PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PERATURAN DAERAH KABUPATEN JEMBER NOMOR 11 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALUNG – JEMBER DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JEMBER, Menimbang

:

a. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 25 Tahun 2002 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah sakit Umum Daerah (RSUD) Balung dan guna meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di RSUD Balung perlu ditindak lanjuti dengan ketentuan-ketentuan dan tata cara yang mengatur Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD BalungJember ; b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut huruf a konsideran menimbang ini, perlu diatur dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah.

Mengingat

:

1. Undang-undang Nomor . 12 Tahun 1950 tentang pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur ; (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 1950) ; 2. Undang – undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana ; (Lembaran Negara Repblik Indonesia Tahun 1981 Nomor. 76 ; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 3209); 3. Undang – Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495 ); 4. Undang – undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah ; ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 60; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3839 ) ; 5. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah ; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 70; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3848); 6. Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4086 ); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 07 Tahun 1997 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan dalam Bidang Kesehatan kepada Daerah; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 9; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139) ; 9. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 582/ Menkes/ SK/ VI/ 1997 tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah ;

1

11. Peraturan Daerah Kabuparten Jember Nomor

20 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah Kabupaten Jember ; 12. Peraturan Daerah Kabup[aten Jember Nomor 25 Tahun 2002 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Balung (Lembaran Daerah Nomor 25 Tahun 2002 ). Dengan persetujuan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JEMBER MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JEMBER TENTANG PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEMBER

RETRIBUSI BALUNG –

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : a. Daerah adalah Kabupaten Jember b. Pemerintah Daerah, adalah Pemerintah Kabupaten Jember c. Kepala Daerah, adalah Bupati Jember d. Pejabat adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku; e. Penjamin, adalah Badan Hukum sebagai penanggung biaya pelayanan Kesehatan dari seseorang yang menggunakan/ mendapat pelayanan di Rumah Sakit; f. Pelayanan Kesehatan, adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya; g. Rumah sakit Umum Daerah, adalah Rumah Sakit Umum Daerah Balung. h. Direktur, adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Balung . i. Pelayanan Rawat Jalan, adalah Pelayanan kepada Pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, Rehabilitasi Medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap; j. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan kepada Pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur; k. Pelayanan Rawat Darurat, adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat; l. Pelayanan Medik, adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik; m. Tindakan Medik Operatif, adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan; n. Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedahan; o. Pelayanan Penunjang Medik., adalah pelayanan untuk menunjang menegakkan diagnosis dan terapi; p. Pelayanan Rehabilitasi Medik, adalah Pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi Wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya; q. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien; r. Pelayanan Penunjang Non Medik, adalah pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Umum Daerah secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik; s. Pelayanan Konsultasi Khusus, adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya; t. Pelayanan Medico Legal. adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan umum; u. Pemulasaran/ Perawatan Jenazah, adalah kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan; v. Tindakan Keperawatan, adalah tindakan profesional yang dilakukan oleh seorang perawat baik secara mandiri atau kolaborasi; 2

w. Bed Foto adalah jenis pemeriksaan Radiodiagnostik yang dilakukan di ruang perawatan/ tempat tidur pasien; x. Rujukan Kesehatan adalah pelayanan rujukan dari luar Rumah Sakit Umum Daerah Balung berupa pelayanan pemeriksaan penunjang diagnosis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi; y. Unit Cost adalah satuan biaya nyata yang dibutuhkan untuk pembiayaan suatu jenis pelayanan; z. Pola Tarif, adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif Rumah Sakit Umum Daerah; aa. Tarif, adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas pelayanan yang diterimanya; bb. Jasa Pelayanan, adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya; cc. Jasa Sarana, adalah imbalan yang diterima oleh Rumah sakit Umum Daerah atas pemakaian sarana, fasilitas Rumah sakit dan bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai dasar yang digunakan langsung dalam rangka observasi. Diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya; dd. Akomodasi, adalah penggunaan fasilitas rawat inap di Rumah Sakit; ee. Biaya makan, adalah biaya pengganti harga makan yang disediakan oleh Rumah sakit; ff. Tempat Tidur Rumah Sakit, adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia diruang rawat inap; gg. Penerimaan Fungsional, adalah penerimaan yang diperoleh sebagai tindakan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah dalam menjalankan fungsinya, melayani kepentingan masyarakat atau instansi pemerintah lainnya; hh. Jasa Konsultasi adalah jasa yang diberikan kepada tenaga medik untuk kegiatan konsultasi dalam rangka menegakkan diagnosa, pemberian pengobatan, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik atas permintaan tenaga medik lain; ii. Jasa Administrasi, adalah penerimaan yang diperoleh sebagai jasa atas penyelenggaraan administrasi pencatatan medik pasien rawat inap; jj. Retribusi Jasa Umum, adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah dengan tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan; kk. Retribusi Pelayanan Kesehatan selanjutnya dapat disebut Retribusi, adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah yang tidak termasuk pelayanan pendaftaran; ll. Wajib Retribusi, adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan melakukan pembayaran retribusi; mm.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; nn. Penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS) yang selanjutnya dapat disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti sehingga dalam bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangka. BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2 Nama Retribusi adalah Retribusi Pelayanan Kesehatan yang dipungut atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Pasal 3 (1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (2) Tidak termasuk obyek retribusi adalah pendaftaran. Pasal 4 Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah.

3

BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi dan jenis-jenis pelayanan kesehatan. BAB V KEBIJAKSANAAN TARIF Pasal 7 (1) Tarif Pelayanan Rawat Inap Kelas I keatas Rumah Sakit Umum Daerah ditetapkan lebih lanjut

dengan keputusan Bupati, atas usul Direktur RSUD; (2) Tarif pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah diperhitungkan atas dasar unit cost dengan

memperhatikan ekonomi masyarakat serta kebijaksanaan subsidi silang. Pasal 8 Tarif Rumah Sakit untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin ditetapkan atas dasar saling membantu melalui suatu kesepakatan bersama yang dituangkan dalam suatu Perjanjian Bersama, Pasal 9 Sarana Pelayanan Kesehatan lain, Rumah sakit lain atau instansi lain yang menggunakan jasa sarana Rumah sakit Umum Daerah termasuk juga tenaga medis, paramedis, dan sarana-sarana lainnya dikenakan retribusi yang besarnya ditetapkan dengan Keputusan Bupati atas usul Direktur Rumah Sakit Umum Daerah, Pasal 10 Tarif pelayanan General Check Up ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Bupati atas usul Direktur Rumah Sakit Umum Daerah. BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 11 (1) Struktur dan besarnya tarif digolongkan berdasarkan klasifikasi dan jenis pelayanan kesehatan; (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini, merupakan bagian yang tidak terpisahkan. (3) Struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini meliputi komponen jasa sarana dan jasa pelayanan sesuai kebutuhan masing-masing pelayanan. Pasal 12 (1) Bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang dipergunakan langsung oleh pasien diluar komponen jasa sarana, yang disediakan Rumah Sakit Umum Daerah menjadi tanggungan pasien. (2) Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap klas III-A dan II dikenakan jasa pelayanan.

4

BAB VII JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN Pasal 13 Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah yang dapat dikenakan retribusi pelayanan kesehatan dimaksud dalam pasal 11 Peraturan Daerah ini adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan klasifikasinya 1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap 3. Rawat Darurat b. Berdasarkan jenis pelayanannya 1. Pelayanan Medik 2. Pelayanan Penunjang Medik 3. Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi 4. Pelayanan Penunjang Non Medik 5. Pelayanan Rehabilitasi Medik 6. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut 7. Pelayanan Konsultasi Khusus 8. Pelayanan Medico Legal 9. Pelayanan Pemulasaran / Perawatan Jenazah 10. Pelayanan Tindakan Keperawatan BAB VIII KELAS PERAWATAN Pasal 14 Kelas Perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III – B b. Kelas III – A c. Kelas II d. Kelas I e. Kelas Utama (Paviliun) f. Eksekutif (VVIP) BAB IX RAWAT JALAN Pasal 15 (1) Setiap pemberian pelayanan rawat jalan dikenakan retribusi pelayanan kesehatan yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian poliklinik spesialis dan poliklinik umum, berlaku satu kali rangkaian kunjungan; (2) Komponen karcis harian terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan ; (3) Besaran tarif Rawat Jalan ditetapkan berdasarkan atas perhitungan unit cost Rawat Jalan, dan tidak termasuk biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik, tindakan non medik, rehabilitasi medik dan barang farmasi. BAB X RAWAT DARURAT Pasal 16 (1) Karcis rawat Darurat ditetapkan sebesar 2 (dua) kali karcis harian pasien rawat jalan poliklinik spesialis; (2) Tarif pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) psikiatrik ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II; (3) Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sama dengan tindakan sejenis kelas II.

5

BAB XI RAWAT INAP Pasal 17 (1) Tarif Rawat Inap kelas II ditentukan berdasarkan perhitungan Unit Cost Rawat Inap. Sedangkan Tarif Rawat Inap kelas III adalah tarif Rawat Inap kelas II dikurangi subsidi silang; (2) Tarif rawat Inap kelas II dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk menetapkan tarif kelas perawatan lainnya dengan ketentuan sebagai berikut: a. Kelas II = 1 (satu) kali Unit Cost kelas II b. Kelas III-A = Tarif kelas II dikurangi subsidi sebesar 1/3 – ½ dari tarif kelas II c. Kelas III-B = Tarif kelas II dikurangi subsidi silangnya maksimal sebesar 1/3 dari tarif kelas II. (3) Tarif Rawat Inap dimaksud pada ayat (1) pasal ini tidak termasuk biaya obat-obatan, tindakan medik, tindakan keperawatan, visite, konsultasi, rehabilitasi medik, penunjang diagnostik, maupun fasilitas pendukung tambahan lain; (4) Dalam menentukan besaran tarif perawatan di ruang intensive (ICU,ICCU, NICU dan lain-lain ) ditetapkan atas dasar perhitungan unit cost Rawat Inap Ruang Intensive; (5) Tarif pasien di ruang intensif ditetapkan sebagai berikut : a. Pasien langsung masuk kemudian pulang atau meninggal, tarifnya ditetapkan sama dengan tarif rawat inap kelas II; b. Pasien masuk dari ruang perawatan, tarifnya ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif kelas asalnya; (6) Tarif pasien Intermediate (RR dan ROI) ditetapkan sebesar 1,5 kali tarif kelas asalnya ; (7) Biaya makan perhari berdasarkan biaya makan perkelas yang ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur. BAB XII PELAYANAN MEDIK Pasal 18 (1) Jenis Pelayanan Medik meliputi : a. Tindakan Medik Operatif b. Tindakan Medik Non Operatif (2) Tindakan Medik Operatif meliputi : a. Tindakan Medik Operatif Sederhana; b. Tindakan Medik Operatif Kecil; c. Tindakan Medik Operatif Sedang; d. Tindakan Medik Operatif Besar; e. Tindakan Medik Operatif Khusus. (3) Tindakan Medik Non Operatif meliputi : a. Tindakan Medik Non Operatif Sederhana; b. Tindakan Medik Non Operatif Kecil ; c. Tindakan Medik Non Operatif Sedang; d. Tindakan Medik Non Operatif Besar. (4) Tarif Tindakan medik Operatif pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien Inap Kelas III-A. (5) Tarif Tindakan Medik Operatif pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta ditetapkan dengan tarif sejenis pasien Rawat Inap kelas II; (6) Tarif tindakan operatif bagi pasien yang berasal dari rujukan rawat inap di luar rumah ditambah 25% (duapuluh lima persen) dari tarif sejenis; (7) Besaran tarif tindakan medik operatif tidak terencana ditambah 25 % (dua puluh lima persen tarif sejenis;

rawat sama sakit, ) dari

BAB XIII PELAYANAN PENUNJANG MEDIK Pasal 19 (1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi : a. Pemeriksaan Laboratorium terdiri dari : 6

1. Laboratorium Pathologi Klinik, 2. Laboratorium Pathologi Anatomi b. Pemeriksaan Radio Diagnostik c. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik (2) Biaya Jasa Sarana dari pelayanan Penunjang Medik ditetapkan atas dasar tingkat kecanggihan ; (3) Tarif Pelayanan Penunjang Medik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat inap kelas III-A ; (4) Tarif Pelayanan Penunjang Medik pasien Rawat Jalan yang berasal dari rujukan swasta ditetapkan minimal sama dengan pemeriksaan sejenis pasien rawat inap kelas II; Pasal 20 (1) Jenis pemeriksaan Laboratorium Pathologi Klinik meliputi : a. Pemeriksaan Hematologi; d. Pemeriksaan Serologi; b. Pemeriksaan kimia Klinik; e. Pemeriksaan Mikrobiologi; c. Pemeriksaan Urine; f. Pemeriksaan Lain-lain. (2) Jenis pemeriksaan Diagnostik Elektromedik meliputi : a. Diagnostik Elektromedik Sederhana; d.Diagnostik Elektromedik Besar; b. Diagnostik Elektromedik Kecil ; e.Diagnostik Elektromedik Canggih; c. Diagnostik Elektromedik Sedang ; f. Diagnostik Elektromedik Khusus. (3) Tarif pelayanan Bed Foto pasien rawat inap sebesar tarif sejenis, ditambah 25% (duapuluh lima persen) BAB XIV PELAYANAN KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI Pasal 21 (1) Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi terdiri dari : a. Pelayanan Kebidanan yantu: 1) Persalinan Normal; 2) Persalinan dengan tindakan; a) Pervaginam; b) Operatif. b. Pelayanan Ginekologi. (2) Tarif pelayanan kebidanan dan ginekologi ditetapkan sama dengan tarif tindakan medik operatif sejenis; (3) Tarif rawat inap pelayanan bayi baru lahir ditetapkan sebesar 50% (limapuluh persen) dari tarif pelayanan Rawat Inap Ibu. BAB XV PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK Pasal 22 (1) Pelayanan Penunjang Non Medik meliputi : Pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah; (2) Tarif pelayanan penunjang non medik dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan oleh Bupati atas usul Direktur Rumah Sakit Umum Daerah. BAB XVI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Pasal 23 (1) Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi : a. Pelayanan Rehabilitasi Medik Sederhana ; b. Pelayanan Rehabilitasi Medik Kecil ; c. Pelayanan Rehabilitasi Medik Sedang ;

7

(2) Tarif pelayanan Rehabilitasi Medik Pasien Rawat Jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien Rawat Inap Kelas III-A ; (3) Tarif pelayanan Rehabilitasi Medik pasien rawat Jalan dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien Rawat Inap Kelas II ; BAB XVII PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT Pasal 24 (1) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut meliputi : Pengobatan, perawatan, periodonsi, konservasi, pembuatan gigi tiruan, orthodonsia, tumpatan dan radio dignostik. (2) Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut : a. Pelayanan Gigi dan Mulut sederhana b. Pelayanan Gigi dan Mulut Kecil; c. Pelayanan Gigi dan Mulut Sedang; d. Pelayanan Gigi dan Mulut Besar; e. Pelayanan Gigi dan Mulut Canggih; f. Pelayanan Gigi dan Mulut Khusus. BAB XVIII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL Pasal 25 Besarnya tarif untuk pelayanan Medico Legal dan pelayanan konsultatif khusus ditetapkan dengan Keputusan Bupati atas usul Direktur Rumah Sakit Umum Daerah. BAB XIX PEMULASARAN / PERAWATAN JENAZAH Pasal 26 (1) Jenis Pemulasaran / Perawatan Jenazah meliputi:

a. Perawatan Jenazah dan Penyimpanan Jenazah ; b. Konservasi Jenazah; dan c. Bedah Mayat. (2) Tarif Pemulasaran / Perawatan Jenazah berlaku secara proporsional untuk semua jenazah dalam rangka pemakaman / perabuan. (3) Tarif Bedah Mayat dan keterangan sebab kematian tidak meliputi biaya pemeriksaan laboratorium atau sejenisnya dan akan diperhitungkan tersendiri. BAB XX PELAYANAN TINDAKAN KEPERAWATAN Pasal 27 (1) Tarif Tindakan Keperawatan meliputi : a. Tindakan Keperawatan Kecil ; b. Tindakan Keperawatan Sedang ;Dan c. Tindakan Keperawatan Besar. (2) Untuk menentukan tarif tindakan keperawatan ditetapkan secara Proporsional berdasarkan tingkat kecanggihan, waktu yang dibutuhkan dan Kelas perawatan.

8

BAB XXI PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 28 (1) Direktur dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku; (2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi untuk mengangsur; (3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini diberikan kepada masyarakat yang tertimpa bencana alam dan atau kerusuhan. BAB XXII KADALUWARSA PENAGIHAN Pasal 29 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi dinyatakan kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi; (2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini tertangguh apabila : a. Diterbitkan Surat Teguran; atau b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung. (3) Piutang Retribusi yang telah dinyatakan kadaluwarsa harus dilaporkan kepada Bupati. BAB XXIII TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENGELOLAAN RETRIBUSI Pasal 30 Tata cara pembayaran retribusi pelayanan kesehatan sebagai berikut : (1) Setiap pasien diharuskan membeli karcis sebelum mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan di rumah sakit; (2) Bagi pasien yang setelah pemeriksaan memerlukan pelayanan tindakan medik dan penunjang diagnostik, dikenakan retribusi sesuai dengan kategori pelayanannya; (3) Pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan pada ayat (1) dan (2) pasal ini tidak termasuk pembelian barang farmasi; (4) Bagi Pasien yang telah menjalani Rawat Inap, pembayarannya dilakukan melalui loket yang disediakan untuk kepentingan tersebut. Pasal 31 Tata cara pengelolaan Retribusi pelayanan kesehatan sebagai berikut : (1) Seluruh penerimaan retribusi yang merupakan hasil dari penerimaan fungsional Rumah Sakit, dicatat dan disetorkan langsung ke Bendaharawan Khusus Penerima dan seterusnya langsung disetorkan ke rekening Direktur Rumah Sakit Umum Daerah melalui Bank Jatim (BPD) atau Bank Pemerintah yang ditunjuk; (2) Hasil penerimaan Rumah Sakit, dapat digunakan langsung untuk membiayai Operasional Rumah Sakit Umum Daerah. (3) Proporsi besaran Komponen operasional Rumah Sakit Umum Daerah sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini, ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Bupati atas usul Direktur RSUD. Pasal 32 (1) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah harus melaksanakan pembukuan secara tertib dan benar

sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku; (2) Setiap 3 (tiga) bulan sekali selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya direktur

menyampaikan laporan pertanggungjawaban tentang hasil penerimaan dan penggunaan retribusi sebagaimana dimaksud pada pasal 31 Peraturan Daerah ini kepada Bupati.

9

BAB XXIV KETENTUAN PIDANA Pasal 33 (1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah

diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang; (2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah pelanggaran.

BAB XXV PENYIDIKAN Pasal 34 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor : 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini adalah : a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas; b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf c; h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. Menghentikan penyidikan; k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. BAB XXVI KETENTUAN PENUTUP Pasal 35 Dengan diberlakukannya Peraturan Daerah ini ketentuan tarif yang diatur dalam Keputusan Bupati Nomor. 53 Tahun 2002 dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi. Pasal 36 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati. 10

Pasal 37 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan . Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Jember.

Ditetapkan di : Jember pada tanggal : 9 Agustus 2003 BUPATI JEMBER ttd Drs. H. SAMSUL HADI SISWOYO,MSi. Diundangkan di : Jember pada tanggal : 15 Agustus 2003 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JEMBER ttd Drs. H. DJOEWITO, MM Pembina Tk. I NIP. 510 074 249 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JEMBER TAHUN 2003 NOMOR 3/C

11

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN JEMBER NOMOR 11 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALUNG-JEMBER

I.

PENJELASAN UMUM Sehubungan dengan perkembangan sosial ekonomi dewasa ini khususnya dalam kaitannya dengan krisis moneter yang berkepanjangan serta dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, maka Surat Keputusan Bupati Nomor 53 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Balung dan Kalisat dipandang perlu untuk ditinjau kembali karena tidak sesuai dengan keadaan dewasa ini. Perubahan tarif ini karena adanya kanaikan harga komponen biaya pelayanan, biaya umum, biaya makanan pasien dan obat-obatan. Akibat kenaikan harga komponen tersebut, maka tarif Rumah Sakit Umum Daerah Balung – Jember yang berlaku saat ini sudah tidak sesuai dengan kebutuhan riil, sehingga menyebabkan komponen jasa Rumah Sakit atau sarana yang ada makin tidak proporsional terhadap kebutuhan operasional Rumah Sakit. Dari uraian tersebut dapat dikemukakan bahwa kenaikan tarif Rumah Sakit Umum Daerah Balung dalam Peraturan Daerah ini tetap mempertimbangkan : a. Fungsi sosial dari Rumah Sakit; b. Adanya Subsidi Silang dalam arti yang mampu membantu yang lemah ; c. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit.

II.

PENJELASAN PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 yang dimaksud dengan frekwensi adalah banyaknya pasien yang berobat di RSDU Balung UNTUK mendapatkan pelayanan kesehatan dari Instalasi Rawat Jalan maupun Rawat inap. Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 yang dimaksud dengan : Kelas III-B adalah Ruang Kelas Rawat Inap yang berisi 8 (delapan) tempat tidur, kamar mandi/WC diluar ; Kelas III-A adalah Ruang Kelas Rawat Inap yang berisi 6 (enam) tempat tidur, kamar mandi/WC diluar ; Kelas II adalah Ruang Rawat Inap yang berisi 4 (empat) tempat tidur, kamar mandi/WC diluar ; Kelas I adalah Ruang Rawat Inap yang berisi 1 (tempat tidur) tidur, kamar mandi/WC diluar ; Kelas Utama (Pavilliun) adalah Ruang Rawat Inap yang berisi 1 (satu) tempat tidur dengan kamar mandi/WC didalam dan jendela-jendela kamar berorientasi ke pandangan luar yang lapang/ke taman. Kelas Eksekutif adalah Ruang Kelas Rawat Inap yang identik dengan Kelas Utama (Pavilliun) dengan tambahan fasilitas akses langsung kendaraan pengunjung. Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas

12

Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas

Bagian Hukum

13

Lampiran Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 11 Tahun 2003 Tanggal : 9 Agustus 2003

POLA TARIF RSUD BALUNG A. TARIF RAWAT JALAN Besarnya tarif rawat jalan di poliklinik untuk satu kali rangkaian kunjungan dalam satu hari sbb : 1. Polikilnik Spesialist, sebesar Rp. 5.000,00 2. Konsultasi Polikilnik Spesialist, sebesar Rp. 2.500,00 3. Polikilnik Umum, sebesar Rp. 2.000,00 4. Besarnya tarif tersebut diatas tidak termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik, tindakan non medik, rehabilitasi medik dan barang farmasi. B. TARIF RAWAT INAP JENIS PELAYANAN KELAS II KELAS IIIA KELAS IIIB 1. Kamar (akomodasi) 25.000,00 10.000,00 5.000,00 2. Jasa Konsultasi 10.000,00 4.000,00 3. Jasa Visite 5.000,00 2.500,00 4. Besarnya tarif tersebut diatas tidak termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik, tindakan non medik, rehabilitasi medik dan barang farmasi. C. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK JENIS PEMERIKSAAN KELAS II 1 2 3 I HEMATOLOGI 1. Sederhana/Sedang 4.500,00 • HB 4.000,00 • Lekosit 4.000,00 • Hitung Jenis 4.000,00 • LED 4.000,00 • Eritrocyt 4.000,00 • Trombocyt 4.000,00 • Reticolucyt 4.000,00 • PVC/Hematocrid 4.000,00 • MCHC (BH,PCV) 6.000,00 • MCV (PCV, Erytrocyt) 6.000,00 • MCV (HB, Erytrocyt) 6.000,00 • Eosinopyl 4.000,00 • Masa Pendarahan 4.000,00 • Masa Pembekuan 4.000,00 • PPT 14.000,00 • KPTT 16.000,00 • Retractie Bekuan 4.000,00 • Golongan Darah 6.000,00 • Andi D / Rhesus 3.000,00 • Malaria 6.000,00 • LE Cell 7.000,00 • Hematologi Analyzer 27.500,00 2. Canggih • Coomb’s Test 7.000,00 • Evaluasi Hapusan Darah 7.500,00 • Serum Iron 18.000,00 • Total Iron BC 18.000,00 • G. GPD 34.000,00 • Sumsum Tulang 39.500,00 II 1.

KIMIA KLINIK Sederhana/Sedang • TTT • Gross • Bilirubin

4.000,00 4.000,00 7.500,00

KELAS IIIA 4

KELAS IIIB 5

3.500,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 13.000,00 15.000,00 3.000,00 5.000,00 2.500,00 5.000,00 5.000,00 25.000,00

3.000,00 2.000,00 2.750,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 12.000,00 14.000,00 2.000,00 4.000,00 2.000,00 4.000,00 4.000,00 22.500,00

6.000,00 5.000,00 17.000,00 17.000,00 33.000,00 24.500,00

5.000,00 4.000,00 16.000,00 16.000,00 32.000,00 22.000,00

3.000,00 3.000,00 6.500,00

2.000,00 2.000,00 5.500,00 14

1

2

4

5

8.000,00 8.000,00 10.000,00 6.000,00 6.000,00 7.000,00 7.000,00 11.000,00 10.000,00 12.000,00 7.000,00 6.000,00 9.000,00 12.000,00 14.000,00 14.000,00 25.000,00 14.000,00 12.000,00 25.000,00 42.000,00 54.000,00 34.000,00 16.000,00 21.500,00

7.000,00 7.000,00 9.000,00 5.000,00 5.000,00 5.750,00 5.750,00 10.000,00 9.000,00 11.000,00 5.750,00 5.000,00 8.000,00 10.000,00 13.000,00 13.000,00 24.000,00 13.000,00 11.000,00 24.000,00 41.000,00 53.000,00 33.000,00 15.000,00 20.500,00

6.000,00 6.000,00 8.000,00 4.000,00 4.000,00 5.000,00 5.000,00 9.000,00 8.000,00 10.000,00 5.000,00 4.000,00 7.000,00 8.000,00 12.000,00 12.000,00 23.000,00 12.000,00 10.000,00 23.000,00 40.000,00 52.000,00 31.000,00 14.000,00 19.500,00

18.000,00 13.000,00 22.000,00 52.000,00 59.000,00 37.000,00

15.000,00 12.000,00 20.000,00 50.000,00 58.000,00 36.000,00

12.000,00 11.000,00 18.000,00 49.000,00 56.000,00 35.000,00

URINE Sederhana/Sedang • Urine Lengkap • Reduksi, Albumin, Urobilin, Bilirubin • Erbach • BJ Pritein, PH, Reduksi • Bence Jones Protein • UL Biasa • Ph, alb, Reduksi Strip

8.250,00 5.000,00 5.000,00 4.000,00 5.000,00 5.000,00 4.250,00

7.750,00 4.000,00 4.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00

7.000,00 3.000,00 3.000,00 2.000,00 3.000,00 3.000,00 3.500,00

Canggih • Micro 1 Test

6000,00

5.000,00

4.000,00

8.000,00 14.000,00 16.000,00 18.000,00 10.000,00 14.000,00 15.000,00 17.000,00 24.500,00 46.000,00 31.000,00 57.000,00

7.500,00 13.000,00 15.000,00 17.000,00 9.000,00 13.000,00 14.000,00 16.000,00 23.500,00 45.000,00 30.000,00 56.000,00

6.500,00 12.000,00 14.000,00 16.000,00 8.000,00 12.000,00 13.000,00 15.000,00 22.000,00 44.000,00 29.000,00 55.000,00

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2.

III 1.

2 IV 1.

SGOT SGPT Alkali Phosphaase Total Protein Albumin Glicose Darah Puasa Glicose Darah 2 Jam PP Glicose Stick Cholesterol HDL Serum Creatinin Urea Asam Urat Clearence Creatinin Calsium Chlorida Natrium Magnesium Phospor Kalium Amylase Lipase CPK LDH Acid Phospatase

Canggih • Gamma GT • Trigliserida • Analisa Batu Ginjal • CK NAC • CK MB • Cholinesterase

SEROLOGI/IMUNOLOGI Sederhana/Sedang • Plano Test • RA Test • VDRL • Widal Slide • Widal 24 Jam • ASTO • CRP • TPHA • Toxo Plasma • H Bs Ab • H Bs Ag • Dengeu Blood

3

15

1

2

4

5

38.000,00 38.000,00

37.000,00 37.000,00

36.000,00 36.000,00

7.000,00 8.000,00

6.000,00 7.500,00

5.000,00 6.500,00

47.000,00 21.000,00 25.000,00 26.000,00 33.000,00 30.500,00

46.000,00 20.000,00 23.000,00 25.000,00 32.000,00 29.000,00

45.000,00 19.000,00 20.000,00 24.000,00 28.000,00 27.000,00

4.000,00 5.000,00

3.000,00 4.500,00

2.000,00 3.500,00

11.000,00 6.000,00 10.000,00 5.000,00 7.000,00 32.000,00 32.000,00

10.000,00 5.000,00 9.000,00 4.000,00 6.000,00 30.000,00 30.000,00

9.000,00 4.000,00 8.000,00 3.000,00 5.000,00 28.000,00 28.000,00

4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 7.000,00 7.000,00

3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 5.750,00 5.750,00

2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 5.000,00 5.000,00

D. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI JENIS PEMERIKSAAN KELAS II KELAS IIIA • Histopatologi Kecil 45.000,00 35.000,00 • Histopatologi Sedang 65.000,00 50.000,00 • Histopatologi Besar 90.000,00 65.000,00 • Sitologi 25.000,00 20.000,00 • Pap Smear 25.000,00 20.000,00 • Sitologi Aspirasi Jarum Halus (FNA) 80.000,00 60.000,00 • Potong Beku 125.000,00 90.000,00

KELAS IIIB 25.000,00 40.000,00 50.000,00 15.000,00 15.000,00 40.000,00 60.000,00

E. TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK JENIS PEMERIKSAAN KELAS II • Kepala 40.000,00 • Thorax Kecil 30.000,00 • Thorax Besar 35.000,00 • Abdomen Kecil 35.000,00 • Abdomen Besar 40.000,00 • Abdomen Tiga Posisi 84.000,00 • Extrimitas Kecil 30.000,00 • Extrimitas Besar 35.000,00 • Pelvis Kecil 30.000,00 • Pelvis Besar 35.000,00 • Cercival 2 Posisi 49.000,00

KELAS IIIB 29.000,00 22.000,00 26.000,00 27.000,00 32.000,00 66.000,00 22.000,00 27.000,00 20.000,00 25.500,00 34.000,00

• HIV • Anti HIV V 1.

2.

MICROBIOLOGI Sederhana/Sedang • Direc Preparat • MH/Lepra Canggih • Test Kepekaan • Dhipteri • Gall Culture • Rectal Swab Biakan • Anaerobi Biakan • Culture Lain-lain Transudat/Eksudat • Rivalta • BJ

VI 1.

2.

LAIN-LAIN Sederhana/Sedang • Sperma Analisa • Faeses Lengkap • Bensidine • Konsentrasi • Cairan Visum • Amphitamin, Uric Amphitamin • Benzo, THC, Opates Liquor • None • Pandy • Hitung Jenis • Hitung Cell • Glucose • Protein

3

KELAS IIIA 35.000,00 35.000,00 26.000,00 30.000,00 31.000,00 36.000,00 72.000,00 26.000,00 31.000,00 24.000,00 29.000,00

16

1

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Cercival 4 Posisi Thoracal 2 Posisi Thoracal 4 Posisi Lumbal 2 Posisi Lumbal 4 Posisi Mammografi Bone Survey USG Oesophagus Lambung Usus Kecil Usus Besar Cholycysto Grafi Oral/IV Myelografi IVP Cystografi Urethrografi Fistulografi HSG

2

80.000,00 70.000,00 140.000,00 70.000,00 140.000,00 38.000,00 350.000,00 75.000,00 111.000,00 162.000,00 162.000,00 275.000,00 150.000,00 195.000,00 180.000,00 111.000,00 100.000,00 100.000,00 103.000,00

3

73.000,00 63.000,00 133.000,00 53.000,00 135.000,00 31.000,00 320.000,00 65.000,00 100.000,00 147.000,00 147.000,00 245.000,00 130.000,00 162.500,00 167.500,00 101.000,00 90.000,00 90.000,00 83.000,00

4

64.000,00 54.000,00 124.000,00 44.000,00 124.000,00 24.000,00 300.000,00 50.000,00 83.000,00 127.000,00 127.000,00 220.000,00 125.000,00 137.500,00 137.500,00 76.000,00 86.000,00 86.000,00 53.000,00

F. TARIF PEMERIKSAAN BED FOTO Besarmya Tarif Pemeriksaan Bed Foto adalah sebesar Tarif Pemeriksaan Radio Diagnostik sejenis ditambah 25 %. G. TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK JENIS PEMERIKSAAN KELAS II SEDERHANA I 7.100,00 II 7.900,00 III 9.350,00 IV 11.000,00 V 12.100,00 VI 13.300,00 KECIL I 21.150,00 II 23.500,00 III 26.100,00 IV 29.000,00 V 31.900,00 VI 35.100,00 SEDANG I 44.550,00 II 49.500,00 III 55. 000,00 IV 60.500,00 V 66.550,00 VI 72.200,00 BESAR I 91.600,00 II 101.800,00 III 113.100,00 IV 125.700,00 V 138.250,00 VI 152.100,00 CANGGIH I 178.200,00 II 198.000,00 III 220.000,00 IV 242.000,00 V 266.200,00 VI 292.800,00

KELAS IIIA

KELAS IIIB

5.500,00 6.100,00 7.200,00 8.500,00 9.300,00 10.200,00

3.200,00 3.500,00 4.300,00 5.000,00 5.500,00 6.000,00

16.300,00 18.100,00 20.200,00 22.400,00 24.650,00 27.100,00

9.600,00 10.600,00 11.800,00 13.200,00 14.500,00 15.900,00

28.800,00 43.200,00 40.800,00 52.800,00 58.000,00 63.800,00

16.500,00 18.300,00 20.400,00 22.400,00 24.600,00 27.100,00

79.900,00 88.800,00 98.700,00 109.700,00 120.600,00 132.700,00

33.900,00 37.700,00 41.900,00 46.600,00 51.200,00 56.400,00

155.500,00 172.800,00 192.000,00 211.200,00 232.300,00 255.500,00

51.800,00 57.600,00 64.000,00 70.400,00 77.400,00 85.200,00 17

1

2

3

4

KHUSUS I II III IV V VI

309.800,00 344.250,00 382.500,00 425.000,00 467.500,00 514.250,00

270.300,00 300.400,00 333.800,00 370.900,00 408.000,00 448.800,00

H. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TERENCANA BEDAH JENIS TINDAKAN KELAS II KELAS IIIA SEDERHANA I 40.600,00 27.750,00 II 42.800,00 29.300,00 III 45.100,00 30.800,00 IV 47.500,00 32.500,00 V 49.800,00 31.000,00 VI 52.250,00 35.750,00 KECIL I 55.600,00 38.500,00 II 60.100,00 41.600,00 III 65.000,00 45.000,00 IV 69.850,00 48.300,00 V 75.100,00 51.900,00 VI 80.750,00 55.900,00 SEDANG I 283.500,00 202.500,00 II 315.500,00 225.000,00 III 350.000,00 250.000,00 IV 385.000,00 275.000,00 V 423.500,00 302.500,00 VI 465.850,00 332.750,00 BESAR I 758.200,00 546.700,00 II 842.400,00 607.500,00 III 936.000,00 675.000,00 IV 1.040.000,00 750.000,00 V 1.144.000,00 825.000,00 VI 1.258.400,00 907.500,00 KHUSUS I 1.976.000,00 1.472.500,00 II 2.080.000,00 1.550.000,00 III 2.288.000,00 1.705.000,00 IV 2.516.800,00 1.875.500,00 V 2.768.500,00 2.063.000,00 VI 3.045.500,00 2.269.300,00 I.

90.100,00 100.100,00 111.250,00 123.600,00 136.000,00 149.600,00

KELAS IIIB 16.600,00 17.600,00 18.500,00 19.500,00 20.400,00 21.450,00 23.000,00 27.900,00 27.000,00 29.000,00 31.200,00 33.500,00 121.500,00 135.000,00 150.000,00 165.000,00 181.500,00 199.500,00 328.000,00 364.500,00 405.000,00 560.000,00 495.000,00 544.500,00 883.500,00 930.000,00 1.023.000,00 1.125.300,00 1.237.800,00 1.361.600,00

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TIDAK TERENCANA Besarnya tarif adalah tarif-tarif Tindakan Medik Operatif Terencana Bedah ditambah 25 %.

J. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF JENIS TINDAKAN SEDERHANA I II III IV V VI KECIL I II

KELAS II

KELAS IIIA

KELAS IIIB

13.500,00 15.100,00 16.800,00 18.700,00 20.500,00 22.600,00

10.750,00 12.000,00 13.400,00 14.900,00 16.300,00 18.000,00

6.500,00 7.250,00 8.000,00 9.000,00 9.800,00 10.800,00

27.700,00 30.750,00

22.200,00 24.600,00

13.500,00 14.900,00 18

1

2

3

4

III IV V VI

34.200,00 38.000,00 42.200,00 46.400,00

27.400,00 30.400,00 33.800,00 37.200,00

16.600,00 18.400,00 20.500,00 22.500,00

I II III IV V VI

52.900,00 57.100,00 61.800,00 66.800,00 72.300,00 77.700,00

42.250,00 45.600,00 49.400,00 53.400,00 57.800,00 62.100,00

25.600,00 27.600,00 29.900,00 32.300,00 35.000,00 37.600,00

I II III IV V VI

84.900,00 91.800,00 99.250,00 107.300,00 115.350,00 124.000,00

67.600,00 73.100,00 79.000,00 85.500,00 91.900,00 98.800,00

41.000,00 44.500,00 48.000,00 52.000,00 55.900,00 60.000,00

SEDANG

BESAR

K. TARIF PELAYANAN MEDIK PENYAKIT GIGI DAN MULUT JENIS TINDAKAN KELAS II 1 2 3 1. Sederhana a. Pencegahan/Peningkatan OH • Konsultasi 6.500,00 b. Pelayanan Medik Dasar 1. Bedah Mulut • Pengobatan Keradangan 9.500,00 • Pengobatan Gigi Sulung 10.000,00 • Pengobatan Gigi Tetap 20.000,00 2. Konsultasi • Arsen/Eugenol Fletser 7.000,00 • Chlun/Tkf Pletser 7.000,00 • Pulp Capping 15.000,00 • Pengisian Cavum Pulpa 25.000,00 • Trepanasi/Preparasi 20.000,00 • Tumpatan Amalgam kl I 25.000,00 • Bongkar Filling (Amg, 20.000,00 Composit) 3. Orthodonsi • Aktiveer Alat Ortho 10.000,00 Lepasan 4. Radiologi • Dental X-Ray/Film 15.000,00 2. a. b.

Kecil Pencegahan/Peningkatan OH • Scaling/Rahang Pelayanan Medik Dasar 1. Bedah Mulut • Incisi Abses IO • Pencabutan Gigi dengan Komplikasi • Alveolectomy/Regio (alat-alat beli sendiri) • Operasi Epulis Kecil • Uper Colectomy • Operasi Mucocele 2. Periodensi • Curetage/Redio 3 Konservasi • Tumpatan Amalgam kl II

KELAS IIIA 4

KELAS IIIB 5

5.000,00

3.000,00

7.500,00 8.000,00 19.000,00

4.500,00 4.750,00 9.500,00

5.500,00 5.500,00 12.500,00 24.000,00 16.000,00 20.000,00 16.000,00

3.300,00 3.300,00 7.500,00 12.000,00 9.700,00 12.000,00 8.000,00

8.000,00

4.750,00

12.000,00

7.250,00

20.000,00

16.000,00

10.000,00

30.000,00 50.000,00

24.000,00 40.000,00

15.000,00 25.000,00

30.000,00

24.000,00

15.000,00

35.000,00 35.000,00 50.000,00

28.000,00 28.000,00 40.000,00

17.000,00 17.000,00 24.000,00

30.000,00

24.000,00

14.500,00

30.000,00

24.000,00

14.500,00 19

1

2

• Tumpatan Composit/Glass Ionomer kl I kecil III, IV • Bongkar Crown & Bridge/Gigi • Resementasi Crown/Gigi

4

5

40.000,00

32.000,00

23.500,00

40.000,00

32.000,00

19.500,00

40.000,00

32.000,00

19.500,00

25.000,00

20.000,00

17.500,00

75.000,00 75.000,00 100.000,00 130.000,00

60.000,00 60.000,00 80.000,00 104.000,00

36.500,00 45.000,00 48.500,00 63.000,00

75.000,00 60.000,00

60.000,00 48.000,00

39.500,00 -

50.000,00 85.000,00

40.000,00 68.000,00

26.500,00 41.000,00

60.000,00 100.000,00 45.000,00

48.000,00 80.000,00 36.000,00

29.000,00 48.500,00 29.500,00

50.000,00 75.000,00

40.000,00 60.000,00

24.200,00 36.300,00

85.000,00

68.000,00

41.000,00

60.000,00

48.000,00

29.000,00

30.000,00

24.000,00

14.500,00

150.000,00 200.000,00

120.000,00 160.000,00

60.000,00 80.000,00

200.000,00

160.000,00

-

100.000,00

80.000,00

-

125.000,00

100.000,00

-

125.000,00

100.000,00

-

250.000,00

200.000,00

-

4. 3.

4.

5.

Prosth • GTS lepasan berikutnya (gigi beli sendiri) Sedang Pelayanan Medik Dasar Khusus 1. Bedah Mulut • Incisi Abses EO/Regio • Operasi Epulis Sedang • Operasi Kista Kecil • Operasi Kista Sedang 2. Konservasi • Veneer/Jacket Composit • Tumpatan Glass Ionomir/ Composit (KL. I Bsr, KL. II) • Endo Intra Canal 1. Satu Akar 2. Akar Ganda • Vital Pulpectomy 1. Satu Akar 2. Akar Ganda • Mahkota Sementara 3. Periodensi • Gingivectomy/Regio • Gingivoplasty/Regio 4. Prostho • GTS Lepasan Plat + Gigi (gigi bei sendiri) • Reparasi Prothesa Patah 5. Orthodonsi • Kontrol Alat Cekat/Bln Besar Pelayanan Medik Dasar Khusus 1. Bedah Mulut • Partial Impacted • Full Impacted 2. Prostho • Rebasing Prosthesa Full Denture • Reparasi Prosthesa & Menambah Gigi 1 (gigi beli sendiri) 3. Konservasi • Jacket Acrylic (gigi beli sendiri) • Bridge Acrylic (gigi beli sendiri) Canggih Pelayanan Medik Spesialis/Dasar Khusus 1. Bedah Mulut + Konservasi • Apec Resectie

3

20

1

2

6.

Orthodonsi • Alat Ortho Lepasan/Rahang • Alat Ortho Lanjutan/Rahang 3. Konservasi • Pasak dengan Komposit (pasak beli sendiri) • Pasak + inti dengan Crown (pasak beli sendiri) • Menyambung Gigi Factur (pasak beli sendiri) Khusus Pelayanan Medik Spesialis/Dasar Khusus 1. Bedah Mulut • Intermaxillary Fixation Wiring (alat beli sendiri) 2. Prostho • GTL Lepasan/Full Denture RA & RB 3. Orthodonsi • Alat Ortho Cekat RA & RB

3

4

5

2.

300.000,00

240.000,00

110.000,00

250.000,00

213.000,00

80.000,00

160.000,00

128.000,00

64.000,00

175.000,00

140.000,00

-

200.000,00

160.000,00

-

450.000,00

360.000,00

163.500,00

1.000.000,00

800.000,00

-

2.500.000,00

2.143.000,00

-

L. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 1.

2.

3.

JENIS TINDAKAN Sederhana • Infra Merah • Hidrocollator Hot Pack • Massage • Ultra Violet Kecil • Short Wave Diathermi • Micro Wave Diathermi • Ultra Sound Diathermi • Traksi Leher • Traksi Pinggang • Stimulasi Listrik (paradik & Galvanisasi) • TENS (interferensial therapi) • Therapi Latihan • Bladder Training • Senam Hamil • Senam Nifas Sedang • Therapi Latihan Khusus • Penjamuran • Therapi Wicara • Incontinence Electrotherapy

KELAS II

KELAS IIIA

KELAS IIIB

4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00

3.900,00 3.900,00 3.900,00 4.000,00

1.350,00 1.350,00 1.350,00 1.400,00

6.500,00 6.500,00 6.500,00 8.500,00 8.500,00 6.500,00

5.300,00 5.300,00 5.300,00 7.000,00 7.000,00 5.300,00

2.500,00 2.500,00 2.500,00 3.500,00 3.500,00 2.500,00

6.500,00 6.500,00 6.500,00 4.800,00 4.800,00

5.300,00 5.300,00 5.300,00 3.000,00 3.000,00

2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.400,00 2.400,00

10.000,00 10.000,00 8.500,00 10.000,00

8.200,00 8.200,00 7.000,00 8.200,00

4.000,00 4.000,00 3.500,00 4.000,00

KELAS IIIA 31.400,00 76.800,00 85.000,00

KELAS IIIB 31.400,00 76.800,00 85.000,00

M. TARIF PEMULASARAAN/PERAWATAN JENAZAH • • •

JENIS PELAYANAN Perawatan Jenazah Konservasi Bedah Mayat dan atau ket. Sebab kematian

KELAS II 31.400,00 76.800,00 85.000,00

21

N. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN • • •

JENIS PELAYANAN KECIL SEDANG BESAR

KELAS II 2.000,00 6.000,00 12.000,00

KELAS IIIA 1.000,00 3.000,00 6.000,00

KELAS IIIB 500,00 1.000,00 1.500,00

BUPATI JEMBER ttd Drs. H. SAMSUL HADI SISWOYO,MSi.

22