p r o v i n c i e Limburg

p

r

o v

in c

i

e Limburg Directie

Dienst

Omgeving

W ege n e n R o ute str uctu r en

Belangrijk aandachtspunt om te vermijden dat offertes reeds voor de openingszitting zouden geopend worden!

Indien u effectief een offerte indient, verzoeken wij u om uw offerte in een dubbele gesloten omslag te versturen en voor de buitenste omslag gebruik te maken van de rode en witte zelfklevers. -

De rode zelfklever moet gekleefd worden links bovenaan op de buitenste omslag. Hierop moet het besteknummer vermeld worden en de datum en het uur van de openingszitting. De witte zelfklever moet gekleefd worden op de adresplaats van de buitenste omslag. Hierop moet vermeld worden voor welke directie en dienst de offerte bestemd is.

Indien u niet meer beschikt over deze zelfklevers kan u ze aanvragen via e-mail op [email protected] of telefonisch op het nummer 011/23 73 14 U kan het hieronder gescande voorbeeld van een zelfklever ook uitprinten en kleven op de buitenste omslag van uw offerte.

Directie Omgeving Mobiliteit en Routenetwerken directie - wegen

34

OFFERTEFORMULIER BIJLAGE A OPDRACHTGEVER

:

Gemeente Meeuwen Gruitrode

OPDRACHT

:

Voor aanleg en verbetering van de toplaag van het wegdek van het toeristisch fietsroutenetwerk (deel Ophovenstraat – Donderslag)

______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________ 1

VOOR EEN INSCHRIJVER – NATUURLIJKE PERSOON

De ondergetekende (voornamen en naam) ............................................................................................................... Hoedanigheid of beroep : ........................................................................................................................................... Nationaliteit : ............................................................................................................................................................... Wettelijke woonplaats (straat en huisnummer, postnummer met gemeente en land): ..................................................................................................................................................................................... Telefoonnummer................................... faxnummer............................... e-mailadres............................................... --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1

VOOR EEN VENNOOTSCHAP

De vennootschap (handelsnaam of naam) ................................................................................................................. Rechtsvorm : .............................................. Nationaliteit :.......................................................................................... Maatschappelijke zetel (straat en huisnummer, postnummer met gemeente en land): ..................................................................................................................................................................................... 2 3

Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n)

(voornamen en naam)

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... In hoedanigheid van .................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Nationaliteit : ............................................................................................................................................................... 1 1 2 3

Slechts één vorm kan geldig ingevuld worden – de overige doorhalen De volgende gegevens moeten voor elke gemachtigde ingevuld te worden Elke gemachtigde voegt bij zijn (haar) inschrijving de authentieke of onderhandse akte waaruit zijn (haar) bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van zijn (haar) volmacht; hij (zij) kan zich ook beperken tot verwijzing naar het nummer van de bijlage aan het “Belgisch Staatsblad” waarin zijn (haar) bevoegdheden zijn bekendgemaakt

35

Wettelijke woonplaats (straat en huisnummer, postnummer met gemeente en land): ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Telefoonnummer................................... faxnummer............................... e-mailadres...............................................

36

1

VOOR EEN VERENIGING ZONDER RECHTSPERSOONLIJKHEID OPGERICHT DOOR VERSCHEIDENE NATUURLIJKE EN/OF RECHTSPERSONEN De ondergetekende(n) en/of de vennootschap(pen) (hierna moeten voor ieder van hen dezelfde gegevens ingevuld worden als aangegeven op de vorige pagina en dit naargelang het een natuurlijke of een rechtspersoon betreft)

2 3

(eventueel) vertegenwoordigd door de ondergetekende(n)

(hierna moeten voor iedere vennootschap dezelfde gegevens ingevuld worden als aangegeven op de vorige pagina)

4

die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming onder de naam

.....................................................................................................................................................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

verbindt of verbinden zich op zijn (haar) (hun) roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van het bijzondere bestek, van de opdracht genaamd 4

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................... tegen de som van (in cijfers – INCLUSIEF BTW) ................................................................................................euro geschreven (in letters – INCLUSIEF BTW) ................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................euro [ indien de opdracht is gesplitst in verschillende percelen, moet voor elk perceel het bedrag in cijfers en letters opgegeven worden ] ALS VOLGT GEDETAILLEERD IN BIJLAGE B

1 2

3 4 45

Slechts één vorm kan geldig ingevuld worden – de overige doorhalen. De gemachtigden voegen bij hun inschrijving de authentieke of onderhandse akte waaruit hun bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van hun volmacht; zij kunnen zich ook beperken tot verwijzing naar het nummer van de bijlage van het “Belgisch Staatsblad” waarin hun bevoegdheden zijn bekendgemaakt. In te vullen in dezelfde volgorde als voor de vennootschappen. Door de inschrijver(s) in te vullen. Doorhalen wat niet van toepassing is.

37

A Inlichtingen betreffende de inschrijver RSZ-werkgeversnummer: .................................................................................................................................. Ondernemingsnummer3 (alleen in België): nr(s) ................................................................................................ Inschrijving op de lijst van de erkende aannemers: nr(s) (onder)categorie(ën): .................................................................................................................................... klasse(n): ......................................................................................................................................................

2

B Inlichtingen betreffende de erkenning (valse verklaringen betreffende de erkenning kunnen de toepassing van de sancties bepaald in artikel 19 van de wet van 20 maart 1991 tot gevolg hebben) 1)

De erkenning stemt overeen met de (onder)categorie en klasse, bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte. Rekening houdend met de stand van de aan gang zijnde aannemingen zal het maximumbedrag van gelijktijdig uit te voeren werken, vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, door de gunning van de opdracht niet worden overschreden.

OF 2)

De erkenning stemt overeen met de (onder)categorie en klasse, bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte. Door de gunning van de opdracht zal het maximumbedrag van gelijktijdig uit te voeren werken, vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, worden overschreden. De voorgeschreven afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd.

OF 3)

De erkenning stemt NIET overeen met de (onder)categorie en klasse, bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte. De voorgeschreven afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd.

OF 4)

De bewijzen van erkenning in een andere lidstaat van de Europese Unie en van gelijkwaardigheid van die erkenning, zijn bij deze offerte gevoegd.

OF 5)

2 3

De bewijzen dat aan de voorwaarden voor erkenning is voldaan, zijn bij deze offerte gevoegd.

Doorhalen wat niet van toepassing is. Vanaf 1 januari 2005 is het gebruik van het ondernemingsnummer verplicht in de contracten tussen ondernemingen en de administratieve overheden. Dit uniek identificatienummer vervangt het vroegere btw-nummer, het handelsregisternummer en het nummer van het Rijksregister voor Rechtspersonen. Voor ondernemingen die zijn opgericht vóór 1 juli 2003, is het ondernemingsnummer het btw-nummer of het nummer van het Rijksregister voor Rechtspersonen (RRRP-nummer), voorafgegaan door een 0.

38

C. Identificatie onderaannemers Mijn onderaannemers zijn de volgende (voornaam + naam, nationaliteit en woonplaats opgeven) : ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Het bedrag van de werken die zullen worden opgedragen aan mijn onderaannemers, 1)uit een lidstaat van de Europese Unie, bedraagt (per land) euro euro 2)uit een ander land, bedraagt (per jaar) euro euro

D Mijn personeel heeft de volgende nationaliteit: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

1

E 1) Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen producten worden gebruikt die NIET afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie. OF

1 2

2) Overeenkomstig de bepalingen van artikel 90, §1, 5° van het koninklijk besluit van 8 januari 1996, vindt u hierbij een afzonderlijke nota, gedateerd en ondertekend, houdende de vermelding van de herkomst van de te leveren producten en/of van de te gebruiken materialen die NIET afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie. Zij vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerechten, dat die producten en/of materialen in de inschrijving vertegenwoordigen. Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lidstaten van de Europese Unie af te werken of te verwerken producten en/of materialen, vermeldt zij de prijs van de grondstoffen.

1 1 2

Doorhalen wat niet van toepassing is – geen rekening houden met de door het bestek opgelegde producten van vreemde oorsprong De inschrijver die deze aangifte niet heeft gedaan, wordt geacht voor de uitvoering van de hele/volledige aanneming geen producten of materialen te gebruiken die NIET afkomstig zijn uit lidstaten van de Europese Gemeenschap

39

F De betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving op rekeningnummer ................................................. bij 2 .......................................................................................... geopend op naam van

3

........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

1 4

G (voor de Belgische aannemers) Ik ben vrijgesteld van het bijvoegen van een RSZ-attest bij mijn offerte omdat de aanbestedende overheid via elektronische middelen toegang heeft tot de inlichtingen en documenten die haar toelaten mijn persoonlijke situatie na te gaan. OFWEL (voor de buitenlandse aannemers) Bij deze offerte voeg ik of voegen wij de in artikel 90, §4 van het koninklijk besluit van 8 januari 1996 bedoelde attesten voor buitenlandse inschrijvers. Bovendien mag de administratie alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard i.v.m. de ondergetekende(n) of i.v.m. de offrerende vennootschap inwinnen bij andere instellingen. H Het veiligheids- en gezondheidsplan Door zijn inschrijving bevestigt de aannemer dat hij rekening heeft gehouden met de maatregelen die opgelegd zijn in het veiligheids- en gezondheidsplan. Op het offerteformulier is er een aparte post voorzien waarbij de inschrijvers hiervoor een afzonderlijke prijs moeten opgeven in verband met de door het veiligheids- en gezondheidsplan bepaalde preventiemaatregelen en -middelen volgens artikel 30 van het K.B. van 25 januari 2001. Op het eenvoudig verzoek van de aanbestedende overheid of van de veiligheidscoördinator-ontwerp geeft de inschrijver op gedetailleerde wijze een beschrijving op welke wijze het bouwwerk zal uitgevoerd worden om rekening te houden met het veiligheids- en gezondheidsplan.

1

I Bij deze offerte zijn eveneens gevoegd: -

de documenten, gedateerd en ondertekend, die volgens het bijzondere bestek moeten worden overgelegd.

-

De door het bijzondere bestek vereiste modellen en monsters

-

In het geval dat ik afwijk van het veiligheids- en gezondheidsplan opgesteld door de veiligheidscoördinator-ontwerp voeg ik hierbij de beschrijving van de specifieke werkwijze met de bijhorende prijsberekening in verband met de door het veiligheids- en gezondheidsplan bepaalde preventiemaatregelen en –middelen;

Opgesteld te ………………………………… op ………………………………..

De inschrijver(s),

Handtekening Naam en functie

21 2 3 4

3 1 4 1

Doorhalen wat niet van toepassing is. Aanduiding van de financiële instelling waar de betalingen moeten uitgevoerd worden. Juiste benaming van de rekening. Bedraagt de schuld aan bijdrage meer dan 2 500 euro, dan wordt de inschrijver verzocht bij zijn offerte alle inlichtingen te voegen betreffende de eventuele schuldvorderingen zoals bedoeld in art. 90 § 3 van het koninklijk besluit van 1996-01-08.