Met huisartsen naar toekomstbestendige ouderenzorg in West Friesland en Wieringermeer
Overzicht WFHO-Ouderenzorgprogramma Juni 2013 Mart Stel ZONH/WFHO Marijke Boorsma VUMC/WFHO
Is de rek eruit?
Inhoud 1. Kerngegevens ouderen en ouderenzorg Westfriesland/Wieringermeer 2. Transitieproject NPO/VUMC in Westfriesland 3. Visie en streefbeelden Huisarts & Ouderenzorg WFHO 4. Thema’s en projecten WFHO-programma 5. Verdere opgaven Toekomstbestendige ouderenzorg West-Friesland/Wieringermeer
Westfriese ouderen en de huisarts: een knellende band?
1. Kerngegevens ouderen en ouderenzorg WF/WM (vanuit HA’s)
Aantallen ouderen per normpraktijk huisartsen WFHO: WFrld/WM • In 2011: gem. ca. 350 65+ waarvan 50 kwetsbaar (ZZP3+) en 20 Fragiel (ZZP 5+) • In 2021: 470 65+ waarvan 70 kwetsbaar en 30 fragiel • In 2035 stijging tot ca. 600 65+ Daarna stabilisering/daling. • Totaal aantal inwoners Wfrl/WM 2011; 220.000. Wv 38.000 65+ = 14,5% • 2030: 238.000 / 59.000 = 24,7%
Wat is kwetsbaarheid? • Fried 1999,2001,2004; Chin a Paw 2000 • biologisch syndroom van verminderde reserve en weerstand die kwetsbaar maakt voor ongewenste uitkomsten • Kenmerken: – Onbedoeld gewichtsverlies – Uitputting – Zwakheid – Traagheid in lopen – verminderde fysieke activiteit
Kerngegegevens huisartsenzorg WestFriesland • 107 huisartsen , ong. 80 huisartsenpraktijken; 5 solo, 31 duo, 5 Hoed, 2 gezondheidscentra • 38 praktijken met POH-S, waarvan 20 in NPO als POH-O, 2 POH i.o tevens 10 HIDHA’s, AIO’s, assistenten, overige medewerkers huisartsenzorg • 20 praktijken sinds 2010 deelnemend aan ‘Transitieproject NPO/VUMC’ en inzet POHOuderenzorg
Westfriese ouderen en de huisarts een haalbare kaart!
2. Transitieproject NPO/VUMC WF&MW
Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag
2e lijn
2e lijn
2
Geïntegreerde 1e lijn Geïntegreerde 1e lijn Zelfmanagement, ehealth & preventie Zelfmanagement
ZZ
GG
Kernvisie Gemeenten en Zorgverzekeraar op hulp & zorg Zelfstandigheid en eigen verantwoordelijkheid als uitgangspunt
Van ‘opvangzorg’ naar ‘activeringszorg’
Point-of-care- WWZ diagnose Vroeg-signalering E-health
Integrale aanpak
Afstemming
Preventie
Substitutie
Zelfzorg
Zorgvrager
Poortwachter MDO’s Expertteam
Pro-actieve zorg Eén vrager, één plan
Brede triage
Zorg-regie
INHOUD TRANSITIEPROJECT I
●
● ●
aanleidingen: knelpunten ouderenzorg - fragmentatie, coördinatie, link welzijn-zorg - identificatie van risico’s en behoeften/wensen - centraal stellen cliënt oplossing: invoer chronisch zorgmodel? kenmerken zorgmodel: + sturing van de zorg (incl welzijn) + inzicht in situatie: systematisch, regelmatig + versterking van de rol van de cliënt
INHOUD TRANSITIE-EXPERIMENT II ●
zorgmodel uitvoering door POH aansturing door ‘geriatrisch team’ ● stapsgewijze invoer stepped wedge cluster RCT ● doelgroep: 1200 kwetsbare 65+ hun mantelzorgers in Amsterdam en Westfrieslandl
Geriatrisch team: 1) aansturen POH ouderenzorg, kwaliteit 2) Advies/expertise ouderenzorg
- 2 x per jaar beoordeling functioneren (RAIview) - Bespreken risico’s, zorg- en afstemmingsproblemen (RAIview)) - Vaststellen zorgwensen - Keuze inhoud zorgplan - Evaluatie & bijstellen zorgplan POH, in dialoog met cliënt en desgewenst diens mantelzorger
- Afstemmen acties met betrokken zorgverleners
POH
Bij complexe zorgsituaties: multidisciplinair overleg samenstelling team op basis van zorgsituatie en wens oudere vaste kern: POH, huisarts, geriatrisch team
Wat is RAIview? • Resident Assessment Instruments • Internetapplicatie om kwaliteit van zorg en zorgzwaarte inzichtelijk te maken • Verbetert kwaliteit door – het meten van de zorgbehoefte met gevalideerde vragenlijsten – het meten van kwaliteitsindicatoren – het structureren van afspraken over de zorg • NedRAI en dus de instellingen eigenaar
Waarover worden gegevens vastgelegd? • • • •
Cognitie Communicatie/zien Stemming en gedrag Lichamelijk functioneren • Continentie • Ziektediagnosen • Gezondheidstoestand
• Toestand mond en voeding • Conditie huid • Ontspanning • woonomgeving • Belasting mantelzorger • Medicatie • Behandelingen
Welke informatie krijgen professionals? • Zorgkaart: samenvatting zorginhoudelijke gegevens • Probleemgebieden met aanwijzingen om zorg te verbeteren • Score van de cliënt in de laatste kwartalen op internationale schalen zoals ADL, cognitie, depressie, sociale betrokkenheid, zelfredzaamheid, gezondheidsinstabiliteit
Welke informatie krijgt het management? • Zorgzwaarte per instelling en per afdeling • Kwaliteit: – kwaliteitsindicatoren, op risico gecorrigeerd, met vergelijking landelijk (spinnenweb) – aparte indicatoren intramuraal/extramuraal
Resultaten zorgmodel verzorgingshuizen • Competentie verzorgende verbeterd • Samenwerking huisarts en verzorgende verbeterd • Huisartsen hadden beter overzicht van gezondheidsproblemen • Kwaliteit van zorg in interventiehuizen indrukwekkend verbeterd ( 30 van de 32 indicatoren) • Inhoud MDO verbeterd
You don’t get what you expect but what you inspect
3. VISIE EN STREEFBEELDEN HUISARTS & COMPLEXE OUDERENZORG WFHO
Aanleidingen • WFHO 2011: complexe ouderenzorg (CO) toenemend nijpend • Dubbele zorgverschuiving: 5% door patiënten ; 5% door beleid en financiering; Tevens verzwaring! • Knelpunten: omvang, deskundigheid, verplk. capaciteit, kwaliteit zorgcentra, bekostiging • Kansen: NPO/VU-project; VGZ-beleid (ouderenmodule) • ALV juni 2011: besluit tot inventarisatie; bestuurswerkgroep; Projectondersteuning. • ALV okt 2011: actieplan 2012 – 2014
Hoofduitkomsten uit inventarisatie onder 15 Huisartsen WFHO, zomer 2011 • HA-zorg voor kwetsbare ouderen wordt te zwaar binnen bestaande regelingen; teveel consulten en teveel tijd per consult. • Dit door dubbele zorgverschuiving en deels verminderen van bestaande faciliteiten (modules) • Nú gem ca 1,5 dpw POH-S/O (hbo) nodig voor optimale zorg • Bestaande tarieven voorzien onvoldoende voor ZPP 3+; nieuwe zorgmodule is beperkt en niet structureel • HA-basisdeskundigheid is deels nog onvoldoende voor CO; vraagt ook om seniore capaciteit en houding • De toegang tot specialistische expertise is onvoldoende (niet beschikbaar/niet toegankelijk/ niet accuraat). • De toegang tót en organisatie ván spoedzorg voor ouderen is onvoldoende
Huisartsenzorg Complexe Ouderenzorg onder druk door dubbele zorgverschuiving ‘Uitgesproken’ verschuiving ZZP3+ behandeling SO’s
HA/POH
ZZP 3+?
WVPK / Thuiszorg
Verpleging / Verzorging Zorgcentra
Complexe zorg Thuis
“ZZP 1 – 7”
Verpleging / Verzorging Verpl. hzn
Complexe zorg Zorgcentra
Complexe zorg verpl. hzn
ZZP 2 – 6 ‘Stille’ verschuiving “ZZP3+ “- patiënten
ZZP 6 - 8
Hoofduitkomsten inventarsiatie huisartsen WFHO II • Niveau van zorg in verzorgingshuizen is onvoldoende • Samenwerking met V&V-instellingen gaat niet goed • De afstemming met thuiszorg/wijkverpleging en hulp a.g. welzijn/wonen/wmo moet beter • Regie in thuiszorg en V&V moet beter: één helder aanspreekpunt per patiënt nodig • Samenwerking met Geriant (gespecialiseerde dementiezorg) is in de regio nog onvoldoende • Monitoring medicatie en medicatiebeleid kan beter • Rol CIZ is bureaucratisch; veel CO vindt plaats zonder indicatie • HA’s willen verantwoordelijkheid voor zorg voor ouderen; maar wel tegen redelijk vergoeding en voorwaarden
Wat willen Westfriese huisartsen met Complexe Ouderenzorg? 1. Zorg voor ouderen is huisartsenzorg ongeacht waar ouderen verblijven; ‘HA Verantwoordelijk onder voorwaarden’ 2. Is gericht op optimale zelfstandigheid ‘zolang het kan’ en goede begeleiding daarna; continuïteit 3. Vraagt structurele inzet van POH-O/verpleegkundige capaciteit; ‘Kernteam’ in zorg en welzijnsnetwerken; MDO; integrale aanpak 4. Vraagt planmatig werken : multidomeinanalyse; multidisciplinair zorgplan 5. Is proactief naar ‘verscholen’ zorgvraag; vroegsignalering, preventie
Continue HA-zorg voor Kwetsbare ouderen Regionale Experts Complexe Ouderenzorg HA+ POH-S/O WVPK / Thuiszorg
Complexe zorg Thuis
ZZP ‘1 – 7’
voorkeursHA+ POH-S/O? Verpleging / Verzorging Zorgcentra
SO’s Verpleging / Verzorging Verpl. hzn
Complexe zorg Zorgcentra
Complexe zorg Verpl. hzn
ZZP 2 – 6
ZZP 6 - 8
Kernelementen proactieve huisartsenzorg • HA Vormt met POH-O huisartsgeneeskundig Kernteam voor complexe ouderenzorg; • Kernteam heeft nauwe samenwerking met thuiszorgorganisatie voor eigen zorggebied via één wijkverpleegkundig aanspreekpunt. • HA reageert actief bij toenemende zorgvraag van ouderen en overgang van regulier naar complex. • HA werkt met op maat zorgplan • HA neemt deel aan MDO
Kernteam HA & POH-S/O Spil in (wijk)netwerken/MDO Ziekenhuizen Verzorgingscentra
Ouderen-GGZ
Verpleeghuizen
Geriant Ger. Exp. HA POH
Fysio-/ErgoTherapie
ELP Maatsch. werk
Wijkverpleging Thuiszorg
Welzijn / Wonen / Diensten
Apotheker
“Verder verantwoordelijk onder voorwaarden” 1. Voldoende poh/verpleegkundige capaciteit 2. Voldoende basiskennis bij elke huisarts 3. Mogelijkheid tot (spoed)consultatie en/of medebehandeling door experts 4. Goede regeling van spoedzorg 5. Faire vergoeding van extra werk 6. Voldoende kwaliteit van en afstemming met omringende zorg.
4. PROGRAMMAPUNTEN HUISARTS & OUDERENZORG WFHO
Programmapunten I 1. Verdere ontwikkeling pro-actieve huisartsenzorg m.b.v. zorgmodule VGZ; follow-up ‘Transitieproject’ incl MDO’s en deelname SOG daarin 2. Structurele afstemming Huisartsenzorg/POH-O & Wijkverpleging/Thuiszorg 3. Structurele afstemming met wmo/welzijn/wonen en gemeentebeleid kwetsbare ouderen; integratie aanpak en methoden; voorzien in relevante stuurinformatie voor gemeenten en zorgverzekeraars. Proef Medemblik/Opmeer. 4. Overdracht medische zorg voor 6 wozoco’s Omring naar Huisartsen (onder voorwaarden).
Werkmodel Integrale hulp & zorg voor kwetsbare ouderen I Visie op hulp & zorg voor kwestbare ouderen
Cure
Kwetsbare oudere WMO OVPK+ mantelzorg -C en omgeving
Care
Wonen & Voorzieningen
Welzijnsaanbod Methoden Instrumenten Expertise ICT
Programmapunten II 5. Voorzien in voldoende basiscapaciteit huisartsenzorg + POH voor ouderen incl. bekostiging. 6. Verbetering regionale capaciteit en organisatie van spoedzorg en noodbedden ouderenzorg incl. consulatiemogelijkheden bij spoed en niet-spoed 7. Versterking van (basis)deskundigheid huisartsenzorg voor kwetsbare ouderen; intercollegiale professionalisering. Regionaal Expertteam. 8. Exploratie en ontwikkeling van zinvolle ondersteunende methodieken en ICT; RAI, Digitale consultatie, Zorgdossier-uitwisseling.
Regionaal Schakelpunt Spoedzorg Ouderen WF/WM Geriatrisch expertise centrum eerstelijn
WFG / Geriatrie Geriant
Verzorgingscentrum ZorgVrager / Sociale omgeving
Huisarts + ANW Wijkverpleging / thuiszorg
Omring V&V Regionaal Schakelpunt Spoedzorg Ouderen WF/WM
Wilgaerden Aanbieders Intensieve Thuiszorg Andere aanbieders spoedzorg Ouderen
5. VERDERE OPGAVEN TOEKOMSTBESTENDIGE OUDERENZORG WEST-FRIESLAND
Hoofdopgaven Ouderenzorg West Friesland irt HA-zorg I 1. Grote zorgvraaggroei: 50-100% meer voor HA in 2022 tov nu. 2. Voorwaarden voor optimaal zelfstandig thuis 3. Kwantitatieve en kwalitatieve capaciteit intramurale plaatsen V&V plus WFG 4. Kwaliteit intramurale V&V-zorg en eerstelijns ouderenzorg 5. Stroomlijning, afstemming en communicatie tussen zorgaanbieders complexe ouderenzorg
Hoofdopgaven Ouderenzorg West Friesland irt HA-zorg II 6. Specifiek: integrale en vroegtijdige dementiezorg 7. Opvangen tekorten medici, verpleegkundigen en verzorgenden 8. Visie, methodiek, deskundigheid, expertise, opleiding, R&D 9. Ondersteunende en deels zorgvervangende ICT/e-health
