Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget. Guus Schrijvers, gezondheidseconoom

Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.

Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget Guus Schrijvers, gezondheidseconoom Voorwoord Reeds geschreven: Hoofdstuk 1 de nieuwe drie-eenheid van de zorg Hoofdstuk 2 Gezonde mensen in een gezonde omgeving Hoofdstuk 3 Gezond maakt mooi, slim en blij Hoofdstuk 4 Duur in de mond houdt het lichaam gezond Hoofdstuk 5 De geboortezorg: een goed begin is het halve werk Hoofdstuk 6 De jeugd is gezond en vraagt te veel zorg Hoofdstuk 7 De eerstelijn gaat aan haar eigen succes ten onder en hoe dat te voorkomen is Hoofdstuk 8 Het geheel van de chronische zorg is meer dan de som der delen Hoofdstuk 9 De ouderdom komt met gebreken

Nog te schrijven: Hoofdstuk 10 De farmaceutische zorg bij chronische zieken, ouderdom en psychisch lijden Hoofdstuk 11 De geestelijke gezondheidszorg: waartoe wij op aarde zijn Hoofdstuk 12 De oncologische zorg: niet alleen snelle diagnostiek maar ook shared decision making en palliatieve zorg Hoofdstuk 13 De electieve medisch specialistische zorg, centraal en decentraal Hoofdstuk 14 De acute zorg, ook preventie is van belang Hoofdstuk 15 De ziekenhuiszorg als de bevindingen van hoofdstukken 13 t/m 16 juist zijn Hoofdstuk 16 Synthese: Is het inderdaad mogelijk meer gezondheid en welzijn voor ons geld te krijgen? Referenties (alleen digitaal) Lijst van aanbevolen literatuur (alleen digitaal) Trefwoordenregister (alleen digitaal)

1


Meer gezondheid bij gelijk blijvend budget

Hoofdstuk negen: De ouderdom komt met gebreken Dit hoofdstuk heeft een vergelijkbare indeling als hoofdstuk acht. Eerst (in paragraaf 9.1) komen enkele definities aan bod die binnen de langdurige zorg spelen. Daarna (paragraaf 9.2) volgen statistische gegevens over deze zorg. In zorgbeleid zitten vaak theoretische modellen verscholen. Bijvoorbeeld dat mantelzorg toeneemt als er minder professionele zorg beschikbaar is. Een aantal van die theorieën en hun onderbouwing komen aan de orde in paragraaf 9.3. Vele zorgprofessionals ontwerpen nieuwe methoden om zorgbehoeften in kaart te brengen en zorgverlening effectiever te maken. Een aantal bewezen interventies passeren de revue in paragraaf 9.4. De langdurige zorg kan ook doelmatiger als de werkprocessen beter op elkaar aansluiten. Hoe dat kan, is onderwerp van bespreking in paragraaf 9.5. De professionele innovaties van paragraaf 9.4 en de procesinnovaties van paragraaf 9.5 worden nogal eens afgeremd door beperkende regelgeving, AWBZ en Wmo, organisatiestructuren en informatiesystemen. Wenselijke innovaties daarin komen aan de orde in paragraaf 9.6. Zijn al deze innovaties te implementeren bij gelijkblijvend budget? Het antwoord op deze vraag staat in paragraaf 9.7. Deze paragraaf bevat ook een opsomming van de belangrijkste bevindingen in dit hoofdstuk. Lezers met weinig tijd raad ik aan om met deze paragraaf te beginnen. In dit hoofdstuk komen alleen de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg aan de orde. De zorg voor mensen met chronische psychiatrische aandoeningen komt in hoofdstuk elf aan bod. Ook blijft het medicatiegebruik van ouderen -aanleiding tot vele opnamen vanwege verkeerd gebruik- buiten beschouwing. Dit vraagstuk komt in hoofdstuk twaalf over farmaceutische zorg aan de orde. 9.1 Definities die binnen de langdurige zorg vaak voorkomen Mevrouw A is 96 jaar en zwaar dement. Twee jaar eerder woonde ze nog zelfstandig. Toen viel ze ineens om. Letterlijk. Chirurgen zetten haar gebroken heup vast. Na de operatie kreeg ze een delier. Ze had grote angst. Vooral in de stoellift waarmee ze van bed in haar rolstoel werd getakeld. Haar gekrijs was over de hele verpleeghuisafdeling te horen. De familie wilde bijbetalen aan de afdeling voor meer activiteiten in de middaguren. Want dan was er niets. En de bewoners mochten ‘s middags niet gaan slapen. Anders hadden ze ’s nachts geen slaap en gingen ze spoken. Bijbetalen kon niet volgens de verpleeghuisleiding. Zoon B bezoekt haar regelmatig en doet klusjes. Hij woont ver weg en rijdt 130 kilometer heen en even zoveel kilometers terug. Maar hij wordt vermoeider van de emoties dan van het autorijden. Mevrouw A weet de voornaam van haar zoon niet meer. Als hij met zijn vrouw langs komt , roept zij: 'Jij bent er een van mij!'. En 'wat heeft die mevrouw een bekend gezicht!'. Mevrouw A geniet van hun komst, van het rondje in de rolstoel rond het verpleeghuis en van het ijsje uit het winkeltje. Op zondagen zijn er vele vrijwilligers in touw in het verpleeghuis: zij duwen bewoners in rolstoelen naar de kapel en delen na de dienst koffie en cake uit.

2


Nu is mevrouw A 96 jaar en nog maar enkele uren per dag bij bewustzijn. Ze ligt op een slimme matras. Die seint elke onverwachte beweging door naar de zusterspost. Op een scherm verschijnt dan een alarmsignaal. Binnenkort zal ze overlijden. Zo maar in een diepe slaap. Zonder familie erbij. Deze waar gebeurde casus biedt de mogelijkheid enkele begripsomschrijvingen te introduceren die in de langdurige zorg en ook in dit hoofdstuk aan de orde zijn. Toen mevrouw A nog zelfstandig woonde met een hoog valrisico, hoorde zij tot de groep kwetsbare ouderen ( Engels: frail elderly). In navolging van het Sociaal en Cultureel Planbureau1 omschrijf ik kwetsbaarheid als een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden). Functiebeperkingen zijn moeilijkheden die iemand ondervindt bij het uitvoeren van activiteiten2. De term kwetsbaarheid is relatief nieuw. Ze definieert een groep ouderen die nog niet veel zorg vraagt als risicogroep. De term daagt uit tot selectieve preventie: zijn er interventies (consultatiebureaus voor ouderen? respijtzorg? valpoliklinieken? delierpreventie?) denkbaar die de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten verkleinen? Die interventies komen in paragraaf 9.3 en 9.4 aan bod. De term kwetsbaarheid is breder dan de termen kwaliteit van leven en lichamelijke gezondheid, omdat ze ook de psychosociale problematiek zoals eenzaamheid van de oudere omvat. Door haar val en het daarop volgend delier wordt mevrouw A gebruiker van langdurige zorg bij haar activiteiten. Dat is niet hetzelfde als chronische zorg. In hoofdstuk 8 kwam dat al aan de orde: Ongeveer een derde van de mensen met een chronische aandoening heeft behoefte aan zorg bij de uitvoering van activiteiten van het dagelijkse leven (ADLactiviteiten, Engels: ADL-activities). Verder zijn er personen zonder chronische aandoeningen maar met behoefte aan langdurige zorg, bijvoorbeeld personen met nietaangeboren hersenletsel. Mevrouw A ontvangt de zorg van een VVT-instelling, waarbij die afkorting staat voor Verpleeghuis, Verzorgingshuis en Thuiszorgorganisatie. Dit verzamelbegrip kwam tot stand, omdat de drie typen zorgaanbieders dankzij de gemeenschappelijke indicatiestelling steeds meer op elkaar gingen lijken. Verder gingen vele van deze zorgaanbieders met elkaar fuseren. In dit hoofdstuk hanteer ik de term VVT-sector en niet de termen care-sector en Sector Verpleging en Verzorging (V&Vsector). Dat gebeurt niet, omdat ook eerstelijn en ziekenhuizen verpleging en verzorging aanbieden. De nieuwe begrippen kwetsbare ouderen en VVT-sector komen in de plaats van de oude termen: somatische ouderenzorg (vaak gericht op patiënten met een beroerte ofwel een Cerebraal Vasculair Accident, CVA) en zorg aan psychogeriatrische patiënten ofwel PG-zorg. In de komende paragrafen komen af en toe de begrippen CVAzorg en PG-zorg naar voren, als voorbeelden van zorg die VVT-instellingen bieden. Zoon B in de casus is mantelzorger. Mensen bieden die elkaar aan zonder daartoe verplicht te zijn en zonder daarvoor een tegenprestatie te vragen. Zij hebben al een langdurige relatie. Als die zorg de gebruikelijke zorg te boven gaat, heet dit mantelzorg.

1

Campen van C, Broese van Groenou M, Deeg D, Iedema J. Gezondheid, informele zorg, langdurige zorg Ouderen, september 12, 2013. Zie website www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2013/Met_zorg_ouder_worden 2 Achterberg Wilco. Verbinden in de ouderengeneeskunde, oratie Universiteit Leiden, sepember 2011. Zie:www.topaz.nl/_userfiles/2f010718-889e-4d3d-8128-0b70bac1e960/_userdocuments/oratie-achterbergtotaal.pdf

3


Als een vader een zoon van drie jaar aankleedt, is dat gebruikelijke zorg en geen mantelzorg. Indien die zoon 33 jaar oud is, is dat niet gebruikelijk en wel mantelzorg. De Utrechtse hoogleraar Hattinga Verschure heeft in 1972 deze term 3 geïntroduceerd. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) heeft in 2005 het begrip ingeperkt tot bovengebruikelijke zorg. In de afgelopen jaren is de statistische invulling van het begrip gebruikelijke zorg in de regelgeving van CIZ en College voor Zorgverzekeringen verruimd. Het CIZ hanteert thans de term bruto zorgbehoefte: alle zorgbehoeften boven het niveau van gebruikelijke zorg4. Voorziet een mantelzorger volledig daarin, dan is er geen aanspraak mogelijk op AWBZ-zorg. Er is dan geen netto-zorgbehoefte. Want: Bruto zorgbehoefte minus mantelzorgaanbod = netto zorgbehoefte = behoefte aan zorg gefinancierd door AWBZ of Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Is er geen mantelzorger of weigert deze mantelzorg te bieden, dan is de netto zorgbehoefte gelijk aan de bruto zorgbehoefte. Onderzoeker Kraijo5 onderscheidt op basis van een kwalitatief onderzoek (volgens Qmethodology) vijf profielen ofwel typen mantelzorgers: De eerste groep kan haar mantelzorgtaken fysiek en emotioneel goed aan. De tweede groep kan haar taken redelijk aan, maar heeft behoefte aan ondersteuning en de verzekering dat het ook in de toekomst goed zal gaan. Groep drie ervaart een zware en fysieke belasting. De vierde groep ervaart dat buren en familie niet begrijpen hoe zwaar zij het hebben. Zij krijgen maar weinig ondersteuning van familie of buren. De vijfde groep is uitgeput en nauwelijks nog in staat de mantelzorgtaken uit te voeren. In de casus komt ook vrijwilligerswerk voor: zorg die wordt uitgevoerd in georganiseerd verband in tegenstelling tot mantelzorg. Vrijwilligerswerk is verder een vrije keuze van de aanbieder. Dat is niet het geval voor de mantelzorger, die zich vaak verplicht voelt te zorgen, ook al schrijft de wet dat niet voor. Vrijwilligerswerk komt niet alleen voor in de zorg maar ook in de sport, de kerk, vakbonden en politieke partijen. Vrijwilligerswerk kan uitvoerend zijn (bijvoorbeeld klusjes doen) maar ook bestuurlijk. Tenslotte komt in de casus een voorbeeld van slimme zorgtechnologie ofwel domoticazorg (Engels: telecare) aan de orde: een matras die beweegsignalen doorgeeft aan professionals. 9.2. De 65-plusser leeft nog zo’n twintig jaar in (on)gezondheid In 2012 ervoer driekwart (76,5 procent) van de Nederlanders een (zeer) goede gezondheid. Voor 65-75 jarigen bedroeg het percentage 66,7 procent, voor 75-85 jarigen 53,3 procent en voor 85-plussers 41,9 procent. Het percentage van de 65-75 jarigen met een (zeer) goede kwaliteit van leven gaat er in de loop der jaren op vooruit: 2000: 60.7 procent, 2009: 2010: 65,5 procent en 2012: 67,7 procent. Voor de 75-plussers dalen deze percentages over de genoemde jaren van 52,1 procent via 50,1 procent naar 47,6 procent. Op 65-jarige leeftijd hebben Nederlandse mannen in 2010 nog een levensverwachting van 18,0 jaar. (afbeelding 9.1) Voor vrouwen is dat 21,2 jaar. Gedurende die jaren zijn er maar weinig mensen zonder chronische aandoeningen 6.

3 Hattinga Verschure JCM. Ontwikkeling van zorgcriteria voor herstructurering gezondheidszorg. Zie www.canonsociaalwerk.eu 4 Centrum Indicatiestelling Zorg. Protocol Gebruikelijke zorg bij Persoonlijke Ondersteuning, april 2005. Zie: www.decentrale.regelgeving.overheid.nl/cvdr/Images/Helmond/i35985.pdf 5 Kraijo H, Brouwer W, Leeuw de JRJ, Schrijvers AJP en Exel van J. Coping with caring: Profiles of caregiving by informal carers living with a loved one who has dementia. Dementia 2012. Zie: www.dem.sagepub.com/content/11/1/113.full.pdf+html 6 Nimwegen van N, Praag van C, Bonneux LGA, Beer de JAA, Beets GCN et al. Gezonde en actieve Levensverwachting, 2012 .

4


Van de Nederlandse bevolking heeft 14,8 procent één of meer beperkingen. Dit percentage stijgt bij het vorderen van de leeftijd: 65-75 jarigen: 20,2 procent, 75-85 jarigen: 38,2 procent en 85-plussers: 66,0 procent. Overgewicht komt in 2012 bij 65plussers meer voor (59,2 procent) dan gemiddeld in de bevolking (48,3 procent). Ook het percentage overmatige drinkende 65-75 jarigen (10,3 procent) is hoger dan gemiddeld in Nederland (8,4 procent). Het percentage rokende 65-plussers bedraagt 12,6 procent (2000: 19,3 procent!) en is daarmee lager dan in de totale bevolking (22,8 procent). De oudere bevolking beweegt meer dan de jongere generaties: 68,6 procent van de 65-plussers voldoet aan de norm gezond bewegen (totale bevolking: 65,6 procent). Al deze gegevens zijn afkomstig uit de gezondheidsmonitor 2012 van het CBS 7 en uit de elektronische database www.statline.cbs.nl. De slechte mondgezondheid van ouderen is een groeiend probleem, niet alleen voor het gebit en de kauwfunctie, maar ook voor het lichaamsgewicht, de spraak, de eetlust, spijsvertering, pijnervaring, uiterlijke verschijning en sociaal functioneren 8. Er komen meer en meer ouderen met een (in slechte staat verkerend) eigen gebit. Dit is in tegenstelling met vroegere tijden waarin veel meer ouderen met een kunstgebit voorkwamen9. Klijs10 geeft in zijn proefschrift aan dat beperkingen vooral voorkomen bij ouderen met een lage opleiding. Tevens stelt hij vast dat de levensduur verlenging van de laatste decennia heeft geleid tot meer jaren met milde beperkingen. Het aantal jaren met ernstige beperkingen is niet toegenomen. Vooral obesitas op jongere leeftijd leidt tot beperkingen op later leeftijd. Dat is niet het geval voor tabaksgebruik en overvloedige alcoholconsumptie. Deze personen worden niet oud genoeg om gebreken te krijgen (!). De beperkingen leiden ertoe dat vallen een belangrijke doodsoorzaak is. Helaas ontbreken hierover voldoende statistische gegevens. De oudere in Nederland ging er de afgelopen jaren financieel op vooruit. Ik noem enkele getallen ter onderbouwing.

7

Uitkomsten Gezondheidsmonitor, CBS, Den Haag, 2012. Putten van der GJ. Poor oral health, a potential new geriatric giant: significant oral health (care) issues in frail older people 2011 pp. 204 pp. ISBN 978-90-818038-0-9. 9 Van eigen gebit naar kunstgebit. Zie:www.ivorenkruis.nl/index.cfm?t=keyword.cfm&folder=45 10 Klijs B. Healthy Ageing Tackling the Burden of Disease and Disability in an Ageing Population. PhD Thesis 2012-004. 8

5


Het gemiddeld inkomen of pensioen van de groep 65-70 jarigen bedroeg 26.300 euro in 2012 (in 2000: 16.200 euro) en voor 85-plussers 31.300 euro (2000: 14.400 euro). Het gemiddeld eigen vermogen van de eerstgenoemde groep bedroeg 288.000 euro. Voor 75-plussers bedraagt dat 213.000 euro in 2011 (1993: 76.000 euro). Ik trek uit deze gegevens de conclusie dat ouderen anno 2011 gemiddeld niet arm zijn maar rijk. Wel waarschuw ik voor het gebruik van alleen gemiddelden. Er bestaat een groep met een laag inkomen zonder eigen vermogen. Het ouderenbeleid kan niet alleen gericht zijn op de gemiddelde ouderen. In 2009 verbleven 165.000 personen permanent in een verzorgingshuis of verpleeghuis, 60.000 in een instelling voor gehandicaptenzorg en 22.000 in een psychiatrisch ziekenhuis. In totaal is dit een aantal van 246.000 personen 11. Sinds 2004 groeit dit aantal nauwelijks. Het aantal personen dat thuis zorg of hulp ontvangt vanuit de AWBZ of de Wmo bedroeg in 2010 629.000. Ook dit aantal is redelijk stabiel sinds 2004. Van die 629.000 personen in 2010 ontvangen 430.000 huishoudelijke verzorging, 339.000 persoonlijke verzorging en 185.000 verpleging. Ook hier zijn de getallen redelijk stabiel sinds 2004. Alleen bij verpleging is sprake van een structurele daling van 279.000 cliënten in 2004 naar 185.000 in 2010. Wat ontvangt een thuis wonende cliënt in 2010 aan uren zorg per week op kosten van de AWBZ of de Wmo? Dit zijn de getallen die het CBS geeft: huishoudelijke verzorging: 2 uur en 30 minuten; persoonlijke verzorging 2 uur en twaalf minuten en verpleging: 36 minuten. Het gemiddelde voor deze drie vormen van zorg bedraagt drie uur en zes minuten. Veel meer mantelzorg dan professionele zorg Ten opzichte van de uren die mantelzorgers bieden, zijn deze laatste professionele cijfers lage getallen: van de bevolking boven de negentien jaar geeft 12,1 procent mantelzorg (mannen: 9,3 procent en vrouwen 14,8 procent). Zij doen dat gemiddeld elf uur per week, per cliënt. Dat is meer dan driemaal zoveel als de zojuist genoemde drie uur en zes minuten. Eén op de zeven mantelzorgers is zwaar belast, aldus de eerder genoemde gezondheidsmonitor. In 2001 bedraagt het aantal mantelzorgers 3,7 miljoen (afbeelding 9.2). Dat daalt naar 3,5 miljoen in 2008. Over de hele linie worden zij zwaarder belast, zo blijkt uit afbeelding 9.2. Meer dan de helft van de Wmo-aanvragers, zo blijkt uit een deelevaluatie van deze wet in 201312, ontvangt ook mantelzorg. Ongeveer één op de tien van deze mantelzorgers zegt zo nodig meer hulp te kunnen bieden. Ongeveer vier op de tien willen of kunnen dat niet. De overige helft heeft het gevoel dat zij geen keuze hebben. Zij zullen wel moeten. Zij zijn gevangenen der liefde, waarbij de relatie is verkild tot alleen maar een zorgrelatie. Ook de Wmo-aanvragers zelf geven in meerderheid (84 procent) aan, dat zij geen groter beroep op hun mantelzorgers willen doen.

11 12

CBS Statlines, opgave 9 september 2013. Feijten Peteke, Marangos AM, Klerk de M, Boer de A. en Vonk F.(2013). De ondersteuning van Wmo-aanvragers en hun mantelzorgers in 2012 (Tweede Wmo-evaluatie, deelrapport aanvragers en mantelzorgers). Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.

6


In 2011 dienden minder mensen een Wmo-aanvraag in dan in 2008 (naar schatting respectievelijk 390.000 en 496.000 aanvragers. Wellicht leiden minder aanmeldingen bij het Wmo-loket tot een aanvraag, omdat meer gemeenten ‘gekanteld’ zijn gaan werken. Een gekantelde werkwijze betekent onder meer dat mensen vaker, voordat ze een formele aanvraag indienen, worden gewezen op de mogelijke inzet van het eigen netwerk en dat zij eerder worden doorverwezen naar algemene voorzieningen zoals buurthuizen. Mogelijk loopt het aantal mensen dat zich meldt bij een Wmo-loket ook terug, omdat mensen zelf inschatten dat zij minder kans maken op ondersteuning die door de gemeente wordt vergoed. Ongeveer acht op de tien Wmo-aanvragers in 2011 vraagt hulp bij het huishouden. Dit aandeel is vergelijkbaar met 2008. Van de Nederlandse bevolking doet 45 procent in 2010 vrijwiligerswerk. Hiervan doet acht procent dat in de zorgsector vooral in de gehandicapten- en ouderenzorg. De andere vrijwilligers werken in kerkelijk, sport of cultureel verband 13. Mensen met dementie en CVA zijn grootgebruikers van langdurige zorg Ik licht twee populaties eruit die tezamen een groot beroep doen op langdurige zorg: de mensen met dementie en met een beroerte ofwel Cerebraal Vasculair Accident (CVA). Alzheimer-Nederland schat het aantal mensen met dementie in Nederland in 2013 op 256.00014. Ongeveer een derde van hen verblijft in een verzorgings- of verpleeghuis. Van de personen met dementie krijgen 12.000 dat al op jongere leeftijd. Door de vergrijzing van de bevolking en de stijgende levensverwachting is de verwachting dat het aantal dementerenden oploopt tot ruim 500.000 in 2040. De kans dat iemand in zijn leven dementie krijgt, is 20 procent. Het aantal van 500.000 is evenwel omstreden, omdat een gezondere leefstijl en de komst van nieuwe geneesmiddelen wellicht de incidentie gaan terugdringen, aldus Alzheimer Nederland op haar website. Onderzoekers Hurd en collega’s berekenden dat dementie de Amerikaanse samenleving even veel geld kost als hart- en vaatziekten en kanker15.

13

Boer de A, Klerk de M. Informele zorg, Mantelzorg, Vrijwilligerswerk, 22 juli 2013. Een literatuurstudie naar mantelzorg en vrijwilligerswerk in de zorg. 14 Boer de M. Dementie En Dan? 27 september 2013. 15 Hurd MD, Martorell P, Delavande A, Mullen KJ en Langa KM. Monetary Costs of Dementia Zie:www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa1204629

7


Op 1 januari 2007 waren er naar schatting 191.000 mensen met een beroerte (CVA)16. Dat is 11,9 per 1.000 mannen en 11,5 per 1.000 vrouwen. In dat jaar kwamen er ongeveer 35.600 nieuwe patiënten met een beroerte bij (incidentie). Dit brengt het totaal aantal mensen met een gediagnosticeerde beroerte in 2007 op 226.600 (jaarprevalentie). Het aantal personen met een doorgemaakte beroerte in een verpleeghuis werd in 2007 geschat op 11.300. In 2010 hebben er in Nederland 42.628 ziekenhuisopnamen vanwege een beroerte plaatsgevonden. In de periode 1990-2007 is de jaarprevalentie van beroerte toegenomen, maar de incidentie lijkt licht te dalen. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen, aldus nog steeds het Nationaal Kompas Volksgezondheid, is de verwachting dat het absoluut aantal personen met een doorgemaakte beroerte tussen 2010 en 2025 met 40 procent zal stijgen. Veranderingen op bevolkingsniveau in rookgedrag, overgewicht (diabetes mellitus type 2) gaan de trends in incidentie van en sterfte aan beroerte beïnvloeden. Mogelijk verbetert de behandeling van beroerte in de acute fase en verbetert de secundaire preventie. Wat het netto-effect van trends in risicofactoren en behandeling zal zijn op het aantal patiënten met beroerte, is echter moeilijk aan te geven. Extramuralisering is allang begonnen Bovenstaande alinea’s geven een beschrijving van de langdurige zorg over recente jaren. Hieronder volgen enkele getallen die lange termijnontwikkelingen in aanbod en kosten van deze zorg aangeven. Ik kwantificeer alleen ontwikkelingen die later in dit hoofdstuk nog aan bod komen. De eerste getallen betreffen de reductie van het aantal plaatsen in verzorgings- en verpleeghuizen. Op 1 januari 1995 woonden 156.482 personen in een verzorgings- of verpleeghuis. Dat is 7,7 per honderd 65-plussers. In 2013 waren dit 118.471 bewoners en 4,2 per honderd 65-plussers. Deze reductie van het aantal plaatsen geeft aan dat de thans zo gewenste extramuralisering van de ouderenzorg al sinds 1995 aan de gang is. De Finse onderzoekers Kehusmaa en collega’s berekenden dat dergelijke extramuralisering grote besparingen oplevert 17. Wie in een Fins verzorgingshuis verblijft, kost in hun berekeningen 25.300 euro. Wie thuis woont en zorg krijgt van een familielid, kost 4.900 euro. Vraagsturing is duurder dan aanbodsturing In 2011 bedroegen de kosten van de AWBZ 25,1 miljard euro ofwel 28 procent van het totaal van de kosten van de gezondheidszorg. De kosten stijgen minder snel dan de kosten van de totale gezondheidszorg, zoals afbeelding 9.3 aantoont.

16

Hoe vaak komt een beroerte voor en hoeveel mensen sterven eraan? Zie: www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/beroerte/omvang/ 17 Kehusmaa S, Autti-Rämö, Ilona, Helenius, Hans en Rissanen, Pekka. Does informal care reduce public care expenditure on elderly care? Estimates based on Finland’s Age Study. BMC Health Services Research 2013, 13:317 doi:10.1186/1472-6963-13-317.

8


In deze grafiek staan ook de kostengroei voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg vermeld. Deze betreffen zowel de uitgaven voor de AWBZ, andere wetten zoals de Wmo en vroeger de Wet Voorzieningen Gehandicapten. De gehandicaptenzorg is het sterkste gegroeid. Interessante opmerkingen maakten medewerkers van het Central Planbureau in 200818. Zij ontwierpen eerst de grafiek in afbeelding 9.4.

18

Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de AWBZ. Uitgebracht aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Publicatienummer 3, 18 april 2008.

9


Vanaf 1990 tot ongeveer 2000 kende de AWBZ vooral aanbodsturing, dat wil zeggen dat de VVT-aanbieders een vast budget per jaar ontvingen waarmee zij het aanbod moesten realiseren. Het aandeel in het Bruto Binnenlands Product (BBP, een indicator voor de hoogte van het nationaal inkomen) van de AWBZ, ofwel de AWBZ-quote, bleef in de jaren negentig stabiel rond de 3,5 procent. Vanaf 2000 komt de vraagsturing in zwang. Wachtlijsten worden weggewerkt. Indicatiestelling wordt in 1998 ingevoerd. De AWBZquote stijgt naar 3,8 procent. Die blijft op dat niveau hangen in de jaren tot 2006, omdat de regering de AWBZ-groei maximeert op 3 procent. In 2008 publiceren CPBmedewerkers hun schatting van de AWBZ quote voor de komende jaren. Bij vraagsturing (indicatiestelling, afwezigheid wachtlijsten) komt deze uit op 6,4 procent in 2020. Bij aanbodsturing bedraagt dat percentage 3,5 procent. Ik merk op dat er in 2014 geen sprake is van daling van het absolute bedrag aan uitgaven voor de AWBZ, maar van een ombuiging van de jaarlijkse groei uit het verleden naar gelijk blijven op het zelfde niveau. Collectieve uitgaven in Nederland zijn hoog De collectieve uitgaven voor ouderenzorg bedroegen in 2007 in Nederland 2,1 procent van het Bruto binnenlands product19. Dat is meer dan in Duitsland (0,66 procent),Verenigd Koninkrijk (0,72 procent), Denemarken (1,6 procent) België (1,26 procent) en Frankrijk (1,24 procent). Ze zijn lager dan in Zweden (2,9 procent).

19

Ministerie van VWS, Rapport brede heroverwegingen, deel 12. Langdurige zorg 2010.

10


De kans dat een 65-plusser in een instelling woont is in Nederland 1,75 maal zo groot als in Duitsland, 1,7 keer zo groot als in Engeland en tweemaal zo groot als in de VS. Internationaal gezien zijn de eigen bijdragen in Nederland laag. In Duitsland en België zijn ze gemiddeld bijna tweemaal zo hoog. Verder geldt in Frankrijk dat bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen zelf hun huisvesting en maaltijden betalen20. Engeland kent een strenge inkomens- en vermogenstoets21. Buiten Nederland is het onderscheid tussen kortdurende en langdurige zorg ook scherper. Daar moet iemand eerst ‘erkend’ worden als gehandicapte. In dat geval heeft betrokkene niet alleen toegang tot zorg maar ook tot andere voorzieningen: arbeid, opleiding, mobiliteit, huisvesting en inkomen. Mensen willen niet naar een verpleeghuis Ik beëindig deze paragraaf vol beschrijvende statistiek met enkele getallen over de beeldvorming onder de bevolking over verpleeghuizen 22. Twee op de drie Nederlanders moeten er niet aan denken in een verpleeghuis terecht te komen. De helft (49 procent) is bereid om bij te betalen. Vooral jongeren (69 procent) en mensen met een hoog inkomen (76 procent) zijn daartoe bereid. De ANBO, de belangenorganisatie van ouderen, constateert eveneens op basis van een enquête dat 90 procent van de Nederlanders zo lang mogelijk thuis wil blijven wonen. Zelfs bij een zware zorgvraag wil bijna 64 procent van de ondervraagden niet naar een zorginstelling. Toch gaat bijna 60 procent van hen pas voorbereidingen daarvoor treffen vanaf het moment dat zij die hulp of zorg nodig hebben. Bijna 80 procent praat er niet eerder over, aldus de ANBO op haar website www.anbo.nl, die ik op 11 september 2013 raadpleegde. Ik trek hieruit de conclusie dat de Nederlandse bevolking kennelijk niet anticipeert op gebreken ten gevolge van bijvoorbeeld dementie of een beroerte door te sparen, bijtijds te verhuizen en vrienden te blijven maken. 9.3 Enkele theoretische modellen voor langdurige zorg In de vorige paragrafen kwamen begrippen en getallen over langdurige zorg aan de orde. In deze paragraaf komen enkele theoretische modellen aan bod, die binnen deze zorg voorkomen. Kennis hierover is nodig om de rest van het hoofdstuk dat over innovaties gaat (paragrafen 9.4 tot en met 9.6) te kunnen volgen. Aan bod komen nu achtereenvolgens: het persoonsgebonden budget (PGB); het AWBZ filter met de ICF-taal en het Maria-Martha Dilemma; het zorgplan met prijslijst en omslagpunt; de vraag wat een goed leven is en drie economische afwegingskaders rond mantelzorg. Er is sprake van een min of meer chronologische volgorde: het PGB kwam op in de jaren tachtig en het economische model van mantelzorg in 2013. Het PGB: verguisd en geprezen In de jaren tachtig van de vorige eeuw vonden Californische studenten het persoonsgebonden budget uit. Mensen met beperking zouden voortaan over een budget beschikken om zorg en hulp in te kopen.

20

Kamerbrief met vergelijking langdurige zorg in Frankrijk en Nederland, Ministerie van VWS, mei 2013 Victor CR. The future of social care in England. BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b3384 September 2009. 22 Zie: www.zorgwelzijn.nl van 2 januari 2013, geraadpleegd op 11 september met de zoektermen Wonen in een verpleeghuis heeft geen goede naam. 21

11


Bestuur en medewerkers de van PGB-gebruikers vereniging Per Saldo (www.pgb.nl ) gingen kort na de uitvinding in de VS het persoonsgebonden budget promoten in Nederland. Tal van publicaties waaronder mijn eigen oratie in 1987 gaven in die jaren wetenschappelijke steun aan het PGB. Staatsecretaris Erika Terpstra (1994–1998), onder premier Wim Kok met een gehandicapte zoon, werd de grote politieke pleitbezorger ervan. Haar opvolgers gedoogden wat Terpstra had bereikt (het PGB voor huishoudelijke hulp en persoonlijke verzorging), maar breidden het niet uit naar alle AWBZverstrekkingen. Zij deden dit niet ondanks pleidooien hiervoor van wetenschappelijke en professionele zijde. Het PGB bleef gehandhaafd binnen de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Maar niet van harte: het merendeel van de gemeentelijke Wmoconsulenten attendeert aanvragers niet op de mogelijkheid van een PGB en informeert wel uitgebreid over verstrekkingen in natura. Het kabinet Rutte-1 schafte in 2011 het PGB grotendeels af. Het kwam in 2013 onder Rutte 2 weer enigszins terug. In Nederland moeten PGB-gebruikers verantwoording afleggen over de bestede middelen. Zij zijn werkgever. Dit leidde er toe dat de eerder genoemde Per Saldo, de Sociale Verzekeringsbank en tal van kleine bedrijfjes de vele administratieve taken gingen overnemen. Daardoor vormde het PGB geen stimulans om mantelzorg te versterken. Ik geef een voorbeeld dat thans niet mogelijk is: Een onderwijzer en een verpleegkundige krijgen samen een kind met het Syndroom van Down. Beiden werken 100 procent. Zij zijn bereid korter te gaan werken om het kind thuis op te voeden en te verzorgen. Zij vragen een PGB aan, maar mogen dat niet aanwenden voor het inkomensverlies vanwege het korter werken. Er bestaan in Nederland persoonsgebonden budgetten waarvan de overheid de besteding niet controleert. De kinderbijslag is een voorbeeld: ouders leggen over de besteding daarvan geen verantwoording af. Het tweede voorbeeld is de StudieFinanciering (Stufi). Studenten leggen geen verantwoording af over de besteding ervan. Wel moeten zij regelmatig aantonen dat zij tentamens halen. Schiet de studie onvoldoende op, dan wordt de Stufi ingetrokken. Duitsland kent een PGB voor mensen met beperkingen dat op dezelfde wijze functioneert. De PGB-gebruiker legt geen verantwoording af over de besteding. Het geld wordt bij de jaarlijkse aangifte van de inkomstenbelasting als inkomen meegeteld. Wel controleert een verpleegkundige regelmatig gezondheid en welzijn van de PGB-gebruiker. Bij een hoog budget is dat eens per kwartaal en bij een laag budget eens in het halfjaar. Verloedert de PGB-gebruiker, zet hij het niet in voor zorg maar voor bijvoorbeeld gokken, drank of schuldsanering, dan zet de verpleegkundige het PGB-aanbod om in een verstrekking in natura. Een tussenvorm van persoonsgebonden budget en verstrekkingen in natura vormen de trekkingsrechten op de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Hierbij ontvangt een PGBgebruiker het recht om bijvoorbeeld in een specifiek jaar 200 uur huishoudelijke hulp in de kopen (circa vier uur per week). Via een melding op de SVB-website geeft de gebruiker aan bij welke zorgaanbieder of Zelfstandige Zonder Personeel (ZZP’er) zij die zorg wil inkopen en hoeveel uur per specifieke week. De Sociale Verzekeringsbank regelt de betaling van de zorgaanbieder. De PGB-gebruiker heeft niet met contant geld te maken. Wel kan de gebruiker eventueel bijstorten voor extra trekkingsrechten. Als PGBgebruikers in dit voorbeeld geen 200 uur maar 600 uur willen inkopen, doen zij een storting uit eigen middelen voor die extra uren.

12


Tot zover het denken over PGB’s in Nederland. Paragraaf 9.6 over systeeminnovaties komt terug op de Duitse versie van het PGB en op de trekkingsrechten. Het AWBZ filter met de ICF-taal en het Maria-Martha Dilemma Begin jaren negentig kwam de gedachte op om één toegang te creëren voor thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Dat gebeurde voor het eerst formeel in 1994, en wel in het rapport Welschen23. Nog weer later kwam daar ook de gehandicaptenzorg bij. Per 1 januari 1998 was deze ene toegang gerealiseerd: de Regionale Indicatie Organen (RIO’s) gingen van start. Zij fuseerden later tot één orgaan: het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Door de RIO’s verdwenen honderden indicatiecommissies. Immers elke zorgaanbieder had voorheen een eigen toegangsregeling. De RIO’s en later het CIZ waren een kind van de patiëntenorganisaties en de Tweede Kamer, niet van de professionals en de zorgverzekeraars24. Regelmatig stond het voortbestaan van RIO’s en CIZ ter discussie binnen en buiten het parlement. Na de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) gingen vele gemeenten over tot eigen vormen van indicatiestelling. Daarbij legden zij veel nadruk op de eigen kracht van de burger. In hoofdstuk zes kwam deze reeds aan de orde. Ook gingen Wmo-consulenten over op open gesprekken met cliënten zonder het nog te bespreken filter te gebruiken zoals bij de AWBZ. Deze aanpak staat bekend onder de begrippen keukentafelgesprekken en de kanteling25 . Mede hierdoor daalde de instroom tot de Wmo sinds 2008 (zie ook vorige paragraaf). Door de totstandkoming van de Rio’s en het CIZ werd de indicatiestelling voor de AWBZ professioneler. Het resultaat anno 2013 is de AWBZ-filter (zie afbeelding 9.5). Daarin zijn vijf stappen te onderscheiden26. De eerste stap bestaat uit een foto van de bestaande zorgsituatie van de aanvrager. Stappen twee en drie betreffen de vaststelling van de bruto- respectievelijk netto zorgbehoefte van de aanvrager. In stap vier neemt het CIZ de beslissing. Indien het indicatiebesluit geen verblijf omvat (stap 5a), volgt de keuze tussen Persoonsgebonden budget of verstrekking in natura. Is dat wel het geval (stap 5b), dan wordt de cliënt ingedeeld in een van de Zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Sinds 1 januari 2003 formuleren Rio’s en later het CIZ de zorgbehoeften in termen van de Internationale Classificatie van Functies, Beperkingen en Handicaps27. Deze ICF-taal maakt het mogelijk beperkingen aan te duiden zonder aan te geven door welk type professional of instelling de zorg moet worden geboden. Op basis van deze taal gebruikt het Centrum Indicatiestelling Zorg thans een indeling van zes zorgbehoeften, waarvoor de AWBZ in te schakelen is: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, verblijf en kortdurend verblijf.

23

Ouderenzorg met toekomst: advies van de Commissie Modernisering Ouderenzorg aan de minister van VWS, (commissie Welschen), Den Haag, 1994. 24 Schrijvers AJP, Jedeloo s, Jörg F en Hoogerduijn JC. Rio, het jongste kind groeit op. Eindrapport van de evaluatie van het Zorgindicatiebesluit van 1998.Uitgebracht op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 25 Zie: www.vng.nl/Wmo-project-de-kanteling 26 Zie bijvoorbeeld: CIZ indicatiewijzer, toelichting op de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2013, zoals vastgesteld door het ministerie van VWS, versie 6.0 januari 2013. 27 CIZ indicatiewijzer, zie website www.ciz.nl/sites/ciz/files/filemanager/indicatiewijzer/Indicatiewijzer_60.pdf

13


De invoering van deze taal op 1 april 2005 was een grote innovatie. Deze leverde grote problemen op in het veld dat deze taal niet kende en men moest vertalers aanstellen om de indicaties om te zetten in jargon van wijkverpleegkundigen, managers,

verzorgingshuizen en verpleeghuisleiding. Ook het digitaal doorsturen van dossiers vanuit de CIZ-kantoren naar zorgaanbieders kwam mede daardoor niet op gang. Anno 2013 zijn de ZZP’s in ICF-taal ingeburgerd. Instellingen noemen zichzelf bijvoorbeeld een ZZP-7 instelling. Regering en parlement hanteren de ZZP’s in bezuinigingsoperaties. Zo zijn ZZP-1 en ZZP-2 inmiddels afgeschaft.

14


CIZ en haar begeleidende wetenschappers -ik was jaren één van hen- onderkennen twee bezwaren aan het AWBZ-filter. De nadruk bij de foto (stap 1) ligt op het inventariseren van lichamelijke beperkingen. Gedragsproblemen en sociale problemen wegen minder zwaar. Zo weegt bij een cliënt met een doorgemaakt CVA zwaar, dat de mobiliteit beperkt is. Dat de cliënt emotioneel en cognitief ook veranderd is, leidt volgens de systematiek van het AWBZ-filter niet of nauwelijks tot een extra zorgbehoefte. Het tweede bezwaar betreft het Maria-Martha dilemma. In de bijbelparabel bieden de twee zussen Maria en Martha logies aan Onze Lieve Heer die in de gedaante van een eenzame reiziger is gehuld. Martha gaat onmiddellijk de voeten wassen van de Reiziger. Bij haar krijgen de fysieke behoeften de grootste aandacht. Maria daarentegen wil de Reiziger zijn verhaal laten vertellen: die kan dan -zoals dat heet in navolging van de Bijbel- 'op verhaal komen'. Voor haar zijn de sociale behoeften -aandacht, betekenis en liefde- belangrijker. Nederland vindt de fysieke behoeften belangrijker dan de sociale. De behoeften worden met een bandbreedte vertaald in aantal minuten zorg of behandeling en niet in aantallen minuten aandacht of communicatie. In Zweden kan het indicatiestellingsbesluit inhouden dat een persoon met beperkingen een persoonlijk assistent mag aanstellen, om te poetsen of om ermee te praten. De assistent doet het goed in Zweden. Per Saldo bepleit ik de invoering ervan ook in Nederland. Het zorgplan met prijslijst en business case Het AWBZ filter (afbeelding 9.5) leidt tot vaststelling van zorgbehoeften van de cliënt, de inzet van beschikbare mantelzorg en de inzet van zorg betaald uit de AWBZ. Er wordt niet vastgesteld welke mantelzorgers en welke zorgprofessionals op welk moment en waar moeten worden ingezet. Evenmin komt aan de orde welke zorg buiten de AWBZ (huisartsenzorg? medicatie? revalidatie? vrijwilligerswerk?) wordt verleend. Zou dat wel het geval zijn, dan is er sprake van een zorgplan. In hoofdstuk zes over jeugd(gezondheids)zorg kwam zo’n plan al aan de orde in de slogan: één gezin, één plan en één regie. Ook in de hoofdstukken over chronische zorg (hoofdstuk acht), oncologische zorg (hoofdstuk tien) en geestelijke gezondheidszorg (Hoofdstuk elf) komt dit begrip terug. De hiergenoemde kenmerken (zorgbehoeften, omvang mantelzorg, omvang professionele zorg, taaktoewijzing en roostering) betreffen de inhoud van een zorgplan. Daarnaast zijn er ook formele kenmerken daaraan te onderscheiden. Zo staat erin aangegeven wat de geldigheidsduur van het plan is: een half jaar? Drie maanden? Er staat bijvoorbeeld ook in wie de eerste contactpersoon aan professionele zijde is voor de cliënt en diens familie en omgekeerd wie van de familie door professionals wordt benaderd voor overleg. Verder is het crisisplan een onderdeel van het zorgplan: er staat beschreven wat cliënt en mantelzorger moeten doen bij een calamiteit zoals uitval van de mantelzorger, uitval van zorgapparatuur en plotselinge verergering van de aandoening. Tegenwoordig maken sommige zorgaanbieders zorgplannen samen met cliënten en familie. Het ene plan is vollediger dan het andere. In Nederland stimuleert Vilans het gebruik van zorgplannen28. Ook in het buitenland is het zorgplan in opkomst29.

28

Inventarisatie individuele zorgplannen. Zie: www.vilans.nl/Pub/Home/Ons-

15


Theoretisch (het bestaat nog niet in Nederland) is aan een zorgplan een prijslijst te koppelen voor professionele zorg, bijvoorbeeld een tarief van 45 euro per uur voor persoonlijke verzorging van de cliënt. Door alle uren professionele zorg te vermenigvuldigen met hun tarief, zijn de totale zorgkosten te bepalen. Ook wordt duidelijk wie waarvoor moet betalen. Dat kunnen zijn: de cliënt zelf, het zorgkantoor van de AWBZ, de Zorgverzekeringswet of de Wmo. Het zorgplan wordt daarmee een business case. Betrokkenen kunnen kosten en inhoud tegen elkaar afwegen en daarna ja of nee zeggen tegen het zorgplan. Zorg-op-maat en financiering-op-maat gaan dan samen. Wat betaalt overheid en wat de burger? In andere landen zijn overheidsvoorzieningen voor mensen met aangeboren beperkingen beter dan voor ouderen met beperkingen, zo toonden Eijlders en collega’s in 2009 aan 30. Overwegingen hierbij zijn dat beperkingen op hoge leeftijd voorzienbaar zijn. Zwart-wit gezegd: burgers kunnen zich tachtig jaar erop voorbereiden dat zij aan het einde van hun leven met grote en veel beperkingen te maken krijgen. Zij kunnen dat voorzien in tegenstelling tot mensen die met beperkingen worden geboren en hun ouders. In Nederland komt dat onderscheid niet naar voren. Hier geldt nog steeds de oude stelregel van Willem Drees uit de jaren vijftig: de overheid zorgt voor u van de wieg tot het graf. Duitsland waar een AWBZ, de Pflegeversicherung, pas in de jaren negentig tot stand kwam, beklemtoont de medeverantwoordelijkheid van de overheid. Ook familie, kerk en maatschappelijke organisaties zijn verantwoordelijk voor de zorg voor mensen met beperkingen. De Pflegeversicherung is in Duitsland een vangnet voor mensen met beperkingen en zonder familie en inkomen. De regering betaalt voor de langdurige zorg via de genoemde wet evenveel als Nederland via de AWBZ. Maar het land telt wel vijf maal zoveel inwoners. De studie van Eijlders heeft bijgedragen aan de discussie over het karakter van de AWBZ; moet deze wet een verzekering blijven? Of wordt de kern-AWBZ in 2015 een bijstandswet voor arme mensen met ernstige beperkingen? Zelf denk ik dat hieraan niet te ontkomen valt, gelet op de financiële krapte. Het doel van ouderenzorg: een goed leven De aanleiding om de Wet op de Bejaardenoorden (1963) voor verzorgingshuizen en de AWBZ (1968) voor onder meer verpleeghuizen tot stand te brengen vormden de slechte woonomstandigheden van ouderen: brandgevaarlijke pensions; oma’s die maar achter de geraniums zitten; uitbuiting van kwetsbare, rijke ouderen; willekeur van gemeenten die arme ouderen wel of niet wilden ondersteunen; kinderen en ouderen die van de zorgplicht van eerstgenoemden af wilden. Blommesteijn geeft in zijn dissertatie een goede beschrijving van het ouderenbeleid in de naoorlogse jaren31. Recentelijk heeft Huijsman dit beleid beschreven in de jaren daarna32. Ik ga beide publicaties, hoe boeiend

aanbod/Producten/Inventarisatie-Individuele-zorgplannen.html Zeven vragen over het zorgplan van Obama. Zie: www.vorige.nrc.nl/article2508201.ece 30 Eijlders J. e.a., Hoe komt de burger in Europa aan zorg? Een oriënterend onderzoek naar indicatiestellng en Zorgtoewijzing voor langdurige chronische zorg in zeven Europese landen, 2009. 31 Blommestijn PJ, 1990, Ouderenbeleid in Nederland van 1955 tot 1985.Enschede: Universiteit Twente, Faculteit der Bestuurskunde. 32 Huijsman R., Hoe slaagt de MOL? Management, Organisatie & Leiderschap voor toekomstige ouderenzorg, oratie, Erasmus Universiteit, 2013. 29

16


ze ook zijn en soms teruggrijpen naar de middeleeuwen met de bejaardenhofjes, hier niet samen vatten: daar is in dit boek geen ruimte voor.

De Wet op de Bejaardenoorden en de AWBZ leidden tot een enorme groei van het aantal plaatsen in verzorgings- en verpleeghuizen, culminerend tot 11,0 per 100 65-plusser in alvast in een verzorgingshuis wonen om optredende beperkingen voor te zijn. In de jaren tachtig ontstond maatschappelijk verzet tegen de opkomst van wat toen smalend werd genoemd: gerontotheken en getto’s waar alleen ouderen wonen. Extramuralisering en de-institutionalisering deden hun intrede. Later gingen ook kostenoverwegingen meespelen bij de overheid. Maar het verzet tegen de maatschappelijke isolering van ouderen met beperkingen vormde de start van de extramuralisering. Thans ziet de overheid en haar adviesorganen de extramuralisering als middel om ouderen zolang mogelijk thuis te laten wonen in eigen buurt en familie én als middel om kosten te besparen. Ik vind dat een te beperkte doelstelling en laat mij hierbij inspireren door twee Engelse wetenschappers, econoom respectievelijk filosoof, vader en zoon Skidelsky. Zij pleiten voor goed leven in alle opzichten33. Zij nemen in hun vlot geschreven boek ten eerste afstand van economische groei als indicator voor welvaart. Waar het om gaat is wat een samenleving doet met die groei. Of wat er verandert aan een goed leven als er financiële krimp optreedt in het inkomen. Ten tweede nemen zij afstand van het subjectief meten van kwaliteit van leven en geluk. Dat kan geen kompas zijn voor beleid. Want dan krijgen genotmiddelen (alcohol en drugs), antidepressiva en feest vieren te veel aandacht. Die bieden geen goed leven als lange termijn effect. De Skidelsky’s bestudeerden de filosofen Aristoteles, Rawls, Sen en Nussbaum en komen tot vier criteria voor basisgoederen waaraan ieder mens behoefte heeft. De vier zijn: 1. Basisgoederen zijn universeel en gelden voor ieder mens. 2. Basisgoederen vormen een eindstadium en zijn geen middel om iets anders te verwerven. 3. Basisgoederen maken geen onderdeel uit van een ander goed. Vrij zijn van kanker vormt bijvoorbeeld geen basisgoed, omdat dit onder het bredere begrip gezondheid valt. 4. Basisgoederen zijn onmisbaar: het ontbreken ervan leidt tot ernstige schade of ernstig leed van het individu. De Skidelsky’s formuleren op basis hiervan zeven basisgoederen: 1. Gezondheid. Zij hanteren als boeiende definitie: Gezondheid houdt vooral in dat je je eigenlijk niet bewust bent van je lichaam en dat dat een stuk gereedschap is dat volmaakt op zijn taak is berekend. 2. Geborgenheid: iedere mens heeft behoefte aan het basisgoed: een veilige, vertrouwde leefomgeving. 3, Respect: als je respect hebt voor iemand, geef je aan dat je zijn of haar opvattingen en interesses de moeite waard vindt en dat je die niet wil negeren of vertrappen. 4. Persoonlijkheid. Met persoonlijkheid ofwel autonomie bedoelen de Skidelsky’s vooral het vermogen om een levensplan op te stellen en uit te voeren waarin je eigen smaak, temperament en opvattingen over wat goed is tot uiting

33

Skidelsky R. & E. Hoeveel is genoeg? Geld en het verlangen naar een goed leven, De Bezige Bij, Amsterdam, 2013. Oorspronkelijke Engelse titel: How much is enough? Allen Lane publishers, 2012.

17


komen. 5. Harmonie met de natuur. De Skidelsky’s stellen dat ieder mens zich verwant voelt met dieren, planten en landschap. 6. Vriendschap. Hieronder verstaan zij elke affectieve relatie. Dit kan een familie-relatie zijn maar dat hoeft niet. Een vriendschappelijke, affectieve relatie kan bestaan tussen vrienden, maar ook tussen bijvoorbeeld een arts en een patiënt of tussen collega’s op het werk. 7. Vrije tijd. In het tegenwoordige taalgebruik staat vrije tijd gelijk aan ontspanning en uitrusten. Bij de Skidelsky’s is dat niet zo. Bij hun is vrije tijd de tijd waarin je een heel eigen soort activiteiten ontplooit. De vrijdagavond die menigeen benut om bij te komen van de werkweek, valt daarom buiten hun definitie van vrije tijd. Het schrijven van boeken valt daarentegen wel onder vrijetijdsactiviteiten. Want vele auteurs blijven schrijven, ook als zij er geen of weinig geld mee verdienen. Om deze zeven basisgoederen te verwerven, is een inkomen nodig. Dat is geen doel op zichzelf. Mensen kunnen inkomen besteden aan gezondheid, leefomgeving, het verwerven van respect, een eigen levensplan, omgaan met de natuur, vrienden en aan eigen activiteiten in de vrije tijd. De Skidelsky’s achten een basisinkomen voor iedere burger van belang, zodat iedereen de genoemde basisgoederen kan verwerven. Het is een van de randvoorwaarden die de overheid moet realiseren. Andere randvoorwaarden zijn bijvoorbeeld het inrichten van buurten en wijken die ontmoetingen tussen mensen en met de natuur mogelijk maken. Zelf heb ik een keer gepleit dat iedere bewoner van een verpleeghuis tenminste éénmaal per dag gedurende een uur even buiten kan zijn, in de natuur. Dit bleek niet te realiseren binnen het bestaande budget. De zeven basisgoederen die tezamen een goed leven mogelijk maken, leg ik naast de bestaande doelstellingen van ouderenzorg in Nederland. De verzorgings- en verpleeghuizen van nu hebben daarin vooral betekenis voor het behoud en bevorderen van gezondheid. Alleen voor mensen met ernstige gebreken zijn zij in de toekomst toegankelijk. Onveiligheid (ofwel gebrek aan geborgenheid) en eenzaamheid (ofwel gebrek aan affectieve relaties) vormen geen indicatie meer voor een plaats in een verzorgings- of verpleeghuis. Dit betekent dat in de andere zeven basisgoederen op andere manier moet worden voorzien dan via institutionalisering. Bij dit laatste biedt een verzorgings- of verpleeghuis een totale leefomgeving van geborgenheid, vriendschappen, respect en natuur. De grote vraag voor mij is: bieden families, buurten, instanties en zorgverleners ook de andere basisgoederen dan gezondheid aan mensen met beperkingen? Zowel ActiZ als onderzoeksbureau HHM wijzen op dit grote probleem 34. Drie afwegingskaders rond mantelzorg Hoofdstuk een bevat beschouwingen over gedragseconomie. Ik betoogde dat het Adam Smith, filosoof en inwoner van Schotland, niet lukte om marktwerking te verenigen met morele gevoelens van bijvoorbeeld Schotten die medelijden ervaren met Fransen die in hongersnood leven. De Nobelprijswinnaar Economische Wetenschap van 2002, Daniël Kahneman, tracht wel een brug te slaan tussen marktwerking en morele gevoelens, waarvan begrippen als naastenliefde, mededogen en solidariteit synoniemen vormen. Hij neemt afstand van twee economische leerstellingen: 1. De mens is rationeel en 2. De mens streeft naar maximale behoeftebevrediging. Daarvoor in de plaats stelt Kahneman

34

ZZP VV01-VV03 in de thuissituatie. Randvoorwaarden, toerusting zorgen ondersteuningsaanbod en aanvullend beleid, 25 september 2012.

18


(van huis uit psycholoog) dat mensen soms rationeel en soms irrationeel reageren op onder meer financiële prikkels. Omdat dergelijke reacties moeilijk te voorspellen zijn, kunnen economen geen goede toekomstvoorspelling doen. Zij vallen al gauw uiteen in kampen pro- en contra bezuinigingen van de overheid. Eigenlijk zijn de diverse economische stromingen zoals Keynesianen versus Adam Smith en Samuelson te vergelijken met godsdiensten. Ze zijn immers gebaseerd op geloof over te verwachten reacties van consumenten en producenten op financiële prikkels en niet op wetenschap met kennis die overal, altijd en ongeacht de persoon geldt. Op basis van de financiële prikkels, die soms zekerheid bieden en soms een impuls zijn tot verandering, is dankzij Kahneman de gedragseconomie in de afgelopen tien jaar tot stand gekomen. Een van de onderwerpen die vanuit de gedragseconomie wordt bestudeert is de mantelzorg. Van den Berg & Hassink35 beantwoorden de vraag wat in theorie de optimale inzet van mantelzorg is. Zij onderscheiden ten eerste een groep van economen die alleen met financiële druk -dat wil zeggen met bezuinigingen en een kleiner zorgpakket- mantelzorg willen stimuleren. Als de AWBZ is uitgekleed, gaan kinderen en buren de ouderen wel weer aankleden. Van den Berg en Hassink -en ik met hen- wijzen deze zienswijze af als te naïef. Soms zijn er gewoon geen mantelzorgers. Ook gaan families particuliere zorg inkopen, die uiteindelijk veel duurder is dan de wegbezuinigde AWBZ-zorg. Verder blijven financiële prikkels buiten beschouwing, zoals een korting op de AWBZ-premie voor de mantelzorger. Een tweede groep economen beschouwt mantelzorg als onderdeel van een maatschappelijke kosten-effectiviteitsanalyse. Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) geeft hiervoor een prijslijst uit en stelde in 2009 één uur mantelzorg op 12,50 euro per uur. Eventueel wordt gekozen voor opportuniteitskosten. Dan wordt gekeken naar de verloren gegane productie. Een hoogleraar die een uur aan zijn moeder mantelzorg biedt en dan geen wetenschappelijke arbeid doet, zou bij deze berekening een uurtarief van 80 euro kunnen rekenen voor de ingezette mantelzorg. Wanneer mantelzorg een grote rol speelt bij bijvoorbeeld langdurige zorg kan, aldus het CVZ, daarnaast ook worden besloten om tevens de gezondheidseffecten van mantelzorgers te meten. Van den Berg en Hassink geven aan dat deze twee groepen van economen alleen verschillende interventies, bijvoorbeeld met weinig respectievelijk veel mantelzorg, kunnen vergelijken. Voor beleidsonderbouwing, hoeveel mantelzorg optimaal is, biedt deze aanpak geen antwoord. Verder is het bedrag van 12,50 euro nogal willekeurig. Biedt een mantelzorger alleen maar huishoudelijke hulp, geen duurder verpleging en geen duurdere psychologische steun? In plaats van de hier genoemde theoretische modellen rond mantelzorg pleiten Van den Berg en Hassink ervoor om de omvang van mantelzorg te verklaren vanuit drie afwegingen. Ten eerste concurreert mantelzorg met het aanbod van arbeid. Mantelzorg verlenen impliceert minder mogelijkheden om betaald werk uit te voeren. In de praktijk blijkt ook dat werkenden minder mantelzorg verlenen. Dit houdt in dat burgers ten eerste een afweging maken tussen arbeid en mantelzorg. De tweede afweging betreft de

35

Berg van den B. & Hassink W. Een integrale economische benadering van gepaste mantelzorg, ESB, 2012, pp 75-80.

19


afwenteling naar professionele zorg. Wie geen mantelzorg kan of wil bieden en wel geld bezit, gaat particuliere thuiszorg inkopen of poogt toch collectief gefinancierde intramurale zorg te verwerven. De ligduur van ziekenhuizen zou wel eens langer kunnen worden, als de wil tot mantelzorg ontbreekt en het AWBZ pakket is ingeperkt. De derde afweging betreft de verslechtering van de gezondheid van de mantelzorger. Als die zo slecht wordt dat ook deze dure zorg behoeft, is er een grens bereikt aan de economisch wenselijke omvang van mantelzorg. Daar moeten mantelzorger, familie en overheid ook oog voor hebben. Deze recente economische zienswijze op mantelzorg heb ik hiermee eer bewezen. Ik sta er graag achter vanwege het meenemen van het gedrag van mantelzorgers. Deze economische benadering vormt het laatste onderwerp van paragraaf 9.3 over theoretische modellen voor langdurige zorg. Nu komen net zoals in de vorige hoofdstukken wenselijke, professionele (paragraaf 9.4), proces- (paragraaf 9.5) en systeeminnovaties (paragraaf 9.6) aan bod. 9.4. Wenselijke professionele innovaties in de langdurige zorg Afbeelding 9.6 toont de zorginnovaties die in de komende paragrafen aan de orde komen. Weet, beste lezer, dat enkele innovaties in hoofdstuk drie (over consultatiebureaus voor ouderen), zeven (over populatie gebonden bekostiging van de eerstelijn) en acht (over het chronische zorgmodel) aan bod zijn gekomen die ook voor de ouderenzorg interessant zijn. In dit hoofdstuk behandel ik vooral innovaties die te maken hebben met langdurig, dagelijks, verzorgen en verplegen en medisch surveilleren. Ik bespreek hier alleen innovaties die bewezen effectief zijn en niet innovaties die geen enkel effect hebben. Hieronder valt helaas die van Underwood en collega’s die wilden aantonen dat meer bewegen door ouderen leidt tot minder depressies onder hen 36. Schilp en collega’s poogden te bewijzen dat voedingsadviezen en voedingssupplementen gunstig werken bij ondervoede ouderen. Ook zij konden geen effect vaststellen 37. Bespreking van (vermoedelijk) effectieve innovaties vindt hieronder plaats aan de hand van de opsomming in afbeelding 9.6.

36

Underwood M, Eldridge S, Lamb S, Potter R, Weich S et al., Exercise for depression in elderly residents of care homes:a cluster-randomised controlled trial, the Lancet Vol 381 2013 www.dx.doi.org/10.1016/S01406736(13)60649-2. 37 Schilp J, Kruizenga Hinke M, Wijnhoven HAM, Binsbergen van J. en Visser M. Effects of a dietetic treatment in older, undernourished, community-dwelling individuals in primary care: a randomized controlled trial. Eur J Nutr (2013) 52:1939–1948. DOI 10.1007/s00394-013-0495-9.

20


De presentietheorie en -benadering is volgens een omschrijving op de website www.presentie.nl 'een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander richt, zo leert zien wat er bij die ander op het spel staat -van verlangens tot angsten in aansluiting daarop gaat begrijpen wat er in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen worden38.' De Tilburgse wetenschapper Baart heeft deze innovatie in 2001 op de kaart gezet39. Samen met Carbo heeft hij in 2012 een aantal casussen in een boek gebundeld40. Verzorgenden en verpleegkundigen leren in de presentiebenadering een relatie aan te gaan met de cliënt met vele beperkingen en door te dringen in diens leefwereld. Door deze aanpak bevorderen zij niet alleen de gezondheid maar ook -in de termen van de Skidelsky’s- van andere basisgoederen zoals geborgenheid, respect en vriendschap. De presentietheorie is niet getoetst op economische gevolgen. De praktijk bij een aantal instellingen voor ouderenzorg leert, dat er sprake is van invoeringskosten als alle zorgprofessionals een presentietraining krijgen.

38

Zie website www.presentie.nl, geraadpleegd op 15 september 2013. Baart A. Een theorie van de presentie, Utrecht: Lemma 2001 (derde vermeerderde druk 2004; her- en bijdrukken in 2006, 2009 en 2011. 40 Andries Baart en Christa Carbo, De Zorgval. Beelden, ervaringen en verhalen/Analyse, kritiek en uitzicht. Uitgeverij Thoeris, Amsterdam 2013. 39

21


Daarna stijgen de kosten niet meer. Deze interventie betreft een andere besteding van de beschikbare tijd. Er bestaan getuigenissen dat de kwaliteit van werken voor de medewerkers stijgt en cliënten met veel gebreken rustiger zijn. Baart zelf wijst kwantitatief onderzoek naar zijn methode af, zelfs beschrijvende statistiek en de case study design houdt hij af. Toch denk ik dat de presentietheorie de moeite waard is van verspreiding sinds ik ermee kennis maakte in een instelling voor ouderenzorg. Het wachten is op een boek over casussen van totale zorgorganisaties. Nu is er alleen een theorie en zijn er individuele casusbeschrijvingen. Doe iets voor depressieve ouderen Enkele professionele innovaties in de ouderenzorg beogen de screening en diagnostiek te verbeteren bij personen met beperkingen. Zo ontwikkelde de Nijmeegse onderzoeker Leontjevas een eenvoudig te hanteren screeningsinstrument, te hanteren voor het opsporen van depressieve cliënten in een verpleeghuis en daarbuiten41. Hij promoveerde in 2012 op een studie naar het geheel van procedures en trajecten voor het opsporen en diagnosticeren van depressies en voor het behandelen daarvan in multidisciplinair verband. Indien verzorgenden ouderen regelmatig screenen op depressieve klachten met een korte vragenlijst, de door hem ontwikkelde NORD en andere afdelingsmedewerkers daarbij ook betrokken zijn, stijgt de kwaliteit van depressiezorg en daalt de prevalentie van depressieve klachten. Leontjevas benoemt enkele stappen die afdelingsmedewerkers kunnen zetten indien zij depressieve klachten constateren. Die zijn vergelijkbaar met die binnen de presentiebenadering. De stappen komen echter niet tot stand vanwege bezuinigingen en personeelstekort. Leontjevas verwacht dat de tijdsinvestering afneemt als medewerkers deskundiger zijn geworden. Hij noemt zijn programma ambitieus Doen bij Depressie. De Rotterdamse onderzoeker Cramm en collega’s ontwikkelden een korte vragenlijst om competenties te meten die van betekenis zijn voor het zelf managen van de aandoening. Deze is te gebruiken kort na opname in een verpleeghuis of een ziekenhuis. Zorgprofessionals kunnen daarmee dan rekening houden door zorg op maat te leveren, daar waar de eigen competenties van de cliënt voor zelfmanagement te kort schieten. Boorsma-Meerman promoveerde in 2012 op een model van geïntegreerde, multidisciplinaire zorg in verzorgingshuizen42. Zij vergeleek vijf verzorgingshuizen (2.061 bewoners) mét dit model met vijf verzorgingshuizen zonder dit model maar met gebruikelijke zorg (1.656 bewoners). Haar model bevatte vier experimentele interventies: 1. Een gestructureerde geriatrische beoordeling. 2. Geprotocolleerde controle op medicatie. 3. Ondersteuning van de cliënt in het zelf nemen van beslissingen. 4. Intensief volgen van de cliënt. De genoemde beoordeling vond om de drie maanden plaats met behulp van een verkorte vragenlijst RAI-LTCF, die zicht biedt op gezondheid, zorgbehoeften en mogelijkheden van de cliënt. Deze sluit uitstekend aan op de ICF-taal die eerder in dit hoofdstuk aan bod kwam. Op basis van de antwoorden maakt de eerst verantwoordelijke verzorgende een individueel zorgplan.

41

Leontjevas, R. (2012). Act in case of depression! Validation and effectiveness of a multidisciplinary depression care program in nursing homes [Proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen. 42 Boorsma-Meerman M. New in Old: evaluation of a multidisciplinary integrated care model and studies in residential care homes, PhD thesis, Vrije Universiteit, Amsterdam, 2012

22


Boorsma-Meerman beoordeelde het model op kwaliteit van cliënten, kwaliteit van zorg en kosten van zorg. De interventie scoorde op 30 van de 32 indicatoren voor kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg beter, waarvan op 11 indicatoren statistisch significant beter. Meer dan 50 procent van de huisartsen vond zijn of haar deskundigheid verbeterd dankzij de RAI-LTCF en de elektronische versie daarvan de RAIview. De zorgkosten van het model bedroegen per cliënt per jaar 2.061 euro, dat is 405 euro meer dan in de vijf controle settingen. Kortom, de interventie Van Boorsma-Meerman verbetert kwaliteit van leven en zorg maar is ook duurder. Haar conclusie wordt ondersteund door de bevindingen van de Engelse onderzoekers Goldberg en collega’s, die aantonen dat een geriatrische afdeling in een ziekenhuis wel de kwaliteit van zorg verbetert ten opzichte van gebruikelijke zorg, maar niet de kosten verlaagt43. Onderzoeker Kraijo introduceert in zijn onderzoek als eerste het begrip volhoudtijd van mantelzorgers bij dementerenden. Hij omschrijft die als de periode dat een mantelzorger zichzelf in staat acht te blijven zorgen indien de zorgsituatie stabiel blijft 44. Deze volhoudtijd hangt af van kenmerken van de mantelzorger, de dementerende en de relatie tussen beiden. Hij geeft aan dat bij de overhaaste beslissing tot opname in een verpleeghuis (men moet binnen enkele dagen beslissen), de volhoudtijd zelden is opgebruikt. De mantelzorger had nog wel even door kunnen gaan met zorgen. Verder toont Kraijo aan, dat respijtzorg de volhoudtijd van de mantelzorg verlengt. Respijtzorg is langdurige zorg die verleend wordt om de mantelzorger te ontlasten. Hierbij is te denken aan eerder inzetten van huishoudelijke hulp en persoonlijke verzorging of aan deeltijdopname in een verpleeghuis. Ook is de snelle beschikbaarheid van een plek in verzorgings- en verpleeghuizen van belang, indien zich een calamiteit voordoet. Bijvoorbeeld als de mantelzorger uitvalt of de gezondheid van de cliënt plotseling verslechtert. 9.5. Procesinnovaties in de langdurige zorg Het VWS-ZonMw programma In voor zorg45 biedt voorbeelden van procesinnovaties die kosten besparen. Ik noem er hier drie die opvielen door hun grote effecten en vermeld ook dat er mislukte projecten bestaan. Het eerste voorbeeld: De Twentse zorgorganisatie ZorgAccent reorganiseerde in 2011 haar zorgaanbod en bracht dat onder in kleine zelfstandige wijkteams onder leiding van een wijkverpleegkundige of wijkverzorgende. Deze is aanspreekpunt voor cliënt, familie, huisarts en andere betrokkenen.

43

Goldberg SE, Bradshaw LE, Kearney FC, Russell C, Whittamore KH et al. Care in specialist medical and mental health unit compared with standard care for older people with cognitive impairment admitted to general hospital: randomised controlled trial (NIHR TEAM trial). BMJ. 2013 Jul 2;347:f4132. doi: 10.1136/bmj.f4132. 44 Kraijo H, Brouwer W, Leeuw JRJ de, Guus Schrijvers AJP en Exel J van Coping with caring: Profiles of caregiving by informal carers living with a loved one who has dementia. 2011 Accepted for publication. 45 Zie: www.invoorzorg.nl geraadpleegd op 18 september 2013.

23


In 2009 telde de organisatie 1.112 voltijdsformatieplaatsen en na de reorganisatie 1.126. Die draaiden 444.105 uren in 2009 (=100) en 532.734 uren in 201.. (=120): een stijging van de productie van 20 procent bij een ongeveer gelijkblijvend aantal formatieplaatsen. Het tweede voorbeeld is het volgende: Vanboeijen is een grote aanbieder van gehandicaptenzorg in het Noorden van het land. Zij biedt in 2012 huisvesting aan ruim 700 gehandicapten met een ernstige of complexe ondersteuningsvraag. Zij wonen op 100 verschillende locaties. In 2009 voert deze aanbieder zelfstandige teams in, zeg maar één per locatie. Tegelijk richt zij cliëntenraden op, eveneens één per locatie. Vanboeijen noemt het gehele initiatief: Regie op Locatie. De effecten zijn gunstig: Het aantal cliënten groeit van 692 (=100) in 2009 naar 718 (=104).Het aantal verpleegdagen neemt toe met 5 procent, en wel van 250.000 in 2009 naar 263.000 in 2012. Het aantal medewerkers gemeten in voltijdsformatieplaatsen blijft nagenoeg gelijk: 986 in 2009 en 994 in 2012. Het derde voorbeeld gaat over Volckaert, dat diensten verleent in Dongen en Oosterhout. De meeste cliënten zijn ouderen en hebben een somatische of psychogeriatrische aandoening. Ook cliënten met een lichamelijke handicap vormen een doelgroep bij Volckaert. Deze zorgorganisatie beheert zes zorgcentra en een hospice. De missie focust sinds 2010 op het samen met mantelzorgers en vrijwilligers aanvullen van het zelfzorgtekort van de cliënt. Dit houdt een omslag in van het medisch model naar het ‘cliënt in regie’ model. Met kleinschalig wonen zet Volckaert 125 zogenaamde verzorgingshuisplaatsen om in verpleeghuisplaatsen voor mensen met een psychogeriatrische aandoening. Verder geeft Volckaert vorm aan een afdeling voor cliënten met niet-aangeboren hersenletsel, geriatrisch revalidatie en geriatrisch spreekuur. De instelling bereikt deze verandering met een geringe groei van het aantal voltijdsformatieplaatsen van 626 (=100) in 2010 naar 637 (=102) in 2012. Tegelijk schrapt de organisatie managementplaatsen: het aantal leidinggevenden daalt van 7,5 procent naar 4,6 procent van de totale formatie. De zwaarte van de cliënten neemt toe: De zzp-indicatie neemt van gemiddeld 4,4 in 2010 toe tot 4,9 in 2012. Eén op de vijf medewerkers komt in een hogere salarisschaal vanwege toegenomen deskundigheid. 9.6.Wenselijke systeeminnovaties in de langdurige zorg Scheiden van wonen en zorg (zie ook afbeelding 9.6) is een al jaren bepleite gedachte om de kosten van huisvesting en verblijf zoals voor maaltijden uit de AWBZ te halen en voor eigen rekening te laten komen van de cliënt in een verpleeghuis of een verzorgingshuis. Voor rekening van de AWBZ blijven dan alleen de kosten van zorg. Voordeel van deze scheiding vormt de mogelijkheid om het zwaarste zorgpakket te bieden in wat voor woonomgeving dan ook. Het verzorgings- en het verpleeghuis hebben dan geen monopolie meer op het aanbieden van een combinatie van wonen en zware zorg. Het tweede voordeel is dat cliënten binnen een verzorgingshuis en verpleeghuis gedifferentieerd kunnen wonen: wil de cliënt twee kamers voor zichzelf of wat anders. Het wooncomfort past zich aan de wensen van de cliënt aan. Het derde voordeel is dat Nederland met deze scheiding in de pas loopt met andere landen zoals Frankrijk en Duitsland, die ook alleen de zorg voor overheidsrekening nemen en niet de huisvesting en het verblijf. In Nederland is de scheiding van wonen en zorg inmiddels ingezet. De lichtste zorgpakketten (1 tot en met 3) met verblijf worden inmiddels niet meer geleverd binnen de AWBZ. Wie weinig zorg nodig heeft, maar zich thuis wel heel angstig of onveilig voelt, krijgt geen indicatie meer voor een verzorgingshuis.

24


Voor deze groepen is alleen nog maar extramurale zorg beschikbaar. Vanaf 1 januari 2015 gaat dit ook gelden voor ZZP-4. Ook voor de hogere zorgzwaartepakketten (ZZP-5 en hoger) gaat de scheiding van wonen en zorg de facto gelden. Deze vallen vanaf 2015 in de romp-AWBZ. Binnen deze wet gaan de eigen bijdragen zo ver omhoog, dat deze de facto een hoogte hebben van de gemiddelde kosten van huisvesting en verblijf. Wettechnisch is dit de eenvoudigste manier om de scheiding van wonen en zorg door te voeren. In interviews en lezingen bleek het voor mij moeilijk uit te leggen: cliënten gaan meer betalen voor wonen en verblijf, dat niet meer in de AWBZ zit. Mijn toehoorders begrepen het niet. Ik ben zelf al jaren voor de scheiding van wonen en zorg vanwege de genoemde voordelen. Ik bepleit deze systeeminnovatie bij deze ook in dit boek. Maar de nu door de regering gekozen constructie is gekunsteld. Waarom kan een bewoner van een verpleeghuis of verzorgingshuis niet gewoon de eigen huur en maaltijden betalen? Medische behandeling uit de AWBZ Cliënten van een verpleeghuis of een instelling voor gehandicaptenzorg krijgen hun medische zorg en medicatie betaald uit de AWBZ. De instelling waaraan de specialist ouderengeneeskunde respectievelijk de arts gehandicaptenzorg is verbonden, ontvangt daarvoor financiële middelen vanuit die wet. Die middelen zijn opgenomen in haar verpleegtarief per dag. Ik pleit er hier voor om behandeling en medicatie over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet. Ik zie hierin twee voordelen. Ten eerste wonen steeds meer ouderen en gehandicapten buiten het verpleeghuis respectievelijk de instelling voor gehandicaptenzorg. De artsen die daar werken kunnen makkelijker ook deze cliënten bedienen als zij zelfstandig wonen, indien zij betaald worden uit de Zorgverzekeringswet. Die wet geldt altijd ongeacht de verblijfplaats van de cliënt. Dan kunnen de genoemde artsen ook in de eerstelijn werken. Een pleidooi hiervoor staat in hoofdstuk acht over de eerstelijn. Mijn tweede argument is opportunistisch. Het kan niet zo blijven dat behandeling en medicatie binnen de AWBZ onder druk staan van de totale schaarste binnen verpleeghuizen en instellingen voor gehandicaptenzorg. Dat is vergelijkbaar met huisartsen die minder medicatie kunnen voorschrijven, omdat hun gezondheidscentrum financiële problemen heeft. Gelukkig bestaat deze casus niet in de eerstelijn en die moet ook verdwijnen uit de AWBZ. Het PGB als alternatief voor elke verstrekking van de AWBZ en de Wmo In Duitsland functioneert de Pflegeversicherung46. Deze wet kwam al aan de orde in paragraaf 9.3. Deze verzekering is vergelijkbaar met de AWBZ. Deze wet werkt ook met een onafhankelijke indicatiestelling, uitgevoerd door de gezamenlijke verzekeringsartsen. Is de indicatie eenmaal gesteld, dan krijgt de Duitser met gebreken twee opties aangeboden: levering in natura versus persoonsgebonden budget (PGB). De Duitse PGB bedraagt 50 procent van de kosten van het zorgaanbod in natura. De gedachten is dat bij een PGB de overheadkosten wegvallen, die wel bij levering in natura nodig zijn. Die vormen ongeveer de helft van de kosten van zorg-in-natura47. Ontvangt een cliënt een

46 47

Zie: www.pflegeversicherung.net/ Zie: www.mejudice.nl/artikelen/detail/houd-het-persoonsgebonden-budget-in-de-awbz

25


PGB, dan is geen verantwoording verschuldigd over de besteding ervan. Wel over het resultaat. Zoals in paragraaf 9.3 al staat beschreven, trekken de instanties het PGB in, als de cliënt en zijn familie niet in staat zijn zelf de zorg te organiseren en de cliënt verloedert. In de praktijk blijkt dat 70 procent van de Duitsers kiest voor een PGB en 30 procent voor zorg in natura48. Deze percentages zijn al jaren stabiel. De Duitse regering gebruikt haar PGBoptie als onderdeel van een breder familiebeleid en tracht bewust mantelzorg ter stimuleren met deze optie. En dat lukt. Vanwege het succes pleit ik ervoor dat Nederland ook dit systeem invoert. Eerst als systeeminnovatie en later- als alle details zijn uitgetest- voor de gehele bevolking. De ouderenarts: vier beroepen in één In Nederland hebben thans drie typen artsen alleen ouderen als doelgroep: de specialist ouderengeneeskunde, de klinisch geriater en de internist met specialisatie geriatrie. In het verleden waren er vier typen artsen. De specialisten ouderengeneeskunde bestonden toen nog uit twee subgroepen: de sociaal geriaters en de verpleeghuisartsen. In een magistraal proefschrift laat Robben in 2002 zien dat de toen bestaande vier beroepen veel overlap kennen en zich bedienen van vergelijkbare diagnostische en behandelmethoden49. Hij -en ik met hem- pleit voor één specialisme. Ik noem die ouderenarts. Binnen de Zorgverzekeringswet en de AWBZ hebben de genoemde beroepsbeoefenaren een verschillende status. Zo mogen klinisch geriaters wel een DBC openen maar een specialist ouderengeneeskunde niet. Die laatste mag alleen werken in een verpleeghuis en weer niet zelfstandig in de eerstelijn. Het lukt de genoemde beroepsgroepen niet om een gezamenlijke beroepsvereniging op te zetten en te komen tot één beroep ondanks het pleidooi van de genoemde Robben. Het zij zo. Maar laat dan de Zorgverzekeringswet en de AWBZ deze versplintering niet ondersteunen. Ik stel voor dat deze wetten voortaan spreken van toegelaten ouderenartsen. Dan wordt het bijvoorbeeld mogelijk dat ziekenhuizen specialisten ouderengeneeskunde aantrekken en geen klinisch geriater. Of dat een verpleeghuis een klinisch geriater benoemt. Zijn deze eenmaal toegelaten als contractant van de zorgverzekeraar, dan kunnen ook zij een DBC openen of in het andere voorbeelden handelend optreden in een verpleeghuis. Het eigen specialisme wordt dan een opleidingskenmerk die kwalificeert voor de functie ouderenarts binnen de Zorgverzekeringswet en de AWBZ.

48 49

Zie: www.medicalfacts.nl/2010/03/29/persoonsgebonden-budget-in-duitsland-70-kiest-ervoor/ Robben, PBM. Kwartet voor ouderen, ontstaan en ontwikkeling van de medische beroepen in de ouderenzorg. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Zie website www.bmg.eur.nl/english/staff/robben/

26


Inkopen van zorg door gemeenten en zorgverzekeraars op basis van goede voorbeelden Jaarlijks geeft de koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland een openbare inkoopgids uit, die zorgkantoren kunnen gebruiken bij het sluiten van contracten met AWBZ instellingen50. Daarin staan vooral productomschrijvingen en de meest recente wijzigingen in de regelgeving. In de gids voor 2013 zijn voor het eerst enkele goede voorbeelden opgenomen die zorgkantoren kunnen hanteren bij hun inkoop. Stel dat in die gids ZorgAccent met zijn wijkteams en lage overheadkosten (zie paragraaf 9.3) als goed voorbeeld zou staan. Dan gaat ZorgAccent een rol spelen bij de onderhandelingen. Instellingen gaan zich voorbereiden op de vraag: Is dit voorbeeld ook bij u te realiseren? Zorginkopers gaan immers daarom vragen. Slothoofdstuk zestien van dit boek komt terug op deze versterking van de inkoopfuncties door zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten. Het inkopen op basis van goede voorbeelden is mogelijk in alle sectoren van de zorg en niet alleen in de langdurige zorg. Behalve door te werken met goede voorbeelden is het inkopen van zorg en dienstverlening door zorgverzekeraars en gemeenten ook op andere manieren te versterken. Ten eerste denk ik hierbij aan het gezamenlijk inkopen door beide instanties. In de kop van Noord-Holland kopen gemeenten en zorgkantoor gezamenlijk chronische geestelijke gezondheidszorg in. Voor de instellingen aldaar is dat prettig: er treden geen witte plekken in het zorgaanbod op, waarvan niet duidelijk is of de gemeenten dan wel het zorgkantoor betaalt. Voor de aanbieders is het ook prettig dat er beleidsafstemming tussen beiden ontstaat. Want zij komen in een spagaat terecht als het zorgkantoor vooral prioriteit legt bij het inkopen van zorg voor cliënten met ernstige beperkingen en de gemeenten bij preventie en vroegtijdige interventies. Voor gemeenten en zorgverzekeraar ontstaat het voordeel van onderhandelen over een totaalpakket ofwel van het sluiten van een package deal. Op onderdelen hebben soms de gemeenten een nadeel en op andere onderdelen van de zorginkoop de zorgverzekeraar. Binnen het totale pakket neutraliseren die voor- en nadelen elkaar. Ik had in 2012 het genoegen om de Gemeente Tilburg als inkoper van Wmo-zorg aan één tafel te brengen met VGZ als inkoper van AWBZ-zorg. Wat mij opviel, was de gelijke manier van denken bij beide partijen. Er was geestverwantschap en respect over en weer. Men ging collegiaal aan de slag om een breed pakket aan zorg gezamenlijk in te kopen. Geen producten maar programma’s Zorgkantoren en gemeenten kopen tot nu toe producten in bij zorgaanbieders, bijvoorbeeld x verpleegdagen bij verpleeghuizen en y uren huishoudelijke hulp bij thuiszorgorganisaties. Hun eigen organisaties zijn daarop ook afgestemd. De ene inkoper weet alles van verpleegdagen in verpleeghuizen en de andere weet alles over thuiszorg. Wat de zorgkantoren en gemeenten niet doen, is het inkopen van programma’s. Ik geef een voorbeeld hoe dat laatste zou kunnen. In paragraaf 9.2 onderscheid ik cliënten met dementie en cliënten die een beroerte hebben meegemaakt.

50

Zie:www.invoorzorg.nl/docs/ivz/informatiecentrum/Zorginkoopgids_AWBZ_2014.pdf

27


Dit zijn twee grote doelgroepen binnen de ouderenzorg. Voor beiden bestaan in vele regio’s zorgprogramma’s, veelal gestimuleerd door nationale instanties zoals het nationaal Programma Dementie en het Kennisnetwerk CVA. Een programma omvat meestal de onderdelen van het Chronic Care Model, zoals omschreven in hoofdstuk acht. Daaruit afgeleid volgt een beschrijving van de benodigde aantallen zorgprofessionals en gebouwen. Op basis daarvan is een programmabegroting te maken die onderwerp van bespreking kan zijn bij het inkopen van zorg. Het inkopen van zorg niet als afzonderlijk product, maar als programma is dan gerealiseerd. In Nederland is Coolen de grote pleitbezorger van inkopen van programma’s. Van hem is de slogan: geen producten maar programma’s51. Graag volg ik hem in deze systeeminnovatie. Laten we deze gaan uitproberen en geleidelijk overstappen naar programmatische inkoop van zorg voor doelgroepen zoals mensen met een beroerte of met dementie. 9.7. Conclusie Welke bevindingen in dit hoofdstuk zijn op korte termijn van belang voor leidinggevenden bij zorgaanbieders, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars, gemeenten, politieke partijen en het parlement tot wie dit boek zich richt? Het antwoord op deze vraag komt hieronder aan de orde. Ik hoop dat je de bevindingen beschouwt als adviezen en niet als instructies of bevelen. De tips zijn voortgekomen uit bestudering van wetenschappelijke documenten. Ik begrijp dat bestaande machtsverhoudingen en cultuurverschillen sommige tips onuitvoerbaar maken, ja zelfs onwenselijk. Maar ik geef ze toch. Tijden kunnen veranderen en soms leidt een tip tot weer andere creatieve gedachten bij de lezer. Ik ga hier niet meer de waarde van een tip beargumenteren en verwijs daarvoor naar de betreffende paragraaf. Per paragraaf volgt nu een selectie van de bevindingen. Uit paragraaf 9.1 komt de tip naar voren om langdurige zorg (dagelijks verpleging en verzorging nodig) te onderscheiden van chronische zorg. Ongeveer eenderde van mensen met een chronische aandoening heeft behoefte aan langdurige zorg. Verder is het raadzaam om het woord mantelzorg te reserveren voor boven-gebruikelijke zorg. Paragraaf 9.2 bevat vele getallen. Hieronder volgt een selectie daaruit die van belang is voor leidinggevenden: Wie 65 jaar is leeft gemiddeld nog twintig jaar, waarvan gemiddeld vijf jaar zonder chronische aandoening. Beperkingen komen vooral voor bij mensen met een lage opleiding. De slechte mondgezondheid met veel verborgen leed bij ouderen is een vergeten beleidsterrein. Het gemiddeld inkomen van 65-70 jarigen bedroeg in 2012 26.300 euro. Het gemiddeld eigen vermogen bedroeg meer dan 200.000 euro. De gemiddelde oudere is niet arm en wordt rijker. Het aantal uren mantelzorg per cliënt met gebreken is meer dan driemaal zo hoog als het aantal betaalde professionele uren. De belasting per mantelzorger groeit sinds 2001 en het aantal mantelzorgers daalt.

51

Fact Zorg Special. Zie: www.deloitte.com/assets/DcomNetherlands/Local%20Assets/Documents/NL/Branches/Publieke%20Zaken/Gezondheidszorg/nl_nl_PZ_factzorg_032010.pdf

28


Sinds 2008 daalt het jaarlijkse beroep op de Wmo. Waarom is niet duidelijk. Het aantal plaatsen in verzorgings- en verpleeghuizen daalt van 7,7 in 1995 naar 4,2 per 100 65-plussers in 2012. De collectieve uitgaven in Nederland voor langdurige zorg als percentage van het Bruto Binnenlands Product (2,1 procent in 2007) zijn hoog vergeleken met die in andere landen (bijvoorbeeld Duitsland in 2007: 0,66 procent). Paragraaf 9.3 bevat een opsomming van theoretische modellen over langdurige zorg. Aan bod komen achtereenvolgens: het persoonsgebonden budget (PGB); het AWBZ-filter met de ICF-taal en het Maria-Martha Dilemma; het zorgplan met prijslijst en omslagpunt; de vraag wat een goed leven is en drie economische afwegingskader rond mantelzorg. Er is sprake van een min of meer chronologische volgorde: het PGB kwam op in de jaren tachtig en het economische model van mantelzorg in 2013. Ik ga deze modellen hier niet samenvatten. De tips uit de andere paragrafen zijn grotendeels gebaseerd op deze modellen. Paragraaf 9.4 bepleit de invoering van vijf professionele innovaties: de presentiebenadering, Doen bij Depressie, competenties tot zelfmanagement meten, het multidisciplinaire zorgmodel in verzorgingshuizen en het hanteren van de begrippen volhoudtijd en respijtzorg. Ik tip leidinggevenden om zorgprofessionals te stimuleren deze toe te passen. Ik waarschuw hierbij voor drie gevaren. Overlaad zorgprofessionals niet met al deze innovaties tegelijk. Dan lukt niets goed. Het betere wordt dan de vijand van het goede. Ten tweede: innovaties beginnen altijd klein en verspreiden zich daarna als een olievlek. Voer daarom deze innovatie niet in één keer in, in de gemeente of instelling. Ten derde innovatie-verspreiding vereist eenmalige transformatiekosten voor bijvoorbeeld bijscholing en training van zorgprofessionals, het opnieuw ontwerpen van zorgpaden, het aanpassen van de organisatiestructuur en de software en soms ook van gebouwen. Houd daar rekening mee. Paragraaf 9.5 beschrijft drie goede voorbeelden van procesinnovaties: De wijkteams van ZorgAccent, Regie op Locatie bij Vanboeijen en Cliënt in Regie bij Volckaert. De voorbeelden leidden in twee tot drie jaar tot lagere overheadkosten en grotere productie per zorgprofessional. Ik geef als tip mee om deze voorbeelden als leidinggevende in de eigen werksetting te hanteren. Ik waarschuw dat bij de drie voorbeelden sprake is van het inschakelen van externe begeleiding, hoge transformatiekosten en soms verlaging van de satisfactie van cliënt en professional. Want verworven posities komen ter discussie en gaan soms verloren. Paragraaf 9.6 gaat over systeeminnnovaties. Ik wijs af om het scheiden van wonen en zorg vanaf 2015 te regelen via hoge eigen bijdragen in de romp-AWBZ. Verder pleit ik er voor de medische behandeling uit de AWBZ te halen en de specialisten ouderengeneeskunde en klinisch geriaters voor de AWBZ en de zorgverzekeringswet aan elkaar gelijk te stellen. Het PGB in Duitsland vormt voor mij een wenkend perspectief voor Nederland. Zorginkopende gemeenten en zorgkantoren zouden meer moeten werken met goede voorbeelden en vaker gezamenlijk moeten inkopen. Leidend moet worden dat zij zorgprogramma’s bijvoorbeeld voor mensen met een CVA of met dementie inkopen en geen producten alleen uitgedrukt in uren of dagen zorg.

29


De tips die ik geef bij al deze systeeminnovaties zijn de volgende: Pas ze niet in één keer toe voor de gehele instelling, gemeente of voor geheel Nederland: simuleer via bijvoorbeeld serious gaming (zie hoofdstuk een) en probeer ze uit met experimenten. Dat voorkomt veel frustratie bij de in- en uitvoering van deze systeeminnovaties. Rest nu alleen de vraag of de kosten voor langdurige zorg omlaag kunnen in de komende jaren. Ik denk het wel voor de kosten voor de AWBZ en de WMO. Maar ik wijs erop dat er verschuivingen ontstaan naar de Zorgverzekeringswet (bijvoorbeeld langere ziekenhuisopnamen) en naar hogere uitgaven in de particuliere sfeer vanwege hogere eigen bijdragen en het schrappen van kosten voor huisvesting en verblijf uit de AWBZ. Bij de afsluiting van dit hoofdstuk is net de Miljoenennota 2014 verschenen. De AWBZ mag hierin voor dat jaar doorgroeien met 1 miljard euro ten opzichte van 2013. Mijn tip is: laten we ervan uitgaan dat in de komende jaren het budget voor langdurige zorg ongeveer gelijk blijft. Laten we trachten met behulp van de hier beschreven innovaties meer gezondheid daarmee te realiseren. Of dat inderdaad gaat lukken, zou onderwerp moeten zijn van continue monitoring, reflectie en evaluatie door wetenschap, veld en beleid. Slothoofdstuk zestien gaat nader in op de vraag hoe deze zijn te realiseren.

30

Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget. Guus Schrijvers, gezondheidseconoom

Recommend Documents