Het Zorginnovatieboek: Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget. Guus Schrijvers, gezondheidseconoom

Dit is een voorlopige tekst. Je kunt ernaar verwijzen als je dat doet met bronvermelding (www.guusschrijvers.nl). Je mag deze tekst verspreiden voor onderwijsdoeleinden, maar niet gebruiken voor commerciële doeleinden. Eind 2014 verschijnt een bewerking van deze tekst in boekvorm.

Het Zorginnovatieboek: Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget Guus Schrijvers, gezondheidseconoom Voorwoord Reeds Geschreven: Hoofdstuk 1 de nieuwe drie-eenheid van de zorg Hoofdstuk 2 Gezonde mensen in een gezonde omgeving Hoofdstuk 3 Gezond maakt mooi, slim en blij Hoofdstuk 4 Duur in de mond houdt het lichaam gezond Hoofdstuk 5 De geboortezorg: een goed begin is het halve werk Hoofdstuk 6 De jeugd is gezond en vraagt te veel zorg Hoofdstuk 7 De eerstelijn gaat aan haar eigen succes ten onder en hoe dat te voorkomen is Nog te schrijven: Hoofdstuk 8 Het geheel van de chronische zorg is meer dan de som der delen Hoofdstuk 9 De oudste patiënten, de AWBZ en de Wmo Hoofdstuk 10 De farmaceutische zorg bij chronische zieken, ouderdom en psychisch lijden Hoofdstuk 11 De geestelijke gezondheidszorg: waartoe wij op aarde zijn Hoofdstuk 12 De oncologische zorg: niet alleen snelle diagnostiek maar ook shared decision making en palliatieve zorg Hoofdstuk 13 De electieve medisch specialistische zorg, centraal en decentraal Hoofdstuk 14 De acute zorg, ook preventie is van belang Hoofdstuk 15 De ziekenhuiszorg als de bevindingen van hoofdstukken 13 t/m 16 juist zijn Hoofdstuk 16 Synthese: Is het inderdaad mogelijk meer gezondheid en welzijn voor ons geld te krijgen? Referenties (alleen digitaal) Lijst van aanbevolen literatuur (alleen digitaal) Trefwoordenregister (alleen digitaal)

1


Het Zorginnovatieboek: Meer gezondheid bij gelijk blijvend budget Hoofdstuk 7 De eerstelijn gaat aan haar eigen succes ten onder en hoe dat te voorkomen is Dit hoofdstuk begint met een historische schets van de eerstelijn (paragraaf. 7.1). In de teokomst wordt de eerstelijn belangrijker. In paragraaf 7.2 licht ik dit toe aan de hand van een rekenvoorbeeld. Disciplines die in de eerstelijn thuis horen passeren de revue in paragraaf 7.3. De eerstelijn kent cliënten en patiënten met vragen over 1. Preventie en behoud van gezondheid,2. Kortdurende zorgen dienstverlening en 3. Langdurige zorgen dienstverlening. Haar organisatie bestaat uit drie clusters die op deze vragen zijn gericht (paragraaf 7.4). Paragraaf 7.5 beschrijft het Amerikaanse Medical Home, dat voor Nederland interessante elementen bevat. Daarna volgen paragrafen over vele professionele- (7.6), proces- (7.7) en systeeminnovaties (7.8) die nog mogelijk zijn in de eerstelijn. De in deze paragrafen besproken innovaties staan opgesomd in afbeelding 7.4. Slotparagraaf 7.9 bevat de conclusies uit de vorige paragrafen en beantwoordt de vraag hoe te voorkomen is dat de eerstelijn aan haar eigen succes ten onder gaat. 7.1 De eerstelijn ontstond je de jaren zestig van de vorige eeuw In 1956 vond Frans Huijgen de huisarts opnieuw uit. Hij deed dat in een nu nog bekend artikel in Medisch Contact1Hij pleitte voor behoud van de kernwaarden generalistisch, makkelijk toegankelijk en georiënteerd op het gezin. Ook ging hij voor wetenschappelijke onderbouwing van het werk van de huisarts. Kort daarna vond een conferentie plaats in Woudschoten, nabij Utrecht, waar zijn gedachten tot een manifest werden uitwerkt. Enkele jaren later traden de eerste hoogleraren huisartsgeneeskunde aan. Thans heeft elke faculteit wel twee of drie van die hoogleraren. Eind jaren zestig gingen de eerste gezondheidscentra van start in onder meer RotterdamOmoord en Hoensbroek. Tien jaren later waren overal van die centra in oprichting. Zelf speelde ik een rol bij de start van de gezondheidscentra in Utrecht-Overvecht en Utrecht-Lunetten. Ik voelde enthousiasme en idealisme van professionals: hier gaat iets nieuws gebeuren. Het werd gebruik dat nieuwe wijken en nieuwe steden (Almere!) huisartsenzorg boden vanuit gezondheidscentra. Na de invoering van de Zorgverzekeringswet en de marktwerking in 2006, volgde een nieuwe golf van gezondheidscentra. Prachtige centra kwamen van de grond in bijvoorbeeld Nijkerk, Houten en Nieuwegein. De genoemde marktwerking had onbedoeld de financiële positie van huisartsen versterkt. Dit effect veranderde mij van ideologische tegenstander tot pragmatische voorstander van marktwerking. Elders schreef ik hier uitgebreider over2. Staatssecretaris Hendriks, lid van het kabinet Den Uyl, introduceerde het begrip eerstelijn in zijn Structuurnota Gezondheidszorg3. Hij stelde voor de gezondheidszorg te organiseren in regionale zorgstelsels met de huisarts en gezondheidscentra als zorgverlener in de eerste lijn en specialistische zorg en in de tweede lijn. Hoewel zijn model tot op de dag van vandaag gemeengoed is, kwam later toch een tegenbeweging op, die van de transmurale zorg.

1 Huijgen F. De Huisarts en de wetenschap, 1956(!!);MC, p 730-739 2 Schrijvers G. De Marktwerking in de zorg, Gevolgen tot nu toe en de toekomst, 2010. Het-Zorginnovatieboek-Guus-Schrijvers-Hoofdstuk-1.pdf 3 Structuurnota Hendriks, kamerstuk, zitting 1973-1974 - 13 01 2. Zie: www.resourcessgd.kb.nl/SGD/19741975/PDF/SGD_19741975_0002748.pdf

2


Die moest de kloof tussen eerste en tweedelijn overbruggen. Van der Linden4 beschrijft in detail de geboorte van deze zorg. Later kreeg die namen als geïntegreerde zorg en disease management programma’s. Wanneer de term wijkgerichte samenwerking is ontstaan, weet ik niet. In 1975 hield ik zelf een redevoering in de Gemeenteraad van Utrecht (ik was daarvan lid voor de PvdA van 1974 tot 1984) over wijkgericht werken van huisartsen. Tot dan toe kende de stad vele sterpraktijken. Hierbij heeft een huisarts een praktijk in het centrum van de stad met patiënten verspreid over de hele stad. De associatie met een uitstekend sterrenhotel werd alom gelegd. Huisartsen met een sterpraktijk stonden in 1975 in hoog aanzien. Mijn redevoering toen trok grote aandacht. Ik ontving verontwaardigde anonieme brieven: een huisarts is toch geen melkboer met een eigen wijk. Het kruiswerk met zijn wijkverpleegkundigen kreeg in de genoemde structuurnota-Hendriks een grote plaats. Van oudsher vormden wijkzusters de ogen en oren van de huisarts, zo beschrijft Van der Kolk in haar proefschrift 5over de geschiedenis van het kruiswerk sinds haar oprichting. Toch kwam het sinds de jaren zestig niet tot een intensievere samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen. Integendeel, zij groeiden sinds 1974 uiteen. Het kruiswerk ging zich in de jaren tachtig thuiszorg noemen. Er trad industrialisering op (de term heb ik van Ipenburg 6 die de ontwikkeling van het kruiswerk sedert ongeveer 1975 analytisch beschrijft) met kenmerken als schaalvergroting, uitsplitsing van werkzaamheden naar opleidingsniveau van de zorgprofessional en tijdschrijven. De stopwatch-verpleegkundige deed haar entree. De laatste jaren komt de aloude, allround wijkverpleegkundige terug op het toneel dankzij het goede werk van Buurtzorg7 en het programma Zichtbare Schakels8. Het grootste verschil met deze nieuwe wijkverpleegkundigen is dat zij niet zorgen voor de patiënt, niet zelf de handen aan het bed hebben, maar zorgen dat familie en buren voor hun naasten klaar staan. Het regeerakkoord van het kabinet-Rutte pleit thans voor een aanzienlijke versterking van deze discipline binnen de eerstelijn. 7.2. Minder tweedelijn = versterking eerstelijn Thans bestaan er vele toekomstvisies voor de eerstelijn. De bekendste is die van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 9. Maar ik attendeer jou ook graag op die van de Zorggroep Almere10, die eerstelijns waarden definieert en ingaat op verschillende doelgroepen met verschillende vragen aan de eerstelijn. De NHG/LHV-visie gaat uit van de kernwaarden die Huijgen ook al benoemde: generalistisch, persoonsgericht en continue. Zij benoemt zeventien ambities voor de periode tot 2025 waarvan ik er hier slechts enkele noem: zorg in de eigen woonomgeving, duurzame relatie met de patiënt, herkenbaar samenwerkend team, persoonlijke continuïteit, elektronisch 4 Linden B. The birth of integration: explorative studies on the development and implementation of transmural care in the Netherlands, 1994–2000, Int J Integr Care, 2001 Jul-Sep; 1: e42. Thesis, Utrecht University 5 Kolk-Kousemaker van der M. Het beleid van Het Witte Kruis, Het Groene Kruis en Het Wit-Gele Kruis over de periode 1875-1945, proefschrift Universiteit Utrecht 6 Ipenburg BJ. De organisatie van Thuiszorg, 2011 uitgeverij Kluwer 7 Zie: www.buurtzorgnederland.com

/

8 Meer E. van der. De zichtbare Schakel-wijkverpleegkundige: een hele zorg minder, BMC 2012–rapport. Zie: www.panteia.nl/nl/Projecten-AZW/Oplossingendiscrepanties/Bedrijfsvoering-Innovatie/BMC-2012-De-zichtbare-schakel-wijkverpleegkundige-een-hele-zorg-minder.aspx 9 NHG en LHV. Toekomstvisie huisartsenzorg, modernisering naar menselijke maat, huisartsenzorg in 2022, Utrecht 2012. Zie: www.tkv2022.nl/ 10 Zorggroep Almere, Visiedocument 2010 – 2015, Almere, 2010. Zie: www.zorggroep-almere.nl/media/category/Over%20ons/Visiedocument%20Zorggroep%20Almere.pdf

3


patiëntendossier, flexibele openingstijden, structurele samenwerkingsafspraken met andere disciplines, zorggerelateerde en geïndiceerde preventie en ten slotte zorginnovatie. De huisartsenorganisaties verwachten een groei van 95 miljoen contacten in 2010 naar 109 miljoen in 2025 ten gevolge van de toename van de bevolking van 1,65 miljoen naar 17,2 miljoen. NHG en LHV berekenen dat het aantal huisartsen van 10.000 in 2010 met 34 procent toeneemt naar 14.000 in 2025. Dat is de groei bij ongewijzigd beleid en bij alleen toename van de vraag ten gevolge van de bevolkingsgroei. Het overheidsbeleid blijft even wel niet ongewijzigd. Het regeerakkoord Rutte-211 pleit voor nog meer zorg dichtbij huis, voor substitutie van medisch specialistische zorg, voor verlaging van het aantal opnamen in verpleeg- en verzorgingshuizen en voor ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg. In afbeelding 7.1 staat de berekening wat de substitutie van tien procent van de verpleegdagen ( van ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen) en van verblijfsdagen in verzorgings- en verpleeghuizen betekent voor de eerstelijn. Ik neem het percentage van tien procent als voorbeeld: uit beleidsstukken blijkt niet welke substitutie percentage de regering voor ogen heeft. Beste lezer, bestudeer nu even afbeelding 7.1, dan begrijp je hoe ik kom op de behoefte aan 579 extra-huisartsen, indien in het jaar 2009 die tien procent-substitutie reeds zou zijn gerealiseerd. Daarnaast is er behoefte aan 314 extra wijkverpleegkundigen. Ik heb de schattingen voorzichtig gemaakt. Het zou kunnen zijn dat de opmars van de anderhalfde lijn vanuit het ziekenhuis de coördinatietaken van huisartsen aanzienlijk gaan verzwaren. Verder zijn mijn omrekeningsfactoren aan de krappe kant. Wellicht is de bezoekduur van 30 minuten van een eerstelijnsverpleegkundige te kort. Met het NHG en de LHV deel ik de mening dat nog meer factoren zullen leiden tot nog hogere behoefte aan huisartsen: 1. de toename van het aantal mensen met chronische aandoeningen 2. Het groeiende verschil in sociaal economische status: er komen in de toekomst meer arme mensen met een grotere zorgvraag 3. Er komen meer mensen met een depressie en overspannenheid (surmenage) ten gevolge van de toename van het aantal mensen met chronische aandoeningen en 4. De kans op uitbraken van nieuwe vormen van infectieziekten. Wat ik met afbeelding 7.1 tracht aan te tonen, is dat het voorgenomen regeringsbeleid van substitutie van tweedelijn naar eerstelijn omvangrijke gevolgen heeft voor de eerstelijn. Er wordt enorm getrokken aan de huisarts zoals de NHG afbeelding op de volgende bladzijde aangeeft.

11 Zie:www.kabinetsformatie2012.nl

4


5


Om het aanbod te realiseren van 14.000 huisartsen in 2025 zou de jaarlijkse instroom van huisartsen moeten groeien van 590 per jaar naar circa 80012 .Dat is het benodigd aantal zonder rekening te houden met de effecten van het genoemde regeerakkoord. Deze kloof tussen het aantal nodige en beschikbare huisartsen inspireerden mij tot de titel van dit hoofdstuk, nee tot het schrijven van dit boek.

12 Capaciteitsorgaan, Capaciteitsplan, Huisartsgeneeskunde bijlage bij het integrale Capaciteitsplan 2010 voor de medische, tandheelkundige,klinisch technologische en aanverwante (vervolg)opleidingen Utrecht. Zie: www.capaciteitsorgaan.nl/Portals/0/capaciteitsorgaan/publicaties/capaciteitsplan2010/Deelrap2_Huisartsgeneeskunde.pdf

6


Voordat ik inga op de mogelijkheden om deze kloof te overbruggen en de eerstelijn van de ondergang (zie de titel van dit hoofdstuk) te redden, ga ik eerst nog verder in op de inrichting van de eerstelijn in Nederland en op ontwikkelingen in de USA. 7.3. Jeugdarts, ouderenarts, bedrijfsarts en wijkverpleegkundigen horen in de eerstelijn Eerstelijnsgezondheidszorg is generalistische zorg en omvat algemeen medische, paramedische en farmaceutische zorg, verpleging en verzorging en niet-gespecialiseerde geestelijke en maatschappelijke gezondheidszorg, Deze omschrijving uit 2004 van de Gezondheidsraad13 vind ik te beperkt. Ik mis ten eerste professionals die zich bezig houden met preventie en gezondheidsvoorlichting. De WHO gebruikt een bredere definitie. Zij vindt het bevorderen van hygiëne, het stimuleren van gezonde leefstijlen en het verkleinen van ongezonde invloeden vanuit de omgeving ook een taak van de eerstelijn14 en laat de jeugdgezondheidszorg ook onder de primary health care vallen. Ik volg de WHO en pleit ervoor om in Nederland jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen ook te rekenen tot de eerstelijn, en wel op de manier zoal in hoofdstuk vijf omschreven: met één jeugd en één jeugdverpleegkundige per gezin en met spreekuren zoals huisartsen ook hebben. In Finland, Engeland en een aantal andere landen werken bedrijfsartsen ook vanuit de eerstelijn. Niet uitsluitend: er werken in die landen ook bedrijfsartsen in ziekenhuizen en in grote bedrijven. De koepel van bedrijfsartsen in Nederland is de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskundigen (NVAB). Zij pleit sinds jaar en dag ook voor bedrijfsartsen in de eerstelijn15. Door structureel contact tussen huisartsen en bedrijfsartsen kunnen beiden efficiënter en gerichter een diagnose stellen en gerichter behandelen 16. De huisarts krijgt bijvoorbeeld inzicht in (vage) klachten die met het werk te maken kunnen hebben. De bedrijfsarts speelt binnen de eerstelijn dan een rol bij de behandeling en het voorkomen van gezondheidsproblemen van werknemers. En ook bij een burnout is een patiënt gebaat bij goed overleg tussen huisarts en bedrijfsarts. Graag neem ik het pleidooi van de NVAB over. Met de vooraanstaande bedrijfsarts Jaap Bruijns Slot denk ik aan een bezetting van ongeveer één bedrijfsarts op tien huisartsen. Het beroep specialist ouderengeneeskunde is ontstaan uit de oudere beroepen verpleeghuisarts en sociaal geriater. De eerst genoemden werkten in verpleeghuizen en de laatste extramuraal. Om drie redenen is er veel voor te zeggen dat deze specialisten ook onder de eerstelijn gaan vallen ten behoeve van zeer oude patiënten met multipathologie. Ten eerste is de hoeveelheid klinische informatie dat moet worden verzameld per patiënt groot. Daar komt een huisarts niet aan toe. Ten tweede vraagt de medische zorgcoördinatie rondom deze patiënten grote en in de tijd variërende aandacht. Ten derde kunnen deze specialisten half in de eerstelijn en voor de andere helft in verzorgings- en verpleeghuizen werken. In hoofdstuk negen over de AWBZ, de Wmo en de zorg aan ouderen werk ik deze argumentatie verder uit en bespreek ik het 13 Gezondheidsraad, European Primary Care, Den Haag, 2004. Zie:www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/European_primary_care_final.pdf 14 WHO, Primary Health Care, Now More Than Ever, The World Health Report 2008, Geneva. Zie: www.who.int/whr/2008/08_contents_en.pdf 15 Pal T, Elders L, Penders J. en Vliet van K. Gezondheidszorg voor werkenden moet beter, Medisch Contact, 2013 pp 967 -969. Zie: www.medischcontact.artsennet.nl/archief- 6/tijdschriftartikel/131619/gezondheidszorg-voor-werkenden-moet-beter.htm 16 Batenburg RS, Hassel van D. en Lee van der I. Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen bedrijfsartsen en de eerstelijns zorg Utrecht; NIVEL 2012. Zie: www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-arbocuratieve-samenwerking2012.pdf

7


boeiende voorbeeld uit Velp. Daar heeft een specialist ouderengeneeskunde een bloeiende eigen praktijk binnen een gezondheidscentrum. Alle verpleegkundigen in het wijkteam De meeste praktijkondersteuners van huisartsen hebben tegenwoordig een verpleegkundige achtergrond. Daarnaast werken vele verpleegkundigen bij thuiszorgorganisaties en in buurtzorgteams. Ook hebben thuiszorgorganisaties verpleegkundig specialisten in dienst, bijvoorbeeld voor diabeteszorg of voor thuiszorgtechnologie. Tenslotte werken in de eerstelijn de al eerder genoemde Zichtbare Schakel verpleegkundigen. Waarvan ik droom is dat al deze verpleegkundigen zich verenigen in een regionale beroepsvereniging zoals huisartsen hun huisartsenvereniging hebben. Ik kan mij goed voorstellen dat deze vereniging hetzelfde verzorgingsgebied omvat als dat van de huisartsen. De beroepsvereniging gaat voor scholing, onderwijs en zorgpaden ontwikkelen in haar wijken. Het uitvoerende werk vindt plaats in de wijkteams, die rechtstreeks betaald worden door zorgverzekeraars en gemeenten. Op deze wijze zou de in de jaren zeventig reeds beoogde samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen alsnog gestalte kunnen krijgen. Elders 17 heb ik deze gedachte verder uitgewerkt. De eerstelijn werkt wijsgewijs Ik heb hierboven vier disciplines in de eerstelijn toegevoegd: de jeugdarts, de bedrijfsarts, de ouderenarts en de verpleegkundige. Ik ga nu in op de organisatiestructuur voor al deze oude en nieuwe disciplines. De eerste vraag die ik beantwoord is: werkt de eerstelijn voor een buurt, een wijk of voor een gemeente? Er zijn in Nederland 415 gemeenten met gemiddeld 39.000 inwoners, 2.531 wijken (met gemiddeld 6.400 inwoners en zes wijken per gemeente) en 11.600 buurten (met gemiddeld 1.400 inwoners en zo’n vier buurten per wijk)18. Ik ga ervan uit dat een eerstelijnsteam op wijkniveau werkt. Want op buurtniveau kan geen team draaien: daarvoor is 1.400 inwoners te weinig. Maar een gemeentelijk niveau van 39.000 ontkent de grote variatie in wijken die er binnen gemeenten bestaan. 7.4 De eerstelijn kent drie soorten zorgvragen Voor de nieuwe Haagse wijk Wateringseveld mocht ik ooit de eerstelijn ontwerpen samen met een grote groep professionals, cliëntvertegenwoordigers en financiers. Redenerend vanuit drie verschillende soorten zorgvragen kwamen wij uit op een driedeling die ik nu ook voor de rest van het land voorstel. Ten eerste is er het cluster Behoud van gezondheid en welzijn. De belangrijkste taken betreffen vaccinatie, screening, gezondheidsvoorlichting, het aansturen van brede, preventieve programma’s (zie hoofdstuk drie), het monitoren van de gezondheid en welzijn in de wijk en de zorggerelateerde preventie voor mensen met chronische aandoeningen en voor kwetsbare ouderen.

17 Schrijvers G. Alle verpleegkundigen in de eerstelijn, verenigt u, Tijdschrift LVW, 2012:(13)2,p 17. Zie: www.de-eerstelijns.nl/storage/del-7-sept-2012/DE201207%20De%20eerstelijns%20zorgparagraaf%202013-2016.pdf 18 Zie: www.statline.cbs.nl/statweb/

8


Het tweede cluster betreft de kortdurende zorgen dienstverlening. Hieronder valt de traditionele huisartsenzorg maar ook kortdurende interventies van andere disciplines. Verder hoort hieronder de spoedeisende hulp van huisartsen. Het derde cluster omvat de langdurige zorg aan mensen met een chronische aandoening of een langdurige beperking. Huisartsen en andere disciplines kunnen werken in één of meer van deze clusters. De hiergenoemde indeling betreft niet een ordening van de aanbieders maar van de te leveren zorg en diensten. Ik durf deze driedeling te bepleiten, omdat ik meer dan veertig jaar heb gewerkt in een universitair medisch centrum. Daar geldt ook een driedeling van producten, te weten patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek met vele personen die zich voor alle drie in zetten vanuit specifieke disciplinegroepen ofwel vakgroepen. Zelf had ik een iets andere driedeling van diensten: onderwijs, onderzoek en het ontwikkelen van gezondheidscentra in Utrechtse wijken, in Almere, Zeeuws-Vlaanderen, Den Haag, Zwolle en later ook Leidsche Rijn. En het beviel uitstekend. Ik heb nu de door mij gewenste structuur voor de eerstelijn neergezet. Hoe de communicatie, aansturing, beleidsvorming en bekostiging ervan kan plaatsvinden, komt later aan de orde aan het einde van dit hoofdstuk. Eerst bespreek ik de boeiende ontwikkelingen van de eerstelijn elders in Europa en de USA. Hoe verhouden deze zich met de ontwikkelingen in Nederland? Wat kunnen we daarvan leren? Sterke eerstelijn = betere gezondheid en minder kostengroei John Fry, een generatiegenoot van Frans Huijgen, kreeg in 1981 wereldbekendheid met zijn boek Primary Care. Hij was oprichter van de Engelse huisartsenvereniging, The Royal Society of General Practitioners. Fry ging uit van vergelijkbare kernwaarden als Huijgen en legde daarmee het fundament van de tegenwoordige eerstelijn in Engeland. Boeiend is dat de Engelsen twee woorden voor huisarts kennen: general practitioner en family doctor. Het eerste woord benadrukt het generalistisch werk en het tweede de gezinsoriëntatie. Een andere, veel geciteerde apostel voor de eerstelijn is de Amerikaanse Barbara Starfield. Zij toonde aan dat landen met een sterke eerstelijn betere gezondheid en lagere kosten hebben 19. Ik noem ook het vele, goede internationale werk van het NIVEL, dat steeds de eerstelijn bleef bevorderen. Een recente publicatie vanuit het NIVEL betreft een vergelijking van de eerstelijn in de landen van de Europese Unie20. Deze toont opnieuw aan dat landen met een sterke eerstelijn een betere gezondheid, minder onnodige ziekenhuisopnamen en minder sociaal-economische gezondheidsverschillen kennen. Wel zijn in de landen met een sterke eerstelijn de kosten hoger. Maar ook is het zo dat in diezelfde landen de kosten in de afgelopen jaren minder stegen dan ik andere landen. Wat opvalt bij het vergelijken van de eerste lijn in Nederland met die in België, Duitsland en Frankrijk, zijn de inschrijving op naam met het daarbij behorende abonnementstarief en de poortwachtersfunctie. In onze buurlanden betalen burgers hun huisarts alleen per verrichting.

19 Starfield B. & Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective, Health Policy, pp. 201–218, June 2002 20 Kringos D, Boerma W, Zee van der J. en Groenewegen P. Europe’s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher healthspending, Health Aff (Millwood). 2013 Apr;32(4):686-94. doi: 10.1377/hlthaff.2012.1242

9


Er is geen sprake van een duurzame arts-patiënt relatie. Het komt voor dat iemand vijf verschillende huisartsen in een jaar bezoekt. Ik vind dit een sterk punt van Nederland. Verder kunnen bewoners in andere landen zich rechtstreeks tot een medisch specialist wenden zonder eerst naar een huisarts te gaan. Een poortwachtersfunctie verlaagt de kosten van zorg2122. Alleen Het Verenigd Koninkrijk en Denemarken zijn op dit punt vergelijkbaar met Nederland. 7.5 Het Amerikaanse Medical Home: goed doordacht maar moeilijk te realiseren Sinds enkele jaren trachten de Verenigde Staten de eerstelijn in te voeren als onderdeel van wat thans de Obama Care heet. Het eerstelijnsmodel heet daar Medical Home. Het bestaat uit de aanwezigheid van acht domeinen met gemiddeld vijf componenten. In afbeelding 7.2 worden deze genoemd. Ik heb deze afbeelding opgenomen, omdat ze een goede checklist biedt voor het beoordelen van de structuurkwaliteit van de Nederlandse eerstelijn. In de USA is het beleid er thans opgericht om zoveel mogelijk van de 39 componenten te realiseren. Verder trachten overheidsinstanties aan te tonen dat een medical home dat voldoet aan meer componenten betere patiënt gerelateerde uitkomsten heeft. Dat is maar voor een deel het geval. Jaént 23 toont aan dat in demonstratie-Medical Home alleen de toegang (domein 1) en de langdurige zorg (component 11) beter zijn dan in de gewone eerstelijn. Andere onderzoekers tonen aan dat voldoen aan meer componenten leidt tot minder ziekenhuisopnamen en minder gebruik van de Spoedeisende Hulp. Het invoeren van de Medical Homes24 in de USA gaat niet makkelijk. Wise en zijn collega’s interviewden 66 personen die leiden geven aan een Medical Home. Zij benadrukken dat de invoering van de genoemde componenten veel tijd kost, het gedrag van patiënten moeilijk is te veranderen en invoering van ICT een groot probleem is. Verder wijzen zij op algemene barrières, zoals twijfel over het nut van een Medical Home, de verkeerde financiële prikkels, en het ontbreken van bereidheid om sowieso te veranderen. Fields en collega’s25en Rosenthal26signaleren vergelijkbare problemen. Zij reiken oplossingen aan die te maken hebben met het realiseren van domein 8 (zie afbeelding 7.1): leiding geven aan een Medical Home.

21 Velasco Garrido M, Zentner A. en Busse R. The effects of gatekeeping: A systematic review of the literature, Gatekeeping was associated with lower utilization of healt h services. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2011; 29: 28–38. Zie: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3347935/pdf/pri-29-28.pdf 22 Delnoij D, Brenner G. Does general practitioner gatekeeping curb health care expenditure? Health Policy, Volume 52, Issue 3, July 2000, Pages 157-169 Zie: www.citeulike.org/user/plm/article/1398128 23 Jaén CR, Ferrer RL, Miller WL, Palmer RF, Wood R. en Davila M. Patient outcomes at 26 months in the Patient-Centered Medical Home National Demonstration Project, Ann Fam Med. 2010;8 Suppl 1:S57-67; S92. doi: 10.1370/afm.1121 24 Wise CG, Alexander JA, Green LA, Cohen GR en Koster CR. Journey toward a Patient-Centered Medical Home: Readiness for Change in Primary Care Practices, The Milbank Quarterly, Volume 89, Issue 3, pages 399–424, September 2011 25 Fields D, Leshen E en Patel K. Driving quality gains and cost savings through adoption Of Medical Homes, doi: 10.1377/hlthaff.2010.0009 Health Aff May 2010 vol. 29 no. 5 819-826. Zie: www.content.healthaffairs.org/content/29/5/819.short 26 Rosenthal TC. The Medical Home: Growing evidence to support a new approach to primary care, doi: 10.3122/jabfm.2008.05.070287 J Am Board Fam Med SeptemberOctober 2008 vol. 21 no. 5 427-440

10


11


7.6 Nog vele professionele innovaties mogelijk in de eerstelijn Ik heb van de eerstelijn nu geschiedenis, inhoud, structuur en internationale ontwikkelingen besproken. Is er nu nog ruimte voor innovaties in de eerstelijn waardoor deze nog beter gaat functioneren? Deze vraag beantwoord ik aan de hand van afbeelding 7.2. Net als de vergelijkbare afbeeldingen in de andere hoofdstukken is deze ingedeeld in product-proces- en systeeminnovaties. Onder deze laatste vallen financiële, ICT- en cultuurinnovaties. Ik heb eerder in dit hoofdstuk de eerstelijn in drie clusters verdeeld: 1. Behoud van gezondheid en welzijn 2. kortdurende zorgen dienstverlening en 3. de langdurige zorg. De innovaties in het eerste cluster kwamen reeds aan de orde in hoofdstukken drie en zes. Voor mij vormen de Zeeuwse Porthos centra (zie hoofdstuk zes) voor jeugd, gezin en ouderen als goed voorbeeld voor de inrichting en innovaties van dit cluster. De langdurig zorg komt aan bod in het volgende hoofdstuk. Daarom staan innovaties voor de zorg aan mensen met een chronische aandoening niet vermeld in afbeelding 7.2. Wat overblijft betreft de kortdurende zorg. Bij de kortdurende zorg laat ik de spoedeisende zorg vanuit huisartsenposten buiten beschouwing. De innovaties daarbij komen in hoofdstuk vijftien over spoedzorg aan de orde. De eerstelijn is nog niet voldoende multidisciplinair Nog steeds zijn er onvoldoende beslisbomen, richtlijnen en zorgpaden (ik volg in mijn verder betoog de opsomming in afbeelding 7.3) die huisartsen, specialisten, jeugdartsen en bedrijfsartsen en hun beroepsorganisaties gezamenlijk hebben opgesteld. De mooiste geslaagde voorbeelden zijn de Zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie27 en die van de Longalliantie Nederland28.

27 NDF Zorgstandaard – Nederlandse Diabetes Federatie. Zie: www.diabetesfederatie.nl/ndf-zorgstandaard 28 Longalliantie Zorgstandaard COPD Zie: www.longalliantie.nl/zorgstandaard-copd

12


Het maken van deze standaarden en het verwerven van draagvlak daarvoor kostte vele jaren en vereiste de inzet van honderden professionals, vele werkgroepen en congressen. Ik durf het daarom nauwelijks te bepleiten, maar er zijn er nog meer nodig. Ik noem er vier. Voor de zorg aan patiënten met hartfalen bestaat geen standaard die vergelijkbaar is met de twee genoemde voorbeelden. Huisartsen en cardiologen verschillen te veel van mening. Cardiologen zijn te zeer bevreesd voor broodroof, zo pikte ik op tijdens congressen en workshops. Wellicht leidt de toenemende schaarste tot voortschrijdend inzicht. Over enkele jaren zijn cardiologen blij, als zij patiënten snel terug kunnen verwijzen naar de huisarts. De tweede standaard betreft de zorg aan CVA patiënten. Hier ligt een taak voor huisartsen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde en klinisch geriaters en hun beroepsorganisaties om te komen tot één zorgstandaard. Het Kennisnetwerk CVA-zorg29 (ik ben daarvan adviseur) maakte een opzet hiervoor, maar diverse beroepsorganisaties weigerden deze te ondersteunen. Ook weer vanwege de vrees het financiële beroepsbelang te ondermijnen. De derde multidisciplinaire standaard betreft de zorg aan psychogeriatrische patiënten. Bij lezingen over deze zorg valt mij op dat per beroepsgroep een andere definitie en andere meetinstrumenten en beslisbomen gelden. Mijn goede voorbeeld van samenhangende eerstelijnszorg voor deze patiënten betreft het initiatief Draagnet, dat functioneert in Haarlem en omgeving30. Daar functioneren huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, klinisch geriaters en verpleegkundige case managers in kleine, wijk- of dorpgebonden teams. Hun richtlijnen en beslisbomen stimuleren zo lang mogelijk eigen regie voor patiënt en mantelzorg. Laten we trachten, beste lezer, dit model en richtlijnen overal in Nederland ingevoerd te 29 Zie: www.kennisnetwerkcva.nl/sites/default/files/visiedocumentkennsinetwerkcvanl-webversie_1.pdf 30 Zie: www.ikvergeet.info/pagina/werkwijze-draagnet-doc-team.html

13


krijgen. Draagnet begon vijftien jaar geleden. Ik mocht de opening opluisteren met een gastcollege. Sindsdien houd ik om de vijf jaar aldaar een feestrede rond de steeds weer nieuwe deelinnovaties. De vierde multidiciplinaire standaard die ik mis betreft de diagnostiek en behandeling van te drukke kinderen. Wanneer krijgen zij van een jeugdarts de diagnose ADHD? En wanneer van een huisarts? En wat is dan de meest geschikte therapie? Pillen of praten? Deze vragen kwamen reeds aan de orde in hoofdstuk zes, maar ik noem ze toch nog even hier. Beslisbomen voor toegang tot de gehele tweede lijn De tweedelijn omvat niet alleen medisch specialistische zorg. Ook de geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg en verpleeg- en verzorgingshuizen vallen hieronder. De toegang tot de medisch specialist loopt in Nederland via de huisarts. De NHG- standaarden voor huisartsen bevatten per ziektebeeld beslisbomen voor verwijzing naar het betreffende specialisme. Wat in de eerstelijn ontbreekt, zijn multidisciplinaire richtlijnen (zie afbeelding 7.2) voor verwijzing naar die andere onderdelen van de tweedelijn. Zoals huisartsen onafhankelijk zijn van ziekenhuizen, zo zouden huisartsen, eerstelijnsverpleegkundigen en eerstelijnspsychologen moeten verwijzen naar verpleeg- en verzorgingshuizen respectievelijk naar gespecialiseerde instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Dit betekent ontvlechting van instellingen die én eerstelijnszorg én tweedelijnszorg aanbieden. Ik besef dat. Het hoeft ook niet op stel en sprong. Een begin zou het opstellen van gemeenschappelijke verwijscriteria en beslisbomen voor toegang tot de brede tweedelijn zijn. Wie in de eerstelijn werkt vanuit een tweedelijnsorganisatie zou een professioneel statuut moeten krijgen die onafhankelijkheid in verwijzing en compliance aan eerstelijns standaarden garandeert. 7.7 Procesinnovaties in de eerstelijn Behalve naar de tweedelijn verwijst de eerstelijnsgezondheidszorg patiënten ook uitgebreid naar welzijnsinstellingen, zoals vrijwilligersorganisaties, kerkelijke organisaties, arbeidsreïntegratie, schuldhulpverlening, sportclubs, uitkeringsinstanties en stichtingen rond etnische minderheden. Dat kan gebeuren op een formele of een informele manier. Over de overgang van zorg naar welzijn verscheen onlangs een goed onderbouwd rapport van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ): Regie aan de poort 31. De RVZ pleit voor basisteams van eerstelijns-gezondheidszorg en welzijnsinstellingen, met samenwerkingsafspraken die verder gaan dan het reageren op zorgvragen en bevorderen van gezondheid alleen. Kernwaarden duidt de Raad aan met de woorden: proactief, populatiegericht, multidisciplinair, zorgcoördinatie met één aanspreekpunt, gericht op gezondheid en participatie, specialistische consultatie alsmede bevordering van preventie, zelfmanagement en participatie. Op basis van diverse achtergrondsstudies schat de RVZ de omvang van het aantal burgers dat én gezondheids- én sociale problemen heeft op zes procent van de bevolking ofwel op één miljoen personen. Deze hebben een meer dan gemiddeld zorggebruik. Een deel krijgt minder hulp dan noodzakelijk. Een ander deel doet juist een hoger beroep op de curatieve zorg. Een verklaring is dat maatschappelijke of persoonlijke problemen zich nogal eens manifesteren als gezondheidsklachten. Graag volg ik de RVZ in haar pleidooi voor basisteams. Want deze 31 Regie aan de poort. De basiszorg als verbindende schakel tussen persoon, zorg en samenleving. Rapport van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Den Haag 2012 www.rvz.net/uploads/docs/Regie_aan_de_poort.pdf

14


bevorderen tegelijk gezondheid en welzijn én kostenreductie. Het maken van werkafspraken tussen zorgen dienstverleners vormt de basis van de genoemde basisteams. Populatie management is meer dan alleen monitoren Iedere professional in de eerstelijn werkt tegenwoordig met een computer. De softwareprogramma’s erop faciliteren uitstekend het snel openen en afsluiten van het eigen elektronisch patiëntendossier. Wat vaak niet ontwikkeld is, zo merk ik in mijn onderwijscontacten, is de softwarefunctie het maken van management rapportages. Simpele inhoudelijke vragen als: Wat is het gemiddelde HbA1c-percentage van mijn diabetes patiënten?, kan een modale huisarts niet met één druk op de knop uit het programma halen. Ook logistieke gegevens zijn niet op geaggregeerd niveau op te vragen. Menige vraag over voorschrijfgedrag en aantal ziekenhuisopnamen per huisarts moesten mijn promovendi met speciale softwareprogramma’s of met de copy pastefunctie uit individuele patiëntendossiers halen. Mijn droom is dat dergelijke informatie online, bijvoorbeeld tijdens een teamoverleg op te vragen is. Dan is er sprake van cockpitinformatie, die in een vliegtuig bijvoorbeeld online de vlieghoogte en snelheid aangeeft. Nu zijn de data vrijwel altijd opgesloten in moeilijk toegankelijke gegevenspakhuizen. De functie het maken van management rapportages maakt populatiemanagement mogelijk. Hierbij vormen de gegevens over eerstelijnsgezondheidszorg de teller van een interessant verhoudingsgetal. Gegevens over de totale populatie van het verzorgingsgebied (zoals omvang, leeftijd, inkomen, werkloosheid, samenstelling van het huishouden) vormen de noemer van dit getal. Amerikaanse zorginstellingen zoals Kaiser Permanente en de Cleveland Clinic werken met geavanceerde Zorg-ICT die populatiemanagement mogelijk maken. De wereld beroemde concurrentie-in-de-zorg expert Michael Porter pleit voor dergelijk populatiemanagement in de eerstelijn32. In Nederland zou samenwerking tussen de GGD (die al sinds 1900 gegevens verzamelt over de gezondheid in haar gemeente) en de eerstelijn, (die managementrapportages kan maken) populatiemanagement kunnen opleveren. Ik merk op dat populatiemanagement verder gaat dan alleen monitoren van de genoemde verhoudingsgetallen. Ik kom nogal eens tegen dat leidinggevenden en professionals in de eerstelijn niet instaat zijn om dergelijke getallen te begrijpen en zich liever blijven baseren op eigen ervaringen en Management By Walking Around. Aan de andert kant zijn overijverige informatie-experts zo enthousiast dat ze te uitgebreide afbeeldingen en grafieken tonen. Daarin verzuipen huisartsen en andere professionals dan weer. Graag avondspreekuren in de eerstelijn De goede toegang tot de eerstelijn is al sinds de jaren van de eerder genoemde Frans Huijgen en John Fry een essentieel kenmerk daarvan. In Nederland en ook in de Amerikaanse Medical

32 Porter ME, Pabo EA en Lee TH. Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By Organizing Around Patients, doi:10.1377/hlthaff.2012.0961Health Aff March 2013 vol. 32 no. 3 516-525

15


Home is het kunnen maken van een afspraak met de huisarts op dezelfde dag een kwaliteitseis. Dat is bijvoorbeeld niet het geval in Zweden, waar ik tijdens een studiereis vernam dat huisartsen meestal een afspraaktermijn kennen van veertien dagen. Ook al is de toegang in Nederland op orde, toch zijn er mogelijkheden voor procesinnovaties (zie afbeelding 7.2). Ik bepleit ze onder het motto: een dak repareer je als het nog droog is. Ten eerste denk ik aan het invoeren van avondspreekuren in de eerstelijn. Deze innovaties komt tegemoet aan verschillen in leefstijlen in de bevolking. Verder verlaagt deze de overheadkosten van gezondheidscentra per patiënt. Als parkeerterreinen, spreekkamers en apparaten drie en niet twee dagdelen per dag worden gebruikt, levert de grotere bedrijfsdrukte besparingen per patiënt op. Verder zou het kunnen zijn (maar ik heb geen empirisch bewijs) dat avondspreekuren het beroep op huisartsenposten verminderen. Ten tweede denk ik aan inloop- (’s morgens voor werkenden) en uitloopspreekuren (’s middags na schooltijd voor kinderen die ziek thuis komen en voor parttime werkenden). Deze toegangsvarianten vergroten de toegang voor mensen die geen telefoon hebben en hun tijd moeilijk kunnen structureren. Verder geven ze invulling aan het aloude principe dat de eerstelijn desgewenst op dezelfde dag bereikbaar is. Dat geldt niet alleen voor huisartsen, maar ook voor fysiotherapeuten, psychologen en wijkverpleegkundigen. Ten derde denk ik aan de mogelijkheid om online afspraken te maken met huisartsen en andere zorgprofessionals. De softwareprogramma’s hiervoor bestaan. De irritante wachttijden bij de praktijktelefoon verdwijnen. De online afspraak biedt de mogelijkheid van uitbreiding naar een pre-consult. Patiënten die online een afspraak maken, krijgen vervolgens een softwareveld aangeboden, waarin zij hun zorgvraag alvast kunnen formuleren en eigen medicatie noteren. Achter de horizon ligt nog de mogelijkheid dat afhankelijk van deze zorgvraag, het instroommanagement van de huisarts zich wijzigt. De online patiënt zou dan bijvoorbeeld het advies kunnen krijgen om eerst bloed te laten prikken, voordat het consult plaatsvindt. Dit voorkomt overbodige consulten die alleen bestaan uit handen schudden. Taakherschikking: geef verpleegkundig specialisten een kans Toen in 2005 een tekort aan huisartsen dreigde, liet het Ministerie van VWS onderzoeken of Nurse Practitioners (NP’s) en Physician Assistants (PA’s) taken van huisartsen konden overnemen. Zij staan als procesinnovatie vermeld in afbeelding 7.2. Brabantse NP’s gingen parallel aan de huisarts voor alledaagse gezondheidsklachten spreekuren draaien. Zij deden zelfstandig diagnostiek en konden -binnen grenzen- het voorschrijfbeleid aanpassen. Vijftien PA’s werden in hele land ingezet om eenvoudige vragen van patiënten af te handelen. Patiënten konden zelf kiezen voor een PA of huisarts. Zij draaiden tegelijk met de huisarts (van wie zij de assistent waren) hun spreekuren en konden online hun huisarts er even bijhalen. Boeiend is, dat in dit PA-model huisartsen juist meer aandacht gingen geven aan mensen met een chronische aandoening en bij NP’s juist minder. Beide studies leverden positieve uitkomsten op. Het kennisniveau bij afstuderen was op de in te zetten gebieden vergelijkbaar met dat van een beginnende huisarts. Wel duurden consulten langer. Toch waren de kosten per consult (inclusief supervisie door een huisarts) voor een NP lager dan voor een vergelijkbaar consult door een huisarts.

16


NP’s en PA’s vallen tegenwoordig onder de verzamelnaam verpleegkundig specialisten. Volgens experimenteer artikel 36a, ingevoerd in 2010 in de Wet Beroep Individuele Gezondheidszorg mogen zij tegenwoordig medicatie voorschrijven binnen vooraf door artsen en opleidingen te bepalen grenzen. Lambregts en Grotendorst constateren in hun boek 33 over verpleegkundige beroepen dat er een grote groep verpleegkundig specialisten bestaat, die taken van huisartsen willen overnemen. Indien er ooit een tekort aan huisartsen komt of geldgebrek in de eerstelijn, is deze procesinnovatie gereed voor brede invoering. In tegenstelling tot vele huisartsen pleit ik voor praktijkvergroting en niet voor praktijkverkleining. Bij deze laatste ziet een huisarts te weinig verschillende patiënten. Een lichtpuntje bieden de ervaringen van de Amerikaanse bevolking met de aldaar veel meer en veel langer aanwezige Nurse practitioners en Physician Assistants. Ongeveer de helft daarvan heeft een voorkeur voor een huisarts boven NP’s en PA’s. Maar vrijwel alle Amerikanen geven de voorkeur aan deze laatsten, indien zij sneller bereikbaar zijn dan een huisarts. Contact via internet en niet meer face-to-face: ja dat kan Een patiënte ervaart stress vanwege problemen op het werk. Haar hartritmestoornissen komen daardoor terug. Zij stuurt een elektronisch bericht via een beveiligde lijn naar haar huisarts met de vraag: zal ik mijn medicatie aanpassen? De huisarts reageert binnen vier uur met een advies. Volgens en tarief van de Zorgverzekeringswet mag deze een tarief rekenen dat gelijk is aan een telefonisch consult. Een andere patiënt heeft plotseling last van erge jeuk ten gevolge van huideczeem. Hij maakt thuis een foto en stuurt die via dezelfde lijn op naar de huisarts. Hij stelt een vergelijkbare vraag. Deze procesinnovatie (zie afbeelding 7.2) is gereed voor brede verspreiding. Vele Nederlanders telebankieren op een vergelijkbare manier. Bijna alle artsen kunnen omgaan met het internet. Bij Kaiser Permanente stelt tegenwoordig een derde van de verzekerden via het internet haar vragen. Artsen hadden aanvankelijk grote bezwaren en patiënten hechtten aan hun routine van een face-to-face contact. De leiding met meer zicht op mogelijkheden van het internet om face-to-face contacten minder belangrijk te maken, pakte haar verantwoordelijkheden op. Via paginagrote advertenties in dagbladen riep zij de bevolking op voortaan contact te zoeken via het internet. Interne campagnes en gerichte oplossingen om financiële- of softwaretechnische problemen op te lossen deden de rest. Dit gehele verhaal staat beschreven in een van de boeken van Kaiser Permanente. Welke grote eerstelijnsorganisatie van een gezondheidscentrum treedt met steun van de zorgverzekeraar in de voetsporen van Kaiser Permanente? 7.8 Systeminnovaties in de eerstelijn De eerste systeeminnovatie (zie afbeelding 7.2) die ik voorstel is de vorming van regionale coöperaties van organisaties zoals regionale huisartsenverenigingen, zorggroepen, huisartsenposten, stichtingen met gezondheidscentra, huisartsenlaboratoria en regionale beroepsverenigingen van andere eerstelijnsdisciplines. Een coöperatie is een vereniging van organisaties. Kenmerkend voor een coöperatie is dat genoemde organisaties zelf beslissen of (en in welke mate) zij meedoen. Verder zijn professionals geen lid van een coöperatie, maar hun organisaties. Die kunnen (gezamenlijk of een groep daaruit) taken concentreren. Ik noem een aantal in de eerstelijn die daarvoor in aanmerking komen: 1. gezamenlijk overleggen met de zorgverzekeraars over het te voeren strategisch meerjarenbeleid.

33 Dierick-van Daele ATM. The introduction of the nurse practitioner in general practice, diss Maastricht University, 2010. Zie: www.arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=20140.

17


2. Gezamenlijk ontwikkelen van zorgpaden voor bijvoorbeeld personen met dementie of CVA 3. Het gezamenlijk ontwikkelen van digitaal dataverkeer tussen huisartsenpraktijken, thuiszorg, huisartsenposten en ziekenhuislaboratoria en vanuit de eerstelijn met de ziekenhuizen 4. Het fungeren als overlegpartner met gemeenten en andere instanties over te voeren welzijns- en ouderenbeleid 5. Het opzetten van gemeenschappelijke kwaliteitstoetsing, scholing en congressen over onderwerpen die de afzonderlijke disciplines overstijgen. Of een organisatie wel of niet taken inbrengt in de coöperatie, hangt af van de gepercipieerde voor- en nadelen voor kwaliteit- en kosten van zorg en van onafhankelijk blijven versus afhankelijk worden van elkaar. Er bestaat in Nederland grote, eeuwenlange ervaring met corporaties. Ik denk aan woningbouwcorporaties, onderlinge waarborgmaatschappijen, zorgverzekeraars als Menzis, de Rabobank en corporaties waarin ziekenhuizen in dezelfde regio taken onderbrengen. Binnen een corporatie behoudt elke organisatie eigen autonomie. Vertrouwensrelaties kunnen groeien. En wordt de corporatie een grote babbelbox waar verder niets uitkomt, dan kan een organisatie er weer uitstappen. Ik zie de corporatie als een alternatief voor een fusie met al haar energie slorpende discussies over macht, organisatieinrichting en uniformering van arbeidsvoorwaarden. Wellicht groeit een corporatie uiteindelijk uit naar één organisatie, maar dat hoeft niet. Versober de regelgeving van zorgverzekeraars In 1973 schreef de Duits-Engelse econoom Schumacher een boek, waarvan de titel bij elke zorgprofessional bekend is: Small is beautiful. Voor de Tweede Wereldoorlog vluchtte Schumacher naar Engeland, waar hij medewerker werd van de wereldberoemde econoom Keynes. Na de oorlog werd hij bestuursvoorzitter van de grootste Engelse onderneming van toen: the British Coal Board die alle kolenmijnen in Engeland en vele daarbuiten exploiteerde. Hij schreef zijn magnum opus aan het einde van zijn carrière (dat doen economen vaker) en combineerde zijn ervaringen met theoretische inzichten. Hij schreef het boek begin 1970 in een periode van stijgende energieprijzen (oliecrisis van 1973!), grote bezorgdheid over het milieu (in 1973 verscheen ook het rapport van de club van Rome) en oplopende werkloosheid. Die periode lijkt op die van nu. Het boek met zijn pleidooien voor samenwerking tussen overheid en bedrijfsleven krijgt thans opnieuw aandacht, na dertig jaren van marktwerking, Thatcher, Reagan en privatiseringen van overheidsbedrijven. Ik heb het vlot geschreven, nog steeds actuele boek in twee dagen gelezen en raad het aan als je wilt leren van de jaren zeventig. Op pagina 257 van zijn boek presenteert Schumacher een poging om te komen tot een algemene theorie van de grote organisatie. Hij erkent allereerst dat deze niet meer weg te denken zijn uit de hedendaagse samenleving met wereldwijde markten, hoge ontwikkelkosten voor nieuwe producten en schaalvoordelen in de productie, distributie en marketing van goederen en diensten. Voor hem zijn ze aanvaardbaar indien zij 'klein binnen groot' accepteren. Daarna benoemt hij vijf principes voor grote organisaties, die gezamenlijk zijn theorie vormen. De vijf staan vermeld in afbeelding 7.4. als aanbevelingen aan de leiding van een grote organisatie.

18


Ik zie zorgverzekeraars als grote organisaties met vele kleine werkeenheden in de eerstelijn, zoals maatschappen van huisartsen, fysiotherapeuten en andere disciplines, gezondheidscentra, zorggroepen, huisartsenposten en huisartsenlaboratoria. Op recente congressen en masterclassen merk ik dat zij niet alle vijf de Small is beautiful-principes hanteren. Best practices worden te veel centraal bepaald. Dit is strijdig met principe 1. Er moet veel worden geregistreerd om voor bekostiging in aanmerking te komen: dit bevordert niet de motivatie in de eerstelijn en evenmin haar creativiteit. Vanuit het verantwoordelijkheidsprincipe lijkt het mij wenselijk dat iedere eerstelijnsorganisatie jaarlijks invult in welke mate zij voldoet aan de acht domeinen en 39 kenmerken van het medical home zoals beschreven in afbeelding 7.2. Als eerstelijnsorganisaties daaraan voldoen, zijn uitgebreide registratie voorschriften overbodig. Dan kan regelgeving van zorgverzekeraars soberder worden.

Anderhalfde lijn: vooral digitaal Voor het aanbieden van specialistische zorg binnen de eerstelijn bestaat tegenwoordig een nieuwe naam: anderhalfde lijnszorg. Als zorgvorm komt deze al decennia lang voor in de vorm van buitenpoliklinieken van ziekenhuizen. In de Verenigde Staten noemen gynaecologen, kinderartsen en psychiaters die alleen in de eerstelijn werken zich Primary Care Physicians. Toen ik een keer in Duitsland opmerkte dat in hun eerstelijn zoveel orthopeden werken, kreeg ik een enthousiast antwoord: het is niet goed als orthopeden die aan het ziekenhuis zijn verbonden hun eigen toegang tot heup- en knie-operaties regelen. Dat moet een collega doen die alleen in de eerstelijn werkt. In Nederland willen medisch specialisten graag enkele dagdelen in een gezondheidscentrum werken onder de vlag van de anderhalfde lijn.

19


Dit gebeurt met een dubbele motivatie: enerzijds patiënten in de eerstelijn houden, door aldaar de diagnostiek te versterken. Anderzijds huisartsen motiveren om patiënten vooral naar hen en het ziekenhuis waar ze werken te verwijzen en op die manier de eigen werkgelegenheid te behouden. In Zuid Engeland staat de anderhalfdelijn sinds enkele jaren bekend onder de term polyclinic: een gezamenlijke kliniek van huisartsen en medisch specialisten. Het King’s Fund heeft een aantal van deze anderhalfdelijns-experimenten geëvalueerd in een kwalitatief onderzoek 34. De auteurs vonden drie vormen van anderhalfdelijnszorg. Ten eerste is er de buitenpolikliniek die uitstekend werk doet in dunbevolkte gebieden. Ten tweede zagen zij specialisten werken in gezondheidscentra met huisartsen. Dat bleek niet te functioneren, omdat ziekenhuizen veelal hun specialisten-in-opleiding of de minst ervaren artsen in de gezondheidscentra lieten werken. Zij hadden weinig meerwaarde voor de huisartsen. Verder bleken specialisten maar enkele dagdelen per week te kunnen komen. De derde variant die de King’s Fund onderzoekers aantroffen, functioneerde uitstekend. Hierbij was het ziekenhuis digitaal goed aanwezig in de gezondheidscentra. In het centrum konden patiënten digitale afspraken maken met specialisten. Binnen het centrum bestond kennis over wachttijden en afspraaktermijnen. Huisartsen konden via screen-to-screen contact communiceren met specialisten, eventueel in aanwezigheid van de patiënten. Daarnaast konden huisartsen aanvullende diagnostiek online aanvragen bij het ziekenhuis. Graag beveel ik het boeiende rapport van het King’s Fund aan en zie ik digitale ziekenhuis binnen de eerstelijn gerealiseerd als invulling van het begrip anderhalfdelijn. Breed abonnementstarief zonder huisvestingslasten In 2001 kwam een adviescommissie van de Minister van VWS uit met een advies over de bekostiging van huisartsenzorg. Als voorzitter trad Tabaksblatt op. Hij was oud-topman van Unilever. Zijn commissie adviseerde om de huisvestingslasten van huisartsenzorg apart te bekostigen, los van het tarief, ten behoeve van het inkomen van de huisarts35. Het advies speelt al jaren door mijn hoofd, want het is verstandig. Immers de prijzen van gebouwen en grond wisselen sterk per locatie van het gezondheidscentrum. Dan is het beter daarmee rechtstreeks rekening te houden via een aparte bekostiging. Het brede abonnementstarief speekt mij ook aan. Nu krijgen huisartsen op vele titels geld binnen voor hun zorg: als abonnementstarief, als betaling per consult, als geld voor Geïntegreerde Eerstelijns Zorg (GEZ) ofwel GEZ-gelden, als betaling voor kleine verrichtingen en via zorggroepen als keten-DBC’s voor de zorg aan personen met een chronische aandoening. Deze bekostiging kan eenvoudiger op de manier zoals Tabaksblatt voorstelde. Een breed abonnementstarief is te realiseren door alle andere kleine tarieven die ook aan een periode zijn gekoppeld, zoals GEZ-gelden en Keten-DBC’s te integreren in één abonnementstarief. Ik heb dat aangetroffen tijdens een studiereis in Nieuw Zeeland. Daar ontving een huisarts voor één ingeschreven persoon met een chronische aandoening een veel hoger abonnementstarief dan voor iemand zonder zo’n aandoening. Populatiegebonden bekostiging, maar liever simultane innovatie In eerstelijnskringen is thans de populatie gebonden bekostiging populair. Ik schreef hierover 34 Leeuw JRJ, Simkens ABM, Baar van ME, Balen FAM, Verheij RA, Bijleveld SD, et al. Taakherschikking in de huisartsenpraktijk: introductie van de Physician Assistant. 35 Dierick-Van Daele ATM, Steuten LMG, Metsemakers JFM, Derckx EWCC, Spreeuwenberg C en Vrijhoef HJM. Economic evaluation of nurse paractitioners versus GPs in treating common conditions, British Journal of General Practice, pp 28-34. Zie: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2801803/

20


al in het hoofdstuk over geboortezorg waar populatiebekostiging per indicator, in casu per geboorte in de bevolking, eveneens populair is. In hoofdstuk zes kwam deze bekostiging terug bij het creëren van sociale wijkteams werkzaam voor de jeugd. Hier zou de bekostiging moeten plaatsvinden op basis van de populatiekenmerken aantal jongeren en hun score op de Sociaal Economische Status meetlat (=SES-score). Thans ondersteunt het Ministerie van VWS een aantal experimenten met populatiegebonden bekostiging in de eerstelijn36. Ik ga in dit boek niet herhalen wat ik in de vorige hoofdstukken over deze bekostiging heb geschreven. Ik erken het nadeel van een boek met hoofdstukken per patiëntendoelgroep. Daardoor komen aspecten die bij alle sectoren spelen gefractioneerd aan bod, zoals populatiegebonden bekostiging, de rol van de verzekeraars, de invloed van leidinggevenden van zorginstellingen en de betekenis van zorg-ICT. Ik vind het een voordeel om zorginnovaties per patiëntendoelgroep indringend te bespreken. Maar dit voordeel heeft als nadeel de gefractioneerde bespreking van vaak voorkomende aspecten. De populatiegebonden bekostiging van de eerstelijn is in Europa het verst gevorderd in het Zuidduitse dal van de rivier de Kinzig, in het Kinzigstal. In dat dal zijn de AOK en de kleine Bauern Krankenkasse (BK) actief. De AOK is de grootste zorgverzekeraar van Duitsland en telt 25 miljoen verzekerden. In het Kinzigstal krijgt de eerstelijn een populatiegebonden bekostiging op basis van criteria die ook voor de zorgverzekeraar AOK en BK zelf gelden. Deze laatsten ontvangen uit de sociale verzekeringskas (die wordt gevuld uit de premies die Duitse werkgevers en werknemers betalen) per verzekerde een bedrag. Dat bedrag varieert. Voor een oudere verzekerde uit een lagere SES-klasse en met een chronische aandoening ontvangt de AOK een hoger bedrag. Het bedrag dat AOK ontvangt voor haar verzekerden geeft zij als geheel door aan de organisatie die voor het Kinzigstal de eerstelijn runt. Die heet Gesundes Kinzigstal. Deze organisatie mag het overschot voor 50 procent behouden als zij binnen dit bedrag blijft dat AOK en BK krijgen voor hun Kinzigstal-verzekerden. Uit deze gerealiseerde shared savings mag Gesundes Kinzigstal preventieve interventies betalen. Zelf woonde ik tijdens een werkbezoek een cursus bij die daaruit betaald werd: een cursus valpreventie onder leiding van een fysiotherapeut voor oudere Kinzigstalers met osteoporose. De cursus werd betaald uit bespaarde kosten op operaties in verband met heupfracturen. Het business model van Gesundes Kinzigstal, AOK en BK blijkt goed te werken. De eerstelijn bleef in 2011 zeventien procent onder de normuitkering aan AOK en BK, terwijl zij in 2008 nog evenveel besteedde als die normuitkering. Op meer dan tien plaatsen in Duitsland krijgt Kinzigstal thans navolging. Enkele van de VWS experimenten (zie voetnoot 43) trachten dit model ook in Nederland van de grond te krijgen. Ik merk op dat Gesundes Kinzigstal is gelukt dankzij 1. Een tienjarige subsidie voor ontwikkelen evaluatiekosten van de AOK en BK 2. Het opzetten van een geavanceerd ICT-systeem en 3. Het aangaan van contracten met ziekenhuizen en medisch specialisten over doorverwijzing en 4. De charismatische leider van Gesunde Kinzigstal Helmuth Hildebrandt. Hij woont boven het hoofdkantoor van zijn organisatie en is dag en nacht bezig met het realiseren van die shared savings. Het Kinzigstal experiment is thans hét voorbeeld van populatie gebonden bekostiging van de eerstelijn, maar het geldt ook als voorbeeld van geavanceerde Zorg-ICT, van 36 Zie: www.denederlandsegrondwet.nl/9353000/1/j9vvihlf299q0sr/vig8jvqo06vg

21


zorgafspraken eerstelijn en ziekenhuizen, van moderne preventieve interventies en van goed leiderschap. Hier is sprake van simultane innovatie, een term die terugkeert in het slothoofdstuk van dit boek. 7.9. Conclusie: De eerstelijn gaat niet aan haar eigen succes ten onder, als… Op de vorige pagina’s heb ik de systeeminnovaties besproken die aan de orde kwamen in afbeelding 7.3. Gaan al die product-, proces- en systeeminnovaties de eerstelijn redden van haar ondergang, zoals de titel van dit hoofdstuk suggereert? Ongetwijfeld vormen zij een onderdeel van de oplossing, nu schaarste overal de eerstelijnszorg bedreigt en de tweedelijn zoveel patiënten naar haar afstoot. Toch zijn de in dit hoofdstuk genoemde innovaties slechts een deel van de oplossing. Ook de preventieve interventies uit hoofdstuk twee, drie en vier moeten tot stand komen. Onderbelicht blijft in dit hoofdstuk de rol van de eerstelijn voor de toegang tot de tweedelijn, in casu tot de geestelijke gezondheidszorg, de zorg aan personen met een chronische aandoening, ouderenzorg en de medisch specialistische zorg. Daarop kom ik nog terug in de volgende hoofdstukken.

22

Het Zorginnovatieboek: Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget. Guus Schrijvers, gezondheidseconoom

Recommend Documents