MATERI DJSN PELAKSANAAN PROGRAM JKN PROPINSI KALSEL Tahun 2014-2015 Divisi Regional VIII
Banjarmasin, 14 Agustus 2015 Desiminasi/Komunikasi Publik Kepada Pemimpin Redaksi dan Pra Jurnalis
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
UUD 45
DIBENTUK SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL MELALUI UU NO. 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU, ADIL DAN MAKMUR
Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 2, 3, 4 UU No. 40 Tahun 2004
3 Azas 1. Kemanusiaan
2. Manfaat 3. Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
5 Program 9 Prinsip 1. Jaminan Kesehatan
1. Kegotong-royongan 2. Nirlaba 3. Keterbukaan
(BPJS Kesehatan)
4. Kehati-hatian
2. Jaminan Kecelakaan Kerja
5. Akuntabilitas
3. Jaminan Hari Tua
7. Kepesertaan wajib
4. Jaminan Pensiun
8. Dana amanat
5. Jaminan Kematian
9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
(BPJS Ketenagakerjaan)
6. Portabilitas
Jaminan Kesehatan Pasal 19 UU No. 40 tahun 2004 • Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. • Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
Iuran
PBI
Dibayar oleh pemerintah
Pekerja Penerima Upah (PPU)
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP)
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Berdasarkan Perpres 111 tahun 2013
Rp. 19.225,- /org/bulan PNS/TNI/POLRI/PP 2% Pekerja 3% Pemberi Kerja Pekerja Swasta 1% Pekerja 4% Pemberi Kerja Maksimal 2x PTKP K1
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi.
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA Pelayanan kesehatan yang dijamin adalah pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1. 2.
Administrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan 9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. 10. Perawatan inap non intensif; dan 11. Perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Rujuk/Rujuk Balik
FKTP Kegawatdaruratan
Rumah Sakit Kapitasi Klaim
Kantor Cabang BPJS Kesehatan
SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP MANA PUN www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 1. 2.
3.
4.
5. 6. 7. 8. 9.
pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; pelayanan untuk mengatasi infertilitas; pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 10. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; 11. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); 12. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); 13. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; 14. perbekalan kesehatan rumah tangga; 15. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; 16. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan 17. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Kewenangan BPJS • Pasal 11 huruf c,f,g UU 24 tahun 2011 tentang BPJS Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional
Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang tidak memenuhi kewajibannya
Melaporkan Kepada Instansi Yang Berwenang Mengenai Ketidakpatuhan dalam Membayar Iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain Instansi berwenang: Kepolisian, Kejaksaan, Pengawas Ketenagakerjaan
Kewajiban Pemberi Kerja memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya
mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta (Pasal 15 Ayat (1))
Pasal 19 Ayat (1) )
Kewajiban
Pemberi Kerja (sesuai UU BPJS)
memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar (Pasal 15 Ayat (2))
membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya (Pasal 19 Ayat (2))
Kewajiban Setiap Orang, selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Penerima Bantuan Iuran (Pasal 16 dan 19 UU BPJS)
mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai Peserta (pasal 16 ayat 1)
memberikan data mengenai dirinya dan anggota keluarganya secara lengkap dan benar (Pasal 16 ayat 2)
wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya setiap bulan ke BPJS Kesehatan (Pasal 19 ayat 3)
SANKSI
Sanksi
Teguran Tertulis
Administratif
Pidana
(Pasal 17 UU BPJS)
(Pasal 55 UU BPJS)
Denda
Tidak mendapat pelayanan Publik tertentu
Kurungan
Denda
Pemeriksaan di PP 86 tahun 2013 • Pengenaan Sanksi Administratif oleh BPJS didasarkan pada pengawasan dan pemeriksaan • BPJS wajib melaporkan ketidakpatuhan Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara kepada instansi yang bertanggungjawab di bidang ketenagakerjaan • BPJS mengangkat Petugas Pemeriksa • BPJS membuat tata cara dan mekanisme kerja pengawasan dan pemeriksaan
Pelaksana Pemeriksaan
Petugas Pemeriksa Pasal 14 Ayat (1) PP 86 Tahun 2013 Dalam melaksanakan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan dalam penyelenggaraan program jaminan sosial, BPJS mengangkat Petugas Pemeriksa.
Pasal 1 angka 2 Peraturan Direksi Nomor 162 Tahun 2013 Petugas Pemeriksa adalah Pegawai BPJS Kesehatan yang diangkat oleh Direksi BPJS Kesehatan dan diberi tugas, wewenang, fungsi dan tanggung jawab untuk melaksanakan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EVALUAS JKN SEMESTER I TAHUN 2015
PROFIL BPJS KES PROV KAL-SEL Wilayah Kantor Cabang 1. Kantor Cabang Banjarmasin
Kab. Banjar Kab. Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Barito Kuala Kab. Tanah Bumbu Kab. Kota Baru
2. Kantor Cabang Barabai Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan
PROFIL BPJS KES PROV KAL-SEL
Kepegawaian KC
KLOK
Kantor Cabang Banjarmasin Kab. Banjar Kab. Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Barito Kuala Kab. Tanah Bumbu Kab. Kota Baru Kantor Cabang Barabai Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Total
Jumlah Pegawai 38 4 3 3 3 2 3 23 2 2 2 2 2 89
KEPESERTAAN
21
CAKUPAN KEPESERTAAN BULAN JUNI 2015 No
Kab/Kota
Jumlah Penduduk
1 BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN KAB. BARITO KUALA KOTA BANJAR BARU KAB. BANJAR KAB. TANAH LAUT KAB. TANAH BUMBU KAB. KOTABARU LAIN-LAIN/LUAR NEGERI SUBTOTAL 2 BARABAI KAB. TAPIN KAB. HULU SUNGAI SELATAN KAB. HULU SUNGAI TENGAH KAB. HULU SUNGAI UTARA KAB. TABALONG KAB. BALANGAN LAIN-LAIN/LUAR NEGERI SUB TOTAL
2.643.097
TOTAL KALSEL
Sumber Data : UKP4
PPU
Jumlah Peserta terdaftar PBI APBD PBI APBN PBPU
BP
Total Jumlah Peserta
%
132.449 24.145 54.212 39.875 36.357 31.835 40.730 71 359.674
-
99.764 75.101 29.169 91.419 66.662 44.854 46.139 453.108
66.676 8.671 14.903 20.625 9.007 2.809 4.483 127.174
24.808 3.062 8.426 7.814 3.748 715 3.467 18 52.058
323.697 110.979 106.710 159.733 115.774 80.213 94.819 89 992.014
50,92 36,60 49,27 30,04 34,49 25,50 31,02 37,53
1.240.156
25.744 23.485 23.830 22.086 49.962 10.811 24 155.942
12.220 12.220
34.019 64.935 62.364 68.033 43.281 27.788 300.420
3.474 3.229 4.002 2.823 5.622 1.515 20.665
3.335 6.527 6.961 4.039 3.131 976 14 24.983
66.572 98.176 97.157 109.201 101.996 41.090 38 514.230
37,16 43,74 37,79 49,12 43,26 33,87 41,46
3.883.253
515.616
12.220
753.528
147.839
77.041
1.506.244
38,79
635.688 303.193 216.600 531.708 335.677 314.598 305.633
179.166 224.474 257.107 222.314 235.777 121.318
PENDAPATAN IURAN
23
PENDAPATAN DAN KOLEKTABILITAS IURAN DIVRE VIII
PENDAPATAN IURAN DIVISI REGIONAL VIII No. 1 1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS PENDAPATAN IURAN PENDAPATAN IURAN KEPESERTAAN TAHUN 2014 SEMESTER I TAHUN 2015 2 3 4 PBI APBN 458,381,751,900 230,245,059,600 PNS PUSAT 29,087,261,999 11,968,989,616 PNS DAERAH 177,535,571,679 91,217,636,439 PEMDA 256,371,862,398 136,826,454,659 TNI/POLRI 25,362,847,306 13,263,134,152 BU 205,848,452,780 194,197,543,487 PBPU 80,960,617,792 119,240,544,454 PBI APBD 23,800,756,057 17,556,010,855 Jumlah 1,257,349,121,911 814,515,373,262
% 5=4/3 50% 41% 51% 53% 52% 94% 147% 74% 65%
PENDAPATAN DAN KOLEKTABILITAS IURAN DIVRE VIII
KOLEKTABILITAS IURAN DIVISI REGIONAL VIII 2015 No. 1 1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS PENDAPATAN IURAN PENERIMAAN IURAN KEPESERTAAN SEMESTER I TAHUN 2015 SEMESTER I TAHUN 2015 2 3 4 PBI APBN 230,245,059,600 230,245,059,600 PNS PUSAT 11,968,989,616 11,968,989,616 PNS DAERAH 91,217,636,439 91,217,636,439 PEMDA 136,826,454,659 136,770,978,811 TNI/POLRI 13,263,134,152 13,263,134,152 BU 194,197,543,487 182,413,958,790 PBPU 119,240,544,454 76,721,506,410 PBI APBD 17,556,010,855 10,993,403,913 Jumlah 814,515,373,262 753,594,667,731
% 5=4/3 100.00% 100.00% 100.00% 99.96% 100.00% 93.93% 64.34% 62.62% 92.52%
PENDAPATAN DAN KOLEKTABILITAS IURAN PROVINSI KALSEL
IURAN PROV KALSEL PENDAPATAN IURAN TAHUN 2014 No. 1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS KEPESERTAA KC BANJARMASIN N PBI APBN PNS PUSAT PNS DAERAH PEMDA TNI/POLRI BU PBPU PBI APBD Jumlah
104.532.015.600 9.904.651.735 37.294.219.139 54.079.512.237 7.307.301.694 26.574.069.190 16.667.627.746 256.359.397.341
KC BARABAI 69.306.894.000 3.934.091.449 23.223.605.881 33.421.693.843 1.321.002.366 5.611.368.899 2.203.437.172 1.649.793.375 140.671.886.985
TOTAL 173.838.909.600 13.838.743.184 60.517.825.020 87.501.206.080 8.628.304.060 32.185.438.089 18.871.064.918 1.649.793.375 397.031.284.326
PENDAPATAN DAN KOLEKTABILITAS IURAN PROVINSI KALSEL
IURAN PROV KALSEL KOLEKTABILITAS PENERIMAAN IURAN SEMESTER I TAHUN 2015 No. 1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS KEPESERTAAN PBI APBN PNS PUSAT PNS DAERAH PEMDA TNI/POLRI BU PBPU PBI APBD Jumlah
KC BANJARMASIN Pendapatan 52,266,007,800 4,175,112,964 19,171,703,744 28,757,555,616 3,487,809,848 29,599,510,470 25,869,507,160 163,327,207,602
Penerimaan 52,266,007,800 4,175,112,964 19,171,703,744 30,424,842,474 3,487,809,848 28,397,731,713 15,887,402,786 153,810,611,329
Kol (%) 100% 100% 100% 106% 100% 96% 61% 0% 94%
KC BARABAI Pendapatan 34,604,423,250 1,899,141,722 11,858,716,927 17,788,075,391 620,231,401 11,382,953,774 4,588,761,612 1,099,862,250 83,842,166,327
Penerimaan 34,604,423,250 1,899,141,722 11,858,716,927 18,104,180,662 620,231,401 10,997,892,015 2,913,973,783 1,099,862,250 82,098,422,010
Kol (%) 100% 100% 100% 102% 100% 97% 64% 100% 98%
PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
28
FKTP DAN KAPITASI TAHUN 2014
Jenis FKTP Puskesmas Dokter Praktek Perorangan Klinik Pratama Klinik TNI/Polri Sub Total Tanpa DRG Dokter Gigi Total
Jml FKTP 228 99 6 37 370 18 388
Jumlah Rata-Rata Kapitasi Kunjungan Biaya Kapitasi Tahun 2014 Diterima FKTP Per Bulan Tahun 2014 586.685 62.529.835.000 22.854.472 178.493 13.743.128.000 11.568.290 10.881 738.932.000 10.262.944 31.731 3.327.914.000 7.495.302 807.790 80.339.809.000 18.094.552 25.227 2.242.206.000 10.380.583 833.017
82.582.015.000
17.736.687
% 75,72% 16,64% 0,89% 4,03% 97,28% 2,72% 100,00%
FKTP DAN KAPITASI SD JUNI 2015
Jenis FKTP
Jml FKTP
Puskesmas Dokter Praktek Perorangan Klinik Pratama Klinik TNI/Polri Sub Total Tanpa DRG Dokter Gigi
229 115 15 37 396 23
Total
419
Jumlah Rata-Rata Kapitasi Kunjungan sd Biaya Kapitasi sd Juni 2015 Diterima FKTP Per Bulan Juni 381.804 35.820.533.500 26.070.257 182.434 12.585.442.000 18.239.771 8.153 1.142.154.000 12.690.600 18.017 2.001.122.000 9.014.063 590.408 51.549.251.500 21.695.813 16.015 2.255.852.000 16.346.754 606.423
53.805.103.500
21.402.189
% 66,57% 23,39% 2,12% 3,72% 95,81% 4,19% 100,00%
PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
31
FKRTL KERJASAMA VS BELUM KERJASAMA Jumlah Faskes NO 1
Kab/Kota
Sudah PKS
%
Belum PKS
%
KC Banjarmasin a.
Kota Banjarmasin
11
8
72,73
3
27,27
b.
Kab. Barito Kuala
1
1
100,00
0
-
c.
Kab. Banjarbaru
4
3
75,00
1
25,00
d.
Kab. Banjar
4
3
75,00
1
25,00
e.
Kab. Tanah Laut
1
1
100,00
0
-
f.
Kab. Tanah Bumbu
1
1
100,00
0
-
g.
Kab. Kota Baru
1
1
100,00
0
-
23
18
78,26
5
21,74
Total KC Banjarmasin 2
Total RS/Klinik Yang Ada
KC Barabai a.
Kab. Tapin
3
1
33,33
2
66,67
b.
Kab. Hulu Sungai Tengah
1
1
100,00
0
-
c.
Kab. Hulu Sungai Selatan
3
1
33,33
2
66,67
d.
Kab. Hulu Sungai Utara
2
1
50,00
1
50,00
e.
Kab. Tabalong
3
2
66,67
1
33,33
f.
Kab. Balangan
1
1
100,00
0
-
Total KC Barabai
13
7
53,85
6
46,15
Grand Total
36
25
69,44
11
30,56
PEMBAYARAN KLAIM RS TAHUN 2014
Jumlah No KantorCabang Rumah Sakit
Pembayaran Klaim Tahun 2014 Rwt Jalan Tkt. Lanjutan
Rwt Inap Tkt.Lanjutan
Kasus
Kasus
Biaya
Biaya
1 Banjarmasin
15
186.374 68.390.514.703 45.601 273.443.770.857
2 Barabai
6
68.427
21
254.801 84.829.793.214 59.006 325.092.801.330
T O T AL
16.439.278.511 13.405
51.649.030.473
PEMBAYARAN KLAIM RS SEMESTER – 1 TAHUN 2015
Jumlah No KantorCabang Rumah Sakit
Pembayaran Klaim Tahun 2015 (Semester - 1) Rwt Jalan Tkt. Lanjutan
Rwt Inap Tkt.Lanjutan
Kasus
Kasus
Biaya
Biaya
1 Banjarmasin
15
145.295 53.835.545.551 28.567 151.785.446.129
2 Barabai
6
51.493 12.748.759.281 10.746
21
196.788 66.584.304.832 39.313 186.218.096.585
T O T AL
34.432.650.456
35
www.bpjs-kesehatan.go.id
