PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN KOMISI VIII
PENGERTIAN • Fraud adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI Kesulitan verifikasi peserta karena lemahnya jaringan (koneksi jaringan lemah, tidak ada foto)
Provider meminta iur biaya dengan alasan paket biaya RITP BPJS tidak cukup
SOLUSI Pembentukan Tim Pencegahan Fraud (Dinkes, Asosiasi Faskes, Organisasi Profesi, BPJS) di setiap tingkatan
Evaluasi tarif non kapitasi secara periodik
RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 PUSAT PROVINSI KAB/KOTA Pembentukan Pembentukan Tm Pembentukan Tm Tm Pencegahan Pencegahan Fraud Pencegahan Fraud Fraud di Tingkat di Tingkat Provinsi di Tingkat Kab/Kota Pusat
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) Untuk rawat inap Memperkuat FKTP menambah verifikator dan hari rawat inap melakukan monev secara berkala Karena dibayar per kapita (kepala) ada tendency undertreatment Merujuk kasus yang seharusnya tidak perlu dirujuk (ada RS yang memberikan komisi kepada pengirim)
Setiap FKTP harus membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya. optimalisasi pengawasan dari dinkes dan BPJS
Monev secara berkala
BPJS menempatkan verifikator di dinkes dan melakukan monev secara berkala Monev secara berkala
o
o
optimalisasi pengawasan dari dinkes dan BPJS review utilisasi oleh BPJS
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) Manipulasi jumlah tenaga o medis di klinik.
Peningkatan Monev oleh Dinkes dan BPJS Kab/Kota secara berkala
Dokter praktik perorangan tidak ada di tempat (sengaja dilakukan dan digantikan oleh orang yang tidak mempunyai kompetensi) Peserta Penggunaan kartu yang o bukan miliknya.
Peningkatan peran Monev oleh Dinkes Kab/Kota dan BPJS
Pemberian izin klinik harus sesuai dengan PMK No. 9 Tahun 2014 o Peningkatan Monev oleh Dinkes dan BPJS Kab/Kota secara berkala Peningkatan peran Monev oleh Dinkes Kab/Kota dan BPJS
Peningkatan verifikasi oleh provider terkait kepesertaan o Mencantumkan foto pada kartu peserta Pembagian alokasi peserta Peningkatan peran BPJS pada FKTP (ada yang dalam alokasi peserta banyak, ada yang sedikit) kepada FKTP
Mencantumkan foto pada kartu peserta
o
Peningkatan verifikasi oleh provider terkait kepesertaan
Peningkatan peran BPJS dalam alokasi peserta kepada FKTP
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI
PUSAT
Secara umum, Sosialisasi tentang pencegahan petugas terkait di fraud RS belum memahami potensi fraud
RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT 1. 2.
3.
Kurangnya Melakukan sosialisasi tentang sosialisasi regulasi sistem JKN yang komprehensif terkait JKN
Belum adanya pedoman pencegahan fraud
Menerbitkan pedoman pencegahan fraud
Sosialisasi tentang pencegahan fraud Mengaktifkan BPRS Propinsi dalam pengendalian dan pencegahan fraud Membentuk Tim Pencegahan Fraud tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
Melakukan sosialisasi tentang sistem JKN yang komprehensif
BPJS KES
Membentuk Tim Pencegahan Fraud dan mensosialisasikan langkah-langkah pencegahan fraud kepada petugas terkait
1. 2.
1.
2.
Melakukan sosialisasi internal. Memberdayakan secara optimal SPI dan Komite Medik RS dalam sistem JKN Adanya kebijakan RS tentang pencegahan fraud. Membuat SOP, clinical pathway untuk meminimalisir fraud
Melakukan sosialisasi tentang sistem JKN yang komprehensif
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI Kemampuan SDM untuk melakukan koding masih lemah Penerapan kebijakan BPJS Kesehatan tidak seragam di lapangan
RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 PUSAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT Melatih tenaga terkait
Status kepesertaan pasien belum dapat dipastikan saat registrasi di awal pendaftaran Ketidaktersediaan obat sesuai e katalog
Regulasi tentang masa aktif kartu peserta JKN agar ditinjau kembali
BPJS KES Membantu pelatihan petugas koding Berkoordinasi dengan Kemenkes untuk menyelaraskan kebijakan terkait pelaksanaan JKN Melengkapi kartu peserta dengan foto
Penyusunan formularium RS
Aktifasi kepesertaan setelah pembayaran iuran peserta
BENTUK FRAUD Oleh Peserta
Oleh RS
1. Kartu JKN dipergunakan oleh orang yang tidak berhak 2. Memanipulasi data peserta atau data gaji karyawan di perusahaan untuk mengubah besaran iuran 1. Melakukan upcoding : koding yang berlebihan 2. Menambahkan tindakan/prosedur yang tidak dilakukan 3. Mempersingkat waktu perawatan 4. Melakukan fragmentasi pelayanan rawat jalan 5. Readmisi 6. Unnecessary treatment 7. Mengubah tanggal pelayanan terkait dengan masa aktif status kepesertaan
BENTUK FRAUD Oleh BPJS Kesehatan
1. Pembayaran klaim yang tidak sesuai hak pasien. Pasien naik kelas dibayarkan sesuai haknya, pasien yang turun ke kelas perawatan yang lebih rendah dibayarkan sesuai kelas yang ditempati 2. Mengurangi manfaat /hak peserta
SANKSI Sanksi perlu diterapkan secara bertingkat terhadap perbuatan fraud. Sanksi dapat berupa : • Sanksi administrasi 1. Teguran lisan dan uang dikembalikan 2. Teguran tertulis dan uang dikembalikan 3. Pemutusan kontrak • Sanksi pidana Untuk tingkat berat (kriteria harus jelas, apabila memenuhi unsur pidana) Bila ada unsur pidana, dapat bekerja sama dengan penegak hukum
TERIMA KASIH
