Pencegahan Kesalahan, Kecurangan & Korupsi Dalam JKN Kepala Pusat Pembiayaan & Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Forum Dialog Anti Kecurangan, Kesalahan & Korupsi Dalam JKN Jakarta, 8 Oktober 2015
Regulasi UU SJSN (UU No. 40/2004) • Pasal 7 (ayat 4) : DJSN berwenang melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program jaminan sosial • Pasal 51 : Pengawasan terhadap pengelolaan keuangan BPJS dilakukan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan per-UU UU BPJS (UU No. 24/2011) • Pasal 22 (ayat 1) : Dewan Pengawas berfungsi melakukan pengawasan atas pelaksanaan tugas BPJS • Pasal 24 (ayat 2) :
UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2
• • • • •
UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit UU No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Peraturan Pemerintah No.49/2013 tentang Badan Pengawas RS Permenkes No. 10 tahun 2014 tentang Dewan Pengawas RS Permenkes No. 14 tahun 2014 tentang Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Kemenkes
• Permenkes No.19 tahun 2014 tentang Pengelolaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada FKTP milik Pemda • Permenkes No. 36 tahun 2015 Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada SJSN 3
Lokus Dapat Terjadinya Fraud Provider: - Institusi -Individu
JKN Badan Penyelenggara JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Peserta 4
Fraud Triangle Theory Motivasi/Teka nan Niat Rasionalisasi
Kesempatan
Fraud Action
Kesempatan Dean, Gonzales, Fricker: 2013
5
Fraud Triangle Theory Motivasi
Rasionalisasi
Kesempatan
• Keuntungan “Mudah” • Menghargai pekerjaan “berat” • Income/remuneras i duianggap ridak sepadan
• Indikasi / Kebutuhan Medis • Safety dan defense medicine • Hak pasien • Standar tinggi (etik)
• Benefit yang komprehensif • Coding skill • Kelemahan System software • Kelemahan regulasi • Kelemahan verifikasi
SE Pencegahan Fraud Di FKTP & FKRTL
Rpermenkes Ttg Pencegahan Fraud
Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu keuntungan yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.” (National Health Care Anti-Fraud Association’s)
Fraud Dan Fenomena Gunung Es (Pengalaman U.S) Investigasi & Diselesaikan (20%)
Diindentifikasikan Sebagai Potensial Fraud (40%)
Tidak Terdeteksi (40%) kuntjoro adi purjanto gombong 19/05/2010
Pencegahan? Alert Thd Lintasan Menuju Fraud
Jenis Kecurangan: Pemberi Pelayanan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Service Unbundling/Fragmentation Repeat Billing Extended LOS (RS Khusus) Type of room charge Cancelled services & phantom procedures No medical value & unnecessary treatment Substandard care Readmission Upcoding
Tujuan Pencegahan 1) Prevention: mencegah terjadinya 2) Deference: menangkal pelaku potensial. 3) Description: mempersulit gerak langkah pelaku fraud. 4) Recertification: mengidentifikasi kegiatan beresiko tinggi dan kelemahan pengendalian internal 5) Civil action prosecution: tuntutan kepada pelaku
• • • • • • •
IT system Kemampuan Verifikator Sistem penyelesaian dispute klaim Komite Pertimbangan Klinis (CA) Audit dan audit medik Sosialisasi Pelatihan (modul)
Pencegahan Pada Tiga Tingkatan
Pongpirul and Robinson. Hospital manipula^ons in the DRG system a systema^c scoping review. Asian Biomedicine vol 7 no. 3. June 2013. 301@310
14
Pencegahan (Sistem Makro) • Tata Kelola & Monev • Klasifikasi dan standar • Standarisasi Koding • Standarisasi Kosting • Desain sistem & strategi pembayaran • Program perbaikan tarif tahunan • Pemetaan proses • Melibatkan pemangku
Pemanfaatan Data Klaim Untuk Pengembangan Norma dan Standar •Biaya •Tarif •Kualitas & Keselamatan pasien •Outcome
• Terima kasih
