HASIL DISKUSI KOMISI VIII

HASIL DISKUSI KOMISI VIII RAKERKESNAS WILAYAH TIMUR, MAKASSAR 9-12 MARET 2015

PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Peserta Komisi VIII

KOMISI VIII Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Pengarah Pimpinan Sidang Sekretaris Pendamping Pusat

Peserta

Inspektur Jenderal Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara Direktur RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado 1 SAM Bid. Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat 2 Sekretaris Inspektorat Jenderal 3 Inspektur I 4 Inspektur IV 5 Kepala Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat 6 Kepala Biro Hukum dan Organisasi 7 Kepala Biro Keuangan dan BMN 8 Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Sulawesi selatan Dinkes/RSUD/UPT Vertikal/Prov./ Kab./Kota

DINKES PROV/KAB/KOTA I SULAWESI SELATAN 1 Kab. Toraja Utara 2 Kab. Wajo

I 1 2

3 Kab. Jeneponto 4 Kab. Tana Toraja II SULAWESI BARAT

3 4 II

RSUD PROV/KAB/KOTA UPT VERTIKAL SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN RSUD Siwa Wajo RS H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba RSUD Lakipadada Tana Toraja RSUD Jeneponto SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT

Lanjutan ... III SULAWESI TENGAH 5 Kab. Parigi Moutong IV 6 V 7 8

SULAWESI TENGGARA Prov. Sulawesi Tenggara SULAWESI UTARA Kab. Kep. Sitaro Kab. Bolmong selatan

VI GORONTALO

VII MALUKU 9 Kab. Seram bagian barat VIII MALUKU UTARA 10 Prov. Maluku Utara IX 11 12 X 13

PAPUA Kota Jayapura Kab. Merauke PAPUA BARAT Kab. Teluk Wondama

III 5 6 IV 7 V 8 9

SULAWESI TENGAH RSU Anuntaloko Parigi RSU Kabelota Donggala SULAWESI TENGGARA RSU Kab. Bombana SULAWESI UTARA RSUD Sawang-Sitaro RSUD Molibagu-Bolmong Selatan VI GORONTALO 10 RSUD Hasri Ainun Habibie VII MALUKU 11 RSU Piru VIII MALUKU UTARA

IX PAPUA 12 RSUD Merauke 13 RSU Abepura X PAPUA BARAT 14 RSUD Kab. Teluk Wondama

III SULAWESI TENGAH

IV SULAWESI TENGGARA V SULAWESI UTARA 1 KKP Bitung

VI GORONTALO

VII MALUKU 2 BTKL-PP Kelas II Ambon VIII MALUKU UTARA

IX PAPUA

X PAPUA BARAT

Pengertian

FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Teori Terjadinya Tindakan Fraud

ADA BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD, antara lain : teori “GONE”, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena keserakahan (greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya, adanya peluang (opportunity) untuk melakukan tindakan fraud, adanya kebutuhan (need) untuk menghindari kerugian dan pengaruh lingkungan (exposure) yang juga banyak melakukan fraud . Pendekatan yang lain adalah, fraud terjadi karena adanya faktor predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan tindakan fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan faktor penguat (reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan tindakan fraud.

Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :

Tujuan Umum : Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :

Tujuan Khusus : Mencegah Terjadinya Fraud

Menangkal Pelaku Potensial

Mempersulit Gerak Langkah Pelaku Fraud Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi dan Kelemahan Pengendalian Internal Tuntutan Kepada Pelaku

MACAM-MACAM FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN

A. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Kejadian Fraud pada FKTP dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain : 1. Peserta BPJS Kesehatan : - Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain - Memalsukan kartu BPJS Kesehatan

3. FKTP : -

Memalsukan data fasilitas dan SDM FKTP Mengurangi jam kerja Meminta iur biaya pasien Rujukan yang tidak seharusnya Pelayanan sub standar Memperpanjang hari rawat pada FKTP rawat inap - Menerima imbalan atas rujukan

2. BPJS Kesehatan : - Tidak membayar besaran nilai kapitasi sebagaimana harusnya - Terlambat pembayaran kapitasi dan klaim - Tidak membayar kapitasi dan klaim - Penunjukkan FKTP yang tidak layak

4. Dinas Kesehatan : - Memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan

kenyataan FKTP

B. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT Kejadian Fraud pada FKTL dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :

1. Peserta : - Menggunakan kartu orang lain. - Tidak membayar urun biaya naik kelas perawatan.

2. BPJS Kesehatan : -

Memperlambat proses verifikasi Terlambat pembayaran klaim Tidak membayar klaim Membayar tidak sesuai tariff INA-CBG Membayar klaim tidak sesuai hak kartu peserta Mengganti kode diagnosis yang sudah benar Penunjukkan FKTL yang tidak layak Merubah harga tidak sesuai e katalog

Lanjutan... 3. FKTL : -

Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding). Penjiplakan klaim (cloning). Klaim palsu (phantom billing). Penggelembungan tagihan obat dan alkes (phantom billing). Pemecahan episode pelayanan (service unbundling). Rujukan semu (self referral). Tagihan berulang (repeat billing). Memanipulasi lama perawatan (length of stay). Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge). Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled service). Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value). Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care). Melakukan tindakan yang tidak perlu (unnecessary treatment). Perpanjangan penggunaan ventilator. Tidak melakukan visit (phantom visite). Admisi berulang (readmission). Melakukan rujukan yang tidak seharusnya. 4. Supplier Farmasi dan Alkes : Memanipulasi tanggal pelayanan. - Tidak mengirimkan pesanan obat sesuai kebutuhan pasien JKN. - Merubah harga tidak sesuai e katalog

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

A. PREDISPOSING FACTOR (Faktor Pencetus) Issue/Masalah : 1. a. Adanya tagihan pelayanan yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya contoh : bidan b. BPJS Kesehatan memperlambat proses verifikasi Solusi : a. Melakukan Monev, verifikasi tagihan yang lebih akurat, b. Updating dan sosialisasi pedoman verifikasi ke verifikator dan FKTL Kewenangan : Dinkes dan BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan : Triwulan II Tahun 2015

Issue/Masalah : 2. Masih banyaknya rujukan dari FKTP yang tidak sesuai Solusi : Sosialisasi 155 diagnosa dan monev Kewenangan : Dinkes dan BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin)

Issue/Masalah : Penggunaan sisa dana kapitasi diluar ketentuan peraturan pengelolaan keuangan Solusi : Penyusunan peraturan Bupati/Walikota yang dibuat secara rinci tentang penggunaan sisa dana kapitasi sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi Kewenangan : Bupati/Walikota

Waktu Pelaksanaan : Triwulan II Tahun 2015

Issue/Masalah : Masih banyak Faskes yang dikontrak kerja oleh BPJS yang tidak sesuai dengan standar. Contoh: Dinkes tidak dilibatkan dalam penetapan kredensial Faskes Solusi : Keterlibatan Dinas Kesehatan dalam kredensialing Faskes sesuai Permenkes Kewenangan : Dinkes


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP Issue/Masalah : 3. Dokter praktik mandiri menerima kapitasi dan merangkap kepala PKM yang menggunakan fasilitas PKM dalam praktik dokternya

Solusi : Monev oleh Dinkes Kab/Kota Kewenangan : Dinkes


C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong) Issue/Masalah : 1. Adanya tambahan biaya untuk rujukan pasien ke FKRTL pada daerah-daerah tertentu Solusi : a. Dibuat peraturan pada daerah - daerah tertentu tentang biaya rujukan ke FKRTL b. BPJS Kesehatan harus membayar biaya rujukan sesuai Perda. Kewenangan : Bupati, BPJS, Pusat


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP Issue/Masalah : 2. Minimnya pemahaman terhadap peraturan perundangan tentang JKN Solusi : Pembentukan tim pencegahan fraud dan Sosialisasi mengenai peraturan perundangan tentang JKN melibatkan D/BPKAD Kewenangan : Dinkes


Issue/Masalah : 3. Kartu peserta orang lain Solusi : a. Jangka pendek : Konfirmasi kepada pasien yang membawa kartu; b. Jangka panjang : Foto, finger print Kewenangan : Dinkes dan FKTP


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP Issue/Masalah : 4. Iur biaya dari peserta Solusi : Pengawasan yang harus ditingkatkan Kewenangan : Dinkes


Issue/Masalah : 5. Memperpanjang lama perawatan Solusi : Ada tim audit medik, monev Kewenangan : Dinkes dan Tim Independen/TKMKB


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP Issue/Masalah : 6. Sengaja menutup praktek (mengurangi jumlah jam pelayanan) Solusi : Monitoring dan pembinaan Kewenangan : Dinkes, BPJS Kesehatan & Tim KMKB


Issue/Masalah : 7. Pengobatan sub standar

Solusi : Ada tim audit medik, monev Kewenangan : Dinkes dan Tim Independen/TKMKB


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL A. PREDISPOSISI FACTOR (Faktor Pencetus) Issue/Masalah : 1. Penetapan tarif rill ada kesenjangan dengan tipe tarif rumah sakit Solusi : Revisi Tarif

Kewenangan : Kemenkes

Waktu Pelaksanaan : Semester I Tahun 2015

Issue/Masalah : 2. Belum semua rumah sakit yang melakukan efisiensi Solusi : Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway Kewenangan : RS


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL Issue/Masalah : 3. Belum adanya buku pedoman, Tim anti fraud, updating juknis coder dan verifikator Solusi : Buku pedoman, membuat tim anti fraud, sosialisasi Kewenangan : RS & BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan : Semester I Tahun 2015

Issue/Masalah : 4. Belum semua rumah sakit melakukan sosialisasi untuk diagnosis dengan menggunakan ICD-9 dan ICD-10

Solusi : Pengadaan buku ICD-9, ICD-10 dan Sosialisasi Kewenangan : RS

Waktu Pelaksanaan : April 2015

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin) Issue/Masalah : 1. Pemahaman yang berbeda antara coder, verifikator dan dokter Solusi : Sosialisasi, Pelatihan, Monev Kewenangan : Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB


Issue/Masalah : 2. Pemahaman yang berbeda antara institusi rumah sakit, BPJS dan pasien Solusi : Sosialisasi, Pelatihan, Monev Kewenangan : Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL Issue/Masalah : 3. Akses formularium obat Solusi : Komitmen 3 pihak (Industri Farmasi - PBF - Satker) Kewenangan : Kemenkes & RS


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong) Issue/Masalah : 1. Rumah sakit rata - rata merasa rugi (by rill tidak cocok dengan by RS) contoh : Pasien yang indikasi rawat jalan tapi dirawat-inapkan Solusi : Revisi Tarif Ina-CBG, Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway Kewenangan : RS


Issue/Masalah : 2. Belum semua rumah sakit yang menerapkan clinical pathway Solusi : Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway Kewenangan : RS


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL Issue/Masalah : 3. Kasus - kasus yang menggunakan sumber daya yang besar contoh : Hemofilia Solusi : Tambahan alokasi khusus dari dana APBN, dibuat clinical pathway Kewenangan : Kemenkes


Issue/Masalah : 4. Belum semua rumah sakit melakukan integrasi sistem rumah sakit dengan BPJS Solusi : Integrasi software CBG dan BPJS Kewenangan : Kemenkes, RS, & BPJS Kesehatan


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL Issue/Masalah : 5. Sistem pembayaran klaim BPJS tidak ada rincian dan feedback Solusi : Adanya feedback aplikasi klaim, berkas klaim yang tidak dibayar dikembalikan Kewenangan : BPJS Kesehatan


Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKTP Penetapan Kapitasi di FKTP Pemerintah dan Swasta

Pengawasan

1.

- Adinkes - Dinkes Kabupaten/Kota - Instansi Lembaga Lain dan swasta

Tarif berdasarkan pola ketenagaan di Faskes - Inspektorat Daerah - Dinkes - Tim Pencegahan Fraud Dinkes

Pengawasan

BPJS

2. Pengelolaan dana FKTP di Institusi Pemerintah

60 % Jasa 40 % Operasional

- Tim Pencegahan Fraud Dinkes - TKMKB

Pengawasan

3. Dana non kapitasi FKTP Pemerintah dan swasta

Klaim

Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKRTL

Obat - Obatan

Pelayanan Pasien

Pelayanan Medik

Penunjang Diagnostik

Rekam Medik – Proses Codding Verifikator Tim Pencegahan Anti Fraud Indikasi Fraud

Ruangan Bersama Anti Fraud Perwakilan RS Teridentifikasi Fraud

Perwakilan BPJS

Verifikasi Klinik

Tidak Teridentifikasi Fraud

Proses Administrasi Klaim dilanjutkan

Direksi (Pembinaan Tindak Lanjut)

BPJS Verifikator BPJS TMKMB

Indikasi Fraud

Matriks Rencana Aksi Pencegahan Fraud Dalam Pelaksanaan Program JKN

HASIL DISKUSI KOMISI VIII

Recommend Documents