MASARYKOVA UNIVERZITA

Bakalářská práce

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

DIETA PŘI INFEKČNÍ MONONUKLEÓZE


Vedoucí bakalářské práce:

Autorka:

MUDr. Miroslava Zavřelová

Ludmila Gregovská Obor: Nutriční terapeut

Brno, květen 2013

Bakalářská práce Jméno a příjmení autora:

Ludmila Gregovská

Studijní obor:

Nutriční terapeut

Pracoviště:

Lékařská fakulta, Masarykova univerzita

Název bakalářské práce:

Dieta při infekční mononukleóze

Vedoucí bakalářské práce:

MUDr. Miroslava Zavřelová

Rok obhajoby bakalářské práce:

2013

ANOTACE: Teoretická část bakalářské práce s názvem „Dieta při infekční mononukleóze“ se zabývá základními poznatky o onemocnění infekční mononukleózou a o původci onemocnění – viru Epstein - Barrové. Klíčovým bodem práce je popis diety při onemocnění infekční mononukleózou. V praktické části jsou popsány kazuistiky pacientů, kterým bylo toto onemocnění diagnostikováno.

KLÍČOVÁ SLOVA: Infekční mononukleóza, virus Epstein - Barrové, dieta při infekční mononukleóze, jaterní dieta, dieta s omezením tuků

ANNOTATION: The theoretical part of this thesis „An Infectious Mononucleosis Diet“ deals with basic knowledge about the infectious mononucleosis desease and its cause - the Epstein-Barr virus. The main issue of this work is a description of the diet for patients with this diagnosis. Practical part of the thesis concerns with case interpretations of some patients.

KEY WORDS: Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus, Infectious Mononucleosis Diet, Liver Disease Diet, Low Fat Diet


PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci na téma „Dieta při infekční mononukleóze“ vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Miroslavy Zavřelové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

V Brně dne: .....................................

................................................. Ludmila Gregovská


PODĚKOVÁNÍ: Děkuji MUDr. Miroslavě Zavřelové, vedoucí bakalářské práce, za její ochotu, čas, motivaci a cenné rady při odborném vedení práce. Zvláštní dík rovněž patří mé rodině a blízkým za to, že mi umožnili věnovat se studiu a za velkou trpělivost a podporu poskytovanou během celého studia. Ráda bych také poděkovala MUDr. Lence Klapačové, rodičům pacientů a pacientům za jejich ochotu, spolupráci a poskytnutí dat nezbytných pro tvorbu kazuistik v praktické části této práce.


OBSAH: 1. ÚVOD: ......................................................................................................... 10 2. JÁTRA: ....................................................................................................... 11 2.1. ANATOMIE A FYZIOLOGIE JATER: ...................................................................11 2.2. METABOLICKÁ FUNKCE JATER: .......................................................................12 2.2.1. TUKY: ................................................................................................................13 2.2.2. SACHARIDY:....................................................................................................13 2.2.3. BÍLKOVINY:.....................................................................................................13 2.2.4. DETOXIKACE: .................................................................................................13 2.2.5. SKLADOVÁNÍ LÁTEK:...................................................................................14 2.3. DIAGNOSTIKA JATERNÍCH CHOROB: ..............................................................14 2.3.1. TESTY ODRÁŽEJÍCÍ INTEGRITU HEPATOCYTŮ:.....................................15 2.4. PORUCHY JATERNÍHO METABOLIZMU:..........................................................15 2.5. AKUTNÍ HEPATITIDA: ..........................................................................................16

3. VIRUS EPSTEIN-BARROVÉ:................................................................. 17 3.1. HERPETICKÉ VIRY: ...............................................................................................17 3.2. HISTORIE OBJEVU EB VIRU: ...............................................................................18 3.3. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O EB VIRU: ...........................................................................19 3.4. INTERAKCE EB VIRU S BUŇKOU: .....................................................................20 3.5. INTERAKCE EB VIRU S MAKROORGANISMEM: ............................................21 3.6. ANTIGENY EB VIRU:.............................................................................................21 3.7. EB VIRUS A JINÁ ONEMOCNĚNÍ:.......................................................................21 3.7.1. CHRONICKÁ AKTIVNÍ INFEKCE EB VIREM:............................................22 3.7.2. BURKITTŮV LYMFOM: .................................................................................22 3.7.3. NAZOFARYNGEÁLNÍ KARCINOM:.............................................................22 3.7.4. HODGKINŮV LYMFOM: ................................................................................22 3.7.5. POSTTRANSPLANTAČNÍ LYMFOPROLIFERATIVNÍ CHOROBA: .........22 3.7.6. CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM: .........................................................23 3.7.7. VLASATÁ LEUKOPLAKIE:............................................................................23

4. INFEKČNÍ MONONUKLEÓZA:............................................................ 24 4.1. HISTORIE IM: ..........................................................................................................24 4.2. ETIOLOGIE: .............................................................................................................24 4.3. PŘENOS: ...................................................................................................................25 4.4. EPIDEMIOLOGIE: ...................................................................................................25 4.5. KLINICKÉ PROJEVY: .............................................................................................26 4.6. HEMATOLOGICKÝ OBRAZ:.................................................................................27 4.7. IMUNOLOGICKÉ TESTY:......................................................................................28 4.8. KOMPLIKACE: ........................................................................................................30 4.9. EPIDEMOIOLOGICKÁ OPATŘENÍ:......................................................................31 4.10. DIAGNOSTIKA: ...................................................................................................32 4.11. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA:....................................................................32 4.11.1. CYTOMEGALOVIROVÁ MONONUKLEÓZA:.........................................33 4.12. IM A SPORT:.........................................................................................................33 4.13. TERAPIE IM: ........................................................................................................34

5. DIETA PŘI INFEKČNÍ MONONUKLEÓZE: ...................................... 36 5.1. 5.2. 5.3.

CHARAKTERISTIKA JATERNÍ DIETY:...............................................................36 VÝVOJ JATERNÍ DIETY: .......................................................................................37 DIETA S OMEZENÍM TUKŮ: ................................................................................38

Bakalářská práce 5.3.1. DIETA 4S:..........................................................................................................38 5.3.2. DIETA 4: ............................................................................................................38 5.4. ŠETŘÍCÍ DIETA: ......................................................................................................38 5.5. VÝBĚR POTRAVIN PŘI VOLNÉ JATERNÍ DIETĚ: ............................................38 5.5.1. ZELENINA A OVOCE:.....................................................................................38 5.5.2. MASO: ...............................................................................................................39 5.5.3. MLÉKO A MLÉČNÉ VÝROBKY:...................................................................40 5.5.4. VEJCE: ...............................................................................................................40 5.5.5. LUŠTĚNINY:.....................................................................................................40 5.5.6. BRAMBORY: ....................................................................................................40 5.5.7. OBILNINY A PEKÁRENSKÉ VÝROBKY: ....................................................40 5.5.8. KOŘENÍ: ............................................................................................................41 5.5.9. TUKY: ................................................................................................................41 5.5.10. OŘECHY A SEMENA:..................................................................................43 5.5.11. TEKUTINY: ...................................................................................................43 5.6. TECHNOLOGICKÁ ÚPRAVA POKRMŮ:.............................................................44 5.7. DIETNÍ OPATŘENÍ PŘI INFEKČNÍ MONONUKLEÓZE:...................................45 5.7.1. AKUTNÍ FÁZE IM:...........................................................................................45 5.7.2. PO ODEZNĚNÍ AKUTNÍ FÁZE IM A V REKONVALESCENCI: ................49 5.8. ODBORNÝ POSTOJ: „ŽÁDNÁ DIETA PŘI IM NENÍ NUTNÁ“ .........................51 5.9. PŘÍKLADY RECEPTUR:.........................................................................................52 5.9.1. POLÉVKY: ........................................................................................................52 5.9.2. HLAVNÍ JÍDLA:................................................................................................53 5.9.3. SLADKÁ JÍDLA:...............................................................................................53 5.9.4. SALÁTY: ...........................................................................................................54 5.9.5. POMAZÁNKY: .................................................................................................54

6. HEPATOPROTEKTIVA, FYTOTERAPIE:.......................................... 55 6.1. 6.2. 6.3.

OSTROPESTŘEC MARIÁNSKÝ: ...........................................................................55 KYSELINA URSODEOXYCHOLOVÁ: .................................................................56 ESENCIÁLNÍ FOSFOLIPIDY: ................................................................................56

7. PRAKTICKÁ ČÁST: ................................................................................ 57 7.1. CÍL PRÁCE: ..............................................................................................................57 7.2. METODIKA: .............................................................................................................57 7.3. KAZUISTIKY: ..........................................................................................................57 7.3.1. KAZUISTIKA A: ...............................................................................................57 7.3.2. KAZUISTIKA B: ...............................................................................................64 7.3.3. KAZUISTIKA C: ...............................................................................................69 7.3.4. KAZUISTIKA D: ...............................................................................................77 7.3.5. KAZUISTIKA E: ...............................................................................................83

8. DISKUSE: ................................................................................................... 90 9. ZÁVĚR:....................................................................................................... 96 10. PŘÍLOHA: .................................................................................................. 97


SEZNAM ZKRATEK: AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome, syndrom získaného selhání imunity

ALT

alaninaminotransferáza

AS

akce srdeční

AST

aspartátaminotransferáza

ATB

antibiotika

BASO

bazofily - typ bílé krvinky

BMI

body mass index, index tělesné hmotnosti

bpn

bez patologického nálezu

CMV

Cytomegalovirus

CNS

centrální nervový systém

cps.

capsula – tobolka, kapsle

CRP

C - reaktivní protein

DNA virus virus, které ve své částici obsahuje deoxyribonukleovou kyselinu - DNA EA

antigen časné fáze (Early-Antigen)

EB virus

virus Epstein-Barrové

EBNA

jaderný antigen EBV (EB-Nuclear-Antigen)

EBV

virus Epstein-Barrové

EKG

elektrokardiografie

ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay - imunologická metoda detekce protilátek

EOS

eozinofily - typ bílé krvinky

ESPEN

Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu

GGT/GMT gama-glutamyltransferáza GIT

gastrointestinální trakt

H. pylori

Helicobacter pylori

HAV

virus hepatitidy A

HBsAg

povrchový antigen - bílkovina vnějšího obalu viru hepatitidy typu B

HBV

virus hepatitidy B

HCT

hematokrit - poměr objemu erytrocytů k celkovému objemu krve

HCV

virus hepatitidy C

HDC

horní dýchací cesty

HGB

hemoglobin

HHV

human herpes virus - lidský herpetický virus

Bakalářská práce HIV

Human Immunodeficiency Virus - lidský virus imunitní nedostatečnosti

i.m.

intra musculum – do svalu

i.v.

intra venam, intravenosus – do žíly, nitrožilní, nitrožilně

Ig

imunoglobulin

IM

infekční mononukleóza

inj.

injectio – injekce, injekčně

KDIN

Klinika dětských infekčních nemocí

LD

laktátdehydrogenáza

LSP

lékárenská pohotovostní služba

LSPP

lékařská služba první pomoci

LYDMA

v lymfocytech detekovatelný membránový antigen

LYM

lymfocyty - typ bílé krvinky

MA

membránový antigen

MCT

triacylglyceroly, obsahující mastné kyseliny o středně dlouhém řetězci

MCV

střední objem erytrocytu (mean cell volume)

MCH

střední hmotnost hemoglobinu v erytrocytu (mean corpuscular haemoglobin)

MONO

monocyty - typ bílé krvinky

NEU

neutrofily - typ bílé krvinky

NK buňky natural killer cells, přirození zabíječi, buňky imunitního systému O+U+N

oči, uši, nos

ORL

otorhinolaryngologie - ušní, nosní, krční

p.o.

ústy, perorálně, per os

PCR

polymerázová řetězová reakce (Polymerase Chain Reaction)

PLDD

praktický lékař pro děti a dorost

PLT

trombocyty - krevní destičky

PNC

penicilin

RBC

erytrocyty - červené krvinky

RNA virus virus, který ve své částici obsahuje ribonukleovou kyselinu - RNA T

tělesná teplota

TAG

triacylglyceroly

tbl.

tableta

VCA

kapsidový virový antigen (Virus-Capsid Antigen )

WCB

leukocyty - bílé krvinky


SEZNAM TABULEK: Tabulka č. 1: Rozdělení biochemických vyšetření v hepatologii (31)........................15 Tabulka č. 2: Čeleď Herpesviridae se člení do tří podčeledí (18) ..............................17 Tabulka č. 3: Klinické obrazy lidských herpetických onemocnění (18).....................18 Tabulka č. 4: Počet hlášených případů IM v ČR v letech 2002-2011 (9)...................24 Tabulka č. 5: Výskyt specifických protilátek a doba jejich přetrvávání (26) ............. 30 Tabulka č. 6: Výživová doporučení pro děti školního a adolescentního věku (55).... 48 Tabulka č. 7: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky A během hospitalizace ...... 60 Tabulka č. 8: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky A při kontrole .................... 62 Tabulka č. 9: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky B během hospitalizace ...... 65 Tabulka č. 10: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky B při kontrolách .............. 67 Tabulka č. 11: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky C během hospitalizace .... 72 Tabulka č. 12: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky C při kontrolách .............. 75 Tabulka č. 13: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky D během hospitalizace .... 79 Tabulka č. 14: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky D při kontrole .................. 81 Tabulka č. 15: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky E během hospitalizace..... 86

Bakalářská práce 1. ÚVOD: Infekční mononukleóza je akutní virové onemocnění, jehož původcem je herpetický virus virus Epstein - Barrové. Většina nákaz virem Epstein- Barrové probíhá inaparentně, převážně u malých dětí. Klinický projev je typický pro primoinfekci především u starších dětí, adolescentů a mladých dospělých mezi 15-24 lety. Vyznačuje se horečnatým stavem s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a nálezem atypických lymfocytů v krvi. V České republice je infekční mononukleóza poměrně častým onemocněním, počet hlášených případů se každým rokem pohyboval kolem 2 500 nemocných. V posledních letech ale začal výskyt tohoto onemocnění mírně klesat (4,8,9,10,19). Onemocnění může být provázeno akutním zánětem jater. Poškození jater při infekční mononukleóze ale zpravidla nedosahuje takového stupně, jako u virové hepatitidy typu A-G (42). Dietní režim u akutních hepatitid se neliší podle typu virového onemocnění, ale podle konkrétních potíží a konkrétního postižení jater (41). Ve své práci se zabývám základními poznatky o infekční mononukleóze a o viru EpsteinBarrové, který je původcem tohoto onemocnění. Nejdůležitější částí této práce je však určení dietního režimu při onemocnění infekční mononukleózou jak v akutní fázi, tak během rekonvalescence. V praktické části práce se zabývám jednotlivými kazuistikami pacientů, kterým byla infekční mononukleóza diagnostikována.

10


2. JÁTRA: Játra jsou největším tělesným orgánem a největší žlázou lidského těla. Mají hnědočervenou barvu, jsou bohatě prokrvená a velmi křehká (30). Játra dospělého muže obvykle váží 1500 – 1800 g, hmotnost jater dospělé ženy bývá 1200 – 1500 g, což odpovídá přibližně 3 % tělesné hmotnosti. Podíl hmotnosti jater na celkové hmotnosti s věkem klesá až ke 2 %, naopak u novorozenců se játra podílí 5 % na tělesné hmotnosti (31,32).

2.1. ANATOMIE A FYZIOLOGIE JATER: Játra jsou uložena intraperitoneálně v pravém horním břišním kvadrantu, těsně pod pravou klenbou brániční a z části zasahují i do levé klenby brániční. Tvar jater lze připodobnit k trojbokému jehlanu položenému na bok, jehož základna je přiložena k pravé stěně břišní a vrchol směřuje k levé stěně břišní. Zevní anatomii jater můžete vidět na obrázku č. 1 (31,33). Obrázek č. 1: Zevní anatomie jater: a) přední plocha, b) zadní plocha, c) dolní viscerální plocha (31) Jaterní buňky (hepatocyty) mají obrovskou metabolizační kapacitu, které se využívá při přeměně různých látek získávaných z krve. Tomu také odpovídá i krevní průtok játry, který je až 1,5 litru krve za minutu. Krev se do jater dostává arteriálním a venózním řečištěm. Jaterní tepna (arteria hepatica), která odstupuje z břišní aorty, přivádí do jater asi jednu třetinu krevního zásobení, vena portae přivádí zbytek. Vena portae vede krev se vstřebanými živinami ze střev a žaludku přímo do jater, ještě než se dostanou do systémové cirkulace. Hepatocytům se tedy přímo dodávají vstřebané živiny, které mohou hepatocyty rychle a efektivně metabolizovat (32). Mikroskopická jaterní struktura je tvořena z šestibokých lalůčků, které jsou složeny z paprsčitě upravených trámců hepatocytů. Jaterní lalůček je asi 1mm široký a 2mm vysoký. Hepatocyty lemují sinusoidy, které se sbíhají v centrální véně. Sinusoidami protéká smíšená krev z arteria hepatica a vena portae. Stěna sinusoidů je ve srovnání s jinými kapilárami více propustná a usnadňuje výměnu látek mezi krví a hepatocyty. Jaterní buňky produkují žluč, která odtéká do mezilalůčkových vývodů. Tyto vývody se postupně sbíhají do pravého a 11

Bakalářská práce levého vývodu jaterního (ductus hepaticus dexter et sinister), jejichž spojením vzniká společný vývod jaterní – ductus hepaticus communis. Ten se pak spojuje s vývodem žlučníku (ductus cysticus) a tvoří tak žlučovod – ductus choledochus, který odvádí žluč do dvanáctníku. Žlučovod vyúsťuje ve dvanáctníku společně s vývodem slinivky břišní v oblasti Vaterovy papily. Tento vývod je uzavírán Oddiho svěračem. Játra denně vyprodukují 800 až 1000 ml žluče, jejíž hlavní složkou jsou žlučové kyseliny. Syntéza žlučových kyselin probíhá v játrech z cholesterolu. Jejich funkcí je emulgace tuků, kterou umožní jejich trávení a následné vstřebávání. V případě, kdy se dostane trávenina s obsahem tuků do duodena, uvolní se Oddiho svěrač a dochází ke kontrakci žlučníku a k postupnému vyprázdnění. Pokud je Oddiho svěrač uzavřen, žluč je shromažďována ve žlučníku. Žlučník je uložen na spodní straně pravého jaterního laloku a slouží jako zásobárna žluče. Má schopnost koncentrovat žluč resorpcí vody a elektrolytů a takto pak zvyšovat koncentraci žlučových kyselin ve žluči. Při vstřebávání mastných kyselin dochází také ke vstřebání 90 % žlučových kyselin, které se v játrech dostávají zpět do žluče. K této opakované enterohepatální cirkulaci dochází pětkrát až desetkrát denně, proto játra nahrazují syntézou nových žlučových kyselin jen jejich malé ztráty (30,32,33). Žluč má také důležitou funkci při vylučování bilirubinu, který vzniká spolu při degradaci hemoglobinu a ve větších koncentracích může působit toxicky. K zániku většiny červených krvinek dochází ve slezině, kde se hemoglobin rozpadá na globin a biliverdin, který je pak přeměněn na bilirubin. Po navázání bilirubinu na albumin je tento komplex přenesen do jater, kde dochází k vychytávání bilirubinu hepatocyty a následně pak ke konjugaci s kyselinou glukuronovou. Konjugovaná forma bilirubinu je méně toxická a nemusí být transportována ve vazbě na albumin, protože je rozpustná ve vodě. Hepatocyty poté vylučují konjugovaný bilirubin do žluče, kterou se dostává do trávicího traktu. V tlustém střevě je pak bilirubin pomocí střevních bakterií přeměněn a vyloučen (32).

2.2. METABOLICKÁ FUNKCE JATER: Játra mají významnou úlohu v metabolizmu cukrů, tuků, bílkovin, ale i vitaminů a některých hormonů (33). Hepatocyty proto mají celou řadu enzymů potřebných k tomuto úkolu (32). Při metabolizmu je v játrech uvolňováno velké množství tepla, které ohřívá protékající krev. Množství uvolněného tepla závisí na intenzitě metabolických pochodů a není přímo dostupné termoregulačním mechanismům (34).

12

Bakalářská práce 2.2.1. TUKY: Hlavním zdrojem energie pro činnost jater jsou mastné kyseliny. Ty jsou odbourávány beta oxidací a dále v citrátovém cyklu za vzniku energie, CO2 a H2O (35). V játrech probíhá také tvorba lipoproteinů, syntéza cholesterolu a jeho přeměna ve žlučové kyseliny, syntéza fosfolipidů a přeměna glukózy a aminokyselin na mastné kyseliny. Takto syntetizované tuky se pak ukládají jako energetická rezerva (32,34). 2.2.2. SACHARIDY: Játra hrají životně důležitou roli v metabolizmu sacharidů, protože monosacharid glukóza je

univerzálním

substrátem

energetického

metabolizmu.

Primárním

úkolem

jater

v metabolizmu sacharidů je udržování glykemie. Glukóza přijatá z potravy je v játrech uskladněna ve formě glykogenu, který je tvořen procesem zvaným glykogeneze. Pokud dojde k potřebě dodání glukózy zpět do krve, rozštěpí se glykogen při glykogenolýze zpět na glukózu. Po vyčerpání glykogenu jsou játra schopna procesem glukoneogeneze syntetizovat glukózu z laktátu (kyseliny mléčné, která vzniká v těle při svalové činnosti), některých aminokyselin a glycerolu (uvolněného při štěpení tuků) (32,34). Glykolýza, neboli odbourávání glukózy, a současná tvorba energie probíhá buď za přítomnosti kyslíku, tedy aerobně, na pyruvát a další oxidací v citrátovém cyklu na CO2, H2 a O2 nebo anaerobně, za nepřítomnosti kyslíku, na laktát (35). 2.2.3. BÍLKOVINY: Při metabolizmu bílkovin dochází v játrech k deaminaci aminokyselin, při které vzniká amoniak. Ten je v játrech detoxikován přeměnou na močovinu v močovinovém cyklu, která je pak vylučována ledvinami. Do cyklu tvorby močoviny vstupuje i amoniak vznikající činností střevních bakterií. Játra také zajišťují syntézu většiny plazmatických proteinů, včetně složek koagulační a fibrinolytické kaskády. Jaterní onemocnění jsou proto často spojena s poruchami krevní srážlivosti (32,34). 2.2.4. DETOXIKACE: Hladké endoplazmatické retikulum hepatocytů obsahuje enzymy, které se podílí na přeměně některých hormonů a cizorodých látek tak, aby mohly být z krve vyloučeny. Deaktivace hormonů v játrech pomáhá regulovat jejich koncentraci. V játrech dochází k degradaci steroidních hormonů, hormonů štítné žlázy a pankreatu.

13

Bakalářská práce Cizorodé látky jsou v játrech upravovány, aby mohly být snáze vyloučeny z těla. Zvýšení rozpustnosti ve vodě konjugací umožňuje vyloučení těchto látek ledvinami. Význam detoxikace látek vstřebaných z gastrointestinálního traktu (GIT) spočívá v tom, že krev ze střeva prochází játry ještě před tím, než se dostane do systémového krevního oběhu. Takto je systémová cirkulace chráněna před náporem cizorodých látek vstřebaných v GIT (32). 2.2.5. SKLADOVÁNÍ LÁTEK: Kromě glukózy ve formě glykogenu jsou v játrech shromažďovány i některé vstřebané esenciální živiny. Pokud je jejich dostupnost vyšší, než je jejich aktuální potřeba, jsou uskladněny v hepatocytech a v době, kdy je jejich přísun v potravě nízký se z hepatocytů uvolňují. Skladovaná množství zpravidla pokrývají spotřebu na týdny až měsíce. Například zásoba vitaminu A v játrech je asi na 10 měsíců, vitaminu D na 2 až 4 měsíce a vitaminu B12 na několik let. Další vitaminy skladované v játrech jsou B2, B6 a vitamin K. Dále se v játrech uchovává železo (vázáné na molekuly feritinu), měď a kobalt (32,34).

2.3. DIAGNOSTIKA JATERNÍCH CHOROB: Zjištění anamnézy a fyzikální vyšetření mají v diagnostice jaterních nemocí nezastupitelné místo. Mezi základní anamnestické údaje patří příznaky jako únava, žaludeční a střevní dyspepsie (nechutenství, nauzea, pocit plnosti v břiše, plynatost), nesnášenlivost alkoholu a tuků, poruchy stolice (střídání zácpy a průjmu), poruchy menstruačního cyklu, ztráta libida a bolesti v pravém podžebří. Z fyzikálních metod se upřednostňuje vyšetření pohmatem. Laboratorní diagnostika v hepatologii je dnes založena nejen na biochemických vyšetřeních, ale používají se také vyšetření hematologické, sérologické, imunologické a molekulárně genetické. V průběhu několika let se vytvořil standardní soubor biochemických vyšetření, které se někdy označují jako jaterní testy. Tyto testy se rozdělují do několika skupin podle různých hledisek, které uvádí tabulka č. 1 (31).

14

Bakalářská práce Tabulka č. 1: Rozdělení biochemických vyšetření v hepatologii (31)

2.3.1. TESTY ODRÁŽEJÍCÍ INTEGRITU HEPATOCYTŮ: Jaterní tkáň je metabolicky velmi aktivní. Tomu odpovídá i vysoký obsah enzymů, které jsou lokalizovány v cytosolu i buněčných organelách hepatocytu. Pokud dojde k významnému poškození jaterní tkáně, dochází ke zvýšení hladin těchto vyplavených jaterních enzymů v krvi. Nejčastěji používané enzymy indikující hepatocelulární poškození jsou zejména aspartátaminotransferáza (AST) a alaninaminotransferáza (ALT) (31,35). ALT je primárně lokalizovaná v játrech, ale AST je přítomna v tkáních jako srdce, kosterní svaly, ledviny, mozek, játra, pankreas a erytrocyty. Sérové hodnoty AST a ALT jsou zvýšeny u většiny jaterních chorob. Nejvyšší hodnoty aminotransferáz bývají stanoveny u virových hepatitid, polékového a toxického poškození jater, u akutní ischemie a cirkulačního šoku. Velikost zvýšení vypovídá o rozsahu jaterního poškození, ale není odhadem prognózy. Pro akutní a chronické hepatitidy je typické zvýšení hodnot 3 – 20krát (31).

2.4. PORUCHY JATERNÍHO METABOLIZMU: Játra podléhají velké zátěži představované léky, toxickými chemikáliemi, střevními bakteriemi a jejich produkty, protože do jater proudí krev přímo ze žaludku a střev. Játra mají neobyčejnou funkční kapacitu, pouhých 10 % jaterních buněk stačí zvládnout každodenní zátěž. Hepatocyty mají také velké regenerační schopnosti, díky kterým mohou nahradit velké ztráty hepatocytů při různých chorobných procesech. Z těchto důvodů mnohé jaterní choroby mohou vyvolat klinické příznaky až ve velmi pokročilém stádiu. Většina onemocnění jater postupně poškozujících jaterní parenchym poté ve většině případů vede ke stejným příznakům bez ohledu na jejich etiologii. S poruchami jater a žlučových cest mnohdy souvisí žloutenka ikterus. Vzniká při zvýšené koncentraci bilirubinu, který mnohdy překračuje normální

15

Bakalářská práce hodnoty až několikanásobně. Příčinou vzniku žloutenky je nerovnováha mezi tvorbou a vylučováním bilirubinu. Projevem jsou žlutohnědě zbarveny kůže, sliznice a oční skléry. Při poškození hepatocytů dochází také k porušení jejich metabolické funkce, což vede k celkovým příznakům. Příkladem těchto příznaků je slabost a váhový úbytek, který bývá způsoben celkovými chronickými poruchami jaterního metabolizmu (32).

2.5. AKUTNÍ HEPATITIDA: Virové infekce nebo toxické látky vyvolávají poškození jater, na které organismus odpovídá zánětlivou odezvou, která může být akutní nebo chronická. Akutní zánět jater bývá zpravidla virového původu, i když některé chemikálie mohou na játrech vyvolat podobné změny. U hepatitidy je charakteristické, že dochází k rozptýlenému poškození s ložisky nekróz a regenerujícího jaterního parenchymu. Játra jsou oteklá a mohou být zbarvena žlučí, kterou nemohou poškozené hepatocyty dostatečně vylučovat do kanalikulů. Žluč se může také zadržovat v játrech z důvodu utlačování kanalikulů otokem. Klinické příznaky mohou být asymptomatické, ale často se nemocní cítí velmi slabí a unavení, mají horečky, dochází u nich k nechutenství, nevolnostem, bolestem břicha, žloutence, nebo ve výjimečných případech až k výskytu náhlého jaterního selhání, kdy může být poškození hepatocytů tak rozsáhlé, že dojde k úmrtí pacienta během několika dní. Příznaky většinou trvají 4 až 6 týdnů. Po následné rekonvalescenci se jaterní funkce zcela upraví (13,32). Fulminantní virová hepatitida vyznačující se selháním jater a jaterní encefalopatií se objevuje do osmi týdnů od počátku příznaků (13). Ultrazvuk jater bývá při akutní virové hepatitidě obvykle normální (13). Při akutní hepatitidě dochází obvykle ke značnému zvýšení ALT a AST, různě zvýšeným hodnotám bilirubinu. Prodloužený protrombinový čas je vzácný a je známkou těžké jaterní nekrózy (13). Většina pacientů s akutní virovou hepatitidou nepotřebuje být hospitalizována. Výjimkou jsou pacienti, kterým hrozí dehydratace, kteří mají známky jaterního selhání, zvýšený bilirubin nebo prodloužený protrombinový čas (13). Infekce EB virem nevede nikdy k chronickému poškození jater (10). Postižení jater u EB virové infekce bývá mírné. Závažná hepatitida u imunokompetentních jinak zdravých osob s IM je velmi vzácná. Taková hepatitida má cholestatický rys a ve většině případů se jaterní testy včetně zvýšeného bilirubinu po proběhlé hepatitidě normalizují (28).

16


3. VIRUS EPSTEIN-BARROVÉ: EB virus je DNA virus patřící mezi gamaherpes viry, který způsobuje infekční mononukleózu a některé nádory, například Burkittův lymfom, nazofaryngeální karcinom, mozkový lymfom u imunodeficitních osob (1,2).

3.1. HERPETICKÉ VIRY: Herpesviry jsou v přírodě velmi rozšířené i u fylogeneticky značně vzdálených živočichů. Doposud bylo izolováno kolem 90 různých herpetických virů. Několik z nich má význam v etiopatogenezi některých lidských nádorů (17). Viry, které jsou schopny změnit buňku na nádorovou se nazývají onkoviry (12). Humánní herpetické viry (HHV) jsou poměrně velké obalené DNA viry o velikosti 120-200nm, které patří do čeledi Herpesviridae. Jedná se o běžně se vyskytující viry, jejichž hostitelem je člověk. Tato čeleď se dále dělí podle biologických a fyzikálních vlastností do 3 podčeledí – Alphaherpesviridae, Betaherpesviridae a Gammaherpesviridae. Virová kapsida vykazuje kubickou symetrii a je složena ze 162 bílkovinných jednotek - kapsomer. Genom viru je tvořen lineární dvouvláknitou DNA. Doposud bylo objeveno a popsáno dohromady 8 HHV, které bývají označeny jako HHV1 až HHV8. V praxi ale tyto viry bývají obvykle označovány zkratkou odvozenou z názvu viru. Tyto viry jsou původci běžných lidských onemocnění. Akutní infekce vyvolané HHV probíhají především v dětském věku a většinou asymptomaticky. Po odeznění akutní infekce přetrvávají po celý život integrovány v genomu některých hostitelských buněk a při oslabení imunity může nastat jejich reaktivace. Specifická virostatická terapie je ale možná jen u některých HHV (18,20,21). Čeleď Herpesviridae a její podčeledi uvádí tabulka č.2 a přehled HHV a onemocnění jimi způsobené tabulka č. 3.

Tabulka č. 2: Čeleď Herpesviridae se člení do tří podčeledí (18)

17

Bakalářská práce Tabulka č. 3: Klinické obrazy lidských herpetických onemocnění (18)

3.2. HISTORIE OBJEVU EB VIRU: Od roku 1932 je známá z USA metoda k průkazu heterofilních protilátek nazývaná Paulova-Bunnellova reakce (1). Tuto sérologickou reakci objevili, podle jejího názvu, Paul a Bunnel. Později zvýšil specifitu této reakce absorpcí séra morčecími ledvinami a beraními erytrocyty Davidson a tato metoda průkazu heterofilních protilátek se užívá dodnes (6,17). Anglický chirurg, D. Burkitt, popsal v roce 1958 nádory v oblasti čelistí, vyskytující se endemicky u afrických dětí a to především v subsaharské Africe, kde je zároveň vysoká prevalence malárie. Britský lékař M. A. Epstein a jeho laborantka Y. Barrová izolovali v roce 1964 z Burkittova lymfomu virus, který dostal jméno virus Epstein-Barrové (EB virus). Vztah EB viru k onemocnění infekční mononukleózou byl dokázán v roce 1968 v USA manželi Henleovými (1,21).

18


3.3. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O EB VIRU: Uvádí se, že u 90 % evropské populace v dospělém věku je možné prokázat EBV protilátky. Jsou známy dva typy EB viru – typ A a B. Nebylo zatím prokázáno, že by typ B byl více onkogenní než typ A. Oba typy se však mohou společně vyskytovat u jedné osoby (1). Infekce EB virem typu A převládá v 90 % u bílé a asijské rasy, zatímco typ B bývá rozšířen zejména v oblasti rovníkové Afriky a u imunokompromitovaných pacientů, především lidí s AIDS (20). EB virus je lidský herpetický virus (HHV 4), kterým je většina populace infikována v dětství. U malých dětí probíhají primoinfekce většinou asymptomaticky, ale u starších dětí a mladých dospělých infekce probíhá pod obrazem infekční mononukleózy (IM). Název této nemoci se odvíjí od toho, že nemocní mívají v krvi vysokou hladinu atypických mononukleárních buněk (20). EB virus, který patří do podčeledi Gammaherpesviridae, je považován za jeden z nejvíce nebezpečných herpesvirů kvůli onkogennímu potenciálu. Část infikovaných B-lymfocytů tak může být působením viru (indukce proliferace, inhibice apoptózy) transformována k trvalému množení, které při nedostatečné imunitní odpovědi nebo při spoluúčasti jiných onkogenních kofaktorů může vyústit v maligní onemocnění (20,21,22). V latentním stádiu virus přežívá v jádrech imortalizovaných B lymfocytů často po zbytek života, a to ve formě epizomů, kterých bývá 40-100 (23). Virová DNA se může začlenit do hostitelské DNA buňky a stát se její součástí, ale většinou zůstává DNA v neintegrované formě (13). Virus nejdříve infikuje epiteliální buňky faryngu a poté B-lymfocyty, které se dostávají do většiny orgánů, kde dochází k proliferaci až do toxického efektu T-lymfocytů (8). Po

primární

infekci

EB

virová

DNA

perzistuje

v klidových

B-lymfocytech

a

v nediferencovaných epiteliálních buňkách nosohltanu a slinných žláz. Latentně infikované paměťové B-lymfocyty cirkulují krví a slouží jako celoživotní rezervoár viru. Vnímavost EB viru je všeobecná. Po onemocnění zůstává dlouhodobá imunita, ale je možná i reaktivace viru, která bývá poměrně častá při oslabení imunitní schopnosti organizmu, kdy se virus aktivuje a začne se vylučovat slinami (4,21,24). Inkubační doba IM není přesně známa. Může být dlouhá 2-6 týdnů, někdy i déle, ve většině případů je ale mnohem kratší, a to kolem 14 dnů (10,22). U zdravého imunokompetentního člověka bývá průběh EB virové infekce většinou příznivý. Problémy mohou ale nastat u osob, které mají vrozenou poruchu imunity, nebo u lidí s jiným závažným onemocněním, kdy hrozí nebezpečí i při reaktivaci viru (19).

19

Bakalářská práce Stále ještě není k dispozici žádná komerční vakcína k prevenci IM, jsou ale stále vyvíjeny snahy o vytvoření vakcíny proti EB viru. V jedné klinické studii s vakcínou obsahující glykoprotein 350 bylo zjištěno, že tato vakcína sice neprokázala žádnou účinnost v prevenci infekční nákazy EB virem, ale očkované osoby v porovnání s neočkovanými měly menší pravděpodobnost, že se u nich během primoinfekce EB virem vyskytne klinický obraz infekční mononukleózy (24,25).

3.4. INTERAKCE EB VIRU S BUŇKOU: Po vstupu viru do hostitelského organismu se virus naváže pomocí glykoproteinů zevního obalu k receptorům buněčné membrány infikovaných buněk. Do cytoplazmy proniká částečně odpláštěná kapsida, která je následně transportována do jádra. Virová DNA je poté integrována do genomu hostitelské buňky. Poté dochází k transkripci, translaci a kompletaci nových virových částic. Ty jsou poté transportovány přes vnitřní a zevní jadernou membránu do cytoplazmy, kde dochází k tvorbě zevního obalu. Nové infekční viriony jsou následně uvolněny na povrch hostitelské buňky (18). Vstupní branou pro EB virus jsou horní dýchací cesty. Předpokladem je, že virus primárně infikuje epitelové buňky sliznice a až po pomnožení v epitelových buňkách EB virus napadá specificky B-lymfocyty hostitele. Infikované buňky B- lymfocytů změní antigenní strukturu své membrány, objeví se tzv. LYDMA antigen a stimulují buněčnou imunitu, především NK buňky (natural killers) a cytotoxické T-lymfocyty. Cytotoxický lymfocyt identifikuje buňku na základě LYDMA antigenu. Aktivované T-lymfocyty jsou příčinou klinických příznaků nemoci, především generalizované hyperplazie uzlin a hepatosplenomegalie. Aktivované cytotoxické lymfocyty, spolu s pomahačskými lymfocyty a NK buňkami, jsou přítomné v krvi ve velkém množství. Při mikroskopickém vyšetření jsou tyto buňky patrné jako atypické mononukleáry, kterým se také říká atypické lymfocyty, lymfoidní monocyty nebo lymfomonocyty. Atypický lymfocyt můžete vidět na obrázku č. 2. Přestože imunitní reakce zničí většinu napadených buněk, nezahubí všechny. Po primární infekci epiteliálních buněk nasofaryngu EB virus zůstane v hostiteli po celý život a může dojít k občasnému uvolňování viru z orofaryngu (10,17,22). Obrázek č. 2: Atypický lymfocyt u pacienta s IM (barveno hematoxylinem a eosinem) (24)

20


3.5. INTERAKCE EB VIRU S MAKROORGANISMEM: Nákaza EB virem má různý průběh, který je závislý na věku infikovaného jedince a infekční dávce. Kromě typického obrazu infekční mononukleózy je možný i průběh inaparentní. Virus může také dlouhodobě v organismu přetrvávat a při snížení odolnosti, například v období stresu,těhotenství nebo během chronického onemocnění, se může reaktivovat (4). Reaktivace probíhá obvykle bez symptomů, ale hrozí zde riziko nákazy, protože dochází k opětovnému vylučování viru slinami (8). Reaktivace EB viru by neměla být považována za nemoc, ale spíše za projev nemoci, která reakci vyvolala. Případnou léčbu je proto potřeba směřovat proti vyvolávající příčině, ne proti EB viru. Detekce EB viru v orofaryngeálním sekretu je možná asi u 15-25 % zdravých séropozitivních dospělých (10,22). Z histologického hlediska převažuje hyperplazie lymfatické tkáně, proliferace retikuloendotelových buněk, v tkáních sleziny je množství atypických lymfocytů. V játrech se mohou vyskytovat mononukleární ložiskové změny (1).

3.6. ANTIGENY EB VIRU: EB virus indukuje specifické antigeny v B lymfocytech a pomocí imunofluorescence lze prokázat specifické protilátky (1). Každý virový antigen je směsí několika podobných bílkovin (22). Antigeny EB viru: •

EBNA – EB virový nukleární antigen

•

LYDMA – v lymfocytech detekovatelný membránový antigen (u nás se zatím protilátky proti tomuto antigenu nevyšetřují)

•

EA – časný antigen

•

MA- membránový antigen (EA a MA laboratorně prokazovány pomocí IgM a IgG protilátek)

•

VCA – virový kapsidový antigen (1)

3.7. EB VIRUS A JINÁ ONEMOCNĚNÍ: Infekce EB virem má souvislost s určitými typy maligních nádorů, jako je Burkittův lymfom, nazofaryngeální karcinom, primární lymfom mozku a onemocnění IM až čtyřnásobně zvyšuje riziko EB virus – pozitivního Hodgkinova lymfomu. Závažným, ale vzácným projevem je posttransplantační lymfoproliferativní choroba, která se vyznačuje

21

Bakalářská práce nádorovou proliferací B lymfocytů (4,22,24). Výskyt symptomatické IM byl také uveden do souvislosti s dvojnásobně zvýšeným rizikem roztroušené sklerózy (24). 3.7.1. CHRONICKÁ AKTIVNÍ INFEKCE EB VIREM: Při chronické aktivní infekci EB virem dochází k častým opakovaným reaktivacím latentního EB viru, které jsou spojeny s opakující se faryngitidou, syndromem chronické únavy, vysokou hladinou protilátek anti-VCA ve třídě IgG a protilátek anti-EA (29). 3.7.2. BURKITTŮV LYMFOM: Burkittův lymfom je nejčastější zhoubný nádor vyskytující se u dětí v rovníkové Africe. Postihuje především chlapce mezi 5.-7. rokem. Jedná se o lymforetikulární nádor, projevující se extranodulárními lymfomy. Tyto lymfomy zpravidla vycházejí z kostí, především v oblasti čelisti, méně často z očnice či jiných míst. Neléčený Burkittův lymfom má obvykle během několika měsíců rychlé letální následky. Pokud nastane včas léčba cyklofosfamidem, může dojít k vyléčení. Je sledován silný vztah mezi EB virovou infekcí a tímto nádorem. Malárie je také velmi zajímavým a nápadným kofaktorem tohoto onemocnění. Souvislosti zatím ale nejsou dostatečně prokázány. Také lidé s AIDS často více podléhají onemocnění Burkittovým lymfomem (2,20). 3.7.3. NAZOFARYNGEÁLNÍ KARCINOM: Nejčastější výskyt nazofaryngeálního karcinomu je v Číně, především u mužů s věkem 2050 let. Lokalizace nádoru bývá na spodině lební v blízkosti kraniálních nervů. Prognóza tohoto onemocnění není příznivá (2). Je možné, že na vzniku tohoto karcinomu se podílí také stravovací návyky, zejména konzumace nitrosaminů ve slaných rybích pokrmech (20). 3.7.4. HODGKINŮV LYMFOM: Asociace Hodgkinova lymfomu s EB virem byla prokázána statistickými metodami zejména při lymfoidní formě Hodgkinova lymfomu. Přesná úloha EB viru při této multietiologické nemoci ale doposud nebyla zjištěna (29). 3.7.5. POSTTRANSPLANTAČNÍ LYMFOPROLIFERATIVNÍ CHOROBA: Jedná se o onemocnění těžkého průběhu u osob s poruchou imunity, například osob po transplantaci orgánu nebo kostní dřeně (19). Nejvíce komplikací se objevuje do 5 let od transplantace (20)

22

Bakalářská práce 3.7.6. CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM: U řady osob trpících tímto syndromem byly nalezeny protilátky proti EB viru, proto je považován za jeden z možných původců. Vzhledem k vysoké promořenosti populace EB virem si ale nelze vysvětlit jako jasnou příčinu potíží jen samotný nález protilátek proti tomuto viru. Otázka vlivu EB viru na chronický únavový syndrom proto stále není uspokojivě vyřešena (19). 3.7.7. VLASATÁ LEUKOPLAKIE: Orální vlasatá leukoplakie je léze, která se projevuje bílými drsnými skvrnami na sliznici tváří a po stranách jazyka (20). Patří k malým oportunním infekcím a vzniká u lidí s imunodeficitem v průběhu reaktivace lytické infekce EB virem, nejčastěji u HIV pozitivních osob (22).

23


4. INFEKČNÍ MONONUKLEÓZA: Infekční mononukleóza je akutní virové onemocnění, které se vyznačuje horečnatým stavem s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a nálezem atypických lymfocytů v krvi. Tento klinický projev je typický pro primoinfekci především u starších dětí, adolescentů a mladých dospělých mezi 15-24 lety. Nad 40 let se IM prakticky nevyskytuje (8,10). Původcem tohoto onemocnění je virus Epstein- Barrové. Jedná se o herpetický virus, který infikuje a transformuje B lymfocyty (4). Většina nákaz EB virem probíhá inaparentně, převážně u malých dětí. Proto se často u takových osob s proběhlou inaparentní infekcí, kterým je prováděno vyšetření při podezření na možnou EB virovou infekci, naleznou už jenom anamnestické protilátky, aniž by si tento člověk byl vědom, že onemocnění spojené s nákazou tímto virem prodělal (19). U nás je IM poměrně častým onemocněním, počet hlášených případů se každým rokem pohyboval kolem 2 500 nemocných (8). Hlášený výskyt onemocnění IM během let 20022011 uvádí tabulka č. 3. Z tabulky je zřejmé, že výskyt onemocnění v posledních letech začal klesat, v r. 2011 bylo hlášeno méně než 2000 nemocných (9). Tabulka č. 4: Počet hlášených případů IM v ČR v letech 2002-2011 (9) rok: počet případů:

2002 2683

2003 2644

2004 2684

2005 2564

2006 2409

2007 2306

2008 2563

2009 2338

2010 2176

2011 1978

4.1. HISTORIE IM: Infekční mononukleóza je známá již od 80. let 19. století (8). Byla popsána moskevským pediatrem Filatovem v roce 1885 jako idiopatická lymfadenopatie. O čtyři roky později, v roce 1889, ji popsal německý lékař působící ve Wiesbadenu Emil Pfeiffer pod názvem žlázová horečka. Až v roce 1920 zavedli pro toto onemocnění Sprunt a Evans dnes používaný název – infekční mononukleóza. V roce 1923 Downey popsal morfologii lymfocytů u infekční mononukleózy (6,21).

4.2. ETIOLOGIE: Infekční mononukleóza je onemocnění, kterým je nejčastěji (80 % případů) označována primoinfekce herpetickým virem Epstein - Barrové. Zbylých 20 % případů připadá na syndrom infekční mononukleózy, který může být vyvolán jinými agens než EB virem (8).

24


4.3. PŘENOS: Toto onemocnění se přenáší především slinami a klinické projevy IM bývají nejčastěji u starších dětí a mladých dospělých, proto je dnes také velmi často označováno neoficiálním lidovým názvem jako „nemoc z líbání“ – kissing disease, pravděpodobně podle nejčastější cesty přenosu (10). Zdrojem nákazy je nemocný člověk, rekonvalescent nebo zdravý bezpříznakový nosič viru. Nosičství u rekonvalescentů je běžné a dlouhodobé, může trvat měsíce až roky. EB virus je vylučován slinami a faryngeálním sekretem. Přenos EB viru je možný kapénkami a přímým kontaktem se slinami infikované osoby, dále předměty jako jsou například hračky nebo pomocí rukou, které byly kontaminovány slinami, pitím ze společné lahve, ukusování jídla nebo při líbání. Možný je také přenos krví při transfuzi nebo při transplantaci. EB virus může také procházet transplacentárně, nicméně infekce tímto virem během těhotenství je celkově vzácná, u nás bývá výjimečná a pravděpodobnost prenatálního poškození plodu je velmi malá. EB virus se neřadí k patogenům s vysokým stupněm teratogenity (6,19). U některých dětí, jejichž matky byly infikovány IM během těhotenství, došlo ale k malformaci srdce a oka (7). Index infekciozity IM bývá uváděn kolem 10 %. Nakažlivost není vysoká, proto vzdálenější kontakt obvykle k onemocnění nevede. Virus zůstává po primární infekci celoživotně v hostiteli (2,3,4,8,17,19). Séropozitivní zdraví dospělí vylučují virus ve 12-25 %, imunosuprimovaní ale i ve více než 50 %. Vylučování EB viru nastává už koncem inkubační doby, v průběhu manifestního onemocnění vylučuje virus 50-100 % nemocných (8).

4.4. EPIDEMIOLOGIE: EB virus má kosmopolitní výskyt, nejčastěji se objevují sporadické případy infekční mononukleózy během celého roku a nedochází k hromadným nákazám. Někdy ale mohou nastat i malé epidemie, zvláště v internátech, školách a dětských domovech. U familiárního výskytu onemocnění IM je možné u různých členů rodiny zachytit různé formy nemoci (6,22). Šíření a rychlost promořování populace EB virem souvisí se socioekonomickou úrovní, závisí na klimatických podmínkách, životních zvycích a těsnosti kontaktu mezi osobami. Primoinfekce EB virem v prvním roce života jsou vzácné, pravděpodobně díky vysokému výskytu sérových protilátek u matek a ochrannému působení pasivně předávaných

25

Bakalářská práce mateřských protilátek. K promořování ale dochází už od útlého věku, u dětí do 2 let je infekce EB virem prakticky inaparentní. Časný přenos u dětí je nejčastější mezi lidmi nižších socioekonomických skupin nebo mezi lidmi žijícími ve stísněných podmínkách. Příkladem jsou dvouleté děti v rovníkové Africe, u nichž bývá promořenost EB virem téměř stoprocentní (8,10,24). V zemích rozvojových se tedy EB virem infikují děti nejnižších věkových skupin, průběh infekce je proto spíše inaparentní. V rozvinutých zemích je promořování populace pozvolnější, častěji zde dochází k primoinfekci starších dětí a adolescentů a díky tomu jsou rozvinuté země spojeny s vyšší manifestností infekce a závažnějšími klinickými projevy IM. Nejvyšší četnost případů onemocnění IM bývá ve věku mezi 16 až 18 lety (4,20). V našich podmínkách mělo EB virovou infekci 50 % dětí před pátým rokem věku (10). Kvůli zlepšení ekonomických a hygienických podmínek v průběhu posledních desetiletí se snížil počet infekcí EB virem v časném dětství a z tohoto důvodu je ohroženo IM více dospívajících dětí. Nemocnost nesouvisí s ročním obdobím a obě pohlaví mají stejné riziko onemocnění IM (24).

4.5. KLINICKÉ PROJEVY: Mezi první nespecifické projevy IM, které ohlašují příchod nemoci, se řadí především celková únava, myalgie a horečka. Tento pozvolný počáteční stav onemocnění se ale posléze zhorší, v některých případech i poměrně prudce. Horečka může být kontinuální, někdy i septického charakteru. Horečka nad 38° C se vyskytuje asi u 90 % dětí, může ale dosahovat i 40° C. Obvykle horečka trvá 10-14 dní. Charakteristické je, že horečnatý stav nelze ovlivnit antibiotickou terapií (8,10,19). Infekce EB virem může vypadat i jako chřipkové onemocnění s faryngitidou, může dojít ke zduření uzlin bez angíny nebo k vleklému horečnatému stavu s nápadnou splenomegalií. Nejtypičtějším projevem nemoci je ale anginózně uzlinová forma, projevující se jako pseudomembranózní povlaková angína s lymfadenopatií, tedy zvětšením uzlin především krčních a podčelistních. U typických případů dochází k edému celého Waldeyerova lymfatického systému. Zvětšeny ale mohou být i další lymfatické uzliny, například axilární nebo inguinální. Lymfadenopatie bývá tedy často generalizovaná, zduření uzlin je téměř vždy symetrické. Velikost lymfadenitidy kolísá od nepatrného zduření velikosti oříšku až po velké pakety uzlin (splynutí několika uzlin dohromady). Uzliny při IM nehnisají, nesrůstají s okolím, jsou volně pohyblivé, což je důležitou známkou v diferenciální diagnostice uzlinového syndromu. Tonzily (mandle) s nosohltanem bývají hypertrofické a zarudlé, pacienti trpí polykacími potížemi. Bělavé, šedé, nekrotické povláčky až souvislé povlaky, 26

Bakalářská práce které se tvoří na povrchu tonzil, mohou být příčinou dýchacích potíží. Ty jsou ale většinou způsobeny zúžením dýchacích cest zduřelou lymfatickou tkání. V extrémních případech by mohlo vzniknout i riziko udušení pacienta, především u malých dětí (2,3,10,17). Nemocní mohou mluvit huhňavou řečí – tzv. rhinolalia, což je důsledek obturace nosních průduchů edémem. Proto bývá častý i pocit ucpaného nosu a rýma. U 15 až 20 % případů onemocnění IM se může objevit Bassův příznak, projevující se oboustranným otokem očních víček. Otok však odezní během několika dní. Holzelovo znamení, které se vyznačuje drobnou petechií (červené flíčky) na měkkém patře, patří spolu s Bassovým příznakem k časným známkám IM. Holzelovo znamení se vyskytuje asi u 5 až 30 % případů IM, bývá patrné třetí nebo čtvrtý den od počátku onemocnění a přetrvává asi čtyři dny (10,19). U 50 % pacientů s IM bývá zjištěna splenomegalie a u 10 % nemocných bývá objevena hepatomegalie. Splenomegalie se projevuje bolestmi v levém podžebří a někdy i příznaky hemoragického šoku, což může být také následkem obávané ruptury sleziny. Velmi časté je anikterické poškození jater. K němu dochází u 80-90 % pacientů. Poškození se projeví pouze laboratorně zvýšením aminotransferáz. Elevace hladiny bilirubinu a následný vznik žloutenky bývá zachycen asi jen u 5 % nemocných. Při hepatitidě bývá žloutenka vyvolána obstrukcí žlučovodů zánětlivým infiltrátem v portobiliárních prostorech. V některých případech se může vyskytnout exantém různého charakteru. U pacientů, kterým byla podána aminopenicilinová antibiotika, je ale nález vyrážky v 80-100 % případů. K výsevu této vyrážky dochází 5-9. den léčby. Exantém je makulopapulózního charakteru, svědí a má tendenci ke splývání. U některých pacientek se mohou vyskytovat i vaginální ulcerace (2,3,8,10,24,29). U dětí probíhá nákaza EB virem často jako lehká tonsilitida, faryngitida, subfebrilní stav (4). Do 2-4 týdnů onemocnění většinou ustupuje, ale únava, slabost a nechutenství mohou ještě několik měsíců přetrvávat (8).

4.6. HEMATOLOGICKÝ OBRAZ: Působením viru na B-lymfocyty jsou vyvolány změny v krevním obraze, které se mohou objevit až ve 2. až 3. týdnu onemocnění. První normální krevní obraz proto nevylučuje IM (8). Změny bílých krvinek však často bývají prvním signálem onemocnění. Tyto změny jsou při typickém průběhu IM tak charakteristické, že tvoří základ správné diagnózy. V některých případech mohou být i méně výrazné. V počáteční fázi onemocnění IM se v krevním obraze může vyskytnout snížený počet leukocytů – leukopenie. Většinou hned v prvním týdnu nemoci ještě dochází ke zmnožení bílých krvinek – leukocytóza, která postupně dosahuje 27

Bakalářská práce hodnot až 20x109/ l. Nápadná je převaha lymfocytů a monocytů nad neutrofily. Lymfocyty a monocyty tvoří 50 až 70 % z celkového počtu. Detekce alespoň 10 % atypických lymfocytů v nátěru z periferní krve svědčí se 75% senzitivitou a 92% specifitou pro diagnózu IM. V krevním obraze obvykle bývá vysoký výskyt atypických lymfocytů – 20 až 30 % (1,8,10,24). S lymfocytózou je spojena neutropenie a někdy může dojít i k lehké trombocytopenii (8). Při IM dochází také ke zvýšení jaterních enzymů. Elevace sérových aminotransferáz (ALT, AST) bývá při akutní fázi IM pravidlem. Obvykle bývají zvýšeny tyto hladiny 2-3x, ale někdy mohou být zvýšeny až 10x či více. Aktivita těchto enzymů však zpravidla nebývá tak vysoká, jako

je

tomu

u

akutních

virových

hepatitid.

Významné

bývá

také

zvýšení

laktátdehydrogenázy (LD), kdy stoupá především hladina izoenzymu LD3, který pochází z leukocytů. Poměrně nízká může být hodnota C-reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace (5,8,10,22).

4.7. IMUNOLOGICKÉ TESTY: Infekce EB virem je spojena s tvorbou heterofilních protilátek. B-lymfocyty infikované EB virem produkují polyklonální protilátky typu IgM. Některé z těchto protilátek, aglutinující červené krvinky určitých živočišných druhů, jsou nazývány protilátky heterofilní (13). Obecně se jedná o protilátky, které reagují s antigenem, který nevyvolal jejich vznik. Paul-Bunnelova reakce prokazuje heterofilní protilátky ve třídě IgM, aglutinující beraní erytrocyty. Tento test se používá jako klasický screeningový test pro infekční mononukleózu (14,16). Ericsonovým testem se hledá heterofilní komplex vázající protilátky proti hovězím erytrocytům v nadbytku komplementu. Heterofilní protilátky proti hovězím erytrocytům se vyšetřují pomocí lýzy hovězích krvinek v přítomnosti morčecího komplementu. Ericsonova reakce má vyšší specifitu pro IM než Paul-Bunnellova reakce. (14,16) Test aglutinace koňských erytrocytů spočívá v aglutinaci formalizovaných koňských erytrocytů (14). Průkaz heterofilních protilátek má význam zejména u primoinfekcí. Heterofilní protilátky však nemusí být vždy přítomny. Vytvářejí se v průběhu infekce, v prvním týdnu onemocnění asi u 70 % nemocných, do třetího týdne asi u 90 % nemocných. Jejich tvorba klesá se snižujícím se věkem. U dětí do 5 let se tvoří heterofilní protilátky pouze u 50 % nemocných. Obvykle přetrvávají okolo 3 měsíců. Pokud tyto protilátky v těle přetrvávají déle než 6 28

Bakalářská práce měsíců, jedná se o perzistující nebo chronickou infekci EB virem. Hladina těchto protilátek nemusí souviset s intenzitou onemocnění. Při reaktivaci EB virové infekce bývají tyto testy negativní.

Tato vyšetření mohou často vykazovat falešně negativní výsledky a jejich

pozitivita je přítomna po krátkou dobu. Nepřítomnost heterofilních protilátek tedy ještě neznamená nepřítomnost EB infekce. Heterofilní protilátky nejsou specifické jen pro IM. Falešnou pozitivitu testu nacházíme u toxoplasmózy, virové hepatitidy, chladových aglutininů, Hodgkinovy choroby a pouze vzácně byl popsán výskyt těchto protilátek u pacientů s primoinfekcí HIV virem typu 1 (8,14,15,16,17,24). Význam jejich průkazu Paulovou-Bunnelovou reakcí či Eriksonovým testem významně poklesl díky rozvoji možností průkazu specifických protilátek (10). Některé laboratoře také nahrazují tento složitý test rychlým aglutinačním Monospot testem, který je založen na stejném principu (20). Ke specifickým reakcím na průkaz specifických protilátek proti EB viru patří především průkaz protilátek proti antigenu virové kapsidy VCA (třídy IgM a IgG) a protilátek proti nukleárnímu antigenu EBNA (třídy IgG). Podle zjištěné kombinace jednotlivých protilátek se může zjistit stádium onemocnění, jako je akutní primoinfekce, latentní perzistence nebo reaktivace infekce. U člověka, který neprošel IM vyvolanou EB virem ani žádnou jinou formu EB virové infekce, jsou všechny tyto protilátky negativní. Při primární infekci EB virem je diagnosticky významná přítomnost protilátek třídy IgM proti virovému kapsidovému antigenu VCA, které se vyskytují na počátku akutní IM. Jsou ale také typické pro reaktivace a chronické EB virózy. Protilátky anti VCA slouží jako důležitý identifikační znak při diagnostice IM u dětí. Po primoinfekci dochází během 4 až 8 týdnů k jejich poklesu. VCA IgM bývá pozitivní u chronických hepatitid, autoimunitních onemocnění a imunodeficitů. Protilátky třídy IgG proti VCA se někdy mohou vytvořit současně s protilátkami anti-VCA IgM nebo se mohou objevit až o několik dní později. Často však bývají v časném stádiu primoinfekce negativní, později jejich hladina postupně roste a maximálních hodnot dosahují 1 až 2 měsíce po nástupu klinického onemocnění. Po rekonvalescenci dochází k postupnému snižování hladiny těchto protilátek až na určitou úroveň, kdy se pokles zastaví. Tyto protilátky poté přetrvávají celý život, nelze je tedy použít k odlišení primární infekce EB virem od infekce dřívější. Protilátky třídy IgG proti virovému nukleárnímu antigenu EBNA se vytvoří až v pozdní rekonvalescenci po primoinfekci (po několika měsících). Tyto protilátky také přetrvávají po celý život. Jsou významné pro odlišení primoinfekce, kde nejsou přítomny, a reaktivace, kdy jsou pozitivní (8,10,16). Protilátky proti EBNA třídy IgM jsou pozitivní v časné fázi infekce. Tyto protilátky je možné zjistit během 7 29

Bakalářská práce až 14 dní, perzistují 1 až 4 měsíce. Poté jejich hladina klesne a při reaktivaci dochází opět k růstu hladiny těchto protilátek. Protilátky proti časnému antigenu EA třídy IgG jsou v časné fázi infekce negativní. Anti EA se vytváří 3 až 4 měsíce po infekci a do 1 roku obvykle vymizí. Jejich stanovení slouží k diagnostice reaktivace a chronické EB infekce. Tyto protilátky se vyskytují i u 10 % zdravých osob, u alergiků, autoimunit, leukemií, malignit, těhotenství (16). Tabulka č. 5: Výskyt specifických protilátek a doba jejich přetrvávání (26) objevení od začátku klin.příznaků lymfocytóza, několik dní monocytóza vrchol 2. a 3.týden heterofilní protilátky na začátku až několik dní anti VCA IgM od začátku anti VCA IgG

od začátku

anti EA – D

vrchol 3.-4. týden

anti EA - R

2. týden až několik měsíců 3.-4.týden

anti EBNA

přetrvávání

poznámka

několik týdnů několik týdnů

nízká senzitivita v dětském věku 4-8 týdnů specifické a senzitivní pro aktivní infekci celoživotně vhodné pro epidemiologické přehledy 3-6 měsíců koreluje s těžkým onemocněním 2 měsíce až více než 3 koreluje s těžkým a roky protrahovaným onem. celoživotně dg. u seronegativních heterofil. protilátek

anti VCA – protilátky proti virovému kapsidovému antigenu, anti EA – protilátky proti časnému antigenu, anti EBNA – protilátky proti Epstein-Barrová nukleárnímu antigenu

4.8. KOMPLIKACE: Příčinou hospitalizace pacientů s IM bývají různé komplikace, které mohou být závažné a ve výjimečných případech dokonce i smrtelné. Fatální průběh IM je ale naštěstí vzácný (8). Komplikace u IM mohou být jak nespecifické, mezi které patří bakteriální a jiné virové superinfekce, tak specifické, které přímo souvisí s onemocněním IM. K nejobávanějším komplikacím pacientů s IM patří především ruptura sleziny, která vyžaduje vždy neodkladný chirurgický zákrok, obvykle splenektomii. Pacienti mívají většinou v důsledku dráždění peritonea či hypotenze bolesti břicha a také příznaky hemoragického šoku. Závažnou komplikací je i Duncanův syndrom. Jedná se o těžké lymfoproliferativní onemocnění vázané na chromozom X. Tyto osoby se jeví jako zdravé, dokud u nich nedojde k infekci EB virem. U chlapců, kteří mají na základě genetického postižení lymfatického systému nedostatečnou imunitní odpověď, může mít EB virová primoinfekce velmi závažný až fatální průběh, často se rozvine smrtelná hepatitida, hemofagocytóza nebo disseminovaná proliferace. Jestliže tito

30

Bakalářská práce pacienti přežijí, vyskytují se u nich často lymfomy, hypogamaglobulinemie a aplastická anémie. Nejčastější obtíží u IM je obstrukce dýchacích cest způsobená výraznou lymfadenopatií a hypertrofií tonzil, která může vyvolat akutní dechovou insuficienci. V některých případech je nutné při této komplikaci provedení tracheotomie (proříznutí průdušnice a zajištění dýchání). Mohou ale nastat i problémy hematologické, neurologické, kardiální, častou komplikací bývá i postižení jater. Jako hematologické komplikace se mohou vyvinout trombocytopenie (nedostatek krevních destiček v krvi), akutní autoimunitní hemolytická anémie (pokles koncentrace hemoglobinu a nedostatek červených krvinek způsobený jejich předčasným zánikem), těžká neutropenie (abnormální snížení neutrofilních bílých krvinek v krvi) až agranulocytóza (pokles počtu granulocytů v krvi) a dočasný útlum krvetvorby. Mezi komplikace CNS při IM se zahrnují především encefalitida, syndrom GuillainBarré, periferní neuropatie, aseptická meningitida, myelitida, ztráta sluchu, obrny hlavových nervů i psychózy. U neuroinfekcí, které jsou vyvolány EB virem může nastat náhlý začátek s bezvědomím. Nefrologickými komplikacemi mohou být intersticiální nefritida, hematurie nebo proteinurie. Jako komplikace spíše vzácné, bývají u nemocných s IM uváděny především následující: kardiovaskulární komplikace jako myokarditida a perikarditida, mohou se objevit i přechodné abnormality EKG v úseku ST-T, dále pak pneumonitida, pleurální výpotek, chorioretinitida, akalkulózní cholecystitida, rhabdomyolýza (akutní rozpad kosterního svalu), autoimunitní komplikace jako autoimunitní choroby a Reyův syndrom, únavový syndrom. Krvácení z tonzil je velmi vzácná, ale život ohrožující komplikace, která se projevuje hematemézou nebo také melénou. EB virus může vyvolat chronickou infekci u imunokompetentních osob, která se vyznačuje chronickými nebo rekurentními příznaky podobnými IM jako horečka, bolestivost lymfatických uzlin, hepatosplenomegalie. Chronická aktivní EB virová infekce je spojována s vysokou nemocností a úmrtností kvůli různým život ohrožujícím komplikacím (3,4,8,10,17,21,24).

4.9. EPIDEMOIOLOGICKÁ OPATŘENÍ: Specifická preventivní opatření bohužel žádná neexistují. Vzhledem k tomu, že většina populace je EB virus pozitivní, nejsou nutná žádná zvláštní opatření směřující k prevenci přenosu. Jako represivní opatření se obecně doporučuje klást důraz na osobní hygienu

31

Bakalářská práce především při kontaktu se slinami a průběžná dezinfekce předmětů, které jsou kontaminovány slinami nemocné osoby (4,24,27).

4.10. DIAGNOSTIKA: Podezření na onemocnění IM vzniká při zjištění typického klinického obrazu a epidemiologických údajů, jako je věk pacienta. Charakteristické jsou také změny v krevním obraze, kdy bývá zjištěna leukocytóza a také změny v diferenciálním rozpočtu bílých krvinek. Nacházeny jsou také atypické lymfocyty – více než 10 %. Při IM bývají zvýšené hodnoty jaterních enzymů, především aminotransferáz ALT a AST. Pro potvrzení diagnózy se vyšetřují heterofilní protilátky Paulovou-Bunnellovou reakcí nebo Ericsovým testem, při sporném výsledku se zjišťují i specifické protilátky proti antigenům EB viru, jako jsou VCA, EA, EBNA (2,3). Je zde také možnost izolace EB viru z B lymfocytů. Tento postup je však kvůli náročnosti a ceně prováděn pouze výjimečně (1). V posledních letech je možná i diagnostika EB virových infekcí pomocí molekulárně- genetických metod řetězové polymerázové reakce (PCR), ale ne všechny laboratoře toto specializované vyšetření provádí. Využití těchto metod není rutinní a je vhodné především u velmi závažných průběhů infekce, kdy je možné touto metodou zjistit i virovou nálož (8,21).

4.11. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA: V diferenciální diagnostice by se mělo vycházet z klinických forem onemocnění. Klinický obraz IM je nezbytné odlišit od klinicky podobných onemocnění, které mohou být způsobeny velkým množstvím jiných bakteriálních a virových původců, jako jsou CMV, virus rubeoly, adenoviry, HIV, Toxoplasma gondii. Krční příznaky mohou být velmi podobné i u diftérie. Faryngitida, horečka a lymfadenopatie mohou být klinicky nerozpoznatelné od jiných infekcí způsobených beta-hemolytickými streptokoky (10). Na IM by se mělo pomýšlet nejen v diferenciální diagnostice tonzilofaryngitid a pseudomembránových angín, ale i při uzlinovém syndromu, hepatopatii a některých exantémových onemocněních. V případě nápadného ikterického jaterního poškození je nutné v diferenciální diagnostice brát v úvahu i onemocnění virovými hepatitidami. Při této formě onemocnění bývá nález v orofaryngeální oblasti velmi chudý, typický nález manifestace IM zde zcela chybí. Všechna onemocnění, jejichž klinický obraz může napodobovat klinický obraz IM se souhrnně označují jako „Syndrom infekční mononukleózy“. Syndrom IM musí mít lékaři na paměti v případech klinického obrazu IM s negativními výsledky sérologických testů. Z neinfekčních je nezbytné 32

Bakalářská práce vyloučit především maligní lymfomy (17,21). Tento syndrom by ale také mohl být navozen některými léky – fenytoin, sulfonamidy (22). U těhotných žen, které mají klinický obraz IM, bývá indikováno definitivní stanovení diagnózy – stanovení protilátek proti EB viru, stanovení protilátek IgM proti CMV a testy pro vyloučení HIV infekce. Tato vyšetření jsou nutná z důvodu nepříznivých výsledných stavů plodů s primoinfekcí CMV nebo toxoplazmózou během těhotenství a také kvůli riziku přenosu HIV z matky na plod (24). 4.11.1. CYTOMEGALOVIROVÁ MONONUKLEÓZA: Lidský cytomegalovirus (CMV) je pátý lidský herpetický virus HHV5 a má stejné vlastnosti jako jiné herpetické viry. Vztah CMV k nádorovému onemocnění ale nebyl na rozdíl od jiných herpetických virů prokázán. Infekce CMV je celosvětově rozšířená, postihuje děti i dospělé. Průběh je často subklinický. Po primoinfekci, která se klinicky manifestuje jen ve 2-5 % případů, virus v organismu přetrvává. CMV se přenáší jak horizontálně, tak vertikálně, a to především tělesnými sekrety, přímým kontaktem, včetně sexuálního, intrauterinně z matky na dítě, během porodu a po porodu mateřským mlékem, dále také transfuzí krve a krevních derivátů (2,21). Mononukleózu způsobenou cytomegalovirovou infekcí nelze klinicky odlišit od EBV etiologie. Pro IM způsobenou EB virem jsou typické spíše těžší anginózní povlakové formy se silnou krční lymfadenopatií. Mononukleóza způsobená CMV má ale povolnější a vleklejší průběh. Postihuje častěji dospělé. K častým nálezům patří bolesti v krku, zánětlivé postižení mandlí a regionální lymfadenopatie, hepatomegalie a splenomegalie. Cytomegalovirová hepatitida je běžnou součástí CMV mononukleózy. Ikterus se vyskytuje u CMV mononukleózy pouze vzácně. Horečka trvá několik týdnů a může být hlavním a téměř jediným příznakem. V takovém případě se jedná o tyfoidní průběh mononukleózy. Onemocnění má typický krevní obraz vyznačující se leukocytózou, poté leukopenií s lymfocytózou a atypickými lymfomonocyty. Paulova-Bunnellova reakce je negativní (1,22).

4.12. IM A SPORT: Většina sportovců se během prvních 3 až 4 týdnů onemocnění necítí na provozování sportovních činností. Obecná doporučení radí pacientům omezení námahy, tedy i sportu, po dobu nejméně 3 týdnů. Doposud ale není zcela jasné, kdy je vhodná doba k obnovení sportovních činností. K vyloučení splenomegalie se sice může použít ultrasonografické vyšetření, ale přímá spojitost mezi velikostí sleziny a rizikem ruptury u pacientů s IM nebyla potvrzena. Vzhledem k tomu, že ruptura sleziny po uplynutí 3 týdnů nemoci je vzácná, mohou

33

Bakalářská práce pacienti uvažovat o návratu ke sportu minimálně po uplynutí této doby. Podmínkou však je, aby byli již afebrilní a jejich klinické příznaky odezněly (24).

4.13. TERAPIE IM: Léčba lehčích forem IM je symptomatická. Těžší formy, kdy mají pacienti známky ruptury sleziny, dehydratace, těžké trombocytopenie, hemolytické anémie, obstrukce dýchacích cest, nebo kdy hrozí u pacienta jiné závažné komplikace, vyžadují hospitalizaci. Kortikoidy jsou při IM indikovány při šokových stavech, syndromu Guillain-Barrého, krvácivých stavech a při dušení. Krátkodobě jsou podávány pacientům s těžkým klinickým průběhem IM, například při hyperpyrexii nebo poruchách polykání. Léčba kortikosteroidy zahrnuje například i.v. aplikace hydrokortizonu (dospělí 200-300 mg jednorázově až 3x denně, délka podávání v průměru 3 dny – podle klinických příznaků). Při neurologických komplikacích probíhá léčba prednizonem. Po kultivačním průkazu bakteriálních komplikací bývá podáván pacientům penicilin, při alergii na penicilin se pro léčbu volí makrolidová antibiotika, například rovamycin, který není hepatotoxický. Antibiotická léčba ale neovlivní průběh virové nákazy EB virem. Kontraindikací při léčbě IM jsou aminopeniciliny, jako například ampicilin, z důvodu časté imunokomplexové reakce v podobě toxoalergické vyrážky. EB virus tedy indukuje tvorbu protilátek proti ampicilinu. Podávání virostatik se u imunokompetentních osob neosvědčilo, ale v pokusech in vitro snižuje acyklovir replikaci EB viru. Důležité je také dodržovat dietu a dostatečný příjem tekutin. Je potřeba, aby pacienti dostatečně odpočívali, ale nemusejí zůstávat na lůžku. Jestliže je třeba, pacientům se podávají antipyretika – analgetika, doporučuje se také vitaminoterapie (vitamin C a A) a kloktání Vincentkou nebo šalvějí (nikoliv mentolová kloktadla nebo heřmánek). Pokud dojde k poškození jater, je vhodné podávat pacientům hepatoprotektiva (vhodnější je zařadit hepatoprotektiva spíše v období rekonvalescence, protože např. silymarin má mimo jiné i mírně imunostimulační efekt, který na počátku onemocnění není příliš vhodný). Prognóza je dobrá, většina pacientů s IM se zotaví bez zjevných následků. Rekonvalescence a případná pracovní neschopnost bývá delší. Většina klinických a laboratorních nálezů odezní během jednoho měsíce po stanovení diagnózy, ale krční adenopatie a únava však mohou přetrvávat i déle. Často je nutné i několikaměsíční omezení tělesné zátěže. Úmrtí zapříčiněná IM jsou vzácná. V průběhu nemoci se neprovádí izolace ani karanténní opatření. Onemocnění IM podléhá hlášení (1,2,3,10,13,19,24,52).

34

Bakalářská práce Rekonvalescent bývá pravidelně sledován praktickým lékařem, nebo ambulancí infekčního oddělení obvykle půl roku, minimálně do normalizace jaterních testů. Sleduje se celkový stav, hodnoty krevního obrazu a jaterních testů. Frekvence kontrol a režim rekonvalescentů většinou závisí na průběhu onemocnění a závažnosti postižení jater. Onemocnění IM způsobuje dočasný útlum imunity, proto by měly být u pacienta odloženy veškeré plánované očkovací výkony na dobu alespoň 6 týdnů po poklesu tělesné teploty. Pokud po onemocnění přetrvávají u pacienta subfebrilie a dochází k opakovaným angínám či zánětům dýchacích cest, měl by být pacient imunologicky vyšetřen (3,8,19).

Výsledky anglické studie zjišťující, jaké rady jsou dávány pacientům s IM jejich praktickým lékařem, jsou následující: 15 % respondentů nedostalo od praktického lékaře žádné konkrétní pokyny. Ze zbývajících účastníků, 70 % pacientů dostalo radu k odpočinku, aniž by dostali pokyny k obnovení normální činnosti. Existují důkazy o tom, že v rekonvalescenci může nadměrná nečinnost zpozdit zotavení. Pouhých 10 % dotazovaných pacientů obdrželo rady týkající se dietních opatření (50).

35


5. DIETA PŘI INFEKČNÍ MONONUKLEÓZE: Infekční mononukleóza je onemocnění, které je v poslední době poměrně častou diagnózou zpravidla mladých lidí. Infekční mononukleóza spolu s infekčními hepatitidami patří mezi nejčastější akutní onemocnění jaterní tkáně. Z tohoto důvodu by mělo být složení a úprava stravy při onemocnění IM vhodné z hlediska šetření jaterní tkáně (36,40).

5.1. CHARAKTERISTIKA JATERNÍ DIETY: Při onemocnění jater dochází k postižení základních jaterních funkcí: látková výměna, skladování, tvorba a vylučování žluči. Míra postižení těchto funkcí je závislá na příčině onemocnění, mění se však i vzhledem ke stádiu dané nemoci. Na počátku akutních onemocnění a v pokročilých stádiích chronických jaterních chorob bývají zpravidla tyto funkce narušeny více, než ve fázi odeznívání akutní choroby či v počátečním stádiu chronického jaterního onemocnění. Proto je nutné, aby u každého nemocného byl dietní režim stanoven individuálně a v průběhu onemocnění byl přizpůsobován aktuálnímu stavu. Univerzální jaterní dieta tedy neexistuje (45). Akutní virové záněty jater sice žádají dočasná dietní opatření, ale nemocného nutričně výrazně neohrožují, ve srovnání se záněty chronickými, jaterní steatózou a cirhózou (48). U onemocnění IM se rozsah postižení jater, stejně tak i závažnost onemocnění, mohou značně lišit. Dietní režim u akutních hepatitid se tedy neliší podle typu virového onemocnění, ale podle konkrétních potíží a konkrétního postižení jater (41). Po akutním inzultu následuje období jaterní regenerace, jehož průběh je zásadní pro vyléčení choroby nebo pro její přechod do chronického stadia (61). Jaterní poškození při IM ale zpravidla nedosahuje takového stupně jako u virové hepatitidy typu A-E (42). Jaterní dieta je přísná dieta, kterou je nutno dodržovat alespoň do té doby, než dojde ke stabilizaci jaterních testů. Poté je obvykle možné dietu rozvolnit. Podle stavu pacienta se dieta drží minimálně 3-6 měsíců. Tato dieta je sestavena podle stejných zásad jako žlučníková dieta s omezením tuku. Liší se tím, že je méně přísná a navíc jsou do této diety zařazeny v hojné míře bílkoviny mléčné, mléko, netučné mléčné výrobky, zejména tvaroh. V této dietě by mělo být dostatečné množství libového masa, vajec - max 1 vejce denně, proto se vaječná jídla jako samostatné pokrmy nepodávají. Tuky jsou omezeny, stejně jako ve žlučníkové dietě se mastí pouze čerstvým, nepřepáleným máslem. Jídlo by mělo být lehce stravitelné a nenadýmavé. Dieta by měla být energeticky vydatná, čehož se někdy může docílit vhodným předkrmem či moučníkem. Proto i její cena je oproti běžným dietám poněkud vyšší (44).

36


5.2. VÝVOJ JATERNÍ DIETY: Diety u akutních virových hepatitid prošly velkým vývojem. K odstranění původní diety s vysokou dávkou sacharidů a omezením bílkovin přispěly už americké pokusy za epidemie žloutenky v korejské válce v 50. letech 20. století (55). V polovině 20. století byla dle jedné ze studií týkající se hepatitidy při IM hospitalizovaným pacientů podávána dieta s obsahem 400 g sacharidů, 150 g bílkovin a 35 g tuků za den. Z proteinů byl preferován především kasein z odstředěného mléka a vaječný bílek. Pacientům byla také zvýšena dávka vitaminů skupiny B. Tato strava byla doporučována pro prevenci a léčbu jaterního poškození. Tato dieta, spolu s dodržováním odpočinku, měla podle studie zkracovat dobu hospitalizace o 6 týdnů, přičemž pacienti bývali v této době hospitalizováni s příznaky astenie (celkové tělesné slabosti), nechutenstvím a zvýšenou únavou po dobu 2 až 4 měsíců (49). Diety, které byly podávány pacientům s virovou hepatitidou, jako dieta vysokoenergetická, dieta se zvýšeným obsahem proteinů nebo sacharidů, nemají žádný prospěch a neměly by proto být prosazovány (39). V prvních dnech onemocnění akutní virovou hepatitidou bývala doporučována takzvaná sacharidová (glycidová) dieta, která obsahovala především čaj, glukózu, suchary, starší pečivo, kompoty a kaše. Teprve po několika dnech se začaly postupně zařazovat zdroje bílkovin – mléko, tvaroh, drůbež, vařené hovězí maso. Platil také zákaz alkoholu a koření (53). Nemocný musel dodržovat určitá dietní opatření asi půl roku od počátku onemocnění, alkohol býval vyřazen podle některých autorů až na rok (38). Dietní rady při jaterním onemocnění se tedy oproti starším přísným doporučením velmi výrazně změnily. Především mezi neodbornou veřejností ale stále přetrvává představa, že dietní opatření u onemocnění jater znamenají převážně sacharidovou stravu, Glukopur do čaje a dlouhodobé dietní omezení. Podle posledních poznatků se naopak ukazuje, že vysoký obsah sacharidů ve stravě v kombinaci s výrazným omezením tuku játra spíše zatěžuje (41). Dieta je dnes podstatně volnější, některými lékaři je stále doporučováno omezení tuků, dostatek sacharidů. Bere se ohled na individuální toleranci a chuť k jídlu. Důležitější než složení stravy je její technologická příprava, která by měla především předcházet přepalování tuků (38). Pacienti jsou hydratováni, zásadně by u těchto pacientů neměl být omezován příjem bílkovin a docela brzy jsou podávány i dobře stravitelné tuky (55). Bílkoviny by byly omezovány pouze v případě objevení známek jaterní encefalopatie. V parenterální výživě u jaterních onemocnění je vhodné podávat aminokyseliny s větveným řetězcem ve speciálních přípravcích (55).

37


5.3. DIETA S OMEZENÍM TUKŮ: 5.3.1. DIETA 4S: Dieta 4S je dieta s vyloučením volného tuku nebo také dieta s přísným omezením tuků. Energie: 8000 kJ (1910 kcal), bílkoviny: 35 g, tuky: 20 g, sacharidy: 370 g Technologická úprava stravy je chemicky i mechanicky šetřící. Tato dieta je nefyziologická a nelze ji podávat dlouhodobě. Velmi nízký obsah bílkovin a omezený výběr potravin by mohl při dlouhodobé konzumaci této diety vést k proteinové a vitaminové karenci (55). 5.3.2. DIETA 4: Dieta č. 4 je podle dietního systému dieta s omezením tuků. Energie: 9500 kJ (2270 kcal), bílkoviny: 80 g, tuky: 55 g, sacharidy: 360 g Technologická úprava stravy je chemicky i mechanicky šetřící. Tato dieta se používá u nemocných v pokročilém stádiu rekonvalescence jako přechod z diety 4S, dále také při onemocnění chronickou pankreatitidou, hepatitidou a cholecystitidou (55).

5.4. ŠETŘÍCÍ DIETA: DIETA 2 – šetřící: Energie: 9500 kJ (2270 kcal), bílkoviny: 80 g, tuky: 70 g, sacharidy: 320 g Technologická úprava této diety je chemicky i mechanicky šetřící (55).

5.5. VÝBĚR POTRAVIN PŘI VOLNÉ JATERNÍ DIETĚ: 5.5.1. ZELENINA A OVOCE: Velmi důležitá je konzumace zeleniny a ovoce, která zajistí příjem vitaminů a minerálních látek v přirozené formě. Takové opatření je potřebné pro možnost optimálních regeneračních pochodů po proběhlém onemocnění. Jídelní lístek osoby s onemocněním IM by měl každý den obsahovat alespoň 5 porcí zeleniny a ovoce, což odpovídá asi 500g zeleniny a ovoce denně. Za dostatečné množství spotřeby je ale některými autory považováno až ¾ kg zeleniny a ovoce. Záměrně je použitý pojem „zelenina a ovoce“, kde na prvním místě je uvedena zelenina, jejíž příjem by měl být o něco vyšší než ovoce. Všeobecně se doporučuje zařazení porce zeleniny ke každému hlavnímu jídlu a ovoce jako součást svačiny, nebo navíc po večeři. Samozřejmě záleží na konkrétním jedinci, jeho zvycích a také časových a jiných

38

Bakalářská práce možnostech. Nevyhovuje například konzumace pouze jediného druhu ovoce či zeleniny (např. pouze jablek, nebo jenom pomerančů). Jedna porce ovoce nebo zeleniny je tedy jeden kus o hmotnosti 100-150g. Stejné hmotnosti odpovídá také porce salátu. Porce dušené či vařené zeleniny odpovídá množství 200g. Přednostně by měla být volena zelenina a ovoce s minimální tepelnou úpravou, především kvůli žádoucímu příjmu antioxidantů a flavonoidů. Nevhodnější je čerstvá, křehká a mladá zelenina, naopak stará a dřevnatá zelenina se kvůli těžké stravitelnosti nedoporučuje. Je možné využít také čerstvě lisované ovocné či zeleninové šťávy (přírodní mošty, džusy) nebo také kašovitou úpravu ovoce a zeleniny. Vhodná je také úprava zeleniny v páře, která lépe zachová její chuťové vlastnosti. Jednotlivé druhy ovoce a zeleniny by měly být voleny podle individuální snášenlivosti, z počátku mohou působit potíže nadýmavé druhy, které omezujeme nebo zcela vylučujeme. Ze zeleniny patří k nadýmavým především zelenina košťálová, bílé i červené hlávkové zelí a hlávková i růžičková kapusta. Ze stejného důvodu se omezuje také konzumace cibule a česneku. Vhodná je například mrkev, mladý kedluben, rajčata, hlávkový salát, listový špenát, brokolice, květák, chřest, dýně, červená řepa a jiné. Z ovoce jsou vhodné především jablka, broskve, meruňky, ryngle, švestky, banány, citrusy, kiwi. Nadýmavé ovoce (například hrušky, třešně, višně, hroznové víno a další) se zařazuje individuálně, pokud nezpůsobuje plynatost (36,40,41,42,45). 5.5.2. MASO: Každý den by se měly konzumovat dvě porce masa (80-100g) po tepelné úpravě vařením, dušením nebo v mikrovlnné troubě. Možná je také kombinace masa a sýra (například k obědu maso, k večeři sýr) (36). Vhodná je konzumace spíše málo tučného masa, zejména masa bílého. Do jídelníčku by se mělo zařadit tedy maso drůbeží (kuřecí, krůtí), králičí maso a ryby. Možná je konzumace i ostatních druhů méně tučných mas, veškerý viditelný tuk by ale měl být před úpravou odstraněn (40,42). Povolena je i konzumace libového masa telecího, hovězího, jehněčího, vepřového. Do jídelníčku lze zařadit i delikatesy jako jsou perlička, holoubě, bažant. Při nekomplikovaném průběhu lze povolit i netučnou kachnu a husu. Povolují se i vnitřnosti – játra a ledvinky. Z uzenin jsou vhodnější výrobky, které mají nízký obsah tuku a nejsou příliš kořeněné (např. salám Šunkáček), šunka a drůbeží párky (45).

39

Bakalářská práce 5.5.3. MLÉKO A MLÉČNÉ VÝROBKY: Zejména mladí jedinci mívají méně často nesnášenlivost mléka a mléčných výrobků, proto by určitá část bílkovin měla být mléčného původu, pokud nemocnému nečiní problémy (42). V jídelníčku by mělo být mléko a mléčné výrobky zařazeny pravidelně a každodenně. Velmi vhodné jsou jogurty, preferovat by se měly jogurty s živými kulturami, jogurty s prodlouženou trvanlivostí raději vylučujeme. Povolen je také tvaroh měkký i tvrdý, smetanové krémy a sýry. Tučné, pikantní a aromatické sýry (například Gouda, Niva, Olomoucké tvarůžky a podobně) nedoporučujeme, protože mohou vyvolávat zažívací potíže (45). 5.5.4. VEJCE: Vejce jsou povolena jako samostatný pokrm nebo jeho součást. Vaječný žloutek by měl být v jídelníčku nejvíce jeden za den, bílky jsou povoleny v neomezeném množství. Pokud jsou vejce upravována na tuku, je důležité, aby nebyl tuk přepálený. Nejvhodnější je úprava ve vodní lázni (45). 5.5.5. LUŠTĚNINY: K luštěninám patří hrách, čočka, sójové boby a fazole. Používají se především k přípravě polévek, které se obvykle mixují, aby došlo k porušení hrubé vlákniny. Luštěninová kaše se zařazuje méně. Před tepelnou úpravou je vhodné luštěniny máčet ve vodě (čočku několik hodin, fazole a hrách do druhého dne), která se před vařením slije. Pokud trpí nemocný nadýmáním, měly by se luštěniny z jídelníčku vyřadit (45). 5.5.6. BRAMBORY: Brambory jsou pravidelnou součástí jídelníčku, jako příkrm nebo součást pokrmů, které se mohou vařit nebo péct (45). 5.5.7. OBILNINY A PEKÁRENSKÉ VÝROBKY: Vhodné jsou krupky, kroupy, loupaná rýže, ovesné vločky, jáhly, pohanka, těstoviny vaječné, nevaječné i rýžové. Z pekárenských výrobků je vhodné běžné pečivo, chléb. Pokud způsobuje čerstvé pečivo nadýmání, je vhodné konzumovat pečivo starší. Dále je povoleno pečivo jemné s malým množstvím tuku, jako je pekařská vánočka, koláče s tvarohem nebo marmeládou, sušenky či neplněné buchty. Méně vhodné je smažené pečivo (například koblihy, uzle) a pečivo z listového a tukového těsta, kvůli vysokému obsahu tuku (45).

40

Bakalářská práce 5.5.8. KOŘENÍ: Koření není zakázáno, ale kořenit by se mělo opatrně. Je důležité, aby pokrmy odpovídaly šetřící úpravě, a proto aby byly kořeněny přiměřeně. Koření, která by měla být z jídelníčku vyřazena jsou především ostrá koření, například chilli, ostrá paprika a také kořenící směsi v nichž je ostré koření obsaženo (41). Běžně používané druhy, jako oregano, libeček, rozmarýn a podobně, není nutno zakazovat. Jde spíš o to, aby konzumované jídlo nebylo kořeněno nadměrně a odpovídalo tak dietě, která šetří organismus (42). Zelené natě (petrželová nať, pažitka, bazalka, saturejka, máta, majoránka a podobně) se mohou používat i ve větším množství. Vhodný je také kmín, malé množství hub nebo jejich vývar, vanilka a skořice. Hořčice, kečup, worchesterová a sójová omáčka se do pokrmů používají s opatrností (45). 5.5.9. TUKY: Celkové množství požitého tuku u nemocného v akutní fázi onemocnění se liší podle individuální snášenlivosti, ale vždy jej musí být málo (podle některých autorů nejvýše 30 g denně). Tuk by měl být především ve formě olejů. Část tuků by měla být ve formě MCT tuků (36). Dieta s obsahem tuku nižším než 40g na den je ale obtížně poživatelná a většinou nezajišťuje dostačující přívod energie (45). Proto je názor jiných odborníků na obsah tuků ve stravě zcela odlišný – tuky by neměly být omezovány, pokud jsou nemocným dobře tolerovány (61). Po odeznění akutní fáze tuky není nutné omezovat. Tuky v potravě tedy mají být zastoupeny v přiměřené, nikoliv nadměrné dávce. Množství tuku v dietě by nemělo přesáhnout 100g denně. Pokud je nemocný zvyklý na pečivo namazané tukem a nemá-li pocity nevolnosti, není důvod, proč by se měly tuky nemocnému zakazovat. Používat by se měl především rostlinný olej, ale občas může být použito i máslo, pokud nemocnému lépe vyhovuje. Jednotlivé druhy tuků by se měly konzumovat tak, aby tuky s nasycenými mastnými kyselinami (živočišné tuky, kokosový tuk) byly zahrnuty především v konzumovaných potravinách, jako jsou mléko a mléčné výrobky, maso. Je potřeba dávat pozor na obsah těchto skrytých tuků, které se do dávky tuků na den musí zahrnout a kterých bývá větší množství například v některých sýrech, uzeninách a paštikách. Zbylé tuky by měly být zdroji nenasycených mastných kyselin (kvalitní rostlinné oleje, rostlinné tuky k mazání). Důležitá je také dostatečná konzumace polynenasycených mastných

41

Bakalářská práce kyselin, jejichž významným zdrojem jsou mořské ryby. Z tohoto důvodu by mořský ryby neměly v jídelníčku chybět, jejich konzumace by měla být alespoň dvakrát týdně. Rostlinné tuky jsou obecně vhodnější, ve stravě by z celkového příjmu tuků měly být zastoupeny dvěmi třetinami a tuky živočišné pak jednou třetinou. Při obvyklé skladbě jídelníčku jsou živočišné tuky zkonzumovány v živočišných potravinách, volný tuk by tedy proto měl být především rostlinného původu. Z tohoto důvodu by se měly volit spíše méně tučná masa a mléčné výrobky. V konkrétním případě, při celkové energetické hodnotě stravy 9000 kJ (asi 2150 kcal) by mělo být ve stravě obsaženo maximálně 79g tuků za den. Z tohoto množství 1/3 nasycených tuků a 2/3 nenasycených. Nenasycené tuky by tedy v tomto případě měly být zastoupeny v jídelníčku množstvím větším než 50g. V olejích jsou obsaženy důležité látky, z kterých vznikají důležité působky ovlivňující příznivě imunitní systém člověka, ale také činnost jater, mozku a řady dalších orgánů. Polynenasycené mastné kyseliny jsou ale náchylné k oxidaci, zejména při tepelném zpracování. Proto by neměly být používány k tepelné přípravě jídel. Z diety by měly být vyloučeny tuky, které jsou přepálené a zoxidované v důsledku tepelné úpravy potravin. Technologická příprava pokrmů by měla být zvolena taková, aby nedocházelo k přepalování tuků. Proto je nejvhodnější přidávat tuk až do hotového pokrmu (36,40,41,42,45,61). Určitá část nemocných může mít při IM přechodně problémy s tolerancí tuků, které bývají způsobeny postižením tvorby žlučových kyselin během akutního jaterního onemocnění. Proto je vhodné se v těchto případech po určitou dobu vyhnout jídlům více tučným, smaženým a tučnějším pečeným. Je vhodné část tuků nahradit tuky o středním řetězci, jako jsou například MCT oleje. Z našich zdrojů je v tomto smyslu ideální čerstvé máslo, které obsahuje 16 % MCT triacylglycerolů. Doba tohoto eventuálního omezení závisí na snášenlivosti těchto jídel a na normální stravu se doporučuje přecházet pozvolna během 2 až 3 měsíců (42, 61). Fosfolipidy

jsou

specifickou

částí

naší

potravy

patřící

do

skupiny

tuků.

K nejvýznamnějším fosfolipidům patří lecitin. Mají nenahraditelnou funkci při ochraně buněčných membrán. Jejich nedostatek se nejvýrazněji projevuje v určitých poruchách mozku, ale také jater. Zdrojem fosfolipidů jsou především ovoce a zelenina, oleje (po rafinaci se ale jejich obsah značně snižuje, až mizí), dále celozrnné potraviny, olejnatá semena a ořechy. V poměrně vysokém množství jsou v sójovém oleji, ze kterého se většinou získávají pro potřeby potravinářského průmyslu (42).

42

Bakalářská práce 5.5.10. OŘECHY A SEMENA: Ořechy a semena by měly být ze stravy vyloučeny, protože tuky, které jsou v nich obsaženy, jsou velmi často žluklé a tudíž nevhodné ke konzumaci (61). Navíc mohou být skořápkové plody kontaminovány plísněmi produkující mykotoxiny, které mohou mít toxický účinek na játra (65). 5.5.11. TEKUTINY: Během onemocnění IM je potřeba, aby měl nemocný dostatečný příjem tekutin v množství alespoň 2,5 litru. Pokud má nemocný zvýšenou tělesnou teplotu nebo při pobytu v klimatizovaném či ústředním topením vytápěném prostředí, měla by být spotřeba tekutin nejméně 3 litry (40). Nejvhodnější jsou přírodní pramenité vody, minerální vody, mošty, džusy, ovocné šťávy, čaje, ale i ostatní nealkoholické nápoje. Povoleny jsou také 1-2 šálky zrnkové kávy. Alkohol je zakázán (45).

Přehled zakázaných, méně vhodných a vhodných potravin: Zakázané potraviny: •

alkohol (pivo, víno, aperitiv, koňak, vodka a jiné)

Nevhodné potraviny: •

sádlo, slanina, lůj a všechny přepálené tuky

•

tučné uzeniny (vuřty, uherský, česnekový a paprikový salám, vysočina a jiné)

•

paštiky, jitrnice, klobásy, tučná masa, nakládaná, konzervovaná a smažená masa

•

uzené, nakládané a konzervované ryby

•

šlehačka, smetana, sýry tučné (nad 40 %) a aromatické (pivní sýr, syrečky, romadur,)

•

zelenina podle snášenlivosti: luštěniny, květák, zelí, kapusta, česnek, čerstvá cibule, nakládaná zelenina

•

ovoce povoleno, pozor na nadýmavé druhy a druhy s tvrdými slupkami a zrníčky (hrušky, třešně, rybíz, angrešt,..)

•

čerstvé pečivo, teplé koláče, kynuté buchty a koláče, listové těsto, smažené těsto, chipsy, oplatky

•

burské oříšky, vlašské ořechy, mandle

•

ostré koření (pepř, pálivá paprika, chilli, kari), masox, sójová a worchesterová omáčka, ocet, majonéza, tatarská omáčka

•

čokoláda, krémové moučníky

43

Bakalářská práce •

kynuté knedlíky, hranolky a jiné smažené přílohy (bramboráky, krokety, topinky...)

Povolené potraviny: •

dušená šunka, debrecínka, šunkový salám, drůbeží salámy

•

libová masa (kuře, králík, vepřová a hovězí kýta, filé, kapr, štika...)

•

zelenina dle snášenlivosti: mrkev, celer, petržel, chřest, tykev, pastinák, patison, rajčata, pórek, červená řepa

•

ovoce: dle snášenlivosti nadýmavé druhy, vhodná jsou například jablka, banány, kiwi, mandarinky, meruňky, grep, hroznové víno (bez pecek), ovocné přesnídávky, kompoty

•

starší pečivo, chléb, nekynuté koláče, moučníky z piškotového, bramborového, třeného a tvarohového těsta

•

zelené koření (bazalka, tymián, libeček, petrželka, bobkový list, máta peprná a jiné)

•

méně tučné mléko a mléčné výrobky

•

olej (řepkový, olivový, slunečnicový), rostlinné margaríny, čerstvé máslo

•

knedlíky kypřené sodovkou, kypřícím práškem nebo sněhem z bílků (kypření droždím se nedoporučuje), bramborové knedlíky, jemné knedlíky, karlovarské a vídeňské

•

brambory vařené, bramborová kaše, pečené brambory (ve slupce nebo loupané) bez tuku

•

rýže, těstoviny, kuskus, jáhly, kroupy

•

omáčky připravené z mouky na sucho opražené, ředěné mlékem, vývarem ze zeleniny nebo masa (44,46)

5.6. TECHNOLOGICKÁ ÚPRAVA POKRMŮ: Tepelná úprava potravin se při jaterní dietě od běžné úpravy liší. Potraviny by měly být upravovány tak, aby se předcházelo znehodnocení prospěšných látek a vzniku látek škodlivých (45). Z technologických úprav je nutné u nemocných s IM zcela vyloučit smažení, dlouhodobé opékání a grilování na otevřeném ohni, které vedou k přepalování tuků. Mezi vhodné kuchyňské úpravy patří vaření, dušení, krátké zapékání, pečení ve vodní lázni, v alobalu, v mikrovlnné troubě (36,44). Před tepelnou úpravou masa by mělo být maso zbaveno přebytečného tuku, šlach a vazivových částí. Při vaření masa je vhodná úprava v tlakovém hrnci, jehož výhodou je zkrácení doby vaření a nižší znehodnocování cenných látek. Před dušením a pečením se maso krátce opéká na nepřepáleném tuku, poté se podlije tekutinou a dusí či peče se do měkka.

44

Bakalářská práce Nejšetrnější je úprava v horkovzdušné troubě, dále lze maso upravovat i v mikrovlnné troubě nebo na elektrickém grilu s teflonovým povrchem bez použití tuku (45). Tuk by měl být přidáván zpravidla až do hotových pokrmů (40). Jídla by se měla zahušťovat moukou na sucho opraženou nebo krupicí, strouhanými bramborami či mixovanou kořenovou zeleninou (44).

5.7. DIETNÍ OPATŘENÍ PŘI INFEKČNÍ MONONUKLEÓZE: 5.7.1. AKUTNÍ FÁZE IM: Na příjem tuků během akutní fáze onemocnění infekční mononukleózou je mezi lékaři několik názorů. Dieta s omezením tuků : Stravování velmi závisí na individuálním stavu nemocného a na zjištěných laboratorních hodnotách. Celkové množství požitého tuku u nemocného v akutní fázi onemocnění se liší podle individuální snášenlivosti, ale vždy by jej mělo být málo (nejvýše 30 g denně) (36). Nevhodné potraviny jsou s vysokým obsahem tuků, například většina uzenin a uzenářských výrobků, smetanové a tučné mléčné výrobky jako sýry, jogurty a zmrzliny. Mezi jídla tučná, a proto hůře stravitelná patří i smetanové nebo smetanou zadělávané omáčky a pokrmy. Dále by se měly ze stravy vyloučit nadýmavé a těžko stravitelné pokrmy (40). Dieta bez omezení tuků : Nutnost vyloučení tuků při akutní hepatitidě je některými autory označován jako mýtus, který už byl snad překonán. Krytí vysoké energetické potřeby především sacharidy je pro jaterní parenchym značně nepříznivé. Lidé s hepatopatií zpravidla nepotřebují dietu č.4 s omezením tuků, jak je stále ještě leckde hluboce zakořeněno (48). I když při jaterní nedostatečnosti lze prokázat poruchy v trávení, vstřebávání a přeměně tuků, zůstávají tuky významným a nepostradatelným zdrojem energie, v tucích rozpustných vitaminů a esenciálních mastných kyselin. Odbourávání tuků a jejich využití v energetické přeměně je při jaterní nedostatečnosti porušeno méně než syntéza tuků a tukových částic (lipoproteinů). Za větší problém než vyšší příjem tuků (zvláště jde li o tuky především rostlinné) je považován vyšší příjem sacharidů. Nadbytečné sacharidy, které nejsou využity ke krytí energetické potřeby, jsou v játrech přetvářeny jednak na glykogen, jednak na tuk. Odsun tuku z jaterních buněk může při snížené syntéze bílkovin a lipoproteinů váznout. V tomto případě dochází k postupnému hromadění tuku v hepatocytech a vzniku steatózy jater, ke které významně přispívá i možná porucha metabolizmu sacharidů, kdy dochází k porušení

45

Bakalářská práce syntézy glykogenu a využití glukózy ve tkáních. Kdysi tradiční tabuizace tuků v jaterní dietě je tedy neopodstatněná a omezení tuku je na místě jen u těch nemocných, kteří tuk ve stravě netolerují (45). Dieta s nízkým obsahem tuku může tedy pomoci pouze z hlediska předcházení či omezení nevolnosti a zvracení, které se mohou u některých nemocných vyskytnout v prvních dnech nemoci, poté je ale indikace této diety neopodstatněná. Tyto diety jsou často objemné, obecně nebývají dobře ochucené a pacientům, kteří trpí nechutenstvím, proto chuť k jídlu nepodpoří (39). Pokud není přítomno zvracení či nevolnosti, je vhodné podávat pacientům šetřící dietu (43). V akutní fázi onemocnění většinou nemocný neví, že má infekční onemocnění jater. Během tohoto období bývají nemocní lidé často unavení, trpí nevolností a chřipkovými příznaky. Nemocní tak často z těchto příčin spontánně omezí jídlo, protože jim nechutná a trpí nevolností (41). Virový zánět jater může vyvolávat poruchy funkce žlučníku a slinivky břišní, navíc je sníženo vylučování látek, které jsou v játrech metabolizovány. Z tohoto důvodu se může objevit nechutenství, pocit na zvracení až zvracení a další zažívací potíže, obzvlášť po jídlech obsahujících tuk. Tento stav nicméně není pravidlem – u některých nemocných jsou zažívací potíže mírné nebo zcela chybí. Přísné omezování tuku v dietě proto není vždy nutné, ba ani žádoucí. Energetická hodnota tuku bývá v nízkotučných dietách nahrazována vysokým přívodem sacharidů, což z metabolického hlediska nemusí představovat žádnou výhodu, protože se může objevit u nemocných s akutní virovou hepatitidou nejen porucha využití glukózy ale i diabetes. U většiny nemocných je pak třeba omezit celkové množství sacharidů, vyloučit volný cukr a všechny sladkosti (45). Složení živin: Doporučení

týkající se energetického příjmu a složení jednotlivých živin se mezi

jednotlivými autory liší. Zatímco někteří uvádějí, že potřeba energie nebývá podstatně zvýšena, jiní doporučují zvýšený přívod energie, který slouží k uspokojení potřeb při regeneraci jater, kompenzaci ztrát v důsledku horečky a podobně (45,47). U podvyživeného pacienta s akutní hepatitidou bývá potřeba energie rovna bazálnímu energetickému výdeji (BEV) x 1,5 (plus faktor aktivity pro ambulantní nemocné) (47). U nemocného s akutním jaterním postižením by měl celkový energetický příjem činit 10 500 až 12 600 kJ denně. To mimo jiné souvisí i se skutečností, že akutním jaterním postižením virovou hepatitidou nebo IM trpí mladší populace, která vykazuje určitou fyzickou aktivitu (61).

46

Bakalářská práce Obsah bílkovin v dietě není třeba zvyšovat nad 0,75 až 1,0 g/kg tělesné hmotnosti (45). Podle jiných autorů by měla strava obsahovat 1-1,2 nebo 1-1,5 g podle jiných až 1,5 – 2g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti v podobě biologicky hodnotných proteinů. Biologická hodnota proteinů je závislá na obsahu esenciálních aminokyselin. Bílkoviny živočišného původu, obsažené především v mase, mléce a vejcích, mají vyšší biologickou hodnotu než rostlinné bílkoviny. Hrubý nedostatek biologicky plnohodnotných bílkovin u přísně vegetariánské stravy by mohl vést ke zhoršení jaterního onemocnění (46,47,51,61). Katabolismus bílkovin může být během akutní hepatitidy zvýšen, nedostatečný přívod bílkovin by proto zhoršoval průběh choroby. Adekvátní dávky bílkovin jsou potřebné k podpoře hojivých procesů jaterního parenchymu, uchovávají esenciální funkce a dodávají dostatečné množství lipotropních látek, které jsou potřebné při tvorbě lipoproteinů. Tímto je také z jater odstraňován tuk a zabraňuje se tak tukové infiltraci tkáně (47). V názorech týkajících se doporučení tuků nalézáme velké odlišnosti. Dle některých autorů je důležité tuky omezovat a doporučují v akutní fázi nejvýše 30 g tuků na den, podle jiných by mělo být omezení tuků mírné, strava by tak měla obsahovat 4080 g tuků na den, přičemž by se mělo dbát na dostatečný obsah nenasycených mastných kyselin. Je důležité se vyvarovat zejména přepalovaných tuků, které vznikají při smažení (36,46). Podle jiných názorů představují tuky základní energetický substrát pro hepatocyty, proto by jejich dávka neměla být omezována v případě, že pacient tuky dobře toleruje. Příjem tuků by se měl řídit všeobecně doporučovanými pravidly, tedy celkové množství tuků ve stravě by mělo pokrýt 30-35 % energetických potřeb organismu. Tato dávka se rovná přibližně 80-100 g tuků za den (61). Sacharidy by ve stravě měly hradit 50-55 %, dle některých doporučení 55-60 % energetické potřeby (51). Játra zajišťují produkci cukru v procesu glukoneogeneze. Vzhledem k potřebě sacharidů pro tkáně, které jsou na nich závislé, by měl nemocný denně dostávat minimálně 200 g sacharidů. Optimální dávka je 300-400 g sacharidů, přičemž minimálně 2/3 by měly být ve formě složitých cukrů (61). Vitaminy a jiné mikronutrienty jsou podávány v běžných dávkách (55). Vitaminy rozpustné ve vodě i v tucích by ale mohly být podávány i v dávkách dvojnásobných, než jsou doporučené dávky v potravě (61). U dětských pacientů se výživová doporučení liší. Pro předškolní věk je obecně doporučované množství energie 7200 kJ, 66 g bílkovin, 60 g tuků a 230 g sacharidů. U dětí mladšího školního věku (6-10 let) jsou energetické nároky v průměru 335 kJ/kg/den. Výživová doporučení pro děti školního a adolescentního věku jsou uvedeny v tabulce (55).

47

Bakalářská práce Tabulka č. 6: Výživová doporučení pro děti školního a adolescentního věku (55) věk, pohlaví energie (kJ) bílkoviny (g) tuky (g)

7-10 8400 40 60

11-14 M 10000 55 75

15-18 M 11500 70 80

11-14 Ž 9200 50 70

15-18 Ž 9600 65 75

V období zvracení je potřeba zajistit dostatečný příjem tekutin a také hrazení iontů (43). Pokud se během prvních dnů onemocnění vyskytne u nemocných nevolnost a nechutenství, je v těchto případech vhodné dbát na časté podávání malých porcí lehce stravitelných pokrmů s nízkým obsahem tuku. Pokud by nadále nemocný po jídle trpěl pocity plnosti, nevolnosti nebo nucení na zvracení, je třeba tuk zcela vynechat a na přechodnou dobu podávat pouze pokrmy upravené vařením. Po několika dnech začneme přidávat další pokrmy a potraviny, vždy však jen jeden druh obden. Jestliže se opět objeví nevolnosti, je potřeba tento pokrm či potravinu z jídelníčku vyřadit a zkusit její toleranci v malém množství později (40). Pocity nevolnosti se mohou objevovat později během dne, proto je vhodné zvolit kvalitní a pokud možno bohatou snídani (46). Jestliže má nemocný pocit nevolnosti nebo nucení na zvracení, je vhodné nahradit nepostačující dávku obvyklé stravy přípravky komplexní výživy určené k sippingu (popíjení), které lze zakoupit v lékárně. Pokud nemocný zvrací, je nezbytné postarat se o dostatečný příjem tekutin, včetně dodání minerálních látek. V tomto případě by měl být pacient hospitalizován (36). Dlouho už však neplatí, že je v případech akutní fáze jaterního onemocnění nezbytné dodržovat sacharidovou dietu, která obsahuje minimální množství tuku a bílkovin. Jestliže je v této fázi onemocnění nemocný hospitalizován v nemocnici, je tato dieta sestavena nutričními terapeuty a je také součástí léčby (36). V akutní fázi akutní hepatitidy je po ústupu zvracení vhodné zařadit šetřící dietu, tuk podávat ve formě olejů, část ve formě MCT tuků (43). Jak během hospitalizace, tak po propuštění pacienta do domácího léčení je potřeba, aby byla dieta upravena podle individuálních obtíží nemocného. Hlavním úmyslem diety při akutních jaterních onemocněních je především šetření jaterní tkáně. Z tohoto důvodu je tedy základním pravidlem této diety přísný zákaz konzumace alkoholických nápojů a užívání jiných toxických látek. Také užívání volně prodejných léčivých přípravků (například proti bolesti) je nutné snížit na minimum. Nevhodná je konzumace potravin nebo pokrmů, které obsahují chemické konzervační látky. Do této skupiny patří většina průmyslově zpracovaných konzervovaných výrobků, jako jsou například hořčice, kečupy, kořenící a

48

Bakalářská práce ochucovací směsi, paštiky, pomazánky a některé nakládané zeleniny. Hroznový cukr – Glukopur, který je pro zdravé osoby možným sladidlem, by neměl být konzumován osobami s onemocněním jater, protože by se mohl podílet na dalším poškození již nemocné jaterní tkáně vznikem steatózy. Pro osoby s IM jsou také nevhodné potraviny nebo součásti pokrmu, které by mohly ztěžovat stravitelnost výsledného jídla, jako je například větší množství tuku v pokrmu, kořenící směsi nebo také rozmanité druhy hotových a instantních pokrmů. Omezení by se mělo týkat také množství soli a to tak, že se nezařazují do jídelníčku slané a solené potraviny jako například sýry typu Balkán, solené pochoutky, slané ochucovací a kořenící směsi (36,40). 5.7.2. PO ODEZNĚNÍ AKUTNÍ FÁZE IM A V REKONVALESCENCI: Posthepatický syndrom zahrnuje obtíže, které se mohou vyskytovat v rekonvalescenci a v následném období po virovém zánětu jater. Tyto příznaky mohou u nemocných IM po odeznění akutní fáze přetrvávat týdny až měsíce. Nemocní se tedy po prodělané hepatitidě mohou cítit oslabení, nevýkonní, trpí rozladěním, nervozitou, nespavostí a poruchami menstruace či potence. Mívají obtíže žaludeční i střevní, trpí nesnášenlivostí potravin a pokrmů dříve snášených. Někdy mohou mít nepříjemné až bolestivé pocity v jaterní krajině, které mohou být způsobeny srůsty mezi játry a břišní krajinou, častěji jsou ale jen následkem zvýšené pozornosti pacienta k játrům (37,38). S postižením jater různého původu bývá často spojen únavový syndrom. Jeho intenzita však neodpovídá tíži onemocnění, proto někdy i po poměrně klinicky i laboratorně lehkém jaterním onemocnění bývá výrazný. V období této výrazné únavy bývá někdy zhoršena chuť k jídlu. Ovlivnit únavový syndrom dietou je většinou velmi obtížné, u většiny postižených ale dochází k určitému zlepšení projevu při dostatku, někdy až při nadbytku ovoce a zeleniny ve stravě. Může se jednat o důsledek konzumace většího množství vitaminů v přirozené formě, ale také fosfolipidů (42). Je třeba počítat s tím, že po odeznění akutní fáze IM může u nemocných přetrvávat nějakou dobu horší snášenlivost některých jídel - intolerance. Příkladem je častá intolerance nadýmavých potravin, někdy také přechodná nesnášenlivost mléka nebo jídel s větším obsahem tuku. Proto je při výběru jídla nutné zohlednit individuální potřeby. Při postupném rozvolňování počáteční diety se musí ověřit tolerance konkrétního nového, neodzkoušeného pokrmu tak, že podáme poprvé menší porci tohoto pokrmu a v případě dobré snášenlivosti poté v dalším období může být pokrm konzumován v množství celé porce. Počáteční horší tolerance se ve většině případů příznivě upravuje (42).

49

Bakalářská práce Po odeznění akutní fáze tohoto onemocnění musí být kombinace pokrmů složena tak, aby výsledný jídelníček odpovídal nutričně plnohodnotné výživě, která je velmi významná pro úspěšné reparační pochody. V tomto období by měla být osobám po IM podávána šetřící dieta, které by měl odpovídat vhodný výběr pokrmů a jejich technologická úprava. Konzumovaná strava by tak tedy měla být kvalitní a měla by splňovat nároky na zdravou výživu. Proto je vhodné, aby obsahovala přiměřené množství všech základních živin, včetně přiměřeného množství tuků. Obsah tuků má odpovídat požadavkům správné výživy, což představuje množství tuku do 30 % celkové energetické dávky, z čehož by měly být 2/3 ve formě nenasycených tuků – oleje a rostlinné tuky. Ve fázi rekonvalescence je nezbytné počítat s mírně zvýšenou potřebou energie a bílkovin (maximálně 1 g bílkovin na kg hmotnosti, dle některých autorů až 1,2 g bílkovin na kg hmotnosti) k podpoře regenerace. Energetická hodnota stravy by měla být oproti akutní fázi poněkud vyšší z důvodu vyšší energetické potřeby v průběhu hojivých procesů a stupňující se fyzické aktivity. Také ve fázi rekonvalescence je potřeba dbát na vhodnou technologickou úpravu pokrmů bez přepalovaných tuků. Jíst by se mělo často – minimálně pětkrát denně v malých dávkách, důležité je vybírat jídla lehce stravitelná. Konzumace nadýmavých pokrmů je možná pouze v případě, kdy nečiní žádné problémy. Měly by ale být do jídelníčku zařazovány spíše v první polovině dne. Dostatečný příjem vitaminů a minerálních látek se zajistí dostatečnou konzumací ovoce (včetně přírodních ovocných šťáv) a zeleniny. Vhodná je pravidelná konzumace zakysaných mléčných výrobků. I v období rekonvalescence by měl být kladen důraz na absolutní zákaz konzumace alkoholu v jakékoli formě ( pozor na některé bylinné extrakty – mohou obsahovat alkohol). Toto omezení by měli lidé po onemocnění IM dodržovat nejméně po dobu 1 měsíce od normalizace jaterních testů a poté nějakou dobu jen střídmě. Většina odborníků jej ale doporučuje po prodělané hepatitidě zcela vyřadit na půl roku po akutním průběhu onemocnění. Ukončení alkoholové abstinence by mělo být vždy konzultováno s lékařem. Důvodem nutnosti abstinence je to, že alkohol působí na játra nejen nadměrnou metabolickou zátěží, ale má také účinky toxické (36,41,42,43). Toxické účinky mohou mít i mykotoxiny, které jsou produkovány plísněmi, kterými mohou být potraviny kontaminovány. Jedním z nebezpečných mykotoxinů je aflatoxin produkovaný plísněmi rodu Aspergillus, který může být obsažen například v kukuřici, arašídech, pistáciích, mandlích a jiných skořápkových plodech, dále také v koření jako je například pepř, chilli, muškátový oříšek nebo paprika (65).

50

Bakalářská práce Stravování v bufetech a rychlém občerstvení není v tomto období vhodné. Hamburgery, slané a mastné hranolky a sladké svačinky by se měly vynechat. Důvodem je, že strava tohoto typu mívá nedostatečné množství celozrnných produktů, zeleniny a ovoce. Slaná jídla mohou zvyšovat riziko retence vody. Nadbytečný příjem nasycených tuků zatěžuje játra, jsou těžko stravitelné a mohou přispívat k takzvanému ztukovatění jater (54). Základem vhodné diety by měly být lehce stravitelné pokrmy, které by měly být konzumovány v menších porcích každé 3 až 4 hodiny. Důležitý je dostatek ovoce a zeleniny v jídelníčku (36).

5.8. ODBORNÝ POSTOJ: „ŽÁDNÁ DIETA PŘI IM NENÍ NUTNÁ“ Dietní omezení u dětí s IM při mírné jaterní reakci nejsou třeba žádná, pokud předpokládáme, že děti nepijí alkohol (52). Speciální dieta není nařízena, méně vhodná jsou těžká, mastná a kořeněná jídla a alkohol (19). Obecně platí, že nutriční doporučení, které se vztahují na širokou veřejnost, platí také pro nemocné zánětem jater. Vhodná je tedy strava s omezením nasycených tuků, soli, červeného masa, alkoholu a se zvýšením čerstvého ovoce a zeleniny. Základní radou je vyhnout se nesprávně vyvážené, nadbytečné stravě či jednostranným dietám (54). V současné době dochází spíše k odklonu od přísných dietních zákazů a do popředí se dostávají diety, u kterých je hlavním kritériem tolerance a vhodná technologická úprava stravy. Zastoupení živin by mělo odpovídat obecnému doporučení: 15 % proteinů, 30 % tuků a 55-60 % sacharidů. Vždy by měl lékař či nutriční terapeut po určité době zvážit vhodnost doporučené diety, která může být nepříznivě ovlivněna nechutenstvím, slabostí, únavou, hubnutím. Vždy se bere v úvahu individuální snášenlivost stravy pacientem, což často vede k vytvoření individuálních dietních opatření. V některých případech se může objevit například intolerance nadýmavých potravin či laktózová intolerance, kdy nebývá snášeno mléko, ale kysané výrobky mohou být tolerovány. Vhodné koření může vést k zlepšení chuti k jídlu a ke zvýšení sekrece trávicích šťáv, proto je koření omezováno pouze při jeho nesnášenlivosti. Běžná dávka kofeinu v kávě se nezakazuje (51). Podle studie publikované r. 2010 jsou pacientům s akutní virovou hepatitidou v praxi poskytována dietní doporučení týkající se úpravy složení stravy, což může vést k neadekvátnímu příjmu stravy a následně k horším klinickým výsledkům. U nemocných s akutní virovou hepatitidou nejsou doporučena žádná dietní omezení. Potřeba živin je kvůli horečce a infekci zvýšena. Během onemocnění je doporučována vyvážená strava. Doposud stále převládají doporučení diet se sníženým zastoupením tuků i přes skutečnost známou už 51

Bakalářská práce 20 let, že

diety s nízkým obsahem tuku jsou spojeny s prodloužením nemoci a jinými

komplikacemi. Nejsou důkazy, že konzumace tuků při virové hepatitidě působí škodlivě, podávání stravy podle stravovacích návyků pacienta s dostatečným množstvím tuků zajišťuje, že strava jé více chutná a může povzbudit pacienta se zvýšenou energetickou potřebou k optimálnímu energetickému příjmu. Studie ukázala, že edukace přispívající k příjmu vyvážené racionální stravy a optimálnímu příjmu živin vedla u většiny pacientů k rychlejšímu zotavení a zkrácení doby hospitalizace (62). Také podle společnosti ESPEN pacienti s onemocněním jater obecně tolerují obvyklou stravu. Většina pacientů nepotřebuje žádná dietní omezení, která by pro ně dokonce mohla být nepříznivá. Snížení obsahu tuku ve stravě je prospěšné k omezení projevu steatorey u pacientů s cholestatickým onemocněním jater, na druhou stranu je ale spojeno s rizikem nedostatečného energetického příjmu (63). Pacienti s akutní hepatitidou mají velmi nízkou chuť k jídlu, proto by neměli mít tito pacienti žádná dietní omezení a měli by být povzbuzováni, aby jedli to, na co mají chuť. Dříve doporučované omezení tuků není založeno na důkazech. Tuk ve stravě nezhoršuje stav pacientů, kteří jsou schopni jej bez potíží tolerovat (64). Potřebám po odeznění akutní fáze onemocnění ideálně odpovídá typ stravování, který je všeobecně známý pod pojmem „středozemní nebo středomořská dieta“, kterou je charakteristická italská, řecká či španělská kuchyně (36).

5.9. PŘÍKLADY RECEPTUR: Uvedené receptury jsou vypracovány vždy pro 4 porce. U některých receptur jsou uvedeny i přibližné hodnoty energie v kilojoulech a množství živin – bílkovin, tuků a sacharidů v gramech. 5.9.1. POLÉVKY: Kuřecí polévka s těstovinou: 300 g kuřecích drůbků, 100 g mrkve, 100 g celeru, 100 g petržele, 20 g polévkových nudlí, sůl, zelená petrželka Očištěné drůbky vložíme do vody osolíme a vaříme do měkka. Maso vyjmeme, vývar procedíme, přidáme zeleninu a vaříme do měkka. maso z drůbků obereme, nakrájíme a přidáme spolu s polévkovými nudlemi do polévky. Necháme přejít varem a polévku dochutíme jemně nakrájenou petrželkou. 1 porce přibližně obsahuje: 670 kJ, 13 g bílkovin, 3 g tuků, 20 g sacharidů (46).

52

Bakalářská práce Špenátová polévka: 1 balení mraženého špenátu (asi 450g), 50 g hladké mouky,1/2 l nízkotučného mléka, lžíce smetany, 2 vejce, 3 stroužky česneku, sůl Mouku opražíme nasucho, přidáme vodu a rozmícháme do hladka, doplníme objem vody na 1 l, osolíme, vložíme špenát a povaříme s prolisovaným česnekem. Vylepšíme mlékem a smetanou a odstavíme z ohně. Vmícháme 1 rozšlehané vejce a dále nevaříme. Druhé vejce v mezičase uvaříme natvrdo, nakrájíme na kostičky a použijeme k ozdobení hotové polévky. Lze podávat i s nasucho opraženou houskou (59). 5.9.2. HLAVNÍ JÍDLA: Hovězí dušené v mrkvi: 400 g hovězího masa, 500 g mrkve, 8 g hladké mouky, 20 g oleje, sůl, bobkový list Maso nakrájíme na kostky, opečeme na oleji, podlijeme vodou, osolíme, přidáme bobkový list a dusíme. K poloměkkému masu přidáme očištěnou, omytou, na tenká kolečka nakrájenou mrkev a dusíme do měkka. Vyjmeme bobkový list, necháme vydusit šťávu, zaprášíme moukou a dobře provaříme. 1 porce přibližně obsahuje: 909 kJ, 18,2 g bílkovin, 10,3 g tuků, 12,4 g sacharidů (45). Rybí filé v alobalu s rajčaty: 400 g filé, 400 g rajčat, sůl, 20 g másla Filé vložíme na alobal, osolíme, obložíme plátky rajčat na které dáme máslo. Alobal pevně uzavřeme a pečeme asi 25 minut. 1 porce přibližně obsahuje: 552 kJ, 17,5 g bílkovin, 5 g tuků, 4,2 g sacharidů (45). 5.9.3. SLADKÁ JÍDLA: Tvarohový pudink: 400 g měkkého tvarohu, 160 g cukru, 200 g dětské krupičky, 80 g rostlinného tuku, 2 žloutky, 8 bílků, 160 ml mléka, tuk na vymazání formy. Do misky dáme tvaroh, mléko, cukr, žloutky a tuk a vše rozšleháme. Vmícháme dětskou krupičku a nakonec tuhý sníh z bílků. Těstem naplníme vymazanou formu, přikryjeme alobalem a vaříme ve vodní lázni. 1 porce přibližně obsahuje: 2701 kJ, 30,8 g bílkovin, 20,7 g tuků, 84,4 g sacharidů (45).

53

Bakalářská práce Ovocné knedlíky: 80 g brambor, 80 g měkkého tvarohu, 80 g hrubé mouky, 1 vejce, 20 g rostlinného tuku, 20 g hladké mouky, sůl, ovoce Vychladlé brambory uvařené ve slupce oloupeme a prolisujeme. Přidáme tvaroh, rozšlehané vejce a dobře promícháme. Postupně přisypáváme hrubou mouku, lehce osolíme a hmotu dobře zpracujeme. Na vále posypaném hladkou moukou balíme do kousků těsta ovoce a knedlíky vaříme 5 - 8 minut v osolené vodě (60). Jahelník: 200 g jáhel, 1 l vody, 3 vejce, vanilkový cukr, skořice, 4 jablka, hrst rozinek, trocha medu, cukr moučka Spařené jáhly vaříme 20 minut, přebytečnou vodu slijeme. 3 žloutky šleháme s vanilkovým cukrem a medem, zamícháme do jahelné kaše, poté zlehka vmícháme pevný sníh ze 3 bílků. Na plech či do lehce vymazaného pekáče dáme polovinu jahelné směsi, poklademe strouhanými jablky, rozinkami, lehce posypeme skořicí a moučkovým cukrem. Pokryjeme druhou vrstvou jahelné směsi a pečeme v předehřáté troubě při teplotě 175°C asi 50 minut. Místo jablek lze použít i jiné ovoce - meruňky, broskve, švestky, ryngle,.. (59). 5.9.4. SALÁTY: Mrkvový salát s jablky: 100 g mrkve, 200 g jablek, sůl, 20 g cukru (podle kyselosti jablek), citron Mrkev očistíme a nastrouháme najemno, oloupaná jablka nastrouháme nahrubo. Připravené suroviny smícháme, osolíme a osladíme, podle chuti přidáme šťávu z citronu (60). Salát z červené řepy: 400 g červené řepy, 20 g cukru, citrónová šťáva, fenykl, sůl Očištěnou

a uvařenou řepu nastrouháme najemno. Zakapeme citrónovou šťávou,

dochutíme cukrem, solí a fenyklem. 1 porce přibližně obsahuje: 108 kJ, 1,6 g bílkovin, 0,1 g tuků, 14,1 g sacharidů (45). 5.9.5. POMAZÁNKY: Celerová pomazánka: ½ celeru, 2 vejce natvrdo, 1 nízkotučný bílý jogurt, 4 lžíce kysané smetany, sůl Celer oloupeme, omyjeme, nastrouháme nadrobno, smícháme s nasekanými vajíčky, jogurtem, smetanou. Osolíme dle chuti (59).

54


6. HEPATOPROTEKTIVA, FYTOTERAPIE: Většině medikamentů zatěžující játra by se měli v tomto období pacienti vyhnout, výjimku tvoří symptomatická terapie horečky, bolesti a nevolností. Při prodloužení protrombinového času by měla být pacientovi podávána suplementa vitaminu K (13). Je nutné dbát o dostatečný přísun vitaminů, při jaterní lézi se podávají hepatoprotektiva. Pokud nemocný trpí steatoreou, je potřeba dodávat doplňky vitaminů A, K a E a dále vápníku a zinku (47). Pojmem hepatoprotektiva se označují látky, které mohou příznivě působit na regeneraci jaterních buněk nebo na zpomalení některých patologických procesů při akutních i chronických jaterních onemocněních. Většinou se zde tedy neřadí léčiva s protektivním účinkem na dosud zdravá játra, ani léčiva, které působí na prvotní příčinu jaterní choroby. Existuje mnoho látek, u kterých byly příznivé účinky pozorovány v experimentu, praktické využití je ale omezeno na několik preparátů. Hepatoprotektiva mohou působit několika možnými mechanizmy účinku. Snížení oxidačního stresu může zpomalit či zastavit proces fibrotizace, který by mohl vést ke vzniku cirhózy jater. Takový účinek vykazují přípravky s antioxidačními vlastnostmi například silymarin, vitamin A, vitamin E a jiné. Další možností je ovlivnění funkce poškozených membrán hepatocytů i buněčných organel. Tohoto mechanizmu

využívají

preparáty,

které

obsahují

esenciální

fosfolipidy.

Kyselina

ursodeoxycholová působí při cholestatických jaterních chorobách tak, že podporuje nahrazení některých toxických substancí látkami netoxickými (58).

6.1. OSTROPESTŘEC MARIÁNSKÝ: Ostropestřec mariánský (Silybum marianum) je rostlina původem ze Středomoří, jejíž léčivé vlastnosti jsou známy téměř tři tisíciletí. Silymarin je souborný název pro směs polyfenolových látek – flavonoidů silybin, silydiadin a silychristin. Silymarin je jedním z nejlépe farmakologicky dokumentovaných extraktů. Klinické studie o chemoprotektivních účincích silymarinu na lidský organismus byly a stále jsou publikovány v odborném tisku. V evropských zemích je silymarin označován buď jako fytoterapeutikum (rostlinné léčivo) v podpůrné terapii u virových onemocnění jater nebo jako doplněk stravy doporučovaný k ochraně jater před toxickými účinky (zejména chlorovaných aromatických uhlovodíků, aflatoxinů, etanolu a dalších látek). Terapeutické využití silymarinu souvisí především s onemocněním jater – zpomaluje fibrogenezi jaterní tkáně, má protizánětlivý účinek a jeho užívání je doporučováno

55

Bakalářská práce v rekonvalescenci po hepatitidě a u nemocných jaterní cirhózou vyvolanou alkoholem. Silymarin působí jako antioxidant díky vlivu na snížení produkce volných radikálů, může také bránit vazbě různých toxinů na membránové receptory hepatocytů. Doporučovaná denní dávka silymarinu je 100 – 400 mg. U silymarinu nebyly prokázány žádné vedlejší účinky na lidský organismus. Na trhu se objevuje řada přípravků silymarinu, například Flavobion (70 mg), Siligal (117 mg), Silymarin Al 50 (50 mg). Některé přípravky silymarinu mohou být v kombinaci s účinnými složkami jako je například vitamin C a E, omega-3 polynenasycené mastné kyseliny nebo selen (56,57,58).

6.2. KYSELINA URSODEOXYCHOLOVÁ: Jedná se o hydrofilní látku, která ochraňuje buněčné membrány před detergentním účinkem toxických, hydrofobních žlučových kyselin. Kyselina ursodeoxycholová zlepšuje klinické projevy, laboratorní parametry a histologické změny u pacientů primární biliární cirhózou, používá se ale i u jiných cholestatických jaterních chorob, jako jsou poléková poškození či alkoholické nebo virové onemocnění jater s cholestatickým průběhem. Na našem trhu jsou například dostupné přípravky Ursofalk a Ursosan (58).

6.3. ESENCIÁLNÍ FOSFOLIPIDY: Přípravky s obsahem esenciálních fosfolipidů se už více než třicet let využívají k léčbě jaterních onemocnění postihujících buněčné a nitrobuněčné membrány hepatocytů. Jedná se o směs nenasycených mastných kyselin – především linolové a linolenové. Jednou z hlavních funkcí fosfolipidů je právě spoluúčast při tvorbě a ovlivnění složení buněčných membrán, hrají tak významnou roli v metabolických enzymatických procesech vázaných na membrány. Exogenní substituce fosfolipidů vede k jejich inkorporaci do membránových struktur jaterních buněk, zejména membrán buněčných organel, a tím k regeneraci těchto organel. U pacientů byl sledován příznivý vliv těchto látek na regeneraci jaterních buněk, snížení hodnot sérových aminotransferáz a především subjektivní zlepšení stavu pacienta u toxického a polékového postižení jater, virové hepatitidy a jaterní cirhózy. Na našem trhu je k dispozici přípravek Essentiale f N, doporučené dávkování je 1-2 tablety 3x denně (58).

56


7. PRAKTICKÁ ČÁST: 7.1. CÍL PRÁCE: V praktické části se zaměřuji na kazuistiky pacientů s infekční mononukleózou, kteří byli hospitalizováni v Dětské nemocnici (Fakultní nemocnice Brno) na Klinice dětských infekčních nemocí. Cílem práce je zhodnotit a formou kazuistik zpracovat získané informace o nutriční anamnéze, příznacích, průběhu nemoci a dietních opatřeních při léčbě pacientů s infekční mononukleózou.

7.2. METODIKA: Data pro zpracování kazuistik jsem získala na Klinice dětských infekčních nemocí (KDIN) v Dětské nemocnici (Fakultní nemocnice Brno), kde mi byl umožněn přístup ke zdravotní dokumentaci pacientů, u některých také přímý kontakt - osobní rozhovor s jednotlivými pacienty, popřípadě s jejich zákonnými zástupci. Jedná se o pacienty specializované ambulance pro infekční mononukleózu MUDr. Lenky Klapačové, kam pacienti po ukončení hospitalizace chodí na kontroly. Během rozhovoru jsem se pokusila získat co nejvíce informací o příznacích, průběhu nemoci a nutriční anamnéze. Od všech zúčastněných osob (případně od jejich zákonných zástupců), se kterými byl prováděn sběr dat kromě lékařské dokumentace i osobním rozhovorem, byl získán písemný informovaný souhlas.

7.3. KAZUISTIKY: 7.3.1. KAZUISTIKA A: Osobní data nemocného: Veronika, 18 let Diagnóza: Akutní infekční mononukleóza 1. Anamnéza Pacientka sledovala potíže od 24.2.2012, přítomny horečky, max. 39°C, pociťovala zvýšenou únavu, více spala, bolesti v krku a obtížné polykání. Nejedla, málo pila, málo močila. Dýchání ústy z důvodu ucpaného nosu. Dne 27.2. stav nezlepšen, otok se zvětšil, proto byla odeslána PLDD (praktický lékař pro děti a dorost) k přijetí na KDIN. Dívka přijata pro těžkou povlakovou angínu, poruchy polykání a febrilie. Hospitalizace trvala od 27.2.2012 – 5.3.2012 (8 dní).

I. Osobní anamnéza – předchorobí + zvyky: alergie, kouření, abúzus, léky: Z rizikové gravidity, očkování řádně dle kalendáře, strava bez omezení. 57

Bakalářská práce Ve 13 letech otřes mozku. Alergie: roztoče,zvířata. Kuřačka, běžně 1cigareta/den, o víkendech ve společnosti až 6 cigaret/den. Alkohol pije příležitostně, kávu 1x/den. Léky pravidelně neužívá, před hospitalizací při potížích Brufen a Paralen.

II. Rodinná anamnéza: Matka (1972) zdravá, otec (1972) zdravý. Otec matky zemřel – nehoda, prarodiče zdraví.

III. Pracovní a sociální anamnéza (stav, povolání): Pacientka žije s rodiči a sourozencem ve městě v domě. Studuje taneční konzervatoř, letos je v posledním ročníku. Fyzická aktivita: •

5-7h tance ve škole/den

•

2x týdně trénink v tanečním kroužku – klasický, jazzový, moderní tanec

•

příležitostné sporty ( lyže, snowboard,..)

Fyzický stav: Kvůli škole zkrátila klidový režim, začala cvičit více než o měsíc dřív, než jí bylo doporučeno. Prvních 14 dnů snášela špatně – byla velmi unavená. Nyní (8. měsíc po IM) se cítí dobře, únavu nepociťuje.

2. Průběh hospitalizace: 1.den - 27.2.2012: •

klidná, kůže čistá, Bassův příznak

•

hydratace mírně snížena, kapilární návrat hraniční, tachykardie

•

oční skléry subikterické, spojivky nastříklé, uši bpn, nos ucpaný

•

rhinolalie, hrdlo zarudlé, foetor ex. ore,

•

jazyk povleklý, tonsily hypertrofické s žlutobílými povláčky bilaterálně

•

uzliny hmatné submandibulární 3cm, retroaurikulární 2cm

•

dýchání čisté, AS prav., 2 pevné ozvy

•

břicho měkké, nebolestivé, peristaltika živá, játra a slezina nehmatná, tapotement negativní, perif. bez otoků

58

Bakalářská práce Léčba: •

PNC 1,5 mil.j.i.m., při T > 38,5°C nebo bolestech: Novalgin 2 ml i.v. 3xd, Dithiaden 2 ml i.v.d.p., Hydrocortison dle výsledků- 100 mg ve 100 ml F.R., 5% Glukóza

•

Infuze: 500 ml Ringer ½ 120 ml/h, 500 ml 10% Glukóza 80 ml/h + 20 ml KCl + 10 ml NaCl

2.den - 28.2.2012: •

otok víček i obličeje, otok mízních uzlin, rhinolalie

•

strava D4s/12

•

nespí, silná bolest v krku i při polykání, čaj popíjí, příjem stravy nedostatečný

4.den - 1.3.2012: •

klidná, v obličeji erytém, jinak kůže bez otoku

•

Bassův příznak mírný, skléry anikterický, nos ucpaný, hrdlo zarudlé, tonzily zvětšené s čepy, zvětšené uzliny-submandibulární a retroaurikulární

•

dýchání čisté, srdce pravidelné, sin. rytmus

•

břicho měkké, játra a slezina nezvětšeny

•

perif. bez otoků, není meningeální

•

T max: 38,6°C (6:00)

5.den - 2.3.2012: •

afebrilní, zarudlý obličej, mírný otok víček, oči a uši bpn, skléry anikterické, nos ucpaný s hlen. sekretem, hrdlo zarudlé, tonzily s čepy, jazyk povleklý, submandibulární levá uzlina zvětšena

•

AS pravidelná, ozvy hraniční

•

břicho měkké, pohmatné, játra a slezina nehmatné

•

strava D4

6-8.den - 3-5.3.2012: •

klidná, kůže čistá, hydratace v normě, skléry anikterické, tonzily bez obsahu, uzliny drobné, dýchání čisté, břicho hmatné, afebrilní

•

celkový stav dobrý, hrdlo klidné, tonzily čisté, pokles sérových transamináz

•

62kg

59

Bakalářská práce Imunologická a biochemická vyšetření: kultivace na kvasinky – negativní, kultivace – výtěr – běžná flora HDC

Tabulka č. 7: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky A během hospitalizace Datum: hodnota: 27.2.2012 WBC – bílé krvinky RBC, HGB, HCT MCV, PLT, MCH NEU LYM MONO EOS BASO MONO BASO ELISA EBNA IgG ELISA VCA IgG EBV VCA IgM CMV ELISA IgG CMV ELISA IgM urea, kreatinin K,Cl,Ca Na bilirubin ALT AST GGT CRP 5.3.2012 LYM MONO EBV – IgM BILIRUBIN CELK. ALT AST GGT CRP glukóza

VÝSLEDKY 12,24x109/1

NORMA 4,0-10,0

29,50 % 44,20 % 19,50 % 0% 6,80 % 2,39x109/1 0,83x109/1 negat. negat. >160,00 U/ml negat. negat.

50-70 20-40 2-12 0-5 0-1 0,08-1,20 0,01-0,10

↑ norma ↓ ↓ ↑ ↑ norma ↑ ↑ ↑

< 40U/ml

↑

136-145 2-21 0,17-0,60 0,17-0,60 0,08-0,60 0,0-5,0 20-40 2-12

norma norma ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑

135 mmol/l 27,50 ukat/l 3,60 ukat/l 2,37 ukat/l 3,18 ukat/l 42,20 mg/l 57,40 % 13,60 % + 5,70 umol/l 1,14 ukat/l 0,49 ukat/l 1,48 ukat/l 6,10 mg/l

2,0-21,0 0,17-0,60 0,17-0,60 0,08-0,60 0,0-5,0

norma ↑ norma ↑ ↑ norma

Doporučení po propuštění: klid na lůžku, jaterní dieta + tělesné šetření po dobu 3 měsíců, Silymarin AL 3x2tbl.p.o., Essentiale forte N 3xl cps.p.o.

60

Bakalářská práce 3. Nutriční anamnéza: I. Charakter stravování: Pacientka nemá dietní omezení, forma potravy normální. Vypije více než 2 litry tekutin za den, pocit žízně nemá. V období, kdy nedodržovala dietní omezení, se stravovala a stravuje následovně: stravuje se zpravidla 3x denně – snídaně (většinou jogurt s müsli, kolem 6:00 hodin), občas dopolední svačina, oběd (přes týden ve školní jídelně, většinou kolem 13:00), večeře (nepravidelně). Neužívá máslo, margaríny a pomazánky, pečivo si většinou nemaže. Žádné další potraviny ze stravy nevylučuje. Pacientce byla zpočátku indikována dieta D4s/12, od 5. dne hospitalizace dieta D4. Po ukončení hospitalizace musela 3 měsíce dodržovat dietní rady podle letáčku, který obdržela od MUDr. Klapačové (letáček v příloze).

II. Výživový stav: Antropometrická vyšetření – tělesná výška, hmotnost, BMI: Tělesná výška 175 cm, tělesná hmotnost při přijetí 64 kg, poslední den hospitalizace 62 kg, dnes 66 kg. BMI při přijetí 20,89. BMI dnes 21,55. Pacientce se během hospitalizace snížila hmotnost o 2kg, v domácím ošetření ale přibrala 4kg. Příčina přírůstku na váze dle pacientky byla ve značném snížení fyzické aktivity a návrat ke „starým“ stravovacím návykům, kdy se po návratu do školy opět začala stravovat nepravidelně.

III. Záznam stravy během hospitalizace: 1.den: příjem, silná bolest, nechutenství – velmi nízký příjem stravy, čaj ano 2.den: snídaně: odmítá, čaj svačina: 0, čaj oběd: 0, čaj svačina: 1 ovocná výživa večeře: 5 lžic brambor + infuze 500 ml 10% G 3.den: snídaně: odmítá, nemá chuť k jídlu svačina: odmítá oběd: ½ polévky, ½ brambor, vaječný bílek, čaj svačina: rohlík, marmeláda, čaj večeře: celá dětská výživa, čaj 61

Bakalářská práce 5.den: jí dle chuti 8.den jí dle chuti, pije dostatečně

4. Kontrola za 8 měsíců - 21.11.2012: •

hrdlo klidné,tonzily bez obsahu, uzliny nezvětšené, břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, játra a slezina nezvětšeny

•

akutní protilátky již vymizely, zatím ještě nevytvořeny EBNA IgG protilátky

•

strava i tělesný režim bez omezení

Tabulka č. 8: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky A při kontrole Materiál: bilirubin celk. ALT AST GMT ELISA EBNA IgG ELISA VCA IgG VCA IgM

Změřeno 10,8 umol/l 0,35 ukat/l 0,47 ukat/l 0,16 ukat/l

referenční: 2-21 0,17-0,60 0,17-0,60 0,08-0,60

27,90 U/ml

nad 40 U/ml

stav norma norma norma norma negativní pozitivní negativní

5. Nutriční péče I. Nutriční diagnóza – nutriční problém: Pacientka trpí silným nechutenstvím a potížemi při polykání z důvodu intenzivní bolesti v krku. Z tohoto důvodu má pacientka velmi nízký příjem stravy. Hlavním nutričním problémem je tedy nedostatečný energetický příjem. Vzhledem k dlouhodobým horečkám hrozí pacientce riziko dehydratace, čemuž nasvědčuje i mírně snížená hladina sodíku v krvi.

II. Nutriční cíl: Cílem je zajistit realimentaci pacientky s dosažením dostatečného energetického příjmu a zajištění dostatečné hydratace.

III. Nutriční intervence: Nejvhodnější řešení je odstranit nebo alespoň omezit příčinu nutričního problému. Z důvodu těžkého klinického průběhu onemocnění byla nasazena léčba kortikoidy. V prvních dnech byly pacientce podány infuze. Kvůli silné bolesti v krku a poruše polykání bych pacientce doporučila úpravu stravy co nejvíce do měkka, popřípadě v mleté či kašovité formě, vyhnout se tvrdým a dráždivým 62

Bakalářská práce potravinám (příliš kyselé,ostré). Vzhledem k nechutenství by měla pacientka jíst pomalu a v klidu, malé porce jídla častěji, kdykoliv během dne. Jídlo by mělo být chutné a mít lákavý vzhled. Pro zvýraznění chuti jídla jsou vhodné bylinky a povolené nedráždivé koření. Při nechutenství pacientku nenutit k jídlu. U pacientky nejsou pozorovány potíže při trávení, proto by bylo vhodné zkusit toleranci diety s optimálním složením všech živin, tedy bez omezení tuků. Striktní zákaz alkoholu.

IV. Hodnocení: Pacientka byla hospitalizována 8 dnů, přičemž potíže sledovala už 3 dny před hospitalizací. Po přijetí dostala infuze, nastalo pozvolné zlepšování stavu, bolest v krku se zmírňovala a zlepšily se polykací potíže. Od třetího dne hospitalizace se začal postupně zvyšovat příjem stravy. Hodnoty jaterních testů při přijetí byly u AST 4x vyšší, u ALT až 6 x vyšší než horní hranice referenčních hodnot. Poslední den hospitalizace byl však zaznamenán významný pokles hodnot, hodnota AST již byla v normě, hodnota ALT 2x zvýšená. Hodnota sodíku v krvi těsně pod hranicí referenčních hodnot poukazuje na mírně sníženou hydrataci. Zajímavostí u pacientky je více než 8x zvýšená hodnota CRP, která při propuštění byla zvýšena už jen mírně.

V. Dlouhodobý nutriční program dle přepokládaného vývoje onemocnění: Pacientka by měla být poučena o zákazu alkoholu minimálně do doby úpravy jaterních testů. Plnohodnotná vyvážená strava s optimálním zastoupením všech živin. S přihlédnutím k vysoké fyzické aktivitě bych také pacientce do budoucna doporučila pravidelné stravování se zařazením dopoledních i odpoledních svačin.

63

Bakalářská práce 7.3.2. KAZUISTIKA B: Osobní data nemocného: Erika, 17 let Diagnóza: Infekční mononukleóza- reaktivace, suspektní virová hepatitis C 1. Anamnéza U PLDD vyšetřena 16.8.2012 po předchozí i.v. aplikaci Pervitinu, byla bez obtíží (ALT 0,5). Od 8.10.2012 febrilie až 38,2°C, žádné jiné obtíže neměla, cítila se dobře. 17.10.2012 opět vyšetřena u PLDD (CRP 6,8; ALT 1,4; AST 0,9; GMT 0,86), v moči četné epitelie a bakterie, obtíže při močení nemá. V krevním obraze lymfocytóza, jinak vše v normě. Byla přijata pro podezření na akutní infekční hepatitidu C po i.v. aplikaci Pervitinu a pro zvýšené jaterní testy. Hospitalizace trvala od 19.10.2012 – 22.10.2012 (4 dny).

I. Osobní anamnéza – předchorobí + zvyky: alergie, kouření, abúzus, léky: Hospitalizace r. 2009 – ORL v Uherském Hradišti, dále 2x hospitalizace na psychiatrii ve Velké Bíteši pro sebepoškozování (ve věku 12 a 15 let). V létě 2012 byla na útěku, píchala si i.v. Pervitin. Alergie neguje. Kouří, někdy až krabičku denně. Před onemocněním občasná konzumace alkoholu a 3 kávy denně.

II. Rodinná anamnéza: Informace o biologických rodičích nejsou k dispozici. Adoptivní matka tumor mozku – invalidní důchod, adoptivní otec zdráv.

III. Pracovní a sociální anamnéza (stav, povolání): Pacientka žije v dětském domově. Zde má také sexuálního partnera. Studuje odborné učiliště – obor cukrářka.

IV. Epidemiologická anamnéza: Kontakt s infekcí: možná hepatitida C – bývalý partner a kamarádka, v dětském domově 1 dívka se střevními potížemi, hospitalizovaná v nemocnici Vyškov. Před 14 dny zvracelo v dětském domově více dětí bez jednoznačného závěru.

64

Bakalářská práce 2. Průběh hospitalizace: 1.den - 19.10.2012: •

hrdlo lehce nastříklé, tonzily hypertrofické, rozbrázděné, bez obsahu, jazyk povleklý, hmatné submandibulární uzliny (vlevo větší, cca 2,5 cm), skléry anikterické, O+U+N bez sekrece

•

AS pravidelná, bez šelestů, dýchání čisté, volné, alveolární

•

břicho měkké, volně prohmatné, nebolestivé

•

strava D4s

•

pacientku zamykat

Léčba: Silymarin 3x2, při T > 38,5°C Ibalgin 400mg 3x1

2.den - 20.10.2012: •

cítí se dobře, v krku nebolí, uzliny nezvětšeny, tonzily čisté, bez potíží, bez teplot

•

strava D4

•

hepatitida nepotvrzena

3.den - 21.10.2012: •

klidná, afebrilní, cítí se dobře, hrdlo klidné, tonzily bez obsahu

4.den - 22.10.2012: •

klidná, afebrilní, bez potíží, kůže čistá, hrdlo klidné,dýchání čisté

•

strava D4 + banán + ovocná výživa

Imunologická a biochemická vyšetření: kultivace – výtěr z krku: běžná flora HDC

Tabulka č. 9: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky B během hospitalizace Datum: hodnota: 19.10.2012 NEU LYM MONO EOS BASO LYM ELISA EBNA IgG ELISA VCA IgG

VÝSLEDKY 28,0 % 57,30 % 11,90 % 0,60 % 2,20 % 4,49x109/l

65

NORMA 45-70 20-45 2-12 0-5 0-1 0,8-4 x109/l

↓ ↑ ↑ norma ↑ ↑ silně pozitivní pozitivní

Bakalářská práce EBV VCA IgM CMV ELISA IgG CMV ELISA IgM bilirubin ALT AST GGT CRP anti HAV IgG anti HAV IgM anti HBV IgM anti HCV HBsAg

>160,0 U/ml

< 40 U/ml

5,30 umol/l 1,55 ukat/l 0,88 ukat/l 0,92 ukat/l 4,90 mg/l

2-21 0,17-0,60 0,17-0,60 0,08-0,60 0,0-5,0

silně pozitivní pozitivní pozitivní norma ↑ ↑ ↑ norma – hranič. negativní negativní negativní negativní negativní

Sérologicky byla vyloučena hepatitida A, B, C a byla potvrzena reaktivace IM. Klinicky bez potíží, během hospitalizace afebrilní. Propuštěna do domácího léčení v dobrém klinickém stavu. Terapie: Silymarin AL 50 3x2tbl. Doporučen je klidový režim na lůžku do kontroly, dieta (dle letáčku). Nenavštěvovat učiliště do kontroly, 3 měsíce tělesný klid bez fyzické zátěže, neočkovat. Kontrola 31.10.2012.

3. Nutriční anamnéza: I. Charakter stravování: Bez dietního omezení, forma potravy normální. Vypije více než 3 litry tekutin za den, pocit žízně nemá. Stravuje se zpravidla 6x denně v dětském domově, obědy ve škole – snídaně (kolem 6:30 hodin), dopolední svačina (9:30), oběd (13:25), odpolední svačina (15:00), večeře (17:30), druhá večeře (21:00). Ze stravy nevylučuje žádné potraviny kromě tvarohu, ostatní mléčné výrobky a mléko má ráda. Ovoce a zelenina se v jídelníčku objevují každý den. Během hospitalizace indikována dieta D4. Po ukončení hospitalizace bylo pacientce doporučeno dodržovat dietní rady podle letáčku, který obdržela od MUDr. Klapačové (letáček v příloze). Dívka se ale přiznala, že občas doporučení poruší, má ráda sladké a slané. V předešlém dnu, než jsem byla s pacientkou v kontaktu, snědla asi 5 kusů zákusků (kolečka s krémem a čokoládou). Po těchto dietních přestupcích však nepociťovala žádné změny či problémy.

II. Výživový stav: Antropometrická vyšetření – tělesná výška, hmotnost: Tělesná výška 153 cm, tělesná hmotnost při přijetí 55,6 kg. 66

Bakalářská práce Jelikož nebyly během hospitalizace pořizovány záznamy stravy, přikládám 24-h recall: Dne 27.11.2012: Snídaně (6:30): 3 kusy suché vánočky, čaj Přesnídávka (10:00): 1 rohlík s medem (bez másla) Oběd (13:25): Zapečené filé, brambory (celá porce) Svačina (15:00): 1 větší pomeranč Večeře (17:30): pletýnka, tavený sýr, 2 kolečka šunky, půlka většího rajčete (asi 18:00-19:00): zákusky ( kolečka s krémem a čokoládou), 5 kusů 2. večeře (21:00): ovocná přesnídávka, 1 rohlík tekutiny: během dne asi 3 litry vody

4. Kontroly za 2 a 3 měsíce po propuštění: 2 měsíce po propuštění - 18.12.2012: •

hrdlo klidné, tonzily bez obsahu, uzliny nezvětšené, břicho měkké, prohmatné, játra a slezina nezvětšené

•

dívka je gravidní, nyní 9. týden, má ranní zvracení, užívá Silymarin 3x2 tbl. a Essentiale 3x1 cps.

•

zkusit čaj z Ostropestřce, Essentiale dále, Silymarin již nemusí, dieta, bez těl. zátěže

3 měsíce po propuštění - 23.1.2012: •

13. týden gravidity, ranní zvracení přetrvává, na váze neubývá

•

transaminázy v normě, Essentiale již užívat nemusí, strava stále bez přepalovaných tuků, vyloučit přílišnou tělesnou zátěž

Tabulka č. 10: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky B při kontrolách Materiál: bilirubin celk. ALT AST GMT ELISA EBNA IgG ELISA VCA IgG VCA IgM

28.11.2012 4,10 umol/l 0,94 ukat/l 0,62 ukat/l 0,40 ukat/l

18.12.2012 5,0 umol/l 0,70 ukat/l 0,36 ukat/l 0,31 ukat/l silně pozit. pozit. 19,0 U/ml –negat.

67


referenční: 2-21 0,17-0,6 0,17-0,6 0,08-0,6

+nad 40 U/ml

Bakalářská práce 5. Nutriční péče I. Nutriční diagnóza – nutriční problém: Vzhledem k dlouhodobým horečkám hrozí pacientce riziko dehydratace. Kromě zvýšené hodnoty jaterních testů nemá pacientka jiné problémy.

II. Nutriční cíl: Zajištění dostatečné hydratace a dostatečného příjmu stravy.

III. Nutriční intervence: Sledovat příjem tekutin pacientkou a kontrola známek dehydratace. Sledovat příjem stravy a toleranci jednotlivých potravin. Vzhledem k tomu, že se u pacientky doposud neobjevily problémy s trávením, doporučila bych stravu s optimálním složením všech živin. Důraz by měl být kladen na striktní zákaz alkoholu. IV. Hodnocení: Pacientka byla přijata pro febrilie a zvýšené jaterní testy (ALT zvýšeny více než 2x, AST zvýšeny mírně). Při kontrole po dvou měsících v domácí péči byla zaznamenána ještě mírně zvýšená hodnota ALT. Po třech měsících po hospitalizaci již byly jaterní testy zcela v normě. Hospitalizace trvala 4 dny, potíže s horečkami však začaly 11 dní před hospitalizací. Během hospitalizace byla už afebrilní. Pacientka během hospitalizace přijímala dostatečné množství stravy i tekutin a neměla žádné potíže limitující příjem stravy. Během hospitalizace se cítila dobře, nepociťovala zvýšenou únavu. Pacientka v domácím léčení občas porušila dietní rady, přesto se u ní neobjevily žádné potíže, nevolnost, pocity plnosti, bolesti břicha, zvracení ani průjem. Z tohoto pohledu vyplývá, že pacientka tuky ve stravě toleruje, a že není potřeba tuky ve stravě omezovat.

V. Dlouhodobý nutriční program dle přepokládaného vývoje onemocnění: Přestože se jedná o nezletilou pacientku, je na místě, aby byla poučena o absolutním vyloučení alkoholu minimálně do normalizace jaterních testů. Plnohodnotná vyvážená strava s optimálním zastoupením všech živin.

68

Bakalářská práce 7.3.3. KAZUISTIKA C: Osobní data nemocného: Terezka, 6 let Diagnóza: Infekční mononukleóza,bronchopneumonie, alergický exantém po Amoxiklavu 1. Anamnéza: Holčička měsíc suše pokašlává, zpočátku záchvaty kašle, dysfonie (změna hlasu, chraptivost), rýma, infekt přechodila, mírné zlepšení. Od 12.11.2012 začaly bolet dolní končetiny, horečky kolem 39,5°C, celý týden. PLDD nasadil Amoxiklav (aminopenicilin), teploty stále stejné, při ATB léčbě se stav horšil, přidaly se velké otoky očí, LSPP (lékařská služba první pomoci) odeslána na ORL, vyloučeny fokusy (infekční ložiska), proveden rentgen dutin a plic. Pacientka byla pro kašel, febrilie, počínající bronchopneumonii a pro podezření na IM s těžším průběhem hospitalizována. Hospitalizace trvala od 17.11.2012 – 28.11.2012.

I. Osobní anamnéza – předchorobí + zvyky: alergie, kouření, abúzus, léky: Z I. fyziolog. gravidity, porod v termínu, indukovaný, forceps (kleštěmi), porodní míry 3650 g, 50 cm, kojena 1 rok, plně 7 měsíců, nyní strava bez omezení, očkování řádně dle kalendáře, alergie nemá Hospitalizace r. 2009 – laryngitis acuta Pravidelně léky neužívá, v poslední době Amoxiklav 2x/den po 12 hodinách, poslední dnes, 17.11 (4 dny), Xyzal na noc

II. Rodinná anamnéza: Matka (1976): zdravá- učitelka ZŠ, její matka hypertenze, její otec zemřel na nádor moč. měchýře v 70 letech otec (1977): zdravý – trenér závodního lyžaře, jeho matka hypertenze, jeho otec by-pass srdce sestra (2009): zdravá

III. Sociální anamnéza: Žije s rodiči a mladší sestrou v bytě ve městě, kolektiv: 1. třída, 2x týdně sportovní kroužek, má ráda sport: lyže, gymnastika, atletika, volejbal

IV. Epidemiologická anamnéza: Možný kontakt s infekcí: před týdnem kontakt se sestřenicí, která má angínu

69

Bakalářská práce 2. Průběh hospitalizace: 1.den - 17.11.2012: •

nechutenství, spavá, močení v normě, tekutin pije dostatek, hydratace v normě, unavená, oteklá v obličeji – především oblast očí,

•

není meningeální,kůže čistá, zatím bez vyrážky

•

O+U+N bez sekrece, rhinolalie, hrdlo mírně zarudlé, tonsily v oblouku bilat. s povlaky, jazyk mírně povleklý, submandibulární uzliny mírně zvětšené

•

AS pravidelná, ozvy ohraničené, šelesty neslyšitelné, dýchání bilat., alveolární, vpravo slyšitelné vrzoty v expiriu, břicho měkké, prohmatné, nebolestivé

•

dieta D4, zápis stravy a tekutin, sledovat močení

Léčba: •

Silymarin AL 50 1tbl. 3x/den p.o.

•

Hydrocortison 100 mg i.m. / zítra ex (18)

•

BANK do nosu 5xd, eventuálně ATB

•

při T > 38,5°C Paralen 250mg p.o. 3xd po 8 hodinách, eventuálně Ibalgin 200mg p.o. 3xd po 8 hodinách, případně zábaly

2.den - 18.11.2012: •

afebrilní, klidná, stav hydratace hraniční – podkoží mírně snížené, ale pije

•

otok v obličeji, hrdlo zarudlé, tonzily s povlaky, uzliny mírně zvětšené, dýchání alveolární, již čisté, břicho měkké, kůže čistá, bez exantému

•

T max: 37,3°C (9:00)

5.den - 21.11.2012: •

na tvářích se objevil růžový makulózní exantém, jinde není

6. den - 22.11.2012: •

pacientka se cítí dobře, hlava nebolestivá

•

na tvářích výrazný růžový makulózní exantém alergického charakteru šířící se na celé tělo, viditelný především na krku a horních končetinách

•

víčka oteklá, hrdlo prosáklé, mandle čisté, uzliny hmatné submandibulární a vpravo před kývačem

70


akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestu, dýchání alveolární, čisté

•

břicho hmatné, játra hmatná na 2 prsty, slezina nehmatná

•

strava D4 + ovocná výživa

•

Dithiaden 3x ½ tbl. (8-12-18), při T > 38,5°C Ibalgin 200mg

•

T max: 38,7°C (6:00)

7. den - 23.11.2012: •

afebrilní, tváře růžový makulózní exantém, horní končetiny, hrudník, břicho, záda krupicový makulózní exantém

•

skléry anikterické, otok horních víček, mandle bez čepů, hrdlo prosáklé, hmatné uzliny vpravo před kývačem, ostatní nehmatné

•

břicho měkké, palpačně nebolestivé

•

strava D4 + ovocná výživa

•

Prednison 5mg tbl. p.o. (2-2-1)

9.den - 25.11.2012: •

bez potíží, afebrilní, kůže již bez exantému, v obličeji ještě mírný otok, meningeální není

•

slezina nehmatná, játra asi 1cm

•

tonzily zvětšené, bez obsahu

•

Prednison 5mg tbl. p.o. (1 1/2-1/2-0)

12.den - 28.11.2012: •

klidná, bez otoků víček, uzliny lehce hmatné

•

Silymarin 3x1, Essentiale 2x1

Imunologická a biochemická vyšetření: kultivace – výtěr z krku– běžná flora HDC EBV IgM > 160 U/ml (silně pozitivní) Cytomegalovirus ELISA IgG – pozitivní respirační Mycoplasma pn. ELISA IgM – silně pozitivní

71

Bakalářská práce Tabulka č. 11: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky C během hospitalizace hodnota: leukocyty erytrocyty hemoglobin hematokrit střed. obj. erytr. trombocyty NEU LYM MONO EOS BASO MONO BASO NEU LYM MONO EOS BASO transferin Fe sat. transf. (Fe) bilirubin celk. ALT AST GGT CRP

18.11.2012 9

8,85x10 /1 4,25x1012/l 114,0 g/l 0,32 l/l 77,1 fL 132,0x109/l

22.11.2012 9

26.11.2012

19,83x10 /1 4,05x1012/l 116,0 g/l 0,33 l/l

8,02x10 /1 4,02x1012/l 108,0 g/l 0,32 l/l

8,10 % 80,10 % 8,50 % 0,90 % 2,20 % 2,39x109/1 0,83x109/1

14,70 % 74,90 % 8,70 % 0,50 % 1,10 % 2,39x109/1 0,83x109/1 1,17x109/1

15,88x109/1 1,68x109/1 0,18x10 0,44x10

5,9 umol/l 1,62 ukat/l 1,69 ukat/l 0,25 ukat/l 3,0 mg/l

28.11.2012

9

5 umol/l 3,26 ukat/l 1,96 ukat/l 0,30 ukat/l

referenč. 4,5-14,5 4-5,2 115-155 0,35-0,45 77-95 150-450 50-70 20-40 2-12 0-5 0-1 0,08-1,2 0,01-0,1 1,9-9,70 1,3-7,5

0-1 0-3 2,55 g/l 1-3,6 7,5 umol/l 9-21,5 0,12 0,2-0,36 6,7 umol/l 2,0-21,0 2,72 ukat/l 0,17-0,60 1,14 ukat/l 0,17-0,60 0,28 ukat/l 0,08-0,60 0,0-5,0

Pacientce byla potvrzena IM EB-virové etiologie. Na pokožce se objevil růžový exantém alergického charakteru. Po léčbě došlo ke zlepšení stavu, exantém se postupně ztrácel, hrdlo klidné, nekašle, dýchání čisté, jaterní testy zlepšeny, hypochromní anémie. Terapie: PNC, Silymarin, Essentiale, Prednison, Dithiaden

Doporučení po propuštění: doma, klid na lůžku, tělesné šetření a jaterní dieta po dobu 3 měsíců, Silymarin 3x1, kontrola v poradně 5.12.2012 (ráno čaj, suchý rohlík). Užívat Aktiferrin nebo jiný preparát železa, vzhledem ke snížené hodnotě hladiny železa a strava bohatá na železo.

72

Bakalářská práce 3. Nutriční anamnéza - výživová anamnéza I. Charakter stravování: Pacientka je při příjmu stravy samostatná, nemá žádné dietní omezení, forma potravy normální. Podle rodičů má jídlo velmi ráda, stravuje se 6x denně: Snídaně (kolem 7:15, doma), svačina (často ji ale nestačí ve škole konzumovat, protože dělá různé zajímavější činnosti), oběd (12:00, škola), svačina (15:00, doma), večeře (18:30, doma), před spaním mívá hlad, dostává ovoce (většinou jablka, kolem 20:00). Během těchto pravidelných jídel někdy dostane i něco navíc. Mléko a mléčné výrobky konzumuje každý den. Zeleninu asi jen 2x týdně, v létě častěji. Ovoce každý den. Ze stravy nevylučuje žádné potraviny ani pokrmy. Při přípravě pokrmů v domácnosti rodiče téměř nepoužívají technologickou úpravu pokrmů smažením, proto má prý smažené pokrmy v oblibě. Dietní omezení pacientka podle rodičů striktně dodržovala, změny ve stravování téměř nevnímala. Avšak „při štědrovečerní večeři obrečela smaženého kapra“. Během hospitalizace se jí podle rodičů do jídla vůbec nechtělo, přestože měla hlad. I když se během hospitalizace pacientce téměř nezměnila její tělesná hmotnost, rodiče tvrdí, že po návratu z nemocnice vypadala „vychrtlá“. U pacientky se neobjevily během nemoci žádné zažívací potíže. Asi 5 dní před hospitalizací se zmínila, že ji bolí „žebra vzadu“ (pravděpodobně játra). Po hospitalizaci se cítila dobře, rodiče na ní nepozorovali únavu, naopak ji prý musí neustále okřikovat, aby neběhala.

II. Výživový stav: Antropometrická vyšetření – tělesná výška, hmotnost: Tělesná výška 128cm, tělesná hmotnost při přijetí 26,5kg, poslední den hospitalizace 26,4kg, dnes 23kg.

III. Záznam stravy během hospitalizace: 2.den: snídaně: 2 kusy vánočky svačina: jablko oběd: 1/3 polévky, ¾ hlavního jídla svačina: 1 ovocná výživa večeře: 1 rohlík s máslem a šunkou + čaj popíjí během dne 3.den: snídaně: 1 rohlík se sýrem, čaj svačina: banán, čaj oběd: ½ polévky, ¼ porce obědu 73

Bakalářská práce svačina: 2 rohlíky, med, čaj večeře: 1 rohlík se šunkou, čaj 4.den: snídaně: ½ rohlíku s máslem a sýrem svačina: jablko, piškoty oběd: polévku odmítá, rýže s masem ½ porce svačina: výživa, piškoty večeře: ½ rohlíku se šunkou 5.den: snídaně: 2 kusy vánočky, voda svačina: jablko, voda oběd: ½ polévky, celá porce hlavního jídla svačina: ovoce večeře: ½ rohlíku se sýrem, ovoce

4. Kontroly: 8.den domácí péče - 6.12.2012 •

po propuštění je bez potíží, užívá Silymarin 3x1 tbl.

•

může krátké vycházky, od pondělí 17.12. může do školy, Silymarin dále, strava bez přepalovaných tuků, tučných jídel a čokolády

20. den domácí péče - 19.12.2012 •

užívá Silymarin a Aktiferin 1 tbl. ráno, do školy zatím nechodí, má rýmu, unavená není

•

hrdlo prosáklé, lehce zarudlé, tonzily bez obsahu, na zadní stěně nosohltanu hlenohnis. sekrece, uzliny na krku nezvětšené, břicho měkké, prohmatné, játra a slezina nehmatné

•

Silymarin již nemusí, vhodné nosní kapky s Pamykonem 5-7 dní, strava bez přepalovaných tuků, tučných jídel a čokolády, tělesné šetření, necvičit

3 měsíce po hospitalizaci - 20.2.2013 •

koncem ledna dráždivý kašel – ATB brala 8 dnů, poté v pořádku

•

byla na horách, krátce lyžovala, Aktiferin brala v prosinci

•

jaterní testy,hladina železa i transferinu v normě, akutní protilátky proti EB viru vymizely, zatím se nevytvořily EBNA IgG

•

strava již bez omezení, může začít cvičit, kontrola v září

74

Bakalářská práce Tabulka č. 12: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky C při kontrolách Materiál: bilirubin celk. ALT AST GMT ELISA EBNA IgG ELISA VCA IgG VCA IgM hemoglobin hematokrit trombocyty


115 g/l 0,34 l/l 270x109/1

19.12.2012 9,80 umol/l 0,45 ukat/l 0,52 ukat/l 0,17 ukat/l negativní negativní >160 U/ml pozit. 128 g/l 0,36 l/l 290x 109/1

20.2.2013 12,60 umol/l 0,28 ukat/l 0,42 ukat/l 0,15 ukat/l negativní pozitivní 22,4 U/ml neg. 127 g/l 0,37 l/l 339x109/1

referenční: 2-21 0,17-0,6 0,17-0,6 0,08-0,6

nad 40U/ml 115-155 0,35-0,45 150-450

5. Nutriční péče I. Nutriční diagnóza – nutriční problém: Pacientka trpí nechutenstvím, nutričním rizikem je nedostatečný příjem stravy. Vzhledem k dlouhodobým horečkám hrozí pacientce riziko dehydratace. Druhý den hospitalizace byl stav hydratace hraniční. U pacientky byla během hospitalizace zjištěna anémie, která se v krevním obraze projevila sníženou hladinou hemoglobinu, hematokritu a snížením hladiny železa v krvi.

II. Nutriční cíl: Zajištění dostatečné hydratace a dostatečného příjmu stravy pacientkou. Zvýšení hladiny železa v krvi pomocí stravy bohaté na železo, popřípadě pomocí doplňků stravy.

III. Nutriční intervence: Sledovat příjem tekutin pacientkou a kontrola známek dehydratace. Sledovat příjem stravy a toleranci jednotlivých potravin. Vzhledem k tomu, že se u pacientky doposud neobjevily problémy s trávením, doporučila bych stravu s optimálním složením všech živin bez omezení tuků. Kvůli nechutenství by měla pacientka jíst pomalu a v klidu, malé porce jídla častěji, kdykoliv během dne. Jídlo by mělo být chutné a mít lákavý vzhled. Pro zvýraznění chuti jídla jsou vhodné bylinky a povolené nedráždivé koření. Pacientku k jídlu ovšem nenutit. Vzhledem k anémii z nedostatku železa by měla pacientka zvýšit příjem potravin bohatých na železo, popřípadě by měly být podávány doplňky stravy s obsahem železa, například přípravek Aktiferrin. Nejvíce železa se vstřebá při požití preparátu na lačno. Přípravky tedy podáváme nejlépe na lačno nebo alespoň dvě hodiny po jídle. Potravinami bohatými na železo

75

Bakalářská práce jsou především vnitřnosti, vejce, maso, ryby, drůbež. Zvýšení absorpce železa z potravin se dosáhne především zvýšenou spotřebou kyseliny askorbové a jejím zařazením v jakékoliv formě ke každému jídlu, a naopak snížením konzumace čaje, kávy nebo mléčných výrobků spolu s dalším jídlem, kvůli obsahu látek snižujících vstřebávání železa.

IV. Hodnocení: Pacientka byla hospitalizována 12 dní, přičemž první zdravotní potíže se začaly objevovat již 5 dní před hospitalizací. Komplikací u této pacientky byl výsev alergického exantému po léčbě aminopenicilinovými antibiotiky a bronchopneumonie. Po farmakologické léčbě se stav pacientky začal zlepšovat. Hodnoty jaterních testů se během hospitalizace mírně zvýšily oproti hodnotám při příjmu. Nejvyšší hodnoty jaterních testů naměřené u pacientky byly 10. den hospitalizace (ALT zvýšeno více než 5x, AST více než 3x), 12. den však bylo potvrzeno zlepšení obou hodnot. Pacientka měla dostatečný příjem tekutin, příjem stravy byl limitován nechutenstvím. Zvýšená únava a spavost může být podpořena nedostatkem železa a anémií. Po nasazení Aktiferrinu došlo k úpravě všech známek anémie.

V. Dlouhodobý nutriční program dle přepokládaného vývoje onemocnění: Plnohodnotná vyvážená strava s optimálním zastoupením všech živin.

76

Bakalářská práce 7.3.4. KAZUISTIKA D: Osobní data nemocného: Michaela, 15 let Diagnóza: Infekční mononukleóza, gastroenterokolitida, nosičství Helicobacter pylori 1. Anamnéza Pacientka od 1.9.2012 bolesti břicha, po jídle pocit plnosti břicha, hlad mívá, nezhubla, je ale hodně unavená a brání jí to v tréninku. Posledních 14 dní mívá světle hnědou kašovitou zapáchající stolici s hlenem bez krve (2-3x/denně). Močení v normě, pocity pálení při močení – léčba čajem, ATB nenasazena pro elevaci jaterních testů. Pacientka byla dne 19.11.2012 hospitalizována na KDIN, důvodem k přijetí byla: jiná nespecifikovaná gastroenteritida a kolitida. Základní onemocnění: IM – EBV etiologie a gastroenterocolitida vs. dysmikrobie po terapii ATB, pacientka má dále cystu maxilární dutiny a bolesti břicha, infekce moč. cest v anamnéze a dyspeptické potíže – Helicobacter pylori v anamnéze. Pacientka propuštěna do domácí péče 21.11.2012 (hospitalizace 3 dny).

I. Osobní anamnéza – předchorobí + zvyky: alergie, kouření, abúzus, léky: Z 1. gravidity, porod v termínu, bez komplikací. V šesti letech (r.2003) byla pro otoky a bolesti kloubů hospitalizována na interní klinice – diagnostikována juvenilní revmatoidní artritida. Roku 2006 byla vyřazena ze sledování. Je nosič Helicobacter pylori. Pacientka byla opakovaně hospitalizována: 1x KDIN – Varicella, 1x ORL r. 2010, 1x čelistní chirurgie r. 2010- extrakce „8“. Mívá drobné úrazy – hraje basketbal. Alergie nemá. Trvalé léky: Helicid 20 mg pro opakované zjištění Helicobacter pylori ve stolici i po přeléčení ATB – sledována na gastroenterologii. Dále probiotika a Nasonex 2 vstřiky 1x denně. Dříve hormonální antikoncepce, asi 3 měsíce, nyní vysazena. Příjem alkoholu před onemocněním IM téměř každý víkend na diskotékách, nyní dodržuje striktní zákaz. Před půl rokem kouřila (maximálně 1/2 krabičky denně asi 3 měsíce). Kávu pila před onemocněním IM, nyní ne.

II. Rodinná anamnéza: Matka (1975): snížená funkce štítné žlázy, matka matky – nádor plic s metastázami – nyní v těžkém stavu, otec matky zdráv otec (1970): zdráv, matka otce se léčí se štítnou žlázou, otec otce -neznámo sestra (2001): zdráva

77

Bakalářská práce III. Sociální anamnéza: Žije s rodiči a sestrou v rodinném domě. Studuje hotelnictví a cestovní ruch. Hraje závodně basketbal, už 7 let. Sportuje každý den 1-2 hodiny. Zvířata doma: pes, morče

IV. Epidemiologická anamnéza: V září infekt HDC – Penicilin 10 dní. Před 14 dny brala Zinnat asi 10 dní na infekt HDC. Nosičství Neisseria mening. sk. C asi před pěti lety.


patnáctiletá, vysoká, štíhlá dívka, lucidní, orientovaná, není meningeální

•

O+U+N – bez patologického nálezu, hrdlo mírně prosáklé, tonzily v oblouku bez čepů, zadní

strana

hltanu

mírně

prosáklá,

mírně

zahleněná,

lymfatické

uzliny

submandibulární vlevo hmatná – asi 1 cm, nebolestivá, jinak nehmatné •

dýchání alveolární, AS pravidelná

•

břicho měkké, prohmatné, játra a slezina nehmatné, peristaltika živá

•

kůže čistá, bez exantému, mírný otok prstů pravé horní končetiny, vlevo bez otoků

•

bez teplot, bolí ji hlava

•

strava: D4- nekořeněná

•

ordinace: při T nad 38°C Ibalgin 400 mg 3x1tbl., Nasonex ráno 2 vstřiky, Lactobacily 1x1 tbl.- má u sebe, Silymarin AL50 3x1 tbl., případně Biopron při průjmech

2. den - 20.11.2012: •

afebrilní, hydratace v normě, stolice v normě

•

hrdlo klidné, prosáklé, uzliny nehmatné

•

břicho měkké, prohmatné, mírně bolestivé pod pupkem, bolest hlavy (po Ibalginu neustoupila), bez nauzey, není meningeální

•

strava D4- nekořeněná + banán

3. den - 21.11.2012: •

afebrilní, není meningeální, kůže čistá, hrdlo mírně nastříklé, lymfatické uzliny mírně zvětšené, břicho měkké, prohmatné, mírně bolestivé v okolí pupku

78


diagnostikována IM, důvodem průjmu zřejmě užívání Zinnat před hospitalizací

•

strava D4- nekořeněná + banán

Imunologická a biochemická vyšetření: kultivace – výtěr z krku– běžná flora HDC ELISA EBNA IgG-negativní ELISA VCA IgG- pozitivní EBV VCA IgM > 160 U/ml (silně pozitivní) Cytomegalovirus ELISA IgG a IgM – negativní

Tabulka č. 13: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky D během hospitalizace hodnota: leukocyty erytrocyty hemoglobin hematokrit střed. obj. erytr. trombocyty NEU LYM MONO EOS BASO MONO BASO NEU LYM EOS bilirubin celk. ALT AST GGT

19.11.2012 5,47x109/1 4,32x1012/1 117,0 g/l 0,36 l/l 84,5 fl 222x109/1 42,90 % 41,30 % 12,20 % 2,70 % 0,50 % 0,67x109/1 0,03x109/1 2,34x109/1 2,26x109/1 0,15x109/1 5,2 umol/l 0,86 ukat/l 0,52 ukat/l 1,01 ukat/l

referenč. 4-10 3,8-5,2 120-160 0,35-0,47 82-98 150-400 45-70 20-45 2-12 0-5 0-2 0,08-1,2 0,0-0,2 2-7 0,8-4 0,0-0,5 2,0-21,0 0,17-0,60 0,17-0,60 0,08-0,60

stav: norma norma ↓ norma norma norma ↓ norma ↑ norma norma norma norma norma norma norma norma ↑ norma ↑

Průběh během hospitalizace bez komplikací, pacientka byla po zlepšení klinického stavu propuštěna do domácí péče. Doporučení po propuštění: dodržovat 3 měsíce režim po IM, tělesné šetření, dostatek tekutin, neočkovat, neslunit, strava bez přepálených tuků a kořeněných jídel, kontrola v poradně 5.12.2012 (ráno čaj, suchý rohlík).

79

Bakalářská práce 3. Nutriční anamnéza: I. Charakter stravování: Strava bez omezení, kromě dušené mrkve, po které zvrací. Forma potravy normální. Snídá doma, dopolední svačinu a oběd mívá ve škole, odpoledne nesvačí. Večeři mívá doma, střídá teplou i studenou večeři, někdy zařadí i druhou večeři. Ze stravy vylučuje dušenou mrkev a koprovou omáčku. Obecně jí nechutná vařená zelenina. Čerstvé ovoce a zeleninu občas do jídelníčku zařadí, snaží se každý den. Má velmi ráda hranolky, které před onemocněním konzumovala až 4x týdně. Ráda navštěvovala fast food. Čokoládu či jiné sladkosti dříve konzumovala každý den. Dieta, kterou musí držet, pacientce nechutná a nevyhovuje. Po ukončení hospitalizace je bez bolestí břicha, bez průjmů i jiných gastrointestinálních potíží.

II. Výživový stav: Antropometrická vyšetření – tělesná výška, hmotnost: Tělesná výška 180 cm, tělesná hmotnost během hospitalizace 64 kg, dnes 60 kg. Záznam stravy během hospitalizace nebyl pořízen. Jídelní lístek pro dietu č.4 během hospitalizace: 2.den: snídaně: čaj, rohlíky, máslo, džem svačina: jablko oběd: polévka selská, vepřové plněné, dušená rýže svačina: rohlíky, bílá káva večeře: nízkotučný sýr, rohlíky 3.den: snídaně: rohlíky, máslo, vanilkový termix, čaj svačina: pomeranč oběd: polévka se strouháním, vepřové dušené, knedlík svačina: rohlíky, bílá káva večeře: tavený sýr, rohlíky, jablko

Jelikož nebyly během hospitalizace pořizovány záznamy stravy, přikládám 24-h recall ze dne 4.12.2012 (doma): Snídaně: 9:00 8 kusů sýrových sucharů, krajíc chleba s pomazánkovým máslem, jogurt (Florian červený) Oběd: 12:00

80

Bakalářská práce Dušené kuřecí maso, vařené brambory Svačina: 14:00 balení sucharů (8 kusů), 2 krajíce chleba se sýrem (Apetito) Večeře: 17:00 2 toasty ( bílý toastový chléb, šunka, sýr) 2. Večeře: 20:00 2 toasty ( bílý toastový chléb, šunka, sýr) Během dne vypila asi 1 l čaje a 1 l vody se sirupem.

2 dny v domácí péči bez obtíží, poté od 24.11. potíže – bolesti břicha, při držení diety potíže pouze k večeru, zdá se návaznost na stravu, po večeři bolest intenzivnější. Opět přijata k hospitalizaci od 24.-28.11. Kultivace stolice negativní, viry negativní. Slezina se od předchozí hospitalizace zmenšila. Podána infuzní terapie, pozvolná realimentace na bezlaktózovou dietu, kterou tolerovala. Čtvrtý den hospitalizace asi 30 minut po večeři zvracela. Od 28.11. – 3.12. přeložena na pediatrii ke gastroskopii. Pozitivita antigenu H. pylori. Provedení gastrofibroskopie, makroskopický nález suspektní z infekce H. pylori, pozitivní ureázový test. Nasazena eradikační terapie, kterou pacientka tolerovala. Po celou dobu hospitalizace bez komplikací, afebrilní, nezvracela, 2x řídká stolice Histologické vyšetření: H.pylori gastritis s převahou v kardii

4. Kontrola za 14 dní po ukončení první hospitalizace na KDIN - 5.12.2012 •

Po propuštění z pediatrie užívá Helicid, Ospamox, Klacid, Nasonex

•

Nyní se cítí dobře, břicho nebolí, drží dietu, je doma

•

hrdlo prosáklé, tonzily bez obsahu, enantém patra, břicho měkké, játra a slezina nehmatné

•

strava bez přepalovaných tuků, dále necvičit, tělesné šetření

Tabulka č. 14: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky D při kontrole Materiál: bilirubin celk. ALT AST GMT ELISA EBNA IgG ELISA VCA IgG VCA IgM

5.12.2012 5,2 umol/l 0,44 ukat/l 0,37 ukat/l 0,41 ukat/l negativní pozitivní >160U/ml pozit.

referenční: 2-21 0,17-0,6 0,17-0,6 0,08-0,6

nad 40U/ml 81

Bakalářská práce 5. Nutriční péče I. Nutriční diagnóza – nutriční problém: Vzhledem k bolestem břicha, pocitům plnosti, světle hnědé zapáchající kašovité stolici s hlenem 3x za den je pacientka ohrožena nedostatečným příjmem energie a živin.

II. Nutriční cíl: Zajistit dostatečný příjem energie a všech živin.

III. Nutriční intervence: U pacientky se objevily gastrointestinální potíže, z tohoto důvodu bych doporučila jaterní dietu s omezením tuků a s šetřící úpravou.

IV. Hodnocení: Pacientka byla hospitalizována na KDIN 3 dny. Potíže s trávením však pociťovala 2 měsíce před hospitalizací. 14 dní před hospitalizací se objevil také průjem. Během hospitalizace došlo ke zlepšení klinického stavu. V jaterních testech měla pacientka mírně zvýšené hodnoty ALT a GGT, hodnota AST byla v normě. Po 14 dnech od této hospitalizace byly všechny hodnoty jaterních testů v normě. Po 2 dnech v domácí péči se opět objevily gastrointestinální potíže. U této pacientky s IM se vyskytla komplikace - po gastroskopii zjištěna gastritida vyvolaná H. pylori. Z tohoto důvodu je velmi pravděpodobné, že dřívější gastrointestinální potíže pacientky nebyly způsobeny infekční mononukleózou, ale zánětem žaludku.

V. Dlouhodobý nutriční program dle přepokládaného vývoje onemocnění: Vzhledem k diagnóze gastritidy vyvolané H. pylori by měla následovat pozvolná realimentace s podáním kašovité stravy s šetřící úpravou, poté šetřící diety. Vzhledem ke špatným stravovacím návykům (fast food, hranolky, sladkosti) je nutné důsledné poučení pacienta.

82

Bakalářská práce 7.3.5. KAZUISTIKA E: Osobní data nemocného: Nikola, 16 let babička - soudně uznaný zákonný zástupce již 3,5 roku Diagnóza: Infekční mononukleóza, nespecifická reaktivní hepatitida, Chřipka A 1. Anamnéza: Pacientka začala pociťovat potíže od 24.1. Nejvíce ji trápil kašel, tělesná teplota 39,2°C, bolesti hlavy, brala antipyretika. V pátek 25.1. na LSP (lékárenská pohotovostní služba?) dali Superpyrin, v pondělí 28.1. horečky trvají, u PLDD, nasazen Augmentin. Kontrola u PLDD 30.1. zhoršení stavu, přidaly se bolesti břicha, tělesná teplota 38,6°C. Zvýšené leukocyty a jaterní testy, moč pozitivní na opiáty (dívka abuzus drog neguje). Hospitalizace od 30.1. do 8.2.2013 (10 dní).

I. Osobní anamnéza – předchorobí + zvyky: alergie, kouření, abúzus, léky: Babička přesně neví, dívka chodila k psychologovi a psychiatrovi v Břeclavi, depresivní nálady, přestane komunikovat Hospitalizace r. 2006 – Třebíč – nejedla, nepila –psychické důvody Léky: na hormonální terapii (dříve nepravidelná, bolestivá, silná menstruace), v poslední době: Augmentin od 28.1, Paralen, Codein, Superpyrin, Lactobacily, Ibuprofen Alergie: chlupy, prach

II. Rodinná anamnéza: matka- psychické potíže, s dcerou se nestýká, její matka psych. diagnóza- zemřela v psychiatrické léčebně, otec matky – neznámo otec (1975) – zdráv, s dcerou se nestýká, otec otce – onemocnění srdce, matka otce se léčí se štítnou žlázou, křečové žíly bratr (1997) – zdráv, dyslexie, taktéž v péči babičky

III. Pracovní a sociální anamnéza (stav, povolání): Žije spolu s bratrem u babičky v domě. Studuje Střední církevní zdravotnickou školu – pobývá na internátě.

83

Bakalářská práce IV. Epidemiologická anamnéza: Možný kontakt s infekcí: spolubydlící měla od 21.11. teploty 39°C a bolesti v krku, zvířata doma: pes, kočka, slepice.


unavená, febrilní, červené tváře, skléry subikterické, spojivky mírně překrvené, kůže anikterická, U+N obturovaný, mírná rhinolalie, hrdlo rudé, tonzily hepertrofické s povlaky, jazyk bíle povleklý, olupující se, zvětšené submandibulární uzliny 2,5 cm, mírně palpačně citlivé

•

AS pravidelná, 2 pevné ozvy, břicho palpačně citlivé v okolí pupku, více vlevo, játra a slezina nehmatné

•

klidná, meningeální není, popíjí, pobolívá ji břicho

•

strava: D4S

•

ordinace: Klimicin inj. 3x600 mg – dle výsledků, Silymarin 3x2 tbl. per os, Essentiale 3x1 cps. per os, při T > 38,5°C Novalgin inj 3x2ml i.v. nebo Ibalgin 400mg 3x1 tbl. p.os

•

infuze: 500 ml sol. Ringer ½ (120 ml/h), 500 ml 10% glukózy + 20 ml 7,5% KCl + 10 ml 10% NaCl

2.den - 31.1.2013: •

afebrilní, není meningeální, kůže čistá, hydratace v normě, O+U bez sekrece, rhinolalie, hrdlo mírně zarudlé, povlaky na tonzilách bilaterálně, bolesti v krku, uzliny hmatné podél kývačů

•

AS pravidelná, břicho měkké, prohmatné, nebolestivé

•

potvrzena infekce EBV a chřipka A

•

ordinace: Silymarin 3x2 tbl. per os, Essentiale 3x1 cps. per os, při T > 38,5°C Novalgin inj 3x2ml i.v. nebo Ibalgin 400mg 3x1 tbl. p.os, Pyridoxin (vit. B6) inj. 2x1, Celaskon 2x1 tbl., bank do nosu

•

strava D4 – podrobný zápis stravy a tekutin

•

T max: 38,5°C ve 23:00, podán Novalgin

84

Bakalářská práce 3.den - 1.2.2013: •

afebrilní, bez enantému, kůže narudlá v obličeji, ráno ve sprše prekolapsový stav (nauzea, závrať, poruchy vidění), není meningeální, O+U+N bez sekrece, hrdlo zarudlé, povlaky na tonzilách, prosáklé podkoží na krku, lymfatické uzliny hmatné a bolestivé, podél kývače bilaterálně,

•

AS pravidelná, ozvy ohraničené, tachykardie, břicho citlivé při palpaci v okolí pupku

•

strava D4, jí málo, pije hodně, je bez teplot

4.den - 2.2.2013: •

afebrilní, není meningeální, kůže čistá, O+U bez sekrece, N-mírná sekrece, hrdlo prosáklé, povlaky, tonzily přes oblouk, krk oteklý, lymfatické uzliny zvětšené, dráždivý kašel a bolest v krku

•

břicho měkké, prohmatné, bolestivé při hluboké palpaci

•

T max: 37,4°C v 6:00

5. den - 3.2.2013: •

afebrilní, kůže čistá, hydratace dobrá, meningeální není, hrdlo zarudlé, tonzily s povlaky hypertrofické,ale už mírně lepší, krk už není tak prosáklý, lymfatické uzliny zvětšené podél kývače

•

břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, cítí se výrazně lépe

6. den - 4.2.2013: •

afebrilní, hydratace v normě, kůže čistá, hrdlo zarudlé, tonzily hypertrofické se zbytky povlaků, uzliny na krku mírně bolestivé, jí dobře, spala

•

Prednison 20 mg tbl. (1+1/2-1-1/2), Priesnitz obklad na krk, Stopangin kloktat, Pyridoxin, Celaskon, Kalium Chloratum 500 mg tbl. 2x/den, Ranisan 150 mg 2x1 tbl./den

7.den - 5.2.2013: •

afebrilní, hydratace v normě, kůže čistá, uzliny mírně zvětšené, hrdlo mírně zarudlé, zbytky povlaků na tonzilách, cítí se dobře

85

Bakalářská práce 8. den - 6.2.2013: •

afebrilní, nález v krku zlepšen, hrdlo téměř bez zarudnutí, tonzily v oblouku se zbytky povlaků, potíže neudává

9. den - 7.2.2013: •

afebrilní, kůže čistá, hrdlo mírně zarudlé, tonzily v oblouku, zbytky povlaků, uzliny nezvětšené, spí klidně, v krku bolí mírně, strava D4

10. den - 8.2.2013: •

afebrilní, není meningeální, kůže čistá, hydratace v normě, hrdlo mírně zarudlé, tonzily v oblouku, zbytky povlaků, lymfatické uzliny nezvětšené, břicho měkké, cítí se dobře, bez potíží

Imunologická a biochemická vyšetření: ultrazvuk-vyšetření břicha- játra hraniční velikost, bez ložiskových změn, slezina zvětšena kultivace – výtěr – běžná flora HDC ELISA EBNA IgG-hraniční hodnoty ELISA VCA IgG- pozitivní EBV VCA IgM > 160 U/ml (silně pozitivní) Cytomegalovirus ELISA IgG a IgM – pozitivní

Tabulka č. 15: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky E během hospitalizace hodnota: leukocyty erytrocyty hemoglobin hematokrit střed. obj. erytr. trombocyty NEU LYM MONO EOS BASO MONO BASO NEU LYM

30.1.2013 55,08x109/1 4,95x1012/1 136,0 g/l 0,39 l/l 79,6 fl 138x109/1 0% 82,40 % 10,90 % 0% 6,70 % 6x109/1 3,69x109/1 0x109/1 45,37x109/1

2.2.2013

8.2.2013 12,96x109/1

8,30 % 72,90 % 15,30 % 0,40 % 2,70 % 1,98x109/1 0,35x109/1 1,08x109/1 9,45x109/1

86

referenč. 4-10 3,8-5,2 120-160 0,35-0,47 82-98 150-400 45-70 20-45 2-12 0-5 0-2 0,08-1,2 0,0-0,2 2-7 0,8-4

Bakalářská práce EOS bilirubin celk. ALT AST GGT

0,02x109/1 39,40 umol/l 10,43 ukat/l 7,97 ukat/l 2,36 ukat/l

0,05x109/1 44,50 umol/l 9,89 ukat/l 5,91 ukat/l 4,97 ukat/l

0,0-0,5 2,0-21,0 0,17-0,60 0,17-0,60 0,08-0,60

Dívka přijata pro suspektní IM – bolesti v krku, lymfadenopatie, bolesti břicha, zvýšení jaterních testů, tělesná teplota až 38,5°C. Od 3. dne bez teplot, v krevním obraze absolutní neutropenie a výrazná leukocytóza. Potvrzena IM a chřipka A. Byly nasazeny kortikoidy, poté ústup povláčků na tonzilách, zmenšení uzlin, postupné snížení aminotransferáz a leukocytózy, vzestup neutrofilů. Moč pozitivní na opiáty – dívka užívala codein jako antitusikum. Terapie: infuze krystaloidů, Stoptusin, nosní kapky, Hydrocortison, Prednison, Ranisan, Dithiaden, Silymarin AL 50, Essentiale forte, Pyridoxin, Celaskon, Stopangin Doporučení: klidový režim dodržovat alespoň 3 měsíce, necvičit, dostatek tekutin, neočkovat, racionální strava bez přepalovaných tuků, Silymarin 3x2 tbl., Essentiale 3x1 cps. Kontrola v poradně 20.2.2013

3. Nutriční anamnéza: I. Charakter stravování: Nemá dietní omezení, forma potravy normální.

II. Výživový stav: Antropometrická vyšetření – tělesná výška, hmotnost: Tělesná výška 165cm, tělesná hmotnost během hospitalizace 64 kg. III. Záznam stravy během hospitalizace: 2.den: snídaně: 1 plátek vánočky, 250ml čaje svačina: jablko, 500 ml čaje oběd: ½ mísy čirého vývaru, 500 ml čaje svačina: 2 sousta rohlíku, 500 ml čaje večeře: ½ rohlíku se sýrem, 250 ml čaje 3.den: snídaně: ¾ jogurtu, ¾ rohlíku, 200 ml čaje svačina: 200 ml čaje oběd: ¼ polévky, celá porce těstovin, 500 ml čaje svačina: ¾ rohlíku, 500 ml čaje večeře: ¾ rohlíku 87

Bakalářská práce 4.den: snídaně: celý jogurt, 500 ml čaje svačina: jablko, 250 ml čaje oběd: ½ misky polévky, ½ porce kuřete s rýží, 250 ml čaje svačina: 1 rohlík, 250 ml čaje večeře: 2 rohlíky se šunkou a máslem, 500 ml čaje 5.den: snídaně: 2 vánočky, džem, 250 ml čaje svačina: jablko, 250 ml čaje oběd: celý oběd, 250 ml čaje svačina: 2 rohlíky večeře: 3 rohlíky s pomazánkou 6.den: snídaně: 2 rohlíky s máslem a šunkou, 250 ml čaje svačina: jablko, 250 ml čaje oběd: celá polévka, celá porce - závitek a bramborová kaše svačina: rohlík večeře: 2 rohlíky se sýrem, 500 ml čaje 7.den: snídaně: 2 rohlíky se sýrem, 250 ml čaje svačina: jablko oběd: 10 lžic polévky, ¼ žemlovky (nechutnalo), 250 ml čaje svačina: 2 rohlíky večeře: 3 rohlíky s pomazánkou, čaj 8.den: snídaně: 2 rohlíky s máslem, jogurt, 250 ml čaje svačina: jablko, 250 ml čaje oběd: celá porce – polévka, filé a vařené brambory svačina: rohlík večeře: 3 rohlíky se sýrem, 250 ml čaje 9.den: snídaně: 4 kusy vánočky, máslo, marmeláda, 250 ml čaje svačina: jablko, 500 ml čaje oběd: celá polévka, zapékané brambory svačina: 2 rohlíky, mléko večeře: 3 rohlíky, salám 10.den: snídaně: 2 rohlíky s máslem, 250 ml čaje svačina:jablko oběd: celá polévka, ½ porce brambory s omáčkou svačina: 2 rohlíky 88

Bakalářská práce 5. Nutriční péče I. Nutriční diagnóza – nutriční problém: Pacientka trpí silným nechutenstvím, bolestmi v krku a bolestmi břicha. Z tohoto důvodu má pacientka velmi nízký příjem stravy. Hlavním nutričním problémem je tedy nedostatečný energetický příjem. Vzhledem k dlouhodobým horečkám hrozí pacientce riziko dehydratace.

II. Nutriční cíl: Cílem je zajistit realimentaci pacientky s dosažením dostatečného energetického příjmu a zajištění dostatečné hydratace.

III. Nutriční intervence: Vzhledem k nechutenství by měla pacientka jíst pomalu a v klidu, malé porce jídla častěji, kdykoliv během dne. Jídlo by mělo být chutné a mít lákavý vzhled. Pro zvýraznění chuti jídla jsou vhodné bylinky a povolené nedráždivé koření. Při nechutenství pacientku nenutit k jídlu, ale jen povzbudit k vyššímu příjmu stravy a tekutin. Vzhledem k bolestem v krku a poruchám polykání bych pacientce doporučila úpravu stravy co nejvíce do měkka, popřípadě v mleté či kašovité formě, vyhnout se tvrdým a dráždivým potravinám. Pacientce bych z důvodu výskytu bolestí břicha doporučila krátkodobě dietu s omezením tuků. Po ustoupení těchto obtíží bych doporučila vyzkoušet toleranci diety s adekvátním zastoupením tuků. Pokud by pacientka tolerovala normální zastoupení tuků ve stravě, doporučila bych šetřící dietu.

IV. Hodnocení: Hospitalizace pacientky trvala 10 dnů. První potíže se objevily 7 dní před hospitalizací. Průběh IM byl zkomplikován současným onemocněním chřipkou A. Došlo ke značnému zvýšení jaterních testů – hodnota ALT zvýšena 17x, AST zvýšena 13x a GGT zvýšena 4x než je horní hranice referenčních hodnot. Po nasazení farmakologické léčby začaly klinické obtíže pomalu ustupovat. Od 3. dne hospitalizace byla již afebrilní. Postupně se začala zvyšovat i chuť k jídlu, normální příjem stravy můžeme v záznamu stravy zaznamenat 5. den. V 7. dnu však pozorujeme, že pacientce jídlo nechutná a vrací ¾ porce oběda. Je možné, že ½ příjem oběda má tentýž důvod i 10. den. Proto je důležité, aby byla pacientům podávána chutná strava.

V. Dlouhodobý nutriční program dle přepokládaného vývoje onemocnění: Plnohodnotná vyvážená strava s optimálním zastoupením všech živin. 89


8. DISKUSE: Jaterní dieta prošla velkým vývojem (55). V minulosti byly pacientům podávány přísné diety s restrikcí tuků a zvýšeným podílem proteinů či sacharidů ve stravě (39). V prvních dnech měli pacienti se sacharidovou dietou zpočátku povoleny pouze čaj, glukózu, suchary, starší pečivo, kompoty a kaše, po několika dnech se jim přidaly zdroje bílkovin (53). Samozřejmostí byl zákaz alkoholu a koření. Pacientům bylo doporučováno dodržovat tyto dietní postupy půl roku od počátku onemocnění, alkohol byl podle některých autorů zakázán až 1 rok (38).

Ačkoliv se mnoho zdravotnických odborníků domnívá, že dietní postupy při léčbě pacientů s infekční mononukleózou jsou dnes už jednotné a srozumitelné, při zpracovávání teoretické části práce jsem se bohužel setkala s mnoha rozdílnými postoji týkajícími se indikace léčebné výživy. Největší rozpor jak v odborné literatuře, tak mezi jednotlivými mnou oslovenými lékaři a nutričními terapeuty byl především v názoru na zastoupení tuků ve složení stravy. Pacientům bývá ve většině případů indikována jaterní dieta. Skladba jaterní diety se v literatuře z velké části liší. Některými autory připomíná jejím složením dietu racionální (dieta č. 3) a technologickou úpravou dietu šetřící (dieta č. 2), jinými autory je popisována spíše jako kombinace diety šetřící a diety s omezením tuků.

Při onemocnění jater by se podle Tamary Starnovské, vedoucí nutriční terapeutky Thomayerovy nemocnice v Praze, měla dietní doporučení řídit individuálními potížemi a mírou rozsahu postižení jater (41). MUDr. Karel Filip, dříve ředitel Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), dnes ředitel fakultní Thomayerovy nemocnice a Olga Mengerová, nutriční terapeutka (IKEM) tvrdí, že univerzální jaterní dieta z tohoto pohledu tedy neexistuje a je nezbytné nastavit u každého nemocného individuální dietní opatření přizpůsobená aktuálnímu stavu (45). Doc. MUDr. Václav Jirásek (Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, I. interní klinika) napsal, že jaterní dieta je dnes podstatně volnější než v minulosti, avšak některými lékaři je stále doporučováno omezení tuků, tedy podle dietního systému dieta s přísným omezením tuků č. 4S nebo dieta s omezením tuků č. 4 (38). Tamara Starnovská doporučuje pacientům v akutní fázi maximálně 30 g tuku na den (36). Naproti tomu zde stojí názor MUDr. Zuzany Grofové, lékařky Nutričního a dietologického oddělení a Oddělení klinické biochemie a diagnostiky Pardubické krajské nemocnice,

90

Bakalářská práce že lidé s hepatopatií ve většině případů dietu s omezením tuků nepotřebují. Z důvodu zvýšené energetické potřeby je u diet s omezením tuků nahrazována energie zvýšeným obsahem sacharidů (48). Nadbytečné sacharidy jsou pak v játrech přetvářeny na glykogen a na tuk. Odsun tuku z jaterních buněk může být při snížené syntéze bílkovin a lipoproteinů nedostatečný, následným rizikem je hromadění tuku v hepatocytech a vznik jaterní steatózy (45). Podle prof. MUDr. Jana Bureše (Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Hradci Králové, 2. interní klinika) a doc. MUDr. Jiřího Horáčka (Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Hradci Králové, 2. interní klinika) by tuky také neměly být v případech dobré tolerance omezovány, protože jsou základním energetickým substrátem pro hepatocyty (61). Navíc bývají diety s omezením tuků často velmi objemné, nebývají dobře dochucené a pacientům (ve většině případů trpících nechutenstvím) podle odborníků z Oxfordské univerzity chuť k jídlu nepodpoří. Pokud pacient netrpí nevolností a zvracením, je podle jejich názoru indikace diety s omezením tuků neopodstatněná (39). Potřeba diety s omezením tuků u osob s onemocněním jater je ale podle MUDr. Grofové mezi velkou částí odborné veřejnosti hluboce zakořeněna (48). Přesto platí, že v některých případech je vhodné dietu s omezením tuků indikovat. Virový zánět jater může podle MUDr. Filipa vyvolávat poruchy funkce žlučníku a slinivky břišní, navíc je sníženo vylučování látek, které jsou v játrech metabolizovány. Z tohoto důvodu se může objevit nechutenství, nauzea až zvracení, steatorea a další zažívací potíže, obzvlášť po jídlech obsahujících tuk. Tento stav nicméně není u osob s IM pravidlem – u některých nemocných jsou zažívací potíže mírné nebo zcela chybí. Přísné omezování tuku v dietě proto není vždy nutné. Stejný názor je popsán například i autory z Oxfordské univerzity či společností ESPEN (39,45,63).

Doc. Lubomír Kužela (docent vnitřního lékařství na 3. LF UK, dietolog FN Královské Vinohrady) doporučuje při akutní fázi virové hepatitidy dietu šetřící, pokud je přítomna nauzea a zvracení, je vhodný tuk ve formě rostlinných olejů v menším množství (43). Nicméně řada dalších odborníků konstatuje, že kromě zákazu konzumace alkoholických nápojů nejsou žádná dietní omezení při mírné jaterní reakci nemocných IM nezbytná (52). Škodlivé působení konzumace adekvátního množství tuků během virové hepatitidy nebylo dokázáno. Dle studie, publikované časopisem Journal of Viral Hepatitis, která se týkala vlivu stravy na pacienty s akutní virovou hepatitidou vyplývá, že příjem vyvážené racionální stravy s optimálním zastoupením živin vedl u většiny k rychlejšímu zotavení a zkrácení doby hospitalizace. Dieta s omezením tuků je dle této studie spojena s delším průběhem nemoci a 91

Bakalářská práce komplikacemi, přesto však je široce užívána. Tato studie ukázala, že poučení pacientů o příjmu optimální vyvážené stravy vedl ke zkrácení doby hospitalizace oproti pacientům s nařízeným nutričním omezením, kde byla požadována změna nutričního složení stravy, což vedlo k deficitnímu energetickému příjmu po delší dobu a následné prodloužení doby hospitalizace (62).

Na přímý dotaz mi prof. MUDr. Petr Husa, CSc., přednosta Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno, odpověděl: „Dodržování diety po infekční mononukleóze je jedním z mýtů naší medicíny. Celý odborný život bojuji proti termínu jaterní dieta. Po mononukleóze není žádná dieta nutná, pouze zákaz alkoholu do normalizace ALT, AST.“ Tento názor plyne ze zkušeností jeho 28 leté práce v jaterní poradně. Mnohokrát se snažil svůj názor vysvětlit i kolegům s opačným přesvědčením. Podle něj je ovšem obtížné tento stereotyp přeměnit. Také po oslovení nutriční terapeutky Olgy Mengerové (IKEM) jsem se dozvěděla, že při onemocnění IM již není nutná žádná dieta, kromě zákazu alkoholu a přepáleného tuku. Dále tvrdí: „O tom, že příjem sacharidů způsobuje steatózu jater a vyšší příjem tuků játrům nevadí se hovořilo již před více než 10ti lety na konferenci v Plzni. Proto není vhodné doporučovat nebo ordinovat nemocným dietu "4S", která je vlastně vysokosacharidová s přísným omezením tuků a často se do ní zařazují potraviny se škodlivými přídavnými látkami.“

Na druhou stranu jsem se setkala i s názorem MUDr. Anny Žákové (Gastroenterologická klinika FN, Brno), jež je přesvědčena o nutnosti podání diety s omezením tuků u pacientů v akutní fázi onemocnění, poté však i po vyléčení by se měli pacienti vyvarovat vyššího příjmu tuků a případně by mohli i dietu s omezením tuků dodržovat celoživotně. Do normalizace jaterních testů je však nejdůležitější, aby pacienti dodržovali striktní zákaz požívání alkoholických nápojů, ale i po vyléčení by už celoživotně nemělo docházet k nadměrné konzumaci alkoholu či ebrietě.

Další rozdílná doporučení se týkala energetického příjmu. Zatímco MUDr. Filip se domnívá, že k významnému zvýšení energetické potřeby během IM nedochází, Keller doporučuje zvýšený přívod energie, který slouží k uspokojení energetických požadavků zvýšených při regeneraci jater, kompenzaci ztrát v důsledku horečky a podobně (45,47). Jiné různé pohledy se týkají i doporučení obsahu bílkovin ve stravě, které se dle různých autorů pohybuje v rozmezí 0,75-2 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti. Filip doporučuje 0,75-1 g/kg, Keller 1-1,2 g/kg, Havlová 1-1,5 g/kg, Bureš a Horáček 1,5-2 g/kg (45,46,47,61). 92

Bakalářská práce Jak je z mé práce zřejmé, dietní postupy, které jsou součástí léčby IM, jsou mezi jednotlivými odborníky zcela odlišné. Překvapilo mě, že se v praxi uplatňuje tolik různých názorů. Dle mého názoru je nutné usilovat o nastolení jasných pravidel a dietní postupy pokud možno sjednotit, přičemž nejdůležitější je posouzení aktuálního zdravotního stavu pacienta, přihlížet k jeho individuálním potřebám a k možným komplikacím. Nemyslím si, že správná je pouze dieta č. 4 ani že by se všem pacientům měla podávat zásadně pouze racionální strava. Přikláním se k odbornému postoji, že pacienti by neměli být omezováni restrikcí tuků, pokud to jejich stav přímo nevyžaduje, a že by se tedy neměla dieta s omezením tuků podávat celoplošně všem pacientům s IM. Striktní zákaz příjmu alkoholu a přepálených tuků by měl dle mého názoru ovšem platit pro všechny. Přesto si myslím, že nelze jednoznačně říci, že pacienti s IM žádnou dietu nepotřebují. Většina naší populace dle mého názoru totiž nedodržuje zásady správně vyvážené, pravidelné, pestré racionální stravy a z tohoto důvodu je na místě, aby pacienti byli o těchto důležitých postupech poučeni. Pro některé z nich by zcela jistě poučení o racionální dietě znamenalo výrazné stravovací změny.

Při sestavování jídelníčku by měl vždy nutriční terapeut pacienta osobně navštívit a zjistit jeho individuální potřeby a požadavky. Vzhledem k nechutenství většiny pacientů by mělo být zajištěno, aby pacient nedostal pokrm, který ani v obvyklé stravě nemá rád či k němu má jistou averzi. V tomto období také dochází k rozvoji dočasných individuálních intolerancí určitých potravin, které by také měly být z jídelníčku na nějakou dobu vyřazeny nebo alespoň omezeny. Jedná se například o mléko či mléčné výrobky, luštěniny, některé druhy ovoce či zeleniny, koření. Častým příznakem je bolest při polykání, a proto tito pacienti lépe tolerují stravu mletou či kašovitou, pokrmy s omáčkami či šťávami. Těmto pacientům také často vadí například tvrdá zelenina (kedluben, mrkev), kterou je vhodnější upravit strouháním, nebo kyselé druhy ovoce či zeleniny (citrusy, rajče), které mohou při bolestech v krku pacienty dráždit. Je samozřejmé, že jak energetická potřeba, tak potřeba jednotlivých živin, musí být stanovena s přihlédnutím k tělesné výšce, hmotnosti, věku a pohlaví pacienta. Z hlediska sacharidů je pro pacienty s IM vhodnější racionální dieta, protože nadbytečné množství sacharidů je pro játra nevhodné. Na druhou stranu omezení tuků ve stravě se ukázalo výhodné u některých pacientů, kteří tuk netolerují a po požití většího množství tuku trpí nevolností a zvracením. Při určování množství tuků ve stravě by se však nutriční terapeut měl zaměřit i na hladinu TAG (triacylglycerolů) a cholesterolu v krvi. 93

Bakalářská práce Mnoho studií týkající se výživy u pacientů s IM není k dispozici, stejně tak jako studie týkající se vlivu spotřeby alkoholu na osoby nemocné IM, pravděpodobně z etických důvodů.

V praktické části jsem zpracovávala kazuistiky pacientů s IM, kteří byli hospitalizováni na KDIN v Dětské nemocnici Brno. Zaměřila jsem se na informace o příznacích onemocnění a průběhu léčby, ale také na nutriční anamnézu a zavedená dietní opatření. KDIN je jedna z mnoha nemocnic, kde je pacientům s IM indikována dieta č. 4 s omezením tuků, některým pacientům i dieta č. 4S s přísným omezením tuků (podle hodnot jaterních testů). Podle MUDr. Klapačové pacienti s IM tuky v dietě netolerují. Jelikož nebyl u všech pacientů během hospitalizace pořizován záznam příjmu stravy, přiložila jsem alespoň 24-h recall z období dodržování režimu v rekonvalescenci. Zajímavostí kazuistiky A bylo výrazné nechutenství, které bylo pravděpodobně podpořeno i silnými bolestmi v krku a obtížným polykáním. Nedostatečný byl i příjem tekutin, na který poukazovala i mírně snížená hodnota sodíku v krvi. Po podání infuzí a medikamentózní terapie nastalo pozvolné zlepšování stavu pacientky, u které se od 3. dne začal postupně zvyšovat i příjem stravy. Pozoruhodná je 8x zvýšená hodnota CRP, která je u ostatních pacientů v normě. Tato hodnota se však během 8 denní hospitalizace poklesla a při propouštění byla zvýšena jen mírně. U kazuistiky B je překvapivou informací abúzus drog, kvůli kterému byla pacientka hospitalizována z důvodu podezření na infekční hepatitidu C. Ta však byla během hospitalizace vyloučena a byla potvrzena reaktivace EB virové infekce, ke které může dojít při oslabení imunitního systému. Pacientka se přiznala, že dietní režim v domácím léčení občas porušuje, což je zřejmé i z 24-h recallu, kde uvedla, že v předešlém dnu snědla asi 5 kusů zákusků. Přesto se ale u pacientky neobjevily žádné problémy, z čehož vyplývá, že pacientka tuky ve stravě toleruje a není potřeba je omezovat. Další zajímavostí u této kazuistiky je, že pacientka je gravidní. Jak již bylo řečeno v teoretické části práce, EB virus se může šířit i transplacentárně, nicméně infekce tímto virem během těhotenství je vzácná. U nás bývá výjimečná a pravděpodobnost prenatálního poškození plodu je minimální. EB virus se neřadí k patogenům s vysokým stupněm teratogenity (6,19). Proto pacientce ani plodu nehrozí riziko komplikací z důvodu onemocnění IM. Komplikací u pacientky kazuistiky C byl výsev alergického exantému (5-8.den hospitalizace, 10.den od prvního podání ATB) po léčbě aminopenicilinovými antibiotiky, jež jsou při onemocnění IM kontraindikována. Další komplikací byla z krevního obrazu zjevná 94

Bakalářská práce hemolytická anemie, která mohla přispívat ke zvýšené únavě a spavosti pacientky. Po nasazení Aktiferrinu však došlo k úpravě projevů anémie v krevním obraze. Pacientka v kazuistice D trpěla těžkými a dlouhodobými bolestmi břicha, pocity plnosti po jídle, zvýšenou únavou a 14 dní před hospitalizací také začaly u pacientky světlé zapáchající kašovité stolice s hlenem asi 3x denně. Během hospitalizace s dietou D4 došlo ke zlepšení stavu, ten se však 2. den v domácí péči opět zhoršil. Při opětovné hospitalizaci byla pacientce zjištěna komplikace – kromě IM byla diagnostikována gastritida vyvolaná H.pylori. Vzhledem k těmto potížím lze předpokládat, že dřívější gastrointestinální problémy byly vyvolány primárně gastritidou a ne EB virovou infekcí. Komplikací IM u poslední pacientky kazuistiky E byla současná infekce chřipkou A, což její klinický stav mnohem více zhoršovalo. Nápadná byla především dlouhotrvající horečka, silné nechutenství, bolesti v krku a bolesti břicha, které limitovaly příjem stravy. U této pacientky došlo také k mnohonásobnému zvýšení hodnot jaterních testů, nejen ALT a AST, ale také GGT, což by mohlo naznačovat cholestatické poškození jater. Po nasazení farmakologické léčby se však její stav začal zlepšovat, normální příjem stravy v záznamu byl sledován již 5. den hospitalizace. Během dalších dnů však došlo ke konzumaci pouhé 1/3 porce, v jiném dnu zas 1/2 množství porce. Důvodem pro odmítnutí konzumace pokrmů bylo, že pacientce jídlo nechutnalo. Proto je velmi důležité, aby pacientům byla podávána strava především chutná a lákavě upravená.

95


9. ZÁVĚR: Infekční mononukleóza je akutní virové onemocnění, které se vyznačuje horečnatým stavem s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a nálezem atypických lymfocytů v krvi. Tento klinický projev je typický pro primoinfekci především u starších dětí, adolescentů a mladých dospělých mezi 15-24 lety (8,10). Většina nákaz EB virem, který je původcem tohoto onemocnění, probíhá inaparentně (především u malých dětí) (19). V České republice je IM poměrně častým onemocněním, počet hlášených případů se každým rokem pohybuje kolem 2500 nemocných (8). Výskyt onemocnění však v posledních letech začal klesat, v r. 2011 bylo hlášeno méně než 2000 případů (9). Léčba IM je ve většině případů symptomatická, její součástí je klidový režim a dietní opatření. Po prodělané IM jsou pacienti obvykle sledováni alespoň půl roku, kdy se vyšetřuje celkový stav pacientů, hodnoty krevního obrazu a jaterních testů (8).

Při zpracování teoretické části práce jsem zjistila, že dietní postupy při léčbě IM nejsou mezi odborníky jednotné. Největší rozpor se nachází především v názoru na zastoupení tuků ve stravě. Přestože je podle názorů odborníků vhodná vyvážená racionální strava s plnohodnotným zastoupením všech živin, pokud jsou bez problémů tolerovány, je zde také mnoho dalších odborníků, kteří ve své praxi stále doporučují dietu s omezením tuků, která je mezi lékaři i neodbornou veřejností při onemocnění jater již mnoho let zakotvena. Vzhledem k různým názorům by nyní mělo být cílem odborníků nastolit jasná pravidla a dietní postupy při onemocnění infekční mononukleózou co nejvíce sjednotit.

96


10. PŘÍLOHA: Letáček pro pacienty s infekční mononukleózou - KDIN, Brno, Dětská nemocnice, MUDr. Klapačová:

97


98

Bakalářská práce Diagnostika a terapie infekční mononukleózy (26) klinický obraz (epidemiologická anamnéza, obtíže, klinické příznaky)

hematologický nález leukocytóza, lymfocytóza a monocytóza (relativní počet 60-70 %), atypické lymfocyty (biochemický nález elevace enzymů jaterní cytolýzy podporuje diagnózu) ano

ne kontrola za 3-7 dní ano

ne, ale trvá podezření

možná konfirmace heterofilními protilátkami

heterofilní protilátky

pozitivní

negativní specifické protilátky

pozitivní

negativní

verifikovaná infekční mononukleóza EBV etiologie

nejedná se o infekční mononukleózu EBV etiologie jiná etiologie nejedná se o infekční mononukleózu cytomegalovirus (CMV) toxoplasma gondii herpesvirus 6 (HVH 6) virus rubeoly adenoviry viry hepatitid léky indukovaná

průběh bez komplikací

s komplikacemi bakteriální superinfekce

obstrukce dýchacích cest nebo hemolytická anémie nebo těžká trombocytopenie nebo překryvný syndrom autoimunitní hepatitidy

terapie symptomatická

antibiotická

kortikoidy

99


POUŽITÁ LITERATURA: 1 2 3

4

5

6

7

8

9 10

11 12 13

14

15

LOBOVSKÁ, Alena. Infekční nemoci. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2000, 263 s. ISBN: 80-246-0116-8. DOSTÁL, Václav. Infektologie, 1.vyd. Praha: Karolinum, 2005, 338 s. ISBN: 80-246-0749-2. STAŇKOVÁ, Marie; MAREŠOVÁ, Vilma; VANIŠTA, Jiří. Repetitorium infekčních nemocí. 1.vyd. Praha: Triton, 2008, 207s. ISBN: 978-80-7387-056-0. GÖPFERTOVÁ, Dana; PAZDIORA, Petr; DÁŇOVÁ Jana. Epidemiologie infekčních nemocí: učebnice pro lékařské fakulty (bakalářské a magisterské studium). 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003, 230 s. ISBN: 80-246-0452-3. CHALUPA, Pavel; BARTOŠOVÁ, Drahomíra; HUSA, Petr et al. Infekční lékařství: Učební text pro posluchače magisterského studia zdravotních věd. 1.vyd. Brno: Vydavatelství MU, 2001, 47s. ISBN: 80-210-2576-X. HAVLÍK, Jiří; JEŽEK, Pavel; ČATÁR, Gustav et al. Infektologie: učebnice pro lékařské fakulty. 2.vyd. Praha: Avicenum, 1990, 393s. ISBN: 80-201-0062-8. CHALUPA, Pavel; JEŽEK, Pavel. Speciální kapitoly z infekčního lékařství. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1993, 74 s. ISBN: 80-2100382-0. AMBROŽOVÁ, Helena. Infekční mononukleóza. Pediatrie pro praxi. 2005, č. 5, s. 244-245 [online] Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2005/05/05.pdf [citováno 24.října 2012]. http://www.szu.cz/publikace/data/infekce-v-cr [citováno 24.října 2012]. HUSA, Petr; KRBKOVÁ, Lenka; BARTOŠOVÁ, Drahomíra et al. Infekční lékařství: Učební text pro studenty všeobecného lékařství.1.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2011, 159 s. ISBN: 978-80-210-5660-2. BENEŠ, Jiří; BARTOŠOVÁ, Drahomíra; BERAN, Jiří et al. Infekční lékařství. 1.vyd. Praha: Galén, 2009, 651s. ISBN: 978-80-7262-644-1. ZÁVODSKÁ, Radka. Biologie buněk. 1.vyd. Praha: Scientia, 2006, 160s. ISBN: 80-86960-15-3. TÖRÖK, Estée; COOKE, Fiona; MORAN, Ed. Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology. 1.vyd. Oxford: Oxford University Press, 2009, 894s. ISBN: 978-0-19-856925-1. http://www.ifcor.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=17 3:ebv-heterofilni-protilatky&catid=3&Itemid=3 [citováno 3.listopadu 2012]. http://www.litnem.cz/oddeleni-infekcni-diagnostiky-infekcnimononukleoza/ [citováno 3.listopadu 2012].

100


16 http://www.pr-lab.cz/laboratore/imunologie/imunologie-ebv.htm [citováno 3.listopadu 2012]. 17 HOLEČKOVÁ, Katarína. Infekčná mononukleóza. Via practica. 2006, roč. 3, č.1, s 25-27. 18 SEDLÁČEK, Dalibor; DORT, Jiří; ŠTRUNCOVÁ, Věra et al. Onemocnění vyvolaná lidskými herpetickými viry. Pediatrie pro praxi. 2005, č.6, s.329-332 [online] Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/ped/2005/06/15.pdf [citováno 5.listopadu 2012]. 19 ROHÁČOVÁ, Hana. Onemocnění vyvolaná virem Epsteina-Barrové. Interní medicína pro praxi. 2005, č.6, s. 301-302 [online] Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/06/06.pdf [citováno 5.listopadu 2012]. 20 COLLIER, Leslie; KELLAM, Paul; OXFORD, John. Human virology. 4.vyd. Oxford: Oxford University Press, 2011, 365s. ISBN: 978-0-19957088-1. 21 KLEINEROVÁ, Jana. Infekční mononukleóza. Medicína pro praxi. 2008, roč. 5, č.10, s 372-374 [online] Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/artkey/med-200810-0006.php [citováno 7.listopadu 2012]. 22 BENEŠ, Jiří; BARTOŠOVÁ, Drahomíra; BERAN, Jiří et al. Infekční lékařství. 1.vyd. Praha: Galén, 2009, 651s. ISBN: 978-80-7262-644-1. 23 JULÁK, Jaroslav; PAVLÍK, Emil. Lékařská mikrobiologie pro zubní lékařství. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2010, 443s. ISBN: 978-80-246-1792-3. 24 LUZURIAGA, Katherine; SULLIVAN, John. Infekční mononukleóza. Medicína po promoci. 2010, č.4, [online] Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/18983 [citováno 8.listopadu 2012]. 25 SOKKAL, Etienne; HOPPENBROWERS, Karel; VANDRMEULEN, Corinne et al. Recombinant gp350 vaccine for infectious mononucleosis: a phase 2, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the safety, immunogenicity, and efficacy of an Epstein-Barr virus vaccine in healthy young adults. The Journal of Infectious Diseases.2007, roč. 196, č.12, s. 1749-1753. 26 GALSKÝ, Jan. Infekční mononukleóza, ČLS JEP, [online] Dostupné z: http://www.cls.cz/dokumenty2/os/r017.rtf [citováno 10.listopadu 2012]. 27 GÖPFERTOVÁ, Dana; PAZDIORA, Petr; DÁŇOVÁ, Jana. Epidemiologie: (obecná a speciální epidemiologie infekčních nemocí). 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 299 s. ISBN: 80-246-1232-1. 28 KABÍČEK, Pavel; BARNINCOVÁ, Lenka. Juvenilní hyperbilirubinémie a její iniciální projevy v dorostovém věku. Časopis lékařů českých. 2007, roč. 146, č. 6, s. 528-531. 29 RAJČÁNI, Julius; ČIAMPOR, Fedor. Lekárska virológia.1.vyd. Bratislava: VEDA, 2006, 574s. ISBN: 80-224-0911-1. 101


30 HOLIBKOVÁ, Alžběta; LEICHMAN, Stanislav. Přehled anatomie člověka. 3. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého v Olomouci, 2004, 140 s. ISBN: 80-244-0495-8. 31 EHRMANN, Jiří; HŮLEK, Petr; AIGLOVÁ, Květa et al. Hepatologie. 1.vyd. Praha: Grada, 2010, 590s. ISBN: 978-80-247-3118-6. 32 KAŇKOVÁ, Kateřina; HÁJEK, Dobroslav; HORKÝ, Marcel et al. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. 2.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2009, 164 s. ISBN: 978-80-210-4923-9. 33 LUKÁŠ, Karel; BORTLÍK, Martin; BRŮHA, Radan et al. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. 1.vyd. Praha: Grada, 2005, 288 s. ISBN: 80-247-1283-0. 34 LANGMEIER, Miloš; KITTNAR, Otomar; MAREŠOVÁ, Dana et al. Základy lékařské fyziologie. 1.vyd. Praha: Grada, 2009, 320 s. ISBN: 97880-247-2526-0. 35 WILHELM, Zdeněk; BRAVENÝ, Pavel; FIŠER, Bohumil et al. Stručný přehled fyziologie člověka pro bakalářské studijní programy. 4.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2010, 117 s. ISBN: 978-80-210-5283-3. 36 STARNOVSKÁ, Tamara. Dieta při onemocnění jater,žlučníku a pankreatu (slinivky břišní).1.vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 2006 [online] Dostupné z: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/edice/plne_znani/dieta.pdf [citováno 10.prosince 2012]. 37 MAŘATKA, Zdeněk. Trávicí obtíže v lékařské praxi. 1.vyd. Praha: Galén, 2007, 163 s. ISBN: 978-80-7262-472-0. 38 JIRÁSEK, Václav; BRODANOVÁ, Marie, MAREČEK Zdeněk. Vnitřní lékařství: Gastroenterologie, Hepatologie, svazek IV. 1.vyd. Praha: Galén, 2002, 263s. ISBN: 80-7262-139-4. 39 Mc INTYRE, Neil; BENHAMOU, Jean-Pierre; BIRCHER, Johannes et al. Oxford textbook of clinical hepatology. 1.vyd. United States: Oxford University Press, 1992, 739s. ISBN: 0192619683. 40 STARNOVSKÁ, Tamara. Dieta při mononukleóze. 2001, [online] Dostupné z: http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=3146&s_rub=119&s_sv =1&s_ts=41197,885775463 [citováno 20.prosince 2012]. 41 STARNOVSKÁ, Tamara. Onemocnění jater. 2000, [online] Dostupné z: http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=2234&s_rub=119&s_sv =2&s_ts=41197,8905787037 [citováno 20.prosince 2012]. 42 KUŽELA, Lubomír. Dieta po infekční mononukleóze a infekční žloutence. Praha: Státní zdravotní ústav, 2000, [online] Dostupné z: http://www.zdrav.cz/modules.php?op=modload&name=News&file=articl e&sid=3890 [citováno 20.prosince 2012]. 43 KUŽELA, Lubomír. Léčebná výživa při onemocnění jater. [online] Dostupné z: http://www.heciri.duha.cz/dietologie/jatro.pdf 102


44 45

46 47 48 49

50

51 52 53

54 55

56 57 58 59

60

[citováno 21.prosince 2012]. STROSSEROVÁ, Alena. Jaterní dieta. Výživa a potraviny. Zpravodaj pro školní stravování. 2008, roč. 63, č. 2, s. 27-28. FILIP, Karel; MENGEROVÁ, Olga. Choroby jater. Dieta a rady lékaře.1.vyd. Čestlice: Nakladetelství Pavla Momčilová, 2000,127s. ISBN: 80-85936-22-4. HAVLOVÁ, Vladimíra. Kuchařka při onemocnění jater. 2.vyd. Praha: Nakladatelství Vyšehrad, 2007, 79 s. ISBN: 978-80-7021-882-2. KELLER, Ulrich; MEIER, Rémy; BERTOLI, Sibylle. Klinická výživa. Vyd. 1. Praha: Scientia Medica, 1993, 236 s. ISBN: 8085526085. GROFOVÁ, Zuzana. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 237 s. ISBN: 978-80-247-1868-2. COHN, Clarence; LIDMAN, I. Bernard. Hepatitis without jaundice in infectious mononucleosis. The Journal of clinical Investigation. 1946, roč. 72, č.1, s. 145-151. CANDY, Bridget; CHALDER, Trudie; CLARE, J. Anthony et al. What advice do patients with infectious mononucleosis report being given by their general practicioner? Journal of Psychosomatic Research. 2005, roč. 58, č. 5, s. 435-437. BRODANOVÁ, Marie. Výživa u jaterního onemocnění. Medicína pro praxi. 2011, roč.8, čís.12, s. 552-554. KOTEN, Jaroslav. Infekční mononukleóza. Vox Pediatrie. 2002, roč. 2, č. 5, s. 30-32. ČÁSTKOVÁ, Jitka. Hepatitidy. 4.vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, [online] Dostupné z: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/edice/plne_znani/letaky/hepat itidy.pdf [citováno 22.února 2013]. http://www.hepb.org/pdf/HEPBnews29.pdf [citováno 22.února 2013]. SVAČINA, Štěpán; BRETŠNAJROVÁ, Alena; HOLCÁTOVÁ, Ivana et al. Klinická dietologie. 1.vyd. Praha: Grada, 2008, 381s. ISBN: 978-80-247-2256-6. KURKOVÁ, Pavla. Alternativní metody: Jarní očista s bodláky. Moje zdraví. 2011, roč. 9, č. 4, s. 80-82. ŠIMÁNEK, Vilím. Silymarin: rostlinný extrakt, který chrání naše zdraví. Lékárna. 2012, č.2, s. 19. BRŮHA, Radan. Hepatoprotektiva. Klinická farmakologie a farmacie. 2006, roč. 20, č. 3, s. 154-157. KREKULOVÁ, Lenka; ŘEHÁK, Vratislav. Dieta při onemocněních jater, žlučníku a žlučových cest. 2. vyd. Praha: Triton, 2002, 68 s. ISBN: 80-7254-295-8. VANIŠTA, Jiří; STARNOVSKÁ, Tamara. Diety při onemocnění mononukleózou: recepty, rady lékaře. 2. dopl. vyd. Praha: Vydavatelství MAC, 2008, 31 s. ISBN: 978-80-86783-30-7. 103


61 BUREŠ, Jan; HORÁČEK, Jiří. Základy vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Galén, 2003, 870 s. ISBN: 80-7262-208-0. 62 SATHIARAJ, Esther et al. Dietary alterations due to perceptions in acute viral hepatitis lead to sub-optimal calorie intake and increased length of hospitalization. Journal of Viral Hepatitis. 2010, roč. 17, č. 5, s. 367-371. 63 PLAUTH, M. et al. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition. 1997, roč. 16, č. 2, s. 43-55. 64 WEBSTER-GANDY, Joan; MADDEN, Angela; HOLDSWORTH, Michelle. Oxford handbook of nutrition and dietetics. New York: Oxford University Press, 2006, 730 s. ISBN: 0-19-856725-1. 65 http://www.bezpecnostpotravin.cz/az/termin/76461.aspx [citováno 16. března 2013].

104

MASARYKOVA UNIVERZITA

Recommend Documents