MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta
Katedra speciální pedagogiky
Význam improvizovaného rozhovoru pro dospělého jedince s koktavostí Diplomová práce
Vedoucí práce
Vypracoval
Mgr. et. Mgr. Jan Mareš, Ph.D.
Bc. Jakub Ostrý
Brno 2010
1
Prohlašuji, ţe jsem tuto diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením vedoucího diplomové práce a pouţil jsem prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uloţena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
V Brně dne 10. 4. 2010
Bc. Jakub Ostrý
2
Tímto bych rád poděkoval Mgr. et. Mgr. Janu Marešovi, Ph.D. za odborné vedení při zpracování diplomové práce a za uţitečné rady a připomínky, které mi byly poskytnuty. Dále bych chtěl poděkovat PaedDr. Iloně Kejklíčkové, Ph.D. a PhDr. Petru Staníčkovi za odbornou pomoc a spolupráci v průběhu realizování terapeutické činnosti. Poděkování patří i mým rodičům za dlouhodobou podporu a trpělivost.
3
OBSAH Úvod ............................................................................................................................... 6 1 Koktavost .................................................................................................................... 7 1.1
Etiologie .......................................................................................................... 9
1.1.1
Dědičnost .................................................................................................... 9
1.1.2
Sociální prostředí ...................................................................................... 10
1.1.3
Psychické procesy ..................................................................................... 10
1.1.4
Orgánové odchylky ................................................................................... 11
1.1.5
Jiné druhy NKS ......................................................................................... 11
1.2
Klasifikace koktavosti .................................................................................. 12
1.3
Rizikové faktory ........................................................................................... 13
1.4
Syndrom koktavosti ...................................................................................... 14
1.4.1
Dysfluence ................................................................................................ 15
1.4.2
Psychická tenze ......................................................................................... 16
1.4.3
Nadměrná námaha ..................................................................................... 17
2 Terapie ve speciálně pedagogické péči ..................................................................... 20 2.1 2.1.1
Specifika speciální terapie u dětí............................................................... 22
2.1.2
Specifika speciální terapie u dospělých .................................................... 22
2.2
Terapie koktavosti ........................................................................................ 23
2.2.1
Nepřímé ..................................................................................................... 24
2.2.2
Přímé ......................................................................................................... 24
2.3
3
Specifika terapie u dětí a dospělých ............................................................. 21
Komplexní terapie koktavosti ....................................................................... 25
2.3.1
Moţnosti terapie dysfluence ..................................................................... 25
2.3.2
Moţnosti terapie nadměrné námahy ......................................................... 26
2.3.3
Terapie psychické tenze ............................................................................ 27
Dramaterapie .......................................................................................................... 29 3.1
Cíle dramaterapie .......................................................................................... 30 4
3.2 3.2.3 3.3
4
5
Formy dramaterapie ...................................................................................... 31 Improvizace ............................................................................................... 32 Role ............................................................................................................... 33
3.3.1
Simulace .................................................................................................... 34
3.3.2
Alterace ..................................................................................................... 34
3.3.3
Charakterizace ........................................................................................... 35
Vliv improvizovaného rozhovoru na jedince s koktavostí v dospělosti ................ 37 4.1
Vymezení cíle, metodologie práce................................................................ 37
4.2
Charakteristika zařízení, v němţ probíhalo výzkumné šetření ..................... 38
4.3
Charakteristika improvizovaného rozhovoru................................................ 39
4.4
Metodika improvizovaného rozhovoru ......................................................... 41
4.4.1
Fáze 1 ........................................................................................................ 41
4.4.2
Fáze 2 ........................................................................................................ 41
4.4.3
Fáze 3 ........................................................................................................ 41
4.4.4
Fáze 4 ........................................................................................................ 43
Vlastní výzkumné šetření ....................................................................................... 44 5.1
Kasuistiky ..................................................................................................... 44
5.1.1
Klient 1 ...................................................................................................... 44
5.1.2
Klient 2 ...................................................................................................... 47
5.1.3
Klient 3 ...................................................................................................... 50
5.1.4
Klient 4 ...................................................................................................... 52
Závěry výzkumného šetření ......................................................................................... 56 Závěr ............................................................................................................................ 57 Resumé ......................................................................................................................... 58 Summary ...................................................................................................................... 59 Seznam pouţité literatury............................................................................................. 60
5
Úvod Pokud jsme schopni komunikovat za rozličných podmínek způsobem, jeţ odpovídá společenské normě, můţeme mluvit o komunikační schopnosti. V případě, ţe námi realizovaný mluvený projev je charakteristický špatnou artikulací, neúměrnou intenzitou či nepřiměřeným tempem, jedná se o narušenou komunikační schopnost. Koktavost je bezesporu jedna z nejzávaţnějších a nejobtíţněji korigovatelných typů narušené komunikační schopnosti. Dopad, který toto nedobrovolné přerušování plynulosti mluvení přináší, není pouze v rovině komunikace, nýbrţ v celkové osobnosti postiţeného jedince. Mluvíme tak o syndromu, který má řadu symptomů, které v různé intenzitě komplikují ţivot osobě s touto formou narušené komunikační schopnosti. Terapeutických konceptů, jeţ různým způsobem modifikují či korigují plynulost mluveného projevu, je velké mnoţství a jejich aplikace by měla vycházet z individuálních předpokladů kaţdého z účastníka tohoto procesu. Cílem této diplomové práce je analyzovat přínos improvizovaného rozhovoru v procesu individuální terapie dospělých balbutiků. Konkrétní terapeutický postup by měl přinést zlepšení v komunikaci, zejména pak v pragmatické rovině, jeţ opravdu významně charakterizuje jedince s koktavostí. Práce je rozdělena na dvě části, a to teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá tématem narušené komunikační schopnosti, koktavosti. V první kapitole je podrobně definován pojem koktavost, příčiny vzniku a typické projevy, které jsou pro tuto poruchu fluence charakteristické. Další kapitola se věnuje problematice terapie v speciálně-pedagogické péči, terapie koktavosti a zejména principu komplexní terapie koktavosti dle Viktora Lechty. Poslední kapitola teoretické části vymezuje podstatu dramaterapie, její formy a moţnosti vyuţití v rámci terapie narušené komunikační schopnosti. Praktická část je kvalitativním výzkumem, který má zjistit moţný přínos improvizovaného rozhovoru pro dospělé jedince s diagnózou balbuties. V hlavní části je charakterizován koncept a metodika improvizovaného rozhovoru, jeţ je předmětem této diplomové práce. Součástí výzkumné části jsou i jednotlivé kasuistiky osob s koktavostí, jejich záţitky s tímto terapeutickým modelem a následná doporučení.
6
1 Koktavost „Bohužel žijí mezi námi lidé, které řeč strachu nezbavuje, ale naopak jim ho přidává, kterým řeč zármutek neodnímá, ale přímo způsobuje, v kterých řeč nevzbuzuje radost, ale zmnožuje jejich lítost a bolest.“ (Peutelschmiedová, 1994, s. 7) Jedná se o osoby s narušenou komunikační schopností zvanou Balbuties, respektive koktavost. V dnešní době neexistuje obecně přijímaná definice tohoto typu narušené komunikační schopnosti. Jednotliví odborníci a autoři vnímají koktavost různým způsobem, který reflektuje jejich vlastní názor a zkušenost s danou problematikou. Enormní mnoţství rozličných definic koktavosti lze pro snazší orientaci rozdělit na tradiční a moderní. Mezi tradiční definice řadíme: „Koktavost je neuróza řeči vznikající většinou v dětském věku.“ (Seeman, 1955, s. 154) „Koktavost představuje neurózu řeči především dětského věku, která vzniká na podkladě funkcionálních, nebo také orgánových poruch, popřípadě obojích zároveň.“ (Sovák, 1978, s. 154) U tradičních definic je podstatným znakem uţívání označení neuróza řeči, které se v moderním pojetí jiţ nepouţívá. K moderním definicím patří: „Koktavost je přechodně se vyskytující, na vůli nezávislé narušené komunikační schopnosti, často neznámé etiologie, pro něž je charakteristické napjaté, němé setrvávání v artikulačním postavení (tonická koktavost), opakování (klonická koktavost), natahování, vyhýbavé reakce (zaměňování slov, přestrukturování vět).“ (Wirth, 1983, s. 154) „Koktavost je porucha, při níž jsou rytmus nebo fluence řeči sníženy kvůli přerušování nebo blokům. Považuje ji nejen za intermitentní narušování plynulosti řeči, ale i tempa řeči, tónové výšky, hlasitosti, melodie, artikulace, mimiky a posturálního nastavení, přičemž navíc zdůrazňuje, že existují balbutici, u nichž se rysy koktání dají jen těžko identifikovat.“ (Bloodstein, 1995, s. 16)
7
„Koktavost je mimovolní přerušení v sekvenci motorických aktů potřebných pro verbální projev, přičemž přerušení plynulosti jsou často spojena s fyzickým napětím bránícím efektivnímu a koordinovanému fungování verbálního traktu a celého systému produkce řeči.“ (Manning, 2001, s. 17) V tuzemské logopedii je kladen největší důraz na následující definici: „Koktavost je syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení, který se nejnápadněji projevuje charakteristickými nedobrovolnými specifickými pauzami narušujícími plynulost procesu mluvení a tím působícími rušivě na komunikační záměr“ (Lechta, 2004, s. 16). Dále uvádí, ţe se „jedná o multifaktoriální, dynamický a variabilní syndrom NKS se složitou symptomatikou, která je často důsledkem několika parciálních, vzájemně se prolínajících, navazujících a recipročně i souhrnně reagujících příčin.“ Ze zmíněných definic lze vyčíst, ţe typickým příznakem koktavosti jsou nedobrovolné a nekontrolovatelné dysfluence při projevu, které jsou obvykle doprovázeny námahou při artikulaci a psychickou tenzí, jeţ úzce souvisí s realizací komunikačního záměru. Zmíněné determinanty jsou typické pro narušenou komunikační schopnost, koktavost a zároveň ji odlišují od „běţných“ neplynulostí, se kterými se lze setkat v procesu běţné komunikace. U koktavosti lze odhadnout zvýšený výskyt tohoto syndromu, neboť statistické údaje vykazují vzrůstající trend této narušené komunikační schopnosti. Předmětem statistického výzkumu je věková kategorie, která charakterizuje jednotlivé skupiny balbutiků podle doby vzniku. Dle Lechty (2004, s. 19) „asi 70 % případů začíná balbuties ve věku 3–5 let, 20 % v začátku školní docházky a jen 10 % v pozdějším věku.“ Významným aspektem v rámci statistik je pohlaví daného jedince. Klenková (2006, s. 155) tvrdí, ţe „z hlediska pohlaví se vyskytuje častěji u osob mužského pohlaví (v poměru 3 : 1, nebo 4 : 1 i vyšší).“ Konkrétní statistický údaj o výskytu koktavosti v České republice je velmi zavádějící a těţko uchopitelný, protoţe neexistuje ţádná evidence osob s tímto typem narušené komunikační schopnosti.
8
1.1
Etiologie
„Podobně jako je obtížné definování balbuties, není snadné uspokojivě vysvětlit etiologii, mechanizmus vzniku a fixace tohoto druhu narušené komunikační schopnosti.“(Lechta, 1990) Odborníci v historickém kontextu vykazovali různé názory na vznik koktavosti, přičemţ dnes jsou mnohé z nich překonané, přeţité. Jedná se například o tvrzení, ţe koktavost vzniká na základě anomálie jazyka a jeho uloţení, poruchy vztahu matky a dítěte, přeučováním leváků na praváky či psychotraumatem, respektive šokem, úlekem, jeţ znamenal negativní proţitek pro daného jedince, čímţ vyvolal koktavost. Aktuální názory na etiologii koktavosti zmiňují dědičnost, sociální prostředí, psychické procesy, orgánové odchylky či přítomnost jiné narušené komunikační schopnosti. Tyto etiologické faktory mohou fungovat izolovaně, stejně tak se mohou v různé míře společně podílet na vzniku diagnózy balbuties. Na následujících stranách budou popsány jednotlivé moţné příčiny vzniku koktavosti.
1.1.1 Dědičnost Nejvíce uváděná příčina vzniku koktavosti, odborné prameny uvádějí aţ na 40–60 %. Aktuálně není jasné, zda se na vzniku koktavosti podílí jeden nebo více genů. Dle odborníků se jiţ řadu let pátrá po specifickém genu způsobujícím koktavost, přičemţ výzkumy zjistily, ţe se u mnoha případů jedná o gen na 18. chromozomu a pravděpodobně částečně na 13. chromozomu. Jejich celkový dopad ovšem není ještě úplně jasný. „Zřejmě se dědí jen určité vlohy, jistá dispozice, a ke klinické manifestaci dochází až při koexistenci konkrétních specifických vnitřních a vnějších podmínek“. (Bohme, 1997) Obecně lze říci, ţe aby ke vzniku koktavosti došlo, je nutné, aby k dědičným faktorům přibyly i další okolnosti. Z pohledu dědičnosti lze říci, ţe u jedinců pocházejících z rodin, kde někteří členové trpí koktavostí, je větší potenciální výskyt této narušené komunikační schopnosti.
9
1.1.2 Sociální prostředí Důleţitým aspektem při vzniku koktavosti můţe být prostředí, jeţ vykazuje negativní vlivy na vývoj daného jedince. Jedná se zejména o neurotizace v domácím, školním či pracovním prostředí. Významnou roli zde hraje také sociální klima mezi vrstevníky. „Stresující rodinné prostředí nebo dlouhodobě negativní reakce na dysfluence dítěte mohou hrát určitou roli ve vývoji koktavosti u dětí, které jsou senzitivní na negativní komentáře.“ (Gilliam, 2000, s. 43) Pohled na sociální prostředí jako na původce koktavosti se u odborníků velmi liší, svoje názory prezentují a publikují jako velmi rozdílné. Převaţující postoj k této problematice inklinuje k názoru, ţe prostředí nemusí být primární příčinou, můţe ale fungovat jako prvek fixující koktavost. Mezi tyto činitele mohou patřit extrémní projevy jako výsměch, poniţování či trestání, tak i prostý nedostatek informací o vhodné komunikaci s jedincem trpícím koktavostí. Určit podíl vzniku balbuties v rámci rodinného prostředí (nepříznivé rodinné klima či nepříznivé chování rodiny) je poněkud diskutabilní, coţ potvrzuje následující tvrzení. „Z více sourozenců vychovávaných v identických podmínkách se totiž obvykle začne zakloktávat pouze jeden z nich.“ (Lechta, 2004, s. 43) Z výše uvedených informací je zřejmé, ţe sociální prostředí, ve kterém se jedinec s koktavostí vyskytuje, značným způsobem ovlivňuje potenciální zlepšení, či zhoršení v procesu komunikace.
1.1.3 Psychické procesy Z pohledu řady odborníků je koktavost spjata se specifickými psychickými procesy, které obvykle umocňují zejména vlivy sociálního prostředí. Podobně jak u předchozích vymezení lze podotknout, ţe i v případě psychických změn se jedná spíše o činitele neţ o primární příčinu vzniku. „Koktavost je situačně nesprávně naučeným řečovým chováním, které je podmíněné, fixované a regulované svými důsledky a vyvolávajícími podněty.“ (Wirth, s. 43) Proto se na míře a frekvenci koktavosti podílejí vlivy prostředí v kombinaci s psychikou jedince velmi zásadně. Projevují se zejména formou stresu, jeţ můţe mít
10
řadu podob. Stres v tomto případě můţe vznikat na základě vzniklé situace, události či přítomností autoritativní osobnosti. Dle Sheehanovy teorie konfliktu rolí lze koktavost označit jako dvojitý konflikt. Ten je charakteristický jak vyhledáváním, tak i vyhýbáním se mezilidské komunikaci. Na jedné straně se sice jedinec komunikaci nestranní, coţ ale vede k obtíţím v řečovém projevu, kterým se chce balbutik vyhnout. Na straně druhé se mlčením těmto projevům vyhne, čímţ v sobě značným způsobem pěstuje frustraci z neuskutečněného komunikačního záměru. „Člověk s koktavostí se proto neustále pohybuje mezi dvěma cíly: přáním promluvit a současně obavou z koktání, přáním mlčet a zároveň obavou z nutnosti promluvit.“ (Lechta, 2004, s. 44) Na základě zmíněných tvrzení je zjevné, ţe k adekvátním podmínkám při realizaci mluvené řeči u balbutiků patří psychická pohoda a klid.
1.1.4 Orgánové odchylky Mezi etiologické faktory je nutné zařadit i orgánové příčiny koktavosti, kde je pozornost kladena na specifické lokalizace. Zde uvádíme zejména lehkou mozkovou dysfunkci, poruchu neuromuskulární koordinace, dyskoordinaci mozkových hemisfér či poruchu centrálního řízení periferně-motorických pochodů a jejich koordinace. „U lidí s koktavostí byl totiž v rámci EMG zjištěn blok svalstva hrtanu, tj. současná kontrakce abduktoru a adduktoru a prodloužený čas mezi uvolněním závěru určitého konsonantu a začátkem vydávání hlasu při tvoření následujícího vokálu“. (Lechta, s. 47, 2004) Mezi odborníky se nadále zmiňuje zvýšená přítomnost syndromu ADD/ADHD určitého stupně. Procentuální vyjádření se dle některých pohybuje mezi 10–20 %, jiní odhadují širší rozmezí, 4–26 %. Názory na etiologii koktavosti z pohledu orgánových odchylek je velmi rozdílná, zejména pokud jde o lokalizaci mozkových struktur.
1.1.5 Jiné druhy NKS Mezi příčiny vzniku koktavosti je nutné zařadit i přítomnost jiného typu narušené komunikační schopnosti. V rámci odborné literatury se můţeme setkat s častou argumentací, ţe k rozvoji koktavosti můţe přispět breptavost, resp. Tumultus sermonis. Mezi další moţnou příčinu vzniku koktavosti lze zmínit opoţděný vývoj řeči. 11
„Přehnaná péče a opakované opravování nesprávné řeči dítěte s opožděným vývojem řeči mohou způsobit trvalý pocit neúspěchu.“ (Wirth, 1990, s. 51). Dále uvádí, ţe „koktavost se v těchto případech může rozvinout na základě všeobecné i specificky mluvní nejistoty.“ Dle Sandrieserové a Schneidera (2001) je vývoj plynulé řeči úzce svázán s vývojem řeči a ţe nejméně jedna podskupina koktavých dětí je nápadná vývojem řeči. Na základě tohoto tvrzení koncipovali klasifikaci, dle které lze rámcově rozdělit balbutiky dle vlivu přítomnosti opoţděného vývoje řeči. Odborníci se dnes orientují k tezi, ţe moţností je více a je potřeba je rozdělit na podskupiny a podrobit je výzkumu lingvistických schopností. Jako další příčiny vzniku koktavosti lze zařadit násilné přecvičování vyhraněných leváků k pouţívání pravé ruky, poruchy metabolismu či vegetativní labilita. Příčinou koktavosti můţe být i vícejazyčnost, kdy se dítě od útlého věku učí současně více neţ jeden jazyk. Toto platí pouze v případě špatného přístupu, eventuelně v důsledku nátlaku z rodinného, či školního prostředí. „Pokud není co nejpřesněji jasná etiologie a patogeneze jakékoli poruchy či onemocnění, snižuje se pravděpodobnost úspěšně navazující cílené terapie.“ (Klenková, 2006, s. 157) V této kapitole byly popsány moţné příčiny vzniku diagnózy zvané balbuties a jejich vzájemné prolínání. Jednotlivé etiologické faktory tak můţou koexistovat navzájem a některé z nich mohou hrát jednak roli primární příčiny, tak i činitele jiţ vzniklého stavu. Na základě i tohoto faktu lze koktavost dělit na rozličné typy a klasifikovat dle poměrně široké škály kritérií.
1.2
Klasifikace koktavosti
Koktavost se dělí dle různých hledisek. Následující rozdělení vychází z mínění jednotlivých zahraničních autorů, kteří se zabývají problematikou koktavosti. Koktavost dělíme dle: a) doby vzniku koktavosti – předčasná koktavost (u dětí mladších 3 let), obvyklá (u dětí mezi 3–4. rokem) a pozdní (po 7. roce),
12
b) verbálních symptomů na tonickou, klonickou, tonoklonickou a klonotonickou koktavost, c) původu na koktavost fyziologickou, koktavost kombinovanou s dysartrií, dysartrickou koktavost, dysfatickou, hysterickou a traumatickou koktavost, d) uvědomění si poruchy na inscientní formu koktavosti bez křečí mluvidel a na uvědomělou, neboli frustrační formu, e) stupně od minimálních po výrazné příznaky, často znemoţňující komunikaci. Odborná logopedická společnost zabývající se koktavostí se shoduje v názoru, ţe ve většině případů koktavost začíná v předškolním věku. Relativně vzácněji vzniká koktavost v období školní docházky, zejména při vstupu do základní školy. Sporadicky se můţe porucha fluence vyskytnout během puberty, jakoţto období značných hormonálních změn. Zcela ojediněle můţe koktavost vypuknout v dospělém věku. Na základě těchto skutečností lze statisticky vyměřit průměrný věk pro vznik této narušené komunikační schopnosti. Johannsen uvádí, že „průměrný věk vzniku koktavosti je 3, 13.“ Na vzniku koktavosti se podílí řada faktorů, které mohou negativním způsobem přispět k propuknutí této narušené komunikační schopnosti. Tyto činitele lze nazvat rizikovými faktory.
1.3
Rizikové faktory
Z předchozích informací je zřejmé, ţe nejčastěji vzniká koktavost kolem 3.–8. roku ţivota, přičemţ většina ve věku předškolním. Toto období je charakteristické zejména změnou ţivotního reţimu, jeţ vyvolává vyjmutí dítěte z jeho přirozeného prostředí do systému mateřských a základních škol. Sandrieserová a Schneider (2001) povaţují toto období ţivota, za „senzitivní fázi pro osvojování fluentní řeči, kdy je dítě nejcitlivější na interní a externí požadavky.“ Wirth (1990) vnímá jako moţné rizikové faktory, které mohou jiţ dopředu varovat před moţným vznikem koktavosti, následující specifika: a) nápadnosti v řeči (opožděný vývoj řeči), b) koktavost v rodině (rodinná dispozice), c) výrazný nedostatek sebedůvěry.
13
Tyto tři rizikové faktory lze povaţovat za stěţejní, musíme k nim ovšem přidat také příliš vysoké aspirace (extrémní ctiţádostivost), orgánové odchylky CNS (atypické mozkové procesy, dyskoordinace hemisfér), rozličné odchylky v psychomotorickém vývoji, neurotizace a nevhodný způsob interakce. Svou roli můţe při vzniku koktavosti sehrát i náhlá změna kvality ţivota, za kterou lze povaţovat úmrtí v rodině, rozvody či začátek docházky do mateřské, potaţmo základní školy. Faktory zde uvedené mohou mít za následek nejen vznik koktavosti, nýbrţ i zhoršení momentálního stavu. Je zřejmé, ţe většina ze zmíněných specifik má dopad jak na děti, tak i na dospělé. Pravdou ovšem je, ţe děti, jenţ procházejí zásadními vývojovými změnami, jsou v tomto ohledu ohroţenější skupinou. Pokud skutečně dojde k prokazatelné diagnóze koktavosti, nejedná se obvykle pouze o projev dysfluence. Dopad, jaký má tento typ narušené komunikační schopnosti na daného jedince, je významný a zasahuje celkovou osobnost balbutika. Projevy, které můţeme na základě tohoto tvrzení u takového klienta rozpoznat, jsou popsány v následující kapitole.
1.4
Syndrom koktavosti
Koktavost je na první pohled charakteristická nedobrovolným přerušováním mluvené řeči, nicméně se zdaleka neprojevuje pouze tímto symptomem. Naopak se jedná o sloţitý syndrom, který má řadu symptomů. „Koktavost není jen nějakým prostým symptomem neplynulosti mluveného projevu, je třeba ji považovat za složitý, dynamický a velmi variabilní syndrom, který v žádném případě nelze redukovat jen na dysfluenci řeči, ale je průsečíkem velmi různorodých a vzájemně různým způsobem interagujících příznaků.“ (Lechta, 2004, s. 67) „Koktavost nelze na základě poznatků současné vědy považovat za jednotný klinický obraz nebo za poruchu určitých ohraničených funkcí, nýbrž za syndrom způsobený rozličnými příčinami, s podobnou, ale ne identickou symptomatickou.“ (Wirth, 1990, s. 67) Na faktu, ţe koktavost je komplexní syndrom s řadou příznaků, se shoduje většina odborné veřejnosti, jeţ se problematikou této narušené komunikační schopnosti zabývá. Příznaky, které jsou tak charakteristické pro diagnózu balbuties, jsou znatelné
14
na úrovni všech jazykových rovin, v morfologicko-syntaktické, lexikálně-sémantické, foneticko-fonologické a pragmatické rovině. V rámci diagnózy koktavosti je třeba se zaměřit na následující příznaky, a to v komunikaci či chování.
1.4.1 Dysfluence V tradičním pojetí koktavosti se dysfluence jako projev této narušené komunikační schopnosti povaţoval za nejmarkantnější, byla na něj kladena největší pozornost. Dysfluence lze označit jako „odchylky, obtíže v plynulosti mluvního projevu, častější frekvence iterace hlásek a také nepřirozená prolongace hlásek v mluvním projevu, pokud trvá déle než jednu vteřinu.“ (Dvořák, 2007, s. 54) Současný pohled na problematiku koktavosti, jeţ reprezentují zejména někteří slovenští logopedové, jiţ nedělí koktavost pouze na formu klonickou (opakování hlásek, slabik a slov) a tonickou (tlačení hlásek), nýbrţ se zaměřuje na ostatní charakteristické příznaky v mluveném projevu tohoto syndromu. Dnes víme, ţe charakteristické „tony a klony“ se nejen vzájemně překrývají, ale klinický obraz koktavosti má mnohem více specifických faktorů. Dle moderní literatury zabývající se koktavostí je moţné rozdělit dysfluence na následující typy: -
repetice (opakování slabik, celých slov či slovních zvratů),
-
prolongace (prodluţování hlásek, slabik či tiché prolongace),
-
interjekce (zvolání hlásek, slabik, slov či slovních zvratů),
-
tiché pauzy (nápadná a nesprávně umístěná pauza),
-
přerušovaná slova (kladení pauz do slovních celků),
-
nekompletní slovní zvraty (neočekávatelné změny témat),
-
opravy (opravování řečového projevu). Následující typy dysfluencí nejsou jednoznačně identifikovatelné pouze u jedin-
ců s diagnózou balbuties, část z nich můţeme zaregistrovat i u intaktní společnosti. Kehoe (2004) dodává, že „interjekce, opravy a nekompletní slovní zkratky se vyskytují i u nekoktavých lidí, ostatní jsou specifické pro koktavost“. Dle výzkumů a odborných analýz se zjistilo, kde měli balbutici největší problémy v udrţení fluence řeči, pořadí bylo následující: a) v konsonantech, b) v počátečních hláskách, c) v kontextuální řeči, d) v podstatných jménech, slovesech, přídavných jmé15
nech, příslovcích, e) v delších slovech, f) ve slovech na začátku vět, g) v přízvučných slabikách. Zmíněné zjištění je platné jak pro balbutiky ve školním věku, tak i pro dospělé osoby s koktavostí. Míra koncentrace jednotlivých typů dysfluencí je přímo závislá na vzniklé situaci, ve které se balbutik přímo nachází. V případě, ţe jsou přítomny okolnosti, jeţ v danou chvíli působí na jedince negativně (např. stres, únava, nervozita), lze očekávat zhoršení v mluvním projevu. Lechta (2004) uvádí, ţe „frekvence výskytu příznaků dysfluence koreluje s řadou faktorů“. Mezi tyto faktory počítá např. psychickou zátěţ, specifikum komunikační situace či lingvistické komponenty. Odborníci, kteří se diagnózou balbuties zabývají, mají rozdílné názory na dopady koktání u psaní, čtení či zpívání: „Psaní u balbutiků provázejí následující zvláštnosti: narušené vedení čáry, opakování, přepisování, škrtání, velký přítlak.“ (Mérei a Vinczéne, 1979) „Koktavost se v písmu neodráží.“ (Mistrník, 1998) „Někteří balbutici čtou plynule, zatímco jiní ne.“ (Kehoe, 2000) „92 % balbutiků zpívá bez obtíží.“ (Zuckrigl, 1966) „Frekvence výskytu koktavosti při zpívání je přibližně 2–8 %.“ (Wirth, 1990) Zmíněné definice dokládají rozpolcenost názorů odborné veřejnosti, coţ koresponduje s mnoţstvím terapií, se kterými se můţe balbutik setkat v rámci logopedické intervence.
1.4.2 Psychická tenze Psychickou tenzi lze povaţovat za velmi nepříjemný pocit vnitřního neklidu, jenţ se negativně promítá do mluvního projevu balbutika i intaktního jedince. „Nepříjemný pocit vnitřního napětí, tlaku a neklidu.“ (Dvořák, 2007, s. 198) Tento psychický dyskomfort můţe při dlouhodobém působení vyvolat v jedinci permanentní obavu z verbálního projevu, jeţ můţe přerůst v záměrné vyhýbání se mezilidské komunikaci.
16
„Na psychickou tenzi může navazovat strach jako nepříjemný zážitek, který se postupně spojuje s prožitými zkušenostmi a prostřednictvím úzkosti, jež doprovází tento stav, může dojít až do fáze zvané logofobie.“ (Lechta, 2004, s. 68) Logofobie, jeţ je definována jako chorobný strach z vlastního mluvního projevu, je natolik váţný jev, ţe někteří autoři ji dokonce nepovaţují za důsledek, ale za jednu z moţných příčin koktavosti. Jiní autoři definují koktavost jako totální útlum verbalizace ze strachu, které se stupňují, pokud se má jedinec verbálně projevit, a proto se vyhýbá mluvní komunikaci. U jedinců s diagnózou balbuties nejde v rámci logofobie o vzdor či nepřátelství k druhé osobě, naopak postiţený chce komunikovat, ale bojí se potenciálního selhání. Obecně lze tedy říct, ţe jedinci s koktavostí mohou mít často nepřiměřený respekt a obavy z moţné komunikace s cizími lidmi, v cizím prostředí a v situaci, která je pro ně nová, dopředu neočekávatelná. Velmi specifickou formou komunikace pro postiţené jedince je bezesporu telefonování, kde je vzájemná interakce omezena pouze na mluvní projev, bez mimiky, gestiky, proxemiky či jiných komunikačních forem. Aktuálně je pro balbutiky do značné míry ideální komunikace prostřednictvím sociálních sítí po internetu, nesmí se však stát dominantním kontaktem s okolním světem.
1.4.3 Nadměrná námaha Okolnosti a situace z okolního prostředí mohou značně, pozitivně, či negativně, ovlivnit mluvní projev řečníka, který je tak vystaven nadměrné námaze, a díky níţ se snaţí překonat komplikace v komunikaci. „Námaha, jež kolísá v závislosti na řadě činitelů, např. na tématu rozhovoru, na počtu posluchačů, prostorových poměrech, reakcích auditoria či případné únavě.“ (Lechta, 2004, s. 72) V komunikaci bez zmíněných činitelů, respektive v komunikaci běţné se nadměrná námaha nevyskytuje. Toto platí ovšem pouze pro intaktní populaci, jedinci postiţení koktavostí vynakládají nadměrnou námahu i v „běţné řeči“, coţ potvrdily výzkumy vycházející ze snímků PET (pozitronová emisní tomografie), jeţ realizovala odborná neurologická veřejnost.
17
Nadměrná námaha je komplikací, která se neodehrává pouze v mysli postiţeného jedince, nýbrţ je obvykle viditelná i navenek. Její podoba můţe být různá, nicméně její symptomy mohou být přítomny v podobě zčervenání, mrkání či permanentní manipulace s oblečením. Tyto příznaky a jiné se obvykle označují termínem narušené koverbální chování. „Koverbální chování doprovází verbální projev současně s artikulovanou řečí např. gestikulace či emoční ladění.“ (Dvořák, 2007, s. 105) „Narušené koverbální chování zahrnuje celou řadu příznaků, projevuje se během mluvení, které působí pro okolí rušivě.“ (Klenková, 2006, s. 160) Kerekrétiová vnímá jako nejčastější projevy narušeného koverbálního chování u balbutiků např. nápadné grimasy, nepřiměřené nápadné kývání se během promluvy, chytání se za krk, přešlapování z nohy na nohu nebo ztrátu zrakového kontaktu v okamţiku překonávání dysfluence, tzv. Froschelsův symptom. Na míře narušeného koverbálního chování můţe mít podíl jak nadměrná námaha při mluvení, tak i tíha nastolené situace, ze které pramení následná psychická tenze. Narušené koverbální chování lze rozdělit na dva typy, jeţ jsou: a) s psychickým pozadím (např. tiky, zčervenání, manipulace s oblečením související s rozpaky při komunikaci), b) s fyziologickým pozadím (kupř. mrkání anebo grimasy, které souvisejí s námahou při překonávání bloků artikulačního aparátu). Jedinec s koktavostí si je obvykle těchto tendencí vědom a snaţí se je různými způsoby korigovat či odstranit. Lechta (2004) uvádí přítomnost tzv. únikového chování, jímţ charakterizuje „únik“ balbutika z aktuálně nepříjemné dysfluence, z momentu zakoktáním, coţ realizuje pomocí fyzického úsilí, akcelerací tempa řeči, zvýšením hlasitosti. Tímto jednáním se ovšem příznaky koktavosti ještě zhoršují. Na základě informací o narušeném koverbálním chováním, jeţ je tak typické pro jedince postiţené koktavostí, je zjevné, ţe nápadnost mluvního projevu není jediným
18
neobvyklým a lehko postřehnutelným příznakem této váţné narušené komunikační schopnosti.
Úvodní kapitola se věnuje tématu narušené komunikační schopnosti, koktavosti. Na předchozích stranách je detailně vymezen pojem koktavosti a příčiny vzniku tohoto syndromu. Dále se tato kapitola zabývá základním rozdělením a rizikovým faktorům této poruchy plynulosti řeči. V poslední části najdeme základní vymezení symptomů, jež jsou charakteristické pro tuto narušenou komunikační schopnost.
19
2 Terapie ve speciálně pedagogické péči Terapii lze obecně charakterizovat jako způsob odborného a cíleného jednání člověka s člověkem, jeţ je orientováno na odstranění, či zmírnění neţádoucích potíţí, nebo odstranění jejich příčin, k jisté prospěšné změně. Renotiérová (2004, s. 63) popisuje terapii jako „odbornou, záměrnou a cílevědomou aplikaci psychologických prostředků použitou za účelem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce či osobnostní strukturu společensky i individuálně přijatelným směrem“. „V logopedii je terapie užívána v širším pojetí jako zaměření na odstranění poruchy či odchylky, zmírnění následků postižení, onemocnění, intervence, reedukace, rehabilitace, kompenzace, korekce, speciální péče apod.“ (Dvořák, 2007, s. 199) Tuto činnost aplikují na jedince s narušenou komunikační schopností terapeuti, jeţ jsou erudováni v konkrétních terapiích. Terapeuti během své práce vycházejí z nejrůznějších zdrojů a vyuţívají nejrůznějších metod, prostředků, technik a forem práce. Pro nejefektivnější moţný přínos je zásadní vhodný výběr daného terapeutického konceptu, který by měl v co největší míře reflektovat potřeby a specifika léčeného klienta. SP terapie spolupracuje s řadou oborů, např.: medicína – poznatky o vzniku, projevech a léčení poruch orgánů či tělesného systému, psychologie – poznatky o pojetí, vývoji, změnách a činnosti psychiky, pedagogika – poznatky o moţnostech cíleného formování určitých kvalit osobnosti, sociologie – poznatky o začleňování člověka do lidského společenského ţivota, kulturní antropologie – poznatky o vzájemné podmíněnosti biologických, specifických lidských, sociálních a kulturních podmínek existence člověka, právo – poznatky o obecně platných pravidlech lidského chování daných státem filozofie a její celistvý pohled na člověka a jeho pojetí, obory lidské činnosti, jejichţ hlavním předmětem je prostředek totoţný s prostředkem dané terapie – umění, hra, zvířata.
20
Pro speciální terapie platí obecná pravidla, která jsou specifická pro tento styl působení na klienta: probíhá v určitém prostředí a čase (denní, či týdenní stacionář, v léčebné komunitě, v ambulanci), mají určitou organizační strukturu (individuální, skupinovou, rodinnou, párovou…), odpovídají orientaci terapeuta, závisí na věku, příčinách potíţí a symptomech klienta (dítě ní
dospělý, léčba kauzál-
symptomatická),
můţe být prvotně zaměřena na somatické
psychické změny u klienta,
bývá zacílena léčivě, ale také preventivně a rehabilitačně. Renotiérová (2004, s. 60) konstatuje, ţe „alfou omegou je osobnost terapeuta.“Záleţí hlavně na jeho obecně lidské a odborné erudici, ale i na celkové empatii vůči klientovi, u něhoţ zohledňuje potíţe, které klient má. Aby byla terapie úspěšná, musí být splněna zásadní podmínka oboustranné interakce mezi terapeutem a jeho klientem. Muller (2004, s. 17) vnímá tento moment jako „autentický vztah mezi terapeutem a klientem, jež je vybudovaný na zvýšené pozornosti terapeuta vůči klientovi a na pozitivním očekávání klienta.“ Velmi důleţitým faktorem speciálních terapií je fakt, ţe účastníci terapie nejsou obvykle stejného věku, proto je důleţité zohlednit specifika, jeţ jednotlivé věkové kategorie přináší. Klienti terapeutického procesu se z pohledu věku dělí na klienty dětské a dospělé. Skutečnosti, které determinují jednotlivé věkové kategorie, jsou popsány v následující podkapitole.
2.1
Specifika terapie u dětí a dospělých
V této podkapitole jsou konkretizovány odlišnosti v intervenci a podoba vztahu terapeut – klient z pohledu věkové kategorie. Müller (2004) uvádí následující specifika: specifika speciální terapie u dětí a specifika speciální terapie u dospělých.
21
2.1.1 Specifika speciální terapie u dětí Na následujících stranách jsou vymezeny specifika jednotlivých věkových kategorií, přičemţ u dětí je potřeba se zaměřit na: specifika jejich vývoje a s ním souvisejícího chování, emocí a myšlení (na intrapsychické i interpersonální úrovni) – největším rizikem zvoleného terapeutického přístupu totiţ můţe být nesprávný odhad situace způsobený nerozpoznáním skutečné příčiny neobvyklého chování, proţívání a myšlení (zde coby výsledku přirozeně kritického či přirozeně regresivního období), specifické dětské komunikační signály (na neverbální i verbální úrovni) – tyto komunikační signály je nutno interpretovat buď v kontextu situace právě probíhající, nebo v kontextu situace související s výchovným a širším sociálním prostředím – a navíc je třeba se o něm komunikačním signálům „přiblížit“, neustále přítomnou potřebu bezpečí a lásky – nevhodné je, kdyţ při vytváření terapeutického vztahu cítí dítě strach (z terapeuta, místa atd.), nebo kdyţ terapeut nahrazuje vztah dítě – rodič, jiţ zmíněný vliv výchovného prostředí – ten bývá (vedle jiných příčin) častou příčinou „patologie“ – v souvislosti s tímto zdůrazňujeme, ţe náprava při výchovných problémech, coby jeden z cílů léčebné pedagogiky, se dotýká rovněţ případné nápravy výchovného prostředí dítěte i přípravy dítěte na vliv tohoto prostředí (např. zvyšováním sebedůvěry, zlepšováním adaptačních schopností, vytvářením schopností mít dobré mezilidské vztahy), na tendence dětí hledat příčiny svých potíţí ve svém okolí a ne v sobě.
2.1.2 Specifika speciální terapie u dospělých V intervenci dospělých jedinců je podstatné soustředit pozornost na: komplex zkušeností dospělého věku – u dospělého člověka znamenají právě jeho předešlé zkušenosti (ať jiţ z běţného ţivota, či z intervencí jiných odborníků) významný „katalyzátor“ v navázání terapeutického vztahu, jinak řečeno – u dospělého člověka je tzv. míra očekávání závaţnějším faktorem neţ u dítěte (dospělý člověk přichází cíleně),
22
různé sociální role dospělého věku – jde o role, které na základě svých zkušeností klient „hraje“ (např. roli „oběti“ předešlých intervencí, roli ochotně spolupracujícího pacienta atp.), výraznou míru vlastní akceptace problému – u dospělého klienta není geneze problému tolik „znepřehledněna“ probíhajícím vývojem (jako u dětí), nicméně dospělý můţe zaujímat k problému různé racionální postoje. Toto jsou všeobecná specifika speciálních terapií, které se vyuţívají ve všech typech odborného a cíleného působení na klienta, včetně psychoterapie. Zákonitosti terapeutického procesu však často neodráţejí konkrétní situaci, ke které můţe v rámci této činnosti dojít. Principy, které jsou zde uvedeny sice do značné míry potenciálnímu terapeutovi, dávají určitý návod, jak se stavět k rozdílným věkovým kategoriím, nicméně je to proces, který vzhledem k jeho průběhu nelze vţdy přesně naplánovat. Zatímco předešlý text poukazoval na terapeutický proces obecným způsobem, tak následující podkapitola se bude podrobně zabývat terapií koktavosti a moţnostmi odstranění či zmírnění typických příznaků této narušené komunikační schopnosti.
2.2
Terapie koktavosti
Na základě odborné diskuze se ukázalo, ţe koktavost nezpůsobuje pouze jedna konkrétní příčina, nýbrţ se na jejím vzniku podílí více faktorů. Z tohoto důvodu je velice komplikované zvolit vhodnou terapeutickou metodu, která by efektivně odstranila, nebo zmírnila tento typ narušené komunikační schopnosti. „Neznáme-li příčinu narušení plynulosti řeči, nemůžeme ji odstranit, pouze potlačujeme příznaky.“ (Klenková, 2006, s. 162) V dnešní době existuje celá řada terapeutických postupů, jeţ různým způsobem korigují plynulost mluvního projevu, nebo rehabilitují psychiku postiţeného jedince. Poslední dokumentace dle Wirtha (1990) mluví o 250 existujících terapeutických metodách, přičemţ tento výzkum byl realizován v roce 1990. Lze tudíţ předpokládat, ţe jich bude aktuálně ještě víc.
23
Cílem většiny z nich je tudíţ jak zlepšení mluvního projevu, tak i celkové kvality ţivota postiţeného jedince. Bohuţel ne vţdy je takto vytyčený cíl dosaţitelný a reálný. Lechta (2004) uvádí kritéria, o které bychom měli usilovat: a) zredukovat symptomatiku – předejít u co největšího počtu příznaků progresi do chronické koktavosti a při chronické koktavosti korigovat nejtěţší příznaky. b) V případě perzistující koktavosti navzdory dysfluencím eliminovat vznik komunikační bariéry a tím zabezpečit balbutikovi přiměřenou kvalitu ţivota. Při zohlednění zmíněných kritérií je nutné si pro efektivní působení na balbutika určit i vhodný terapeutické cíl a přístup. K adekvátnímu vymezení terapeutických cílů je potřeba vzít v úvahu řadu faktorů, které významným způsobem ovlivňují následnou spolupráci s balbutikem. Mezi tyto skutečnosti řadíme zejména věk, vývojovou úroveň a osobnost balbutika. Dále je velmi důleţité soustředit se na skutečnost, zda se jedná o koktavost incipientní, či chronickou. Z pohledu přístupu lze terapie rozdělit na nepřímé a přímé:
2.2.1 Nepřímé Jedná se o terapie, jejichţ cílem je dosaţení progresu v plynulosti řeči cíleným ovlivněním sociálního prostředí a osobnosti jedince s koktavostí. Nepřímý přistup je typický absencí přímého tréninku plynulosti řeči. Obvykle se vyuţívají u klientů dětské populace.
2.2.2 Přímé Tyto přístupy představují cílenou snahu o zlepšení mluvního projevu balbutika a eliminování symptomů, které tento syndrom charakterizují. Tento terapeutický přístup je vhodný zejména u dospělých jedinců. „Nepřímé přístupy jsou používány především v dětském věku. Čím je balbutik starší, tím více převažují přímé přístupy.“ (Klenková, 2006, s. 164) Tyto a mnohé další faktory přispívají k tvrzení, ţe populace osob s diagnózou balbuties je natolik nehomogenní, tudíţ je velmi těţké objektivně určit typ terapie, který by se u daného jedince realizoval. „Současný stav balbutologie neumožňuje určitou terapeutickou metodu jednoznačně zamítnout, nebo jednoznačně doporučit“. (Renner, 1995) 24
Odborná literatura přináší obrovské mnoţství terapeutických metod, které různým způsobem ovlivňují jak fluenci, tak i ostatní příznaky koktavosti (např. narušené koverbální chování), které jsou pro balbutika značnou komplikací při komunikací v sociálním prostředí. V následující podkapitloe bude popsán koncept komplexní terapie dle významného slovenského logopeda V. Lechty, který je v České republice značně uplatňován.
2.3
Komplexní terapie koktavosti
Přístup komplexní terapie koktavosti vychází z klinické patogeneze koktavosti, přičemţ vnímá koktavost jako syndrom, který zohledňuje prolínání několika symptomů. Mezi ty patří nejen porucha fluence, ale i nadměrná námaha a psychická tenze.
2.3.1 Možnosti terapie dysfluence Neplynulost, respektive dysfluence je u laické veřejnosti zřejmě nejtypičtějším příznakem narušené komunikační schopnosti, koktavosti. Moţnosti její terapie vychází jednak z typologie dané koktavosti (incipientní, fixovaná či chronická), tak z individuálních specifik jedince s diagnózou balbuties. V praxi české a slovenské logopedie dominuje koncepce fonograforytmické techniky dle Lechty (2004). Tento terapeutický model vychází z komplexní terapie koktavosti, jeţ se kromě problematiky dysfluence zabývá i nadměrnou námahou a psychickou tenzí. Dle odborné veřejnosti je „koktavost výsledkem asynchronní součinnosti dvou centrálních složek jazykové produkce, přičemž jednou z nich je pravohemisférový systém, jež je odpovědný za vokální, tónové, prozodické funkce, a druhou je levohemisférový segmentální systém, který odpovídá za sémantiku, syntax a fonologii.“ Klenková (2006) uvádí, ţe tato asynchronizace má za následek, ve spojení se záţitkem časového tlaku a záţitkem ztráty kontroly nad způsobem realizace vlastní promluvy, zmaření komunikačního záměru.
25
Pro optimální pouţití fonografomotoriky se postupuje dle následujícího postupu: synchronizací pravohemisférových a levohemisférových procesů, redukcí neurologických nároků na monitorování motoriky řeči a na jazykové koncipování projevu, eliminaci subjektivního pocitu časového tlaku, znovuzískání kontroly nad verbálním projevem. Následná intervence s jedincem s koktavostí, jeţ má vést k plynulejšímu mluvnímu projevu, začíná rytmickými cvičeními (vytleskáváním, bubnováním apod. v kombinaci s rozkladem slov na slabiky), k nimţ se poté zapojí grafomotorické cvičení (v první fázi se realizuje ke slabikám, pak k úplným slovním celkům). Do tohoto momentu se daná terapie soustředí na klientovo osvojení nových technik, které se postupně snaţí vyuţít v konverzaci, tudíţ dochází k pragmatizaci. Posledním krokem je schopnost aplikovat komunikační schopnost bez zápisového systému, prostřednictvím imaginace. V praxi to vypadá tak, ţe jedinec s koktavostí si dané grafické symboly pouze představuje, reálně je nevytváří. Intervence prostřednictvím, které se balbutik zdokonaluje, vychází zejména ze ztíţených podmínek, které jsou součástí vzniklého komunikačního záměru (komunikace s více lidmi, v cizím prostředí apod.) „Tato technika při terapii koktavosti je účinná pouze tehdy, je-li skloubena s metodami zaměřenými na psychickou tenzi a nadměrnou námahu.“ (Klenková, 2006, s. 167) Toto tvrzení jednoznačně potvrzuje princip komplexní terapie, která se zaměřuje nejenom na potlačení dysfluence, ale i zmírnění psychické tenze a nadměrné námahy.
2.3.2 Možnosti terapie nadměrné námahy V oblasti terapie nadměrné námahy u balbutiků se terapeut společně s klientem zaměřuje zejména na potlačení vegetativních příznaků a narušeného koverbálního chování. Snaha o eliminování těchto dvou symptomů koktavosti je zásadní zejména z důvodu značné nápadnosti při komunikaci. „V etiopatogenezi koktavosti jsou obvykle projevy nadměrné námahy s nastupující fixací a chronicitou koktavostí stále pestřejší a těžší.“ (Lechta, 2004, s. 145) Pokud jde o problematiku potlačení vegetativních příznaků v kombinaci s nadměrnou námahou při realizování mluveného projevu, obvykle se pouţívají techni26
ky, jeţ vycházejí z uvedení balbutika do stavu relaxace a odpočinku. V této atmosféře, bez stresu a nervozity, je optimální prostředí na danou intervenci mezi terapeutem a osobou s koktavostí. Radfordová (2004) například navrhuje tzv. celkovou progresivní relaxaci, jeţ vychází z uvolňování končetin, tváří a úst s následným nácvikem mluvení s uvolněným artikulačním svalstvem. V případě redukce narušeného koverbálního chování je terapie obvykle zaměřena na změnu stereotypu, jenţ tak viditelně charakterizuje jedince s koktavostí. Úkolem terapeuta je prostřednictvím soustavného tréninku docílit jednak uvědomění si dané situace u klienta a následně její permanentní potlačování. Peutelschmiedová (2004) doporučuje tzv. behaviorální terapii, prostřednictvím které si klient s narušenou komunikační schopností osvojuje techniky změn chování, které se opírají o principy učení. Prvním krokem je seznámení balbutika s reálným obrazem jeho koverbálního chování. To lze realizovat prostřednictvím videozáznamu, na kterém se můţe jedinec s koktavostí identifikovat svůj neverbální projev. Toto zjištění je klíčové pro následnou terapii, při které se terapeut snaţí společně s klientem dostat tyto projevy narušeného koverbálního chování pod vědomou kontrolu. Tento proces je přirozeně dlouhodobý, komplikovaný a vyţaduje multioborovou spolupráci. „Jádro nápravného úsilí reedukace řeči obsahuje složku logopedickou, složku psychologickou a šířeji koncipovanou psychoterapii.“ (Kondáš, 1983, s. 163) Jak jiţ bylo uvedeno na předchozích stranách, terapie koktavosti a všech jejích průvodních jevů je v kompetenci široké odborné veřejnosti, nejenom tedy klinického logopeda.
2.3.3 Terapie psychické tenze Problematika psychické tenze je v případě terapie koktavosti v kompetenci psychologa, nebo psychiatra. Zvolení a následné realizování adekvátního terapeutického přístupu, jeţ by pozitivně ovlivňoval psychické pnutí jedince s koktavostí, je sloţitý a hlavně dlouhodobý proces, během kterého je nutné vytvoření vzájemné důvěry a pochopení mezi postiţenou osobou a terapeutem. „Psychická tenze se u balbutiků často váže na určité konkrétní komunikační situace, resp. na komunikaci s určitými osobami.“ (Lechta, 2004, s. 144)
27
Na základě tohoto tvrzení lze při výběru terapeutické metody zvolit tzv. behaviorální terapii, jeţ vychází právě ze situací, které jsou pro balbutika krajně nepříjemné. Po konzultaci s terapeutem o negativních záţitcích, kterými je osoba s koktavostí permanentně vystavována, lze uskutečnit trénink daných situací prostřednictvím hraní rolí. Příkladem takové situace můţe být třeba nákup určitého zboţí, či vypůjčení literatury v knihovně. Předmětem této činnosti mohou být i kontroverznější situace jako reklamace či stíţnost, které jsou uţ od podstaty nepříjemné i pro intaktní společnost. Během takové simulace se jedinec učí i prvkům sebeovládání či asertivity. Všechny ze zmíněných okolností lze trénovat i formou telefonického rozhovoru, jeţ je pro balbutika obvykle komplikací samo o sobě. Mezi terapie, jeţ mohou být realizovány s klienty s koktavostí, patří i muzikoterapie, arteterapie či dramaterapie. Tyto přístupy jsou vhodné zejména ve skupinové formě terapií, protoţe svou podstatou a náplní obvykle vyţadují více neţ pouze dva účastníky terapie, zejména v případě, ţe jedním z nich je sám terapeut. Například muzikoterapie ovšem nefunguje pouze jako cesta k odbourání psychické tenze, zbavení stresu, či navození pozitivní atmosféry, nýbrţ má přínos, který značně přesahuje zmíněné profity. „Zpěv pozitivně působí na koordinaci dýchání, fonaci a artikulaci, eliminuje nepravidelné dýchání a zvýšené napětí dýchacího a artikulačního svalstva.“ (Matějová a Mašura, 1980) Ze zmíněné definice je zřejmé, ţe tyto terapeutické přístupy jsou opravdu komplexním působením na klienta, jeţ nesleduje pouze jednu, dílčí komoditu.
Tato kapitola se zabývá tématem terapií, přičemž v úvodu vymezuje základní pojmosloví, multioborovou spolupráci a rozdíly v terapeutickém přístupu u dětí a dospělých. Následující kapitola je věnována terapií narušené komunikační schopnosti, koktavosti. Zde je podrobně popsána zejména komplexní terapie koktavosti, jež se věnuje problematice nápravy fluence řeči, nadměrné námahy a psychické tenze.
28
3
Dramaterapie
Jedním z terapeutických přístupů vyuţitelných ve speciálně-terapeutické intervenci s jedincem s koktavostí je dramaterapie. Tento typ působení na klienta s balbuties je vhodný z řady důvodů, přičemţ nelze vyzdvihnout jeden oproti druhému. Dramaterapie má pozitivní efekt hlavně jako celek ve všech jeho formách. Následující definice vymezují podstatu tohoto terapeutického působení. „Dramaterapii lze definovat jako záměrné použití dramatických/divadelních postupů pro dosažení terapeutického cíle, symptomatické úlevy, duševní i fyzické integrace a osobního růstu.“ (Landy, 1985, s. 58) „Dramaterapie je léčebně-výchovná (terapeuticko-formativní) disciplína, v níž převažují
skupinové
aktivity
využívající
ve
skupinové
dynamice
divadelních
a dramatických prostředků k dosažení symptomatické úlevy, ke zmírnění důsledků psychických poruch i sociálních problémů a k dosažení personálně sociálního růstu a integrace osobnosti.“ (Valenta, 2006, s. 23) Z následujících definicí je patrné, ţe dramaterapie můţe zásadním způsobem pomoci jedinci jak v poznání sama sebe situacích, do kterých by se běţným způsobem těţko dostal, tak i v poznání jak na něho reaguje prostředí. V neposlední řadě si vyzkouší řadu věcí způsobem, který by pro něho byl v reálné situaci nepřijatelný, respektive by mohl mít ostych daným chováním reagovat. V tomto smyslu Valenta (2006, s. 25 ) uvádí, ţe „veřejná performace pak přináší další pozitiva, jakými jsou inkluze (integrace minority osob se zdravotním postižením či sociálním vyloučením do majoritní společnosti), sociální rehabilitace herců, úprava a posílení jejich aspirace, sebehodnocení a sebepojetí, saturování vyšších potřeb (seberealizace).“ Dle odborných textů lze zařadit dramaterapii mezi další tzv. umělecké terapie jako arteterapie, muzikoterapie, biblioterapie, event. poetoterapie, taneční a pohybová terapie. Dramaterapii je nutné odlišit od podobných principů, jako je psychodrama, či výchovná dramatika. Psychodrama je aktivitou převáţně individuální a primárně řeší problémy a potíţe jedince, proniká do individuálních traumat minulosti za účelem jejich
29
přenosu, resp. přesunutí do vědomí. Naproti tomu výchovná dramatika rozvíjí hlavně dramatický talent, estetické vnímání a zkvalitňuje sociální růst jedince. Kaţdé vyuţití dramaterapie by mělo přímo podléhat cílové skupině, či jedinci se kterými danou intervenci realizujeme. V rámci širokého vyuţití tohoto terapeutického přístupu je zřejmé, ţe účastníkem můţe být jedinec s velmi rozličným psychologickým profilem. Můţe se jednat o jedince mentálně postiţené, osoby s psychiatrickou diagnózou, mladé lidi se specifickými vývojovými poruchami učení a chování. Nadále lze dramaterapii vyuţít i u lidí ohroţených či trpících sociálním vyloučením nebo u jedinců nacházejících se ve výkonu trestu. Vzhledem k širokému významu dramaterapie je zřejmé, ţe cílovou skupinou, jeţ by se této činnosti věnovala, můţe být i skupina lidí s narušenou komunikační schopností, zejména pak osoby s koktavostí a breptavostí. Nastavení konkrétních činností tohoto terapeutického přístupu by mělo vycházet ze specifik daného jednotlivce či skupiny, aby byla nejenom co nejefektivnější, ale zároveň neměla na účastníka terapie spíše negativní dopad. Z tohoto důvodu je zásadní, pokud se jedná o skupinovou formu, zohlednit osobností charakteristiky a zvláštnosti jednotlivých lidí, jeţ se této aktivity účastní.
3.1
Cíle dramaterapie
Z výše uvedených faktů je zřejmé, ţe cíle dramaterapie úzce souvisí s konkrétní skupinou, jeţ se terapie účastní. Při výčtu cílové skupiny klientů je patrné, ţe typ dramaterapie určený pro jedince nacházející se ve výkonu trestu bude jiný neţ u mentálně postiţených osob. Při špatném nastavení cílů bychom mohli dosáhnout stavu, kdy dramaterapie nebude úspěšná, nebo dokonce bude zhoršovat psychický stav klienta. Majzlanová (1999, s. 33) vidí hlavní a obecné cíle v „redukci tenze, rozvoji empatie, fantazie a kreativity, odblokování komunikačního kanálu, integraci osobnosti, rozvíjení sebedůvěry, ve vytváření pocitu zodpovědnosti, v úpravě reálné aspirace.“
30
Pro lepší orientaci a představu uvádím nespecifické cíle dramaterapie dle významné kalifornské dramaterapeutky Emunahové (1994). Jedná se o: Zvyšování sociální interakce a interpersonální inteligence. Získání schopnosti uvolnit se. Zvládnutí kontroly svých emocí. Změna nekonstruktivního chování. Rozšíření repertoáru rolí pro ţivot. Získání schopnosti spontánního chování. Rozvoj představivosti a koncentrace. Posílení sebedůvěry, sebeúcty a zvyšování intrapersonální inteligence. Získání schopnosti poznat a přijmout svoje omezení i moţnosti. Ve zmíněné klasifikaci je velké mnoţství profitů, jeţ můţe klient s rozličnou osobnostní charakteristikou získat, nebo alespoň čerpat. Široká škála cílů zde spíše reprezentuje globální pohled na danou problematiku, protoţe není vţdy moţné, aby si klient osvojil všechny dané cíle, mnohdy to není ani moţné. V mnoha případech je velkým úspěchem, pokud si klient zaţije alespoň část z této řady nespecifických cílů.
3.2
Formy dramaterapie
Podobně jako jiné typy terapie (arteterapie, muzikoterapie,…), tak i dramaterapie se můţe realizovat na různých úrovních, v rozličných prostředích, individuálně, či skupinově. Pokud se zaměříme na místo, kde se můţeme s dramaterapií setkat, východiska jsou následující: a) prostřednictvím ambulantní formy, b) prostřednictvím klinické formy. Mnohem adresnější dělení dramaterapie spočívá ve skutečnosti, zda je klient při intervenci sám, nebo ve skupině ostatních klientů. V obou případech se můţe jednat o ambulantní, či klinickou formu. 3.2.1 Individuální dramaterapie Tato terapie se vyuţívá poměrně zřídka, v České republice s jejich realizováním ani nejsou dostatečné zkušenosti. Odborné texty zmiňují, ţe tato forma je vhodná zejména pro jedince, kteří by svým chováním mohli zásadním způsobem narušovat terapii sku31
pinovou, čímţ by negativně ovlivnili případný profit pro ostatní účastníky. Ve světě se tak můţeme setkat s individuální dramaterapií u jedinců s pervazivní vývojovou poruchou (artismus), u klientů trpících posttraumatickým stresovým syndromem či lidí s mentálním postiţením. 3.2.2 Skupinová dramaterapie Tato terapie se vyuţívá velmi často, protoţe samotný termín drama předpokládá účast více lidí. Obecně lze říci, ţe jak často se můţe návštěvník divadla setkat s monodramatem (tudíţ divadelní hrou o jednom herci) oproti tradičnímu pojetí divadelní hry, takový je orientační poměr vyuţívání individuální a skupinové dramaterapie. Dramaterapeutické skupiny lze členit dle pohlaví, typu postiţení, resp. cílové diagnózy, počtu účastníků či délky realizované dramaterapie.
3.2.3 Improvizace Jedním z hlavních prostředků dramaterapie je improvizace. Toto tvrzení platí zejména u činností, kde není klient předem seznámen s průběhem dané terapie, kde není dopředu obeznámen, s jakou rolí se má ztotoţnit, v jakém prostředí se bude v rámci své role pohybovat a k jaké interakci během hraných situací bude docházet. „Improvizace je projev, výkon či výtvor, jenž je přednášený, nebo tvořený bez přípravy, spatra. Z pohledu divadla se jedná o nepřipravené vystoupení herce mimo vlastní text hry podle okamžité fantazie a vzniklé situace.“ (Štěpánek, 1980, s. 921) Valenta vidí výhody improvizace zejména „v lepším poznání vnitřního stavu klienta, jeho konfliktů, volních asociací, expresi aktuálního stavu a cítění.“ Nadále rozvíjí spontaneitu, je zcela svobodná v experimentování s různými rolemi, podporuje vnitřní vhled do modelových situací a jejich dynamiky, buduje schopnost okamţité reakce a zapojení do spolupráce v societě. Jeden z největších přínosů působení na klienta přes improvizaci tkví ve skutečnosti, ţe improvizace je bliţší skutečnému ţivotu neţ jakákoliv strukturovaná činnost.
32
Emunahová rozlišuje následující typy dramaterapie: a) Plánovanou improvizaci Klient se dopředu rozhoduje, jaké místo v improvizaci zaujme. Improvizace je silně strukturovaná, klient má ale velmi málo času na seznámení s rolí a často je výsledek výstupu dopředu neznámý. b) Neplánovanou improvizaci Klient má okamţitou moţnost volby, zda určitou roli přijme, či nikoliv. c) Nepřipravená improvizace Klient dopředu nepředpovídá roli ani situaci, je zcela mimo plán, záměr či očekávání klienta. Důvodem pro zařazení improvizace do procesu dramaterapie, či terapie obecně, není pouze v získání schopnosti reagovat v rámci vzniklé situace. Proces improvizace jednak pomáhá klientovi terapeutického sezení poznat sama sebe, ale i naučit se určité behaviorální tendence, jeţ mu mohou pomoci v překonávání ţivotních situací. Naopak pro terapeuta je to moţnost k odkrytí osobnostní struktury daného klienta, jeţ je velmi důleţitá pro realizaci dalšího terapeutického procesu. Pro adekvátní vyuţití improvizace je vhodné vyuţití určitých rolí, se kterými se mohou účastníci terapie ztotoţnit a usnadnit si následné fungování v rozehrané situaci.
3.3
Role
Typickým prostředkem dramaterapie je fakt, ţe účastníci v terapeutickém procesu často, někdy výlučně nereprezentují sebe sama, resp. svoji osobnost, nýbrţ vystupují prostřednictvím role, od které přebírají stereotypní formy chování, které jsou v rámci normativní společnosti u této role očekávány. Roli chápeme jako „vzorec chování člověka v určité společenské pozici, determinovaný jeho individuálními vlastnostmi a normativními ustanoveními dané společnosti.“ Valenta (2006) uvádí následující charakteristiky role: a) Systém očekávání, která vůči jedinci zaujímá někdo jiný neţ on sám – společnost v uţším, či širším smyslu (stát, rodina, ale i učitel, potomek nebo manţelka jako tzv. doplňující – komplementární role). Tato očekávání mají podobu psanou (pravidla, předpisy ap.). 33
b) Soubor vnějších projevů chování a jednání jedince (rolové jednání policisty při udělování pokuty ap.). c) Vnitřní model, vnitřní představu jedince o výkonu určité role. Na předchozích řádcích je uvedeno jakou charakteristiku můţe role mít a na následujících řádcích je zase charakterizován postup tzv. vstupu do role. Tento „vstup“ má několik úrovní, které dopředu vymezují, do jaké míry bude klient „sám sebou“, nebo „někým jiným“. Klient můţe vstoupit do role za následujících podmínek: a) simulací, b) alternací, c) charakterizací.
3.3.1 Simulace Účastník terapie hraje sám sebe, ovšem v nasimulované modelové situaci, která můţe a nemusí odpovídat realitě. Prostřednictvím simulace si můţe klient v rámci navozené situace dovolit reakce, či iniciovat chování, kterého by v reálném prostředí a čase nebyl z různých důvodů schopen. Podobnou charakteristiku má např. situační trénink, který je často realizován u jedinců s poruchou plynulosti řeči, zejména pak u koktavých. V této formě terapie se jedince s koktavostí dostává do prostředí, ve kterých se v ţivotě pohybuje, nebo by se chtěl pohybovat. V této fázi účastník terapie reaguje v daných situacích podle vzorce, jeţ ho do značné míry charakterizuje, respektive nepokouší se o jiný přístup k řešení daného situačního modelu. „Pro simulaci je podstatné, že proměnlivé jsou pouze exogenní faktory, kdežto klient využívá autentický a nezměněný systém rolí, se kterými operuje v reálném životě, má stejný sociální status i pozici.“ (Valenta, 2007, s. 48)
3.3.2 Alterace Další fáze vstupu do role vychází a navazuje ze zkušeností, jeţ klient získá během simulace. Zatímco v rámci první fáze si klient zkoušel prostřednictvím hraných situací orientaci v daném prostředí různé vzorce chování, v procesu alterace jiţ klient vstupuje do předem dané role. Specifika určité role můţe účastník terapie znát, nemusí jich být ale schopen vyuţít v reálném prostředí.
34
„Na této úrovni je možné manipulovat jak s exogenními faktory (nastolujeme jistou „terapeutickou“ situaci jako v případě simulace), tak i částečně s endogenními, proměnlivými v rámci daném novou rolí (např. mladý muž vstupuje do role starého otce či matky).“ (Valenta, 2007, s. 48) V případě situačního tréninku balbutiků by se jedinec s koktavosti v této fázi jiţ snaţil aplikovat tendence chování, jeţ vyplynuly jednak z doporučení terapeuta, či skupiny, tak i z vlastní zaţité zkušenosti během fáze simulace. „Alterace využívá faktoru korektivní zkušenosti, ale především zde jde o získání náhledu, nové zpětné vazby a pokud možno i adekvátního vzoru chování a prožívání.“ (Valenta, 2007, s. 49)
3.3.3 Charakterizace Finální fáze vstupu do role je nejsloţitější a nejhlubší proměnou účastníka terapie v někoho jiného, respektive do hrané postavy. Z terapeutického pohledu je zřejmé, ţe tento moment je typický spíše pro reálné divadelní či filmové herce, kteří se pro dané období plně identifikují s danou rolí. Herec v této situaci se adaptuje do role nejen prostřednictvím vnějších symbolů dané postavy, nýbrţ přejímá i vnitřní pohnutky své role. Tak zásadní proniknutí do předem nastaveného konceptu role je pro účastníky terapie velmi obtíţné, respektive prakticky nemoţné. „Úroveň charakterizace je nepřístupná naprosté většině dramaterapeutické klientely.“ (Valenta, 2007, s. 49) Z pohledu skupinových terapií jedinců s koktavostí by tak významná identifikace nemusela být pouze těţko docílitelná, nýbrţ by mohla aţ kontraproduktivní. Osoba s narušenou komunikační schopností, balbuties, přece jenom nemění během terapie svůj typický psychologický profil (např. cílem terapie není udělat z flegmatika osobu cholerickou), protoţe v reálné situaci by za takových podmínek mohlo docházet ke zhoršení mluvního projevu. Z informací o jednotlivých fázích vstupu do role je zřejmé, ţe účastníci skupinové terapie, balbutiky nevyjímaje, se obvykle dostávají do fáze simulace či alterace. Schopnost dostat se do jedné z nich, či do obou vychází jednak z úrovně dané terapie, tak i z individuálních schopností, respektive limitů kaţdého jedince.
35
Poslední kapitola teoretické části se zaměřuje na terapeutickou metodu, dramaterapii. Po úvodním definování pojmosloví se práce soustředí na vymezení dramaterapeutických cílů a forem. V další části jsou rozebrány pojmy improvizace a role, které jsou pro dramaterapii základními prostředky.
36
4
Vliv improvizovaného rozhovoru na jedince s koktavostí v dospělosti
Tato kapitola se zabývá vlivem improvizovaného rozhovoru pro dospělé jedince s koktavostí v prostorách soukromé kliniky LOGO. Jedinci, kteří byli účastníky tohoto výzkumu, jsou z převáţné části dlouhodobými klienty této kliniky a pravidelně docházejí na individuální a skupinovou terapii. Východiskem pro moji výzkumnou činnost byla zkušenost s logopedickou intervencí jedinců s diagnózou balbuties, kterou jsem získal dlouhodobou spoluprácí se soukromou klinikou LOGO, kde jsem výzkum i realizoval.
4.1
Vymezení cíle, metodologie práce
Cílem diplomové práce je analyzovat praktické vyuţití a moţný přínos improvizovaného rozhovoru na dospělého jedince s koktavostí. Dílčí cíle jsou posoudit moţnosti improvizovaného
rozhovoru
v procesu
individuální
terapie
jedinců
s koktavostí
v následujících aspektech: v dovednosti improvizace, ve schopnosti pohotového jednání, v regulaci psychické tenze. Konkrétní výzkum byl realizován v prostředí soukromé kliniky LOGO s. r. o v Brně na Vsetínské ulici. Na této klinice získávám zkušenosti v pozici logopedického asistenta po dobu 3 let a mám tudíţ přístup k intervenci jedinců s různým typem narušené komunikační schopnosti. Účastníci mého výzkumu byli dlouhodobí klienti zmíněné kliniky, kteří trpí diagnózou balbuties, resp. koktavosti. Koncept improvizovaného rozhovoru jsem dlouhodobě a opakovaně vyuţíval v procesu individuální logopedické terapie s danými jedinci. Dobu strávenou realizací improvizovaného rozhovoru jsem upravil adekvátně časové délce dané individuální logopedické terapie, na kterou jsou klienti s narušenou komunikační schopností zvyklí.
37
4.2
Charakteristika zařízení, v němž probíhalo výzkumné šetření
Soukromá klinika LOGO s. r. o., www.mojeklinika.cz je specializované pracoviště pro diagnostiku a léčbu poruch komunikace a vad řeči. Klinika působí v České republice jiţ dvacátým rokem a poskytuje sluţby pro klienty s celé České republiky. Zákazníky kliniky tvoří lidé napříč všemi věkovými kategoriemi. V sídle firmy jsou soustředěny všechny odborné ambulance včetně lékařských, coţ umoţňuje komplexní diagnostiku se zaměřením na neurologii, psychologii, rehabilitaci, psychiatrii a logopedii. V prostorách kliniky se nachází následující pracoviště: Logopedie a klinická logopedie Odborná logopedická péče je zaměřena na diagnostiku a terapii poruch komunikace. Foniatrie Specializované pracoviště pro diagnostiku a léčbu poruch hlasu a sluchu. Neurologie Pracoviště neurologie se zabývá poradenstvím, diagnostikou a léčbou neurologických onemocnění se zaměřením na poruchy řeči. Klinická psychologie a psychiatrie Klinická psychologie je specializované odvětví psychologie, které se zabývá diagnostikou, prevencí a terapií duševních potíţí, poruch a onemocnění. Klinická psychiatrie je důleţitým článkem komplexní diagnostiky poruch komunikace. Rehabilitace Pracoviště rehabilitace se soustředí na vyšetření a léčbu bolestivých a chronických onemocnění. Součástí denního provozu kliniky je i dětský stacionář, který funguje během celého pracovního týdne. Klinika LOGO zajišťuje ubytování a stravování pro klienty a jejich doprovod.
38
4.3
Charakteristika improvizovaného rozhovoru
Techniku improvizovaného rozhovoru jsem vytvořil na základě behaviorální terapie koktavosti, konkrétně terapie psychické tenze, která patří k symptomům této narušené komunikační schopnosti. Behaviorální terapie vychází z nácviku či přehrávání situací, se kterými se můţe balbutik konfrontovat v běţném ţivotě, a které jsou pro něho krajně nepříjemné. Tato činnost se obvykle realizuje v prostředí skupinové terapie, respektive při této formě je pro klienta zřejmě nejvíc efektivní. Improvizovaný rozhovor je aktivita, prostřednictvím které můţe jedinec s koktavosti zlepšit svůj mluvený projev v pragmatické rovině, a uskutečňuje se na rozdíl od předchozí terapie v průběhu individuální logopedické intervence. Na tomto procesu se podílí jak osoba terapeuta, tak i jedinec se syndromem koktavosti. Na úvod je vhodné zasvětit klienta do tématu improvizace a vetknout mu podstatu této činnosti. Následným krokem uţ je příprava na samotnou intervenci. Všichni zúčastnění, tedy terapeut a klient si vezmou papír a ten si rozdělí na třetiny, do kterých budou zapisovat různá slova, která je budou střídavě napadat. Podmínkou úspěšné realizace je fakt, ţe slovní termíny zapsané na papíru jsou u obou naprosto stejné. Na třetiny se papír dělí podle počátečních písmen vybraných slov, na kterých se na základě klientových zkušeností s verbální komunikací shodnou s logopedem. Mělo by se jednat o písmena, u nichţ je potenciál k moţnému přerušení fluence. Moţnou variantou je i implikace pouze jednoho písmene. V tomto případě se rozdělí na třetiny podle lokalizace ve slově (na začátku, uprostřed a na konci slova). Tento soubor slov je početně limitován dle časových moţností, které oba zúčastnění mají. V našem případě byla doba realizace tohoto rozhovoru přibliţně 20 aţ 25 minut, následně doplněná o sdělení pocitů a dojmů z uskutečněné činnosti. Celkovou dobou trvání, která je vhodná jednak z pohledu efektivity, tak i koncentrace, je asi 30 minut. V tuto chvíli si logoped a klient rozdělí situační role na osobu, jeţ se táţe a na postavu, která té dotazující odpovídá. V našem případě jsme volili rozdělení, kdy terapeut byl tím, kdo se ptal, a tudíţ rozhovor vedl a klientův úkol byl na tyto otázky reagovat. Pro vymezení tématu improvizované diskuze je ideální rozdělení konkrétních rolí dle určitých postupů v procesu dramaterapie. Vhodnou variantou byl příklad, kdy terapeut v roli redaktora, novináře či 39
moderátora zpovídal nějakou konkrétní osobnost, která je notoricky známá většinové společnosti. Dobrou volbou je postava, ke které má klient určitý vztah, coţ usnadní vstup do role a následnou intervenci. Po rozdělení rolí je na místě samotná improvizace jako hlavní činnost této aktivity. Hlavním orientačním bodem, který usnadňuje balbutikovi orientaci, je zmíněná škála slov, kterou ve spolupráci s logopedem vytvořili na začátku tohoto improvizovaného rozhovoru. Tento soubor slov je do jisté míry vodítkem, ovšem v určité míře je i elementem, který komplikuje klientovi komunikační záměr. Rozhovor totiţ probíhá na základě výběru daných slov a jejich následné zakomponování do větných celků v rámci improvizace. Kaţdý účastník této aktivity, tedy logoped i klient, mohou dané slovo pouţít pouze jednou a to tím způsobem, ţe se nesmí opakovat. Jinými slovy pokud bude součástí seznamu například slovo „den“, klient či terapeut ho vyuţijí ve své otázce, potaţmo odpovědi „Dobrý den, jak se máte?“ jsou oba povinni si dané slovo vyškrtnout ze svého seznamu a jiţ ho nepouţít. Toto pravidlo určuje charakter improvizovaného rozhovoru a je jeho hlavním specifikem. Vzhledem ke skutečnosti, ţe osoba, která se ptá, obvykle vede komunikační proces, je vhodné, aby tuto roli přijal logoped, který má pro tuto činnost lepší vstupní podmínky. Toto rozdělení není dogmatické, nicméně pro efektivní realizaci této aktivity je lepší, aby alespoň prvních pár pokusů řídil svými otázkami právě terapeut. Improvizovaný rozhovor končí v momentě, kdy oba zúčastnění vyčerpají seznam slov, který sestavili v úvodu této činnosti. Samotná volba slov a jejich následné zakomponování do vět by se měla drţet obsahu rozhovoru, nebo by měla být o toto konání alespoň snaha. Zároveň by se rozhovor neměl stát předmětem dlouhého přemýšlení nad vytvořením konkrétní otázky či odpovědi, která by přesně odpovídala struktuře komunikačního záměru. Tímto jednáním bychom se totiţ dopouštěli neadekvátního natahování času, čímţ bychom primárně eliminovali nácvik pohotové reakce a sekundárně bychom jistě nepřispěli větší zábavnosti. Podstatou tohoto rozhovoru je zlepšit komunikační dovednosti u klientů s koktavostí v pragmatické rovině. Oblasti, které tímto způsobem máme v úmyslu zlepšit, jsou zejména ve schopnosti pohotové reakce, která je pro mnoho balbutiků velmi těţko dosaţitelná. K dalším moţnostem této aktivity je implikování principu improvizace do běţného ţivota, coţ by mohlo mít pozitivní dopad zejména v oblasti moţné kon40
fliktní situace. Improvizovaný rozhovor, jenţ samotným svým konceptem není novým terapeutickým přístupem, je aktivitou, která můţe dramaterapeutickou formou pozitivním způsobem doplnit individuální logopedickou terapii.
4.4
Metodika improvizovaného rozhovoru
V této podkapitole bude podrobně popsán průběh a jednotlivé fáze improvizovaného rozhovoru.
4.4.1 Fáze 1 Tvorba seznamu slov Prvním krokem k realizaci improvizovaného rozhovoru je vytvoření slovního seznamu, který slouţí jako inspirace při komponování vhodných otázek a odpovědí. Tato škála je rozdělena do třetin, přičemţ kaţdá z nich obsahuje hlásku, která dělá balbutikovi potíţe při realizaci plynulého mluvního projevu. Tento krok se činí zápisem slov na papír. Např. Klient se vyjádřil, že problémy při komunikaci mu obvykle dělají sykavky na začátku slova. V tomto případě se bude každé sykavce věnovat jedna třetina daného seznamu.
4.4.2 Fáze 2 Vstup do role Důleţitým momentem, který charakterizuje improvizovaný rozhovor, je role, kterou potenciální účastníci v tomto procesu zastupují. Klient při výběru role, či charakteru do jisté míry určuje téma dialogu, coţ má pozitivní efekt na jeho realizaci. Tento fakt platí přirozeně v případě, ţe klient bude v pozici příjemce. Např. Klient si v rámci improvizace zvolil roli známého fotbalisty, protože je mu fotbal blízký a disponuje řadou informací o tomto sportu. Role se mu tím pádem bude hrát lépe než v případě, že by se musel ztotožnit s někým, kdo je pro něj z různých důvodů neuchopitelný, nečitelný, nebo dokonce nepříjemný.
4.4.3 Fáze 3 Třetí fází je samotná realizace improvizovaného rozhovoru. Tato činnost začíná uvedením do děje, do situace, v které se rozhovor odehrává. Následuje poloţení první otázky ze strany „moderátora“, která obsahuje slovo ze zmíněného seznamu. Poté si oba zú41
častnění vyškrtnou ze svého papíru dané slovo, přičemţ ho uţ nemůţou pouţít (pokud se slovo objeví v rámci slovní zásoby klienta, nevadí). Na otázku reaguje balbutik odpovědí, která podléhá stejným pravidlům jako otázka. Tímto způsobem mezi sebou vedou terapeut a klient dialog aţ do úplného vyčerpání slov ze seznamu. Pokud uţ nejsou ţádná slova k dispozici, improvizovaný rozhovor končí. Např. Klient dojde po konzultaci s terapeutem k závěru, že mezi problémovými hláskami jsou v jeho případě sykavky. Na základě této informace spolu sestaví seznam slov, viz tabulka. Tabulka č. 1 Slovní seznam zaměřený na sykavky Slova na S
Slova na C
Slova na Z
Slunce
Cena
Zima
Strach
Cop
Zubr
Selanka
Cukr
Záklopka
Sobota
Cesta
Zajíc
Strom
Celestýn
Zub
Sucho
Cement
Zápis
Slovo
Celaskon
Zlomek
Sokol
Cumel
Zákusek
Slabika
Car
Záda
Schod
Copak
Zlost
Klient i terapeut mají tento seznam totoţný, neboť výběr slov probíhá na základně společné konzultace. Oba mohou pouţít všechny slovní druhy, nemusí jít tudíţ pouze o podstatná jména. Následně oba vedou rozhovor za vyuţívání daných slov a vyřazují pouţitá slova dle předchozího návodu.
42
4.4.4 Fáze 4 Posledním krokem improvizovaného rozhovoru je zhodnocení moţného přínosu na klienta s narušenou komunikační schopností. Tento moment je velmi důleţitý k vytvoření zpětné vazby, coţ můţe mít za následek pozitivní ovlivnění této činnosti do budoucna. Významným způsobem se tak upevňuje interakce mezi terapeutem a balbutikem, která je pro efektivní intervenci zásadní.
43
5
Vlastní výzkumné šetření
Na následujících stranách budou popsány kasuistiky jednotlivých klientů, kteří pravidelně docházejí na individuální a především kolektivní terapii pro balbutiky v prostorách soukromé kliniky LOGO s. r. o., a s kterými jsem v rámci individuální logopedické intervence realizoval improvizovaný rozhovor. Výběr klientů s koktavostí jsem zvolil záměrně na základě skutečnosti, ţe jsem na nich aplikoval zmíněnou aktivitu vícekrát a s časovým odstupem. Kasuistiky obsahují informace, zohledňující specifika, diagnózy, doporučení odborníků a moje závěry, jeţ vycházejí z vlastního výzkumného šetření.
5.1
Kasuistiky
Součástí kasuistik je osobní a rodinná anamnéza, dále logopedické, foniatrické, psychologické a neurologické vyšetření a prognóza, respektive doporučení na další terapeutický postup.
5.1.1 Klient 1 Osobní anamnéza Narození klienta doprovázely komplikace, šlo tudíţ o rizikový porod. Během porodu došlo ke krvácení do mozku. U klienta byla diagnostikována DMO, jeţ má za následek sníţenou inteligenci. Později se projevilo epileptické onemocnění. Klient má od útlého věku alergii na pyl, trpí skoliózou a je levák. Klient absolvoval speciální školu na Kociánce. Nyní navštěvuje Rodinnou školu pro tělesně postiţenou mládeţ na Kociánce. Klientův oblíbený předmět ve škole je český jazyk a zajímá se o informatiku, respektive práci s počítačem. Klient ţije s babičkou, jeţ je jeho zákonným zástupcem a která má tendenci za něho mluvit i řešit dílčí problémy. Je na ni silně citově vázán. Mezi jeho záliby patří účast na kolektivních terapiích v prostorách soukromé kliniky LOGO s. r. o., rád se dívá na seriály, i kdyţ mu některé přijdou značně nereálné. Rodinná anamnéza V rodině, konkrétně u matky byl diagnostikován tumultus sermonis.
44
Logopedické vyšetření U klienta byl diagnostikován syndrom balbuties. Řeč je charakteristická projevy tonickými i klonickými, patrné jsou souhyby obličejového svalstva. Podle rodinných příslušníků se na vzniku koktavosti výrazně podílela epilepsie, která u něj propukla ve věku 3 let. Ke zhoršení úrovně řeči došlo při přechodu na střední školu, kde byly na jedince kladeny vyšší vzdělávací nároky. U klienta jsou patrné problémy s dýcháním, zejména s jeho hospodařením. ORL a foniatrické vyšetření Na základě odborných vyšetření se zjistila hypertrofie sliznice. Prostřednictvím testových metod dle Glatzela je nosní průchodnost ve stavu 1/1. Krční tonsilly klidné, uzliny nezvětšeny. Klient má tendenci dýchat ústy. Psychologické vyšetření Klient má problémy s dlouhodobou koncentrací, na první kontakt se jeví introvertně. Pokud je ve společnosti lidí, kteří jsou mu blízcí, je společenský. Občas tíhne ke lţi a disponuje poněkud nekritickým pohledem na svět. Obecně je obtíţněji adaptabilní, zaleţí na okolních podmínkách. Patrná je velmi intenzivní citová vazba na prarodiče. Neurologické vyšetření U klienta je diagnostikována retardace PMV, přítomný lehký vnitřní hydrocephalus a epilepsie. Patrná je skolióza páteře. Doporučení Klient by měl pokračovat v docházce na individuální a skupinové terapie. Konkrétně by se měl zaměřit na zlepšení mluvního projevu a korigování narušeného koverbálního chování. Nadále by se měl soustředit na dechové a fonační cvičení. Z pohledu rehabilitace jsou na místě relaxační techniky a masáţe. Účast na kolektivních terapiích je zásadní, klientovi jednoznačně prospívá. Vlastní pozorování Tento klient je dlouhodobým účastníkem skupinových terapií, které jsou určeny pro jedince s narušenou komunikační schopností, koktavostí. Na tento typ logopedické intervence dochází jiţ několik let, tudíţ ho sám znám poměrně dlouho. Z informací, jeţ byly uvedeny v kasuistikách, je zjevné, ţe vstup do této skupiny pro něj je jednoznačně 45
přínosem. Tento krok u něj vedl nejenom k poznání, ţe podobný problém s řečí můţe mít řada jiných osob, ale zejména se adaptoval do skupiny, která ho společně s terapeutem můţe cíleně rozvíjet v ostatních sloţkách osobnosti, coţ je pro jeho lepší začlenění do intaktní společnosti velmi důleţité. Můj vztah k tomuto klientovi se budoval poměrně dobře, protoţe jsem ho poznal nejdříve prostřednictvím individuální logopedické intervence, kterou jsem s ním absolvoval před pár lety. Významným důvodem, proč jsem improvizovaný rozhovor realizoval s tímto klientem, je fakt, ţe ho znám nejenom z prostředí kliniky, ale také z terapeutických táborů, které probíhají vţdy dvakrát do roka, v létě a zimě. Zde mám obecně větší moţnost poznat dané jedince pro stránce osobnostní, protoţe jsme v interakci delší dobu. Pokud zohledním jednotlivé fáze zmíněného rozhovoru, je zřejmé, ţe prvním krokem je vysvětlit podstatu této činnosti. Konkrétně tomuto klientovi jsem musel nejdříve podrobně popsat vůbec princip improvizace, aby následná činnost měla určitou a poţadovanou úroveň. Klient byl srozuměn s pravidly rozhovoru a přistoupil na řízenou formu vstupu do role, coţ mu nezpůsobovalo větší komplikace, protoţe má dle mého názoru pro podobné aktivity určité dispozice. Výběrem své role zčásti potvrdil určité tíhnutí k infantilním motivům, coţ ovšem nebylo vzhledem k významu této aktivity na škodu. Byl jsem zvědavý, do jaké míry je klient schopen zúročit zkušenosti ze situačních tréninků, které jsou častou součástí kolektivní terapie balbutiků. Po výběru počátečních písmem, které mu dle jeho slov dělají značné potíţe při komunikaci, jsme vybírali jednotlivá slova. Vzhledem k faktu, ţe má klient poměrně problém udrţet koncentraci delší dobu, jsme si určili časovou hranici. Čas se u improvizovaného rozhovoru stanoví dopředu počtem slov. Ve chvíli, kdy jsme odstartovali rozhovor, jsem se začal soustředit na jednotlivé sloţky, které pomocí této aktivity mám v úmyslu u jedinců s koktavostí zlepšovat, či korigovat. Z pohledu improvizace bylo u klienta na čem stavět, protoţe byl zvyklý se podobným způsobem chovat na krouţku dramaterapie. Specifikem improvizovaného rozhovoru je postupně narůstající tlak, charakterizovaný úbytkem moţných pouţitelných slov. Z pohledu pohotovosti je určitě na čem pracovat, protoţe klient se často upnul k hledání té nejvhodnější odpovědi a natahoval tak časové rozmezí na pohotovou reakci.
46
Problematika zmírnění psychické tenze není viditelná na základě činnosti improvizovaného rozhovoru, ale spíš poté v reálné situaci v sociálním prostředí. Obecně lze říct, ţe během rozhovoru se klient cítil dobře, působil uvolněným dojmem, i kdyţ pro něj daná činnost jistě nebyla jednoduchým úkolem. Klienta tato činnost očividně bavila, a to opakovaně. Po několika sezeních mi dokonce navrhl, zda by si nemohl vyzkoušet roli „moderátora“, respektive postavu, která pokládá otázky. Závěrem bych chtěl podotknout, ţe improvizovaný rozhovor u tohoto klienta zřejmě nezpůsobí osobnostní obrat ve smyslu celkového posílení sebevědomí či schopnosti pohotově reagovat, nicméně jako součást terapie se osvědčil a dle slov samotného jedince se jedná o zábavnou formu terapie, která je pro něj přínosná i po stránce řeči. Klient se k dané činnosti vyjádřil následujícím způsobem: „Moc se mi to líbilo, chtěl bych to zkoušet častěji. Jsem s tím spokojený. Moc mi to pomohlo v řeči.“
5.1.2 Klient 2 Osobní anamnéza Narození klienta nedoprovázely komplikace, jednalo se tudíţ o porod bez potíţí. V dětství proběhla u daného jedince operace slepého střeva a dlouhodobě má koţní problémy, konkrétně trpí lupenkou. Klient má alergii na pyl a je u něj demonstrována zraková vada, která je korektována brýlemi. Klient je absolventem speciální školy, dále ve studiu nepokračoval a neúčastnil se povinné vojenské sluţby. V současné době pracuje jako pomocný dělník. Mezi jeho záliby patří hudba, ve které se sám realizuje, neboť hraje obstojně na bicí a kytaru. Dalším koníčkem je kresba, konkrétně pak tvorba komiksů. Klient je dle vlastních slov nekuřák, občas si dá pivo nebo černou kávu. Rodinná anamnéza Nikdo z rodiny netrpí poruchou řeči, tudíţ je anamnéza bez pozoruhodností. Logopedické vyšetření U klienta byla diagnostikována narušená komunikační schopnost, balbuties. Svým projevem se jedná o formu tonoklonickou. Výskyt tonů a tonoklonů je nejmarkantnější na začátku slov. Klientovo dýchání je povrchní, mělké a přerývané. 47
ORL a foniatrické vyšetření Na základě odborných vyšetření jsou průduchy u klienta volné, patrohltanový uzávěr je v normě, pohyblivost měkkého patra při fonaci je symbolická. Krční tonsilly jsou klidné, audiogram ukazuje fyziologickou křivku. Psychologické vyšetření Klient je charakteristický upínáním k tradicím, důvěřuje vlastním instinktům. Obecně má tendenci imponovat okolí, nebo se o to alespoň snaţí. Klient touţí po novém poznání, nových záţitcích. Zřídka se u něj vyskytuje nedostatek sebevlády a bouřlivý průběh afektů, rigidita, zdůrazněná sféra přání, fantazie, vzrušenost, neklid, schopnost nadšení a nedostatek realismu. Neurologické vyšetření Na základě odborných vyšetření nebylo prokázáno neurologické poškození. Doporučení Klient by měl pokračovat v reedukaci řečového projevu, konkrétně pak na zapojování měkkých hlasových začátků do mluvy. Měl by se nadále účastnit skupinových terapií pro jedince s koktavostí. Prostřednictvím těchto kolektivních aktivit by se měl zaměřit na zpomalení řečového tempa a navození správných stereotypů v dechové oblasti. Dále by měl soustředit svou pozornost na trénink různých situací, se kterými se můţe v ţivotě konfrontovat. Vhodné by bylo do terapií zakomponovat rytmické cvičení a dublované, respektive dvojí čtení. Součástí terapeutického procesu by mělo být i soustavné posilování sebedůvěry a sebeúcty. V neposlední řadě by bylo na místě adekvátně rozvíjet zrakovou a sluchovou percepci. Vlastní pozorování Podobně jako předchozího klienta, tak i tohoto znám poměrně dlouho. Je také pravidelným účastníkem kolektivních terapií, dokonce spolupracuje v určitých projektech se samotnou klinikou. Jedná se o klienta s hlubokým uměleckým cítěním, tudíţ jsem předpokládal, ţe by mu daná činnost mohla vyhovovat. Tento klient jiţ bojuje se syndromem koktavosti dlouhou dobu, a tak uţ zaţil velké mnoţství konceptů, které přináší logopedická intervence.
48
Jiţ při první konfrontaci neměl problémy s trémou, která podobné dramaticky zaměřené aktivity obvykle sebou nese. Klient má řadu hudebních vzorů, proto případná identifikace s některou z nich mu nejenom ţe nedělala problémy, dokonce se jako tato postava cítil velmi dobře. Podstatou tohoto faktu je zřejmě skutečnost, ţe pokud se daný jedinec identifikuje s určitou jím vybranou rolí, je schopen lepších výsledků nejenom v průběhu improvizovaného rozhovoru. Samotná činnost vţdy probíhala velmi spontánně, coţ je jednak zapříčiněno dlouhodobou známostí, tak i dispozicemi, které má klient pro drama. Pozice toho, kdo musí odpovídat na otázky, mu nedělala problém, dokonce se občas snaţil pokládat otázky sám. Improvizace mu v tomto ohledu také nečinila větší potíţe, naopak se mnohdy zaměřoval na co nejnemoţnější varianty odpovědí. Problémem u tohoto jedince je překotnost při plnění jednotlivých pravidel. Poměrně častou chybou bylo neumístění určitého slova do odpovědi, přičemţ zásadním pravidlem tohoto rozhovoru je zakomponování vţdy alespoň jednoho slovního celku do věty. Vzhledem k tomu, ţe se jedná o jeden z průvodních jevů této činnosti, je potřeba na tomto jednání ještě zapracovat. Na druhou stranou je potřeba říct, ţe mnohdy nešlo o reakci překotnou, ale právě pohotovou, coţ je ku prospěchu věci. S tímto klientem je realizování daného rozhovoru velmi zábavnou činností, protoţe má výrazný smysl pro humor, a proto je také ve společnosti ostatních balbutiků oblíbeným členem. Nemá problémy s dlouhodobou koncentrací, takţe je moţné udělat rozhovor na delší časový úsek, například půl hodiny a více. Pokud se zaměřím na schopnost improvizovat, je u tohoto jedince na mimořádně velké úrovni. Tato schopnost, ale stojí a padá na situaci a prostředí, ve kterém se právě pohybuje. Domnívám se, ţe pro tohoto klienta je improvizovaný rozhovor hlavně prostředkem k zlepšení mluvního projevu a podstatným způsobem můţe korigovat jeho překotnost v myšlení, kdy bývá často o myšlenku vpřed. Takové konání má přirozeně dopad na plynulost řeči, coţ je zásadní pro jeho verbální projev. Téma psychické tenze je u tohoto klienta poněkud sloţitější otázkou, protoţe v prostředí kliniky, respektive ve společnosti ostatních klientů, kamarádů se tyto projevy nevyskytují. Nicméně si klient tuto činnost pochvaloval a má zájem na jejím dalším vyuţití, na kterém je sám ochoten spolupracovat.
49
Klient se k dané činnosti vyjádřil následujícím způsobem: „Moc se mi to líbí a myslím, že tohle je úplně výborná, vynikající forma léčby koktavosti.“
5.1.3 Klient 3 Osobní anamnéza Klient je z druhého těhotenství, přičemţ porod probíhal bez výrazných potíţí. Během svého ţivota se nepodrobil ţádné operaci, nezaznamenal tudíţ váţné úrazy. Testy na alergeny dopadly negativně, tudíţ klient ţádnou alergií netrpí. Klient úspěšně studoval SŠ chemickou, nyní pokračuje ve studiu na Chemickotechnologické fakultě. Mezi oblíbené činnosti, jimţ věnuje svůj volný čas, patří zejména zpěv ve sboru a četba. Rodinná anamnéza Dle vyjádření klienta a dalších údajů oba rodiče mají narušenou komunikační schopnost. Logopedické vyšetření U klienta byla diagnostikována koktavost, a to tonoklonická forma. Svým projevem je tato forma u daného jedince vysoce intenzivní. Dále je patrné narušené koverbální chování, které je zřetelné během klientova mluvního projevu. Nástupem na vysokou školu se úroveň řeči zhoršila, zřejmě vlivem náporu studia. ORL a foniatrické vyšetření Odborná vyšetření nevykázala diagnosticky ţádnou pozoruhodnost. Psychologické vyšetření U klienta je patrná úvodní nedůvěra a vyšetření doprovází nejistota. Své komunikační deficity si uvědomuje a chce danou situaci řešit ke svému prospěchu. Na základě klientových ambicí je motivace k dosáhnutí úspěchu mimořádně vysoká. Neurologická vyšetření Vyšetření, kterých se daný jedince účastnil, nepoukazuje na ţádné poškození.
50
Doporučení Klient by měl nadále docházet na individuální i skupinovou formu logopedické terapie, která mu dle jeho vlastních slov výrazně pomáhá. Terapie by se měla zaměřit zejména na rytmizaci, na trénink správných dechových stereotypů. Dále by se v rámci terapie měl klient soustředit na odstranění, nebo alespoň potlačení projevů narušeného koverbálního chování. Klient by měl také věnovat pozornost vhodnému tréninku orofaciální oblasti a posilováním vokalizace. V neposlední řadě je důleţitá pravidelná účast na kolektivních terapiích, kde prostřednictvím situačních tréninků můţe klient posilovat svoje komunikační schopnosti v situacích, které jsou pro něj krajně nepříjemné. Vlastní pozorování Klient, s nímţ jsem také vícekrát realizoval improvizovaný rozhovor, je také pravidelným účastníkem nejen kolektivních terapií koktavosti, ale také poměrně často dochází na terapii individuální. Sám znám daného jedince poměrně dlouho, a proto jsem byl zvědavý, jak bude na tuto aktivitu reagovat. Tento klient je velmi cílevědomý a jeho hlavním motivem je skutečně odstranění koktavosti, nebo alespoň její výrazné zmírnění. Z tohoto důvodu se jedná o klienta, který je vţdy nakloněn nové technice či terapii, která můţe dílčím způsobem vést ke zlepšení současného stavu. Nejenom vzhledem k této skutečnosti, ale také díky vysokému intelektu jsem povaţoval improvizovaný rozhovor jako vhodný terapeutický přístup. Komunikace o podstatě a pravidlech této činnosti proběhly velmi rychle a s naprostým pochopením skutečnosti ze strany klienta. Komplikovanější byl výběr role, protoţe daný jedinec nebyl zvyklý se na určitý moment ztotoţnit s danou rolí, ba co víc nebyl ji v první moment ani schopen vybrat. Přece jenom se jedná o činnost, kde je nutná určitá míra představivosti a fantazie, coţ není v základní osobnostní výbavě kaţdého člověka. Samotný rozhovor naopak proběhl poměrně standardně s tím, ţe klient se snaţil klást důraz na plynulý mluvený projev. Ve chvíli, kdy původně široká škála slov začala zmenšovat, dostával se klient pod mírný vnitřní tlak. Byl vystaven situaci, kdy nemohl uplatnit exaktní myšlení, protoţe zbylá slova nedávala v kontextu smysl, tudíţ musel komponovat nesmyslné věty, coţ mu dělalo menší problémy. Na druhou stranu se klient u rozhovoru dobře bavil a snaţil se bojovat s menší nervozitou. Během dané činnosti jsem na něj apeloval, ţe není kam spěchat, ať se snaţí myslet na správné dechové stereotypy a zároveň myslí na dechovou ekonomiku. 51
Dle klientových slov se pokusí podobné cvičení zkusit doma s někým z rodiny, aby se v takové aktivitě více zdokonaloval. Podle mého názoru je to vhodné, ale soustředit se pouze na tento typ terapie by byla špatná volba. Improvizovaný rozhovor funguje jako doplněk terapií, které jsou jednak dlouhodobě odzkoušeny a jednak sledují primární cíle při řešení syndromu zvaného koktavost. Klient se k dané činnosti vyjádřil následujícím způsobem: „Tato metoda se mi zdá přínosná v tom, že si člověk procvičí komunikační schopnosti a improvizaci v rozhovoru. V průběhu rozhovoru se mi zdálo cvičení stále obtížnější, bylo stále těžší najít spojovací téma pro jednotlivá slova a i řeč mi dělala větší problémy. Myslím že, častějším procvičováním by se mohly tyto problémy zmenšovat.“
5.1.4 Klient 4 Osobní anamnéza Narození klienta nedoprovázeli ţádné komplikace, přičemţ i poporodní vývoj probíhal v pořádku. Během ţivota byl klient jednou operován, jednou utrpěl úraz hlavy. V mládí trpěl stavy bezvědomí, jednou dokonce omdlel, léčebně se tato událost neřešila. Klient trpí alergií na mléčné výrobky. Klient vystudoval ZŠ, kterou začal studovat v sedmi letech z důvodu odkladu kvůli narušené komunikační schopnosti. Poté se rozhodl pro studium gymnázia, které zakončil úspěšnou maturitní zkouškou. Nyní studuje na FF MU V Brně, jednooborovou češtinu. Klient má ambice pokračovat v doktorském studiu na zmíněné fakultě. Ve volném čase se klient věnuje převáţně kultuře. Konkrétně se zajímá o hudbu, píše různé texty, eventuelně básně. Dále mezi jeho zájmy patří amatérské divadlo, a to s pohledu diváku i účinkujícího. Po stránce sportu se rekreačně věnuje cyklistice a běţkám. Rodinná anamnéza U otce byl znatelný výskyt projevů tumultus sermonis, u bratra diagnostikována narušená komunikační schopnost. Logopedické vyšetření U klienta diagnostikován syndrom balbuties. Projevuje se zejména ve vztahu k okolí, přičemţ ve škole jsou projevy nejmarkantnější. Mezi kamarády nebo doma se daný je52
dinec nezadrhává. Dále má klient problém s dýcháním, má ve zvyku se nadechovat ústy. Problémem je i artikulace, zejména pak konsonant. U klienta jsou přítomny projevy narušeného koverbálního chování a vyskytují se i příznaky logofobie. ORL a foniatrické vyšetření Odborná vyšetření neodhalila zásadní poškození. Sliznice bez zánětlivých změn, průduchy jsou volné. Krční tonsilly jsou klidné a uzliny nejsou neadekvátně zvětšeny. Při fonaci funguje fyziologický uzávěr. Psychologické vyšetření Klientova osobnost lze charakterizovat jako výrazně introvertní s hraničním neuroticismem. Jedinec má tendenci ulpívat ke lţi, kdyţ je to nutné. Sám sebe označuje za velmi lítostivého a viní se z řady věcí, které se v jeho ţivotě odehrály. U klienta je výrazně sníţená odolnost vůči stresu a obtíţněji reaguje na moment změny. Průvodním jevem jeho osobnosti je značná nedůvěra vůči okolí, proto většinou hledá řešení v úniku do vlastního vnitřního světa. Jedinec je na zdánlivě společenský, jedná se ale o projev ochranného mechanizmu. Neurologické vyšetření Na podkladě odborných vyšetření byla určena objektivní diagnóza bez známek loţiskového postiţení CNS. Patrná lehká esovitá skolióza páteře. Doporučení V rámci logopedické intervence by měl klient docházet na individuální i skupinovou terapii. Zde by měl usilovat ve spolupráci s logopedem na reedukaci mluveného projevu, a to jak z pohledu tempa řeči, tak i artikulace. Součástí terapie by měla být i snaha o posílení sebevědomí klienta a zároveň adekvátně posilovat jeho důvěru vůči okolnímu světu. Dalším prvkem, kterému by se během individuální logopedické terapie měl věnovat, je nácvik správného dýchání a schopnosti dostat se do klidové polohy. V rámci skupinové terapie je na místě situační trénink, kde si můţe jedinec vyzkoušet vzorce chování, na které by mu v reálné situaci chyběla sebedůvěra. Samotnou přítomností na skupinové terapii by si měl uvědomit, ţe podobné problémy má řada lidí, coţ by mělo mít pozitivní efekt na vnímání sama sebe v sociálním prostředí.
53
Vlastní pozorování Posledním klientem, kterého jsem si vybral do zmíněných kasuistik, je poměrně čerstvým účastníkem logopedické intervence v rámci soukromé kliniky LOGO. Osobně se znám s tímto jedincem asi dva roky. Důvod, proč jsem si zvolil právě jeho, se přímo nabízel. Tento klient má velkou zálibu v kulturní oblasti, konkrétně se zajímá o amatérské divadlo. Tuto zájmovou činnosti provozuje aktivně, tudíţ se sám zapojuje do přípravy různých divadelních představení. Další jeho zálibou je občasné psaní básní, tudíţ má zřejmě cit pro práci se slovy. Podstatu improvizovaného rozhovoru pochopil rychle, a tak jsme se mohli pustit do samotné realizace. Po zvolení problematických hlásek, které povaţuje za klíčové ve vztahu k mezilidské komunikaci, jsme vytvořili slovní seznam. Do tohoto momentu šlo vše absolutně bez potíţí, protoţe daný jedinec má velkou slovní zásobu. Samotný průběh improvizovaného rozhovoru se odvíjel od tématiky, do které jsme se pomocí slovního seznamu dostali. Pokud mu bylo téma blízké, nebyl problém s následnou návazností. V opačném případě se klient začal poněkud ztrácet, hledal cestu ven. Výrazný talent v rámci dramatu mockrát nepotvrdil, coţ ovšem neznamená, ţe by v jiných aspektech tuto schopnost naopak nezúročil. Co se týče koncentrace, zde nemá klient sebemenší problémy, je na dlouhodobou činnost zvyklý ze studia vysoké školy. Myslím, ţe pohotové reakce mu nejsou moc blízké, respektive si mnohdy v dané situaci neví rady. Toto jednání, ale vychází z jeho osobnosti a je potřeba říct, ţe postupem času se i v tomto ohledu zlepšoval. Improvizovaný rozhovor je aktivitou, která vyvolává psychické pnutí či nervozitu, na druhou stranu funguje jako komunikační trénink do reálné situace. Z pohledu klienta, který si tento rozhovor vyzkoušel několikrát, je patrné, ţe dochází k výraznému zlepšení ve všech schopnostech, které jsou pro realizaci tohoto rozhovoru nutné. Improvizace je klientovi blízká, nicméně záleţí na dynamice rozhovoru. Přece jenom je nezbytné, aby terapeut nastavoval obtíţnost tohoto procesu postupně, o coţ jsem se přirozeně snaţil. Na závěr je potřeba dodat, ţe celkově klient určitě obstál, naopak měl tendence pomáhat ostatním, pokud jsme tuto činnost prováděli v rámci kolektivní terapie koktavosti.
54
Klient se k dané činnosti vyjádřil následujícím způsobem: „Je to určitě přínosné, protože se člověk snaží zapojit to, co se naučil na terapiích, do běžné řeči a tato hra se běžné řeči velmi podobá. I když hned nevím, co odpovědět, mluvím pomaleji, a tudíž snad plynuleji. Cítím, že se ještě při podobných situacích nedokážu cítit úplně uvolněně. Každopádně je to cesta, kterou stojí za to jít dál.“
55
Závěry výzkumného šetření Vyuţití techniky improvizovaného rozhovoru v rámci terapie ve speciálně-pedagogické péči se na základě výzkumu jeví jako vhodná činnost, jeţ by doplňovala tradiční, jiţ zavedené terapeutické principy narušené komunikační schopnosti, koktavosti. Samotná realizace tohoto typu činnosti by objektivně ale nevedla k výraznému zlepšení v komunikačních dovednostech jedinců se zmíněným syndromem. Terapeutické cíle byly soustředěny na dílčí řečové parametry, se kterými obvykle jedinci s diagnózou balbuties mají značné potíţe. Konkrétně se jednalo o schopnost improvizace, umění pohotové reakce a regulování psychické tenze během komunikačního záměru. Výzkumné šetření, které opakovaně probíhalo u vybraných jedinců, prokázalo, ţe vyuţití zmíněné techniky u některých z nich, můţe mít za následek pozitivní změnu v jejich komunikačním stereotypu. Prostřednictvím improvizovaného rozhovoru si mohli klienti vyzkoušet a následně osvojit principy, které postupně získávají díky účasti na individuální i kolektivní formě terapií v prostorách soukromé kliniky LOGO s. r. o. Dle vyjádření jednotlivých klientů v závěrech kasuistik je zřejmé, ţe je tato činnost zaujala a mohla by u vybraných jedinců mít kladný vliv na jejich celkovou osobnost.
56
Závěr Tato diplomová práce se zabývala vlivem improvizovaného rozhovoru na komunikační schopnost dospělých jedinců s diagnózou balbuties. Tuto řízenou činnost jsem vytvořil za účelem zlepšení komunikačních dovedností daných jedinců zejména v pragmatické rovině. Význam takové aktivity je přímo odvislý od individuálních předpokladů jednotlivých účastníků, tudíţ ji lze provádět s mnoha různorodými klienty s narušenou komunikační schopností. Oblasti, které jsem povaţoval za klíčové a které by se prostřednictvím improvizovaného rozhovoru mohly potenciálně zlepšovat, jsou tři. Jedná se o schopnost improvizace, umění pohotové reakce a sníţení psychické tenze, při vyuţití poznatků z této činnosti v běţné mezilidské komunikaci. Jedince s diagnózou balbuties, se kterými jsem opakovaně tuto činnost prováděl, jsem znal delší čas, coţ bylo zásadním kritériem při výběru účastníků dané aktivity. Jejich přístup byl velice seriózní, coţ zapříčinilo adekvátní průběh improvizovaného rozhovoru. Dle mého soudu a vyjádření jednotlivých klientů se jedná o terapeutickou techniku, která můţe mít pozitivní dopad na osobnost balbutika a naučit ho určitým standardům, které lze posléze vyuţít v reálném ţivotě. Obecně lze říci, ţe improvizovaný rozhovor nemůţe fungovat jako terapeutický přístup, který jedinci s narušenou komunikační schopností můţe izolovaně pomoci. Jedná se spíše o doplněk k individuální a skupinové logopedické terapii, která je zaloţena na odborných a prověřených technikách, vedoucích k nápravě řečového projevu a k rehabilitaci jejich osobnostní sloţky. Doufám, ţe koncept improvizovaného rozhovoru bude v budoucnosti slouţit jako inspirace pro terapeuty z řady oblastí, ale i pro studenty speciální pedagogiky, kteří se připravují na svou budoucí profesi.
57
Resumé Cílem mé diplomové práce bylo analyzovat vliv a moţný přínos improvizovaného rozhovoru v procesu individuální logopedické terapie jedinců s koktavostí. Posouzení moţností této terapeutické techniky vyplývá z dlouhodobé spolupráce s klienty soukromé kliniky LOGO, s. r. o., na které jiţ několik let působím v pozici logopedického asistenta. Koncept improvizovaného rozhovoru má slouţit jako případná inspirace budoucím i současným terapeutům, jejichţ předmětem činnosti je terapie narušené komunikační schopnosti. Celá práce je členěna do pěti kapitol. První tři kapitoly jsou věnovány teoretickým poznatkům. První kapitola definuje koktavost, věnuje se příčinám vzniku a typickým projevům, které tuto narušenou komunikační schopnost doprovází. Druhá kapitola se zabývá tématem terapie ve speciálně-pedagogické péči a jejími jednotlivými specifiky. O vyuţití dramaterapie a jejich moţnostech v terapeutickém procesu, pojednává třetí kapitola. Čtvrtá a pátá kapitola jsou samotným výzkumem, který se věnuje moţnému vyuţití improvizovaného rozhovoru v terapii dospělých jedinců s koktavostí.
58
Summary The objective of this diploma thesis was to analyze the influence and possible benefits of an improvised interview in a process of speech therapy for stuttering people. The assessment of this therapeutic technique results from years of experience with clients of private clinic LOGO, s. r. o., where I´ve been working at a position of speech pathologist assistant. Concept of improvised interview should serve as potential inspiration for future and current speech pathologists, who are involved with therapy for disorders in communication abilities. The thesis is divided in five chapters. The first three are devoted to theoretical base for the selected topic. The first chapter defines stuttering, its causes and typical symptoms of this speech disorder. The chapter two focuses on therapy in special pedagogic care and its specifics. The use of drama therapy and its potential in therapeutic process are discussed in chapter three. Chapters four and five provide results of research, focusing on use of improvised interview in therapy of adult clients with stuttering.
59
Seznam použité literatury DEVITO, J. A. Základy mezilidské komunikace. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-7169988-8. DVOŘÁK, J. Logopedický slovník. Ţďár nad Sázavou: Logopaideia clinica, 2007. ISBN 80-902536-6-7. FRASER, J.H., PERLINA, W.H. Koktáš? Nezoufej! Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80247-2330-3 GAVORA, P. Úvod do pedagogického výzkumu. Přel. Jůva, V. Brno: Paido, 2000. ISBN 80-85931-79-6. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie I. Brno: Paido, 1997. ISBN 80-85931-41-9. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie II a III. Brno: Paido, 1998. ISBN 80-85931-62-1. KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9. KOHOUTEK, R. Základy psychologie osobnosti. Brno: Akademické nakladatelství s. r. o., 2000. ISBN 80-7204-156-8. LECHTA, V. A KOL. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-801-5. LECHTA, V. Koktavost. Komplexní přístup. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-7178-867-8. LECHTA, V. A KOL. Logopedické repetitórium. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladatelství, 1990. ISBN 80-08-00447-9. LINHARTOVÁ, V. Praktická komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2007. ISBN 97880-247-1784-5 MAJZLANOVÁ, K. Dramaterapia. Bratislava: Humanitas, 1999. ISBN 80968053-0-4. MULLER, O. Terapie ve speciální pedagogice: teorie a metodika. Olomouc, Universita Palackého, 2005. ISBN 80-2441-075-3 PAVLOVSKÁ, M. Dramatická výchova. Brno: Cerm akademické nakladatelství, 1998. ISBN 80-7204-071-5. PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Čtení o koktavosti. Praha: Portál, 1994. ISBN 80-7178003-0 60
PIPEKOVÁ, J. (ed.), Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: 2006. 404 s. ISBN 807315-120-0. RENOTIÉROVÁ, L., LUDÍKOVÁ, L. A KOL. Speciální pedagogika. Olomouc: VUP Olomouc, 2004. ISBN 80-244-0873-2 SOVÁK, M. Logopedie. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. 1978. ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. A KOL. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-546-6 VALENTA, M. Dramaterapeutické projektování. Olomouc: VUP, 2003. ISBN 80-2440615- 1 VALENTA, M. Dramaterapie. Praha: Grada, 2007. ISBN 80-247-1819-4
61
Hypertextové odkazy http://www.klinickalogopedie.cz http://www.moje-klinika.cz/ http://cs.wikipedia.org http://www.dramaterapie.atlasweb.cz/ http://www.terapie.info/ http://www.balbuticka.komunita.cz/
62
