MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky
Opožděný vývoj řeči u dvojčat Diplomová práce
Brno 2008
Vedoucí diplomové práce: PhDr. Ilona Bytešníková, Ph.D
Vypracovala: Bc. Ivana Blašková
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. …………………… podpis
Na tomto místě bych chtěla velmi poděkovat vedoucí diplomové práce PhDr. Iloně Bytešníkové, Ph.D za odborné vedení práce, poskytování rad a materiálových podkladů k práci a všem rodičům, s jejichž pomocí mohlo být provedeno šetření.
OBSAH Úvod . ........................................................................................................................................... 5
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Teoretická východiska – psychomotorický vývoj u dvojčat ...................................... 6 Prenatální období ........................................................................................................ 8 Novorozenecké a kojenecké období .......................................................................... 11 Batolecí období .......................................................................................................... 15 Předškolní období ...................................................................................................... 17 Specifika vícečetných těhotenství - dvojčat .............................................................. 19
2
Ontogeneze řeči ............................................................................................................. 22
2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
Faktory ovlivňující vývoj řeči ................................................................................... 24 Stadium přípravné, předřečové ................................................................................. 25 Období vlastního vývoje řeči ..................................................................................... 27 Jazykové roviny v ontogenezi řeči ............................................................................. 28 Opožděný vývoj řeči .................................................................................................... 31 Příčiny vzniku opožděného vývoje řeči .................................................................... 32 Etiologie opožděného vývoje řeči ............................................................................. 39 Symptomy opožděného vývoje řeči .......................................................................... 40 Možnosti logopedické intervence u opožděného vývoje řeči ................................... 42 Opožděný vývoj řeči u dvojčat .................................................................................... 45 Cíl práce, použité metody a techniky ........................................................................ 45 Charakteristika zařízení, v němž probíhal výzkum .................................................... 47 Charakteristika výzkumného vzorku.......................................................................... 47 Vlastní výzkumné šetření ........................................................................................... 48 Analýza výsledků výzkumného šetření ...................................................................... 66 Závěry výzkumu a návrhy pro praxi .......................................................................... 79
Závěr .......................................................................................................................................... 82 Resumé ........................................................................................................................................ 83 Summary ..................................................................................................................................... 83 Seznam použité literatury ........................................................................................................... 84 Seznam tabulek ........................................................................................................................... 86 Seznam příloh ............................................................................................................................. 87 Přílohy
ÚVOD „Člověk má úžasnou schopnost hovořit, ale většina z toho, co říká je prázdná a klamná. Zvířata jí mají méně, ale to málo, co sdělují, je užitečné a pravdivé. A je lepší malá a pravdivá věc než obrovská faleš.“ Leonardo Da Vinci
Ve své diplomové práci jsem se zaměřila na problematiku opožděného vývoje řeči u jednovaječných a dvouvaječných dvojčat. Teoretické znalosti, které jsem získala během svého studia a v uvedené literatuře jsem si ověřila a doplnila praktickými dovednostmi návštěvami u klinického logopeda v logopedické ambulanci. Cílem diplomové práce je zjištění poznatků o opožděném vývoji řeči u dvojčat. Cílem výzkumné části diplomové práce bylo zjištění možných faktorů opožděného řečového vývoje a zaměření na rozdíly u dvojčat v řečové oblasti. Diplomová práce se skládá ze dvou částí, teoretické a empirické. Teoretická část je rozvržena do tří kapitol. V první kapitole jsou prezentována teoretická východiska, v nichž je nastíněna problematika psychomotorického vývoje. Ve druhé kapitole se odráží ontogeneze řeči, jsou zde zahrnuty faktory ovlivňující vývoj řeči, stadia vývoje řeči a jazykové roviny v ontogenezi řeči. Obsahem třetí kapitoly je již samotná problematika opožděného vývoje řeči. V jednotlivých subkapitolách jsou zpracovány příčiny opožděného vývoje řeči, etiologie a symptomatologie opožděného vývoje řeči a možnosti logopedické intervence u dětí s opožděným vývojem řeči. Ve čtvrté závěrečné kapitole je prezentován výzkumný projekt, jehož cílem byla analýza možných faktorů opožděného vývoje řeči a zaměření se na rozdíly u dvojčat. Diplomová práce byla zpracována monografickou procedurou. Vlastní výzkum měl kvalitativní charakter. Při zpracování teoretické části byla použita technika analýzy studované literatury. V praktické části, při zjišťování hlavního cíle a cílů parciálních bylo
využito technik: pozorování, řízeného rozhovoru a případové studie. Na základě výsledků výzkumu jsou předloženy návrhy na příslušná opatření pro praxi.
1 Teoretická východiska – psychomotorický vývoj u dvojčat Z důvodu problematiky opožděného řečového vývoje je třeba znát a postihnout vývoj psychický a motorický. Psychický vývoj můžeme charakterizovat jako proces vzniku, změn a rozvoje psychických procesů, vlastností a integrace celé osobnosti. Jeho základem jsou vrozené (dědičné) dispozice, které rozvíjejí pod vlivem okolního prostředí (Vágnerová, 1997). V rámci psychického vývoje probíhá rozvoj řady psychických procesů a tedy také myšlení, které je v přímé souvislosti s řečí. Motorický vývoj může být charakterizován jako postupné nabývání a zdokonalování v oblasti pohybových schopností a dovedností v souvislosti s tělesným vývojem, růstem hmotnosti a růstem do délky a přibýváním svalové síly. V případě motorického vývoje dochází k rozvoji hrubé motoriky (jednoduché pohyby, pohyby celých částí těla) směrem k rozvoji stále jemnějších, přesnějších pohybů a vzájemné koordinace mezi nimi. Tuto oblast nazýváme oblastí rozvoje jemné motoriky. Zde opět nacházíme přímý vztah mezi řečí, schopností vyslovovat, artikulovat, což je právě jeden z nejnáročnějších procesů jemné motoriky a artikulace je jednou z částí komunikační schopnosti člověka, odpovídající za srozumitelnost. Proto je pro pochopení fyziologického psychomotorického vývoje, možnosti odchylek, a to zejména opoždění, které se může vyskytnout u dětí s opožděným vývojem řeči. Činitele psychického vývoje můžeme rozdělit na dvě skupiny, a to na vlivy dědičné a vlivy vnějšího prostředí. Dědičnost, dědičná výbava, genotyp je v okamžiku početí nového života souhrnem do určité míry náhodně vybraných dispozic, předpokladů, které pochází způli od otce a způli od matky. Tato genetická výbava je uložena v genech, které jsou za sebou do chromozomu. Geny jsou přítomny dvojmo, jak bylo již výše uvedeno, jeden od matky, druhý od otce. Jeden gen se může projevit než druhý (dominantní gen), někdy se podílejí poměrně ve stejné míře a nebo mohou být jen součástí ostatních podílejících se genů, což dokazuje, že mezi geny existují velmi složité vztahy. Uplatnění genů je ovlivňováno faktory zevního prostředí různou mírou, někdy méně, jindy více. Genetické dispozice se tedy dále vyvíjí pod vlivem
okolního prostředí a následně to, co se projeví navenek, nazýváme genotypem, který je výsledkem složitých a dlouhodobých vztahů mezi dědičnými dispozicemi jedince a působením zevního prostředí (Vágnerová, 1997). Běžné psychické vlastnosti jsou děděny polygenním způsobem, kdy hraje roli více genů a právě zde se uplatňuje vliv okolního prostředí. U některých jedinců existuje určitá variabilita daná jejich genotypem a pak je možnost vzniku více projevů, a to právě pod vlivem okolního prostředí (Vágnerová, 1997). U jednovaječných dvojčat jsou tedy genetické předpoklady stejné, neboť obě děti vznikají z jednoho vajíčka a jedné spermie, ze kterých dojde posléze k rozčlenění na dva samostatné celky, které ale nadále mají hodně společného. Dvojvaječná dvojčata vznikají oplozením dvou vajíček dvěma spermiemi, tedy vznikají ze shodných genetických podmínek, mohou se zde uplatnit různé geny jako v případě jiných sourozenců. Rozdíl je však v tom, že dvojvaječná dvojčata na rozdíl odběžných sourozenců prožívají společně dobu těhotenství a vlivy z ní plynoucí. Faktory vnějšího prostředí jsou takové vlivy, které ovlivňují jedince v rámci sociální interakce. Mžeme sem zařadit obecné vlivy, které vyplývají z příslušenství dané společnosti, ve které se jedinec pohybuje. Tak si jedinec osvojuje pravidla a normy chování typické pro onu společnost. Jedinec nežije ale pouze v rámci společnosti, ale je také příslušníkem skupiny a právě v rámci této skupiny jsou obecné požadavky určité společnosti typickým způsobem předkládány. Každá skupina vnímá tyto obecné požadavky jinak, má vytvořen jiný žebříček důležitosti. Do těchto faktorů patří odlišná náboženství, odlišné sociální vrstvy. Nejvíce se uplatňuje skupina malá, která má přesně vymezena pravidla a role všech příslušníků. Jsou to třídy v mateřské či základní škole, družina, zájmové kroužky. Stále má však největší význam rodina dítěte fungující zcela specifickým způsobem. Předvádí a přehrává mu role a postavení jednotlivých členů v rodině, utváří mu žebříček hodnot, vštěpuje mu normy a vzorce chování, učí je sociální komunikaci. Psychický vývoj dítěte je ovlivněn ponejvíce individuálním přístupem k němu, tím jaký je citový vztah mezi rodiči a ním (Vágnerová, 1997). Činitelé
motorického
vývoje
zahrnují
zejména
řadu
faktorů
plynoucích
z genetických předpokladů a fyzického stavu dítěte. Patří sem kvalita růstu a přibývání hmotnosti, zdravotní stav dítěte. Jinak se bude po pohybové stránce vyvíjet dítě zcela
zdravé, jinak dítě slabé, menší předčasně narozené či chronicky nemocné. Např. u předčasně narozených dětí, kterými dvojčata ve většině případů jsou, se prokázalo opoždění pohybového vývoje (sezení, lezení, chůze) často o takovou dobu, o jakou se dítě narodilo dřív. Kromě těchto faktorů jistě nelze opomenout ani vliv rodinného prostředí, zejména míru motivace k pohybu, míru příležitosti se pohybově projevit. Prozatím byly uváděny podmínky psychomotorického vývoje ale je třeba také uvést způsob realizace tohoto rozvoje. Dědičnost se projevuje zráním a pragram zrání je neměnný. Vlivy okolního prostředí jsou podporovány procesy učení. Možnosti z vnějšího prostředí jsou mnohem variabilnější. Stejně jako existuje vztah mezi dědičností a vlivy okolního prostředí, tak je také vztah mezi procesem zrání a procesy učení. Zrání vytváří hranici procesu učení, a přesto, že je zrání podmíněno geneticky, může být do určité míry podněty z vnějška ovlivněno. Proto je ideální, aby procesy zrání a učení probíhaly ve shodě (Vágnerová, 1997). Procesy učení se projeví trvalou změnou psychických vlastností a procesů. Učení probíhá v sociálním prostředí, z něhož přicházejí podněty. Procesy učení se velmi výrazně uplatňují také v případě problematiky opožděného řečového vývoje, je třeba je znát a vycházet z nich. Psychomotorický vývoj neprobíhá rovnoměrně a plynule, ve vývoji můžeme vidět přípravné fáze, latence a vývojové skoky. Při přechodu mezi těmito fázemi může dojít ke strnutí, setrvání mezi starou a novou variantou a to tehdy, pokud pro ni jedinec není zcela zralý. O tato období se zajímal Erikson, který je nazval vývojovými krizemi. Proto je důležité využít v životě jedince období, které jsou nejcitlivější pro rozvoj určité oblasti.
1.1 Prenatální období
Prenatální období je časový úsek vymezený na jedné straně splynutím mužské a ženské zárodečné buňky a na straně druhé porodem dítěte. Toto období trvá 10 lunárních měsíců, nebo také 40 kalendářních týdnů od prvního dne poslední menstruace, kterou začíná nový cyklus, při kterém dozrává pro oplození právě ono vajíčko (Dlhoš, Kotásek, 1969). Prenatální období můžeme rozdělit na 3 fáze.
První fází je oplození uhnízdění blastocyty do děložní sliznice a trvá asi 21 dnů. V případě dvojčat se uhnízdí v děložní sliznici již dva zárodečné celky. Tento stav vývoje dvou dětí může nastat náhodně či geneticky za přirozených podmínek, ale také mohou dvojčata vznikat při metodách pomáhajících bezdětným párům. Patří sem metody asistované reprodukce, kdy jsou ženě odebrána její vlastní vajíčka či vajíčka od dárkyně, a tak jsou oplozena mužskou spermií, která může pocházet od otce nebo být také darována. Po splynutí vajíčka a spermie probíhá další raný vývoj v umělých podmínkách (fertilizace in vitro- děti ze zkumavky). Poté, v určité fázi jejího vývoje vpraveno do dělohy matky. Aby se zvýšilo procento úspěšnosti těchto postupů, bývají při jednom postupu umístěny do dělohy i dva až tři zárodky a pokud není některý z nich z těla vypuzen, mohou vznikat dvojčata či vícerčata i takto (Zahálková, 1993). Druhou fází je období embryonální a trvá do konce 3 měsíce gravidity. Je to období velice důležité pro rozvoj jednotlivých orgánů. Je to tedy období vývoje, v němž je dítě nejvíce citlivé vůči nežádoucím vlivům z okolí, které by mohly vývoj narušit a způsobit vývojové vady, zvýšit riziko předčasného porodu či ukončit graviditu v tomto stadiu potratem. Mezi tyto nežádoucí faktory můžeme zařadit infekční vlivy působící na matku, které přejdou přes placentu i na embryo. Jsou to viroinfekty jako zarděnky (rubeola), viry chřipky, salmoneloza či zoonozy, což jsou choroby, jejichž původci se přenáší na člověka ze zvířat, a to koček, psů, ptáků. Mimo infekty virové se mohou uplatnit i infekty bakteriální, a to např. anginy. Dalšími vlivy jsou vlivy toxické, kam můžeme zařadit účinky drog, alkoholu, nikotinu, léků, teratogenní látky v potravě, kontakt s chemikáliemi a vlivy záření. Dodnes je řada vlivů neznámá, stejně jako jejich přesné účinky na vyvíjející se embryo (Zahálková, 1993). Třetí fází je období fetální a trvá od konce 3 měsíce gravidity až do porodu a je charakterizována jako etapa růstu. Vývoj veškerých orgánů je zcela nebo zčásti ukončen a některé již začínají fungovat. Dítě již výrazně roste a je nižší riziko poškození (Dlhoš, Kotásek, 1969). Po celou dobu nitroděložního života se vyvíjí lidský mozek, který zůstává do určité míry vnímavý vůči toxickým vlivům. Z tohoto hlediska je velmi významné období mezi čtvrtým a šestým měsícem, kdy dochází k migraci neuronů, jejich cestování do mozkové kůry (Matějček, Langmeier, 1998). Jako první se tvoří vrstva nejzevnější a nespodnější a poté vrstvy mezi nimi. Tento vývoj probíhá v obou hemisférách a pokud
nastane diskrepance mezi jejich vývojem, je výsledkem vývoje probíhající různým tempem a dosahující odlišné dokonalosti. Příčina je spatřována v právě již zmíněné poruše migrace neuronů, které nedosáhly svého místa až k mozkové kůře. K tomuto může dojít právě vlivem
působení
toxických
vlivů.
Tímto
problémem
se
stále
více
zabývají
cytoarchitektonické výzkumy. Napadá mne otázka, zda migrace neuronů může dojít jen u jednoho z dětí. Je známo, že tyto poruchy vznikají působením toxických vlivů, a ty mohou působit na obě děti stejně, ale také může být jedno z nich více náchylné vůči tomuto negativnímu působení. Větší tendence k rozdílné vnímavosti vůči negativním vlivům je u dvojčat dvojvaječných, kde je genetický základ u každého z nich individuální a tím může být ovlivněna míra vnímavosti. Jednovaječná dvojčata mají genetický základ shodný, a proto je větší předpoklad, že u obou dětí k projevení poruchy dojde nebo ne. Je podle mne důležité se tímto zabývat, neboť vývoj mozku a vyšší nervové činnosti úzce souvisí s řečí. Plod není pasivní, je to aktivní organismus, což se projevuje zejména pohybem, kopáním. Právě první pohyby plodu jsou považovány za mezník ve vědomí rodiče a jeho uvědomování si jako reality. Mnohé matky uvádějí, že v době těhotenství se jedno dítě z dvojčat projevovalo více a druhé méně aktivně. To může být následek jak projevu temperamentu dětí, tak i nitroděložních podmínek a života plodů, kdy je jedno dítě slabší a menší, druhé silnější a jedno má ve svém prostoru více místa než druhé (Kraus a kol., 2005). Dobou nitroděložního vývoje se zabýváme proto, že je mylné se domnívat, že život začíná až po porodu a teprve nyní jej můžeme pozitivně či negativně ovlivňovat. Již v době gravidity je dítě schopno reagovat (pohybem). Existuje spojení mezi matkou a dítětem pomocí placenty, která transformuje změny z organismu matky i na plod. Týká se i citové sféry. V současnosti se většina odborníků domnívá, že na dítě má nemalý vliv i to, zda jde o dítě chtěné či ne, a to se projeví v tom, jak žena graviditu prožívá a přijímá ji. To, zda bude období těhotenství šťastné nebo naopak plné stresů, závisí také na tom ,zda se komplikace vyskytnou. V případě mnohočetné gravidity tomu tak může často být. Matky mohou pociťovat strach ze ztráty dítěte vystupňovaný v případě nutnosti hospitalizace a odloučení od rodiny. Stres je umocněn i tehdy, pokud dlouho nemohly mít děti a dvojčata pocházejí z metod asistované reprodukce. Je to již velmi dávno, co jsem četla tzv. radu pro těhotné
maminky. Tato rada je shrnuta pod slůvkem RADOST, přičemž každé písmeno v tomto slově nese doporučení, jaká má těhotná být (Rulíková, 2002). R – Rozumná (brát s přehledem změny související s graviditou, ať již tělesné, duševní). A – Aktivní (zájmy i v těhotenství, předporodní kursy s relaxačními a dechovými technikami). D – Dohodnutá (mít představu o změnách, které se dostaví s dítětem). O – Opatrující (dbát na zdravý životní styl, chránit tím sebe i nenarozené dítě). S – Starostlivá (pečovat o své nenarozené dítě, učit se je vnímat T – Trpělivá (učit se v době gravidity této vlastnosti, která je při výchově dětí velmi důležitá). Dosud byl probírán pouze přístup matky k nenarozenému dítěti, ale neméně důležitý je i přístup otce. To, jak vnímá otec ještě nenarozené dítě, zpětně působí na matku. Ale i jeho partnerka musí pomáhat budoucímu otci ve správném přístupu k těhotenství a dítěti, neboť otec nikdy nezažije dítě jako součást svého těla. Proto je důležité, aby mu byl přístup k dítěti zprostředkován skrz jeho partnerku, aby pociťoval důležitost v této nové roli. Tato potřeba je o to větší v případě rodičů dvojčat, neboť ta sebou nesou více povinností a shonu, které by měly být o to více rozděleny na bedra obou rodičů.
1.2 Novorozenecké a kojenecké období
Toto období je časově vymezeno porodem a končí přibližně v prvním měsíci života dítěte a je nazýváno obdobím adaptace- přizpůsobování (Kraus a kol., 2005). Významnou událostí a krokem v životě dítěte a matky je právě porod, který může být příjemným či méně příjemným zážitkem. Jak již bylo několikrát uvedeno, v případě dvojčat se často můžeme s komplikacemi v době porodu setkat. Až u třetiny vícečetných gravidit se porod dostaví dříve, a to již před 37. týdnem, a proto dvojčata narozená ve 37. týdnu a výše nejsou považována za předčasně narozená, zatímco porod jednoho dítěte v tomto stadiu by bylo klasifikován jako předčasný a dítě jako nedonošené. Příčina této skutečnosti je
vysvětlována předčasným funkčním oslabení placenty, častým sklonem těchto matek k gestózám. Nemalý vliv má také to, že dva plody v děloze mají méně místa, více zatěžují dělohu, která se tak stává náchylnější ke kontrakcím, kterými jsou plody vypuzovány na svět. Všechny tyto okolnosti tedy mohou vést k předčasným porodům či porodům indukovaným, uměle vyvolaným ze strany lékařů, kteří se rozhodnou pro porod císařským řezem. Pokud porod již probíhá, mohou se často vyskytnout i komplikace v jeho průběhu. Abnormální polohy dvojčat jako polohy koncem pánevním, nožičkami napřed, či kolizní polohy, kdy jsou dvojčata do sebe navzájem zaklíněna, a to jsou momenty často spojené s nedostatkem kyslíku, s asfyxií plodu (Dlhoš, Kotásek, 1969). Lze tedy říci, že dvojčata mají častěji než ostatní děti obtížnější příchod na svět. Nejen, že se rodí dříve, čímž se zkrátí čas jejich nitroděložního vývoje, ale i komplikovaný průběh porodu se tak stává traumatizujícím zážitkem pro dítě. Nastanou tak okolnosti nepříznivé ovlivňující stav centrální nervové soustavy, její vyzrálost a kvalitu receptorů. (Volf, Volfová, 1996). To má přímou souvislost také s problematikou a možnými příčinami opožděného řečového vývoje. Pokud se dvojčata narodí dříve a mají nižší porodní hmotnost (méně než 35003000g), bývají umisťovány na jednotky intenzivní péče a do inkubátorů, zejména tehdy, pokud je porodní váha nižší než 2500 g. Je ztíženo období poporodní adaptace, mají potíže s termoregulací následkem nevyzrálostí termoregulačního centra v mozku a menšího množství podkožního tuku. Dále jsou běžné i potíže s dýcháním či sáním, které jsou řešeny zavedením podpůrné či řízené ventilace a podáváním umělé stravy (Volf, Volfová, 1996). Eventuální problémy se slabým či vyhasínajícím sacím reflexem je možné řešit orofaciálními masážemi a masážemi patra, které podporují zachování tohoto reflexu a také reflexu polykacího. Tyto postupy se praktikují poměrně běžně v západních zemích, u nás zatím nepatří mezi tradiční postupy aplikované u nedonošených novorozenců. Výše uvedené léčebné kroky oddělí novorozeňata od matek. Nemůže tak být uspokojena jejich potřeba tělesného kontaktu s matkou či možnost kojení, které poskytuje dítěti optimální složení stravy, s řadou obranných látek a s minimálním zatížením alergenů. Tyto všechny porodní a poporodní potíže, které byly popsány nejsou u vícečetně těhotných podmínkou a pravidlem. Stále se rodí i dvojčátka, u kterých poporodní adaptace nemusí být nijak vyjímečná od ostatních dětí (Allen, Marotz, 2002).
Biorytmus novorozence je typický střídáním úseků spánku a bděním. To představuje momenty, kdy nespí a dochází k uspokojování jeho základních biologických potřeb. Dvojčata mohou mít tento biorytmus odlišný, takže když jedno dítě spí, druhé požaduje uspokojení některé z jeho základních potřeb a naopak. To klade určitě zvýšené nároky na matku dětí. Je nutné neopomínat také stav matky po porodu, v období šestinedělí, kdy obecně platí, že jsou novopečené maminky více přecitlivělé, plačtivé a v některých případech může vzniknou i poporodní deprese (Jesenská, 2002). Maminky dvojčat jsou podle mého názoru skupinou nejvíce ohroženou. Opět se vrátím k momentům bdění. Míra bdění dětí je v tomto období nízká, stejně jako úroveň dítě z hlediska psychického vývoje podněty taktilně-kinestetické, které jsou spojeny s pocitem příjemna. K jejich realizace dochází hlavně při kojení, kdy dítě zažívá pocity jistoty a bezpečí a také pro maminku dvojčat má kojení řadu výhod, neboť si ušetří spoustu času s chystáním umělé výživy, nákupy sušeného mléka.Děti z dvojčat často kojeny nejsou, a to z příčin plynoucích z možných poporodních obtíží, tudíž nezažívají pocity bezpečí a jistoty, které se při kojení dostavují a mají pozitivní odraz na psychiku matky i dítěte. Proto by u nekojených dvojčat měly být taktilně- kinestetické podněty dětem poskytovány při jiných činnostech než je kojení, aby dvojčata nebyl ochuzena (Jesenská, 2002). Řešení mne napadá kupříkladu formou masáží tělíček dětí. A opět může vyvstat problém u matek dvojčátek způsoby nedostatkem času a neustálým shonem. Neméně důležité jsou i podněty z oblasti sluchové, které nejsou pro dítě ničím novým, neboť se s nimi setkalo již v době nitroděložního vývoje. Pokud se k dětem stále promlouvá, bezesporu to ovlivňuje pozitivně jejich řečový vývoj, ať v předřečových stádiích, či ve stádiích vlastního vývoje řeči. Nejdůležitějším objektem pro novorozeně je v tomto období matka. Pro další rozvoj pozitivní vazby mezi nimi je právě toto nejranější období. Stále více se dostává do popředí i důležitost otce, který zvládne uspokojit veškeré potřeby dítěte mimo kojení stejně jako matka. Podle mne tedy významnost otce roste ještě více v případě dvojčat. Péče o ně je dvojnásobně náročná, jako bylo uvedeno, děti mohou mít odlišný biorytmus a pomoc otce při uspokojování základních potřeb je více než žádoucí a pozitivně formuje vztah mezi všemi členy navzájem. V rámci motorického vývoje je třeba uvést, že typickou polohou novorozence je poloha na zádech s pokrčenými dolními a horními končetinami a hlavou pootočenou na jednu stranu. V poloze na bříšku můžeme pozorovat tendenci k plazení, která má reflexní charakter a
souvisí s následným motorickým vývojem, stejně tak jako náznak stavění na paty a náznak krokového mechanismu. To lze vidět při držení dítěte ve visu (Máček, Vávra, 1980). Novorozenci jsou vybaveni základními vrozenými, nepodmíněnými reflexy. Je to reflex hledací, který je spojen s krmením a příjmem potravy. Projeví se při podráždění okolí úst tím, že dítě ústa otevře. S ním souvisí i další, a to reflex sací a polykací, které mohou být u dvojčat v důsledku nedonošenosti či jejich slabosti slabší, nedokonale vyvinuté. Další je reflex, kterým novorozenec reaguje na podněty z vnějška. Jde o Moorův reflex, kdy při trhnutí podložky, na které dítě leží, provede novorozenec typický pohyb. Ten spočívá v rozpažení horních končetin a následným pomalým vrácením do původní polohy. Následuje další reflex, a to úchopový, kdy dítě pevně uchopí prst, který mu vložíme do dlaně (Volf, Volfová, 1996). Nejdůležitější fakta z novorozeneckého období byla uvedena a následuje kojenecká fáze. Je to období od konce prvního měsíce do konce prvního roku života. Je to období, kdy dvojčata prochází fází dynamického rozvoje, rychlého růstu, přibývání hmotnosti, a kdy se může projevit individualita dítěte v jeho psychických procesech. Je to období, kdy identita kojence spočívá v uvědomování si vlastního těla. Psychika dítěte je nápadná nejprve tím, že je dítě zaměřeno hlavně na sebe, na své tělesné schéma. To je asi ve věku čtvrtého měsíce vystřídáno momentem, kdy se dítě odpoutává od svého těla a začíná si všímat i okolního světa výrazněji než tomu bylo doposud. I v dalších čtyřech měsících se psychika stále zdokonaluje, a to pomocí sociální interakce mezi dítětem a dospělým. Nejdůležitější osobou pro dítě je matka, je to prostřední mezi nimi a okolním světem, děti jsou s ním v symbioze, jsou na ní závislé, mnohé aktivity prožívají společně (kojení, přebalování, koupel). Pro matku dvojčat je těžké být trvale k dispozici oběma dětem stejně. Matka působí na dítě jako zrcadlo, napodobuje jeho projevy a dítě zase sleduje ji a také ji napodobuje. Je důležitá zpětná vazba na potřeby dítěte. Toto je základ pro učení nápodobou. Podle Eriksona (1963) je toto období také nazýváno jako receptivní období, kdy je dítě otevřené, přístupné a vnímavé podnětům z okolí, z čehož plyne potřeba dítě přiměřeně stimulovat. Může se zdát na první pohled, jak velmi učeně to zní a mnoha matkám dvojčátek může na mysli vyvstat, že je velmi těžké najít si v denním shonu péče o dvě děti
dostatek času. Ale právě ve všech denních činnostech lze spontánně realizovat onu stimulaci. Napadá mne, že v případě dvojčátek může být někdy obtížné rozdělit péči a pozornost přiměřeně mezi obě děti. Může to nastat tehdy, pokud jsou děti povahově odlišné, jedno vyžaduje stále pozornost a druhé je klidné, nenáročné. Myslím si, že pokud klidné, nenáročné dítě začne trpět nedostatkem pozornosti, jistě se jeho chování změní a samo si začne vydobývat to své, tím spíše když jsou jeho rodiče vnímaví. Toto získávání zkušeností a učení je spojeno úzce s rozvojem motoriky a možností manipulace s předměty, hračkami, které může vidět, chytat, strkat si je do úst a všemi smysly vnímat. Výrazným momentem v rozvoji motoriky této věkové kategorie je moment, kdy dítě dokáže udržet hlavičku, čímž se mu zvětší obzor pro vnímání více podnětů. Dochází k tomu asi ve druhém či třetím měsíci, přičemž hlavičku nemusí pevně udržet. Poté začíná brát dítě do rukou hračky oběma rukama a zapojí se tak kromě zraku také hmat se stálým zlepšováním vzájemné spolupráce oka a rukou. Toto se objevuje asi ve čtyřech měsících a asi v půl roce si dítě hračku přendává z jedné ruky do druhé, dokáže předmět uchopit i jednou rukou, zatím celou dlaní a neohrabaně. Hovoříme o dlaňovém úchopu. S předmětem již zachází aktivně, bouchá a třepe s ním. Tato aktivita se stále zdokonaluje v dalším půl roce života dítěte. Přibližně ve stejné době se dítě začíná zvedat a přitahovat z lehu do sedu a tím se opět o něco zvětší vnímavý obzor. Samo dítě sedí asi v sedmi měsících. Dítě je velmi zvídavé a stále nové podněty ho lákají k probádání. Sezení již nestačí, a tak začíná samostatná lokomoce, nejprve lezení po čtyřech, která se nazývá kvadrupedální lokomoce. Je to období devátého, desátého měsíce. V tomto věkovém období se také zdokonaluje jemná motorika a úchop celou dlaní je vystřídán úchopem klešťovým, takže již dokáže lépe uchopit i drobné předměty, např. korálky. Pro dítě je těžší předmět pustit než uchopit, protože je to složitější děj, vyžadující souhru neuromuskulárních funkcí. Přibližně kolem jednoho roku lezení vystřídá chůze, bipedální lokomoce, nejprve jako první krůčky dítěte, ale postupně se zdokonalující (Máček, Vávra, 1980). Dvojčata si mohou tyto dovednosti osvojovat pospolu, ve stejném tempu a stejných časových obdobích, ale také každé v jiné věkové fázi. A to proto, že se začíná projevovat individualita každého dítěte, což může platit i u dvojčat. I když byla dvojčata nedonošená či slabší (nižší porodní váha), mohou se popsané kroky objevit včas, v normě, fyziologicky, ale také později, opožděně, například z příčin zkrácení doby
nitroděložního života. Existující názory, že nedonošené děti jsou často opožděny kupříkladu v motorické oblasti o takovou dobu, o jakou přišly na svět dříve (Matějček, 1995). Langmeier (1998) uvádí, že způsob prožití prvního roku života, ovlivní postoj k sobě samému a ke světu a vytváří se tak tzv. bazální životní strategie.
1.3 Batolecí období
Je to období od prvního do třetího roku života. Charakteristickým znakem je osamostatňování se a potřeba probádat neznámé, což je umožněno rozvojem motoriky (Vágnerová, 1997). Pro dítě je charakteristická tendence samostatného objevování. Zajímavým prvkem je také to, že děti lpějí na řádu a pravidlech, neboť to pro ně představuje jistotu a bezpečí. známe věty, kdy dítě vyžaduje oblékání stále stejným způsobem, odmítá vynechání byť jediného slůvka ve známé pohádce. Jde tady v rámci rozvoje psychiky o symbolický druh myšlení, předpojmového myšlení (Piaget, 1970). Důkazem tohoto druhu myšlení je také symbolická hra, která slouží dítěti jako prostředek k odreagování, k opětovnému prožití zkušeností pozitivních i negativních. Je známo, že dvojčata k sobě velmi tíhnou, jsou k sobě zvláštně připoutány a myslím si, že je to více vystupňováno v raném období jejich vývoje, kdy spolu tráví všechen čas, ještě nenavštěvují mateřskou školu, tudíž si hrají doma spolu. Jdou si tedy navzájem společníky při hrách, ve kterých si přehrávají své zážitky. Bylo by bezesporu zajímavé sledovat z psychologického hlediska možné rozdílné projevy dvojčat při hrách (Rulíková, 2002). I když dítě touží po samostatném pohybu a osamostatňování, stále je důležitý pocit jistoty z blízkosti matky. Je správné postupné přiměřené osamostatňování. Není správné lpění na nadměrné fixaci dítěte. V případě dvojčat je šance nadměrného lpění na dětech minimální, menší než u ostatních dětí. Maminka je zaměstnaná kolem dvojčat a jejich případných sourozenců, že pravděpodobně uvítá, když se již dvojčata dokáží po určitou dobu zabavit sama nebo navzájem. Zlepšuje se také jistota chůze, vstává bez přitažení a zvětšují se úseky, které urazí. Rovnováhu udržuje rozpaženými horními končetinami. Souhra mezi horními a dolními končetinami s také zlepšuje. Chůze má širší bázi, pohyb
vychází z kořenových oblastí, to znamená, že vychází z kyčle a z ramene a došlapuje na celou plošku nohy. Zkvalitňování probíhá i v jemné motorice. Batole uchopuje bez problémů hračky, umí je zahodit, udrží láhev a učí se pít i z hrnečku. Od dvou let se dítě učí zdolávat překážky, shody překračuje, ale vždy na každý šlápne a druhou nožku přitáhne. Postupně také ubývá pádů a umí se z nich rychle zvednout. Posléze umí i seskočit z malých výšek, chodit do schodů s překračováním. Při chůzi došlapuje na patu a odráží se špičkou, mizí bederní lordoza (Máček, Vávra, 1980). Nadále se zlepšuje i jemná motorika. Umí jemněji pouštět předměty, umí stavět z kostek, dokáže postavit dvě na sebe, rádo maluje (při této činnosti se začíná projevovat dominance té či oné ruky). Shodnost či rozdílnost v dominanci ruky byla též předmětem mého zájmu. Nejprve s tužkou mává a tluče, poté se projevuje hrubými tahy po papíře a ve třech letech dokáže napodobit zcela jednoduchou předlohu. Od patnácti měsíců samo jí, ale ještě převrací lžičku a od tří let jí obratněji bez převracení lžičky, zapne si knoflíky, umí si umýt ruce a s malou pomocí se dokáže obléci. Během tohoto batolícího období je pro dítě pohyb základní a důležitou součástí života a pomáhá objevovat nové zkušenosti. Proto není správné dítě v tomto období po pohybové stránce omezovat. Na druhou stranu je ale třeba si uvědomit, že jde o období nejvyšší úrazovosti dětí, protože jsou velice zvídavé, nic je nezastaví a nechápou číhající nebezpečí (Rulíková, 2002). Zvídavost dětí řeší maminky dvojčat. musí být velice těžké mít je stále na pozoru a uhlídat je a zároveň je v pohybu neomezit. Vyvstává otázka, zda může vést omezení pohybu také k omezení přísunu podnětů, k omezení možnosti vyjádřit a sdělit novinky. Může nastat strádání z nedostatku podnětů? Může sekundárně dojít k nepotřebě sdělit nové, když nic nového není? Může nastat otupení, uzavření dítěte? A co vznik tenze z neuspokojené potřeby se vybít, která se projeví bouřlivými reakcemi, záchvaty vzteku? Proto by bylo dobré, aby matkám s dvojčaty někdo pomohl, v ideálním případě otec, starší sourozenec nebo prarodiče. Na toto období navazuje etapa, ve které je dítě nazýváno předškolákem.
1.4 Předškolní období
Je to období, které trvá od 3 let do 6/7 let, kdy dítě nastoupí do základní školy. Horní hranice tedy není vymezena pouze fyzickým věkem, ale také sociální zralostí. Pokud si budeme definovat toto období stejně jako období v předcházejících kapitolách, je to období iniciativy, aktivity a sebeprosazení. Pro dítě jsou největší autoritou rodiče, dítě se s ním identifikuje, přejímá i názory a postoje dospělých, rodičů. Způsoby chování a mluvy, vyjadřování citů, to vše dítě bedlivě sleduje a přijímá za své. Osobní identita dítěte je tedy naplněna prostřednictvím dospělých, rodičů. Dětské sebehodnocení je zde zprostředkováno názorem jiných osob, a to těch, které jsou pro dítě významné, krásné a mocné a posilují jeho sebejistotu (Kutálková, 2005). Z hlediska osobní identity jsou pro dítě důležité také věci, které mu patří a prostředí, v němž žije (Vágnerová, 1997). Napadá mne otázka, zda je u dvojčat možná identifikace i mezi nimi navzájem. Pokladem pro tuto domněnku může být fakt, že jsou stále spolu. Věkově odlišní sourozenci spolu netráví od narození tolik času. Mají svůj odlišný biorytmus. Dvojčata se také ovlivňují navzájem ve svých řečových projevech. Proto bývá častým jevem, že potíže v určitých řečových oblastech se vyskytují u obou. Dítě předškolního věku se vnímá, ví, jak vypadá, pozná se v zrcadle, na fotkách. Jaký pocit vyvolává ve dvojčatech obraz v zrcadle znázorňující dva stejné jedince, jak je tomu v případě jednovaječných dvojčat. zaráží je to? Nebo je to pro ně naprosto samozřejmé, protož se sán na sebe prostřednictvím sourozence každodenně dívá? Uvádí se, že pro předškoláka se stává zevnějšek významným jen tehdy, pokud je něčím nápadný, ať v pozitivním či negativním slova smyslu (Lechta, 2003). Pro předškoláka jsou také kromě rodičů důležití vrstevníci. Dítě navazuje vztahy mimo rodinu, zejména v mateřské škole. Je to vztah odlišný od vztahu s dospělým, neboť je rovnocenný, schopný konkurence. Mezi vrstevníky patří sourozenci a kamarádi. Vztah se sourozencem je různý podle stáří dětí. Opět vyvstává otázka, jak je tomu u dvojčat. Obecně platí, že mezi dvojčaty existuje navzájem zvláštní pouto, které je spojuje, někdy až do dospělosti. To bývá asi ještě více patrné u dvojčat stejného pohlaví, jednovaječných. Ty si spolu hrají, neodděluje je odlišné pohlaví, je tedy shodná pohlavní identifikace a může se stát, že nemají potřebu vpustit mezi sebe někoho cizího, nepotřebují kamaráda, čímž jsou následně izolovány od ostatních dětí, vázne sociální interakce s ostatními vrstevníky, která
je tak důležitá pro rozvoj komunikačních schopností. Naopak méně výrazné pouto může existovat u dvojčat dvouvaječných, v případě rozdílného pohlaví, kdy se každý orientuje na kamaráda stejného pohlaví, a tak se od sebe mohou od určitého věkového období snáze a přirozeněji odpoutat. Pokud jsou dvouvaječná dvojčata stejného pohlaví, může být situace pravděpodobně obdobná jako u jednovaječných dvojčat. Podle mne je situace individuální, existují dvojčata, která se chtějí podobat a tráví spolu všechen čas, ale jsou i děti, u kterých se projevují pocity konkurence a soutěživosti, chtějí se odlišovat a vybírají si i své vlastní kamarády (Morris, 1995). Co se týče kamarádů, může dítě kamaráda, na rozdíl od sourozence odmítnout, pokud mu nevyhovuje. Vybírá si takového kamaráda, jaké je samo, při volbě se řídí podle výběru hraček a způsobu hry. Kamarád ho vtahuje do kolektivu, kde se předškolák učí spolupracovat, podřídit se, ale také bojovat a soupeřit o své postavení ve skupině. U nás je trend umísťovat děti do stejných tříd v mateřských i základních školách, zatím co v Americe je možné rozdělit děti do různých tříd. Potom děti zažívají své vlastní zkušenosti a tím se lépe a přirozeněji formuje jejich individualita a vlastní identita. Otázka myšlení se ubírá směrem od symbolického k názornému, intuitivnímu, které ještě zcela nerespektuje realitu, není zcela logické. Je charakteristické egocentrismem, tj. subjektivním zkreslením úsudku, dále fenomenismem a presentismem, kdy se zaměřuje na přítomnost a aktuální podobu podnětů (Matějček, Dytrych, 1997). Při vnímání se dítě zaměří na jednu nápadnost a ostatní přehlíží. To je způsobeno nedostatečně zralou pozorností či nedokonalostí v koordinaci očních pohybů. Velký význam má fantazie a mnohdy je velmi obtížné ve vyprávění dítěte rozlišit realitu od fantazie. Fantazie má harmonizující funkci, dítě si díky ní přizpůsobí realitu tomu, jaká by měla podle něj být. Dětské myšlení dále ovlivňuje animismus a antropomorfismus, kdy dítě připisuje i neživým věcem vlastnosti živých, lidí a zvířat (Vágnerová, 1997). Výčet vývojových psychických změn by nebyl úplný bez zmínky o významnosti dětské kresby, která odráží realitu, způsob chápání světa. Kresba je důležitým diagnostickým prostředkem, stejně jako hra. Zdokonaluje se hrubá i jemná motorika, dítě zvládá pohybové hry, umí skočit z větší výšky, udrží se na jedné noze, leze po žebříku, samo se oblékne a zaváže si tkaničku. Mění se bederní lordoza a vytváří se klenba nožní. I když dítě udrží tělo ve vzpřímené poloze a začíná správně našlapovat, ligamenta a vazivo jsou přesto relativně slabé. I v jemné motorice se zlepšuje. Zavírá dveře, vsune klíč do zámku, modeluje, stříhá, lepí, vybarvuje,
navléká (Máček, Vávra, 1980). Toto období končí nástupem do základní školy. Školní připravenost je závislá na mnoha faktorech.
1.5 Specifika vícečetných těhotenství - dvojčat
V dávných dobách bylo narození dvojčat něčím neobvyklým a těžce vysvětlitelným, tudíž byl jejich výskyt opředen řadou mýtů a legend. Byl to např. důkaz nadpřirozeného zásahu Bohů, v kočovných kmenech bylo narození dvojčat zlým znamením a byl to tedy důvod k zabíjení těchto dětí. S dvojčaty se setkáváme v mýtech Aztéckých a Babylonských kde měla dvojčata podobu bojovníků, léčitelů. Zmínky jsou také v Bibli, a to v podobě sourozeneckých párů, kterými byli Jakob a Ezau, Perez a Zerach. Dnes již víme, jak dvojčata vznikají a nejsou brány jako symboly zla, ale spíše jako symboly plodnosti. Údiv však vyvolávají v řadě případů dodnes. Těhotenství, při kterém se v těle ženy, v její děloze vyvíjí více než jeden plod, nazýváme mnohočetnou graviditou. Taková gravidita sebou může nést řadu potíží, protože tělo ženy je přirozeně uzpůsobeno pro výživu a vývoj jednoho plodu. Dojde-li k situaci, že se v děloze matky vyvíjejí plody dva, bývá zvykem označovat takové těhotenství za rizikové. Dvojčata mohou být jednovaječná nebo dvojvaječná (Dlhoš, Kotásek, 1969). Jednovaječná dvojčata (monozygotní) vznikají oplozením jedné ženské zárodečné buňky, kterou je vajíčko, ovum, které se po oplození spermií, což je mužská zárodečná buňka, rozdělí do dvou buněčných zárodků. Tyto plody mívají téměř vždy společnou placentu, chorion, přičemž plodové obaly, amnion, mohou mít oddělený či společný. Obě tato dvojčata mají z velké části krevní oběh samostatný a mezi těmito oběhy je zařazen třetí oběh tvořený některými větvemi pupečníkových cév plodu jednoho, odvádějících krev do oběhu plodu druhého. Tento třetí oběh má tedy vyrovnávací funkci mezi oběma oběhy. Pokud vznikne nepoměr, nastane situace, že se jednou plodu dostává více krve a tím i výživy a kyslíku, tolik potřebných pro správný vývoj a růst v období nitroděložního života. Tím pádem roste jeden plod rychleji než druhý a může již zde nastat situace, kde má jeden plod horší podmínky pro život v děloze než plod druhý (Barták, 2000).
Monozygotní dvojčata jsou stejného pohlaví a jsou si vzhledově podobná, identická. Výskyt tohoto druhu dvojčat bývá vzácnější a je to asi 1/3 z celkového počtu narozených dvojčat, přičemž polovina z jednovaječných dvojčat připadá na páry chlapecké a polovina na páry dívčí. Dvouvaječná dvojčata (dizygotní) vznikají oplozením dvou ženských zárodečných buněk, vajíček, která mohou pocházet z jednoho vaječníku nebo každé z jiného. Každý plod má své vlastní plodové obaly, vlastní placentu a tím i vlastní placentární oběh. Protože je každé vajíčko oplozenou jinou spermií, mohou vznikat plody odlišného pohlaví. Polovinu těchto dvojčat tvoří páry smíšené (chlapec a děvče), čtvrtinu páry chlapecké a čtvrtinu páry dívčí. Co se týká výskytu mnohočetných gravidit obecně, statistiky se mnohdy ve svých údajích liší, ale v průměru lze říci, že jde o jedna dvojčata na osmdesát běžných plodů. Náklonnost ke vzniku mnohočetného těhotenství je podmíněna náhodně, ale také dědičnou dispozicí, kdy se můžeme setkat s dvojčaty u blízkých příbuzných, prarodičů nebo rodičů pocházejících z dvojčat (Pons, Frydman, 1998). Vliv některých z druhů antikoncepce a také na metody asistované reprodukce, které se užívají u neplodných párů toužících po dítěti. Při těchto postupech se oplozená vajíčka umístí do dělohy ženy a v mnoha případech se právě z těchto postupů rodí dvojčata či vícerčata, pokud se oplozená vajíčka správně vyvíjí a nejsou vyloučena z těla ženy ven. Jak bylo uvedeno na počátku, bývá zvykem označovat těhotenství mnohočetná za riziková, neboť se v jejich průběhu často mohou vyskytnout komplikace a obtíže. Můžeme sem zařadit abnormální polohy plodů, těhotenské gestózy, které zahrnují obtíže specifické právě pro dobu těhotenství (výskyt až šestkrát častější než u ostatních těhotenství), nadměrné přírustky na váze, častější poruchy placenty a placentárního oběhu. Za zmínku stojí také to, že tato těhotenství končí ve většině případů dříve, a to asi o 2-3 týdny, což je ve 38-37 týdnu těhotenství a mnohdy i dříve (Dlhoš, Kotásek, 1969). Také porody mohou být komplikované, ve smyslu protahovaných (prodloužených) porodů mnohdy spojených s nedostatkem kyslíku pro děti (tzv. asfyxie), dále jsou to porody klešťové, či porody konce pánevním. Často, aby se předešlo zmíněným možných komplikacím se provádí porody operativní cestou ve celkové anestezii, která ovšem následkem podání léků k navození narkozy s sebou také může nést jisté zatížení pro rodící
se děti. Mimo komplikací plynoucích z těhotenství a porodu, je třeba uvést také to, že děti z dvojčat mají mední porodní míru a nižší porodní váhu než děti ostatní a také časné poporodní období adaptace může být ztíženo dalšími obtížemi, které se přidružují a plynou z komplikací předešlých.
Psychomotorický vývoj je spojení tělesného pohybu s duševním rozvojem, který se skládá z mnoha „stavebních kamenů“. Patří k nim jemná a hrubá motorika, rovnováha, koncentrace, uvolnění, vnímání, reakce, koordinace pohybů a obratnost. Tyto stavební kameny tvoří základy zdravého vývoje dětí.
2 Ontogeneze řeči
Vývoj řeči probíhá ve stadiích, mezi nimiž jsou jen nevýrazné hranice. U jednotlivých dětí nemůžeme očekávat určité stadium vývoje řeči přesně v to období, které je uváděno v literatuře u zdravého průměrného dítěte nastupují jednotlivá stadia s určitou časovou variabilitou (Lechta, 1985). Z logopedického hlediska je důležité vědět, že může docházet k období akcelerace nebo retardace ve vývoji. Žádné stadium však dítě nemůže vynechat,
musí projít všemi stadii řečového vývoje, individuální může být jen trvání jednotlivých stadií (Klenková, 2000). Na proces osvojování řeči existuje mnoho názorů vycházejících z různých předpokladů a hledisek. Jsou známy např. biologické teorie. Představitelem je Noam Chomsky, který hovoří o existenci „ústrojí pro osvojení řeči, duševním orgánu“ a domnívá se, že řeč se dostaví vlastním tempem, pokud existují určité okolní podmínky. Jiní, nazýváni lokalizacionisté, vycházejí z předpokladu přítomnosti zvláštních struktur v mozku uzpůsobujících mozek pro schopnost řeči. Dalším a jistě ne posledním hlediskem jsou názory hovořící o tzv. biologických hodinách pro osvojení řeči. Znamená to, že pokud si jedinec neosvojí řeč do puberty, pak již ne. Obecně se dá o ontogenezi řeči říci, že probíhá ve stádiích a souvisí s ostatními vývojovými činiteli (Škodová, Jedlička, 2003). Je to zejména vývoj nervového systému, při neporušené centrální nervové soustavě a při neporušeném vývoji smyslových receptorů. Úzce souvisí s psychickým vývojem (myšlení a další psychické procesy), s motorickým vývojem, zejména s vývojem jemné motoriky, neboť artikulace je považována za jeden z nejnáročnějších procesů jemné motoriky. V neposlední řadě je třeba brát zřetel i na činitele sociálního prostředí. Znázornění všech činitelů řečového vývoje, je možné pomocí reflexologie a reflexního okruhu, který je složen z etap, na kterém jsou činitelé ovlivňující řečový vývoj umístěny. Reflexní okruh znázorňuje vzájemný poměr mezi vnějšími a vnitřními faktory (Škodová, Jedlička, 2003). První etapou je sociální prostředí. Mezi vlivy této skupiny patří vliv rodiny, mluvní vzor, atmosféra (klima) dané rodiny, množství podnětů, životní prostředí (město/venkov), úroveň vzdělání rodičů. Druhou etapou reflexního okruhu jsou receptory a jejich stav. Pro dítě je nutný multisenzoriální přístup, zapojení všech smyslů, a to sluchu, zraku, hmatu. Poškození některého z nich může mít za následek i poškození ve sféře řečového vývoje. Pak je nutné deficit některého receptoru vyvážit dostatkem podnětů dráždících jinou oblast. Další etapou, která je nutná pro neporušený, fyziologický vývoj řeči jsou dostředivéaferentní dráhy vedoucí podněty k oblasti centrální. V centrální oblasti probíhá kódování, rozhodování, programování a plánování. S ní úzce souvisí další etapa zahrnující dráhy odstředivé-eferentní a efektor, hybný orgán, mluvidla. Předposlední etapou, která činnost, v tomto případě řečový výkon realizuje, je zpětná vazba, multisenzoriální a psychické povahy. Poslední etapa vychází z prostředí. Zahrnuje reakce a postoj sociálního prostředí k řečovému výkonu. Jde zde o to, že svou reakcí okolí zpětně ovlivňuje jedince, ať
pozitivně či negativně. To má za následek fixaci pozitivní nebo negativní (Sovák, 1981). Kromě příčin, které lze odhalit sledováním osnovy reflexního dějství, je třeba brát v úvahu i vliv dědičnosti, pohlaví jedince, průběh a možné komplikace gravidity, porodu, metabolické vlivy. V zájmu našeho poznání je problematika opožděného řečového vývoje. Proto se vlivy a činiteli budeme důkladně zaobírat v rámci této problematiky. A nyní k řečovému vývoji. I když vývoje bude popisován v jednotlivých stádiích, nelže považovat jejich vymezení za striktní a doslovné. Je potřebné přihlédnout k individualitě jedinců, kdy jedna fáze může trvat kratší či delší dobru a přesto nelze mluvit o odchylce od normálu. tato individualita přístupu je dána množstvím všech podílejících se činitelů, které se mohou mezi sebou ovlivňovat a limitovat ontogenezi řeči (Drábková, 1995). V dnešní době plné pokroku, výzkumu a badání se objevují tendence posunout se ve výzkumu takřka až za hranice lidských možností. V souvislosti s vývojem řeči se mluví také o prenatálním řečovém vývoji, kdy můžeme vidět již ve třetím měsíci nitroděložního života hltací pohyby. O dva měsíce později se někteří autoři zmiňují o nitroděložním kvílení plodu. V šestém měsíci plod kýchá, škytá, saje si paleček. Tyto činnosti souvisí s hltícími pohyby, nikoliv s dýcháním, neboť plod nedýchá plícemi. Mimoto jsou u plodu zřejmé i sluchové reakce na známý zvuk, zejména na matčin hlas. Podobnými výzkumy se zabýval např. Příhoda. Tyto výzkumy a názory dokazují, že řečový vývoj nenastává až momentem narození. Stadia vývoje řeči od okamžiku narození se člení na stadium přípravné, předřečové a na období vlastního vývoje řeči (Škodová, Jedlička, 2003).
2.1 Faktory ovlivňující vývoj řeči
Vývoj řeči je složitý proces, který ovlivňuje mnohé vnitřní i vnější faktory. Vnitřní faktory vyplývají ze stavu organismu a schopnosti dítěte. Prostředí, ve kterém dítě žije, působí na ně vnějšími faktory (Antušeková, 1995). Z vnitřních faktorů jsou nejdůležitější vrozené předpoklady, zdravý vývoj dálkových analyzátorů – sluchového a zrakového, řečově – motorických zón v mozku, mluvních orgánů a celkový fyzický a duševní vývoj, hlavně vývoj intelektu. Z vnějších činitelů je to celkový vliv prostředí a výchovy, hlavně množství a přiměřenost řečových
podnětů a správný řečový vzor. Vzájemný podnět vnějších a vnitřních faktorů můžeme ukázat v jednotlivých etapách reflexního okruhu komunikace podle Sováka (1984). 1. Podněty na začátku reflexního okruhu vychází ze společenského prostředí. To musí dítěti poskytovat dostatek přiměřených řečových podnětů, stimulaci k řečovému projevu. Nedostatek řečových podnětů zpomaluje vývoj řeči, nadbytek podnětů dítě neurotizuje, často navozuje negativistické chování. Správný řečový vzor je také důležitým faktorem ve vývoji řeči. Když není řečový vzor správný, dítě ho napodobuje se všemi chybami. Správný řečový vzor musí odpovídat zvukovým, artikulačním a gramatickým normám jazyka. 2. Receptory dálkových analyzátorů – sluch a zrak přijímají podněty z prostředí. Na utvoření řeči je nejdůležitější sluchový analyzátor. Bez sluchu se nemůže řeč vyvíjet normálním způsobem. Pro vývoj řeči má význam i zrak, neboť odezírání artikulace, mimiky a gestikulace je důležitým doplňkem sluchového vnímání řečí. Při oslabení nebo ztrátě sluchu přebírá zrak hlavní roli při vnímání řeči (Kutálková, 2002). 3. Dostředivé dráhy vedou podněty z prostředí, přijímané sluchem a zrakem, do korové oblasti analyzátorů. Procházejí staršími podkorovými útvary, ve kterých všechny podněty získávají citové zabarvení. Citová oblast má významnou roli v rozvoji sociálních vztahů a tím i osobnost (Kutálková, 2002). Nedostatek citových vztahů od dětství může způsobit asociální až antisociální chování, opožděný vývoj řeči atd.. Citová oblast má významnou roli i v období intelektualizace řeči. Optimálně stimulovaný emocionální vývoj má vliv na vývoj řeči dítěte (Antušeková, 1995). 4. V centrální části se informace zachycují a do určité míry zpracovávají. Správné tvoření a užívání řeči závisí na vysoce koordinované součinnosti centrálního oddílu. Rozhodujícím činitelem pro kvalitu obsahové i výrazové stránky mluvního projevu je stav intelektu, rozumových schopností. Po centrálním zpracování podnětu přechází vzruch na odstředivé dráhy. 5. Motorická korová (pyramidová) i mimokorová (extrapyramidová) centra koordinují a upravují celkový vývoj řeči. Řeč a motorika se vzájemně ovlivňují. Poruchy motoriky se promítají do jemných mechanismů řeči. 6. Efektory, tj. výkonné orgány umožňují řečový výkon. Výkonným orgánem mluvené řeči jsou řečové orgány, které dělíme na dýchací, hlasové a artikulační.
7. Dalším článkem reflexního okruhu je společenské prostředí, které přijímá řečový projev. Řečový projev dítěte může být přijat buď pozitivně, což mu poskytuje uspokojení a povzbuzení k mluvení, nebo negativně, to má negativní vliv na dítě a negativně ovlivňuje jeho další vývoj. Uplatňuje se princip zdaru či nezdaru, úspěchu či neúspěchu. 8. Druhá osoba příjme řečový projev dítěte, zpracuje ho, výsledkem zpracování je reakce na řeč, která má komunikační význam a zpětně ovlivňuje dítě. Reakce musí být přirozená, přiměřená situaci a pro dítě pochopitelná (Klenková, 2000).
2.2 Stadium přípravné, předřečové
Jakmile se dítě narodí a spatří poprvé světlo světa, ohlásí se nepodmíněným hlasovým reflexem-křikem, který je reflexní reakcí na první nádech, kdy se rozvinou plíce. Problematikou tohoto novorozeneckého období se zaobírala Sedláčková, která uvádí, že křik se pohybuje v hranici až pěti oktáv, přičemž je zde nápadná podobnost ve zabarvení a výšce hlasu. Nejčastěji je to kolem komorního a, na frekvenci asi 430 Hz. Délka křiku se pohybuje v průměru od půl až do jedné sekundy, podle míry vzrušení. Ta ovlivňuje i druh hlasového začátku. Tvrdý hlasový začátek označuje pocity nelibé, měkký hlasový začátek značí libost a pocity příjemna. Zmíněný první křik nemá signální význam (Vater, Boudzio, 1996). Existují názory, že se můžeme setkat s jiným křikem u dětí donošených a nedonošených a u dětí z komplikovaných porodů. Křik se ale rychle zdokonaluje v závislosti na vyzrávání nervových drah a postupně se diferencuje. To je schopna postihnout zejména matka, která se od prvopočátku učí dítěti rozumět a správně je a jeho potřeby vnímat. Proto jsou tak důležité již první kontakty matky s dítětem, důležitým momentem je např. první přiložení dítěte k prsu ještě na porodním sále, dotyky těla matky a novorozeněte a společný pobyt matky s dítětem, tzv. rooming-in. Toto nemusí prožít matky dvojčat, zvláště pokud mají jejich děti zdravotní obtíže a jsou od sebe navzájem odloučeni. Následně může být ztížena schopnost diferenciace křiku dětí, která probíhá asi v rozmezí pátého týdne. Matka dvojčátek to má těžší i v tom, že se neučí vnímat jen jedno dítě, ale děti dvě. Dalším zajímavým okamžikem je první úsměv dítěte, který se objevuje koncem
prvního měsíce, někdy i o dva týdny dříve. Nejprve je to bezděčný mimický projev, posléze již úsměv vyvolaný nějakým podnětem, a potom následuje nástup pravého hlasitého smíchu. Dítě má jedinou možnost jak sdělit své pocity, a to právě křikem. Nejprve vyjadřuje nelibé pocity intenzivním křikem s tvrdým hlasovým začátkem, který se liší podle toho, čím je nelibost zaviněna (hlad, bolest, mokré pleny). Později, asi v rozmezí dvou až tří měsíců ohlašuje kojence měkkým hlasovým začátkem pocity příjemné a asi ve stejné době začíná dítě využívat křiku k přivolání matky. Toto období se nazývá stadiem broukání. Dítě produkuje zvuky různých modulací, tvoří ohybem rtů tzv. zvučky, prahlásky, které jsou výbuchového charakteru a znějí jako hrčení. Jejich výskyt je dáván do souvislosti s vývojem rezonančních dutin (Kutálková, 2002). Postupně přechází v období zvané žvatlání. Nejprve probíhá na bázi pudové, kdy si dítě hraje s mluvidly. Slyší to, co vyprodukovalo, to jej uspokojuje, a proto si to opakuje. S tímto projevem se setkáváme u dětí čtyř až pěti měsíčních. V této fázi vytváří artikulační okruh vzniklý propojením hloubkového čití a motorických oblastí. Nazývá se motorickokinestetický okruh (Kutálková, 2005). Později, asi ve věku šesti až osmi měsíců je pudové žvatlání nahrazeno žvatláním napodobivým. Postupně se ze zvuků začínají stávat zvuky přiřaditelné k fonologickému systému mateřského jazyka. Dítě napodobuje mimiku a vyjadřuje svá přání a pocity. Motivace k těmto projevům je zabezpečena zpětnou vazbou z okolí. Mluvíme o tvoření nápodobou, při kterém se výrazněji objevuje a uplatňuje mechanismus matky jako zrcadla. Matka na projev dítěte reaguje, zpracuje ho, opakuje po něm, napodobuje, čímž dítěti poskytuje specifickou zpětnou vazbu. Dalším znakem této fáze jsou echolálie, opakování shluku hlásek, slabik. Vytváří se okruh motoricko-kinesteticko-akustický, kdy dojde k zapojení sluchu, přidružuje se i zapojení zraku. Dítě sleduje a odezírá mimiku a pohyby mluvidel osob, které k němu promlouvají. Vzniká tak okruh motoricko-kinestetickoakusticko-optický. Vytvoření tohoto spojení předpokládá neporušenou funkci sluchu, zraku a motorické oblasti. Pokud je narušení v některé z oblastí, dojde k opoždění, omezení vývoje řeči (Klenková, 2006). Další fyziologický řečový vývoj probíhá ve směru stálého zdokonalování již vytvořených řečových projevů, a to zejména v oblasti modulačních faktorů. Tvoří je síla,
výška a melodie hlasu, intonace a rytmus řeči. S pomocí modulačních faktorů se dítě projevuje, promlouvá. Posledním vývojovým stadiem, které řadíme do přípravného období, je fáze rozumění. S ní se setkáváme u kojence asi deset měsíců až jeden rok starého. Dítě ještě nemluví, ale sledujeme, že celkově řeči a příkazům rozumí, chápe je a reaguje na globální zvukový obraz toho, co slyší. Není těžké si vybavit takto staré děti, jak ochotně předvádí paci paci a mávají. Tento jev se nazývá sdružování a jde při něm o to, že se zvuk spojí s hybnou reakcí a stává se významovým. Dítě spojuje zvuk s vjemem, s blízkou osobou, kterou vidí, slyší a cítí. V tomto období je typické chápání slov celkově, což je později vystřídáno tendencí opačnou a to nadměrnou diferenciací, kdy dítě rozumí a vnímá např. pod pojmem táta pouze svého otce. Na prvním místě je dorozumívání pomocí nonverbálního slovníku (Kutálková, 2005). Tímto obdobím skončilo období přípravné, předřečové a na ně navazuje období vlastního vývoje řeči.
2.3 Období vlastního vývoje řeči
Prvním skutečným verbálním projevem jsou slova, která představují celou větu, dítě je začíná užívat kolem 1. roku života. Významově vyjadřují tato slova potřeby, přání, city, prosby. Proto se toto období nazývá emocionálně volním (Příhoda, 1963). První dětská slova jsou jednoslabičná i víceslabičná, slovní označení spojuje dítě s konkrétními osobami i věcmi. Mimořádný význam zde má přízvuk a citové zabarvení, intonace. Například slovem „mama“ dítě vyjadřuje radost, že je matka s ním, nespokojenost, že matka odchází, přání, aby matka zůstala apod. Užívání první slov však neznamená zánik žvatlání, to ještě nějakou dobu přetrvává, hlavně při usínání (Seeman, 1955). V období mezi 1,5 – 2 roky života dítě napodobuje dospělé, ale také si samo opakuje slova, objevuje mluvení jako činnost. Mluvíme o egocentrickém stadiu vývoje řeči (Kondáš, 1983). V dalších stadiích dochází k prudkému kvalitativnímu a kvantitativnímu zdokonalování řeči. Lechta (1985) uvádí, že po dovršení asi 2,5 roků můžeme u dítěte pozorovat flustraci
v případě neúspěšného pokusu o komunikaci. Mezi 2. až 3. rokem je dítě ve stadiu rozvoje komunikační řeči. Pomocí řeči se učí dosahovat drobné cíle a vidí, že řečí může usměrňovat dospělé, což se dítěti líbí. Okolo třetího roku je důležité stadium logických pojmů. V tomto stadiu označení dosud úzce spjatá s konkrétními jevy se postupně abstrakcí, zevšeobecňováním stávají všeobecným označením, čili slovem s určitým obsahem. Při těchto náročných myšlenkových operacích dochází často k těžkostem a k vývojovým obtížím řeči. Je velmi důležité vědět, že vhodný postoj rodičů, dospělých pomáhá dítěti těžkosti automaticky překonat (Kutálková, 2005). Na přelomu 3. až 4. roku dítě vyjadřuje myšlenky zpravidla obsahově i formálně s dostatečnou přesností. Další vývoj se týká kvantitativní stránky osvojování nových slov a prohlubování a zpřesňování obsahu slov a gramatických forem. Sovák (1978) tento proces nazývá intelektualizací řeči.
2.4 Jazykové roviny v ontogenezi řeči
Při charakteristice řečového vývoje dítěte se využívají poznatky o vývoji jazykových rovin. V ontogenezi řeči se jazykové roviny prolínají, jejich vývoj probíhá v jednotlivých časových úsecích současně (Klenková, 2006). Morfologicko – syntaktickou rovinu lze zkoumat až okolo 1. roku kdy začíná vlastní vývoj řeči. První slova, které dítě používá, plní funkce vět. Slova vznikají opakováním slabik a mají podobnost v různých jazycích. První slova jsou neohebná, neskloňují se a ani nečasují. Slovesa jsou v infinitivu a podstatná jména jsou většinou v prvním pádě. Projevy pomocí izolovaných slov trvají zhruba do 1 a půl až 2 let. Lechta (1995) nazývá gramatický systém v tomto období „pivotová gramatika“. Z hlediska morfologie začíná nejdříve používat podstatná jména a později slovesa. Mezitím se objevují onomatopoická citoslovce. Mezi druhým a třetím rokem používá dítě stále více přídavná jména a osobní zájmena. Nejpozději začíná používat číslovky, předložky a spojky. Po čtvrtém roce života obvykle užívá všechny slovní druhy. Skloňovat dítě začíná mezi druhým až třetím rokem a po třetím roce užívá jednotné a množné číslo. Poměrně dlouho
dělá potíže stupňování přídavných jmen. Souvětí již tvoří mezi třetím a čtvrtým rokem života. Sovák (1972) uvádí, že pravidla syntaxe se dítě učí samo pomocí transferu, gramatické formy, které slyší v určité situaci. Do 4 let jde o přirozený jev, tzv. fyziologický dysgramatizmus. Po 4. roce by neměla gramatická stránka projevu dítěte v běžných komunikačních situacích vykazovat nápadné odchylky. Jestliže v tomto věku přetrvává dysgramatizmus, může se jednat u dítěte o narušený vývoj řeči. Lexikálně – sémantická rovina se zabývá slovní zásobou a jejím vývojem, jak pasivním, tak aktivním slovníkem. Přibližně okolo 10. měsíce je možné u dítěte registrovat začátky rozvoje pasivní slovní zásoby. Ve 12 měsících začíná přibližně používat i svoje první slova – rozvíjí se aktivní slovní zásoba. Dorozumívání je stále hlavně na úrovní pohledů mimiky, pohybů a pláče. První slova chápe všeobecně, hovoříme o hypergeneralizaci.
Když
již
umí
více
slov,
pozorujeme
opačnou
tendenci
–
hyperdiferenciaci. Vytvořením průměrných údajů se dovídáme, že v období okolo jednoho roku je slovní zásoba dítěte 5-7 slov, slovní zásoba dvouletého dítěte je přibližně 200 slov, tříleté dítě zná již téměř 1000 slov. Ve věku 4 let má slovní zásobu asi 1500 slov, před nástupem do školy je slovní zásoba okolo 2500 až 3000 slov. Dítě okolo 3 roku života dokáže říci své jméno a příjmení a mezi 3. a 4. rokem zná jméno svého sourozence a umí říci básničku (Lechta, 1985). Foneticko – fonologická rovina zahrnuje zvukovou stránku řeči. Důležitým momentem v ontogenezi řeči je v období přechodu z pudového žvatlání na žvatlání napodobující, věk dítěte od šesti do devátého měsíce (Lechta, 1990). V minulém století vyslovil tzv. pravidlo nejmenší námahy, podle něhož vytváří dítě hlásky, které vyžadují nejmenší námahu. Podle tohoto pravidla dítě tvoří nejdříve samohlásky, potom retné souhlásky a postupně až hlásky hrdelní. Žebrowská (1983) uvádí názory Jakobsna a Hallera, podle nich se fonematická stavba řeči začíná vyvíjet až po ukončení žvatlání. Dítě začíná používat jazyk „labiálním stadiem“. Postupně dochází k rozštěpení základního trojúhelníku foném na dva trojúhelníky: samohláskový a souhláskový. Nejdříve se v dětské řeči fixují souhlásky, v pořadí fixace souhlásek, hlásky závěrové, úžinové jednoduché, polozávěrové a úžinové se zvláštním způsobem tvoření. Shodují se v tom také výzkumy našich předních fonetiků, např. v roce 1959 výzkum Ohnesorga (1959), později Pačesové (1987). Vývoj výslovnosti začíná brzy po narození a ukončen může být asi v 5 letech, ale
může trvat také do 5. – 7. roku života dítěte. Vývoj výslovnosti ovlivňuje více příčin, např. obratnost mluvních orgánů, vyzrálost fonematického sluchu a hrají zde roli společenské faktory. Odborníci se neshodují v názorech na vymezení věku, v němž můžeme ještě nesprávnou výslovnost pokládat u dítěte za fyziologický jev, a od jakého věku již máme nesprávnost výslovnosti považovat za vadu, jev patologický (Klenková, 2006). Někteří autoři vývoj výslovnosti limitují věkem 4 let, jiní tuto hranici posouvají až do 7 let. Dnes je trend, aby dítě mělo ukončeno vývoj výslovnosti do 5 let. V případě nesprávné výslovnosti v tomto věku je důležité zahájit logopedickou intervenci. Pragmatická rovina představuje rovinu sociální aplikace, sociálního uplatnění, komunikační schopnosti, do popředí vystupují sociální a psychologické aspekty komunikace (Lechta, 1990). Podle Grohnfeldta (1982), Lechta, Matuška (1995), se dítě učí ovládat mateřský jazyk nejen jako systém různých znaků a pravidel, ale současně si osvojuje schopnost používat různé komunikační vzorce, které aplikuje různých způsobem v různých situacích. Dávno předtím, než dítě pochopilo obsah slova nebo věty, dokáže intuitivně pochopit celkovou situaci. Po třetím roce je patrná snaha komunikovat, navazovat a udržovat krátký rozhovor s dospělými. Ve 4 letech dítě dokáže komunikovat přiměřeně dané situaci. V tomto období intelektualizace řeči dochází k regulační funkci řeči, chování dítěte je možné usměrňovat řečí a dítě samotné používá řeč k regulaci dění ve svém okolí (Klenková, 2006).
Začátku vlastního vývoje řeči předchází období přípravné, které probíhá v prvním roce života dítěte a vlastní vývoj řeči se projevuje prvním verbálním projevem-slovem. Při charakteristice řečového vývoje dítěte se využívají poznatky o vývoji jazykových rovin. V ontogenezi řeči se jazykové roviny vzájemně prolínají.
3 Opožděný vývoj řeči
I přes veškeré snahy rodičů může dojít k určitým potížím, jež spočívají v tom, že dvojčata neustále sdílejí jeden životní prostor a stejné podněty. Tím se zveličuje pocit sounáležitostí k dvojici a posiluje se zvláštní pouto, které mezi dvojčaty existuje. Dvojčata
si spolu hrají a jejich soběstačnost pak vede k tomu, že vyhledávají méně kontaktů s okolím. Může se stát, že se dvojčata zcela izolují od dospělých a vytvoří si svůj vlastní svět. Okolí je dvojčaty vnímáno jako rušivý element a veškeré stimuly zvenčí jsou odmítány. Následkem toho všeho je celkové opoždění psychického vývoje, z čehož nejvýraznější je opoždění vývoje řeči (Matějček, 1997). Verbální testy ukazují, že opoždění řečového vývoje u dvojčat se vyskytuje asi ve třetině případů. Tímto problémem se zabývá mnoho vědců. Jedním z nich je dětský psycholog René Zazzo. Podle něho je opoždění vývoje řeči pouze dočasným jevem, který obvykle mizí s nástupem do školy. V podstatě jde o to, že dvojčata se na rozdíl od „mono“ dětí baví více spolu než s rodiči, přičemž jazyk jim při hře nepřipadá tak důležitý. Jelikož převládá nonverbální komunikace, bývá řeč dvojčat výrazově chudá. Někdy se může u dvojčat vyskytovat i tzv. kryptofázie, což je označení pro speciální jazyk dvojčat, který bývá ostatním nesrozumitelným. Kryptofázie může mít různé podoby od nahrazování jednoho písmene jiným až po tajemný žargon připomínající cizí jazyk (Kutálková, 2002). Další faktor, který se podílí na zpomalení řečového vývoje, spočívá v tom, že rodiče většinou hovoří na dvojčata jako na jednu osobu, tudíž jen zřídka komunikují s každým dítětem zvlášť. S tím souvisí i problémy dvojčat s užíváním zájmena „já“. Dítě pocházející z dvojčat v počátečním stádiu svého vývoje udává označení „my“. I tato chyba se však časem vyrovná. Jazykový deficit může být zčásti zapříčiněn perinatálními vlivy či sociálním prostředím, ve kterém dvojčata vyrůstají. Nejvýraznější rozdíly mezi pozorovanými dvojčaty a dětmi narozenými samostatně byly zaznamenány mezi druhým a osmým rokem života. V pozdějším věku většina dvojčat tento nedostatek překoná (Rulíková, 2002). Podle Lechty (1995) jde o takové narušení komunikačních schopností, které můžeme řadit pod zastřešující pojem narušeného vývoje, což je velmi rozsáhlá oblast. Proto můžeme narušený vývoj řeči třídit např. podle Sovákovy (1984) klasifikace, která se drží ve svém schématu průběhu narušeného řečového vývoje. Právě toto členění zahrnuje ve svém schématu průběhu narušeného řečového vývoje. Právě toto členění zahrnuje ve svém výčtu mimo jiné (omezený vývoj řeči, přerušený či odchylný vývoj řeči) i kategorii opožděného řečového vývoje. V kategorii narušeného řečového vývoje je možné uplatnit i jiné třídící
hledisko, a to např. hledisko věku, nebo vyvolávacích příčin. Vraťme se ale opět k již vymezené oblasti opožděného řečového vývoje. Sovák (1989) se uchyluje k pojmovému vymezení, k termínu retardace. Zde je třeba si uvědomit zrádnost některých termínů a možnost jejich nepřesnému výkladu či zavádějícího překladu. Přesně stejná situace nastává i u tohoto pojmu, kdy předpona re- značívá něco, co se děje znovu, opakovaně. Zde jde tedy o retardaci, při které v případě užití správných metod, přístupu a postupů, je možné dosáhnout v průběhu dalšího vývoje normy. Co je to norma? Co se skrývá pod logopedickým vymezením normy? Hranicí normality, jejíž pásmo již narušené komunikační schopnosti je těžké vymezit z mnoha příčin, důvodů. Ty jsou specifické pro jazyk různých národů. Dalšími jsou vyjadřování lidi s různou úrovní vzdělání, odlišná povolání, vliv demografických vlivů. Tyto všechny faktory hrají roli při vymezování normality a plyne z toho, že komunikační schopnost jedince zahrnuje neporušenou zvukovou stránku, neporušenost všech jazykových rovin, stejně tak jako intaktnost v oblasti modulačních faktorů. Jak tedy srozumitelně a co nejvýstižněji definovat co je to opožděný vývoj řeči? Můžeme říci, že jde o nedostatek v oblasti předpokládaného fyziologického vývoje ve smyslu zpoždění v dosažení předpokládaného fyziologického vývojového řečového stadia. Je možné též znovu připomenout definici plynoucí ze Sovákova (1984) třídění, která hovoří o retardaci řečového vývoje, u něhož je možno za optimálních podmínek dosáhnout normy. Nutno také podotknout, že podstatným znakem opožděného řečového vývoje je symptom opožděné mluvy, ale můžeme se setkat i s opožděním motoriky (hrubé i jemné), protože již dříve bylo uvedeno, že vývoj řečových schopností jde synchronně současně i s rozvojem motoriky (Kutálková, 2002).
3.1 Příčiny vzniku opožděného vývoje řeči Faktory, které mohou zapříčinit opoždění řečového vývoje můžeme nalézt na reflexivním okruhu, a to na kterékoli z jeho etap. Patologie ve vstupní části reflexního okruhu sebou nese závažnější důsledky pro jedince, neboť dojde k narušení i celého dalšího průběhu reflexního okruhu (Kutálková, 2002).
Výrazný podíl shledáváme u vlivů genetických, které se podílejí asi v jedné třetině. Často se vyskytl opožděný řečový vývoj v anamneze i u členů blízké rodiny dítěte (otec, brat otce, dědeček, sourozenci). Existují rodiny, kde se začíná mluvit později. Velmi zřetelně je vliv dědičnosti patrný u dvojčat, neboť bývají v evidenci logopeda obě děti. Příčina je spatřována zejména v tom, že dvojčata, více než ostatní sourozenci spolu tvoří zvláštní komunitu, tandem, pár, který si vystačí sám a tráví spolu všechen čas, ve dne i v noci (Kutálková, 2002). Traduje se názor, že mezi nimi a ještě více mezi dvojčaty jednovaječnými, existuje silná vazba. Kdo by se potom divil, že si vystačí sami nejen ve hře, ale i v komunikaci. Ke vzájemnému dorozumívání jim pak stačí jen omezené množství verbálních jazykových prostředků. Říká se, že si mezi sebou rozumějí i beze slov či pomocí slov, kterým rozumějí pouze ona sama. Důležitým faktorem je také to, že se navzájem ovlivňují svými způsoby vyjadřování, a proto je pochopitelné, že bývají v péči logopeda obě. Možný chybný způsob vyjadřování se tak u obou fixuje, což je následek právě výše zmíněné izolovanosti dvojčat. V případě opožděného řečového vývoje je možné se domnívat, že se děti nepotřebují verbálně projevit, protože si rozumní i beze slov. V souvislosti se zmínkou o dědičných vlivech je třeba vzpomenout také nedostatečně vyvinutý pud k mluvení, tzv. absence mluvního apetitu a nedostatečně vyvinutý pud napodobovací (Drábková, 1995). Dalším činitelem je vliv pohlaví, který se projevuje v neprospěch chlapců, u nichž se setkáváme s logopedickými problémy obecně častěji než u dívek. Může to být vysvětlováno časnějším vyzráváním levé mozkové hemisféry u dívek, která je označována za „řečovou“ hemisféru. Další možné vlivy, které vypovídají v neprospěch chlapců, jsou možné negativní perinatální faktory, které souvisejí např. s vyšší porodní hmotností právě u chlapců a tedy s vyšším rizikem porodních traumat. Z uvedeného může tedy plynout, že u dvojčat dvouvaječných, z nichž je jedním dítětem chlapec a druhým dívka, můžeme předpokládat odlišný stupeň a stav řečového vývoje. Různé jsou i výsledky v logopedické intervenci. Jiné to bude u dvojčat jednovaječných, kde jsou obě děti chlapci či dívky a nebo u dvojčat dvouvaječných stejného pohlaví (Zahálková, 1993). Následuje další činitel, který úzce souvisí s faktorem pohlaví, a to stupeň vývoje centrálního nervového systému. U dětí s opožděným řečovým vývojem se můžeme setkat s opožděným vývojem centrálního nervstva, který souvisí s procesem vyzrávání myelinové
pochvy, která má ochranný vliv právě na centrální nervstvo. Myelinová pochva dozrává rychleji a dříve u dívek. Snad lze tuto skutečnost chápat v souvislosti jakousi větší „náchylnost“ k řečovým potížím a tedy i opoždění řečového vývoje u chlapců? Pokud jsou chlapci z dvojčat jednovaječných, neměly by mezi nimi z tohoto hlediska být zásadní rozdíly, ale naopak u dvouvaječných dvojčat odlišného pohlaví, můžeme předpovídat rozdíly větší (Barták, 2000). Další z řady faktorů je průběh gravidity a komplikace z ní vyplývající. Již u úvodních částech této práce bylo popsáno vícečetné těhotenství a komplikace, které se zde o to více nabízejí a častěji než u jiných gravidit vyskytují. Pro zopakování, zdůraznění a snad i bližší přiblížení jde tedy o těhotenské gestory, což jsou potíže vázané právě na dobu těhotenství. Zahrnují různé symptomy od nevolností, zvracení, vysoký krevní tlak, tvorba otoků (edémů), únik bílkovin do moči (proteinurie). Dále možné poruchy fetoplacentárního oběhu, který přináší kyslík a živiny k plodu. Může nastat situace, že zejména u jednovaječných dvojčat, že zejména u jednovaječných dvojčat, která jsou závislá na výživě z jedné placenty, dojde k situaci, kdy je placenta předčasně vyčerpaná, děti jsou v jistém smyslu ochuzovány, mají ztíženy podmínky nitroděložního vývoje. Může nastat situace, kdy jeden plod z jednovaječných dvojčat odebírá výživu druhému plodu, které se poté rodí výrazně menší a slabší. Tento stav se nazývá fetofetální transfůzní syndrom. Mezi negativní faktory se řadí kouření v době gravidity, alkohol, drogy, nadměrné přírustky váhy, infekční choroby prodělané v těhotenství, a to hlavně v prvním trimestru, kdy se zakládají a vyvíjejí orgány a orgánové soustavy plodů, další toxické vlivy (záření, chemické látky) a v neposlední řadě také chronické nemoci matky, jako diabetes mellitus, epilepsie, choroby ledvin (Matoušek, Kroftová, 1998). Vícečetná těhotenství končí ve většině případů předčasně, tj. před 37. týdnem. Proto porod ve 37. týdnu je v případě dvojčat považován za porod v termínu, protože velká většina dětí se rodí kolem 35-36. týdne a výjimkou nejsou ani děti narozené ve 33. týdnu. Tím je u dětí z vícečetných gravidit zkráceno období nitroděložního života a následně ztíženo také období poporodní adaptace. Dále porody vícečetných gravidit sebou nesou více porodních komplikací což je další z možných činitelů (Barták, 2000).
Řada porodů je ukončena císařským řezem, při kterém je užita narkoza a řada léků, jejichž možné účinek na plod je třeba také brát v úvahu. Dále mohou probíhat porody tak, že se po dlouhou dobu nevyvíjejí, jsou protrahované a spojené tedy s nedostatkem kyslíku (asfyxie). Plody se mohou nacházet v abnormálních polohách a pak bývá v řadě případů třeba přistoupit ke klešťovému vybavení dítěte z porodních cest. S tímto faktem souvisí i možná vzniklá porodní traumata, za závažná jsou považována hlavně poranění hlavy, neboť pak vzniká větší riziko poranění mozkové tkáně. Za nejpodstatnější ale považuji moment asfyxie, která je nejcitlivější na přísun kyslíku, a tím pádem může dojít k lehkému difuznímu poškození mozku. Tento moment zaznamenáváme v anamneze dětí, které bývají později diagnostikovány jako děti s lehkou mozkovou dysfunkcí, u kterých se mimo jiné v rámci logopedických potíží můžeme setkat s opožděným řečovým vývojem a také se specifickými obtížemi v řeči. Vážným ohrožením plodů mimo faktorů výše uvedených mohou být také předchozí operativní porody a opakované potraty v anamneze matky (Lechta, 2003). Stejně důležité jako průběh porodu je časné poporodní období novorozeňat. Tudíž dalším z rizikových faktorů jsou možné komplikace vyskytující se v tomto období. Po porodu se dítě musí adaptovat na podmínky okolního světa a je v tomto období více náchylné, ale také přístupné podnětům z okolí, negativním i pozitivním. Mezi negativní faktory můžeme zařadit infekční vlivy a jiná chronická onemocnění, kdy můžeme vidět následkem prodělané choroby opoždění a zvolnění vývoje dětí. Tak se k porušené tělesné funkci přidruží i menší možnost stimulace dítěte. V poporodním období se organismus novorozeňat stále vyvíjí, adaptuje. Určitá choroba či poškození může proces adaptace narušit např. oslabením některé z funkcí či orgánů. Tento jev však nemusíme omezovat na dobu po porodu, ale můžeme se s ním setkat v kterémkoliv období života dítěte (Zahálková, 1993). Dalším z faktorů, který stále více vystupuje do popředí, jsou metabolické vlivy. Dříve nebyly až tak často uváděny. Ne snad proto, že by se nevyskytovaly, ale vlivem stále přesnější diagnostiky se s metabolickými příčinami u dětí setkáváme stále častěji. Za zmínku stojí např. fenylketonurie. Je to dědičná metabolická choroba charakteristická poruchami v přeměně aminokyseliny fenylalaninu. Při této chorobě dochází k jeho přeměně, rozpadu na další látky, které se potom v těle dítěte hromadí jako škodliviny.
V případě neléčení mohou způsobit těžkou poruchu mozku a tím i narušení celého vývoje dítěte. Proto se v rámci léčebných opatření dodržuje dieta, která neobsahuje fenylalanin, který je součástí bílkovin. Další metabolickou chorobou je galaktosemie, dosud stále ještě nepříliš známá. Pokud byla zmínka o metabolických vlivech, je třeba alespoň ve stručnosti zmínit i důležitost výživy jako dalšího činitele. Otázka výživy je důležitá od narození dítěte, protože tělesný růst a vyspělost probíhá současně s vývojem psychickým a tím i řečovým. Jsou známy případě tělesného zanedbání dětí spojené s celkovou podvýživou (kachexií) a opožděním vývoje ve všech směrech. V těchto kauzách sehrává významnou roli také nedostatek stimulujících podnětů (Pons, Frydman, 1998). Tento stav souvisí s citovou a senzorickou deprivací. Při výčtu činitelů nesmíme opomenout ani vliv receptorů, jejich stav a možné smyslové vady plynoucí z jejich poškození. Receptory mají své místo na reflexního okruhu. Opoždění řečového vývoje pak může být zapříčiněno smyslovými vadami lehkého stupně, ať už z oblasti sluchové či zrakové, přičemž vážnější následky obvykle mívá porušení sluchového ústrojí. Nemalý vliv na kvalitu osvojených řečových dovedností má i intelekt daného jedince. Nemám zde na mysli těžké postižení, kde se také vyskytuje narušení komunikačních schopností, nýbrž intelektové postižení lehkého stupně, s jakým se setkáváme např. u dětí navštěvujících zvláštní školu. Posledním činitelem je faktor sociálního prostředí ve kterém jedinec žije. Tento faktor zahrnuje mnoho sociálních situací a postojů. Můžeme sem tedy
zařadit
negativní vlivy rodinného prostředí, a to zejména vlivy výchovné (Mittler, 1971). Velmi častou příčinou opožděného vývoje řeči bývá nedostatek mluvního kontaktu mezi rodiči a dětmi. Dnes, v současné uspěchané a stresem naplněné době, je to situace aktuální. Rodiče často podnikají, mají dlouhou pracovní dobu, a tak mají méně času na své děti, na hru s ním, na čtení pohádek a na ústní rekapitulaci dne. Děti tak mohou být odkázány pouze na sebe, na videohry a pokud rodiče s dítětem komunikují, jde jen o holý, strohý mluvní akt, který se týká příkazů, napomenutí, výtek a není nijak obohacující, popisný a rozvíjející. Nedostatek času na dítě se může projevit také tím, že rodiče přebírají mluvní aktivitu za dítě. Potom může nastat situace, že se řeč opožďuje následkem
zanedbávání její podpory a rozvoje, i když dítě má jinak schopnosti a předpoklady pro osvojování si řečových dovedností přiměřené, v normě (Kutálková, 2002). Dvě děti, které se stále dotazují je dvakrát tak těžší uspokojit než dítě jedno. A to zde nejsou bráni v úvahu ještě případní další sourozenci dvojčat, kteří mohou bít blízké věkem právě dvojčatům a vyžadovat stejnou pozornost, stálé odpovědi, takže pak může být nárok na matku až trojnásobný a je těžké uspokojit zvídavost tří dětí. Tato situace pak může velice snadno vyústit k tomu, že rodiče svým dětem nenaplní přirozené potřeby a jejich přirozenou zvídavost tak neuspokojí. Pokud se tato situace opakuje, tak je zvídavost a touha děti potlačována a oslabována, stejně tak jako i touha po řečovém kontaktu (Jesenská, 2002). Mnohem méně častou situací je extrémní nedostatek mluvního kontaktu a tzv. případy zdivočelých dětí, vlčích dětí a případy dětí typů Kašpar Hauser, které byly popsány v odborné literatuře Koluchovou (1992). Jde o děti naprosto izolovaný a separované od sociálního prostředí. Toto jsou případy spíše vyjímečné, i když je třeba je uvést, aby výčet všech možných vlivů byl úplný. Mnohem častější jsou případy a situace související s psychickou deprivací. Začali se jimi zabývat René Spitz a John Bowlby. Na ně velmi úspěšně u nás navázali prof. Langmaier (1998) a Matějíček (1995) z Pražské školy dětské psychologie. Podle nich je psychická deprivace stavem, který vzniká následkem takových životních situací, kdy jedinec nemá možnost ukojit některé ze svých základních psychických potřeb v dostatečné míře a po dostatečně dlouhou dobu. Ke klasickému obrazu psychické deprivace u malého dítěte zpravidla patří výrazné opoždění vývoje řeči. Je nápadné zejména opožděním ve skladbě a obsahu spolu s těžkou dyslálií. Tento stav můžeme pozorovat u dětí, které nevyrůstají v rodinném ale ústavním prostředí (kojenecké ústavy a dětské domovy). Zde děti nemají možnost vytvořit si pouto jistoty s určitou osobou. I přes kvalitní zdravotnický personál je obtížné vytvořit pevnou vazbu na jednu osobu. V rámci tohoto problému jsem se zmínila pouze o opoždění řečového vývoje. Ale nacházíme zpoždění i v oblastech jemné motoriky, méně často hrubé motoriky, koordinaci oka a ruky a udržování hygienických návyků. Zkoumáním řečového vývoje dětí z kojeneckých ústavů se zabývala Damborská, která působila v Luhačovicích. Stála u zrodu filmu o těchto dětech a jejich problémech.
Nese název Děti bez lásky a zachycuje také pokus u jednoročních dětí. Vystupují v něm děti z rodin, které sedí u matek na klíně a děti z ústavu které sedí na klíně známé sestry. Oběma skupinám dětí byl jednotlivě a postupně ukázán velký plyšový medvěd a byly sledovány reakce dětí. Děti z rodin rychle překonaly počáteční strach, zatímco děti ústavní nedokázaly počáteční strach překonat a plakaly. Kromě nedostatečného množství podnětů plynoucí z výše uvedených situací, se můžeme setkat i s rodinami, které své děti neodbývají, ale zase paradoxně přespříliš pečují o rozvoj řeči u svého dítěte. S dětmi hovoří, vysvětlují, takže děti sice mají poměrně velkou pasivní slovní zásobu, ale co se týče aktivního slovního vyjádření a užívání aktivního slovníku, nemají šanci se projevit. Rodiče jsou totiž natolik vnímaví, že dítěti jen stačí naznačit co chce a aniž by promluvilo, je mu přání splněno. Dítě tedy mluvit nepotřebuje. Snad pro úplnost výčtu všech faktorů je třeba uvést i situaci, kdy okolí, rodina dítěte špatně reaguje na vyjadřování dítěte, na jeho řečové projevy a jeho snahy, takže dítě natolik otupí, že se uzavře a raději nehovoří vůbec. Sovák (1984) uvádí faktor jako vliv potlačování vrozené laterality, potlačování vrozené levorukosti, což uvádí jako také jednu z možných příčin opoždění řečového vývoje. Výčet všech možných faktorů, vlivů a příčin, které se mohou podílet na vzniku opožděného řečového vývoje je kompletní. Snažila jsem se o co možná nejúplnější a nejpřehlednější výčet. Mnohdy ale nastala situace, kdy se faktory navzájem prolínaly a nešlo je striktně od sebe oddělit a jednoduše roztřídit. Je to jen důkaz toho, že stejně jako u jiných problémů, vad či nemocí je jejich etiopatogeneza multifaktoriální povahy. Shrnou-li se tedy příčiny, můžeme podle nich opoždění řečového vývoje rozdělit na dvě skupiny. První z nich je skupina, která je v popředí zájmu celé této práce, a to opoždění řečového vývoje jako základní příznak, nozologická jednotka, která je uváděna pod diagnozou R.62.0. podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize. Aby mohl být opožděný vývoj řeči takto definován, je třeba, aby nenastala situace, kdy bude opoždění řečového vývoje pouze jedním z klinických symptomů nějakého hlavního onemocnění, tedy druhotným a ne hlavním příznakem. Můžeme zopakovat, že při opožděném vývoji řeči jde o takové zpoždění, které můžeme při adekvátním přístupu srovnat na hranici normy.
Druhou skupinu tvoří opoždění řeči, které je druhotným příznakem základního, hlavního onemocnění (např. těžká postižení receptorů, postižení centrální nervové soustavy u dětské mozkové obrny), které je zde v popředí zájmu. Toto odlišení je nutné, neboť postupy u obou skupin se liší. Důležitá je diferenciální diagnostika.
3.2 Etiologie opožděného vývoje řeči
Na první slovo dítěte čekají rodiče vždy s napětím a očekáváním. Většinou k tomu dojde kolem jednoho roku, což je důležitý přelom v životě dítěte. Za první slovo považujeme zvuk, který se váže k určité osobě, situaci či předmětu. U dětí, které potřebují intervenci u logopeda, se první slůvko objeví opožděně, a to někdy až o rok později. Může to probíhat ale také tak, že dítě začne mluvit kolem svých prvních narozenin, ale dále vývoj předpokládaným směrem nepokračuje. Sovák (1984) uvádí, že jde o opožděný vývoj řeči tehdy, pokud dítě začne užívat pojmenovacích a situačních stereotypů později než v pátém čtvrtletí, všemu rozumí, má snahu komunikovat, ale samo dítě jen málo mluví. Důležitým předělem jsou také třetí narozeniny. Pokud dítě ani nyní nemluví vůbec nebo méně, je třeba navštívit odborníky, kteří posoudí, zda jede o opožděný vývoj řeči. V rámci diagnostiky se mohou provést odborná vyšetření, a to otorinolaryngologické (ušnínosní-krční), foniatrické, neurologické, oční, psychologické, psychiatrické. Těmito vyšetřeními se vyloučí sluchové vady, zrakové vady, poruchy intelektu, autismus, či akustická dysgnozie, porucha nervového systému, cože je neschopnost pamatovat si slova a rozumět jim (Klenková, 1997). Někteří odborníci se domnívají, že není třeba čekat až do třetích narozenin a mohou se obrátit na logopeda i dříve. V nejlepším případě se tak alespoň rozptýlí obavy rodičů a odpadnou stresující okolnosti. Symptomatologie opožděného řečového vývoje je velice pestrá, různorodá. Nejen, že se opožděně dostaví nástup slovního vyjadřování, také později dítě vysloví první slovo, později se objevují stadia jednoslovných i víceslovných vět, patrná je také chudá slovní zásoba. Kromě symptomů z
řečové skupiny je evidentní i opoždění celkového
psychomotorického vývoje. V rámci diagnostiky opožděného řečového vývoje logoped
sepíše podrobně anamnézu, zjistí dosaženou úroveň řečového vývoje. V této souvislosti se zaměří na poměr mezi složkami verbálními a nonverbálními, kde se často objevuje diskrepance. Dále zjistí výslovnost dítěte, a to které hlásky učívá a vyslovuje správně, které chybně a které hlásky vynechává. Mimoto se zaměří také na úroveň porozumění mluvenému, úroveň slovní zásoby (složku aktivní i pasivní), úroveň vývoje pojmů, jaká je přesnost v užívání gramatických pravidel, vyšetření fonematického sluchu a sluchu celkově a také zaměření a na prozodické faktory řeči (Klenková, 2006). Nejčastějšími etiologickými faktory opožděného vývoje řeči jsou: prostředí – nepodnětné, nestimulující prostředí, které nevěnuje pozornost vývoji dítěte (řečovému vývoji, neuropsychickému vývoji) citová deprivace, genetické vlivy, nedonošenost, předčasné narození dítěte, nevyzrálá nervová soustava, lehká mozková dysfunkce. U dětí s opožděným vývojem řeči je vhodné: v rámci logopedického
poradenství
doporučit
rodičům
vhodný
postup
při
stimulaci
psychomotorického a řečového vývoje poskytovat dobrý mluvní vzor, podněcovat chuť dítěte komunikovat, rozvíjet sluchovou a zrakovou percepci, rozvíjet rozumění řeči, rozvíjet aktivní a pasivní slovní zásobu rozvíjet motorické schopnosti a spontánní řeč (Klenková, 2006).
3.3 Symptomy opožděného vývoje řeči
Opožděný vývoj řeči může být symptomem jiných onemocnění nebo postižení: tvoří součást klinického obrazu mentální retardace, dětské mozkové obrny, vad a poruch sluchu, vad a poruch zraku a někdy je přítomen i u tělesného postižení. Lechta (1991, 2002) označuje poruchy řeči, které se vyskytují u různých druhů postižení, jako symptomatické poruchy řeči. Opožděný vývoj prostý lze podle symptomů charakterizovat z řady hledisek: Symptomy z hlediska průběhu vývoje řeči Z hlediska průběhu vývoje řeči a v závislosti na něm i prognózy této poruchy je nejpřehlednější Sovákova (1978, 1982) klasifikace. 1. Opožděný vývoj řeči prostý (příčinou je dědičnost, opožděné vyzrávání CNS, negativní výchovné vlivy, lehká porucha sluchu). Hlavním příznakem je opoždění
v oblasti řečového projevu. To sice působí určitou disharmonii ve vývoji celé osobnosti, ale v pozdějším životě, jsou-li příznivé vnější podmínky, se řeč rozvine na úroveň odpovídající úrovni celkové. Opoždění vývoje řeči se může projevit ve všech jazykových rovinách, nebo jen v některé z nich. Příznaky se mění v závislosti na vývojových stupních, na nichž se dítě aktuální nachází. Zpočátku je nejvíce narušena obsahová stránka řeči (malá slovní zásoba a v důsledku toho větší, pasivní než aktivní slovník, dysgramatismy na všech úrovních), po jejím zlepšení pak jsou symptomy patrné více ve stránce formální (dlouho přetrvává chybná výslovnost některých hlásek nebo některých skupin). 2. Omezený vývoj řeči (při mentálním postižení, těžších poruchách sluchu, extrémních případech patologie sociálního prostředí). Opoždění vyjadřovacích schopností se projevuje již výrazněji. Porucha je nejvíce patrná v obsahové stránce řeči (chápání významu slov). U těžkých poruch sluchu jsou tak výrazně narušeny modulační faktory řeči (tempo, rytmus, dynamika a zejména pak melodie). Protože modulační faktory řeči mají také sdělovací charakter, je kvůli jejich narušení řeč špatně srozumitelná, i když dítě již má dostatečnou slovní zásobu. 3. Přerušený vývoj řeči (po úrazech, nádorových onemocněních mozku, vážných duševních onemocněních, těžkých psychických traumatech). Za příznivých podmínek ( po vyléčení, odstranění nádoru) jde o opožděný vývoj řeči s možností dosáhnout normy. Za nepříznivých okolností, kdy se nepodaří odstranit příčinu (při demenci, těžké sluchové vadě), má další průběh vývoje symptomy i charakter omezeného vývoje řeči. 4. Scestný (odchylný) vývoj řeči se projevuje odchylkou od normy jen v některé z rovin řečového vývoje. To se týká zvláště vadné artikulace, jež provází vývojové orgánové anomálie (deformace zvukové stránky řeči při těžkém rozštěpu patra nebo při organickém poškození mluvidel).
Symptomy z hlediska věku (Sovák, 1978; Lechta, 1990) Fyziologická nemluvnost – za fyziologickou nemluvnost je považována doba, kdy dítě prochází přípravnými, předřečovými stadii vývoje řeči. Vlastní vývoj řeči začíná zhruba kolem jednoho roku věku.
Prodloužená fyziologická nemluvnost – pokud dítě nezačne mluvit dokonce třetího roku života, nemusí ještě jít o vývojovou poruchu řeči. Není-li postižen sluch, intelekt, motorika ani řečové orgány, je-li dítě přiměřeně stimulováno výchovným prostředím a reaguje-li dítě adekvátně na podněty z prostředí, může jít ještě o opožděný vývoj řeči s možností dosažení úrovně normy. V těchto případech je vždy nutné okamžité komplexní vyšetření dítěte příslušnými odborníky. Vývojová nemluvnost (patologická) – spadá již do vývojových poruch řeči. Obvykle nejde o úplnou němotu. Vždy je nutné z hlediska diferenciální diagnostiky přesně diferencovat vývojovou nemluvnost od nemluvnosti získané (na neurotické bázi nebo na bázi organického poškození mozku).
Symptomy z hlediska stupně poruchy (Sovák, 1978; Lechta, 1990) Opožděný vývoj řeči zahrnuje celou škálu případů od úplné nemluvnosti po případy lehkých odchylek od normy při opožděném vývoji řeči. Ani v nejtěžších případech však nejde o úplnou němotu, ale „bezpečnost“ v pravém slova smyslu, jde sice o vydávání zvuků s jistým subjektivním signálním významem, ale ne o produkci skutečné řeči.
Symptomy z hlediska etiologie (Sovák, 1978; Lechta, 1990) Nemluvnost jako hlavní příznak (např. u vývojové dysfázie) – motorický typ (dítě řeči rozumí, ale samo nemluví), senzorický typ (dítě řeči nerozumí, v řeči jsou echolálie nebo perseverace), smíšený typ (nejčastější). Nemluvnost jako vedlejší příznak jiné poruchy (symptomatická porucha řeči). Z výše uvedeného vyplývá, že symptomy opožděného vývoje řeči jsou velmi variabilní a značně závislé na etiologii postižení. U opožděného vývoje řeči (prostého) zůstává hlavním symptomem časové opoždění jednotlivých (případně všech) složek mluvené řeči o jeden až dva roky při normálním intelektu, stavu sluchu i zraku a při minimálním motorickém opoždění.
3.4 Možnosti logopedické intervence u opožděného vývoje řeči
Logopedická intervence, která se zaměřuje u dětí s opožděným řečovým vývojem na rozvíjení řeči, se opírá o fyziologický vývoj řeči. V předešlé kapitole byl zmíněn fakt, že je třeba určit úroveň dosaženého řečového vývoje daného dítěte, neboli také verbální věk, ve kterém se nachází. Úkolem je tedy bez újmy provést dalšími stadii řečového vývoje, a to ne striktně pouze podle věkových hranicí, ale samozřejmě i s ohledem na ně, ale hlavně podle individuálních schopností každého. U dvojčat je třeba stanovit individuální plán pro každé z nich a ne užívat pouze stejné postupy pro obě děti. Není možné brát dvojčata jako jeden celek, jednu bytost. Jsou to dvě individuality, každá se svými typickými projevy a také potížemi (Rulíková, 2002). Velmi důležité jsou možnosti prevence a to v těchto případech prevence sekundární. Postupy, které uvedu nejsou u nás běžně používány, ale v západních zemích (Švýcarsko), jsou standartně prováděny. Patří mezi ně orofaciální masáže a masáže patra, které provádějí již v porodnících či kojeneckých ústavech u nedonošených dětí z důvodů předcházení vyhasnutí sacího či polykacího reflexu. Sací a polykací reflex je u těchto dětí slabý. Následně proto mohou mít děti potíže s příjmem potravy, zejména s kojením. Dnes je také již známa souvislost mezi reflexy a osvojováním si řečových dovedností. Dvojčata ve valné většině případů nedonošená jsou a tak se tyto možnosti a postupy nabízejí i zde (Zahálková, 1993). Teď tedy zpět k možnostem logopedické intervence. Vypracovaný plán musí rozvíjet nejen stránky řečového vývoje, ale také celkový vývoj psychický, motorický, a to složku hrubou, jemnou až k návaznosti k motorice mluvidel. V případě rozvoje řeči je třeba dítě podnítit k mluvení vhodnou motivací a vyvolat u něj mluvní apetit, který podněcuje dítě k touze sdělovat a komunikovat s okolím a ne jen prostě opakovat, papouškovat. Je také důležité provést dítě celou logopedickou péčí tak, aby se nic neuspěchalo, neboť při příliš rychlém postupování jednotlivými řečovými etapami první i druhé signální soustavy může dojít k přetížení, jehož výsledkem může být řečová neplynulost. Ve většině případů bývá v popředí nejprve rozvoj obsahové stránky řeči (rozvoj slovní zásoby, rozšiřování pojmů) a teprve posléze bývá na zřetel brána i stránka formální, která odráží, jak dítě mluví a jde v ní tedy o správnou výslovnost postupující až k fixaci a automatizaci v běžné mluvě.
Důležitý je také rozvoj sluchu prováděný v rámci sluchových cvičení a na něj navazující rozvoj schopností jemné sluchové diferenciace, fonematického sluchu. Přitom je dobré začít v odlišování zvuků, které jsou navzájem hodně odlišné a vzdálené (např. rozeznávat obecné zvuky hudební povahy, neřečové zvuky- kašlání, pískání, ťukání, smích) a postupně se přibližovat i k diferenciaci zvuků podobných, až k diferenciaci hlásek navzájem (Kutálková, 2002). Mimo rozvoj sluchového vnímání je neméně důležitý také rozvoj zrakového vnímání. U všech řečových obtíží jsou v rámci logopedické intervence stanovovány zásady a nejinak je tomu i v případě problematiky opožděného řečového vývoje. Můžeme uvést zásadu komentování všech situací, ve kterých se dítě nachází, popisování předmětů, osob, zvířat, hraček, činností. Dítě se nejvíce zajímá o to, co je mu nejblíže a má pro něj největší význam. Proto je dobré začít s rozbíjením slovní zásoby právě u těchto kategorií (vlastní tělo, rodina, hračky). Další v řadě je zásada, která vlastně již byla okrajově uvedena, a to zásada vývojovosti, respektování proběhnutí všech vývojových fází. Důraz je kladen také na komplexnost, to znamená zapojení všech smyslů a také značí celkový rozvoj dítěte spolu s rozvojem všech složek řečového vývoje, všech jazykových rovin. S touto zásadou jde těsně i zásada globálnosti. Zásada názornosti je zaměřena na užívání obrázků, maňásků, figurek, hraček, modelových situací, loutek a má podněcovat představivost dítěte. Při logopedické intervenci je třeba myslet na faktor možné rychle se snižující pozornosti a možnost rychlejší únavy. Je potřebné pamatovat na rozdíly v práci s dětmi navštěvujícími zvláštní školu. U nich bývá řeč rozvíjena v rámci učebního předmětu individuální logopedické péče. Normálu může dítě dosáhnout po stránce obsahové, přičemž mohou nadále přetrvávat potíže v oblasti formální, tzv. přetrvávající dyslalie. Ale může tomu být i opačně, kdy si dítě osvojí stránku formální, správnou výslovnost, ale stále zaostává obsah. Po skončení logopedické intervence se může po určité době objevit krok zpátky, retardace v řečovém vývoji, proto je v rámci logopedické intervence důležité poučovat a zasvěcovat do správného přístupu i rodiče (Lytton, Singh, 1995).
Opožděný vývoj řeči je, pokud dítě nemluví ve třech letech nebo mluví méně než ostatní děti v tomto věku. Je nutné hledat příčiny opoždění a je vhodné provést diferenciální
diagnostiku a zajistit odborná vyšetření (foniatrické, neurologické, psychologické). Dítě s opožděným vývojem řeči v období předškolního věku může vyzrát na základě odpovídající péče, která je věnována jeho celkovému rozvoji a v rámci toho i rozvoji řeči, jeho opoždění se může úplně vyrovnat.
4 Opožděný vývoj řeči u dvojčat Cíl práce, použité metody a techniky Hlavním cílem výzkumu byla analýza faktorů opožděného vývoje řeči u dvojčat. Participujícími cíli je zaměření se na rozdíly mezi dvojčaty. Dalším vedlejším cílem je zjištění kvality vlivu a podnětnost rodinného prostředí, v závislosti na rozvoji komunikačních schopností těchto dětí.
Výzkum má kvalitativní charakter a je zpracován monografickou procedurou. Zaznamenává subjektivní rovinu výzkumníka. V této práci se neoperuje s hypotézami, ale jsou zde stanoveny jednotlivé aspekty k prozkoumání nebo-li dílčí cíle. Výzkum byl realizován pomocí následujících technik: Pozorování – nebo-li extrospekce. Tato technika byla aplikována v prostředí logopedické ambulance a zjišťovala úroveň schopností motorických, řečových a sociálních. Vypozorovány pak byly vlastnosti osobnostní, např. charakter a temperament dítěte a sociální vztahy v rodině dvojčat. Pozorování bylo dlouhodobé, plánovitě byly zjišťovány výše uvedené cíle. Rozhovor – řízený rozhovor byl veden s rodiči dětí. Cílem bylo zjištění co nejvíce anamnestických údajů o rodině a o dítěti.
Případové studie – pomocí této metody bylo shromažďováno z dostupných materiálů co nejvíce možných informací o jednotlivých případech. Kazuistiky byly sestaveny k výzkumnému vzorku, který tvořilo 10 dětí – jednovaječných a dvouvaječných dvojčat. Jednotlivé studie případu byly zpracovány z hlediska řečových, intelektových a pohybově-motorických schopností dětí s opožděným vývojem řeči, jejich rodinného prostředí a z hlediska pedagogické diagnostiky.
Pozorování V rámci výzkumného šetření jsem opakovaně navštěvovala logopedickou ambulanci u klinického logopeda. Pro dokonalejší popsání jednotlivých logopedických cvičení, zachycení dialogu, odpovědí dětí a spontánní řečové reakce v řeči jsem průběh několika hodin zaznamenávala na diktafon. Kromě pozorování samotné práce klinického logopeda při logopedické intervenci jsem pozorovala chování dětí a spolupráci rodičů. Rozhovor Následující technikou byl zjišťován řečový vývoj u jednovaječných a dvouvaječných dvojčat. Rodiče – většinou maminky mně odpovídaly na dotazy, které se týkaly rodinné a osobní anamnézy, období porodu, psychomotorického vývoje, hrubé a jemné motoriky. Měla jsem možnost nahlédnout do katalogových listů, záznamových deníků o vývoji řeči dětí a do výsledků vyšetření z pedagogicko-psychologické poradny či z SPC.
Studium případu Prostřednictvím této metody byly shromážděny dostupné informace o jednotlivých dětech výzkumného vzorku. Dostupnost informací jednotlivých dětí byla vždy různá, a podle toho se také liší rozsah individuálních údajů. Materiál individuálních případů byl čerpán z již zmíněných katalogových listů, ze záznamových deníků a z lékařských záznamů. Jednotlivé kazuistiky obsahují anamnézu rodiny, kde byly shrnuty obecné údaje o rodičích dětí (dosažené nejvyšší vzdělání, zaměstnání, možná zdravotní postižení, …), o počtu dětí v rodině. V následující části, osobní anamnéze, byla popsána přítomnost různých patologických jevů dítěte v prenatálním, perinatálním, postnatálním a v raném období, jeho celkový zdravotní stav. Všímala jsem si jejich motorických schopností, jemné motoriky, hygienických a sebeobslužných návyků, řečového vývoje.
Časový harmonogram výzkumu: Září 2007
• návštěva logopedické ambulance • konzultace s klinickým logopedem
Říjen 2007
• příprava záznamových archů pro rodiče • rozhovor s logopedem o používaných postupech
Listopad 2007
• řízené rozhovory s rodiči
Prosinec
• zpracování odpovědí na základně řízeného rozhovoru
–Leden
2008 Únor 2008
• zpracování případových studií
Charakteristika zařízení, v němž probíhal výzkum
Vlastní výzkum byl realizován v logopedické ambulanci ve Veselí nad Moravou. Ambulance je členěna do dvou částí, z níž jedna část slouží k tomu, aby se mohla provádět logopedická intervence před logopedickým zrcadlem, kde sedí dítě s rodiči. Druhá část je lůžková, která slouží na odpočinek dětí. Logopedická ambulance je vybavena dostatečným množství pomůcek, stimulačních, motivačních, didaktických, derivačních, podpůrných, názorných a registračních. V ambulanci je také dostatečné množství odborné literatury. Každé dítě, které do ambulance dochází, má zaveden logopedický sešit, do kterého provádí jednotlivá cvičení. Budova logopedické ambulance je velmi dobře situována, v blízkosti se nachází klidné prostředí parku, okna místnosti jsou rozmístěna na jižní, slunné straně. Prostory logopedické ambulance působí na děti velmi příjemným a klidným dojmem, místnosti jsou přizpůsobeny pro děti barevnou malbou, která má v dětech vyvolat pocit
klidu a soustředěnosti. Ambulanci tvoří také čekárna pro děti a jejich rodiče, kde si děti mohou zkrátit čas čekání velkou nabídkou hraček a knih.
4.3 Charakteristika výzkumného vzorku
Po domluvě s klinickým logopedem byl vybrán vzorek deseti dětí – dvojčat jednovaječných a dvojvaječných s opožděným vývojem řeči. Výzkumný vzorek představuje deset dětí, konkrétně pět chlapců a pět dívek. Jedná se o jednovaječná dvojčata – dva chlapci ve věku 6 let a 3 měsíce, dvouvaječná dvojčata – chlapec a dívka ve věku 5 let a 1 měsíc, dvouvaječná dvojčata – chlapec a dívka ve věku 8 let a 4 měsíce, jednovaječná dvojčata – dvě dívky ve věku 6 let a 2 měsíce, dvouvaječná dvojčata – chlapec a dívka ve věku 7 let a 1 měsíc. Výzkumný vzorek se pohybuje ve věkové kategorii od pěti do osmi let, ve všech případech se jednalo o opožděný vývoj řeči a dyslalii.
Dvojčata č. 1 – věk 6 let, 3 měsíce, dva chlapci; dg. opožděný vývoj řeči, dyslalie. Dvojčata č. 2 – věk 5 let, 1 měsíc, chlapec a dívka; dg. opožděný vývoj řeči, dyslalie. Dvojčata č. 3 – věk 8 let, 4 měsíce, chlapec a dívka; dg. opožděný vývoj řeči, dyslalie. Dvojčata č. 4 – věk 6 let, 2 měsíce, dvě dívky; dg. opožděný vývoj řeči, dyslalie. Dvojčata č. 5 – věk 7 let, 1 měsíc, chlapec a dívka; dg. opožděný vývoj řeči, dyslalie.
Vlastní výzkumné šetření Případové studie Případová studie č.1, jednovaječná dvojčata, 2 chlapci, věk 6 let a 3 měsíce, údaje získány od matky Diagnóza: opožděný vývoj řeči, dyslalie. Rodinná anamnéza: Jde o děti z úplné rodiny, žijící na malém městě. Rodiče jsou středoškolsky vzdělání, matce je 30 let, otci 29 let, dále je v rodině mladší sestra, které
budou čtyři roky. V rodinné anamnéze se nevyskytla žádná vážnější onemocnění a ani nebyla v okruhu nejbližších příbuzných prováděna logopedické intervence. Osobní anamnéza: Tato dvojčata pocházejí z první gravidity, v jejímž průběhu se u matky popisuje dobu těhotenství jako velmi stresující, zvláště v prvním trimestru, potom již klidné a šťastné období.
CHLAPEC A – dítě č.1 Osobní anamnéza: Dítě je z první gravidity, narozeno předčasně, ve třicátém pátém týdnu císařským řezem. V době porodní byly matce aplikovány infuze a transfuze. Porodní váha chlapce byla 2750 gramů a porodní míra 47 cm. Chlapec nekojen, byl uměle vyživován Sunarem a Nutrilonem, protože byl slabý a nemohl sát. V časném poporodním období se nevyskytly žádné zdravotní problémy, stejně jako ani v dalším období života dítěte. Hrubá motorika: Po porodu byla typická poloha na zádech, běžná pro toto období, pokusy o zvedání hlavičky se dostavily ve druhém měsíci a sám ji udržel v měsíci třetím. Pokusy o přitahování do sedu se objevily v pátém měsíci, sám sděl v osmi měsících. Fáze lezení se u něj ve vývoji neobjevila, posouval se po zádech za pomoci dolních končetin. Jakmile sám spolehlivě seděl, začaly pokusy o vytahování do stoje, tedy v osmi měsících. Samostatnou chůzi zaznamenala matka v šestnácti měsících. Na tříkolce jezdí od 3 let, na kole dosud nejezdí. Problémy s rovnováhou nemá a rehabilitace u něj neprobíhala. Jemná motorika: Předměty v ruce udržel od čtvrtého měsíce, kdy se je snažil také sám uchopovat. Manipulace s velkými kostkami asi od dvou let, hra s menšími předměty o rok později a drobné předměty (korálky) uchopoval obratněji od 4 let. Zájem o kreslení se objevil ve třech letech, přičemž dominantní je levá ruka, stejně jako při jiných činnostech. Kreslí nerad, s nechutí, jen pokud musí. Zapnout zip a knoflíky zvládal od tří a půl let, zavázat tkaničku na mašličku od pěti let. Hygiena: Pleny nosil do dvou let. Zcela soběstačný byl od tří a půl let, kdy se sám již oblékal, sám jedl a čistil si zuby. Sociální adaptace: Od tří a půl let začal navštěvovat mateřskou školu, kam dochází rád a nemá problémy s přizpůsobováním. Řeč: Období křiku a jeho diferenciace matka nedokázala popsat, stejně jako první úsměv, či období broukání. Pudové žvatlání se objevilo v devíti měsících, čili asi se čtyřměsíčním
zpožděním, napodobivé žvatlání nastoupilo v deseti měsících, takže asi s dvou až tříměsíčním zpožděním. Fázi porozumění matka nepopsala a neuvedla věkové období, stejně tak ani to, kdy se objevilo první slovo. Období otázek se u chlapce vyskytlo ve třech letech a byl hodně zvídavý a neodbytný. Období fyziologických řečových obtíží se nevyskytlo. Další pokroky a zdokonalování v řeči nedovedla přesně popsat. Správná skladba vět byla asi od tří a půl let. Vyskytly se problémy s měkčením. Muzikální tendence u chlapce nejsou příliš výrazné, dříve se při zpěvu uklidnil, ale dnes si nezpívá. Rád se učí básničky a předvádí je okolí. Logopedická intervence probíhá zhruba od pěti let frekvenci návštěv jednou po čtrnácti dnech. V evidenci byl zpočátku také pro opoždění řečového vývoje, matka uvádí ale pouze dyslálii, a to vadnou výslovnost hlásek Ž, Š, Č, Ř, R, dále také mogilálie hlásky L, kde úprava nastala spontánně. Spolupráce je dobrá, nejsou problémy s docházením na logopedii.
CHLAPEC B – dítě č.2 Osobní anamnéza: Dítě z první gravidity, narozeno předčasně ve třicátém pátém týdnu císařským řezem. Porodní váha 2670 g, porodní míra 47 cm. V průběhu porodu byly matce aplikovány infuze a transfuze. Chlapec také nekojen, umělá výživa byla stejná jako u bratra z důvodu slabého sacího reflexu. V časném poporodním období byla operována tříselní kýla. Hrubá motorika: Po porodu byla typická poloha na zádech, běžná pro toto období, pokusy o zvedání hlavičky se dostavily ve druhém měsíci a sám ji udržel v měsíci třetím. Pokusy o přitahování do sedu se objevily v šestém měsíci, sám seděl v osmi měsících. Fáze lezení se u něj ve vývoji neobjevila, posouval se po zádech za pomoci dolních končetin. Jakmile sám spolehlivě seděl, začaly pokusy o vytahování do stoje, tedy v devíti měsících. Samostatnou chůzi zaznamenala matka v šestnácti měsících. Na tříkolce jezdí od 3 let, na kole dosud nejezdí. Problémy s rovnováhou nemá a rehabilitace u něj neprobíhala. Jemná motorika: Manipulace s jednotlivými předměty se dostavila ve stejném období jako u chlapce A. Zájem o kreslení od tří let také, ale pravou rukou. Na rozdíl od bratra kreslí rád, sám od sebe a rád vymalovává. Hygiena: Stejné návyky jakou bratra dvojčete a ve stejném období.
Sociální adaptace: Mateřskou školu navštěvuje také od tří a půl let a rád, nevyskytly se žádné obtíže. Řeč:Jednotlivá stadia vývoje řeči matka dvojčat popsala shodně, ty údaje, které neuvedla nebyly vyplněny ani u chlapce B. Stejné problémy s měkčením, také nerad zpívá a rád se učí básničky a předvádí je. Logopedická intervence probíhala také od pěti let ve stejných časových úsecích. Zpočátku pro opoždění řečového vývoje, matka ale opět uvádí pouze vadnou výslovnost hlásek Ž, Š, Č, Ř, Z, mogilálie se zde nevyskytovala. Na rozdíl od bratra je zde spolupráce s logopedem obtížná. Závěr: V oblasti hrubé a jemné motoriky jsem podle údajů, které matka poskytla nezaznamenala žádné opoždění, snad jen individuální drobné odchylky ve fázi samostatného sezení, které bývá obvyklé asi v sedmi měsících a zde bylo u obou bratrů opožděno jen o jeden měsíc. Nedostavila se ani lezení u žádného z dvojčat a o něco výraznější opoždění bylo uvedeno pouze v případě samostatné chůze, která se dostavila až čtyři měsíce po prvních narozeninách u obou chlapců stejně. Zajímavější rozdíl jen ten, že chlapec A má dominantní levou ruku a nerad kreslí a chlapec B má dominantní ruku pravou a kreslí rád. Sehrál svou roli jak faktor pohlaví, tak to, že se nevyskytla u žádného z dvojčat taková závažná okolnost či příčina, která by vývoj u každého z nich výrazněji pozměnila. Za možné faktory, které mohly sehrát zde opoždění řečového vývoje a jsou na první pohled viditelné je předčasný porod, který byl veden pod narkozou císařským řezem.
Případová studie č.2, dvouvaječná dvojčata, chlapec a dívka, věk 5 let a 1 měsíc, údaje poskytla matka
Diagnóza: opožděný vývoj řeči, dyslalie Rodinná anamnéza: Jde o děti, které žijí v úplné rodině na venkově. Rodiče jsou oba vyučeni, matce je 29 let a otci 34 let. V rodinné anamnéze se nevyskytly žádné vážnější choroby, řečové obtíže, ani neprobíhala u žádného z nejbližších rodinných členů logopedická intervence. Osobní anamnéza: Dvojčata jsou děti z první gravidity, v jejím průběhu se nevyskytly žádné obtíže ani zdravotnické komplikace. Matka neužívala v období gravidity žádné léky.
DÍVKA A – dítě č.3 Osobní anamnéza: Jedná se o dítě z prvního těhotenství, narozeno předčasně ve třicátém pátém týdnu císařským řezem. Porodní váha byla 1700 g a porodní míra 45 cm. Po porodu byla v inkubátoru, nebyla kojena, byla uměle vyživována Feminarem. V časném novorozeneckém období proběhla novorozenecké žloutenka, odezněla spontánně, nebyl třeba léčebných zásahů. V dalším vývoji nedošlo k žádnému závažnému onemocnění, úrazu či operaci. Jemná motorika: Tuto oblast matka nedovedla přesně popsat. Zájem o kreslení se dostavil ve tří letech, tužku brala do pravé ruky a stále je tato ruka dominantní. Kreslí si ráda, nejraději panenky a princezny, podle matky jí to ale příliš nejde. Zapnout zip a knoflíky zvládne sama od pěti let a dodnes není podle maminky zcela soběstačná, neumí zavázat tkaničku na suk ani na mašličku. Hrubá motorika: První pokusy o zvedání hlavičky se objevily v šesti týdnech. V poloze na bříšku matka zaznamenala kolem druhého měsíce. Samostatně seděla v devíti měsících a vytahovala se do stoje taky v devíti měsících. První krůček s oporou se objevil okolo desátého měsíce. Samostatně začala chodit těsně před prvním rokem. Samostatná chůze do schodů se objevila kolem dvou a půl roku. Na tříkolce jezdí od dvou a půl let a na kole zatím jezdit neumí. Hygiena: Pleny nosila do dvou let, poté začala ohlašovat svoji potřebu, zoubky si čistí sama od tří let. Sociální adaptace: Mateřskou školu navštěvuje od čtyř let, ráda a nedošlo k žádným problémům. Řeč: Období křiku matka nedovedla popsat, nepostihla ani možnou diferenciaci křiku a první úsměv. Broukání se dostavilo podle matčiných údajů ve dvou měsících. Pudové žvatlání zařadila do sedmého měsíce života, což je asi o dva měsíce později než je běžné. Do stejného období zařadila i fázi porozumění řeči, což nevykazuje opoždění, spíše bývá běžný nástup této fáze až od devátého či desátého měsíce. Naproti tomu fáze napodobivého žvatlání se dostavila až před prvními narozeninami, tedy i o tři až čtyři měsíce později. První slovo vyslovila ve dvou letech, zde je také možno uvažovat o opoždění. První věk otázek „co je to“ se objevil ve tří a půl letech a druhý věk otázek „proč“ si matka
poznamenala ve čtyřech letech. Zvídavé otázky se objevily rok poté, tedy ve čtyřech letech a dá se říci, že byla poměrně zvídavá a neodbytná. Další pokroky a zlepšování, např. užívání dvouslovných a víceslovných vět, nárust slovní zásoby a zlepšování gramatiky, matka nedovedla popsat a časově vymezit. Řeč srozumitelnou a do jisté míry srovnatelnou s řečí dospělých uvádí matka až od tohoto období, od pěti a půl let. Období fyziologických obtíží neuvádí, problémy s měkčením nebyly, ale objevily se potíže se záměnou krátkých a dlouhých hlásek a slabiky. Muzikální tendence jdou podle matky znatelné, ráda si zazpívá, ráda se učí i básničky a ochotně je prezentuje ostatním. Logopedická intervence probíhá od čtyř a půl let, diagnostikována klinickým logopedem – parciální dyslalie, vadná výslovnost hlásky L. Logopedická intervence probíhá a dítě spolupracuje dobře.
CHLAPEC B – dítě č.4 Osobní anamnéza: Chlapec pochází z první gravidity, narozen předčasně ve třicátém pátém týdnu císařským řezem. Porodní váha byla 2650 g a míra 48 cm. Po porodu byl stejně jako sestra umístěn do inkubátoru, nebyl kojen. Umělá výživa byla také zabezpečena Feminarem.
Stejně
jako
u
sestry
proběhla
v časném
novorozeneckém
období
novorozenecká žloutenka, která spontánně bez komplikací odezněla. V dalších dosavadních vývojových obdobích života chlapce nedošlo k žádným závažnějších chorobách a úrazům. Prodělal operaci hlavy v patnácti měsících, ale matka nezná důvod proč byl operován. Jemná motorika: Tuto oblast matka nedovedla přesně popsat. Zájem o kreslení se dostavil ve tří letech, tužku bral do pravé ruky a stále je tato ruka dominantní. Kreslil si rád, nejraději postavy. Zapnout zip a knoflíky zvládne sám od pěti let a dodnes není podle maminky zcela soběstačný, neumí zavázat tkaničku na suk ani na mašličku. Hrubá motorika: První pokusy o zvedání hlavičky se objevily v šesti týdnech. V poloze na bříšku matka zaznamenala kolem druhého měsíce. Samostatně seděl v devíti měsících a vytahoval se do stoje taky v devíti měsících. První krůček s oporou se objevil okolo desátého měsíce. Samostatně začal chodit těsně před prvním rokem. Samostatná chůze do schodů se objevila kolem dvou a půl roku. Na tříkolce jezdí od dvou a půl let a na kole zatím jezdit neumí.
Řeč: Veškeré údaje týkající se vývoje v těchto oblastech byly u chlapce naprosto shodné jako u jeho sestry. Stejná stadia, která matka popsala a časově vymezila u sestry, byly uvedeny u chlapce. Stejná fakta, která nebyla zodpovězena u dívky, nebyla zodpovězena ani u chlapce. Z toho plynou zcela identické údaje u obou dětí. Jediný rozdíl se týkal logopedické intervence u chlapce. Chlapec navštěvuje logopedickou ambulanci o půl roku dříve než-li jeho sestra, tedy od čtyř let. Jako důvod návštěv matka uvedla pouze dyslálii, která se týkala špatné výslovnosti hlásky L. Jiný důvod návštěvy (opoždění v řečovém vývoji) neuvádí. Péči provádí stejně jako u sestry klinický logoped, spolupráce je také dobrá. Další rozdíl spočívá návštěvách odborného lékaře – neurologa, u kterého je chlapec evidován v péči z důvodu již výše zmíněné operace hlavy. Závěr: Zde šlo o výraznější opoždění některé ze složek řečového vývoje, i když matka uvádí jako důvod návštěv pouze dyslálii a přesto, že údaje, které poskytla o dívce a chlapci nevykazují až na některá období řečového vývoje markantnější opoždění a jsou u obou dětí, dívky i chlapce, zcela identický, shodná. Možné poněkud větší opoždění v řečové oblasti u chlapce je možné přičíst neurologické operaci hlavy, kterou v necelém roce a půl prodělal. Toto je jediný rizikový faktor, který se vyskytl jako možný zatěžující vy vývoji pouze u chlapce. Podceňovat nelze také faktor vlivu pohlaví, že kterého problém vychází, a který se zde mohl také uplatnit. Oproti své setře měl naopak výhody ve výraznější vyšší porodní váze, která se lišila témě o 1000 g ve prospěch chlapce. Další možné zatěžující vlivy, které působily u obou dětí jsou: předčasný porod prodělaný císařským řezem, nižší porodní hmotnost, pobyt v inkubátoru a další řada možných vlivů plynoucích ze společenského prostředí, ve kterém děti žijí a z možných individuálních odchylek.
Případová studie č. 3, dvouvaječná dvojčata, chlapec a dívka, věk 8 let a 4 měsíce, údaje poskytla matka
Diagnóza: opožděný vývoj řeči, dyslalie Rodinná anamnéza: Děti jsou z úplné rodiny, která žije ve městě. Matka má středoškolské vzdělání a je jí 29 let, otec je vyučen a je mu 31 let. Děti jsou z první gravidity, v jejímž průběhu se objevila od osmého měsíce těhotenství gestora ve formě hypertenze a edémů.
Jinak matka vnímala toto období jako šťastné, i když byla odloučena od manžela, který pracoval před týden mimo město. Osobní anamnéza: Dvojčata mají ještě mladšího bratra z druhé gravidity, věk 4 roky. V anamneze týkajíce se nejbližší rodiny se nevyskytly žádné závažnější choroby, pouze u prababičky epilepsie. Logopedická intervence probíhala u otce dětí z důvodu balbuties, která se v průběhu logopedické intervence upravila. V době těhotenství matka neprodělala žádná onemocnění ani neužívala žádná farmaka.
CHLAPEC A – dítě č. 5 Osobní anamnéza: Jde o dítě z první gravidity, které bylo narozeno předčasně ve třicátém šestém týdnu (u dvojčat téměř hranice donošenosti), a to císařským řezem. Porodní hmotnost byla 2900 g a porodní míra byla 48 cm. V časném poporodním období prodělal novorozeneckou žloutenku, která byla léčena fototerapií, dále pátý den po porodu se rozvinuly známky metabolické poruchy projevující se alergickými potížemi z trávícího ústrojí, která byly vyvolány alergií na laktozu. Proto chlapec nebyl kojen, byla diagnostikována metabolická porucha – galaktosemie. Byl vyživován uměle přípravkem Nutramigen. V dalších obdobích v životě chlapce došlo k prodělání adenotomie a o půl roku později, tedy ve dvou a půl letech podstoupil operaci tříselní kýly. Projevila se také nedoslýchavost prvního stupně, proto navštěvuje foniatra, dále očního lékaře a lékaře v metabolické ambulanci. Hrubá motorika: V novorozeneckém období spočíval v poloze na zádech, přičemž zakláněl hlavičku. Pokusy o zvedání hlavičky se dostavily ve třech měsících a sám ji následně udržel ve čtvrtém měsíci. Snaha o posazování s pomocí a přitažením se objevila v sedmi měsících a v této věkové fázi již začínal lézt. Sám bez pomoci seděl v osmi měsících. Vytahování do stoje se objevilo v deseti měsících a první krůček následoval o měsíc později, tedy v jedenácti měsících. Samostatnou chůzi, i když těžkopádnou užíval od třinácti měsíců. Do schodů se pokoušel chodit od roku a půl. Na tříkolce začal jezdit ve čtyřech letech, tedy zhruba o rok později než bývá běžné a na kole až od sedmi let. Problémy s rovnováhou neměl. Navštěvoval rehabilitaci v době od narození do necelých dvou let (do dvacátého prvního měsíce). Byla užita Vojtova metoda.
Jemná motorika: Hrkávku udržel od tří měsíců, sám ji začal uchopovat od pěti měsíců. S velkými předměty si hrál od devíti měsíců, menší předměty, kostky od dvou let a zcela drobné předměty, korálky od čtyř let. Zájem o kreslení se u něj dostavil ve tří letech, uchopuje tužku pravou rukou. Kreslí rád, sám od sebe, má velkou fantazii. Zapínání knoflíku a zipu zvládá od čtvrtého roku, tkaničku na suk zaváže od pěti let, na mašličku od sedmi let. Hygiena: Od necelých dvou let (dvacet jedna měsíců) začal chodit přes den na nočník, na noc stále pleny nosil, a to do dvou let. Od dvou a půl let zcela zvládal ohlašování své potřeby, spolu s čištěním zubů. V oblékání byl zcela soběstačný od šesti let. Sociální adaptace: Mateřskou školu navštěvuje od čtyř let, kde dochází do logopedické třídy. Zde došlo k výraznému upravení řeči. Docházel rád a vše probíhalo bez problémů. Již navštěvuje základní školu, kde dochází do logopedické druhé třídy. Písmo na lince udrží, je čitelné a upravené. Ve škole má problémy s malou slovní zásobou, má malý a nedokonalý přehled o realitě okolního světa a o sobě. Řeč: Období křiku bylo matkou popsáno jako nepříliš výrazné, neboť jej mnoho nevyužíval. Diferenciace nebyla také mnoho popsána, je uváděno toto období jako nepříliš výrazné, neboť např. nechtěl přijímat potravu, tudíž z hladu neplakal. Plakal pouze při bolesti. Reakce na řeč jiných byly živé, otáčel se po hlase. První úsměv se objevil v sedmi týdnech. Období broukání asi ve čtvrtém měsíci, fáze pudového žvatlání v šestém a o měsíc později nastoupilo žvatlání napodobivé. Fáze rozumění řeči nastoupila v osmi měsících a první slovo se objevilo v desátém měsíci. Produkci dvouslovných a víceslovných vět matka zaznamenala od tří let. Po vstupu do mateřské školy ve čtyřech letech došlo ke zlepšení, byly např. odstraněny potíže s měkčením, došlo ke zdokonalování mluvnice a nárustu slovní zásoby. Období otázek se objevilo ve tří letech a chlapec byl hodně zvídavý. Období možných fyziologických řečových potíží matka uvedla okolo čtvrtého roku s trvání do šesti let a projevovalo se tím, že se nedokázal hned pohotově vyjádřit a opakoval několikrát slova. Muzikální tendence u chlapce zaznamenala, od malička mu zpívala a po zpěvu se vždy zklidnil. Dodnes si spolu zazpívají, ale zpívá rád už i sám, má cit pro takt, hudbu. Logopedická intervence probíhala pod vedením klinického logopeda od věku tří let, a to na doporučení odborného lékaře z metabolického centra, a to ve frekvenci jednou za tři týdny. Tato péče od tří let stále trvá, spolupráce je dobrá, dá se říci, že se na návštěvy těší a podle
matky dosahuje dobrých výsledků. Logopedická intervence je zaměřena na dyslálii – měkčení, rotacizmus a sigmatizmus. V současné době je výslovnost již upravena, ale logopedická intervence stále pokračuje. DÍVKA B – dítě č.6 Osobní anamnéza: Je narozena z první gravidity, a to předčasně ve třicátém šestém týdnu císařským řezem. Porodní hmotnost byla 2900 g a porodní míra byla 48 cm. V časném poporodním období prodělala novorozeneckou žloutenku, která byla léčena fototerapií. Sedmý den po porodu (o dva dny později než u bratra) se rozvinuly počáteční symptomy metabolické poruchy charakteristické problémy z trávícího ústrojí vyvolanými alergií na laktozu. Stejně jako u bratra byla diagnostikována galaktosemie. Z tohoto důvodu nebyla kojena a byla využívána uměle stejně jako bratr Nutramigenem. V šesti letech došlo k zánětu ušního lalůčku, který byl operován. Další vývoj byl a je podle matky zpomalený. Navštěvuje odbornou metabolickou poradnu a očního lékaře z důvodu hypermetropie. Hrubá motorika: V novorozeneckém období preferovala polohu na zádech, hlavičku vytáčel do strany a zakláněla. Dá se říci, že to není pro novorozené dítě příliš typická poloha. Pokusy o zvedání hlavičky se dostavily ve čtyřech měsících, tudíž o měsících později než-li u bratra. Sama ji udržela v šesti měsících a zde je již opoždění ve srovnání s bratrem o dva měsíce. Pokusy o posazování se dostavily v jedenácti měsících, tedy o čtyři měsíce později než bratr. V této stejné době začala lézt, sama seděla ve třinácti měsících, tedy o pět měsíců později ve srovnání s bratrem. Snahy o vytahování do stoje s přitažením se dostavily v šestnácti měsících, ve srovnání s bratrem o půl roku později. První krůček se objevil v sedmnácti měsících, což vykazuje také půlroční opoždění vzhledem k bratrovi. Samostatnou chůzi začala užívat v osmnácti měsících, o pět měsíců později než bratr dvojče. Do schodů se pokoušela chodit od dvou let, tedy také o půl roku později vzhledem k bratrovi. Na kole stále neumí jezdit. Rehabilitační péče u ní probíhala stejná jako u bratra, že stejného důvodu a stejnou metodou. Jemná motorika: Podle údajů uvedených matkou byla v uchopování předmětů a manipulaci s předměty opožděna asi o měsíc až dva vzhledem k bratrovi. Zip a knoflíky zvládla zapnout o rok později než bratr, tedy v pátém roce života. Dosud se sama neobleče, tkaničku zvládá zavázat jen na suk, zatím ne na mašličku. Zájem o kreslení se projevil také
ve třech letech, kreslí ráda, tužku bere pravou rukou. Psaní je velký problém, má neupravené písmo, které neudrží na lince a stále se neumí podepsat tiskacím ani psacím. Hygiena: Pleny nosila do dvou a půl let pouze na noc, před den chodila od dvou let na nočník. Umýt se sama zvládla od tří let, stejně jako vyčistit si zuby. Sociální adaptace: Mateřskou školu navštěvovala také jako bratr od čtyř let, také docházela do logopedické třídy, nebyly u ní žádné problémy s docházkou či přizpůsobování. Docházela na běžnou základní školu, odkud byla pro nezvládnutí osnov přeřazena do speciální základní školy Mateřídouška. Má velké problémy se čtením, psaním a počítáním, dosud se nezvládne podepsat tiskacím ani psacím písmem. Řeč: Období křiku popsala matka jako nevýrazné. Holčička byla velmi tiché dítě, které jen velice zřídka plakalo. Období diferenciace křiku nebylo popsáno. Na řeč reagovalo pozitivně, úsměvy. První úsměv se objevil v osmi týdnech, o týden později než u bratra. Broukání se dostavilo stejně jako u bratra ve čtvrtém měsíci, pudové žvatlání taktéž stejně, a to v šesti měsících. Žvatlání napodobivé nastoupilo v osmi měsících, tedy o měsíc později než u bratra dvojčete. Fáze porozumění řeči se objevila v deseti měsících, což je zcela běžné. První slovo a stadium jednoslovných vět se dostavilo měsíc před prvními narozeninami. Období otázek nebylo na rozdíl od bratra výrazné a zatímco se u bratra objevilo stadium fyziologických obtíží v řeči, sestra jím neprošla. Další zlepšování nebylo podle matky příliš výrazné, neboť jí nebyl příliš rozumět. Tento pocit má matka stále, neumí se sama a výstižně vyjádřit. Podle matky o řeč srovnatelnou alespoň do jisté míry s řečí dospělých nelze mluvit, má problémy s komunikací, s vyjádřením a potíže s měkčením. Muzikální tendence jsou u holčičky výrazné již od útlého věku, při zpěvu matky se usmívala a broukala si. Dodnes si spolu s matkou občas zazpívá, ale už si zpívá i sama a ráda. Básničky se učila ráda a s radostí je prezentovala ostatním. Logopedická intervence probíhala také od tří let jako u bratra, ve stejné časové frekvenci a péči prováděl a dodnes provádí klinický logoped. Podle matky dochází s pomocí logopeda k pokrokům a úspěchům zejména ve schopnosti se vyjadřovat. Klinický logoped diagnostikoval dyslalii – rotacizmus a rotacizmus – bohemicus. V současné době se hlásky ve slovech upevňují. Závěr: Chlapec byl v rámci vývoje hrubé motoriky a řečového vývoje na hranici, která je považována za normu, i když vzhledem k metabolickému onemocnění a postižení
nedoslýchavosti existují určité potíže v oblasti řeči a komunikace. Důkazem je také stálá návštěva logopedie, která i přes upravenou dyslálii pokračuje. Dívka v porovnání se svým bratrem byla výrazně opožděna zejména v oblasti hrubé motoriky. V oblasti řečového vývoje byl nástup jednotlivých stádií (zejm. předřečových) srovnatelný s bratrem, ale přesto není stupeň dosaženého vývoje řeči u holčičky srovnatelný s bratrem, dvojčetem, což ostatně udává i matka. Důvod je možno spatřovat jak v metabolické chorobě, tak i v existujícím mentálním postižení, které pravděpodobně nebude vážnějšího charakteru. Možné negativní a zatěžující faktory pro hledisko řečového vývoje, které můžeme nalézt u obou dětí jsou tyto: předčasný porod císařským řezem, již zmíněná metabolická porucha, operace pod narkozou, které mohly a nemusely mít na obě děti zatěžující vliv, možné rodinné zatížení, neboť u otce se objevila balbuties, která však byla odstraněna či stejně jako možný neopomenutelný vliv ostatních faktorů (vlivy ze společenského prostředí, genetický základ obou dvouvaječných dvojčat, který je odlišný a individualita každého z dětí). U obou dětí byla dyslalie, která se týkala odlišných hlásek, což poukazuje na to, že se tato dvojčata navzájem v řeči a vyjadřování neovlivňovala natolik, aby jejich řečové projevy byly zcela identické, jak bývá často v případě dvojčat uváděno.
Případová studie č. 4, jednovaječná dvojčata, 2 dívky, věk 6 let a 2 měsíce, údaje poskytla matka dvojčat
Diagnóza: opožděný vývoj řeči, dyslalie Rodinná anamnéza: Děti pocházejí z úplné rodiny. Rodina žije na venkově. Oba rodiče jsou vyučeni, matce je 37 let a otci dětí je 39 let, dále mají dvojčata staršího bratra ve věku 9,5 let. Závažné choroby se v rodině nevyskytovaly. U staršího bratra byla diagnostikována dyslalia universalis, z tohoto důvodu byla také u bratra odložena školní docházka. Také u otce dětí byla diagnostikována dyslalie – rotacizmus bohemicus, dodnes je hláska špatně vyslovována. Osobní anamnéza: Dvojčata pocházejí z druhého těhotenství. V jeho průběhu se vyskytla zvýšená hladina cholesterolu v krvi – hypercholesterolémie, a proto musela matka dodržovat dietní opatření. Dále se v posledním měsíci těhotenství vyskytla těhotenská
gestoza charakteristická zvýšeným krevním tlakem. Matka byla od čtvrtého měsíce těhotenství hospitalizována, ale přesto nepociťovala toto období jako výrazněji stresové.
DÍVKA A – dítě č.7 Osobní anamnéza: Jde o dítě z druhé gravidity, které se narodilo v termínu ve třicátém devátém týdnu. Porod byl proveden císařským řezem. Porodní váha byla 2650 g, porodní míra 49 cm. V časném poporodním období se vyskytla fyziologická novorozenecká žloutenka a byly aplikovány transfuze pro anemii dítěte. Kojena do tří měsíců, poté dokrmování. V následujících letech neproběhla žádná choroba, úraz ani operace. Hrubá motorika: V období po porodu setrvávala holčička v typické poloze na zádech. Pokusy o zvedání hlavičky se dostavily ve třetím měsíci a o měsíc později ji udržela sama. Pokusy o posazení s přitažením se objevily v šesti a půl měsících a sama bez opory seděla od osmi měsíců. Zde můžeme vidět jen velmi nepatrné měsíční opoždění, kdy jde spíše jen o individuální odchylku. V devíti měsících dítě začínalo lézt a vytahovat se do stoje. První krůček o oporou se objevil v deseti měsících a samostatná chůze se rozvíjela po prvních narozeninách. Chůze do schodů, byť neobratná, začala v roce a půl. Na tříkolce jezdila od svých dvou let a od čtyř let také na kole. Problémy s rovnováhou neměla. Od pěti let dochází na rehabilitaci, kde je prováděna léčebná tělesná výchova, z důvodu vadného držení těla, neboť má jedno ramínko níž. Jemná motorika: Hrkávku vloženou do ruky udržela od dvou měsíců, zhruba v tomto věku i samostatné uchopování předmětů. Manipulace s většími kostkami od půl roku, stejně tak jak s menšími a drobné předměty uměla uchopit od jednoho roku. Zájem o kreslení se dostavil od tří let, tužku uchopuje pravou rukou mezi palec a ukazovák. Kreslí ráda, sama od sebe, nepotřebuje pobízet, má velkou fantazii a nejraději kreslí přírodu. Zapnout zip a knoflíky zvládla od čtyř let, zavázat tkaničku na suk od tří a půl let a na mašličku ve čtyřech letech. Hygiena: Hygienické návyky se podle maminky vyvíjela přiměřeně věku, svoji potřebu začala ohlašovat před druhými narozeninami, do té doby tedy nosila pleny. Zcela soběstačná je od tří let. Sociální adaptace: Mateřskou školu navštěvuje od čtyř let a ráda, bez problémů.
Řeč: Matka nedokázala popsat období křiku, co se týká jeho diferenciace všimla si rozdílu v pláči při hladu. Období broukání se dostavilo ve dvou měsících a následná fáze pudového žvatlání byla uvedena až v roce a půl, což by odpovídalo až ročnímu zpoždění. Napodobivé žvatlání nastoupilo ve dvou letech, což odpovídá stejnému opoždění jako u předchozí fáze. Do druhého roku života matka zařadila i fázi porozumění řeči, reagování na slovní výzvy a stále je zde až roční opoždění. První slovo, kterým bylo slovo „mama“ a „koko“ se objevilo ve dvou letech, čili se zpožděním asi půl až ročním. Období otázek se objevilo před třetím rokem a holčička byla zvídavá a neodbytná. Co se týká dalších řečových etap, matka nedokázala zodpovědět, jak se řeč v následujícím čase zlepšovala. Do čtyř let byla špatná výslovnost - měkčení, řeč srozumitelnou a do jisté míry správnou užívala po pátém roce života. Muzikální tendence jsou podle matky velmi výrazné. Vždy svým dětem zpívala a dodnes si rádi zazpívají. Holčička zpívá ráda sama nebo s rádiem, rychle se učí melodii i text, ráda hraje na bubínek a hraje si s mikrofonem na zpěvačku. Logopedická intervence probíhala od pěti let, byl diagnostikován klinickým logopedem opožděný vývoj řeči, dyslalie – sigmatizmus.
DÍVKA B – dítě č.8 Osobní anamnéza: Dítě z druhého těhotenství narozeno v termínu ve třicátém devátém týdnu. Porod byl proveden císařským řezem, porodní váha 2600 g, míra 49 cm. V časném poporodním období se stejně jako u sestry dvojčete objevila fyziologická novorozenecká žloutenka a také byla pro anemii provedena transfuze. Byla kojena do tří měsíců, později dokrmování. V předškolním období byla hospitalizována v nemocnici pro bolesti hlavy, podstoupila lumbální funkci, ale nebyla diagnostikována žádná porucha. Hrubá motorika: V období po porodu setrvávala holčička v typické poloze na zádech. Pokusy o zvedání hlavičky se dostavily ve třetím měsíci a o měsíc později ji udržela sama. Pokusy o posazení s přitažením se objevily v šesti a půl měsících a sama bez opory seděla od osmi měsíců. Zde můžeme vidět jen velmi nepatrné měsíční opoždění, kdy jde spíše jen o individuální odchylku. V devíti měsících dítě začínalo lézt a vytahovat se do stoje. První krůček o oporou se objevil v deseti měsících a samostatná chůze se rozvíjela po prvních narozeninách. Chůze do schodů, byť neobratná, začala v roce a půl. Na tříkolce jezdila od svých dvou let a od čtyř let také na kole. Problémy s rovnováhou neměla. Od pěti let
dochází na rehabilitaci, kde je prováděna léčebná tělesná výchova, z důvodu vadného držení těla, neboť má jedno ramínko níž. Jemná motorika: Hrkávku vloženou do ruky udržela od dvou měsíců, zhruba v tomto věku i samostatné uchopování předmětů. Manipulace s většími kostkami od půl roku, stejně tak jak s menšími a drobné předměty uměla uchopit od jednoho roku. Zájem o kreslení se dostavil od tří let, tužku uchopuje pravou rukou mezi palec a ukazovák. Kreslí ráda, sama od sebe, nepotřebuje pobízet, má velkou fantazii a nejraději kreslí přírodu. Zapnout zip a knoflíky zvládla od čtyř let, zavázat tkaničku na suk od tří a půl let a na mašličku ve čtyřech letech. Sociální adaptace: Mateřskou školu navštěvuje od čtyř let, nejprve tam docházela ráda, ale v pěti a půl letech se dostavily potíže. Nechtěla chodit do školy a stále to přetrvává. Důvodem je podle matky přístup učitelek. Tato holčička je nadměrně fixována na sestru, nechce bez ní chodit do školy. Řeč: Řečový vývoj probíhal také shodně ve všech etapách, jen první slovo se objevilo u této holčičky o málo dříve a bylo to slovo „baba“ a „tata“. Také problémy s měkčením nebyly tak výrazné a nepřetrvávaly do čtyř let jako u sestry dvojčete, ale k úpravě došlo ve třech letech. Klinický logoped diagnostikoval dyslalii – lambdacizmus, rotacizmus bohemicus. Závěr: V oblasti motorického vývoje nebylo podle údajů opoždění. V řečovém vývoji bylo u obou dívek v určitých fázích podstatné opoždění, a to jen s individuálními odchylkami u každé z nich, přičemž první holčička logopeda navštěvuje a druhá, u které byl vývoj podobný, jej nenavštěvuje. Je třeba brát v úvahu údaje uvedené matkou, která mohla své obě děti vnímat shodně, i když tomu tak ve skutečnosti nemuselo být. dá se tedy předpokládat, že u prve popisované holčičky bylo opoždění v řečovém vývoji podstatnější, když navštěvuje logopeda a údaj, že první slovo bylo u první holčičky jen o málo v pozdějším věku, nemusí být rozhodující. Mezi možné vlivy potíží v řečové oblasti se také řadí faktor rodinný, neboť již u staršího bratra probíhala logopedická intervence a také otec dětí má dyslalii a je tedy pro své děti nesprávným řečovým vzorem. Na obě dvojčata stejně působily vlivy gravidity, tedy gestora a hospitalizace v těhotenství, dále porod prováděný v celkové narkoze při císařském řezu. Holčičky se navzájem neovlivňovaly ve svých řečových projevech a nefixovaly je na sebe navzájem, i když u jedné z nich byly
dlouhodobější potíže s měkčením a opoždění řečového vývoje a u druhé holčičky opoždění řečového vývoje a dyslalie.
Případová studie č.5 , dvouvaječná dvojčata, hoch a děvče, 7 let a 1 měsíc, údaje poskytla matka
Diagnóza: opožděný vývoj řeči, dyslalie Rodinná anamnéza: Děti z úplné rodiny, která žije na malém městě. Matka i otec vyučeni. Matce je 32 let, otci 37 let. Dvojčata jsou děti ze třetí gravidity, z předchozích dvou těhotenství dva bratři ve věku 10 a 9 let. U matky dětí se vyskytla ve věku pěti let epilepsie, v současnosti bez obtíží. Od šestnácti let léčena pro dysfunkci štítné žlázy a o rok později prodělala operaci žlučníku. V současnosti jsou časté bolesti zad, které přisuzuje třem těhotenstvím. Otec dětí zdráv, občas také bolesti zad. U sourozenců dvojčat běžné dětské choroby, časté infekty dýchacích cest. U prarodičů dětí z obou stran se vyskytly kardiovaskulární choroby, strýc dětí z matčiny strany je od třiceti let léčen pro nervovou chorobu a je v invalidním důchodu. Osobní anamnéza: Těhotenství dvojčat matka vnímala jako šťastné období, bez obtíží a zdravotních komplikací.
CHLAPEC A – dítě č.9 Jde o dítě ze třetí gravidity. Porod na hranici donošenosti z hlediska dvojčat, a to ve třicátém sedmém týdnu, proběhl císařským řezem. Porodní váha byla 2500 g a porodní míra 52 cm. V časném poporodním období se nevyskytly žádné obtíže. Chlapec byl plně kojen do třetího měsíce, pak přikrmován. V dalším vývoji prodělal běžné dětské choroby, velmi často infekty dýchacích cest, kvůli nimž byl již ve čtvrtém měsíci hospitalizován. Objevila se enuresis nocturna, a to do šesti let, pouze při nachlazení. Hrubá motorika: Po porodu byla pro chlapce typická poloha na zádech nebo na břichu. Pokusy o zvedání hlavičky se dostavily v období před druhým měsícem, záhy ji udržel i sám. V témže období začal tzv. pást koníčky v poloze na bříšku. Pokusy o posazování s přitažením se objevily v sedmi měsících a následovalo samostatné sezení. Vytahování do
stoje od devátého měsíce a přibližně ve stejném měsíci se objevil i první krůček s oporou. Samostatná chůze, krůčky před prvními narozeninami. Na tříkolce začal jezdit od tří let, ve stejném roce i na kole, které zvládl sám. Dle matky probíhala rehabilitační péče z důvodu chorob dýchacího aparátu, a to poprvé již ve čtvrtém měsíci a dále ještě asi čtyřikrát do věku šesti let. Jemná motorika: Hračky, hrkávku chlapec udržel sám od pátého měsíce, sám začal brát tyto předměty v období sedmi měsíců. Manipulace s velkými kostkami v necelém půl roce, menší kostky asi od devátého měsíce, přesnější spolupráce prstů ruky /špetička/ asi od jednoho roku a s velmi malými předměty manipulovat od tří až čtyři let. Zájem o kreslení se objevil ve dvou letech, levou rukou. Kreslí rád, nejraději zvířata, koně. Matka uvádí, že z důvodu užívání levé ruky docházeli na kontrolu k odborníkům, kteří se klonili spíše pro užívání levé ruky, jak doslova uvádí. V rodině ale k žádným zásahům nedošlo, nadále užívá levou ruku, bez problémů. Hygiena: Do prvních narozenin nosil pleny na celý den, do dvou let již jen na noc. Ostatní hygienické návyky si osvojoval bez potíží, díky kolektivu starších sourozenců a nutnosti samostatnosti. Sociální adaptace: Mateřskou školu navštěvuje od tří let, rád a bez problémů, základní školu zatím nenavštěvuje. Řeč: Období křiku popsáno jako výrazné, užíval ho pro dosažení svého, často až vzteklý. Období diferenciace matka nezaregistrovala a nedovedla popsat. Reakce na hlas se projevily otáčením, pokud byl hlas silný a důrazný. První úsměv matka datovala až do období kolem desátého až jedenáctého měsíce a zřejmě měla na mysli úmyslný úsměv, protože uvádí, že se objevil při pochvale, pohlazení. Období broukání také uvádí až v desátém měsíci, tedy více jak s půlročním opožděním. Ve stejném časovém období se objevilo i pudové žvatlání, zde by se jednalo zhruba o opoždění kolem čtyř měsíců. Fázi napodobivého žvatlání zařadila do čtrnáctého měsíce, tedy asi o půl roku později. Fáze rozumění se dle matky objevila před všemi výše uvedenými obdobími předřečového vývoje, a to kolem devátého měsíce, což je bráno za zcela běžné. Objevení prvního slova nedovedla přesně vymezit, uvádí období od jednoho a půl roku do dvou let, což je možno považovat za horní hranici normy. Období otázek se objevilo, a to ve třech letech. Období přechodných řečových obtíží se nevyskytlo. Od dvou do pěti let matka uvádí plynulý a
dobré zlepšování v oblasti vyjadřování, a to i v oblasti gramatiky a nárustu slovní zásoby. Řeč srovnatelná do jisté míry s řečí dospělých se podle ní datuje do období šesti let. Muzikální tendence jdou u chlapce patrné, matka mu zpívala a dodnes si chlapec rád zazpívá.Stejně rád se učí i básničky a rád je ostatním prezentuje. Logopedická intervence probíhá u klinického logopeda od pěti let. Návštěvy probíhají bez problémů, dá se říci, že se chlapec těší. Jako důvod evidence u logopeda matka uvedla dyslálii – sigmatizmus, rotacizmus a rotacizmus bohemicus. Ke zlepšení došlo v šesti letech, ale stále není užívání zautomatizováno, rodiče mu musejí připomínat a opravovat.
DÍVKA B – dítě č.10 Osobní anamnéza: Jde o dítě ze třetí gravidity, porod ve třicátém sedmém týdnu, císařským řezem. Porodní váha byla 2550 g a míra 54 cm. V časném poporodním období bylo děvče umístěno týden v inkubátoru, kde jí byl aplikován kyslík, a to z důvodu diagnostikovaného srdečního šelestu. V péči kardiologa byla do šesti let, nyní bez potíží. Kojena byla plně asi dva týdny, odmítala přijímat mateřské mléko, proto umělá výživa Feminarem. V dalším období života se stejně jako u bratra objevilo noční pomočování, a to ve věku pěti let. Bylo to z důvodu nevhodného pitného režimu. Po jeho upravení potíže skončily. Závažnější choroby, úraz či operaci neprodělala. Hrubá motorika: Po porodu byla pro dívku typická poloha na zádech nebo na břichu. Pokusy o zvedání hlavičky se dostavily v období před druhým měsícem, záhy ji udržela i sama. V témže období začala tzv. pást koníčky v poloze na bříšku. Pokusy o posazování s přitažením se objevily v sedmi měsících a následovalo samostatné sezení. Vytahování do stoje od devátého měsíce a přibližně ve stejném měsíci se objevil i první krůček s oporou. Samostatná chůze, krůčky před prvními narozeninami. Na tříkolce začala jezdit od tří let, ve stejném roce i na kole, které zvládla sama. Dle matky probíhala rehabilitační péče z důvodu chorob dýchacího aparátu, a to poprvé již ve čtvrtém měsíci a dále ještě asi čtyřikrát do věku šesti let. Jemná motorika: Hračky, hrkávku dívka udržela sama od pátého měsíce, sama začala brát tyto předměty v období sedmi měsíců. Manipulace s velkými kostkami v necelém půl roce,
menší kostky asi od devátého měsíce, přesnější spolupráce prstů ruky /špetička/ asi od jednoho roku a s velmi malými předměty manipulovat od tří až čtyři let. Zájem o kreslení se objevil ve dvou letech, pravou rukou. Kreslí ráda, nejraději zvířata, koně. Hygiena: Do prvních narozenin nosila pleny na celý den, do dvou let již jen na noc. Ostatní hygienické návyky si osvojovala bez potíží, díky kolektivu starších sourozenců a nutnosti samostatnosti. Sociální adaptace: Mateřskou školu navštěvuje také od tří let, ráda a bez potíží. Řeč: Období křiku popsáno jako výrazné. Období diferenciace matka nezaregistrovala a nedovedla popsat. Reakce na hlas se projevily otáčením, pokud byl hlas silný a důrazný. Období broukání také uvádí až v desátém měsíci, tedy více jak s půlročním opožděním. Ve stejném časovém období se objevilo i pudové žvatlání, zde by se jednalo zhruba o opoždění kolem čtyř měsíců. Fázi napodobivého žvatlání zařadila do čtrnáctého měsíce, tedy asi o půl roku později. Fáze rozumění se dle matky objevila před všemi výše uvedenými obdobími předřečového vývoje, a to kolem devátého měsíce, což je bráno za zcela běžné. Vývoj řeči probíhal podle matky dobře, ale ještě nyní přetrvávají potíže se skloňováním, správným užíváním pádu a užíváním rodů. Často sebe pojmenovává mužským rodem. Logopedická intervence probíhala současně s bratrem od pěti let, na základě logopedické diagnostiky byla zjištěna dyslalie – lambdacizmus, opožděný vývoj řeči. Závěr: I když veškeré údaje z oblasti hrubé, jemné motoriky a řečového vývoje byly shodné, rozdíly se projevily v rámci poskytované logopedické péče. Z matčiných údajů plyne, že chlapec má větší řečové obtíže a usuzuje na to pouze z hlediska dyslalie, která je u obou dětí odlišná. Obě děti ale byly v evidenci logopeda z důvodu opožděného řečového vývoje, matka však tento fakt neuvádí. To vysvětluje, proč se jí děvče jeví bez řečových potíží, na rozdíl od jejího bratra. Matka opomíjí obsahovou stránku řeči a důraz klade pouze na oblast formální. Z hlediska dyslalie je u dvojčat zajímavé, že u nich nedocházelo k takovému vzájemnému ovlivňování a posilování, že by se dyslalie projevila u obou dětí. Vysvětlení může vycházet z odlišného pohlaví, rozdílné pohlavní identifikace. Děti navštěvovaly od tří let mateřskou školu, kde pravděpodobně každé nalezlo kamaráda svého pohlaví. Nebyly spolu tudíž v tak těsné izolaci, jak tomu může velice často být u dvojčat stejného pohlaví. Také existence starších sourozenců zde mohla sehrát roli, dvojčata nebyla
pouze spolu, pronikali mezi ně i sourozenci. Ve vývoji dvojčat se vyskytly v průběhu života odlišné okolnosti. Chlapec měl porodní váhu nepatrně nižší než jeho sestra /o 50 g méně/ a menší porodní míru /o 2 cm méně/. Váha obou dětí byla na rozmezí normální a nižší porodní hmotností. Dále chlapec prodělal v průběhu života několikrát infekty dýchacího aparátu. Z tohoto důvodu byl i hospitalizován a je možno usazovat i na nedostatek podnětů v obdobích hospitalizace. Dvojče sestra měla tedy nepatrně vyšší porodní váhu a míru, ale na rozdíl od bratra měla ztíženo období poporodní adaptace. Šlo o pobyt v inkubátoru. Byla také poměrně kratší dobu kojena, což mohlo s tímto pobytem také souviset. Poslední rozdíl je ten, že chlapec je levák a jeho sestra pravačka.
4.5 Analýza výsledků výzkumného šetření Analýza případových studií Při klasifikaci příčin byly šetřeny následující hlediska: o vliv rodinného prostředí na dvojčata o průběh těhotenství o porod, poporodní období
Při klasifikaci etiologie jednotlivých hledisek jsem si zvolila tyto tři úrovně: +
pozitivní ohodnocení – přítomnost kladného elementu
+ - průměrné ohodnocení – částečná přítomnost negativního působení - - negativní ohodnocení – přítomnost záporného elementu
Dvojčat a č.1
Rodinné
Těhotenst
prostředí
ví
++
--
Porod
+-
Dvojčat a č.2 Dvojčat a č.3 Dvojčat a č.4 Dvojčat a č.5
++
+-
+-
+-
+-
+-
++
--
--
++
++
++
Tab.č. 1: Analýza případových studií
Z tabulky č.1 je zřejmý častý výskyt kladného působení rodinného prostředí na ovlivňování vývoje dvojčat. Průměrné ohodnocení je zaznamenáno v tabulce hodnotící porod a jeho průběh, kde nejčastější příčinou je porod prováděn císařským řezem a u většiny porodů dvojčat jsou také zaznamenány porody předčasné (např. v 35 týdnu těhotenství). Záznamový arch řečového vývoje O vyplnění záznamového archu řečového vývoje jsem požádala 5 rodičů a zjišťovala jsem úroveň řečového vývoje, vývoj hrubé a jemné motoriky a lateralitu. Výsledky dotazníků byly zaznamenány do archu a shrnuty do následujících tabulek.
Analyzované oblasti: 1. úroveň hrubé motoriky 2. úroveň jemné motoriky 3. úroveň laterality 4. úroveň řečového vývoje
Úroveň hrubé motoriky V oblasti zjišťování úrovně motoriky dětí byly zjišťovány pohyby koordinace horních a dolních končetin a pohyby dynamické koordinace celého těla.
Pohyby dynamické koordinace dolních končetin – poskoky na jedné noze, na obou nohách, chůze po laně umístěném na podlaze, přeskoky lana vpřed a vzad. Pohyby dynamické koordinace horních končetin – předávání předmětů z jedné ruky do druhé, umísťování tvarově různých předmětů do šablonových otvorů, podávání si míčků různých velikostí v kruhu. Pohyby dynamické koordinace celého těla – kotouly, podlézání překážek, skákání panáka.
Při šetření byla stanovena třístupňová škála hodnocení: 1. stupeň – dítě je motoricky obratné, zadané úkoly plní bez chyby 2. stupeň – dítě zvládá úkoly s obtížemi, má nápadnější poruchy hybnosti a koordinace 3. stupeň – dítě úkoly nezvládá, má vážné poruchy lokomoce a obratnosti
Zhodnocení úrovně hrubé motoriky – věk dětí 5 let Stupeň
Počet dětí
Celkový počet
1. stupeň
dítě č. 3, 4
2
2. stupeň
-
0
3. stupeň
-
0
Tab.č. 2: Úroveň hrubé motoriky
Zhodnocení úrovně hrubé motoriky – věk dětí 6 let Stupeň
Počet dětí
Celkový počet
1. stupeň
dítě č. 1, 2
2
2. stupeň
dítě č. 8
1
3. stupeň
dítě č. 7
1
Tab.č. 3: Úroveň hrubé motoriky
Zhodnocení úrovně hrubé motoriky – věk dětí 7 let Stupeň
Počet dětí
Celkový počet
1. stupeň
dítě č. 10
1
2. stupeň
dítě č. 9
1
3. stupeň
-
0
Tab.č. 4: Úroveň hrubé motoriky
Zhodnocení úrovně hrubé motoriky – věk dětí 8 let Stupeň
Počet dětí
Celkový počet
1. stupeň
-
0
2. stupeň
dítě č. 6
1
3. stupeň
dítě č. 5
1
Tab.č. 5: Úroveň hrubé motoriky
Z tabulek č.1-5 je zřejmé, že většina dětí je motoricky obratná a zadané úkoly plní bez chyby. Pohybové dovednosti nečiní žádné potíže pěti dětem a jsou velmi dobře vybaveni hybností i koordinovaností pohybů. Druhý stupeň, je druhou nejpočetnější skupinou, kdy děti zvládají své úkoly s menšími obtížemi a patří sem 3 děti. Vážné poruchy hybnosti měly dvě děti, které mají poruchy obratnosti, špatné držení těla a lokomoce.
Úroveň jemné motoriky Při zjišťování úrovně jemné motoriky byla věnována pozornost zručnosti a obratnosti rukou. V šetření manuální zručnosti bylo využito následujících úkolů – uchopování hrkávky, spolupráce palce a ukazováku (špetička), zavazování tkaniček u bot, zapínání knoflíků, navlékání korálků na vlasec, stavění komínu z kostek, stavění dílů domina za sebou, jednoduchý obrázek z puzzlí.
Zhodnocení úrovně jemné motoriky: podobně jako u hrubé motoriky i tady byla stanovena třístupňová škála jemných motorických dovedností. 1. stupeň – dítě má obratné ruce a prsty, úkol zvládá 2. stupeň – dítě má menší obratnost rukou a prstů, obtížněji zvládá zadané úkoly 3. stupeň – dítě je neobratné, zadané úkoly neplní nebo je plní jen částečně
Zhodnocení úrovně jemné motoriky – věk dětí 5 let Stupeň
Počet dětí
Celkový počet
1. stupeň
-
0
2. stupeň
dítě č. 3, 4
2
3. stupeň
-
0
Tab. č. 6: Úroveň jemné motoriky
Zhodnocení úrovně jemné motoriky – věk dětí 6 let Stupeň
Počet dětí
Celkový počet
1. stupeň
dítě č. 1, 2, 7, 8
4
2. stupeň
-
0
3. stupeň
-
0
Tab. č. 7: Úroveň jemné motoriky
Zhodnocení úrovně jemné motoriky – věk dětí 7 let Stupeň
Počet dětí
Celkový počet
1. stupeň
dítě č. 9, 10
2
2. stupeň
-
0
3. stupeň
-
0
Tab. č. 8: Úroveň jemné motoriky
Zhodnocení úrovně jemné motoriky – věk dětí 8 let Stupeň
Počet dětí
Celkový počet
1. stupeň
dítě č. 5
1
2. stupeň
dítě č. 6
1
3. stupeň
-
0
Tab. č. 9: Úroveň jemné motoriky
Nejvíce zastoupenou skupinou v oblasti jemné motoriky je stupeň, kdy mají děti obratné ruce a prsty a dané úkoly zvládají bez problémů. Lehké motorické opoždění se vyskytlo pouze u třech dětí, u kterých byla zaznamenána menší obratnost rukou a prstů. Třetí stupeň motorického opoždění se nevyskytl u žádné z dětí.
Úroveň laterality Tato zjištění probíhala víceméně souběžně se zjišťováním jemné motoriky. Děti byly sledováni při plnění úkolů, např. kterou rukou uchopovali psací potřeby nebo při činnostech, která ruka vede a která fixuje, která má pomocnou funkci, apod. Pro přesnější určení laterality byly přidány některé úkoly navíc - např. namotávání klubíčka, zamykání zámku klíčkem, vkládání drobných předmětů do pytlíku.
Zjištění laterality Lateralita
Počet dětí
Celkový počet
Praváctví
dítě č.2, 3, 4, 5,
8
6, 7, 8, 10 Leváctví Nedominantní typ Tab. č. 10: Zjišťování laterality
dítě č.1, 9
2 0
Zjišťování laterality: ze zjištění úrovně laterality se 8 dětí projevovalo jako dominantní praváci, dvě děti přednostně používaly jako vedoucí ruku levou.
Úroveň komunikačních schopností Mezi nejčastěji vadně používané hlásky patřily vibranty a sykavky, v menší míře se objevila vadná výslovnost u měkčení a vyskytl se i lambdacizmus. Z těchto důvodů byla při šetření zmiňovaným hláskám věnována větší pozornost. Každé dítě bylo vyšetřeno zvlášť při návštěvách u klinického logopeda. To byl prostor, kdy se mohl klinický logoped za účasti rodičů věnovat individuálně dítěti s určitou problematickou hláskou. K vlastnímu šetření bylo využito obrázků, vět, říkanek, doplňovaček s danou hláskou z odborné literatury (např. „Rozumíš mi?“ Fialová, „Hrajeme si s řečí“ Pávková, „Logopedie v praxi“ Štěpán, Petráš). Každá zjišťovaná hláska byla vyšetřována ve čtyřech obdobných úkolech.
Zhodnocení výslovnosti jednotlivých hlásek Počet dětí
Celkový počet
Lambdacizmus
Dítě č. 3, 4, 8, 10
4
Sigmatizmus
Dítě č. 1, 2, 5, 7, 9
5
Měkčení
Ditě č. 5
1
Rotacizmus
Dítě č. 1, 5, 6, 9
4
Rotacizmus
Dítě č. 1, 2, 6, 8, 9
5
bohemicus Tab. č. 11: Zjišťování úrovně výslovnosti jednotlivých hlásek
Stadia vývoje řeči u jednotlivých dětí Dvojčata č.1 – Věk 6 let, 3 měsíce, dva chlapci
Dítě č.1 – Chlapec A, věk 6 let a 3 měsíce
Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
-
ní Pudové
9
žvatlání
měsíců
Napodo
10
bivé
měsíců
žvatlání Porozu mění
-
řeči První slovo První věta
-
3,5 let
Období otázek První věk otázek Druhý věk
Co
je
to?
3
roky Proč? 4 roky
otázek Zahájen í log. interven ce Tab. č. 12: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.1
5 let
Dítě č.2 – Chlapec B, věk 6 let a 3 měsíce Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
-
ní Pudové
9
žvatlání
měsíců
Napodo
10
bivé
měsíců
žvatlání Porozu mění
-
řeči První slovo První věta
-
3,5 let
Období
Co
je
otázek
to? 3,5
První
let
věk
Kdo je
otázek
to? 3,5
Druhý
let
věk otázek
Proč? 4 roky
Zahájen í log. interven ce Tab. č. 13: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.2
5 let
Dvojčata č.2 – Vět 5 let, 1 měsíc, chlapec a dívka
Dítě č.3 – Dívka A, věk 5 let a 1 měsíc Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
2
ní
měsíce
Pudové
7
žvatlání
měsíců
Napodo
11
bivé
měsíců
žvatlání Porozu
7
mění
měsíců
řeči První slovo První věta
2 roky
-
Období otázek První věk
Co
to? 3,5
otázek
roku
Druhý
Proč? roky
věk
je
4
otázek Zahájen
4,5 let
í log. interven ce Tab. č. 14: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.3
Dítě č.4 – Chlapec B, věk 5 let a 1 měsíc Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
2
ní
měsíce
Pudové
7
žvatlání
měsíců
Napodo
11
bivé
měsíců
žvatlání Porozu
7
mění
měsíců
řeči První slovo První věta
2 roky
-
Období otázek První věk otázek Druhý věk
Co je to? 3 roky Kde je? 3,5 roku Proč? 4 roky
otázek
Zahájen í log.
4 let
interven ce Tab. č. 15: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.4
Dvojčata č.3 – Vět 8 let, 4 měsíce, chlapec a dívka
Dítě č.5 – Chlapec A, věk 8 let a 4 měsíce Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
4
ní
měsíce
Pudové
6
žvatlání
měsíců
Napodo
7
bivé
měsíců
žvatlání Porozu
8
mění
měsíců
řeči První slovo První věta
10 měsíců
3 roky
Období
Co
je
otázek
to?
3
První
roky
věk
Kdo je
otázek
to?
Druhý
roky
věk
Proč?
otázek
3
3,5 roku
Zahájen í log.
3 let
interven ce Školní docházk
Odklad
a–
ŠD
syntax,
7,5 let
čtení Tab. č. 16: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.5
Dítě č.6 – Dívka B, věk 8 let a 4 měsíce Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
4
ní
měsíce
Pudové
6
žvatlání
měsíců
Napodo
8
bivé
měsíců
žvatlání Porozu
10
mění
měsíců
řeči
První slovo První věta
11 měsíců
3 roky
Období otázek První věk
-
otázek Druhý věk otázek Zahájen í log.
3 let
interven ce Školní docházk
Odklad
a–
ŠD
syntax,
7,5 let
čtení Tab. č. 17: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.6
Dvojčata č.4 – Vět 6 let, 2 měsíce, 2 dívky
Dítě č.7 – Dívka A, věk 6 let a 2 měsíce Jazyko vé roviny Období křiku
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká -
Brouká
2
ní
měsíce
Pudové
1,5 roku
žvatlání Napodo bivé
2 roky
žvatlání Porozu mění
2 roky
řeči První slovo První věta
2 roky
-
Období
Co
otázek
to? 3,5
První
let
je
věk
Kdo je
otázek
to? 3,5
Druhý
let
věk
Proč? 4
otázek
roky
Zahájen í log.
5 let
interven ce Tab. č. 18: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.7
Dítě č.8 – Dívka B, věk 6 let a 2 měsíce Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
2
ní
měsíce
Pudové
1,5 roku
žvatlání Napodo bivé
2 roky
žvatlání Porozu mění
2 roky
řeči První slovo První věta
1,5 roku
Co
je
to?
3
Období
roky
otázek
Kdo je
První
to?
věk
3
roky
otázek
Kde je?
Druhý
3 roky
věk
Proč?
otázek
3,5 roku Kdy? 3,5 roku
Zahájen í log. interven ce Tab. č. 19: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.8
3 let
Dvojčata č.5 – Vět 7 let, 1 měsíc, chlapec a dívka
Dítě č.9 – Chlapec A, věk 7 let a 1 měsíc Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
10
ní
měsíců
Pudové
10
žvatlání
měsíců
Napodo
14
bivé
měsíců
žvatlání Porozu
9
mění
měsíců
řeči První
1,5 - 2
slovo
roky
První věta Období otázek První věk otázek Druhý věk otázek Zahájen í log.
3 roky
Co
je
to? 3,5 roku Kde je? 3,5 roku Proč? 4 rok
5 let
interven ce Tab. č. 20: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.9
Dítě č.10 – Dívka B, věk 7 let a 1 měsíc Jazyko vé roviny
Morfologi
Lexikál
Fonetic
cko-
ně-
ko-
Pragmat
syntaktic
sémanti
fonologi
ická
ká
cká
cká
Období
-
křiku Brouká
10
ní
měsíců
Pudové
10
žvatlání
měsíců
Napodo
14
bivé
měsíců
žvatlání Porozu
9
mění
měsíců
řeči První
1,5 - 2
slovo
roky
První věta
3 roky
Období
Co
je
otázek
to?
3
První
roky
věk
Kdo je
otázek
to? 3,5
Druhý
let
věk otázek
Kde je? 3,5 let
Proč? 4 roky Kdy? 4 roky Zahájen í log. interven
5 let
ce Tab. č. 21: Vývoj řečových funkcí u dítěte č.10
Závěry výzkumu a návrhy pro praxi
Prvním dílčím cílem bylo zjistit a zaměřit se na rozdíly mezi dvojčaty. Na základě pozorování a rozhovory s rodiči jsem zjistila, že se u sledovaných dětí – dvojčat vyskytují rozdíly ve výslovnosti jednotlivých hlásek, jak u dvojčat jednovaječných, tak u dvojčat dvouvaječných. U dvojčat č.1 se vyskytuje sigmatismus a rotacismus bohemicus. U jednoho z dvojčat jen rotacismus. U dvojčat č.2 se vyskytuje lambdacismus. U dvojčat č.3 se vyskytuje rotacismus, u jednoho z dvojčat sigmatismus a měkčení, a u druhého z dvojčat rotacismus bohemicus. U dvojčat č.4 se vyskytuje u prvního z dvojčat sigmatismus a u druhého z dvojčat lambdacismus a rotacismus bohemicus. U dvojčat č.5 se vyskytuje sigmatismus, rotacismus a rotacismus bohemicus a u jednoho ze sourozenců lamdacismus.
Druhým dílčím cílem bylo zjistit kvalitu vlivu a podnětnost rodinného prostředí v závislosti na rozvoji komunikačních schopností. Z rozhovoru s rodiči sledovaných dětí vyplynulo, že u dvojčat č.1 bylo rodinné prostředí klasifikováno jako pozitivní, bez přítomnosti záporného elementu. U dvojčat č.2 bylo zjištěno, že vliv rodinného prostředí působící na dvojčata je pozitivní. Dvojčata č.3 jsem při zapisování do záznamových archů hodnotila průměrně, v tomto případě se v rodinném prostředí objevila částečná přítomnost negativního působení. U dvojčat č.4
je vliv rodinného prostředí na dvojčata ohodnocen pozitivně, bez přítomnosti záporného elementu. U dvojčat č.5 bylo hodnocení s přítomností kladného elementu pozitivně hodnoceno.
Hlavním cílem diplomové práce bylo zjistit analýzu faktorů opožděného vývoje řeči u dvojčat a seznámení se s logopedickou intervencí u klinického logopeda.
Na základě uskutečněných rozhovorů s klinickým logopedem a s rodiči sledovaných dětí jsem zjistila, že jedním z nejčastějších faktorů opožděného vývoje řeči u dvojčat je období těhotenství, porod a jeho průběh. Ve dvou případech průběh těhotenství byl klasifikován negativně a to u dvojčat č.1 a u dvojčat č.4. U dvojčat č.2 a 3 byl průběh těhotenství hodnocen průměrně, kde v tomto případě znamená částečná přítomnost negativního působení. V případě dvojčat č.5 probíhalo těhotenství bez problémů, v tomto případě je zde pozitivní ohodnocení. Dalším faktorem opožděného vývoje řeči u dvojčat je období porodu a jeho průběh, kde nejčastější příčinou je porod prováděn císařským řezem a u většiny porodů dvojčat jsou také zaznamenávány porody předčasné (např. v 35 týdnu těhotenství). U dvojčat č.1, 2 a 3 byla zaznamenána částečná přítomnost negativního působení v období porodu. U dvojčat č.4 byla zaznamenána přítomnost záporného elementu. Dvojčata č.5 byla ohodnocena pozitivně, což znamená, že se zde nevyskytly žádné potíže při porodu.
Na závěr lze uvést, že hlavní cíl i oba dílčí cíle stanovené ve výzkumné části diplomové práce byly zplněny.
Na základě zjištěných údajů navrhuji následující opatření:
U dvojčat č.1 doporučuji: Dítě č.1 -
Logopedická intervence – sigmatismus
-
Zlepšovat jemnou a hrubou motoriku
Dítě č.2 -
Logopedická intervence – sigmatismus, rotacismus, rotacismus bohemicus
-
Zlepšovat jemnou a hrubou motoriku
-
Zlepšovat motoriku mluvních orgánů
U dvojčat č.2 doporučuji: Dítě č.3 -
Logopedická intervence – lambdacismus
-
Zlepšovat jemnou a hrubou motoriku
Dítě č.4 -
Logopedická intervence – lambdacismus
-
Zlepšovat jemnou a hrubou motoriku
U dvojčat č.3 doporučuji: Dítě č.5 -
Logopedická intervence – sigmatismus, měkčení, rotacismus
-
Zlepšovat jemnou a hrubou motoriku
-
Zlepšovat motoriku mluvních orgánů
Dítě č.6 -
Logopedická intervence – rotacismus, rotacismus bohemicus
-
Zlepšovat jemnou a hrubou motoriku
-
Zaměřit se na kladné působení rodinného prostředí na dvojčata
U dvojčat č.4 doporučuji: Dítě č. 7 -
Logopedická intervence – sigmatismus
-
Zaměřit se na úroveň hrubé motoriky
Dítě č.8 -
Logopedická intervence – lambdacismus, rotacismus bohemicus
-
Zaměřit se na úroveň hrubé motoriky
-
Zlepšovat motoriku mluvních orgánů
U dvojčat č.5 doporučuji: Dítě č.9 -
Logopedická intervence – sigmatismus, rotacismus, rotacismus bohemicus
-
Zlepšovat hrubou motoriku
-
Zlepšovat motoriku mluvních orgánů
-
Procvičovat cvičení motoriky mluvních orgánů, dechová cvičení
Dítě č.10 -
Logopedická intervence – lambdacismus
-
Zlepšovat jemnou motoriku
-
Zlepšovat motoriku mluvních orgánů
Závěr Dvojčata jsou děti, které se narodí rodičům spolu, zároveň, jsou to tedy podle mnoha názorů řady lidí dvě stejné děti, se kterými stejně jednáme, stejně je vychováváme a čekáme, že se budou stejně i vyvíjet. Výchova sama o sobě není jednoduchou záležitostí. Zvláště pak, jedná-li se o výchovu jednovaječných dvojčat, jejichž osobnosti jsou zacloněny identickou vnější schránkou. Rodiče by si měli uvědomit, že každé z dětí je individualitou už v okamžiku narození, že každý má své vlastní tělo a svůj vlastní mozek. I pro samotná dvojčata je jejich situace dosti komplikovaná, proto by jim měla být ze strany rodičů poskytnuta maximální podpora. Jedině tak může být zajištěn příznivý růst dvojčat jako dvou svébytných jedinců.
I přes veškeré snahy rodičů může dojít k určitým potížím, jež spočívají v tom, že dvojčata neustále sdílejí jeden životní prostor a stejné podněty. Tím se zveličuje pocit sounáležitosti k dvojici a posiluje se zvláštní poutu, které mezi dvojčaty existuje. Dvojčata si spolu hrají a jejich soběstačnost pak vede k tomu, že vyhledávají méně
kontaktů s okolím. Může se stát, že se dvojčata zcela izolují od dospělých a vytvoří si svůj vlastní svět. Okolí je dvojčaty vnímáno jako rušivý element a veškeré stimuly zvenčí jsou odmítány. Následkem toho všeho je celkové opoždění psychického vývoje, z čehož nejvýraznější je opoždění vývoje řeči.
Cílem diplomové práce bylo na základě teoretických poznatků realizovat výzkum, v němž jsem se zaměřila na zjištění možných faktorů opožděného řečového vývoje a zaměření se na rozdíly u dvojčat v řečové oblasti. Z výzkumného šetření vyplynulo, že ve většině případů je opožděný řečový vývoj zapříčiněn perinatálními vlivy či sociálním prostředí, ve kterém dvojčata vyrůstají. Nejvýraznějšími rozdíly mezi pozorovanými dvojčaty a dětmi narozenými samostatně byly zaznamenány mezi druhým a osmým rokem života. V pozdějším věku většina dvojčat tento nedostatek překoná. Na závěr lze konstatovat, že cíl diplomové práce byl splněn.
RESUMÉ Diplomová práce pojednává o problematice opožděného vývoje řeči u jednovaječných a dvouvaječných dvojčat. Cílem práce bylo podat ucelený přehled o této problematice. Na základě teoretických poznatků byl realizován výzkum zaměřený na zjištěný možných faktorů opožděného řečového vývoje a zaměření na rozdíly u dvojčat v řečové oblasti. Diplomová práce je rozdělena do čtyř kapitol. První kapitola obsahuje charakteristiku psychomotorického vývoje u dvojčat – jsou zde uvedena období prenatální, novorozenecké, kojenecké, batolecí, předškolní a nastíněna specifika vícečetných těhotenství u dvojčat. Ve druhé kapitole se odráží ontogeneze řeči, jsou zde zahrnuty faktory ovlivňující vývoj řeči, stadia vývoje řeči a jazykové roviny v ontogenezi řeči. Třetí kapitola seznamuje s problematikou opožděného vývoje řeči – jsou zde zpracovány příčiny, etiologie a symptomatologie opožděného vývoje řeči a možnosti logopedické intervence u dětí s opožděným vývojem řeči. Ve čtvrté kapitole jsou prezentovány výsledky výzkumného šetření.
SUMMARY The diploma thesis ‘Belated development of speech of twins’ gives information about the belated development of speech of identical and non-identical twins. The target of the thesis has been to overview this topic coherently. Based on the theoretical knowledge, an investigation has been realized, focusing on establishing the main factors of the belated speech development in common with speech differencies of twins. The diploma thesis consists of four chapters. Chapter one describe the psychomotoric development of speech of twins, which can be divided into several periods of age: prenatal, neonatal, infant, toddler and pre-school. It also specifies multiple pregnancy relating to twins. The following chapter explains the speech ontogenesis. It shows the main factors influencing the speech development, different stages of the speech development and speech levels in the speech ontogenesis. Chapter three deals with the belated development of speech. The main causes, etiology and symptomatology of the belated speech development are analysed. It describe the possible logopaedic appeal to children with the belated development of speech. The last chapter presents the results of the investigation.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BARTÁK, A., Vícečetné těhotenství. Wellness, 2000, roč. IV., září. BYTEŠNÍKOVÁ, I. Rozvoj komunikačních kompetencí u dětí předškolního věku, vydala Masarykova univerzita, Brno, 2007. DLHOŠ, E.; KOTÁSEK, A. Porodnictví, SZN : Praha 1969, 2. vyd. DRÁBKOVÁ, H., jun. Zkoumání podílu vlivu dědičnosti a výchovy na rysy osobnosti extroverze – introverze a stabilita – labilita. Čs. Psychologie, 1995, roč. 39, č. 6. DVOŘÁK, J. Logopedický slovník, Edice logopaedia clinica 1998, 1. vyd. JESENSKÁ, V. Dvojčata pod drobnohledem. Maminka, 2002, roč. 2, březen. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie I. Brno : Paido, 2000a. ISBN 80-85931-88-5. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie I. Paido : Brno 1997, 1. vyd. ISBN 80-85931-41-9. KLENKOVÁ, J. Logopedie, vydala Grada publishing, a.s. vyd.1., 2006.ISBN 80-2471110-9.
KUDELA, M. Základy gynekologie a porodnictví, VUP : Olomouc 1999, dotisk 2.vyd. KUTÁLKOVÁ, D. Logopedická prevence, průvodce vývojem dětské řeči, Portál : Praha 1196. ISBN 80-7178-115-0. KUTÁLKOVÁ, D., Opožděný vývoj řeči – dysfázie, nakladatelství Septima 2002 KUTÁLKOVÁ, D., Vývoj dětské řeči krok za krokem, nakladatelství Grada, publishing a.s., 2005. LANGMEIER, J. Vývojová psychologie pro dětské lékaře, Avicentrum : Praha 1991. LANGMEIER, J.; KREJČÍŘOVÁ D. Vývovojová psychologie, Grada publishing : Praha 1998. LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti, Praha : Portál 2003. ISBN 80-7178-801-5. LECHTA, V. a kol. Logopedické repetitorium, SPN : Bratislava 1990, 1. vyd. ISBN 80-0800447-9 LECHTA, V. a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha : Portál, 2005. ISBN 80-7178-961-5. LECHTA, V. Symptomatické poruchy řeči u dětí. Praha : Portál, 2002. ISBN 80-7178-5725. LEMAN, K. Sourozenecké konstelace. Přel. H. Kašparovská, 2. vyd. Praha : Portál, 1997 Orig.: The birth order book ISBN 80-7178-430-3 LYTTON, H.; SINGH, J.K.; GALLAGHER, L. Parenting Twins. In bornstein, M. H. (ed.) Handbook of parenting: Vol. 1. Children and parenting: Part II. Parenting various kinds of children. New Jersey : Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 1995 MÁČEK, M.; VÁVRA, J. Pediatrie pro rehabilitační pracovníky, Avicentrum : Praha 1980. MATĚJČEK, Z., Dvojčata – požehnání, nebo problém? Zdraví, 1997, roč. 45, leden. MATĚJČEK, Z.; DYTRYCH Z., Jak a proč nás trápí děti? Grada, Praha 1997 MATĚJČEK, Z. Dyslexie-specifické poruchy učení, HaH : Praha 1995, 3. vyd. MIKULAJOVÁ, M.; RAFAJDUSOVÁ, I. Vývinová dysfázia – špecificky narušený vývin reči, SPN : Bratislava 1990, 1. vyd. MONATOVÁ, L. Pedagogika speciální, PdF MU : Brno 1995, 1. vyd. MORÁVEK, M. Lidská řeč, Orbis : Praha 1969, 1. vyd.
MORRIS, D. Lidské mládě. Přel. Š. Kovařík, 1. vyd. Praha : Argo, 1995. Orig. Babywatching. ISBN 80-85794-77-2. PAČESOVÁ, J. Řeč v raném dětsví, UJEP : Brno 1979, 1. vyd. PALKOVÁ, Z. Fonetika a fonologie češtiny, Karolinum : Praha 1994, 1. vyd. PONS, J.-C.; FRYDMAN, R., Dvojčata. Přel. Petrovská M., 1. vyd. Bratislava : SOFA, cca 1998. Edícia viete, že…? Sv. 4. Orig.: Les jumeaux. ISBN 80-85752-46-8. RULÍKOVÁ, K., Dvojčata I. – XII. Dítě, leden 1999 – srpen 2000RULÍKOVÁ, K., Dvojčata: jejich vývoj a výchova. 1. vyd. Praha : Portál, 2002. ISBN 80-7178-650-0. ŠKODOVÁ, E.; JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2003. ISBN 807178-546-6. SOVÁK, M. Logopedie předškolního věku, SPN : Praha 1984, 1. vyd. SOVÁK, M. Logopedie, SPN : Praha 1981, 1. vyd. TŘESOHLAVÁ, Z.; ČERNÁ, M.; KŇOURKOVÁ, M. Dříve než půjdu do školy, Avicenum : Praha 1990, 1. vyd. VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie, Karolinum : Praha 1997, 1. vyd. VATER, W.; BOUDZIO, M. Od prvního hlasu k prvním slovům. Praha : Techmarket, 1996. ISBN 80-902134-0-5. VOKURKA, M.; HUGO, J. Praktický slovník medicíny, Maxdorf : Praha 1994, 4. vyd. VOLF, V.; VOLFOVÁ, H. Pediatrie Informatorium : Praha 1996. 1. vyd. ZAHÁLKOVÁ, M., Vývoj perinatálních úmrtnosti dvojčat. Čs. Pediatrie, 1993, roč. 48, č. 6.
Seznam tabulek
Tabulka č.1
– Analýza případových studií
Tabulka č.2-5
– Zhodnocení úrovně hrubé motoriky
Tabulka č.6-9
– Zhodnocení úrovně jemné motoriky
Tabulka č.10
– Zjištění laterality
Tabulka č.11
– Zhodnocení výslovnosti jednotlivých hlásek
Tabulka č.12-21
– Zjištění vývoje řečových funkcí
Seznam příloh Příloha č.1 : Záznamový arch řečového vývoje
Příloha č.1 : Záznamový arch řečového vývoje
ZÁZNAMOVÝ ARCH ŘEČOVÉHO VÝVOJE, VÝVOJE HRUBÉ A JEMNÉ MOTORIKY U JEDNOVAJEČNÝCH A DVOUVAJČNÝCH DVOJČAT JAKO SOUČÁST DIPLOMOVÉ PRÁCE NA TÉMA: „OPOŽDĚNÝ VÝVOJ ŘEČI U DVOJČAT“. (vyplňovaný jednotlivě pro každé dítě zvlášť)
Jméno dotazovaného dítěte: _____________________________________________________ /pouze iniciály/ Jméno vyplňovatele záznamového archu: ___________________________________________________
/pouze iniciály/
Vypracovala Bc. Ivana Blašková Masarykova univerzita Pedagogická fakulta Brno 2008
Rodinná anamnéza Jméno matky: Datum narození: Vzdělání matky základní vyučena vyučena s maturitou středoškolské vysokoškolské Povolání matky: Jméno otce: Datum narození: Vzdělání otce základní vyučena vyučena s maturitou středoškolské vysokoškolské
Povolání otce: Jméno a datum narození dotazování dítěte: Jméno a data narození ostatních sourozenců (včetně dvojčete):
Závažná onemocnění matky (např. diabetes mellitus, epilepsie, roztroušená mozkomíšní skleroza, hormon. Poruchy-štítné žlázy, apod.)
Závažná onemocnění otce (příklady shodné s výše uvedenými příklady)
Závažná onemocnění sourozenců (včetně dvojčete), (např. DMO-dětská mozková obrna, epilepsie, smyslová postižení atd.)
Výskyt závažnějších onemocnění ve vaší širší rodině (prarodiče, sourozenci rodičů a jejich děti) - např. epilepsie, roztroušená skleroza, mentální postižení
Logopedická péče a různé řečové vady u rodičů, sourozenců a eventuelně u nejbližších příbuzných (vypsat o jakou vadu se jednalo, v kterých letech péče probíhala a s jakými výsledky) Stručná charakteristika rodinných vztahů (výborné, uspořující, občas problematické, špatné, žárlivost mezi sourozenci) Rodiče x děti: Sourozenci navzájem: Jde o rodinu
úplnou rozvedené manželství jeden z rodičů nevlastní
Žije rodina na venkově: Žije rodina ve městě: Adresa rodiny (pouze název města či obce):
Osobní anamnéza Jméno dítěte: Pohlaví:
Porodní váha: Porodní míra: Jedná se o dítě z dvojčat
jednovaječných dvouvaječných
Jednalo se o dítě z prvního těhotenství? Šlo o opakované těhotenství? Jedná se o dítě adoptované? Pokud ano, v kterém roce a v kolika letech bylo dítě adoptováno? Užívala matka v graviditě nějaké léky? Pokud ano, které, v kterém období těhotenství a po jako dlouhou dobu? Prodělala matka v těhotenství nějaké choroby? (např. angíny, viroinfekty, metabolická onemocnění). Pokud ano, v kterém období těhotenství to bylo? Vyskytly se v průběhu těhotenství nějaké zdravotní problémy a komplikace? (např. gestozy-zvýšená hladina krevního cukru, nadměrné otoky, vysoký krevní tlak). Pokud ano, v kterém období těhotenství to bylo? Jak bylo těhotenství prožíváno po psychické stránce? (šťastné období, stresující obdobídlouhodobější odloučení od rodiny při hospitalizaci).
Porod: Jednalo se o porod v termínu? (v kterém týdnu) Šlo o porod předčasný? (v kterém týdnu) Jednalo se o těhotenství přenášené? (délka těhotenství) Probíhal porod bez potíží, fyziologicky? Vyskytly se v průběhu porodu komplikace? klešťový porod porod koncem pánevním porod protrahovaný, prodloužený porod císařským řezem jiné zvláštnosti (léky na vyvolání porodu, uklidňující léky, infuze) Časné poporodní období: Vyskytly se u novorozence nějaká onemocnění? novorozenecká žloutenka (eventuálně s ní spojená fototerapie, transfuze) virová onemocnění meningitida (zánět mozkových blan)
alergické projevy (zda byly zjištěny vyvolávající alergeny a které to jsou?) problémy se zažíváním, vyprazdňováním Bylo vaše dítě kojeno? Pokud ano, do kterého měsíce?
Pokud vaše dítě nebylo kojeno, bylo vyživováno uměle. Z jakého důvodu nemohlo být kojeno a kterým přípravkem bylo vyživováno?
Jak zvládalo vaše dítě v pozdějších letech hygienu a její dodržování? Do kolika let nosilo pleny, kdy začalo ohlašovat svou potřebu, od kolika let bylo soběstačné, eventuálně čištění zoubků, atd.?
Vyskytlo se u vašeho dítěte noční pomočování (enuresis nocturna)? V kolika letech začalo, s jakou frekvencí, kdy skončilo, eventuálně zda stále trvá?
Vyskytly se u dítěte v průběhu jeho života nějaká další závažnější onemocnění? (např. záněty mozkových blan, záchvatovitá onemocnění-epilepsie). Pokud ano, v kterém období? (období kojenecké, batolecí, předškolní, školní).
Prodělalo dítě nějaký úraz hlavy spojený s bezvědomím? Pokud ano, v kolika letech?
Bylo vaše dítě operováno pod narkózou? Pokud ano, v kolika letech a z jakého důvodu?
Psychomotorický vývoj Hrubá motorika Kterou polohu preferovalo vaše dítě v prvních měsících života? /zaškrtněte a popište/ na zádech na břichu na boku jiná poloha Kdy se objevily první pokusy o zvedání hlavičky: Kdy dítě hlavičku udrželo samo? Kdy začalo tzv. „pást koníčky“ v poloze na bříšku?
Kdy se dítě pokoušelo posazovat s pomocí, přitažením, přidržením? V kolika měsících sedělo samostatně? V kolika měsících lezlo? Kdy se dostavilo vytahování do stoje? /s pomocí, přidržením, přitažením/. Kdy se objevil první krůček s oporou? Kdy začalo vaše dítě chodit samostatně, i když se jednalo o chůzi neobratnou, těžkopádnou? Kdy se objevily první pokusy o běhání, skákání, vylézání na stoličku? Kdy bylo dítě schopno samostatně chodit do schodů? Kdy se vaše dítě naučilo jezdit na tříkolce? Kdy se vaše dítě naučilo jezdit na kole? Vyskytly se u něj výraznější problémy s rovnováhou? Podstoupilo vaše dítě rehabilitaci? Pokud ano, z jakého důvodu, v kolika letech, po jak dlouhou dobu, která metoda byla užita a kde péče probíhala? Jemná motorika Kdy vaše dítě udrželo předměty, hračky, které mu byly vloženy do ruky? Kdy začalo vaše dítě samo uchopovat předměty, i když třeba celou rukou nebo dlaní a neúspěšně? Pokud si vzpomínáte, uveďte, kdy se objevila přesnější spolupráce prstů ruky-palce a ukazováku, „špětička“, „hrstka“ a podobně? S jakými hračkami si dítě v jednotlivých obdobích hrálo? velké kostky- kdy? menší kostky- kdy? drobné předměty /korálky, lego/ - kdy? Kdy začalo vaše dítě kreslit, jak uchopovalo tužku a kterou rukou? Kdy se začalo vaše dítě spolupodílet na oblékání tím, že si umělo zapnout knoflíky a zip? Kdy bylo vaše dítě v oblékání zcela soběstačné?
Kdy se naučilo vázat tkaničky? na suk na mašličku Kterou ruku užívá dítě dnes jako dominantní /kterou ruku upřednostňuje/, kterou rukou kreslí, píše, vykonává činnosti? /Uvést i eventuální problémy s vytváření dominance jedné za končetin jedné z končetin, snahy o přecvičování, ze strany koho přicházely/. Jaký má vaše dítě vztah ke kreslení? /dobrý, kreslí hodně, rádo a samo od sebe, kreslí s nechutím co nejraději kreslí, zda potřebuje určit, co má kreslit/. Pokud již vaše dítě chodí do základní školy, jak si vede ve psaní a jaké má písmo? /např. upravené, neupravené, čitelné, těžce čitelné, malé, velké, roztřesené, nitkovité, zda udrží či neudrží písmo na lince/. Podpis dítěte napsaný samotným dítětem /tiskací i psací/ Řeč /odpovídat pokud možno v měsících/ Po narození mělo vaše dítě možnost dorozumívat se jen křikem. Jak často ho užívalo a jaký měl charakter, pokud ho dovedete ještě dnes popsat? Všimla jste si někdy, že se křik vašeho dítěte měnil podle jeho potřeb? /např. jiný při hladu, bolesti, pokálení/ Jaký byly reakce vašeho dítěte na řeč blízkých dospělých? /otáčení za hlasem, úsměv/ Dovedla byste uvést, kdy se objevil první úsměv? Uveďte, zda a kdy se objevily zvuky podobné hrčení, tzv. broukání? Kdy se vašemu dítěti podařilo náhodou vytvořit napodobeninu nějaké slabiky, určitého slova? /např. TA, BA/ Kdy se dítě snažilo napodobovat slova, která od vás a z okolí slyšelo? /např. opakování hlásek, slabik, pohrávání si a napodobování melodie/ Kdy začalo dítě reagovat na řeč a vaše slovní výzvy, aniž by ještě samo mluvilo? /např. udělalo PAPA, „Ukaž, jak jsi velký“/ Ve kterém měsíci se začalo dítě samo vyjadřovat? /např. jednoslovné věty či věty typu: Tata pa, mama ham, baba tu/ Kdy se vaše dítě začalo ptát otázkami typu „Co je to?“ Bylo hodně zvídavé a neodbytné?
Objevilo s v období 2-4 let v řeči vašeho dítěte stadium přechodných obtíží při mluvení? /např. zakloktávání, opakování částí slov a slabik/. Pokud ano, kdy to bylo? Dovedla byste vyjádřit, jak se zlepšovala řeč vašeho dítěte od 2 let? /např. kdy se objevily dvouslovné a víceslovné věty, jak přibývala slova, zlepšování mluvnice-správnější užívání osob, čísel, pádů, předložek atd./ Mělo vaše dítě problémy s nesprávnou výslovností některé hlásky? Pokud ano, v kolika letech, která hláska to byla, v kolika letech došlo k úpravě, zda nastala úprava spontánně či zda navštěvovalo logopeda. Vynechávalo vaše dítě v řeči nějakou hlásku? Pokud ano, která to byla, v kolika letech, kdy došlo k úpravě, zda spontánně či navštěvovalo logopeda. Mělo vaše dítě výraznější a dlouhodobější problémy s měkčením /místo děda X deda, tati X taty/, se záměnou hlásek znělých a neznělých /zvon X svon/ a se záměnou hlásek dlouhých a krátkých/ dívá X dývá/. Kdy podle vás začalo vaše dítě užívat řeč srovnatelnou do jisté míry s řečí dospělých? /správná výslovnost, správně užívaná mluvnická pravidla, srozumitelná stylizace – skladba vět/. Domníváte se, že s v průběhu života vašeho dítěte vyskytl nějaký výrazný moment, který mohl zapříčinit stagnaci/ zastavení/ či retardaci/ opoždění/ řeči vašeho dítěte?/ např. ztráta blízké osoby, dlouhodobější hospitalizace/. Pokud ano, v kolika letech. Zpívala jste svému dítěti, když bylo malé? Jak na zpěv reagovalo? Zpíváte svému dítěti dodnes? Jaký vztah má vaše dítě ke zpěvu dnes? Zpívalo si v minulosti a zpívá si dodnes? Učilo se vaše dítě rádo básničky? Prezentovalo /předvádělo/ je s radostí? Pokud vaše dítě v současnosti navštěvuje základní školu, vyskytly se u něj nějaké školní obtíže /potíže při čtení, psaní, počítání/, výchovné potíže nebo problémy s chováním a kázní? Pokud ano, v které třídě a jak byly řešeny. Navštěvovalo vaše dítě logopeda? Pokud ano, od kolika let, s jakým problémem-např. dítě nemluvilo do 3 let, jak časté byly návštěvy u logopeda, jak dítě spolupracovalo, zda se těšilo či ne, jak dlouho logopedická péče trvala, kdy byla ukončena, s jakým podle vás výsledkem a kdo prováděl péči – zda klinický logoped nebo jen logopedická asistentka.
Uveďte, zda vaše dítě navštěvovalo nebo stále navštěvuje mateřskou školu. Pokud ano, od kolika let, jak se na prostředí školky adaptovalo /přizpůsobilo/, zda ji navštěvovalo rádo. Pokud se vyskytly obtíže, uveďte prosím jaké, kdy a zda byly překonána. Uveďte prosím, zda vaše dítě v průběhu života navštěvovalo či v současnosti navštěvuje nějakého odborného lékaře. Pokud ano, z jakého důvodu a jak dlouho. /např. ortoped, neurolog, psychiatr, foniatr atd./
Děkuji mnohokrát všem rodičům za spolupráci při vyplňování záznamového archu Bc. Ivana Blašková
Anotace BLAŠKOVÁ, Ivana. Opožděný vývoj řeči u dvojčat: diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2008, s. 87.
Diplomová práce se zabývá problematikou opožděného vývoje řeči u jednovaječných a dvouvaječných dvojčat. Teoretická část obsahuje informace o psychomotorickém vývoji u dvojčat, ontogenezi řeči a opožděný vývoj řeči. Výzkumná část se zaměřuje na zjištění možných faktorů opožděného řečového vývoje a zaměření se na rozdíly u dvojčat v řečové oblasti.
Klíčová slova:
Opožděný vývoj řeči, dvojčata – monozygotní, dizygotní, psychomotorický vývoj, ontogeneze řeči, komparace, faktory, kryptofázie.
Annotation BLAŠKOVÁ, Ivana. Belated development of speech of twins:
Diploma thesis. Brno:
Masaryk university, 2008, p. 87.
The diploma thesis analyses the belated development of speech of identical and nonidentical twins. The theoretical part gives information about the psychomotoric development of twins and the speech ontogenesis. It describes the belated development of speech as well. The practical part concentrates on finding the possible factors of the belated speech development and focuses on differencies of speech of twins.
Key words Belated development of speech, twins – monozygotic and dizygotic, psychomotoric development, speech ontogenesis, comparison, factors, cryptophases.
