MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Jana Neužilová

Připravenost sester pro hodnocení bolesti

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Bc. Ivana Danadaki

Brno 2009

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje.

V Brně dne 5. 6. 2009

...............................

Děkuji Bc. Ivaně Danadaki za odborné vedení bakalářské práce a cenné rady při jejím zpracování. Děkuji také všem sestrám za jejich ochotu a pomoc při realizaci průzkumného šetření.

V Brně dne 5. 6. 2009

........................

ÚVOD ……………………………………………………………………………...6 1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA……………………………………………......8 2 SOUČASNÉ POHLEDY NA BOLEST……………………………………….10 3 HISTORIE BOLESTI………………………………………………………….13 4 DEFINICE BOLESTI………………………………………………………….17 4.1 Akutní bolest……………………………………………………………......19 4.2 Chronická bolest …………………………………………………………...19 4.3 Nádorová bolest…………………………………………………………….20 4.4 Průlomová bolest…………………………………………………………...20 5 FYZIOLOGIE BOLESTI……………………………………………………...21 5.1 Receptory bolesti…………………………………………………………....21 5.2 Vedení bolesti……………………………………………………………….21 5.3 Nervové zpracování bolestivých impulsů…………………………………..22 5.3.1 Descentní inhibiční systém………………………………………………..22 5.3.2 Endogenní mechanismy …………………………………………………..22 6 TEORIE BOLESTI…………………………………………………………….23 6.1 Teorie specifity……………………………………………………………..23 6.2 Teorie kódů…………………………………………………………………23 6.3 Citová teorie bolesti………………………………………………………...24 6.4 Vrátková teorie bolesti……………………………………………………...24 7 DIAGNOSTIKA BOLESTI…………………………………………………..25 7.1 Anamnéza bolesti..........................................................................................26 7.2 Lokalizace bolesti…………………………………………………………..27 7.3 Intenzita bolesti…………………………………………………………… 28 7.4 Kvalita bolesti………………………………………………………………29 7.5 Časový průběh bolesti……………………………………………………... 30 7.6 Hodnocení úlevy od bolesti………………………………………………... 31 7.7 Konceptuální model bolesti………………………………………………...32 8 TERAPIE BOLESTI………………………………………………………….. 33 8.1 Farmakologické prostředky……………………………………………….. 34 8.2 Nefarmakologické postupy………………………………………………… 36 8.3 Psychoterapie bolesti………………………………………………………..38 4

8.4 Sestra a léčba bolesti………………………………………………………...39 8.5 Komunikace………………………………………………………………….41 8.6 Etika a léčba bolesti………………………………………………………....42 9 KVANTITATIVNÍ PRUZKUMNÉ ŠETŘENÍ………………………………..44 9.1 Cíle práce a hypotézy..……………………………………………………. .44 9.2 Organizace průzkumného šetření…………………………………………..45 9.3 Metodika výzkumu ………………………………………………………….45 9.4 Charakteristika souboru……………………………………………………47 9.5 Analýza a interpretace výsledků…………………………………………....50 9.6 Výsledky hypotéz …………………………………………………………...70 9.7 Diskuse……………………………………………………………………...73 ZÁVĚR……………………………………………………………………………..75 ANOTACE…………………………………………………………………………77 LITERATURA A PRAMENY…………………………………………………..78 SEZNAM ZKRATEK……………………………………………………………..83 SEZNAM TABULEK …………………………………………………………….84 SEZNAM PŘÍLOH………………………………………………………………..85 PŘÍLOHY………………………………………………………………………….86

5

ÚVOD

„Všichni můžeme být omluveni za to, že nemůžeme pacienta vyléčit, ale ne za to, že jsme se mu nepokusili zmírnit utrpení a bolest.“

H.W.Striebel

Bolest patří nerozlučně k lidskému životu. Někdy se o bolesti říká, že je spravedlivá, protože zasahuje staré i mladé, bohaté stejně jako chudáky, nevybírá si ani mezi lidmi s různým etnickým nebo kulturním zázemím. Bolest vždy něco signalizuje, je příznakem nějakého hlubšího problému nebo poškození. Je ryze subjektivní, což znamená, že ji dokáže popsat pouze člověk, který bolest cítí. Její intenzita nemívá přímou souvislost s příčinným poraněním. I když je zpočátku bolest pouze příznakem choroby a její příčina byla následně vyléčená, přesto v některých případech může bolest ještě přetrvávat. Bolest sama o sobě je nepříjemný a obtěžující pocit, který vyvolává další psychosomatické potíže jako jsou strach a úzkost zejména u akutní bolesti. Chronický a nádorový typ bolesti doprovází deprese, uzavřenost a apatie. Jakákoliv bolest je velmi často příčinou nespavosti, zejména neschopností usnout a častého buzení. Po takové noci se dostavuje fyzická a psychická slabost, která vyúsťuje v neschopnost provádět běžné denní aktivity a většinou až v závislost na druhé osobě. Tím se nemocný dostává do bludného kruhu, z něhož sám za daných okolností nedokáže nalézt východisko. Kromě fyzického a psychického utrpení způsobuje bolest ztrátu nejrůznějších schopností, ztrátu lidských vazeb, narušení hodnotového žebříčku. Poznání má však také své kladné stránky, které člověku pomáhají zlepšovat život v bolesti a neztrácet svoji lidskou důstojnost. Úleva od bolesti je pak za cenu pokory, což pro mnohé znamená často nepřekonatelnou překážku.

6

V souvislosti s bolestí, zejména chronickou, prožívá člověk utrpení, a to nejen fyzické, ale také psychické, které mu může ubírat mnoho sil. Bolestivé potíže ovlivňují život člověka, snižují jeho sebevědomí a odebírají mu mnoho energie. Hodnocení bolesti a její zvládání je jedním z nejpalčivějších problémů společnosti. V přístupu k nemocnému je třeba si uvědomit, že za diagnózou, léčebnými postupy a ošetřovatelskými metodami je přítomen člověk, který má svou minulost a svou budoucnost. Člověk se spoustou potřeb biologických, psychických a sociálních. V posledních letech se odborníci na celém světě sdružují do společnosti pro studium a léčbu bolesti, farmaceutický průmysl klade velký důraz na vývoj kvalitních léků proti bolesti (analgetik), existují specializované ambulance pro léčbu bolesti, jsou objeveny nové metody pro léčbu bolesti, z odborných kongresů se nejnovější poznatky dostávají do klinické praxe, a přesto dochází k problému nedostatečné úlevy od bolesti. Nepostačující znalosti lékařů a sester o teorii bolesti, o nejmodernějších i klasických možnostech léčby, také předsudky a strach z některých druhů terapie a někdy i nedostačující vzdělání lékařů a sester, mohou být možnými důvody, proč nemocný trpí bolestí. Každý zdravotnický pracovník by měl přijmout bolest člověka jako závažný problém, který je nutno zodpovědně řešit. Je třeba nemocnému uvěřit, že bolest existuje, důvěřovat mu, že má bolest. Neznalost se dá napravit, ale lhostejnost je neodpustitelná vlastnost, která může nemocného ve svém důsledku poškodit.

„Kdo je lhostejný k utrpení druhých, nezaslouží názvu člověk. A tak děkuji všem, kteří tento název zasluhují.“ SAADI ze ŠIRÁZU, perský básník, 13. století

7

1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA Novodobá historie koncepční lékařské péče o bolestivé stavy v oblasti akutní a chronické bolesti je poměrně krátká. Léčba bolesti - algeziologie je v historii lékařství mladým oborem. Na počátku tohoto medicínského směru stojí muž jménem John J. Bonica (1917 – 1994), americký anesteziolog armádní nemocnice ve Fort Lewis. Vrcholila druhá světová válka a jemu procházely rukama tisíce raněných vojáků, mnozí ve velmi vážném stavu. Setkal se tu s utrpením všeho druhu, včetně toho nejhůře léčitelného, jakým je fantomová bolest, při níž pacient pociťuje dlouhá léta po amputaci nesnesitelnou bolest v končetině, kterou už nemá. Kolegové později vzpomínali na Johna Bonicu jako na tvrďáka, který o vlastní bolesti nikdy nemluvil, ale velmi ho zasahovalo utrpení druhých. Ještě na konci své lékařské dráhy byl prý schopen se při vizitě rozplakat u lůžka trpícího člověka. Tehdy za války hledal příslušnou literaturu o bolesti, aby svým vojákům dokázal ulevit. Takřka žádnou neobjevil. Jejich těžké stavy ho přiváděly do diagnostických a terapeutických rozpaků. Bonica cítil potřebu toto změnit, ale také věděl, že se svou úzkou specializací sám na to nestačí. Obešel kolegy ve Fort Lewis a pozval je na společný oběd. Anesteziolog, neurochirurg, psychiatr, ortoped a další odborníci se v místní restauraci začali scházet pravidelně a hovořili spolu o pacientech. Bolesti, se kterými si jednotlivě nevěděli rady, viděli nyní mnoha očima a najednou byly pochopitelnější a snáze léčitelné. Když válka skončila, přenesl John J. Bonica tradici společného stolování do nemocnice ve městě Tacoma ve státě Washington a založil tu první multidisciplinární centrum pro léčbu a výzkum bolesti na světě. Vymyslel nejen nový typ instituce, ale i nový medicínský obor, sepsal jeho základní literaturu a stal se ikonou několika generací lékařů. 1

_______________________________________________________________ 1

Srov. NERADÍLEK, F., KOZÁK, J., ROKYTA, R., VRBA, I., Historie a současnost výzkumu a léčby bolestí, s.16 -21.

8

Snahy o koncepční řešení bolesti se tedy datují od šedesátých let 20. století. Mezinárodní společnost pro studium bolesti - International Association for the Study of Pain – IASP, se sídlem v Seattlu v USA, byla založena v roce 1973 a stala se globálním garantem interdisciplinární spolupráce na poli studia a léčby bolesti. Tato společnost sdružuje velké množství lékařů z celého světa. V naší zemi byla založena Společnost pro studium a léčbu bolesti - SSLB v roce 1990 a je členem České lékařské společnosti JEP - ČLS JEP - od roku 1992. Předtím byla sekcí Společnosti anesteziologie a resuscitace. Velkou část členské základny tvoří lékaři - anesteziologové, ostatní členové jsou lékaři oborů, které mají blízko k problematice diagnostiky a léčby bolesti jako jsou neurologové, rehabilitační lékaři, farmakologové, neurochirurgové a několik členů jsou absolventi jiných vysokých škol, zejména psychologové a mezi členy patří i nelékařští zdravotničtí pracovníci. SSLB velmi úzce spolupracuje s odborníky v ostatních zemích jak v rámci IASP, tak i v jeho evropské odnoži Eureopan Federation of IASP Chapters - EFIC. Z nutnosti vytvořit koncepci nového přístupu k problematice léčby bolesti a z iniciativy představenstva společnosti SSLB vzešel v roce 1992 „Metodický pokyn pro budování pracovišť léčby bolesti“. Metodický návod byl vytvořen jako rámcová informace a opěrný bod pro budování pracovišť pro léčení bolesti. Byla doporučena struktura od nejjednoduššího pracoviště typu IV. - samostatná ordinace až po pracoviště typu I. - centrum pro léčbu bolesti, které má již komplexní multidisciplinární charakter. Ten se projevuje ve víceoborovém přístupu k léčbě bolesti jak v diagnostickém, tak terapeutickém postupu. Nedílnou součástí těchto pracovišť je výuka a výzkum. 2 Moderní medicína nalezla na mnoho závažných otázek odpovědi, včetně problematiky bolesti, která pokrok nepřemohla a tak stále platí slova zakladatele Johna J. Bonicy, který jako první poukázal na „zarmucující skutečnost, že medicína ve věku technické revoluce není schopna poskytnout nemocným potřebnou úlevu od bolesti“. 3

______________________________________________ 2 3

Viz

Příloha 1

Typy pracovišť léčby bolesti

Srov. NERADÍLEK, F., KOZÁK, J., ROKYTA, R., VRBA, I., Historie a současnost výzkumu a léčby bolesti, s. 16 – 21.

9

2 SOUČASNÉ POHLEDY NA BOLEST Historie, ale i současnost se zaobírá mechanizmem bolesti. Již po 2. světové válce přestala být bolest chápána jen jako pouhý symptom - příznak. Tím se otevřely možnosti v případě vleklé bolesti pro jiný přístup k její léčbě. Souvislost bolesti s psychikou se stává zřetelnější. Styčných bodů mezi léčbou bolesti psychologií nebo psychiatrií se objevuje stále více. Každý stres, zvláště pak dlouhodobý, ve skutečnosti zabíjí. Dochází k vyplavování velkého množství kortikoidů, které působí destruktivně na určité oblasti mozku. Mechanizmem bolesti se medicína zaobírá již řadu let či dokonce století. Dnes se mu věnuje samostatný vědní obor - algiologie. Léčbou bolestí se zabývá a stále nové poznatky získává medicínský vědní obor algeziologie, o který se značně zasloužil jeho zakladatel americký anesteziolog John J. Bonica a je všeobecně považován za průkopníka moderní terapie bolesti. Anesteziologii a algeziologii lze považovat za spojené nádoby. Zaujímají vrcholovou pozici v tzv. pain treatment continuum. Bez nich by algeziologie ztratila svoji výjimečnost i nárok na samostatnou oborovou existenci. 4 J. J. Bonica dokazoval, že nemocným základní onemocnění neubírá tolik sil jako trvající bolest, která způsobuje snížení jejich výkonnosti a pracovní schopnosti. Bolest prožívá každý jinak, proto je subjektivní. Tím se rozumí, že každý člověk vnímá určitý podnět různě. Někoho bolí píchnutí špendlíkem více a jiného méně. Hovoří se o prahu bolesti. Obecně ho mají ženy vyšší, což znamená, že určitou bolest snášejí lépe než muži nebo jsou vůči ní odolnější. Je to způsobeno především mnohem lepším fyziologickým přizpůsobením v oblasti receptorů a různých neurotransmiterů. 5

C. Richard Chapman, ředitel Výzkumného centra bolesti při Utažské univerzitě a bývalý prezident Americké společnosti pro bolest, ve svém vystoupení na kongresu na téma „Proč bolest bolí“, zveřejnil poznatky o nových důkazech, které ukazují na ještě spletitější mechanismy bolesti, při kterých se uplatňují vyšší úrovně mozku. ________________________________________________ 4 5

Srov. NERADÍLEK, F., Anesteziologie a algeziologie – spojené nádoby, Bolest, učebnice algeziologie. Srov. BAŠTECKÁ, B., a kol., Klinická psychologie v praxi, kap. 3.1.

10

Informace, které signalizují poranění, putují nejen do oblastí generujících vjemy, ale i do mnoha mozkových struktur. Některé podněcují přímo mozkové struktury, ty produkují emoce, stimulují oblasti v mozku a vytvářejí smysl bezprostřední situace. Bolest proniká do vědomí teprve poté, co se senzorické, emoční a poznávací procesy zkombinují do celistvého vzorce prožitku. Studie funkčního snímání mozku u lidí, kteří prožívají bolest tento názor potvrzují. Ukazuje se, že oblasti generující vjemy jsou aktivní stejně jako i struktury v oblastech mozku, které generují nejen emoce, ale i struktury, zodpovídající za pozornost a uvažování. Aktivují se dokonce i motorické struktury, které umožňují různé reakce na nebezpečné situace. Podobné studie ukazují, že jednoduché signály poranění tkáně vyvolávají mnoho mozkových procesů současně. 6

Věda dvacátého století nejen, že odhalila rozdíl mezi bolestí jako symptomem a bolestí jako syndromem, ale současně objasnila různé typy a modely bolesti a objevila podstatu v odlišných patofyziologických mechanizmech celulární a subcelulární povahy. 7

Došlo také k řadě významných objevů, vzniká tzv. vrátková teorie přenosu bolesti R. Melzacka a P. D. Walla, dochází k objevu opioidních receptorů i neopioidních drah modulujících bolest. Experimentální práce daly patofyziologické podklady k poznání vzniku deaferentačních bolestí. K pochopení hlavně chronické bolesti a ke vzniku bolestivého chování, přispěly především výzkumy v psychosociální oblasti. Nové poznatky jsou také podnětem pro rozlišení mezi akutní a chronickou bolestí a bolestí při maligním onemocnění. Výsledkem všeho dlouhého zkoumání, bádání a experimentů bylo poznání, že pouze lékařský model je nedostatečný pro pochopení někdy až abnormálního chování pacienta a vedlo k zavedení behaviorálních a kognitivních terapeutických postupů. 8

__________________________________________________________________________

6 7 8

Přel. z: Health and Medicine Science and Society, Project Syndicate 1995 – 2009, říjen 2003. Srov. NERADÍLEK, F., KOZÁK, J., ROKYTA, R., VRBA, I., Historie a současnost výzkumu a léčby bolesti, s. 16 – 21. Srov. PACHL, J., MÁLEK, J., Bolest a základy její léčby, odd. IV., kap. 1.

11

Kognitivně-behaviorální postupy z lat. cognoscere, tj. poznávat a z angl. behavior, tj. chování, je model bolesti, který předpokládá, že existuje přímý vztah mezi kognitivní úrovní bolesti, chováním a její intenzitou. Cílem těchto postupů je především odstranit u pacientů pocit bezmocnosti a vytvořit u nich důvěru ve vlastní kompetenci, tedy posílit jejich vlastní sebevědomí. Děje se tak hlavně psychologickým rozborem. Intenzivní kognitivně-behaviorální terapie trvá obvykle několik měsíců. Je inspirována trendem moderní medicíny, která klade důraz především na aktivitu pacienta, který přijímá větší odpovědnost za probíhající léčbu a svůj zdravotní stav. Terapeutický program je kombinován případně s dalšími psychologickými technikami jako je hypnóza nebo meditace a bývá doplněn individuálními a skupinovými psychoterapeutickými rozhovory. Zdá se, že tato terapie léčby bolesti získává v posledním desetiletí velkou podporu. 9

_____________________________________________________________________ 9

Srov. VYMĚTAL, J., Mírnění bolesti psychologickou cestou., kap. 14.3., Lékařská psychologie.

12

3 HISTORIE BOLESTI „Umíme více, než známe, známe více, než chápeme, chápeme více, než dokážeme vysvětlit.“ Claudie Bernard, 1813 – 1878

Historie bolesti je stejně stará jako lidstvo samo. Od počátku jeho bytí byla bolest předmětem neustálých pokusů poznat ji a ovládnout. Prosby a zaklínání, které měly ovlivnit bolest, byly nalezeny na babylonských hliněných destičkách, na egyptských papyrech, na perských dokumentech psaných na kůži, na záznamech z Mykén, na pergamenových svitcích z Tróje. Takové záznamy se nám dochovaly téměř ze všech civilizací a kultur. Exhumované prehistorické lidské kostry zaznamenávají historii několika tisíciletí, včetně historie bolesti. Primitivní kultury využívaly jednoduchých, ale přitom účinných metod tlumení bolesti, např. tlaku, studené vody, rostlinné i živočišné produkty i alkohol. Prvotní lidé přičítali bolest působení démonů a snažili se jim ubránit různými kouzly, amulety, zaříkáváním. Bolest byla také často považována za trest seslaný na lidi různými božstvy. Anglický výraz pro bolest - pain - je odvozen od latinského poena, což je výraz pro trest. Nejdůležitější a nejvěrohodnější prameny z nejstarších dob, které mapují povahu, příčinu a četnost výskytu některých onemocnění a objevující se bolesti, jsou kosterní nálezy. Nejstarší z nich se dochovaly z období 30 až 40 tisíc let před Kristem. Objevují se na nich i trepanace lebky, která zmírňovala bolest, jež byla způsobena záněty nebo zvýšeným nitrolebním tlakem a pravděpodobně také i nádory. Kolem roku 6 000 před Kristem zásahy do dutiny lebeční nebyly již žádnou zvláštností. 10 Ve 13. století před Kristem se objevují první doklady o účinné léčbě bolesti výtažkem z makovic - opiem. Byla z něho připravována celá řada léčiv proti bolesti. Hojně se používalo v 19. století pod názvem „Laudanum" nebo také opiová tinktura „Paracelsus“, která je kombinací opia a alkoholu.

_____________________________________________________________________ 10

Srov. STROUHALOVÁ, L., VRBA, I., Historie bolesti – klasický věk, s. 118 – 120.

13

Někdy kolem roku 2600 před Kristem se Číňané zmiňují o dvojici protichůdně působících sil - yin a yang, které napomáhají životní energii cirkulovat v síti 14 kanálů „meridiánů“, z nichž každý je spojen s některým z vnitřních orgánů nebo funkcí. Porušení rovnováhy v tomto systému bylo považováno za zdroj bolesti. Akupunktura neboli vpichování jehel do různých bodů v průběhu meridiánů měla korigovat tuto nerovnováhu a tak odstranit bolest. Hinduisté věřili, že sídlem bolesti je lidské srdce. Toto popírali starověcí řečtí filozofové, kteří pokládali za centrum cítění a rozumu mozek. Hippokrates, byl prvním lékařem, který medicinsky popsal bolest ve svém díle „Corpus Hippocratium“. Domníval se, že tělesné funkce jsou řízeny krví, hlenem, žlutou a červenou žlučí, tedy čtyřmi šťávami a bolest považoval za výsledek rovnováhy mezi nimi (460 – 370 př. Kristem). Platón zase věřil, že játra a srdce jsou sídla vnímání a že bolest působí směrem k nim pohyb atomů (427 – 347 př. Kristem). Aristoteles se domníval, že bolest je důsledkem zvýšené citlivosti na tlak, která má svůj původ v srdci

(384-322 př. Kristem). Tento názor ještě v roce 1628 zastával

anglický lékař a fyziolog W. Harwey (1578-1657), a to v době kdy objevil krevní oběh. Řekové v roce 250 před Kristem poukázali na to, že mozek je součástí nervového systému. Podali anatomický důkaz o existenci dvou druhů nervů, citlivých a hybných.11 Antika měla již tehdy bohatou farmakoterapii, která podporovala vývoj nových substancí, které byly vhodné k léčbě bolesti. Staří Řekové používali elektroléčbu formou šoku.Všimli si, že pacientům s bolestivým revmatickým postižením kloubů pomáhají opakované elektrické výboje úhoře Scriborinus longum. Tato léčba byla indikována i při léčbě neuralgií a bolestech hlavy. 12 V roce 161 našeho letopočtu přichází do Říma významný řecký lékař Claudios Galénos (129-200), kde se pak věnuje své lékařské praxi a především výzkumné činnosti. Kolem roku 196 se stává osobním lékařem římského císaře Marca Aurelia, po jeho smrti pak působí ve službách jeho syna Commoda.

________________________________________________________ 11 12

Srov. NERADÍLEK, F., KOZÁK, J., ROKYTA, R., VRBA, I., Historie a současnost výzkumu a léčby bolesti, s. 16 – 21. Srov. STROUHALOVÁ, L., VRBA, I., Historie bolesti – klasický věk, s. 118 – 120.

14

Galénos vypracoval přehlednou anatomii kraniálního a spinálního nerstva a sympatických svazků. Tomuto tvrzení předcházela rozsáhlá studia senzorické fyziologie. Potvrdil

důležitost

periferního

a

centrálního

nervového

systému,

analyzoval

diagnostickou hodnotu bolesti, klasifikoval různé druhy a kvality bolesti. 13 Dalším významným poznatkem bylo objevení reflexní dráhy R. Descartem. 14 Rene Descartes (1596-1650), francouzský filozof, matematik, fyzik a biolog považoval mozek za místo vnímání pocitů. Stěžejní v té době bylo dílo anglického lékaře a astronoma T. Willise o anatomii mozku. Velký mozek označil za orgán myšlení a mozeček jako centrum životních funkcí, z jehož podvědomí vycházejí pohyby srdce, plic a útrob. Další vývoj léčby bolesti byl ovlivněn zejména křesťanským učením, zvláště pak v západní Evropě. Medicína a náboženství se tak ve středověku dostávaly do mnoha složitých rozporů. Konec 17. století je pod vlivem mnoha revolučních objevů v astronomii, fyzice a medicíně a dochází k dalšímu překonávání po staletí zažitých přesvědčení. V roce 1803 německý lékárník Friedrich W. Sertürner izoloval krystaly silného analgetika ze surového opia. Nazval tuto látku morfinem podle řeckého boha spánku Morfea. Morfin se podával na špičce nože nebo jako roztok přímo do ran. 15 Francouzský chirurg Charles Gabriel Pravaz Alexander Wood

(1817-1884),

(1791-1853)

a lékař z Edinburgu

nezávisle na sobě v roce 1850 vynalezli injekční

stříkačku, a tak se morfin mohl aplikovat formou injekcí. 16 V roce 1897 Felix Hofmann, chemik firmy Bayer, z látky, kterou obsahovala vrbová kůra a luční tráva, syntetizoval kyselinu acetylosalicylovou. Ukázala se jako skutečně zázračný lék, dostala obchodní jméno Aspirin a stala se tak prvním účinným analgetikem neopioidního typu.17 _______________________________________ 13 14 15 16 17

Srov. STROUHALOVÁ, L., VRBA, I., Historie bolesti – klasický věk, s. 118 – 120. Srov. BAŠTECKÝ, J., ŠAVLÍK, J., ŠIMEK, J., Psychosomatická medicína, s. 22. Srov. NERADÍLEK, F., KOZÁK, J., ROKYTA, R., VRBA, I., Historie a současnost výzkumu a léčby bolesti, s. 17. Srov. Tamtéž Srov. NERADÍLEK, F., KOZÁK, J., ROKYTA, R., VRBA, I., Historie a současnost výzkumu a léčby bolesti, s. 17.

15

John J. Bonica se stal v roce 1944 prvním lékařem, který se začal systematicky zabývat léčbou bolesti. V roce 1953 vydal první ucelenou publikaci o problematice bolesti, nazvanou „Management of Pain“ a v roce 1961 založil ve státě Washington první „pain clinic“. 18

Na různých postech odborníci z oblasti lékařství, medicínské etiky, přírodních věd a věd o chování se v posledních letech zapojili do výzkumu bolesti a jejich velkým přínosem pro společnost jsou poznatky o povaze bolesti a různých léčebných postupech, které umožňují zmírňování bolestí.

______________________________________ 18

Srov. VERNEROVÁ, M., Historie, patofyziologie a dělení bolesti., kap. 08, Angis revue, 1 / 2009.

16

4 DEFINICE BOLESTI Pod pojmem bolest je chápána nepříjemná vjemová a emocionální zkušenost, spojená se skutečným nebo možným poškozením organismu. Existuje mnoho teorií, které se snaží bolest popsat a vysvětlit.

19

V každé z jejich

definic je zdůrazněna určitá složka bolesti, pravděpodobně nejblíže skutečnosti bude Mezinárodní asociace pro studium bolesti – IASP, která v roce 1979 zveřejňuje definici bolesti: „Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek, který je spojen se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání a nebo který je pojmy takového poškození popisován. Bolest je vždy subjektivní a je prožívána jako tělesný fenomén a není tedy pouhým procesem senzorického vnímání.“ 20 Definice zdůrazňuje, že prožitek bolesti přesahuje čistě biologickou reakci na podnět, ale zahrnuje i emoční rozměr – aspekt, který je zejména důležitý u dětí. Definice Světové zdravotnické organizace - SZO přijímá bolest v mnohem širším pojetí než dřívější představa, že se jedná o vjem, který je podobný vjemu sluchovému nebo zrakovému či dotykovému. A přesto si dodnes ještě mnoho lidí představuje, že bolest má jednu jednoduchou dráhu, která vede od poškozené oblasti do mozku. 21

Descartesův model bolesti ze 17. století, převzato J. J. Bonica, The Management of Pain, 1990

______________________________________ 19 20 21

Viz Příloha 2 Dráhy bolesti Srov. LARSEN, R., Anestezie, s. 780. Srov. JANÁČKOVÁ, L., Bolest a její zvládání, s. 8.

17

Vnímání bolesti a reakce na bolest jsou výsledkem složitých interakcí mnoha faktorů, psychoneuroendokrinoimunologie, a proto je tak obtížné bolest definovat. Bolest je pojímána pro svou nezávislost na ostatních senzorických vjemech jako samostatná nosologická jednotka, která má vlastní fyziologické mechanismy. 22 Zatím žádná z definic nevystihuje bolest

23

dostatečně a komplexně. Nedají se

automaticky aplikovat na konkrétní typy bolesti a musí se individuálně přizpůsobit podle okolností vzniku bolesti. Bolest je stále považována především za symptom. Nejdůležitější je co nejrychlejší odhalení příčiny vzniku bolesti a její následné účinné odstranění či zmírnění.

_________________________________________________ 22 23

Srov. ŠIMEK, J., Psychoterapie – Psychogenní bolest, Psychiatrie 8/2004. Viz Příloha 3 Pohledy na bolest a definice bolesti některých významných lékařů a vědců minulého století.

18

4.1. Akutní bolest

Akutní bolest je bolest s náhlým nástupem a předvídatelným koncem. Vzniká na základě poškození tkáně úrazem nebo chorobou. Trvá několik dnů nebo týdnů a informuje o vlivech nebo noxách, které organizmus ohrožují nebo poškozují. Lokalizace akutní bolesti je dobře určitelná a organismus na ni reaguje fyziologickými změnami jako je zrychlený tep a dýchání, zvýšené pocení nebo dilatace zornic. Snaží se uniknout nepříjemnému zážitku a odstranit jeho zdroj. Tento stav se také nazývá fight-or-flight (zápas nebo útěk). Akutní bolest má obranný charakter, varuje postiženého a nutí ho k podrobení terapie. Zpravidla zaniká spolu s odezníváním příčin nebo onemocněním, které akutní bolest vyvolaly.

4.2. Chronická bolest Chronická bolest přetrvává déle než akutní onemocnění, přesahuje dobu tří až šesti měsíců. Často je neúměrně veliká oproti původnímu vyvolávajícímu podnětu. Obvykle nemá funkci varovného signálu, ale představuje určitý syndrom nebo nabývá sama o sobě charakter nemoci. Vlastním cílem léčby pak bývá mírnění chronické bolesti.

24

Dochází u ní k psychickým poruchám, které bývají popisovány jako bolestivé chování. Chronickou bolest nezhoubného původu často provázejí poruchy spánku, ztráta chuti k jídlu a libida, dochází ke změnám životního stylu, narušení pacientova rodinného a pracovního života. John J. Bonica popisuje bolest jako „škodlivou sílu, která vyvolává emoční, fyzický, ekonomický a sociální stres pacienta, rodiny i společnosti. Pacient se chápe jako invalida, mučedník“. 25 Angličtina pro tento stav užívá termín „pain patient“ – pacient chronicky ubolený.

__________________________________________ 24 25

Srov. ŠEVČÍK, P. a kol., Bolest a možnost její kontroly, s.236. Srov. SOAFER, B., Bolest – příručka pro zdravotní sestry, s. 35 – 37.

19

4.3 Nádorová bolest

Termín „nádorová bolest“ bývá používán jako souhrnné označení pro řadu různých bolestivých stavů, kterými mohou trpět pacienti s nádorovým onemocněním. Bolest může mít u onkologicky nemocných řadu příčin. Může být způsobena přímo prorůstáním nádoru do orgánů nebo do kostí nebo tlakem nádoru na jiné orgány a nebo na struktury nervového systému. Často bolest souvisí s onkologickou léčbou, tj. bolest po operaci, zánět sliznice v ústech a ve střevě po chemoterapii nebo radioterapii ap. Onkologická bolest byla donedávna chápána jako součást jednoho pojmu chronické bolesti. V dnešní době se začíná od termínu chronická bolest pomalu upouštět. Onkologická bolest tvoří samostatnou část diagnostiky a léčby bolesti. 26 Onkologická léčba je na vysoké úrovni, perspektiva vyléčení se zvýšila, ale stále přetrvává nedostatečné tlumení bolesti.

4.4 Průlomová bolest I když je léčba chronické bolesti patřičně nastavena a bolest se zdá být plně pod kontrolou, může se stát, že někdy náhle „vzplane“ při větší fyzické zátěži, při určitých pohybech, při kašli nebo polykání. Takovou bolest nazýváme průlomovou. Každý nemocný by měl být i na tuto bolest patřičně vybaven léky.

______________________________________________ 26

Srov. STRIEBEL, HW., Terapie chronických bolestí, kap.1-3, s.131.

20

5 FYZIOLOGIE BOLESTI 5.1 Receptory bolesti Po celém těle jsou umístěné různorodé snímače pro bolest, nazývané nocisenzory, nociceptory. Jsou uložené především v kůži - až 90%, pak ve svalech a kloubech, cévách, na sliznicích, ale také na povrchu vnitřních orgánů, v míše a v centrálním mozkovém systému. Jejich úloha je jednoduchá. Musí zaznamenat bolest a nějakým způsobem tuto informaci předat dál. Receptory bolesti jsou volná, holá nervová zakončení, která reagují každá trochu jinak. Některé vnímají vlastní bolest, jiné zase tlak nebo tah, chlad či teplo, ostatní zase reagují na mechanické vibrace.V těle existuje také mnoho látek, které bolest ovlivňují. Jsou to hlavně působky spojené se vznikem zánětu. 27 Jedním z charakteristických projevů zánětu je právě bolest.

5.2 Vedení bolesti Nocisenzory zaznamenají bolestivý podnět a systémem složitých nervových drah tato informace putuje do vyšších nervových center, kterými jsou mícha a mozek. Nervová vlákna vedou bolest různou rychlostí. Díky tomu například informace o mechanickém podráždění dorazí o zlomek vteřiny dříve než informace o vlastní bolesti. V mozkové kůře se bolest lokalizuje, v limbickém systému vzniká její emocionální složka – subjektivní prožívání bolesti.

28

Právě v této složce existují mezi lidmi velké

individuální rozdíly.

_______________________________________ 27 28

Srov. JANÁČKOVÁ, L., Bolest a její zvládání, s. 125. Srov. Tamtéž

21

5.3 Nervové zpracování bolestivých impulsů Podle zaznamenané reakce na různé kvality dráždění, medicína rozeznává několik druhů nociceptorů - mechanoreceptory, termoreceptory a polymodální receptory. Podrážděním samozřejmě nociceptory mění svůj práh a je možno vyvolat senzitivaci i desenzitivaci. 29 Subjektivní intenzitu bolesti tak mohou značně ovlivnit různé faktory jako strach a motivace. Impulsy bolesti se modelují na různých úrovních CNS.

5.3.1 Descendentní inhibiční systém V mozku existuje spojení se strukturami, které potlačují bolest. Při bolesti se aktivují dráhy, které sestupují do míchy a omezují do ní vstup dalších bolestivých impulzů. Hovoří se o descendentní inhibici. 30 Rozsah těchto mechanizmů je kromě jiného závislý také na psychických faktorech, stresu ap.

5.3.2 Endogenní mechanismy Proces vnímání bolesti od podráždění periferních nociceptorů až po výsledné chování podléhá podstatné modulaci. Probíhá jak na úrovni páteřní míchy, tak i na supraspinální úrovni. Nejznámější je systém založený na tzv. endogenních opioidech jako jsou endorfiny a enkefaliny. Tento systém zahrnuje především mozkový kmen a páteřní míchu a je velmi pravděpodobně napojen i na mozkovou kůru, limbický systém a hypothalamus. 31

___________________________________________________ 29 30 31

Srov. TROJAN, S.,a kol., Lékařská fyziologie. Srov. Tamtéž Srov. VERNEROVÁ, M., Historie, patofyziologie a dělení bolesti, kap. 08, Angis revue 1/2009.

22

6 TEORIE BOLESTI „Přestože byla popsána celá řada knih, které shrnují všechny poznatky o bolesti, zůstalo mnohé záhadou. Existuje ještě řada zásadních otázek, na které nemáme odpověď. Přesto však stále hledáme správnou cestu k porozumění, a proto vymýšlíme různé teorie, které nám mají pomoci najít pravdu.“ René Melzack

Teorie je vlastně pokusem o rozluštění problému. Již v 19. století bylo vytvořeno několik teorií bolesti, které odpovídají určité historické etapě znalostí. Mezi nejznámější patří teorie specifity, teorie sumace, teorie citová, humorální teorie aj.

6.1 Teorie specifity Základy teorie specifity byly poprvé popsány Descartem v roce 1644. V následujících 300 letech pak byla tato teorie rozpracována von M. Freyem a J. Mullerem, kteří předpokládali, že impulsy bolesti jsou přenášeny specifickým nocireceptorem do centra bolesti v mozku. 32

6.2 Teorie kódů Goldscheiderova teorie sumace vychází z toho, že informace je z periferie do centra přenášena formou určitého kódu. Výsledný pocit vzniká až v CNS dekódováním této informace.

33

Patří sem periferní teorie vzoru, centrální sumační teorie a senzorická

interakční teorie. 34

________________________________________ 32 33 34

Srov. MELZACK, R., Záhada bolesti. Srov. Tamtéž Viz

Příloha 4 Goldscheiderova teorie sumace

23

6. 3 Citová teorie bolesti Citová teorie bolesti čerpá z učení Aristotela. Bolest je zde zařazena mezi citové stavy a je považována spíše za nelibost než za smyslový vjem. 35 Důraz je kladen především na motivační složku bolesti, která pacienta nutí k činnosti, jež ho co nejúčinnějším způsobem může zbavit bolesti.

6.4 Vrátková teorie bolesti Ve vrátkové teorii se její autoři René Melzack a P. D. Wall pokoušejí o souhrnný výklad bolesti.36 Tato teorie v podstatě předpokládá, že nervový mechanismus v zadních míšních rozích působí jako vrátka, která mohou zvyšovat nebo snižovat tok nervových vzruchů z periferních vláken do CNS. Somatický vstup je tedy vystaven modulačnímu vlivu vrátek ještě dříve než vyvolá pocit bolesti nebo reakci na ni. 37 To znamená, že vzniklá bolest je vedena pomalými A-delta a C vlákny a tento impulz překlopí vrátka – hrdla. Do vyšších center je potom veden jako bolestivý podnět. Vrátka lze silnějším vlivem podnětů, které jsou vedeny rychlými A-alfa vlákny, přepnout zpět. 38 Vrátková teorie má stálou platnost, je doplňována novými poznatky a poskytuje koncepční rámec pro včlenění smyslových, emocionálních a behaviorálních rozměrů bolesti.

_________________________________________ 35 36 37 38

Srov. MELZACK, R., Záhada bolesti. Srov. MELZACK, R., WALL, P. D., Pain Mechanism - A New Theory, s. 150, Science 1965. Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Bolest, její diagnostika a psychoterapie, s. 68. Viz

Příloha 5 Vrátková teorie bolesti

24

7 DIAGNOSTIKA BOLESTI Diagnostikovat bolest je obtížné. Závažnost bolesti je vždy subjektivní, dokonce i když nociceptory registrují objektivní „kvantitu“ bolesti u každého jedince. Nejdůležitějším zdrojem informací o samotné bolesti je pro lékaře samozřejmě ten, kdo jí trpí. Pacient by se proto měl pokaždé snažit o nejvěrohodnější a nejpřesnější popis bolesti. 39 Na lékaři pak je, aby podrobně zjistil místo bolesti, kdy a za jakých okolností bolest vzniká, při čem se nemocnému uleví, jak bolest kolísá během dne a noci, vliv bolesti na spánek a na příjem potravy ap.40 Je třeba sledovat i nonverbální projevy pacienta, protože z jeho mimiky lze odezírat mnohé emoce, ke kterým patří i projevy bolesti.

41

Mnohé prozradí pacientovo chování a jeho motorická složka naznačuje co a kde bolí. Lékař při vyšetření pacienta s chronickou bolestí uplatňuje holistický přístup 42 a hodnotí vlivy somatické, psychické i sociální. 43 Velmi důležitým komunikačním kanálem je slovní výpověď pacienta, který dle svých možností a schopností sděluje kde, co, kdy a jak ho bolí. Podle Křivohlavého 44 existují pokusy tyto různé druhy výpovědí logicky utřídit, a tím dát sdělení pacienta o bolesti určitý řád. Dnes se používá následující třídění základních dimenzí bolesti: 45
lokalizace a topologie bolesti -

kde to bolí


intenzita bolesti

-

jak moc to bolí


časový průběh

-

kdy to bolí, časová dimenze


kvalita bolesti

-

jak to bolí


ovlivnitelnost bolesti

-

za jakých okolností se bolest zhoršuje, polevuje

___________________________________________________ 39 40 41 42 43 44 45

Viz

Příloha 6 Projevy bolesti

Srov. ŠAMÁNKOVÁ, M., a kol., Základy ošetřovatelství. Viz

Příloha 6 Projevy bolesti

Viz

Příloha 7 Holismus, holistická teorie

Srov. FERRELL, B.A., Pain evalution and management in the nursing home., Ann Intem Med 1995. Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Psychologie nemoci, s. 86. Srov. TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 124. TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří, s. 22.

25

7.1 Anamnéza bolesti Anamnéza je rozhovor lékaře nebo kvalifikované sestry s nemocným, kteří zjišťují informace o předchozích onemocněních a užívaných lécích v tzv. osobní anamnéze, o návycích jako je kouření, alkohol a drogy vypovídá

tzv. anamnéza abusů,

o nemocích a výskytu dědičných chorob v rodině, tzv. rodinná anamnéza.. Dotazy směřují i do oblasti sociálního života pacienta, jeho rodinný a profesní život mapuje tzv. sociální anamnéza a pracovní anamnéza. Mezi údaje, které jsou nutné při sestavování anamnézy získat, patří samozřejmě aspekty bolesti, tj. lokalizace, intenzita, kvalita a typ bolesti, faktory, které bolest vyvolávají a doprovodné symptomy. 46 Dále se zjišťuje vliv bolesti na spánek, příjem potravy a jiné aktivity, dosavadní pokusy o kontrolu bolesti a jejich úspěšnost, možné vyvolávající a úlevové momenty, změny vnímání bolesti při psychické zátěži. 47 Všechny tyto informace jsou důležité pro stanovení případných rizik pro pacienta a také umožňují zvolit pro něho tu nejvhodnější léčbu.

______________________________________ 46 47

Srov. TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 124. Srov. Tamtéž

26

7.2 Lokalizace bolesti

Nejjednodušší způsob je položení otázky „Kde to bolí?“. Pacient se může vyjádřit slovně a přitom ukázat na postižené místo. Častá je ale mylná představa o umístnění různých orgánů. Dotazníková forma zjištění lokalizace bolesti – Body Parts Problem Assassment, podle Kabat-Zinna z roku 1983, vychází z verbální charakteristiky místa bolesti a vyplňuje se zaškrtnutím názvu příslušné části těla, označením intenzity bolesti na pětistupňové škále s upřesněním času bolesti. 48 Mapa bolesti - Pain Chart

49

je definována autorem M. Margolesem 50 slovy:

„Mapa bolesti je plošné zobrazení lidské postavy, kterého pacient užívá, aby druhému sdělil řadu subjektivních údajů o svém problému bolesti.“

Účelem je co nejpřesnější lokalizace místa bolesti. Pacient pracuje s obrazem celého lidského těla, kde označí oblast bolesti plošnými tvary barevnou tužkou podle daného systému barev: 51


modrá

bolest obecně


červená

pálivá bolest


žlutá

tupá bolest


zelená

svíravá bolest

Mapa bolesti je sice pomocný, ale velmi hodnotný nástroj diagnostikování bolesti.

_________________________________________________ 48 49 50 51

Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Bolest, její diagnostika a psychoterapie, s. 66 – 68. Viz Příloha 8 Mapa bolesti Srov. MELZACK, R., Pain Measurement and Assessment. In Raven Press: New York 1983. Srov. OPAVSKÝ, J., Základní dotazníkové a popisné metody pro hodnocení bolesti v klinické praxi, 64 -67..

27

7.3 Intenzita bolesti Intenzita bolesti patří k nejvýznamnějším parametrům a má význam pro volbu optimálních léčebných prostředků, jejichž cílem je minimalizovat až trvale anulovat vnímání bolesti. Závažnost bolesti je vždy subjektivní, dokonce i když nociceptory registrují objektivní „kvantitu“ bolesti u každého jedince. Vždy je ve hře jeho citová složka ke vnímání bolesti. A tak ve snaze zachytit bolest, dokázat popsat její intenzitu a kvalitu, byly sestaveny verbální a analogové škály. Kategoriální analogová stupnice – bývá ve formě posuvného pravítka, dává pacientovi možnost použít kritéria jako:
žádná bolest
lehčí bolest
obtížná bolest
rušivá bolest
mučivá bolest

Metoda VAS - vizuální analogová škála - Visual Analogue Scale,52 byla vytvořena E. C. Huskissonem v roce 1974

53

a je nejčastěji využívaná metoda. Pacientovi je

poskytnuta stupnice, kde jsou slovně označeny extrémní body bolestivé zkušenosti nulová bolest a nejvyšší možná. VAS představuje 10 cm dlouhou vodorovnou nebo svislou čáru – stupnici, na které pacient označí křížkem místo, které vyjadřuje jeho prožitek bolesti. Číselná hodnota VAS je vyjádřena v cm. Číselná hodnotící škála NRS – numerická,

54

někdy označovaná jako Melzackova

škála pro hodnocení bolesti, je využívána poměrně často, na rozdíl od grafické, používá číselné hodnoty k popisu bolesti na úsečce od 0 do 10, kde 0 znamená žádnou bolest a číslo 10 nejhorší představitelnou bolest .55

_______________________________________________ 52 53 54 55

Viz

Příloha 9 Hodnocení intenzity bolestí – škály bolesti, s.1.

Srov. OPAVSKÝ, J., Základní dotazníkové a popisné metody pro hodnocení bolesti v klinické praxi, s. 64 -67. Viz

Příloha 9 Hodnocení intenzity bolestí – škály bolesti, s.1.

Srov. Kol. autorů., Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry.

28

Stupnice grafických symbolů

56

představuje grafické znázornění např.obličejů,

které jsou znázorněné od úsměvného až po bolestivě sevřený, většinou se používá pět až osm výrazů. 57 Intenzita bolesti se dá měřit i srovnávací turniketovou metodou, tzv. ischemickou metodou měření intenzity bolesti. Provádí se obdobným způsobem jako při měření krevního tlaku. Pacient po nafouknutí manžety svírá a rozvírá pěst, přitom se vytváří neustále rostoucí bolest. Pokračuje se tak dlouho, až se uměle vytvořená bolest vyrovná původní pociťované bolesti. 58 .

7.4 Kvalita bolesti Termín kvalita bolesti vyjadřuje globální emocionální zážitek bolesti. 59 Stejně jako intenzita bolesti bývá i její kvalita rozdílná. Je doprovázená celou řadou emocionálních příznaků, které jsou tak odlišné, že právě tato jejich rozdílnost má diagnostickou hodnotu. První pokusy kategorizace kvality bolestivého zážitku pocházejí od Dallenbacha z roku 1939. Průvodce k hodnocení bolesti Pain assessment guide je dotazník, který pomáhá ve sběru důležitých informací o celkovém prožívání bolesti. Krátký inventář bolesti Brief Pain Inventory sleduje pacientovu bolest v čase za posledních 24 hodin. McGillský dotazník bolesti McGill Pain Questionnaire - MPQ, který sestavil Melzack

60

na základě studií svých i studií jiných autorů, je velmi speciální, podrobný,

standardizovaný a nejúčelnější, hodnotí dimenze neuropatické bolesti a slovně se zde popisuje měření senzorické, afektivní a hodnotící oblasti bolesti. Pro svůj rozsah byla zpracována i zkrácená verze, obě jsou mezinárodně používány v krátké a dlouhé formě. 61, 62

_____________________________________________ 56 57 58 59 60 61 62

Srov. ŠAMÁNKOVÁ, M., a kol., Základy ošetřovatelství. Viz

Příloha 9 Hodnocení intenzity bolestí – škály bolesti, s. 2.

Srov. KŘIVOHGLAVÝ, J., Psychologie nemoci, s. 86. Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Bolest, její diagnostika a psychoterapie, s. 66 – 68. Srov. MELZACK, R., The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods, Pain 1975. Srov. BAŠTECKÝ, J., Psychosomatická medicína, s. 302. Viz

Příloha 10

Česká verze krátké formy dotazníku McGillovy Univerzity.

29

Minnesotský vícefázový osobnostní inventář - MMPI, má své využití u chronických bolestí a význam hlavně v předpovídání reakcí na bolestivé intervence. 63

7.5 Časový průběh bolesti Bolest může mít různě dlouhou dobu trvání, a proto je důležité sledovat její průběh. K. D. Keele

64

definuje průběh bolesti - „pain chart“ slovy:

„Je to diagram, zachycující průběh intenzity bolesti v toku času, kde jsou zaznamenávány i jiné okolnosti, které s průběhem bolesti souvisejí.“ Jednoduchým způsobem sledování průběhu bolesti v čase je využití z některých, již zmiňovaných škál k hodnocení bolesti, kdy na záznamu o intenzitě bolesti se navíc nanáší na vodorovnou osu měření časový údaj. Získaná křivka má výpovědní hodnotu o změnách pacientova zdravotního stavu. Časový průběh bolesti sleduje rovněž i vlivy mimořádných událostí v životě pacienta, v možnostech léčby, které mohou mít odezvu na průběh intenzity bolesti. 65

_______________________________________________ 63 64 65

Srov. OPAVSKÝ, J., Základní dotazníkové a popisné metody pro hodnocení bolesti v klinické praxi, s. 64 – 67. Srov. MELZACK, R., Pain Measurement and Assessment, Raven Press 1983. Srov. JANÁČKOVÁ, L., Bolest a její zvládání, s. 175.

30

7.6 Hodnocení úlevy od bolesti Povahu bolesti vyjadřují slova člověka, který trpěl 47 roků bolestmi v amputované končetině: „Neexistuje žádná metoda, jak přesně popsat bolest. .... Žádný trpící nedokáže lékaři popsat jak silnou bolest pociťuje a žádný lékař nedokáže jeho bolest změřit.“ Soafer, B., Bolest – příručka pro zdravotní sestry, s. 37 Zhodnotit úlevu od bolesti je pro ošetřovatelský tým nezbytné a důležité. Je možné využít stejné techniky jako k vyjádření intenzity bolesti. Pacient vyjádří subjektivní účinnost léčby pomocí stupnice úlevy, kde 0 představuje žádnou úlevu, 1 malou úlevu, 2 mírnou, 3 značnou a 4 úplnou úlevu od bolesti. Bolestivost zákroku, který pacient podstupuje je snesitelnější, když je dostatečně poučen o příčině, průběhu a o fázi zotavení. 66 Informace o bolesti, jejím charakteru, průběhu, léčbě a úlevě od bolesti se vždy pečlivě zapíší do sesterské a lékařské dokumentace.

67

Sestra zaznamená pacientovo

vlastní hodnocení bolesti, jeho osobní zkušenost při zmírňování bolesti, faktory, které bolest provokují, okolnosti a dobu bolesti, lokalizaci bolesti znázorní graficky. Souběžně s lékařskou dokumentací je veden záznam o účinku po dobu 24 hodin a lékař z ní vychází při vlastní ordinaci analgosedace. 68

______________________________________________ 66 67 68

Srov. ŠAMÁNKOVÁ, M., a kol., Základy ošetřovatelství. Viz Příloha 11 Hodnocení bolesti - dokumentace Srov. ŠAMÁNKOVÁ, M., a kol., Základy ošetřovatelství.

31

7.7 Konceptuální model bolesti Americký neurochirurg J. Loeser s australským anesteziologem M. Cousinsem publikovali v roce 1990 svůj konceptuální model nemoci, který je dosud považován za nejlepší návod, jak přistupovat k člověku postiženému bolestí. 69 Model rozlišuje čtyři komponenty:


nocicepci
bolest
utrpení
bolestivé chování Základem bolestivého vjemu je nocicepce – bolestivý podnět, což jsou všechny procesy vyvolané aktivací nociceptorů – receptorů citlivých na škodlivé podněty. Výsledkem nocicepce a její reflexí ve vědomí je bolest jako senzorický vjem. „Záhada bolesti“ podle

R. Melzacka

70

spočívá v tom, že nocicepce nemusí nutně vést

k bolestivému vjemu a bolest může být přítomna i bez nocicepce. Dalším stupněm tohoto modelu je psychická reakce na bolest a utrpení. Příčinou utrpení nemusí být jen vnímání bolesti tělesného postižení, ale může být i důsledkem každé déle trvající negativní emoce, zpracované do bolestivého prožitku – somatizace. Psychologické intervence a psychofarmaka jsou zde účinnější než analgetika. Porucha chování, nazývána bolestivé chování, je projevem maladaptace postiženého a má upozornit okolí na bolest nemocného. Takové chování je většinou nevědomé. Ovšem nebezpečím může být obvinění pacienta z úmyslného zveličování zdravotních obtíží – agravace. Jeho reakcí je pak ztráta důvěry v pomoc, následuje rezignace a hledání úlevy od potíží jinde. Správná diagnóza a intervence u bolestivého chování je nejsložitějším problémem léčby bolesti. 71

__________________________________________ 69 70 71

Srov. NERADÍLEK, F., Léčba bolesti – nová lékařská disciplina, s. 3 – 5, Remedia 1995 Srov. MELZACK, R., Záhada bolesti. Srov. TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 131.

32

8 TERAPIE BOLESTI „Mít

trpělivost neznamená přehlížet to, co by se změnit dalo a také mělo“.

Anselm Grün

V posledních 20 - 30 letech nastal značný pokrok v léčbě a studiu bolesti, ale bohužel stále platí Bonicovo prohlášení z roku 1990, že hlavní příčinou nedostatečné léčby bolesti je neefektivní výzkum a nízké vědomosti badatelů, kteří hledají řešení problému bolesti. 72 Věda 20. století odhalila rozdíl mezi bolestí jako symptomem a bolestí jako syndromem. Pouze akutní bolest, pro svoji omezenou dobu trvání, je považována za klinický symptom podmíněný základním onemocněním. Je nezbytné si uvědomit, že akutní bolest má z klinického pohledu smysl. Varuje před hrozícím poškozením tkáně a napomáhá reparaci organismu, hojení, úniku ze stresové situace. Vede k převaze sympatiku a potlačení parasympatiku, k aktivaci neuroendokrinních, imunitních a zánětlivých reakcí, katabolismu, imunosupresi a řadě dalších patofyziologických změn. Jedním z největších rizik akutní bolesti je její přechod v bolest chronickou, „paměť bolesti“, neuroplasticita. Ta délkou svého trvání neodpovídá vyvolávající příčině, nemá žádnou biologicky užitečnou funkci, je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap. Terapie akutní bolesti představuje většinou odstranění příčiny bolestí, je kauzální léčbou a většinou vystačí s jedinou léčebnou modalitou.

__________________________________________ 72

Srov. NERADÍLEK, F., Léčba bolesti jako zvláštní lékařská disciplína, Zdraví, 1999.

33

Léčba chronické bolesti spočívá v uplatnění multidisciplinárního přístupu i použití nefarmakologických postupů - rehabilitační postupy, psychoterapeutické postupy, invazivní analgetické metody, postupy alternativní medicíny. Cílem léčby chronické bolesti je úleva od bolesti, zvýšení funkční kapacity a zlepšení kvality života. 73 Ke zmírnění bolesti lze využít jak farmakologické prostředky, tedy léky proti bolesti, tak i nejrůznější nefarmakologické přístupy. 74

8.1 Farmakologické prostředky Základem léčby neonkologické bolesti je třístupňový žebříček Světové zdravotnické organizace – WHO, poprvé publikovaný v roce 1986, původně určený pro léčbu bolesti onkologické, později plně přejatý i pro léčbu bolesti neonkologického původu.75

převzato, zdroj: Cancer Pain Release, Vol 19, N.1, WHO, Genova, 2006, (red..)., Analgetický žebříček WHO, (ed.)., Medical Tribune, 2006, kap. Bolest, s. 22

________________________________________________ 73 74 75

Srov. DOLEŽAL, T., Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti, s. 72. Srov. MILOSCHEVSKY, D. a kol., Regionální anestezie, Urgentní medicína, s. 16 – 18. Srov. KOZÁK, J., Typy chronické bolesti a způsoby její léčby, s. 3 - 5.

34

Všechny jeho tři terapeutické stupně mohou být dále doplněny přídavnou adjuvantní medikací, která zahrnuje léky pro potlačení nežádoucích účinků analgetik a jejich kombinací nebo specifické lékové skupiny pro potenciaci analgetického efektu, antikonvulziva, antidepresiva a další. Zatímco pro léčbu bolesti chronické je doporučován postup „step up", tedy po žebříčku WHO směrem nahoru, od slabších analgetik k silnějším, u léčby akutní bolesti - „step down", směrem dolů se raději volí silnější a rychleji působící farmakoterapie.

WHO rozdělila analgetika do tří stupňů. Pro první stupeň mírné až středně silné bolesti jsou aplikována neopioidní analgetika jako jsou Ibuprofen, Diclofenac nebo Indomethacin. K léčbě této bolesti lze použít i paracetamol - Paralen nebo kyselinu acetylsalicylovou - Aspirin, Acylpyrin.

Pokud bolest přetrvává nebo se zvyšuje - druhý stupeň analgetického žebříčku středně silné bolesti, přidávají se slabá opioidní analgetika, kterým se pro podobnost účinku s opiem, což je přírodní alkaloid, získaný z nezralých makovic, říkalo „opiáty“. Hlavním představitelem této skupiny je Tramadol a Kodein.

Pro třetí stupeň silné až nesnesitelné bolesti jsou určené silné opioidy. Standardní látkou této skupiny je opioidový alkaloid Morfin. Jeho nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a postihují nejen centrální nervový systém – útlum dechového centra, euforie, ale také trávicí a močový trakt – zácpa, nechutenství, retence a kůži svěděním. 76, 77

Ke každé skupině se předepisují také adjuvantní látky, které zesilují účinek vlastního léčiva a mají význam z hlediska mnohočetné konvergentní terapie – multiple convergent therapy, kdy několik slabě účinných léků společně s dalšími má významnější účinek než léčba jednotlivými analgetiky zvlášť. 78

________________________________________________ 76 77 78

Srov. ALBE – FESSARD, D., Bolest - mechanizmy a základy léčení. Srov. BAŠTECKÝ, J., ŠAVLÍK, J., ŠIMEK, J., Psychosomatická medicína, s. 305. Srov. ŠEVČÍK, P. a kol., Bolest a možnosti její kontroly, s. 107.

35

Důležitou součástí léčby bolesti jsou také antidepresiva, která úzkosti a deprese nejen tlumí, ale přímo se na léčbě bolesti podílejí svým vlastním analgetickým účinkem. V poslední době se v léčbě bolesti široce uplatňují antikonvulzíva, která se indikují při bolesti způsobenou postižením nervů nebo když bolest přichází v záchvatech. Na některé typy bolesti jsou tyto léky daleko účinnější než běžná analgetika. Proti strachu, nespavosti, úzkosti a ke zmenšení svalového napětí se používají léky zvané benzodiazepiny. Významnou

roli

v léčbě

onkologické

bolesti

mají

protizánětlivý a antiedematózní účinek se využívá tam,

kortikosteroidy.

Jejich

kde dochází k rozpínání a

otokům jednotlivých orgánů a k rozsevu nádorových metastáz. 79 Dalšími pomocnými léky mohou být léky proti zácpě, svědění, nevolnosti, zvracení, nespavosti ap., zkrátka prostředky ke zmírnění všech nepříjemných pocitů, způsobených vlastním onemocněním nebo jeho léčbou.

8.2 Nefarmakologické postupy Nefarmakologické postupy zahrnují celou řadu technik a přístupů

80

jako je rehabilitace,

magnetoterapie, ultrazvuk, laser, neurochirurgie a invazivní postupy, blokády nervů.
klid a pohodlná poloha, zejména u zlomenin a zánětlivých procesů
kryoterapie, snižuje prokrvení, lze použít bandáž nebo obklad
galvanizace je působení stejnosměrného proudu a indikuje se u lokální bolesti
hydroterapie používá při léčbě bolesti vodu, která uklidňuje a nadnáší, využívají se vířivky a vířivé koupele, neutrální koupele nebo koupele s přísadami bylin a sedací koupele
vibrační terapie zmírňuje bolest navozením necitlivosti léčené oblasti a má podobné účinky jako elektrická masáž

______________________________________________ 79 80

Srov. ŠEVČÍK, P. a kol., Bolest a možnost její kontroly, s. 107. Srov. MÁLEK, J., Terapeutické postupy u akutní bolesti, s. 2 - 4.

36


muzikoterapie má vliv na vnímání bolesti, proto se využívá přitažlivosti rytmického zvuku ke komunikaci, relaxaci a uvolnění bolesti
nejdůležitější je psychická podpora, která zmírňuje strach z bolesti i úzkost z neznámého prostředí. Ošetřovatelský tým musí počítat s pocity bezbrannosti a zranitelností, proto musí reagovat poskytnutím potřebných informací, projevit podporu, dokázat uklidnit, objasnit podání analgetik, vysvětlit jejich účinek a hlavně umět být empatický.

Nefarmakologické invazní postupy při léčbě bolesti jsou využívány chirurgickými obory, především neurochirurgií. Zasahuje se při nich do nervových struktur účastnících se na přenosu a vnímání bolesti. Používání metody regionální analgezie zaujímá mezi invazivními postupy velmi významné místo, využívá se jí k léčbě přibližně pěti až sedmi procent bolestivých stavů.

Alternativní

způsob léčení bolesti vznikl mimo rámec klasické medicíny

a je doporučován především u léčby chronických bolestí, kde dochází ke zvýšenému riziku lékové závislosti.
Akupunktura je klasická analgetická metoda používaná v Číně a v poslední době rozšířená i do Evropy. Stimulací akupunkturních bodů dochází ke zvýšené sekreci endorfinů, a tím ke zvýšení prahu pro vnímaní bolesti. Kromě klasické jehlové metody se využívá také elektropunktura, laserpunktura, sonopunktura, magnetopunktura, vakuoterapie aj. 81
Aromaterapie působí na limbický systém a pachy stimulují uvolnění endorfinů v mozku, ty pak ovlivní vnímaní bolesti.
Jednou z nejstarších metod přístupu k bolesti je jóga.

______________________________________________ 81

Srov. BAŠTECKÝ, J., ŠAVLÍK, J., ŠIMEK, J., Psychosomatická medicína,. s. 305.

37

Své zastoupení v moderní terapii bolesti mají také biostimulační techniky, které využívají elektrické stimulace k dosažení nebolestivé parestézie.82 Nejrozšířenější a nejčastěji využívanou metodou je transkutánní elektrická nervová stimulace TENS zaměřená na poměrně malý prostor kůže. Úleva od bolesti se dostavuje již během léčby. Často se používá i s jinými druhy terapie bolesti. 83

8.3 Psychoterapie bolesti Psychoterapie je snaha po pozitivním ovlivnění zdravotního stavu a kvality života a působení na pacienta psychologickými a psychofyziologickými prostředky s cílem navození takových změn, které jsou žádoucí a vedou k uzdravení. Psychologické metody tlumení bolesti se používají stále častěji v kombinaci s analgetiky. 84

Modulace dolního prahu bolesti spočívá v systematickém ovlivňování očekávání bolesti nebo ovlivňování osobní zkušenosti s bolestí. 85 Placebo efekt má schopnosti stimulovat sebeuzdravující pochody. Může úplně odstranit symptomy a změnit patologický stav organismu. Jedná se o podání takového léku, který nemá žádný léčebný účinek a přistupuje se k jeho podání tehdy, kdy lze oprávněně předpokládat, že bolesti jsou vyvolané psychickými problémy pacienta. Terapeut i pacient musí být přesvědčený, že daný postup pomůže. 86 Sugesce je navození určitých představ, myšlenek, postojů, pocitů či přesvědčení, mění sice pacientův postoj k bolesti, ale netlumí jeho senzitivitu k ní. Sugestibilita je pak schopna tyto „ne – vlastní“ myšlenky přijímat. 87

___________________________________________________ 82

Srov. NERADÍLEK, F., Zkušenosti s transkutánní elektrostimulací při léčbě chronické nepotlačitelné bolesti, Bolest, 1998. 83 Srov. ŠEVČÍK, P. a kol., Bolest a možnosti její kontroly, s. 107. 84 85 86 87

Srov. BŘEZÁKOVÁ, A., BŘEZÁKOVÁ, J., Tělo, bolest a nemoc, Československá psychologie, s. 522 – 528. Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Psychologie nemoci, s. 83 – 92. Srov. Tamtéž Srov. Tamtéž

38

Hypnóza představuje uměle navozený stav, podobný hlubokému spánku, kdy mysl člověka reaguje na externí podněty. Je často indikována při akutní bolesti. Jejím kladem je odvedení pozornosti od kritické situace. Hypnoticky navozená míra analgezie je přímo úměrná míře sugestibility. 88,89 Relaxace je stav sníženého psychosomatického napětí a slouží k uvolnění napětí, odpoutání se a k intenzivnímu odpočinku. Nejčastěji se využívá Schulzův autogenní trénink a Jacobsonova progresivní relaxace. Teorie relaxace se odráží od faktu, že bolest působí jako stresor a relaxace se pokouší o přeladění organismu ze stavu ohrožení do stavu uvolněnosti. 90 Bio Feedback - biologická zpětná vazba - BFB představuje relativně novou metodu léčení bolesti. Využívá možností volního ovlivňování průběhu fyziologických funkcí, které jsou monitorovány na displeji, čímž pacient získává možnost sledovat a kontrolovat jak se mu jejich ovlivnění ve skutečnosti daří. Během terapeutického sezení se pacient „učí“ dosáhnout u dané funkce žádoucího průběhu – snížit svalové napětí a TK, dosáhnout EEG alfa aktivity ap. 91

Obecným cílem terapie je snížit intenzitu bolesti, dostat ji pod pacientovu kontrolu, zvýšit mu toleranci bolesti a naučit ho s případnou „zbytkovou bolestí“ žít.

92

8.4 Sestra a léčba bolesti Úloha sestry při léčbě bolesti je nezastupitelná, mimo jiné musí umět rozlišit bolest akutní a chronickou. Porozumění bolesti je klíčem ke správné léčbě a vhodnému přístupu k pacientovi. Posoudit bolest objektivně je náročné, tento proces vyžaduje zkušenou a vzdělanou sestru, která je schopna zhodnotit její kvalitu a kvantitu.

_______________________________________________ 88 89 90 91 92

Srov. ŠAMÁNKOVÁ, M., a kol., Základy ošetřovatelství. Srov. TRACHTOVÁ, E., a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 131. Srov. STROUHALOVÁ, L., HONZÁK, R., Psychoterapie v léčbě bolesti. Srov. Tamtéž Srov. ŠEVČÍK, P., a kol., Bolest a možnosti její kontroly, s. 107.

39

Sestra je společníkem pacienta, tráví s ním nejvíce času,sleduje jeho reakci na léčbu, jeho aktivitu a chování během dne i kvalitu spánku v noci.

Bolest nelze měřit objektivně, a proto záleží především na sestře, jejich zkušenostech a znalostech, jak dokáže potíže nemocného posoudit. Bolest může být kvalitně léčena jen při dobré komunikaci mezi sestrou a pacientem. Komunikační bariéry, které mohou vzniknout ze strany pacienta v závislosti na jeho věku, funkčních problémech nebo intelektu, je třeba vzít v úvahu. Odpovědnost za úlevu od bolesti nenese jen sestra, ale také pacient, který však musí být seznámen s jejími možnostmi.

Sestry s dlouholetou praxí mívají s poskytováním úlevy od bolesti problémy. Mají tendenci pacienty „škatulkovat“ a ani jim neposkytují možnost osobně a samostatně zhodnotit probíhající nebo již ukončenou terapii. Často jim nutí vyjádření bolesti slovy: „To Vás přece nemůže bolet!“, čímž porušují nejednu zásadu jednání s pacientem trpícím bolestí, který se pak následně obává sdělovat své potíže a bolesti. Sestra a pacient žijí každý ve svém světě. Má-li dojít k empatii a porozumění, je nutné pochopit svět toho druhého. Důležitý význam pro harmonický vztah mezi sestrou a pacientem má nejen haptický kontakt

93

- pohlazení či podání ruky, ale také akceptace

pacienta, která spočívá v jeho přijetí za rovnocenného partnera na uzdravovacím procesu. 94 Východiskem pro vytvoření takového vztahu je opět schopnost umění komunikace.

_______________________________________________ 93 94

Viz Příloha 12 Haptika Srov. TRACHTOVÁ, E., a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 131.

40

8.5 Komunikace Komunikace je definována jako sdělování informace prostřednictvím nejrůznějších signálů a prostředků : ústně, písemně, mimikou, gesty a dalším neverbálním chováním, a to především přímo mezi dvěma lidmi, dále pak pomocí tisku, rozhlasu či dalších medií. Honzák, R., Komunikační pasti v medicíně, 1999 Cílem komunikace je spokojený pacient a spokojenost roste, když je ošetřující personál přátelský, podává úplné informace, jedná s pacientem jako rovný s rovným, zajímá se o něj jako o člověka a používá srozumitelný jazyk. Z komunikačních dovedností je na prvním místě naslouchání, což znamená aktivně vnímat druhého. Nevnímat jen to, co pacient říká, ale také jak to říká a sledovat všechna jeho gesta a mimiku. Všechny tyto podněty jsou pak předpokladem k poznání skutečného sdělení pacienta. S nasloucháním úzce souvisí respekt, postoj a přístup k lidem, který je základem toho, aby zdravotnický personál přistupoval k pacientovi opravdově a ne jenom v rámci profesionální role. 95, 96, 97 Při rozhovoru s pacientem je důležité zajistit, aby je nerušily telefony nebo přítomnost druhé osoby. Rozhovor by měl probíhat na úrovni kognitivní i emoční. Kognitivní úroveň tvoří údaje, konkrétní obsah sdělení, emoční rovina zase představuje prožívání a zabarvení toho, co je sdělováno. Kvalita komunikace určuje spokojenost pacienta s ošetřovatelskou péčí. 98 Informace o bolesti je důležitá a nestačí jí jen zaregistrovat, ale začít s ní také pracovat. Hlavní pozornost je třeba zaměřit na časový vývoj a změny. Důležitá je trpělivost, protože bolest je často doprovázená negativními emocemi jako je úzkost, agrese, frustrace nebo deprese. Základem je pak ujištění pacienta, že k tlumení bolesti budou použity všechny dostupné prostředky. Pacient je dostatečně informován o léčebných možnostech a dostane šanci aktivně se podílet na tlumení bolesti. 99 _______________________________________________ 95 96 97 98 99

Srov. BERAN, J., Základy psychoterapie pro lékaře. Srov. HONZÁK, R., Komunikační pasti v medicíně. Viz

Příloha 13

Zásady jednání s pacientem trpícím bolestí

Srov. JOBÁNKOVÁ, M., a kol., Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. Srov. JANÁČKOVÁ, L., Bolest a její zvládání, s. 175.

41

8.6 Etika a léčba bolesti

Správně a

přesně vedená léčba bolesti spolu s dobrou vzájemnou spoluprací

zdravotníků s nemocným, vede k udržení bolesti pod kontrolou u naprosté většiny pacientů.

Bolest není vnucenou nebo dokonce smysluplnou součástí lidské existence, naopak je nepříjemným, často nesmyslným a většinou i zbytečným doprovodným jevem.

Je prokázáno, že nedostatečné tlumení bolesti přispívá ke chronifikaci bolesti, kdy může bolest dál pokračovat nezávisle na jejím původu, tzv. „paměť na bolest.“ 100 Důvody, proč není u většiny pacientů bolest léčena úspěšně, jsou hlavně organizační, kompetenční a ekonomické. Dobře fungující ošetřovatelský tým by měl u pacientů zajistit optimální tlumení bolesti. Základem je účinnost analgezie, její dostupnost, sledování účinků předepsaných analgetik, úprava ordinace a také včasné zachycení vznikajících komplikací. 101 Bolest je jevem ležícím na pomezí fyziologie a psychologie a bývá někdy označována jako multidimenzionální fenomén. Toto konstatování umožňuje v diagnostice úplnější vystižení jevu bolesti. Obdobně je tomu v terapii a v prevenci bolesti. Vztah mezi tím, jak zdravotníci hodnotí bolest u pacienta a jak ji hodnotí on sám, je velice problematický. Někdy jednostranný biomedicínský pohled na bolest může vést k předimenzování tlumení bolesti a podceňování účinků psychoterapeutických postupů. Proto je velmi důležité přehodnotit tento zúžený vztah k fenoménu bolesti, který má v Evropě staletou tradici a odvíjí se od falešného filozofického pojetí René Descarta, který považoval psychickou a fyzickou stránku člověka za dvě od sebe kvantitativně odlišné roviny. Je třeba při pohledu na bolest zohlednit komplexnější a biopsychosociální přístup. 102

______________________________________________ 100

Srov. ROKYTA, R., a kol., Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. 101 Srov. MILOSCHEWSKY, D., a kol., Regionální anestezie, Urgentní medicína, s. 16 – 18. 102

Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Psychologie nemoci, s. 83 – 92.

42

Odstranění bolesti je jedním ze základních poslání medicíny. Pro nemocného trpícího bolestí není důležité pouze bezbolestné dožití, ale především najít možnost svého uplatnění a „tu svoji“ kvalitu života.

Bolest tak přestává být záležitostí jednotlivce a stává se nepříznivým společenským jevem. To je dost důvodů pro to, aby o ni bylo pečováno s nejvyšší zodpovědností. Léčba bolesti je z medicínského hlediska vrcholně humánní a etická a nevyhnutelná. Zmenšení lidského utrpení je nejen právem medicíny, ale i testem její adekvátnosti. 103

_________________________________________________ 103

Postgraduální medicína, 2008

43

9 KVANTITATIVNÍ PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ

9.1 Cíle práce a hypotézy Cíle práce
zmapovat názory a připomínky sester na léčbu bolesti na vlastním pracovišti
zdokumentovat, jak jsou sestry zapojeny do sledování a hodnocení bolesti a zda využívají škály hodnotící bolest




zjistit z jakých dostupných zdrojů sestry čerpají informace o léčbě bolesti

Pracovní hypotézy

PH 1

předpoklad:

většina sester hodnotí léčbu bolesti u pacientů jako dostačující a účinnou na svém pracovišti

PH

2

předpoklad:

sestry se na léčbě bolesti podílí nejen aplikací analgetik a edukací o jejich účinku, ale i na realizaci nefarmakologických metod a přístupů

PH

3

předpoklad:

více než polovina dotázaných sester dokumentuje sledování a hodnocení bolesti na svém pracovišti, využívá a zná škály hodnotící bolest

PH

4

předpoklad:

většina sester má zájem získávat nové informace v oblasti léčby bolesti a prohlubovat si své znalosti

44

9.2 Organizace průzkumného šetření

Pro ověření stanovených hypotéz jsem si zvolila soubor všeobecných sester pracujících ve Fakultní nemocnici Brno. Před zahájením samotného výzkumu jsem oslovila paní Bc. Ernu Mičudovou, náměstkyni ředitele pro nelékařské zdravotnické pracovníky Fakultní nemocnice Brno, která se zvoleným způsobem výzkumu souhlasila. 104 K realizaci výzkumu jsem zvolila kvantitativní metodu výzkumu formou dotazníku. 105 Distribuci dotazníku jsem volila se záměrem zjistit názory sester z co možná nejširšího spektra jednotlivých útvarů této nemocnice. V úvodu dotazníku jsou instrukce k jeho vyplnění spolu se žádostí o úplné, poctivé a pravdivé zodpovězení v něm uvedených otázek.

9.3 Metodika výzkumu Jedná se o průřezovou studii náhodně vybraných jedinců, jejímž cílem je jednorázově zmapovat názory sester na bolest, využívání způsobů sledování a hodnocení bolesti v praxi. Použila jsem metodu dotazníku, kterou lze získat rozsáhlejší soubor dat v kratším časovém období. Vzhledem k tématu jsem považovala tuto metodu za nejvýhodnější. Většina otázek je formulována jako otázky uzavřené a polozavřené s možností výběru nabízených odpovědí. Dotazník rovněž obsahuje otázky otevřené.

Rozdala jsem celkem 150 dotazníků, zpět se mi jich vrátilo 130, tj. 86,66%, 15 z nich, tj.10,00%

jsem ze zpracování úplně vyřadila pro jejich nepřesnost nebo

nedostatečnost, která se v uvedených dotaznících objevila. Výsledky jsou tedy zpracovány ze 115 dotazníků , což je 76,66%, a které dále považuji za 100 %. __________________________________________ 104 105

Viz Příloha 13 Žádost o umožnění dotazníkové akce Viz Příloha 14 Dotazník

45

Dotazník obsahuje celkem 22 položek, které je z hlediska obsahu možné rozdělit do následujících skupin:


identifikační údaje - věk, délka praxe, pracovní zařazení, klinický obor
názory sester na bolest
účast sester na léčbě bolesti
způsoby sledování a monitorování bolesti

Výsledky dotazníku jsem zpracovala počítačovým programem Microsoft EXCEL 2003, který je běžně dostupný a umožňuje jednoduché zpracování tabulek a grafů. Při zpracovávání výsledků do tabulek jsem vložila u jednotlivých variant otázek absolutní počty [n] a relativní počty respondentů [R %] a hodnoty jsem zaokrouhlila na dvě desetinná místa. Pro lepší znázornění jsou k tabulkám vytvořeny i grafy.

46

9.4 Charakteristika souboru

Tabulka 1 Charakteristika respondentů podle věku a délky praxe

38 7 0 0

< 10 R [%] 33,04 6,08 0,00 0,00

45

39,12

Věk n < 30 31 - 40 41 - 50 51 < Celkový součet Graf 1

11-20 R N [%] 2 1,74 45 39,13 2 1,74 0 0,00

21-30 R n [%] 0 0,00 2 1,74 14 12,17 2 1,74

Délka praxe 31< Celkový součet R n n R [%] [%] 0 0,00 40 34,78 0 0,00 54 46,96 0 0,00 16 13,91 3 2,61 5 4,35

49

18

3

42,62

15,65

2,61

115

100,00

Charakteristika respondentů podle věku a délky praxe

Soubor tvořilo celkem 115 respondentů, tj. 100 % a byl zastoupen pouze ženami. Soubor jsem rozdělila do základních věkových skupin po deseti. Nejčetnější zastoupení měla věková skupina 31 - 40 let, tvořilo jí 54 respondentek, tj. 46,96 %. Nejmenší zastoupení měla věková skupina nad 51 let, pouze 5 respondentek, tj. 4,35 %. Z celkového počtu dotazovaných respondentek jich pracuje ve zdravotnictví do 10 let praxe 45, tj. 39,12 %, v rozmezí mezi 11 – 20 lety praxe 49, tj. 42,62 %, s praxí 21 – 30 let pak 18, tj. 15,65 % a s praxí delší než 31 let jenom 3 respondentky, tj. 2,61 %. 47

Tabulka 2 Pracovní zařazení respondentů

Věk

n 31 35 10 3

R [%] 26,96 30,43 8,70 2,61

Pracovní zařazení Sestra v Dětská sestra ambulanci n R [%] n R [%] 1 0,87 4 3,48 5 4,34 10 8,70 5 4,34 9 7,83 1 0,87 1 0,87

79

68,70

12

Sestra u lůžka

< 30 31 - 40 41 - 50 51 < Celkový součet

10,43

24

20,87

Celkový součet n 36 50 24 5

R [%] 31,30 43,48 20,87 4,35

115

100,00

. Graf 2

Pracovní zařazení respondentů

140 120 100 80

< 30

60

31 - 40

40

41 - 50

20

51 <

0 n

R [%]

Sestra u lůžka

n

R [%]

Sestra v ambulanci

n

R [%]

Dětská sestra

n

R [%]

Celkový součet

Celkový součet

Pracovní zařazení

Z celkového počtu 115 dotazovaných respondentek, tj. 100 %, je z hlediska pracovního zařazení nejvíce zastoupena skupina sester pracujících u lůžka 79, tj. 68,70 %, sester, které pracují na dětských odděleních je 24, tj. 20,87 % a nejméně zastoupenou skupinou jsou ambulantní sestry 12, tj. 10,43 %.

48

Tabulka 3 Klinický obor - charakter respondentů Klinický obor ARO Pediatrie Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Celkový součet

n 13 24 4 12 25 13 4 20 115

R [%] 11,30 20,87 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 100,00

. Graf 3 Klinický obor - charakter respondentů Klinický obor 140 120 100 80 60 40 20 0

Tabulka 3 Klinický obor charakter respondentů n

. če t

Ce

lko

vý

so u

og

ie

ie ol nk

O

ro l

og

rn

a

e te

rg i

ie og

ru

In

Ne u

yn G

Ch i

ol ek

er

ia

tr i e

rie at G

di

Pe

AR

O

Tabulka 3 Klinický obor charakter respondentů R [%]

Z celkového počtu dotazovaných sester jich nejvíce pracuje v klinickém oboru chirurgie 25, což je 21,74 %, následuje klinický obor pediatrie s počtem 24 sestry, tj. 20,87 %, sester v klinickém oboru onkologie je 20, tj. 17,40 %, shodně jsou zastoupeny sestry pracující v klinickém oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče a interny 13, což představuje 11,30 %, v klinickém oboru gynekologie pracuje 12 sester, tj. 10,43 % a nejméně jsou zastoupeny klinické obory neurologie a geriatrie, počtem 4 pracující sestry, tj. 3,48 %.

49

9.5 Analýza a interpretace výsledků šetření

Tabulka 4

Zdroje nových informací

Informační zdroje Semináře Kurzy Odborné časopisy Literatura - odborná Internet Celkový součet

n 35 65 36 60 24 220

R [%] 15,91 29,55 16,36 27,27 10,91 100,00

Graf 4 Zdroje nových informací Zdroje nových informací 250 200 150

Tabulka 4 Zdroje nových informací n

100

Tabulka 4 Zdroje nových informací R [%]

50 0 Semináře

Kurzy

Odborné Literatura časopisy - odborná

Internet

Celkový součet

Z celkového počtu dotazovaných sester odpovědělo 65 sester, tj. 29,55 %, že nejvíce nových informací v léčbě bolesti získávají z kurzů , 60 sester, tj. 27,27 %, pak z odborné literatury , z odborných časopisů 36 sester, tj.16,36 %, ze seminářů 35 sester, tj. 15,91 % a nejmenším počtem 24 sestry, tj.10,91 % je zastoupen jako informační zdroj internet.

50

Tabulka 5 Přítomnost bolesti z hlediska kvality života

Obor

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

Velmi intenzivně

Intenzivně

Profesionálně

n

R [%]

n

R [%]

n

R [%]

n

0 2 5 6 1 0 5 4

0,00 1,74 4,35 5,22 0,87 0,00 4,35 3,48

7 0 2 9 5 0 7 8

6,08 0,00 1,74 7,83 4,35 0,00 6,08 6,96

5 1 3 9 5 3 6 10

4,35 0,87 2,61 7,83 4,35 2,61 5,22 8,70

1 1 2 1 2 1 1 2

R [%] 0,87 0,87 1,74 0,87 1,74 0,87 0,87 1,74

23

20,01

38

33,04

42

36,52

11

9,56

Pasivně

Nevím

Celkový součet n

R [%]

0 0 0 0 0 0 1 0

R [%] 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,87 0,00

13 4 12 25 13 4 20 24

11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87

1

0,87

115

100,00

n

Graf 5 Přítomnost bolesti z hlediska kvality života Přítomnost bolesti z hlediska kvality života 140 120 100 80 60 40 20 0

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie n

R [%]

Velmi intenzivně

n

R [%]

n

R [%]

n

R [%]

Intenzivně Profesionálně Pasivně

n

R [%]

Nevím

n

R [%]

Celkový součet

Onkologie Pediatrie Celkový součet

Přítomnost bolesti z hlediska kvality života vnímá 23 sester, tj. 20,01 % velmi intenzivně, 38 sester, tj. 33,04 % intenzivně, 42 sestry, tj. 36,52 % vnímají bolest nejvíce profesionálně, pasivně vnímá bolest 11 sester, tj. 9,56 %. Pouze jedna sestra, tj. 0,87 % ze všech dotazovaných sester, neví jak bolest vnímá.

51

Tabulka 6 Úloha sestry v léčbě bolesti Velmi náročná

Náročná

Uspokojivá

9 4 6 7 6 2 11 7

R [%] 7,83 3,48 5,22 6,09 5,22 1,74 9,56 6,09

2 0 4 3 7 2 7 12

R [%] 1,74 0,00 3,48 2,61 6,09 1,74 6,09 10,43

52

45,23

37

32,18

Obor

N

R [%]

n

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

1 0 0 12 0 0 1 4

0,87 0,00 0,00 10,43 0,00 0,00 0,87 3,48

18

15,65

n

Celkový součet

Dostačující n

R [%]

n

R [%]

1 0 2 3 0 0 1 1

0,87 0,00 1,74 2,61 0,00 0,00 0,87 0,87

13 4 12 25 13 4 20 24

11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87

8

6,96

115

100,00

Graf 6 Úloha sestry v léčbě bolesti Úloha sestry při léčbě bolesti 140 120 ARO 100

Geriatrie Gynekologie

80

Interna Neurologie

60

Onkologie 40

Pediatrie Celkový součet

20 0 n

R [%]

Velmi náročná

Na otázku

n

R [%]

Náročná

n

R [%]

Uspokojivá

n

R [%]

Dostačující

n

R [%]

Celkový součet

„Jak hodnotíte úlohu sestry na svém pracovišti při léčbě bolesti?“

odpovědělo 18 sester, tj. 15,65 % jako velmi náročnou, 52 sestry, tj. 45,23 % považuje svoji úlohu za náročnou, uspokojivým způsobem hodnotí svoji úlohu 37 sester, tj. 32,18 % a pro 8 sester, tj. 6,96 % je jejich úloha dostačující.

52

Tabulka 7 Důvěra sester v pacientovu bolest Ano

Spíše ano

Obor

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

Spíše ne

n

R [%]

n

5 3 5 19 9 3 16 10

4,35 2,61 4,35 16,52 7,83 2,61 13,91 8,70

8 1 7 6 4 1 4 13

R [%] 6,96 0,87 6,07 5,22 3,48 0,87 3,48 11,30

70

60,88

44

38,25

0 0 0 0 0 0 0 1

R [%] 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,87

1

0,87

n

Ne

Celkový součet N

R [%]

0 0 0 0 0 0 0 0

R [%] 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

13 4 12 25 13 4 20 24

11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87

0

0,00

115

100,00

n

Graf 7 Důvěra sester v pacientovu bolest Důvěra sester v pacientovu bolest 140 ARO

120 100

Geriatrie

80

Gynekologie

60

Chirurgie

40 20

Interna Neurologie

0

Onkologie n

R [%] Ano

n

R [%]

Spíše ano

n

R [%]

Spíše ne

n

R [%] Ne

N

R [%]

Celkový součet

Pediatrie Celkový součet

Z celkového počtu 115 dotazovaných sester, tj. 100 %, věří 70 sester, tj. 60,88 %, že „pouze pacient ví, co a jak ho bolí“. 44 sestry, tj. 38,25 % odpověděly, že „spíše ano“, jedna sestra, tj. 0,87 % odpověděla „spíše ne“.

53

Tabulka 8

Obor

Hodnocení pacientovi bolesti

6 1 6 18 5 2 16 8

Ano R [%] 5,22 0,87 5,22 15,65 4,35 1,74 13,91 6,96

62

53,92

n

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

Graf 8

Spíše ano R n [%] 2 1,74 1 0,87 2 1,74 6 5,22 6 5,22 1 0,87 2 1,74 8 6,96

Spíše ne R n [%] 2 1,74 2 1,74 3 2,61 1 0,87 1 0,87 1 0,87 2 1,74 6 5,22

28

18

24,35

15,65

3 0 1 0 1 0 0 2

Ne R [%] 2,61 0,00 0,87 0,00 0,87 0,00 0,00 1,74

7

6,07

n

Celkový součet n

R [%]

13 4 12 25 13 4 20 24

11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87

115

100,00

Hodnocení pacientovi bolesti Hodnocení pacientovi bolesti

30 25

ARO

20

Geriatrie Gynekologie

15

Chirurgie

10

Interna

5

Neurologie Onkologie

0 n

R [%] Ano

n

R [%]

Spíše ano

n

R [%]

Spíše ne

n

R [%] Ne

n

R [%]

Pediatrie

Celkový součet

Z celkového počtu 115 dotazovaných sester odpovědělo 90 sester, tj. 78,27 %, kladně - „ano, spíše ano“, negativně odpovědělo 25 sester, tj. 21,72 %.

54

Tabulka 9 Typy bolesti na oddělení

Obor

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

Akutní, spojená s primárním onemocněním n R [%] 9 7,83 1 0,87 6 5,22 15 13,04 4 3,48 2 1,74 0 0,00 4 3,48

Akutní, přecházející v chronickou n R [%] 2 1,74 1 0,87 2 1,74 9 7,83 6 5,22 1 0,87 7 6,09 8 6,96

41

36

35,66

31,30

Celkový součet

Chronickou

Onkologickou

n 2 2 3 1 2 1 7 6

R [%] 1,74 1,74 2,61 0,87 1,74 0,87 6,09 5,22

n 0 0 1 0 1 0 6 6

R [%] 0,00 0,00 0,87 0,00 0,87 0,00 5,22 5,22

n 13 4 12 25 13 4 20 24

R [%] 11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87

24

20,87

14

12,17

115

100,00

Graf 9 Typy bolesti na oddělení Typy bolesti na oddělení 140 ARO

120 100

Geriatrie

80

Gynekologie

60

Chirurgie

40 20

Interna Neurologie

0

Onkologie n

R [%]

Akutní, spojená

n

R [%]

Akutní, přecházející v

n

R [%]

Chronickou

n

R [%]

Onkologickou

n

R [%]

Celkový součet

Pediatrie Celkový součet

41 zdravotních sester, tj. 35,66 % se na svém pracovišti nejvíce setkává s bolestí akutní spojenou s primárním onemocněním, s akutní bolestí přecházející v chronickou se setkává 36 sester, tj. 31,30 %, s bolestí chronickou pak 24 sestry, tj. 20,87 % a s onkologickou bolestí 14 sester, tj. 12,17 % .

55

Tabulka 10

Impulsy či podněty k měření bolesti

Podněty k měření bolesti Diagnostika bolesti podle neverbálních projevů Diagnostika podle paralinquistických projevů (pláč, vzdech, naříkání) Verbální projevy bolesti Verbální sdělení pacienta (že to či ono nemůže) Ordinace lékaře Zvláštní druh bolesti -fantomová (bolest amputované končetiny) -myofasciální (jinde bolí a jinde zdroj obtíží) -neuropatická (u diabetu) Nutnost záznamu (v dokumentaci) Standart

Celkový součet

n 90

R [%] 29,03

67

21,61

93 37

30,00 11,94

4 0

1,29 0,00

11

3,55

8

2,58

310

100,00

Nejčastějším impulsem pro měření bolesti si 93 sester, tj. 30,00 % zvolilo verbální projevy bolesti, diagnostiku bolesti podle neverbálních projevů zvolilo 90 sester, tj. 29,03 %, paralinqvistické projevy jsou impulsem pro 67 sester, tj. 21,61 %, verbální sdělení pacienta, „že to či ono nemůže“ zvolilo 37 sester, tj. 11,94 % a pouze 4 sestry, tj. 1,29 % hodnotí bolest dle ordinace lékaře, 11 sester, tj. 3,55 %, hodnotí bolest na základě záznamu v dokumentaci a 8 sester, tj. 2,58 % na základě standardu. Zvláštní druh bolesti jako měřící impuls nezvolila žádná z dotazovaných sester.

56

Tabulka 11 Standard pro sledování a hodnocení bolesti Ano

Ne

Nevím

Celkový součet

Obor

n

R [%]

n

R [%]

n

R [%]

n

R [%]

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie

7 0 5 16 9 1 10 14 62

6,07 0,00 4,35 13,91 7,83 0,87 8,70 12,17 53,91

6 4 7 8 4 1 10 10 50

5,22 3,48 6,07 6,96 3,48 0,87 8,70 8,70 43,48

0 0 0 1 0 2 0 0 3

0,00 0,00 0,00 0,87 0,00 1,74 0,00 0,00 2,61

13 4 12 25 13 4 20 24 115

11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87 100,00

Celkový součet

Graf 11 Standard pro sledování a hodnocení bolesti Standard prosledování bolesti 140 120 100 Ano 80

Ne

60

Nevím Celkový součet

40 20

In te rn a N eu ro lo gi e O nk ol og ie Pe di C at el rie ko vý so uč et

RO G er ia tr i G e yn ek ol og ie Ch iru rg ie

A

O bo r

0

Z celkového počtu dotazovaných 115 sester, tj. 100 %, má na svém pracovišti standard pro sledování a hodnocení bolesti 62 sester, tj. 53,91 %, 50 sester, tj. 43,48 % zvolilo zápornou odpověď a 3 sestry, tj. 2,61 % volily odpověď „nevím“.

57

Tabulka 12 Používané metody hodnocení bolesti Hodnotící metodika Vizuální analogová škála Pravítko bolesti

n 48

R [%] 41,74

14

12,17

10

8,70

11 32 115

9,56 27,83 100,00

( číselná škála) Dotazník globální kvality bolesti Jiné Neodpovědělo Celkový součet

Graf 12

Používané metody hodnocení bolesti

140 120 100 80

Tabulka 12 Používané metody hodnocení bolesti n

60

Tabulka 12 Používané metody hodnocení bolesti R [%]

40 20

Vi

zu ál ní

an al o P r gov a á (č ví šk tk ís á o e b o la Do lná l e šk st ta ál i zn a) ík gl ob ál ní kv al it bo y le st i Ne J in od é po Ce vě lko d vý ělo so uč et

0

Z celkového počtu dotazovaných sester si zvolilo 48 sester, tj. 41,74 % jako nejpoužívanější metodu hodnocení bolesti

pravítko bolesti, 14 sester, tj. 12,07 %

vizuální škálu - úsečku, 10 sester, tj. 8,70 % používá dotazníkovou metodu, 11 sester, tj. 9,56 % volilo položku jiné a 32 sestry, tj. 27,83 % neoznačily žádnou z nabízených položek, odpověď neuvedly.

58

Tabulka 13 Celková znalost hodnotících škál

Obor ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

Jednu R n [%] 6 5,22 1 0,87 6 5,22 18 15,65 5 4,35 2 1,74 11 9,56 6 5,22 55

Dvě

2 1 2 3 6 1 7 10

R [%] 1,74 0,87 1,74 2,61 5,22 0,87 6,08 8,70

Tři a více R n [%] 2 1,74 2 1,74 3 2,61 4 3,48 1 0,87 1 0,87 2 1,74 6 5,22

Žádnou R n [%] 3 2,61 0 0,00 1 0,87 0 0,00 1 0,87 0 0,00 0 0,00 2 1,74

32

27,83

21

7

n

47,83

18,26

6,08

Celkový součet N

R [%]

13 4 12 25 13 4 20 24

11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87

115

100,00

Graf 13 Celková znalost hodnotících škál

Celková znalost hodnotících škál 140 ARO

120 100

Geriatrie

80

Gynekologie

60

Chirurgie

40 20

Interna Neurologie

0

Onkologie n

R [%] Jednu

n

R [%] Dvě

n

R [%]

Tři a více

n

R [%]

Žádnou

N

R [%]

Celkový součet

Pediatrie Celkový součet

Z celkového počtu dotazovaných 115 sester, tj. 100 %, zná jednu hodnotící škálu 55 sester, tj. 47,83 %, dvě škály znají 32 sestry, tj. 27,83 %, 21 sestra, tj. 18,26 % zná tři a více škál, 7 sester, tj. 6,08 % odpovědělo, že nezná žádnou škálu.

59

Tabulka 14

Obor ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie

Celkový součet

Evidence výsledků hodnocení bolesti jako součást dokumentace

N 7 2 8 16 9 1 15 11 69

Ano R [%] 6,07 1,74 6,96 13,91 7,83 0,87 13,04 9,56 60,78

Ne R [%]

n 6 2 4 8 4 3 4 13 42

5,22 1,74 3,48 6,96 3,48 2,61 3,48 11,30 36,52

n 1 0 0 1 0 0 1 0 3

Jiné R [%] 0,87 0,00 0,00 0,87 0,00 0,00 0,87 0,00 2,61

Celkový součet N R [%] 11,30 13 3,48 4 10,43 12 21,74 25 11,30 13 3,48 4 17,40 20 20,87 24 100,00 115

Graf 14 Evidence výsledků hodnocení bolesti jako součást dokumentace Evidence výsledků hodnocení bolesti jako součást dokumentace 140 120 100 Ano 80

Ne

60

Jiné Celkový součet

40 20

gi e O nk ol og ie P ed ia C tri el e ko vý so uč et

N eu ro lo

In te rn a

G er ia tri G e yn ek ol og ie C hi ru rg ie

A R O

O bo r

0

Většina sester 69, tj. 60,78 %, udává, že evidence výsledků sledování a hodnocení bolesti je součástí pacientovi dokumentace. 42 sestry, tj. 36,52 %, uvedly, že výsledky jako součást dokumentace neevidují. 3 sestry, tj. 2,61 % volily možnost odpovědi „jiné“.

60

Tabulka 15 Názory na využívání hodnotících metodik

Důležitá pomůcka Součást ošetřovatelské dokumentace Užitečná informace nejen pro sestru i pro lékaře Je objektivní, pomáhá určit efekt analgezie Lepší psychický stav pacienta Hodnocení lze použít při opakovaných hospitalizacích Důležitý ukazatel potíží nebo komplikací Prospěšná pro pacienta Nemohu hodnotit Neodpovědělo Celkový součet

n 35

R [%] 30,43

5

4,35

10

8,70

3

2,61

4

3,48

2

1,74

2

1,74

4 5 45 115

3,48 4,35 39,13 100,00

Graf 15 Názory na využívání hodnotících metodik Důležitá pomůcka

Názory na využívání hodnotících metodik 140

Součást ošetřovatelské dokumentace

120

Užitečná informace nejen pro sestru i pro lékaře Je objektivní, pomáhá určit efekt analgezie

100

Lepší psychický stav pacienta

80

Hodnocení lze použít při opakovaných hospitalizacích

60

Důležitý ukazatel potíží nebo komplikací

40

Prospěšná pro pacienta

20

Nemohu hodnotit Neodpovědělo

0 n

R [%]

Celkový součet

Na využívání hodnotících metodik je nejčastěji vysloveným názorem, jak uvádí 35 sester, tj. 30,43 %, že je důležitou pomůckou. K názoru, že je užitečnou informací, a to nejen pro lékaře se vyjádřilo 10 sester, tj. 8,70 %. 5 sester, tj. 4,35 % se přiklonilo k názoru - jako součást ošetřovatelské dokumentace. Na tuto otázku však 45 sester, tj. 39,13 %

neodpovědělo. 5 sester, tj. 4,35 %

ze všech dotázaných sester využití

hodnotících metodik nedokáže posoudit. 61

Tabulka 16 Obor

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

Spolupráce lékařů a sester při léčbě bolesti

Výborně

Velmi dobře

Dobře

Uspokojivě

Neuspokojivé

Celkový součet

N

N

R [%]

n

R [%]

1

R [%] 0,87

n

5

R [%] 4,35

n

7

R [%] 6,07

n

0

R [%] 0,00

0

0,00

13

11,30

2

1,74

0

0,00

1

0,87

1

0,87

0

0,00

4

3,48

5

4,35

2

1,74

3

2,61

2

1,74

0

0,00

12

10,43

6

5,22

9

7,83

9

7,83

1

0,87

0

0,00

25

21,74

1

0,87

5

4,35

5

4,35

2

1,74

0

0,00

13

11,30

0

0,00

0

0,00

3

2,61

1

0,87

0

0,00

4

3,48

5

4,35

7

6,07

6

5,22

1

0,87

1

0,87

20

17,40

3

2,61

9

7,83

10

8,70

2

1,74

0

0,00

24

20,87

22

19,13

39

33,91

42

36,52

11

9,56

1

0,87

115

100,00

Graf 16 Spolupráce lékařů a sester při léčbě bolesti Spolupráce lékařů a sester při léčbě bolesti 140 120 100 80 60 40 20 0

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie n

R [%]

Výborně

N

R [%]

Velmi dobře

n

R [%]

Dobře

n

R [%]

n

R [%]

n

R [%]

Uspokojivě Neuspokojivé Celkový součet

Onkologie Pediatrie Celkový součet

Spolupráci lékařů a sester hodnotí 22 sestry, tj.19,13 % jako výbornou, 39 dotazovaných sester, tj. 33,91 %, jako velmi dobrou, 42 sestry, tj. 36,52 % uvedly spolupráci jako dobrou, spolupráci jako uspokojivou hodnotí 11 sester, tj. 9,56 % a pouze jedna sestra, tj. 0,87 % zhodnotila spolupráci s lékaři jako neuspokojivou.

62

Tabulka 17 Obor

Názory na léčbu bolesti na pracovišti

Ano

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

Spíše ano

Spíše ne

Ne

Nedokáži posoudit

Celkový součet n

R [%]

13 4 12 25 13 4 20 24 115

11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87 100,00

N

R [%]

N

R [%]

n

R [%]

n

R [%]

n

R [%]

0 2 5 6 1 0 5 5 24

0,00 1,74 4,35 5,22 0,87 0,00 4,35 4,35 20,87

7 0 2 10 5 0 7 7 38

6,07 0,00 1,74 8,70 4,35 0,00 6,07 6,07 33,04

5 1 3 9 5 3 6 10 42

4,34 0,87 2,61 7,83 4,35 2,61 5,22 8,70 36,52

1 1 2 1 2 1 1 2 11

0,87 0,87 1,74 0,87 1,74 0,87 0,87 1,74 9,56

0 0 0 0 0 0 1 0 1

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,87 0,00 0,87

Graf 17

Názory na léčbu bolesti na pracovišti Léčba bolesti na pracovišti

140 120 100 80 60 40 20 0

ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie n

R [%] Ano

N

R [%]

Spíše ano

n

R [%]

Spíše ne

n

R [%] Ne

n

R [%]

Nedokáži posoudit

n

R [%]

Celkový součet

Onkologie Pediatrie Celkový součet

Na otázku „Je na vašem pracovišti léčba bolesti dostatečná ?“ zvolily 24 sestry, tj. 20,87 % odpověď „ano“, 38 dotazovaných sester, tj. 33,04 % zvolilo odpověď „spíše ano“, možnou odpověď „ne“, „spíše ne“ zvolily celkem 53 sestry, tj. 46,08 %. Možnost odpovědi „nedokáži posoudit“ zvolila 1 sestra, tj. 0,87 %. 63

Tabulka 18

Příčiny nedostatečné léčby bolesti

Příčiny nedostatečné léčby Nedůvěra pacienta k lékaři a lékaře k sestrám Nevhodný způsob komunikace lékaře s pacientem Nezájem sestry o navázání komunikativního vztahu s pacientem Nedostatečné vymezení kompetence sester Neznalost způsobu hodnocení bolesti Nedostatek znalostí o nových možnostech účinné léčby bolesti Celkový součet

n 60 45

R [%] 26,08 19,57

25

10,87

30 35

13,04 15,22

35

15,22

230

100,00

Graf 18 Příčiny nedostatečné léčby bolesti Příčiny nedostatečné léčby bolesti 250

200

150

Nedůvěra pacienta k lékaři a lékaře k sestrám Nevhodný způsob komunikace lékaře s pacientem Nezájem sestry o navázání komunikativního vztahu s pacientem Nedostatečné vymezení kompetence sester Neznalost způsobu hodnocení bolesti

100 Nedostatek znalostí o nových možnostech účinné léčby bolesti

50

Celkový součet

0 n

R [%]

Na otázku „Jaké jsou příčiny nedostatečné léčby bolesti ?“si mohly sestry vybrat z více možností. Nejvíce sester 60, tj. 26,08 %, volilo jako příčinu nedostatečné léčby bolesti nedůvěru pacienta k lékaři a lékaře k sestrám, 45 sester, tj. 19,57 %, se domnívá, že příčinou je nevhodný způsob komunikace lékaře s pacientem. 25 sester, tj.10,87 %, spatřuje příčinu v nezájmu navázání komunikace mezi sestrou a pacientem, dále pak shodně 35 sester, tj. 15,22 %, označilo za příčinu neznalost způsobu hodnocení bolesti a nedostatek znalostí o nových možnostech účinné léčby bolesti. 30 sester, tj. 13,04 %, se domnívá, že příčinou je nedostatečné vymezení kompetencí sester.

64

Aplikace analgetické léčby bolesti Edukace pacientů o metodách zmírnění bolesti Nefarmakologické metody léčby bolesti Rehabilitační program Hodnocení intenzity bolesti s možností využití hodnotících škál Vedení dokumentace včetně mapy bolesti podle M.S. Margolese Odběr anamnézy bolesti Celkový součet

Celkový součet

Pediatrie

Onkologie

Neurologie

Interna

Chirurgie

Gynekologi e

Geriatrie

ARO

Tabulka 19 Činnosti uplatňované při léčbě bolesti

n

n

n

n

N

n

n

n

n

R [%]

13

4

12

25

13

4

20

24

115

26,74

8

2

9

7

4

0

14

10

54

12,56

7

0

7

6

7

2

10

9

48

11,16

6

1

7

10

5

1

13

14

57

13,26

10

1

8

15

8

3

16

12

73

16,98

4

0

0

4

3

0

3

5

19

4,42

10

2

5

9

7

2

16

13

64

14,88

58

10

48

76

47

12

92

87

430

100,00

Graf 19 Činnosti uplatňované při léčbě bolesti Činnosti uplatňované při léčbě bolesti 500 450 400

ARO n

350 300

Geriatrie n

250

Chirurgie n

200 150

Interna n

100

Onkologie n

Gynekologie n

Neurologie n

50 0 Celkový součet

Odběr anamnézy bolesti

Hodnocení intenzity bolesti s možností využití

Nefarmakologické metody léčby bolesti

Aplikace analgetické léčby bolesti

Pediatrie n Celkový součet n Celkový součet R [%] Celkový součet R [%] Celkový součet R [%]

65

Na otázku „Podílíte – li se na léčbě bolesti, tak jakým způsobem“? volilo 115 sester, tj. 26,74 % aplikaci analgetické léčby bolesti, 73 sester, tj. 16,78 % uplatňuje hodnocení intenzity bolesti s možností využití hodnotících škál a 64 sestry, tj. 14,88 % volily odběr anamnézy bolesti. Nejméně sester 19, tj. 4,42 % volilo položku vedení dokumentace včetně mapy bolesti podle M.S. Margolese. Intenzitu bolesti hodnotí nejvíce sester z oboru chirurgie a onkologie.

66

Tabulka 20 Oblasti nejčastěji poskytovaných informací Oblasti edukace pacienta

n

R [%]

Informace o specializovaných ambulancích

42

12,17

Dávkování analgetik a jejich nežádoucí účinky

82

23,77

Informace o nových možnostech účinné léčby bolesti

40

11,59

Fyzioterapie

10

2,90

Rehabilitační metody

55

15,94

Používání hodnotících škál

23

6,66

Vedení deníku bolesti

24

6,96

Využití alternativních metod (homeopatie)

28

8,16

Změna životního stylu

41

11,88

Celkový součet

345

100,00

Graf 20 Oblasti nejčastěji poskytovaných informací Oblasti nejčastěji poskytovaných informací

Informace o specializovaných

400

Dávkování analgetik a jejich

350

Informace o nových

300

Fyzioterapie

250

Rehabilitační metody

200

Používání hodnotících škál

150

Vedení deníku bolesti

100 Využití alternativních metod (homeopatie)

50

Změna životního stylu 0 n

R [%]

Celkový součet

67

Z celkového počtu dotazovaných 115 sester, tj. 100 %, zvolily 82 sestry, tj. 23,77 %, edukaci, směřující nejvíce do oblasti dávkování analgetik a jejich nežádoucích účinků, druhou oblast edukace představují rehabilitační metody, tuto možnost zvolilo 55 sester, tj. 15,94 %. Mezi nejméně zaměřené oblasti edukace zvolily 24 sestry, tj. 6,96 %, možnost vedení deníku, 23 sestry, tj. 6,66 %, používání hodnotících škál a oblast fyzioterapie volilo 10 sester, tj. 2,90 %.

68

Tabulka 21

Prohlubování znalostí o léčbě bolesti Nechci se

Věnuji se Více Obor

Méně

dostatečně

0 1 3 11 5 0 10 9

R [%] 0,00 0,87 2,61 9,56 4,35 0,00 8,70 7,83

10 3 7 12 6 4 8 10

R [%] 8,70 2,61 6,07 10,43 5,22 3,48 6,96 8,70

39

33,91

60

52,18

n ARO Geriatrie Gynekologie Chirurgie Interna Neurologie Onkologie Pediatrie Celkový součet

Graf 21

n

Celkový součet n

R [%]

3 0 2 2 2 0 2 5

R [%] 2,61 0,00 1,74 1,74 1,74 0,00 1,74 4,35

věnovat R n [%] 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00

13 4 12 25 13 4 20 24

11,30 3,48 10,43 21,74 11,30 3,48 17,40 20,87

16

13,91

0

115

100,00

n

0,00

Prohlubování znalostí o léčbě bolesti

Prohlubov ání znalostí o léčbě bole sti 140 120

ARO

100

Geriatrie

80

Gynekologie

60

Chirurgie Interna

40

Neurologie 20

Onkologie

0

Pediatrie n

R [%]

n

R [%]

n

R [%]

dostatečně Věnuji se

n

R [%]

n

R [%]

Celkový součet

věnovat Více

Méně

Nechci se

Celkový součet

K problematice „ prohlubování znalostí o léčbě bolesti“ a na otázku „bolesti pacienta bych se chtěla věnovat“ odpovědělo 39 sester, tj. 33,43 %, že se věnuje dostatečně, 60 sester, tj. 52,38 % se chce věnovat více, 16 sester, tj. 13,91 % se chce věnovat méně. Odpověď „nechci se věnovat“ nezvolila žádná z dotazovaných sester. 69

9.6 Výsledky hypotéz

PH 1

předpoklad: většina sester hodnotí léčbu bolesti u pacientů jako dostačující a účinnou na svém pracovišti

Přijetí hypotézy podporují následující údaje:
celkem 78,27 % sester uvádí, že u svých pacientů bolest hodnotí - „ano, spíše ano“, tab. 8, s. 54
53,91 % dotázaných sester se domnívá, že léčba bolesti na jejich pracovišti je dostatečná – „ano, spíše ano“, tab. 17, s. 63
přítomnost bolesti z hlediska kvality života jako významně ovlivňující faktor označuje 55,05 % sester, velmi intenzivně bolest vnímá 20,01 % sester, tab. 5, s. 51
99,13 % sester uvádí, že věří pacientovi – „ano, spíše ano“, pokud udává bolest, tab. 7, s. 54
26,08 % sester spatřuje příčiny nedostatečné léčby bolesti v nedůvěře pacienta k lékaři a lékaře k sestrám, 19,57 % sester v nevhodném způsobu komunikace lékaře s pacientem, tab. 18, s. 64
spolupráci lékařů a sester při léčbě bolesti na svém pracovišti hodnotí 36,52 % dotázaných sester jako dobrou, 33,91 % sester jako velmi dobrou, 19,13 % sester jako výbornou; výborné hodnocení volilo nejvíce 5,22 % sester pracujících v oboru chirurgie a 4,35 % sester z oboru onkologie, tab. 16, s. 62

70

PH 2

předpoklad: sestry se na léčbě bolesti podílí nejen aplikací analgetik a edukací o jejich účinku, ale i na realizací nefarmakologických metod

Přijetí hypotézy podporují následující údaje:
na léčbě bolesti aplikací analgetik se podílí 26,74 % sester - tuto možnost volily všechny sestry, 16,98 % sester hodnocením intenzity bolesti s možností využití hodnotících škál, 14,88 % sester odběrem anamnézy bolesti, tab. 19, s. 65
edukaci pacientů zaměřují sestry nejčastěji do oblasti rehabilitace 15,94 %, do nově specializováných ambulancích edukuje 12,17 % sester, o změně životního stylu edukuje 11,88 % sester, tab. 20, s. 67

PH 3

předpoklad: více než polovina dotázaných sester dokumentuje sledování a hodnocení bolesti na svém pracovišti, využívá a má znalost hodnotících škál

Přijetí hypotézy podporují následující údaje:
78,27 % sester výsledky eviduje, kladnou odpověď volila více než polovina sester pracujících v klinických oborech chirurgie, onkologie a interny, tab.8, s. 54
93,92 % sester uvádí celkovou znalost hodnotících škál, tab.13, s. 59
z nabízených způsobů hodnocení bolesti používá 41,74 % sester nejvíce vizuální analogovou škálu, pravítko bolesti pak 12,17 % sester, tab. 12, s. 58
standard pro hodnocení bolesti na pracovišti má 53,91 % sester. Z hlediska zastoupení jednotlivých klinických útvarů existenci standardu uvádí více než polovina sester pracujících v klinických oborech chirurgie, pediatrie a polovina sester z onkologie a ARO. tab. 11, s. 57 71

Přijetí hypotézy nepodporuje:


36,52 % sester uvádí, že evidence výsledků sledování a hodnocení bolesti není součástí dokumentace, tab. 14, s. 60




standard pro hodnocení bolesti nemá 43,48 % sester, tab. 11, s. 57

PH

4

předpoklad:

většina sester má zájem získávat nové informace v oblasti léčby bolesti a prohlubovat si své znalosti

Přijetí hypotézy podporují následující údaje:


86,09 % sester se léčbě bolesti věnuje dostatečně nebo si své znalosti v oblasti léčby bolesti prohlubuje, tab. 21, s. 69




29,55 % sester uvádí, že nejčastějším využívaným zdrojem informací o léčbě bolesti jsou kurzy, 27,27 % sester uvádí odbornou literaturu a internet jako zdroj informací o postupech v léčbě bolesti využívá 10,91 % sester, tab. 4, s. 50

72

9.7 Diskuse

Na etických Hippokratových zásadách byla založena medicína po dlouhá staletí v zahraničí i u nás. Hlavním úkolem etiky je nalézat, analyzovat a hodnotit vzájemné vztahy, základní koncepce a zásady běžné klinické morálky ve vztahu k pacientům. Právě postoje samotných zdravotníků jsou významným faktorem ovlivňujícím hodnocení a léčbu bolesti. Pro výzkum byl zhotoven dotazník a rozdán sestrám v celkovém počtu 150. Jeho návratnost nebyla 100 %. Vrátilo se mi pouze 130 dotazníků, tj. 86,66% a ještě 15 dotazníků, tj.10,00 % jsem musela vyřadit, neboiť byly nedostatečné a neúplné a pro zpracování nepoužitelné. K analýze mi tedy zůstalo 115 dotazníků, které představovaly 76,66 %, ale pro zpracování výsledků z prováděného výzkumu je dále považuji za 100 %. Komunikace a úzká spolupráce lékařů a sester je velmi důležitým faktorem pro zvládání bolesti. Průzkum ukázal, že přes 36 % sester hodnotí úroveň spolupráce a komunikace s lékaři jako dobrou, 33 % dotázaných sester jako velmi dobrou a skoro 20 % sester jako výbornou. Hodnocení léčby bolesti u pacientů skoro 54 % dotázaných sester ze sledovaného souboru považuje za dostačující a účinnou na svém pracovišti. Přibližně 79 % dotázaných sester bolest hodnotí u svých pacientů a něco přes 99 % sester svým pacientům věří, že mají bolest. Nedostatečnou léčbu bolesti ovlivňuje především nedůvěra pacienta k lékaři a lékaře k sestrám a nevhodná komunikace lékaře s pacientem. Sestry sledovaného souboru je uvádějí jako nejčastější příčiny nedostatečné léčby bolesti. V prvním případě přibližně 26 % a ve druhém skoro 20 % sester ze všech dotázaných sester. Nezbytnou a důležitou součástí sledování a hodnocení pacienta je písemná evidence ve zdravotnické dokumentaci. Téměř 37 % sester sledovaného souboru uvádí, že evidence výsledků sledování a hodnocení bolesti není součástí dokumentace a necelých 44 % nemá standard pro hodnocení bolesti.

73

Na léčbě bolesti aplikací analgetik se podílejí všechny sestry sledovaného souboru. Přibližně 17 % sester se podílí na hodnocení intenzity bolesti s možností využití hodnotících škál a necelých 15 % sester odběrem anamnézy bolesti. Edukaci pacientů zaměřují sestry ze sledovaného souboru, skoro 16 % nejčastěji do oblasti rehabilitace. Samozřejmě, že sestry edukují i o nových specializováných ambulancích a o změnách životního stylu. Výsledky ukazují kolem 12 % sester sledovaného souboru. Výzkumy zabývající se léčbou bolesti jsou u nás zaměřeny spíše na zjišťování názorů a postojů pacientů než zdravotníků. Mnohá šetření však upozorňují, že právě postoje samotných zdravotníků jsou významným faktorem ovlivňujícím hodnocení a léčbu bolesti. Co můžeme udělat pro budoucnost? Zatím se zdá nereálné očekávat od zdravotníků zlepšení, protože jejich odborné vzdělání se soustřeďuje na medicínskou stránku zdravotní péče a chybí psychologické a komunikační zkušenosti. Navíc dnešní medicína zaznamenává obrovský nárůst vědeckých poznatků, rozrůstá se administrativa, což přináší problémy v rozhodování i nové etické problémy. Jednou z cest je zlepšit vědomostní vybavenost zdravotnických pracovníků pro komunikaci s pacienty novými výukovými programy a dosáhnout tak vyšší úrovně zdravotní péče.

74

ZÁVĚR Bolest je téma, se kterým se setkává každý z nás. My, jako zdravotnický personál jsme v pozici naslouchajícího a úlevu přinášejícího pozorovatele, na druhé straně je člověk čekající pomoc. Tato bakalářská práce si kladla za cíl zjistit jak jsou sestry připraveny k hodnocení bolesti. Na základě cílů byly stanovené tyto hypotézy. První hypotéza: většina sester hodnotí léčbu bolesti u pacientů jako dostačující a účinnou na svém pracovišti. Druhá hypotéza: sestry se na léčbě bolesti podílí nejen aplikací analgetik a edukací o jejich účinku, ale i realizací nefarmakologických metod a přístupů. Třetí hypotéza: více než polovina dotázaných sester dokumentuje sledování a hodnocení bolesti na svém pracovišti, využívá a má znalost hodnotících škál. Čtvrtá hypotéza: většina sester má zájem získávat nové informace v oblasti léčby bolesti a prohlubovat si své znalosti. Výsledky výzkumu ukázaly, že opravdu většina sester u svých pacientů na svém pracovišti bolest hodnotí a domnívá se, že léčba bolesti je dostatečná. Těmito výsledky se potvrdil předpoklad první hypotézy. Dalším šetřením bylo zjištěno, že se sestry na léčbě bolesti podílí nejen aplikací analgetik a edukací o jejich účinku, ale i odběrem anamnézy bolesti, hodnocením intenzity bolesti s možností využití hodnotících škál. Také se podílí na edukační činností, která směřuje do oblasti rehabilitace, změny životního stylu a nových specializovaných ambulancí. Tím byla potvrzena druhá hypotéza. Průzkum zkoumaného souboru potvrdil předpoklad třetí hypotézy. Více než polovina dotázaných sester na svém pracovišti hodnotí a sleduje bolest. K hodnocení bolesti využívají zejména hodnotící škály, a to vizuální analogovou škálu nebo pravítko bolesti. Více než polovina sester vede písemné záznamy o sledování a hodnocení v dokumentaci, a to zpravidla podle stanoveného standardu

75

Tímto prováděným výzkumem došlo k potvrzení i čtvrté hypotézy. Většina sester si své znalosti o léčbě bolesti prohlubuje. Nové informace v oblasti léčby bolesti získávají především svou účastí na odborných kurzech, seminářích nebo je čerpají četbou odborné literatury. Jako zdroj informací slouží sestrám také internet. Domníváme se, že doporučení pro sestry, aby víc využívaly svých teoretických znalostí a schopností ve své každodenní činnosti by mohlo být přínosem nejen pro ně, ale taky pro všechny, kteří se účastní ošetřovatelského procesu. V moderně probíhajícím léčebném a ošetřovatelském procesu má významnou úlohu multidisciplinární přístup při léčbě a zvládání bolesti, ve kterém důležitou roli hraje právě sestra. Sestra je tedy součástí týmu odborníků, kteří cíleně usilují o dosažení uspokojivého terapeutického účinku při léčbě bolesti, a tím i zkvalitnění života nemocného člověka. Právě postoje samotných zdravotníků jsou významným faktorem ovlivňujícím hodnocení a léčbu bolesti.

76

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Neužilová Jana

Instituce:

Lékařská fakulta MÚ Brno

Název práce:

Připravenost sester pro hodnocení bolesti

Vedoucí práce:

Bc. Ivana Danadaki

Počet stran:

106

Počet příloh:

15

Rok obhajoby:

2009

Klíčová slova:

bolest, druhy bolesti, metody sledování a hodnocení, role sestry

Cílem bakalářské práce bylo zjistit, zda sestry hodnotí projevy bolesti, jsou - li využívány hodnotící škály, jaké jsou používány farmakologické i nefarmakologické metody tišení bolesti, zda se sestry v oblasti léčby bolesti účastní dalšího vzdělávání. Jako metodu k zjištění těchto informací jsem použila dotazník.

The objective of the bachelor's thesis was to investigate whether the nurses assess the demonstrations of pain, whether the assessment scales are used, what pharmacological and non pharmacological methods of pain soothing are used, whether the nurses take part in further training in the field of the pain therapy. I used the method of questionnaire for information finding out.

77

LITERATURA A PRAMENY

ALBE-FESSARD, Denise, Bolest - mechanismy a základy léčení.1.vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 219 s. ISBN 80-7169-588-2 BAŠTECKÁ, Bohumila, a kol., Klinická psychologie v praxi.,1.vyd. Praha: Portál, 2003. 416 s., .ISBN 80-7178-735-3 BAŠTECKÝ, Jaroslav, aj. Psychosomatická medicína. 1.vyd. Praha: Grada Avicenum, 1993. 368 s., Kap.12., Psychosomatická medicína a bolest, s.302., ISBN 80-7169-031-7 BERAN, Jiří, Základy psychoterapie pro lékaře. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. 156 s. ISBN 80-7169-932-2 BONICA, J.J., Management of Pain., 3rd ed., Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001, p. 3-16., Clinical pain updates (IASP)., 2004, vol. XII, no. 5. BŘEZÁKOVÁ, A., Tělo, bolest a nemoc, Československá psychologie 1996, ročník 40., (6), s. 522 – 528, Praha: Academia Psychologický ústav AV ĆR, ISSN 0009 – 062X DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F., Kapesní průvodce zdravotní sestry. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing, 1996, 569 s., ISBN 80-7169-294-8 DOLEŽAL, T., HAKL, M., KOZÁK, Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti., Praktikus- odborný časopis praktických lékařů, 2004, č. 4, s. 72-80. FERRELL, B. A., Pain evalution and management in the nursing home. Ann Intem Med, 1995, s. 681 – 687. HANDL, Zdeněk, Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči, vybrané kapitoly. 2.opravené vyd. Brno: IDV PZ, 2002. 139 s. ISBN 80-7013-356-2 HONZÁK, Radkin, Komunikační pasti v medicíně. 2.doplněné vyd. Praha: Galén, 1999.165 s. ISBN 80-7262-032-0 HONZÁK, Radkin, Bolest z psychosomatického pohledu. Maxdorf, Praha, Stěžeň Suppl. 2, 1993. CHLOUBOVÁ, Ivana, ŠIMÁČKOVÁ Alexandra, Monitorace bolesti u pacienta po operačním výkonu sestrou, Jihočeská Univerzita ZS fakulta, České Budějovice, 2008. 44. s. 78

IVANOVOVÁ, Kateřina, JUŘÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 98 s. ISBN 80-244-0992-5 JAKOUBKOVÁ, Jaroslava, et al. Paliativní medicína. 1.vyd. Praha: Galén, 1998. 125 s. ISBN 80-85824-78-7 JANÁČKOVÁ, Laura, Bolest a její zvládání. 1.vyd. Praha: Portál, 2007. 191 s. ISBN 978-80-7367-210-2 JANÁČKOVÁ, Laura, PAVLÁT Josef, Psychologické aspekty zdravotnické komunikace.1. vyd. MU Brno, 2007. 111 s., ISBN-13: 978-80-210-4330-6. JAROŠOVÁ Darja, HNILICOVÁ Helena, Chronická bolest a její vliv na kvalitu života. IPVZ Praha 2002. 99 s. JOBÁNKOVÁ, M., a kol. Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. 1.vyd. Brno: IDV PZ, 2000. 203 s. ISBN 80-7013-288-4 KOL. autorů, Vše o léčbě bolesti-příručka pro sestry. 1.vyd. Praha: Grada, 2006. 365 s. ISBN 1-58255-277-4 KOZIEROVA, B., ERBOVA, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 2. 1.vyd. Martin: Osveta, 1995. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0 KOZÁK, Jiří., Typy chronické bolesti a způsoby její léčby. Zdravotnické noviny, roč. 49, č. 20. s. 4-6. ISSN 0044-1996 KOZÁK, Jiří, Historie a současnost léčby bolesti. Medica revue 2000, č. 1. s. 4 – 7. KULICHOVÁ, Marta, Standardy bolestivých stavů – II. část. Bolest roč. 4, č. 4, s. 256-261. ISSN 1212-0634 KULICHOVÁ, Marta, Standardy bolestivých stavů. Bolest, roč. 4, č. 3, s. 191- 196. ISSN 1212-0634 KNOTEK, Petr, ŽALSKÝ, Martin, Vizuální analogové škály pro měření bolesti a psychologickou diagnostiku pacientů s chronickou bolestí. Bolest, roč. 4, č. 2, s. 96 -102. ISSN 1212-0634 KNOTEK, Petr, ŽALSKÝ, Martin, Škála bolestivého chování. Bolest, roč. 5, č. 2, s. 117-121. ISSN 212-0634 KNOTEK, Petr, Coping bolesti: Reformulace problému a standardizace dotazníku. Bolest roč. 6, č. 2, s. 105-111. ISSN 1212-0634 KNOTEK, Petr, ŠOLCOVÁ, Iva, ŽALSKÝ, Martin, Česká verze dotazníku McGillovy univerzity: restandardizace. Bolest, roč. 5, č. 3, s. 169 – 172. ISSN 1212-0634 79

KŘIVOHLAVÝ, Jaro, Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0 KŘIVOHLAVÝ, Jaro, Bolest, její diagnostika a psychoterapie. IDVPZ: Brno 1992, 68.s. LARSEN, Reinhard, Anestezie. 2. české vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 1392 s. ISBN 80-247-0476-5. Kap. Pooperační bolest a analgezie, s. 779 – 780. LELAND, JY., Chronic pain: primary care treatment of the older patient. Gediatrics 1999: LOESER, JD., MELZACK, R., Pain: an overview. Lancet 1999:8. s. 1607 – 9. LEMON, 1. – 4. díl. IDV ZP. Brno 1996, s. 179. MÁLEK, Jiří. Terapeutické postupy u akutní bolesti. Zdravotnické noviny, roč. 49, č. 20, s. 2-4. ISSN – 0044-1996 MASTILIAKOVÁ, Dagmar, Holistické přístupy v péči o zdraví. 1.vyd. Brno: IDV PZ, 2003. 164 s. ISBN 80-7013-277-9 MELZACK, R., The McGill Pain Questionnare: major properties and scoring methods. Pain 1975, s. 277 -279 MELZACK, R., Záhada bolesti. Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, Praha 1978. 192. s. MELZACK, R., Pain Measurement and Assessment. Raven Press: New York, 1983. MELZACK, R., WALL, PD., Pain mechanism – a new theory. Science 1965, 1996, roč. 4, č. 3., s. 11. MILOSCHEWSKY, D., a kol. Regionální anestezie. 1.vyd. Praha: Adéla-grafické studio Plzeň s.r.o., 1998. 200 s. ISBN 80- 902532-9-6. NERADÍLEK, František, Léčba bolesti – nová lékařská disciplína. Remedia 1995, s. 3 - 5. NERADÍLEK, František, Léčba bolesti jako zvláštní lékařská disciplína. Zdraví 1999, roč. 21, č. 10. s. 1 – 5. NERADÍLEK, František, Zkušenosti s transkutánní elektrostimulací při léčbě chronické nepotlačitelné bolesti. Bolest – časopis pro studium a léčbu bolesti.1998. s. 68 - 69. NERADÍLEK, F., KOZÁK, J., ROKYTA, R., aj., Historie a současnost výzkumu a léčby bolesti. In Rokyta, R., Kršiak, M., Kozák, J., (ed.). Bolest, učebnice algeziologie. 1. vyd. Praha : Tigis 2006, 684 s. 80-903750-0-6. 80

OPAVSKÝ, Jaroslav, Základní dotazníkové a popisné metody pro hodnocení bolesti v klinické praxi, Bolest, roč. 3, č. 1, s. 64 – 67. ISSN 1212-0634 PŘISPĚVATELÉ WIKIPEDIE. Bolest [online], Wikipedie: Otevřená encyklopedie, dostupné z http://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Bolest&oldid=2530165 PACHL, Jan, Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí, učební texty. 1. české vyd. Praha Karolinum 2003. 374 s. ISBN 80-246-0479-5 POKOJOVÁ Veronika, MALINKOVÁ Marie, Připravenost sester pro hodnocení bolesti. Bc práce, MU LF Brno 2006. RAUDENSKÁ, Jaroslava, Psychologie chronické bolesti. Bolest, roč. 3, č. 2, s. 86-89, ISSN 1212-0634 ROKYTA, R. Bolest monografie algeziologie. 1.vyd. Praha: TIGIS, 2006. 684 s. ISBN 80-235 00000-0-0 ROKYTA, R., a kol. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. 1.vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2000. 359 s. ISBN 80-85866-45-5 ROKYTA, R., Bolest a její patofyziologie. Psychiatrie 1998, s. 103 – 106. SOFAER, Beatrice, Bolest – příručka pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 1997. s. 104, ISBN 80-7169-309-X STAŇKOVÁ, M., České ošetřovatelství 6, Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1.vyd.-dotisk. Brno: NCO NZO, 2006.55 s. ISBN 80-7013-323-6 STRIEBEL, HW., Terapia chronických bolestí. Osvěta: Martin 1993, kap. 1 -3. s. 131. STROUHALOVÁ, Laura, VRBA, Milan, Historie bolesti – část Klasický věk 17. století. Bolest, roč. 3, č. 2, s. 118-120, ISSN 1212-0634. ŠAMÁNKOVÁ, M., a kol., Základy ošetřovatelství. 1.vyd. Praha: Karolinium, 2006. 353 s. ISBN 80-246-1091-4. ŠIMEK, J., Psychoterapie: ad Rokyta, R., Psychogenní bolest. Psychiatrie 2004. roč. 2. čís. 8. ŠEVČÍK, P. a kol., Bolest a možnost její kontroly. ID VPZ Brno 1994, 236 s. TOBĚRNÁ Kateřina, ŠŤASTNÝ Jan, Léčba bolesti v systému českého zdravotnictví. 43 s. IPVZ Praha 2005 TOPINKOVÁ, Eva, Chronická bolest ve vyšším věku – epidemiologické a klinické aspekty. In Sborník IV. Gerontologické dny Ostrava 2000, s. 53 – 62. TRACHTOVÁ, E., a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2.nezměněné vydání. Brno: Mikadapress, 2004, 186 s. ISBN 57-851-02. 81

TROJAN, Stanislav a kol., Lékařská fyziologie. 4. přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada Publishing 2003, 771 s. ISBN 80-247-0512-5. VERNEROVÁ, Marie, Historie, patofyziologie a dělení bolesti. In Angis revue 2009. č. 1. kap. 08. ed. Angis plus. VYMĚTAL, J., Lékařská psychologie. 1. vyd. Praha: nakl. J. Kocourek 1999. 278 s. ISBN 80-86123-08-1 VYMĚTAL, J., Lékařská psychologie. 3. aktualit. vyd. Praha: Portál, 2003. 397 s. ISBN 80-7178-740. VRBA, Ivan., Léčba chronické bolesti – výhledy do budoucnosti. Medica revue 2000. čís. 1. s. 9 - 13 VYKLICKÝ, L., Nervové mechanismy bolesti. Vesmír 1991, roč. 41. č. 8. s. 62 – 64. WATT – WATSON, H., Pain management. Mosby Year Book 1992. 533 s. WENKE, Max, HYNIE, Sixtus, MRÁZ, Miroslav, Farmakologie, učebnice pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Avicenum 1977. 499 s.

Dostupné na World Web Wide: http://www.ordinace.cz/clanek/bolest-a-jeji-lecba/.html http://www.algos.cz http://www.bolest.cz http://www.postgradualnimedicina.cz http://www.angis.cz/angis_revue_clanek.php?CID=77 http://www.ulekare.cz/clanek/bolest-obecne-1129

82

SEZNAM ZKRATEK aj.

–

a jiné

ap.

–

a podobně

apod. –

a podobně

ARO –

anesteziologicko – resuscitační oddělení

č.

–

číslo

kap.

–

kapitola

PH

–

pracovní hypotéza

roč.

–

ročník

s.

–

strana

tj.

–

to je

tzv.

–

tak zvaný, tak zvaně

83

SEZNAM TABULEK

Tabulka 1 Charakteristika respondentů podle věku a délky praxe…… 47 Tabulka 2 Pracovní zařazení respondentů……………………………… 48 Tabulka 3 Klinický obor – charakteristika respondentů ……………… 49 Tabulka 4 Zdroje nových informací …………………………………….

50

Tabulka 5 Přítomnost bolesti z hlediska kvality života ………………..

51

Tabulka 6 Úloha sester při léčbě bolesti ………………………………… 52 Tabulka 7 Důvěra sester v pacientovu bolest …………………………… 53 Tabulka 8 Hodnocení pacientovi bolesti ………………………………… 54 Tabulka 9 Typy bolesti na oddělení ……………………………………… 55 Tabulka 10 Impulsy či podněty k měření bolesti ………………………… 56 Tabulka 11 Standard pro sledování a hodnocení bolesti ……………….. 57 Tabulka 12 Používané metody hodnocení bolesti ……………………….. 58 Tabulka 13 Celková znalost hodnotících škál …………………………… 59 Tabulka 14 Evidence výsledků hodnocení bolesti ………………………

60

Tabulka 15 Názory na využívání hodnotících metodik ………………..

61

Tabulka 16 Spolupráce lékařů a sester při léčbě bolesti ………………… 62 Tabulka 17 Názory na léčbu bolesti na pracovišti ……………………… 63 Tabulka 18 Příčiny nedostatečné léčby bolesti …………………………

64

Tabulka 19 Činnosti uplatněné při léčbě bolesti ………………………

65

Tabulka 20 Oblasti nejčastěji poskytovaných informací ……………

67

Tabulka 21 Prohlubování znalostí o léčbě bolesti ………………………

69

84

SEZNAM PŘÍLOH

PŘÍLOHA Č. 1

TYPY PRACOVIŠT LÉČBY BOLESTI

PŘÍLOHA Č. 2

DRÁHY BOLESTI

PŘÍLOHA Č. 3

POHLEDY NA BOLEST A DEFINICE BOLESTI NĚKTERÝCH VÝZNAMNÝCH LÉKAŘU A VĚDCU MINULÉHO STOLETÍ

PŘÍLOHA Č. 4

GOLDSCHEIDEROVA TEORIE SUMACE

PŘÍLOHA Č. 5

VRÁTKOVÁ TEORIE BOLESTI

PŘÍLOHA Č. 6

PROJEVY BOLESTI

PŘÍLOHA Č. 7

HOLISMUS, HOLISTICKÁ TEORIE

PŘÍLOHA Č. 8

MAPA BOLESTI

PŘÍLOHA Č. 9

HODNOCENÍ INTENZITY BOLESTÍ – ŠKÁLY BOLESTI

PŘÍLOHA Č. 10

CESKÁ VERZE KRÁTKÉ FORMY DOTAZNÍKU MCGILLOVY UNIVERZITY

PŘÍLOHA Č. 11

HODNOCENÍ BOLESTI - DOKUMENTACE

PŘÍLOHA Č. 12

HAPTIKA

PŘÍLOHA Č. 13

ZÁSADY JEDNÁNÍ S PACIENTEM TRPÍCÍM BOLESTÍ

PŘÍLOHA Č. 14

ŽÁDOST O UMOŽNĚNÍ DOTAZNÍKOVÉ AKCE

PŘÍLOHA Č. 15

DOTAZNÍK

85

Příloha 1

Typy pracovišť léčby bolesti

Existují IV. typy pracovišť pro léčbu bolesti:

I. a II. typ pracoviště jsou kliniky nebo centra, která stojí nejvýše, poskytují superkonciliární služby a současně zajišťují výuku a výzkum.

III. a IV. typ pracoviště jsou ambulance nebo poradny pro léčbu bolesti, které se specializují na syndrom nebo metodu léčení bolesti.

Základem všech těchto pracovišť je multidisciplinární přístup a komlexní léčba. Pracoviště mohou být ambulantního, stacionárního nebo lůžkového typu.

Psychoterapeutické a psychodiagnostické postupy tvoří nedílnou součást léčby.

Zdroj:

KOZÁK, J., Typy chronické bolesti a způsoby její léčby, s. 4 - 5.

86

Příloha 2

Dráhy bolesti

87

Příloha 3

Pohledy na bolest a definice bolesti některých významných lékařů a vědců minulého století

„Bolest je stav vědomí, který povstává výhradně z talamu.“ Head, 1905–1911 „Bolest není nic jiného než činnost nervových center – vzrušených podrážděním z periferie. Bolest je stav vědomí afektivního rázu.“ Baudouin, 1935–1940 „Bolest je všem nám známý zážitek, jehož fyzický korelát spočívá ve vzrušení přívodné nervové soustavy.“ Foerster, 1935 „Bolest je jev především subjektivní a individuální. Je provázena některými objektivně zjistitelnými jevy. Její intenzitu je těžko odhadnout.“ Hardy, 1936 „Bolest může být více než pouhým symptomem základního onemocnění. Bolest vzniká tak, že je buď vyvolána známou příčinou nebo je pro nás dosud bez podkladu a nebo představuje sama o sobě nemoc – „douleur maladie“. U většiny bolestivých jevů je vasomotorická účast. Prokázat se to dá tím, že mnohé bolesti se dají utišit obstříknutím příslušného sympatiku.“ Leriche, 1937 „Bolest je nepříjemný pocit vzbuzený zevním násilím nebo poruchou anatomické a fyziologické povahy tkání a ústrojů. Jeho intenzitu a barvu určuje ráz podnětu, nervové zásobení postiženého území, stav ústřední nervové soustavy, vrozená povaha a v tu chvíli vytvořená humorální „nálada“ postiženého.“ Jirásek, 1937 „Těžko lze sestavit definici obecně přesnou. Spíš by se zdálo, že každá osobitá bolest by si vyžadovala definici svou.“André, Thomas, 1956

88

Příloha 3 - pokračování „V období občasného vystupování vleklých bolestí je schopnost zadržovat dusík menší než v dobách bez bolesti. Stejný nález byl i v průběhu prudkých bolestí. Dobré znecitlivění odstranilo tuto poruchu a zvyšovalo retenci dusíku.“ Mašek, Horby, 1956 „Bolest musíme nazírat ve dvou odlišných klinických formách s rozdílnými patofyziologickými mechanismy – akutní a chronické.“ „Bolest je složitý jev, signalizující hrozbu tkáňového poškození, je to integrovaná obranná reakce a soukromá zkušenost s utrpením.“ Sternbach 1968, 1981 „Mozek má schopnost vyvolat jakýkoli zážitek, včetně bolesti bez přítomnosti zevního podnětu. Významnou roli ve vnímání bolesti hrají také psychologické faktory jako emoce nebo vzpomínky a faktory vyplývající z prostředí, k nimž patří stres, úzkost, deprese, nespokojenost v práci. Kromě toho je bolest subjektivní zkušenost, která se liší podle věku, pohlaví, zaměstnání.“ Melzack, 1990 „Těžko lze sestavit definici obecně přesnou. Spíš by se zdálo, že každá osobitá bolest by si vyžadovala definici svou.“ André, Thomas, 1956 „Bolest je to, co říká pacient, a existuje, když to pacient tvrdí.“ McCaffery, 1983 „…ovšem definitivně se budeme moci osvobodit od bolesti teprve tehdy, až budeme umět stále účinnějšími molekulami zasahovat přímo do programů modulace bolesti zapsaných v mozku a přitom nebudeme zapomínat na psychologické faktory a vlivy prostředí, které je vyvolaly…“ Melzack a Loeser, konec 20. století

Čerpáno ze zdrojů: Bonica, J., The management of pain,. Volume I, second edition, Lea FebigerPhiladelphia.. London 1990: 8-12 Jirásek, A., Chirurgie bolesti, Nakladatelství ČSAV Praha 1959: 41-62.Rey, R., History of pain, Editions de la Découverte, Paris 1993: 281-329. Šourek, K., Chirurgie bolesti, Avicenum. Praha 1981:24-27. 89

Příloha 4

•

Goldscheiderova teorie sumace

periferní teorie vzoru - periferní nervová vlákna jsou stejná a daný typ stimulace vláken se interpretuje v CNS jako bolest

•

centrální sumační teorie - podráždění periferních senzitivních nervových vláken stimuluje specifické oblasti zadních rohů míšních, které vyvolávají pocit bolesti

•

senzorická interakční teorie - na mechanismu bolesti se účastní dva typy nervových vláken: tenká vlákna vedou bolestivé impulzy silná vlákna tlumí bolestivé impulzy

Zdroj:

KOLIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R., Ošetrovateľstvo 2., 1.vyd., Martin: Osveta, 1995, s. 1474, ISBN 80-217-0528-0.

90

Příloha 5 Melzackova a Wallova Vrátková teorie bolesti

Vrátková teorie bolesti

C vlákna Inhibiční interneuron

Projekční neuron

Aktivace Aββ vlákna C vlákna

Inhibiční interneuron

+

Snížení aktivace

Aββ vlákna

91

Příloha 6

Projevy bolesti

•

verbální projevy bolesti

vlastní, slovní popisování bolesti pacientem

•

nonverbální projevy bolesti

mimoslovní deskripce bolesti

•

paralingvistické projevy

vzdech, sténání, pláč, ap.

•

mimické projevy

grimasy, pitvoření obličeje, ap.

•

motorické projevy

ustrnutí, tření bolavé oblasti, ap.

•

aktivita vegetativního nervstva

zarudnutí kůže, zvracení, ap.

Zdroj: ŠIMÁNKOVÁ, M., Základy ošetřovatelství 1. a 2. díl, 1. vyd. Praha, Karolinum 2003, 272 s., ISBN 80-246-0477-9

JANÁČKOVÁ, L., Bolest a její zvládání, 1. vyd. Praha: Portál, 2007, 191 s., ISBN 978-80-7367-210-2

92

Příloha 7

Holismus, holistická teorie

„Celek je víc než souhrn jeho částí.“ Aristoteles, Metafyzika, 335 let před Kristem

Holismus -

pochází z řeckého slova „to holon“, v překladu významově :

•

úplný

•

sjednocený

•

celek

Holismus je filosofický názor nebo směr, který zdůrazňuje, že všechny vlastnosti nějakého systému nelze určit nebo vysvětlit pouze zkoumáním jeho částí. Naopak celek podstatně ovlivňuje i fungování nebo podobu svých částí.

Holismus vidí lidský organismus jako integrovanou a organizovanou jednotu. Porucha jedné části celku vede k poruše jiné části, případně i celého systému.

Holistická teorie, podle K. Goldsteina a A. Maslowa, zdůrazňuje sjednocený přístup pro psychosomatickou jednotu a jedinečnost každého člověka s hierarchickou strukturou lidských potřeb.

Koncepce holismu, aplikovaná na člověka a jeho zdraví, zdůrazňuje péči člověka „sama o sebe", angl. self-healing, self-care,

za podpory cvičení, správné výživy,

adekvátního spánku, pobytu na zdravém vzduchu, ap.

93

Příloha 7 - pokračování

Holistická medicína, angl.

the International Association of Holistic Health

Practioners byla založena v roce 1970.

V její základní filosofii je kladen důraz na zajištění komplexní péče o člověka nebo nemocného a na to,

že „celek má přece vždy přednost nad jednotlivým dílem“ a

„komplexní pohled na nemocného je třeba upřednostňovat před pohledy dílčími a specializovanými". To znamená, že fyzický, citový i duševní stav vzájemně spolu souvisí, jsou propojeny a na sobě závislé.

Holistická medicína je svým principem preventivní a léčebná medicína, která zdůrazňuje nutnost pohledu na člověka jako celek v její bio-psycho-sociální jednotě.

Zdroj: MASTILIAKOVÁ, D., Holistické přístupy v péči o zdraví, 1.vyd. Brno: IDV PZ, 2003, 164 s., ISBN 80-7013-277-9 TRACHTOVÁ, E., a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 2. nezměněné vydání Brno: Mikadapress, 2004, 186 s., ISBN 57-851-02

94

Příloha 8

Mapa bolesti

Zdroj: KŘIVOHLAVÝ, J., Psychologie nemoci, 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 41s., ISBN 80-247-0179-0 (13). 95

Příloha 9

Hodnocení intenzity bolestí – škály bolesti

NRS – numerická stupnice VAS – vizuální analogová stupnice

Zdroj: JAKOUBKOVÁ, J., et al. Paliativní medicína, 1.vyd. Praha: Galén, 1998, 54 s., ISBN 80-85824-78-7 (6).

96

Příloha 9 - pokračování

Škála grafických symbolů Měřítková škála

Zdroj: STAŇKOVÁ, M., České ošetřovatelství 6, Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi, 1.vyd. Brno: NCO NZO, 2006, 20, 21s., ISBN 80-7013-323-6 (20).

97

Příloha 10 Česká verze krátké formy dotazníku McGillovy Univerzity

Zdroj: KNOTEK, P., BLAHUŠ, P., ŠOLCOVÁ, I., ŽALSKÝ, M., Standardizovaná česká verze krátké formy dotazníku bolesti McGillovy Univerzity, In Bolest, časopis pro studium a léčbu bolesti, 2000:2:, s.113-115. 98

Příloha 11

Hodnocení bolesti - dokumentace

převzato z: STAŇKOVÁ, M., České ošetřovatelství 6, Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi, s. 19, 1.vyd. Brno: NCO NZO 2006, ISBN 80-7013-323-6(20).

99

Příloha 12 HAPTIKA

Haptika - je způsob předávání a přijímaní informací prostřednictvím přímého doteku druhého člověka. Může mít různou formu projevu, závisí na pohlaví, věku, na vztahu ap. Vhodné je podání ruky: •

stisk celé ruky, nejen prsty, střední intenzita stisku ne jako „leklá ryba“ nebo „svěrák“, rukou netřepeme,

•

stisk by neměl trvat déle než 5 sekund, kratší je chápán jako projev nezájmu, delší jako dotěrnost nebo velký zájem,

•

pohled do očí, lehký úsměv,

•

druhá ruka volně podél těla,

V nemocničním prostředí nejčastěji ruku podáváme při: •

představování, prvním kontaktu s nemocným, propouštění klienta, vyjadřování soustrasti pozůstalým ap.

Haptický kontakt využíváme, když: •

vyjadřujeme nemocnému, který má bolesti, že s ním cítíme,

•

vyjadřujeme podporu nemocnému, který je právě převážen na operační sál,

•

vyjadřujeme podporu nemocnému, jemuž byla sdělena závažná diagnóza,

•

hladíme dítě,

Zdroj: dostupné na http://www.darius.cz/dotyky.doc http://www.sszdra-karvina.cz/aplikace/hapti/hap2.htm

100

Příloha 13

Zásady jednání s pacientem trpícím bolestí


nebýt nepozorný, roztržitý a k pacientovi nevšímavý
nespěchat na pacienta, když sděluje, co ho bolí
nebýt necitelný k jeho projevům bolesti
nenazývat pacienta výrazy jako hypochondr, hysterka či simulant
nikdy neříkat „to nemůže bolet“ nebo „to nic není“
při konzultaci netelefonovat, nehovořit se sestrami
při rozhovoru s pacientem používat srozumitelný jazyk.
pacientovi pozorně naslouchat a zachytit důležitá slova, kterými vyjadřuje svoje pocity a popisuje bolest
hledat těžiště problému, co pacienta nejvíce tíží a na co je třeba se soustředit
sledovat neverbální projevy pacienta - změny v mimice, pantomimice,v očním kontaktu, v tónu i tempu řeči
být přátelský a důvěryhodný
jednat s pacientem jako rovný s rovným
zajímat se o pacienta jako o člověka
zaujímat empatický vztah k pacientovi
identifikovat emoci
zamyslet se, co se v pacientovi odehrává
ověřit si správnost svého úsudku a vyjádřit své porozumění
respektovat, že pacient se musí s emocí vyrovnat
být s pacientem v úzkém kontaktu, aby věděl, kde má hledat pomoc
akceptovat pacienta
nabídnout svou podporu a spolupráci
poradit pacientovi jednoduchý léčebný režim a dát mu ho písemně
vysvětlit mu k jakým výsledkům léčba povede, popsat i časový rozvrh léčby a nástup jejího účinku, upozornit pacienta na možné vedlejší účinky
posilovat jeho vlastní aktivitu v boji s bolestí Zdroj: HONZÁK, R., Komunikační pasti v medicíně. JANÁČKOVÁ, L., PAVLÁT, J., Psychologické aspekty zdravotnické komunikace, II.část, kap. 11.

101

Příloha 15 Dotazník Vážená kolegyně, dostává se Vám do rukou dotazník, který si klade za cíl zjistit jaká je připravenost a vztah sester k hodnocení bolesti. Všechny zjištěné informace budou použity pouze ke zpracování bakalářské práce a jsou chráněny před zneužitím. Odpověď, která nejvíce vystihuje Vaši osobnost a Váš názor, prosím označte nebo dle možností zdůvodněte. Děkuji Vám za Váš čas i zodpovědný přístup při vyplňování dotazníku. Jana Neužilová studentka 3. ročníku ošetřovatelství LF MU Brno 1. Věk .................. 2. Délka praxe ve zdravotnictví .............. 3. Klinický obor, ve kterém pracujete: ................................ 4. Pracovní zařazení: sestra u lůžka sestra v ambulanci dětská sestra

5. Z jakých zdrojů čerpáte nové informace a prohlubujete své znalosti v oblasti léčby bolesti? semináře kurzy odborné časopisy (Sestra, Medica) literatura – odborné publikace internet jiné

6. Jak vnímáte přítomnost bolesti z hlediska kvality života? velmi intenzivně intenzivně profesionálně pasivně nevím 7. Jak hodnotíte úlohu sestry na svém pracovišti při léčbě bolesti? velmi náročná náročná uspokojivá dostačující

102

Příloha 15 - pokračování 8.

Pouze pacient ví, co a jak ho bolí……, věříte mu? ano spíše ano spíše ne ne chcete-li, můžete zde sdělit a vyjádřit Vaše pocity a poznatky…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………

9. Hodnotíte bolest u pacientů? ano spíše ano spíše ne ne

10. Na svém pracovišti se setkáváte s bolestí akutní, spojená s primárním onemocněním akutní, přecházející v chronickou chronickou onkologickou

11. Jaký je pro Vás nejčastější podnět či impuls k měření bolesti? (označte max. 4 možnosti) diagnostika bolesti podle neverbálních projevů diagnostika podle paralinquistických projevů (pláč, vzdech, naříkání) verbální projevy bolesti verbální sdělení pacienta (že to či ono nemůže) ordinace lékaře zvláštní druh bolesti - fantomová (bolest amputované končetiny) - myofasciální (jinde bolí a jinde je zdroj obtíží) - neuropatická (u diabetes) nutnost záznamu v dokumentaci standard

103

Příloha 15 - pokračování 12. Máte na pracovišti standard pro sledování a hodnocení bolesti? ano ne nevím

13. Bolest lze měřit …, kterou hodnotící metodiku používáte? vizuální analogová škála – VAS (úsečka) pravítko bolesti (číselná škála) dotazník globální kvality bolesti – MPQ (Mc.Qill Pain Questionnaire) jiné

14. Kolik škál hodnotících bolest znáte jednu dvě tři a více žádnou

15. Je evidence sledování a hodnocení bolesti součásti pacientovy dokumentace? ano ne jiné ………

16. Sdělte, prosím, Váš názor na využívání hodnotící metodiky při léčbě bolesti: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 17. Jak hodnotíte spolupráci lékařů a sester na Vašem pracovišti při léčbě bolesti? výborně velmi dobře dobře uspokojivě neuspokojivě prosím zdůvodněte svoji odpověď………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………...............

104

Příloha 15 - pokračování 18. Je na Vašem pracovišti léčba bolesti dostatečná? ano spíše ano spíše ne ne nedokáži posoudit

19. Jaké jsou příčiny nedostatečné léčby bolesti? (můžete označit více možností) nedůvěra pacienta k lékaři a lékaře k sestrám nevhodný způsob komunikace lékaře s pacientem nezájem sestry o navázání komunikativního vztahu s pacientem nedostatečné vymezení kompetence sester neznalost způsobů hodnocení bolesti nedostatek znalostí o nových možnostech účinné léčby bolesti

20. Podílíte-li se na léčbě bolesti, tak jakým způsobem? aplikace analgetické léčby bolesti edukace pacientů o metodách zmírnění bolesti nefarmakologické metody léčby bolesti (akupunktura, psychologické postupy, komplex fyzikální léčby) rehabilitační program hodnocení intenzity bolesti s možností využití hodnotících škál vedení dokumentace včetně mapy bolesti podle M.S. Margolese odběr anamnézy bolesti

21. Pacientovi s bolestmi poskytujete informace, které směřují nejčastěji do oblasti: informace o specializovaných ambulancích dávkování analgetik a jejich nežádoucí účinky informace o nových možnostech účinné léčby bolesti fyzioterapie rehabilitační metody používání hodnotících škál vedení deníku bolesti využití alternativních metod (homeopatie) změna životního stylu

22. Otázce bolesti pacienta bych se chtěla věnovat: věnuji se dostatečně více méně nechci se věnovat

105

Příloha 15 - pokračování Prostor pro Vaše názory, připomínky nebo náměty k uvedenému tématu Pište prosím zde: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….

106