MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky
CHARAKTERISTIKÉ RYSY ONEMOCNĚNÍ PORUCH PŘÍJMU POTRAVY, SLEDOVANÉ NA ARTEFAKTECH, KTERÉ VZNIKLY BĚHEM HOSPITALIZACE Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
Mgr. Petra Vláčilová
Tereza Procházková
Brno 2011
Anotace Práce se zabývá projikováním charakteristických rysů poruch příjmu potravy do artefaktů, vytvořených pacienty s PPP během hospitalizace. V teoretické části jsou blíţe vymezeny a definovány: mentální anorexie a mentální bulimie, jejich projevy a důsledky, příčiny vzniku PPP, metody léčby PPP a statistky hospitalizací pacientů s PPP. Poslední kapitola teoretické části se zabývá arteterapií. Praktická část je zaměřena na konkrétní tvorbu pacientů, a sice porovnávání a analýzu artefaktů vytvořených na téma „Jak vnímám své tělo“. Celkem bylo nasbíráno 65 artefaktů, ve kterých je poukazováno na zmiňované charakteristické znaky PPP. Cílem této práce tedy je vymezit signifikantní znaky v arteterapeutické tvorbě pacientek s onemocněním PPP.
Annotation In this thesis we deal with projection of characteristic features of eating disorders (ED) to the artifacts created during the hospitalization of pacients with ED. The theoretical part defines the terms anorexia nervosa, bulimia, their symptoms and consequences, causes of ED, treatment methods and hospitalization statistics of pacients. In the last chapter we discuss an art therapy. The practical part is focused on pacients‘ specific creations, especially on analysis and comparison of artifacts created regarding the „How do I perceive my body“ topic. We collected totally about 70 artworks. Then we pointed out forementioned characteristic features. The main aim of the thesis is therefore qualification of significant features in artwork of patients with ED regarding the art therapy.
2
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a pouţila jen prameny uvedené v seznamu literatury, který je v práci uveden. Souhlasím, aby tato bakalářská práce byla uveřejněna v knihovně PdF MU a zpřístupněna ke studijním účelům. …………………………….. podpis
3
Poděkování Děkuji Mgr. Petře Vláčilové za trpělivý přístup, cenné připomínky a odborné vedení bakalářské práce.
4
Obsah ÚVOD ........................................................................................................................................... 7 1.
CO JSOUPORUCHY PŘÍJMU POTRAVY ........................................................................ 8 1.1.
1.1.1
Definice ................................................................................................................. 9
1.1.2
Specifické typy mentální anorexie ........................................................................ 9
1.1.3
Diagnostická kritéria mentální anorexie podle MKN-10 (F 50.0) ...................... 10
1.1.4
Projevy a důsledky mentální anorexie ................................................................ 11
1.2.
3.
MENTÁLNÍ BULIMIE .............................................................................................. 13
1.2.1
Definice ............................................................................................................... 13
1.2.2
Specifické typy mentální bulimie........................................................................ 13
1.2.3
Diagnostická kritéria mentální bulimie podle DSM-IV ...................................... 13
1.2.4
Projevy a důsledky mentální bulimie .................................................................. 14
1.3.
PŘÍČINY VZNIKU PORUCH PŘÍJMU POTRAVY ................................................ 16
1.4.
LÉČBA PORUCH PŘÍJMU POTRAVY ................................................................... 17
1.4.1
Hospitalizace jako jedna z metod léčby poruch příjmu potravy ......................... 17
1.4.2
Další metody léčby.............................................................................................. 18
1.5. 2.
MENTÁLNÍ ANOREXIE ............................................................................................ 9
STATISTIKY HOSPITALIZACÍ PACIENTŮ S PPP ............................................... 19
ARTETERAPIE .................................................................................................................. 21 2.1.
Definice arteterapie ..................................................................................................... 21
2.2.
Přístupy v arteterapii ................................................................................................... 22
VÝZKUM ........................................................................................................................... 23 3.1.
Úvod výzkumu ............................................................................................................ 23
3.2.
Teoretická východiska výzkumu ................................................................................ 23
3.2.1
Rámec a zdroj výzkumu ...................................................................................... 23
3.3.
Výzkumný cíl a hypotézy ........................................................................................... 23
3.4.
Zpracování a analyzování dat ..................................................................................... 24
3.4.1
Způsob zpracování dat ........................................................................................ 24
3.4.2
Metody pouţité při definici charakteristických rysů ........................................... 24 5
3.4.3 3.5.
4.
Popis charakteristických rysů.............................................................................. 25
SOUHRN HLAVNÍCH ZJIŠTĚNÍ ............................................................................. 36
3.5.1
Přehled signifikantích znaků ............................................................................... 36
3.5.2
Závěr shrnutí signifikantních znaků .................................................................... 38
ZÁVĚR ............................................................................................................................... 39
SEZNAM POUŢITÝCH ZDROJŮ ............................................................................................ 41 PŘÍLOHY ................................................................................................................................... 43
6
ÚVOD Téma poruch příjmu potravy (PPP) ve spojení s arteterapií jsem si zvolila především z důvodu zájmu o arteterapii. Přijde mi velice zajímavé a přínosné zabývat se výpovědní hodnotou artefaktů, ze kterých se často můţeme dovědět více, neţ ze samotného vyprávění pacientů (klientů) a na základě těchto informací se jim snaţit pomoci. Mimo jiné jsem se ve svém okolí také setkala s osobou trpící poruchou příjmu potravy a její příběh mě přivedl k tomu, abych se o toto téma zajímala více. Cílem bakalářské práce je tedy zkoumání, zda se do artefaktů projikují charakteristické rysy onemocnění poruch příjmu potravy a zda lze u artefaktů pozorovat některé shodné znaky. Výsledkem práce by měl být přehled těchto signifikantních znaků a jejich četnost výskytu. Teoretická část práce se bude první řadě zabývat vymezením mentální anorexie, mentální bulimie, příčinami poruch příjmu potravy, léčbou poruch příjmu potravy (především hospitalizací) a statistikami hospitalizací pacientů s tímto onemocněním. Dále je zde uvedena kapitola, v níţ je definována arteterapie. Výzkumná část bude formulovat rámec a zdroj výzkumu, způsob zpracování dat (porovnávání, analýza a kvantitativní zpracování) a metody pouţité během výzkumu. Hlavní částí zde bude kapitola zabývající se popisem charakteristických znaků a rysů. V kapitole Shrnutí hlavních zjištění budou zrekapitulovány nejčastěji vyskytující se znaky.
7
1.
CO JSOUPORUCHY PŘÍJMU POTRAVY „Poruchy příjmu potravy (diagnózy F50.0-F50.9) tvoří okruh onemocnění, kam patří
mentální anorexie, bulimie a také přejídání spojené s jinými psychickými poruchami, například se stresem. U těchto onemocnění jsou typické obavy z tloušťky, manipulace s jídlem slouţící ke sníţení hmotnosti a zkreslené vnímání vlastního těla. Jde o psychická onemocnění. To znamená, ţe chování spojené s anorexií či bulimií není do určitého stádia nemocný člověk schopen ovládat a tedy se i sám bez pomoci druhých nemoci zbavit.“ 1 Ačkoli se nám můţe mentální anorexie zdát velmi podobná mentální bulimii, můţeme zde pozorovat odlišnosti příznaků, lišících se zejména podle stupně podvýţivy a metod pouţívaných ke kontrole hmotnosti. U obou nemocí je typický strach z tloušťky a nadměrná pozornost věnovaná tělesné hmotnosti a vlastnímu vzhledu. Mezi další shodné rysy můţeme zařadit například nízké sebevědomí či sociální problémy, ale obtíţe rozebereme důkladněji v kapitolách věnujících se projevům a důsledkům mentální anorexie a bulimie. Avšak zásadní rozdíl u zmiňovaných poruch je především tělesná hmotnost, přičemţ přibliţně u jedné třetiny případů mentální anorexie se časem rozvine mentální bulimie s normální tělesnou hmotností.2 Dříve panoval názor, ţe mentální anorexie postihuje ctiţádostivé dívky, s vyšším intelektem, pocházející především z rodin s vyšším sociálním statutem. Někteří lidé těmto klišé stále věří, ačkoliv je v současné době jiţ zřejmé, ţe tato onemocnění postihují děvčata napříč celým společenským spektrem.3
1
NECHANSKÁ, Blanka; Péče o pacienty s diagnózami F50.0-F50.9 - poruchy přijímání potravy v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR. In Péče o pacienty s diagnózami F50.0-F50.9 - poruchy přijímání potravy v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR [online]. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky, 8.2.2010 [cit. 2010-12-28]. Dostupné z WWW:
. 2
KRCH, František David, et al. Poruchy příjmu potravy. 2. aktualizované a doplněné vydání. Praha : Grada, 2005. 256 s. ISBN 80-247-0840. S. 16. 3
Kolektiv autorů, Občanské sdružení Anabell. Život může nabídnout víc: Kniha o mentální anorexii a bulimii. Brno: ERA, 2007. 108 s. S. 5.
8
1.1.
MENTÁLNÍ ANOREXIE
1.1.1 Definice „Mentální anorexie (MA) je porucha charakterizovaná zejména úmyslným sniţování tělesné hmotnosti. Termín „anorexie“ však můţe být v mnoha případech důsledkem dlouhodobého hladovění, který se musí vyskytovat u všech nemocných. U některých pacientů je omezování se v jídle naopak doprovázeno zvýšeným zájmem o jídlo (myslí na něj, sbírají recepty, rádi vaří apod.) a někdy i zvýšenou nebo změněnou chutí, například na sladké. Jde zřejmě o přirozenou adaptační reakci organismu, stejně tak jako v případě výrazného oslabení chuti k jídlu po několika týdnech hladovění. Anorektičtí pacienti neodmítají jíst proto, ţe by neměli chuť, ale proto, ţe nechtějí jíst, i kdyţ to někdy popírají, a uvádějí různé (někdy do určité míry srozumitelné) důvody, proč jíst „nemohou“. Jejich averze k jídlu (Hus, 1990) je projevem nesmiřitelného a narušeného postoje k tělesné hmotnosti, proporcím a tloušťce. „4 1.1.2 Specifické typy mentální anorexie Specifickými typy MA jsou nebulimický (restriktivní) a bulimický (purgativní) typ. Restriktivní typy MA vyuţívají ke sníţení tělesné hmotnosti především omezení příjmu potravy, hladovění či přehnané tělesné cvičení. U druhého (purgativního) typu se střídají epizody omezení příjmu potravy, hladovění nebo přehnané tělesné cvičení s epizodami záchvatovitého přejídání a zvracení či uţívání dalších purgativních metod (uţívání laxativ, diuretika apod.). „Obě skupiny pacientek mají trvale nízkou tělesnou hmotnosti, která však můţe kolísat.“ 5
4
KRCH, František David, et al. Poruchy příjmu potravy. 2. aktualizované a doplněné vydání. Praha : Grada, 2005. 256 s. ISBN 80-247-0840. S.16. 5
Tamtéž, s. 93.
9
1.1.3 Diagnostická kritéria mentální anorexie podle MKN-10 (F 50.0) A. „Tělesná hmotnost je udrţována nejméně 15% pod předpokládanou úrovní (ať uţ byla sníţena nebo nebyla nikdy dosaţena), nebo BMI 17,5 (kg/m2) a niţší. Prepubertální pacienti nesplňují během růstu očekávaný hmotnostní přírůstek B. Sníţení hmotnosti si způsobuje nemocný sám tím, ţe se vyhýbá jídlům, „po kterých se tloustne“, a ţe uţívá jeden nebo několik následujících prostředků: vyprovokované zvracení, uţívání laxativ, anorektik a diuretik, nadměrné cvičení C. Přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako neodbytná, vtíravá obava z dalšího tloustnutí, která vede jedince ke stanovení si velmi nízkého hmotnostního prahu (optimální nebo cílové hmotnosti) D. Rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypotalamo-hypofýzo-gonádovou osu, se projevuje u ţen jako amenorea, u muţů jako ztráta sexuálního zájmu a potence. Zřejmou výjimkou je přetrvávání děloţního krvácení u anorektických ţen, které uţívají náhradní hormonální léčbu, nejčastěji ve formě antikoncepčních tablet Můţe se také vyskytnout zvýšená hladina růstového hormonu, zvýšená hladina kortizolu, změny periferního metabolismu tyreoidního
hormonu a odchylky
ve vylučování inzulinu E.
Jestliţe je začátek onemocnění před pubertou, jsou projevy puberty opoţděny, nebo dokonce zastaveny (zastavuje se u nich růst, dívkám se nevyvíjí prsa a dochází u nich k primární amenorei, u hochů zůstávají dětské genitálie). Po uzdravení dochází často k normálnímu dokončení puberty, avšak menarche je opoţděna.“6
6
KRCH, František David, et al. Poruchy příjmu potravy. 2. aktualizované a doplněné vydání. Praha : Grada, 2005. 256 s. ISBN 80-247-0840. S.16 – 17.
10
1.1.4 Projevy a důsledky mentální anorexie O této tématice psalo jiţ mnoho autorů, jedním z nejznámějších je KRCH7, který uvádí tyto charakteristické projevy a důsledky: Fyzické důsledky a projevy: Zvýšená citlivost na chlad a nebezpečí podchlazení. Pleť je zaţloutlá, suchá a praskající. Zvýšený růst ochlupení po celém těle, naproti tomu vypadávání vlasů a jejich řídnutí, vlasy jsou také suché a lámavé. Kůţe je šupinatá, suchá, se sníţeným mnoţstvím kolagenu. Mohou se vyskytovat různé vyráţky a často se tvoří modřiny. Dále se setkáváme se zvýšenou kazivostí zubů, odvápněním kostí (osteoporóza) a u nemocných s časným nástupem mentální anorexie bývá menší vzrůst, neţ u jejich vrstevníků. Můţe se také opozdit puberta. Dochází také ke změnám krevního obrazu (chudokrevnost, hypoglykemie, zvýšená hladina cholesterolu) a kostní dřeně (zde se uvádí, ţe přibliţně u poloviny osob trpících MA), krevní tlak bývá nízký, můţe vést aţ k omdlévání. V neposlední řadě i pomalý krevní tep. U téměř 90 % anorektiček se nachází srdeční obtíţe (především bradykardie a arytmie), byla prokázána souvislost mezi některými váţnými srdečními obtíţemi a větším váhovým úbytkem, popřípadě můţe dojít i srdečnímu selhání. Špatná funkce jater, která můţe vést k tvorbě otoků, dysfunkce ledvin (aţ u dvou třetin anorektiček). Slabý močový měchýř, častější nutkání močení, zpomalení funkce střev (zácpa), pocit nevolnosti v důsledku zmenšení ţaludku a vznik ţaludečních vředů. Větší únavnost a svalová slabost, svalové křeče bývají spojené s narušením vnitřní rovnováhy (důsledek zvracení či naduţívání laxativ). Problémy s nespavostí, poruchy spánku (noční můry), přecitlivělost na světlo a zvuky. U některých pacientů se mohou vyskytovat poruchy vědomí, mdloby, dvojité vidění či bolesti hlavy. Typickým znakem u ţen trpících MA jsou změny menstruačního cyklu, které mohou vést aţ neplodnosti. 7
KRCH, František David. Mentální anorexie. Praha: Portál, 2002. 240 s. ISBN 80-7178-598-9. S. 41-47.
11
Důsledkem vyhublosti je i sníţení činností pohlavního systému a výrazné sníţení zájmu o sex. V neposlední řadě taktéţ oslabení celkové imunity organismu. Závaţnost důsledků vzrůstá většinou s úbytkem tělesné váhy. Psychické a společenské projevy a důsledky lze shrnout následovně: Závislost nálady na tělesné hmotnosti a stupni sebekontroly (z počátku nemoci vysoká aktivita, s postupující vyhublostí pokles nálady, podráţděnost a depresivita). Zvyšující se nejistota, přibývání úzkostných proţitků, potíţe s řešením problémů. Rostoucí potřeba úzkostné sebekontroly, můţe se vyskytovat silná vnitřní tenze. Své myšlenky neustále soustřeďují kolem jídla, roste nutkání přejídat se a chuť na sladké, nebo naopak nechutenství. Proţitky spojené s jídlem mohou být přehnaně dramatické. Zmatek ve vnitřních pocitech, hlavně pokud jsou vázány na jídlo. Pocity hladu, sytosti či chuti ztrácí regulační funkci. Zhoršení koncentrace pozornosti, celkové intelektové výkonnosti, pracovního tempa a pohotovosti chápat komplexní problémy. Posílení závislosti nemocného na jeho okolí, které většinou neumoţňuje přiměřenou zpětnou vazbu a vyzrávání. Některé anorektičky se adaptují na roli nemocného. Klesá zájem o okolí, o sex a vše co se bezprostředně netýká jídla. Vzrůstá vztahovačnost a zájem pouze sama o sebe.
12
1.2.
MENTÁLNÍ BULIMIE
1.2.1 Definice Mentální bulimii lze vymezit podle COOPERA
8
jako epizody záchvatů přejídání
provázené pocitem hlubokého zahanbení, ztrátou sebekontroly a následným úsilím věnovaným kompenzaci přejídání (diety, zvracení, zneuţívání laxativ a diuretik). 1.2.2 Specifické typy mentální bulimie Podle KRCHA9jsou rozlišeny dva základní typy mentální bulimie, a sice Purgativní typ a Nepurgativní typ. Při prvním typu MB pouţívají osoby trpící touto nemocí zvracení, laxativa či diuretika, aby zabránili zvýšení hmotnosti. U druhého typu je typické drţení přísných diet, hladovek a intenzivní cvičení, nikoli však pravidelné purgativní metody. 1.2.3 Diagnostická kritéria mentální bulimie podle DSM-IV A. „Opakované epizody záchvatovitého přejídání. Epizodu záchvatovitého přejídání (bingeeating) charakterizuje: a. Konzumace mnohem většího mnoţství jídla během určitého souvislého časového úseku (například během dvou hodin), neţ by většina lidí dokázala sníst ve stejné době b. Pocit ztráty kontroly nad jídlem během této epizody (například pocit, ţe nemohu přestat nebo rozhodovat o tom, co a v jakém mnoţství jím) B. Opakované nepřiměřené kompenzační chování, jehoţ cílem je zabránit zvýšení hmotnosti, například vyvolané zvracení, zneuţívání laxativ, diuretik nebo jiných léků, hladovky, cvičení v nadměrné míře C. Minimální dvě epizody záchvatovitého přejídání týdně po dobu alespoň tří měsíců D. Sebehodnocení nepřiměřeně závislé na tvaru postavy a tělesné hmotnosti E.
Porucha se nevyskytuje jen výhradně během epizod mentální anorexie“10
8
COOPER, Peter J; KRCHOVÁ, Jana. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání: jak se uzdravit. Olomouc : Votobia, 1995. 207 s. ISBN 80-85885-97-2.. S 19-20 9 KRCH, František David, et al. Poruchy příjmu potravy. 2. aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2005. 256 s. ISBN 80-247-0840. s.19 10
KRCH, František David, et al. Poruchy příjmu potravy. 2. aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2005. 256 s. ISBN 80-247-0840. S 19.
13
1.2.4 Projevy a důsledky mentální bulimie Fyzické projevy a důsledků Některé projevy a důsledky
jsou
shodné
jako
u
mentální
anorexie
(především u bulimiček trpících podvýţivou). Mezi tyto důsledky lze uvést například obtíţe s krevním oběhem, osteoporózou, stavem kůţe či vlasů. Jak uvádí COOPER11 lze fyzické obtíţe MB rozdělit dle toho, zda jsou přímým důsledkem přejídání, nebo vznikají následkem kompenzačních metod přejídání. Přímé důsledky přejídání: Pocity plnosti a nadmutosti, občas i akutní bolesti břicha. Dýchavičnost aţ ztráta dechu (při plnosti, kdy je ţaludek roztaţený a tlačí na bránici). Velmi zřídka dochází i k poškození ţaludeční stěny, či jejímu protrţení. Celkové zaţívacími problémy, jako jsou bolesti ţaludku, průjem, zácpa. Důsledky účinků metod kompenzace přejídání: Časté střídání diet můţe vést k takzvanému „jojo syndromu“ a tím nechtěnému nárůstu hmotnosti. Diety a nízká tělesná hmotnost má vliv na činnost hormonů, čímţ dochází k nepravidelnosti menstruace, nebo dokonce jejímu vymizení, tyto obtíţe mohou vést aţ k neplodnosti. Pravidelné zvracení, tudíţ vystavování zubů ţaludečním kyselinám způsobuje erozi zubní skloviny (především vnitřní strana zubů) . Pro zápach z úst po zvracení si často bulimičky čistí zuby, coţ v kombinaci s kyselinami v dutině ústní způsobuje nadměrné obrušování zubů, odhalení krčků či poškození sliznice. Zvracení vede k otékání slinných ţláz pod čelistí (otok je nebolestivý, avšak tvář působí buclatě, coţ v pacientkách často vyvolává milný pocit příbytku váhy). Reflex zvracení často vyvolávaný mechanicky (strčení nějakého předmětu do krku) způsobuje poškození krku, jako je krvácení, infekce. Dlouhodobé (několikaleté) zvracení vede k oslabení svěrače jícnu, tak dochází k navrácení obsahu ţaludku zpět do dutiny úst (gastrický reflux). Velice časté jsou abnormality v hladině tělesných tekutin a solí (elektrolytů). 11
COOPER, Peter J; KRCHOVÁ, Jana. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání: jak se uzdravit. Olomouc: Votobia, 1995. 207 s. ISBN 80-85885-97-2. S 45-49.
14
Pokud jsou uţívána laxativa či diuretika, můţe se vytvořit závislost vedoucí k potřebě zvyšování dávek. Pro tělo pacientky, uţívající pravidelně projímadla, je šok, pokud s uţíváním přestane. Ten se projeví zadrţováním vody či zácpou. Uţívání zmiňovaných léčiv ve velkých dávkách můţe poškodit střevní stěnu. Po návratu k normálnímu stravovacímu reţimu většinou tělesné obtíţe vymizí a fyzický stav se vrátí k normálu. Psychické projevy a důsledky: Psychické obtíţe jsou v podstatě shodné s diagnosou MA, proto jsou zde podle COOPERA12 uvedeny ty, které se liší. Symptomy deprese souvisí s hodnocením vlastní hmotnosti a postavy. Hluboké zahanbení a znechucení sama sebou z důvodu o opakované ztráty kontroly nad příjmem potravy. Jednou za čas pocit naprostého zoufalství a propadnutí pocitu beznaděje, jejíchţ důvodem je nenávist a bezvýchodnost stávající situace (někdy aţ pokusy o sebevraţdu). Ztráta sebedůvěry, odpor vůči sama sobě. Zneklidňující a úzkostné předtuchy provázené bušením srdce, pocením, dýchacími obtíţemi či podráţděným ţaludkem. Po přejedení bývá častá podráţděnost a vzteklost. Různé formy sebetrestání (bití sebe sama, způsobování si řezných ran a podobně). Záchvaty přejídání jsou většinou naprosto utajovány, coţ vede k izolaci osoby a následné „odříznutí“ od normálního společenského ţivota. Typické jsou časté změny nálad. Důleţitou součástí je i financování jídelních návyků, které je velice nákladné. Některé osoby se tak mohou dostat do dluhů, či mohou začíst krást.
12
COOPER, Peter J; KRCHOVÁ, Jana. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání: jak se uzdravit. Olomouc: Votobia, 1995. 207 s. ISBN 80-85885-97-2. S 38-44.
15
1.3.
PŘÍČINY VZNIKU PORUCH PŘÍJMU POTRAVY Poruchy příjmu potravy patří mezi onemocnění s multifaktoriální etiologií. Mezi
tyto faktory patří: Biologické faktory, genetické predispozice (u MA dispozice k úzkostným, obsedantním, perfekcionistickým rysům, u MB sklony k emoční labilitě a impulzivitě. U rodičů se častěji vyskytují afektivní onemocnění, generalizovaná úzkostná porucha, zneuţívání návykových látek a obsedantně kompulzivní poruchy) Environmentální
vlivy,
psychologické
a
individuálně
vývojové
faktory
(reakce na stres a náročné ţivotní situace, které mohou být podmíněné ranými traumaty, stresem, separací, úzkostí či nejistotou v primární vazbě) Sociokulturní faktory („kult štíhlosti“, stigmatizace obezity) Pro lepší názornost zde uvádíme tabulku Neurovývojového modelu vzniku PPP dle F. Connana13 Genetika
Perinatální období
Dětství
Adolescence
Kulturní vlivy
Změna sociálního postavení Snaha o autonomii Rodinná konstalace Interpersonální styl Nižší flexibilita Perfekcionismus Vyhýbavé chování Modifikovaná reakce na stres
Sociální faktory
Psychologické faktory
Biologické faktory
Primární vazba (rané interpersonální zkušenosti) Kognitivní vývoj Regulace emocí (emoční vývoj) Schopnost adaptace na stres
Geny Stresové hormony Serotoninový systém Neurotrasmitery a neuromodulátory
Zvýšení hladiny estrogenu Příbytek tělesného tuku
Dospělost Obezita
Stres
Hladovění
13
HÖSCHL, Cyril; LIBIGER, Jan; ŠVESTKA, Jaromír. Psychiatrie. 1. Praha : Tigis, 2002. 895 s. ISBN 80900130-1-5. S. 600-601.
16
1.4.
LÉČBA PORUCH PŘÍJMU POTRAVY
1.4.1 Hospitalizace jako jedna z metod léčby poruch příjmu potravy Hospitalizace je většině případů nezbytnou součástí léčby onemocnění poruch příjmu potravy a to především z důvodu nutnosti nemocného lékařsky stabilizovat. Nejčastěji bohuţel potřebují tento druh léčby osoby, které si závaţnost svého onemocnění neuvědomují a k léčbě nejsou motivováni. Zde uvádíme kritéria hospitalizace, stanovená odborníky: Podváha, při které je hodnota BMI niţší neţ 16 Opakované záchvaty přejídání a zvracení, naduţívání laxativ Akutní zdravotní problémy související s hladověním či zvracením Riziko suicidálního chování, těţké deprese, či jiné závaţné psychické problémy U dětí je vţdy nutné přistoupit k hospitalizaci, pokud nespolupracují při ambulantní léčbě (z důvodu většího zdravotního rizika při odmítání příjmu potravy) Pokud ambulantní péče nevede k výraznějším změnám týkajících se úpravy hmotnosti, jídelního reţimu a sníţení frekvence přejídání a zvracení Na pracovištích specializovaných na léčbu PPP se dostává pacientům komplexní péče.
Jedná
se
o
kombinace
reţimové
terapie
(denní
a
jídelní
reţim),
psychofarmakoterapie, individuální a skupinová terapie a pracovní terapie. Doba hospitalizace se odvíjí především od stupně podváhy, dle statistik tato doba činí průměrně 31,614 dne. Po jejím ukončení se doporučuje navázat ambulantní léčbu či vyuţití denních stacionářů.15 Cílem klinické léčby je u pacientů s MA především navození normální váhy, za účelem obnovení reprodukčních funkcí u dospělých a tělesného růstu u dětí a dospívajících. Naučení pacienta správným stravovacím návykům, čímţ se zamezí fyzickým potíţím souvajícím s tímto onemocněním. Terapie se dále zaměřuje na psychické problémy pacientek – léčba poruch nálady, sebehodnocení, chování, snaha o změnu postojů a myšlenek souvisejících s příjmem potravy.
14
NECHANSKÁ, Blanka; Péče o pacienty s diagnózami F50.0-F50.9 - poruchy přijímání potravy v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR. In Péče o pacienty s diagnózami F50.0-F50.9 - poruchy přijímání potravy v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR [online]. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky, 8.2.2010 [cit. 2010-12-28]. Dostupné z WWW: . 15 ŠVÉDOVÁ, Jarmila . "Já nechci do nemocnice". Zpravodaj Anabell. 2007, září, říjen 2007, 17, s. 4-6. Dostupný také z WWW: .
17
U osob s MB jsou cíle zaměřeny zejména na zredukování záchvatů přejídání a zvracení. Následně naučit pacienty pravidelné a pestré stravě s volbou správné tělesné zátěţe. Vţdy je nutné u pacientů pracovat na osobním rozvoji vlastní identity, kontrole emocí, agresivity a zvládání stresu. 16 Psychiatrická klinika při Fakultní nemocnici Brno Bohunice Pacienti s poruchami příjmu potravy se zde léčí na Psychoterapeutickém oddělení, pokud se jedná o pacienty mladší osmnácti let, léčí se na oddělení 21 – Dětská a dorostová psychiatrie. Hospitalizace trvá 6-8 týdnů, pacienti zde mají léčebný program přizpůsobený svým potíţím a účastní se individuálních či skupinových psychoterapeutických sezení (ergoterapie, arteterapie, apod.). Na dětském oddělení se více spolupracuje s rodinnou nemocného dítěte a probíhá zde rodinná terapie.17 1.4.2 Další metody léčby Další metody léčby jsou zde pouze vyjmenovány, neboť v rámci výzkumu jiţ nehrají tak důleţitou roli. Mezi tyto metody patří: Svépomoc, svépomocné skupiny Různé druhy psychoterapie (například kognitivně-analytická terapie, kognitivněbehaviorální terapie, rodinná terapie, interpersonální terapie) Další druhy terapií (ergoterapie, arteterapie, dramaterapie, atd.) Krizová intervence Ambulantní léčba či denní stacionáře Farmakoterapie
16
PAPEŽOVÁ, Hana, et al. Spektrum poruch příjmu potravy : Interdisciplinární přístup. 1. Havlíčkův Brod : Grada, 2010. 424 s. ISBN 978-80-247-2425-6. S 298-290 17 Možnosti hospitalizace pacientů s poruchami příjmu potravy v České Republice. Zpravodaj Anabell. 2007, září, říjen 2007, 17, s. 7.
18
1.5.
STATISTIKY HOSPITALIZACÍ PACIENTŮ S PPP
Dle statistiky Ústavu zdravotnických informací a statistiky z 8. 2. 2010 bylo roku 2008 hospitalizováno v psychiatrických léčebnách a psychiatrických oddělení nemocnic celkem 419 případů s diagnózami poruchy příjmu potravy (F50.0 – F50.9). Z celkového počtu bylo téměř 58% pacientů léčeno s diagnózou mentální anorexie (F50.0), vice neţ 23% s diagnózou mentální bulimie (F50.2), necelých 10% pacienti s atypickou mentální anorexií (F50.1), zbývající část tvořili ostatní poruchy příjmu potravy.18 V následujících tabulkách jsou uvedeny počty hospitalizací v roce 2008 u nejčastějších diagnóz (mentální anorexie, atypická mentální anorexie a mentální bulimie) a počty pacientů, kteří potřebují další péči po propuštění z hospitalizace.19 Věková
Ženy
skupina (F50.0)
Ženy
Ženy
Muži
Muži
(F50.1)
(F50.2) (F50.0) (F50.1)
Muži
Celkem
(F50.2)
5-9 10 - 14
48
9
2
2
15 - 19
88
14
28
4
20 - 24
44
1
31
25 - 29
28
5
19
1
30 - 34
8
3
14
1
35 - 39
7
1
3
40 - 44
4
45 - 49
7
1
celkem
234
34
3
64 1
135 76
1
54 26 11 4 8
97
8
4
1
378
Tabulka č. 1 – Počty hospitalizací s diagnózou F50.0 – F50.2 podle pohlaví a věkových skupin
18
NECHANSKÁ, Blanka; Péče o pacienty s diagnózami F50.0-F50.9 - poruchy přijímání potravy v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR. In Péče o pacienty s diagnózami F50.0-F50.9 - poruchy přijímání potravy v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR [online]. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky, 8.2.2010 [cit. 2010-12-28]. Dostupné z WWW: . 19 ÚSTAV ZDRAVOTNÍCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY; Péče o pacienty s diagnózami F50.0-F50.9 - poruchy přijímání potravy v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR. In Péče o pacienty s diagnózami F50.0-F50.9 - poruchy přijímání potravy v psychiatrických lůžkových zařízeních ČR [online]. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky, 8.2.2010 [cit. 2010-12-28]. Dostupné z WWW: .
19
Rodinný stav
Muži
Ženy
Celkem
Svobodný/á
16
355
371
Ženatý/vdaná
1
28
29
17
17
2
2
402
419
Rozvedený/á Ovdovělý/á Druh, družka Nezjištěn Cellkem
17
Tabulka č. 2 – Počty hospitalizací s diagnózouF50.0 – F50.2 podle rodinného stavu a pohlaví
Potřeba další péče po propuštění
F50.0
F50.1 F50.2
Žádná
3
1
Dočasná ambulantní
142
22
68
Trvalá ambulantní
74
8
26
Ústavní léčba
23
7
4
Celkem
242
38
98
Tabulka č. 3 – Počty pacientů s diagnózouF50.0 – F50.2 podle potřeby další péče po propuštění Legenda:
F50.0 mentální anorexie F50.1 atypická anorexie F50.2 mentální bulimie
20
2.
ARTETERAPIE
2.1.
Definice arteterapie
„Arteterapie je léčebný postup, který vyuţívá výtvarného projevu jako hlavního prostředku poznání a ovlivnění lidské psychiky a mezilidských vztahů. Někdy bývá přiřazována k psychoterapii a jejím jednotlivým směrům, jindy je pojímána jako svébytný obor. Obvykle se rozlišují dva základní proudy, a to terapie uměním, v níţ se klade důraz na léčebný potenciál tvůrčí činnosti samotné a artpsychoterapie, kde výtvory a proţitky z procesu tvorby jsou dále psychoterapeuticky zpracovávány.“20 Arteterapie je tedy určitým prostředkem k sebereflexi za pomoci výtvarného projevu. Pacienti výběrem výtvarných prostředků, přístupem k zadanému tématu a výtvarným zpracováním odráţí svůj současný stav. Zároveň tato metoda můţe pacientovi pomoci v hledání řešení problémů, v urovnávání emocí spojených s názory a pohledem na sebe sama.21 Vytvořené artefakty jsou také prostředkem komunikace, pomocí nich vyjadřuje pacient zdravotní obtíţe, emoční a sociální problémy či ţivotní příběhy. Výtvarná produkce má často větší výpovědní hodnotu neţ verbální projev, neboť při tvorbě artefaktu se zapojují nevědomé emoční impulzy, čímţ se výtvarný projev stává jakousi analogií snové produkce. Při tvorbě artefaktů je typické vyuţívání symbolů, fantazie a metafor. Vyuţití těchto metod je a pro pacienty bezpečné, neboť jim umoţňuje mít náhled na situaci a drţet si od problému potřebný odstup. Následný výklad a interpretace artefaktů je jednou z moţností, jak vyuţít potenciál arteterapeutických metod a právě na těchto principech je zaloţen výzkumný cíl bakalářské práce. Interpretaci je moţno vykládat jako princip, s jehoţ pomocí převádíme „neznámé na známé“ a odkýváme či objasňujeme významy prvků artefaktu. Úkol interpretace spočívá „v naslouchání tomu, co nám dílo říká, nalézt způsob, jak to říká, a v jeho výstavbě objevovat další podstatné významy toho, co říká“.22 Výsledkem interpretace je tedy získání informace, na jejímţ základě je moţné s pacientem dále pracovat. 23
20
Česká arteterapeutická asociace [online]. 2005 [cit. 2011-03-23]. Artetarapie v České republice. Dostupné z WWW: . 21 PAPEŽOVÁ, Hana, et al. Spektrum poruch příjmu potravy : Interdisciplinární přístup. Vyd. 1. Havlíčkův Brod : Grada, 2010. 424 s. ISBN 978-80-247-2425-6. S. 367. 22 KOUBA, Pavel. Smysl konečnosti. Vyd. 1. Praha : Oikoymenh, 2001. 223 s. ISBN 80-7298-040-8. S. 79. 23 LHOTOVÁ, M. 2010.Proměny výtvarné tvorby v arteterapii. České Budějovice : Jihočeská univerzita České Budějovice, 2010. 978-7394-209-0. S 47-49.
21
2.2.
Přístupy v arteterapii
V arteterapii se obecně vyuţívají dva výkladové přístupy, a sice přístup interpretační a přístup reflektivní. Cílem interpretačního přístupu je: prostřednictvím výtvarné produkce pomoci pacientovi dosáhnout úspěšnějšího a adaptivního fungování v ţivotě (za pomoci porozumění konfliktů, hodnocení sociálních dovedností, zvládání strategií při řešení problémů či ovlivňování mechanismů vedoucích ke změně chování). Výtvarný produkt zde slouţí jako diagnosticko-terapeutický materiál, který je následně verbalizován a interpretován. Tento přístup lze povaţovat spíše za direktivní, neboť proces tvorby a následné interpretace jsou vedeny především terapeutem. Druhý přístup (reflektivní) je zaměřen na fakt, ţe jiţ samotný kreativní proces má terapeutický
účinek.
Tvůrčími
aktivitami
nastartuje
pacient
autoterapeutické
mechanismy, čímţ potenciál těchto technik začne působit. Celý proces vede k osobnostnímu rozvoji (zpracovávat důleţitá ţivotní témata, redukovat stres, zlepšit pocit tělesné, duševní a emocionální pohody). Zde je terapeut především facilitátorem pacientova sebevyjádření. Pacient má tak moţnost sám zjišťovat a interpretovat své potřeby. Tento přístup lze tedy povaţovat za nedirektivní. Ani v jednom případě není cílem vytvořit umělecké dílo, či artefakt posuzovat z hlediska umělecké hodnoty. Oba přístupy se často vzájemně prolínají a jsou zaloţeny na principu produktivní arteterapie (konkrétní tvorba pacientů, během níţ vyuţívají různé výtvarné prostředky). 24
24
VYBÍRAL, Zbyněk ; ROUBAL, Jan. Současná psychoterapie. Vyd. 1. Praha : Portál, 2010. 744 s. ISBN 97880-7367-682-7. S 516-517.
22
3.
VÝZKUM
3.1.
Úvod výzkumu
Následující
výzkum
v arteterapeutické
tvorbě
se
bude
zabývat
pacientů
vymezením
s onemocněním
signifikantních
PPP.
znaků
Domníváme
se,
ţe charakteristické rysy PPP, které jsou zmiňovány v kapitolách projevy a důsledky MA a projevy a důsledky MB, se odráţí do vytvořených artefaktů.
3.2.
Teoretická východiska výzkumu
3.2.1 Rámec a zdroj výzkumu Předmětem výzkumu byly artefakty vytvořené pacienty PK Brno Bohunice během skupinových arteterapeutických sezení. Doba vymezená pro tvorbu byla stanovena délkou tohoto sezení a činila 1, 5 hodiny. K tvorbě artefaktů (kresby, malby, či koláţe) měli pacienti k dispozici arch čistého papíru, na který si lehly a nechaly se obkreslit. Vzniklou siluetu poté jiţ sami dotvořili pomocí dostupných výtvarných prostředků, jako byly: pastely, pastelky, tempery, tuţky, voskovky, materiály slouţící k dotvoření koláţí (časopisy, letáky, různé přírodniny, kusy látek apod.). Celkově byly nasbírány artefakty od 65 probandů (obrázky všech těchto artefaktů budou uvedeny v příloze na CD). Sběr materiálů probíhal průběţně po dobu několika let. Zadaný námět byl vţdy stejný, a sice, jedno z témat Body Image25. Neboť komplexní ztvárnění sebeobrazu pacientů je pro výzkum klíčové, a domníváme se, ţe právě u tohoto tématu se dobře projeví typické znaky onemocněni PPP. Téma konkrétně znělo „Jak vnímám své tělo“.
3.3.
Výzkumný cíl a hypotézy
Cílem
výzkumu
je
vymezení
charakteristických
rysů
v kresbě
pacientů
s onemocněním poruch příjmu potravy. Za tímto účelem jsou stanoveny následující výzkumné hypotézy: H1 V artefaktech vytvořených osobami s PPP lze najít shodné rysy H2 Do vzniklých artefaktů se projikují charakteristické rysy onemocnění PPP
25
ŠICKOVÁ-FABRICI, Jaroslava. Základy arteterapie. Praha : Portál, 2008. 176 s. ISBN 978-80-7367-408-3. S 111.
23
3.4.
Zpracování a analyzování dat
3.4.1 Způsob zpracování dat Nasbírané kresby a koláţe budou porovnávány, analyzovány a následně kvantitativně vyhodnoceny. Při hodnocení artefaktů se v práci vychází z interpretace projektivních technik, dále také bude uplatňována metafora, analogie a jiné postupy. U těchto metod je předpokladem, ţe do tvorby se zapojují a promítají nevědomé a podvědomé sloţky osobnosti, které se promítají do tvorby. Při hodnocení jsou pro nás zásadní výrazové prostředky tvorby (například kvalita čar, celková kompozice, ztvárnění určitých částí těla, pouţité barvy).26 3.4.2 Metody pouţité při definici charakteristických rysů Komparace – Porovnáváním získaných artefaktů se vymezí shodné či opakující se rysy, které dále budou analyzovány a interpretovány. V závěru práce budou uvedeny konkrétní počty těchto signifikantních rysů. Zde jsou vymezeny základní oblasti, ve kterých se stanovené znaky budou porovnávat: 1. Obrys postavy 2. Ztvárnění trupu 3. Ztvárnění hlavy 4. Ztvárnění horních končetin 5. Ztvárnění dolních končetin 6. Celkový dojem z artefaktu Obsahová analýza – u této metody se opíráme od definici Berelsona, který ji vymezuje jako: „výzkumnou techniku slouţící objektivnímu a systematickému kvantitativnímu popisu manifestního obsahu komunikace“27. Konkrétně zde tedy uvedeme promítání rysů onemocnění PPP do arteterapeutické tvorby. Kvantitativní
zpracování-
informace
získané
výzkumem
budou
kvantitativně
vyhodnoceny a dále bude vytvořen přehledný a ucelený soubor charakteristických znaků. 26
LHOTOVÁ, M. 2010.Proměny výtvarné tvorby v arteterapii. České Budějovice : Jihočeská univerzita České Budějovice, 2010. 978-7394-209-0. S 47-51 27
BERELSON, B.: Contentanalysis in communicationresearch. Glencoe, Free Press 1952, s. 18. Citováno dle: FERJENČÍK, Jan. Úvod do metodologie psychologického výzkumu : jak zkoumat lidskou duši. Vyd. 1. Praha : Portál, 2000. 255 s. ISBN 80-7178-367-6. S. 184.
24
3.4.3 Popis charakteristických rysů Tato část výzkumu se zabývá jiţ konkrétními pracemi pacientů s PPP. Artefakty jsou zde analyzovány dle základních oblastí, uvedených v kapitole Metody pouţité při definici charakteristických rysů. V jednotlivých oblastech jsou dále nalezené rysy interpretovány. Ztvárnění obrysu postavy U mnoha artefaktů si lze všimnout nevýrazného aţ ztrácejícího se obrysu vlastního těla. Tento projev je moţno interpretovat jako určitý druh nenávisti k vlastnímu tělu, nespokojenost s vlastním tělem či nepřijetí vlastního vzhledu. (Obr. 1) Pokud je obrysová linie výraznější, často lze pozorovat, ţe není hladká a celkový tvar obrysu těla působí amorfním či neosobním dojmem. Tyto rysy lze opět povaţovat za určitý projev nepřijetí vlastní postavy či emočního napětí v souvislosti se svým celkovým vzhledem (obr. 2). S obrysem souvisí i kvalita čar, přičemţ časté překreslování či předělávání výtvoru můţe značit nízké sebevědomí, sebedůvěru a s tím související pocity nejistoty. Kostrbatost linií a jejich přerušovanost můţe vypovídat o potíţích soustředit se na danou činnost a udrţet pozornost (obr. 3). Dále je moţnosti u některých artefaktů všimnout nápadného zvýšeného přítlaku v částech obrysu nebo jiného zvýraznění dané části těla. Z takto zvýrazněných linií lze usuzovat úzkosti související s nespokojeností s danou částí těla (obr. 4).
25
Obr. 1
Obr. 2
26
Obr. 3
Obr. 4
27
Ztvárnění trupu Zde bývá nejčastěji zobrazována oblast břicha (ţaludku) a srdce. Oblast břicha je většinou pojímána negativně (černé skvrny, chaotická či různá symbolická znázornění). Konkrétně můţeme pozorovat symboly hada, kříţe, jídla či texty popisující pocity (například „bouře v ţaludku“). Těmito výjevy se projikují do artefaktů pocity související s odporem k jídlu, zaţívací obtíţe a zmatek ve vnitřních pocitech (sytost, hlad) spojený s hladověním (obr. 5 a obr. 6). Pokud je na artefaktech zobrazeno srdce, lze si často všimnout výrazů určitého rozpolcení, který můţe souviset se zmatkem ve vnitřních pocitech pacientek, nebo s různými srdečními obtíţemi, které se vyskytují u většiny osob s mentální anorexií. U těchto rysů je charakteristické vyobrazení srdce červenou a zároveň černou barvou (obr. 7). Některé pacientky nakreslily a vybarvily celé srdce červenou, popřípadě ho technikou koláţe ještě dotvořili. Předpokládáme, ţe tyto rysy souvisí s touhou po porozumění, rodině a lásce, či přílišnou citovou vázaností na jinou osobu (obr. 8). Oblast pohlavních orgánů je v některých případech zvýrazněna negativně, coţ můţe svědčit o sníţení činnosti pohlavních orgánů a s tím souvisejícím nezájem o sex (obr. 9). Ztvárnění hlavy Pacientky v hlavě vyobrazovaly konkrétní myšlenky na jídlo a touhu po štíhlé postavě. Celkový dojem často působí velice chaoticky a zmatečně (někde pouţity symboly otazníku) (obr. 10). Opakujícím se znakem je také vybarvení části hlavy tmavou či černou barvou svědčící o negativních (aţ depresivních) myšlenkách souvisejících s hodnocením vlastní postavy (obr. 11). Nevyobrazení částí a rysů obličeje můţe charakterizovat u pacientek emoční obtíţe, plachost, nízké sebevědomí, a v neposlední řadě vyhýbání se sociálním kontaktům s ostatními osobami. Tím, ţe obličej není vyobrazen, ztrácí postava „lidskost“. U kresby hlavy je také důleţité všimnout si, zda není ve výrazně menším či větším poměru vůči tělu a zda není nějak nápadně zvýrazněna. Pokud se tyto znaky objevují, lze je opět povaţovat za projevy celkové nevyrovnanosti, emočních a komunikačních obtíţí nebo znázornění uzavřenosti osoby. Pouţití ţluté barvy v oblasti hlavy (vybarvená celá, nebo jen část), spojujeme s myšlenkami souvisejícími s jídlem a procesem trávení. U této interpretace vycházíme z principů psychologie barev, dle které právě ţlutá barva souvisí se zaţíváním (ústa, sliny, ţaludek, slezina, slinivka, svaly) a nemocemi s ním spojenými (mentální 28
anorexie, mentální bulimie, špatné trávení, velká únava, ţaludeční vředy). V psychoanalýze symbolizuje ţlutá barva matku (vztah matka-dítě), přičemţ právě v tomto vztahu mívají pacientky s PPP problémy. Lze tedy předpokládat, ţe pacientky pouţívají intuitivně ţlutou barvu (nejen v oblasti hlavy) právě z těchto důvodů (obr. 12).
Obr. 5
Obr. 6
29
Obr. 7
Obr. 8
30
Obr. 9
Obr. 10
31
Obr. 11
Obr. 12
32
Ztvárnění horních končetin U horních končetin je důleţité si všimnout vyobrazení rukou i paţí. Paţe různě deformované, spojené s trupem, málo výrazné aţ neviditelné projikují problémy v komunikaci, manipulovatelnost osoby či nejistotu a strach z kontaktu s ostatními lidmi (obr. 13). Naopak si lze u některých artefaktů všimnout paţí, které jsou výrazně větší. Tento rys můţe symbolizovat určitou touhu po moci a potřebu ovládat (především získat absolutní kontrolu nad sebou). Často je u artefaktů viditelné, ţe ruce jsou zdeformované, nebo nejsou zobrazeny vůbec (obr. 14). Tímto znakem se do tvorby promítají problémy spojené s oblastí sociální či sexuální. Konkrétně mezi tyto obtíţe u pacientek s PPP patří ztráta zájmu o okolí, o sex a vše co se netýká jídla.
Obr. 13
Obr. 14
33
Ztvárnění dolních končetin Při pohledu na dolní končetiny vidíme u některých pacientek zkreslený pohled na svůj vzhled, který se projevuje zvýrazněním či vybarvením „problémových partií“ (oblast stehen, hýţdí). Pokud jsou tyto partie vybarveny, pacientky často pouţívají negativní a studené barvy (obr. 15). V souvislosti s pojetím vlastního těla pacientky často zobrazují dolní končetiny různě zdeformované, nepřiměřeně široké a bez jasných kontur. Nevyobrazení nohou, od kotníku dolů, by mohlo vypovídat o určité míře nevyrovnanosti, nejistoty a nezakotvenosti autora artefaktu (obr. 16).
V opačném
případě, kdy je spodní část nohy nápadně zvýrazněná, lze předpokládat touhu či potřebu pacienta „najít jistotu“.
Obr. 15
Obr. 16
34
Celkový dojem z artefaktů Celkově působí většina artefaktů chaotickým dojmem. Z obrazů vystupují negativní myšlenky pacientek, týkající se sebepojetí, sebehodnocení, úzkostí a vnitřního zmatku (obr. 17). Při porovnávání artefaktů je viditelné časté pouţívání studených barev (modrá, zelená), tento znak dáváme do souvislosti se zvýšenou citlivostí na chlad a s tím souvisejícím pocitem zimy. Modrá barva je také symbolem určité introvertnosti a v psychoanalýze symbolizuje matku (vztah matka-dítě). Přičemţ právě v tomto vztahu mívají často pacientky s PPP problémy. U mnoha výtvorů také v celé postavě výrazně převládá černá barva (někde pouze cákance černou barvou), tento rys můţe svědčit nejen o postoji ke svému tělu, ale také o sklonech k depresím, úzkostem a podráţděnosti (obr. 18). U některých artefaktů si lze všimnout jisté infantilnosti. Pokud se nejedená o dětské pacienty, lze tento rys spojit s emoční nevyzrálostí autorů těchto artefaktů.
Obr. 17
Obr. 18
35
3.5.
SOUHRN HLAVNÍCH ZJIŠTĚNÍ
V této části práce jsou zrekapitulovány charakteristické znaky tvorby a jejich stručná interpretace. Konkrétní počty artefaktů se stanovým znakem jsou uvedeny v závorkách a dále jsou znázorněny grafem. Pro větší názornost grafu je jako první údaj uvedeno celkové mnoţství artefaktů (65), které bylo pro výzkum k dispozici. 3.5.1 Přehled signifikantích znaků Obrys postavy -
ztrácející se, nevýrazný, aţ neviditelný obrys postavy (19) značící negativní postoj ke svému celkovému vzhledu
-
amorfní a neosobní tvar postavy (21) taktéţ symbolizuje určité nepřijetí svého těla a zkreslené představy o sebepojetí
-
zvýraznění obrysu v některých částech těla (16) lze interpretovat jako nespokojenost (aţ úzkost) související názorem autora na vzhled dané části těla
Oblast trup -
ztvárnění
břicha
(ţaludku)
chaoticky,
negativními
barvami
či konkrétními symboly kříţe a hada (36) značí zmatek ve vnitřních pocitech souvajících s jídlem, nebo také „strach“ z příjmu potravy -
ztvárnění
srdce
vyjadřující
určité
rozpolení,
vnitřní zmatek
či negativní pocity pacientek (25), oblast srdce vyobrazena červenou barvou, popřípadě pozitivně dotvořena (12) můţe symbolizovat touhu po lásce a pochopení -
negativní vyobrazení pohlavních orgány (sexuality) značí ztrátu zájmu o sex související se sníţením činnosti pohlavních orgánů (6)
Hlava -
Vyobrazení konkrétních myšlenek na jídlo či touhy po štíhlé postavě (3), chaotické ztvárnění (zmatek) a vyuţívání negativních barev vyjadřujících určitý smutek, obavy, někdy aţ deprese (45)
-
nevyobrazené rysy obličeje (oči, nos, ústa – někde ztvárněna jsou) značící emoční obtíţe a vyhýbání se sociálním kontaktům (52)
36
Horní končetiny -
deformované či nevýrazné paţe mohou symbolizovat potíţe, nejistotu a manipulovatelnost v komunikaci s ostatními osobami (32)
-
deformované, nevýrazné nebo zcela neztvárněné ruce promítají problémy pacientů spojené s mezilidskými vztahy (40)
Dolní končetiny -
zvýraznění „problémových“ partií a ztvárnění těchto oblastí negativními barvami je projevem nespokojenosti s danou části těla, projikuje se zde tedy zkreslený pohled pacientek sama na sebe (27)
-
zdeformované,
nevýrazné
a
neztvárněné
nohy
vypovídají
o nevyrovnanosti a nejistotě autora (42) Celkový výraz -
převaha pouţívání chladných a negativních barev symbolizujících také negativní, úzkostné aţ depresivní myšlenky
-
uţitím ţluté barvy se mohou podvědomě promítat potíţe s příjmem potravy a zaţíváním (34)
37
CELKOVÝ POČET ARTEFAKTŮ
64
Užití žluté barvy
34
Převaha negativních a chladných barev
38
Neztvárněné, zdeformované nohy
42
Zvýraznění problémových partií
27
Deformované či neztvárněné ruce
40
Deformované či nevýrazné paže
32
Nevyobrazené rysy obličeje
52
Chaotické a negativní ztvárnění hlavy
45
Konkrétní myšlenky na jídlo
3
Negativní vyobrazení pohlavních orgánů
6
Oblast srdce červenou barvou
12
Rozpolcené, negativní ztvárnění srdce
25
Negativní ztvárnění břicha
36
Zvýrazněný obrys v některých částech těla
16
Neosobní tvar postavy
21
Nevýrazný obrys postavy
19 0
10
20
30
40
50
60
70
Graf 1: Počty artefaktů dle vyskytujících se znaků
3.5.2 Závěr shrnutí signifikantních znaků Z následujícího shrnutí tedy vyplývá, ţe nejvíce znaků se objevuje v oblasti hlavy. Konkrétně jsou to nevyobrazené rysy obličeje a chaotické či negativní ztvárnění této oblasti. Mezi další rysy, vyskytující se ve významnějším počtu, patří neztvárnění či zdeformování nohou a rukou u artefaktu a pouţívání chladných a negativních barev. V nadpoloviční většině artefaktů se ještě objevilo negativní či chaotické ztvárnění oblasti břicha a uţití ţluté barvy při tvorbě.
38
4.
ZÁVĚR Bakalářská práce se věnuje zkoumání artefaktů vytvořených osobami trpícími PPP.
Konkrétně je cíl práce zaměřen na promítání charakteristických rysů tohoto onemocnění do arteterapeutické tvorby pacientů s PPP. První oddíl teoretické části práce se zabývá celkovým pojetím PPP, je zde věnována pozornost definici mentální anorexie a bulimie, jejich diagnostickým kritériím, specifickým typům a především projevům a důsledkům těchto onemocnění. Dále je věnována pozornost příčinám vzniku PPP. Tato onemocnění patří mezi nemoci s multifaktoriální etiologií, proto jsou zde uvedeny vlivy zvyšující pravděpodobnost vzniku těchto onemocnění. Kapitola Léčba poruch příjmu potravy se zabývá především hospitalizací, jako jednou z metod léčby. Blíţe je zde také popsána léčba PPP v Psychiatrické klinice při Fakultní nemocnici Brno Bohunice. Tyto údaje jsou uvedeny protoţe, veškeré artefakty vyuţité pro výzkum byly nasbírány právě na této klinice. Další metody léčby jsou pouze vyjmenovány, neboť v rámci výzkumu nehrají jiţ tak důleţitou roli. Následující část práce uvádí statistiky hospitalizací pacientů s PPP, ty jsou rozděleny dle různých kritérií a následně vyobrazeny v tabulkách. Druhý oddíl teoretické části definuje arteterapii a dva přístupy, které vyuţívá. Těmito přístupy jsou: přístup interpretační a reflektivní. Třetí kapitola je věnována jiţ samotnému výzkumu. Je zde vymezen zdroj výzkumu, kterým jsou artefakty vytvořené 65 pacienty PK Brno Bohunice. Zadané téma měli pacienti vţdy stejné, a sice: „Jak vnímám své tělo“. Dále je zde uveden cíl výzkumu a hypotézy, které jsou stanoveny takto: H1 V artefaktech vytvořených osobami s PPP lze najít shodné rysy. H2 Do vzniklých artefaktů se projikují charakteristické rysy onemocnění PPP. Nasbírané artefakty byly porovnávány, analyzovány a následně kvantitativně vyhodnoceny. Kapitola Popis charakteristických rysů je hlavní částí výzkumu a věnuje se porovnávání a analýze artefaktů. Tato kapitola je rozdělena dle oblastí, ve kterých byly rysy zkoumány a interpretovány. Z výzkumu vyplývá, ţe v artefaktech pacientů s PPP lze najít shodné a opakující se rysy, které vychází z projevů a důsledků onemocnění. Jedná se především o různé způsoby znázornění problému se sociálními kontakty, sebehodnocením a sebedůvěrou. Další charakteristické rysy vymezené výzkumem jsou: viditelné znaky depresivity, úzkostí, negativních myšlenek, zmatku a vnitřního napětí pacientek. Bylo také 39
prokázáno, ţe se do výtvorů projikují myšlenky související s jídlem a touha po štíhlé postavě. Veškeré tyto znaky jsou uvedeny v kapitole Souhrn hlavních zjištění. Závěrem lze tedy říci, ţe hypotézy H1 a H2 byly potvrzeny a cíl bakalářské práce byl splněn.
40
SEZNAM POUŢITÝCH ZDROJŮ Pouţitá literatura COOPER, Peter J; KRCHOVÁ, Jana. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání: jak se uzdravit. Olomouc : Votobia, 1995. 207 s. ISBN 80-85885-97-2. DAVIDO, Roseline. Kresba jako nástroj poznání dítěte.Vyd. 1. Praha : Portál, 2001. 208 s. ISBN 80-7178-449-4. FERJENČÍK, Jan. Úvod do metodologie psychologického výzkumu : jak zkoumat lidskou duši. Vyd. 1. Praha : Portál, 2000. 255 s. ISBN 80-7178-367-6. HÖSCHL, Cyril; LIBIGER, Jan; ŠVESTKA, Jaromír. Psychiatrie. Vyd. 1. Praha : Tigis, 2002. 895 s. ISBN 80-900130-1-5. Kolektiv autorů. Občanské sdruţení Anabell. Život může nabídnout víc: Kniha o mentální anorexii a bulimii. Brno: ERA, 2007. KOUBA, Pavel. Smysl konečnosti. Vyd. 1. Praha : Oikoymenh, 2001. 223 s. ISBN 807298-040-8. KRCH, František David. Mentální anorexie. Praha: Portál, 2002. 240 s. ISBN 80-7178598-9. KRCH, František David, et al. Poruchy příjmu potravy. 2. aktualizované a doplněné vydání. Praha : Grada, 2005. 256 s. ISBN 80-247-0840. KUCHARSKÁ, Anna; MÁJOVÁ, Ludmila. Dětská kresba v psychologickém výzkumu.Praha : Univerzita Karlova v Praze, Pedagogická fakulta, 2005. 96 s. ISBN 807290-217-2. LHOTOVÁ, Marie. Proměny výtvarné tvorby v arteterapii. České Budějovice : Jihočeská univerzita České Budějovice, 2010.ISBN 978-7394-209-0. PAPEŢOVÁ, Hana, et al. Spektrum poruch příjmu potravy : Interdisciplinární přístup. Vyd. 1. Havlíčkův Brod : Grada, 2010. 424 s. ISBN 978-80-247-2425-6. ŠICKOVÁ-FABRICI, Jaroslava. Základy arteterapie. Praha : Portál, 2008. 176 s. ISBN 978-80-7367-408-3. UŢDIL, Jaromír. Čáry, klikyháky, paňáci a auta. Vyd. 4. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, 1984. 128 s. ISBN 14-083-84. VYBÍRAL, Zbyněk ; ROUBAL, Jan. Současná psychoterapie. Vyd. 1. Praha : Portál, 2010. 744 s. ISBN 978-80-7367-682-7. 41
Internetové zdroje [1] Anabell, www.anabell.cz. [2] Česká arteterapeutická asociace, www.arteterapie.cz. [3] Ústav zdravotnických informací a statistiky, ČR www.uzis.cz. [4] Psychiatrická klinika FN Brno a LF MU, www.pk-brno.cz.
42
PŘÍLOHY Přehled nasbíraných artefaktů od 65 probandů (soubory .jpg uloţené na datovém CD).
43
