MASARYKOVA UNIVERZITA PEDADAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky
Symptomatické poruchy řeči u dětí s dětskou mozkovou obrnou
Bakalářská práce
Brno 2007
Vedoucí práce: PhDr. Ilona Bytešníková, Ph.D.
Autor práce: Monika Dokoupilová
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně, pod odborným vedením PhDr. Ilony Bytešníkové, Ph.D. a použila jsem jen prameny uvedené v seznamu použitých zdrojů.
Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
Monika Dokoupilová
V Brně, dne 29.6. 2007
2
Poděkování: Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Iloně Bytešníkové, Ph. D. za odborné vedení, cenné rady a podněty, které mi poskytla jako vedoucí bakalářské práce. Děkuji speciální pedagožce, paní Mgr. Evě Čadové a také všem rodičům, kteří mi umožnili práci s jejich dětmi.
3
Obsah: Úvod…………..………………………………………………….…………….……..…5
1
Charakteristika DMO………………………………………………………..….....6
1.1 Definice DMO…………………………………………………………………….....6 1.2 Etiologie, formy a projevy DMO…………………………………………………....6 1.3 Diagnostika dítěte s DMO………………………………………………………….11 1.4 Péče o jedince s DMO……………………………………………………………...12
2
Charakteristika symptomatických poruch u dětí s DMO……………………...13
2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO…………………………………………………………...13 2.2 Diagnostika poruch řeči u dětí s DMO……………………………………………..15 2.3 Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO……..……………………………16 2.4 Logopedická intervence u jedinců s DMO..………………………………………..17
3 Vývojová dysartrie…………………………………………………………….…..20 3.1 Etiologie dysartrie…………………………………………………………………..21 3.2 Klasifikace dysartrie………………………………………………………………..21 3.3 Diagnostika dysartrie……………………………………………………………….23 3.4 Logopedická intervence u dětí s dysartrií...………………………………………...24
4
Symptomatické poruchy řeči u dětí s dětskou mozkovou obrnou……………..26
4.1 Vymezení cílů práce, použité metody, techniky…………………………………....26 4.2 Charakteristika zařízení v němž probíhalo výzkumné šetření……………………...26 4.3 Charakteristika výzkumného vzorku……………………………………………….27 4.4 Vlastní výzkumné šetření…………………………………………………………..27 4.5 Závěry šetření……………………………………………………………………....51 Závěr…...………………………………………………………………………………53 Shrnutí, Resumé……………………………………………………………………....54 Seznam použitých zdrojů…………………………………………………………….55 Seznam obrázků………….…………………………………………………………...57 Seznam příloh…………………………………………………………………………58 Přílohy 4
Úvod U dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO) je i většinou symptomaticky narušena komunikační schopnost. Narušení mohou být jak lehkého stupně, tak mohou těžce zasahovat osobnost jedince, až mu téměř znemožňovat dorozumění s jeho okolím. Proto je logopedická intervence u těchto dětí velmi obtížná a vychází ze specifik každého jednotlivce. DMO je nejen znevýhodnění tělesné, ale často se v klinickém obraze postižení objevují i narušení dalších oblastí osobnosti daného jedince. Symptomatické poruchy řeči u DMO jsou nejrůznějšího charakteru, v podstatě se mohou vyskytovat všechny vady řeči. Logopedická intervence je dlouhodobě vázána i na lékařskou péči, je vždy záležitostí týmovou. Jako téma své bakalářské práce jsem si vybrala charakteristiku problematiky symptomatických poruch řeči u dětí s DMO. Cílem bakalářské práce byla snaha o široké zachycení problematiky dětské mozkové obrny v souvislosti s komunikační schopností u vybraných dětí. Parciálními cíly bylo zpracování situace integrace dětí do škol, používání pomůcek k rozvoji řeči, působení a význam asistenta a nastínění situace spolupráce rodičů se školským zařízením
i speciálně pedagogickým centrem.
Práci jsem rozdělila do čtyř kapitol, z nichž první tři jsou teoretické a závěrečná část praktická. První kapitola popisuje problematiku DMO a její vliv na osobnost jedince. Jsou zde popsány i příčiny, formy, klasifikace a projevy DMO, dále diagnostika a péče o jedince s DMO. Druhá kapitola charakterizuje symptomatické poruchy řeči u DMO, vývoj řeči u těchto jedinců, diagnostiku i intervenci u dítěte se symptomatickou poruchou řeči a celkový přehled poruch řeči vyskytujících se u tohoto postižení. Třetí kapitola je věnována problematice vývojové dysartrie, její etiologii, klasifikaci, diagnostice a logopedické intervenci. V poslední, čtvrté kapitole, se zabývám zpracováním případových studií čtyř dětí, z nichž dvě navštěvují Mateřskou a Základní školu Pramínek v Brně – Bystrci, jedno dítě Mateřskou a Základní školu na Kociánce v Brně a poslední dítě Mateřskou a Základní školu Elišky Přemyslovny v Brně ve Starém Lískovci. Dále zde vyvozuji závěry ze stanovených parciálních cílů práce. Práce má kvalitativní charakter, využila jsem metody jako přímé pozorování, rozhovory s pedagogy, speciální pedagožkou a rodiči, analýza dokumentů a rozbor výsledků činností dětí.
5
1 CHARAKTERISTIKA DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY
1.1 Definice DMO
První zmínky o dětské mozkové obrně jsou již z období antiky, ovšem vědecké záznamy se datují až na rok 1827. Podle londýnského porodníka byla skupina poškození mozku v perinatálním období označována od r. 1859 jako Littleova choroba, později se přešlo k anglosaskému názvu Cerebral Palsy. U nás v roce 1952 neurolog Ivan Lesný zavedl označení „perinatální encefalopatie“, v roce 1959 pak současný název „dětská mozková obrna“. Lesný (1989) charakterizuje dětskou mozkovou obrnu (DMO) jako „raně vzniklé poškození mozku vzniklé před porodem nebo krátce po něm a projevující se převážně v poruchách vývoje hybnosti“. Podle Šlapala (1996) je označení dětská mozková obrna nepřesné, protože ne všechny motorické projevy mají charakter obrny. Proto bývá někdy užíváno pro toto onemocnění označení „encefalopatie“ (Jankovský 2006, s. 40). DMO je definovaná jako „syndrom nepokračujícího postižení nezralého mozku“ (Tichý a kol. in Vítková 2006). Dle Krause (2005) dětská mozková obrna patří mezi nejčetnější neurovývojová onemocnění. Je neprogresivním, leč ve svých projevech nikoli neměnným postižením vyvíjejícího se mozku. Postihuje motorický systém, descendentní nervová vlákna z motorické kůry a často se spojuje s neurokongitivními, senzorickými a senzitivními lézemi.
1.2 Etiologie, formy a projevy DMO
Příčiny DMO mají různý charakter, mohou se kombinovat a mnohdy se je nepodaří objasnit. Bývají to faktory prenatální, perinatální, postnatální (Opatřilová, 2003). Dle Pipekové (2006) jsou příčiny DMO prenatální - v prvních měsících jsou to infekce matky, v pokročilejších fázích těhotenství oběhové poruchy matky, které mají za následek nedostatečné okysličování mozku (fetální hypoxie). Klenková (2006) udává ještě i Rh inkompabilitu a škodlivý vliv záření. Další příčina je perinatální - porodní asfyxie, nedonošenost, přenošenost, těžké komplikované protrahované porody. Vítková (1998) uvádí i užití množství analgetik, anestetik a další. Poslední příčina je postnatální - všechny infekce zejména do šesti měsíců, vždy se jedná o postižení nezralého mozku. Kraus (2005) uvádí deficit hormonů štítné žlázy u nezralých novorozenců. Klenková (2006) považuje za další rizikové faktory vzniku DMO i rodinnou zátěž, jako centrální 6
poruchy v rodině, degenerativní onemocnění, graviditu ve vyšším věku, opakované potraty, mnohočetná těhotenství.
Jiné dělení příčin DMO: a) prenatální inzulty - nitroděložní infekce, fyzikální a toxické noxy, metabolické poruchy matky, b) perinatální inzulty - poškození v průběhu porodu, v důsledku toho může vzniknout hypoxicko - ischemická encefalopatie, nitrolební krvácení, metabolická encefalopatie, bilirubinová encefalopatie, bakteriální meningoencefalitida, c) postnatální inzulty v kojeneckém období - závažné poranění hlavy a mozku, virová encefalitida, následky toxických a metabolických encefalopatií (Kotagal in Jankovský 2006). (Srov. Kraus 2005, Lesný 1985).
Klasifikace forem a projevů DMO : Klasifikace je značně rozmanitá u jednotlivých autorů. KLASIFIKACE DMO PODLE CHARAKTERU TONUSOVÉ A HYBNÉ PORUCHY Nespastické formy
Spastické formy diperatická
hypotonická
hemiparetická
dyskinetická (extrapyramidová)
kvadruparetická
Obr.1: Klasifikace DMO podle charakteru tonusové a hybné poruchy (podle Lesného 1985 in Pipeková 2006, s.171)
Přehlednou klasifikaci forem DMO udává Tichý a kol. in Vítková (2006), Pipeková, (2006). Nejpočetnější skupinou jsou formy spastické. K dalším formám patří dyskineticko dystonické, hypotonické, cerebelární, smíšené formy. 7
Diparetická forma - nejpočetněji zastoupena, často u dětí předčasně narozených s nízkou porodní hmotností. Charakterizována spastickou paraparézou dolních končetin bez poruchy čití, s minimálním nebo žádným postižením horních končetin. Chůze u těchto jedinců je nůžkovitá ( kolena o sebe třou), po špičkách (digitigrádní), s pokrčenými koleny (lidoopí). Prognóza je vzhledem ke kognitivnímu vývoji dobrá. Hemiparetická forma - spastická obrna horní a dolní končetiny jedné poloviny těla, s převahou postižení horní končetiny, která bývá ohnuta v lokti, dolní končetina je napjata, postižený došlapuje na špičku. Bývá bez poruchy čití a bez poruchy fatických funkcí. Často bývají přidruženy epileptické záchvaty, které zhoršují dobrou prognózu těchto jedinců. Kvadruparetická forma - spastická obrna všech čtyř končetin, s převážným postižením dolních končetin (pokud vznikla zdvojením formy diparetické) nebo horních končetin (pokud vznikla zdvojením formy hemiparetické). Prognóza je zde nejméně příznivá. Dyskineticko - dystonická forma - projevem postižení bazálních ganglií. Můžeme se setkat s čistou dystonií nebo choreoatetoidními dyskinézami s dystonickou složkou (poruchou svalového napětí). Hypotonická forma - chabá obrna, výraznější na dolních končetinách. U malého procenta dětí přechází ve spasticitu. Vyznačuje se sníženým svalovým napětím. Příčinou bývají prokázané malformace CNS nebo vývojové anomálie mozečku. Smíšené formy - kombinace dyskinetických forem se spastickými, ale i tzv. kombinované vady, kdy hybné postižení provázejí např. poruchy zraku, sluchu, těžší mentální postižení, které k vlastnímu syndromu DMO nepatří.
Dělení forem DMO dle Krause ( 2005): A. Hemiparetická forma DMO 1. kongenitální hemiparéza - je definovaná centrální hemiparézou při lézi, která vznikla před koncem neonatálního období (do 28. dne věku). Tvoří 70 - 90 % případů hemiparetické formy DMO. Diagnóza je obvykle pozdní. Začátek chůze je normální, jen některé děti mají opožděný vývoj. Postižení dolní končetiny se zjistí až při začátku chůze. U mnohých se nevyvine pinzetový úchop. Hybnost tváře na rozdíl od získané hemiparézy nebývá změněna, je opožděný růst postižené poloviny těla. U těchto jedinců se může vyskytovat epilepsie (27 - 44%) i mentální retardace (18 - 50%). 2. získaná hemiparéza - příčiny jsou rozmanité (záněty, migréna, demyelizace, 8
traumata, cévní onemocnění atd.). Na rozdíl od kongenitální hemiplegie dochází u levostranného postižení k afázii. U 75% jedinců vzniká epilepsie a u 80% mentální retardace.
B. Bilaterální spastické formy DMO - postiženy obě poloviny těla. 1. Diparetická forma DMO - postižení převážně na dolních končetinách, může však být i na horních končetinách. Při chůzi je tendence držení lokte ve flexi. Jemná hybnost bývá méně postižena než lokomoce, obvykle však změněna koordinace rychlých pohybů. Epilepsie se vyskytuje zřídka (16 - 27%). U většiny jsou intelektové schopnosti zachované. Výraznější postižení horních končetin se pojí s nižší úrovní intelektu, a tím i horšími schopnostmi motoriky. 2. Ataktická diparéza (spasticko - ataktická diparéza) - tvoří 5- 7% případů. Převážně kongenitální původ, ale může být i získaná. Příčiny prenatální, perinatální asfyxie, nižší porodní hmotnost, postnatálně získaná je při hydrocefalu kojenců. Triparetická forma - perinatální etiologie s výraznou prematuritou. Motorické postižení je u 80% jedinců, mentální retardace u 2/3 a
epilepsie u ½ jedinců.
Kvadruparéza - nejtěžší forma, oboustranná spasticita převážně horních končetin s postižením bulbárního svalstva. Projevuje se těžkou mentální retardací a mikrocefalií. Problémy jsou ve výživě, prevenci aspirace, ve výskytu epilepsie a poruch oromotorických funkcí.
C. Dyskinetická forma DMO (extrapyramidová dystonicko - dyskinetická nebo atetózní) - obtíže nebo neschopnost organizovat a správně provést volní pohyb a koordinovat automatické pohyby a udržovat posturu. Přetrvávají primitivní pohybové vzory jako asymetrické tonické šíjní reflexy. Tvoří 10% případů DMO. Mentální schopnosti v normě nebo mírný podprůměr, epilepsie vzácná u ¼ případů. Subtypy dyskinetické formy DMO: 1. hyperkinetická forma- dominují zde masivní, nápadně neúčelné, mimovolní pohyby. 2. dystonická forma - charakterizují ji náhlé abnormální změny svalového tonu. 3. smíšená forma -
není častá, tvoří ji 7 - 8%. Dystonické případy tvoří 2/3,
hyperkinetické 1/3.
9
D. Cerebelární forma DMO (ataktická forma)
- 7 - 15% případů DMO.
Vyskytuje se léze mozečkových hemisfér, variabilní příznaky (ataxie trupu, hypotonie).
E. Smíšené formy DMO - kombinuje se ataxie, dystonie, spasticita. Cerebelární příznaky se mohou kombinovat se všemi formami DMO.
DMO v kombinaci s dalšími poruchami Kraus (2005) udává, že kromě motorického postižení, které je podstatné pro diagnózu, se objevují další projevy jako je epilepsie, zrakové obtíže, poruchy učení, mentální retardace a inkontinence. Poruchy zrakové ostrosti a strabismus jsou časté, vyskytují se také poruchy učení se spektrem od těžké mentální retardace po izolované problémy se specifickými úkoly u dětí s normální inteligencí (např. dyslexie, dyskalkulie atd.). Dle Pipekové (2006) se DMO kombinuje s poruchami duševního vývoje a sníženým intelektem (asi 66 %), s poruchami řeči (přes 50 %), s poruchami chování (asi 50 %), s epileptickými záchvaty (15 % - 70 %). Dále smyslovým postižením, s vadami zraku nebo sluchu. Dle Klenkové (2006) se DMO pojí s: 1. poruchami hybnosti (spasticita, hypotonie, dyskineze), 2. poruchami tělesného vývoje - patrny u dětí s těžším stupněm DMO, tělesný vývoj je opožděný, u těžších případů se opoždění nevyrovná a vývoj zůstane omezený, děti trpí nechutenstvím, zvracením, infekcemi dýchacích cest, potí se, mají zvýšenou citlivost kůže, 3. mentální retardací - nejčastější postižení u hypotonické a kvadruparetické, nejméně u dyskinetické a hemiparetické formy, 4. smyslovými vadami - vady zraku (strabismus), poruchy sluchu – výskyt sporadický, někdy u dyskinetické formy DMO, 5. změnami emocí, jsou podmíněné frustrací, nevhodnou výchovou, přístupem rodičů, 6. epilepsií (formy kvadruparetické a hypotonické), 7. poruchy endokrinologické, vegetativněnervové, 8. poruchami řeči - poruchy hybnosti a řeči spolu přímo souvisí (poruchy hybnosti mluvních orgánů). (srov. Jankovský 2006, Škodová a kol. 2003, Lesný 1985, Lechta 1996).
10
DMO
Poruchy řeči
Mentální retardace
Epileptické záchvaty
Poruchy vnímání
Pohybové poruchy
Sociálně komunikační poruchy
Emocionální poruchy
Ortopedické vady
Obr. 2 : DMO a její vliv na vývoj dítěte ( Vítková, 2004, s.178)
1.3 Diagnostika u dítěte s DMO
Dle Krause (2005) správná diagnóza DMO závisí na znalosti normálního vývoje a jeho variabilitě. Je vždy potřeba vyčkat na manifestaci definitivních příznaků, které se mohou projevit i dosti pozdě. Uvádí se, že anamnéza abnormálních činitelů v těhotenství, během porodu a v novorozeneckém období je významným údajem pro diagnózu DMO. Avšak vztah mezi těmito faktory není úzký. Proto je lze přijmout jako podporu pro diagnózu, pokud představují výraznou abnormalitu jako je prematurita nebo klinicky manifestní hypoxicko - ischemická encefalopatie. Diagnóza DMO je klinická, zobrazovací metody v některých případech diagnózu potvrdí. Využívají se neurologické vyšetření, sledování hrubé motoriky, funkční testy. Dosud není shoda jak časně lze DMO specifikovat. Není ani standardní test pro diagnózu DMO. Její stanovení závisí na zkušenostech vyšetřujícího dělícího nálezy na normální, suspektní a abnormální. Z uvedených důvodů by bylo možné stanovit diagnózu až po rozvinutí nervových příznaků. Průměrný věk diagnózy je tedy kolem 9 měsíců, u těžších postižení ve věku kolem 6 měsíců. Důsledkem je uváděný věk diagnózy DMO pohybující se v rozmezí několika měsíců po narození až do 2 roků. 11
1. 4 Péče o jedince s DMO
DMO je chronické a komplexní neurologické postižení vyžadující multidisciplinární péči. K základní péči patří tyto obory - pediatrie, rehabilitace, neurologie, ortopedie, pracovní terapie, logopedie, psychologie, sociální péče a pedagogika. S věkem dítěte se mění i způsob péče (předškolní děti například navštěvují stacionáře, ve školním věku děti chodí do speciálních tříd nebo jsou integrovány do tříd základních škol, v adolescenci po skončení školy je třeba vyřešit odhad jejich schopností pro zaměstnání a sestavení vhodného plánu péče). Cílená podpora o jedince s DMO začíná během porodu nebo časně po něm. Je tedy potřeba, aby poskytovaná péče byla provázaná od dětství do dospělosti (Kraus , 2005). Vhodnou péčí o jedince s DMO je léčebná rehabilitace. Mezi nejznámější a nejpoužívanější terapie jedinců s DMO patří Vojtova reflexní terapie, Bobathova terapie, Petöho terapie ( Vítková, 2006). Kraus ( 2005) dodává ještě další terapie a techniky vhodné pro léčbu a zlepšení stavu jedinců s DMO jako farmakoterapii, selektivní zadní rhizotomii (není léčbou, ale jejím cílem je usnadnění pohybové aktivity), ortopedickou terapii, léčbu spasticity botulotoxinem, synergetickou reflexní terapii, fyzikální terapii, akupunkturu, cvičení na míči, nácvik vertikalizace a lokomoce, vodoléčebnou proceduru, plavání dětí s DMO, lázeňskou léčbu, ergoterapii (arteterapie, muzikoterapie), metodiku profesora Tardieu, hipoterapii, canisterapii a další.
Dětská mozková obrna je neurovývojové onemocnění. Je neprogresivní, avšak ve svých projevech nikoli neměnné postižení vyvíjejícího se mozku. Příčiny DMO mohou být prenatální, perinatální a postnatální. Existuje velmi široká a různorodá klasifikace dětské mozkové obrny. Kombinuje se s poruchami hybnosti, tělesného vývoje, mentální retardací, smyslovými vadami, poruchami emocí, epilepsií, poruchami řeči a vegetativněnervovými poruchami. Diagnóza DMO je klinická, využívá výsledků vyšetření všech odborníků podílejících se na péči o tyto jedince. Neexistuje standardní test pro diagnózu DMO. Vhodnou péčí je léčebná rehabilitace těchto jedinců, využívají se nejrůznější terapie.
12
2 CHARAKTERISTIKA SYMPTOMATICKÝCH PORUCH U DĚTÍ S DMO Děti postižené DMO jsou nejnápadnější skupinou mezi postiženými dětmi nejen pokud jde o zjevné somatické odchylky a postižení motoriky, ale často i pro těžce narušenou komunikační schopnost. Jejich řeč je determinována vlastním postižením motoriky (dialektická souvislost mezi řečí a motorikou), ale také velmi širokým spektrem dalších projevů DMO (Lechta, 2002).
Tři skupiny specifik řečových poruch dle (Wellmitz in Vítková 2006): 1. symptomatické poruchy řeči - vznikající jako symptom tělesného postižení, tzv. je postižena nejen hrubá motorika, ale také motorika řeči (např. dysartrie, popř. anartrie), 2. poruchy řeči vznikající v důsledku nepřímého působení tělesného poškození, tzv., že motoricky podmíněný deficit zkušeností může postihnout také řeč (např. poruchy porozumění řeči, malá slovní zásoba, opožděný vývoj řeči apod.), 3. poruchy řeči vznikající v důsledku sociálních podmínek tělesně postiženého dítěte, tzv. že je postižena sociálně - komunikační oblast (např. malá potřeba komunikovat, nedostatečné vytvoření komunikačního prostředí).
2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO
DMO ovlivňuje vývoj řeči od prvopočátku. Tyto děti mají potíže už v kojeneckém věku. Mají potíže s dýcháním a sáním, jejich pláč je málo pronikavý a se zvýšenou nosovostí. Vzácné je klidné broukání, chybí hra s končetinami, mluvidly, pudové žvatlání (Románek in Lechta 2002). Zaostávají některé orální reflexy, jiné jsou naopak výbavnější a přetrvávají delší čas než je zvykem. Objevují se problémy s příjmem potravy a zpracováním potravy - žvýkáním, polykáním, koordinací pohybů čelisti, rtů a jazyka. Vyvíjí se nesprávné a abnormální pohybové vzory v orofaciální oblasti. Vývoj řeči je složitý proces, který ovlivňují mnohé faktory. Faktory jsou vnitřní i vnější. Vnitřní faktory vyplývají ze stavu organismu a schopností dítěte, prostředí je vnějším faktorem. Z vnitřních faktorů jsou to např. závažnost postižení CNS, úroveň intelektu, stav smyslových analyzátorů, funkčnost orofaciální motoriky.Z vnějších činitelů ovlivňuje 13
vývoj řeči prostředí a výchova. Klenková (2000) dodává ještě důležitost dostatečného množství a přiměřenost řečových podnětů a správného řečového vzoru.Vývoj řeči může být také narušen kombinací s dalšími postiženími (např. závažné smyslové postižení, epilepsie, mentální retardace). Stav komplikuje i další logopedická diagnóza (např. vývojová dysfázie, balbuties, rhinofonie). Vývoj řeči u dětí s DMO bývá ve většině případů omezený, v lepším případě opožděný. Tyto děti začínají mluvit později než děti zdravé. Celkový pojmový proces bývá chudší vzhledem k omezenému pohybu a
senzomotorickému učení i dalším
smyslovým postižením, některé poznatky získávají jinou cestou než děti zdravé. Setkáváme se u nich s verbalismem, menší slovní zásobou (aktivní i pasivní), významný je rozdíl i mezi kvalitou vyjadřování a schopností porozumění - ta bývá narušená. Obecně lze říci, že vývoj řeči je u dětí s DMO výrazně narušen, má tedy nepříznivé důsledky v celém psychickém vývoji dítěte (Kraus, 2005).
Nápadné znaky orálního vývoje dětí s DMO uvádí (Gundermann in Lechta 2002): 1. zaostávání orálních reflexů, 2. hypersenzibilita nebo hyposenzibilita v ústní oblasti, 3. neschopnost realizovat při pití rytmické, sací a polykací pohyby, 4. těžké narušení polykacích pohybů, takže potrava se dostává do hltanu bez zásahu svalstva úst, 5. narušená koordinace čelisti, rtů a jazyka při žvýkání a polykání, 6. nápadná tvorba hlasu při vitálních funkcích, např. při křičení, pláči, smíchu – abnormálně vysoký a ostrý hlas nebo jen fňukání bez patřičné síly.
Jazykové roviny Nejtypičtěji probíhá vývoj řečí u dětí s DMO ve foneticko-fonologické rovině, u spastických a dyskinetických forem DMO. Výslovnost je motorický akt, proto se porucha hybnosti u dětí s DMO odráží i ve vývoji motoriky mluvních orgánů. Spasticita nebo nepotlačitelné pohyby jazyka, rtů a dolní čelisti zabraňují správnému vytváření jednotlivých hlásek, často je narušena schopnost automatizace řeči, vytváření mluvních celků. Dítě zvládne artikulaci jednotlivých hlásek nebo slabik a krátkých slov, ale nedokáže je spojovat do plynulých vět. Mají problémy i ve fonematické diferenciaci. Porušením hybnosti dítě nemůže reagovat na slyšené zvuky , což se projeví i ve fonematické diferenciaci. 14
Rozvoj lexikálně-sémantické roviny je ovlivněn omezenými možnostmi aktivního získávání poznatků o prostředí vzhledem k omezeným pohybovým možnostem dítěte. V kombinaci se sluchovým, mentálním postižením a s epilepsií je rozvoj slovní zásoby obtížnější. Nemohou-li děti zapojovat všechny smysly, je tvorba pojmů nepřesná. V těžších případech vzniká verbalismus. Děti mají omezenou aktivní i pasivní slovní zásobu. Vývoj morfologicko-syntaktické roviny se také opožďuje nebo je omezený. Při zvýšené spasticitě mluvních orgánů zůstává řeč spastických forem DMO dlouho na úrovni jednoslovných vět. Tvoření slov není porušeno, ale není dokonalá tvorba vět, syntax, řeč je „ telegramatická“ - vyjadřování stručnou řečí ( Lesný, 1980). Morfologicko-syntaktická jazyková rovina je nejvíce postižena u dětí s DMO, kdy se ještě přidružuje mentální retardace. Pragmatická rovina - děti s DMO mají komunikační záměr, jeho realizace však vázne kvůli omezené motorice a oromotorice. Může se tento problém sekundárně projevit také v celkovém vztahu matky a dítěte ( Lechta, 2002). ( Klenková 2000, 2006).
2.2 Diagnostika poruch řeči u dětí s DMO
Nejdůležitější je komplexní diagnostika a dodržení zásady týmové práce, všestranné vyšetření ke zjištění aktuálního stavu dítěte. Logopedické vyšetření vychází ze závěrů odborníků jako jsou lékaři (neurologové, oftalmologové, foniatři), psychologové a speciální pedagogové. K nejznámějším diagnostickým metodikám patří diagnostika od Kábeleho (1988), Lechty a Cséfalvaye (1990). Pokud vyšetřujeme děti v nejranějším období, musíme věnovat pozornost: 1. reflexům ( hledací, kousací, sací, polykací, dávivý), 2. stavu orofaciální oblasti, hybnosti mluvidel, 3. souhybům těla a mluvních orgánů, 4. schopnostem příjmu stravy a polykání, 5. zvládání slinotoku, 6. schopnosti udržení očního kontaktu, 7. projevům neverbálním (nonverbálním), 8. koordinaci motoriky čelisti, rtů, jazyka při žvýkání a polykání. 15
( Klenková, 2000, 2006). Škodová ( 2003) říká, že nejtěžší případy lze diagnostikovat brzy po narození, středně těžké postižení v raném věku. Některé příznaky jsou patrné již v kojeneckém věku, lze však pozorovat komunikační obtíže i v pozdějším vývoji řeči. Děti s DMO a mentální retardací mají výrazně narušenou i obsahovou stránku řeči, avšak děti s DMO a dobrým intelektem většinou dobře rozumí (obtíže jim dělá formální stránka řeči - výslovnost). Lehčí případy mohou uniknout pozornosti, projeví se pak v předškolním věku při neschopnosti dítěte zvládat některé činnosti.
2.3 Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO
U dětí s DMO se nejčastěji vyskytují tyto poruchy dle (Škodové, 2003): 1. dysartrie, anartrie - je to nejčastěji vyskytující se porucha u dětí s DMO, je také nejobtížněji korigovatelná. Každé dítě s DMO je rizikové na vznik dysartrie, popř. anartrie, 2. dysprozódie - od zpomaleného tempa až po sakadovanou řeč. Modulaci řeči ovlivňuje lokalizace i rozsah léze. Podle Sováka (1978) je nejnápadněji
narušena
modulace řeči u extrapyramidové formy DMO (narušené tempo řeči, kolísavá intenzita hlasu). Románek (1977) uvádí setřelé rytmicko - dynamické akcenty. Modulační faktory zdůrazňují nesrozumitelnou řeč u dětí z těžšími formami DMO, 3. dystonie - Kábele (1970 - 1971) zdůrazňuje její výskyt u všech těžších stupňů forem DMO, 4. poruchy dýchání - nejsou tak nápadné jako poruchy motoriky a řeči, ale souvisí s nimi. Spastické formy DMO (křečovité a plytké dýchání). Při pyramidové formě se hlásky netvoří volným výdechovým proudem, výdech se podobá vzdechu. (Románek, 1977). Dyskinézy extrapyramidové formy - narušená koordinace dechového svalstva zapříčiňuje předčasné vydechnutí, 5. huhňavost (rinofonie) - pyramidová a bulbární forma DMO, způsobená velofyryngeální insuficiencí v důsledku nedostatečné inervace vela, 6. koktavost - je těžké odlišit spasmy způsobené DMO od spasmů typických pro koktavost. Klenková (2006) udává i výskyt breptavosti, 7. narušené koverbální chování - dyskinézy, zvýšený slinotok (hypersalivace), chudá mimika. Při atetózách mimické pohyby vytvářejí na tváři jedince s DMO výrazy
16
smíchu, pláče, hněvu, střídají se rychle a bez jakéhokoli podnětu. Při hypokinetickém syndromu emotivní reakce nejsou doprovázené obvyklými mimickými pohyby. Kábele (1988) udává, že při choreatickém syndromu se vytvářejí hyperkinetické pohyby mimického svalstva jako úšklebky, 8. opožděný vývoj řeči - může být , ale nemusí se vyskytovat vždy, 9. přidružené orgánové odchylky - Lesný (1980) říká, že se vyskytují častěji u dětí s DMO než u zdravé populace. Jsou to rozštěpy, anomálie skusu atd., 10. mutismus - Klenková (2006) udává jeho výskyt i projevy poruch polykání (dysfagie), 11. dyslalický syndrom - Vítková (2006) se o něm zmiňuje, příčinou může být poškození (periferní) řečového aparátu, ale také oslabení akusticko - motorických spojení v důsledku špatného fonematického sluchu a ztížené kinestetické percepce, 12. motorická alálie - neschopnost spojovat hlásky, 13. verbální dyspraxie - postižena schopnost získat řečové pohybové vzory, pamatovat si je a reprodukovat je, 14. narušení nonverbálních elementů komunikace.
2.4 Logopedická intervence u jedinců s DMO
V Čechách se stal průkopníkem péče František Kábele, zabýval se rozvojem hybnosti a řeči u dětí s DMO. Navázal na neurologa Lesného a zpracoval šest hlavních zásad rozvíjení hybnosti a řeči dětí s DMO (Kábele, 1988). Zásada vývojovosti – při rozvíjení pohybových a řečových dovedností je nutné dodržovat posloupnost přirozeného ontogenetického vývoje, fyziologickou posloupnost vývojových stádií řeči, nacvičovat řeč v pořadí analogickém vývoji řeči u zdravých dětí. Důležité je vycházet se současného vývojového stupně. Stimulujeme dítě masážemi, pasivním a aktivním cvičením. Nemluvící dítě se musí naučit křičet, žvatlat, pak teprve artikulovat jednotlivé hlásky, slabiky a slova, poté je spojovat v delší celky. Zásada reflexnosti – cvičení vždy provádět v reflexně – inhibiční poloze (pozice, při níž je postavení hlavy a končetin opačné než při obligátním- nesprávném držení. V této poloze se normalizuje svalový tonus – zmenšuje se u spastického typu a stabilizuje u dětí s atetózou a ataxií, měly by se v ní realizovat všechny hlasové, dechové i logopedické cvičení. Systém reflexně – inhibičních poloh vypracovali manželé Bobathovi, v logopedii ho aplikovala Cricmayová, u nás to byl Kábele. 17
Zásada rytmizace – dosahujeme jí svalového a psychického uvolnění, potlačení spasticity a mimovolních pohybů, zlepšení plynulosti, rytmu koordinace pohybu a řeči. Cvičení by se měla provádět v individuálním tempu za hudebního nebo zpěvného doprovodu logopeda. Zásada komplexnosti – jde o dosažení komplexního koordinovaného projevu mluvního a pohybového. Podstatné je poskytování dítěti mluvních a pohybových podnětů zrakových, sluchových, kinestetických a motorických. Zásada kolektivnosti – hlavní je dítěti vytvořit co nejvhodnější prostředí, reedukaci řeči a hybnosti, rozvíjení a cvičení mluvního projevu je vhodné provádět ve skupince dvou až čtyř dětí. Zásada přiměřenosti a individuálního přístupu – souvisí se všemi ostatními zásadami, je podstatné respektovat možnosti každého dítěte a přizpůsobovat rytmus, tempo a stupeň mluvního projevu i požadovaných výkonů. ( srov. Vítková 2004, Škodová 2003, Klenková 2000, 2006, Lechta 2002).
Logopedická intervence u dětí s DMO v České republice 1. raná péče, 2. rehabilitační stacionáře, 3. mateřská škola – integrace, speciální třída mateřské školy nebo mateřská škola pro tělesně postižené děti, 4. základní škola – integrace, speciální třída při běžných základních školách nebo v základních školách pro tělesně postižené, 5. tělesné a mentální postižení – možnost se vzdělávat v základní škole praktické nebo speciální, v přípravném stupni základní školy speciální, popřípadě v rehabilitačním vzdělávacím programu v rámci základní školy speciální, 6. odborné, střední a učňovské školy, možnost vzdělání i v praktických školách, 7. ústavy sociální péče, 8. SPC, 9. nestátní, soukromé organizace, nadace, občanské sdružení, charitativní a církevní zařízení ( srov. Klenková 2000, Vítková 2006).
18
Symptomatické poruchy řeči vznikají jako symptom tělesného postižení, v důsledku nepřímého působení tělesného poškození nebo jako důsledek sociálních podmínek tělesně postiženého dítěte. Vývoj řeči DMO ovlivňuje už od prvopočátku, bývá nejčastěji omezený, v lepším případě opožděný. Vyskytují se nápadné znaky orálního vývoje dětí s DMO. Narušeny jsou všechny jazykové roviny řeči. Nejdůležitější je komplexní diagnostika těchto dětí a dodržení zásady týmové práce. U jedinců s DMO se mohou vyskytovat prakticky všechny poruchy řeči. V logopedické péči využíváme zásad rozvíjení hybnosti a řeči u dětí s DMO.
19
3 VÝVOJOVÁ DYSARTRIE Přesné vymezení definic této poruchy je celá řada a v průběhu let vznikají nové. Kraus (2005, s. 243) říká, že „za dysartrii považujeme poruchy motorické realizace řeči různého
rozsahu,
které
vznikají
na
základě
organického
postižení
CNS.“
S tímto tvrzením se ztotožňuje i Klenková (2000, 2006) a Škodová (2003). Lechta (2002) zdůrazňuje, že dysartrie patří k nejkomplikovanějším a velmi špatně korigovatelným narušením komunikační schopnosti. Někteří autoři definují dysartrii „jako globální poruchu hláskování, narušení artikulace jako celku“ (Sovák, Pavlová – Zahálková, Matulay in Lechta 2002, s. 108). Jiní autoři upozorňují, že „při dysartrii jde nejen o poruchu artikulace, ale i poruchu fonace (Böhme, 1976), respektive i modulace a respirace (Dvončová, Nádvorníková, 1975, Arnold, 1970). Dle Klenkové (2006) forma a stupeň dysartrie závisí na lokalizaci a rozměru poškození motorického funkčního systému, dochází k odchylce při vytváření řečověmotorických schopností v důsledku přetrvávající patologické reflexní aktivity, chybného řízení svalových funkcí a také díky poruše reciproční inervace u chybějícího nebo narušeného kinestetického tvoření vzoru. Závažnější postižení orofaciální motoriky v důsledku léze CNS klasifikujeme jako anartrii. Kraus (2005) říká, že „jde o celkovou úplnou neschopnost artikulovat, a tedy verbálně komunikovat.“Anartrie bývá často spojena s neschopností tvořit hlas, afonií. Klinický obraz dysartrie dle Krause (2005) - dochází při ní k postižení respirace (dýchání), fonace (tvorba hlasu), rezonance (ozvučení v dutinách), prozódie (modulační faktory – intonace, přízvuk, tempo, pauzy a hlasitost), artikulace (výslovnost). Jednotlivé hlásky jsou utvářeny obtížně v důsledku spasticity, hypotonie a mimovolních pohybů orofaciálního svalstva. V určitých případech může dítě hlásku izolovaně správně vyslovit, problém nastává při snaze zapojit ji do slabiky, složitějších mluvních (slovních) celků a zautomatizovat si ji. Největší problém nastává u hlásek, které následují po sobě, dítě nestačí nastavit mluvidla a přejít z jedné artikulační polohy do druhé (jsou to hlásky artikulačně náročné, kmitné a frikativy - nejčastěji sykavky). Narušen je i fonematický sluch a přidružená bývá porucha žvýkání a polykání (dysfagie) spojená s nadměrným sliněním.
20
3.1 Etiologie dysartrie
Dle Klenkové (2006) má dysartrie řadu příznaků, závisí na lokalizaci a rozsahu léze. Poškození CNS, kdy vzniká porucha artikulace, může zasáhnout CNS na úrovni kortikální až po periferní léze. K postižení mozku a mozkových drah a v důsledku toho ke vzniku dysartrie může dojít z následujících příčin: v prenatálním období jsou to infekční onemocnění matky, její úrazy, krvácení do mozku plodu při nedostatku vitamínu K, nitroděložní změknutí mozku, nedonošenost různého stupně, pokusy přerušení těhotenství, Rh – inkompabilita. V perinatálním období jsou příkladem asfyxie během porodu, motorické oblasti mohou být postiženy krvácením při porodu. V postnatálním období například encefalitida, meningitida, horečnaté onemocnění, intoxikace v prvních měsících života. V pozdějším věku se udává cévní onemocnění, degenerativní onemocnění CNS, úrazy hlavy, nádory, zánětlivá onemocnění, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc, toxická poškození CNS. (Srov. Lechta, 2003)
3. 2 Klasifikace dysartrie
Klasifikace dysartrie je terminologicky odlišná a zabývala se jí spousta autorů. Dělení dle Krause (2005) na: spastickou dysartrii (pyramidovou), která je způsobena poruchou v mozkové kůře. Vyskytuje se u spastické formy DMO. Dýchání u tohoto typu dysartrie je mělké, s nádechy uprostřed slov nebo vět. Hloubka nádechu je narušena sníženým nebo zvýšeným tonusem svalstva hrudníku a břicha. Hlas je tvořen nezvýšenou námahou, je tichý, tlačený, vysoce posazený. Časté jsou tvrdé hlasové začátky. Tempo řeči je zpomalené, narušena výslovnost hlásek, hlásky často splývají. Typická je řeč těžkopádná, monotónní, nerytmická, pomalá, s omezenou intonací, s frázováním, někdy i mlasknutím a přidruženou zvýšenou nosovostí. Klenková (2006) udává, že i mimika je narušena – hypomimie až amimie. Objevuje se tzv. „spastický pláč a smích“, archaické funkce jsou neporušeny, atetoidní dysartrii (extrapyramidovou)- je způsobena poruchou extrapyramidového systému, jader v podkorových oblastech. Dýchání je mělké, neuspořádané, rušící srozumitelnost řeči. Narušeno hrudní dýchání, dochází ke stažení hrudníku (paradoxní dýchání). Hlas s proměnlivou výškou a sílou, tvrdé hlasové začátky. Nespořádaná, 21
nezřetelná artikulace, rušená nekoordinovatelnými, mimovolními pohyby mluvidel. Typické jsou žmoulavé pohyby jazyka. Některé hlásky mohou znít slabě, jiné jsou silně vyráženy. Tito jedinci nedoříkávají slova do konce, vynechávají hlásky, i celé slabiky. Řeč je pomalá a explozivní s kolísajícím tempem a rytmem. Při zvýšeném úsilí se příznaky zhoršují. Je potřeba zabezpečit stabilní symetrickou oporu těla ke zlepšení řeči. Klenková (2006) dělí tento typ dysartrie na hypertonický a hypotonický. Hypertonická forma je častější u získané formy dysartrie, ataktickou dysartrii (cerebelární) - je zapříčiněna poškozením mozečku a jeho drah. Dýchání mělké, nedostatečná kontrola při výdechu, výdechový proud je silný nebo nepravidelný. Zní jako mečivý. Hlásky, slabiky nebo slova mohou zvukově splývat, tempo řeči je pomalé. Artikulace je nepřesná, hlásky jsou artikulovány s přílišným důrazem, mohou být protahovány, stejně tak jako pauzy. Klenková (2006) udává, že řeč je doprovázena hezitacemi (váháním). Řeč je pomalá, nerytmická s pauzami. Řeč těchto jedinců bývá přirovnávána k řeči opilého člověka, kortikální dysartrii (korovou) - vzniká v důsledku poruchy pyramidových buněk v kůře. Řeč má spastický charakter, je neplynulá, sakadovaná, těžkopádná. Někdy se přidávají i mlaskavé zvuky, problém je u víceslabičných slov, složitých spojení a delších mluvních celků. Smíšená dysartrie způsobuje mnohočetné postižení řeči, je způsobena kombinací ostatních typů vývojové dysatrie, Klenková (2006) udává ještě jeden typ vývojové dysartrie – bulbární dysartrii, která vzniká následkem poškození jader motorických nervů v bulbu nebo nervů vycházejících ke svalům mluvního ústrojí. Bývají porušeny i archaické funkce. Jde o poruchu typu chabé obrny, může být jednostranná nebo oboustranná. Hlas je dysfonický a tito jedinci nepřesně vyslovují složitější hlásky.Vyskytuje se otevřená huhňavost. (Srov. Aronson 1980, Kiml 1978, Románek 1977, Sovák 1978, Kábele 1988, Lechta a Cséfalvay 1990, Lechta 1994, Cséfalvay 1995, 2003).
22
poruchy motoriky poruchy zvuku řeči
mentální retardace
narušené dýchání
poruchy chování poruchy tělesného vývoje DM0
narušená fonace
narušená komunikační schopnost
narušená artikulace
korová dysartrie pyramidová dysartrie extrapyramidov á dysartrie mozečková dysartrie
poruchy zraku narušený vývoj řeči
poruchy sluchu
narušená prozódie
epilepsie
narušená obsahová stránka řeči
poruchy smyslového (hmatového) rozlišování
bulbární dysartrie smíšená (kombinovaná) dysartrie
narušená plynulost řeči
Obr. 3: Projevy dětské mozkové obrny v řeči z logopedického pohledu (upraveno podle Lechty, 1983 in Lechta, 2002, s.109)
3. 3 Diagnostika dysartrie
Diagnostika dysartrie je velmi komplikovaná a vyžaduje komplexní zhodnocení stavu a situace dítěte týmem specializovaných odborníků. Podstatné je neurologické, psychologické, logopedické vyšetření, dále také oftalmologické a foniatrické, někdy i psychiatrické
vyšetření.
Důležitá
je
spolupráce
s rehabilitačním
lékařem
a
fyzioterapeuty. Cséfalvay (1995) popisuje komplexní vyšetření dysartrie, kdy se zaměřuje
na
motorické funkce artikulačních orgánů, výslovnost jednotlivých hlásek, respiraci, rezonanci, fonaci a prozodické faktory řeči. Kraus (2005) udává přehled komplexního logopedického vyšetření dítěte s vývojovou dysartrií jako posouzení celkového dojmu z dítěte (hrubá, jemná motorika, koncentrace, spolupráce, adaptace, vztah k rodičům a naopak, motivace), přidružená postižení (smyslové vady, MR), příjem potravy (tekutin, potravy, typ potravy, pomůcky ke krmení, schopnost polykání, poloha při krmení, sledování dítěte při jídle), orofaciální vyšetření (motorika mluvidel, obličejového svalstva, poruchy tonu, citlivost v dutině 23
ústní a obličeji, přítomnost orálních reflexů), ovládání slinotoku, vyšetření respirace (v klidu, v pohybu, při mluvení, ovládání výdechového proudu), vyšetření fonace (síla, výška, barva a způsob tvoření hlasu, fonační čas při prodloužené fonaci vokálů), vyšetření rezonance, vyšetření artikulace, vyšetření rozumění řeči a fonematického sluchu, vyšetření obsahové stránky řeči (způsob komunikace, slovní zásoba, stavba věty, gramatika), vyšetření modulačních faktorů mluvené řeči (přízvuk, intonace, tempo, pauzy a hlasitost), čtení, grafomotorika, zpěv, recitace, rozhovor s rodiči o komunikaci dítěte. Škodová (2003) udává, že klinické vyšetření dítěte se opírá o vodítka a škály pro zhodnocení ontogeneze řeči a komunikace dítěte, specializovaných škál pro zhodnocení schopností dětí s dysartrií, pomůcek pro zhodnocení výkonu v jednotlivých oblastech vyšetření. Klenková (2006) říká, že diferenciální diagnostika by měla správně odlišit dysartrii od ostatních narušení komunikační schopnosti, například od vývojové dysfázie, dyslalie, afázie.
3. 4 Logopedická péče o děti s dysartrií
Dle Krause (2005) se u jedinců s DMO užívají různé metody rehabilitace, je potřeba, aby logoped spolupracoval s fyzioterapeutem nebo rehabilitačním lékařem, záleží na nejvhodnější poloze a kompenzačních pomůckách. Používají se – metodika reflexní lokomoce dle Václava Vojty, metodika manželů Bobathových, metodika Kabatova, Neuromotorická regulační terapie prof. Castillo – Moralese, Myofunkční terapie. Klenková (2006) udává navíc terapii Petöho, metodu Crickmayové, Synergetickou reflexní terapii, Myofunkční terapii podle Kittelové, Funkční svalovou terapii v orofaciální oblasti. Kraus (2005) upozorňuje, že v péči o tyto děti je důležité se zaměřit na včasné zahájení péče, důležité je sladit péči s fyzioterapií, uvést dítě do polohy, při které se nejvíce normalizuje svalové napětí, minimalizovat souhyby těla a nezhoršovat spasticitu, stimulovat orofaciální oblast, provádět individuální terapii s podporou rodiny, občas volit skupinovou práci, nutné je s dětmi nacvičovat správnou artikulační polohu, pokud není uspokojivý stav motoriky orofaciálního svalstva (postupujeme od nejjednodušších hlásek ke složitějším). 24
Logopedický terapeutický postup se dle Krause (2005) zaměřuje na úpravu postury, vytvoření a udržení očního kontaktu, motivaci, rozvoj orofaciální motoriky, terapii poruch citlivosti v dutině ústní a na obličeji, stabilizaci svalového napětí orofaciálního svalstva, příjem potravy, nadměrné slinění, pasivní masáže orofaciálního svalstva, dechovou terapii a relaxaci, fonační cvičení a vokalizaci, aktivní provádění motoriky mluvidel, rozvoj fonematického sluchu, komunikačních dovedností, aktivní a pasivní složky slovní zásoby a grafomotoriky, aktivní napodobování artikulačních poloh a nácvik artikulace, na práci s počítačem, rytmizační cvičení a zpěv nebo recitaci. (srov. Škodová 2003, Lechta 2005). Alternativní (podporují již existující komunikační schopnosti, které však nestačí k dorozumění, ale usnadňují porozumění řeči i vlastní vyjadřování) a augmentativní komunikace (fungují jako náhrada mluvené řeči) se využívá u dětí s anartrií, u kterých se nedaří rozvinout verbální dorozumívání tak, aby se dorozuměly s okolím, volíme tedy náhradní způsoby komunikace. Škodová (2003) zmiňuje možnosti komunikace formou psaní na počítači s pomalou frekvencí kurzoru klávesnice nebo dalšími úpravami, komunikaci pomocí obrazového materiálu (piktogramy), malování znaků (Bliss symbolika), manuálním zobrazováním (Makaton, znak do řeči), přístroje užívající minimálního pohybu vybrané části těla k spuštění nahraných slovních a větných komunikačních vzorů, přístroje na bázi počítačových programů s hlasovým výstupem, užívající syntetického, počítačem tvořeného hlasového výstupu.
Vymezení vývojové dysartrie známe celou řadu a v průběhu let vznikají nové. Klinický obraz dysartrie – je narušena respirace, fonace, rezonance, prozódie a artikulace. Příčiny jsou v prenatálním, perinatálním,, postnatálním období a v pozdějším věku. Klasifikace dysartrie je terminologicky obtížná, existuje řada dělení dle jednotlivých autorů. Diagnostika je komplexní záležitostí odborníků, vyžaduje celkové zhodnocení stavu. V logopedické intervenci o dysartrické jedince se využívá
různých metod
rehabilitace. U těžších stupňů narušení řeči využíváme nejrůznějších alternativních a augmentativních forem komunikace.
25
4 SYMPTOMATICKÉ PORUHY ŘEČI U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU
4.1 Vymezení cílů, použité metody a techniky
Hlavním cílem práce bylo široké zachycení problematiky dětské mozkové obrny v souvislosti s komunikační schopností u vybraných dětí. Dílčími cíli výzkumného šetření byla snaha o zpracování situace při integraci dětí do škol, používání pomůcek k rozvoji řeči, působení a význam asistenta a nastínění spolupráce rodičů se školským zařízením i speciálně pedagogickým centrem. Pro svoje výzkumné šetření jsem si zvolila kvalitativní výzkum. Mezi metody, které jsem si vybrala, patří přímé pozorování dětí, nestandardizovaný rozhovor s pedagogy, speciální pedagožkou a rodiči, analýza dokumentů a rozbor výsledků činností dětí.
4.2 Charakteristika zařízení, v němž probíhalo výzkumné šetření
Mateřská škola a základní škola pro tělesně postižené na Kociánce má dlouholetou tradici, byla založena již v roce 1921. Dnes je Kociánka rozlehlým a skutečně moderním areálem. Podílí se formou celé škály nejrůznějších služeb, které zajišťuje Ústav sociální péče (MPSV) na tzv. ucelené rehabilitaci dětí. Součástí ucelené rehabilitace je také vzdělávání (MŠMT). Proto ÚSP pronajímá budovy škole, kde sídlí převážná část mateřské a základní školy. Škola nabízí péči a vzdělávání dětem od 3 let až do ukončení povinné školní docházky. Jsou přijímány děti s postižením pohybovým a neurologickým, děti s vrozenými vadami pohybového aparátu, genetickými a metabolickými poruchami postihujícími hybnost nebo děti s poúrazovými stavy. Jsou zde vzdělávány také děti s kombinovaným postižením, kdy se tělesný handicap kombinuje s mentálním postižením, smyslovou vadou nebo s autistickými rysy, děti chronicky nemocné nebo oslabené, které vyžadují šetřící režim a malý třídní kolektiv. Součástí školy jsou mateřská škola, základní škola, základní škola praktická, základní škola speciální a speciálně pedagogické centrum pro tělesně postižené. Od 1.9.2007 začínají v 1. a 6. ročníku vyučovat podle vlastního školního vzdělávacího programu pro žáky s lehkým mentálním postižením s názvem Škola – cesta do života.
26
ZŠ a MŠ Pramínek, o.p.s., Brno – Bystrc. ZŠ Pramínek byla otevřena 1.9.1998 a založena jako neúplná škola s prvním stupněm. Základní škola Pramínek navazuje na výchovně vzdělávací práci Mateřské školy Pramínek a pracuje v programu „Začít spolu“, který buduje základy pro postoje, znalosti a dovednosti životně důležité pro člověka, který se bude vyrovnávat s nároky a problémy 21. století. Připravují děti, aby se aktivně zajímaly o učení, uměly se efektivně učit, učení je bavilo a nebylo pro ně spojeno
s nadměrným
charakteristických
stresem.
Uznává,
oceňuje
a
podněcuje
vývoj
těch
rysů osobnosti, které budou v rychle se měnící době obzvláště
potřebné.Vzdělávací program zdůrazňuje individuální přístup k dítěti, partnerství rodiny, školy a širší společnosti v oblasti výchovy a vzdělávání. Prosazuje a umožňuje inkluzi dětí se speciálními potřebami. ZŠ a MŠ Brno – Elišky Přemyslovny, Starý Lískovec. Škola byla otevřena v roce 1934, 1.1.1995 se sloučila s mateřskou školou a stala se právním subjektem. Škola nabízí zábavné vyučování formou her, ve kterém se děti učí samostatnosti, spolupráci a vzájemné pomoci. Zajišťuje nadstandardní péči dyslektikům a připravenost prostředí ke vzdělávání tělesně postižených dětí. Je to škola rodinného typu umístěná v zrenovované budově v klidném prostředí.
4.3 Charakteristika výzkumného vzorku
Vybrala jsem si čtyři děti pro své výzkumné šetření, všechny s dětskou mozkovou obrnou a různými druhy narušené komunikační schopnosti. Děti jsem pozorovala po dobu devíti měsíců.Věk dětí je počítán k červenci 2007. 1. chlapec (9,5 let)………dysartrie až anartrie 2. dívka (8,1 let)………...dysartrie 3. dívka (9,10 let)…...…..dysartrie, vývojová dysfázie receptivního i expresivního typu 4. dívka (10,8 let)……….dysartrie
4.4 Vlastní výzkumné šetření Kazuistika č. 1 Chlapec, 9,5let
Diagnóza:
dětská
mozková
obrna
-
diparetická
forma
s extrapyramidovou
komponentou, dyskinézy s atetózou, dysartrie na bázi pohybového postižení, imobilní. 27
Rodinná anamnéza: negativní, rodina úplná, otec i matka zdrávi, matka v domácnosti, otec zaměstnán, chlapec nemá sourozence. Osobní anamnéza: chlapec je z prvního těhotenství probíhajícího bez komplikací. Porod v termínu - 40. týden, záhlavím, protrahovaný - delší druhá doba porodní. Aspirace plodové vody, bradykardie. Porodní váha byla 3,21 kg, délka 51 cm. Chlapec byl kříšen, prováděna masáž srdce, nakonec inkubován. Přeložen na jednotku intenzivní péče, kde po dobu 4 dnů byl v inkubátoru s kyslíkem a další 4 dny už bez kyslíku. Sociální anamnéza: rodina bydlí v panelovém bytě v sídlištním prostředí, do domu nainstalována vysokozdvižná plošina, rodina na chlapce pobírá příspěvky. Školní anamnéza : chlapec v péči SPC při speciální mateřské škole ÚSP Kociánka od října 2000. Navštěvoval speciální mateřskou školu na Barvičově ulici v Brně logopedickou třídu. Od září 2004 byl převeden do MŠ na ulici Elišky Přemyslovny, měl odklad školní docházky. Od září 2005 integrován do ZŠ Elišky Přemyslovny v Brně, nyní zde navštěvuje druhou třídu už druhým rokem s asistencí. Závěr z neurologického vyšetření: byl sledován na dětské neurologii pro DMO diparetickou formu s dyskinézami a atetózou, první podezření bylo stanoveno na neurologii asi od šestého měsíce věku dítěte. V osmém měsíci věku hospitalizován na klinice dětské neurologie. Zde byla diagnostikována perinatální encefalopatie, vývoj v té době na úrovni 1. trimenonu, prvky spasticity na končetinách, více na dolních končetinách, dále měl dystonické ataky horních končetin akrálně. Na CT mozku objevena kortiko - subkortikální atrofie. Měl zašlý koronární šev, operace však neindikována. V té době na EEG bez epilepsie, jen sporadické ostré sinusoidy. V devátém měsíci věku rehospitalizace chlapce, na CT byly švy patrné. Neurochirurg to jako kraniostenózu nehodnotil, operován nebyl. V říjnu 2002 definitivně stanovena DMO s atetózou, kontraktury zejména dolních končetin. Indikován botulotoxinem. V listopadu 2002 zvažováno uvolnění kontraktur, ale lékař pro atetózu nedoporučil, operován nebyl. V květnu roku 2004 pokračuje léčba botulotoxinem do extenzorů stehen, poté do lýtek, následovalo zlepšení. 11.9.2004 chlapec asi 15 minut po usnutí otevřel oči, matka u něj pozorovala oči v sloup, krátké záškuby horních končetin, stočení hlavičky doleva, jinak bezvládný, upadl do bezvědomí a doba trvání byla asi 8 minut. Dále byla pozorována občasná zahledění cca jednou týdně. Diagnostikována epilepsie - sekundárně generalizované záchvaty. Od října 2004 navíc také stavy zahledění. Pokračoval v léčbě botulotoxinem, v současné době už bez indikace botulotoxinu. 28
Závěr z lékařského vyšetření: nebyl vážněji nemocen, prodělal neštovice, opakované angíny, žádné úrazy, alergie na pyly trav, prach a atopický ekzém, který byl upraven. V péči logopeda, ortopeda, pediatra, neurologa, psychologa, dochází na rehabilitace dle Vojty a absolvuje hipoterapii v Eponě. Závěr z psychologického vyšetření: V prvním vyšetření z roku 1999 se chlapec jevil bez známek úzkosti v cizím prostředí. Byl u něj dobrý sociální kontakt a spolupráce, byl soustředěný a se zájmem o podněty. Psychomotorický vývoj byl u chlapce nerovnoměrný při těžkém celkovém pohybovém postižení, v oblasti kognitivní vývoj naopak akcelerován. Dobré adaptivní chování. Vizuální orientace, diferenciace a neverbální řešení problémů dle psycholožky do úrovně 30. měsíce vývojového věku, měl kvalitní vizuální paměť. Vlastní konstruktivní a manipulační hra však limitována těžkou poruchou motorickou. Jemná motorika - úchop neobratný, uvolnění se zvýšeným volním úsilím, omezený rozsah i plynulost pohybů, četné dyskinézy, přetrvávající úleková reakce. Měl však těžkou poruchu jemné motoriky a obtíže orálně motorické. Na dalším vyšetření z roku 2000 se jevil mírně nejistý a negativistický, spontánní preference pohybu a volné explorace. Postupně se zapojil do hry -
motivován
především náročnějšími úkoly. Při dobré motivaci se dobře soustředí, má pohotové reakce. V oblasti percepčně - prostorové a verbálně pojmové dle psycholožky na úrovni 4 let mentálního věku. Při vyšetření z roku 2001 jeho intelekt stanovila až na 6 let mentálního věku, dobrá sluchová a i vizuální diferenciace a analýza (dle slov matky bez nácviku zvládnuta dovednost čtení a skládání slov z písmen), zvládá jednodušší početní operace. Emoční a sociální vývoj adekvátní věku, potřeba sebeprosazení. Neobratný úchop. Psycholožka doporučila začlenění do skupinky v rámci MŠ (1 - 2 hod. několikrát týdně), po 4 roku věku pravidelná docházka, avšak i s osobní asistencí. V roce 2002 na vyšetření stanovila paní psycholožka jeho výkony až na 8 - 9 let mentálního věku, s vyváženou složkou v oblasti verbální (porozumění, verbálně logický úsudek) i názorové (prostorová představivost, neverbální řešení problémů) a sociálního usuzování. Jemná motorika narušena hrubými dyskinézami, ukazování na velkých objektech, psaní a kreslení s přidržováním ruky proti zabránění dyskinézám, pracuje na upraveném počítači. V roce 2002 doporučila přechod do mateřské školy běžného typu s asistencí a v roce 2003 navrhla předčasný nástup chlapce do 1. třídy běžné školy základní (také s osobní asistencí). V roce 2004 absolvoval další vyšetření , bylo konstatováno, že problémem jsou dyskinetické pohyby rukou a očí. Byl však vytrvalý a houževnatý a až úzkostně pečlivý. Trval na dokončení zadaných úkolů a zvyšování 29
jejich náročnosti. Byl citlivý na pochvalu. Znal personálie sebe i svých rodinných příslušníků. Pojmenoval základní i doplňkové barvy. V číselné řadě se orientoval do 1000. Početně manipuloval bez názoru v oboru 20. Dny týdnu jmenoval ve správném pořadí a časově se orientoval. Grafický projev s prvky organicity. Pro potíže s vizuomotorickou koordinací měl při kreslení podepíranou ruku, je levák. Napodobil jednoduché geometrické tvary. Figurální kresba po formální i obsahové stránce odpovídala chronologickému věku. Intelekt v pásmu nadprůměru dle metodiky Raven PM. Dále dle obrázkově slovníkové zkoušky předškolních dětí odpovídal výsledek umístění v pásmu 95. percentilu. Vzhledem k vážnému postižení motoriky doporučeno odklad školní docházky o rok. Od září roku 2004 doporučil integraci do MŠ na ulici Elišky Přemyslovny v Brně. Při
posledním psychologickém vyšetření z roku 2005
asistovala matka, chlapec na rozdíl od minulého vyšetření psal pravou rukou, matka mu ruku nadlehčovala, levou rukou lépe uchopoval, ale písmo mu šlo lépe pravou. Grafomotorika výrazně narušena dyskinézami, znal tiskací i psací písmo. Doma a ve škole bude psát na upraveném počítači. Speciálně pedagogická diagnostika (Kociánka, 2004- 2005) : Hrubá motorika: chlapec je imobilní , je u něj znatelný pohybový nepokoj, ve třídě sedí ve speciální sedačce Aris, na zádech se pohybuje odrážením patiček, na bříšku se vzepřel do sedu, sezení bylo ale nepevné, chlapec přepadával dopředu. Jemná motorika: manipulace s předměty výrazně narušena, matka mu dokáže vložit předmět do pravé ruky, že všechny prsty otevře, ale předmět mu vzápětí vypadával – neudržel jej. Nebyla vytvořena opozice palce při úchopu. Většinu činností zvládal pouze s pomocí asistenta. Snažil se zapojovat obě ruce dle možnosti. Chlapec se pokoušel používat ruce k ukazování, ovšem je narušeno dyskinezí, ukazování prstem bylo problematické- stáčí zápěstí. Psal na počítači s využitím speciálního krytu. Grafomotorika, kresba: úchop tužky nebyl vybaven, veškerá činnost za pomoci matky nebo asistentky a to tak, že přidržovala chlapci loket nebo přímo držela zápěstí se speciálně upraveným míčkem, kterým byla protažena tužka. Takto chlapec zvládl nápodobu i kresbu. Spontánní kresba nebyla možná. Velké problémy mu dělala koordinace ruka - oko. Rozumové schopnosti: úroveň všeobecné informovanosti a všeobecný přehled byl dobrý, i když v některých oblastech nevyrovnaný. Dle sdělení matky a asistentky uměl čísla i písmena (dle matky napočítá do 100, číselná představa do 10, řešil úsudkové příklady, barvy a geometrické tvary přiřadil, časové představy na úrovni den x noc a 30
roční období, prostorová orientace na úrovni nahoře x dole x uprostřed; nad x pod x vedle vytvořena, pravolevá orientace ne zcela vytvořena). Ovšem vzhledem k závažnosti problémů u chlapce bylo obtížné stanovit co chlapec dělá sám a co s pomocí. Vnímání: sluch - v normě zrak - v normě, velké problémy s cíleným zaměřením pohledu na konkrétní předmět. Pozornost: při řízené činnosti pozornost krátkodobě dobrá, odklony při činnostech, které chlapci nešly a nebavily ho. Měl tendenci odbíhat od složitějších úkolů. Nutno motivovat a trvat na dokončení úkolu. Vhodné bylo střídání činností. Únava: zvýšeně unavitelný. Sebeobsluha: odkázán na pomoc druhé osoby, potřeboval asistenci při hygieně, přesunech a všech činnostech ve vyučování. Adaptace a sociální chování: zlepšovala se adaptace na změny a orientace v běžných sociálních situacích. Sociální chování - měl zájem o kontakty s vrstevníky, v kontaktu se u něj uvolňovala tenze. Závěr z logopedického vyšetření: matka udala první slova u chlapce ve věku jeden a půl roku, věty ve dvou letech. Při vyšetření z roku 1999 byla zjištěna výrazná dysartrie, chlapec se dle zprávy vyjadřoval aktivně kolem osmnáctého měsíce vývojového věku (20 významových slov s nepřesnou artikulací, slůvka často jen náznaková). Porozumění bylo vymezeno až na třicátý šestý měsíc vývojového věku. V rámci vyšetření z roku 2000 byla u chlapce konstatována úroveň řeči v obsahové oblasti asi v rozmezí dvou let vývojového věku, ovšem opět se závažnými artikulačními obtížemi vedoucími ke nesrozumitelnosti řeči.V roce 2001 pro velké obtíže artikulační, vzhledem k dysartrii těžkého stupně bylo doporučeno zahájení nácviku práce s počítačem i pro využití komunikační (psaní). V roce 2002 při dalším vyšetření chlapec spontánně preferoval alternativní způsoby komunikace (ukazování, volba alternativ, psaní s oporou ruky) před vlastním mluvením. V roce 2004 verbální projev chlapce byl úsporný a obtížně srozumitelný. Rozuměl dobře, ovšem měl velké obtíže artikulační, které byly v důsledku četných dyskinéz orálního svalstva. Neverbální kontakt navazoval bez problémů a pokoušel se spolupracovat. Byl aktivní a snažil se zapojovat do různých činností. Chlapec komunikoval pomocí komunikačních tabulek, s kterými pracuje od března 2004. V roce 2005 se dorozumíval alternativními způsoby komunikace – s dopomocí píše odpovědi na otázky. Komunikoval pomocí tabulky, kde ukazoval 31
tiskací písmena (ta kopírovala počítačovou klávesnici) nebo s dopomocí psal tiskací písmena na papír. Dále komunikoval formou ano – ne. Ovšem bylo obtížné objektivně určit, kdy říká ano a kdy ne. Měl problémy cílit pohled. Když se mu nedařilo vyjádřit se tak, aby mu bylo porozuměno, zlobil se a ztrácel chuť pracovat.
Kazuistika č. 2 Dívka, věk 8,1
Diagnóza: dětská mozková obrna – ataktická forma, následek po operaci kraniostenózy, dysartrie na bázi pohybového postižení, intelektové schopnosti celkově ve středním pásmu lehké mentální retardace, imobilní. Rodinná anamnéza: negativní, rodina úplná, otec i matka zdrávi, matka v domácnosti, otec zaměstnán, dívka má sourozence – sestru, o 3 roky starší, která je zdráva. Osobní anamnéza: dívka je z druhého fyziologického těhotenství . Porod v termínu, spontánní, záhlavím. Porodní váha byla 3, 95 kg, délka 51 cm. Holčička kříšena nebyla. U matky byla diagnostikována uterux duplex. Sociální anamnéza: rodina bydlí na sídlišti v bytě a pobírá příspěvky na dívku. Školní anamnéza: dívka nenavštěvovala žádné zařízení do ledna 2003, byla doma s matkou. V lednu 2003 zařazena do Speciální mateřské školy pro tělesně postižené s denním pobytem v Brně na Kociánce. V roce 2005/2006 měla odklad školní docházky a pokračovala v docházce do mateřské školy pro tělesně postižené. Psycholožka a speciální pedagožka Speciálně pedagogického centra při Mateřské škole a Základní škole pro tělesně postižené v Brně na Kociáne doporučily zahájení školní docházky od září 2006 se zařazením do výukového programu Zvláštní školy. Od září 2006 integrována do ZŠ Pramínek na Heyrovského ulici, nyní zde navštěvuje první třídu, holčička má asistentku. Závěr z neurologického vyšetření: v šestém měsíci věku byla dívka na operaci kraniostenózy koronárního švu. Do této operace vývoj dítěte probíhal v normě. Poté nastalo opožďování psychomotorického vývoje. Vývoj však i nadále pokračoval. V září 2002 dle neurologa úroveň přesahovala pátý trimenon, motoricky byla stále úrovni čtvrtého trimenonu, avšak pokrok ve vývoji byl zjevný.
Neurolog určil typ
kvadruparetické formy DMO s převahou na dolních končetinách a vlevo, trupovou a rhizomelickou hypotonii, dále incipientní divergentní strabismus. Původně popisované temporální nablednutí papil se při opakovaných kontrolách neprokázalo, oční pozadí 32
zhodnoceno jako normální. Epilepsie nebyla prokázaná. Spontánně se motoricky pohybovala, avšak většinou chaoticky. Výrazná preference pravé horní končetiny, jizva po operaci kraniostenózy byla již zašlá. Na trupu a horní končetině zjevná lehká hypotonie svalová, neobratnost jemné motoriky až k ataktickým pohybům, výrazně horší nález byl vlevo. Na dolních končetinách vyšší tonus akrálně, rhizomelicky naopak spíše patrná hypotonie, lehká převaha reflexů vlevo. Nohy dívka dokázala dát až do pravého úhlu. Dokázala se vytáhnout do stoje, kopala nohama, ale chůze nebyla ani s oporou zatím schopná. Přemísťovala se po čtyřech. Při dalším vyšetření jako 3,5letá se dokázala posadit, postavit v postýlce, většinou vytažením za ruce. Ojediněle u ní byly shledány nejisté krůčky do stran. Měla pinzetový až špetkový úchop vpravo, vlevo spíše úchop palmární s ataxií. Bylo u ní konstatováno podezření vzhledem k rozměrově menší hlavičce na mikrocefalii. Mimika symetrická, hybnost páteře bez omezení. Svalový tonus byl většinou nízký, pohyb s ataxií. Byla doma s maminkou, s kterou dle instruktáže rehabilitovala metodou profesora Vojty a metodou Bobathova konceptu. Závěr z lékařského vyšetření: nebyla vážněji nemocná, pouze častější onemocnění horních cest dýchacích. Je v péči logopeda, pediatra, neurologa, psychologa, dochází na rehabilitace dle Vojty. V ortopedické péči není. Epilepsie nebyla diagnostikována. Opakovaně jezdila na pobyty do lázní. Závěr z psychologického vyšetření: dívka je urostlejší, má sklon k nadváze. Ještě při psychologickém vyšetření z listopadu 2002 stále samostatně nechodila, obratně se pohybovala lezením. Navázání kontaktu bylo obtížné, v chování dívky byly prvky instability. Záměrná pozornost fluktuující, práceschopnost snížena a v manuelních činnostech byla méně obratná. Potíže s vizuálně motorickou koordinací cílených pohybů rukou. Dominance ruky ještě nebyla vyhraněná, ale spíše inklinuje k pravé ruce. Dominance oka nebyla zjištěna. Grafický projev retardován až na úroveň bezobsažného čárání. Rovné čáry ani geometrické tvary nenapodobila. Držení ruky dlaňovitým způsobem, kolmo k podložce. Ruce stále střídala. Tlak na podložku silný, hrot tužky sledovala očima. Kostky na sebe nepostavila, odmítla to. Části těla na sobě ukázala jen částečně, na obrázkový slovník nereagovala. Při tomto vyšetření se její intelektové schopnosti jevily orientačně v pásmu středně těžké mentální retardace. Osobní hygienu podle matky dodržovala částečně. Přes noc měla stále pleny, přes den ji hlídala matka. Tuhou stravu jedla částečně sama. Při vyšetření z dubna 2005 se pohybovala stále lezením nebo na mechanickém vozíku. V sociálním kontaktu byla zdrženlivější. Měla stále únikové tendence před úkolovými činnostmi. Plnila je dle momentální nálady. 33
Vhodné se jevilo účinné direktivní vedení. Lateralita se jevila jako souhlasná pravostranná – vedoucí pravá ruka a pravé oko. Kresba stále se jevila pouze jako čárání, dle předlohy se pokoušela napodobit kroužek, přešla však do stereotypního kroužení. Nápodoba čar daným směrem jí činí značné problémy. Tužku držela v dlani pravé ruky se zvýšeným přítlakem na podložku. Geometrické tvary už rozlišovala, pojmenovala kolečko, čtverec, obdélník. Pojmenovala také základní a doplňkové barvy. Číselnou řadu napočítala mechanicky do 2, s názorem do 4. Určila velikost předmětů velký – malý, počet předmětů ve skupině moc – málo. Orientace v prostoru a na ploše na úrovni nahoře – dole. Dny v týdnu nevyjmenovala. Časově se orientovala v rozmezí ráno – poledne-večer. Určila pravou a levou ruku. Tělesnou čistotu již zachovávala. Dokázala se sama najíst lžící, pila z hrníčku. Intelektové schopnosti byly diagnostikovány celkově ve středním pásmu lehké mentální retardace. Při posledním vyšetření z března 2006 u ní byl sed možný na židli s klínem a područkami. Sociální kontakt navazovala bez potíží s očekáváním spíše hrových činností. Narušena jemná motorika, při manipulačních činnostech používala spíše pravou ruku, levou zapojovala výjimečně. Problémy jí činí úkoly náročné na rychlost a přesnost. Měla tendence k nedokončování úkolových činností projevy negativismu. Geometrické předměty již rozlišovala správně, správně je vyhledala, při pojmenování však ještě docházelo k záměně. Orientovala se správně v posloupnosti dnů v týdnu. Vázlo logické myšlení. Intelektové schopnosti verbálního charakteru aktuálně v pásmu lehké mentální retardace. Slabší výkony podávala při plnění úkolů neverbálního charakteru, což je způsobeno vážným organickým postižením. Speciálně pedagogická diagnostika: ( Kociánka, 2005 – 2006): Hrubá motorika: dívka imobilní, ve třídě se pohybovala na vozíku, který dovede v místnosti sama ovládat. Jemná motorika: manipulace s drobnými předměty pomalejším tempem odpovídajícím rozsahu postižení. Při manipulaci používala pouze pravou ruku. Levou ruku zapojovala výjimečně. Patrná neobratnost v pohybech, zvláště při činnostech, které byly náročnější na přesnost a rychlost. Narušená vizuálně motorická koordinace pohybů. Grafomotorika, kresba, písmo: úchop tužky pravou rukou byl prozatím ne zcela adekvátní (příliš nízko). Tlak na tužku silnější. Některé jednoduché tvary (rovná čára, kolečko) se pokoušela napodobit, ale na práci se nedívala, odkláněla oči a s tužkou pracovala s nechutí. Spontánní kresba byla prozatím na úrovni čmárání.
34
Rozumové schopnosti: úroveň všeobecné informovanosti nižší a v jednotlivých oblastech nevyrovnaná, orientace běžných situacích odpovídala sociálním zkušenostem dívky a ty nejsou příliš velké. Vázla myšlenková analýza a syntéza. Chápání prostorových vztahů a prostorová představivost se rozvíjela (na papíře se již orientovala celkem dobře). Základní barvy bezpečně poznala a dovedla je správně pojmenovat. Pojmenovala i některá domácí zvířátka, nábytek, dopravní prostředky. Geometrické tvary si pletla v pojmenování – vybrala je správně. Zvládla třídění matriálu podle určité vlastnosti. Vyjmenovala řadu čísel mechanicky do 5, číslice nepoznala, počet určila s chybami, i když si počítala po jedné. V pojmech více- méně se orientovala. Vnímání: sluch - v normě, ale fonematický sluch nebyl rozvinut vůbec zrak -
korekce brýlemi, problémy s přepojováním pozornosti a
vizuomotorickou koordinací. Pozornost: pozornostní funkce celkově oslabeny, schopnost koncentrace úmyslné pozornosti byla zatím na velmi nízké úrovni. Měla tendence od úkolu odbíhat, snadno ztrácela zájem a reagovala na všechno kolem. Byla velmi hravá a snadno se rozptýlila. Bylo nutné neustálé povzbuzování, motivování, střídání činností a využívání hry. Občas se objevovaly únikové tendence před úkolovými činnostmi, až negativismus. Vhodné se jevilo direktivnější vedení. Únava: odpovídala vykonané práci. Sebeobsluha: potřebovala dohled a dopomoc při většině činností. Adaptace a sociální chování: pozitivně laděná dívka, sociálně méně vyzrálá. Lépe pracovala formou hry. Výkony byly ovlivněny jejím momentálním spontánním zájmem. Vědomí úkolu se teprve tvořilo. Vyžadovala režimové vedení a vysoké využití stimulace a pozitivní zpětné vazby. Při vyšetření byla bez zvláštních projevů v chování. Závěr z logopedického vyšetření: slovní zásoba dívky byla velmi malá, ale postupně se zlepšovala a začala rozumět stále více pojmům a slovům. Jevila například zájem o činnost matky v kuchyni apod. Je u ní zjevná retardace expresivní složky řeči. Verbálně v podstatě nekomunikuje, byla jí diagnostikována dysartrie těžkého stupně. Začala mluvit dle slov matky první jednoduchá slůvka skoro ve dvou letech. V roce 2002 používala zhruba deset zkomolených slov typu baba, mama, tata apod. V různých situacích se dorozumívala posunky, kterým matka rozumí. Rozuměla jednoduchým pokynům. Plnila je však podle nálady. V roce 2005 spontánně nenavazovala verbální kontakt, při motivaci odpovídala jednoslovně, její projev byl obtížně srozumitelný, obsahově chudý. Řeč silně dysartrická. Pod vedením logopedy je u ní vytvářen náhradní 35
komunikační systém – komunikační tabulka. Pokynům rozuměla. V roce 2006 kontakt navazovala dobře, pokoušela se hovořit, ale řeč nesrozumitelná, aktivní slovní zásoba slov malá. I když rozuměla a věděla, co chce říct, obtížně hledala pojem a nemohla se vyjádřit. V řeči byla patrná zjevná artikulační neobratnost. Slovní zásoba byla malá, ale stále se rozšiřuje. Na otázky odpovídala spíše slovně.
Kazuistika č. 3 Dívka, věk 9, 10
Diagnóza: dětská mozková obrna – hypotonická forma , dysartrie na bázi pohybového postižení, expresivní a receptivní dysfázie, intelektové schopnosti celkově v pásmu lehké mentální retardace, podezření na autistické rysy, hyperkinetický syndrom a porucha pozornosti. Rodinná anamnéza: negativní, rodina úplná, otec i matka zdrávi, oba zaměstnáni, dívka nemá sourozence. Osobní anamnéza: dívka je z prvního rizikového těhotenství matky. Udržovaná gravidita, předčasné otvírání matky od šestého měsíce, měla pesar, byla sešita a dostávala medikaci proti stahům. Porod v osmém měsíci, spontánně hlavičkou, dívku neplakala, nebyla kříšená, byla v inkubátoru po dobu deseti dní. Dívka měla po porodu silný neonatální icterus. Porodní váha byla 2,98 kg, délka 50 cm. Sociální anamnéza: rodina bydlí na sídlišti v bytě a pobírá příspěvky na dítě. Školní anamnéza: dívka nenavštěvovala žádné zařízení do listopadu 2000, byla doma s matkou. V listopadu 2000 zařazena do mateřské školy na dvě hodiny, zde se necítila dobře. Od září 2001 (zhruba rok) docházela do Mateřské školy při Ústavu sociální péče Kociánka. Od pěti let navštěvovala stacionář na Barvičově ulici v Brně. Zahájení školní docházky jí bylo dvakrát odloženo z důvodu poruch ve verbální komunikaci. Do první třídy Speciální školy pro tělesně postižené na Kociánce nastoupila v září 2005. Nyní je zde už druhým rokem, má asistentku. Závěr z neurologického vyšetření: od šesti měsíců sledována na dětské neurologii pro dětskou mozkovou obrnu. Dále měla diagnostikovaný divergentní strabismus. Epilepsie neprokázána. Stát začala v osmnácti měsících, chůze bez opory kolem dvacátého měsíce, preferován klek. Rehabilitace Vojtovou metodou. Seděla ve dvou a půl letech. Absolvovala očkování jen trojkombinaci, po 2. přeočkování (asi v osmnáctém měsíci), 36
se změnila v chování, nepoznávala rodiče, méně se soustředila, trvalo to po dobu 14 dní, pak se stav zase upravil. Diagnóza DMO, hypotonická forma, s převahou na horních končetinách. Patrná hipomimie. Závěr z lékařského vyšetření: neměla žádné operace, úrazy a ani alergie. Je v péči logopeda, pediatra, neurologa, psychologa, psychiatra, ortopeda, očního lékaře. Dochází na
rehabilitace
dle
Vojty.
Epilepsie
nebyla
diagnostikována.
Zvažována
neurochirurgická operace ve 13. měsíci dle rentgenu měla užší koronární šev při bázi, hlava začala znovu růst, proto se od operace upustilo. Závěr z psychologického vyšetření: v listopadu 2002 - hygiena dívky - na noc nosila pleny, nicméně již delší dobu je nepotřebovala, přes den si potřebu ohlásila. Sebeobsluha - najedla se sama, oblékání s kontrolou a dopomocí. Hrubá motorika - při chůzi do schodů střídala nohy, udělala dřep, vyskočila snožmo, jezdila na tříkolce. Jemná motorika - při kreslení měla problém s uvolněním ruky, nakreslila kolečko, vodorovnou a svislou čáru, kreslila pravou rukou, donedávna střídala ruce. Navlékala korálky. Vyčistila si zuby. Socializace - silná fixace na rodiče, doma byla uvolněná, veselá, mazlivá. V novém prostředí měla problém s adaptací. V mateřské škole se těšila na děti. Rodinné prostředí je velmi podnětné a stimulující. Dívka byla vstřícná ke spolupráci. Bylo patrné, že je zvyklá na úkolové činnosti. Úkoly je však potřeba jasně a jednoduše strukturovat, výstižně pojmenovat. Důležité bylo pracovat v kratších úsecích. Pak měla tendence úkol dokončit. Byla aktivní ve vyvolávání iniciativ, chtěla potvrdit její iniciativu, vyžadovala kontakt. Byla velmi veselá, o vše kolem sebe se zajímala. Dokonce se jednou pokusila i o vyjádření děje (zkratkovitě za vyjádření zvuku a gestikulace). Rozlišovala hodně – málo, velký – malý. Přiřadila k sobě dva stejné obrázky (zvířátka a geometrické tvary). Byla i šikovná při skládání puzzle (zvládla i složení 15 dílů). Skládala obrázky ze čtyř dílů (strom, sluníčko, kruh, auto, postavu). Dokázala stavět z dupla a lega. Přiřazovala k sobě stejné barvy. Ráda pracovala s plastelínou. Nakreslila kruh, vodorovnou čáru, kouř pravou rukou. Přečetla některá velká písmena. Identifikovala předměty podle použití. Aktuální vývojová úroveň odpovídala pásmu lehké mentální retardace (s převahou nonverbálních schopností). Při vyšetření z května 2003 bylo zřejmé, že má tendenci ke stereotypům a rituálům, měla výrazně sníženou adaptibilitu (byla ochotna opustit dům jen když věděla, kam jde, problém činilo i nakupování). Těžce snášela pobyt mim domov, změny ji rozrušovaly a vedly k afektivním záchvatům, po každém větším rozrušení regredovala. Nedokázala přiměřeně věku regulovat a korigovat své chování, nedokázala se orientovat v běžných 37
situacích, nevnímala nebezpečí. Tudíž potřebovala neustálý dohled. Byla rychle unavitelná, pracovala jen v kratších časových úsecích. Patrný byl handicap v oblasti motorických funkcí (oromotoriky, jemné motoriky), ale i grafomotoriky. Měla špatný úchop tužky. Puzzle již skládala o 24 dílcích. Třídila zvířata a lidi, u 5 zvířat přiřadila jejich mláďata, u některých určila, která žijí v lese a která u lidí. Třídila co létá a co jezdí. Přiřadila k sobě základní barvy (pasivní identifikace), aktivně identifikovala pouze žlutou a červenou barvu. Chápala množství 1 a 2. Přečetla již některá velká písmena (A, O, P, I, M, N, E, U, J), ukázala číslice 1, 2, 3. Výkon v testu inteligence ukázal, že se její IQ pohybovalo kolem 50, expresivní složka řeči byla pod touto hranicí. V rámci vyšetření z června 2003, které bylo provedeno metodikou PEP – R , cílem bylo stanovit vývojový věk v jednotlivých oblastech (napodobování,vnímání, jemná a hrubá motorika, koordinace oko – ruka, poznávací schopnosti, verbální schopnosti) a také rozlišení mezi schopnostmi a dovednostmi, které byly bez problémů a mezi těmi, které byly na hranici jejích možností, pomocí vývojové škály. Šlo i o stanovení škály chování, která poskytovala informace o abnormitách v oblasti jazyka, vztahů, funkce smyslových orgánů, hry a zájmu o předměty. Konečným cílem bylo stanovit úroveň v jednotlivých funkčních oblastech. Vyplynuly tyto závěry – nejlepších výsledků dosahovala v úlohách zaměřených na koordinaci oko – ruka (puzzle, grafomotorika), tyto činnosti měly stereotypní zabarvení, volná hra vždy v kontaktu s dospělou osobou, motorická nápodoba jednoduchých činností pouze při práci s rodiči, otázky kladeny, tak jak je zvyklá, nepomáhala ani nápověda gestem, problémy v porozumění, byla snadno unavitelná, dysfunkční se jevila oblast jazyka, vztahů, funkce smyslových orgánů a hry, trvala na neměnnosti činností a nebyla tolerantní ke změnám. Při vyšetření z dubna 2004 podle testu inteligence plnila pro věk 2 roky všechny úkoly kromě obrázkového slovníku, pro věk 2,6 identifikovala předměty podle použití, identifikaci těla. Pro věk 3 roky vše kromě obrázkového slovníku, pro věk 3,6 také vše kromě popisu obrázku a porozumění řeči, pro věk 4 roky identifikovala obrázky a rozlišila je, v 4,6 letech obrázkové podobnosti a rozdíly, pro věk 5 let dokreslila panáka, obrázkové posloupnosti a rozdíly, ukázala trojúhelník, čtverec, kruh, půlkruh, obdélník, pětiúhelník. Identifikovala modrou, žlutou, červenou, zelenou, oranžovou, bílou, hnědou a šedou barvu. Počítala na prstech 1, 2, 3. Na dřevěný trn navlekla 1, 2, 3 kruhy dle předlohy. Zlepšilo se držení tužky a manipulace s ní. Nakreslila auto, jednoduchou figuru (hlava, trup, končetiny, obličejové detaily). Dokreslovala podle vytečkované předlohy (dům, strom, geometrické tvary..). Stavila z kostek, skládala puzzle. Dokázala 38
vyjadřovat emoce a radost. Předváděla, jak chodí medvěd. Chtěla zpětnou vazbu, potvrzení příjmu její iniciativy. Komentovala „to je….to ne.“ Vyšetření z března 2005 – bez
intrapsychické tenze,
v chování
prvky infantility.
Pozornost
fluktuující,
psychomotorický neklid, měla tendence k úniku k úkolovým hrám, důležitá byla motivace. Souhlasná pravostranná lateralita. Grafický projev s parciálními prvky organicity. Odpovídá úrovni asi 5 – 6 roků. Spolehlivě se orientovala v oboru do 3 (s názorem). Speciálně pedagogická diagnostika (Kociánka, 2005 - 2006): Hrubá motorika: chodící dívka, pohybující se samostatně i v terénu. Chůze byla mírně nestabilní s dyskoordinacemi v pohybech. Jemná motorika: manipulace s drobnějšími předměty odpovídajícím tempem, bez výraznějšího narušení. Dovedla manipulovat i s velmi drobným materiálem. Skládala puzzle, navlékala korálky...Problémy se projevovaly pouze u činností výrazně zaměřených na přesnost. Vedoucí ruka pravá, levou ruku využívala k přidržení. Grafomotorika, kresba, písmo: úchop tužky pravou rukou vcelku adekvátní. Tlak na podložku byl trochu zesílený a linie čáry méně plynulá. Zlepšila se schopnost nápodoby tvarů a začínala vymalovávat. Kresba postavy s rysy organicity byla vzhledem k věku výrazně podprůměrná. Spontánní kresba se teprve začínala rozvíjet. Rozumová oblast: celkový všeobecný přehled a úroveň všeobecné informovanosti byl spíše nižší a v jednotlivých oblastech byla výrazně nevyrovnaná, poznatkům chyběla návaznost. Bylo třeba využívat návodných otázek a dopomoci ke zmírnění nejistoty a vše opírat o reálnou představu. Orientace v běžných situacích odpovídala sociálním zkušenostem dívky, které byly prozatím velmi malé. Dívka znala všechny základní barvy. Správně vybírala a přiřazovala podle zadaných vlastností jednotlivé předměty denní činnosti, dopravní prostředky, domácí zvířata, ovoce a zeleninu. Poznávala a správně přiřazovala také základní geometrické tvary. Početní představy byly částečně vytvořeny. Spolehlivě se orientovala v oboru do 3, zvládala řadu čísel do 5, poznávala číslice 1, 2, 3 a dovedla správně přiřadit příslušný počet prvků. Zvládala postupně pojmy více, méně, stejně. Pracovala s pomůckami, na které byla zvyklá a není vhodné je měnit. Poznávala izolovaně většinu písmenek a vybírala je z předložených možností. Je třeba začít rozvíjet fonematický sluch. Vnímání: sluch – v normě, narušení bylo pouze v oblasti fonematického sluchu zrak – divergentní strabismus, problémy měla v koncentraci pohledu a v koordinaci při přepojování pozornosti. 39
Pozornost: Při řízené činnosti byla krátkodobě dobrá, ale po chvíli měla tendenci unikat. Pozornost byla lehce odklonitelná vnějšími podněty. Vědomí úkolu se teprve vytvářelo. Bylo využíváno strukturovaného učení. Postupně se učila i samostatně pracovat. Při práci pod vedením dospělé osoby pracovala lépe a snažila se úkoly i dokončit, bez vedení byla tendence k nedokončování činností a únikům ke hře. Při vhodné motivaci spolupracovala velmi dobře. Byla citlivá na využívání zpětné vazby. Únava: zvýšeně unavitelná. Potřebovala zvýšenou motivaci a časté střídání činností. Sebeobsluha: Potřebovala dopomoc při komunikaci s okolím a při některých dalších činnostech. Adaptace a sociální chování: Snažila se být vstřícná a spolupracující, ale potřebovala zvýšenou stimulaci a vedení. V sociálním chování přetrvávaly prvky infantility. Musí se naučit po krátkou dobu samostatně pracovat. Byla schopná se přizpůsobovat změněným podmínkám, ale pouze tehdy, jestliže jim porozuměla. Závěr z logopedického vyšetření: dívka začala říkat první slabiky v 8. měsíci, začali v té době s rodiči cvičit Vojtovu metodu a ona přestala říkat slabiky, od 2 let opět slabiky, někdy prohodí slovo „tam“, jiná slova zatím nemluví do věku 3 let. Po nástupu do MŠ v roce 2000 začala vydávat více zvuků, avšak si častěji dávala ruce a hračky do úst. Pokynům rozuměla.V roce 2002 spíše rozuměla, řečová exprese byla horší. V obrázkovém slovníku ukazovala věci a činnosti. Její slovník byl velmi chudý (spojení dvou slov- mama, tata, baba, děda, pe = pes, baf, mňau, i = myš, to, tam na, ššš = vlak, pape = prase, pápá, papi, pepa = kluk, j = ježek, medu = méďa). Občas spojila dvě z těchto slov dohromady. Měla komunikační apetit, co dělala doprovázela zvukem. Mezi 4. a 5. rokem vývoj řeči stagnoval. V březnu 2003 nedostatečně kontrolovala retní uzávěr, měla mírnou hypertonii tváří, horního rtu a jazyka. Patrná byla neobratnost mluvidel a těžká salivace. Byla konstatována diskrepance mezi porozuměním a expresí. Preferovala neverbální komunikaci, diagnostikována byla vývojová dysfázie a dysartrie, syndrom poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Byla doporučena alternativní forma komunikace (piktogramy), využití počítače a speciálního softwaru pro rozvíjení komunikace. Vyšetření z března 2003 ukázalo, že se jí mírně zlepšila pohyblivost v orofaciální oblasti (foukání do vody, laterální pohyby byly nedokonalé). Rodiče provádějí s dcerou kartáčování (pasivní cvičení s mluvidly, cvičení proti odporu). Nacvičovali laterální pohyby a cvičili motoriku mluvních orgánů. Zapojovali inhibici horního rtu. Salivace byla proměnlivá, používali mlasknutí jako upozornění na uzavření pusinky a polknutí. Byly dny, kdy vůbec neslinila a dny kdy se jí slinění velmi zhoršilo. 40
Po mírném záklonu hlavy se jí slinění lépe dařilo zvládat, lépe kontrolovala ústní závěr. Absolvovala reflexní synergetickou terapii, po ukončení terapie nastal pokrok. Zlepšilo se jí slinění a retní uzávěr, po krátké době však efekt vymizel, rodiče se rozhodli pro opakování terapie. Napodobovala citoslovce zvířat, slabikovala, odpovídala často jednou slabikou, používala oslovení „teta“. Reakce na verbální pokyny byly správné, vybrala požadovaný obrázek i podle popisu vlastností daného předmětu. Měla krátkodobou akusticko – verbální paměť a fonematickou diferenciaci. Dobře se jí pracovalo s piktogramy, často je využívala. Začala si utvářet představu o týdenním rozvrhu činností, pomocí prstů naznačovala jednotlivé dny (slovo + piktogram + prst ruky). Poznala všechny tiskací písmena, vyčlenila první hlásku ve slově. Pracovala s programem „První čtení“. V roce 2005 měla zavedený sešit s piktogramy a používala zhruba 30 jednoduchých slov. Vyšetření pomocí Speech vieweru III. – foukací cvičení se dařilo, bylo dosaženo fonace při reedukaci. Vyšetření fonematického sluchu ukázalo menší diskrepanci. Při orientační diferenciální diagnostice dětského autismu – ze sledovaných 20 položek, se jevilo, že se nejedná o dětský artismus, ani atypický autismus. Bylo doporučeno cvičit
vyvozování vokálů – s odpovídajícím čelistním
úhlem vyslovovat, čtení obrázků, nácvik jména, příjmení a konsonant – fixace ve slabikách, citoslovcích, slovech a nedokončených větách. Důležité bylo dostat pod kontrolu habituální projevy. Vše provádět v uvolnění, foukat, sát, intraorální masáž. T D N – lokalizací jazyka, manuálně vyvozovat F, V, konsonanty s vokály F, P, D, T, N, K. Dále bylo doporučeno rozvíjet zrakovou, sluchovou percepci, vnímání a paměť, rozvíjet distinktivní znaky a rozlišování fonémů. Nadále také se zaměřit na rozvoj činnosti velofaryngeálního mechanismu. Cvičila také podle Orofaciální regulační terapie Castillo Moralese a Myofunkční terapie. Komunikativní dovednosti v roce 2006 - kontakt navazovala vcelku bez problémů. Expresivní i receptivní složka řeči byla retardovaná, objevovalo se výrazné slinění. Dívka se dorozumívala pomocí alternativního komunikačního systému, který byl vybudován na velmi slušné úrovni. Pomocí sešitu s piktogramy a obrázky byla schopná informace přijímat i předávat. Slovní zásoba, kterou verbálně používala, se pohybovala v rozsahu několika desítek jednoduchých, situačně a personálně vázaných slov, ale stále se rozvíjí.
41
Kazuistika č. 4 Dívka, věk 10,8let
Diagnóza: dětská mozková obrna – spastická diparesa , dysartrie na bázi pohybového postižení, intelektové schopnosti celkově v pásmu lehké mentální retardace hydrocefalus (shunt), vada zraku s korekcí. Rodinná anamnéza: negativní, rodina úplná, otec i matka zdrávi, oba dva zaměstnáni jako lékaři, otec jako praktická dětský lékař, dívka má sourozence – bratra, který je zdráv. Osobní anamnéza: dívka je z prvního těhotenství, narodila se jako první z dvojčat, její dvojče – bratr se narodil bez problémů. Je předčasně narozená, porod už v sedmém měsíci (29. týden). Narodila se císařským řezem pro infekci matky. Poporodní komplikace, byla kříšená a umístěná v inkubátoru po dobu jednoho měsíce, většinu času byla připojena na kyslík. Novorozeneckou žloutenku neměla. Porodní váha byla 1,10kg, délka 38 cm. Sociální anamnéza: rodina bydlí v domě na vesnici, má zahradu, je finančně zajištěná a dětem věnuje velkou péči. Na dívku pobírá příspěvky. Školní anamnéza: dívka nenavštěvovala žádné zařízení do září 2003, byla doma s matkou. V září 2003 nastoupila do Mateřské školy Pramínek v Brně. Měla dva odklady školní docházky. Od září 2004 zařazena do přípravného ročníku Základní školy Pramínek v Brně. Od září 2005 nastoupila do prvního ročníku Základní školy Pramínek, vzdělává se dle programu Zvláštní školy. Nyní je zde už druhým rokem, s dopomocí asistentky. Závěr z neurologického vyšetření: od dvou měsíců sledována na dětské neurologii pro podezření na dětskou mozkovou obrnu. Byl diagnostikován hydrocefalus, v listopadu 1996 byla provedena dívce operace, po stabilizaci byla provedena Shuntova operace. Dále byla provedena kvůli nálezu ROP na očním vyšetření kryodestrukce. Při kontrole ve třech letech bylo patrné zlepšení držení těla a hlavičky, zpevnilo se vzpřimování svalů. Zhoršila se jí však chůze, spontánně udělala maximálně 3 – 4 kroky. S oporou byla chůze jistější, avšak bylo zvažováno podávání botulotoxinu, chirurgický zákrok se nejevil jako vhodný. Rodiče s dívkou pravidelně každý den rehabilitovali - oba dva lékařské vzdělání, až 2-3 denně. Prognóza podle profesora Vojty byla – první kroky mezi 6-8 rokem a samostatná chůze mezi 10-12 rokem. Dle matky samostatně chodila 42
od dvou let, lezla také od dvou let, první krůčky udělala ve čtyřech letech. Při vyšetření v sedmi letech byla astenická. Byla již také velmi negativistická, vyšetřování ji už obtěžuje. Chodila již sama, avšak kvalita chůze byla špatná. Stále rehabilitovala, sebeobsluha byla na slušné úrovni. Měla diagnostikovaný lehký strabismus, neparetický. Vázly jí pohyby jazyka , plazila se obtížněji. Taxi svedla dobře, alternativní pohyby hůře. Asymetricky měla větší souhyby horních končetin. Dívka má DMO diparetickou formu rozšířenou i na ruce. Závěr z lékařského vyšetření: neměla žádné operace, úrazy a ani alergie. Je v péči logopeda, pediatra, neurologa, psychologa, ortopeda, očního lékaře. Dochází na rehabilitace dle Vojty. Epilepsie nebyla diagnostikována. Diagnostikován hydrocefalus. Závěr z psychologického vyšetření: během vyšetření z dubna 2003 byla přítomná maminka, dívka obtížně komunikovala s někým mimo rodinu. Rozhovor se odehrával přes maminku jako prostředníka. Soustředila se jen na kratší časové úseky. Dávala přednost levé ruce, dominance spíše pravého oka. Kresbu postavy nezvládla, kreslení ji stresovalo, rozčileně počmárala papír. Číselnou řadu zvládla podle vyjádření matky někdy do 15, při vyšetření se pletla, do 5 vynechává 4. Pojem množství doposud nevytvořen. Rozeznala základní barvy a geometrické tvary (kolečko, čtverec, trojúhelník). Test zrakové diferenciace podobných a zrcadlově otočených tvarů pro předškoláky nezvládla. Orientační zkoušku některých základních znalostí s většími problémy (Kolik má pes nohou? dvě, tři. Kolik máš uší? tři). Vyšetření z června 2004 dívka chodila s oporou, byla vedena matkou za levou ruku. Byla schopná pohybu s chodítkem. Chůze byla pomalá, nejistá, nestabilní, měla problém udržet rovnováhu. S držením zvládla i schody. Při vyšetření navázala kontakt, odpovídala jedním slovem, řeč špatně srozumitelná. Vědomí úkolu nebylo ještě upevněno, zadané úkoly plnila, pracovala krátce, některé úkoly odmítla. Pokud ji úkol zaujal, pracovala pěkně, chtěla u činnosti setrvat, nelibě nesla pokyn ke změně práce, vracela se k činnosti předchozí. Z úspěchu měla radost, dobře reagovala na pochvalu, neúspěch nevnímala. Schopnost záměrné koncentrace pozornosti měla vážně narušenou, soustředila se jen pár minut, pracovala jen pod přímým vedením. Uměla říci své jméno a příjmení, bydliště, při dotazu na věk si přebírala prsty, věk neřekla. Znala základní barvy, doplňkové nejistě. Nejistě vyjmenovala dny v týdnu, nespočítala je. Z ročních období jmenovala jaro. S názorem odpočítala řadu do 10 jistě, pak se pletla. Poznala geometrické tvary včetně obdélníku, trojúhelník s dopomocí. Celková aktuální úroveň intelektových schopností ve školsky významnější verbální oblasti odpovídala střední třetině pásma lehké 43
mentální retardace, s nevyrovnanou strukturou. Slabá byla úroveň početních schopností, lepší byla orientace v běžných sociálních situacích. Nejlepší byla úroveň všeobecné informovanosti. Grafomotorika – dítě drželo tužku v levé ruce, úchop špetkový, příliš vysoko. Napodobila svislou čáru, vodorovnou a kolečko odmítla, s chutí čmárala po celé ploše papíru. V roce 2005 při dalším vyšetření matka udala, že dívka je na delší trasy vožena na kočárku. Již měla povědomí úkolu, avšak dokázala pracovat jen chvíli. Je potřeba vhodná motivace. Při delší činnosti se objevoval psychomotorický neklid, odklony pozornosti a byla unavitelná. V inteligenci měla nevyváženou složku nadání verbální a názorovou. Nejlepší byla schopnost slovního zobecňování, slabší pamětní schopnosti
(lepší
je
schopnost
bezprostředního
mechanického
zapamatování
s následným vybavením, operační paměť nebyla rozvinuta. Nejslabší byla úroveň početních schopností. V oblasti názorové byly výkony oslabeny pod hranici pásma lehké mentální retardace. Lepší byla schopnost zrakové diskriminace detailů, slabší prostorová představivost. Při manipulaci s drobným materiálem zapojovala obě ruce, dominantní byla levá, prává ruka pomocná. Speciálně pedagogická diagnostika (Kociánka, 2005 - 2006): Hrubá motorika: dívka byla schopna samostatné chůze s dopomocí druhé osoby (s držením za levou ruku). Chůze byla méně stabilní, nejistá s poruchou rovnováhy. Chodí také s chodítkem. S dopomocí zvládne i schody. Jemná motorika: narušení jemné motoriky bylo patrné na obou horních končetinách. Celkově byla dívka méně obratná. Při práci používala obě ruce. Narušena byla koordinace pohybů rukou, což se projevovalo nejvíce u činností zaměřených na přesnost prováděných pohybů. Pravou ruku používá jako pomocnou. V září 2004 postavila komín z pěti kostek a navlékala středně velké korále na volný návlek. V roce 2005 postavila komín, s dopomocí i most ze tří kostek dle předlohy. Grafomotorika, kresba, písmo: vedoucí ruka je levá, úchop psacího náčiní prováděn alternativním způsobem (s držákem tužky). Při pedagogické diagnostice nedošlo k celkovému vyhodnocení grafomotorických a kresebných schopností z důvodu negativního postoje dívky k tomuto druhu projevu. V průběhu nakreslila několik klubíček, čar a z čísel jedničku. Méně úspěšný byl pokus o dvojku. Při vyšetření z roku 2004 byla patrná nelibost ke kresebnému projevu. Ve stavu podobnému afektu počmárala vše co speciální pedagog nakreslil bez ochoty napodobit čáru nebo tvar. Prázdný papír vyplnila bezobsažnou čmáranicí. Po celou dobu se špatným úchopem.
44
V roce 2005 zvládla rovnou čáru, kříž. Méně kruh (tvar uzavřela), ostatní tvary nezvládla. Písemný projev nebyl rozvinut. Rozumová oblast: úroveň všeobecného přehledu a informovanosti odpovídala spíše slabšímu průměru s ohledem k zařazení dívky. Znala své personálie. S dopomocí vyjmenovala dny v týdnu, časově se v nich neorientuje. K dané činnosti přiřadila roční období. Pojmenovala čtverec a kruh, na trojúhelník opakovaně říká obdélník. Správně určovala menší-větší, nahoře-dole, vpravo-vlevo. Chybovala při určování první poslední. Číselná řada mechanicky do deseti. S názorem počítala do pěti. Množství poznala do dvou, dále dopočítávala. K číslu přiřazovala správný počet kostek (s jistotou do pěti). Obrázek nepopsala, pouze na dotaz ukázala. U chybových obrázků poznala a opravila chyby. Znala většinu domácích zvířat a některá exotická. Pojmenovala číslice do devíti, všechna samohlásky a „M“, „V“. Správně ukázala hlavní části těla a vybrala barvy podle názvu – základní a některé doplňkové. Dny v týdnu vyjmenovala. S dopomocí zobecňovala. Vnímání: sluch – sluch rozvinut zrak – zraková vada korigována brýlemi Pozornost: schopnost koncentrace záměrné pozornosti byla výrazně oslabena, na zadanou práci se dokázala soustředit pouze krátkodobě. Pozornost fluktuující s častými úniky od práce. Bylo nutné častěji střídat činnosti a vkládat relaxační přestávky. Při práci bylo vhodné přímé vedení. U dívky přetrvávala selekce úkolů dle subjektivní atraktivnosti. Únava: dívka byla zvýšeně unavitelná. Sebeobsluha: dopomoc druhé osoby byla nutná u většiny činností. Adaptace a sociální chování: nebyly patrné obtíže v adaptaci, při vyšetření bez známek tenze. Chování v běžných sociálních situacích odpovídalo schopnostem a zkušenostem dívky. Závěr z logopedického vyšetření: v roce 2003 při se v polovině vyšetření objevil neklid, doprovázený kývavými pohyby. Artikulační orgány: jedla samostatně, zpracování potravy jí trvalo déle. Ústa měla po celou dobu zavřené, dýchala nosem, byla schopna usměrnit výdechový proud vzduchu. Měla výrazně zasaženou inervaci jazyka, s obtížemi ho vysunula ven, nenapodobila ohyby do stran, nezvedla jej. Sluch fonematickou diferenciaci zvládla pro předškolní věk (test Škodové). Porozumění – správně identifikovala věci a běžné činnosti, na základě popisu obrázku vybrala správný. Vyplnila jednoduché instrukce, kde v zadání bylo nutno rozlišit barvy, 45
přídavná jména, prostorové vztahy. Produkce řeči – snažila se pojmenovat ukázané předměty, ale měla problém s vybavováním názvu. Delší dobu přemýšlela, pak pojmenovala míček, panenku, auto, jiné názvy běžných věcí si nevybavila. Vidličku označila jednoduchou větou „To máme doma“. Pojmenování obrázků nezvládla, ale zapojením skutečného předmětu pojmenovala okno. Určila užití několika běžných věcí. Při popisu obrázku potřebovala otázky, ukázat na osobu a opakovaně se ptát, aby byla schopná pojmenovat izolovaně osobu a činnost. Říkanku nebo písničku odmítla slovem, že neumí, ale přidala se ke zpěvu paní logopedky, napodobila melodii s dobrým náznakem melodie a rytmu. Mluvila jednoslovně, ale je schopna říct delší větu, spontánní řeč je tichá, pomalejší, dysartrická, problém jí dělalo vyslovování souhlásek, kde je nutná přesná koordinace jazyka, souhlásky vynechává, delší slova redukuje. Dělá jí problém retozubní F- vyslovila jej jen s náznakem, V – vynechala nebo jen náznakem vyslovila, CH – nevyslovila, L – vynechávala ve slovech, místo C říkala T, S a Z – vynechávala, místo Č a Š říkala Ť, Ž – vynechávala, R a Ř vynechávala. Byla jí diagnostikována dysartrie smíšeného typu s omezenou slovní zásobou, s poruchou výslovnosti jednotlivých hlásek a poruchou vybavování pojmů. V roce 2006 dívka navazovala kontakt bez obtíží. Na otázky odpovídala převážně slovem. Při spontánním projevu používala jednoduché věty. Řeč byla tichá, hůře srozumitelná (vada řeči), logopedická péče zajištěna. Slovní zásoba odpovídala spíše slabšímu průměru s ohledem k věku. Od poslední návštěvy však došlo k rozšíření slovní zásoby.
46
V této části mého výzkumu zpracovávám parciální cíle práce: Kazuistika č. 1
V září 2005 byl chlapec integrován do prvního ročníku ZŠ Elišky Přemyslovny v Brně. V roce 2005 – 2007
se vzdělával ve všech vyučovacích předmětech podle IVP
s dopomocí asistentky. V českém jazyce a matematice pracoval dle osnov v plném rozsahu, ovšem byl kladen důraz na alternativní komunikaci pomocí komunikační tabulky nebo formou ano - ne, práci na počítači, dopomoc asistenta, tolerance tempa práce. Osvobozen byl z tělesné výchovy, ve výtvarné a pracovní výchově vzhledem k závažnému postižení pracoval s asistentkou na rozvoji grafomotorických schopností. V hudební výchově
si rozvíjel rytmické činnosti a teoretické poznatky. V českém
jazyce pracuje formou doplňování do textu, při psaní je u něj nutná tolerance tvarů písma, píše pouze s asistentkou. Vzhledem k jeho neporušené inteligenci byly zařazovány i nejrůznější úkoly k rozšíření školního učiva o informace a činnosti, které chlapce
zajímají
(práce
s encyklopediemi).
Spolupracoval
s asistentkou
na
alternativním komunikačním systému – obrázkový slovník a písmenková tabulka, dále mu asistentka pomáhala při práci s pomůckami, připravovala pro něj pracovní listy do matematiky, českého jazyka a naukových předmětů, pomáhala mu pří práci na PC a psaní na speciálně upravené klávesnici, dopomáhala mu při využívání výukových programů,
pod
vedením učitelky
s chlapcem rozvíjela
jemnou
motoriku
a
grafomotoriku. Pomůcky: speciální nůžky, pěnový míček pro zlepšení úchopu tužky, speciální kryt na klávesnici počítače, komunikační tabulka, speciální stůl k počítači, užívá WC upravené pro vozíčkáře, lehátko na odpočinek. Spolupráce s rodiči: na velmi dobré úrovni, matka někdy působí ve škole s chlapcem a pomáhá mu spolu s asistentkou (například při mimoškolních akcích).
47
Kazuistika č. 2
V září 2006 byla integrována do prvního ročníku ZŠ Pramínek v Brně. V roce 2006 – 2007 se dívka vzdělávala ve všech vyučovacích předmětech podle IVP s dopomocí asistentky. Pracovala podle osnov Vzdělávacího programu Zvláštní školy ve všech předmětech dle svých schopností a možností. Asistentka byla přítomna během celého výchovného procesu, zaměřovala se na individuální práci, na rozvoj jemné a hrubé motoriky, grafomotoriky, ale i skupinové činnosti s ostatními spolužáky, dopomáhala při přípravě pomůcek, psaní, zápisech do sešitu, kopírování a přípravě pracovních listů do českého jazyka a matematiky i naukových předmětů, doprovázela dívku na akcích školy, v tělesné výchově se zaměřovala na rehabilitační cvičení . Při její výuce bylo důležité hlavně zajistit klidné pracovní místo, umožnit střídání činností, prokládání činností jinými aktivitami. Tolerovat rychlou unavitelnost, respektovat potřebu přestávek a pohybu. V psaní, výtvarné výchově a pracovních činnostech bylo podstatné procvičování hrubé i jemné motoriky, grafomotoriky a vizuomotorické koordinace za využití různých pomůcek. Pomocí hry se také rozvíjel fonematický sluch. Čtením a vyprávěním pohádek, prací s obrázky, dramatizací se rozšiřovala slovní zásoba. Vzhledem ke kurikulu „Začít spolu“ byla ve všech předmětech hodnocena slovně. Pomůcky: obrázky, pohádkové knihy, speciálně upravená lavice, pomůcky na psaní, pracovní listy na rozvoj grafomotoriky, sešity na český jazyk, matematiku a naukové předměty spolu s pracovními listy. Spolupráce s rodiči: na velmi dobré úrovni, podílejí se na vzdělání dívky. 48
Kazuistika č. 3
Dívka byla v září 2005 zařazena do první třídy Speciální školy pro tělesně postižené na Kociánce. V roce 2005 – 2007
se
vzdělávala v této škole s pomocí asistentky.
Využívala náhradní komunikační zdroje, pracovala podle metodiky strukturovaného učení (strukturování, respektive krokování) s důrazem na alternativní prostředky komunikace (komunikace s vizuální podporou). Byly stimulovány její kognitivní a sociální oblasti, využívalo se aktivního motivačního systému (odměny – oblíbená činnost), pracovala formou hádanek a činností, které mají blízko k realitě. Po dobu mateřské školy měla dvě asistentky. Ve škole měla jednu asistentku, její činnost se prolínala všemi předměty. Asistentka jí připravovala v sešitě jak krátké příběhy s využitím obrázků nových slov, které si měla dívka osvojit, tak zde využívala i piktogramy. Rodiče pro dívku vytvořily nástěnky s piktogramy, podle kterých se orientuje přes den v běžných činnostech. Ve škole pracuje podle sad obrázků s magnety a sešitu s piktogramy, má zde také svůj koutek, kde má nástěnky s piktogramy. Velmi ráda ve škole kreslí a vybarvuje obrázky. Pomůcky: výškově stavitelná lavice, lepicí podložka k uchycení sešitů, relaxační podložka, pěnové míčky na masáže, komunikační tabulka, obrázkový slovník, počítač, speciální software pro rozvíjení komunikace, sada obrázků s magnety, sešit s piktogramy, nástěnka s piktogramy, puzzle, stavebnice, pohádkové knihy, počítač. Spolupráce s rodiči: na velmi dobré úrovni, matka dívce vytváří pomůcky, se kterými se dále ve škole vzdělává, pomohla vytvořit sešit s piktogramy, s jehož pomocí dívka komunikuje.
49
Kazuistika č. 4
Od září 2004 zařazena do přípravného ročníku Základní školy Pramínek v Brně, od září 2005 byla integrována do prvního ročníku, kde se vzdělává dle programu Zvláštní školy. Vzdělávala se ve všech předmětech dle svých individuálních možností s dopomocí asistentky. Asistentka jí pomáhala při práci s drobným materiálem ve výtvarné a pracovní výchově, v matematice jí předepisovala příklady do sešitu, trénovala s ní uvolňovací cviky i na psaní, cvičila grafomotoriku, jemnou a hrubou motoriku, chystala materiály do vyučování. Během vyučování jí bylo umožněno střídání činností a pracovního místa. Podle potřeby byly vkládány relaxační činnosti (poslech hudby, odpočinek, hry). Velký důraz byl kladen na rozvoj čtenářských dovedností (rozvoj fonematického sluchu), grafomotoriky, jemné motoriky a matematických představ. Při všech činnostech bylo maximálně využíváno názoru. Při čtení se využívalo globální metody čtení. Čtením pohádek, prací s obrázky a hlavně dramatizací si rozšiřovala slovní zásobu. Byl kladen důraz na rozvoj pozornosti, koncentrace a spolupráce s ostatními dětmi. Práce směřovala na konkrétní činnosti spojené s projektem třídy, na konkrétní aktivity (manipulační hry, výtvarné činnosti). Vzhledem ke kurikulu „Začít spolu“ byla žákyně hodnocena ve všech předmětech slovně. Pomůcky: obrázkové kartičky, logopedické pracovní listy a sešity, pomůcky k rozvoji jemné motoriky, stavebnice, trojhranné pastelky, hudební nástroje (bubínek, tamburína), manipulační hry, židle s protiskluzovou podložkou, logopedické zrcadlo, pohádkové knihy, geometrické tvary, výukové programy na PC, balanční míče, učebnice, písanky a sešity pro rozvoj grafomotoriky, výškově stavitelná čalouněná židle s opěrkami, výškově stavitelná lavice, relaxační podložka, lepicí podložka k uchycení sešitů. Spolupráce s rodiči: na vysoké úrovni, rodiče se věnují i po stránce tělesné -(lékaři).
50
4. 5 Závěry šetření
Ve výzkumné části jsem zpracovala případové studie čtyř dětí a zaměřila jsem se na zachycení situace integrace dětí do škol, používání pomůcek k rozvoji řeči, působení a význam asistenta a nastínění spolupráce rodičů se školským zařízením i speciálně pedagogickým centrem u těchto těžce tělesně i komunikačně znevýhodněných dětí. Všechny děti mají dětskou mozkovou obrnu a přidružená další narušení komunikačních schopností.
Chlapec č. 1 U chlapce se integrace zdařila, vzhledem k jeho inteligenci se může ve škole běžného typu rozvíjet ve všech složkách intenzivněji a rychleji, navíc má kontakt s vrstevníky. Spolupráce rodiny a všech zařízení zúčastněných na vzdělávání chlapce je oboustranně prospěšná, rodiče se podílejí na rozvoji chlapce a snaží se s ním doma co nejvíce pracovat doporučenými metodami práce. Asistentka se chlapcem vzdělává a pomáhá mu ve všech předmětech, ale je pro něj důležitá i při jeho dalším pobytu ve škole. Pracuje dle osnov, pouze specifickými formami práce. Využívá komunikační tabulku a speciální pomůcky na psaní. Vhodný bude rozvoj dalších technik alternativních forem dorozumívání a podporování rozvoje vizuomotorické koordinace.
Dívka č. 2 I u dívky se integrace osvědčila dle slov speciální pedagožky i rodiny. Spolupráce rodiny s ostatními zařízeními podílejícími se na výchově a vzdělání dívky je prospěšná. Dívka pracuje pomocí materiálů nachystaných od asistentky, řeč si osvojuje pomocí připravených úkolů a pracovních listů. Učí se jednotlivá písmenka, které nejprve podle předkreslených nebo vytečkovaných tvarů doplňuje a obtahuje, cvičí si grafomotoriku a psaní, dále zkouší písmenko vyslovit a spojovat jej do slov, která zná. Vzhledem k jejímu deficitu v inteligenci vše pokračuje v pomalých krocích a zcela individuálně dle jejích schopností. Pomoc a péče asistentky při výuce je nutná, dá se říci nezbytná. V dalším vývoji dívky je potřeba zaměřit se na rozvoj psaní, řeči, koncentrace pozornosti a jemné motoriky. Řeč by bylo vhodné rozvíjet dále formou osvojování jednotlivých písmen a snahou spojovat je do jednoduchých slov, pracovat se slovy jí známými, snažit se o rozšiřování slovní zásoby.
51
Dívka č.3 Zařazení dívky do speciální školy se jeví jako vhodné, integrace do běžné základní školy by vzhledem ke specifikám jejích potřeb nebyla nejlepší volbou. Asistentka jí vytvořila spolu s rodinou a paní učitelkou systém dorozumívání. Pracuje alternativními formami práce upravenými pro její potřeby dané špatnou recepcí řeči. Nejvíce se jí osvědčilo strukturované učení s vizualizací. Má svůj sešit s piktogramy, nástěnku a soubory obrázků, se kterými pracuje ve škole i doma. Rodina se podílí na motivaci dívky, doma má podnětné prostředí a rodiče spolupracují se všemi odborníky na jejím dalším vývoji. Dále bude nezbytná snaha o dorozumívání pomocí alternativního systému komunikace, vhodné se jeví i zařazení počítače se speciálními programy na dorozumívání dětí s autistickými rysy.
Dívka č.4 U dívky se integrace velmi osvědčila, vzdělání ve škole jí nejvíce ulehčuje osobní asistentka, která jí pomáhá při vzdělání i celkovém pobytu ve škole. Bez její účasti by se dívka nebyla schopná ve škole dále vzdělávat. Její další rozvoj podporuje i dobrá spolupráce její rodiny se školskými pracovníky. Využívá spoustu pomůcek, kde hlavní forma práce je vzdělávání dle textů připravených asistentkou pod odborným vedením paní učitelky. Učí se dramatizací, prací s obrázky a pohádkovými knihami vždy připravenými na určité téma. Po určitou dobu danou individuálně vzdělávacím plánem pracuje s materiály připravenými do všech oblastí jejího vzdělání zaměřenými na určitý jev a téma. Podstatný u ní bude rozvoj řeči spolu s motorikou, všeobecné informovanosti a snaha zapojit dívku co nejvíce do kolektivu dětí. Dle slov rodiny se za dobu docházky do školy její vývoj ve všech složkách o poznání zlepšil. Lépe se vyjadřuje, soustředí a je vyzrálejší po sociální stránce.
52
Závěr Symptomatické poruchy řeči u dětí s dětskou mozkovou obrnou je téma rozsáhlé a je náročné jej postihnout v celé jeho šíři. Stejně jako je každé dítě odlišné, tak je tomu i u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Na základě toho je nutné vždy k těmto dětem přistupovat individuálně a respektovat jejich specifické odlišnosti a rysy. Podstatná je volba typu školského zařízení a formy vzdělávání. Velký význam má pro tyto děti ve škole funkce osobního asistenta, který s nimi intenzivně pracuje a ulehčuje jim náročnost vzdělání. Důležitá je spolupráce mezi rodinou, školskými pracovníky a odborníky podílejícími se na péči o děti. Úspěšné vzdělávání vyžaduje také vhodné pomůcky, které mají vliv na další rozvoj a vývoj dětí. Cílem bakalářské práce byla snaha o charakteristiku problematiky dětské mozkové obrny v souvislosti s komunikační schopností u vybraných dětí. Parciálními cíly bylo zpracování situace integrace dětí do škol, používání pomůcek k rozvoji řeči, působení a význam asistenta a nastínění situace spolupráce rodičů se školským zařízením
i
speciálně pedagogickým centrem. Práce se skládá ze čtyř kapitol, z nichž tři jsou teoretické a jedna praktická. Teoretické kapitoly se zabývají problematikou dětské mozkové obrny, symptomatickými poruchami řeči u dětí s dětskou mozkovou obrnou a přibližují podstatné informace o vývojové dysartrii. Při psaní teoretické části jsem se opírala o poznatky uvedené v odborné literatuře. Ke zpracování výzkumné části, která má kvalitativní charakter, jsem využila několik metod a technik, bylo to především přímé pozorování, rozhovory s pedagogy, speciální pedagožkou a rodiči, analýza dokumentů a rozbor výsledků činností dětí. V praktické části jsou zpracovány charakteristiky dětí, které jsem pozorovala jak ve škole, tak i v domácím prostředí, byli to tři dívky a jeden chlapec. V části nazvané vlastní šetření jsem zpracovala případové studie čtyř dětí, popsala jsem význam zařazení těchto dětí do vhodného zařízení, využití vhodných pomůcek pro rozvoj dětí v řečové oblasti, význam osobního asistenta a spolupráci mezi rodinou, školou a odborníky. V části závěry šetření popisuji zhodnocení parciálních cílů a potvrzení mých domněnek. Práci jsem doplnila dokumentací pozorování dětí, která je použita v závěru mé bakalářské práce a v přílohách. Podle mého názoru byl hlavní cíl i parciální cíle splněny.
53
Shrnutí Tématem bakalářské práce jsou symptomatické poruchy řeči u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Práce je rozčleněna do čtyř kapitol. První tři kapitoly jsou teoretické, kde jsem zpracovala poznatky získané na základě příslušné literatury. Poslední kapitola je empirická, popsala jsem zde zkušenosti získané ze tří základních škol a speciálně – pedagogického centra. Cílem bakalářské práce byla snaha o široké zachycení problematiky dětské mozkové obrny v souvislosti s komunikační schopností u vybraných dětí. Parciálními cíly bylo zpracování situace integrace dětí do škol, používání pomůcek k rozvoji řeči, působení a význam asistenta a nastínění situace spolupráce rodičů se školským zařízením i speciálně pedagogickým centrem. Hlavní cíl i cíle parciální byly splněny. V práci byla využita odborná literatura ke zvolenému tématu.
Resumé The theme of my bachelor thesis is The symptomatic speech disorder of the children with cerebral palsy. The thesis is divided into four sections. The first three sections are theoretical, where I used findings from relevant literature. In the last empirical section I described practical experience gained in three primary schools and one special pedagogic centre. The aim of the bachelor thesis is to show broad issue of cerebral palsy in connection with communication disability. The partial objective was to elaborate the situation of children integration into schools, using speech development aids, meaning of assistant, and parents' cooperation with educational institution and special pedagogic centre. All objectives were fulfilled. Profesional literature was used for the chosen topic in this thesis.
54
Seznam použitých zdrojů DVOŘÁK, J. Logopedický slovník. Žďár nad Sázavou : Logopedia clinica, 2000, 2001. ISBN 80-902536-2-8. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením. Praha: Triton, 2001. ISBN 80-7254-192-7 KÁBELE, F. Rozvoj hybnosti a řeči u dětí s DMO. Praha, 1998. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie II. a III. Brno : Paido, 1998. ISBN 80-85931-62-1. KLENKOVÁ, J. Možnosti preverbálních a verbálních schopností vývojově postižených dětí. Brno : Paido, 2000. ISBN 80-85931-91-5. KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9. KRAUS, J. a kol. Dětská mozková obrna. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1018-8 LECHTA, V a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-801-5. LECHTA, V. a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2005. ISBN 80-7178-961-5 LECHTA, V a kol. Logopedické repetitórium. Bratislava: SPN, 1990. ISBN 80-0800447-9. LECHTA, V. Symptomatické poruchy řeči u dětí. Praha: Portál, 2002. ISBN 80-7178-572-5. LESNÝ, I a kol. Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. Praha: Avicenum, 1985. LESNÝ, I a kol. Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. Praha: Avicenum, 1972. OPATŘILOVÁ, D. Pedagogická intervence v raném a předškolním věku u jedinců s dětskou mozkovou obrnou. Brno: MU, 2004. ISBN 80-210-3242-1. PIPEKOVÁ, J. (ed.) Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno : Paido, 1998. ISBN 80-8593165-6. PIPEKOVÁ, J. (ed.), Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, 2006. ISBN 807315-120-0. ŘÍČAN, P., KREJČÍŘOVÁ, D. Dětská klinická psychologie. Praha: Grada, 1995. ISBN 80-7169-168-2. 55
SOVÁK, M. Logopedie. Praha : SPN, 1978. SOVÁK, M. a kol. : Defektologický slovník. Jihočany : H – H, 2000. ISBN 80-86022-76-5. ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-546-6. VÁGNEROVÁ, M. Psychopalogie pro pomáhající profese. Variabilita a patologie lidské psychiky. Praha : Portál, 1999. ISBN 80-7178214-9 VITÁSKOVÁ, K. PEUTELSMIEDOVÁ, A. Logopedie. Olomouc: UP v Olomouci, 2005. ISBN 80-244-1088-5. VÍTKOVÁ, M. (ed.) Integrativní speciální pedagogika. Brno: Paido, 2004. ISBN 807315-071-9 VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. Brno: Paido, 2006. ISBN 80-7315-134-0
56
Seznam obrázků Obr. č. 1 Klasifikace DMO podle charakteru tonusové a hybné poruchy podle I.Lesného Obr. č. 2 DMO a její vliv na vývoj dítěte podle M. Vítkové Obr. č. 3 Projevy dětské mozkové obrny v řeči z logopedického pohledu podle V. Lechty
57
Seznam příloh Příloha č. 1 - Práce dítěte Příloha č. 1a Příloha č. 1b Příloha č. 1c Příloha č. 2 - Pásmo „Červená Karkulka“ Příloha č. 2a Příloha č. 2b Příloha č. 2c Příloha č. 2d Příloha č. 3 - Pásmo „ Honza“ Příloha č. 3a Příloha č. 3b Příloha č. 3c Příloha č. 3d Příloha č. 3e Příloha č. 3f Příloha č. 4 - Pásmo matematika Příloha č. 4a Příloha č. 4b Příloha č. 4c Příloha č. 4d Příloha č. 4e Příloha č. 5 - Materiály k rozvoji rozumových schopností dětí Příloha č. 5a Příloha č. 5b Příloha č. 5c Příloha č. 6 - Materiály k rozvoji čtení a psaní Příloha č. 6a Příloha č. 6b Příloha č. 6c Příloha č. 6d
58
Příloha č. 7 - Výtvarné činnosti Příloha č. 7a Příloha č. 7b Příloha č. 8 - Materiály k rozvoji vizuální představivosti Příloha č. 8a Příloha č. 8b Příloha č. 9 - Pomůcky při výuce Příloha č. 9a Příloha č. 9b Příloha č. 9c Příloha č. 9d Příloha č. 10 - Materiály k rozvoji vizuálních schopností – piktogramy Příloha č. 10a Příloha č. 10b Příloha č. 10c Příloha č. 10d Příloha č. 10e
59
