MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra výchovy ke zdraví
Výukový program asistované reprodukce pro žáky druhého stupně ZŠ Diplomová práce
Vedoucí práce: Mgr. et Mgr. Lenka Falková
Autor práce: Bc. Ivana Řehořková Brno 2013
Bibliografický záznam ŘEHOŘKOVÁ, Ivana. Výukový program asistované reprodukce pro žáky druhého stupně ZŠ: diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra výchovy ke zdraví, 2013. 87 l., 16 l. příl. Vedoucí diplomové práce Lenka Falková.
Anotace Diplomová práce „Výukový program asistované reprodukce pro žáky druhého stupně ZŠ“ v první části souhrnně pojednává o poruchách plodnosti, jejích příčinách, faktorech ovlivňujících plodnost, diagnostice o možných způsobech léčby. Dále byla zaměřena na metody asistované reprodukce a další používané techniky s asistovanou reprodukcí spojené, možné komplikace léčby neplodnosti, její úhrady a zákonnou úpravu. Praktickou částí je výukový program, týkající se poruch plodnosti a asistované reprodukce, určený hlavně pro žáky 9. tříd. Průvodcem výukového programu je powerpointová prezentace, obsahující teorii, obrázky, video, didaktickou hru, aktivity pro žáky a pracovní list. K prezentaci byl vytvořen manuál pro učitele, jakým způsobem žáky s poruchami plodnosti a metodami asistované reprodukce seznámit. Výukový program lze zařadit do oboru výchova ke zdraví. Diplomovou práci uzavírají případové studie týkající se 5. párů, které podstoupili asistovanou reprodukci. Výsledky rozhovorů sloužily k vzájemnému porovnání informací získaných od párů a k porovnání s nastudovanou teorií.
Annotation The Diploma thesis „ The education schedule of assisted reproduction focused on students of the second degree of the primary school “ in the first part, deals collectively with fertility disorders, its causes, factors affecting fertility, diagnosis of possible treatments. The thesis was also focused on methods of assisted reproduction and other used equipment associated with assisted reproduction, infertility treatment, possible complications, its payment and legislation. The practical part of the training program related to
infertility and assisted reproduction is designed primarily for pupils of the 9th grade. Guided tutorial is Powerpoint presentation, containing theory, images, video, didactic game, activities for students and worksheet. The presentation is enriched of a manual for teachers on how to familiarise pupils with fertility and assisted reproduction methods. The tutorial can be included within the field of health education. The thesis is concluded by the case of study of 5 couples who had to undergo assisted reproduction. Results of interviews were used for comparison of informatik obtained from couples and directed by comparison with theory.
Klíčová slova Asistovaná reprodukce, poruchy plodnosti, léčba neplodnosti, umělé oplodnění, in vitro fertilizace infertility, reprodukce, těhotenství, gameta, embryo.
Keywords Assisted reproduction, fertility disorders, infertility treatment, artificial insemination, in vitro fertilisation infertility, reproduction, pregnancy, gamete, embryo.
Poděkování Ráda bych na tomto místě poděkovala Mgr. et Mgr. Lence Falkové za odborné vedení mé diplomové práce, cenné podněty, připomínky, ochotu a hlavně milý přístup. Rovněž chci poděkovat své rodině za podporu a pomoc při mém studiu na pedagogické fakultě.
Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.
V Brně dne 31. 3. 2013 Ivana Řehořková
Obsah Úvod ................................................................................................................. 8 1
2
Definice neplodnosti ................................................................................ 10 1.1
Typy neplodnosti .......................................................................................... 11
1.2
Je porucha plodnosti nemoc? ........................................................................ 11
1.3
Příčiny neplodnosti ....................................................................................... 11
1.3.1
Ženská neplodnost ................................................................................................... 12
1.3.2
Mužská neplodnost .................................................................................................. 15
1.3.3
Faktory ovlivňující (ne)plodnost ............................................................................... 19
1.4
Diagnostika poruch plodnosti ........................................................................ 19
1.5
Léčba neplodnosti ......................................................................................... 24
1.5.1
Možnosti léčby neplodnosti ženy ............................................................................. 24
1.5.2
Možnosti léčby neplodnosti muže ............................................................................ 27
Metody asistované reprodukce................................................................ 29 2.1
Inseminace ................................................................................................... 29
2.2
Mimotělní oplodnění (In Vitro Fertilizace – IVF) ............................................. 30
2.2.1
Intracytoplazmatická injekce spermií (ICSI) .............................................................. 32
2.2.2
Preselektované spermie (PICSI) ................................................................................ 33
2.2.3
Přímý přenos gamet do vejcovodů – GIFT ................................................................ 34
2.2.4
Přímý přenos zygot do vejcovodů - ZIFT ................................................................... 34
2.2.5
Další metody asistované reprodukce ....................................................................... 35
2.2.6
Kryokonzervace a kryoembryotransfer (KET) ........................................................... 36
2.2.7
Darování gamet a embryí ......................................................................................... 38
2.2.8
Preimplantační genetická diagnostika (PGD) ........................................................... 41
2.3
Komplikace léčby neplodnosti ....................................................................... 42
2.3.1
Ovariální hyperstimulační syndrom.......................................................................... 42
2.3.2
Mnohočetné těhotenství .......................................................................................... 43
2.3.3
Mimoděložní těhotenství (GEU) ............................................................................... 44
2.3.4
Poranění při odběru oocytů z ovaria ........................................................................ 45
3
2.4
Úhrada léčby neplodnosti ............................................................................. 45
2.5
Zákony v léčbě neplodnosti ........................................................................... 47
Praktická část.......................................................................................... 50 3.1
Návrh výukového programu .......................................................................... 50
3.1.1
Strukturace přípravy na výukový program ............................................................... 50
3.1.2
Stručná osnova výukového programu ...................................................................... 55
3.1.3
Prezentace k výukovému programu s návodem pro učitele .................................... 57
3.2
Kvalitativní průzkum ..................................................................................... 70
3.2.1
Metodologie a popis průzkumu ............................................................................... 70
3.2.2
Výsledky rozhovorů .................................................................................................. 70
Diskuze ........................................................................................................... 77 Závěr .............................................................................................................. 79 Shrnutí ............................................................................................................ 80 Summary ........................................................................................................ 80 Literatura a internetové zdroje ........................................................................ 82 Seznam příloh ................................................................................................. 87 Přílohy ............................................................................................................ 88
Úvod Diplomová práce se zabývá metodami asistované reprodukce. Jedná se o léčebné postupy a techniky, při kterých se manipuluje s vajíčky, spermiemi a embryi s cílem pomoci lidskému rozmnožování. Asistovaná reprodukce se od doby narození prvního dítěte, počatého pomocí těchto metod, stala velkým převratem pro léčbu poruch plodnosti a nadějí pro neplodné páry. Obor reprodukční medicíny se neustále vyvíjí a zdokonaluje. V teoretické části je nejprve definována neplodnost, jsou popsány její možné příčiny u muže a ženy, diagnostická vyšetření a způsoby léčby. Následně navazuje popsání metod asistované reprodukce a technik s ní spojených. Metody využívané při léčbě neplodnosti mohou přinášet nežádoucí účinky či komplikace, kterým je v teorii také věnována kapitola. Dále je zde zmíněn způsob hrazení asistované reprodukce ze zdravotního pojištění a právní úprava - vybrané části ze zákonů ČR. V praktické části je zpracován výukový program, týkající se poruch plodnosti a asistované reprodukce, určený hlavně pro žáky 9. tříd. Součástí výukového programu je PowerPointová prezentace, jejíž jednotlivé snímky jsou v praktické části okomentovány. Vzniká tak „manuál“ pro učitele, jakým způsobem žáky s poruchami plodnosti a metodami asistované reprodukce seznámit. Diplomovou práci uzavírají případové studie týkající se 5. párů, které podstoupili asistovanou reprodukci. Zastávám názor, že by se žáci základního vzdělávání měli seznámit s tématem asistované reprodukce. Řada párů má problémy s početím dítěte přirozenou cestou a člověk se setkává s termínem „umělé oplodnění“ velmi často. Neplodnost a asistovaná reprodukce jsou používány jako námět v seriálech a filmech. Setkáváme se s propagací center asistované reprodukce na reklamních plakátech, v tisku a podobně. Řada lidí má však mylné představy o vzniku dítěte „ze zkumavky“. Cílem diplomové práce je v teoretické části shrnutí informací o asistované reprodukci. V části praktické vytvoření výukového programu pro žáky druhého stupně ZŠ, prostřednictvím kterého se žáci seznámí s problematikou asistované reprodukce. Cílem
[8]
je i zachycení osobních zkušeností s těmito metodami léčby neplodnosti pomocí kazuistik.
[9]
1 Definice neplodnosti Neplodností (poruchou plodnosti) rozumíme neschopnost páru otěhotnět po dobu jednoho roku pravidelného nechráněného pohlavního styku či neschopnost udržet těhotenství až do termínu porodu. V souvislosti s neplodností se setkáváme s pojmy jako sterilita či infertilita. Oba tyto pojmy jsou zahrnuty v definici a v českých podmínkách se neužívají zcela jednotně. Termín sterilita označuje neschopnost páru otěhotnět po roce pravidelného nechráněného pohlavního styku. Termínem infertilita máme na mysli stav, kdy žena otěhotní, ale plod nedonosí, jde tedy o potrácivost. V literatuře anglické se termín infertilita používá pro neplodnost všeobecně: pro neplodnost a potrácivost ženy, pro neplodnost muže i pro neplodnost páru (Cibula, Henzl, Živný a kol. 2002; Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). Některé zdroje uvádějí rozdílnou dobu týkající se snahy o početí dítěte, která je chápána již jako neplodnost. Například Sanatorium Repromeda uvádí na svých webových stránkách: „Jako neplodný označujeme pár, který se snaží při pravidelném pohlavním styku neúspěšně otěhotnět po dobu 10 měsíců“. Institut reprodukční medicíny a endokrinologie považuje za neplodnost neúspěšnou snahu páru o otěhotnění trvající déle než dva roky. Řežábek (2002) formuluje sterilní pár v knize Základy gynekologické endokrinologie takto: „Za sterilní pár považujeme muže a ženu až poté, co jeden rok nemohou počít dítě při pravidelném nechráněném pohlavním styku nejméně 2krát týdně.“ Světová zdravotnická organizace (World Health Organization –WHO) v aktuální revidované definici formuluje jako poruchu plodnosti (neplodnost) stav, kdy ženy nedosáhla těhotenství po dobu 12 měsíců při nechráněném pohlavním styku. Po roce neúspěšné snahy by měl pár vyhledat odbornou pomoc. V některých případech se doporučuje vyhledat pomoc dříve (například při poruchách menstruačního cyklu, vyšším věku partnerů apod.) (Šimůnková, Tribune [online] 2011).
[10]
1.1 Typy neplodnosti Primární neplodnost se týká párů, kterým se nikdy nepodařilo otěhotnět i přes pravidelný (optimální doporučená frekvence 3-4krát týdně), dobře časovaný (pohlavní styk jednou za 2- 3 dny v období kolem ovulace u ženy), nechráněný pohlavní styk po dobu jednoho roku (Kobilková a kol., 2005; Zenska-neplodnost [online] 2012). Sekundární neplodnost zahrnuje dvojice, které se pokouší o další dítě a i přes pravidelný nechráněný pohlavní styk po dobu jednoho roku nedošlo k žádnému novému početí. Předchozí schopnost početí nezaručuje plodnost i do budoucna (Doherty a Clark, 2006). Idiopatická neplodnost neboli neobjasněná neplodnost, je lékařem vyřčena, pokud není odhalená příčina neplodnosti ani po provedení všech potřebných vyšetření (Konečná, 2009).
1.2 Je porucha plodnosti nemoc? Neplodnost či lépe porucha plodnosti je v posledních desetiletích považována za nemoc (WHO, 1977). Jako každá nemoc má být léčena. Ve většině případů nejde tedy o stav trvalý, končený a bezvýchodný. Jedná se o odchylku, která mívá své příčiny (podaří se odhalit asi u 90 % léčených párů), a ve většině případů ji lze úspěšně léčit. Z tohoto důvodu někteří odborníci raději používají termín porucha plodnosti označující přechodný stav, zatímco neplodnost může naznačovat nebo být vnímána jako neměnný stav (Šimůnková, Tribune [online] 2011).
1.3 Příčiny neplodnosti Správná funkce pohlavních orgánů je k otěhotnění nutná jak u ženy, tak muže. Příčina neplodnosti páru je na obou stranách v podstatě vyrovnaná. Přibližně 40 % na straně muže a 40 % na straně ženy. U 20 % zbývajících párů je porucha způsobena kombinací ženského a mužského faktoru anebo není příčina zjištěna (Doherty a Clark, 2006). V současné době se zvyšuje výskyt neplodnosti. Důvodem je stálé posouvání
[11]
hranice věku, kdy se žena rozhodne pro otěhotnění. Často přichází touha po dítěti až po 30. roce života, kdy bylo dosaženo kariérních či jiných cílů (Roztočil a kol., 2011).
1.3.1 Ženská neplodnost • Věk Věk je nejdůležitějším faktorem plodnosti ženy. Reprodukční věk ženy je v našich podmínkách udáván od 15 – 49 let. Z hlediska biologického a genetického je optimální věk ženy pro první těhotenství v rozmezí od 20. – 24. roku. Se stoupajícím věkem ženy klesá pravděpodobnost (p) otěhotnění a dochází ke stárnutí reprodukčního systému. Jak uvádí Roztočil a kol. (2011) v knize Moderní gynekologie: „Ve věku 20 let potřebuje žena k otěhotnění průměrně čtyři cykly (p = 25 %), ve věku 25 – 35 let v průměru šest cyklů (p =16 %), po 35 letech věku ženy pravděpodobnost otěhotnění prudce klesá a po 40 letech je k otěhotnění zapotřebí v průměru dvacet cyklů (p = 5 %)“. Žena je při narození vybavena určitým počtem oocytů v ovariích, který je konečný a s postupujícím věkem ženy se vyčerpává. Stárnutí dále ovlivňuje kvalitu vajíček a jejich schopnost změnit se ve zdravé embryo a později plod (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009; Pařízek [online], 2011; Český statistický úřad [online], 2013). • Imunologické poruchy Imunitní systém ženy nemusí rozpoznat zralé vajíčko, jako vlastní buňku. V tomto případě pak imunitní systém může napadat obal vajíčka, tzv. zonu pellucidu a učinit ho pro spermie nepropustným. Může se také objevit imunitní reakce proti embryu, konkrétně proti trofoblastu. Aby těhotenství bylo vůbec možné (embryo představuje pro imunitní systém ženy cizí tkáň), dochází v jeho průběhu k útlumu určitých funkcí imunitního systému. Pokud nedojde k dostatečnému zajištění vývoje embrya a plodu a projeví se přecitlivělost ke komponentám pohlavních buněk nebo jejich prostředí, může to zapříčinit velmi časný samovolný potrat, někdy dokonce potrat tzv. pozdní (druhý trimestr až začátek třetího trimestru) (Konečná, 2009).
[12]
• Porucha ovulace a hormonální stavy V ženském organismu musí být správná a vyvážená hladina pohlavních hormonů, aby došlo k ovulaci, oplodnění a těhotenství. Těchto procesů se účastní gonadotropiny folikulostimulační hormon (FSH) a luteinizační hormon (LH), jejichž sekreci ovlivňuje gonadotropiny uvolňující hormon (GnRH). Dále prolaktin, estrogen a progesterony. Hormonální řízení je ovlivňováno na třech úrovních: hypothalamus, hypofýza a vaječníky. I malé odchylky můžou narušit ovulační cyklus a ovulaci zabránit. Nejčastěji dochází k poruše ovulace kvůli nedostatku jednoho z řídících hormonů. Selhání ovulace je nejčastější příčinou neplodnosti u žen (více než 40% neplodných párů). Ženy trpící tímto problémem mají při použití moderních léčebných metod velmi dobrou šanci na úspěšné otěhotnění. Stejné potíže však mohou nastat, pokud nejsou vaječníky citlivé na běžné hladiny hormonů v krvi. V neposlední řadě, pokud vaječníky nejsou vyvinuty, jsou poškozeny (například nemocí) nebo vaječník úplně chybí, k ovulaci také nemusí docházet. (Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online] 2012). • Anatomicky podmíněné poruchy U žen se vyskytují mnohem častěji poruchy ženského pohlavního ústrojí než u mužů. Platí to obzvláště pro infekce a zánětlivé stavy, protože ženský pohlavní trakt je vzhledem ke své stavbě mnohem více náchylný k usazení choroboplodných mikroorganismů. Neplodnost mohou způsobit také pohlavně přenosné nemoci, např. kapavka, genitální herpes, chlamydiové infekce nebo syfilis. Anatomické příčiny neprůchodnosti pohlavních cest vznikají nejčastěji následkem zánětu vejcovodů a vaječníků nebo je jejich příčinou endometroidní původ (endometrium – sliznice děložní). Pokud se endometriální buňky (vystýlající sliznici dutiny děložní) nacházejí mimo oblast děložní dutiny a jsou schopné funkce, jedná se o endometriózu. Endometrióza postihuje 40 až 60 % neplodných žen. Endometriální buňky se mohou zachytit na vaječnících, vejcovodech, ve stěně děložní, v pochvě, konečníků a jiných orgánech pánevní dutiny a zhoršují plodnost nejvíce mechanicky (poškození průchodnosti vejcovodů, narušení jejich stěny, atd.). V děloze může dojít k poruše, tzv. ektropium, kdy sliznice vystýlající dělohu přerůstá přes zevní okraj děložního hrdla. Vzácně dochází k infekci všech vrstev dělohy k endometritidě. Poruchu mohou způsobit i maligní (zhoubné) nádory ženského repro-
[13]
dukčního ústrojí. Nejčastější výskyt zhoubného nádoru je v místě děložního krčku, děložního těla a ovaria. Dále se mohou objevit submukózní myomy (nezhoubné podslizniční nádory pocházející ze svaloviny děložní), Ashermannův syndrom (chybění endometria), či vrozené vývojové vady dělohy (Kobilková a kol. 2005; Roztočil a kol., 2008; Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012). • Chromozomální poruchy Vrozená neplodnost může nastat u poruch, které jsou způsobeny abnormálním počtem pohlavních chromozomů. Turnerův syndrom, který se objevuje jen u žen, je onemocnění při kterém chybí jeden chromozom X (Stopneplodnosti [online], 2009). Snustad a Simmons (2009) uvádí typické abnormality syndromu: malá postava, kožní řasa v zátylku, poruchy sluchu a četné kardiovaskulární poruchy. Pacientky postižené tímto syndromem jsou v důsledku dysgeneze gonád (vrozené vývojové poruchy gonád) téměř ve všech případech sterilní. Vnější a vnitřní pohlavní orgány jsou přítomny. Mohou tedy využít metod asistované reprodukce a při oplodnění darovaného vajíčka donosit vlastní dítě (Zenskaneplodnost [online], 2012). Sníženou fertilita se objevuje u žen s karyotypem 47, XXX. Fenotypově jsou normální, obvykle však vyššího vzrůstu, někdy s mírným mentálním postižením, často jsou projevy epilepsie (Šantavý a Šantavá [online], 2000; Snustad a Simmons, 2009). Plodnost žen je ovlivněna dalšími abnormalitami somatických chromozomů, jako jsou reciproké translokace, Robertsonské translokace, inverze, marker chromozomy a další aberace. Fenotyp žen je většinou normální (Šantavý a Šantavá [online], 2000). • Choroby děložního hrdla Relativně méně častou příčinou neplodnosti jsou poruchy lokalizované na děložním krčku (syn. děložní hrdlo, lat. cervix). Děložní hrdlo je nespodnější část dělohy obsahující kanál, přes který prochází spermie do dělohy a odtud až do vejcovodu, kde dochází k oplodnění. Problémem může být nedostatečná sekrece cervikálního hlenu, způsobena nízkou estrogenní stimulací nebo špatně fungujícími buňkami uvnitř děložního krčku (léčí se například podáváním gonadotropinů) nebo nepropustnost děložního hlenu. Kva-
[14]
lita hlenu je ovlivněna řadou chorobných stavů (následek infekcí pochvy) nebo podáváním léků používaných k ovlivnění ovulace, které zahušťují hlen a činí jen neprůchodným. Nepropustnost, při které nedokáží normální spermie projít cervikálním hlenem dělohy, může být způsobena i přítomností protilátek proti spermiím. Tyto protilátky vznikají při obraně organismu, jako ochrana organismu proti průniku látek, které nejsou jeho vlastní, např. bakterie. Tyto protilátky spermie znehybní nebo přímo zabijí. Další překážkou může být stenóza děložního hrdla, při kterém dochází k výraznému zúžení kanálu hrdla, což rovněž znemožňuje průchod spermií dál (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012). • Jiné příčiny (neobjasněné) Nevysvětlitelnou příčinou neplodnosti trpí asi 10 – 15 % neplodných párů. Jde o stav neplodnosti trvající více než jeden rok, přestože jsou všechna potřebná vyšetření v pořádku (normální menstruační cyklus, hodnoty spermiogramu, laparoskopický nález i normální průnik spermií cervikálním hlenem) (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012).
1.3.2 Mužská neplodnost • Abnormality spermií Nedostatečná produkce zdravých spermií se uvádí jako jedna z příčin mužské neplodnosti. Nepřítomnost zralých spermií v ejakulátu se nazývá azoospermie. Pokud spermie nechybějí úplně, ale jejich počet je nízký (referenční hodnoty, znázorňující výsledek vyšetření spermatu v normě, jsou uvedeny v kapitole 2.4 Diagnostika poruch plodnosti, spermiologické vyšetření) nazýváme tento stav oligozoospermie. Příčinnou azoospermie může být primární selhání varlat, zablokování vývodných kanálků nebo předchozí podvaz chámovodů. Kompletní azoospermie znamená neplodnost. Primární selhání varlat mohou způsobit genetické faktory, nesestouplá varlata, úraz varlat nebo infekce virem příušnic prodělaná po pubertě, případně je příčina nepoznána. Příčinami oligozoospermie jsou obvykle hormonální problémy, uzávěr vývodů, vedlejší účinky některých léků (např. sulfasalazin), infekce, faktory prostředí (kouření, nadměrné pití alkoholu, časté koupání v horké vodě, atd.). Dále se teratospermie, můžeme setkat
[15]
s termínem astenospermie, což je nižší pohyblivost spermií nebo kdy mají spermie morfologický defekt. Časté jsou kombinace těchto jevů (Doherty a Clark, 2006; Lekarske slovniky [online], 2008; Stopneplodnosti [online], 2009). •
Varikokéla
Tento stav je nejčastější příčinou mužské neplodnosti a je charakteristický rozšířením žilních pletení v šourku. Za normálních okolností žilní pleteně (žilní chlopně) napomáhají odtoku krve od varlat směrem nahoru do břišních žil. Kvůli jejich defektu se krev hromadí v žilách, místo aby odtékala, a žíly se tím rozšiřují a zvětšují. V běžné populaci má varikokélu až 15 % mužů. Až 40 % můžu, kteří navštíví centra pro léčbu neplodnosti, má sníženou plodnost kvůli varikokéle. Není přesně známo proč varikokéla poškozuje tvorbu spermií. Odborníci se domnívají, že příčinou by mohlo být zvyšování teploty varlat, za kterou stojí rozšířené cévy. Varikokélu lze chirurgicky upravit (Doherty a Clark, 2006; Lekarske slovniky [online], 2008; Stopneplodnosti [online], 2009). •
Imunologické poruchy
Spermie jsou organismem rozeznávány jako “cizí“, z toho důvodu, že obsahují poloviční počet chromozomů. Spermatogeneze probíhá ve varlatech, kde je oddělena “imunologickou bariérou”. Pokud však dojde k proniknutí spermatu přes tuto bariéru a kontaktu s krví může být vyvolána imunitní odpověď ve formě tvorby protilátek v krvi proti vlastním spermiím. Protilátky se potom dostávají do semenné tekutiny a napadají vlastní buňky (spermie), které se shlukují a ztrácejí schopnost pohybu (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009). •
Hormonální poruchy
Můžský hypogonadismus se projevuje poruchou funkce mužských pohlavních žláz vedoucích k nedostatečné tvorbě pohlavních hormonů a k neplodnosti. Porucha může být vrozená (např. Kallmanův syndrom), způsobena poruchou přímo v CNS, hypotalamu či hypofýze (sekundární, hypogonadotropní hypogonadismy) nebo nemocí varlat (primární testikulární poruchy, hypergonadotropní hypogonadismy). Dále může vzniknout jako následek nádoru hypofýzy nebo ozařování, důsledkem řady závažných systémových onemocnění, atd. Rozeznáváme dva syndromy. Prvním je hypergonadotropní
[16]
hypogonadismus, u kterého jsou vysoké hladiny gonadotropinů v krvi, ale varlata na tuto stimulaci neodpovídají. Druhým je hypogonadotropní hypogonadismus, u které mají pacienti zdravá varlata, ale nedostatečnou hladinu hypofyzárních hormonů k jejich stimulaci. Toto nedostatečné množství je způsobeno zejména kvůli problému ve funkci hypothalamu a hypofýzy, které řídí gonády (Medicabaze [online], 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). •
Chromozomální problémy
Klinefelterův syndrom postihuje muže, je způsoben abnormálním počtem pohlavních chromozomů a provází ho neplodnost. Nositelé tohoto syndromu mají nejčastěji dva chromozomy X, někdy i více (Stopneplodnosti [online], 2009). Tito jedinci mají fenotypově mužské znaky, avšak vykazují některé sekundární ženské pohlavní znaky a jsou téměř vždy sterilní. Typickými příznaky jsou: vysoká postava, dlouhé končetiny, malá varlata, zvětšená prsa a řídké ochlupení (Snustad a Simmons, 2009). Příčinou jejich neplodnosti jsou nefunkční semenotvorné kanálky. Léčba Klinefelterova syndromu není možná, k ovlivnění některých sekundárních znaků (růst vousů, svalstva, atd.) se podávají mužské hormony (Stopneplodnosti [online], 2009). Kromě tohoto syndromu se vyskytuje mnoho dalších vzácných chromozomálních abnormalit s následkem snížené plodnosti, např. Kartagenerův syndrom typický sníženou motilitou cilií a bičíků spermií, Cystická fibróza, při které je vrozená absence chámovodu, karyotyp 47 XYY, u některých nositelů se objevuje defektní spermiogeneze. K chromozomálním abnormalitám, nalézaným u sterilních mužů, patří dále reciproké autozomální translokace, Robertsonské translokace, mikrodelece Y chomozomu, germinální aplasie (Šantavý a Šantavá [online], 2000; Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Snustad a Simmons, 2009). •
Koitalní problémy
Do této kategorie můžeme zahrnout impotenci a retrográdní (zpětnou) ejakulaci. Neschopnost dosáhnout ztopoření penisu (impotence) není přímo poruchou plodnosti. Znamená obtíže při pohlavním styku nebo nemožnost, aby k němu vůbec došlo. Velký podíl na impotenci mají psychické problémy (obavy z pohlavního styku, nízké sebevě-
[17]
domí, přepracovanost, atd.), někdy může být příčinou těžké kouření, pití alkoholu, či užívání léků (například antidepresiv). Impotenci mohou podmiňovat i choroby (cukrovka, vysoký krevní tlak, onemocnění srdce, atd.). Zavedení účinných tabletových preparátů umožnilo velký pokrok v léčbě mužské impotence. Retrográdní ejakulace je stav, kdy při ejakulaci dochází k vypuzení spermií opačným směrem, do močového měchýře, místo jeho výronu z penisu. Způsobuje ji pravděpodobně ochabnutí nervů ve svalu (musculus sphincter urethrae internus), který obvykle uzavře v průběhu ejakulace vstup do močového měchýře (následek například poranění páteře, operace prostaty, užívání určitých léků, atd.). Spermie mohou být získány z moče, a pokud jsou v pořádku je možné je následně použít při asistované reprodukci (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009). •
Anatomické příčiny
V některých případech se může stát, že část reprodukčního systému muže být změněna nebo dokonce úplně chybět. Nesestouplá varlata zadržovaná v dutině břišní i po narození, mohou být poškozena různým stupněm závažnosti. Neznamená to tedy jasnou neplodnost muže, ale značný rizikový faktor pro neplodnost a kromě toho také pro vznik rakoviny varlat. I ta souvisí se zvýšeným rizikem poškození spermatogeneze. Poškození vývodného systému jako je blokáda v labyrintu velmi jemných kanálků, postihuje až 9 % mužů. K neprůchodnosti může dojít kdekoliv mezi varletem a močovou trubicí. Dále se může vyskytnout úplná absence chámovodu, se kterou se rodí asi 1% mužů (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009). •
Infekce
Infekce jako je například zánět prostaty, nadvarlete, varlete, zánětlivé onemocnění močové trubice, močového měchýře, atd. mohou způsobit vznik jizevnaté tkáně blokující průchod kanálků a tím i průchod spermatu. Mohou negativně ovlivňovat produkci spermií či jejich pohyblivost (Doherty a Clark, 2006; Zenska-neplodnost [online], 2012). •
Neobjasněná neplodnost
[18]
1.3.3 Faktory ovlivňující (ne)plodnost Lidskou plodnost (neplodnost) ovlivňuje řada faktorů, mezi něž patří i životní styl. Řadíme sem věk, kdy se pár rozhodne mít dítě (v dnešní době je tendence odkládat těhotenství), častější užívání antikoncepce, strava, pohybová aktivita, diety, zranění, pohlavně přenosné nemoci, stres a psychické faktory, alkohol, kouření, užívání předepsaných léků, užívání drog, toxické látky v životním prostředí a u mužů ještě navíc nadměrné teplo působící na varlata. Pro správnou funkci varlat a tedy i pro správný vývoj spermií je zapotřebí nižší teplota, než je teplota lidského těla. Proto jsou varlata uložena mimo dutinu břišní, v šourku, kde je teplota asi o 2 °C nižší. Pokud jsou varlata vystavena vyšší teplotě (horké koupele, těsné spodní prádlo způsobující přehřívání, sedavé zaměstnání, atd.), produkce spermií se může snížit. (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012).
1.4 Diagnostika poruch plodnosti Pokud se heterosexuální pár snaží o zplození potomka bezvýsledně je potřeba obrátit se na odborníky. Jejich cílem je, po provedení řady vyšetření, zjistit příčinu sterility a navrhnout způsob léčby. Vždy se vyšetřuje žena i muž, tedy souhrnně neplodný pár. Dává se přednost neinvazivní a levnější léčbě před finančně náročnějšími invazivními způsoby. V první řadě se vyšetřuje kvalita spermií, prověřuje se ovulace a průchodnost pohlavních cest (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Konečná, 2009;). Při vyšetření páru odborník zjišťuje, která ze základních podmínek pro otěhotnění není splněna. Základní čtyři podmínky dle Stopneplodnosti [online], (2009): • zdravý zralý ženský oocyt (vajíčko) nebo gameta, • zdravá a oplodnění schopná mužská spermie (mužská gameta nebo spermatozoa), • schopnost pohlavního ústrojí (zejména dělohy a vejcovodů) umožnit pohlavním buňkám setkání a spojení,
[19]
• příhodné hormonální podmínky pro vývoj a zrání spermie a vajíčka, včetně oplodněného vajíčka. Základní vyšetření pro neplodnost, které je provedeno odborníky během jednoho menstruačního cyklu dle Cibula, Henzl, Živný a kol. (2002): 1. Při první návštěvě získání anamnézy od obou partnerů, které může být rozhodující pro stanovení diagnózy. Provádí se celkové vyšetření ženy (výška, hmotnost, ochlupení, prsy, atd.), verifikuje se morfologie genitálů včetně ultrazvukového vyšetření, hladina prolaktinu, vyšetření zda není přítomna infekce (gonorrhoea, chlamydie, syfilis, HIV). U muže vyšetření spermiogramu. Není-li spermiogram v pořádku podstoupí muž komplexní vyšetření. 2. Zjištění hladiny folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) v 2. - 3. den cyklu (FSH nad 10 IU/1 znamená podezření na skryté ovariální selhání, s malou nadějí na růst většího počtu folikulů i při intenzivní stimulaci). 3. Provedení ultrasonografie folikulometrie (vaginální sondou) 9. - 11. den cyklu, která ověřuje růst folikulu. Současně se provádí zkouška průchodností vejcovodů pomocí kymoinsuflace, hysterosalpingografie nebo laparoskopie). 4. Podle velikosti folikulu se vypočítá pravděpodobný den ovulace. V tento den popřípadě den předem je pacientka pozvána na postkoitální test. 5. Po uplynutí 5. - 7. dní po ovulaci následuje kontrola pacientky, kdy se pomocí ultrasonografického vyšetření ověřuje, že proběhla ovulace. Současně se stanovuje hladin progesteronu v krvi k posouzení průběhu luteální fáze. Pokud je pomocí tohoto základní vyšetření zjištěna příčina neplodnosti, nebývá už většinou nutné provedení dalších vyšetření a je zahájena odpovídající léčba (Cibula, Henzl, Živný a kol.; 2002). Anamnéza je prvním krokem při stanovování diagnózy a základní vyšetřovací metodou neplodnosti. Detailní sběr informací od páru týkající se zdravotního stavu partnerů, nemocí v rodině, užívání léčiv, životosprávy, faktů o jejich pohlavním vývoji, sexuálních poměrech, atd., přispívají k plánování dalších specifických diagnostických vyšetření (Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009).
[20]
Spermiologické vyšetření slouží ke zjištění, zda muž produkuje sperma schopné oplození. Odebranému vzorku ejakulátu, který bude analyzován, by měla předcházet 2. – 5. denní absence výronu semene. Sleduje se objem semene, pohyblivost, počet spermií na mililitr, tvar, schopnost přežití, atd. (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Tabulka č. 1 porovnává referenční hodnoty (vydávané WHO) základního vyšetření spermatu, platné od roku 2011 s hodnotami z předešlých let. Referenční hodnoty jsou kritériem, které mají znázorňovat normální nález při analýze spermatu muže. S přibývajícími roky se tyto kritéria snižují. Srovnání hodnot spermiogramu s referenčními hodnotami umožňuje určit závažnost mužského faktoru neplodnosti. Za normální spermiogram (normospermii) se považuje ten, který splňuje referenční hodnoty udávané WHO. Pokud sperma muže nesplňuje normy, neznamená to však, že muž je neplodný. Rozhodují ještě další vlastnosti spermií, přesněji řečeno jejich souhra (např. muž s nízkým počtem spermií, které jsou ale zároveň kvalitní – živé a dobře pohyblivé – je schopen oplodnit vajíčko) (Kobilková a kol., 2005; Konečná a kol. [online], 2011). Tabulka č. 1: Dolní referenční hodnoty základního vyšetření spermatu (dle Konečná a kol. [online], 2011) Referenční hodnoty dle manuálu WHO Vlastnosti starší (již neplatné)
platné
Objem ejakulátu (v ml)
2
1,5
Celkový počet spermií
40 000 000
39 000 000
Koncentrace spermií (na ml)
20 000 000
15 000 0000
Celková pohyblivost (%)
50
40
Progresivní pohyblivost (%)
25
32
Základní fyzikální vyšetření ženy a muže zahrnuje běžnou gynekologickou nebo andrologickou prohlídku pohlavního ústrojí, která zpřesňuje závěr z již získané anamnézy a optimalizuje diagnostickou cestu (Konečná, 2009). Vyšetření krve se provádí za účelem zjištění: hladin hormonů, přítomnosti infekce, protilátek, imunity, genetické výbavy, atd. Tímto vyšetřením se určuje kvalita po-
[21]
hlavních buněk, míra prostupnosti genitálních cest, schopnost uhnízdění a vyživování vajíčka, schopnost udržet plod. Z krevního séra se v nejběžnějších hormonálních testech sleduje u žen hladina FSH a LH, prolaktinu, estradiolu, testosteronu, progesteronu, dále hladiny androgenů a hladiny hormonů štítné žlázy. U mužů se obvykle měří hladiny FSH, LH a testosteronu v plazmě. Všechny tyto hormony a jejich množství v těle ovlivňují zásadně plodnost. Vyšetření krve se často opakuje a používá se rovněž jako nástroj ke sledování účinků naordinované terapie (Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). Vyšetření ovulace slouží k určení, zda žena ovuluje a kdy. Lze ji prokázat analýzou krve, analýzou děložního hlenu a ultrazvukem. Existují i snadnější metody zjištění ovulace, kterou může provést sama žena, jako například: měření bazální teploty, ovulační testy, některé ženy jsou schopny poznat ovulaci z kvality děložního hlenu. Testy předpovídající ovulaci z moči určí vzestup luteinizačního hormonu krátce před ovulací. Test ovulace ze slin zobrazí slané krystalky a jejich měnící se krystalickou strukturu v plodném a neplodném období. Bazální teplotu si ženy měří každý den, ve stejnou dobu, ihned po probuzení. Po uvolnění vajíčka se objeví vzestup bazální teploty, což je doporučená doba, kdy se má žena pokusit otěhotnět (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Vyšetření děložního hlenu zjišťuje, zda cervikální hlen plní úkol a napomáhá transportu spermií přes kanál děložního hrdla až do vejcovodu. Kvalita a produkce hlenu je vázána na hormon estrogen, jehož hladina je v průběhu ovulace vysoká a tím se zvýší i produkce děložního hlenu. Odsátím injekční stříkačkou či nátěrem vatovou štětičkou se odebere hlen z čípku a poševní klenby. Speciální test, kdy se děložní hlen odebírá asi 3 - 15 hodin po pohlavním styku (v době předpokládané ovulace), se nazývá postkoitální test. Tímto testem si lékař ověřuje, zda není znemožněn normální pohyb spermií (Konečná, 2009; Doherty a Clark, 2006). Vyšetření prostředí dělohy a pochvy odhalí poměry zdě přítomné, například pH v pochvě, strukturu, kvalita a výšku endometria. Odebírá se buď nátěr z pochvy vatovou štětičkou, nebo kus tkáně z dělohy malým ostrým nástrojem (biopsie), popřípadě odběr
[22]
celé povrchové vrstvy dělohy (kyretáž). Vzorky se odesílají do laboratoře k dalšímu mikrobiologickému vyšetření (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Biopsie varlete, při které se odebere malý kousek tkáně varlat a odešle se na histologické nebo cytologické vyšetření, umožňuje zhodnocení semenotvorných a intersticiálních Leydigových buněk. Tyto buňky produkují mužský pohlavní hormon, testosteron. Pokud se prokáže abnormalita varlat, může to znamenat prodělanou infekci varlat, chybění buněk produkujících spermie a umožňující jejich zrání, hypospermatogenezi, poškození Leydigových buněk (Stopneplodnosti [online], 2009; Toplékař [online], 2013). Laparoskopie je většinou až jeden z posledních kroků používaných k zjištění příčiny neplodnosti. Toto vyšetření umožňuje vizuální kontrolu pánevní a břišní dutiny, případně rovnou odstranění problému. Kromě diagnostického významu, má tedy laparoskopie i význam terapeutický. Pro zavedení laparoskopu se v břišní stěně provede malý řez, jeden až tři malé otvory a zavedou se tenké nástroje (optika, zdroj světla, nástroje). Lékař vše sleduje na televizní obrazovce a ovládá nástroje zvenku (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Hysteroskopie slouží k přímému pozorování děložní dutiny, často se používá v kombinaci s laparoskopií. Ženě se zavede, tenký, dlouhý nástroj s optikou přes čípek (v lokálním znecitlivění či krátké celkové narkóze) a ověřují se nebo léčí abnormality nalezené při ultrazvukovém vyšetření. Umožňuje odstranění myomů, přepážek v děloze, drobných srůstů, biopsii, atd. Místo hysteroskopie se používají i další nahrazující metody, např. hysterosalpingografie (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Sonografie neboli vyšetření ultrazvukem. Sonda se přikládá k břichu, k šourku nebo se zavádí do pochvy či konečníku. Touto metodou se monitoruje ovulace, vývoj folikulů, kvalita vajíček, povrch vaječníků, průchodnost genitálních cest, stav dělohy, stáří a stav plodu, u mužů stav varlat či prostaty, atd. (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009). Diagnostika poruch plodnosti není často příjemným vyšetřením a to i po psychické stránce. Ne každý pár podstoupí stejná vyšetření a stejný počet. Volba léčby záleží na
[23]
diagnostických závěrech, proto musí být provedeny co nejpřesněji a založeny na více testech.
1.5 Léčba neplodnosti Možností léčby poruch neplodnosti je celá řada. Ženy se s tímto problémem obracejí na svého gynekologa. Gynekolog může začít vyšetřovat a léčit neplodný pár sám a až ve chvíli, kdy vyčerpá své diagnostické a léčebné možnosti následně doporučit návštěvu centra reprodukční medicíny. Druhou možností je odeslání párů s problémem početí na toto pracoviště ihned. Vybrat si může samozřejmě i léčený pár, zda bude léčbu nejdříve řešit s gynekologem nebo zda se obrátí rovnou na centra asistované reprodukce. Muži s podezřením na neplodnost se obracejí na svého všeobecného lékaře, nebo přímo na pracoviště reprodukční medicíny (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Doherty a Clark, 2006). První kroky léčby mohou pomoci některému páru otěhotnět a donosit zdravé dítě velmi rychle, ale některým párům se i při využití nejmodernějších reprodukčních metod počít nepodaří. Léčba je náročná finančně a především psychicky. V jejím průběhu přicházejí vlny naděje a zoufalství s každým dalším a dalším cyklem léčby. Partneři by se měli dobře psychicky připravit, protože lidé podstupující tento proces zažívají mnoho negativních pocitů (podrážděnost, zlost, deprese, frustrace, vina, smutek, atd.). Odborníci často doporučují párům, aby si před zahájením léčby vytvořili plán, kde si stanoví důležitá rozhodnutí či limity. Například, jaké metody léčby jsou ochotni podstoupit a jaké již ne, jak dlouho se chtějí léčit, z hlediska finanční schopnosti a nepoškození si vlastního zdraví. Hlavní prioritou při rozhodování o způsobu léčby by mělo zůstat zachování zdraví ženy nebo muže, podle toho, kdo léčbu podstupuje (Doherty a Clark, 2006).
1.5.1 Možnosti léčby neplodnosti ženy V případě poruchy ovulace, která je velmi častou příčinou sterility, se využívá farmakologická terapie. Chirurgická léčba se aplikuje u diagnostikovaných anatomických poruch. U mladých žen, kdy není nutné spěchat s intenzivní léčbou, je možné využít
[24]
rehabilitační a lázeňskou léčbu. Zvláštní kapitolou léčby neplodnosti jsou pak metody takzvané asistované reprodukce (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002, Zenska-neplodnost [online], 2012). Hormonální léčba K hormonální (endokrinní) terapii se přistupuje, pokud je porucha plodnosti způsobena hormonální nedostatečností, narušující ovulaci. Léčba spočívá v hormonální stimulaci nebo v náhradě chybějících hormonů, pro otěhotnění nezbytných. Cílem je odstranit nerovnováhu mezi hormony produkovanými v mozku (hypothalamu a hypofýze) a vaječnících. K této léčbě se používají v první řadě léky ve formě tablet (perorální). Pomocí této léčby otěhotní až 75 % párů trpících touto poruchou (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012). Na podporu uvolnění vajíčka (indukce ovulace) se působí podáváním tzv. fertilizačních léků, patří k nim zejména klomifen a gonadotropiny (Konečná, 2009). Lékař obvykle zahájí indukci ovulace podáváním klomifen citrátu. Klomifen citrát je předepisován ženám, u nichž není zřejmá jiná příčina neplodnosti a je-li v pořádku spermiogram muže (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002). Při normálním menstruačním cyklu uvolňuje hypotalamus na začátku folikulární fáze hormon, zvaný gonadotropiny uvolňující hormon (GnRH). GnRh podněcuje hypofýzu k uvolňování hormonů FSH a LH, které řídí růst a zrání folikulů a ovulaci. Pokud je GnRh uvolňováno příliš málo nebo příliš mnoho, nedojde k normálnímu vývoji folikulů a ovulaci. Klomifen citrát se užívá k počáteční stimalaci sekrece GnRH z hypotalamu (Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). Rizikem léčby může být až příliš dobrá účinnost a tedy vznik i mnohočetného těhotenství. Pokud jsou 3-4 cykly léčby klomifen citrátem neúspěšné, obvykle se předepisuje podávání FSH a LH (gonadotropinů). Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Stopneplodnosti [online], 2009. Podávání injekčních gonadotropinů nahrazuje úlohu FSH a LH. Gonadotropiny (FSH a LH) za normálních okolností působí přímo na vaječníky a stimulují v nich růst a zrání folikulů. Umožňují také syntézu a uvolňování klíčových pohlavních hormonů -
[25]
estrogenů a progesteronu. Pokud dojde ke snížení hladin FSH a LH nebo jejich nepoměru může to vést k anovulaci a neplodnosti. Mezi injekční gonadotropiny patří lidský menopauzální gonadotropin (hMG), folikulo – stimulační hormon (FSH), lidský choriový gonadotropin (hCG) a gonadotropin - uvolňující hormon (GnRH). (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009).
Chirurgická léčba Chirurgické řešení se provádí u žen s anatomickou odchylkou způsobující hlavně neprůchodnost v reprodukčním systému. Chirurgická léčba může vyřešit problém úplně, často se však kombinuje s dalšími způsoby léčby. Odstraňují se například jizevnaté tkáně a srůsty, polypy, myomy, ložiska endometriózy. Operuje se také neprůchodnost vejcovodů, nádorová onemocnění, abnormity dělohy, děložního čípku, atd. (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009).
Rehabilitační metoda Mojžíšové Tato léčebná metoda dokáže léčit poruchy plodnosti způsobené špatným stavem kosterně svalového aparátu. Po dlouhé řadě let, se podařilo Ludmile Mojžíšové, která tuto metoda vypracovala získat od Ministerstva zdravotnictví ČR v roce 1990 osvědčení, že se jedná o novou metodu léčení funkční ženské sterility. Principem léčby je, že mezi páteří a vnitřními orgány existují reflexní vztahy. Pokud je páteř dysfunkční má špatnou funkci i určitý vnitřní orgán a naopak. Dlouhodobým a nadměrným drážděním nervových vláken dochází k přílišnému napětí svalů okolo obratlů a svalů pánevního dna. Je pravděpodobné, že příliš velké napětí hladké svaloviny vejcovodů způsobuje jejich neprůchodnost (jsou jakoby zaškrcené), spasmus děložního hrdla vede ke vzniku bolestivé menstruace (dysmenorey), spasmus děložního těla může způsobit opakované potraty a spasmus pochvy vede k bolesti či dyskomfortu při pohlavním styku (dyspareunie). Pravidelným prováděním uvolňovacích a posilovacích cviků, které pacient provádí doma sám a návštěvami fyzioterapeuta dochází k odstranění špatné funkce páteře a dráždění příslušných orgánů. Léčba trvá asi šest měsíců, cvičení se provádí ráno
[26]
a večer, jednou měsíčně se dochází k fyzioterapeutovi (Konečná, 2009; kkn [online], 2013).
Balneoterapie Při balneoterapii se pacient podrobuje různým léčebným postupům v lázeňském prostředí, pod lékařským dohledem. Tuto léčbu navrhuje lékař dle Indikačního seznamu. Významnou gynekologickou indikací, pro lázeňskou léčbu jsou pooperační stavy. Nejznámějším léčebnými postupy užívanými k léčbě poruch plodnosti jsou rašelinné tampóny a diatermie. Rašelinné tampóny jsou součástí peloidoterapie, což je léčba slatinou, rašelinou nebo bahnem. Je to forma teploléčby, při které se opakovaně přikládá peloid na danou část těla v podobě zábalů, tamponů, či celkově koupelí. Při diatermii se využívá vysokofrekvenčních proudů, které při průchodu tkáněmi mají za následek, jejich lepší výživu a resorpci otoků a výpotků. Princip gynekologické balneoterapie je v podstatě založen na opakování léčebných podnětů, které mohou některé nesprávné funkce napravit a znovu vrátit do fyziologických mezí (např. úprava nepravidelného menstruačního cyklu), a dále na tom, že podporujeme přirozenou schopnost organizmu hojit stavy po operacích a zánětech (Konečná, 2009; Rodina [online], 2013). Existuje také řada dalších nekonvečních metod, které by mohly pomoci odstranit příčiny neplodnosti. Jedná se například o homeopatii, akupunkturu, psychoterapii, fytoterapii, přikládání rukou, apod. Tyto metody jsou často kritizovány, protože nejsou vědecky podložené. Nicméně některé páry se rozhodnou využít některou z nekonvečních terapií, protože uznají, že jim nabízí naději na dítě (Konečná, 2009).
1.5.2 Možnosti léčby neplodnosti muže V případě neplodnosti muže existuje rovněž léčba hormonální, chirurgická a pomocí technik asistované reprodukce. Hormonální léčba Muži, u kterých byla potvrzena hormonální porucha, mohou být léčeni lidským menopauzálním gonadotropinem (hMG) a lidským choriogondotropinem (hCG) a foli-
[27]
kuli
stimulačním
hormonem
(FSH).
Gonadotropiny
se
předepisují
mužům
s oligozoospermií (abnormálně nízký počet spermií) a astenozoospermií (snížená pohyblivost spermií). FSH a hCG jsou gonadotropiny užívané k léčbě mužů se závažnějšími hormonálními poruchami, podávané injekčně. Hormonální léčba trvá nejméně tři měsíce, což je doba, po kterou se spermie vyvíjí ve varleti (Doherty a Clark, 2006). Dalšími typy léků, užívanými k léčbě poruch plodnosti u mužů, jsou: antibiotika pro léčbu infekce a bromokryptin, který se léčebně užívá ke snížení tvorby prolaktinu. Vysoká hladiny prolaktinu v krvi tzv. hyperprolaktinémie, způsobuje poruchy spermiogeneze (Lekarske slovniky [online], 2008; Stopneplodnosti [online], 2009).
Chirurgická léčba Pokud je příčinou mužské neplodnosti anatomická odchylka reprodukčního traktu je východiskem provedení chirurgického zákroku lékařem. Chirurgicky se provádí úprava varikokély, odstranění vasektomie, odběr spermií z varlete (TESA) či nadvarlete (MESA) Doherty a Clark, 2006.
[28]
2 Metody asistované reprodukce Metody asistované reprodukce (AR) se v posledních třech desetiletích staly velkým převratem a nadějí při léčbě poruch plodnosti. Obor medicíny zvaný asistovaná reprodukce, pracuje se spermiemi, vajíčky a embryi s cílem oplodnit ženu, která chce otěhotnět. Podstatou je laboratorní ošetření pohlavních buněk (spermií, vajíček a/nebo embryí) než budou zavedeny do těla ženy. Metody AR lze provádět na specializovaných pracovištích, která získala souhlas Ministerstva zdravotnictví (dle předpisu č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování) k provádění postupů a metod AR. Tyto pracoviště se obecně nazývají Centra asistované reprodukce. Úspěšnost asistované reprodukce je velmi vysoká, má však své indikace, podmínky a rizika (Slezáková, 2007; Řežábek, 2008; Roztočil a kol., 2011). Dělení metod asistované reprodukce na základě několika kritérií dle Roztočila a kol. (2011): •
metody asistované reprodukce pracující pouze se spermiemi – inseminace, nebo s oocyty a embryi – (IVF)
•
metody asistované reprodukce používající čerstvé zárodečné buňky, nebo gamety a embrya po předchozí kryokonzervaci
•
asistovaná reprodukce používající zárodečné buňky a embrya pocházející od muže a ženy, kteří společně podstupují asistovanou reprodukci nebo od dárců
2.1
Inseminace Inseminace je metoda, při které se za účelem oplodnění vnesou spermie do pohlav-
ního ústrojí ženy. Pokud se použijí spermie od manžela (partnera), označujeme tuto metodu AIH (artificiální inseminace homologní), pokud od dárce AID (artificiální inseminace dárcem). Spermie dárce, které se užívají k oplodnění, jsou konzervované zmrazením (kryosperma) Kobilková a kol., 2005; Řežábek, 2008. Inseminace se prová-
[29]
dí do pochvy, na hrdlo děložní nebo do zadní klenby poševní. Pro efektivnější využití spermií se provádí intrauterinní inseminace (IUI), při které se spermie vstříknou do dělohy (Roztočil a kol. 2011). Před tímto výkonem dojde k úpravě ejakulátu ředěním v médiu (živné tekutině), inkubaci a centrifugaci, tzv. „swim up“. Nebo se použije metoda „washing“ - promytí spermií v laboratoři a jejich koncentrace pomocí centrifugace (Kobilková a kol., 2005). Těmito výkony se dosáhne oddělení pohyblivých spermií od spermatu, spermie jsou také dobře vyčištěné, zbavené bakterií a cizorodých látek. Sperma se od partnera získává a připravuje v době ovulace. Speciálně připravené spermie jsou nasáty tenkou gumovou trubičkou (katetrem). Katetr se zavádí děložním hrdlem do dutiny děložní, do které jsou spermie aplikovány (Doherty a Clark, 2006; Dostál, 2012). Pokud žena podstoupí tuto metodu, je monitorována nejčastěji ultrazvukem, za účelem zjištění, kdy proběhne očekávaná ovulace. Je-li ovulace přítomna, není třeba podávat žádné léky, které ji vyvolávají. Ženy, u kterých není prokázána ovulace, užívají hormonální léky k jejímu navození. Před intrauterinní inseminací (asi 24 – 36 hodin) se většinou podává jednorázová injekce s hCG, což umožňuje kromě jistoty, že ovulace opravdu nastane i přesné stanovení jejího termínu. (Doherty a Clark, 2006; Roztočil a kol., 2011). IUI se provádí ambulantně, jedenkrát až dvakrát během jednoho menstruačního cyklu. Ve srovnání s jinými metodami léčby (např. IVF) je intrauterinní inseminace jednoduší a levnější, proto je ve vhodných případech žádoucí vyzkoušet nejdříve tuto léčebnou metodu (Doherty a Clark, 2006; Dostál, 2012). Úspěšnost metody IUI je kolem 10 % až 15 % na jeden cyklus (v závislosti na věku ženy, příčině neplodnosti páru). Léčený pár může podstoupit několik cyklů IUI. Pokud nedojde k početí, lékař zpravidla doporučí účinnější léčebnou metodu – in vitro fertilizaci (IVF). (Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online], 2012).
2.2
Mimotělní oplodnění (In Vitro Fertilizace – IVF) Metoda IVF (mimotělní oplození) je nejběžnější metodou asistované reprodukce.
Při této metodě se získávají vajíčka z vaječníků ženy, následně se kultivují se spermiemi
[30]
od partnera (případně dárce) v laboratorních podmínkách. Hlavní indikací je neprůchodnost vejcovodů, dále mužská neplodnost, endometrióza, nevysvětlitelná neplodnost a ovariální selhání (v případě použití darovaných oocytů). Samozřejmou součástí IVF je embryotransfer (ET), při kterém se přenášejí pomocí transferového katétru embrya z laboratorních podmínek do dutiny děložní k uhnízdění (Řežábek, 2008; Roztočil a kol., 2011; Dostál, 2012). Průběh provedení IVF a ET dle Doherty a Clark, 2006; Roztočila a kol., (2011); Dostála (2012); Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín (2012): • stimulace vaječníků léky (gonadotropiny) vedoucí k produkci více zralých vajíček (pro následnou tvorbu více embryí vhodných pro transfer) v průběhu jednoho cyklu. • jakmile jsou vajíčka zralá (ověřeno na základě ultrazvukového vyšetření a krevních testů) následuje jejich odběr přímo z vaječníků. Tento výkon se provádí za ultrazvukové kontroly. Tenkou jehlou se odebere folikulární tekutina z folikulů, přes stěnu děložní. Výkon se provádí většinou v celkové krátkodobé anestezii. Ve stejný den se získá a připraví sperma. • v laboratoři jsou vajíčka vyhledána a umístěna do misek s živnou tekutinou – médiem, zajišťujícím vhodné podmínky pro správný růst buněk mimo lidské tělo. Po několika hodinách (po odběru vajíček) dojde k přidání spermií k vajíčkům, které se samy naváží na povrch vajíčka, a jedna z nich pronikne dovnitř a oplodní jej. Pokud jsou hodnoty spermiogramu muže špatné, může se do vajíčka přímo vpravit jedna spermie, tento postup se nazývá intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI). Následuje kultivace do 2. – 6. dne • po uplynutí této doby, kdy jsou embrya sledována in vitro, se vyberou k přenesení do dutin děložní (ET) či kryokonzervaci pouze ta bezproblémově se vyvíjející. Zákrok je většinou bezbolestný, provádí se bez anestezie a žena může již hodinu po ET odejít domů. Pravděpodobnost uhnízdění embrya je mezi 25 – 35 % (uvedené hodnoty platí pro ženy do 35 let), záleží především na věku ženy. Při použití oocytů od dárkyně záleží
[31]
hlavně na věku dárkyně. K jednomu klinickému otěhotnění je v průměru potřeba 10 – 15 folikulů, proto se při IVF využívá hyperstimulace ovarií. Vyšší počet vajíček získaných při odběru z vaječníků zajistí nejen téměř 100 % možnost přenesení alespoň jednoho embrya, ale zvyšuje také pravděpodobnost na otěhotnění v daném cyklu IVF, tak, že vznikne více embryí, která by se do dutiny děložní mohla transferovat (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Roztočil a kol., 2011;). O počtu embryí, která budou zavedena do dělohy ženy, rozhoduje především lékař. Záleží na věku ženy, kvalitě embryí, počtu předchozích neúspěšných cyklů IVF a dalších faktorech. Přenesením většího počtu embryí do dělohy ženy si sice mírně zvyšuje pravděpodobnost otěhotnění, ale neúměrně tomu se zvyšuje riziko vzniku vícečetného těhotenství. Vícečetné těhotenství je nebezpečnější pro matku a dítě z hlediska donošení, porodu a vývoje zdravých dětí (Doherty a Clark, 2006; Dostál, 2012; Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín, 2012). V současnosti odborníci v ČR (ze Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti J.E.Purkyně) doporučují embryotransfer nejvýše dvou embryí naráz. Proto musí mít každá laboratoř asistované reprodukce kryokonzervační přístroje umožňující zbývající embrya zmrazit. Žena pak může využít zmrazená embrya v budoucnu a nemusí podstupovat opětovně stimulaci vaječníků a odběr vajíček (Roztočil, 2011). Po provedení mimotělního oplodnění a embryotransferu je pacientce většinou předepsán progesteron, jehož užívání podporuje správný vývoj sliznice děložní a je prevencí potratu. Po čtrnácti dnech po zákroku se žena dostaví na kliniku, kde jí je proveden těhotenský test z krve (Doherty a Clark, 2006).
2.2.1 Intracytoplazmatická injekce spermií (ICSI) ICSI je náročná mikromanipulační metoda, která se používá ve spojení s IVF procesem jako rozšiřující postup. Při běžném výkonu IVF se vajíčka a spermie smíchají v misce s cílem oplodnění. V případě ICSI jde o injekci jedné spermie přímo do jednoho vajíčka. Při ICSI stačí pouze desítky spermií v ejakulátu, jde tedy o nejúčinnější metodu řešení (nikoliv léčby) mužské neplodnosti, při které je důvodem extrémně snížený
[32]
počet spermií, či snížená pohyblivost spermií. Dalšími indikacemi je např. imunologické příčiny neplodnosti, selhání oplodnění při klasické metodě IVF, při neúspěšných předchozích pokusech umělého oplodnění, při vyšším věku, při získání nižšího počtu vajíček, při užití kryokonzervovaných spermií, spermií získaných metodou MESA/TESE, při použití darovaných vajíček aj. (Řežábek, 2008; Roztočil a kol. 2011; Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online], 2012). ICSI se provádí pod mikroskopem, pomocí speciální skleněné kapiláry vytažené do špičky se zabroušeným hrotem. Vybraná spermie je znehybněna a nasáta jehlou (kapilárou). Embryolog přidrží vajíčko pod tlakem pomocí tupé trubičky a z druhé strany vpíchne spermii ostrou tenkou jehlou. Tímto způsobem je rozšířena jedna fáze z IVF metody (Řežábek 2008; Roztočil a kol. 2011; Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012). Metoda ICSI se využívá ve 40 – 50 % cyklů IVF, na některých pracovištích dokonce až v 90 %, z důvodu obav neoplození vajíčka při smíchání se spermiemi (Roztočil a kol. 2011). První dítě počaté pomocí této metody se narodilo v USA v roce 1993 (Doherty a Clark, 2006). Vyvinutí postupu ICSI pomáhá obrovskému množství párů, především mužům, u kterých ještě před lety byla léčba považována za beznadějnou, a partneři tak byli nuceni použít spermie od dárce (Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online], 2012).
2.2.2 Preselektované spermie (PICSI) Jedná se o mikromanipulační metodu (zdokonalená ICSI), která umožňuje vybrat a vpravit do vajíčka pouze zralou spermii. Zralost spermie úzce souvisí se schopností spermie navázat se na povrch vajíčka (přirozeně jsou schopny oplodnit vajíčko pouze zralé spermie) a této vlastnosti se využívá při metodě PICSI. Při PICSI se tedy spojují výhody ICSI (vysoká pravděpodobnost oplození vajíčka) s možností vybrat zralou spermii (Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012; Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online], 2012). Principem je navázání zralých spermií na speciální vrstvu (oocytární komplex) obsahující vazebná místa (hyaluronan), které zralé spermie rozpoznají (hyaluronanový receptor) a na které se zachytí. Nezralé spermie, které nemají hyaluronanový receptor,
[33]
se na oocytární komplex nenavážou a nejsou schopny oplodnit vajíčko. Navázané spermie se používají k oplození vajíček metodou ICSI. Metodu PICSI, která zvyšuje úspěšnost léčby, lze použít pouze pokud je v ejakulátu dostatečné množství pohyblivých spermií (Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012; Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online], 2012).
2.2.3 Přímý přenos gamet do vejcovodů – GIFT GIFT (Gamet Intrafallopian Transfer) – metoda, u které se přímo přenesou gamety (zralé pohlavní buňky) do vejcovodů. Je vhodná pro ženy s alespoň jedním průchodným vejcovodem. Jako při metodě IVF je u ženy stimulována ovulace a následuje odběr vajíček, u muže příprava spermatu. Po smíchání vajíček s partnerovými spermiemi jsou gamety laparoskopicky zavedeny do nitra vejcovodů. Zásadní rozdíl mezi IVF a GIFT je tedy v tom, že k oplození (fertilizaci) dochází ve vejcovodech, nikoliv v laboratoři. Pokud je vajíčko oplodněno, sestupuje do dělohy a v (ideálním případě) dojde k zahnízdění. Metoda napodobuje přirozený průběh oplodnění, důvodem k jejímu použití mohou být kromě řady dalších zdravotních překážek, náboženské důvody, které páru nedovolují oplodnění mimo tělo matky. Nevýhodou je, že se GIFT provádí v celkové anestezii a lékař není schopen určit, zda skutečně došlo k oplodnění. V dnešní době se tato metoda používá jen zřídka (Doherty a Clark 2006; Kolektiv autorů, 2007; Stopneplodnosti [online], 2009).
2.2.4 Přímý přenos zygot do vejcovodů - ZIFT ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer) – pracuje se zygotami, které jsou přesunuty do vejcovodů. Zygota je buňka, která vznikne po oplodnění splynutím gamet (spermie a vajíčka). I při této metodě se začíná stimulací vaječníků, odběrem vajíček a přípravou spermatu. Od metody GIFT se liší tím, že k oplodnění dochází mimo tělo ženy a současně je tedy vyřešena nevýhoda GIFT, protože lékař v tomto případě již může potvrdit, zda je vajíčko ještě před přenosem do vejcovodu oplodněné. K přenosu oplodněného vajíčka dochází obvykle po jednom až dvou dnech, někdy dokonce po několika hodinách, což je rozdíl oproti postupu při IVF. Zygota (první etapa oplodněného embrya) se
[34]
přenese do vejcovodu, nikoliv do dělohy jako při IVF. Ve vejcovodu se embryo vyvíjí po dobu několika dní a mezitím se připravuje děložní výstelka. Embryo samovolně sestoupí do dutiny děložní, kde dojde k uhnízdění vajíčka (Lauersen, Bouchez, 2000; Doherty a Clark; 2006). Metoda ZIFT je však na ústupu z toho důvodu, že je dražší, invazivnější a není ani úspěšnější než IVF (Doherty a Clark; 2006).
2.2.5 Další metody asistované reprodukce AH (Assisted Hatching) mikromanipulační postup používaný při IVF, při němž se naruší obal embrya (zona pellucida) ve stadiu osmi buněk nebo ve stadiu blastocysty. Do obalu embrya je vytvořen otvor (otvory) mechanickou, chemickou či laserovou metodou, ještě před zavedením do dělohy. Tento výkon by měl usnadnit uvolnění embrya ze zony pellucidy před uhnízděním do endometria a také usnadnit samotnou nidaci (uhnízdění). Metoda se používá zřídka a ve vybraných případech. (Slezáková a kol., 2007; Řežábek, 2008; Roztočil a kol., 2011) MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) – chirurgický výkon, při němž jsou spermie získávány (odsáty) z nadvarlete. Metoda se užívá u mužů s výrazně sníženým počtem spermií nebo s poruchou průchodnosti spermií mezi nadvarletem a močovou trubicí. Při zákroku se provede řez (cca 15 mm – 30 mm) na šourku, který umožní přístup k nadvarleti. Po nalezení kanálků naplněných spermatickou tekutinou je tekutina nasáta pipetou a zaslána do laboratoře, kde se hodnotí kvalita a množství spermií. Pokud je nalezeno dostatečné množství spermií, jsou použity k oplození vajíček pomocí metody ICSI (Lekari-online [online], 2012; Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online], 2012). TESE (Testicular Sperm Extraction) – zákrok, při kterém se odebírá tkáň z varlete. Provádí se, pokud nejsou spermie schopny transportu z varlete do nadvarlete nebo pokud se nemohou uvolnit z kanálků zárodečného epitelu. Pacient nemusí vytvářet spermie, stačí nalezení jejich vývojových stádií v kanálcích. Malými řezy v obalu varlete se odebere 6 – 11 vzorků tkáně s kanálky. Vzorky se analyzují v laboratoři (kvalita, množství, vývojový stupeň spermií). V případě nalezení živých spermií je možné jejich pou-
[35]
žití k oplození vajíček metodou ICSI. Pokud jsou pohlavní buňky nevyvinuté, nechají se kultivovat. Při metodě TESE se získává maximální počet spermií (Lekari-online [online], 2012; Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online], 2012). Existují i dalších výkony, které jsou obdobou metod MESA a TESE pomocí nichž se dají odebrat spermie, např. PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) a TESA (Testicular Sperm Aspiration) (Lekari - online [online], 2012).
2.2.6 Kryokonzervace a kryoembryotransfer (KET) Kryokonzervace je metoda, která se používá k uchování lidských buněk s cílem jejich použití v budoucnu. V souvislosti s reprodukcí je využívána k zamrazení a skladování: spermií, vajíček, embryí a nově se uchovává i zárodečná tkáň z varlat a vaječníků (Roztočil a kol., 2011; Lekari-online [online], 2012). Kryokonzervace se používá v následujících případech: • vznikne-li více kvalitních embryí, než je vhodné přenést do dutiny děložní • odložení transferu embryí ihned po odběru pro riziko vzniku (poškození vejcovodů) mimoděložního těhotenství, kvůli zdravotním problémům (např. akutní onemocnění, hyperstimulační syndrom) nebo organizačním či technickým potížím neumožňujícím transfer • v programu dárcovství vajíček – synchronizace cyklu dárkyně a příjemkyně • před plánovou chemoterapií a radioterapií často ovlivňující reprodukční funkci (Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012; Lekari-online [online], 2012). Postup kryokonzervace záleží na typu tkáně nebo stupni embryonálního vývoje, který bude zamrazen. Kritickými body procesu kryokonzervace jsou zmrazování a rozmrazování, kdy může dojít k poškození buněk. V centrech asistované reprodukce se obecně pro kryokonzervaci používá speciální přístroj, který velmi pomalu (snížení o 0,05 – 0,3 °C za minutu) sníží teplotu tkáně. Aby se zamezilo škodlivým účinkům, jsou embrya uchovávána v roztoku kryoprotektiv (látky, které při zmrazování zamezí tvorbě velkých krystalů – tím je zabráněno trhání buněčných membrán). Kryokonzerva-
[36]
ce se provádí až na teplotu kapalného dusíku -196 °C, při které ustanou všechny životní pochody. Doba možného uchování v tomto stavu je dlouhá, téměř neomezená (Řežábek, 2008; Roztočil a kol., 2011; Lekari-online [online], 2012). Zmrazování se provádí v pejetách (tenké trubičky o průměru 1 - 2 mm a délce 100 - 120 mm). Pejety jsou skladovány v kryokontejnerech (kryobankách) naplněných kapalným dusíkem (Roztočil a kol., 2011). Před kryonzervací jakéhokoliv materiálu (spermie, vajíčka, embrya, tkáň z varlat a vaječníků) je pacientům vždy odebrána krev a následně sérologicky vyšetřena, např. na: HIV 1,2; syfilis, HBsAG (virová hepatitida), Anti HBc, Anti HCV (Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012). Proces kryokonzervace přežívá asi polovina embryí, u spermií je tomu také tak – přežívá přibližně polovina původního počtu. Vajíčka přežívají kryokonzervaci z pouhých 18 % (Roztočil a kol. 2011; Lekari-online [online], 2012). Kryoembryotransfer (KET) je přenesení embryí po rozmražení. Podmínkou pro zahnízdění embryí je synchronizace vývoje děložní sliznice s vývojem embrya. Transfer embryí po rozmražení se může provádět v přirozeném cyklu anebo v plně substituovaném cyklu (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002). Embryotransfer v přirozeném cyklu se provádí u ženy samovolně ovulující, s pravidelným cyklem, u kterého nehrozí nestabilní hladina vlastních hormonů. Stanoví se den ovulace a poté se provede ET. Přesný den ET je závislý také na stáří embryí. Pokud není jistota pravidelného cyklu, podávají se ženě estrogeny a následně estrogeny s kombinací gestagenu – progesteronu (substituovaný cyklus). Žena užívá estrogeny, které podporují růst sliznice cca 10 – 40 dní před podáním gestagenů. Po desetidenním užívání se kontroluje výška endometria ultrazvukem, která rozhodne o dalším podávání estrogenů. Pokud je výška děložní sliznice nad 7 mm následuje v příštích dnech přidání gestagenu (za současného užívání estrogenů). Od tohoto dne se začne počítat čas a embrya se rozmrazí tak, aby jejich stáří odpovídalo ve chvíli rozmrazení stáří endometria od přidání gestagenů. Po rozmražení se ještě embrya kultivují, sleduje se jejich vývoj a transferují se bezproblémově se vyvíjející embrya. Pokud žena otěhotní, musí nadále užívat estrogen-gestagenní léčbu (předčasně vysazení této léčby vede k potratu) a to
[37]
většinou až do 12. týdne těhotenství (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Lekari-online [online], 2012). Při substituovaných cyklech je žena upozorněna na absenci menstruace. Ženě se provádí kontroly hladin hCG (z moči a krve) a ultrazvuk pro případnou graviditu. Pokud testy graviditu neprokážou, lékař ukončí hormonální léčbu a ženě se dostaví menstruace. Ihned v následujícím cyklu se může žena připravit k dalšímu pokusu přenosu kryokonzervovaných embryí (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Lekari-online [online], 2012). Kryokonzervace má své pro a proti. Přínosem je, že snižuje riziko vícečetného těhotenství, snižuje rizika hyperstimulačního syndromu (kapitola 3.3.1), snižuje rizika při odběru vajíček, ulehčuje synchronizaci při dárcovství vajíček, snižuje finanční náročnost následujících cyklů IVF a dává naději mladým dívkám s onkologickým onemocněním na vlastní dítě. Nevýhodou je, že kryokonzervace zničí nemalou část lidských buněk, pravděpodobnost otěhotnění je o něco málo nižší, než je pravděpodobnost těhotenství po přenosu čerstvých embryí a hlavně vyvolává řadu etických otázek (výzkum embryí, délka skladování, nakládání se zbylými embryi, atd.) (Lekari-online [online], 2012).
2.2.7 Darování gamet a embryí Pokud pár nemůže dosáhnout těhotenství vlastními gametami, asistovaná reprodukce nabízí možnost využít programu dárcovství vajíček, spermií nebo embryí. Dárcovství spočívá v tom, že je možné oddělit zárodečné buňky od těla člověka a využít je pro jiného člověka (za určitých podmínek). Dle definic je dárcem (dárkyní) člověk stojící mimo neplodný pár (Řežábek, 2008; Roztočil a kol., 2011). I díky nástupu mikromanipulačních technik je používání darovaných gamet při léčbě neplodnosti mimořádné – potřebuje je asi 3 – 5 % párů. Aplikace darovaných embryí je ještě vzácnější. Absolutní většina dětí narozených po metodách asistované reprodukce je biologicky vlastním dítětem manželů/partnerů (Roztočil a kol., 2011). Darování vajíček zahrnuje získání vajíček od dárkyně, oplodnění tohoto vajíčka spermiemi partnera neplodné ženy nebo spermiemi dárce a následné zavedení embrya
[38]
do dělohy neplodné ženy (žadatelky - příjemkyně) (Doherty a Clark; 2006). Program dárcovství vajíček může pomoci otěhotnět ženám: s poruchou tvorby vlastních vajíček (folikulogeneze), s předčasným selháním vaječníků, po chirurgickém odstranění vaječníků, u nichž je riziko přenosu závažných genetických vad na dítě, po opakovaném neúspěchu metod AR, aj. (Ventruba, Crha, Žáková, a kol., 2012; Žáková a kol., 2006). Dárkyní může být v České republice pouze žena, která dovršila věk 18 let a nepřekročila věk 35 let. Při darování zárodečných buněk je zákonem (373/2011 Sb. § 10) dáno i praxí osvědčeno důsledné zachování anonymity dárkyně (Roztočil a kol., 2011; Zákony pro lidi [online], 2013). Dárkyně musí samozřejmě podstoupit vyšetření labora-
torní a genetické. Provádí se vyšetření ovariální rezervy (ultrazvukem), hladiny hormonů, krevní skupiny, Rh faktoru, sérologické vyšetření (vyloučení infekcí dané zákonem, např. virová hepatitida, HIV, pohlavně přenosné nemoci a další), genetické vyšetření, stanovení karyotypu a mutací genu cystické fibrózy. Dále je sepsána rodinná a osobní anamnéza, vyplněn dotazník zaměřující se na povahové rysy a fenotyp. K oplození se používají téměř vždy vajíčka čerstvá, která neprošla kryokonzervací (Žáková a kol., 2006; Roztočil a kol., 2011). Darování spermií zahrnuje získání, uskladnění a použití spermií, které daroval anonymní dárce (Doherty a Clark; 2006). Důvodem pro použití spermií od dárce je: azoospermie (úplné chybění spermií) partnera, vysoké procento morfologických abnormalit spermií v ejakulátu, riziko přenosu vážných geneticky vázaných chorob, imunologická příčina neplodnosti páru, selhání metod AR se spermatem partnera. Spermie dárce se používají pro umělé oplození technikou IUI, IVF nebo ICSI a vždy předchází kryokonzervace spermatu (Žáková a kol., 2006; Ventruba, Crha, Žáková, a kol., 2012). A to z toho důvodu, že darované sperma prochází karanténou po dobu šesti měsíců k vyloučení infekce HIV (ženská vajíčka reálně neumožňují přenos HIV a proto nemusí procházet karanténou a kryokonzervovat se) (Roztočil a kol., 2011). Dárcem může být podle zákona č. 373/2011 Sb. § 3 v České republice muž, který dovršil věk 18 let a nepřekročil věk 40 let. I zde platí podle anonymita dárce (Zákony pro lidi [online], 2013). Vyšetření dárce spočívá v provedení: spermiogramu, který musí
splňovat podmínky spermiogramu dle hodnocení WHO (jednoznačná normospermie);
[39]
mikrobiologického vyšetření (negativní např. na bakterie urogenitálního systému), a stejně jako u žen dárkyň i sérologické vyšetření, genetické vyšetření, stanovení karyotypu, vyloučení cystické fibrózy, vyplnění dotazníku týkajícího se vzhledu, povahových vlastností, atd. (Žáková a kol., 2006; Roztočil a kol. 2011). Centra asistované reprodukce se snaží vybrat optimálního dárce/dárkyni dle základních znaků a vlastností dárců (barva očí, vlasů, výška, krevní skupina, atd.), jak si přejí příjemci. Je třeba důsledného respektování všech etických, legislativních a technických aspektů dárcovství (kapitola 3.5 Zákony v léčbě neplodnosti) (Doherty a Clark, 2006; Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012). Počet dětí narozených z gamet jednoho dárce není zatím limitován zákonem. Každá klinika si určí počet dětí vzniklých ze zárodečných buněk od jednoho dárce, než jej vyloučí z programu dárcovství. Obvykle je to ve chvíli, kdy jeden dárce dosáhne pěti až deseti dětí (Petrášová [online], 2012) Darování embryí neboli zárodků je metoda umělého oplodnění s použitím spermií od anonymního dárce a vajíček od anonymní dárkyně. Tento postup se používá při kombinaci ovariálního i andrologického faktoru neplodnosti (neplodnost obou partnerů), genetické zátěži u ženy i muže nebo při opakovaném neúspěchu při léčbě metodami AR (Žáková a kol., 2006; IVF cube [online], 2012;). Embrya určená k darování pocházejí od párů, které podstoupily program asistované reprodukce a nadpočetná zmrazená embrya poskytly k darování nebo jsou embrya vytvářena oplozením darovaných vajíček darovanými spermiemi. Pár si tedy může vybrat mezi hledáním dárce a dárkyně nebo použitím embrya z kryobanky (Žáková a kol., 2006; Medixa [online], 2013). Dárcovství embryí je anonymní a pár si vybírá vajíčka a spermie (ze kterých teprve vznikne embryo) podle charakteristik dárců nebo si vybírá podle charakteristiky dárců již vzniklého embrya. Usilováno je o to, aby dárci byli co nejvíce podobní příjemcům. Embrya se před vložením do dutiny děložní testují, zda nedošlo k nějaké genetické vadě. Dárci embryí musí splňovat stejná kritéria jako dárci spermatu a vajíček (Žáková a kol., 2006; Medixa [online], 2013).
[40]
2.2.8 Preimplantační genetická diagnostika (PGD) Cílem PGD je genetická prevence v nejranějším období prenatálního vývoje po oplození oocytu (dokonce i do období těsně před oplozením oocytu), umožňující výběr embrya či gamet, které s nejvyšší pravděpodobností zajišťují prenatální vývoj a narození zdravého dítěte. Výhodou je, že PGD předchází prenatálnímu vyšetření plodu a žena tak nemusí podstoupit případné ukončení těhotenství (Hájek, Macek, Kulovaný, 2000; Roztočil a kol., 2011). Při procesu PGD se mikromanipulátorem odebere z osmibuněčného embrya jedna nebo dvě buňky, u nichž se analyzuje DNA např. metodou fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a dalšími. Vyšetření se provádí jen u párů, které podstupují IVF a kterým to bylo doporučeno pro indikace, jako např. opakované potraty, dřívější porod nebo potrat dítěte s chromozomální vadou, vysoký věk matky, vysoké riziko přenosu genetických anomálií na potomka, atd. (Roztočil a kol. 2011; Lekari-online [online], 2012). Preimplantační genetická diagnostika zahrnuje molekulární genetické či molekulární cytogenetické vyšetření spermií a vajíček (gamet), polárních tělísek, blastomer a blastocyst (Hájek, Macek, Kulovaný, 2000). Metody PGD se neustále zdokonalují, tak aby se mohlo předcházet nejčastějším a nejtěžším vrozeným vývojovým vadám (VVV) a chorobám, včetně diagnostiky zhoubných nádorů. PGD zvyšuje úspěšnost metod asistované reprodukce a snižuje riziko spontánních potratů, protože umožňuje výběr a transfer embryí nezatížených chromozomálními aberacemi, které způsobují časnou resorpci embryí či potrat. Až u 20 % párů s poruchou plodnosti je nalezena nějaká z forem chromozomálních aberací v somatických buňkách anebo jejich gametách (Hájek, Macek, Kulovaný, 2000). Na PGD se váže řada etických problémů. Kromě přínosů, jakým je možnost volby a transfer nepostiženého embrya, následné právo narodit se zdravý atd., dochází současně k selekci na základě genomu, podání informací, které mohou vést k ukončení těhotenství, úpravám v budoucím způsobu života. Je zde nebezpečí stigmatizace nebo diskriminace vůči rodiči nebo dítěti, kterému bylo indikováno postižení nějakou poru-
[41]
chou nebo potenciální poruchou. Eticky únosné jsou pouze zdravotně odůvodněné genetické manipulace (Hájek, Macek, Kulovaný, 2000; Ostró a kol., 2009).
2.3
Komplikace léčby neplodnosti Metody a techniky využívané při asistované reprodukci s sebou mohou přinášet ur-
čitá rizika, nežádoucí účinky či komplikace.
2.3.1 Ovariální hyperstimulační syndrom OHSS je onemocněním jehož příčina souvisí se stimulací ovarií, která se používá v rámci technologií asistované reprodukce. Cílem stimulace vaječníků pomocí hormonů je produkce nadměrného počtu folikulů (aspoň tří) a vyvolat jejich současné prasknutí. Bezprostředním vyvolávajícím faktorem OHSS je lidský choriový gonadotropin (Kolařík a kol., 2011). Tělo reaguje na tuto hormonální léčbu, jejíž hladiny mohou být pro tělo nepřirozeně vysoké a zapříčinit tak komplikace vyžadující léčbu. Projevy OHSS jsou: tlaky a bolesti v podbřišku, zvracení, zvětšení vaječníků mnohačetnými cystami, zvýšené prosáknutí tkání a propustnost kapilár, přítomnost volné tekutiny v dutině břišní (ascitem) či hrudní a někdy hydrotorax (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Lekarske slovniky [online], 2008; Kolařík a kol., 2011). Takovéto ztráty tekutiny vody z cév vedou často ke snížení tlaku, zahuštění krve, zvýšené srážlivosti krve a tím pádem i k zvýšení rizika vzniku trombózy a embolie. Může se objevit i oligurie (malé množství moči vytvořené za 24 hodin) a leukocytóza (zvýšený počet leukocytů v krvi) (Lekarionline [online], 2012). OHSS má různé stupně závažnosti. Pravděpodobnost vzniku dokáže lékař odhadnout podle počtu vyvíjejících se folikulů. OHSS se typicky rozvíjí za tři dny po ovulaci (časný OHSS) a v případě, že dojde k uhnízdění embrya, OHSS se většinou ještě zhoršuje. Někdy se OHSS objeví až po nidaci embrya (pozdní OHSS). OHSS před třetím dnem po ovulaci je velmi vzácný. Léčba je symptomatická a liší se dle závažnosti příznaků. Někdy postačí klid na lůžku, dostateční příjem tekutin a bílkovin, docházení pacientky na kontrolu. Hospitalizace je nutná vždy při těžkém (většinou i středním) stupni OHSS. Ústup OHSS je většinou spontánně po 2-3 týdnech. Léčebné postupy
[42]
nemají na délku trvání OHSS prokazatelně vliv, ale zabraňují komplikacím a ulehčují obtížím pacientky (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Kolařík a kol., 2011, Lekarionline [online], 2012).
2.3.2 Mnohočetné těhotenství Mnohočetné těhotenství je stav, kdy se v děloze ženy vyvíjí více než jeden plod. Je nejčastější komplikací asistované reprodukce. Pravděpodobnost výskytu vícečetného těhotenství je při použití technik asistované reprodukce vyšší (Roztočil a kol., 2008; Ostró a kol., 2009; Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012;). Při stimulaci vaječníků dochází ke zrání většího počtu folikulů, po následném vyvolání ovulace a provedení inseminace nemá lékař naprostou kontrolu nad počtem oplozených vajíček a vývojem embryí. Při metodě IVF lékař rozhodně (i po dohodě s pacientkou) jaký počet embryí bude zaveden do dutiny děložní. Nárůst pravděpodobnosti otěhotnění je při přenosu dvou embryí zároveň, oproti transferu jednoho embrya, velmi výrazný. Riziko mnohočetného těhotenství však vzrůstá s počtem transferovaných embryí. Embrya se uhnízdí nezávisle na sobě s pravděpodobností 15 – 20 % pro každé embryo (v závislosti na různých faktorech). V dnešní době je pravidlem transferovat nejvíce dvě embrya, čímž je riziko vzniku mnohočetného těhotenství sníženo (Doherty a Clark, 2006; Řežábek 2008; Roztočil a kol., 2008). Vícečetné těhotenství je vždy větší zátěží a rizikem pro ženu i plod, dochází častěji ke komplikacím. Velmi vysoké je riziko předčasného porodu, se kterým se opět spojují další nebezpečí (Řežábek 2008; Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012). Pokud dojde i přes všechna preventivní opatření k vícečetnému těhotenství je řešením (u troj a vícečetného těhotenství) provedení redukce počtu plodů v děloze. Cílem je zvýšení šance na úspěšné pokračování a donošení těhotenství. Při provedení tohoto výkonu je zavedena jehla do hrudníku plodu a aplikován roztok draslíku do srdce, který zastaví srdeční činnost. Redukce se provádí až po 10. týdnu těhotenství a většinou tak, aby v děloze zůstaly 2 živé plody. Existuje zde i 5 – 10 % riziko potratu všech plodů. Výkon je pochopitelně eticky problematický a páry podstupující umělé oplodnění by
[43]
měli pečlivě zvážit rozhodnutí o počtu embryí, která budou přenesena do dělohy ženy (Doherty a Clark, 2006; Řežábek, 2008; Ventruba, Crha, Žáková, a kol., 2012).
2.3.3 Mimoděložní těhotenství (GEU) Stav, kdy se oplodněné vajíčko uhnízdí mimo dutinu děložní, se nazývá mimoděložní těhotenství (GEU – graviditas extrauterina). Při mimoděložním těhotenství nejčastěji dochází k uhnízdění vajíčka ve vejcovodu (tubární těhotenství, 95 %), mimořádně na vaječníku (ovariální těhotenství, 3 %), v dutině břišní (abdominální těhotenství, 1 %), výjimečně jinde. Na žádném z těchto míst se embryo nemůže vyvíjet, naopak jde o život ženy ohrožující situaci (Řežábek, 2008; Mimodelozni tehotenstvi [online], 2013). Mimoděložní těhotenství se častěji vyskytuje po léčbě neplodnosti (než v běžné populaci), hlavně v případech poškozených vejcovodů. Může dojít k uhnízdění embrya v děloze a zároveň dalšího ve vejcovodu. Nitroděložní těhotenství tedy nevylučuje přítomnost mimoděložního (Řežábek 2008; Ventruba, Crha, Žáková, a kol. 2012). Pokud nedojde k samovolnému odumření plodu, nacházejícího se mimo dělohu, projeví se příznaky. Charakteristický průběh začíná vynecháním menstruace, jako při normálním těhotenství, následně přichází vaginální krvácení s různou intenzitou (v tuto chvíli by měla žena kontaktovat gynekologa), tupé bolesti v podbřišku, bledost, či omdlévání. V případě potvrzení mimoděložního těhotenství lékařem se zahájí léčba (Lekari-online [online], 2012; Mimodelozni tehotenstvi [online], 2013). Léčba mimoděložního těhotenství je zpravidla chirurgická. Nejčastěji se využívá laparoskopické salpingektomie (tubární těhotenství). Jde o odstranění vejcovodu společně s GEU. Upřednostňuje se toto řešení před naříznutím vejcovodu a odsátí embrya z důvodu nebezpečí opětovného vzniku tubárního těhotenství. V případě současné nitroděložní gravidity je snahou lékařů s operací vyčkat, protože se předpokládají menší nepříznivé vlivy na nitroděložní těhotenství (Řežábek, 2008; Mimodelozni tehotenstvi [online], 2013).
[44]
2.3.4 Poranění při odběru oocytů z ovaria Odběr se provádí jehlou, která musí proniknout k vaječníkům přes poševní klenbu. K poranění proto dochází při odběru vždy, ale komplikace z tohoto plynoucí nastávají jen výjimečně. Může dojít k několika typům krvácení. Nejčastěji dochází ke krvácení z klenby poševní do pochvy, z důvodu poranění cévních struktur. Slabé krvácení projevující se krvácením z pochvy se vyskytuje u každé ženy a není nutné se znepokojovat. Po každém odběru vajíček nastává krvácení i do břišní dutiny. Jen naprosto mimořádně dochází k rozsáhlejší přítomnosti krve v břišní dutině (hemoperitoneu), tento stav je však závažný až život ohrožující a musí se nezbytně řešit. Projevuje se bolestí břicha, poklesem krevního tlaku, vzestupem pulsu několik hodin po odběru oocytů, případně dojde i ke kolapsu. Lékař provede laparoskopii nebo laparotomickou revizi orgánu malé pánve (chirurgický výkon pomocí optické kamery a nástrojů vnořených do břišní dutiny). Proto po odběru vajíček pacientka zůstává ve zdravotnickém zařízení minimálně tři hodiny pod dohledem (Řežábek, 2008; Lekarske slovniky [online], 2008; Lekari-online [online], 2012).
2.4
Úhrada léčby neplodnosti Léčba poruch neplodnosti je finančně náročná. Konečná cena závisí na spoluúčasti
zdravotní pojišťovny, metodě asistované reprodukce a konkrétním centru AR. Zdravotní pojištění hradí léčbu neplodnosti v principu obdobně jako léčbu jiných onemocnění (Řežábek, 2008; Stopneplodnosti [online], 2009). Podmínky úhrady asistované reprodukce za zdravotního pojištění jsou staveny v zákoně o veřejném zdravotním pojištění 369/2011 Sb., který novelizuje 48/1997 Sb. s účinností od 1. 4. 2012, takto (Zakonyprolidi [online], 2013): § 15 odst. 3 - „Hrazené služby zahrnují zdravotní péči poskytnutou na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, a to nejvíce třikrát za život, nebo bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy pouze 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, čtyřikrát za život
[45]
a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, b) ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let.“ Plně hrazenými výkony je dle Stopneplodnosti [online], 2009; Nevrlka [online], 2010; Fertimed [online], 2013; následující: • pacientka má nárok na úhradu tří cyklů IVF ze zdravotního pojištění (bez nadstandardních výkonů), popřípadě čtyř cyklů IVF, pokud v prvních dvou cyklech bylo přeneseno pouze 1 embryo • pacientka má nárok na úhradu, je-li starší 18 let a mladší 39 let (38 let a 364 dny, VZP 39 a 364 dny) • nedojde-li v jednom ze tří cyklů k přenosu embrya, tzn. cyklus není dokončen, má pacienta nárok na uhrazení pokusu náhradního • v každém cyklu pojišťovna platí hormonální přípravu potřebnou k provedení IVF, maximálně však 2250IU hMG/ FSH, tj. např. 30 ampulí urinárních preparátů (Fostimon), nebo adekvátní množství rekombinantů, které jsou však s doplatkem pacienta (Gonal F, Puregon PEN) a adekvátní množství agonistů GnRH nebo antagonistů LHRH (Synarel spray 2x8ml a 6 ampulí Orgalutranu nebo Cetrotidu) Omezeně hrazenými výkony od pojišťoven jsou (Řežábek, 2008; Fertimed [online], 2013): • intrauterinní inseminace hrazená zdravotní pojišťovnou šestkrát za rok (poplatek za sperma dárce pojišťovny nehradí) • ultrazvuk provedený čtyřikrát za čtvrtletí, maximálně však sedmkrát za rok • kompletní vyšetření spermiogramu jedenkrát za čtvrletí • vyšetření cervikálního hlenu čtyřikrát do měsíce • IVF se dá také považovat za omezeně hrazený výkon (viz. výše) Zdravotní pojišťovny nefinancují následující techniky využívané při asistované neprodukci (Řežábek, 2008; Stopneplodnosti [online], 2009; Fertimed [online], 2013):
[46]
•
ICSI - intracytolasmatická injekce spermie
•
AH - asistovaný hatching a další mikromanipulační techniky
•
prodloužená kultivace embryí
•
kryokonzervace embryí a gamet
•
KET - transfer rozmrazených embryí
•
PET - preimplantační genetické vyšetření
•
chirurgické metody odběru spermií – MESA, TESE, aj.
•
kontinuální monitorování vývoje embryí Přestože jsou některé výkony hrazeny zdravotními pojišťovnami, je třeba počítat
s tím, že heterosexuální pár bude potřebovat finance na doplácení některých výkonů a léčiv v centrech asistované reprodukce. Párům podstupujícím léčbu neplodnosti se doporučuje stanovit si předem finanční limit, který mohou investovat do léčby, aby se ve své touze po dítěti „ještě jedním posledním pokusem“ nedostali do finančních problémů (Doherty a Clarke, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009)
2.5
Zákony v léčbě neplodnosti ČR je léčba neplodnosti a speciálně asistovaná reprodukce upravována řadou záko-
nů. Jedná se o následující zákony: Zákon o specifických zdravotních službách č. 373/2011 Sb., Zákon o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech č. 227/2006 Sb.; Zákon o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách) a jeho prováděcí Vyhláška č. 422/2008 Sb. o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka (Řežábek, 2008; Ostró a kol., 2009; Zakonyprolidi [online], 2013). Právní úprava asistované reprodukce patří do systému práva veřejného, konkrétně práva správního a uplatňují se v ní všechny úrovně právních předpisů. S reprodukční
[47]
medicínou souvisí řada dalších právních norem (Ústava ČR, Listina základních práv a svobod, Zákon o rodině, a další.) (Ostró a kol., 2009). Vybrané části ze zákonů upravující provádění léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce (Zakonyprolidi [online], 2013): •
umělé oplodnění lze provést ženě v jejím plodném věku, pokud její věk nepřekročil 49 let, a to na základě písemné žádosti ženy a muže, kteří tuto zdravotní službu hodlají podstoupit společně (dále jen „neplodný pár“). Žádost neplodného páru žádajícího o umělé oplodnění nesmí být starší než 6 měsíců
•
použití metod a postupů asistované reprodukce není dovoleno pro účely volby pohlaví budoucího dítěte, s výjimkou případů, kdy tímto způsobem lze předejít vážným geneticky podmíněným nemocem s vazbou na pohlaví
•
neplodný pár udělí písemný souhlas s provedením asistované reprodukce; písemný souhlas musí být opakovaně udělen před každým provedením umělého oplodnění.
•
matkou dítěte je žena, která je porodila
•
pokud při umělém oplodnění nebyla pro příjemkyni použita všechna lidská embrya vytvořená ve prospěch neplodného páru, lze je uchovat a použít pro další umělé oplodnění této příjemkyně. Pokud neplodný pár nemá z jakéhokoliv důvodu zájem o uchování embryí a písemně prohlásí, že tato embrya nehodlá použít pro své další umělé oplodnění, mohou být embrya použita (opět s jejich písemným souhlasem) pro jiný anonymní neplodný pár, nebo k výzkumu embryí (řídí se zákonem o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách) nebo s jejich likvidací.
•
poskytovatel, který je oprávněn provádět metody a postupy asistované reprodukce, je povinen zajistit zachování vzájemné anonymity anonymního dárce a neplodného páru a anonymity anonymního dárce a dítěte narozeného z asistované reprodukce
[48]
•
během výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách nesmí dojít k manipulacím s těmito buňkami, které by vedly k vytvoření nového jedince (reprodukční klonování). Právo platí pouze na určitém území státu. Rozdíl v právní regulaci umožňuje ne-
plodným párům „reprodukční turistiku“ (Ostró a kol., 2009). „Na téma právní úpravy technik asistované reprodukce lze konstatovat, že i nejdokonalejší právní úprava nezabrání bezohledným lidem konat nesvědomité činy, ať už v medicíně, obchodu, žurnalistice nebo vzdělávání“ Ostró a kol., 2009.
[49]
3 Praktická část Praktická část diplomové práce je věnována návrhu výukového programu týkajícího se asistované reprodukce, který je určen žákům druhého stupně ZŠ, konkrétně pro 9. třídy. Součástí je i kvalitativní průzkum provedený formou rozhovorů s páry, které podstoupily proces asistované reprodukce.
3.1 Návrh výukového programu Domnívám se, že je užitečné žáky základního vzdělávání seznámit s tématem asistované reprodukce. Mnoho párů má problémy s početím dítěte a člověk se v běžném životě setkává s tímto termínem velmi často. O poruchách plodnosti a asistované reprodukci slýcháváme v seriálech, filmech, tisku, na reklamních plakátech a podobně. Většinou se s těmito metodami setkáváme pod názvem „umělé oplodnění“ a často ani přesně nevíme, co to vlastně znamená. Proto jsem se rozhodla zpracovat výukový program věnovaný této problematice. Předpokladem pro pochopení tématu asistované reprodukce, je znalost stavby a funkce rozmnožovací soustavy muže a ženy. Z toho důvodu je výukový program určen žákům 9. tříd nebo žákům 8. tříd po probrání této látky. Výukový program lze zařadit do oboru výchova ke zdraví a vyučovat ho v jednom bloku čtyř na sebe navazujících vyučovacích hodin (možné je i rozdělení do čtyř standardních vyučovacích hodin).
3.1.1 Strukturace přípravy na výukový program Téma výukového programu: Poruchy plodnosti a metody asistované reprodukce Třída: 9 (8) Místo realizace: třída, učebna s projektorem Časová dotace: 180 min, nebo 4 x 45 min Forma výuky: Hromadná (frontální) výuka, skupinová výuka
[50]
Prostředky výuky: projektor, prezentace, pracovní list, lístečky s průběhem oplození, teorie o asistované reprodukci. Teoretická příprava: Prezentace s teorií, návod k použití prezentace pro učitele, teorie týkající se asistované reprodukce určená k zpracování žáky, pracovní list, lístečky zahrnující proces oplození a vývoj zárodku. Zařazení do výuky dle RVP: Vzdělávací oblast – Člověk a zdraví Vzdělávací obor – Výchova ke zdraví Průřezová témata – Osobnostní a sociální výchova, Výchova demokratického občana Výchovně vzdělávací cíle (VVC): • Žák vyjádří vlastními slovy, co to jsou poruchy plodnosti. • Žák vlastními slovy vysvětlí, co jsou to metody asistované reprodukce. • Žák vlastními slovy vysvětlí rozdíl mezi přirozeným oplozením a mimotělní oplozením. • Žák uvede tři příklady příčin způsobující neplodnost ženy. • Žák uvede tři příklady příčin způsobující neplodnost muže. • Žák rozhodne, zda je obtížnějším procesem darování vajíček nebo spermií. • Žák rozliší faktory ovlivňující plodnost pozitivně od faktorů ovlivňujících plodnost negativně. • Žák diskutuje o významu asistované reprodukce pro člověka. • Žák diskutuje o etických problémech souvisejících s asistovanou reprodukcí. • Žák zaujme vlastní stanovisko k metodám používaným při asistované reprodukci.
[51]
Pojmy nové: poruchy plodnosti, neplodnost, sterilita; metody asistované reprodukce; primární, sekundární a neobjasněná neplodnost; neprůchodnost pohlavních cest, hlen děložního hrdla, chromozomální poruchy, varikokéla, koitální problémy, snížená kvalita spermií, snížený počet spermií; spermiogram, ultrazvukové vyšetření, změna životního stylu, lázeňská a rehabilitační léčba, chirurgický zákrok; nitroděložní (intrauterinní) inseminace, mimotělní oplodnění (IVF), introplazmatická injekce spermie (ICSI); dárcovství spermií, vajíček, zárodků, zmrazení lidských buněk; neplodný pár, anonymita dárce, klonování; centra asistovaná reprodukce, „promytí“ spermií, genetické choroby, opěrné: umělé oplodnění, spermie, vajíčko, zárodek, oplození, pochva, děloha, vejcovod, vaječník, erekce, ejakulace, uhnízdění zárodku, pohlavní styk, děložní hrdlo, zygota, dělení zygoty, sliznice dutiny děložní, placenta, plod, ovulace, pohlavně přenosné nemoci, plodné dny, životní styl, rozšiřující: zona pellucida, morula, blastocysta, postkoitální test, hysteroskopie, In Vitro Fertilizace, kryokonzervace, embryo, katétr, kultivace, kryobanka
Mezipředmětové vztahy Přírodopis: stavba a funkce rozmnožovací soustavy muže a ženy, oplození, vývoj zárodku a plodu, přenos genetické informace od rodičů. Občanská výchova: mravní a etická problematika asistované reprodukce, zákony upravující asistovanou reprodukci. Anglický jazyk: poslech komentáře a překlad základních pojmů v komentáři anglického videa.
Klíčové kompetence Komunikativní – žák formuluje a vyjadřuje své myšlenky, naslouchá promluvám druhých, účinně se zapojuje do diskuze, vhodně argumentuje, využívá komunikativní dovednosti ke spolupráci s ostatními (Tupý a kol. [online], 2012).
[52]
Konkrétně rozvíjené – žák formuluje a vyjadřuje své názory na etické otázky AR, naslouchá promluvám svých spolužáků, jejich názorům na celou problematiku, zapojuje se do diskuzí (co je to umělé oplodnění, jaké faktory ovlivňují plodnost, etické otázky AR), vhodně argumentuje při diskuzích či obhajování vlastních názorů, atd.
K řešení problémů – žák rozpozná a pochopí problém, promyslí a naplánuje způsob řešení, sleduje vlastní pokrok, kriticky myslí, výsledky svých činů zhodnotí (Tupý a kol. [online], 2012).
Konkrétně rozvíjené v hodině – žák pochopí otázky v pracovním listě, ve hře Riskuj, při diskuzích, rozpozná a pochopí problém etických otázek AR, promyslí si způsob řešení a své odpovědi, které je schopný vysvětlit, kriticky myslí při posuzování vhodnosti technik a metod využívaných pro reprodukci člověka.
Sociální a personální – žák účinně spolupracuje ve skupině, podílí se na utváření příjemné atmosféry v týmu, přispívá k diskuzi v malé skupině i k debatě celé třídy, čerpá poučení z toho, co si druzí lidé myslí, říkají, dělají (Tupý a kol. [online], 2012). Konkrétně rozvíjené v hodině – žák pracuje se svými spolužáky ve skupině na správném seřazení lístečků procesu oplození, na zpracování textu týkajícího se asistované reprodukce, zapojuje se jak do diskuzí celé třídy tak i debat ve své skupině, respektuje názory svých spolužáků, učitele.
K učení – vyhledává a třídí informace a na základě jejich pochopení, propojení a systematizace je efektivně využívá v procesu učení a praktickém životě (Tupý a kol. [online], 2012).
Konkrétně rozvíjené v hodině – žák vyhledává a třídí informace v textu o asistované reprodukci, propojuje je s informacemi získanými od svých spolužáků z ostatních skupin, systematizuje je a využívá je v procesu učení k pochopení problematiky AR a v praktickém životě (časté setkávání s tématem AR).
[53]
Pracovní – žák dodržuje vymezená pravidla, plní povinnosti a závazky, adaptuje se na změněné nebo nové pracovní podmínky, žák přistupuje zodpovědně k výsledkům pracovní činnosti (Tupý a kol. [online], 2012). Konkrétně rozvíjené v hodině – žák pracuje dle pokynů učitele, plní zadané úkoly a aktivity, pracuje dle pokynů učitele s pracovním listem, zodpovídá za jeho vyplnění. Adaptuje se na méně obvyklý způsob učení formou výukového programu. Žák zodpovědně přistupuje k práci na úkolech či aktivitách a k výsledkům z nich plynoucích.
[54]
3.1.2 Stručná osnova výukového programu Fáze
Metoda
Přivítání se s žáky, seznámení žáků s průběhem hodin a Verbální, (monolos osnovou jednotlivých hodin. gická) výklad, (dialogická) úvodní
Motivace a seznámení žáků s cílem hodin
Hromadná frontální
Práce s lístečky (s textem). Dialog opakovací, vysvětlování. Práce s PC, výklad.
Navození tématu poruch plodnosti.
Výklad, dialog vyvozovací a motivační.
Expozice Pomocí promítání ppt prezentace a vyplňování pracovního listu se žáci v první části výukového programu postupně seznámí s poruchami plodnosti (typy, příčiny, faktory ovlivňující plodnosti), příklady vyšetření neplodného páru, možnostmi léčby. Aktivita č. 3 Hromadné sepsání faktorů, které ovlivňují plodnost
prezentace (snímek č. 1,2,3)
5
listem, diskuze
část:
5
Práce s pracovním
Opakování probraného učiva Aktivita č. 2 Správné seřazení lístečků s etapami oplození. Kontrola správného seřazení s názornou ukázkou jednotlivých etap oplození na obrázku. Promítnutí videa „Oplození“ (délka videa 5:51min).
Poznámky, pomůcky
dialog
Aktivita č. 1 (Co si představuješ pod pojmem umělé oplodnění?) Hlavní
Čas
Organizace výuky
Podrobný popis aktivit (činností) Úvod
Forma
Skupinová
3
Hromadná –
3
frontální
prezentace (snímek č. 4, 5, 6), lístečky s textem (příloha č. 3)
7
Výklad, vysvětlování, práce s pracovním listem, dialog vyvozovací, diskuze.
Hromadná – frontální
2
Hromadná – frontální, samostatná
40
prezentace (snímek 7 – 14), pracovní list (příloha č. 1)
práce prezentace
[55]
Aktivita č. 4 Prostřednictvím zpracování teorie daného tématu žáky, kteří pracující ve skupinách na stanovištích, dojde Instruktáž, práce s pracovním listem, k seznámení žáků se základními metodami používanými při asis- práce s textem. tované reprodukci (AR).
Skupinová
20
(snímek č. 15), teorie týkající se AR (příloha č. 2)
Každá skupina provede pětiminutový výklad svého tématu spolužákům. Při výkladu žáků promítá učitel obrázky v prezentaci, Výklad, vysvětlozdůrazňuje podstatu daného tématu. Žáci dokončí vyplnění pra- vání, popis. covního listu.
Skupinová a
frontální
30
prezentace (snímek č. 16 – 19 obrázky), pracovní list
Pomocí promítání ppt prezentace – uvedení některých zákonů Výklad upravujících asistovanou reprodukci v ČR.
Hromadná –
5
prezentace (snímek č. 20)
25
prezentace (snímek č. 21 – 42)
30
prezentace (snímek č. 43)
Fixace Aktivita č. 5 Žáci si zábavnou formou, prostřednictvím didakticDidaktická hra ké hry „Riskuj“ opakují, procvičují a upevňují vědomosti.
hromadná –
frontální
Skupinová a hromadná – frontální Hromadní -
Aktivita č. 6 Semafor – Etické problémy a otázky AR. Dialog, diskuze
frontální
Závěrečná část
Ústní zhodnocení aktivity žáků, prezentování výroku profesora Ladislava Pilky, poděkování za pozornost a ukončení výukového programu.
[56]
Výklad
Hromadní frontální
5
prezentace (snímek č. 44)
3.1.3 Prezentace k výukovému programu s návodem pro učitele Průvodcem celým výukovým programem s názvem „Poruchy plodnosti a asistovaná reprodukce“ je powerpointová prezentace. Obsahuje teorii, obrázky, videa, didaktickou hru – Riskuj a další aktivity pro žáky. Powerpointová prezentace je v této kapitole okomentována. Cílem bylo vytvoření manuálu pro učitele s návrhem jak snímky prezentace používat, jaké otázky žákům pokládat, jak žáky aktivizovat, atd. Součástí prezentace je pracovní list pro žáky (příloha č. 1), sloužící jako výstupní materiál (zápis), který může žákům v budoucnu posloužit jako zdroj informací. Dalším dílem patřícím k prezentaci je teorie týkající se asistované reprodukce (příloha č. 2), kterou žáci rozděleni do skupiny mají za úkol zpracovat a lístečky potřebné k aktivitě č. 2 (příloha č. 3). Snímek č. 1: Motivace – úvodní dialog učitele s žáky na téma stoupajícího počtu dětí počatých pomocí asistované reprodukce (AR), časté zmiňování dané problematiky v televizi a její používání jako námět ve filmech a seriálech. Proto by měli žáci být seznámeni
s
metodami,
které
se
v reprodukci člověka používají (seznámení žáků s jedním z cílů) a vědět, co je vlastně to „dítě ze zkumavky“.
[57]
Snímek č. 2: Seznámení žáků s obsahem výukového programu
Snímek č. 3: (aktivita č. 1) Žáci si z druhé strany pracovních listů napíší odpověď (svoji domněnku) na otázku. Jakmile jsou žáci hotovi, učitel se dotazuje žáků na jejich představu. Správnou úvahu žák napíše na tabuli. Cílem je společné charakterizování pojmu „umělé oplodnění“ (a tím i přiblížení tématu výukového programu). Snímek č. 4: (aktivita č. 2) Opakování – učitel žákům rozdá do skupiny po dvou až čtyřech žácích obálku obsahující 9 lístečků s textem (příloha č. 3). Žáci rozdělení do skupin co nejrychleji seřazují pomíchané lístečky s textem tak, aby etapy oplození následovali od pohlavního styku až po oplození správně. Cílem je zopakování průběhu lidského oplození a části nitroděložního vývoje.
[58]
Snímek č. 4: Jakmile jsou žáci s úkolem hotovi (aktivita č. 2) následuje společná kontrola správného seřazení lístečků. Po klepnutí myší (mezerníkem) se na snímku č. 4 objeví obrázek oplození, na kterém učitel žákům ukazuje (v průběhu společné kontroly správného řazení lístečků) jednotlivé etapy oplození. Žáci tedy jednotlivé etapy průběhu oplození zároveň vidí i na obrázku. Snímek č. 5: Ukázka obrázků zárodků v různém stádiu dělení buněk. Promítnutí videa (nutné připojení k internetu) průběhu oplození. Délka videa – 5:51 minut. Je vhodné video doplnit o komentář učitele (komentář videa je v anglickém jazyce).
Snímek č. 6: Navození tématu poruch plodnosti učitelem. Učitel zdůrazní žákům, že se sami mohli před chvíli přesvědčit, že oplodnění není jednoduchý proces. Vše musí perfektně fungovat a být správně načasováno. Cílem je, aby si žáci uvědomili možnost, že otěhotnět a následně mít potomka nemusí být vždy samozřejmostí.
[59]
Snímek č. 7: Expozice – Učitel žákům zprostředkuje výklad týkající se poruch plodnosti. Po probrání snímku 7 – 9 žáci vyplňují úkol 1) a, b, c v pracovním listě (příloha č. 1).
Snímek č. 8: U typů neplodnosti učitel zmíní existenci sekundární neplodnosti
(trvání
plodnosti
není
zaručeno; plodnost můžeme ovlivnit svým životním stylem). Učitel žákům klade například otázky: Víte (v souvislosti s definicemi), co znamená dobře časovaný pohlavní styk? Kdy je nejlepší doba k početí? Zda žena může nějak odhadnout kdy má ovulaci? Učitel žáky závěrem upozorní, že výpočet plodných a neplodných dní není spolehlivou antikoncepční metodou.
Snímek č. 9: Učitel se žáků nejdříve dotazuje, zda je napadají nějaké příčiny poruchy plodnosti u muže či ženy. Při každém klepnutí myší (mezerníkem) se na snímku objeví další příklad možné příčiny neplodnosti ženy nebo muže.
[60]
Snímek č. 10: Ukázka obrázku znázorňující konkrétní onemocnění (zábrany)
na
vnitřních
pohlavních
orgánech ženy, které by mohly způsobovat neplodnost.
Snímek č. 11: Ukázka normálního a abnormálního tvaru spermií. Snížena kvalita (snížená pohyblivost, špatný tvar) či nízký počet spermií – nejčastější příčina způsobující neplodnost u mužů, často dochází ke kombinaci těchto odchylek.
Snímek č. 12: (aktivita č. 3) Žáci hromadně přemýšlejí nad faktory, které by mohly ovlivňovat plodnost. Učitel (případně žáci) je zapisují na tabuli okolo nápisu „Faktory ovlivňující plodnost“. Měly by zaznít jak faktory,
které
ovlivňují
plodnost
pozitivně (zdravá strava, přiměřená tělesná váha, plodné dny, relaxace, pohyb – rozumné intenzity), tak ne – gativně (kouření, alkohol, drogy, obezita, podváha, některé léky, zvýšená teplota varlat – např. horké koupele, sauna, pohlavně přenosné nemoci, stres, nadměrné cvičení, ex-
[61]
trémní fyzická zátěž). Následně si žáci samostatně vypracují úkol 1) d v pracovním listě.
Snímek č. 13: Příklady vyšetření, které mohou být párům provedeny. Ne každý pár podstoupí stejná vyšetření a stejný počet. Žáci si orientačně projdou tabulku, jaké se sledují vlastnosti spermatu a jaké jsou normální hodnoty při vyšetření spermatu.
Snímek č. 14: Podle toho jaké jsou výsledky vyšetření, navrhují se způsoby léčby. Někdy může stačit změna životního stylu, jindy se musí přistoupit rovnou k metodám asistované reprodukce.
Snímek č. 15: Mezi základní metody asistované reprodukce patří: 1) Intrauterinní inseminace (nitroděložní inseminace) 2) Mimotělní oplodnění (IVF – In Vitro Fertilizace) Ve spojení s IVF se používají další metody, jako jsou programy dárcovství (spermií, vajíček, embryí), kryokonzervace (zmra-
[62]
zení) a další rozšiřující mikromanipulační metody (ICSI – intracytoplazmatická injekce spermie). Po promítnutí snímku č. 15 následuje aktivita č. 4. 1) Žáci jsou rozděleni do tří stejnoměrných skupin. Pracuje se na třech stanovištích. Žáci patřící do jedné skupiny jsou pohromadě. Pokud to uspořádání nábytku ve třídě dovoluje, je vhodné spojit několik lavic dohromady. 2) Každé skupině je přidělena teorie k jejich danému tématu (příloha č. 2). Materiály je vhodné vytisknout tak, aby do každé dvojice ve skupině byly jedny. 3) Každá skupina má 15 minut na to, aby pročetli text, pochopili jej a dokázali povykládat či vysvětlit svým spolužákům o čem text pojednává. 4) Každá skupina má na výklad svého tématu 5 minut. Učitel při výkladu žáků, promítá obrázky, které byly součástí teorie u každé skupiny. Žáci těchto obrázků mohou využít při výkladu svého tématu. Obrázky jsou umístěny v prezentaci na snímku č. 16, 17, 18, 19. Každá skupina provede výklad svého tématu. 5) Získané znalosti žáků budou prověřeny didaktickou hrou – Riskuj!
Snímek č. 16: Skupina 1 zpracovává téma „O asistované reprodukci“ a „Intrauterinní inseminace“. V průběhu výkladu žáků ze skupiny 1, promítá učitel obrázek Intrauterinní inseminace na tomto snímku.
[63]
Snímek č. 17 a č. 18: Skupina 2 zpracovává téma „Mimotělní oplodnění (IVF)“ a „Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI). Při výkladu žáků ze skupiny 2 promítá učitel obrázek Mimotělního oplodnění (IVF) na tomto snímku a Intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI) na snímku následujícím.
Snímek č. 19: Skupina 3 zpracovává téma „Dárcovství spermií, vajíček a zárodků (embryí) a „Kryokonzervaci“. Při výkladu žáků ze skupiny 3 promítá učitel obrázek Kryokonzervace na tomto snímku. Všechny skupiny se prostřídají ve výkladu svého tématu.
[64]
Snímek č. 20: Asistovaná reprodukce je v ČR upravována řadou zákonů. V různých zemích mohou platit odlišené zákony. Snímek zobrazuje některé části zákonů upravující provádění léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce v ČR.
Snímek č. 21: Aktivita č. 5 Žáci si zábavnou formou, prostřednictvím didaktické hry Riskuj, opakují a upevňují vědomosti. Prezentaci ovládá učitel, který vykonává funkci moderátora soutěže (čte nahlas otázky, které si žáci vybrali).
Snímek č. 22: Postup: 1) Žáci jsou rozděleni do 2 – 4 skupin, podle počtu žáků. 2) Žáci mají před sebou hlavní tabuli (hrací pole) s kategoriemi s názvem A – E, s možností výběru 1000 – 4000 bodů (snímek č. 22). Při vybrání (učitel klepne myší na políčko) jednoho z políček žáky, se objeví otázka (snímek č. 23).
[65]
Snímek č. 23 3) Po zodpovězení otázky žákem, učitel znovu klikne myší na daném snímku s otázkou a objeví se správná odpověď. Následně je třeba myší klepnout na políčko „Návrat na hrací pole“.
Snímek č. 22 4) Po návratu na hrací pole (na snímek 22), políčko, pod kterým se skrývá již zodpovězená otázka, zmizí. Následně si další skupina žáků, která je na řadě ve hře, může
vybrat
další
políčko
s určitou hodnotou bodů.
Obtížnost otázky souvisí s počtem bodů. Lehčí otázky jsou pod políčky s nižší hodnotou bodů, nejtěžší otázky pod políčky za 4000 bodů. Ve hře jsou ukryty dvě zlaté cihličky (pod dvěma políčky na hracím poli). Pokud si je družstvo vybere, automaticky získává počet bodů, pod kterým byla zlatá cihlička ukrytá. Celkem je tedy ve hře 18 otázek a 2 zlaté cihličky. Učitel zapisuje počet získaných bodů každé skupiny žáků. Při správné odpovědi se body přičítají, při špatné odpovědi se body odečítají. Každé družstvo má na zodpovězení otázky 40 vteřin. Pokud družstvo odpoví na zvolenou otázku špatně, šanci na zodpovězení dostává družstvo (pokud má zájem), které má následně hrát. Vyhrává družstvo s nejvíce body.
[66]
Ve hře Riskuj jsou žákům pokládány následující otázky (snímky č. 23 – 42, na kterých jsou umístěné otázky, již se správnými odpověďmi, jsou v příloze č. 4): Políčko: A 1000 - Pohlavními buňkami člověka jsou? A 2000 - Ve které části pohlavního ústrojí ženy dochází k oplození? A 3000 - Uveď možné příčiny neplodnosti u ženy (3 příklady) a u muže (3 příklady). A 4000 – Vysvětli, co je to porucha plodnosti. B 1000 – Po jaké době neúspěšné snahy o početí je vhodné obrátit se na lékaře? B 2000 – Jaké parametry se hodnotí při spermiogramu? B 3000 - Uveď alespoň 3 možnosti léčby poruch plodnosti, předcházející metodám asistované reprodukce. B 4000 – Aneta a Tomáš podstoupili asistovanou reprodukci, pří níž muselo být použito darované vajíčko. Vajíčko, které bylo oplodněné ve zkumavce Tomášovou spermií a jako embryo zavedeno Anetě do dělohy, darovala anonymní dárkyně (pojmenujeme ji třeba Klára). Kdo je matkou budoucího dítěte dle zákona ČR? A kdo je biologickou (genetickou) matkou? C 1000 - Mezi dvě hlavní metody asistované reprodukce patří? C 2000 – Vlastními slovy vysvětli, co je to asistovaná reprodukce. C 3000 – zlatá cihlička C 4000 – Kolik let je Luise Brown – prvnímu dítěti počatému metodou IVF? D 1000 – Co je to intrauterinní inseminace (nitroděložní inseminace)? D 2000 – Vlastními slovy vysvětli, co je to metoda ICSI? D 3000 – IVF se skládá ze 4 hlavních kroků, ze kterých? D 4000 – Jaký je zásadní rozdíl mezi oplodnění metodou IVF (mimotělním oplodněním) a přirozeným oplodněním? E 1000 – K čemu se používá při asistované reprodukci kryokonzervace (zmrazení)?
[67]
E 2000 – Uveď alespoň 3 příklady, co je zákonem při AR zakázáno. E 3000 – zlatá cihlička E 4000 - Je náročnějším procesem darování vajíček nebo darování spermií? Svoji odpověď vysvětli. Snímek č. 43: (Aktivita č. 6) V souvislosti s AR existuje řada etických (mravních) otázek, které bývají rozebírány etickými komisemi. Každý žák obdrží od učitele tři kolečka z barevného papíru (červené značí – ne, nesouhlasím; oranžové – nevím, ano i ne; zelené – ano, souhlasím). Učitel nahlas přečte otázku uvedenou na snímku, žáci dostanou čas na rozmyšlenou a poté zvednou barevné kolečko, dle svého rozhodnutí. Po každé otázce následuje učitelem řízená diskuze se třídou, žáci se učí vyjadřovat, obhájit či vysvětlit svůj názor, učí se naslouchat a respektovat rozhodnutí druhých, atd. Snímek č. 44: Na závěr poděkování za pozornost a prezentování pohledu profesora Ladislava Pilky na asistovanou reprodukci. Prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc. – vedl řadu let centrum AR ve Fakultní porodnici v Brně, v roce 1982 se zasloužil o narození prvního „dítěte ze zkumavky“ v Československu, pomohl tisícům žen k vytouženému dítěti, je členem Centrální etické komise Ministerstva zdravotnictví ČR (Pacner a kol., 2010).
[68]
Snímky č. 45, 46 a 47: Zdroje použité při tvorbě prezentace, aktivit a listů s teorií určenou k zpracování žáky.
Zdroje
obrázků
použité
v prezentaci a zdroj videa s názvem „Fertilization (Conception)“.
[69]
3.2 Kvalitativní průzkum Rozhovory s páry, které podstoupily asistovanou reprodukci, byly provedeny hlavně proto, aby bylo možné do diplomové práce zahrnout důležitý prvek – osobní zkušenost s metodami asistované reprodukce a způsob, jakým se asistence při reprodukci dotkne života páru, který jej podstoupí. Výsledky rozhovorů slouží k vzájemnému porovnání informací získaných od párů a k porovnání s nastudovanou teorií. V neposlední řadě, mohou být použity jako reálné příběhy ve výuce (k motivaci žáků).
3.2.1 Metodologie a popis průzkumu K získání informací jsem zvolila polostrukturovaný rozhovor. Jedná se o částečně řízený rozhovor, s předem připraveným souborem otázek (příloha č. 5), které jsou dotazovanému položeny. Pořadí otázek se může měnit, v případě potřeby dovysvětlení může tazatel klást doplňující otázky (Reichel, 2009). Do průzkumu byly zařazeny páry, které jsem kontaktovala na základě doporučení mých známých či přátel a které byly ochotny otázky zodpovědět. Respondenti byli seznámeni, k čemu získané informace slouží a byli ujištěni o anonymitě. S některými ženami bylo interwiev provedeno při osobním setkání, některé ženy upřednostnili zodpovězení otázek elektronickou formou.
3.2.2 Výsledky rozhovorů Pár č. 1: žena 31 let, vysokoškolské vzdělání muž 33 let; vysokoškolské vzdělání Tři roky se tato dvojice pokoušela o svého prvního potomka, než se rozhodli podstoupit asistovanou reprodukci. Muž ani žena neměli problém s podstoupením vyšetření (ne)plodnosti. Lékaři zjistili příčinu poruchy plodnosti, na straně muže i ženy. U ženy byl zjištěn anovulační cyklus (nedojde k uvolnění vajíčka do vejcovodu – k ovulaci a tím pádem
[70]
ani k případnému oplodnění) a polycystické vaječníky (onemocnění charakteristické tvorbou cyst ve vaječnících, vynechání či chybění menstruace, anovulace, atd.). U muže byl po provedení spermiogramu zjištěn nízký počet spermií a jejich pomalý pohyb (oligoasthenozoospermie). V rodině se problémy s otěhotněním či neplodností neobjevily. Než bylo přistoupeno k asistované reprodukci, pár vyzkoušel homeopatickou léčbu, úpravu životního stylu, rehabilitační metodu Mojžíšové a u ženy proběhla i hormonální léčba. Nakonec dvojice ve věku 30 let (žena) a 32 let (muž) podstoupili IVF v kombinaci s ICSI. Zavedena byla dvě embrya. Metoda byla úspěšná a početí se podařilo po prvním cyklu léčby, přesto že se vyskytly komplikace (ovariální hyperstimulační syndrom po odběru vajíček a zavedení embryí). Dvojici se v květnu roku 2012 narodila dcera. Celý proces léčby měl na partnerský vztah pozitivní dopad, došlo k prohloubení vztahu a ze strany muže vzrostla úcta k ženě (po prožití všech bolestí, které jsou s tím spojeny). Pár podstoupil asistovanou reprodukci na klinice UNICA v Brně, se kterou byli naprosto spokojeni. Jak v přístupu a jednání, profesionalitě, podání informací týkajících se procesu vyšetření a léčby, tak co se týká prostředí kliniky. Výdaje spojené se zákrokem byly okolo 35 000 Kč (vzhledem k vysokému počtu odebraných vajíček a následně vzniklých embryí se cena zvýšila). Na otázku, zda by ještě někdy podstoupili asistovanou reprodukci, pár odpověděl takto: „Ano, vzhledem k naší diagnóze je víc než zřejmé, že pokud budeme chtít další dítě, budeme muset AR podstoupit. Máme ještě dvě zmrazená embrya“.
Pár č. 2: žena 32 let, středoškolské vzdělání s maturitou muž 33 let, vyučen v oboru Po jednom roce neúspěšné snahy o otěhotnění se manželé rozhodli obrátit na odborníky a podstoupit vyšetření neplodnosti.
[71]
Příčina poruchy byla zjištěna jen u muže – snížená pohyblivost spermií (astenozoospermie). V rodině se žádné problémy s početím neobjevily nebo alespoň o tom pár není informován. Ještě než byl pár odeslán do centra AR, podstoupila žena hormonální léčbu s dobrými výsledky. V centru AR zvolili metodu IVF v kombinaci s ICSI (přesto, že metoda ICSI nebyla hrazena pojišťovnou), kterou pár podstoupil ve věku 29 let (žena) a 30 let (muž). Délka léčby byl jeden cyklus, hned první embryotransfer (dvou embryí) byl úspěšný. Žádné komplikace se během zákroku u páru neobjevily. Manželé mají nyní 1 dítě (chlapce), které bylo počato pomocí metod AR. Partneři hodnotí dopad na jejich vztah jako pozitivní – jsou rádi, že dítě mají. Dvojice byla s jednáním kliniky velmi spokojena (milý přístup, vše vysvětlili a ukázali). Informace, které obdrželi od lékaře (gynekolog ženy) a poté od lékaře a sestřiček v centru AR hodnotí, jako dostačují. Výdaje spojené se zákrokem byly okolo 25 000 Kč (doplatky za ICSI a léky s tím spojené). Manželé zatím neuvažují o tom, že by znovu podstoupili asistovanou reprodukci.
Pár č. 3. žena: 42 let, středoškolské vzdělání s maturitou muž: uvedeno pouze „mladší“ (než žena) Dvojice se pokoušela a početí dítěte okolo deseti let (s přestávkami), žena upřednostňovala zaměstnání. Poté se rozhodli obrátit na odborníky a oba ochotně podstoupili vyšetření (ne)plodnosti. Lékařem nejdříve nebyla zjištěna žádná příčina neplodnosti. Asi po roce byla ženě diagnostikována vysoká hladina prolaktinu (způsobuje sníženou plodnost, zabraňuje ovulaci). Po nasazení léků žena otěhotněla přirozenou cestou, v prvním trimestru potratila. Pár nemá lékařsky potvrzeno, že by v rodině byl problém s neplodností. Avšak žena uvedla: “… matka měla pouze mě (sama je z 8 dětí), byť se nebránila dalšímu těhotenství (zřejmě také následná přítomnost zvýšené hladiny prolaktinu- pouze naše
[72]
domněnka). Mělo by se „pátrat“ po rodové linii, pokud je příčina neplodnosti neznámá a víte, že u vzdálených příbuzných byl také problém s otěhotněním.“ Pár také uvedl, že věděl o zdravotních problémech, které by mohly zkomplikovat početí dítěte. Žena prošla hormonální léčbou, řadou vyšetření a chirurgických zákroků (abraze, laparoskopie, rentgen dělohy, endokrinologie, genetické testy). Pár podstoupil metodu IVF. Ženě dozrálo po hormonální stimulaci 42 vajíček (abnormálně vysoký počet), při každé hormonální stimulaci se objevila komplikace v podobě hyperstimulačního ovariálního syndromu. U všech odebraných vajíček došlo k oplození, provádělo se i preimplantační genetické vyšetření vajíček. Žena uvedla, že ji na klinice dokonce sdělili pohlaví embryí. Cykly IVF žena podstoupila ve 34 (první cyklus IVF, zavedeno jedno embryo), 36 (druhý cyklus IVF, zavedeno jedno embryo), a 38 (třetí cyklus IVF, zavedena dvě embrya) letech. Při každém pokusu došlo k otěhotnění, avšak následně v prvním trimestru vždy k potratu. Příčiny opakovaných potratů nebyly lékařem zjištěny. Žena je bezdětná. Celý proces byl velmi náročný pro partnerský vztah, nejen finančně, ale převážně psychicky. „Chce to toleranci, trpělivost a pochopení nejen od partnera, ale i v zaměstnání.“ Spokojenost s jednáním kliniky byla ženou ohodnocena tak, že se bohužel jedná o byznys, který je pro některá sanatoria úspěšný. Domnívá se však, že lékařem poskytnuté informace týkající se procesu vyšetření a léčby poruch plodnosti byly dostačující. Výdaje spojené s léčbou se vyšplhaly na více než 250 000 Kč (lázně, bylinky, vitamíny, rehabilitace). Žena vyzkoušela i alternativní způsoby léčby (její kamarádka, u které byla metoda IVF neúspěšná, navštěvovala léčitelku, užívala bylinky a nakonec otěhotněla přirozenou cestou a porodila syna). Vzhledem ke svému věku by žena AR již nepodstoupila. Avšak do této doby nebyla zjištěna příčina její neplodnosti a tak si dává stále naději (nechává to na „rozhodnutí přírody“). A dodává: „Velkou úlohu hraje psychika a partner, který bude stát při vás… A hlavně pokud je problém v otěhotnění, hned ho řešit a neodkládat! Potom už může být pozdě…“
[73]
Pár č. 4: žena: 24 let, středoškolské vzdělání s maturitou muž: 36 let, vyučen v oboru Tento manželský pár se pokoušel o zplození potomka přirozenou cestu asi 1 rok. Po neúspěšné snaze se rozhodli naprosto automaticky podstoupit vyšetření (ne)plodnosti. Po provedení spermiogramu byla příčina poruchy plodnosti diagnostikována na straně muže – snížená pohyblivost spermií (astenozoospermie). V rodině se problémy s plodností neobjevily. Pár nevěděl o žádných zdravotních problémech, které by mohly zkomplikovat početí dítěte. Před léčbou formou asistované reprodukce podstoupila žena hormonální léčbu. Ve věku 22 let (žena) a 34 let (muž) podstoupil pár IVF v kombinaci s ICSI. Žena zatím absolvovala dva cykly, vždy s transferem jednoho embrya. Žádný z cyklu nebyl prozatím úspěšný. U ženy se objevil hyperstimulační syndrom (v obou případech). Léčba měla na partnerský vztah spíše pozitivní dopad. Pár nemá pocit, že by jim lékař podal dostačující informace týkající se procesu léčby. Žena nebyla informována například o možném vzniku hyperstimulačního ovariálního syndromu (informaci dostala až poté, co se u ní objevil). Celkově nebyl pár s klinikou spokojen, pro příliš neosobní přístup. Náklady spojené s léčbou se pohybovaly v rozmezí 25 000 – 30 000 Kč. Manželé jsou rozhodnuti podstoupit asistovanou reprodukci opakovaně, avšak již na jiné klinice. V souvislosti s osobní zkušeností tohoto párů, žena doplnila: „Než podstoupíte AR, zjistěte si, co nejvíce informací o dané klinice. Tenkrát jsem se do toho všeho vrhla příliš rychle“. Pár č. 5: žena: 28 let, vyšší odborné vzdělání muž: 29 let, středoškolské vzdělání V rozmezí 1 – 1,5 roku se manželé pokoušeli o početí dítěte přirozenou cestou. Protože snaha byla neúspěšná, podstoupili bez jakýchkoliv problému vyšetření plodnosti.
[74]
Příčina byla diagnostikována na straně muže jako astenoteratozoospermie – (spermie jsou tvarově neodpovídající normě a zároveň jsou méně pohyblivé). V rodině se neobjevil problém s otěhotněním, avšak pár počítal již předem s tím, že budou muset využít techniky asistované reprodukce, protože muž je na invalidním vozíku (proto neměli problém s absolvováním jakéhokoliv vyšetření). U páru nebyla zahájena žádná léčba předcházející samotné asistované reprodukci. Po vyhodnocení spermiogramu podstoupili metodu IVF v kombinaci s ICSI ve věku 27 let (žena) a 28 let (muž). První dva pokusy byly neúspěšné (délka léčby půl roku). Poté pár přešel do jiného centra asistované reprodukce (asi dva měsíce trvala vyšetření), kde byl úspěšný hned první pokus IVF v kombinaci s PICSI (PICSI umožňuje vybrání pouze zralé spermie a následné vpravení do vajíčka – zdokonalená ICSI). Během zákroku ani po něm se neobjevily žádné komplikace. Zákrok vedl k dvoučetnému těhotenství, které probíhalo bez komplikací. Avšak k porodu došlo v 35. týdnu těhotenství (ženě odtekla plodová voda), v jeho průběhu bylo pomocí ultrazvukového vyšetření zjištěno, že u jednoho z plodů došlo k zástavě srdce. Pár o jedno dítě přišel. Druhé dítě, holčička, se narodilo zdravé. Na otázku, zda měla léčba nějaký dopad na jejich partnerský vztah, odpovídají: „Pokud ano, tak nás spíš pozitivně ovlivnila“. Partneři se domnívají, že jim v obou dvou centrech lékař poskytl dostačují informace týkající se vyšetření a léčby poruch plodnosti. S jednáním klinik byl pár spokojen. Avšak v první klinice jen do té doby, než pár zjistil, že jsou drazí oproti jinému centru AR (ke kterému posléze přešli) a kde je cyklus IVF v kombinaci s PISCI stál o téměř 15 000 Kč méně. Náklady spojené se všemi třemi zákroky se pohybovali okolo 110 000 Kč. Manželé jsou rozhodnutí podstoupit asistovanou reprodukci opakovaně, protože chtějí minimálně ještě jedno dítě.
[75]
Tabulka č. 2: Přehled průběhu a výsledku asistované reprodukce (AR) Věk při prvním Pár číslo
podstoupení AR (žena/muž)
Použitá metoda
Počet absolvo-
AR
vaných cyklů
Počet transfe-
Počet naroze-
rovaných em-
ných dětí (po
bryí / cyklus
použití AR)
1
30/32
IVF + ICSI
1
2
1
2
29/30
IVF + ICSI
1
2
1
3
34/ <34
IVF
3
4
0
4
22/34
IVF + ICSI
2
1
0
5
27/28
3
2
1
IVF + ICSI IVF + PICSI
[76]
Diskuze Výsledky a závěry průzkumu by měly být vnímány jako orientační, neboť informace byly získány od malého výzkumného souboru. Prokázalo se, že všechny páry, které byly součástí průzkumu, trpěly primárním typem neplodnosti, tedy že nikdy předtím se jim nepodařilo počít dítě. Všechny dvojice se pokoušely o zplození potomka přirozenou cestou minimálně jeden rok, než se rozhodly obrátit na odborníky. Vždy se tedy jednalo o dobu, po které je tento stav dle definic označen za poruchu plodnosti. Na vzorku mužů a žen, se kterými byl rozhovor proveden, byla příčina sterility zjištěna převážně na straně muže a to z 60 %, na straně ženy z 20 % a na obou stranách z 20 %. Tento výsledek však nelze porovnávat s teorií, kde je uvedeno, že příčina neplodnosti páru je na obou stranách víceméně vyrovnaná, protože průzkum byl zaměřen kvalitativně, nikoliv kvantitativně. V literatuře se uvádí, že nejběžnější metodou asistované reprodukce je IVF. Tato metoda byla v praxi použita ve všech případech, u čtyř párů ještě v kombinaci s ICSI. Dále bylo zjištěno, že u tří žen z pěti se po hormonální stimulaci vaječníků objevil nežádoucí účinek v podobě hyperstimulačního ovariálního syndromu. Přestože se zdravotní pojišťovna podílí na úhradě některých výkonů, je nutné počítat s nemalými doplatky za „nadstandardní“ výkony, které se často používají (např. ICSI, kryokonzervace), léky přesahující hrazený limit, atd. Potvrzují to i rozhovory s páry, kdy se náklady spokojené s léčbou pohybovali u tří párů v rozmezí 25 000 – 35 000 Kč, u páru č. 5 byly náklady 110 000 Kč a u páru č. 3 alespoň 250 000 tisíc Kč. Náklady se samozřejmě zvyšují s počtem podstoupených cyklů léčby. Vyjma jednoho páru považují dvojice získané informace (týkající se procesu vyšetření a léčby) od lékaře za dostačující. Co se týče dopadu léčby na partnerské vztahy je možné dle výpovědí párů říci, že ač je celý proces velmi psychicky náročný a vyžaduje toleranci, trpělivost, pochopení,
[77]
byl dopad spíše pozitivní ve smyslu prohloubení vztahu či úcty k ženě. Partneři, kteří touží po (dalším) dítěti jsou ochotni asistovanou reprodukci podstoupit opakovaně.
[78]
Závěr Pro předkládanou práci byly stanoveny tři hlavní cíle. V části teoretické byly shrnuty informace o neplodnosti a metodách asistované reprodukce za pomoci rešerše literárních a internetových zdrojů. Byl tak podán ucelený pohled na asistovanou reprodukci z hlediska faktografie. Pro praktickou část se proto nabízelo, poskytnou obraz týkající se dané problematiky ze života. Abych mohla zachytit osobní zkušenosti s léčbou neplodnosti pomocí asistované reprodukce, provedla jsem rozhovory s páry, které ji podstoupili. Získané informace, osobní zkušenosti párů, sepsané v praktické části jsou velmi cenné, protože se člověka dotknou mnohem hlouběji než „pouhé“ načtení knih. Důležitým oddílem prakticky zaměřené části, je také navrhnutý výukový program, určený hlavně pro žáky devátých tříd, který je seznamuje s problematikou asistované reprodukce prostřednictvím aktivit, diskuzí, her, výkladu, atd. Cílem výukového programu není zapamatovat si co největšího množství informací o metodách asistované reprodukce. Ale aby žák dokázal zaujmout vlastní stanovisko, byl schopen diskutovat o této problematice, dokázal obhájit vlastní názor či zhodnotit pozitiva a negativa zásahu medicíny do lidské reprodukce. Stanové cíle závěrečné práce byly splněny. Práce může sloužit jako informační materiál pro studenty i veřejnost. Výukový program mohou využít učitelé například v oboru výchova ke zdraví.
[79]
Shrnutí Diplomová práce „Výukový program asistované reprodukce pro žáky druhého stupně ZŠ“ v první části souhrnně pojednává o poruchách plodnosti, jejích příčinách, faktorech ovlivňujících plodnost, diagnostice o možných způsobech léčby. Dále byla zaměřena na metody asistované reprodukce a další používané techniky s asistovanou reprodukcí spojené, možné komplikace léčby neplodnosti, její úhrady a zákonnou úpravu. Praktickou částí je výukový program, týkající se poruch plodnosti a asistované reprodukce, určený hlavně pro žáky 9. tříd. Průvodcem výukového programu je powerpointová prezentace, obsahující teorii, obrázky, video, didaktickou hru, aktivity pro žáky a pracovní list. K prezentaci byl vytvořen manuál pro učitele, jakým způsobem žáky s poruchami plodnosti a metodami asistované reprodukce seznámit. Výukový program lze zařadit do oboru výchova ke zdraví. Diplomovou práci uzavírají případové studie týkající se 5. párů, které podstoupili asistovanou reprodukci. Výsledky rozhovorů sloužily k vzájemnému porovnání informací získaných od párů a k porovnání s nastudovanou teorií.
Summary The Diploma thesis „ The education schedule of assisted reproduction focused on students of the second degree of the primary school “ in the first part, deals collectively with fertility disorders, its causes, factors affecting fertility, diagnosis of possible treatments. The thesis was also focused on methods of assisted reproduction and other used equipment associated with assisted reproduction, infertility treatment, possible complications, its payment and legislation. The practical part of the training program related to infertility and assisted reproduction is designed primarily for pupils of the 9th grade. Guided tutorial is Powerpoint presentation, containing theory, images, video, didactic game, activities for students and worksheet. The presentation is enriched of a manual for teachers on how to familiarise pupils with fertility and assisted reproduction methods. The tutorial can be included within the field of health education. The thesis is
[80]
concluded by case study of 5 couples who had to undergo assisted reproduction. Results of interviews were used for comparison of informatik obtained from couples and directed by comparison with theory.
[81]
Literatura a internetové zdroje CENTRUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE CAR 01 BRNO. Metody asistované reprodukce [online]. c2007 [cit. 3. března 2013]. Dostupný na World Wide Web:
. CIBULA, D., HENZL M. R., ŽIVNÝ J. a kol. Základy gynekologické endokrinologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 344 s. ISBN 80-247-0236-3. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Ženy a muži v krajích ČR – Demografie [online]. c2013
[cit.
30.
března
2013].
Dostupný
na
World
Wide
Web:
ps://www.czso.cz/xp/redakce.nsf/i/analyza:_zeny_a_muzi_v_krajich_cr_demografie>. DOHERTY, C.M., CLARK, M.M. Léčba neplodnosti: podrobný rádce pro neplodné páry. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2006. 121 s. ISBN 80-251-0771-X. DOSTÁL, J. Průvodce k pochopení poruch plodnosti. Praha: 2012, 27 s. FERTIMED CENTRUM LÉČBY NEPLODNOSTI. Úhrada výkonů asistované reprodukce [online]. c2013 [cit. 22. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . HÁJEK, Z., MACEK M., KULOVANÝ E. Základy prenatální diagnostiky. 1. vyd. Praha: Grada, 2000, 423 s. ISBN 80-7169-391-x. INSTITUT REPRODUKČNÍ MEDICÍNY A ENDOKRINOLOGIE. Léčba neplodnosti [online]. c2012 [cit. 12. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . IVF CUBE KLINIKA ASISTOVANÉ REPRODUKCE. Dárcovství embryí [online]. c2013 [cit. 17. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . KARLOVARSKÁ KRAJSKÁ NEMOCNICE. Metoda paní Ludmily Mojžíšové [online]. c2013 [cit. 12. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: .
[82]
KLINIKA REPRODUKČNÍ MEDICÍNY A GYNEKOLOGIE ZLÍN. Léčba neplodnosti [online]. c2012 [cit. 10. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . KOBILKOVÁ, J., et. al. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: Galén, 2005, 368 s. ISBN 80-7262-315-X. KOLAŘÍK, D., HALAŠKA M., FEYEREISL, J.. Repetitorium gynekologie. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 1160 s. ISBN 978-80-7345-267-4. KOLEKTIV AUTORŮ. Výkladový ošetřovatelský slovník. Praha: Grada, 2007, 568 s. ISBN 978-80-247-2240-5. KONEČNÁ, H. Na cestě za dítětem – Dvě malá křídla. Praha: Galén, 2009. 296 s. ISBN 978-80-7262-591-8. KONEČNÁ, H., KUČERA T., SUDA S. Adam Česká republika - referenční hodnoty spermiogramu [online]. c2011 [cit. 20. března 2013]. Dostupný na World Wide Web:
. KOZMA, J. Jak působí lázeňská léčba na náš organismus? [online]. c2013 [cit. 17. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . LAUERSEN, N. H., BOUCHEZ C. Getting pregnant: what you need to know right now. New York: Simon & Schuster, 2000, 576 s. ISBN-13 978-0-684-86404-4. LÉKAŘI ONLINE. Léčba neplodnosti (jednotlivé články) [online]. c2013 [cit. 25. února 2013]. Dostupný na World Wide Web: . MEDICABAZE – LÉKAŘSKÉ REPETITORIUM ONLINE. Hypogonadismus mužský [online]. c2007 [cit. 8. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . MEDIXA. Dárcovství embryí [online]. c2013 [cit. 12. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: .
[83]
MIMODĚLOŽNÍ TĚHOTENSTVÍ. Mimoděložní těhotenství [online]. c2013 [cit. 5. února 2013]. Dostupný na World Wide Web: . NEVRLKA, K. Neplodnost a platby pojišťoven [online]. c2010 [cit. 22. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . OSTRÓ A., PILKA L., LEŠNÍK F. Reprodukční medicína - současnost a perspektivy. 1. vyd. Olomouc: Nakladatelství Olomouc, 2009, 287 s. ISBN 9788071822783. PACNER, K., BOHŮRKOVÁ, E., KARÁSKOVÁ I., LIBUŠE, K., RIEBAUEROVÁ, M. Elita české medicíny. Významní čeští lékaři 2. 1. vyd. Praha: Brána, 2010, 256 s. ISBN 978-80-7243-475-6. PAŘÍZEK, A. Věk partnerů plánujících rodičovství [online]. c2011 [cit. 28. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . PETRÁŠOVÁ, L. Top 09 Prostějov - Spermie od dárců už jenom s podpisem a adresou táty? [online]. c2012 [cit. 25. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . REICHEL, J. Kapitoly metodologie sociálních výzkumů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-3006-6. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 405 s. ISBN 978-80-247-1941-2. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 508 s. ISBN 978-80-247-2832-2. ŘEŽÁBEK, K. Příčiny sterility. In CIBULA, D., HENZL M. R., ŽIVNÝ J. a kol. Základy gynekologické endokrinologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 344 s. ISBN 80247-0236-3.
[84]
ŘEŽÁBEK, K. Asistovaná reprodukce: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, c2008, 112 s. ISBN 978-80-7345-154-7. SANATORIUM HELIOS. IVF a neplodnost [online]. c2012 [cit. 10. března 2013]. Dostupný na World Wide Web:
neplodnosti>. SANATORIUM REPROMEDA. Komplexní diagnostika neplodnosti [online]. c2012
[cit.
12.
března
2013].
Dostupný
na
World
Wide
Web:
. SLEZÁKOVÁ, L. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty III. Praha: Grada, 2007, 216 s. ISBN 978-80-247-2270-2. SNUSTAD, P. D., SIMMONS, J. M. Genetika. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2009, 871 s. ISBN 978-80-210-4852-2. STOP NEPLODNOSTI. Neplodnost [online]. c2009 [cit. 25. února 2013]. Dostupný na World Wide Web: . ŠANTAVÝ J., ŠANTAVÁ A. Genetické příčiny [online]. c2012 [cit. 20. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . ŠIMŮNKOVÁ, M. Tribune – Otázky poruch plodnosti a jejich léčby [online]. c2011 [cit. 12. února 2013]. Dostupný na World Wide Web: . TOP LÉKAŘ. Biopsie varlete [online]. c2013 [cit. 23. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: . TUPÝ, J., JEŘÁBEK, J., LISNEROVÁ R., SMEJKALOVÁ A., A KOL. Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání [online]. c2012 [cit. 20. března 2013]. Do-
stupný na World Wide Web: .
[85]
VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK. Pojem [online]. c2008 [cit. 21. března 2013]. Dostupný
na
World
Wide
Web:
pojem/azoospermie-3>. VENTRUBA P., CRHA I., ŽÁKOVÁ J. a kol. Průvodce léčbou poruch plodnosti. Brno: Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice v Brně, 2012, 28 s. ZÁKONY PRO LIDI. Sbírka zákonů ČR [online]. c2013 [cit. 21. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/sbirka ŽÁKOVÁ J., VENTRUBA P., CRHA I., BULÍNOVÁ E., LOUSOVÁ E. Možnost využití darovaných gamet nebo embryí při léčbě neplodnosti. Brno: Gynekologicko porodnická klinika FN a MU Brno, 2006 [cit. 20. února 2013]. Dostupné z World Wide Web: . ŽENSKÁ NEPLODNOST. O neplodnosti [online]. c2013 [cit. 12. března 2013]. Dostupný na World Wide Web: .
[86]
Seznam příloh Příloha č. 1: Pracovní list pro žáky k výukovému programu „Poruchy plodnosti a asistovaná reprodukce“ (včetně autorského řešení). Příloha č. 2: Teorie (k aktivitě č. 4) o asistované reprodukci určená k zpracování žáky. Příloha č. 3: Lístečky (k aktivitě č. 2) s textem průběhu oplození – správné řazení. Příloha č. 4: Otázky použité v didaktické hře Riskuj (aktivita č. 5) se správnými odpověďmi (snímky č. 23 – 42). Příloha č. 5: Soubor otázek položených párům, které podstoupily asistovanou reprodukci.
[87]
Přílohy Příloha č. 1:
Příloha č. 2:
Příloha č. 3:
Příloha č. 4:
Příloha č. 5:
