MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou

Bakalářská práce

Jiří Kytner

Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Brno 2012

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny prostudované použité literární a odborné informační zdroje jsem uvedl v seznamu literatury.

V Brně dne ……………..

Podpis …………………….

Děkuji PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, poskytování cenných rad a ochotu vyjít mi vždy vstříc v průběhu studia. Děkuji všeobecným sestrám, které si při své práci udělaly čas a vyplnily dotazníky, bez kterých by tato práce také nemohla nevzniknout. V neposlední řadě chci poděkovat své rodině a přátelům za podporu po celou dobu studia.

OBSAH ÚVOD .......................................................................................................................... 5 1

VÝŽIVA VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH .................................................... 6

1.1

Výživa nemocného v době hospitalizace ....................................................... 6

1.2

Malnutrice ...................................................................................................... 7

1.3

Technika enterální výživy .............................................................................. 8

2

NASOGASTRICKÁ SONDA ................................................................................. 9

2.1

Účel nasogastrické sondy ............................................................................... 9

2.2

Indikace a kontraindikace gastrické výživy ................................................... 10

2.3

Zavádění nasogastrické sondy ....................................................................... 10

2.3.1 Zavádění z pohledu anatomického ................................................................. 11 2.3.2 Postup zavádění nasogastrické sondy ............................................................ 11 2.3.3 Nejčastější komplikace spojené se zaváděním nasogastrické sondy ............. 16 2.4

Doporučení pro dobu ponechání zavedené sondy.......................................... 16

2.5

Extrakce nasogastrické sondy ........................................................................ 17

2.5.1 Pracovní postup vyjímání sondy .................................................................... 17 2.5.2 Realimentace po extrakci sondy .................................................................... 18 3

PÉČE O PACIENTA S NASOGASTRICKOU SONDOU ............................................. 19

3.1

Aplikace výživy ............................................................................................. 19

3.1.1 Péče před podáním výživy ............................................................................. 20 3.1.2 Péče během podávání výživy ......................................................................... 21 3.1.2.1 Proplachování nasogastrické sondy ............................................................... 22 3.1.3 Péče o pacienta po podání výživy .................................................................. 23 3.2

Hygiena nosní a ústní dutiny, péče o fixaci sondy ......................................... 23

3.3

Příjem tekutin ústy během zavedené nasogastrické sondy ............................ 24

3.4

Nejčastější komplikace spojené s výživou pomocí nasogastrické sondy ...... 25

3.4.1 Komplikace mechanické ................................................................................ 25

3

3.4.1.1 Dislokace sondy ............................................................................................. 25 3.4.1.2 Ucpání sondy.................................................................................................. 26 3.4.2 Komplikace klinické ...................................................................................... 26 3.4.2.1 Průjem ............................................................................................................ 27 3.4.2.2 Aspirace ......................................................................................................... 28 3.4.3 Komplikace nutriční a metabolické ............................................................... 29 4

CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY ....................................................................... 30

5

METODIKA A ORGANIZACE ŠETŘENÍ ................................................................ 31

5.1

Charakteristika výzkumné metody................................................................. 31

5.2

Vlastní organizace průzkumného šetření ....................................................... 32

6

VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA...................................................... 33

6.1

Analýza obecných informací ......................................................................... 33

6.2

Analýza znalostních položek v péči o nasogastrickou sondu ........................ 37

6.3

Analýza zvyklostí všeobecných sester v péči o nasogastrickou sondu .......... 51

6.4

Analýza znalostních odpovědí všeobecných sester ....................................... 60

7

OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ .............................................................. 62

8

DISKUZE ......................................................................................................... 66

9

NÁVRH NA DOPORUČENÍ DO KLINICKÉ PRAXE ................................................. 73

ZÁVĚR ........................................................................................................................ 74 ANOTACE .................................................................................................................... 75 ANNOTATION .............................................................................................................. 76 LITERATURA A PRAMENY ............................................................................................ 77 SEZNAM ZKRATEK ...................................................................................................... 80 SEZNAM OBRÁZKŮ ...................................................................................................... 82 SEZNAM TABULEK ...................................................................................................... 83 SEZNAM GRAFŮ .......................................................................................................... 85 SEZNAM PŘÍLOH .......................................................................................................... 86 4

ÚVOD Správná výživa patří v životě člověka k jedné ze základních fyziologických potřeb. Dle Maslowovy hierarchie potřeb tvoří společně s dalšími fyziologickými potřebami (např. potřeba spánku, pohybu, vyprazdňování, aj.) základnu pomyslné pyramidy, od které se dále utvářejí potřeby vyšší. Jídlo neslouží jen k naplnění prázdného žaludku a uspokojení hladu. Příjem stravy je záležitostí, která je provázena pozitivními emocemi a přispívá tak ke spokojenosti člověka.1 Výživa a nutriční péče by měla být jedním ze základních úkolů ošetřovatelství. U pacientů, kteří tolerují standardní stravu není péče tak nutná, jako u nemocných v těžkém stádiu malnutrice, s nutností aplikace enterální nebo parenterální výživy. Péče

o

pacienta

se

zavedenou

nasogastrickou

sondou

(NGS)

může

u zdravotnických pracovníků vyvolat různé pocity. Na jedné straně stojí pacient se zavedenou „hadičkou“ do žaludku, pomocí níž je vyživován a žádnou další specifickou péči nepotřebuje. Na druhé straně je pohled na klienta, u kterého empaticky vycítíme nepříjemný pocit ze zavedené sondy, máme v podvědomí potenciální rizika, s níž se její zavedení pojí, a v neposlední řadě myslíme také na to, že pacient nemůže zakusit chutě denních pokrmů a tím uspokojit své chuťové pohárky. Myslím si, že problematika spojená s výživou pacientů pomocí NGS je v dnešní době velmi aktuální a zvyklosti všeobecných sester se v péči o ni občas liší. Neodpustím si zmínku o tom, že když jsem poprvé v klinické praxi viděl u nemocného zavedenou NGS, naprosto mě tento způsob výživy člověka překvapil a fascinoval. Postupně jsem si na tuto situaci přivykl, ale viděl jsem mnoho odlišností v péči. Proto jsem se rozhodl o tomto způsobu výživy sjednotit informace získané z teoretické i praktické výuky. Nezbývá tedy než říci, že, hlavním důvodem vypracování této práce byla touha dozvědět se o výživě pomocí tohoto způsobu více.

1

Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 15., 80.

5

1 VÝŽIVA VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH

Aktuální otázky moderního ošetřovatelství zahrnují mimo jiné i oblast, řešící jak nejlépe pokrýt hospitalizovanému pacientovi všechny jeho nutriční požadavky. V situacích, kdy zdravotní stav nemocného neumožňuje příjem stravy ústy, rozhodujeme o možnostech zahájení nutriční podpory.

1.1 Výživa nemocného v době hospitalizace Základní kritérium pro volbu výživy pacienta způsobem parenterálním nebo enterálním spočívá v tom, zda je gastrointestinální trakt (dále jen GIT) funkční, či nefunkční.2 Nefunkční GIT znamená kontraindikaci enterální výživy (např. úplná střevní obstrukce, nemožnost přístupu do GIT z důvodu těžkých popálenin a mnohočetných traumat, střevní píštěle, aj.) a v takovém případě je nutno přistoupit k parenterální výživě. Velké množství energetických suplementů však dokážeme kromě parenterální výživy zajistit i v podobě enterální, která se indikuje u nemocných v malnutrici či jedincům, kteří jsou malnutricí ohrožení. Hlavní výhodou enterální výživy je udržení trofiky a stimulace sliznice gastrointestinálního traktu, zamezení její atrofizace a prevence zhoršení střevní bariéry.3 Dalšími indikacemi pro zahájení umělé enterální výživy jsou chronická zánětlivá onemocnění střev, syndrom krátkého střeva po resekci, předoperační výživa podvyživeného pacienta, stenózy orofaryngu nebo horní části GIT, pooperační srůsty trávicí trubice, stavy, kdy nelze zajistit výživu standardní dietou více než 5 dní, dlouhodobá výživa při cerebrovaskulárních onemocněních, anorexii, u geriatrických pacientů, při nádorové kachexii nebo u chorob s neschopností polykat.4 Vždy je důležité zvážit, jaký typ podávání výživy bude pro pacienta nejvhodnější. Postupným přechodem z podávání výživy umělým způsobem na 2

Srov. GROFOVÁ, Z., NUTRIČNÍ PODPORA, praktický rádce pro sestry, s. 12.

3

Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s. 215.

4

Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 62.

6

přirozený (per orální) je pozitivním psychologickým momentem a posílíme tím pacientovi víru v jeho uzdravení.5

1.2 Malnutrice Malnutricí

se

rozumí

patologický

stav,

který

vzniká

nedostatkem

nebo nevyrovnaným příjmem živin. Jedná se o nedostatek bílkovin a energie v lidském organismu. Pokročilým stádiem tohoto jevu je kachexie, nejvyšší stupeň kachexie je označován jako marasmus.6 Jak již bylo zmíněno, při funkčním trávícím traktu je umělá enterální výživa první volbou pomoci u pacientů trpících malnutricí a u těch, kterým riziko jejího vzniku hrozí. Neadekvátní příjem potravy, poruchy trávení, poruchy resorpce, metabolické poruchy či velké ztráty živin a energie s nutností jejich zvýšení jsou ukazatelé příčiny již vniklé, nebo potenciálně možné malnutrice. Malnutrici je nutno věnovat stejnou pozornost jako ostatním nemocem a je třeba provést rychlou diagnostiku, minimalizovat riziko komplikací a včas zahájit dostatečnou léčbu. Dosáhnout za každou cenu plného příjmu energie a nutrietů není vždy hlavním cílem, protože po dlouhém hladovění může dojít k vážnému rozvratu vnitřního prostředí. Je důležité rozlišovat pacienta, který do zdravotnického zařízení již v malnutričním stavu přichází, nebo mu potenciální riziko jejího vzniku hrozí. První osobou, která by měla na tyto aspekty upozornit, je všeobecná sestra, a to na podkladě provedení ošetřovatelské anamnézy nemocného. Následky zanedbaní pacienta ve stavu malnutrice jsou vždy nemilou záležitostí. Dochází ke snížení svalové síly, zhoršení imunitní odpovědi i hojení ran, zanedbání vede následně k prodloužení hospitalizace a může být důsledkem vyšší mortality. Zcela beze sporu je hlavní příčinou výskytu malnutrice v nemocnicích nedostatek péče o zajištění adekvátní výživy ze strany zdravotnického personálu.7

5


6


7

Srov. KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E., Základy klinické výživy, s. 10-19.

7

1.3 Technika enterální výživy Způsobů, kterými je možné zajistit pacientovi adekvátní příjem stravy, je značné množství a musí být konkrétně voleny podle přísně individuálních kritérii. Současná medicína umožňuje zavedení enterální sondy do jakéhokoliv místa proximální části gastrointestinálního traktu. Záleží pouze na zdravotním stavu nemocného, stavu jeho zažívacího traktu a na tom, nakolik je nemocný ohrožen rizikem aspirace. Po zhodnocení

uvedených

kritérií

pak

přistupujeme

k výživě

podávané

buď

nazogastrickou či nazojejunální cestou, nebo punkční jejunostomií. V kvalitě materiálu a technik zavádění bylo v posledních 20 letech dosaženo velkého pokroku. Na trhu zdravotnických prostředků je možné vybrat si nejnovější enterální sondy, které jsou tenčí, měkčí, pružnější a vyskytují se u nich pouze minimální rizika podráždění míst, kudy je sonda zavedena. Co nejmenší zevní průměr sondy je pro nemocného velmi vhodný. Průměr se udává nejčastěji v jednotce 1 french (F), která odpovídá 0,33 mm. Nejčastěji doporučovaná velikost pro podávání enterální výživy je 8 F a více.8 Pro zajímavost, spoluautoři Urbánková a Urbánek uvádějí ve své publikaci průměr nasogastrické sondy 12-18 Ch (1 charriere = 0,33 mm).9 Kapounová kromě velikosti 8 F sondy pro enterální výživu zmiňuje barevné rozlišení pro sílu nasogastrických sond. Žluté zakončení sondy určuje označení pro největší sondu s číslem 20, červená náleží sondě s číslem 18 a nejmenší, oranžová, má číslo 16. Sondy měří přibližně od 75 cm do 120 cm a dnes se již vyrábí jen z polyuretanu nebo silikonového kaučuku, neboť odpovídají výše zmíněným kriteriím. 10 V minulosti používané sondy z gumy, latexu nebo polyvinylchloridu se k enterální výživě používají pouze zřídka, neboť kyselost žaludečních šťáv konkrétně u PVC způsobí, že sondy tvrdnou a stávají se křehkými.11

8

Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s. 293-295.

9

Srov. URBÁNKOVÁ, P., URBÁNEK, L., Klinická výživa v současné praxi, s. 48

10

Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 65-66.

11


8

2 NASOGASTRICKÁ SONDA

Všechny sondy určené pro enterální výživu většinou zavádíme nosem a podle cíleného umístění pak také označujeme a nazýváme konkrétní sondu. Nasogastrická sonda je tedy určena pro výživu do žaludku, nasoduodenální do duodena a třetí možnost umístění sondy je do proximálního jejuna za Treitzovu řasu – v takovém případě hovoříme o sondě nazojejunální.12

2.1 Účel nasogastrické sondy Obecně řečeno, nasogastrickou sondu zavádíme pro různé účely. Žaludeční sonda může sloužit k výplachu žaludku, odčerpání žaludečního obsahu, fyzikálnímu posouzení žaludečního obsahu či k výživě nemocného. Zjednodušeně se jedná buď o spádovou drenáž či derivaci žaludku, nebo o zajištění výživné funkce. Výplach žaludku je indikován v případech intoxikací organismu cizí látkou, např. alkoholem, léky, houbami apod. Odčerpávání volíme v případech poruch činnosti zažívacího traktu, po operačních zákrocích, u pacientů po cévních mozkových příhodách a u většiny ventilovaných pacientů z důvodu dekomprese žaludku a žaludeční atonie. Zároveň tak můžeme posoudit množství, barvu, zápach a pomocí reagenčních papírků z odebraného vzorku změřit kyselost žaludečního obsahu. Dle množství žaludečního odpadu odvedeného po třech hodinách nebo v časovém horizontu 24 hodin rozhoduje lékař o zahájení gastrické výživy.13

12


13

Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelské postupy pro zdrav. asistenty, pracovní sešit II/3. díl, s. 72-74 ZADÁK, Z., HAVEL. E., a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 145

9

2.2 Indikace a kontraindikace gastrické výživy Obecným předpokladem pro zahájení podávání enterální výživy je funkční GIT pacienta. Nemocný však není vždy schopen přijmout dostatečné množství potravy, nemůže přijímat stravu ústy, trpí nebo je ohrožen malnutricí. Výživa by měla být podávána do zažívacího traktu tam, kde je pacient již schopen živiny využít a absorbovat.14 Neurologické, psychické, orofaryngeální a jícnové choroby, přechod z totální parenterální výživy na kombinovanou stravu až po dobrovolný příjem stravy ústy - to vše jsou další indikace pro zahájení výživy pomocí NGS.15 I přesto, že je tendence podání stravy enterální sondou první volbou, ne vždy je to z důvodu zdravotního stavu pacienta možné. Konkrétně se jedná o situace, kdy jsou přítomny anatomické překážky, nespolupracující pacient, při krvácení a nejasných průjmovitých onemocnění nebo těžších případech mukositidy.16

2.3 Zavádění nasogastrické sondy Všeobecná sestra je dle vyhlášky č. 55/2011 Sb.17 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků oprávněna (dle § 4) vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře činnosti při poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným postupům, na základě indikace lékaře je provádí nebo při nich asistuje, zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich. V bodě „f“ tohoto paragrafu pak konkrétně provádí výměnu a ošetření tracheostomické kanyly, zavádí nasogastrické sondy pacientům při vědomí starším 10 let, pečuje o ně a aplikuje výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi u pacientů všech věkových kategorií. 14

Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s. 283

15

Srov. SOBOTKA, L., Basics in clinical nutrition, s. 204

16

Srov. KUBEŠOVÁ, H., a kol., Komplikace vnitřních chorob, příručka ošetřovatelských postupů, s. 97

17

Vyhláška o činnostech zdravotnických a jiných odborných pracovníků, 55/2011 Sb., Ministerstvo zdravotnictví,

2011 [online]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-se-stanovicinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-zneni-vyhlasky-c-sb_4763_949_3.html [cit: 2011-12-20]

10

2.3.1 Zavádění z pohledu anatomického Nasogastrická sonda je zaváděna skrze nosní otvor a nosní dutinu do hltanu. Hltan je trubice dlouhá asi 12-15 cm a dělí se na tři části. Sonda nejprve prochází nosohltanem, posléze se objeví za měkkým patrem ve druhé, ústní části hltanu. Třetí část se nazývá hypofaryng, tedy hrtanová část, která neplní jen trávící funkci, ale navazuje také na část dýchacího ústrojí. V přední části je vchod do hrtanu, který uzavírá příklopka hrtanová, epiglotis. Toto místo je vysoce rizikové, protože je místem, kde se „kříží“ trávící a dýchací soustava. Existuje zde riziko nesprávného zavedení sondy do dýchacích cest. Svalová trubice jícnu spojující hltan se žaludkem je dlouhá 25 cm a zužuje se ve třech místech. První zúžení je v přechodu hltanu v jícen mezi prstencovou chrupavkou a páteří, druhé v místě křížení levého bronchu a třetí je lokalizováno při průchodu bránicí. Místo vyústění jícnu do žaludku se nazývá kardie. Dosažení tohoto místa je možné pomocí přesně odměřené délky, kdy se sonda dostává do těla žaludku. Nutno podotknout, že hltan a jícen jsou bohatě zásobeny tepennými a žilními větévkami, proto se po zavedení sondy může objevit mírné krvácení do dolní části GIT. Projevy krvácení a jeho změny je nutno sledovat.18

2.3.2 Postup zavádění nasogastrické sondy Je zcela samozřejmé, že informace o zavedení sondy přes nos do žaludku může u pacienta vyvolat obavy. Výkon je pro pacienta většinou nebolestivý, ale nepříjemný, zejména proto, že vyvolává dávivý reflex. Velká pozornost tedy musí v první řadě směřovat k nemocnému. V klidu a názorně dotyčnému vysvětlíme, jak bude výkon probíhat, jaká spolupráce se od něj při výkonu v následujících třiceti minutách očekává, a upozorníme jej na možné komplikace při zavádění sondy. Minimalizujeme tím jeho strach a obavy z výkonu. Nejdůležitější je nacvičit si s pacientem techniku dýchání a polykání při zavádění. Jedná se o nádech, polknutí se současným posunutím sondy směrem do žaludku a výdech nosem.19 Získání důvěry a spolupráce pacienta velmi přispívají k úspěšnému provedení výkonu.20 18

Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s. 24-26

19

KOLEKTIV AUTORŮ, Standardní ošetřovatelský postup: Sondové enterální výživy a odlehčovací sondy. 1. vyd.

Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče, 15.12.2010, FN BRNO, v seznamu ISBN neuvedeno

11

Důsledně připravené pomůcky k zavádění sondy si těsně před výkonem zkontrolujeme, neboť případné hledání chybějících pomůcek zvyšuje psychickou zátěž nejen všeobecné sestry, ale i pacienta. Klienta uložíme do požadované polohy, nejlépe vsedě na lůžku do nízké Fowlerovy polohy (30 - 45°) buď v ambulanci, nebo u lůžka nemocného, kde dbáme na dodržení intimity klienta. Jednorázovou pomůckou (například papírovou podložkou) chráníme klientův oděv a je-li schopen spolupráce, podáme mu emitní misku s buničitou vatou pro případ zvracení. Znovu provedeme dezinfekci rukou. V gumových, jednorázových rukavicích uchopíme sondu, kterou jsme těsně před výkonem vytáhli „namraženou“ z lednice. Dosáhneme tím lepšího efektu při zavádění, neboť „nachlazená“ sonda se nekroutí a nelepí se na stěnu zažívacího traktu. Provedeme odměření správné délky NGS, která odpovídá vzdálenosti od kořene nosu k ušnímu lalůčku po mečovitý výběžek hrudní kosti.

Obrázek č. 1: Odměření správné délky NGS

21

Naměřenou délku buď dostatečně výrazně označíme, v případě graduovaných sond si zapamatujeme příslušné číslo. Označení navíc umožňuje následné denní kontroly pozice sondy. Po prohlédnutí pacientových nosních dírek se s ním dohodneme, do které sondu zavedeme, přičemž přihlížíme ke dřívějším problémům s průchodností nosních dírek, např. neprůchodnost po operaci, úrazy, vrozené anomálie apod. Vhodné je také, aby nemocný zkusil dýchat každým průduchem zvlášť. Požádáme pacienta, aby se ještě jednou důkladně vysmrkal, popřípadě si zvlhčil 20

Srov. ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství II., s. 144-145

21

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z:

http://www.brooksidepress.org/Products/Nursing_Care_of_the_Surgical_Patient/images/md0915_img_21_640.jpg [cit: 2012-01-17].

12

sliznici úst douškem vody. Zeptáme se na případné alergie, vyjmeme a pečlivě uložíme umělý chrup (pokud jej nemocný má), do příslušné nosní dírky aplikujeme Mesocain gel a na kořen jazyka můžeme aplikovat Xylocain spray (případně jiné lokální anestetikum), které sníží dávivý reflex. Aby byl analgetický účinek adekvátní, je nutné dodržet expoziční dobu dle výrobce. Většinou se uvádí vyčkat jednu až tři minuty. Mesocain gel se doporučuje nanést i na konec sondy. Účinek však není již analgetický, nýbrž slouží jako lubrikant k lepšímu posunu sondy. Pacienta požádáme, aby mírně zaklonil hlavu.

Obrázek č. 2: Pozice sondy, kdy začneme pacienta vyzývat k nádechu, polknutí a výdechu22

Začneme opatrně zavádět sondu. Může se stát, že se nám nebude dařit protáhnout sondu přes dutinu nosní. Nikdy nesmíme používat velkou sílu, řešením je sondu vytáhnout a zkusit zavést sondu druhou nosní dírkou. Po projití sondy nosohltanem vyzveme pacienta, aby naopak hlavu předklonil, neboť se tím tolik neuvolní dýchací cesty a dotyčný by měl začít s nádechem, polknutím a výdechem. Při každém polknutí posouváme sondu o 5-10 cm23, ale zbytečně nespěcháme. Kapounová24 uvádí, že některým pacientům velice pomáhá během výkonu popíjení tekutin, což usnadňuje zavedení sondy. K tomuto názoru se přiklánějí i autoři další publikace.25 Doporučují při zavádění NGS následující postup. Pacient vypije doušek vody, který zadrží v ústech. Po polknutí následuje posun sondy o 10 – 15 cm. Popíjení 22

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z:

http://www.brooksidepress.org/Products/Nursing_Care_of_the_Surgical_Patient/images/md0915_img_22.jpg [cit: 2011-11-11]. 23

Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s. 187

24

Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 65.

25

Srov. BARBARA, A. WORKMAN, CLARE, L. BENNETT, Klíčové dovednosti sester, s. 176

13

při zavádění NGS je však velmi diskutabilní s ohledem na riziko aspirace. Pokud se dále neobjevují žádné komplikace, zavádění je možno ukončit po dosažení námi označeného bodu na sondě. Další povinností při výkonu je kontrola pozice zavedené NGS. Způsobů, kterými je možné ověřovat zavedení sondy, je více, avšak ne všechny jsou vždy dostačující. Potvrzují to i zahraniční studie26, které poukazují na to, že některé používané metody mohou mít pro pacienta závažné následky. Správnou kontrolou předcházíme riziku aspirace, která může způsobit i pneumonii a respirační selhání. Nejvyšší riziko je u pacientů se sníženým stupněm vědomí či dávivého reflexu a u těch, kteří nespolupracují. Obecně kontrolujeme NGS vždy při prvním zavedení a před každou aplikací výživy nebo léků. Dále při kašli, dávení, zvracení a během kontinuálního podávání minimálně jednou denně. V současné době se v klinické praxi využívá hlavně insuflace malého množství vzduchu (10-30 ml) do sondy za současné auskultace v levém horním břišním kvadrantu (probublání vzduchu). Tento způsob je však zcela nedostačující. Kontrola poslechu pomocí fonendoskopu je sice jednou z nejméně ekonomicky náročných způsobů, ovšem je nutné si uvědomit, že tento způsob může být velmi mylný. Probublání je totiž možné slyšet i při umístění sondy v jícnu, v nejhorším případě může být registrovaný zvuk do epigastria přenášen z hlavního bronchu. K auskultaci musí být vždy provedeno pH aspirovaného žaludečního obsahu pomocí pH indikátorů, nikoliv pomocí lakmusových proužků. Hodnota pH by se měla fyziologicky pohybovat v rozmezí 0 – 4,0 nebo 4,0 - 5,5 při léčbě inhibitory žaludeční kyseliny. Hodnoty pH v rozmezí 4,0 – 6,0 mohou poukazovat na umístění sondy v duodenu (svědčit o tom může i světle žlutá nebo hnědozelená barva aspirovaného obsahu), Neutrální či lehce alkalické hodnoty (6,0 – 8,0) svědčí o aspiraci tekutiny z dýchacích cest. Pacient se správně zavedenou NGS by měl být také po vyzvání schopen „zabručet“ či promluvit. V dnešní době jsou již výživové sondy RTG kontrastní, a tak je stále nejspolehlivější kontrola umístění sondy pomocí rentgenového snímku, skiaskopie nebo aplikací RTG kontrastní látky do

26

Srov. ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P., Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální

výživy u dospělých pacientů [online]. Dostupné z: http://www.pouzp.cz/text/cs/kontrola-umisteni-nazogastrickesondy-pred-zahajenim-enteralni-vyzivy-u-dospelych-pacientu.aspx [cit. 2012-02-14].

14

sondy. Tyto metody se však nedoporučují jako rutinní. Pořád se můžeme setkat s kontrolou polohy sondy po ponoření jejího konce do sklenice pod vodní hladinu. Unikající bubliny vzduchu nám mají signalizovat nesprávné zavedení do plic. Od postupu se odstupuje, neboť konec sondy se může zaklínit v drobném bronchiolu a tím zabrání unikání vzduchu přes sondu, a naopak, vzduchové bubliny se můžou tvořit i v žaludku. V klinické praxi se tedy považuje za nejspolehlivější kontrolu správného umístění NGS pomocí vyšetření pH aspirovaného žaludečního obsahu. Na významu správného umístění sondy nabývají i kontroly měření vnější části sondy, označení sondy v blízkosti nosní dírky, příznaky respiračních potíží a v neposlední řadě denní kontroly fixace sondy.27 Po kontrole správného umístění NGS provedeme její důkladnou fixaci náplastí k nosu. Napojíme ji buď na sběrný sáček, nebo ji uzavřeme tlačkou, uklidíme a desinfikujeme pomůcky. Sondy se širokým průměrem (převážně indikované k derivaci žaludečních šťáv u pacientů v bezvědomí) se k obličeji pacienta nefixují. Sonda, určená k dlouhodobější výživě, která by neustále tzv. „trčela“ nemocnému z nosu, by jistě působila nepříjemnosti nejen pacientovi. Zde volíme upevnění sondy náplastí na tváři nebo za ušním boltcem pacienta. Na závěr nesmíme zapomenout vše zaznamenat v ošetřovatelské dokumentaci se stanovením ošetřovatelského plánu.

Obrázek č. 3: Fixace NGS u pacienta v bezvědomí (Lammon et al., 1996)

27

28

Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 65., ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P., Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální

výživy u dospělých pacientů [online]. Dostupné z: http://www.pouzp.cz/text/cs/kontrola-umisteni-nazogastrickesondy-pred-zahajenim-enteralni-vyzivy-u-dospelych-pacientu.aspx [cit. 2012-02-14]. 28

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/nasogastric+tube [cit. 2011-

12-18].

15

2.3.3 Nejčastější komplikace spojené se zaváděním nasogastrické sondy Odborné zdroje udávají výskyt komplikací v široké procentuální frekvenci 0,3 – 15 %, se kterými je možno se setkat během zavádění NGS u lůžka nemocného.29 Nespolupráce je typická u pacientů pod vlivem alkoholu, léků nebo v pokročilém věku. Taktéž dochází k dysfagii nemocného, může se objevit krvácení z nosní sliznice nebo až známky protržení gastrointestinálního traktu při násilné snaze zavést sondu vyztuženou vodícím drátem. Problémy také nastávají při anatomických abnormalitách GIT, velké nebezpečí představuje také umístění sondy do plic. Většinou lze tuto skutečnost identifikovat na základě manifestace dušnosti, kašle a neschopnosti mluvit. Výkon ihned přerušíme a dle stavu pacienta rozhodneme o tom, zda sondu vytáhneme úplně, nebo se pokusíme ve výkonu pokračovat po zklidnění pacienta. Vždy záleží na tom, do jaké hloubky dýchacího traktu jsme sondu zavedli. Je třeba mít na mysli i takové nemocné, u kterých se projevy spojené se zavedením sondy do plic neobjeví, např. pacienti neschopní komunikovat nebo osoby s poruchou vědomí.30 U nich je však vždy při zavádění přítomen lékař.

2.4 Doporučení pro dobu ponechání zavedené sondy Dle Kriškové se nasogastrická sonda vyměňuje po 3-5 dnech, tenké sondy se nechávají většinou delší čas31. Dle jiného zdroje lze polyuretanovou sondu ponechat až 3 měsíce32. V současné době se již ke gastrické výživě nepoužívají sondy vyráběné z polyvinylchloridu a polyetylénu, které se působením žaludečního obsahu stávaly křehkými, tvrdly, způsobovaly tlakové nekrózy v nose a eroze distálního ezofagu a žaludku. Dnes slouží pouze k odčerpání žaludečního obsahu nebo při výplachu žaludku33

a

pro

umělou

výživu

užíváme

sondy

vyráběné

z polyuretanu,

nebo silikonového kaučuku, které jsou pro pacienta mnohem příjemnější hlavně tím,

29

Srov. SOBOTKA, L., eds., Basics in clinical nutrition, s. 206

30


31


32


33

Srov. KELLER, U., Klinická výživa, s. 168

16

že je není třeba vyměňovat v intervalu 3-5 dní, ale je možno je ponechat i 14 dní. Vždy záleží na konkrétním výrobci, jeho doporučeních a samozřejmě aktuálním stavu nemocného. Hlavními kritérii při volbě nutriční podpory pomocí NGS by kromě indikace, celkového stavu pacienta a jeho prognózy měla být i předpokládaná délka aplikace.34 Umělá výživa pomocí NGS se řadí mezi krátkodobou nutriční podporu, tedy v rozmezí 4 - 6 týdnů.35

2.5 Extrakce nasogastrické sondy Přítomnost sondy stejně jako např. přítomnost periferního žilního katétru, znamená pro pacienta potenciální riziko vzniku infekce. Dojde-li tedy ke zlepšení zdravotního stavu a nemocný je schopen přijímat stravu sám, přistupujeme po rozhodnutí lékaře k extrakci NGS.

2.5.1 Pracovní postup vyjímání sondy Stejně tak jako před zavedením sondy i před jejím vytažením je vhodné, aby bylo pacientovi vše jasně vysvětleno. Vytažení sondy provádíme z důvodu výměny, nebo po usouzení, že je již pacientův stav adekvátní k příjmu potravy bez nutnosti užití sondy. Pokud byla sonda indikována z důvodu odvodného, je vhodné, aby před samotnou extrakcí sondy došlo ke klemování, tz. zastavení odvodu žaludečního obsahu ještě při zavedení sondy. Pokud po hodinovém zaklemování sondy nedošlo ke zdravotním potížím, sondu vytáhneme. Pacientovi pomůžeme zaujmout polohu vsedě, nejlépe opět nízkou Fowlerovu polohu (30 - 45°), jednorázovou pomůckou zajistíme ochranu jeho oděvu a do ruky dotyčnému vložíme buničitou vatu na utření nosu po extrakci sondy. Zkontrolujeme nachystané pomůcky a provedeme desinfekci rukou. 34


35

Srov. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A., a kol., Gastroenterologie a hepatologie, s. 319

17

Nejprve odlepíme fixační náplast od nosu a Janetovou stříkačkou insuflujeme do sondy 50 ml vzduchu, čímž částečně zajistíme odstranění potravy a žaludeční šťávy ze sondy. Pacienta vyzveme, aby se zhluboka nadechl a krátce zadržel dech. V momentě zadržení dechu uchopíme sondu těsně u úst, druhou rukou přiložíme buničitou vatu k nosu pacienta a sondu plynule a rychle vytáhneme. Tím, že sondu těsně před vytažením stříkačkou „profoukneme“ a pacient po inspiriu zadrží dech, zabráníme aspiraci sekretů ze sondy. Výkon je vhodné ukončit nabídnutím sklenice vody, aby si klient mohl vypláchnout ústa. Buničitá vata poslouží k očistění nosních průduchů od sekretů. Dle přání lze umožnit pacientovi zaujmout pohodlnou polohu a přejít k poučení o následném režimu příjmu stravy a tekutin.36

2.5.2 Realimentace po extrakci sondy Bezprostředně po extrakci sondy není možné, aby pacient začal ihned přijímat normální stravu a popíjet tekutiny. Funkce svalů stěny jícnu a kardie byly po určitou dobu vyřazeny, a proto je nutné vyčkat, aby se zároveň s nimi obnovil i polykací a kašlací reflex. Stravu je nutno nejprve podat mixovanou, následně kašovitou, nápoje pít pouze po lžičkách, pak po malých doušcích. Proces realimentace je třeba uskutečňovat pomalu a opatrně. Jedině tak předejdeme potenciálně hrozící aspiraci.37

36

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Enterální výživa. [online]. Dostupné z:

http://www.eamos.cz/amos/kos/modules/low/kurz_text.php?id_kap=18&kod_kurzu=kos_392 EAMOS - výukový portál, [cit: 2011-11-10] 37

Srov. tamtéž

18

3 PÉČE O PACIENTA S NASOGASTRICKOU SONDOU

Mohlo by se ztát, že výkony spojené s péči o NGS po jejím úspěšném zavedení vyžadují už jen minimální pozornost. Opak je pravdou. Všeobecná sestra by měla mít pevně osvojené znalosti o aplikaci výživy, proplachování sondy a pravidelné hygieně v oblastech nosu a dutiny ústní. Měla by taktéž vědět o nejčastějších komplikacích spojených s výživou přes NGS a být si vědoma každé intervence, kterou s péčí o NGS provádí, a dodržovat prevenci nozokomiálních nákaz. Úspěch v prevenci, zjišťování stavu výživy, v konkrétní ošetřovatelské nutriční intervenci i edukaci pacienta vedoucí ke zlepšení stavu výživy a následně i ke zlepšení celkového stavu pacienta ve velké míře závisí na zájmu, odborných znalostech a pochopení všeobecné sestry.38

3.1 Aplikace výživy V aplikaci podávání enterální výživy využíváme dvou základních technik. První je technika přívodu výživy pomocí gravitačního spádu, který se využívá hlavně u stabilizovaných pacientů a vyžaduje široký průměr sondy. Podání výživy tímto způsobem je velmi citlivé na změny poloh nemocného a v případě snížení průtoku může docházet k ucpávání sondy. Druhou technikou je použití enterálních pump. Díky rovnoměrnému přívodu jsou indikovány při podávání výživy nestabilním pacientům a je při nich možné využít tenkých sond.39 Výživu do sondy lze aplikovat několika režimy. První, a v případě NGS nejvíc používaný, je způsob bolusový. Aplikace probíhá Janettovou stříkačkou každé tři hodiny s tzv. lačnící pauzou ve 3 hodiny ráno. Režimu a bolusové aplikaci a s ní spojené péči se budeme věnovat v celé této kapitole. Další využívané způsoby jsou intermitentní a kontinuální. V obou případech jsou v časovém horizontu 24 hodin využívány enterální pumpy, v intermitentním případě je výživa přiváděna v intervalu tří hodin s následnou dvouhodinovou pauzou. Lačnící pauza v těchto případech záleží na ordinacích lékařů. 38

CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s. 70

39

ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s. 301

19

3.1.1 Péče před podáním výživy Před prvním podáním výživy pacientovi přes NGS je vhodné, abychom jej seznámili se samotným postupem. Nemocného ujistíme, že je výkon nebolestivý, ale v některých případech (při rychlém podání většího množství výživy) může vyvolat nadýmavý pocit. V každém případě zajistíme klientovi soukromí a pokud je schopen, požádáme ho o zaujmutí námi požadované polohy. Nejlepší polohou je nízká Fowlerova poloha (30 - 45°). Další možností je pozice v leže na pravém boku s mírně zvýšenou horní částí postele, nebo v sedě.40 Překontrolování polohy sondy a množství žaludečního odpadu má patřit k pravidelným kontrolám před každým podáním výživy a je klíčovým úkolem s ohledem na bezpečnost pacienta. Podrobný popis kontroly polohy správného umístění sondy byl zmíněn již v postupu o zavádění sondy v kapitole 2.3.2. Zde je nutno zdůraznit, že nejvhodnějším způsobem ověření správné polohy sondy v žaludku nemocného je výsledek hodnoty pH žaludečního obsahu provedené pomocí reagenčního papírku. Hodnota by se měla pohybovat v rozmezí 0,0 - 4,0, nebo 4,0 5,5 při léčbě inhibitory žaludeční kyseliny. Všeobecná sestra je za kontrolu umístění NGS před podáním výživy či léků zodpovědná.41 Sondu asi na 2 hodiny zaklemujeme a pokud je žaludeční odpad po opětovném uvolnění sondy malý, či v lepším případě žádný, můžeme zahájit v intervalech tří hodin gastrickou výživu. Obecně by se mělo začínat s podáváním malých dávek (cca 50 ml) a dle tolerance ze strany pacienta postupně přecházet na větší dávky. Před samotným podáním výživy je vhodné užít ke zjištění funkce žaludku čaj. Toto se však doporučuje na jednotkách intenzivní péče.42 Pokud je množství žaludečního odpadu po aspiraci pomocí Janettovy stříkačky větší jak 50 ml, doporučuje Kapounová ve své publikaci sondu pouze propláchnou 50 ml čaje s 5 ml antacida. Při stálém opakování aspirace velkého množství žaludečních

40


41



Srov. GROFOVÁ, Z., NUTRIČNÍ PODPORA, praktický rádce pro sestry, s. 58

20

odpadů je vhodné dát sondu po půl hodině od uzavření sondy na samospád. Není důležité sledovat jen množství žaludečního odpadu, ale i jeho zbarvení, neboť ta nám může signalizovat přítomnost žluči, masivní krvácení ze žaludku nebo jícnu či krvácení do duodena.43 Krišková doporučuje po aspiraci žaludečního odpadu většího jak 50 ml obsah do žaludku opět vrátit a informovat lékaře.44

3.1.2 Péče během podávání výživy V případě, že nic nebrání v zahájení aplikace výživy do NGS, přistupujeme k podání bolusové dávky naordinované od lékaře. V dnešní době se používají výhradně komerčně připravené výrobky, které jsou specificky upravené a distribuované podle požadavků, např. obohacené o zvýšený počet proteinů, aminokyselin, vitaminů aj. Výživa připravovaná kuchyňskou technologií není již lege artis, neboť po zjištění nebylo nikdy možné zajistit příjmem této stravy dostatečné množství požadovaných nutrietů. Sondy se také často ucpávaly.45 Důkladně umytýma a zdesinfikovanýma rukama přiložíme pod konec sondy buničitou vatu. Do Jannettovy stříkačky nasajeme naordinovanou dávku výživy, která by měla být přiměřené teploty, tedy ideálně teploty těla. Volný konec sondy uzavřeme pomocí tlačky a na její zakončení přiložíme Janettovu stříkačku. Tlačku otevřeme a nad úrovní pacientova žaludku pomocí pístu pomalu aplikujeme celý obsah stříkačky. Pomocí práce s tlačkou se snažíme zabránit vniknutí vzduchu do žaludku a tím tak předejít nepříjemné distenzi žaludku.46 Před odstraněním stříkačky provedeme opět uzavření sondy pomocí tlačky. Postup opakujeme, dokud pacientovi nepodáme požadované množství výživy. Nejčastěji se bolusové množství pohybuje v dávce 50250 ml a obsah stříkačky by měl být podáván tak, aby nepřesáhl 30 ml za minutu. Z toho vyplývá, že by měla být každá bolusová dávka o množství 250 ml podávána asi 8 minut.

43

Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 65-66.

44


45

Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 64

46


21

Jiní autoři doporučují umístit Janettovu stříkačku na „zaštíplou“ sondu bez pístu, stříkačku pak následně naplnit výživou a uvolněním tlačky vpravit obsah do žaludku. Rychlost vpravení výživy se pak řídí pomocí zvyšování či snižování Janettovy stříkačky nad či pod úroveň pacientova žaludku.47 Tento způsob podávání se mi zdá nepraktický a může přispívat k vyšší pravděpodobnosti kontaminace aplikované výživy do NGS.

3.1.2.1 Proplachování nasogastrické sondy Potenciální ucpání sondy patří k mechanickým komplikacím a tomuto problému bude věnována kapitola 3.4 o nejčastějších komplikacích spojených s výživou pomocí NGS. Zde bude zmíněno, jak často má být sonda proplachována a jakými prostředky. Abychom předešli zbytečnému ucpávání sondy, je vhodné před a po každé aplikaci bolusové dávky či léků provést její propláchnutí. Výzkumné studie zatím nepotvrdili, jak velké množství by mělo být k propláchnutí aplikováno. V publikaci klíčové dovednost dále autoři doporučují minimálně 20 ml.48 Záleží však také na informaci od výrobce konkrétních typů sond. Sonda by však měla být pravidelně proplachována, i když se nepoužívá. Stejně jako u množství proplachu, ani zde není ještě jasně doporučeno, jak často by měla být v tomto případě proplachována. V praxi se uvádí proplachování v šestihodinových intervalech.49 Jiný zdroj doporučuje proplachovat sondu při kontinuálním podávání každé 4 hodin.50 Dle Kapounové by měla být sonda po každé bolusové dávce propláchnuta 50 ml čaje s 5 ml antacida.51 Jiný zdroj uvádí propláchnutí sondy 60 ml vody.52 Charvát a Kvapil ve své publikaci píšou o roztocích vhodných k proplachování, jako jsou např. voda, izotonické roztoky, cola, ale i ovocné džusy.53 Jiná publikace doporučuje proplachy fyziologickým roztokem podle ordinace lékaře.54

47


48

Tamtéž, s. 179

49


50

Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s. 74

51


52


53


54

Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelské postupy pro zdrav. asistenty, pracovní sešit II/3. díl, s. 76

22

Obecně lze souhlasit s tvrzením v publikaci Zadáka, že voda je nejlepší tekutinou na proplach, jelikož neobsahuje téměř žádná rezidua, která by průchodnost sondy zhoršovala.55

3.1.3 Péče o pacienta po aplikaci výživy Výkon po aplikaci výživy pacientovi nezahrnuje jen vlastní péči o sondu. Pacienta je nezbytné dostatečně edukovat o vhodné poloze po aplikaci stravy. Vzhledem k tomu, že nemocní léčení enterální výživou zůstávají většinou v horizontální poloze, hrozí částečné pronikání žaludečního sekretu podél sondy do hypofaryngu a následně do dýchacích cest.56 Z toho vyplývá, že není možné pacienta ihned po podání výživy uložit opět do vodorovné polohy. Je vhodné, aby nemocný alespoň půl hodiny zůstat ve stejné poloze, jako při podávání stravy. Ovšem za předpokladu, že je to možné. Během této doby je vhodné sledovat pacientovy subjektivní pocity a v případě komplikací vše zapsat do dokumentace.57

3.2 Hygiena nosní a ústní dutiny, péče o fixaci sondy Péče o dutinu nosní a ústní patří ke každodenní náplni ošetřovatelské péče. Začneme-li u nosu, kontrolujeme nosní průduch, ve kterém je sonda zavedena. Všímáme si možného zarudnutí, případně místo ošetříme vhodnou mastí či krémem. Štětičkami, např. s citrónovou vůní, vytřeme pacientovi nosní průduch či mechanicky odstraníme krusty z okolí nosu a opět ošetříme. V pravidelných intervalech klientovi umožníme výplach úst. Méně soběstačným pacientům vytíráme ústa zvlhčenými štětičkami či malými tampony. 58 Zvlhčené tampony uchopíme do peánu a opatrnými pohyby začínáme s péčí o vestibulum oris s následným očištěním cavum oris. Vždy užíváme ochranné rukavice a dbáme na to, aby nedošlo ke spolknutí tamponů. 55


56


57


58

Srov. ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství II., s. 146

23

O fixaci sondy pečujeme v rámci běžné hygienické péče. Měla by být pravidelně přelepována, aby nedošlo k otlakům, či v horším případě ke vzniku dekubitů na sliznici. K upevnění sondy používáme nedráždivé náplasti z důvodu prevence možných alergií na fixační materiál. Fixace by měla být pevná, aby se minimalizovalo riziko dislokace, ale zároveň taková, aby neomezovala případný aktivní pohyb klienta.59

3.3 Příjem tekutin ústy během zavedené nasogastrické sondy Problematika příjmu tekutin během zavedené NGS je asi jedním z nejvíce diskutovaných témat. Bohužel, v dostupných odborných literaturách se o tomto problému moc nedozvíme. Rozsypalová a Šafránková uvádějí: „Po dobu zavedené sondy nemocný může pít.“60 Podle Hůskové je možné nabídnout pacientovi polykání tekutiny okolo sondy se souhlasem lékaře.61 Žádná z autorek však nerozlišuje, o jaký typ sondy se jedná, zda o klasický typ z PVC, či nověji vyráběný z měkkého polyuretanu. O sondě z měkkého polyuretanu se v této souvislosti zmiňují autoři jiné publikace

62

a uvádějí, že pacienti mohou normálně pít a dokonce i jíst. Rozhodnutí o

přijímání tekutin ústy se pravděpodobně řídí vždy podle zdravotního stavu pacienta. Klientovi se zavedenou klasickou sondou se širokým průměrem, který je po stavu cévní mozkové příhody asi nebudeme tekutiny nabízet, neboť centrum koordinace polykacího aktu bude patrně narušeno. Jiný případ nastává u pacientů, kteří mají trvale zavedenou sondu o slabém průměru (např. pro syndrom krátkého střeva). Zde se naopak pití předpokládá.63 Tady už ovšem nemluvíme jen o výživě pomocí NGS, ale o sondách nasoduodenálních či nasojejunálních. Oblasti rizika aspirace by měla být věnována větší pozornost. Po dobu přítomnosti NGS dochází k oslabení polykacích činností. Za normálních podmínek je 59

Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelské postupy pro zdrav. asistenty, pracovní sešit II/3. díl, s. 76 Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s. 73

60

ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství II., s. 146

61


62


63

Po konzultaci s prof. MUDr. Kubešovou, CSc. z důvodu nedostupnosti odborné literatury

24

příklopka hrtanová (epiglotis) otevřená a slouží k proudění vzduchu do plic. Při polykání stravy či tekutin se uzavírá. V souvislosti s delším zavedením sondy může být epiglotis oslabená a při příjmu nápojů může dojít ke vniknutí části tekutiny do dýchacích cest.

3.4 Nejčastější komplikace spojené s výživou pomocí nasogastrické sondy Jak již bylo zmíněno, enterální výživa souží jako velmi vhodný způsob zajištění nutriční podpory, pokud je GIT alespoň částečně funkční. Respektuje metabolické mechanismy a umožňuje udržení fyzikální i bariérové schopnosti střevní mukózy, čímž mimo jiné snižuje riziko vzniku sepse. I když jsou rizika vzniku komplikací poměrně nízké, občas se mohou objevit i ta životu nebezpečná. Mimo komplikace spojené se zaváděním NGS, kterým jsme se věnovali v problematice zavádění NGS zmiňuje Zadák ve své publikaci komplikace mechanické, klinické a v neposlední řadě i nutriční a metabolické.64

3.4.1 Komplikace mechanické Mezi mechanické komplikace řadíme dislokaci a ucpání sondy a přidáváme k tomu i komplikace způsobené přívodným setem či enterální pumpou. Problematice budou věnovány kapitoly o dislokaci 3.4.1.1 a ucpání sondy 3.4.1.2 .

3.4.1.1 Dislokace sondy K dislokaci NGS nejčastěji dochází při kašli, zvracení a dušení. Může k ní dojít samovolně (například při nedostatečné fixaci), či si ji pacient vytáhne úmyslně. Sondu si nejčastěji vytahují pacienti, kteří nejsou přesvědčeni o nutnosti nutriční podpory, pacienti s poruchou intelektu či zmatení. Je na sestře, aby pečlivě zaznamenala tyto pacientovy problémy, informovala lékaře a se zvýšenou péčí kontrovala projevy, které by nasvědčovali případné dislokaci sondy. Je dobré mít v podvědomí, že velmi tenké 64

Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s. 303-304

25

sondy se mohou zkroutit či zauzlit, naopak silné PVC sondy často dislokují. Ojediněle se objevuje přetržení sondy.

3.4.1.2 Ucpání sondy Nejčastějším problémem v péči o nemocné s NGS je ucpání sondy. Správné proplachování sondy poskytuje informaci o kvalitě péče. K ucpání snadno dochází i u sond s malými průměry, při podávání rozdrcených či velmi kyselých nebo alkalických léků sondou a použití mixované kuchyňské stravy – to vše vede k potenciálnímu ucpání sondy. Roztoky vhodné k proplachování před a po použití NGS již byly zmíněny v problematice proplachování sondy. Dojde-li k ucpání sondy, závisí v jaké délce a hlavně čím byla sonda ucpána. Možností, jak se pokusit odstranit sraženinu, je více. Můžeme se klasicky snažit sondu propláchnout ohřátou vodou pomocí tlaku ze stříkačky. Tlak musí být však mírný. V testu, kde byly srovnávány účinky destilované vody, pankreatických enzymů bromelaninu, papainu65, ovocného (ananasového) džusu, pepsi-coly a chymotrypsinu66 se ukázaly jako účinné jen chymotrypsin, papain a ohřátá destilovaná voda. Roztoky se v sondě nechávají působit asi 3-4 hodiny a několikrát se mění. Užití vodiče musí být prováděno velmi opatrně, neboť hrozí perforace stěny žaludku či tenkého střeva. V případech zkroucení či zauzlení sondy volíme extrakci sondy a následné nové zavedení.67

3.4.2 Komplikace klinické Klinické komplikace můžeme rozdělit do dvou skupin, a to na gastrointestinální problémy a aspiraci. Gastrointestinální komplikace jsou nejčastější, nebývají však závažné. Aspirace je ovšem nejzávažnější a pro ohrožení života nejzásadnější komplikace.68

65

Poznámka: Papain patří mezi enzymy, který štěpí proteiny, získává se z rostliny papaya, bromelanin z ananasu

66

Poznámka: Chymotrypsin je jeden z trávicích enzymů tvořených ve slinivce břišní, který štěpí bílkoviny

67


68


26

3.4.2.1 Průjem Zahraniční literatura uvádí výskyt průjmu v široké procentuální frekvenci 2 – 63 %, podle toho, jak přesně je průjem definován v jeho množství. Objem stolice je v zahraniční literatuře definován různě od 100 ml vodnaté stolice k 500 ml měkké nebo vodnaté stolice denně ve dvou následujících dní.69 Obecně je popisován jako vodnatá stolice s frekvencí více jak 3 stolice denně o objemu 250 – 300 g při jedné stolici. Abychom hovořili správně o průjmu, je zapotřebí mít na vědomí tři indikátory – konzistenci, frekvenci i objem stolice. Průjem není jen výsledek intolerance enterální výživy, ale podílí se na něm mnoho faktorů. První z nich je medikace, konkrétně podávání antibiotik. Antibiotika mohou sama o sobě způsobit zvýšení motorické aktivity stěny střeva, dále způsobují proliferaci oportunních, často patogenních organismů. Často jsou spojovány s přemnožením bakterie Clostridium difficile – ta se pravděpodobně na vzniku průjmů podílí v 10-25 %. Z léčiv jsou to pak antacida a blokátory H2-receptorů. Dalším faktorem je předchozí malnutrice. Jelikož po delší dobu byla snížena kyselá sekrece žaludeční, sekrece enzymů ze žaludku, pankreatu a kartáčkového lemu střevní sliznice, došlo ke snížení proliferace střevní mukózy a snížení výšky i zrání buněk střevních klků. K průjmu může taktéž přispět rychlost podání výživy, agresivní realimentace a mnoho dalších faktorů. V neposlední řadě je příčinnou průjmu kontaminace enterálního přípravku a aplikačních setů. Velmi zřídka se může stát, že je přípravek kontaminován ještě před otevřením. Ruce zdravotnického personálu jsou při nedodržení hygienických zásad poměrně častým důvodem kontaminace při otvírání přípravku určené k výživě. Dochází-li ke kontaminaci farmaceuticky připravených rezervoárů, jaký by byl dopad podávání stravy kuchyňsky připravené pro gastrickou výživu? Zadák uvádí, že z těchto důvodů nemají tekuté výživy připravené kuchyňskou technologií podávané do žaludku ve výživě pacientů na jednotkách intenzivní péče kteréhokoliv oboru, chirurgických, interních i dalších oborů, své oprávnění.70

69


70


27

Sestra by měla znát nejen hlavní faktory způsobující průjem, ale hlavně vědět, jak průjmům předcházet.71 K dalším gastrointestinálním komplikacím patří nauzea a zvracení. Objevuje se asi ve 20 % a největším rizikem této komplikace je aspirační pneumonie.

3.4.2.2 Aspirace Vzhledem k sondové výživě je aspirace jednou z nejzávažnějších a život ohrožujících komplikací, vyskytující se v 1 – 4 %.72 Aspirace v souvislosti s enterální výživou znamená proniknutí přípravku určeného pro enterální výživu nebo žaludečních sekretů do plic.73 Aspirovaný objem, jeho pH, chemické složení, velikost částic, druh onemocnění a stav pacienta jsou faktory, které dohromady určují závažnost aspirace. zvýšeným

74

Příkladem rizika aspirace je pacient v horizontální poloze se

žaludečním

reziduem

(gastrointestinální

obstrukce

zatím

nediagnostikována), který je léčen spasmolyticky. Samotná přítomnost NGS u něj ruší funkci ezofageálního sfinkteru a způsobuje zvýšení žaludečního refluxu. Symptomy aspirace nejsou pokaždé ihned rozpoznatelné a liší se stavem pacienta. V případě orientovaného pacienta se aspirace projeví drážděním ke kašli, tachypnoí a rozrušeností. V případě pacienta, který je léčen sedativy či trpí závažnou poruchou vědomí může dojít k přehlédnutí nesprávného umístění sondy. Zanedbaná péče u tohoto pacienta může mít za následek těžkou aspirační bronchopneumonii, která se projeví horečkou. Nozokomiální bronchopneumonie je nejčastější infekce v intenzivní medicíně a souvisí s přítomností plicního ventilátoru u pacienta. Infekce prodlužuje hospitalizaci pacienta v průměru o 4-13 dní. Ovšem přítomnost NGS a s ní spojená enterální výživa taktéž přispívá k rozvoji této infekce, neboť vodorovná poloha pacienta způsobí přesun žaludečního obsahu jícnem až do orofaryngu.75

71


72


73


74

Tamtéž, s. 313

75

Srov. ŠEVČÍK, P., Intenzivní medicína, 2. rozšířené vydání, s. 118

28

Nutno opět zdůraznit, že je opravdu důležité věnovat dostatečnou péči kontrole polohy NGS před každým podáním stravy. Ševčík doporučuje před každým polohováním, fyzioterapií či jinou manipulací vždy odsát žaludeční obsah.

3.4.3 Komplikace nutriční a metabolické Problematika, která se zabývá deficitem mikronutrientů (např. hypokalemie, hypofosforemie), hyperalimentací, hyperglykemií a jinými dalšími problémy souvisí s nutričními a metabolickými komplikacemi. Tato problematika nepatří ke základním znalostem všeobecných sester, ale lékařů. Pro úplnost výčtu komplikací je nutné přinejmenším jejich zmínění.76 Nezbytné je zmínit alespoň jeden metabolický syndrom, který blízce souvisí s NGS. Jedná se o dumping syndrom. Vzniká důsledkem rychlého přemístění nezpracovaného žaludečního obsahu do tenkého střeva. Je nejčastěji popisován u pacientů po chirurgických výkonech na žaludku z důvodu vyřazení funkce pylorického svěrače, objevuje se při aplikacích enterální/gastrické výživy (při rychlém a velkém bolusovém podání) nebo pokud při dysfunkčním pyloru dochází k rychlé evakuaci žaludku. Trávenina o vysoké osmolární koncentraci a náhlé rozpětí střevní kličky vede k přesunu extracelulární tekutiny do lumen střeva. Toto způsobí pocity tlaku a křečí v epigastriu, nauzeu s únavou a možným výskytem prekolapsových stavů, opocení a tachykardie. Po 2-3 hodinách může dojít k symptomatické hypoglykémii. Tento stav je označován jako pozdní postprandiální syndrom. Hlavní prevencí dumping syndromu je podávání výživy např. pomocí NGS pomalu v malých dávkách.77

76


77


29

4 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY

Cíl 1. Zhodnotit znalosti všeobecných sester v péči o NGS. Očekávaný výsledek 1: Předpokládám, že u více než 50 % všeobecných sester budou zjištěny výborné znalosti v péči o NGS. Očekávaný výsledek 2: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester bude hodnotit své znalosti v péči o NGS jako velmi dobré. Očekávaný výsledek 3: Předpokládám, že budou zjištěny rozdíly v subjektivním a objektivním hodnocení znalostí všeobecných sester v péči o NGS. Cíl 2. Zhodnotit zvyklosti všeobecných sester v péči o NGS. Očekávaný výsledek 4: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester uvede čaj, jako nejčastější tekutinu k běžnému proplachu NGS. Očekávaný výsledek 5: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester uvede nabízení tekutin pomocí slámky („brčka“) během zavádění NGS. Očekávaný výsledek 6: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester nabízí lucidním pacientům se zavedenou NGS možnost se neomezeně napít. Cíl 3. Vypracovat metodický postup náležité a vhodné péče o pacienty s NGS.

30

5 METODIKA A ORGANIZACE ŠETŘENÍ Cílem šetření bylo zjistit, jaké mají všeobecné sestry znalosti v péči o pacienty s nasogastrickou sondou. Pojmem „znalosti v péči“ byl myšlen celkový ošetřovatelský proces o NGS, který se netýkal jen intervencí souvisejících se zaváděním, vyživováním, denním ošetřováním či extrakcí sondy. Zaměřen byl také na potenciální výskyt různých komplikací, které se v souvislosti s touto problematikou mohou objevit. Sběr dat se uskutečnil pomocí anonymního dotazníku (příloha č 1., str. 87), neboť jen tak bylo možno získat co nejvíce informací od konkrétní zkoumané skupiny respondentů. Nevýhodou dotazníku může být jeho nepravdivé či neúplné vyplnění. Cílovou skupinou respondentů byly všeobecné sestry, primárně ty, které pravidelně přicházení v praxi do kontaktu s pacienty s NGS.

5.1 Charakteristika výzkumné metody Výzkum probíhal pomocí anonymního dotazníku. Formulář obsahoval 28 položek včetně základních úvodních informací o autorovi, účelu a způsobu vyplňování dotazníku. Celý dotazník vznikl na základě prostudované literatury související s problematikou péče o NGS. Ověření srozumitelnosti dotazníku proběhlo formou pilotního šetření u pěti všeobecných sester a další korekce položek již nebyly nutné. Dotazník se skládal ze tří, na sebe logicky navazujících částí. První část dotazníku se týkala základních informací respondentů (věk, nejvyšší dosažení vzdělání, celková délka praxe a oddělení, na kterém respondenti pracují). Pátá informační otázka obsahovala klasifikační stupnici (1 = výborně, 5 = nedostatečně), podle které respondenti subjektivně hodnotili své znalosti v péči o NGS. Druhá část dotazníku se vztahovala ke znalostem. Položky byly uzavřené s možností pouze jedné z odpovědí a týkaly se oblastí komplexní péče o NGS s důrazem na problematiku aplikace stravy pomocí NGS (otázky č. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20 a 21). Každá položka byla ohodnocena jedním bodem. Po sečtení bodů byli dotazovaní následně ohodnoceni příslušnou známkou dle vypracované klasifikační tabulky (viz tab. 28).

31

Třetí část výzkumného šetření byla zaměřena na zvyklosti všeobecných sester v péči o NGS (otázky 22, 23, 24, 25, 26 a 27). Kromě otázek č. 22, 24 a 25, které umožňovaly volit z více nabízených odpovědí byly zbylé položky zvoleny opět s výběrem jedné možné odpovědi. Oproti znalostním otázkám však mohli respondenti zvolit v jednotlivých položkách možnost „jinou“ a v příslušném místě vypsat jejich vlastní názory a návrhy. V poslední položce (28) mohli respondenti vyjádřit své náměty a připomínky k danému tématu.

5.2 Vlastní organizace průzkumného šetření Dotazník byl nejprve po schválení náměstkyní pro ošetřovatelskou péči ve FNB Bohunicích distribuován ve FNB Bohunice, které zajišťovalo tamější Oddělení organizace řízení. Pro získání požadovaného množství vyplněných dotazníků bylo následně provedeno doplňující dotazníkové šetření v Nemocnici Tišnov, kde distribuci dotazníků schválila tamější náměstkyně. Po distribuci 120 formulářů bylo po dvou měsících získáno celkem 90 dotazníků. Návratnost činila 75 %. Analýzu všech získaných dat a vytvoření grafů u některých položek bylo možno provést pomocí programů Microsoft Office Excel 2007 a Microsoft Office Word 2007. U každé položky byla provedena absolutní četnost a relativní četnost, která byla vypočtena se zaokrouhlením na jedno desetinné místo. Výsledky byly umístěny do tabulek, okomentovány slovním ohodnocením a pro názornost byl u některých položek vytvořen graf.

32

6 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Distribuce 120 dotazníků byla provedena ve FN Brno Bohunice a v Nemocnici Tišnov. Formuláře byly určeny všeobecných sestrám, které pravidelně přicházejí do kontaktu s pacienty se zavedenou nasogastrickou sondou. Návratnost dotazníků činila 75 % a celkový počet respondentů je 90.

6.1 Analýza obecných informaci V této podkapitole budou nejprve prezentovány položky zaměřené na demografické údaje respondentů. Věková struktura všeobecných sester (respondentů) Tab. 1 – Věková struktura všeobecných sester (respondentů)

Věk 20 - 30 let 31 - 40 let 41 - 50 let 51 a více let Celkem

Absolutní četnost Relativní četnost 45 50,0 % 28 31,1 % 13 14,5 % 4 4,4 % 90 100,0 %

V první otázce byl zjišťován věk respondentů (tab. 1). Všeobecné sestry měly uvádět svůj věk v celých letech. Na základě těchto údajů byl zjištěn průměrný věk 33,0 let. Nejnižší věk byl 20 let, nejvyšší věk 56 let. Byla provedena kategorizace věku do dekád. Nejpočetněji byla zastoupena věková skupina 20 – 30 let (50,0 %). Druhou nejpočetnější skupinou byla kategorizace dekády věku od 31 – 40 let (31,1 %) a za ní následující věková dekáda v rozmezí 41 – 50 let (14,5 %). Nejméně byla zastoupena kategorie věku od 51 a více let (4,4 %).

33

Dosažené vzdělání všeobecných sester (respondentů) Tab. 2 – Dosažené vzdělání všeobecných sester (respondentů)

Vzdělání všeobecná sestra zdravotnický asistent všeobecná sestra se specializací diplomovaná všeobecná sestra, DiS. Vysokoškolské vzdělání Bc. Vysokoškolským vzdělání Mgr. Celkem

Absolutní četnost Relativní četnost 44 49,0 % 6 6,7 % 13 14,4 % 13 14,4 % 10 11,1 % 4 4,4 % 90 100,0 %

V druhé otázce byl zjišťován dosažený stupeň vzdělání respondentů (tab. 2). Nejvyšší počet, 44 respondentů, uvedlo dosažené vzdělání všeobecné sestry přímo ze středoškolského vzdělání (49,0 %). Položku zdravotnický asistent uvedlo 6 respondentů (6,7 %). Dotazník vyplnilo i 13 všeobecných sester se specializací (14,4 %), z toho 10 respondentů uvedlo specializaci v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicíně (ARIP), dále byla uvedena specializace v diabetologii, chirurgii a také vzdělání dětské sestry. Diplomovaných všeobecných sester bylo rovněž 13 (14,4 %). Vysokoškolské vzdělání označilo dohromady 14 respondentů. Bakalářské vzdělání uvedlo 10 respondentů (11,1 %), magisterské pak 4 respondenti (4,4 %). Celková délka odborné praxe Tab. 3 – Celková délka odborné praxe

Délka praxe 1 - 10 let 11 - 20 let 21 - 30 let 31 a více let Celkem


V otázce týkající se délky praxe měli respondenti uvést v celých letech, jak dlouho pracují. Stejně jako v tab. 2 byla i zde provedena kategorizace do dekád a vypočtena průměrná délka praxe, která činila 11,9 let. Nejkratší délka praxe byla 1 rok, naopak nejdelší byla z dotazníků zjištěna praxe v délce 37 let. Nejvíce respondentů, celkem 56, uvedlo praxi v délce od 1 do 10 let (62,2 %). Praxe v trvání od 11 – 20 let byla počtu respondentů 19 na druhém místě (21,1 %). Následující dekádu 21 – 30 let uvedlo 34

14 respondentů (14,6 %) a pouze 1 respondent uvedl svoji délku odborné práce nad 31 a více let (1,1 %). Pracoviště všeobecných sester Tab. 4 – Pracoviště všeobecných sester

Pracoviště Standardní interní oddělení Standardní chirurgické oddělení Jednotka intenzivní péče – interní obor Jednotka intenzivní péče – chirurgický obor Jiná možnost Celkem

Absolutní četnost Relativní četnost 32 35,6 % 9 10,0 % 29 32,2 % 19 21,1 % 1 1,1 % 90 100,0 %

Z položek analýzy obecných informačních otázek bylo dále zjišťováno, na jakých pracovištích všeobecné sestry pracují. Největší počet, a to 32 všeobecných sester, pracuje na standardním interním oddělení (35,6 %). O něco méně, 29 respondentů, uvedlo práci na interním oddělení jednotky intenzivní péče (32,2 %). Dalším početným pracovištěm byla v počtu 19 respondentů zastoupena jednotka intenzivní péče v oboru chirurgickém (21,1 %). Na standardním chirurgickém oddělení pracuje 9 respondentů (10,0 %) a 1 respondent uvedl možnost jinou, jeho zaměstnání je na Vyšší odborné zdravotnické škole (1,1 %).

40,0%

35,6% 32,2%

35,0% 30,0%

21,1%

25,0% 20,0% 10,0%

15,0% 10,0%

1,1%

5,0% 0,0% st. interní odd.

st. chir. odd.

JIP - interní

Graf č. 1 - Pracoviště všeobecných sester

35

JIP - chir.

jiné

Subjektivní ohodnocení znalostí respondentů v péči o nasogastrickou sondu dle běžné klasifikační stupnice Tab. 5 – Subjektivní ohodnocení znalostí respondentů v péči o NGS (dle běžné klasifikační stupnice)

Hodnocení výborně chvalitebně dobře dostatečně nedostatečně Celkem


Poslední z položek obecných informací zahrnovala výzvu k tomu, aby respondenti ohodnotili dle vlastního uvážení své znalosti pomocí běžné klasifikační stupnice (1 = výborně, 5 = nedostatečně). Průměr známek činil 2,3; tedy známku chvalitebnou. Znázornění výsledků subjektivního hodnocení znalostí všeobecných sester v grafické podobě (graf č. 2) téměř kopírují rozložení podle Gaussovy křivky. Známkou chvalitebnou se ohodnotilo 34 respondentů (37,8 %), stejné množství respondentů se ohodnotilo známkou dobrou (37,8 %). Své znalosti v péči o NGS hodnotilo na výbornou 16 respondentů (17,7 %), své znalosti jako dostatečné označilo 6 respondentů (6,7 %). Nedostatečnou neuvedl žádný z respondentů (0,0 %). 37,8%

40,0%

37,8%

35,0% 30,0%

25,0% 20,0%

17,7%

15,0% 6,7%

10,0%

0,0%

5,0% 0,0% výborně

chvalitebně

dobře

dostatečně

nedostatečně

Graf č. 2 - Subjektivní ohodnocení znalostí respondentů v péči o NGS (dle běžné klasifikační stupnice)

36

6.2 Analýza znalostních položek v péči o NGS78 Analýza položky č. 6: Nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS Tab. 6 – Znalost nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS

Znalost nejčastější komplikace nauzea a zvracení regurgitace aspirace průjem zácpa flatulence, meteorismus nevím, neumím odpovědět Celkem

Absolutní četnost Relativní četnost 25 27,8 % 10 11,1 % 12 13,3 % 33 36,7 % 1 1,1 % 4 4,4 % 5 5,6 % 90 100,0 %

V otázce č. 6 měli respondenti vybrat správnou odpověď, jaká je nečastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS. Správnou a zároveň nejvíce zastoupenou odpověď, která byla průjem, uvedlo 33 respondentů (36,7 %). Komplikace ve znění nauzey a zvracení zvolilo 25 respondentů (27,8 %), aspiraci volilo 12 dotazovaných (13,3 %) a 10 dotazníků obsahovalo odpověď regurgitaci (11,1 %). Čtyři respondenti uvedli za komplikaci flatulenci či meteorismus (4,4 %), jeden respondent uvedl zácpu (1,1

%).

Odpověď

na

otázku

nevědělo

5

respondentů

(5,6%). 36,7%

40,0% 35,0% 30,0%

27,8%

25,0% 20,0% 13,3%

15,0%

11,1%

10,0%

4,4%

5,0%

5,6%

1,1%

0,0% nauzea a zvracení

regurgitace

aspirace

průjem

zácpa

flatulence, meteorismus

Graf č. 3 – Znalost nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS 78

Možnosti odpovědí považované za správné, jsou v tabulkách vždy označeny tučně.

37

nevím

Analýza položky č. 7: Vyberte způsob přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením Tab. 7 – Způsob přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením

Způsob přípravy polyuretanové sondy Absolutní četnost Relativní četnost před zavedením ponořit sondu do teplé vody 1 1,1 % před zavedením ponořit sondu do studené vody 2 2,2 % 86 95,6 % namrazit sondu před zavedením o žádném zvláštním postupu nevím 1 1,1 % Celkem 90 100,0 %

Položka č. 7 zjišťovala, jakým způsobem všeobecné sestry připravují polyuretanovou sondu před jejím zavedením pacientovi. Správnou odpovědí, kterou je nutnost namražení sondy, respondenti označili v 86 dotaznících (95,6 %). Dva respondenti zvolili odpověď ponoření sondy do studené vody (2,2 %), ponoření do teplé vody uvedl 1 respondent (1,1 %) a taktéž 1 respondent o žádném zvláštním postupu nevěděl (1,1 %).

95,6% 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0%

40,0% 30,0% 20,0% 10,0%

1,1%

2,2%

1,1%

0,0%

ponořit do teplé vody

ponořit do studené vody

namrazit

Graf č. 4 - Způsob přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením

38

nevím

Analýza položky č. 8: Uveďte způsob, kterým provádíte měření správné délky nasogastrické sondy před zavedením. Tab. 8 – Způsob měření NGS před zavedením pacientovi

Způsob měření NGS před zavedením Absolutní četnost Relativní četnost neměřím, odhadnu při zavádění dle zkušeností 5 5,6 % na kalibrované sondě měřím vzdálenost ústa-žaludek 3 3,3 % měřím vzdálenost nos-žaludek 35 38,9 % měřím vzdálenost nos-ušní lalůček/za ucho38 42,2 % mečovitý výběžek nevím, neumím odpovědět 9 10,0 % Celkem 90 100,0 %

Další položkou ze znalostních otázek bylo zjistit, jakým způsobem měří všeobecné sestry NGS před zavedením. Správný způsob měření vzdálenosti sondy nos - ušní lalůček/za ucho – mečovitý výběžek zvolilo 38 respondentů (42,2 %). Další početně označenou odpovědí bylo měření vzdálenosti nos – žaludek a volilo ji 35 respondentů (38,9 %). Překvapivě 9 respondentů nevědělo, jakým způsobem se sonda měří (10,0 %), 5 respondentů vzdálenost odhaduje dle zkušeností na kalibrované sondě (5,6 %) a 3 respondenti uvádí měření vzdálenosti ústa – žaludek (3,3 %).

42,2% 45,0%

38,9%

40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 10,0%

15,0% 10,0%

5,6%

3,3%

5,0% 0,0% odhad

ústa-žaludek

nos-žaludek

Graf č. 5 - Způsob měření NGS před zavedením pacientovi

39

nos-ušní lalůček/za ucho-mečovitý výběžek

nevím

Analýza položky č. 9: Která z nabízených možností kontrol po bezprostředním zavedení NGS je nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující pro pacienta Tab. 9 – Nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující kontrola správně zavedené NGS

Způsob kontroly zavedené NGS Absolutní četnost Relativní četnost a) poslech/auskultace přes dutinu břišní při 65 72,2 % aplikaci 10-30 ml vzduchu do sondy b) aspirace žaludeční šťávy s měřením pH 8 9,0 % aspirovaného vzorku c) ponoření sondy do sklenice s vodou 13 14,4 % d) RTG kontrola – nativní snímek 4 4,4 % e) aplikace RTG kontrastní látky do NGS 0 0,0 % f) nevím, neumím odpovědět 0 0,0 % Celkem 90 100,0 %

Položka č. 9 (tab. 9) zjišťovala, jaký je nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující způsob kontroly NGS bezprostředně po jejím zavedení. Správnou z nabízených odpovědí byla aspirace žaludeční šťávy s měřením pH aspirovaného vzorku. Tuto možnost však zvolilo pouze 8 respondentů (9,0 %). Nejvíce respondentů v počtu 65 volilo odpověď poslechu/auskultace přes dutinu břišní při aplikaci 10 - 30 ml vzduchu do sondy (72,2 %). Kontrolu ponořením sondy do sklenice s vodou zvolilo 13 respondentů (14,4 %) a RTG nativním snímkem by kontrolu provedli 4 respondenti (4,4 %). Aplikaci RTG kontrastní látky do sondy nezvolil žádný respondent (0,0 %).

80,0%

72,2%

70,0% 60,0% 50,0%

40,0% 30,0% 20,0%

9,0%

14,4% 4,4%

10,0%

0,0%

0,0%

0,0% a

b

c

d

e

f

Graf č. 6 - Nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující kontrola správně zavedené NGS Poznámka č. 1 - plné odpovědi (a – f) ke grafu č. 6 uvedeny v tabulce č. 9

40

Analýza položky č. 10: Myslíte si, že zvýšená tělesná teplota může být jedním ze symptomů aspirace stravy do dýchacích cest při NGS výživě Tab. 10 – Teplota jako symptom aspirace výživy do dýchacích cest

Odpověď ano ne nevím, neumím odpovědět Celkem

Absolutní četnost Relativní četnost 57 63,3 % 25 27,8 % 8 8,9 % 90 100,0 %

V otázce č. 10 měli respondenti rozhodnout, zda může být zvýšená teplota jedním ze symptomů aspirace výživy do dýchacích cest při podávání stravy pomocí NGS. Odpověď ano, která byla považována za správnou, uvedlo 57 respondentů (63,3 %), možnost ne zvolilo 25 respondentů (27,8 %). Na otázku neumělo odpovědět 8 respondentů (8,9 %). Analýza položky č. 11: Zvolte správnou odpověď. Přítomnost NGS je potenciální příčinou vzniku nozokomiální bronchopneumonie Tab. 11 – Přítomnost NGS jako potenciální riziko vzniku nozokomiální brnonchopneumonie

Odpověď ano ne nevím, neumím odpovědět Celkem

Absolutní četnost Relativní četnost 48 53,3 % 37 41,1 % 5 5,6 % 90 100,0 %

V položce č. 11 (tab. 11) měli respondenti uvést správnou odpověď, zda je přítomnost NGS u pacienta potenciální příčinou vzniku nozokomiální bronchopneumonie. Správnou odpověď ano uvedlo 48 respondentů (53,3 %), odpověď ne volilo 37 dotázaných (41,1 %). Na otázku neumělo odpovědět 5 respondentů (5,6 %).

41

Analýza položky č. 12: Uveďte správnou odpověď: před každou aplikací bolusové dávky výživy je NUTNO ověřit správné umístění nasogastrické sondy Tab. 12 – Nutnost ověření pozice NGS před každou aplikací bolusové dávky

Odpověď ano, vždy ano, pouze u rizikových pacientů ne nevím, neumím odpovědět Celkem


V položce č. 12 měli respondenti vybrat správnou odpověď, zda je před každou aplikací bolusové dávky nutné ověřit správné umístění NGS. Správnou odpovědí byla možnost ano, zvolilo ji 61 respondentů (67,8 %). Odpověď ano, ale pouze u rizikových pacientů zvolilo 15 respondentů (16, 7 %), odpověď ne volilo 11 respondentů (12,2 %) a na otázku neuměli odpovědět 3 respondenti (3,3 %).

67,8%

70,0% 60,0% 50,0%

40,0% 30,0%

16,7%

20,0%

12,2%

3,3%

10,0% 0,0% ano, vždy

ano, pouze u rizikových pacientů

ne

nevím

Graf č. 7 - Nutnost ověření pozice NGS před každou aplikací bolusové dávky

42

Analýza položky č. 13: Při jakém množství aspirované žaludeční tekutiny před bolusovým podáním stravy budete informovat lékaře Tab. 13 – Množství aspirované žaludeční tekutiny, nutnost informovat lékaře

Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost při aspiraci žádného zbytkového obsahu (0 ml) 3 3,3 % při aspiraci 1 - 20 ml 5 5,6 % při aspiraci 21 - 50 ml 10 11,1 % 53 58,9 % při aspiraci nad 50 ml před podáváním stravy není nutno aspirovat 19 21,1 % žaludeční obsah Celkem 90 100,0 %

Dalšími znalostmi všeobecných sester se zabývala položka č. 13, která zjišťovala, při jakém množství aspirované tekutiny před bolusovým podání výživy je nutno informovat lékaře. Správnou odpověď zvolilo 53 všeobecných sester, a to možnost při aspiraci nad 50 ml (58,9 %). Na druhém místě byla odpověď 19 respondentů, že před podáním výživy není nutno aspirovat žaludeční obsah (21,1 %). Deset respondentů by informovalo lékaře při aspiraci 21 – 50 ml žaludeční tekutiny (11,1 %) a 5 respondentů při aspiraci 1 – 20 ml (5,6 %). Tři všeobecné sestry uvedly, že by informovaly lékaře při aspiraci žádného zbytkového obsahu (3,3 %).

58,9%

60,0% 50,0% 40,0%

30,0%

21,1%

20,0% 10,0%

11,1% 3,3%

5,6%

0,0% 0 ml

1 - 20 ml

21 - 50 ml

nad 50 ml

neaspiruji

Graf č. 8 - Množství aspirované žaludeční tekutiny, nutnost informovat lékaře

43

Analýza položky č. 14: Jaké množství podávané stravy je adekvátní při bolusovému podávání první den enterální/gastrické výživy Tab. 14 – Adekvátní množství podávání výživy první den enterální/gastrické výživy

Množství výživy první den aplikace 50 ml 100 ml 150 ml 200 ml 250 ml nevím, neumím odpovědět Celkem

Absolutní četnost Relativní četnost 51 56,7 % 26 28,9 % 4 4,4 % 2 2,2 % 1 1,1 % 6 6,7 % 90 100,0 %

V otázce č. 14 bylo zjišťováno, jaké je adekvátní množství podávané stravy první den enterální/gastrické výživy bolusovým způsobem. Správnou odpověď 50 ml označilo 51 respondentů (56,7 %). Podávání bolusového množství 100 ml výživy uvedlo 26 respondentů (28,9 %). V nižších počtech pak bylo označení dávky 150 ml od 4 respondentů (4,4 %), dávku 200 ml volili 2 respondenti (2,2 %) a 1 respondent zvolil odpověď 250 ml (1,1 %). Na otázku neumělo odpovědět 6 respondentů (6,7 %).

60,0%

56,7%

50,0%

40,0%

28,9%

30,0% 20,0% 6,7%

4,4%

10,0%

2,2%

1,1%

200 ml

250 ml

0,0% 50 ml

100 ml

150 ml

nevím

Graf č. 9 - Adekvátní množství podávání výživy první den enterální/gastrické výživy

44

Analýza položky č. 15: Jak dlouho by měla být podávána 250 ml bolusová dávka enterální výživy Tab. 15 – Správná doba podání množství 250 ml výživy bolusovým způsobem

Podání 250 ml bolusové dávky co nejrychleji to půjde 2 minuty 4 minuty 6 minut 8 minut na době podávání nezáleží nevím, neumím odpovědět Celkem

Absolutní četnost Relativní četnost 3 3,3 % 7 7,8 % 9 10,0 % 24 26,7 % 31 34,4 % 6 6,7 % 10 11,1 % 90 100,0 %

Položka č. 15 (tab. 15) zjišťovala znalost všeobecných sester, jakou rychlostí by měla být podána bolusová dávka výživy o množství 250 ml pacientovi do NGS. Správnou odpověď, která byla v délce 8 minut volilo 31 respondentů (34,4 %). Druhá nejvíce zastoupená odpověď byla volba 6 minut, kterou zvolilo 24 respondentů (26,7 %). Délku 4 minut volilo 9 respondentů (10,0 %) a podání v délce 2 minut uvedlo 7 respondentů (7,8 %). Šest respondentů se domnívá, že na době podávání nezáleží (6,7 %) a podání bolusové dávky způsobem co nejrychleji to půjde, zvolily 3 všeobecné sestry (3,3 %). Na otázku neumělo odpovědět 10 respondentů (11,1 %).

34,4%

35,0%

30,0%

26,7%

25,0% 20,0%

15,0%

10,0% 7,8%

10,0% 5,0%

11,1% 6,7%

3,3%

0,0% co nejrychleji

2 minuty

4 minuty

6 minut

8 minut

na době nezáleží

Graf č. 10 - Správná doba podání množství 250 ml výživy bolusovým způsobem

45

nevím

Analýza položky č 16: V jaké poloze by měl/a být pacient/ka PŘI APLIKACI bolusové dávky enterální výživy pomocí NGS Tab. 16 – Poloha pacienta při aplikaci enterální výživy pomocí NGS

Poloha pacienta Absolutní četnost Relativní četnost na poloze pacienta při aplikaci dávky nezáleží 11 12,2 % vleže na zádech 5 5,6 % vleže na levém boku s mírně zvýšenou horní 10 11,1 % částí lůžka (podhlavního panelu) 63 70,0 % ve Fowlerově poloze nevím, neumím odpovědět 1 1,1 % Celkem 90 100,0 %

V otázce č 16 měly všeobecné sestry zvolit správnou odpověď, v jaké poloze by měl být pacient/ka při aplikaci bolusové dávky do NGS. Správnou odpověď, polohu Fowlerovu, volilo 61 respondentů (70,0 %). Celkem 11 respondentů označilo možnost, že při aplikaci na poloze pacienta nezáleží (12,2 %) a 10 respondentů volilo možnost aplikace vleže na levém boku s mírně zvýšenou horní částí lůžka (11,1 %). Nejméně zastoupena v počtu 5 odpovědí byla možnost vleže na zádech (5,6 %). Na otázku neuměl odpovědět 1 respondent (1,1 %) Analýza položky č. 17: V jaké úrovni by měla být umístěna Janettova stříkačka při aplikaci bolusové dávky výživy do NGS Tab. 17 – Umístění Janettovy stříkačky při aplikaci bolusové dávky

Umístění Janettovy stříkačky pod úrovní žaludku nemocného v úrovni žaludku nemocného nad úrovní žaludku nemocného nevím, neumím odpovědět Celkem


Položka č 17 zjišťovala, v jaké poloze umisťují všeobecné sestry Janettovu stříkačku při aplikaci bolusové dávky do NGS. Správná odpověď je umístění Janettovy stříkačky nad úrovní žaludku nemocného, tak odpovědělo 56 respondentů (62,2 %). Aplikaci v úrovni žaludku zvolilo 22 respondentů (24,5 %) a možnost odpovědi aplikace pod

46

úrovní žaludku nemocného se rozhodli označit 3 respondenti (3,3 %). Na otázku neumělo odpovědět 9 respondentů (10,0 %).

62,2%

70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 24,5%

30,0%

10,0%

20,0% 10,0%

3,3%

0,0% pod úrovní žaludku

v úrovni žaludku

nad úrovní žaludku

nevím

Graf č. 11 - Umístění Janettovy stříkačky při aplikaci bolusové dávky

Analýza položky č. 18: Jakou polohu by měl/a zaujmout pacient/ka PO APLIKACI bolusové dávky výživy do NGS (v době 30 minut po podání dávky) Tab. 18 – Poloha pacienta/ky po aplikaci bolusové dávky do NGS

Poloha pacienta Absolutní četnost Relativní četnost na poloze pacienta po aplikaci dávky nezáleží 11 12,2 % Fowlerovu polohu 57 63,3 % polohu v leže na zádech 3 3,3 % polohu v leže na levém boku s mírně zvýšenou 13 14,4 % horní částí lůžka nevím, neumím odpovědět 6 6,8 % Celkem 90 100,0 %

Otázka č. 18 byla v zadání odpovědí obdobná jako otázka č. 16 a logicky na ni navazovala, pouze se změnou dotazování se na polohu pacienta/ky po aplikaci bolusové výživy do NGS. Možnost výběru správné Fowlerovy polohy zvolilo 57 respondentů (63,3 %). Odpověď polohy v leže na levém boku s mírně zvýšenou horní částí lůžka zvolilo 13 respondentů (14,4 %) a 11 respondentů si myslí, že na poloze

47

pacienta po aplikaci dávky nezáleží (12,2 %). Polohu vleže na zádech označili 3 respondenti (3,3 %) a na otázku neumělo odpovědět 6 respondentů (6,8 %). Analýza položky č. 19: Označte prosím správnou definici pojmu. Dumping syndrom nastává při: Tab. 19 – Znalost pojmu Dumping syndrom

Dumping syndrom nastává při a) výrazném zvětšení žaludku

Absolutní četnost Relativní četnost 11 12,2 %

b) neprůchodnosti stravy ze žaludku v důsledku stažení tenkého střeva c) rychlém zpracování žaludečního obsahu a přesunu do tenkého střeva d) rychlém přesunu nezpracovaného obsahu žaludku do tenkého střeva e) nevím, neumím odpovědět Celkem

7

7,8 %

11

12,2 %

34

37,8 %

27 90

30,0 % 100,0 %

Položka č 19 byla zaměřena na znalost pojmu Dumping syndrom. Správnou odpověď ve znění rychlého přesunu nezpracovaného obsahu žaludku do tenkého střeva zvolilo 34 respondentů (37,8 %). Odpověď, že se jedná o výrazné zvětšení žaludku, volilo 11 respondentů, stejně jako odpověď rychlého zpracování žaludečního obsahu a přesunu do tenkého střeva (12,2 %). Sedm respondentů si myslí, že se jedná o neprůchodnost stravy ze žaludku v důsledku stažení tenkého střeva (7,8 %). Na otázku neumělo odpovědět celkem 27 respondentů (30,0 %). 37,8%

40,0%

30,0%

35,0% 30,0% 25,0%

20,0% 15,0%

12,2%

12,2% 7,8%

10,0% 5,0% 0,0% a

b

c

d

Graf č. 12- Znalost pojmu Dumping syndrom Poznámka č. 2 - plné odpovědi (a – e) ke grafu č. 12 uvedeny v tabulce č. 19

48

e

Analýza položky č. 20: Jaký je správný postup před extrakcí/vytažením NGS Tab. 20 – Znalost postupu před extrakcí/vytažením NGS

Před extrakcí/vytažením sondy Absolutní četnost Relativní četnost pouze odlepit fixační náplast se sondou není 32 35,7 % potřeba dále manipulovat aspirovat žaludeční tekutinu a zhodnotit ji 28 31,1 % (množství a charakter) 13 14,4 % insuflovat do NGS 50 ml vzduchu propláchnout NGS 50 ml vody 13 14,4 % nevím, neumím odpovědět 4 4,4 % Celkem 90 100,0 %

Další otázka hodnotící znalosti všeobecných sester (tab. 21) byla směřována ke zjištění, kolik všeobecných sester zná správný postup před extrakcí/vytažením NGS. Správnou odpověď, kterou je nutnost insuflovat do NGS 50 ml vzduchu zvolilo pouze 13 respondentů (14,4 %) a taktéž tomu bylo i v případě propláchnutí NGS 50 ml vody. Nejvíce respondentů v počtu 32 odpovědělo, že před vytažením sondy stačí pouze odlepit fixační náplast a další manipulace již není potřebná (35,7 %). Volbu aspirace žaludeční tekutiny a zhodnocení množství a jejího charakteru uvedlo 28 respondentů (31,1 %) a 4 respondenti na otázku neuměli odpovědět (4,4 %).

40,0%

35,7% 31,1%

35,0% 30,0% 25,0%

14,4%

20,0%

14,4%

15,0%

4,4%

10,0%

5,0% 0,0% pouze odlepit fixační náplast

aspirovat žaludeční tekutinu

insuflovat do NGS 50 ml vzduchu

Graf č. 13 – Znalost postupu před extrakcí/vytažením NGS

49

propláchnout NGS 50 ml vody

nevím

Analýza položky č. 21: Jak by měl být nastaven realimentační proces u nemocného po lékařem předepsané vytažení/extrakci NGS Tab. 21 – Realimentační proces u nemocného po extrakci/vytažení NGS

Realimentace Absolutní četnost Relativní četnost a) nemocný smí jíst to, co uzná za vhodné 3 3,3 % b) po obnovení polykacího a kašlacího 73 81,1 % reflexu je možno podávat mixovanou stravu v malých dávkách c) mixovanou stravu v malých dávkách 0,0 % d) nemocný smí jíst kašovitou stravu v plné 5 5,6 % denní porci e) nemocný smí jíst mixovanou stravu v plné 4 4,4 % denní porci f) nevím, neumím odpovědět 5 5,6 % Celkem 90 100,0 %

Položka č. 21 zjišťovala, jak znají všeobecné sestry proces, jakým má být nastaven realimentační proces u nemocného po lékařem předepsané extrakci NGS. Správnou odpověď po obnovení polykacího a kašlacího reflexu zvolilo 73 všeobecných sester (81,1 %). Možnost požití kašovité stravy v plné denní porci se domnívá 5 všeobecných sester (5,6 %), výběr mixované stravy v plné denní porci zvolily 4 všeobecné sestry (4,4 %) a 3 všeobecné sestry by pacientovi umožnily jíst to, co on sám uzná za vhodné (3,3 %). Celkem 5 respondentů neumělo odpovědět (5,6 %).

50

90,0%

81,1%

80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%

3,3%

5,6%

4,4%

5,6%

d

e

f

0,0%

0,0% a

b

c

Graf č. 14 – Realimentační proces u nemocného po vytažení/extrakci NGS Poznámka č. 3 - plné odpovědi (a - f) ke grafu č. 14 uvedeny v tabulce č. 21

6.3 Analýza zvyklostí všeobecných sester v péči o NGS Analýza položky č. 22: S jakými potenciálními problémy/komplikacemi, které mohou nastat při zavádění NGS u lůžka pacienta, se nejčastěji setkáváte (lze volit více možností) Tab. 22 – Nejčastější potenciální problémy objevující se při zavádění NGS u lůžka nemocného

Problémy při zavádění NGS Absolutní četnost Relativní četnost snížená spolupráce pacienta (věk, ovlivnění 87 34,9 % léky, alkohol apod.) dysfagie nemocného 27 10,8 % anatomické abnormality GIT nemocného 39 15,7 % krvácení sliznic (nos, GIT) 40 16,1 % zavedení sondy do průdušnice 53 21,3 % protržení/perforace GIT 3 1,2 % jiná možnost, uveďte: 0 0,0 % Celkem odpovědí 249 100,0 %

Otázka č. 22 zjišťovala, s jakými potenciálními problémy při zavádění NGS u lůžka nemocného se respondenti nejčastěji sekávají. U této položky bylo možno zvolit více z nabízených možností. Z celkového počtu 249 odpovědí byla za nejčastější 51

komplikaci, celkem 87 krát, zvolena snížená spolupráce pacienta např. z důvodu pokročilejšího věku, ovlivnění léky, alkoholem apod. (34,9 %). Na druhém místě byla v 53 odpovědích (21,3 %) uvedena komplikace zavedení sondy do průdušnice. Krvácení ze sliznic (např. z nosu či GIT) byla uvedena celkem ve 40 případech (16,1 %) a komplikace z důvodu anatomických abnormalit GIT nemocného celkem ve 39 případech (15,7 %). Komplikace v podobě dysfagie nemocného byla uvedena v 27 odpovědích (10,8 %). Z méně častých komplikací byla ve 3 odpovědích zvolena možnost protržení/perforace GIT (1,2 %). S jinými komplikacemi se respondenti nesetkali (0,0 %), nebo jen neuvedli tuto možnost.

34,9%

35,0% 30,0% 25,0%

21,3%

20,0%

15,7%

15,0%

16,1%

10,8%

10,0% 5,0%

1,2%

0,0%

0,0% snížená spolupráce

dysfagie

anatomické abnor. GIT nem.

krvácení sliznic

zavedení do průdušnice

protržení GIT

jiná možnost

Graf č. 15 - Nejčastější potenciální problémy objevující se při zavádění NGS u lůžka nemocného

Analýza položky č. 23: Jak provádíte výměnu fixační náplasti NGS Tab. 23 – Výměna fixační náplasti NGS

Výměna fixační náplasti Absolutní četnost Relativní četnost dle úrovně znečištění – je-li náplast čistá, 17 18,9 % zbytečně se sondou nemanipuluji dle přilnavosti – dokud náplast drží, zbytečně 19 21,1 % se sondou nemanipuluji náplast vyměňuji a přelepuji denně 52 57,8 % jiná možnost, uveďte: 2 2,2 % Celkem 90 100,0 %

52

Zvyklostí položka č. 23 směřovala ke zjištění, jak často provádí všeobecné sestry výměnu fixační náplasti u NGS. Celkem 52 všeobecných sester uvedlo, že náplast vyměňují u NGS denně (57,8 %). Dle úrovně znečištění mění náplast 17 všeobecných sester (18,9 %) a dle přilnavosti fixační náplasti pak 19 dotýzaných (21,1 %). Ve 2 případech volí všeobecné sestry jinou možnost (2,2 %). Jeden respondent uvedl výměnu náplasti i vícekrát denně, jiný respondent volí výměnu náplasti dle stavu pacienta.

57,8%

60,0% 50,0% 40,0% 30,0%

18,9%

21,1%

20,0% 2,2%

10,0% 0,0% dle úrovně znečištění

dle přilnavosti

denní prav. péče

jiná možnost

Graf č. 16 - Výměna fixační náplasti NGS

Analýza položky č. 24: Jakou tekutinou nejčastěji provádíte proplach NGS (lze volit více odpovědí) Tab. 24 – Typy tekutin užívané k proplachům NGS

Absolutní četnost Relativní četnost 11 6,5 % 73 43,5 % 4 2,4 % 30 17,9 % 4 2,4 % 30 17,9 % 8 4,7 % 8 4,7 % 168 100,0 %

Typ tekutiny a) slazený čaj b) hořký čaj c) čaj + 5 ml antacida d) fyziologický roztok e) destilovaná voda f) převařená voda z vodovodního řádu g) běžná voda z vodovodního řádu h) jiná možnost, uveďte: Celkem odpovědí

53

Položka č. 24 zjišťovala, jakou tekutinou nejčastěji respondenti provádí proplach NGS. Bylo možné volit více odpovědí. Z celkového počtu 168 odpovědí uvedli respondenti v 73 případech proplach sondy hořkým čajem (43,5 %). Ve stejném počtu 30 odpovědí (17,9 %) byly uvedeny proplachy fyziologickým roztokem a převařenou vodou z vodovodního řádu. Slazený čaj jako možnost proplachu NGS byl zvolen v 11 odpovědích (6,5 %). V počtech 8 odpovědí (4,7 %) byly voleny proplachy běžnou vodou z vodovodního řádu a možnost jiné volby proplachu. Z jiných možností byla celkem 5x volena aqua pro injectione a 3x proplach dle diety pacienta. Taktéž ve stejném počtu 4 odpovědí (2,4 %) respondenti volili možnosti proplachu destilovanou vodou a čajem s přidáním 5 ml antacida.

43,5%

45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0%

17,9%

20,0%

17,9%

15,0% 10,0%

6,5%

4,7% 2,4%

5,0%

4,7%

2,4%

0,0% a

b

c

d

e

f

Graf č. 17 - Typy tekutin užívané k proplachům NGS Poznámka č. 4 - plné odpovědi (a - h) ke grafu č. 17 uvedeny v tabulce č. 24

54

g

h

Analýza položky č. 25: Jakým způsobem nejčastěji postupujete v případě neprůchodnosti/ucpání NGS (lze volit více odpovědí) Tab. 25 – Nejčastější volby postupů v případě neprůchodnosti/ucpání NGS

Postup při ucpání NGS. Absolutní četnost Relativní četnost a) pomocí aplikace fyziologického roztoku 26 16,9 % s vysokým tlakem na píst stříkačky b) pomocí zavedení vodiče do NGS 18 11,3 % c) pomocí aplikace ohřáté vody s mírným 15 9,8 % tlakem d) pomocí aplikace pepsi-coly nebo ovocného 27 17,0 % džusu lehce ohřáté e) pomocí aplikace směsi pankreatických 25 15,8 % enzymů a natrium bicarbonátu do sondy f) sondu vytáhneme a zavedeme novou

34

21,5 %

g) jiná možnost, uveďte: Celkem

14

8,1 %

158

100,0 %

Způsob nejčastějšího postupu v případě neprůchodnosti/ucpání NGS byl zjišťován v otázce č. 25. Stejně jako u předešlé otázky, i v této bylo možno volit z více možností. Z celkového počtu 158 odpovědí byla nejčastěji, v počtu 34 odpovědí, zvoleno vytáhnutí a následné zavedení nové sondy (21,5 %). Celkem 27 odpověďmi byla volena možnost postupu pomocí aplikace lehce ohřátých nápojů, a to pepsi-coly nebo ovocného džusu (17,0 %), pomoc zprůchodnění sondy aplikací směsi pankreatických enzymů a natrium bikarbonátu do sondy byla volena ve 25 případech (15,8 %). Aplikace fyziologického roztoku s vysokým tlakem na píst stříkačky byla zvolena ve 26 případech (16,9 %). Celkem 18 krát byla zvolena možnost zprůchodnění NGS pomocí zavedení zavaděče (11,3 %) a v 15 případech respondenti volili postup pomocí ohřáté vody s mírným tlakem (9,8 %). Ve 14 případech byla zvolena jiná možnost (8,1 %). Respondenti uvedli 6 krát možnost zprůchodnění pouze pomocí coca-coly. Další tři uvedli, že se s ucpáním nikdy nesetkali, tři by se řídili ordinací dle lékaře a dva by se sondu snažili zprůchodnit pomocí aplikace aqua pro injectione.

55

25,0% 21,5%

20,0%

17,0%

16,5%

15,8%

15,0% 11,3%

9,8% 8,1%

10,0%

5,0%

0,0% a

b

c

d

e

f

g

Graf č. 18 - Nejčastější volby postupů v případě neprůchodnosti/ucpání NGS Poznámka č. 5 - plné odpovědi (a - g) ke grafu č. 18 uvedeny v tabulce č. 25

Analýza položky č. 26: Nabízíte pacientovi příjem tekutin během zavádění NGS Tab. 26 – Nabízení tekutin pacientovi během zavádění NGS

Nabízení tekutin - zavádění Absolutní četnost Relativní četnost a) ano, bez omezení množství, ze sklenice 11 12,2 % b) ano, pouze pomocí slámky na pití („brčka“) 47 52,2 % c) ne, pouze doušek na zvlhčení úst v úvodu 14 15,6 % výkonu d) ne, je to kontraindikováno 12 13,3 % e) jiná možnost, uveďte: 6 6,7 % Celkem 90 100,0 %

Otázka č. 26 byla zaměřena na nabízení tekutin pacientovi během zavádění NGS. Nejvíce respondentů v počtu 47 odpovědělo, že pacientovi příjem tekutin během zavádění nabízí, pouze ale pomocí slámky na pití (52,2 %). Způsob umožnění zvlhčení úst douškem tekutiny v úvodu výkonu volilo 14 respondentů (15,6 %). Celkem 11 respondentů (12,2 %) zvolilo možnost nabízení tekutin pacientovi bez omezení a 12 respondentů uvedlo, že je nabízení tekutin při výkonu kontraindikováno (13,3 %). Jinou možnost zvolilo 6 respondentů (6,7 %). Dva respondenti se řídí dle ordinace lékaře, dva nabízí tekutiny po lžičkách, jeden respondent volí možnost nabízení doušků tekutin během zavádění a jeden respondent se rozhoduje o nabízení tekutin dle zdravotního stavu pacienta. 56

60,0%

52,2%

50,0%

40,0%

30,0% 15,6%

20,0%

13,3%

12,2%

6,7%

10,0%

0,0% a

b

c

d

e

Graf č. 19 – Nabízení tekutin pacientovi během zavádění NGS Poznámka č. 6 - plné odpovědi (a - e) ke grafu č. 19 uvedeny v tabulce č. 26

Analýza položky č. 27: Jakým způsobem umožňujete lucidnímu nemocnému se zavedenou NGS příjem tekutin Tab. 27 – Příjem tekutin u pacienta se zavedenou NGS

Nabízení tekutin - průběžně Absolutní četnost Relativní četnost neomezeně dle pocitů žízně 17 18,9 % pouze se souhlasem lékaře 54 60,0 % maximálně 1 lok/hodinu 2 2,2 % neumožňujeme pití tekutin, pouze zvlhčování 6 6,7 % dutiny ústní jiná možnost, uveďte: 11 12,2 % Celkem 90 100,0 %

Poslední zvyklostní položka č. 27 zjišťovala, jakým způsobem umožňují všeobecné sestry lucidním pacientům se zavedenou NGS příjem tekutin. Z nabídnutých možností zvolilo 54 všeobecných sester možnost příjmu tekutin pouze se souhlasem lékaře (60,0 %). Možnost neomezeného příjmu tekutin dle pocitu žízně pacienta volilo 17 dotazovaných (18,9 %). Pití tekutin neumožňuje šest všeobecných sester (6,7 %), které provádí pouze zvlhčování dutiny ústní a dvě všeobecné sestry umožňují příjem tekutin maximálně jedním lokem každou hodinu (2,2 %). Celkem 11 respondentů uvedlo možnost jiné odpovědi (12,2 %), ve všech případech uváděli, že se řídí dle ordinace lékaře.

57

60,0%

60,0% 50,0% 40,0% 30,0%

18,9%

20,0%

12,2% 6,7%

10,0%

2,2%

0,0% neomezeně dle pocitů žízně

souhlasem lékaře

max. 1 lok/hodinu

ne, pouze zvlhčování dutiny ústní

jiná možnost

Graf č. 20 – Příjem tekutin u pacienta se zavedenou NGS

Analýza otázky č. 28: Prostor pro vyjádření námětů a připomínek k danému tématu Komentáře od respondentů, kteří se k danému tématu vyjádřili si dovolím citovat v úplném znění, aby nedošlo k nesprávné interpretaci. Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 37 let s celkovou délkou odborné praxe 11 let: Opravdu byl test – dotazník určen zdravotním sestrám? Všeobecná sestra s vysokoškolským bakalářským vzděláním, 37 let s celkovou délkou odborné praxe 19 let: Otázky nejsou v žádném SOP o NGS! Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 24 let s celkovou délkou odborné praxe 4 roky: Při výživě podávaní do NGS závisí HLAVNĚ na ordinaci lékaře (kolik, jak rychle a jak často budu podávat)! Všeobecná sestra s vysokoškolským bakalářským vzděláním, 32 let s celkovou délkou odborné praxe 4 roky let: Toto téma je velmi důležité a dosti opomíjené! 58

Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 25 let s celkovou délkou odborné praxe 5 let: Vážený pane Kytnere. Zkuste se zamyslet nad formulací otázek z dotazníku a to, komu je pokládáte. Myslím, že nejedna z otázek by měla směřovat spíše k lékařům. Navíc neděláte rozdíl mezi DIA pacientem a pac., který netrpí DM. Také se můžete zamyslet nad tím, že plníme ordinace lékaře a tudíž na spoustu otázek nelze vybrat odpověď z nabízených možností, nebo nelze vybrat pouze jednu. Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 25 let s celkovou délkou odborné praxe 5 let: Nesmyslnost otázek, které jsou spíše pro lékaře, špatná formulace odpovědí, často nelze zvolit pouze jednu odpověď, nebo bych zvolil jinou, která však není v nabídce, dále – se souhlasem lékaře = dle ordinace lékaře? V tom je strašný rozdíl, je třeba si uvědomit, zda tento typ dotazníku pomůže v sesterském studiu. Diplomovaná všeobecná sestra, 26 let s celkovou délkou odborné praxe 7 let: Otázka č. 10 (Myslíte si, že zvýšená tělesná teplota může být jedním ze symptomů aspirace stravy do dýchacích cest při NGS výživě) je poněkud zvláštní vzhledem k tomu, že NGS je prevencí aspirace. Dotazník je příliš dlouhý. Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 26 let s celkovou délkou odborné praxe 6 let: Otázky jsou nesrozumitelné, některé dotazy nejsou v kompetenci sester – záleží na ordinaci lékaře. Diplomovaná všeobecná sestra, 32 let s celkovou délkou odborné praxe 7 let: Před aplikací stravy do NGS je nutno stimulace orální, předchází se tak nežádoucím účinkům ze strany špatné funkce GIT (atonie žaludku, vyhasínání peristaltiky střev).

59

6.4 Analýza znalostních odpovědí všeobecných sester Dotazník obsahoval celkem 28 otázek a byl rozdělen na otázky znalostní (otázky č. 6 – 21, kromě otázky č. 19) a zvyklostní (otázky č. 22 – 27). V otázce č. 19 (znalost pojmu Dumping syndrom) respondenti často uváděli (30,0 %), že na otázku neumějí odpovědět, a tak byla nakonec ze znalostního testu vyřazena. V otázce č. 5 (viz tab. 5) byli respondenti vyzváni k tomu, aby dle běžné klasifikační stupnice zhodnotili své znalosti v péči o NGS. Správná odpověď ze znalostních otázek byla ohodnocena jedním bodem. V závěru byly tyto body sečteny, zprůměrovány, ohodnoceny klasifikační známkou (viz tabulka č. 28) a pomocí grafu provedeno srovnání subjektivních znalostí s objektivními znalostmi všeobecných sester. Tab. 28 – Klasifikační hodnocení znalostí

Hodnocení výborné znalosti velmi dobré znalosti dobré znalosti dostatečné znalosti nedostatečné znalosti

Body 15 - 13 12 - 10 9-7 méně než 6 méně než 3

Známka po provedení aritmetického průměru 1,00 – 1,15 1,25 – 1,50 1,66 – 2,14 2,50 – 3,75 5, 00

Tab. 29 – Výsledky znalostních otázek testu všeobecných sester – objektivní hodnocení

Hodnocení výborně chvalitebně dobře dostatečně nedostatečně Celkem


Porovnáme-li tabulku vlastního ohodnocení respondentů v péči o NGS (tab. 5, str. 36) s tabulkou výsledků znalostních otázek všeobecných sester (tab. 29), můžeme si všimnout rozdílů, které se v závěrečném vyhodnocení objevily. Aritmetický průměr známek vlastního/subjektivního ohodnocení respondentů činil výsledek 2,3. Po výpočtu aritmetického průměru objektivních znalostí byl výsledek 2,9. Známkou 60

výbornou by se ohodnotilo 16 respondentů (17,7 %). Výsledek testu však prokázal výborné znalosti pouze 4 respondentům (4,4 %). Na chvalitebné znalosti v péči o NGS se ohodnotilo 34 všeobecných sester (37,8 %). Tohoto stupně znalostí dosáhlo však jen 22 všeobecných sester (24,4 %). Na známku dobrou ohodnotilo své znalosti taktéž 34 respondentů (37,8 %). Dobrých znalostí nakonec dosáhlo více respondentů, celkem 44 (49,0 %). V subjektivním hodnocení se objevilo i 6 respondentů, kteří odhadli své znalosti svých dovedností v péči o NGS na dostatečnou (6,7 %). Bohužel, dostatečných znalostí dosáhlo celkem 19 respondentů (21,1 %) a nedostatečnými znalostmi byl vyhodnocen 1 test (1,1 %) – tedy jeden respondent. Grafické vyjádření subjektivního a objektivního hodnocení prezentuje graf č. 21. výsledky subjektivní

výsledky objektivní 49,0%

50,0% 45,0% 37,8%

40,0%

37,8%

35,0%

24,4%

30,0%

21,1%

25,0% 20,0%

17,8%

15,0% 10,0%

6,7%

4,4%

0,0% 1,1%

5,0% 0,0% výborně

chvalitebně

dobře

dostatečně

nedostatečně

Graf č. 21 – Závěrečné srovnání subjektivního a objektivního hodnocení znalostí všeobecných sester

61

7 OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ Bakalářská práce byla zaměřena na problematiku znalostí všeobecných sester v péči o nasogastrickou sondu (dále jen NGS). Na jednotlivé položky dotazníkového formuláře týkající se intervencí v oblastech zavádění, vyživování, denního ošetřování, extrakce sondy či potenciálního výskytu různých komplikací odpovídalo celkem 90 všeobecných sester. Cílovou skupinou měly být především ty všeobecné sestry, které ve své praxi přicházejí pravidelně do kontaktu s pacienty s NGS. Aktivity celé práce byly zaměřeny na splnění tří cílů. První dva cíle byly splněny na základě provedení dotazníkového šetření, zároveň bylo možné ověřit i očekávané výsledky. Třetí cíl byl zaměřen na vypracování metodického postupu náležité a vhodné péče o nemocné s NGS. Cílem č. 1 bylo zhodnotit znalosti všeobecných sester v péči o nasogastrickou sondu. Prostředkem, kterým byl tento cíl splněn byl dotazník, jehož součástí byl znalostní test. Před začátkem znalostního testu měli respondenti subjektivně ohodnotit své znalosti v péči o NGS. Po vyhodnocení otázky č. 5 činil aritmetický průměr subjektivního ohodnocení 2,3 (průměrný zisk 6,5 bodů z testu znalostí) a odpovídal podle vypracovaného klasifikačního hodnocení (viz tab. 28, str. 60) dobrým znalostem. Po vyhodnocení znalostního testu byly zprůměrovány objektivní výsledky, které činily průměr 2,9 (průměrný zisk 5,2 bodů v jednom testu) a odpovídaly znalostem dostatečným dle námi provedené škály (viz tab. 28, str. 60). Kromě otázek č. 9 a 20 ukazují procentuální výsledky grafů odpovědi na znalostní otázky v péči o NGS správné. Bohužel, v několika případech byly v obdobném procentuálním zastoupení odpovědi špatné. Proto tedy, po zprůměrňování dosažených bodů, bylo vyhodnoceno, že výsledky odpovídají znalostem dostatečným (dle objektivního hodnocení). Očekávaný výsledek 1, v němž jsme předpokládali zjištění, že u více než 50 % všeobecných sester budou zjištěny výborné znalosti v péči o NGS nebyl potvrzen. Výborných znalostí, podle tabulky výsledků objektivních znalostí (tab. 29), dosáhli pouze 4 respondenti (4,4 %). Očekávaných 50 % téměř dosáhlo 49 respondentů (49,0%) – nejednalo se ale o znalosti na úrovni výborné, nýbrž dobré.

62

Očekávaný výsledek 2, v němž jsme předpokládali, že více než 50 % všeobecných sester bude hodnotit své znalosti v péči o NGS jako velmi dobré nebyl také potvrzen. Hodnocení klasifikačním stupněm 2 – tedy velmi dobré znalosti, podle tabulky výsledků subjektivního hodnocení (tab. 5), uvedlo celkem 34 respondentů (37,8 %). V očekávaném výsledku 3 jsme se zaměřili na zjištění rozdílů v subjektivním a objektivním hodnocení znalostí všeobecných sester v péči o NGS. Očekávaný výsledek č. 3 byl ověřen po porovnání výsledné tabulky subjektivního hodnocení znalostí respondentů v péči o NGS (tab. 5) s tabulkou objektivních výsledků otázek znalostního testu u všeobecných sester (tab. 29, str. 60). Aritmetický průměr známek subjektivního ohodnocení respondentů činil výsledek 2,3. Po provedení aritmetického průměru bodů z testu objektivních znalostí otázek byl výsledek 2,9. Známkou výbornou by se ohodnotilo 16 respondentů (17,7 %). Výsledek testu však prokázal podle očekávaného výsledku č. 1 výborné znalosti pouze 4 respondentům (4,4 %). Jako chvalitebné znalosti v péči o NGS subjektivně ohodnotilo 34 všeobecných sester (37,8 %). Velmi dobrých znalostí dosáhlo však jen 22 všeobecných sester (24,4 %). Na známku dobrou ohodnotilo své znalosti taktéž 34 respondentů (37,8 %). Dobrých znalostí nakonec dosáhlo více respondentů, celkem 44 (49,0 %). V subjektivním hodnocení znalostí se objevilo i 6 respondentů, kteří hodnotili znalost svých dovedností v péči o NGS na dostatečnou (6,7 %). Bohužel, dostatečných znalostí dosáhlo celkem 19 respondentů (21,1 %) a na úrovni nedostatečných znalostí byl vyhodnocen 1 test (1,1 %). Na základě těchto zjištění byl očekávaný výsledek č. 3 potvrzen, protože byly zjištěny rozdíly ve znalostech subjektivně vnímaných a objektivně zhodnocených. Cílem č. 2 bylo zhodnotit zvyklosti všeobecných sester v péči o NGS týkající se podávání tekutin pacientovi prostřednictvím a mimo NGS (per orálně). Cíle bylo možné dosáhnou pomocí vyhodnocení položek č. 24, 26 a 27 v dotazníkovém formuláři, které tyto konkrétní problémy zjišťovaly. V očekávaném výsledku 4 jsme předpokládali, že více než 50 % všeobecných sester uvede čaj jako nejčastější tekutinu, kterou proplachují NGS. K tomuto očekávanému výsledku byla určena položka č. 24, ve které bylo možno volit z více nabízených odpovědí. V položce bylo od 90 všeobecných sester zaznamenáno celkem 168 odpovědí (viz tab. 24, str. 53). Očekávaný výsledek č. 4 nerozlišoval, o jaký typ čaje se 63

jedná. Z vyplněných dotazníků jsme po podrobné analýze odpovědí zjistili, že proplach pomocí čaje79 označilo celkem 72 všeobecných sester. Pokud tyto odpovědi přepočítáme na počet respondentů, dojdeme k výsledku, že čajem proplachuje 80,0 % dotazovaných. Očekávaný výsledek č. 4 byl tedy potvrzen. V očekávaném výsledku 5 jsme předpokládali, že více než 50 % všeobecných sester uvede možnost nabízení tekutin pacientovi pomocí slámky na pití („brčka“) během zavádění NGS. K tomuto očekávanému výsledku byla v dotazníku určena položka č. 26, která zjistila, že nejvíce respondentů v počtu 47 nabízí tekutiny právě tímto způsobem - pomocí slámky na pití (52,2 %). Pouhé zvlhčení úst douškem tekutiny v úvodu výkonu umožňuje pacientovi 14 respondentů (15,6 %). Bez omezení nabízí během výkonu tekutiny 11 respondentů (12,2 %) a 12 respondentů uvedlo, že je nabízení tekutin při výkonu kontraindikováno (13,3 %). Jinou možnost zvolilo 6 respondentů (6,7 %). Dva respondenti se řídí dle ordinace lékaře, dva nabízí tekutiny po lžičkách, jeden respondent volí možnost nabízení doušků tekutin během zavádění a jeden respondent se rozhoduje o nabízení tekutin dle zdravotního stavu pacienta. Z výsledků této položky byl očekávaný výsledek č. 5 potvrzen. V očekávaném výsledku 6 jsme předpokládali, že více než 50 % všeobecných sester umožňuje lucidním pacientům se zavedenou NGS neomezený příjem tekutin. Položka č. 27, která se touto problematikou zabývala, poskytla přehled výsledků o tom, že z 90 všeobecných sester (100,0 %) nabízí neomezený příjem tekutin 17 dotazovaných (18,9 %). Šest všeobecných sester příjem tekutin neumožňuje vůbec a volí možnost pouze zvlhčování dutiny ústní (6,7 %) a dva respondenti uvádějí příjem tekutin maximálně jedním „lokem“ za hodinu. Celkem 54 všeobecných sester (60,0 %) uvedlo, že se řídí souhlasem lékaře a 11 respondentů volilo možnost jinou, ve všech případech ve znění „dle ordinace lékaře“ (12,2 %). Bohužel, jakým způsobem schvaluje či ordinuje lékař nabízení tekutin nebylo pomocí této položky možno zjistit. Očekávaný výsledek č. 6 nebyl potvrzen, protože z výsledků položky nevyplynulo, že více než 50 % všeobecných sester umožňuje lucidním pacientům se zavedenou NGS neomezený příjem tekutin.

79

V různých podobách (slazený, hořký čaj i čaj s antacidem).

64

Cílem č. 3 bylo vypracovat metodický postup správné péče spojené s NGS. Návrh metodického postupu náležité a vhodné péče o nemocné s NGS je součástí přílohy č. 3. (str. 97).

65

8 DISKUZE Teoretická část bakalářská práce, včetně sestavení dotazníků, určení cílů a očekávaných výsledků byla vypracována na podkladě dostupné literatury k tomuto tématu. Publikací, které se konkrétně zabývají problematikou péče o nasogastrickou sondu (dále jen NGS) však není mnoho. Velká část dostupné literatury se týká převážně vlastní enterální výživy, pomocí níž jsou pacienti vyživováni převážně cestou perkutánní gastrostomie či do jejunostomie. Ačkoli se výživa pomocí NGS řadí mezi krátkodobou nutriční podporu (tj. v rozmezí 4 až 6 týdnů), stále je metodou první volby výživy za předpokladu funkčního gastrointestinální traktu pacienta. Péče o ni by neměla být podceňována a ve velké míře závisí na zájmu, odborných znalostech a pochopení všeobecné sestry. Výzkum byl zaměřen na znalosti a zvyklosti všeobecných sester v péči o nasogastrickou sondu (dále jen NGS). Znalosti byly zaměřeny převážně na aplikaci bolusové výživy do NGS, zkoumány byly i znalosti v zavádění či naopak extrakci NGS pacientovi. Opomenuty nebyly ani nejčastější komplikace, jenž mohou být způsobeny přítomností NGS u pacienta. Součástí práce bylo i závěrečné vyhodnocení, jaké znalosti všeobecné sestry mají. Distribuováno bylo celkem 120 dotazníků. Vyplněno jich bylo 90, celková návratnost dotazníků tedy činila 75 %. Prvotní záměr, jímž bylo předat dotazník pouze všeobecným sestrám, které denně přichází do kontaktu s pacientem s NGS však z důvodu nedostatku těchto respondentů nemohl být uskutečněn. Zároveň byl však kladen i důraz na to, aby dotazník nevyplňovaly všeobecné sestry z takových oddělení, kde se s pacientem s NGS nesetkávají vůbec. V rámci zpracování literární rešerše nebyla nalezena práce, která by se problematikou péče o pacienty s nasogastrickou sondu zabývala. Bylo však nalezeno několik prací, zaměřených především na na nutriční podporu u pacientů, kde byla zmínka o péči v souvislosti s NGS pouze minimální. Obsahově nejbližší bakalářská práce podobná našemu tématu je od autorky Andrey Ondráškové. 80 Autorka se zde mimo jiné zabývá také problematikou nejčastějších komplikací enterální výživy a typy aplikačních systémů enterální výživy. Výsledky šetření budou tedy převážně

80

ONDRÁŠKOVÁ, A., Enterální výživa u kriticky nemocných z pohledu sestry, bakalářská práce, Brno 2011

66

diskutovány s odbornou literaturou teoretického charakteru a se zmiňovanou bakalářskou prací. U problematiky péče spojené s výživou pacientů pomocí NGS je možné se zaměřit na několik pohledů. Zavedení NGS sondy může být z různých příčin. Zjednodušeně se může jednat o spádovou drenáž, zajištění výživné funkce či sondy slouží k výplachu žaludku. Taktéž způsoby podávání výživy jsou různé, např. bolusové, intermitentní, kontinuální, přívodem pomocí gravitačního spádu či s využitím enterálních pump. Pokrytí informací o správné péči ve všech těchto oblastech by zajisté přesahovalo rámec jedné bakalářské práce. Rozhodli jsme se proto zaměřit se převážně na péči o pacienty se zavedenou NGS indikované k zajištění adekvátního příjmu živin. Byl zvolen bolusový způsob podávání výživy. Na základě dotazníkového šetření byl zjištěn průměrný věk respondentů 33,0 let a nejvyšší dosaženého vzdělání uvedlo nejvíce respondentů (49,0 %) vzdělání všeobecné sestry přímo ze středoškolského vzdělání (SZŠ). Zjištěná průměrná délka praxe všeobecných sester zařazených v průzkumu činila 11,9 let. První očekávaný výsledek předpokládal dosažení výborných znalostí u více než 50 % všeobecných sester. Výsledek potvrzen nebyl, neboť v testu dosáhli výborných znalostí pouze 4 respondenti (4,4 %). Očekávaných 50 % dosáhlo celkem 49 všeobecných sester, ovšem ve znalostech dobrých (49,0 %). Kromě otázek č. 9 a 20 ukazují procentuální výsledky grafů odpovědi na znalostní otázky v péči o NGS správné. Bohužel, v několika případech byly procentuálně takřka vyrovnané odpovědi špatné. Proto tedy bylo po zprůměrňování dosažených bodů zjištěno, že výsledky odpovídají znalostem dostatečným. Například u zmiňované položky č. 9, která se zabývala nejpřesnější kontrolou správně zavedené NGS, byl výsledek, dle našeho názoru alarmující. Celkem 65 (72,2 %) všeobecných sester z 90 dotazovaných uvedlo, že kontrolují zavedení NGS pomocí poslechu přes dutinu břišní při aplikaci 10 - 30 ml vzduchu do sondy. Tento způsob je však zcela nedostačující. Kontrola poslechu pomocí fonendoskopu je sice jedním z nejméně ekonomicky náročných způsobů, ovšem je nutné si uvědomit, že tento způsob může být velmi mylný. Probublání je totiž možné slyšet i při umístění sondy v jícnu v nejhorším případě může být registrovaný zvuk do epigastria přenášen z hlavního bronchu. K auskultaci musí být vždy

67

provedeno pH aspirovaného žaludečního obsahu pomocí pH indikátorů.81 Bylo by vhodné, aby si všeobecné sestry uvědomily, že spolu s lékařem nesou plnou zodpovědnost za kontrolu umístění NGS před aplikací výživy či léků do sondy. Výsledky položky č. 20 jsou bohužel také zarážející. Pouze 13 všeobecných sester (14,4 %) uvedlo, že před extrakcí sondy insuflují do sondy 50 ml vzduchu za účelem, aby se zajistilo odstranění potravy a žaludeční šťávy ze sondy. Jen tak lze účinně zabránit aspiraci sekretů ze sondy.82 Pouhým odlepením fixační náplasti před extrakcí sondy, jak uvedlo nejvíce respondentů (35,7 %) se docílí pouze toho, že pacient může aspirovat žaludeční odpad ze sondy a následně je ohrožen potenciálním vznikem aspirační bronchopneumonie. Ve druhém očekávaném výsledku bylo zjišťováno, jakou klasifikační známkou by ohodnotily všeobecné sestry své znalosti. Očekávaný výsledek, že více než 50 % všeobecných sester ohodnotí své znalosti jako velmi dobré nebyl také potvrzen. Znalostí na velmi dobré úrovni dle vlastního subjektivního hodnocení v péči o NGS uvedlo 34 všeobecných sester (37,8 %). Subjektivní ohodnocení činilo v průměru 2,3, což odpovídalo znalostem dobrým. Je tedy zřejmé, že si respondenti nebyli se znalostmi v péči o NGS jistí. Po vyhodnocení subjektivních a objektivních znalostí všeobecných sester bylo z grafu (graf č. 21, str. 61) ihned zřejmé, že rozdíly mezi výše zmiňovanými vědomostmi budou v očekávaném výsledku č. 3 potvrzeny. Výsledky subjektivního hodnocení znalostí všeobecných sester téměř kopírují rozložení podle Gaussovy křivky. Na výborné znalosti by se ohodnotilo 16 všeobecných sester (17,7 %). Chvalitebné/velmi dobré znalosti v péči o NGS předpokládá 34 všeobecných sester (37,8 %), stejně tak jako u výsledku dobrých znalostí. K našemu překvapení se 6 respondentů ohodnotilo známkou dostatečnou (6,7 %), ale možnost nedostatečných znalostí nezvolil žádný respondent (0,0 %). Bohužel, jak již bylo zmíněno, výsledky znalostního testu prokázaly odlišné hodnocení. Pouze 4 všeobecné sestry prokázaly 81



Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Enterální výživa. [online]. Dostupné z:

http://www.eamos.cz/amos/kos/modules/low/kurz_text.php?id_kap=18&kod_kurzu=kos_392 EAMOS - výukový portál, [cit: 2011-11-10]

68

v péči o NGS výborné znalosti (4,4 %) a chvalitebných/velmi dobrých znalostí dosáhlo 22 všeobecných sester (24,4 %). Průměrné, tedy dobré znalosti byly zjištěny u 44 respondentů (49,0 %). Dostatečných znalostí dosáhlo nakonec 19 respondentů (21,1 %) a bohužel, u jednoho z respondentů byl znalostní test vyhodnocen známkou nedostatečnou (1,1 %). Zařazení zvyklostních otázek v dotazníku, které souvisely s péčí o NGS bylo zvoleno z prostého důvodu. V literatuře se o některých důležitých intervencích v souvislosti s péčí o pacienty s NGS nedočítáme, i přesto, že se nejedná o zanedbatelné informace. Jedná se zejména o problematiku nabízení tekutin pacientovi, který má zavedenou NGS (viz text níže). Očekávaný výsledek č. 4, ve kterém bylo předpokládáno, že více než 50 % všeobecných sester uvede k nejčastějšímu proplachu NGS čaj, byl potvrzen. V položce bylo od 90 všeobecných sester zaznamenáno celkem 168 odpovědí. Očekávaný výsledek č. 4 nerozlišoval, o jaký typ čaje se jedná. Z vyplněných dotazníků po podrobné analýze odpovědí jsme zjistili, že proplach pomocí čaje (společně s dalšími roztoky) označilo celkem 72 všeobecných sester. Pokud tyto odpovědi přepočítáme na počet respondentů, dojdeme k výsledku, že čajem proplachuje 80,0 % dotazovaných, což očekávaný výsledek č. 4 potvrdilo. V dotaznících byly, ale bohužel v malé četnosti, uvedeny i odpovědi proplachu pomocí převařené vody z vodovodního řádu či destilované vody, což jsou nejideálnější tekutiny k proplachu NGS. Problematikou proplachu NGS se zabývala i bakalářská práce Andrey Ondráškové.83 Ze 109 respondentů v jejím průzkumu zvolilo 83 osob možnost proplachu NGS čajem (76,1 %), což je také velké množství. Autorka bakalářské práce uvádí, že dle literatury by se NGS měla proplachovat převařenou vodou, ale nikoliv fyziologickým roztokem nebo džusem. Z vlastní zkušenosti pak autorka dále uvádí možnost proplachovat i hořkým čajem, setkala se při tomto způsobu však s častým ucpáváním. Osobně bychom řekli, že co autor, to jiné tvrzení. V literatuře jsme se dočetli o možnosti proplachu fyziologickým roztokem, čajem, ale i džusem. Přidávám se však k tvrzení, že nejlepší volbou k proplachu NGS je voda.84

83

ONDRÁŠKOVÁ, A., Enterální výživa u kriticky nemocných z pohledu sestry, s. 62

84


69

Předpokladem, že více jak 50 % všeobecných sester umožňuje pacientovi při zavádění NGS pít pomocí slámky („brčka“), se zabýval očekávaný výsledek č. 5. Vzhledem k tomu, že na otázku odpovědělo 47 všeobecných sester (52,2 %), byl výsledek č. 5 potvrzen. Informací o nabízení tekutin při zavádění NGS pacientovi není v odborné literatuře mnoho. O nabízení tekutin při výkonu se zmiňuje ve své publikaci Kapounová85, podle které popíjení tekutin usnadňuje zavádění NGS. Autoři publikace knihy Klíčových dovedností pro sestry86 uvádějí, že pokud je pacient schopen polykat, je možné mu nabídnout sklenici s vodou a trubičkou na pití. Do jaké míry jsme ale schopni říci, že bude pacient schopen polykat při zavádění NGS? Je nutné si uvědomit, že při výkonu můžeme omylem zasáhnout do hrtanové oblasti, ve které může dojít díky zvratnému nervu (nervus recurrens) při podráždění k velmi nepříjemnému laryngospasmu. Budeme-li nabízet při výkonu tekutiny, může u pacienta dojít k velmi závažné aspiraci. Neumíme si vysvětlit fakt, kde všeobecné sestry zjistily, že při výkonu mohou nabízet tekutiny, ať už přes „brčko“, anebo dokonce povolit pacientovi pít přímo ze sklenice, jak uvedlo 11 respondentů (12,2 %). Nabízení tekutin při výkonu neuvádí ani Standardní ošetřovatelský postup FN Brno v problematice sondové enterální výživy a odlehčovací sondy.87 Problém je tedy velmi diskutabilní. Vzhledem k riziku vzniku aspirace by bylo nejvhodnější, aby bylo nabízení tekutin provedeno pouze v úvodu výkonu, jako důvod zvlhčení dutiny ústní a při výkonu bylo považováno za kontraindikované, jak také uvedlo 12 respondentů (13,3 %). Poslední očekávaný výsledek č. 6 byl zaměřen na nejdiskutovanější oblast v dané problematice péče a to na nabízení tekutin lucidním pacientům se zavedenou NGS. Předpokládali jsme, možná pro někoho překvapivě, že více než 50 % všeobecných sester uvede, že pacientům s NGS umožňuje neomezený příjem tekutin. V praxi jsme se totiž nejednou setkali s nabízením tekutin pacientům, kteří se místo dobrého pocitu z příjmu tekutiny po prvním hltu pravidelně potýkali s nástupem úporného kašle. Lze konstatovat, že v literatuře o této problematice není téměř žádná zmínka, i přesto, že se jedná o velmi důležitou otázku. Autorky Rozsypalová a 85


86


87

KOLEKTIV AUTORŮ, Standardní ošetřovatelský postup: Sondové enterální výživy a odlehčovací sondy. 1. vyd.

Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče, 15.12.2010, FN BRNO, v seznamu ISBN neuvedeno

70

Šafránková88 v publikaci shrnují celý problém jednou větou, takto: „po dobu zavedené sondy může nemocný pít“, stejně jako autorka Hůsková89, která přidává nutný souhlas lékaře. Zmínka o rozlišení typů sond chybí. O sondě z měkkého polyuretanu hovoří autoři jiné publikace s uvedením, že pacienti mohou normálně pít a dokonce i jíst. Zde se pravděpodobně jedná ale o sondu nasodoudenální či nasojejunální. Shrňme si tedy výsledky, které vyplynuly z dotazníkového šetření ve vztahu k otázce č. 27. Celkem 54 všeobecných sester (60,0 %) se odvolalo na nutný souhlas lékaře, dalších 11 respondentů (12,2 %) pak v možnosti jiné odpovědi uvedlo dle ordinace lékaře. Vyhláška č. 55/2011 Sb.90 uvádí, že všeobecná sestra může vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře. Zejména (dle § 4 v bodě „f“) zavádět nasogastrické sondy pacientům při vědomí starším 10 let, pečovat o ně a aplikovat do nich výživu. V souvislosti s nabízením tekutin lucidnímu pacientovi se zavedenou NGS by však měla být poučena a být si vědoma velkého rizika vniknutí malého množství tekutiny do dýchacích cest v důsledku oslabení epiglotis. Všeobecná sestra by si měla být vědoma svých kompetencí, dopředu předvídat, jaké komplikace mohou nastat a ne jenom bez porozumění závažnosti situace plnit ordinace lékaře, jak se tomu celkově domnívá 65 respondentů. Ordinaci, nebo souhlas k podání tekutin pacientům nepotřebuje s překvapením jen 17 respondentů (18,9 %). O riziku možné aspirace tekutin uvádí povědomí pouhých 6 všeobecných sester (6,7 %) a pacientům umožňují pouze zvlhčování dutiny. V krajních možnostech přistupují k podání maximálně jednoho „loku“ tekutiny za hodinu celkem 2 všeobecné sestry. Z dotazníků by bylo možno zaměřit se na mnoho dalších položek, které sice v testu znalostí byly vyhodnoceny ve větší míře výborně, ovšem v porovnání s praxí jsou skutečnosti jiné. Vypracovaný dotazník se současným zařazením znalostního testu neměl v žádném případě „nachytat“ všeobecné sestry a zjistit u nich špatné výsledky s napsáním závěru, že bohužel není více než 50 % všeobecných sester, které disponují výbornými znalostmi, jak jsme předpokládali v prvním očekávaném výsledku. Jak

88

ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství II., s. 146

89


90

Vyhláška o činnostech zdravotnických a jiných odborných pracovníků, 55/2011 Sb., Ministerstvo zdravotnictví,

2011 [online]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-se-stanovicinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-zneni-vyhlasky-c-sb_4763_949_3.html [cit: 2011-12-20]

71

napovídá cíl 3, záměrem bylo také vypracování metodického postupu správné péče o pacienty s NGS, které bude opřeno o výsledky šetření a identifikaci problematických oblastí v péči o nemocné s NGS. Metodický postup by měl pomoci všem, kteří se ve své praxi setkávají či budou setkávat s pacienty s NGS dosáhnout společného cíle, kterým je v prvé řadě spokojenost a bezpečí pacienta. Vynechejme nyní znalosti o možných komplikacích při podávání výživy, o přípravách sondy před zaváděním, určením správné délky NGS či správných způsobů poloh pacientů před, při a po aplikaci bolusových dávek. Předpokládáme, že tyto informace všeobecné sestry respektují a v případě jejich neznalostí je co nejdříve vezmou na vědomí. Zamysleme se ale například nad rychlostí, jakými jsou některé všeobecné sestry schopny podat Janettovou stříkačkou bolusové dávky výživ. K čemu jsou výsledky z testu, že nejvíce respondentů (34,4 %) uvedlo správnou délku podání 250 ml bolusové dávky v čase 8 minut, když se tak v praxi neděje? Máme v naší práci opravdu tak málo času, abychom se u lůžka s pacientem nemohli zdržet o minutu déle, nebo je v tom jiný problém? Kdybychom se naneštěstí dostali do podobné situace pacientů, přáli bychom si dostat do našeho žaludku 250 ml výživy postupem, jakým to nejrychleji půjde? I tento způsob vybrali bohužel tři respondenti (3,3 %). Všeobecné sestry denně zpracovávají informace od lékařů, pacientů a kolegů. Výjimkou není ani komunikace s rodinnými příslušníky pacientů. Všichni víme, že si toto povolání vyžaduje velkou část sil a jak se říká, ne každý den je nám do smíchu. Přesto bychom se měli snažit vystupovat jako profesionálové a uvědomovat si takové postoje, které by všeobecná sestra ve své práci měla mít. Na základě znalostí uplatněných v klinické praxi je pak i naše práce snazší, protože jsme si vědomi toho, že pracujeme správně.

72

9 NÁVRH NA DOPORUČENÍ DO KLINICKÉ PRAXE Na základě zjištěných informací z dotazníkového šetření a po prostudování odborných zdrojů navrhujeme navržená následující doporučení: -

zajistit pro všeobecné sestry dostatek informací o enterální/gastrické výživě

-

zajistit pro všeobecné sestry pravidelné vzdělávací akce (s frekvencí min. jednou ročně) týkající se péče o pacienty se zavedenou nasogastrickou sondou

-

informovat a seznámit všeobecné sestry o jejich kompetencích v péči o NGS

-

vytvořit

standardní

ošetřovatelský

postup/doporučený

klinický

postup

v aplikaci výživy do NGS (péče před, během a po aplikaci výživy) -

průběžně

zjišťovat

(např.

pomocí

ošetřovatelských

auditů)

znalosti

všeobecných sester v péči o NGS -

stanovit jasné rozhodnutí o tom, zda může pacient se zavedenou NGS přijímat tekutiny okolo sondy (p.o.)

-

motivovat sestry k mezioborové spolupráci, předávání informací

-

zlepšit komunikaci mezi všeobecnou sestrou a pacientem s NGS a jejich blízkými

Součástí návrhů na řešení zjištěných nedostatků bylo i vypracování metodického postupu adekvátního postupu péče (cíl 3, příloha č. 3, str. 97) spojené s NGS pro všeobecné sestry.

73

ZÁVĚR Téma bakalářské práce bylo zaměřeno na zjištění znalostí a zvyklostí všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou (dále jen NGS). Hlavní část práce je zaměřena na péči o sondu související s podáváním výživy pomocí bolusové aplikace, nechybí zde však ani poznatky o zavádění, extrakci sondy či nejčastějších komplikacích spojených s výživou pomocí NGS. Ke zjištění byly stanoveny dva cíle, které byly konkrétně rozpracovány a ověřovány pomocí šesti očekávaných výsledků. Sběr dat proběhl pomocí anonymního dotazníkového šetření, které bylo určeno všeobecným sestrám, primárně těm, které se ve svých praxích s NGS často setkávají. Z šesti očekávaných výsledků byla potvrzena pouze polovina. Ze znalostních položek jsme zjistili, že více než 50 % všeobecných sester nemá výborné znalosti a více než 50 % všeobecných sester své znalosti v péči o NGS nehodnotily jako velmi dobré. Rozdíly mezi subjektivním a objektivním hodnocení znalostí byly potvrzeny. Průměrná známka subjektivního ohodnocení byla 2,3 a odpovídala dle námi vypracovaného klasifikačního hodnocení (viz tab. 28) znalostem dobrým. Průměrná známka objektivních znalostí byla 2,9 a dle vypracovaného klasifikačního hodnocení (viz tab. 28) odpovídala znalostem dostatečným dle námi provedené škály. Ze zvyklostní části dotazníku bylo zjištěno, že více než 50 % všeobecných sester proplachuje NGS pomocí čaje a taktéž více než 50 % všeobecných sester uvedlo nabízení tekutin pomocí slámky („brčka“) během zavádění NGS. Nebylo zjištěno, že více než 50 % všeobecných sester nabízí lucidním pacientům se zavedenou NGS možnost se neomezeně napít. Jak již bylo zmíněno, bakalářská práce nesloužila ke konstatování a zjištění, že více než polovina všeobecných sester ze sledovaného vzorku populace neumí pečovat o NGS, neboť nemají výborné znalosti a deklarované zvyklosti neodpovídají obecným požadavkům. Hlavním cílem práce bylo zjistit znalosti a zaměřit se na vypracování metodického postupu o správné péči o pacienty se zavedenou nasogastrickou sondou. Věříme, že celkový výsledek a záměr bakalářské práce bude všeobecnými sestrami pochopen jako další z možností zvýšení kvality péče o nemocné.

74

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Kytner Jiří

Instituce:

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou

Vedoucí práce:

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Počet stran:

100

Počet příloh:

3

Rok obhajoby:

2012

Klíčová slova:

nasogastrická sonda všeobecná sestra péče o nemocné s malnutricí výživa sondou znalosti

Bakalářská práce se zabývá problematikou péče o pacienty s nasogastrickou sondou (dále NGS). V teoretické části jsou zahrnuty poznatky týkající se komplexní péče o NGS před, během a po aplikaci výživy pacientovi. Další kapitoly jsou zaměřeny na správný postup při zavádění a extrakci NGS. Práce je zaměřena i na nejčastější komplikace spojené s výživou přes NGS. Ve výše zmíněných problematikách byly pomocí dotazníkového šetření zjišťovány znalosti všeobecných sester, které ve své praxi pečují o pacienty s NGS.

75

ANNOTATION Surname and first name:

Kytner Jiří

Institution:

Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing

Title of the work:

Knowledge of general nurses in taking care of patients with nasogastric tube

Supervisor of the work:

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Number of pages:

100

Number of enclosures:

3

Year of defence:

2012

Key words:

nasogastric tube general nurse taking care of the patients with malnutrition alimentation by feeding tube knowledge

The thesis deals with the issue of taking care of patients with nasogastric tube (NGT). The theoretical part presents knowledge relating to comprehensive care of nasogastric tube before, during and after aplication of gastric nourishment for patient. Other chapters are focused on correct process with NGT at insertion and extraction. Thesis is focused on frequent complication connected with a gastric nourishment too. Empirical part of the thesis present outcomes of questionare survey among general nurses (their knowlegde) which take a care of patients with NGT. 76

LITERATURA A PRAMENY

GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 237 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-682. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelství - ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty: Pracovní sešit II/3. díl. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2009, 88 s. ISBN 978-802-4728-551. CHARVÁT, J., KVAPIL, M. Praktikum umělé výživy: učební texty k praktickým cvičením z umělé výživy. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 155 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-1303-4. IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 96 s. ISBN 80-244-0992-5. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 350 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. KELLER, U., MEIER, R., BERTOLI, S. Klinická výživa. 1. vyd. Překlad Z Slabochová. Praha: Scientia Medica, 1993, 236 s. ISBN 80-855-2608-5. KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E. Základy klinické výživy. Vyd. 1. Praha: Krigl, 2005, 113 s. ISBN 80-869-1208-6. KRIŠKOVÁ, A. Ošetrovateľské techniky. [1. vyd.]. Martin: Osveta, 2001, 804 s. Edícia učebníc pre stredné zdravotnícke školy. ISBN 80-806-3087-9. KUBEŠOVÁ, H., VORLÍČKOVÁ, H., KOCOURKOVÁ, J. Komplikace vnitřních chorob: příručka ošetřovatelských postupů. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2000, 199 s. ISBN 80-701-3299-X.

77

LUKÁŠ, K. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005, 288 s. ISBN 80-247-1283-0. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 380 s. ISBN 978-802-4717-876. ONDRÁŠKOVÁ, A., Enterální výživa u kriticky nemocných z pohledu sestry, Bakalářská práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2011, 95 s. ISBN neuvedeno. ROZSYPALOVÁ, M. Ošetřovatelství II: pro 2. ročník středních zdravotnických škol. 2., aktualiz. vyd. Praha: Informatorium, 2010, 252 s. ISBN 978-807-3330-767. SOBOTKA, L., editor. Basics in clinical nutrition. 3rd, S Allison. Prague: Galén, c2004, 500 s. ISBN 80-726-2292-7. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J.. Intenzívní medicína. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, c2003, 422 s. ISBN 80-726-2203-X. TRACHTOVÁ, E., MASTILIAKOVÁ, D., FOJTOVÁ, G. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Vyd. 2., nezměn. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, 185 s. ISBN 80-701-3324-4. URBÁNEK, L., URBÁNKOVÁ, P. Klinická výživa v současné praxi. 1. vyd. Brno: NCONZO, 2008, 104 s. ISBN 978-807-0134-733. WORKMAN, B., BENNETT, C. Klíčové dovednosti sester. Vyd. 1. české. Překlad Marie Zvoníčková. Praha: Grada, 2006, 259 s. ISBN 80-247-1714-X. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 542 s. ISBN 978-802-4728-445.

78

ZADÁK, Z., HAVEL, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 335 s. ISBN 978-802-4720-999.

KOLEKTIV AUTORŮ. Standardní ošetřovatelský postup: Sondové enterální výživy a odlehčovací sondy. 1. vyd. Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče, FN Brno, 15.12.2010, v seznamu ISBN neuvedeno.

ZELENÍKOVÁ, Renáta a Petra MANDYSOVÁ. Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů. Profesní a odborová unie zdravotnických pracovníků [online]. Slezská univerzita v Opavě, Univerzita Pardubice, září 2008 [cit. 2012-02-14]. Dostupné z: http://www.pouzp.cz/text/cs/kontrola-umisteni-nazogastricke-sondy-pred-zahajenimenteralni-vyzivy-u-dospelych-pacientu.aspx ISSN 1803-4330.

Česká republika. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [online].: Vyhláška. In: 55/2011 Sb. Ministerstvo zdravotnictví, 2011, 020. [cit: 2011-12-20] Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-sestanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-znenivyhlasky-c-sb_4763_949_3.html

KOLEKTIV

AUTORŮ,

Enterální

výživa

[online].

Dostupné

z:

http://www.eamos.cz/amos/kos/modules/low/kurz_text.php?id_kap=18&kod_kurzu=k os_392 EAMOS - výukový portál [online]. 2007 [cit. 2012-02-14].

79

SEZNAM ZKRATEK aj.

a jiné

Bc.

bakalářský titul

cm

centimetr

č.

číslo

Dis.

diplomovaná všeobecná sestra

F

1 french (0,33 mm)

FNB

fakultní nemocnice Brno

g

gram

GIT

gastrointestinální trakt

Ch

1 Charriere (0,33 mm)

chir.

chirurgický

JIP

jednotka intenzivní péče

Mgr.

magisterský titul

min.

minimálně/í

ml

mililitr

mm

milimetr

např.

například

NGS

nasogastrická sonda

pH

potenciál vodíkového iontu, acidobazický indikátor

PVC

polyvinylchlorid

odd.

oddělení

80

p. o.

per os

RTG

rentgen

s.

strana

Sb.

sbírka

srov.

srovnej

st.

standardní

str.

strana

SZŠ

střední zdravotnická škola

tab.

tabulka

tzv.

takzvaně

81

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek č. 1: Odměření správné délky NGS ............................................................. 12 Obrázek č. 2: Pozice sondy, kdy začneme pacienta vyzývat k nádechu, polknutí a výdechu ..................................................................................................... 13 Obrázek č. 3: Fixace NGS u pacienta v bezvědomí, (Lammon et al., 1996)............. 15

82

SEZNAM TABULEK Tab. 1 - Věková struktura všeobecných sester (respondentů) ................................... 33 Tab. 2 - Dosažené vzdělání všeobecných sester (respondentů) ................................. 34 Tab. 3 - Celková délka odborné praxe ....................................................................... 34 Tab. 4 - Pracoviště všeobecných sester ..................................................................... 35 Tab. 5 - Subjektivní ohodnocení znalostí respondentů v péči o NGS (dle běžné klasifikační stupnice)................................................................... 36 Tab. 6 - Znalost nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS .... 37 Tab. 7 - Způsob přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením ..................... 38 Tab. 8 - Způsob měření NGS před zavedením pacientovi ......................................... 39 Tab. 9 - Nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující kontrola správně zavedené NGS ............................................................................................................. 40 Tab. 10 - Teplota jako symptom aspirace výživy do dýchacích cest ........................ 41 Tab. 11 - Přítomnost NGS jako potenciální riziko vzniku nozokomiální bronchopneumonie.............................................................. 41 Tab. 12 - Nutnost ověření pozice NGS před každou aplikací bolusové dávky ......... 42 Tab. 13 - Množství aspirované žaludeční tekutiny, nutnost informovat lékaře ......... 43 Tab. 14 - Adekvátní množství podávání výživy první den enterální/gastrické výživy.......................................................................................................... 44 Tab. 15 - Správná doba podání množství 250 ml výživy bolusovým způsobem ...... 45 Tab. 16 - Poloha pacienta při aplikaci enterální výživy pomocí NGS ...................... 46 Tab. 17 - Umístění Janettovy stříkačky při aplikaci bolusové dávky ........................ 46 Tab. 18 - Poloha pacienta/ky po aplikaci bolusové dávky do NGS .......................... 47 Tab. 19 - Znalost pojmu Dumping syndrom.............................................................. 48 Tab. 20 - Znalost postupu před extrakcí/vytažením NGS ......................................... 49 Tab. 21 - Realimentační proces u nemocného po extrakci/vytažení NGS ................ 50 Tab. 22 - Nejčastější potenciální problémy objevující se při zavádění NGS u lůžka nemocného .................................................................................... 51

83

Tab. 23 - Výměna fixační náplasti NGS .................................................................... 52 Tab. 24 - Typy tekutin užívané k proplachům NGS .................................................. 53 Tab. 25 - Nejčastější volby postupů v případě neprůchodnosti/ucpání NGS ............ 55 Tab. 26 - Nabízení tekutin pacientovi během zavádění NGS .................................... 56 Tab. 27 - Příjem tekutin u pacienta se zavedenou NGS ............................................ 57 Tab. 28 - Klasifikační hodnocení znalostí ................................................................. 60 Tab. 29 - Výsledky znalostních otázek testu všeobecných sester – objektivní hodnocení ..................................................................... 60

84

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 - Pracoviště všeobecných sester.................................................................. 35 Graf č. 2 - Subjektivní ohodnocení znalostí respondentů v péči o NGS (dle běžné klasifikační stupnice)............................................................... 36 Graf č. 3 - Znalost nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS ............................................................................................. 37 Graf č. 4 - Způsob přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením ................. 38 Graf č. 5 - Způsob měření NGS před zavedením pacientovi ..................................... 39 Graf č. 6 - Nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující kontrola správně zavedené NGS.......................................................................................... 40 Graf č. 7 - Nutnost ověření pozice NGS před každou aplikací bolusové dávky ....... 42 Graf č. 8 - Množství aspirované žaludeční tekutiny, nutnost informovat lékaře ....... 43 Graf č. 9 - Adekvátní množství podávání výživy první den enterální/gastrické výživy ........................................................................ 44 Graf č. 10 - Správná doba podání množství 250 ml výživy bolusovým způsobem .. 45 Graf č. 11 - Umístění Janettovy stříkačky při aplikaci bolusové dávky .................... 47 Graf č. 12 - Znalost pojmu Dumping syndrom .......................................................... 48 Graf č. 13 - Znalost postupu před extrakcí/vytažením NGS...................................... 49 Graf č. 14 - Realimentační proces u nemocného po vytažení/extrakci NGS ............ 51 Graf č. 15 - Nejčastější potenciální problémy objevující se při zavádění NGS u lůžka nemocného ........................................................................ 52 Graf č. 16 - Výměna fixační náplasti NGS ................................................................ 53 Graf č. 17 - Typy tekutin užívané k proplachům NGS .............................................. 54 Graf č. 18 - Nejčastější volby postupů v případě neprůchodnosti/ucpání NGS ........ 56 Graf č. 19 - Nabízení tekutin pacientovi během zavádění NGS ................................ 57 Graf č. 20 - Příjem tekutin u pacienta se zavedenou NGS ........................................ 58 Graf č. 21 - Závěrečné srovnání subjektivního a objektivního hodnocení znalostí všeobecných sester................................................... 61

85

SEZNAM PŘÍLOH91 Příloha č. 1 Dotazník ................................................................................................. 87 Příloha č. 2 Žádost o sběr dat/poskytnutí informace pro studijní účely .................... 94 Příloha č. 3 Vypracovaný metodický postup náležité a vhodné péče o nemocné s NGS............................................................ 97

91

S ohledem na nutnost dodržení grafických požadavků příloh (scanované podklady) je každá příloha označena a oddělena zvláštním listem.

86

PŘÍLOHA Č. 1 DOTAZNÍK

87

Dobrý den, jsem studentem 3. ročníku bakalářského studia Masarykovy univerzity, obor Všeobecná sestra. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění dotazníku, který bude sloužit ke zpracování mojí bakalářské práce zaměřené na problematiku péče o nemocné s nasogastrickou sondou. Dotazník má 6 stran a je zcela anonymní. Prosím, z nabízených odpovědí vybírejte jen jednu odpověď a zakroužkujte ji. Pouze u otázek č. 22, 24 a 25, kde je to také zřetelně uvedeno, lze volit více odpovědí. Děkuji Vám za spolupráci. Jiří Kytner [email protected]

1. Uveďte prosím Váš věk: ……... (v celých letech) 2. Vaše dosažené vzdělání: a. všeobecná sestra b. zdravotnický asistent c. všeobecná sestra se specializací (doplňte obor………….…………………) d. diplomovaná všeobecná sestra, DiS. e. všeobecná sestra s vysokoškolským vzděláním Bc. f. všeobecná sestra s vysokoškolským vzděláním Mgr. 3. Jaká je celková délka Vaší odborné praxe: …….. (v celých letech) 4. Uveďte prosím, na jakém oddělení pracujete. a. standardní interní oddělení b. standardní chirurgické oddělení c. jednotka intenzivní péče – interní obor d. jednotka intenzivní péče – chirurgický obor e. jiná možnost (doplňte……………………………..…..) 5. Označte, jak byste ohodnotili vaše znalosti v péči o nasogastrickou sondu (dále jen NGS) /hodnocení je jako pomocí běžné klasifikační stupnice/: výborně 1

chvalitebně 2

dobře 3

88

dostatečně nedostatečně 4 5

6. Jaká je nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS: a. nauzea a zvracení b. regurgitace c. aspirace d. průjem e. zácpa f. flatulence, meteorismus g. nevím, neumím odpovědět 7. Vyberte způsob, přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením: a. před zavedením ponořit sondu do teplé vody b. před zavedením ponořit sondu do studené vody c. namrazit sondu před zavedením d. o žádném zvláštním postupu nevím 8. Uveďte způsob, kterým provádíte měření správné délky NGS před zavedením. a. neměřím, odhadnu při zavádění dle zkušeností na kalibrované sondě b. měřím vzdálenost ústa-žaludek c. měřím vzdálenost nos-žaludek d. měřím vzdálenost nos-ušní lalůček/za ucho-mečovitý výběžek e. nevím, neumím odpovědět 9. Která z nabízených možností kontrol po bezprostředním zavedení NGS je nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující pro pacienta: a. poslech/auskultace přes dutinu břišní při aplikaci 10-30 ml vzduchu do sondy b. aspirace žaludeční šťávy s měřením pH aspirovaného vzorku c. ponoření sondy do sklenice s vodou d. RTG kontrola – nativní snímek e. aplikace RTG kontrastní látky do NGS f. nevím, neumím odpovědět 10. Myslíte si, že zvýšená tělesná teplota může být jedním ze symptomů aspirace stravy do dýchacích cest při NGS výživě: a. ano b. ne c. nevím, neumím odpovědět

89

11. Zvolte správnou odpověď. Přítomnost NGS je potenciální příčinou vzniku nozokomiální bronchopneumonie: a. ano b. ne c. nevím, neumím odpovědět 12. Uveďte správnou odpověď: před každou aplikací bolusové dávky výživy je NUTNO ověřit správné umístění NGS: a. ano, vždy b. ano, pouze u rizikových pacientů c. ne d. nevím, neumím odpovědět 13. Při jakém množství aspirované žaludeční tekutiny před bolusovým podáním stravy budete informovat lékaře: a. při aspiraci žádného zbytkového obsahu (0 ml) b. při aspiraci 1 - 20 ml c. při aspiraci 21 - 50 ml d. při aspiraci nad 50 ml e. před podáváním stravy není nutno aspirovat žaludeční obsah 14. Jaké množství podávané stravy je adekvátní při bolusovému podávání první den enterální/gastrické výživy: a. 50 ml b. 100 ml c. 150 ml d. 200 ml e. 250 ml f. nevím, neumím odpovědět 15. Jak dlouho by měla být podávána 250 ml bolusová dávka enterální/gastrické výživy: a. co nejrychleji to půjde b. 2 minuty c. 4 minuty d. 6 minut e. 8 minut f. na době podávání nezáleží g. nevím, neumím odpovědět

90

16. V jaké poloze by měl/a být pacient/ka PŘI APLIKACI bolusové dávky enterální/gastrické výživy: a. na poloze pacienta při aplikaci dávky nezáleží b. vleže na zádech c. vleže na levém boku s mírně zvýšenou horní částí lůžka (podhlavního panelu) d. ve Fowlerově poloze e. nevím, neumím odpovědět 17. V jaké úrovni by měla být umístěna Janettova stříkačka při aplikaci bolusové dávky výživy: a. pod úrovní žaludku nemocného b. v úrovni žaludku nemocného c. nad úrovní žaludku nemocného d. nevím, neumím odpovědět 18. Jakou polohu by měl/a zaujmout pacient/ka PO APLIKACI bolusové dávky výživy do NGS (v době 30 minut po podání dávky): a. na poloze pacienta po aplikaci dávky nezáleží b. Fowlerovu polohu c. polohu v leže na zádech d. polohu v leže na levém boku s mírně zvýšenou horní částí lůžka e. nevím, neumím odpovědět 19. Označte prosím správnou definici pojmu. Dumping syndrom nastává při: a. výrazném zvětšení žaludku b. neprůchodnosti stravy ze žaludku v důsledku stažení tenkého střeva c. rychlém zpracování žaludečního obsahu a přesunu do tenkého střeva d. rychlém přesunu nezpracovaného obsahu žaludku do tenkého střeva e. nevím, neumím odpovědět 20. Jaký je správný postup před extrakcí/vytažením NGS: a. pouze odlepit fixační náplast se sondou není potřeba dále manipulovat b. aspirovat žaludeční tekutinu a zhodnotit ji (množství a charakter) c. insuflovat do NGS 50 ml vzduchu d. propláchnout NGS 50 ml vody e. nevím, neumím odpovědět

91

21. Jak by měl být nastaven realimentační proces u nemocného po lékařem předepsaném vytažení/extrakci NGS: a. nemocný smí jíst to, co uzná za vhodné b. po obnovení polykacího a kašlacího reflexu je možno podávat mixovanou stravu v malých dávkách c. nemocný smí jíst kašovitou stravu v plné denní porci d. nemocný smí jíst mixovanou stravu v plné denní porci e. nevím, neumím odpovědět 22. S jakými potenciálními problémy/komplikacemi, které mohou nastat při zavádění NGS u lůžka pacienta, se nejčastěji setkáváte (lze volit více možností): a. snížená spolupráce pacienta (věk, ovlivnění léky, alkohol apod.) b. dysfagie nemocného c. anatomické abnormality GIT nemocného d. krvácení sliznic (nos, GIT) e. zavedení sondy do průdušnice f. protržení/perforace GIT g. jiná možnost, uveďte: ……………………………………………….. 23. Jak provádíte výměnu fixační náplasti NGS: a. dle úrovně znečištění – je-li náplast čistá, zbytečně se sondou nemanipuluji b. dle přilnavosti – dokud náplast drží, zbytečně se sondou nemanipuluji c. náplast vyměňuji a přelepuji denně d. jiná možnost, uveďte: ……………………………………………… 24. Jakou tekutinou nejčastěji provádíte proplach NGS (lze volit více odpovědí): a. slazený čaj b. hořký čaj c. čaj + 5 ml antacida d. fyziologický roztok e. destilovaná voda f. převařená voda z vodovodního řádu g. běžná voda z vodovodního řádu h. jiná možnost, uveďte: …………………………………………………………

92

25. Jakým způsobem nejčastěji postupujete v případě /neprůchodnosti ucpání NGS (lze volit více odpovědí): a. pomocí aplikace fyziologického roztoku s vysokým tlakem na píst stříkačky b. pomocí zavedení vodiče do NGS c. pomocí aplikace ohřáté vody s mírným tlakem d. pomocí aplikace pepsi-coly nebo ovocného džusu lehce ohřáté e. pomocí aplikace směsi pankreatických enzymů a natrium bicarbonátu do sondy f. sondu vytáhneme a zavedeme novou g. jiná možnost, uveďte: ………………………………………………………… 26. Nabízíte pacientovi příjem tekutin během zavádění NGS: a. ano, bez omezení množství, ze sklenice b. ano, pouze pomocí slámky na pití („brčka“) c. ne, pouze doušek na zvlhčení úst v úvodu výkonu d. ne, je to kontraindikováno e. jiná možnost, uveďte: ……………………………………………………

27. Jakým způsobem umožňujete lucidnímu nemocnému se zavedenou NGS příjem tekutin: a. neomezeně dle pocitů žízně b. pouze se souhlasem lékaře c. maximálně 1 lok/hodinu d. neumožňujeme pití tekutin, pouze zvlhčování dutiny ústní e. jiná možnost, uveďte: ………………………………………………………… 28. Zde je prostor pro vyjádření Vašich námětů a připomínek k danému tématu. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………………… Ještě jednou děkuji za spolupráci. Jiří Kytner

93

PŘÍLOHA Č. 2 ŽÁDOST O SBĚR/POSKYTNUTÍ INFORMACE PRO STUDIJNÍ ÚČELY

94

95

96

PŘÍLOHA Č. 3 VYPRACOVANÝ METODICKÝ POSTUP NÁLEŽITÉ A VHODNÉ PÉČE O PACIENTY S NASOGASTRICKOU SONDOU

97

PÉČE O PACIENTY S NASOGASTRICKOU SONDOU Správný postup při podávání výživy pacientovi, který má zavedenou NGS by měl patřit k základním znalostem všeobecných sester. K lepšímu osvojení postupů při této intervenci přikládám jednoduše vypracovaný postup, který poslouží jako pomoc všem, kteří budeme ve své praxi v kontaktu s pacienty s NGS. Mediální sloupec zdůrazňuje hlavní intervence, související intervence a předpoklady doplňují sloupce laterální. 1; Vysvětlení výkonu

2; Soukromí klienta

PACIENT S NGS 3; Fowler, 30 - 45° 4; Desinfekce rukou

POLOHA PACIENTA 5; Kontrola umístění NGS, pH 4 – 5,5

6; Kontrola trávení, aspirace ↓ 50 ml

KONTROLA 7; Buničitá vata pod píst NGS

9; Aplikace bolusu nad žaludkem pacienta

11; 50 – 100 ml vhodné tekutiny

8; Tlačka, prevence distenze žaludku O2

APLIKACE VÝŽIVY 10; Bolusová aplikace = 30 ml/min

PROPLACH NGS 12; Fowlerova poloha po dobu 30 minut

POLOHA PACIENTA 13; Sleduj pacienta s NGS, nevolnost

SUBJEKTIVNÍ POCIT 15; Stav a účinnost fixace

14; Kontrola: nosní průduchy, dutina ústní

HYGIENA, FIXACE 98

16; Úklid pomůcek, desinfekce rukou

SLOVNÍ KOMENTÁŘ K LATERÁLNÍM SLOUPCŮM SCHÉMATU 1.

BOD - VYSVĚTLENÍ VÝKONU

Pokud se jedná o první aplikaci výživy pomocí NGS, je nutné, abychom pacienta s postupem seznámili. Zejména nemocného ujistíme, že se nejedná o výkon bolestivý, ale v některých případech (při rychlém podání většího množství výživy) může vyvolat nadýmavý pocit. 2.

BOD - SOUKROMÍ KLIENTA

Pokud je to možné, snažíme se zachovávat při aplikaci výživy pacientovo soukromí. 3.

BOD - FOWLER, 30 – 45°

Pacienta požádáme o zaujmutí námi požadované polohy, pokud toho není schopen, do polohy jej uložíme my. Nejlepší polohou je nízká Fowlerova poloha (30 – 45°). 4.

BOD - DESINFEKCE RUKOU

Před tím, než začneme jakkoliv manipulovat s NGS, důkladně si odesinfikujeme ruce. 5.

BOD - JANETTOVA STŘÍKAČKA, PH 4 – 5,5

+ 6.

BOD - KONTROLA TRÁVENÍ, ASPIRACE ↓ 50 ML

Překontrolování polohy sondy a množství žaludečného odpadu má patřit k pravidelným kontrolám před každým podáním výživy. Pomocí Janettovy stříkačky a reagenčních papírků provedeme měření pH malého množství aspirovaného odpadu z NGS. Hodnota by se měla pohybovat v rozmezí 4, nebo 5,5 při léčbě inhibitory žaludeční kyseliny. Hodnoty jiné svědčí o nesprávné poloze NGS. Následně provedeme opět pomocí Janettovy stříkačky aspiraci žaludečního obsahu. Pokud je aspirované množství větší jak 50 ml, je doporučené výživu nepodávat a informovat lékaře. 7.

BOD - BUNIČITÁ VATA POD PÍST NGS

Může se stát a stává se, že nám při manipulaci s NGS či s Janettovou stříkačkou unikne malé množství tekutiny. Buďme k nemocným ohleduplní a nešpiňme jim zbytečně jejich lůžkoviny. 8.

BOD - TLAČKA, PREVENCE O2 (VZDUCHOVÉ) DISTENZE ŽALUDKU

Dřív, než otevřeme píst NGS, snažme se sondu zaštipovat, klemovat, v ideálních případech užívat tlačku. Jen tak zabráníme vniknutí vzduchu do žaludku a tím předejdeme nepříjemné distenzi žaludku. 9.

BOD - APLIKACE BOLUSU NAD ŽALUDKEM PACIENTA

Aplikaci bolusové dávky výživy (50 – 250 ml) provádíme nad úrovní žaludku pacienta.

99

10. BOD - BOLUSOVÁ APLIKACE = 30 ML/MIN Bolusovou dávku výživy pacientovi neaplikujeme nikdy rychle a v časové tísni. Aplikujeme pozvolna při rychlosti 30 ml za 1 minutu. 11.

BOD - 50 – 100 ML VHODNÉ TEKUTINY

Proplachováním sondy před a po aplikaci každé bolusové dávky předejdeme jejímu zbytečnému ucpání. Většinou se množství pohybuje od 50 do 100 ml. K proplachu je nejvhodnější voda, neboť neobsahuje téměř žádná rezidua, která by později mohla zhoršovat průchodnost sondy. V případě vedení záznamu bilancí tekutin vždy zapíšeme konkrétní množství podané tekutiny. 12.

BOD - FOWLEROVA POLOHA PO APLIKACI (30 MINUT)

Pokud ihned po aplikaci výživy do sondy uložíme pacienta do horizontální polohy, hrozí částečné zpětné proniknutí žaludečního obsahu podél NGS do hypofaryngu a následně do dýchacích cest s velkým rizikem aspirace pro nemocného. Z tohoto důvodu ponecháme klienta alespoň půl hodiny ve stejné poloze, jako při podávání stravy. 13.

BOD - SLEDOVÁNÍ PACIENTA, NEVOLNOSTI

Během doby, kdy klient po aplikaci výživy zaujímá na půl hodiny Fowlerovu polohu sledujeme pacientovy subjektivní pocity a v případě komplikací vše zapíšeme do dokumentace. 14. BOD - KONTROLA NOSNÍCH PRŮDUCHŮ, DUTINY ÚSTNÍ Péče o dutinu nosní a ústní patří ke každodenní náplni ošetřovatelské péče. Sledujeme okolí vstupu NGS, zarudnutí, odstraňujeme krusty. Pravidelně umožníme nemocným výplach úst, nesoběstačným provádíme zvláštní péči o dutinu ústní pomocí zvlhčených štětiček či tamponů. Vždy užíváme ochranné rukavice a dbáme na to, aby nedošlo ke spolknutí tamponů 15.

BOD - STAV A ÚČINNOST FIXACE

Náplní běžné ošetřovatelské péče je také fixace sondy. Denním přelepováním předejdeme otlakům, v horším případě vznikům dekubitů na nosní sliznici. K fixaci poslouží náplasti z nedráždivého materiálu, která by měla být pevná, aby se minimalizovalo riziko dislokace, zároveň taková, aby neomezovala případný aktivní pohyb klienta. Nejvhodnější jsou hromadně distribuované, speciálně určené pro fixaci NGS (např. NASO-FIX). 16.

BOD - ÚKLID POMŮCEK, DESINFEKCE RUKOU

100

MASARYKOVA UNIVERZITA

Recommend Documents