MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA

KATEDRA FYZIKY, CHEMIE A ODBORNÉHO VZDĚLÁVÁNÍ

Léčebná výživa pohledem pacienta

Brno 2015

Vedoucí diplomové práce: Mgr. Jiří Šibor, Ph.D

Vypracovala: Bc. Jana Zimolová

Prohlášení „Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.“

V Třebíči dne 28. 3. 2015 ……...….………………………………. Podpis

Poděkování Chtěla bych poděkovat vedoucímu práce Mgr. Jiřímu Šiborovi, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady, připomínky, ochotu a trpělivost, které mi poskytl po celou dobu zpracování mé diplomové práce. Dále děkuji ing. Evě Tomášové, ředitelce nemocnice a také ostatním kolegům za spolupráci při provádění dotazníkového šetření.

Obsah ÚVOD…………….. ........................................................................................................................... 6

1.

VÝZNAM VÝŽIVY .......................................................................................................... 8 1.1 Výživné látky ............................................................................................................................... 8

2.

1.1.1

Bílkoviny .............................................................................................................. 8

1.1.2

Sacharidy .............................................................................................................. 9

1.1.3

Tuky .................................................................................................................... 10

1.1.4

Vitamíny ............................................................................................................. 10

1.1.5

Minerální látky a stopové prvky ......................................................................... 12

1.1.6

Voda ................................................................................................................... 13

Nežádoucí látky v potravinách ......................................................................................... 13 2.1

Migranty .............................................................................................................................14

2.2

Rezidua pesticidů ...............................................................................................................14

2.3

Rezidua farmakologických látek ........................................................................................14

3.

Výživová doporučení pro obyvatele České republiky...................................................... 15

4.

Dietní systém v České republice ...................................................................................... 19

5.

4.1

Legislativa související se stravováním ...............................................................................20

4.2

Malnutrice ..........................................................................................................................21

Základní diety ................................................................................................................... 22 5.1

Dieta 0 – tekutá ..................................................................................................................22

5.2

Dieta 1 – kašovitá ...............................................................................................................23

5.3

Dieta 2 – šetřící ..................................................................................................................23

5.4

Dieta 3 – racionální ............................................................................................................24

5.5

Dieta 4 – s omezením tuků .................................................................................................25

5.6

Dieta 4S – s přísným omezením tuků .................................................................................26

5.7

Dieta 5 – s omezením zbytků .............................................................................................26

5.8

Dieta 6 – nízkobílkovinná ..................................................................................................27

5.9

Dieta 8 – redukční ..............................................................................................................27

5.10

Dieta 10 – neslaná, šetřící ..................................................................................................28

5.11

Dieta 11 – výživná..............................................................................................................29

5.12

Dieta 9 – diabetická ............................................................................................................29

5.13

Dieta při celiakii .................................................................................................................30

5.14

Strava v období gravidity a prekoncepčním období ...........................................................31

4

5.15

6.

Výživa v období kojení ......................................................................................................31

Léčebná výživa pohledem pacienta .................................................................................. 32 6.1

Metodologické poznámky ..................................................................................................32

7.

Výsledky šetření ............................................................................................................... 36

8.

Diskuse hodnocení výzkumných otázek .......................................................................... 67

9.

Závěr ................................................................................................................................. 70

10. Seznam použité literatury ................................................................................................. 72 11. Seznam tabulek ................................................................................................................. 74 12. Seznam grafů .................................................................................................................... 75 13. Seznam příloh ................................................................................................................... 75 Příloha č. 1 Formulář, dotazník ................................................................................................ 75 14. Přílohy .............................................................................................................................. 76 Příloha č. 1 ................................................................................................................................ 76

5

ÚVOD V současné době je, oprávněně, výživě člověka věnována stále větší pozornost. Začínáme si uvědomovat souvislost mezi výživou a zdravotním stavem populace, zajímáme se o složení potravin a jejich vliv na naše zdraví.

Současný životní styl se velmi rychle mění. Naši předkové vykonávali převážně fyzicky náročnou práci. Většina obyvatel pracovala v zemědělství nebo lesnictví, rovněž náročnost práce v průmyslu je s dnešní dobou nesrovnatelná. V současné době těžce fyzicky pracuje mnohem menší procento populace, než tomu bylo v minulosti. Bohužel stravovací návyky, strava bohatá na tuky a cukry, je u nás stále převažující. Rodinné zvyklosti, ale i nezdravý životní styl, nepravidelné stravování, zvýšená psychická zátěž a nedostatek pohybu mají za následek zhoršování zdravotního stavu a nárůst výskytu například civilizačních chorob.

Významným vlivem na stav výživy obyvatelstva má ekonomická situace. Výchozí (základní) je ekonomická situace jednotlivce vyplývající od úrovně rodiny, přes vyspělost konkrétního státu až po globální možnosti planety Země (zatím, než začneme využívat i mimozemských možností). Bohužel je na naší planetě stále celá řada zemí (a není jich málo), jejíž obyvatelé trpí nedostatkem potravin, v hraničních případech i hladomorem. Jedná se například o státy postižené přírodními katastrofami, vleklými válkami nebo nepříznivými klimatickými podmínkami. V mnoha případech má nedostatečná výživa fatální následky. Tyto následky jsou obzvláště děsivé, ve srovnání se zeměmi, ve kterých dochází k plýtvání s potravinami i pitnou vodou.

K volbě předmětného tématu mě přivedla mimo jiné i anketa zajímající se o kvantitu a kvalitu stravování ve významných zdravotnických zařízeních České republiky, která byla otištěna v deníku Dnes a jejíž výsledky nebyly, většinou, vůbec uspokojivé. V některých aspektech dokonce tristní až nepochopitelné zejména ve zdravotnictví – například přesolování jídel v nemocnicích. Cílem předložené diplomové práce je zjištění spokojenosti pacientů se stravováním v nemocnici.

6

Diplomová práce je obligátně rozdělena do tří částí. První část (literární rešerše) shrnuje teoretické poznatky o výživě člověka, dietních systémech a charakteristika nejčastěji (ve zdravotnictví) aplikovaných typů diet. Nejsou zde, na druhé straně, rozebírány „diety“ v laickém smyslu slova, které velmi často nevycházejí z vědeckých poznatků a opírají se pouze o empirii často ve velmi úzkém pojetí. Dále je na tomto místě kompilována související platná legislativa. V praktické části jsem se s pomocí dotazníkového šetření snažila zjistit, zda a do jaké míry jsou pacienti spokojeni se stravou, která je jim podávána v naší nemocnici. Získané výsledky jsem po zpracování využitím jednoduchých statistických metod diskutovala a v závěru shrnula

7

1. VÝZNAM VÝŽIVY Správná výživa má zajistit optimální množství živin a energie pro správný vývoj, regeneraci tkání, fyzickou a psychickou práci, pohyb a obranyschopnost organismu vůči nemocem. „Velmi úzký je vztah mezi výživou a zdravím. Nedostatek i dlouhodobý nadbytek potravy způsobuje různá onemocnění. Je dokázáno, že 40 % onemocnění je způsobeno nesprávnou výživou.“ (Bulková, V., 1999, s. 14).

1.1

Výživné látky

Mezi základní výživné látky (živiny) patří bílkoviny, tuky, sacharidy, voda, minerální látky, stopové prvky a vitamíny. Bílkoviny, tuky a sacharidy dodávají tělu energii, ostatní látky většinou energii neposkytují, pro organismus jsou ovšem nepostradatelné jako prostředí pro biochemické procesy, katalyzátory apod. Denní příjem energie by měl být pokryt z 55 až 65 % sacharidovou složkou potravy, 20 až 30 % tuky a maximálně 15 % z bílkovinných zdrojů. (Bulková V., 1999).

1.1.1 Bílkoviny Bílkoviny jsou základními stavebními kameny organismů. Jejich molekuly jsou složeny z aminokyselin. Z 22 aminokyselin je jich minimálně 8 esenciálních. Esenciální znamená, že si je organismus, v případě potřeby, nedokáže sám syntetizovat a musí je přijímat z vnějšího prostředí a to de facto výhradně potravou. Nejlepším zdrojem takových aminokyselin, resp. bílkovin jsou především potraviny živočišného původu jako maso, vejce, mléčné výrobky. (Kellner, U 1993). Nevýhodou tohoto zdroje bílkovin je, že se spolu s nimi dostávají do organismu i jiné, často škodlivé látky, např. tuky, zbytky antibiotik a jiných léčiv, růstové stimulátory, purinové látky, cholesterol apod. (Odstrčil, J. 2005).

Potřeba bílkovin Minimální denní potřeba plnohodnotných bílkovin je pro dospělého člověka 0,5 až 0,6 g na 1 kg hmotnosti. Pokud není tento minimální příjem dosažen, mohou vznikat poruchy duševního i tělesného vývoje, dochází ke snižování odolnosti organismu, stoupá riziko infekcí a zhoršuje se hojení ran. Vzhledem k tomu, že naše tělo mnohdy nevyužije všechny

8

aminokyseliny optimálně, doporučuje WHO spotřebu 0,8 g na 1 kg hmotnosti člověka. (Odstrčil, J. 2006). Potřeba bílkovin se zvyšuje například v období nemoci nebo při hojení ran. „Nedostatečný přívod bílkovin vede k poruchám tělesného i duševního vývoje, nadměrný přísun bílkovin zatěžuje látkovou proměnu (především pokud jde o ledviny a játra), a proto je také nežádoucí. Krom toho je vysoký příjem bílkovin obvykle spojen i s nadměrným příjmem tuků, protože většina potravin s vyšším podílem bílkovin obsahuje také „skrytý“ tuk.“.(Kellner, U., 1993, s. 33).

1.1.2 Sacharidy Nejdůležitější a nejpohotovější zdroj energie. Zdrojem jsou převážně rostliny, které je produkují jako produkt fotosyntézy. Sacharidy se, v prvním přiblížení, rozdělují na jednoduché cukry a polysacharidy. Jednoduché cukry, mono a disacharidy, jsou rychle využitelným zdrojem energie. Do této skupiny patří například glukóza, fruktóza, laktóza a maltóza. Pouze monosacharidy jsou použitelné v parenterální výživě. Polysacharidy jsou využitelné pomaleji, nejdříve musí být v trávicím ústrojí rozštěpeny na monosacharidy a teprve potom je jejich energie využitelná k inkorporaci do makroergních vazeb. Doporučená denní dávka sacharidů v potravě je asi 50 až 55 % celkové energetické hodnoty denní dávky potravin, a to především ve formě polysacharidů. (Kellner, U 1993).

Významným polysacharidem ve výživě člověka je vláknina. Jedná se o nestravitelné a nevyužitelné sacharidy, které mají minimální využitelnou energetickou hodnotu. V organismu působí především jako preventivní prvek v boji s civilizačními chorobami. (Bulková, V., 1999). Vláknina urychluje pohyby střev (střevní peristaltiku), ovlivňuje vyprazdňování a chrání před chronickou zácpou. Urychluje vylučování tuků a cholesterolu a tím napomáhá ke snižování cholesterolemie. Příznivě působí i u diabetických diet, poněvadž reguluje hladinu cukrů v krvi. (Bulková, V., 1999, s. 34).

Trávení cukrů ochuzuje tělo o některé minerální látky, nejvíce o draslík, vápník, hořčík, což vede k odvápňování kostí a kazivosti zubů. Cukr také ochuzuje tělo o chrom a mangan, které jsou důležité pro funkci některých enzymů a tím přispívají k celkové degeneraci organismu. (Odstrčil, 2005, s. 123).

9

1.1.3 Tuky Tuky jsou největším zdrojem energie. Pro dospělého člověka se doporučuje, aby 15 až 20 % energetické hodnoty denní dávky bylo čerpáno právě z tuků. Tuk musí být v potravě přijímán denně. Množství přijímaného tuku závisí na druhu práce, pohybu, méně na teplotě prostředí a ostatních činitelích. (Bulková, V., 1999). Význam tuků pro lidský organismus: tuky jsou nejen zdrojem energie ale i vody v organismu (při metabolismu vzniká přibližně 30 ml vody denně. tuky pozitivně ovlivňují organoleptické vlastnosti pokrmů depotní tuk je tepelný izolátor tuk ovlivňuje elasticitu pokožky a zabraňuje jejímu vysychání tuk chrání tělesné orgány před úrazem. (Bulková, V., 1999).

1.1.4 Vitamíny Vitamíny jsou organické látky většinou dusíkaté povahy, které tělu nedodávají téměř žádnou energii, ale jsou životně důležité pro správné fungování organismu – jedná se vlastně o biokatalyzátory. Vitamíny si většinou tělo nedovede samo vytvořit, a proto se musí dodávat potravou. Výjimkou je snad vitamín B3, vitamín A, který tělo vytváří z přijatého z βkarotenu, a vitamíny D, které si tělo syntetizuje z cholesterolu prostřednictvím slunečního záření. (Bulková, V. 1999).

10

Rozdělení a charakteristika vitamínů Název vitamín A (retinol) nebo β-karoten vitamín D

vitamín E

Zdroje rybí tuk, játra a ostatní vnitřnosti, žloutek, máslo, mrkev, rajčata, šípky rybí tuk, žloutek, větší množství získáme z provitamínu v naší kůži rozmanité zdroje, malé množství je v mnoha potravinách

Příznaky nedostatku onemocnění očí, snížení zrakové ostrosti, změny na kůži a sliznici křivice nedostatek prakticky neexistuje

vitamín K

listová zelenina, sója, chaluhy

poruchy srážlivosti krve

vitamín. C

ovoce, zelenina, brambory

únava, krvácení dásní, slabost

Tabulka č. 1 Rozdělení a charakteristika vitamínů.

Rozdělení a charakteristika vitamínů skupiny B Zdroje pivovarské kvasnice, vnitřnosti obilné klíčky, luštěniny pivovarské kvasnice, vnitřnosti obilné klíčky, luštěniny, mléko

Příznaky nedostatku

vitamín B6

vnitřnosti, maso, žloutek

kožní a slizniční onemocnění

vitamín B12

pouze živočišné potraviny, nejvíce játra

chudokrevnost

vitamín PP

vnitřnosti, droždí, luštěniny, obiloviny

kožní změny

vitamín H

droždí, vejce, vnitřnosti

brzdí růst, kožní projevy

Název vitamín B1

vitamín B2

Tabulka. č. 2 Rozdělení a charakteristika vitaminů skupiny B. ( Šimončič, V., Kružliak, P., 1993)

11

zvýšená dráždivost, nechutenství, otoky změny na ústech, ústní koutky

1.1.5 Minerální látky a stopové prvky Minerální látky nejsou zdrojem energie. Lidský organismus si je sám nedovede vytvořit, musíme je tedy přijímat výhradně potravou. Mají nezastupitelnou úlohu při stavbě kostí, zubů a tkání. Velký význam mají při udržování osmotického tlaku nebo zabezpečení pH krevní plazmy. Podílí se na imunitním systému organismu. Zajišťují celkovou homeostázu organismu. (Bulková, V., 1999).

Přehled minerálních látek důležitých pro lidský organismus Název Ca Vápník

Zdroje mléko, mléčné výrobky, sója, chléb,

Význam pro organismus stavební složka kostí, nezbytný pro svalovou činnost

P Fosfor

mléko, maso, luštěniny

stavební složka kostí, součást nervové soustavy

Na Sodík

kuchyňská sůl

nezbytný pro hospodaření organismu s vodou

K Draslík

zelenina, mléko, mléčné výrobky

důležitý při výstavbě tkání

Mg Hořčík

sója, ořechy, játra, mléko, kakao, ovesné vločky,

stavba kostí, je antidepresivní, prevence aterosklerózy

Cl Chlor

kuchyňská sůl

potřebný pro správné reakce organismu

J Jod

ryby, rybí výrobky

potřebný pro činnost štítné žlázy

F Fluor

fermentovaný čaj, ryby, zelenina, ovoce, maso, játra

nutný pro vývoj zubů a kostí

Fe Železo

játra, krev, žloutky, sušené meruňky, pšeničné klíčky

součást krevního barviva a enzymů

Cu Měď

vnitřnosti, maso, vejce, luštěniny, avokádo

krvetvorný faktor, součást dýchacích buněčných enzymů

S Síra

mléčné výrobky, sýry, maso, luštěniny

důležitá při přeměně bílkovin, má detoxikační účinky

Mo Molybden

játra, ledviny, hrášek, listová zelenina

důležitý pro růst střevní mikroflóry, podporuje ukládání floru do kostí

Si Křemík

celozrnné pečivo, mléko, maso, kopřivy

podporuje růst, snižuje hladinu cholesterolu

Se Selen

mořské ryby, ledviny, játra, pšeničné klíčky

antioxidant, důležitý pro krevní oběh a štítnou žlázu

12

Zi Zinek

semena dýní, pšeničné otruby a klíčky, droždí

napomáhá odstraňovat kožní defekty, obranyschopnost organismu

Co Kobalt

játra, výrobky z pšenice, kakao, čaj, kukuřice

součást vitamínu B12, tvorba krve a regenerace organismu

Tabulka č. 3 Přehled minerálních látek a stopových prvků. (Bulková, V., 1999), (Šimončič, V., Kružliak, P., 1993)

1.1.6 Voda Voda je nenahraditelná součást všech živých organismů. Voda je hlavním a mnohdy jediným rozpouštědlem v organismech. Je to kapalina, která zajišťuje obligátní průběh biochemických procesů. U dospělého člověka tvoří asi 60 až 70 % jeho tělesné hmotnosti. V lidském těle voda tvoří vnitřní prostředí, dodává tkáním potřebné látky a současně odvádí zplodiny z těla ven. Pohyb vody a látek v ní rozpuštěných v buňkách je zajištěn osmózou, resp. na základě osmotického tlaku. Hospodaření lidského organismu s vodou řídí (na orgánové úrovni) především ledviny. Fyziologickými pochody dochází k vylučování vody z těla močí, odpařováním z kůže, dýcháním a stolicí. Ztráty vody musí být průběžně doplňovány. Doporučuje se přijímat v menších dávkách denně minimálně 2 litry vody. Při zvýšené námaze, nebo v horku potřeba vody významně stoupá. Člověk je na ztrátu vody velmi citlivý, bez vody vydrží člověk jen několik dní. Jako nápoj je nejvhodnější kvalitní nezávadná voda. (Bulková, V., 1999)

2. Nežádoucí látky v potravinách Společně se složkami potravy, které příznivě ovlivňují náš zdravotní stav, můžeme přijímat i látky, které mají na lidský organismus negativní vliv. Jedná se o tzv. kontaminanty, migranty a rezidua. Přítomnost těchto látek v potravinách řeší nařízení 1881/2006 EU, které stanovuje maximální povolené limity některých kontaminujících látek. Toto nařízení bývá poměrně často aktualizováno s ohledem na vyhodnocení rizik Evropského úřadu pro bezpečnost potravin. Jedná se především o dusičnany, polychlorované bifenyly, dioxiny, některé toxické stopové prvky a mykotoxiny. Limity bývají většinou stanoveny na jedlou část potravin, pokud potraviny překračují stanovené limity, nesmí být uvedeny na trh ani po

13

naředění nebo smíchání s jinými potravinami, tyto potraviny nesmí být rovněž chemicky detoxikovány.

2.1 Migranty Jedná se o skupinu látek, které do potravin pronikly z jiných materiálů, se kterými přišla potravina do kontaktu. Jako zdroj těchto látek lze uvézt především: obalové prostředky (fólie, vaničky, sklenice, plechovky) nádobí, náčiní, laky a povrchové úpravy zařízení, v nichž jsou skladovány nebo převáženy nebalené potraviny části kuchyňských spotřebičů a potravinářských strojů Tuto problematiku řeší v ČR vyhláška Ministerstva zdravotnictví 38/2001 Sb., o hygienických požadavcích na výrobky určené pro styk s potravinami a pokrmy. Rezidua látek používaných v prvovýrobě

2.2 Rezidua pesticidů Jedná se o zbytky nebo metabolity látek, které byly použity pro ochranu rostlin. Registrace přípravků pro ošetřování rostlin je v ČR v kompetenci Ústředního kontrolního a zkušebního ústavu zemědělského. Maximální limity koncentrace reziduí pesticidů v potravinách nebo krmivech v současné době stanovuje celosvětově Codex Alimentaris. V Evropě navíc nese zodpovědnost za posuzování rizika s množstvím reziduí v potravinách rovněž Evropský úřad pro bezpečnost potravin.

2.3 Rezidua farmakologických látek Do této skupiny patří všechny farmakologicky účinné látky nebo jejich metabolity, které zůstávají v potravinách živočišného původů (mléko, maso, vejce, med). Tuto problematiku řeší nařízení 37/2010 EU, o farmakologicky účinných látkách. Zvířatům, která jsou určena k produkci potravin je v EU možné podávat pouze léčiva, která jsou klasifikována v tomto předpisu. (Kocourek, V., Míková, K., in Dostálová, J., Kadlec, P., a kol., 2014)

14

3. Výživová doporučení pro obyvatele České republiky Ve většině vyspělých zemí jsou vydávána výživová doporučení pro obyvatelstvo. Tato doporučení jsou vždy aktualizována podle nenovějších vědeckých poznatků a vývoje zdravotního stavu společnosti. V České republice vydává tato doporučení Společnost pro výživu, vyplývají z dokumentů WHO a evropských odborných společností. Z nutričního hlediska se jedná především o následující doporučení: upravení energetické hodnoty s ohledem na pohybový režim tak, aby bylo dosaženo rovnováhy mezi příjmem a výdejem optimální BMI u dospělé populace je v rozmezí 18 až 25 u dětí s nitroděložním růstovým opožděním by neměl být energetický příjem nadměrně navyšován, aby nedocházelo k jejich pozdějšímu rozvoji obezity příjem tuků u dospělé populace nesmí překročit 30 % energetické hodnoty. Celkově se jedná asi o 70 g na den, při výším energetickém vývoji lze dávku navýšit na 35 % příjem nasycených matných kyselin by měl být nižší než 20 g na den, příjem transnenasycených mastných kyselin by měl být co nejnižší množství cholesterolu by neměl denně překročit množství 300 mg spotřeba jednoduchých cukrů by neměla překročit 60 g denně, v tomto množství by měl převažovat podíl polysacharidů snižování spotřeby kuchyňské soli na 5 až 6 g za den, preferovat jodizovanou sůl v kojeneckém věku zásadně nesolíme zvýšení příjmu vitamínu C u dospělého člověka na 100 mg denně zvýšit příjem vlákniny u dospělého člověka na 30 g denně u dětí od druhého roku se stanovuje doporučené množství vlákniny podle vzorce 5 g + počet gramů odpovídající věku dítěte zvýšit příjem látek s antioxidačními účinky (zinek, selen, jod, vitamín E) Způsob dosažení těchto cílů: snížení podílu živočišných tuků a jejich nahrazení rostlinnými oleji, především olivovým, řepkovým a to bez tepelné úpravy významné snížení spotřeby kokosového a palmojádrového tuku a palmového oleje snížení příjmu cukru

15

zvýšená spotřeba zelenina a ovoce včetně ořechů, denní příjem zeleniny a ovoce by měl dosahovat 600 g v poměru 400 g zeleniny a 200 g ovoce zvýšit příjem luštěnin nahrazení výrobků z bílé mouky za výrobky z tmavé nebo celozrnné mouky preferovat příjem potravin s nižším glykemickým indexem (luštěniny, neloupaná rýže, celozrnné výrobky) zvýšit spotřebu ryb a rybích výrobků až na 400 g týdně omezit spotřebu potravin s vysokým podílem tuku (vepřový bok, uzeniny, smetanové mléčné výrobky, cukrářské výrobky) dodržování správného pitného režimu u dospělého cca 2 l vhodného nápoje denně preferovat nápoje neslazené nebo slazené přirozenou ovocnou složkou nikoliv cukrem snížit konzumaci alkoholických nápojů Výživová doporučení pro těhotné a kojící ženy: měsíc před plánovaným početím zajistit dostatečný příjem kyseliny listové strava by měla energeticky zajistit optimální váhový přírůstek pravidelná konzumace celozrnného pečiva, zeleniny, ovoce, masa a ryb těhotná žena by neměla konzumovat alkohol ve třetím trimestru by měla těhotná žena konzumovat nenadýmavou stravu kojící žena by měla zvýšit příjem tekutin o 0,5 až 0,8 litru, konzumovat potraviny s dostatkem bílkovin, vápníku a zinku v případech vegetariánství se doporučuje lakto-ovo vegetariánský způsob výživy Výživová doporučení pro starší lidi: dodržovat pitný režim potřeba bílkovin je v tomto věku vyšší, doporučuje se snížit příjem tuků dbát na dostatečný příjem zinku, vápníku, vitamínu C, B, D, a to především z přirozených zdrojů Výživová doporučení pro stravu dětí, především z pohledu prevence civilizačních chorob: nejvhodnější výživou v prvních 6 měsících je mateřské mléko

16

strava dětí ve věku 1 až 3 roky by měla: • být podávána v pěti porcích • obsahovat alespoň 500 ml mléka nebo mléčných výrobků • 4 až 5 porcí zeleniny • 3 až 4 porce chleba a obilovin • 2 porce méně tučného masa (drůbež, králík, ryba) Dítě by nemělo konzumovat uzeniny, přesolené pokrmy, příliš ostré koření, bujónové kostky obsahující nadměrné množství soli, glutamanu sodného apod.

Strava dětí v předškolním věku by měla obsahovat • 3 až 4 porce mléka nebo mléčných výrobků • 4 porce zeleniny a ovoce • 4 porce chleba až postupně zařazujeme tmavé a celozrnné • 2 porce masa • začínáme zařazovat luštěniny • dodržujeme pitný režim • jídlo nepřesolujeme, nezařazujeme ostré a pálivé koření

Strava dětí ve školním a adolescenčním věku by měla obsahovat • v každé porci obiloviny • 3 až 5 porcí zeleniny a ovoce • 2 až 3 porce mléka a mléčných výrobků • 1 až 2 porce masa • volné tuky a cukry by měly být konzumovány omezeně • džusy a slazené nápoje by měly být ředěny vodou Z alternativní výživy nelze u dětí doporučit veganství, makrobiotiku, frutariánství a další podobné směry, jelikož by mohly negativně ovlivnit fyzický i duševní vývoj dítěte či adolescenta. V gastronomické přípravě nutné se zaměřit na:

17

snížení ztrát vitamínů a dalších ochranných látek (antioxidantů) preferenci vaření a dušení minimalizaci příjmu toxických látek vznikajících při smažení, pečení a grilování, především u potravin s vyšším podílem živočišných bílkovin preferenci technologické úpravy s nižším množstvím přidaného tuku konzumaci dostatečného množství syrové zeleniny a ovoce zvýšení konzumace zeleninových a luštěninových pokrmů a zeleninových salátů doplňování stravy vhodnými obohacenými potravinami (například používat sůl s jodem) Další vhodné změny ve složení potravinářských výrobků snížit obsah trans-nenasycených a nasycených mastných kyselin v jedlých tucích snížit množství cukru v nápojích, džemech, kompotech, ochucených mléčných výrobcích, zmrzlině a cukrářských výrobcích rozšířit sortiment výrobků s vyšším podílem celého zrna rozšířit sortiment výrobků s nižším glykemickým indexem rozšířit nabídku zeleninových salátů, zejména čerstvých rozšířit výběr potravin s nižším obsahem soli zajistit odpovídající označování potravin, všemi informacemi, které jsou rozhodující pro rozhodování spotřebitele omezovat používání látek přídatných (aditiv, látek s kódem E), zejména konzervačních prostředků, syntetických barviv a fosfátů. Správný stravovací režim konzumovat tři hlavní jídla denně, přesnídávku a odpolední svačinu jíst pravidelně, dodržovat pauzu tří hodin mezi jednotlivými denními jídly Energetické rozložení celodenní stravy 20 % snídaně 35 % oběd 25 až 30 % večeře 5 až 10 % přesnídávka a svačina

18

Strava má být pestrá, odpovídat potřebám věku, pohlaví, fyzické aktivitě a zdravotnímu stavu. Při výběru potravin je nutné sledovat informace o složení na etiketách výrobku. (www.vyzivaspol.cz). [ON LINE], 2015, (Dostálová, J., Kadlec, P, a kol., 2014).

4. Dietní systém v České republice Česká republika byla v řešení výživy nemocných průkopnickou zemí, dietní systém byl závaznou státní normou. K poslednímu vydání tohoto dokumentu došlo v roce 1983, vedoucím autorského kolektivu byl docent Přemysl Doberský, tento předpis byl v roce 1991 novelizován. Výsledkem novelizace byl metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví., změny v tomto dokumentu se týkaly zejména názvů diet, úprav energetické hodnoty pokrmů a podobně.

V současné době neexistuje žádná norma, která by určovala, jakým způsobem má být zajištěna výživa ve zdravotnických zařízeních. Na druhé straně jsou, celkem paradoxně, jednotlivá zdravotnická zařízení odpovědná za stav výživy svých pacientů. Je proto zcela běžné, že v jednotlivých zařízeních se připravují jednotlivé základní diety s jistou modifikací pro konkrétní zařízení a podle potřeb pacientů.

Diety v dietním systému byly a jsou členěny podle rozličných kritérií. V současné době nejpoužívanější dělení podle technologických základů ztrácí, s ohledem na vývoj v oblasti gastronomických technologií, význam. Vybavení stravovacích provozů je většinou modernizováno a zařízení k přípravě pokrmů dnes běžně umožňují připravovat pokrmy s minimem tuku, například v páře.

Dietní systém je specifický pro každé zdravotnické zařízení. Bez tohoto dokumentu není možné deklarovat zajištění péče o pacienty vyžadující speciální dietní úpravu stravy. Garantem vydání dietního systému je ředitel zařízení. Konkrétní rozpracování je úkolem ústavního dietologa ve spolupráci s nutričními terapeuty. Nutriční péče o hospitalizované pacienty je především týmovým úkolem. V čele tohoto týmu stojí ošetřující lékař. Už při příjmu by mě být zhodnocen výživový stav pacienta. V případě zjištění nedostatečné výživy musí být určeno, jakým způsobem bude sjednána náprava. Zde hraje významnou roli ošetřující personál, který sleduje další možné potíže při

19

příjmu potravy. Při podávání pokrmů pacientům s obtížnou sebeobsluhou je důležité pracovat trpělivě, ochotně a klidně. Současně je nutné u pacientů ve špatném výživovém stavu sledovat množství zkonzumované potravy. Získané informace vyhodnocuje nutriční terapeut. Jeho úkolem je navrhovat nápravná opatření, která konzultuje s lékařem. S ohledem na vývoj dietologie v zahraničí lze i u nás předpokládat trendy rozvoje oblastí dietního stravování. Jedná se především vývoj v těchto specifických oblastech: eliminační diety při potravinových alergiích bezglutenová dieta nutriční úpravy při onkologických onemocněních dieta při intoleranci laktózy oblast diet při redukci váhy diety s omezením dalších složek potravin (vitamín K, měď) léčebná výživa při onemocnění ledvin (Starnovská, T., in Kohout, P., Kortlíková, E., 2009).

4.1 Legislativa související se stravováním Základní požadavky na kvalitu a bezpečnost potravin stanoví: zákon č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a předpisy vydané k jeho provedení zákon č. 166/1999 Sb., o veterinární péči zákon č. 258/2000 Sb., a jeho novela, zákon 274/2003 Sb. o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů prováděcí vyhláška č. 602/2006 Sb., kterou se mění vyhláška č.137/2004 Sb., o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných nařízení komise ES č. 1441/2007, které novelizuje nařízení č. 2073/2005 o mikrobiologických kritériích pro potraviny nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 852/2004, 853/2004 a 178/2002 ČSN 56 9609 Mikrobiologická kriteria pro potraviny stanovená v rámci pravidel správné hygienické a výrobní praxe ČSN 56 0100 Mikrobiologické zkoušení poživatin, předmětů běžného užívání a prostředí potravinářských provozoven

20

vyhláška Ministerstva zdravotnictví 157/2008 Sb. o potravinách pro zvláštní výživu a o způsobu jejich využití zákon č. 356/2003 Sb. o chemických látkách a chemických přípravcích vyhláška č. 101/2007 Sb. o způsobu označování potravin a tabákových výrobků vyhláška č. 252/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu a četnost a rozsah kontroly pitné vody zákon č. 477/2002 Sb. o obalech směrnice 2000/89 ES a směrnice 1169/2011 EU vnitrostátní doporučení „Zásady správné výrobní a hygienické praxe ve stravovacích službách“ Vše ve znění pozdějších přepisů. Výrobce musí striktně dbát výše uvedených legislativních opatření, neboť se v mnohém případě jedná o skupiny strávníků, které z důvodu onemocnění mohou mít třeba narušenou rovnováhu mikroflóry ve střevním traktu, může se jednat o rizikové skupiny (malé děti, senioři, pooperační stavy apod.) a z tohoto důvodu připravované pokrmy musí být po stránce mikrobiologické, chemické, fyzikální

bezpečné. Zřetel musí být brán na pacienty

s potravinovou alergií, reakce přecitlivosti (laktóza, lepek) a to včetně šetrných technologických úprav pokrmů.

4.2 Malnutrice „Malnutrice je stav zhoršené výživy, který v širším slova smyslu zahrnuje jakoukoliv odchylku od stavu dobré výživy, to znamená nejen důsledky nedostatečného příjmu energie nebo bílkovin vzhledem k potřebám organismu, ale i důsledky nedostatečného příjmu vitamínů (hypovitaminózy) a stopových prvků.“ (Kohout, P., 2010 s. 19). Příčinou malnutrice může být nedostatečný příjem potravy, porucha trávení, vstřebávání nebo metabolismu, případně zvýšené ztráty nebo potřeba organismu.(Kohout, P., 2009).

Malnutrice je onemocnění, kterému je nutné věnovat stejnou pozornost jako ostatním nemocem. Jedná se o závažnou komplikaci chorob, zapříčiňuje prodlužování léčby, delší dobu hospitalizace, zvyšuje počet komplikací primárního onemocnění, zhoršuje hojení ran a tvorbu dekubitů. Stav nedostatečné výživy vede mnohdy k nutnosti použití vyšších dávek

21

dražších antibiotik případně i k nutnosti opakování chirurgických zákroků. (Kohout, P., 2009).

Nedostatečná výživa je zjištěna až u 11 % osob mladších 65 let. Zde je nejčastějším důvodem chtěné zhubnutí, depresivní stavy a léčebné diety. S přibývajícím věkem se riziko zvyšuje až k 15 %. Bohužel u hospitalizovaných seniorů se toto procento zvyšuje až k 50 %. Nejrizikovější skupinou jsou pacienti se zhoubnými nádory, gastroenterologickým onemocněním, například u pacientů s idiopatickými střevními záněty je malnutrice zjištěna až v 85 %. (Lukáš, K., Žák, A. 2007).

5. Základní diety 5.1 Dieta 0 – tekutá Charakteristika Jedná se o neplnohodnotnou dietu, která se podává krátkodobě. Je vhodné ji kombinovat s enterální nebo parenterální výživou. Indikace V prvních dnech po operaci GIT, po operacích v dutině ústní, při chorobách hltanu a jícnu (varixy, stenóza jícnu, záněty, nádorová onemocnění, ozařování, tonzilektomie, těžké horečnaté onemocnění)

Vhodné potraviny a úpravy: pokrmy upravujeme vařením, dušením nebo zapékáním ve vodní lázni hotové pokrmy rozmixujeme a naředíme tak, aby je bylo možné sát brčkem (k ředění použijeme masový nebo zeleninový vývar, mléko, smetanu nebo ovocné šťávy) maso používáme libové, šťávy a omáčky zahušťujeme moukou opraženou na sucho, provaříme minimálně 20 minut. ryby nejsou příliš vhodné (nebezpečí kostí) výjimečně můžeme jako příkrm podávat řídkou bramborovou kaši mléčné výrobky jsou vhodné, můžeme je ředit mlékem vhodné jsou koktejly s mlékem nebo tvarohem tuky používáme kvalitní, nejlépe do hotových pokrmů zeleninu používáme mladou, uvařenou do měkka a rozmixovanou

22

ovoce preferujeme čerstvé ředěné ovocné šťávy nebo pyré pečivo musí být vždy mixované s tekutinou pečivo nesmí obsahovat semínka, ořechy, rozinky dochucujeme solí, vanilkou, citronovou šťávou

5.2 Dieta 1 – kašovitá Charakteristika Jedná se o přechodnou dietu. Pokrmy se připravují vařením, dušením, zapékáním ve vodní lázni. Strava je připravovaná do měkka a v konečné úpravě zpracovaná do kašovité konzistence. Pokrmy jsou nenadýmavé. Indikace Akutní stav vředové choroby žaludku a dvanáctníku. Při poúrazových stavech dutiny ústní, onemocněních jícnu, vyjmutí mandlí. Dlouhodoběji je podávána při potížích s rozmělňováním a polykáním pokrmů ve stáří.

Vhodné potraviny libové maso, rybí filé, šunka, dietní párek – výjimečně vhodné jsou zakysané mléčné výrobky, tvarohové pěny, sladké a slané, strouhané tvrdé sýry, tavené sýry vejce podáváme jako součást pokrmů nebo i samostatně v kašovité formě tuky jsou nejvhodnější rostlinné, máslo přidáváme do pokrmů pro zjemnění až na konci tepelné úpravy jako příkrm je nejvhodnější bramborová kaše, těstoviny, jemné nudle, rýže, jemný houskový nebo bramborový knedlík, krupicové, moučné noky, bílé pečivo, vánočka, piškoty syrové ovoce banán, strouhaná jablka meruňky broskve, dobře vyzrálé nektarinky vhodné jsou šťávy z pomerančů, grepů, mandarinek, vyzrálé jahody, maliny kompotované ovoce ve formě pyré zeleninu používáme mladou, jemnou, z čerstvé jemně strouhanou mrkev, ostatní zeleninu raději dušenu pokrmy ochucujeme čerstvými natěmi, mletým kmínem, solí, octem a cukrem

5.3 Dieta 2 – šetřící Charakteristika

23

Jedná se lehce stravitelnou, pestrou stravu, která se užívá dlouhodobě. Pokrmy se připravují dušením, vařením, pečením a zapékáním ve vodní lázni. Strava by měla být nenadýmavá, bez tvrdých kůrek a zrníček. Maso opékáme tzv. nasucho. Tuk přidáváme do hotového pokrmu. Zhušťujeme na sucho praženou moukou a dobře provaříme. Indikace Chronická gastritida nebo chronické choroby jater, vředová choroba žaludku a dvanáctníku. V klidovém období idiopatických střevních zánětů a vleklé pankreatitidě. Vhodné potraviny: všechny druhy libových mas včetně ryb, drůbeží játra, kvalitní šunka, šunkový salám mléko lze podávat i jako samostatný pokrm, vhodné jsou i zakysané mléčné výrobky, podmáslí, tvaroh, sýry se nesmí tepelně zpracovávat vejce v lehčeji stravitelné úpravě nejvhodnější jsou rostlinné oleje a čerstvé máslo jako příkrmy podáváme brambory, rýži, jemné knedlíky, noky, halušky, kroupy a krupky lisujeme ovoce podáváme nejlépe čerstvé, nejlépe bez slupek a zrníček, nedoporučuje se konzumovat brusinky, rybíz, hrušky, datle, ořechy, mák, mandle kořenová zelenina, hlávkový salát, rajčatová šťáva, hůře stravitelná zelenina je vhodnější tepelně upravená (fazolka, hrášek, kedlubna, cuketa), nedoporučuje se konzumace papriky, okurky, kapusty, zelí, česnek, cibule jako koření používáme kmín, vývar z hub, majoránku, natě nepoužíváme syntetická dochucovadla, pepř apod. pečivo konzumujeme bez semínek a máku

5.4 Dieta 3 – racionální Indikace Tato dieta je podávána pacientům, při jejichž léčbě není postižen zažívací trakt nebo léčeny metabolické funkce. Charakteristika Strava má být lehce stravitelná, s dostatečným množstvím čerstvé zeleniny a ovoce. Pokrmy se připravují dušením, vařením, pečením a zapékáním, povolené je i smažení. Dieta nemá významnější stravovací omezení, měla by zohledňovat doporučení WHO ohledně výživy.

24

Vhodné potraviny: libové druhy masa čerstvá zelenina a ovoce při přípravě pokrmů lze používat cibuli a česnek celozrnné nebo vícezrnné druhy pečiva luštěniny, obiloviny, v omezeném množství povoluje uzeniny, smažené pokrmy z koření můžeme použít i výraznější druhy (chilli, mletá paprika, pepř)

5.5 Dieta 4 – s omezením tuků Charakteristika Dieta je lehce stravitelná, má snížený obsah tuku a proto i mírně protisklerotické účinky. Indikace Při onemocnění jater a při odeznívajícím akutním stádiu onemocnění slinivky břišní.

Vhodné potraviny: maso stejně jako u šetřící diety, dbáme na co nejnižší množství tuku mléko nejlépe nízkotučné, nepodáváme jako samostatný pokrm vhodné jsou zakysané mléčné výrobky, volíme s obsahem tuku okolo 3 %, v žádném případě smetanové sýry do 30 % tuku v sušině, bez pikantních příchutí. Vhodné jsou tvarohové sýry. vejce nepodáváme jako samostatný pokrm, bílky můžeme konzumovat neomezeně celá vejce pouze jako součást pokrmů je povoleno konzumovat maximálně 55 g tuků na den, volného tuku max. 35 g, vázaného v potravinách max. 20 g denně jako příkrm lze podávat vařené brambory, těstoviny, rýži, knedlík nesmí být kypřen droždím pečivo, bílé starší, netučná vánočka, piškot, nesmí obsahovat semínka ovoce je možné konzumovat bez vážnějších omezení, nejlepší je dobře vyzrálé, například jablka, meruňky, banány, broskve, pomeranče, švestky zelenina je doporučená mladá, jemná, vhodná je kořenová zelenina, v malém množství hrášek, fazolka jako koření používáme natě, drcený kmín, citronovou šťávu

25

5.6 Dieta 4S – s přísným omezením tuků Charakteristika Nutričně neplnohodnotná, podává se s ohledem na stav pacienta jen krátkodobě, většinou asi 3 dny. Volný tuk je při přípravě naprosto vyloučen, z důvodu obsahu vázaného tuku je vyloučeno i maso, vývary, masné výrobky, uzeniny a žloutky. Z tepelných úprav je nejvhodnější vaření a dušení. Pokrmy jsou zahuštěné nasucho opraženou moukou, která je provařena minimálně 20 minut. Hrubší kousky prolisujeme nebo mixujeme. Indikace Při akutním stádiu onemocnění slinivky břišní Vhodné potraviny: suchary, vodové a netučné starší rohlíky a veky zeleninu podáváme vařenou, lisovanou ovoce podáváme ve formě pyré jako přílohy podáváme lisované brambory, rýži jako koření používáme jemné natě, vanilkový cukr, mírně solíme

5.7 Dieta 5 – s omezením zbytků Charakteristika Jedná se o dietu plnohodnotnou, nenadýmavou, vynecháváme potraviny zanechávající nestravitelné zbytky. Základem diety jsou pokrmy šetrné k zažívacímu ústrojí. Vzhledem k velmi omezenému výběru ovoce a zeleniny je snížen příjem vitaminu C. Nejen tento vitamín je nutné dodávat medikamentózně. Mléko nepodáváme samostatně, pacienti s touto dietou trpí mnohdy nesnášenlivostí laktózy, proto je nutné věnovat této skutečnosti pozornost. Indikace Podáváme při akutní fázi střevního kataru, idiopatických střevních zánětů.

Vhodné tepelné úpravy a potraviny: pokrmy připravujeme obdobně jako u diety č. 2. Omezujeme potraviny bohaté na vlákninu, potraviny s vlákninou mixujeme nebo prolisujeme vylučujeme mléčné výrobky s ovocnou složkou, ovesnými vločkami, ořechy vhodné jsou tvarohové sýry typu Lučina, Žervé z čerstvého ovoce podávíme pouze banány a jemně strouhaná jablka, ostatní ovoce podáváme ve formě pyré nebo rosolů

26

můžeme podávat ředěné, čerstvé ovocné a zeleninové šťávy zeleninu podáváme vařenou, lisovanou nebo vývar ze zeleniny, můžeme podávat špenát, rajčatovou šťávu kořeníme vývarem z kmínu, solí, strouhaným perníkem, citronovou šťávou nepodáváme tučná masa, konzervy, sádlo, škvarky, nadýmavou zeleninu, cibuli, česnek, syrové ovoce, ořechy, mandle, luštěniny (Lukáš, M., Hejzlar, J., 2002)

5.8 Dieta 6 – nízkobílkovinná Charakteristika Základem je snížení množství konzumovaných bílkovin na polovinu. Je nutné zajistit příjem živočišných bílkovin a současně snížit příjem rostlinných bílkovin. Stravu připravujeme neslanou. Indikace Ledvinová onemocnění.

Vhodné potraviny: libové maso v polovičních dávkách, uzeniny nepoužíváme mléko nepodáváme jako nápoj, ředěné můžeme používat do pokrmů, občas můžeme zařadit jogurty, ze sýrů pouze tvarohové vejce podáváme maximálně jedno týdně pečivo podáváme bez soli na povrchu jako přílohu můžeme podávat i opečené brambory na česneku je vhodné používat nízkobílkovinnou mouku ovoce a zeleninu konzumujeme neomezeně nepodáváme průmyslově vyráběné pokrmy, kávu, alkohol (Teplan, V., Mangerová, O., 2002).

5.9 Dieta 8 – redukční Charakteristika Strava má být pestrá, plnohodnotná. Důležité je pravidelné časové rozložení jednotlivých porcí jídel. Jednou z hlavních zásad je vyloučení volných cukrů (čokoláda, cukrovinky, slazení cukrem). Omezují se i dávky potravin, které obsahují polysacharidy (pečivo, rýže,

27

knedlíky, mouka). Dále se z jídelníčku vylučují volné tuky a omezují se potraviny s vázaným tukem. Součástí redukční diety je i zvýšená fyzická aktivita, přiměřená zdravotnímu stavu pacienta. Smyslem redukční diety je snížit tukové zásoby a přetransformovat je na svalovou hmotu. Při středně těžké a těžké obezitě je nutný dohled lékaře a velmi vhodná spolupráce s odborníkem na výživu a fyzioterapeutem.

Indikace Redukční dieta je indikována při obezitě, jako prevence nebo při vzniku zdravotních problémů spojených s nadváhou.

Vhodné potraviny libové maso, ryby polotučné mléko, zakysané mléčné výrobky, bílý jogurt, tvarohové sýry, tavené sýry s max. 30% tuku v sušině, tato hodnota udává obsah tuku v sýru, ze kterého je odstraněna veškerá voda doporučuje se omezit konzumaci živočišných tuků, tučné mléčné a masové výrobky množství příkrmů se snižuje na polovinu, doporučuje se konzumovat tmavé pečivo zeleninu lze konzumovat bez omezení. U ovoce preferujeme méně sladké a vyzrálé ovoce.

5.10 Dieta 10 – neslaná, šetřící Charakteristika Strava je lehce stravitelná, nenadýmavá. Z jídelníčku je třeba vyloučit potraviny, při jejichž výrobě byla použita sůl (konzervy, šunka, sterilovaná zelenina). Neslanou chuť zastíráme přidáním aromatických bylin a natí. Stravu nepřipravujeme smažením.

Indikace Dieta se podává při onemocnění srdce a cév. Při chorobách u nichž dochází k zadržování tekutin v těle, při nefrotickém syndromu, těhotenské gestóze.

Vhodné potraviny libové maso, z důvodu vysokého obsahu sodíku nezařazujeme skopové, jehněčí, telecí, mořské ryby a vnitřnosti

28

nekonzumujeme uzeniny vhodné jsou méně tučné zakysané mléčné výrobky, sýry pouze tvarohové pečivo bez posypu soli na povrchu neomezený výběr ovoce a zeleniny (nadýmavé druhy raději vynecháme).

5.11 Dieta 11 – výživná Charakteristika Dieta se podává pacientům, u nichž je třeba zvýšit tělesnou hmotnost, kterou ztratily z důvodu onemocnění nebo léčby. Množství sacharidových potravin nezvyšujeme, strava je bohatší na bílkoviny. Indikace Strava je podávána při úbytku hmotnosti po onkologické léčbě.

Vhodné tepelné úpravy při sestavování jídelníčku dbáme na zásady správné výživy. Příjem jednotlivých živin může být navýšen až na 105 g bílkovin, 80 g tuků, 420g sacharidů denně. Denní energetická hodnota se pohybuje okolo 12 000 kJ za den. (www.dietologie.cz) [ON LINE], 2015, (Svačina, Š., a kol., 2008).

5.12 Dieta 9 – diabetická Charakteristika Diabetes mellitus, česky úplavice cukrová, lidově cukrovka byla jako nemoc známá již před počátkem našeho letopočtu.

Ovšem teprve objev inzulínu umožnil pacientům výrazně

prodloužit a zkvalitnit jejich život. Většina pacientů léčbu inzulínem nepotřebuje, v mnoha případech je základem léčby dieta. U tohoto druhu onemocnění je velmi důležité stanovit správně energetickou hodnotu, s ohledem na hmotnost, fyzickou zátěž i denní režim. Hmotnost je při onemocněním cukrovkou velmi důležitým faktorem, správná hmotnost je významným preventivním prvkem. (Kohout, P., Pavlíčková J., 2003). „ Energetickou dávku je třeba přizpůsobit ke krytí potřeb při normální hmotnosti“ (Keller, U., 1993 s. 71).

29

Hlavním úkolem diety, je udržet hladinu krevního cukru na stejných hodnotách jako u zdravého jedince. Dieta musí být pestrá a vyvážená. Správně stanovené nutriční hodnoty jsou důležité při prevenci dalších komplikací spojených s onemocněním. Kohout, P., Pavlíčková J., 2003). Indikace Diabetes mellitus

Glykemický index Glykemický index rozděluje potraviny podle toho, jakým způsobem zvyšují glykemii. „Hodnota glykemického indexu vyjadřuje percentuálně rozdíl mezi vzestupem glykemie po standardním pokrmu, (glukóze nebo bílému chlebu) a po dané potravině. Ovoce, luštěniny, rýže a těstoviny mají poměrně nízký glykemický index. Vzhledem k tomu, že po smíšených pokrmech může být index různě vysoký, má použití této hodnoty pro praxi nevelkou cenu.“ (Keller, U., 1993 s. 73).

Výměnný systém Jedná se o švýcarskou metodu systému nahrazování jednotlivých potravin, podle obsahu sacharidů, bílkovin a tuků. Pacient si může jídelníček obměňovat a přitom dodržuje relativně stálý podíl živin. Pacient nemusí počítat kalorie, ale musí vědět, do jaké skupiny potravina patří. Obdobný systém je zaváděn i v Německu a Rakousku. Jedná se o tzv. chlebovou jednotku (BE – Broteinheit). Nevýhodou je, že systém zohledňuje pouze příjem sacharidů a nebere ohled na bílkoviny a tuky. V České republice se tento systém nepoužívá. (Keller, U., 1993).

5.13 Dieta při celiakii Celiakie „Celiakie je onemocnění, při kterém dochází na podkladě autoimunní reakce k poškození sliznice tenkého střeva. Tato reakce je podmíněna genetickou dispozicí a spouštěna přítomností lepku, resp. jeho štěpů ve střevnín lumen.“ (Kohout, P. 2010 s. 87). „ Hlavním pilířem léčby celiakie je striktně dodržovaná bezlepková dieta“ (Kohout, P., Pavlíčová, J., 2003 s. 22).

30

Je nutné si uvědomit, že existují potraviny, které podle současné legislativy splňují kritéria bezlepkové potraviny, ale mnohdy jsou konzumovány v množství, které v konečném součtu převyšují povolenou hranici 50 mg gliadinu (bílkovinná frakce pšenice, ječmene, žita a ovsa) na den. Typickým představitelem těchto potravin je pivo. (Kohout, P., 2010).

5.14 Strava v období gravidity a prekoncepčním období Od začátku těhotenství i v prekoncepčním období má stav výživy budoucí maminky mimořádný vliv na vývoj plodu. Velkou pozornost je třeba věnovat příjmu kyseliny listové a železa. V tomto období je nutné omezit příjem potravin, které mohou negativně působit na vývoj plodu. Jedná se především o: uzeniny, především pro možný obsah karcinogenních látek, vysoký obsah tuku a solí sladká jídla, nebezpečí obezity a vznik diabetes mellitus pokrmy s vyšším obsahem soli, polotovary umělá sladidla bylinné čaje kofeinové nápoje Je samozřejmostí, že v tomto období je nepřípustné kouření, konzumace alkoholu a jiných omamných látek. Strava má být pestrá s dostatečným množstvím ovoce a zeleniny.

5.15 Výživa v období kojení V tomto období zajišťuje výživa nejen fyziologické potřeby matky, ale je důležitá i pro tvorbu mléka v mléčné žláze a tím zajišťuje i fyziologické potřeby kojence. Kvalita a množství stravy tedy ovlivňuje nejen výživový a zdravotní stav matky, ale i dítěte. Výživa matky výrazně neovlivňuje obsah bílkovin v mateřském mléce. Obsah tuku, a vitamínů kolísá s ohledem na stav výživy matky. Výživa nejméně ovlivňuje množství minerálů v mateřském mléce. Například kyselinu listovou, vápník, železo, zinek, vitamín D obsahuje mateřské mléko ve stabilní koncentraci. V případě nedostatečného příjmu těchto látek využívá zásob matčina organismu. U kojících vegetariánek dochází častěji k deficitu vitamínu B12. Velký význam má pro kojící matku správný pitný režim.

31

Význam kojení: • pro matku: okamžitá dostupnost potravy pro dítě ve srovnání s umělou výživou je pohodlnější a levnější zvyšuje citové pouto, udržuje psychickou pohodu snižuje riziko karcinomu prsu urychluje regeneraci po porodu • pro dítě: přirozený a ničím nenahraditelný komplexní způsob výživy složení mateřského mléka se mění jak v průběhu kojení, tak i v celém laktačním cyklu. Znamená to, že se složení mléka se přizpůsobuje aktuálním výživovým potřebám dítěte mateřské mléko chrání dítě přirozenými bakteriostatickými, baktericidními a protizánětlivými složkami chrání před potravinovými alergiemi snižuje pravděpodobnost vzniku diabetu a aterosklerózy kojení je pro dítě prevencí obezity v raném věku snižuje riziko syndromu náhlého úmrtí příznivě ovlivňuje metabolismus dítěte vytváří silné citové pouto s matkou zlepšuje psychosomatický vývoj a zvyšuje intelekt (Hronek, M., 2004).

6. Léčebná výživa pohledem pacienta

6.1 Metodologické poznámky Metodologie šetření Hlavním cílem šetření je zjistit, jak pacienti vnímají stravu podávanou ve vybrané nemocnici. Dílčí cíle:

zjistit míru spokojenosti pacientů se stravou podávanou v tomto zařízení

zjistit informovanost pacientů o svojí dietě a jejich všeobecný zájem o zdravou výživu

32

zjistit další potřeby týkající se výživy pacientů

Použité metody a techniky šetření:

kvantitativní metoda,

analýza informací.

Pro zjištění výše uvedených informací byla použita kvantitativní metoda šetření. Pacientům byl předložen dotazník, který obsahoval 21 otázek (viz příloha č. 1). Výsledky šetření budou zpracovány, vyhodnoceny a porovnány.

Výzkumný problém Smyslem práce je zmapovat stav stravování pacientů ve vybrané nemocnici.

otázka č. 1

základní identifikace (rozdělení respondentů na muže a ženy, další částí je identifikace podle věku)

otázka č. 2, 3,

otázky zjišťují informovanost pacientů o svojí indikované dietě

otázka č. 4, 5

otázky zaměřené na vnímání chuti podávaných pokrmů a nápojů

otázka č. 6

otázka sleduje vhodnost doby podávání stravy

otázka č. 7

teplota podávaných pokrmů

otázka č. 8, 10

množství ovoce, zeleniny a mléčných výrobků

otázka č. 9

velikost porcí

otázka č. 11

kvalita pečiva

otázka č. 12

subjektivní vnímání slanosti pokrmů

otázka č. 13, 14

otázky týkající se zájmu o případné změny v současném systému

otázka č. 15, 18 - 20 stravovací zvyklosti v běžném prostředí otázka č. 16, 17

informovanost pacientů o indikované dietě

otázka č. 21

doplňující připomínky

Časový harmonogram Květen 2014: shromažďování a studium odborné literatury. Červen 2014: příprava dotazníku. Červenec až prosinec 2014: výzkum a jeho vyhodnocení. Říjen až prosinec 2014: zpracování teoretické části.

33

Leden až březen 2015: finalizace diplomové práce.

Charakteristika místa šetření Dotazníkové šetření proběhlo v nemocnici, ve které v současné době pracuji. Původně jsem předpokládala, že šetření proběhne pouze na několika odděleních. Při schvalování mé žádosti o možnost uskutečnit toto šetření v naší organizaci, vyjádřila paní ředitelka přání provést toto šetření plošně v celé nemocnici. S odstupem času hodnotím tento požadavek jako oprávněný a domnívám se, že takto zpracovaný průzkum má pro moji práci mnohem větší význam. Později jsem se z vlastní iniciativy rozhodla třídit tyto dotazníky i podle jednotlivých oddělení. Důvodem k tomuto rozhodnutí byla především specifičnost některých oddělení ve smyslu podávaných diet.

Nemocnice, ve které byl výzkum proveden, byla založena v roce 1903. V tomto zařízení bylo tehdy k dispozici 90 lůžek, skládala z hlavní budovy, kuchyně, pokoje pro sestry a izolačního pavilonu. V době vzniku zde bylo zaměstnáno 12 řádových sester a 3 lékaři.

V následujících letech prošlo toto zařízení rozsáhlými změnami. V návaznosti na rozvoj medicíny a její specializace došlo k výstavbě nových pavilonů a modernizaci vybavení. Nemocnice má v současné době tato specializovaná lůžková oddělení: • anesteziologicko-resuscitační oddělení • dětské oddělení • chirurgické oddělení • interní oddělení • plicní oddělení • gynekologicko-porodnické oddělení • šestinedělí • neurologické oddělení • kožní oddělení • plicní oddělení • urologické oddělení • ortopedické oddělení • infekční oddělení • rehabilitační oddělení

34

• léčebna dlouhodobě nemocných Celkově má nemocnice k dispozici 552 lůžek.

Strava je v tomto zařízení připravována ve vlastním, stravovacím provozu. Veškeré prostory, kuchyně, skladů potravin a jídelny pro zaměstnance byly v roce 2005 kompletně zrekonstruovány. Samotná varna byla vybavena moderním zařízením pro přípravu pokrmů.

Výdej obědů na oddělení probíhá tzv. tabletovým způsobem, porce jídla je ve stravovacím provozu naservírována přímo na talíř, uzavřena do speciálního izolovaného podnosu s víkem, označena číslem diety a uložena do expedičních vozíků, ve kterém je dopravena přímo na oddělení.

V novém provozu se připravovaly třikrát týdně teplé večeře. Po ekonomické analýze nákladů na jejich přípravu se přistoupilo k výhradně studeným večeřím. Každá porce byla zkompletována, samostatně uložena na plastový tácek a přebalená potravinářskou folií. Vzhledem k vysokým nárokům na obalový materiál bylo později upuštěno i od toho způsobu, v současné době jsou snídaně i večeře expedovány volně v přepravkách s průvodním listem, který obsahuje rozpis potravin pro jednotlivé diety. Nápoje jsou připravovány přímo na odděleních, většinou se jedná o instantní směsi čaje nebo kávoviny.

V současné době se v tomto provozu připraví denně cca 450 porcí snídaní, obědů a večeří pro pacienty a podobné množství obědů pro zaměstnance nebo externí strávníky. Stravovací provoz zajišťuje rovněž občerstvení pro různé společenské a charitativní akce.

Charakteristika zkoumaného souboru Zkoumaný soubor respondentů tvoří pacienti nemocnice, kteří se zde ve vybraném období stravovali. Jedná se o věkově rozdílnou skupinu s rozdílnými vyživovacími potřebami a stravovacími zvyklostmi. Je důležité připomenout, že na respondenty v této době působí i změna prostředí, možná obava o svoje zdraví, stesk po domově, blízkých apod.

Výzkumná otázka V rámci šetření byly vytýčeny tyto výzkumné otázky: V1: Pacienti hodnotí stravu podávanou ve vybrané nemocnici jako chutnou.

35

V2: Strava podávaná v této nemocnici obsahuje dostatek ovoce a zeleniny. V4: Většina respondentů se zajímá o správnou výživu a snaží se takto stravovat.

7. Výsledky šetření

Dotazníkové šetření proběhlo v týdnu od 9. do 18. prosince 2014. Vzhledem ke zdravotnímu stavu pacientů na oddělení ARO jsem toto oddělení z dotazníkového šetření vynechala.

Na všechny ostatní oddělení byly dotazníky doručeny. Zdravotnický personál každého oddělení byl požádán, aby při propouštění pacientu nabídli možnost vyplnění tohoto dotazníku. Koncem týdne pak zdravotní sestry oslovily ostatní pacienty na odděleních s žádostí o vyplnění. Pokud zdravotní stav pacienta neumožňoval vyplnění dotazníku, sestry mu na požádání pomohly. Celkem bylo rozdáno 400 formulářů. Po skončení šetření jsem si dotazníky vyzvedla a označila zkratkou oddělení. Zpět se mi vrátilo 283 dotazníků. Jak jsem později zjistila, nebyly všechny kompletně vyplněny, do závěrečného vyhodnocení jsem zařadila i částečně vyplněné.

36

Otázka č. 1 Rozdělení respondentů podle pohlaví a věku pohlaví

věk do 35 let

věk 36 – 50 let

věk 51 – 65 let

věk nad 66 let

muži

23

21

26

40

ženy

42

36

39

51

neuvedeno

5

Tabulka č. 4 Charakteristika počtu respondentů: třídění podle věku a pohlaví. Na dotazník odpovědělo celkem 283 respondentů, z toho 168 žen a 110 mužů. Pacienty jsem si dále rozdělila podle věku. Ve skupině do 35 let odpovědělo 23 mužů a 42 žen, ve věku od 36 do 50 let se šetření zúčastnilo 21 mužů a 36 žen, ve věku 51 až 65 let 26 mužů a 39 žen, kategorii nad 66 let to bylo 40 mužů a 51 žen.

Pět respondentů neuvedlo svůj věk, pouze pohlaví, jedna žena měla indikovanou stravu pro kojící matky, jedna pacientka infekčního oddělení s protiprůjmovou dietou, pacientka na urologii a dvě pacientky na chirurgii neuvedly ani označení diety, uvedly, že je neznají. Nejmladšími respondenty byly 2 dívky ve věku 14. let. Nejstarším respondentem byla rovněž žena ve věku 92 let.

počet

180 160 140 120 100 80

Řada 1

60

Řada 2

40 20 0 od 35 let

36 - 50 let 51 - 65 let

nad 66

Graf č. 1 Rozdělení respondentů podle pohlaví a věku.

37

neuvedeno

celkem

věk

Z výsledků vyplývá, že v době šetření převažovaly mezi pacienty ženy. Ve věku do 35 let je to jistě způsobeno hospitalizací maminek na gynekologicko-porodnickém oddělení (odevzdáno 22 dotazníků). Ženy rovněž nejčastěji zastávají funkci doprovodu nemocných dětí (10 respondentů).

Otázka č. 2 Byla Vám při přijetí do nemocnice sdělena dietní omezení, která budete muset dodržovat? oddělení

nemám dietní omezení

ano

ne

plicní oddělení

10

4

2

ortopedické oddělení

13

8

5

gynekologicko-porodnické oddělení

8

2

0

chirurgické oddělení

24

15

3

infekční oddělení

7

10

3

urologické oddělení

6

11

5

léčebna dlouhodobě nemocných A

3

7

0

léčebna dlouhodobě nemocných B

5

7

6

společná JIP

0

0

3

neurologické oddělení

6

0

2

dětské oddělení

8

6

2

rehabilitační oddělení

13

5

2

kožní oddělení

3

5

0

oddělení šestinedělí

17

2

2

interní oddělení A

3

6

2

interní oddělení B

7

7

2

celkem

133

95

39

Tabulka č. 5 Informovanost pacientů o dietním opatření během hospitalizace: třídění podle oddělení. V mnoha případech je součástí léčby i strava podávaná v době nemoci. Jako příklad uvádím dietní omezení v případě onemocnění zažívacího traktu nebo kontraindikaci některých potravin při užívání určitých druhů léků.

38

Je proto důležité aby pacient byl informován o těchto omezeních a nesnižoval tak svým chováním účinnost léčby. Strava, kterou pro pacienta připravuje stravovací provoz léčebného zařízení je kontrolována nutričními terapeuty a odpovídá požadavkům léčebného procesu. Problém nastává u potravin, které pacientovi přinesou návštěvy nebo si je zakoupí sám.

Na otázku odpovědělo celkem 267 respondentů. Odpovědi jsem dále rozdělila podle oddělení. Při podrobnějším zkoumání jsem zjistila, že většinou pacienti, kteří nebyli seznámeni s dietním omezením, současně neznali ani označení svojí diety. Otázkou tedy zůstává, zda vůbec nějaké omezení měli.

Velice překvapivé byly výsledky z oddělení šestinedělí. Podle našich zkušeností právě mladé maminky velice pečlivě sledují složení svojí stravy, velmi mě tedy překvapilo, že ve většině případů uvádějí, že nemají dietní omezení. Z dietetického hlediska má strava kojících matek jistá specifika, není však nijak významně omezená, je nutné vyloučit nadýmavé a kořeněné pokrmy, jejich konzumace může negativně přispět k nepříjemným dětským kolikám.

Pouze dvě maminky byly podle průzkumu informovány o dietním omezení,

v jednom případě se jednalo o maminku s diabetem. Na infekčním oddělení nedostala informace o svojí dietě pacientka s dietou s omezením tuku. Právě u těchto diet je velice důležité, aby pacient věděl, které potraviny může zařadit do svého jídelníčku, a které naopak mohou zhoršit jeho zdravotní stav

39

Otázka č. 3 Jaké označení má Vaše dieta? oddělení

celkem

nezná jiná dieta č. 3 dieta č. 9 označení dieta

plicní oddělení

14

9

2

3

-


25

19

1

3

2


9

8

1

-

-


41

31

5

3

2


19

7

3

1

8


21

17

2

1

1


10

4

5

1


18

10

4

2

2

společná JIP

3

3

-

-

-


8

8

-

-

-

dětské oddělení

16

6

6

-

4


20

13

2

4

1

kožní oddělení

8

1

3

-

4


12

6

1

-

5


7

7

-

-

-


15

12

1

1

1

celkem

246

161

31

23

31

Tabulka č. 6 Znalost pacienta o označení jeho diety: třídění podle oddělení. Ve stravovacím provozu se denně připravuje asi 120 porcí diety č. 3 – racionální diety a 100 porcí diabetické diety. Velice mě překvapilo, že se ani jednou neobjevilo označení charakteristikou diety např. s omezením tuku. Z toho vyplývá, že se dosud mezi pacienty nevžil tento způsob označování diet. Pokrmy vydané ze stravovacího provozu jsou také označeny pouze číslem. Z výsledků vyplývá, že 65 % pacientů nezná označení své diety. Ve srovnání s ostatními odděleními byli nejlépe se značením diet seznámeni pacienti z infekčního a kožního oddělení. Právě tato oddělení mají s ohledem na léčbu pacientů zastoupeny některé speciální diety

40

specifické pro tuto nemocnici, je zajímavé, že právě zde pacienti uváděli přesné označení např. 2K nebo 5 bml.

Otázka č. 4 Chutnaly Vám pokrmy podávané v naší nemocnici?(Ohodnoťte prosím známkou 1 až 5 jako ve škole) oddělení

1

2

3

4

5

plicní oddělení

4

7

2

3

0


13

5

6

1

1


7

3

0

0

0


24

15

1

1

2


6

9

3

2

0


16

4

0

1

0


5

4

1

0

0


5

4

7

0

2

společná JIP

2

0

1

0

0


3

3

1

0

1

dětské oddělení

7

6

2

1

0


9

7

3

1

0

kožní oddělení

3

4

0

0

1


16

5

1

0

0


1

5

3

3

0


6

4

4

1

1

celkem

127

85

35

14

8

Tabulka č. 7 Subjektivní hodnocení chuti snídaní pacientem: třídění podle oddělení. Otázku jsem rozložila na tři hlavních fází stravy, snídaně, obědy a večeře. Pacienti hodnotili každou složku samostatně. Pro hodnocení jsem zvolila škálu hodnocení 1 až 5 stejně jako ve škole. Tento způsob hodnocení se mně jevil jako nejsnáze pochopitelný

Z tabulky vyplývá, že nejvíce pacientů hodnotilo podávané snídaně známkou jedna.

41

Konkrétně 127 pacientů což je 47 %, známkou dvě ohodnotilo kvalitu snídaní 85 pacientů (32 %), známkou tři, 35 osob (13 %), známkou čtyři, 14 osob (5 %) a známkou pět, 8 pacientů (3 %). Známkou jedna nebo dvě tedy celkově hodnotilo snídaně 212 z 269 pacientů (79 %). Pro názornější ilustraci připojuji graf s komplexními výsledky hodnocení snídaní, obědů a večeří. oddělení plicní oddělení

1

2

3

4

5

5

5

5

0

1


13

5

6

1

1


5

3

0

0

2


26

10

2

3

2


10

6

2

2

0


15

3

2

1

1


7

2

0

1

0


8

6

2

1

1

společná JIP

2

1

0

0

0


3

2

0

2

1

dětské oddělení

2

3

9

2

0


6

7

5

2

0

kožní oddělení

3

3

1

0

1


6

10

5

1

0


1

5

3

1

1


8

5

1

0

1

celkem

120

76

43

17

12

Tabulka č. 7 Subjektivní hodnocení chuti obědů pacientem: třídění podle oddělení. Z výsledků je patrné že nejvíce pacientů hodnotilo podávané obědy známkou jedna. Konkrétně 120 pacientů což je 45 %, známkou dvě ohodnotilo kvalitu snídaní 76 pacientů (28 %), známkou tři 43 osob (16 %), známkou čtyři, 17 osob (6 %) a známkou pět, 12 pacientů (5 %). Známkou jedna nebo dvě tedy celkově hodnotilo obědy 196 z 268 pacientů (73%).

42

oddělení plicní oddělení

1

2

3

4

5

4

5

2

2

3


13

4

4

3

1


6

4

0

0

0


21

10

7

2

2


5

8

4

3

0


16

2

3

1

0


5

4

0

1

0


5

4

8

1

0

společná JIP

2

0

0

1

0


3

2

1

1

1

dětské oddělení

5

6

4

1

0


3

9

5

2

0

kožní oddělení

3

4

0

0

1


14

4

4

0

0


1

3

2

3

1


6

3

2

3

1

celkem

112

72

46

24

10

Tabulka č. 8 Subjektivní hodnocení večeří pacientem: třídění podle oddělení. Z tabulky vyplývá, že 112 (42 %) pacientů hodnotilo podávané večeře známkou jedna. Známkou dvě ohodnotilo kvalitu snídaní 72 pacientů (27 %), známkou tři 46 osob (18 %), známkou čtyři, 24 osob (5 %) a známkou pět, 10 pacientů (4 %). Známkou jedna nebo dvě tedy celkově hodnotilo snídaně 184 z 264 pacientů (69 %).

43

počet pacientů 150

Snídaně

100

Obědy

50

Večeře

0 1

2

3

4

5

známka

Graf č. 2 Souhrn hodnocení celodenní stravy, podle jednotlivých částí.

Otázka č. 5 Jak Vám chutnaly nápoje podávané v nemocnici? oddělení plicní oddělení

1

2

3

4

5

6

6

2

0

1


15

3

5

1

1


8

1

1

0

0


20

19

2

1

3


8

8

3

0

1


16

4

1

0

1


8

1

1

0

0


3

8

6

0

1

společná JIP

2

0

0

0

1


3

1

0

1

1

dětské oddělení

10

2

3

1

0


9

6

1

1

0

kožní oddělení

2

3

0

0

2


14

6

2

0

0


1

2

7

2

0


7

4

2

2

0

celkem

132 74 36 9 Tabulka č. 9 Subjektivní hodnocení chuti čaje pacientem: třídění podle oddělení.

44

12

oddělení plicní oddělení

1

2

3

4

5

nebyla

4

4

5

0

1

0


8

9

2

1

0

5

gynekologicko-porodnické oddělení 7 chirurgické oddělení 22

1

1

0

0

1

12

1

2

3

4


7

3

3

0

0

5


12

5

0

0

0

1


5

2

3

0

0

0


4

9

2

1

0

2

společná JIP

1

0

0

1

0

0


2

1

0

1

1

0

dětské oddělení

7

4

1

1

0

2


8

7

3

1

0

0

kožní oddělení

3

1

0

0

2

0


9

3

2

1

1

6


3

2

3

0

0

2


3

2

1

0

2

1

celkem

105

65

27

9

10

29

Tabulka č. 8 Subjektivní hodnocení bílé kávy pacientem: třídění podle oddělení. Z tabulky č. 7 vyplývá, že 132 (42 %) pacientů hodnotilo podávaný čaj známkou jedna Známkou dvě ohodnotilo kvalitu čaje 74 pacientů (28 %), známkou tři, 36 osob (14 %), známkou čtyři, 9 osob (3 %) a známkou pět, 12 pacientů (5 %). Známkou jedna nebo dvě tedy celkově ohodnotilo chuť čaje 206 z 263 pacientů (78 %).

Tabulka č. 8 shrnuje hodnocení podávané bílé kávy. Vzhledem k obsahu mléčné složky nelze některým pacientům tento nápoj podávat. Mezi respondenty bylo 29 (12 %) osob s tímto omezením. Z této tabulky vyplývá, že 105 (43 %) pacientů hodnotilo podávaný nápoj známkou jedna. Známkou dvě ohodnotilo kvalitu kávy 65 pacientů (26 %), známkou tři, 27 osob (11 %), známkou čtyři, 9 osob (4 %) a známkou pět, 10 pacientů (4 %).

45

Známkou jedna nebo dvě tedy celkově ohodnotilo chuť čaje 170 z 245 pacientů (69 %).

Pro názornější ilustraci připojuji graf s komplexními výsledky hodnocení snídaní, obědů a večeří.

počet pacientů 140 Čaj 120 Káva 100 80 60 40 20 0

známka

Graf č. 3 Souhrn hodnocení nápojů připravovaných v nemocnici.

Nápoje jsou v této nemocnici připravovány na jednotlivých odděleních. Z tohoto důvodu jsem upřednostnila vyhodnocení výsledků podle oddělení a ne věku. Výrazně rozdílné výsledky by mohly signalizovat nesprávnou přípravu nápojů. S ohledem na hygienu přípravy a bezpečnost práce při manipulaci s horkými nápoji je v současné době zřejmý trend připravovat nápoje ve speciálních nápojových automatech. Ve většině podobných zařízení se nápoje připravují z instantních směsí. Vzhledem k objemu spotřeby těchto směsí (v tomto zařízení se jedná přibližně o 80 000 Kč měsíčně), musí být nákup uskutečněn na základě výběrového řízení. Součástí této poptávky bývá i pronájem výše uvedených zařízení.

46

Otázka č. 6 Vyhovovala Vám doba podávání stravy?

později

dříve

vyhov.

později

Podávání večeří

dříve

vyhov.

Později

Podávání obědů

dříve

vyhov.

Podávání snídaní oddělení plicní oddělení

15

1

0

14

0

2

10

0

6


24

2

0

24

0

2

23

0

3


9

0

1

9

0

1

9

0

1


44

0

0

45

0

0

39

0

6


19

0

1

15

0

5

16

0

4


22

0

0

22

0

0

10

0

1


11

0

0

11

0

0

10

0

1


17

1

0

17

1

0

18

0

0

společná JIP

2

1

0

17

1

0

18

0

0


8

0

0

7

0

1

7

0

1

dětské oddělení

13

0

3

13

1

2

13

0

7


20

0

0

20

0

0

13

0

7

kožní oddělení

8

0

0

8

0

0

8

0

0


21

1

0

18

0

4

20

0

2


12

0

0

8

0

3

7

0

4


14

2

0

15

0

1

13

1

2

celkem

259 8

5

263 3

21

234 1

45

Tabulka č. 9 Hodnocení doby podávaní pokrmů: třídění podle oddělení. Doba podávání jednotlivých chodů je stanovena provozním řádem jednotlivých oddělení. Snídaně je podávána mezi 7.30 až 8.00 hodinou. Velmi důležitá je doba snídaně pro pacienty, jejíchž onemocnění diabetem je kompenzováno aplikací inzulínu. Oběd je pacientům servírován v 11. 30 hod. Samotný výdej obědů ve stravovacím provozu začíná v 10. 30. Pokrmy jsou během hodiny rozděleny do jednotlivých tabletů a dopraveny na oddělení. Pacienti konzumují pokrmy v jídelnách na odděleních, případně je jim pokrm servírován na lůžku.

47

Dobu podávání večeří opět stanovuje provozní řád oddělení. Jelikož se podávají pouze studené večeře je nutné při skladování a manipulaci zachovat teplotní řetězec. S dobou podávání je většina pacientů spokojena, pouze u podávání večeří se 45 (16 %) pacientů by přivítalo večeři později.

Otázka č. 7 Vyhovovala Vám teplota pokrmů? oddělení

plicní oddělení ortopedické oddělení gynekologicko-porodnické oddělení chirurgické oddělení infekční oddělení urologické oddělení léčebna dlouhodobě nemocných A léčebna dlouhodobě nemocných B společná JIP neurologické oddělení dětské oddělení rehabilitační oddělení kožní oddělení oddělení šestinedělí interní oddělení A interní oddělení B celkem

polévka horká, hlavní jídlo studené

polévka studená, hlavní jídlo horké

vše studené

vše horké vyhovuje

1

0

0

1

14

0

0

0

0

26

0

0

0

0

9

1

0

0

0

44

0

0

0

1

18

0

0

0

0

21

0

0

0

2

8

0

0

0

0

8

0

0

0

1

2

0

0

0

0

6

0

0

0

1

15

4

0

2

0

14

0

0

0

0

8

5

0

1

0

16

1

0

1

0

9

2

0

0

1

11

14

0

4

7

229

Tabulka č. 10 Hodnocení teploty podávaných pokrmů: třídění podle oddělení.

Z tabulky č. 10 vyplývá, že 229 (90 %) pacientů vyhovuje teplota podávaných pokrmů. Variantu studeného hlavního jídla a horké polévky zvolilo 14 (5 %) pacientů. Jako studené hlavní jídlo i polévku označili 4 pacienti (2 %). Variantu vše horké vybralo 7 (5%) pacientů.

48

Teplota podávaných pokrmů je velmi důležitá. Podle platné legislativy musí mít pokrm v době podávání pacientovi minimálně 60 °C. Při dodržení této teploty nedochází k množení nebezpečných mikroorganismů.

Teplotou pokrmů se v tomto stravovacím provozu obsáhle zabývá dokument HACCP. Jedná se o zpracovaný preventivní postup k zajištění zdravotní nezávadnosti potravin a pokrmů. Na základě dlouhodobých zkoušení bylo stanoveno, že s ohledem na způsob výdeje a transport obědů musí být teplota pokrmů před výdejem minimálně 75 °C, jen takto lze dosáhnout požadované teploty 60 °C v době podávání pacientovi. Před výdejem je teplota zkontrolována a naměřené hodnoty jsou zaznamenány, jedná se o tzv. kritický kontrolní bod. Zbytečná mezera V případě nižší teploty musí být pokrmy dohřátý na požadovanou teplotu.

Dodržování teplotního řetězce při expedici jídel je sledováno tzv. datalogerem. Jedná se o čidlo, které se vkládá do pokrmu. Toto zařízení zaznamenává teplotní změny během transportu. Výsledky jsou následně vyhodnocovány a archivovány minimálně dva měsíce. Stejně jako u teplých pokrmů je sledována i teplota expedovaných studených pokrmů, toto šetření však nebylo součástí výzkumu.

Otázka č. 9 Vyhovovala Vám velikost porcí? oddělení

vyhovuje

raději větší

raději menší

plicní oddělení

11

3

2


22

4

0


8

0

2


40

4

1


17

2

0


10

0

1


9

0

1


15

0

3

společná JIP

3

0

0


5

1

2

dětské oddělení

14

1

1


18

1

1

49

kožní oddělení

8

0

0


21

0

1


11

1

0


14

1

1

celkem

226

18

16

Tabulka č. 11 Hodnocení velikosti podávaných porcí snídaní: třídění podle oddělení.

oddělení

vyhovuje

raději větší

raději menší

plicní oddělení

12

3

1


26

0

0


8

0

2


39

3

7


15

3

1


17

3

2


10

0

0


12

0

6

společná JIP

3

0

0


7

0

1

dětské oddělení

11

5

0


16

3

1

kožní oddělení

8

0

0


19

2

1


11

1

0


15

0

1

celkem

229

23

23

Tabulka č. 12 Hodnocení velikosti podávaných porcí obědů: třídění podle oddělení.

50

vyhovuje

raději větší

raději menší

plicní oddělení

10

4

2


23

1

2


7

0

2


37

6

1


15

4

0


18

2

2


9

0

1


15

0

3

společná JIP

2

1

0


6

1

1

dětské oddělení

13

2

1


15

3

2

kožní oddělení

7

1

0


18

3

1


11

1

0


11

3

1

celkem

217

32

19

oddělení

Tabulka č. 13 Hodnocení velikosti podávaných porcí obědů: třídění podle oddělení.

počet 300 Vyhovuje

200

Raději větší 100

Raději menší

0 snídaně

obědy

Graf č. 4 Souhrn hodnocení velikosti podávaných porcí.

51

večeře

druh stravy

Důvodem zařazení této otázky bylo zjistit, zda pacienti vnímají množství podávaných pokrmů jako dostatečné. Výsledky šetření prokázali, že pro většinu pacientů je množství stravy dostatečné. Jako zbytečně velké hodnotí velikost porcí především starší pacienti. Jako nedostatečné označili množství potravin především muži ve věku 51 až 65 let. Zajímavým zjištěním bylo, že jako nedostatečné hodnotí velikost porcí muži ve věku 15 až 18 let. Jedná se o pacienty, kterým je při hospitalizaci podávána strava pro větší děti. Vzhledem k potřebám dospívajícího organismu je toto zařazení nevhodné. Při hodnocení výsledků s vedením nemocnice, byla i skutečnost vyhodnocena jako vhodná ke změně.

Stravovací provozy mají vedením nemocnice určenou průměrnou částku peněz na nákup potravin pro jednoho pacienta na den. Jedná se o tzv. stravovací jednotku. V tomto léčebném zařízení je tato částka stanovena na 65,- Kč. Součástí mojí práce je rovněž sledovat čerpání této částky. V tomto zařízení stravovací jednotka pohybuje okolo 63, - Kč.

Otázka č. 9 Množství podávaného ovoce a zeleniny považujete za? věk

dostatečné

nedostatečné

zbytečně mnoho

do 35 let 36 - 50 let 51 - 65 let nad 66 let Celkem

37 24 42 71 174

31 16 23 20 90

0 0 0 3 3

Tabulka č. 14 Vyhodnocení podávaného množství ovoce a zeleniny: třídění podle věku.

Z výsledků vyplývá, že 174 (65 %) pacientů hodnotí množství podávané zeleniny za dostatečné, 90 pacientů (34 %) hodnotí zastoupení ovoce a zeleniny ve stravě jako nedostatečné. Pouze tři pacienti (1 %) hodnotí toto množství jako zbytečně velké. Z odpovědí vyplývá, že množství podávané zeleniny a ovoce vnímají pacienti jako nedostatečné. Tento názor zastávají nejčastěji pacienti do 35 let. Je potěšující, že právě mladší generace se zajímá o obsah těchto potravin ve stravě.

Nevýhodou tohoto stravovacího zařízení je to, že není možné doplňovat obědy o čerstvé zeleninovými saláty. Důvodem je dohřátí salátu od okolních pokrmů v tabletu. Teplota takto

52

expedovaného salátu přesáhne bezpečnou teplotu a hrozí množení nebezpečných bakterií v salátech. Z tohoto důvodu je k obědu podávána pouze sterilovaná zelenina nebo kompoty. I s ohledem na výsledek tohoto šetření budeme opět hledat možnosti řešení zjištěného nedostatku.

Otázka č. 10, Množství mléčných výrobků považujete za? věk

dostatečné

nedostatečné

zbytečně mnoho


60 27 50 70 207

3 7 11 9 30

4 3 3 13 23

Tabulka č. 15 Vyhodnocení podávaného množství mléčných výrobků: třídění podle věku.

Zastoupení mléčných výrobků ve stravě podávané v nemocnici hodnotí jako dostatečné 207 (80 %) pacientů, 30 (11 %) pacientů vnímá množství mléčných výrobků jako nedostatečné, 23 (9 %) hodnotí množství mléčných výrobků jako nadbytečné.

Množství ovoce a zeleniny počet pacientů 80

dostatečné

70

nedostatečné

60

zbytečně mnoho

50 40 30 20 10 0

věk do 35 let

36 - 50 let

51 - 65 let

Graf č. 5 Vnímání množství podávané zeleniny.

53

nad 65 let

Množství mléčných výrobků počet pacientů 70

dostatečné

60

nedostatečné

50

zbytečně mnoho

40 30 20 10 0

věk do 35 let

36 - 50 let

51 - 65 let

nad 65 let

Graf č. 6 Vnímání množství podávaných mléčných výrobků.

Výsledek hodnocení množství podávaných mléčných výrobků považuji za uspokojivý. Názor některých pacientů nad 66 let, že mléčných výrobků je ve stravě zbytečně mnoho pravděpodobně souvisí s tím, že v tomto věku mohou nastat problémy s kousáním potravy a u některých diet je proto příjem bílkovin zajištěn mléčnými výrobky.

Otázka č. 11 Jak jste byl/a spokojen/a s kvalitou pečiva? věk do 35 let 36 - 50 let 51 - 65 let nad 66 let celkem

1 34 24 20 45 123

2 16 11 21 17 65

3 10 1 12 14 37

Tabulka č. 16 Vnímání kvality podávaného pečiva: třídění podle věku.

54

4 5 3 4 15 27

5 3 3 7 5 18

oddělení

1

2

3

4

5

plicní oddělení

6

2

3

2

3


12

8

4

1

1


5

3

1

0

1


24

14

2

2

1


5

3

2

7

3


15

6

1

0

1


2

2

2

4

0


4

8

5

0

1

společná JIP

1

1

0

1

0


4

3

0

0

1

dětské oddělení

7

3

3

3

0


13

1

4

1

1

kožní oddělení

4

2

0

0

2


14

5

2

1

0


1

1

4

3

2


6

3

4

2

1

celkem

123

65

37

27

18

Tabulka č. 17 Vnímání kvality podávaného pečiva: třídění podle oddělení.

55

počet pacientů 45 40 35 do 35 let

30

36 - 50 let

25

51 - 65 let

20

nad 65 let

15 10 5 0 1

2

3

4

5

známka

Graf č. 7 Vnímání kvality pečiva: rozdělení podle věku.

Z tabulky č. 17 vyplývá, že 123 (45 %) pacientů hodnotilo pečivo známkou jedna. Známkou dvě ohodnotilo 65 pacientů (24 %), známkou tři, 37 osob (14 %), známkou čtyři, 27 pacientů (10 %) a známkou pět, 18 pacientů (7 %). Známkou jedna nebo dvě tedy celkově ohodnotilo kvalitu pečiva 188 z 270 pacientů (69 %). Nákup pečiva je rovněž realizován na základě výsledků výběrového řízení. Při realizaci poptávky je důležité co nejpřesněji specifikovat požadavky na jakost a složení pekárenských výrobků. Hodnota měsíčně spotřebovaného pečiva v tomto provozu se pohybuje okolo 130 000,- Kč.

Otázka č. 12 Jak hodnotíte slanost pokrmů? věk

vyhovovala

do 35 let 36 - 50 let 51 - 65 let nad 66 let celkem

61 34 57 93 245

občas přesolené 6 3 7 2 18

Tabulka č. 18 Hodnocení slanosti pokrmů: třídění podle věku.

56

vždy přesolené 0 1 0 0 1

Z tabulky č. 13 je patrné že 245 (93 %) pacientů slanost pokrmů vyhovovala, 18 pacientů (7 %), vnímalo pokrmy jako občas přesolené. 1 pacient (méně než 1%) hodnotil stravu jako vždy přesolenou.

Dne 15. října 2014 proběhla v tomto zařízení kontrola iniciovaná hlavním hygienikem České republiky, jednalo se o sledování stravy pro kojící matky. Během tohoto šetření byl odebrán celodenní vzorek pokrmů. Na základě laboratorních vyšetření byl v tomto vzorku zjištěn obsah 11,13 g soli. Tato hodnota dvojnásobně překračuje doporučení WHO. I když tento výsledek nebyl označen jako závada, rozhodli jsme se mírně omezit solení pokrmů.

Otázka č. 13 Přivítal/a byste během hospitalizace podávání odpolední svačiny např. rohlík, máslo, bílá káva? oddělení

ano

ne

měl jsem

plicní oddělení

8

5

3


13

13

0


2

8

0


11

28

1


9

8

1


9

8

4


0

3

7


4

9

4

společná JIP

1

2

0


3

5

0

dětské oddělení

7

4

5


4

12

4

kožní oddělení

4

2

1


4

2

15


8

2

2


5

5

5

celkem

92

116

52

Tabulka č. 19 Zájem o odpolední svačiny: třídění podle oddělení.

57

věk do 35 let 36 - 50 let 51 - 65 let nad 66 let Celkem

ano 23 18 27 24 92

ne 21 18 27 50 116

měl jsem 23 1 10 18 52

Tabulka č. 20 Zájem o odpolední svačiny: třídění podle oddělení.

počet pacientů

50 45 40 35 ano

30

ne 25

měl jsem

20 15 10 5 0 do 35 let

36 - 50 let

51 - 65 let

nad 65 let

věk

Graf č. 8 Zájem o odpolední svačinu.

Smyslem této otázky bylo zjistit zájem pacientů o odpolední svačinu. 92 (35 %) pacientů by uvítalo menší odpolední svačinu. 116 (45 %) nemělo zájem o tyto svačiny. U některých diet je odpolední svačina součástí jídelníčku, v tomto období byla podávána 52 (20 %) pacientů jedná se především o kojící matky, děti a seniory.

58

Vzhledem k tomu, že je o odpolední svačiny poměrně velký zájem, bylo vedením nemocnice rozhodnuto, že si jednotlivá oddělení mohou podle zájmu objednat pečivo, máslo, džem apod. podle zájmu pacientů.

Otázka č. 14 Přivítal/a byste během hospitalizace podávání teplých večeří? věk

ne

ano, alespoň 2 krát týdně




18 16 19 32 85

29 13 25 40 107

17 8 12 18 55

4 1 7 5 17

Tabulka č. 21 Zájem o teplé večeře: třídění podle oddělení.

Zájem o teplé večeře počet pacientů 150 100 50 0 ne

alespoň 2 x týdně

alespoň 3x týdně

alespoň 5 x týdně

frekvence podávání

Graf č. 9 Zájem o teplé večeře.

Součástí dotazníku byla i otázka zjišťující zájem o opětovné zavedení teplých večeří. Podle výsledku dotazníku by nejvíce pacientů 107 (43 %) uvítalo dvakrát týdně teplou večeři, 85 (34 %) pacientů nemá o teplé večeře zájem. 55 (22 %) pacientů by teplou večeři přivítalo třikrát týdně, 17 pacientů (1 %) má zájem o teplou večeři pětkrát týdně.

59

Otázka č. 15 Kolikrát denně obvykle jíte?


2 krát

3 krát

4 krát

5 krát

6 krát

2 1 0 3 6

14 11 16 37 78

19 11 24 26 80

28 13 17 21 79

3 3 6 3 15

Tabulka č. 22 Počet konzumovaných jídel pacientů v domácím prostředí: třídění podle věku. Smyslem této otázky bylo zjistit běžné stravovací návyky pacientů. Z výsledků vyplývá, že 80 (31 %) pacientů konzumuje 4 porce jídla denně, 79 pacientů (31 %) konzumuje 5 porcí jídla denně, 78 pacientů (30 %) jí 3 x denně. Extrémní variantu 2 krát denně zvolilo pouze 6 osob (2 %) 6 porcí jídla denně konzumuje 15 (6 %) respondentů. Správný počet porcí jídla denně je velmi důležitý pro udržení optimální tělesné hmotnosti. Vzhledem k současným problémům populace s nadváhou, je důležité stravovat se pravidelně. Ideální forma jsou tři hlavní jídla denně, dopolední přesnídávka a odpolední svačina. Rozestup mezi jídly by neměl přesáhnout 3 až 4 hodiny.

Otázka č 16 Byly Vám během hospitalizace podány informace o Vaší dietě? oddělení

ne

ano, ale nedostatečně

ano, dostatečně

plicní oddělení

5

2

6


5

5

10


3

1

4


10

10

15


3

1

14


2

1

14


0

0

8


6

0

10

společná JIP

0

0

2


3

0

2

dětské oddělení

4

1

11


4

1

5

60

kožní oddělení

1

1

6


10

1

11


7

3

2


2

3

6

celkem

65

30

126

Tabulka č. 23 Informovanost pacientů o indikované dietě: třídění podle oddělení. Při léčbě je nutné, aby byl pacient dostatečně a srozumitelně informován o léčebné výživě související s jeho onemocnění. Na základě zjištěných údajů je patrné, že část pacientů postrádá dostatečné informace o své dietě. Zde vidím velký prostor pro práci nutričních terapeutů. Nedostatečně informováni se cítí především pacienti chirurgického oddělení. V loňském roce zajišťovali nutriční terapeuti poradnu právě pro pacienty chirurgického oddělení. Tato služba byla hodnocena velice kladně jak samotnými pacienty, tak i lékaři tohoto oddělení. Podle jejich sdělení v tomto období došlo ke snížení počtu pacientů, kteří se vraceli v důsledku opakovaného dietního pochybení zpět do nemocnice. Nedostatečně informováno se cítí 30 (31 %) pacientů, za dostatečné považuje získané informace 126 (67 %) pacientů.

Otázka č 17 Uvítal/a byste při propuštění do domácího léčení konzultaci s odborníkem na výživu? oddělení

ano

ne

plicní oddělení

5

11


12

14


2

7


15

27


7

13


2

18


1

8


4

13

společná JIP

1

2


1

5

dětské oddělení

2

14

61


4

14

kožní oddělení

4

4


15

7


6

6


4

11

celkem

85

174

Tabulka č. 24 Zájem o konzultaci s odborníkem na výživu: třídění podle oddělení. Zájem o konzultaci s odborníkem na výživu projevilo 85 (33 %) z odpovídajících pacientů, 174 (67 %) nemá o tuto službu zájem.

Největší potřebu této služby pacienti na již

zmiňovaném chirurgickém oddělení, dále o tuto službu projevily zájem maminky na oddělení šestinedělí. Překvapil mě zájem pacientů ortopedie, při diskusi výsledků s nutričními terapeuty jako důvod označili užívání léku Warfarin (lék upravující srážlivost krve), který vyžaduje určitou úpravu jídelníčku. Z výsledku vyplývá, že v této oblasti je velký potenciál činnosti nutričních terapeutů. Současným trendem většiny nemocnic v Kraji Vysočina je otvírání nutričních poraden pro externí pacienty, kteří mají zájem o redukci hmotnosti. Tato činnost je jistě chvályhodná, bylo by ovšem vhodné zamyslet se i nad možností edukace pacientů, kteří odchází z nemocnice a mají pocit, že zcela nechápou princip indikované diety. Zcela pokroková se mi jeví myšlenka některých nutričních terapeutů, kteří by rádi vyhledávali pacienty, především před propuštěním do domácího léčení, a individuálně nebo i skupinově pro ně zajistily konzultace týkající se jejich diety.

Otázka č. 18 Zajímáte se v běžném životě o správnou výživu? věk do 35 let 36 - 50 let 51 - 65 let nad 66 let Celkem

ano 53 31 46 62 192

ne 15 10 15 34 74

Tabulka č. 25 Zájem o správnou výživu: třídění podle věku.

62

Otázka č. 19 Snažíte se dodržovat zásady správné výživy? věk do 35 let 36 - 50 let 51 - 65 let nad 66 let Celkem

ano 29 20 32 45 126

ne 3 2 3 10 18

občas 36 19 27 39 121

Tabulka č. 26 Snaha dodržovat zásady správné výživy: třídění podle věku.

počet pacientů 70

Zajímám se o zdravou výživu

60 Nezajímám se o zdravou výživu

50 40

Snažím se dodržovat zásady zdravé výživy

30

Nesnažím se dodržovat zásady zdravé výživy

20

Občas se snažím dodržovat zásady zdravé výživy

10 0 do 35 let

36 - 50 let

51 -65 let

nad 65 let věk

Graf č. 10 Zájem o zdravou výživu a snaha dodržovat zásady zdravé výživy.

Otázky číslo 18 a 19 jsem pro zhodnocení výsledku sloučila. Cílem těchto otázek bylo zjistit zájem o zdravou výživu a snahu řídit se těmito zásadami. Podle mého názoru jsou výsledky uspokojivé i přesto, že 74 (28 %) dotazovaných pacientů se nezajímá o zdravou výživu. 126 (47 %) pacientů se snaží dodržovat zásady správné výživy, a 121 (46 %) se snaží zdravě stravovat alespoň občas. Pouze 18 (7 %) se nikdy nesnaží stravovat zdravě. V této kategorii převažují osoby nad 66 let. Otázkou zůstává, jak respondenti vnímají slovo občas, tato problematika by si jistě zasloužila detailnější šetření.

63

Otázka č. 20 Kolikrát týdně jíte doma teplou večeři? do 35 let 36 - 50 let 51 - 65 let nad 66 let Celkem

1 krát 3 4 5 8 20

2 krát 12 10 12 17 51

3 krát 26 13 18 26 83

4 krát 12 7 6 9 34

5 krát 5 0 6 5 16

6 krát 2 0 2 2 6

denně 6 3 7 15 31

nikdy 2 4 6 12 24

Tabulka č. 27 Počet teplých večeří: třídění podle věku. Cílem této otázky je opět zjistit stravovací návyky pacientů. Z důvodu neustálé poptávky po teplé večeři v nemocnici mě zajímalo, jakou formu večeře nejčastěji konzumují pacienti v domácím prostředí. Výsledky mě překvapily, domnívala jsem se, že teplé večeře jsou v současné době spíše okrajovou záležitostí. Z výsledků vyplývá, že nejčastější frekvencí teplé večeře je tři krát týdně 51 (31%) respondentů, dva krát týdně jí teplou večeři 51(19 %), denně 31 (12 %) a nikdy 24 (9 %) z odpovídajících pacientů. Tuto otázku by vzhledem k výsledkům bylo vhodné rozšířit o podrobnější analýzu složení teplé večeře. Z dotazu není zřejmé, zda se jedná o čerstvý speciálně připravený pokrm nebo o jakési dojídání nezkonzumovaných dříve připravených pokrmů.

Otázka č. 21 Máte nějaké konkrétní připomínky ke stravě? V této části byl dán pacientům prostor pro připomínky a náměty. Nejčastější stížnosti poukazovaly na nedostatek ovoce a zeleniny. Další skupinu tvořily stížnosti na kvalitu pečiva. Některé podněty zaznívaly ojediněle, několik pacientů stravu chválilo. V následující části uvádím soupis připomínek.

Připomínky ke stravě málo zeleniny chybí teplé večeře, hlavní jídla jsou studená staré rohlíky, skoro denně. spokojená

64

bílou kávu by chtěla z mléka a melty, nebo cikorky jako dřív. Mléčné výrobky bez cukru a aditiv, jogurty raději ve velkém balení (400 – 500 g), nemám ráda marmeládu polévky občas přepepřené jídlo nedochucené a neslané, větší snídaně, víc zeleniny stravu zpestřit, doplnit o ryby a těstoviny s masem dieta - gumové rohlíky, dieta – neslaná, před 2. lety jsem měl taky PP a byla výživnější, teď je rohlíky, piškoty, banán, to jsem jedl doma před hospitalizací velikost porcí není zohledněna váhou/tloušťkou pacienta, například pro mě byly všechny porce malé nedostala jsem žádnou zeleninu maminkám po porodu by měli podávat den staré pečivo, kvůli nadýmání dítěte požaduji výběr ze dvou jídel tvrdý a okoralý chléb více regionálních produktů, bio výrobků, méně mléčných v. a více zeleniny, celozrnné pečivo místo bílého chybí svačiny staré rohlíky spokojen jídlo často přesolené, chléb okoralý, pestřejší strava s jídlem jsem spokojená hodně mi vadilo gumové bílé pečivo klidně bych si připlatil za stravu málo ovoce a zeleniny málo zeleninových salátů, pečivo otřesné jídlo mi chutná. více čerstvé zeleniny více čerstvé zeleniny

65

moc masa, málo buchet, málo sladkého tvarohu, málo (termixu, podmáslí) doplňte stravu o kozí mléko, více ovesných vloček, medu, marmelády, šlehačky, kukuřičných lupínků, bifi, tyčinky fit, švestky, ořechy, atd.) nemám připomínky, jsem, velice spokojená málo zeleninových salátů, nejsou teplé večeře, málo ovoce a zeleniny, stále sýry na piškoty se nemůžu ani podívat, rohlíky gumové, polévka neslaná s jídlem jsme tady velmi spokojeni vše je velice chutné aby byla možnost dostat větší porce (možno i doplatit) bylo to zde výborné, velice příjemný personál urolog Tabulka č. 28 Připomínky ke stravě.

66

8. Diskuse hodnocení výzkumných otázek

V1: Pacienti hodnotí stravu podávanou ve vybrané nemocnici jako chutnou.

Pro hodnocení výsledků jsem zvolila škálu 1 až 5, dále jsem specifikovala tuto stupnici jako shodnou se systémem známkování na školách. V celkovém součtu snídaní, obědů a večeří ohodnotilo hodnotou 1 a 2 celkem 74 % odpovědí. Hodnotou známky 4 a 5 se ke kvalitě podávané stravy vyjádřilo 11 % odpovědí. Hodnocení známkou 3 zvolilo 15 % dotazovaných. Vzhledem k tomu, že známky 1 a 2 považuji za kladné hodnocení, lze považovat tuto výzkumnou otázku za potvrzenou.

V2: Strava podávaná v této nemocnici obsahuje dostatek ovoce a zeleniny

Jak již bylo uvedeno v předchozím rozboru výsledků dotazníkového šetření 174 (65 %) pacientů hodnotí množství podávané zeleniny a ovoce za dostatečné, 90 pacientů (34 %) hodnotí zastoupení ovoce a zeleniny ve stravě jako nedostatečné. Tento výsledek nepotvrzuje pravdivost výzkumné otázky.

V3: Velikost porcí jídla podávaných v tomto zařízení je dostatečná

V otázce hodnocení velikosti porcí, zvolilo variantu vyhovuje průměrně 224 pacientů. Variantu raději větší porci jídla vybralo jako nejvýstižnější průměrně 24 pacientů. Z tohoto výsledku jednoznačně vyplývá, že velikost porcí všech hlavních jídel lze považovat za dostatečnou. Výzkumnou otázka č. 3 lze považovat za potvrzenou.

Řada odborných vědeckých studií jednoznačně dokládá vliv výživy člověka na jeho zdravotní stav. Špatná výživa spolu s hektickým způsobem života má velmi často za následek vznik závažných onemocnění. Právě při propuknutí určitého onemocnění je nutné zajistit odpovídající stravu, která nejen přispěje k urychlení léčby, ale současně zajistí i optimální příjem nutných základních živin. V této situaci přicházejí ke slovu odborníci na výživu tzv. nutriční terapeuti (dříve dietní sestry) a nutricionisté. Jejich úkolem v nemocničním zařízení

67

je aktivně vyhledávat pacienty s potřebou nutriční podpory, informovat pacienty o dietních opatřeních s ohledem na jejich zdravotní stav. Dalším úkolem těchto pracovníků je sestavování rámcových jídelníčků pro diety zastoupené v dietním systému daného zařízení. Práce nutričních terapeutů je rozdělena mezi činnost u pacienta a při kuchyni, kde připravují podklady kuchařům, kontrolují průběh přípravy pokrmů. Při samotné péči o výživový stav pacientů, hodnotí jejich současnou potřebu živin, schopnost přijímat potravu, jejich stravovací zvyklosti, oblíbenost nebo naopak nechuť ke konzumaci určitých potravin. Součástí terapie bývá mnohdy i jakási psychická podpora pacientů. Nutriční terapeuti se často setkávají s tím, že se jim pacienti svěřují i s problémy, které nesouvisí přímo s výživou, ale mnohdy jsou i osobního rázu. Je velmi důležité, aby pacient získal důvěru ve správnost nejen nutriční terapie, ale i celkové léčby. Bohužel práce nutričních terapeutů bývá mnohdy z pohledu celé nemocnice podceňována. Větší vážnosti se většinou těší ostatní zdravotní sestry a pochopitelně lékaři. Jen málo vedoucích pracovníků ve zdravotnictví si uvědomuje, jak významný článek v péči o pacienta dietní sestry představují. Je zpracována celá řada studií, které dokládají, že správná výživa snižuje používání některých druhů léčiv, zkracuje dobu hospitalizace a urychluje hojení ran. Je proto velmi zarážející, že se strava podávaná v nemocnici stává jen okrajovou záležitostí. Mnoho lidí zastává názor, že tento způsob stravování je pouze dočasný a krátkodobě se „vydržet dá“. V naší společnosti je velmi pevně zakořeněná představa nechutné a nekvalitní stravy podávané v nemocnicích. Samostatnou legendou je čaj, který je nabízen pacientům. Velice kladně hodnotím jakoukoli snahu o nápravu tohoto stavu. Významnou roli při přípravě pokrmů hrají pochopitelně kuchaři. Jejich finanční ohodnocení nebývá vysoké, přesto se často právě z jejich řad ozývají návrhy na zlepšení kvality stravy. Je rovněž zarážející jak velice omezená je možnost vzdělávání kuchařů právě s ohledem na přípravu pokrmů pro osoby s dietním omezením, alergií nebo intolerancí některé potraviny. V současné době dochází rovněž v oblasti gastronomie k velkému rozvoji technologií, právě díky tomuto vývoji je možné připravovat řadu pokrmů zdravějším způsobem. Velké možnosti rovněž nabízí poměrně snadná dostupnost nových druhů ovoce a zeleniny. Záleží pouze na pracovnících stravovacích provozů, jak tyto možnosti využijí. Z výsledků šetření ve vybraném zdravotnickém zařízení vyplývá, že strava je v tomto zařízení hodnocená jako dobrá, pacienti jsou spokojeni s velikostí porcí, vyhovuje jim i doba podávání pokrmů a jejich teplota. S nápoji podávanými v nemocnici jsou pacienti rovněž většinou spokojeni. Obsah soli v pokrmech je subjektivně vnímán jako vyhovující, pokrmy

68

nejsou hodnoceny jako přesolené. Jako nedostatečné je vnímáno množství množství ovoce a zeleniny. Na některých odděleních nejsou pacienti dostatečně informováni o své dietě a při propouštění do domácího léčení se necítí dostatečně informováni o dietním opatření které musí dodržovat. Zřejmě právě z tohoto důvodu by část pacientů uvítala konzultaci s odborníkem na výživu.

69

9. Závěr Cílem diplomové práce bylo zmapovat stav stravovacích služeb v zařízení, ve kterém pracuji. V teoretické části jsem se snažila zpracovat recentní literární rešerši z oblasti výživy. Jsou zde zpracovány základní poznatky převážně českých odborníků, kteří se oblasti výživy věnují dlouhodobě. Praktickou část tvoří kvantitativní průzkum pomocí anonymního dotazníku, který byl proveden v nemocničním zařízení. Do připravovaného dotazníku jsem se snažila pokrýt celou oblast související právě s léčebnou výživou. Několik otázek směřuje ke zjištění stravovacích návyků v domácím prostředí. Na jednotlivá oddělení bylo distribuováno celkem 400 dotazníků. Respondenty se stali pacienti, kteří v době dotazníkového šetření odcházeli do domácího léčení a měli zkušenosti s pokrmy podávanými v této nemocnici. V závěru dotazníkového šetření nabídly zdravotní setry možnost hospitalizovaným pacientům také vyplnit tento dotazník. Do hodnocení jsem zařadila i ty formuláře, které nebyly kompletně vyplněné, právě z tohoto důvodu došlo k nepatrnému rozdílu mezi počty odpovědí na jednotlivé otázky. Výsledky hodnocení jsem podle vlastního uvážení třídila, buď podle oddělení na kterém byli pacienti hospitalizováni, nebo podle věku. V rámci šetření jsem stanovila několik výzkumných otázek. Týkali se celkového subjektivního hodnocení podávané stravy, množství podávaného ovoce a zeleniny a velikosti porcí. Velice mě překvapilo, že množství zeleniny a ovoce podávané našim pacientům je hodnoceno jako nedostatečné. Při podrobnějším prostudování jídelníčku jsme společně s nutričními terapeuty zhodnotily tuto připomínku jako oprávněnou. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat i kvalitě podávaného pečiva. Dalším nedostatkem, na který poukázaly výsledky dotazníkového šetření je malá informovanost o dietních omezeních pro pacienty a to jak v době hospitalizace tak i při propouštění do domácí péče. Jako pozitivní hodnotím výsledky v oblasti spokojenosti s množstvím, chutí i teplotou podávaných pokrmů Práce bude sloužit jako podklad pro některé úpravy v systému stravování. Výsledky byly předloženy vedení nemocnice, které má zájem na zlepšování péče o své pacienty. Prvním krokem ke zlepšení je možnost pacientů si u vybraných diet vybrat ze dvou druhů jídla. Jako první budou mít od května tuto možnost kojící maminky.

70

Resumé Diplomová práce podrobně analyzuje hodnocení podávané stravy hospitalizovaným pacientům ve vybraném zdravotnickém zařízení. V teoretické části je zpracována recentní literární rešerše z oblasti výživy. Tato část obsahuje základní poznatky převážně českých odborníků, kteří se oblasti výživy věnují dlouhodobě. Praktickou část tvoří kvantitativní průzkum pomocí anonymního dotazníku, který byl proveden v nemocničním zařízení s kapacitou asi 500 lůžek. Z výsledků vyplývá, že pacienti jsou se stravou převážně spokojeni, jako nedostatečné vnímají množství podávaného ovoce a zeleniny. Větší pozornost je třeba věnovat i informovanosti pacientů o indikované dietě. Výsledky budou použity k dalšímu zlepšování péče o výživu pacientů.

Summary This thesis analyzes in detail the evaluation of meals for hospital patients in selected health care facilities. The theoretical part deals with the recent literature review of nutrition. This section contains basic information, mostly from Czech experts with a long term interest in nutrition. The practical part consists of a quantitative survey using an anonymous questionnaire, which was carried out in a hospital with a capacity of about 500 beds. The results show that patients are largely satisfied with diet, however perceive the amount of fruit and vegetables served to be inadequate. Greater attention should be paid to the information given to patients about their indicated diet. The results will be used to further improve the nutritional care of patients.

71

10. Seznam použité literatury 1. BULKOVÁ, V. Nauka o poživatinách. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně 1999. 204 s. ISBN 80-7013-293-0

2. KELLNER, U., MEIER, R., BERTOLI, S., Klinická výživa. 1. vyd. Praha: Scientia medica 1993. 236 s. ISBN 80-85526-08-5.

3. SVAČINA, Š., Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada 2008. 384 s. ISBN 978-80-2472256-6

4. KOHOUT, P., RUŠAVÝ, Z., ŠERCLOVÁ, Z., Vybrané kapitoly z klinické výživy. 1. vyd. Praha: Forsapi 2010. 188 s. ISBN 978- 80-87250-08-2

5. KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E., Základy klinické výživy. 1. vyd. Praha: Forsapi 2009. 113 s. ISBN 978-80-87250-05-1.

6. ŠIMONČIČ, R.,KRUŽLIAK,P., Výživa. 4. vyd. Praha: Merkur 1993. 132 s. ISBN 80-7032-122-9.

7. KOHOUT, P., PAVLÍČKOVÁ, J., Cukrovka Dieta diabetická. 1. vyd. Čestlice: Nakladatelství Pavla Momčilová 2003. 128 s. ISBN 80-85936-01-1

8. ODSTRČIL, J., ODSTRČILOVÁ M., Chemie potravin. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno 2006. 164 s. ISBN 80-7013-435-6

9. ODSTRČIL, J., Biochemie. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 161 s. ISBN 80-7013-425-9

10. JODL, J., Dieta bezlepková při celiakii u dětí. 1. vyd. Praha: Avicentrum 1988. 104 s.

11. KOHOUT, P., PAVLÍČKOVÁ, J., Celiakie Dieta bezlepková. 1. vyd. Čestlice: Nakladatelství Pavla Momčilová 2003. 128 s. ISBN 80-901137-6-1

72

12. DOSTÁLOVA, J., KADLEC, P., a kol, Potravinářské zbožíznalství. 1. vyd. Ostrava: KEY Publishing s. r. o. 2014. 425 s. ISBN 978-80-7418-208-2

13. HRONEK, M., Výživa ženy v období těhotenství a kojení. 1. vyd. Praha: MAXDORF s. r. o. 2004. 309 s. ISBN 80-7345-013-5

14. LUKÁŠ, M., HEJZLER, J., Diety při zánětlivém onemocnění střev. 1. vyd. Praha: Vydavatelství MAC 2002. 32 s. ISBN 80-86015-87-4

15. TEPLAN, V., MANGEROVÁ, O., Diety při onemocnění ledvin. 1. vyd. Praha: Vydavatelství MAC 2002. 32 s. ISBN 80-86015-15-84-X

Elektronické zdroje www.vyzivaspol.cz. [ON LINE], 2015 www.dietologie.cz [ON LINE], 2015,

Další zdroje Zásady správné výrobní a hygienické praxe ve stravovacích službách, 1. část Zásady správné výrobní a hygienické praxe ve stravovacích službách, 2. část Příručka systému kritických bodů Nemocnice Třebíč

73

11. Seznam tabulek Tabulka č. 1 Rozdělení a charakteristika vitamínů. Tabulka č. 2 Rozdělení a charakteristika vitaminů skupiny B. Tabulka č. 3 Přehled minerálních látek a stopových prvků. Tabulka č. 4 Charakteristika počtu respondentů: třídění podle věku a pohlaví. Tabulka č. 5 Informovanost pacientů o dietním opatření během hospitalizace: třídění podle oddělení. Tabulka č. 6 Znalost pacienta o označení jeho diety: třídění podle oddělení. Tabulka č. 7 Subjektivní hodnocení chuti snídaní pacientem: třídění podle oddělení. Tabulka č. 7 Subjektivní hodnocení chuti obědů pacientem: třídění podle oddělení. Tabulka č. 8 Subjektivní hodnocení večeří pacientem: třídění podle oddělení. Tabulka č. 9 Subjektivní hodnocení chuti čaje pacientem: třídění podle oddělení. Tabulka č. 8 Subjektivní hodnocení bílé kávy pacientem: třídění podle oddělení. Tabulka č. 9 Hodnocení doby podávaní pokrmů: třídění podle oddělení. Tabulka č. 10 Hodnocení teploty podávaných pokrmů: třídění podle oddělení. Tabulka č. 11 Hodnocení velikosti podávaných porcí snídaní: třídění podle oddělení. Tabulka č. 12 Hodnocení velikosti podávaných porcí obědů: třídění podle oddělení. Tabulka č. 13 Hodnocení velikosti podávaných porcí obědů: třídění podle oddělení. Tabulka č. 14 Vyhodnocení podávaného množství ovoce a zeleniny: třídění podle věku. Tabulka č. 15 Vyhodnocení podávaného množství mléčných výrobků: třídění podle věku. Tabulka č. 16 Vnímání kvality podávaného pečiva: třídění podle věku. Tabulka č. 17 Vnímání kvality podávaného pečiva: třídění podle oddělení. Tabulka č. 18 Hodnocení slanosti pokrmů: třídění podle věku. Tabulka č. 19 Zájem o odpolední svačiny: třídění podle oddělení. Tabulka č. 20 Zájem o odpolední svačiny: třídění podle oddělení. Tabulka č. 21 Zájem o teplé večeře: třídění podle oddělení. Tabulka č. 22 Počet konzumovaných jídel pacientů v domácím prostředí: třídění podle věku. Tabulka č. 23 Informovanost pacientů o indikované dietě: třídění podle oddělení. Tabulka č. 24 Zájem o konzultaci s odborníkem na výživu: třídění podle oddělení. Tabulka č. 25 Zájem o správnou výživu: třídění podle věku. Tabulka č. 26 Snaha dodržovat zásady správné výživy: třídění podle věku. Tabulka č. 27 Počet konzumovaných teplých večeří v domácím prostředí.

74

Tabulka č. 28 Připomínky ke stravě.

12. Seznam grafů Graf č. 1 Rozdělení respondentů podle pohlaví a věku. Graf č. 2 Souhrn hodnocení celodenní stravy, podle jednotlivých částí. Graf č. 3 Souhrn hodnocení nápojů připravovaných v nemocnici. Graf č. 4 Souhrn hodnocení velikosti podávaných porcí. Graf č. 5 Vnímání množství podávané zeleniny. Graf č. 6 Vnímání množství podávaných mléčných výrobků. Graf č. 7 Vnímání kvality pečiva – rozdělení podle věku. Graf č. 8 Zájem o odpolední svačinu. Graf č. 9 Zájem o teplé večeře. Graf č. 10 Zájem o zdravou výživu a snaha dodržovat zásady zdravé výživy.

13. Seznam příloh Příloha č. 1 Formulář, dotazník

75

14. Přílohy Příloha č. 1 Dotazník Vážení pacienti, jmenuji se Jana Zimolová a studuji pedagogickou fakultu Masarykovy univerzity v Brně. Chtěla bych Vás touto cestou požádat o odpověď na následující otázky. Dotazník je anonymní, odpovídejte prosím co nejupřímněji, Vaši odpověď označte křížkem, případně zakroužkujte. Výsledky budou využity pro moji diplomovou práci, která se zabývá léčebnou výživou a mohou vést i ke zlepšení podávané stravy v naší nemocnici. 1. Jste? ⃝ Muž

⃝ Žena

Váš věk při posledních narozeninách? _________let

2. Byla Vám při přijetí do nemocnice sdělena dietní opatření, která budete muset dodržovat? ⃝ Nemám dietní omezení

⃝Ano

⃝Ne

3. Jaké označení má vaše dieta? _____________ 4. Chutnaly Vám pokrmy podávané v naší nemocnici? (Ohodnoťte prosím známkou 1 – 5 jako ve škole, odpověď prosím zakroužkujte) Snídaně Obědy Večeře

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

5. Jak Vám chutnaly nápoje podávané v nemocnici? Čaj Káva

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Nebyla mi podávána

6. Vyhovovala Vám doba podávání stravy? Snídaně Obědy Večeře

⃝ Vyhovuje ⃝ Vyhovuje ⃝ Vyhovuje

⃝Raději dříve ⃝Raději dříve ⃝Raději dříve

⃝ Raději později ⃝ Raději později ⃝ Raději později

7. Vyhovovala Vám teplota pokrmu? ⃝ Polévka byla příliš horká, hlavní jídlo studené ⃝ Polévka byla studená, hlavní jídlo příliš horké ⃝ Všechno bylo studené ⃝ Všechno bylo příliš horké ⃝ Teplota mi vyhovovala

8. Vyhovovala Vám velikost porcí?

76

Snídaně Obědy Večeře

⃝ Vyhovuje ⃝ Vyhovuje ⃝ Vyhovuje

⃝ Raději větší ⃝ Raději větší ⃝ Raději větší

⃝ Raději menší ⃝ Raději menší ⃝ Raději menší

9. Množství podávaného ovoce a zeleniny považujete za? ⃝ Dostatečné

⃝ Nedostatečné

⃝ Zbytečně mnoho

10. Množství mléčných výrobků považujete za? ⃝ Dostatečné

⃝ Nedostatečné

11. Jak jste byl/a spokojen/a s kvalitou pečiva?

1

⃝ Zbytečně mnoho 2

3

4

5

12. Jak hodnotíte slanost pokrmů? ⃝ Nemám výhrady ⃝ Jídlo bylo občas přesolené ⃝ Jídlo bylo vždy přesolené

13. Přivítal/a byste během hospitalizace podávání odpolední svačiny např. rohlík, máslo, bílá káva? ⃝ Ano

⃝ Ne

⃝ Byla mi podávána

14. Přivítal/a byste během hospitalizace podávání teplých večeří? ⃝ Ne

⃝ Ano, alespoň 2x týdně



15. Kolikrát denně obvykle jíte? _____________ krát 16. Byly Vám během hospitalizace podány informace o Vaší dietě? ⃝ Ne

⃝ Ano, ale nedostatečně

⃝ Ano, dostatečně

17. Uvítal/a byste při propuštění do domácího léčení konzultaci s odborníkem na výživu? ⃝ Ano

⃝ Ne

18. Zajímáte se v běžném životě o správnou výživu? ⃝ Ano

⃝ Ne

19. Snažíte se dodržovat zásady správné výživy? ⃝ Ano

⃝ Ne

⃝ Občas

20. Kolikrát týdně jíte doma teplou večeři? ⃝ Nikdy ⃝ 1krát

⃝ 2krát

⃝ 3krát

⃝ 4krát

⃝ 5krát

⃝ 6krát

21. Máte nějaké konkrétní připomínky ke stravě? Děkuji za čas strávený při vyplňování tohoto dotazníku a přeji hezký den.

⃝ Denně

MASARYKOVA UNIVERZITA

Recommend Documents