MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
Simona Saibertová
KVALITA A ÚROVEŇ EDUKACE PACIENTŮ PŘI LÉČBĚ WARFARINEM
Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Hana Meluzínová
Brno 2008
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje.
V Brně dne
Podpis……….
Poděkování:
Děkuji MUDr. Haně Meluzínové za odborné vedení práce, cenné rady a zapůjčení odborné literatury, které mi v průběhu práce poskytla.
OBSAH
Úvod................................................................................................................................ 6 1
Cíl práce a hypotézy............................................................................................. 8
2
Antikoagulační léky ............................................................................................. 9
2.1
Přímá antikoagulancia............................................................................................ 9
2.2 Nepřímá antikoagulancia ....................................................................................... 9 3
Warfarin
3.1
Mechanismus účinku............................................................................................ 10
3.2
Laboratorní kontrola antikoagulační léčby .......................................................... 11
3.3 Nejčastější indikace.............................................................................................. 11 3.3.1 Žilní a tepenná trombóza...................................................................................... 12 3.3.2 Choroby a patologické stavy s vysokým rizikem trombotických příhod............. 16 3.4
Kontraindikace léčby warfarinem ........................................................................ 19
3.5
Interakce............................................................................................................... 19
3.5.1 Interakce warfarinu s vitaminem K v potravě...................................................... 20 3.5.2 Interakce s ostatními léky..................................................................................... 21 3.5.3 Další interakce...................................................................................................... 21 4
Komplikace léčby warfarinem .......................................................................... 23
4.1
Krvácení ............................................................................................................... 23
4.2
Kožní nekróza ...................................................................................................... 24
4.3
Předávkování warfarinem .................................................................................... 24
5
Edukace............................................................................................................... 26
5.1
Edukace pacienta ve zdravotnickém prostředí ..................................................... 29
5.2
Edukace pacienta při léčbě warfarinem ............................................................... 31
6
Metodika průzkumného šetření........................................................................ 35
7
Výsledky výzkumu a jejich analýza.................................................................. 36
8
Diskuse ................................................................................................................ 54
9
Návrh na řešení dané problematiky ................................................................. 57
Závěr............................................................................................................................. 58 Anotace......................................................................................................................... 60 Seznam použité literatury a pramenů ....................................................................... 62 Seznam zkratek ........................................................................................................... 63 Seznam tabulek a grafů .............................................................................................. 64 Seznam příloh .............................................................................................................. 65 Přílohy .......................................................................................................................... 66
ÚVOD
Téma bakalářské práce „Kvalita a úroveň pacientů při léčbě warfarinem“ jsem si vybrala z toho důvodu, že pracuji v ordinaci praktického lékaře a s těmito pacienty se setkávám ve stále častější míře. Podílím se jak na edukaci pacientů, tak na laboratorních kontrolách a prevenci krvácivých komplikací léčby. Během své praxe jsem zjistila, že jsou pacienti nedostatečně obeznámeni s problematikou léčby warfarinem. S antikoagulační léčbou se v současné době setkáváme prakticky ve všech klinických oborech, indikační spektrum antikoagulační léčby se rozšiřuje. Léčba se zjednodušuje a zdokonaluje, je sledována v ambulantním režimu formou dlouhodobé dispenzarizace. V teoretické části stručně definuji základní rozdělení antikoagulancií se zaměřením na lék warfarin, zejména na jeho mechanismus účinku, dávkování či laboratorní kontrolu jeho působení. Dále popisuji základní indikace warfarinu. Indikace antikoagulační léčby se rozšiřují a warfarin je široce používán při dlouhodobé léčbě a profylaxi trombózy. Indikaci k léčbě ordinuje lékař internista, kardiolog či hematolog, který si ji také dispenzarizuje. Čím dál častěji se pacienti pro jejich velký počet předávají do sledování praktickým lékařem. Warfarin má velký počet interakcí nejen s ostatními léky a přírodními přípravky, ale hlavně jeho působení ovlivňuje vitamín K v potravě. Vedení léčby je jak pro lékaře, tak i pro pacienta náročnou procedurou. Lékař dispenzarizuje pacienta, sleduje jeho léčbu warfarinem, upravuje dávky dle aktuálního stavu laboratorních odběrů, vyhodnocuje možné interakce s novými léky. Aby léčba byla účinná a bezpečná, je nutné, aby pacient v léčebném režimu spolupracoval. Dobrá spolupráce zaleží na důkladné edukaci pacienta, aby se předešlo komplikacím léčby warfarinem. Nejčastějšími a nejvýznamnějšími jsou krvácivé komplikace, které mohou i ohrozit život pacienta. Proto by pacienti měli znát základní údaje o vitamínu K, jeho působení a potraviny ve kterých je ve velké míře obsažen.
6
V edukační teoretické části se zmiňuji nejen o obecných zásadách a termínech edukace, ale také o jejím specifiku ve zdravotnickém prostředí a o edukaci pacienta léčeného warfarinem. Definuji základní otázky a informace, které by měly být zodpovězeny pacientovi při léčbě warfarinem. Svou bakalářskou prací bych také chtěla přispět ke zlepšení informovanosti této skupiny pacientů a prohloubení znalostí dané problematiky u středního zdravotnického personálu.
7
1
CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY
Cíl 1: Zjistit poměr provedené edukace v ambulantním zařízení a v lůžkovém zařízení
Hypotéza 1
Předpokládám, že v 80 % byl warfarin pacientům poprvé ordinován za hospitalizace.
Hypotéza 2
Předpokládám, že při nasazení warfarinu nebyli pacienti edukováni z více než 30 %.
Cíl 2: Zjistit, zda pacienti byli poučeni o léčbě warfarinem, jeho užívání s ostatními léky, s interakcí s vitamínem K a komplikacemi, které mohou nastat při léčbě warfarinem
Hypotéza 3
Předpokládám, že při první preskripci léku warfarinu nebylo poučeno o režimu a o problematice léčby více než 30 % pacientů.
Hypotéza 4
Předpokládám, že více než 30 % pacientů nebylo poučeno o stravě a dietním omezení při léčbě warfarinem.
8
2
ANTIKOAGULAČNÍ LÉKY
Antikoagulancia jsou látky, které snižují srážlivost krve. Používají se k prevenci a léčbě trombózy a vzniku trombů. Dělí se na antikoagulancia přímá a nepřímá.
2.1
Přímá antikoagulancia
Přímá antikoagulancia vedou k inhibici koagulačních faktorů aktivací antitrombinu III, jejich účinek nastává ihned po styku s krví a jejich použití je vhodné u akutních případů. Patří sem nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární heparin.
2.2
Nepřímá antikoagulancia
Nepřímá antikoagulancia vedou k inhibici jaterní syntézy koagulačních faktorů, které jsou závislé na přítomnosti vitamínu K. To vede ke vzniku nefunkčních faktorů krevního srážení. Účinek nepřímých antikoagulancií nastává s určitou latencí několika dnů. Nejsou proto vhodné na léčbu urgentních stavů, ale naopak jsou vhodné k dlouhodobé léčbě pro jejich stabilní a vyrovnanou léčebnou odpověď. Do této skupiny patří Pelentan a Warfarin.1
1
CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, s. 13.
9
3
WARFARIN
3.1
Mechanismus účinku
Warfarin sodný patří do skupiny perorálních antikoagulancií, které zabraňují recyklaci aktivní formy vitamínu K a tím inhibují jaterní syntézu koagulačních faktorů. Tyto faktory a protein C a S jsou součástí koagulačních mechanizmů, které se podílejí na srážení krve. Warfarin zabraňuje dalšímu narůstání trombu a uplatňuje se v prevenci sekundárních tromboembolických komplikacích.2 V účinku warfarinu hrají významnou roli velké individuální rozdíly ve velikosti dávky, nutné k dosažení terapeutického efektu i intraindividuální kolísání účinku v závislosti na lékových interakcích, metabolickém stavu a příjmu potravy. Za
hospitalizace
se
antikoagulační
léčba
zahajuje
plnou
heparinizací
nízkomolekulárními hepariny, kdy navazuje současné nasazení warfarinu většinou v 5 mg dávce. Nástup účinku warfarinu je pozvolný, proto než se nastaví hodnota INR v mezích antikoagulační léčby 2 – 3, trvá dále i léčba nízkomolekulárními hepariny. Překrytí léčby nízkomolekulárními hepariny a warfarinu má být aspoň 4 – 5 dní, hepariny vysazujeme, když INR je dva dny po sobě v účinném rozmezí. Při zahájení antikoagulační léčby přímo warfarinem, např. v ambulantním zařízení, je vhodné začínat nižší úrovní dávky s každodenní kontrolou INR. Warfarin se užívá v jedné denní dávce ráno nebo v poledne, dle ordinace lékaře. Ukončení léčby warfarinem je plánované podle doporučení u jednotlivých chorob a stavu pacienta a před plánovaným chirurgickým zákrokem. Při náhlém vysazení warfarinu se hodnota INR normalizuje do 5 až 7 dní. V praxi se warfarin vysazuje pozvolna snižováním dávky na polovinu po dobu 1 – 2 týdnů a poté vysadíme úplně.3
2
3
Tamtéž, s. 20. Tamtéž, s. 130.
10
3.2
Laboratorní kontrola antikoagulační léčby
Antikoagulační léčbu warfarinem kontrolujeme laboratorně, tzv. Qiuckovým testem. Quickův test je hemokoagulační metoda zjišťující aktivitu faktorů protrombinového komplexu. Pro vyjádření výsledku Quickova testu se používá INR (Internacional Normalized Racio). INR je pro účely sledování antikolagulačního efektu výhodnější. INR je hodnota poměru protrombinového času kontrolního a vyšetřovaného vzorku, která je přepočítána pomocí mezinárodního indexu senzitivity. Citlivost testu je pak nejvyšší právě v rozmezí antikoagulačně účinných hodnot.4 Řízení léčby warfarinem na základě jinak vyjádřených výsledků je dnes již nutno považovat za postup „non lege artis“. Fyziologické hodnoty INR jsou 0,80 – 1,2. Optimální INR při účinné léčbě antikoagulovaného pacienta by se měla pohybovat v rozmezí 2,0 – 3,0.
Intervaly laboratorních kontrol: - při zavádění léčby se kontrola provádí 2 – 3x týdně až do stabilizace léčebné úrovně, - při stabilních hodnotách INR je laboratorní kontrola jednou za 4 – 6 týdnů.
3.3
Nejčastější indikace
Warfarin je používán v profylaxi a léčbě trombózy. Indikace léčby warfarinem lze shrnout do dvou základních skupin: -
žilní a tepenná trombóza,
-
choroby a patologické stavy, u kterých je vysoké riziko trombotických příhod
(např. u fibrilaci síní, u chlopenních náhrad, po velkých ortopedických operacích a u trombofilií).
4
M.Penka, Interní medicína pro praxi 2003 / 4, http://www.solen.cz/pdfs/int/2003/04/06.pdf, 17.6.2008
11
Dále můžeme dělit indikace léčby warfarinem dle délky léčby, a to na: -
krátkodobé indikace: např. u první akutní žilní trombózy, první plicní embolie, u akutního tepenného uzávěru, u kardioverze u fibrilace síní trvající více než dva dny, u rekonstrukčních výkonů na hlubokých žilách, u profylaxe žilní trombózy po ortopedických operacích, u chemoterapie metastatického karcinomu prsu, u centrálního žilního katétru u onkologických pacientů,
-
dlouhodobé indikace: u umělých chlopních, u recidivujících žilních trombóz a plicních embolií, u trombofilií s prodělanou trombózou, u systémové embolizace, u mitrální vady s dilatovanou levou síní, při fibrilaci síní, u primární plicní hypertenze.
Další dlouhodobé individuální indikace k léčbě warfarinem jsou stavy po splenectomii, stavy po rozsáhlém infarktu myokardu přední stěny, u maligních nádorů, u imobilních pacientů s varixy, u těžké chronické pravostranné srdeční dekompenzaci, stavy po jedné život ohrožující trombotické příhodě, nebo stavy po chirurgické rekonstrukci tepenného řečiště.5
3.3.1 Žilní a tepenná trombóza
Žilní trombóza
Žilní trombóza je nemoc, při které dojde k zástavě toku a sražení krve v žilním systému. Patofyziologie žilní trombózy je komplexní. Žilní trombóza je nebezpečné onemocnění, které může být spojeno s akutními komplikacemi, jako je život ohrožující plicní embolie, ale i s pozdními následky v podobě opětovného výskytu trombózy a vznikem post-trombotického syndromu. Mezi příčiny žilní trombózy patří poruchy reologických faktorů, patologie cévní stěny, defekt inhibitorů krevního srážení, patologické protilátky u lupus anticoagulans a patologické destičkové funkce.
5
CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, s. 22 – 26.
12
Vrozené rizikové faktory pro vznik žilní trombózy jsou: defekt antitrombinu, proteinu C či S, Leidenská mutace a další defekty faktorů krevního srážení. Mezi získané rizikové faktory patří: imobilizace, srdeční selhání, stav po operaci, poruchy destiček a koagulační abnormality u maligních procesů, v těhotenství, u užívání antikoncepce, u diabetes mellitus.6
Rozlišujeme: a) trombózu povrchových žil – tromboflebitida b) trombózu hlubokých žil – flebotrombóza ad a) Tromboflebitida je zánět s trombózou povrchového žilního systému dolních končetin, nebo horních končetin, vzácně se může vyskytovat i na trupu. Pro vznik trombózy jsou rozhodující tyto předpoklady: zpomalení toku krve, hyperkoagulační stav krve a poškození žilní stěny. Tromboflebitida nejčastěji vzniká v terénu křečových žil, kde jsou přítomny i známky lokálního zánětu, jako je zarudnutí v úseku varikózní žíly, místo je teplejší proti okolí a bolestivé. Celkové příznaky zánětu jako je vysoká tělesná teplota a schvácenost nebývají časté. Léčba spočívá v zachování mobility pacienta, dále kompresivní terapií a nesteroidními antiflogistiky. Širokospektrá antibiotika se podávají při předpokladu velké infekce a při vysoké tělesné teplotě. Antikoagulační léčba je indikována jen při riziku přechodu flebitidy do hlubokého žilního systému a trvá obvykle po dobu 6 týdnů. ad b) Flebotrombóza je akutní onemocnění způsobené trombotickým uzávěrem nebo zúžením hlubokých žil na dolních končetinách. Flebotrombóza je nebezpečné onemocnění, které může být spojeno s akutními komplikacemi, jako je život ohrožující plicní embolie, ale i s pozdními následky v podobě opětovného výskytu trombózy a vznikem post-trombotického syndromu. Plicní embolie vzniká tak, že se krevní sraženina oddělí, vznikne embolus, který je krevním proudem zanesen do plic, kde uzavře plicní cévy a brání tak toku krve do plic. Při masivní embolizaci je pacient ve velkém ohrožení, kdy může dojít k selhání srdce a ke smrti.
6
VOJÁČEK, J., MALÝ, M. a kolektiv, Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi, s.79-80.
13
Post-trombotický syndrom je způsoben poškozením jednocestné chlopně v žíle, což vede ke zvýšení krevního tlaku na cévní stěnu. Post-trombotický syndrom způsobuje dlouhotrvající otok, zarudnutí a bolest dolní končetiny. V závažných případech se projevuje vznikem bércového vředu. Tímto postižením trpí asi dvě třetiny pacientů, u kterých se vyskytla hluboká žilní trombóza. Post-trombotický syndrom nejčastěji vzniká do dvou let po výskytu hluboké žilní trombózy. V mnoha případech je možno tomuto syndromu předejít správnou léčbou trombózy a správnou dlouhodobou prevencí. Přibližně 90 % všech žilních trombóz se vyskytuje v oblasti dolních končetin a pánevních žil.7 Jednou z příčin onemocnění je také zpomalení toku krve, ke kterému dochází hlavně u imobilních pacientů po cévních mozkových příhodách, úrazech, po chirurgických výkonech, u pacientů se sádrovým obvazem a s kardiální insuficiencí. Onemocnění se také vyskytuje v graviditě či šestinedělí a po déletrvající cestě dopravním prostředkem. Další příčinou flebotrombózy jsou hyperkoagulační stavy vyskytující se při maligních onemocněních, u vrozených a získaných trombofiliích nebo u užívání hormonální antikoncepce a hormonální substituční léčbě. Poškození žilní stěny je další příčinou flebotrombózy, jako spouštěcí mechanizmus je např. úraz, nebo operace v blízkosti žilních kmenů. Mezi prvními příznaky se objevuje bolest v dolní končetině při došlápnutí, poté i v klidu, náhle vzniklý otok končetiny a cyanotické zbarvení končetiny. Z vyšetřovacích metod je důležitý sběr anamnézy jak rodinné, tak osobní, kdy zjišťujeme výskyt flebotrombózy, rizikových faktorů a komplikací. Pacienti s první epizodou žilního tromboembolizmu by měli být léčeni po dobu 3 – 6 měsíců, u recidivující idiopatické žilní trombóze a plicní embolie jsou indikace k léčbě warfarinem dlouhodobé.
Tepenná trombóza
Při vzniku arteriálního trombu hrají klíčovou roli krevní destičky. Podobně jako při běžném poranění jsou hemostatické reakce aktivovány, např. zánětem nebo degenerativními změnami cévní stěny, jako je aterosklerotický plát. Vytvořené krevní 7
SAIBERTOVÁ, S., Edukační práce, Edukace pacienta při léčbě warfarinem, 2006
14
koagulum je pak příčinou trombózy, tj. zúžení nebo uzavření průsvitu cévy krevní sraženinou (trombem). Rizikové faktory: -
kouření cigaret – kouření má mnohočetný trombogenní vliv, dochází ke zhoršení vazodilatace věnčitých tepen, nikotin zvyšuje krevní tlak a srdeční činnost,
-
hyperlipoproteinémie – výrazně zvyšuje tvorbu aterosklerotických plátů na stěnách cév,
-
arteriální hypertenze – ovlivňuje stabilitu aterosklerotického plátu,
-
diabetes mellitus – metabolické onemocnění, u kterého je prokázané zvýšení aktivity krevních destiček, porucha fibrinolytické aktivity a zvýšení hladiny fibrinogenu.8
U akutního tepenného uzávěru je indikace antikoagulační léčby od několika týdnů po několik let, dle individuálního stavu pacienta a jeho prognózy. Antikoagulační léčba je jednou z variant léčby tepenné trombózy. Další možností je antiagregační léčba, která je zaměřena proti shlukování krevních destiček a její nejvýznamnější uplatnění je při zabránění vzniku či progresi tepenných trombů. V rámci antiagregační léčby se používá acetylsalicylová kyselina, nečastěji Anopyrin. Další variantou léčby tepenné trombózy je trombolýza. Je to léčebná metoda, která spočívá v aplikaci trombolytika (nejčastěji rt-PA tkáňový aktivátor plazmionogenu), kdy dochází k lýze trombu. Do chirurgických
intervencí
léčby
tepenné
trombózy
patří
embolectomie,
trombectomie a také katetrizační léčba perkutánní transluminální angioplastikou a implantace stentů.
8
VOJÁČEK, J., MALÝ, M. a kolektiv, Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi, s.69-76.
15
3.3.2 Choroby a patologické stavy s vysokým rizikem trombotických příhod
Fibrilace síní
Fibrilace síní je nejčastější arytmií – poruchou srdečního rytmu, jejíž výskyt stoupá s věkem. Podstatou je vznik krouživých vzruchů v síni srdce. Protože se síň levé komory “chvěje” a pravidelně se nestahuje, roste možnost vzniku krevní sraženiny, která může cestou přes levou komoru a aortu vniknout do periferních tepen, nejčastěji do mozku, kde uzavře přívod krve do mozkové tkáně a tím vznikne mozkový infarkt. Fibrilace síní tedy znamená pro nemocného významné riziko cévní mozkové příhody a s věkem roste i riziko embolizace. Proto je zde trvalá indikace léčby warfarinem.
Chlopenní náhrady
Umělá chlopeň pro organismus znamená velký cizí povrch, který je v kontaktu a může reagovat s krví. Tvorbu trombu ovlivňuje povrch chlopně, krevní tok a koagulační vlastnosti krve. Trombogenita povrchu umělých chlopní jsou hlavní rizika tromboembolie. Další neméně důležité rizikové faktory tromboembolické příhody po náhradě chlopně jsou: věk nemocného, fibrilace síní, srdeční selhávání, mitrální pozice náhrady, embolizace v anamnéze, kouření, diabetes mellitus, hyperlipoproteinemie a zvýšená hladina fibrinogenu. Proto také zůstává dlouhodobá indikace léčby warfarinem, u některých pacientů celoživotní. U pacientů s implantovanými chlopenními bioprotézami je riziko tromboembolie snížené ve srovnání s umělými chlopněmi, proto je léčba warfarinem krátkodobá, tj. 3 – 6 měsíců.9
9
CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, s. 112 -115.
16
Profylaxe žilní trombózy po operacích
Operační výkon prakticky představuje pro pacienta určité riziko vzniku hluboké žilní trombózy či plicní embolie. Stupeň rizika závisí na typu a rozsahu operačního výkonu, jeho délce a na celkovém stavu pacienta. U pacienta posuzujeme věk, přítomnost varixů nebo chronické žilní nedostatečnosti, předchozí trombózy nebo embolie, přítomnost vrozené poruchy koagulace, obezitu, infarkt myokardu nebo cévní mozkové příhody v anamnéze, dehydrataci, u žen užívání hormonální antikoncepce. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik tromboembolie jsou ortopedické operační výkony, jako jsou totální endoprotézy kyčelního nebo kolenního kloubu a operační výkony v traumatologii. Zde může dojít k poškození stěny velkých žil dolních končetin s následnou flebotrombózou. U kloubních náhrad je zde i vysoké riziko věku operovaných pacientů. Prevence tromboembolie je nutná u pacientů ve všech operačních oborech.
Metody nefarmakologické: -
kompresivní punčochy se pacientovi dávají před operačním výkonem,
-
časná mobilizace po operaci, nejlépe do tří dnů,
-
rehabilitační cvičení dorzální a plantární flexe, které zapojením svalové pumpy brání stáze krve v žilním systému, doporučená frekvence tohoto cviku je aspoň po dobu jedné minuty každou hodinu. Provádí se v době, kdy nemůže být pacient vertikalizován.
Metody farmakologické: -
nízkomolekulární heparin je nejrozšířenějším a nejúčinnějším preparátem, který se podává v profylaxi trombózy, je účinnější a bezpečnější než nefrakcionový heparin, podává se podkožně injekční formou dle váhy pacienta,
-
perorální antikoagulancia – warfarin, používá se pro dlouhodobou prevenci tromboembolické nemoci, zpravidla se s léčbou začíná od pátého pooperačního dne,
kdy
se
současně
do
nástupu
warfarinu
pokračuje
v
terapii
s nízkomolekulárním heparinem. Při nastavení hladiny INR nad 1,8 se vysadí nízkomolekulární heparin a v účinné warfarinizaci se pokračuje v délce 6 týdnů při hladině INR 2 – 3.
17
Trombofílie
U trombofilních stavů jde o poruchu hemokoagulace podmíněnou vrozeně nebo získaně, spojenou s prokoagulačním stavem. Mezi příčiny patří porucha cévní stěny, porucha hemodynamiky, porucha destičkových funkcí a vrozené defekty, mezi které patří vrozený defekt tvorby některého z inhibitorů koagulace – AT III, protein C, protein S, nebo Leidenská mutace faktoru V. Ke klinickému obrazu u trombofilií patří žilní trombózy před 50 rokem věku, opakované
trombózy
s nezvyklou
lokalizací
i
pozitivní
rodinná
anamnéza
tromboembolických příhod. Indikace pro antikoagulační léčbu u trombofilií s prodělanou trombózou jsou dlouhodobé, u bezpříznakových trombofilií je důležitá profylaxe nízkomolekulárním heparinem nebo warfarinem při rizikových situacích pro vznik trombózy.
Nádorová onemocnění a antikoagulační léčba
Nádorové buňky mohou přímo ovlivňovat koagulační systém. U nemocných s nádorem jsou prokázané zvýšené koagulační faktory, tromboembolické příhody se u těchto pacientů vyskytují 6 – 8x častěji, než u zdravé populace a jsou zde i častější recidivy tohoto onemocnění. Mezi rizikové faktory u onkologických pacientů patří chemoterapie, zavedený centrální katétr, chirurgický výkon a imobilizace. Prevence tromboembolie u onkologických pacientů má proto svoji velkou důležitost. Postup antikoagulační léčby je individuální, nejen že se mohou vyskytovat recidivující trombózy a je zde i prokoagulační efekt chemoterapie, na straně druhé dochází ke kolísání účinku antikoagulační léčby a ke zvýšené tendenci ke krvácení.10
10
Tamtéž, s.126.
18
3.4
Kontraindikace léčby warfarinem
Kontraindikací antikoagulační léčby warfarinem je: -
přítomnost krvácení,
-
úraz,
-
chirurgický výkon,
-
jaterní a ledvinné selhání,
-
infekční endokarditida,
-
nekontrolovatelná hypertenze,
-
těhotenství.
Kontraindikací je také špatná spolupráce pacienta, nebo jeho rodiny při léčbě a kontrole: -
u neukázněných a nespolupracujících pacientů,
-
u demencí a jiných psychiatrických onemocnění, bez možnosti dozoru užívání léků,
-
u léčby bez možnosti laboratorních kontrol,
-
u abúzu alkoholu.
U těchto pacientů je riziko krvácivých komplikací větší, než samotné riziko trombózy bez antikoagulační léčby. Proto je u těchto pacientů vhodné přejít z léčby warfarinem na antiagregační léčbu kyselinou acetylsalicylovou.
3.5
Interakce
Warfarin má interakce s mnoha léky, přírodními přípravky a potravinami. Jeho účinek také ovlivňují změny metabolického stavu a různá onemocnění.
19
3.5.1 Interakce warfarinu s vitaminem K v potravě
Warfarin patří do skupiny kumarinových preparátů, a jak je známo, kumariny jsou antagonisté vitaminu K. Vitamín K má klíčovou pozici v mechanismu zástavy krvácení. Podstatné množství produkují střevní mikroorganismy, zbytek přijímá lidský organismus potravou. Warfarin snižuje srážlivost krve tím, že více či méně, podle velikosti léčebné dávky, ruší účinek vitamínu K. Proto vitamín K významně ovlivňuje účinek warfarinu. Problematika optimálního přísunu vitaminu K při léčbě warfarinem je velmi problematická. Jednorázová dávka vitamínu K ve výši 500 – 1000 uq dokáže u většiny osob zvrátit předávkování warfarinu během 24 hodin a také způsobí poddávkování warfarinu u pacienta v léčebném rozmezí. Obsah vitamínu K se může významně lišit v různých vzorcích stejné potravy a komplikuje číselné vyjádření obsahu vitamínu K v dané potravině. U lidí existují velké interindividuální rozdíly v aktivitě enzymů regulujících metabolismus vitaminu K, tudíž i ovlivnitelnost stability antikoagulační léčby vitaminem K v potravě.
Pro osoby léčené warfarinem je za optimální považován mírně snížený a zejména stabilní příjem vitaminu K potravou. Proto je lepší vyloučit potraviny s vysokým a nestabilním obsahem vitaminu K. Do této skupiny patří listová zelenina, natě, bylinky, bylinné čaje, zelený čaj, olivy, olivový olej, sójový olej, červená řepa a avokádo. V doporučených potravinách lze uvést pravidelný příjem přiměřeného množství mrkve, celeru, ovoce a opatrné používání luštěnin a ostatní zeleniny. Praktický přístup k léčbě warfarinem je přizpůsobit jeho dávku stravovacím zvykům pacienta. Je nutné se vyvarovat před jednorázovými excesy ve velkém příjmu nedoporučených potravin, alkoholu a před náhlými změnami jídelníčku. Pro lepší orientaci pacienta jsou k dispozici vypracované tabulky a edukační letáky. Tabulky s obsahem vitaminu K jsou orientační pomůcky, které pomáhají pacientovi k výběru vhodných potravin a jejich množství.11 Viz přílohy č. 1 a 2.
11
KESSLER, P., Obsah vitaminu K v některých potravinách (Stručná doporučení pro ošetřujícího lékaře), s.2.
20
3.5.2 Interakce s ostatními léky
Warfarin má interakce s mnoha léky a přírodními přípravky. Na lékových interakcích se podílejí různé farmakokinetické a farmakodynamické mechanismy. Jsou to např. vytěsnění warfarinu z jeho vazby na albumin, inhibice warfarinu, zvýšené odbourávání koagulačních faktorů, vazba léku s warfarinem v zažívacím traktu s následným snížením biologické dostupnosti a další mechanismy. Léky, které zvyšují účinek warfarinu: salicyláty, nesteroidní antiflogistika, antibiotika (cotrimoxazol, metronidazol, erytromycin, doxyciklin), antimykotila (flukonazol, intrakonazol,
mikonazol),
amiondaron
propafenon,
chinidin,
sulfinpyrazon,
fenylbutazon, D-disulfiram a mnohé další. Léky, které snižují účinek warfarinu: vitamin K, koenzym Q 10, barbituráty, rifampicin, karbamazepin, dicloxacilin, cholestyramin a další.12 Polymorbidního pacienta, který užívá větší množství různých léků nebo má časté změny medikace je nutno považovat za rizikového z hlediska lékových interakcí, což je důležité zohlednit i při zvažování indikace, plánování délky a intenzity antikoagulační léčby. Při jakékoli jiné změně medikace je nutné rovněž předpokládat možnou lékovou interakci a kontrolovat INR v kratších časových intervalech než obvykle. Pacienta užívajícího warfarin je nutné poučit o interakcích warfarinu s léky i s vitaminem K v potravě a zainteresovat ho na dobré kontrole antikoagulační léčby.
3.5.3 Další interakce
a) Zvýšená odpověď na warfarin: -
u nemocných s nedostatkem vitaminu K,
-
při malabsorpci, obstrukční žloutence, jaterních chorobách, iatrogenně při terapii antibiotiky potlačujícími saprofytickou střevní floru,
12
při zvýšeném metabolismu, u tyreotoxikózy nebo při déle trvajícím horečnatém
CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, s. 184-188.
21
stavu, u pokročilých maligních onemocnění, -
v průběhu infekce.
b) Snížená odpověď na warfarin: -
u osob s vrozenou nebo získanou rezistencí na warfarin, včetně dědičně podmíněné sníženou afinitou warfarinových receptorů k warfarinu,
13
-
u získaných příčin u hypervitaminózy,
-
u hypothyreózy.13
http://www.thrombosis.cz/sources/antikoagulace_guidelines_1.pdf
22
4
KOMPLIKACE LÉČBY WARFARINEM
Nejčastějším a nejvýznamnější komplikací při léčbě warfarinem je krvácení. Dále se může objevit kožní nekróza u jedinců s defektem proteinu C nebo S či syndrom purpurových prstů u jedinců s aterosklerotickými cévními změnami po 3 až 8 týdnech od zahájení antikoagulační terapie, který je způsoben embolizací cholesterolu.
4.1. Krvácení
Krvácivé komplikace jsou nejvýznamnější komplikací antikoagulační léčby. Mezi rizikové faktory patří vysoké hodnoty INR, vysoký věk, špatný zdravotní stav pacienta a jeho onemocnění, jako cévní mozková příhoda, renální insuficience, maligní nádor. Na vzniku krvácivých komplikací se často podílejí lékové interakce.14 V praxi jsou nejčastějšími příčinami náhlého, klinicky významného předávkování warfarinu horečka, průjem, alkoholový exces a změna medikace. Mezi malá krvácení patří krvácení z nosu, krvácení z dásní, malá krvácení do podkoží. Laboratorní kontrola hodnoty INR a jeho úprava dostatečně postačuje. Velká krvácení naopak vyžadují okamžitou hospitalizaci. Mezi těžké krvácivé komplikace antikoagulační léčby patří krvácení do zažívacího traktu, které je nejčastější krvácivou komplikací koagulační léčby. Velkým rizikovým faktorem je současné užívaní warfarinu a nesteroidních antirevmatik, dále nitrolební krvácení, které je nejzávažnější komplikací antikoagulační léčby. Riziko nitrolebního krvácení souvisí s věkem, cerebrovaskulárním onemocněním, intenzitou koagulační léčby a hypertenzí. Déle sem patří nitrooční krvácení, nitrosvalové krvácení a kompartmentový syndrom, krvácení stavitelné pouze invazivním výkonem, krvácení
14
KESSLER, P., Antikoagulační léčba warfarinem v roce 2006, Kardiofórum, duben 2006, s.48.
23
vynucující hospitalizaci, krvácení vyžadující podání krevních převodů a krvácení vedoucí ke smrti.15
4.2
Kožní nekróza
Kožní nekrózy se mohou objevit 3 – 6 den léčby, zejména po vyšší nasycovací dávce warfarinu, jako bolestivé zarudnutí kůže, s petechiemi a hemorargickými bulami. Nekrózy se vytvářejí v místě s nadbytkem podkožního tuku, nejčastěji v oblastech prsou, na hýždích a stehnech. Histopatologicky se jedná o trombózy drobných cév. Ženy jsou postiženy čtyřikrát častěji než muži, většinou jde o obézní ženy středního věku. Při této komplikaci se přerušuje terapie warfarinem, podává se vitamín K, případně mražená plazma, heparin a protein C.16
4.3
Předávkování warfarinem
Při předávkování warfarinem se řídíme výší INR a výskytem krvácivých komplikací. Podle toho se rozhodujeme, zda se antikoagulační léčba ukončí, nebo pouze přeruší. Po odeznění drobného krvácení se léčba znovu zahájí a nebo se jen upraví dávka warfarinu bez přerušení léčby. Musíme rozlišit velikost krvácení, jde-li o život ohrožující, nebo krvácení, které není životu nebezpečné a nebo jde-li jen o laboratorní předávkování bez významných krvácivých projevů. Zrušení účinku warfarinu lze dosáhnout třemi způsoby: - vysazením léku, - podáním vitamínu K,
15 16
http://www.thrombosis.cz/sources/Guidelines_warfarin_krvaceni_STH_XI05.pdf http://www.thrombosis.cz/sources/antikoagulace_guidelines_1.pdf
24
- náhradou chybějících koagulačních faktorů čerstvě mraženou plazmou.17 Opatření při předávkování warfarinem: o INR 3,0–6,0 - redukce či vynechání dávky do dosažení INR < 5,0, o INR 6,0–8,0 - vynechání dávky do INR < 5,0, o INR > 8,0 - vynechání dávky a podání vitaminu K v dávce 0,5–2,5 mg per os a při velkém krvácení podání protrombinového komplexu, vitaminu K v dávce 5 mg per os či intra venózně.18
17 18
KESSLER, P., Léčba orálními antikoagulancii , s. 41. http://www.orionpharma.cz/podstr/clanky/warfarin/penka_warfarin.pdf , 1.1.2008
25
5
EDUKACE
Edukace je souhrnný pojem, který zahrnuje výchovu a vzdělávání. Edukant je subjekt učení – žák, pacient a edukátor je vyučující. Edukační procesy jsou takové činnosti lidí, při nichž dochází k učení na straně nějakého subjektu. Určitý druh informace je exponován jiným subjektem nebo zprostředkovaně - textem, technickým zařízením apod. V edukačních prostředích jsou realizovány určité edukační procesy, tj. někdo v nich někoho vyučuje, poučuje, zaučuje, instruuje a někdo jiný se v nich něčemu učí. Jednotlivé typy edukačních prostředí se od sebe liší obsahem, formami a intenzitou edukačních procesů. •
rodinné – rodiče, děti, sourozenci, příbuzní,
•
školní – žáci, učitelé, ředitelé, administrativní pracovníci, školník,
•
skupinové neformální – členové party, turistického zájezdu, cestující ve vlaku,
•
skupinové formální – členové vědecké asociace, představenstva,
•
profesní – zaměstnanci a jejich nadřízení pracovníci, personalisté, manažeři,
•
zdravotnické – lékaři, pacienti, zdravotničtí pracovníci,
•
sportovní – sportovci, trenéři, sportovní psychologové, maséři,
•
vojenské – vojáci, poddůstojníci, důstojníci,
•
vězeňské – vězni a dozorci, vychovatelé, psychologové,
•
náboženské – věřící, duchovní.
Podstatou edukačního procesu je učení: •
bezděčné – náhodné, spontánní učení, např. čtení novin, sledování televize, apod.,
•
intencionální – záměrné učení, vědomá autoregulace učení: subjekt si určuje dobu a délku učení, využívá k tomu jak svých vnitřních dispozic – inteligence, motivační podněty, tak vnějších prostředků - počítač, učební text, technické zařízení,
•
řízené – učení zvnějšku regulované, organizované – nejvíce ve školním prostředí. 26
Edukačním cílem rozumíme zamýšlený, relativně stálý stav osobnosti edukanta, kterého by mohlo být dosaženo výukou. Edukační cíle představují plánovaný stav, který je zamýšlený a očekávaný. Požadavky na edukační cíle jsou: -
konzistentnost – soudržnost, nižší cíle jsou podřízeny vyšším cílům,
-
přiměřenost – cíle musí být v souladu z požadavky,
-
komplexnost – edukanta vnímat jako celek a působit jako celek,
-
jednoznačnost – formulací a interpretací cíle, jasně, stručně, srozumitelně,
-
kontrolovatelnost, zda cíle bylo dosaženo.
Dělení edukačních cílů: -
nižší – dílčí cíle, nejpřesněji, nejkonkrétněji formulované,
-
vyšší – několik nižších cílů,
-
blízké – hodiny, dny,
-
vzdálené – měsíce, roky,
-
krátkodobé – etapové, pomocné, zařazují se pod blízké,
-
dlouhodobé – finální, neobecnější.
Moderní pedagogika se zabývá edukačními procesy probíhajícími v různých edukačních prostředích. Tato edukační prostředí se vzájemně odlišují typem zúčastněných subjektů a obsahem, formami a intenzitou edukačních procesů. Odlišnost edukačních prostředí, zejména profesních, vyvolává vznik zvláštních pedagogik existujících vedle obecné pedagogiky. 19 Didaktické zásady jsou prostředky pro zajištění kvalitní edukace. V procesu edukace působí ve vzájemné kontinuitě. Vstupují do výuky jako systém. -
zásada komplexního rozvoje – má holistický přístup, má za cíl rozvoj celé osobnosti,
-
zásada vědeckosti – prostředky musí být vědecky ověřené, je zde kladen důraz na uplatnění samostatnosti, aktivity a tvořivosti edukanta,
-
individuální přístup – je spjat s individuálními a věkovými zvláštnostmi edukanta je nutno přihlížet k:
19
celkovému tělesnému a zdravotnímu stavu,
http://www.fi.muni.cz/usr/prokes/pedagogika/pedagogika.html 29.12.2007
27
úrovni vzdělávacího procesu,
emocionalitě,
volním procesům,
potřebám edukanta,
zvláštnostem domácího prostředí,
osobním zkušenostem,
- spojení teorie s praxí, - uvědomělost a aktivita:
klade důraz na aktivní účast edukanta,
edukant má mít vnitřní motivaci,
závisí na komunikačních dovednostech,
-
názornost,
-
přiměřenost – rozumové schopnosti nejsou u všech stejné, všichni nemají předpoklady k učení, každý je individuum,
-
soustavnost – osvojení vědomostí a dovedností má být systematické, učivo má být uspořádáno do systému,
-
trvalost a operativnost – trvalé uspořádání vědomostí a dovedností tak, aby je bylo možné použít v praxi a dále na nich stavět,
-
další didaktické zásady:
princip kulturního kontextu,
princip soustředění se na klíčové pojmy,
princip předchozích znalostí,
princip kognitivní náročnosti,
princip aktivního zpracování,
princip rozmanitosti.
28
5.1
Edukace pacienta ve zdravotnickém prostředí
Edukace ve zdravotnickém prostředí začíná již u zdravých lidí. Na procesu edukace pacienta se může podílet větší okruh osob. Jsou to především lékaři, kteří poskytují převážně odborné informace. Velký důraz se v současnosti v moderním ošetřovatelství klade na edukaci zdravotními sestrami. Ty mohou mít pro pacienta více času než lékař a podávají spíše informace o způsobu ošetřovatelské péče, vyšetřeních a přípravě na vyšetření, působí na pacientův psychický stav a podporují jeho samostatnost. Edukací i plníme potřeby pacienta jako je: -
správné používání pomůcek,
-
dieta,
-
předcházení akutních komplikací,
-
užívání léků,
-
prevence chorob,
-
předcházení zhoršování zdravotního stavu,
-
následky onemocnění apod.
Cílem je pacienta podpořit a předat informace tak, aby pochopil podstatu látky. Edukací pacientů chceme změnu – života, životosprávy, chování. Při plánování se musí brát ohled na faktory, které ovlivňují průběh učení: -
věk,
-
pohlaví,
-
vzdělání,
-
zdravotní stav,
-
smyslové schopnosti,
-
motivace,
-
soběstačnost,
-
a jiná specifika pacienta.
Význam působení na pacienta, v němž zdravotnický pracovník pacienty učí a informuje o jejich nemocech a o způsobu jejich léčby, vyplývá z následujících důvodů:
29
•
pacient má ze zákona právo na tolik informací, aby se mohl svobodně rozhodnout pro léčbu a ztotožnit se s jejím průběhem a cílem,
•
u pacientů, kteří jsou dobře informováni o svém onemocnění, lze předpokládat vyšší zájem o vlastní zdravotní stav,
•
tím, že pacienta poučíme jej zároveň uklidníme a omezíme jeho obavy,
•
u informovaného pacienta lze očekávat větší spolehlivost při dodržování léčebného režimu.
Má-li být edukace pacienta úspěšná, musí být vyjádřena přístupnou formou, jednoduše, citlivě a pokud možno opakovaně. Jednoduchostí se míní komunikace na takové úrovni, aby jí pacient bez problémů rozuměl. Pro pacienty není příjemné, když zdravotničtí pracovníci používají odborné termíny, kterým pacienti nerozumí. Opakování je nutné při každé formě výchovného působení. Nejlépe jsou zapamatovatelné informace, které byly sděleny na začátku rozhovoru, a ty, které byly několikrát zopakovány a řečeny s důrazem. Součástí pohovoru by měly být pacientovi předány materiály ve formě informačních letáků a doporučení. Dobrý edukační materiál má splňovat následující podmínky: •
zdravotník jej sám dobře zná,
•
pacient mu při čtení rozumí,
•
měl by být souhrnný a všem přístupný,
•
měl by doplňovat nebo shrnovat ústně podané informace.
Citlivost v odhadu pacientova emocionálního stavu, jeho celkové duševní úrovně a informovanosti může podstatně zvýšit pravděpodobnost, že pacient sdělení pochopí a vštípí si ho dobře do paměti. Mezi nejdůležitější kroky edukačního procesu patří zhodnocení informovanosti pacienta, vysvětlení problému a návrh jeho řešení, sledování emocionálních reakcí a ověření si, zda pacient porozuměl. Nejlépe je požádat ho, aby svými slovy shrnul přijaté informace.
30
5.2
Edukace pacienta při léčbě warfarinem
Pacienta užívajícího warfarin je nutné poučit o interakcích warfarinu s ostatními léky i s vitaminem K v potravě, o komplikacích léčby a zainteresovat ho tak, aby spolupracoval při léčbě warfarinem a při kontrolách antikoagulační léčby. Antikoagulační léčbu warfarinem by měl vždy zahajovat specialista – internista, kardiolog, hematolog, nebo minimálně ji řídit konziliárně. Lékař indikující léčbu warfarinem je povinen: ♦ řádně odebrat anamnézu ke zhodnocení rizika krvácení, ♦ provést klinické vyšetření, ♦ zhodnotit rizika tromboembolie, ♦ provést záznam o důvodu nasazení warfarinu a předběžné době léčby, ♦ informovat pacienta: o léčbě warfarinem, jeho působení a interakcích, o povinnostech pacienta – pravidelné podávání, nelze náhle vysadit, pravidelné kontroly INR, o rizicích krvácení včetně kontraindikace aplikace léků i.m. po dobu léčby, o lékových a potravinových interakcích, ♦ vydat pacientovi průkazku s přehledem o léčbě – pacientovi poskytuje informace o dávkování warfarinu a o termínu další laboratorní kontroly. Ostatním lékařům, které pacient navštěvuje, průkaz poskytuje informace o rozmezí hladiny INR, jeho kolísání nebo stabilizaci v delší časové křivce. Průkazku se záznamy o léčbě warfarinem by měl mít každý pacient, aby se předešlo zmatkům a nedorozuměním jak ve změnách medikace, tak i v termínech laboratorních kontrol. Současně při poučení by měl pacient dostat i edukační letáky s informacemi o léčbě warfarinem a také přehledy a tabulky s dietou a obsahem vitaminu K v potravinách. Tabulky s obsahem vitaminu K jsou pro pacienta orientací, aby se vyvaroval případným excesům ve stravování a tím i hrozby poddávkování nebo předávkování warfarinu. Viz příloha č.3.
31
Edukace pacienta při léčbě warfarinem musí být individuální vzhledem k jeho diagnóze, zdravotnímu stavu a věku. Léčba warfarinem a její vedení je jak pro lékaře, tak i pro pacienta náročnou procedurou. Lékař dispenzarizuje pacienta, sleduje jeho léčbu warfarinem, upravuje dávky dle aktuálního stavu laboratorních odběrů, vyhodnocuje možné interakce s novými léky. Při kolísání hladiny INR je někdy velmi nesnadné zjistit příčinu, proto je u těchto pacientů neustále sledována anamnéza, změny jeho životního stylu a přístup k léčbě. Pro pacienta je velmi nepříjemná neustálá kontrola krevních testů, což se v případě léčby warfarinem neobejde. Warfarin se většinou neužívá v monoterapii, pacienti mívají spoustu přidružených chorob a je někdy velmi nesnadné je správně edukovat a motivovat tak, aby plně spolupracovali při léčbě warfarinem.
Okruhy otázek a informací, které jsou podávány pacientovi při léčbě warfarinem:
1. Co je to trombóza, její příčiny a co může mít za následek?
Trombóza je stav kdy dochází ke srážení krve uvnitř cévního řečiště. Krevní sraženina ucpává cévu, krev nemůže dobře odtékat, což se projeví bolestí a otokem nejčastěji končetiny. Část krevní sraženiny se v žíle může odtrhnout a způsobit plicní embolii při zanesení do plic, cévní mozkovou mrtvici při zanesení sraženiny do mozku. Vzniku trombózy lze předcházet účinnou prevencí, zejména dodržováním zásad prevence aterosklerózy. To znamená nekouřit, nepřejídat se, nejíst živočišné tuky, dbát na kontrolu krevního tlaku a cholesterolu. Trombóze v povrchovém žilním řečišti lze přecházet bandážemi dolních končetin elastickým obinadlem nebo elastickou punčochou. Riziko vzniku hluboké žilní trombózy během dlouhého cestování můžeme snížit např. tím, že nebudeme mít během cesty překřížené nohy. Je důležité vstávání a procházení se.
32
2. Proč mám naordinován warfarin?
Warfarin je lék snižující srážlivost krve, který je používán jednak k léčbě trombózy již vzniklé, nebo jako prevence vzniku trombózy u pacientů, kteří trombózu prodělali, anebo jim trombóza hrozí.
3. Jak užívat warfarin?
Warfarin se užívá jedenkrát denně ve stejnou denní dobu a v množství, které bylo naordinováno lékařem na základě laboratorních krevních testů. Krátkodobé užívání warfarinu je ordinováno k překlenutí rizikové události u nemocných (např. operace, pooperační léčba), u nichž je dispozice k trombóze. Také je podáván pacientům s prodělanou trombotickou příhodou bez komplikací. Dlouhodobá léčba je indikována u pacientů s opakovanými trombotickými příhodami nebo s plicní embolií. Další indikací k preventivní léčbě warfarinem bývá fibrilace síní při těžké srdeční nedostatečnosti s rizikem vzniku trombu v srdečních síních. Umělé srdeční chlopně představují prakticky „absolutní“ indikaci k léčbě warfarinem.
4. Jak se provádí kontrola léčby?
Sestra pacientovi odebere krev na vyšetření a lékař zhodnotí výsledek podle hodnot laboratorních výsledků INR. Jeho hodnota se nastavuje na rozmezí 2,0 – 3. Je-li pacient laboratorně a klinicky zcela stabilizován, kontrolujeme INR 1x za 4 týdny. Kontroly v delších časových intervalech považujeme za nedostatečné, protože i při dobré spolupráci pacienta dochází ke kolísání účinku warfarinu a občas je nutno dávku upravit. Mimořádné krevní kontroly jsou doporučeny při náhlé změně zdravotního stavu, zejména při vynucené změně diety, průjmových nebo horečnatých onemocněních.
33
5. Mohou se současně užívat i jiné léky?
Mnoho léků má s warfarinem interakce, což znamená, že při současném podání se účinek warfarinu může zvětšit nebo zmenšit. Proto nesmíte užívat žádné léky bez vědomí lékaře a užívání všech léků musíte konzultovat s lékařem, který sleduje Vaši protisrážlivou léčbu. Pozor na multivitaminové preparáty, které mohou obsahovat vitamín K.
6. Stravování při léčbě warfarinem
Vitamín K snižuje účinek warfarinu. Hlavním zdrojem vitamínu K v organizmu je rostlinná potrava. Vitamín K je obsažen především v zelených částech rostlin, neboť jeho funkcí v rostlinném organismu je spoluúčast na fotosyntéze. Je v červené řepě, avokádu, listové zelenině, kiwi. Také je obsažen v kořenové zelenině, zelených rajčatech, paprice, luštěninách, v zeleném čaji. U těchto potravin si většinou pacienti sami časem zjistí, jaké množství tolerují bez podstatnějšího snížení účinku léčby. Praktický přístup k léčbě warfarinem je přizpůsobit jeho dávku stravovacím zvykům pacienta. Velmi nevhodné je požívání alkoholu.
7. Další opatření
Kdykoliv se objeví nějaké krvácení, např. z dásní nebo z nosu, je potřebné krevní vyšetření INR, zda nedošlo k předávkování léku. Nevysazujte si warfarin sami, jen po konzultaci z ošetřujícím lékařem, který vám vede léčbu warfarinem. Jestliže navštívíte jiného lékaře, uvědomte ho o tom, že užíváte warfarin. Při prvním podezření na těhotenství je nutno navštívit gynekologa a při potvrzeném těhotenství je nutno provést převedení na injekční formu léčby.20
20
SAIBERTOVÁ, S., Edukační práce, Edukace pacienta při léčbě warfarinem, 2006
34
6
METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ
Pro bakalářskou práci jsem zvolila metodiku průzkumného šetření formu anonymního dotazníku. Vypracovaný dotazník
jsem konzultovala s vedoucí bakalářské práce
a s její pomocí postupně upravila. Celkový počet dotazníků byl 140, které jsem distribuovala do 13 ambulantních zařízení. Z celkového počtu ambulancí byly tři ambulance interní, jedna ambulance kardiologická a devět ordinací praktických lékařů. Dotazníky jsem donesla do ambulancí začátkem listopadu se souhlasem soukromých lékařů, kteří ordinace vedou. Sběr dotazníků jsem provedla koncem prosince, vyplněných se mi vrátilo 110, všechny byli správně vyplněné. Návratnost dotazníků byla tedy 79%. Hodnocení výsledků průzkumného šetření bylo provedeno ze 110 dotazníků. Dotazník obsahoval 17 otázek. První tři otázky se týkaly pohlaví, věku a délky trvání léčby warfarinem. Následující tři otázky se týkaly hypotézy č. 1 a hypotézy č.2: 1. Předpokládám, že v 80 % byl warfarin pacientům poprvé ordinován za hospitalizace. 2. Předpokládám, že při nasazení warfarinu nebyli pacienti edukováni z více než 30 %. Dalších dvanáct otázek byly směrovány k hypotéze č. 3 a hypotéze č.4: 3. Předpokládám, že více než 30 % pacientů nebylo poučeno o problematice při léčbě warfarinem při první ordinaci léku. 4.
Předpokládám, že více než 30% pacientů nebylo poučeno o stravě a dietním
omezení při léčbě warfarinem.
35
7
VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA
Tabulka č.1 Pohlaví respondentů
Pohlaví
Absolutní
Relativní
Muži
57
52 %
Ženy
53
48 %
Celkem
110
100 %
Graf č.1 Pohlaví respondentů
48%
Muži 52%
Ženy
Odpovědělo 100 % respondentů. Z celkového počtu je 52 % mužů a 48 % žen.
36
Tabulka č.2 Věk respondentů
Muži
Ženy
Věk Absolutní
Relativní
Absolutní
Relativní
Do 50
3
5%
9
17 %
50-69
22
39 %
18
34 %
Nad 70
32
56 %
26
49 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
Graf č.2 Věk respondentů
60% 50% 40% Muži
30%
Ženy 20% 10% 0% do 50
50-69
nad 70
Odpovědělo 100 % respondentů. U mužů je největší zastoupení ve věkové hranici nad 70 let (56 %) a potom 50 - 59 let (39 %). Věková hranice do 50 let je zastoupena 5 % mužů. U žen je největší zastoupení rovněž ve věkové hranici nad 70 let (49 %), dále ve věkové hranici 50 - 59 let (34 %) a věková hranice do 50 let je zastoupena 17 % žen.
37
Tabulka č.3 Délka léčby warfarinem
Muži
Ženy
Délka léčby Absolutní
Relativní
Absolutní
Relativní
≤ 2 měs
9
16 %
2
4%
2 měs - ½ roku
13
23 %
11
21 %
≥ ½ roku
35
61 %
40
75 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
Graf č.3 Délka léčby warfarinem
80% 70% 60% 50% 40%
Muži
30%
Ženy
20% 10% 0% ≤ 2 měs
2 měs - ½ roku
≥ ½ roku
Odpovědělo 100 % respondentů. Méně než 2 měsíce se léčí warfarinem 16 % mužů a 4 % žen, od 2 měsíců do půl roku podstupuje léčbu 23 % mužů a 21 % žen a déle než půl roku se léčí 61 % mužů a 75 % žen.
38
Tabulka č.4 Kde byl warfarin naordinován
Muži i Ženy Místo preskripce Absolutní
Relativní
Za hospitalizace
105
95 %
V ambulantním zařízení
5
5%
Celkem
110
100 %
Graf č.4 Kde byl warfarin naordinován
100% 80% 60% Muži i Ženy
40% 20% 0% Za hospitalizace
V ambulantním zařízení
Odpovědělo 100 % respondentů. Warfarin byl naordinován 95 % respondentů (muži i ženy) za hospitalizace, 5 % v ambulantním zařízení.
39
Tabulka č.5 Kdo edukoval pacienta o léčbě warfarinem
Muži i Ženy
Celkem
Kdo edukoval Absolutní Relativní Absolutní Relativní Lékař za hospitalizace
66
60 %
Lékař v ambulanci
3
3%
Zdravotní sestra za hospitalizace
8
7%
69
63 %
10
9%
Zdravotní sestra v ambulanci
2
2%
Nikdo
31
28 %
31
28 %
Celkem
110
100 %
110
100 %
Graf č.5 Kdo edukoval pacienta o léčbě warfarinem
70% 60% 50% 40% V ambulanci
30%
Za hospitalizace
20% 10% 0% Lékař
Zdravotní sestra
Nikdo
Odpovědělo 100 % respondentů. O léčbě warfarinem bylo poučeno 63 % mužů i žen lékařem, z toho 60 % za hospitalizace a 3 % v ambulanci. 7 % bylo poučeno zdravotní sestrou za hospitalizace a 2 % v ambulanci. 28 % všech respondentů nepoučil nikdo.
40
Tabulka č.6 Poměr edukace pacienta o léčbě warfarinem dle místa preskripce léku
Muži i Ženy Kdo poučil
Za hospitalizace
V ambulantním zařízení
Absolutní
Relativní
Absolutní
Relativní
Nikdo
31
30 %
0
0%
Lékař
66
62 %
3
60 %
Zdravotní sestra
8
8%
2
40 %
Celkem
105
100 %
5
100 %
Graf č.6 Poměr edukace pacienta o léčbě warfarinem dle místa preskripce léku
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Zdravotní sestra Lékař Nikdo
Za hospitalizace
V ambulantním zařízení
Odpovědělo 100 % respondentů. Za hospitalizace bylo poučeno o léčbě warfarinem 62 % mužů a žen lékařem, 8 % zdravotní sestrou a 30 % nepoučil nikdo. Všichni pacienti, kterým byl warfarin předepsán v ambulantním zařízení, byli poučeni, v 60 % lékařem a 40 % respondentů poučila zdravotní sestra.
41
Tabulka č.7 Obdržel pacient nějaký informační leták týkající se režimu a poučení při léčbě warfarinem
Muži i Ženy Informační leták Absolutní
Relativní
Ano
57
52 %
Ne
53
48 %
Celkem
110
100 %
Graf č.7 Obdržel pacient nějaký informační leták týkající se režimu a poučení při léčbě warfarinem
60% 50% 40% Muži i Ženy
30% 20% 10% 0% Ano
Ne
Odpovědělo 100 % respondentů. Informační leták obdrželo 52% mužů a žen, 48% neobdrželo informační leták.
42
Tabulka č.8 Pacientova znalost důvodu užívání warfarinu
Muži
Důvod užívání
Ženy
Celkem
Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní
Ano
46
81 %
42
79 %
88
80 %
Ne
11
19 %
11
21 %
22
20 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.8 Pacientova znalost důvodu užívání warfarinu
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%
Ano Ne
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. 81 % mužů a 79 % žen ví proč užívá warfarin, 19 % mužů a 21 % žen neví. Celkově 80 % všech respondentů zná důvod užívání warfarinu, 20 % tento důvod nezná.
43
Tabulka č.9 Edukace pacienta o komplikacích při léčbě warfarinem
Muži
Ženy
Celkem
Edukace Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní Ano
38
67 %
41
77 %
79
72 %
Ne
19
33 %
12
23 %
31
28 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.9 Edukace pacienta o komplikacích při léčbě warfarinem
80% 70% 60% 50% 40%
Ano
30%
Ne
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. Edukováno o komplikacích při léčbě warfarinem bylo 67 % mužů a 77 % žen, naopak 33 % mužů a 23 % žen poučeno nebylo. Celkem bylo poučeno 72 % všech respondentů oproti 28 %, kteří poučeni nebyli.
44
Tabulka č.10 Poučení pacienta o nežádoucích účincích warfarinu s ostatními léky
Muži
Ženy
Celkem
Edukace Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní Ano
35
61%
41
77%
76
69%
Ne
22
39%
12
23%
34
31%
Celkem
57
100%
53
100%
110
100%
Graf č.10 Poučení pacienta o nežádoucích účincích warfarinu s ostatními léky
80% 70% 60% 50% 40%
Ano
30%
Ne
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. Edukováno o nežádoucích účincích warfarinu s ostatními léky bylo 61 % mužů a 77 % žen, naopak 39 % mužů a 23 % žen poučeno nebylo. Celkem bylo poučeno 69 % všech respondentů oproti 31 %, kteří poučeni nebyli.
45
Tabulka č.11 Poučení pacienta o dietním omezení při léčbě warfarinem
Muži
Ženy
Celkem
Byl poučen Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní Ano
38
67 %
41
77 %
79
72 %
Ne
19
33 %
12
23 %
31
28 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.11 Poučení pacienta o dietním omezení při léčbě warfarinem
80% 70% 60% 50% 40%
Ano
30%
Ne
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. Poučeno o dietním omezení při léčbě warfarinem bylo 67 % mužů a 77 % žen, naopak poučeno nebylo 33 % mužů a 23 % žen. Celkem bylo poučeno 72 % všech respondentů, 28 % o dietním omezení při léčbě warfarinem poučeno nebylo.
46
Tabulka č.12 Dodržování dietního režimu
Muži
Ženy
Celkem
Typ diety Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní Diabetická
18
32 %
23
43 %
41
37 %
Žlučníková
2
3%
3
6%
5
5%
Žádná
37
65 %
27
51 %
64
58 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.12 Dodržování dietního režimu
70% 60% 50% 40%
Diabetická
30%
Žlučníková Žádná
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. Diabetickou dietu dodržuje 32 % mužů a 43 % žen, žlučníkovou 3 % mužů 6 % žen. Žádnou dietu nedrží 65 % mužů a 51 % žen. Celkově dodržuje diabetickou dietu 37 % a žlučníkovou 5 % všech respondentů. Žádnou dietu nedrží 58 % respondentů.
47
Tabulka č.13 Znalost potravin ovlivňujících účinnost warfarinu
Znalost potravin
Muži
Ženy
Celkem
Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní
Ano
32
56 %
36
68 %
68
62 %
Ano, nedostatečně
6
11 %
2
4%
8
7%
Ne
19
33 %
15
28 %
34
31 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.13 Znalost potravin ovlivňujících účinnost warfarinu
70% 60% 50% 40%
Ano
30%
Ano, nedostatečně Ne
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. 56 % mužů a 68 % žen zná potraviny ovlivňující účinnost warfarinu, 11 % mužů a 4 % žen zná nedostatečně a 33 % mužů a 28 % žen tyto potraviny nezná. Celkově zná potraviny ovlivňující účinnost warfarinu 62 % respondentů, 7 % zná nedostatečně a 31 % tyto potraviny nezná.
48
Tabulka č.14 Znalost vitamínu snižujícího účinnost warfarinu
Muži
Ženy
Celkem
Vitamín Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní A
6
11 %
8
15 %
14
13 %
C
8
14 %
5
10 %
13
12 %
K
43
75 %
40
75 %
83
75 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.14 Znalost vitamínu snižujícího účinnost warfarinu
80% 70% 60% 50%
A
40%
C
30%
K
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. 75 % mužů a 75 % žen správně identifikovalo vitamín (K) snižující účinnost warfarinu, 11 % mužů a 15 % žen určilo vitamín A a 14 % mužů a 10 % žen určilo vitamín C. Celkově zná vitamín snižující účinnost warfarinu 75 % respondentů.
49
Tabulka č.15 Znalost přibližných hodnot testů INR při účinné léčbě warfarinem
Znalost hodnot krevních testů
Muži
Ženy
Celkem
Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní
Ano
25
44 %
33
62 %
58
53 %
Ne
32
56 %
20
38 %
52
47 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.15 Znalost přibližných hodnot testů INR při účinné léčbě warfarinem
70% 60% 50% 40%
Ano
30%
Ne
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. 44 % mužů a 62 % žen zná přibližné hodnoty testů INR při účinné léčbě warfarinem, 56 % mužů a 38 % žen tyto hodnoty nezná. Celkově zná přibližné hodnoty testů INR 53 % respondentů, 47 % je nezná.
50
Tabulka č.16 Zájem respondentů o další informace týkající se léčby warfarinem
Zájem o další informace
Muži
Ženy
Celkem
Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní
Ano
40
70 %
37
70 %
77
70 %
Ne
14
25 %
10
19 %
24
22 %
Nevím
3
5%
6
11 %
9
8%
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.16 Zájem respondentů o další informace týkající se léčby warfarinem
70% 60% 50% 40%
Ano
30%
Ne Nevím
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. 70 % mužů a 70 % žen má zájem o další informace týkající se léčby warfarinem, 25 % mužů a 19 % žen zájem nemá a 5 % mužů a 11 % žen nevědělo. Celkově má zájem o další informace týkající se léčby warfarinem 70 % všech respondentů.
51
Tabulka č.17 Záznam o léčbě warfarinem
Záznam o léčbě
Muži
Ženy
Celkem
Absolutní Relativní Absolutní Relativní Absolutní Relativní
Ano
15
26 %
12
23 %
27
25 %
Ne
42
74 %
41
77 %
83
75 %
Celkem
57
100 %
53
100 %
110
100 %
Graf č.17 Záznam o léčbě warfarinem
80% 70% 60% 50% 40%
Ano
30%
Ne
20% 10% 0% Muži
Ženy
Celkem
Odpovědělo 100 % respondentů. Záznam o léčbě warfarinem vlastní 26 % mužů a 23 % žen, oproti 74 % mužů a 77 % žen. Celkově má pouze 25 % všech respondentů záznam (průkaz) o léčbě warfarinem.
52
OVĚŘENÍ HYPOTÉZ
U hypotézy 1: Předpokládám, že v 80 % byl warfarin pacientům poprvé ordinován za hospitalizace. Tato hypotéza se mi potvrdila, warfarin byl naordinován u 95 % respondentů (mužů i žen) za hospitalizace a jen 5 % v ambulantním zařízení.
U hypotézy 2: Předpokládám, že při nasazení warfarinu nebyli pacienti edukováni z více než 30 %. U hospitalizovaných pacientů (105 respondentů) nebylo edukováno 30 %. Hypotéza byla ověřena v plné míře.
U hypotézy 3: Předpokládám, že více než 30 % pacientů nebylo poučeno o problematice při léčbě warfarinem při první ordinaci léku. Tato hypotéza se mi potvrdila: -
o nežádoucích účincích warfarinu s ostatními léky nebylo edukováno 31 % všech respondentů,
-
o komplikacích při léčbě warfarinem nebylo poučeno 28 % pacientů,
-
edukační leták neobdrželo 48% mužů a žen.
U hypotézy 4: Předpokládám, že více než 30 % pacientů nebylo poučeno o stravě a dietním omezení při léčbě warfarinem. Hypotéza byla částečně potvrzena. Z výsledku vyplývá že 28 % všech pacientů nebylo o dietním omezení při léčbě warfarinem poučeno, 7 % respondentů zná potraviny s obsahem vitaminu K nedostatečně a 31 % tyto potraviny nezná.
53
8
DISKUSE
Mého výzkumu formou anonymního dotazníku se účastnilo 110 pacientů léčených warfarinem, z toho 53 žen a 57 mužů. U mužů je největší zastoupení ve věkové hranici nad 70 let v 56 % a potom 50 – 59 let v 39 %. Jen 5 % mužů je zastoupeno ve věku do 50 let. U žen je největší zastoupení rovněž ve věkové hranici nad 70 let v 49 %, dále ve věkové hranici 50 – 59 let v 34 % a věková hranice do 50 let je zastoupena 17 % žen. Z toho vyplývá, že v průměru je velká skupina pacientů léčených warfarinem ve vyšším věku. Musíme brát v úvahu jejich polymorbiditu, větší riziko krvácivých komplikací a snížení kognitivních funkcí. Ze vzorku dotazovaných pacientů se léčí warfarinem méně než dva měsíce jen 16 % mužů a 4 % žen, od 2 měsíců do půl roku podstupuje léčbu 23 % mužů a 21 % žen a déle než půl roku se léčí 61 % mužů a 75 % žen. Co se týká první ordinace warfarinu, lék byl naordinován u 95 % respondentů (mužů i žen) za hospitalizace, 5 % v ambulantním zařízení. O léčbě warfarinem bylo poučeno 63 % mužů i žen lékařem, 9 % zdravotní sestrou a 28 % nepoučil nikdo, což je při vysokém věkovém průměru pacientů léčených warfarinem velmi rizikové. Lze zde očekávat špatnou spolupráci pacienta z důvodu nedostatku informací o léčbě a v důsledku toho i nevyrovnaná hladina INR a tím nedostatečnost léčby nebo naopak velké riziko krvácivých komplikací, které mohou ohrozit život pacienta. Z celkového počtu 110 pacientů bylo poučeno 63 % mužů i žen lékařem, z toho 60 % za hospitalizace a 3 % v ambulanci. 7 % bylo poučeno zdravotní sestrou za hospitalizace a 2 % v ambulanci. Z toho je zjevné, že většina indikací byla provedena za hospitalizace a na edukaci se podíleli převážně lékaři, jen v 9 % z celkového počtu edukovaných pacientů se podílely sestry. Dále jsem se zabývala tím, kolik pacientů obdrželo edukační leták o léčbě warfarinem. Edukační leták obdrželo 52% mužů a žen a 48% neobdrželo žádný edukační leták.
54
Na otázku zda pacienti ví proč užívají warfarin odpovědělo 100 % respondentů. Celkově 80 % všech respondentů zná důvod užívání warfarinu, 20 % tento důvod nezná. O komplikacích při léčbě warfarinem bylo edukováno 67 % mužů a 77 % žen, naopak 33 % mužů a 23 % žen poučeno nebylo. Celkem bylo poučeno 72 % všech respondentů oproti 28 %, kteří poučeni nebyli. O nežádoucích účincích warfarinu s ostatními léky bylo 61 % mužů a 77 % žen, naopak 39 % mužů a 23 % žen poučeno nebylo. Celkem bylo poučeno 69 % všech respondentů oproti 31 %, kteří poučeni nebyli. Z celkového počtu vzorku pacientů tedy 1/3 nebyla poučena o komplikacích léčby ani o interakcích warfarinu s ostatními léky, což je velmi vysoké číslo z ohledem na riziko krvácivých komplikací, které mohou nastat při léčbě warfarinem. Co se týká interakcí s vitamínem K v potravě bylo poučeno o dietním omezení při léčbě warfarinem 67 % mužů a 77 % žen, naopak poučeno nebylo 33 % mužů a 23 % žen. Celkem bylo poučeno 72 % všech respondentů, 28 % o dietním omezení při léčbě warfarinem poučeno nebylo. 56 % mužů a 68 % žen zná potraviny ovlivňující účinnost warfarinu, 11 % mužů a 4 % žen zná nedostatečně a 33 % mužů a 28 % žen tyto potraviny nezná. Celkově zná potraviny ovlivňující účinnost warfarinu 62 % respondentů, 7 % zná nedostatečně a 31 % tyto potraviny nezná. Při velkém příjmu vitaminu K v potravinách dochází k poklesu účinku warfarinu pod terapeutickou a profylaktickou účinnost a pacienti mohou být ohroženi trombózou, proto by všichni pacienti, kteří užívají warfarin, měli znát potraviny z vysokým obsahem vitaminu K. Přitom 75 % mužů a 75 % žen správně identifikovalo vitamín K, který snižuje účinnost warfarinu, 11 % mužů a 15 % žen určilo vitamín A a 14 % mužů a 10 % žen určilo vitamín C. Celkově zná vitamín snižující účinnost warfarinu 75 % respondentů. Co se týká účinného terapeutického rozmezí INR při léčbě warfarinem zná 44 % mužů a 62 % žen, zatímco 56 % mužů a 38 % žen tyto hodnoty nezná. Celkově zná přibližné hodnoty testů INR 53 % respondentů, 47 % je nezná. Celkově má zájem o další informace týkající se léčby warfarinem 70 % všech respondentů.
55
Záznam o léčbě warfarinem vlastní 26 % mužů a 23 % žen, oproti 74 % mužů a 77 % žen. Celkově má pouze 25 % všech respondentů záznam (průkaz) o léčbě warfarinem.
56
9
NÁVRHY NA ŘEŠENÍ DANÉ PROBLEMATIKY
Z mého šetření vyplývá, že přibližně jedna třetina léčených pacientů warfarinem nebyla edukována jak o léčbě warfarinem, tak o jeho komplikacích a interakcích s vitamínem K a ostatními léky. Zdravotní sestry se jen málo podílejí na procesu edukace této skupiny pacientů. Vzhledem ke stále většímu počtu pacientů léčených warfarinem v nejrůznějších medicínských oborech by měly zdravotní sestry dostatečně znát danou problematiku a vést pacienta k tomu, aby získal co nejvíce informací, které by mu pomohly v léčbě warfarinem. To jim umožňuje v rámci kontinuálního vzdělávání nabídka nejrůznějších seminářů a konferencí a také studium odborné literatury. Dále by zdravotníci měli disponovat odpovídajícím množstvím edukačního materiálu, který by měl pomáhat pacientovi jak při výběru potravin, tak odpovídat na základní dotazy týkající se jeho léčby. Jsou to tabulky s obsahem vitaminu K v potravinách a informace o nežádoucích účincích a komplikacích léčby.Viz. Příloha č.1,2,4,5. Je důležité, aby pacient měl průkaz záznamu při léčbě warfarinem. Je to přehledný záznam o léčbě a pomáhá v orientaci jak pacientům, tak i lékařům. Pacientovi poskytuje informace o dávkování warfarinu a o termínu další laboratorní kontroly. Ostatním lékařům, které pacient navštěvuje poskytuje informace o rozmezí hladiny INR, jeho kolísání, stabilizaci v delší časové křivce, nebo o intervalech kontrol INR. Viz. Příloha č.3 Trvalou edukací pacientů léčených warfarinem předcházíme nejen neúčinnosti léčby a riziku vzniku trombózy, ale hlavně předcházíme krvácivým komplikacím, které mohou ohrozit život pacienta. Kvalitní a stálou edukací plníme potřeby pacienta a zvyšujeme velkou měrou kvalitu jeho života.
57
ZÁVĚR
V mé bakalářské práci jsem se zabývala problematikou léčby warfarinem a edukací warfarizovaných pacientů. Snažila jsem se shrnout antikoagulační léčbu, nejčastější indikace, interakce, kontraindikace a komplikace léčby warfarinem. Cílem této práce bylo zjistit poměr první preskripce warfarinu pacientům v ambulantním zařízení a v lůžkovém zařízení a také, zda pacienti byli poučeni o léčbě warfarinem, jeho užívání s ostatními léky, s interakcí s vitamínem K a komplikacemi, které mohou nastat při této léčbě. U hypotézy č.1 jsem předpokládala, že první ordinace léku warfarinu byla uskutečněna v 80% za hospitalizace. Tento předpoklad se mi potvrdil, warfarin byl naordinován u 95 % respondentů (mužů i žen) za hospitalizace a jen 5 % v ambulantním zařízení. U hypotézy č.2 jsem předpokládala, že při nasazení warfarinu nebyli pacienti edukováni z více než 30 %. U hospitalizovaných pacientů (105 respondentů) nebylo edukováno 30 %. Hypotéza byla ověřena v plné míře.
U hypotézy č.3 jsem předpokládala, že více než 30 % pacientů nebylo poučeno o problematice při léčbě warfarinem při první ordinaci léku. Tento předpoklad se mi potvrdil, o nežádoucích účincích warfarinu s ostatními léky nebylo edukováno 31 % všech respondentů, o komplikacích při léčbě warfarinem nebylo poučeno 28 % pacientů a edukační leták neobdrželo 48% mužů a žen.
U hypotézy č.4 jsem předpokládala, že více než 30 % pacientů nebylo poučeno o stravě a dietním omezení při léčbě warfarinem. Můj předpoklad se zcela nepotvrdil. Z výsledku vyplývá že 28 % všech pacientů o nebylo o dietním omezení při léčbě warfarinem poučeno, 7 % respondentů zná potraviny s obsahem vitaminu K nedostatečně a 31 % tyto potraviny nezná.
Z těchto výsledků vyplývá, že existují velké nedostatky edukace pacientů zdravotnickým personálem a také podstatná neznalost pacientů o této léčbě. Vzhledem 58
k narůstajícímu počtu pacientů s antikoagulační léčbou je úkolem zdravotníků poskytnout veřejnosti co nejvíce informací o trombóze, její prevenci a léčbě warfarinem.
59
ANOTACE Příjmení a jméno autora: Saibertová Simona Instituce:
Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, katedra ošetřovatelství
Název práce:
Kvalita a úroveň edukace pacientů při léčbě warfarinem
Vedoucí práce:
MUDr. Meluzínová Hana
Počet stran:
74
Počet příloh:
6
Rok obhajoby:
2008
Klíčová slova:
edukace warfarin
Antikoagulační léčba je léčba na velkém vzestupu. Jeden z hlavních důvodů je stárnutí populace a zdravotní komplikace vyššího věku. Nejčastější užívaný lék warfarin je nepřímé antikoagulans, které se používá při dlouhodobé léčbě a profylaxi trombózy vzhledem k jeho výbornému biologickému poločasu a stabilnímu léčebnému účinku. Trombóza představuje základní patogenetický mechanismus řady závažných onemocnění. U mnoha dalších onemocnění je trombóza obávanou komplikací. Proto její prevence a léčba dokáže zkvalitnit život mnoha pacientů. Na druhé straně, zejména při špatném dávkování antikoagulancii, může být život pacienta ohrožen. Z těchto důvodů je při podávání warfarinu nutné pečlivě dodržovat indikace, intervaly sledování a doporučené léčebné rozmezí. Proto je velmi důležitá edukace pacienta, který má znát základní problematiku a komplikace při léčbě warfarinem. Práce je zaměřena na problematiku antikoagulační léčby, úroveň znalostí pacienta o léčbě warfarinem a kvalitu edukace ze strany zdravotnických pracovníků.
ENGLISH: The use of anticoagulation treatment is on the high uprise. Some of the main reasons are aging of the population and also health complications of those in higher age. The most often used medicament is warfarin, indirect anticoagulant, which is used during long term medical treatment and in the prevention of thrombosis, thanks to its very good biological dissolution and stable therapeutic effect.
60
Thrombosis represents basic pathogenic mechanism of a number of serious illnesses and it is also very serious complication along many other diseases. Therefore its prevention and medication can improve the quality of many patients´ lives. On the other hand, it could jeopardise patient´s life, especially during incorrect anticoagulants dosage. These reasons lead to necessity of precise following of indication, periods of monitoring and recommended remedial intervals. Consequently it is very important to educate the patient, who should know the basic facts and complications during warfarin treatment. This dissertation is focused on the issue of anticoagulation treatment, standard of patient´s knowledge of warfarin treatment and quality of education provided to warfarin user by medical staff.
61
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ 1. KESSLER, P., Léčba orálními antikoagulancii, Praha 2000, ISBN: 80-238-6017-8 2. KESSLER, P., Antikoagulační léčba warfarinem v roce 2006, Kardiofórum, KF 2006,4(1) 3. CHLUMSKÝ, J. a kolektiv, Antikoagulační léčba, 2005, ISBN: 80-247-9061-0 4. http://www.solen.cz/pdfs/int/2003/04/06.pdf, PENKA M., Interní medicína pro
praxi 2003 / 4, 17.6.2008 5. VOJÁČEK, J., Malý M. a kolektiv, Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi, 2004, IBSN 80-247-0501-X 6. Orion farma, Warfarin orion, Obsah vitamínu K v některých vybraných
potravinách, Lékové interakce warfarinu 7. MALÝ, M., MATÝŠKOVÁ, M., PENKA, M., Antikoagulační léčba, doporučený
diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, 2005 8. PENKA, M., BULIKOVÁ, A., MATÝŠKOVÁ, M., ZAVŘELOVÁ, J.,
Hematologie I, Grada 2001, ISBN: 80-247-0023-9 9.
http://www.thrombosis.cz/index.php?id=50 2.1.2008
10. http://www.thrombosis.cz/sources/antikoagulace_guidelines_1.pdf, 2.1.2008 11. http://www.fi.muni.cz/usr/prokes/pedagogika/pedagogika.html, 29.12.2007 12. KESSLER, P., Trombofilní stavy, Interní Medicína, 2006; 9: 374–379 13. ŘIHÁČEK, I., SOUČEK, M., Hypertenze, primární a sekundární prevence CMP, Kardiofórum , 3/2004 14. LUKL, J., Farmakologická léčba fibrilace síní, Remedia, 2004;14:126–130 15. KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství II pro bakalářské studium ošetřovatelství, 2005, ISBN: 80-210-3647-8 16. SAIBERTOVÁ, S., Edukační práce, Edukace pacienta při léčbě warfarinem, 2006 17. IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L., Písemné práce na vysokých školách se
zdravotnickým zaměřením, Olomouc 2005, ISBN: 80-244-0992-5
62
SEZNAM ZKRATEK INR – International Normalised Ratio
63
SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Tabulka a graf č.1: Pohlaví respondentů...................................................................... 36 Tabulka a graf č.2: Věk respondentů ........................................................................... 37 Tabulka a graf č.3: Délka léčby warfarinem ................................................................ 38 Tabulka a graf č.4: Kde byl warfarin naordinován ...................................................... 39 Tabulka a graf č.5: Kdo edukoval pacienta o léčbě warfarinem.................................. 40 Tabulka a graf č.6: Poměr edukace pacienta o léčbě warfarinem dle místa preskripce léku................................................................................................ 41 Tabulka a graf č.7: Obdržel pacient nějaký informační leták týkající se režimu a poučení při léčbě warfarinem .................................................... 42 Tabulka a graf č.8: Pacientova znalost důvodu užívání warfarinu ............................. 43 Tabulka a graf č.9: Edukace pacienta o komplikacích při léčbě warfarinem ............. 44 Tabulka a graf č.10: Poučení pacienta o nežádoucích účincích warfarinu s ostatními léky.............................................................................................. 45 Tabulka a graf č.11: Poučení pacienta o dietním omezení při léčbě warfarinem ......... 46 Tabulka a graf č.12: Dodržování dietního režimu ........................................................ 47 Tabulka a graf č.13: Znalost potravin ovlivňujících účinnost warfarinu ...................... 48 Tabulka a graf č.14: Znalost vitamínu snižujícího účinnost warfarinu......................... 49 Tabulka a graf č.15: Znalost
přibližných hodnot
testů
INR
při
účinné léčbě
warfarinem ................................................................................. 50 Tabulka a graf č.16: Zájem
respondentů
o
další
informace týkající se léčby
warfarinem .................................................................................. 51 Tabulka a graf č.17: Záznam o léčbě warfarinem......................................................... 52
64
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č.1 : Obsah vitaminu K v potravinách ............................................................. 66 Příloha č.2 : Obsah vitaminu K v některých vybraných potravinách .......................... 67 Příloha č.3: Průkaz se záznamem o léčbě warfarinem ................................................ 68 Příloha č.4: Spolupráce pacienta při perorální léčbě Lawarinem ............................... 69 Příloha č.5: Informace pro pacienta užívajícího orální antikoagulancia..................... 71 Příloha č.6: Dotazník……………………………………………………………... …73
65
Příloha č 1: Obsah vitaminu K v potravinách
Potraviny
vit. K- µg/100g
Potraviny
brokolice syrová
130 - 200
brokolice vařená
270
jablko
3-5
celer- lodyha
300
jahody
13
čínské zelí
175
kiwi
29
fenykl
240
pomeranč
3-5
chřest vařený
40
šípek
100
kapusta listová
817
švestky
12
kapusta kadeřavá
750
cizrna
264
kapusta růžičková
300 - 570
fazole
40
400
hrách zelený
39
170 - 300
hrách vařený
23
kopr květák mrkev- karotka
10 - 17
avokádo
vit. K- µg/100g
kukuřice
20
25 - 40
okurka
16
ořechy kešu
26
paprika
15
pistáciová jádra
60
pažitka
380
vlašský ořech
2
sýr
35
petržel- nať
620 - 700
rajčata
23
máslo
30 - 60
rajčata zelená
47
mléko
1-4
řeřicha
57 - 300
tvaroh
23 - 50
salát hlávkový
120 - 200
vejce
45 - 50
špenát
335 - 500
žloutek
147
zelí bílé
80 - 125
med
24
zelí kysané
62 - 1540
káva
10 - 38
zelí červené
25 - 300
zelený čaj
712
brambory
4-8
hovězí maso
210
žampiony pěstované
14
vepřové maso
18
1700
kuřecí maso
300
oves zrno
50
kuřecí srdce
720
oves vločky
63
hovězí játra
75 - 93
pšenice
13
vepřová játra
25 - 88
pšenice naklíčená
350
kuřecí játra
80
pšenice otruby
80
tresčí játra
100
sója
190
slanina
46
sója mouka
200
slunečnicový olej
10.I
sójový olej
193 - 542
olivový olej
200 - 400
chaluhy
66
Příloha č. 2: Obsah vitaminu K v některých vybraných potravinách21
zelenina
vit. K- µg/100g
kapusta
440
suché sojové boby
47
špenát
380
suchá čočka
22
zelené saláty
315
játra
5
Brokolice
180
vejce
2
růžičková kapusta
177
syrová masa
<1
zelí
145
syrové ryby
<1
chřest
60
mléko
<1
Ibišek jedlý
40
jogurt nízkotučný
0,3
ledový salát
35
jogurt 10% tuku
0,8
zelené fazole
33
jogurt ovocný
2
zelený hrášek
24
vařená jídla
vit. K- µg/100g
okurky
20
salátové dresinngy
100
květák
20
zelný salát
80
celer - kořen
12
majonéza
41
mrkev
10
muffins
25
cuketa
3
koblihy
10
rajčata
6
jablkový koláč
11
cibule bílá syrová
2
chipsy
15
brambory
1
hranolky
5
makarony se sýrem
5
tuky a oleje
vit. K- µg/100g
zdroje proteinů
vit. K- µg/100g
sojový olej
193
lasagne
4
bavlníkový olej
60
hamburger v housce
4
olivový olej
55
hot dog v housce
3
tuňákový olej
24
chléb
3
margarín
42
slunečnicový olej
3
máslo
7
Obsah vitaminu K: -
21
vysoký pokud je > 100 µg/100g
-
střední při 10 - 100 µg/100g
-
nízký < 100 µg/100g
Orion farma: Warfarin orion, Obsah vitamínu K v některých vybraných potravinách, s.1.
67
Příloha č. 3: Průkaz se záznamem o léčbě warfarinem
68
Příloha č. 4: Spolupráce pacienta při perorální léčbě Lawarinem
69
70
Příloha č. 5: Informace pro pacienta užívajícího orální antikoagulancia
71
72
DOTAZNÍK Vážený pane, paní, jmenuji se Simona Saibertová, pracuji jako vrchní sestra na poliklinice Dobrovského 23 v Brně a studuji čtvrtým rokem na Lékařské fakultě, obor ošetřovatelství. Tento dotazník potřebuji k vypracování závěrečné práce mého bakalářského studia. Prosím Vás o jeho vyplnění zaškrtnutím jedné z možných odpovědí. Velmi děkuji za Vaši spolupráci.
1. pohlaví žena
muž
méně než 50 let
50- 69 let
70 a více
2 měsíce – ½ roku
více než
2. věk
3. jak dlouho užíváte Warfarin? méně než 2 měsíce ½ roku
4. kde Vám léčbu Warfarinem naordinovali? za hospitalizace
v ambulantním zařízení
5. byli jste poučeni o komplikacích při léčbě Warfarinem? ano
ne
nevím
6. kdo Vás poučoval o léčbě Warfarinem? lékař zdravotní sestra jiný zdravotnický pracovník nikdo
7. byli jste poučeni o nežádoucích účincích Warfarinu s ostatními léky? ano
ne
73
nevím
8. víte, proč Warfarin užíváte? ano
ne
9. byli jste poučeni o dietním omezení při léčbě Warfarinem? ano
ne
nevím
10. držíte nějakou dietu? ano diabetickou pankreatickou vegetariánskou jinou………………
ne
11. obdrželi jste nějaký informační leták týkající se režimu a poučení při léčbě Warfarinem? ano
ne
12. znáte potraviny, které ovlivňují účinnost Warfarinu? ano
ne
ano,nedostatečně
13. víte, který vitamín snižuje účinnost Warfarinu? vitamín A
vitamín C
vitamín K
14. zve Vás lékař pravidelně na kontroly krevních testů? ano
ne
15. znáte přibližně hodnoty krevních testů INR při účinné léčbě Warfarinem? ano
ne
16. máte zájem o další informace týkající se léčby Warfarinem? ano
ne
17. máte průkaz či jiný záznam s přehledem o léčbě Warfarinem? ano
ne 74
nevím
