MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství. Ivana Sůkalová, DiS. Bakalářská práce. Vedoucí práce: Mgr

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Ivana Sůkalová, DiS.

Úroveň znalostí sester o prevenci imobilizačního syndromu

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová

Brno 2008

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod metodickým vedením paní Mgr. Hany Pinkavové a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury.

Brno, duben 2008

Děkuji Mgr. Haně Pinkavové za odborné vedení a rady, které mi poskytla při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji náměstkyním pro ošetřovatelskou péči a hlavním sestrám za povolení distribuce dotazníku. Dále děkuji veškerému personálu na pracovištích, kde jsem průzkumné šetření prováděla, za jejich ochotu a spolupráci.

OBSAH

ÚVOD............................................................................................................................. 6 1

CÍLE A HYPOTÉZY ........................................................................................... 7

2

CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU ................................................................ 9 2.1

Prevence......................................................................................................... 9

2.2

Imobilizační syndrom ................................................................................. 10

2.2.1

Pohybový systém .................................................................................. 10

2.2.2

Kardiovaskulární změny ....................................................................... 11

2.2.3

Respirační systém ................................................................................. 11

2.2.4

Metabolický a výživový systém ........................................................... 12

2.2.5

Kožní systém......................................................................................... 12

2.2.6

Močový systém ..................................................................................... 12

2.2.7

Psychosociální reakce na imobilitu....................................................... 13

2.2.8

Komplikace imobilizačního syndromu ................................................. 13

2.2.9

Léčba imobilizačního syndromu........................................................... 14

2.3

Respirační komplikace ............................................................................... 15

2.3.1

Anatomie a fyziologie dýchacího systému ........................................... 15

2.3.2

Hypoventilace ....................................................................................... 17

2.3.3

Poruchy poměru ventilace a perfuze..................................................... 18

2.3.4

Hypostatická pneumonie....................................................................... 18

2.4

Prevence respiračních komplikací ............................................................ 19

2.4.1

Péče o endotracheální kanylu ............................................................... 19

2.4.2

Péče o tracheostomickou kanylu........................................................... 20

2.4.3

Toaleta dýchacích cest .......................................................................... 21

2.4.4

Laváž plic.............................................................................................. 22

2.4.5

Poklepové a vibrační masáže, polohová drenáž ................................... 22

2.5

Trombembolická nemoc............................................................................. 23

2.5.1

Anatomie a fyziologie malého krevního oběhu .................................... 23

2.5.2

Definice trombembolické nemoci......................................................... 23

2.5.3

Patogeneze žilní trombózy a plicní embolie ......................................... 23

4

2.5.4

Patofyziologie akutní plicní embolie .................................................... 24

2.5.5

Stádia a symptomy plicní embolie........................................................ 25

2.6

Prevence trombembolické nemoci............................................................. 26

2.6.1

Fyzikální metody prevence................................................................... 26

2.6.2

Farmakologické metody prevence ........................................................ 27

2.6.3

Aplikace subkutánních injekcí.............................................................. 28

3

METODIKA........................................................................................................ 29

4

VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA........................................ 31 4.1

Analýza položky č. 1 ................................................................................... 31

4.2


4.3


4.4


4.5


4.6


4.7


4.8


4.9


4.10

Analýza položky č. 10 ................................................................................. 46

4.11


4.12


4.13


4.14


5

DISKUZE ............................................................................................................ 53

6

NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ................................. 60

ZÁVĚR ........................................................................................................................ 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ ............................................. 64 ANOTACE .................................................................................................................. 66 ANNOTATION........................................................................................................... 67 SEZNAM TABULEK................................................................................................. 68 SEZNAM GRAFŮ ...................................................................................................... 69 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 70

5

ÚVOD

Imobilizační syndrom je soubor negativních vlivů, které působí na člověka, který zůstane z léčebného nebo jiného důvodu bez pohybu. Změny nastávají na pohybovém, kardiovaskulárním, dýchacím, kožním, močovém a gastrointestinálním systému. Reakce na imobilitu jsou také ve smyslu psychosociálním. Jedinou léčbou imobilizačního syndromu je jeho prevence. Z důvodu rozsáhlosti tématu imobilizačního syndromu jsem se ve své bakalářské práci zaměřila na některé intervence zajišťující prevenci trombembolické nemoci a pneumonií. Pacienti nejvíce ohroženi respiračními komplikacemi a vznikem trombembolické nemoci jsou hospitalizováni na odděleních anesteziologickoresuscitačních, proto jsem průzkumné šetření prováděla na těchto odděleních. S prevencí imobilizačního syndromu se velmi často setkávám při své odborné praxi. Během studia na vyšší odborné škole jsem potkala sestry, které prováděly intervence prevence imobilizačního syndromu nesprávně. S některými jsem se dokonce dostala do konfliktu, protože jsem prováděla tyto výkony podle správných ošetřovatelských postupů. Díky těmto negativním zkušenostem mě zajímalo, jak jsou na tom sestry pracující na anesteziologicko-resuscitačních odděleních (ARO) se znalostmi týkající se prevence imobilizačního syndromu. Bakalářská práce obsahuje charakteristiku imobilizačního syndromu, dále je podrobněji uvedena problematika trombembolické nemoci a pneumonií. Další část bakalářské práce zahrnuje metodiku, analýzu výsledků jednotlivých položek dotazníku, zamyšlení nad zjištěnými výsledky a návrh na řešení zjištěných nedostatků.

6

1 CÍLE A HYPOTÉZY

Cíl 1. Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester pracujících na anesteziologickoresuscitačních odděleních o poskytování prevence trombembolické nemoci.

Hypotéza 1. Předpokládám, že více jak 75 % respondentů uvede správné odpovědi vztahující se k prevenci trombembolické nemoci.

Hypotéza 2. Předpokládám, že respondenti s pomaturitním specializačním studiem, vyšší zdravotnickou školou nebo vysokoškolským vzděláním označí ve vyšší míře správné odpovědi týkající se prevence trombembolické nemoci než respondenti se středoškolským vzděláním.

Cíl 2. Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester pracujících na anesteziologickoresuscitačních odděleních o poskytování prevence pneumonií.

Hypotéza 3. Předpokládám, že více jak 80 % respondentů uvede správné odpovědi týkající se prevence pneumonií.

Hypotéza 4. Předpokládám, že respondenti s pomaturitním specializačním studiem, vyšší zdravotnickou školou nebo vysokoškolským vzděláním označí ve vyšší míře správné odpovědi týkající se prevence pneumonií než respondenti se středoškolským vzděláním.

7

Cíl 3. Zjistit jaké intervence spojené s poskytováním prevence pneumonií respondenti provádějí.

Hypotéza 5. Předpokládám, že více jak 95 % respondentů uvede, že u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami provádějí odsávání bronchiálních sekretů.

Hypotéza 6. Předpokládám, že méně jak 70 % respondentů uvede, že provádějí poklepovou a vibrační masáž.

Cíl 4. Zjistit jaké problémy jsou spojeny s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií.

Hypotéza 7. Předpokládám, že více jak 50 % respondentů uvede nedostatek pomůcek jako problém spojený s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií.

8

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU

2.1 Prevence

Slovo prevence pochází z latinského slova „praevenire“, což je do českého jazyka překládáno jako „předcházet“. Prevence je definována jako soubor opatření, jejichž cílem je předcházet nežádoucím jevům. V medicínských oborech se jedná zejména o podporu a udržení zdraví, tedy předcházení vzniku nemocí. Prevenci můžeme rozdělit na primární, sekundární a terciární. Primární prevence usiluje o udržení zdraví a brání vzniku nemoci. Prostředkem je nejčastěji zdravotní výchova, která je mnohokrát zaměřena na zdravý životní styl, dále sem patří očkování a další specifické postupy a metody. Primární prevence je zaměřena na zdravou populaci. Úkolem sekundární prevence je aktivní vyhledávání počátečních stádií nemoci a zabránění vzniku komplikací. Tento typ prevence je orientován na skupiny lidí ohrožené vznikem nemoci. V terciární prevenci jde o zabránění opakování nemoci u již vyléčených osob.

V prevenci trombembolické nemoci a pneumonií u pacientů hospitalizovaných na anesteziologicko-resuscitačních odděleních se jedná o prevenci sekundární. Lidé, kteří jsou ohroženi těmito nemocemi, trpí primárně jinými chorobami a vznik trombembolické nemoci a pneumonií je považován za komplikaci.

9

2.2 Imobilizační syndrom

Imobilizační syndrom je definován jako „stav, při kterém je postižený jedinec ohrožen poškozením různých tělesných systémů následkem léčbou vynucené nebo nevyhnutelné imobilizace.“1 Imobilizační syndrom je „soubor negativních důsledků inaktivity na lidský organismus.“2

2.2.1

Pohybový systém Při imobilizaci se změny nejdříve vyskytují na kosterním a svalovém systému.

V důsledku toho, že se jedinec nepohybuje a svalová vlákna se nekontrahují jako při fyzické aktivitě, vznikají svalové atrofie. Jedinec ztrácí svalovou sílu a vytrvalost. Při nepohyblivosti jedince dochází ke ztrátě antigravitačního působení, k metabolickým a endokrinním poruchám a také ke ztrátě svalové síly. To vše velkou měrou přispívá ke vzniku osteoporózy z inaktivity. Ke změnám nedochází jen na svalech, ale i na kloubech. Když se kloub neprocvičuje, dochází k deformitám kloubů, tzv. kontrakturám. V kloubu, který se nepohybuje, se vyvíjí fibróza a ankylóza kloubních struktur, flexory jsou kontrahované a extenzory jsou bez aktivity. Tyto změny jsou ireverzibilní.

1 2

DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F., Kapesní průvodce zdravotní sestry, s. 97. KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství III. pro bakalářské studium ošetřovatelství, elektronická skripta, s.109.

10

2.2.2

Kardiovaskulární změny Při dlouhodobé nepohyblivosti se oslabuje kardiovaskulární systém, ten pak

neplní své funkce. Vyvíjí se nerovnováha vegetativního nervového systému, kde převažuje aktivita sympatického nervového systému nad aktivitou parasympatického nervového systému. Běžná je také ortostatická hypotenze. Dlouhodobou imobilizací se tlumí reflexně řízené vyrovnávání perfuze orgánových systémů. Při změně polohy u dlouhodobě ležícího nemocného dochází ke zvýšení tepové frekvence, snížení krevního tlaku a následně k závratím či mdlobám. Největší změny při nepohyblivosti vznikají na žilních chlopních dolních končetin. Tím, že se svaly dolní končetiny nepohybují, snižuje se žilní návrat krve k srdci, ochabuje tzv. svalová pumpa. Krev stagnuje v žilách dolních končetin, zvětšuje se jejich objem, zvyšuje se venózní tlak a nakonec vznikají otoky. Největší nebezpečí hrozí při vzniku tromboflebitid. V žilách vznikají krevní tromby, hrozí jejich utržení a následné ucpání tepny v plicích, mozku či jiném orgánu.

2.2.3

Respirační systém Aktivní člověk hluboce a periodicky vdechuje a vydechuje. Sekret z dýchacích

cest se odstraňuje vlivem činnosti řasinkového epitelu a následně kašlacím reflexem. U ležícího člověka je jeho ventilace nezměněná, pohyby hrudníku jsou omezené, a to podložkou, polohou a také zvýšeným stavem bránice, kdy orgány břišní dutiny vytlačují bránici směrem do hrudníku. Plíce se nedokáží dostatečně rozvinout, proto ležící dýchá mělce a povrchně, snižuje se vitální kapacita plic. Díky stálému ležení a vlivem gravitace se mění i perfuze plic. Také dochází k poruchám odstraňování hlenu z dýchacích cest. Hlen se zahušťuje, více ulpívá na stěnách dýchacích cest a díky oslabenému svalstvu a obleněnému kašlacímu reflexu dochází k poruše samočisticí schopnosti. V místech, kde nejvíce působí gravitace, hlen stagnuje. Díky těmto mechanismům vzniká hypostatická pneumonie nebo plicní atelaktáza.

11

2.2.4

Metabolický a výživový systém Při dlouhodobém upoutání na lůžko se snižuje bazální metabolismus, a tím

i energetické nároky organismu. Za normálních okolností jsou procesy anabolické s katabolickými v rovnováze. Při imobilizaci převažují katabolické procesy nad anabolickými. Vlivem zvýšeného odbouráváním dusíku z neaktivní svalové hmoty a následně jeho vylučování z organismu vzniká negativní dusíková bilance. Pokud se tento stav bude kombinovat s nedostatečným příjmem dusíku ve stravě, hrozí vznik malnutrice. Následkem negativní dusíkové bilance dochází k hypoproteinémii, tím klesá onkotický tlak a následně dochází k přesunu tekutin z cév do intersticiálního prostoru, a tím vzniku edémů. Zcela normálním jevem při imobilizaci jsou změny ve vyprazdňování střeva, nejčastěji ve smyslu zácpy. Při nedostatku pohybu se snižuje střevní peristaltika, sfinktery se kontrahují a také se oslabuje svalstvo břišního lisu. Nepřirozená a nepohodlná poloha při defekaci, rozpaky, ztráta soukromí a závislost na jiných lidech přispívají k ignoraci nutkání na stolici. Vše může být zhoršeno změnou stravovacích návyků a nedostatečným pitným režimem.

2.2.5

Kožní systém Struktura kůže se při imobilitě mění, snižuje se její pevnost, atrofuje a dochází ke

snížení kožního turgoru. Častým problémem je vznik dekubitů.

2.2.6

Močový systém Na počátku imobilizace dochází k vylučování zvýšeného množství moče,

postupem času se množství moče snižuje a zvyšuje se její koncentrace. Moč stagnuje v ledvinné pánvičce a močovém měchýři v důsledku jejich nedostatečného vyprazdňování, ke kterému dochází v horizontální poloze. Tím, že se močový měchýř nevyprázdní dokonale, se snižuje svalový tonus musculus detrusor. Při imobilitě moč

12

mění své složení. Za normálního stavu je kyselina močová v rovnováze s kalciem, které je v moči rozpuštěno. Při neaktivitě jedince vzniká alkalická moč s převahou kalciových solí, které přispívají ke vzniku močových kamenů. Změny ve způsobu vyprazdňování patří k problematice dlouhodobé imobilizace. Dochází k dystenzi močového měchýře, inkontinenci, retenci moči a paradoxní dysurii. Stagnující moč v ledvinné pánvičce nebo močovém měchýři je výborným místem k pomnožení bakterií a následně ke vzniku cystitis, cystopyelitis a jiných zánětlivých procesů.

2.2.7

Psychosociální reakce na imobilitu U lidí, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůžko, se postupně vyvíjí změny

v oblasti intelektové, emocionální i sociální. Tyto změny přicházejí s tím, jak si jedinec uvědomuje změnu pohyblivosti a závislosti na druhých osobách. Často u takto nemocných vzniká depresivně anxiózní syndrom. Neméně časté jsou pocity beznaděje, apatie, agrese, bezmocnosti a sociální izolace.3

2.2.8

Komplikace imobilizačního syndromu Všechny výše uvedené stavy mohou vést k orgánovým dekompenzacím. Změny

na kosterním a svalovém systému mohou vyústit až ve fraktury kostí oslabených osteoporózou, kardiální změny mohou vyústit až v selhání srdce následkem plicní embolie. Z dalších dekompenzací jsou to například respirační selhání při pneumonii, pády při ortostatické hypotenzi, dekubitální sepse a renální selhání.

3

Srov. TRACHTOVÁ, E., et al., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. s. 35-37.

13

2.2.9

Léčba imobilizačního syndromu Léčba imobilizačního syndromu souvisí s minimalizací působení rizikových

faktorů. Jedná se o včasnou mobilizaci nemocného, fyzikální a antiagregační terapii trombembolické nemoci, podporu vykašlávání sputa, polohování nemocného, péči o kůži, podporu střevní peristaltiky a také psychickou podporu nemocného.

Vzhledem k tomu, že imobilizační syndrom je téma velmi obsáhlé, budu se dále ve své práci věnovat vybraným intervencím prevence trombembolické nemoci a prevenci respiračních komplikací.

14

2.3 Respirační komplikace

2.3.1

Anatomie a fyziologie dýchacího systému Dýchací cesty se dělí na dva oddíly – horní a dolní dýchací cesty, jejichž

rozhraní leží ve štěrbině hlasové. Do horních dýchacích cest patří dutina nosní, dutina ústní a hltan. Předěl horních a dolních dýchacích cest tvoří hrtan. Dolní dýchací cesty jsou tvořeny průdušnicí, bronchy a bronchioly.4 Hrtan je chrupavkami ohraničený prostor nasedající na horní část průdušnice. Jeho stěny tvoří mohutná štítová chrupavka a chrupavka prstencová. Na dorzální plochu ventrální části štítové chrupavky se upínají vazy hlasové, směřující dorzálně k hlasivkovým chrupavkám a tvořící hlasovou štěrbinu proměnlivé šíře, přibližně šípovitého tvaru s bazí uloženou dorzálně. Na stejnou plochu je také připevněna epiglotis. Při zavádění bronchoskopu je vidět ventrální plocha částečně sklopené epiglotis a prostor mezi ní a kořenem jazyka. Po proniknutí mezi epiglotis a dorzální stěnou hltanu se objeví horní část hrtanové dutiny. Dorzálně jsou uloženy arytenoidní hrboly podmíněné hlasivkovými chrupavkami a slizniční řasa mezi těmito hrboly dorzálně ohraničuje hlasovou štěrbinu, která se směrem ventrálním zužuje. Mezi vazy hlasovými se proniká do dolní části hrtanové dutiny, tzv. subglotického prostoru, který plynule přechází do průdušnice. Průdušnice sahá od dolního okraje hrtanu k bifurkaci – větvení na pravý a levý hlavní bronchus. Obvykle má délku kolem 12-13 cm a průsvit 12-15 mm, mohou být ovšem výrazné individuální rozdíly. Trachea zdravých osob má na průřezu přibližně okrouhlý tvar, vlivem některých patologických procesů může dojít k podstatné deformaci. Hlavní karina je předělem mezi pravým a levým bronchiálním větvením. Pravý hlavní bronchus odstupuje pod menším úhlem, obvykle kolem 5-25° od podélné osy trachey, zatímco úhel odstupu levého hlavního bronchu bývá 30-45°, i zde jsou ovšem velké individuální rozdíly. Délka pravé hlavní průdušky kolísá kolem 2-3 cm, levé kolem 4-5 cm. Dále pak pokračuje bronchiální větvení pravé a levé plíce. 5

4 5

KOLEK, V., et al., Bronchologie pro zdravotní sestry. s. 13 KOLEK, V., at al., Bronchologie pro zdravotní sestry. s. 14-16

15

Anatomická skladba průdušnice a velkých bronchů je shodná. Vnitřní stěna je tvořena cylindrickým řasinkovým epitelem, ve kterém jsou uloženy bronchiální žlázky. V podslizničním vazivu probíhají podélně orientovaná elastická vlákna. Pod sliznicí je vrstva hladké bronchiální svaloviny, jejíž cirkulární uspořádání podmiňuje zúžení bronchu při kontrakci. Stěna průdušnice a velkých bronchů je vyztužena poloměsíčitými chrupavčitými prstenci, mezi jejichž dorzálními konci je rozepjata vazivová stěna. Počet těchto chrupavčitých prstenců se v průdušnici pohybuje kolem 15-20, v pravém hlavním bronchu je jich 6-8 a v levém 9-12. Dále do periferie chrupavky ztrácejí svůj podkovovitý charakter a objevují se ve formě drobných chrupavčitých ostrůvků, v bronších menších než 1 mm již chrupavčité struktury mizí. Trachea a bronchy jsou uchyceny v řídkém vazivu, které je pohyblivě spojuje s okolními strukturami. Hlavní bronchy se po vstupu do pravé a levé plíce dále dělí na bronchy lobární (pojmenované podle jednotlivých laloků), segmentální a další. Mezi hlavními bronchy a alveoly můžeme napočítat až 23 bronchiálních větvení. V pravé plíci z hlavního bronchu odstupuje horní lobární bronchus, který se dále dělí na tři segmentální bronchy – horní, dorzální a ventrální. V ose hlavního bronchu pokračuje po odstupu horního lobárního bronchu spojný bronchus, který se po 2-3 cm větví na střední lobární a dolní lobární bronchus. Střední lobární bronchus se dělí na laterální a mediální segmentální průdušku, dolní bronchus na dolní apikální, mediální, ventrální, laterální a dorzální segmentální průdušku. V levé plíci jsou poměry poněkud odlišné. Hlavní bronchus se dělí na horní a dolní lobární bronchus. V horním lobárním bronchu po krátkém průběhu (cca 1 cm) odstupuje lingula a poté se ascendentní větev vlastního horního bronchu dělí na horní a dorzální bronchus a ventrální bronchus. Lingula se větví na horní a dolní bronchus. V dolním lobárním bronchu, který pokračuje v ose hlavního bronchu, jsou poměry obdobně jako vpravo, pouze obvykle chybí mediální bronchus. Menší dýchací cesty nelze již bronchoskopicky pozorovat a nejmenší z nich se již řadí do struktur plicního parenchymu. Patří sem terminální bronchioly, respirační bronchioly, duktuly, sakuly a alveoly, jejichž skupiny tvoří plicní lalůčky (aciny).6 Plicní perfuze je zastoupena malým i velkým krevním oběhem. V plicích se malý oběh uplatňuje jako funkční (saturace krve kyslíkem) a velký oběh jako nutritivní 6

KOLEK, V., at al., Bronchologie pro zdravotní sestry. s. 14-16

16

(výživa a okysličení plic). Z pravého srdce vystupují plicní artérie, které sledují bronchiální větvení až do periferie, kde v oblasti alveolů vytvářejí hustou kapilární síť. Okysličená krev je sbírána do plicních vén, které probíhají nezávisle na průběhu bronchů v interlobulárních a intersegmentálních septech a ústí do levé srdeční síně. Z aorty odstupují bronchiální artérie, které tvoří nutritivní kapilární síť ve stěnách bronchů. V periferii anastomozují s řečištěm plicních arterií. Bronchiální vény odvádějí krev do pravého srdce.7 Mezi respirační funkce plic patří ventilace, což je „…proces, jímž dochází k výměně plynů mezi zevním prostředím a alveoly.“8, dále perfuze, což je krevní zásobení plic, difuze, což je výměna krevních plynů přes alveolokapilární membránu a distribuce, což je rozdělení vzduchu v jednotlivých částech plic.

2.3.2

Hypoventilace Při dlouhodobé imobilizaci dochází k hypoventilaci, což je „…stav, při kterém se

výměna krevních plynů uskutečňuje při vyšším PCO2 a nižším PO2, než odpovídá optimálnímu stavu homeostázy.“9 Hypoventilace vzniká jednak na podkladě postižení centrálního nervového systému, poškození periferních nervů inervujících dýchací svaly nebo nervosvalový přenos. Na druhé straně hypoventilace vzniká poškozením funkce respirační pumpy. Výsledkem hypoventilace je zvýšená dechová práce. Chronická hypoventilace způsobuje hypoxii a hyperkapnii v organizmu. Nejčastějším příznakem dlouhodobé hypoxie je zmatenost pacienta, která vzniká následkem hypoxie mozku. Při hyperkapnii vzniká respirační acidóza. Pokud tento stav trvá dlouhou dobu, je respirační acidóza kompenzována retencí bikarbonátu v ledvinách, což má za následek zvýšení pH v organizmu.

7

KOLEK, V., at al., Bronchologie pro zdravotní sestry. s. 14-16 VOKURKA, M., at al., Patofyziologie pro nelékařské směry. s. 144 9 PALEČEK, F., Patofyziologie dýchání. s. 12. 8

17

2.3.3

Poruchy poměru ventilace a perfuze Za normálních okolností se díky působení gravitace a změnám polohy jedince

mění části plic, které jsou lépe ventilovány a perfundovány. V zásadě platí, že lépe jsou ventilovány horní části plic a lépe perfundovány jsou dolní části plic. Narušení poměru ventilace a perfuze plic znemožňuje plnit plicní funkce. Vznikají tak alveoly, které jsou perfundované, ale ne ventilované. V tomto případě nedochází k difúzi krevních plynů přes alveolokapilární membránu a krev není okysličena. Dochází tím k hypoxémii. Na druhé straně jsou alveoly, které jsou ventilovány, ale nejsou perfundovány. Tím se zvětšuje mrtvý prostor a s ním i nároky na ventilační úsilí. V organizmu jsou mechanismy, které tento stav kompenzují, a to tím, že v neventilovaných částech plic dochází k vazokonstrikci plicních kapilár a sekundárně ke snížení perfuze. Jestliže dojde k vazokonstrikci ve velké části plic vznikne plicní hypertenze.10

2.3.4

Hypostatická pneumonie Hypostatická pneumonie je zánět plic vzniklý na podkladě chronické

imobilizace. Při dlouhodobém upoutání pacienta na lůžko je zhoršena jeho ventilace, bránice je vysunuta směrem do hrudníku, lůžko omezuje schopnost rozvinutí plic a rovněž je snížena samočisticí schopnost plic. To vše přispívá k rozvinutí hypostatické pneumonie. Pacient na anesteziologicko-resuscitačních odděleních je často medikamentózně tlumen a jeho svalstvo je oslabeno. To je důvod, proč pacient není schopen sputum vykašlat. Pacient dále často trpí dehydratací, sputum se stává hustším a má vyšší vazkost. Hlen ulpívá na stěnách dýchacích cest a je těžké ho odsát. V případě, že hlen není z dýchacích cest odsán, stagnuje v plicích a hromadí se zde bakterie. Pacientovi se zvýší tělesná teplota, sputum může být hnisavé až sangvinolentní a celkový stav pacienta se zhorší. Vzhledem k tomu, že na ARO mají pacienti oslaben imunitní systém, může být hypostatická pneumonie i příčinou smrti.

10

Srov. VOKURKA, M., Patofyziologie pro nelékařské směry. s. 146-147

18

2.4 Prevence respiračních komplikací

Prevence respiračních komplikací u imobilních pacientů je pravidelnou činností sester na ARO. Důležitými činnostmi jsou odsávání bronchiálních sekretů, laváže dolních dýchacích cest, vibrační masáže a polohování. Většina pacientů na ARO má zajištěny dýchací cesty endotracheální nebo tracheostomickou kanylou a je napojena na umělou plicní ventilaci. U těchto pacientů je velmi důležitá péče o dýchací cesty.

2.4.1

Péče o endotracheální kanylu Nejčastěji jsou dýchací cesty zajištěny endotracheální kanylou. Jedná se

o anatomicky zakřivenou tracheální rourku s postranním Murphyho okénkem a nízkotlakou, vysokoobjemovou obturační manžetou, která zabraňuje zatékání sekretů do dolních cest dýchacích. Endotracheální kanyla se zavádí buď ústy - orotracheální intubace, nebo se zavádí nosem – nasotracheální intubace. „Tracheální intubace je nejbezpečnější způsob zajištění průchodnosti dýchacích cest. Poskytuje ochranu dýchacích cest před masivní aspirací žaludečního obsahu, slin nebo krve.“11 Endotracheální kanyla se musí dostatečně fixovat, aby nedošlo k její dislokaci. Pokud by se kanyla zasunula hlouběji do dýchacích cest, dojde k ventilaci pouze jedné plíce, pokud se kanyla vysune, dojde k extubaci pacienta. Je nutné do dokumentace uvést hloubku zavedení kanyly. Také je důležité kontrolovat případné zalomení nebo skousnutí endotracheální kanyly. Výměna fixační náplasti a polohování endotracheální kanyly by se mělo provádět 2x denně. Je nutné pravidelně kontrolovat tlak v obturační manžetě a to nejlépe 2x denně. Tlak v obturační manžetě se měří manometrem a pohybuje se mezi 20-36 torry. Vyšší tlak v obturační manžetě může způsobit změny na průdušnici, naopak snížení tlaku v obturační manžetě snižuje efektivitu umělé plicní ventilace. Pokud je pacient při vědomí, je důležité jej informovat o nutnosti zajištění dýchacích cest a dbát na to, aby se pacient sám neextuboval. 11

KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči. s. 217

19

2.4.2

Péče o tracheostomickou kanylu Tracheostomie je chirurgicky vytvořený otvor v průdušnici, který umožňuje

umělou plicní ventilaci. Provádí se u pacientů, u kterých se předpokládá dlouhodobé zajištění dýchacích cest a u pacientů, u kterých z jakýchkoli důvodů nelze zavést endotracheální kanyla. „Výhodou je trvalý přístup do dýchacích cest, usnadnění toalety dýchacích cest, umožnění důkladnější hygieny dutiny ústní, snazší manipulace s pacientem, větší komfort nemocného, zmenšení mrtvého dechového prostoru, umožnění příjmu per os a usnadnění fáze odpojování od ventilátoru. Nevýhodou tracheostomie je nutnost chirurgického výkonu, riziko stenózy trachey v místě stomatu a kosmetické následky.“12 Stejně jako endotracheální kanyla má i tracheostomická kanyla obturační manžetu, ve které je nutné 2x denně kontrolovat tlak. Opět se tlak měří pomocí manometru a tlak by měl být mezi 20-36 torry. U pacienta s tracheostomií je důležitá péče o kůži v okolí tracheostomie. Dvakrát denně, popřípadě častěji se vyměňuje krytí v okolí tracheostomie. Samotná kanyla se vyměňuje dle standardu oddělení. Kanyla je fixována fixačním páskem, který je zavázán kolem krku pacienta a utažen tak, aby nepoškozoval kůži pacienta a aby se tracheostomická kanyla nedislokovala. Pásek se vyměňuje dle potřeby. Jestliže má pacient jemnou kůži, je vhodné podložit pásek mulovými čtverci. Výhodou tracheostomie je možnost lepší hygieny dutiny ústní. Je nezbytné pravidelně odsávat sliny z dutiny ústní, ty nejčastěji stagnují nad obturační manžetou tracheostomické kanyly, kde vytváří hladinku.

12


20

2.4.3

Toaleta dýchacích cest „Toaleta dýchacích cest patří mezi základní výkony sestry pracující v intenzivní

péči.“

13

Pacient na ARO je většinou medikamentózně tlumen, a proto není schopen

sám odkašlat sputum hromadící se v dýchacích cestách. Sestra dle potřeby pacienta odsává bronchiální sekrety z dýchacích cest. Odsávání z dýchacích cest se provádí sterilní odsávací cévkou, která má „…jeden centrální otvor, aby nedošlo k přisátí cévky na stěnu dýchacích cest.“14 „Sterilní cévka se bez odsávání zavádí až k místu pevného odporu, povytáhne se o 1 cm a pak je možno za stálého vytahování cévky odsávat.“15 Odsávání by mělo být netraumatické a nemělo by trvat déle než 15 s.16 Sestra se při odsávání musí chránit ochranným oděvem, ústenkou a rukavicemi. Výkon musí být prováděn za aseptických podmínek. Existují dva způsoby odsávání. Při otevřeném způsobu odsávání má sestra oblečeny ochranné rukavice, používá jednorázovou sterilní pinzetu, popřípadě jednorázovou sterilní rukavici, a jednorázovou sterilní cévku. Pacienta odpojí od ventilátoru, provede výkon a opět pacienta na ventilátor napojí. Odsávací cévku následně propláchne dezinfekčním roztokem a vyhodí. Uzavřený systém, např. Trach-care má pacient napojen na kanyle po dobu, jakou uvádí výrobce. Odsávání tímto způsobem má spoustu výhod – není třeba pacienta odpojovat od ventilátoru při odsávání, cévka je stále sterilní, nedochází k úniku sputa či aerosolu do okolí, je snížen přenos infekce a i personál je více chráněn, není třeba používat při odsávání ústenku. Nevýhodou uzavřeného odsávacího systému jsou vyšší finanční náklady.17

13 14

15

KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči. s. 225 ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I. s. 82


16

Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M.,Interní ošetřovatelství I., s. 82 17 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči. s. 226

21

2.4.4

Laváž plic Laváž plic je aplikace 5-10 ml ordinovaného roztoku injekční stříkačkou přes

endotracheální nebo tracheostomickou kanylu do dýchacích cest. Provádí se tehdy, jeli pacient silně zahleněn, má-li v dýchacích cestách zaschlé krusty nebo pokud aspiroval žaludeční obsah. Po aplikaci roztoku do dýchacích cest se u pacienta provede odsátí bronchiálních sekretů. Laváž se provádí na základě ordinace lékaře.18

2.4.5

Poklepové a vibrační masáže, polohová drenáž Pokud je pacient silně zahleněn a sputum nelze dostatečně odsát, je možné na

přední stěnu hrudníku vtírat roztoky, které podporují prokrvení, např. kafr nebo alpu. Dalším způsobem, jak pomoci uvolnění sputa, je poklepová masáž. Provádí se poklepem konečků prstů na stěnu hrudníku a to tak, že vždy začínáme na periferii a poklepáváme směrem ke středu. Masáž by se měla provádět nejméně 5 min. Alternativou poklepové masáže je vibrační masáž, kdy hrudní stěnu rozechvíváme dlaní a prsty. Lze také použít vibrační přístroj. Opět s masáží začínáme na periferii a postupujeme ke středu. Polohová drenáž napomáhá uvolnění sputa z plic. Pacient se dá do Trendelenburgovy polohy, kdy má dolní končetiny výše než hrudník. V této poloze působí na uvolnění sputa gravitace.19

18 19

Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči. s. 227 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I. s. 82

22

2.5 Trombembolická nemoc

2.5.1

Anatomie a fyziologie malého krevního oběhu Malý krevní oběh – plicní začíná z pravé komory, která vypuzuje krev do

plicního kmene – truncus pulmonaris. Ten se dělí na tepnu pro pravou a levou plíci. V plicích se krev okysličuje v alveolární kapilární síti a vrací se žilami plicními do levé předsíně. Jeho funkcí je okysličení krve v plicích a výdej CO2 – tzv. zevní dýchání.20

2.5.2

Definice trombembolické nemoci Trombembolická nemoc je definována jako „uzavření části plicního řečiště

nejčastěji embolem při trombóze velkých žil, méně často vzduchem, tukem.“21 „Plicní embolie je způsobena obstrukcí plicních tepen a kapilár krevní sraženinou (embolem), tukovou tkání, vzduchem či cizím tělesem (např. odlomeným katétrem) s následným výrazným zvýšením tlaku v plicnici (prekapilární plicní hypertenze).“22

2.5.3

Patogeneze žilní trombózy a plicní embolie „Zdrojem plicní embolie jsou u 85% nemocných trombózy hlubokých žil dolních

končetin, a to nejen proximální, ale i popliteální, u dalších nemocných bývají zdrojem embolie pánevní žíly, ledvinné žíly, dolní dutá žíla, pravé srdce aj.“23 Stavů, které vedou ke vzniku žilní trombózy a následně mohou vést k akutní plicní embolii, je mnoho. Krom imobilizace jsou to velké chirurgické výkony,

20

HOLIBKOVÁ, A., LAICHMAN, S., Přehled anatomie člověka. s. 95 KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství I pro bakalářské studium ošetřovatelství. s. 81 22 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., et al., Intenzivní medicína. s. 82 23 WIDIMSKÝ, J., MALÝ, J., Akutní plicní embolie a žilní trombóza. s. 17 21

23

traumata dolních končetin a pánve, maligní tumory, žilní trombóza a akutní plicní embolie v anamnéze, užívání perorálních hormonálních kontraceptiv, srdeční selhání, abdominální obezita a další. Vznik žilní trombózy vychází z Virchowovy trias, která zahrnuje stázu krve, porušení cévní stěny a změny ve vlastnostech krve. Ke vzniku dále přispívá porušená funkce svalstva dolních končetin jako pumpy a nízký příjem tekutin.

2.5.4

Patofyziologie akutní plicní embolie Závažnost akutní plicní embolie je dána velikostí cévy, která byla ucpána

a předchozím stavem srdce a plic. U pacientů s kardiálním nebo plicním onemocněním může dojít k plicní hypertenzi i u obstrukce menší cévy. Obstrukce velké plicní tepny může mít fatální důsledky. Při obstrukci jakékoli plicní tepny dochází ke zvýšení krevního tlaku v plicnici a pravé komoře. Pokud tento stav trvá delší dobu, dochází k dilataci a k hypokinezi pravé komory, následně k selhání pravého srdce. Při zvýšení tlaku v pravé komoře může dojít k posunu septa směrem doleva a tím k dysfunkci levé komory. Pokud se zhorší funkce diastolického plnění levé komory, sníží se minutový srdeční výdej a krevní tlak v aortě, dochází také k ischemii pravé komory. Při plicní embolii vzniká hyperventilace v důsledku podráždění „stretch“ receptorů v plicních arteriolách. Embolizace do plic vede k uvolnění serotoninu a histaminu a tím ke zúžení alveolárních duktů a terminálních bronchiolů. Nakonec se zvyšuje odpor v dýchacích cestách a tvoří se atelaktázy. Hyperventilace dále vede ke snížení parciálního tlaku oxidu uhličitého v krvi a vzniku respirační alkalózy, která je provázena hypoxémií. Stav, kdy je obturována jen malá větev pulmonální artérie, se nazývá plicní infarkt. Objevuje se častěji u pacientů s chronickým selháním srdce. V důsledku plicního infarktu plicní parenchym ischemizuje.24

24

Srov. WIDIMSKÝ, J., MALÝ, J., Akutní plicní embolie a žilní trombóza. s. 47-48

24

2.5.5

Stádia a symptomy plicní embolie Plicní embolii je možné dělit do 4 stádií dle poškození srdce. Tato stádia se liší

také klinickými projevy. První stádium, akutní malá embolie, je malé poškození bez hemodynamických změn, případně se může objevit tachykardie. V tomto stádiu jsou nejčastějšími symptomy bolest na hrudi a lehká dušnost. Druhé

stádium,

akutní

malá

embolie,

je

charakterizováno

lehčími

hemodynamickými změnami, hypokapnií, hypoxémií, změnami na EKG. Ve druhém stádiu se objevuje akutní střední dušnost, bolest a tachykardie. Ve

třetím

stádiu,

akutní

submasivní

embolii,

se

vyskytují

výrazné

hemodynamické změny a klesá systémový krevní tlak. Akutní těžká dušnost, neklid, cyanóza a synkopa jsou příznaky třetího stádia. Čtvrté stádium, akutní masivní embolie, se vyznačuje kardiogenním šokem. Čtvrté stádium je charakterizováno šokem, který může vyústit až v zástavu oběhu.25

25

Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al., Intenzivní medicína. s. 82

25

2.6 Prevence trombembolické nemoci

U všech pacientů upoutaných na lůžko existuje riziko vzniku trombembolické nemoci. Riziko se zvyšuje, pokud je pacient upoutaný na lůžko medikamentózně tlumen nebo se nemůže sám aktivně hýbat. Prevence trombembolické nemoci se stala součástí přípravy pacienta na operaci a také součástí ošetřovatelské péče imobilních pacientů.

2.6.1

Fyzikální metody prevence Mezi fyzikální metody prevence trombembolické nemoci patří bandáže dolních

končetin, časná mobilizace a fyzioterapie pacienta. Každý pacient upoutaný na lůžko má mít dobře provedeny bandáže dolních končetin. V akutních stádiích nemoci se bandáže přikládají na dobu 24 hodin, snímají se pouze na dobu ranní a večerní celkové toalety pacienta. Jakmile pacient začne chodit, bandáže se na noc snímají. K bandážím dolních končetin vybíráme obinadlo 8-10 cm široké, krátkotažné a dostatečně dlouhé. Pokud chceme provést bandáž pouze ke kolenu, obvykle jsou potřeba dvě obinadla, na tzv. vysokou bandáž (až do třísla) je potřeba čtyř obinadel. Bandáže se přikládají vždy ležícímu pacientovi před opuštěním lůžka. Pokud pacient vstal, je nutno ho na 20 min položit do polohy na zádech s mírně zvednutými dolními končetinami a poté přiložit bandáž. Obinadlo se přikládá od prstů a otočky je nutno vést přes patu. Největší tlak obinadla je kolem kotníku, na lýtku tlak zmenšujeme a pod kolenem má být tlak o polovinu menší než kolem kotníku. (viz. Příloha č. 3, 4) V případech, kdy je pacient mobilní, nebo má přiloženy vysoké bandáže dolních končetiny, je lépe použít elastické punčochy. Ty jsou esteticky přijatelnější, nerolují se a lépe se nosí. Aby elastické punčochy plnily svůj účel, je nutno pro každého pacienta vybrat správnou velikost, která se určuje dle objemu a délky končetiny pacienta.26 Z fyzioterapeutických metod, které lze využít u spolupracujících pacientů, jsou to například dorzální a plantární flexe nohou. Toto jednoduché cvičení, které zabraňuje 26

Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I. s.181, 182

26

stagnaci krve v dolních končetinách, se má provádět po dobu jedné minuty každou hodinu.

2.6.2

Farmakologické metody prevence K farmakologické prevenci se používají léky ze skupiny antikoagulancií.

Základním lékem, který se užívá v prevenci trombembolické nemoci, je Heparin. Jedná se o přirozenou látku, která snižuje krevní srážlivost. Heparin blokuje koagulační proces a brání přeměně fibrinogenu na fibrin. Heparin lze podávat subkutánně nebo intravenózně, intramuskulární aplikace se nedoporučuje pro možný vznik hematomu. Ze stejného důvodu se u heparinizovaných pacientů neaplikují ani jiné látky intramuskulárně. V prevenci trombembolické nemoci se Heparin aplikuje dvakrát až třikrát denně. Při předávkování vznikají krvácivé stavy, antidotem je protaminsulfát.27 Heparin se uchovává při teplotě do 25°C, přípravek musí být chráněn před světlem. Po prvním otevření lahvičky se uchovává při teplotě 2-8°C, musí se spotřebovat do 3 dnů.28 Dále se v prevenci trombembolické nemoci používají nízkomolekulární hepariny – enoxaparinum natrium (Clexane), nadroparinum calcicum (Fraxiparine). Tyto přípravky se od Heparinu odlišují intenzitou antitrombotické a antikoagulační aktivity. Tyto nízkomolekulární hepariny jsou dodávány v předplněných injekčních stříkačkách a aplikují formou hluboké subkutánní injekce. Výhodou je aplikace jen jednou či dvakrát denně. Při předávkování vznikají opět krvácivé stavy a antidotem je protamin. Předplněné stříkačky se uchovávají při pokojové teplotě.29

27

Srov. http:/www.lekarna.cz/heparin-leciva-5x25ku-injekcni-roztok/ Srov. http:/www.mzcr.cz/leky.php?naz=heparin&lek=0013318 29 Srov. http:/www.lekarna.cz/shop.php?action=show_product_detail&produkt_id=88848 28

27

2.6.3

Aplikace subkutánních injekcí „Subkutánní injekce je vpravení malého nebo středního množství léčebného

roztoku do podkoží.“30 Pomocí subkutánní injekce se aplikuje 1-2 ml léku ve formě nedráždivého vodného roztoku. Mezi nejčastější místa vpichu subkutánních injekcí jsou oblast břicha v oblasti musculus rectus abdominis, zevní strana paže v oblasti musculus biceps brachii, zevní strana stehen v oblasti musculus quadriceps femoris a oblast dorzogluteální v oblasti musculus gluteus medius.31 (viz. Příloha č. 4) Postup při aplikaci subkutánních injekcí je následovný: Sestra si na pracovně sester připraví dokumentaci pacienta, ordinovaný lék, sterilní injekční jehlu a stříkačku, čtverečky, dezinfekční roztok, emitní misky a podnos. Poté provede kontrolu léku s ordinací a natáhne přípravek do stříkačky. V pokoji sestra zkontroluje totožnost pacienta, vysvětlí mu prováděný výkon a uloží ho do vhodné polohy. Následně si zvolí správné místo vpichu a připraví si injekční stříkačku s jehlou k aplikaci. Poté dezinfikuje místo vpichu, vytvoří kožní řasu a vpich vede pod úhlem 45° a kožní řasu pustí. Důležitá je aspirace pro kontrolu zda nedošlo k porušení cévy. Pokud se ve stříkačce neobjeví krev, je možné lék pomalu aplikovat. Po ukončení aplikace sestra na místo vpichu přiloží čtvereček buničiny a jehlu vyjme. U některých léků je možné místo vpichu po aplikaci jemně masírovat, to však neplatí pro Heparin. Sestra poté provede úklid pomůcek a záznam o provedení ordinace. U pacienta sledujeme případné nežádoucí účinky a celkový stav.32 Léky, které jsou dodávány v předplněných injekčních stříkačkách, se aplikují podle doporučení výrobce následovně: Injekce se nejlépe aplikuje ležícímu pacientovi do oblasti břicha v oblasti musculus rectus abdominis, vlastní místa vpichu střídáme. Ze stříkačky se sejme ochranný kryt. Vzduchová bublina, která se ve stříkačce nachází, se nesmí odstranit, aby nedošlo k úniku účinné látky. Po dezinfekci místa vpichu vytvoříme kožní řasu, kterou držíme po celou dobu aplikace. Jehlu zavádíme pod úhlem 90° a neprovádíme aspiraci. Po aplikaci opět přiložíme čtvereček buničiny a místo vpichu nemasírujeme.33

30

MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M., Kapitoly z ošetřovatelské péče I. s. 156 Srov. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M., Kapitoly z ošetřovatelské péče I. s. 157 32 Srov. MIKŠOVÁ. Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M., Kapitoly z ošetřovatelské péče I. s. 162-163 33 Srov. http://www.lekarna.cz/shop.php?action=show_product_detail&product_id=88848 31

28

3 METODIKA

Název mé bakalářské práce je „Úroveň znalostí sester o prevenci imobilizačního syndromu“.Vzhledem k tomu, že téma imobilizačního syndromu je velice rozsáhlé, zaměřila jsem se z této široké oblasti zejména na prevenci trombembolické nemoci a pneumonií. Cílem bakalářské práce bylo zjištění úrovně znalostí všeobecných sester pracujících na anesteziologicko-resuscitačních odděleních o prevenci trombembolické nemoci a pneumonií. Dále jsem se zaměřila na výkony spojené s poskytováním prevence pneumonií. Dalším cílem bylo zjistit, jaké pomůcky respondenti používají při zajišťování prevence pneumonií. Zajímalo mě, zda bude rozdíl mezi znalostmi sester, které mají střední zdravotnickou školu a mezi znalostmi sester, které absolvovaly pomaturitní specializační studium, vyšší zdravotnickou školu nebo vysokou školu. V neposlední řadě jsem chtěla zjistit, jaké problémy jsou spojeny s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií. Vzhledem k tomu, že si některá zdravotnická zařízení nepřála uvádět výsledky šetření pod názvem nemocnice, uvedu pouze to, že průzkumné šetření bylo provedeno na anesteziologicko-resuscitačních odděleních ve třech brněnských nemocnicích. Pro zpracování empirické části své bakalářské práce jsem si zvolila metodu dotazníku. Jedná se o měrný prostředek, kterým se zkoumá mínění či postoje lidí. Výhodou je rychlé a ekonomické shromáždění dat od velkého počtu respondentů. Dotazník obsahuje předem a správně formulované otázky, které jsou smysluplně seřazeny. Na jednotlivé položky respondent odpovídá písemně. Dotazník je anonymní. Nevýhodou dotazníku může být zkreslení průzkumného šetření v případě, že respondent neodpovídá dle pravdy, ale podle toho, jak sám sebe vidí. Pro sběr dat je velmi důležitá ochota respondentů dotazník vyplnit. Použitý dotazník obsahuje 14 položek. První čtyři položky jsou identifikační. Zjišťují pohlaví, věk, délku praxe na anesteziologicko-resuscitačním oddělení a nejvyšší dosažené vzdělání. Položky č. 5, 6, 7, 12 a 13 jsou zaměřeny na prevenci trombembolické nemoci. Položky č. 8, 9, 10 a 11 jsou zaměřeny na prevenci pneumonií. Položka č. 14 zjišťuje názory sester na problémy spojené se zajišťováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií.

29

V dotazníku byly použity otázky uzavřené dichotomické (položka č. 1), polynomické výběrové (položky č. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13), polynomické výčtové (položky č. 8, 9, 14). Dotazník přikládám v příloze č. 1.

30

4 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA

Celkem bylo rozdáno 100 dotazníků. Správně vyplněných, a tudíž vhodných pro následné vyhodnocení dat, bylo 78. Tento počet považuji za 100 %. Výsledky jednotlivých položek jsou zpracovány do tabulek. Výsledky některých položek jsou znázorněny graficky. Výsledky jsou vyjádřeny pomocí absolutní (AČ) a relativní četnosti (RČ). Respondenty jsem rozdělila do dvou stejně početných skupin dle vzdělání. V první skupině jsou respondenti se středoškolským vzděláním. Druhou skupinu tvoří respondenti, kteří absolvovali pomaturitní specializační kurz, vyšší zdravotnickou školu nebo vysokou školu.

4.1 Analýza položky č. 1

Tabulka č. 1 – Pohlaví respondentů

SZŠ

Pohlaví Ženy Muži Celkem

AČ 32 7 39

RČ (%) 82,05 17,95 100

Ostatní vzdělání AČ 32 7 39

RČ (%) 82,05 17,95 100

Celkem AČ 64 14 78

RČ (%) 82,05 17,95 100

Z celkového počtu 78 respondentů (100 %) bylo 64 dotazovaných ženského pohlaví, což je 82,05 %. Mužského pohlaví bylo 14 respondentů, což odpovídá 17,95 %. V obou skupinách bylo 32 žen (82,05 %) a 7 mužů (17,95 %).

31

90% 80% 70% 60% 50%

Ženy

40%

Muži

30% 20% 10% 0% Celkem

Ostatní vzdělání

SZŠ

Graf č. 1 – Pohlaví respondentů

32


Tabulka č. 2 – Věk dotazovaných

SZŠ

Věk 18 - 24 let 25 - 29 let 30 - 34 let 35 - 40 let Celkem

AČ 21 8 6 4 39

RČ (%) 53,85 20,51 15,38 10,26 100

Ostatní vzdělání AČ 8 15 11 5 39

RČ (%) 20,51 38,46 28,21 12,82 100

Celkem AČ 29 23 17 9 78

RČ (%) 37,18 29,49 21,79 11,54 100

Na položku týkající se věku dotazovaných odpovědělo celkem 78 respondentů (100 %). Nejpočetnější skupinou byli respondenti ve věku 18 až 24 let, tuto možnost uvedlo celkem 29 respondentů (37,18 %). Druhou největší skupinou byli respondenti ve věku 25 až 29 let, celkem 23 dotazovaných (29,49 %). 17 respondentů (21,79 %) označilo věkovou skupinu 30 až 34 let. Nejméně respondentů označilo svůj věk ve věkové kategorii 35 až 40 let, celkem 9 dotazovaných (11,54 %). Ve skupině středoškolsky vzdělaných sester bylo nejvíce respondentů ve věku 18 až 24 let, celkem 21 (53,85 %). Ve skupině sester, které mají jiné vzdělání než středoškolské, byla nejpočetnější věková kategorie 25 až 29 let – 15 respondentů (38,46 %).

33

60% 50% 40%

18 - 24 let

30%

25 - 29 let

20%

30 - 34 let 35 - 40 let

10%

Celkem


SZŠ

0%

Graf č. 2 – Věk dotazovaných

34


Tabulka č. 3 – Délka praxe na ARO

SZŠ

Praxe Méně než 5 let 5-10 let Více než 10 let Celkem

AČ 30 6 3 39


RČ (%) 76,92 15,39 7,69 100

AČ 21 9 9 39

RČ (%) 53,84 23,08 23,08 100

Celkem AČ 51 15 12 78

RČ (%) 65,39 19,23 15,38 100

Na otázku, jak dlouho respondenti pracují na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, označilo nejvíce dotazovaných možnost méně než 5 let. Celkem to bylo 51 respondentů (65,39 %). Délku praxe v rozmezí 5 až 10 let označilo 15 dotazovaných (19,23 %). 12 respondentů (15,38 %) označilo délku praxe delší než 10 let. Ve skupině středoškolsky vzdělaných sester označilo nejvíce respondentů praxi na anesteziologicko-resuscitačním oddělení kratší než pět let. Konkrétně to bylo 30 respondentů (76,92 %). Ve skupině s jiným vzděláním než středoškolským označilo opět nejvíce respondentů, že na anesteziologicko-resuscitačním oddělení pracují méně než 5 let. V této skupině to bylo celkem 21 respondentů (53,84 %).

80% 70% 60% 50%

Méně než 5 let

40%

5-10 let

30%

Více než 10 let 20% 10% Celkem


SZŠ

0%

Graf č. 3 – Délka praxe na ARO

35


Tabulka č. 4 – Nejvyšší dosažené vzdělání

AČ

RČ (%)

Ostatní vzdělání RČ AČ (%)

39 0

100 0

0 12

Pomaturitní specializační studium

0

0

Vysoká škola - Bc. Vysoká škola - Mgr. Celkem

0 0 39

0 0 100

SZŠ Vzdělání Střední zdravotnická škola Vyšší zdravotnická škola

Celkem AČ

RČ (%)

0 30,77

39 12

50 15,39

17

43,59

17

21,79

9 1 39

23,08 2,56 100

9 1 78

11,54 1,28 100

Největší počet respondentů označilo jako své nejvyšší dosažené vzdělání střední zdravotnickou školu, celkem 39 dotazovaných (50 %). Další největší skupinou byli respondenti, kteří označili jako své nejvyšší dosažené vzdělání pomaturitní specializační studium. Respondentů s tímto studiem bylo 17 (21,79 %). Vyšší zdravotnickou školu jako své nejvyšší dosažené vzdělání označilo celkem 12 dotazovaných (15,39 %). 9 respondentů (11,54 %) označilo jako své nejvyšší vzdělání vysokou školu s titulem Bc. Pouze 1 respondent (1,28 %) označil své nejvyšší vzdělání vysokou školu s titulem Mgr.

36

Střední zdravotnická š kola 12%

1% Vyš š í zdravotnická š kola

22%

Pom aturitní s pecializační s tudium 50% 15%

Vys oká š kola - Bc. Vys oká š kola - Mgr.

Graf č. 4 – Nejvyšší dosažené vzdělání

37


Tabulka č. 5 – Zásady naložení bandáží dolních končetin

SZŠ Tvrzení


AČ

RČ (%)

Elastické obinadlo 6-8 cm široké, dlouhotažné,otočky jsou vedeny přes patu

13

33,33

6

Elastické obinadlo 8-10 cm široké, krátkotažné, otočky přes patu nejsou vedeny

2

5,13

Elastické obinadlo 8-10 cm široké, krátkotažné, otočky jsou vedeny přes patu

24

Celkem

39

Celkem AČ

RČ (%)

15,38

19

24,36

2

5,13

4

5,13

61,54

31

79,49

55

70,51

100

39

100

78

100

U položky číslo 5 měli respondenti vybrat správné tvrzení týkající se bandáží dolních končetin (DKK). Pouze jedna možnost byla správná. Nejvíce respondentů vybralo správné tvrzení, že se na bandáže dolních končetin používá elastické obinadlo 8-10 cm široké, krátkotažné, otočky jsou vedeny přes patu. Toto tvrzení vybralo celkem 55 respondentů (70,51 %). 19 respondentů (24,36 %) uvedlo nesprávné tvrzení, že se na bandáže dolních končetin používá elastické obinadlo 6-8 cm široké, dlouhotažné, otočky jsou vedeny přes patu. Nesprávné tvrzení, že se na bandáže dolních končetin používá elastické obinadlo 8-10 cm široké, krátkotažné, otočky nejsou vedeny přes patu, označili celkem 4 respondenti (5,13 %). 31 respondentů (79,49 %) ze skupiny sester s jiným vzděláním než středoškolským odpovědělo správně. Ze skupiny středoškolsky vzdělaných sester odpovědělo správně 24 respondentů (61,54 %).

38

80% 70% 60% obinadlo 6-8 cm , dlouhotažné, otočky přes patu

50% 40%

obinadlo 8-10 cm , krátkotažné, otočky přes patu ne

30%

obinadlo 8-10 cm , krátkotažné, otočky přes patu

20% 10% 0% Celkem


SZŠ

Graf č. 5 – Zásady naložení bandáží dolních končetin

39


Tabulka č. 6 – Uchovávání Heparinu

SZŠ Tvrzení


AČ

RČ (%)

Heparin se uchovává v ledničce, po otevření při pokojové teplotě, expirace otevřeného Heparinu je 3 dny

7

17,95

2

Heparin se uchovává v ledničce, před i po otevření, expirace otevřené lahvičky je 5 dnů

7

17,95

Heparin se uchovává při pokojové teplotě, po otevření v ledničce, expirace otevřeného Heparinu je 3 dny

25

Celkem

39

Celkem AČ

RČ (%)

5,13

9

11,54

3

7,69

10

12,82

64,1

34

87,18

59

75,64

100

39

100

78

100

V položce číslo 6 měli respondenti označit správné tvrzení týkající se uchovávání Heparinu. Pouze jedna možnost byla správná. Nejvíce respondentů označilo správné tvrzení, že se Heparin uchovává při pokojové teplotě, po otevření se lahvička uchovává v ledničce a expirace otevřeného Heparinu je 3 dny. Toto tvrzení označilo celkem 59 respondentů (75,64 %). Nesprávné tvrzení, že se Heparin uchovává v ledničce před i po otevření lahvičky a expirace otevřené lahvičky je 5 dnů, označilo 10 respondentů (12,82 %). Pouze 9 respondentů (11,54 %) označilo nesprávné tvrzení, že se Heparin uchovává v ledničce, po otevření se lahvička uchovává při pokojové teplotě, expirace otevřeného Heparinu je 3 dny. Na položku číslo 6 odpovědělo správně 34 respondentů (87,18 %) ze skupiny jiného vzdělání než středoškolského. Respondentů se středoškolským vzděláním odpovědělo správně 25 (64,1 %).

40


Tabulka č. 7 – Aplikace antikoagulancií v předplněných injekčních stříkačkách

AČ

RČ (%)


10

25,64

11

6

15,38

17

SZŠ Aplikace S.c. pod úhlem 90°, kožní řasa není po dobu aplikace držena S.c. pod úhlem 45°, kožní řasa není po dobu aplikace držena S.c. pod úhlem 90°, kožní řasa je po dobu aplikace držena S.c. pod úhlem 45°, kožní řasa je po dobu aplikace držena Celkem

Celkem AČ

RČ (%)

28,21

21

26,92

4

10,26

10

12,82

43,6

16

41,02

33

42,31

6

15,38

8

20,51

14

17,95

39

100

39

100

78

100

V položce číslo 7 měli respondenti označit, jakým způsobem aplikují antikoagulancia v předplněných injekčních stříkačkách. Pouze jedna možnost byla správná.

Nejvíce

respondentů

uvedlo

správnou

aplikaci

antikoagulancií

v předplněných injekčních stříkačkách, a to aplikaci subkutánní (s.c.) pod úhlem 90°, kožní řasa je po dobu aplikace držena. Celkem jich bylo 33 (42,31 %). 21 respondentů (26,92 %) uvedlo nesprávnou aplikaci subkutánní pod úhlem 90°, kožní řasa není po dobu aplikace držena. Nesprávnou subkutánní aplikaci pod úhlem 45°, kožní řasa je při aplikaci držena označilo 14 respondentů (17,95 %). Nejméně dotazovaných, a to 10 (12,82 %), označilo nesprávnou subkutánní aplikaci pod úhlem 45°, kožní řasa není po dobu aplikace držena. U položky číslo 7 odpovědělo správně více respondentů ze skupiny středoškolsky vzdělaných sester, a to 17 (43,6 %). Ve skupině sester s jiným vzděláním než středoškolským označilo správnou odpověď 16 respondentů (41,02 %).

41

45% 40% 35% 30% 25% 90° úhel, kožní řas a - ne

20%

45° úhel, kožní řas a - ne

15%

90° úhel, kožní řas a - ano

10%

45° úhel, kožní řas a - ano

5% 0% Celkem


SZŠ

Graf č. 6 – Aplikace antikoagulancií v předplněných injekčních stříkačkách

42


Tabulka č. 8 – Správnost pomůcek používaných při odsávání bronchiálních sekretů

AČ

RČ (%)


21

53,85

20

17

43,59

1 39

SZŠ

Správnost pomůcek Vyhovující pomůcky Pomůcky s chybou Nevyhovující pomůcky Celkem

Celkem AČ

RČ (%)

51,28

41

52,57

19

48,72

36

46,15

2,56

0

0

1

1,28

100

39

100

78

100

U položky číslo 8 měli respondenti označit všechny pomůcky, které používají při odsávání bronchiálních sekretů. Dle označených možností jsem odpovědi rozdělila do tří kategorií. Do kategorie vyhovujících pomůcek byly zařazeny odpovědi obsahující sterilní jednorázovou odsávací cévku, odsávačku, jednorázovou sterilní pinzetu, nesterilní rukavice a ústenku. Do této kategorie byly zařazeny odpovědi 41 respondentů (52,57 %). Do kategorie pomůcek s chybou byly zařazeny odpovědi respondentů obsahující sterilní pinzetu v toulci místo jednorázové sterilní pinzety, odpovědi respondentů, které neobsahovaly ústenku nebo nesterilní rukavice. Takto odpovědělo 36 respondentů (46,15 %). Do kategorie nevyhovujících pomůcek byly zařazeny odpovědi respondentů, které obsahovaly sterilní pinzetu v toulci místo jednorázové sterilní pinzety a zároveň neobsahovaly ústenku nebo nesterilní rukavice. Takto odpověděl pouze 1 respondent (1,28 %). Správné pomůcky označilo více respondentů ve skupině středoškolsky vzdělaných sester. Celkem to bylo 21 dotazovaných (53,85 %). Ve skupině respondentů

s jiným

vzděláním

než

středním

20 dotazovaných (51,28 %).

43

označilo

správnou

odpověď

60% 50% 40% 30%

Správné pom ůcky Pom ůcky s chybou

20%

Špatné pom ůcky

10%

Celkem


SZŠ

0%

Graf č. 7 – Správnost pomůcek používaných při odsávání bronchiálních sekretů

44


Tabulka č. 9 – Výkony prováděné u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami endotracheální nebo tracheostomickou kanylou

AČ

RČ (%)


39

100

39

32 22

82,05 56,41

11

28,21

SZŠ Výkony Odsávání bronchiálních sekretů Laváže DC Vibrační masáže Poklepové masáže

Celkem AČ

RČ (%)

100

78

100

37 30

94,87 76,92

69 52

88,46 66,67

19

48,72

30

38,46

Položka číslo 9 zjišťovala, které výkony spojené s péčí o uměle ventilovaného pacienta respondenti provádějí. Dotazovaní mohli uvést více odpovědí. Celkem 78 respondentů (100 %) uvedlo, že u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami provádí odsávání bronchiálních sekretů z dýchacích cest (DC). Laváže dýchacích cest uvedlo 69 respondentů (88,46 %). 52 respondentů (66,67 %) uvedlo, že provádějí vibrační masáže. Poklepové masáže uvedlo celkem 30 respondentů (38,46 %). Ve skupině s jiným vzděláním než středoškolským uvedlo 37 respondentů (94,87 %), že provádějí laváže dýchacích cest, ve skupině dotazovaných se středoškolským vzděláním uvedlo 32 respondentů (82,05 %), že provádějí laváže dýchacích cest. Vibrační masáže uvedlo více respondentů ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským, celkem 30 (76,92 %). Ve skupině se středoškolským vzděláním uvedlo 22 dotazovaných (56,41 %), že provádějí vibrační masáže. Poklepové masáže opět označilo více respondentů ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským, a to 19 (48,72 %). Ve skupině se středoškolským vzděláním označilo tuto možnost jen 11 dotazovaných (28,21 %).

45


Tabulka č. 10 – Vedení dokumentace o polohování pacientů

Dokumentace o polohování Ano Ne Nevím Celkem

Ostatní vzdělání RČ AČ (%) 35 89,74 4 10,26 0 0 39 100

SZŠ AČ 26 11 2 39

RČ (%) 66,66 28,21 5,13 100

Celkem AČ 61 15 2 78

RČ (%) 78,21 19,22 2,56 100

Položka číslo 10 zjišťovala, zda na pracovišti respondentů je vedena dokumentace o polohování pacientů. Největší skupinu tvoří respondenti, kteří uvedli, že je na pracovišti vedena dokumentace o polohování pacientů. Bylo to celkem 61 dotazovaných (78,21 %). 15 respondentů (19,23 %) uvedlo, že na jejich pracovišti není vedena dokumentace o polohování pacientů. Pouze 2 respondenti (2,56 %) neví, zda je na jejich pracovišti vedena dokumentace o polohování pacientů. Více respondentů, kteří uvedli, že je na pracovišti vedena dokumentace o polohování pacientů, bylo ze skupiny s jiným než středoškolským vzděláním. Celkem šlo o 35 dotazovaných (89,74 %). Ze skupiny středoškolsky vzdělaných respondentů odpovědělo 26 z nich (66,66 %) kladně.

46

90% 80% 70% 60% 50% A no 40%

Ne

30%

Nevím

20% 10% Celkem


SZŠ

0%

Graf č. 8 – Vedení dokumentace o polohování pacientů

47


Tabulka č. 11 – Správné tvrzení o odsávání bronchiálních sekretů

AČ

RČ (%)


Odsávací cévka má centrální i periferní otvory, aby se odsálo co nejvíce sekretu

14

35,9

14

Odsávání nemá trvat déle než 15 s

22

56,41

Odsává se při zavádění odsávací cévky do endotracheální kanyly

3

Celkem

39

SZŠ Tvrzení

Celkem AČ

RČ (%)

35,9

28

35,9

23

58,97

45

57,69

7,69

2

5,13

5

6,41

100

39

100

78

100

U položky číslo 11 měli respondenti vybrat správné tvrzení týkající se odsávání bronchiálních sekretů z dýchacích cest. Pouze jedno tvrzení bylo správné. Nejvíce respondentů, celkem 45 (57,69 %), označilo správné tvrzení, že odsávání nemá trvat déle než 15 sekund. 28 respondentů (35,9 %) označilo nesprávné tvrzení, že odsávací cévka má centrální i periferní otvory, aby se odsálo co nejvíce sekretu. Pouze 5 respondentů (6,41 %) označilo nesprávné tvrzení, že se odsává při zavádění odsávací cévky do endotracheální kanyly. Správné tvrzení označilo 23 respondentů (58,97 %) ze skupiny s jiným než středoškolským vzděláním a 22 respondentů (56,41 %) ze skupiny se středoškolským vzděláním.

48


Tabulka č. 12 – Největší tlak při naložení bandáží dolních končetin

Místo největšího tlaku Kolem kotníku Na lýtku Na stehně Celkem

SZŠ AČ 16 23 0 39

RČ (%) 41,03 58,97 0 100

Ostatní vzdělání RČ AČ (%) 13 33,33 26 66,67 0 0 39 100

Celkem AČ 29 49 0 78

RČ (%) 37,18 62,82 0 100

Položka číslo 12 zjišťovala znalosti respondentů týkající se naložení bandáží dolních končetin, konkrétně místa největšího tlaku. Pouze jedna možnost byla správná. Nejvíce respondentů označilo, že největší tlak při naložení bandáží dolních končetin má být na lýtku. Celkem tuto možnost označilo 49 respondentů (62,82 %). Správnou odpověď, že místo největšího tlaku při naložení bandáží dolních končetin má být kolem kotníku, označilo 29 respondentů (37,18 %). Žádný z respondentů (0 %) neoznačil odpověď, že místo největšího tlaku při naložení bandáží dolních končetin má být na stehně. Správnou možnost vybralo více respondentů ze skupiny se středoškolským vzděláním, a to 16 (41,03 %). Ze skupiny s jiným než středoškolským vzděláním správnou možnost vybralo 13 dotazovaných (33,33 %).

49

70% 60% 50% 40% Kolem kotníku 30%

Na lýtku

20%

Na s tehně

10% Celkem


SZŠ

0%

Graf č. 9 – Největší tlak při naložení bandáží dolních končetin

50


Tabulka č. 13 – Snímání bandáží dolních končetin

Snímání bandáží DKK Jen na celkovou toaletu pacienta Na noc Bandáže nejsou snímány Celkem

AČ

RČ (%)


33

84,61

35

2

5,13

4 39

SZŠ

Celkem AČ

RČ (%)

89,74

68

87,18

1

2,57

3

3,85

10,26

3

7,69

7

8,97

100

39

100

78

100

Položka číslo 13 zjišťovala, kdy respondenti u pacientů snímají bandáže dolních končetin. Předpokládám, že na anesteziologicko-resuscitačním oddělení jsou hospitalizováni pacienti, kteří jsou ve vážném zdravotním stavu a nejsou schopni se sami pohybovat. Z tohoto důvodu považuji za správnou odpověď snímání bandáží dolních končetin jen na celkovou toaletu pacienta. 68 respondentů (87,18 %) odpovědělo, že bandáže dolních končetin jsou snímány jen na celkovou toaletu pacienta. Sedm respondentů (8,97 %) uvedlo, že bandáže dolních končetin nejsou u pacientů snímány vůbec. Pouze 3 respondenti (3,85 %) označili, že bandáže dolních končetin jsou snímány na noc. 35 respondentů (89,74 %) ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským označilo, že bandáže jsou snímány jen na celkovou toaletu pacienta. Ve skupině se středoškolským vzděláním nejvíce respondentů, a to 33 (84,61 %), označilo možnost snímání bandáží dolních končetin jen na celkovou toaletu pacienta.

51


Tabulka č. 14 – Problémy spojené s intervencemi prevence trombembolické nemoci a pneumonií

SZŠ Problémy

Ostatní vzdělání RČ AČ (%) 20 51,28 19 48,72

AČ 39 32

RČ (%) 50 41,03

Celkem

Nedostatek pomůcek Nedostatek personálu

19 13

RČ (%) 48,72 33,33

Nedostatečně proškolený personál

15

38,46

10

25,64

25

32,05

Jiné

1

2,56

7

17,95

8

10,26

AČ

Položka číslo 14 byla zaměřena na problémy spojené s prevencí trombembolické nemoci a pneumonií. Respondenti mohli uvést více odpovědí. Nejvíce respondentů, a to 39 (50 %), označilo nedostatek pomůcek jako problém spojený s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií. Nedostatek personálu uvedlo 32 respondentů (41,03 %). 25 respondentů (32,05 %) uvedlo nedostatečně proškolený personál. 8 respondentů (10,26 %) uvedlo jiný problém spojený s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií. Tito respondenti uvedli

jako

problém

stav

rozpočtu

nemocnic,

problematiku

managementu,

nedostatečnou edukaci pacientů, celkový stav pacientů a přidružené onemocnění, řízenou hypotermii a nozokomiální nákazy. Dva respondenti uvedli, že nevidí žádné problémy, které by byly spojeny s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií. Ve skupině se středoškolským vzděláním nejvíce respondentů označilo jako problém spojený s poskytováním prevence trombembolické nemoci nedostatek pomůcek, celkem 19 dotazovaných (48,72 %). Ve skupině s jiným vzděláním tuto možnost označilo také nejvíce respondentů, a to 20 (51,28 %).

52

5 DISKUZE

Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na úroveň znalostí všeobecných sester pracujících na anesteziologicko-resuscitačních odděleních o poskytování prevence trombembolické nemoci a pneumonií. Potřebné údaje jsem zjišťovala formou dotazníkového šetření. Při sestavování jednotlivých položek dotazníku jsem vycházela z cílů a hypotéz bakalářské práce. Dotazník obsahuje 14 položek. Celkem bylo rozdáno 100 dotazníků, správně vyplněno bylo 78 z nich, což považuji za 100 %. Při zpracování výsledků jednotlivých položek dotazníku jsem zjistila několik zajímavostí. Tato zjištění v této kapitole podrobněji rozepíši. Respondenty jsem rozdělila do dvou skupin podle typu vzdělání. První skupinu tvoří respondenti, kteří označili své nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské, celkem 39 respondentů (50 %). Druhou skupinu, také 39 respondentů (50 %), tvoří respondenti s pomaturitním specializačním studiem, vyšší zdravotnickou školou a vysokou školou. První položka dotazníku zjišťuje pohlaví respondentů. Z celkového počtu 78 respondentů (100 %) označilo 64 dotazovaných (82,05 %), že jsou ženského pohlaví. Mužské pohlaví označilo 14 respondentů (17,95 %). V obou skupinách je náhodně 32 respondentů (82,05 %) ženského pohlaví a 7 respondentů (17,95 %) mužského pohlaví. Opět se potvrdilo, že povolání všeobecné sestry vykonávají převážně ženy, muži jsou v tomto oboru stále výjimkou. Druhá položka dotazníku zjišťovala věk dotazovaných. Nejpočetnější skupinu tvoří respondenti ve věku 18 až 24 let, celkem 29 respondentů (37,18 %). Druhou nejpočetnější skupinou jsou respondenti ve věkové kategorii 25 až 29 let. Tuto možnost zvolilo 23 respondentů (29,49 %). Věkovou skupinu 30 až 34 let uvedlo 17 dotazovaných (21,79 %). Nejméně početná věková kategorie je 35 až 40 let, celkem 9 respondentů (11,54 %). Anesteziologicko-resuscitační oddělení patří mezi náročná oddělení, a to jak po fyzické, tak i po psychické stránce. Z tohoto důvodu pracuje na těchto odděleních více sester mladšího věku. Ve skupině se středoškolským vzděláním je nejvíce zastoupen věk mezi 18 až 24 lety, tuto možnost označilo celkem 21 respondentů (53,85 %). 8 respondentů

53

(20,51 %) ze skupiny se středoškolským vzděláním uvedlo svůj věk mezi 25 až 29 lety. Rozmezí mezi 30 až 34 lety označilo 6 respondentů (15,38 %). Nejméně dotazovaných, celkem 4 (10,26 %), uvedlo svůj věk mezi 35 až 40 lety. Ve skupině s jiným vzděláním než středoškolským označilo nejvíce respondentů věkovou kategorii 25 až 29 let, celkem 15 respondentů (38,46 %). 11 respondentů (28,21 %) uvedlo svůj věk mezi 30 a 34 lety. Poměrně malou část z této skupiny tvořili respondenti ve věku mezi 18 až 24 lety, pouze 8 respondentů (20,51 %). Nejméně dotazovaných označilo svůj věk mezi 35 až 40 lety, jen 5 respondentů (12,82 %). Zde je vidět rozdíl mezi středoškolsky vzdělanými respondenty a respondenty s jiným vzděláním než středoškolským. Většina středoškolsky vzdělaných respondentů označilo svůj věk mezi 18 až 24 lety, ve skupině s jiným vzděláním bylo nejvíce respondentů ve věku 25 až 29 let. Respondenti v obou skupinách nastoupili do zaměstnání po ukončení studií. Rozdíl mezi oběma skupinami je dán věkem, kdy respondenti své nejvyšší vzdělání ukončili. Třetí položka dotazníku zjišťovala, jak dlouho respondenti pracují na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Celkově nejvíce dotazovaných uvedlo praxi menší než 5 let, celkem 51 respondentů (65,39 %). Praxi mezi pěti až deseti lety uvedlo 15 dotazovaných (19,23 %). 12 respondentů (15,38 %) označilo délku praxe více než desetiletou. Z těchto výsledků vyplývá, že na anesteziologicko-resuscitačních odděleních je velká fluktuace sester. Ve skupině středoškolsky vzdělaných respondentů odpovědělo 30 z nich (76,92 %), že na anesteziologicko-resuscitačním oddělení pracují méně než pět let. Šest respondentů (15,39 %) označilo, že na anesteziologicko-resuscitačním oddělení pracují pět až deset let. Pouze 3 respondenti (7,69 %) uvedli praxi delší než deset let. Ve skupině s jiným vzděláním než středoškolským také uvedlo nejvíce dotazovaných praxi menší než pět let, celkem 21 respondentů (53,84 %). Praxi mezi pěti až deseti lety a praxi delší než deset let označilo v obou případech 9 respondentů (23,08 %). Zde se opět potvrzuje, že respondenti v obou skupinách nastoupili do zaměstnání ihned po ukončení studií. V položce číslo čtyři měli respondenti označit své nejvyšší dosažené vzdělání. Jak už bylo řečeno, 39 respondentů (50 %) uvedlo jako své nejvyšší vzdělání střední zdravotnickou školu. Celkem 17 respondentů (21,79 %) uvedlo jako své nejvyšší dosažené vzdělání pomaturitní specializační studium. Vyšší zdravotnickou školu

54

označilo 12 respondentů (15,39 %). Vysokoškolské vzdělání s titulem bakalář uvedlo 9 respondentů (11,54 %). Pouze jeden respondent (1,28 %) uvedl nejvyšší vzdělání vysokoškolské s uděleným titulem magistr. Tady mě poněkud překvapilo, že na tak specializovaná pracoviště, jako jsou anesteziologicko-resuscitační oddělení, jsou velmi často přijímány sestry pouze se středoškolským vzděláním. Ve své práci jsem si stanovila čtyři cíle a sedm hypotéz. Prvním cílem bylo zjistit

úroveň znalostí všeobecných

sester

pracujících

na anesteziologicko-

resuscitačních odděleních o poskytování prevence trombembolické nemoci. K tomuto cíli se vztahují položky dotazníku číslo 5, 6, 7, 12 a 13. U položky číslo 5 měli respondenti označit správné tvrzení týkající se zásad naložení bandáží dolních končetin. Z uvedených možností byla pouze jedna odpověď správná, a to, že na bandáže dolních končetin se používá elastické obinadlo 8 až 10 cm široké, krátkotažné, otočky jsou vedeny přes patu. Z celkového počtu respondentů označilo tuto možnost 55 dotazovaných (70,51 %). Více respondentů, kteří uvedli správnou možnost, bylo ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským. Celkem 31 respondentů (79,49 %). Ze skupiny respondentů se středoškolským vzděláním označilo tuto možnost 24 dotazovaných (61,54 %). Položka číslo 6 zjišťovala, zda respondenti znají, kde se uchovává Heparin a jak dlouhá je exspirační doba po otevření Heparinu. Správná odpověď byla, že se Heparin uchovává při pokojové teplotě. Po otevření je uložen v ledničce a exspirace otevřeného Heparinu je tři dny. Celkem tuto možnost označilo 59 respondentů (75,64 %), z tohoto počtu bylo 34 dotazovaných (87,18 %) ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským a 25 respondentů (64,1 %) ze skupiny se středoškolským vzděláním. Položka číslo 7 zjišťovala znalosti respondentů o aplikaci antikoagulancií v předplněných injekčních stříkačkách. Respondenti měli na výběr ze čtyř možností, pouze

jedna

odpověď

odpovídala

aplikaci

doporučené

výrobcem.

Celkem

33 respondentů (42,31 %) uvedlo aplikaci subkutánní pod úhlem 90°, kožní řasa je po dobu aplikace držena. Na tuto položku odpovědělo správně 17 dotazovaných (43,6 %) ze skupiny se středoškolským vzděláním a 16 respondentů (41,02 %) ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským. Zjištění, že více jak 50 % respondentů neví, jaká je správná aplikace antikoagulancií v předplněných injekčních stříkačkách, je zarážející. Předpokládala jsem, vzhledem k délce praxe na anesteziologicko-

55

resuscitačním oddělení a nízkému věku respondentů, že tyto znalosti mají v čerstvé paměti ze svých studií. Položka číslo 12 se týkala bandáží dolních končetin, konkrétně největšího tlaku při naložení bandáží. Správné místo největšího tlaku při naložení bandáží dolních končetin je kolem kotníku. Z celkového počtu respondentů tuto možnost označilo pouze 29 dotazovaných (37,18 %). Ze skupiny se středoškolským vzděláním uvedlo tuto odpověď 16 respondentů (41,03 %), ve skupině s jiným vzděláním odpovědělo správně 13 dotazovaných (33,33 %). Výsledky této položky jsou opět tragické. Z celkového počtu respondentů uvedlo více jak 60 % nesprávnou odpověď i přesto, že postupy při naložení bandáží dolních končetin jsou uvedeny v učebnicích pro střední zdravotnické školy. V položce číslo 13 měli respondenti uvést, kdy snímají pacientům bandáže dolních končetin. Na anesteziologicko-resuscitačních odděleních jsou hospitalizováni pacienti ve vážném zdravotním stavu, kteří nejsou schopni se sami pohybovat. Z tohoto důvodu jsem považovala za správnou odpověď snímání bandáží dolních končetin jen na celkovou toaletu pacienta. Z celkového počtu tuto možnost uvedlo 68 respondentů (87,18 %). Větší procento správných odpovědí bylo ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským, celkem 35 respondentů (89,74 %). Ve skupině se středoškolským vzděláním označilo tuto možnost 33 respondentů (84,61 %). Hypotéza číslo 1 zní: Předpokládám, že více jak 75 % respondentů uvede správné odpovědi vztahující se k prevenci trombembolické nemoci. Tato hypotéza se nepotvrdila. Na výše uvedené položky správně odpovědělo z celkového počtu 78 respondentů průměrně 49 respondentů, což činí 62,82 %. Hypotéza

číslo

2

zní:

Předpokládám,

že respondenti

s pomaturitním

specializačním studiem, vyšší zdravotnickou školou nebo vysokoškolským vzděláním uvedou ve vyšší míře správné odpovědi týkající se prevence trombembolické nemoci než respondenti se středoškolským vzděláním. Tato hypotéza se potvrdila. Ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským uvedlo správné odpovědi na položky týkající se prevence trombembolické nemoci průměrně 26 respondentů (66,67 %). Ze skupiny se středoškolským vzděláním to bylo průměrně 23 dotazovaných (58,97 %). Cílem dvě bylo zjistit úroveň znalostí všeobecných sester pracujících na anesteziologicko-resuscitačních odděleních o poskytování prevence pneumonií. K tomuto cíli se vztahují položky dotazníku číslo 8, 10 a 11.

56

Položka číslo 8 zjišťovala, jaké pomůcky respondenti používají při odsávání bronchiálních sekretů. Zde jsem odpovědi rozdělila do tří kategorií dle použitých pomůcek. Do kategorie vyhovujících pomůcek byly zařazeny odpovědi respondentů obsahující sterilní jednorázovou odsávací cévku, odsávačku, jednorázovou sterilní pinzetu, nesterilní rukavice a ústenku. Do kategorie pomůcek s chybou byly zařazeny odpovědi respondentů obsahující sterilní pinzetu v toulci místo jednorázové sterilní pinzety, dále odpovědi, které neobsahovaly nesterilní rukavice nebo ústenku. Do kategorie nevyhovujících pomůcek byly zařazeny odpovědi respondentů, které obsahovaly sterilní pinzetu v toulci místo jednorázové sterilní pinzety a zároveň neobsahovaly ústenku nebo nesterilní rukavice. Do kategorie správných pomůcek bylo zařazeno celkem 41 odpovědí dotazovaných (52,57 %). Ze skupiny se středoškolským vzděláním do této kategorie bylo zařazeno 21 odpovědí respondentů (53,85 %). Ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským bylo do této kategorie zařazeno 20 odpovědí respondentů (51,28 %). Vzhledem k tomu, že odsávání bronchiálních sekretů patří mezi každodenní činnosti sester na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, očekávala jsem vyšší procento odpovědí patřící do kategorie vhodných pomůcek. Položka číslo 10 zjišťovala, zda je na pracovišti respondentů vedena dokumentace o polohování pacientů. Na tuto položku odpovědělo kladně 61 respondentů (78,21 %). Ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským odpovědělo kladně 35 dotazovaných (89,74 %). Ve skupině se středoškolským vzděláním bylo kladných odpovědí 26 (66,66 %). U položky číslo 11 měli dotazovaní označit správné tvrzení týkající se postupu při odsávání bronchiálních sekretů. Pouze odpověď, která uvádí, že odsávání z dýchacích cest nemá trvat déle než 15 sekund, byla správná. Celkem tuto možnost uvedlo 45 respondentů (57,69 %). Ve skupině s jiným vzděláním než středoškolským uvedlo tuto možnost 23 dotazovaných (58,97 %). Ze skupiny sester se středoškolským vzděláním označilo tuto možnost 22 respondentů (56,41 %). Hypotéza číslo 3 zní: předpokládám, že více jak 80 % respondentů uvede správné odpovědi týkající se prevence pneumonií. Tato hypotéza se nepotvrdila. Na výše uvedené položky správně odpovědělo z celkového počtu respondentů v průměru 51 dotazovaných (65,38 %).

57

Hypotéza

číslo

4

zní:

Předpokládám,

že respondenti

s pomaturitním

specializačním studiem, vyšší zdravotnickou školou nebo vysokoškolským vzděláním uvedou ve vyšší míře správné odpovědi týkající se prevence pneumonií než respondenti se středoškolským vzděláním. Tato hypotéza se potvrdila. Ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským označilo správnou odpověď v průměru 26 respondentů (66,67 %). Ve skupině se středoškolským vzděláním uvedlo správnou odpověď v průměru 25 dotazovaných (64,10 %). Cílem číslo tři bylo zjistit jaké intervence spojené s poskytováním prevence pneumonií respondenti provádějí. K tomuto cíli se vztahuje položka číslo 9. Zde měli respondenti uvést výkony, které provádějí u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami endotracheální nebo tracheostomickou kanylou. U této položky mohli dotazovaní označit více odpovědí. Z celkového počtu respondentů uvedlo 78 dotazovaných (100 %), že provádí odsávání bronchiálních sekretů. V obou skupinách se jednalo o 39 respondentů (100 %). Laváže dýchacích cest uvedlo celkem 69 dotazovaných (88,46 %), z toho bylo 37 respondentů (94,87 %) ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským a 32 respondentů (82,05 %) ze skupiny se středoškolským vzděláním. Vibrační masáže označilo celkem 52 respondentů (66,67 %). 30 respondentů (76,92 %) bylo ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským a 22 respondentů (56,41 %) ze skupiny se středoškolským vzděláním. Z celkového počtu nejméně respondentů, a to 30 (38,46 %), označilo, že provádí poklepové masáže. 19 dotazovaných (48,72 %) bylo ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským a 11 respondentů (28,21 %) ze skupiny se středoškolským vzděláním. K cíli číslo 3 byly sestaveny dvě hypotézy. Hypotéza číslo 5 zní: Předpokládám, že více jak 95 % respondentů uvede, že u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami provádějí odsávání bronchiálních sekretů. Tato hypotéza se potvrdila, protože celkem 100 % uvedlo, že tento výkon provádějí. K cíli číslo 3 byla vytvořena i hypotéza číslo 6, která zní: Předpokládám, že méně jak 70 % respondentů uvede, že provádějí poklepovou a vibrační masáž. Tato hypotéza se potvrdila. Vibrační masáž uvedlo celkem 66,67 % respondentů a poklepovou masáž celkem 38,46 % dotazovaných. Cílem číslo čtyři bylo zjistit, jaké problémy jsou spojeny s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií. K cíli číslo 4 se vztahuje položka číslo 14, kde měli respondenti uvést, jaké problémy jsou spojeny s poskytováním prevence

58

trombembolické nemoci a pneumonií. Dotazovaní zde mohli označit více odpovědí. Celkem 39 respondentů (50 %) označilo nedostatek pomůcek jako problém spojený s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií. Nedostatek personálu uvedlo 32 dotazovaných (41,03 %), nedostatečně proškolený personál uvedlo celkem 25 respondentů (32,05 %). Možnost formulace vlastní odpovědi využilo 8 respondentů (10,26 %). Ti, jako problémy spojené s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií, uvedli stav rozpočtu nemocnic, problematiku managementu, nedostatečnou edukaci pacientů, celkový stav pacientů a přidružené onemocnění, řízenou hypotermii a nozokomiální nákazy. Dva z respondentů uvedli, že žádné problémy nejsou

spojeny s poskytováním

prevence trombembolické nemoci

a pneumonií. Stanovila jsem hypotézu číslo 7: Předpokládám, že více jak 50 % respondentů uvede nedostatek pomůcek jako problém spojený s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií. Tato hypotéza se nepotvrdila. Možnost nedostatek pomůcek jako problém spojený s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií uvedlo 50 % respondentů. Celkově jsem od všeobecných sester pracujících na anesteziologickoresuscitačním oddělení očekávala širší a ucelenější znalosti o ošetřovatelských postupech. Domnívám se, že všeobecné sestry základní znalosti získaly na zdravotnických školách, ale dále se jen málokdo zajímal o novinky týkající se této problematiky. V teoretické části mé Bakalářské práce uvádím na straně č. 21 postup při odsávání bronchiálních sekretů z knihy Kapounová, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči. Během své odborné praxe jsem se však setkala s rozdílným postupem při odsávání z dýchacích cest. Lékaři z Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně doporučují postup při odsávání bronchiálních sekretů následovně: Sterilní cévka se zavádí asi 2-3 cm pod konec intubační nebo tracheostomické kanyly bez odsávání. Za stálého vytahování odsávací cévky je možno přerušovaně odsávat bronchiální sekret. S postupem, který uvádím na straně 21, nesouhlasí, neboť tento postup vede k opakované traumatizaci kariny s následným vznikem krvácení.

59

6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ

Z výsledků mého průzkumného šetření vyplývá, že všeobecné sestry pracující na anesteziologicko-resuscitačním oddělení mají rezervy ve znalostech týkajících se prevence trombembolické nemoci a pneumonií. Všechny všeobecné sestry si své znalosti osvojovaly a prohlubovaly během studií na zdravotnických školách. Od těch dob uběhlo různě dlouhé období a zapomínáme všichni. Předpokládám, že není mnoho všeobecných sester, které mají zájem zjišťovat novinky týkající se ošetřovatelských postupů. Většinou jsem se setkala se sestrami, které neuznávají nové poznatky a ošetřovatelskou péči stále provádějí podle dříve osvojených ošetřovatelských postupů. V prevenci trombembolické nemoci vykazují sestry nedostatky při nakládání bandáží dolních končetin. Je uspokojivé, že 71 % respondentů má vědomosti o tom, jaký typ elastického obinadla při naložení bandáží dolních končetin použít. Na druhou stranu jen 37 % dotazovaných zná místo největšího tlaku při naložení bandáží dolních končetin. Co se týče antikoagulancií v předplněných injekčních stříkačkách, pouze 42 % respondentů ovládá správný způsob aplikace. Nejčastější chyby jsou aplikace pod úhlem 45° a nedržení kožní řasy během celé aplikace přípravku. V problematice prevence pneumonií mě překvapilo, že pouze 53 % respondentů uvedlo vyhovující pomůcky používané při odsávání bronchiálních sekretů. Bohužel i ve své praxi jsem se velmi často setkala s porušováním standardu při odsávání bronchiálních sekretů (nesterilní postup). Je otázkou, zda sestry nemají znalosti o správném postupu odsávání bronchiálních sekretů nebo mají jiné důvody, proč tyto doporučené a především správné postupy nedodržují. Ošetřovatelské postupy jsou základem práce všeobecné sestry. Jedná se o každodenní činnosti sester, proto je vhodné tyto postupy bezpodmínečně znát. Doporučila bych sestrám manažerkám, aby při plánování vzdělávacích akcí neopomínaly opakování základních ošetřovatelských postupů. Do těchto seminářů by bylo možné zařadit nejen teorii jednotlivých postupů, ale také praktický nácvik. Také by bylo vhodné, aby se v odborném tisku více objevovaly články s touto problematikou.

Z mého

pohledu

jsou

60

mnohokrát

více

uváděny

informace

o chronických ranách a jejich léčbě, o inkontinenci, o výživě a jiných tématech. Ta jsou v odborných časopisech prezentována opakovaně. Možností, kde si je možno zopakovat své znalosti týkající se správných ošetřovatelských postupů, není mnoho. Zejména co se týče inovace postupů při manipulaci s moderními pomůckami. Všeobecná sestra patří mezi povolání, ve kterém je nutné se stále vzdělávat. Musíme si uvědomit, že věda jde velmi rychle dopředu a znalosti získané na středních, vyšších nebo vysokých školách nám nevystačí po celou dobu profesní kariéry. V tomto povolání je to o mnoho těžší a zodpovědnější, protože pracujeme s lidmi, kterým můžeme jediným chybným výkonem negativně změnit celý život. Při řešení problematiky týkající se ošetřovatelských postupů bych při dalším šetření zkombinovala dotazníkovou metodu s metodou pozorování. Přestože je časově náročnější, může mít větší výpovědní hodnotu o správnosti prováděných intervencích. Ošetřovatelské postupy jsou pro všeobecné sestry denním chlebem. Možná i proto je těžké si přiznat, že některé ošetřovatelské postupy neznáme dokonale. Pro ty, kdo mají zájem si zopakovat správné ošetřovatelské postupy týkající se prevence trombembolické nemoci a pneumonií, jsem připravila materiál pro všeobecné sestry (viz. Příloha č. 5).

61

ZÁVĚR

V bakalářské práci jsem zjišťovala, jaké znalosti mají sestry pracující na anesteziologicko-resuscitačních odděleních o prevenci trombembolické nemoci a pneumonií. Po prostudování literatury jsem se v teoretické části práce zabývala problematikou

imobilizačního

syndromu.

Podrobněji

jsem

se

zaměřila

na

trombembolickou nemoc a pneumonie a jejich prevenci. V empirické části mé bakalářské práce jsem pomocí dotazníkového šetření ověřovala předem stanovené hypotézy. Hypotéza číslo 1 předpokládá, že více jak 75 % respondentů uvede správné odpovědi vztahující se k prevenci trombembolické nemoci, se mi nepotvrdila. Správné odpovědi označilo v průměru 49 respondentů, což činí 62,82 %. Hypotéza číslo 2, ve které předpokládám, že respondenti s pomaturitním specializačním studiem, vyšší zdravotnickou školou nebo vysokoškolským vzděláním uvedou ve vyšší míře správné odpovědi týkající se prevence trombembolické nemoci než respondenti se středoškolským vzděláním, se mi potvrdila. Ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským uvedlo správné odpovědi v průměru 26 dotazovaných (66,67 %) a ze skupiny se středoškolským vzděláním v průměru 23 respondentů (58,97 %). Hypotéza číslo 3, kde předpokládám, že více jak 80 % respondentů uvede správné odpovědi týkající se prevence pneumonií, se mi nepotvrdila. V průměru označilo správné odpovědi 51 respondentů, což je 68,81 %. Hypotéza číslo 4, kdy předpokládám, že respondenti s pomaturitním specializačním studiem, vyšší zdravotnickou školou nebo vysokoškolským vzděláním uvedou ve vyšší míře správné odpovědi týkající se prevence pneumonií než respondenti se středoškolským vzděláním, se mi potvrdila. Ze skupiny s jiným vzděláním než středoškolským uvedlo správné odpovědi v průměru 26 dotazovaných (66,67 %) a ve skupině se středoškolským vzděláním označilo správné odpovědi v průměru 25 respondentů (64,10 %).

62

Hypotéza číslo 5 předpokládá, že více jak 95 % respondentů uvede, že u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami provádějí odsávání bronchiálních sekretů, se potvrdila. Celkem tuto možnost uvedlo 100 % respondentů. Hypotéza číslo 6, ve které předpokládám, že méně jak 70 % respondentů uvede, že provádějí poklepovou a vibrační masáž, se potvrdila. Vibrační masáž označilo 66,67 % respondentů Hypotéza číslo 7, kde předpokládám, že více jak 50 % respondentů uvede nedostatek pomůcek jako problém spojený s poskytováním prevence trombembolické nemoci a pneumonií, se potvrdila. Tento problém označilo 50 % respondentů.

63

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ

Bibliografické zdroje: 1.

HOLIBKOVÁ, Alžběta, LAICHMAN, Stanislav. Přehled anatomie člověka. 3. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. 2004. ISBN 80-2440495-8

2.

IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. ISBN 80-244-0992-5

3.

JUŘENÍKOVÁ, Petra, at. al. Ošetřovatelství: učební text pro střední zdravotnické školy 1. část – vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. 2. vydání. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám. 1999.

4.

KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. 2007. ISBN 978-80-247-1830-9

5.

KASAL. Eduard, et. al. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty. 1. vydání. Praha: Karolinum. 2003. ISBN 80-246-0556-2

6.

KOLEK, Vítězslav, et. al. Bronchologie pro zdravotní sestry. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně. 2002. ISBN 80-7013-370-8

7.

MIKŠOVÁ, Zdeňka, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. 2006. ISBN 80-247-1442-6

8.

PALEČEK, František. Patofyziologie dýchání. 1. vydání. Praha: Karolinum. 2001. ISBN 80-246-0231-8

9.

ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství I. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. 2006. ISBN 80-247-1148-6

10.

ŠEVČÍK, Pavel, et al. Intenzivní medicína. 2. vydání. Praha: Galén. 2003. ISBN 80-7262-203-X

11.

TRACHTOVÁ, Eva, et. al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 2005. ISBN 80-7013-324-4

64

12.

VOKURKA, Martin, et. al. Patofyziologie pro nelékařské směry. 1. vydání. Praha: Karolinum. 2005. ISBN 80-246-0896-0

13.

WIDIMSKÝ, Jiří, et al. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. 1. vydání. Praha: Triton. 2002. ISBN 80-7254-258-3

Články z časopisů: 14.

GERYKOVÁ, Jana. Žilní trombóza. Sestra, 2005, roč. 15, č. 12, s. 27. ISSN 1210-0404

15.

HEIDROVÁ, Michaela. Plicní embolie. Sestra, 2005, roč. 15, č. 11, s. 45-46. ISSN 1210-0404

16.

CHMELÍKOVÁ, Romana. Ošetřovatelská péče o pacienta s tracheostomií. Sestra, 2005, roč. 15, č. 5, s. 44-45. ISSN 1210-0404

17.

KONEČNÁ, Lenka. Pacient a chronická žilní insuficience. Sestra, 2005, roč. 15, č. 11, s.43-44. ISSN 1210-0404

Elektronické zdroje: 18.

BOLDIŠ, Petr. Bibliografické citace dokumentů podle ČSN ISO 690 a ČSN ISO 690-2: Část 1 – Citace: metodika a obecné pravidla. Verze 3.3. ©19992004, poslední aktualizace 11.11.2004. URL: . URL: . [citováno 30. října 2007]

19.

KUBEŠOVÁ, Hana. Vnitřní lékařství III: portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity

[online].

2006

[cit.

2006-04-03].

Dostupný

z www:

. ISSN 1801-6103 20.

URL: [citováno 12.února 2008]

21.

URL: [citováno 14. února 2008]

22.


23.


65

ANOTACE

Příjmení a jméno autora:

Sůkalová Ivana, DiS.

Instituce:

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství

Název práce

Úroveň znalostí sester o prevenci imobilizačního syndromu

Vedoucí práce:

Mgr. Hana Pinkavová

Počet stran:

80

Počet příloh:

5

Rok obhajoby:

2008

Klíčová slova:

imobilizační syndrom trombembolická nemoc pneumonie toaleta dýchacích cest subkutánní injekce bandáže dolních končetin prevence

Bakalářská práce je zaměřena na znalosti sester pracujících na anesteziologickém oddělení o prevenci imobilizačního syndromu, konkrétně na prevenci trombembolické nemoci a pneumonií. Teoretická část bakalářské práce zahrnuje problematiku pneumonií a trombembolické nemoci a možnosti jejich prevence. Empirická část bakalářské práce zjišťuje úroveň znalostí sester o prevenci trombembolické nemoci a pneumonií. Porovnává znalosti sester se středoškolským vzděláním a znalosti sester, které absolvovaly pomaturitní specializační studium, vyšší zdravotnickou školu nebo vysokou školu.

66

ANNOTATION

Surname and name:

Sůkalová Ivana, DiS.

Institution:

Faculty of Medicine of Masaryk University, Department of nursing

Title:

The level of nurses’ knowledge on the prevention of the immobilization syndrome

Supervisor:

Mgr. Hana Pinkavová

Pages:

80

Addenda:

5

Year:

2008

Key words:

Immobilization syndrome Thrombo-embolism disease Pneumonia Airways toilet Subcutaneous injections Bandage of lower limbs Prevention

The bachelor thesis deals with the knowledge of nurses working on the Anaesthesiology-Resuscitation

Units,

which

means

of

the

prevention

of

immobilization syndrome, and in particular of the prevention of thrombo-embolism disease and pneumonia. The theoretical part of the bachelor thesis includes problems of pneumonia and thrombo-embolism disease and possibilities of its prevention. The empiric part of the bachelor thesis finds out the level of nurses’ knowledge of the prevention of thrombo-embolism disease and pneumonia. It compares the knowledge of nurses’ with secondary school education and the knowledge of nurses’ who did a special training course after secondary school, or studied medical college or university.

67

SEZNAM TABULEK

Tabulka č. 1 – Pohlaví respondentů...........................................................................31 Tabulka č. 2 – Věk dotazovaných..............................................................................33 Tabulka č. 3 – Délka praxe na ARO..........................................................................35 Tabulka č. 4 – Nejvyšší dosažené vzdělání ...............................................................36 Tabulka č. 5 – Zásady naložení bandáží dolních končetin ........................................38 Tabulka č. 6 - Uchovávání Heparinu .........................................................................40 Tabulka č. 7 – Aplikace antikoagulancií v předplněných injekčních stříkačkách.....41 Tabulka č. 8 – Správnost pomůcek používaných při odsávání bronchiálních sekretů ................................................................................................43 Tabulka č. 9 – Výkony prováděné u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami endotracheální nebo trachestomickou kanylou.....................45 Tabulka č. 10 – Vedení dokumentace o polohování pacientů ...................................46 Tabulka č. 11 – Správné tvrzení o odsávání bronchiálních sekretů...........................48 Tabulka č. 12 – Největší tlak při naložení bandáží dolních končetin ........................49 Tabulka č. 13 – Snímání bandáží dolních končetin ...................................................51 Tabulka č. 14 – Problémy spojené s intervencemi prevence trombembolické nemoci a pneumonií........................................................................52

68

SEZNAM GRAFŮ

Graf č. 1 – Pohlaví respondentů.................................................................................32 Graf č. 2 – Věk dotazovaných ...................................................................................34 Graf č. 3 – Délka praxe na ARO................................................................................35 Graf č. 4 – Nejvyšší dosažené vzdělání .....................................................................37 Graf č. 5 – Zásady naložení bandáží dolních končetin ..............................................39 Graf č. 6 – Aplikace antikoagulancií v předplněných injekčních stříkačkách...........42 Graf č. 7 – Správnost pomůcek používaných při odsávání bronchiálních sekretů ....44 Graf č. 8 – Vedení dokumentace o polohování pacientů ...........................................47 Graf č. 9 – Největší tlak při naložení bandáží dolních končetin................................50

69

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 1 – Dotazník Příloha č. 2 – Způsob bandáže dolní končetiny Příloha č. 3 – Bandáž dolní končetiny Příloha č. 4 – Oblasti těla používané pro aplikaci subkutánních injekcí Příloha č. 5 – Materiál pro všeobecné sestry

70

Příloha č. 1 – Dotazník Vážená kolegyně, Vážený kolego, jmenuji se Ivana Sůkalová a jsem studentkou 3. ročníku bakalářského studia oboru Všeobecná sestra na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění tohoto dotazníku, který mi bude sloužit jako podklad k mé bakalářské práci, kterou zpracovávám na téma: „Analýza prevence imobilizačního syndromu v brněnských nemocnicích“. Prosím Vás o pravdivé odpovídání na otázky, dotazník je anonymní a bude použit k průzkumným účelům. V dotazníku zaškrtněte pouze jednu odpověď, pokud nebude uvedeno jinak. V případě nejasností mě kontaktujte na email: [email protected]. Dotazníky si vyzvednu..................... Předem děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování dotazníku. S pozdravem Ivana Sůkalová, DiS.

1. Vaše pohlaví? a) žena b) muž 2. Kolik je Vám let? a) 18-24 let b) 25-29 let c) 30-34 let d) 35-40 let 3. Jak dlouho pracujete na ARO? a) méně než 5 let b) 5-10 let c) více než 10 let 4. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) všeobecná sestra s maturitou (střední zdravotnická škola) b) diplomovaná sestra (vyšší zdravotnická škola) c) sestra specialistka (pomaturitní specializační studium) d) sestra bakalářka e) sestra magistra 5. Vyberte správné tvrzení. a) na bandáže DKK se používá elastické obinadlo 6-8 cm široké, dlouhotažné, otočky jsou vedeny přes patu b) na bandáže DKK se používá elastické obinadlo 8-10 cm široké, krátkotažné, otočky nejsou přes patu vedeny c) na bandáže DKK se používá elastické obinadlo 8-10 cm široké, krátkotažné, otočky jsou vedeny přes patu

71

Příloha č. 1 – Pokračování 6. Označte správné tvrzení? a) Heparin se uchovává v ledničce, po prvním otevření se lahvička uchovává při pokojové teplotě, expirace otevřeného Heparinu je 3 dny b) Heparin se uchovává v ledničce před i po otevření lahvičky, expirace otevřené lahvičky je 5 dnů c) Heparin se uchovává při pokojové teplotě, po prvním otevření se lahvička uchovává v ledničce, expirace otevřeného Heparinu je 3 dny 7. Jak aplikujete antikoagulancia v předplněných injekčních stříkačkách (typu Fragmin nebo Clexane)? a) subkutánně pod úhlem 90°, kožní řasu po dobu aplikace nedržím b) subkutánně pod úhlem 45°, kožní řasu po dobu aplikace nedržím c) subkutánně pod úhlem 90°, kožní řasu po dobu aplikace držím d) subkutánně pod úhlem 45°, kožní řasu po dobu aplikace držím 8. Které pomůcky používáte při odsávání bronchiálních sekretů? (Lze uvést více odpovědí) a) sterilní jednorázová odsávací cévka b) sterilní rukavice c) jednorázová sterilní pinzeta d) sterilní pinzeta v toulci e) ústenka f) nesterilní rukavice g) odsávačka 9. Pokud má pacient zajištěny dýchací cesty endotracheální kanylou, které výkony provádíte? (Lze uvést více odpovědí) a) odsávání bronchiálních sekretů z dýchacích cest b) laváže dýchacích cest c) vibrační masáže d) poklepové masáže 10. Vedete dokumentaci o polohování pacienta? a) ano b) ne c) nevím 11. Označte správné tvrzení. a) odsávací cévka má centrální i periferní otvory, aby se odsálo co nejvíce sekretu b) odsávání nemá trvat déle než 15 s c) odsává se při zavádění odsávací cévky do endotracheální kanyly

72

Příloha č. 1 - Pokračování 12. Ve kterých místech má být největší tlak při naložení bandáží dolních končetin? a) kolem kotníku b) na lýtku c) na stehně 13. Kdy snímáte pacientům ve vážném zdravotním stavu bandáže dolních končetin? a) jen na celkovou toaletu pacienta b) na noc c) bandáže nesnímáme 14. Jaké problémy podle Vás jsou spojeny s intervencemi prevence trombembolické nemoci a pneumonií? (Lze uvést více odpovědí) a) nedostatek pomůcek b) nedostatek personálu c) nedostatečně proškolený personál d) jiné (uveďte)……………………………………………………………………

73

Příloha č. 2 – Způsob bandáže dolní končetiny

Převzato z JUŘENÍKOVÁ, P., at. al., Ošetřovatelství: učební text pro střední zdravotnické školy 1. část – vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. s. 56.

74

Příloha č. 3 - Bandáž dolní končetiny

Převzato z ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I. s. 181., obr. 3.9

75

Příloha č. 4 – Oblasti těla používané pro aplikaci subkutánních injekcí

Převzato z MIKŠOVÁ, Z., et al., Kapitoly z ošetřovatelské péče I., s. 156., obr. 8.4

76

Příloha č. 5 – Materiál pro všeobecné sestry

„Repetitio est mater studiorum“ „Opakování je matkou studia.“ Latinské přísloví Milé všeobecné sestry. Při zpracování mé Bakalářské práce s názvem „Úroveň znalostí sester o prevenci imobilizačního syndromu“ jsem zjistila nedostatky ve znalostech vybraných ošetřovatelských postupů. Vzhledem k tomu, že zapomínání patří mezi lidské vlastnosti a bez opakování se člověk nic nenaučí, připravila jsem pro vás malé opakování, které se týká prevence trombembolické nemoci a pneumonií.

Mezi základní metody prevence trombembolické nemoci patří fyzikální metody. Především časná mobilizace, fyzioterapie pacienta a v neposlední řadě bandáže dolních končetin. K naložení bandáží potřebujeme elastické obinadlo 8 až 10 cm široké, krátkotažné a dostatečně dlouhé. Pokud chceme provést bandáž pouze ke kolenu, obvykle jsou potřeba dvě obinadla, na tzv. vysokou bandáž (do třísla) je potřeba čtyř obinadel. Bandáže je nutno přikládat ležícímu pacientovi. Pokud je pacient mobilní, naložení bandáží musí proběhnout před opuštěním lůžka. Jestliže pacient vstal bez bandáží dolních končetin, je nutno ho na 20 min položit do polohy na zádech s mírně zvednutými dolními končetinami a poté přiložit bandáž. Obinadlo se přikládá od prstů, otočky jsou vedeny i přes patu. Největší tlak obinadla je kolem kotníku, na lýtku tlak zmenšujeme a pod kolenem má být tlak o polovinu menší než kolem kotníku. Krom elastických obinadel lze použít elastických punčoch. Aby plnily svůj účel, je nutno pro každého pacienta vybrat správnou velikost, která se určuje dle objemu a délky končetiny. V akutních stádiích nemoci se bandáže přikládají na dobu 24 hodin, snímají se pouze na dobu ranní nebo večerní celkové toalety pacienta. Jakmile pacient začne chodit, bandáže se snímají na noc. K dalším

metodám

prevence

trombembolické

nemoci

patří

metody

farmakologické, především aplikace antikoagulancií. Ta se aplikují pomocí subkutánních injekcí. Pokud aplikujeme roztoky, které nejsou v předplněných injekčních stříkačkách, řídíme se zásadami aplikací subkutánních injekcí.

77

Příloha č. 5 - Pokračování

Po přípravě pomůcek, informujeme pacienta o aplikaci injekce a uložíme ho do vhodné polohy. Dále je nutno zvolit si místo vpichu, nejčastěji oblast břicha v oblasti musculus rectus abdominis, zevní strana paže v oblasti musculus biceps brachii, také je možná aplikace do zevní strany stehen v oblasti musculus qaudriceps femoris a oblasti dorzogluteální v oblasti musculus gluteus medius. Po dezinfekci místa vpichu se vytvoří kožní řasa a vpich se provede pod úhlem 45° a kožní řasa se pustí. Pro kontrolu, zda nedošlo k nabodnutí cévy, je potřeba provést aspiraci. Pokud je vše v pořádku, roztok je možné aplikovat. Poté se na místo vpichu přiloží čtvereček buničiny a jehla se vyjme. Pokud aplikujeme Heparin, místo vpichu nemasírujeme. Také je potřeba provést záznam o provedení ordinace a úklid pomůcek. U pacienta sledujeme případné nežádoucí účinky a celkový stav. Nejčastěji se tímto způsobem aplikuje Heparin. Ten se dle výrobce uchovává při teplotě do 25°C, přípravek musí být chráněn před světlem. Po otevření lahvičky se uchovává při teplotě 2 až 8°C, jeho exspirační doba je 3 dny po otevření. Pokud

jsou

naordinovaná antikoagulancia

v předplněných

injekčních

stříkačkách (Clexane, Fraxiparin, Fragmin…), aplikace je odlišná. Injekce se aplikuje ležícímu pacientovi do oblasti břicha v oblasti musculus rectus abdominic, vlastní místa vpichu střídáme. Ze stříkačky se sejme ochranný kryt. Vzduchová bublina, která se ve stříkačce nachází, se nesmí odstranit, aby nedošlo k úniku účinné látky. Po dezinfekci místa vpichu se vytvoří kožní řasa, která je držena po celou dobu aplikace roztoku. Jehla se zavádí pod úhlem 90° a neprovádíme aspiraci. Po aplikaci se přiloží čtvereček buničiny a místo vpichu nemasírujeme.

Do prevence pneumonií u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami patří odsávání bronchiálních sekretů, laváže dolních dýchacích cest, vibrační a poklepové masáže a polohování pacientů. Odsávání bronchiálních sekretů se provádí u všech pacientů, kteří mají zajištěny dýchací cesty a nejsou schopni sami hromadící se sputum odkašlat. Odsávání se provádí sterilní odsávací cévkou, která má pouze centrální otvor, aby se cévka nepřisála na stěnu trachey. Dále by mělo být odsávání netraumatické a nemělo by trvat déle než 15 sekund. Sestra se při tomto výkonu chrání ochranným oděvem, ústenkou a rukavicemi.

78


Odsávání bronchiálních sekretů patří mezi výkony, které se provádí za aseptických podmínek. Existují dva způsoby odsávání. Při otevřeném způsobu odsávání má sestra oblečeny ochranné rukavice, používá jednorázovou sterilní pinzetu, popřípadě jednorázovou sterilní rukavici, a jednorázovou cévku. Pacient se odpojí od ventilátoru, sestra zavede odsávací cévku do dýchacích cest bez odsávání asi 2-3 cm pod konec intubační nebo tracheostomické kanyly a při vytahování odsávací cévky přerušované odsává. Uzavřený systém má pacient napojen na kanyle. Při odsávání tímto způsobem není třeba pacienta odpojovat od ventilátoru, cévka je stále sterilní, nedochází k úniku sputa či aerosolu do okolí, je snížen přenos infekce a i personál je více chráněn. Metodou, která má pomoci odsát bronchiální sekrety, je laváž plic. Jedná se o aplikaci roztoku do dýchacích cest pacienta za účelem snížení viskozity hlenu a následně zlepšení jeho odsátí. Dalším způsobem, jak pomoci uvolnění sputa, je poklepová masáž. Provádí se poklepem konečků prstů na stěnu hrudníku a to tak, že se vždy začíná na periferii a poklepává se směrem ke středu. Masáž by se měla provádět nejméně 5 min. Alternativou je vibrační masáž, kdy hrudní stěnu rozechvíváme dlaní a prsty. Opět se začíná na periferii a postupuje se ke středu. Změnou polohy lze také pomoci uvolnění sputa z plic, zejména polohovou drenáží. Jedná se o Trendelenburgovu polohu, kde na uvolnění sputa působí gravitace.

Doufám, že vám tyto informace pomohly při opakování ošetřovatelských postupů týkající se prevence trombembolické nemoci a pneumonií.

Použitá literatura: JUŘENÍKOVÁ, Petra, at. al. Ošetřovatelství: učební text pro střední zdravotnické školy 1. část – vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. 2. vydání. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám. 1999. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. 2007. ISBN 978-80-247-1830-9

79


MIKŠOVÁ, Zdeňka, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. 2006. ISBN 80-247-1442-6 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství I. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. 2006. ISBN 80-247-1148-6

80

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství. Ivana Sůkalová, DiS. Bakalářská práce. Vedoucí práce: Mgr

Recommend Documents