Maatschappelijk verslag 2013 ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.
Houten, 30 juni 2014
Inhoudsopgave 1.
Aanbieding door de directie ....................................................................................................2 I Governance en risicomanagement structuur .....................................................3 II
Risicoprofiel en risicobereidheid ........................................................................5
III
Risicobeheersing ................................................................................................6
Klantbelang ............................................................................................................................ 16 Organisatie en personeel ....................................................................................................... 16 Financiële informatie .............................................................................................................. 17 2.
4.
Profiel van de organisatie .................................................................................................... 21 2.1 Algemeen ..................................................................................................................... 21 2.2
Organisatie ................................................................................................................... 22
2.3
Productassortiment en positionering ........................................................................... 28
3.1
Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid (zorgplicht) ...................................................... 28
3.2
Acceptatieplicht ............................................................................................................ 37
3.3
Wanbetalers ................................................................................................................. 38
3.4
Verbod op premiedifferentiatie ..................................................................................... 39
3.5
Transparante informatie ............................................................................................... 39
3.6
Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden .......................................................... 41
3.7
Privacy ......................................................................................................................... 42
3.8
Naleving relevante wet- en regelgeving ...................................................................... 43
Governance.......................................................................................................................... 44 4.1 Naleving gedragscodes ............................................................................................... 44 4.2
5.
Maatschappelijk verantwoord ondernemen ................................................................. 47
Prestaties in relatie tot belanghebbenden ........................................................................... 49 5.1 Kwaliteit van producten ................................................................................................ 49 5.2
Uitvoering zorgplicht (inclusief zorgbemiddeling) ........................................................ 49
5.3
Afhandeling van klachten en resultaten daarvan......................................................... 51
5.4
Formele en materiële controle, gepast gebruik, voorkomen van misbruik en oneigenlijk gebruik ......................................................................................................................... 52
5.4.1
Controle aanpak .............................................................................................. 52
5.4.2
Organisatie van materiële controle en gepast gebruik .................................... 54
5.4.3
Vervolgacties en evaluatie van de materiële controles en controles op gepast gebruik ............................................................................................................. 61
5.4.4
Misbruik, oneigenlijk gebruik (M&O) en fraude ............................................... 63
5.4.5
Verantwoording over uitvoer van de Wtcg ...................................................... 66
Pagina 1
1.
Aanbieding door de directie
Inleiding Hierbij biedt ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (hierna: ONVZ) het Maatschappelijk verslag 2013 aan. ONVZ wil hiermee geïnteresseerden inzicht geven in haar doelstellingen, activiteiten en resultaten over 2013. Bij ONVZ draait alles om de klant. Wij werken daarom voortdurend aan het verder verhogen van de tevredenheid van onze klanten. Ook in 2013 hebben wij daar hard aan gewerkt. En uit verschillende onderzoeken kwam weer naar voren dat de klanten van ONVZ zeer tevreden zijn over onze dienstverlening. Het verheugt ons dat wij onze financiële positie verder hebben kunnen versterken. Hierdoor kunnen wij onze zelfstandige positie in de markt continueren. Klanttevredenheid, stabiliteit en continuïteit in zelfstandigheid zijn dan ook voor ONVZ sleutelbegrippen.
Ontwikkelingen De concurrentie tussen zorgverzekeraars neemt ieder jaar nog verder toe. Dit lijkt zich vooral te concentreren op prijs, al dan niet door het in de markt zetten van nieuwe doelgroep- of internetlabels door de bestaande zorgverzekeraars. De zogenaamde vergelijkingssites spelen daarbij een prominente rol. De omvang van het verzekerdenbestand lijkt in deze markt belangrijker dan het uiteindelijke rendement. Een gevaarlijke ontwikkeling in een markt met een inherent marginaal rendement. Des te belangrijker is het dat ONVZ niet de prijsconcurrentie aangaat, maar zich onderscheidt door de kwaliteit van de dienstverlening, de vrije keuze van zorgverlener en de inhoud van de verzekeringsdekking. In 2013 is in de markt het verschil tussen de zogenaamde naturapolis en de restitutiepolis scherper geworden, mede onder invloed van de introductie van een aantal budgetpolissen bij andere verzekeraars. De ‘vrije keuze’-propositie van ONVZ, welke wordt ingevuld met onder andere de restitutiepolis, is hierdoor zichtbaarder geworden. Ondanks het feit dat vaak de hoogte van de premie een dominante rol speelt bij de keuze van de klant voor zijn zorgverzekering, wist ONVZ in het najaar van 2013, net als in het najaar 2012, veel nieuwe klanten aan te trekken. Daartegenover namen bestaande klanten afscheid van ONVZ. Per saldo is het aantal verzekerden gegroeid.
Risicomanagement Inleiding Risicomanagement is een middel waarbij op een gestructureerde en expliciete manier risico’s beheerst worden door deze risico’s in kaart te brengen, te evalueren en er proactief mee om te gaan. De basis voor het risicomanagement is het maken van risicoanalyses. Het vertrekpunt van risicomanagement is het vaststellen van de risicobereidheid. Vervolgens worden de risico’s gemanaged door, voor gesignaleerde risico´s, vast te stellen hoe de kans van het optreden van het risico of de gevolgen bij het optreden moeten worden beheerst. Risicomanagement is het beheersen van kansen op en gevolgen van deze risico´s.
Pagina 2
Doelstelling risicomanagement Binnen ONVZ is risicomanagement gedefinieerd als een continu proces van effectief omgaan met kansen en risico’s die van invloed zijn of kunnen zijn op het behalen van de organisatiedoelstellingen. Het doel van risicomanagement is het versterken van de interne beheersing en het bevorderen van de bewustwording van medewerkers van het bestaan van risico’s en de invloed daarvan op hun werk. Risicomanagement is geïntegreerd in de cultuur, in het denken en het gedrag van de medewerkers van ONVZ. In 2013 heeft hierop verdere ontwikkeling plaatsgevonden. Belangrijkste ontwikkelingen in 2013 In het verslagjaar heeft ONVZ diverse werkzaamheden uitgevoerd in het kader van de interne beheersing, zoals: • het vaststellen van de risicobereidheid; • het actualiseren en vaststellen van het ORSA1-beleid; • de ORSA-rapportage 2013; • risicoanalyses in het kader van de vervanging van de informatiesystemen; • het geven van interne risicomanagementtrainingen. Het risicomanagement wordt nader toegelicht aan de hand van de volgende paragrafen: I Governance en risicomanagementstructuur; II Risicoprofiel en risicobereidheid; III Risicobeheersing.
I
Governance en risicomanagement structuur
Three lines of defence ONVZ heeft haar risicobeheersing ingericht aan de hand van het ‘three lines of defence’principe. Dit principe hanteert drie verdedigingslinies waaraan de bedrijfsvoering onderhevig is. Per verdedigingslinie is aangegeven wie daaronder vallen en wat hun taken en bevoegdheden zijn. Primair zijn de (divisie)managers (eerste lijn) verantwoordelijk voor het ontwerp en de werking van hun systeem van interne beheersing, inclusief risicobeheersing, van de onderliggende processen en systemen. Deze eerste lijn draagt de dagelijkse verantwoordelijkheid voor de risicobeheersing en voert het risicobeleid uit. Zij brengt risico’s in kaart aan de hand van risk self assessments en is verantwoordelijk voor de benoemde, van toepassing zijnde, beheersmaatregelen. De functies in de tweede lijn zijn verantwoordelijk voor het ontwikkelen van risicobeleid, het bieden van ondersteuning bij implementatie, het waarborgen en monitoren van de kwaliteit, aantoonbaar-heid en uniformiteit van de interne controle en risicobeheersing. De tweede lijn faciliteert hierin de gehele organisatie. Zij bewaakt tevens de kwaliteit van de wijze waarop de risico’s en maatregelen worden geïnventariseerd en de beheersmaatregelen worden uitgevoerd. Diverse disciplines werken hiertoe samen, te weten: de risicobeheerfunctie, de compliancefunctie, de actuariële functie, financial control, de fraudecoördinator, informatiebeveiligingsmanagement, de Beleggingscommissie en de Liquiditeitencommissie De interne-auditfunctie vormt de derde verdedigingslinie. Deze functie is geheel onafhankelijk gepositioneerd. De interne-auditfunctie toetst het gehele risicobeheersingsraamwerk, inclusief het functioneren van risicomanagement.
1
ORSA staat voor: Own Risk and Solvency Assessment Pagina 3
De directie draagt de eindverantwoordelijkheid voor de risico’s die ONVZ neemt en is er daarnaast verantwoordelijk voor dat de risicobereidheid in overeenstemming is met de bedrijfsstrategie. De raad van commissarissen oefent toezicht uit op de werking van de interne risicobeheersings- en controlesystemen, het beleid van de directie en de bedrijfsdoelstellingen van ONVZ. Risicocommissie Conform de uitgangspunten van de Code is uit de raad van commissarissen een risicocommissie ingericht. In verband met de omvang van ONVZ is ervoor gekozen om de risicocommissie te combineren met de auditcommissie. De audit- en risicocommissie is belast met het voorbereiden van het toezicht op de directie ten aanzien van de risicobereidheid, het risicomanagementbeleid en de uitwerking van dit beleid. Deze commissie brengt hierover advies en verslag uit aan de raad van commissarissen en is verantwoordelijk voor de kwaliteit en tijdigheid van de informatie aan de raad van commissarissen. Risicomanagement charter In het risicomanagement charter wordt een beschrijving gegeven van de inrichting van de organisatie, de risicobeheersingsstructuren en de hoofdlijnen van het risicomanagementbeleid. Daarnaast worden de verantwoordelijkheden, de bevoegdheden en de taken op het gebied van risicomanagement nader omschreven. Handleiding risicobeheersing De handleiding risicobeheersing geeft invulling aan hoe risico’s in kaart gebracht en gemanaged moeten worden. Deze handleiding geeft handvatten aan het management met betrekking tot het uitvoeren van de risk self assessment en biedt inzicht in de werkzaamheden van risicomanagement. ORSA-beleid In het ORSA-beleid wordt een beschrijving gegeven van de uitgangspunten van de ORSA en het ORSA-proces, zoals deze bij ONVZ zijn geïmplementeerd. Belangrijke uitgangspunten hierbij zijn dat de ORSA: • • • •
onderdeel is van het risicomanagementsysteem; onderdeel is van het vaststellen/herijken van de strategie en de premiebepaling; minimaal eenmaal per jaar wordt uitgevoerd; ad hoc wordt uitgevoerd, indien zich een gebeurtenis voordoet die een majeure impact kan hebben op het te voeren beleid en/of de vermogenspositie van ONVZ.
Daarnaast worden de verantwoordelijkheden, de bevoegdheden en de taken binnen het ORSAproces nader omschreven.
Pagina 4
II Risicoprofiel en risicobereidheid Strategische risicoanalyse Ten minste jaarlijks stelt de directie de strategische risico’s vast. Deze risico’s worden op basis van kans en impact, en de aanduiding laag, gemiddeld en hoog ingeschaald. De kans en impact worden ingeschat met inbegrip van de actuele beheersmaatregelen. De strategische risico’s en de actuele beheersmaatregelen worden vastgelegd in een risicoregister. In 2013 is de jaarlijkse risico-inventarisatie uitgevoerd op basis van het Solvency II-kader. Bij deze periodieke inventarisatie zijn de strategische risico’s opnieuw herijkt. Onderdeel van het ORSA-proces was het uitvoeren van een strategisch risk assessment. De toprisico’s zijn in dit proces herbevestigd en enkele risico’s toegevoegd. De toprisico’s komen in belangrijke mate overeen met 2012. Het betreffen: 1. afhankelijkheid van politieke besluitvorming 2. inadequate risicoverevening 3. inadequate zorginkoop 4. verlies marktpositie 5. prijsconcurrentie 6. overgang informatiesystemen 7. verslechtering kwaliteit portefeuille aanvullende verzekering 8. afwaardering belegd vermogen. Risicoprofiel Het risicoprofiel wordt periodiek binnen de directie besproken. Aan de hand van de actualiteiten en de economische en politieke ontwikkelingen wordt getoetst in hoeverre het risicoprofiel gedurende de afgelopen periode gewijzigd is. Daarnaast worden ook de beheersmaatregelen beoordeeld en waar nodig aangescherpt. Risicobereidheid Het vertrekpunt van risicomanagement is het vaststellen van de risicobereidheid. De risicobereidheid beschrijft de soort risico’s en de hoogte van de risico’s die ONVZ bereid is te lopen bij het realiseren van haar doelstellingen. Om inzicht te krijgen in de risico's die samenhangen met de activiteiten die ONVZ uitvoert, en de mate waarin deze een potentiële bedreiging vormen voor haar doelstellingen, is binnen ONVZ voor het categoriseren van risico’s gekozen gebruik te maken van het Solvency II-kader. Hierbij zijn de volgende risicocategorieën te onderscheiden: 1. Financieel marktrisico 2. Tegenpartijrisico 3. Verzekeringstechnisch risico 4. Liquiditeitsrisico 5. Operationeel risico: a. Operationeel uitvoeringsrisico b. Omgevingsrisico c. IT-risico d. Integriteitsrisico e. Juridisch risico f. Uitbestedingsrisico.
Financiële risico’s
Risicocategorieën Financieel marktrisico
Tegenpartij risico
Definitie Het risico op verliezen of op een ongunstige verandering in de financiële situatie als direct of indirect gevolg van schommelingen in het niveau en de volatiliteit van de marktprijzen van activa, verplichtingen en financiële instrumenten. Het risico op verliezen of op een ongunstige verandering in de financiële situatie als gevolg van schommelingen in de kredietwaardigheid van tegenpartijen en debiteuren waaraan ONVZ in de vorm van een tegenpartijrisico blootstaat.
Pagina 5
Risicocategorieën Liquiditeitsrisico Verzekeringstechnisch risico
Omgevingsrisico
Niet financiële risico’s
Operationeel uitvoeringsrisico Uitbestedingsrisico
IT-risico Integriteitrisico
Juridisch risico
Definitie Het risico dat verzekerings- en herverzekeringsondernemingen geen beleggingen en andere activa te gelde kunnen maken om aan hun financiële verplichtingen te voldoen wanneer deze opeisbaar zijn. Het risico dat uitkeringen (nu dan wel in de toekomst) niet gefinancierd kunnen worden uit premie- en/of beleggingsinkomsten als gevolg van onjuiste en/of onvolledige (technische) aannames en grondslagen bij de ontwikkeling en premiestelling van het product. Het risico als gevolg van buiten de organisatie of groep komende veranderingen op het gebied van concurrentieverhoudingen, belanghebbenden, reputatie, ondernemingsklimaat en politiek. Het risico op verliezen door inadequate of falende interne procedures, personeel of systemen door externe gebeurtenissen. Het risico dat de continuïteit, integriteit en/of kwaliteit van de aan derden (al dan niet binnen een groep, al dan niet aan de sponsor) uitbestede werkzaamheden dan wel door deze derden ter beschikking gestelde apparatuur en personeel wordt geschaad. Het risico dat bedrijfsprocessen en informatievoorziening onvoldoende integer, niet continue of onvoldoende beveiligd worden ondersteund door IT. Het risico dat de integriteit van de instelling dan wel het financiële stelsel wordt beïnvloed als gevolg van niet integere, onethische gedragingen van de organisatie, medewerkers dan wel van de leiding in het kader van wet- en regelgeving en maatschappelijke en door de instelling opgestelde normen. Het risico samenhangend met (veranderingen in en naleving van) wet- en regelgeving, het mogelijk bedreigd worden van haar rechtspositie, met inbegrip van de mogelijkheid dat contractuele bepalingen niet afdwingbaar of niet correct gedocumenteerd zijn.
Per risicocategorie worden normen en limieten benoemd die aangeven wanneer risico’s nog acceptabel zijn. Vervolgens worden de risico’s gemanaged door, voor gesignaleerde risico’s, vast te stellen hoe de kans van het optreden van het risico of de gevolgen bij het optreden moeten worden beheerst. De kans dat omstandigheden kunnen leiden tot verrassingen wordt hierdoor verkleind. Ten aanzien van de risicobereidheid hanteert ONVZ als interne norm het benodigde aanwezige kapitaal uitgedrukt in de solvabiliteitsmarge. Voor een gezonde bedrijfsvoering acht ONVZ, onder het huidige regime, een solvabiliteitsmarge van ten minste 170% noodzakelijk. De huidige aanwezige solvabiliteit wordt als ruim voldoende beschouwd voor de komende overhevelingen vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw), de mogelijke groei van het verzekerden-aantal en voor de invoering van Solvency II.
III Risicobeheersing Algemeen Mede door de Wft en in voorbereiding op Solvency II neemt het belang van risicomanagement verder toe. Het risicomanagement, onder eindverantwoordelijkheid van de voorzitter van de directie, wordt breed opgepakt. Op basis van het van het Solvency II-kader zijn de belangrijkste risico’s benoemd en uiteengezet in een score. Door classificatie naar ‘kans’, ‘impact’ en ‘mate van control’ ontstaat een verder inzicht in de waarschijnlijkheid dat risico’s zich voordoen, de mogelijke gevolgen hiervan en de onderlinge rangschikking. Binnen het risicomanagement neemt de risicoanalyse op de naleving van de Zorgverzekeringswet een belangrijke plaats in. De inherente risico’s worden bepaald op basis van (wijzigingen in) de Zorgverzekeringswet, het controleprotocol van de Nederlandse Zorg autoriteit (NZa) en wet- en regelgeving. Organisatie-specifiek zijn binnen de verantwoordelijke afdelingen de beheersmaatregelen vastgesteld en getoetst en is het restrisico bepaald. In de gevallen waarbij het restrisico boven het toegestane risico ligt, zijn aanvullende controleactiviteiten ontplooid.
Pagina 6
Solvency II De Solvency II-richtlijn wordt op termijn van toepassing op alle verzekeraars in Europa. Deze richtlijn beoogt een nieuw solvabiliteitsraamwerk waarin het kapitaal beter afgestemd is op de risico’s waaraan een verzekeraar blootgesteld wordt in het nastreven van zijn bedrijfsdoelstellingen. De ORSA speelt hierin een centrale rol. De verwachte vertraging van de invoering van de Solvency II-richtlijn had geen invloed op het besluit van ONVZ om de ORSA in 2013 uit te voeren. ONVZ neemt door het uitvoeren van de ORSA de verantwoordelijkheid om risico’s, kapitaal en rendement in samenhang te brengen binnen de context van haar eigen strategie voor nu en in de toekomst. ORSA-rapportage In 2013 is voor de tweede maal een ORSA uitgevoerd voor de verzekeraars van ONVZ2 als geheel. Bij het doorrekenen van de scenario’s is een apart scenario opgezet voor ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. In de ORSA zijn de strategische risico’s van de organisatie via scenario’s gekwantificeerd en geprojecteerd naar de toekomst (tot en met 2016) in de vorm van de ontwikkeling van de winst-en-verliesrekening en de balans. Op basis hiervan zijn het eigen vermogen en de Solvency Capital Requirement (SCR) voor elk van de jaren 2014, 2015 en 2016 bepaald. ONVZ heeft in de uitvoering van de ORSA het EIOPA-document over de ORSA: ‘Consultation Paper On the Proposal for Guidelines on Own Risk and Solvency Assessment, EIOPA-CP11/008, 7 november 2011’ als uitgangspunt genomen. ONVZ verkrijgt, door middel van de resultaten uit de ORSA, inzicht in de gevolgen van interne en externe risico’s die op langere termijn kunnen optreden. Op basis hiervan zijn het benodigd eigen vermogen en de benodigde SCR voor elk van de toekomstige jaren berekend. Afhankelijk van de resultaten worden maatregelen getroffen of wordt het beleid aangepast. Bij de uitvoering van de ORSA zijn onder andere de directie en het senior management betrokken. Bepaling van de Strategische Asset Allocatie (SAA) De SAA dient twee doelen. Ten eerste is het de basis voor de solvabiliteit van ONVZ die nauw samenhangt met het vermogen. Ten tweede dient het jaarlijkse beleggingsresultaat structureel positief bij te dragen aan de hoogte van de premie. Op basis van deze doelstellingen heeft ONVZ het vertrekpunt voor de SAA intern vastgesteld. Er is gekozen voor een defensieve verhouding van 90% vastrentend en 10% aandelen. De beleggingscommissie van ONVZ komt ieder kwartaal bijeen en bespreekt aan de hand van de risicorapportage van de vermogensbeheerder de beleg-gingsportefeuille. Door de beleggingscommissie wordt terugkoppeling van de vergaderingen gegeven aan de audit- en risicocommissie. Om de beleggingsportefeuille zo veel mogelijk in overeenstemming te brengen met de vastgestelde SAA-normverdeling en het vastgestelde risicoprofiel vindt er per kwartaal rebalancing plaats naar de strategische normering. Het onroerend goed voor eigen gebruik wordt niet betrokken in de SAA. Matching- en renterisico Het beleid is erop gericht om te allen tijde aan de verplichtingen te kunnen voldoen. De liquiditeiten worden dagelijks gemonitord. Tijdelijke overschotten op liquide middelen worden belegd of op deposito’s geplaatst. Indien de overschotten een permanent karakter krijgen, worden deze op basis van het beleggingsbeleid overgeheveld van liquide middelen naar belegd kapitaal. Als onderdeel van het beleggings- en liquiditeitsbeleid richt ONVZ zich op het asset-liability management (ALM). De term ALM is te omschrijven als: het proces van het verkrijgen van 2
Dit betreft de twee vennootschappen waarin de verzekeringsactiviteiten van ONVZ worden uitgevoerd, te weten ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. en ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. Pagina 7
inzicht in de onderlinge afhankelijkheden in de ontwikkeling van rechten en verplichtingen van een organisatie. Het doel van ALM is het verkrijgen van een zodanige situatie dat waardeontwikkelingen aan beide kanten van de balans van de organisatie zo veel mogelijk op elkaar zijn afgestemd. Door middel van het beleggings- en liquiditeitsbeleid en het premiebeleid draagt ONVZ zorg voor een goede match tussen de debet- en de creditzijde van de balans. Met betrekking tot de beleggingen maakt ONVZ een afweging tussen enerzijds een optimale matching en anderzijds een optimaal rendement. Bij deze afweging wordt geaccepteerd dat de duration op de beleggingen langer is dan de duration van de technische voorzieningen, welke met circa 1 kort is. Bij de beoordeling van dit risico wordt gewogen dat hiertoe additioneel risicokapitaal wordt aangehouden. De samenstelling op basis van marktwaarde van de portefeuille vastrentend en staatsobligaties (handelsportefeuille) per 31 december 2013 naar credit rating is als volgt:
(€ duizend)
AAA3 AA A BBB BB N/C Totaal
Staatsobligaties
Obligatiefondsen
€
€
286.591 220 621 191 0 0 287.623
121 2.241 17.451 31.122 3.559 3.473 57.967
Staatsobligaties subtotaal (handelsportefeuille)
Totaal
€
€
€
286.712 2.461 18.072 31.313 3.559 3.473 345.590
51.489 51.489
338.201 2.461 18.072 31.313 3.559 3.473 397.079
%
83,0% 0,7% 5,2% 9,1% 1,0% 1,0% 100,0%
(€ duizend)
Waarde portefeuille vastrentend op basis van: marktwaarde waarderingsgrondslagen ONVZ Verschil
345.590 339.613 5.977
Beleggingen in staatsobligaties (langlopend) worden gewaardeerd op basis van geamortiseerde kostprijs. De beleggingen in staatsobligaties (handelsportefeuille) en obligatiefondsen worden gewaardeerd op marktwaarde. De impact van 1% van de rentegevoeligheid op het eigen vermogen van veranderingen in rente-standen met betrekking tot de vastrentende portefeuille van 100 basispunten, wordt weergegeven in de volgende tabel4. € miljoen
+ 1% - 1%
2013 2012 Eigen vermogen Eigen vermogen -11,4 -9,6 11,4 9,6
De toename van de impact wordt veroorzaakt door de aankoop van de staatsobligaties (handels-portefeuille). De gemiddelde duration van de portefeuille vastrentend en de staatsobligaties (handelsportefeuille) is 2,9 (2012: 3,1).
3
De afwaardering van de Nederlandse Staat door S&P heeft geen effect op het beleggingsbeleid. Daar de andere ratingbureaus geen afwaardering hebben toegepast, blijft Nederland conform het treasurystatuut in de hoogste ratingcategorie. 4 Ten behoeve van de berekening is uitgegaan van marktwaarde.
Pagina 8
De impact van de rentegevoeligheid op de portefeuille kortlopende staatsobligaties (handelsportefeuille) is beperkt vanwege de beperkte duration (<1). Marktrisico Ter beheersing van het marktrisico voert ONVZ een beleggingsbeleid waarin rekening wordt gehouden met de organisatiedoelstellingen en inherente risico’s op korte en lange termijn. De beleggingen in aandelen en in obligatiefondsen zijn ondergebracht in een tweetal beleggings-fondsen. Van de fondsen waarin ONVZ participeert, zijn de onderliggende stukken, op basis van het ‘look through’-principe en de actuele koers, bekend. Waardering vindt plaats tegen actuele koersen en betreft fondsen waarvan de stukken ook daadwerkelijk tegen betreffende koersen verhandeld kunnen worden. Het belegde vermogen in de zogenoemde PIIGS-landen betreft uitsluitend beleggingen in bedrijven. De portefeuille aandelen bestaat voor 3,0% (2012: 2,6%) uit deze beleggingen en de portefeuille obligatiefondsen voor 18,9% (2012: 19,1%). De exposure van de beleggingen in deze landen is niet meer of minder dan de marktontwikkeling van deze (beurs)koersen. De impact op het eigen vermogen van veranderingen in de marktwaarde bij de portefeuille aandelen van 10% wordt weergegeven in onderstaande tabel. € miljoen
+ 10% - 10%
2013 2012 Eigen vermogen Eigen vermogen 4,7 3,3 -4,7 -3,3
De toename van de impact wordt veroorzaakt door de toename van de absolute omvang van de portefeuille aandelen als gevolg van de aankoop van aandelen. Afgeleide financiële instrumenten ONVZ maakt geen gebruik van afgeleide financiële instrumenten. Valutarisico Valutarisico is het risico voor de gevoeligheid van de waarde van activa en verplichtingen voor veranderingen in het niveau van wisselkoeren. ONVZ loopt uitsluitend valutarisico in de beleggingsportefeuille die een wereldwijde spreiding kent, waarbij een deel van de beleggingen is genoteerd in vreemde valuta. Het nettovalutarisico voor deze portefeuille is beperkt. Tegenpartijrisico Om het tegenpartijrisico te beheersen, wordt een groot deel van de vastrentende waarden belegd in Nederlandse staatsobligaties. Indien buitenlandse staatsobligaties aangekocht worden moet het land minimaal een AAA-rating hebben. De liquide middelen worden verspreid over verschillende Nederlandse banken en indien de omvang uitstijgt boven hetgeen beleidsmatig is bepaald, wordt het bovenmatig deel kortlopend in AAA-staatsobligaties belegd. Om het debiteurenrisico zo veel mogelijk te mitigeren, heeft ONVZ verschillende maatregelen genomen, waaronder implementatie van adequate incassoprocedures ten aanzien van zowel individuele verzekerden als verzekeringsadviseurs en collectiviteiten. Verder bewaakt ONVZ actief de ontwikkeling en spreiding van het debiteurenrisico. ONVZ neemt niet deel aan het incassoprotocol Zorgverzekeringswet Met diverse zorginstellingen zijn aanneemsommen of omzetplafonds afgesproken. Indien meer gefactureerd wordt dan hetgeen afgesproken is, moet de zorginstelling dat terugbetalen. Het risico op oninbaarheid wordt gemitigeerd doordat enerzijds Multizorg VRZ B.V. de omzet van de zorg-instellingen actief monitort en anderzijds doordat de declaratiestroom van ziekenhuizen over 2013 laat op gang komt, waardoor verrekening mogelijk is. Het concentratierisico voor ONVZ wordt gemitigeerd door de spreidingseisen zoals deze zijn bepaald in het beleggingsbeleid. In het beleggingsbeleid zijn onder andere specifieke eisen
Pagina 9
opgenomen voor de hoogte van de uitstaande banksaldi bij één bank in relatie tot de rating van de betreffende bank, maar ook spreidingseisen met betrekking tot de beleggingsmix. De afwaardering van de Nederlandse Staat door S&P heeft geen effect op het beleggingsbeleid. Daar de andere ratingbureaus geen afwaardering hebben toegepast, blijft Nederland conform het treasurystatuut in de hoogste ratingcategorie. Verzekeringstechnisch risico De verzekeringstechnische risico’s hangen nauw samen met de ontwikkelingen in de Nederlandse zorgsector. Belangrijke aandachtsgebieden hierbij zijn concurrentie, prijsstelling, consumentengedrag, ontwikkelingen van wet- en regelgeving en ontwikkeling van de zorginflatie. ONVZ schat, uitgaande van de vermogenspositie, bij haar premiestelling deze risico’s vooraf zo goed mogelijk in en tracht deze waar mogelijk te verkleinen of in zijn geheel te mitigeren, mede door selectiebeleid op aanvullende verzekeringen. Onzekerheden in de zorgbranche Basisverzekering Het huidige private zorgverzekeringsstelsel bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft de basisverzekering, een verplichte verzekering voor alle ingezetenen in Nederland en alle niet-ingezetenen die ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid aan loonbelasting onderworpen zijn. De invulling van de dekking van de basisverzekering wordt door de overheid bepaald. De zorgverzekeraar is verplicht alle onder de kring der verzekerden vallende personen, ongeacht leeftijd en gezondheidsrisico’s, te accepteren. Tevens moet de nominale premie die de verzekeraar bij de verzekerde in rekening brengt voor alle verzekerden gelijk zijn. Het tweede deel van het systeem betreft de (vrijwillige) aanvullende verzekering. De dekking van deze verzekering is niet gebonden aan overheidsbepalingen. Voorts heeft de verzekeraar de mogelijkheid van premiedifferentiatie voor deze verzekering. Onzekerheden ten aanzien van kosten ziekenhuiszorg en GGZ-zorg Het huidige financieringsstelsel voor de ziekenhuis- en geestelijke gezondheidszorg (GGZ) leidt tot een aantal onzekerheden voor zorgverzekeraars. Deze worden hierna geschetst. Daarbij zij opgemerkt dat deze paragraaf zich beperkt tot het in 2013 vigerende systeem. A. Het systeem van DOT en registratie-/declaratieregels vanaf 2012 In 2012 zijn de tot dan bestaande circa 30.000 DBC’s vervangen door circa 4.400 DBC-zorgproducten. Tevens is het aandeel vrij onderhandelbare DBC’s in de kosten ziekenhuiszorg toegenomen van 30 naar 70%. Tegelijkertijd is de budgetfinanciering van ziekenhuizen vervangen door prestatiebekostiging.5 Deze drie majeure veranderingen in de bekostiging van ziekenhuizen hebben vanaf 2012 tot een aantal onzekerheden voor de ziekenhuizen geleid. Dat kan deels ook de zorgverzekeraars raken. Zorgverzekeraars hebben hun afspraken met ziekenhuizen op basis van het schadejaar echter veelal gefixeerd door middel van aanneemsommen en plafond-contracten en hebben daarmee hun risico's in belangrijke mate ingeperkt. Zorgverzekeraars moeten voor de nog niet-gedeclareerde zorgkosten, die wel ten laste komen van het schadejaar, een raming maken. Vanwege de aanpassingen in 2012 in het stelsel, is het in eerste aanleg gecompliceerder om deze raming te maken. Daarentegen beperkt het type inkoop-contracten deze onzekerheden. B. Bepaling verhouding vast/variabel De verhouding tussen de vaste component ziekenhuiskosten (die 100% nagecalculeerd wordt) en de variabele component (die niet nagecalculeerd wordt) is van essentieel belang voor de 5
Specifieke informatie over omzetverantwoording 2013 van de ziekenhuizen is te vinden in de gelijknamige Handreiking. Pagina 10
zorg-verzekeraars. Met ingang van 2012 geldt per segmentonderdeel een van tevoren vastgesteld vast/variabel-percentage voor het gereguleerde segment van de ziekenhuiszorg. Dit is niet-ziekenhuisspecifiek en daarmee kan de zorgverzekeraar de omvang van de vaste en variabele kosten zelf vaststellen per ontvangen declaratie. Daarmee is de zorgverzekeraar op dit onderdeel niet langer afhankelijk van informatie van Zorginstituut Nederland (ZiNL)6 of NZa. Tegelijkertijd is er nog wel onzekerheid over de verhouding vast/variabel voor de nog te ontvangen declaraties. Er is de afgelopen twee jaar een substantieel deel van de ziekenhuiskosten overgeheveld naar variabel. Dit betreft met name de kosten voor intensive care en hemostatica. Door de contracteringswijze worden ook de onzekerheden die hier uit voortvloeien zo veel mogelijk gemitigeerd. C. Financiering GGZ Voor de GGZ-instellingen geldt in 2013 een overstap naar prestatiebekostiging op basis van representatie. Dit betekent dat de representerende verzekeraar eenmalig het DBC-budget 2013 vaststelt per aanbieder. Daarmee is het risico voor de zorgverzekeraars feitelijk beperkt tot de gemaakte productieafspraak. Eventuele opbrengstverschillen moeten door GGZ-instellingen met de zorgverzekeraars worden verrekend conform de systematiek van voorgaande jaren. Daarnaast is voor de zorgverzekeraar het verzekeringstechnische risico op de GGZ-zorg beperkt als gevolg van de bandbreedteregeling (zie hierna). D. Overige onzekerheden en mitigering Er zijn bij de omzetverantwoording en de jaarrekening van ziekenhuizen en GGZ instellingen over 2013 ten opzichte van 2012 nog aanvullende onzekerheden/tekortkomingen geconstateerd die naar verwachting leiden tot niet goedkeurende verklaringen van accountants. Daarnaast wordt op dit moment landelijk gewerkt aan de opvolging van de Sint Antonius casus. Mede naar aanleiding van deze casus heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 22 mei 2014 de Tweede Kamer geïnformeerd over de aanpak om deze landelijk grote onzekerheid die zit in de verantwoorde omzet van medisch specialistische zorginstellingen op te lossen. Binnen deze aanpak worden de DOT-zorgproducten oud A-segment geopend en gesloten in 2012 niet onderzocht en gecorrigeerd. DOT-zorgproducten oud-B-segment geopend en gesloten in 2012, DOT zorgproducten geopend in 2012 en gesloten in 2013 dienen onderzocht te worden door de ziekenhuizen, waarna verrekening met zorgverzekeraars in het najaar van 2014 plaatsvindt op totaalniveau. Deze landelijke onderzoeken kunnen, samen met uitkomsten van controle van de zorgverzekeraars, in de toekomst mogelijk tot (gedeeltelijke) creditering van reeds ingediende declaraties door zorgverleners leiden en hiermee resulteren in een mogelijke financiële correctie van de schadelast respectievelijk de rekening-courant verhouding met het ZiNL. De verwerking hiervan vindt in beginsel plaats als schadelast oude jaren in het jaar daaropvolgend. Deze constateringen hebben naar huidig inzicht geen materiële impact op de jaarrekening van 2013. Tot slot zijn inzake materiële controle en controle op gepast gebruik landelijke, niet door ONVZ te beïnvloeden, onzekerheden geconstateerd, die verwoord zijn in paragraaf 5.4.4. E. Onzekerheden door de werking van het risicovereveningssysteem De werking van het risicovereveningssysteem brengt met zich mee dat het circa drie jaar duurt voordat tot een definitieve afrekening met de individuele zorgverzekeraars overgegaan kan worden. Dat betekent een cumulatie van onzekerheden in die periode. Het ZiNL heeft de resultaten van de risicoverevening tot en met 2010 vastgesteld7. Hierdoor heeft de zorgverzekeraar inzicht in de uitkomsten van de eerste jaren risicoverevening onder de Zorgverzekeringswet en daarmee tevens een beter beeld van de jaren na 2010. Ook zijn als gevolg van de beschikbaarheid van de resultaten van deze jaren de onzekerheden over de effecten van verdeelfouten in het model afgenomen. Anderzijds zijn vanaf 2012 maatregelen genomen, waaronder afschaffing van de macronacalculatie, die andere onzekerheden oproepen. Hoewel ziekenhuizen steeds meer energie steken in het opleveren van goede declaraties, geven accountants nog steeds geen onbeperkt goedkeurende verklaringen bij de omzetverantwoordingen. Dit vertaalt zich navenant in grotere controlerisico’s bij de
6
Per 1 april 2014 heeft het College van Zorgverzekeraars (CVZ) haar naam gewijzigd in Zorginstituut Nederland (ZiNL) De resultaten voor de tweede voorlopige vaststelling 2010 zijn beschikbaar. De definitieve vaststelling komt in maart 2014 beschikbaar. De sector is al geïnformeerd door het ZiNL over aard en samenstelling van de afwijking in de definitieve vaststelling t.o.v. de tweede voorlopige vaststelling.
7
Pagina 11
zorgverzekeraars door het ten onrechte inbrengen van declaraties in het systeem van risicoverevening. De hiervoor weergegeven onzekerheden kunnen invloed hebben op het resultaat over 2013 en de hoogte van de technische voorzieningen voor de basisverzekering per eind 2013. Mechanismen ter mitigering van de onzekerheden De branche staan, naast de contracteringsbepalingen, twee mechanismen ter compensatie van hiervoor genoemde onzekerheden ter beschikking: het risicovereveningsmodel en versnelde informatie-voorziening. Deze twee systemen worden hierna toegelicht. 1. Het risicovereveningsmodel8 Verzekeringstechnisch is de combinatie van acceptatieverplichting en verbod op premiedifferentiatie onmogelijk tenzij er een systeem van inkomstenverrekening buiten de verzekerde om is. Ook is een risicomitigerend systeem nodig in verband met de hiervoor genoemde onzekerheden bij de financiering van de ziekenhuiszorg en de GGZ. Dit systeem, het risicovereveningsmodel, bestaat uit twee delen: het ex-ante- en het ex-postdeel. Gedurende een jaar (ex ante) krijgt een zorgverzekeraar per verzekerde een bijdrage uit het vereveningsfonds9, die is gebaseerd op een aantal vereveningscriteria. Op deze bijdrage wordt een rekenpremie10 in mindering gebracht. Deze rekenpremie is de basis voor de vaststelling van de nominale premie van de zorgverzekeraar. Door de ex-antebijdrage ontvangt de zorgverzekeraar per saldo een bijdrage per verzekerde die overeenkomt met de vooraf verwachte zorgconsumptie van die verzekerde. Hoewel hierdoor op verzekeraarniveau de verwachte schaden grotendeels gedekt worden door de verwachte opbrengsten, wijken de werkelijke schaden af van de verwachting. Daarom wordt de bijdrage uit het vereveningsfonds achteraf deels aangepast aan de werkelijke schaden. Daarmee wordt ook een deel van de onzekerheden in de ziekenhuiszorg- en GGZ-financiering gemitigeerd. Dit is het ex-postdeel, bestaande uit een aantal stappen. Ex-postcompensatiemechanismen De precieze vormgeving en de mate van inzet van de ex-postcompensatiemechanismen ligt vooraf vast. Zorgverzekeraars kunnen dus bij de premiecalculaties rekening houden met de consequenties van de ex-post compensatiemechanismen. Deze mechanismen bestaan in 2013 uit de volgende vier componenten: a. Flankerend beleid macrokosten Het flankerend bestaat uit twee onderdelen. Het eerste onderdeel dat jaarlijks wordt toegepast, houdt in dat, nadat een verzekerdennacalculatie plaatsgevonden heeft, de verzekerde kosten in kaart gebracht worden. Daarna wordt de vereveningsbijdrage opgehoogd naar het niveau van de macrokosten. Vervolgens wordt het verschil tussen macrokosten en macrovereveningsbijdrage na verzekerdennacalculatie in mindering gebracht op de vereveningsbijdrage van de zorgverzekeraars op basis van een gelijk bedrag per premiebetalende verzekerde. Door deze correctie wordt voorkomen dat over-schrijdingen onevenredig doorwerken naar zorgverzekeraars met een sterk afwijkend risicoprofiel. Het tweede onderdeel wordt alleen toegepast als er in de periode tussen de toekenning van de vereveningsbijdrage en 1 januari van het vereveningsjaar wijzigingen in het te verzekeren pakket worden aangebracht. Ten aanzien van 2013 is dit gebeurd: de eigen betalingen tweedelijns-GGZ en de eigen bijdrage van € 7,50 per verpleegdag in instellingen medischspecialistische zorg zijn komen te vervallen11. Als gevolg van de toepassing van dit onderdeel van het flankerend beleid zijn de macro prestatiebedragen medisch-specialistische zorg met € 55 miljoen en het macroprestatie-bedrag GGZ met € 146 miljoen verhoogd. Dit onderdeel van 8
Een gedetailleerde beschrijving van het risicovereveningsmodel is te vinden via de website van VWS. Het vereveningsfonds wordt beheerd door het ZiNL. Deze wordt vastgesteld door VWS. 11 De eigen bijdrage van € 7,50 per verpleegdag is geen onderdeel geworden van de polisvoorwaarden. Het aspect vervallen van deze bijdrage heeft betrekking op het feit dat deze oorspronkelijk budgettair wel was meegenomen. 9
10
Pagina 12
het flankerend beleid wordt bij de eerste voorlopige vaststelling van de vereveningsbijdrage 2013 door het ZiNL toegepast. b. Hoge kosten compensatie op geneeskundige GGZ Op de kosten geneeskundige GGZ voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt HKC (hogekostencompensatie) toegepast. Kosten boven een drempelbedrag van € 10.000 worden voor 90% verevend. c. Bandbreedteregeling variabele ziekenhuiskosten en geneeskundige GGZ Indien het resultaat per premiebetalende verzekerde van een verzekeraar voor de variabele ziekenhuiskosten12 na toepassing van vorengenoemde compensatiemechanismen meer dan € 25,00 per premiebetalende verzekerde ten opzichte van het marktgemiddelde bedraagt (hetzij positief, hetzij negatief), wordt het meerdere voor 90% nagecalculeerd met het vereveningsfonds. Indien het resultaat van een verzekeraar voor de kosten geneeskundige GGZ na toepassing van alle compensatiemechanismen meer dan € 7,50 bedraagt (hetzij positief, hetzij negatief), wordt het meerdere voor 90% nagecalculeerd met het vereveningsfonds.
d. Integrale nacalculatie vaste kosten ziekenhuisverpleging en kosten geneeskundige GGZ voor verzekerden jonger dan 18 jaar De vaste kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van de geneeskundige GGZ voor verzekerden jonger dan 18 jaar worden voor 100% nagecalculeerd. 2. Versnelde informatievoorziening Om genoemde onzekerheden terug te dringen zijn afspraken met partijen gemaakt om buiten de formele afrekenmomenten van het ZiNL informatie beschikbaar te stellen. In 2011 is gestart met dit traject van versnelling van informatievoorziening. Het traject bevat vier elementen: 1 Inzake de opbrengstverrekening ontvangen zorgverzekeraars in het najaar voorinformatie over het voorgaande jaar van de NZa op basis van de meest recente marktaandelen en opbrengstbedragen van GGZ-instellingen. 2 Het ZiNL stelt actualisaties van de vereveningsbijdragen aan de zorgverzekeraars beschikbaar. 3 Vektis raamt de macropoolomvang van de HKC voor zowel de somatische zorg als de GGZ. 4 ZN verzorgt schadelastramingen. Kaderregeling AO/IC inzake DBC-registratie bij ziekenhuizen Ten behoeve van de betrouwbaarheid van de declaraties van ziekenhuizen is de kwaliteit van de AO/IC inzake DBC registraties bij ziekenhuizen relevant. Ziekenhuizen dienen zich hierover te verantwoorden door middel van een zogenaamde bestuursverklaring die aan de kaderregeling AO/IC inzake DBC registratie en facturatie moet voldoen. Over 2011 hebben alle instellingen verklaard aan de kaderregeling te hebben voldaan. Deze regeling is voor 2012 voortgezet, zij het als een onderlinge afspraak tussen partijen. Ook over 2012 hebben alle instellingen verklaard aan de kaderregeling te hebben voldaan, echter deze zijn door de externe accountants voor het merendeel voorzien van een controleverklaring met beperking. Over 2013 hebben of krijgen nagenoeg alle instellingen wederom controleverklaringen met beperking respectievelijk oordeelonthoudingen bij het verantwoordingsdocument gefactureerde DBC Zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2013. Onzekerheid resultaat Basisverzekering De hiervoor weergegeven onzekerheden kunnen een significante invloed hebben op het vereveningsresultaat van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. over 2013, dat in de periode 2014-2017 definitief wordt vastgesteld. Ook de nog te ontvangen definitieve afrekeningen Zorgverzekeringswet over de jaren 2010 tot en met 2012 kunnen significante invloed hebben op het 12 Met ingang van 2013 zijn de deelbijdragen variabele ziekenhuiskosten en kosten van de vrij onderhandelbare DBC’s voor de risicoverevening samengevoegd tot de deelbijdrage variabele ziekenhuiskosten.
Pagina 13
vereveningsresultaat. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. heeft bij de vaststelling van de technische voorzieningen voor de basisverzekering rekening gehouden met deze onzekerheden en daarbij de verwachtingen van de directie betrokken. Impactanalyse Basisverzekering Voor ONVZ is een impactanalyse uitgevoerd rondom de vele onzekerheden waarmee zorgverzekeraars in het kader van de basisverzekering, en in het bijzonder het risicovereveningsmodel, te maken hebben. Per verzekeringstechnische onzekerheid zijn, in relatie tot budget en schadelast, drie scenario’s doorgerekend voor wat betreft de gevolgen voor het netto verzekeringstechnisch resultaat. Deze drie scenario’s bestaan uit een ‘worst case’-scenario, een ‘best estimate’-scenario en een ‘best case‘-scenario. De impactanalyse is opgesteld voor de afzonderlijke jaren 2011, 2012 en 2013. Waar nodig is rekening gehouden met eventuele afhankelijkheden tussen onzekerheden binnen een scenario. De drie scenario’s zijn opgesteld op basis van eigen inzichten. Deze eigen inzichten worden gevoed door historische (verevenings)resultaten, portefeuilleontwikkelingen en macroinschattingen. Uit de uitgevoerde impactanalyses per ultimo 2013 is gebleken dat bij de door ONVZ aangehouden technische voorzieningen adequaat rekening is gehouden met de onzekerheden rondom de risicoverevening. Als restitutieverzekeraar is ONVZ inherent minder gevoelig voor inkooprisico’s. Daar staat tegenover dat er minder schaalvoordelen te behalen zijn. Door echter toch, waar mogelijk, zeer breed en landelijk in te kopen, wordt getracht dat effect te mitigeren. ONVZ neemt deel in Multizorg VRZ B.V. Deze zorginkooporganisatie regelt voor vier zorgverzekeraars, met gezamenlijk circa 1,3 miljoen verzekerden, de zorginkoop. Herverzekering Hogekostencompensatie (HKC) Binnen het risicovereveningssysteem wordt op de somatische zorg en GGZ de HKC toegepast Bij de HKC met betrekking tot somatische zorg worden de kosten boven een drempelbedrag van € 22.500 bij individuele verzekerden ten laste van een (fictieve) zorgverzekeringspool gebracht. Boven deze drempelwaarde worden de kosten voor 90% onderling verrekend. De HKC voor somatische zorg is in 2012 vervangen door de Meerjaren Hoge Kosten-regeling (MHK). Op de kosten geneeskundige GGZ voor verzekerden vanaf 18 jaar worden de kosten boven een drempelbedrag van € 10.000 voor 100% verevend. De Nederlandsche Bank (DNB) beschouwt de HKC als een vorm van herverzekering. Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT) De NHT dekt alle aanspraken op Nederlandse polissen als gevolg van terroristische aanslagen tot een maximumbedrag van € 1 miljard. Claims als gevolg van terroristische aanslagen boven dit maximum worden uitgesloten in de polisvoorwaarden. De jaarlijks te betalen premie aan de NHT is gebaseerd op het marktaandeel. De verliezen van de NHT worden eveneens verdeeld over de aangesloten verzekeraars op basis van hun respectieve marktaandeel. Het risico ten aanzien van de aanvullende verzekeringen is niet herverzekerd. Omgevingsrisico Omgevingsrisico betreft het risico als gevolg van strategische besluiten in combinatie met buiten de organisatie komende veranderingen op het gebied van concurrentieverhoudingen, belang-hebbenden, reputatie en ondernemingsklimaat.
Pagina 14
Jaarlijks wordt een uitgebreide interne- en externe analyse gemaakt. In deze analyse wordt stilgestaan bij onderwerpen zoals een evaluatie van de eindejaarscampagne, analyse zorginkoop, financiële analyse en relevante trends en ontwikkelingen. ONVZ is van mening dat de stelselgevoeligheid door politieke besluitvorming met betrekking tot risicovereveningsstelsel, prestatiebekostiging en effecten wijzigende regelgeving leidt tot verhoogde risicodragendheid bij zorgverzekeraars en ondermeer ook leidt tot clustering in de markt. In 2012 zijn stelselwijzigingen in het zorgstelsel doorgevoerd, waardoor er trendbreuken ontstaan die het inzicht in de cijfers beperken. De wijzigingen betreffen onder andere: • prestatiebekostiging; • invoering MHK; • afschaffing macronacalculatie; • invoering flankerend beleid; • uitbreiding vrije prijzen ziekenhuizen; • invoering nieuwe declaratiesystematiek DBC-Zorgproducten. De onzekerheden van de stelselwijzigingen met betrekking tot schadejaar 2012 zijn in 2013 nog onverminderd van kracht. Doordat over het schadejaar 2013 deze onzekerheden ook spelen, is de totale onzekerheid verder toegenomen. Daarnaast bestaat het risico als gevolg van strategische besluiten in combinatie met buiten de organisatie komende veranderingen op het gebied van concurrentieverhoudingen, belanghebbenden, reputatie en ondernemingsklimaat. Dit risico uit zich in onder andere: • •
imago van verzekeraars; imago van verzekeringsadviseurs.
Operationele risico’s De operationele risico’s die ONVZ loopt, zijn grotendeels gelijk aan die van andere zorgverzekeraars. De operationele risico’s worden onder meer gemonitord door middel van een prestatie-indicatoren. ONVZ heeft de beheersing van de schadelasten aangescherpt door controleactiviteiten dichter op de operationele processen te positioneren. Daarnaast is de fraudebestrijding verder ingebed in de organisatie. Bedrijfscontinuïteitsrisico is het risico van materiële schade of verliezen als gevolg van het wegvallen van procesketens wat leidt tot een crisis binnen het bedrijf. Het beleid ten aanzien van bedrijfscontinuïteitsmanagement (BCM) beperkt dit risico. Kritieke bedrijfsprocessen zijn geïdentificeerd en voor deze processen is de adequaatheid van de risicobeheersingsmaatregelen en herstelmaatregelen geanalyseerd. Dit heeft geleid tot een duidelijk beeld van de verschillen om te voldoen aan de eisen van bedrijfscontinuïteit. Rollen en verantwoordelijkheden voor BCM zijn toegewezen aan medewerkers door de hele organisatie heen. Uitbestedingsrisico ONVZ hanteert ten aanzien van uitbestedingsrisico’s het volgende beleid: het intensief volgen en aanpassen van de uitbestedingsovereenkomsten, onder andere op de uitdrukkelijk in de Wft opgenomen vereisten ten aanzien van de inhoud daarvan. Het operationele vermogensbeheer is uitbesteed aan ING Investment Management. Deze vermogensbeheerder opereert binnen de kaders van de daartoe opgestelde overeenkomst. De vermogensbeheerder heeft daarbij geen mandaat om zelfstandig beleggingsbeslissingen te nemen. Besluitvorming hierover ligt volledig binnen de interne governance van ONVZ. Voor zorginkoop zijn werkzaamheden uitbesteed aan Multizorg VRZ B.V. ONVZ is medeaandeelhouder in Multizorg VRZ B.V. Er bestaat een intensieve relatie met Multizorg VRZ B.V. waarbij constant wordt gewerkt aan optimalisering van risicoanalyses. Periodiek worden de
Pagina 15
risico’s geëvalueerd en worden de beheersmaatregelen getoetst. Ook binnen deze intensievere samen-werking voert ONVZ bewust op een aantal onderwerpen de inkoop zelf uit. Alleen door die keuze behoudt ONVZ zelf de vereiste mogelijkheid tot sturing in uitbesteding: zij blijft immers zelf actief en zij blijft in staat zelf in te kopen. Er zijn werkzaamheden uitbesteed aan ondermeer: Truston, Oracle, Euromail, DocCare, SOS, ANWB, CHS, Kasbank, Vecozo, Vektis en Clearing House Apothekers (CHA). Met deze leveranciers van diensten zijn schriftelijke overeenkomsten gesloten, waarin onder meer afspraken zijn vastgelegd betreffende de aard en kwaliteit van de dienstverlening. IT-risico Het beheersen van IT risico’s is mede onderdeel van informatiebeveiliging, dat gericht is op het treffen van maatregelen en procedures om de integriteit, vertrouwelijkheid en continuïteit van de informatievoorziening binnen ONVZ te borgen. Ter beheersing van deze risico’s beschikt ONVZ ondermeer over een informatiebeveiligingsbeleid, dat vanuit de 2e lijn geborgd is in de organisatie. Op basis van een risicogebaseerde meerjaren auditplan vindt door de afdeling Interne Controle bewaking plaats op de werking van de IT-gerelateerde beheersmaatregelen. Integriteit- en juridische risico’s De integriteit- en juridische risico’s worden gemonitord door de compliance-functie (Compliance). Dit is een onafhankelijke functie binnen ONVZ. Het belangrijkste doel van Compliance is de organisatie te ondersteunen bij de beheersing van de compliancerisico’s van ONVZ. Compliance is verantwoordelijk voor het ontwikkelen van beleid, advisering over de beleidsimplementatie en naleving van wet- en regelgeving en integriteitsnormen. Compliance borgt ook de naleving van wet- en regelgeving en ethische normen. Daarnaast monitort Compliance de beoordeling van de toereikendheid en operationele effectiviteit van de belangrijkste controlemechanismen binnen de bedrijfsonderdelen.
Klantbelang Bij ONVZ draait alles om de klant. Dit is zichtbaar in de sterke focus van de ONVZmedewerkers op de klant. Het zijn de hoogwaardige producten, de vrije keuze van zorgverlener en de excellente dienstverlening die ervoor zorgen dat onze klanten zich goed voelen bij ONVZ. En door de persoonlijke klantenbenadering wordt het onderscheid ten opzichte van onze concurrenten gemaakt. En dat onze verzekerden dit waarderen, blijkt uit de (absoluut en relatief) hoge scores in de diverse onderzoeken naar klanttevredenheid. Ook in 2013 zijn er weer verschillende initiatieven ontwikkeld die moeten resulteren in verdere stijging van klanttevredenheid en binding met ONVZ. Dit betreft niet alleen verzekerden; ook verzekeringsadviseurs en werkgevers waamee we een collectief contract hebben afgesloten, spreken hun waardering uit. Uit metingen blijkt dat ook de tevredenheid en de betrokkenheid van zorgverleners hoog is.
Organisatie en personeel De jaarlijkse meting naar betrokkenheid, achterliggende drijfveren daarvoor en de ontwikkeling van de kernwaarden in gedrag leverde mooie uitkomsten en inzichten op. Zo was het overall cijfer voor betrokkenheid een 7,9 en is de gemiddelde score op de stelling ‘ik ben trots op mijn bedrijf en zal het aan mijn vrienden aanbevelen als een goede organisatie om voor te werken’ een 8,1. Bij die 8,1 geeft 41% van onze medewerkers een score 9 of 10 op genoemde stelling. Dat percentage is exact gelijk aan het percentage verzekerden dat ONVZ een 9 of een 10 geeft voor zijn dienst-verlening. Daarnaast worden de vijf kernwaarden ieder jaar meer doorleefd. Deze vijf kernwaarden (klant centraal, eigen verantwoordelijkheid, open en transparant, voortdurende ontwikkeling, ideeën en initiatieven stimuleren) vormen het kompas voor het dagelijks handelen van onze medewerkers. De opgedane inzichten worden binnen divisies, afdelingen en teams gebruikt voor verdere groei.
Pagina 16
Gedurende 2013 is het in 2012 gestarte mbo-programma voortgezet. Ruim 50 ONVZmedewerkers nemen deel aan dit programma met als doel in 2015 hun mbo 4-diploma te behalen, waardoor hun inzetbaarheid binnen en buiten ONVZ toeneemt en aan de randvoorwaarde wordt voldaan om aan een vervolgopleiding op hbo-niveau deel te kunnen nemen. Een mooie combinatie van onze kernwaarden voortdurende ontwikkeling en eigen verantwoordelijkheid, uiteraard gefaciliteerd door ONVZ. Daarnaast is in 2013 de tweede lichting van het Management Development- en High Professional-programma, in samenwerking met de Universiteit Nijenrode, van start gegaan. De aandacht voor energiemanagement, vitaliteit en een gezonde èn productieve werk- en leefstijl is in 2013 gecontinueerd. Inmiddels heeft de helft van de organisatie op vrijwillige basis deel-genomen aan het hierop gerichte programma. En het aantal deelnemers aan de beweegprogramma’s Lekker Rennen, Lekker Fietsen en Lekker Wandelen neemt verder toe. Gezond gedrag werkt aanstekelijk. Hierbij horen ook een werkomgeving en werkstijlen die de balans tussen energie en productiviteit optimaliseren en daarmee maximaal bijdragen aan waardecreatie voor onze klanten en onze medewerkers. In dat kader is ONVZ het Energiek Werken, de ONVZ-invulling van Het Nieuwe Werken, verder aan het doorleven. Het aantal medewerkers (op basis van fte), exclusief uitzendkrachten en ingeleend personeel, bedroeg 32713 ultimo 2013 (2012: 315).
Financiële informatie Kerncijfers In de onderstaande tabel zijn alle bedragen in duizenden euro’s opgenomen tenzij anders vermeld. 2013
2012
2011
Resultaat Resultaat technische rekening schadeverzekering Brutomarge14 Totaal beleggingsresultaten
21.740 19.213 37.240 12.106
21.807 19.368 34.994 11.685
13.008 12.273 32.151 3.292
Bedrijfskosten Bedrijfskosten als percentage van de premie
27.606 3,6%
24.872 3,7%
22.435 3,2%
Eigen vermogen
150.842
129.102
107.295
Verzekerdenaantal15
408.000
395.000
395.000
29.291
-41.045
33.464
209,3%
188,7%
201,9%
Rentabiliteit (%)17
15,5%
18,4%
12,9%
Schaderatio (%)18
95,1%
94,7%
95,5%
Kasstroom16 Solvabiliteit (%)
Het resultaat is in vergelijking met 2012 afgenomen. Dit heeft drie oorzaken: ten eerste is de brutomarge toegenomen met € 2,2 miljoen, ten tweede zijn de bedrijfskosten toegenomen met € 2,7 miljoen en ten derde is het beleggingsresultaat toegenomen met € 0,4 miljoen. De 13
Betreft totaal aantal medewerkers werkzaam binnen ONVZ, niet toegerekend naar de uitvoering van de basisverzekering of aanvullende verzekeringen. 14 Brutomarge is het saldo van de verdiende premies eigen rekening minus de schaden eigen rekening. 15 Het verzekerdenaantal betreft het aantal Zvw-verzekerden ultimo jaar. 16 Kasstroom betreft de mutatie liquide middelen. 17 Rentabiliteit is het nettoresultaat gedeeld door het gemiddeld eigen vermogen. 18 Schaderatio is de schade eigen rekening gedeeld door de verdiende premies eigen rekening. Pagina 17
brutomarge is in positieve zin beïnvloed door met name de macro-ontwikkeling voor farmaciekosten. Daartegenover staat dat er een voorziening is opgenomen waarbij rekening is gehouden met een niet kostendekkende premie voor 2014. In de premiestelling voor 2014 is rekening gehouden met het positieve effect van de genoemde macro-ontwikkeling voor farmaciekosten, door éénmalige verlaging van de premie. Met het resultaat over 2013 wordt invulling gegeven aan de strategie om een stabiele premieontwikkeling vast te houden. Het resultaat technische rekening bedraagt € 19,2 miljoen (2012: € 19,4 miljoen). De daling van het technische resultaat is in bovenstaande alinea’s toegelicht. De schaderatio bedraagt 95,1% (2012: 94,7%). Solvabiliteit De vereiste solvabiliteit uit hoofde van de Wet op het financieel toezicht (Wft) bedraagt € 72,1 miljoen (2012: € 68,4 miljoen). De aanwezige solvabiliteit per 31 december 2013 bedraagt € 150,8 miljoen (2012: € 129,1 miljoen). In onderstaande tabel is de ontwikkeling van de solvabiliteitsmarge van ONVZ weergegeven over de afgelopen drie jaar.
Solvabiliteit (%)
2013 %
2012 %
2011 %
209,3%
188,7%
201,9%
(cf. berekening DNB)
De aanwezige solvabiliteitsmarge is per 31 december 2013 ten opzichte van ultimo 2012 gestegen van 188,7% naar 209,3%. Deze toename is met name het gevolg van het behaalde positieve resultaat in 2013. Voor een gezonde bedrijfsvoering acht ONVZ - onder het huidige regime-, een solvabiliteitsmarge van ten minste 170% noodzakelijk. De huidige aanwezige solvabiliteit wordt als ruim voldoende beschouwd voor de komende overhevelingen vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, de mogelijke groei van het verzekerdenaantal en voor de voorbereiding op de invoering van Solvency II. Bij de bepaling van deze minimale solvabiliteit zijn diverse aspecten gewogen zoals een stresstest op beleggingen, operationele risico’s, verzekeringstechnische risico’s en tegenpartijrisico’s. Liquiditeit Ten behoeve van het beheer van liquiditeiten is een liquiditeitscommissie ingesteld. Doel van deze commissie is om ervoor te zorgen dat er een adequate liquiditeitsplanning gedurende het jaar wordt opgemaakt. Daarnaast is deze commissie verantwoordelijk voor een adequate spreiding van de liquiditeiten conform de Wft en de uitgangspunten zoals vastgelegd in het treasurystatuut. Gedurende het verslagjaar is de omvang van de liquide middelen toegenomen. Dit is mede veroorzaakt doordat er aan het eind van het jaar een toename is van het aantal verzekerden die de premie voor 31 december 2013 hebben voldaan. De gekozen beleidsmatige spreiding van de liquide middelen over de vier grote Nederlandse banken was als gevolg van deze toename aan het einde van het jaar niet langer afdoende om tot een adequate spreiding te komen. Derhalve zijn voor een deel van de liquide middelen
Pagina 18
staats-obligaties met een looptijd korter dan een jaar aangekocht. Beleidsmatig is bepaald dat dit beperkt is tot EU-staatsobligaties met een AAA-rating. Vereveningsresultaat In het verslagjaar werd de definiteve afrekening van het vereveningsresultaat over 2009 ontvangen. De afrekening kwam vrijwel overeen met het eerder genomen resultaat. Voorts werd de tweede voorlopige vaststelling van het vereveningsresultaat over 2010 ontvangen. Deze vaststelling mag worden beschouwd als een goede indicatie voor de definitieve vaststelling. De vaststelling kwam ook vrijwel overeen met het eerder genomen resultaat. Ook werd de eerste voorlopige vaststelling van het vereveningsresultaat over 2012 ontvangen. Deze vaststelling heeft, op zichzelf niet tot nadere bijstelling van het resultaat geleid. Het verwachte vereveningsresultaat over nog niet definitief vastgestelde jaren wordt jaarlijks bijgesteld op basis van beschikbare informatie. Deze informatie heeft het gerealiseerde resultaat technische rekening in 2013 in sterke mate beïnvloed. Met name nieuwe inzichten ten aanzien van de vereveningsjaren 2012 en 2013 heeft geleid tot een aanzienlijke bijstelling van het verevenings-resultaat. De belangrijkste oorzaak hiervoor is gelegen in het feit dat medio 2013 binnen de branche het inzicht is ontstaan dat het ministerie van VWS het macrokader voor de farmaciekosten voor 2012 en 2013 te hoog heeft vastgesteld. Dit heeft, net als bij ONVZ, branchebreed een positief effect op het resultaat bij zorgverzekeraars over 2013. Aangetekend moet worden dat de inschattingen voor de nog niet definitief afgerekende jaren met een grote mate van onzekerheid zijn omgeven. Nieuwe informatie met betrekking tot de vereveningsbijdragen of de schadeontwikkeling over deze jaren kunnen tot mogelijk nieuwe inschattingen leiden. Voor een nadere toelichting op de onzekerheden wordt verwijzen naar het onderdeel ’Onzekerheden door de werking van het risicovereveningssysteem’. Beleggingen Ten opzichte van 2013 is er geen wijziging aangebracht in het beleggingsbeleid. Het beleggingsbeleid en de uitwerking hiervan in de Strategische Asset Allocatie, laat zich kenmerken door de volgende begrippen: defensief, prudent en gericht op het minimaliseren van de risico’s. Het totale rendement op beleggingen over 2013 bedraagt € 12,1 miljoen (2012: € 11,7 miljoen). ONVZ is zich bewust van haar maatschappelijke verantwoordelijkheid. Niet alleen ten aanzien van haar begeleiding van cliënten naar de juiste zorg maar ook ten aanzien van haar beleggingsportefeuille. De duurzaamheid van beleggingen is een belangrijke doelstelling. De door het Verbond van Verzekeraars opgestelde Code duurzaam beleggen wordt door ONVZ onderschreven. In 2013 is de volledige beleggingsportefeuille duurzaam; de portefeuille voldoet aan de duurzaamheidprincipes zoals vastgelegd in de Code duurzaam beleggen en in het treasurystatuut. Om hier invulling en richting aan te geven is maatschappelijk verantwoord beleggen onderdeel van het beleggingsbeleid en is dit opgenomen in het Treasurystatuut. Hieruit kan verantwoording worden afgelegd over de gemaakte keuzes binnen het beleggingsbeleid. De beleggingscommissie van ONVZ heeft als taak dit te bewaken. In de selectie ten behoeve van de keuze voor de nieuwe vermogensbeheerder (eind 2010) zijn ESG criteria meegenomen. ESG staat voor Environmental, Social & Governance, de gangbare Engelse termen voor verantwoord en duurzaam. Er is gezocht naar een vermogensbeheerder die ESG zeer belangrijk vindt, de United Nations Principles for Responsible Investment mede heeft ondertekend en deze uitgangspunten toepast in haar vermogensbeheer. ONVZ blijft eindverantwoordelijk voor de invulling van het mandaat door de vermogensbeheerder. Bij de uiteindelijke beslissing over een belegging houdt ONVZ rekening met de volgende fundamentele uitgangspunten (conform ESG/UNPRI):
Pagina 19
•
respecteren van mensenrechten
•
respecteren van arbeidsrechten
•
tegengaan van corruptie
•
bescherming van het milieu en het klimaat
•
geen controversiële wapens
•
respecteren van normen voor Corporate Governance
•
respecteren van normen voor dierenwelzijn
ONVZ gelooft dat ESG een positief effect heeft op de aandeelhouderswaarde van de investering, ook op de lange termijn. De door ONVZ geselecteerde vermogensbeheerder voldoet aan de uitgangspunten. ONVZ vindt het belangrijk er naar te streven dat de beleggingsportefeuille verantwoord is ingericht. Voor de beleggingen in de beleggingscategorieën Bedrijfsobligaties en Aandelen is dit vooralsnog niet mogelijk binnen de door ONVZ gestelde randvoorwaarden en uitgangspunten. Vanwege het feit dat voor een passieve aandelenstrategie is gekozen wordt de index gevolgd, waarbij het kan zijn dat er binnen de index fondsen zijn die niet voldoen aan de ESG-richtlijnen. Per kwartaal zal door de vermogensbeheerder een scan worden uitgevoerd op de posities van de door hen geselecteerde en voorgestelde beleggingsfondsen. Op grond van deze scan kan ONVZ aktie ondernemen. De mogelijkheden om de duurzaamheidsbeginselen binnen deze categorieën verder te kunnen implementeren blijven onderwerp van onderzoek. Voor de invulling van de discretionaire staatsobligatieportefeuille is rekening gehouden met de beleidsmatig gestelde fundamentele uitgangspunten en is gekozen voor 100% Nederlandse staats-obligaties. Bedrijfskosten Een belangrijk aandachtspunt vanuit de strategie is het beheersen van de bedrijfskosten. Hiertoe is een beleid geformuleerd inhoudende dat voor niet-onderscheidende processen marktconforme be-heerskosten gelden en dat voor de totale bedrijfskosten binnen een benchmark wordt geopereerd. De totale bedrijfskosten bedragen in 2013 € 27,6 miljoen (2012: € 24,9 miljoen). De toename in vergelijking met 2012 wordt grotendeels veroorzaakt door de kosten die gemaakt worden ten behoeve van de vervanging en herinrichting van de informatiesystemen van ONVZ. De kostenratio komt in 2013 uit op 3,6% (2012: 3,7%). De grotendeels gelijkblijvende ratio is met name het gevolg van hogere verdiende premies eigen rekening over 2013, onder andere door de toename van het aantal verzekerden.
Tot slot De klantervaring van een zorgverzekering wordt voor een belangrijk deel ingevuld door het handelen van onze medewerkers. Onze medewerkers hebben ook in 2013 weer bewezen dat zij daarin het verschil maken. Wij zijn hun dan ook veel dank verschuldigd. Wij danken onze leden, zorgverleners, verzekeringsadviseurs en labelpartners voor hun vertrouwen in ONVZ Houten, 27 juni 2014
De directie Mr. E.A. Kleijnenberg, voorzitter Drs. J.P.A. van Haarlem RA
Pagina 20
2.
Profiel van de organisatie
2.1
Algemeen
De ondernemingsactiviteiten bestaan uit de uitoefening van het ziektekostenverzekeringsbedrijf in de breedste zin van het woord. Sinds 1 januari 2006 voert ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. de zorgverzekering uit. Voorts functioneert de vennootschap ten behoeve van haar verzekerden als uitvoeringsorgaan van de AWBZ. Tevens verzorgt de vennootschap de administratie van ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. Het maatschappelijk verslag heeft alleen betrekking op ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. ONVZ stelt de klant en diens vrije keuze in de zorg voorop. Een goede dienstverlening draagt bij aan het behoud van bestaande verzekerden en het werven van nieuwe verzekerden. Een goede bereikbaarheid, korte doorlooptijden en hoogwaardige servicegerichte informatie spelen daarbij een belangrijke rol. Vanuit de perceptie meer gezondheidsverzekeraar dan ziektekostenverzekeraar te willen zijn, wordt invulling gegeven aan de dienstverlening. Deze is vooral gericht op het verzekerd zijn van gezondheid en zorg. ONVZ levert daartoe naast verzekeringen ook gezondheids- en zorgdiensten, onder andere gericht op preventie en begeleiding. ONVZ is een landelijk werkende zelfstandige verzekeraar die handelt onder de labelnamen ‘ONVZ Zorgverzekeraar’, ‘VvAA zorgverzekering’ en 'PNOzorg'. De verzekeringsadviseurs verzorgen een deel van de voorlichting en fysieke en virtuele communicatie rond het zorgverzekeringsproduct aan (potentiële) verzekerden. ONVZ faciliteert dit door de verzekeringsadviseurs informatie- en communicatiemateriaal ter beschikking te stellen. De verzekerden kunnen zelf aanpassingen doorgeven in hun polissen, onder andere via een eigen domein op de site van ONVZ. ONVZ ondersteunt haar verzekerden niet alleen bij ziekte, maar behartigt ook hun belangen door ze te helpen gezond te blijven. De ONVZ ZorgConsulent speelt hier een belangrijke rol in. De interesse van consumenten en ondernemers voor een ziektekostenverzekering is stijgende. Prijs en voorwaarden zijn belangrijke beslispunten. Maar ook het zelf kiezen van de juiste zorg begint in de besluitvorming voor een zorgverzekering aan belangrijkheid toe te nemen. Onderzoek wijst uit dat vrije keuze van zorgverlener enorm wordt gewaardeerd maar veel Nederlanders denken daar pas over na als de zorg wordt geconsumeerd. Verzekerd zijn van vrije keuze van arts, ziekenhuis en medicijn is voor ONVZ het uitgangspunt voor haar producten, service en dienstverlening. Gezondheid van onze klanten is onze existentie. ONVZ is constant op zoek naar nieuwe ontwikkelingen op het gebied van gezondheid. Nu de vergrijzing in de samenleving steeds meer zichtbaar wordt, is de vraag: hoe kan ik in goede gezondheid blijven doorwerken? ONVZ heeft een dienst ontwikkeld, de werkgeverspropositie, waarmee bedrijven de arbeidsproductiviteit, vitaliteit, duurzame inzetbaarheid en de gezondheid van de medewerkers in balans brengen en houden. ONVZ is ervan overtuigd dat dit concept een win-win situatie is voor zowel de werkgever als de werknemer. Het distribueren van zorgverzekeringen verloopt via deskundige verzekeringsadviseurs, via werkgevers en via internet. ONVZ ondersteunt daarbij onder meer via internet bij het informeren en verkopen van haar product, service en dienstenassortiment. Identiteit ONVZ is de verzekeraar van zorg voor mensen die vrij en bewust keuzes maken. Met onze deskundigheid en voortreffelijke dienstverlening bieden wij onze verzekerden een persoonlijke benadering bij gezondheidsvragen.
Pagina 21
Missie Door onze unieke persoonlijke benadering en voortreffelijke dienstverlening zijn wij de beste.
Visie ONVZ is de verzekeraar van zorg. De klant staat centraal in alles wat wij doen en bieden. Vanaf het eerste contact verzekeren wij mensen van een persoonlijke en passende aanpak van de beste kwaliteit. Vanuit hun behoefte om vrij en bewust keuzes te maken, begeleiden wij onze verzekerden op deskundige en betrokken wijze. ONVZ volgt permanent de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Wij spelen hier proactief en vanuit onze eigen unieke positie op in. Bovendien is ONVZ voortdurend bezig haar voortreffelijke dienstverlening te verbeteren. Wij denken steeds in mogelijkheden en kansen. Wij kijken naar wat wél kan in plaats van naar wat niét kan. Vanuit onze kracht als verzekeraar van zorg stimuleren wij preventieve maatregelen. Samen met onze deskundige verzekeringsadviseurs leveren wij topkwaliteit voor zowel individuen als organisaties. Ons doel als organisatie zonder winstoogmerk is mensen zo lang mogelijk gezond houden en hen optimaal begeleiden naar de juiste zorg. De klant ervaart in de praktijk voortdurend onze voortreffelijke dienstverlening, deskundigheid en menselijke maat. Steeds weer nemen wij verantwoordelijkheid voor onze klanten en streven wij ernaar onze dienstverlening voortdurend te verbeteren. Hierbij staat de klant altijd centraal. Onze communicatie is open en transparant. Wij zijn ons er altijd van bewust dat alleen onze mensen het verschil maken. Daarom koesteren wij hun talenten en zorgen wij ervoor dat zij zich voortdurend kunnen blijven ontwikkelen. Onze kern- en merkwaarden zijn hierin leidend. Alleen dan ziet de markt ons als de belangenbehartiger bij het verzekeren van het kostbaarste bezit. ONVZ beschermt dit kostbare bezit. Zorgen voor de gezondheid van mensen zit immers in ons DNA. Ondernemingsstrategie De ondernemingsstrategie van ONVZ is gericht op het leveren van een hoge toegevoegde waarde en het realiseren van een hoge klanttevredenheid. ONVZ wil geen onderscheid maken tussen individueel en collectief verzekerden. Niet in producten, maar ook niet in service en dienst-verlening. Doordat de verzekerden de aanvulling op hun zorgverzekering op individueel niveau kunnen kiezen (zelfs binnen een gezin 19), kan de dekking op maat worden afgestemd aan de behoefte. Deze strategie wordt ingevuld door onderscheidende producten en een hoge kwaliteit van service en dienstverlening.
2.2
Organisatie
Juridische structuur Binnen het private zorgverzekeringsstelsel heeft ONVZ ervoor gekozen om de basisverzekering en de aanvullende verzekeringen aan te bieden vanuit twee verschillende rechtspersonen. De basisverzekering wordt uitgevoerd door ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. De uitvoering van de aanvullende verzekeringen vindt plaats door ONVZ Aanvullende Verzekering N.V ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. en ONVZ Aanvullende Verzekering N.V zijn een 100% dochter van ONVZ Holding B.V. te Houten. Deze splitsing is mede ingegeven door de destijds geldende Health Insurance Governance van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) waarin vanwege - onder andere - de verschillende wettelijke verzekeringsregimes, en de transparantie in financieringsstromen werd aanbevolen om deze splitsing aan te brengen. ONVZ Holding B.V. heeft een 100% deelneming in ONVZ Benefits B.V. ONVZ Benefits B.V. is een organisatie die verzuimverzekeringen in de markt zet.
19
Meeverzekerden tot 18 jaar hebben eveneens vrijheid in keuze, doch kunnen geen hoger pakket kiezen dan het hoogst genoten pakket van meeverzekerde volwassenen. Pagina 22
De structuur voor alle verbonden juridische entiteiten, gezamenlijk te noemen ONVZ, kan per 31 december 2013 schematisch als volgt worden weergegeven:
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. en ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. voeren de handelsnaam ONVZ Zorgverzekeraar. De genoemde rechtspersonen worden, met uitzondering van Vereniging ONVZ, geconsolideerd. Samenwerkingsverbanden ONVZ is sinds 12 juni 2013 voor 31,1% (voorheen 18,8%) aandeelhouder van de inkooporganisatie Multizorg VRZ B.V. overige aandeelhouders zijn: ASR (31,1%), Eno en Zorg en Zekerheid. DSW is in 2013 als aandeelhouder en deelnemer uitgetreden. Multizorg VRZ verzorgt voor de aangesloten zorgverzekeraars de (landelijke) zorginkoopfunctie en vertegenwoordigde ongeveer 1,3 miljoen verzekerden. ONVZ. is commanditair vennoot in Vektis C.V. Vektis ontwikkelt standaarden voor een efficiënte elektronische communicatie tussen zorgverzekeraars, zorg-verleners, zorgkantoren, zorginstellingen en overige instanties in de zorg. ONVZ is sinds medio 2013 voor 12,5% aandeelhouder van Vecozo B.V. Vecozo B.V. is hét communicatiepunt voor ketenpartners in de zorg. Vecozo biedt een portaal waarlangs ketenpartijen in de zorg snel, veilig en eenvoudig gegevens met elkaar kunnen uitwisselen. ONVZ is lid van de VRZ, de Nederlandse vereniging van kwaliteitszorgverzekeraars. De VRZ streeft voor naar kwaliteitsverbetering, doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg. De andere leden zijn Zorg en Zekerheid en Eno. Organisatiestructuur Door de aard van de activiteiten, de samenstelling van het verzekerdenbestand en vanwege een efficiënte bedrijfsvoering vindt de aansturing en uitvoering binnen ONVZ plaats vanuit één organisatorisch verband. Klantgerichtheid vormt hierbij de basis van het denken en handelen van ONVZ. Ook in onze organisatiestructuur staan onze klanten centraal. De dienstverlening aan onze klanten vindt plaats vanuit drie divisies: •
De divisie Verzekerden: gericht op dienstverlening aan verzekerden en het uitvoeren van de wet op de zorgverzekering.
•
De divisie Zorg: gericht op zorginkoop en dienstverlening aan zorgverleners.
•
Binnen de divisie Commercie vindt de dienstverlening aan verzekeringsadviseurs, collectiviteiten en prospects plaats en het beheer van de collectieve contracten. Pagina 23
De divisiemanagers en de directeur Commercie vormen samen met de directie, de directeur Financiën, ICT & Facilitaire Zaken en de manager Human Resources het Management Team van de ONVZ organisatie. De structuur van de ONVZ organisatie kan als volgt weergegeven worden:
* De leden van de Raad van Bestuur zijn de statutaire directeuren van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.
Samenstelling van de raad van commissarissen De raad van commissarissen heeft tot taak toezicht te houden op het beleid van de directie en de algemene gang van zaken binnen ONVZ. Bij het vervullen van hun taak moeten de leden van de raad van commissarissen, onafhankelijk van de organisatie, zich richten op het belang van ONVZ. De raad van commissarissen is collectief verantwoordelijk voor de uitvoering van zijn taak. De samenstelling van de raad van commissarissen van ONVZ is per 31 december 2013 als volgt: – Mr. B. Staal, voorzitter – Prof. dr. N.A.M. Urbanus, secretaris – J.G. van der Werf De samenstelling van de audit- en risicocommissie van de raad van commissarissen van ONVZ is per 31 december 2013 als volgt: – J.G. van der Werf, voorzitter – Prof. dr. N.A.M. Urbanus Op 1 januari 2014 heeft een wisseling van het voorzitterschap plaatsgevonden. Vanaf deze datum heeft de heer Urbanus het voorzitterschap overgenomen van de heer Staal. De heer Staal fungeert vanaf deze datum als vice-voorzitter. In 2014 is de raad van commissarissen per saldo uitgebreid met één commissaris. Op 6 maart 2014 is de heer J.A. Kamps en op 12 mei 2014 is de heer E.W. Koning toegetreden. Op 1 mei 2014 is de heer J.G. van der Werf afgetreden.
Pagina 24
Curricula vitae leden van de raad van commissarissen (op basis van de situatie per 31 december 2013) De heer mr. B. Staal (1947) Huidige functies
-
Zelfstandig (bestuurs)adviseur
-
Voorzitter raad van toezicht Sint Antoniusziekenhuis Nieuwegein Lid raad van toezicht TROS Voorzitter raad van advies Twijnstra Gudde Lid bestuur Liszt Concours Voorzitter Comité Nationale Veteranendag Lid raad van commissarissen Vitens
De heer prof. dr. N.A.M. Urbanus (1943) Huidige functies
-
Voorzitter raad van toezicht NIVEL
-
Voorzitter bestuur Amsterdam Institute for International Development UvA-VU Voorzitter wetenschappelijke adviesraad van de publiekslezing de Anatomische Les Lid raad van advies Nederlandse Vereniging voor Medical Technology Assessment
De heer drs. J.A. Kamps (1952) Huidige functies Voorzitter Algemene Bond Uitzendondernemingen Voorzitter Jeugdzorg Nederland Kroonlid Sociaal Economische Raad (SER)
-
Voorzitter Toezichtkamer SER
-
Voorzitter Programmacommissie MKB en ondernemerschap Voorzitter Nederlandse MuseumVereniging Commissaris FD Mediagroep Commissaris Staatsloterij Commissaris Drechtwerk Lid Vereniging van Ondernemers in de Zorg Lid raad van toezicht KPC Lid raad van toezicht Spirit Lid raad van advies SITA Lid raad van advies Meduon Lid raad van advies ASN-bank Lid raad van advies Netwerkscholen
De heer ir. E.W. Koning (1952) Huidige functies Lid raad van bestuur en CFO AEGON Nederland Voorzitter raad van commissarissen Blue Square Re Voorzitter raad van commissarissen Amvest Vastgoed Lid raad van commissarissen UMG Voorzitter Vereniging OOM Brand Lid raad van toezicht Nederlands Dans Theater Voorzitter Insurance Europe’s ECOFIN committee Lid Dutch Insurance Association’s ECOFIN committee Lid EIOPA Insurance & Reinsurance Stakeholder Group
Pagina 25
De heer J.G. van der Werf (1952) Huidige functies Voorzitter raad van toezicht NOS Voorzitter raad van toezicht UMC Utrecht Voorzitter raad van commissarissen Ordina Voorzitter raad van commissarissen Blauwtrust Groep Voorzitter raad van commissarissen Zeeuws InvesteringsFonds Vice-voorzitter raad van commissarissen Delta Lid raad van commissarissen De Lotto, voorzitter audit committee Voorzitter bestuur Stichting Continuïteit Nutreco Lid raad van advies Sociale Verzekeringsbank Voorzitter bestuur Wilhelmina Kinderziekenhuisfonds Voorzitter bestuur Stichting Behoud Panorama Mesdag Lid raad van toezicht Nederlands Dans Theater Samenstelling van de directie De directie heeft de dagelijkse leiding en is verantwoordelijk voor het formuleren van de strategie met het bijbehorende risicoprofiel alsmede het beleid voor het verwezenlijken van de doelstellingen van ONVZ. Ook voor de interne risicobeheersings- en controlesystemen is de directie verantwoordelijk. Deze worden met de raad van commissarissen besproken. De leden van de directie worden benoemd door de raad van commissarissen. Voor bepaalde besluiten van de directie, zoals aangeduid in de statuten, is goedkeuring nodig van de raad van commissarissen. In 2013 heeft geen wijziging plaatsgevonden in het reglement van de directie. De samenstelling van de directie van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. is per 31 december 2013 als volgt: – Mr. E.A. Kleijnenberg, voorzitter – Drs. J.P.A. van Haarlem RA Curricula vitae van de leden van de raad van bestuur (op basis van de situatie per 31 december 2013) Mr. E.A. Kleijnenberg (1951) Loopbaan 2005 – heden 2002 – 2005 1997 – 2002 1984 – 1997 1975 – 1984
Voorzitter raad van bestuur ONVZ Vice-voorzitter raad van bestuur De Goudse Verzekeringen Lid raad van bestuur De Goudse Verzekeringen Diverse functies bij De Goudse Verzekeringen Secretaris Verbond van Verzekeraars
Nevenfuncties Bestuurslid ZN Bestuurslid VRZ Lid raad van commissarissen Vierstroom Voorzitter Commissie Medisch Ethische Zaken Verbond van Verzekeraars Opleiding - Postdoctoraal Bedrijfskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam - Doctoraal Nederlands Recht, Erasmus Universiteit Rotterdam - HBS-A, St. Janscollege te Den Haag
Pagina 26
Drs. J.P.A. van Haarlem RA (1964) Loopbaan 2005 – heden Lid raad van bestuur ONVZ 1999 – 2005 Directeur Verzekeringszaken ONVZ 1990 – 1999 Diverse functies bij KPMG Audit Nevenfuncties - Lid raad van commissarissen Multizorg VRZ - Lid bestuurscommissie Verzekeringen & Uitvoering ZN - Lid commissie Informatiebeleid ZN - Bestuurslid en penningmeester VRZ Opleiding - Postdoctorale Accountantsopleiding, Rijksuniversiteit Groningen - Doctoraal Bedrijfseconomie, Rijksuniversiteit Groningen - VWO, St. Ludgercollege te Doetinchem Invloed van verzekerden op het beleid Op grond van de Zvw (artikel 28, lid 1) dienen de statuten van de zorgverzekeraar waarborgen te bieden voor een redelijke mate van invloed van de verzekerden op het beleid. De vereniging ONVZ vormt de top van de juridische structuur van ONVZ. Van deze vereniging kunnen lid zijn de verzekeringsnemers met een zorgverzekering bij ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. Bij een collectief contract wordt de contractant lid. De leden van de Vereniging ONVZ kiezen een raad van afgevaardigden. De raad van afgevaardigden van de Vereniging ONVZ kan de directie gevraagd en ongevraagd advies geven. De raad van afgevaardigden komt ten minste eenmaal per jaar in vergadering bijeen binnen zeven maanden na afloop van het boekjaar. In de betreffende vergadering keurt de raad van afgevaardigden de jaarrekening goed. Voorts worden periodiek zaken besproken als: klachtenmanagement, samenwerkingsverbanden, ontwikkelingen in de zorg en de ontwikkelingen van ONVZ in de ruimste zin van het woord. De raad van afgevaardigden van Vereniging ONVZ fungeert tevens als raad van advies van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V., die op grond van artikel 21, lid 4 van de statuten dient te worden aangesteld. De raad van advies kent een pluriforme samenstelling. Zo hebben ondermeer een verzekeringsadviseur, een huisarts, een communicatiespecialist, een internist n.p., een apotheker n.p., een fiscalist, een directeur van een patiëntenvereniging en een interim-manager zitting in de raad van advies. Naast bovengenoemde raden beschikt ONVZ tevens over een online klantenpanel waar nieuwe ideeën getoetst worden met verzekerden. Klantenpanels worden onder andere gebruikt om te testen of onze digitale omgeving aansluit bij de verwachting van onze (potentiële) verzekerden. Zo is bijvoorbeeld de aanvraagstraat aangepast op basis van terugkoppeling van het klantenpanel. Een ander voorbeeld is het verbeteren van teksten en lay-out van (klant)brieven (eindejaarsaanbod) naar aanleiding van feedback. Ook participeert ONVZ in marktbrede klanttevredenheidsonderzoeken. Deze onderzoeken worden uitgevoerd samen met verzekerden om het product en de dienstverlening goed te laten aansluiten bij de behoefte van de klant. Verder waardeert ONVZ de feedback die zij van haar klanten krijgt bij de verschillende contactmomenten. Die feedback wordt als input gebruikt voor product- en procesaanpassingen. Ook op andere wijze is ONVZ nadrukkelijk in gesprek met belangrijke stakeholders in het concept ‘Aan Tafel!’. Aan de ONVZ tafel worden beurtelings verzekeringsadviseurs, werkgevers en consumenten uitgenodigd om in discussie te gaan over verschillende onderwerpen, gerelateerd aan de gezondheidszorg en diensten van ONVZ. De zorgverzekeraar gebruikt de inzichten onder andere om de dienstverlening te optimaliseren en om klanten proactief te informeren over ontwikkelingen in de zorgverzekeringsmarkt.
Pagina 27
2.3
Productassortiment en positionering
Productassortiment ONVZ heeft er als landelijk werkende, specialistische zorgverzekeraar voor gekozen om een breed pakket producten en diensten aan te blijven bieden. Dit productassortiment is bij ONVZ bekend onder de naam ONVZ Vrije Keuze Zorgplan en ziet er als volgt uit:
Het modulair opgebouwde ONVZ Vrije Keuze Zorgplan staat voor keuzevrijheid. ONVZ laat haar verzekerden vrij bij de keuze van een zorgverlener, immers alleen kwaliteit geldt. De verzekerde kiest de zorg die past bij zijn kostbaarste bezit en niet andersom. Maar ook de omvang van de dekking kan per verzekerde worden gekozen en varieert van Startfit - een basale aanvulling op de basisverzekering - tot Superfit, een totaalpakket dat de meest uitgebreide dekkingen in de markt kent. Verzekerden die voor ONVZ kiezen doen dit vanuit een behoefte voor de allerbeste kwaliteit, niet alleen qua dekking maar ook wanneer zij zorg nodig hebben. Positionering ONVZ wil meer zijn voor haar verzekerden dan alleen een zorgverzekeraar die snel declaraties uitkeert en de kosten van zorg vergoedt. Zij wil haar verzekerden omringen met de beste zorg. Hiervoor kent ONVZ de ZorgConsulent20 die verzekerden begeleidt wanneer een operatie of behandeling in het ziekenhuis moeten worden ondergaan. Zo kunnen verzekerden informatie krijgen over behandelmethoden, de voor- en nadelen van bepaalde behandelmethoden en waar, op basis van ervaringscijfers, de behandeling kwalitatief goed kan worden uitgevoerd. ONVZ wil hiermee invulling geven aan haar missie om de primaire belangenbehartiger binnen de gezondheidszorg te zijn voor haar verzekerden.
3.
Beleid
3.1
Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid (zorgplicht)
In de Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars (TH/BR-006) die gold in 2013, hanteert de NZa de volgende definitie van zorgplicht: “Onder de zorgplicht van een zorgverzekeraar wordt de verplichting verstaan ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg, of vergoeding van de kosten van zorg alsmede desgevraagd zorgbemiddeling, krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg, maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg”.
20
Zie verder ook paragraaf 3.1 Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid (zorgplicht) Pagina 28
Het toezichtkader geeft weer welke normen de NZa hanteert in haar toezichthoudende activiteiten ten aanzien van de zorgplicht. Daarnaast verschaft het duidelijkheid over begrippen die gerelateerd zijn aan de zorgplicht en over de verantwoordelijkheden van zorgverzekeraars. ONVZ geeft vanuit haar positie als zuivere restitutieverzekeraar vorm aan deze zorgplicht. 1.
Inhoud en omvang In de Zvw zijn de aanspraken functioneel omschreven. Hiermee is bepaald “wat” de aanspraken zijn. De zorgverzekeraar mag - binnen de grenzen van de zorgplicht - keuzes maken in de modelovereenkomst ten aanzien van “wie” de zorg mag verrichten en/of toegangsvoorwaarden (zoals verwijzing, toestemming vooraf) van toepassing zijn. Met betrekking tot de plicht van de zorgverzekeraar om de omvang van de (vergoeding van) zorg te geven waar wettelijk aanspraak op bestaat, speelt de hoeveelheid een rol, maar ook of mogelijk ongeoorloofde eisen aan het verkrijgen van de (vergoeding van) zorg gesteld worden. Hierbij is artikel 14 van de Zvw van belang. Hierin is bepaald dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, slechts wordt beoordeeld op basis van zorginhoudelijke criteria. Het categorisch weigeren van (vergoeding van) bepaalde zorg op grond van algemene verzekerdenkenmerken (bijvoorbeeld leeftijd) of uit financiële overwegingen, is derhalve niet toegestaan. Tot het verstrekken van de juiste omvang van (vergoeding van) zorg behoort ook een juiste berekening van het eigen risico.
2.
Kwaliteit Een restitutieverzekeraar heeft een inspanningsverplichting om een verzekerde desgevraagd te bemiddelen naar een aanbieder, die voorziet in zorg van een zekere basiskwaliteit. ONVZ maakt hierbij gebruik van data over de door de consument ervaren kwaliteit en data over de medisch technische kwaliteit van de zorgverlening. Deze informatie is afkomstig uit openbare- en onafhankelijke bronnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de openbare data-bestanden van het Kwaliteitsinstituut van Zorginstituut Nederland en publieke informatie van de zorgaanbieders. ONVZ stimuleert samen met de andere zorgverzekeraars in ZN-verband, zorgaanbieders om de kwaliteit van zorg te verbeteren vanuit een gezamenlijk ontwikkelde visie op kwaliteit. Het in dat kader door ZN gestarte Programma Kwaliteit heeft als doel het genereren van betekenisvolle kwaliteitsinformatie. Daartoe zijn de volgende speerpunten geformuleerd: • Met het veld formuleren van indicatoren voor de behandeling van 30 aandoeningen. Deze zijn aan het Kwaliteitsinstituut aangeboden. • Het verbeteren en uitbreiden van klinische en patiëntenregistraties: in samenwerking met DICA zijn klinische registraties ontwikkeld voor borst-, dikke darm-, long- en maag/slokdarm-kanker. Verder worden. De eerste indicatorensets voor darm- en borstkanker worden in 2014 opgeleverd. • Het verder verbeteren van de kwaliteit van de spoedeisende zorg. • Het formuleren en toepassen van minimum kwaliteitsnormen van 18 complexe aandoeningen op alle Nederlandse ziekenhuizen. • Het programma levert praktijkvariatiegegevens op, waarvan de data over herniaoperaties eind 2013 zijn gepubliceerd. In 2014 komen daar nog een 6-tal indicaties bij. • Het investeren in ontwikkeling van de ROM in de GGZ in het ondersteunen van screeningsinstrumenten in de GGZ. • Het opstellen van een plan van aanpak voor de benchmark van ketenzorggroepen en het ontwikkelen van uitkomstindicatoren. Daarnaast worden in de overeenkomsten met zorgaanbieders de meest recente, door de beroepsgroep zelf ontwikkelde kwaliteitsnormen gehanteerd. Voor de instellingen voor medisch specialistische zorg (MSZ) zijn de in 2012 opgeleverde beroepsnormen voor hoog-complexe zorg in de overeenkomsten opgenomen. Voor ruim 35 instellingen voor MSZ (ziekenhuizen en een aantal grote ZBC’s) heeft ONVZ in samenwerking met Multizorg VRZ en Mediquest kwaliteitsbenchmarks (met name ZIZO en IGZ indicatoren) opgesteld waarin de ziekenhuizen voor een aantal aandoeningen gescoord zijn. De
Pagina 29
prestaties van de instellingen worden als spiegelinformatie gebruikt bij de gesprekken met de instellingen. Vakinhoudelijke normen van de beroepsgroep worden hierbij als minimum kwaliteitsnorm gehanteerd. ONVZ vindt het belangrijk dat verzekerden inzicht hebben in kwaliteit van zorgverleners. Daarom zijn de beschikbare kwaliteitsdata tevens terug te vinden op de website van ONVZ onder het tabblad Klantenservice - Kwaliteit zorgverleners. Hier wordt de informatie per zorgaanbieder (voor zover bekend) geordend en heeft de verzekerde op een overzichtelijke wijze toegang tot deze data. Deze informatie wordt eveneens bij bemiddeling door de ZorgConsulent gehanteerd. 3.
Tijdigheid en bereikbaarheid Naast de kwaliteit van de zorg die geleverd wordt, speelt ook de tijdigheid en bereikbaarheid van de benodigde zorg een belangrijke rol bij het vervullen van de zorgplicht door de zorgverzekeraar. Het gaat hierbij niet alleen om hoelang het duurt voordat verzekerde zijn zorg kan betrekken, maar ook of deze binnen redelijke afstand van de woonplaats van de verzekerde wordt geboden, uiteraard afhankelijk van inhoud en kwaliteit van de zorg. Bij de verzekeringsvorm waarbij de verzekerde aanspraak heeft op vergoeding van zorg (zuivere restitutieverzekering) heeft de zorgverzekeraar een inspanningsverplichting om verzekerden desgevraagd naar tijdige en bereikbare zorg te bemiddelen. Als bij de bemiddeling naar niet spoedeisende zorg een machtiging nodig is, zorgt ONVZ dat een dergelijke aanvraag niet leidt tot een onverantwoorde vertraging van een medisch noodzakelijke behandeling. De machtigingsaanvraag wordt afgehandeld binnen de periode dat verzekerde zorg nodig heeft zodat verzekerde tijdig zorg ontvangt. ONVZ heeft haar verplichting vormgegeven door het aanbieden van zorgbemiddeling aan alle verzekerden in de vorm van de ONVZ ZorgConsulent, waarbij gebruik kan worden gemaakt van de volgende diensten: • voorlichting, advies of informatie over mogelijke behandelmethoden of een operatie; • telefonisch contact met een arts of diëtist voor algemene informatie over ziektes, aandoeningen of voeding; • begeleiding en advies bij het regelen van een second opinion; • een gratis gezondheidscheck of sport- en beweegadvies (1x per jaar); • informatiemateriaal over gezond leven, bewegen en voeding; • bemiddeling om de wachttijd voor een eerste consult, behandeling of opname te verkorten, in binnen- of buitenland; • het regelen van thuiszorg na een ziekenhuisopname van 5 dagen of langer (alleen bij aanvullende verzekering); • voorlichting en advies bij preventiecursussen; • het zoeken van een zorgverlener, bijvoorbeeld, huisarts, tandarts, psycholoog of ziekenhuis; • voorlichting geven met betrekking tot de kwaliteit van de zorg; • voorlichting en bemiddeling bij een Preventief Gezondheidsonderzoek; • informatie over patiëntenverenigingen; • het regelen van kinderopvang bij opname van één van de ouders (alleen bij aanvullende verzekering); • telefonische coaching over het in gesprek gaan met de arts; • het (indien gewenst) regelen van een snel en efficiënt fysiotherapeutische traject bij gecontracteerde fysiotherapeuten; • het inzetten van oncologisch verpleegkundigen wanneer men met kanker geconfronteerd wordt en extra begeleiding aan huis wenst. In 2013 is de dienstverlening van de Persoonlijke ZorgConsulent naast de dienstverlening van de ZorgConsulent, uitgebreid met begeleiding aan verzekerden met dyslexie en overgewicht. De Persoonlijke ZorgConsulent was al beschikbaar voor verzekerden die de diagnose prostaat- of borstkanker hebben gekregen. De Persoonlijke ZorgConsulent is een vaste medewerker met kennis van zaken die verzekerden telefonisch begeleidt, informeert Pagina 30
en vaak een luisterend oor biedt. Verzekerden hebben zo één aanspreekpunt en krijgen hulp bij het organiseren van zorg en antwoord op (zorg) vragen. Daarnaast worden zij regelmatig benaderd door hun Persoonlijke ZorgConsulent om te vragen hoe het met hen gaat. De Persoonlijke ZorgConsulent verdiept zich in de specifieke situatie van de verzekerde en begeleidt de verzekerde telefonisch zoveel mogelijk in het zorgtraject dat verzekerde volgt. 4.
Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid in relatie tot zorginkoop in het restitutiemodel ONVZ biedt haar verzekerden een zuivere restitutiepolis. Het inkoopbeleid van ONVZ heeft dan ook primair ten doel de kosten te beheersen door het maken van prijsafspraken en de kwaliteit van zorg te stimuleren, zonder afbreuk te doen aan de keuzevrijheid van verzekerden. ONVZ verzekerden worden geenszins verplicht om zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders af te nemen (vrije keuze). Om de zorginkoop zo goed en efficiënt mogelijk uit te voeren, heeft ONVZ zich aangesloten bij de inkooporganisatie Multizorg VRZ. In 2013 is DSW uit Multizorg VRZ getreden en participeren nu a.s.r., Zorg en Zekerheid, ENO en ONVZ voor ongeveer 1,3 miljoen verzekerden. In de overeenkomsten die Multizorg VRZ namens ONVZ sluit, kiest ONVZ ervoor om in toenemende mate doelmatigheid en gepast gebruik een plek te geven net als kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de te leveren zorg. Nadere informatie over de afspraken over kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid per zorgsoort staan vermeld in de navolgende tabel. Tabel: Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg Verstrekking Huisartsenzorg
Kwaliteit ONVZ volgt contract van de preferente zorgverzekeraar.
Mondzorg
-
Farmaceutische zorg
Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend gestructureerd overleg met huisartsen en specialisten, HKZ certificaat, klantenpanel, handelen conform richtlijnen van de KNMP en conform Nederlandse Apotheek Norm, verslag uitkomsten van medicatie-reviews. Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend kwaliteitsregister Verloskundigen van de KNOV, en voor de prestaties “algemene termijnen echo” het Echoregister, en voor “de versie” het Versieregister, beide van de KNOV. Deelname aan project Zichtbare Zorg Verloskunde als er een landelijke meting plaatsvindt, hanteren van Verloskundig Vademecum en het Landelijk Indicatieprotocol (LIP), en deelname aan de Perinatale Registratie Nederland en perinatale audits, inrichtingseisen, samenwerken in de keten in een Verloskundig samenwerkingsverband (VSV) met andere eerstelijns en zo nodig tweedelijns aanbieders.
Verloskundige zorg
Tijdigheid ONVZ volgt contract van de preferente zorgverzekeraar. -
Bereikbaarheid ONVZ volgt contract van de preferente zorgverzekeraar. -
Beschikbaarheid zorgdossier t.b.v. andere zorgaanbieders ook buiten openingstijden, bij voorkeur elektronisch.
Waarneming bij afwezigheid.
De verloskundige zorgt voor een adequate regeling met betrekking tot de achterwacht. Voor solistisch werkende verloskundigen moeten de afspraken daaromtrent schriftelijk zijn vastgelegd met degene die de achterwacht verzorgt.
De prenatale verloskundige zorg moet verleend worden in een adequaat ingerichte en geoutilleerde praktijkruimte, die voor de verzekerde goed bereikbaar en toegankelijk is.
Pagina 31
Verstrekking GGZ
Medisch specialistische zorg
Kraamzorg
Fysiotherapie, Oefentherapie, Huidtherapie, Dieetadvisering, Logopedie en Ergotherapie
Hulpmiddelenzorg
Kwaliteit Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend volume-eisen, deskundigheidseisen. Deelname intervisie en intercollegiale toetsing. Houden aan Convenant Gepast gebruik. Registreren en beschikbaar stellen van kwaliteits- en effectiviteitsgegevens (Zichtbare Zorg, CQI, ROM). ZiNL Rapport Deel 1. Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Minimum kwaliteitsnormen wetenschappelijke verenigingen. Verder inrichtingseisen, deskundigheid, doelmatigheid, veiligheidsmanagement, transmurale afstemming, registratie-eisen, beschikbaar stellen uitkomsten Zichtbare Zorg project. Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend HKZ certificaat dan wel de certificering ISO EN 15224 voor zorg en welzijn, WHO/UNICEF certificaat Zorg voor Borstvoeding, hanteren van het Landelijk Indicatieprotocol (LIP), Deelname aan project Zichtbare Zorg kraamzorg als er een landelijke meting plaatsvindt. Maximaal 15% van de kraamzorg mag door de zorgaanbieder uitbesteed worden aan derden. Een zorgaanvraag wordt uitgevoerd door maximaal twee verschillende kraamverzorgenden. De zorg wordt in samenwerking met andere zorgaanbieders in de keten geboortezorg geleverd. Inspanningsverplichting voor de scholing van huidig en nieuw personeel. Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend: inschrijving in kwaliteitsregister Paramedici, en specifiek voor fysiotherapie in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie, Inrichtingseisen, samenhang met andere zorgaanbieders. Verbijzonderde fysiotherapeutische zorg wordt verleend door een speciaal daartoe gekwalificeerde en voor verbijzonderde fysiotherapeutische zorg in het deelregister van het CKR van het KNGF geregistreerde fysiotherapeut. Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend ISO certificaat. SEMH-erkenning.
Tijdigheid Waarneming bij afwezigheid, Treeknormen, vermelding van aanmeldings- en behandelingswachttijden.
Bereikbaarheid Waarneming bij afwezigheid.
Treeknormen + afspraken over snellere toegang bij ZBC's.
Goede bereikbaarheid en beschikbaarheid conform de Kwaliteitswet Zorginstellingen.
Garantie tijdigheid indien aangevraagd 4 maanden voor uitgerekende datum. Binnen 60 minuten op het opgegeven adres aanwezig voor partusassistentie.
Telefonische bereikbaarheid. 7 dagen per week, 24 uur per dag telefonisch bereikbaar voor partusassistentie.
Eerste behandelcontact met de verzekerde binnen 5 werkdagen na aanmelding.
Inrichtingseisen van de beroepsgroep. Praktijk is minimaal bereikbaar tussen 9 en 17 uur op werkdagen. De zorgaanbieder behandelt niet op scholen, tenzij de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder dit zijn overeengekomen.
Aanmeten / plaatsen / levering binnen overeengekomen aantal dagen afhankelijk van type hulpmiddel.
Via internet 24/7 bestelmogelijkheid. Telefonische bereikbaarheid en bereikbaarheid voor leveringen op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur.
Pagina 32
Verstrekking Vervoer
Eerstelijns Psychologie (ELP)
Kwaliteit Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend TX keurmerk. Begeleiding van de verzekerde gedurende de vervoersdienst is mogelijk door maximaal één persoon. Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend deskundigheidseisen, behandelervaring, samenwerking met huisartsen, meewerken aan LVE code boek, intervisie (middels gevalideerde vragenlijsten) en collegiale toetsing, inrichtingseisen.
Tijdigheid Conform TX keurmerk. Ophalen marge 15 minuten. Aankomst marge 30 minuten.
Bereikbaarheid Er zijn afspraken gemaakt over de telefonische bereikbaarheid op werkdagen.
Waarneming bij afwezigheid.
Waarneming bij afwezigheid.
Continuïteit van zorg In het kader van de zorgplicht stelt NZa, net als in 2012, aanvullende vragen met betrekking tot continuïteit van zorg: Het zuivere restitutiekaraker en het feit dat ONVZ bij geen enkel ziekenhuis de dominante zorgverzekeraar is, leidt tot de vraag of ONVZ kan vaststellen wanneer een signaal hard genoeg is om te gelden als een signaal inzake de beleidsregel overmachttoets. In een overleg tussen NZa, ONVZ en Multizorg VRZ is geconcludeerd dat er altijd een dominante verzekeraar is, die op basis van deze regeling een meldplicht heeft als er sprake is van overmacht, waardoor er geen toe-gevoegde waarde is van een meldplicht door ONVZ. ONVZ volgt immers altijd de grote verzekeraars in zo’n situatie en heeft de informatie ook minder snel beschikbaar. Om veilig te stellen dat ONVZ geen onnodige financiële risico’s loopt en om vervelende situaties voor verzekerden te voorkomen, stelt ONVZ in haar zorginkoop van MSZ verplicht dat een zorg-aanbieder tijdig melding maakt van situaties die risicovol zijn voor de (financiële) continuïteit van de organisatie dan wel de continuïteit van zorg aan verzekerden en/of de kwaliteit van de zorg-verlening. Gelet op het geringe marktaandeel van ONVZ bij een zorgaanbieder is het relatieve risico hiervan ook gering. Daarnaast wordt ook gebruik gemaakt van signalen van de marktleider. In alle gevallen helpt ONVZ desgewenst haar verzekerden middels de ZorgConsulent bij het bemiddelen naar een andere zorgaanbieder. Gepast gebruik, stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen in relatie tot zorginkoop in het restitutiemodel Allereerst is het goed om op te merken dat ONVZ geen selectieve zorginkoop hanteert met als doel de sturing van verzekerden. Verzekerden hebben in alle gevallen vrije keuze van zorg, ongeacht of de zorg is ingekocht. Contractuele afspraken met betrekking tot gepast gebruik Gepast gebruik is een term die de afgelopen jaren binnen de zorgsector steeds meer naar voren komt en wordt gebruikt. De definitie van gepast gebruik zoals de NZa die heeft opgenomen in het Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars, luidt: “Onder gepaste zorg wordt verstaan die zorg die voor de gebruiker, op het moment van gebruik, noodzakelijk, effectief en doelmatig is”. Ofwel, was de verzekerde op dat moment (1) redelijkerwijs aangewezen op en (2) voldeed de geleverde zorg aan de laatste stand van wetenschap en praktijk. Alle zorgaanbieders waarmee Multizorg VRZ overeenkomsten afsluit, hebben zich contractueel vastgelegd en dienen zich te houden aan de geldende beroepsnormen en de doelmatigheidsbeginselen zoals die verwoord zijn in de Zorgverzekeringswet en de regeling zorgverzekering, waaronder normen ter bevordering van gepast gebruik. Vanwege haar (zuivere) restitutiekarakter kan ONVZ geen aanbieders uitsluiten op basis van hun omgang met gepast gebruik van zorg.
Pagina 33
Daarnaast legt Multizorg VRZ in contractuele afspraken met zorgaanbieders bepalingen vast over gepast gebruik. Daarin wordt verwezen naar het “Convenant gepast gebruik van zorg”. Voorbeelden hiervan zijn de overeenkomsten voor MSZ en GGZ. Binnen de overeenkomsten voor MSZ wordt in dit kader van verwezen naar de stand van weten-schap en praktijk. In onderstaande tabel geven wij de bijbehorende artikelen aan die in 2013 in de overeenkomsten voor het contractjaar 2014 zijn opgenomen. Art. Omschrijving 3.2 De zorg omvat mede farmaceutische begeleiding, verstrekking van geneesmiddelen en de verstrekking van hulpmiddelen die volgens het ‘Standpunt Afbakening hulpmiddelenzorg en geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden’, publicatienummer 280 van het Zorginstituut Nederland (ZiNL), behoren tot de in lid 1 genoemde zorg. 4.1 De zorgaanbieder is gehouden jegens zorgverzekeraars: i. de kwaliteit van zorg te garanderen en ii. goede, verantwoorde zorg te leveren. Hieronder wordt onder meer verstaan: zorg van goed niveau, die - in ieder geval - effectief, doelmatig, veilig, toegankelijk, tijdig en patiëntgericht wordt verleend. 4.2 De zorg is proportioneel en gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk; onder- en overgebruik van zorg wordt vermeden. Alleen gepast gebruik van zorg wordt vergoed, hetgeen onder meer inhoudt dat indicatiestelling voor behandelingen plaatsvindt op basis van geldende professionele richtlijnen en normen en op basis van ZiNL-standpunten. 4.3 De zorgaanbieder zal bij het verlenen van zorg handelen conform het ‘Convenant gepast gebruik van zorg’.
Voor de overeenkomsten 2014 met instellingen in de GGZ die in 2013 zijn gesloten, zijn de volgende artikelen opgenomen over gepast gebruik. Art. Omschrijving 3.5 De zorgaanbieder zal verder rechtmatig handelen en gepast gebruik bevorderen door zich te houden aan hetgeen gesteld in de ZiNL-rapporten “Geneeskundige GGZ (deel 1 en deel 2)” waarmee de zorgaanbieder zich bekend verklaart. De rapporten zijn te raadplegen op de website van Multizorg VRZ. 5.1 De zorgaanbieder is gehouden kwalitatief verantwoorde zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. De zorg is bovendien proportioneel, gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk en onder- en overconsumptie van zorg wordt vermeden. 5.2 De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat haar medewerkers, onder meer door deelname aan deskundigheidsbevordering, opleiding en bijscholing, blijven beschikken over de kennis en kunde die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk is.
Voor de bepalingen over gepast gebruik in de overeenkomsten voor de overige zorgsoorten verwijzen we naar de betreffende documenten, die zijn op te vragen bij ONVZ. Contractuele afspraken controle en verantwoording Vanaf het inkoopjaar 2013 legt Multizorg VRZ in de contracten met de zorgaanbieder afspraken vast over controle en verantwoording. In aanvulling op het artikel Materiële controle zoals opgenomen in de Algemene Inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ gelden de volgende bepalingen: a. De zorgaanbieder zal declaraties die door de zorgverzekeraar zijn teruggevorderd op grond van geconstateerde ondoelmatige zorg dan wel onterechte declaraties niet alsnog in rekening brengen bij de verzekerde. b. De zorgaanbieder dient een declaratie waarvan op grond van een materiële controle is vastgesteld dat deze moet worden gecorrigeerd zelf te corrigeren binnen een termijn van 1 maand. c. Indien de zorgaanbieder niet binnen de hiervoor genoemde termijn tot correctie overgaat, zal de zorgverzekeraar de declaratie corrigeren op kosten van de zorgaanbieder. d. Indien de ondoelmatigheid van de verleende zorg dan wel het onterecht zijn van een declaratie is vastgesteld, is de zorgaanbieder, de gerelateerde onderzoekskosten van de materiële controle verschuldigd aan de zorgverzekeraar. In de overeenkomsten wordt tevens aangegeven dat er periodiek controle wordt uitgeoefend op rechtmatigheid en doelmatigheid. In het Controleplan Materiële Controle en Gepast Gebruik kan de zorgaanbieder zien welke controles er per zorgsoort zullen worden uitgevoerd. Dit controleplan is gepubliceerd op de website van ONVZ.
Pagina 34
Machtigingenbeleid De aanspraken in de Zorgverzekeringswet zijn functioneel omschreven. De overheid bepaalt welke zorg de verzekerde wanneer krijgt, maar de zorgverzekeraar mag bepalen waar en door wie de zorg geleverd wordt. De zorgverzekeraar mag daarbij nadere voorwaarden stellen, zolang zij de aanspraak niet inperkt of verruimt. In de besluitvorming om zorg machtigingsgebonden te maken in de polis is de zorgverzekeraar vrij. ONVZ spreekt van een machtigingsgebonden aanspraak als volgens de polisvoorwaarden van ONVZ pas aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding van de zorg wanneer voorafgaand aan (verlenging van) de zorgverlening toestemming van ONVZ is verkregen. De toestemming kan gepaard gaan met nadere voorwaarden, zoals bijvoorbeeld een geldigheidsduur, een maximale vergoeding of een doelmatigheidsvereiste. Het machtigingenbeleid biedt een (dynamisch) beleidskader waaraan getoetst kan worden: • of een aanspraak in de polissen van ONVZ wel of niet machtigingsgebonden moet zijn; • of de uitvoering van de beoordelingsprocedure in eigen beheer moet plaatsvinden of uitbesteed kan worden aan een gecontracteerde zorgverlener of aan een derde partij (deregulering). Bij het bepalen welke zorg machtigingsgebonden moet worden, is een aantal aspecten van belang: • Klantgerichtheid: ONVZ weegt af of het aanvragen van een machtiging geen onnodige administratieve handelingen met zich meebrengt. • Is controle achteraf mogelijk? Dan kan in veel gevallen worden afgezien van een machtiging. Als controle achteraf minder voor de hand ligt door bijvoorbeeld hogere arbeidsintensiteit of moeilijkere aantoonbaarheid, ligt het voor de hand om te kiezen voor een machtiging. • Bestaat er een redelijke kans dat de klant achteraf voor onverwachte (hoge) kosten komt te staan, omdat het voor een klant moeilijk te beoordelen is of de gewenste zorg ook verzekerde zorg is? Dan kan ONVZ besluiten om een machtiging te vragen. Dit is ook het geval bij een afwijzing die vaak voorkomt. • Tot slot kan ONVZ de klant bij een machtiging veel regelwerk uit handen nemen door het organiseren van de benodigde zorg over te nemen. Naast bovenstaande houdt ONVZ rekening met landelijke en/of marktafspraken die zijn gemaakt over het hanteren van machtigingen en met inkoopafspraken die worden gemaakt. ONVZ spreekt van deregulering als bij een machtigingsgebonden aanspraak de beoordeling van de aanvraag, het verstrekken van de machtiging en de coördinatie van de afwijzing zijn uitbesteed aan de leverancier die ook het hulpmiddel verstrekt. In die gevallen zijn in 2013 voor inkoopjaar 2014 afspraken gemaakt over de beoordeling, de vast te leggen informatie en de controle door ONVZ vastgelegd in een contract. Eind 2013 is ONVZ gestart met een herziening van het machtigingenbeleid. Daarbij is een belang-rijk aandachtspunt het voorkómen van de levering van ondoelmatige zorg. Als het risico op een groot volume ondoelmatig zorggebruik in een zorgonderdeel hoog is, als er een hoge prijs aan ondoelmatig zorggebruik hangt of als beide het geval is, wordt gekozen voor een machtiging. Ook de ZorgConsulent heeft een taak in het stimuleren van gepast gebruik, door zorgadvies op maat te geven en te anticiperen op toekomstig zorggebruik. Meer informatie over de uitvoering van het machtigingsproces is te vinden in paragraaf 5.2. Stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen in relatie tot polisvoorwaarden In de polisvoorwaarden zijn de volgende passages opgenomen om controle en naleving van de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen:
Pagina 35
Artikel Algemene bepalingen ONVZ Zorgverzekeraar Artikel 3 Verplichtingen van de verzekerde, lid 1, sub 3 Algemene bepalingen ONVZ Zorgverzekeraar Artikel 14 Materieel controleren Algemene bepalingen ONVZ Zorgverzekeraar Artikel 2, lid 3 Grondslag van de Basisverzekering
Deel B Omvang dekking Artikel 18, lid 1 Farmaceutische zorg Deel B Omvang dekking Een passage uit artikel 22, lid 1 Dyslexiezorg
Omschrijving U bent verplicht aan ONVZ, zijn medisch adviseur of degene belast met de controle, medewerking te (laten) verlenen tot het verkrijgen van de gewenste informatie, met inachtneming van de privacyregelgeving.
ONVZ heeft het recht na te gaan of het onderzoek dat of de behandeling die de zorgverlener in rekening brengt, ook daadwerkelijk is uitgevoerd en of u die zorg nodig had gezien uw gezondheidstoestand.
De aanspraak op vergoeding van kosten op de Basisverzekering wordt naar inhoud en omvang ook bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze maatstaf er niet is, wordt dit bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Er bestaat alleen recht op vergoeding als u redelijkerwijs bent aangewezen op de betreffende zorg. Dit wordt mede bepaald door doelmatigheid en kwaliteit. De zorg mag niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. Onder rationele farmacotherapie wordt verstaan behandeling of diagnostiek met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat het meest economisch is. Het Protocol dyslexie diagnostiek en behandeling dient als leidraad voor het diagnosticeren, indiceren en behandelen van mensen met dyslexie. Het doel is het beschrijven van de optimale zorg voor mensen met dyslexie, op basis van de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten. Dit protocol kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.
ONVZ borgt de naleving van de polisvoorwaarden door middel van het uitvoeren van machtigingen, formele controles en materiële controles. Aan deze processen wordt aandacht besteed in andere delen van dit uitvoeringsverslag. Graag verwijzen wij voor informatie met betrekking tot het controleproces naar paragraaf 5.4. Voor meer informatie over machtigingen wordt verwezen naar de paragraaf over Machtigingenbeleid hierboven. Informatie over de uitvoering van het machtigingsproces is terug te vinden in paragraaf 5.2. In de polisvoorwaarden staat een aantal artikelen waarin een machtiging is opgenomen. Er wordt gesteld dat ONVZ vooraf toestemming moet geven om de aanspraak te kunnen maken op betreffende zorg. Voorbeelden hiervan zijn: Artikel Deel B Omvang dekking Artikel 6 Verpleegkundige zorg
Deel B Omvang dekking Artikel 17 Mondzorg, lid 4, sub 12
Omschrijving Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. ONVZ vergoedt deze kosten als de verpleegkundige zorg noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg, zonder dat sprake is van opname. Een verpleegkundige of verpleegkundig specialist verleent de zorg. Er bestaat alleen aanspraak op vergoeding van kosten als ONVZ toestemming vooraf heeft gegeven. Bij de aanvraag voor toestemming dient een behandelplan van de medisch-specialist te worden ingediend. Geen aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van verpleegkundige zorg noodzakelijk in verband met thuisbeademing of palliatieve terminale zorg. Aanspraak op deze vormen van zorg is geregeld in de AWBZ. Als u jonger bent dan 18 jaar bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van tandvervangende zorg met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten na toestemming vooraf van ONVZ. De zorg moet de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreffen die niet zijn aangelegd, of ontbreken als direct gevolg van een ongeval.
Medisch advies In 2013 had ONVZ de beschikking over twee vaste medisch adviseurs. De medisch adviseurs zijn onderdeel van de divisie Zorg. De capaciteit aan medisch adviseurs is in 2013 uitgebreid met een paramedisch adviseur. Daarnaast is in 2013 een adviserend apotheker en een Pagina 36
adviserend tandarts ingezet bij het beoordelen van dossiers van verzekerden. De adviserend tandarts voert ook beoordelingen uit ten behoeve van het afgeven van machtigingen. De (para)medisch adviseurs worden tevens ingezet bij het beoordelen van gepast gebruik. Zij voeren confrontatiegesprekken met de betreffende zorgaanbieders. ONVZ borgt dat de medisch adviseurs voldoende kennis van verschillende disciplines hebben door hen de opleiding arts maatschappij en gezondheid aan te bieden. Deze opleiding is verplicht voor medisch adviseurs. Daarnaast wordt bij- en nascholing (Wesleycyclus) gevolgd en zijn er intervisie-bijeenkomsten met andere medisch adviseurs. De kennis op het gebied van paramedische zorg is in 2013 uitgebreid door het aantrekken van een paramedisch adviseur. Ook inkooporganisatie Multizorg VRZ, die mede namens ONVZ zorg inkoopt, heeft ten behoeve van de ondersteuning bij de zorginkoop een medisch adviseur in dienst. Deze medisch adviseur heeft geen primaire rol in de onderhandelingen, maar wendt medische inhoudelijke kennis aan ten behoeve van toetsing van kwaliteit en doelmatigheid van de te contracteren zorg (bijvoorbeeld bij onderhandelingen over hoogcomplexe of nieuw te contracteren zorg, bij gesprekken over praktijk-variatie en bij het op een correcte wijze volgen van de richtlijnen). De medisch adviseur inter-preteert en valideert data ten aanzien van uitkomsten van onderzoek die gebruikt worden als motivatie in de onderhandelingen. De medisch adviseur ondersteunt niet alleen bij de zorginkoop bij instellingen maar heeft een interne adviesfunctie richting het management en de zorginkopers over het te volgen beleid, bijvoorbeeld ten aanzien van de dure geneesmiddelen en toetsings-kaders. De medisch adviseur geeft ook medische input voor het opstellen van de inkoop-specificaties ten behoeve van het inkoopbeleid, met name op het onderdeel kwaliteit van zorg. Hiermee vervult de medisch adviseur van Multizorg VRZ eveneens een coördinerende rol voor de medisch adviseurs van de aangesloten zorgverzekeraars, waaronder ONVZ. Overschrijding van het wettelijk pakket/coulances en wijze van financiering Vanuit beleidsmatige overwegingen heeft ONVZ in het boekjaar 2013 geen overschrijdingen toegestaan of coulances betaald op de basisverzekering. Daar waar nodig zijn bevindingen gecorrigeerd en ten laste gebracht van de aanvullende verzekering. Indien er sprake is van een beoordelingsfout, naar aanleiding van een herbeoordeling van een klacht, is het verzoek van de klager volgens de regelgeving van de basisverzekering afgehandeld. In bijzondere situaties waarin de regelgeving van de basisverzekering geen oplossing biedt, wordt de klacht conform richtlijnen van de aanvullende verzekeringen beoordeeld. In deze gevallen kan coulance op de aanvullende verzekering verleend worden.
3.2
Acceptatieplicht
ONVZ geeft in haar beleid uitvoering aan de acceptatieplicht zoals deze is verwoord in artikel 3 van de Zvw. Dit betekent dat iedere verzekeringsplichtige een basiszorgverzekering kan sluiten met ONVZ. ONVZ heeft één modelovereenkomst (één variant) voor haar gehele werkgebied. Het werkgebied van ONVZ is landelijk en voorts kan iedere verzekeringsplichtige in het buitenland, indien deze aan de eisen voldoet, een zorgverzekering sluiten. Om de acceptatieplicht op een adequate wijze veilig te stellen, worden medewerkers getraind en (bij)geschoold. Geaccepteerde en geweigerde aanvragen voor een basiszorgverzekering worden steekproefsgewijs gecontroleerd. Daarnaast vinden er controles plaats, geborgd binnen het controleplan van de afdeling Interne Controle. Uitgesloten van de acceptatieplicht zijn:
Pagina 37
• •
verzekerden die na 1 januari 200821 bij ONVZ zijn uitgeschreven wegens het niet betalen van de verzekeringspremie; verzekerden die na 1 januari 2008 bij ONVZ zijn uitgeschreven wegens opzettelijke misleiding.
Het aantal keren dat aspirant-verzekerden zijn geweigerd, uitgesplitst naar de volgende categorieën: • opzettelijke misleiding door verzekeringnemer of verzekerde: 0 • premieachterstand elders: 28 • wanbetaling: 10 • anderszins: 27 De laatste categorie betreft ondermeer personen die op grond van de Zvw geen aanspraak kunnen maken op de basisverzekering. Doelgroepcollectiviteiten ONVZ kent geen doelgroepcollectiviteiten die specifiek gericht zijn op en/of uitsluitend toegankelijk zijn voor bepaalde doelgroepen zoals ouderen of studenten. De collectiviteiten die ONVZ voert zijn onder te verdelen in: • werkgever- werknemer contracten; • ledencollectief; • mkb-collectiviteiten; • uitstroomcollectiviteiten ( ex medewerkers van werkgevers). Deze collectiviteiten worden via diverse kanalen aangeboden: verzekeringsadviseur, internet, werkgevers. In het aanvraagproces is de naam van de collectiviteit en de bijbehorende korting zichtbaar voor de aanvrager. Onder het label VvAA worden enkel collectiviteiten aangeboden. Toegang tot deze collectiviteiten is voorbehouden aan leden van VvAA. Dit lidmaatschap van VvAA staat (enkel) open voor medici, paramedici en studenten voor medische beroepen.
3.3
Wanbetalers
Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet ONVZ hanteert een eigen, op haar verzekerdenbestand afgestemd, incassoprotocol. Met de invoering van de wet Structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering per 1 september 2009 heeft ONVZ haar royementsbeleid aangescherpt, zodat voldaan blijft worden aan alle wettelijke verplichtingen. ONVZ zoekt actief, zowel schriftelijk als telefonisch, contact met wanbetalers om zoveel mogelijk tot een op maat gesneden oplossing te komen. Hierbij worden zaken als het splitsen van polissen, aanbieden van betalingsregelingen en hulp bij betalingsachterstanden aangeboden. Bij het beëindigen van de polis worden verzekerden uitdrukkelijk gewezen op de plicht die men heeft om zich tijdig opnieuw in te schrijven voor een basisverzekering. Naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers Het incassotraject van ONVZ bestaat uit een aantal stappen. Bij het uitblijven van de betaling wordt eerst een herinnering gestuurd. Daarna volgt zo nodig een aanmaning waarbij er altijd getracht wordt ook telefonisch met de verzekerde in contact te komen. Zo’n belmoment kan zowel overdag als ’s avonds plaatsvinden. Mocht het niet lukken om contact te kunnen leggen met de verzekerde dan wordt deze schriftelijk verzocht om contact met ons op te nemen. In onze brieven met betrekking tot de betalingsachterstand wordt de verzekerde gewezen op de polisvoorwaarden en wordt de betalingsachterstand gespecificeerd.
21
Dit recht (niet de plicht) met betrekking tot uitsluitingen van de acceptatierecht bedraagt 5 jaar na de beëindiging van de zorgverzekering
Pagina 38
Bij de constatering van een achterstand van twee maanden ontvangt de verzekerde binnen 10 dagen van ons een brief, waarin onder meer een betalingsregeling wordt aangeboden. Bij een achterstand van drie maanden wordt nogmaals telefonisch contact gezocht met de verzekerde en ontvangt deze een laatste herinneringsbrief met daarin de aanzegging van een royement indien de betaling uitblijft. ONVZ heeft er voor gekozen geen gebruik te maken van de ‘vierdemaandsregeling’. Voor het ontstaan van een achterstand van vier maanden wordt de verzekering beëindigd. Verzekerden die worden uitgeschreven in verband met wanbetaling krijgen wel de mogelijkheid om terug te keren zodra de volledige achterstand is betaald. De verzekering wordt beëindigd vóórdat er een betalingsachterstand van vier maanden is ontstaan. Er worden dan ook geen verzekerden aangemeld voor het bestuursrechtelijke regime. Verzekerden met een schuldstabilisatie-overeenkomst worden door ons niet uitgeschreven. ONVZ stelt het op prijs om, zoveel als mogelijk, contact te onderhouden met onze verzekerden.
3.4
Verbod op premiedifferentiatie
Als bijlage bij de modelovereenkomst en in de premietabel van ONVZ zijn opgenomen de premiegrondslag en de premiekorting die ONVZ aanbiedt. Premiekorting kan worden verkregen omdat verzekerden deelnemer zijn in een collectieve overeenkomst die ONVZ ofwel met een werkgever of met een rechtspersoon die de belangen van natuurlijke personen behartigt (artikel 18 Zvw) heeft gesloten, ofwel omdat verzekerden kiezen voor een eigen risico in de zorgverzekering (artikel 19 Zvw). Andere vormen van premiedifferentiatie kent ONVZ niet. Indien er een premiekorting bestaat ex artikel 18 Zvw, komt het voordeel daarvan volledig ten goede aan de verzekerde personen in de vorm van een korting op de grondslag van de premie. Kortingen premiegrondslag ONVZ kent een premiekorting voor deelnemers aan een collectieve overeenkomst en een premiekorting voor verzekerden die een vrijwillig eigen risico kiezen. De collectiviteitkorting wordt per collectieve overeenkomst bepaald en is afhankelijk van het aantal deelnemers. De collectiviteitkorting bedraagt tussen de 2 en 10% op de basiszorgverzekering. Naast het verplicht eigen risico van € 350,-- voor verzekerden ouder dan 18 jaar kan gekozen worden voor een vrijwillig eigen risico. De korting per maand is afhankelijk van het gekozen eigen risico en bedragen in 2013: • eigen risico € 100,--: € 3,40 premiekorting • eigen risico € 200,--: € 6,50 premiekorting • eigen risico € 300,--: € 9,50 premiekorting • eigen risico € 400,--: € 12,30 premiekorting • eigen risico € 500,--: € 15,00 premiekorting
3.5
Transparante informatie
Uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zijn diverse normen af te leiden die gelden voor informatieverstrekking door ziektekostenverzekeraars aan consumenten. De normen die de NZa in haar richtsnoer noemt zijn: • niet misleidend; • niet strijdig met het bij of krachtens de Wmg, Zvw of AWBZ bepaalde; • doeltreffend; • juist; • inzichtelijk en • vergelijkbaar. ONVZ verstrekt op verschillende manieren informatie aan haar (aspirant-)verzekerden. Zo vindt er informatieverstrekking plaats via brochures, internet en de ONVZ app voor de iPhone en Android-toestellen. Pagina 39
Verzekerden ontvangen jaarlijks aan het einde van het jaar hun voorstel voor de zorgverzekeringen voor het komende jaar. De verzekerden ontvangen dit voorstel uiterlijk 6 weken vóór 31 december en hebben dan tot 1 januari de tijd om de verzekeringen op te zeggen en tot 1 februari om een nieuwe zorgverzekering te sluiten. Verzekeringsadviseurs ontvangen een algemene voorbeeldbrief die naar de verzekerde wordt verzonden. Door middel van een totaalpakket aan informatie, met onder meer een brochure met de wijzigingen, een nieuw polisblad en een dekkingsoverzicht en polisvoorwaarden op internet, kan de klant een gerichte keuze maken voor het komende jaar. In het najaar 2013 zijn (potentiële) verzekerden eveneens uitgebreid geïnformeerd over de premieopbouw 2014. Dit gebeurde onder meer via de website (http://www.onvz.nl/zorg.htm?id=premieopbouw) en in het artikel 'Gaat de geldkraan nu geleidelijk dicht' uit de Lijf en Leden, waarbij aanvullend op de website dieper ingegaan wordt op de zorgkosten en premie van 2014. Door het jaar heen wordt de verzekerde rechtstreeks door ONVZ op de hoogte gehouden van alle actualiteiten door het drie keer per jaar verschijnen van het informatiebulletin Lijf en Leden. Daarnaast verschijnt er ongeveer 10 keer per jaar een e-mail nieuwsbrief. Op www.onvz.nl is alle actuele informatie rondom onze zorgverzekeringen te vinden. Hier kan de (aspirant-)verzekerde ook altijd terecht. Daarnaast kan telefonisch en via mail contact opgenomen worden met het Service Center. Verzekeringsadviseurs hebben voor vragen een eigen ingang bij onze interne relatiebeheerders, die de verzekeringsadviseurs op velerlei manieren helpen en van informatie voorzien. Kwaliteit mondelinge informatieverstrekking Kwaliteitsborging van de informatieverstrekking vindt ondermeer plaats doordat de medewerkers op het Service Center een opleiding krijgen van twee weken, waarna zij alleen de klant te woord mogen staan wanneer eerst een vaardigheid- en kennistest gehaald wordt. Zij worden op de afdeling begeleid door teamleiders en ervaren senior medewerkers en worden voorzien van de nieuwste inhoudelijke kennis door een kennissysteem dat dagelijks bijgewerkt wordt. Daarnaast worden zij door constante nieuwsberichten geïnformeerd over acute wijzigingen en informatie. Gedurende het werkproces wordt deze kwaliteit gewaarborgd door steekproefcontroles, zodat maandelijks met elke medewerker meegeluisterd wordt. De inzichten uit deze steekproeven leiden tot opleidings- of coachingswensen voor de medewerkers. Elke medewerker heeft een persoonlijk ontwikkelplan waarmee ondermeer geborgd wordt dat de kennis bij de medewerker op niveau gehouden wordt. Informatieverstrekking op het gebied van recht op zorg, vergoeding en eventuele bijbetalingen Informatieverstrekking op het gebied van gecontracteerde zorg is voor ONVZ als restitutieverzekeraar, niet van toepassing. Informatievoorziening op het gebied van recht op zorg, vergoeding van zorg en eventuele bijbetalingen wordt in verschillende vormen beschikbaar gesteld. Als eerste is generieke informatie zoals polisvoorwaarden of regelingen beschikbaar op de website. Op verzoek sturen we dit ook op. Verder is specifieke informatie op het gebied van genoten zorg, eventuele bijbetaling in de vorm van eigen risico of eigen bijdrage beschikbaar in een beveiligde omgeving voor iedere verzekerde. Daarnaast verstuurt ONVZ, op basis van voorkeur van haar verzekerden, ook overzichten medische kosten op papier. Tot slot wordt de (mondelinge) informatievoorziening op dit gebied door het servicecentrum aan verzekerden geborgd door gebruik te maken van een goed toegankelijk kennissysteem en de mogelijkheid om ruggenspraak te houden met een tweedelijns specialist.
Pagina 40
3.6
Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden
ONVZ besteedt een aantal werkzaamheden uit aan derden. Het gaat daarbij zowel om werkzaamheden die direct verbonden zijn aan de verzekerde prestaties, als om werkzaamheden die daaraan ondergeschikt zijn. ONVZ kent geen volmachten in 2013. In beperkte mate zijn werkzaamheden uitbesteed aan een incassobureau. De afspraken ten aan-zien van kwaliteit en prestaties zijn vastgelegd in de service levels. Door middel van een beveiligde online verbinding volgt ONVZ de voortgang van de overgedragen dossiers. Maandelijks wordt een voortgangsrapportage ontvangen en worden de (tussentijds) geïncasseerde bedragen aan ons afgedragen. Voor zorginkoop zijn werkzaamheden opgedragen aan Multizorg VRZ. In paragraaf 2.2 is de positie van ONVZ ten opzichte van Multizorg VRZ uiteengezet. Ook binnen deze intensievere samenwerking voert ONVZ bewust op een aantal onderwerpen de inkoop zelf uit. Alleen door die keuze behoudt ONVZ zelf de vereiste mogelijkheid tot sturing in uitbesteding: zij blijft immers zelf actief en zij blijft in staat zelf in te kopen. Net als alle andere zorgverzekeraars participeert ONVZ in Vecozo waarbij ondermeer de diensten van het internetportaal (voor veilige communicatie binnen zorg) en de functionaliteit van controle op verzekeringsrecht (COV) van belang zijn in de contacten met de spelers binnen zorg. Andere belangrijke uitbestedingsrelaties van ONVZ in 2013 waren: • ANWB Assistance, internationale hulpverlening; • SOS International, internationale hulpverlening; • Clearing House Apothekers (CHA), declaratieverkeer voor farmaceutische middelen; • Transvision, declaratie-afhandeling van taxivervoer i.h.k.v. zittend ziekenvervoer; • Euromail, postverzending; • Miletus, meten van de ervaringen van de patiënt in de zorg; • Top-care, bemiddeling zorg (en declaratie hiervan) in Duitsland; • Thuiszorg Service Nederland, bemiddeling kraamzorg; • Billington/ING Bank, ondersteuning Digitale Nota; • DocCare (voorheen Medical Data Care), behandeling papieren ziektekostendeclaraties; • ING Investment Management, vermogensbeheer; • DigiD, authenticatiedienst Mijn ONVZ; • Vektis, ontwikkelt standaarden voor een efficiënte elektronische communicatie tussen zorgverzekeraars; • Kasbank, custodian; • Cope Healthcare Solutions (CHS), ondersteuning controles op DBC/DOT declaraties. In alle uitbestedingsrelaties worden in de onderliggende overeenkomsten voorwaarden gesteld ten aanzien van kwaliteit en prestaties (de service levels). Deze overeenkomsten voorzien verder in de bevoegdheid voor ONVZ om binnen de organisatie van de uitvoerder controle te doen op nakoming van de overeenkomst, bijvoorbeeld met een ISAE 3402 rapport bij CHA, DocCare en Vektis/Vecozo. Iedere uitvoerder dient zich daarnaast te conformeren aan de voor ONVZ geldende toezichtregels en mee te werken aan uitvoering hiervan. Premie incasso via Verzekeringsadviseur Alle verzekeringsadviseurs (VA) hebben een rekening courant verhouding met ONVZ in verband met provisie en/of premieboekingen. Een aantal verzekeringsadviseurs heeft gekozen om de premie bij de verzekeringnemer zelf te incasseren. Hierdoor wordt de borderel en premiemutatie(s) in de rekening courant geboekt. Dit kunnen zowel individuele - als collectief verzekerden zijn. Indien een klant van de VA twee maanden premie achterstand heeft kan de VA ons verzoeken om de incasso over te nemen. De financiële afdeling bewaakt het saldo wat openstaat bij de VA middels een ouderdomsoverzicht. Middels herinneringen, aanmaningen en telefonisch contact wordt verzocht om alsnog te betalen. Een aantal afspraken over de administratieve afhandeling met Verzekeringsadviseurs is vastgelegd in een Samenwerkingsovereenkomst. Pagina 41
Premie incasso via Collectiviteit Ingeval van incasso via collectiviteit verstuurt ONVZ periodiek een borderel en rekening courant overzicht waarop de te incasseren premies en openstaand saldo zijn opgenomen. Collectiviteiten hebben de keuze per maand, kwartaal, halfjaar en jaar de premies te voldoen. De collectiviteit int de premies bij de werknemers.
3.7
Privacy
Privacybeleid ONVZ handelt in overeenstemming met de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars met bijbehorende Protocol Materiële controle. De principes van proportionaliteit en subsidiariteit worden door ONVZ conform de Gedragscode toegepast. De Gedragscode is via de website van ONVZ voor verzekerden en zorgaanbieders te raadplegen. Buiten de voorschriften die rechtstreeks uit de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens voortkomen, besteedt ONVZ nadrukkelijk aandacht aan de privacy van haar verzekerden. Privacy van persoonsgegevens ONVZ respecteert de privacy van haar verzekerden. Het privacystatement is ondermeer gepubliceerd op internet, waarbij nader ingegaan wordt op verschillende aspecten van de verwerking van persoonsgegevens. Gegevensverwerking Naast wet- en regelgeving zijn de procedures voor gegevensverwerking gebaseerd op voornoemde gedragscodes. Bij beleidsvorming is de afdeling Compliance van ONVZ nauw betrokken en de naleving van deze procedures kunnen onderdeel zijn van controles uitgevoerd binnen afdelingen of door de afdeling Interne Controle van ONVZ. De vastgelegde gegevens worden gebruikt voor het aangaan en uitvoeren van de verzekering (recht op en voor de totstandkoming van de basisverzekering), inclusief fraudebestrijding, en om verzekerden te informeren over door ONVZ geleverde producten en diensten. Indien en voor zover de persoon in kwestie niet wenst dat zijn gegevens voor marketingdoeleinden gebruikt worden, kan hij recht van verzet aantekenen op grond van artikel 41 Wbp. Indien de betreffende persoon hiervan gebruik maakt, zal ONVZ hem uit het adressenbestand verwijderen. Bewaartermijnen ONVZ hanteert, in het geval een verzekeringsovereenkomst niet tot stand komt, een gebruikstermijn inzake de persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid van maximaal 12 maanden gerekend vanaf het moment dat de gegevens zijn verstrekt. Het bewaren van het enkele gegeven dat een afwijzing of een intrekking bij een bepaalde verzekerde heeft plaatsgevonden, is toegestaan. Dit om te voorkomen dat een ‘shoppende aspirant-verzekerde’ meerdere keren opnieuw een aanvraag doet, die vervolgens in behandeling moet worden genomen. Dit persoonsgegeven mag door de zorgverzekeraar op concernniveau toegankelijk zijn. Na beëindiging van een zorgverzekering worden de persoonsgegevens maximaal 7 jaar bewaard, gerekend vanaf het moment van beëindiging. Dit is de bewaartermijn die geldt op grond van artikel 10 boek 2 BW. Tevens sluit deze termijn aan bij de Zvw (artikel 86). Het bewaren van de gegevens is noodzakelijk om eventuele na beëindiging van de overeenkomst opkomende of met de overeenkomst verband houdende vorderingen te kunnen beoordelen. De bewaartermijn van een medisch dossier is 15 jaar. Na afloop van de bewaartermijn zal het dossier vernietigd worden. Er bestaan uitzonderingen op de algemene bewaartermijn van 15 jaar. Inzage van persoonsgegevens Zoals vermeld op de internetsite van ONVZ kan een opgave opgevraagd worden ter controle of de persoonsgegevens juist verwerkt zijn. Een dergelijk overzicht wordt dan binnen vier weken verstrekt. Bij geconstateerde onjuistheden in de geregistreerde gegevens kan schriftelijk verzocht worden deze te corrigeren of te verwijderen door middel van een contactformulier.
Pagina 42
3.8
Naleving relevante wet- en regelgeving
Strikte naleving van wet- en regelgeving is voor ONVZ uitermate belangrijk. De compliance officer van ONVZ adviseert en ondersteunt hierbij het management - als primair verantwoordelijke - bij de toepassing en de inbedding in de organisatie van de wet- en regelgeving alsmede het toezicht op de naleving door de organisatie. Door ONVZ leeft de verplichtingen uit wet- en regelgeving na, de belangrijkste wet- en regelgeving hierbij zijn: de Zvw, de Wet bescherming persoonsgegevens, de Mededingingswet, de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet op het financieel toezicht en Titel 7:17 Burgerlijk Wetboek. In januari 2014 heeft ONVZ van de NZa een aanwijzing ontvangen over de uitvoering van de materiële controle en controle gepast gebruik over 2012. ONVZ is tegen deze aanwijzing in beroep gegaan, welke ten tijde van dit verslag nog lopende is.
Pagina 43
4.
Governance
De directie en de raad van commissarissen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de corporate governance van ONVZ. Binnen de corporate governance-structuur zijn de belangrijkste bevoegdheden en verantwoordelijkheden neergelegd bij de directie en de raad van commissarissen. Op ONVZ wordt door onder meer DNB, NZa en de Autoriteit Financiële Markten (AFM) toezicht uitgeoefend. Daarnaast heeft ONVZ ook te maken met de advies- en uitvoeringsorganisatie Zorginstituut Nederland (ZiNL). Deze instantie is onder meer belast met de uitvoering van de vereveningsregeling op grond van de Zorgverzekeringswet.
4.1
Naleving gedragscodes
ONVZ is lid van zowel het Verbond van Verzekeraars als van ZN en conformeert zich uit dien hoofde aan de door deze brancheorganisaties gehanteerde gedragscodes, voor zover deze voor zorgverzekeraars zijn opgesteld. Dat zijn onder andere de Gedragscode Verzekeraars, Complianceregeling Mededinging, Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. ONVZ verantwoordt op haar website22 de nalevering van de aanbevelingen uit de Corporate Governance code. Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap De Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap bevat een aantal specifieke Gedragsrichtlijnen die betrekking hebben op de relaties die zorgverzekeraars aangaan met verschillende groeperingen en individuen. De Gedragscode begint met een beschrijving van de positie van de zorgverzekeraars binnen het stelsel van zorgverzekeringen. Daarna wordt aangegeven welke verantwoordelijkheden de zorgverzekeraars aanvaarden als richtsnoer voor hun diensten en de basiswaarden van waaruit de zorgverzekeraars, afzonderlijk en als groep, hun taak trachten te vervullen. Ten slotte worden de Gedragsrichtlijnen geformuleerd, die met de positiebepaling, het patroon van verantwoordelijkheden en de basiswaarden één onlosmakelijk geheel vormen. ONVZ wil hiermee bijdragen aan een voor iedereen beschikbare, goede gezondheidszorg. ONVZ maakt haar verplichtingen tegenover verzekerden waar, voert de toepasselijke regels uit en maakt met zorgaanbieders heldere afspraken over kwaliteit en doelmatigheid. ONVZ doet dat vanuit drie basiswaarden: het verschaffen van zekerheid, het tonen van betrokkenheid en het respecteren van het solidariteitsbeginsel richting haar stakeholders. Bij het vastleggen en uitwisselen van incidentgegevens houdt ONVZ zich aan het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële instellingen. Bij de acceptatie van aanvullende verzekeringen wordt rekening gehouden met het Moratorium erfelijkheidsonderzoek en de HIVgedragscode. Indien een persoonlijk onderzoek moet worden ingesteld, geschiedt dit met inachtneming van de Gedragscode persoonlijk onderzoek. ONVZ spant zich in - conform de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap van ZN - om fraude en andere vormen van verzekeringscriminaliteit zoveel mogelijk te voorkomen, detecteren, onderzoeken en sanctioneren. De beheersing van fraude vormt een integraal onderdeel van de bedrijfsvoering van ONVZ. Daarnaast is ONVZ gehouden het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit na te leven. Ter voorkoming en beheersing van Interne Incidenten heeft ONVZ haar eigen interne incidentenbeleidsplan opgesteld, gebaseerd op de handreiking Voorkomen en afhandelen van interne incidenten van het Verbond van Verzekeraars. Code Verzekeraars Door het Verbond van Verzekeraars zijn de Governance Principes Verzekeraars vastgesteld. Deze principes zijn ook onderschreven door ZN en de Federatie van Onderlinge Verzekeraars. De principes zijn aangewezen als gedragscode in de zin van artikel 391 lid 5 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. De inwerkingtreding van de Principes is bepaald op 1 januari 2011. Daarmee is vastgelegd dat verzekeraars voor wie de Principes van toepassing zijn, in hun 22
Zie http://www.onvz.nl/zorg.htm?ch=def&id=governance-principes-verzekeraars Pagina 44
jaarverslag dienen te rapporteren over de naleving van de Principes. De Code is per 1 juli 2013 gewijzigd. De wijzigingen hebben betrekking op het ‘pas toe of leg uit-principe’ en op het proces dat borgt dat nieuwe wet- en regelgeving tijdig wordt gesignaleerd. Met ingang van het verslagjaar 2013 moet de tekst worden toegepast zoals deze vanaf 1 juli 2013 luidt. De naleving van de Governance Principes Verzekeraars wordt verantwoord in het jaarverslag en op de website van ONVZ. Raad van commissarissen In 2011 is het reglement van de raad van commissarissen aangepast aan de Governance Principes Verzekeraars. In 2013 hebben geen aanpassingen in het reglement van de raad van commissarissen plaatsgevonden. Het reglement is compliant met de Governance Principes Verzekeraars. De raad van commissarissen kent een zodanige samenstelling dat er sprake is van een brede en diverse kennis, ervaring en achtergrond. De leden van de raad van commissarissen beschikken over gedegen kennis van de maatschappelijke functies van de zorgverzekeraar en van de belangen van alle bij de zorgverzekeraar betrokken partijen. De leden van de raad van commissarissen worden in staat gesteld om alle interne en externe ontwikkelingen te kunnen beoordelen en te betrekken bij hun werkzaamheden als commissaris. De raad van commissarissen bestaat uit drie leden en is momenteel voltallig. In 2013 heeft ONVZ regelmatig informatiesessies voor de raad van commissarissen georganiseerd. Zo is in het verslagjaar uitvoerig stilgestaan bij de onderwerpen risicoverevening, risicomanagement en Own Risk and Solvency Assessment (ORSA). In de reguliere vergaderingen van zowel de raad van commissarissen als audit- en risicocommissie worden de relevante ontwikkelingen binnen de verzekeraar en de financiële sector, corporate governance, compliance, klantbelang centraal, risicomanagement, financiële verslaggeving en audit uitgebreid besproken. De raad van commissarissen evalueert jaarlijks het eigen functioneren, het functioneren van zijn commissies en de effectiviteit van de permanente educatie. Leden van de raad van commissarissen worden geselecteerd aan de hand van een algemene profielschets, die met betrekking tot een vacante positie zal worden aangevuld met specifieke kenmerken. De leden van de raad van commissarissen ontvangen een passende beloning, die wordt vastgesteld door de algemene vergadering van de vennootschap en die niet afhankelijk is van de resultaten van ONVZ. Bij het toezicht houden op het risicobeheer binnen ONVZ wordt de raad van commissarissen ondersteund door de uit zijn eigen leden benoemde audit- en risicocommissie. Bij ONVZ wordt de auditcommissie gecombineerd met de risicocommissie. In het reglement van de audit en risicocommissie zijn regels opgenomen met betrekking tot onder andere de samenstelling en de deskundigheid van de leden van de audit- en risicocommissie. Bij de samenstelling van deze commissie wordt onder andere gewaarborgd dat voldoende deskundigheid aanwezig is. Directie In 2011 is het reglement van de directie aangepast aan de Governance Principes In 2013 hebben geen aanpassingen in het reglement van de directie plaatsgevonden. Het reglement is in overeen-stemming met de Governance Principes. De naleving van de Governance Principes wordt verantwoord in het jaarverslag23 en op de website van ONVZ. De leden van de directie zijn actief betrokken bij relevante ontwikkelingen binnen de zorgverzekeraar en binnen de financiële sector en maken actief deel uit van diverse gremia binnen
23
Zie ondermeer hoofdstuk 2 in het Jaarverslag 2013 ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. Pagina 45
de brancheorganisaties. Hierdoor beschikken zij over brede en gevarieerde kennis en ervaring, die hen in staat stelt hun werkzaamheden naar behoren uit te voeren. De directie besteedt veel aandacht aan het risicobeheer binnen de organisatie en weegt dit nadrukkelijk mee bij zijn eigen besluitvorming. De directie is nauw betrokken bij de voorbereiding van besluitvorming binnen ONVZ die betrekking heeft op aangelegenheden die van materiële invloed zijn op het risicobeheer en het risicoprofiel van ONVZ. Aan één van de leden van de directie is de portefeuille risicobeheer toegewezen. Deze portefeuillehouder heeft geen directe verantwoordelijkheden op commercieel gebied. Ieder lid van de directie heeft de moreel-ethische verklaring ondertekend. De klant centraal ONVZ stelt de klant en diens vrije keuze in de zorg voorop. Een goede dienstverlening draagt bij aan het behoud van bestaande verzekerden en het werven van nieuwe verzekerden. Een goede bereikbaarheid, korte doorlooptijden en hoogwaardige servicegerichte informatieverstrekking spelen daarbij een belangrijke rol. Vanuit de perceptie meer gezondheidsverzekeraar dan ziektekostenverzekeraar te willen zijn, wordt invulling gegeven aan de dienstverlening. Deze is vooral gericht op het verzekerd zijn van gezondheid en zorg. ONVZ levert daartoe naast verzekeringen ook gezondheids- en zorgdiensten, onder andere gericht op preventie en begeleiding. Binnen de organisatie is er voortdurend aandacht voor verbetering van de kwaliteit van dienstverlening en andere processen die optimale klanttevredenheid faciliteren. De hele organisatie wordt voortdurend getraind in thema’s als communicatie(stijlen) en verantwoordelijkheid nemen voor de relatie met de klant. De rode draad hierbij vormen de merkwaarden (persoonlijk, betrokken, hoogwaardig, stijlvol en eigen koers) en de kernwaarden. Met leiding-gevenden wordt daarnaast stilgestaan bij de essentie van leiderschap en voorbeeldgedrag. De organisatie is verder gericht op de collectieve ambitie, bestaande uit de ONVZ-identiteit en de missie en visie. Medewerkers weten zich in hun dagelijks handelen ten behoeve van onze klanten hierdoor gesteund. Risicomanagement Professioneel risicomanagement is een belangrijk speerpunt. Binnen de organisatie is geborgd dat ieder niveau verantwoordelijkheid draagt voor een adequaat risicobeheerssysteem. De afdeling Interne Controle toetst periodiek de opzet en werking van het risicobeheers- en controlesysteem en rapporteert hierover aan de directie. De directie is verantwoordelijk voor het vaststellen, uitvoeren, monitoren en waar nodig bijstellen van het algehele risicobeleid van de zorgverzekeraar. Deze verantwoordelijkheid is binnen de directie toegewezen aan één van de leden van de directie. In september 2013 is een hernieuwde risico-inventarisatie uitgevoerd op basis van het toepassen van het Solvency II-kader. Per risico zijn beheersmaatregelen benoemd. In 2013 is wederom, als onderdeel van de voorbereiding op Solvency II, de ORSA uitgevoerd. De directie heeft de ORSA-rapportage vastgesteld en deze met de raad van commissarissen gedeeld. Eind 2013 is dit rapport toegestuurd aan DNB. De raad van commissarissen heeft toezicht gehouden op het door de onderneming gevoerde risicobeleid. Zo is het risicoprofiel beoordeeld en de risicobereidheid goedgekeurd. Voorts is geconstateerd dat de kapitaalsallocatie en het liquiditeitsbeslag in overeenstemming zijn met de risicobereidheid. In 2013 is de wijze waarop ONVZ bereid is risico’s te accepteren uitgebreid besproken binnen de audit- en risicocommissie en de raad van commissarissen.
Pagina 46
Het risicobeheer is volgens het ‘three lines of defence’-model ingericht. De eerste lijn wordt gevormd door het lijnmanagement, de tweede lijn is Riskmanagement en Compliance en de derde lijn wordt gevormd door de afdeling Interne Controle. Bij de ontwikkeling van nieuwe verzekeringsproducten en het aanpassen van bestaande verzekeringsproducten wordt gebruikgemaakt van een productgoedkeuringsproces. Audit Binnen ONVZ vervult de afdeling Interne Controle de interne-auditfunctie. Deze afdeling opereert onder de directe verantwoordelijkheid van de voorzitter van de directie en heeft een rapportagelijn naar de voorzitter van de audit- en risicocommissie. Met de directie en de auditen risico-commissie worden ook de planning en voortgang van het jaarplan Interne Controle afgestemd. De afdeling Interne Controle heeft tot taak het beoordelen en onderzoeken van het geheel van samenhangende (controle)maatregelen die de volledigheid, juistheid en tijdigheid van processen en informatieverwerking waarborgen. Dit doet zij door het monitoren en beoordelen van de opzet en werking van de systemen van administratieve organisatie en interne controle binnen de onderneming en de bijdrage daarvan aan de bedrijfsdoelstellingen van ONVZ en door het adviseren over mogelijke verbeteringen binnen de organisatie. De afdeling Interne Controle rapporteert over de bevindingen aan de directie en de audit- en risicocommissie. De afdeling Interne Controle bespreekt met DNB en de externe accountant ten minste eenmaal jaarlijks elkaars risicoanalyse en bevindingen en het jaarplan Interne Controle. Beloningsbeleid Het reglement van de raad van commissarissen bepaalt dat ONVZ een zorgvuldig, beheerst en duurzaam beloningsbeleid voert dat in lijn is met haar strategie en risicobereidheid, doelstellingen en waarden en waarbij rekening wordt gehouden met de langetermijnbelangen van ONVZ, de relevante context en het maatschappelijk draagvlak. Het beloningsbeleid van ONVZ voldoet aan de Regeling beheerst beloningsbeleid Wft 2011 van DNB. Sinds 1 januari 2013 is de Wet Normering Topinkomens (WNT) van toepassing op ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. Voor zorgverzekeraars geldt een sectorale norm en is een overgangsregeling van kracht voor zittende bestuurders en commissarissen. De raad van commissarissen heeft het beloningsbeleid voor het senior management en de beginselen van het beloningsbeleid voor overige medewerkers goedgekeurd en ziet toe op de uitvoering daarvan door de directie. De vergoeding bij ontslag voor de huidige directieleden zal in beginsel eenmaal het jaarsalaris niet overstijgen. In sommige situaties kan een ontslagvergoeding verschuldigd worden die boven dit bedrag uitkomt. Dit betreft een afwijking van de Governance Principes Verzekeraars. Voor nieuw te benoemen directieleden zal hieraan worden voldaan. ONVZ kent voor haar directie, haar Management Team en haar personen in de zogenaamde sleutelfuncties (compliance, risk, audit en actuarieel) geen variabele beloning en bonussen.
4.2
Maatschappelijk verantwoord ondernemen
ONVZ is een maatschappelijk betrokken partij. Enerzijds in de ontwikkeling van de gezondheids-zorg en anderzijds als regionale werkgever. Jaarlijks wordt een prijsvraag uitgeschreven voor het Beste Zorgidee. Hierbij wordt uit honderden inzendingen een selectie gemaakt voor eenvoudig toepasbare ideeën voor de zorg in Nederland. In 2013 werd de prijs toegekend aan het idee voor een mitella-shirt. Als medisch hulpmiddel is de mitella al eeuwen Pagina 47
vrijwel hetzelfde. Een band of doek die om de nek hangt en een gekwetste arm ondersteuning biedt. Opgemerkt was dat het gewicht zich volledig concentreert op de nek, wat nadelig is voor het draagcomfort. Het idee voor het mitella-shirt is een alternatief waarbij het gewicht op de schouders rust. ONVZ draagt bij aan de ontwikkeling van PAZIO. PAZIO is een patiëntgericht eHealth-platform waarin meerdere online diensten in één leveranciersonafhankelijke omgeving worden gebundeld. Binnen deze omgeving kan de patiënt toegang krijgen tot de online diensten. Het eHealth-platform PAZIO is ontstaan uit een samenwerking tussen het UMC Utrecht en innovatieve organisaties in de gezondheidzorg en ICT. Als betrokken werkgever heeft ONVZ in Houten ondersteuning verleend aan Stichting Omgangshuis. Daarnaast verzorgt ONVZ het hoofdsponsorschap van de Loop door Houten en hebben lokale sportverenigingen in Houten een financiële ondersteuning gekregen. Tevens hebben we ondersteuning gegeven aan de Stichting Hospice Kromme Rijnstreek. Een heel bijzondere ondersteuning betreft het Utrechts Landschap waarvan ONVZ een ‘gouden vriend’ is. Samen met het Utrechts Landschap is voorts een natuurcollectief ontwikkeld waarbij verzekerden gratis lid kunnen worden van het Utrechts Landschap. Ten slotte heeft ONVZ eind 2012 een driejarig contract gesloten met het Wilhelmina Kinderziekenhuis. ONVZ garandeert voor een periode van drie jaar dat er wekelijks voorstellingen kunnen plaatsvinden in het kindertheater. Zieke kinderen en hun naasten kunnen daar wekelijks even hun ziekte vergeten en ontspannen. Milieuzorg en inkoop Ook op het gebied van inkoop en facilitaire zaken neemt ONVZ haar maatschappelijke verantwoordelijkheid serieus. Op het gebied van energie maakt ONVZ gebruik van HR++ verwarmingsketels, warmteterugwinning in haar klimaatregeling en milieubewuste kantoorverlichting. Al in 2006 is gestart met de inkoop van 100% groene stroom (Green-Choice). Op het gebied van papier wordt getracht het gebruik daarvan terug te dringen. Zo geven wij onze verzekerden de mogelijkheid veel communictaie digitaal te verrichten. Ook is het mogelijk de polis volledig digitaal te ontvangen. Wij stimuleren verzekerden en zorgverleners om nota's digitaal in te dienen. Voor verzekerden is daarvoor een speciale App ontwikkeld. Onze medewerkers krijgen daarnaast al sinds enkele jaren hun salarisstrook digitaal. Daar waar nog van papier gebruikt wordt gemaakt is dit van verantwoorde afkomst (CFK-keurmerk). Voor onze koffie en thee maken we gebruik van Biobekers (gemaakt van mais) en houten roerstaafjes. Ook op HR gebied wordt een bijdrage aan het milieu geleverd. Zo wordt vanuit milieuoverwegingen een ruime OV-vergoeding gegeven, hiermee probeert ONVZ, in combinatie met haar locatie vlakbij station Houten, te voorkomen dat medewerkers met de auto naar hun werk komen. Daarnaast wordt teleconferencing en Lync technologie ingezet voor de beperking van (zakelijk) reisverkeer. In 2013 is begonnen met het 'Het Nieuwe Werken' ingevoerd onder de naam "Energiek Werken". Hierdoor zijn minder werkplekken nodig en kan het reizen naar kantoor afnemen. Ook bij het gebruik van water en het afvalwaterbeheer heeft ONVZ maatregelen genomen. Voordat het afvalwater in het openbare riool geloosd wordt, wordt het afvalwater door toepassing van een zuiveringstechnische voorziening behandeld aan de bron. In 2012 zijn waterbesparende toiletvoorzieningen geïnstalleerd. Verder is het zoeken naar waterbesparende mogelijkheden een continu proces. Ten opzichte van 2012 (2.014) heeft ONVZ in 2013 (1.782) een besparing van 232 kubieke meters water weten te realiseren.
Pagina 48
5.
Prestaties in relatie tot belanghebbenden
5.1
Kwaliteit van producten
Beschikbare polisvarianten ONVZ biedt één polisvariant van de zorgverzekering aan alle aspirant-verzekerden, een zuivere restitutiepolis, en kent geen provinciepolissen. Op deze restitutiepolis geeft ONVZ de aspirantverzekerde naast het verplicht eigen risico van € 350 voor verzekerden ouder dan 18 jaar de mogelijkheid te kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500. Deelname aan een collectieve overeenkomst is mogelijk wanneer ONVZ, ofwel met een werkgever of met een rechtspersoon die de belangen van natuurlijke personen behartigt, een collectieve overeenkomst heeft gesloten. Productontwikkeling vindt plaats conform een gestructureerd productontwikkelingsproces waarin diverse kwaliteitswaarborgen zijn opgenomen. Bij het opstellen van de modelovereenkomst is uiteraard uitgegaan van de Zvw. De relevante wijzigingen in de modelovereenkomst en de daarbij behorende reglementen Persoonsgebonden budget (PGB)/GGZ, Farmacie en Hulpmiddelen zijn getoetst door middel van een Bestuurlijk Rechtsoordeel van de NZa. Premies De premiestelling is bij ONVZ uiteraard gebaseerd op het uitgangspunt dat een structureel financieel gezond bedrijf gewaarborgd dient te zijn. Bij de gekozen premiestelling wordt een afdoende solvabiliteitsmarge in acht genomen. Belangrijkste variabelen die een rol spelen bij de premiestelling zijn: • hoogte rekenpremie; • verwacht resultaat op verstrekkingenbudget; • hoogte bedrijfskosten; • omvang/samenstelling portefeuille; • hoogte administratiekostenvergoeding voor verzekerden < 18 jaar; • beoogd resultaat, mede i.h.k.v. gewenste solvabiliteitsmarge; • beleggingsopbrengsten; • provisielasten.
5.2
Uitvoering zorgplicht (inclusief zorgbemiddeling)
ONVZ ZorgConsulent ONVZ biedt haar verzekerden een speciale service aan in de vorm van de ONVZ ZorgConsulent. Deze fungeert als vraagbaak voor zorginhoudelijke vragen van onze verzekerden. Daarnaast kunnen verzekerden bij de ONVZ ZorgConsulent terecht voor zorgbemiddelingsvraagstukken. Als verzekerden te lang (langer dan de Treeknorm) moeten wachten op diagnostiek (vaak gaat het om MRI-scan) of een behandeling, dan bemiddelt de ONVZ ZorgConsulent naar een snellere oplossing. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat de ONVZ ZorgConsulent beschikt over een groot netwerk. De ONVZ ZorgConsulent hanteert voor de wachtlijstbemiddeling een protocol. Om verzekerden adequaat te informeren over wachttijden en kwaliteit van zorgverleners wordt onder meer gebruik gemaakt van externe marktpartijen. Deze partijen bieden online tools die inzicht bieden in het gehele zorgaanbod en de kwaliteit daarvan. Aanvullend hierop speelt de ONVZ ZorgConsulent een belangrijke rol als het gaat om persoonlijke en actieve ondersteuning van verzekerden. Het betreft onder meer de volgende diensten (zie ook paragraaf 3.1): • het verstrekken van relevante informatie over behandelmethodes en aandoeningen;
Pagina 49
• • •
informatie over kwaliteit van ziekenhuizen en specialismen, in het kader van begeleiding naar kwalitatief goede zorg; op verzoek van een verzekerde kan een second opinion worden geregeld bij een landelijk netwerk van medisch specialisten; het verstrekken van informatie en geven van advies over preventie en gezonde levensstijl.
Iedere verzekerde van ONVZ heeft recht op de diensten van de ONVZ ZorgConsulent. Machtigingsprocedures Wanneer in de polisvoorwaarden is opgenomen dat er voorafgaand aan de behandeling of aanvraag toestemming nodig is van de verzekeraar, is er sprake van een machtigingsprocedure, waarvoor een aantal aanvraagformulieren beschikbaar is. Dit is van toepassing op onder andere aanvragen voor plastische chirurgie, mondzorg, ziekenvervoer en farmacie. Deze beoordeling wordt uitgevoerd binnen het ZorgServicebureau. Daarnaast is er een aantal zorgverleners die van ONVZ toestemming gekregen hebben om zelf de aanvraag te beoordelen. Via achterafcontroles leggen de betreffende zorgverleners verantwoording af over de opvolging van de door ONVZ gedelegeerde taken. Via het Machtigingenportaal kunnen de specialisten (plastisch chirurg, dermatoloog, KNO-arts, heelkunde, oogheelkunde en kaakchirurg) online machtigingsaanvragen indienen, waarbij direct een resultaat gepresenteerd wordt in de vorm van een akkoord, gemotiveerde afwijzing of een melding dat de zorgverzekeraar de aanvraag alsnog moet beoordelen. Borging van medische deskundigheid Het verzamelen en/of beoordelen van medische gegevens wordt gedaan onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur. In samenwerking met de medewerkers van de functionele eenheid worden de aanvragen voor machtiging afgehandeld. Daarnaast wordt er binnen het team gewerkt met specialisten per zorgsoort. Deze specialisten borgen hun deskundigheid door kennisdeling met de beleidsmedewerkers, die zorgdragen voor de kennisdeling binnen het team, het actualiseren van het kennissysteem en het deelnemen aan de vaktechnische overleggen binnen de organisatie. Gebruik van (standaard)formulieren Voor het aanvragen van machtigingen kan gebruik gemaakt worden van een aantal standaardformulieren: medisch specialistische thuisverpleging, tandheelkundige implantaten, bijzondere tandheelkundige hulp, persoonsalarmering, werk/trippelstoel en hoog-laag bed, IVF/ICSI, geneesmiddelen bij het stoppen met roken, orthodontie, zittend ziekenvervoer en verbandmiddelen. Deze aanvraagformulieren zijn te downloaden via de website van ONVZ en telefonisch opvraagbaar. Doorlooptijden De norm voor het afhandelen van aanvragen voor machtiging bedraagt 5 werkdagen. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen aanvragen afkomstig van zorgverleners of verzekerden. De bewaking van deze afhandeltijd vindt plaats binnen team Machtigingen. Afhankelijk van de complexiteit van de aanvraag en eventuele dialoog met verzekerde en/of zorgverlener, kan in voorkomend geval de doorlooptijd oplopen tot 10 werkdagen. Accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar Indien een verzekerde van een voorgaande verzekeraar toestemming heeft gekregen voor een behandeling binnen de Basisverzekering, neemt ONVZ deze toestemming over. Hiervoor dient een schriftelijke toestemming van de voorgaande verzekeraar te worden overlegd. Vergoedingsprocedures Daar waar er sprake is van een contractuele relatie tussen de zorgverlener en ONVZ wordt de declaratie rechtstreeks via de EI afgehandeld tussen zorgverlener en ONVZ. Als de verzekerde bij een zorgverlener is geweest die niet rechtstreeks declareert bij ONVZ, kan de verzekerde de originele nota’s tezamen met het declaratieformulier bij ONVZ indienen. Hiervoor zijn twee mogelijkheden:
Pagina 50
De verzekerde kan op MijnONVZ de verwerking van zijn declaraties volgen (declaraties, eigen risico, in voorkomend geval correcties). ONVZ streeft ernaar om de declaraties binnen 5 werkdagen te verwerken en indien er aanspraak bestaat uit te betalen aan verzekerden; voor zorgverleners geldt een betalingstermijn zoals deze contractueel is overeengekomen met de zorgverlener. De controles tijdens het declaratieverwerkingsproces zijn elders in dit verslag beschreven. Na verwerking ontvangt de verzekerde een signaal via SMS of e-mail, of een overzicht medische kosten. Een overzicht medische kosten vermeldt alle verwerkte declaraties (en eventuele correcties) van een verzekerde, ongeacht of deze is ingediend door de verzekerde of rechtstreeks ontvangen is van de zorgverlener. Naast het uitkeringsbericht heeft een ONVZverzekerde sinds 2011 de beschikking over een jaaroverzicht met de gemaakte zorgkosten. Beperkingen van vergoedingen van zorg ten opzichte van de polis Er worden door ONVZ geen beperkingen opgelegd aan verzekerden bij de vergoeding van gemaakte zorgkosten waar verzekerden op grond van de polis aanspraak op hebben; derhalve ook geen registratie van frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is beperkt. ONVZ informeert verzekerden duidelijk en met toelichting over afwijzing van zorg c.q. vergoeding van zorg. Bij elke ingediende nota ontvangt de verzekerde schriftelijk of digitaal bericht. Niet in alle gevallen wordt verwezen naar de polisvoorwaarden, alleen als dit de reden van de afwijzing verheldert. De polisvoorwaarden beschrijven immers wat wel verzekerd is, niet wat er niet verzekerd is. We besteden veel tijd en aandacht aan een duidelijke en toetsbare afwijzing, soms gebruiken we daarvoor de polisvoorwaarden of reglementen. Tot slot wordt in alle gevallen gecommuniceerd om bij vragen of opmerkingen contact op te nemen met het Service Center.
5.3
Afhandeling van klachten en resultaten daarvan
Procesafhandeling klachten Voor onze verzekerden is de klachten- en geschillenprocedure transparant doordat deze geplaatst is op internet en een klachtenformulier voorhanden is binnen het digitaal portaal ’MijnONVZ’. De wijze waarop klanten worden bediend, is bepalend voor de klantentevredenheid en loyaliteit. Een klacht is een direct signaal van de klant en daarmee een vorm van feedback aan de organisatie. Goed omgaan met klachten is van invloed op de klantentevredenheid, klantbehoud en het imago van de organisatie. Daarom is de afdeling die de klachten afhandelt geplaatst in de divisie Verzekerden, die zich primair met klantencontact bezighouden, onder de naam “Cliëntenservice”. De taak van deze afdeling is de kwaliteit borgen van de organisatie door het inzichtelijk maken van de aard en oorzaak van de klachten. Het totale klachtenmanagementproces bestaat uit drie processen die elkaar aanvullen. Als eerste het verwervingsproces: het verzamelen en vastleggen van klachten. Hierbij ontvangt de klager een ontvangstbevestiging van de klacht en wordt de afhandeltermijn kenbaar gemaakt. Vervolgens het oplossingsproces: de medewerker bij Cliëntenservice zal de klacht eerst met een onafhankelijk oog beoordelen. De medewerker verzamelt informatie uit diverse (interne) bronnen en beoordeelt of de klacht gegrond dan wel ongegrond is. Wanneer de klacht ongegrond is zal toch worden bezien of de klant correct is behandeld en waar dat niet het geval is, wordt in alle redelijk- en billijkheid gewerkt naar een mogelijke oplossing voor de klager. De oplossing komt tot stand in samenwerking met specialisten uit de organisatie. Ten slotte het verbeterproces: naast het aanbieden van oplossingen aan de klant, draagt Cliëntenservice zorg voor analyse van de geregistreerde klachten, rapporteert periodiek en vervult een adviserende rol in de organisatie naar de uitvoerende afdelingen en het management. De maximum gestelde termijn waarbinnen ONVZ de klacht afgehandeld wil hebben is uiterlijk 30 werk-dagen na registratie van de klacht. Dit is conform de gedragscode Goed Verzekeraarschap. Gedurende deze periode wordt de verzekerde schriftelijk dan wel telefonisch op de hoogte gehouden van de voortgang. Mocht het onverhoopt gebeuren dat meer tijd nodig is om de klacht af te handelen, dan wordt de klant daarvan tijdig op de hoogte Pagina 51
gesteld, met een opgaaf van reden waarom de afhandeling is vertraagd en een nieuwe termijn waarbinnen de klant een antwoord tegemoet kan zien. Aantallen en aard van de klachten Onder een klacht wordt door ONVZ verstaan iedere uiting van ongenoegen en/of ontevredenheid (waaronder afgewezen zorg of vergoeding van zorg) waaruit blijkt dat er niet aan de verwachting van de klant is voldaan, hetgeen een ruimer begrip is dan een geschil, waarvan pas sprake is indien de klager het niet eens is met de genomen beslissing. De informatie over bezwaarmogelijkheden en eventuele beroepsmogelijkheden is als onderdeel van de klachtenregeling opgenomen op onze internetsite. Hierin wordt tevens verwezen naar andere organisaties waar klachten kunnen worden ingediend. Deze informatie is transparant en voor iedereen toegankelijk. Daarnaast wordt bij een genomen besluit naar aanleiding van een klacht in de correspondentie aan de verzekerde altijd informatie over bezwaarmogelijkheden gegeven. ONVZ heeft dit als standaard in de betreffende brieven opgenomen. De afwikkeling en het besluit worden teruggekoppeld aan de betrokken medewerkers ter verhoging van het kennisniveau en bewustwording van wat er voor verbetering vatbaar is. Hierbij wordt geen verschil gemaakt tussen SKGZ klachten en niet-SKGZ klachten. Naar aanleiding van het afhandelen van klachten doet afdeling Cliëntenservice aanbevelingen aan betrokken afdelingen. Dit kunnen zowel aanbevelingen zijn op operationeel niveau of op beleids-niveau. Deze aanbevelingen worden opgenomen in de jaarrapportage van de afdeling Cliënten-service. Zo zijn er in 2013 aanbevelingen gedaan om de interne informatievoorziening te optimaliseren op het gebied van onder andere anticonceptie, circumcisie en eerstelijnspsychologie. Indien nodig worden de uitkomsten van een klachtafhandeling besproken in de vakgroep van de betreffende zorgsoort. Dit heeft bijvoorbeeld geleid tot het maken van informatiebrochures voor verzekerden voor de onderwerpen zittend ziekenvervoer en spoedeisende zorg in het buitenland. Als laatste heeft het afhandelen van klachten bijgedragen aan het maken van beleid op onder andere het gebied van het afhandelen van nota’s van een bepaalde GGZ instelling. In 2013 is er geen bindende uitspraak van de SKGZ Geschillencommissie gedaan waardoor een beleidswijziging noodzakelijk was.
5.4 Formele en materiële controle, gepast gebruik, voorkomen van misbruik en oneigenlijk gebruik 5.4.1 Controle aanpak In de overweging welke controles (formeel, materieel, gepast gebruik) toegepast worden, wordt meegenomen dat ONVZ een landelijk opererende zorgverzekeraar is met een relatief kleine verzekeringsportefeuille. Dit leidt tot een grote spreiding en een groot aantal van zorgaanbieders, waarbij het aantal verzekerden per zorgaanbieder gering is. Inherent aan het karakter van ONVZ (landelijk gespreid en omvang verzekerden) kan de omvang van het risico van onrechtmatige of ondoelmatige geleverde zorg dan ook als laag worden beschouwd. ONVZ werkt binnen haar aan¬pak risicogebaseerd. Dat betekent dat de controlecyclus start met het vaststellen van de algemene risicoanalyses, als ook dat het soort risico mede bepalend is voor de controlewijze en frequentie van controleren. De controleaanpak van ONVZ om de juistheid en volledigheid te borgen volgt het volgende stramien: 1. Beoordelen opzet en bestaan van de administratieve organisatie en interne controle. Door middel van lijncontroles wordt het bestaan van de beheersingsmaatregelen rondom de verzekeringstechnische administratie (VTA) getoetst.
Pagina 52
2. Risicoanalyse: uitvoeren van de risicoanalyse (formele controle, materiële controle, gepast gebruik) op de verzekereringstechnische administratie (VTA) gericht op declaratieverwerking, polis-verwerking en verantwoordingen die hieruit voortvloeien. 3. In de risicoanalyse zijn de maatregelen van interne controle opgenomen. Aanvullend met behulp van steekproeven wordt de werking van de VTA getoetst: juistheid verzekerdenadministratie en rechtmatigheid schadelasten. Daarnaast vindt een review plaats op de general IT controls (ITGC) en application controls. Tot slot worden gegevens en standen van externe bronnen zoals GBA en RBVZ afgestemd met de gegevens binnen ONVZ. 4. Uit de risicoanalyse kunnen risico’s naar voren komen die middel of hoog geclassificeerd zijn. Hiervoor worden aanvullende werkzaamheden uitgevoerd, met name query’s. 5. Tot slot kunnen aanvullende werkzaamheden nodig zijn als gevolg van specifieke attentiepunten vanuit ZiNL, als ook plausibiliteitscontroles, opvolgen van afwikkeling fouten (foutentabellen), aansluitingen van diverse opgaven met financiële administratie en cijferanalyses waarbij opvallende ontwikkelingen in voldoende mate worden geanalyseerd en verklaard.
Met deze controle-aanpak borgt ONVZ de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de aanleveringen (zoals FKG’s en DKG’s) aan onder meer het ZiNL. Zoals beschreven in het handboek wordt bij de formele controle van nota's getoetst op: • het bestaan van verzekeringsrecht; • dat schade op de juiste verzekerde is geboekt en BSN nummer aanwezig is; • juistheid van het in rekening gebrachte tarief (in voorkomend geval creditnota) oftewel gehanteerde tarief in overeenstemming is met de geldende tarieven; • juistheid van de verrekening van de eigen bijdrage en eigen risico per verzekerde; • voldoen aan de door de NZa goedgekeurde polisvoorwaarden op basis van het Bestuursrechtelijk Oordeel (BRO); • gedeclareerde zorg niet in strijd is met de schadehistorie; • (indien van toepassing) medische verklaring dan wel de machtiging aanwezig is; • dat de prestatie geleverd is; • juistheid van schadecodering (inclusief basis voor juiste verevening en nacalculatie); • vaststellen of de schade betaald is of niet; • voldoen aan overige wettelijke vereisten (bijvoorbeeld controle op rechtmatigheid DBCzorgproducten);
Pagina 53
• •
de risicoanalyse van betreffend verstrekkingssoort; of bij correctie van de nota zowel het notabedrag als het eigen risico worden gecorrigeerd (correcte verwerking, mede in het belang van de verzekerde, zichtbaar voor de verzekerde op het uitkeringsbericht).
Formele, materiële controles en gepast gebruik Evenals voorgaande jaren zijn ook in 2013, als onderdeel van het risicomanagement, de operationele risicoanalyses, onder meer gericht op de polis- en schadeverwerkingsprocessen, geactualiseerd. Waar nodig zijn aanvullende controlemaatregelen genomen om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid te waarborgen. Het risicomanagement is verder toegelicht in hoofdstuk 1. De (risicogebaseerde) controleaanpak waarin aandacht is voor formele en materiële controles, onder meer voor het rechtmatigheidsonderzoek Zvw, wordt vastgelegd in en uitgevoerd aan de hand van een jaarlijks controleprogramma, onder coördinatie van de afdeling Interne Controle. Deze is afgestemd met de externe accountant en heeft afgelopen jaren niet geleid tot bevindingen door NZa. ONVZ voert zowel formele als materiële controles uit. Het doel van de formele controle is om voldoende zekerheid te verwerven dat de informatie juist is verwerkt. Dit zijn zowel (geautomatiseerde) controles gedurende de verwerking van declaraties als controles achteraf. ONVZ gaat hierbij na dat het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: • een prestatie betreft, die is geleverd aan een bij ONVZ verzekerde persoon; • een prestatie betreft, die behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; • een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is; • het een tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is goedgekeurd of vastgesteld; • of het een tarief betreft dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen. Het doel van de materiële controles volgens de NZa is om voldoende zekerheid te verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening door: • een onderzoek waarbij ONVZ nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (‘rechtmatigheid’ dan wel feitelijke levering); • en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand (op basis van de indicatie) van de verzekerde (‘doelmatigheid’ dan wel terechte levering). De materiële controles over 2013 maken onderdeel uit van het Auditplan van Aanpak Protocollering (AAP). Dit controleplan betreft onder meer het plan van aanpak voor de verantwoording en de rechtmatigheidsverklaring ten behoeve van de Zorgverzekeringswet over het jaar 2013. De werkzaamheden in dit controleplan vormen de basis voor het verstrekken van zekerheid over: • volledige en tijdige verantwoording van de premie-inkomsten; • juiste en volledige verantwoording van de uitgekeerde schade (schadelast): o formele juistheid van schade-uitkeringen; o materiële juistheid van schade-uitkeringen (rechtmatigheid en doelmatigheid). • juiste en tijdige verantwoording van verzekerdenkenmerken en schadegegevens ten behoeve van vereveningen. Zowel de formele als materiële controles worden uitgevoerd om invulling te geven aan artikel 87 van de Zorgverzekeringswet en om de schadelast (en daarmee de premie voor verzekerden) voor zowel de Zorgverzekeringswet als de Aanvullende verzekeringen te beheersen. De controles dienen qua aanpak structureel en in continuïteit te worden uitgevoerd en derhalve zoveel mogelijk in de bedrijfsvoering ingebed te zijn.
5.4.2 Organisatie van materiële controle en gepast gebruik Ten behoeve van de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles binnen ONVZ wordt ‘risk based’ gewerkt. Dit betekent dat, aan de hand van de door verschillende afdelingen
Pagina 54
actueel gehouden risicoanalyses, beoordeeld is in hoeverre de benodigde controlecapaciteit in de teams en capaciteit van de medisch adviseurs aansluit bij de uit te voeren materiële controles en controles op gepast gebruik. Op basis van het resultaat van het risicoanalyse proces bleek dat extra controlecapaciteit noodzakelijk was, hetgeen heeft geresulteerd in een uitbreiding van de bezetting. Binnen het proces van het actualiseren van de risicoanalyses zelf worden alle relevante aspecten en informatie vanuit alle aangesloten afdelingen, inclusief zorginkoop, via de vakgroepen besproken en afgewogen. De ontwikkeling van materiële controle binnen ONVZ heeft in 2013 geleid tot een uitvoering waarbij per dossier tenminste twee controlemedewerkers actief zijn. Deze nauwe samenwerking heeft geleid tot een verbetering van de informatie-uitwisseling, wat heeft geresulteerd in een verdere versteviging van de controlepunten in de in 2013 geactualiseerde risicoanalyse voor 2014 als basis voor het plan materiële controle en gepast gebruik. Binnen ONVZ zijn twee (BIG-geregistreerde) medisch adviseurs actief. Daarnaast is in 2013 een materiële controle medewerker met een medisch achtergrond en BIG-registratie aangetrokken. Doordat een BIG-geregistreerde medewerker binnen de afdeling werkzaam is, is deze discipline nog dichterbij de uitvoering van de controles gebracht. Dit met als doel om een verdere verbinding te maken tussen sec het controleproces en de medische invalshoek zoals deze in de controle-teams met medisch adviseur zijn ingezet. De medisch adviseurs zijn betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles en sturen de Functionele Eenheid binnen ONVZ aan. Daarnaast worden de detailcontroles van de materiële controle uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Voor 2013 is de organisatie van de materiële controles verstevigd bij de verstrekkings-soorten MSZ, GGZ, farmaceutische zorg, huisartsenzorg en paramedische zorg. Indien (controle) activiteiten in de loop van 2013 daartoe aanleiding gaven, zijn externe medisch adviseurs met specifieke kennis ingehuurd onder de verantwoordelijkheid van de medische dienst van ONVZ. Hiermee borgt ONVZ de benodigde medische deskundigheid. Met voldoende medische deskundig-heid wordt bedoeld dat de betreffende BIG-geregistreerde medewerker dan wel medisch adviseur kennis heeft van de onderhavige verstrekkingssoort en bij voorkeur ervaring heeft met het uit-voeren van materiële controles vanuit het medische domein. Tevens betekent dit dat ONVZ haar medische adviseurs inzet om ongepast gebruik te signaleren. Zo bespreekt de medisch adviseur de bevindingen van een controle (waarin ongepast gebruik gesignaleerd is in dossiers van een zorgaanbieder) met de betrokken zorgaanbieder in confrontatiegesprekken (bijv. binnen paramedische zorg). Daarnaast doen zij de beoordeling van de dossiers en voeren als zodanig de controle op gepast gebruik uit en zijn mede-beslisser van de gekozen vervolgacties. Binnen de Divisie Zorg is er sprake van voldoende functiescheiding tussen inkoop en controles op doel- en rechtmatigheid. Hoewel de Divisie Zorg geen onafhankelijke positie heeft ten opzichte van zorginkoop, is door de scheiding in de verantwoordelijkheden tussen de doel- en rechtmatigheidscontroles enerzijds en het in belangrijke mate uitbesteed zijn van de zorginkoop aan Multizorg VRZ anderzijds, de onafhankelijkheid voldoende geborgd. Verder vallen de controleteams en zorginkoop onder verschillende afdelingen en is er zodoende sprake van voldoende functiescheiding tussen de teams. Deze aanpak betekent concreet dat de zorginkopers geen materiële controles uitoefenen op zelf ingekochte zorg. Het team materiële controle bepaalt zelfstandig de te nemen vervolgacties naar aanleiding van bevindingen vanuit uitgevoerde materiële controles. Ten aanzien van de organisatie rondom controles is al in 2012 aangegeven dat ONVZ er veel belang aan hecht dat de controlebevindingen niet alleen bij de 2e lijn blijven, maar dat deze integraal worden doorgezet in de interne keten richting zorginkoop, polisvoorwaarden en interne beheersmaatregelen in het declaratieproces. De resultaten van de materiële controles worden direct gekoppeld aan de diverse processen (waaronder inkoop) en als zodanig aan ‘de voorkant’ benut. Dit proces heeft de volgende noemenswaardige resultaten opgeleverd:
Pagina 55
• •
Ten tijde van het vaststellen van het inkoopbeleid in het eerste kwartaal van 2013 zijn de algemene inkoopvoorwaarden ten aanzien van materiële controle verder aangescherpt. Dit gaat ONVZ in haar achteraf controleproces ondersteunen. In de zomer van 2013 is een eerste gezamenlijke verkenning georganiseerd per verstrekkings-soort, waarbij de controlemedewerkers en beleidsmedewerkers van ONVZ en de inkopers van Multizorg VRZ relevante kennis hebben uitgewisseld. Dit heeft geresulteerd in kortere lijnen tussen de organisatie en een betere samenwerking.
In 2013 is de koppeling tussen de controle (van a.s.r. en ONVZ) en de inkoop (Multizorg VRZ) verder versterkt door een gezamenlijk project op te starten. Hierbij is gekeken naar de processen van materiële controles en inkoop met als doel om beter te kunnen samenwerken op het vlak van informatie-uitwisseling tussen de zorgverzekeraars en efficiency te kunnen behalen in de uitvoering van controles. Hiertoe is een gezamenlijk controleproces en tijdsplanning opgesteld welke gedurende het jaar simultaan uitgevoerd wordt. Dit project is eind 2013 afgerond en wordt in 2014 uitgerold binnen ONVZ en Multizorg VRZ. Reeds in 2013 heeft dit geleid tot de ontwikkeling van een specifiek geautomatiseerd signalenformulier die Multizorg VRZ gaat gebruiken om haar signalen rechtstreeks in onderstaand administratiesysteem van signalen (genaamd Facts! materiële controle) vast te leggen ter opvolging. Om verdere invulling te geven aan de ontwikkeling van materiële controle, heeft ONVZ in 2013 ten aanzien van de organisatie van haar materiële controles nadrukkelijk aandacht gegeven aan het administratiesysteem. Dit met twee invalshoeken. Ten eerste is in 2013 een gezamenlijk initiatief gestart met a.s.r. om een administratie(volg)systeem te ontwerpen en te bouwen om controle-signalen op inzichtelijke te kunnen administreren, zoals in de nadere regel Controle & Administratie is verwoord. Hierbij zijn fraudesignalen ondergebracht onder de verantwoordelijkheid van de fraudecoördinator en ook als zodanig geadministreerd door de afdeling Compliance. Eind 2013 is ‘Facts! materiële controle’ operationeel geworden en worden alle benodigde gegevens van ontvangen signalen hierin vastgelegd. Daarnaast is voor de overige materiële controles, mede door de verbreding van aandachtsgebieden in 2013, een sluitende administratie van producten in de materiële controle opgezet. Hierbinnen zijn onder meer de volgende aspecten herleidbaar: object van controle, doel, controlemiddelen, (tussen)conclusies, resultaten, vervolgacties en evaluatie. In zijn algemeenheid kiest ONVZ voor een model waarbij doel- en rechtmatigheidscontroles een integraal onderdeel uitmaken van de totale schadelastbeheersing, waarvan de verantwoordelijkheid is belegd binnen de Divisie Zorg. Dit draagt sterk bij aan de ‘plan-do-check-act’-cyclus van beleid, zorginkoop, declaratieverwerking en monitoring van schadelastbeheer. Allemaal onder verantwoordelijkheid van de divisiemanager Zorg. Binnen deze organisatie wordt er tevens nadrukkelijk samengewerkt aan de bevordering van gepast gebruik, doordat de vakgroepen periodiek bij elkaar komen waarin alle relevante partijen vertegenwoordigd zijn. Tevens is de afdeling Interne Controle aangehaakt bij de vakgroepen van de verstrekkingssoorten MSZ, GGZ en Farmacie gezien de schademassa van ONVZ die in deze top drie verstrekkingssoorten omgaat. Daarnaast zijn de afdeling Schadelastbeheer en de afdeling Interne Controle structureel in overleg over de stand van zaken op het gebied van controles. Risicoanalyse In het kader van uitvoer van de materiële controles c.q. gepast gebruik controles is het van belang om een algemene risicoanalyse op te stellen. Dit is binnen ONVZ voor elke verstrekkingssoort op een uniforme werkwijze uitgevoerd ten einde met de juiste diepgang en reikwijdte deze analyse uit te voeren. Ook ten aanzien van 2013 is dit product opgeleverd. Door de verschillende vakgroepen (georganiseerd per verstrekkingssoort) worden de algemene risicoanalyses geactualiseerd. Hierin zijn alle betrokken afdelingen vertegenwoordigd, te weten het Service Center (eerste klanten-contact voor verzekerden), Cliënten Service (klachten), Zorg Servicebureau (zorginhoudelijk klantcontact en afdeling machtigingen), afdeling Declaratiebehandeling (nota verwerking en contact zorgaanbieders), de afdeling Controle & Analyse (formele- en materiële controle) en zo nodig Functioneel Beheer. Ten behoeve van misbruik en oneigenlijk (M&O) gebruik wordt dit geborgd door de fraudecontactpersonen vanuit declaratiebehandeling. Dit borgt dat vanuit alle disciplines input geleverd wordt binnen een verstrekking en borgt hiermee tegelijkertijd de diepte en reikwijdte van de risicoanalyses (in
Pagina 56
formele en materiële controle-optiek), welke als product hieruit voortvloeit. De risicoanalyse wordt op alle aspecten gereviewed door de afdeling Interne Controle. Naast het meenemen van de input vanuit voornoemde afdelingen in de risicoanalyses worden tevens signalen van media en verzekerden over misbruik en oneigenlijk gebruik, de uitkomsten van controles en analyses (praktijkvariatie) en input vanuit andere specifieke bronnen betrokken bij de actualisatie van de risicoanalyses. Alle bronnen (intern en extern) komen binnen ONVZ procesmatig samen in de vakgroepen. Ten aanzien van de risicoanalyses wordt de input vanuit deze bronnen besproken en gewogen aan de hand van onder meer het belang (materialiteit) wat hierin voor ONVZ van toepassing is, maar ook welke uitstraling dit heeft naar verzekerden (imago). Dit betreft tevens tussentijdse circulaires en specifieke signalen, zoals het NZa signaal naar aanleiding van het St. Antoniuscasus. Tegelijkertijd wordt de mix van preventieve en repressieve (beheers)maatregelen geborgd om het aantal onjuiste declaraties, mede als gevolg van ongepast gebruik, te reduceren. Deze werkwijze geldt tevens voor de risico’s op ongepast gebruik. De formele controles zijn verder uitgewerkt in het bestaande queryplan 2013 en de materiële controles zijn vertaald naar de onderliggende plannen van aanpak per verstrekkingssoort. De uitvoering van de controles verlopen dan ook overeenkomstig het plan. De risicoanalyses worden in beginsel in het 4e kwartaal vooraf aan het controlejaar geactualiseerd. Daarnaast vindt er onder meer een update plaats naar aanleiding van de uitkomsten in het kader van de protocollering. Tevens wordt er door de vakgroepen bij een relevante ontwikkelingen terug-gekeken welke consequenties dit heeft voor de ingeschatte risico’s. Naast actualisatie van risico-analyses zelf worden, mede aan de hand van de output van de vakgroep overleggen, onder meer het kennissysteem, evenals de werkinstructies geactualiseerd en waar nodig specificaties voor inkoop opgesteld. Ten aanzien van nieuwe ontwikkelingen gedurende 2013 heeft ONVZ het navolgende proces operationeel: Binnen ONVZ worden onder meer de standpunten van het ZiNL gevolgd via de website van het ZiNL en de ZiNL-nieuwsbrief. Nieuwe standpunten worden door beleidsmedewerkers van het betreffende zorggebied beoordeeld en geagendeerd in de vakgroepen en onder de aandacht gebracht van de (para)medisch adviseurs. Daarnaast worden ZiNL-standpunten opgenomen op het intranet. In geval een standpunt noodzaakt tot het aanpassen van een beleidsrichtlijn en/of de interne processen wordt het ZiNL-standpunt verwerkt in beleidsrichtlijn, werkinstructies van de diverse afdelingen en de diverse risicoanalyses per verstrekking. Zo nodig vindt aanvullende interne communicatie plaats. Dit proces levert een belangrijke bijdrage aan de borging en up to date houden van onze toets op de effectiviteit van de geleverde zorg. Controleplan(nen) Het controleplan materiële controle van ONVZ en de hierbij behorende plannen van aanpak voor 2013 zijn gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010) en zijn voorafgaand aan de uitvoering van de controles opgesteld. Indien er op basis van een analyse binnen een verstrekkingssoort bij de uitvoering van het algemene controleplan materiële controle, aanleiding is om verdere onderzoeksstappen te zetten, wordt een specifiek risicogebaseerd plan van aanpak opgesteld. In dit plan van aanpak per verstrekkingssoort worden de specifieke controledoelen (objecten van controle) beschreven alsmede de te hanteren mix van controlemiddelen. Gebruik van spiegelinformatie en datamining als controlemiddelen zijn, mits van toepassing en voor ONVZ zinvol als landelijk opererende restitutieverzekeraar, hierin meegenomen. Daarnaast wordt aandacht besteed aan volgens welke werkwijze er gehandeld wordt bij het vinden van onregelmatigheden bij de uitvoering van de materiële controles (waaronder detailcontroles). Als laatste is een capaciteitsplanning opgesteld. Dit betreft een planning met concrete termijnen voor uitvoering van de verschillende stappen van het onderzoek. Het controleplan materiële controle 2013 is opgebouwd uit de volgende elementen:
Pagina 57
1. Een beschrijving van de begrippen formele en materiële controle en, zoals in paragraaf ‘privacybeleid’ benoemd, het waarborgen van vertrouwelijkheid van persoonsgegevens; 2. Een beschrijving van de opzet voor materiële controles met enkele voorbeelden van instrumenten die ONVZ ter beschikking staan om in te zetten bij de materiële controles; 3. Een beschrijving van de uitvoering van de materiële controles, inclusief bepalen en uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van uitkomsten; 4. Een risicogebaseerd plan van aanpak per verstrekkingssoort. Zodra het jaarlijkse algemene controleplan materiële controle is afgerond, wordt deze met de daarin vastgestelde controledoelen (met het uitgangspunt van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid voor de feitelijke levering) openbaar beschikbaar gesteld door middel van publicatie op de ONVZ website (www.onvz.nl/zorg.htm?ch=de&id=controle-protocol). Kijkend naar gepast gebruik ligt er over 2013 een actueel controleplan met betrekking tot de uitvoering van materiële controles. In dit plan zijn feitelijk de repressieve maatregelen beschreven, zijnde achteraf toetsing/controle, van regelgeving onder meer geldend voor gepast gebruik. De preventieve maatregelen welke ONVZ inzet, zijn maatregelen die voortvloeien uit polisvoorwaarden en het machtigingsbeleid welke vooraf toetsing mogelijk maken. Dit geeft aan dat de repressieve maatregelen ten behoeve van gepast gebruik impliciet geïntegreerd zijn in het materiële controleplan 2013. Vanuit het algemene controleplan materiële controle van ONVZ worden bestandsanalyses uitgevoerd, mede gericht op de gepast gebruik elementen indicatiestelling en doelmatige behandeling wat mede een grondslag is voor ‘redelijkerwijs aangewezen op’. Dit betreft onderzoek naar zorgaanbieders die gemiddeld per verzekerde afwijkend declaratiegedrag vertonen in vergelijking met andere soortgelijke zorgaanbieders (kijkend naar onder andere financieel bedrag, aantal verrichtingen of verhoudingscijfer tussen lichte/zware verrichtingen, bijvoorbeeld reguliere en lange visites bij huisartsen). Binnen de materiële controles worden spiegelinformatie, de statistische analyses en datamining als instrumenten gebruikt die ONVZ inzet om afwijkingen in de declaratiepatronen te kunnen onderkennen. Dit komt tevens tot uiting op het moment dat in 2013 controle is ingezet (zie bijvoorbeeld de controle MSZ-Varices en paramedische zorg) waar de elementen van gepast gebruik ook geïntegreerd zijn meegenomen in de achterafcontrole. Gepast Gebruik Ten aanzien van het thema gepast gebruik volgt hieronder een uiteenzetting van de ondernomen activiteiten door ONVZ in 2013 met betrekking tot de preventieve en repressieve toetsing. Daarnaast wordt verder ingegaan op de drie elementen van gepast gebruik vanuit de visie van ONVZ. Gepast gebruik bestaat vanuit het oogpunt van de basisverzekering gezien uit drie elementen: • voldoet de gedeclareerde zorg aan de indicatievoorwaarden; • voldoet de gedeclareerde zorg aan de “stand van wetenschap en praktijk”; • is de verzekerde ook redelijkerwijs op de zorg aangewezen (doelmatigheid en kwaliteit van zorg). ONVZ onderscheidt twee momenten om op gepast gebruik te toetsen: •
Toetsing vooraf (preventief: voordat de zorg wordt geleverd) door middel van bijvoorbeeld het gebruik van machtigingen en het maken van afspraken aan de voorkant. Om alles vooraf te machtigen is in het kader van het klantbelang niet wenselijk. ONVZ maakt risicogebaseerd afwegingen tussen schadelastbeheer en klantbelang. Ten behoeve van het maken van afspraken is reeds in paragraaf 2.2 vermeld dat Multizorg VRZ de zorginkoop uitvoert van ONVZ. Voor het proces rondom de zorginkoop wordt verwezen naar paragraaf 3.1.
•
Toetsing achteraf (repressief: als de zorg geleverd en gedeclareerd is) door middel van controles. Hierbinnen ziet ONVZ het knelpunt dat het controleren van alle declaraties op gepast gebruik lastig is, aangezien hiertoe veelal de noodzakelijke informatie in de declaratie-regel te beperkt is. Als de declaratie een feit is, kan een toetsing op gepast Pagina 58
gebruik alleen achteraf middels materiële controle beoordeeld worden door, in voorkomend geval onder verantwoordelijkheid van een daartoe aangewezen medisch adviseur. Sinds de lancering van het VWS project “Project Intensivering Controles en Toezicht” (PInCeT) zijn ketenpartijen en ook zorgverzekeraars, onder regie van ZN, aangesloten bij de totstand-koming van de analyse van de declaratieketen met als doel om zorgverzekeraars in de gelegenheid te stellen om op het gebied van gepast gebruik nadrukkelijker controles uit te kunnen voeren. Hierbinnen zijn vier aandoeningen binnen het domein MSZ geselecteerd (HNP, Varices, PAOD en bovenooglidcorrecties), welke een aanmerkelijke praktijkvariatie lieten zien. Ten aanzien van de facilitering van controle op gepast gebruik in de keten is vastgesteld dat er nog steeds beperkende elementen in het systeem zitten. Voorbeelden hiervan zijn de beperkte informatie-set welke meegestuurd wordt met declaraties (in kader van privacy) of het ontbreken van scherpe medische normen om een aandoening adequaat te kunnen controleren. In 2013 zijn landelijk verdere stappen gezet inzake normstelling rondom bijvoorbeeld Varices. Hierdoor was het mogelijk een adequate achterafcontrole in te zetten. Daarnaast is ONVZ actief aangesloten bij de ZN werkgroep Materiële Controle Gepast Gebruik (MCGG). Hierbinnen worden kansen en knelpunten besproken. Indicatievoorwaarden Hieronder is een schematisch overzicht weergegeven van alle controlebeheersingsmaatregelen, ten aanzien van behandelingen van plastisch chirurgische aard, dure intramurale geneesmiddelen en hulpmiddelen met indicatievoorwaarden, voortvloeiend uit controleplan 2013:
Zoals eerder beschreven, hanteert ONVZ een risicogebaseerde controleaanpak, welke ook de basis vormt voor de controle op indicatievoorwaarden. Aanvullend kan vermeld worden dat de meeste wettelijke indicatievoorschriften worden getoetst middels machtigingen. Voor onder andere bepaalde vormen van plastische chirurgie, mondzorg, ziekenvervoer en farmacie is in de polisvoorwaarden opgenomen dat er voorafgaand aan de behandeling toestemming (machtiging) nodig is van de zorgverzekeraar. De machtigingenprocedure is reeds beschreven in paragraaf 5.2 en nadere informatie omtrent het machtigingsbeleid is te vinden in paragraaf 3.1. Inzake de behandelingen plastische chirurgie kunnen aanvullend nog de volgende, meer specifieke beheersactiviteiten, genoemd worden: Via de vergoedingswijzer informeert ONVZ haar verzekerden onder meer over de indicatiecriteria voor plastisch chirurgie. Daarnaast worden tijdens het declaratieverwerkingsproces controles uitgevoerd, waaronder DBC’s opgenomen op de limitatieve lijst. Deze DBC-prestaties worden alleen onder bepaalde voorwaarden (bijvoorbeeld na indicatie) vergoed uit de Zorgverzekeringswet. Het Team Machtigingen houdt rekening met gepast gebruik bij gedereguleerde activiteiten. Dit is met name relevant bij de verstrekkingssoort hulpmiddelen. Hiertoe heeft ONVZ in 2013 het reglement Hulpmiddelen geactualiseerd. Dit reglement is een uitwerking van artikel 19 van deel Pagina 59
B van de Basisverzekering en maakt deel uit van de polisvoorwaarden. Dat artikel regelt de aanspraak op vergoeding van de kosten van hulpmiddelen. De overheid bepaald hierbinnen de omvang van deze aanspraak. Concreet betekent dit dat is vastgesteld welke hulpmiddelenzorg voor vergoeding in aanmerking komt en bij welke indicaties. Naleving van stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op ONVZ voert ten aanzien van de Basisverzekering geen autonoom beleid op stand van wetenschap en praktijk. Zij volgt de ontwikkelingen (en instructies) vanuit ZiNL, ZN, COZ, Vektis, SKGZ (naar aanleiding van klachten), Multizorg VRZ en betrekt deze in de risicoanalyse. In een enkel geval loopt ONVZ mee met een project bij ziekenhuizen die al bekend zijn bij ZiNL. Voor zover ONVZ een eigen beleid voert, bijvoorbeeld Mammaprint, wordt dit vergoed via de aanvullende verzekering. De verstrekkingssoorten waarbij stand van wetenschap en praktijk een rol spelen, zijn met name MSZ, hulpmiddelen, farmacie en buitenlandzorg. Bij buitenlandzorg is ONVZ zich meer bewust van een verhoogd risico van behandelingen die mogelijk niet in aanmerking komen voor vergoeding vanuit de Basisverzekering. ONVZ herziet tevens jaarlijks de polisvoorwaarden van de ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering en Aanvullende verzekeringen. In de grondslag van de Basisverzekering (Algemene bepalingen; artikel 2, lid 3) is de duiding van ‘Stand van de Wetenschap en Praktijk’ per 2013 verduidelijkt. Dit punt is hiermee dan ook in de polisvoorwaarden en de risicoanalyses als attentiepunt opgenomen. Naast actualisatie van de risicoanalyses en herziening van de polisvoorwaarden wordt het machtigingsinstrument door ONVZ ingezet om risico’s te beheersen. Jaarlijks vindt er (per verstrekkingssoort) een analyse plaats om de machtigingsprocedures te actualiseren. Deze analyse vindt plaats op basis van gesignaleerde en beoordeelde risico’s. Signalen afkomstig uit de uitvoering van het controleplan vormen onder meer input voor dit aanpassingsproces. Als nieuwe of verhoogde risico’s zijn gesignaleerd in de handhaving van wettelijke indicatiecriteria, onduidelijkheden over de grenzen van de aanspraak of als nieuwe ZiNL standpunten om heldere communicatie vragen, worden voorwaardenteksten aangevuld of verduidelijkt. ONVZ stimuleert doelmatigheid en kwaliteit door in de contracten met zorgaanbieders eenduidige, het liefst meetbare en met de beroepsgroep gecommuniceerde prestatieindicatoren op het gebied van doelmatigheid en kwaliteit van zorg vast te leggen. ONVZ heeft de materiële controle en gepast gebruik verankerd in het inkoopproces. Hierbij vindt regelmatig overleg intern plaats tussen de inkoopbeleidsmedewerkers, zorginkoopteams en de controlemedewerkers, ook ten aanzien van onderwerpen die gepast gebruik en materiële controle raken, wat kan leiden tot vervolgacties. Onderdeel van de professionalisering van Multizorg VRZ is dat er ook in Multizorg VRZ verband aansluiting wordt gezocht tussen controle en zorginkoop, alsmede aantoonbaarheid periodieke monitoring contracten. Meer informatie over contractafspraken is beschreven in paragraaf 3.1. Deze prestatieindicatoren kunnen worden besproken met zorgaanbieders, zoals ook de verbetering ervan. ONVZ is echter van mening dat de beoordeling vooraf of een patiënt redelijkerwijs is aangewezen op zorg (en welke zorg dan het meest aangewezen is) primair een zaak is van de zorgaanbieder. ONVZ signaleert bij de uitvoering van het criterium ‘redelijkerwijs aangewezen op’ ook een aantal knelpunten: • het ontbreken van diagnose informatie en informatie over zorgzwaarte op verschillende verstrekkingssoorten, waardoor de privacywetgeving de beoordeling van dit criterium in de weg staat; • doordat zorg in de eerste lijn steeds meer uit het pakket geschrapt wordt, bemoeilijkt dit de vaststelling of er ‘stepped care’-principes zijn toegepast; • omdat het ‘redelijkerwijs aangewezen op’ een individueel indicatiecriterium is, speelt subjectiviteit een belangrijke rol. Hierdoor kan verschil in uitvoering van de Zvw aanspraak ontstaan tussen verzekeraars. Pagina 60
5.4.3 Vervolgacties en evaluatie van de materiële controles en controles op gepast gebruik Indien de controlebevindingen hier aanleiding toe gaven, zijn (detail)controles zo nodig uitgebreid en heeft ONVZ (mits hiertoe aanleiding bestond) medische dossiers opgevraagd voor controle. Vervolgens is, tijdens de evaluatie van de bevindingen, een afweging gemaakt welke vervolgacties worden ingezet richting een zorgaanbieder. Dit heeft geleid tot maatregelen zowel richting de zorgaanbieder als richting verzekerden. Voorbeelden van gehanteerde maatregelen zijn: waarschuwing(sbrieven), terugvorderingen, een aankondiging van stelselmatige monitoring van de zorgaanbieder, nader detailonderzoek, dan wel het royeren van een polis. De financiële resultaten van de materiële controles zijn vastgelegd in de foutevaluatie en de onder-liggende dossiers. Alle geconstateerde fouten zijn tevens opgenomen in de fouttabellen en daarin wordt gestuurd op een tijdige correctie. Eventuele onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens worden zo spoedig mogelijk onderzocht. Dit hangt met name af van de bekende afhankelijkheden van een verstrekkingssoort zoals bijvoorbeeld MSZ/DOT en GGZ. Afhankelijk van de ernst van de bevindingen tijdens lopende materiële controles, waaronder het vermoeden van misbruik (fraude), zijn de controlebevindingen proactief gedeeld met de fraudecoördinator. Voor zover bevindingen vanuit een dossier voldoende aanleiding gaven tot het instellen van een fraudeonderzoek, is het gehele dossier uitvoerig doorgesproken en het dossier overgedragen aan de fraudecoördinator. Een voorbeeld hiervan in 2013 is met name te vinden binnen de materiële controle in de paramedische zorg, waarbij twee zaken zijn geïdentificeerd vanuit de materiële controle. De fraudecoördinator kan vervolgens maatregelen treffen richting externe instanties. Daarnaast wordt kennis en informatie tussen partners in de keten (NZa, IGZ, etc.) actief uitgewisseld via het fraudeplatform van ZN. Onzekerheden Door de landelijke onzekerheden is ONVZ niet in staat om aantoonbaar te voldoen aan de eis in het protocol dat de feitelijke levering van zorg voldoet aan het gestelde controledoel van minimaal 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid. Deze conclusie is gebaseerd op het feit dat het voor ONVZ niet mogelijk is om het controledoel aantoonbaar te onderbouwen op basis van alleen de voor ONVZ beschikbare controlemiddelen mede in relatie tot de mogelijkheden die bestaan binnen de huidige wetgeving. Hierna volgt een opsomming van landelijke en niet door ONVZ te beïnvloeden onzekerheden, welke niet objectief opgelost kunnen worden en niet zijn te kwantificeren: 1
Door de externe accountants van instellingen voor MSZ zijn voor nagenoeg alle instellingen controleverklaringen met beperking afgegeven bij het verantwoordingsdocument gefactureerde DBC Zorgproducten en overige zorgproducten 2012. Deze beperking heeft betrekking op generieke landelijke risico’s en onduidelijkheden in de facturatie van DBC Zorgproducten (DOT), geopend vanaf 1 januari 2012 en Overige Zorgproducten zoals deze blijken uit de NZa circulaire “Omzetverantwoording medisch specialistische zorg 2012”, (CI/13/9c), die zich voordoen bij alle instellingen. Deze onduidelijkheden hebben betrekking op de productstructuur die ten grondslag ligt aan de DBC Zorgproductregistratie en in de NZa circulaire benoemde problematiek op specifieke aspecten en coulance op bepaalde onderdelen voor 2012.
2
Door de externe accountants van instellingen voor MSZ zijn of worden voor nagenoeg alle instellingen controleverklaringen met beperking respectievelijk oordeelonthoudingen afgegeven bij het verantwoordingsdocument gefactureerde DBC Zorgproducten en overige zorgproducten 2013. De beperking in de controleverklaring respectievelijk verklaring van oordeelonthouding heeft betrekking op generieke landelijke risico's en onduidelijkheden in de facturatie van DBC Zorgproducten (DOT), ook welke zijn geopend vanaf 1 januari 2012 en gefactureerd in 2013, en Overige Zorgproducten zoals deze blijken uit de NBA Alert 31 "Controleverklaringen bij de financiële overzichten 2013 van instellingen voor medisch specialistische zorg" d.d. 21 maart 2014. Deze risico's en
Pagina 61
onduidelijkheden hebben met name betrekking op de registratie- en facturatiebepalingen. Deze bepalingen bevatten diverse open normen, waarvan een aantal gedurende en na afloop van het boekjaar nader zijn geduid door de regelgever. Het met terugwerkende kracht volledig voldoen door instellingen voor MSZ aan achteraf vastgestelde nadere duidingen is onmogelijk en de consequenties zijn niet betrouwbaar in te schatten. 3
Op 11 november 2013 is het onderzoeksrapport van de Commissie Bruggeman en Voetelink bij het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein uitgebracht. De commissie constateerde dat er sprake was van verkeerde interpretaties door het ziekenhuis, wat leidde tot 1% vastgestelde foute facturen. Daarbij constateerde de commissie dat het soms ontbrak aan een eenduidige normstelling, wat de complexiteit en onzekerheid over de juistheid van de zorgdeclaraties vergrootte. Uit het NZa besluit met nummer 73709102869 inzake Stichting Sint Antonius Ziekenhuizen is gebleken dat ondanks open normen er sprake moet zijn van een declaratie die voldoet aan de normen en dat bij achterafcontrole er verrekening tot 5 jaar terug verricht moet worden. De uitkomsten van het door de NZa verzochte landelijk onderzoek bij alle instellingen voor MSZ naar aanleiding van de Sint Antonius casus zijn op dit moment nog niet bekend en laat zich derhalve niet betrouwbaar inschatten. Naast het onderzoek bij het St Antonius Ziekenhuis is door de NZa inmiddels ook een onderzoek gestart gericht op rechtmatigheid van de geleverde curatieve GGZ zorg. De impact van dit onderzoek op de rechtmatigheid van de curatieve GGZ zorg is op dit moment nog niet betrouwbaar in te schatten.
4
Mede in navolging van bovenstaande punten heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 22 mei 2014 de Tweede Kamer geïnformeerd over de aanpak om deze landelijk grote onzekerheid die zit in de verantwoorde omzet van medisch specialistische zorginstellingen op te lossen. Binnen deze aanpak worden de DOTzorgproducten oud A-segment geopend en gesloten in 2012 niet onderzocht en gecorrigeerd. DOT-zorgproducten oud-B-segment geopend en gesloten in 2012, DOT zorgproducten geopend in 2012 en gesloten in 2013 dienen onderzocht te worden door de ziekenhuizen, waarna verrekening met zorgverzekeraars in het najaar van 2014 plaatsvindt op totaalniveau.
5
Door de externe accountants van aanbieders van curatieve GGZ zorg zijn over 2012 bij de omzetverantwoordingen controleverklaringen met beperking afgegeven. De GGZ sector bevindt zich tot en met 2012 in een overgangsfase waarbij een aantal zaken nog niet optimaal is geregeld. Dit betreft de overgang naar financiering vanuit de Zorgverzekerings-wet op basis van DBC’s. De bekostiging is in 2012 nog gebaseerd op AWBZ-parameters. Dit brengt in de overgangsfase een aantal landelijke inherente onzekerheden met zich mee inzake de juistheid van de registratie en de vertaling van de productie. Samen met uitkomsten van controles door de zorgverzekeraars, kan dit in de toekomst mogelijk tot (gedeeltelijke) creditering van reeds ingediende declaraties leiden en hiermee resulteren in een mogelijk financiële correctie van de schadelast.
6
Voor 2013 wordt op basis van de NBA Alert 32 “Controleverklaringen bij de financiële overzichten 2013 van aanbieder van curatieve GGZ zorg” voor het overgrote deel van de instellingen een controleverklaring met beperking verwacht bij de omzetgerelateerde verantwoordingen en aanvullend ook bij de jaarrekening 2013. Deze beperkingen hebben betrekking op de complexiteit van de omzetbepaling 2013 en de diverse generieke onzekerheden die kunnen doorwerken in materiële onzekerheden in de verantwoording van de omzet in de omzetgerelateerde verantwoordingen en de jaarrekening 2013 van de GGZ-instellingen. Samen met uitkomsten van controles door de zorgverzekeraars, kan dit in de toekomst mogelijk tot (gedeeltelijke) creditering van reeds ingediende declaraties leiden en hiermee resulteren in een mogelijk financiële correctie van de schadelast.
7
Voor de verantwoorde ontvangen en geaccepteerde declaraties voor de jaren 2013 en 2012 is de uitvoering van de materiële controles door ONVZ nog niet afgerond. De reeds geconstateerde fouten en onzekerheden zijn gecorrigeerd of opgenomen in de Pagina 62
foutentabel voor zover deze onzekerheden en fouten betrouwbaar zijn in te schatten. Gegeven de voor deze jaren beperkte hoeveelheid referentiemateriaal is het voor ONVZ nog niet mogelijk een betrouwbare inschatting te maken van de mogelijke fouten en onzekerheden die kunnen voortvloeien uit de nog uit te voeren en af te wikkelen materiële controles. 8
Voor het controleren van de rechtmatigheid van de declaraties van aanbieders van MSZ wordt gebruik gemaakt van de Dot controle modules van CHS. Van CHS is nog geen zekerheid verkregen ten aanzien van de goede werking van de Dot Controle Modules. Hierdoor is niet met zekerheid vast te stellen dat de door CHS aangeleverde analyses alle (mogelijk) onrechtmatige declaraties bevatten.
Naast de hiervoor genoemde bevindingen, heeft NZa in 2012 in haar individuele Rapport onderzoek Zvw 2012 (voor ONVZ) ondermeer verbetermaatregelen benoemd ten aanzien van de materiële controle. Zoals ook beschreven in het Samenvattend rapport vereveningsonderzoek Zvw 2012 van NZa, kunnen verbeter- en/of handhavingsmaatregelen over het jaar 2012 (jaar t) pas effect hebben in 2014 (jaar t+2) gegeven de verantwoordings-, controle- en toezichtcyclus, dit naast de impact van de door VWS voorgestelde controleaanpak van declaraties MSZ over de behandeljaren 2012 en 2013. Dit laat onverlet dat ONVZ de nodige inspanningen heeft verricht om zich te verantwoorden over materiële controles en de verantwoordingen op te stellen in overeenstemming met de relevante bepalingen Zvw en de inrichtingsvoorschriften Sturing en managementinformatie In 2013 is periodiek managementinformatie gegenereerd over de voortgang, resultaten en (vervolg)acties van lopende materiële controles. Dit in de vorm van een maandelijkse voortgangs-rapportage. Daarnaast is het algemene controleplan 2013 gedeeld met de directie. Ook is gedurende het jaar door de divisiemanager Zorg bilateraal de stand van zaken besproken met de directie. Hierdoor is de directie in staat gesteld om actief sturing te geven aan de uitvoering van de controles. Tevens heeft de directie van ONVZ periodiek gerapporteerd aan de raad van commissarissen.
5.4.4 Misbruik, oneigenlijk gebruik (M&O) en fraude ONVZ heeft in het kader van het risico op zorgfraude in lijn met het door haar onderschreven Protocol Verzekeraars & Criminaliteit (Protocol V&C) een fraudebeleid ontwikkeld. Fraudecoördinatie en –beheersing en daarmee de coördinator fraudebeheersing, maken onderdeel uit van het bredere Integriteitsbeleid binnen ONVZ en is ondergebracht bij de stafafdeling Compliance, Juridische Zaken en Fraudebeheersing (CJF). Deze afdeling is onafhankelijk gepositioneerd en rapporteert periodiek rechtstreeks aan de directie en raad van commissarissen. De coördinator fraudebeheersing is verantwoordelijk voor het initiëren, ontwikkelen, implementeren en bewaken van een gestructureerd (interne) fraudebeheersingsbeleid. Coördinator fraudebeheersing De coördinator fraudebeheersing (RCF) staat geregistreerd in het Register Coördinatoren Fraudebeheersing van het NIVRE en houdt zijn deskundigheid op peil door te voldoen aan de vastgestelde PE-eisen en deelname aan werkgroepen binnen ZN. Daarnaast werd in 2013 voor specifieke onderzoeken en procedures een beroep gedaan op de expertise van de juridische afdeling en de compliance officer, en werden externe specialisten geconsulteerd. De RCF coördineert en registreert alle veredelings- en (diepgaande) onderzoekhandelingen, gemotiveerde afwegingen en onderzoekbeslissingen op zorgverleners- en verzekerdenniveau in het incidentenregister (FACTS). Ook persoonsgegevens, en in het bijzonder medische gegevens, worden hierin vastgelegd. Het verwerken van deze gegevens geschiedt conform de wet- en regelgeving, gedragscodes en protocollen. Een en ander gebeurt in nauwe samenwerking met de betrokken afdeling(en) en/of de fraudecontactpersonen. Zodoende is Pagina 63
fraudebeheersing/-bestrijding ingebed in de lijnorganisatie en vormt het een integraal onderdeel van de bedrijfsvoering van ONVZ. De capaciteit op de afdeling fraudebeheersing en de inzet van fraudecontactpersonen waren voor 2013 voldoende om alle activiteiten uit te voeren. Wel is in 2013 een onderzoek afgerond naar de mogelijkheden om meer ruimte te creëren voor coördinatie van de zorgfraude-beheersing in de organisatie. In dit onderzoek zijn de werkzaamheden van de RCF in kaart gebracht en geoptimaliseerd. Aanbevelingen uit dit onderzoek zijn deels geïmplementeerd (verdere implementatie volgt in 2014). In alle gevallen waarbij een vermoeden van fraude of (mogelijk) oneigenlijk gebruik is, wordt de RCF op de hoogte gesteld en geconsulteerd. In uitvoering zijnde en uitkomsten van materiële controles worden met de RCF besproken om te beoordelen in hoeverre een aanvullend fraudeonderzoek nodig wordt geacht. Via de diverse vakgroepen zijn medewerkers materiële controle en/of fraudecontactpersonen betrokken bij de jaarlijkse actualisering van de risicoanalyse Zvw en worden waar mogelijk beheersmaatregelen of controles achteraf geformuleerd. Het fraudebeheersingsbeleid van ONVZ, geënt op het Protocol V&C en de handreiking ‘Voorkomen en afhandelen van interne incidenten’ van het Verbond van Verzekeraars, is gevat in een fraudebeleidsplan. Het fraudebeleid, ook gepubliceerd op de website van ONVZ, omvat onder andere toereikende interne procedures om het risico op fraude te mitigeren. Daarnaast heeft ONVZ een intern incidentenbeleidsplan, geënt op voornoemde handreiking ‘Voorkomen en afhandelen van interne incidenten’. Het fraudebeleidsplan is in 2013 geactualiseerd. Conform het Protocol V&C is in 2013 het niveau van fraudebeheersing en de implementatie/ toepassing van het protocol binnen ONVZ getoetst. Het eindresultaat bedraagt voor ONVZ: niveau 2, in een schaal van: 0 = Ontkenning, 1= Bewustwording, 2 = Organisatorische vormgeving en 3 = Systematische en inhoudelijke vormgeving. ONVZ nam in 2013 actief deel aan overlegorganen op het gebied van fraudebeheersing, onder andere in ZN-verband. Door die deelname wordt het beleid ten aanzien van fraudebeheersing ondersteund. Daarnaast wordt hierdoor kennis en informatie tussen zorgverzekeraars en ketenpartners actief met elkaar uitgewisseld. De RCF is in- en extern de vertegenwoordiger van ONVZ op het gebied van fraudebeheersing. Afdeling Fraudebeheersing Voornaamste taak van de afdeling fraudebeheersing is om op basis van signalen vast te stellen of er sprake is van fraude. Naast eigen kennis van het (zorg)veld, zijn signalen onontbeerlijk bij een actieve fraudebeheersing. Fraude wordt vaak ten onrechte op één lijn gesteld met de term M&O. De definitie van zorgverzekeringsfraude die zorgverzekeraars hanteren, is: “Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendsels”. Bij oneigenlijk gebruik is er sprake van handelen binnen de wet- en regelgeving, maar niet in lijn met de doelstellingen van die wet- en regelgeving. Dit heet ook wel handelen naar de ‘letter’ van de wet, maar niet naar de ‘geest’ daarvan. Tenslotte kan er ook sprake zijn van een onterechte declaratie (administratieve fout). Gevallen van oneigenlijk gebruik werden zowel in- als extern (o.a. ZN) besproken met als doel waar mogelijk de voorwaarden hierop aan te passen en waar mogelijk schade terug te vorderen. In dit kader is in ZN verband, in overleg met de ZN-Commissie Fraudebeheersing waar ONVZ deel van uitmaakt, in 2013 een initiatief opgestart waardoor alle nieuwe wetgeving op mogelijkheden van fraude en oneigenlijk gebruik zullen worden getoetst om deze zodoende scherper te formuleren of aan te passen. De eerste toetsingen zullen in 2014 plaatsvinden.
Pagina 64
Signalen Signalen werden in 2013 binnen ONVZ op diverse wijzen gegenereerd. 1. Signalen misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O) vanuit de eigen organisatie In de operationele controlecyclus van ONVZ zijn in 2013 de signalen inzake oneigenlijk gebruik procesmatig ondervangen via de vakgroepen. Deze signalen zijn meegenomen in reguliere (achteraf)controles. Dit betekent dat het ingerichte stelsel van risicogebaseerde controles tevens bijdraagt aan fraudebeheersing Signalen van misbruik die uit de eigen organisatie kwamen werden door de RCF geregistreerd, beoordeeld en waar nodig onderzocht, of wanneer geen sprake was van M&O teruggeven aan de organisatie. Materiële controles waarbij een vermoeden van fraude was, werden met de RCF besproken en indien nodig overgedragen voor nader fraudeonderzoek. ONVZ voorziet verzekerden reeds jaren van gedetailleerde uitkeringsoverzichten en handelt hiermee geheel in lijn met het door ZN opgezette actieprogramma onder de noemer 'Zinnige zorg, Zuivere rekening' dat onder meer inzet op meer signalen afkomstig van de verzekerden naar aanleiding van de door hen ontvangen declaratieoverzichten. 2. Externe fraudesignalen Zorgverzekeraars werken zoveel mogelijk samen op het gebied van fraudebeheersing. Zowel beleidsmatig als op het gebied van gezamenlijk fraudeonderzoek. Signalen die voortkwamen uit de Werkgroep Fraudebeheersing, Werkgroepen Samenwerking Fraude-incidenten, media, NZa, enzovoorts, werden besproken met de contactpersonen en hun direct leidinggevende waarna verdere stappen onder de verantwoordelijkheid van de coördinator fraudebeheersing werden uitgevoerd c.q. gecoördineerd. 3. Werkgroep Fraudebeheersing van ZN Tijdens de maandelijkse vergaderingen van de Werkgroep Fraudebeheersing werden door fraudeonderzoekers fraudesignalen uitgewisseld en informeerden zij elkaar over de voortgang van de daaruit voortvloeiende fraudeonderzoeken. Als een fraude-incident urgent was en vroeg om een gezamenlijke aanpak van zorgverzekeraars, startte er een Werkgroep Samenwerking Fraude-incidenten. 4. Werkgroep Samenwerking Fraude-incidenten van ZN Per fraude-incident waarbij zorgverzekeraars gezamenlijk optrokken, werd een werkgroep Samenwerking Fraude-incidenten ingesteld. Aan de vergaderingen namen de betrokken fraudeonderzoekers deel. Doel was het afstemmen en coördineren van de aanpak. Maatregelen als gevolg van fraude Wanneer in 2013 fraude werd vastgesteld, paste ONVZ de maatregelenrichtlijn van ZN toe en werden schadebedrag (civielrechtelijk) teruggevorderd. Als er sprake is van (een sterk vermoeden van) feiten die een mogelijk tucht-, bestuurs- en/of strafrechtelijk onderzoek rechtvaardigen, maakte ONVZ hier melding van bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg van ZN. Desgevraagd of op eigen initiatief droeg ONVZ haar onderzoeksresultaten, dossiers en bewijsstukken over aan de opsporingsinstantie(s) en deed zij aangifte van een strafbaar feit. Vanuit fraudebeheersing werden signalen, suggesties en verzoeken voor het aanpassen van werkinstructies (naar aanleiding van (vastgestelde) fraude(onderzoeken)) direct binnen de betreffende afdeling(en) aan de orde gesteld. Rapportage De compliance officer is de hiërarchisch en functioneel leidinggevende van de RCF. De RCF en de compliance officer werken in het kader van fraudebeheersing nauw met elkaar samen. De compliance officer had minimaal tweewekelijks overleg met de directie. In deze overleggen werden de ontwikkelingen en resultaten op het gebied van fraudebeheersing besproken. Tevens is over de ontwikkelingen gerapporteerd aan de raad van commissarissen. Hierdoor
Pagina 65
werd de directie in staat gesteld om actief sturing te geven aan de uitvoering van de fraudebeheersing.
5.4.5 Verantwoording over uitvoer van de Wtcg ONVZ geeft uitvoering aan de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) door aanlevering van externe rapportages (DISH, FIS, BASIC IZIZ en ELIS). Met Vektis is overleg over de juistheid en frequentie van de aanlevering van de data. ONVZ verstrekt de gegevens voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering wordt verstrekt. ONVZ levert volledige en juiste gegevens aan opdat Vektis de relevante data kan vaststellen ten behoeve van de Wtcg en compensatie verplicht eigen risico. Vektis legt door middel van een Service Organisatie Controlerapport, gecontroleerd door een externe accountant, verantwoording af over haar activiteiten in 2013.
Pagina 66
