3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 1
1
V
KRANT
VN A
INHOUD
V E R E N I G I N G VA N N E D E R L A N D S E VR O U W E L I J K E A RT S E N
2 ■
5 ■ 8 ■
GENETICA Klinische Genetica anno 2004 Perspectief vanuit de vrouw
JULI
2004
•
WWW.VNVA.NL
Redactioneel De vnVa-Krant daalt deze keer af naar de basis, tenminste, zo zou je de genetica als leer van
Martina Cornel
de genen en dus de basis van ons leven kunnen beschouwen. Vijftig jaar na het ontdekken
Borstkanker en een positieve familieanamnese Highlights 4e Europese borstkankercongres
van die magisch dubbele helix hebben we twee hoogleraren gevraagd een update te geven van ontwikkelingen binnen respectievelijk de klinische genetica en community genetics. Reinie Kaas schrijft ons in een aantal recensies en een congresverslag helemaal bij over de snelle vorderingen op het gebied van erfelijke borstkanker. Het themagedeelte sluiten we af
Recensies over genetica • Risk estimation in familial breast cancer • Indications and results of isolated limb perfusion • Clinical relevance and refinement of the sentinentel Node procedure in breast cancer and melanoma
met een aantal ervaringen van vrouwelijke artsen met genetische kwesties, waarbij we (te kort) nog even stilstaan bij de ethische vragen rondom dit veelomvattende thema. In het verenigingsdeel een korte impressie over het debat De Top in Balans van 11 mei, met de daarbij geformuleerde argumenten en aanbevelingen voor meer balans tussen mannen en vrouwen in de medische top. Binnenkort ontvangt ieder lid een uitgebreid verslag. Cisca Griffioen vraagt steun voor het Catharine van Tussenbroekfonds, want mede door dit fonds worden carrièremogelijkheden van vrouwen vergroot. Margret Kaandorp doet verslag
Genetica: fascinerend en een beetje ongrijpbaar
van een belangrijk regionaal KNMG-congres waarbij onze voorzitter o.a. pleitte voor een
Sylvia Buis
diversiteitbeleid voor artsen. Kunnen switchen is belangrijk, want nieuwe uitdagingen op
Ieder zijn eigen princesje symposiumimpressie
Clare Peters
16 ■ 17 ■
•
Community Genetics Over vermenigvuldigen en delen
VN V A
15 ■
JAARGANG 32
GENETICA
Reinie Kaas
12 ■
•
Connie Schrander-Stumpel, Christine de Die-Smulders
Reinie Kaas
11 ■
VNVA-KRANT
andere gebieden geven je vaak extra energie. Altijd al iets op bestuurlijk niveau willen doen? Binnen het huidige DB-bestuur is ook weer ruimte voor nieuwe, enthousiaste leden. Sylvia Buis en Annelies van Hommelen
Nieuws van het Dagelijks Bestuur Mag de dokter gewoon doen? Impressie KNMG-symposium
Margret Kaandorp
17 ■ 18 ■ 19 ■ 20 ■ 21 ■ 21 ■
Agenda Professionele talentenjacht onder artsen Samenwerking OMS en VNVA Argumenten en Aanbevelingen n.a.v. debat De Top in Balans 11 mei 2004 Steun fonds Catharine van Tussenbroek
Cisca Griffioen Te Recenseren Recensie De taal van het gevoel. Essays over literatuur en Psychiatrie.
Ingrid Pladdet
22 ■
Factor sekse wint terrein in medische vervolgopleiding
Verslag invitational conference Anja Dijkstra Tekening omslag: Heleen de Vaan
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 2
2
Klinische genetica anno 2004 Perspectief vanuit de vrouw
door prof. dr. Connie Schrander-Stumpel, klinisch geneticus en dr. Christine de Die-Smulders, klinisch geneticus
Foto: Francis van der Lubbe
Klinische genetica is een aantrekkelijk vak. Vooral voor vrouwen. In 2002 was 78% van de klinische genetici vrouw. Ook in de genetica zijn vrouwen als gebruiker erg belangrijk. Als je weet dat je een erfelijke aandoening kunt doorgeven, wil je graag weten hoe hoog dat risico is. En wanneer behoor je tot een risicogroep? Alleen al de prenatale screening blijft om constante aandacht vragen, niet alleen bij de gebruikers, ook bij de overheid en de beroepsbeoefenaren. Naast prenatale diagnostiek lijkt PGD (preïmplantatiediagnostiek) een steeds belangrijkere optie te worden. Maar ook zeldzame aandoeningen vragen om aandacht. Als klinisch geneticus wordt je specialist voor de individuele cliënt én voor de familie. Christine de Die-Smulders en r. Connie Schrander-Stumpel
Erfelijkheid
mogelijkheden van het DNA-onderzoek,
hiermee op de een na laatste plaats in
De ontwikkelingen in de genetica gaan
een verschuiving op naar vragen over de
Europa (na Ierland).
razendsnel. In april 2003 werd het humane
toekomstige eigen gezondheid: hoe groot
In haar boek Geleerde moeders schetst Lies
genoom opgeleverd en sindsdien worden
is de kans op een later in het leven
Wesseling (2001) dat het moederschap
de oorzaken van erfelijke aandoeningen en
optredende ziekte? Anno 2004 zien we een
meestal geen reden is om minder te gaan
belangrijke genetische risicofactoren in
verdere schaalvergroting en een
werken of om geen hogere functie te willen
hoog tempo ontrafeld. Voor het vakgebied
verschuiving naar risicofactoren voor
bekleden. Zij ziet meer struikelblokken in
klinische genetica betekent dit een
volksziekten, en een verschuiving naar
de organisatiecultuur aan de top van de
continue uitdaging met verschuiving van
screening.
universiteit en in het gegeven dat vrouwen
taken en vragen. De klinische genetica is
Ook de maatschappelijke bewustwording
de maatschappelijke waarde van hun werk
een sinds mei 1987 door de MSRC erkend
van de genetica in het algemeen en de
belangrijker vinden dan hun mannelijke
medisch specialisme
klinische genetica in
collega’s. Vrouwen kiezen ook meer voor
in Nederland; de
het bijzonder is
leuk werken, een op de mens gerichte
opleiding duurt 4
groeiend, niet in het
omgeving, waar mannen meer naar status
minst door de
en salaris kijken.
inspanningen van de
In vakgebieden waar kinderen en/of
Vereniging
counseling belangrijk zijn, werken meer
Samenwerkende
vrouwen. Dit is in de klinische genetica
Ouder- en
niet anders. Voor vrouwelijke professionals
Patiëntenorganisa-
blijkt het vakgebied klinische genetica
ties, zie www.vsop.nl
aantrekkelijk. Eind 2002 was 66% van de
jaar. Het is een academisch specialisme en de taken liggen op het terrein van patiëntenzorg, research en
Eind 2002 is 66% van de klinisch genetici en 78% van de artsassistenten klinische g e n e t i c a v r o u w. Va n d e genetisch consulenten i s 9 9 % v r o u w.
klinisch genetici en 78% van de arts-
onderwijs. De
Positie vrouwelijke
klinische genetica
2004
assistenten klinische genetica vrouw.
heeft raakvlakken met vele andere
artsen
Binnen de klinische genetica onderschei-
medische specialismen, daarnaast zijn
Zonder vrouwen draait de wereld niet. Het
den we naast de medisch specialisten de
multidisciplinair werken en werken in
aandeel van vrouwen in de universitaire
beroepsgroep van genetisch consulenten:
netwerken essentieel. Een klinisch
wereld is bekend: het percentage vrouwen
medewerkers op HBO niveau, bijvoorbeeld
geneticus behandelt erfelijkheidsvragen op
bij studenten geneeskunde is tegenwoor-
HBO-verpleegkundigen, die onder
elk terrein en is zowel een specialist voor
dig 65-70, bij afgestudeerde artsen is dit
eindverantwoording van de klinisch
de familie als voor de individuele patiënt.
percentage gedaald tot onder de 40. Het
genetici werken. Deze beroepsgroep is
In de jaren tachtig hadden erfelijkheidsvra-
percentage vrouwelijke hoogleraren aan de
voor meer dan 99% vrouw.
gen vooral te maken met het (gaan)
faculteiten der geneeskunde bedraagt 3.3.
De vnVa (www.vnva.nl) wil een bijdrage
krijgen van kinderen. In de jaren negentig
Het percentage vrouwelijke hoogleraren in
leveren aan de verbetering van de positie
trad, met de groeiende diagnostische
Nederland is ruim 6. Nederland staat
van vrouwelijke artsen en aan de verdere
V
VN A
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 3
3 ontwikkeling van de genderspecifieke
neuroloog en vitamine B1 en B12
zwangeren screening naar Downsyndroom
gezondheidszorg. Namens de vereniging
(foliumzuur)spiegels in het bloed te laten
en/of neurale buisdefecten aan te bieden,
is inmiddels een bijzonder hoogleraar
controleren. Landelijk wordt onderzocht
middels een tripeltest in de 15de-16de
Vrouwenstudies Geneeskunde benoemd in
hoe preconceptiezorg laagdrempelig
week van de zwangerschap. Vrouwen met
de persoon van professor dr. T. Lagro-
aangeboden kan worden. Eind januari
een verhoogd risico (> 1 op 250) op een
Janssen. Zij benadrukte in haar oratie hoe
2004 werd www.zwangerwijzer.nl
kind met een van de genoemde aandoenin-
belangrijk het is om in de geneeskunde
geopend: aanstaande zwangeren kunnen
gen kunnen vervolgens kiezen voor een
rekening te houden met het man of vrouw
hier een vragenlijst invullen en nagaan of
vruchtwateronderzoek.
zijn van de patiënt (1997). In de klinische
er specifieke risicofactoren aan te wijzen
Het rapport van 2001 van de GR is
genetica geldt dit zeker ook; overigens is
zijn.
inmiddels aangevuld met een update in april 2004. De GR
in ons vakgebied wel eens meer aandacht nodig voor de man als patiënt/cliënt!
Een paar met kinderwens en
signaleert terecht
Prenatale screening in Nederland is nog s t e e d s h e e t h a n g i j z e r.
een grote variatie in
Positie vrouw in klinische genetica
erfelijkheidsvragen
In de klinische genetica zijn vrouwen als
gaat in principe naar
gebruiker van het specialisme belangrijk.
de huisarts en wordt
Voorbeelden waar dit merkbaar en
verwezen als de
zichtbaar is zijn preconceptiezorg en
huisarts de
kinderwens; zwanger zijn en nadenken
vraag/vragen niet kan beantwoorden. Het
Het huidige voorstel is aan alle zwangeren
over prenatale screening en/of prenatale
paar heeft bijvoorbeeld een kind (of een
de eerste-trimester-combinatietest aan te
diagnostiek/pre-implantatie genetische
familielid) met aangeboren afwijkingen
bieden en het leeftijdscriterium voor
diagnostiek.
en/of een vertraagde ontwikkeling en wil
prenatale diagnostiek los te laten. De
de kans op herhaling in een volgende
combinatie(test) van een echoscopische
A Preconceptiezorg en kinderwens
zwangerschap weten. Bij elke aandoening
nekplooimeting met een eerste trimester-
Bij een bewuste kinderwens hoort
waarover erfelijkheidsvragen gesteld
serumscreening rond de 11-12 weken heeft
nadenken over eventuele risico’s.
worden moet zorgvuldig bezien worden of
evidente voordelen boven de tripeltest: de
Preconceptiezorg omvat tenminste drie
de gestelde diagnose klopt en waar
detectieratio voor Downsyndroom is hoger
componenten: het vaststellen van een
onzekerheid bestaat, moet werk verricht
en de testen kunnen eerder dan een
eventueel verhoogd risico, het bevorderen
worden om tot een correcte diagnose anno
tripeltest uitgevoerd worden. Voor de
van de algehele gezondheid, en eventuele
2004 te komen. Als voorbeeld: limb girdle
screening op neurale buisdefecten (die
interventie. Voorlichting over het belang
dystrofie is een verzameldiagnose
niet opgenomen is in de eerste-trimester-
van extra foliumzuurinname periconceptio-
waarbinnen inmiddels vele herkenbare
combinatietest) is een screeningsecho
neel hoort daarbij. Extra intake van
aandoeningen te classificeren zijn.
rond 20 weken aan te raden.
foliumzuur verlaagt niet alleen de kans op
In geval van een verhoogd herhalingsrisico
Eind 2003 is er op het eerste rapport van
een baby met een neuraalbuisdefect, maar
op een bepaalde aandoening worden de
de GR gereageerd door de Staatssecretaris
ook de kans op een baby met een schisis
handelingsopties met het paar besproken;
van Volksgezondheid en begin juni 2004
(open lip en/of gehemelte). Aan alle
prenatale diagnostiek kan daar een van
op het tweede: zwangeren uit de
vrouwen wordt geadviseerd dagelijks 0.4 -
zijn.
leeftijdsgroep met een (sterk) verhoogde
aanbod en uitvoering van prenatale screening en een ontbrekende kwaliteitscontrole.
kans op een kind met het syndroom van
0.5 mg extra foliumzuur te gebruiken vanaf
Down (in de praktijk 36-jarigen en ouder)
de conceptie) tot de tweede uitgebleven
B Zwanger zijn en nadenken over prenatale screening
menstruatie. Deze tabletten zijn zonder
Terwijl in de ons omringende landen de
test prenatale screening aangeboden, en
de kinderwens (minimaal een maand voor
krijgen als alternatief voor een invasieve
recept bij de
prenatale screening
deze wordt dan betaald door de overheid.
apotheek
gemeengoed is, is dit
Zwangeren die jonger zijn dan 36 jaar
in Nederland een heet
worden geïnformeerd over screening, en
hangijzer. Met
kunnen om een test vragen, maar deze is
prenatale screening
dan wel op eigen kosten. Bij de beroepsbe-
wordt bedoeld het
oefenaren, zoals verloskundigen,
aanbieden van
huisartsen, gynaecologen, is verwarring
risicoschattend
ontstaan over het beleid van de overheid:
onderzoek naar
aan wie moet/mag er prenatale screening
Downsyndroom en/of
worden aangeboden, hoe en waar zijn deze
neurale buisdefecten
testen te regelen, wie betaalt?
verkrijgbaar. Alleen voor vrouwen die eerder een kind met een spina bifida of anencephalie kregen, geldt (voorlopig) het
Zw a n g e r e n v a n 3 6 j a a r en ouder krijgen sinds kort prenatale screening als alternatief voor een invasieve prenatale test aangeboden.
advies voor de hoge dosering van 1 dd 5 mg (op recept). Bij vrouwen met epilepsie
aan alle zwangeren. In mei 2001 heeft de
Het moge duidelijk zijn dat de situatie ook
en medicatiegebruik wordt geadviseerd
Gezondheidsraad (GR) in haar rapport
voor de betrokken zwangeren lange tijd
overleg te hebben met de behandelend
Prenatale screening aangeraden alle
onduidelijk was en nog is en dat het
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 4
4 verschillende beleid tussen 36 plus
aandoening waarop (meestal) een hoog
centrum in Nederland waar PGD is
vrouwen en jongeren veel vragen oproept.
herhalingsrisico bestaat
toegestaan.
PGD is een recent alternatief voor
C Prenatale diagnostiek en pre-implantatie genetische diagnostiek
prenatale diagnostiek en bestaat uit een
Nieuwe ontwikkelingen
reageerbuisbevruchting (IVF) aangevuld
De ontrafeling van het menselijk genoom
Het doel van prenatale diagnostiek is het
met een genetische test op 1 of 2 cellen
biedt volop kansen voor implementatie;
vaststellen van opspoorbare afwijkingen
van het 3 dagen oude embryo. Het grote
vervolgstudies op het terrein van de
bij het embryo/de foetus tijdens de
voordeel boven prenatale diagnostiek is
proteinomics en metabolomics zijn in
zwangerschap, of juist het uitsluiten
dat de vrouw niet eerst zwanger wordt en
volle gang. Voor een toenemend aantal
daarvan. Prenatale
vervolgens eventueel
genetische aandoeningen wordt therapie
diagnostiek is een
een zwangerschap
ontwikkeld. In de farmacogenetica is al een
vorm van secundaire
afbreekt bij een
aantal toepassingen beschikbaar waar
afwijkende uitslag.
patiënten een bepaald medicament op
Als ze zwanger wordt
basis van hun genetische profiel wel of
na PGD kan ze er
niet (of in een bepaalde dosering) krijgen.
vrijwel zeker van zijn
Op populatieniveau zullen risicoprofielen
dat ze een gezond
opgesteld kunnen gaan worden die
kind verwacht.
bijvoorbeeld bij volksziekten zoals
gezonde kinderen bij
Nadeel van PGD ten
hypertensie en suikerziekte voorkomen.
ouders die een
opzichte van
Waarom krijgt de ene roker wel een
preventie, als dit tot afbreking van de zwangerschap leidt. Deze diagnostiek draagt echter ook bij aan de geboorte van
2004
PGD (IVF, aangevuld met genetische test op 1 of 2 cellen op 3 dagen oude embryo) is recent alternatief voor prenatale diagnostiek.
zwangerschap zonder de mogelijkheid van
prenataal onderzoek is dat een voor de
longcarcinoom en de andere niet? De
prenatale diagnostiek niet hadden
vrouw belastende IVF-behandeling nodig is
zeldzame, veelal monogene aandoeningen
aangedurfd. Prenatale diagnostiek middels
om een zwangerschap tot stand te
blijven echter om aandacht vragen, en de
de vruchtwaterpunctie bestaat al enkele
brengen.
patiënten en hun families blijven centraal
tientallen jaren en sinds ruim 15 jaar is ook
Of een paar voor PGD kiest, hangt sterk af
staan.
een vlokkentest mogelijk. De indicaties
van de persoonlijke situatie: vruchtbaar of
zijn vastgelegd door de overheid. De
onvruchtbaar (als een IVF-behandeling
indicatie ‘maternale leeftijd boven de 36
toch nodig is en er bestaat een hoog
jaar’ is (nog) de meest voorkomende,
genetisch risico), goede of minder goede
maar het is te verwachten dat dit drastisch
ervaring met prenatale diagnostiek,
verandert als de prenatale screening
principiële tegenstanders van prenatale
ingevoerd wordt (zie boven). Daarnaast
diagnostiek. Ook emotionele aspecten
wordt per jaar zo’n 300 maal prenataal
spelen een rol. Het Academisch
De algemene referenties zijn opvraagbaar
onderzoek gedaan naar een specifieke
Ziekenhuis Maastricht is het enige
via Bureau vnVa.
V
VN A
Beide auteurs werken op de afdeling klinische genetica, academisch ziekenhuis Maastricht, Maastricht. Connie Schrander is hoogleraar Klinische Geneeskunde.
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 5
5
Community Genetics Over vermenigvuldigen en delen
door Martina Cornel
Wanneer er in je familie een ernstige ziekte voorkomt, kun je je vraag voorleggen aan een klinisch genetisch centrum (KGC) in een academisch centrum. Maar als je zwanger wilt worden en je wilt even doorspreken met een deskundige of je gewoon zult stoppen met de pil, en of er eventueel nog meer dingen zijn waarmee je rekening moet houden, is het KGC te hoogdrempelig. Daarvoor zou je in de eerste lijn terecht moeten kunnen… Dit is slechts één voorbeeld van de toepassing van de medische genetica in de algemene bevolking, ofwel Community Genetics.
Community Genetics
obesitas, kanker, dementie, depressie).
De term ‘community genetics’ werd in de
Die laatste groep noemen we vaak
literatuur voor het eerst gebruikt in 1990,
‘multifactoriële aandoeningen’, of
in het kader van screening op hemoglobi-
‘complexe ziekten’; aangenomen wordt dat
nopathieën in
genen én omgeving
Engeland. Er is een
een rol spelen bij het
internationaal
ontstaan. Identifica-
tijdschrift sinds 1998 en een Nederlandse Associatie voor Community Genetics sinds 2001. In sommige andere landen zie je dat het vakgebied zich
Identificatie van genetische aandoeningen en ethiologische pathways zet theoretisch de deur open naar preventieop-maat, maar roept ook tal van vragen op.
Martina Cornel.
tie van genetische risicofactoren en etiologische pathways zet, althans theoretisch,
je aan gezonde mensen een screening later
de deur open naar
in het leven willen aanbieden om risico’s
preventie-op-maat.
op te sporen en preventieadviezen op
Als je bijvoorbeeld
maat te geven? Hoe sterk moet zo’n
extra gevoelig bent
risicofactor dan zijn? Wat doe je met
naam Public Health
voor hart- en
risico’s waaraan je niets kunt doen? Of
Genetics (m.n. in de
vaatziekten door een
adviezen die tot een lage compliance
ontwikkelt onder de
USA).
hoge zoutinname, zou men op grond van
leiden, zoals stoppen-met-roken? Zou het
Voorbeelden van Community Genetics zijn
je genetisch profiel kunnen uitzoeken dat
om een pakket van honderd genetische
publieksvoorlichting over preconceptionele
juist voor jou een beperking van
varianten moeten gaan, of juist maar een
risico’s, genetica in de eerste lijn,
zoutinname wellicht
of enkele? Waar in
screening en genetische educatie van
belangrijker is dan
onze gezondheids-
professionals en leken.
let-op-vet. Maar zo’n
Gen en omgeving
theoretische
Genetica is een terrein waar de kennis zich
toepassing van
snel vermenigvuldigt. Geld voor onderzoek
genetisch
bij genomics, proteomics, en metabolomics,
onderzoek roept tal
leidt tot meer inzicht in het ontstaan van
van vragen op: zou
Door ontwikkeling in de genetica zijn de sociaal-economische gezondheidsverschillen wel toegenomen.
zorg past zo’n screeningsaanbod? En hoe zorg je dat dergelijke preventieve maatregelen voor iedereen bereikbaar zijn?
ziekten. Hiermee bedoelen we niet enkel de ziekten die we vanouds als erfelijk beschouwden, maar vooral ook ziekten waarbij erfelijkheid slechts een bescheiden rol speelt (hart- en vaatziekten, diabetes,
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 6
6 Een zegen voor de vrouw?
een kind met een open rug verkleint, kun
Foliumzuur
Community Genetics is een vak dat zeker
je het kopen bij de drogist en vóór je
De toenemende kennis over etiologie van
voor vrouwen belangrijk is. Als er iemand
zwangerschap al gaan slikken. Over
allerlei ziekten leidt ook tot boeiende
zorg nodig heeft, is het vaak de moeder, echtgenote of dochter die zorgt, of anders de ziekenverzorgster of verpleegster, alweer een vrouw. Bij verhoogde risico’s, en tijdens een
‘Informed consent’ houdt voor mensen wel in dat ze verantwoordelijk worden voor keuzes waarvoor ze liever niet gestaan hadden.
toepassingen op het
nieuwe samenwerkingen. Als ziekten door
niveau van de hele
gen én omgeving worden veroorzaakt, zijn
populatie zijn we
de bevindingen van de geneticus van
echter huiverig:
vandaag soms de uitdagingen van de
screening op
public health van morgen. Het eerste
hemoglobinopa-
‘nutrigenomics’-dilemma kennen we al
thieën (sikkelcel-
meer dan 10 jaar: van foliumzuur werd in
ziekte en thalassemie) vonden we ‘niet opportuun’, en
zwangerschap
vraaggestuurde zorg
moeten er moeilijke keuzes gemaakt worden, dan zijn het de
was in de klinische genetica twintig jaar
zwangeren die aan den lijve alle testen
geleden al het uitgangspunt.
moeten ondergaan en die wakker liggen tot de uitslag bekend is. ‘Vrouwen zorgen
Scholing
en maken zich zorgen’, een mooie uitspraak
Een grote toename van kennis rond
in de oratie van Connie Schrander,
genetica vraagt om scholing. Zowel voor
hoogleraar Klinische Genetica in
kinderen op de basisschool, de middelbare
Maastricht. Natuurlijk zullen vrouwen
school, als voor geneeskundestudenten en
dergelijke zorgen vaak delen met hun
PAOG cursussen zou er meer aandacht
partner, maar of het fiftyfifty is?
aan genetica besteed moeten worden.
Met de toename van technische
Wanneer je borstkanker hebt, en men stelt
mogelijkheden, nemen ook de dilemma’s
voor te kijken of het door een mutatie in je
toe. Vrouwen die vroeger liever niet meer
BRCA1/2-gen komt, voel je je snel
zwanger werden vanwege hoge herhalings-
overvallen door zo’n vraag. Misschien
risico’s, zijn soms heel blij dat prenatale
denk je: laat ik het maar doen, en realiseer
diagnostiek mogelijk is geworden. Maar
je je na de uitslag pas dat ook je zusters en
vrouwen die nooit stilstonden bij de
dochter plotseling voor nieuwe keuzes
mogelijkheid dat hun kind een aangeboren
staan. Ook bij onderzoek tijdens de
of erfelijke ziekte zou kunnen hebben,
zwangerschap zou het prettiger zijn om op
worden nu steeds vaker geconfronteerd
een rustig moment, vóór een zwanger-
met kennis over nieuwe testmogelijkhe-
schap, de moeilijke keuzes rond prenatale
den. ‘Informed consent’ is een mooie
screening en diagnostiek al doordacht te
klinkende term, maar houdt wel in dat
hebben, overlegd met je partner, en waar
zwangeren de keuze zelf moeten
nodig informatie verzameld (Wat was de
doordenken, informatie tot zich moeten
diagnose bij mijn oom met een verstande-
nemen, de knoop moeten doorhakken en
lijke handicap?).
daarmee ook verantwoordelijk worden
In polemieken van de afgelopen jaren werd
voor keuzes waarvoor ze liever niet
het neef-nichthuwelijk (consanguiniteit)
gestaan hadden.
nogal eens genoemd als oorzaak voor de hogere sterfte bij allochtone kinderen.
Sociaal-economische gezondheidsverschillen
Maar vertellen wij meiden op de
De ontwikkelingen van de genetica in de
trouwen met je neef of nicht? En over de
laatste decennia hebben bijgedragen aan
gevaren van het uitstellen van het
een vergroting van sociaal-economische
moederschap? Ze worden vaak wel
gezondheidsverschillen. Wanneer je
overtuigd van het belang van een carrière,
gehoord hebt van de mogelijkheid
maar realiseren ze zich waarom de Wereld
prenataal te screenen op neurale
Gezondheids Organisatie adviseert je
buisdefecten, kun je er om vragen, maar
kinderen te krijgen tussen je 20e en 35e
we bieden het niet aan. Wanneer je
levensjaar?
gehoord hebt dat foliumzuur de kans op
2004
V
VN A
middelbare school wel over de gevaren van
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 7
7 1991 bewezen dat het beschermt tegen
nog groeiend is. Inmiddels zo’n 40 landen
verbiedt voedselverrijking met foliumzuur,
neuraalbuisdefecten. In een randomized
besloten tot het toevoegen van foliumzuur
en ook het adverteren met teksten als
controlled trial onder vrouwen die eerder
aan brood en andere meelproducten,
‘sinaasappels zijn rijk aan foliumzuur en
een kind met zo’n aandoening kregen,
omdat op een hele goedkope manier de
verkleinen uw kans op een kind met een
werd een beschermend effect van ruim
inname van de totale populatie verbeterd
neuraalbuisdefect’. Wettelijke regels zijn
70% aangetoond. Sommige landen,
werd. Zo werd ‘the prevention paradox’ -
nu eenmaal niet gemakkelijk aan te
waaronder Neder-
veel gezondheids-
land, besloten tot het
winst door de
advies aan aanstaande zwangeren om 1 maand voor de conceptie te beginnen met het slikken van foliumzuurtabletten. Na dit éne beschermende effect, volgden
Ve r t e l l e n w i j m e i d e n op de middelbare school over de gevaren van trouwen met je neef of nicht, of over de gevaren van uitstel van het moederschap?
passen.
voltallige populatie
Community Genetics is een jong
naar een gunstiger
vakgebied dat raakvlakken heeft met tal
risicoprofiel te
van vakgebieden, zoals huisartsgenees-
verschuiven, in
kunde en public health. Veel vragen, nog
plaats van adviezen
weinig antwoorden. Waar het een plek zal
aan hoog-
vinden in de gezondheidszorg zal de
risicogroepen te
toekomst leren.
geven - weer van stal gehaald.
echter andere,
Nederland is nog
waarvoor de evidentie
terughoudend en
Professor dr. Martina Cornel is hoogleraar Community Genetics aan de VU medisch centrum te Amsterdam.
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 8
8
Borstkanker en een positieve familieanamnese Highlights 4e Europese borstkankercongres
door Reinie Kaas
Iedere twee jaar behandelt een groot congres (>3500 deelnemers) alle aspecten van screening op en behandeling van borstkanker. Onlangs heeft het plaatsgevonden in Hamburg. Mijn interesse bij screening gaat met name uit naar alles wat nieuw is voor vrouwen met een verhoogd risico op eerste en/of tweede borstkanker. Een impressie.
Orale anticonceptie: verhoogt het relatieve risico (RR). In de algemene bevolking is het RR bij current users 24% hoger dan bij never-users. Dit risico verdwijnt na stoppen in de loop van 10 jaar. Bij mutatiedraagsters is er een soortgelijke verhoging van het RR, maar na stoppen blijft dit risico bestaan. Door hun veel hogere achtergrondrisico wordt het
A. Incidentie BRCA 1/2 genmutatie.
Van de gendraagsters die voor hun 40e
absolute risico veel groter. Prospectieve
Veel onderzoek wordt gedaan naar
borstsparend zijn behandeld, krijgt 40-
studies moeten dit nog bevestigen.
vrouwen die een familiair verhoogd risico
50% een lokaal recidief of een tweede
Radiotherapie bij de behandeling van de
hebben. Twee belangrijke mutaties zijn
primaire in de behandelde borst en/of een
eerste borstkanker geeft een 2 x zo hoge
inmiddels bekend, die beide een zeer hoog
CBC na een follow-up van 12 jaar. (Lancet
kans op het krijgen van een CBC.
levenslang risico op borstkanker geven,
2000 359:1471-1477). Mastectomie als
meestal op jonge leeftijd en bilateraal. De
behandelingsoptie moet in ieder geval
C. Eusomarichtlijnen voor preventie bij
tumorpresentatie bij de vrouwen met een
worden besproken, samen met de
positieve familieanamnese.
BRCA 1 genmutatie is vaak ongebruikelijk.
reconstructiemogelijkheden. Benadrukt
Hormonaal: bijvoorbeeld tamoxifen alleen
Veel tumoren zijn snel groeiend, graad III,
moet dan worden dat de kwaliteit van
in trialverband.
met ‘pushing margins’ (gelobuleerd of
leven 5 jaar na mastectomie beter is dan
Screening < 50 jaar: alleen bij een
circumscript, niet stervormig), een
na borstsparende behandeling, omdat de
levenslang risico van 20% of meer, wat
negatieve oestrogeenreceptor (ER-) en een
angst voor terugkomst van ziekte
bestaat bij tenminste een eerstegraads
hoge mitosisindex. DCIS is bij deze
vermindert.
familielid < 30 jaar bij diagnose of bij tenminste twee
vrouwen zeldzaam. De gegevens over de
2004
eerste- of een eerste-
prognose zijn nog niet eensluidend,
B. Modifiers van het
sommigen vinden een slechtere prognose
risico voor BRCA 1
dan die geldt voor leeftijdgenoten met
mutatiedraagsters.
sporadische borstkanker, anderen niet.
(Waarschijnlijk zijn
Bij vrouwen die bij de diagnose borstkan-
deze gegevens
ker < 30 jaar zijn en niet van Ashkenazi
evengoed van belang
Joodse afkomst, blijkt 9.5% een genmuta-
voor BRCA 2).
tie te hebben. Als er wel/niet een positieve
Ovariëctomie: de
familieanamnese bestaat, is dit respectie-
ingreep zou aan alle
velijk 30 en 4%.
draagsters moeten
In een NL studie bij vrouwen < 50 jaar bij
worden aangeboden als er geen kinder-
klinisch genetisch centrum. MRI mammae
diagnose heeft 3.6% een BRCA1 en 1% een
wens meer bestaat. De ingreep vermindert
is alleen nog research, de waarde voor
BRCA2 genmutatie. Bij 22% van deze
het risico op borstkanker met ongeveer
screening staat niet vast.
vrouwen werd dubbelzijdige borstkanker
50%. Bovendien vermindert de kans op
Profylactische mastectomie: alleen bij
(CBC) gevonden en bij 6% ovariumCa.
ovarium/tuba kanker. Er blijft nog wel een
bewezen gendraagsters. Hun risico na
De kans op CBC in jonge mutatiedraag-
risico op coeloomCa bestaan.
profylactische chirurgie op het krijgen van
sters is 2,5-3% per jaar, bij families met
Zwangerschap: lijkt tijdelijk het risico te
alsnog borstkanker lijkt minder dan 1%
inconclusief DNA en borstkanker voor het
verhogen, maar het hebben gehad van één
levenslang. Dubbelzijdige mastectomie
50e jaar is dit 1,8% per jaar en bij de
of meer kinderen vermindert geleidelijk het
moet worden overwogen bij dubbelzijdig
algemene bevolking circa 0,8% per jaar.
risico.
mammacarcinoom.
V
VN A
DNA-Micro-array bij borstkankerpatiënten lijkt een veelbelovend diagnosticum te zijn om de respons op chemotherapie te voorspellen.
+ een tweedegraads familielid < 60 jaar. Via de paternale lijn gelden voor dit risico oma en tantes als eerstegraads! De screening zou moeten worden geïndiceerd door een
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 9
9 D. DNA-Micro-array: een veelbelovend
F. Alternatieve/ ‘complementaire’ therapie
Er waren nog vele parallelsessies die
diagnosticum. Gebruikmakend van deze
na behandeling voor borstkanker. Een
andere aspecten van curatieve en
techniek was het mogelijk om een
Duitse, oorspronkelijk alternatieve, arts
palliatieve therapie bij borstkanker
expressieprofiel van 70 genen te vinden die vroege systemische metastasering voorspellen. Dit profiel werd
Orale anticonceptie lijkt het absolute risico op borstkanker bij genmutatiedraagsters te verhogen.
had hiernaar
behandelden en die vast even leerzaam en
uitgebreid literatuur-
interessant waren. Voor hen die over alles
onderzoek gedaan.
geïnformeerd zouden willen worden heeft
Hij vond geen
de bibliotheek vast het abstractboek van
gerandomiseerde
de Eur J of Cancer ter inzage: march 2004,
studies, hooguit was
vol 2 no 3.
een controlegroep
gevonden bij 78 pN0
gebruikt, waarvan
Reinie Kaas is sinds 1987 arts, daarvoor
vrouwen en
echter de samenstel-
radiologisch laborante.
gevalideerd bij bijna 300 vrouwen met
ling niet altijd even vergelijkbaar was.
Haar interesse voor borstkanker, beeldvor-
pN0 en pN1 na een follow-up van bijna 7
Gekeken werd naar:
ming en erfelijke afwijkingen heeft zij in het
jaar. Ongeveer 40% van deze vrouwen
Sport/lichaamsactiviteit: meer dan 7 uur
Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis kunnen
heeft, onafhankelijk van de tumorgrootte,
per week sporten helpt het risico op
omzetten in een screeningspoli voor vrouwen
een goed prognoseprofiel, met een 12-jaars
borstkanker te verminderen.
met een verhoogd risico op borstkanker.
overleving van 95%. Volgens de huidige
Iskador (mistletoe)
Verder participeert zij
richtlijnen zou een groot gedeelte van de
helpt niet. Het kan
in het landelijk
jonge borstkankerpatiënten in aanmerking
zelfs de werking van
komen voor aanvullende chemotherapie.
tamoxifen
Met de betere voorspellende waarde van
verminderen.
het genprofiel kan nu een nieuwe strategie
Tevens neemt het
worden ontwikkeld voor de systemische
aantal cytokines toe,
behandeling, waarbij veel minder vrouwen
waardoor
de toxiciteit van chemotherapie zullen
proliferatie van
ondergaan. Een studie hiernaar is recent
tumorcellen kan
van start gegaan.
optreden.
Ovariëctomie vermindert het risico op borstkanker met 50%, risico ovarium/tuba kanker vermindert ook.
onderzoek naar de waarde van MRI bij deze groep. In haar vrije tijd bereidt zij een proefschrift voor over allerlei aspecten van deze screening.
Vitamines: hebben geen significant effect E. HRT na borstkanker.
en zouden zelfs de overall survival
In Zweden is een gerandomiseerde studie
verminderen.
voortijdig afgebroken, omdat in de
Selenium: heeft geen effect.
therapiearm na gemiddeld 2.1 jaar al 26
Soja: heeft geen preventief effect.
events waren voorgekomen, en maar 7 in
Genisteïne kan de groei van een ER+
de non-HRT arm. HRT geeft een 1.66 x
borstkanker stimuleren en/of interfereren
verhoogd risico op het krijgen van
met tamoxifen.
borstkanker. Het risico is met name hoog
Kruiden: geven nierinsufficiëntie en
bij de combinatie
kunnen carcinogeen
oestrogeen +
zijn.
progestageen. Na stoppen verdwijnt het verhoogde risico langzaam. Bij transdermale toediening lijkt het risico minder te zijn verhoogd dan bij de orale vorm.
Vr o u w e n < 3 0 j a a r b i j d e diagnose borstkanker hebben een kans van 9,5% op een genmutatie, dit is bij een positieve familieanamnese 30% en bij een negatieve 4%.
Groene thee: 5 of meer koppen per dag geeft een betere overleving. Enzymen: geen goede onderzoeken bekend. In het algemeen geldt dat als er een
werkzame ‘alternatieve’ therapie bestaat, deze snel wordt overgenomen door de reguliere geneeskunde, zoals bijvoorbeeld met de taxanen is gebeurd. Reinie Kaas.
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 10
10
Recensies over genetica Risk estimation in familial breast cancer, academisch proefschrift van Christi van Asperen, verdedigd te Leiden 11 februari 2004. In westerse landen is de kans op het krijgen van borstkanker voor een vrouw met twee aangedane familieleden 21%, met een corresponderende kans om aan borstkanker te overlijden van bijna 8%. Voor de gemiddelde westerse vrouw is dit respectievelijk 7.8% en 2.3%. Voor vrouwen die draagster zijn van een BRCA 1 of 2 genmutatie is de kans op het krijgen van borstkanker zelfs circa 70% bij de leeftijd van 70 jaar. Bij hen is de kans op het krijgen van eierstokkanker 30-60% levenslang bij een BRCA 1 mutatie en tot 20% bij een BRCA 2 mutatie. Maar deze mutaties zorgen slechts voor circa 25% van de familiaire clustering van borstkanker.
voornamelijk mannen en ze was meer uitgesproken voor het 65e levensjaar. Toekomstig onderzoek zal zich richten op het valideren van de verschillende modellen. Christi van Asperen is klinisch geneticus in het universitair medisch centrum Leiden. Reinie Kaas
In bovenstaand proefschrift worden de
bevolkingsonderzoek, screening moest
verschillende modellen beschreven voor
worden aangeboden: dit zou voor vrouwen
het berekenen van het risico van een
jonger dan 50 jaar met een cumulatief
individuele vrouw uit een borstkankerfami-
levenslang risico van >19% moeten zijn.
lie op het krijgen van borstkanker en het
Bovendien moet hun een consult bij een
volgens de modellen berekenen van de
klinisch genetisch centrum worden
kans om een BRCA1 of 2 mutatie te
aangeboden.
kunnen aantonen. Er wordt ook een
In families met een BRCA 2 genmutatie
nieuwe methode van risicoberekening
werd verder nog gekeken naar een
gepresenteerd, die een uitbreiding is van
verhoogd risico op andere kankers, dit
de bestaande Claustabellen.
bleek te bestaan voor kanker van de
Vervolgens is nagegaan bij welke vrouwen,
prostaat, de alvleesklier, bot- en
die nog niet konden meedoen aan het
keelkanker. Deze risicoverhoging betrof
Screening en een consult bij een klinisch genetisch centrum moet nog worden aangeboden aan vrouwen jonger dan 50 jaar met een cumulatief levenslang risico op borstkanker van > 19%.
Indications and results of isolated limb perfusion. Proefschrift van Eva M Noorda verdedigd op 27 februari 2004 aan de UvA.
2004
Geïsoleerde perfusie van een extremiteit
Bij irresectabel recidief melanoom (>10
om binnen een jaar te overlijden.
met melphalan werd gebruikt om een
metastasen of grootte > 3 cm) kan in 55%
Na perfusie met melphalan en TNF voor
lokaal inoperabel melanoom of sarcoom
van de patiënten een complete tumorres-
irresectabel sarcoom gevolgd door resectie
van een extremiteit te behandelen. Uit de
pons worden bereikt.
van de kleiner geworden tumor werd een
gegevens van dit proefschrift blijkt, dat
De behandeling wordt ook goed doorstaan
overall tumorrespons gezien van 63%.
deze behandeling niet zinvol is als
door patiënten ouder dan 75 jaar, de
Een vrouw met een femorale, gefractu-
adjuvante therapie na excisie van het
respons was even goed als bij jongere
reerde metastase van borstkanker, waar
primaire- of recidiverende melanoom,
patiënten. In beide groepen waren de
intramedullaire fixatie niet mogelijk was,
omdat de overall survival erdoor niet
bijwerkingen gelijk. Een herhaling van de
werd met de experimentele perfusie
verbeterd. Wel heeft de behandeling een
perfusie bij teruggekeerde ziekte geeft
voldoende gepallieerd.
aanmerkelijk effect op micrometastasen.
weer een relatief hoge complete respons,
Kortom: met dit proefschrift werden een
In de groep met recidief melanoom
vergelijkbaar met die bij de eerste perfusie.
paar belangrijke vragen aangaande
verbetert de ziektevrije overleving met 10
Wel moet de indicatie tot perfusie
gemetastaseerd melanoom en irresectabel
tot 17 maanden. Bij inoperabel sarcoom
zorgvuldig worden gesteld. Bij patiënten
sarcoom beantwoord.
van een extremiteit kan het ledemaat
met recidief melanoom is de 5-jaars
worden behouden in 76-86% als naast
overleving 27-65%. Patiënten met
melphalan ook tumor necrosisfactor wordt
regionale lymfklierziekte en/of afstands-
gebruikt en eventuele resectie.
metastasen hebben een verhoogd risico
V
VN A
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 11
11 Clinical relevance and refinement of the sentinel node procedure in breast cancer and melanoma. Proefschrift van Susanne H. Estourgie, verdedigd 26 maart 2004 aan de UvA.
Met behulp van intratumorale injectie van
Ook de reproduceerbaarheid naar de
de oksel te palperen, om eventuele
een radioactieve speurstof en een blauwe
parasternale lymfklierketen was gering.
suspecte klieren op te sporen.
kleurstof wordt 97% van de sentinel nodes
Van de meeste tumorlocaties werd
Ook werden de resultaten van de SN
in borstkanker opgespoord. Elders wordt
drainage naar de oksel gezien, maar ook
procedure bij het melanoom geëvalueerd.
de injectie peritumoraal of anders
naar andere regio’s, met name een tumor
Bij 24% van de patiënten bleek de SN
intraparen-chymateus gegeven, maar er is
gelegen in het mediale onderquadrant liet
tumor positief, waarop lymfklierdissectie
nog geen gerandomiseerd onderzoek naar
in een hoog percentage drainage naar de
volgde. Echter, tijdens de follow-up werden
de verschillende injectietechnieken. Het
parasternale lymfklierketen zien. Bij totaal
zowel bij patiënten met tumorpositieve-
lijkt erop dat er lymfatische waterscheidin-
22% werd parasternale lymfeafvloed
als tumornegatieve SN’s in transit
gen zijn binnen de borst, hetwelk het
gezien, waarvan het overgrote deel kon
metastasen gevonden, zodat nu de vraag
belang benadrukt om in of dichtbij de
worden geëxcideerd. In 17% waren er in
rijst of deze procedure de standaard moet
tumor te injecteren. Dit werd nog eens
deze klierketen lymfkliermetastasen
worden bij patiënten met melanoom.
bevestigd in 20 patiënten, waarbij voor en
aantoonbaar, wat leidde tot betere selectie
na een excisiebiopt pro diagnosi een
van patiënten die baat hebben bij
Ook dit proefschrift beantwoordt een
lymfscintigram werd gemaakt. De
parasternale bestraling.
aantal vragen, maar werpt er weer even
reproduceerbaarheid was 30% (betrouw-
In 1.3% van de gevallen bleek de SN
zovele op.
baarheidsinterval 14-53%). Bij 9 patiënten
procedure fout negatief te zijn. Er wordt
veranderde de lymfdrainage naar de oksel.
daarom aangeraden om tijdens de operatie
Reinie Kaas
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 12
12
Genetica: fascinerend en een beetje ongrijpbaar door Sylvia Buis
Genetica is een fascinerend vakgebied: de genen als basis van het leven en de zich steeds uitbreidende kennis. Maar het is ook een beetje ongrijpbaar, want het is bijna niet te bevatten dat juist die genen zo bepalend zijn voor ons bestaan, voor gezondheid en ziekte. Inmiddels is het hele menselijk genoom bekend, maar heb je zelf wel eens de moeite genomen om die UCAG combinaties te bekijken? Of weet je op welke genetische aandoeningen je kunt testen? Wel eens aan preconceptionele advisering gedacht als een vrouw op je spreekuur aankondigt met de pil te gaan stoppen? Ben je een trouw lezer van de artikelenreeks in het NTvG ‘van gen naar ziekte’? Heb je wel eens iemand moeten counselen die moest beslissen zich wel of niet te laten testen? Of misschien stond je zelf in de schoenen van patiënt (of ‘cliënt’ in geneticatermen)? Waarschijnlijk zul je vooral ontkennend antwoorden, maar de kans is groot dat dit gaat veranderen.
(HVZ), er veel meer aan preventie kan worden gedaan. ‘De genetica heeft een gouden toekomst in de cardiologie, want in onze westerse samenleving zijn HVZ zowel bij mannen als vrouwen de belangrijkste doodsoorzaak’.
Ervaringen van artsen
Meer maatwerk
We vroegen een aantal artsen naar hun
Opvallend zijn de positieve verwachtingen
Erfelijke tumoren
ervaringen met genetica in hun dagelijks
dat genetische kennis zal leiden tot meer
Allerlei specialismen kunnen worden
werk. Een huisarts vertelt dat zij in de
maatwerk, vooral ten aanzien van
geconfronteerd met vragen over
dagelijkse praktijk vooral te maken heeft
preventie. De screeningsarts voor
genetische aandoeningen en dragerschap
met ouders die hun
borstkanker: ‘Ik
op zogenaamde ‘late onset aandoeningen’.
kind met mogelijke
hoop dat binnen 10
Vaak gaat het om erfelijke tumoren. In
jaar, hopelijk eerder,
Nederland zijn tien poliklinieken hierin
alle genmutaties die
gespecialiseerd. Hier werken multidiscipli-
predestineren voor
naire teams van onder andere oncologen,
borstkanker
genetici en psychologen. Op de website
gevonden worden,
www.nfdht.nl/stoet/inhoud.htm zijn van
zodat iedere vrouw
een groot aantal erfelijke tumoren de
erfelijke afwijkingen willen laten onderzoeken, vooral met het oog op een
Genetische kennis zal leiden tot meer m a a t w e r k , v o o r a l t . a . v. preventie.
volgend kind. Er zijn ook mensen die zelf
2004
vragen naar de mogelijkheid van een
uit een hoog-risico-familie getest kan
richtlijnen voor diagnostiek en preventieve
genetisch onderzoek om te kijken of zij
worden (…). Dan kunnen ook deze
behandelingen te lezen. De stichting
ook drager zijn van een bepaald familiair
vrouwen kiezen voor preventieve chirurgie
opsporing erfelijke tumoren
ziektegen.
en hun kans op borstkanker tot vrijwel nul
(www.stoet.nl) doet follow-uponderzoek
Dit laatste, genetische screening naar
verkleinen.’ Ook noemt zij de ontwikkeling
naar autosomaal overervende tumoren als
dragerschap van (meestal zeldzame)
om met micro-array-diagnostiek te kunnen
familiaire adenomateuze polyposis coli,
erfelijke ziekten is voor een groot aantal
voorspellen of een
specialisten onderdeel van de praktijk
patiënte zal
geworden. Zo geeft een MDL arts aan dat
profiteren van
zij mensen met een mogelijk familiair
chemotherapie of
coloncarcinoom doorstuurt voor
niet. Een cardioloog
genetische screening volgens de richtlijnen
die nu vooral
van de stichting opsporing erfelijke
familiaire
tumoren. Een andere arts screent vrouwen
risicofactoren
met een verhoogd risico op familiaire
inventariseert
borstkanker en/of eierstokkanker, en
verwacht dat,
vervolgt BRCA 1/2 genmutatiedraagsters
wanneer eenmaal de
die nog geen borstkanker hebben gehad en
genetische basis bekend wordt van deze
vooral door werkgroepen erfelijke tumoren
voorlopig alleen gescreend willen worden.
risicofactoren voor hart- en vaatziekten
opgesteld.
V
VN A
erfelijke borstkanker,
Artsen dienen de verwijsmogelijkheden voor genetica te kennen en dienen meer aandacht te besteden aan de familieanamnese.
erfelijke dysplastische naevus syndroom en erfelijke prostaatkanker. De stichting registreert patiënten, en herinnert artsen aan afgesproken controles. Consensusafspraken en richtlijnen worden
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 13
13 hebben met handicaps die in hun ogen
Vragen te over voor individu, familie en
voorkomen hadden moeten worden.’
maatschappij.
Meer dilemma’s
Genetische bagage
Genetische kennis kan een belangrijke
Artsen kunnen niet meer zonder enige
bijdrage leveren aan de opsporing en
genetische bagage, en gezien de
behandeling van ziekten, maar is ook een
ontwikkelingen breidt die bagage zich
bron van dilemma’s. Blijvende ethische
alleen maar uit. Een rapport van de
vragen zijn die betreffende het wel of niet
Gezondheidsraad beschrijft dat artsen
laten testen en de
vaak onvoldoende op
consequenties van
de hoogte zijn van de
Ethische vragen
deze kennis (abortus
De verwachting is dat de ontwikkelingen
of een gehandicapt
binnen de prenatale diagnostiek,
kind geboren laten
diagnostiek van aangeboren afwijkingen en
worden? ovariecto-
van ‘late onset’ aandoeningen doorgaan.
mie of een
Soms duikt de angst voor excessen als
levenslange
genetische manipulatie, klonen en het
onzekerheid tot de aandoening zich
aandacht besteden aan de familieanam-
genenpaspoort weer even op, maar de
manifesteert?). In hoeverre is elk individu
nese om na te gaan of iemand in
aandacht lijkt nu vooral te gaan naar een
vrij om deze kennis wel of niet te weten te
aanmerking komt voor genetische
zorgvuldige afweging van het toepassen
komen en zelf te beslissen hoe hier verder
screening. Uit de publicatie blijkt ook dat
van genetische kennis, bijvoorbeeld in de
mee om te gaan, of wordt de dwang van de
we van de gemiddelde patiënt niet veel
vorm van richtlijnen. De screeningsarts:
maatschappij om te testen en ingrijpende
genetische kennis hoeven te verwachten.
‘Ethische vragen komen op mijn gebied
behandelingen te ondergaan (te) groter?
Publiekskennis over genetica is beperkt en
minder voor. In Nederland bestaat er
Kun je dergelijke keuzen wel overlaten aan
vertoont een aantal lacunes zoals een
consensus om gendraagsters preventieve
het individu als deze kennis ook zoveel
gebrek aan inzicht in de wisselwerking
chirurgie aan te bieden’.
kan zeggen over familieleden? Alle
tussen gen en omgeving, onvermogen met
De huisarts lijkt vaker te worden
richtlijnen en analyses ten spijt, iedereen
het omgaan met kansen en onkunde ten
Genetica heeft gouden toekomst in de cardiologie.
mogelijkheden binnen de genetica. Artsen zouden in elk geval de verwijsmogelijkheden moeten kennen en meer
geconfronteerd met
worstelt toch weer
aanzien van de mogelijkheden advies in te
dilemma’s. ‘Dan
met vergelijkbare
winnen. Hierdoor weet men vaak niet wat
vragen wat goed is in
men kan verwachten, of zijn verwachtingen
deze situatie.
irreëel. Ook hierop moet je als arts
vragen om de hoek:
Daarnaast zijn er nog
voorbereid zijn.
hoeveel moet je
vele andere vragen
komen ook de moeilijke ethische
Publiekskennis over genetica is beperkt.
iemand vertellen in welke leeftijdsfase?
met een ethisch karakter. Van wie zijn
En zoals eerder aangestipt gaat het niet
Hoe kun je iemand begeleiden naar het
genen eigenlijk (denk aan discussies over
om feiten alleen. Genetische kennis heeft
nemen van een beslissing voor zichzelf
patenteren van genen)? Wie bied je
immers een andere lading dan de uitslag
(die natuurlijk ook altijd implicaties heeft
genetische screening aan – is er wel
van een darmonderzoek of een mammo-
voor familie en omgeving) of hij/zij wil
sprake van gelijke toegang? Mag een
grafie. Het confronteert individuen en hun
weten of hij wel of niet het Huntingtongen
verzekeraar vragen naar genetische
families met existentiële vragen waarin
draagt.’ Zij vervolgt: ‘Het allergrootste
gegevens en iemand uitsluiten? Mag je
goed en kwaad niet altijd zo duidelijk zijn.
ethische dilemma vind ik: als een bepaald
erfelijke informatie verzwijgen? Over beide
Als onderdeel van je genetische bagage
onderzoek gedaan kan worden, moet het
laatste vragen zijn
zou je ook enige
dan ook altijd maar gedaan worden? Hoe
weliswaar afspraken
notie moeten
kun je mensen overtuigen van het feit dat
gemaakt met
zo'n uitslag of hij nou gunstig of
verzekeraars en via de
ongunstig uitvalt altijd consequenties
Wet Medische
heeft. Kort gezegd: moet alles wat kan?
Keuringen, maar voor
(…) naast voordelen die er zeker zullen
hoelang? En welke
zijn (mogelijkheid tot voorkomen van
consequenties mag je eraan verbinden als
kant fascinerend, maar maakt de genetica
bepaalde ziektes/handicaps of deze
iemand zich niet houdt aan ‘maatwerk’ad-
helaas niet altijd minder ongrijpbaar.
eerder/tijdig te kunnen behandelen)
viezen op grond van zijn of haar
verwacht ik ook nadelen (mensen die te
genetische aanleg? Wat zijn de gevolgen
snel te veel verwachten van de "maakbare"
voor onze solidariteit ten opzichte van
samenleving met perfecte kinderen (…),
mensen met bekende genetische
het neerkijken op mensen die kinderen
afwijkingen? Wie draait op voor de kosten?
Een uitslag, gunstig of ongunstig, heeft altijd consequenties.
hebben van die vragen waarop meestal geen antwoorden zijn. Dat is aan de ene
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 14
Advertentiepagina 14 fc
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 15
15
‘Ieder zijn eigen prinsesje’ Symposiumimpressie over zwangerschap in de psychiatrie
‘Ieder zijn eigen prinsesje’, die zin intrigeerde mij al bij de eerste aankondiging, bleek de pakkende titel voor het onder de aandacht brengen van een boeiend maar gecompliceerd onderwerp: waar loop je als vrouw met psychiatrische problemen, waarvoor je behandeling hebt gezocht en veelal ook medicijnen gebruikt, tegenaan als je graag een kind wilt?
waardoor hun gezamenlijke activiteiten meer zijn dan de som der delen. Ook in hun samenspraak was dit opvallend. Nelleke Nicolai, die in haar hoedanigheid als vakgenoot en lid van de commissie Corrie Hermannprijs, de prijs uitreikte, maakte hier tijdens haar toespraak (zie krant 3, mei 2004) ook al melding van.
Het symposium, aansluitend aan de
psychiater die hen begeleidt, naar voren
Na de netwerklunch werd aandacht
Algemene Ledenvergadering van de vnVa
komen en om een oplossing vragen. De
besteed aan andere aspecten die met dit
op 27 maart 2004, was georganiseerd
nadruk lag hierbij op het terrein waarop zij
onderwerp te maken hebben: het gebruik
rondom het werk van de psychiaters Elise
bijzondere expertise hebben ontwikkeld:
van geneesmiddelen rondom conceptie en
Knoppert en Pieternel Kölling. Als duo
hun onderzoek naar en begeleiding van
zwangerschap (zowel ter preventie van
ontvingen zij later die middag de Corrie
vrouwen met een bipolaire (manisch –
stoornissen zoals bijvoorbeeld foliumzuur,
Hermannprijs, waarvoor de patiëntenvere-
depressieve) stoornis met kinderwens.
alsook bijwerkingen en mogelijk
niging voor Manisch Depressieven en
Pieternel Kölling heeft vooral onderzoek
teratogene effecten van in dit geval
Betrokkenen (VMDB) in de persoon van
gedaan naar en gepubliceerd over de
geneesmiddelen ter behandeling van
voorzitter Marijke Bakhuisen, hen had
relatie tussen psychiatrische stoornissen
psychiatrische stoornissen), ontwennings-
voorgedragen.
in het algemeen en hormonen. Elise
verschijnselen van een pasgeborene van
Meer dan honderd vrouwelijke artsen,
Knoppert schreef veel over met name
een moeder met medicatie voor een
onder wie een aantal hoogleraren, oud-
bipolaire stoornissen, de medicamenteuze
psychiatrische stoornis en de ontwikkeling
voorzitters van de vnVa onder wie Corrie
middelen ter behandeling hiervan en hoe
van het kind van een moeder met bipolaire
Hermann zelf en natuurlijk familieleden en
je therapietrouw kunt bevorderen.
stoornis. Na een levendige plenaire
medewerkers van de winnaressen gaven
Beide psychiaters vragen door hun werk
discussie met de zaal onder leiding van
acte de présence. In een afwisselende
niet alleen aandacht voor de speciale
prof. dr. Toine Lagro, volgde de feestelijke
samenspraak met levendige beelden
plaats van de vrouwelijke patiënt met deze
uitreiking van de Corrie Hermannprijs.
beschreven beide psychiaters de
psychiatrische problematiek (een
Veel geleerd op deze inspirerende dag!
problemen die zowel bij de psychiatrisch
onderwerp dat de vnVa als vereniging ook
patiënte, met kinderwens of reeds
erg ter harte gaat), maar zij ondersteunen
zwanger, haar partner en de behandelend
en versterken elkaar tevens in hun werk
Clara Peters
Amsterdam zoekt actieve leden Afdeling Amsterdam en omstreken is weer wakker! En evenals de
voor co-assistenten van het VU en het AMC. Heb je ideeën of
stad zijn we weer fris en bruisend. We hebben een nieuwe
vind je het leuk om hierbij een rol te spelen? Wil je misschien op
aanpak waarin we ernaar streven eens per jaar een bijeenkomst
een andere manier actief betrokken zijn bij de VNVA in regio
of evenement te organiseren. Dit evenement kan van alles zijn.
Amsterdam e.o., neem dan contact op met Maayke Sluman en/of
Voor een eerste keer denken we aan een co-assistentenavond
Carla Weenink:
[email protected]
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 16
16
Nieuws van het Dagelijks Bestuur met de vnVa een plan maken. Samen met de KNMG en nu ook SWG is het herintredersproject opnieuw voorgelegd aan het ministerie van VWS, zodat er een apart programma komt
avonden en steun bij het vinden van de juiste
waarin potentiële herintreders kunnen
weg in carrière en bij
participeren. Omdat ieder geval weer
de balans tussen werk
anders is, zijn er verschillende trajecten benoemd in het project.
en privé. De eerste vergadering in het nieuwe seizoen vond plaats
Duojob roept met name specialisten op
Coaching is de tweede belangrijke rol voor onze sleutelfiguren. Alleen al de
die een duobaan willen, om met hun mee
met Hedwig Vos. Hedwig werkt sinds kort
uitkomsten van De top in balans, vrouwelijk
te doen aan het onderzoek. In aansluiting
als huisarts en zoekt haar balans tussen
artsentalent beter benut (Rode Hoed,
aan de komende AB-vergadering van 22
privé, werk en bestuurlijke carrière. Het
11 mei), tonen aan dat coaching hard
juni werd hierover een workshop
liefst zou zij ook nog onderzoek doen. Het
nodig is. Een apart verslag van deze
gehouden.
is leuk om zo’n actieve jonge vnVa-ster in
bijzonder geslaagde discussieavond onder
het team op te nemen.
leiding van Clairy Polak, wordt aan alle
Andere activiteiten
Dat is ook nodig, want Paulien Dudok van
leden toegestuurd (zie ook pag. 18 van
Een vertegenwoordiging van DB en
Heel-Sakkers wil het DB gaan verlaten.
deze krant).
Commissie Buitenland beziet opnieuw of
Door haar inzet werd o.a. de Corrie
Nieuwe cijfers werden perfect gepresen-
het zinvol is om lid te worden van de
Hermannprijsuitreiking een groot succes.
teerd door Hanneke Takkenberg, voorzitter
MWIA, en bezoekt het congres in Japan
Samen met Mia Sol werkt zij nog aan de
van Commissie Top. Het bedrijfsleven liet
eind juli.
reorganisatie van het sleutelfigurenbe-
zien dat instroom van vrouwen aan de top
De PR commissie heeft een plan gemaakt
stand, want wil de vnVa blijven groeien
meerwaarde heeft, maar dat hier van twee
onder leiding van de nieuwe voorzitter
dan zijn sleutelfiguren in de vorm van
kanten actief aan gewerkt moet worden.
Katinka Dirken.
ambassadeur of coach hard nodig. Ook zij
De discussie met hoogleraren, Raden van
Met de Universiteit van Maastricht wordt
kunnen ervoor zorgen dat de vereniging
bestuur en vertegenwoordigers van Orde
aan een nieuw Equal project gewerkt,
zichtbaar is en blijft, dat de omgeving weet
en jong talent maakte duidelijk dat het
waarbij met behulp van Europese subsidie
waar wij voor staan, en dat vrouwelijk
issue: benoemen van vrouwelijk talent,
doorstroom van vrouwelijk talent binnen
artsen weten wat zij bij de vnVa kunnen
opsporen en stimuleren leeft. De Orde van
universiteiten naar UHD en hoogleraar-
vinden: trainingen, netwerken, thema-
Medisch Specialisten gaat hiervoor samen
functies op verschillende manieren wordt gestimuleerd. Wij proberen de academische ziekenhuizen hier ook bij te betrekken. Als vervolg op de dagen met Ina Vader hopen we op een goede inbreng en opkomst op de beleidsochtend, zaterdag 25 september in de Nieuwe Kerk in Amsterdam. Alle actieve leden, commissies en besturen wordt gevraagd een stand in te richten met een model voor themabijeenkomst, netwerkavond, activiteit of cursus die zij regionaal of landelijk willen opzetten. De PR commissie Foto: Irene Hellemans
zal een aantal belangrijke voorzetten
Hanneke Takkenberg
2004
V
VN A
maken die zo overgenomen kunnen worden. Tot slot, ook het DB zoekt actieve leden. Enthousiasme is het belangrijkste criterium. Irene Hellemans
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 17
17
Mag de dokter gewoon doen? Impressie KNMG-symposium loopbaan artsen
In een sfeervolle historische ambiance, het Teylers Museum in Haarlem, werd onder leiding van dr. S.G.Th. Hulst op 30 maart jl. gediscussieerd over de loopbaan van artsen.
autonomie en erkenning. Bij onvoldoende gehoor haakt de arts vervolgens af, gaat vroegtijdig met pensioen, of wordt cynisch en onprettig voor de omgeving. De creativiteit is dan ver te zoeken.
Mevrouw Lackamp, huisarts in een duo-
van huishoudelijk werk en huisarts leek
Maar zonder inspiratie geen reflectie en
constructie, vroeg de zaal wat parttime
soms wel voldoende. Afwisseling in taken,
vice versa; dit type bijeenkomsten mag
betekende. Een huisarts antwoordde dat
af en toe iets anders gaan doen, hier en
best wat beter bezocht worden.
hij minder kon gaan werken dankzij een
daar je licht opsteken bevredigt de
vrouwelijk collega, zodat hij in het
tevredenheid met je werk toch ook? Hoe
*Noot: Reflecteren is een bewuste vorm van
huisartsinstituut ‘iets kon gaan doen’. Dat
dan ook Movir heeft het geweten.
introspectie en de meest eenvoudige vorm
laatste ervoer hij niet als werk, evenals
Het Steun en Verwijspunt voor Artsen van
van meditatie: een moment van stilstaan bij
mevrouw Lackamp strijken niet als werk
de KNMG, gesubsidieerd door de
wat in je leeft en luisteren naar wat in je
ervoer. Hierbij kon zij namelijk goed
overheid, kan wat dit betreft onze collega’s
opkomt, zonder te oordelen of te verklaren,
reflecteren over alles wat ze meemaakte
bij voorkeur preventief adviseren of
maar op milde wijze aanvaardend. Tijd
als huisarts. Dit naar aanleiding van de
doorverwijzen. Toch liep het er tot vorig
nemen voor reflectie is niet alleen preventief
stelling dat fulltime werkende artsen
jaar althans nog geen storm weet
voor burn-out maar ook noodzakelijk voor
minder zouden kunnen reflecteren*.
ondergetekende, die zich voor het project
het verantwoord nemen van beslissingen. Uit:
De stellingen deden hun werk: ze leverden
als consulent heeft aangemeld.
Burnout kun je voorkomen, essay. W. Alting
stof tot reflecteren en toonden de
von Gesau, Boxtel 2001.
verschillende meningen tussen de artsen.
Een arts klaagt niet gauw over zichzelf,
Professor Van Montfort (Achmea)
maar misschien des te eerder over de
verwachtte meer creativiteit van artsen en
organisatie van de gezondheidszorg, de
een positieve beïnvloeding van de
tarieven, bureaucratie, het gebrek aan
Margret Kaandorp, arts parttime in loondienst bij Sanquin en in eigen praktijk Voice Dialogue begeleidster.
beeldvorming in de zorg. Dan zou een pas afgestudeerde verpleegkundige de zorg niet verlaten, omdat ze denkt dat er te weinig handen aan het bed staan en te veel Tja, een econometrist is natuurlijk geen
voorzitter van de Kamer Kwaliteit van de
Agenda
Orde, vond dat in bepaalde vakken men
09/10 september 2004
arbeidspsycholoog. Dr. Mulder, internist en voormalig
V
VN A
managers de zorggelden opsouperen…
ten minste drie dagen praktijk moest
Kadertraining groep 39, blok 1.
voeren om voeling met het vak te houden. Sinds kort moet iedereen in lijn met de Europese wetgeving twee dagen per week
25 september 2004 Beleidsdag vnVa, Nieuwekerk Amsterdam.
patiëntgebonden werk doen. Voor hoogleraren is dispensatie mogelijk volgens Mulder.
30 september, 01 oktober 2004 Kadertraining groep 40, blok 1.
De zaal was duidelijk over het gebrek aan autonomie en speelruimte voor artsen.
11, 12 oktober 2004
Zorgverzekeraars hebben het geld en dus
15,16 november 2004
de macht.
Workshop Agenderen en de leiding nemen. Locatie: Hotel Opduin te
Irene Hellemans bepleitte een diversiteit-
Texel. Coach: Ina Vader. Tijd: ma. 11.00 – di. 16.30 uur. Kosten: € 585,-
beleid, meer mogelijkheden om te
Info: Bureau vnVa.
switchen na een aantal jaren, meer flexibiliteit en maatregelen ter voorkoming
Zie voor uitgebreidere agenda: www.vnVa.nl
van burn-out onder artsen. De diversiteit
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 18
18
Professionele talentenjacht onder artsen Debat De Top in balans 11 mei 2004
De Orde van Medisch Specialisten en de vnVa gaan gezamenlijk artsentalent opsporen en coachen. Deze afspraak hebben prof.dr. Pieter Vierhout, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten en dr. Irene Hellemans gemaakt. ‘Dit is bittere noodzaak en geen hobbyisme’ zei drs. Jan Hamel, voorzitter van de Vereniging van Academische Ziekenhuizen tijdens het debat De Top in balans, vrouwelijk artsentalent beter benut, dat dinsdag 11 mei in de Rode Hoed te Amsterdam werd gehouden.
Het debat onder leiding van NOVA presentator Clairy Polak werd georganiseerd door de Rode Hoed in samenwerking met de vnVa, ondersteund door KNMG-district Amsterdam. Ook het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid/Directie Coördinatie Emancipatiebeleid verleende ondersteuning. In de zaal waren meer dan 160 mensen aanwezig.
Steeds meer vrouwen kiezen voor het
Hamel: ‘De meerderheid van de artsen is
artsenvak. Inmiddels is 70% van de
straks vrouw en daar zit dus ook het
Een uitgebreid verslag van dit geslaagde
eerstejaarsstudenten Geneeskunde vrouw.
meeste talent. Als je dat niet gericht
debat is te vinden op www.vnva.nl Op site
In de top van de medische wereld liggen
opspoort en begeleidt, dan mis je de boot.’
vindt u ook nedere informatie over
de verhoudingen juist andersom: op meer
Doorstroom naar de top begint bij een
vervolgactiviteiten.
dan negen van de tien richtinggevende
professionele,
posities zit een man. Met elke trede
dus niet ad hoc,
omhoog slaat de balans verder door. Zo is
vaststelling van
het percentage vrouwen bij de medische
persoonlijke
faculteiten 52 onder de assistenten in
kwaliteiten vroeg
opleiding, 40 bij het wetenschappelijk
in de loopbaan,
personeel, 22 voor de universitair
gevolgd door het
docenten, 8 onder de universitaire
maken van
hoofddocenten en tot slot 3,3 bij de
keuzen.
hoogleraren. Dit zijn cijfers uit 1997, maar
Uitblinken in het
de tendens wordt bevestigd in een enquête
artsenvak of op
van dit jaar onder 23 artsenberoepsvereni-
leidinggevend
gingen.
niveau vraagt om
Het kan dus beter in balans, in het belang
een ander traject.
van de organisatie. Volgens prof. dr Hugo
Mannen en
Keuzenkamp, directeur zorg Delta Lloyd
vrouwen
Ohra heeft een succesvol bedrijf diversiteit
verschillen hierin
nodig. Dus mannen én vrouwen in
niet. Maar
beslisfuncties. ‘Wie vooral “sterke kerels”
mannen etaleren
in de top zoekt, doet zichzelf als bedrijf
hun talent terwijl
tekort. Je mist een belangrijk deel van de
vrouwen het
arbeidsmarkt. Je mist voeling met de
juist relativeren.
markt waarvoor je werkt. En je mist
De invulling van
creativiteit, talent, nieuwe combinaties,
het traject vraagt
kortweg ondernemingszin die door
daarom om
diversiteit worden gestimuleerd.’
maatwerk.
Foto’s: Irene Hellemans
Hanneke Takkenberg
Hamel: ‘Je moet
De Top in balans
de door mannen
Mannen en vrouwen; starters en
gebaande paden
leidinggevenden uit de medische wereld
durven te
kwamen in bovengenoemd debat tot de
verlaten.’
conclusie dat de diversiteit in de medische top beter moet en beter kan. Drs. Jan
2004
V
VN A
Paulien Dudok van Heel-Sakkers (r)
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 19
19
Argumenten en Aanbevelingen N.a.v. debat De Top in Balans 11 mei 2004
Argumenten
dan bij mannen, zou een kracht
1.
Een evenwichtige combinatie werkt beter: doordat vrouwen en mannen elkaar aanvullen,
kunnen zijn die een sterk tegenwicht
zijn evenwichtig samengestelde groepen innovatiever en slagvaardiger, en opereren
biedt aan de klinische cultuur van onze
uiteindelijk succesvoller.
gezondheidszorg. De scheppende
2. Een evenwichtige combinatie verbetert de kwaliteit van zorg en communicatie: doordat
kracht van vrouwen is een sterke kracht
vrouwen en mannen verschillende aandachtsgebieden en stijlen hebben, wordt zowel
die de huidige westerse gezondheids-
patiëntenzorg als interne en externe communicatie veelzijdiger.
zorg sterk ontbeert. Het valt echter niet
3. De huidige man-vrouwverhouding binnen de medische top staat niet in verhouding tot het percentage vrouwelijke artsen dat hierin werkzaam is. 4. Al het beschikbare medische talent moet op alle niveaus worden ingezet; naast genoemde argumenten geldt het getalsmatige argument van groeiende artsentekorten.
mee om in deze kracht te blijven. Mannen zijn de jagers, de dominanten, diegenen die concurrentie aangaan, willen winnen, competitief zijn. Zij leven meer op drift, op instinct, op impulsen. Mannen zijn in mijn ogen niet zo gevoelig voor de vrouwelijke
Ontwerp mogelijkheden voor
competenties, bij hen geldt vaak nog
Aan de "medische wereld" (van
loopbaanbegeleiding en schenk
het recht van de sterkste.’
onderwijsinstellingen tot koepels).
bijzondere aandacht aan de
Besef dat de talenten en stijlen van
coaching van vrouwelijk medisch
‘Helen is ook oog hebben voor een
vrouwen en mannen elkaar aanvullen
talent.
innerlijke kracht die in ieder mens
•
Aanbevelingen I. •
aanwezig is. De holistische benadering
en dat de medische beroepsuitoefe•
ning vrouwen én mannen nodig heeft.
III. Aan vrouwelijke artsen
van mensen doet veel meer recht aan
Benoem vrouwelijke leiders en maak
•
hen zichtbaar. II
Aan werkgevers en besturen van
•
hoogleraren en aan (op)leiders van •
Onderzoek de samenstelling van uw
de mens als geheel en onze gezondheidszorg vergeet de sterke eigen
realiseren ervan.
genezende kracht van de menselijke
Investeer in netwerken, nascholing en
ziel.’
een systematische planning van uw
medische instellingen en groepen; aan medici.
Onderzoek en ontwikkel uw ambities en zoek een mentor of adviseur bij het
•
loopbaan.
‘Moet je per se 50 tot 60 uur per week
Steun en adviseer jonge collegae bij
werken en veel productie draaien om
hun loopbaan.
een snijdend vak te kunnen blijven uitoefenen omdat je pas dan weet hoe
medische populatie en de verdeling
•
•
van leidende medische functies
Irene Hellemans kreeg vrij snel na het
het moet. Of is veel snijden juist goed
(bijvoorbeeld opleiders, managers of
debat van 11 mei een mail van een
voor de bankrekening van de
managementparticipanten, afdelings-
bezoeker uit de Rode Hoed. Zij ervoer zijn
maatschap. Zijn de oude gildenstructu-
hoofden, stafbestuur, voorzitters van
mail als hart onder de riem en wil het de
ren of gildenverhoudingen niet ook een
commissies, maatschappen en
leden niet onthouden. In kaders enkele
instandhouding van macht.’
vakgroepen of andere doktersgroepen).
passages.
Formuleer kwantitatieve doelstellingen voor een evenwichtige verdeling van
‘Ik ben van mening dat het hard nodig
vrouwelijke en mannelijke artsen en
is om naast het zoeken van aansluiting
maak deze doelstellingen onderdeel
bij de gevestigde orde, een sterke
van uw strategisch beleid.
tegenbeweging op te tuigen. Weg met
Formuleer acties ter realisering van uw
overleg en consensus, de barricaden
doelstellingen en meet uw resultaten.
op. Geen twijfel meer aan jezelf. Geen
Bijvoorbeeld:
zorg meer om de ander maar opkomen
•
Maak uw werving minstens even
voor je eigen kracht (die ligt) in zaken
aantrekkelijk voor vrouwelijke als
als verdieping, welzijn van de mens,
voor mannelijke kandidaten en
betrokkenheid, helen, spiritualiteit,
zorg voor vrouwen én mannen in
bezieling. Deze bezieling die mijns
uw selectiecommissies.
inziens bij vrouwen sterker aanwezig is
Tijdens het debat werd flink gediscusieerd
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 20
20
Steun het Fonds Doctor Catharine van Tussenbroek Catharine van Tussenbroek (1852-1925) is
Herwerden het fonds Catharine van
ontvangen de VVAO-leden een acceptgiro
misschien wel minder bekend dan Aletta
Tussenbroek opgericht; van het eerste
waarop ze een bijdrage voor dit fonds
Jacobs, maar voor vrouwelijke artsen is zij
bestuur maakte ook Cornelia de Lange
kunnen storten. De vnVa heeft ook
een minstens zo inspirerend voorbeeld. Zij
deel uit. Om het benodigde kapitaal bijeen
jarenlang een acceptgiro meegestuurd, een
promoveerde in 1887 cum laude en
te brengen werd een beroep gedaan op
gewoonte die door het fonds voor onze
specialiseerde zich vanaf 1890 in de
vrouwelijke artsen, andere prominenten uit
hoogleraar op de achtergrond was geraakt.
gynaecologie. In 1898 hield ze een
de geneeskunde en de vrouwenbeweging.
Nu dat laatste fonds minder nodig is, wil
beroemd geworden rede op de Nationale
De eerste beurzen werden in 1928
de vnVa graag weer een beroep doen om
Tentoonstelling van Vrouwenarbeid,
toegekend. Het fonds bestaat nog steeds.
dit fonds te steunen zodat de carrièremo-
waarmee ze zich mengde in het debat over
Het bestuur wordt in meerderheid
gelijkheden van vrouwen worden vergroot.
de ‘vrouwenstudie’. Haar stelling was dat
gevormd door leden van de VVAO, maar
Informatie is te vinden op de website van
vrouwen een gedegen opleiding moesten
de vnVa heeft een vaste zetel in het
het fonds;
krijgen en economisch zelfstandig moeten
bestuur. Jaarlijks worden beurzen
www.let.uu.nl/nederlands/nlren/Tussen-
kunnen zijn, terwijl sommige psychiaters
toegekend aan vrouwen voor onderzoek of
broekfonds/home.html . Op de site staan
vonden dat vrouwen zich vooral rustig
een studiereis in het buitenland. Het
ook enkele voorbeelden van gehonoreerde
moesten houden om hun reproductieve
aantal aanvragen overtreft altijd het
aanvragen.
functies niet in gevaar te brengen. Zij heeft
beschikbare bedrag. Het bestuur beheert
al tijdens haar leven veel gedaan om
sinds 1994 ook het Nell Ongerboerfonds,
vrouwelijke artsen te stimuleren. Kort na
dat een belangrijke aanvulling op de
Cisca Griffioen, namens de VNVA lid van
haar dood is door Marianne van
financiële middelen betekent. Jaarlijks
het bestuur van het fonds
VNVA
Kadertraining
Groep 40 2004
2004
V
VN A
blok 1: 30 sept. en 01 okt. 2004 blok 2: 04 en 05 november 2004 blok 3: 09 en 10 december 2004 blok 4: voorjaar 2005
do/vr 09.30 – 16.30 do/vr 09.30 – 16.30 do/vr 09.30 – 16.30 do/vr 18.00 – 16.00
Kosten (cursus en verblijf, inclusief het nakomweekend): € 1875,Groep 41 2005 blok 1: 20 en 21 januari 2005 blok 2: 24 en 25 februari 2005 blok 3: 31 maart en 1 april 2005 blok 4: 16 en 17 september 2005
do/vr 09.30 – 16.30 do/vr 09.30 – 16.30 do/vr 09.30 – 16.30 do/vr 18.00 – 16.00
Kosten (cursus en verblijf, inclusief het nakomweekend): € 1975,Voor de cursuskosten wordt tweemaal een acceptgiro toegestuurd Aanmeldingsformulieren op te vragen bij Bureau VNVA, (030) 247 47 95.
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 21
21
Te recenseren U kunt een recensie-exemplaar van
Cognitieve strategieën van borstkanker-
Siblings of pediatric cancer patients:
onderstaande boeken opvragen via het
patiënten en de relatie met aanpassing:
coping, risk factors and psychological
Bureau vnVa. De redactie stelt het ook op
een longitudinale studie, Mieke Oosterwijk.
health, B.A. Houtzager. Proefschrift, mei
prijs als u spontaan een recensie schrijft
Proefschrift, maart 2004. Universiteit van
2004. AMC, Amsterdam.
van een boek waarvan u denkt dat het de
Maastricht. Walvisspeler, de dokter als patiënt, Ivan
lezers van de VnVa-krant zal aanspreken. Wilt u zich bij het schrijven van een
Vaginal birth after caesarian section in
recensie beperken tot driehonderd
Zimbabwe and The Netherlands, W.A.
woorden? (Dit is inclusief alle tekstonder-
Spaans. Proefschrift, mei 2004. AMC,
delen van de recensie, dus ook bijvoorbeeld
Amsterdam.
Wolffers. Augustus 2004, Atlas, Amsterdam.
de titel van het boek en uw eigen naam en specialisatie.)
Recensie De taal van het gevoel. Essays over
klassieke werken van psychiatrische
De bundel heeft tot doel om een
literatuur en psychiatrie. Redactie Arko
aandoeningen en de verschillende
bloemlezing te geven van de relatie tussen
Oderwald, Frans Meulenberg en Willem
duidingen die aan deze beschrijvingen
woorden, literatuur en psychiatrie in de
van Tilburg. Atlas, ISBN 904501078 X.
door psychiaters in de loop van de tijd zijn
breedste zin van het woord. Hierin is het
gegeven (eerste deel). De gekozen
zeker geslaagd, en ook voor niet-
Deze 350 bladzijden beslaande bundel van
voorbeelden lopen uiteen van Dr Jekyll tot
psychiaters geeft het een interessant
essays over de relatie tussen psychiatrie en
Kuifje. In het tweede gedeelte staan vooral
overzicht van andere vakliteratuur dan wat
literatuur smaakt naar meer. De uit drie
de auteurs en hun relatie tot de psychiatrie
je gebruikelijk kent. Het werk opent de
gedeelten bestaande bundel omvat essays
centraal. Hierin passeren figuren als Kafka
ogen voor een andere kijk op de
over respectievelijk literatuur als voorbeeld
en Charlie Brown de revue. Het derde deel
klassiekers en prikkelt je om enkele boeken
van psychiatrische aandoeningen,
over de biografieën en hun getuigenis van
eens zelf in de vakantie te lezen.
psychopathologie in de fictie en
de psychiatrie geeft een kleine bloemlezing
autobiografie als getuigenis van
van dit deel van de literatuur over
psychiatrische beelden. Uitgebreid wordt
psychiatrische aandoeningen.
Ingrid Pladdet
ingegaan op beschrijvingen uit de grote
Felicitatie Hennie de Swaanprijs Op 6 juni 2004 heeft Rebecca Gomperts voor Women on Waves de Hennie de Swaanprijs ontvangen.
Prof. dr. H.J. Völker Dieben werd benoemd tot officier in de Orde van Oranje Nassau. Zij kreeg haar lintje op 26 april 2004 in het VUMC bij haar afscheid als oogarts.
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 22
22
Factor sekse wint terrein in medische vervolgopleidingen Verslag invitational conference
UMC St Radboud organiseerde samen met de vnVa een conferentie over de integratie van de factor sekse in de medische vervolgopleidingen (18 mei 2004). Dit was een vervolg op de twee jaar eerder gehouden bijeenkomst met hetzelfde thema. Doel: kennis nemen van ontwikkelingen op het gebied van sekse die sinds 2002 gerealiseerd zijn in de verschillende vervolgopleidingen en nagaan hoe seksespecifieke elementen in de opleidingen structureel een plaats kunnen krijgen. Voorzitter Cisca Griffioen benadrukte dat het doel van de aandacht voor verschillen is: het verbeteren van de kwaliteit van de zorg voor zowel vrouwen als mannen. Kortweg: het leveren van goede dokters. Afgelopen jaren is er veel bereikt. Zo is in de eindtermen voor de beroepsopleiding tot huisarts sekse als aandachtsgebied opgenomen. De formulering is zodanig dat deze zich laat invoegen in de algemene eindtermen van elk ander specialisme. Een aanrader dus. Internist Annemiek Coremans presenteerde een patiënte met chronische buikklachten, waarbij zij het seksueel misbruik uit het verleden van deze vrouw benoemde als factor van belang bij het ervaren van haar klachten. Door de openheid van de arts-patiëntrelatie hierover kon onnodig aanvullend onderzoek worden voorkomen en zijn de verwachtingen van de patiënt reëler. Agnes de Greef, psychiater, verbonden aan het Centrum voor Vrouwenhulpverlening Henny Verhagen in Haarlem presenteerde een vrouw met depressieve klachten. Hierbij werden de verschillende risicofactoren voor mannen en vrouwen bij het ontstaan van een depressie besproken. Vanuit de bedrijfsgeneeskunde presenteerde Monique van Beukering een casus van een vrouw die uitviel door overbelasting. Bij reïntegratie blijkt naast het geslacht van de patiënt ook het geslacht van de arts een factor van belang te zijn. Zo bevestigen mannelijke bedrijfsartsen eerder het gedrag van de vrouw: ‘doe het maar rustig aan’ , en voor mannelijke werknemers wordt sneller en meer geïnvesteerd in reïntegratie. Artsen bewustmaken van deze mogelijke valkuilen kan leiden tot betere zorg. Verpleeghuisarts Esther Helmich bracht de verschillen ter sprake bij de revalidatie van een mannelijke en vrouwelijke CVA patiënt. Te concluderen is dat onder invloed van de factor leeftijd sommige
2004
V
VN A
sekseverschillen meer uitgesproken worden en andere juist verdwijnen. Na de pauze werden bekende seksespecifieke verschillen t.a.v een gezondheidsprobleem geïnventariseerd in groepjes, ingedeeld naar specialisme. Over wat minder voorkomt, bijvoorbeeld incontinentie bij jonge mannen of liesbreuken bij vrouwen, blijken we minder te weten. Hierna werd de stand van zaken omtrent sekseverschillen en het invoegen hiervan in de vervolgopleidingen bekeken. De meeste opleidingen besteden niet op structurele wijze aandacht aan manvrouwverschillen. De aandacht die bestaat hangt meestal af van de interesse van de opleider en verschilt per opleidingsplaats. Zo start er binnen de opleiding psychiatrie binnenkort een keuzestage seksespecifieke psychiatrie. Bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundigen kunnen het keuzevak ‘seksespecifiek werken’ volgen. Bij chirurgie wordt veel aandacht besteed aan de verschillen tussen mannen en vrouwen, met name de kennis van de epidemiologie en samenstelling van onderzoeksgroepen, er is echter weinig aandacht voor seksespecifieke communicatie. In de herziene opleiding wordt meer aandacht gevraagd voor attitude en professioneel gedrag. Ook binnen de huisartsenopleiding verschilt de aandacht voor seksespecifieke hulpverlening per opleiding. Zo is er in Nijmegen een vakdocent Seksespecifieke Geneeskunde aangesteld, die tot taak heeft te bewaken dat sekse voldoende aan bod komt in de beroepsopleiding. In het najaar volgt daar een docenttraining voor het geven van seksespecifiek onderwijs binnen basis- en huisartsenopleiding. In Amsterdam aan de Vu bestaat een leescommissie die onderwijsprogramma’s beoordeelt op o.a. voldoende seksespecifieke elementen. Gevaar van deze werkwijze is dat niemand meer op sekse let, omdat iedereen erop let. Bij de
opleiding tot verpleeghuisarts zijn de afgelopen twee jaren alle onderwijsprogramma’s doorgenomen op en waar nodig aangevuld met seksespecifieke elementen. Gaandeweg volgt implementatie. Bij gynaecologen krijgt het aankaarten van seksueel geweld in sommige opleidingen aandacht. Thema’s die nog ontbreken zijn: geweld in de zwangerschap en de invloed van het geslacht van de gynaecoloog op de artspatiëntrelatie. De gynaecologen breken een lans voor het opnemen van attitudeaspecten in de eindtermen, naast het medisch handelen. De deelnemers zijn tot de volgende aanbevelingen en afspraken gekomen: • Sekse dient opgenomen te worden in de algemene eindtermen van iedere vervolgopleiding. Als voorbeeld kunnen de eindtermen van Huisartsgeneeskunde dienen. • Naast medisch handelen horen ook aspecten als attitudevorming en communicatievaardigheden thuis in de eindtermen van elke vervolgopleiding. • In de opleiding tot gynaecoloog en internist moet structureel aandacht besteed worden aan seksueel geweld in de voorgeschiedenis. • Er is behoefte aan een onderwijsmodule over de invloed van het geslacht van de arts op de arts-patiëntrelatie, met name voor bedrijfsgeneeskundigen en gynaecologen. • Het is wenselijk om op meerdere plaatsen vakdocenten aan te stellen binnen een beroepsopleiding tot huisarts, zoals in Nijmegen gerealiseerd is. • Voorbeelden van onderwijsmateriaal waaronder video’s zijn verkrijgbaar via de website van het digitaal kenniscentrum seksespecifiek medisch onderwijs (www. Vrouwenstudiesgeneeskunde.nl) • Over een jaar komt er een vervolgconferentie om de vorderingen te bespreken. Concluderend: ten opzichte van twee jaar geleden blijkt sekse prominenter op de agenda te staan en zijn er concrete vorderingen te zien van de integratie van sekse in de vervolgopleidingen. Anja Dijkstra
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 23
23
Workshop Agenderen en de leiding nemen Opgave
Inhoud workshop voor VNVA-leden
Vraag aanmeldingsformulier aan bij het Hoe maak je voor jou belangrijke zaken bespreekbaar?
Bureau VNVA (zie Colofon)
Hoe zorg je ervoor dat deze bespreking ook ergens toe leidt, en dat je het initiatief houdt rond de voortgang van je zaken.
Accreditatie
Versterken van inzicht en vaardigheden in het uitoefenen van
Voor huisartsen wordt accreditatie aangevraagd, de kosten worden
invloed.
verrekend over het aantal huisartsen dat meedoet.
Ik hoop je te ontmoeten op één van de drie workshops.
Ina Vader Locatie Hotel Opduin te Texel maandag 11.00 uur - dinsdag 16.30 uur
(5 minuten lopen van het strand)
11 en 12 oktober 2004
Aantal deelneemsters 12-15
of Kosten
15 en 16 november 2004
€ 585 inclusief verblijf en cursusmateriaal
Dagelijks Bestuur, vertegenwoordigers, commissies en werkgroepen DAGELIJKS BESTUUR VNVA Irene Hellemans, voorzitter Yvonne Margry, secretaris Mia Sol, penningmeester Paulien Dudok van Heel-Sakkers, lid Hedwig Vos, lid.
BELANGENBEHARTIGING Inverdienregeling R. van Bodegom (030) – 254 53 63.
Commissie TOP, ter bevordering van instroom van vrouwelijke artsen in hogere posities H. Takkenberg, (070) – 399 40 22, e-mail:
[email protected] M. Visser, G. Kenter. NHG-VNVA Werkgroep Vrouwen en Huisartsgeneeskunde T. Lagro-Janssen (
[email protected]), S. Lo Fo Wong, C. Dagnelie en H. van der Horst.
NETWERKFUNCTIE PR K. Dirken-Heukensfeldt Jansen (
[email protected]), I. Hellemans, en R. van Pel i.s.m. C. Janssen (BB communicatie)
Redactie VNVA-Krant (Bureau VNVA, t.a.v. I. Rast, postbus 8256, 3503 RG Utrecht, (030) 247 47 95, e-mail:
[email protected]), I. Pladdet, S. Buis, I. van den Bold, C. Peters i.s.m. A. van Hommelen (eindredacteur).
NVR (Nederlandse Vrouwenraad)
Internetredactie (www.vnva.nl) L. Jansen (030) 292 60 11, C. Brodie-Meijer.
Commissie Internationale Betrekkingen
VNV A-Sleutelfiguren Sleutelfiguren zijn artsen die hun deskundigheid ten dienste stellen van andere leden. Adressenlijst met specialismen is op te vragen bij het Bureau VNVA (030) 247 47 95 of
[email protected]. Artsen die sleutelfiguur willen worden kunnen zich hier ook aanmelden. De sleutelfiguren staan tevens op www.vnva.nl en in de VNVA-ledenlijst.
Commissie START, startende artsen netwerk: I. Schiering, K. Grotenhuis
Commissie Werk in Balans
(vacature)
VAKVERENIGINGSFUNCTIE Commissie Seksespecifieke Geneeskunde C. Griffioen (020) 644 17 86, D. Braat, A. Coremans, T. Lagro-Janssen. A. van Dam, E. Engelkes, (0592) 45 90 99; G. Jamal Barkazai, J. Schopman, A. Kraak.
Commissie Bijzonder Fonds voor onderzoeksvoorstellen C. Dagnelie (010) 511 77 72, L. van der Schoor. M. de Kleijn.
Commisie Corrie-Hermannprijs W.A. van Stiphout, P. Dudok van Heel-Sakkers, N. Nicolai, I. van Seumeren, C. Zuidema-de Bruyn, J. Wetsteijn, J. Dekker.
Vrouwelijke Arts & Vredesvraagstukken A. Botzen (072) 589 47 97, M. Bakker.
Bezwarencommissie F. Verweij, A. Versteegen, C. Tordoir, M.C. Ansink.
M. Leenders, M. van Gelderen, (vacature).
Vrouwennetwerk (vacature)
V
VN A
2004
3014_vnVa-krant
01-07-2004
10:37
Pagina 24
24
Colofon Mission Statement van de Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen: De Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen versterkt de positie van vrouwelijke artsen en de aandacht voor de seksespecifieke geneeskunde. De leden van de VNVA ondersteunen en inspireren elkaar. De VNVA is opgericht in 1933 en heeft nu ongeveer 2500 leden. Zij organiseert activiteiten die te onderscheiden zijn in de categorieën belangenbehartiging, netwerkfunctie en vakverenigingsfunctie. De VNVA streeft ernaar op te treden als gesprekspartner en adviseur van beleidsbepalende en uitvoerende organisaties in de gezondheidszorg, wanneer het gaat om onderwerpen die van belang zijn voor vrouwelijke artsen of voor de gezondheidszorg voor vrouwen.
AAN DIT NUMMER WERKTEN MEE:
ADRESSEN AFDELINGSSECRETARIATEN
Hoofdredactie:
Amsterdam e.o.: Carla Weenink Eisdenstraat 28, 1066 LK Amsterdam tel. (020) 617 04 10 e-mail
[email protected]
Ingrid Pladdet
Bureauredactie: Reina Holtrop Coördinator: Sylvia Buis
Eindredactie: Annelies van Hommelen
Redactie: Ingeborg van den Bold, Clara Peters
Maarten van Haaff, Irene Hellemans
Bart Kranenburg, Heleen de Vaan
Basisvormgeving: SHAPE Amsterdam
Correspondentie, verenigingsdrukwerk, info over VNVA-lidmaatschap, ledenadministratie en financiële administratie: Bureau VNVA, t.a.v. I. Rast
Postbus 8256, 3503 RG Utrecht Tel (030) 247 47 95/fax (030) 247 44 39 e-mail:
[email protected] website : www.vnva.nl Bereikbaarheidstijden: maandag t/m vrijdag 09.00 - 17.00 uur
Oost-Nederland: Ay Lien The Groenling 11, 7423 DG Deventer tel (0570) 65 52 63 e-mail
[email protected] Rotterdam e.o.: Marleen Kooyman Specerijenhof 71, 3063 BX Rotterdam, tel (010) 212 41 72
Opmaak: Elma Edities BV
Drukkerij: Elma Edities BV
THEMA’S, COÖRDINATOREN EN SLUITINGSDATUM KOPIJ: Krant nr. 5 2004
Advertentieacquisitie: Elma Edities BV Postbus 20, 1723 ZG Noord-Scharwoude Tel (0226) 31 62 64 / fax (0226) 31 70 48 Internet: www.elma.nl E-mail:
[email protected]
Noord-Nederland: Tineke Heijstra Langeloërweg 1, 9331 CC Norg, tel (0592) 67 02 66 e-mail
[email protected]
Fotografie:
Tekeningen: Lidmaatschap VNVA schriftelijk opzeggen. Lidmaatschap eindigt dan de eerstvolgende 31 december.
Den Haag e.o.: Els Plag Hoorn 48 2404 HJ Alphen a/d Rijn tel (0172) 42 11 77 e-mail
[email protected]
Spiritualiteit Ingrid Pladdet 25 juni 2004 Sluitingsdatum laatste meldingen: 7 juli 2004
Maastricht e.o.: Heidi Berbee Kerkstraat 41, Zichen, Z.B. (Riemst), 3770 België tel 0032-12-458357 e-mail
[email protected] Nijmegen e.o. : Annalies Harting Pegasusplaats 32, 6525 JH Nijmegen, tel (024) 355 60 74 e-mail
[email protected] Brabant en Zeeland: Denise Schraven Bredaseweg 376, 5037 LG Tilburg tel (013) 463 77 90 e-mail
[email protected]
Krant nr. 6 2004 Losse nummers zijn verkrijgbaar bij Bureau VNVA en kosten € 7, - per stuk inclusief porto. Een jaarabonnement voor niet-leden kost € 34,10. De VNVA-Krant verschijnt zesmaal per jaar. Oplage: 2700 stuks/ ISSN 1383-1100. Gironummer: 24 55 32 t.n.v. Penningmeester VNVA, Utrecht Opzegging abonnement min. 3 maanden voor 1 januari.
2004
V
VN A
Worldwide Reproductive Health Gastredacteur: Elly Engelkens 1 september 2004 Sluitingsdatum laatste meldingen: 15 september 2004
Midden-Nederland: Vacature tel (030) 247 47 95 e-mail
[email protected]
