LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Pengukuran kadar antibodi anti PGL-1 pada penderita kusta : Suatu studi banding antara sampel darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dan sampel darah vena mediana kubiti dengan dan tanpa kertas saring ”. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar antibodi anti PGL-1 dari darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dengan pemeriksaan menggunakan darah vena mediana kubiti secara konvensional maupun dengan kertas saring pada penderita kusta tipe multibasiler dan pausibasiler. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah dapat menambah pengetahuan masyarakat mengenai alternatif pemeriksaan penunjang serologis yang lebih sederhana, lebih murah, lebih cepat, dan akurat dalam mendeteksi penderita kusta dan monitoring keberhasilan pengobatan. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien kusta tipe multibasiler dan kelompok pasien kusta tipe pausibasiler. Penyakit kusta adalah penyakit kronis pada manusia yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae (M. leprae) yang menyerang saraf tepi, tetapi bisa juga menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem
Universitas Sumatera Utara
retikuloendotelial, mata otot, tulang, dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Kuman penyebab penyakit kusta adalah M. leprae yang ditemukan oleh GH Armauer Hansen. Pada stadium awal penyakit kusta, tanda-tanda utama tampaknya kurang memuaskan untuk diagnosis kusta maka dari itu perlu adanya pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis dari kusta. Pemeriksaan serologi telah dikembangkan untuk mendiagnosis kusta, dengan mendeteksi pembentukan antibodi. Salah satu kendala studi serologi kusta berskala besar adalah mendapatkan sampel darah secara mudah, tanpa perlakuan khusus dan murah. Oleh karena itu perlu dilakukan suatu penelitian pada pos kesehatan di perifer yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan serologis ELISA anti PGL-1 untuk mendeteksi antibodi. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian
ini,
maka
saya
akan
melakukan
tanya
jawab
terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, riwayat pengobatan, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml dan sebuah lancet. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 08126082880, atau di alamat: Komp.TASBI blok.RR no.59 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Tropical Disease Center, Kampus C Universitas Airlangga Surabaya, untuk pemeriksaan serologi ELISA anti PGL-1. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam
Universitas Sumatera Utara
penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan dan saya memahaminya, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:..................................................................................................
Jenis kelamin*
: Laki-laki / perempuan
Umur
:..................................................................................................
Alamat
:..................................................................................................
Selaku orang tua/keluarga dari* : Nama
:..................................................................................................
Jenis kelamin*
:..................................................................................................
Umur
:..................................................................................................
Alamat
:..................................................................................................
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, Dokter pemeriksa
(dr. Khairina)
201
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3. STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku
: 1. Batak 4. Minangkabau
Agama
: 1. Islam 4. Hindu
Pendidikan
:
2. Jawa
3. Melayu
5. Tionghoa
6. Lainnya
2. Protestan
3.Katolik
5. Budha
1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
: 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta
Status pernikahan
: 1. Sudah menikah
4. Tidak bekerja 2. Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
ANAMNESIS Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK •
Tinggi badan
:
•
Berat badan
:
•
Lingkar pinggang
:
Status generalisata Keadaan umum •
Kesadaran
:
•
Gizi
:
•
Tekanan darah
:
•
Frekuensi nadi
:
•
Suhu
:
•
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik •
Kepala
:
•
Leher
:
•
Toraks
:
•
Abdomen
:
•
Genitalia
:
•
Ekstremitas
:
Universitas Sumatera Utara
Status dermatologikus •
Pemeriksaan kulit - Inspeksi
:
- Palpasi
:
•
Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya:
•
Pemeriksaan kekuatan otot:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.
Pemeriksaan bakteriologi •
Nilai
:
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS •
Quo ad vitam
:
•
Quo ad functionam
:
•
Quo ad sanactionam :
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4. Master tabel
No
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Tipe
Ket
1
A
57
Lk
MB
RFT
2
A
40
Lk
MB
1 bln MDT
3
A
21
Pr
MB
RFT
4
A
17
Lk
MB
11 bln MDT
5
A
19
Lk
MB
1 bln MDT
6
B
29
Lk
MB
7
B
60
Lk
8
D
15
9
H
68
10
H
11
Kadar antibodi IgM anti PGL-1 (μ/ml) Darah Vena Darah Vena Mediana Darah Cuping Telinga Mediana Kubiti Kubiti (metode (kertas saring) (kertas saring) konvensional) 62,6
121,9
439,2
229,56
236,28
746,32
475,2
842,2
6189
140
163
1359,7
137,1
214,8
1630,1
RFT
46
75,2
709,3
MB
RFT
70,3
74,2
363,9
Pr
MB
RFT
31
30,35
230
Lk
MB
RFT
10,7
8,4
76
24
Lk
MB
RFT
1109,76
1095,5
576,9
H
37
Lk
MB
6 bln MDT
841
1492,8
5514,8
12
H
37
Lk
MB
8 bln MDT
1275,8
1892,6
4268,5
13
J
58
Lk
MB
RFT
176,9
8
325
14
K
17
Lk
MB
RFT
34
47,2
376,8
15
L
20
Lk
MB
1 bln MDT
260,6
257,1
2785
16
M
57
Lk
MB
1 bln MDT
581,68
480,69
1337,3
17
M
46
Pr
MB
RFT
79,2
84
1060,1
18
M
27
Pr
PB
RFT
23,2
34,5
154,7
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan master tabel
No
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Tipe
Ket
19
N
52
Lk
MB
RFT
20
N
57
Lk
MB
1 bln MDT
21
R
15
Pr
MB
RFT
Kadar antibodi IgM anti PGL-1 (μ/ml) Darah vena Darah vena mediana Darah cuping telinga mediana kubiti kubiti (metode (kertas saring) (kertas saring) konvensional) 38,492
40,517
157,58
928,7
1092,4
4749,7
48,9
80,1
351
22
R
70
Pr
MB
RFT
39,8
56,5
254,6
23
R
18
Lk
MB
10 bln MDT
939,7
1513,3
6321
24
S
42
Lk
MB
RFT
114,5
112,4
299,1
25
S
20
Lk
MB
3 bln MDT
202,3
226
1277,4
26
T
55
Lk
MB
RFT
11,98
9,7
54,3
27
T
40
Lk
MB
3 bln MDT
74,5
217,6
970,5
28
U
15
Lk
MB
RFT
250,82
376,87
938,38
29
Y
49
Pr
PB
RFT
23,1
35,3
325,4
30
Z
58
Lk
MB
RFT
78,9
61,2
461,5
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5. DATA HASIL ANALISIS STATISTIK
Correlation Correlations
cuping telinga (kertas saring)
serum Serum
Pearson Correlation
**
1
.726
Sig. (2-tailed)
.000
N cuping telinga (kertas saring) Pearson Correlation
30
30
**
1
.726
Sig. (2-tailed)
.000
N
30
30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Correlations vena kubiti (kertas saring)
serum Serum
Pearson Correlation
**
1
.832
Sig. (2-tailed) N vena kubiti (kertas saring)
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
.000 30
30
**
1
.832
.000 30
30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
CORRELATIONS /VARIABLES=serum cupingtelingakertassaring /PRINT=TWOTAIL NOSIG /MISSING=PAIRWISE.
Regression a
Coefficients
Model 1 (Constant) Cuping telinga (kertas saring) a. Dependent Variable: serum
Unstandardized Coefficients B Std. Error 429.026 307.370 3.771 0.675
Standardized Coefficient Beta 0.726
t 1.396 5.586
Sig .174 .000
Universitas Sumatera Utara
a
Coefficients
Unstandardized
Standardized
Coefficients
Coefficient
Model
B
1
365.63
241.032
3.04
0.382
(Constant) Vena mediana kubiti
Std. Error
Beta
t
0.832
Sig
1.517
.140
7.944
.000
(kertas saring) a. Dependent Variable: serum No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Mean
Serum
Kadar antibodi IgM anti PGL-1 serum darah vena median kubiti metode konvensional (µ/ml) 439.2 746.3 6189.0 1359.7 1630.1 709.3 363.9 230.0 76.0 576.9 5514.8 4268.5 325.0 376.8 2785.0 1337.3 1060.1 154.7 157.6 4749.7 351.0 254.6 6321.0 299.1 1277.4 54.3 970.5 938.4 325.4 461.5 1476.77
VAR00001 IgM serum Vena IgM vena kertas saring IgM cuping kertas saring Total
Nilai konversi kadar antibodi IgM anti PGL-1 darah vena mediana kubiti dengan kertas saring (µ/ml) 555.93 1063.49 1810.24 791.23 782.41 505.47 579.34 459.87 398.16 3739.30 2922.27 4244.06 903.41 468.99 1157.85 2133.94 606.40 436.16 482.65 3188.88 514.29 486.62 3222.32 713.71 980.62 402.05 592.11 1128.12 435.85 605.49 1210.37
N 30 30 30 90
Mean Rank 39.47 44.80 52.23
Nilai konversi kadar antibodi IgM anti PGL-1 darah cuping telinga dengan kertas saring(µ/ml) 665.03 1294.47 2220.53 956.83 945.90 602.45 694.06 545.90 469.37 4612.83 3599.60 5238.80 1095.94 557.21 1411.49 2621.96 727.61 516.49 574.14 3930.23 613.38 579.08 3971.70 860.69 1191.70 474.19 709.90 1374.62 516.12 726.48 1476.62
Chi-Square Df Asymp. Sig
Serum 3.614 2 .164
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6. Komite Etik
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
II.
III.
Identitas Nama Tempat/Tgl Lahir Suku/Bangsa Agama Alamat
: dr. Khairina : Medan / 16 Maret 1981 : Mandailing / Indonesia : Islam : Komp. TASBI Blok.RR No.59, Medan
Keluarga Suami Anak
: dr. Dudy Aldiansyah, SpOG : Nadira Shahana
Pendidikan SD Swasta Harapan 1 Medan , Tamat Tahun 1993 SMP Swasta Harapan 1 Medan , Tamat Tahun 1996 SMU Swasta Harapan Medan , Tamat Tahun 1999 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,Tamat Tahun 2005
Universitas Sumatera Utara
