KARYA TULIS AKHIR
HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN OSTEOARTRITIS DENGAN OBESITAS YANG DIUKUR DENGAN METODE PENGUKURAN BMI DI UNIT RAWAT JALAN SALAH SATU RUMAH SAKIT SWASTA KOTA MALANG PERIODE JANUARI - DESEMBER 2006
Oleh : AGUS SUSENO 03020067
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2008
x
KARYA TULIS AKHIR
HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN OSTEOARTRITIS DENGAN OBESITAS YANG DIUKUR DENGAN METODE PENGUKURAN BMI DI UNIT RAWAT JALAN SALAH SATU RUMAH SAKIT SWASTA KOTA MALANG PERIODE JANUARI - DESEMBER 2006
Oleh : AGUS SUSENO 03020067
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN 2008 HASIL PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN OSTEOARTRITIS DENGAN OBESITAS YANG DIUKUR DENGAN METODE PENGUKURAN BMI DI UNIT RAWAT JALAN SALAH SATU RUMAH SAKIT
xi
SWASTA KOTA MALANG PERIODE JANUARI - DESEMBER 2006
KARYA TULIS AKHIR Diajukan kepada Universitas Muhammadiyah Malang Untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan Program Sarjana Fakultas Kedokteran
Oleh : Agus Suseno 03020067
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2008 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN HASIL PENELITIAN
Telah disetujui sebagai hasil penelitian Untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
xii
Tanggal : 20 September 2008
Pembimbing I
Dr. Ishbandiyah, Sp.PD.
Pembimbing II
Dr. Gita Sekar Prihanti
Mengetahui, Dekan Fakultas Kedokteran
Dr. H. Fathoni Sadani Karya Tulis Akhir oleh Agus Suseno ini Telah diuji dan dipertahankan didepan Tim Penguji Pada tanggal 20 September 2008
Tim Penguji
xiii
Dr. Ishbandiyah, Sp.PD.
Ketua
Dr. Gita Sekar Prihanti
Anggota
Dr. Diah Hermayanti, Sp.PK.
Anggota
KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum, Wr. Wb Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, hidayah dan inayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir ini dengan judul “Hubungan Antara Kejadian Osteoartritis Dengan Obesitas Yang Diukur Dengan Metode Pengukuran BMI Di Unit Rawat Jalan Salah Satu Rumah Sakit Swasta Kota Malang Periode Januari – Desember 2006” sebagai persyaratan untuk menyelesaikan studi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang tepat pada waktunya.
xiv
Penulis menyadari bahwa penulisan tugas akhir ini terselesaikan karena adanya bantuan baik secara moril maupun materiil dari berbagai pihak, oleh karena itulah pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada : 1.
dr. Isbandiyah, SpPD, selaku Dosen Pembimbing I yang telah memberikan seluruh ilmunya kepada penulis dan dengan kesabaran, kebaikan, kebijaksanaan serta ketulusan hati telah meluangkan waktunya ditengah kesibukan beliau untuk membimbing penulis sehingga karya tulis akhir ini dapat selesai tepat pada waktunya.
2.
dr. Gita Sekar Prihanti, selaku Dosen Pembimbing II yang telah membantu, membimbing dan mengarahkan saya dengan kesabaran, kelembutan serta kebaikan beliau sehingga saya tidak patah semangat saat merasa kesulitan dalam menyelesaikan karya tulis akhir ini.
3.
dr. Diah Hermayanti, Sp.PK. Selaku penguji yang telah meluangkan waktu untuk membimbing dan mengkoreksi demi kesempurnaan tugas akhir ini.
4.
Prof. DR. Dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI, selaku Pembimbing I sewaktu Proposal yang dengan segala kebaikan, keramahan dan ketulusan hati selalu membimbing, memberikan masukan, arahan serta solusi masalah ditengah kesibukan beliau demi tercapainya kesempurnaan karya tulis akhir ini.
5.
Kedua orang tuaku tersayang dan tercinta, ayahanda H. Mudjiono dan ibunda Hj. Siti Nafisah yang selalu mendukung semua langkahku, memberiku semangat dan tiada berhenti mendoakan aku sehingga bisa mencapai keberhasilan studi di FK UMM ini. Ananda akan selalu memberikan yang terbaik untuk ananda persembahkan buat kalian.
xv
6.
Adikku satu – satunya yang paling aku sayang Janu Duto Mulyono dan semua keluarga besarku yang telah memberiku semangat, nasehat serta doa. Aku sangat bahagia berada ditengah-tengah keluarga yang penuh kehangatan dan keceriaan kalian.
7.
Penyemangat
hidupku
my beloved
“Wahyu
Windayanti”
yang
selalu
memperhatikan aku, memberiku nasehat, mengkhawatirkan dan memarahi aku ketika aku nakal (malas ngerjain apa2) hehe... makasih yank hari pernikahan kita semakin dekat lo. wekekekk 8.
Sahabat Terbaikku (Riska(adinkq), Nisact), and My best friend : Nurie, Deby, Tegoeh, Ichan, Darma “Thank’s guys for your support and your love..!! Kalian selalu ada saat aku butuhkan dan kalian selalu mewarnai hariku dengan tawa dan keceriaan.“ Juga teman-teman kosku tersayang: Mas Taufan, Ronald, Faried(Cherry), Richie, Albar, Tataq, Risky, Rony, Dika terima kasih karena kalian adalah keluargaku di perantauan Malang ini =)
9.
Teman seperjuanganku saat konsul “Susan Sastro” makasih udah mau bareng konsul siang ampe malem. Buat Uyuy n Ike (makasih ya kamu udah banyak membantuku selama ini) entar kapan – kapan aku traktir ya hehe….
10. Special thanks for : “Angkatan 2003” I always keep all of you in my heart. Aku bangga menjadi bagian dari kalian karena angkatan’03 selalu menjadi yang terbaik. Tetep kompak yo guys..!!! 11. Pihak – pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu – persatu. Terima kasih atas segala bantuan dan motivasinya kepada penulis. Jika ada kesalahan dalam penulisan karya tulis ini, penulis berharap saran dan kritik demi kebaikan bersama. Semoga tugas akhir ini dapat berguna bagi penulis dan pembaca.
xvi
Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.
Malang, September 2008
Penulis
ABSTRAK Suseno, Agus. 2008. Hubungan Antara Kejadian Osteoartritis Dengan Obesitas Yang Diukur Dengan Metode Pengukuran BMI. Tugas Akhir, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang. Pembimbing : (1) dr. Isbandiyah, SpPD (2) dr. Gita Sekar Prihanti.
Latar Belakang. Badan Kesehatan Dunia (WHO) telah menyatakan bahwa obesitas telah menjadi masalah epidemi dunia. Bahkan, saat ini prevalensi penderitanya tiap tahun semakin meningkat. obesitas merupakan salah satu faktor resiko osteoartritis, yang ditandai dengan kerusakan pada tulang rawan sendi yang berakhir dengan kerusakan ke seluruh sendi. Hingga kini belum ada obat yang secara pasti untuk menanggulangi penyakit osteoartritis. Pengobatan yang dilakukan selama ini hanya untuk menghilangkan rasa nyerinya saja. Tujuan Penelitian. Untuk mengetahui adanya hubungan antara kejadian osteoartritis pada penderita obesitas dengan menggunakan metode BMI. Metodologi Penelitian. Analitik observasional dengan pendekatan secara cross sectional. Sampel diambil secara random sampling melalui rekam medik rawat jalan bagian Rheumatologi Rumah Sakit Swasta Kota Malang periode Januari – Desember 2006. Untuk menentukan adanya hubungan osteoartritis dengan obesitas dilakukan uji hipotesis Chi Square dengan nilai signifikasi (p) lebih kecil dari alpha 0.05. Hasil Penelitian. Dari 125 sampel penelitian didapatkan 70,4% wanita dan prevalensi osteoartritis dengan obesitas 58,4%. Hasil uji chi square didapatkan adanya hubungan antara kejadian osteoartritis dengan obesitas menggunakan metode pengukuran body mass index (BMI) yang ditunjukkan dengan nilai signifikasi (p) 0.035. Kesimpulan. Didapatkan hubungan yang bermakna antara kejadian osteoarthritis dengan obesitas menggunakan metode pengukuran body mass index (BMI).
xvii
Kata Kunci : Osteoartritis – Obesitas – BMI
ABSTRACT
Suseno, Agus. 2008. The Relation Between Osteoarthritis Occurrence and Obesity Using Measurement of BMI Method. Final Task, Medical Faculty Of Muhammadiyah University Malang. Advisor : (1) dr. Isbandiyah, SpPD (2) dr. Gita Sekar Prihanti.
Background. WHO have been declared obesity become epidemic problem in the world. Recently its sufferer prevalence increases annually. Obesity is one of the cause osteoarthritis. This disease is characterized by damage on cartilage joint leading to damage on entire joint. There has not been medicine to cure osteoarthritis yet. Nowadays the medication is just for relieving the pain. Objective of Research. To know whether there is relation of osteoarthritis occurrence on person with obesity using BMI method. Research Method. Observational analytic with cross – sectional approach. Sample was taken by random sampling through medical record treatment in Rheumatology department of Private Hospital in Malang on January – December 2006. To determine the existence relation of osteoarthritis with obesity require to test of hypothesis of Chi Square with value of signification (p) smaller than alpha 0.05. Result of the Research. From 125 research sample got by 70.4% and woman of prevalence osteoarthritis with obesity 58,4%. Result of test of chi square got by the existence of relation between occurence of osteoarthritis with obesity use method measurement of index mass body (BMI) posed at with value of signification (p) 0.035. Conclusion. There is significant relation between osteoarthritis occurance and obesity using body mass index (BMI) measurement method. Keywords : Osteoarthritis – Obesity – BMI
xviii
DAFTAR ISI
Halaman Kata Pengantar .................................................................................................. Abstrak .............................................................................................................. Daftar Isi ........................................................................................................... Daftar Tabel ....................................................................................................... Daftar Gambar .................................................................................................. Daftar Lampiran ................................................................................................ Daftar Singkatan ...............................................................................................
v viii x xiii xiv xv xvi
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah ................................................................... 1.2 Rumusan Masalah ............................................................................. 1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................. 1.3.1 Tujuan Umum ....................................................................... 1.3.2 Tujuan Khusus ...................................................................... 1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................ 1.4.1 Manfaat Klinis ...................................................................... 1.4.2 Manfaat Akademis ................................................................
1 3 4 4 4 4 4 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Obesitas ............................................................................................ 2.1.1 Definisi Obesitas ................................................................... 2.1.2 Perbedaan Obesitas dan Overweight ..................................... 2.1.3 Klasifikasi Obesitas ............................................................... 2.1.4 Metode untuk Menilai Berat Badan ....................................... 2.1.5 Penyebab Obesitas ................................................................. 2.1.6 Patogenesis ............................................................................ 2.1.7 Komplikasi ............................................................................ 2.1.8 Terapi .................................................................................... 2.1.8.1 Non Farmakologis ..................................................... 2.1.8.2 Farmakologis ............................................................. 2.1.9 Intervensi Bedah ...................................................................... 2.2 Osteoartritis ....................................................................................... 2.2.1 Definisi Osteoartritis ............................................................... 2.2.2 Anatomi-fisiologi sendi .......................................................... 2.2.3 Patogenesis ............................................................................. 2.2.4 Faktor Resiko .......................................................................... 2.2.4.1 Umur ........................................................................... 2.2.4.2 Jenis Kelamin ............................................................. 2.2.4.3 Suku Bangsa ............................................................... 2.2.4.4 Genetik ........................................................................ 2.2.4.5 Kegemukan dan penyakit metabolik .......................... 2.2.4.6 Cedera sendi, pekerjaan dan olah raga ....................... 2.2.4.7 Kelainan pertumbuhan ................................................ 2.2.4.8 Faktor-faktor lain ........................................................ 2.2.5 Gambaran Klinis .....................................................................
5 5 6 6 7 9 12 13 14 14 14 15 16 16 17 18 23 23 23 24 24 25 25 25 25 25
xix
2.2.5.1 Nyeri sendi .................................................................. 2.2.5.2 Hambatan gerakan sendi ............................................. 2.2.5.3 Kaku pagi .................................................................... 2.2.5.4 Pembesaran sendi (deformitas) ................................... 2.2.5.5 Krepitasi ...................................................................... 2.2.5.6 Perubahan gaya jalan .................................................. 2.2.6 Pemeriksaan diagnostik .......................................................... 2.2.6.1 Gambaran radiografik ................................................. 2.2.6.2 Gambaran laboratorium .............................................. 2.2.6.3 Petanda (marker) ......................................................... 2.2.7 Diagnosis ................................................................................ 2.2.8 Terapi ...................................................................................... 2.2.8.1 Non Farmakologis ...................................................... 2.2.8.2 Farmakologis .............................................................. 2.2.8.3 Bedah .......................................................................... 2.3 Body Mass Index (BMI) .................................................................... 2.3.1 Definisi BMI ........................................................................... 2.3.2 Rumus BMI ............................................................................ 2.3.3 Penyebaran lemak .................................................................. 2.4. Patofisiologi antara Obesitas dengan Osteoartritis ...........................
25 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 30 30 31 32 32 32 34 34 36
BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESA PENELITIAN 3.1 Kerangka Konsep .............................................................................. 3.2 Hipotesa .............................................................................................
38 39
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................ 4.2 Populasi dan Sampel Penelitian ......................................................... 4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .............................................................. 4.3.1 Kriteria Inklusi ......................................................................... 4.3.2 Kriteria Eksklusi ...................................................................... 4.4 Teknik Pemilihan Sampel .................................................................. 4.5 Lokasi dan Waktu .............................................................................. 4.6 Jadwal Pelaksanaan ............................................................................ 4.7 Variabel Penelitian ............................................................................. 3.7.1 Variabel Bebas ........................................................................ 3.7.2 Variabel Tergantung ............................................................... 4.8 Definisi Operasional .......................................................................... 4.9 Instrumen Penelitian ........................................................................... 4.10 Teknik Pengumpulan Data ................................................................. 4.11 Analisa Data ....................................................................................... 4.12 Alur Penelitian ...................................................................................
40 40 40 40 40 41 42 42 42 42 42 43 44 44 44 45
BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Data Umum Demografi Responden .................................................. 5.1.1 Deskripsi Karakteristik Usia Pasien ........................................ 5.1.2 Deskripsi Karakteristik Jenis Kelamin Responden ................. 5.2 Data Khusus ....................................................................................... 5.2.1 Obesitas ................................................................................... 5.2.2 Kejadian Osteoartritis .............................................................
46 47 48 49 49 50
xx
5.2.3 Hubungan Antara Kejadian Osteoartritis Dengan Obesitas Menggunakan Metode Pengukuran BMI (Body Mass Index) 5.2.4 Hasil Analisa Dengan Menggunakan Uji Chi-Square ............ BAB VI PEMBAHASAN……………………………………………………...
51 52 56
BAB VII PENUTUP 7.1 Kesimpulan ........................................................................................ 7.2 Saran .................................................................................................. 7.3 Keterbatasan Peneliti .........................................................................
59 59 60
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... LAMPIRAN
xxi
61
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Klasifikasi berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa berdasarkan BMI menurut WHO ........................................... 2.2 Klasifikasi berat badan lebih dan obesitas berdasarkan BMI menurut kriteria asia pasifik .................................................... 2.3 Klasifikasi berat badan lebih dan obesitas berdasarkan BMI dan lingkar perut menurut kriteria asia pasifik ........................ 5.1 Distribusi Karakteristik Responden Berdasarkan Usia ............ 5.2 Distribusi Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin .................................................................................. 5.3 Distribusi Frekuensi Hasil Pengukuran BMI .......................... 5.4 Distribusi Karakteristik Kejadian Osteoartritis ....................... 5.5 Tabulasi Silang Hubungan Antara Kejadian Osteoartritis Dengan Obesitas Menggunakan Metode Pengukuran BMI (Body Mass Index) .................................................................. 5.6 Perhitungan Manual Uji Chi-Square ........................................
xxii
34 34 36 47 48 49 50
52 52
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 2.2 2.3 2.4 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
Anatomi Sendi ................................................................... Sendi normal-sendi OA ...................................................... Predileksi OA .................................................................... OA jari tangan dan lutut ..................................................... Grafik Usia Responden .................................................... Grafik Jenis Kelamin Responden ....................................... Distribusi Frekuensi Hasil Pengukuran BMI Responden .. Distribusi Frekuensi Kejadian Osteoartritis ....................... Grafik Hubungan Antara Kejadian Osteoartritis Dengan Obesitas Menggunakan Metode Pengukuran BMI (Body Mass Index) ........................................................................
xxiii
17 20 22 22 47 48 50 51
55
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Hasil Penelitian ......................................................................... 64 2 Analisis Chi Square ................................................................... 69
xxiv
DAFTAR SINGKATAN
AINS
: Anti Inflamasi Non Steroid
BB
: Berat Badan
BMI
: Body Mass Index
DMOADs
: Disease Modifying Anti Osteoarthritis Drugs
DM
: Diabetes Melitus
HISOBI
: Himpunan Studi Obesitas Indonesia
IGF-1
: Insulin-like growth factor 1
IL-1
: Interleukin 1
IL-2
: Interleukin 2
OA
: Osteoartritis
PAI-1
: Plasminogen Activator Inhibitor 1
PG
: Proteoglikan
SAAODs
: Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs
TB
: Tinggi Badan
TGF-β
: Transforming Growth Factor β
TIMP
: Tissue Inhibitor of Metalloproteinase
WHO
: World Health Organization
xxv
DAFTAR PUSTAKA
Anonymous. 2005. Ketika Jari Mulai Sakit. Semijurnal Farmasi & Kedokteran. Ethical Digest No. 18 tahun III Agustus 2005. Jakarta A. Kusumawardhani. 2006. Food Addiction in Obesity. Majalah kedokteran Indonesia. Volume: 56, hal. 205-208 Anonymous. 2007 (http://www.medicastore.com) Anonymous. 2004 (http://www.obesitas.web.id) Arisman, DR. 2004. Gizi Dalam Daur Kehidupan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 98. Basha, Adnil. 2007. Management of Obesity in Cardiovascular Medicine. Jakarta Behrman RE, Vaughan VC. 2000. Ilmu Kesehatan Anak: Nelson. Diterjemahkan oleh: Moelia Radja Siregar. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal : 303 Brandt, Kenneth D. 1995. Prinsip-Pinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison: Osteoartritis. Jakarta: EGC Departemen Kesehatan R I. 2005 (http://www.suarakarya-online.com/news.html) Hermawan, A. Guntur. 1991. Cermin Dunia Kedokteran: Komplikasi Obesitas dan Usaha Penanggulangannya. Surakarta Irga. 2008. Patofisiologi Osteoartitis. (www.irwanashari/osteoartritis.co.id) Isbagio, Harry. 2002. Cermin Dunia Kedokteran: Struktur Rawan Sendi dan Perubahannya pada Osteoartritis. Jakarta Isbagio, Harry. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV: Osteoartritis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
xxvi
Kalim, Handono. 2000. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV: Penyakit Sendi Degeneratif (Osteoartritis). Jakarta: Balai Penerbit FKUI Kashmirj, Yoga Iwanoff. 2007. Rheumatic Diseases and the New Evidence on Cox 2 Selective Inhibitors: Kegemukan Berisiko Rematik. Balikpapan Merdikoputro, Djoko. 2006. Mampu Menurunkan 100 Kg. Available from URL : www.suaramerdeka.com/harian/kesehatan. Diakses 08 Agustus 2007 Padang, Cecilia R. 2001. Reumatik, Pengkapuran, dan Pengkeroposan Tulang : Setiap Orang Pasti Terkena Pengapuran. Jakarta Pudjiadi, DSAK. 1997. Ilmu Gizi Klinis Pada Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal : 144-147 Rini, Nisa Ike. 2007. Apakah Obesitas itu ?. Available from URL : www.pjnhk.go.id/content. Diakses 05 November 2007 Rubenstein, D., Wayne, D.,Bradley ,J. 2003. Lecture Notes Kedokteran Klinis. 6th ed. Jakarta: Erlangga. Hal: 212 Sastroasmoro, Sudigdo. 1995. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Binarupa Aksara. Hal: 42 Sediaoetama, Achmad Djaeni. 2000. Ilmu Gizi Jilid 1. Jakarta : Penerbit Dian Rakyat. Hal : 25-29; 197-198; 235-240 Setiyohadi, Bambang, dkk. 2006. Masalah dan Penanganan Osteoartritis Sendi Lutut. Available from URL : www.kalbe.co.id/cerminduniakedokteran. Diakses 12 Agustus 2007 Soeroso, Joewono, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV: Osteoartritis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Soetjiningsih. 1998. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal : 1; 37-46; 89-90; 184-188
xxvii
Sudoyo, A.W., et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2, 4th ed. Jakarta.: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. hlm. 1184-1191 Sugondo, Sidartawan. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV: Osteoartritis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1985. Ilmu Kesehatan Anak 1. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal : 147; 151-157; 366-367 Wed. 2004. Lebih dari Satu Miliar Penduduk Dunia Kelebihan Berat Badan dan Obesitas. Available from URL : www.gizi.net/cgi-bin. Diakses 30 Juli 2007 Wirakusumah. 1994. Cara Aman dan Efektif Menurunkan Berat Badan. Jakarta : Gramedia. Hal : 3-5 Witjaksono, Fiastuti. 2002. Obesitas Bukan Lagi Tanda Kemakmuran. Available from URL : www.kompas.com/inspirasi/kesehatan. Diakses 07 Oktober 2007 World Health Organization. 2003 (www.pdpersi.co.id/?show=detailnews)
xxviii
