Je leert van eigen en andermans fouten, toch……? Onderzoek naar het lerend vermogen op repressief gebied bij Brandweer Den Haag
Commandeursscriptie, MCDm 7e leergang
Hans Foekens, november 2005
Degene die mij overlaadt met complimenten, is mijn vijand; degene die mij op mijn fouten wijst, mijn vriend. Bron onbekend
Een expert is iemand die alle fouten heeft gemaakt, die maar gemaakt kunnen worden op een zeer klein gebied. Niels Bohr, natuurkundige
Voorwoord Bij het begin van de MCDm wist ik dat één van de verplichte onderdelen het schrijven van een scriptie was. Aangezien ik niet echt een makkelijke schrijver ben, zag ik er toch wel een beetje tegen op. Achteraf gezien is het me erg meegevallen. Het is een ontzettend leuk onderwerp geweest om over te schrijven en het is ook interessant en inspirerend geweest om eens een keer je eigen organisatie op een specifiek onderdeel goed te bestuderen. Het heeft me inzicht gegeven in eigenschappen van mijn organisatie die ik wellicht heb vermoed, maar nu ook echt een plaats kan geven. Ik hoop uiteraard (zoals bijna iedereen die een scriptie schrijft) dat de wereld na mijn scriptie er totaal anders uit ziet, maar weet ook dat dat niet reëel is. Eigenlijk ben ik al tevreden als dit document een klein beetje bijdraagt aan het leervermogen van Brandweer Den Haag, opdat ongelukken zo veel als mogelijk worden voorkomen. De letters zijn niet vanzelf op papier gekomen. Veel mensen hebben een bijdrage geleverd. Ik kan ze onmogelijk allemaal noemen. Allereerst wil ik de Inspectie voor Openbare Orde en Veiligheid bedanken voor de leuke en interessante stage die ik heb mogen meemaken en voor het feit dat ze mij op het goede spoor hebben gezet. Ik heb met veel aardige mensen gesproken die allemaal bereid waren mijn vragen uitgebreid te beantwoorden. De stage zelf is op bijzonder korte termijn geregeld en ik wil graag speciaal Ronald Lucardie hiervoor bedanken. Ook wil ik graag Brandweer Den Haag bedanken en in het bijzonder Martin Nijssen en Ron van der Harst die probleemloos tijd beschikbaar hebben gesteld om mij van informatie te voorzien, Jos van de Berkmortel die me af en toe wat interessante krantenknipsels toeschoof en me cultuur heeft laten snuiven en Tanja Hebels voor alle ondersteunende werkzaamheden, en nog sorry voor de enquête die ik niet heb gebruikt! Tevens wil ik Rob Brons, Ton Remmerswaal en Roland Thon bedanken voor de moeite die zij hebben genomen om mijn scriptie te lezen en van nuttig commentaar te voorzien. Een woord van dank gaat ook uit naar Menno van Duin en Hans van de Kar, de decanen van de mcdm-opleiding. Zij wisten me voortdurend op het juiste wetenschappelijke spoor te houden. Last but absolutely not least Marie-Jozé, Ilse, Vianne en Jasper. Ik beloof hierbij plechtig om alle aandacht die in de scriptie is gaan zitten en niet naar jullie is gegaan, weer goed te maken. Het volgende kussengevecht mogen jullie winnen!
Samenvatting In deze scriptie staat het lerend vermogen van Brandweer Den Haag centraal. Naar aanleiding van een rapport van de Inspectie van Openbare Orde en Veiligheid en de stage die ik daar heb gelopen, is het plan opgevat te onderzoeken hoe het is gesteld met het lerend vermogen op repressief gebied en op welke wijze dit zou kunnen worden verbeterd. De centrale probleemstelling in deze scriptie is op welke wijze het lerend vermogen van Brandweer Den Haag op repressief gebied kan worden verbeterd. Een nadere inkadering betreft de groep repressief personeel. In de scriptie gaat het alleen over bevelvoerenden en officieren van dienst. Aan de hand van literatuurstudie, interviews met korpsleden en onderzoek van evaluaties en rapportages van incidenten van zowel buiten als binnen Den Haag is het onderzoek vorm gegeven. Chris Argyris stelt dat lerend vermogen belangrijk is voor iedere organisatie. Hij probeert inzicht te verschaffen in de oorzaak van het maken van de fouten. Een fout wordt gedefinieerd hij als een verschil tussen intentie en resultaat. Argyris legt hierbij de nadruk op fouten die voor betrokkenen bedreigend zijn, omdat in die situatie het leren van die fouten het moeilijkst is. Argyris maakt onderscheid in single-loop leren en double-loop leren. Handelingen van mensen worden vormgegeven doordat ze zijn gebaseerd op onderliggende theorieën en aannames van die mensen. Zolang wordt geleerd zonder die onderliggende waarden ter discussie te stellen, is sprake van single-loop leren. Zodra die waarden ter discussie komen te staan, is er sprake van double-loop leren. Deze laatste is het meest krachtig en effectief en werkzaam op de lange termijn. Argyris heeft onderzocht in hoeverre verschil bestaat tussen datgene wat mensen zeggen dat ze doen, en wat ze werkelijk doen. Mensen moeten worden geholpen om dit verschil te onderkennen. Zodra dit inzicht is bereikt, is er sprake van double-loop leren. Peter Senge is een volgeling van Chris Argyris. Hij stelt dat lerende organisaties in het bezit moeten zijn van vijf disciplines die integraal moeten worden ontwikkeld. Dit zijn systeemdenken, persoonlijk meesterschap, mentale modellen, gemeenschappelijk visie opbouwen en teamleren. Systeemdenken zorgt er voor dat het grote geheel wordt gezien (the big picture). Met persoonlijk meesterschap zijn mensen in staat zichzelf voortdurend te vernieuwen en te verbeteren. Mentale modellen zijn vergelijkbaar met de onderliggende waarden waar Argyris het over heeft. Deze modellen moeten volgens Senge kritisch worden bekeken op hun waarde. Gemeenschappelijke visie leidt tot betrokkenheid en focus en teamleren levert meer op dan de som der delen. Binnen teams kunnen mensen de aanwezige mentale modellen op de proef stellen. Het eerdergenoemde Inspectierapport laat zien dat brandweerkorpsen structureel onvoldoende leren van ongevallen. Aan deze bewering ligt een onderzoek ten grondslag naar de geleerde lessen van ongevallen en een onderzoek naar het leersysteem van brandweerkorpsen en hoe dit vorm zou kunnen worden gegeven. Dit behelst een aanpassing van een organisatiestructuur. In aansluiting daarop wordt in deze scriptie beschreven hoe het leersysteem van Brandweer Den Haag er uit ziet en in welke omgeving dit leersysteem moet worden geplaatst. Belangrijkste elementen van het Haagse leersysteem zijn de afdeling Opleiden&Oefenen, de geformaliseerde evaluatiesystematiek van incidenten en de jaarlijkse opfriscursussen om kennis up to date te houden. Op basis van het Inspectierapport en het Haagse leersysteem is vervolgens onderzocht wat Brandweer Den Haag in het verleden heeft geleerd van incidenten zowel, buiten als binnen de eigen gemeentegrens. Belangrijkste conclusie is dat er structureel onvoldoende is geleerd van incidenten. Er wordt wel geleerd en met name de eigen incidenten leveren de beste
incentives om het leerproces op gang te brengen. Verder geldt hoe groter de impact van het incident, hoe groter de kans op een leerproces. Ook geldt dat de leerprocessen voornamelijk betrekking hebben op technische, concrete zaken. Het eigen tactisch optreden blijft overwegend buiten beeld en wordt onvoldoende geanalyseerd. In vergelijking met het leersysteem voorgesteld door de Inspectie blijkt dat er in Den Haag enkele elementen ontbreken. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het niet optimaal kunnen leren van ongevallen. Het is aan te bevelen specifiek een afdeling te beleggen met het doel om van incidenten te leren. Er zou daarnaast meer oog moeten zijn voor de ontwikkeling van het organisationeel geheugen en voor borging van de geleerde lessen. Naast een organisatiemodel geeft het theoretisch kader een aantal aanbevelingen die betrekking hebben op de menselijke component. Incident rapportages dienen gemaakt te worden met de onderliggende vraag of er veilig is gewerkt tijdens het repressief optreden. Met dit uitgangspunt wordt het eigen optreden beter geanalyseerd en ondersteunt dit het veiligheidsbewustzijn. Om dit goed te doen is het noodzakelijk te kijken naar het gedrag van mensen en niet alleen naar hetgeen men zegt. Hieruit volgt dat het repressief optreden geobserveerd zou moeten worden door een derde die ook de evaluatie doet. Zodra sprake is van ongevallen onder eigen personeel wordt de situatie bedreigend en bestaat de kans dat mensen zich afkeren van het leerproces. Vandaar dat het noodzaak is juist de incidenten zonder ongevallen goed te evalueren omdat de kans op leren dan het grootst is. Veilig repressief optreden is belangrijk, maar wat dit concreet betekent is onduidelijk. Het mentale model dat hieraan bij eenieder ten grondslag ligt, moet nader worden geëxpliciteerd door middel van discussies en het bevragen van elkaar. Dit levert uiteindelijk een helderder denkkader op dan nu het geval is en ondersteunt het veiligheidsbewustzijn. Om het lerend vermogen te ontwikkelen is het aanbevelenswaardig om dit specifiek met dit doel te beleggen in de organisatie en ook dat er een vertrouwde leeromgeving wordt gecreëerd. Het organisationeel leer-geheugen moet worden ontwikkeld en er moet worden geïnvesteerd in methodologische scholing om de evaluaties op een goede wijze te laten plaats vinden. Evaluaties moeten niet alleen gericht zijn op grote incidenten met veel impact maar ook op kleinere incidenten. De vraag die dan moet worden beantwoord is of er veilig is gewerkt. Van belang is dat het leren niet gepaard gaat met een sanctioneringsbeleid, maar dat mensen wordt uitgenodigd zich kwetsbaar op te stellen. Vanuit die kwetsbaarheid en open houding kunnen de mentale modellen worden getoetst en verbeterd die het veilig repressief optreden kunnen ondersteunen.
Inhoudsopgave 1. Inleiding 1.1. Probleemstelling 1.2. Onderzoeken 1.3. Afbakening 1.4. Opbouw van de scriptie
1 1 2 2 3
2. Lerend vermogen, theoretisch kader 2.1. Leren in en door organisaties, C. Argyris 2.1.1. Single-loop leren en double-loop leren 2.1.2. Model voor een handelingstheorie 2.1.3. Factoren die het double-loop leren belemmeren 2.1.4. Kunnen organisaties bij het double-loop leren worden geholpen? 2.2. De vijfde discipline, de kunst en praktijk van lerende organisaties, P. Senge 2.2.1. De vijf disciplines 2.2.2. Leerstoornissen 2.3. Cultuur en leren 2.4. Toepassing van het theoretisch kader
4 4 5 7 8 9 10 10 13 13 13
3. Het leersysteem 3.1. Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel 3.1.1. Aanleiding van het onderzoek 3.1.2. Resultaten van het eerste deelonderzoek; onderzoek naar gerealiseerde verbeteringen naar aanleiding van Inspectierapporten 3.1.3. Resultaten van het tweede deelonderzoek; onderzoek naar het leersysteem van de brandweer inzake ongevallen 3.2. Het leersysteem van Brandweer Den Haag 3.2.1. Elementen die een rol spelen in de omgeving van het leersysteem van Den Haag 3.2.2. Hoe leert Brandweer Den Haag?
16 16 16
4. Wat leert Brandweer Den Haag in de praktijk? 4.1. Wat heeft Den Haag geleerd van belangwekkende incidenten buiten Den Haag? 4.2. Wat heeft Den Haag geleerd van belangwekkende incidenten binnen Den Haag? 4.3. Wat leert Den Haag van kleinere incidenten?
27
5. Analyse, conclusies en aanbevelingen 5.1. Organisatiestructuur 5.2. De lerende brandweer en Argyris 5.2.1. Single-loop en double-loop leren 5.2.2. Handelingstheorie toegepast op de evaluatiesystematiek 5.2.3. Informatiekenmerken 5.3. De lerende brandweer en de vijf disciplines 5.3.1. Leerstoornissen 5.4. Cultuur en leren
38 38 40 41 42 43 43 45 46
17 18 22 22 23
27 30 34
5.5. Conclusie en aanbevelingen
47
6. Literatuurlijst
50
7. Bijlage 1
52
1. Inleiding Leren is in. Toen ik van de Technische Universiteit Delft kwam, dacht ik uitgeleerd en klaar voor de maatschappij te zijn. Het echte werk kon beginnen. Niet veel later kwam het begrip “een leven lang leren” in zwang. Dit houdt ongeveer in dat een mens gedurende zijn gehele carrière (en vaak ook daarna nog) bezig is zichzelf te ontwikkelen middels cursussen, studie, training on the job en wat dies meer zij. Het tempo van de maatschappij ligt tegenwoordig zo hoog dat er een noodzaak bestaat voor constante bijscholing om goed toegerust te blijven voor je taak. Uiteraard geldt hierbij dat dit in meer of mindere mate opgaat afhankelijk van de beroepsgroep en de omgeving waarin je je beweegt. Maar niet alleen mensen moeten leren. Ook organisaties ontkomen niet meer aan de scholingsnoodzaak. Ook voor organisaties geldt dat de omgeving verandert of voortdurend verschillende vragen stelt aan een organisatie. Organisaties moeten zich dus ook voortdurend ontwikkelen om te zorgen dat men datgene kan leveren wat wordt gevraagd. Het standaard startpunt van iedere queeste is tegenwoordig “Google”. De zoektermen “lerende organisatie” leveren een niet te verzwelgen waterval aan hits op en meest opvallend is nog wel dat je vrij snel op een aparte startpagina voor lerende organisaties komt1. Ook kan hier snel en eenvoudig de meest gelezen literatuur worden gevonden. Dit geeft aan dat het hier handelt om een thema dat tegenwoordig een belangrijke rol speelt in “Managend Nederland”. Tijdens mijn binnenlandstage bij de Inspectie van Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) werd ik geconfronteerd met een onderzoek waarin dit thema ook centraal stond2. De conclusies uit dit onderzoek zijn dermate onthutsend dat dit onmiddellijk bij mij de vraag opriep welk beeld dit zou geven bij een vergelijkbaar onderzoek bij Brandweer Den Haag. Er is dus enig voorwerk gedaan waar ik dankbaar gebruik van maak en mij in staat stelt een vliegende start te maken.
1.1. Probleemstelling In de afgelopen veertien jaar zijn er in totaal 28 brandweermensen omgekomen bij het uitoefenen van hun repressieve taak. Daarnaast zijn er nog vele honderden gewond geraakt. In mijn eigen praktijk als Officier van Dienst heb ik een aantal gevallen van lichtgewonden en bijna-ongevallen meegemaakt en herken ik de constatering achteraf dat er wellicht bij het bestrijden van een incident te veel risico is genomen. Ook Brandweer Den Haag heeft in het verleden te maken gehad met dodelijke slachtoffers onder het eigen personeel3. Zowel het thema zoals dat onlangs is behandeld door IOOV als mijn persoonlijke interesse hebben mij er toe aangezet een onderzoek te doen naar het lerend vermogen van de organisatie waar ik werk, Brandweer Den Haag. De probleemstelling die centraal staat in deze scriptie, is: •
Op welke wijze kan het lerend vermogen van Brandweer Den Haag op repressief gebied worden verbeterd?
Met nadruk wordt er op gewezen dat het gaat om het repressief optreden. Tegelijkertijd kan zonder al te veel risico worden gesteld dat Brandweer Den Haag ook veel voordeel kan halen uit het ontwikkelen van lerend vermogen op het gebied van de andere schakels van de 1
www.startpagina.lerende-organisatie.nl Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, IOOV, TU Delft, Mittendorf Consultancy 3 De cellenbrand, zie hoofdstuk4 2
veiligheidsketen zoals preventie en het daarmee verband houdende handhaving, nazorg, etc. Dit valt echter buiten de scope van deze scriptie. Vanuit deze centrale probleemstelling wordt een aantal hypotheses als leidraad genomen om het onderzoek verder te richten. Deze zijn: • Den Haag leert mondjesmaat van incidenten. Zij kan veel meer leren. • Den Haag leert meer van incidenten in het eigen verzorgingsgebied, dan van incidenten buiten het verzorgingsgebied. • Lerend vermogen ontstaat niet vanzelf in een organisatie. Dit dient specifiek te worden ontworpen en georganiseerd, maar dit is niet voldoende. Om daadwerkelijk lerend vermogen in een organisatie te creëren, is het noodzakelijk de intermenselijke verhoudingen binnen teams hierin te betrekken en een cultuur te laten ontstaan waarin de focus op veiligheid is gericht.
1.2. Onderzoeken Het onderzoek wordt vormgegeven aan de hand van een aantal deelvragen. Als eerste wordt onderzocht welke elementen op de verschillende niveaus (landelijk, regionaal, gemeentelijk) een rol spelen in het leersysteem van Brandweer Den Haag. Den Haag is geen eiland maar wordt beïnvloed door onder andere het Nibra, de NBBE, de hulpverleningsregio, het gemeentebestuur, etc. Dit heeft in meer en mindere mate invloed op hoe Brandweer Den Haag het eigen leersysteem vorm geeft. Daarna wordt ingezoomd op hoe het lerend vermogen naar aanleiding van incidenten nu is georganiseerd. Aan bod komen de verschillende formele regelingen die in Den Haag bestaan om te leren van incidenten. Vervolgens wordt aan de hand van praktijkcasussen bekeken hoe Brandweer Den Haag tot nu toe heeft geleerd van incidenten binnen en buiten de gemeentegrenzen. Uit gesprekken en analyses van evaluatierapporten wordt inzicht verkregen in hoe en wat is geleerd. Daarna worden de resultaten uit voorgaande onderzoeken nader bekeken ten opzichte van het theoretisch kader. Hier worden conclusies uit getrokken en dit leidt dan tot de aanbevelingen en verbeterpunten die kunnen worden doorgevoerd. De gehanteerde onderzoeksmethode bestaat uit de volgende onderdelen. • Literatuurstudie. Het theoretisch kader is gebaseerd op literatuur. • Interviews. De eigen organisatie is onderzocht door middel van gesprekken met betrokkenen. Ook heb ik tijdens mijn binnenlandstage met mensen uit diverse organisaties gesprekken gevoerd. • Incidenten onderzoek. Op basis van een beperkt aantal incidenten wordt bekeken wat Brandweer Den Haag tot nu toe heeft geleerd van incidenten. • Voorbeelden uit de praktijk. Tijdens mijn binnenlandstage heb ik gekeken naar andere organisaties waar men al nader kennis heeft gemaakt met het fenomeen lerend vermogen.
1.3. Afbakening In de scriptie wordt de repressieve dienst beschouwd maar wordt de scope beperkt tot bevelvoerenden en officieren van dienst. Hier is bewust voor gekozen omdat op dit niveau inzettactieken in relatie tot veilig optreden en het afwegen van risico’s een belangrijke rol spelen. Een commandant van dienst staat tijdens het operationeel optreden een stuk verder af van het incident en wordt ook pas later in de tijd ingeschakeld. Dat is de reden dat de scheidslijn tussen commandant van dienst en officier van dienst wordt getrokken. Daarnaast
worden ook de manschappen buiten beschouwing gelaten. Dit wordt gedaan om het onderzoek enigszins beperkt te houden. Dit neemt niet weg dat veel van de aanbevelingen op het gebied van lerend vermogen ook van toepassingen zijn op de andere niveaus. Daarnaast komt het hier ook aan op een goed teamwork tussen officier van dienst en bevelvoerenden en dit speelt ook weer een aparte rol in het kader van het lerend vermogen (zie later).
1.4. Opbouw van de scriptie In hoofdstuk twee wordt een theoretisch kader geschetst op basis waarvan het lerend vermogen van Brandweer Den Haag wordt onderzocht. In hoofdstuk drie wordt een samenvatting gegeven van het rapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” van de Inspectie en wordt kort beschreven welke elementen op landelijk en regionaal niveau een rol spelen in het leersysteem van Brandweer Den Haag. Daarnaast wordt verder ingezoomd op de organisatie van Brandweer Den Haag en wordt beschreven welke elementen nu kunnen worden herkend in relatie tot het lerend vermogen. Hoofdstuk vier handelt over incidenten en de vraag wat Brandweer Den Haag hiervan heeft geleerd. Aan de hand van een zestal incidenten (drie met landelijke bekendheid en drie “Haagse” incidenten) wordt bekeken hoe en wat het korps van Den Haag heeft geleerd van deze incidenten. Daarnaast wordt aan de hand van een aantal evaluatierapporten bekeken op welke wijze van kleinere incidenten met minder impact wordt geleerd. In hoofdstuk vijf volgen de analyses en vervolgens de conclusies die kunnen worden getrokken betreffende het huidige leersysteem van Brandweer Den Haag tegen de achtergrond van het theoretisch kader en de conclusies naar aanleiding van het incidentenonderzoek van het voorgaande hoofdstuk. Uiteindelijk volgen de aanbevelingen.
2. Lerend vermogen, theoretisch kader In dit hoofdstuk wordt het theoretisch kader besproken aan de hand van een tweetal boeken van auteurs die hun sporen op dit gebied ruimschoots hebben verdiend. Chris Argyris is de eerste auteur. Hij is iemand die zich al sinds de jaren zeventig bezig houdt met lerende organisaties. De andere auteur is Peter Senge, goed beschouwd een volgeling van Chris Argyris. Senge legt zijn eigen accenten maar er zijn toch ook duidelijk parallellen tussen de twee. Er zal worden ingegaan op een tweetal theoretische modellen over het lerend vermogen en lerende organisaties en de problemen die daarbij op kunnen treden. Afsluitend wordt nog gesproken over de specifieke cultuur van de brandweer en welke betekenis dit heeft voor het organisatie leren. De behandelde modellen bieden een invalshoek van waaruit de organisatie van Brandweer Den Haag in de hoofdstukken daarna wordt beschouwd.
2.1. Leren in en door organisaties, Chris Argyris In de nu volgende paragraaf wordt het organisatie leren besproken op basis van de ideeën van Chris Argyris4, de ontwerper van het model dat in het Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” is gehanteerd. Waar het model sec niets meer maar ook niets minder is dan een organisatietechnische oplossing, gaat dit hoofdstuk meer in op de gedragsaspecten van mensen die gepaard (kunnen) gaan aan het organisatie leren. Alleen de elementen die relevant zijn voor deze scriptie worden beschreven. Uitgangspunt van Argyris is dat leervermogen iets is dat alle organisaties moeten ontwikkelen. De gedachte hierachter is dat hoe beter een organisatie leert, des te groter is de kans dat ze fouten op zal kunnen sporen en herstellen5, en ook dat ze zal kunnen onderkennen waar en wanneer ze daar niet toe in staat is. En hoe effectiever een organisatie leert, des te waarschijnlijker is het dat ze zich innovatief kan opstellen dan wel de beperkingen van haar vernieuwend vermogen kan onderkennen. Een fout is een ongewenst verschil tussen een plan of een intentie en hetgeen gebeurt bij de implementatie van één van beide6. Argyris probeert inzicht te verschaffen in de oorzaak van die verschillen en op welke wijze ze moeten worden gecorrigeerd. Hierbij wordt sterk de nadruk gelegd op fouten die voor betrokkenen - hetzij als vertegenwoordigers van hun organisatie, hetzij persoonlijk – potentieel pijnlijk of bedreigend zijn. De reden voor deze nadruk is dat uit de ervaring van Argyris is gebleken, dat organisaties juist het moeilijkst leren wanneer het gaat om moeilijke, pijnlijke of bedreigende problemen, kortom juist wanneer de behoefte aan leren voor een organisatie het grootst is. Het leren van ongevallen met brandweerpersoneel kan ook met recht een moeilijke en/of bedreigende situatie zijn voor betrokkenen, en daarom verschaft dit een interessante invalshoek. Overigens is over dit fenomeen weinig andere literatuur verschenen, volgens Argyris.
4
Leren in en door organisaties, het hanteerbaar maken van kennis, Chris Argyris, 1996 Eén van de meest illustratieve uitspraken die ik in dit kader wel eens heb gehoord is:”Een goede organisatie is niet een organisatie die geen fouten maakt, maar een organisatie die fouten op kan vangen. ” 6 Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 11 5
2.1.1. Single-loop en double-loop leren Om te kunnen leren is meestal verandering van gedrag nodig. Argyris is met het idee gekomen dat er belangrijke verschillen bestaan tussen de betekenissen die worden geschapen wanneer mensen hun mening naar voren brengen en wanneer mensen die ten uitvoer brengen. Bovendien zijn mensen zich vaak niet bewust van die verschillen. Met andere woorden, mensen kunnen van mening zijn dat ze hun gedrag moeten wijzigen, maar om dit ook daadwerkelijk ten uitvoer te brengen is een geheel andere opgave. Dit verschil kan het best worden opgespoord door te kijken naar wat mensen doen en vervolgens conclusies te trekken over de betekenissen die in hun optreden besloten ligt. Argyris hanteert hierbij de idee dat de bron van betekenissen voortkomt uit de theorieën die mensen in de praktijk brengen en dus niet de theorieën die mensen zeggen aan te hangen7. Leren wordt geacht plaats te vinden onder twee soorten omstandigheden. Ten eerste vindt leren plaats als een organisatie haar doelen verwezenlijkt. Dat wil zeggen wanneer overeenstemming bestaat tussen het ontwerp van haar optreden en de resultaten ervan. Het geleerde bestaat dan uit het feit dat het gekozen ontwerp het juiste is geweest en dat de achterliggende theorieën op goede fundamenten rusten. Ten tweede vindt leren plaats als er een gebrek aan overeenstemming wordt geconstateerd tussen bedoeling en resultaten, en dit gebrek wordt gecorrigeerd. Een gebrek aan overeenstemming wordt omgezet in overeenstemming. Organisaties ondernemen geen acties die tot leren leiden, het zijn de mensen die gedrag vertonen die tot leren leidt. Organisaties kunnen wel de randvoorwaarden scheppen die aanzienlijke invloed uitoefenen op wat mensen als een probleem zien, als oplossing daarvoor bedenken en welke acties ze ondernemen om dit probleem uit de wereld te helpen. Daarentegen kunnen mensen zelf ook beperkingen met zich meebrengen ten aanzien van het probleem die betrekkelijk los staan van de organisatie. Dit heeft ook weer te maken met de theorieën die mensen persoonlijk er op na houden om (hun) werkelijkheid te construeren. Wanneer een fout wordt hersteld zonder de onderliggende waarden van het systeem ter discussie te stellen of te veranderen, dan is er sprake van single-loop leren8. Een voorbeeld hiervan is een thermostaat die gemaakt is om toestanden als “te koud” of “te warm” te herkennen en daarop te reageren. Als de thermostaat zich zou gaan afvragen waarom hij is ingesteld op bijvoorbeeld 20 graden of waarom hij is geprogrammeerd zoals hij is geprogrammeerd, dan zou er sprake zijn van double-loop leren. Nog een voorbeeld, stel er is een ongeval gebeurd tijdens een brandweeroptreden en uit de evaluatie blijkt dat een specifieke procedure voor deze situatie niet is gevolgd. Indien de conclusie is dat procedures beter onder de aandacht moeten worden gebracht, dan is dat single-loop leren. Wordt echter antwoord gezocht op vragen zoals waarom is deze procedure niet gevolgd, wisten de betrokkenen wat de achterliggende reden is van deze procedure, hebben betrokkenen misschien expres de procedure niet gevolgd en zo ja, waarom dan? Dan is sprake van double-loop leren. Er wordt onderzocht waarom mensen handelen zoals ze handelen en welke gedachten hieraan ten grondslag liggen. Single-loop en double-loop leren zijn weergegeven in figuur 1. Single-loop leren vindt plaats wanneer een overeenstemming is bereikt, of wanneer een gebrek aan overeenstemming wordt bereikt door handelingen die tot veranderingen moeten leiden. Double-loop leren vindt plaats 7 8
Geheel volgens het adagium:”Luister naar de mensen hun woorden, maar beoordeel ze op hun daden” Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 20
wanneer een gebrek aan overeenstemming wordt gecorrigeerd door eerst de bepalende variabelen te onderzoeken en te wijzigen en daarna de acties. Bepalende variabelen zijn de behoeften die individuen hebben en die ze bij hun optreden trachten te “bevredigen”. Deze bepalende variabelen zijn niet de onderliggende overtuigingen of waarden die mensen belijden, maar de variabelen waarvan door observatie van het optreden vast is komen te staan dat ze richting geven aan deze acties en er de drijfveer van zijn.
Bepalende variabelen
Acties
Gevolgen
Overeenstemming Gebrek aan overeenstemming
Single-loop leren
Double-loop leren
Fig. 1: Single-loop en double-loop leren
De figuur geeft verder aan dat leren slechts kan plaats vinden nadat er overeenstemming of gebrek aan overeenstemming tussen intentie en resultaat heeft plaatsgevonden. Leren vindt dus pas plaats nadat een oplossing voor een probleem is toegepast in de praktijk en niet eerder. Het ontdekken van een probleem en een mogelijke oplossing daarvoor is weliswaar een noodzakelijke randvoorwaarde voor organisatieleren, maar niet voldoende. De oplossing moet zich bewijzen in de praktijk. Single-loop en double-loop leren is voor alle organisaties belangrijk. Single-loop leren is geschikt voor routinematige, zich telkens herhalende aangelegenheden. Double-loop leren is relevanter voor complexe, niet programmeerbare zaken. De overgrote meerderheid van alle organisatieveranderingen behelst volgens Argyris single-loop leren. De nadruk van organisaties hierop heeft te maken met het feit dat de meerderheid van alle organisatieactiviteiten van het single-loop type zijn. Complexe zaken van het double-loop type worden over het algemeen ontleed in single-loop problemen. Echter het feit dat singleloop leren het vaakst voorkomt, wil nog niet zeggen dat dit de meest krachtige vorm van optreden is. Double-loop acties (de overkoepelende programma’s) zijn bepalend voor de effectiviteit op de lange termijn en derhalve voor het lot van de organisatie. Argyris heeft onderzoek gedaan naar modellen die het proces beschrijven van verandering in een organisatie. Het bleek echter dat die modellen alleen werkbaar waren voor single-loop leren. Voor double-loop leren bleken de modellen op enkele punten tekort te schieten.
Als eerste bleek dat in de oude modellen de veronderstelling zat dat mensen zonder meer de vaardigheden bezitten om nieuw gedrag aan te leren. In de praktijk blijkt volgens Argyris dat als het verschil tussen intentie en het praktijkresultaat niet al te groot is, men weinig moeite heeft met het aanleren van nieuwe vaardigheden, onder de voorwaarde dat hiervoor geen onderzoek nodig is voor de bepalende variabelen voor het gedrag. Is de fout echter zo groot dat het wantrouwen opwekt, dan is correctie niet eenvoudig. Om vertrouwen te kunnen wekken, moeten mensen zich kwetsbaar opstellen en bereid zijn zichzelf aan een diepgaand onderzoek te onderwerpen. Dit onderzoek leidt naar de bepalende variabelen die het gedrag uiteindelijk vormgeven en dit zijn juist de variabelen die een centrale rol spelen in het doubleloop leren9. Als tweede noemt Argyris dat mensen vaak eenvoudigweg het besef niet hebben, dat men bepaalde gewenste bekwaamheden niet bezit. En dit is niet zozeer te wijten aan niet aangeleerde kennis, maar meer aan stilzwijgend bedacht en daardoor buitengewoon competent handelen (volgens de persoon zelf). Als laatste stelt Argyris dat de oude modellen er onterecht van uitgaan dat we de waarden die mensen aanhangen kunnen begrijpen door er simpelweg naar te vragen. Argyris stelt echter dat er juist een verschil zit in het gedrag van mensen en de waarden die men zegt aan te hangen (verschil tussen beleden theorie en feitelijk gedrag). Al deze bovenstaande elementen rechtvaardigen de conclusie dat double-loop leren wel eens fundamenteel lastiger zou kunnen zijn dan men op het eerste gezicht zou denken.
2.1.2. Model voor een handelingstheorie Argyris heeft een handelingstheorie ontwikkeld waarin wordt aangenomen dat mensen hun handelingen ontwerpen. Aangezien mensen niet voor iedere situatie geheel nieuwe handelingen ontwerpen, moeten mensen er theorieën op na houden over effectief optreden die zij in de praktijk brengen10. Argyris stelt dat er twee theorieën zijn; de beleden theorie, dus datgene dat mensen zeggen te doen en de gehanteerde theorie, datgene dat mensen daadwerkelijk doen. Argyris heeft een model ontwikkeld voor een gehanteerde theorie die bestaat uit vier bepalende variabelen die op de handelende persoon (de actor) van toepassing zijn: (1) breng je opvatting naar voren zonder dat dit vragen oproept, dit is onder andere te bereiken door te zorgen dat zaken niet controleerbaar zijn, (2) houdt verlies zo beperkt mogelijk en maximaliseer de winst, oftewel kleine fouten toegeven kan nog net (maar liever niet) en grote fouten worden toegedekt want een fout toegeven betekent verlies, (3) zo weinig mogelijk negatieve gevoelens uiten, met andere woorden spreek mensen vooral niet aan op gemaakte fouten en (4) rationeel zijn (oftewel beoordeel je gedrag op grond van het wel/niet halen van de gestelde doelen) (Model I). De hypothese die Argyris verder nog stelt is dat dit handelingskader is aangeleerd door socialisatie. Uit onderzoek van Argyris is gebleken dat “proefpersonen” zich als zodanig gedragen “zo lang als men het zich kan herinneren” en als wordt gevraagd om zich volgens een ander kader te gedragen, dan reageren proefpersonen met de opmerking dat de collega’s hen niet zouden begrijpen. Het zijn bijna automatische reflexen. Dit leidt uiteindelijk tot een situatie dat mensen er praktijktheorieën op na houden die het eigen double-loop leren belemmeren en dat van anderen, dat zij zich hier niet van bewust zijn en dit alles het gevolg is van uiterst bekwame, volledig automatische en geïnternaliseerde en daarom onuitgesproken reacties.
9
Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 24 Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 40-41
10
Hiertegenover zet Argyris een Model II. Als beleden theorie is deze niet nieuw, als gehanteerde theorie echter zeldzaam. De bepalende variabelen van Model II zijn: (1) valide informatie, (2) vrije en geïnformeerde keuze, (3) interne betrokkenheid. Indien dit het handelingskader is voor mensen die problemen moeten oplossen en moeten leren dan ontstaat er een systeem van verbetering van validiteit en leren. Tot de gedragstheorie van Model II behoort dat de beheersing van kennis wordt gedeeld met hen die daartoe bekwaam zijn en voldoende relevant voor het ontwerpen en implementeren van de handeling. In plaats van eenzijdige beheersing van kennis combineert de actor in Model II zowel verdediging als onderzoek. Beoordelingen worden onderbouwd door relatief rechtstreeks waarneembare gegevens, terwijl iedereen wordt aangemoedigd ter wille van de validiteit andere meningen in de openbaarheid te brengen zodat de discussie op gang komt. De gevolgen van Model II moeten zijn: het ontstaan van zo weinig mogelijk intermenselijke defensiestrategieën, grote keuzevrijheid en een sterke risicobereidheid. De kans op doubleloop leren wordt vergroot en de effectiviteit zou moeten toenemen. Voordien onbespreekbare kwesties komen aan de oppervlakte, veronderstellingen worden getoetst en de validiteit van informatie wordt daarmee vergroot.
2.1.3. Factoren die het double-loop leren belemmeren Als het bovenstaande waar is dan nemen mensen deze gedragscomponenten altijd met zich mee in elke organisatie. Dat betekent dat deze mensen ook altijd omstandigheden zullen scheppen die het double-loop leren belemmeren. Deze hypothese is volgens Argyris tot op heden nog niet ontkracht. Dit gaat zelfs zover dat als mensen in een omgeving worden geplaatst die stimulerend zou moeten zijn voor het double-loop leren, en men wordt geconfronteerd met de inconsistenties tussen gehanteerde theorie en feitelijk gedrag, men niet in staat is om zich anders te gedragen als men aan zichzelf wordt overgelaten. Als het aannemelijk is dat double-loop leren niet zal plaatsvinden in organisaties die speciaal voor double-loop leren zijn opgezet, dan is het ook aannemelijk dat double-loop leren niet op natuurlijke wijze zal plaatsvinden in organisaties die een structuur kennen die aansluit op handelingsmodel I (Argyris heeft hiermee veel ervaring opgedaan in cursussen die speciaal voor double-loop leren waren ontwikkeld11). De drie onderliggende assumpties van de gebruikelijke piramidale structuur van organisaties zijn namelijk specialisatie van werkzaamheden, eenheid van bevelvoering en centralisatie van macht. Dit sluit aan bij Model I: eenzijdige bepaling van de gang van zaken, concurrentie proces van winnen of verliezen, een voorkeur van de rationaliteit van ideeën en een uitsluiting van de rationaliteit van gevoelens. Argyris heeft daarnaast nog getracht de cognitieve kenmerken van informatie te bepalen die het double-loop leren plegen te ondersteunen of te belemmeren. Dit heeft geleid tot het volgende overzicht: Condities die de kans vergroten op: {fouten} De informatie is: vaag onduidelijk onsamenhangend incongruent overal en nergens 11
Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 44
{leren} concreet duidelijk samenhangend congruent toegankelijk
Wanneer mensen, geprogrammeerd volgens Model I een moeilijk of bedreigend probleem willen oplossen waarvoor de beschikbare informatie zich aan de linkerzijde van het overzicht bevindt, dan zullen zij omstandigheden creëren waaronder het probleem juist niet wordt opgelost. Toch ziet Argyris de toekomst nog wel positief. Ten eerste klinkt veel mensen Model II als muziek in de oren. Zij verklaren zich aanhangers van de waarden en handelingen van Model II. Ten tweede is volgens Argyris gebleken dat de geanalyseerde processen niet een gevolg zijn van diepliggende persoonlijkheidskenmerken maar meer te maken hebben met bekwaamheden. En bekwaamheden kun je leren. Ten derde was geen enkele actor zich bewust van inconsistentie in het eigen optreden. Maar de collega’s waren dat wel. Voor leren is samenwerken dan ook een absolute noodzaak. Ten vierde ontdekte Argyris dat mensen die zich gedrag hebben aangeleerd volgens Model II, een proces op gang brengen die het handelen volgens Model II versterkt.
2.1.4. Kunnen organisaties bij double-loop leren worden geholpen? Argyris beschrijft in een soort fasenmodel hoe omstandigheden kunnen worden gecreëerd die het double-loop leren ondersteunen. Samengevat komt het neer op het volgende: 1. Maak mensen bewust van hun gehanteerde theorieën. 2. Laat mensen zien dat Model I leren belemmerd. 3. Leer mensen in de praktijk bruikbaar gedrag op basis van Model II aan. 4. Laat dit gedrag verspreiden door de mensen die het zojuist hebben aangeleerd (dit zal meestal gaan tussen leidinggevenden en hun ondergeschikten). De fasentheorie gaat uit van twee veronderstellingen. De eerste is dat interventie moet beginnen op de hoogste organisatieniveaus die de zelfstandigheid bezitten om het geleerde in praktijk te brengen. Belangrijk hierbij is dat betrokkenen voldoende macht en zelfstandigheid bezitten om anderen te verzekeren dat men elkaar niet voor de gek houdt bij het aanleren van nieuw gedrag en nieuwe leersystemen. Ten tweede moet organisatorisch double-loop leren beginnen op individueel niveau om daarna door te dringen op organisatieniveau. Dit betekent ook dat er geen wijziging op zal treden in de leersystemen door op organisatieniveau een verandering van structuur of beleid door te voeren.
2.2. De vijfde discipline, de kunst en praktijk van de lerende organisatie, Peter Senge Peter Senge kan gezien worden als een volgeling van Chris Argyris. De ideeën van Peter Senge zijn voor een deel te herleiden tot die van Chris Argyris. Daar waar dit (volgens mijn mening) van toepassing is, zal ik refereren aan de theorie van Argyris. Volgens Senge is een lerende organisatie een organisatie waar mensen voortdurend hun vermogen vergroten om die resultaten te boeken die men werkelijk verlangt, waar vernieuwende en verruimende manieren van denken worden gekoesterd, waar een collectief streven bestaat en waar mensen voortdurend aan het leren zijn om het “complete beeld” te zien.12
2.2.1. De vijf disciplines Senge stelt dat het vermogen om sneller te leren dan je concurrent, misschien wel de enige voorsprong is die je op anderen kunt houden13. Uiteraard gaat dit niet echt op voor de brandweer omdat die niet functioneert in een concurrentiemarkt, maar de noodzaak voor het leren in een brandweerorganisatie is evident en is eigenlijk een verplichting aan alle slachtoffers die in het verleden onder eigen personeel zijn gevallen. Lerende organisaties onderscheiden zich van traditionele, controlerende organisaties doordat zij bepaalde elementaire disciplines hanteren. Deze disciplines zijn de volgende: Systeemdenken; systeemdenken is eigenlijk de overkoepelende discipline die alle andere disciplines met elkaar verbindt. De werkelijkheid is vaak ingewikkelder dan op het eerste gezicht lijkt. Allerlei gebeurtenissen in en om een organisatie liggen in tijd en ruimte misschien ver uit elkaar, maar staan toch met elkaar in verband door een onderliggend patroon. Het is zaak dit “grote verband” of “systeem” te begrijpen om werkelijk goede oplossingen te verzinnen voor problemen. Vaak worden problemen te simpel benaderd zodat oplossingen in de praktijk niet werken. Om goede oplossingen te verzinnen voor problemen is het van essentieel belang eerst het systeem dat er achter zit goed te doorgronden. Een gevolg van het niet goed doorgronden van een systeem is dat er op een verkeerde plaats of moment in het systeem wordt ingegrepen waardoor het gewenste effect niet wordt bereikt. Wordt het systeem goed begrepen, dan kan met een relatief kleine ingreep op de juiste plek en tijd een hefboomwerking worden verkregen waardoor het gewenste effect veelvoudig wordt bereikt. Persoonlijk meesterschap; mensen met een hoge graad van persoonlijk meesterschap zijn in staat om gestalte te geven aan ideeën die zijzelf belangrijk vinden. Ze pakken het leven aan als een kunstenaar een kunstwerk. Dat doen ze door een leven lang te leren. Voortdurend de persoonlijke visie verhelderen en verdiepen, constant proberen de werkelijkheid zo objectief mogelijk te begrijpen, dat is de discipline die tot persoonlijk meesterschap leidt. Daar hoort een voortdurende zoektocht naar de waarheid bij maar dat betekent niet dat de enige “Waarheid” gevonden moet worden. “De Waarheid” bestaat niet, het is vooral zaak te zoeken naar de beperkingen van de eigen kijk op dingen en deze beperkingen af te breken en de theorieën die worden gebruikt te toetsen op validiteit. Volgens Senge neemt niemand de weg van persoonlijke groei als daar niet zelf voor is gekozen. Het heeft geen zin dit verplicht te stellen, het moet uit de mensen zelf komen. Een 12 13
zie ook www.infed.org/thinkers/senge.htm Naar een uitspraak van Arie de Geus van de Koninklijke Shell.
organisatie kan wel een klimaat scheppen waardoor persoonlijk meesterschap zich kan ontwikkelen. Dit is een klimaat waarin mensen veilig een visie kunnen creëren, waar het de gewoonte is om de waarheid te willen weten en waar men kritisch tegenover de actualiteit staat, vooral als die actualiteit inhoudt dat er aspecten van de realiteit worden verdoezeld die men liever vermijdt. Hierin is weer de hand van Argyris zichtbaar. Argyris beschrijft ook dat in situaties die pijnlijk of bedreigend zijn, mensen juist in hun standaard defensiemechanisme schieten. In het juiste organisatieklimaat zal persoonlijk meesterschap op twee manieren gedijen. In de eerste plaats zal voortdurend het idee worden bevestigd dat persoonlijke groei werkelijk wordt gewaardeerd en in de tweede plaats wordt een “training on the job” verschaft, die essentieel is voor het ontwikkelen van dit meesterschap. Voor dit ontwikkelen is steun van de omgeving noodzakelijk en het juiste klimaat geeft die steun. Veel van de praktijken die het ontwikkelen van persoonlijk meesterschap bevorderen – een meer systeemgerichte kijk op de wereld, kritisch beschouwen van stilzwijgende veronderstellingen, uiten van eigen visie en beluisteren van andermans visie – zijn, als het goed is, ingebed in de lerende organisatie. Mentale modellen; mentale modellen zijn diepgewortelde veronderstellingen, generalisaties of beelden die van invloed zijn op hoe mensen dingen zien en hoe zij daarop reageren. Meestal is men zichzelf niet bewust van het gehanteerde mentale model. Er zijn vele omschrijvingen van mentale modellen in omloop maar die hebben allemaal een paar gemeenschappelijke elementen14: • Mentale modellen omvatten datgene wat iemand denkt dat waar is, en dus niet noodzakelijkerwijs wat feitelijk waar is. • Mentale modellen komen qua structuur overeen met datgene dat ze representeren • Mentale modellen stellen mensen in staat om voorspellingen te doen van hun acties • Mentale modellen zijn simpeler dan dat wat ze representeren. Ze bevatten slechts zoveel informatie om redelijk nauwkeurige voorspellingen te doen. Een voorbeeld is een mentaal model van een auto. De meeste mensen (die geen monteur zijn) hebben een mentaal model van een auto als een voertuig waarmee je middels bepaalde handelingen van A naar B rijdt. Wil je harder, dan druk je het gaspedaal in, en schakel je eventueel. Wil je zachter dan rem je. Met het stuur verander je van richting. Ondertussen gebeurt er natuurlijk veel meer, de motor wordt met olie gesmeerd, de temperatuur wordt geregeld, de katalysator behandelt de verbrandingsgassen, etc. Deze laatste aspecten zijn echter niet van belang voor het rijden met een auto en spelen daarom geen rol in het mentale model. De zwakte van het mentale model wordt zichtbaar zodra je vergeet tijdig olie bij te vullen. De motor gaat stuk evenals het mentale model. Er zit dus een gevaar aan het hebben van een te simpel of onduidelijk mentaal model, maar het is ook duidelijk dat mensen niet kunnen werken met een model dat heel nauwkeurig de werkelijkheid beschrijft. De discipline van de mentale modellen begint met het kijken in de eigen boezem. De eigen onbewuste beelden moeten worden opgespoord en kritisch worden bekeken. Ook moeten “leerzame” gesprekken worden gehouden met anderen waarbij het eigen denken en dat van anderen duidelijk wordt en ook ontvankelijk wordt gemaakt voor invloeden van buitenaf. Persoonlijk meesterschap en mentale modellen kunnen worden herkend als elementen die in Model II van Argyris een rol spelen.
14
Zie lerende-organisaties.pagina.nl of www.boxesandarrows.com/archives/whats_your_idea_of_a_mental_model.php
Om die mentale modellen tegen het licht te houden is het noodzakelijk om er over te praten en er achter te komen op welke aanname’s en veronderstellingen ze zijn gebaseerd en welke valide informatie wordt gebruikt in die mentale modellen. Hierbij speelt ook weer het door Argyris zo belangrijke verschil tussen gehanteerde theorie en beleden theorie. Dit wordt door Senge ook onderkend. Zolang dit verschil niet duidelijk is aan iemand kan van leren geen sprake zijn. Daarom is het soms nodig dat een “meedogenloos” eerlijk iemand helpt om dit verschil duidelijk te maken. Gemeenschappelijke visie opbouwen; voor een organisatie is het belangrijk om een gemeenschappelijke visie te hebben. Wanneer een visie werkelijk bestaat dan zijn mensen bereid te leren en te presteren, niet omdat ze dat wordt verteld maar omdat ze dat willen. Maar al te vaak is de visie van een organisatie niets meer dan de uitstraling van zijn leider of het tijdelijke gevolg van een crises. Daarom moet in de praktijk ook getracht worden om gemeenschappelijke toekomstbeelden te ontwerpen die een echt engagement en een echte inzet tot gevolg hebben. Teamleren; de discipline van het teamleren begint met de “dialoog” waarbij de teamleden leren om “samen te denken”. Eigen vooroordelen moeten achterwege blijven en ook moet worden geleerd om het interactieproces dat het leren ondermijnt, te herkennen en te ondervangen. Een voorbeeld daarvan is defensief gedrag, dit belemmert het leren. Wordt dit onderkend en aan het licht gebracht, dan kan dit het leerproces versnellen. Dialoog is iets anders als discussie. Discussie komt meer overeen met het overtuigen van iemand anders, het opdringen van jouw waarheid aan iemand anders. Maar dé waarheid bestaat niet, je kunt op verschillende manieren naar hetzelfde kijken. Om een goede vruchtbare dialoog te kunnen houden is het noodzakelijk om dit in een vertrouwde omgeving te doen met vertrouwde mensen. Pas dan gaan mensen zich kwetsbaar opstellen en zijn ze bereid de eigen mentale modellen op de proef te laten stellen. Teamleren gebeurt niet zomaar, er is oefening voor nodig. Teamleren zorgt er daarnaast voor dat dezelfde mentale modellen worden gedeeld en met dezelfde mentale modellen krijgt het systeemdenken weer een impuls. Teamleren is van essentieel belang omdat het teams en niet individuen zijn die in een moderne organisatie de leerkernen vormen. Pas als teams kunnen leren, kunnen organisaties leren. Het is van essentieel belang dat de vijf disciplines (systeemdenken, persoonlijk meesterschap, mentale modellen, gemeenschappelijke visie en teamleren) als een geheel worden ontwikkeld. Daarin ligt ook de reden dat systeemdenken de vijfde discipline is. Systeemdenken integreert de andere disciplines en zorgt voor samensmelting tot een samenhangend geheel van theorie en praktijk. Indien deze samenhang wordt bewaakt dan zullen de disciplines elkaar versterken. Indien alleen een visie wordt ontwikkeld zonder systeemdenken dan zal een organisatie niet in staat zijn om deze visie waar te maken. Aan de andere kant heeft systeemdenken de andere disciplines ook nodig om werkelijk effectief te kunnen zijn. Het opbouwen van een gemeenschappelijke visie bevordert de gedachte dat we ver vooruit moeten blijven kijken. Mentale modellen leggen de nadruk op de openheid die nodig is om de tekortkomingen in onze huidige opvattingen bloot te leggen. Teamleren ontwikkelt de vaardigheden van een groep mensen om het bredere perspectief te zien, breder dan men individueel zou kunnen. En persoonlijk meesterschap voedt de motivatie om voortdurende te leren hoe onze daden de wereld om ons heen beïnvloeden. Ten slotte laat systeemdenken het meest subtiele aspect van de lerende organisatie begrijpen – de nieuwe manier waarop mensen zichzelf en de wereld zien. Aan de oorsprong van een lerende organisatie ligt een geestesverandering – we zien onszelf niet meer als losstaand van
de wereld maar als er mee verbonden. We zien problemen niet veroorzaakt door iets of iemand daarbuiten, maar we zien hoe onze eigen daden de problemen die we ervaren, creëren. Een lerende organisatie is een plaats waar mensen voortdurend ontdekken hoe ze de werkelijkheid creëren.
2.2.2. Leerstoornissen Volgens Senge is het niet toevallig dat zoveel organisaties moeite hebben met leren. De manier waarop ze zijn ingericht en worden geleid en vooral de wijze waarop mensen hebben leren denken en met elkaar omgaan, leidt tot fundamentele leerstoornissen. Dit is tevens herkenbaar in de theorieën van Argyris, die voornamelijk het onbewuste menselijk gedrag als belangrijkste belemmering noemt. Senge noemt een aantal leerstoornissen waarvan ik de meest relevante voor deze scriptie zal noemen. • “De vijand zit daarbuiten”; Dit syndroom kenmerkt zich door de bron van problemen in de buitenwereld te plaatsen. “Het ligt niet aan mij” is een kenmerkende uitspraak in dit kader. Maar in het systeemdenken is de buitenwereld en de binnenwereld onderdeel van hetzelfde systeem. • “De illusie van het heft in eigen handen nemen”; Pro-actief handelen is in de mode. Maar al te vaak is pro-actief gedrag vermomd reactief gedrag. Als we alleen maar agressiever worden en de vijand daarbuiten te lijf gaan, dan “reageren” we, hoe we het ook noemen. Werkelijk pro-actief optreden kan pas als het besef er is, hoe men zelf aan de problemen bijdraagt. Systeemdenken dus. • “Fixatie op gebeurtenissen”; In organisaties gaan de gesprekken vaak over gebeurtenissen. Ook de media helpt hier aan mee, want na twee dagen is iets al geen nieuws meer. Dit zorgt er voor dat mensen het grote patroon er achter niet meer zien. Volgens Senge zijn we door de evolutie zo geprogrammeerd. Om te overleven moet je zorgen dat je die sabeltandtijger ziet en er snel op reageert. De ironie wil nu dat de grootste bedreigingen voor organisaties gevormd worden door zich langzaam voltrekkende processen en niet door plotselinge gebeurtenissen. In een organisatie waarin mensen denken in korte termijn en niet in lange termijn, heeft productief leren geen kans. Als we alleen gebeurtenissen zien, reageren we daarop, maar hiermee creëren we geen leren.
2.3. Cultuur en leren Als sluitstuk van het theoretisch kader volgt nog een korte verhandeling over de invloed van de organisatiecultuur op het lerend vermogen van de brandweer. Dit is naar aanleiding van een MCDM scriptie die specifiek op dit thema ingaat15. Om als management effectief te kunnen zijn in een organisatie is het noodzakelijk op de hoogte te zijn van de specifieke cultuur en subcultuur. Als hier in het besluitvormingsproces rekening mee wordt gehouden (zo goed en kwaad als dat gaat), dan zal dit efficiënter verlopen en zullen besluiten effectiever zijn. Er wordt veel geschreven en gezegd over organisatiecultuur .Het dreigt in veel gevallen een containerbegrip te worden. Toch zijn er een aantal waardevolle opmerkingen te maken over de cultuur van de brandweer die ook een betekenis hebben in het kader van het lerend vermogen en hoe er kan worden geleerd bij de brandweer. Het is mijn sterke indruk dat de 15
Over “blauwe meetbuisjes”, “de sporenvernietigingdienst” en andere wezens, Jos vd Berkmortel, MCDM 6e leergang
cultuur binnen de brandweer een duidelijke rol speelt in dit kader, vandaar dat er even kort bij wordt stil gestaan. Mijn collega Jos van den Berkmortel heeft voor de MCDm, 6e leergang een scriptie geschreven over de verschillen en overeenkomsten in organisatiecultuur van Politie, het Witte Kruis en Brandweer. Deze meting heeft zich geconcentreerd op de operationele uitvoerende takken van de diensten en zijn dus van toepassing op het repressief optreden. Waar het in de scriptie van Jos van den Berkmortel ging om het vergelijken van drie organisaties, staat niets in de weg om de resultaten van de cultuurmeting ook te gebruiken voor een blik op de brandweer alleen. De vraag die dan wordt gesteld is: Welke rol speelt de specifieke “operationele dienst “cultuur van de brandweer in het kader van het lerend vermogen en wat betekent dit voor het vormgeven van een effectief leerproces. Samengevat komt de cultuurmeting onder de brandweer uit de scriptie neer op het volgende. Er zijn sterke sociale groepswaarden en er is oog voor de zwakkeren. Men vindt eigenlijk dat iedereen bij de brandweer in de kern gelijk is (ongeacht rang en stand). Er is behoefte aan regels en structuur, maar deze worden liever door de groep zelf bepaald dan dat ze van bovenaf komen. Zeker regels die van bovenaf komen en waarover men zelf niet heeft kunnen meepraten, wordt absoluut niet gewaardeerd. De groep is verder erg naar binnen gericht en heeft weinig oog voor de buitenwereld. Het gevaar bestaat dat de groep een eiland vormt binnen het geheel met eigen normen en waarden en ongeschreven regels. Het gedrag binnen de groep kenmerkt zich door het streven naar goede onderlinge communicatie, gezelligheid en harmonie. De medewerkers in de groep worden het best gemotiveerd door participatie te stimuleren en betrokkenheid bij de groep te tonen. Samenwerken is een vorm van gezamenlijk overleg en een compromis bereiken. Daarbinnen moet aandacht worden gegeven aan de individuele mens. Werken via het consensusmodel verdient de voorkeur en zwakte en emotie moeten worden geaccepteerd. Arrogantie en autoritaire beslissingen vallen in verkeerde aarde, evenals opportunisme en centralisatie. Het is verder niet aan te bevelen competitie aan te moedigen en zwakkere medewerkers onder druk te zetten. Communicatie vindt bij voorkeur mondeling plaats. Bij besluitvorming gelden reeds bestaande procedures als het uitgangspunt maar in overleg zijn deze aan te passen. De managementstijl moet gebaseerd zijn op het creëren van harmonie en gelijkheid. De leider heeft een open houding, is toegankelijk en staat open voor overleg. De manager bouwt frustratie op als regels van bovenop worden opgedrongen. In het kader van leren gebeurt dit door het vastleggen van bevindingen in procedures en protocollen enerzijds en door middel van praten en overleg binnen de groep waarbij men voortdurend zoekt naar harmonie en consensus. Wat van buiten komt wordt gezien als een aanval op de groep. Na de cultuurmeting is nog een aantal gesprekken met leidinggevenden gevoerd om vanuit dat perspectief de uitkomsten nog eens nader te beschouwen. Daaruit blijkt dat medewerkers bij de brandweer een groot hart hebben voor het vak en dat men dienstbaar wil zijn aan de samenleving. Het zijn praktische mensen, actiegericht en eerder reactief dan pro-actief. Men kan slecht tegen kritiek en men reageert dan defensief. Op hoofdlijnen kunnen aan de hand van bovenstaande een aantal dingen worden gezegd ten aanzien van het ontwerpen van het leerproces om te kunnen en willen leren van incidenten. Dit moet in ieder geval een proces zijn dat voortkomt uit gezamenlijkheid waarbij van te voren sterk is ingezet op draagvlak en acceptatie. Leermomenten moeten zeer zeker niet als aanval van buitenaf worden gebracht, maar moet door eenieder worden geaccepteerd en herkend. Belangrijk is ook dat het leren het karakter heeft om te groeien als individu en als
organisatie en niet als afrekening. Afrekenen roept defensief gedrag op en afkering van leren. Het creëren van een veilige leeromgeving is daarom noodzakelijk. Tevens is het raadzaam om te zorgen dat daar waar sprake is van niet-gemeenschappelijke interpretatiekaders, de verschillen tussen die interpretatiekaders weg worden genomen.
2.4. Toepassing van het theoretisch kader Het theoretisch kader zal worden toegepast op evaluaties van incidenten die zowel buiten als binnen Den Haag zijn voorgevallen. Bij deze incidentevaluaties wordt onderzocht wat de geleerde lessen zijn, in welke mate er sprake is van single-loop en double-loop leren en welke rol de handelingstheorieën I en II spelen. Dit laatste houdt in dat wordt onderzocht in welke mate handelingstheorie I van toepassing is en welke aanwijzingen hier voor zijn te vinden. Daarnaast wordt bekeken of handelingstheorie II aanknopingspunten biedt om het lerend vermogen te verbeteren. In aansluiting daarop wordt ook geanalyseerd welke onderdelen van de vijf disciplines van Senge zijn toe te passen op het leersysteem van Brandweer Den Haag om het lerend vermogen te verbeteren. Als laatste wordt onderzocht welke voorwaarden aan de leeromgeving moeten worden gesteld vanuit de brandweercultuur om het lerend vermogen optimaal te ondersteunen. Het bovenstaande heeft voornamelijk betrekking op het hoe en wat van het evalueren en welke rol het menselijk gedrag daarin speelt. Daarbij is in de theorie van Argyris kort een model beschreven die het single-loop en double-loop leren beschrijft (in Nederlands enkellus en dubbellus leren). In het volgende hoofdstuk wordt hierop verder gegaan middels het Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”. Hierin wordt met name een organisatiestructuur beschreven die het lerend vermogen van een brandweerorganisatie ondersteunt en welke processen daarin belangrijk zijn. De focus ligt hier dus meer op de wijze waarop je een organisatie inricht. Ook dit komt later terug in de conclusies en aanbevelingen.
3. Het leersysteem In dit hoofdstuk wordt als eerste een samenvatting gegeven van het rapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” van de Inspectie. In dit rapport wordt onder meer een beschrijving gegeven van een basismodel van een lerende organisatie. Dit wordt trouwens gedaan aan de hand van theorie van Chris Argyris. Daarna wordt ingegaan op de verschillende elementen die een rol spelen in het lerende vermogen van Brandweer Den Haag. Tevens wordt het leersysteem van Den Haag nader beschouwd. Met andere woorden hoe wordt nu geleerd van incidenten en ongevallen in de repressieve dienst.
3.1. Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel 3.1.1. Aanleiding van het onderzoek In de afgelopen jaren zijn er diverse ongevallen met brandweerpersoneel te betreuren geweest. Hierbij zijn zowel gewonden als dodelijke slachtoffers gevallen. Naar de incidenten waarbij brandweerpersoneel is omgekomen heeft de Inspectie telkens onderzoek verricht. Dit onderzoek heeft steeds de primaire doelstelling gehad om naast het getroffen korps het gehele brandweerveld te informeren over het noodlottige ongeval om zodoende daar lering uit te trekken. Ondanks de onderzoeken zijn er sterke aanwijzingen voor de Inspectie dat de leeradviezen niet of onvoldoende de korpsen bereiken. In een tiental onderzoeken is een steeds terugkerend aandachtspunt het onvoldoende veiligheidsbewustzijn van brandweerpersoneel. Door de brandweer zelf wordt naar aanleiding van een ongeval nog vaak te makkelijk in termen van “risico’s van het vak” gesproken. Dit terwijl alles in het werk moet worden gezet om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen. Uiteraard kleven aan het brandweervak risico’s. De vraag is echter waar de grens ligt tussen het nemen van afgewogen risico’s en het nemen van onnodige risico’s. De Inspectie heeft bij verschillende Inspectierapporten (o.a.Zwolle, Amsterdam) de conclusie getrokken dat er slachtoffers zijn gevallen door het tegen beter weten in nemen van onnodige risico’s. Enkele andere terugkerende aandachtspunten zijn nut en noodzaak van de binnenaanval en de daarbij te hanteren afwegingscriteria en het feit of de opleiding en oefening van brandweerpersoneel voldoende is toegesneden op het tijdig onderkennen van gevaarlijke situaties Ondanks de herhaalde aandacht van de Inpsectie voor veiligheidsbewustzijn lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat er op het gebied van veiligheidsbewustzijn nog nauwelijks vooruitgang is geboekt. De Inspectie heeft zichzelf dan ook de vraag gesteld of haar rapporten voldoende effect sorteren in relatie tot het verbeteren van de dagelijkse operationele brandweerpraktijk. Deze vraag wordt verder onderbouwd door een breed onderzoek door de Arbeidsinspectie16. Conclusie uit dit onderzoek was dat vrijwel geen enkel korps was toegekomen aan een verplichte Risico-inventarisatie en evaluatie voor het repressieve optreden. Dit heeft geleid tot een drietal onderzoeksvragen. 1. Wat is er gebeurd met de aanbevelingen gericht op het voorkomen van ongevallen bij het betreffende korps zelf? Welke (landelijke) beleidsinitiatieven zijn er geweest naar aanleiding van deze aanbevelingen en welk effect hebben deze gehad? 16
Onderzoek Arbobeleid bij de brandweer (ArbeidsInspectie 1999)
2. Welke elementen zijn van invloed op het veiligheidsbewustzijn van de brandweer, opdat ongevallen in de toekomst zoveel mogelijk worden beperkt. Hoe leert de brandweer van ongevallen? 3. Is er een psychologische verklaring te vinden voor het gedrag van brandweerlieden die soms onnodige risico’s nemen? Aangezien met name de eerste twee vragen relevantie hebben voor deze scriptie wordt door redenen van beknoptheid en helderheid de derde onderzoeksvraag voor het grootste deel buiten beschouwing gelaten. Rest mij wel te vermelden dat er geen redenen bestaan om de conclusies naar aanleiding van de derde onderzoeksvraag niet van toepassing te verklaren op het korps van Den Haag. Indien wordt gekeken naar de risico’s die zijn verbonden aan het repressief optreden dan blijkt dat de brandweer bijzonder hoog scoort17. Reden te meer om er voor te zorgen dat de risico’s zo veel mogelijk worden beperkt.
3.1.2. Resultaten van het eerste deelonderzoek; onderzoek naar gerealiseerde verbeteringen naar aanleiding van Inspectierapporten De tien onderzochte ongevallen18 met bijbehorende rapporten hebben allen plaats in de periode 1990 – 2000. Tijdens deze periode maakt ook de Inspectie een forse ontwikkeling door. Dit is terug te vinden in de kwaliteit van de rapporten die in de loop der jaren toeneemt. Drie rapporten (Tilburg, Wognum en Noordwijk) concluderen nog in termen van risico’s van het vak. Tijdens de onderzoeken is ook onderzocht hoe het in het korps staat met twee belangrijke aspecten van het leerproces: bijscholing (refreshment) en evaluatie van (bijna)-ongevallen. Beiden zijn van groot belang voor een zo veilig mogelijk repressief optreden. Bij de meeste korpsen zijn deze twee elementen nauwelijks serieus ontwikkeld. Veel commandanten vinden het een taak voor de regionale brandweer, waarschijnlijk om redenen van capaciteit, maar daar gebeurt het meestal niet. Bij acht van de tien korpsen is naar aanleiding van het eigen ongeval en het rapport van de Inspectie geen planmatige verbeteractie als gevolg van de aanbevelingen die de Inspectie aan het korps heeft gedaan. Wel zijn er incidentele verbeteringen doorgevoerd, zoals maatregelen ter beheersing van vrije instroom van vrijwilligers, het instellen van een BOT-team en het invoeren van een noodprocedure voor de aanpak van ongevallen onder eigen personeel (opgemerkt zij dat de laatste twee maatregelen geen maatregelen zijn ter voorkoming van een ongeval, wel om de gevolgen van een ongeval zoveel mogelijk te beperken). Bij twee korpsen (Amsterdam en Enschede) is gewerkt met een concreet project waarmee een groot aantal verbeteringen zijn gerealiseerd. De rapporten van de Inspectie komen vaak niet verder dan de commandant en eventueel het management en bereiken de werkvloer niet. Daarnaast sluit de vorm van de rapporten en de taal waarin ze zijn gesteld niet aan op het werkvloerniveau. Tevens verzorgt het management geen bewerking van de informatie zodat wel aansluiting wordt gevonden bij de werkvloer. 17
zie Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” blz. 15 t/m 18 het betreffen onderzoeken van branden met slachtoffers onder brandweerpersoneel in Noordwijk (1990), Zwolle (1992), Uithoorn (1992), Tilburg (1993), Langerak (1993), Rosmalen (1993), Amsterdam (1995), Harderwijk (1998), Wognum (1999) en Enschede (2000) 18
De Inspectie komt tot de conclusie dat de indruk bestaat dat brandweerkorpsen in Nederland nauwelijks structureel leren van ongevallen bij repressief optreden. De rapporten bereiken de mensen niet die er juist kennis van zouden moeten nemen en ook de vorm en wijze van rapportages dragen niet bij aan een optimaal leereffect. In de meeste rapporten komt de Inspectie zowel tot aanbevelingen op korpsniveau als op regionaal en landelijk niveau. Met name bij de aanbevelingen die het korpsniveau overstijgen is het niet altijd duidelijk aan wie de aanbeveling wordt geadresseerd. De diverse organisaties in het brandweerveld19 bepalen vervolgens individueel of zij een verbeteractie ondernemen naar aanleiding van een aanbeveling. Resultaat is dat lang niet alle aanbeveling leiden tot verbeteracties of beleidsinitiatieven. Blijkbaar mist “Brandweer Nederland” een eenduidige landelijke speler die de regie voert over de follow-up van de korpsoverstijgende aanbevelingen van de Inspectie.
3.1.3. Resultaten van het tweede deelonderzoek; onderzoek naar het leersysteem van de brandweer inzake ongevallen Bij dit onderzoek is een belangrijk uitgangspunt dat ongevallen en bijna-ongevallen aanknopingspunten bieden voor het trekken van lessen om de veiligheid bij repressief optreden te vergroten. Het leren van eigen ongevallen vraagt extra aandacht, omdat beoordeling van eigen werk in het geding is en pijnlijk kan zijn. De inzichten zijn ontleend aan een theorie over lerende organisaties en maakt gebruik van een model voor de beoordeling van processen van organisatorisch leren. Leren van eigen ongevallen is gericht op verkleining van operationele risico’s. Deze theorie van Agyris kwam al eerder aan bod in hoofdstuk 2. Indien een ongeval plaatsvindt, duidt dit op een onbalans in de samenhang en wisselwerking tussen mensen, materiële voorzieningen en regels. Als de organisatie wil leren, zal er binnen de organisatie les(sen) moeten worden getrokken. Leren leidt daarom tot veranderingen in de praktijk.
Figuur 2: Organisatorisch leren (model volgens Argyris)20 19 20
Ministerie van BZK, NVBR, KNVBH, VNG, NIBRA Bron: Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”
Als toetsingskader voor het onderzoek wordt een leersysteem gebruikt, dat is gebaseerd op het Model van Systeem voor Organisatorisch Leren, ontwikkeld door Argyris. Dit model wordt ook in deze scriptie gehanteerd. Volgens Argyris moet een lerend systeem de elementen van figuur 1 in zich hebben. Essentieel hierin is dat de lessen worden getrokken vanuit de waargenomen activiteiten van de werkvloer. Het soort lessen dat geleerd kan worden in een proces van organisatorisch leren van eigen ongevallen betreft de zaken die direct van invloed zijn op het werkproces (het repressief optreden). Hierbij kan het werkproces niet binnen de eigen bevoegdheid worden veranderd. Het betreft een samenspel van mensen, middelen en procedures en organisatorische omstandigheden21. Het in figuur 2 met OL-systeem aangegeven blok is de kern van het Systeem voor Organisatorisch Leren (SOL). Dit wordt nog eens schematisch weergegeven in figuur 3.
Figuur 3: Model van Systeem voor Organisatorisch Leren22 Herkenbaar in de figuur is het element “Organisatorisch Geheugen” alsmede het enkellusleren en het relevant management dat noodzakelijk is voor het dubbellus-leren23. De verschillende functies worden hieronder vermeld. • Het werkproces; dit zijn de werkzaamheden na de melding zoals redding of brandbestrijding. • Het leeragentschap; dit agentschap beoordeelt de wijze van incidentbestrijding en trekt daaruit lessen ter vergroting van de veiligheid bij het volgende werkproces. Belangrijkste taak van dit agentschap is het trekken van lessen uit incidenten die elders hebben plaatsgevonden en dit te vertalen naar de eigen werkprocessen. • De leeragent; deze bereidt inhoudelijk de bespreking in het leeragentschap voor en zorgt voor de eventuele afwikkeling. De leeragent moet hiertoe methodologisch 21
in het Engels PPP: people, plant end procedures, uit het Nertney wiel, zie het Inspectierapport Bron: Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” 23 ook wel single loop en double loop learning, zie ook fig. 1, blz. 6 22
•
•
worden geschoold. Ook zorgt deze persoon voor de informatievoorziening naar de werkvloer. Het relevant management; het leeragentschap moet in relatie staan tot het relevant management zonder zelf als agentschap lijnverantwoordelijkheid te dragen ten aanzien van het werkproces. Het relevant management is primair de werkprocesmanager. Organisatorisch geheugen; zonder organisatorisch geheugen kan niet worden geleerd. Bovendien moeten nieuwe leden van het korps en andere korpsen ook worden voorzien van de lessen. Ook moet het mogelijk zijn om de lessen te verwerken in lesen leerstof. Voorbeelden van dit soort geheugens zijn procedures, protocollen maar ook groepsgedrag dat ontstaat door ambtelijk overgedragen werkwijzen is een voorbeeld. Belangrijk is dat het raadpleegbaar is en herbruikbaar.
Hieronder worden de verschillende interacties in het model beschreven. Elke interactie is noodzakelijk voor het organisatorisch leren. • Werkproces leeragentschap; o melding van het ongeval met alle relevante gegevens o lessen •
Werkproces Organisatorisch geheugen o check op geleerde lessen o lessen
•
Leeragentschap Organisatorisch geheugen o casusinformatie (gegevens incident, les, etc.) o casusinformatie (gegevens incident, les, etc.)
Het ontbreken van een enkel element of meerdere en/of interactie duidt op een organisatie die niet systematisch leert van ongevallen. Het model is sterk vereenvoudigd en vertaalt zich in de praktijk in vele vormen op vele niveaus binnen de brandweer. Toetsing van bovenstaand model bij de brandweer levert het beeld op dat binnen en tussen brandweerorganisaties wel degelijk benodigde elementen en communicatiekanalen bestaan. Echter deze zijn dermate verspreid dat er in een korps niet kan worden gesproken van een samenhangend leersysteem. Daarnaast zijn deze elementen ook niet specifiek gericht op realisatie en borging van organisatorisch leren. In de opleiding van brandweerofficieren is slechts heel beperkt aandacht voor incidentenonderzoek. Officieren worden dus niet specifiek geschoold in onderzoek van eigen ongevallen, gericht op verbetermogelijkheden van het eigen korps. Het blikveld van een eventueel onderzoek wordt vaak beperkt als eenmaal helder is dat er bijvoorbeeld een materiaalprobleem aan de orde is. Andere mogelijke relevante aspecten worden dan niet meer (in samenhang) bekeken. Landelijk gezien is verbetering mogelijk in het omgaan met de rapporten van de Inspectie. Nu bepaalt iedere commandant dat voor zijn/haar korps. Het lijkt pure winst als op dit gebied samenwerking wordt gezocht op dit domein en expertise wordt opgebouwd binnen de regio. Vaardigheden met betrekking tot risicobeoordeling bij operationeel optreden wordt nauwelijks bijgebracht in de reguliere opleidingen voor bevelvoerenden. Daarnaast is er geen
inhoudelijke kwaliteitsborging voor instructeurs en is er te weinig beschikking over (visuele) hulpmiddelen om dit over te brengen. Leren gaat effectiever als men wordt geconfronteerd met de gevolgen van eigen handelen. Daar een gemiddelde brandweerman/vrouw relatief weinig met serieuze praktijkinzetten te maken krijgt24, is er grote behoefte aan interactieve simulatiemogelijkheden. Als laatste wordt een saillant verschil opgemerkt in perceptie over wat doorkomt naar ploegen tussen officieren van dienst en bevelvoerenden. Officieren verkeren in de veronderstelling dat lessen doorkomen via de bevelvoerder (ploegchef) terwijl ploegleden/manschappen niets vernemen. In het kader van het SOL-model gaat het hier meestal om een communicatiebreuk.
24
Vakbekwaamheid brandweer, kennis en vaardigheid van bevelvoerders en officieren van dienst (Inspectie OOV, juni 2004)
3.2. Het leersysteem van Brandweer Den Haag In deze paragraaf wordt eerst besproken welke elementen op landelijk en regionaal niveau een rol spelen met betrekking tot het leersysteem van Brandweer Den Haag. Dit wordt gedaan uit oogpunt van volledigheid om de omgeving in beeld te brengen van het Haagse leersysteem. Daarna wordt dieper ingegaan op het leersysteem van Den Haag zelf.
3.2.1. Elementen die een rol spelen in de omgeving van het leersysteem van Den Haag Brandweer Den Haag is geen losstaande of geïsoleerde organisatie. Ten eerste maakt zij onderdeel uit van de Hulpverleningsregio Haaglanden, ten tweede wordt zij beïnvloed door en heeft zij invloed op allerlei landelijke actoren zoals het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, het Nibra, het Nbbe, de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, de regionale opleidingsschool, etc. Daarom wordt nu stilgestaan bij de omgeving en de actoren voor zover ze relevant zijn voor Brandweer Den Haag. Bevelvoerders in Den Haag krijgen een opleiding in Den Haag die deels bestaat uit landelijke modules en deels uit specifiek Haagse modules (dit is les- en leerstof met bijvoorbeeld specifiek Haagse procedures, richtlijnen, etc.). Dit is een logische vervolg van de opleidingsstructuur die men vanaf brandwacht tot en met hoofdbrandwacht aangeboden krijgt. Op de samenstelling en ontwikkeling van de landelijke modules heeft Den Haag weinig tot geen invloed. Er is een Haagse afvaardiging naar het LOBO25, maar tot voor kort was dit een overleg zonder duidelijk mandaat of zeggingskracht. Op dit moment resorteren ze onder het NVBR. Op de ontwikkeling van lesstof is geen duidelijke regie van bovenaf in de vorm van het NVBR of het Nibra. Eén van de opmerkingen uit het Inspectierapport “Veilgheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” is ook dat de lessen die uit de onderzochte ongevallen kunnen worden geleerd, nagenoeg niet in de lesstof zijn verwerkt. Het is dan ook maar de vraag in welke mate de landelijke les- en leerstof actueel is. Naar deze kwestie is in het kader van deze scriptie geen verder onderzoek gedaan, mede vanwege de eerdergenoemde reden dat Brandweer Den Haag hier maar zeer beperkte invloed op heeft. Aan de andere kant is de ontwikkeling van landelijke les- en leerstof een belangrijk element in het leersysteem van ieder korps (dus ook van Den Haag) omdat dit veelal verplichte modules zijn die mensen moeten volgen. Ontwikkelingen die dus voor iedereen van belang zijn (en daar vallen zeker geleerde lessen naar aanleiding van ongevallen met brandweerpersoneel onder) zouden dus moeten zijn opgenomen in die lesstof. Het feit dat dit niet altijd gebeurt, betekent een belangrijk hiaat in het landelijke onderwijssysteem waar het korps van Den Haag dus ook de nadelen van ondervindt. Er is een aantal opmerkingen te maken in het algemeen met betrekking tot het feit dat er weinig of onvoldoende sturing zit op het onderwijssysteem. Hier wordt in deze scriptie vooral de repressieve kant van het brandweervak belicht. • Brandweer Nederland bestaat niet! Brandweerzorg is een gemeentelijke verantwoordelijkheid die vooral ook op die schaal wordt uitgevoerd. Het is een bekend gegeven dat van gemeente tot gemeente en van regio tot regio repressieve en preparatieve procedures verschillen. Met dit gegeven is het geen eenvoudige opgave eenheid aan te brengen, om over eenheid in onderwijs maar te zwijgen. Daarnaast mist 25
Landelijk Overleg Brandweer Opleidingen
•
•
Brandweer Nederland op landelijk niveau een sterke speler met autoriteit om boven die versnippering uit te stijgen. De NVBR of het College van Regionaal Commandanten zou die rol op zich kunnen spelen maar ook zij lopen tegen de gemeentelijke autonomie op. Ook zouden zij een belangrijke rol kunnen spelen met betrekking tot de ontwikkeling van les- en leerstof. Die rol wordt op dit moment niet ingevuld. Het onderwijssysteem is versnipperd. De opleidingen tot en met het niveau brandmeester vinden plaats in de regio. De opleidingen vanaf adjuncthoofdbrandmeester vinden op het Nibra plaats. De ontwikkeling van de lesstof vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van het Nibra, maar een duidelijke regie en kwaliteitscontrole hierop ontbreekt. Daarnaast wordt in Den Haag nog een aanvulling gegeven met Haagse modules. Kloof tussen theorie en praktijk. De praktijkexamens in het vak repressie worden volgens een vast format gegeven. Uit eigen ervaring kan ik zeggen dat de aansluiting tussen deze praktijkexamens en de echte praktijk verbeterd kan worden. Hierdoor kunnen mensen beter worden voorbereid op de echte praktijk.
Een vergelijking op een aantal punten met het politieonderwijs levert interessante inzichten op. Ik kan deze vergelijking maken vanuit mijn ervaringen opgedaan tijdens mijn binnenlandstage bij de Inspectie. De politie in Nederland is minder versnipperd dan de brandweer. Dit is op het eerste gezicht logisch omdat de politie op regionale schaal is georganiseerd (waarbij het wel weer interessant is dat verschillende regio’s nog veel beter zouden kunnen samenwerken en van elkaar zouden kunnen leren dan nu het geval is) Maar er bestaan nu eenmaal minder verschillen tussen 25 politieregio’s dan tussen ongeveer 480 brandweerkorpsen. Daarnaast is het zo dat de Raad van Hoofdcommissarissen een veel zwaardere stem heeft en veel meer een regierol vervult dan een vergelijkbare partner binnen de brandweer. De ontwikkeling van les- en leerstof vindt plaats onder de regie van de Raad van Hoofdcommissarissen zodat dit meer wordt gestuurd in vergelijking met de brandweer. Nederland beschikt over een aparte wet op het politieonderwijs, waar de brandweer dit ontbeert. Van daaruit is er ook een veel duidelijker en strakker toezicht door de Inspectie op het politieonderwijs. Als laatste wordt vastgesteld dat bij de politie alle rangen van laag tot hoog vervat zitten in het zelfde onderwijssysteem. Dit zorgt voor een heldere afstemming tussen alle niveaus. Tevens heeft het politieonderwijs het zogenaamde leren/werken als basis voor het onderwijs. Mensen krijgen een opleiding en worden tijdens de opleiding al losgelaten in de praktijk. Die praktijkervaring wordt dan weer meegenomen naar het opleidingsinstituut. Zo ontstaat er een natuurlijke koppeling tussen theorie en praktijk en kan les- en leerstof snel worden aangepast. Met bovenstaande overzicht wordt geenszins getracht de indruk wekken dat het politieonderwijs veel beter in elkaar zit dan het brandweeronderwijssysteem. De vraag blijft uiteindelijk hoe zich dit vertaalt in de praktijk, dus of dit nou echt betere agenten oplevert bijvoorbeeld. Een aparte studie zou hiervoor noodzakelijk zijn, maar dat valt buiten het bestek van deze scriptie. Op een aantal vlakken valt er te leren van de politie en hiermee zou de brandweer haar voordeel kunnen doen.
3.2.2. Hoe leert Brandweer Den Haag? Nu de omgeving van het korps van Den Haag is geschetst, wordt ingezoomd op de organisatie zelf. Hieronder wordt beschreven wat er in formele zin is geregeld in het kader van een lerende organisatie. De organisatie van Den Haag wordt op hoofdlijnen weergegeven en er zal iets uitgebreider stilgestaan worden bij de afdelingen die een rol (kunnen) spelen in het leren van incidenten. Ook wordt kort de evaluatiesystematiek van bijzondere incidenten beschreven. Den Haag is een lijnorganisatie met aan het hoofd de commandant en daaronder 4 sectoren (zie Fig. 4). Daaronder is een aantal stafafdelingen te herkennen te weten Stafbureau, Planning&Control en Personeel&Organisatie. Deze zijn op zich niet zo relevant voor deze scriptie omdat ze nauwelijks een rol spelen ten aanzien van het leervermogen op repressief gebied.
Fig. 4: Organisatieschema van Brandweer Den Haag De vier sectoren vallen allen samen met één of meerdere stadsdelen (Den Haag kent acht stadsdelen) en zijn dus geografisch georiënteerd. De sectoren hebben allen één of twee schakels van de veiligheidsketen toebedeeld gekregen. Voor sector één is dat Opleiden en Oefenen (als onderdeel van preparatie), voor sector twee is dat proactie en preventie, sector drie heeft preparatie (infrastructureel en gebouwen) en voor sector vier is dat repressie en nazorg. Het voorgaande houdt in dat een sector beleidsmatig verantwoordelijk is voor de genoemde onderwerpen. Naast de veiligheidsketen hebben alle sectoren ook een operationeel specialisme onder hun hoede. Voor sector één is dat Water Ongevallen, sector twee heeft Technische Hulpverlening, sector drie Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen en sector vier Berging en Logistiek. Het opdoen van kennis en kunde voor de operationele specialismen is
een activiteit die voor het grootste gedeelte binnen de ploegen valt en hier zit beperkte sturing op van het management. De afdeling Opleiden en Oefenen valt dus onder sector één. Deze afdeling houdt zich voornamelijk bezig met het organiseren van alle opleidingen in de operationele dienst. Zij verzorgt daarnaast de totstandkoming van de Haagse modules. Ook is de afdeling faciliterend naar de ploegen betreffende het oefenen. De verantwoordelijkheid voor het oefenen ligt in de praktijk bij de uitrukploegen zelf. Voor de officieren ligt de oefenverantwoordelijkheid bij de regio. Sector vier is, zoals eerder gezegd beleidsmatig verantwoordelijk voor repressie en nazorg. Waar de andere sectoren ook aparte aspectbureaus hebben om de schakels van de veiligheidsketen invulling te geven (bijvoorbeeld sector drie beschikt over een aspectbureau preparatie met een aantal fte’s), is dit echter bij sector vier niet het geval. Er is geen apart aspectbureau repressie. Het komt nu dus veel neer op de schouders van de sectormanager en de plaatsvervangend sectormanager. De verantwoordelijkheid voor repressie en nazorg omvatten onder andere inzetprocedures, de wijze van evalueren van inzetten en ieder jaar wordt in samenwerking met de regio een refreshmentweek georganiseerd voor bevelvoerenden en officieren van dienst en commandanten van dienst. Hier worden allerlei onderwerpen behandeld die in principe de gehele veiligheidsketen kunnen bestrijken maar toch voornamelijk een focus hebben op de repressie. Nieuwe ontwikkelingen kunnen aan bod komen maar ook kunnen vaardigheden die in de praktijk niet vaak voorkomen, worden opgefrist. Het evalueren van repressieve inzetten gebeurt via een standaard rapport waarin een aantal vaste onderwerpen is opgenomen die moeten worden behandeld26. Zo’n rapport wordt vanaf groot alarm gemaakt. Er zijn geen rapporten die specifiek op waterongevallen of ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen zijn gericht. Dit zijn op zich ook incidenten die veel minder frequent voorkomen. Uiteraard verschilt per brand of incident waar in het rapport de nadruk op wordt gelegd. Iedere bevelvoerder moet in een korte rapportage weergeven wat hij als inzet heeft gedaan en het rapport wordt samengesteld door de officier van dienst. De rapportage van de bevelvoerder volgt niet een bepaald format, de bevelvoerder schrijft in een kort verslag wat er ongeveer is gebeurd. Dit rapport wordt in het maandelijkse ovd/cvd overleg besproken, waar iedere officier van dienst een opkomstverplichting heeft. Commandanten van dienst kunnen naar believen aanschuiven. (dit is een regionaal piket zodat een aantal functionarissen van buiten Den Haag in dit piket zitten. Dit maakt het lastiger voor deze mensen om dit overleg te volgen, daarnaast hebben andere gemeenten ook een soortgelijk overleg die onmogelijk allemaal te bezoeken zijn). Kleinere maar wel bijzondere incidenten worden in Den Haag over het algemeen ook geëvalueerd. Hier zijn op zich kaders voor vastgesteld hoe dit zou moeten gebeuren, maar er liggen geen afspraken aan ten grondslag bij welk soort incident dit wel zou moeten en bij welk soort incident niet. Het is veelal aan de betreffende bevelvoerders en/of officieren van dienst of er een mondelinge evaluatie na een inzet volgt. Er zit geen aparte sturing op vanaf het managementteam. Vaak betreft het incidenten die vooral geestelijk indruk hebben gemaakt op mensen. Bij dit soort incidenten wordt dan ook regelmatig het Bedrijfs Opvang Team ingeschakeld. Het resultaat is dan vaak dat de technische evaluatie en de emotionele evaluatie door elkaar heen gaan lopen. Aangezien beide evaluaties een verschillend doel 26
zie bijlage 1 voor een voorbeeld van een “grote brandrapport”
hebben, is het niet goed dat deze twee met elkaar vermengd raken. Ook is het zo dat evaluaties in het kader van bedrijfsopvang niet op schrift worden gesteld, vanwege privacy argumenten. Bij technische evaluaties zou dit juist wel moeten, om zo het organisatorisch geheugen te vullen en het ook voor anderen mogelijk te maken hiervan te leren, of om die leermomenten zelfs te verwerken in de lesstof. Daarnaast wordt van iedere ovd-dienst een dagrapport gemaakt met daarin de persoonlijke bevindingen van de ovd. Voor wat betreft het evalueren en leren van incidenten heeft dit slechts een beperkte waarde. Bijzondere, kleine incidenten worden besproken in het ovd/cvd overleg. Wat evaluaties betreft ligt er geen enkele formele koppeling naar de regionale brandweer. Van Haagse leermomenten is het dus niet op voorhand zeker of die de gemeentegrens overgaan om andere korpsen ten dienste te zijn, en vanuit de regionale brandweer ligt ook geen formele koppeling om leermomenten naar Den Haag te communiceren. Ook voor wat betreft verkeer vanuit buurgemeenten richting Den Haag is in formele zin niets georganiseerd. Deze uitwisselingen van leermomenten is dan ook voornamelijk afhankelijk van toevallige persoonlijke contacten. Samengevat zijn de volgende zaken formeel geregeld in Den Haag: • Bevelvoerenden en officieren zijn opgeleid volgens de landelijke structuur. Daarnaast volgt via de Haagse modules nog aanvullende opleidingen op Haagse procedures, richtlijnen, etc. • Er wordt geoefend, maar er bestaat geen geformaliseerde koppeling met incidentevaluaties • Er zijn jaarlijkse opfriscursussen (refreshment) voor bevelvoerenden en officieren van dienst, maar ook hier bestaat geen koppeling met incidentevaluaties • Vanaf groot alarm volgt een evaluaties via een standaard procedure onder verantwoordelijkheid van de officier van dienst zelf. Het rapport wordt vervolgens besproken in het ovd/cvd overleg. De leermomenten gaan niet per definitie de gemeentegrens over.
4. Wat leert Den Haag in de praktijk? In het voorgaande hoofdstuk is een samenvatting gegeven van het Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” met daarin een theoretisch model van een lerende organisatie en welke elementen daarin een belangrijke rol spelen. Daarnaast is beschreven wat er in formele en praktische zin is geregeld binnen en buiten Brandweer Den Haag om van incidenten en ervaringen te leren. Dit hoofdstuk beschrijft de praktijk. Daartoe is een aantal interviews gehouden met leden van het korps Den Haag, die veel ervaring hebben met opleidingen en het repressief optreden. Onderwerp van gesprek was welke lessen in het verleden zijn geleerd van incidenten die een grote impact hebben gehad op de brandweergemeenschap. Hiervoor is een drietal incidenten met landelijke bekendheid genomen. Deze zijn gekozen uit de tien incidenten die de Inspectie in bovengenoemd rapport heeft genoemd. Daarnaast is een drietal Haagse incidenten genomen. Vervolgens wordt een aantal evaluatierapporten van grote en zeer grote branden geanalyseerd op inhoud en leerpunten. Met dit laatste onderdeel wordt getracht inzichtelijk te maken of en hoe Den Haag leert van kleinere incidenten met minder impact.
4.1. Wat heeft Den Haag geleerd van belangwekkende incidenten buiten Den Haag? De drie incidenten die hierbij onder de loep worden genomen zijn: • Brand in Noordwijk, hotel Huis ter Duin (1990) • Brand Tilburg, garagebedrijf (1993) • Brand in Amsterdam, Motorkade (1995) De keus voor deze incidenten is min of meer arbitrair maar niet geheel zonder reden. Het incident in Noordwijk is gekozen omdat het hier handelt om een ongeval dat geografisch zeer dicht bij de Haagse regio plaats vond. De verwachting dat dit daarom een grote impact zou kunnen hebben is niet geheel onterecht. Het ongeval in Tilburg heeft plaats gevonden in een korps met een grote beroepskern. En voor het ongeval in Amsterdam geldt dit nog in meerdere mate. Hiermee is zo dicht mogelijk bij de ervaringswereld en sentimenten van het Haagse korps gebleven. De gedachte hierachter is dat ongevallen in kleinere (beroeps- of vrijwillige) korpsen wel eens afgedaan zouden kunnen worden met onterechte gevoelens van het soort: “In een groot beroepskorps zoals Den Haag gebeurt dat niet!”. Er is dus gezocht naar incidenten waarbij de verwachte kans op leereffecten (naar mijn persoonlijk inzicht) het grootst was. Als de conclusie is dat daar nauwelijks van wordt geleerd, is dat een graadmeter voor het lerend vermogen. Aan de andere kant gaat het wel om incidenten die relatief lang geleden zijn. Echter uit gesprekken blijkt dat er geen reden is om aan te nemen dat de Haagse reactie op recentere ongevallen anders is dan bij deze ongevallen. Er volgt nu een korte samenvatting van de drie incidenten met daarin de belangrijkste gebeurtenissen en conclusies en aanbevelingen. • Op 25 juni 1990 breekt er brand uit in hotel Huis ter Duin te Noordwijk. Op dat zelfde moment woedt een zeer zware storm die tot orkaankracht aanwakkert. Doordat de alarmcentrale overbelast is door de vele stormschademeldingen, wordt pas na een tijdje de brandweer gestuurd. In eerste instantie laat de brand zich niet ernstig aanzien. Echter na twintig minuten breidt de brand zich zeer snel uit. Een drietal brandweermensen wordt hierdoor verrast, en komt om. Uit de plek waar ze zijn gevonden blijkt dat ze nog een vluchtpoging hebben ondernomen. Eén van de
slachtoffers blijkt geen ademluchtmasker te hebben gedragen. De Inspectie concludeert dat het ongeval een ongelukkige maar fatale samenloop van omstandigheden is geweest. De enige wijze waarop het ongeval had kunnen worden voorkomen, was het afzien van een binnenaanval. De wijze van brandbestrijding is verder volgens de gangbare inzichten gegaan. Daarnaast wordt nog een groot aantal technische aanbevelingen gedaan op het gebied van portofoons, aanvalsplannen, brandpreventie en dergelijke. •
Op 30 juni 1993 wordt ’s ochtends een brand gemeld in een garagebedrijf op een bedrijventerrein te Tilburg. Bij aankomst van de brandweer is de brand aan de voorzijde uitslaand. Eén eenheid wordt ingezet aan de voorzijde van het pand, een andere eenheid wordt op de binnenplaats van het bedrijventerrein ingezet. Zonder waarneembare voortekenen valt elf minuten na aankomst van de brandweer de bovenste helft van de voorgevel over een lengte van twintig meter om. Vier brandweerlieden van een eenheid raken bedolven onder het puin. Zij worden snel bevrijd. Eén brandweerman is zwaar gewond geraakt, een andere komt om. Vlak daarvoor is wel door de andere eenheid gezien dat de voorgevel wijkt, maar deze hebben geen notie van de inzet van de andere eenheid. De Inspectie concludeert dat het ongeval optreedt in het begin van de inzet, en dat daarom de verschillende eenheden slechts aandacht hadden voor de eigen taak. Van enige afstemming kon eenvoudigweg nog geen sprake zijn. Daarnaast is de bouwkundige constructie van de voorgevel ondeugdelijk. Een zeker risico hoort bij het vak. Voor het redden van mensen kunnen grotere risico’s worden genomen dan in de situatie waarbij slechts materiële belangen op het spel staan. De brandweer is, gezien de omstandigheden, juist opgetreden en kan geen verwijten worden gemaakt.
•
Op 19 april 1995 wordt ’s avonds een brand gemeld aan de Motorkade in Amsterdam. De brandweer komt snel met twee eenheden ter plaatse. De eerste eenheid tracht aan de voorzijde binnen te dringen, maar daarvoor moet eerst een aluminium roldeur worden doorgeslepen. Tijdens het doorslijpen wordt door drie brandweermensen al tien minuten ademlucht gebruikt. Onderwijl wordt door hun bevelvoerder contact gezocht met de bevelvoerder van de andere eenheid om af te spreken wie de leiding heeft van het incident. Ondertussen is toegang verschaft tot het pand en gaan de drie brandweermensen naar binnen. Zij weten op dat moment niet dat de brand achterin het zeventig meter diepe pand woedt, maar zich ook boven hun, achter het verlaagde plafond heeft uitgebreid. Plotseling valt het verlaagde plafond naar beneden doordat de ophanging is aangetast. Zij raken hierdoor gedesoriënteerd en de derde persoon raakt gescheiden van de eerste twee. Mede gezien het feit dat ook al behoorlijk wat ademlucht is gebruikt bij het doorslijpen van de roldeur, zijn zij niet in staat om tijdig een uitweg te vinden. De conclusies en aanbevelingen (het rapport is opgesteld door het korps zelf waarbij de Inspectie een toeziend oog had) hebben onder andere betrekking op de bevelvoering. In het Amsterdamse systeem is het gebruikelijk dat een bevelvoerder tot en met twee eenheden leiding geeft aan de totale inzet. Pas daarna komt de officier van dienst in beeld. Het rapport trekt zelf de conclusie dat dit bij grotere gebouwen een schier onmogelijke taak is. Daarnaast volgt uit de beschouwingen over de binnenaanval dat in de lesstof voor (onder)brandmeester geen aanwijzingen zijn te
vinden om een goede risicoafweging te maken over het wel of niet toepassen ervan. Als laatste wordt vastgesteld dat het omslachtig is met de huidige ademluchtapparatuur efficiënt met de luchtvoorraad om te gaan. Ook wordt gesteld dat er blijvend aandacht moet worden besteed om de ademluchtprocedure te hanteren. Er wordt in dit rapport niet geconcludeerd in termen van “risico’s van het vak”.
Uit de interviews met de korpsleden komt een beeld naar voren dat er structureel onvoldoende aandacht is voor het leren van de ongevallen. Na het ongeval bij de brand in hotel Huis ter Duin is het eigen bedrijfsopvangteam uitgeleend aan het korps van Noordwijk, maar verder heeft het ongeval niet geleid tot enig leermoment op repressief gebied. Ook op flankerend terrein zijn verder geen acties ondernomen (zoals verbindingen, opleiden en oefenen, aanvalsplannen, preventie, etc.) Op zich is dit in eerste instantie verklaarbaar gezien het feit dat in het rapport wordt gesteld dat het ongeval een ongelukkige samenloop van omstandigheden is geweest. Aan de andere kant moet worden vastgesteld dat ook geen duidelijke acties zijn ondernomen op het gebied van de overige aanbevelingen. Ondanks het feit dat het ongeval zich in de nabijheid van Den Haag voordeed, was dit geen reden voor Den Haag voor een eigen evaluatie. Later zijn de ongevallen nogmaals behandeld in het kader van voortschrijdend inzicht van de Inspectie over het veiligheidsbewustzijn. Ook toen heeft het ontbroken aan vervolgacties binnen Den Haag. Het rapport over het ongeval in Tilburg is evenmin reden geweest tot actie op repressief gebied. Ook hier geldt dat het rapport concludeert in termen van “risico van het vak”. Er worden in het rapport echter ook conclusies getrokken over de bouwkundige constructie van de voorgevel. Dit heeft niet geleid tot enig initiatief op preventief of preparatief gebied. Een onderzoek of inventarisatie naar dit soort bouwkundige constructies had misschien aanknopingspunten op kunnen leveren, maar heeft ontbroken. Het rapport over de Motorkade heeft wel aanleiding gegeven voor stappen binnen het korps van Den Haag, zij het in bescheiden mate. Omdat het ongeval werd veroorzaakt door het neervallen van een verlaagd plafond is onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van dit type plafond in Den Haag. De gebouwendatabase bleek deze informatie niet beschikbaar te hebben, en daarmee kwam een einde aan dit initiatief. Op het vlak van repressie zijn enkele initiatieven ondernomen door de afdeling “Kwaliteitszorg”. Deze hield zich onder andere bezig hield met het evalueren van grote incidenten zoals de Motorkade en het trekken van lessen hieruit. Men is echter onvoldoende in staat geweest uit het ongeval heldere en concrete leermomenten te halen. Het bovengeschetste beeld wijkt nauwelijks af van het beeld dat de Inspectie geeft in haar onderzoeksrapport27. Den Haag leert onvoldoende van belangwekkende incidenten die in Nederland gebeuren. Bijscholen op repressief gebied gebeurt echter wel (in het rapport staat vermeld dat dit in den lande niet of nauwelijks gebeurt), maar ook hier ligt geen echt planmatige aanpak aan ten grondslag. De rapporten van de Inspectie hebben ook in Den Haag nauwelijks de werkvloer gehaald. Ook hebben ze een “vertaalslag” ontbeerd waardoor ze beter toegankelijk worden voor de werkvloer. Wel is het zo dat mensen op persoonlijke titel kennis hebben genomen van rapporten en daar mogelijk van hebben geleerd. Binnen het korps van Den Haag zijn er naar aanleiding van bovenvermelde rapporten nauwelijks acties vanuit
27
Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, blz. 52
het management ondernomen om te leren. Maximaal vindt een korte bespreking plaats zonder onderliggende analyses of evaluaties in het managementberaad.
4.2. Wat heeft Den Haag geleerd van belangwekkende incidenten binnen Den Haag? De drie incidenten die hierbij aan bod komen zijn: • De cellenbrand in het hoofdbureau van politie (1987) • Gasexplosie in de Vlierboomstraat te Den Haag (1999) • Gasexplosie in de Herman Costerstraat te Den Haag (2003) De keuze voor deze incidenten is gemaakt omdat het allemaal incidenten zijn die een grote impact hebben gehad op het Haagse korps. Met name geldt dit voor de eerste twee incidenten omdat er hierbij slachtoffers onder het Haagse brandweerpersoneel zijn gevallen. Bij de cellenbrand zijn twee brandweermensen omgekomen, bij de Vlierboomstraat zijn twee brandweermensen licht en zwaar gewond geraakt. Eerst volgt weer een korte samenvatting van de incidenten zoals die zich hebben afgespeeld. • Op 25 december 1987 wordt door een arrestant brand gesticht in de eigen cel. Dit leidt tot een zeer zware rookontwikkeling op het cellencomplex. Op dat moment zijn nog 18 arrestanten aanwezig die verdeeld zitten over 48 cellen en een dagverblijf. De inzet wordt bemoeilijkt door een aantal complicerende factoren te weten: zeer dichte rookontwikkeling doordat de celdeur open blijft staan, lange aanvalswegen, onbekendheid van de brandweer met het gebouw, de onoverzichtelijke situatie voor wat betreft aantal en locatie van nog te redden arrestanten, afgesloten cellen en in eerste instantie te weinig sleutels om ze te openen, iedere cel moet worden doorzocht op mogelijke slachtoffers en dit betekent een langdurige, fysiek zware inzet. Een eerste blussing mislukt doordat een slanghaspel niet volledig kan worden afgerold. Tijdens het redden van een slachtoffer raken twee brandweermensen vermoedelijk gedesoriënteerd en kunnen daardoor de terugweg niet vinden. Zij komen samen met de arrestant om. Een reddingsacties door overig personeel mag niet baten. De Rijksrecherche (door wie het rapport is gemaakt) concludeert dat het brandweerpersoneel onder zeer moeilijke omstandigheden heeft moeten optreden, en gegeven die omstandigheden een voortreffelijke prestatie heeft geleverd. De vermissing van beide brandwachten wordt pas laat opgemerkt waardoor redding, gelet op de ademluchtvoorraad, nagenoeg uitgesloten is. Het optreden van de brandweer kan ondanks gemotiveerd en ervaren personeel, niet worden gezien als een goed gecoördineerd en efficiënt geheel. Er wordt daarnaast een grote hoeveelheid aanbevelingen gedaan waarvan de belangrijkste zijn: het standaardiseren van de taakomschrijving en werkwijze bij grote incidenten, allerlei preparatieve voorzieningen zoals het maken van aanvalsplannen bij complexe gebouwen, het afleggen van oriëntatiebezoeken, het werken met portofoons, onderzoeken of het werken met redlijnen de veiligheid vergroot, onderzoeken of een registratie van ademluchtdragers de veiligheid kan vergroten, onderzoeken of de preventieve eisen aan cellencomplexen op orde zijn, oefenen van specifieke moeilijke inzetten en het evalueren van leidinggevenden vanaf middelbrand.
•
Op 21 mei 1999 wordt melding gemaakt van een gaslucht in een pand aan de Vlierboomstraat te Den Haag. Bij aankomst van de bandweer heeft de politie de bewoner al uit het pand gehaald en overgedragen aan het ambulancepersoneel. Bij het binnentreden van de woning geeft de explosiemeter 10% LEL aan en gaat in alarm. De bevelvoerder en de nummers één en twee gaan naar binnen en sluiten de gaskraan en zetten daarna ramen open om te ventileren. Ze hebben daarbij geen handschoenen aan en geen ademlucht omgehangen. Na het openen van de woonkamerdeur is het gas waarschijnlijk opgemengd met de zuurstof van de rest van de woning. De bevelvoerder ziet de explosiemeter opeens snel oplopen en geeft opdracht de woning te verlaten. Vlak daarna vindt een explosie plaats. De bevelvoerder loopt hierbij zware brandwonden op, de ander lichte brandwonden. Eén brandwacht weet zich via het balkon in veiligheid te brengen. In het Haagse rapport (de Inspectie is niet betrokken geweest) worden de volgende (voor deze scriptie belangrijkste) conclusies getrokken. Het heeft geschort aan communicatie tussen de meldkamer van de politie en de Regionale Alarmcentrale (RAC) van de brandweer. Nadat de melding bij de politie was binnengekomen, is de melding ruim een half uur later bij de RAC en de CPA (Centraal Post Ambulance) terechtgekomen. De eenheid is zich niet bewust geweest van de ernst van de situatie en is daardoor met een verkeerde inschatting aan het incident begonnen. Dit is wellicht mede veroorzaakt door gebrekkige informatie uitwisseling tussen de RAC en de eenheid. Tijdens de inzet is geen gebruik gemaakt van de volledige uitrusting aan persoonlijke bescherming. Er is geen specifieke inzetprocedure voor gaslekken. De opvang voor eigen personeel is goed en snel op gang gekomen. De aanbevelingen hebben betrekking op het onderzoeken naar de informatie uitwisseling tussen de meldkamers onderling en de eenheden. Tevens dient een inzetprocedure te worden ontwikkeld voor het optreden bij gaslekkages. Er dient ook een discussie te worden opgestart over veiligheid bij repressief optreden en als laatste dient een onderzoek te worden opgestart naar de nieuwste generatie meetapparatuur.
•
Op 28 juni 2003 is er een omvangrijke gasexplosie in de Herman Costerstraat te Den Haag. Van een aantal panden is de voor- en achtergevel geheel weggeblazen. Er zijn vele slachtoffers. De RAC alarmeert in eerste instantie conform procedure, maar al snel blijkt opschaling noodzakelijk. Er is sprake van gaslekkages en risico op instortingen. Een tweede peloton wordt al snel gealarmeerd. Door de gaslekkages is er sprake van een explosiegebied. Onder volledige persoonlijke bescherming worden reddingsacties uitgevoerd. Constant wordt het gebied bemeten en door middel van geforceerde ventilatie (ventilatoren verdunnen de gaswolk) wordt zo veilig mogelijk gewerkt. In een aantal fasen lukt het uiteindelijk om alle slachtoffers onder het puin vandaan te krijgen. Naar aanleiding van dit incident verschijnen twee rapportages, beide in opdracht van het gemeentebestuur. Eén rapport over het optreden van de gemeentelijke diensten (opvang&verzorging, registratie slachtoffers, etc.). Opvallend is dat de gemeentelijke brandweer geen onderdeel hiervan uitmaakt terwijl het toch een gemeentelijke dienst is. Het tweede rapport is gemaakt door de hulpverleningsregio en kent een multidisciplinaire inslag. Het optreden van de brandweer komt hier wel aan bod, zij het dat dit erg op hoofdlijnen wordt besproken. Het optreden wordt met name afgezet tegen de Leidraad Brandweercompagnie en op basis daarvan worden conclusies getrokken. Ook wordt aandacht besteed aan de samenwerking tussen de hulpdiensten.
In het kader van veilig repressief optreden worden een aantal interessante noties gemaakt. Hierboven is reeds aan de orde geweest welke maatregelen waren genomen om veilig op te treden. Daarbij merkt het rapport op dat het te verwachten resultaat op heeft gewogen tegen de aanwezige risico’s. Hoe deze afweging inhoudelijk heeft plaats gevonden, wordt niet beschreven. Later vermeldt het rapport dat er toch vragen zijn gesteld door betrokkenen over deze afweging. Te lezen valt dat de risico’s volgens de strikte uitleg van de les- en leerstof niet genomen hadden mogen worden. Anderzijds is alles gedaan om de veiligheid zo veel als mogelijk te waarborgen. Dit opgeteld bij het resultaat (alle slachtoffers gered) leidt volgens het rapport tot de conclusie dat de juiste afweging heeft plaats gevonden. Verder worden nog een aantal andere conclusies en aanbevelingen gedaan zoals het onderzoeken van betere opschaling op de RAC, gebruik van standaard roepnamen systeem, een betere aansluiting van de brandweer op de gemeentelijke processen en, interessant genoeg, op welke wijze een betere afweging en borging gemaakt kan worden tussen risico’s en te verwachten resultaat. Benut oefening en training om dit uit te werken. Blijkbaar is er behoefte om dit helderder op het netvlies te krijgen. Navraag bij steller van het rapport leert dat onbekend is of de onderzoeken al zijn gestart en zo ja in welke fase zij verkeren.
De eerste twee ongevallen hebben direct aanleiding gegeven tot verbeteracties binnen het korps van Den Haag. Door de cellenbrand zijn de meest in het oog springende leermomenten en/of verbeteracties de volgende: • De zogenaamde wiplijnen28 procedure is ontwikkeld. Deze is daarna in dezelfde of iets gewijzigde vorm in de rest van Nederland ook toegepast. Deze stof is tevens verwerkt in de lesstof voor de basisopleidingen en de onderbrandmeesters. • Aan de wiplijnen procedure is gekoppeld dat bij toepassing hiervan er tevens een aanvalsplan van het betreffende gebouw moet zijn. Op basis hiervan zijn aanvalsplannen gemaakt. Hiervoor is ook extra capaciteit beschikbaar gesteld door de gemeente. • Er zijn verbindingsmiddelen aangeschaft en er is een procedure ontwikkeld om tijdens een inzet te werken met portofoons. • Daarnaast zijn er extra preventieve eisen aan cellengebouwen gesteld. De lijst van overige aanbevelingen is lang in dit dossier. Een hoop is geïmplementeerd maar tegelijkertijd valt op dat een deel van de geïmplementeerde aanbevelingen is verwaterd (er is geen lijst van complexe gebouwen, het vastleggen van de maximale inzetduur van ademluchtdragers, aanscherpen van doctrines, het evalueren met leidinggevenden vanaf middelalarm), sommige aanbevelingen zijn gedeeltelijk geïmplementeerd (het opzetten van een controle- en registratiesysteem voor ademluchtdragers bij uiteenlopende inzetten, dit gebeurt nu alleen bij inzet van redlijnen en gevaarlijke stoffen, niet bij andere inzetten) en sommige zijn helemaal niet geïmplementeerd of het is onbekend (bijv. het vervolmaken van de taakomschrijving van de bevelvoerder, de officier van dienst en de commandant van dienst onder meer in relatie tot veiligheid, onderzoeken of het gebruik van een sirenealarm bij ademluchtdragers de veiligheid vergroot). Hierbij moet wel worden vermeld dat het rapport totaal anders van opzet is in vergelijking met de Inspectierapporten van latere jaren. De Inspectierapporten worden geschreven vanuit een brandweerinvalshoek. Dit ontbreekt in het 28
wip staat voor werkgroep inzetprocedure. Deze werkgroep is na de cellenbrand opgericht met het specifieke doel een redlijnenprocedure te ontwikkelen.
Rijksrechercherapport waardoor het soms onduidelijk is waar aanbevelingen op zijn gestoeld. Dit is ook een mogelijke verklaring waarom sommige aanbevelingen niet zijn doorgevoerd. Er blijven echter voldoende aanbevelingen over die ook tegenwoordig een meerwaarde hebben voor de veiligheid bij repressief optreden. Tot slot wordt vermeld dat de nasleep van dit incident een zeer emotioneel beladen traject is geweest. Dit heeft ook volgens één van de geïnterviewden een onmiskenbare invloed gehad op de evaluatie waardoor enkele aspecten wellicht buiten beeld of onvoldoende aan de orde zijn geweest. Ook het ongeval met de gasexplosie in de Vlierboomstraat heeft geleid tot een aantal verbeteracties. Hieronder worden de meest in het oog springende genoemd: • Meetapparatuur is vernieuwd, sindsdien kan er sneller worden gemeten. • De meetmethode wordt met enige regelmaat onderwezen in de refreshment voor de bevelvoerders. • Uitrukvoorstellen zijn aangepast. • De doctrine dat er met volledige persoonlijke bescherming moet worden gemeten is extra onder de aandacht gebracht. • De betrokken brandwacht wordt ingezet bij lessen van de basisopleiding en onderbrandmeesters voor zijn ervaringen met bedrijfsmaatschappelijk werk en trauma nazorg. Uit de gesprekken met de eerder aangehaalde korpsleden en indirect uit het vierde verbeterpunt blijkt dat de aandacht voor veiligheid en het hanteren van procedures in dit soort situaties het risico van verslapping in zich draagt. Er wordt een voorstel gedaan om een discussie te starten over veiligheid bij repressief optreden, maar er vindt geen georganiseerde registratie plaats van het vervolg. Het is dus goed mogelijk dat een soortgelijk incident weer zou kunnen gebeuren. In het rapport wordt hier niet expliciet aandacht aan besteed en ontbreekt een specifieke aanbeveling op dit punt. Er wordt verder geen melding gemaakt van het feit of er een procedure is voor de inzet na een alarm van de explosiemeter. Het derde ongeval maakt duidelijk, dat er vanuit de brandweer geen apart rapport is gemaakt over het incident en de wijze van optreden van de brandweer. Dit had beter gekund, omdat het enerzijds een incident betreft dat niet vaak voorkomt, anderzijds is er sprake geweest van een groot spanningsveld tussen risico’s en resultaat (welk risico mag worden genomen en welk resultaat staat daar tegenover) en hebben er afwegingen plaats gevonden die tot een bepaalde wijze van optreden hebben geleid. Hier had meer van kunnen worden geleerd en had wellicht ook kunnen bijdragen aan een zekere bewustwording op dit gebied. Binnen de operationele dienst is wel een evaluatie gehouden, maar de nadruk lag meer op het traumanazorg gesprek. Hier was grote behoefte aan binnen het korps. De manier om dit gesprek te houden is om te beginnen met een technische beschrijving van het incident waarop mensen dan kunnen aanhaken en hun persoonlijke beleving kunnen vertellen. Vanuit privacy oogpunt worden dit soort evaluaties niet op schrift gesteld. Dit laatste heeft tot gevolg dat dit het beeld bij mensen ontstaat dat de technische evaluatie niet meer nodig is of al is geweest. Daardoor loop je het risico, dat aspecten in technische of tactische zin onderbelicht blijven. Dit beeld komt trouwens bij andere incidenten ook voor en is dus niet specifiek voor deze situatie. De algemene conclusie aan de hand van de drie “Haagse” incidenten is dat Brandweer Den Haag zeker leert van incidenten, maar dat van te voren niet valt te voorspellen in welke mate. Het lijkt het erop dat de impact van het incident evenredig is met de kans op leereffecten.
Het karakter van de leermomenten en /of verbeteracties is veelal overwegend technisch van aard. Vaak gaat het over procedures, verbindingen, roepnummers, etc. De aandacht voor het tactisch optreden blijft onderbelicht (hoe is ingezet, wat waren de overwegingen, welke risico’s speelden een rol, wat is gedaan om de veiligheid te waarborgen, etc.). Op zich is dat ook in lijn met het karakter van de rapporten. Die hebben namelijk een overwegend technische inslag. De wijze van optreden en de keuzes die daarin worden gemaakt, komen onvoldoende aan de orde. Ook komt het relatief vaak voor dat een voorstel wordt gedaan tot verder onderzoek, zonder dat voldoende duidelijk is of er tijd en capaciteit is om dit te doen. Verder valt op dat het leren beter zou moeten zijn geborgd. Er is geen controle op het doorvoeren van wijzigingen, op het doen of de vorderingen van het onderzoek. Er bestaat dus een grote kans dat leereffecten op termijn wegebben, waardoor lessen opnieuw moeten worden geleerd. In het incident in de Herman Costerstraat maakt duidelijk, dat ook het vervaardigen van een intern rapport beter moet worden geborgd. Dit laatste is zeker niet te verklaren vanuit een gebrek aan interesse of blind zijn voor het belang. Er ligt hier een weeffout in het systeem aan ten grondslag waarbij de interne rapporten vanaf grote brand of hulpverlening worden gemaakt onder de verantwoordelijkheid van de commandant van dienst. Doordat dit een regionaal piket is, komt het regelmatig voor dat dit geen Haagse officier is. Op dat moment ontbreken er binnen het Haagse korps de mechanismen, maar ook in de regio om aan te sturen op het vervaardigen van het rapport. Met klem wordt gesteld dat dit geen excuus is, maar het vormt wel een expliciet punt van nadere overweging.
4.3. Wat leert Den Haag van kleinere incidenten? Nu de grote, belangwekkende incidenten zijn beschouwd op wat zij hebben opgeleverd voor de leermomenten, wordt nu een aantal kleinere incidenten bekeken. Dit zijn de incidenten vanaf groot alarm waar interne rapporten van zijn gemaakt. Zij zijn interessant genoeg om van te leren, maar hebben niet de grootte en de impact van de hiervoor beschreven incidenten. De rapporten worden gemaakt door de officier van dienst onder de verantwoordelijkheid van de commandant van dienst, zoals eerder geschreven. De rapporten van de jaren 2003 en 2004 zijn bekeken op aard en inhoud en op conclusies en aanbevelingen29. Daarbij is met name gelet op zaken die een relatie met repressie en met veiligheid hebben. Zo wordt een beeld verkregen hoe er wordt geëvalueerd, óf er wordt geleerd en wát er wordt geleerd De rapporten worden niet allen apart besproken, maar in algemene zin zijn er conclusies getrokken naar aanleiding van de rapporten. In totaal zijn tien rapporten bekeken. Een analyse van slechts tien rapporten heeft uiteraard een beperkte waarde. Indien wordt gelet op het feit dat de conclusies nar aanleiding van de analyse niet al te specifiek zijn, maar een bepaalde algemene waarde vertegenwoordigen en waarvan dus aannemelijk is dat dit ook voor de overige rapporten zou kunnen gelden, dan kunnen een aantal interessante vaststellingen worden gedaan. Om een beeld te krijgen om wat voor soort incidenten het gaat, volgt nu eerst een globaal overzicht. Het gaat om in totaal tien incidenten, waarvan vijf grote en vijf zeer grote branden. Het zijn op drie incidenten na allemaal branden in bedrijfsruimten van uiteenlopende aard 29
Het betreft de incidenten: grote brand Spui, zeer grote brand Schrijnwerkersgaarde, grote brand Driebergenstraat, zeer grote brand Prinses Beatrixlaan, grote brand Eendenplein, grote brand Van Galenstraat, zeer grote brand De Uithof, grote brand Zinkwerf, zeer grote brand Uitenhagestraat, zeer grote brand Prinsegracht
(verzorgingstehuis, schaatscentrum de Uithof, garagebedrijf, restaurant, glashandel, etc.). Bij de woningen gaat het om een flat in aanbouw, rijtjeswoningen in aanbouw en een historisch pand. Voor de helft van de incidenten kan worden gesteld dat deze min of meer een gemiddeld risicoprofiel hebben daar waar het gaat om risico’s voor het brandweerpersoneel. In geen van de incidenten is er sprake van (bijna)gewonden onder brandweermensen. Voor de duidelijkheid: hier wordt niet bedoeld dat er geen of bijna geen risico’s zouden zijn bij het optreden. Bedoeld wordt dat er geen specifieke of uitzonderlijke risico’s een rol speelden (risico’s ten gevolge van de binnenaanval worden in dit verband niet als specifiek gezien, deze zijn van toepassing bij elke binnenaanval). Voor de andere helft is dit wel het geval. Het gaat dan om een lekkende gasleiding tijdens een brand, enkele exploderende gasflessen door brand bij een pand in aanbouw, bedreigde gasfles in een garage, bedreigde ammoniakinstallatie en exploderende gasflessen en een mogelijk bedreigde acetyleenfles in een bedrijfsverzamelgebouw. Wat opvalt is dat deze specifieke gevaren onvoldoende expliciet worden geanalyseerd in het rapport. Tevens worden de analyses gemaakt in algemene termen. Als voorbeeld wordt bij een lekkende gasleiding in het rapport beschreven dat “om een min of meer veilige inzet te kunnen plegen, met behulp van een overdrukventilator de gasconcentratie gecontroleerd wordt”. Een nadere verklaring ontbreekt hierbij. Eenmaal komt het voor dat een bevelvoerder het aanwezig zijn van gasflessen een bijzondere gevaarssetting noemt, maar in het rapport van de ovd is hier geen aparte aandacht voor. Een andere keer wordt melding gemaakt van reeds twee geëxplodeerde gasflessen en de aanwezigheid van nog een derde. Deze derde fles is gekoeld, zo meldt het rapport. Hoe dat is gebeurd en hoe de veiligheid is gewaarborgd en of via de procedure is gewerkt, blijft onvermeld. Een volgend rapport meldt in de beschrijving van de situatie dat de exploderende gasflessen een constante zorg waren. Hoe hier mee is omgegaan, ontbreekt in het rapport. Wel staat er in een rapportage van de bevelvoerder dat nadat er een gasfles door het dak heen kwam, deze meteen explodeerde. Dat was voor de aanvalsploeg het sein om terug te trekken. Naast het feit dat dit een bijna-ongeval waarvan onduidelijk is wat er mee is gedaan, wordt verder onvoldoende duidelijk welke maatregelen zijn genomen om met deze situatie om te gaan. Een andere bevelvoerder meldt in zijn rapportage dat hij toevallig via de portofoon hoorde dat er een gasfles was geëxplodeerd. Dit had naar zijn mening beter bekend gemaakt moeten worden. Overigens komt uit de rapportages van de bevelvoerders niet naar voren dat men de indruk heeft dat er onverantwoord onveilig is gehandeld. Toch blijft het gevoel na het lezen over dat er meer oog zou moeten zijn voor de specifieke gevaarsetting. In hetzelfde rapport staat vermeld dat er veel personeel in burger, (het was een brand vlak bij de kazerne) liep en dit gaf een onprofessionele indruk. Opvallend is dat er geen relatie wordt gelegd tussen personeel in burger en mogelijke onveiligheid. Twee rapportages zijn in een bepaalde manier afwijkend omdat hier expliciet aandacht wordt gegeven aan de binnenaanval en de afweging tegenover de risico’s die hiermee gepaard gaan. Beschreven wordt dat “in verband met onduidelijke sterkte draagconstructie” de binnenaanval wordt gestaakt. Later wordt beschreven dat nadat de brand onder controle was, een aantal eenheden het pand “met de nodige omzichtigheid hebben betreden om effectiever na te blussen”. Wat opvalt hierbij is dat onduidelijk is op welke gronden deze besluiten zijn genomen. Er is aandacht aan de binnenaanvalrisico’s besteed, maar de evaluatie maakt onvoldoende helder op welke wijze dat is gebeurt. Het leermoment dat hier is aangestipt, loopt hierdoor weg. Als laatste opvallende feit wordt in een rapport over een brand in een historisch pand met veel kamers en deuren en een daardoor onoverzichtelijk situatie, het volgende geschreven. Juist vanwege de onoverzichtelijkheid, het feit dat onduidelijk was hoeveel personen er werden vermist en de complexiteit van de inzet, is er besloten om alle eenheden op hetzelfde kanaal te
houden. Dit is op zich afwijkend van de procedure, maar omdat “er weinig portofoonverkeer was liet de situatie dit ook toe”, aldus het rapport. De verbindingsschema’s zijn opgesteld om de communicatie te stroomlijnen en daardoor de veiligheid beter in de hand te kunnen houden. De redenering die hier wordt gevolgd, gaat er van uit dat als het onoverzichtelijk en complex wordt, er beter aan wordt gedaan om van de vastgestelde procedure af te stappen. Dit kan in voorkomende gevallen op zich waar zijn, maar in het rapport wordt er verder geen aandacht meer aan besteed. Een nadere analyse hiervan zou bijdragen aan helderheid in het gebruik van verbindingen. Geen enkele bevelvoerder meldt trouwens in zijn rapportage dat het afwijken van de verbindingsschema’s heeft geleid tot onveiligheid of onwerkbare situaties. Dit lijkt een indicatie dat de bijdrage van de verbindingsschema’s aan de veiligheid van het personeel niet onomstreden is. Dit is reden te meer om hier een discussie over te voeren. Voor alle duidelijkheid wordt benadrukt dat het niet zo is dat in bovengenoemde situaties per definitie onveilig is opgetreden. Het blijft echter onbekend hoe dat is gebeurd, er worden slechts algemene beschouwingen aan gewijd en de leermomenten (zowel aan de hand van goede en slechte ervaringen) blijven daardoor beperkt. Veiligheid lijkt daarmee in de rapportage een ondergeschikte rol te spelen. Dan volgt nu een analyse van de conclusies en aanbevelingen die in de interne rapporten staan. Er kan zonder meer worden gezegd dat dit voor het overgrote deel technische aanbevelingen zijn. Het gaat vaak over de kwaliteit van de portofoons, de pelotonsstructuur (de roepnummers met 100, 110, 120, etc.), brandkranen die te weinig opbrengst hadden, het grootschalig watertransport dat niet goed wordt gealarmeerd. Daarnaast komen dezelfde aanbevelingen regelmatig terug in opvolgende rapportages (roepnamensysteem, uiteindelijk is dit doorgevoerd). Hieruit mag worden geconcludeerd dat er onvoldoende borging is om aanbevelingen te implementeren, of dat er veel tijd voor nodig is, en dat de focus van de meeste mensen op dit soort technische elementen is gericht. Menselijk gedrag blijft buiten beschouwing. Op zich geen verrassing voor een technisch vak als brandbestrijding. Brandweer Den Haag leert dus wel van de eigen incidenten maar onvoldoende gestructureerd, en betreft voornamelijk technische, concrete zaken. De balans tussen techniek en tactiek lijkt niet in evenwicht. Het zou kunnen dat er bij de meeste incidenten slechts technische zaken mis gaan. De Inspectierapporten “Vakbekwaamheid van brandweerpersoneel” en “Veiligheidsbewustijn bij brandweerpersoneel” wijzen echter op een gebrekkig veiligheidsbewustzijn bij brandweermensen en uit het bovenstaande blijkt dat dit bij Den Haag voor verbetering vatbaar is. Meer aandacht aan de overwegingen en de besluitvorming van leidinggevenden, het optreden van de brandweer en de rol die veiligheid daarin speelt, zou een goede meerwaarde betekenen voor de evaluaties en de leermomenten. Er valt nog voldoende te halen! Uit de rapportages valt verder op te maken dat het met enige frequentie voorkomt dat evaluaties met bevelvoerenden en ovd pas na het verschijnen van het rapport plaats vinden. De resultaten maken daardoor geen onderdeel uit van de rapportages zodat het beeld incompleet blijft. De evaluaties binnen de ploeg (bevelvoerder met ploegleden) worden tevens onvoldoende verwerkt in de rapportages. Zij komen zelden op papier waardoor er weinig van wordt geleerd. Overigens komt het incidenteel voor dat er een verschil van mening bestaat over het functioneren van materieel zonder dat dit verder wordt uitgediept of geanalyseerd. Tevens zou er meer oog moeten zijn voor het nabespreken van de vastgestelde rapporten met de betrokken bevelvoerenden en anderen.
Opvallend is het ontbreken van een formele koppeling tussen de evaluaties van incidenten en het oefenbeleid. Er vinden wel eens oefeningen plaats naar aanleiding van rapporten en de discussies die daaruit volgen. Maar dat zijn dan wel incidentele oefeningen. Het zou goed zijn deze koppeling te formaliseren en te verstevigen. Daarvoor is het noodzakelijk dat op alle niveaus goed inzicht is in wat er goed en minder goed gaat. Dat beeld is nu onvolledig omdat bijvoorbeeld zoals eerder vermeld de evaluaties binnen de ploeg grotendeels onzichtbaar zijn voor het management. Als laatste valt op dat in relatief veel evaluatierapporten wordt opgemerkt dat er goed en hard is gewerkt, en dat door de snelle inzet de branduitbreiding is voorkomen. Goed beschouwd is het een feit dat een snelle inzet branduitbreiding voorkomt, en daarmee lijkt het een holle frase. Wellicht moet deze opmerking meer worden gezien als een compliment naar de eenheden toe, waarmee de vraag in welke mate de tactische inzet effectief en efficiënt is geweest, echter onbeantwoord blijft. Daarmee blijft wel overeind dat daar waar complimenten op zijn plaats zijn, deze ook mogen worden gegeven. Het bovenstaande zou makkelijk kunnen worden gepareerd met de stelling dat er in bovengenoemde incidenten geen ongelukken onder eigen personeel zijn gebeurd, dus dat het allemaal goed ging. De gebeurtenis met de gasfles die door het dak kwam en explodeerde leert anders. Maar dit is buiten de bijna-ongevallen registratie gebleven en niet nader geanalyseerd. Er is geen bijna-ongeval rapport van gemaakt en verdampt dus als mogelijk leermoment. Zolang evaluaties onvoldoende diep graven naar de onderliggende motieven en het optreden van leidinggevenden en hun manschappen zal het regelmatig zo lijken dat alles goed gaat, zolang er feitelijk geen ongevallen gebeuren. Pas na het ongeval onder eigen personeel komt men in beweging en dan lijkt het erop dat het slechts een incident is geweest. Maar naar alle waarschijnlijkheid leren diepgravende analyses van repressief optreden met of zonder bijnaongevallen, waarbij de veiligheid in het geding is geweest, dat het ongeval een logisch gevolg was van de dingen die er aan vooraf gingen.
5. Analyse, conclusies en aanbevelingen In hoofdstuk twee zijn theorieën van Chris Argyris en Peter Senge behandeld over de lerende organisatie. Ook is kort het cultuuraspect aan de orde geweest en is beschreven hoe de theorie wordt toegepast. Hoofdstuk drie heeft de organisatietechnische aspecten van de lerende organisatie beschreven en er is een beschrijving gegeven van de omgeving en het leersysteem van Brandweer Den Haag. In hoofdstuk vier is een aantal incidenten buiten en binnen Den Haag besproken en is onderzocht in welke mate het korps daarvan heeft geleerd. Nu volgen de analyse en conclusies en aanbevelingen. Eerst volgt nu een analyse over de organisatiestructuur op basis van het rapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”en de theorie van Argyris en Senge. Tevens komt het cultuuraspect aan bod. Vervolgens wordt aan de hand van de centrale probleemstelling en de drie onderliggende hypothesen aanbevelingen gedaan om het lerend vermogen van Brandweer Den Haag te verbeteren.
5.1. Organisatiestructuur Er is geen reden om aan te nemen dat Den Haag significant afwijkt van het beeld dat de Inspectie schetst betreffende het leren van belangwekkende ongevallen in Nederland. Binnen Den Haag is onvoldoende geleerd op repressief gebied van de beschreven incidenten buiten Den Haag. Het wekt de indruk dat binnen Den Haag een (herkenbare) houding bestaat van “dat overkomt ons niet”. En dat ondanks het feit dat Den Haag ook te maken heeft gehad met een ongeval waar eigen personeel bij is omgekomen. De ongevalsrapporten hebben niet aanwijsbaar geleid tot verbeteracties of tot programmatische veranderingen om het veiligheidsbesef te verbeteren. Den Haag beschikt over refreshment cursussen en evaluatierapporten, maar de praktijk leert dat dit niet voldoende is. De rapporten van de Inspectie hebben de werkvloer niet bereikt. Om dat te verbeteren is er behoefte is aan een afdeling die zich expliciet met deze taak gaat bezig houden. Het leersysteem dat de Inspectie beschrijft dient als voorbeeld hoe dit zou kunnen worden georganiseerd (naar een model van Argyris). Een vergelijking van de Haagse organisatie met figuur 3 “Model van systeem voor organisatorisch leren” laat zien dat er sprake is van werkprocessen (maar daar beschikt iedere organisatie over) en een (weliswaar beperkt) organisationeel leer-geheugen. Als gesproken wordt over organisationeel geheugen moet niet alleen worden gedacht aan databanken, bibliotheken en archieven, maar ook aan andere vormen van kennisvastlegging zoals procedures, richtlijnen en regels30. Wellicht nog belangrijker is de praktische kennis in de hoofden van de leden van de organisatie. Beide typen kennis is nodig om te leren, de menselijke component is echter kwetsbaar. Personeel kan de organisatie verlaten, kennis is niet altijd manifest of mensen vergeten gewoon dingen. Ten eerste wordt dit geheugen slechts zelden geactiveerd bij evaluaties (bijvoorbeeld de controle of het operationeel optreden verlopen is via bestaande procedures blijft buiten beschouwing) en daarmee is het onvolledig, omdat daarmee geen beeld ontstaat in welke mate procedures en andere werkwijzen worden gevolgd en hoe er dan van af wordt geweken. De vraag waarom er van wordt afgeweken ontbreekt evenzo. Tevens worden geleerde lessen ook niet altijd opgeslagen in het geheugen, hetgeen nog een andere reden is van onvolledigheid. 30
De lerende bureaucratie, blz. 152, proefschrift, R.D. Jolly, 2003
Bij de verschillende voorbeelden is verder opgevallen dat de borging van de geleerde lessen in de praktijk zwak ontwikkeld is. Dit valt voor een deel te verklaren vanuit een onvolledig organisationeel leer-geheugen. Als onduidelijk is vastgelegd wat er is geleerd, dan is dat lastig te bewaken. Voor het leerproces is het volgens Argyris essentieel dat de lessen worden getrokken vanuit de waargenomen activiteiten op de werkvloer. Voor wat betreft de technische zaken zoals verbindingen, communicatie, waterwinning, etc. levert dat weinig problemen op omdat dit veelal voor zowel de bevelvoerder als de officier van dienst zichtbare zaken zijn die wel of niet werken. Moeilijker wordt het als het gaat om de tactische, operationele inzet. Dit is niet altijd zichtbaar voor derden en wordt zelden expliciet zichtbaar gemaakt, zo laten de evaluatierapporten zien. En juist deze elementen spelen een belangrijke rol om het repressief optreden veilig te laten verlopen. Al eerder is gesteld dat het van belang is om te kijken naar gedrag van mensen en niet naar wat mensen zeggen dat ze doen. Dit komt later nog terug. De vergelijking met figuur drie (pag. 18) laat verder zien dat de vaste leeragent en het leeragentschap ontbreken en dat het relevante management de rol onvoldoende invult die het in dit kader zou moeten spelen. Die rol is die van lijnverantwoordelijke en primaire werkprocesmanager. Het leeragentschap past prima in de taakstelling van het aspectbureau repressie en zou daar dus kunnen worden belegd. De officier van dienst speelt eigenlijk de leeragent, wat tot gevolg heeft dat “de slager zijn eigen vlees keurt” en dat evaluaties niet altijd op precies dezelfde wijze gebeuren en soms onvolledig zijn. Iedere officier heeft zijn eigen invalshoek en dat is op zich menselijk, maar dit maakt de evaluaties minder goed vergelijkbaar. Al eerder is gesteld dat borging zwak ontwikkeld is. De belangrijkste reden daarvoor is dat niemand dit tot zijn verantwoordelijkheid rekent, en dus doet niemand het. Anders gezegd, het is niet specifiek georganiseerd op dit doel, waardoor te weinig aandacht wordt besteed aan de borging. Met bovenstaande wetenschap betekent dit voor de verschillende interacties tussen de onderdelen van het systeem (zie figuur drie) dat deze in principe allen gebrekkig en onvolledig verlopen. Het organisationeel geheugen is niet volledig qua inhoud en wordt niet altijd geactiveerd. Niet alle relevante werkprocessen die tijdens een incident een rol hebben gespeeld, worden in kaart gebracht en de leeragent is steeds een wisselende persoon, die daarnaast niet methodologisch is geschoold in het produceren van goede evaluatierapporten. Zoals staat vermeld in het Inspectierapport betekent het ontbreken van een enkel element of meerdere en/of interactie dat een organisatie niet systematisch leert van ongevallen. Al eerder was vastgesteld dat Den Haag wel leert van ongevallen, maar niet structureel en voorspelbaar en het leren is afhankelijk van betrokkenen en hun persoonlijke interesses. Het huidige leersysteem is niet toereikend en zal dus moeten worden verbeterd. Uit de evaluatie van de Herman Costerstraat is verder gebleken dat de regio ook niet beschikt over een afdeling die de wijze van incidentbestrijding beoordeelt en daar lessen uit trekt (het leeragentschap) noch een volledig organisationeel leer-geheugen. Vooral uit oogpunt van efficiency is het verstandig om het leeragentschap hier neer te leggen omdat het dan op eenduidige wijze voor negen korpsen is geregeld en er ook kan worden geleerd van ongevallen buiten de eigen gemeente. Ten gevolge van het feit dat de regio verantwoordelijk is voor de coördinatie op de voorbereiding van de rampenbestrijding, dient het ook te beschikken over een organisationeel leer-geheugen dat moet worden geactiveerd bij evaluaties. Toch moet er binnen het korps een verantwoordelijke zijn die er op toeziet dat de evaluatierapporten worden gemaakt. De gemeente blijft nu eenmaal verantwoordelijk voor de
basisbrandweerzorg en dus ook voor het leren van incidenten. Daarnaast is een koppeling nodig met het oefenbeleid en de refreshment. Indien uit evaluaties blijkt dat bepaalde dingen vaak misgaan, kan het nodig zijn hier op te gaan oefenen of hier aandacht aan te besteden in de refreshment. Het relevante management van zowel de regio als de Brandweer (het managementberaad) zal actief moeten sturen op dit proces. Temeer daar het gaat om interactie tussen repressie, het opleiden en oefenen, de refreshment en de regio is regie van belang. Eerder in de scriptie is de omgeving van Brandweer Den Haag aan de orde geweest. Toen is ook gezegd dat Den Haag hier maar zeer beperkt invloed op heeft. Den Haag zal moeten trachten deze omgeving te beïnvloeden in de wetenschap dat dit een coöperatieve houding van vele partners vergt en een lange termijn oplossing is. Er zullen geen direct merkbare effecten op het eigen lerend vermogen uit volgen.
5.2. De lerende brandweer en Argyris Het model van organisationeel leren dat de Inspectie gebruikt is van Chris Argyris. Het Inspectierapport geeft feitelijk alleen een organisatiestructuur. Er wordt nu verder ingegaan op het theoretisch kader van Argyris en wat dat betekent voor de praktijk. In het Inspectierapport wordt beschreven dat het leren effectiever gaat als men wordt geconfronteerd met het eigen handelen. Ook vermeldt het rapport dat het leren van ongelukken pijnlijk kan zijn, en dat er daarom extra aandacht aan moet worden besteed. Argyris zegt hierover dat hij uit ervaring weet, dat organisaties het moeilijkst leren als de fouten voor betrokkenen extra pijnlijk of bedreigend zijn. Maar juist dan is de behoefte het grootst. Hier ligt dus een uitdaging voor de brandweer. Argyris definieert een fout als een verschil tussen intentie en resultaat (de implementatie van de intentie). Het lijkt er op dat de evaluatierapporten worden geproduceerd op basis van een intentie van het operationeel optreden dat er geen ongelukken kunnen mogen gebeuren. Op de keper beschouwd moet de intentie van het operationeel optreden zijn (naast de intentie dat slachtoffers moeten worden gered en de brand moet worden geblust en andere scenario’s buiten beschouwing gelaten) dat er veilig moet worden gewerkt. De Haagse evaluatierapporten die in hoofdstuk vier zijn besproken, laten het volgende zien. Of er nou ongelukken gebeuren of niet, een nauwkeurige analyse van het totale optreden in relatie tot de veiligheid ontbreekt. Indien een ongeluk gebeurt (bijvoorbeeld Vlierboomstraat) dan volgt een analyse van de gebeurtenis en de directe aanleiding er van. Als er geen ongelukken in het spel zijn maar bijvoorbeeld wel specifieke risico’s (besproken zijn vijf grote of zeer grote branden met betrokkenheid van gasflessen), dan leidt dat niet tot een gedetailleerde beschouwing van het optreden in relatie tot die specifieke risico’s en de bestaande procedures daaromtrent. In beide gevallen wordt onvoldoende het organisationeel leergeheugen aangesproken. Vanuit de intentie dat geen ongelukken kunnen mogen gebeuren, is immers ook geen fout gemaakt. Wanneer de intentie anders wordt gedefinieerd, namelijk veilig werken, dan zou het best eens kunnen dat er wel fouten zijn gemaakt (in de zin van een verschil van intentie en resultaat). Die hebben alleen niet geleid tot ongelukken. Dit leidt automatisch tot rapporten die meer waarde hebben voor het veiligheidsleren van de organisatie, omdat het totale optreden van de brandweer dan wordt besproken, en niet alleen het eventuele ongeluk en de directe aanleiding. Vanuit dit uitgangspunt wordt dan veel meer de nadruk gelegd op het hoe, waar, wanneer en
waarom van het optreden, en niet alleen op de uitkomst ervan. Er ontstaat een completer beeld van het proces in plaats van het resultaat. Daarnaast ontstaat als vanzelf de discussie over wat veilig repressief optreden dan precies is. Zoals de Inspectie in het verleden al eens heeft opgemerkt, is daar weinig over terug te vinden in de les- en leerstof. Daarnaast zal het altijd een subjectief begrip blijven. Wat de ene bevelvoerder in een situatie veilig vindt, vindt de andere bevelvoerder weer onveilig. Door hier actief de discussie over te voeren, zal een duidelijker kader ontstaan waarbinnen gesproken kan worden van veilig en verantwoord repressief optreden. Dit laat onverlet dat er altijd individuele interpretaties al naar gelang de situatie mogelijk (moeten) blijven. Een ander effect is dat door deze discussie het veiligheidsbesef meer gaat leven en daardoor leidt dit tot gewijzigd en veiliger gedrag.
5.2.1. Single-loop en double-loop leren In hoofdstuk 2.1.1. is beschreven dat als een fout wordt hersteld zonder dat de onderliggende waarden van het systeem ter discussie wordt gesteld, er sprake is van single-loop leren. Als na een fout eerst de bepalende variabelen van het systeem worden onderzocht, dan is er sprake van double-loop leren. Bepalende variabelen zijn de behoeften van mensen die ze trachten te bevredigen. Het zijn niet de variabelen die mensen zeggen te belijden, maar waarvan door analyse van hun acties is vast komen te staan, dat ze richting geven aan het optreden. Singleloop leren is het eenvoudigst, maar double-loop leren is vaak het meest effectief en werkt op lange termijn. Uit de analyse van de rapporten is een beeld gedestilleerd dat er vaak wordt geconcludeerd dat veilig is opgetreden maar dat evenzo vaak de argumentatie ontbreekt waarop die conclusies zijn gebaseerd. De onderliggende reden lijkt te zijn dat het ontbreken van ongelukken verklaard moet worden doordat er veilig is gewerkt. Dat is echter een foutieve benadering, zoals hierboven al is beschreven (er kan best onveilig zijn gewerkt, terwijl er geen ongelukken zijn gebeurd). Het veiligheidsbewustzijn zou een belangrijke bepalende variabele moeten zijn die richting geeft aan het repressief optreden. In woord zal iedereen dat beamen, maar de vraag is of dat ook zo in daad wordt uitgevoerd. Evaluaties zijn er te weinig op gericht om dat boven tafel te krijgen. Volgens Argyris dient daarvoor een gedragsanalyse van mensen in de praktijk te worden uitgevoerd en moet worden bepaald wat dat betekent voor het veiligheidsbesef. Zo kan het eventuele verschil opgespoord worden tussen wat mensen belijden en wat men in de praktijk doet. Hier zit wel een knelpunt, want lang niet alle gedrag is zichtbaar en de officier van dienst beoordeelt het eigen optreden. Dit houdt in dat die persoon nooit een discrepantie zal vaststellen tussen beleden theorie en praktijk handelen. Verder wordt het optreden van de bevelvoerder voor een groot deel beschreven en verklaard door het eigen verslag, en die kampt dus met hetzelfde probleem. Argyris stelt in zijn theorie dat het niet zo is dat we het handelen van mensen kunnen begrijpen door er simpelweg naar te vragen. Het getoonde gedrag moet het uitgangspunt zijn. De wijze van evalueren zoals dat op dit moment gebeurt, zal dus volgens Argyris nauwelijks leiden tot double-loop leren, maar slechts tot single-loop leren. Zodra sprake is van een ongeval onder eigen personeel, wordt het nog eens extra lastig omdat de situatie dan extra confronterend wordt. En het vaststellen van discrepanties tussen beleden veiligheidsbesef en praktijk wordt dan niet eenvoudig en kan makkelijk worden ervaren als het zoeken naar een schuldvraag. Mensen zullen zich afkeren van het proces en dit heeft een negatief effect op het lerend vermogen.
Dit is dan ook één van de belangrijkste redenen dat het aanbeveling verdient om in te zetten op het evalueren van lichte ongevallen en bijna-ongevallen (en daarmee uiteraard niet de zwaardere ongevallen uit het oog verliezen). De situaties zijn dan minder bedreigend waardoor mensen zich makkelijker open zullen stellen met een positief effect op het lerend vermogen van de organisatie tot gevolg. Ditzelfde geldt ook voor ongevallen buiten het korps. Dan is er nauwelijks sprake van een bedreigende situatie. Wel geldt dat men dan niet wordt geconfronteerd met eigen handelen waarmee het risico bestaat van minder effectief leren. Pas met een open houding in een vertrouwde leeromgeving kan goed onderzoek worden gedaan naar het veiligheidsbewustzijn, de bepalende variabele die onder het optreden moet liggen. Er is nog een reden om meer dan alleen grote incidenten te evalueren. Indien de juiste lessen worden getrokken uit de evaluaties, betekent dit een afname van ongevallen en bijnaongevallen. Dit houdt in dat de resultaten niet fysiek zichtbaar zijn. Het is altijd lastig met niet direct toonbare effecten het draagvlak en de toewijding op het juiste niveau te houden. Met behulp van evaluaties van kleinere incidenten en bijna-ongevallen kunnen de effecten van de lerende organisatie zichtbaar worden gehouden.
5.2.2. Handelingstheorie toegepast op de evaluatiesystematiek Argyris heeft een model gegeven voor een handelingstheorie waarmee inzicht wordt gegeven in het handelen van mensen. Kortweg komt het neer op vier stappen: (1) breng je opvatting naar voren zonder dat dit vragen oproept, (2) houd verlies zo beperkt mogelijk en maximaliseer de winst, (3) uit zo weinig negatieve gevoelens en (4) wees rationeel. Als dit handelingskader wordt toegepast op de evaluatiemethode dan zou dat kunnen betekenen dat stap 1 een kritische vraagstelling ondermijnt, stap 2 stimuleert om gemaakte fouten voornamelijk buiten het zicht te houden en stap 3 binnen een systeem waar te weinig vertrouwen heerst ook nadelig uitwerkt voor een kritische vraagstelling. Stap 4 heeft geen directe negatieve uitwerking op de evaluatiemethode. Het bovenstaande geldt zowel voor vraagsteller als voor de beantwoorder. Het stimuleert dus vooral om aan de oppervlakte te blijven in de evaluaties, mild kritisch door te vragen en de sfeer goed te houden (“er is hard gewerkt door iedereen en daardoor is snelle branduitbreiding voorkomen”). Helder is dat een goede sfeer belangrijk is voor vertrouwensrelaties, maar kan ook negatieve, toedekkende effecten hebben. Het is uiterst lastig om te onderzoeken in hoeverre model I werkelijk van toepassing is op de evaluaties. Dit vereist namelijk inzicht in hoe de bestrijding in zin werk is gegaan en hoe de evaluaties zijn gehouden. Om dit inzicht met terugwerkende kracht te verkrijgen, is onmogelijk. Het is het interessant om te kijken op welke basis geëvalueerd zou kunnen worden om de bepalende variabele (het veiligheidsbewustzijn) goed in beeld te krijgen. Argyris brengt hiertoe een handelingsmodel in stelling met de volgende elementen: (1) valide informatie, (2) vrije en geïnformeerde keuze, (3) interne betrokkenheid. Indien dit het handelingskader is voor evalueren dan is dat een vruchtbare bodem voor het ontstaan van een systeem ter verbetering van validiteit en leren. Concreet betekent dit dat als mensen zeggen dat er veilig is gewerkt, gezocht zal moeten worden naar valide aanwijzingen waar dit uit blijkt (bijvoorbeeld het blijkt dat de procedure wel of niet is gevolgd want…). Dit moet dan gedrag zijn of aanwijsbare resultaten van gedrag die hieraan causaal zijn toe te schrijven. Andere deelnemers mogen hierop aanhaken en vragen stellen over het gedrag en de resultaten (vrije en geïnformeerde keuze). Indien dit gebeurt vanuit een interne betrokkenheid in een vertrouwensvolle relatie dan ontstaat er een discussie over wat betrokkenen onder veilig en verantwoord optreden verstaan waardoor de verschillende denkbeelden steeds dichter bij elkaar komen. In plaats van eenzijdige beheersing van kennis wordt kennis gedeeld maar wordt men tevens kritisch bevraagd en uitgedaagd om zich te verdedigen. Dit alles in het
teken om de veiligheid van het repressief optreden te vergroten en niet om te sanctioneren. De kans op double-loop leren wordt vergroot, onbespreekbare kwesties komen aan de oppervlakte, veronderstellingen worden getoetst en de validiteit van informatie wordt verbeterd.
5.2.3. Informatie kenmerken Veiligheid is een lastig begrip. Het is subjectief, afhankelijk van de situatie, niet objectief te meten en pas als een ongeval zich voordoet kun je soms achteraf vaststellen dat onveilig is gewerkt. Daarnaast geeft ook de les- en leerstof weinig aanwijzingen over veiligheid in relatie tot repressief optreden. Ook is duidelijk geworden dat het OL-geheugen van Brandweer Den Haag niet volledig is en niet altijd geraadpleegd wordt bij evaluaties van incidenten. Argyris heeft een aantal cognitieve informatie kenmerken op een rij gezet, waarbij uit onderzoek is gebleken dat die enerzijds belemmerend, anderzijds ondersteunend werken op de kans op double-loop leren. Het blijkt dat bijna alle kenmerken die het double-loop leren belemmeren van toepassing zijn op veiligheid en veiligheidsbewustzijn31. Dat betekent dat zolang veiligheid en veiligheidsbewustzijn niet zo helder als mogelijk wordt gemaakt, de kans op double-loop leren niet wordt vergroot. Indien door discussie het denkkader zo veel als mogelijk wordt verhelderd, dan ondersteunt dit het double-loop leren. Geen gemakkelijke opgave, maar wel een die we verplicht zijn te onderzoeken. Argyris geeft verder een fasenmodel waarmee omstandigheden kunnen worden geschapen die het double-loop leren stimuleren. Dit komt neer op een proces van bewustwording van gehanteerde theorieën, daarna laten zien dat Model I belemmerend werkt, buikbaar gedrag aanleren volgens Model II en daarna verspreiden van dit gedrag. Dit alles zou dan als eerste moeten plaats vinden onder de groep van officieren van dienst die het daarna verspreiden onder de bevelvoerenden. Ten tweede moet double-loop leren op individueel niveau beginnen om daarna door te dringen op organisatieniveau. Volgens Argyris zal alleen een structuur wijziging niet leiden tot double-loop leren, waarmee we aangeland zijn bij de derde hypothese uit de inleiding.
5.3. De lerende brandweer en de vijf disciplines Senge beschrijft in zijn boek dat voor een lerende organisatie vijf elementaire disciplines van belang zijn. De ene discipline is wat herkenbaarder dan de andere en met name de eerste twee disciplines lijken niet direct eenvoudig toepasbaar. Nu wordt per discipline bekeken welke rol dit speelt in het leren van incidenten en ongevallen. Systeemdenken is de overkoepelende discipline. De werkelijkheid moet geheel worden doorgrond en is ingewikkelder dan op het eerste gezicht lijkt. Als dit wordt vertaald naar de lerende brandweer dan behoort in het systeem van de lerende brandweer het veiligheidsbewustzijn een centrale rol te spelen. Echter niet op alle vlakken is duidelijk hoe we veilig repressief optreden vorm gaan geven en welke kennis daarvoor nodig is. Dit moet worden uitgediept om daarmee mensen goed uit te kunnen rusten met kennis en kunde voor veilig optreden. Ook moet worden stil gestaan bij de effecten die het anders evalueren met zich mee kan brengen. Bij een verkeerde aanpak kan dit leiden tot een verstoring in de verhouding officier van dienst en bevelvoerder. Het proces moet daarom 31
Indien de informatie vaag, onduidelijk, onsamenhangend of incongruent is, wordt leren belemmerd
tactisch, maar met daadkracht worden aangepakt. Duidelijk is dat een wijziging in organisatiestructuur een noodzakelijke voorwaarde is maar niet voldoende. Aandacht moet uitgaan naar de relationele en cultuur aspecten die hiermee gepaard gaan. Leren gaat niet vanzelf, maar pas als echt aandacht is besteed aan dit fenomeen. Persoonlijk Meesterschap is een discipline die prima past in de Amerikaanse benadering van Senge. Er zitten wat NLP-achtig kantjes32 aan en de vraag is of dit voldoende past binnen de brandweer cultuur. Dit neemt niet weg dat onderdelen van dit Meesterschap wel van waarde zijn voor het lerend vermogen. Net als Argyris zegt Senge dat het uit de mensen zelf moet komen. Mensen leren, organisaties niet. Daarnaast moet Meesterschap zich vertalen in het constant verdiepen van de persoonlijke visie en het zoeken naar de beperkingen van de eigen kijk op de wereld. De organisatie dient het juiste klimaat te scheppen waarin vertrouwen voorop staat, waar mensen veilig een visie kunnen creëren, waar het de gewoonte is de waarheid te willen weten en niets wordt verdoezeld. Dit klinkt allemaal als onderdelen van een heldere blauwdruk voor een goede evaluatie. Mentale modellen vormen de basis van iemands handelen en zijn gebaseerd op diepgewortelde veronderstellingen die niet noodzakelijkerwijs waar zijn. Het is belangrijk deze mentale modellen van bevelvoerenden en officieren van dienst naar boven te halen en te toetsen op werkelijkheidsgehalte. Een voorbeeld van een mentaal model bij de brandweer zou kunnen zijn dat de risico’s bij repressief optreden wel mee vallen. Mensen zullen dat niet snel zeggen (= beleden theorie) maar kunnen zich daar wel naar gedragen (= gehanteerde theorie). Voor de brandweer is het van belang om de mentale modellen over veiligheid en veiligheidsbewustzijn zo expliciet mogelijk te maken. Officieren van dienst en bevelvoerenden moeten met elkaar in gesprek om elkaar te bevragen op die mentale modellen om zo veel mogelijk overeenstemming te verkrijgen tussen die mentale modellen. Uit evaluatierapporten is gebleken dat die nogal eens uit elkaar liggen. Helder moet worden op welke valide informatie het mentale model is gebaseerd. Zolang het voor de persoon niet duidelijk is dat er verschil zit in wat mensen zeggen en wat ze doen, kan er ook volgens Senge van leren geen sprake zijn. Juist daarom is het toetsen van die mentale modellen aan de hand van evaluaties zo goed om dat het dan over gedrag gaat en niet alleen over woorden. Om te leren is het noodzakelijk dat bij ieder lid van de organisatie een besef leeft van de richting waar het heen moet, een gemeenschappelijke visie. Het relevante management (management beraad in Den Haag) dient een gemeenschappelijke visie te ontwikkelen opdat mensen bereid zijn te leren en te presteren en niet alleen te reageren bij ongevallen onder eigen personeel. Het is niet voldoende om de rapporten van de Inspectie te vertalen en die neer te leggen bij de werkvloer in de hoop dat er zal worden geleerd. Er zal een structuurwijziging nodig zijn, maar ook een onderliggende filosofie, een bereidheid om tijd en capaciteit beschikbaar te stellen, etc. En dit allemaal als gevolg van een heldere gemeenschappelijke visie. Teamleren is de vijfde en laatste discipline. In zekere zin vormt een officier van dienst en meerdere bevelvoerder (en manschappen) een team dat samen een klus klaart. Binnen teams dient een dialoog te worden gevoerd om met en van elkaar te leren. Belemmerend gedrag moet worden herkend en benoemd. Het is noodzakelijk om dit binnen een vertrouwde omgeving te doen met vertrouwde mensen. Hier ligt een knelpunt want in Den Haag zijn er twaalf officieren van dienst en veertig bevelvoerenden. De kans dat twee incidenten met 32
Neuro Linguïstisch Programmeren, Emiel Ratelband komt uit deze hoek, tsjakkaa!!
dezelfde mensen wordt aangepakt is bijna nihil. Toch moet er na afloop met die club worden geëvalueerd. Daarom moet van te voren in de dagelijkse werkzaamheden worden geïnvesteerd in dat vertrouwen zodat dit niet ten tijde van de evaluatie moet worden opgebouwd. Binnen dat vertrouwen zijn mensen bereid zich kwetsbaar op te stellen en de eigen mentale modellen op de proef te laten stellen. Teams dienen dezelfde mentale modellen te delen. Teamleren gebeurt niet zomaar, daar moet op geoefend worden. Dit zal altijd een lastig karwei blijven met steeds wisselende teams. Zij krijgen nauwelijks tijd om te groeien. Een goed opgezette, heldere onderzoeksmethodologie helpt daarbij omdat iedereen daar vroeg of laat mee wordt geconfronteerd en er dus aan gewend raakt. Dit kan een vertrouwde basis zijn van waaruit de evaluatie kan starten. Goed beschouwd is er nauwelijks sprake van een team in de zin dat teamleden elkaar goed kennen, elkaars zwakke punten opvangen en regelmatig contact hebben zodat ze de tijd krijgen om te groeien. Men is meer veroordeeld tot elkaar. Dit zal dus altijd een zwak punt blijven dat bijzondere aandacht vergt. Als alle vijf de disciplines tegelijk worden ontwikkeld dan zal dat tot gevolg hebben dat mensen zich niet meer losstaand van het systeem zien, maar als onderdeel daarvan wiens handelen dus van invloed is op de loop van het systeem. De wereld van de brandweer waarin velen reageren op een ongeval buiten het eigen verzorginggebied met een “dat gebeurt mij toch niet” heeft behoefte aan dat inzicht. We zijn met zijn allen (de schrijver ook) onderdeel van het probleem. In een lerende organisatie wordt de leden geleerd hoe ze voortdurend de eigen werkelijkheid kunnen creëren. De brandweer heeft behoefte aan die nieuwe werkelijkheid.
5.3.1. Leerstoornissen Senge noemt het geen toeval dat organisaties moeite hebben met leren. De traditionele wijze waarop organisaties zijn ingericht (hiërarchisch, centralisatie van kennis) en de manier waarop mensen met elkaar omgaan is geen omgeving waarin een lerende organisatie goed kan gedijen. De leerstoornissen die Senge benoemt zijn goed herkenbaar. •
•
“De vijand zit buiten”. Dit is typisch een uitspraak van iemand die zichzelf niet als onderdeel van het systeem ziet. Het feit dat Den Haag onvoldoende leert van ongevallen buiten de gemeentegrenzen, is mogelijk voor een groot deel hierop terug te voeren. “Wat daar is gebeurt, zal hier nooit gebeuren.” Brandweer Den Haag en de rest van Nederland zijn in de geest van deze uitspraak twee gescheiden systemen. Maar dat is slechts schijn. Den Haag maakt onderdeel uit van het systeem Brandweer Nederland en leidt aan dezelfde kwaal. Ongelukken kunnen en zullen hier gebeuren. En als er onvoldoende wordt geleerd, zal een aantal ongelukken aan de mensen en de organisatie te wijten zijn. Den Haag zal zich hierop moeten voorbereiden, en één van de onderdelen daarvan is de lerende organisatie. Daarbij geldt ook dat ongelukken nooit geheel uit te sluiten zijn van het brandweervak. Van belang is om de ongelukken die voorkomen kúnnen worden, ook werkelijk te voorkomen. Pro-actief handelen is heel vaak vermomd reactief handelen. We komen pas in het geweer nadat een ernstig ongeval zich heeft voorgedaan. En dan is de situatie vaak te bedreigend om hier werkelijk van te leren. Werkelijk pro-actief handelen kan pas zodra we het besef hebben hoe we zelf aan het probleem bijdragen (= systeemdenken). Dat inzicht ontstaat uit goede, kritische evaluaties waarbij men zich kwetsbaar durft op te stellen. En dat geldt niet alleen voor de grote incidenten met veel impact, maar juist ook voor de kleinere incidenten en de bijna-ongevallen. Met behulp van een goede
•
lerende organisatie die iedere kans die voorbij komt, aangrijpt om te leren, kan werkelijk pro-actief handelen gestalte krijgen. In één adem door kunnen we de leerstoornis “fixatie op gebeurtenissen” noemen. Als iets van toepassing is op het leren van incidenten, dan is dit het wel. Pas als zich een ongeval met impact voordoet, gaan we aan de slag. Maar in feite is ver daarvoor de wedstrijd al verloren. Indien we slechts reageren op gebeurtenissen, missen we het grote patroon of “the big picture”. Het grote patroon ontstaat pas als ook de kleinere incidenten worden geëvalueerd.
De conclusie moet zijn dat Den Haag last heeft van deze leerstoornissen. Maar Argyris en Senge geven voldoende handvatten om deze stoornissen te lijf te gaan. Deze remedies volgen in de paragraaf “Conclusies en aanbevelingen”.
5.4. Cultuur en leren In het voorgaande is gebleken dat vertrouwen in elkaar, zich kwetsbaar durven opstellen en een goede relatie met elkaar noodzakelijke randvoorwaarden zijn voor een lerende organisatie. Naar aanleiding van de cultuurmeting die in paragraaf 2.3. is gepresenteerd, is een aantal randvoorwaarden geformuleerd voor de leeromgeving. Het leerproces moet ontstaan vanuit gezamenlijkheid en niet als dictaat van buitenaf worden opgelegd. Het moet zijn gebaseerd op draagvlak en acceptatie. Het leren moet verder het karakter hebben om te groeien als individu en niet als afrekening van het individu. Dit laatste roept afkering op van het leerproces. Verder is belangrijk dat verschillen tussen interpretatiekaders worden weggenomen. As bovenstaande wordt vergeleken met de dingen die Argyris en Senge zeggen, dan passen de meeste elementen daar in. Het leerproces moet gezamenlijk worden doorgemaakt. Argyris en Senge vinden het beiden van belang dat door gezamenlijke en onderlinge discussie elkaar denkbeelden worden getoetst. De waarheid bestaat niet, er bestaan meerdere interpretaties van hetzelfde. Het is van belang dat men op de hoogte is van die verschillen. Alleen binnen een vertrouwde omgeving waarin men zich kwetsbaar durft op te stellen en de eigen denkbeelden kritisch laat ondervragen, kan het juiste leerproces plaats vinden. De eventuele fouten die gemaakt zijn, moeten niet worden gebruikt om te sanctioneren, maar als aangrijpingspunt om te leren. Het is aan te bevelen om een positieve premie te zetten op het bespreekbaar maken van zaken die mis zijn gegaan. Maar hier zit uiteraard ook een bovengrens. Niet alles kan zonder consequenties blijven en de maatschappij zal ook niet accepteren dat fouten worden toegedekt. Dit blijft een spanningsveld waar tactisch mee moet worden omgesprongen en die makkelijk het opgebouwde vertrouwen teniet kan doen. Verschillen tussen interpretatiekaders moeten worden verklaard en zonodig worden weggenomen. Dit kan bijna één op één vertaald worden naar Senge’s mentale modellen. Leden van een team dienen dezelfde mentale modellen te delen. Verstaat iedereen hetzelfde onder veiligheid? Zo nee, dan wordt het lastig overeenstemming te bereiken over de mate van veiligheid van een inzet. Zo ja, dan kan gezamenlijk verder worden gepraat en geleerd. Samengevat passen de elementen die belangrijk zijn bij het ontwerpen van een lerende organisatie goed bij de cultuur van de brandweer, maar dragen ze het risico in zich van een onvoldoende kritische benadering van elkaar.
5.5 Conclusies en aanbevelingen Nu de theorie is toegepast op de onderzoeksresultaten in de vorige paragraaf,volgen nu de conclusies en aanbevelingen om het lerend vermogen naar aanleiding van incidenten van Brandweer Den Haag te verbeteren. De centrale probleemstelling was op welke wijze het lerend vermogen van Brandweer Den Haag kan worden verbeterd. Vooraleer hier op in te gaan worden eerst de drie hypothesen bekeken. De hypothesen zijn: • Den Haag kan meer leren van incidenten. • Den Haag leert meer van incidenten binnen het eigen verzorgingsgebied, dan van incidenten buiten het verzorgingsgebied. • Lerend vermogen moet specifiek worden georganiseerd waarbij ook aandacht moet worden gegeven aan de menselijke component en de cultuur. Uit onderzoek blijkt dat Den Haag onvoldoende leert van incidenten. Zij leert wel maar het betreft overwegend single-loop leren en betreft vaak technische, concrete zaken. Verder blijkt dat Den Haag het meest leert van incidenten binnen het eigen verzorgingsgebied. Zij zou meer aandacht moeten hebben voor het leren van incidenten buiten de eigen gemeente. De derde hypothese wordt ondersteunt door de behandelde theorie en hierna worden aanbevelingen gedaan om het lerend vermogen te verbeteren, zowel op het vlak van organisatie, gedrag en cultuur. Hiermee wordt uiteindelijk antwoord gegeven op de centrale probleemstelling. De aanbevelingen worden gegeven aan de hand van een aantal kernbegrippen. Organiseren Brandweer Den Haag moet, net als ieder andere organisatie, het lerend vermogen specifiek organiseren. Dit gaat niet vanzelf. Er zijn drie mogelijkheden. Bij de regio, het eigen korps of een mengvorm daarvan. Vanuit efficiency kan de keuze op de regio vallen omdat (in het geval van Haaglanden) één bureau voor negen gemeenten handiger is dan negen aparte bureaus. Maar in de huidige situatie bestaat de indruk dat de HRH hier onvoldoende capaciteit voor heeft om negen gemeenten te bedienen. Tevens zijn de verschillen tussen de brandweerkorpsen dusdanig groot (qua procedures, richtlijnen, opleidingen) dat het nog maar de vraag is of dit op afzienbare termijn het resultaat biedt waar Brandweer Den Haag naar zoekt. Een geleerde les in de ene gemeente is misschien niet van toepassing in de andere gemeente omdat de werkwijze anders is. Gesteld kan worden dat naarmate de verschillen tussen de korpsen kleiner worden, de regio als plek voor het leeragentschap een betere keuze is. Voordeel van de regio is dat die hun blik op alle korpsen in de regio hebben en als gevolg daarvan met meer incidenten en dus meer evaluaties en dus meer lessen worden geconfronteerd (voorop gesteld dat op de juiste wijze wordt geëvalueerd). De veiligheidsregio is de plek om het leeragentschap uiteindelijk te organiseren. Vertrouwen In de voorgaande hoofdstukken is uitgebreid aan de orde geweest dat vertrouwen in en respect voor elkaar van groot belang is om de juiste lessen te leren. Als nu zou worden gekozen om het leeragentschap en de leeragent bij de regio te positioneren, dan is het de vraag of de evaluaties van de regio door de korpsen geaccepteerd zou worden. Voor de meeste korpsen en zeker voor de operationele diensten bezit de regio onvoldoende vertrouwen en status om evaluaties zonder meer succesvol uit te voeren. Daarom is het verstandig om de regionale leeragentschap te combineren met een korpseigen leeragent. Op de korte termijn in Haaglanden is de meest logische keuze de verantwoordelijkheid neer te leggen bij het aspectbureau repressie van Brandweer Den Haag. Als de tijd rijp is kan
samenwerking met de regio worden aangegaan om uiteindelijk via een groeimodel uit te komen bij een regionaal leeragentschap met een leeragent van het korps. Taken De taken van het leeragentschap bestaan uit het beoordelen van repressieve inzetten (vanaf middelalarm niveau), de evaluaties te leiden, te begeleiden en op schrift te stellen. Ook dienen ze bijna-ongevallen te evalueren, en de lessen die uit incidenten elders kunnen worden getrokken, moeten worden vertaald naar de eigen situatie. Verder is het agentschap verantwoordelijk voor de borging van de leermomenten en de ontwikkeling van het OLgeheugen. Ook moeten relevante lessen worden verwekt in de lesstof. Voordeel van een buitenstaander die de evaluatie leidt, is dat betrokkenen bij het incident zichzelf niet beoordelen en daardoor wordt een objectiever resultaat behaald. Het managementberaad fungeert verder als relevant management. De leeragent moet op ieder niveau bij de evaluaties aanwezig zijn. Dat betekent zowel bij interne evaluaties binnen de eenheden, als bij de evaluaties met de bevelvoerenden en de officieren van dienst. Deze twee dienen ook gescheiden te worden uitgevoerd. Organisationeel leer-geheugen Het organisationeel leer-geheugen is een belangrijk element. Binnen Den Haag moet dit verder worden ontwikkeld zodat procedures, richtlijnen en eerder getrokken lessen eenvoudig kunnen worden terug gevonden. De leeragent is verantwoordelijk voor het activeren van het OL-geheugen bij iedere evaluatie. Dit zelfde geldt voor het OL-geheugen van de regio. Dit moet ook verder worden ontwikkeld. ICT ICT kan hierbij ondersteunend werken. Op het Brandweer intranet kunnen bijvoorbeeld de verslagen van de evaluaties worden gezet zodat iedere betrokkene maar ook bevelvoerenden die niet waren betrokken, het kan nalezen. Dit moet dan wel een plek zijn die alleen toegankelijk is voor bevelvoerenden en officieren. Interessant zou zijn om dit later te combineren met een besloten discussieforum waar mensen hun bijdrage kwijt kunnen. Op die manier kan een levendige discussie ontstaan met en tussen bevelvoerenden en officieren. Op deze manier kan er meer van elkaar worden geleerd, kunnen tips en tricks vanuit de praktijk worden gegeven waardoor meer interactie tussen elkaar ontstaat. Hier heeft het Amerikaanse leger goede ervaringen mee in de oorlog in Irak. Via internet stromen daar de meeste tips binnen voor het operationeel optreden33. Binnen Den Haag zou dat op kleine schaal kunnen. Methodologische scholing Om goed te evalueren moeten de leeragenten methodologisch worden geschoold. De intentie van evalueren moet zijn om antwoord te krijgen op de vraag:”Is er bij de inzet voldoende veilig gewerkt?” Tevens moet de wijze van evalueren gebaseerd zijn op de handelingstheorie II van Argyris. Het moet gaan over valide informatie, vrije en geïnformeerde keuze en interne betrokkenheid. Belangrijk hierbij is dat getracht wordt uitspraken van mensen zo veel als mogelijk terug te voeren op aanwijsbaar gedrag. Zolang de leeragent niet bij het incident zelf is geweest, wordt dat moeilijk. Het is daarom aan te bevelen om tijdens incidenten zelf ter plaatse te gaan en te gaan observeren. Ook kunnen relevante oefeningen worden bezocht om te kijken of leermomenten op de juiste wijze in de oefeningen zijn verwerkt. Al eerder is gesteld dat pas sprake is van organisatieleren als dingen zich in de praktijk hebben bewezen. Die toets moet dus wel worden gedaan. Kleinere incidenten De momenten van evaluaties moeten zich niet beperken tot de incidenten met impact. Juist de kleinere incidenten behoren ook te worden geëvalueerd omdat dan de situatie niet bedreigend
33
Chatten terwijl je vecht, NRC Handelsblad, 21 mei 2005
is, waardoor mensen zich minder defensief zullen opstellen. Dit kan de invoering van handelingstheorie II ondersteunen. Belangrijk is verder om de technisch/tactische evaluaties en de trauma nazorg strikt gescheiden te houden, dit loopt in Den Haag nog wel eens door elkaar. Draagvlak De leeragent moet draagvlak hebben, goed op de hoogte zijn van het vak repressie en er moet een psycholoog in huizen. De personen die onderwerp zijn van de evaluatie moeten hem/haar accepteren en vertrouwen. Vanuit de evaluatie zullen discussies ontstaan tussen officieren en bevelvoerenden over wat veilig optreden is en wat niet en welke maatregelen in bepaalde situaties moeten worden genomen. Defensief gedrag moet worden herkend en worden benoemd. Denkbeelden en visies over veiligheid moeten ter discussie komen te staan, waardoor bij iedereen een nieuw en beter besef ontstaat. Hieruit zullen nieuwe procedures en richtlijnen en normen ontstaan. En juist omdat die ontstaan vanuit de gemeenschappelijke discussie zullen ze eenvoudiger worden geaccepteerd. Daarbij wordt meteen gezegd dat het begrip veiligheid nooit kristalhelder zal worden en altijd een subjectief element in zich zal blijven dragen. Maar het wordt minder diffuus dan nu het geval is. Tenslotte moet implementatie van gewijzigd gedrag worden geborgd en uitgedragen te worden. Niet sanctioneren De evaluaties en conclusies van incidenten moeten niet worden gebruikt om naar aanleiding daarvan te sanctioneren. Dit is uiteraard geen vrijbrief om alles toe te staan. Sanctioneren roept defensief gedrag op en zal de kans op leren dramatisch reduceren34. Dit effect is merkbaar in de luchtvaart nadat het Openbaar Ministerie zich met de ongevallen is gaan bemoeien. De bereidheid om (bijna)ongevallen te melden is zichtbaar gedaald. En de veiligheid in de luchtvaart is juist te danken aan die meldingsbereidheid waardoor veel kon worden geleerd. De KLM heeft daarom alle informatie geanonimiseerd zodat het Openbaar Ministerie geen gebruik kan maken van de ongevalsrapporten. Open gedrag en kwetsbare opstelling moet worden beloond, evenals een goede deelname in de discussies. De leermomenten dienen om als persoon en functionaris te groeien en beter te worden in het vak en (als belangrijkste) de veiligheid bij repressief optreden te vergroten. Mentale modellen en teams Deze scriptie heeft zich beperkt tot de groep officieren en bevelvoerenden. Deze verschillende groepen moeten zo dicht mogelijk tot elkaar worden gebracht waardoor de verschillen tussen de mentale modellen zo klein mogelijk worden (de verschillen zullen nooit tot nul worden gereduceerd). Het is daarom verstandig naast het ovd/cvd overleg ook een ovd/bevelvoerenden overleg op te starten. Om dit overleg in een veilige setting te plaatsen is het raadzaam dat te doen met een afvaardiging van beide groepen. Hoe dichter deze mensen en hun mentale modellen bij elkaar komen, hoe groter de kans op leren. Ondanks het feit dat de contactfrequentie te laag is om te komen tot een hecht team, moet toch hier op worden geïnvesteerd. Dit kan door gezamenlijke overleggen, gezamenlijk oefenen en teambuilding.
34
Dit verschijnsel is zichtbaar in de luchtvaart, zoals blijkt uit een krantenartikel: Veiligheid onder druk door OM, NRC Handelsblad, 8 oktober 2005
6. Literatuurlijst Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, “Leert de brandweer van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden?”, Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, december 2004 Leren in en door organisaties, het hanteerbaar maken van kennis, Chris Argyris, 1996 De vijfde discipline, de kunst en praktijk van de lerende organisatie, Peter Senge, 2001 Over “blauwe meetbuisjes”, “de sporenvernietigingdienst” en andere wezens, Jos vd Berkmortel, MCDM 6e leergang, 2004 Onderzoek Arbobeleid bij de brandweer (ArbeidsInspectie 1999) Onderzoek brand hotel Huis ter Duin, Directie Brandweer, Inspectie voor het Brandweerwezen, juni 1990 Onderzoek brand garagebedrijf te Tilburg op 30 juni 1993, Directie Brandweer, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, september 1993 Onderzoek door de Amterdamse brandweer naar het ongeval aan de Motorkade aldaar d.d. 19 april 1995, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, augustus 1995 Cellenbrandrapport, Rijksrecherche, Den Haag, 1988 Grote brandrapport Vlierboomstraat, Den Haag, 1999 Evaluatierapport Herman Costerstraat, Den Haag, 2003 Evaluatierapporten grote brand Spui, zeer grote brand Schrijnwerkersgaarde, grote brand Driebergenstraat, zeer grote brand Prinses Beatrixlaan, grote brand Eendenplein, grote brand Van Galenstraat, zeer grote brand De Uithof, grote brand Zinkwerf, zeer grote brand Uitenhagestraat, zeer grote brand Prinsegracht, Den Haag, 2003, 2004 De lerende bureaucratie, blz. 152, proefschrift, R.D. Jolly, 2003 Chatten terwijl je vecht, NRC Handelsblad, 21 mei 2005 Luchtvaart: veiligheid onder druk door OM, NRC Handelsblad, 8 oktober 2005
Wereldwijde web www.startpagina.lerende-organisatie.nl www.infed.org/thinkers/senge.htm www.boxesandarrows.com/archives/whats_your_idea_of_a_mental_model.php
7. Bijlage I
RAPPORTAGE INCIDENT GROTE BRAND - adres- datum -
EVALUATIE INCIDENT
Aan
:
Van Datum Bijlagen
: Officier van Dienst. : :
1. Objectgegevens a. soort pand
:
b. adres
:
c. directe lijn aanwezig
:
d. aanvalsplan aanwezig
:
e. overige bijzonderheden :
2. Preventieve voorzieningen a.
Prev. voorz. aanwezig :
b. Invloed op brandverloop /blussing: c.
Info preventie-archief :
3. Preparatieve voorzieningen a.
Pand bereikbaar
:
b. Bluswatervoorziening bereikbaar :
4. Repressie 4a. Melding en alarmering a.
Datum en tijd
:
b.
Melder
:
c.
Aard van de melding
:
d.
Gebruikte aardcode
:
e.
Aanvullende info RAC
:
f.
Bijzonderh. tijd. uitruk
g.
:
Overige bijzonderheden
4b. Ter plaatse komen en eerste inzet a.
Bij aankomst :
b. Info aanwezigen
:
c.
:
Eerste inzet
d. Waterwinning
:
e.
:
Bijzonderheden
4c. Verdere verloop van de inzet a.
1e inzet doeltreffend
b. Vervolginzet c.
:
Communicatieverloop :
d. Eigen onderst. (piket)
:
Externe ondersteuning
:
e.
Bevelsstructuur
:
f.
Bijzonderheden
:
g.
Akties AB
:
h. Overige gealarm. inst.
:
:
:
4d. Afsluiten van de inzet a.
Datum/tijd einde inzet :
b. Nablussing
:
c.
Aflossing
:
d. Salvage-akties
:
e.
Eigen verwondingen/ schades :
f. g.
Gerapport./afgehand. : Akties BOD :
h. Brandstichting/aangifte: i.
Arbeidsinspectie
:
j.
Bijzonderheden
:
k. Rapportage-afspraken :
5. Nazorg: a.
Organisatie opvang
b. Inzet nabesproken
: :
c. Bedrijfsopvang nodig : . d. Vervolg bedrijfsopv. : e.
Schadebedrag
:
f.
Inform. voorz. intern :
g.
Voorlichting
f.
Resultaat brandonderz.:
g.
Info KL
:
:
6. Te trekken conclusies n.a.v. het incident
7. Aanbevelingen n.a.v. incident
BIJLAGEN Rapportages bevelvoerenden Rapportage RAC Rapportage AGS
