Jaarverslag 2015 Valincidenten
Philadelphia voor alle relaties
Het beste uit jezelf
Inhoud 1. Inleiding.. . .. .................................................................... ..............................................................................................................................
1
2. Beleid. .. .. .. .. .................................................................... ..............................................................................................................................
2
3. Resultaten & analyse 2015.. ............................... ..............................................................................................................................
3
4. Conclusies................................................................... ..............................................................................................................................
6
5. Aanbevelingen jaarverslag 2014..................... ..............................................................................................................................
7
6. Aanbevelingen voor 2016................................... ..............................................................................................................................
8
Door Bert Oosterheert (Manager Expertisecentrum) Versie 1.0
1. Inleiding Vallen en valpreventie Elk jaar komen op onze locaties cliënten ten val, soms zo ernstig dat cliënten naar de spoedeisende hulp in het ziekenhuis moeten. Veel van deze valpartijen zijn te voorkomen door tijdig in te grijpen. De meeste cliënten die vallen zijn tussen de 45 en 60 jaar, gevolgd door de cliënten tussen de 60 en 75 jaar. Het vallen wordt vaak veroorzaakt door lichamelijke achteruitgang waardoor cliënten zich instabiel en ongecontroleerd voortbewegen en hun evenwicht verliezen. Door te letten op risicofactoren van vallen, kun je werken aan valpreventie. De definitie van een val is “een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau”. ( Bron: CBO 2013) Het is van belang dat we werken aan de preventie van valincidenten. Hiertoe zijn in 2015 een handreiking valpreventie en een risicochecklist opgesteld. Preventie is extra van belang omdat het aantal incidenten stijgt. Het is niet helder of deze stijging te maken heeft met een werkelijke toename van valincidenten of een betere meldcultuur. We weten dat het aantal ouderen binnen Philadelphia de komende jaren zal stijgen Juist bij deze doelgroep is het risico op valincidenten verhoudingsgewijs groot. Volgens een rapport van de Wereldgezondheids organisatie (WHO) zijn letsels ten gevolge van een valpartij de derde belangrijkste oorzaak van ongezonde levensjaren bij ouderen. Vallen is de belangrijkste oorzaak van overlijden door een ongeval bij ouderen boven de 65 jaar. In de handreiking valpreventie wordt aandacht besteed aan de risicovolle factoren en er worden tips aangereikt om de omgeving zo veilig mogelijk te maken om zo het aantal valincidenten te reduceren. Vooral op de veelvoorkomende oorzaken van valincidenten kunnen we invloed hebben (zie bijlage 1). Het is belangrijk dat de locatiemanagers/ Regiodirecteuren /coördinatoren dienstverlening hier met de teams voldoende aandacht aan besteden.
1
2. Beleid Binnen het cluster intensieve zorg kan de fysiotherapeut betrokken worden bij valincidenten. Zij verrichten, afhankelijk van de ingevulde vragenlijsten, een analyse waarbij de volgende stappen kunnen worden doorlopen: • Vragenlijst valpreventie en risicofactoren cliënt. • Vragenlijst valpreventie en omgevingsfactoren. • Tinetti-test (mobiliteit en evenwicht) c.q. De Brink Balans Test. • Beweeg plan advies. De vragenlijsten zijn tevens te vinden op intranet. Een uitkomst van bovenstaand onderzoek kan zijn dat een “Valpreventie programma” wordt aangeboden . Een dergelijk programma kan bestaan uit een parcourstraining, balanstraining of ADL training ( individueel of in groepsverband) De fysiotherapeuten zijn inmiddels allemaal ingewerkt op de analyse en het aanbod erna. Bij valpreventie is bewegen belangrijk! Veel lichamelijke activiteit beschermt tegen vallen. Daarom is er een beweegtas ontwikkeld in samenwerking met de Johan Cruijff Foundation die beschikbaar is voor alle locaties van Philadelphia. Binnen het cluster Zorg & Wonen is geen interne fysiotherapeut standaard beschikbaar voor de cliënten op een verblijfsplek zonder behandeling. Hier wordt door de coördinerend begeleider en de locatie manager, eventueel in samenspraak met de huisarts beoordeeld of inzet van een fysiotherapeut uit de wijk van belang is. Er kan altijd advies worden ingewonnen bij een fysiotherapeut binnen Philadelphia. Een hoge mate van lichamelijke activiteit is preventief tegen vallen. Spierkracht versterkende oefeningen en evenwichtsoefeningen geven een absolute reductie in het aantal valincidenten met of zonder letsel. Om die reden is er vanuit het expertisecentrum ingezet dat er voor cliënten die dit nodig hebben een beweegplan aanwezig is welke ten uitvoer wordt gebracht. Op dit moment is het nog niet zo ver dat deze standaard voor iedere cliënt aanwezig is maar dit is wel het streven. Sinds 2015 is de handreiking valpreventie beschikbaar en is de nieuwe checklist ingebouwd in het ECD. Hierop kan worden aangegeven of er sprake is van valrisico bij de cliënt. Wanneer er een ’JA risico’ wordt ingevuld kan worden beschreven welke preventieve acties nodig zijn.
2
3. Resultaten & analyse 2015 Valincident
2012
2013
2014
2015
% tov 2014
1357
1584
1813
1866
+/+ 2,9%
Het aantal valincidenten ten opzichte van 2014 laat een relatieve stabilisatie zien met ruim 50 incidenten meer in 2015 dan in 2014. Zoals aangegeven is niet helder of deze toename te wijten is aan een daad werkelijke toename van het aantal valincidenten of een actievere meldcultuur. Valincidenten 2015 Cluster/ Regio
Aantal
201, Zorg & Wonen Midden
124
202, Zorg & Wonen Zuid
95
203, Zorg & Wonen West
242
204, Zorg & Wonen Noordwest
177
205, Zorg & Wonen Noord
63
206, Zorg & Wonen Oost
85
207, Zorg & Wonen Groot Veluwe
123
208, Zorg & Wonen Amsterdam
171
303, Intensieve Zorg EMB
507
304, Intensieve Zorg SGLVG
222
402, Werk & Begeleiding Regio 1
5
403, Werk & Begeleiding Regio 2
52
Eindtotaal
1866
Het aantal valincidenten binnen het cluster Intensief (729) is lager dan het aantal incidenten op Zorg & Wonen (1080). Waarbij de regio’s West en Noordwest het hoogste scoren. Relatief gezien (het aantal cliënten binnen de clusters meewegend) blijven de aantallen valincidenten binnen het cluster Intensieve zorg (1100 cliënten) een stuk hoger als binnen het cluster Zorg en Wonen (4300 cliënten). Top 10 locaties met meeste valincidenten Voorziening voorval
Cluster/Regio
Totaal
51620, Mariendal/Klinker
303, Intensieve Zorg EMB
86
915, Asterstraat
204, Zorg & Wonen Noordwest
57
51100, Laan van Kernhem
303, Intensieve Zorg EMB
52
51220, Regenboog/Anker Brummen
303, Intensieve Zorg EMB
51
51850, Elzenbos Brummen
207, Zorg & Wonen Groot Veluwe
44
625, De Luifel
208, Zorg & Wonen Amsterdam
43
54000, Nieuw-Buitenzorg
303, Intensieve Zorg EMB
37
430, Stuurboord
204, Zorg & Wonen Noordwest
36
53200, It Fugellan
304, Intensieve Zorg SGLVG
36
50020, Eik
304, Intensieve Zorg SGLVG
35
Opvallend is dat 6 van de locaties vanaf 2013 ieder jaar weer zijn terug te vinden in de top 10 van locaties met de meeste valincidenten. Wel zijn het aantal incidenten op deze locaties iets afgenomen.
3
Welke activiteiten ondernam de cliënt voorafgaand aan het incident: Welke activiteiten ondernam de cliënt?
Totaal
Anders, namelijk:
420
Iets oppakken van stoel of bukken
54
Lopen
786
Lopen met hulpmiddel
215
Lopen o.b.v. hulpverlener
110
Transfer van stoel of bed
98
Zitten op stoel, liggen op bed
130
Niet ingevuld
53
Eindtotaal
1866
Oorzaken en Suboorzaken valincidenten
Oorzaak
Suboorzaak
Apparatuur/materiaal
Anders, namelijk
0,4%
Apparatuur niet passend bij cliënt
0,3%
Apparatuur of materiaal niet beschikbaar
0,1%
Apparatuur/materiaal defect
0,9%
Constructie
0,3%
Materiaal
0,2%
Materiaal defect/breuk
0,1%
Natte/gladde vloer
1,2%
Ontwerp
0,1%
Val over/door obstakels
1,3%
Totaal apparatuur/materiaal
4
Aantal
5,0%
Oorzaak
Suboorzaak
Aantal
Cliëntgerelateerd
Anders, namelijk:
0,7%
Cliënt kan situatie niet goed beredeneren
3,7%
Cliënt laat zich vallen
5,6%
Cliënt voelt zich (nog) niet comfortabel
1,0%
Cliëntgerelateerd
20,0%
Duizeligheid/gedesoriënteerd
5,0%
Dwangmatig gedrag
0,1%
Epileptische aanval
4,5%
Innerlijke of onbekende oorzaak
0,9%
Lichamelijke achteruitgang/fysieke problemen
23,3%
Ongecontroleerde bewegingen/onrustig
1,6%
Ongeduldig/onrustig/spanning/vermoeidheid
0,4%
Onstabiel/ongecontroleerd/evenwicht verliezen
10,2%
Overschatting van eigen kunnen
1,8%
Slechte coördinatie/onoplettendheid
2,6%
Slechtziendheid
0,1%
Struikelen/uitglijden
8,2%
Totaal Cliëntgerelateerd Interne organisatie
89,8% Anders, namelijk
0,2%
Niet sluitende richtlijn/procedure
0,2%
Onbekendheid met de procedure
0,1%
Ontbrekende of onduidelijke procedure/richtlijn
0,1%
Totaal Interne organisatie Medewerker gerelateerd
0,6% Anders, namelijk
0,2%
Coördinatie
0,2%
Grove motoriek
0,1%
Mislukte transfer van de cliënt
0,4%
Niet naleven richtlijn/procedure
0,4%
Vergissing/vergeten
0,5%
Verkeerd gebruik materiaal/apparatuur
0,2%
Totaal Medewerker gerelateerd
2,0%
Overig
2,7%
Overig
Totaal Overig Eindtotaal
2,7% 100,0%
De ernst van de valincidenten zijn in 3 rubrieken geregistreerd namelijk klein, matig of groot. Wat opvalt is het relatief kleine aantal grote valincidenten (klein (51%) matig (48%) groot (1%)) Wat betreft de verdeling over de kwartalen kunnen we een geleidelijke verdeling waarnemen.
5
4. Conclusies In 2015 hebben er ten opzichte van 2014 nauwelijks belangrijke verschuivingen plaats gevonden in aantallen; oorzaak; aard en verdeling van valincidenten ondanks dat er vanaf 2015 meer is ingezet op preventie middels handreiking valpreventie en risicochecklist. Hierbij wordt aangetekend dat de handreiking valpreventie pas in het laatste kwartaal 2015 beschikbaar is gesteld zonder een uitgebreide lancering. Wel lijken het aantal Incidenten binnen Philadelphia zich te stabiliseren ten opzichte van voorgaande jaren waarbij nog een lichte groei (2,9%) is waar te nemen. Incidenten waarbij sprake is de categorie ’groot’ (meestal ziekenhuis of arts bezoek) beslaan een relatief klein percentage van het totaal namelijk 1%. Omdat de locatiemanager bepaalt in welke categorie een incident valt, weegt emotie weliswaar minder mee in het bepalen van de ernst maar is er zeker ruimte voor interpretatieverschillen. Twee derde van de cliënten die een valincident hebben meegemaakt waren al bekend met valgevaar. Of er preventief voldoende actie is ingezet om een volgend incident te voorkomen is niet bekend. Met de komst van de nieuwe risicochecklist en de handreiking valpreventie is de verwachting dat er meer preventief gewerkt zal gaan worden. De meeste incidenten komen relatief het meest voor binnen het cluster intensieve zorg en dan vooral op de locaties EMB en intensieve ouderenzorg. Lopen, met of zonder hulpmiddel is vaak de reden van een incident. Lopen met of zonder hulpmiddel kan gepaard gaan met risico’s. Het is van belang dat aan de hand van een risico inventarisatie vastgesteld wordt of sprake is van een aanvaardbaar risico. Als er sprake is van een onaanvaardbaar risico zal hierop gerichte actie moeten worden ondernomen. Alhoewel er geen directe relatie is aan te geven tussen verouderde huisvesting en aantal valincidenten is er bij 6 van de locaties in de top 10 met meeste valincidenten, sprake van planvorming nieuwbouw binnen 2 tot 3 jaar. Een vergelijking met de jaarrapportage 2013 en 2014 laat zien dat in 2015, 6 van de 10 locaties opnieuw in de top 10 van meeste valincidenten staan met een vergelijkend aantal valincidenten. Er mist een directe link tussen incident gemeld in meldloket en inzet behandelaar. De behandelaar wordt niet automatisch ingezet om herhaling te voorkomen maar is afhankelijk van de inschatting van de locatiemanager. Tevens is er na het invullen van de risicochecklist onvoldoende sprake van een follow up. De inzet van een behandelaar wordt dan onterecht niet gevraagd.
6
5. Aanbevelingen jaarverslag 2014 • Maak voor het inschatten van valgevaar gebruik van de ingevulde risicochecklist en zet, naast dat advies bij de huisarts wordt ingewonnen, eventueel preventief een fysiotherapeut in. Fysiotherapeuten kunnen een signalerende en monitorende rol vervullen. (Momenteel kan technisch gezien nog niet vanuit de afdeling Zorg worden bekeken hoeveel maal een risico op vallen is aangegeven op de checklists). Fysiotherapeuten worden nog weinig ingezet. Op dit ogenblik is het nog niet mogelijk te bekijken hoeveel maal een risico op vallen is aangegeven op de checklist • Sta stil bij het dilemma tussen toepassing van vrijheids-beperkende maatregelen ter voorkoming van valincidenten in relatie tot kwaliteit van bestaan. Opgenomen in de handreiking valpreventie • Voor sommige cliënten kan het belangrijk zijn om in overleg met de cliënt/ belangenbehartiger een beweegplan op te stellen. Zeker In het kader van preventie van valincidenten is dit van belang. Beweegplan wordt waar nodig opgesteld • In 2015 is het lesprogramma valpreventieprogramma/training vanuit het leerhuis beschikbaar. Breng dit proactief onder aandacht van Zorg & Wonen locaties en Intensief locaties waar met regelmaat valincidenten plaats vinden . Het lesprogramma is in 2016 beschikbaar • Geef fysiotherapeuten een rol bij de implementatie van het protocol valpreventie in de regio’s/ clusters. • Laat fysiotherapeuten een nadere analyse uitvoeren op de gemelde valincidenten binnen het cluster intensief. Bekijk hierbij of preventiemaatregelen zoals een ’lichtplan’ en aanpassingen in de huisvesting het valrisico verkleinen. Niet gebeurd • Op de top 10 locaties van het cluster Intensief waar de meeste valincidenten hebben plaats gevonden: laat locatiemanagers in samenwerking met de fysiotherapeuten een analyse maken om samen na te gaan welke maatregelen genomen moeten worden. Neem deze maatregelen concreet op in een verbeterplan welke structureel wordt geëvalueerd. Niet gebeurd • Autoriseer de fysiotherapeuten voor inzage in het meldloket ten aanzien van valincidenten binnen hun locaties Begin 2015 aangevraagd maar geen prioriteit gekregen van I&A • In het meldloket staan veel verschillende items waarop gemeld kan worden als het gaat om de oorzaak van vallen. Ga na of hier dubbelingen in zitten en of dit effectiever kan. Voeg verder het item “traplopen” toe. Niet Gebeurd
7
6. Aanbevelingen voor 2016 Naast de nog openstaande aanbevelingen over 2015: • Met betrekking tot registratie van de ernst van incidenten: leg criteria vast voor de bestaande categorieën zodat uniform registreren mogelijk wordt op ernst van een incident door de locatie manager. • Nieuwbouw en verbouw: Philadelphia investeert de komende jaren fors in verbouw en nieuwbouw: Betrek de behandelaars in een vroeg stadium bij de huisvestingsplannen en zorg hierbij voor uniform beleid. • Aanpak 6 ’bekende’ locaties: Op de top 10 locaties waar de meeste valincidenten hebben plaats gevonden maar zeker bij de 6 locaties die 3 jaar in de top 10 staan: laat locatiemanagers in samen werking met de fysiotherapeuten een analyse maken om samen na te gaan welke maatregelen genomen moeten worden. Neem deze maatregelen concreet op in een verbeterplan welke structureel periodiek wordt geëvalueerd. • Managementinformatie: Maak inzichtelijk vanuit het meldloket welke verbeterplannen door locatie managers zijn gemaakt naar aanleiding van incidenten op locatie. Maak vervolgens een analyse van deze verbeterplannen en stel ze beschikbaar aan de clusters. • Maak het meldloket toegankelijk voor fysiotherapeuten en logopedisten zodat zij proactief de gemelde incidenten kunnen volgen en hierop actie kunnen ondernemen. Voorkeur gaat echter uit naar een automatisch signaal naar de betrokken behandelaar. • Zorg voor borging van een “follow up” na een bevestiging van een risico middels een ’JA’ op de risico checklist. • Benoem een ’probleemeigenaar’ met betrekking tot het uitvoeren van de aanbevelingen valincidenten zodat helder is wie verantwoordelijk is voor de uitvoer van de aanbevelingen.
8
FEBRUARI 2016
www.philadelphia.nl
1602HKI_009
Philadelphia wil er vanuit een christelijke visie aan bijdragen dat mensen met een verstandelijke beperking gelukkig kunnen zijn en het beste uit zichzelf kunnen halen. Daarom doen we ons werk met verantwoordelijkheidsbesef, passie, aandacht en professionaliteit. We gaan uit van de mogelijkheden van iedere individuele cliënt als het gaat om zorg, wonen, werken, leren, dagbesteding en welzijn.
