INTERMED: COMPLEXE ZORG IN KAART GEBRACHT. Huidige toestand CVA-rechts CHALLENGE WEERSTAND BEDREIGING COMPLIANCE INSTABILITY ORGANISATION REFERRAL

INTERMED: COMPLEXE ZORG IN KAART GEBRACHT IMPLEMENTATIEPLAN Voorgeschiedenis Biologisch Biologisch

CHRONICITEIT DILEMMA Patient Jansen Biologisch Biologisch

PsychoPsychologisch logisch

Sociaa Sociaal

COPING

CVACVA-rechts

Sex M

ERNST leeftijd 63

Voorgeschiedenis CHRONICITY CHRONICITY DILEMMA

COPING PsychoPsychoDISFUNCTIONEREN

logisch logisch

Sociaa Sociaal

INTEGRATIE

FUNCTIONING FUNCTIONING INTEGRATION INTEGRATION FUNCTIONING FUNCTIONING

DISFUNCTIONEREN INTENSITY INTENSITY GezondGezondheidszorg

GezondGezondheidszorg

Huidige toestand

Probleem:

EXPERIENCE

COMPLEXITEIT Huidige toestand

Prognose COMPLICATIES

Prognose

SEVER VERITY CHALLENGE

WEERSTAND

BEDREIGING

COMPLIANCE VERSCHIJNSELEN SEVER VERITY INSTABILITY INSTABILITY

INSTABILITEIT NETWO NETWORK

KWETSBAARHEID

BEPERKINGEN ORGANISATION ORGANISATION REFERRAL

INTENSITEIT

ORGANISATIE

ERVARINGEN

VERWIJZING

Basil Waldmann Managementopleiding Gezondheidszorg Hogeschool van Amsterdam Juni 2005

COORDINATIE

Inhoud

Inleiding ....................................................................................................................................... 2 Opdracht ....................................................................................................................................... 2 Opbouw......................................................................................................................................... 2

Hoofdstuk 1: Implementatie ..................................................................................................... 3 1.1 Definitie ................................................................................................................................ 3 1.2 Methode ............................................................................................................................... 3

Hoofdstuk 2: Verandering ......................................................................................................... 5 2.1 Veranderidee ...................................................................................................................... 5 2.2 Veranderdiagnose .............................................................................................................. 6 2.2.1 Huidige zorg....................................................................................................................... 6 2.2.2 Doelgroep ........................................................................................................................... 7 2.2.3 Subgroepen ........................................................................................................................ 8 2.2.4 Proces.................................................................................................................................. 9 2.3 Veranderstrategie .............................................................................................................. 10 2.3.1 Strategie huidige zorg ....................................................................................................... 10 2.3.2 Strategie doelgroep ........................................................................................................... 10 2.3.3 Strategie subgroepen ........................................................................................................ 11 2.3.4 Strategie proces ................................................................................................................. 11 2.4 Veranderplan ...................................................................................................................... 11 2.5 Evaluatie.............................................................................................................................. 12 2.6 Borging ............................................................................................................................... 13

Hoofdstuk 3: Stappenplan........................................................................................................ 14 3.1 Overzichtstabel .................................................................................................................. 14 3.2 Stappen ............................................................................................................................... 16

Hoofdstuk 4: Aanbevelingen ................................................................................................... 23

Literatuurlijst .............................................................................................................................. 24

Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4:

Doelgroep .................................................................................................................... 25 Subgroepen, Veranderbereidheid .............................................................................. 28 Proces........................................................................................................................... 29 aangepaste COMPRI (Complexity Prediction Instrument) voor de zorgeenheid neurologie ................................................................................................................... 31

___________________________________________________________________________ Implementatieplan

Pagina 1 van 32

Inleiding Opdracht In het kader van de Managementopleiding Gezondheidszorg aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) dient in het 4e semester een verbeterplan geschreven te worden. Deze bestaat uit een beleids- en een implementatieplan. In het hier voorliggende tweede deel wordt het implementatieplan gepresenteerd. Het onderwerp voor dit project is INNOVATIE EN VERANDERING. De opdracht hiervoor moet leiden tot verbetering van het primaire, ondersteunende en/of conditionerende proces (aandachtsgebied vijf van het INK managementmodel) binnen de eigen instelling. De opdracht voor het implementatieplan bestaat uit twee dimensies: de opleiding geeft de algemene opdracht en de opdrachtgever bepaalt het onderwerp. Vanuit de opleiding dient het implementatieplan gebaseerd te zijn op recentelijk wetenschappelijke literatuur, ‘best practices’, een analyse van de structuur en cultuur van de zorgeenheid en van het veranderingspotentieel en de veranderingsbereidheid van de betrokkenen van de zorgeenheid binnen het VU medisch centrum (VUmc). De opdrachtgever, Ans Kupper, hoofd zorgeenheid Neurologie, vraagt een implementatieplan te ontwikkelen voor het gebruik van de INTERMED methode voor zorgeenheden op instellingsniveau. INTERMED is een methode om gegevens, welke bij een verpleegkundige anamnese worden afgenomen op een systematische wijze te ordenen. Daardoor kunnen zorgrisico’s van complexe patiënten in kaart worden gebracht en kan een prognose over gezondheidszorgbehoeften van de patiënt gemaakt worden.

Opbouw Dit implementatieplan is opgebouwd uit vier hoofdstukken.

In het eerste hoofdstuk wordt een definitie voor ‘implementatie’ gegeven die in dit plan gehanteerd wordt. Tevens wordt uitleg gegeven over de methode die voor deze implementatie gebruikt wordt. Het tweede hoofdstuk beschrijft de verandering, dat wil zeggen het proces van de implementatie van idee tot borging. Het derde hoofdstuk is het ‘hart’ van dit implementatieplan. Hierin is het stappenplan opgenomen waarin alle stappen beschreven staan om INTERMED succesvol te kunnen implementeren op een zorgeenheid. Dit hoofdstuk kan apart van het implementatieplan gelezen worden en dient als checklist voor zorgeenheden. In het vierde hoofdstuk staan de aanbevelingen voor het implementeren van INTERMED op een zorgeenheid binnen het VUmc.

Tenslotte zijn de literatuurlijst en bijlagen toegevoegd en in de voetnoten zijn de begrippen toegelicht. Waar nodig zijn tekststukken uit het beleidsplan herhaald. Hierdoor kan het implementatieplan los van het beleidsplan gelezen worden.


Pagina 2 van 32

Hoofdstuk 1: Implementatie ‘Evidence Based Medicine should be complemented bij Evidence Based Implementation’. (R. Grol)

In dit hoofdstuk wordt het begrip ‘implementatie’ gedefinieerd en de methode beschreven die in dit implementatieplan gevolgd wordt.

1.1 Definitie In de literatuur zijn veel verschillende definities van ‘implementatie’ beschreven en er worden afhankelijk van de zichtwijze verschillende begrippen gehanteerd. In dit plan wordt de definitie van Zorg Onderzoek Nederland (ZON) gebruikt. Deze definitie biedt de beste insteek voor dit onderwerp. Implementatie wordt gezien als ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’ (ZON, 1997). De belangrijkste elementen uit deze definitie (Hulscher e.a. 2000) zijn hieronder in verband gebracht met INTERMED: procesmatige en planmatige invoering Er worden op beredeneerde wijze strategieën en activiteiten gekozen en uitgevoerd om de INTERMED methode op zorgeenheden toe te passen. Dergelijke strategieën richten zich op betrokkenen en op organisatorische of structurele aspecten van de zorg. Effectieve implementatie vereist daarom een procesmatige aanpak waarin effectieve verspreiding, kennisoverdracht en attitudeverandering vooraf moeten gaan aan de feitelijke toepassing. vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde Bij INTERMED gaat het om het invoeren van een nieuwe werkwijze op zorgeenheden binnen het VUmc. een structurele plaats krijgen De implementatie van INTERMED moet leiden tot blijvende veranderingen. in (beroepsmatig) handelen, het functioneren van organisatie(s) of de structuur van de gezondheidszorg Veranderingen kunnen op verschillende niveaus plaatsvinden. Bij de implementatie van INTERMED wordt ervan uitgegaan dat veranderingen consequenties moeten hebben voor de patiënt en het primaire en/of secundaire proces van de zorg. Bij INTERMED gaat het om het vergroten van de effectiviteit, de doelmatigheid en de patiëntgerichtheid van zorg. Dit heeft directe effecten voor patiënten.

1.2 Methode Er zijn talloze theorieën op het gebied van implementatie. Deze theorieën zijn gebaseerd op uiteenlopende visies van het menselijk gedrag of het functioneren van organisaties. Wat de effectiviteit en toepasbaarheid binnen de gezondheidszorg betreft zijn de wetenschappelijke onderbouwingen van de meeste benaderingen beperkt. Er kan geconcludeerd worden dat implementatieprocessen in het algemeen complex van aard zijn en dat geen enkele theorie of benadering deze volledig kan dekken. De methode van Grol en Wensing (2001) integreert uiteenlopende theorieën en benaderingen ten aanzien van een effectieve implementatie. Dit is dan ook de reden waarom in dit plan voor deze methode gekozen is.


Pagina 3 van 32

De volgende stappen zijn belangrijk in een systematische aanpak van de implementatie:

formuleren van een concreet, goed onderbouwd en haalbaar voorstel voor verandering in de praktijk (veranderidee) analyse van de doelgroep en de setting: welke knelpunten zijn er in de feitelijke zorg, welke belemmerende en bevorderende factoren spelen een rol in de verandering (veranderdiagnose) ontwikkeling en selectie van strategieën om veranderingen in te voeren: strategieën voor zowel een effectieve verspreiding als een effectieve implementatie en behoud van verandering (veranderstrategie) ontwikkelen en uitvoeren van een implementatieplan met activiteiten, taken en een tijdspad (veranderplan) evaluatie en (eventueel) bijstelling van het plan; continu monitoren aan de hand van indicatoren (evaluatie en borging)


Pagina 4 van 32

Hoofdstuk 2: Verandering In dit hoofdstuk wordt de verandering d.w.z. het proces van de implementatie beschreven. (zie afbeelding A) Dit proces start met het veranderidee als voorstel voor verandering. De tweede stap in dit proces is de veranderdiagnose, het diagnosticeren van de huidige situatie. Hierbij staan de diverse betrokkenen, hun belangen en belemmeringen centraal. Uitgangspunt bij de derde stap, de veranderstrategie, is dat matching van de voorgestelde verandering, implementatiestrategie, doelgroep en setting cruciaal zijn voor een succesvolle implementatie. Als vierde stap volgt het vastleggen van interventies en activiteiten in het veranderplan. Dit plan wordt aangepast indien de resultaten van de evaluatie in de vijfde stap dit vereisen. De laatste stap, de borging van het hele proces vindt plaats door zowel de individuele professional alsook door het management van de zorgeenheid en/of de instelling. Tijdens de verschillende fasen van het proces wordt naar dezelfde bijlagen verwezen.

veranderidee

veranderdiagnose

veranderstrategie

veranderplan

evaluatie

borging

Afbeelding A: implementatieproces

2.1 Veranderidee Het idee voor de hier beschreven implementatie is INTERMED, een integrale methode om zorgrisico’s en zorgbehoeften van complexe patiënten vroegtijdig in kaart te brengen. Hierdoor kan op eenvoudige wijze een integraal behandelplan op maat opgesteld en zorg efficiënt gecoördineerd worden. Wetenschappelijk onderzoek over deze methode laat zien dat de zorg voor complexe patiënten effectiever, kostenefficiënter en patiëntvriendelijker kan worden verleend. Resultaten uit verschillende studies (evidence based) tonen zeer goede uitkomsten voor betrouwbaarheid, validiteit, bruikbaarheid en effecten op de kliniek en patiëntenzorg. INTERMED kan bij iedere patiënt toegepast worden ongeacht de aard van aandoening en de leeftijd. Patiënten bij wie deze methode gebruikt wordt ervaren een betere kwaliteit van leven en verblijven minder lang in een ziekenhuis. Hulpverleners hebben een instrument in handen dat hen een goed inzicht geeft in het totale zorgproces van hun patiënten. In het beleidsplan wordt uitgebreid ingegaan op de beschrijving van INTERMED, de wetenschappelijke onderbouwing en de manier hoe deze methode binnen het VUmc geïntegreerd kan worden.


Pagina 5 van 32

2.2 Veranderdiagnose Deze stap van de implementatie bestaat uit het analyseren van de context waarbinnen de verandering plaatsvindt. Deze levert inzichten op ten aanzien van de huidige zorg, de doelgroep en de subgroepen in deze doelgroep. Het proces waarin de verschillende groepen zich bevinden wordt onderzocht. Dit moet een goed beeld geven over de verandernoodzaak, de veranderingsbereidheid en het veranderingsvermogen voor de implementatie van INTERMED op een zorgeenheid.

2.2.1 Huidige zorg Op basis van het beleidsplan wordt de huidige zorg beschreven. De essentiële aspecten die het meest in aanmerking komen voor verbetering m.b.t. INTERMED worden geselecteerd. Complexe patiënten, zoals kwetsbare ouderen, patiënten met somatische en psychische stoornissen lopen het risico niet op de juiste manier begeleid te worden in hun zorgproces. Dit is een relatief kleine groep mensen, die echter grootgebruikers van de zorg zijn. Dit aantal neemt in de toekomst toe door vergrijzing en verbetering van medische behandelingen. Complexe patiënten hebben een verhoogd zorggebruik wat verhoogde zorgkosten tot gevolg heeft. Het integraal denken van arts en verpleegkundige staat op de achtergrond. In de huidige situatie bestaan de geneeskundige beroepen uit talloze subspecialisaties. Bij de zorg van één patiënt kunnen dus veel verschillende specialisten betrokken zijn. Er is een verschuiving van integrale verantwoordelijkheid over het medisch en verpleegkundig beleid naar deelverantwoordelijkheden. Mede door wisseldiensten, het toenemende aandeel van deeltijdbanen en het bestaan van ingewikkelde zorgketens is de continuïteit van zorg moeilijk te waarborgen. Het belang van een goede, volledige en efficiënte overdracht neemt hierdoor toe. Hoe beter het zorgaanbod is afgestemd op de complexiteit van de zorgvraag, hoe minder zorgcomplexiteit wordt ervaren. Met behulp van de medische anamnese wordt vastgesteld welke ziekte zich manifesteert. Op basis hiervan wordt dan de medische zorg gepland. Verpleegkundigen maken gebruik van hun verpleegkundige anamnese om de betekenis van het ziek-zijn voor de patiënt vast te stellen. In de huidige situatie ontbreekt een integrale aanpak van arts én verpleegkundige waarmee problemen en/of beperkingen op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied kunnen worden vastgesteld, en waarvan de multidisciplinaire zorg kan worden gepland. Naar de ervaringen die de patiënt met de gezondheidszorg gemaakt heeft wordt niet gevraagd. Zorgcoördinatie is het in kaart brengen van de zorgrisico’s, het opzetten van een integraal behandelplan en het bewaken van de uitvoering en afstemming van de te verlenen zorg. Afstemming is essentieel voor een doelmatige zorg (korte ligduur, goede doorstroom) en voor de tevredenheid bij patiënt, arts en verpleegkundige. Deze afstemming vindt plaats bij het opstellen van het behandelplan, tijdens de dagelijkse visites en het wekelijkse multidisciplinaire overleg (MDO). Een patiënt die complexer is dan wat een zorgsysteem gemiddeld aan kan wordt als lastig ervaren. Informatie over complexe patiënten is vaak wel aanwezig maar niet in één bruikbaar formaat voor alle betrokken hulpverleners. Dit kan leiden tot slechte zorg en frustraties bij degenen die de zorg moeten leveren. Andere disciplines die bij de zorg betrokken moeten zijn worden vaak (te) laat ingeschakeld. Indien de zorgvraag een integrale benadering noodzakelijk maakt dan moet dit ook mogelijk gemaakt kunnen worden. De juiste zorg moet op het juiste moment geleverd kunnen worden. De aspecten die hierboven en in het beleidsplan beschreven zijn worden hieronder geordend in interne en externe factoren. Deze factoren geven aan waarom een zorgeenheid en/of instelling niet langer tevreden is met de huidige werkwijze in de zorg. Hiermee wordt de verandernoodzaak onderbouwd. (INK, 2004) (zie afbeelding B)


Pagina 6 van 32

EXTERNE DRUK < > INTERNE DRUK

verandering in de maatschappij: vergrijzing, toename complexe zorgvrager

professionaliteit: subspecialisaties, multi disciplines, zorgcoördinatie

druk vanuit de zorgvrager: wachtlijsten, tevredenheid

druk vanuit de verwijzers: toegankelijkheid, afstemming

veranderingen in de wettelijke kaders: vraagsturing

afspraken met verzekeraars: groei, budget, productie

technologische veranderingen: ICT

V E R A N D E R N O O Z A A K

personeel: deeltijdwerken, wisseldiensten, continuïteit in de zorg

doorstroming: in-, door- en uitstroom, ligduur, optimale zorgprocessen

functionaliteit: doelmatige zorg, zorg op maat

Afbeelding B: verandernoodzaak

2.2.2 Doelgroep Een zgn. ‘sociale kaart’ biedt een overzicht van de partijen die betrokken zullen zijn bij de implementatie. Hun belangen en doelen worden geïnventariseerd. De patiënt wil effectieve en efficiënte zorg, die goed bij zijn wensen aansluit. Hij wil goede zorg en zo kort mogelijk in het ziekenhuis verblijven. De familie en naasten van de patiënt willen dat hun zieke familielid snel beter wordt en goede zorg krijgt. Verpleegkundigen (en hun teamleider), arts-assistenten (en hun supervisor), paramedici en medebehandelaars willen dat hun taken goed op elkaar zijn afgestemd. Continuïteit van zorg, uitwisseling van informatie en onderlinge afstemming zijn voor hun werk belangrijk. Zij zijn het multidisciplinaire team dat integrale zorg moet leveren. Het management, teamleider, managementteam (verpleegkundig en medisch hoofd zorgeenheid) en de zorgmanager, willen een snelle patiëntendoorstroming en een goede patiëntenlogistiek. Een hoge


Pagina 7 van 32

patiënten- en medewerkertevredenheid zijn voor hen belangrijk. De projectleider en de werkgroep INTERMED willen dat de INTERMED methodiek goed geïmplementeerd wordt op de zorgeenheid. De projectgroep bestaat uit medici en verpleegkundigen werkzaam op de zorgeenheid, direct betrokken managementleden (teamleider, managementteam), begeleiders en deskundigen van de psychiatrisch consultatieve dienst van het VUmc. Alle genoemde partijen ondervinden belemmerende of bevorderende factoren in het werken met de INTERMED methode. Deze factoren zijn door de werkgroep op de zorgeenheid Neurologie uitgewerkt en in bijlage 1 opgenomen.

2.2.3 Subgroepen Elke doelgroep kent verschillende subgroepen die ieder in een andere fase van verandering zitten. Hun motivaties om tot verandering over te gaan zijn uiteenlopend. Dit maakt bijlage 2 duidelijk. Wat betreft de veranderingsbereidheid onderscheidt Rogers (1983) de volgende subgroepen:

Trekkers (innovators): Deze groep is sterk gericht op nieuwe ideeën en wil met INTERMED werken. Vroege aanvaarders (early adopters): Dit is een actieve groep die veel aanzien heeft binnen de doelgroep en als referentiepunt voor de meeste innovators fungeert. Zij zijn kritisch en vinden ingang en draagvlak bij de ‘trekkers’. Vroege meerderheid (early majority): Deze groep heeft nauw contact met de ‘vroege aanvaarders’ en laat zich door hen leiden. Late meerderheid (late majority): Deze groep is sceptisch en terughoudend t.a.v. INTERMED. Als zij sociale druk ervaren volgen zij de ‘vroege meerderheid’. Achterblijvers (laggards): Deze groep heeft veel weerstand tegen INTERMED en het is de vraag of zij daarmee zullen gaan werken.

veranderingsbereidheid in %

In afbeelding C is een statistische normaalverdeling van deze subgroepen weergegeven. Voor iedere zorgeenheid kan de normaalverdeling een ander verloop hebben. (Beek van e.a. 1997 en Kedzierski e.a. 2001) De verpleegkundige leiding heeft het verloop van de zorgeenheid Neurologie geanalyseerd. Deze analyse is tevens in bijlage 2 opgenomen.

34,0

34,0

16,0

13,5 2,5 trekkers

vroege aanvaarders

vroege meerderheid

late meerderheid

achterblijvers

tijd

Afbeelding C: veranderingsbereidheid in segmenten (Rogers, 1983)


Pagina 8 van 32

Verandering verloopt in eerste instantie via sociale netwerken binnen de doelgroep, waarbij verschillende subgroepen elkaar beïnvloeden. De beschikbaarheid van echte ‘trekkers’ en zgn. change agents1 binnen een sociaal netwerk is, volgens Rogers (1983) daarom ook van groot belang voor een effectieve implementatie binnen de hele groep.

2.2.4 Proces Grol en Wensing (2001) onderscheiden de volgende fasen in een veranderingsproces. Deze moeten door alle subgroepen stapsgewijs doorgemaakt worden om tot een echte integratie te komen.

Oriëntatie o Zoveel mogelijk personen uit de doelgroep moeten op de hoogte en zich ervan bewust zijn dat er een verandering gaat plaats vinden. o De nieuwsgierigheid en de interesse moeten geprikkeld worden voor de INTERMED methode. De doelgroep moet zich betrokken voelen en het gevoel krijgen dat de nieuwe werkwijze belangrijk is voor het eigen werk. Inzicht o De doelgroep moet vervolgens precies weten wat de nieuwe werkwijze inhoudt en wat er van hen verwacht wordt. De informatie moet zodanig zijn dat alle betrokkenen voldoende kennis en begrip van INTERMED hebben. o Iedereen dient een goed inzicht in de huidige zorgverlening te hebben en van de afwijkingen met het nieuwe voorstel. Acceptatie o De doelgroep moet een afweging maken over de voor- en nadelen van het werken met INTERMED. Zij moeten overtuigd raken dat de nieuwe werkwijze waardevol en efficiënt is en besparingen in tijd of kosten met zich meebrengt. Dit is belangrijk voor een positieve houding en motivatie. o De doelgroep besluit om INTERMED toe te passen. Om dit te kunnen waarmaken, moet duidelijk zijn hoe de nieuwe werkwijze in de eigen werksituatie toegepast en hoe eventuele problemen opgelost kunnen worden. Verandering o De nieuwe methode wordt eerst op een beperkte schaal in praktijk gebracht. Hierdoor kunnen de benodigde vaardigheden aangeleerd en de praktische en organisatorische aanpassingen gerealiseerd worden. o De doelgroep concludeert op basis van toepassing dat de nieuwe werkwijze voldoet en bevestigt het nut ervan. Behoud o INTERMED wordt vervolgens structureel geïntegreerd in de bestaande routines. Een terugval in oude gewoontes moet voorkomen worden. o Tenslotte moet de nieuwe werkwijze zodanig verankerd en ondersteund worden binnen het VUmc dat blijvende toepassing mogelijk is. Organisatorische, financiële en structurele voorwaarden moeten vervuld worden.

Elke subgroep kan in een andere fase van verandering zitten en daardoor ook andere knelpunten en behoeften ervaren. In iedere fase kunnen zich andere problemen voordoen. Afwezigheid van problemen kan uiteraard als bevorderende factor gelden. (Grol en Wensing, 2001) In bijlage 3 zijn na een analyse van de werkgroep op de zorgeenheid Neurologie de specifieke factoren die in de bovengenoemde fasen een rol spelen in kaart gebracht.

Change agents = sleutelfiguren in een veranderingsproces die de verandering op gang brengen en in stand houden, ook katalysator, probleemoplosser of procesondersteuner genoemd

1


Pagina 9 van 32

2.3 Veranderstrategie In deze stap wordt de strategie bepaald voor het implementeren van INTERMED. Het is belangrijk dat de strategieën die gekozen en uitgevoerd worden goed aansluiten bij de resultaten van de veranderdiagnose. Er wordt daarom gebruik gemaakt van een strategie huidige zorg, strategie doelgroep, strategie subgroepen en van een strategie proces.

2.3.1 Strategie huidige zorg Er wordt vastgesteld welke verandering nodig is ten opzichte van de huidige werkwijze. Daarop richt zich dan ook de implementatiestrategie. In een indeling volgens Grol en Wensing (2001) kan het b.v. nodig zijn om…

…te starten met de nieuwe methode, b.v. o introductie van de nieuwe integrale methode om zorgrisico’s en zorgbehoeften van complexe patiënten vroegtijdig in kaart te brengen. o opstellen van het behandelplan volgens een systematische benadering. o opstellen van een behandelplan op maat passend bij de behoeften van de individuele patiënt. …te stoppen met een bestaande methode, b.v. o hanteren van twee aparte anamneses naast elkaar, de arts richt zich op de diagnose en behandeling van de ziekte, de verpleegkundige op de problemen die de patiënt op de gebieden van de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) ondervind. …bepaalde procedures te verminderen, b.v. o betrekken van te veel disciplines bij de behandeling omdat dit standaard is. o betrekken van disciplines bij de behandeling pas op het moment als een situatie dreigt te escaleeren (b.v. psychiatrische dienst betrekken bij een acuut delier2 of aanvragen van nazorg als de patiënt ontslagen kan worden) …bepaalde procedures aan te passen, b.v. o opstellen van het gezamenlijk behandelplan met arts en verpleegkundige. o afstemmen van zorg tijdens de dagelijkse visite (procesbenadering). o het wekelijkse multidisciplinaire overleg (MDO) aanpassen aan de structuur van de INTERMED domeinen (biologisch, psychisch, sociaal, gezondheidszorg).

Het gaat er immers om de sterke punten te versterken en de zwakke punten te verbeteren. Het is dus belangrijk om een goede inschatting te maken van de aspecten die het meest in aanmerkingen komen voor verandering. Dit kan per zorgeenheid verschillen.

2.3.2 Strategie doelgroep De verschillende partijen binnen de doelgroep hebben allemaal hun eigen behoeften. Iedereen ervaart andere bevorderende en belemmerende factoren. Verschillende partijen hebben daarom behoefte aan verschillende interventies. Deze interventies, die de werkgroep op de zorgeenheid Neurologie bedacht heeft zijn beschreven in bijlage 1. Doelen en belangen van betrokkenen kunnen ook met elkaar botsen. Dit kan b.v. de visie op zorg door de verschillende disciplines en de kostenbeheersing vanuit het management zijn. Het is dus belangrijk om bevindingen van verschillende partijen en mogelijke conflicten onder ogen te zien.

acuut delier = acute bewustzijnsstoornis met hallucinaties en waanbeelden, kan spoedig herstellen of in het ergste geval met de dood eindigen

2


Pagina 10 van 32

2.3.3 Strategie subgroepen De subgroepen onderscheiden zich in de (verander)bereidheid om een innovatie over te nemen. In de beginfase blijft de verandering beperkt tot een kleine groep voorlopers. Na een bepaalde tijd volgt een grote middengroep die de verandering invoert. Tenslotte is er een groep achterblijvers die de vernieuwingen moeizaam of helemaal niet aanneemt. (Hulscher e.a. 2000) Iedere subgroep heeft daarom een andere strategie nodig. (zie afbeelding D) De interventies zijn door de werkgroep op de zorgeenheid Neurologie uitgewerkt en opgenomen in bijlage 2.

trekkers subgroepen

vroege aanvaarders

vroege meerderheid

late meerderheid

achterblijvers

voorlopers

middengroep

achterblijvers

motivatie om te veranderen

intrinsiek3, zien van voordelen

erbij horen, relatie met anderen

extrinsiek4, dwang

strategie

educatieve strategie

effectieve beïnvloeding

gericht op cognitie

overtuigende strategie gericht op attitude

gericht op gedrag

Afbeelding D: strategie en benadering van subgroepen (Grol en Wensing 2001)

2.3.4 Strategie proces De implementatiestrategieën kunnen aan de hand van de verschillende fasen in het veranderingsproces geordend en beschreven worden. Omdat verschillende subgroepen in verschillende fasen van het proces kunnen zitten, is veelal een combinatie van strategieën nodig. De interventies zijn wederom opgesteld in de werkgroep op de zorgeenheid Neurologie en uitgewerkt in bijlage 3.

2.4 Veranderplan Tijdens deze stap worden de implementatieactiviteiten gepland en georganiseerd. In de bestaande literatuur zijn geen gedetailleerde stappenplannen beschreven over een succesvolle implementatie van een nieuwe werkwijze. Implementatie is maatwerk. Grol e.a. (2001) beschrijven de volgende principes die bij de planning van een implementatie van verandering in de patiëntenzorg essentieel zijn:

ontwikkelen en testen van het stappenplan Bij het ontwikkelen van het stappenplan moet een combinatie van strategieën en maatregelen gekozen worden. Hierbij spelen verschillende overwegingen een belangrijke rol. Bijvoorbeeld welke interventies hebben bewezen waarde binnen de setting of doelgroep of hoe kunnen beschikbare middelen effectief ingezet worden. Bij veranderingen van multidisciplinaire processen wordt veelal gekozen om de bestaande processen opnieuw te organiseren en/of te ontwerpen (proces redesign). Het is tevens belangrijk om het plan op een kleine schaal te testen en geleidelijk uit te bouwen. Hierbij kan het PCDA principe van Dr. Edwards Deming (INK, 2004) gebruikt worden zoals in het

3

Intrinsiek gemotiveerde mensen halen hun motivatie uit het werk zelf. (Vries de e.a. 2003) Extrinsiek gemotiveerde mensen doen hun werk omdat ze daarvoor op een bepaalde manier beloond worden. (Vries de e.a. 2003) 4


Pagina 11 van 32

beleidsplan beschreven staat. Bij het opstellen van het stappenplan zijn de ervaringen van de zorgeenheid Neurologie als pilot meegenomen. betrekken van de doelgroep in het plan Vertegenwoordigers uit de hele doelgroep moeten bij het opstellen van de veranderdiagnose en de veranderstrategieën betrokken worden. (zie hoofdstukken 2.2.2 en 2.3.2) planning volgens de fasen in het veranderingsproces Bij het opzetten van een stappenplan moet rekening gehouden worden met het veranderingsproces van alle betrokkenen. Het verspreiden van informatie naar de doelgroep moet ervoor zorgen dat de betrokkenen goed geïnformeerd zijn over de verandering. Uiteindelijk moet de doelgroep met deze nieuwe methode gaan werken. (zie hoofdstukken 2.2.4 en 3.2.4) planning van de activiteiten in een tijdsschema Verschillende interventies en maatregelen moeten in een tijdsschema gepland worden. Belangrijk hierbij is dat er een logische volgorde is aangebracht, de stappen realistisch en overzichtelijk zijn en er rekening gehouden wordt met de benodigde tijd. Verandering gaat langzaam, maar vereist ook een zekere snelheid en doortastendheid om vooruitgang te bereiken. Voor de implementatie van INTERMED op een zorgeenheid (met 30 bedden) moet ca. 1 ½ tot 2 jaar gerekend worden. planning op verschillende niveaus Bij de keuze van interventies moet rekening gehouden worden met de groepsgrootte van de doelgroep en het niveau waarop de implementatie plaats vindt. Bij de hier beschreven implementatie gaat het om een multidisciplinaire groep op een zorgeenheid binnen het VUmc. inbouwen van het plan in bestaande activiteiten Het integreren van bestaande structuren is van groot belang bij het opstellen van implementatieactiviteiten. Dit kan per zorgeenheid verschillen. Te denken valt b.v. aan regelmatige teambijeenkomsten, bestaande communicatiekanalen etc. Organisatiebreed moeten voor de implementatie van INTERMED voorwaarden geschept worden zoals aanbevolen in het beleidsplan, b.v. scholing, ICT ondersteuning etc. doelen stellen ten behoeve van de evaluatie Het formuleren van concrete meetbare doelen is onderdeel van de planning van een implementatie. Hierdoor kunnen de voortgang en het succes van de activiteiten worden gemeten, geëvalueerd en indien nodig worden aangepast. organisatie van de implementatie: personeel en middelen Om de implementatieactiviteiten goed te kunnen uitvoeren is een werkgroep nodig die de activiteiten aanstuurt, coördineert, communiceert en waar nodig ondersteunt. Deze groep moet op verschillende terreinen expertise bezitten. Te denken valt aan leiderschap, veranderkunde, kennis en ervaring met INTERMED, kennis van gegevensverzameling en data-analyse. Taken en verantwoordelijkheden moeten vastgelegd zijn. Een adequaat budget met voldoende financiële middelen en beschikbaar personeel is een voorwaarde voor succes. Hierover moet met de betreffende verantwoordelijken onderhandeld worden. organisatiecultuur Bij het opstellen van een implementatieplan moet rekening gehouden worden met de cultuur binnen de organisatie en op de zorgeenheid. Hoewel de cultuur geen direct aanknooppunt biedt kunnen er wel specifieke aandachtspunten uit voortkomen. De implementatie van INTERMED zal naar verwachting goed verlopen binnen een setting waar de leiding achter staat, een goede samenwerking tussen de betrokken disciplines bestaat en waar de artsen bij de implementatie betrokken zijn.

Voor het gedetailleerde stappenplan voor de implementatie van INTERMED op een zorgeenheid wordt naar hoofdstuk 3 verwezen.


Pagina 12 van 32

2.5 Evaluatie Deze stap in de implementatie van INTERMED op de zorgeenheid gaat in op de evaluatie van de bereikte resultaten. Is de invoering van de nieuwe werkwijze geslaagd? Deze uitkomsten zijn nodig om vast te stellen of de investeringen succesvol waren. Er zal regelmatig vastgesteld moeten worden of men op de goede weg is. (Grol e.a. 2001) De evaluatie kan consequenties hebben voor:

het verbeteridee: Moet het verandervoorstel aangepast worden? de veranderdiagnose: Moet er een nadere analyse plaats vinden? de veranderstrategie: Moeten er andere strategieën bedacht worden? het veranderplan: Moet de invoering anders georganiseerd worden?

In het stappenplan van de implementatie van INTERMED wordt er op verschillende momenten geëvalueerd. Dit kan prospectief of retrospectief gebeuren. Bij prospectieve evaluatie wordt de toepasbaarheid van de nieuwe werkwijze vooraf onder de loep genomen. Bij retrospectieve evaluatie worden achteraf na de invoering van de nieuwe werkwijze de effecten hierop onderzocht.

2.6 Borging Borging is een cruciale stap in het implementatietraject. Behoud van verandering wordt gezien als een essentieel criterium van effectieve implementatie. Gerichte strategieën zijn nodig om hulpverleners of het multidisciplinaire behandelteam te helpen om de veranderingen te stabiliseren. INTERMED moet structureel ingepast worden in bestaande routines en zorgprotocollen. Het is m.n. belangrijk om het zorgproces, waarvan INTERMED deel uitmaakt, te herzien en de veranderingen te integreren. De nieuwe werkwijze wordt ondersteund door de zorgorganisatie, zodat blijvende toepassing mogelijk is. De organisatorische, structurele en financiële condities moeten dusdanig zijn, dat deze de verankering van de nieuwe werkwijze in de organisatie en op de zorgeenheid steunen. (Grol e.a. 2001) Om resultaten op lange termijn te continueren en verder te verspreiden moet al in een vroeg stadium van de implementatie aandacht zijn voor het verankeren van de nieuwe werkwijze. Splunteren e.a. (2003) noemen de volgende factoren die van groot belang zijn voor het borgen van de verandering:

betrekken van het management vastleggen van nieuwe processen beschrijven van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden ontwikkelen en monitoren van indicatoren ondersteuning d.m.v. trainingen, gerichte begeleiding, uitwisseling (netwerken) en publicaties

De inzet van het management is van essentieel belang. Zonder actieve betrokkenheid maakt de borging van de verandering geen kans. Als de nieuwe werkwijze is ontwikkeld en bevredigende resultaten heeft opgeleverd, moet deze in nieuwe zorgprocessen vastgelegd worden. Daardoor is voor iedereen duidelijk hoe er gewerkt wordt. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden moeten beschreven worden. Iedereen moet weten wat van hem of haar verwacht wordt. Het gebruik van indicatoren in het proces van borgen is essentieel. Deze geven informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg en maken vergelijkingen met andere zorgeenheden en instellingen mogelijk. Borging wordt ondersteund door regelmatige trainingen, gerichte begeleiding en uitwisseling van kennis en ervaring binnen en buiten de zorgeenheid waar INTERMED geïmplementeerd is.


Pagina 13 van 32

Hoofdstuk 3: Stappenplan In dit hoofdstuk is het gedetailleerde stappenplan voor de implementatie van INTERMED op een zorgeenheid binnen het VUmc beschreven. Dit plan is gebaseerd op effectieve stappen volgens Grol e.a. (2001) en Hulscher (2000) en op de ervaringen van de implementatie van INTERMED als pilot op de zorgeenheid Neurologie van het VUmc. Inspiratie biedt ook het 30 stappenplan van Vanhaecht e.a. (2002) dat ontwikkeld werd door het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap in kader van het Netwerk Klinische Paden. Hieronder wordt eerst een overzicht van het hele stappenplan gegeven. Er wordt aangegeven wie welke stap dient uit te voeren en wie de verantwoordelijkheid hiervoor draagt. Het tijdsplan geeft een schatting van de benodigde tijd. De rechterkolom biedt de mogelijkheid om persoonlijke aantekeningen toe te voegen. Onder de overzichtstabel worden vervolgens de te nemen stappen afzonderlijk beschreven.

3.1 Overzichtstabel stap

uitvoering

verantwoordelijkheid

tijdsplan

zorgmanagement, verpleegkundig en medisch hoofd

zorgmanagement, verpleegkundig en medisch

1e maand

2e maand

1

oriëntatie

2

stuurgroep

idem

idem

3

werkgroep

projectleider

projectleider

4

‘aftrap’ voor de doelgroep

werkgroep

projectleider

5

impactanalyse

werkgroep

idem

6

algemene beschrijving patiëntenpopulatie

idem

idem

7

theoretisch zorgproces met INTERMED

idem

idem

8

procesanalyse

werkgroep

projectleider

9

documentenanalyse

verpleegkundigen onder leiding van de werkgroep

idem

10 visie

idem

idem

5e maand

11 doelstellingen

idem

idem

6e maand

12 indicatoren

idem

idem

13 voormeting

HBO-V studenten, coassistenten onder leiding van projectleider

projectleider

werkgroep en stuurgroep

stuurgroep en projectleider

14 scholing

opmerkingen

3e maand

4e maand

7e maand


Pagina 14 van 32

stap

uitvoering

verantwoordelijkheid

tijdsplan

werkgroep

idem

8e en 9e maand

praktisch 16 zorgproces met INTERMED

idem

idem

17 zorgcoördinatie

idem

idem

18 middelen

idem


stuurgroep en werkgroep


overleg 20 multidisciplinair behandelteam

multidisciplinair team en werkgroep

idem

afspraken 21 multidisciplinair team

multidisciplinair team en werkgroep

projectleider

werkgroep

idem

11e en 12e maand

idem

idem

13e maand

14e maand

15

definitieve beschrijving patiëntenpopulatie

19 overleg stuurgroep

22

testperiode

23 aanpassingen

10e maand

24

integratie in ICT systeem

werkgroep, stuurgroep en dienst Informatica & Procesondersteuning


25

integratie in patiëntendossier

werkgroep

projectleider

26

registratie van afwijkingen

idem

idem

15e maand

27

registratie van indicatorengegevens

idem

idem

16e maand

28

informatie op intranet

werkgroep, stuurgroep en dienst Communicatie

idem

17e maand

HBO-V studenten, coassistenten

idem

18e maand

30 aanscherpen

werkgroep

idem

19e maand

31 feedbackloop

idem


vanaf 20e maand

32 borging

idem

idem

doelgroep, werkgroep en stuurgroep

idem

29 nameting

33

afsluiting met de doelgroep

opmerkingen

20e maand


Pagina 15 van 32

3.2 Stappen Hieronder worden de te nemen stappen beschreven. Het is geen standing order en kan omgevormd worden tot een draaiboek dat rekening houdt met de specifieke belangen van de desbetreffende zorgeenheid, zo kunnen een aantal stappen samengevat en/of gelijktijdig lopen. Sommige stappen zijn nader toegelicht en/of geïllustreerd met voorbeelden. Stap 1: oriëntatie Nagaan op welke zorgeenheid de INTERMED methode geïmplementeerd gaat worden en waarom. Beschrijven van de patiëntenpopulatie waarbij INTERMED toegepast gaat worden. Aanwijzen van de verantwoordelijke/opdrachtgever voor dit project. Stap 2: stuurgroep Samenstellen van de stuurgroep. De stuurgroep heeft als taak het hele project aan te sturen, voorwaarden te scheppen voor een goed verloop van de implementatie en eindbesluiten te nemen. (Beek van e.a., 1997) De stuurgroep bestaat uit: o o

Afdelingshoofd Zorgmanager

Afspraken maken voor de stuurgroep. Aanwijzen van een verantwoordelijke projectleider. Deze heeft de taak om het project te sturen en te volgen. De rol is faciliterend, d.w.z. hij/zij ondersteunt het project en begeleidt het team aan de hand van het opgestelde stappenplan.

Stap 3: werkgroep Samenstellen van een multidisciplinaire werkgroep. De werkgroep werkt de opdracht voor het project uit en legt verantwoording af bij de stuurgroep. De werkgroep bestaat uit: o o o o o o o

Werkplekmanagement (medisch hoofd kliniek en verpleegkundig hoofd zorgeenheid) INTERMED ervaringsdeskundige, psychiater of gespecialiseerd verpleegkundige psychiatrie/geriatrie Vast staflid, b.v. supervisor zorgeenheid Twee arts assistenten Teamleider zorgeenheid Seniorverpleegkundige Twee verpleegkundigen (kliniek/polikliniek)

Afspraken maken voor de stuurgroep en de werkgroep.

Stap 4: ‘aftrap’ voor de doelgroep Informeren van en communiceren naar alle betrokkenen. De doelgroep moet vroegtijdig geïnformeerd worden over de implementatie van INTERMED. Er moet een duidelijke ‘aftrap’ plaats vinden. Er dient voortdurend gecommuniceerd te worden vanuit de werkgroep naar de doelgroep. Dit vergroot het inzicht en de acceptatie en draagt op een later tijdstip bij aan het behoud van de veranderingen. Bestaande structuren zoals regelmatige teambijeenkomsten dienen hiervoor optimaal benut te worden. Stap 5: impactanalyse Vaststellen van kenmerken van complexe patiënten van het betreffende specialisme (hoge zorgcomplexiteit, veel zorgrisico’s, groot zorggebruik en hoge ziektekosten, onvoorspelbaarheid van zorg).


Pagina 16 van 32

Stap 6: algemene beschrijving patiëntenpopulatie Afbakenen van de patiëntenpopulatie. Het is nog niet strikt noodzakelijk om de inclusie- en exclusiecriteria te bepalen maar het moet wel duidelijk zijn voor alle leden van de werkgroep over welke populatie het gaat. Dit kan per specialisme verschillen. Stap 7: theoretisch zorgproces met INTERMED Uittekenen van het ‘nieuwe’ zorgproces (primaire proces), d.w.z. het zorgproces waarin de INTERMED methode wordt toegepast. Hierdoor moet duidelijk worden wie wat doet, wanneer en met welk doel. Duidelijk wordt hoe de samenwerking tussen de behandelende arts en de verpleegkundige vorm gaat krijgen (ondersteunend proces). Koppelen van de acties aan de doelstellingen. Stap 8: procesanalyse In kaart brengen van het huidige primaire en ondersteunende proces. Beschrijven van knelpunten in de huidige organisatie van zorg. Onderzoeken van overeenstemmingen en afwijkingen met de ‘nieuwe’ werkwijze. Stap 9: documentenanalyse Inventariseren van de huidige documentatie van patiëntengegevens. Te denken valt aan het anamneseformulier, afsprakenblad, rapportagesysteem, behandelplan etc. Het is de bedoeling om verouderde documenten te actualiseren of te vervangen. Stap 10: visie Opstellen van een gezamenlijke visie. Een visie dient een bindend element te zijn dat mensen inspireert om hun inspanningen in dezelfde richting te sturen. (Beek van e.a., 1997) Voorbeeld: Vanuit de werkgroep op de zorgeenheid Neurologie, die als eerste in het VUmc deze methode implementeert is een INTERMED visie opgesteld. Deze sluit aan op de visie van het VUmc: Excellente multidisciplinaire patiëntenzorg kenmerkt zich door zorg op maat. Tijdens het hele zorgproces staat de patiënt centraal. Met INTERMED hebben arts en verpleegkundige een goed instrument in handen om doelgericht op het juiste moment de juiste disciplines bij de zorg in te schakelen. Alle betrokkenen werken (pro-)actief aan de behandeling van de patiënt en stemmen hun zorg goed op elkaar af. INTERMED geeft iedereen een goed overzicht over de complexiteit van de patiënt en zijn zorgbehoefte. De verpleegkundige heeft de regie over de coördinatie en continuïteit van de zorg. Stap 11: doelstellingen Bepalen van de doelstellingen die men nastreeft bij de beschreven patiëntenpopulatie. De doelstellingen moeten voldoen aan de SMART criteria: specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdgebonden. Voorbeeld: De INTERMED werkgroep op de zorgeenheid Neurologie heeft de volgende doelstellingen gekozen: Doelstellingen m.b.t. de patiëntenzorg o 80% van de patiënten scoren 1 jaar na de implementatie van INTERMED tenminste 1 punt hoger op een 10 puntenlijst met de vraag: “Hoe tevreden bent u met de zorg die aan u verleend is? “. Doelstellingen m.b.t. de hulpverleners o 1 jaar na de implementatie van INTERMED wordt d.m.v. de Staff Stress Lijst bij de klinische staf 10% minder stres in het werk gemeten.


Pagina 17 van 32

Doelstellingen m.b.t. de kliniek o De ligduur van patiënten met een INTERMED score >20 daalt binnen 1 jaar na de implementatie van INTERMED met 10%. o De aanvraag van spoedconsulten voor de Psychiatrische dienst (PCD) buiten kantoortijden daalt binnen 1 jaar na de implementatie van INTERMED met 50%. Doelstellingen m.b.t. het proces o 1 jaar na start van de implementatie van INTERMED wordt bij 80% van alle patiënten met inclusiecriteria binnen 48 uur INTERMED afgenomen. o 1 jaar na start van de implementatie van INTERMED wordt bij alle patiënten waarvan INTERMED is afgenomen binnen 24 uur een integraal behandelplan opgesteld. o 1 jaar na start van de implementatie van INTERMED worden alle patiënten met een INTERMED score >20 wekelijks in het multidisciplinaire overleg (MDO) besproken. o Ieder half jaar volgt 15 % van alle verpleegkundigen van de zorgeenheid de bijscholing voor INTERMED. (Dit totdat alle verpleegkundigen die de nodige competenties bezitten geschoold zijn.) o 80% van de artsen én verpleegkundigen scoren 1 jaar na de implementatie van INTERMED op een 10 puntenlijst met de vraag: “Hoe tevreden ben je met de zorg die aan de patiënt gegeven is? “. Stap 12: indicatoren Operationaliseren van de doelstellingen in meetbare indicatoren. Voor het formuleren van indicatoren (proces en effectindicatoren) wordt verwezen naar het beleidsplan. Voorbeeld: De indicatoren die aansluiten bij de doelstellingen van de INTERMED werkgroep op de zorgeenheid Neurologie zijn: Effectindicatoren: o Effecten op de patiëntenzorg o Tevredenheid o Effecten op hulpverleners o Werkdruk (Staf stress lijst, Medical Personnel Stress Scale, MPSS) o Effecten op de kliniek o Ligduur (length of stay, LOS) o Aantal consulten voor de Psychiatrische dienst (PCD) (i.v.m. spoedconsulten bij ontsporing) Procesindicatoren: o Implementatie (kwantitatief) o Aantal INTERMED afnamen o Aantal behandelplannen opgesteld n.a.v. afname INTERMED o Bespreking van de INTERMED (>20) tijdens multidisciplinair overleg o Geschoolde verpleegkundige voor de afname van INTERMED o Effecten op de samenwerking van artsen en verpleegkundigen (kwalitatief) o Persoonlijke bevindingen Stap 13: voormeting Uitvoeren van een voormeting van de effecten op de patiëntenzorg. Uitvoeren van een voormeting van de effecten op de hulpverleners. Uitvoeren van een voormeting van de effecten op de kliniek. De voormeting wordt als één van de belangrijkste stappen gezien. De impact van de invoering van INTERMED kan hierdoor later geëvalueerd worden. (zie ook stap 29, nameting)


Pagina 18 van 32

Stap 14: scholing Scholen en begeleiden van verpleegkundigen om met INTERMED te gaan werken. Er wordt gestart met een groep van 5 tot 6 gemotiveerde verpleegkundigen die de benodigde competenties al bezitten om met deze methode te kunnen werken. (zie beleidsplan) Hierbij wordt gebruik gemaakt van scholingsmateriaal zoals DVD en bedsite handleidingen. Voorbeeld: De werkgroep op de zorgeenheid Neurologie kiest ervoor om zowel verpleegkundigen alsook artsen te scholen. Daardoor wordt voor arts en verpleegkundige duidelijk hoe de rollen verdeeld zijn. De werkgroep is van mening dat bij een integrale aanpak ook een ‘integrale’ scholing hoort. Stap 15: definitieve beschrijving patiëntenpopulatie Opstellen van de inclusie- en exclusiecriteria voor de patiëntenpopulatie. Met behulp van de resultaten uit de Do fase kan de eerste afbakening bijgesteld worden. Het moet voor iedereen duidelijk zijn welke patiënten aan deze criteria voldoen. De COMPRI (Complexity Prediction Instrument) (zie beleidsplan, 2.6) kan helpen om tot een definitieve beschrijving van de patiëntenpopulatie te komen. Voorbeeld: Voor de zorgeenheid Neurologie is in overleg met de COMPRI ontwikkelaars, Jonge de en Huyse, de originele COMPRI aangepast. Deze is in bijlage 4 opgenomen. Stap 16: praktisch zorgproces met INTERMED Beschrijven van het volledige proces met de INTERMED methode bij een aantal patiënten, met aanduiding van tijdsintervallen, duur en aard van contacten en beslismomenten. Deze proces mapping is noodzakelijk als basis voor de vereenvoudiging en structurering van het hele zorgproces. Hierdoor worden knelpunten zichtbaar, b.v. problemen in de planning of samenwerking tussen disciplines. Stap 17: zorgcoördinatie Beschrijven van de procedure hoe het hele zorgproces wordt aangestuurd. Hierbij moet gedacht worden aan de verpleegkundige als zorgcoördinator. Stap 18: middelen Nagaan hoeveel en welke middelen er aanwezig moeten zijn om met INTERMED te kunnen werken. Hierbij dient rekening gehouden te worden met andere processen en doelstellingen binnen het VUmc. Tijdens deze stap kan gedacht worden aan b.v. ICT middelen, het ontwikkelen van hulpmiddelen, formulieren, handleidingen etc. Stap 16: overleg stuurgroep Voorleggen van bepaalde keuzes aan de stuurgroep. B.v. het betrekken van ondersteunende diensten of het organiseren van scholing. Stap 19: overleg multidisciplinair team Bespreken van rollen en doelstellingen met het multidisciplinaire team. Tijdens dit overleg wordt het ‘nieuwe’ zorgproces aan het multidisciplinaire team voorgelegd. Er wordt vanuit de werkgroep uitgelegd hoe het huidige zorgproces met de INTERMED methode eruit gaat zien. Stap 21: afspraken multidisciplinair behandelteam Maken van afspraken met de verschillende diensten binnen het multidisciplinaire behandelteam. Er moeten afspraken gemaakt worden met medewerkers die niet rechtstreeks bij het gebruik van INTERMED betrokken zijn. De nadruk zal liggen op het gebruik van het integraal behandelplan en op een actieve rol in het multidisciplinair overleg (MDO). Het is noodzakelijk dat de rol- en taakverdeling in het multidisciplinaire team vastgelegd wordt, welke overlegmomenten wanneer plaats vinden en hoe er gerapporteerd wordt.


Pagina 19 van 32

Stap 22: testperiode Testen van de INTERMED methode bij een enkele patiënten. Gedurende deze test is er een optimale begeleiding door de werkgroep. Alle moeilijkheden en problemen worden gedocumenteerd. Er wordt een testperiode van twee maanden aanbevolen. Stap 23: aanpassingen Aanbrengen van mogelijke aanpassingen en verbeteringen. Op basis van de testperiode moeten er eventueel verbeteringen plaats vinden in het operationele beleid (b.v. capaciteiten, middelen) en/of in het zorgproces (b.v. coördinatie van de zorg, afstemming van het multidisciplinaire team, afspraken). Stap 24: integratie in ICT systeem Integreren van INTERMED met de Informatie- en Computertechnologie (ICT). Het is noodzakelijk dat het INTERMED softwareprogramma is aangesloten op het bestaande elektronische patiëntendossier (EPD). Het informaticasysteem moet het multidisciplinaire team ondersteunen in het uitvoeren van de integrale patiëntenzorg. Stap 25: integratie in patiëntendossier Integreren van INTERMED met het patiëntendossier. Het patiëntendossier bestaat uit een medisch en een verpleegkundig deel. De uitkomsten uit de INTERMED moeten aan beide dossiers toegevoegd worden. Stap 26: registratie van afwijkingen Registreren van de afwijkingen van het beschreven zorgproces. Het kan gebeuren dat er afgeweken moet worden van het beschreven zorgproces. Deze afwijkingen kunnen zowel positief als negatief zijn.Afwijkingen worden ingedeeld in vier categorieën: o o o o

Afwijkingen die het gevolg zijn van de toestand van de patiënt of familie. Afwijkingen die het gevolg zijn van tekortkomingen of beslissingen van de hulpverlener. Afwijkingen die het gevolg zijn van tekortkomingen op de zorgeenheid. Afwijkingen door overige redenen.

Opstellen van een variatierapport. In een variatierapport kunnen de afwijkingen, oorzaken, gevolgen en ondernomen acties gedocumenteerd worden. Hierdoor kunnen in het zorgproces beargumenteerd wijzigingen aangebracht worden. Een variatierapport ziet als volgt uit:

datum

tijd

afwijking

oorzaak: categorie

gevolgen

ondernomen acties

paraaf

Stap 27: registratie van indicatorengegevens Registeren van indicatorengegevens. Er dient een registratiesysteem opgesteld te worden die de relevante indicatoren uit stap 8 meet. Stap 28: informatie op intranet Plaatsen van informatie over INTERMED op intranet. Voor de medewerkers van het VUmc en m.n. voor de medewerkers van het multidisciplinaire team op de zorgeenheid waar volgens de INTERMED methode gewerkt wordt is intranet een belangrijke informatiebron.


Pagina 20 van 32

Stap 29: nameting Uitvoeren van een nameting van de effecten op de patiëntenzorg, hulpverleners en de kliniek. Retrospectief wordt de nieuwe werkwijze geëvalueerd nadat er een half jaar mee gewerkt is. Dit dient te gebeuren op basis van dezelfde indicatoren als bij de voormeting (stap 11). Regelmatig uitvoeren van evaluaties. Deze nameting dient effectief verricht te worden gedurende de eerste twee jaar na het starten met de nieuwe werkwijze. Sommige metingen dienen continue gemeten te worden, andere in regelmatige afstanden. Het uitvoeren van meerdere nametingen is zinvol als verondersteld wordt dat het veranderproces geleidelijk verloopt. De extra observaties kunnen aantonen of en in welke mate er veranderingen optreden. Voorbeeld: Op de zorgeenheid Neurologie van het VUmc worden aan de hand van de geformuleerde doelstelling in stap 7 de volgende indicatoren gemeten. Er is aangegeven waar, op welke wijze en wanneer de informatie verkregen wordt. Bij de effectevaluatie ligt de nadruk op het meten van de gewenste veranderingen m.b.t. de patiëntenzorg, de hulpverleners en de kliniek. Zijn de gestelde doelen gerealiseerd?

tijdens na voor implementatie implementatie implementatie

indicator

databron

methode

tevredenheid

patiënt

10 punten scorelijst

x

x

x

werkdruk

staf

Staff Stress Lijst (Medical Personnel Stress Scale, MPSS)

x

x

x

ligduur

leidinggevende

COGNOS/ registratie op zorgeenheid

x

x

x

aantal spoedconsulten PCD

secretariaat paramedici

registratie paramedici

x

x

De procesevaluatie geeft gedetailleerde informatie over de veranderstrategie en over de ervaringen van de participanten van het veranderproces. Werkt de huidige strategie?

voor implementatie

tijdens na implementatie implementatie

indicator

databron

methode

aantal INTERMED afnamen

leidinggevende

registratie op de zorgeenheid

x

x

aantal behandelplannen

leidinggevende


x

x

bespreken van INTERMED tijdens het MDO

leidinggevende


x

x

geschoolde verpleegkundigen

leidinggevende


x

x

persoonlijke bevindingen

arts en verpleegkundige

10 punten scorelijst

x

x

Stap 30: aanscherpen Tijdens de implementatie kunnen gerealiseerde doelstellingen aangescherpt worden. Indien nodig moeten hiervoor indicatoren herzien en/of nieuwe meetbare indicatoren opgesteld worden.


Pagina 21 van 32

Stap 31: feedbackloop Systematisch verzamelen en beoordelen van gegevens. Regelmatig terugkoppelen van deze uitkomsten naar het multidisciplinaire team, de stuurgroep en het management. Daardoor wordt eventuele bijsturing en verbetering van het zorgproces mogelijk. Stap 32: borging Behouden en stabiliseren van de verandering. Nieuwe zorgprocessen worden vastgelegd. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden beschreven. Ontwikkelen van monitorsystemen. Aan de hand van indicatoren kan monitoring plaats vinden. De uitkomsten kunnen gebruikt worden voor het aanbrengen van verbeteringen. De uitkomsten kunnen ook openbaar gemaakt worden in publicaties, congressen etc. Integreren van INTERMED in beleids- en jaarafspraken. Op de lange termijn moet de nieuwe werkwijze organisatorisch en structureel verankerd worden op de zorgeenheid en binnen de instelling. Hiervoor dragen zowel het management alsook de doelgroep zorg. De betrokkenheid bottom-up en top-down is essentieel. Stap 33: afsluiting met de doelgroep Officieel afsluiten van de implementatiefase. De implementatiefase moet niet alleen een duidelijke ‘aftrap’ (stap 3) hebben maar ook een ‘feestelijke’ afsluiting. Men moet zich wel bewust zijn dat de borging voortduurt.


Pagina 22 van 32

Hoofdstuk 4: Aanbevelingen Tijdens de implementatie van INTERMED op de zorgeenheid Neurologie zijn er een aantal cruciale momenten. Met de volgende aanbevelingen wordt dit implementatieplan afgesloten.

Implementeren betekent het doorlopen van een stapsgewijs proces. Neem de tijd om alle fasen te doorlopen.

Subgroepen bevinden zich in diverse stadia van veranderingsbereidheid. Varieer daarom met strategieën.

Het commitment van bottom tot top in het hele proces draagt bij aan succesvolle implementatie. Betrek daarom de doelgroep bij het hele implementatieproces.

Houd het multidisciplinair behandelteam op de hoogte van de ontwikkelingen omtrent de implementatie van INTERMED. Dit verhoogt de betrokkenheid.

Vertel patiënten, naasten en collega’s over de werkwijze met INTERMED op jouw zorgeenheid.

Bij de implementatie van INTERMED gaat het om driedubbelslag leren5. Voorwaarde hiervoor is een ‘lerende zorgeenheid’ binnen een ‘lerende organisatie’.

Bied zoveel mogelijk verpleegkundigen voldoende tijd voor vaardigheidstraining. Dit heeft een gunstig effect op het draagvlak.

Integreer INTERMED in de inwerkprocedure voor alle nieuwe medewerkers.

5

Swieringa e.a (1990) onderscheidt enkelslag (regels), dubbelslag (inzichten) en driedubbelslag (principes) leren.


Pagina 23 van 32

Literatuurlijst

Beek, van C.C, Dorsten van Th.C., Veranderkundige instrumenten voor zorginnovatie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1997. Caluwé, L. en Vermaak, H. Leren veranderen. Kluwer, Deventer, 2002. INK, Handreiking verbeteren en vernieuwen. 2e ongewijzigde druk, INK, Zaltbommel, juni 2004. Grol, R., Wensing, M. Implementatie , effectieve verandering in de patiëntenzorg. 2e druk, Elsevier Gezondheidszorg, Maarsen, 2001. Hulscher, M. Wensing, M. Grol, R., Effectieve Implementatie: Theorieën en strategieën. ZON, Den Haag, 2000. Huyse, F.J., Jonge, P. de, Slaets, J.P. e.a. “COMPRI – An instrument to detect patients with complex care needs”, in: Psychosomatics 42 (2001), 222-228. Kedzierski, H., Vlemmix, M., Kwalitiet en beheer. 4e herziene druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2001. Rogers, E.M. Diffusion of innovations. Free Press, New York, 1983. Splunteren, P. van, Everdingen, J. van, Jansen, S. Minkman, M, Rouppe van der Voort, M. Schouten, L, Verhoeven, M. Doorbreken met resultaten. Koninklijke Van Gorcum BV, Assen, 2003. Swieringa, J., Wierdsma, A.F.M. Op weg naar een lerende organisatie. WoltersNoordhoff, Groningen, 1990. Vanhaecht, K., Sermeus, W. “Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het netwerk klinische paden”, in: Acta Hospitalia 3 (2002), 13-27. Vries, de S., Wortel, E., Nauta, A. Excelleren voor en door mensen. Kluwer, Deventer/INK, Zaltbommel, 2003. ZON, Zorg Onderzoek Nederland, Met het oog op toepassing. Beleidsnota Implementatie ZON, 1997-1999. ZON, Den Haag, 1997.


Pagina 24 van 32

Bijlage 1: Doelgroep doelgroep patiënten

bevorderende factoren

familie/naasten

paramedici / medebehandelaars

belemmerende factoren

interventies

De anamnese duurt slechts 15 tot 20 minuten. Probleemonderwerpen (b.v. psychische en/of familiaire problemen) worden bespreekbaar gemaakt, dit werkt drempelverlagend De problemen worden goed onderkend. Niet achter de feiten aanlopen, ‘geen ad hoc zorg’ De juiste disciplines worden op het juiste moment ingeschakeld. Het interview wordt positief ervaren. De patiënt kan zijn verhaal kwijt. Een korte ligduur en verhoogde kwaliteit van leven. Een betere coördinatie van zorg. De verantwoordelijkheden zijn duidelijk. De patiënt voelt zich als mens, niet als een nummer.

De patiënt wordt gedwongen om over lastige vragen na te denken. Het maskeren van problemen is minder goed mogelijk.

Goed uitleggen aan de patiënt hoe de werkwijze op de zorgeenheid is t.a.v. de anamnese, het behandelplan en de rollen van de behandelaars.

Men wordt van begin af aan bij de zorg betrokken. Men heeft een verantwoordelijke rol en belangrijke positie. Er is sneller duidelijkheid over het behandelplan.

Men wordt ‘gedwongen’ betrokken bij de zorg. Men heeft een verantwoordelijke rol Er moet tijd geïnvesteerd worden. Men is gedwongen om over lastige vragen na te denken.

Goed uitleggen aan de patiënt hoe de werkwijze op de zorgeenheid is t.a.v. de anamnese, het behandelplan en de rollen van de behandelaars.

Het lezen van de INTERMED gegevens levert tijdswinst op. Men is sneller betrokken bij de behandeling. Er worden de juiste consulenten op het juiste moment ingezet. Er is een goede planning mogelijk. Men heeft een actieve rol. Men heeft en draagt individuele verantwoordelijkheid. INTERMED biedt een goed overzicht over alle probleemgebieden (MDO). Het MDO kost minder tijd, de probleemgebieden worden besproken en het proces van de patiënt wordt in kaart gebracht, de paramedicus krijgt gerichte vragen.

De INTERMED informatie moet gelezen worden. Er zijn meer aanvragen van consulten (door onderkennen van problemen) De evaluatiemomenten buiten het MDO kosten extra tijd.

Paramedici en medebehandelaars betrekken in het implementatieproces. Voorlichting, informatie bijeenkomsten, klinische lessen geven. Informatiemateriaal beschikbaar stellen/ uitdelen. Paramedici moeten hun informatie over de patiënt kunnen opschrijven (b.v. op het coördinatievel in de verpleegkundige status)


Pagina 25 van 32

doelgroep verpleegkundigen


De anamnese wordt gestructureerd afgenomen. De verpleegkundige rol wordt stevig neergezet. Binnen 1 uur is de zorg in kaart gebracht. Er is direct duidelijk hoe groot het multidisciplinaire team moet zijn: zorg op maat. Het tempo tijdens de behandeling is hoog. De doorstroming is snel. De zorgbehoefte is duidelijk. Er wordt ad hoc zorgverlening voorkomen De overdracht naar de vervolginstelling wordt ondersteund. De zorg voor de patiënt en familie is beter. INTERMED gaat uit van de patiënt en zijn zorgvraag. Het MDO verloopt sneller en efficiënter.


Er ontbreekt een koppeling tussen INTERMED en Gordon (gegevens over: hulpmiddelen, spiritualiteit,alternatieve hulpverlening) De afstemming met de medische discipline vereist goede planning: uitwisseling van medische gegevens voor de biologische as, opstellen van een integraal behandelplan De discontinuïteit (wisseldiensten) werkt belemmerend. Het anamnesegesprek is vaak niet binnen 20 minuten te doen. Er zijn verschillende systemen van verslaglegging: handgeschreven, ZIS en INTERMED. Men is afhankelijk van ICT (INTERMED systeem) en ICT middelen.

interventies

leidinggevenden (verpleegkundig)

arts-assistenten

De blik is op het proces gericht. Het MDO is makkelijk te structureren. Het leerproces wordt als positief ervaren. INTERMED biedt een beter overzicht van de zorgproblemen. Het werken met INTERMED verloopt efficiënt. In korte tijd kan men een goed beeld van de patiënt krijgen. Er kan beter gepland worden m.b.t. opnames en ontslag.

INTERMED biedt ook voordelen op langere termijn (na ontslag) INTERMED geeft een integraal overzicht van de situatie van de patiënt. Het MDO is meer gestructureerd en efficiënter. Er wordt meer in teamwork gewerkt.

Het invoeren van de INTERMED gegevens kost veel tijd (ca. 1 h). Het veranderingsproces kost tijd: cultuuromslag, weerstand van verpleegkundigen. De voorbereiding van het MDO kost tijd: aansturing van verpleegkundigen. Men is afhankelijk van ICT. Men is afhankelijk van het commitment van het hoger management. De implementatie vraagt veel aansturing en doorzettingsvermogen.

Er moet geïnvesteerd worden in overlegmomenten. (Dit verdient zich op lange termijn weer terug.) De arts-assistent heeft tijdens het MDO een minder prominente rol.

Afspraken maken over het combineren van Gordon en INTERMED. Afspraken maken tussen verpleegkundigen die INTERMED afnemen en verpleegkundigen die dit (nog) niet doen. Afspraken maken tussen artsen en verpleegkundigen: communicatie, uitwisselen van gegevens, afstemming Scholing uitbreiden voor het hele verpleegkundige team (kliniek en polikliniek) vergroot het draagvlak. Voldoende ondersteuning bieden: praktijkgerichte begeleiding in het afnemen van INTERMED, invoeren in de computer, presenteren, tijd geven om te leren, evt. vervanging of extra personeel regelen etc. Voldoende middelen beschikbaar stellen: computer, tijd, handleidingen etc.

Leidinggevende moet het goede voorbeeld geven. Commitment en inzet bieden, voorwaarden creëren. Voor commitment van zorgmanagement zorgen. Beschikbaar stellen van middelen, personeel, tijd om te leren en begeleiding.

Voor commitment zorgen van artsassistenten door o.a. gezamenlijk het integrale behandelplan op te stellen. Arts-assistent duidelijk betrekken tijdens het MDO. (biologische as)


Pagina 26 van 32

doelgroep


arts-assistenten

Een belangrijk deel van de psychosociale situatie van de patiënt wordt geïnventariseerd door de verpleegkundige (neemt werk uit handen).

supervisor (medisch)

INTERMED helpt bij een geïntegreerde / Integrale aanpak.

managementteam

INTERMED biedt meer structuur. De verpleegkundigen nemen meer verantwoordelijkheid, signaleren eerder dingen en geven dat eerder aan. Hierdoor kan het management eerder en beter aan de slag. De samenwerking tussen arts en verpleegkundige komt in een integrale benadering meer tot haar recht. INTERMED draagt bij aan de professionalisering van verpleegkundigen.


Er moet geïnvesteerd worden in overlegmomenten. (Dit verdient zich op lange termijn weer terug.)

Er moet tijd geïnvesteerd worden in de begeleiding van het proces en de evaluatie. Men moet zich continu bewust zijn dat nieuwe medewerkers op de hoogte zijn van de werkwijze met INTERMED. Gezien het proces van INTERMED is dit complex en vraagt dit veel aandacht en tijd.

interventies

Supervisor heeft een ondersteunende rol in de patiëntenzorg. Voor commitment zorgen van de supervisor. Een positieve houding tegenover INTERMED is belangrijk m.n. voor het MDO.

Voor commitment zorgen van het managementteam. Opstellen van een goed inwerkprogramma en/of inwerkprocedure voor nieuwe medewerkers.


Pagina 27 van 32

Bijlage 2: Subgroepen voorlopers

middengroep

achterblijvers

motivatie om te veranderen

intrinsiek, zien van voordelen

erbij horen, relatie met anderen

extrinsiek, dwang

strategie

educatieve strategie

effectieve beïnvloeding

gericht op cognitie

interventies

goede, wetenschappelijk verantwoorde informatie via onderzoeksartikelen, vakbladen, en informatiebijeenkomsten in contact (laten) brengen met ontwerper van INTERMED en deskundigen vanuit de psychiatrische dienst gekwalificeerde (na)scholing discussies voeren over INTERMED

overtuigende strategie

gericht op attitude

voorlopers stimuleren om het goede voorbeeld te geven in het werken met INTERMED gerespecteerde collega’s betrekken bij het introduceren van de nieuwe werkwijze, laten vertalen naar de eigen situatie sociale druk laten ontstaan door intercollegiale activiteiten (werkoverleg, onderlinge afspraken, ontwikkelen van evt. richtlijnen, cursusbijeenkomsten etc.)

gericht op gedrag

praktische steun beloning druk via officiële standpunten formele afspraken maken en regels opstellen door leidinggevende

Veranderingsbereidheid: normaalverdeling versus Neurologie, VUmc (juni 2005) De onderstaande verdeling heeft betrekking op de verpleegkundige groep (28,45 fte) en is berekend a.d.h. van het dienstverband.

veranderbereidheid in %

normaalverdeling

neurologie

34,0 27,89

34,0 27,79

21,19 16,015,91

13,5 7,22 2,5

trekkers

vroege aanvaarders

vroege meerderheid

late meerderheid

achterblijvers

t ijd


Pagina 28 van 32

Bijlage 3: Proces fasen oriëntatie bewust zijn/op de hoogte zijn van INTERMED interesse, betrokkenheid

knelpunten

niet iedereen uit de doelgroep wordt bereikt tijdens het regulier werkoverleg en/of klinische lessen en informatiebijeenkomsten weinig mond tot mond propaganda, weinig uitwisseling en discussies onder de collega’s over nieuwe inzichten en werkwijze geen behoefte en/of interesse aan verandering geen inzicht van het nut van INTERMED niet bereid om zichzelf als professional op de hoogte te houden/brengen d.m.v. wetenschappelijke literatuur en/of vakbladen

interventies

inzicht kennis over en begrijpen van INTERMED inzicht in eigen werkwijze

onvoldoende kennis(niveau) onvoldoende competenties van verpleegkundigen gebrek aan attitude tegenover veranderingen nieuwe informatie niet begrijpen vergeten, niet meer precies weten waarover het gaat onvoldoende inzicht in de huidige primaire processen, niet denken in processen maar in taken de omschakeling van de huidige werkwijze naar de toekomstige werkwijze niet kunnen maken

acceptatie positieve houding, motivatie intentie of besluit om te veranderen

meer nadelen dan voordelen zien (te) tevreden zijn met de huidige situatie onvoldoende betrokken voelen/zijn bij ontwikkeling (eigenaarschap) verlies van de autonomie in eigen handelen door bepaalde werkwijze INTERMED is ontwikkeld vanuit het gezichtspunt van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en wordt geïmplementeerd in de algemene gezondheidszorg (AGZ) veel problemen verwachten bij de invoering (op niveau van individu, groep of organisatie) verhoogde werkbelasting tijdens de invoering niet gemotiveerd raken (intrinsieke en extrinsieke motivatie) onvoldoende vertrouwen in de eigen mogelijkheden om de invoering te realiseren

werkoverleg, informatiebijeenkomsten, discussiebijeenkomsten, tafelgesprekken, pauzegesprekken enthousiaste klinische lessen laten verzorgen door inhouds- en ervaringsdeskundigen via allerlei kanalen korte boodschappen verspreiden (posters, leesmap, logboek, flyers, e-mail etc.), prikkels geven, belangstelling creëren artikelen uit vakbladen, relevante wetenschappelijke literatuur aanbieden/verspreiden benaderen van sleutelfiguren uit het team persoonlijke benadering en uitleg confrontatie met eigen handelen, relevantie van INTERMED voor de eigen praktijk benadrukken

informatie gebaseerd op problemen uit de praktijk duidelijk maken wat van de doelgroep wordt verwacht, welke handelingen zij moeten uitvoeren scholing en training goede informatie- en instructiematerialen uitdelen discussies en spiegelingen van de huidige praktijk, zicht verkrijgen wat er moet veranderen, kritische zelfreflectie regelmatige herhaling van centrale boodschappen (zorgcomplexiteit, zorgrisico’s, integraal werken etc.) feedback geven

inventariseren van knelpunten en oplossingen zoeken discussies over weerstanden consensus over wensen van de doelgroep, weerstanden serieus bespreken goede wetenschappelijke argumentatie inschakelen van sleutelfiguren en opinieleiders die positieve ervaringen opgedaan hebben demonstratie van uitvoerbaarheid door collega’s (best practice elders) plan met haalbare doelen (simpele haalbare stappen)


Pagina 29 van 32

fasen verandering invoering in de praktijk bevestiging van nut

knelpunten

praktische barrières (tijd, geld, ICT middelen etc.) onvoldoende vaardigheden onvoldoende scholing en begeleiding niet dragen van (eigen) verantwoordelijkheid (nog) niet ontwikkelde competenties beperkingen in competenties (het niet kunnen) onvoldoende steun van leidinggevende geen gelegenheid tot ‘experimenteren’ eerste ervaringen verlopen negatief patiënten of collega’s werken niet mee of reageren negatief

interventies

behoud van verankering integratie in routines verankering in organisatie

terugvallen in oude routine vergeten van nieuwe inzichten onvoldoende middelen en faciliteiten onvoldoende commitment steun van (top)management geen uithoudingsvermogen bij problemen problemen niet adequaat kunnen oplossen onvoldoende/geen financiële prikkels (zorgvernieuwing) onvoldoende financiële belangen onvoldoende consequenties/verankering (ligduur, doorstroming etc.) niet kunnen inpassen in het jaarplan van de organisatie, onvermogen in flexibiliteit

bijscholing, vaardigheidstraining en begeleiding invoeren en ‘experimenteren’ op kleine schaal patiënten structurele of organisatorische problemen tijdens het ‘experimenteren’ oplossen opnieuw ontwerpen van zorgprocessen informatie voor patiënten integratie van INTERMED in dagelijkse visite en wekelijks MDO inzet van ervaringsdeskundigen extra middelen (tijd, ICT, hulpkrachten, b.v. handen aan het bed, terwijl verpleegkundigen tijd hebben om INTERMED af te nemen) extra ondersteuning plan met haalbare doelen successen en positieve ervaringen als motivatie gebruiken feedback verzamelen als basis voor de ‘echte’ implementatie

monitoringsysteem beloning, feedback- en remindersystemen voor behoud van verandering (sustainability) integratie in zorgplannen (integraal behandelplan) en zorgprotocollen opnemen van INTERMED in medische en verpleegkundige status / EPD INTERMED opnemen in het activiteitenjaarplan (beleidsafspraken) steun van (top)management (aandacht organisatiecultuur, betrokkenheid van managers bestuurders) structurele, organisatorische en financiële condities vervullen consequent optreden vanuit de leiding


Pagina 30 van 32

Bijlage 4: aangepaste COMPRI (Complexity Prediction Instrument) voor de zorgeenheid Neurologie, VUmc

Voorspelling door de arts Verwacht u dat de patiënt tenminste 1 week opgenomen zal zijn?...................................... Ja Nee Verwacht u dat de organisatie van de zorg tijdens de opname complex zal zijn? .............. Ja Nee Verwacht u dat de patiënt tijdens de opname een psychische stoornis zal krijgen?........... Ja Nee Voorspelling door de verpleegkundige Verwacht u dat de patiënt tenminste 1 week opgenomen zal zijn?...................................... Ja Nee Verwacht u dat de organisatie van de zorg tijdens de opname complex zal zijn? .............. Ja Nee Verwacht u dat de patiënt na het ontslag beperkingen zal hebben in de Activiteiten van het Dagelijkse Leven (ADL)? ............................................................................................. Ja Nee Aanvullende vragen Is dit een ongeplande opname? .............................................................................................. Ja Is de patiënt gepensioneerd? .................................................................................................. Ja Is er sprake van een ernstige ziekte?...................................................................................... Ja Heeft de patiënt… de afgelopen 3 maanden problemen in zijn ADL?.................................................... Ja zich de afgelopen week slecht gevoeld? ................................................................... Ja de afgelopen 3 maanden tenminste 6 doctorscontacten en/of contacten met een gespecialiseerd verpleegkundige gehad? (telefonische contacten tellen mee) Ja meer dan 3 verschillende medicijnen geslikt op de dag vóór opname? ................. Ja

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

Toelichting: Een positief antwoord op de vragen aan arts en verpleegkundige betekent telkens een score van 2. Bij de aanvullende vragen betekent elk positief antwoord een score van1. De risicoscore die zo ontstaat kan variëren van 0 t/m 19 punten.


Pagina 31 van 32

INTERMED: COMPLEXE ZORG IN KAART GEBRACHT. Huidige toestand CVA-rechts CHALLENGE WEERSTAND BEDREIGING COMPLIANCE INSTABILITY ORGANISATION REFERRAL

Recommend Documents