INTERMED: COMPLEXE ZORG IN KAART GEBRACHT BELEIDSPLAN Voorgeschiedenis Biologisch Biologisch
CHRONICITEIT DILEMMA Patient Jansen Biologisch Biologisch
PsychoPsychologisch logisch
Sociaa Sociaal
COPING
CVACVA-rechts
Sex M
ERNST leeftijd 63
Voorgeschiedenis CHRONICITY CHRONICITY DILEMMA
COPING PsychoPsychoDISFUNCTIONEREN
logisch logisch
Sociaa Sociaal
INTEGRATIE
FUNCTIONING FUNCTIONING INTEGRATION INTEGRATION FUNCTIONING FUNCTIONING
DISFUNCTIONEREN INTENSITY INTENSITY GezondGezondheidszorg
GezondGezondheidszorg
Huidige toestand
Probleem:
EXPERIENCE
COMPLEXITEIT Huidige toestand
Prognose COMPLICATIES
Prognose
SEVER VERITY CHALLENGE
WEERSTAND
BEDREIGING
COMPLIANCE VERSCHIJNSELEN SEVER VERITY INSTABILITY INSTABILITY
INSTABILITEIT NETWO NETWORK
KWETSBAARHEID
BEPERKINGEN ORGANISATION ORGANISATION REFERRAL
INTENSITEIT
ORGANISATIE
ERVARINGEN
VERWIJZING
Basil Waldmann Managementopleiding Gezondheidszorg Hogeschool van Amsterdam Juni 2005
COORDINATIE
Inhoud Samenvatting............................................................................................................................... 3 INTERMED: Complexe zorg in kaart gebracht............................................................................ 3
Inleiding ....................................................................................................................................... 4 Opdracht ....................................................................................................................................... 4 Opbouw......................................................................................................................................... 4
Hoofdstuk 1: INTERMED ............................................................................................................ 1.1 Methode .............................................................................................................................. 1.2 Doel..................................................................................................................................... 1.3 Wetenschappelijk onderzoek ............................................................................................ 1.3.1 Betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid.................................................................. 1.3.2 Effecten op kliniek en patiëntenzorg ............................................................................... 1.3.3 Samenvatting......................................................................................................................
5 5 6 6 6 7 7
Hoofdstuk 2: INK managementmodel ..................................................................................... 8 2.1 INK managementmodel ..................................................................................................... 8 2.2 Leiderschap ........................................................................................................................ 8 2.2.1 Onderzoek .......................................................................................................................... 9 2.2.2 Patiëntenzorg ..................................................................................................................... 9 2.2.3 Onderwijs en opleiding...................................................................................................... 10 2.3 Strategie en beleid ............................................................................................................. 10 2.3.1 Effectindicatoren ................................................................................................................ 10 2.3.2 Procesindicatoren .............................................................................................................. 11 2.4 Management van medewerkers ........................................................................................ 11 2.4.1 Competenties ..................................................................................................................... 11 2.4.2 Scholing .............................................................................................................................. 12 2.5 Management van middelen ............................................................................................... 13 2.5.1 Informatie en communicatie technologie (ICT) ............................................................... 13 2.5.2 Opleiding ............................................................................................................................ 13 2.5.3 Richtlijnen........................................................................................................................... 14 2.5.4 Financiering ........................................................................................................................ 14 2.6 Management van processen.............................................................................................. 14 2.6.1 Opnameprocedure met INTERMED ................................................................................... 15 2.6.2 Visite ................................................................................................................................... 16 2.6.3 Multidisciplinair Overleg (MDO) ........................................................................................ 17 2.6.4 Kenmerken voor complexiteit........................................................................................... 18 2.7 Klanten en leveranciers ..................................................................................................... 21 2.7.1 Klanten................................................................................................................................ 21 2.7.2 Leveranciers........................................................................................................................ 22 2.8 Medewerkers ...................................................................................................................... 23 2.9 Maatschappij ...................................................................................................................... 23 2.10 Bestuur en financiers ......................................................................................................... 25
Hoofdstuk 3: Deming-cyclus..................................................................................................... 26 3.1 Deming-cyclus .................................................................................................................... 26 3.2 Resultaat.............................................................................................................................. 27 3.3 Organisatie.......................................................................................................................... 27
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 1 van 47
Hoofdstuk 4: Conclusie en aanbevelingen ............................................................................. 28 4.1 Conclusie............................................................................................................................. 28 4.1 Aanbevelingen .................................................................................................................... 28
Literatuurlijst .............................................................................................................................. 29
Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage
1: 2: 3: 4: 5:
Standaard INTERMED interview .................................................................................. 32 Begrippen INTERMED schema .................................................................................... 33 INTERMED/Gordon anamnese .................................................................................... 34 Quality of life, EuroQuol ............................................................................................. 41 Staff Stress Lijst........................................................................................................... 43
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 2 van 47
Samenvatting INTERMED: Complexe zorg in kaart gebracht De patiënt dient in het zorgproces centraal te staan en zorg op maat te krijgen. Complexe patiënten, zoals kwetsbare ouderen, patiënten met meerdere ziektes op lichamelijk én psychisch vlak en chronisch zieken lopen het risico niet op de juiste manier begeleid te worden tijdens hun zorgproces. Dit is een relatief kleine groep patiënten, welke echter grootgebruiker van de zorg is. Dit aantal patiënten neemt in de toekomst alleen maar toe. Integrale zorgbenadering is hierbij van essentieel belang. De INTERMED methode is ontwikkeld om zorgrisico’s en zorgbehoeften van complexe patiënten in kaart te brengen. Hierdoor kan een behandelplan op maat opgesteld worden en kan de zorg efficiënt gecoördineerd worden. Deze methode gaat uit van het biopsychosociale model voor de diagnosestelling en behandeling van patiënten. Het opsporen van de zorgrisico’s en zorgbehoeften wordt gedaan op basis van een interview, dat is opgesteld als een gestandaardiseerde anamnese, die door een verpleegkundige in 15 tot 20 minuten kan worden afgenomen. Wetenschappelijk onderzoek toont zeer goede uitkomsten aan met betrekking tot betrouwbaarheid, validiteit, bruikbaarheid en effecten op kliniek en patiëntenzorg. INTERMED is een goede maat voor ziektecomplexiteit en kan bij iedere patiënt, ongeacht de aard van aandoening en leeftijd, toegepast worden. Patiënten bij wie deze methode gebruikt wordt ervaren een betere kwaliteit van leven en verblijven minder lang in een ziekenhuis. Hulpverleners hebben een instrument in handen dat hen een goed inzicht geeft in het totale zorgproces van hun patiënten. Het hier voorliggende verbeterplan biedt zorgeenheden binnen het VU medisch centrum (VUmc) de kans om de INTERMED methode effectief in te voeren. Dit verbeterplan bestaat uit een beleidsplan en implementatieplan. Het beleidsplan beschrijft de INTERMED methode en de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Door gebruik te maken van het INK managementmodel (Instituut Nederlandse Kwaliteit, INK) wordt deze methode in context gebracht met de doelstellingen van het VUmc. Het implementatieplan beschrijft het proces van idee tot borging. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de methode van Grol en Wensing (2001). Het ‘hart’ van dit proces vormt het stappenplan voor het plannen, uitvoeren en evalueren van de daadwerkelijke implementatie. De zorgeenheid Neurologie van het VUmc werkt tot nu toe als enige zorgeenheid met de INTERMED methode. Verspreiding van deze kennis en ervaring over andere zorgeenheden wordt met dit verbeterplan bevorderd.
Basil Waldmann teamleider VU medisch centrum Neurologie 2 B De Boelelaan 1117 1007 MB Amsterdam tel: 020 – 4442220 e-mail:
[email protected]
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 3 van 47
Inleiding
Opdracht In het kader van de Managementopleiding Gezondheidszorg aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) dient in het 4e semester een verbeterplan geschreven te worden. Dit bestaat uit een beleidsplan en een implementatieplan. In het hier voorliggende eerste deel wordt het beleidsplan gepresenteerd. Het onderwerp voor dit project is INNOVATIE EN VERANDERING. De opdracht hiervoor moet leiden tot verbetering van het primaire, ondersteunende en/of conditionerende proces (aandachtsgebied vijf van het INK managementmodel) binnen de eigen instelling. De opdracht voor het beleidsplan bestaat uit drie dimensies: de opleiding geeft de algemene opdracht, de opdrachtgever bepaalt het onderwerp en vanuit het zorgmanagement is er een specifieke vraag toegevoegd. Vanuit de opleiding dient het beleidsplan gebaseerd te zijn op recentelijk wetenschappelijke literatuur, ‘best practices’, een visie die gebaseerd is op vraaggestuurde zorgverlening en op een analyse van de huidige situatie van het primaire en secundaire proces op de zorgeenheid binnen het VU medisch centrum (VUmc). De opdrachtgever, Ans Kupper, hoofd zorgeenheid Neurologie, vraagt een beleidsplan te ontwikkelen voor het gebruik van de INTERMED methode voor zorgeenheden op instellingsniveau. INTERMED is een methode om gegevens, welke bij een verpleegkundige anamnese worden afgenomen, op een systematische wijze te ordenen. Daardoor kunnen zorgrisico’s van complexe patiënten in kaart gebracht worden en kan een prognose over gezondheidszorgbehoeften van de patiënt gemaakt worden. Het zorgmanagement vraagt een link te leggen met het project ‘ontslag nazorg management’. In dit project wordt er naar gestreefd om vroegtijdig de zorgbehoefte en zorgcomplexiteit van patiënten in kaart te brengen. Hiervoor wordt vóór of bij opname de zorg geïnventariseerd om nazorgproblemen te voorkomen. In dit kader dient voor patiënten met complexe gezondheidszorgbehoeften de anamnese volgens de INTERMED methode afgenomen te worden. De vraag van het zorgmanagement richt zich op de kenmerken van patiënten, voor wie INTERMED van essentieel belang is.
Opbouw Dit beleidsplan is opgebouwd uit vier hoofdstukken.
In het eerste hoofdstuk wordt uitgelegd wat de INTERMED methode inhoudt en worden de methode en doelen beschreven. Tevens wordt aan de hand van wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat deze methode evidence based is. In het tweede hoofdstuk wordt per aandachtsgebied van het INK managementmodel van het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK) de basisgedachte toegelicht. Tevens wordt dit in context gebracht met de doelstellingen van het VUmc. Dit dient als basis om het zorgproces te verbeteren en veranderen door gebruik van INTERMED. In het derde hoofdstuk worden de resultaatgebieden en de organisatiegebieden van het INK managementmodel verbonden en worden de theoretische kaders voor het implementatieplan, het tweede deel van dit verbeterplan, uitgezet. In het vierde hoofdstuk wordt de conclusie van dit plan getrokken en aanbevelingen ten aanzien van de implementatie gedaan.
Tenslotte zijn de literatuurlijst en bijlagen toegevoegd. In voetnoten zijn de begrippen toegelicht.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 4 van 47
Hoofdstuk 1: INTERMED In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat INTERMED betekent en worden de methodiek en doelen beschreven. Relevante uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek en literatuur worden op een rij gezet. In bijlage 1 is het standaard INTERMED interview opgenomen en wordt verwezen naar een bron met een casus uit de praktijk. Hierdoor krijgt de lezer een goed beeld van het gebruik van de INTERMED methode.
1.1 Methode INTERMED staat voor integraal, interdisciplinair en medisch (Huyse e.a., 2004). Deze methode gaat uit van het biopsychosociale model van de Amerikaanse internist en psychiater George Engel (Engel, 1977) en van het vergelijkbare Nederlandse model voor integrale geneeskunde van Arie Querido (Boenink e.a. 1997). Zij gingen uit van een complex systeem tussen lichaam en geest, dat interacteert met zijn sociale en fysieke omgeving. De indeling van INTERMED kwam tot stand door de toevoeging van het domein ‘gezondheidszorg’ door de Jonge en Huyse (Spee, 2000). Hierdoor kan de kwaliteit en kwantiteit van de relatie patiënt/gezondheidszorg gescoord worden. De zorgbehoeften van een patiënt worden geordend in vier domeinen: biologisch, psychologisch, sociaal en de relatie met de gezondheidszorg. Deze domeinen worden gescoord op een tijdsas: voorgeschiedenis, huidige toestand en prognose. Hierdoor ontstaan 12 cellen waarin informatie wordt geordend. Door een panel van onderzoekers en medici uit verschillende disciplines (psychiatrie, inwendige geneeskunde, psychologie, geriatrie) (Huyse e.a., 1999) zijn vervolgens 20 variabelen geselecteerd die de cellen beschrijven (zie afbeelding A). Deze 20 variabelen beschrijven de risicofactoren, die enerzijds verkregen zijn uit onderzoek en anderzijds uit het klinisch inzicht. Een toelichting op deze 20 variabelen is opgenomen in bijlage 2.
Domein Biologisch
VOORGESCHIEDENIS Chroniciteit
Psychologisch
Sociaal
Gezondheidszorg
Diagnostisch dilemma Beperking in coping Psychiatrisch disfunctioneren Beperking in integratie Sociaal disfunctioneren Intensiteit van behandelingen Ervaringen met behandelingen
HUIDIGE TOESTAND Ernst van de verschijnselen Diagnostische uitdaging Weerstand tegen behandeling Psychiatrische verschijnselen Instabiliteit van de woonsituatie Beperking van netwerk Organisatie van zorg Juistheid van verwijzing
PROGNOSE
Complicaties en levensbedreigingen
Bedreiging van geestelijke gezondheid
Sociale kwetsbaarheid
Coördinatie van zorg
Afbeelding A: overzicht INTERMED model
Het scoren van de variabelen, de zorgrisico’s en zorgbehoeften, wordt gedaan op basis van een interview, dat is opgesteld als een gestandaardiseerde anamnese die door een verpleegkundige in 15 tot 20 minuten kan worden afgenomen. Dit levert scores op van 0 t/m 3, wat betekent: 0 = geen kwetsbaarheid of zorgbehoefte 1 = lichte kwetsbaarheid of zorgbehoefte 2 = matige kwetsbaarheid of zorgbehoefte
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 5 van 47
3 = ernstige kwetsbaarheid of zorgbehoefte De scores op de afzonderlijke variabelen kunnen bij elkaar worden opgeteld om tot een totaalscore van 0 t/m 60 te komen. Er wordt een grenswaarde van 20 tot 21 gehanteerd om aan te geven of er sprake is van bijzondere complexe zorg (Jonge de e.a., 2003a). Naast deze grenswaarde geeft INTERMED zorgrisico’s aan op de afzonderlijke variabelen. De scores betekenen bij het opzetten van een behandelplan: 0 1 2 3
= = = =
geen indicatie dat hier iets moet gebeuren observatie en/of preventieve interventies, geen directe actie noodzakelijk actie noodzakelijk onmiddellijke en/of zorgintensieve actie noodzakelijk
Deze probleemgebieden worden in een vignet met stoplichtachtige kleuren aangegeven (0 = groen, 1 = geel, 2 = oranje, 3 = rood) 1 en geven behandelaars in één oogopslag een duidelijk beeld van de gezondheidszorgbehoeften van de patiënt.
1.2 Doel De doelen van INTERMED zijn:
Vaststellen van de gezondheidszorgbehoeften, de zorgcomplexiteit en de zorgrisico’s van de patiënt, waardoor zorg op maat geleverd kan worden welke aansluit op de individuele zorgbehoeften Visualiseren door systematische ordening van anamnesegegevens van arts en verpleegkundige in een vignet (zie afbeelding C, 2.5.1), om daardoor de communicatie tussen de behandelende (para)medici te verbeteren Ondersteuning bij de besluitvorming met betrekking tot diagnose en behandeling Opstellen van een integraal behandelplan (op korte en lange termijn) waarbij verschillende disciplines, zoals medische specialisten, verpleegkundigen, therapeuten, psychiaters, psychologen of maatschappelijk werkers betrokken kunnen worden
1.3 Wetenschappelijk onderzoek De INTERMED methode is in de afgelopen 10 jaar ontwikkeld. Er zijn een serie onderzoeken gedaan om de wetenschappelijke waarde van het instrument te onderbouwen. Deze onderzoeken gaan over betrouwbaarheid, validiteit en de bruikbaarheid van deze methode. Tevens zijn de effecten op de kliniek en patiëntenzorg gemeten. Hieronder staan de relevante uitkomsten van wetenschappelijke onderzoeken op een rij gevolgd door een korte samenvatting.
1.3.1
Betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid
INTERMED is een geschikt instrument om de zorgcomplexiteit te bepalen. Is de INTERMED score hoog dan kan de patiënt als complex beschouwd worden. Hoe hoger de INTERMED score, hoe meer disciplines er bij de behandeling van patiënten betrokken zijn (Spearman Rank correlatie2 r = 0,41, p3 <0,01) (Jonge de e.a. 2001a, Hoogervorst e.a., 2003) en hoe meer medicamenten de patiënt gebruikt (Jonge de e.a. 2001a). o Het biologische domein geeft de mate van lichamelijke klachten goed aan. o Het psychologische domein van INTERMED is een gevoelige indicator voor het betrekken van een psycholoog bij de behandeling van de patiënt.
1
In plaats van een gekleurde vignet is er ook een zwart wit versie mogelijk. Spearman Rank correlatie = mate van samenhang tussen twee variabelen 3 p = mate van toeval (probability) 2
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 6 van 47
Het sociale domein is een gevoelige indicator voor het betrekken van een maatschappelijk werker bij de behandeling van de patiënt. o Het gezondheidszorg domein is een indicator die aangeeft hoeveel disciplines er bij de behandeling betrokken zijn. INTERMED geeft een goede weergave van de ervaringen die de patiënt met de gezondheidszorg gemaakt heeft. (Hoogervorst e.a., 2003) Deze uitkomsten zijn gefundeerd op onderzoek o.a. bij patiënten met lage rugpijn (Stiefel e.a.1999a en 1999b), multiple sclerose (Hoogervorst e.a., 2003), diabetes mellitus (Fischer e.a. 2000), rheumatoide arthritis (Koch e.a.2001), urologische problemen (Di Gangi Herms e.a., 2003), hematologische maligniteit (Eeltink, 2004), patiënten die regelmatig nierdialyse ondergaan (Jonge de e.a 2003c) en patiënten voor palliatieve zorg (Mazzocato e.a., 2000). INTERMED kan bij iedere patiënt worden toegepast, ongeacht de aard van de aandoening of de plek van behandeling (Huyse, 2003). De Jonge e.a. (2003b en 2004) heeft onderzocht dat er vanaf de grenswaarde 20 tot 21 punten sprake is van bijzonder complexe zorg en er aanvullende zorg moet worden geïnitieerd. Huyse e.a (2004) merkt op dat een dergelijke grenswaarde meer als richtlijn dan als regel gezien moet worden. Dit hangt tot zekere hoogte af van de patiëntenpopulatie en het beschikbare personeel. Er bestaat geen correlatie tussen de leeftijd en INTERMED (Hoogervorst e.a., 2003). Dit betekent dat INTERMED bij iedere patiënt toegepast kan worden ongeacht de leeftijd. Slaets e.a. (1997) heeft specifiek voor ouderen (>70 jaar) een geriatrische toevoeging gemaakt. Wordt bij éénzelfde patiënt door twee ervaren onderzoekers INTERMED afgenomen, dan blijft de score stabiel en toont deze een goede interbeoordelaarsovereenstemming tussen beide metingen (Cohen’s Kappa4 0,85). De score verschilt één tot maximaal twee punten (Cronbachs alpha5 0,75 tot 0,92, p <0,05). (Huyse e.a., 1999, Jonge de e.a., 2002, Hoogervorst e.a., 2003) De afname van een Intermed interview duurt gemiddeld 15 tot 20 minuten (Huyse e.a. 1999, Jonge de e.a., 2004). o
1.3.2
Effecten op kliniek en patiëntenzorg
Hoe hoger de INTERMED score, hoe langer de patiënt in het ziekenhuis verblijft (p <.001) (Jonge de e.a. 2001b en 2003b). De opnameduur in een ziekenhuis wordt verkort als op basis van de INTERMED uitkomst de zorg voor de patiënt gecoördineerd wordt (Spieker, 2004). Bijvoorbeeld de ligduur voor patiënten ouder dan 64 jaar is de verkort van 16 dagen naar 11,5 dagen (p =0,05) en de kwaliteit van leven is gestegen (p =0,03) (Jonge de e.a 2003b). De kwaliteit van leven (Quality of life, QoL) neemt af als de INTERMED score stijgt (p = 0.037) (Jonge de e.a. 2003b en 2003c). Wordt op basis van de INTERMED uitkomst de zorg voor de patiënt gecoördineerd dan ervaart de patiënt een betere kwaliteit van leven. (Spieker, 2004).
1.3.3
Samenvatting
INTERMED is een goede complexiteitsmaat met voldoende interne consistentie, interbeoordelaarovereenstemming en stabiliteit, gemeten over tijd. INTERMED voorspelt negatieve uitkomsten van zorg op lichamelijk, psychisch en maatschappelijk gebied naast medische zorgbehoefte. Er is een afkappunt bepaald (20/21) als indicatie voor zorgcoördinatie.
4
Cohen’s Kappa = interboordelaarsovereenstemming, in hoeverre beoordelen verschillende beoordelaars dezelfde situatie 5 Cronbachs alpha = mate van interne consistentie, correlatiemaat voor de betrouwbaarheid
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 7 van 47
Hoofdstuk 2: INK managementmodel In dit hoofdstuk wordt toegelicht hoe de INTERMED methode in het VUmc geïntegreerd kan worden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de negen aandachtsgebieden van het INK managementmodel (zie afbeelding B). INTERMED heeft veel facetten, de mogelijkheden voor gebruik zijn beschreven in 1.3. Hieronder volgt een korte beschrijving van het INK managementmodel van het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK). Aan elk aandachtsgebied is een paragraaf gewijd. Deze wordt met een algemene beschrijving volgens de INK gedachte ingeleid. Vervolgens wordt ingegaan in hoeverre de INTERMED methode in de organisatie opgenomen en beargumenteerd kan worden, rekening houdend met de beleidsvoornemens van het VUmc. Dit is met name gebaseerd op het ‘Jaarplan 2005’ van de Raad van Bestuur (VUmc, 2004c).
2.1 INK managementmodel
Afbeelding B: INK managementmodel
Het INK managementmodel is afgeleid van het Europese kwaliteitsmodel van de European Foundation for Quality Management (EFQM). Het wordt gezien als een middel dat bijdraagt aan een proces van voortdurende en stelselmatige verbetering en vernieuwing binnen de organisatie. Het INK managementmodel is opgebouwd uit negen aandachtsgebieden. Het betreft vijf organisatiegebieden (linkerzijde model) en vier resultaatgebieden (rechterzijde model). De resultaatgebieden dienen om de prestaties hiervan systematisch in kaart te brengen. De organisatiegebieden geven aan wat de instelling doet om de gewenste resultaten te bereiken. (INK, 2004b)
2.2 Leiderschap Het aandachtsgebied ‘leiderschap’ beschrijft op welke wijze de leiding de koers bepaalt, vertaald in een missie, visie en expliciete normen en waarden. (INK, 2004a) De Raad van Bestuur beschrijft de missie van het VUmc als volgt (VUmc, 2004a): VUmc is een excellent kenniscentrum. o Kennis ontwikkelen: wetenschappelijk onderzoek
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 8 van 47
Kennis verspreiden en overdragen: onderwijs en opleiding, fungeren als regionale vraagbaak o Kennis toepassen: patiëntenzorg VUmc is een excellent ziekenhuis. De drie kerntaken zijn onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. o
INTERMED kan op alle terreinen van de drie kerntaken ingezet worden.
2.2.1
Onderzoek
In hoofdstuk 1.3 is beschreven dat de INTERMED een betrouwbare, stabiele en gevalideerde methode is. Hierbij mag verondersteld worden dat deze methode zich leent voor diepgaand onderzoek op het gebied van patiëntenzorg en de effecten op de kliniek en de medewerkers. Door het gebruik van INTERMED wordt een gegevensbestand verzameld, case mix genoemd, waarmee het patiëntenaanbod op een zorgeenheid beschreven wordt. Dit kan gebruikt worden voor gericht onderzoek met betrekking tot de zwaartepunten van het VUmc en voor een strategisch beleid.
2.2.2
Patiëntenzorg
Het advies van de commissie Dekker (1987) wordt steeds door de achtereenvolgende kabinetten opgevolgd: de rol van de patiënt moet belangrijker worden. Vraagsturing en vraaggerichtheid zijn daarbij veel gehanteerde begrippen. Op de website www.vraaggestuurdezorg.nl worden verschillende richtingen van de zorgverlening beschreven. Bij vraaggestuurde zorg geeft de patiënt niet alleen richting aan het zorgaanbod, maar bepaalt ook het aanbod. Cliëntgerichte zorg kan worden beschouwd als voorloper van vraaggerichte zorg en is vergelijkbaar met de betekenis van zorg op maat. Bij vraaggerichte zorg doet de zorgaanbieder nadrukkelijk moeite om de bestaande zorgverlening aan te passen aan de specifieke behoeften en wensen van de individuele cliënt. Het is noodzakelijk dat de zorg die gevraagd wordt ook geleverd wordt. “De juiste zorg op de juiste plaats en op het juiste moment” en “Zorg op maat” zijn de slogans van het VUmc (www.vumc.nl). Bij vernieuwingen en veranderingen in de zorg moet de patiënt een centrale plaats in het zorgproces krijgen. Complexe zorgvragen en zorgvormen vragen om een goed zorgmanagement van arts en verpleegkundige. Zij steunen de patiënt door het scheppen van een duidelijk beleid vanuit de zorgbehoeften. Zij bezitten de kennis betreffende diagnostiek en behandeling en kunnen deze overzien, leveren en aansturen (horizontale integratie). Tevens waken zij ervoor dat de (multidisciplinaire) zorg op een adequate wijze wordt uitgevoerd in de verschillende schakels van de zorgketen (verticale integratie). Zorgmanagement wordt steeds vaker aangereikt als een methode om vraaggestuurd te werken. De patiënt is de regisseur van het eigen proces en de zorgaanbieder wordt uitgedaagd passende zorg en diensten te leveren. (Wit de, 2004) Door het implementeren van risicoscreening en analyse (INTERMED) kan zorgcoördinatie bewerkstelligd worden. Hieraan kan dan op indicatie de preventieve integrale behandeling gekoppeld worden. Een implementatie op een zorgeenheid zou gevolgd moeten worden door een implementatie op de desbetreffende polikliniek. Deze stap omvat het leveren van integrale diagnostiek en behandeling, volgens een integraal behandelplan door middel van klinische én poliklinische zorgcoördinatie.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 9 van 47
2.2.3
Onderwijs en opleiding
In het kader van onderwijs en opleiding biedt INTERMED arts- en co-assistenten, verpleegkundigen, leerlingen en stagiaires de mogelijkheid om kennis en ervaring op te doen met het integrale model. Doel is, dat assistenten samen met verpleegkundigen deskundig en vaardig worden in het interpreteren van de verkregen informatie om dit om te zetten in een gecoördineerd multidisciplinair behandelbeleid. Hierbij kan een relatie worden gelegd met het huidige onderwijs voor zowel de arts-assistenten alsook de verpleegkundigen. Te denken valt aan de opname van dit onderwerp als onderwijsmodule in het medisch en verpleegkundig curriculum. Dit zou passen bij het VUmc als innovatief en excellent kenniscentrum.
2.3 Strategie en beleid Het aandachtsgebied ‘strategie en beleid’ beschrijft de manier waarop de organisatie haar missie en visie implementeert. Deze wordt in een heldere strategie en concreet beleid vertaald. (INK, 2004a) De beleidsvisie van het VUmc is ‘VUmc op koers’. Het accent ligt op de uitwerking en invoering van het eerder ingezette beleid (kwaliteitsbeleid, patiëntenlogistiek, etc.). Het VUmc wil zich profileren en focussen op haar zwaartepunten en kerntaken en meer ruimte bieden voor innovatie. (VUmc, 2004c) Het verbetervoorstel voor implementatie van de INTERMED methode sluit goed aan op dit beleid. Implementatie kan worden omschreven als een proces- en planmatige invoering van vernieuwing en/of verandering, met als doel dat deze een structurele plaats krijgt in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) en in de structuur van de gezondheidszorg (ZON, 1997). Om een goede kijk op de implementatie van de INTERMED methode te krijgen en de effecten daarvan te bezien is evaluatie belangrijk. In de literatuur zijn algemene kenmerken voor implementatie te vinden (Grol e.a 2001, INK 2004c):
Er dienen een theoretisch model, evidence based inzichten, werkwijzen, technieken of richtlijnen te zijn (integraal geneeskundige model). Er dient een goede informatieverzameling van de interventies te zijn. (documentatiesysteem) Er dient een meting van de implementatie plaats te vinden. Er dienen concrete en meetbare uitkomsten geformuleerd te zijn. Er dienen uniforme en gevalideerde meetinstrumenten gebruikt te worden.
Grol e.a. hebben de evaluatie in drie categorieën onderverdeeld. Het doel van de effectevaluatie is om na te gaan of concrete veranderingen in het handelen of in de zorgprocessen optreden. Hierbij is het van belang dat de vooraf geplande veranderingen gerealiseerd zijn. Om eventuele effecten goed te kunnen interpreteren wordt in een procesevaluatie nagegaan hoe de implementatie is uitgevoerd en welke factoren van invloed waren op het wel of niet slagen van de invoering. Economische evaluaties zijn gericht op een vergelijking tussen kosten en baten. Deze zijn pas op lange termijn te beoordelen en daarom voor dit beleidsplan buiten beschouwing gelaten. In klinische patiëntengebonden interventies worden zowel proces- als effectindicatoren gebruikt. Bij de implementatie van INTERMED zal met de volgende indicatoren rekening gehouden moeten worden:
2.3.1
Effectindicatoren
Effecten op patiëntenzorg o Patiëntentevredenheid o Kwaliteit van leven (Quality of Life, EuroQoL) o Ontslagbestemming (huis, revalidatie, verpleeghuis, etc.)
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 10 van 47
Effecten op hulpverleners o Medewerkertevredenheid o Werkdruk (Staf stress lijst, Medical Personnel Stress Scale, MPSS) o Ziekteverzuim
Effecten op de kliniek o Aantal opnames o Ligduur (length of stay, LOS) o Aantal consulten voor paramedici, met name voor Psychiatrische dienst (in verband met spoedconsulten bij ontsporing)
2.3.2
Procesindicatoren
Implementatie (kwantitatief) o Aantal INTERMED afnamen o INTERMED afname gezien het tijdstip van opname (binnen 48 uur) o Aantal behandelplannen opgesteld naar aanleiding van afname INTERMED o Behandelplannen opgesteld gezien het tijdstip van opname (binnen 48 uur) o Bespreking van de INTERMED tijdens visite en/of multidisciplinair overleg o INTERMED ontslagbrief o Geschoolde verpleegkundige voor de afname van INTERMED
Effecten op de samenwerking voor alle betrokken hulpverleners (kwalitatief) o Communicatie tussen arts en verpleegkundige o Gezamenlijk opstellen en evalueren van behandelplannen o Persoonlijke bevindingen
2.4 Management van medewerkers Het aandachtsgebied ‘management van medewerkers’ beschrijft de manier waarop de organisatie haar medewerkers inzet, stimuleert en waardeert om haar strategie en beleidsdoelstellingen te realiseren. Hierbij speelt onder andere het personeelsbeleid en de investering in kennis en vaardigheden van medewerkers een rol. (INK, 2004a) De algemene doelen van het VUmc zijn het ondersteunen van leidinggevenden bij het realiseren van goed leiderschap en het ondersteunen van medewerkers in goed medewerkerschap. Hierbij horen onder andere het werken met competenties en het vaststellen van een open aanbod voor scholing aan de Amstel Academie, het opleidingscentrum van het VUmc. (VUmc, 2004c)
2.4.1
Competenties
Het VUmc ondersteunt het werken met competentieprofielen. Deze ondersteunen het sturen op resultaat en gedrag (VUmc, 2005). Een voorwaarde om de integrale methode aan te kunnen wenden is dat de verpleegkundige over zekere competenties beschikt. Deze competenties zijn basiscompetenties voor een HBO verpleegkundige. De volgende competenties uit het algemene competentieprofiel HBO-V (Hogeschool INHOLLAND, 2004 en OCenW/VWS, 1996) zijn vereist om INTERMED in de context van het hele zorgproces te kunnen plaatsen en aan te kunnen wenden:
Het voeren van de regie over de zorgvragen van de patiënt met complexe zorgvragen, waarbij multidisciplinaire aanpak vereist is. o De zorgvraag vaststellen en nagaan welke factoren hierop van invloed zijn, analytisch vermogen (INTERMED anamnese, zorgrisico’s, zorgbehoeften)
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 11 van 47
Een zorgaanbod ontwerpen en bepalen welke interventies uitgevoerd moeten worden, in welke volgorde en door welke beroepsbeoefenaars, probleemoplossend vermogen (zorgplan opstellen) o Verleende zorg evalueren (zorgprobleem, zorgvraag, gestelde doelen, interventies evalueren en zorgplan indien nodig aanpassen) o De kwaliteit van zorg bevorderen (visie op zorg, patiënt centraal, vraagsturing) Het ontwikkelen van innovaties op verpleegkundig gebied o Onderzoek doen naar een praktijk gerelateerd vraagstuk (wetenschappelijk onderzoek over INTERMED) o Initiëren en participeren van een veranderingsproces op microniveau Samenwerken in een multidisciplinair team o Betrekken van andere disciplines bij het opstellen van het zorgplan o Coördineren van het totale, integrale zorgproces, waarbij meerdere disciplines betrokken zijn o Presenteren van het zorgplan tijdens het multidisciplinaire overleg (MDO) Coachen van zorgvragers o Eén op één gesprek voeren (INTERMED interview) o Specifieke kenmerken (risicofactoren) signaleren, registreren met het oog op preventie en voorlichting Zelfstandig leren als competentie voor professionalisering o Reflecteren op het eigen proces met hulp van intervisie en feedback Het ontwikkelen van een professionele beroepsattitude o Behoeften van zorgvrager en zorgaspecten opnemen in de verschillende fasen van het zorgproces o Verantwoordelijkheid dragen voor de keuzes en in staat zijn om deze te onderbouwen en te verantwoorden o
Omdat INTERMED in een geautomatiseerd systeem geïntegreerd is, moet hieraan de volgende competentie worden toegevoegd: Gebruik van middelen uit de informatie en communicatietechnologie (ICT) o Bezitten van type- en schrijfvaardigheden o Kunnen omgaan met basis softwareprogramma’s voor tekstverwerking
2.4.2
Scholing
Voor het bepalen van de complexiteit van de patiëntenzorg en voor het plannen en uitvoeren van de behandeling van de patiënt volgens de INTERMED methode moeten HBO verpleegkundigen opgeleid en getraind worden. Het VDO Opleidings- en adviescentrum van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen heeft samen met het VUmc de leergang Casemanagement in de Algemene Gezondheidszorg (AGZ) ontwikkeld. In deze nieuwe leergang (welke nog niet gestart is) wordt het casemanagement vanuit verschillende invalshoeken belicht en uitgewerkt. Hierbij staat INTERMED centraal, het gaat onder andere om:
Verkrijgen van inzicht over de klinische betekenis van zorgrisico’s Effectief vaststellen van zorgproblemen op basis van INTERMED Schrijven van een integraal behandelplan op basis van INTERMED Formuleren van doelstellingen en uitvoeren van interventies volgens de methodiek van de integrale zorgcoördinatie Opzetten en uitvoeren van integrale zorgtrajecten Ontwikkelen van kerncompetenties als zorgcoördinator o Detecteren van patiënten met complexe zorgvragen o Opzetten en managen van complexe integrale zorgtrajecten op basis van INTERMED o Opstellen en uitvoeren van een integraal behandelplan op maat o Presenteren van de INTERMED tijdens een multidisciplinair overleg Onderhandelen met (mede)behandelaars om zorgcoördinatie te kunnen toepassen
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 12 van 47
In principe kan een beoordelaar betrouwbare scores geven na het volgen van een tweedaagse scholing, het oefenen van circa vijf interviews met een ervaringsdeskundige en het systematisch nabespreken, na een periode van drie en zes maanden, van nog eens vijf patiënten.
2.5 Management van middelen Het aandachtsgebied ‘management van middelen’ beschrijft de manier op welke wijze vanuit strategie en beleid middelen worden aangewend om de activiteiten van de organisatie efficiënt en effectief uit te voeren. (INK, 2004a) In het kader van de implementatie van INTERMED kan gedacht worden aan voorwaardelijke middelen zoals informatie en communicatie technologie (ICT), opleiding, richtlijnen en financiering.
2.5.1
Informatie en communicatie technologie (ICT)
Met behulp van een koppeling kan INTERMED aan het bestaande elektronische patiëntendossier (EPD) toegevoegd worden. Dit gaat hand in hand met de organisatiebrede ICT plannen (‘ontslag nazorg management’). (VUmc, 2004c) Voor het vaststellen van de zorgrisico’s en de zorgbehoeften wordt namelijk gewerkt met een geautomatiseerd INTERMED systeem. Met behulp van deze apparatuur kan een vignet (zie afbeelding C) opgesteld worden die de zorgcomplexiteit en zorgrisico’s visualiseren. Tevens bestaat de mogelijkheid om een geautomatiseerde brief te maken waarin elementen uit de verzamelde gegevens opgenomen zijn. (Deze mogelijkheid bestaat voor het VUmc nog niet.) Deze brief kan bij ontslag geactualiseerd worden en vervolgens meteen aan de betrokken behandelaars gegeven worden. Dit is tijdsefficiënt. Op deze manier kan een gecoördineerd post-ontslag-beleid opgesteld worden.
Voorgeschiedenis
Biologisch
Psychologisch
Sociaal
Gezondheidszorg
Huidige toestand
CHRONICITEIT
ERNST
DILEM M A
UITDAGING
COPING
COM PLIANCE
FUNCTIONEREN
VERSCHIJNS ELEN
INTEGRATIE
STABIL ITIET
FUNCTIONEREN
NETW ERK
INTENSITEIT
ORG ANIS AITE
ERVARING
JUISTHEID
Prognose
Afbeelding C: eenvoudige weergave INTERMED vignet
2.5.2
Opleiding
De basistraining INTERMED duurt 2 dagen. Deze kan in company plaats vinden, dat wil zeggen deze kan in het opleidingsaanbod van het VUmc opgenomen worden (zie ook 2.4.2). Tijdens het eerste jaar van de implementatie zal het werken met de nieuwe methode extra tijd kosten. Hier staat nog geen besparing door efficiënter werken tegenover. In deze fase moet aandacht geschonken worden aan extra begeleiding. Ná de implementatie bestaan de
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 13 van 47
kosten vooral uit scholing van nieuwe medewerkers en uit tijd voor supervisie en intervisie van de verpleegkundigen die met INTERMED werken. De verwachting is, dat er dan winst kan worden gemaakt doordat er efficiënter gewerkt wordt en er een betere doorstroming van patiënten gerealiseerd gaat worden.
2.5.3
Richtlijnen
Gerichte benadering van veel voorkomende zorgrisico’s en zorgbehoeften kan ondersteund worden als hiervoor tijdens de implementatie richtlijnen ontwikkeld worden dan wel bestaande richtlijnen op WebWyzer6 ter beschikking worden gesteld. Hierbij kan gedacht worden aan voorkoming en behandeling van acute verwardheid, agressie, somatisatie7, somberheid, onthouding8, fixatie et cetera.
2.5.4
Financiering
Bij de financiering van de implementatie in brede zin (planning, invoering, evalueren, verbeteren) dient onder andere met de onderstaande belangrijke kostenposten (Lienden van, 2003) rekening gehouden te worden. Afhankelijk van de capaciteiten binnen een zorgeenheid, cluster en/of organisatie kan hiervoor een begroting opgesteld worden.
Personeelskosten: o Projectleider, mogelijke teamleider o Werkgroep op de zorgeenheid Gebruiksmiddelen en -artikelen: o Scholingsmateriaal o Vragenlijsten patiënten tevredenheidonderzoek o Vragenlijsten medewerker tevredenheidonderzoek Diensten van derden: o Begeleiding door INTERMED ontwikkelaar, (consultatief) psychiater o Begeleiding door INTERMED deskundige, verpleegkundige specialist psychiatrie en/of geriatrie o Scholing multidisciplinair team, mogelijk symposium o Uitvoering patiënten tevredenheidonderzoek o Uitvoering medewerker tevredenheidonderzoek Duurzame bedrijfsmiddelen: o ICT voorziening
2.6 Management van processen Het aandachtsgebied ‘management van processen’ beschrijft de manier waarop de organisatie vanuit strategie en beleid haar processen identificeert, ontwerpt, beheerst en waar nodig verbetert of vernieuwt, teneinde haar doelen te realiseren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, ondersteunende en managementprocessen. (INK, 2004a) Het VUmc werkt aan een integraal en systematisch kwaliteitsbeleid. Primaire en ondersteunende processen voor onder andere patiëntenzorg worden zo ingericht dat zij elkaar versterken. (VUmc, 2004c)
6
WebWyzer is een onderdeel van het intranet van het VUmc waarin protocollen en richtlijnen zijn opgenomen. 7 somatisatie = lichamelijk verschijnsel van een niet lichamelijke aandoening, b.v. braken bij het zien van een ontzettend ongeluk of hoofdpijn na een conflict met de partner (een lichamelijke reactie op een psychologische gebeurtenis) 8 onthouding = ziektebeeld dat het gevolg is van acuut stoppen van een verslavingsmiddel (b.v. drank, drugs), dit wordt gekenmerkt door b.v. angst, onrust, gejaagdheid, prikkelbaarheid en transpireren
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 14 van 47
De klassieke routing van de patiënt van opname tot ontslag (primair proces) zal aangevuld worden met de INTERMED methode tot een opnameprocedure met INTERMED. Hierbij zal duidelijk worden hoe de samenwerking tussen de behandelend arts en de verpleegkundige vorm zal krijgen (ondersteunend proces). De uitvoering zal gepland, gecontroleerd, geëvalueerd en (bij)gestuurd worden vanuit het management (managementprocessen). De visite en het multidisciplinaire overleg (MDO) nemen in dit proces een centrale plaats in. De kenmerken voor complexiteit kunnen helpen bij het opstellen van in- en exclusiecriteria. Deze criteria kunnen als voorselectie dienen om aan te geven welke patiënten voor INTERMED in aanmerkingen komen. Dit kan per specialisme verschillen.
2.6.1
Opnameprocedure met INTERMED
Stap 1: besluit tot opname De patiënt komt bij de medische specialist op de polikliniek of op de Spoedeisende Hulp (SEH), die besluit tot opname voor klinische behandeling of onderzoek. Stap 2: informatie arts De medisch specialist vormt een oordeel over:
de vraagstelling bij verwijzing de actuele differentiaaldiagnose de nevendiagnose(n) in relatie tot de differentiaaldiagnose de inactieve nevendiagnose(n) (bijvoorbeeld lichamelijke en/of psychiatrische ziekten die onder controle zijn) het diagnostisch beleid het therapeutisch beleid de verwachte opnameduur de prognose met betrekking tot de leefsituatie het beleid I, II of III9
De medisch specialist heeft daardoor informatie met betrekking tot de volgende zorgrisico’s:
de ernst van de lichamelijke toestand (“ernst van verschijnselen”) de complexiteit van de diagnostiek (“diagnostische uitdaging”) met welke lichamelijke co-morbiditeit10 de patiënt bekend is (“chroniciteit”) de ziekte episoden in de afgelopen 5 jaar en hoe moeilijk of eenvoudig een diagnose te stellen was (“diagnostisch dilemma”) de prognose op lichamelijk niveau (“complicaties en levensbedreiging”) of de patiënt in staat is een goede anamnese te geven (“ernst van verschijnselen”) of er een indicatie is voor een psychiatrisch consult (“bedreiging van geestelijke gezondheid”) of op de zorgeenheid de juiste zorg geboden kan worden (“juistheid van verwijzing”)
Met deze gegevens wordt de eerste stap gezet naar het inventariseren van de zorgrisico’s. Stap 3: overdracht arts/verpleegkundige Voordat de verpleegkundige bij de patiënt de anamnese gaat afnemen levert de medische specialist de bovengenoemde informatie. Daarbij is informatie over de “diagnostische uitdaging” en de “complicaties en levensbedreigingen” belangrijke informatie waarover alleen een arts een goed oordeel kan vormen. Stap 4: INTERMED anamnese De verpleegkundige verzamelt de aanvullende gegevens voor INTERMED. Indien de patiënt daar niet toe in staat is, wordt het gesprek met een naaste gevoerd. Dit interview kan 9
Beleid I, II of III geeft in het VU medisch centrum de reanimatiecode aan. co-morbiditeit = meerdere ziektebeelden
10
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 15 van 47
aangevuld worden met vragen van de verpleegkundige anamnese volgens Gordon11 en/of specifieke vragen van het specialisme waar de patiënt opgenomen wordt. Hoewel de doelstellingen van INTERMED (aansturen van multidisciplinaire zorg op basis van zorgrisicometing) en Gordon (opstellen van verpleegkundig beleid op basis van verpleegproblemen) verschillen vertoont de gegevensverzameling overeenkomsten. Een vragenlijst waarbij INTERMED geïntegreerd is in de anamnese volgens Gordon is in bijlage 3 opgenomen. Stap 5: INTERMED vignet De verpleegkundige voert de verzamelde gegevens in het geautomatiseerde INTERMED programma. Hierbij kan de informatie in vrije tekstvelden ingevoerd worden en kunnen scores vastgesteld worden. Hierdoor ontstaat een vignet (zie afbeelding C, 2.5.1) met de score voor zorgrisico’s. Stap 6: INTERMED behandelplan De verpleegkundige interpreteert het vignet en stelt vervolgens gezamenlijk met de behandelend arts een voorlopig behandelplan vast. Het vignet en het behandelplan zijn elektronisch beschikbaar voor alle (mede)behandelaars. Deze kunnen in de toekomst aan het bestaande EPD of met een uitgeprinte versie aan het papieren patiëntendossier toegevoegd worden. Het behandelplan is het kader voor het beleid waarbij er in de eerste 24 tot 48 uur voor gezorgd wordt dat er een passend antwoord op het actuele somatische en psychiatrische probleem wordt gegeven (stabilisatie van acute toestand, inzetten van een diagnostisch en curatief beleid). Tevens wordt een beleid ingezet om ontsporingen tijdens de ziekenhuis opname te voorkomen. In aansluiting hierop wordt het ontslag en nazorg beleid ingezet. Dit plan vormt het uitgangspunt voor de integrale, interdisciplinaire en medische behandeling. Stap 7: ontslag Van patiënten waarvan verwacht wordt dat zij binnen enkele dagen met ontslag gaan wordt binnen het multidisciplinaire behandelteam het definitieve nazorg beleid vastgesteld:
uit welke componenten bestaat het postontslag beleid uit welke componenten bestaat de zorgcoördinatie (WIE doet WAT en WANNEER)
Dit kan tijdens het multidisciplinair overleg (MDO) of tijdens de dagelijkse klinische visite besproken worden. De verpleegkundige vervult hierbij een belangrijke coördinerende rol. Met behulp van dit vastgestelde post ontslag beleid kunnen arts en verpleegkundige in de toekomst het behandelplan in de brieffunctie van INTERMED aanpassen, waarna dit plan wordt toegezonden aan de betrokken behandelaars en de patiënt.
2.6.2
Visite
Aan de dagelijkse visite nemen de artsen (eventueel met supervisor) en de verpleegkundigen (eventueel met teamleider) deel. Het doel van de dagelijkse visite is om met de patiënt de actuele veranderingen en onderzoeksuitslagen te bespreken en om afspraken te maken tussen de arts en verpleegkundigen. Tevens wordt bekeken of het opgestelde behandelbeleid goed verloopt, indien nodig wordt dit bijgesteld. Mochten er bevindingen zijn die tot een beleidswisseling leiden dan worden deze na afloop van de visite besproken en in het beleidsplan aangepast.
11
In het VUmc wordt gewerkt met het verpleegkundig model van Marjory Gordon met de 11 gezondheidspatronen.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 16 van 47
2.6.3
Multidisciplinair Overleg (MDO)
INTERMED vereenvoudigt de communicatie voor integraal en interdisciplinair werken. Door te werken met het vignet is op een uniforme wijze zorgcomplexiteit in kaart gebracht. Tijdens het wekelijks MDO wordt hiervan gebruik gemaakt. Het doel van het MDO is om het behandelbeleid te bespreken en/of te evalueren en om het ontslagbeleid vast te stellen. Deelnemers zijn:
artsen met hun supervisor verpleegkundigen met hun teamleider paramedici zoals fysiotherapeut, ergotherapeut, logopediste, maatschappelijk werker, activiteitenbegeleider, diëtist de psychiater en/of geriater of verpleegkundige specialist psychiatrie en/of geriatrie specialisme afhankelijk medebehandelaars zoals bijvoorbeeld revalidatiearts
Vóór het MDO stelt de teamleider in samenspraak met artsen en verpleegkundigen de te bespreken patiënten vast. Alle ‘nieuwe’ patiënten (opgenomen in de week vóór het MDO) en alle patiënten met een INTERMED score hoger dan 20 komen aan de orde. Laag complexe patiënten (INTERMED score lager dan 20) worden eventueel kort gemeld om te toetsen of het ingezette beleid goed verloopt. Hoog complexe patiënten komen uitgebreider aan de orde. Van deze patiënten wordt geëvalueerd of
de doelen van het diagnostisch beleid en behandeling worden gehaald de preventie van complicaties gedurende de opname goed verloopt de communicatie met de patiënt en naaste goed verloopt de afspraken over de rolverdeling (wie doet wat en wanneer) nageleefd worden het ontslag en nazorg beleid haalbaar is er een indicatie is voor een extra MDO met alle bij de behandeling betrokken disciplines er een indicatie is voor een klinische les m.b.t. een specifiek onderwerp (bijvoorbeeld ziektebeeld, verpleegprobleem)
Voor het MDO zijn het vignet en het behandelplan elektronisch beschikbaar en worden met behulp van een beamer door de verpleegkundige gepresenteerd. Van iedere deelnemer wordt een actieve rol verwacht. Elk domein wordt (biologisch, psychologisch, sociaal, gezondheidszorg) behandeld. De volgende onderwerpen komen aan de orde:
mate van complexiteit (INTERMED score) ernst van ziekte kaders van diagnostiek en behandeling inclusief beleid I, II of III verpleegkundige zorgzwaarte risico’s op ontregeling tijdens de opname en het voorkomen daarvan mogelijke ontslagproblemen en het voorkomen daarvan nazorgbeleid gezien de kwetsbaarheid en complexiteit wanneer en welke disciplines bij de behandeling op de afdeling betrokken moeten worden reden voor aanvullend multidisciplinair overleg om het opgestelde beleid te ondersteunen
Hierna wordt het behandelplan door de verpleegkundige bijgesteld en de afspraken vastgelegd. Voor een MDO in bovenstaande stijl moet voor 10 patiënten circa 1 uur gepland worden.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 17 van 47
2.6.4
Kenmerken voor complexiteit
De vraag van het zorgmanagement richt zich op de kenmerken van patiënten voor wie INTERMED een essentiële waarde heeft. Het gaat er hierbij om dat door middel van meetbare risicofactoren vroegtijdig (vóór of bij opname) patiënten met zorgcomplexiteit op te sporen. In de literatuur zijn verschillende risicofactoren beschreven in termen van ernst en chroniciteit van ziekten, kwetsbaarheid (bijvoorbeeld leeftijd, lichamelijke toestand), verpleegkundige zorgbehoefte (b.v. ADL afhankelijkheid), psychische stoornissen (bijvoorbeeld depressies, verwardheid) en/of zelfredzaamheid. ( Jonge de e.a., 1999, 2001b) Alle factoren zijn van invloed op de ligduur van patiënten. Dit is dan ook de meest eenvoudig meetbare risicofactor voor complexiteit. (Jonge de e.a. 2001b) De ligduur heeft een belangrijke klinische betekenis, maar geeft geen informatie over de problemen bij de behandeling zoals het aantal betrokken hulpverleners of verrichte onderzoeken. Hiervoor is ook subjectieve informatie van de hulpverleners nodig. In een studie (Kelleher, 1993) wordt uitgegaan van vier aspecten voor het vaststellen van zorgcomplexiteit:
de de de de
complexiteit van de casus waarde van klinische beoordelingen voor diagnosestelling graad van onvoorspelbaarheid graad van routinebehandeling
Er is een positieve samenhang vastgesteld tussen de complexiteit op basis van deze aspecten en de ligduur. Er zijn goede overeenstemmingen gevonden tussen de beoordeling van verpleegkundigen en artsen. Hun perspectieven zijn complementair. Een verpleegkundige richt zich op de aspecten van de zorg. De arts richt zich op de aspecten van het medisch gebied. (Jonge de e.a. 2001b) Naast subjectieve informatie is ook objectieve informatie belangrijk voor het vaststellen van complexiteit. De volgende drie aspecten zijn te onderscheiden ( Jonge de e.a., 1999, 2001b):
uitdaging voor diagnostiek en behandeling inzetten van verschillende behandelingen en onderzoeken coördinatie van zorg
Het aantal onderzoeken en labtesten is een indicator voor de uitdaging. Hoe meer onderzoeken en testen plaatsvinden, hoe complexer de patiënt beschouwd kan worden. Er is samenhang vastgesteld tussen multiple diagnostiek en zorggebruik en tussen het aantal labtesten en de ligduur. Voor het inzetten van verschillende behandelingen en onderzoeken is een zorgvuldige behandelstrategie en een goede afstemming onder alle behandelaars nodig. Eén indicator voor dit aspect is het aantal voorgeschreven medicijnen. Het gebruik van verschillende medicijnen vraagt om goede observatie. Tevens geeft de hoeveelheid in te nemen medicijnen een indruk van chroniciteit. Een andere indicator is het aantal verpleegkundige verrichtingen. Het verpleegkundig instrument (Patiënt Intensity for Nursing Index, PINI) voor het classificeren van complexiteit beschrijft ‘afhankelijkheid’, ‘ernst van ziekte’, ‘zorgcomplexiteit’ en ‘tijd’ (Prescott e.a., 1991). Deze aspecten hebben betrekking op de verpleegkundige interventies en de ligduur. Bij de coördinatie van zorg kan als indicator het aantal betrokken disciplines en het aantal behandelingen door deze disciplines gezien worden. Hoe groter het behandelteam, hoe moeilijker de coördinatie van zorg. Samenvattend kan gezegd worden dat de combinatie van ligduur, subjectieve en objectieve indicatoren de kenmerken van zorgcomplexiteit vormen. Om zorgcomplexiteit te meten zijn indicatoren nodig. In een studie ( Jonge de e.a., 1999, 2001b, 2001c) in 11 Europese landen zijn door analyse 10 indicatoren geselecteerd. Deze indicatoren zijn onderverdeeld in 4 subjectieve en 6 objectieve indicatoren.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 18 van 47
De subjectieve indicatoren zijn:
medische complexiteit verpleegkundige complexiteit ADL afhankelijkheid post ontslag psychische gezondheidsproblemen
De objectieve indicatoren zijn:
ligduur aantal dagen dat labtesten uitgevoerd worden aantal dagen dat diagnostische test uitgevoerd worden aantal medicaties aantal medische en paramedische consulten aantal niet standaard verpleegkundige interventies (Patiënt Intensity for Nursing Index, PINI) 12
Na een verdere analyse (Jonge de, 2001c) van deze 10 indicatoren zijn er 13 risicofactoren naar voren gekomen. (zie afbeelding D) De subjectieve vragen zijn ondergebracht in de voorspellingen door arts en verpleegkundige. De objectieve vragen zijn ondergebracht in de voorspellingen tijdens de anamnese en in de opnamegegevens.
Voorspelling door arts
Voorspelling door verpleegkundige
Voorspelling tijdens anamnese
Opnamegegevens
Risicofactor verwachte ligduur verwachte organisatorische complexiteit verwachte psychiatrische stoornis verwachte ligduur verwachte organisatorische complexiteit verwachte beperking m.b.t. ADL problemen met lopen
gezondheidstoestand in de week voor opname aantal artscontacten in de afgelopen drie maanden aantal medicijnen op de dag voor opname gepensioneerd opname verdenking van een actieve maligniteit
Antwoordmogelijkheden een aantal dagen, een week, twee weken, drie weken, een maand, langer nee, mogelijk, meest waarschijnlijk, zeker nee, licht, matig, zeker een aantal dagen, een week, twee weken, drie weken, een maand, langer nee, mogelijk, meest waarschijnlijk, zeker nee, licht, matig, zeker nee, hulpmiddel nodig, begeleiding nodig, ondersteuning nodig, volledig immobiel zeer goed, goed, slecht aantal aantal ja, nee gepland, ongepland ja, nee
Afbeelding D: risicofactoren voor de 10 indicatoren
Uit deze factoren is een vragenlijst ontwikkeld om complexe patiënten op te sporen voor wie zorgcoördinatie plaats moet vinden. (Huyse e.a., 2001) Het gaat hierbij om de COMPRI (Complexity Prediction Instrument) (zie afbeelding E). De COMPRI is een kort instrument wat voor verschillende patiëntencategorieën toepasbaar is. Het scoren is gemakkelijk doordat er afkappunten geïntegreerd zijn. Hierdoor kunnen de vragen met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord 12
Niet verpleegkundige interventies volgens PINI zijn: vervoer met bed, volledig ADL afhankelijkheid, meer dan standaard observatie, neurologische observatie, intraveneuze medicatie, sondevoeding, totale parenterale voeding, nasale zuurstof toediening, drains, bronchiaal uitzuigen, litteken– en wondverzorging, kunstmatige beademing, dialyse.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 19 van 47
worden. Het meest gegeven keuzeantwoord op de genoemde risicofactor in afbeelding D wordt als afkappunt beschouwd. Zo is bijvoorbeeld op de risicofactor ‘ligduur’ het meest gegeven antwoord ‘twee weken’. ‘Twee weken’ is hierbij het afkappunt. De vraag die daaruit voortkomt luidt “Verwacht u dat de patiënt tenminste 2 weken opgenomen zal zijn?” Om een goed evenwicht in de zwaarte van de vragen te bereiken zijn de positieve antwoorden op vragen aan arts en verpleegkundige met 2 punten en de objectieve vragen met 1 punt te waarderen. Hierdoor ontstaat een spectrum van 0 tot 19 punten. De vragenlijst laat variaties toe voor specifieke afkappunten. Er kunnen vragen aangepast en/of nieuwe aspecten opgenomen worden. Dit hangt af van de specifieke zorgeenheden met b.v. patiëntenmix, aantal beschikbare medewerkers en protocollaire zorg voor complexe patiënten.
Voorspelling door de arts Verwacht u dat de patiënt tenminste 2 weken opgenomen zal zijn? ................................... Ja Nee Verwacht u dat de organisatie van de zorg tijdens de opname complex zal zijn? .............. Ja Nee Verwacht u dat de patiënt tijdens de opname een psychische stoornis zal krijgen?........... Ja Nee Voorspelling door de verpleegkundige Verwacht u dat de patiënt tenminste 2 weken opgenomen zal zijn? ................................... Ja Nee Verwacht u dat de organisatie van de zorg tijdens de opname complex zal zijn? .............. Ja Nee Verwacht u dat de patiënt na het ontslag beperkingen zal hebben in de Activiteiten van het Dagelijkse Leven (ADL)? ............................................................................................. Ja Nee Aanvullende vragen Is dit een ongeplande opname? .............................................................................................. Ja Is de patiënt gepensioneerd? .................................................................................................. Ja Bestaat er verdenking op een actieve maligniteit?................................................................. Ja Heeft de patiënt… de afgelopen 3 maanden problemen met lopen gehad?.......................................... Ja zich de afgelopen week slecht gevoeld? ................................................................... Ja de afgelopen 3 maanden tenminste 6 doctorscontacten gehad? ............................ Ja meer dan 3 verschillende medicijnen geslikt op de dag vóór opname? ................. Ja
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Toelichting: Een positief antwoord op de vragen aan arts en verpleegkundige betekent telkens een score van 2. Bij de aanvullende vragen betekent elk positief antwoord een score van1. De risicoscore die zo ontstaat kan variëren van 0 t/m 19 punten. Afbeelding E: COMPRI
De COMPRI kan helpen om te bepalen welke patiëntengroepen als complex geclassificeerd kunnen worden. Er kunnen inclusie- en exclusiecriteria opgesteld worden die helpen bij het beslissen wanneer INTERMED afgenomen moet worden. De COMPRI – INTERMED paradigma (zie afbeelding F) is een twee staps detectie strategie (Jonge de, 1999) waarbij patiënten met de COMPRI worden gescreend op risico van complexe zorgbehoeften. Van de gedetecteerde patiënten worden de gezondheidszorgbehoeften met behulp van de INTERMED in kaart gebracht hetgeen kan leiden tot een indicatie voor geïntegreerd zorgmanagement. Uit onderzoek is gebleken dat bij een grenswaarde van 5 tot 6 punten sprake is van complexiteit (Latour e.a., 2001) en vervolgens INTERMED afgenomen moet worden.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 20 van 47
opname
COMPRI duur: 5 minuten
INTERMED duur: 20 minuten
standaardzorg
protocollaire zorg
multidisciplinaire zorg
case management
Afbeelding F: COMPRI – INTERMED paradigma
2.7 Klanten en leveranciers In het aandachtsgebied ‘klanten en leveranciers’ wordt de organisatie uitgenodigd om de bereikte resultaten voor klanten, leveranciers en partners waarmee samengewerkt wordt in kaart te brengen. Dit is van groot belang voor de continuïteit van de organisatie en het is nodig om te weten hoe zij de producten, dienstverlening en de samenwerking waarderen. (INK, 2004a en 2004c)
2.7.1
Klanten
De klant van het VUmc is de patiënt. Het VUmc participeert landelijk aan het patiënten tevredenheidonderzoek van de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ). Uitgevoerd wordt dit onderzoek door het bureau Prismant. Dit onderzoek wordt gehouden onder klinische en poliklinische patiënten. In 2003 is dit onderzoek voor het eerst landelijk uitgevoerd. De werkgroep ‘patiëntentevredenheid’ zal monitoren in hoeverre de zorgeenheden voldoen aan het inzetten van verbeterprojecten op het gebied van patiëntentevredenheid. (VUmc, 2003) Tevens zal de projectgroep de Raad van Bestuur adviseren over een centrumbreed patiënten tevredenheidbeleid en over de mogelijkheid voor meting hiervan (VUmc, 2004c). In 2006 zal het driejaarlijks landelijke onderzoek herhaald worden. Tot die tijd moet de patiëntentevredenheid over de hele linie in het ziekenhuis verbeterd zijn en scoort het VUmc bij de volgende landelijke meting aanzienlijk meer best practices (VUmc, 2004c). Patiënten tevredenheidonderzoek is een graadmeter voor de kwaliteit van geleverde zorg. Het kan ingezet worden als nulmeting (benchmarking), effectmeting (verantwoording voor patiënten, verzekeraars, inspectie) en balansmeting (verbetering van resultaten). In de Leidschendam conferenties, die sinds 1989 regelmatig door de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties gehouden worden, is afgesproken dat de patiënt een grotere invloed op de zorg moet krijgen. (zie ook 2.2.2) Het ligt dan ook voor de hand om ook zijn/haar mening te vragen. De positie van de patiënt wordt door wet en regelgeving versterkt. De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) van 1995 regelt o.a. het recht op informatie over en toestemming voor de behandeling (informed consent) en het recht op inzage in het dossier. De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), eveneens van 1995, verplicht hulpverleners en instellingen om klachten volgens bepaalde regels te behandelen. De Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) uit 1996 regelt dat cliënten uit de zorgsector inspraak hebben d.m.v. een cliëntenraad. (Beumer e.a. 2002) Sinds de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) uit 1993 kan iedereen geneeskundige behandelingen verrichten, mits hij/zij geen schade toebrengt aan de
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 21 van 47
gezondheid van de patiënt (VWS, 1996) en hij/zij geregistreerd staat in het BIG register. Hierbij krijgen de beroepsgroepen sinds 1997 ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO), met subsidie van het Ministerie van VWS. (CBO, 2002) In de vragenlijst van het landelijke onderzoek worden de volgende aspecten van de gezondheidszorg als belangrijk opgevat:
Ontvangst kliniek/polikliniek (ontvangst, opnamegesprek, snelheid) Verpleegkundige behandeling (aandacht, deskundigheid) Medische behandeling (aandacht, deskundigheid) Informatie (duidelijkheid, overdracht tussen hulpverleners, snelheid van uitslagen) Zelfstandigheid (behoud van zelfstandigheid, meebeslissen, privacy) Vertrek en nazorg (informatie, overdracht aan volgende hulpverleners, gang van zaken) Algemene vraag (gezondheidstoestand)
Op een Likert schaal (niet, matig, redelijk, duidelijk, zeer tevreden) kunnen patiënten een oordeel geven over de bovengenoemde aspecten (opinievragen). Er is een mogelijkheid voor extra toelichting. Hierdoor heeft de patiënt de mogelijkheid zijn/haar eigen verhaal kwijt te kunnen en wordt voorkomen dat belangrijke informatie gemist wordt. Bovendien kunnen er waardevolle suggesties voor verbeterideeën naar voren komen. Uit het onderzoek dat in 2003 gehouden is zijn patiënten over het algemeen tevreden over de bejegening door artsen en verpleegkundigen. Minder tevreden zijn patiënten over ontvangst en nazorg. Dit beeld wordt bevestigd door de opmerkingen die de ondervraagden konden geven onder de toelichting. (VUmc, 2004d) INTERMED levert hier een bijdrage, omdat tijdens de anamnese de zorg in kaart gebracht wordt, waardoor een behandelplan op maat opgesteld en met de patiënt besproken wordt. Bij ontslag kan met behulp van INTERMED een goed post ontslag beleid worden vastgesteld en wordt dit plan aan de betrokken behandelaars en de patiënt gestuurd. De vragen uit het landelijk onderzoek kunnen als basis dienen voor een evaluatie op een zorgeenheid waar met INTERMED gewerkt wordt. De vragenlijst zou met specifieke vragen kunnen worden aangevuld welke informatie geven over de tevredenheid van de patiënten over het gebruik van de INTERMED methode. Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat door gebruik van INTERMED de kwaliteit van leven van de patiënt toeneemt (zie 1.3.2). Dit kan eenvoudig geëvalueerd worden door gebruik te maken van een gevalideerde vragenlijst zoals bijvoorbeeld de Quality of Life (EuroQuol). Deze vragenlijst is in bijlage 4 opgenomen.
2.7.2
Leveranciers
De leveranciers (in het vervolg ‘verwijzers’ genoemd) van het VUmc zijn huisartsen en diverse zorginstellingen. Het is de ambitie van het VUmc dat de verwijzers tevreden zijn over de toegankelijkheid, over afspraken rond verwijzingen en ontslag, over bereikbaarheid en over de snelheid van de berichtgeving. De knelpunten worden in beleidsconferenties geïnventariseerd en in activiteiten omgezet. (VUmc, 2004c) INTERMED ondersteunt de communicatie en contacten tussen de behandelaars in het VUmc en de verwijzers. Er wordt contact met verwijzers onderhouden om informatie te verzamelen. Onder het domein ‘gezondheidszorg’ is het belangrijk om te weten hoeveel hulpverleners er betrokken zijn/waren bij de behandeling van de patiënt en de intensiteit van de behandelingen (“intensiteit van behandeling”). Tevens is het belangrijk om te weten of er aanwijzingen zijn, of het vertrouwen van de patiënt in de gezondheidszorg (ooit) verstoord is geraakt. De verstoring van de relatie met eerdere hulpverleners kenmerkt zich door gemiste of foute diagnosestellingen (second opinions), fouten bij behandelingen (klachten) en onvrijwillige behandelingen (“ervaringen met behandelingen”). Daarnaast is het van belang te weten in hoeverre een verwijzing, dan wel een opname in goed overleg en op een juiste indicatie heeft plaats gevonden (“juistheid van verwijzing”). Na ontslag van de patiënt
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 22 van 47
uit het ziekenhuis ligt de verantwoordelijkheid van zorg weer bij de verwijzers. Deze worden door middel van een ontslagbrief over de behandeling en het opgestelde nazorgbeleid geïnformeerd. Voor het opstellen van deze brief kan in de toekomst de brieffunctie van INTERMED gebruikt worden. In enkele gevallen wordt telefonisch overleg gepleegd. Dit gebeurt met name als er zorgcoördinatie plaats moet vinden.
2.8 Medewerkers In het aandachtsgebied ‘medewerkers’ komt de vraag naar voren in hoeverre de organisatie een toegevoegde waarde heeft voor haar medewerkers. Medewerkers zijn er voor de organisatie, maar omgekeerd is de organisatie er ook voor de medewerkers. (INK, 2004a) In 2001 is VUmc breed een medewerkers tevredenheidonderzoek uitgevoerd (nulmeting). Het onderzoek was gericht op vijf aandachtsgebieden van het INK managementmodel, te noemen leiderschap, strategie en beleid, medewerkers, middelen en processen. In het laatste kwartaal van 2005 zal dit onderzoek herhaald worden. Voor de invoering van INTERMED is met name het aandachtsgebied processen interessant. De vragen over de ervaringen van het werken met dit instrument, de effecten op de medewerkers en de samenwerking met de betrokken disciplines spelen hierbij een rol. Het werken in een multidisciplinair team is essentieel voor het gebruik van INTERMED. Uit onderzoek (Curley e.a., 1994) is gebleken dat door multidisciplinaire samenwerking de communicatie onder alle behandelaars verbetert en de arbeidstevredenheid stijgt. Het team voelt als één team met als doel de zorg te verbeteren. Bijkomende uitkomsten zijn dat patiëntengegevens beter gedocumenteerd worden, dat de visites en het MDO efficiënter verlopen, dat er sneller op veranderingen in de patiëntenzorg ingespeeld wordt en daardoor minder spoedconsulten plaats vinden. Dit heeft een positieve uitwerking op de kwaliteit van zorg en de tevredenheid van medewerkers (en patiënten). Hoe beter het zorgaanbod is afgestemd op de complexiteit van de zorgvraag hoe minder zorgcomplexiteit wordt ervaren. Hoge zorgcomplexiteit kan voor de medewerkers stress veroorzaken bijvoorbeeld verhoogde zorgzwaarte, werkdruk, samenwerken met veel verschillende beroepsgroepen en noodzakelijke veranderingen. Dit kan zich bij medewerkers bijvoorbeeld uiten in uitputting, frustraties en ziekte. Dit kan wederom invloed hebben op de kwaliteit van de zorg. Daarom is het belangrijk om dit proces goed in de gaten te houden. De Staff Stress Lijst (Medical Personnel Stress Scale, MPSS), een gevalideerde vragenlijst (Hammer e.a., 1985, Lyons e.a., 1987) kan hierbij ingezet worden. Vier categorieën, organisatorische stress, arbeidsontevredenheid, negatieve patiëntenattitudes en lichamelijk leed, met elk 10 vragen worden gescoord op een Likert schaal van ‘1’ (‘altijd of allemaal’) tot ‘5’ (‘nooit of geen’). Deze vragenlijst is in bijlage 5 opgenomen.
2.9 Maatschappij In het aandachtsgebied ‘maatschappij’ wordt de organisatie verzocht om de bereikte resultaten van haar inspanningen te onderzoeken. Naast haar primaire, klantgerichte taken in de bedrijfsvoering moet zij ook rekening houden met de behoeften en verwachtingen van de maatschappij. (INK, 2004a en 2004 c) Door het gebruik van het INK managementmodel als besturingsinstrument, kiest het VUmc ook voor een beoordeling door de maatschappij met al zijn belanghebbenden. Dit zijn patiënten, medewerkers, verwijzers, patiëntenverenigingen, inspectie, zorgverzekeraars en de overheid. Zij bepalen hoe de maatschappij de organisatie beoordeelt als verantwoord ondernemer. (VUmc, 2004c) De samenstelling van de maatschappij bepaalt in sterke mate de behoeften en verwachtingen. De demografische ontwikkelingen voorspellen tot 2040 een vergrijzingpiek, het aantal 65 plussers zal 23,3 % uitmaken van de bevolking in Nederland (www.rivm.nl). In 2002 telde Nederland nog 13,7 % ouderen. Bij deze veroudering komt een toename van chronische aandoeningen (www.cbo.nl) en psychische stoornissen
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 23 van 47
(www.minvws.nl) voor. De meest complexe patiënten worden in een (academisch) ziekenhuis opgenomen. Een combinatie van lichamelijke aandoeningen en psychische stoornissen gaat gepaard met verminderde kwaliteit van leven en een toename van complexe problemen. Uit onderzoek (Huyse e.a., 2004), uitgevoerd op 1100 patiënten in verschillende landen (Nederland, Zwitserland en Noorwegen) komen zes factoren naar voren die bijdragen aan de zorgcomplexiteit van een patiënt:
Lichamelijke kwetsbaarheid Lichamelijke afhankelijkheid Psychische kwetsbaarheid Sociale ontregeling Diagnostische complexiteit Compliance
Patiënten met bestaande lichamelijke aandoeningen zijn verhoogd lichamelijk kwetsbaar en kunnen fysieke beperkingen hebben. Bij patiënten met fysieke beperkingen die bovendien sociaal kwetsbaar zijn bestaat een grotere kans dat er maatregelen genomen moeten worden om hen nog thuis te kunnen laten wonen. Er is dan sprake van lichamelijke afhankelijkheid. Psychische kwetsbaarheid kan ontstaan door psychische ontregeling, maar ook door beperkingen in coping13, waaronder verslaving. Sociale ontregeling beperkt de mogelijkheid om op mantelzorg te kunnen rekenen en de kans is groot dat de patiënt op de hulpverlening terugvalt. Diagnostische complexiteit kan betekenen, dat de patiënt een zeldzame, niet eenvoudig te diagnosticeren lichamelijke ziekte heeft. Maar het kan ook betekenen dat er geen lichamelijke verklaring voor de klachten van de patiënt kan worden gevonden en dat onderzocht moet worden of de klachten door een psychiatrische stoornis veroorzaakt kunnen zijn. Verder kunnen symptomen die gelijktijdig optreden deels verklaard worden door een combinatie van lichamelijke en psychische stoornissen. Problemen met de compliance14 kunnen veroorzaakt worden door psychologische factoren van de patiënt, de kwaliteit van eerdere hulpverlening en de complexiteit van de behandeling. De omvang van deze groep patiënten is aanzienlijk en zal gezien de epidemiologische ontwikkelingen alleen maar toenemen. Deze is verbonden met een grote ziekenlast, een verhoogd zorggebruik en daardoor verhoogde ziektekosten. (www.rivm.nl) (zie afbeelding G)
Zorgbehoefte % Type patiënt
bezorgdheid voorbijgaande ziekte minder ernstige acute ziekte
100
90
Verzekerden
Kosten/ Verzekerde
Beleid
laag
vraag gestuurd
middel
ziekte gestuurd
80
chronische ziekte matige tot ernstige acute ziekte
70
60
50
Complexe Patiënten 40
multi-morbiditeit, waaronder psychiatrische meerder hulpverleners psychologische, sociale en ontregeling diagnostische com plexiteit non-compliance en conflicten
30 hoog
Zorg coördinatie
20
10
am bulant/ Klinisch
Afbeelding G: Cartesian Solutions Kathol 2002
13 14
coping = omgang met een situatie of probleem, vermogen om problemen op te lossen compliance = medewerking, therapietrouw
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 24 van 47
Daarnaast is er een groeiende vraag naar efficiënte methoden voor vroegtijdige diagnostiek en behandeling van patiënten met ziekteverzuim om arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Lichamelijke en psychische problematiek zijn de meest gestelde diagnosen (Slaets e.a. 2003). Voor bijna 80 % van het ziekteverzuim is de diagnose onbekend. Dit is met name het geval bij kortdurend verzuim. Het resterende deel wordt vooral veroorzaakt door ziekten van de ademhalingswegen, ongevallen, ziekten van het bewegingsapparaat en psychische problematiek. Deze laatste twee categorieën zijn ook verantwoordelijk voor het grootste deel van de arbeidsongeschiktheid. Van alle lopende uitkeringen in 2000 is 25 % gekoppeld aan een ziekte van het bewegingsapparaat en 34% aan psychische problematiek. (www.minvws.nl) INTERMED is ontwikkeld voor diagnostiek en behandeling van complexe patiënten. ‘Complexiteit’ is geoperationaliseerd in termen van ‘zorgrisico’ en ‘zorgbehoefte’. De methode maakt het mogelijk de zorgrisico’s en zorgbehoeften van complexe patiënten op een systematische wijze in kaart te brengen en complexe zorg aan te sturen. De methode doet recht aan het unieke samenspel van verschillende risico’s bij één individuele patiënt. Een gerichte gecombineerde behandeling van patiënten met lichamelijke aandoeningen en psychische stoornissen kan een gunstig effect hebben op de kwaliteit van leven en het zorggebruik (Slaets e.a., 1997).
2.10 Bestuur en financiers In het aandachtsgebied ‘bestuur en financiers’ wordt de organisatie gevraagd om inzicht te verschaffen aan het bestuur en de financiers. Een gezonde bedrijfsvoering is belangrijk voor de continuïteit van de organisatie. Relevant zijn prestaties die gaan over het behalen van strategische doelstellingen, het financiële rendement en de kwaliteit van het management. (INK, 2004a) Interne afspraken binnen het VUmc worden afgestemd op externe afspraken met verzekeraars over groei en budget. Dit heeft betrekking op opleiding, innovatie, ontwikkeling en topreferente zorg. Zorgvernieuwingsprojecten kunnen uit een apart budget gefinancierd worden mits zij aan een aantal landelijke voorwaarden voldoen. Zo moeten de activiteiten gerelateerd zijn aan onderzoek en behandeling van patiënten en moet het budget benut worden voor het realiseren van extra productie. Er worden projecten gestimuleerd op het gebied van logistieke verbetering en implementatie van best practices. (VUmc, 2004c) Bij INTERMED gaat het om een integrale zorgvorm op het grensgebied tussen Algemene Gezondheidszorg (AGZ) en Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Hierbij is het belangrijk dat de overheid en de ziekenkosten verzekeraars een heldere financieringsstructuur scheppen. Initiatieven op het grensvlak tussen de sectoren ‘verpleging en verzorging’ en de ‘geestelijke gezondheidszorg’ worden door de overheid gestimuleerd. (www.minvws.nl)
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 25 van 47
Hoofdstuk 3: Deming-cyclus In dit hoofdstuk wordt een algemene theoretische toelichting gegeven over de Demingcyclus (zie afbeelding H). Dit moet een indruk geven hoe de vernieuwing en verbetering bereikt kan worden bij de implementatie van de INTERMED methode. Uitgaande van de feedbackloop over de negen aandachtsgebieden van het INK managementmodel, wordt vervolgens ingegaan op de feedbackloop over de resultaat- en organisatiegebieden.
3.1 Deming-cyclus
Afbeelding H: Deming-cyclus
De resultaat- en organisatiegebieden van het INK managementmodel worden verbonden door het blok ‘verbeteren en vernieuwen’. Voortdurend verbeteren is nodig om de continuïteit van de organisatie veilig te stellen. In het INK managementmodel is het verbetermechanisme gebaseerd op het PDCA-principe van Dr. W. Edwards Deming, de Plan – Do – Check – Act - cyclus. (INK, 2004b) Het PDCA-principe wordt in het VUmc van topmanagement tot werkvloer gebruikt om verbeteringen op te sporen en door te voeren. De Deming-cyclus of PDCA-cyclus (Afb. 3.0.1) bestaat uit vier onderdelen: Plan: Do : Check: Act:
plannen van activiteiten en het stellen van doelen uitvoeren van de geplande activiteiten nagaan in hoeverre de afgesproken doelen zijn gerealiseerd analyse van afwijkingen en aanpassen van het proces
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 26 van 47
De negen aandachtsgebieden vormen samen één grote PDCA-cyclus (INK 2004d):
Visie en missie worden bepaald door leiderschap, deze worden vertaald in concrete plannen (Plan) in het blok strategie en beleid. Voor uitvoering (Do) is de beschikbaarheid van medewerkers en middelen vereist. In de processen vindt de feitelijke uitvoering van het werk plaats. In de vier resultaatgebieden wordt gemeten (Check) of de verrichte inspanningen bij de betreffende doelgroepen tot het beoogde resultaat hebben geleid. Het vergelijken (Act) van deze resultaten met de doelstellingen leidt tot analyse van afwijkingen en geeft de aanzet tot bijstelling, duurzame verbetering en vernieuwing.
Het aandachtsgebied ‘verbeteren en vernieuwen’ behandelt de vraag over wat er wordt gedaan als het gewenste effect bij groepen van belanghebbenden niet of slechts ten dele is gerealiseerd. In de Plan-fase gaat het erom prioriteiten te stellen van wat het eerst aangepakt moet worden. Het is belangrijk dat er voldoende tijd en aandacht wordt besteed aan probleemanalyses. De vraag die zich voordoet is, hoe er moet worden ingegrepen in de verschillende organisatiegebieden. Uit haalbaarheidsonderzoek moet blijken of de verandernoodzaak groter is dan het verandervermogen en de veranderbereidheid van de instelling. (PLAN) Nadat deze vraag met een volmondig ‘ja’ is beantwoord, kan de feitelijke uitvoering van het veranderproces starten. (DO) Hierbij is het belangrijk om met een goed monitoringssysteem, b.v. indicatoren, de voortgang en de bereikte resultaten te meten. (CHECK) De PDCA-cyclus wordt met het blok ‘verbeteren en vernieuwen’ gesloten. Na een evaluatie van het doorlopen veranderproces kunnen hieruit de conclusies voor een eventueel volgend project getrokken worden. (ACT)
3.2 Resultaat Naast de grote PDCA cyclus voor alle negen aandachtsgebieden wordt ook in de vier afzonderlijke resultaatgebieden de PDCA cyclus waar mogelijk toegepast. Per resultaatgebied wordt gevraagd naar (INK 2004d): Plan: opstellen van metingen (wat, waar, wanneer) Do : feitelijk meten en uitwerken van de gegevens Check: vergelijking met voorgaande metingen, gestelde doelen en/of gegevens van andere instellingen Act: analyse van gegevens en trekken van conclusies
3.3 Organisatie Naast de grote PDCA cyclus voor alle negen aandachtsgebieden wordt ook in de vijf afzonderlijke organisatiegebieden de PDCA cyclus waar mogelijk toegepast. Per organisatiegebied wordt gevraagd naar (INK 2004d): Plan: Do:
opstellen van beleid, doelen en afspraken voor verantwoording bepalen van acties, kritische succesfactoren, betrokkenen, middelen, communicatiewegen Check: bepalen van resultaten, doelgroepen en voortgangsbewaking Act: vaststellen van manier van evalueren over uitkomsten en metingen
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 27 van 47
Hoofdstuk 4: Conclusie en aanbevelingen In dit laatste hoofdstuk wordt de conclusie uit dit beleidsplan getrokken en worden aanbevelingen gedaan ten aanzien van de implementatie.
4.1 Conclusie INTERMED is een nieuwe integrale methode die ontwikkeld is om zorgrisico’s en zorgbehoeften van complexe patiënten in kaart te brengen. Hierdoor kan op eenvoudige wijze een behandelplan op maat opgesteld en zorg efficiënt gecoördineerd worden. Wetenschappelijk onderzoek toont zeer goede uitkomsten voor betrouwbaarheid, validiteit, bruikbaarheid en effecten op de kliniek en patiëntenzorg. INTERMED kan bij iedere patiënt toegepast worden ongeacht de aard van aandoening en de leeftijd. Patiënten bij wie deze methode gebruikt wordt ervaren een betere kwaliteit van leven en verblijven minder lang in een ziekenhuis. Hulpverleners hebben een instrument in handen dat hen een goed inzicht geeft in het totale zorgproces van hun patiënten. Het gebruik van INTERMED op zorgeenheden met complexe patiënten levert grote voordelen op. Zo wordt het zorgaanbod beter afgestemd op de zorgvraag. Daardoor voelen patiënten zich beter begrepen en ervaren de hulpverleners de zorg minder complex. Door een dalende ligduur worden de zorgkosten verminderd.
4.2 Aanbevelingen Voor de implementatie van INTERMED binnen het VUmc worden de volgende aanbevelingen gedaan. Met de eerste aanbeveling wordt ingegaan op de vraag van het zorgmanagement.
De vraag van het zorgmanagement richt zich op de kenmerken van patiënten voor wie INTERMED een essentiële waarde heeft. Hierop is in dit beleidsplan in hoofdstuk 2.6.4 ingegaan. Een combinatie van gegevens over ligduur, subjectieve en objectieve indicatoren zijn in de COMPRI (Complexity Prediction Instrument) van Huyse e.a (2001) geïntegreerd. Dit instrument zou gevalideerd moeten worden voor andere patiëntengroepen. Eventueel zouden hiervoor vragen aangepast of nieuwe aspecten opgenomen kunnen worden. Door gebruik van het COMPRI – INTERMED paradigma zoals beschreven in hoofdstuk 2.6.4 kunnen zorgcomplexe patiënten gedetecteerd worden en kan zorgcoördinatie plaats vinden. De vragen naar risicofactoren uit het COMPRI kunnen in de zorginventarisatielijst voor het ‘ontslag nazorg management’ eenvoudig geïntegreerd worden. De selectie van verpleegkundigen die geschoold worden om INTERMED af te nemen moet plaatsvinden op basis van de opgestelde criteria in hoofdstuk 2.4.1. Voor de scholing van verpleegkundigen om met de INTERMED methode te kunnen werken is door het VDO Opleidings- en adviescentrum van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen in samenwerking met het VUmc een leergang ontwikkeld. Het is dan ook belangrijk om deze leergang voor de medewerkers van het VUmc in het aanbod van de Amstel Academie, het opleidingscentrum van het VUmc, op te nemen. Voor het vaststellen van de zorgrisico’s en zorgbehoeften wordt gewerkt met een geautomatiseerd INTERMED systeem. Met behulp van dit systeem worden een vignet en een behandelplan opgesteld. Voor een optimaal gebruik van deze functies is een koppeling aan het bestaande elektronische patiëntendossier (EPD) noodzakelijk. De belangrijkste aanbeveling voor de implementatie van INTERMED is dat zowel betrokkenheid van het management (topdown) alsook eigenaarschap van de basis (bottom-up) van essentiële waarde is. Het multidisciplinaire team op de zorgeenheid moet ervan overtuigd zijn om met de nieuwe methode te gaan werken. Voorwaarden moet het management bieden. Hiermee moet vooral aan het begin van het implementatieproces rekening gehouden worden.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 28 van 47
Literatuurlijst
Beumer, F.J.a., Hartog-van Ter Tholen, R.M. den, Recht voor verpleegkundigen, 13e druk, Wolters-Noordhoff, Groningen, 2002. Boenink, A.D.m Huyse, F.J., “Arie Querido (1901-1983), a Dutch psychiatrist. His views on integrated health care”, in: J Psychosom Res 43 (1997), 551-557. CBO, De patiënt als spiegel, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht, april 2002. Curley, C., McEachern, J.E., Speroff, T., “A Prospective, Radnomized Firm Trial of CQI Methods on the Medicine Service of a Teaching Hospital”, Study (1994). Di Gangi Herms, A. M., Pinggera, G.M., Jonge, P. de, Strasser, H., Sollner, W. “Assessing health care needs and clinical outcome with urological case complexity: a study using INTERMED”, in: Psychosomatics 44 (2003), 196-203. Eeltink, C., “Vaststellen van zorgrisico’s en de zorgbehoeften van de oudere (<65 jaar) die poliklinisch een behandeling ondergaat wegens een hematologische maligiteit”, in: Projectverslag Corien Eeltink, ANP 2002-2004, Hanzeschool Groningen, locatie Hogeschool Inholland Diemen, juni 2004, 4. Engel, G.L., “The need for a new model: a challenge voor biomedicine” in: Science 196, (1977), 129 –136. Fischer, C.J., Stiefel, F.C., Jonge, P. de, Guex, P. Troendle, A. Bulliard, C. Huyse, F.J., Gaillard, R. Ruiz, J., “Case complexity and clinical outcome in diabetes mellitus. A prospective study using the INTERMED”, in: Diabetes Metab 26 (2000), 295-302. Grol, R., Wensing, M. Implementatie, effectieve verandering in de patiëntenzorg. 2e druk, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2001. Hammer, J.S., Jones, J.W., Lyons, J.S., Sixsmith, D., Afficiando, E., “Measurement of Occupational Stress in Hospital Settings: Two Validity Studies of a Measure of SelfReported Stress in Medical Emergency Rooms, in: Gen Hosp Psychiatry 7 (1985), 156162. Hogeschool INHOLLAND, Praktijkwerkboek HBO-V duaal. Jaar 2 2004-2005, Diemen, juli 2004. Hoogervorst, E.L.J. e.a., “The INTERMED : A screening instrument to identify MS patiens in need of multidisciplinary treatment, in: J Neurol Neurosurg Psychiatry 74 (2003), 2024. Huyse, F.J., Lyons, J.S., Stiefel, F.C., Slaets, J.P., Jonge, P. de, Fink, P., Gans, R.O., Herzog, T., Lobo, A., Smith, G.C., Schijndel, R.S. van, “INTERMED”: a method to assess health service needs. I. Development and reliability”, in: Gen Hosp Psychiatry 21 (1999), 39-48. Huyse, F.J., Jonge, P. de, Slaets, J.P. e.a. “COMPRI – An instrument to detect patients with complex care needs”, in: Psychosomatics 42 (2001), 222-228. Huyse, F.J., “De interactie van psychiatrische en somatische stoornissen: De rol van compliance” in: Bunnik symposium, Amsterdam, januari 2003. Huyse, F.J., Jonge, P. de, Slaets, J.P.J., Latour, C.H., “Complexe patiënten”, in: Leentjens, A.F.G., Bannink, M., Boenink, A.D., Huyse, F.J., Consultatieve psychiatrie in de praktijk. Koninklijke van Gorcum, Assen, 2004, 58-75. INK, Handleiding positiebepaling, publieke sector, onderwijs, zorginstellingen. 2e ongewijzigde druk, INK, Zaltbommel, februari 2004a. INK, Handreiking verbeteren en vernieuwen. 2e ongewijzigde druk, INK, Zaltbommel, juni 2004b. INK, Gids voor het evalueren van organisaties. 2e ongewijzigde druk, INK, Zaltbommel, juli 2004c. INK, Introductie. Filosofie, inhoud en toepassing van het INK-managementmodel. 3e ongewijzigde druk, INK, Zaltbommel, juli 2004d. Jonge, P. de, Detection of complex patients in the general hospital. Academische Proefschrift, Thela Thesis, Amsterdam, 1999. Jonge, P. de, Huyse, F.J., Stiefel, F.C., Slaets, J.P., Gans, R.O., “INTERMED – a clinical instrument for biopsychococial assessement”, in: Psychosomatics 42 (2001a), 106-109. Jonge, P. de, Huyse, F.J., Slaets, J.P. e.a. “Care complexity in the general hospital”, in: Psychosomatics 42 (2001b), 204-212.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 29 van 47
Jonge, P. de, Huyse, F.J, Herzog T. e.a. “Risk factors for complex care needs in general medical inpatients”, in: Psychosomatics 42 (2001c), 213-221. Jonge, P. de, Latour, C.H., Huyse, F.J., “Interrater reliability of the INTERMED in a heterogeneous somatic population”, in: J Psychosom res 52 (2002), 25-27. Jonge, P. de, Bauer, I., Huyse, F.J., Latour, C.H.”, “Medical inpatients at Risk of extended hospital stay an poor discharge health status: detection with COMPRI en Intermed”, in: Pschosom Med 65 (2003a), 534-541. Jonge, P. de, Latour, C.H., Huyse, F.J., “Implementing psychiatric interventions on a medical ward: effects on patients ‘quality of life en length of hospital stay”in: Psychosom Med 65 (2003b), 997-1002. Jonge, P. de, Ruinemans, G.M., Huyse, F.J., Wee, P.M. ter, “A simple risk score predicts poor quality of life and non-survival at 1 year follow-up in dialysis patients”, in: Nephrol Dial Transplant 18) (2003c), 2622-2628. Jonge, P. de, Hoogervorst, E.L.J., Huyse, F., Polman, C. H., “INTERMED: a measure of biopsychosocial case complexity: one heard stability in Multiple Sclerosis patients”, in: General Hospital Psychiatry 26 (2004), 147-152. Kelleher C. “Relationschip of physician ratings of severity of illness en difficult of clinical management to length of stay:, in: Health services Research 27 (1993), 841-855. Koch, N., Stiefel, F., Jonge, P. de, Fransen, J., Chamot, A.M., Gerster, J.C., Huyse, F.J., So, A.K., “Identification of case complexity and increased health care utilization in patients with rheumatoid arthritis”, in: Arthritis Rheum 45 (2001), 216-221. Latour, C., Jonge, P. de, Gemert, L., “Integraal zorgmangagement met COMPRI – INTERMED” in: Tijdschrift voor Verpleegkundigen 3 (2001), 74-78. Lienden, H. van, Werken met een budget. 3e druk, Elsevier Gesondheidszorg, Maarssen, 2003. Lyons, J.S., Hammer, J.S., Jonson, N., Silberman, M., “Unit-Specific Variation in Occupational Stress Across a General Hospital”, in: Gen Hosp Psychiatry 9 (1987), 435438. Mazzocato, C., Stiefel, F., Jonge, P. de, Levorato, A., Ducret, S. Huyse, F.J., “Comprehensive assessement of patients in palliatieve care: a descriptive study utilizing the INTERMED”, in: J Pain Symptom Manage 19 (2000), 83-90. OCenW/VWS, Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen/Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Gewalificeerd voor de toekomst. Rijswijk, juni 1996. Prescott, P.A., Ryan, J.W., Soeken, K.L., Castorr, A.H., Thomson K.O., Phillips, C.Y., “The patient intensity for nursing index: a validity assessement”, in: Research in Nursing and Health 14 (1991), 213-221. Slaets, J.P., Kauffmann, R.H., Duivenvoorden, H.J. e.a., “A randomized trial of geriatic liaison intervention in elderly midical inpatients”, in: Psychosomatic Medicine 59 (1997), 585-591. Slaets, J.P.J., Huyse, F.J., Gans, R.O.B., “Onfortuinlijke Gezondheidszorg” in: Medisch Contact 40 (2003), 1519-1522. Stiefel, F.C., Jonge, P. de, Huyse, F.J., Guex, P., Slaets, J.P., Lyons, J.S., Spagnoli, J., Vannotti, M., “”INTERMED”: a method to asses health service needs. II. Results on its validity and clinical use”, in: Gen Hosp Psychiatry 21 (1999a), 49-56. Stiefel, F.C., Jonge, P. de, Huyse, F.J., Slaets, J.P., Guex, P., Lyons, J.S., Vannotti, M., Fritsch, C., Moeri, R. Leyvraz, P.F., So, A., Spagnoli, J., “INTERMED- an assessement and classification system for case complexity. Results in patients with low back pain”, in: Spine 24 (1999b), 378-384. Spee, J., “Complexe problematiek snel blootgelegd”, in: Synaps 30, september 2000, VU medisch centrum. Spieker, P., “Snel kwetsbare patiënten spotten”, in: Het Nederlandse Tijdschrift voor Evidence Based Practice 2 (2004), 12-13. VUmc, “Grootschalig onderzoek naar tevredenheid patiënten” in: Tracer 52 (2003). VUmc, Raamwerk voor de internetdiscussie “Gerichte groei”, VU medisch centrum, februari 2004a. VUmc, Transferbureau “Invoeringsvoorstel, als onderdeel van ontslag en nazorgmanagement”, VU medisch centrum, november 2004b. VUmc, Jaarplan 2005, Raad van Bestuur, VU medisch centrum, december 2004c. VUmc, “Patiënten redelijk tevreden over VUmc” in: Tracer 18 (2004d).
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 30 van 47
VUmc, Visiedocument “’Het werken met competenties’ bij het VUmc”, VU medisch centrum, versie 2.0, februari 2005. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, De Wet BIG, hoofdlijnen van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, Rijkswijk, oktober 1996. Wit, M. de, “Casemanagement, een innovatieve methode voor vraagsturing. Met de klant naar het Resultaat”, in: Handboek Zorgvernieuwing, Bon Stafleu en Van Loghum, Houten, 2004. ZON, Zorg Onderzoek Nederland, Met het oog op toepassing. Beleidsnota Implementatie ZON, 1997-1999. ZON, Den Haag, 1997. www.cbs.nl Website Centraal Bureau voor Statistiek, Heerlen. www.ink.nl Website INK managementmodel, Zaltbommel www.minvws.nl Website Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag. Het ministerie maakt overheidsbeleid op het terrein van de gezondheidszorg, de maatschappelijke zorg en de sport. www.rivm.nl Website Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. Het Nationaal Kompas Volksgezondheid is dé actuele digitale wegwijzer voor elke professional die meer wil weten over gezondheid, ziekte, risicofactoren, zorg en preventie in Nederland. www.vraaggestuurdezorg.nl Website van ComboData BV in samenwerking met Compliance Consult. www.vumc.nl Website VU medisch centrum, Amsterdam.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 31 van 47
Bijlage 1: Standaard INTERMED interview
Allereerst zou ik van u willen weten hoe u zich lichamelijk voelt.
Ik zal u nu vertellen wat ik weet over de reden van uw opname en uw lichamelijke toestand. U moet me maar corrigeren als ik het niet goed heb.
Hoe heeft u zich de afgelopen week psychisch gevoeld?
Nu u me iets heeft verteld over hoe u zich afgelopen week gevoeld heeft, zou ik graag willen weten welke lichamelijke ziekten en behandelingen u in de afgelopen 5 jaar heeft gehad.
Door welke dokters bent u dan behandeld in de afgelopen 5 jaar?
Heeft u ooit in uw leven een psychiater geconsulteerd of zijn er periodes geweest dat u angstig, somber of in de war bent geweest?
Wie zijn momenteel de artsen, psychologen of maatschappelijk werkers waar u contact mee heeft?
Heeft u in de afgelopen 5 jaar problemen met artsen gehad die u een vervelend gevoel hebben gegeven hetgeen mogelijk uw vertrouwen in artsen heeft geschaad?
Nu zou ik graag van u willen horen of u een iemand bent, die de adviezen van uw dokters opvolgt. Bent u in het algemeen geneigd te doen wat uw artsen zeggen?
Nu wil ik het onderwerp graag veranderen en zou ik u willen vragen hoe u momenteel leeft?
Gezien hetgeen u me verteld heeft, wil ik graag weten wat voor een persoon u bent. Zou u kunnen zeggen dat u een makkelijk mens bent?
Nu we aan het einde van het interview komen wil ik nog een vraag stellen over uw rooken drink gewoontes en of deze te maken hebben met de problemen die u heeft?
Tenslotte zou ik nog van u willen horen wat u van het interview heeft gevonden? Denkt u dat de informatie die u mij gegeven heeft van belang is voor uw behandeling, zijn er belangrijke zaken gemist en vond u het passend dat het voorgaande aan u gevraagd is?
Bron voor een casus uit de praktijk: Huyse, F.J., Lyons, J.S., Stiefel, F., Slaets, J., Jonge, P. de, Latour, C. “Operationalzing the Biopsychosocial Model”, in: Psychosomatics 42 (2001), 5-13.
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 32 van 47
Bijlage 2: Begrippen uit het INTERMED schema (Huyse e.a., 2000) VOORGESCHIEDENIS Biologisch systeem: Hierin wordt informatie over de chroniciteit van somatisch ziekten gescoord (Chroniciteit). Patiënten met chronische ziekten hebben immers een grotere gezondheidszorgbehoefte en doordat er contact is met verschillende behandelaars kan de behoefte ontstaan voor coördinatie van zorg. Tevens wordt hier gescoord of de patiënt in het verleden perioden van diagnostische onduidelijkheid heeft doorgemaakt wat kan duiden op een ingewikkelde somatische diagnose maar ook op somatiseren15 (Diagnostisch dilemma). Psychologisch systeem: Hierin wordt beschreven in hoeverre de patiënt in staat is om met problemen, die zich in zijn leven voordoen, om te gaan. Kwetsbaarheid wordt bepaald door de mate van ontkenning, alcoholmisbruik, angst, automutilatie16, dissociatie17 en suicidaliteit18 (Beperking in coping19). Tevens wordt hier de aan- of afwezigheid van eerdere psychologische of psychiatrische ontregeling beschreven, waarvan de ernst wordt bepaald door de mate van psychisch en sociaal disfunctioneren (Psychiatrisch disfunctioneren). Sociaal systeem: Hierin worden gegevens gescoord betreffende de mate van sociale integratie in termen van (huishoudelijk) werk en vrije tijdsbesteding (Beperking in integratie). De kwaliteit van sociale relaties wordt gekenmerkt door de aan- of afwezigheid van conflicten en/of mate van eenzaamheid (Sociaal disfunctioneren). Gezondheidszorg systeem: Hierin wordt het gezondheidszorggebruik beschreven in termen van het aantal betrokken hulpverleners en de intensiteit van de behandelingen (Intensiteit van behandelingen). Tevens wordt hierin beschreven of er aanwijzingen zijn voor beperking in het vertrouwen van de patiënt in de gezondheidszorg. De verstoring van de relatie met eerdere hulpverleners kan zich kenmerken door gemiste of foute diagnoses (second opinions), fouten bij behandelingen (klachten) en onvrijwillige behandelingen (Ervaringen met behandelingen). HUIDIGE TOESTAND Biologisch systeem: Hierin wordt de ernst van somatische verschijnselen gescoord en de invloed hiervan op de ADL (activiteiten van dagelijks leven) van de patiënt (Ernst van de verschijnselen). Tevens wordt in dit domein aangegeven of en in hoeverre er op dit moment diagnostische vragen zijn en of deze eenvoudig of complex zijn (Diagnostische uitdaging). Psychologisch systeem: Hierin wordt beschreven in hoeverre de patiënt geneigd is adviezen, die door artsen of andere hulpverleners worden gegeven,op te volgen (Weerstand tegen behandeling). Tevens wordt hierin beschreven of er sprake is van psychiatrische symptomen en in hoeverre die gepaard gaan met gedragsproblemen (Psychiatrische verschijnselen). Sociaal systeem: Hierin wordt de stabiliteit van de huidige woonsituatie (Instabiliteit van de woonsituatie) beschreven en de sterkte van het sociale netwerk waarop de patiënt eventueel terug kan vallen (Beperking van netwerk). De ernst van de verstoring hangt af van de mate van bedreiging van de huidige woonsituatie en een beroep kunnen doen op gezin, werk en/of vrienden. Gezondheidszorg systeem: Hierin wordt enerzijds beschreven uit welke behandelaars het huidige behandelnetwerk bestaat. Dit betreft zowel de mate van deelname van specialisten als de combinatie van specialisten uit verschillende gezondheidszorgsystemen (AGZ en GGZ) (Organisatie van zorg). Anderzijds wordt beschreven in hoeverre een verwijzing dan wel een opname in goed overleg en op de juiste indicatie heeft plaats gevonden (Juistheid van verwijzing). PROGNOSE Biologisch systeem: Dit domein omvat verwachtingen over complicaties, levensbedreiging en met name het effect dat de ziekte mogelijk op het dagelijks functioneren zal hebben (Complicaties en levensbedreigingen). Psychologisch systeem: Hierin wordt de verwachte bedreiging van de geestelijke gezondheid gescoord en de mate waarin behandeling geïndiceerd is (Bedreiging van geestelijke gezondheid). Sociaal systeem: Hierin worden de verwachte sociale behoeften gescoord en de mate waarin interventies geïndiceerd zijn, zoals ambulante verpleegkundige zorg of opname in een verpleeghuis (Sociale kwetsbaarheid). Gezondheidszorg systeem: Hierin worden de verwachte gezondheidszorgbehoeften gescoord in termen van coördinatie van zorg (Coördinatie van zorg).
15
somatisatie = lichamelijk verschijnsel van een niet lichamelijke aandoening, b.v. braken bij het zien van een ontzettend ongeluk of hoofdpijn na een conflict met de partner (een lichamelijke reactie op een psychologisch gebeurtenis) 16 automutilatie - zelfverminking 17 dissociatie = verwardheid 18 suicidaliteit = zelfmoordneiging 19 coping = omgang met een situatie of probleem
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 33 van 47
Bijlage 3: INTERMED/Gordon anamnese pasafdruk
Verpleegkundige anamnese Gordon/ INTERMED Neurologie, VUmc datum opname
:
opnamegesprek dd.: verpleegkundige
:
Primaire
:
Patiënt
informatiebron
:
Anderen:
KADER VAN DE OPNAME * betrokken hulpverleners *verwijzing *complexiteit *chronische ziekte Opnamereden SPECIALIST I
SPECIALIST II
SPRECIALIST III
Naam specialist Type specialisme Locatie Medische diagnose Nevendiagnose Nationaliteit/voertaal Contactpersonen
G (ht)
Organisatie van zorg
G (ht)
Juistheid van verwijzing
B (ht)
B (vg)
B (vg)
Diagnostische uitdaging
Chroniciteit
Diagnostisch dilemma
Relatie:
Relatie:
Naam:
Naam:
Adres:
Adres:
Tel.:
Tel.:
0 1 2 3 0 1 2
3 0 1 2
3
0 1
2 3 0 1 2 3
één specialist (AGZ of GGZ) verschillende AGZ specialisten AGZ en GGZ specialisten uit een ander ziekenhuis overgenomen reguliere verwijzing of geplande opname ongeplande verwijzing of spoedopname in staat om een behandelstrategie te plannen, maar niet in staat om optimale zorg te leveren niet in staat om een behandelstrategie op te zetten diagnose duidelijk differentiaal diagnose duidelijk complexe differentiaal diagnose, aannemelijk dat vanuit biologisch perspectief een diagnose gesteld kan worden complexe differentiaal diagnose, niet aannemelijk dat vanuit biologisch perspectief een diagnose gesteld kan worden minder dan 3 maanden lichamelijke beperkingen meer dan 3 maanden of meerdere kortere perioden met lichamelijke beperkingen een chronische ziekte meerdere chronische ziekten geen diagnostische complexiteit doorgemaakt diagnoses en aard ziekten snel duidelijk diagnostisch dilemma opgelost, maar met aanzienlijk onderzoek diagnostisch dilemma ondanks aanzienlijk onderzoek
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 34 van 47
PATROON 1
GEZONDHEIDSBELEVING EN INSTANDSHOUDING
G/I
* ervaren van gezondheidszorg *mate van therapietrouw
Eerdere opnames Eerdere ervaringen met behandeling Verwachting van de opname Kennis van de ziekte Klachten: - aard van de klachten - duur van de klachten - problemen door klachten Ervaren gezondheid Allergie (medicatie, pleisters, etc.) Alcohol/roken/drugs Problemen met opvolgen van adviezen en voorschriften Medicijnen
Naam/soort
Dosering
Naam/soort
Dosering
zie therapielijst
B (ht)
Ernst van verschijnselen
P (ht)
Weerstand tegen behandeling
G (vg)
Intensiteit van behandelingen
G (vg)
Ervaringen met behandeling
0 geen verschijnselen of reversibel zonder intensieve behandeling 1 milde maar duidelijke verschijnselen, die niet interfereren met het huidige functioneren 2 matige tot ernstige verschijnselen, die interfereren met het huidige functioneren 3 ernstige verschijnselen en daardoor niet in staat tot enige functionele activiteit 0 geïnteresseerd in de behandeling en werkt mee 1 enige ambivalentie tegen behandeling maar werkt mee 2 aanzienlijke weerstand tegen behandeling; b.v. non-compliance, vijandigheid of onverschilligheid t.o.v. behandelaars 3 actief verzet tegen medische zorg 0 minder dan 4 contacten met een dokter 1 vier of meer contacten met een dokter 2 verschillende specialisten of één opname 3 meerdere opnames, verlengd verblijf op intensive care of revalidatiecentrum 0 geen problemen met behandelaars 1 negatieve ervaringen met een behandelaar (zelf of naasten) 2 verzoeken om second opinions of wisselende contacten met dokters 3 herhaalde conflicten met dokters of onvrijwillige opnames
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 35 van 47
PATROON 2
VOEDING EN STOFWISSELING
V/S
* opname van vocht en voeding *conditie huid en slijmvliezen
Eetlust Dieet Eet/slikproblemen nee afname van 3 kg in 1 maand (5%) afname van 6 kg in 6 maanden (10%) nee ja
Afname gewicht Risico op ondervoeding Toestand van de huid
nee ja, ten gevolge van (risico op) bedlegerigheid
Risico op decubitus
PATROON 3
UITSCHEIDING
UIT
* uitscheiding via darm, blaas en huid
Problemen met de uitscheiding Zo ja, inventariseer: Mictie patroon Defaecatie patroon Stoma/catheter/ incontinentiemateriaal
PATROON 4
ACTIVITEITEN
ACT
* lichamelijke activiteiten *belemmerende factoren
Beperking in lichamelijke activiteiten Gebruikte hulpmiddelen Hulp thuis
S (ht)
Instabiliteit van de woonsituatie
PATROON 5
0 stabiele woonsituatie; volledig in staat onafhankelijk te leven 1 stabiele woonsituatie dankzij steun van anderen of verblijf in verpleeghuis of thuiszorg 2 instabiele woonsituatie; verandering van woonvorm is nodig 3 instabiele woonsituatie; acute verandering van woonsituatie vereist
SLAAP EN RUST
S/R
* slaap, rust en ontspanning
Problemen met slaap en rust Zo ja, inventariseer: Slaapgewoontes Inslapen/doorslapen Slaapmedicatie
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 36 van 47
PATROON 6
COGNITIE EN WAARNEMEN
C/W
* denken *zintuigen *concentratie- en begripsvermogen * pijn
Zien, horen, spreken Hulpmiddelen Concentratie en geheugen Pijnklachten: locatie en intensiteit
PATROON 7
ZELFBELEVING
ZEL
* visie op eigen mogelijkheden *zelfbeeld
Gemoedstoestand Verandering sinds de ziekte
P (vg)
Psychiatrisch disfunctioneren
P (ht)
Psychiatrische verschijnselen
PATROON 8
0 geen psychiatrisch disfunctioneren 1 psychiatrisch disfunctioneren zonder een duidelijk effect op dagelijks functioneren 2 psychiatrisch disfunctioneren met een duidelijk effect op dagelijks functioneren 3 psychiatrische opname(s) en/of een permanent effect door een psychiatrische aandoening 0 geen psychiatrische verschijnselen 1 lichte psychiatrische verschijnselen; b.v. concentratie problemen of gespannen voelen 2 psychiatrische verschijnselen; b.v. angst, depressiviteit of verwardheid 3 psychiatrische verschijnselen met gedragstoornissen; b.v. agressiviteit of zelfbeschadigend gedrag
ROL EN RELATIE
R/R
* sociale context *rollen
Werk Relatie Hobby’s Problemen na de opname met werk/huis
S (vg)
S (vg)
Beperkingen van integratie
Sociaal disfunctioneren
PATROON 9 Problemen met de seksualiteit en voortplanting
0 werkenden (huishouden, gepensioneerden, studenten) met vrijetijdsbesteding 1 werkenden (huishouden, gepensioneerden, studenten) zonder vrijetijdsbesteding 2 meer dan 6 maanden geen werk, wel vrijetijdsbesteding 3 meer dan 6 maanden geen werk of vrijetijdsbesteding 0 geen sociale ontregeling 1 lichte sociale ontregeling; b.v. interpersoonlijke problemen 2 matige sociale ontregeling; b.v. niet kunnen aanknopen en onderhouden van sociale relaties 3 ernstige sociale ontregeling; b.v. herhaaldelijk betrokken in schadelijke sociale relaties of sociaal isolement
SEXUALITEIT EN VOORTPLANTINGS
SVO
* seksualiteit in relatie tot de ziekte nee, geen problemen binnen dit patroon niet aan de orde gesteld; reden:
Zo ja, inventariseer: Veranderingen in de seksualiteit in relatie tot de ziekte
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 37 van 47
PATROON 10
STRESSVERWERKING
STR
* omgang met problemen en stress *steun van derden hierbij
Stressvolle situaties Omgang met spanningen en stress Steun van derden
P (vg)
Beperking in coping
S (ht)
Beperkingen van netwerk
PATROON 11 Problemen met waarden en (geloofs)overtuiging
0 geen beperkingen in het vermogen om spanningen te hanteren; geen beperking van medische zorg 1 vermindert vermogen om spanningen te hanteren dat leidt van een milde tot matige gespannenheid bij de patiënt en/of zijn naasten of hulpverleners (zoals klaaggedrag) 2 beperkt vermogen om spanningen te hanteren dat leidt tot ernstige gespannenheid bij de patiënt en/of zijn naasten of hulpverleners (zoals agressief gedrag of verslaving zonder negatieve biopsychosociale gevolgen) en/of leidt tot beperkingen van de medische zorg (zoals bij langdurige ontkenning) 3 ernstige beperking om spanningen te hanteren dat leidt tot ernstige psychiatrische symptomen (zoals verslaving met negatieve biopsychosociale gevolgen, automutileren of suïcidepogingen) 0 goed contact met gezin, werk en vrienden 1 beperkingen op één van deze gebieden 2 beperkingen op twee van deze gebieden 3 beperkingen op drie van deze gebieden
WAARDEN EN (GELOOFS)OVERTUIGING
W/O
* waarden *levensovertuiging nee, geen problemen binnen dit patroon niet aan de orde gesteld; reden:
Zo ja, inventariseer: Bepaalde wensen Toekomstverwachting
PROGNOSE Biologische Prognose: Complicaties en levensbedreigingen
0 geen beperkingen in ADL 1 lichte beperkingen in ADL 2 chronische conditie en/of permanente substantiële beperkingen in ADL 3 risico op ernstige lichamelijk complicaties en functionele beperkingen of risico op overlijden
Psychologische Prognose: Bedreiging van geestelijke gezondheid
Sociale Prognose: Sociale kwetsbaarheid
0 zelfde woonsituatie; geen additionele zorg 1 zelfde woonsituatie; additionele zorg nodig zoals thuiszorg, wijkverpleegkundige zorg of voorzieningen via maatschappelijk werk 2 tijdelijk naar voorziening/instituut 3 permanent naar voorziening/instituut
0 geen psychiatrische stoornis 1 lichte psychiatrische stoornis; b.v. aanpassingstoornis, angst, somberheid, middelenmisbruik of cognitieve stoornis 2 aanzienlijk psychiatrische stoornis met behandelindicatie 3 ernstige stoornis met opname indicatie
Gezondheidszorgprognose: Coördinatie van zorg
0 geen problemen bij het organiseren van de zorg (basiszorg) 1 beperkte inspanning gewenst om zorg te organiseren (multidisciplinaire zorg die eenvoudig is te organiseren) 2 aanzienlijke inspanningen gewenst om zorg te organiseren (zelfde als 1 maar die moeilijk is te organiseren) 3 grote inspanning gewenst om zorg te organiseren (behoefte aan case conferentie en organisatie van multidisciplinaire zorg)
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 38 van 47
INVENTARISATIE VAN VERPLEEGKUNDIGE AANDACHTSPUNTEN
REGISTRATIE FYSIEKE CONDITIE
OP- EN AANMERKINGEN VAN DE PATIËNT * wat vond de patiënt van de anamnese?
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 39 van 47
CHECKLIJST GEGEVEN INFORMATIE ZORGEENHEID dagindeling bel telefoon/TV waardevolle zaken rondleiding regels zorgeenheid polsband … … …
VERPLEEGING patiëntentoewijzing gebruik dossier
INTERMED behandelplan … … … … … …
ANDERE DISCIPLINES zaalarts/supervisor visites/MDO fysiotherapeut ergotherapeut maatschappelijk werk geestelijke verzorging … …
INFORMATIE informatiemateriaal - patiëntenrecht - ziekenhuisfolders - informatie over ziektes - informatie over onderzoekingen bezoekregelingen eigen vervoer … …
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 40 van 47
Bijlage 4: Quality of Life, EuroQuol Zet bij iedere groep een kruisje achter de zin die het best bij uw eigen gezondheidstoestand van vandaag past.
Mobiliteit Ik heb geen problemen met lopen. Ik heb enige problemen met lopen. Ik ben bedlegerig.
Zelfzorg Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden. Ik heb enige problemen mijzelf te wassen of aan te kleden. Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden.
Dagelijkse activiteiten Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse bezigheden. (b.v. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten. Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren.
Pijn/klachten Ik heb geen pijn of andere klachten. Ik heb matige pijn of andere klachten. Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten.
Stemming Ik ben niet angstig of somber. Ik ben matig angstig of somber. Ik ben erg angstig of somber.
Vergeleken met mijn gezondheid gedurende het afgelopen jaar, is mijn gezondheid vandaag: Beter Ongeveer hetzelfde Slechter
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 41 van 47
Om u te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand is, hebben wij een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal betekend “100” de beste en “0” de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen. Wij willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of hoe slecht uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Trek nu één lijn vanaf de stip naar het punt op de meetschaal dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw huidige gezondheidstoestand is.
beste gezondheidstoestand
100
90
80
70
60
trek vanuit hier een lijn naar de meetschaal
50
40
30
20
10
0
slechtste gezondheidstoestand
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 42 van 47
Bijlage 5: Staff stress lijst Lyons Hammer, 1985
Persoonsgegevens 1. Bent u?
Man/Vrouw
2. Wat is uw leeftijd?
___ jaren
3. Werkt u wel eens langer dan het aantal overeengekomen uren?
Ja/nee
Zo ja, hoeveel uren werkt u gemiddeld per week langer als het aantal overeengekomen uren?
___ uren
4. Hoelang werkt u bij het VUmc?
___ jaren
5. Hoelang werkt u op deze afdeling?
___ jaren
6. Welke functie heeft u? a. b. c. d. e. f. g. h.
Verpleegkundige Senior verpleegkundige Teamleider Hoofdverpleegkundige Arts-assistent Supervisor Medisch consulent Niet medisch consulent
7. Wat voor een aanstelling heeft u? a. Vast b. Tijdelijk
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 43 van 47
Vragenlijst Kruis op de 5 punten schaal het nummer aan dat het beste aangeeft hoe u zich de afgelopen 5 maanden gevoeld heeft.
soms of sommigen
zelden of weinig
nooit of geen
altijd of allemaal vaak of veel soms of sommigen zelden of weinig nooit of geen
vaak of veel
= = = = =
altijd of allemaal
1 2 3 4 5
1
Mijn collega’s helpen me als dat nodig is
1
2
3
4
5
2
Ik heb zin om hier te werken
1
2
3
4
5
3
Ik voel me gespannen als ik me voorstel dat ik gebeld word voor een erg zieke patiënt
1
2
3
4
5
4
Ik heb werk verzuimd omdat ik ziek was
1
2
3
4
5
5
Ik heb het gevoel dat er hier mensen zijn waarmee ik het niet prettig vind om samen te werken
1
2
3
4
5
6
Mijn werk wordt op een juiste wijze financieel gehonoreerd
1
2
3
4
5
7
Het kost me te veel tijd om me met de gevoelens van patiënten bezig te houden
1
2
3
4
5
8
Door te roken kan ik me ontspannen
1
2
3
4
5
9
Er zijn medewerkers, die tijdens het werk alcohol gebruiken
1
2
3
4
5
10
Ik heb het gevoel dat deze baan niet bij me past
1
2
3
4
5
11
Ik maak me zorgen een infectie op te lopen
1
2
3
4
5
12
Als ik wakker word ben ik moe
1
2
3
4
5
13
Ik heb het gevoel dat de mensen hier liever elkaar de schuld geven dan zelf verantwoordelijkheid te nemen
1
2
3
4
5
14
Nu ik hier een tijdje werk, blijkt het hier altijd crisis te zijn
1
2
3
4
5
15
Patiënten vragen om aandacht terwijl dat niet echt nodig is
1
2
3
4
5
16
Ik heb het idee dat ik goed gebalanceerd eet
1
2
3
4
5
17
We hebben hier een goed team verband
1
2
3
4
5
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 44 van 47
altijd of allemaal
vaak of veel
soms of sommigen
zelden of weinig
nooit of geen
18
Ik heb er vertrouwen in dat de huidige werksituatie zal veranderen
1
2
3
4
5
19
Wat je ook doet, patiënten klagen
1
2
3
4
5
20
Ik drink alcohol in het weekend om me wat te ontspannen
1
2
3
4
5
21
Mijn leidinggevende ondersteunen mij zeer
1
2
3
4
5
22
Ik zou graag een andere baan willen
1
2
3
4
5
23
Een goede relatie met een patiënt is net zo belangrijk als medicatie
1
2
3
4
5
24
Na het werk ben ik uitgeput
1
2
3
4
5
25
Ik zie nogal wat verzuim en laatkomers om me heen
1
2
3
4
5
26
Ik heb het gevoel hier vast te lopen en me te vervelen
1
2
3
4
5
27
De meeste chronische ziekten kunnen aanzienlijk verbeterd worden door medische behandeling
1
2
3
4
5
28
Sinds dat ik op deze afdeling werk zijn de problemen in mijn gezin toegenomen
1
2
3
4
5
29
Er zijn hier medewerkers, die tijdens hun werk drugs gebruiken
1
2
3
4
5
30
Er vinden hier te veel activiteiten gelijktijdig plaats
1
2
3
4
5
31
Patiënten overdrijven hun lichamelijke klachten
1
2
3
4
5
32
Ik heb, sinds ik hier begonnen ben, een goede gezondheid gehouden
1
2
3
4
5
33
De medewerkers worden hier als ze hier komen werken goed voorgelicht
1
2
3
4
5
34
De hoeveelheid werk die mij is toebedeeld is me te veel
1
2
3
4
5
35
Ik voel mij betrokken bij patiënten die acuut ziek of verwond zijn
1
2
3
4
5
36
Argumenteren leidt er toe dat je gehoord wordt
1
2
3
4
5
37
Het team geeft niet om z’n patiënten
1
2
3
4
5
38
Ik vermijd mensen die veeleisend zijn
1
2
3
4
5
39
Ik vind een onappetijtelijke of riekende patiënt smerig
1
2
3
4
5
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 45 van 47
altijd of allemaal
vaak of veel
soms of sommigen
zelden of weinig
nooit of geen
40
Ik neem een borrel voor dat ik naar bed ga of om mezelf na mijn werk te ontspannen
1
2
3
4
5
41
Er is een groot verloop onder het personeel
1
2
3
4
5
42
Er zijn medewerkers die drugs gebruiken buiten het werk
1
2
3
4
5
43
Er zijn medewerkers die alcohol gebruiken buiten het werk
1
2
3
4
5
44
De belangrijkste reden dat patiënten te laat medische hulp zoeken is, dat zij niet goed voor zichzelf zorgen
1
2
3
4
5
45
Naasten moeten meer betrokken worden bij de zorg van de patiënt
1
2
3
4
5
46
Op mijn werk voel ik me veilig voor fysiek geweld
1
2
3
4
5
47
Wij zouden objectief moeten zijn bij het behandelen van aandoeningen en/of verwondingen van patiënten
1
2
3
4
5
48
Voor dit werk is het belangrijk om jezelf schouderklopjes te geven
1
2
3
4
5
___________________________________________________________________________ Beleidsplan
Pagina 46 van 47
