HUFAG Nieuwsbrief. Wie is niet alleen de vraag - waaróm? Inhoud. HUFAG Human Factors Advisory Group. Nr. 4 LENTE 2002

HUFAG Nieuwsbrief

4

Nr. LENTE 2002

“Wie” is niet alleen de vraag - waaróm ? Inhoud 1 Van de voorzitter 2 Reason – model 3 STAMINA-training 4 Omgaan met menselijke fouten 5 Wat weten we van ATM veiligheid? 6 Vrijwillige rapportagesystemen 8 Boekbespreking 8 Congressen

HUFAG

Human Factors Advisory Group

Stichting HUFAG Postbus 75654 1118 ZS SCHIPHOL Fax: 050 309 4675 t.a.v. Dhr. A. Droog http://www.hufag.nl E-mail: [email protected]

Op 15 mei organiseren de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers (VNV), Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en HUFAG het symposium ‘Vogel vrij?’over de samenloop van strafrechtelijk, vliegveiligheids- en handhavingsonderzoek. De aanleiding voor het symposium was de constatering dat er in de praktijk na vliegveiligheidsvoorvallen een spanningsveld ontstaat tussen het vliegveiligheidsonderzoek enerzijds en het handhavings- en strafrechtelijk onderzoek anderzijds. Dit spanningsveld lijkt te zijn versterkt door maatschappelijke ontwikkelingen: de samenleving wil na ongevallen en na rampen schuldigen kunnen aanwijzen en verwacht dat die worden gestraft. Individuele personen straffen zonder te kijken naar de achterliggende oorzaken van menselijke fouten lijkt ons geen goede ontwikkeling. Pas wanneer we goed begrijpen waaróm iemand de fout is ingegaan, zullen we in staat zijn om veiligheid systematisch te verbeteren, de kans op toekomstige fouten te verkleinen en de gevolgen van deze fouten te beheersen. Ongevallen zijn zelden het resultaat van één fout door één persoon. Zie het eerste artikel in deze nieuwsbrief, over het model van James Reason en de bijdrage van latente fouten aan de ongevalsketen. Als we willen begrijpen waarom een ongeval is ontstaan en bepaalde fouten gemaakt zijn, zullen we gedegen onderzoek moeten uitvoeren, waarbij de medewerking van de bij het voorval betrokken personen enorm belangrijk is. Maar hier bevindt zich het spanningsveld. Zou u met de dreiging van straf boven het hoofd willen meewerken aan een dergelijk onderzoek wanneer u een fout had begaan? Waarschijnlijk niet. Wij denken ook aan de consequenties die op de persoon gespeeld onderzoek kan hebben voor het aantal vrijwillige meldingen van kleinere voorvallen. Dit zou wel eens flink kunnen teruglopen, omdat personen het risico van disciplinaire acties vanuit bedrijf of overheid zullen willen mijden. En juist ook uit deze kleinere voorvallen moeten we als luchtvaart onze leermomenten halen, want grote incidenten komen gelukkig zeer weinig voor! Zie het artikel over vrijwillige rapportage systemen. De luchtvaart loopt het risico dat de zorgvuldig opgebouwde open cultuur verdwijnt, en daarmee de mogelijkheden om te leren en de veiligheid van het systeem te verbeteren. Waarmee overigens niet is gezegd dat rechterlijke macht, overheid en bedrijven nooit zouden mogen optreden tegen personen die fouten hebben gemaakt. Zie het artikel over Omgaan met menselijke fouten. Wij denken dat de sleutel om de open cultuur te behouden ligt in het op voorhand duidelijk met elkaar afspreken wanneer de rechtspraak of overheid in actie komt, en wanneer de afwikkeling van een voorval overgelaten kan worden aan de sectorpartijen. Een eerste stap hier naartoe is het goed begrijpen van elkaars rol en invalshoek. Hopelijk zetten we deze stap op 15 mei, en vinden we een basis om te gaan bouwen aan een goede afstemming van beleid en uitvoering. Jurgen van Avermaete

Human Factors modellen: het Reason – model André Droog (Stichting HUFAG) Er zijn een aantal basisprincipes en –modellen die steeds opnieuw terugkeren wanneer men in de praktijk Human Factors gaat toepassen. Wanneer we ons vol enthousiasme storten op de ontwikkeling van een nieuw stuk gereedschap, of een nieuw model of concept is het zaak om verder te bouwen op de kennis waarvan reeds bewezen is dat deze goed toepasbaar is. Het spreekwoordelijke wiel blijft tenslotte rond! Eén van de belangrijkste toevoegingen aan het Human Factors gedachtegoed van het afgelopen decennium is zonder twijfel het model van James Reason. Met dit model, waarin Reason ons laat zien hoe de ongevals-keten er uit ziet, is nadrukkelijk aandacht gekomen voor de rol van latente fouten, én voor de mogelijkheden om een verdediging op te bouwen tegen menselijke fouten.

Reason’s visie op Veiligheidsmanagement Actieve en latente menselijke fouten Ongevallen in complexe, goed beveiligde systemen als de luchtvaart ontstaan niet als gevolg van een enkele oorzaak. Steeds blijkt uit het onderzoek dat het ongeval het gevolg is geweest van een onvoorziene (en ook onvoorzienbare) samenloop van een (meestal groot) aantal oorzakelijke factoren, terwijl iedere factor op zich een noodzakelijke maar toch niet voldoende voorwaarde was om tot het ongeval te komen. De analyses van rampen in en buiten de luchtvaart (Tenerife, Ramstein, Challenger, Tjernobyl, Zeebrugge) laten zien dat het zinvol is om twee manieren te onderscheiden waarop mensen bijdragen aan het ontstaan van ongevallen: 1. Actieve fouten: fouten en overtredingen waarvan de nadelige consequenties direct waarneembaar zijn. We maken ze allemaal tijdens onze “productieve activiteiten”: vergissingen, fouten in de toepassing van regels, een verkeerde beoordeling van de situatie en daaraan gekoppeld een verkeerde beslissing, overtredingen van regels, het niet toepassen van procedures. Actieve fouten worden meestal in verband gebracht met de activiteiten van 'front-line operators’: bemanningen van vliegtuigen, schepen, regelkamers, verkeerstorens, etc. Actieve fouten leiden op zich echter zelden direct tot ongelukken. 2. Latente fouten: dit zijn beslissingen of acties waarvan de schadelijke effecten heel lang onzichtbaar kunnen blijven, tot ze op een gegeven ogenblik samenvallen met plaatselijke “triggers”(actieve fouten, falen van technische systemen, of abnormale condities zoals slechte weersomstandigheden) en

2

de verdedigingen van het systeem worden doorbroken. Latente fouten zijn in ieder organisatorisch systeem aanwezig en meestal al lang voordat er iets gebeurt dat tot een ongeval of incident leidt. Het kapot gaan van motor 2 en de daaropvolgende crash van een United Airlines DC-10 in Sioux City, Iowa, in Juli 1989 werd veroorzaakt door een vermoeidheidsbreuk in een fan disk. De breuk ontstond als gevolg van een metallurgisch defect dat er al vanaf de fabricage van de fan disk (17 jaar ervoor) in zat. Een scheur moet al zichtbaar zijn geweest bij de laatste inspectie maar werd niet ontdekt als gevolg van een te lichte inspectie. Latente fouten ontstaan door de beslissingen en activiteiten van managers, ontwerpers, lijnmanagers, regelgevers, inspecteurs. Managementbeslissingen (bijvoorbeeld: hoeveel geld er wordt geïnvesteerd in veiligheid, onderhoud, of training) leiden tot een bepaalde inrichting van de organisatie en scheppen de condities waaronder de “front line operators” werken.

Volgens de visie van Reason zal het ontdekken en aanpakken van latente fouten een groter positief effect op de veiligheid hebben dan pogingen om actieve fouten te minimaliseren. Hoe kunnen we dit doen? Model van de ongevalsketen Aan ieder productiesysteem kunnen vijf basiselementen worden onderscheiden: §Het management – dat zijn de strategische planners en beslissers. §De organisatie – daarmee wordt bedoeld de structuur, het functioneren van de afdelingen, de supervisie. §De condities waaronder de mensen de productie uitvoeren – dat wil zeggen: zijn de mensen goed opgeleid en gemotiveerd, zijn de middelen betrouwbaar, is er veel werkdruk, zijn de procedures duidelijk, etc. §De productieve activiteiten – hier wordt het product geleverd: de eigenlijke vluchtuitvoering, het onderhoud, de verkeersleiding, etc. §Verdedigingen en beschermingen als de productie risico’s met zich meebrengt moeten mensen en middelen worden beschermd bijvoorbeeld door redundante computersystemen (A320, B767), checklists, Standard Operating Procedures, “vangnetten”, etc. Hoe menselijke fouten bijdragen aan ongevallen is verbeeld in figuur 1: de vijf basiselementen zijn afgebeeld als vlakken en in die vlakken begaan mensen actieve fouten of er liggen latente fouten. Onderzoeken we een ongeval of incident dan volgen we het model van rechts naar links: we beginnen bij de feiten van het ongeval: welke actieve fouten (unsafe acts) zijn er gemaakt, welke verdedigingen (defences) zijn er doorbroken, wat waren de lokale om-

HUFAG Nieuwsbrief nr. 4 – LENTE 2002

standigheden en aanleidingen (local events). Vervolgens onderzoeken we de condities (preconditions) waaronder de fouten of overtredingen zijn gemaakt: was er sprake van haast, stress, vermoeidheid, verkeerde of slechte motivatie, onbekendheid met de taak, onervarenheid, slechte instructies of procedures, verveling, etc. Zijn er overtredingen gemaakt dan onderzoeken we of er sprake is van een gebrek aan veiligheidscultuur, van conflicten, gebrek aan supervisie, houdingen die het nemen van risico’s met zich meebrengen (o.a. “macho”gedrag), onzinnige of onduidelijke procedures, etc. Al deze condities kunnen we beschouwen als “voorlopers van onveilig handelen” (precursors of unsafe acts). Vervolgens graven we nog dieper: welke latente fouten in de organisatorische processen en management beslissingen hebben geleid tot het ontstaan van deze condities. Pas wanneer de volledige ongevalsketen is onderzocht kan de onderzoeker de juiste aanbevelingen doen en kan het management n.a.v. een incident of ongeval effectieve maatregelen nemen.

Veiligheidsmanagement Latente fouten op de vlakken van “Management” (Decison makers) en “Organisatie” (Line Management) zijn meestal te classificeren in een beperkt aantal Algemene Fouten Typen (General Failure Types). AFT’s leiden vroeg of laat altijd tot ongevallen omdat ze slechte werkcondities veroorzaken die op hun beurt weer aanleiding zullen geven tot fouten. De AFT’s zijn: strijdige doelstellingen (bijvoorbeeld commercie versus veiligheid), zwakheden in de organisatiestructuur (bijv. onduidelijke verantwoordelijkheden en bevoegdheden), slechte communicatie, slechte planning, onvoldoende supervisie, ontwerpfouten, inadequate of zelfs onveilige verdedigingen, ongeschikt materiaal om mee te werken, inadequate werkprocedures, inadequate training, slecht onderhoud (met als gevolg veel storingen), slechte onderhoudsprocedures, inadequate regelgeving.

satie. Dan kan de omslag komen naar een veiligheidscultuur en veiligheidsmanagement: het management gaat zich bewust richten op het ontdekken en wegnemen van latente fouten in de organisatie. Dit pro-actieve gebruik van het model impliceert het doen van veiligheidsaudits om de aanwezigheid van latente fouten binnen de verschillende AFT’s te bepalen. Ook een continue feedback vanuit de operatie over waargenomen actieve en latente fouten kan het management helpen het veiligheidsniveau van de organisatie te verbeteren. Vertrouwelijke incident rapportage systemen kunnen hierin goede diensten bewijzen (zie ook in deze nieuwsbrief het artikel “Vrijwillige rapportage-systemen” van Michel Piers). Bron: The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems by James Reason, BASI Journal 9, September 1991.

Bij ongevalsonderzoek gebruiken we het Reason-model re-actief: het ongeval is helaas al gebeurd maar kan ons op het spoor brengen van fouten die er gemaakt zijn en van zwakke verdedigingen en latente fouten in de organi-

STAMINA Human Factors training in Nederland Tijdens het HUFAG-seminar in februari 2000 werd al een tip van de sluier opgelicht met een voorpresentatie van STAMINA. Deze human factors training werd in het kader van het Leonardo da Vinci programma van de EU ontwikkeld, en is speciaal gericht op vliegtuigonderhoudstechnici. Het consortium dat STAMINA ontwikkelde, bestond uit: Trinity College Dublin (TCD), het Nationaal Luchten Ruimtevaartlaboratorium (NLR), FLS Aerospace en SAS. Daarbij werd

naast bestaande kennis en informatie gebruik gemaakt van de resultaten van recent onderzoek binnen de Europese vliegtuigonderhoudindustrie (ADAMS project).

NLR en TCD verzorgden eerder al de STAMINA-training voor een consortium van onderhoudsbedrijven uit Wales, en een groot gedeelte van het FLS personeel onderging inmiddels de training. In samenwerking met het NLR brengt Jargon Aviation Consultancy de STAMINA training voor vliegtuigonderhoudstechnici nu op de Nederlandse markt. Rogier van der Velden van Jargon volgde daartoe een speciale opleiding bij Trinity College in Dublin. Aansluitend is het lesmateriaal aangepast aan de Nederlandse markt. Zo is het oorspronkelijk Engelstalige materiaal vertaald naar het Nederlands en is de duur van de training teruggebracht tot twee dagen. In februari werd de eerste training gegeven voor een gemêleerde groep cursisten. Naast vertegenwoordigers van

grote en kleine luchtvaartbedrijven waren er ook deelnemers vanuit oplei-

Cursisten aan het werk in het productie-spel [foto: Jargon] dingsinstituten, van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (ex-RLD en NLA) en van de Koninklijke Luchtmacht. In een interactief programma werden de ins en outs van Human Factors in vliegtuigonderhoud behandeld. Begin-

HUFAG Nieuwsbrief nr. 4 – LENTE 2002

(Vervolg op pagina 7)

3

Omgaan met menselijke fouten Bert Ruitenberg, Jurgen van Avermaete (Stichting HUFAG) Falen is een menselijke eigenschap. Mensen, ook goed geselecteerde en getrainde professionals, maken soms fouten. Fouten leiden echter lang niet altijd tot een ongeval. Veel fouten worden op tijd ontdekt, vaak voorkomt menselijk ingrijpen dat er erger dingen gebeuren. Soms ontstaat weliswaar een ongeval maar kunnen ernstige gevolgen nog worden voorkomen. Soms ontstaat er wel een ongeval met ernstige gevolgen. Vooral dan komen ook de vragen op naar wie er blaam treft en of er “gestraft” moet worden. En natuurlijk ook: hoe kunnen we dit in de toekomst voorkomen. In HUFAG Nieuwsbrief 3 ging het artikel van Sydney Dekker “Straffen of Leren? De keuze is aan ons!” in op de manier waarop wij met menselijke fouten kunnen omgaan. Het hieronder staande artikel is hierop een vervolg, waarin aandacht gevraagd wordt voor duidelijke protocollen hoe om te gaan met gemaakte fouten. In een tweetal artikelen op de HUFAG Website (www.hufag.nl – Nieuwsbrief – Nieuwsbrief 3 - Straffen of leren – Link A en B) worden de verschillen uiteengezet tussen een oude visie en een nieuwe visie op menselijke fouten. Kort samengevat zijn menselijke fouten in de oude visie een bedreiging voor een systeem dat geacht wordt in principe veilig te zijn, terwijl in de nieuwe visie menselijke fouten worden gezien als mogelijke tekens of symptomen van problemen dieper in het systeem. De verschillen tussen de oude en de nieuwe visie hebben ook betekenis voor de richting van ongevalonderzoek. Vanuit de oude visie richt het onderzoek zich voornamelijk op de bij een ongeval betrokken personen, terwijl vanuit de nieuwe visie meer naar onderliggende oorzaken in het systeem gekeken wordt. Anders gezegd, vanuit de oude visie wordt gezocht naar antwoorden op de vragen "Wat?" en "Wie?", in de nieuwe visie wordt het "Waarom?" beschouwd als de hoofdvraag. Maar misschien zit het belangrijkste verschil tussen de oude en de nieuwe visies wel in de manier die wordt toegepast om dergelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. Bij de oude visie hoort het bestraffen van personen die als de schuldigen worden beschouwd. Men denkt “human error” te kunnen voorkomen door individuen te straffen. Bij de nieuwe visie hoort het doen van systeemgerichte aanbevelingen om de ontdekkans van fouten te vergroten en tevens de gevolgen van eventueel falen niet catastrofaal te laten zijn. In deze visie wordt Human Error als een menselijke eigenschap beschouwd waartegen zo effectief mogelijke verdedigingen moeten worden opgebouwd. Het is belangrijk om onder ogen te

4

Het lijkt er dan ook op dat er geen beginnen aan is, om deze uitputtend in kaart te brengen, laat staan om er wat tegen te beginnen. De werkelijkheid is anders: menselijk fouten zijn niet zo overvloedig en ook niet zo gevarieerd als het lijkt [Reason, 1990]. Het aantal verschillende vormen waarin fouten zich manifesteren is zeer beperkt. Juist dit geeft ons de gelegenheid om te leren van eerder gemaakte fouten, en acties te nemen om te komen tot een verdediging ertegen (dat is optreden en/of gevolgen indammen).

zien en te accepteren dat menselijke fouten niet te voorkomen zijn, en altijd zullen blijven voorkomen. Fouten zijn de onvermijdelijke keerzijde van die zaken waar een mens juist goed in is. Bovendien zijn de prestaties van mensen mede afhankelijk van de condities en omstandigheden waaronder wordt gewerkt. De kans van optreden en de gevolgen van fouten kunnen we wél beïnvloeden. We kunnen proberen om de mens volledig uit het operationele systeem weg te halen maar ook dan zullen fouten gemaakt worden, bijvoorbeeld in het ontwerptraject of wanneer het volledig geautomatiseerde systeem wordt onderhouden. Juist in probleemsituaties die in de ontwerpfase niet werden voorzien zijn de flexibiliteit en inventiviteit in het bedenken van oplossingen hét sterke punt van de mens.

Veiligheid is gebaat bij kennis over wat er eventueel fout kan worden gedaan en mis kan gaan. Die kennis moet actief verzameld worden. Hebben we die kennis verzameld, dan kunnen we ons tegen eventuele fouten en de mogelijke gevolgen daarvan zo goed mogelijk trachten te verdedigen. Ongevallen en incidenten leveren ons die kennis, maar wachten op een ongeval of incident is niet verstandig. Proactief kennis verzamelen is beter. Om

Kijkend naar het luchtvaart systeem lijkt er een haast oneindige lijst van mogelijke menselijke fouten te zijn.

Were the actions as intended?

no

Unauthorised substance?

no

Knowingly violating safe operating procedures?

no

Pass substitution test?

yes

Were procedures available, workable, intelligible and correct?

no

Substance abuse without mitigation

yes

Substance abuse with mitigation

yes

Possible reckless violation

yes

no

System induced violation

Possible negligent error

Diminishing culpability

HUFAG Nieuwsbrief nr. 4 – LENTE 2002

no

Deficiencies in training & selection or inexperience?

no

yes

Sabotage, malevolent damage, suicide, etc.

yes

Medical condition?

Were the consequences as intended?

History of unsafe acts?

no

yes no

yes

yes

System induced error

Blameless error but corrective training or counselling indicated

Blameless error

effectieve verdedigingen te bouwen is het dus van groot belang om regelmatig informatie te krijgen vanuit de dagelijkse “operatie”. Dit betekent dat alle "front line operators" (in de luchtvaart de vliegers, verkeersleiders, platformmedewerkers, onderhoudsmonteurs, het cabinepersoneel, enz.) moeten worden gestimuleerd om veiligheidsgerelateerde zaken te melden binnen hun organisaties. Onder "veiligheidsgerelateerde zaken" moet mede worden verstaan hoe een normaal proces kan worden verstoord door een simpele fout die elke operator binnen zijn of haar werk kan maken en die tot een onveilige situatie zou kunnen leiden. Bovenstaande heeft slechts kans op succes binnen een bepaald klimaat, namelijk een klimaat dat mensen stimuleert om met dergelijke informatie naar voren te komen. Internationaal, maar ook binnen Nederland, wordt een trend zichtbaar om front-line operators na incidenten persoonlijk aansprakelijk te stellen. Ook het middel van strafrechtelijke vervolging wordt hierbij ingezet. Zou er een klimaat ontstaan waarin operators menen een grote kans te lopen om te worden vervolgd voor het maken van fouten tijdens hun operationele activiteiten, dan zal het effect zijn dat men zich wel tien keer zal bedenken alvorens gebeurtenissen te melden. Het gevolg daarvan is dat de organisatie geen gelegenheid krijgt om de verdedigingen te verbeteren, wat pas duidelijk zal worden bij het eerstvolgende ongeval. (Een neveneffect is bovendien, dat wanneer gebeurtenissen niet meer worden gemeld het gevolg een te positief track record zal zijn. De organisatie lijkt veiliger dan ze is. Het historisch “gerealiseerde getal” leidt tot een te lage inschatting van het risico op een bepaalde gebeurtenis, zonder dat de organisatie een mogelijkheid tot falsificatie hiervan heeft. De effecten hiervan blijven vervolgens jarenlang actief.) Het opleggen van straffen aan personen in de luchtvaart om daarmee de veiligheid te verbeteren heeft dus vooral een averechtse uitwerking. Daarmee is echter niet gezegd dat het justitiële apparaat zich niet met de luchtvaart mag of moet bemoeien! Een veiligheidsklimaat betekent niet alleen een no-blame culture of non-punitive culture maar ook een just culture. Niet iedere gemaakte fout kan en mag automatisch worden vrijgepleit. Zoals overal in de samenleving komen er in de luchtvaartsector soms opzettelijke overtredingen voor van wettelijke regels en bepalingen. Waar deze overtredingen worden geconstateerd mag en moet justitie in actie komen. Maar daarbij gaat het dan om overtredingen die bewust worden begaan – en dat is een heel andere categorie dan die waarin “human error” thuishoort.

"Wat weten we eigenlijk van ATM veiligheid?" Die vraagt stelt Jean-Luc Garnier, Hoofd van de Eurocontrol Unit Safety, Quality Management and Standardisation, in een recent nummer van Skyway. In ieder geval dat het door de stakeholders van Eurcontrol niet genoemd wordt als topprioriteit, waarschijnlijk omdat op dit gebied geen significante verbetering vereist is. In ieder geval niet in vergelijking met bijvoorbeeld de uitdaging om vertragingen te reduceren. Maar, gaat Garnier verder, het gaat hier in feite om percepties van veiligheid. Eurocontrol onderkent dat er nog steeds te weinig data beschikbaar is aangaande de veiligheid van het product ATM. Natuurlijk zijn we blij met het kleine aantal ongevallen dat gerelateerd moet worden aan ATM, maar consistente databestanden van incidenten moeten nog steeds ontwikkeld worden. En deze incidenten zijn de precursors naar ongevallen. We weten vrij goed hoeveel airproxes er optreden, maar over veel andere parameters hebben we slechts fragmentarisch informatie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan informatie over Runway Incursions en level busts. Efficient management van ATM veiligheid vraagt om een veel nauwkeuriger plaatje van de prestatie die het systeem op dit gebied op dit moment levert, zodat we beter begrijpen waar de risico's liggen, en zodat we vervolgens adequate maatregelen ter verbetering kunnen nemen.

Teneinde de situatie te verbeteren heeft Eurocontrol veel aandacht besteed aan de ontwikkeling van methoden om veiligheids gerelateerde informatie uit te wisselen op een manier waarbij de vertrouwelijkheid gewaarborgd is. De garantie op vertrouwelijkheid is hier essentieel. Eurocontrol peilde de bereidheid tot rapporteren van voorvallen onder verkeersleiders en de resultaten van het onderzoek bevestigden het belang van een non-punitive culture. (zie figuur in dit kader) Eurocontrol heeft de afgelopen jaren al een aantal belangrijke stappen kunnen zetten op het gebied van Veiligheidsbeleid en de harmonisatie hierin tussen lidstaten, maar concludeert Garnier: "er moet nog veel gebeuren, want we hebben nog niet voldoende inzicht in het huidige veiligheidsniveau . Dit kan alleen maar worden verbeterd als we betere informatie krijgen, en deze informatie beter wordt uitgewisseld". Referentie: J.L. Garnier, Safety Management in Eurocontrol, in Skyway, winter 2001-2002, pp. 12-15. [Samenvatting: JvA]

Het schema op bladzijde 4, afkomstig uit het

HUFAG Nieuwsbrief nr. 4 – LENTE 2002

5

boek "Managing the Risks of Organizational Accidents" van prof. James Reason, is een voorbeeld van een methode om te bepalen in hoeverre een individu kan worden aangerekend dat zijn of haar handelen heeft geleid tot een voor de organisatie ongewenste veiligheidsuitkomst. Aan de linkerzijde van het schema staan onveilige gedragingen als sabotage, moedwillige vernieling, drank- c.q. drugsgebruik, welke allemaal op het terrein van justitie liggen. Ter rechterzijde daarvan volgen “unsafe acts” waarbij (volgens Reason) het individu in afnemende mate aansprakelijk is voor de gevolgen. Uiterst rechts staat de niet-

dienst te zijn. Om in dit deel van het schema terecht te komen heeft de persoon de substitution test doorstaan: als er in deze situatie een andere persoon met dezelfde opleiding en bevoegdheden betrokken zou zijn geweest, dan zou de uitkomst naar alle waarschijnlijkheid hetzelfde zijn geweest. Om aan medewerkers op voorhand duidelijkheid te verschaffen wanneer wél en wanneer niet disciplinair opgetreden zal worden, zou iedere organisatie een op bovenstaand schema gebaseerd protocol kunnen hanteren. Een dergelijk protocol kan tegelijkertijd

overgelaten kunnen worden. Het heeft de luchtvaartsector zo'n 15 jaar gekost om de omschakeling te maken van het oude denken naar het nieuwe denken. Langzaam maar zeker ontstaat er in de luchtvaart een gezonde safety-culture. Langzaam maar zeker verandert een tamelijk gesloten bedrijfstak in een meer open omgeving, waarin ruimte is om lering te trekken uit voorvallen waarbij de uitkomst van het veiligheidsproces anders was dan verwacht. Op dit moment lopen we als samenleving het grote risico dat het moeizame werk van de sector in de laatste 15 jaar teniet wordt gedaan. Het is daarom te hopen dat er overeenstemming bereikt kan worden tussen justitie en de luchtvaartsector over de respectievelijke rolverdeling bij onderzoek naar incidenten en ongevallen, zonder dat afbreuk wordt gedaan aan de groeiende safety-culture in de luchtvaartindustrie.

Foto: Hanne Drogendijk

Referenties Managing the Risks of Organizational Accidents. James Reason, 1997. Ashgate Publishing UK, (ISBN 1 84014 105 0) Human Error. James Reason, 1990. Cambridge University Press, UK, (ISBN 0-521-31419-4)

verwijtbare fout, waarbij de betrokken operator kennelijk de pech had om net op dat moment de man of vrouw van

worden gebruikt door justitie om na te gaan wanneer zij in actie moet komen, en wanneer acties aan de organisatie

Vrijwillige rapportage-systemen Michel Piers (Hoofd afd. Vliegproeven & veiligheid, NLR) Het bereiken van een aanzienlijk verdere verbetering van de veiligheid van de luchtvaart is een voorwaarde voor verdere groei op de langere termijn. Het gaat hierbij om een formidabele uitdaging omdat de luchtvaart reeds een extreem veilige activiteit is. Het zogenaamde ‘low hanging fruit’is al lang geplukt en voor het bereiken van verdere verbeteringen in de dergelijk uitgeoptimaliseerd systeem zijn steeds grotere inspanningen nodig. Het is dan ook van belang om nieuwe instrumenten te vinden om onze kennis van de achtergronden van onveiligheid te versterken. Aldus Michel Piers, die hieronder ingaat op de noodzaak en rol van vrijwillige rapportage-systemen. Naast het feit dat de luchtvaart al extreem veilig is, is het luchttransport systeem zodanig complex en redundant dat bijna elke individuele maatregel slechts een kleine invloed heeft op de veiligheidsprestaties van het gehele systeem. Een bijkomend probleem is dat één van de krachtigste wapens in de strijd tegen

6

onveiligheid, namelijk het leren van ongevallen en incidenten, aan effectiviteit inboet naarmate de luchtvaart veiliger wordt: er zijn dan immers minder ongevallen en incidenten. Om onze kennis van onveiligheid verder te vergroten hebben we dringend nieuwe instrumenten nodig. Eén daarvan is het

gebruik van vrijwillige incident meldingen. Programma’s voor vrijwillige incident meldingen zijn met name waardevol op het gebied van menselijke en organisatorische factoren. In verschillende landen zijn er succesvolle programma’s zoals ASRS in de Verenigde Staten en CHIRP in het Verenigd Koninkrijk. Op

HUFAG Nieuwsbrief nr. 4 – LENTE 2002

Europese schaal heeft het EUCARE programma helaas een vroegtijdig en onsuccesvol einde gevonden doordat het pilot project in Duitsland erop uitliep dat de Duitse vliegervereniging (overigens terecht) haar medewerking staakte. Met behulp van de ervaringen die in dat project zijn opgedaan is overigens wel ASRS een uitstekend document van eiCHIRP sen voor een Europees vrijwillig incident meldingsprogramma geEUCARE produceerd. Ondanks de mislukking is het Europese pilot project FOQA dus niet helemaal zonder resultaat.

benodigde informatie om dat ook daadwerkelijk te kunnen doen. Het spreekt voor zich dat het vrijwillige programma de melding niet zelf doorstuurt naar het verplichte programma. Langs deze weg kunnen verplichte programma’s zelfs efGebruikte afkortingen fectiever worden door de invoering van vrijwillige programma’s: Aviation Safety Reporting System er worden voorvallen gemeld die Confidential Human Factors Incident verloren dreigden te gaan doordat Reporting Programme de melder zich niet realiseerde dat European Confidential Aviation Safety het om een “mandatory event” Reporting ging. Flight Operational Quality Assurance programma’s worden door de melders slechts gebruikt om gevrijwaard te worden van ‘vervolging’(ASRS).

Tegenstanders van vrijwillige incident meldingsprogramma’s brengen een aantal bezwaren naar voren: • de luchtvaartwetgeving verbiedt de autoriteiten hieraan mee te werken, zij móeten handhavend optreden indien zij over kennis beschikken die daartoe aanleiding geeft • vrijwillige incident meldingsprogramma’s ondermijnen de verplichte incident meldingsprogramma’s • de meldende personen (bemanningen, operators) kunnen niet voldoende worden beschermd • de kwaliteit van de informatie in de rapporteringen is onvoldoende om adequate maatregelen te kunnen nemen • vrijwillige incident meldingsprogramma’s worden klaaglijnen die meer betekenen voor het oplossen van arbeidsconflicten dan voor de veiligheid • trends in de rapportages hebben nauwelijks betekenis voor trends in de veiligheid. • vrijwillige incident meldings-

Enkele van deze bezwaren berusten op misverstanden over de wijze waarop de informatie uit vrijwillige incident meldingsprogramma’s moet worden gebruikt. Het is niet de bedoeling dat vrijwillige incident-rapporten worden gebruikt voor statistische doeleinden. Daarvan zijn de reporting biases te groot. Het doel van deze rapporten is om de gebruikers op het spoor te zetten van veiligheidsknelpunten, die zij vervolgens door gebruikmaking van andere middelen moeten uitdiepen.

(Vervolg van pagina 3)

ganisatie.

nend bij de taak en dan via individuele aspecten en het team naar organisatie aspecten. Met behulp van video's, simulaties in spelvorm, groepsdiscussies en presentaties werd niet alleen kennis overgedragen, maar werd tevens bewustzijn gecreëerd en werden handvatten aangereikt voor gedragsverandering en verbetering van de or-

De vrees dat de effectiviteit van mandatory reporting programma’s zal afnemen door het beschikbaar komen van vrijwillige programma’s kan worden ondervangen door hiervoor adequate voorzieningen in het voluntary programma op te nemen. In de eisen voor zo’n programma hoort te staan dat meldingen die voldoen aan de eisen voor mandatory reporting niet door het voluntary programma in behandeling worden genomen. In plaats daarvan: 1. wordt de melder gewezen op de noodzaak van een mandatory melding, 2. wordt de melder voorzien van de

NLR gebruikt de feedback van Jargon op de trainingsmethode en het materiaal als input voor verdere ontwikkelingen op dit gebied. Momenteel is men in een vervolg op STAMINA druk bezig naar aanleiding van NPA145-12 waarin hoogstwaarschijnlijk Human Factors training voor alle sleutelfuncties in het onderhoudsbedrijf verplicht zal worden gesteld.

Een ander deel van de bezwaren is eenvoudig te ondervangen door het tot stand brengen van adequate wetgeving voor de bescherming van de informatie. Het is dan ook bemoedigend om te zien dat daartoe recent in Denemarken belangrijke vooruitgang is geboekt. Ook in de verenigde staten (de bakermat van de liability cultuur) is recent dergelijke wetgeving aangekonigd (in dit geval t.b.v. FOQA programma’s). Feit blijft dat er voor een aantal belangrijke aspecten van de oorzaakgevolg relaties in onveiligheid geen andere instrumenten zijn om het inzicht te verdiepen. Alleen al om deze reden moet het tot stand brengen van vrijwillige incident meldingsprogramma’s met kracht ter hand worden genomen. Het is in dit kader nog van belang om te wijzen op de steun die hierover is uitgesproken in het Joint Safety Strategy Intiative van de JAA en op het feit dat de EU in de marge van nieuwe regels rond het programma voor verplichte incident melding tevens provisies treft voor een vrijwillige incident meldingsprogramma. [MP]

De STAMINA training wordt zowel in-company als bij open inschrijving gegeven. Met name deze laatste optie maakt het ook voor kleine luchtvaartbedrijven mogelijk om een actuele, interactieve training in Human Factors te kiezen. Voor meer informatie kunt u terecht bij Jargon Aviation Consultancy (telefoon 015-2840867, http://www. jargonaviation.nl). [JvA]

HUFAG Nieuwsbrief nr. 4 – LENTE 2002

7

Human Factors in multi-crew flight operations Boekbespreking door Robert Kok (beroepsvlieger – ingenieur) commerciële luchtvaart groeien zoals Vader en dochter Orlady – hij een 747 de prognoses aangeven, zal er iets captain bij United Airlines, zij een moeten worden gedaan aan het nog flight instructor met een bedrijfskunverder verbeteren van het niveau van dige achtergrond van Ohio State Univeiligheid. Aandacht voor human facversity – presenteren in het boek tors speelt hierbij een cruciale rol. “Human Factors in Multi-Crew Flight Operations” een overzicht van het huHet begrip voor human factors wordt, man factors vakgebied en de relatie ondanks het uitblijven van een definimet veiligheid en efficiëntie van comtie, toegelicht aan de hand van hoofdmerciële vliegtuigoperaties. De doelstukken over communicatie, docustelling van het boek is “to provide a mentatie (waaronder perspective of the air gebruik van checklists transport industry en andere in de cockand an understandpit aanwezige inforing of the human matie), menselijke befactors involved in perkingen en fouten, current air transport werkbelasting, autooperations at a level matisering in de cockthat should be of inpit, situation awareterest to anyone enness, vermoeidheid en gaged in these opfitheid en een ondererations”. De insteek werp dat natuurlijk die daarbij gekozen niet mag ontbreken; wordt is duidelijk Crew Resource Mavanuit het perspectief nagement (CRM). van een vlieger, hetgeen mij als lezer Persoonlijk vond ik ISBN 0-291-39839-1 zeer aansprak. Echhet hoofdstuk over ter, het boek is niet alleen voor en “non-punitive incident reporting” een over vliegers, maar geschikt als nabijzonder interessant hoofdstuk. Om slagwerk voor iedereen met een inteeen verhoging van de veiligheid te resse, studie dan wel beroepsmatige kunnen bewerkstelligen is het van relatie met operationeel vliegtuiggegroot belang dat van fouten wordt gebruik. leerd. Echter, de dreiging van strafrechtelijk onderzoek blijkt veelal het De schrijvers nemen de lezer mee rapporteren van incidenten te hindelangs een historisch overzicht van het ren. Het opzetten van een internatioontstaan van de commerciële luchtnale anonieme data bank zou hier een vaart tot aan de huidige en zelfs toedoorbraak in moeten forceren (meer komstige, complexe, wereldwijde, informatie op http://asrs.arc.nasa. continue vliegtuigoperaties. Hierbij gov/). komen interessante wetenswaardigheden aan de orde, zoals het ontstaan Ondanks dat het boek vanuit Amerivan nacht- en instrumentvliegen en de kaans perspectief werd geschreven, is human factors aspecten die daartoe het ook voor ons Europeanen een priaanleiding gaven. Al vroeg in het boek ma leesbaar boek! [RK] komt de essentie van de boodschap van de Orladys naar boven: wil de Op onze WEB-site (www.hufag.nl) een boekbespreking van het nieuwe boek van Sidney Dekker. In dit boek besteedt Dekker uitgebreid aandacht aan methoden en technieken waarmee de organisatie van menselijke fouten kan leren. The Field Guide to Human Error Investigations. Sidney Dekker (2002). Ashgate Publishing Ltd., Aldershot, Hants, GU11 3HR England. (www.ashgate.com) ISBN 0 7546 1917 6 (hardback) 0 7546 1924 9 (paperback).

8

HUFAG Nieuwsbrief nr. 4 – LENTE 2002

Congressen Crash: een wijze les? V.S.V. Sipke Wynia 14 mei 2002 Hotel Haarlem-Zuid, Haarlem Aanmelden kan nog op de dag zelf Bron: www.sipkewynia.nl/symposium

Sustainable Safety in Aviation Society of Aerospace Students “Leonardo da Vinci” 29 – 30 mei 2002 TU Delft Bron: http://www.ssa.tudelft.nl

Human Factors and Safety in Aviation Swedish Centre for Aviation R&D 26 – 27 september 2002 Lund, Zweden Bron: http://www.flygforsk.lu.se

COLOFON De HUFAG Nieuwsbrief wordt uitgegeven door de Stichting Human Factors Advisory Group. De nieuwsbrief verschijnt viermaal per jaar in een oplage van 750 exemplaren. De HUFAG Nieuwsbrief wordt gratis toegezonden aan belangstellenden. Alle informatie uit deze uitgave mag worden overgenomen mits volledig en met bronvermelding. Aan dit nummer werkten mee: André Droog, Robert Kok, Michel Piers, Bert Ruitenberg, Jurgen van Avermaete. Met dank aan: Rogier van der Velden en Hanne Drogendijk. Meningen of opvattingen in gesigneerde artikelen van niet HUFAG-leden worden niet noodzakelijk gedeeld door de Stichting HUFAG. Het bestuur van de Stichting HUFAG bestaat uit: Jurgen van Avermaete (voorzitter), Hans Sypkens (vicevoorzitter), André Droog (secretaris), Lilian Biber-Klever (penningmeester), Robert van Gelder, Ronald van Gent, Wouter Kunz, Lou van Munster, Bert Ruitenberg, Rommert Soetendal, en Klaas Zwart.