HUFAG Nieuwsbrief. Inhoud. Een zomer vol Human Factors... Herfst Van de voorzitter. 2 Interview met James Reason

HUFAG Nieuwsbrief Inhoud 1 Van de voorzitter 2 Interview met James Reason 5 Verslag symposium ‘Vogel vrij?’ 8 Hans Huisman lid van HUFAG-bestuur

HUFAG Human Factors Advisory Group Stichting HUFAG Postbus 75654 1118 ZS Schiphol Fax: 050 309 46 75 t.a.v. Dhr. A. Droog Internet: www.hufag.nl E-mail: [email protected]

5 Herfst 2002

Een zomer vol Human Factors... Op het moment dat ik dit voorwoord voor de vijfde HUFAG-Nieuwsbrief schrijf wordt op Schiphol mixed-mode geopereerd met één baan vanwege de zwaarste storm over Nederland in 12 jaar. Het systeem heeft zijn maatregelen getroffen, en ‘at the sharp end’ zijn verkeersleiders en bemanningen extra alert. Volop herfst, maar ik wil met u nog even terugkijken op een zomer waarin Human Factors een opvallende rol speelden. Heel belangrijk vond ik het symposium ‘Vogelvrij?’ dat HUFAG samen met VNV en LVNL op 15 mei organiseerde in het Aviodome. Aanleiding voor de dag vormde het spanningsveld tussen strafrechtelijk en vliegveiligheidsonderzoek. Het werd een geslaagde dag, met een zeer goede opkomst en een stevige en open discussie. Het probleem werd uiteraard niet ter plekke opgelost, maar wel duidelijk belicht door de verschillende partijen. Aan het eind van de dag leek er aanleiding om het gesprek voort te zetten en proefde ik aan alle zijden bereidheid om dit ook te gaan doen. Hopelijk heeft ‘Vogelvrij?’ inderdaad een steentje bijgedragen aan de totstandkoming van een vervolgingsbeleid waarbij de vrije melding van incidenten niet ontmoedigd wordt. In deze nieuwsbrief een verslag van het symposium. Een aantal kleinere incidenten leidde er deze zomer mede toe dat uiteindelijk toch besloten werd om de banen op Schiphol te hernummeren. Een mijns inziens dapper besluit van de betrokken organisaties, want dit moet, zo kort voor de ingebruikname, het nodige aan extra werk betekenen. Ook een verstandig besluit lijkt me, want een operatie

waarin de linker van twee parallel gebruikte banen 19 RECHTS heet, zou best eens een latente conditie kunnen zijn die aanleiding kan geven tot vergissingen. ‘Pro-actief’ gebruik van Reason dus. “Achteraf is het altijd gemakkelijk om latente gebreken aan te wijzen”. Die kritiek wordt nog wel eens geuit in reactie op het bepleiten van het gebruik van het ‘Swiss Cheese’ model. Volgens James Reason terechte kritiek! Dit antwoord was één van de opmerkingen die mij troffen in het interview van HUFAG met Reason dat u in deze nieuwsbrief aantreft. Wij waren benieuwd hoe deze inspirerende man intussen zelf tegen zijn model aankijkt. We spraken hem kort tijdens een symposium aan de TU Delft, en hij nam de moeite om onze vragen per e-mail te beantwoorden. Dramatisch was natuurlijk de botsing boven Zuid-Duitsland op 1 juli. Een Tupolev 154 en een Boeing 757, beiden uitgerust met de laatste versie van TCAS, botsten in gecontroleerd luchtruim. Uit wat snel na het ongeval bekend werd gemaakt is denk ik af te leiden, dat het opnieuw de bekende reeks van latente en actieve fouten is die het gat in de verdedigingslinies heeft gevonden. Ik heb zo’n vermoeden dat dit ongeval wel eens een tekstboekvoorbeeld zou kunnen worden over het falen van een zeer veilig systeem. Ik hoop dat ieder van u in deze nieuwsbrief ten minste één punt tegenkomt dat nieuw licht werpt op de zaken waar u zich dagelijks mee bezighoudt.  Jurgen van Avermaete voorzitter Stichting HUFAG

‘Latente condities, niet latente fouten’ Interview met James Reason

Eén van de belangrijkste bijdragen van de laatste 15 jaar aan het Human Factors vakgebied vormt zonder twijfel het gatenkaasmodel van James Reason dat bekend werd door zijn boek Human Error (1990). Wanneer geschreven wordt over organisatorische factoren of latent falen wordt veelvuldig naar dit boek verwezen. Het zal u niet zijn ontgaan dat ook wij als HUFAG regelmatig teruggrijpen naar ‘Reason’. Maar wat vindt Reason zelf van deze aandacht: wordt zijn boodschap goed geïnterpreteerd? En gebruikt hij het model zelf ook nog, of is hij alweer overgestapt op nieuwe inzichten? HUFAG besloot hem deze vragen voor te leggen en doet hierbij verslag van zijn reactie. Wanneer gerefereerd wordt aan het Reason model wordt vaak verwezen naar ‘Human Error’, Reason, University Press, 1990. In 1997 heeft u een tweede boek geschreven ‘Managing the Risks of Organizational Accidents’. Hoe moeten we het verschil zien tussen deze boeken? Wat brengt het tweede boek ons voor nieuwe inzichten? Het boek ‘Human Error’, dat ik in 1988 schreef en dat in 1990 werd uitgegeven, wordt inderdaad nog steeds in brede kring geciteerd en het verkoopt ook nog steeds goed. Toch ben ik er zelf niet helemaal tevreden over. Voornamelijk omdat ik toen schreef voor psychologen, in plaats van voor mensen in de dagelijkse praktijk. Juist de ‘real people’ waren acht jaar later de doelgroep van het boek ‘Managing the Risks of Organisational Accidents’.

wordt het vaakst geciteerd. Het waren nagekomen gedachten die ik daarin (gelukkig) heb opgenomen: voor mij is dat het sleutelhoofdstuk van het boek! Het is het hoofdstuk waarin het onderscheid wordt gemaakt tussen latente fouten (sluimerende ziekteverwekkers in het systeem) en actief falen. Het eerste stadium van de ontwikkeling van het ‘Zwitserse kaas’-model is er in te vinden, hoewel de ‘plakken’ toen nog stonden voor de verschillende stadia van productie (zie boekfiguur 7.4) en niet voor de opeenvolgende verdedigingen die je in het latere model ziet. Ik ben ook tamelijk tevreden over de beschrijving van de psychologische processen die liggen achter het maken van fouten, met name het ‘under-specification’ principe de wetmatigheid dat wanneer de gewenste uitkomsten van onze mentale processen niet voldoende zijn gespecificeerd (bijvoorbeeld door vergeetachtigheid, onvoldoende aandacht, onvolledige kennis, slechte inputgegevens, en dergelijke) wij reageren met de meest gewone, vertrouwde, logische, of meest voorkomende ‘default’-reactie in die context. ‘Managing the Risks’ is, denk ik, een veel nuttiger boek voor mensen in de dagelijkse praktijk. Eén van de belangrijkste verschillen met ‘Human Error’ is, dat de plakken van de Zwitsere kaas nu de verschillende typen barrières, vangnetten en beveiligingen symboliseren. Een andere belangrijke toevoeging is, dat het model is uitgebreid om ongevallen te kunnen verklaren in álle goed beveiligde, complexe systemen die opereren in een risicovolle omgeving. Ik denk ook, dat de hoofdstukken over regelgeving en cultuur echt iets teweeg hebben gebracht in de ‘real world’. Transport Canada bijvoorbeeld

Ik denk dat de

hoofdstukken over regelgeving en

cultuur echt iets teweeg hebben gebracht in

In 1988 zat ik nog helemaal vast in de wereld van puur psychologische vraagstukken en de ontluikende discipline van de cognitieve wetenschappen. Wat ‘Human Error’ betreft: hoofdstuk 7

de ‘real world’.

2

wil iets gaan doen met de suggesties die worden gedaan met betrekking tot hoe regelgevers organisatorische en culturele aspecten kunnen beoordelen. Breder gezien is het belangrijkste kenmerk van dit boek dat het het Zwitserse kaas model in detail beschrijft en dat het aandacht schenkt aan de praktische gereedschappen voor veiligheidsmanagement die van het model zijn afgeleid. Waar liggen volgens u zelf de beperkingen van het Reason-model? Wat zou u eraan willen verbeteren of toevoegen? Het gatenkaas-model stelt dat de gaten die voorkomen in de opeenvolgende verdegingslinies optreden als gevolg van zowel fouten en overtredingen die worden gemaakt in de operatie (‘the sharp end’ / frontlinie) als aan ‘latente condities’ die in het systeem worden gecreëerd door hoog-niveau systeemontwerp, systeembouw en management beslissingen. Let wel: ‘condities’ en niet ‘fouten’! Het zijn veeleer condities dan oorzaken (zoals zuurstof een voorwaarde is voor brand en niet de oorzaak ervan) en ze zijn altijd aanwezig in alle systemen. De moeilijkheid van het idee van de latente condities is, dat ze zowel voorkomen in organisaties zonder ongevallen als in organisaties die met ongevallen te maken hebben gehad. Het enige dat de twee onderscheidt is een aantal lokale gebeurtenissen of condities die een reeds begonnen ongevalscenario afma-

HUFAG | Nieuwsbrief

citeit, robuustheid en dergelijke) zijn pro-actief gemeten procesvariabelen die wezenlijk indicatief zijn voor de veiligheid van het systeem. Kunt u voorbeelden geven van pro-actief gebruik van het model in de praktijk? De indicatoren waar ik op doel hebben we onder andere gebouwd voor Shell, British Airways en kernenergie centrales in de Verenigde Staten. Het zijn indicatoren die niet eens specifiek op veiligheid betrekking hebben, maar die alle aspecten van systeemkwaliteit omvatten. In hoofdstuk 7 van ‘Managing the Risks’ worden deze indicatoren beschreven. In het vorige nummer van onze nieuwsbrief publiceerden we de flowchart uit ‘Managing the Risks’ die kan helpen bij het bepalen of de fout die iemand maakte verwijtbaar is of niet. In de praktijk is het niet altijd gemakkelijk om na te gaan of iemand in oprechte taakvervulling toch een fout heeft gemaakt, of dat er meer aan de hand is. In hoeverre is de flowchart uit uw boek kwetsbaar voor willekeur? Kan iemand de uitkomst sturen in de richting die hij /zij wil? ken dat al die tijd in het systeem op de loer heeft gelegen. En daarmee zijn we weer terug bij het begin: de fouten en overtredingen van degenen in de frontlinie. Toch levert het model ons een aantal praktische voordelen. Wat een organisatie zou moeten nastreven is een maximale elasticiteit ten opzichte van de risico’s die zij loopt. En de beste manier om dit doel te bereiken is het regelmatig doorlichten en continue verbeteren van de verdedigingen. Een punt van kritiek dat soms naar voren wordt gebracht is dat het achteraf altijd makkelijk is om het model toe te passen en latente condities bloot te leggen die hebben geleid tot het incident, dat dan natuurlijk al bekend is. Wat vindt u van deze kritiek? Dat die kritiek heel juist is. Dit was ook precies het punt dat de grote Jens Rasmussen maakte toen ik het idee van latente condities voor het eerst opbracht. Het is zeker waar voor de specifieke latente condities die bijdroegen aan één bepaald voorval. Niettemin is het wel

Nr. 5 | Herfst 2002

degelijk mogelijk om pro-actieve inspanning te doen om algemene klassen van zwaktes in verdedigingen te identificeren. Die hebben te maken met generieke organisatorische processen zoals systeemontwerp en -realisatie, planning, onderhoud, de operatie, management, en dergelijke. ‘Managing the Risks’ beargumenteert dat prestatie-indicatoren die zijn gebaseerd op negatieve resultaten, zoals aantallen slachtoffers, verloren arbeidsuren door ziekteverlof, aantallen incidenten en bijnaongevallen en ‘free lessons’, geen betrouwbare indicatie zijn voor de veiligheid van een systeem (extreme gevallen daargelaten) omdat de kansfactor een grote rol speelt bij het samenbrengen van de noodzakelijke elementen van een ongeval. Hoe complexer het systeem, des te groter is naar verwachting de rol van de kans-component. De beste indicatoren voor ‘echte veiligheid’ (elasti-

Het punt of een fout ‘eerlijk’ is of ‘grof’ komt aan bod in de sectie over rechtvaardige cultuur (just culture). Er zijn hiervoor twee belangrijke toetsen: de test ‘of het te voorzien was’ (foresight test) en de test ‘wat zou een even deskundig ander persoon in een vergelijkbare situatie hebben gedaan’ (substitution test). De ‘foresight test’ is er om te bepalen of de persoon die de fout heeft gemaakt al of niet willens en wetens met iets bezig was dat aanleiding geeft tot onveilig handelen, én of het onveilige van de situatie kon worden voorzien. Als het antwoord op die test ‘ja’ is, dan is het handelen van de persoon waarschijnlijk roekeloos. De ‘substitution test’ wordt voorgelegd aan de vakbroeders van de persoon die de fout maakte. Hen wordt gevraagd of zij, onder de omstandigheden zoals die golden, dezelfde fout gemaakt zouden kunnen hebben. Als het ant-

Hoe complexer het

systeem, des te groter is naar verwachting de rol van de kanscomponent.

3

om hun eigen fouten te rapporteren. Ten tweede, creëer een rapportagecultuur – een organisatie met een geheugen (database) dat de risico’s die het loopt begrijpt en respecteert. Derde stap - met het oog op stelselmatige verbetering ontwikkel een ‘leren van’-cultuur’ waarin mensen actief zoeken naar de structurele bronnen van in de organisatie voorkomende fouten. Tenslotte een typische vraag om aan het einde te stellen: welk boek op het gebied van veiligheids-management zouden we beslist moeten lezen, omdat het volgens u te weinig aandacht krijgt? Ik noem er drie: - Glendon, A.I. & McKenna, E.F. (1995). Human Safety and Risk Management. London: Chapman and Hall. - Center for Chemical Process Safety (1994), Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety. New York: American Institute of Chemical Engineers.

woord hierop ‘ja’ is, dan is het handelen waarschijnlijk niet verwijtbaar. Vertrouwelijke rapportage systemen worden beschouwd als een zeer geschikt middel om latente condities in een vroeg stadium bloot te leggen. Wij horen nog wel eens dat het daadwerkelijk goed doorvoeren van dergelijke systemen op problemen stuit, bijvoorbeeld vanwege de Wet Openbaarheid van Bestuur. Hoe krijgt men volgens u zo'n systeem echt goed werkend? Gaat u in uw boek hier op in? Het verbeteren van rapportagesystemen komt aan bod in de sectie van ‘Managing the Risks’ die handelt over

4

het opbouwen van een rapportagecultuur. De karakteristieken van ASRS en het British Airways Confidential Reporting systeem worden erin genoemd: scheiding van de rapportagefunctie en de disciplinaire functie, rapporteren gemakkelijk maken, goede feedback op meldingen, en bovenal een vertrouwen kweken door eerst te zorgen voor een rechtvaardige cultuur waarin het onderscheid tussen verwijtbaar en niet-verwijtbaar handelen op alle niveau’s van het systeem bekend en onderschreven is. Je moet om een veiligheidscultuur te vestigen een aantal essentiële stadia door. Zorg eerst voor een rechtvaardige cultuur die mensen het vertrouwen geeft

- Hollnagel, E. (1993). Human Reliability Analysis: Context and Control. London: Academic Press. 

Referenties:

- Human Error, James Reason, 1990. Cambridge University Press, UK (ISBN 0-521-31419-4). - Managing the Risks of Organizational Accidents, James Reason, 1997. Ashgate Publishing UK. (ISBN 1 84014 105 0).

HUFAG | Nieuwsbrief

‘Vogelvrij?’ Een geslaagd symposium.

Op 15 mei organiseerden VNV, LVNL en HUFAG samen het symposium ‘Vogel vrij?’ over de samenloop van strafrechtelijk, vliegveiligheids- en handhavingsonderzoek na veiligheidsvoorvallen in de luchtvaart. In het Aviodome verzamelden zich 160 belangstellenden en deskundigen uit de Nederlandse luchtvaart. Het werd een welbestede dag met heldere inleidingen en soms pittige discussies. De problematiek werd daardoor goed in kaart gebracht. Bovendien gaf het symposium de aanzet tot verdere afstemming en samenwerking tussen de betrokken instanties. Na de opening door de dagvoorzitter Klaas Jan Hindriks werd het spits afgebeten door Mr. Pieter van Vollenhoven, Voorzitter van de Raad voor de Transportveiligheid (RvTV). Hij benadrukte het grote belang van het onafhankelijk onderzoek. Dit is het enige onderzoek dat kan achterhalen wat er bij een ramp, ongeval of incident precies is gebeurd. Het zou een wettelijk verankerd recht moeten zijn, zeker als je een scheiding wilt aanbrengen met het strafrecht. Je moet ervoor zorgen dat getuigen er geen spijt van hebben dat ze ooit hun mond hebben opengedaan. Als je na het onafhankelijk onderzoek in het strafrecht terecht kan komen, is dat het einde van het onafhankelijk onderzoek. Prof. Muller, hoogleraar geschilbeslechting, Universiteit Leiden, ging vervolgens in op de Beginselen van behoorlijk rampenonderzoek. Zijn uitgangspunt was de stelling: Samenloop tussen schuldvraagonderzoek en veiligheidsonderzoek is onvermijdelijk. Er zijn geen waarborgen. Hij wees erop dat er zich nog een ongewenste samenloop aan het voordoen is, namelijk die met het civielrechtelijk onderzoek, en in wezen is de samenloop nog breder. Resultaten van ongevallenonderzoek kunnen ook gevolgen hebben voor arbeidsrechtelijke verhoudingen (ontslag) of resulteren in bestuursrechtelijke maatregelen. Openbaarmaking van een rapport van de onafhankelijke Raad kan ook politieke gevolgen hebben. We moeten niet de

Nr. 5 | Herfst 2002

illusie blijven koesteren dat er geen samenloop zal zijn. Toch blijft het meest belangrijke beginsel dat van onafhankelijkheid. Het tweede beginsel moet zijn de scheiding tussen de schuld- en de oorzaakvraag. Je moet voorzieningen treffen om betrokkenen te beschermen. Volledige scheiding zal niet kunnen worden gerealiseerd, maar we kunnen wel zorgen voor optimale procedures.

In de dagen voor het noodlottige ongeval hadden die condities bijna twee keer tot hetzelfde ongeval geleid, maar niet tot meldingen en maatregelen om het te voorkomen. “Who should have prevented that accident? The answer is everybody: it is not one individual, it's not several individuals, it's only one organization”. “So, should we blame the pilots? Were they reckless is the question. I don't think they were. Did they knowingly take risks? No. They discussed quite rationally and made a decision. They were certainly running risks, but they were not trying to take them. Would other pilots have done the same in the same circumstances? The answer is yes, quite frequently. And the final question is, if you want to think in terms of criminal law: Did these pilots have a history of dangerous acts? The answer there is clearly: No they didn't”. Voordat we het over schuld en straf gaan hebben moeten we op de hoogte zijn van alle omstandigheden.

Je moet ervoor zorgen dat getuigen er geen spijt van hebben

dat ze ooit hun mond hebben opengedaan.

Prof. Hudson, hoogleraar Centre for Safety Research, Universiteit Leiden, liet zien hoe moeilijk het is om de schuldvraag te beantwoorden wanneer je alle factoren die aan een ongeval hebben bijgedragen in beschouwing neemt. Als uitgangspunt nam hij het ongeval van SQ006 op de luchthaven van Taipeh. SQ006 verongelukte doordat de bemanning startte vanaf een door werkzaamheden geblokkeerde baan (runway incursion). Hudson liet zien dat het hier ging om een klassiek geval van ‘een ongeval dat ligt te wachten om te gebeuren’. Reeds dagen van te voren waren de gevaarlijke condities aanwezig.

De volgende spreker was Mr. Müller, voorzitter van de kamer Luchtvaart van

Foto: Jane van Ditmar

5

de Raad voor Transportveiligheid. In zijn lezing Waarheidsvinding is in het belang van vliegveiligheid trok Müller o.a. parallellen met de situatie in de VS, Frankrijk en Nieuw Zeeland. In de VS wordt een terughoudend strafrechtelijk vervolgingsbeleid gevoerd. Men ziet in dat wanneer consciëntieuze beroepsbeoefenaren in the line of duty strafrechtelijk worden vervolgd dit een negatief effect zal hebben op de bereidheid tot vrijwillig melden en de veiligheidscultuur in het algemeen. Strafrecht schrikt het maken van fouten niet af, zoals het dat wel kan doen bij opzettelijke en bewuste schendingen. In Frankrijk voelden de ongevalsonderzoekers zich na de crash van de Concorde gehinderd door de onderzoekers van justitie. In Nieuw Zeeland is Art. 5.12 van ICAO dat de ‘use immunity’ regelt (The state shall not make the records available for purposes other than accident-investigation) na een recent geval, gevolgd door een politieke discussie, alsnog in de wetgeving opgenomen. In uitzonderingsgevallen is gebruik van gegevens door Justitie in NZ wel mogelijk na een beslissing van een Appropriate Authority of Justice. Huiszoekingsbevelen tot inbeslagneming van de cockpit voice recorder en de vertrouwelijke verklaringen mogen niet meer gegeven worden. Müller stelde dat de strekking van art. 5.12 ten onrechte niet is opgenomen in de EG-richtlijn en niet ten volle zijn weerslag vindt in art. 74 van de huidige wet RvTV. Hij pleitte dan ook voor onverkorte toepassing van art. 5.12 in de nieuwe rijkswet Onderzoeksraad voor Ongevallen en behandeling van bedrijfsinterne self critical investigations in de geest van art. 5.12. Mevrouw Mr. Nienhuis, coördinerend luchtvaartofficier van het OM, verduidelijkte daarop de rol van het strafrecht. Zij ziet de rol van het OM wel degelijk als bevorderend voor de vliegveiligheid. Het doel van het strafrecht is generale preventie en in de praktijk blijkt dat ook zo te werken. Het optreden van het OM leidt ook tot discussie en verheldering in de luchtvaartwereld. De taak van het OM is normhandhaving. Het Wetboek van Strafrecht en de luchtvaartwetgeving zijn daarvoor het aanknopingspunt. Dat lijkt veel, maar de praktijk is lastiger. Er zijn verboden die niet strafbaar zijn

6

gesteld, er zijn 'draken' van wetsbepalingen, er is beperkte mankracht (reden om samen met HDL een handhavingsstrategie te ontwikkelen), het OM is afhankelijk van meldingen. Er moet ook sprake zijn van een redelijk vermoeden van schuld en het is van groot belang dat opsporingsbevoegdheden correct worden toegepast. Bovendien: de verdachte mag zwijgen, en wat hij openlijk heeft verklaard tegenover de RvTV mag niet door het OM worden gebruikt. Vervolging is pas mogelijk indien het feit bewezen kan worden, bovendien moet het feit strafbaar zijn. Een beleidssepot kan worden toegepast wanneer HDL besluit op te treden. Kortom, de middelen van het OM zijn beperkt. Het

heden om in actie te komen. De maatschappij schiet met de toepassing van het strafrecht echter vaak niet erg op. Het strafrecht focust teveel op individuele verantwoordelijkheid, op verwijtbaarheid, op schuld. Bij rampen gaat het om complexe processen en vaak is er een veelheid van personen en instanties bij betrokken. Tenerife was daar een sprekend voorbeeld van. Ook de beantwoording van de schuldvraag is zeer complex. Inzake de Herculesramp werden uiteindelijk slechts twee personen vervolgd, maar causaal verband is niet aangetoond en meerdere diensten hebben gefaald. Vervolging van twee personen werd daardoor willekeurig, wat in strijd is met de beginselen van behoor-

Foto: Jane van Ditmar

OM is bezig een vervolgingsbeleid te ontwikkelen inzake incidenten en ongevallen. De onrust die is ontstaan is volgens Nienhuis mede een gevolg van de onbekendheid met de rol van het strafrecht en wellicht ook door de onvoorspelbaarheid van dat optreden. Het OM heeft regelmatig afstemming met de HDL en de RvTV. Nienhuis’ motto is: tot overeenstemming komen en naar de buitenwereld uitdragen. Niet kibbelen, maar praten. De invalshoek van Prof. de Roos, hoogleraar straf- en procesrecht, Universiteit Leiden (Het strafrecht als ultimum remedium) was de psychologische werking van het strafrecht en de manier waarop het strafrecht verkeerd kan uitpakken. Strafrecht heeft een grote impact. De laatste jaren is er vanuit slachtoffers, nabestaanden en de maatschappij in het algemeen veel druk op justitie en over-

lijk strafprocesrecht. Ook al loopt de zaak ‘goed’ af dan nog is een strafzaak is vernietigend voor betrokkenen. Het strafrecht heeft zeker een zekere sturende werking, maar het is niet geschikt om de fouten te beoordelen. Bovendien is het belastend voor verdachten en hun omgeving en vaak ook niet bevredigend voor slachtoffers en nabestaanden. Hoofd HDL, Drs. van Dalen sprak over de rol van de nieuwe Handhavingsdienst Luchtvaart. De primaire taak van HDL is het handhaven van Luchtvaartwet- en regelgeving, met het accent op veiligheid en milieu. Een belangrijk aspect in de veiligheidshandhaving vormen safety assessments en inspecties van infrastructuur van luchtvaartterreinen, onderhoudsbedrijven en luchtvaartvertoningen. Informatiebronnen voor HDL zijn meldingen, berichten van luchtvarenden, tips, audits en informatie van

HUFAG | Nieuwsbrief

Foto: Jane van Ditmar

de inspecteurs. Incidentmeldingen vormen voor HDL geanonimiseerde input om thema-acties te ontwikkelen. Naar de UDL vindt terugkoppeling plaats. HDL maakt analyses en overlegt ook met het OM. Als er een ongeval is neemt HDL een zeer terughoudende positie in, omdat wordt opgetreden door de Raad of door het Openbaar Ministerie. HDL is op zoek naar de optimale samenwerkingsvormen ten dienste van de hele sector. Als laatste spreker trad op de heer Kroese, Voorzitter van de Directie LVNL. LVNL is een zelfstandig bestuursorgaan met publiekrechtelijke taken. De klant is één van de meest concurrerende industrieën in de wereld. LVNL praktiseert risicomanagement. Veiligheid via risicomanagement is staande praktijk, daarmee is de luchtvaart gekomen tot waar zij nu staat. Een incident is een kans om een onderliggende systeemfout op te sporen. Maximale openheid is de bedrijfscultuur die daarvoor noodzakelijk is. LVNL is de enige integraal ISO 9001 gecertificeerde verkeersleidingorganisatie die het hele veiligheidsmanagement heeft mee gecertificeerd. De confrontatie met strafrechtelijke vervolging van LVNL-medewerkers na het Delta-incident stond haaks op het veiligheidsdenken binnen het bedrijf. En waarom vervolgde het OM niet het management? Een oplossing is volgens Kroese het toevoegen aan art. 5 in de Luchtvaartwet van clausules over ‘gross negligence’ en ‘wilful misconduct’. In het verlengde daarvan zou het (intern) niet melden van fouten en incidenten strafbaar moeten worden gesteld.

Nr. 5 | Herfst 2002

Na de sprekers volgde het debat. Vertegenwoordigers van de beroepsgroep (vliegers, verkeersleiders) gaven daarin nog eens uiting aan hun angst en wantrouwen ten aanzien van de activiteiten van het OM en trokken ook de deskundigheid van het OM in twijfel. Een van hen verwoordde het zo: “Het tuchtrecht is aan de kant gezet, niemand heeft bedacht wat ervoor in de plaats moest komen, en het OM is nu in het ontstane gat gesprongen.”

Voorkomen moet worden dat er een ‘slager-keurt-eigen-vlees'-situatie of klassejustitie (te groot verschil met andere beroepsgroepen) ontstaat. Maar we moeten ook bedenken dat we alleen wat kunnen leren als er iets mis gaat: nog erger dan het hebben van incidenten is het niet hebben van incidenten. Bovendien moeten we ons goed afvragen of we met straffen bereiken wat we willen: straffen is een beperkt middel met vaak ongewild negatieve uitwerkingen, een straf trekt even aandacht maar heeft daarna een snel aflopende waarde. Het is te wensen dat rechters en advocaten erg goed weten wat ze doen. Gezien de complexiteit in het beantwoorden van de schuldvraag is het ook mogelijk te gaan denken in de richting van een ‘goal setting regime’: het gaat niet per se om de uitkomst, maar om de vraag of iemand zijn best heeft gedaan om een negatieve uitkomst (incident, ongeval) te voorkomen. Onderdelen van de wetgeving zouden kunnen zijn: het implementeren van de reeds gemaakte internationale afspraken; strafbaarheid van grove nalatigheid en bewust nalatig handelen opnemen in Art. 5.3 van de wet Luchtvaart; ICAO art. 5.12 respecteren en in de wet regelen; een wettelijke regeling van het incidentenonderzoek; het niet-melden van incidenten strafbaar stellen (i.p.v. de meldingsvrijheid benadrukken). En bij goede wetgeving behoort ook goede voorlichting in het veld over de rol die de verschillende handhavings- en onderzoeksinstanties spelen.

“Het tuchtrecht is

aan de kant gezet,

niemand heeft bedacht

De grote winst van de dag was echter, dat iedereen het erover eens was dat het gaat om de vliegveiligheid en dat oplossingen de vliegveiligheid moeten bevorderen en niet schaden. Ook de mogelijke elementen van een oplossing werden zichtbaar. Er moet een visie komen op de handhaving in de luchtvaart en hoe de reactie zal zijn op incidenten en ongevallen. Die visie moet door alle betrokken instanties gezamenlijk worden ontwikkeld en zijn weerslag vinden in een gecoördineerde wetgeving. De beroepsgroep kan niet om wetgever, samenleving en letselschade advocaten heen. Hoe je ook inricht, je moet aan de bevolking kunnen uitleggen waarom je op een bepaalde manier hebt gehandeld. Het vereist, gezien de speciale problematiek waarom het gaat, bij de wetgever een hoge mate van deskundigheid om de juiste wetten te maken. De wetten zullen weerspiegelen hoe de maatschappij erover denkt.

wat ervoor in de

plaats moest komen...”

Men was het erover eens dat de weg naar een oplossing moet worden gezocht in een open gesprek tussen alle partijen. Inleving in elkaars standpunt zal daarin vruchtbaarder zijn dan een vechthouding. Met als doel een door beroepsgroepen geaccepteerde en aan de maatschappij uit te leggen rolverdeling en taakuitoefening. For the time being zou het OM zich terughoudend kunnen opstellen voor wat betreft strafvervolgingsactiviteiten. 

7

‘Vogel vrij?’ in de Meyersreeks Een boekje met de volledige teksten van het symposium ‘Vogel vrij?’ - onder redactie van het E.M. Meyers Instituut en waarschijnlijk uitgegeven door uitgeverij Boon verschijnt in Maart/April 2003. In één van de volgende nummers van de HUFAGNieuwsbrief zal worden aangekondigd hoe en waar het boekje te bestellen is en tegen welke prijs.

Congressen ‘Durf je nog te vliegen?’ symposium over human factor bijdrage aan de veiligheid in de luchtvaart TNO – Technische Menskunde, Soesterberg 10 december 2002, 13:00 uur Opgave: [email protected] voor 4 december www.tno.nl

Topical Day on Human Factors in Industrial Safety Studiecentrum voor Kernenergie (SCK) in Mol, Belgium. 10 December 2002 Opgave: Els van Musscher [email protected] http://www.sckcen.be/conf/td10122002/

The 8th Int. Conf. on Human Aspects of Adv. Manufacturing: Agility & Hybrid Automation National Research Council of Italy 27-30 Mei 2003, Rome, Italië http://www.media.unisi.it/haamaha2003/home.htm

Colofon De HUFAG Nieuwsbrief wordt uitgegeven door de Stichting Human Factors Advisory Group. De nieuwsbrief verschijnt viermaal per jaar in een oplage van 750 exemplaren. De HUFAG Nieuwsbrief wordt gratis toegezonden aan belangstellenden. Alle informatie uit deze uitgave mag worden overgenomen mits volledig en met bronvermelding. Aan dit nummer werkten mee: André Droog, Hans Huisman, Jurgen van Avermaete. Met dank aan: James Reason, VNV, LVNL, Jane van Ditmar. Copyright foto’s blz. 5, 6, 7: Jane van Ditmar Meningen of opvattingen in gesigneerde artikelen van niet HUFAGleden worden niet noodzakelijk gedeeld door de Stichting HUFAG. Het bestuur van de Stichting HUFAG bestaat uit: Jurgen van Avermaete (voorzitter), Hans Sypkens (vice-voorzitter), André Droog (secretaris), Lilian Biber-Klever (penningmeester), Robert van Gelder, Hans Huisman, Wouter Kunz, Lou van Munster, Bert Ruitenberg, Rommert Soetendal, en Klaas Zwart.

Hans Huisman – lid van bestuur HUFAG Per 1 oktober 2002 is Hans Huisman (NLR) toegetreden tot het bestuur van de Stichting HUFAG. Hij vervangt Ronald van Gent als vertegenwoordiger van de onderzoekskant van het Human Factors werkgebied. Hans is werkzaam bij de afdeling Human Factors binnen de divisie Vliegtuigen van het Nationaal Lucht-en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) te Amsterdam. Hij werkt hoofdzakelijk aan onderzoeksprojecten met betrekking tot implicaties van toekomstige ATM concepten op de cockpit met zijn crew. Hierbij spelen nieuwe flight deck ont-

8

werpen een rol maar ook te hanteren crew procedures en procedures tussen verkeersleiding en crew. Dit onderzoek vindt veelal plaats in samenwerkingsverbanden met europese industrie, onderzoeksinstituten, Air Traffic Service providers en regelgevende instanties. HUFAG vindt het belangrijk om een goed overzicht te houden van nieuwe onderzoeksinitiatieven op Human Factors gebied. Met de aanwezigheid van Hans in het bestuur is een goede connectie aanwezig met zowel nationaal als internationaal onderzoek, en dat laatste zowel binnen Europa als daarbuiten. 

HUFAG | Nieuwsbrief