Farmacotherapeutische opties bij verslaving Dr. Glenn JH Dumont klinisch farmacoloog UPH St Norbertus/CAPRI/HS Zuyd
Relaties met een farmaceutisch bedrijf of sponsor Coördinator Pharmacological Research Unit, UPH St Norbertus, Duffel, Universiteit Antwerpen. Sponsor: Janssen Research & Development Contract research. Psychofarmacologisch consultant: Lundbeck BV.
Leerdoelen Na deze workshop: 1. Weet u dat de farmacotherapie van afhankelijkheid te verdelen valt in 2 categorieën. 2. Weet u de voor‐ en nadelen van deze twee vormen van farmacotherapie. 3. Weet u welke behandelingen middel specifiek zijn. 4. Weet u dat uiteindelijk niet de keuze van het middel, maar de behandel duur de beste voorspeller van een succesvolle behandeling is.
Roken/Nicotine • • • •
Nicotine afhankelijkheid. Nicotine effecten vs. onttrekkingsverschijnselen. Abstinentie en onttrekkingsverschijnselen. Onttrekkingsverschijnselen vs. craving in relatie tot terugval.
Farmaca ‘ter ondersteuning’ van stoppen met roken Vervanging van nicotine: • pleisters, • kauwgum, • inhalator, • neusspray. Bupropion (NA/DA HR) Varenicline (partiële α4β2 agonist) Nortriptyline (NA HR) Clonidine (alfa 2 agonist)
Achtergrond roken/nicotine afhankelijkheid • Nicotine is een agonist van het acetylcholine ion kanaal (alfa4beta2). • Stimuleert deze receptor. • Stimulatie van de alfa4beta2 receptor leidt tot dopamine afgifte in de nucleus accumbens.
Farmacotherapeutische opties
Varenicline: een de ‘gulden’ middenweg?
Gedrag als kern aspect van afhankelijkheid
Gedrag als kern aspect van afhankelijkheid
Farmacologische opties bij afhankelijkheid: klinisch perspectief 1. Behandeling van acute intoxicatie. 2. Behandeling van de onthoudingsverschijnselen. 3. Behandeling van craving of dwang.
Casus 1: Acute intoxicaties • Behandeling van acute intoxicaties is symptomatisch. • Kennis van stof eigenschappen bevordert rationele (farmaco)therapie, maar de veroorzakende stof is vaak onbekend (behandeling vaak bij EHBO) • patient in verwarde toestand of bewusteloos, • polydrug gebruik, • onbekende hoeveelheid en samenstelling van gebruikte stoffen. • En die kennis is daarnaast erg beperkt
12
Casus acute intoxicatie: Is flunitrazepam gevaarlijker dan diazepam?
Een cliënt met een schizofrene stoornis gebruikt al jaren 2 mg flunitrazepam per dag, en is daar zeer aan gehecht. Hij verdeelt de dosis in kwart tabletten om het door de dag heen in te nemen. Recent werd hij opgenomen met opwindingstoestand na het drinken van een liter whiskey en het innemen van een aantal tabletten flunitrazepam. Bij de opname is de flunitrazepam vervangen door valium hetgeen volgens cliënt niet werkt. Zijn er redenen waarom je flunitrazepam niet moet geven? Bij collega's bestaat grote weerstand daartegen op grond van berichten enkele jaren geleden. Is dat terecht?
Behandeling van de onttrekkingsverschijnselen •
• •
•
Vervangen van het misbruikte middel door een medisch veilig(er) alternatief: o Substitutie therapie. Onderdrukt het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Voorkomt het patroon van drug gebruik door kinetische gunstige eigenschappen: o Lange halfwaardetijd. Dient voldoende hoog gedoseerd te worden voor een gunstig effect: o Dat is vaak erg hoog ivm adaptatie. o Hou rekening met bijwerkingen. o Gedurende de abstinentie kan de dosis verlaagd worden.
Casus 2: amfetamine afhankelijkheid Patiënte, 17 jaar, verslaving aan amfetaminen en cannabis en risicovol gebruik van andere middelen. Daarbij vertoonde zij forse externaliserende gedragsproblemen, waardoor zij thuis niet meer te handhaven was en plaatsing op een gesloten afdeling dreigde. Eerdere klinische en poliklinische behandeling in de jeugdverslavingszorg was vastgelopen.
Casus 2: amfetamine afhankelijkheid Hoewel op de afdeling veel borderline kenmerken werden gezien, werd in de gesprek therapeutische sessies een opvallend vermogen tot het aangaan en behouden van een stabiele werk‐ en vertrouwensrelatie opgemerkt. Aanwijzingen voor een posttraumatische stressstoornis. Aanwijzingen voor een neuropsychiatrische ontwikkelingsstoornis, zoals autisme of ADHD, werden niet gezien. Klachten van innerlijke onrust, concentratiezwakte, impulsiviteit en chaoticiteit hingen in belangrijke mate samen met de sociaal‐ emotionele problematiek en met het verslavingsgedrag.
Casus 2: amfetamine afhankelijkheid Ter ondersteuning van de detoxificatie werd bij aanvang van de behandeling promethazine 25 mg voorgeschreven tot maximaal driemaal daags 2 tabletten ter onderdrukking van onrust en agitatie en ter bevordering van het slapen. Na promethazine werden achtereenvolgens agomelatine 25 mg, mirtazapine 15 mg, trazolan tot 200 mg en melatonine 5 mg a.n. na elkaar gegeven ter verbetering van slaapproblemen. Deze middelen sorteerden echter ontoereikend effect en werden derhalve gestaakt.
Casus 2: amfetamine afhankelijkheid Patiënte vraagt om behandeling met methylfenidaat, waarvan patiënte al eens een rustgevend effect had ervaren. Dit werd echter afgehouden, omdat ze geen ADHD heeft en vanwege het risico op instandhouding van de drang naar gebruik van amfetamine‐achtige stoffen, terwijl langdurige abstinentie het primaire streven was. Na drie maanden wel met atomoxetine gestart. De ‘ADHD‐achtige klachten’ (innerlijke onrust, concentratieklachten) en hevige stemmingswisselingen werd als indicatie beschouwd. Hoewel atomoxetine bij een maximale dosering van 80 mg subjectief als helpend werd ervaren, gestaakt wegens de kosten. Venlafaxine XR gestart (150 mg).
Casus 2: amfetamine afhankelijkheid Na circa vijf maanden gestart met quetiapine 50 mg a.n., wat geleidelijk werd uitgebreid tot tweemaal daags 200 mg ter vermindering van respectievelijk slaap‐ en agressieregulatieproblemen, helaas zonder succes. Door de aanhoudende instabiliteit in het functioneren van de patiënte, met meerdere terugvallen in middelengebruik, bleef het beoordelen van de zuivere effecten van medicamenteuze behandeling moeilijk. Na het laatste ontslag, 15 maanden na de start van onze klinische behandeling, staakte patiënte alle medicatie.
Casus 2: amfetamine afhankelijkheid Tijdens poliklinische follow‐up blijkt patiënte teruggevallen in gebruik van amfetamine en andere middelen (met name cannabis). Zij dreigde haar nieuwe begeleide woonvoorziening kwijt te raken wegens opflakkerende externaliserende gedragsproblemen. Start Concerta 36 mg 1dd1. Sinds de (ambulante) start met substitutietherapie met methylfenidaat‐ OROS (Concerta), slaagde patiënte erin om in het geheel geen amfetamine meer te gebruiken (3 maanden). Wel continueerde zij het (vrijwel dagelijkse) gebruik van cannabis. Als positief effect beschrijft zij een vermindering van de innerlijke onrust, die volgens patiënte luxerend werkte op het terugvallen in speedgebruik. Patiënte slaagde er in deze periode zelfstandig‐begeleid te wonen en deeltijd haar schoolopleiding voort te zetten.
Behandeling van de afhankelijkheid Amfetaminen (straatnaam: speed/pep) remmen de heropname van dopamine (Nucleus Accumbens) en noradrenaline (stress systeem). Gedeeltelijke substitutie (atomoxetine, venlafaxine) helpt gedeeltelijk. Volledig substitutie helpt beter (voor de amfetamine afhankelijkheid).
Bedenkingen Symptoom bestrijding (sedatie, slaapbevordering) is enkel zinvol in de acute fase van onttrekking Bedenk dat sedatie ook afhankelijkheid kan induceren! Blokkade/antagonisme van dopaminerge systeem is contra productief *(400 mg quetiapine) en kan gebruik verhevigen! Toch ADHD?
Uw vragen/casus
Take home messages 1. De farmacotherapie van afhankelijkheid berust op substitutie of antagonisme van het drug effect. 2. Aangrijpen op drug target (drug specifiek) of beloningssysteem (gelijk voor alle afhankelijkheden). 3. Substitutie therapie wordt beter gewaardeerd door de patiënt, maar is sterk afhankelijk van de motivatie van de patiënt. 4. Antagonisme van het drug effect induceert een toestand van craving. 5. Afhankelijkheid is een chronische aandoening: vooral uw behandelrelatie is van belang: houdt rekening met terugval.
