HANDLEIDING EN INLEIDING Handleiding Met betrekking tot het gebruik hebben de samenstellers de volgende filosofie in gedachten: - De antibioticumkeuze, doseringen en doseringsintervallen zijn gericht op volwassenen met een normaal postuur zonder orgaanfunctiestoornissen. - Een "-" aan het begin van de regel geeft een antibioticumkeuze aan. Een "+" erbij geeft combinatietherapie aan. - Indien een middel tussen haakjes staat, dient dit beschouwd te worden als een eventuele toevoeging en mogelijkheid tot combinatietherapie. Dit is afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld. - De overzichten beperken zich tot gebruikte of toegelaten middelen. - Let op de bij de antibiotica behorende bijsluiterteksten; bijwerkingen en interacties met andere geneesmiddelen. - De cijfernoten in hoofdstuk I verwijzen naar de "notities" in de vorm van voetnoten op het einde van het hoofdstuk. - De aanbevolen schema's vormen een richtlijn tot beleid in de regio. - Potentieel toxische antimicrobiële middelen zo kort mogelijk geven. Bij combinatietherapie deze als eerste stoppen. - De toediening van antimicrobiële middelen dient gelijkmatig over de dag verdeeld te worden. De β-lactams kunnen in een continu infuus worden toegediend bij met name immuungecompromitteerde patiënten. - Het Gram-preparaat geeft een aanwijzing voor de aard van de aangetroffen bacterie. Met kennis van het infectiefocus kan via het betreffende hoofdstuk een initiële therapie ingesteld worden. - Een aantal infectieziekten is meldingsplichtig; de wet legt deze plicht bij de behandelend arts. - Antibiotische profylaxe wordt per hoofdstuk behandeld. - Denk aan de juiste keuze en valkuilen. - Er is gekozen voor de meest gangbare therapieschema's. - Er wordt geen compleetheid van alle mogelijke met antimicrobiële middelen behandelbare ziekten nagestreefd. - Dit Antibioticabeleid Atrium Medisch Centrum Parkstad is geen leerboek. - Het Antibioticabeleid is gebaseerd op de actuele richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) die terug te vinden zijn op hun website: www.swab.nl. - Het Antibioticabeleid is een dynamische richtlijn. Aangezien het tevens elektronisch gepubliceerd is, kunnen veranderingen snel aangebracht worden. Deze versie wordt na iedere vergadering van de Commissie Antimicrobiële Middelen bijgewerkt indien er wijzigingen zijn doorgevoerd. Het Antibioticabeleid is te vinden op de websites van de
afdeling Medische Microbiologie en de Apotheek. Men kan ook op de website van Atrium MC Parkstad (http://www.atriummc.nl) terecht. Klik kwaliteit, klik professionals, klik specialismen en afdelingen, klik Medische Microbiologie of Apotheek. - Voor het trefwoordenregister verwijzen wij naar de elektronische versie. Hierin kan met behulp van de zoekfunctie op trefwoord gezocht worden. - Opmerkingen en verbeteringen graag schriftelijk aan de redactie doen toekomen via het secretariaat van de afdeling Medische Microbiologie.
Inleiding Algemene richtlijnen bij het gebruik van antimicrobiële middelen. In de aanpak van sommige infectieziekten zijn er complicerende factoren, zodat het beleid zich niet in een enkelvoudige zin laat samenvatten. Hierbij wordt naar relevante literatuurbronnen verwezen. 1. Alvorens antimicrobiële middelen worden toegediend, dient materiaal voor bacteriologisch onderzoek te worden afgenomen. Er dient te worden gestreefd naar een diagnose vóór de behandeling. Soms gedoogt behandeling geen uitstel, zoals bij ernstige infecties als meningitis of sepsis. Indien de toestand van de patiënt zulks toelaat, wacht men de resultaten - bijv. van het directe preparaat, dat reeds belangrijke informatie kan geven over de therapiekeuze - af. 2. Het Gram-preparaat geeft een aanwijzing voor de aard van de aangetroffen bacterie. Voor het laboratorium is het echter veelal ondoenlijk de aard van de gevonden Gram-negatieve staven of Grampositieve coccen te vernauwen tot een meer specifieke verwekker, zoals bijv. stafylokokken. Met deze "voorlopige" kennis van het preparaat en vermoeden of vaststellen van de infectiefocus kan met behulp van het betreffende hoofdstuk een initiële therapie worden ingesteld. In de afzonderlijke hoofdstukken wordt de beoordeling van het preparaat betrokken in de keuze van de therapie. 3. Keuze van het antimicrobiële middel Hoewel de antimicrobiële behandeling gericht/gestoeld dient te zijn op de resultaten van de kweek en resistentiebepaling, blijft de klinische toestand de belangrijkste leidraad. De volgende factoren zijn van belang: - het antibacteriële spectrum van het middel; activiteit tegen de vermoedelijke/aangetoonde verwekker. - de farmacokinetiek, voldoende concentratie op de juiste plaats (orgaan, weefsel, sputum, urine, enz.) gedurende een adequate tijdsduur. - bestand tegen afbrekende bacteriële enzymen. - kenmerken m.b.t. bijwerkingen, toxiciteit, sensibilisatie, overgevoeligheid, geneesmiddeleninteracties, beschadiging van de normale flora van de darm en tractus respiratorius. - de toedieningsvorm en -wijze. - het eigen afweermechanisme van de patiënt. - de prijzen van de verschillende middelen.
Voor gedetailleerde aspecten wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas, de officiële bijsluiterteksten en overige literatuurbronnen (zie hoofdstuk XXIII). 4. Dosering Tenzij anders vermeld, gelden de in de tekst opgegeven dosishoeveelheid, frequentie van toediening en toedieningswijze voor normaal geproportioneerde volwassenen met een gewicht van 60-80 kg én normale nier- en leverfuncties. 5. Duur van de behandeling Antimicrobiële middelen dienen lang genoeg en hoog genoeg te worden toegediend. Voor de meeste infecties geldt een minimale behandelingsduur van 5-10 dagen, met dien verstande dat tenminste tot 2 dagen na verdwijning van de klinische tekenen van infectie wordt doorgegaan. Hierna kan overgegaan worden op orale therapie (zie hoofdstuk XVIII). Na uiterlijk 3 dagen moet een verbetering in de situatie van de patiënt zijn vast te stellen; is dit niet het geval, dan dient te worden getwijfeld aan de indicatie en/of aan de keuze van het middel. Steeds wanneer een therapie is ingesteld op empirische gronden, zonder bekendheid met de resultaten van kweek en resistentiebepaling, dient herbeoordeling van de situatie plaats te hebben zodra deze resultaten beschikbaar zijn (in het algemeen na 3 dagen). Voortzetting van de therapie langer dan 1 0 dagen is meestal niet noodzakelijk, tenzij anders is aangegeven, zoals onder andere bij endocarditis, osteomyelitis, hersenabces of tuberculose. 6. Profylaxe De profylactische toepassing van antimicrobiële middelen is in het algemeen slechts zinvol wanneer zij gericht wordt gebruikt; dus gericht op die micro-organismen waarvan uit ervaring bekend is dat zij tot complicaties aanleiding kunnen geven. De duur van perioperatieve profylaxe wordt tegenwoordig vrijwel steeds beperkt tot maximaal 24 uur na de operatie. 7. Bij relatief toxische antibiotica, zoals de aminoglycosiden, vancomycine en flucytosine, spelen de farmacokinetische eigenschappen (metabolisme, excretie, verdelingsvolume, eiwitbinding, half-waarde-tijd, serum- en liquorspiegels) uiteraard een grotere rol. Ter voorkoming van cumulatie of onderdosering dienen deze middelen gedoseerd te worden op geleide van de bloedspiegels. Adviezen kunnen worden verkregen bij de ziekenhuisapotheker.
8. Combinatie van antimicrobiële middelen Therapieën met 2 of meer antimicrobiële middelen tegelijkertijd dienen te worden beperkt tot de volgende situaties: - Gemengde infecties, bijv. van anaeroben en aeroben, bij fecale peritonitis. - Ter voorkoming van bacteriële resistentie bij de toepassing van bepaalde middelen (bijv. tuberculostatica zoals streptomycine en rifampicine; fusidinezuur), die snel tot resistentieontwikkeling aanleiding kunnen geven. - Voor het verkrijgen van een synergistisch effect zoals o.a. bij sepsis of endocarditis. 9. Het wereldwijde probleem van de bacteriële resistentieontwikkeling Niet-optimaal en onjuist gebruik van antimicrobiële middelen kan de waarde voor de klinische praktijk ernstig schaden, met name vanwege de resistentieproblematiek. Hoewel de Nederlandse resistentie-percentages nog gunstig afsteken bij sommige andere Europese landen, blijft uiterste waakzaamheid geboden. Zoals ook hier uit de ervaring met de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bleek, kunnen resistente bacteriën snel verspreid worden. Om "eenvoudige" middelen verantwoord te kunnen toedienen, is kennis van het lokale resistentiespectrum onontbeerlijk. Deze gegevens staan in de navolgende tabel.
Legenda bij tabel op pagina 10 * Atrium Medisch Centrum Parkstad (Amc) en Intensive Care Unit (ICU). ** Hiertoe behoren; S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus. Een onbekend percentage is mogelijk contaminatie. *** Hiertoe behoren; Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.
TOP 10* VAN DE IN 2005 FREQUENTST GEKWEEKTE BACTERIËN MET PERCENTAGES GEVOELIGHEDEN VOOR 3 “BELANGRIJKE” PARENTERALE ANTIBIOTICA Bacteriën Luchtwegpathogenen S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
E. coli
Klebsiella spp.
Antibioticum
penicilline amoxicilline ceftriaxon amoxicilline co-amoxiclav ceftriaxon amoxicilline co-amoxiclav ceftriaxon co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine
P. mirabilis
Enterobacter spp.
P. aeruginosa
Anaeroben***
E. faecalis/E. faecium
S. aureus
Coagulase negatieve stafylokokken**
co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine gentamicine co-trimoxazol ciprofloxacine ceftazidim gentamicine ciprofloxacine co-amoxiclav clindamycine metronidazol amoxicilline piperacilline vancomycine flucloxacilline gentamicine clindamycine flucloxacilline vancomycine clindamycine
Percentage gevoelig Amc ICU 100 100 100 82 99 100 83 100 100 88 97 95 87 97
100 100 100 78 100 100 89 100 100 69 92 87 77 100
96
98
92 98 95 89 100 94 94 92 91 98 93 100 89 89 100 88 99 83 30 100 44
86 100 88 88 96 99 93 80 81 100 88 100 90 90 100 95 98 94 14 100 28
10. Hoe bereikt men een juiste keuze van een antibioticum? Er zijn systemen bedacht om het vrije gebruik van vooral de nieuwere en duurdere middelen te beperken en op deze wijze optimaal gebruik te bevorderen. Een voorbeeld hiervan in dit ziekenhuis is de classificatielijst (zie punt 11). Het juiste gebruik van antibiotica wordt in belangrijke mate bevorderd door het vooraf beantwoorden van een aantal vragen, alvorens men tot het voorschrijven ervan overgaat. Belangrijke vragen, te beantwoorden voor de keuze van een antibioticum.
• Is een antibioticum geïndiceerd op grond van klinische gegevens? • Zijn de juiste klinische monsters verkregen, onderzocht en gekweekt? • Welke micro-organismen zijn het meest waarschijnlijk als de veroorzakers van de infectie? • Indien meerdere soorten antibiotica beschikbaar zijn om deze waarschijnlijke of aangetoonde infectie te behandelen, welk middel is dan het beste voor deze individuele patiënt? Het betreft hier de keuze van eerst aangewezen middel, farmacokinetiek, toxiciteitsrisico, kosten, verwachte effectiviteit. • Is een combinatie, dus meer dan één middel, op zijn plaats? • Zijn er speciale overwegingen met betrekking tot onderliggende factoren bij de patiënt? • Wat is de beste manier van toediening? • Wat is de juiste dosering? • Zal de starttherapie verandering behoeven, nadat de kweekresultaten bekend zijn? • Wat is de optimale tijdsduur voor de behandeling? Is er dan bij langer durende therapie gevaar voor het ontstaan van bacteriële resistentievorming? Valkuilen bij antibiotische therapie sluiten hierop naadloos aan • Een breder spectrum werkt beter. • Indien er geen klinische reactie is, is er onvoldoende of geen dekking. • Bij twijfel; geef een ander antibioticum of meerdere. • Hoe meer ziekten geconstateerd, des te meer antibiotica nodig. • Hoe zieker, hoe sneller antibiotische therapie nodig. • Bij gunstige klinische reactie is de diagnose rond. • Bij een ernstig ziektebeeld zijn nieuwere antibiotica beter. • Antibiotica zijn niet toxisch.
Het mag dan ook geen verbazing wekken, dat een antibioticumbeleid als een belangrijk middel tot sturing wordt gezien. 11. Kanttekeningen naar aanleiding van het antibioticumbeleid Een beleid betreffende antimicrobiële middelen binnen een instelling kan alleen dan slagen indien alle voorschrijvende en adviserende collegae zich daaraan houden. Daarom heeft de commissie, in samenwerking met de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur, een beleid ontwikkeld om orde te brengen in de relatie tussen de (vele) antimicrobiële middelen die op de markt zijn en de (relatief weinig) middelen die aanbevolen zijn voor gebruik binnen de regionale ziekenhuizen. Ervaringen hebben geleerd, dat zo'n systeem een gunstig effect heeft op de gevoeligheid van de bacteriële flora in het ziekenhuis en dus op de behandelbaarheid van infecties. Dit beleid is vastgelegd in het Reglement van de Commissie. De commissie beoordeelt op verzoek van één of meer leden van de Medische Staf het opnemen, vervangen of doorhalen van een antimicrobieel middel in het Antibioticabeleid Atrium Medisch Centrum Parkstad, resp. de classificatielijst. Indien behoefte bestaat aan een niet in het antibioticabeleid of op de classificatielijst opgenomen geneesmiddel, dient dit op een door een specialist of chef de clinique ondertekende verklaring met opgave van redenen te worden aangevraagd. De aanvragen kunnen door de Commissie worden beoordeeld. In bijzondere of spoedeisende gevallen kan de arts-microbioloog als gemachtigde van de Commissie Antimicrobiële Middelen optreden, waarbij de aanvraag achteraf alsnog door de Commissie beoordeeld moet worden. Het antibioticabeleid is een ziekenhuisbeleid en heeft voor de leden van de Medische Staf een bindend karakter. De middelen, die niet in het antibioticabeleid of op de classificatielijst voorkomen, behoren niet tot het geneesmiddelenformularium van het ziekenhuis. Binnen de commissie worden procedures besproken om nieuwe antimicrobiële middelen op te voeren in het bestand en obsolete middelen uit het bestand af te voeren. Er is steeds een actuele versie te raadplegen. Ga hiervoor naar de website van de afdeling Medische Microbiologie of Apotheek. Of raadpleeg de website van Atrium MC Parkstad (http://www.atriummc.nl); klik kwaliteit, klik professionals, klik specialismen en afdelingen, klik Medische Microbiologie of Apotheek.
