Gezondheidscursus UMC Utrecht avond 1 Basale concepten in de oncologie
1. Hoe is DNA opgebouwd? Door Suzanne Engelen
2. Celdeling en celcyclus Door Mirte Stavenga
3. Mutaties in het DNA Door Ruben Overduin
4. Maligne en benigne tumoren Door Elise Meeder
5. Het opsporen van mutaties Door Kyra Bontje
6. Erfelijkheid en erfelijke syndromen Door Cas Isfordink
7. Risicofactoren: Voeding en beweging Door Susanne Boers
8. Risicofactoren: Roken Door Marthe Groenhuijzen
9. Risicofactoren: Alcohol Door Luc Draisma
10. Hoe wordt onderzocht wat risicofactoren zijn? Door Irene de Graaf.
1 Hoe is DNA opgebouwd? Door Suzanne Engelen Het lichaam bestaat uit 10^14 cellen. Dit is een 1 met 14 nullen erachter. De cellen zijn zo klein dat we ze niet met het blote oog kunnen zien. Ter verbeelding: als een cel zo groot was als een zandkorrel dan zou een hand zo groot zijn als een schoolbus. Elke cel heeft een eigen functie. Sommige cellen detecteren licht en helpen zo bij het zien, anderen cellen helpen bij het voelen en weer andere cellen helpen bij de spijsvertering. Maar hoe weet elke cel nou wat het moet doen? Deze informatie ligt in het DNA opgeslagen. DNA staat voor Desoxyribo Nucleic Acid, in het Nederlands desoxyribonucleïnezuur. In DNA ligt de informatie opgeslagen om een levend wezen te ‘’bouwen’’. Deze informatie ligt opgeslagen in het DNA molecuul (deeltje), dat eruit ziet als een gespiraliseerde ladder. De informatie ligt opgeslagen in het DNA molecuul door middel van vier soorten bouwstenen (A, T, G, C). Deze deeltjes Adenine, Thymine, Guanine en Cytosine worden stikstofbasen genoemd. De vier stikstofbasen worden altijd met de eerste letter aangeduid. De A past precies tegenover de T en de C precies tegenover de G. Deze liggen altijd tegen elkaar aan, en vormen zo vaste baseparen. De rangschikking van deze deeltjes vormt een code. Doordat deze deeltjes voorkomen in paren, ontstaat het ladder patroon. De poten van de ladder bestaan uit desoxyribose (een suiker) en fosfaat. Er zijn veel verschillende combinaties van deze vier deeltjes achter elkaar mogelijk, waardoor er heel veel informatie kan worden opgeslagen. Een stukje van de ladder codeert voor een bepaalde eigenschap, bijvoorbeeld oogkleur. Het stukje dat de erfelijke informatie voor één erfelijke eigenschap bevat noemen we een gen. Als een DNA ladder zich heel klein opvouwt, noem je het een chromosoom. Deze chromosomen zitten in de kern van een cel. Zie de afbeelding hiernaast. Je zou het als volgt kunnen zien: DNA geeft informatie aan een cel. Het alfabet van DNA bestaat uit vier letters. Elk woord binnen de taal van DNA bestaat uit drie letters. Dus drie stikstofbasen bij elkaar is één woord. Drie stikstofbasen achter elkaar noemen we een codon. Meerdere woorden (codons) achter elkaar vormen een zin. Een zin kun je vergelijken met een gen, die de erfelijke informatie van één eigenschap bevat. Aan de hand van de informatie in een gen, kan de cel taken uitvoeren.
1
2 Celdeling en celcyclus Door Mirte Stavenga
Celcyclus
Figuur 1: De celcyclus1 De celcyclus bestaat in grote lijnen uit twee fasen. De interfase bereidt de cel voor op deling. In deze fase vinden automatische processen als groei plaats, maar ook de synthese van nieuw DNA. Daarnaast is er mitose (M). Dit is de daadwerkelijke celdeling. De interfase bestaat uit de volgende fasen: De G1-fase, belangrijke toename van cytoplasma in de cel. En het aanmaken van eiwitten, ter voorbereiding op de celdeling. De S- of synthesefase, de cel gaat alle chromosomen of anders gezegd alle informatie die de kern bevat voor het functioneren van de cel kopiëren door replicatie. Het materiaal kan dan bij de mitose worden gedeeld. Elk van de twee nieuwe chromosomen heet nu chromatide De G2-fase, de periode tussen het verdubbelen van het DNA en de deling van de cel. In deze fase worden stoffen gemaakt die belangrijk zijn voor de celdeling. Verder is er in sommige gevallen een G0-fase. Indien een cel zich in deze fase verkeert, vindt er geen deling plaats, geen DNA-synthese en geen groei van de cel. Een voorbeeld van een celtype dat zich voor een groot deel van de tijd in de G 0-fase bevindt, is de zenuwcel.2
2
Mitose vindt plaats in vier stappen. Tijdens de profase spiraliseren de chromosomen. De membraan van de celkern verdwijnt. Vanuit twee poollichaampjes groeien draden van eiwit naar de chromosomen en hechten zich eraan vast. Vervolgens begint de metafase. Nu komen alle chromosomen in één vlak te liggen. De derde fase is de anafase. De eiwitdraden worden korter, waardoor de chromatiden uitelkaar getrokken worden. Als laatste wordt in de telofase de cel opgesplitst in twee nieuwe cellen. 3
Wat kan er fout gaan? Celdeling is een ingewikkeld proces waarbij dan ook veel mis kan gaan. Op een aantal punten in de celcyclus zijn checkpoints aanwezig. Hier wordt gecontroleerd of er geen fouten optreden in de celdeling. Zo controleert het checkpoint na de S-fase of het kopiëren van DNA goed verloopt. Kleine fouten worden hersteld, maar als er zich te grote fouten voordoen gaat de cel dood (‘in apoptose’). Als de checkpoints niet goed worden uitgevoerd, worden de foute cellen niet afgebroken en krijg je een woekering van cellen die niet allemaal goed aangemaakt zijn. Dit kan zich ontwikkelen tot een tumor.4 Chemotherapie medicatie wordt opgenomen tijdens de deling en stoppen het delingsproces. Deze cellen zullen uiteindelijk alsnog in apoptose gaan. Verschillende medicijnen grijpen aan op verschillende punten in de celcyclus.5
Bronnen 1.
http://eishinoguchi.com/cellcyclecheck.jpg
2.
http://nl.wikipedia.org/wiki/Celcyclus
3.
http://www.bioplek.org/animaties/cel/celstrekking.html
4.
http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/leven/26834-celdeling-cyclus-en-regulatie.html
5.
http://www.unc.edu/depts/our/hhmi/hhmift_learning_modules/cancermodule/pages/treatment.html
3
3 Mutaties in het DNA Door Ruben Overduin De DNA-replicatie, wat nodig is voor celdeling, is nooit 100% foutloos. Bij het kopiëren van onze genetische code [DNA], die uit ongeveer 3 miljard letters [basenparen] bestaat, kunnen fouten optreden [mutaties]. Dit verandert de eigenschappen van hoe een cel functioneert. In het DNA zit alle kennis die de cel nodigt heeft om zijn functie uit te voeren, om te overleven en om te delen. Als in het DNA fouten komen, kan de cel zijn functie verliezen, hij kan doodgaan, maar soms kan hij ook ongeremd gaan delen. In dat laatste geval kan er kanker ontstaan. De meeste mutaties die ontstaan, zijn gelukkig onschuldig. Deze komen bijvoorbeeld voor in stukken van het DNA die niet coderen (±98,5% van het DNA), of in genen die niet gebruikt worden door die specifieke cel (bijvoorbeeld de spierfunctie in een vetcel). Er zijn echter een paar plekken waar mutaties wel gevaarlijk kunnen zijn. Dit zijn mutaties in de signaaltransductie van een cel of mutaties in één van de DNA-reparatie systemen.
Mutaties in de signaaltransductie Een cel gaat pas delen als hij vanuit zijn omgeving een signaal (groeifactor) krijgt om te delen. Als een cel zo’n signaal krijgt, moet dat signaal verwerkt worden (signaaltransductie), waardoor de celcyclus wordt aangezwengeld. De signaaltransductie-keten is een reeks eiwitten die het signaal als het ware doorgeven vanaf de buitenkant van de cel naar de celkern. Als er tijdens de DNA-replicatie mutaties in de signaaltransductieketen komen, kan dit ertoe leiden dat deze keten ook spontaan ‘delings-signalen’ gaat verzenden naar de celkern, zonder dat er groeifactoren in de buurt zijn. Dit kan ertoe leiden dat de cel ongeremd gaat delen. Deze genen heten oncogenen (stimuleren deling). Elke dochtercel erft namelijk ook weer een gemuteerde signaaltransductieketen. Wanneer dit optreedt, zal de cel echter zichzelf doden [apoptose], om te voorkomen dat er kanker ontstaat. Als in één van de twee kopieën van een oncogen een mutatie komt, worden er al ongeremd delingssignalen gegeven en is er kans op het ontstaan van kanker.
4
Mutaties in de ‘veiligheidssystemen’ (DNA-replicatie of apoptose) Een andere gevaarlijke plek voor een mutatie is een mutatie in een van de ingebouwde veiligheidssystemen van een cel. Een cel heeft onder andere een systeem (1) die tijdens DNA-replicatie mutaties in het DNA weer repareren en een systeem (2) om te zorgen dat als een cel zich abnormaal gaat gedragen, er celdood van de eigen cel optreedt (apoptose). Deze genen heten tumorsuppressorgenen (remmen deling). Wanneer door een mutatie het DNA-reparatie systeem (1) uitvalt, zorgt dat ervoor dat er per DNAreplicatie 100x zoveel mutaties in het DNA komen als voorheen. De kans dat er in diezelfde cel een mutatie in een ander kritiek stuk DNA komt, wordt veel groter. Wanneer door een mutatie het proces van apoptose (2) verloren gaat, wordt de kans ook groter dat die cel uiteindelijk een kankercel wordt. Als die cel nu toevallig door een andere mutatie ongeremd gaat delen, zal er geen eigen celdood meer optreden. Als in één van de twee kopieën van een tumorsuppressorgenen een mutatie komt, kan de andere kopie nog voorkomen dat de cel ongeremd gaat delen. Er bestaat pas kans op kanker als beide kopieën van hetzelfde gen zijn aangedaan.
Doordat er meerdere veiligheidssystemen in een cel en in je lichaamsafweer zijn ingebouwd, zal één afzonderlijke mutatie niet tot kanker leiden. Echter, wanneer er zich in één cel meerdere mutaties gaan opstapelen, en er mutaties op kritieke stukken DNA komen, wordt de kans steeds groter dat er kanker ontstaat. Kanker is daarom een “genetische aandoening” (de ziekte kan pas ontstaan als er mutaties in je DNA zijn) en ook een “ziekte van de ouderdom” (met de jaren stapelen mutaties in dezelfde cel zich op).
Bronnen 1.
http://www.genome.gov/11006943
2.
http://www.allesoverdna.nl/woordenboek/ncdna.html
3.
Alberts. (2012). DNA Replication, Repair, and Recombination. In Alberts, Essential Cell Biology (Vol. 3rd edition, pp. 205-206, 212-213). New York and London: Garland science.
5
4 Maligne en benigne tumoren Door Elise Meeder Bij kanker is er sprake van ongecontroleerde deling van lichaamscellen. Maar niet elke ongecontroleerde deling van lichaamscellen is kanker.
Solide of niet-solide kanker Wanneer kanker ontstaat in een orgaan, heet dat solide kanker. “Solide” betekent vast. Voorbeelden hiervan zijn borstkanker en longkanker. Bij solide kanker zit er in een orgaan een klomp cellen die zich ongecontroleerd deelt. Dit noem je een tumor, oftewel een gezwel. Niet alle tumoren zijn kanker. Er bestaan kwaadaardige en goedaardige tumoren. Alleen een kwaadaardige tumor is kanker. Er bestaat ook niet-solide kanker. “Niet-solide” betekent vloeibaar. Niet-solide kanker ontstaat in cellen die zich door het lichaam heen verplaatsen, zoals bloedcellen, beenmergcellen en lymfekliercellen. Een voorbeeld hiervan is leukemie.
Maligne of benigne tumor Benigne tumor (goedaardig gezwel)
Maligne tumor (kwaadaardig gezwel)
Een goedaardig gezwel dringt het omliggend
Een kwaadaardig gezwel dringt het omliggend
weefsel niet binnen.
weefsel binnen.
Dit is geen kanker.
Dit is kanker.
Een benigne tumor groeit langzaam en is scherp
Een maligne tumor groeit snel en is onscherp
begrensd.
begrensd.
De cellen die ongecontroleerd delen lijken sterk
De cellen die ongecontroleerd delen lijken
op de gezonde lichaamscel waar ze uit ontstaan
helemaal niet meer op de gezonde lichaamscel
zijn.
waar ze uit ontstaan zijn.
Een goedaardig gezwel kan niet metastaseren
Een kwaadaardig gezwel kan metastaseren
(uitzaaien). Het kan wel overgaan in een
(uitzaaien). Dit betekent dat een kankercel losraakt
kwaadaardig gezwel (maligne ontaarding) en is
van de tumor en via bloedvaten of lymfebanen
dus soms een voorstadium van kanker.
ergens anders in het lichaam terecht komt. De
Een groot goedaardig gezwel kan ook problemen
kankercel kan zich daar hechten en uitgroeien tot
geven omdat het druk kan uitoefenen op
een nieuwe tumor: een metastase (uitzaaiing).
omliggend weefsel.
6
Metastasen Een kankercel kan losraken van de maligne tumor en in een bloedvat of lymfevat terecht komen. Gelukkig gaat zo’n kankercel in de meeste gevallen vanzelf dood, maar soms hecht de kankercel zich in een ander orgaan en groeit daar uit tot een tweede tumor: een metastase.
Hoe goed een kankercel kan binnendringen in ander weefsel en zich daar kan vermenigvuldigen, verschilt sterk per kankersoort. Hoe beter de kankercel dit kan, des te groter de kans op uitzaaiingen en des te kwaadaardiger de kanker. Regionale uitzaaiingen zitten in een lymfeklier die dicht bij de tumor ligt. Bij borstkanker zijn dit de lymfklieren in de oksel. Vandaar worden deze lymfklieren altijd goed onderzocht en soms verwijderd. Metastasen op afstand zitten in andere organen of weefsels. De plek waar een uitzaaiing ontstaat, wordt bepaald door de manier waarop bloedvaten en lymfevaten door het lichaam lopen. Het verschilt per kankersoort welke uitzaaiingen vaker voorkomen:
Borstkanker: uitzaaiingen in botten, lever, longen, huid en hersenen
Prostaatkanker: uitzaaiingen in botten en longen
Dikke-darm-kanker: uitzaaiingen in lever, buikvlies en longen
Longkanker: uitzaaiingen in botten, bijnieren, lever, hersenen en longen
Melanoom: uitzaaiingen in longen, lever, huid en hersenen
Bronnen 1.
https://www.kanker.nl/bibliotheek/kanker/wat-is/792-wat-is-kanker
2. http://www.umcutrecht.nl/subsite/MedischeOncologie/Voor-patienten/Over-kanker/Niet-elketumor-is-kanker/ 3. http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/what-is-cancer
7
5 Het opsporen van mutaties Door Kyra Bontje
Mutaties Elk mens heeft 23 paar chromosomen. Deze chromosomen bevatten samen 25.000 genen. Rond 1970 werden verschillende technieken ontdekt om te achterhalen wat de functie van die genen is en hoe ze precies in elkaar zitten. Tegenwoordig is van bijna 15.000 genen bekend wat de functie is. 1 Deze kennis is erg van belang geweest bij het achterhalen van de oorsprong van verschillende kankersoorten. We weten nu dat voor het ontstaan van kanker een reeks mutaties nodig is in specifieke genen. Van veel kankersoorten zijn tegenwoordig veelvoorkomende oorzakelijke mutaties bekend. Dit betekent dat meerdere combinaties van verschillende mutaties tot een zelfde kankersoort kunnen leiden. Deze kennis wordt gebruikt voor het ontwikkelen van therapieën. Tegenwoordig kunnen er bij verschillende mutaties zelfs verschillende therapieën worden ingezet. Het kan bij de keuze van behandeling dus van belang zijn om te weten welke mutatie tot de ontwikkeling van kanker heeft geleid.2 Onderzoek heeft aangetoond dat 5-10% van de veelvoorkomende vormen van kanker een erfelijke basis heeft. Dit houdt in dat er een bepaalde mutatie al in de geslachtscellen aanwezig is, en zo aan de kinderen wordt doorgegeven. De verdenking op een erfelijke kankersoort kan ontstaan als er in een familie meerdere leden zijn waarbij de kanker op jonge leeftijd werd gevonden of als er al snel een tweede tumor ontwikkeld. Herkenning van een erfelijke kankervorm kan van belang zijn voor de keuze van de therapie. Ook kan er in een familie met een erfelijke mutatie sterk ingezet worden op secundaire preventie. Dit kan betekenen dat er preventieve maatregelen worden genomen zoals een borstamputatie bij een erfelijke vorm van borstkanker. Ook kan er voor gekozen worden om vaker een screening plaats te laten vinden zodat een tumor in een vroeg stadium ontdekt kan worden.
2
Om een nieuwe therapie te ontwikkelen of een genetische mutatie op te sporen is het belangrijk om de genen te kunnen bekijken. Doordat men tegenwoordig redelijk weet hoe het menselijk genoom eruit ziet, kan het gescreende DNA van een patiënt daarmee vergeleken worden. Er is een groot aantal technieken voorhanden om mutaties op te sporen.
2
8
Basis methode In 1977 werden de Maxam-Gilbert en de Sanger methode op de markt gebracht. De Maxam-Gilbert methode werd gezien als technisch zeer moeilijk, waardoor men al snel overstapte naar de methode van Sanger.1 Frederick Sanger onderzocht de vier nucleotiden los van elkaar. Hij gebruikte een stukje DNA met daarbij een enzym dat DNA kan kopiëren. Het kopiëren van het DNA liet hij in zulke omstandigheden verlopen dat het kopiëren stopten bij de gewenste nucleotide. Neem bijvoorbeeld een stukje DNA dat bestaat uit
Figuur 1: uitkomst van DNA sequentieanalyse volgens Sanger3
TCAGTAATGCCA. Bij dit stukje DNA doe je dan een eiwit dat er voor zorgt dat het kopiëren stopt als er een T wordt bereikt. Dit zorgt er voor dat je de volgende drie stukjes krijgt; T, TCAGT en TCAGTAAT. Zo worden vervolgens ook de andere nucleotiden afgelopen en krijgt men in dit geval 12 stukjes DNA met allemaal een andere hoeveelheid nucleotiden. Doordat ze allemaal een andere hoeveelheid nucleotiden hebben, heeft ook ieder stukje een ander gewicht. De stukje DNA worden vervolgens onder stroom door een gel geleidt, de lichte stukjes verplaatsten zich snel en de zwaardere langzaam. Hierdoor kan men zien welke nucleotide zich waar in het DNA bevindt.
1
Toekomst In de tijd van Sanger werd elk onderzoek nog met de hand gedaan. Het was ingewikkeld, duur en koste veel tijd. Tegenwoordig is alles geautomatiseerd, gemoderniseerd en komen er steeds nieuwe technieken bij om het menselijk DNA in kaart te brengen. Door een grote behoefte aan deze techniek bij diagnostisch onderzoek maakt de DNA sequentieanalyse een enorme groeispurt door de laatste jaren. Het proces moet sneller, goedkoper en in grotere aantallen. 1
Bronnen 1.
Alberts, Bray, Hopkin e.a. Essential cell biology. 3de ed. London: Garland science; 2010. blz 343-347
2.
E.A. Van de Velde. Oncologie. 8ste ed. Houten: Bohn Stafau van Loghum; 2011. blz 45-46
3.
http://www.atdbio.com/content/20/Sequencing-forensic-analysis-and-geneticanalysishttp://www.atdbio.com/content/20/Sequencing-forensic-analysis-and-genetic-analysis
4.
http://www.atdbio.com/content/20/Sequencing-forensic-analysis-and-genetic-analysis
9
6 Erfelijkheid en erfelijke syndromen Door Cas Isfordink
Overerving Genetische informatie bij de mens ligt opgeslagen in de celkern, in de chromosomen. Normaal gesproken heeft ieder mens 23 chromosoomparen, waarbij elk paar is opgebouwd uit een chromosoom van de moeder en een chromosoom van de vader. Sommige genen staan alleen ‘aan’ als je er hier twee van hebt. Dit noemen we recessieve genen. Erft een ziekte recessief over, dan heb je dus alleen de ziekte als je dit gen van je moeder én van je vader hebt gekregen. Heb je maar één gen van de ziekte, dan heb je deze ziekte dus niet maar ben je wel drager: als je partner het gen ook heeft, kan je kind de ziekte krijgen. Voor sommige ziektes is één gen genoeg om de ziekte te krijgen. Dit noemen we ziektes die dominant overerven. Als één van je ouders een dominante ziekte heeft (en ook één gezond gen), heb je 1 op 2 (50%) kans dat je de mutatie erft en dus de ziekte zult krijgen. Er is ook een kans van 1 op 2 (50%) dat je van de zieke ouder het goede gen erft. Dan krijg je de ziekte niet. Alle erfelijke aandoeningen die hier worden besproken erven dominant over. Het kan gebeuren dat iemand een autosomaal (niet afhankelijk van geslacht) dominant erfelijke ziekte heeft, terwijl beide ouders die ziekte zelf niet hebben. Dan is de mutatie spontaan onstaan tijdens de celdeling.
BRCA Ongeveer 5-10% van de mensen met borstkanker en ongeveer 10-15% van de mensen met eierstokkanker hebben een erfelijke vorm van kanker, die meestal wordt veroorzaakt door een mutatie in het BRCA1 of het BRCA2 gen. Beide genen zijn tumor suppressor genen: ze spelen een rol in het repareren van DNA en controleren van de cel cyclus. Op de leeftijd van 70 jaar heeft van de vrouwelijke BRCA1 en BRCA2 gen mutatie dragers respectievelijk 60% en 50% borstkanker gehad. Voor eierstokkanker is dat voor BRCA1 40% en voor BRCA2 20%. Ook mannen hebben een verhoogd risico op borstkanker met de BRCA mutatie. Het levenslange risico voor mannen met een BRCA2 mutatie is 6% en met een BRCA1 mutatie 1%, terwijl het risico voor mannen zonder de mutaties ongeveer 0,1% bedraagt. Voor personen met een BRCA mutatie of familieleden van personen met deze mutatie bij wie niet bekend is of ze de mutatie hebben, wordt in Nederland aangeraden om vanaf de leeftijd van 25 jaar te beginnen met screenend onderzoek. Dit houdt in jaarlijks een borstonderzoek door een specialist en een MRI, en vanaf 30 jaar ook jaarlijks een mammografie. Vanaf 35 jaar wordt aangeraden om jaarlijks een gynaecologisch onderzoek in combinatie met een echo en het bepalen van een tumormarker in het bloed uit te laten voeren als screening op eierstokkanker. De kans om deze vorm van kanker in een vroeg stadium te vinden is echter klein. Veel vrouwen met een BRCA mutatie kiezen dan ook voor een operatie om het risico te verkleinen. Er kan worden gekozen om beide borsten te laten verwijderen, waarna het risico op borstkanker minder dan 5% is, en/of om beide eierstokken te laten verwijderen waarna de kans op eierstokkanker 1-4% is.
10
Lynch syndroom/ Heriditair non polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC) Ongeveer 9000 mensen per jaar krijgen in Nederland een colorectaal carcinoom: kanker van de dikke darm en de endeldarm (laatste stukje van de darm). Ongeveer 5% hiervan is een erfelijke vorm, waarvan het overgrote deel het Lynch syndroom is. De gemiddelde leeftijd van niet-erfelijke darmkanker is 65 jaar, die van kanker veroorzaakt door het lynch syndroom 45 jaar. Dit syndroom zorgt dus voor een groot deel van de tumoren op jonge leeftijd. Mensen met het lynch syndroom hebben een kans van ongeveer 60-70 procent om ergens in hun leven dikkedarm kanker te krijgen. Naast het vergrote risico op dikke darmkanker hebben vrouwen ook een 30-65% verhoogde kans op baarmoederhalskanker. Verder is er een licht verhoogde kans op nier-, blaas en dunne darmkanker. Families zijn verdacht voor het lynch syndroom wanneer er meerdere familieleden zijn met dikke darm- of baarmoederhalskanker, of wanneer er één familielid met dikke darmkanker voor het 50e levensjaar is. Wanneer een familie verdacht is kan er voor worden gekozen om vanaf de leeftijd van 20-25 eens in de twee jaar een kijkonderzoek van de dikke darm (coloscopie) en vanaf de leeftijd van 35 jaar jaarlijks een gynaecologisch onderzoek te ondergaan. Ook kan er voor preventieve verwijdering van de baarmoeder en dikke darm worden gekozen.
Familiaire Adenomateuze Polyposis (FAP) FAP is een erfelijke aandoening die de oorzaak is van ongeveer 1% van alle dikke darmkanker. Het kenmerkt zich door het voorkomen van honderden poliepen in de dikke darm. Poliepen zijn goedaardige zwellingen, die echter wel kwaadaardig kunnen worden. De poliepen ontstaan vaak al voor het twintigste levensjaar, en bijna alle patiënten hebben zonder behandeling darmkanker voordat ze 45 zijn. Naast poliepen in de dikke darm kunnen er ook poliepen in de maag en twaalfvingerige darm (duodenum) voorkomen. Omdat dit er veel minder zijn en ze pas op latere leeftijd ontstaan, worden ze minder vaak kwaadaardig. FAP wordt veroorzaakt door een mutatie in het APC-gen. Het APC-gen is een gen dat de celgroei en het hechten van cellen aan andere cellen reguleert. Patiënten zijn verdacht voor FAP wanneer ze meer dan 10 poliepen in de dikke darm hebben bij een kijkonderzoek (coloscopie), en als ze op zeer jonge leeftijd poliepen hebben. De behandeling bij FAP is het verwijderen van de dikke darm. Als er enige poliepen zitten zijn die nog te verwijderen maar worden het teveel dan is het kijkonderzoek niet betrouwbaar. Mensen met FAP en hun familieleden wordt aangeraden om vanaf het 10-12e levensjaar eens per twee jaar een kijkonderzoek van de dikke darm te ondergaan. Vanaf het 25-30e levensjaar wordt aangeraden om eens in de paar jaar een kijkonderzoek van de maag en twaalfvingerige darm te doen (gastroscopie), waarbij eventuele poliepen worden verwijderd.
Bronnen 1.
http://www.uptodate.com/contents/management-of-hereditary-breast-and-ovarian-cancer-syndromepatients-with-brca-mutations?source=see_link
2.
http://www.uptodate.com/contents/brca1-and-brca2-prevalence-and-risks-for-breast-and-ovariancancer?source=search_result&search=brca&selectedTitle=2%7E57
3.
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-lynch-syndrome-hereditarynonpolyposis-colorectal-cancer?source=search_result&search=lynch&selectedTitle=1%7E70
4.
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-familial-adenomatous-polyposis
11
7 Risicofactoren: Voeding en beweging Door Susanne Boers
Onderzoek Er is veel onderzoek gedaan naar de invloed van voedsel en beweging op het krijgen van kanker. Het meeste onderzoek is epidemiologisch onderzoek, waarbij een grote groep mensen bestudeerd is op hun voedings- en/of bewegingspatroon en het krijgen van een bepaald soort kanker. Sommige onderzoeken zijn experimenteel, dat wil zeggen dat er een bepaald soort dieet gevolgd moet worden door een groep mensen (bijvoorbeeld de ene groep moet elke dag wortels eten, de andere groep krijgt een dieet zonder wortels). Dit soort onderzoeken helpen om risico's op het krijgen van krijgen van kanker te bestuderen. Er wordt gesteld dat 30-40% van de kankers gerelateerd is aan voedings- en bewegingspatroon en overgewicht. De andere 60-70% komt door roken, ouderdom, en 'pech'.
Voedsel Wat en hoeveel u iedere dag eet, en ook hoe het voedsel bereid is, heeft invloed op de kans op kanker. Ons dieet bestaat echter uit veel verschillende voedingsmiddelen, waarvan een aantal beschermend werken en andere de kans op kankerontwikkeling verhogen. In de tabel vindt u voorbeelden verschillende soorten voedingsproducten, en de soorten kankers waarvan de kans hoger of lager is bij het benutten van de voeding. Daarnaast zijn de 4 P's van invloed: Productie, preservatie (bewaren van voedsel), proces en preparatie (bereiding). Toch blijkt dat in de westerse samenleving, met strenge regels, het voedsel over het algemeen veilig is en geen vergrote kans geeft op het krijgen van kanker. Het eetpatroon, bijvoorbeeld elke dag goed ontbijten of vegetarisch eten, lijken de kans op kanker niet te verminderen.
Beweging In de afgelopen 100 jaar is ons leven, met betrekking tot beweging, erg veranderd. Ons werk doen we steeds meer zittend achter een computer en we gaan met de auto of bus naar het werk. Toch is beweging, in welke vorm dan ook, belangrijk. De kans op het krijgen van bijvoorbeeld dikke darm, borst, of baarmoederkanker is veel minder als je regelmatig beweegt. Fysiek actief is niet alleen sporten, maar kan ook huishoudelijk werk doen, het fietsen naar je werk, en een stuk wandelen is al goede beweging. Hoe meer fysiek actief, hoe beter. Daarnaast helpt beweging om een gezond gewicht te behouden.
Overgewicht Overgewicht is een belangrijke risicofactor voor het krijgen van kanker. Zowel voeding als bewegingspatroon zijn belangrijke factoren die bij kunnen dragen aan een goed gewicht. Uit veel studies blijkt dat overgewicht een grote invloed heeft op het ontwikkelen van slokdarm, alvleesklier en dikke darm (colorectale) kanker. Kortom, het streven naar het hebben van een gezond lichaamsgewicht (door goede voeding en een goed bewegingspatroon) helpt de kans op het krijgen van kanker te verminderen.
12
De belangrijkste aanbevelingen op een rij: 1.
Wees slank, streef naar het gewicht dat bij uw lengte en leeftijd past
2.
Beweeg iedere dag
3.
Limiteer het eten en drinken van voeding dat veel calorieën per gram of milliliter bevat (energie rijke producten)
4.
Eet vooral voedsel van plant-origine
5.
Beperk de inname van rood vlees en vermijd bewerkt vlees (bijvoorbeeld gezouten vlees of vlees met veel conserveermiddelen)
6.
Beperk alcoholische dranken
7.
Beperk de inname van zout
8.
Probeer alle voedingsstoffen die nodig zijn door voeding binnen te krijgen, en niet door voedingssupplementen
Tabel: Voorbeelden van voedselproducten die de kans op kanker verminderen of vergroten (--bewezen verminderen, -- waarschijnlijk verminderen, - lijkt te verminderen, + lijkt te vergroten, ++ waarschijnlijk vergroten, +++ bewezen vergroten). Dit zijn voorbeelden per voedselcategorie, de lijst is dus niet compleet! --Plantaardig Dierlijk Vetten/oliën
-Vitamine C: verschillende soorten kanker Melkproducten: dikke darm
-
+
Dierlijk vet: dikke darm Boter: long
Suikers/zout Drinken
Warme dranken: slokdarm
++ Groenten zonder zetmeel: mond, keel Calcium: prostaat
(Ge)zout eten: maag Mate: mond, slokdarm
+++
Rood en bewerkt vlees: dikke darm
Alcohol: mond, keel, slokdarm, dikke darm, borst, lever
Bronnen 1.
World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007.
2.
General Nutrition and Dietary Treatment. A Nation-wide Guideline, version 2.0. Integraal Kankercentrum Nederland, 2012. (http://www.oncoline.nl/general-nutrition-and-dietary-treatment)
3.
Health Council of the Netherlands. Guidelines for a healthy diet 2006. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2006; publication no. 2006/21E.
13
8 Risicofactoren: Roken Door Marthe Groenhuijzen In 2012 rookte 26% van Nederlandse bevolking vanaf een leeftijd van 15 jaar wel eens of dagelijks; 17% van de mensen vanaf 15 jaar rookte wel eens sigaretten. Ook passief roken komt veel voor. Mogelijke gevolgen van roken zijn longkanker, verschillende andere vormen van kanker, hartinfarct, beroerte, longemfyseem en COPD. Jaarlijks overlijden in Nederland bijna 20.000 mensen aan de gevolgen van roken. Bovendien leveren rokers gemiddeld 5 tot 10 jaar in op hun levensverwachting. 1
Hoe zorgt roken voor kanker? Roken draagt bij aan het ontstaan van kanker doordat schadelijke stoffen in tabak mutaties veroorzaken.2 De schadelijke stoffen die in tabak voorkomen zijn onder andere benzeen, polonium210, benzopyreen, nitrosamines, chroom, nikkel, arseen, formaldehyde en acroleïne. Benzeen, polonium-210, benzopyreen en nitrosamines uit tabak kunnen zorgen voor mutaties van het DNA. Chroom helpt deze stoffen door ervoor te zorgen dat ze extra goed aan het DNA vast blijven plakken, waardoor de kans op schade groter wordt. Het lichaam is in bepaalde mate in staat om schade aan het DNA te verhelpen. Stoffen zoals nikkel en arseen zorgen er echter voor dat het lichaam dit minder goed kan. In de longen bevinden zich cilia, heel kleine haartjes die ervoor zorgen dat schadelijke stoffen uit de longen worden geduwd. Stoffen uit rook zoals formaldehyde en acroleïne beschadigen deze haartjes en zorgen ervoor dat de longen zichzelf minder goed schoon kunnen houden. Sigarettenrook stimuleert bovendien de verkeerde cellen: er komen meer cellen die tumorgroei stimuleren en juist minder cellen die dit proberen te voorkomen.3
Hoe groot is de kans op kanker voor een roker? Roken is verantwoordelijk voor 40% van de sterfte door kanker bij mannen en voor 20% van de sterfte bij vrouwen.2 Het is niet alleen een risicofactor voor het ontstaan van longkanker, maar ook voor het ontstaan van kanker van de blaas, nier, alvleesklier, maag, dikke darm en het rectum, de mondholte, neus, holtes in het hoofd, de keel, slokdarm, baarmoederhals en de eierstokken en voor het ontstaan van myeloïde leukemie (een vorm van kanker van cellen in het beenmerg). 4 Toch denkt men bij de combinatie van roken en kanker vrijwel altijd aan longkanker. Dit is niet vreemd, aangezien 87% van de gevallen van longkanker bij mannen en 70% bij vrouwen veroorzaakt wordt door roken.4 Ex-rokers houden nog heel lang een verhoogd risico op longkanker. 2 Longkanker levert de grootste bijdrage aan sterfte door kanker bij vrouwen en mannen en is één van de moeilijkst behandelbare vormen van kanker.4 Men zegt wel: "voorkomen is beter dan genezen" en als men het voorgaande in gedachten houdt, blijkt dit in hoge mate te gelden voor longkanker. Gelukkig daalt het aantal gevallen van longkanker bij mannen, doordat het aantal rokende mannen is afgenomen. Vrouwen zijn vanaf de jaren 60 jammer genoeg juist meer gaan roken en bij hen zien we dan ook een toename in het aantal nieuwe longkankerpatiënten. Sinds de jaren tachtig neemt het percentage rokende vrouwen echter juist weer af, wat een verklaring kan zijn voor het feit dat het aantal vrouwen dat longkanker krijgt sinds 2008 minder sterk stijgt. 5 Twee andere vormen van kanker met roken als risicofactor zijn blaaskanker en alvleesklierkanker. Rokers hebben een risico op deze vormen van kanker dat respectievelijk 3-5x en 2-4x zo groot is als dat van niet-rokers.2 Hoe meer sigaretten men rookt, hoe hoger het risico is, maar door te stoppen met roken kan iemand het risico weer verlagen.6,7
14
Is elektrisch roken minder schadelijk? Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de gezondheidseffecten van het roken met de e-sigaret. Wel is bekend dat ook in de vloeistof van een e-sigaret kankerverwekkende stoffen zitten, zoals nitrosamines en formaldehyde. Het is dus nog niet mogelijk om te zeggen dat de e-sigaret geen risico op kanker met zich meebrengt.8
Hoe beïnvloedt het roken van filtersigaretten de kans op longkanker? Bij het roken van filtersigaretten bestaat nog steeds risico op longkanker, maar de typen longkanker die men ziet bij mensen die filtersigaretten roken zijn anders dan de typen die men ziet bij mensen die sigaretten zonder filter roken. Deze typen zijn echter wel even dodelijk.5 Voor meer informatie verwijs ik graag door naar de tutorial van MedLine Plus. Als u klikt op Cancer in de rij aan de linker zijde, krijgt u een korte uitleg over de relatie tussen roken en kanker. Er zijn ook andere onderwerpen die de moeite waard kunnen zijn. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorials/smokingthefacts/htm/_no_50_no_0.htm
Bronnen 1.
Nationaal Kompas: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/
2.
Oncologie, Van der Velde
3.
Cancer Research UK: http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/healthyliving/smoking-andcancer/how-smoking-causes-cancer/
4.
American Cancer Society: http://www.cancer.org/cancer/cancercauses/tobaccocancer/cigarettesmoking/cigarette-smokingillness-and-death
5.
Nationaal Kompas: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/kanker/longkanker/
6.
Wang Y, Duan H, Yang X, Guo J. Cigarette smoking and the risk of pancreatic cancer: a casecontrol study. Med Oncol 2014;13:184.
7.
Sosnowski R, Przewoźniak K. The role of the urologist in smoking cessation: Why is it important? Urol Oncol 2014 Corrected Proof.
8.
E-sigaretten Factsheet, RIVM: http://www.rivm.nl/dsresource?type=pdf&disposition=inline&objectid=rivmp:242776&versionid= &subobjectname=
15
9 Risicofactoren: Alcohol Door Luc Draisma Meer dan 80% van de Nederlandse bevolking boven de 19 jaar drinkt wel eens alcohol, hoewel de grootte van de Nederlandse alcoholconsumptie best meevalt als je het met andere landen vergelijkt. De gemiddelde alcoholconsumptie in Roemenië is bijvoorbeeld twee keer groter dan hier. Alcohol brengt veel gezondheidsrisico’s met zich mee, zoals verkeersongelukken en een verminderde hersenontwikkeling bij jongeren. Dat consumptie van alcohol het risico op een aantal soorten kanker vergroot, is over het algemeen minder bekend.
Hoe zou alcohol het risico op kanker kunnen vergroten? Alcohol is een gifstof die het lichaam af wil breken – dit gebeurt in de lever. Bij het afbreken van alcohol in onschadelijke of in ieder geval minder schadelijke stoffen kunnen stoffen ontstaan die carcinogeen zijn. Carcinogeen betekent kankerverwekkend, maar dat wil niet zeggen dat iedereen die deze stoffen in zijn of haar lichaam heeft ook kanker krijgt. Wel vergroten carcinogene stoffen de kans op het ontstaan van kanker, doordat zij het DNA in de cellen van ons lichaam beschadigen. Alcohol heeft ook invloed op de opname van voedingsstoffen, bijvoorbeeld vitamine C en D. Deze voedingsstoffen helpen het risico op kanker te verlagen, maar zijn door alcohol dus in mindere mate aanwezig. Ten slotte verhoogt alcohol de hoeveelheid oestrogeen in het bloed. Oestrogeen is een groep hormonen die belangrijk zijn in de ontwikkeling van de vrouwelijke geslachtsorganen. De toegenomen hoeveelheid oestrogeen in het bloed verhoogt de kans op borstkanker.
Op welke vormen van kanker heeft alcohol een bewezen invloed? -
Leverkanker: Alcoholconsumptie beschadigt de lever, wat kan leiden tot permanente beschadiging en ontsteking van de lever. Dit vergroot de kans op leverkanker.
-
Borstkanker
-
Kanker van hoofd en nek: In principe geldt dit voor elke holte waar de alcohol doorheen gaat tijdens de consumptie. Eerst de mond en keel, daarna de slokdarm. De combinatie van roken en alcoholconsumptie verhoogt het risico op kanker in deze gebieden nog veel sterker.
-
Dikke darmkanker en rectale kanker.
Wat gebeurt er met het risico wanneer je stopt met het drinken van alcohol? Hoewel het risico op ontwikkeling van kanker daalt nadat je stopt met het consumeren van alcohol, kan het vele jaren duren voordat je risico op kanker vergelijkbaar is met dat van iemand die nooit alcohol heeft gedronken. In de jaren dat er wél alcohol werd gedronken, heeft dit al dusdanige schade aangericht dat die niet zomaar te herstellen is. Het is dus zeker niet zinloos om te stoppen met alcohol drinken, maar de gevolgen van jarenlang drinken kunnen niet in één keer worden teruggedraaid.
Bronnen 1.
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/alcohol (en de bronnen waar naar verwezen wordt in dit artikel)
2.
http://www.cancer.org/cancer/news/expertvoices/post/2013/06/26/does-drinking-alcohol-increase-the-riskof-cancer.aspx
3.
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/alcoholgebruik/hoeveel-mensengebruiken-alcohol/
4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2363992/
16
10 Hoe wordt onderzocht wat risicofactoren zijn? Door Irene de Graaf
Risicofactoren Tegenwoordig wordt op tv en in tijdschriften veel gesproken over het voorkómen van ziekte door ‘risicofactoren’ te vermijden. Risicofactoren zijn omstandigheden die een verband hebben met het ontwikkelen van een bepaalde ziekte. Inmiddels zijn sommige risicofactoren zo bekend dat ze bij veel mensen tot de algemene kennis behoren. Denk bijvoorbeeld aan roken als risicofactor voor het ontstaan van longkanker. Risicofactoren zijn op te delen in verschillende groepen: - Gedragsrisicofactoren: Roken, overmatig alcoholgebruik, overmatige zonblootstelling - Genetische risicofactoren: Type gen (Hemofilie), chromosoomafwijkingen - Biomedische risicofactoren: Hoge bloeddruk, overgewicht, hoog cholesterol - Omgevingsrisicofactoren: Sociale milieu, luchtkwaliteit - Demografische risicofactoren: Leeftijd, geslacht, afkomst Om een ziekte te kunnen voorkómen, is het van belang te weten welke factoren aan het ontstaan van deze ziekte bijdragen. Vandaar dat voor vele aandoeningen onderzoek wordt gedaan naar risicofactoren. Maar op welke manier gebeurt dit onderzoek?
Epidemiologie Onderzoek naar risicofactoren gebeurt via epidemiologisch onderzoek. Dit is een tak van wetenschappelijk onderzoek die zich bezig houdt met hoe vaak een ziekte voorkomt, hoe de verdeling hiervan in een bepaald gebied is en hoe deze kan worden voorkomen. Het wordt uitgevoerd door gegevens te verzamelen en deze vervolgens statistisch te analyseren. Bij het onderzoek naar risicofactoren zijn twee belangrijke vormen wat betreft de opzet te onderscheiden: - Cohortonderzoek; In cohortonderzoek wordt een afgebakende groep deelnemers gedurende een bepaalde tijd gevolgd en wordt gekeken of het ontstaan van een ziekte optreedt. Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen een groep deelnemers mét een bepaalde factor en een groep deelnemers zónder deze factor. Deze personen zullen een tijd worden gevolgd. Op een vast moment wordt in beide groepen gekeken naar hoeveel mensen wél ziek zijn geworden, en hoeveel mensen niet. Indien er binnen de groep mensen waarbij de onderzochte factor wél aanwezig is veel meer zieke personen zijn na een bepaalde tijd, is de onderzochte factor waarschijnlijk een risicofactor. Zie afbeelding 1. Afbeelding 1. Cohortonderzoek.
17
- Patiëntcontrole onderzoek; Een patiëntcontrole onderzoek verloopt precies andersom dan een cohortonderzoek en wordt voornamelijk gebruikt bij zeldzame ziekten. Een groep mensen die bij de start van het onderzoek al ziek zijn wordt geselecteerd en vervolgens wordt bij hen gekeken hoe vaak de mogelijke risicofactor voorkomt. Zie afbeelding 2. Afbeelding 2. Patient controle onderzoek
Bronnen 1.
Australian Institute of Health and Welfare. Risk factors to health. Riskfactors, diseases & death 2013. Te raadplegen via:http://www.aihw.gov.au/risk-factors/
2.
Hartstichting. Risicofactoren. Te raadplegen via:https://www.hartstichting.nl/risicofactoren
3.
Timmreck T.C. An introduction to epidemiologie third edition. London: Jones and Bartlett Publishers; 2002. 509.
18
Gezondheidscursus UMC Utrecht Avond 2: Diagnostiek en Bevolkingsonderzoek 1 Histopathologie met microscopen Door Kyra Bontje en Irene de Graaf 2 TNM classificatie Door Cas Isfordink 3 Endoscopie en biopt Door Ruben Overduin 4 Beeldvormende diagnostiek in de oncologie Door Susanne Boersma 5 Criteria voor bevolkingsonderzoek Door Elise Meeder 6 Bevolkingsonderzoek dikke darmkanker Door Luc Draisma 7 Bevolkingsonderzoek borstkanker Door Mirte Stavenga 8 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Door Suzanne Engelen 9 Onderzoek naar bevolkingsonderzoek Door Marthe Groenhuijzen
19
1 Histopathologie met microscopen Door Kyra Bontje en Irene de Graaf
Biopsie Bij de diagnostiek van kanker is het van belang om informatie te verkrijgen over het al of niet aanwezig zijn van een kwaadaardige aandoening, over de uitgebreidheid van de ziekte, over de prognose (=vooruitzichten) en de behandeling. Meestal wordt deze informatie waarmee de tumor wordt beschreven samengevat in tumortype, stadiering en prognostische kenmerken. Om deze gegevens te kunnen achterhalen wordt vaak een biopsie gedaan. Hierbij wordt een stukje weefsel weggehaald uit de afwijking. Meestal wordt dit gedaan door een radioloog, die met bijvoorbeeld een echoapparaat kijkt waar de afwijking zit en vervolgens een biopt neemt. Dit gebeurt met behulp van een holle naald, zie afbeelding 1, onder lokale verdoving. Indien de afwijking in de maag of darmen zit, kan er tijdens een endoscopie (=met een camera de binnenkant van maag/darm bekijken) met een klein tangetje weefsel worden afgenomen. 1
Afbeelding 1: holle naald voor biopsie2
Histopathologie Wanneer het biopt is afgenomen, wordt dit onderzocht door een patholoog. Het onderzoek van weefsels onder de microscoop wordt histopathologie genoemd. Omdat bij een histopathologisch biopt een heel stukje weefsel wordt verkregen en niet alleen losse cellen, kan het biopt informatie geven over de ingroei in omliggende weefsels. Daarnaast kunnen bijvoorbeeld kleuringen van de cellen worden gedaan, zodat het oppervlak van de cel bekeken kan worden en kan worden bepaald welke behandeling hierbij het meest effectief zal zijn. Aangezien cellen niet met het blote oog zichtbaar zijn, wordt het biopt altijd onderzocht met een microscoop.1
Microscopie In het geneeskundig lab wordt een biologische microscoop gebruikt. Deze kan zowel één als twee kijkers bevatten, ofwel monoculair of binoculair zijn. De microscoop bevat een lamp die door het biopt of de cellen heen schijnt. Vervolgens kan er met een vergroting van ca 10. X tot 1000x naar worden gekeken. De sterkste microscoop kan tot 2000x vergroten. Bij een biopt of losse cellen wordt altijd een standaard kleuring toegepast; de hematoxylline-eosine (HE) kleuring. Andere kleuringen en technieken kunnen worden toegepast om specifieke kenmerken van de tumorcellen te bepalen. 1
20
Als het biopt verkregen is kan er met de microscoop gekeken worden of er daadwerkelijk kankercellen aanwezig zijn. De kankercellen zien er anders uit dan de cellen van het normale omliggende weefsel. Daarnaast hebben ze een hoge celdelingsactiviteit, wat te herkennen is aan dikke, donkere celkernen. Mocht er geconstateerd worden dat er inderdaad kankercellen aanwezig zijn, dan kan er nog gekeken worden naar hoe die kankercellen groeien. Soms zijn de kankercellen sterk afgegrensd van de gezonde cellen. Echter, agressieve kankersoorten groeien al snel tussen de gezonde cellen door. Afbeelding 2: Platte urotheliale carcinoma in situ (kwaadaardig kanker van de urineleider)3
Afbeelding 3: Invasieve blaaskanker3
Afbeelding 2 is een microscopisch plaatje van kanker in de urineleider. De kankercellen zijn centraal in het plaatje te zien. De kankercellen zien er duidelijk anders uit dan de cellen die er omheen liggen. Ook is goed te zien dat de kankercellen netjes bij elkaar liggen en het omliggende weefsel nog niet infiltreren. In dit plaatje is een duidelijke lijn om de kankercellen heen te trekken. Afbeelding 3 is een microscopisch plaatje van blaaskanker. Deze kankercellen houden zich duidelijk niet aan hun eigen grenzen. Ze zijn het omliggende weefsel in gegroeid en liggen nu om het spier en vetweefsel heen. Er is geen duidelijke lijn om de kankercellen te trekken. Dit soort kankercellen zullen zich sneller door het lichaam verspreiden en op andere plekken tumoren veroorzaken.
Bronnen 1.
Velde C.J.H. van de, Graaf W.T.A. van der. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. P 103.
2.
http://www.avl.nl/diagnostiek/biopsie/
3.
http://pathology.jhu.edu/bladdercancer/types_ca.cfm
21
2 TNM classificatie Door Cas Isfordink De TNM classificatie is een manier om kanker in te delen op basis van de mate van uitbreiding van de tumor in het lichaam. Hij bestaat uit drie delen: de grootte van de oorspronkelijke tumor en de mate waarin deze is doorgegroeid in het omliggende weefsel (Tumor), eventuele uitzaaiingen in de lymfeklieren en de locatie hiervan (Nodes) en eventuele uitzaaiingen in andere weefsels (Metastasis). Soms wordt ook nog de letter G toegevoegd. Dit geeft aan hoe agressief de tumor is. Op basis van deze indeling kan de juiste behandeling worden gekozen en kan er een inschatting worden gemaakt van de prognose. Ze worden ontwikkeld door de International Union Against Cancer (UICC), en gelden dus niet alleen in Nederland. Voor vrijwel elke vorm van kanker is er een indeling gemaakt, maar niet voor allemaal. Zo bestaat er voor leukemie geen TNM classificatie. Omdat leukemie een ziekte van de witte bloedcellen is en die door het hele lichaam zitten, is de anatomie hier niet belangrijk voor de prognose en behandeling maar is vooral het type cel en welke mutaties tot de kanker hebben geleid van belang.
Een voorbeeld Als voorbeeld de TNM classificatie van borstkanker: Tumor: TX: primaire tumor niet te beoordelen T0: geen primaire tumor aangetoond Tis: carcinoma in situ: tumor met kwaadaardige kenmerken die nog niet is uitgezaaid en nog niet in het omliggende weefsel is ingegroeid T1: diameter tumor < 2 cm T2: diameter tumor 2-5 cm T3: diameter tumor > 5 cm T4: tumor van elke grootte, doorgegroeid in de huid of borstwand Nx: lymfeklier uitzaaiingen niet te beoordelen N0: geen lymfeklier uitzaaiingen N1: beweegbare uitzaaiingen in lymfeklieren van de oksel aan de kant van de borst waarin de tumor zit. N2: vastzittende uitzaaiingen in lymfeklieren van de oksel aan de kant van de tumor of uitzaaiingen in lymfeklieren van de borst zelf zonder uitzaaiingen in de oksel. N3: uitzaaiingen in lymfeklieren boven en onder het sleutelbeen, of uitzaaiingen in lymfeklieren van de borst zelf met uitzaaiingen in de oksel. Mx: metastasen niet uit te sluiten M0: geen metastasen M1: metastasen. Heb je dus een tumor in de borst van 4 cm, met een uitzaaiing in een lymfeklier in de oksel die vastzit aan de huid, en geen metastasen krijg je de volgende indeling: T2N2M0. Vervolgens geldt voor borstkanker de volgende indeling in stadia:
22
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium IA
T1
N0
M0
Stadium IB
T0-1
N1mi
M0
Stadium IIA
T0-1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0-2
N2
M0
T3
N1-2
M0
Stadium IIIB
T4
N0-2
M0
Stadium IIIC
Elke T
N3
M0
Stadium IV
Elke T
Elke N
M1
Stadium IIB Stadium IIIA
De patiënt uit het voorbeeld met de T2N2M0 tumor heeft dus stadium IIIA borstkanker. Op basis hiervan kan er een iets betere inschatting worden gemaakt van de prognose, alhoewel daar nog meer gegevens voor nodig zijn (bijvoorbeeld of de tumor hormoongevoelig is). Ook wordt aan de hand van deze indeling voor een therapie op maat gekozen. Bij een stadium III tumor wordt er voor een borstoperatie eerst behandeld met chemotherapie, terwijl er voor de meeste stadium II tumoren (behalve de T3N0M0) eerst een operatie is en er daarna chemotherapie wordt gegeven. Verder wordt op basis van dit stadium voor bestraling van de borst, het gebied rondom het sleutelbeen en de oksel gekozen.
Bronnen 1. http://oncoline.nl/mammacarcinoom 2. http://www.uicc.org/sites/main/files/private/How_to_use_TNM_0.pdf
23
3 Endoscopie en biopt Door Ruben Overduin Endoscopie, wat letterlijk “binnen kijken” betekent, is een onderzoek waarbij de arts een kleine camera in je lichaam brengt en zo (1) het inwendige van een mens kan bekijken en eventueel (2) een stukje weefsel voor onderzoek kan afnemen (biopt). (1) Inwendig onderzoek Een inwendig kijkonderzoek kan extra informatie geven, die niet met andere testen/onderzoeken te verkrijgen is. Een inwendig onderzoek vindt plaats via een natuurlijke lichaamsopening. Een paar voorbeelden zijn:
een gastroscopie via de mond (‘gaster’ is maag, dus onderzoek van de slokdarm en maag) een bronchoscopie via de mond(‘bronchus’ is luchtwegtak, dus onderzoek van de luchtwegen) een coloscopie via de anus (‘colon’ is dikke darm, dus onderzoek van de dikke darm)
Bij de diagnostiek van kanker speelt endoscopie soms een belangrijke rol. Voor het vaststellen van dikke darmkanker (colorectaal carcinoom (CRC)), of goedaardige voorstadia ervan (poliep), wordt standaard coloscopie verricht (afbeelding 1). De diagnose colorectaal carcinoom wordt altijd bevestigd door een stukje kwaadaardig ogend weefsel af te nemen (biopt) en onder de microscoop te bekijken.
Afbeelding 1: Endoscopische beelden van een dikke darm.
(2) Biopt Een biopt (weefselhapje) kan bij een endoscopie vaak ook direct afgenomen worden (afbeelding 2). Dit stukje weefsel kan dan onder de microscoop onderzocht worden (afbeelding 3, 4). Zo kan er beter vastgesteld worden of er sprake is van kanker, en zo ja, van wat voor soort kanker.
Afbeelding 2: Het afnemen van een biopt uit de dikke darm met behulp van endoscopie.
24
Afbeelding 3: Microscopisch beeld van normaal stukje dikke darm slijmvlies.
Afbeelding 4: Microscopisch beeld van een colorectaal carcinoom, de invasieve groeiwijze is duidelijk zichtbaar.
Bronnen 1.
http://www.uptodate.com/contents/colonoscopy-beyond-thebasics?source=search_result&search=endoscopy&selectedTitle=8%7E21
2.
http://www.oncoline.nl/colorectaalcarcinoom
3.
Afbeeldingen komen uit colleges van het vak GZC II (UMC Utrecht)
25
4 Beeldvormende diagnostiek in de oncologie Door Susanne Boers Diagnostiek, het vaststellen van een ziekte met bepaalde methoden en technieken, wordt gedaan bij patiënten met de verdenking op kanker of bij patiënten met vastgestelde kanker om te zien hoe uitgebreid het ziekte proces is. Behalve bloedonderzoek en endoscopie kan er ook beeldvormende diagnostiek gedaan worden. Er zijn verschillende beeldvormende diagnostische methoden. Deze onderzoeken gebeuren op de afdeling Radiologie. De meest voorkomende onderzoeken worden hieronder besproken. 1. Röntgenfoto Bij een röntgenfoto (X-ray) wordt er een foto gemaakt van een deel van het lichaam. Eenmalig wordt er elektromagnetische straling gegeven, die door het lichaam heen dringt, en dan wordt tegengehouden door een detectieplaat. Dit maakt het mogelijk om afbeeldingen te maken. Een voorbeeld is een foto van de borstkas (thoraxfoto) of van het heup bot. 2. Computerized tomography (CT) Met een CT-scan worden meerdere afbeeldingen gemaakt van een deel van het lichaam met behulp van straling. Een patiënt ligt in een soort tunnel, waar de röntgenbuis en detectieplaten om de patiënt heen draaien. Computerbewerking maakt het mogelijk om afbeeldingen te maken van de patiënt, die dan als een dwarsdoorsnede door het lichaam bekeken kunnen worden. De dwarsdoorsnedeplakken zijn een paar millimeter dik. Het is ook mogelijk om in de bloedvaten contrast in te spuiten, waardoor onder andere de bloedvaten extra duidelijk zichtbaar zijn op de afbeeldingen. Het maken van een CTscan duurt slechts enkele minuten. 3. Magnetic resonance imaging (MRI) Bij een MRI-scan wordt geen gebruik gemaakt van röntgenstraling, maar van magnetische eigenschappen van waterstofatomen (die in ons lichaam veel aanwezig zijn). Het principe is verder gelijk aan de CT-scan: een patiënt ligt in een tunnel, waar de magneet en detectieplaten om de patiënt heen draaien. Met geavanceerde computertechnieken is het dan mogelijk om dwarsdoorsnede afbeeldingen te maken van de patiënt. Omdat er sterke magneten worden gebruikt, mogen er geen metalen voorwerpen in de MRI-scan (zoals pacemakers, implantaten, et cetera). Daarnaast duurt het maken van een MRI-scan langer dan de CT-scan, en moet de patiënt goed stil kunnen liggen en niet claustrofobisch zijn. Ook bij een MRI onderzoek kan contrast worden gebruikt. 4. Echografie Echografie is gebaseerd op geluidsgolven, die worden afgegeven door een echokop. De teruggekaatste geluidsgolven door de verschillende weefsels kunnen weer worden opgevangen en door de computer worden omgezet in afbeeldingen. Echostralen gaan niet door bot en diep gelegen organen kunnen moeilijker worden afgebeeld. Een voordeel is dat dit onderzoek niet lang duurt en geen schadelijke straling gebruikt. 5. Position emissie tomografie (PET) Bij een PET-scan wordt gebruik gemaakt van de stofwisseling van de patiënt. Via een infuus worden bepaalde radioactieve stoffen gegeven. Dit zijn stoffen die een rol spelen bij de stofwisseling, en met een radioactief middel gelabeld zijn om ze te kunnen volgen. Met een camera wordt naar (een deel
26
van) het lichaam gekeken en wordt het signaal van de radioactieve stoffen geregistreerd. Tumoren (kankercellen) gebruiken veel energie en hebben een hoge stofwisseling dan gezonde cellen. Na het geven van zo’n infuus zal er dus een grote hoeveelheid van de radioactieve stof worden verbruikt. Dit is te registreren met de scan. 6. Nucleair geneeskundig onderzoek Ook deze onderzoek worden gemaakt met behulp van radioactief gelabelde stoffen. Een voorbeeld van zo’n onderzoek is skeletscintigrafie (botscan). Hier wordt een radioactieve stof (meestal technetium) in de bloedvaten gespoten. Deze stof wordt in de botten ‘ingebouwd’. Na een tijdje wordt een scan gemaakt om te zien waar de radioactieve stoffen zich bevinden. Omdat tumoren actieve processen zijn, hopen op deze plekken meer radioactieve deeltjes op. Dit kan op de afbeeldingen van de scan worden gezien.
Welke scan wanneer? Het is afhankelijk van de klachten en het lichamelijk onderzoek welke diagnose aanvankelijk wordt gesteld, zonder beeldvorming. Hierop wordt het beeldvormende onderzoek aangevraagd; vaak wordt er eerst een CT-scan of MRI-scan gemaakt. Een paar voorbeelden: 1.
2.
Als een vrouw een knobbeltje in de borst heeft, wordt er eerst een röntgenfoto van de borsten gemaakt (mammografie). Indien op deze foto het knobbeltje wordt bevestigd, kan het zijn dat er een stukje weefsel van afgehaald wordt, om te kijken wat voor soort knobbeltje het is. Dit zal dan weer gebeuren met behulp van echografie, om zo op de juiste plek te prikken. Als iemand komt met rectaal bloedverlies, en er is een verdenking op darmkanker, zal er endoscopie met biopten gedaan worden. Als er dan inderdaad sprake is van darmkanker, zal een CT-scan gemaakt worden om de grootte en uitgebreidheid van de tumor vast te stellen. Indien de dokter dan aanwijzingen heeft dat de darmkanker al uitgezaaid is, en denkt dat dit wellicht in de botten zit, kan er een skeletscintigrafie worden gemaakt.
Bronnen 1.
Oncologie: handboek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners. Onder redactie van A.D. Klaren en C.A. van der Meer. Bohn Stafleu van Loghum. 2004.
2.
Oncologie. C.J.H. van de Velde, J.H.J.M. van Krieken, J.B. Vermorken. Bohn Stafleu van Loghum. Maart 2011.
3.
www.oncoline.nl: Richtlijnen
27
5 Criteria voor bevolkingsonderzoek Door Elise Meeder
Voor- en nadelen van screening De prognose van kanker wordt voor een groot deel bepaald door het stadium van de ziekte wanneer deze ontdekt wordt: hoe sneller je erbij bent, des te beter is de prognose. Daarom kan het lonend zijn om mensen niet pas te gaan onderzoeken wanneer ze met klachten bij een arts komen, maar de hele bevolking te screenen: een bevolkingsonderzoek. Er zitten echter ook nadelen aan een bevolkingsonderzoek. Het onderzoek kan belastend zijn (lichamelijk en psychisch) en er kunnen risico’s aan zitten (herhaaldelijke blootstelling aan röntgenstraling is op de lange termijn kankerverwekkend). Verder kan de uitslag onbetrouwbaar zijn, wat kan leiden tot onnodige ongerustheid of onterechte geruststelling (zie de uitleg over sensitiviteit en specificiteit bij onderdeel 9 “Onderzoek naar bevolkingsonderzoek”). Ook kun je je afvragen of je wel wilt weten of je ziek bent, bijvoorbeeld wanneer er voor een ziekte helemaal geen behandeling bestaat. Omdat de hele bevolking het onderzoek moet ondergaan, en het maar voor een klein deel van al die mensen gezondheidswinst oplevert, is het ook belangrijk om te weten hoe vaak de ziekte voorkomt.
Klassieke criteria In 1968 publiceerde de World Health Organisation (WHO) het artikel “Principles and practice of screening for disease”. Dit artikel, van M. G. Wilson en G. Junger, werd geschreven in een tijd waarin de vele technologische ontwikkelingen in de geneeskunde screening tot een belangrijk onderwerp van discussie maakten. In het artikel stelden Wilson en Junger tien criteria op waaraan een screening moet voldoen: 1. 2. 3.
Relevant: De op te sporen ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. Behandelbaar: Er moet een algemeen aanvaarde behandelingsmethode voor de ziekte zijn. Voorzieningen: Er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn voor diagnose en behandeling. 4. Herkenbaar: Er moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium van de ziekte zijn. 5. Opsporingsmethode: Er moet een betrouwbare opsporingsmethode bestaan. 6. Aanvaardbaarheid opsporingstest De opsporingsmethode moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking. 7. Natuurlijk verloop: Het natuurlijke verloop van de op te sporen ziekte moet bekend zijn. 8. Wie is ziek? Er moet overeenstemming bestaan over de vraag wie behandeld moet worden. 9. Kosten-baten: De kosten van opsporing, diagnostiek en behandeling moeten in een acceptabele verhouding staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel. 10. Continuïteit: Het proces van opsporing moet een continu proces zijn en niet een eenmalig project. Deze criteria zijn nog steeds beroemd in de medische wereld. Overheden gebruiken de criteria om te beslissen of een screening landelijk als grootschalig bevolkingsonderzoek aangeboden moet worden.
Aanvullende criteria In 2008 zijn door de WHO de volgende aanvullende criteria opgesteld: 1.
Het screeningsprogramma moet inspelen op erkende behoefte.
28
2. 3. 4. 5.
Het doel van de screening moet bij aanvang zijn vastgesteld. De doelgroep van de screening moet zijn vastgesteld. De effectiviteit van het screeningsprogramma moet wetenschappelijk bewezen zijn. Het programma moet een samenhangend geheel zijn van opleiding, scholing, testpraktijk, zorg en programmamanagement. 6. De kwaliteit van het programma moet geborgd zijn om de potentiële risico’s van screening te minimaliseren. 7. Het programma moet garanties bieden voor geïnformeerde keuze en de privacy en de autonomie van het individu respecteren. 8. De toegankelijkheid van de screening moet gewaarborgd zijn voor de hele doelgroep. 9. Het programma moet vanaf het begin geëvalueerd worden. 10. De voordelen van de screening moeten opwegen tegen de mogelijke nadelen van de screening.
Bronnen 1. http://www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07-050112/en/ 2. http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoeken_en_screeningen/Achtergrondinformat ie /Screening_de_theorie/Criteria_voor_verantwoorde_screening
29
6 Bevolkingsonderzoek: Dikke darmkanker Door Luc Draisma Een bevolkingsonderzoek is een manier om potentieel heel schadelijke ziektes in een vroeg stadium op te sporen. Dit wordt gedaan door onder een groot deel van de bevolking een screenend onderzoek uit te voeren. Als dit bij een persoon een verdacht resultaat geeft kan hij of zij verder worden onderzocht. Darmkanker (coloncarcinoom) komt heel veel voor. In Nederland krijgen jaarlijks 13.000 mensen darmkanker en overlijden er 5.000 aan deze ziekte. Darmkanker geeft doorgaans pas in een vergevorderd stadium klachten en wordt dus vaak laat ontdekt. Door ook mensen zonder klachten te onderzoeken, kan de kanker vroeger worden opgespoord. De behandeling kan hierdoor eerder gestart worden en is daardoor veel effectiever en vaak minder belastend voor de patiënt. Naar schatting kunnen uiteindelijk ongeveer 2.400 sterfgevallen per jaar voorkomen worden. Het onderzoek wordt tot 2019 in fases ingevoerd. Vanaf 2019 krijgt iedereen tussen de 55 en 75 jaar elke twee jaar een uitnodiging voor het onderzoek.
Wat houdt het onderzoek in? U ontvangt via de post een ontlastingstest. Hiermee kunt u wat van uw ontlasting verzamelen en opsturen naar een laboratorium. Daar wordt de ontlasting onderzocht op bloedsporen. Bloedsporen kunnen door darmkanker worden veroorzaakt, maar kunnen ook een andere oorzaak hebben. Als er bloedsporen in uw ontlasting worden gevonden wordt u uitgenodigd voor verder onderzoek. Verder onderzoek houdt in dit geval in dat er een colonoscopie wordt uitgevoerd. Bij dit onderzoek wordt met hele kleine camera in uw darmen gekeken of daar een gezwel wordt gezien.
Wat zijn de voor- en nadelen van dit bevolkingsonderzoek? + Door het bevolkingsonderzoek kan bij u in een vroeg stadium darmkanker gediagnostiseerd worden waardoor de behandeling effectiever en minder belastend is. + De ontlastingstest is makkelijk thuis uit te voeren, alleen als het ontlastingsonderzoek afwijkend is wordt u verder onderzocht. + Het bevolkingsonderzoek is gratis voor iedereen die hiervoor in aanmerking komt. - Een afwijkende uitslag kan u ongerust maken, terwijl in de praktijk maar een klein deel van de personen waarbij bloed in de ontlasting wordt gevonden daadwerkelijk darmkanker heeft. Het is goed om te weten dat een afwijkende ontlastingstest niet direct betekent dat u darmkanker heeft. - Andersom is het ook zo dat darmkanker gemist kan worden door de ontlastingstest. Daarnaast is de test een momentopname en kan er na afname van de test natuurlijk ook kanker ontstaan.
Bronnen 1. http://www.darmkanker.info/pages/view.php?page_id=161 2. http://www.gezondheidsnet.nl/info-over-darmkanker/voor-en-nadelen-bevolkingsonderzoekdarmkanker
3. http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoek_darmkanker/Wat_is_darmkanker
30
7 Bevolkingsonderzoek: Borstkanker Door Mirte Stavenga Cijfers over borstkanker Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland. Naar schatting hebben ruim 100.000 vrouwen in Nederland borstkanker en daar komen jaarlijks zo’n 15.000 bij. Ieder jaar overlijden ongeveer 3.200 vrouwen aan de gevolgen van borstkanker. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is ongeveer 61 jaar. Bij 20 van de 1000 vrouwen geeft het mammografisch bevolkingsonderzoek aanleiding voor verder onderzoek. Van hen blijken uiteindelijk ongeveer zeven vrouwenborstkanker te hebben.
Het bevolkingsonderzoek zelf Bevolkingsonderzoek wordt meestal uitgevoerd in een mobiel centrum. Vrouwen tussen de 50 en 75 jaar krijgen eens in de twee jaar een uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek. Tijdens het onderzoek worden röntgenfoto’s (mammografie) gemaakt in twee richtingen( figuur 1). Dit is nodig, omdat ander weefsel zoals melkklierweefsel precies voor een mogelijke tumor kan zitten als je vanuit één richting kijkt. Door twee zijdes te beoordelen zie je afwijkingen dan alsnog op de andere foto.1
Figuur 1: richtingen van röntgenfoto’s bij mammografie2
Uitslag De foto’s worden beoordeeld door een radioloog. Deze bepaalt de uitslag naar aanleiding van de zogenaamde BI-RADS classificatie (Breast Imaging Reporting and Data System). Onderstaand schema geeft alle mogelijke scores weer. Voor het bevolkingsonderzoek wordt echter alleen gebruik gemaakt van de uitslagen 0, 1, 2, 4 en 5. Voor de optie ‘3’ wordt niet gekozen, omdat onderscheid gemaakt moet worden tussen wel of niet verwijzen. BI-RADS score 6 kan niet uit radiologisch onderzoek volgen.
31
BI-RADS 0 1 2 3 4 5 6
Onvoldoende informatie. Nader onderzoek is nodig (oorzaak: pseudoafwijking, benigne afwijking of maligne afwijking) Normale bevinding Benigne afwijking (cyste of fibroadenoom=goedaardig gezwel) Geen verwijzing. Waarschijnlijk benigne (deze uitslag wordt in het bevolkingsonderzoek niet gehanteerd. Er wordt een keuze gemaakt tussen verwijzen of niet verwijzen) Verdacht maligne, maar geen typisch beeld. Verwijzing is nodig. Zeer verdacht voor maligniteit. Verwijzing is nodig. Pathologisch bewezen maligniteit (gebeurt dmv microscopie, dit kan niet door bevolkingsonderzoek vastgesteld worden)
Mammapoli Als de uitslag positief is (dat wil zeggen: de radioloog heeft een BI-RADS score van 4 of 5 vastgesteld) is een verwijzing naar het ziekenhuis nodig. Veel ziekenhuizen hebben tegenwoordig een mammapoli. Hier kun je binnen 24 uur terecht en kan aan 80-90% procent van de mensen aan het eind van de dag verteld worden wat de diagnose is. Het onderzoek bestaat uit drie delen. Allereerst wordt een vragenlijst besproken en lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd. Daarna wordt een röntgenfoto en echo gemaakt. Indien nodig wordt een biopt afgenomen. Dit houdt in dat er weefsel wordt weggehaald om te bekijken onder de microscoop. Aan het eind van de dag wordt de uitslag besproken en zo nodig het verdere beleid.3
Nadelen Vroeg opsporen van kanker kan veel levens redden. Nadeel van bevolkingsonderzoek is dat mensen erg ongerust kunnen worden als ze een slechte uitslag krijgen, maar uiteindelijk geen borstkanker blijken te hebben. Voor deze vorm van kanker geldt echter dat bij het bevolkingsonderzoek de voordelen opwegen tegen de nadelen.
Bronnen 1.
http://www.bevolkingsonderzoekborstkanker.nl
2.
http://0.tqn.com/y/breastcancer/1/S/v/-/-/-/cranial-caudo_mam.jpg
3.
http://www.mammapoli-umcutrecht.nl
32
8 Bevolkingsonderzoek: Baarmoederhalskanker Door Suzanne Engelen In Nederland leven we een verzorgingsstaat. Dit betekent dat de overheid zich bekommert om de gezondheid van de Nederlanders. Zo organiseert de overheid bevolkingsonderzoeken, waarbij er gescreend wordt op bepaalde aandoeningen Alle vrouwen in Nederland tussen de 30 en 60 jaar krijgen eens in de 5 jaar een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Eens in de vijf jaar is voldoende en kosteneffectief gebleken om een voorstadium of baarmoederhalskanker op te sporen. Baarmoederhalskanker is de op één na meest voorkomende kankersoort die wereldwijd bij vrouwen voorkomt. Jaarlijks worden er wereldwijd 500.000 vrouwen gediagnosticeerd met deze aandoening, waarvan er 275.000 overlijden. In Nederland overlijden jaarlijks 200-250 vrouwen aan deze 1
aandoening. Om die reden is er in 1976 gestart met een landelijk bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Door dit bevolkingsonderzoek overlijden er jaarlijks 100-150 minder vrouwen aan deze aandoening. Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door het Humaan Papilloma Virus 4
(HPV). Dit virus wordt overgedragen via seksueel contact en huid-op-huidcontact in de genitale regio.
5
Er zijn meerdere varianten van het virus die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. De belangrijkste verwekkers zijn HPV-16 en HPV-18. Samen veroorzaken zij 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker.
6
Sinds 2010 is de HPV-vaccinatie in het rijksvaccinatieprogramma opgenomen voor alle meisjes van twaalf jaar. Dit vaccin beschermt tegen het HPV-16 en HPV-18. 7
De meeste vrouwen worden rond hun 15e jaar seksueel actief. Dan kunnen ze besmet raken met het HPV-virus. Als de HPV-infectie zich ontwikkelt tot baarmoederhalskanker, duurt dit gemiddeld 10 tot 15 jaar. Daarom komt baarmoederhalskanker vooral voor bij vrouwen vanaf 30 jaar. Als HPV lang blijft zitten, kan het de cellen in de baarmoederhals veranderen. Het afweersysteem van het lichaam ruimt deze afwijkende cellen bijna altijd zelf op.
Als de afwijkende cellen niet verdwijnen met behulp van het afweersysteem, kunnen deze cellen in de loop der tijd veranderen in kanker cellen.
33
Tijdens het onderzoek worden met een borsteltje cellen uit de baarmoedermond verkregen en opgestuurd naar het laboratorium waar de cellen bekeken worden onder de microscoop. De cellen van een uitstrijkje worden 15 jaar bewaard. Zo kunnen laboranten de nieuwe uitstrijkjes vergelijken met oude uitstrijkjes om te zien of er verandering heeft opgetreden. Als de uitslag afwijkend is, wordt u doorverwezen naar de gynaecoloog die verder onderzoek zal verrichten. Naar verwachting wordt er in 2016 een vernieuw bevolkingsonderzoek ingevoerd. Wat zal daar veranderen? Het uitstrijkje wordt voortaan eerst onderzocht op de aanwezigheid van het hoog risico humaan papillomavirus (hrHPV) en niet, zoals in het bestaande bevolkingsonderzoek, op afwijkende cellen. Pas als dit virus aanwezig is, wordt het uitstrijkje beoordeeld op afwijkende cellen. Als er in een uitstrijkje hrHPV en afwijkende cellen worden aangetroffen, krijgen vrouwen een doorverwijzing naar de gynaecoloog voor vervolgonderzoek. Als er in het uitstrijkje wel hrHPV wordt gevonden maar geen afwijkende cellen, dan worden vrouwen voor de zekerheid zes maanden later weer onderzocht op afwijkende cellen. Dit kan door opnieuw een uitstrijkje te laten maken bij de huisarts.
Bronnen 1.
HPV-feiten. Internet site The digene HPV-test for healthcare professionals. Beschikbaar via: http://www.hpvtest.nl/hcp/hpv-testing/hpv-facts/?LanguageCheck=1 Geraadpleegd op 16 mei 2014
2.
Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker. Internet site Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoek_baarmoederhalskanker/Wat_is_baarmoe derhalskanker Geraadpleegd op 16 mei 2014
3.
Gommer AM (RIVM), Helmerhorst ThJM (ErasmusMC). Baarmoederhalskanker samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 21 maart 2013. Beschikbaar via: http://nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/kanker/baarmoederhalskanker/baarmoederhalskanker-samengevat/ Geraadpleegd op 14 mei 2014
4.
Voorzitter Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. 31 maart 2008. Beschikbaar via: https://attachment.fbsbx.com/file_download.php?id=515237281921832&eid=AStg5KzOhwdHkHLmOa0HaLS 3qzq38iIO7BPMZIoJzzlpM1udGRNWIPYtZO7FV458BdY&inline=1&ext=1400233454&hash=ASsRN2lcGiFg3xQ v Geraadpleegd op 11 mei 2014
5.
Baarmoederhalskanker. Internet site Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Baarmoederhalskanker Geraadpleegd op 16 mei 2014
34
9 Onderzoek naar bevolkingsonderzoek Door Marthe Groenhuijzen Onderzoek naar screening in de bevolking (naar bevolkingsonderzoek) kan via twee verschillende wegen plaatsvinden: een diagnostisch onderzoek en een interventieonderzoek.
Diagnostisch onderzoek Met diagnostisch onderzoek wordt uitgezocht of een test geschikt is om een bepaalde aandoening aan te tonen. Hiermee kan bijvoorbeeld onderzocht worden of het maken van een mammografie een geschikte methode is om een tumor van de borst aan te tonen of uit te sluiten. Hierbij is het van belang dat er een andere test wordt gedaan waarmee met zekerheid de aan- of afwezigheid van de tumor aangetoond kan worden. Dit is de referentietest. Bij screenringonderzoek kan dit lastig zijn, omdat de referentietest vaak een belastende test is. Voor het onderzoek naar de mammografie als screening wordt bijvoorbeeld het nemen en onderzoeken van een biopt (stukje weefsel) van de borst als referentietest genomen. Men kan echter niet bij iedere vrouw die niet verdacht is voor tumor van de borst ook een biopt nemen. Daarom worden alleen de gevallen waarin daadwerkelijk een tumor wordt aangetoond met mammografie en biopt en de gevallen die in de follow-up gevonden worden, gebruikt om tot een schatting van de waarde van de test te komen. Dit doet men door het berekenen van de sensitiviteit en de specificiteit. De sensitiviteit van een test is de kans dat de testuitslag positief is, wanneer de aandoening aanwezig is. De specificiteit van een test is de kans dat de testuitslag negatief is, wanneer de aandoening afwezig is. Als de sensitiviteit laag is, betekent dit dat er veel gevallen van de aandoening worden gemist: ze worden niet gezien met de test en kunnen dus niet behandeld worden. Wanneer de specificiteit laag is, wordt met de test vaak de aandoening aangetoond terwijl deze in werkelijkheid niet aanwezig is. Voor screenringonderzoek wil men zowel een hoge sensitiviteit als specificiteit, aangezien men geen gevallen wil missen maar ook niet teveel mensen bloot wil stellen aan de referentietest die volgt op een positieve testuitslag, aangezien deze belastend is.
Interventieonderzoek Bij interventieonderzoek bepaalt men niet de waarde van de test om een aandoening op te sporen, maar de waarde van de totale screening voor het voorkomen van overlijden aan een bepaalde aandoening. Dit onderzoek vindt plaats door de groep deelnemers in tweeën te splitsen en de ene groep wel screening aan te bieden en de andere niet. Vervolgens wordt na een aantal jaren gekeken of in de groep waarin screening heeft plaatsgevonden minder sterfte aan de ziekte is opgetreden dan in de andere groep. Eventueel wordt het onderzoek opgezet als een kosten-effectiviteitonderzoek, waarin de kosten voor een gewonnen levensjaar worden bepaald.1
Bronnen 1.
VanderGraaf Y, Kluijtmans M, Rovers MM, May A (eds). Blokboek AKWO. Utrecht: MSFU "Sams", 2014.
2.
VandenBroucke JP, Hofman A (red.) Grondslagen der epidemiologie. Utrecht: Bunge, 1997
3.
Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL (eds). Epidemiology in medicine. Boston/Toronto: Little, Brown and Company, 1987
35
Gezondheidscursus UMC Utrecht Avond 3: Behandeling van kanker 1 Radiotherapie en de werking van straling Door Ruben Overduin 2 Radiotherapie: nieuwe aspecten Door Marthe Groenhuijzen 3 Bijwerkingen van radiotherapie Door Irene de Graaf 4 Chemotherapie Door Suzanne Engelen 5 Bijwerkingen van chemotherapie Luc Draisma 6 Chirurgie bij tumoren Door Susanne Boers 7 Stamceltransplantatie Door Mirte Stavenga 8 Targeted therapy Door Kyra Bontje 9 Hormoontherapie Door Cas Isfordink 10 Van het laboratorium naar het ziekenhuisbed Door Elise Meeder
36
1 Radiotherapie en de werking van straling Door Ruben Overduin
Wat is radiotherapie? Radiotherapie is een medische behandeling van kanker met behulp van straling. Daarbij gebruiken we röntgenstraling. Dit is dezelfde straling als bij röntgenfoto’s. Bij radiotherapie wordt echter röntgenstraling gebruikt met een veel hogere energie. De straling wordt opgewekt in een speciaal apparaat: de ‘versneller’ (afbeelding 1). Uit deze versneller komt een stralenbundel. Deze is te vergelijken met een lichtbundel en kunnen we met een schakelaar aan en uitzetten. De stralenbundel wordt precies gericht op het gebied dat straling nodig heeft. De straling doodt de kankercellen, terwijl de gezonde lichaamscellen zoveel mogelijk gezond blijven.
Afbeelding 2: Zo ziet een versneller er van buiten uit (links) en een schematische weergave van de stralenbundel die door de versneller geproduceerd wordt (rechts).
Waarom werkt radiotherapie? Straling kan het DNA in een lichaamscel beschadigen. DNA is essentieel voor de overleving van een cel. Als de beschadiging aan het DNA niet te groot is, kan de cel het DNA weer repareren. Maar als de beschadiging groot genoeg is, gaat de cel dood. Kankercellen zijn gevoeliger voor straling dan gezonde cellen. In het algemeen kan een kankercel zichzelf minder goed repareren dan een gezonde cel. Dit is een belangrijk verschil. Want zo kan met voldoende straling de kankercellen gedood worden, terwijl de gezonde cellen het net overleven. Om van dit verschil in overleving zo goed mogelijk gebruik te maken, duurt een bestraling soms wel 6 à 7 weken. Bij elke bestraling wordt het tumorweefsel iets meer beschadigd dan het normale weefsel. Zie ter illustratie de afbeelding hiernaast.
Afbeelding 3: Schematische weergave van het principe 'verschil in overleving', waarvan radiotherapie gebruik gemaakt.
37
Werking van de straling De werking van straling berust dus op schade aan het DNA. De straling beschadigt het DNA als volgt. Röntgenstraling zijn deeltjes met heel veel energie, fotonen genaamd. Deze fotonen kunnen echter niet direct het DNA beschadigen. Zij maken hierbij gebruik van elektronen (e-) die in moleculen zitten die vlakbij het DNA liggen. De fotonen raken deze elektronen met zo’n grote snelheid, dat het elektron losschiet van het molecuul en richting het DNA gaat. (Zie afbeelding 3) Dit losse elektron kan dan twee dingen doen. Hij kan direct het DNA beschadigen. Dit heet direct action. Het elektron kan echter ook eerst een watermolecuul ‘beschadigen’, waarmee hij het watermolecuul verandert in een zuurstof radicaal (OH radicaal). Dit zuurstof radicaal is nog een stuk schadelijker dan het elektron en brengt ook schade aan het DNA. Via de indirecte weg wordt de meeste stralingsschade aangericht: 2/3 van de schade. De directe weg is goed voor 1/3 van de schade.
Indirecte Actie Elektronen gaan een interactie met water aan zodat OH radicalen ontstaan (2/3 van de biologische schade). Directe Actie Elektronen gaan een directe interactie aan met het doelwitmolecuul (1/3 van de schade).
Afbeelding 3: Schematische weergave van de twee manieren waarop straling schade kan geven aan het DNA
Bronnen 1.
Website UMC Utrecht: http://www.umcutrecht.nl/subsite/Radiotherapie/Wat-is-radiotherapie/
38
2 Radiotherapie: nieuwe aspecten Door Marthe Groenhuijzen Bestraling met protonen Normaal gesproken wordt bij radiotherapie gebruik gemaakt van fotonen: bundeltjes energie. Deze fotonen geven het grootste deel van hun energie af wanneer zij vlak onder de oppervlakte van de huid aangekomen zijn. Vervolgens neemt hun energieafgifte steeds sneller af. Meestal zijn de fotonen dan nog niet aangekomen bij de tumor: de dosis die in gezond weefsel terecht komt is relatief hoog, terwijl de dosis die in de tumor terecht komt relatief laag is. Het gebruik van een ander type deeltjes kan dit probleem voorkomen. Protonen, positief geladen deeltjes in de kern van een molecuul, zijn hier uitermate geschikt voor omdat zij bijna al hun energie afgeven op één bepaalde plek: hier bevindt zich de zogenaamde braggpiek. Op het punt van de braggpiek worden protonen namelijk bijna helemaal geabsorbeerd, waardoor er maar weinig straling achter de tumor terecht komt. De kans op het ontwikkelen van secundaire tumoren is afhankelijk van de stralingsdosis in de gezonde omliggende weefsels en is daarom kleiner bij gebruik van protonen dan bij gebruik van fotonen. De plek van de braggpiek kan door de mens zelf gekozen worden door de energie in de protonenbundel te bepalen. Hoe meer energie de protonenbundel heeft, hoe dieper in het lichaam hij zal kunnen doordringen. Wanneer er binnen één bundel verschillende energieniveaus aanwezig zijn, kan een gebied in het lichaam bestraald worden. Zo kan een tumor heel specifiek straling ontvangen, waarbij het omliggende weefsel nauwelijks belast wordt. Indicaties voor protonenbestraling zijn:
melanomen (kwaadaardige tumoren van pigmentcellen) van het oog;
tumoren van de schedelbasis;
tumoren die zich rondom het ruggenmerg bevinden;
bepaalde tumoren bij kinderen;
patiënten bij wie de gewenste dosis niet kan worden bereikt vanwege onacceptabele complicaties;
patiënten waarbij de complicaties bij therapie met protonen minder zullen zijn dan bij therapie met fotonen.1
Bestraling met protonen is in Nederland nog niet mogelijk. Wel bestaan er initiatieven om de benodigde centra ook in Nederland op te zetten: in 2013 heeft de minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport al toestemming gegeven voor het bouwen van vier centra voor protonentherapie. Deze zullen geplaatst worden in Groningen, Amsterdam, Delft en Maastricht.2 In de VS, Rusland, Japan en Duitsland wordt de therapie wel aangeboden.3 Wanneer aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, kunnen Nederlandse patiënten wel doorverwezen worden naar een kliniek elders in Europa, of in uitzonderingsgevallen naar een kliniek in de VS. Er moet echter vooraf toestemming gegeven worden door de zorgverzekeraar.2
Stereotactische bestraling Bij stereotactische bestraling wordt vanuit veel verschillende richtingen met een dunne stralingsbundel gewerkt. Hierdoor kan de tumor heel precies bestraald worden, waarbij belasting van omliggend weefsel zoveel mogelijk wordt voorkomen. Deze methode is daarom heel geschikt voor kleine hersenof longtumoren. Soms wordt hij gebruikt voor levertumoren of uitzaaiingen in de lever. 4 Sinds 2003 is het in Nederland mogelijk om stereotactisch bestraald te worden voor longtumoren. 5
39
Stereotactische bestraling6
Van tevoren wordt een CT- of MRI-scan gemaakt. Aan de hand van deze scan wordt berekend hoeveel straling in totaal nodig is, hoe lang er per afspraak bestraald zal worden en hoeveel bestralingen er in totaal plaats zullen gaan vinden. Bij stereotactische bestraling kan vaak een hoge dosis gebruikt worden. Hierdoor zijn in totaal weinig behandelingen nodig. Omdat de procedure zoveel precisie vereist, moet de patiënt precies zo liggen als op de CT of MRI die eerder gemaakt is. De houding van de patiënt wordt gecontroleerd met behulp van een CT-scan of röntgenfoto. Soms wordt de houding zelfs tijdens de procedure nog gecheckt.3 Stereotactische radiotherapie kan alleen uitgevoerd worden bij patiënten bij wie het ziekteproces nog niet te ver gevorderd is en waarbij de levensverwachting relatief gunstig is.7
Bronnen 1.
Langendijk JA, Lambin P, Schippers M, Veld AA van 't, Ruysscher D De, Verheij M. De introductie van radiotherapie met protonen in Nederland. NTvO 2012;9:117-29
2.
UMC Groningen Protonen Therapie Centrum: http://www.umcgroningenptc.nl/
3.
HollandPTC: http://www.hollandptc.nl/nederlands/protonentherapie/nieuw_in_nederland/
4.
Radiotherapie Nederland: http://www.radiotherapienederland.nl/ebrt/stereotactische%20radiotherapie/stereotactische%20ra diotherapie.html
5.
VUmc: http://www.vumc.nl/afdelingen/radiotherapie/bestraling/stereotaxie/6536144/
6.
Medisch Contact: http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/tijdschriftartikel/05939/een-zaakvan-precisie.htm
7.
UMC Utrecht Cancer Center: http://www.umcutrecht.nl/subsite/cancercenter/Patienten/Behandelmethoden/Radiotherapie/Toep assing.html
40
3 Bijwerkingen van radiotherapie Door Irene de Graaf Radiotherapie Kankercellen zijn gevoeliger voor straling dan gezonde cellen. In het algemeen kan een kankercel zichzelf minder goed repareren dan een gezonde cel. Echter zullen bij bestraling ook gezonde cellen binnen de stralingsbundel vallen, dit kan een aantal bijwerkingen geven. De bijwerkingen van radiotherapie worden onderverdeeld in acute en late effecten en zijn afhankelijk van de plaats van bestraling en de stralingsdosis.
Acute bijwerkingen Acute bijwerkingen zijn bijwerkingen die binnen 24 uur na bestraling tot 6 maanden na bestraling kunnen optreden. Over het algemeen treden ze meestal na 2 weken op. Voorbeelden van acute bijwerkingen zijn: huidirritatie, haaruitval, slijmvliesontsteking en orgaan specifieke bijwerkingen als slikpijn bij het bestralen van de keel. Acute bijwerkingen ontstaan doordat cellen tijdens radiotherapie door straling kapot gaan. Het lichaam reageert hierop met een ontstekingsreactie, waardoor bijvoorbeeld roodheid van de huid kan ontstaan of pijnlijke zweertjes in de mond.
Late bijwerkingen Deze treden op na 6 maanden. Ze ontstaan door complexe mechanismen, waarin bindweefselveranderingen, bloedvaten en bestraalde organen zelf een rol in spelen. Ze zijn meestal niet omkeerbaar en vaak losstaand van de ernst van de acute bijwerkingen. Daarom is het moeilijk te voorspellen welke patiënt wel late bijwerkingen krijgt en welke patiënt niet. Voorbeelden zijn: fibrose (=verbindweefseling), oedeem(=vochtophoping), atrofie (verschrompeling), vaatnieuwvormingen (teleangiëctasiën). De meest gevreesde late bijwerking van radiotherapie is kanker. Door radiotherapie veroorzaakte tumoren ontstaan indien de uitgevoerde bestraling het DNA van een cel onvoldoende heeft beschadigd om meteen, of na enkele celdelingen, dood te gaan. Dit wordt ook wel ‘sublethale schade’ (sub=onder, lethaal=dodelijk) genoemd. Hierdoor is de cel dus te weinig beschadigd om direct te sterven, maar heeft wel vele mutaties opgelopen waardoor de cel zich mogelijk als een kankercel kan gaan gedragen. Als deze vorm van schade is opgetreden in geslachtscellen, kunnen deze mutaties worden doorgegeven aan het nageslacht.
41
Tabel 1. Bijwerking per kankersoort. Kankersoort Blaaskanker Borstkanker
Endeldarmkanker Gynaecologische kanker
Hersentumoren Hoofd-hals kanker
Huidkanker Longkanker Lymfklierkanker
Prostaatkanker Sarcomen (vet-, bind-, spierweefsel)
Bijwerking Vaker plassen, sterkere aandrang, incontinentie - Huid: Huidirritatie, haaruitval, verminderde zweetproductie - Slikklachten bij mee bestralen slokdarm - Longklachten Diarree Huidirritatie, blaasontsteking-achtige klachten, darmkrampen, diarree, onvruchtbaarheid, vervroegde menopauze, Haaruitval, misselijkheid, hoofdpijn Heesheid, tandbederf, verminderde speekselproductie, verminderde smaak, pijn bij kauwen en slikken Huidirritatie, haaruitval Hoesten, taai slijm, pijn in de ribben, kortademigheid, moeten met slikken Droge mond, pijn met slikken, misselijkheid, braken, diarree (sterk afhankelijk van de plaats van de bestraalde lymfeklier) Vaker plassen, vaker ontlasting, verhoogde aandrang, pijn bij plassen/zaadlozing Verminderde mogelijkheid tot beweging, oedeem, verhoogde kans botbreuken
Bronnen 1.
http://www.umcutrecht.nl/subsite/Radiotherapie/Wat-is-radiotherapie/
42
4 Chemotherapie Door Suzanne Engelen In het lichaam vindt continu celdeling plaats. Dit houdt in dat er nieuwe cellen worden aangemaakt. Er worden ook continu oude cellen afgebroken. De aanmaak van cellen is in een gezonde situatie goed gereguleerd. Er is een evenwicht tussen de aanmaak van cellen en de afbraak van cellen. Bij een tumor is er sprake van ontregeling van de celdeling. Er is geen evenwicht tussen aanmaak en afbraak van cellen. De cellen delen ongeremd en vormen zo een tumor. De cellen in de tumor lijken vaak op de cellen van het orgaan waar de tumor inzit, maar ze zijn niet hetzelfde. Chemotherapie richt cellulaire schade aan, waardoor de cel in apoptose (geprogrammeerde celdood) gaat. Alleen cellen die aan het delen zijn, zijn gevoelig voor chemotherapie. Niet alle cellen zijn continu aan het delen. Daarom ben je na een chemokuur niet klaar. De tumorcellen die op dat moment niet aan het delen waren, worden namelijk niet aangepakt door de chemotherapie. De medicijnen die gebruikt worden voor chemotherapie, worden cytostatica genoemd. ‘’Cyto’’ betekent cel en ‘’statica’ betekent remmen, dus deze middelen remmen de celdeling. Chemotherapeutica hebben diverse werkingsmechanismen. Combinaties van diverse middelen verhogen de kans op cel schade en verminderen het risico op ontsnappen (resistentie) onder de chemotherapie. Het doel van chemotherapie is voor elke patiënt anders. Het doel van de chemotherapie is afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt. Het doel kan bijvoorbeeld zijn: -
Om volledig te genezen van kanker.
-
Om de tumor te verkleinen voor een operatie of bestraling.
-
Om je van eventuele kankercellen te ontdoen die overgebleven zijn nadat een tumor operatief is verwijderd en de kans op terugkerende ziekte te verkleinen.
-
Om de groei van kankercellen te remmen wanneer volledig genezing niet meer mogelijk is.
-
Om een symptoom dat de ziekte kan veroorzaken, zoals pijn, te bestrijden of verlichten.
Soorten chemotherapie Chemotherapie kan op verschillende manieren worden ingenomen of toegediend: -
Rechtstreeks in een ader (intraveneus) of slagader (intra-arterieel): met een injectie of door een infuus. o Bij deze vorm van chemotherapie druppelt de chemo via een slangetje in de ader. Dit heet een infuus. Een van te voren ingestelde hoeveelheid van de chemo wordt gegeven. Medicatie tegen misselijkheid of braken kunnen ook op deze wijze gegeven worden. Met een infuus is de snelheid van toediening goed te controleren. Dit kan belangrijk zijn bij bepaalde medicatie. Wanneer chemo beslist niet buiten het bloedvat mag komen, wordt ook een infuus gebruikt. Wanneer chemo in het bloed wordt ingespoten wordt de chemo ook gelijk verdund, dit kan in bepaalde situaties van belang zijn.
-
Door middel van injectie onder de huid of in een spier. o Zo kan de chemo rechtstreeks in de tumor gespoten worden.
-
Via de mond (oraal). o Orale chemotherapie gebeurt in de vorm van pillen, capsules of drankjes die kunnen worden ingenomen. Dit type chemotherapie kan thuis of op het werk worden ingenomen. De arts zal regelmatig het resultaat van de therapie controleren.
43
5 Bijwerkingen van chemotherapie Door Luc Draisma Chemotherapie is een effectieve, maar weinig specifieke manier om kanker te bestrijden. Dit wil zeggen dat tumorcellen goed bestreden worden, maar dat chemotherapie ook andere weefsels dan alleen de tumor beschadigd. Hierdoor heeft chemotherapie ernstige bijwerkingen. De bijwerkingen zijn direct gerelateerd aan de dosis van de chemo. Enkele belangrijke bijwerkingen zijn:
Misselijkheid en braken Door de schade die de chemotherapie aanricht aan het gastro-intestinaal stelsel wordt een reactie van misselijkheid opgewekt. Dit is een natuurlijk reactie van het lichaam, maar in deze situatie is de reactie nutteloos – er valt immers niets uit te braken. Misselijkheid kan in de meeste gevallen goed worden onderdrukt door medicatie.
Haarverlies Haarzakjes delen snel en zijn daardoor extra kwetsbaar voor DNA-schade door de chemotherapie. Als de haarzakjes worden beschadigd stopt uiteindelijk de groei van nieuwe haren, en vallen de oude haren uit. Wanneer er wordt gestopt met chemotherapie zal het haar op den duur weer terug groeien. Hoewel haarverlies medisch gezien niet de ernstigste bijwerking van chemotherapie is, heeft het wel een grote invloed op het zelfbeeld van patiënten.
Vermoeidheid De precieze oorzaak van de vermoeidheid is onbekend, dit kan door de chemo zelf maar ook door de kanker komen. Een andere factor kan bloedarmoede zijn, wat veel voorkomt bij chemotherapie.
Leukopenie Naast een tekort aan rode bloedcellen (anemie) ontstaat er ook een tekort aan witte bloedcellen, dit heet leukopenie. Witte bloedcellen vormen het afweersysteem van het lichaam. Bij leukopenie is een patiënt dus veel kwetsbaarder voor infecties dan normaal. Ook zijn infecties ernstiger als er sprake is van leukopenie. Als behandeling van anemie (als ook voor het tekort aan bloedplaatjes dat kan ontstaan) kun je donorbloed ontvangen. Voor witte bloedcellen werkt dit niet. Witte bloedcellen van een donor herkennen je eigen cellen als vreemde cellen en zouden dus een immuun reactie tegen je eigen lichaam teweeg brengen (auto-immuun). Leukopenie wordt hierom behandeld door het risico op infectie te verkleinen met bijvoorbeeld antibiotica.
Mucositis Mucositis is een ontsteking van de slijmvliezen. Mucositis van slijmvliezen in de mond veroorzaakt pijn en kan slikken moeilijk maken. Door mucositis van darmslijmvliezen kun je ernstige diarree krijgen.
Zenuwprikkelingen De chemotherapie tast zenuwen aan, hierdoor kan vooral in vingertoppen en in de voeten tintelingen en een dof gevoel ontstaan. Bron: Kumar & Clark’s Clinical Medicine 8e druk (2012)
44
6 Chirurgie bij tumoren Door Susanne Boers Chirurgie: wanneer bestaat er een indicatie? Voor veel tumoren bestaat er een mogelijkheid om deze met een operatie weg te halen. De reden kan verschillend zijn. Chirurgie kan curatief worden ingezet, met de bedoeling de patient van kanker te genezen, dus dat na de operatie er een grote kans is dat de kanker weg is. Het kan ook pallitief zijn: dat is wanneer er geen mogelijkheid meer is om de patiënt te genezen, maar chirurgie wel kan zorgen dat de pijn van de tumor minder wordt of dat de tumor die een obstructie geeft weggehaald wordt. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij veel uitzaaiingen. Het kan ook zijn dat chirurgie niet meer mogelijk is. Een hersentumor die op een plek zit waar veel belangrijke functies zitten kan niet operatief worden weggehaald. Ook bloedkanker (leukemie) kan niet operatief worden verwijderd. Voor dit soort kankers kan natuurlijk wel chemotherapie en radiotherapie worden ingezet. Ook al kan er geopereerd worden, is het ook belangrijk dat de patient in goede conditie is en de operatie aan kan.
Schildwachtklier procedure In ons lichaam hebben we twee circulaties: de bloedcirculatie, welke onder andere zuurstof door ons lichaam transporteert, en de lymfecirculatie, welke vocht uit de weefsels terug naar het bloed brengt. Dit betekent dat elk stukje lichaam het vocht laat afvoeren via de lymfeklier en lymfevaten die bij dat stukje lichaam horen. Bijvoorbeeld: het weefsel aan de zijkant van de borsten voert vocht af naar de lymfeklieren in de oksels. Als er ergens cellen ongeremd delen, kan het zijn dat deze een lymfevat bereiken. In het voorbeeld van de borsten, kan het zijn dat een agressieve borsttumor snel groeit. Als een paar cellen van deze tumor de wand van een lymfevat doorbreken, kan een klompje cellen worden meegevoerd naar de lymfeklieren in de oksels. De cellen kunnen daar blijven, maar kunnen ook verder meegevoerd worden, uiteindelijk zelfs tot in de bloedcirculaite. De eerste lymfeklier die zo'n klompje cellen uit een bepaald soort weefsel tegenkomt, is de schildwachtklier. Het is dus belangrijk om deze klier op te sporen en te laten onderzoeken of hier al kankercellen in zitten. Is dit niet zo, dan heeft de kanker zich nog niet kunnen uitbreiden (nog niet gemetastaseerd). Als dat wel zo is, dan betekent het dat de kanker zich mogelijk al verder verspreid of gemetastaseerd heeft. Met een kleurstof wordt de schildwachtersklier opgespoord: op de plek van de kanker wordt vaak een blauwe kleurstof ingespoten, welke dan (net als normaal lichaamsvocht) naar de lymfeklier stroomt, welke verantwoordelijk is voor de vochtafvoer van dat stukje weefsel. Deze klier kleurt dan blauw aan, en zo is de
45
schildwachtklier te vinden en uit het lichaam te halen voor verder onderzoek.
Neo-adjuvante chemotherapie Bij grotere tumoren wordt soms chemotherapie gegeven voorafgaand aan de operatie. Dit heet neoadjuvante chemotherapie. Zo'n kuur kan eventuele uitzaaiingen vernietigen, en daarnaast de tumor verkleinen, zodat er een minder grote tumor geopereerd hoeft te worden.
Bronnen 1.
Oncologie. C.J.H. van de Velde, J.H.J.M. van Krieken, J.B. Vermorken. Bohn Stafleu van Loghum. Maart 2011.
2.
www.oncoline.nl: Chirurgie / Neo-adjuvante chemotherapie
3.
Behandeling van kanker. Onder redactie van C.H.N. Veenhof en P.A. Voûte. Bohn Stafleu van Loghum. 2000.
46
7 Stamceltransplantatie Door Mirte Stavenga Stamcellen Stamcellen zijn voorlopercellen. Er zijn verschillende typen. Het hangt af van welke stamcel je hebt, tot welke celtypen deze zich kan ontwikkelen. Zo kan een huidstamcel zich alleen nog ontwikkelen tot cellen die in de huid voorkomen en kunnen darmstamcellen alleen nog cellen vormen die bijvoorbeeld voedingsstoffen opnemen of slijm produceren. Als we spreken over een stamceltransplantatie bij kanker, hebben we het over hematopoetische stamcellen. Deze cellen zijn voorlopers voor rode en witte bloedcellen en voor bloedplaatjes.1 Zo’n transplantatie heeft natuurlijk alleen nut bij kankers die uitgaan van cellen die gevormd worden uit deze hematopoetische stamcellen. Voorbeelden hiervan zijn in onderstaande tabel weergegeven.
Kankersoort
Gaat uit van celtype
acute myeloïde leukemie
Witte bloedcellen (leukocyt)
chronische myeloïde leukemie
Witte bloedcellen (leukocyt)
hodgkin-lymfoom of ziekte van Hodgkin
Witte bloedcellen (lymfocyt)
non-Hodgkin lymfomen
Witte bloedcellen (lymfocyt)
multipel myeloom of ziekte van Kahler
Witte bloedcellen (plasmacellen)
myelodysplastisch syndroom (MDS)
Alle celtypen (trombocyten, leukocyten en erythrocyten = bloedplaatjes, witte en rode bloedcellen)
Transplantatie Er zijn twee vormen stamceltransplantatie te onderscheiden. In beide gevallen wordt de transplantatie voorafgegaan door chemotherapie. Allogene transplantatie houdt in dat een donor stamcellen afstaat en deze bij de patiënt weer via het bloed worden ingebracht. ‘Allo’ betekent dan ook ‘ander’. Van levensbelang is dat hierbij gelet wordt op bloedgroep en andere kenmerken van bloedcellen (zie ‘complicaties’). Het effect van de therapie is voornamelijk gericht op het feit dat je als het ware een nieuw afweersysteem krijgt. De cellen van het afweersysteem worden namelijk gevormd uit hematopoïetische stamcellen, de getransplanteerde cellen. Deze afweercellen zullen lichaamsvreemde cellen gaan doden: de oude bloedcellen die over zijn na chemotherapie, maar ook de tumorcellen. Bij een autologe stamceltransplantatie worden cellen van de patiënt zelf weer teruggebracht in het lichaam. Voordat iemand een autologe transplantatie krijgt, wordt chemotherapie toegediend in hoge dosering. Zo worden de kankercellen zoveel mogelijk gedood. De therapie zal ook het beenmerg bereiken, waar zich de stamcellen bevinden. Helaas gaan ook de gezonde cellen verloren. Daarom moet vervolgens het ontstane gebrek aan bloedcellen aangevuld worden. Dit gebeurt door middel van transplantatie.
47
Helaas circuleren stamcellen normaliter nauwelijks in het bloed. Daarom werden vroeger stamcellen uit het beenmerg afgenomen via een pijnlijke beenmergpunctie. Tegenwoordig wordt een G-CSF gegeven, waardoor stamcellen gemobiliseerd worden en naar het bloed migreren. 2 Nu kan een machine ze filteren uit het bloed (stamcelaferese). Na behandeling met chemotherapie worden de stamcellen in het bloed gebracht. De stamcellen vinden hun weg vanuit het bloed terug naar het beenmerg en groeien in twee tot drie weken uit tot volwaardige bloedcellen. 3
Complicaties Graft vs. host disease (GvHD)(Alleen bij allogeen!): Cellen hebben bepaalde eiwitten op hun membraan die ervoor zorgen dat je afweersysteem weet dat het jouw eigen cellen zijn en deze niet aangevallen moeten worden. Een voorbeeld hiervan zijn A en B eiwitten die de bloedgroep bepalen, maar er zijn nog vele andere eiwitten die samen jouw unieke profiel vormen. Komt je afweersysteem een cel tegen met een ander profiel, dan zal hij deze cel doden omdat het een indringer is. De stamcellen zijn de basis voor je immuunsysteem. Bij autologe therapie levert dit geen problemen op. Het zijn immers je eigen stamcellen. Een allogeen transplantaat bevat echter cellen van iemand anders. Een voordeel is dat eventueel achtergebleven tumorcellen nu gedood worden, aangezien deze niet als bekend verondersteld worden. Dat heet Graft versus Tumor. De cellen zullen jouw eigen lichaamscellen echter ook niet herkennen als dusdanig en kunnen deze cellen doden. Dit kan ernstige complicaties met zich meebrengen. Klachten die kunnen optreden:
roodheid en jeuk aan handpalmen, voetzolen of achter de oren
rode verkleuring van de huid over het hele lichaam
diarree en misselijkheid
ontstoken mondslijmvliezen
long- en/of leverbeschadiging
Om dit zoveel mogelijk te controleren, wordt met medicatie het immuunsysteem onderdrukt. Infecties: Een ander groot probleem van het afbreken van al je bloedcellen – en dus het gehele immuunsysteem – is dat er nauwelijks weerstand is tegen binnendringende ziekteverwekkers. Daarnaast wordt het nieuwe afweersysteem ook nog eens onderdrukt om GvHD tegen te gaan. De weerstand is dus zeer laag. Er worden daarom speciale maatregelen genomen. Allereerst worden antibiotica gegeven om ziekmakende bacteriën zoveel mogelijk te doden. Ook wordt de omgeving zo schoon mogelijk gemaakt. Patiënten liggen in een isolatiekamer. Daar mag wel bezoek komen, maar iemand mag niet bij de patiënt wanneer hij hem kan besmetten (verkoudheid). Verder wordt eten speciaal bereid zodat het hygiënisch is en wordt de mond goed schoon gehouden. 4
Bronnen 1.
http://nl.wikipedia.org/wiki/Hematopo%C3%ABse
2.
http://www.umcutrecht.nl/subsite/Hematologie/Voor-donoren/Het+stimuleren+van+stamcellen/
3.
http://hematologiegroningen.nl/patienten/content/2SCT_autoloog.htm
4.
https://www.kanker.nl/bibliotheek/stamceltransplantatie/behandeling/192-stamceltransplantatie
48
8 Targeted Therapy Door Kyra Bontje Kanker is een ziekte waarbij het DNA van een cel fouten oploopt. De afwijking in het DNA van een kankercel zorgt er voor dat de kankercel zich anders gaat gedragen dan een normale cel. Tegenwoordig zijn er medicijnen beschikbaar die gebruikmaken van deze veranderingen. Dit zorgt ervoor dat de therapie werkt op specifieke afwijkingen in de kankercel. Gezonde cellen zonder die specifieke afwijking hebben weinig last van het medicijn, waardoor patiënten minder last hebben van bijwerkingen. Dit wordt targeted therapie genoemd, ofwel doelgerichte therapie. Twee voorbeelden van doelgerichte therapieën zijn monoklonale antilichamen en small molecules. 1
Monoklonale antilichamen Om deze therapie te begrijpen zijn de volgende twee begrippen erg belangrijk. 1. Antigenen: herkenningspunt op het oppervlak van alle cellen in ons lichaam. Ons afweersysteem herkent alle antigenen van het eigen lichaam. Cellen of stofjes die van buitenaf ons lichaam in komen hebben antigenen die ons afweersysteem niet herkent; lichaamsvreemde antigenen. Hier start ons lichaam vervolgens een afweerreactie tegen. 2. Antistoffen: de stoffen die door ons afweersysteem worden aangemaakt tegen lichaamsvreemde antigenen. Tumorcellen hebben ook antigenen. Deze antigenen worden echter in ons eigen lichaam aangemaakt, waardoor ons afweersysteem ze niet herkent als lichaamsvreemd. Hierdoor maakt ons lichaam geen antistoffen tegen kankercellen en gaat de groei van de tumor verder. Monoklonale antilichamen zijn in het lab nagemaakte antistoffen die gericht zijn op de antigenen van tumorcellen. Als deze antistoffen aan de patiënt worden gegeven zullen deze antistoffen de tumorcel wel als vreemd herkennen. De antistof bindt zich vervolgens aan de antigenen van de tumorcel waardoor de tumorcel afsterft. Deze vorm van therapie is al een aantal jaar in gebruik, maar nog vol in ontwikkeling. Op dit moment zijn er monoklonale antilichamen die gebruikt kunnen worden bij onder andere dikke darmkanker, borstkanker, hoofd-hals kanker en maagkanker.1
Small molecules Cellen in ons lichaam hebben een mechanisme ingebouwd waardoor ze zichzelf kunnen vernietigen als ze beschadigd raken. Dit wordt ook wel geprogrammeerde celdood genoemd. In kankercellen staat een keten van chemische reacties constant aan, waardoor ze nooit dood gaan en maar blijven groeien. De small molecules medicijnen zorgen ervoor dat die chemische keten onderbroken wordt en de geprogrammeerde celdood in kankercellen weer op gang komt. Ook deze targeted therapie is nog vol in ontwikkeling. Op dit moment zijn er small molecule therapieën die ingezet kunnen worden bij onder andere maagkanker, nierkanker, alvleesklierkanker en leverkanker.1
49
Chronische myeloide leukemie en targeted therapie Chronische myeloide leukemie is een vorm van bloedkanker en wordt vaak afgekort tot CML. Leukemie is een ander woord voor bloedkanker. Bij een leukemie delen de witte bloedcellen zich ongecontroleerd. Translocatie chromosoom 9&11 waardoor het BCR-ABLgen ontstaat.3
CML ontstaat doordat een deel van chromosoom 9 van plek wisselt met chromosoom 22 (translocatie). Beide chromosomen hebben een punt waarop ze gebroken zijn. Chromosoom 9 is gebroken bij het abl-gen en chromosoom 22 bij het BCR-gen. Op deze breekpunten komen de chromosomen tegen elkaar te liggen waardoor het bcr-abl-gen ontstaat. Uit dit gen ontstaat een eiwit (brc-abl-eiwit) dat er voor zorgt dat de witte bloedcellen minder afhankelijk worden van regulerende mechanismen. Hierdoor hebben de cellen een groeivoordeel ten opzichte van normale cellen. Imatinib is het medicijn dat wordt ingezet bij CML en werkt op het brc-abl-eiwit. Het medicijn remt het signaal van het eiwit dat de leukemiecel tot deling aanzet. Hierdoor houdt de leukemiecel op met delen en gaat hij dood. Dit medicijn is in tablet vorm in te nemen. 2
Het BCR-ABL-gen heeft een ADP bindingsplek. ADP is een schakel in de stimulatie van de kankercel. Imatinib neemt de plek in van ADP waardoor de stimulatie keten wordt onderbroken.4
Bronnen 1.
http://www.umcutrecht.nl/subsite/MedischeOncologie/Voor-patienten/Doelgerichte-targetedtherapie/
2.
https://www.kanker.nl/bibliotheek/chronische-myeloide-leukemie/behandeling-enbijwerkingen/169-doelgerichte-therapie-bij-cml
3.
http://nl.wikipedia.org/wiki/Philadelphiachromosoom#mediaviewer/File:Phil_Chrom.gif
4.
http://www.d.umn.edu/~jfitzake/Lectures/DMED/Antineoplastics/ProteinFunctionInhibitors/ATPBin dingSiteInhibitors.jpg
50
9 Hormoontherapie Door Cas Isfordink Borstkanker Bij borstkanker wordt er onderscheid gemaakt tussen hormoongevoelige tumoren en tumoren die dat niet zijn. Hormonen zijn stofjes die wanneer ze op een cel gaan zitten, op een zogeheten receptor, via deze receptor een signaal kunnen geven naar de cel dat hij moet gaan delen. Een hormoongevoelige tumor houdt in dat de receptor voor oestrogeen of progesteron op de tumorcellen aanwezig is. Oestrogeen is het vrouwelijke geslachtshormoon, dat er bijvoorbeeld in de puberteit voor zorgt dat de borsten van de vrouw gaan groeien. Daarnaast heeft het net als progesteron een rol bij zwangerschap en de menstruatie. Beide hormonen worden geproduceerd door de eierstokken. Dertig procent van de tumoren bij vrouwen die nog menstrueren en vijfenzestig procent van de tumoren bij vrouwen in de overgang is gevoelig voor oestrogeen of progesteron. Door medicatie te geven kan worden gezorgd dat er minder hormonen worden aangemaakt. Op deze manier kan de groei van de tumor geremd worden en de tumor kan zelfs kleiner worden. De behandeling is afhankelijk van of de vrouw in de overgang is of hier nog voor zit. Dit komt omdat er bij vrouwen voor de overgang meer oestrogeen wordt gemaakt. De behandeling is altijd een combinatie van chirurgie, chemotherapie en/of bestraling. Bij vrouwen voor de overgang wordt gekozen voor vijf jaar behandeling met tamoxifen, een medicijn dat de werking van oestrogeen tegengaat. Dit kan eventueel in combinatie gebeuren met het verwijderen van de eierstokken of injecties die de werking van de eierstokken remmen, bijvoorbeeld leuproreline (een zogeheten LHRHanaloog). Bij vrouwen die in de overgang zijn, of deze al zijn gepasseerd, zijn er drie opties: er kan worden gekozen voor 2-3 jaar tamoxifen en 2-3 jaar een aromataseremmer, een medicijn dat de aanmaak van oestrogeen remt. Een andere optie is 5 jaar een aromataseremmer en de derde optie wordt gebruikt wanneer het risico op het terugkeren van de tumor groter is, bijvoorbeeld wanneer er uitzaaiingen in de lymfeklier aanwezig zijn. Dan wordt er gekozen voor 5 jaar tamoxifen gevolgd door 2 jaar een aromataseremmer. De belangrijkste bijwerkingen van hormoontherapie bij borstkanker zijn overgangsverschijnselen, die ook kunnen optreden wanneer je de overgang al hebt gehad. Dit bestaat onder andere uit opvliegers, nachtelijk hevig zweten, verlies van libido, gewichtstoename en moeheid. Zowel tijdens de overgang als met de hormoontherapie wordt de hoeveelheid oestrogeen in het lichaam verlaagd. Dit is de reden dat de klachten zo op elkaar lijken.
Prostaatkanker Prostaatcellen kunnen groeien onder invloed van het mannelijk geslachtshormoon: testosteron. Hormonale therapie kan op twee manieren worden gegeven: via een orchidectomie, een operatie waarbij de zaadballen worden verwijderd, of via medicatie. Een vorm van hormonale therapie zijn injecties die op de hersenen werken, door hormonen uit de hersenen te blokkeren die de zaadballen aanzetten tot het maken van testosteron (LHRH analogen en LHRH antagonisten). Een andere vorm van hormoontherapie zijn medicijnen die de werking van testosteron tegengaan (anti-androgenen).
51
Hormoontherapie bij prostaatkanker wordt voornamelijk gegeven bij uitgezaaide ziekte, om klachten te verminderen en de ziekte te remmen. Bestraling of operatief verwijderen van de prostaat wordt dan meestal niet meer gedaan. Het doel van behandeling is in dit geval niet meer genezing maar het verbeteren van kwaliteit van leven, oftewel een palliatieve behandeling. Bij kleine tumoren in de prostaat zonder uitzaaiing heeft hormoontherapie geen positieve gevolgen voor de behandeling. Voor niet uitgezaaide tumoren waarbij de tumor zelf buiten de prostaat groeit wordt wel hormoontherapie gegeven, in combinatie met radiotherapie. Zowel een operatie als medicijnen die de werking van het mannelijk geslachtshormoon remmen kunnen vervelende bijwerkingen hebben. Deze behandelingen kunnen leiden tot erectiestoornissen (impotentie), afname van libido, spierkracht en lichaamsbeharing, gewichtstoename, opvliegers en botontkalking. Soms groeit de tumor ondanks hormoontherapie toch nog door. Dit wordt een castratie resistent prostaat carcinoom genoemd. Dit houdt in dat het prostaat specifiek antigeen (PSA), een stofje dat door de prostaat wordt geproduceerd en waarmee het verloop van de ziekte kan worden gevolgd, blijft stijgen terwijl het testosteron gehalte in het bloed laag is. Wanneer dit het geval is, zal de behandeling worden voortgezet met chemotherapie. Dit wordt dan gegeven in combinatie met prednison, om ervoor te zorgen dat ook het laatste kleine beetje testosteron productie in het lichaam, namelijk door de bijnier, ook gestopt wordt.
Bronnen 1.
http://oncoline.nl/mammacarcinoom
2.
http://www.gezondheidsplein.nl/dossiers/hormoongevoelige-borstkanker-en-overgang/wat-ishormoongevoelige-borstkanker/item43581
3.
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20hormonen%20en%20anti hormonen%20bij%20maligne%20aandoeningen.asp?route=bladeren
4.
http://oncoline.nl/prostaatcarcinoom https://www.kanker.nl/bibliotheek/prostaatkanker/behandeling-en-bijwerkingen/137-hormonaletherapie-bij-prostaatkanker
52
10 Van het laboratorium naar het ziekenhuisbed Door Elise Meeder Klinisch onderzoek Klinische onderzoeken zijn studies waaraan patiënten deelnemen. Zo kan er onderzoek gedaan worden naar de diagnostiek of behandeling van een ziekte. Wanneer een nieuwe behandeling voor kanker wordt ontdekt, is er nog een lange weg te gaan voor patiënten zo’n behandeling kunnen krijgen. Er moet veel onderzoek gedaan worden naar de werkzaamheid en veiligheid van een nieuwe behandeling. Dat onderzoek bestaat uit verschillende fasen. Het begint met laboratoriumonderzoek en/of dieronderzoek. Dit duurt gemiddeld 4,5 jaar. Daarna volgt de preklinische fase: deze bestaat uit fase 1 t/m 3, die samen ongeveer 8,5 jaar duren. Als de behandeling door al deze fasen heen komt, volgt registratie door een registratieautoriteit (in Nederland door het CBG of de Europese EMA). Dit kost gemiddeld 1,5 jaar. Hiermee komt het op de markt en kan het overal gebruikt worden. Ook na de registratie blijft er onderzoek gedaan worden: dit is fase 4.
Fase 1 studie: Is de nieuwe behandeling veilig? De behandeling die de patiënten in een fase I studie krijgen, is nog niet eerder aan mensen gegeven, maar wel uitgebreid in het laboratorium en op proefdieren getest. Aan een fase 1 studie doet maar een klein aantal patiënten mee (zo’n 15-30). Bij zoeken van proefpersonen wordt in fase 1 meestal nog niet geselecteerd op het soort kanker dat een patiënt heeft. Fase 1 studies hebben twee doelen:
onderzoeken of de nieuwe behandeling veilig is voor gebruik bij mensen
onderzoeken hoe de behandeling het best gegeven kan worden (zoals de dosering en toedieningsweg van een medicijn)
De patiënten worden ingedeeld in groepen. De eerste groep krijgt een lage dosis van het medicijn. Wanneer er geen ernstige bijwerkingen optreden, krijgt de volgende groep een iets hogere dosis. Als
53
er een dosering wordt gevonden die niet schadelijk is en wel hoog genoeg is om effect te hebben, komt de behandeling in een fase 2 onderzoek.
Fase 2 studie: Werkt de nieuwe behandeling? In de fase 2 studie wordt onderzocht of de behandeling werkt bij een bepaald type kanker. Meestal doen er minder dan 100 patiënten mee met een fase 2 studie. Het hoofddoel is om de werkzaamheid van de behandeling te bepalen, maar ook wordt weer intensief gekeken naar het optreden van bijwerkingen, omdat de groep patiënten nu groter is en de duur van de behandeling vaak langer. Wanneer het percentage patiënten dat baat heeft bij het middel hoog genoeg is, en er nog steeds geen ernstige bijwerkingen zijn opgetreden, begint fase 3.
Fase 3 studie: Werkt de nieuwe behandeling beter dan de bestaande behandelingen? Met een fase 3 studie moet duidelijk worden of de nieuwe behandeling beter is dan de bestaande behandelingen die nu standaard zijn. Er doen honderden tot duizenden patiënten mee, die door middel van loting worden verdeeld over twee groepen:
controle-groep: deze patiënten krijgen de standaard behandeling
studie-groep: deze patiënten krijgen de nieuwe behandeling (of een combinatie van de nieuwe behandeling en de standaard behandeling)
Als de nieuwe behandeling voordelen blijkt te hebben ten opzichte van de bestaande behandelingen, wordt deze geregistreerd en volgt fase 4.
Meedoen met klinisch onderzoek KWF Kankerbestrijding, Nederlandse Federatie voor Kankerpatiënten (NFK) en Integraal Kankercentrum Nederland en Zuid (IKNL en IKZ) hebben samen een website opgezet waarop patiënten kunnen zien waar ze terecht kunnen voor een experimentele behandeling: www.kankeronderzoek.info. Hier is betrouwbare informatie te vinden, die patiënten kunnen gebruiken om met hun arts te bespreken.
Bronnen 1.
http://www.umcutrecht.nl/subsite/MedischeOncologie/Voor-patienten/Nieuwe-behandelingen/
2.
http://www.mdanderson.org/patient-and-cancer-information/cancer-information/clinicaltrials/phases-of-clinical-trials/index.html
3.
http://www.kankeronderzoek.info/
54
Gezondheidscursus UMC Utrecht Avond 4: Verdieping in de oncologische zorg 1 Nociceptieve pijn Door Suzanne Engelen 2 Neuropathische pijn Door Mirte Stavenga 3 Meten en beoordelen van pijn Door Luc Draisma 4 Medicatie bij pijn Door Cas Isfordink 5 Invasieve behandelingen bij pijn Door Kyra Bontje en Irene de Graaf 6 Palliatieve zorg Door Elise Meeder en Ruben Overduin 7 Euthanasie Door Marthe Groenhuijzen en Susanne Boers
55
1 Nociceptieve pijn Door Suzanne Engelen Pijn is doorgaans een waarschuwingssignaal voor dreigende of al ontstane weefselschade waaraan we aandacht moeten schenken. Pijn door weefselschade noemen we nociceptieve pijn. Neuropathische pijn kan worden gedefinieerd als pijn ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel. Over neuropathische pijn wordt in het volgende hoofdstuk meer verteld. De weefselschade kan een snijwond, bloeduitstorting, botbreuk, verbrijzeling, brandwond of andere vorm van weefselbeschadiging zijn. Nociceptieve pijn is meestal schrijnend, scherp of kloppend. De meeste pijn is nociceptieve pijn. De pijnreceptoren voor weefselbeschadiging (nociceptoren) bevinden zich voornamelijk in de huid en de inwendige organen. Uit beschadigd weefsel komen stofjes (neurotransmitters en andere chemische mediatoren) vrij die de pijnreceptoren (die in het hele lichaam voorkomen) stimuleren of remmen. Als deze receptoren gestimuleerd worden geven ze een signaal door naar de hersenen via zenuwen. In de hersenen wordt dit signaal verwerkt en hierdoor treedt er bewustwording van de pijn op. Op bewustwording van pijn volgt de pijnbeleving, dat zich uit in pijngedrag. Dit is per individu verschillend.
De pijn die bij vrijwel iedereen na een operatie optreedt, is nociceptieve pijn. De pijn kan zowel constant als met tussenpozen optreden en wordt vaak erger bij bewegen, hoesten, lachen, diep inademen of wanneer het verband op de operatiewond wordt verwisseld. Ook de pijn die door kanker wordt veroorzaakt, is meestal nociceptieve pijn. Wanneer een tumor botten en organen binnendringt, kan hierdoor pijn ontstaan die varieert van licht ongemak tot hevige, onophoudelijke pijn. Sommige behandelingen van kanker, bijvoorbeeld operatief ingrijpen en bestraling, kunnen ook nociceptieve pijn veroorzaken. De nociceptieve pijn is onder te verdelen in somatische pijn en viscerale pijn. Somatische pijn is nociceptieve pijn die uitgaat van huid, bindweefsel, spierweefsel of bot, is meestal duidelijk gelokaliseerd en scherp, stekend of kloppend van karakter.
Viscerale pijn is nociceptieve pijn die uitgaat van de ingewanden van de borst of de buik Deze pijn is meestal niet duidelijk gelokaliseerd en vaak borend, drukkend of krampend van karakter. Viscerale pijn wordt soms gevoeld in het dermatoom, dat op hetzelfde ruggenmergniveau projecteert. Men spreekt in dat geval van referred pain (weerpijn), bijvoorbeeld pijn in de schouder ten gevolge van levermetastasen met ingroei in het leverkapsel en het diafragma. Nociceptieve pijn kun je behandelen met pijnstillers. De pijn is meestal goed behandelbaar met paracetamol, NSAID's (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) en/of opioïden.
Bronnen 1.
www.onconline.nl
56
2 Neuropathische pijn Door Mirte Stavenga Pijn komt veel voor bij kanker. Zo’n 35% van de patiënten heeft pijn ten tijde van de diagnose. Bij patiënten in vergevorderd stadium is dit ongeveer 80%. Er kunnen twee soorten pijn onderscheiden worden. Naast nociceptieve pijn (ontstaan door weefselschade) is er neuropathische pijn, ook wel zenuwpijn (neuron=zenuw, pathie=lijden). Dit houdt in dat er schade is aan zenuwen.1 De pijn wordt omschreven als brandend, tintelend, stekend of scherp. Soms voelen mensen veel pijn als ze maar licht worden aangeraakt. Dit noemt men hyperalgesie (hyper=veel, algos=pijn). Bij elke patiënt is het verloop anders. De een voelt continu pijn, de ander heeft meer aanvalsgewijs last. Toch blijkt dat de meeste mensen ’s nachts klachten hebben. De pijn kan erg hevig zijn en het dagelijks leven beïnvloeden. Zo kan eetlust verminderen en kunnen mensen slaapproblemen krijgen. Dit kan uiteindelijk tot angst of zelfs depressie leiden. Neuropathische pijn kan ook door andere ziekten dan kanker veroorzaakt worden, zoals diabetes mellitus (suikerziekte), een beroerte, of een hernia.2 Je kunt dus niet de conclusie trekken dat iemand kanker heeft als hij last heeft van zenuwpijn.
Het ontstaan Er zijn drie manieren om zenuwpijn te krijgen. 1) Bij compressie wordt de zenuw verdrukt door de tumor. Zenuwen die in de knel zitten, worden geprikkeld en gaan pijnsignalen afgeven. 2) Als de tumor in de zenuw zelf zit, vervormt de zenuw (distorsie). U kunt zich voorstellen dat een zenuw niet meer als normaal functioneert als de vorm heel anders is. 3) Inflammatie (oftewel: ontsteking) komt door schade aan een zenuwcel. Dit kan komen door een tumor van of in de buurt van deze cel. Er is geen sprake van een infectie, maar van een ontstekingsreactie van het lichaam.3 Het lichaam geeft eigenlijk altijd een ontstekingsreactie als er schade aan weefsel optreedt. Dit gaat gepaard met roodheid, zwelling, warmte, verlies van functie en pijn. De eerste drie hoeven niet per se merkbaar te zijn, zeker als de zenuw diep gelegen is. Zo kan echter wel de neuropathische pijn verklaard worden.
Compressie4
Distorsie5
Inflammatie6
57
Behandeling De oorzaak van het probleem verhelpen kan bij kanker soms niet mogelijk zijn. Ook als het niet lukt om de kanker te genezen, wordt therapie toegepast om pijn op acceptabel niveau te brengen met aanvaardbare bijwerkingen. Daarvoor is een gestructureerde aanpak nodig waarbij veel vakgebieden samenwerken. Zo worden naast pijnstillers, chemotherapie, radiotherapie en chirurgie, ook fysiotherapeuten en psychologen ingezet, afhankelijk van de problemen van de individuele patiënt. 2
Bronnen 1.
http://www.uptodate.com.proxy.library.uu.nl/contents/neuropathic-pain-thebasics?source=search_result&search=neuropathic+pain&selectedTitle=2~150
2.
http://www.oncoline.nl/pijn-bij-kanker
3.
http://www.brainandnerves.com/uk/Organic-Diseases/Nerve-Inflammation---Polyneuropathy/
4.
http://www.cancerresearchuk.org/prod_consump/groups/cr_common/@cah/@gen/documents/ image/crukmig_1000img-12305.jpg
5.
http://www.medivisuals.com/images/products/detail/305265-01XG.jpg
6.
http://www.drugs.com/health-guide/images/205159.jpg
58
3 Meten en beoordelen van pijn Door Luc Draisma Pijn is een subjectieve ervaring, en is daardoor voor artsen heel moeilijk in te schatten. Verschillende mensen kunnen bij eenzelfde pijnprikkel (bijvoorbeeld een naaldenprik) een ander niveau van pijn ervaren. Het is belangrijk om een objectieve inschatting van de ernst van de pijn te maken, omdat dit iets kan zeggen over de ernst van de oorzaak van de pijn. De subjectieve ervaring van pijn is natuurlijk erg belangrijk voor de beleving van de patiënt.
Meten van pijn Pijn bij iemand anders kan op twee manieren beoordeeld worden: Je kunt vragen naar hoeveel pijn iemand heeft of zelf het niveau van de pijn proberen te beoordelen of basis van wat je ziet. In beide gevallen is er een subjectieve component bij de beoordeling. In het eerste geval is de ervaring van pijn door een persoon subjectief, in het tweede geval is de interpretatie van iemand anders zijn pijn natuurlijk ook subjectief. Zeker bij kinderen wordt de tweede manier veel gebruikt, in combinatie met het vragen naar pijn. Kinderen hebben vaak weinig referentie voor het niveau van hun pijn, en kunnen dit daardoor nog minder goed inschatten.
Beoordeling van eigen pijn Uitdrukken hoeveel pijn je hebt is moeilijk in woorden. Daarom is er voor gekozen een schaal te gebruiken bij het beschrijven van de heftigheid van pijn. Twee bekende voorbeelden zijn de Verbal Numerical Rating Score en de Visual Analog Scale. Beide zijn een schaal van 0 (geen pijn) naar 10 (de ergst voorstelbare pijn), waartussen een niveau van pijn aangegeven kan worden. Bij de Verbal Numerical Rating worden bewoordingen van de pijn gebruikt, waar de Visual Analog Scale enkel een lijn is van 0 tot 10, waar je aan kan geven op welk niveau de pijn is. Voor kinderen is er een versie met gezichtsuitdrukkingen er bij, zie hieronder.
Beoordelen van andermans pijn Een bekende schaal voor het beoordelen van pijn bij kinderen is de FLACC schaal. FLACC staat voor Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – Gezicht, Benen, Activiteit, Huilen, Troostbaarheid. Op elk van deze vijf factoren kunnen 0, 1 of 2 punten worden gegeven, bij elkaar opgeteld geeft dat dan een inschatting van de pijn. Bij Gezicht wordt bijvoorbeeld naar een grimas (1 punt) of tandenklappen (2 punten) gekeken. Op de volgende pagina staat de hele schaal weergegeven.
59
Bronnen 1. 2.
http://www.wongbakerfaces.org/ http://www.childcancerpain.org/content.cfm?content=assess08
60
4 Medicatie bij pijn Door Cas Isfordink Er zijn twee verschillende soorten pijn die het menselijk lichaam kan ervaren, neurogene en nociceptieve pijn. Zie hoofdstuk 1 en 2 voor de betekenis hiervan. De WHO pijnladder is een door de World Health Organisation ontwikkeld stappenplan voor de bestrijding van pijn bij kanker, maar wordt tegenwoordig gebruikt bij alle nociceptieve pijn. Het grootste deel van de pijn bij kanker is namelijk nociceptieve pijn. De WHO pijnladder is als volgt: Stap 1a: Paracetamol Stap 1b: Paracetamol + NSAID Stap 2: Stap 1 + zwak werkend opioïd Stap 3: Stap 1 + sterk werkend opioïd Stap 4: parenterale toediening De eerste stap is paracetamol. Dit medicijn is goedkoop en heeft nauwelijks bijwerkingen. Het heeft echter ook weinig effect bij hevige pijn. Het werkingsmechanisme is nog niet geheel bekend, waarschijnlijk remt paracetamol de pijnsignalen die vanuit de zenuwen naar de hersenen gaan. De maximale dosering is vier maal per dag twee pillen van 500 mg. De volgende stap is het toevoegen van een NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug). Voorbeelden zijn diclofenac, naproxen en ibuprofen. Dit heeft een iets sterker effect op de pijn, maar kan de nieren beschadigen en mag daarom niet gegeven worden bij patiënten met een slechte nierfunctie. Daarnaast geeft het een groter risico op bloedingen, voornamelijk van de maag. Om deze reden moeten NSAID’s in combinatie met een maagzuurremmer worden gegeven. NSAID’s remmen de vorming van bepaalde hormoonachtige stoffen die prostaglandinen heten. Deze spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van pijn. Wanneer de maximale dosering is bereikt maar de pijn nog niet voldoende is afgenomen, wordt er gekozen om opioïden toe te voegen aan de behandeling. Opioïden werken door op de zogeheten opioïden receptoren in de hersenen en het ruggenmerg te gaan zitten. Deze receptoren hebben een pijnstillend effect en opioïden versterken dat. Dit zijn in eerste instantie zwak werkende opioïden (tramadol, codeïne), behalve bij kanker. Voor de bestrijding van pijn bij kanker wordt stap 2 overgeslagen. Dan worden sterk werkende opioïden gegeven, bijvoorbeeld morfine. Deze medicijnen kunnen oraal of als pleister worden gegeven. Opioïden kunnen als bijwerking misselijkheid, verstopping van de darmen (obstipatie), sufheid en jeuk geven. Het wordt dan ook altijd in combinatie met laxeermiddel gegeven, en soms in combinatie met middelen tegen misselijkheid. Voor opioïden is geen maximale dosering, zolang de dosis maar niet te snel wordt opgehoogd. Hoe hoger de dosis wordt, hoe erger de bijwerkingen worden. De reden om van stap 3 naar stap 4 te gaan is dan dus ook niet dat de maximale dosering is bereikt (zoals bij stap 1 naar stap 2), maar dat de bijwerkingen te hevig worden. In stap 4 wordt gekozen voor een parenterale toediening (toediening die niet via het maag-darmkanaal gaat). Dit kan zijn via injecties onder de huid, via een infuus of via een epidurale toediening (een ruggenprik). Hiermee kan met een lagere dosering hetzelfde effect
61
worden bereikt als bij orale toediening, en zullen de bijwerkingen afnemen. Wanneer ook met deze methoden teveel bijwerkingen optreden, kan er worden gekozen voor invasieve pijnbehandeling. Dit wordt uitgebreid besproken in het volgende hoofdstuk.
Bronnen 1.
http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/Pijnbestrijding_text.html
2.
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=30681&richtlijn_id=619
62
5 Invasieve behandelingen bij pijn Door Kyra Bontje en Irene de Graaf
Wanneer wordt invasieve pijnbestrijding gebruikt? Sommige patiënten ervaren zo veel pijn dat zelfs opiaten niet meer helpen. Een indicatie voor invasieve pijnbestrijding is een korte levensverwachting, omdat vaak slangetjes in het lichaam worden gebracht die niet lang kunnen blijven zitten. Daarnaast moeten patiënten veel last van bijwerkingen van orale middelen hebben, en na stap 4 van de WHO pijnladder nog steeds veel pijn ervaren om over te kunnen op invasieve pijnbestrijding. Er zijn verschillende vormen van invasieve pijnbestrijding die grofweg in twee groepen onderverdeeld kunnen worden.1
Medicamenteus Bij deze vorm van pijnbestrijding wordt een medicijn direct toegediend aan het centraal zenuwstelsel. Dit kan op twee plekken: - Epiduraal (‘Epi’= op, ‘duraal’= harde hersenvlies): Hierbij wordt pijnstillende medicatie in de ruimte buiten het harde hersenvlies (de dura) gebracht via een klein slangetje. Dit slangetje wordt ingebracht door met een naald tussen de ruggenwervels te prikken en dan het slangetje op te voeren. Zie afbeelding 1. Afbeelding 1. Dwarsdoorsnede door een ruggenwervel. De puntige uitsteeksels links- en rechtsboven horen bij de wervel, in het midden zit een vlindervorm wat het ruggenmerg voorstelt. De epidurale ruimte bevindt zich buiten de dubbele rand rondom het ruggenmerg, de dura. 2
-Spinaal: Hierbij worden opiaten in het ruggenmergvocht (‘liquor’) toegediend. Door de opiaten hier toe te dienen, hoeft maar 1/100e deel van de hoeveelheid medicijn worden gebruikt om hetzelfde effect te verkrijgen wanneer dezelfde vloeistof via het bloed wordt toegediend. Omdat het hersenvocht circuleert, kan door de opiaten in de rug toe te dienen ook pijnstilling bij erge hoofdpijnen worden bereikt. Het slangetje waardoor de medicatie in het ruggenmergvocht komt kan enkele maanden blijven zitten en wordt onder verdoving ingebracht op de operatie kamer.1 Hiervoor wordt gekozen als er in een groot deel van de rug sprake is van ondraaglijke pijn.
Neurodestructief Neurodestructief betekent letterlijk zenuwvernietigend. De werkzaamheid van deze vorm van pijnbestrijding ontstaat doordat zenuwgeleiding wordt onderbroken met als gevolg dat er geen pijnprikkels naar de hersenen kunnen worden doorgegeven. Dit kan op verschillende niveaus van het ruggenmerg worden uitgevoerd: -Plexus coeliacusblokkade: Deze blokkade wordt geplaatst bij patiënten met veel pijn in de bovenbuik of rug. De plexus coeliacus is een netwerk van zenuwen tussen maag en lever. Bij een blokkade van de
63
plexus coeliacus wordt via een naald een elektrisch stroompje op de zenuwbanen gezet zodat deze worden verwarmd. Hierdoor kan de plexus coeliacus geen pijnsignalen meer door doorgeven. Ook wordt soms alcohol gebruikt om de zenuwgeleiding te blokkeren. De ingreep wordt onder verdoving uitgevoerd door een anesthesist of maag-darm-lever arts. 1 -Plexus hypogastricusblokkade: dit is een blokkade van een zenuwnetwerk dat een rol speelt bij pijnklachten vanuit de organen in het bekken. Deze blokkade kan worden toegepast bij ernstige pijnklachten als gevolg van o.a. prostaatkanker, tumoren van de baarmoeder, eileiders of de blaas. Het zenuwnetwerk wordt geblokkeerd door laag in de onderrug, schuin voor de wervelkolom, fenol in te spuiten. Fenol blokkeert de zenuwgeleiding. Het effect van de behandeling is pas na 1 a 2 dagen te merken en houdt gemiddeld enkele maanden aan. Een belangrijke complicatie is incontinentie voor urine en ontlasting. 3 -Zadelblok: deze blokkade lijkt erg op de plexus hypogastricusblokkade. Echter, nu wordt de zenuwblokkade in het ruggenmerg aangebracht. Hierbij wordt het gevoel van alle bekkenorganen geblokkeerd en zal er dus altijd urine incontinentie optreden. Deze blokkade wordt hierdoor ook alleen toegepast als de patiënt al incontinent is. De werking is erg goed en zorgt voor vermindering in pijnstillinggebruik van 60%. De blokkade werkt 3 maanden. 1 -Chordotomie: Bij ernstige, eenzijdige pijn in een ledemaat kan chordotomie worden toegepast. Bij deze blokkade wordt hoog in de nek een zenuwblokkade toegepast in een
Afbeelding 2. Het niveau en de plaats van inspuiten van fenol.1
wervelschijf door de zenuwen te beschadigen met een elektrisch stroompje. De blokkade wordt aan één kant gezet en heeft tot gevolg dat temperatuur en pijn niet meer gevoeld kunnen worden onder het niveau van de blokkade. Een chordotomie wordt dan ook alleen toegepast als een patiënt eenzijdig pijn ervaart. Bij deze manier van verdoven blijft het fijne gevoel en de coördinatie van gevoel wel intact. Ofwel: je kan een mug voelen lopen, maar hem niet voelen steken. Deze therapie heeft 70-80% succes kans. Een nadeel kan wel zijn dat door het éénzijdig weghalen van de pijn, een pijn die zich aan de andere lichaamszijde bevindt, niet meer overschaduwd wordt en opeens beter gevoeld wordt.1 Bronnen 1.
College Pijn bij kanker invasief
2.
http://www.pijn.com/nl/patienten/behandelingpijn/interventionele-pijnbehandeling/plexus-
Afbeelding 3. Plaats van uit te schakelen zenuwen in het ruggenmerg met de daarbij horende lichaamsdelen die verdoofd raken.1
coeliacus-blokkade/ 3.
https://www.ghz.nl/media/3240/04.01.042%20hypogastricus%20blokkade.pdf
64
6 Palliatieve zorg Door Elise Meeder en Ruben Overduin
Wat is palliatieve zorg? Bij palliatieve zorg is de behandeling niet gericht op genezing, maar op kwaliteit van leven. Kwaliteit van leven is de subjectieve beoordeling van de lichamelijke, psychische en sociale toestand van een individu. Lange tijd ging bijna alle aandacht binnen de geneeskunde naar het genezen van ziekte. Maar ook als een ziekte niet te genezen is, kan er nog veel gedaan worden voor een patiënt. Niet alleen door de ziekte te behandelen (ziektegerichte palliatie), maar ook door de symptomen te verminderen (symptoomgerichte palliatie). Een patiënt met uitzaaiingen in de longen kan bijvoorbeeld veel last hebben van benauwdheid. Met chemotherapie of radiotherapie kan dan geprobeerd worden om de oorzaak van die benauwdheid (de uitzaaiingen) te bestrijden, al zal de patiënt niet meer genezen. Dit is ziektegerichte palliatie. Ook kan behandeling gericht zijn op de benauwdheid zelf (symptoomgerichte palliatie): van morfine is bewezen dat het heel goed werkt tegen benauwdheid.
Symptomen zijn alle klachten die een patiënt ervaart op lichamelijk, psychosociaal en levensbeschouwelijk gebied. Een symptoom is wat de patiënt zegt dat het is en is zo erg als de patiënt zegt dat het is. De meest voorkomende symptomen bij patiënten met kanker in de laatste week van hun leven zijn vermoeidheid (88%), gewichtsverlies (86%), zwakte (74%), verminderde eetlust (56%), pijn (45%), benauwdheid (39%), sufheid (38%) en een droge mond (34%).
Wat is palliatieve sedatie? Wanneer symptoombestrijding onvoldoende effect heeft, kan een patiënt ernstig lijden. Als er sprake is van ondraaglijk lijden in de stervensfase kan palliatieve sedatie een uitkomst zijn. Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Meestal is palliatieve sedatie continue. Kortdurende of intermitterende sedatie (sedatie met onderbrekingen) heeft als doel om de patiënt in rust te brengen en weer wakker te laten worden, bijvoorbeeld ter afwachting van het effect van een behandeling. In 2010 werd bij 12,3% van de sterfgevallen diepe sedatie toegepast.
65
Wat is het doel van palliatieve sedatie? Het doel van palliatieve sedatie is om lijden door onbehandelbare symptomen te verlichten door middel van verlaging van het bewustzijn. De mate van bewustzijnsdaling die nodig is om het lijden te verlichten, varieert van oppervlakkig (waarbij de patiënt nog kan communiceren met zijn omgeving) tot diep (waarbij de patiënt continue in diepe slaap is). Palliatieve sedatie heeft dus niet als doel om de patiënt in diepe slaap te brengen of om het leven te verkorten.
Wanneer wordt palliatieve sedatie toegepast? Voorwaarden zijn voor palliatieve sedatie zijn:
Er is sprake van ondraaglijk lijden door een refractair symptoom. Een symptoom is refractair wanneer:
o
Er geen behandeling van het symptoom bestaat.
o
De behandeling van het symptoom niet snel genoeg effect heeft.
o
De behandeling van het symptoom onaanvaardbare bijwerkingen heeft.
De patiënt stemt in met palliatieve sedatie. (Als de patiënt wilsonbekwaam is kunnen de naasten zijn/haar wens vertolken. In acute situaties, zoals dreigende verstikking, wordt palliatieve sedatie ingezet zonder overleg vooraf.)
De besluitvorming en uitvoering moet goed gedocumenteerd worden.
Voor continue diepe sedatie geldt de voorwaarde dat de arts moet verwachten dat de patiënt binnen 1-2 weken zal overlijden. De reden hiervoor is dat palliatieve sedatie nooit het leven mag verkorten. Tijdens de sedatie wordt geen vocht toegediend, wat er bij een langere levensverwachting dan 1-2 weken voor zou zorgen dat de patiënt door uitdroging eerder overlijdt. Bij een levensverwachting die korter is dan 1-2 weken, heeft het staken van vochttoediening geen invloed op het tijdstip van overlijden.
De meest genoemde redenen voor continu en diep sederen tot het moment van overlijden in Nederland in 2001 waren verlichten van pijn (51%), onrust (38%), kortademigheid (38%) en angst (11%). Hoe wordt palliatieve sedatie toegepast? Bij continue sedatie krijgt de patiënt geen vocht en voeding meer. De arts stopt in principe alle medicatie behalve de symptoombestrijdende medicatie (zoals pijnstillers). Er wordt eventueel een katheter ingebracht. Om het bewustzijn te verlagen wordt meestal het medicijn Midazolam (merknaam: Dormicum) gegeven, via een infuus. Er wordt begonnen met een lage dosis. Wanneer de patiënt na 2 uur nog steeds lijden ervaart, wordt de dosis stapsgewijs opgehoogd. In sommige gevallen kan hiermee onvoldoende comfort voor de patiënt bereikt worden. In dat geval kan de arts, naast Midazolam, een ander sederend of pijnstillend medicament toevoegen. Bij een zeer korte levensverwachting en bij kortdurende of intermitterende sedatie kan de arts kiezen voor een andere wijze van toediening (bijvoorbeeld een zuigtablet of een injectie in plaats van infuus) of andere middelen dan Midazolam (bijvoorbeeld propofol).
Bronnen 1.
http://www.pallialine.nl/
2.
Onwuteaka-Philipsen BD et al. Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990to 2010: a repeated cross-sectional survey. Lancet 2010 Sep 8;380:908-915.
66
7 Euthanasie Door Marthe Groenhuijzen en Susanne Boers
Euthanasie Men spreekt van euthanasie wanneer een arts het leven van een patiënt beëindigt, op verzoek van de patiënt. Dit betekent dat de arts zelf het dodelijke medicijn toedient. Wanneer de arts het leven van de patiënt beëindigt, maar de patiënt zelf de medicatie inneemt, spreekt men van hulp bij zelfdoding. Dit is geen euthanasie, maar valt wel onder dezelfde wet Daarom moet voor beide handelingen aan dezelfde criteria worden voldaan:
de beslissing moet vrijwillig en weloverwogen genomen zijn door patiënt zelf;
het lijden moet uitzichtloos en ondraaglijk zijn;
de patiënt moet op de hoogte zijn van de vooruitzichten van de situatie van de ziekte;
er moet geen redelijke andere oplossing meer mogelijk zijn;
een onafhankelijk arts moet zijn geraadpleegd, die ook tot bovenstaande conclusies gekomen is;
de levensbeëindiging moet zorgvuldig worden uitgevoerd
De arts moet de levensbeëindiging melden aan de gemeentelijke lijkschouwer. Als een arts op verzoek van de patiënt een medische behandeling staakt of afziet van een medische behandeling, valt dit niet onder euthanasie. Ook palliatieve sedatie, waarbij de arts probeert het lijden van de patiënt te verlichten door het bewustzijn te verlagen is geen euthanasie. Een arts is nooit verplicht om in te gaan op het verzoek van de patiënt: hij kan het verzoek ook niet inwilligen. De patiënt kan het verzoek dan echter wel bij een andere arts neerleggen.1 Euthanasie wordt het vaakst uitgevoerd bij kankerpatiënten. 7,4% van alle kankerpatiënten krijgt uiteindelijk euthanasie.2
SCEN-arts Om te zorgen voor een onafhankelijke tweede arts bestaat er de mogelijkheid om voor advies een SCEN-arts in te schakelen. SCEN staat voor Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland. Een SCEN-arts is opgeleid om deskundig en onafhankelijk advies te geven bij collega-artsen die het verzoek krijgen van een patiënt om euthanasie of hulp bij zelfdoding.3 In bovengenoemde criteria staat dat voordat euthanasie plaats kan vinden, een onafhankelijk arts geraadpleegd moet worden. In veel gevallen wordt hiervoor een SCEN-arts ingeschakeld, omdat SCEN-artsen veel ervaring hebben met euthanasiekwesties.
Levenseindekliniek Een arts kan om principiële redenen weigeren om het verzoek van de patiënt tot euthanasie in te willigen. Vervolgens is hij echter wel verplicht om de patiënt door te verwijzen naar iemand die hier wel toe bereid is. Dat kan ook een arts van de levenseindekliniek zijn. Hier kunnen patiënten terecht die voldoen aan de wettelijke eisen die hierboven genoemd zijn, maar waarvan de behandelend arts de euthanasie niet uit wil voeren. In de levenseindekliniek wordt door middel van beoordeling van het medisch dossier, een kennismakingsgesprek met arts en verpleegkundige, contact met de behandelend arts en nog een aantal gesprekken de hulpvraag van de patiënt onderzocht. Wanneer de arts en de verpleegkundige ervan overtuigd zijn dat de levenseindekliniek hulp kan bieden aan de patiënt, wordt er een onafhankelijke arts ingeschakeld, die het verzoek van de patiënt en het onderzoek van de levenseindekliniek zal toetsen. Wanneer deze arts alles heeft goedgekeurd,
67
bespreken arts en verpleegkundige met de patiënt hoe het verzoek ingewilligd zal worden. Om te worden geholpen door de levenseindekliniek is het niet nodig om in de kliniek zelf opgenomen te worden: de ambulante teams zijn zowel in de kliniek als bij mensen thuis werkzaam.4
Bronnen 1.
Rijksoverheid: Levenseinde en euthanasie http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/levenseindeen-euthanasie/euthanasie
2.
Huisarts en Wetenschap: http://www.henw.org/archief/volledig/id822-euthanasieverzoek-bijterminaal-zieke-kankerpatinten-soms-een-signaal-van-een-depressie.html
3.
Knmg: http://knmg.artsennet.nl/Diensten/SCEN.htm
4.
Levenseindekliniek: http://www.levenseindekliniek.nl/
68
