Gemeente Purmerend. Feitenonderzoek asbestsanering Zichthof 1 december 2011

Gemeente Purmerend Feitenonderzoek asbestsanering Zichthof 1 december 2011

Gemeente Purmerend Stationsplein 1 Postbus 907 3800 AX Amersfoort Telefoon 033 4677777 www.twynstragudde.nl

Feitenonderzoek asbestsanering Zichthof

L.C. Zaal MCM drs. R.J. Morée MBA drs. R.M. Kouwenhoven Amersfoort, 1 december 2011 582542/RME/YVR

Inhoudsopgave

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Een feitenonderzoek naar asbestsanering Inleiding De aanleiding voor het feitenonderzoek De opdrachtformulering vanuit het bestuur Uitvoering van het onderzoek De opzet van het rapport

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Feitenrelaas asbest scholen Zichthof Inleiding Saneringsfase Meldingsfase Responsfase

4 4 4 8 12

3 3.1 3.2 3.3 3.4

Reflectie op het handelen Inleiding Saneringsfase Meldingsfase Responsfase

21 21 21 23 24

4 4.1 4.2 4.3

Conclusies en aanbevelingen Inleiding Conclusies Aanbevelingen

29 29 29 31

Bijlagen Bijlage 1. Geraadpleegde documentatie Bijlage 2. Geïnterviewde personen

1 1 1 1 2 3

1

1.1

Een feitenonderzoek naar asbestsanering

Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de aanleiding voor het feitenonderzoek (1.2), de opdrachtformulering (1.3) en de uitvoering van het onderzoek (1.4). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een leeswijzer (1.5).

1.2

De aanleiding voor het feitenonderzoek Na werkzaamheden aan de daken van de scholen De Ploegschaar en De Boemerang aan het Zichthof in Purmerend is op het terrein rondom de scholen - nadat dit was vrijgegeven - asbesthoudend materiaal aangetroffen. De scholen zijn als gevolg hiervan op de eerste schooldag na de zomervakantie opnieuw gesloten en gesloten gebleven. Het terrein om de scholen is afgezet en er zijn metingen gedaan in de scholen, op basis waarvan is besloten om het terrein en een deel van de scholen schoon te maken. De scholen en een peuterspeelzaal zijn om die reden drie weken gesloten geweest en de leerlingen van de scholen en de peuterspeelzaal zijn op vervangende locaties ondergebracht. De problematiek van de asbestverontreiniging heeft binnen de gemeente Purmerend veel commotie teweeggebracht. Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Hoe heeft de gemeente gehandeld tijdens de werkzaamheden en vanaf het moment dat het asbestmateriaal werd aangetroffen? Hoe kan worden voorkomen dat zoiets in de toekomst weer gebeurt? Dit zijn voorbeelden van vragen die leven bij het College van B&W, bij de Gemeenteraad en binnen de ambtelijke organisatie. Om antwoorden te verkrijgen op dergelijke vragen heeft het College besloten om een externe partij een onafhankelijk onderzoek te laten verrichten naar de gang van zaken rond de problematiek. Het betreft een onderzoek naar de feiten vanaf het moment van aanbesteding van de werkzaamheden aan de daken tot aan de oplevering en de commotie die is ontstaan na het vinden van het asbest. Hierbij zijn ook de communicatie over de problematiek, de meldingen van burgers en de wijze van reageren en handelen door de gemeente onderzocht. Het onderzoek is bedoeld om van te leren, zodat herhaling van een dergelijke situatie in de toekomst kan worden voorkomen.

1.3

De opdrachtformulering vanuit het bestuur De gemeente Purmerend heeft Twynstra Gudde Adviseurs en Managers gevraagd het onafhankelijke onderzoek voor haar te verrichten.

1/34

Het College van B&W is opdrachtgever voor het onderzoek en heeft in afstemming met de Gemeenteraad de volgende opdracht voor het onderzoek geformuleerd: Twynstra Gudde verricht een feitenonderzoek naar de gang van zaken omtrent de asbestsanering in de omgeving van het Zichthof in de gemeente Purmerend. Het feitenonderzoek bevat conclusies en aanbevelingen die erop zijn gericht om de gemeente lering te laten trekken uit de gebeurtenissen en herhaling van een dergelijke situatie te voorkomen. Het feitenonderzoek leidt tot een bondig, helder en zelfstandig leesbaar onderzoeksrapport. Het doel van de onderzoeksrapportage is inzicht geven in de feitelijke gang van zaken (feitenrelaas), alsmede het trekken van conclusies en doen van aanbevelingen, gericht op het leren. De uitkomsten van het betreffende onderzoek zijn vervat in voorliggende rapportage. 1.4 1.4.1

Uitvoering van het onderzoek Onderzoeksverantwoording Het onderzoek is verricht in de maanden oktober en november 2011. Om het feitenrelaas zo objectief mogelijk in beeld te kunnen brengen, is gebruik gemaakt van verschillende methoden van dataverzameling. Ten eerste is zoveel mogelijk materiaal verzameld waarin de gemeente het beleid en de normen rond asbest heeft uitgewerkt. Dit materiaal is van belang voor de oordeelsvorm die volgt op het feitenrelaas. Daarnaast heeft de gemeentelijke organisatie alle documentatie waaruit het relevante handelen van de gemeente blijkt of waar dit handelen op is gebaseerd (onderliggende stukken) aan de onderzoekers overhandigd. In bijlage 1 is een overzicht opgenomen van de gebruikte documentatie. Naast documentenonderzoek is data verzameld door middel van semigestructureerde gesprekken met betrokkenen. Dit betreft interviews met omwonenden, de scholen en de aannemers, maar ook betrokkenen uit de ambtelijke organisatie en bestuurders van de gemeente. Een overzicht van geïnterviewde personen is opgenomen in bijlage 2. Vanuit het oogpunt van zorgvuldigheid is van de gesprekken een gespreksverslag gemaakt dat ter accordering aan de geïnterviewde is voorgelegd. Op deze wijze is geborgd dat er geen interpretatieverschillen bestaan over de inhoud of strekking van gedane uitspraken.

1.4.2

Feiten of beelden? Op basis van de op deze wijze verkregen inzichten hebben de onderzoekers het feitenrelaas gereconstrueerd. Hierbij hebben de onderzoekers in het kader van de behapbaarheid soms keuzen moeten maken welke ‘feiten’ wel en niet zijn opgenomen. De focus heeft hierbij gelegen op die feiten die van belang zijn voor het handelen van de gemeentelijke organisatie in toekomstige gevallen.

2/34

Iedere gesprekspartner heeft zijn eigen invalshoek en perceptie. Op onderdelen stroken de feiten van een gesprekspartner niet met die van een andere gesprekspartner. Het is niet in alle gevallen mogelijk om dan te achterhalen welke verklaring de juiste is; waar dit van belang is, maakt het ongetwijfeld deel uit van het onderzoek, dat de milieupolitie naar deze zaak verricht. 1.5

De opzet van het rapport De verdere opbouw van het rapport is als volgt: in hoofdstuk 2 is het feitenrelaas gereconstrueerd op een zo objectief mogelijke wijze, zonder normering of oordeel. In hoofdstuk 3 wordt op het handelen, zoals dat naar voren komt in het feitenrelaas gereflecteerd. In hoofdstuk 4 worden hieraan conclusies en aanbevelingen verbonden.

3/34

2

2.1

Feitenrelaas asbest scholen Zichthof

Inleiding In dit hoofdstuk wordt het feitenrelaas rond de asbestsituatie gereconstrueerd. Hierbij is een indeling gemaakt in fasen, te weten de saneringsfase (2.2), de meldingsfase (2.3) en de responsfase (2.4). In iedere paragraaf wordt de fase kort ingeleid en volgt daarna het relevante feitenrelaas.

2.2

Saneringsfase De saneringsfase heeft betrekking op de werkzaamheden ter voorbereiding en uitvoering van de asbestsanering en de verbouwing van de daken van de scholen aan het Zichthof.

Planmatig onderhoud

In het kader van planmatig onderhoud 2011 geeft het team Integraal Beheer van de afdeling Stadsbeheer van de gemeente Purmerend opdracht aan het team Voorbereiding en Toezicht van dezelfde afdeling om werkzaamheden te verrichten aan het Zichthof 9, 10 en 11 (de scholen De Ploegschaar en De Boemerang). Het gebouw is eigendom van de gemeente. De werkzaamheden betreffen het vervangen van dakplaten en andere bouwkundige werkzaamheden. Aangezien bekend is dat er asbest in de daken van de scholen zit, besluit de verantwoordelijk werkvoorbereider van Voorbereiding en Toezicht om de asbestwerkzaamheden uit het bestek apart aan te besteden en uit te laten voeren. Redenen hiervoor zijn de certificering die is vereist voor dit soort werkzaamheden en het feit dat de werkzaamheden moeten plaatsvinden tijdens de zomervakantie. Het betreft bovendien specifieke werkzaamheden, omdat saneren (verwijderen van de asbestplaten van de oude daken) en bouwen (plaatsen van nieuwe platen op de daken) vrijwel tegelijkertijd in fasen door elkaar heen lopen. Het dak kan namelijk niet volledig open blijven liggen tot de sanering gereed is en nieuwe platen kunnen worden geplaatst.

Werkwijze voorbereiding (checklist sloopwerkzaamheden)

De gemeente Purmerend heeft geen specifiek asbestprotocol. De werkvoorbereider handelt op basis van een ‘checklist sloopwerkzaamheden’ die door de gemeente wordt gehanteerd als stappenplan om het werk gestructureerd te kunnen voorbereiden. Op basis van deze checklist is door de werkvoorbereider onder meer: ! opdracht gegeven om een asbestinventarisatie te verrichten. Deze is uitgevoerd door Stasco ! in juni 2011 een aanvraag voor een omgevingsvergunning ingediend bij de afdeling Vergunningen, Toezicht en Handhaving (VTH) (deze wordt op 30 juni 2011 verleend)

4/34

! een aanbestedingsprocedure gestart. Via de leverancier van de dakplaten is contact gezocht met een bedrijf (Eterclean) dat bemiddelt in het vinden van een aannemer die zowel kan saneren als bouwen ! een informatiebrief voor omwonenden opgesteld, in samenspraak met de wijkmanager (21 juli 2011). Selectie aannemer

De bemiddeling van het bedrijf Eterclean leidt naar het bedrijf Van Kralingen, dat ervaring heeft met het uitvoeren van de betreffende specifieke werkzaamheden in één hand én in de zomervakantie beschikbaar is. Het bedrijf is gecertificeerd (TüV) en heeft tien jaar ervaring met asbestsanering. Het bedrijf wordt verzocht offerte uit te brengen. De offerte voldoet naar mening van de afdeling Stadsbeheer en er worden verder geen referenties opgevraagd. Ook wordt het niet nodig geacht andere bedrijven te benaderen om offerte uit te brengen, gezien de specifieke vraag. In het licht van de aanbestedingssom is dit ook niet nodig op basis van het gemeentelijk aanbestedingsbeleid. De opdracht wordt vervolgens gegund conform het gemeentelijk aanbestedingsbeleid. Op locatie (Zichthof) worden door de werkvoorbereider met directeur Van Kralingen nadere afspraken gemaakt over de werkwijze en planning. Ingeschat wordt dat de werkzaamheden ongeveer drie weken in beslag zullen nemen.

Informeren scholen

Stadsbeheer heeft de directies van de twee basisscholen via e-mail in een vroeg stadium (8 juni) geïnformeerd over de aanstaande werkzaamheden. Daarbij wordt aangegeven, dat het om asbestwerkzaamheden gaat. Vervolgens is vlak voor de vakantie (21 juli) nogmaals een e-mail gestuurd dat de werkzaamheden op 1 augustus zouden starten.

Start werkzaamheden

De werkzaamheden starten op maandag 1 augustus 2011. De afdeling Stadsbeheer dient als vergunninghouder aan de afdeling VTH (toezichthouder) te melden dat de werkzaamheden beginnen. Deze melding heeft niet plaatsgevonden, maar is ondervangen door het feit dat de Arbeidsinspectie dit meldt bij de bouwinspecteur van VTH. Dit is een reguliere procedure. De aannemer is verplicht de aanvang van de werkzaamheden te melden bij de Arbeidsinspectie. Deze geeft dit door aan de bouwinspecteur van de gemeente. De melding is door de Arbeidsinspectie gedaan bij de bouwinspecteur op 29 juli 2011.

Verspreiding informatiebrief aan omwonenden

De reeds in juli opgestelde brief die omwonenden moet informeren over de werkzaamheden, wordt niet voorafgaand aan de start van de werkzaamheden verspreid. De brief is onopgemerkt gebleven bij de afdeling Communicatie van de gemeente. Nadat een omwonende op maandag 1 augustus contact opneemt met de gemeente over de werkzaamheden rond het Zichthof door mannen in witte pakken, komt de brief alsnog naar boven. Op donderdag 4 augustus wordt de brief in ongewijzigde vorm verspreid.

5/34

In de door de wijkmanager ondertekende brief staat dat de daken van de scholen zullen worden vervangen en dat dit de gehele zomervakantie kan duren. Ook wordt melding gemaakt van asbestverwijdering en ‘mannen in witte pakken’. Er wordt niets vermeld over de fasering in de werkzaamheden of het wel of niet nemen van voorzorgsmaatregelen. Wel is voor vragen een contactpersoon opgenomen (er wordt niet genoemd van welke organisatie deze contactpersoon is). Het verspreidingsgebied van de brief betrof: Zeisstraat 1 tot en met 43, Zichthof 1 tot en met 11, Walmespad 1 tot en met 14, Sikkelstraat 1 tot en met 13, Spoorstokstraat 28 tot en met 42 en Wakerdijk 19 tot en met 35 (even en oneven). Toezicht tijdens de werkzaamheden

Vanuit de gemeente vinden voor wat betreft deze sanering in beginsel twee verschillende vormen van toezicht plaats op de werkzaamheden. Het toezicht op de (uitvoering/voortgang van de) werkzaamheden is belegd bij Stadsbeheer als opdrachtgever (namens de eigenaar van het gebouw). Het toezicht op de handhaving van de omgevingsvergunning is belegd bij VTH. Stadsbeheer De afdeling Stadsbeheer is op 1 augustus bij de start van de werkzaamheden aanwezig geweest. Aan de hand van het werkplan van de aannemer is het terrein gereedgemaakt en afgeschermd met lint. Stadsbeheer heeft tijdens de werkzaamheden minimaal tweemaal per week onaangekondigd toezicht gehouden vanuit de rol van opdrachtgever. Het gaat daarbij om het op de hoogte blijven van de stand van zaken en specifieke aandacht voor de planning. Het asbestdeel is specialistisch werk en het is voor Stadsbeheer niet mogelijk om daar expliciet toezicht op te houden. Zo is het bijvoorbeeld voor de toezichthouder niet mogelijk om het asbestterrein te betreden, waar de werkzaamheden worden uitgevoerd. Hiervoor wordt vertrouwd op de certificering van het saneringsbedrijf. VTH Nadat VTH de melding krijgt dat de werkzaamheden zijn gestart, wordt door VTH gecheckt of de aannemer (nog) is gecertificeerd via de site van Stichting Certificatie Asbest (ascert.nl). Dit is voor VTH een garantie dat de werkzaamheden op de juiste wijze plaatsvinden. Ten tweede gaat de bouwinspecteur van VTH op locatie kijken of de aannemer die aan het werk is, ook daadwerkelijk de aannemer is die in de vergunning staat vermeld. Ook beoordeelt hij dan de situatie aan de hand van de voorwaarden uit de afgegeven omgevingsvergunning en de asbestinventarisatie (afzetting, transportroute en eventuele onregelmatigheden). Gebruikelijk is dat de bouwinspecteur bij werkzaamheden die langer dan een week in beslag nemen iedere week de locatie van de werkzaamheden op deze wijze inspecteert. VTH heeft gedurende de eerste weken wekelijks geïnspecteerd op 5, 12 en 19 augustus 2011 en is bij de werkzaamheden aan het Zichthof niet gestuit op onregelmatigheden.

6/34

Ook voor VTH geldt dat het asbestdeel specialistisch werk is en dat het niet mogelijk is om daar expliciet toezicht op te houden. Tijdens de inspecties is er geen contact geweest tussen VTH en de aannemer. Gemeentebreed zijn er structureel circa 50 asbestprojecten in de gemeente Purmerend. Hierop wordt door vier bouwinspecteurs van VTH toezicht gehouden. Voor VTH is een asbestproject afgerond op het moment dat een ‘asbestvrijverklaring’ wordt afgegeven. Het is niet gebruikelijk dat er contact is tussen de afdelingen Stadsbeheer en VTH gedurende dit soort werkzaamheden. Ook tijdens de uitvoering van de werkzaamheden aan het Zichthof is er geen contact geweest tussen Stadsbeheer en VTH. Verloop van de werkzaamheden

Als gevolg van het doorgaans slechte weer gedurende de maand augustus 2011 lopen de werkzaamheden uit. De werkzaamheden nemen (uiteindelijk) in totaal vijf weken in beslag in plaats van de geplande drie. Op 24 augustus neemt een omwonende contact op met de gemeente. De omwonende uit zijn zorg ten aanzien van mogelijke besmetting van de zandbakken rond de scholen. De reactie van de gemeente is dat de zandbakken buiten het saneringsgebied vallen en er geen gevaar bestaat. De omwonende neemt hier geen genoegen mee en wil de zandbakken ververst zien. De gemeente (Stadsbeheer) besluit hierop tot een asbestinventarisatie van de zandbakken. Deze wordt uitgevoerd door Stasco. Stasco concludeert dat de zandbakken schoon zijn en dat verversing niet noodzakelijk is. Toch besluit Stadsbeheer de zandbakken te laten verversen, om de omwonende(n) gerust te stellen. Op woensdag 31 augustus zijn de zandbakken afgegraven en op vrijdag 2 september opnieuw afgevuld. Voor het overige zijn er in de systemen van de gemeente of bij geïnterviewde medewerkers van de gemeente geen meldingen bekend ten aanzien van de uitvoering van de werkzaamheden; niet via het Klantcontactcentrum, noch via het telefoonnummer uit de verspreide informatiebrief, noch direct via melding aan een toezichthouder.

Afronding werkzaamheden

Op woensdag 31 augustus vindt de laatste van de vijf vrijgavemomenten plaats. De asbestsanering is daarmee gereed en het terrein is conform de procedure vrijgegeven door een bevoegde, door de aannemer geselecteerde instantie (Sanitas). Het afronden van de werkzaamheden gaat maar net lukken voor de opening van de scholen, mede omdat de aannemer op de laatste zaterdag in de schoolvakantie nog materialen opruimt en afvoert. Op zaterdagmiddag is ook Stadsbeheer nog ter plaatse. De aannemer en Stadsbeheer concluderen gezamenlijk dat het afronden gaat lukken.

7/34

2.3

Meldingsfase De meldingsfase is de fase waarin meldingen worden gedaan bij gemeente/politie/brandweer inzake aangetroffen verdacht materiaal (mogelijk asbesthoudend), tot aan het moment dat duidelijk is dat het daadwerkelijk asbest betreft.

Melding asbestverdacht materiaal bij politie

Zaterdagavond 3 september (circa 21.00 uur) wordt bij de politie melding gemaakt van asbestverdacht materiaal rond de scholen aan het Zichthof. Een politie-eenheid gaat ter plaatse en constateert dat er sprake is van stukken materiaal, maar heeft niet de expertise om in te schatten in hoeverre er sprake is van asbest.

Afsluiting schoolterrein

Direct daarna informeert de politiemeldkamer de wachtdienstcoördinator van de gemeente Purmerend over de asbestmelding ten aanzien van het Zichthof. De wachtdienstcoördinator besluit het terrein uit voorzorg te laten afsluiten en laat daarom hekken en lint plaatsen vóór de toegangshekken van het schoolplein. Vervolgens tracht de wachtdienstcoördinator tevergeefs de gemeentelijk projectleider van Stadsbeheer te bereiken.

Melding asbestverdacht materiaal bij brandweer (telefonisch)

Zondagochtend 4 september rond 9.00 uur bellen verontruste buurtbewoners de brandweer, omdat zij stukjes asbest zouden hebben gevonden. (Het gaat om één telefoongesprek namens diverse bewoners.) De dienstdoende bevelvoerder neemt contact op met de alarmcentrale van de brandweer inzake deze melding.

Schoolterrein weer toegankelijk

De wachtdienstcoördinator van de gemeente neemt zondagochtend 4 september om 10.43 uur met succes contact op met de projectleider van Stadsbeheer en legt de ontstane situatie uit. De projectleider geeft aan dat er vrijgaven zijn van het gebied (afgegeven door de instantie Sanitas) en dat het gevonden materiaal geen asbest kan zijn, maar dat het waarschijnlijk nog zaagresten van de nieuwe dakplaten betreft. Deze lijken op de oude platen, maar zijn niet asbesthoudend. Hij adviseert om de hekken te laten verwijderen. Op basis van dit advies geeft de wachtdienstcoördinator opdracht om de hekken te laten verwijderen (om 11.15 uur zijn deze verwijderd).

Brandweer verifieert bij gemeente en rondt melding af

Om 10.47 uur alarmeert de alarmcentrale van de brandweer de OVD van de brandweer en belt met de wachtdienstcoördinator van de gemeente. De wachtdienstcoördinator koppelt conform het eerder gevoerde gesprek met de projectleider van Stadsbeheer aan de brandweer terug dat het zaagresten van de nieuwe dakplaten betreft. Hiermee is de melding voor de brandweer afgerond.

Nadere opruimwerkzaamheden nodig

Op basis van het telefoongesprek met de brandweer neemt de wachtdienstcoördinator opnieuw contact op met de projectleider Stadsbeheer. Deze belt vervolgens met de aannemer om aan te geven dat de restanten nog niet volledig zijn opgeruimd.

8/34

Hij verzoekt de saneerder nog die zondag opnieuw naar het Zichthof te komen en het gebied te inspecteren en waar nodig verder op te ruimen. De aannemer zegt dit toe. Directeur school neemt contact op met wachtdienst

De wachtdienstcoördinator wordt rond 11.00 uur gebeld door de directeur van een van de scholen, die verontruste ouders aan de telefoon heeft gehad in verband met aangetroffen asbestverdacht materiaal. De wachtdienstcoördinator geeft ook hier aan dat het zaagresten betreft. Hij belt opnieuw met de projectleider van Stadsbeheer, die vervolgens zelf contact opneemt met de directeur van de school. Hij geeft opnieuw uitleg over de vrijgave van het terrein en de zaagresten. Samen spreken ze af dat de projectleider maandagochtend vroeg op school aanwezig zal zijn met de vrijwaringsbewijzen.

Melding asbestverdacht materiaal bij brandweer (bij de kazerne)

Op zondag 4 september rond het middaguur willen buurtbewoners rond het Zichthof een plastic tas met asbestverdacht materiaal afgeven bij de brandweerkazerne. De dienstdoende bevelvoerder legt uit dat hij de tas niet in ontvangst kan nemen, omdat de OVD eerder die dag al ter plaatse is geweest en heeft geconstateerd dat er geen sprake is van asbest, maar van resten van nieuw materiaal.

Uitvoering nadere opruimwerkzaamheden

Op zondag 4 september rond 15.00 uur komt de deskundig toezichthouder asbest (DTA) van de aannemer ter plaatse. Samen met de projectleider van Stadsbeheer loopt hij over het terrein om te zoeken naar materiaal en dit alsnog op te ruimen. Zij zijn een uur tot anderhalf uur op het terrein aanwezig en treffen nog wel zaagresten van nieuw materiaal aan. Verdacht materiaal of bevestigingsmateriaal (spijkers, schroeven) treffen zij niet aan. De stukjes materiaal ruimen zij op. Na deze gezamenlijke inspectie beoordelen zij het terrein als schoon.

Onrust bij omwonenden en ouders en contact met vertegenwoordigers van het College van B&W

In de avond van zondag 4 september zijn er (toch) nog altijd ongeruste omwonenden en ouders van kinderen op de scholen. Zij hebben die dag stukjes asbestverdacht materiaal aangetroffen rond de scholen. Een van de ouders is tevens raadslid en tracht ter plaatse de wijkwethouder te bellen. Wanneer dat niet lukt, neemt zij rond 20.00 uur contact op met de burgemeester. Zij legt de burgemeester de situatie uit; er is asbestverdacht materiaal gevonden na werkzaamheden aan het dak van de scholen en er is onrust bij de ouders in verband met de eerste schooldag morgen. Ouders willen hun kinderen van school houden. Ook geeft zij aan dat ze tevergeefs heeft geprobeerd de wijkwethouder te bereiken, De burgemeester geeft aan dat hij de situatie zal uitzoeken en haar terugbelt zodra er meer informatie beschikbaar is.

9/34

De burgemeester laat zich informeren

De burgemeester krijgt evenmin contact met de wethouder en belt de wachtdiensttelefoon van de gemeente om zich te laten informeren. Deze telefoon wordt niet beantwoord1), waarna de burgemeester contact opneemt met de ambtenaar Openbare orde en veiligheid (OOV). Ook de OOV-ambtenaar krijgt de wachtdiensttelefoon niet te pakken1) en belt daarna de meldkamer van de brandweer. Vanuit de meldkamer krijgt de OOV-ambtenaar de informatie dat er dat weekend tweemaal iemand van de gemeente heeft gecontroleerd of er asbestverdacht materiaal op het terrein van de scholen van het Zichthof ligt en dat er tot tweemaal toe is geconstateerd dat dit niet het geval is. Hierover wordt de burgemeester door de OOV-ambtenaar geïnformeerd. Op basis van de beschikbare informatie besluiten ze geen actie te ondernemen. Een derde controle van hetzelfde terrein achten zij zinloos. De burgemeester informeert conform zijn toezegging de ouder/het raadslid dat contact met hem heeft opgenomen en geeft aan dat er op dat moment geen nadere maatregelen zullen worden genomen. De ouder/het raadslid geeft aan zelf ook asbestverdacht materiaal gevonden te hebben. De burgemeester adviseert haar het materiaal bij de gemeente in te leveren om het te laten onderzoeken. Daarna informeert de burgemeester de wethouder, die op dat moment weer bereikbaar is. Ook deze is van mening dat geen verdere actie nodig is.

Scholen worden gesloten

In de ochtend van maandag 5 september blijft basisschool ‘De Boemerang’ dicht. Ondanks de vrijwaringsbewijzen die de projectleider van Stadsbeheer ter plaatse kan overleggen, geven ouders/omwonenden aan dat inmiddels diverse zakjes zijn gevuld met rond de school aangetroffen asbestverdacht materiaal en dat meerdere ouders hun kinderen van school zullen houden. Na overleg met de voorzitter van het schoolbestuur besluit de directeur om de school niet te openen en alle kinderen naar huis te sturen. Basisschool ‘De Ploegschaar’ besluit in overleg met het schoolbestuur om op basis van de om 8.30 uur beschikbare informatie wel de deuren te openen. Om circa 10.00 uur gaat ook deze school echter tot sluiting over, dit op advies van de gemeente (VTH) en de milieupolitie. Peuterspeelzaal ‘Pinkeltje’ bevindt zich ook op het terrein, maar wordt die ochtend niet geïnformeerd over de ontstane situatie. De leidster laat zich informeren, wanneer de situatie hectisch wordt. Op basis daarvan besluit zij om de middaggroep af te bellen (De kinderen van de ochtendgroep zijn rond 12.30 uur opgehaald en daarmee was ‘Pinkeltje’ ook ontruimd).

1

)

De wachtdienstcoördinator heeft een semafoon waarop hij altijd bereikbaar is. De procedure is om daar naartoe te bellen. De telefoon van de wachtdienstcoördinator is alleen bedoeld om mee te bellen en niet om op gebeld te worden.

10/34

Asbestverdacht materiaal en hectiek op de scholen

Naar aanleiding van de commotie gaan eveneens twee medewerkers van VTH naar het Zichthof. Deze twee medewerkers vinden op het schelpenpad voor de school een stuk asbestverdacht materiaal. Zij laten dit onderzoeken. In de loop van de ochtend verzamelen zich steeds meer mensen op de scholen. Zo zijn de directies van beide scholen aanwezig, diverse omwonenden en ouders, de twee medewerkers van VTH, de aannemer, vertegenwoordigers van de afdeling Stadsbeheer (afdelingshoofd, teammanager, projectleider), de milieupolitie en inmiddels is ook de media aanwezig (Radio + TV NoordHolland en het Jeugdjournaal). Op dat moment wordt er door de gemeente nog vanuit gegaan, dat er geen sprake kan zijn van asbest, vanwege het feit dat het gehele terrein is vrijgegeven door een onafhankelijk bureau en het terrein is geïnspecteerd. De aannemer geeft aan dat het wel mogelijk is dat er asbest is aangetroffen, maar dat dit historisch asbest kan zijn van bijvoorbeeld eerdere schades aan het dak.

B&W worden op de hoogte gebracht

In de loop van de ochtend wordt de afdeling ‘Communicatie’ gebeld door het Jeugdjournaal, inzake het feit dat er scholen zijn gesloten in Purmerend. Naar aanleiding van deze melding licht de afdeling ‘Communicatie’ de wethouder Onderwijs en de burgemeester in over de ontstane situatie. De wethouder refereert de commotie in eerste instantie aan de situatie van de avond daarvoor en schat in dat dit verder geen bestuurlijke aandacht vraagt. Op het moment dat de wethouder rond 11.00 uur wordt geïnformeerd over het feit dat beide scholen zijn ontruimd en dat er verdacht materiaal is gevonden door medewerkers van VTH verandert dit en wil de wethouder zo snel mogelijk weten of het verdachte materiaal asbest betreft. De aandacht van de burgemeester wordt die ochtend gevraagd voor een ander incident in de gemeente (schietpartij met dodelijke afloop). De burgemeester richt zich dan ook voornamelijk op dit dossier en geeft de situatie op het Zichthof op dat moment minder prioriteit.

Het onderzochte materiaal blijkt asbesthoudend

Het door VTH aangetroffen materiaal is door een lab onderzocht op asbest. Omstreeks 13.45 uur stelt het lab VTH op de hoogte over het feit dat het aangeleverde monster asbesthoudend is.

11/34

2.4

Responsfase De responsfase betreft de handelingen die door de gemeente zijn verricht vanaf het moment dat het aangetroffen materiaal daadwerkelijk asbest bleek te betreffen.

Informeren van collegeleden

Burgemeester en wethouders worden op de hoogte gesteld van het feit dat er sprake is van asbesthoudend materiaal. Dit leidt tot verbazing bij de betrokkenen vanwege het werken met gecertificeerde bedrijven, de vrijgavebewijzen en de controle in het weekend door Stadsbeheer.

Overleg op gemeentehuis inzake spoedacties

Nadat op maandag 5 september rond 14.00 uur bekend is dat er asbest is aangetroffen, worden onder leiding van de wethouder door de gemeente de volgende spoedacties ingezet: ! het terrein rond de scholen aan het Zichthof wordt afgezet met hekken (op minimaal vijf meter afstand van de school) en ontruimd, er wordt geel lint aangebracht en er worden waarschuwingsborden geplaatst ! er zal vóór 16.00 uur een brief worden gestuurd aan de betrokken ouders van de twee basisscholen en de peuterspeelzaal. In de brief zal worden aangegeven dat de kinderen niet naar school kunnen en dat de hoop is dat dit maandag een week later weer zal kunnen ! binnen de scholen zullen metingen worden verricht met behulp van kleefen luchtmonsters. De wethouder geeft bovendien opdracht om alle handelingen gedetailleerd vast te leggen, omdat hij inschat dat een reconstructie van de feiten in de toekomst van pas kan komen.

Uitvoeren van metingen in de scholen

De gemeente begint met het ontruimen van de scholen (er zijn nog diverse mensen aanwezig, zoals medewerkers van de basisscholen). Het gebouw dient om 16.00 uur leeg te zijn. Fibrecount is aanwezig maar kan die middag nog niet beginnen met het uitvoeren van de metingen naar asbest in de scholen, omdat er geen decowagen beschikbaar is.

Informeren van betrokkenen

Die middag stelt de gemeente een brief op om ouders en omwonenden te informeren. In die brief wordt de situatie geschetst, wordt aangegeven dat er geen aanleiding is tot zorgen voor de volksgezondheid en zijn tevens de vervolgacties aangegeven. Vanwege tijdsdruk neemt de wethouder contact op met de GGD om af te stemmen over de strekking van de inhoud. De brief wordt die middag nog verspreid onder de omwonenden. Diezelfde middag stellen ook de directies van de scholen en de peuterspeelzaal een brief op om de ouders van de kinderen te informeren over de ontstane situatie. De gemeente zorgt voor afstemming tussen de directies van de scholen en de GGD over de inhoud van de brief. De GGD doet inhoudelijke suggesties ten aanzien van de brief.

12/34

De scholen en de peuterspeelzaal worden die middag nog geïnformeerd door de gemeente over het gegeven dat het gebouw in ieder geval tot en met woensdag 7 september dicht zullen blijven in verband met het nadere onderzoek. Informeren van de media

Op maandag 5 september wordt het eerste persbericht inzake de asbestproblematiek rondom het Zichthof uitgegeven door de gemeente. In de periode daarna worden in totaal tien persberichten uitgegeven door de gemeente over deze problematiek (het laatste persbericht heeft betrekking op het opengaan van de scholen op maandag 26 september 2011).

Opstellen plan van aanpak

Dinsdagochtend 6 september bekijkt Stadsbeheer samen met adviseur Stasco de situatie op het Zichthof en wordt ter plaatse gekeken en een plan opgesteld hoe het terrein (dak, schoolterrein en bosschages) schoongemaakt dient te worden.

Inschakelen aannemer voor schoonmaakwerkzaamheden

Voor wat betreft de schoonmaakwerkzaamheden is snelheid geboden, vanwege het feit dat de scholen zo spoedig mogelijk weer open moeten. Om die reden dient er snel een gecertificeerde aannemer te worden gevonden. Vanwege goede ervaringen die de gemeente in het verleden heeft opgebouwd met de firma Hollenberg en vanwege de nabijheid, wordt met deze firma contact opgenomen. Dit gebeurt mede op advies van Stasco. Hollenberg komt rond 10.00 uur ter plaatse op het Zichthof om de situatie op te nemen. Op basis hiervan wordt nog dezelfde dag een offerte uitgebracht. Deze offerte wordt geaccordeerd. De gemeente heeft de aannemer die de sanering heeft uitgevoerd (Van Kralingen) niet benaderd voor het uitvoeren van de schoonmaakwerkzaamheden.

Verhalen/geruchten over onregelmatigheden tijdens de werkzaamheden

Vanaf de dinsdagochtend komen er bij de gemeente geruchten binnen over diverse onregelmatigheden, die consequenties kunnen hebben voor de aanpak van de situatie. Zo vertelt een omwonende aan Stadsbeheer dat: ! vanuit de omwonenden wordt aangegeven dat er met een hogedrukspuit is schoongemaakt ! er in het weekend een veegwagen van de gemeente over het terrein heeft gereden ! er oude (asbesthoudende) dakplaten van het dak af naar beneden zijn gegooid. Deze ‘incidenten’ zijn tijdens de uitvoering van de werkzaamheden niet gemeld bij de instanties, maar komen nu naar boven. Met name het gerucht inzake de hogedrukspuit (het gerucht blijkt later weer te gaan over een bladblaasmachine) wordt meegenomen in de besprekingen, omdat dit als gevolg van verdere verspreiding van asbestdeeltjes consequenties kan hebben voor het gebied dat dient te worden schoongemaakt. Er komen geen directe bewijzen die de geruchten ondersteunen.

13/34

Eenduidige bestuurlijke en ambtelijke aansturing van de crisis

Dinsdagochtend 6 september oordeelt het College van B&W tijdens de collegevergadering dat er sprake is van een crisis. B&W vindt het belangrijk dat er in tijden van crisis sprake is van eenduidige bestuurlijke aansturing. Tijdens de vergadering wordt dan ook besloten dat de wethouder Onderwijs, tevens wijkwethouder Purmer-Noord, namens het College zal optreden als coördinerend bestuurder. Iedere dinsdag is er een collegevergadering en iedere vrijdag is er een informeel bijeenkomen van de collegeleden. De coördinerend bestuurder gebruikt beide momenten waarop het College bijeen is om hen te informeren over de gang van zaken en de genomen beslissingen. Dit zal uiteindelijk drie weken lang op deze wijze plaatsvinden. Gelet op de opeenstapeling van gebeurtenissen en de commotie die dat veroorzaakt, neemt de coördinerend wethouder het initiatief een crisisteam in te richten. Een lid van het directieteam van de gemeente wordt aangewezen als voorzitter van het crisisteam. De voorzitter selecteert de leden van het crisisteam op basis van betrokkenheid bij de werkzaamheden op het Zichthof (vertegenwoordigers van de afdelingen Stadsbeheer en VTH, aangevuld met de afdelingen ‘Communicatie’ en ‘Maatschappelijke Ontwikkeling’, vanwege herhuisvesten van de kinderen). Het crisisteam komt vervolgens minimaal dagelijks bijeen en waar nodig/relevant frequenter. Van de bijeenkomsten van het crisisteam wordt geen verslag gemaakt; gemaakte afspraken worden opgenomen in een logboek dat wordt bijgehouden door Stadsbeheer. Na de eerste week is ook de GGD eens per week aangesloten bij het crisisteam. In dit feitenrelaas wordt qua besluitvorming geen onderscheid gemaakt naar de coördinerend wethouder en het crisisteam. Als wordt gesproken over een besluit van het crisisteam, is dat altijd het besluit van de verantwoordelijk coördinerend wethouder.

Informeren van de gemeenteraad

De coördinerend wethouder heeft er vanaf de start van de crisis voor gekozen om de gemeenteraad te informeren door middel van de informatie die ook aan de omwonenden en ouders wordt verstuurd. Hij heeft hiertoe op de woensdag in de eerste week (7 september) een mail gestuurd, waarin hij aan de gemeenteraad meedeelt, dat de prioriteit ligt bij het ervoor zorgen dat de kinderen zo snel mogelijk weer naar school kunnen. Er worden door fracties in de gemeenteraad vervolgens nog enkele technische vragen gesteld, waar het College op 14 september in een brief op reageert en aangeeft dat de gemeentelijke organisatie zich op dat moment richt op een goede aanpak van de ontstane situatie en verzoekt om extra tijd om de vragen te beantwoorden.

14/34

Huisvesting scholen voor drie dagen

In de loop van de dinsdagochtend wordt duidelijk dat het schoonmaken niet op woensdag 7 september gereed zal zijn en de scholen die gehele week niet meer open zullen gaan. Dit betekent, dat naast het schoonmaken van het terrein, een tweede hoofdactie van het crisisteam bestaat uit het zorgen voor vervangende ruimte voor de scholen (het gaat in totaal om 425 kinderen). De schooldirecties en de peuterspeelzaalleidster worden hierover ingelicht en een coördinator van de afdeling ‘Maatschappelijke Ontwikkeling’ (MO) gaat met de herhuisvesting aan de slag. Richting de scholen wordt aangegeven dat ze zelf op zoek kunnen gaan naar vervangende locaties en dat de gemeente daarin wil meedenken en organiseren. Het uitgangspunt was een periode van drie dagen (de schoonmaakwerkzaamheden zouden na het weekend zijn afgerond). Prioriteit ligt bij het onderdak krijgen voor de kinderen, het ontlasten van de ouders en het ontlasten van het schoolpersoneel. Op die dinsdag wordt uiteindelijk voor beide scholen en de peuterspeelzaal vervangende huisvesting gevonden, inrichting geregeld, vervoer geregeld en waar nodig materialen gehaald en ondersteuning georganiseerd. De scholen en de peuterspeelzaal hebben hierbij zelf een belangrijke rol vervuld, ondersteund door de gemeente.

Informeren bewoners/ouders

Dinsdagmiddag 6 september wordt in het crisisteam de mogelijkheid besproken van het organiseren van een informatiebijeenkomst voor omwonenden en ouders, om hen te voorzien van informatie over datgene dat er is gebeurd, eventuele gezondheidsrisico’s en de komende acties. De eerste voorbereidingen/handelingen hiervoor worden uitgevoerd.

Extra metingen

Op dinsdag 6 september besluit het crisisteam dat aanvullende metingen zullen worden uitgevoerd op de zolder van de scholen en bij ‘Pinkeltje’, wederom door middel van een luchtmeting en kleefonderzoek. Deze extra metingen zullen de volgende dag worden uitgevoerd.

Start schoonmaakwerkzaamheden

Op woensdag 7 september begint de firma Hollenberg met het uitvoeren van de schoonmaakwerkzaamheden. Er wordt gestart met het reinigen van het besmette gebied binnen de schoolhekken, volgens het werkplan.

Toezicht tijdens de werkzaamheden

De gemeente heeft vanaf de start toezicht gehouden op de schoonmaakwerkzaamheden door Hollenberg. Op de woensdag is herhaaldelijk (doch niet continu) door toezichthouders vanuit VTH toezicht gehouden op de werkzaamheden. Datzelfde regime geldt voor donderdag 8 september. Op vrijdag 9 september wordt besloten tot een intensievere vorm van toezicht, waarbij er sprake is van continu toezicht door VTH gedurende de werkuren van Hollenberg, waarbij de toezichthouder zich herkenbaar kleedt als ambtenaar van de gemeente Purmerend, dit om de zichtbaarheid te vergroten voor omwonenden.

15/34

Uitslagen metingen in de scholen bekend

Op woensdagochtend zijn de uitslagen bekend van de metingen in de scholen en daaruit blijkt dat de luchtmonsters negatief zijn, maar dat bij één van de kleefmonsters een positief resultaat optreedt; het monster dat is geplaatst in een laatje in een lokaal in de Boemerang (er wordt een vezel gevonden). Doordat geen van andere monsters een positief resultaat oplevert, is de conclusie dat er geen verband zit tussen deze asbestvezel en de werkzaamheden. Er wordt door de wethouder besloten deze informatie tijdens de bewonersavond te delen.

Voorbereiden informatiebijeenkomst

De woensdag staat vanuit het crisisteam in het teken van het organiseren van de informatiebijeenkomst voor omwonenden en ouders. Daarvoor wordt getracht zoveel mogelijk informatie te verzamelen over datgene dat heeft plaatsgevonden. Daarnaast wordt besproken welke partijen een plek moeten krijgen in het panel. Er wordt besproken en besloten dat er een vertegenwoordiger vanuit het bestuur aanwezig dient te zien (de coördinerend bestuurder), een ambtelijk verantwoordelijke, een projectleider/deskundige inzake de werkzaamheden bij het Zichthof, een vertegenwoordiger van Fibrecount, die de metingen in de scholen heeft uitgevoerd en de GGD inzake de gezondheidsrisico’s. Daarnaast wordt een onafhankelijk voorzitter van de avond gezocht en gevonden. De aannemer die de werkzaamheden heeft uitgevoerd, is niet benaderd om een rol te spelen (bijvoorbeeld tekst en uitleg te geven) op de avond. In de voorbereiding van de informatiebijeenkomst is niet stilgestaan bij mogelijke scenario’s of mogelijk ‘wisselgeld’ richting de omwonenden.

Inschatting gezondheidsrisico’s door GGD

De GGD heeft op dinsdag richting de gemeente aangegeven dat zij meer informatie nodig heeft om een adequaat antwoord te kunnen formuleren inzake de mogelijke gezondheidsrisico’s. Bij gebrek aan informatie en voldoende tijd om de informatie te analyseren, kan de GGD alleen algemene informatie geven aangaande gezondheidsrisico’s in relatie tot asbest. Woensdagmorgen heeft de gemeente de GGD wederom benaderd met de vraag om die avond aanwezig te zijn bij de informatieavond. De GGD stemt daarmee in onder voorwaarde dat zij gedetailleerde informatie/feiten krijgen. Rond 16.00 uur krijgt de GGD informatie en om 19.00 uur gedetailleerde informatie (feiten als de gebeurtenissen, acties vanuit de gemeente en de resultaten van de onderzoeken), terwijl 30 minuten later de bijeenkomst van start gaat. Daardoor heeft de GGD vrijwel geen tijd om de gezondheidsrisico’s goed te kunnen inschatten. Vanwege factoren als de vindplaats van het asbest, de afwezigheid van kinderen tijdens de sanering en het soort asbest kon de GGD op woensdagavond ter plekke inschatten wat de gezondheidsrisico’s zouden zijn.

Informatiebijeenkomst

De informatieavond begint om 19.30 uur in P3 en er zijn zo’n 140 tot 150 ouders en omwonenden aanwezig, waaronder een aantal raadsleden. Het accent van de avond ligt op het informeren van de ouders en omwonenden over de maatregelen rond de scholen.

16/34

De stemming van de avond wordt verschillend omschreven, maar de emoties lopen die avond bij de bewoners zeker hoog op. Tijdens de informatiebijeenkomst worden de bewoners/ouders geïnformeerd over datgene dat er heeft plaatsgevonden en wordt vanuit de GGD ingegaan op de mogelijke gezondheidsrisico’s. De GGD geeft aan dat op grond van de informatie gezondheidsrisico’s onwaarschijnlijk zijn, maar dat er geen zekerheid kan worden gegeven over daadwerkelijke medische gevolgen. Er is ruimte voor de aanwezigen om vragen te stellen. Een deel van de aanwezigen neemt het de gemeente kwalijk dat er niet direct/adequaat is gereageerd op basis van de meldingen van asbestverdacht materiaal in het weekend, maar ook meldingen voorafgaand aan het weekend. Deze laatste meldingen zijn overigens niet bekend via de reguliere daartoe ter beschikking staande kanalen. Daarnaast worden diverse eerder beschreven beelden (hogedrukspuit, gooien met dakplaten) ook tijdens de informatieavond naar voren gebracht. Mede op basis van deze beelden is er een sterke roep vanuit de aanwezigen om het schoon te maken gebied te vergroten. Na een pauze, waarbij de coördinerend bestuurder overleg voert met zijn ambtenaren, wordt door de wethouder toegezegd om het gebied, dat zal worden schoongemaakt, te vergroten. De precieze omvang van dit gebied wordt die avond niet besproken. Verder is er bezorgdheid bij de bewoners inzake stof van asbest dat in huizen zou zijn binnengekomen. De wethouder geeft aan dat bewoners met dergelijke vragen en zorgen contact moeten opnemen met de gemeente. Ten slotte zegt de wethouder toe dat de kinderen terug zullen gaan naar een schone school. Afspraken naar aanleiding van de informatiebijeenkomst

Van wat er is besproken op de bewonersavond is geen verslag gemaakt, maar de gemeente heeft wel een dag later een brief verspreid aan de bewoners in de omgeving, waarin de afspraken uit de bijeenkomst nog eens worden weergegeven. De afspraken zijn: ! een vergroting van het gebied dat wordt onderzocht en schoongemaakt ! een informatiepunt voor gezondheidsvragen bij de GGD ! een (algemeen) contactnummer van de gemeente voor vragen over de werkzaamheden en de gevolgen daarvan ! een contactpunt van de milieupolitie om te getuigen over de manier waarop de werkzaamheden door de aannemer zijn uitgevoerd. Ook wordt aangekondigd dat de vergroting van het gebied gepaard gaat met een langere doorlooptijd van de werkzaamheden (19 september is de dan aangekondigde datum). De brief geeft verder aan dat het verboden is zich binnen de hekken te begeven, dat er gedurende de gehele periode toezicht wordt gehouden op de uitvoering en dat na afloop de werkzaamheden extern zullen worden gecontroleerd.

17/34

Daadwerkelijk vaststellen grootte van het gebied

Op donderdag 8 september komt de teammanager van Stadsbeheer ter plaatse en stelt samen met een vertegenwoordiger van de hekkenleverancier vast waar de exacte grens van het schoon te maken gebied komt. Er zijn wel enkele gebieden die in ieder geval binnen het gebied dienen te liggen (uitkomsten vanuit de informatiebijeenkomst), zoals het trapveldje. Ter plaatse wordt bepaald in hoeverre bosschages worden meegenomen en waar dus de precieze grenzen lopen. Indachtig de emoties op de bewonersavond is een uitgangspunt dat het gebied beter te groot dan te klein kan zijn, om daarmee de onrust weg te halen (het zekere voor het onzekere). Dit resulteert in het gebied dat is weergegeven in figuur 1.

Figuur 1. Uiteindelijk afgezet gebied schoonmaakwerkzaamheden Schoonmaakwerkzaamheden gaan langer duren - op zoek naar andere huisvesting

Naar aanleiding van de vergroting van het schoon te maken gebied is duidelijk dat de schoonmaakwerkzaamheden langer gaan duren dan gepland. Dit heeft belangrijke consequenties voor de scholen en de peuterspeelzaal. De inschatting is dat de werkzaamheden een week langer in beslag zullen nemen. In plaats van een overbrugging van drie dagen voor de scholen wordt dit hiermee een overbrugging van ruim anderhalve week. Hierdoor zal georganiseerd moeten worden dat de basisscholen hun ‘normale’ lesprogramma kunnen starten. Daar waar het tot dat moment nog kon worden getypeerd als een avontuur en een ‘lange schoolreis’, moet er nu een acceptabele leeromgeving worden gecreëerd. Dit betekent voor één basisschool dat gezocht moet worden naar alternatieve huisvesting, omdat de huisvesting van dat moment niet geschikt is voor lesdoeleinden (voetbalkantine en kerk).

18/34

Voor deze basisschool wordt vervangende huisvesting gevonden in een BSOgebouw en leegstaande (slooprijpe) noodlokalen, waar vanaf maandag 12 september ingetrokken kan worden. Asbest gevonden bij ‘Pinkeltje’

Er zijn metingen uitgevoerd bij ‘Pinkeltje’ en op vrijdag 9 september worden de resultaten van deze metingen bekend. Een van de kleefmonsters in ‘Pinkeltje’ levert een positief resultaat op. Diezelfde middag besluit het crisisteam een informatiebijeenkomst te organiseren voor de ouders van kinderen die op ‘Pinkeltje’ zitten. Er vindt nog een vooroverleg plaats voorafgaand aan de informatiebijeenkomst, waar de GGD bij aansluit. Op dat moment wordt aan de GGD bekendgemaakt dat er aansluitend een informatiebijeenkomst plaatsvindt waar de GGD iets moet vertellen over de mogelijke gezondheidsrisico’s, op basis van de resultaten van de onderzoeken. De GGD heeft geen tijd meer om de onderzoeksresultaten te bestuderen, maar informeert de ouders wel in algemene zin over asbest en de gevolgen daarvan.

Gesprek met Van Kralingen

Op maandag 12 september vindt er een gesprek plaats tussen vertegenwoordigers van Stadsbeheer en aannemer Van Kralingen (die wordt bijgestaan door Sanitas, het bureau dat de vrijgaven heeft afgegeven). In dit gesprek worden diverse geruchten (zoals het gooien van oude dakplaten vanaf het dak en het schoonspuiten van de goten met een hogedrukspuit) op tafel gelegd. Aannemer Van Kralingen verwerpt de geruchten.

Uitloop van werkzaamheden, opnieuw uitstel

Op dinsdag 13 september wordt voor het crisisteam duidelijk dat de werkzaamheden langer gaan duren (onder andere door aanvullende plekken die worden meegenomen, zoals de bibliotheek) en vervolgens wordt de keuze gemaakt om uit te gaan van een week extra voor de schoonmaakwerkzaamheden. Op basis van die informatie worden de bewoners geïnformeerd in een brief (14 september).

Besluit inzake schoonmaken ‘Pinkeltje’

Op woensdag 14 september neemt het crisisteam een besluit inzake het schoonmaken van ‘Pinkeltje’. Een van de overwegingen die hierbij meespelen, is het feit dat het grondig schoonmaken van het lokaal waar asbest is aangetroffen verregaande gevolgen heeft, waarbij heel veel spullen zullen worden vernietigd. Het crisisteam besluit om nu nog alleen datgene te doen, dat ook daadwerkelijk noodzakelijk is en niet meer af te gaan op emoties en wat nodig is om de bewoners gerust te stellen. Er wordt dan ook besloten om alleen het lokaal in ‘Pinkeltje’ schoon te maken, waar asbest is gevonden.

Lichten van het dak - vondst asbest

Aan het einde van de tweede week ontstaat mede op instigatie van de Arbeidsinspectie het idee om delen van het nieuwe dak steekproefsgewijs te lichten, om te bezien in hoeverre al het asbest is verwijderd. In het weekend wordt daartoe besloten en op maandag 19 september worden daadwerkelijk delen van het nieuwe dak gelicht ter controle.

19/34

Bij deze controle op het dak zijn aanwezig: vertegenwoordigers van Stadsbeheer, aannemer Van Kralingen, de Arbeidsinspectie, Sanitas (onderzoekslab dat vrijgaven heeft afgegeven) en Search (onderzoekslab dat door de gemeente is meegenomen). Er ligt stof en kleine stukjes materiaal tussen het dakbeschot en de dakplaten. Er ontstaat verschil van inzicht op het dak over de vraag of dit nu valt onder de definitie van ‘schoon’; hierbij lijkt het achterliggende belang dat partijen hebben van invloed op de beoordeling. De gemeente neemt enkele stukjes mee die tussen het dakbeschot en het nieuwe dak ligt. Na onderzoek in het lab blijkt dit deels asbesthoudend materiaal te zijn. Verschillende deskundigen adviseren dat het asbest op die plek geen kwaad kan, aangezien het zich bevindt in een afgesloten ruimte. Het crisisteam besluit om het asbest tussen het dakbeschot en de dakplaten te laten zitten en dit de volgende zomervakantie te saneren. De vondst van het asbest, het feit dat er is besloten om dit niet meer schoon te maken en het feit dat de scholen weer veilig zijn, worden in een brief aan de betrokkenen (ouders) gecommuniceerd op woensdag 21 september. Saneren van stadsverwarmingruimte in bibliotheek

Er zijn nog metingen uitgevoerd in de bibliotheek en de stadsverwarmingruimte en er komen positieve monsters naar voren uit deze onderzoeken. Het crisisteam heeft besloten dat ze het hele gebouw schoon willen maken. Om die reden besluit het crisisteam om de stadsverwarmingruimte te saneren. Hiervoor wordt geen sloopvergunning aangevraagd. De redenering daarbij is dat aan alle voorwaarden die met een vergunning worden nagestreefd, is voldaan. De stadsverwarmingruimte wordt gesaneerd.

Opnieuw ouderavonden

In de week voordat de scholen weer opgaan, worden er ‘ouderavonden’ op het gemeentehuis georganiseerd om ouders te informeren over de laatste stand van zaken. De opkomst bij deze avonden is beperkt.

Feestelijke opening van basisscholen

Op maandag 26 september openen ‘De Boemerang’, ‘De Ploegschaar’ en ‘Pinkeltje’ weer hun deuren. Het crisisteam rondt zijn werkzaamheden af en wordt omgedoopt tot het nazorgteam, dat zich richt op de nazorg van omwonenden/ouders, afhandelingen van allerlei zaken en de juridische nasleep.

20/34

3

3.1

Reflectie op het handelen

Inleiding In dit hoofdstuk wordt op het feitenrelaas uit hoofdstuk 2 gereflecteerd door de onderzoekers. De belangrijkste feiten ten aanzien van het handelen van de gemeente uit het vorige hoofdstuk worden daarmee in perspectief geplaatst. Hierbij wordt opnieuw de indeling gehanteerd in saneringsfase (3.2), meldingsfase (3.3) en responsfase (3.4).

3.2 3.2.1

Saneringsfase Start van de werkzaamheden verloopt zonder bijzonderheden De start van de saneringsfase, het voorbereiden van de werkzaamheden door het team Voorbereiding en Toezicht van de afdeling Stadsbeheer is op reguliere wijze en zonder bijzonderheden verlopen. Dit geldt voor de voorbereiding van standaardwerkzaamheden uit de ‘Checklist sloopwerkzaamheden’ zoals de asbestinventarisatie, de vergunningaanvraag en de aanbestedingsprocedure. Het Eterclean concept via de leverancier van de dakplaten is te zien als een vertrouwenwekkende weg om een aannemer te selecteren die op de vereiste gefaseerde wijze kan werken. Bovendien was de beschikbaarheid in de zomervakantie ook een specifiek gunningcriterium.

3.2.2

Informatie aan omwonenden kon in deze fase procedureel en inhoudelijk beter Vraagtekens kunnen worden gezet bij de wijze waarop zowel procedureel als inhoudelijk de informatievoorziening aan omwonenden in deze fase is verlopen. Procedureel omdat er een omwonende voor nodig was om de gemeente te wijzen op het ontbreken van enige informatieverstrekking aan omwonenden tot dan toe. De omwonenden zijn pas geïnformeerd over de werkzaamheden, terwijl deze al enige dagen eerder waren gestart. Is dit doorgaans bij werkzaamheden al niet zoals het hoort, in het geval van een asbestsanering bij een school moet júist maximale alertheid in de informatievoorziening worden gehanteerd. Bewoners dienen tijdig op de hoogte te worden gesteld van dergelijke ‘gevoelige’ werkzaamheden. Maar ook inhoudelijk had de betreffende informatiebrief uitgebreider van aard kunnen zijn. Zo wordt vermeld dat er werkzaamheden aan het dak plaatsvinden en dat de werkzaamheden de hele zomervakantie kunnen duren. Ook geeft de brief aan dat er sprake zal zijn van asbestwerkzaamheden.

21/34

Wat echter niet naar voren komt in de brief, is het feit van het faseren van de werkzaamheden, dat tot gevolg heeft dat de ene dag bijvoorbeeld in witte pakken wordt gewerkt om te saneren en de andere dag bij wijze van spreke in korte broeken, omdat er gewerkt wordt aan het nieuwe dak. Dit kan een raar beeld opleveren voor omwonenden en daarmee een voedingsbron voor geruchten vormen. Verder is geen informatie verstrekt of mensen wel of geen voorzorgsmaatregelen dienden te nemen. Ten slotte is het raadzaam om de contactpersoon op te nemen inclusief zijn functie. Daarmee wordt duidelijk dat hij van de gemeente is (blijft nu onvermeld) en welke rol hij heeft in het geheel. 3.2.3

Toezicht verloopt min of meer op voor de gemeente Purmerend reguliere wijze In hoofdstuk 2 is uiteengezet hoe de verdeling van het toezicht in de gemeente Purmerend in zijn werk gaat. Er zijn bij deze sanering twee verschillende vormen van toezicht, te weten het toezicht op de (uitvoering/voortgang van de) werkzaamheden (door Stadsbeheer) en het toezicht op de handhaving van de omgevingsvergunning (door VTH). De eerste vorm van toezicht is meer gericht op de planning, als opdrachtgever. De tweede vorm ziet toe op de procedures en de handhaving van de (voorwaarden in de) afgegeven vergunning. Daartoe is het in de gemeente Purmerend niet gebruikelijk volcontinu toezicht in te zetten. Beide vormen van toezicht zien niet toe op de feitelijke saneringswerkzaamheden. Hiervoor wordt vertrouwd op een stelsel van certificering, zoals we dat in Nederland kennen. Alleen gecertificeerde bedrijven mogen saneringen uitvoeren. Deze bedrijven worden steekproefsgewijs gecontroleerd door hun certificerende instelling en door de Arbeidsinspectie. Herhaald falen bij dergelijke controles kan leiden tot het verliezen van de certificering en daarmee de formele mogelijkheid tot het uitvoeren van saneringswerkzaamheden. Daarnaast wordt gewerkt met een stelsel van vrijgaven, waarbij een onafhankelijk laboratorium controleert in hoeverre al het asbest is verwijderd en in het geval van een ‘schoon’ gebied, hiervoor een vrijgave afgeeft. In het geval van het Zichthof, zijn er vijf vrijgaven afgegeven door een laboratorium. Er zijn overigens wel gemeenten die zelf deskundig toezichthouders asbest (DTA) opleiden, om de situatie te allen tijde goed te kunnen beoordelen. De DTA kan immers in een wit pak bij de saneringswerkzaamheden aanwezig zijn. De gemeente Purmerend heeft deze expertise niet in huis. Vanuit de gevoerde gesprekken wordt duidelijk dat wat er wél is aan toezicht op asbestsaneringen, niet in heldere beleidslijnen/werkprocedures is vervat. Hierdoor ontstaat veel beleidsruimte voor de toezichthouder, met name die van VTH. De gemeente Purmerend kent niet, zoals steeds meer andere gemeenten dat wel hebben, een asbestprotocol of asbestbeleid, waarin voor de mogelijke asbestsituaties, waar de gemeente bij betrokken kan raken, de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de gemeente zijn omschreven.

22/34

Hiermee zijn ook koppelingen te maken tussen de werkzaamheden van Stadsbeheer en VTH. Het heeft ons verbaasd dat er regulier geen afstemmingsmomenten zijn tussen Stadsbeheer en VTH tijdens de uitvoering van werkzaamheden zoals de sanering aan het Zichthof, waarin beide afdelingen een eigenstandige rol hebben. In een brief aan de Tweede Kamer van februari 2011 geeft de staatssecretaris van infrastructuur en milieu aan, indien nodig “[..] het toezicht op de naleving van de asbestregels die onder andere gelden bij het verwijderen van asbest te (laten) versterken.” In dezelfde brief wordt ook aangegeven, dat de uitvoering door gemeenten zal worden versterkt en ondersteund. De belangrijkste conclusie uit recent onderzoek is namelijk dat in 60 tot 70% van de (onderzochte) gemeenten verbetering van de uitvoering van de asbesttaken noodzakelijk is2). De gemeente Purmerend staat hierin dus niet alleen. 3.2.4

Over de werkzaamheden zijn gedurende de uitvoering geen negatieve signalen bekend In de systemen van de gemeente of bij geïnterviewde medewerkers van de gemeente zijn geen meldingen bekend ten aanzien van de uitvoering van de werkzaamheden; niet via het Klantcontactcentrum, noch via het telefoonnummer uit de verspreide informatiebrief, noch direct via melding aan een toezichthouder. De betrokken toezichthouders van Stadsbeheer en VTH geven aan dat de werkzaamheden op toezichtmomenten goed zijn verlopen, voor zover zij dat konden beoordelen (zie hiervoor ook 3.2.3). Op woensdag 31 augustus vindt de laatste van de vijf vrijgavemomenten plaats. De asbestsanering is daarmee gereed en het terrein is conform de procedure vrijgegeven door een bevoegde instantie die door de aannemer is geselecteerd. Ten aanzien van dit laatste punt heeft het ons - los van de saneringswerkzaamheden aan het Zichthof - verbaasd dat een saneerder binnen het huidige systeem vrij is om zijn eigen vrijgavebureau te selecteren. Hiermee lijkt de onafhankelijkheid van het vrijgavebureau niet meer à priori gegarandeerd.

3.3 3.3.1

Meldingsfase Adequate reactie op eerste melding Via de melding aan de politie wordt door de politie de wachtdienstcoördinator benaderd. Deze weet min of meer toevallig wie de projectleider van de werkzaamheden is en tracht hem die zaterdag (in zijn privé-tijd) te bereiken. Omdat dit niet lukt, wordt adequaat actie ondernomen door middel van het plaatsen van hekken vóór de toegangshekken van het schoolplein.

2

)

VROM-Inspectie, Quick scan uitvoering asbesttaken door gemeenten, 12 november 2010. Het onderzoek behelst de situatie van 378 van de 430 Nederlandse gemeenten (augustus 2010).

23/34

3.3.2

Wel of geen asbestverdacht materiaal? Vrijgaven vormen uitgangspunt Op zondag 4 september is er contact tussen de wachtdienstcoördinator en de projectleider van Stadsbeheer. De projectleider neemt kennis van de melding van bewoners, maar heeft de aanname dat er geen asbest kan liggen rondom de scholen, omdat hij vrijgaven van het terrein in bezit heeft. Hij trekt deze vrijgaven niet in twijfel. Om die reden worden zonder enige vorm van controle de hekken (die de avond daarvoor zijn geplaatst) weer verwijderd. Een nieuwe melding van bewoners (melding bij de brandweer) wordt vervolgens op basis van dezelfde aanname dat er geen asbest kan liggen, aan de kant geschoven. Wel besluit de projectleider naar aanleiding van de diverse signalen om op de locatie zelf te gaan kijken (de hekken zijn al weggehaald). Tijdens deze inspectie wordt nieuw materiaal aangetroffen (te herkennen aan rechte zaagsneden). Naar mening van de projectleider en die van de deskundig toezichthouder asbest van de aannemer betreft dit geen asbesthoudend materiaal. Deze aanname wordt vastgehouden gedurende de maandagochtend. Bij Stadsbeheer wordt er niet aan getwijfeld of het terrein asbestvrij is.

3.3.3

Informatiepositie van het bestuur achteraf bezien onvoldoende De informatiepositie van de burgemeester op de zondagavond is achteraf bezien onvoldoende geweest. De burgemeester krijgt geen contact met de wachtdienstcoördinator. Vervolgens wordt via de ambtenaar OOV contact opgenomen met de meldkamer van de brandweer, waar wordt vermeld dat er geen sprake is van asbest en dat het gebied dat weekend al tweemaal door de gemeente is gecontroleerd. Deze informatie blijkt achteraf niet correct te zijn. Zo is het feit dat er geen asbest is, gebaseerd op een aanname (zie 3.3.2). Daarnaast heeft de gemeente dat weekend het gebied niet tweemaal gecontroleerd op asbestverdacht materiaal. Het is onbekend op basis waarvan de meldkamer van de brandweer deze informatie heeft verstrekt (de brandweer is namelijk op dat moment ook niet op de hoogte van het feit dat de projectleider die middag nog ter plaatse is geweest). Wel wordt er door deze informatie bij de burgemeester een werkelijkheid gecreëerd die voor hem de reden is geen verdere actie te ondernemen.

3.4 3.4.1

Responsfase Paradigmashift door resultaat ‘asbesthoudend’ De uitslagen van het laboratorium dat het gevonden materiaal rond het Zichthof inderdaad asbesthoudend materiaal betreft, leiden bij de gemeentelijke organisatie letterlijk tot een paradigmashift. Tot die tijd is bij de gemeentelijke organisatie de aanname dat er geen sprake is van asbest, vanwege de vrijgavebewijzen. De acties zijn tot aan dat moment dan ook vooral gericht op het aantonen dat er geen sprake is van asbest. Na de resultaten van het lab is er in eerste instantie ongeloof bij de gemeente: het kan toch niet waar zijn!

24/34

Dit wordt nog eens versterkt door het feit dat op de zondagmiddag de projectleider van Stadsbeheer ter plaatse is geweest en uitgebreid heeft gezocht naar materiaal. Na het eerste ongeloof wordt al snel overgegaan op het reageren op de ontstane situatie, waarbij er sprake is van asbest rondom (en misschien ook wel in, zo is de gedachte) de scholen. 3.4.2

Direct handelen door gemeente Na het eerste ongeloof pakt de gemeente die maandagmiddag de regie en start met de aanpak van de ontstane crisissituatie. Het duurt wel nog tot dinsdagmorgen 11.00 uur, voordat er daadwerkelijk een ambtelijke crisisorganisatie in het leven wordt geroepen. De crisisorganisatie wordt direct goed neergezet met een lid van het directieteam aan het hoofd van het crisisteam. De gemeente handelt snel als het gaat om onder meer informatievoorziening aan omwonenden en ouders, het herhuisvesten van ruim 400 kinderen en het organiseren van de schoonmaak van het terrein. Ten aanzien van het handelen richting de aannemer is het de vraag of de gemeente niet té kordaat heeft gehandeld. Zo wordt aannemer Van Kralingen die maandag naar het Zichthof geroepen en naar het stadhuis, maar door de gemeente is Van Kralingen niet verzocht eventuele fouten te herstellen. Er is direct op de dinsdag een andere aannemer bijgehaald om het gebied schoon te maken.

3.4.3

Organiseren van vervangende huisvesting gaat snel en goed Het organiseren van vervangende huisvesting voor ruim 400 kinderen is snel en naar tevredenheid van alle partijen verlopen. Vanaf de woensdag was er voor alle kinderen vervangende ruimte gevonden en de gemeente heeft er alles aan gedaan om de ruimtes voor de kinderen zo aangenaam mogelijk te maken, goed vervoer te regelen en ervoor te zorgen dat zo goed en zo kwaad als het kon, de scholen hun lesprogramma’s konden starten.

3.4.4

Bewonersavond als kantelpunt De bewonersavond kan worden gezien als een belangrijk kantelpunt in het gehele proces. In de eerste plaats valt de beperkte voorbereiding op van deze bewonersavond, die deels te verklaren is door de korte termijn waarop alles is georganiseerd. Vanuit diverse invalshoeken is bevestigd dat deze avond op het laatste moment is voorbereid en relevante informatie pas zeer laat ter beschikking kwam van enkele partijen die op de avond een rol moesten spelen. Een goed voorbeeld hiervan zijn de resultaten van de onderzoeken van de kleef- en luchtmonsters uit de scholen. Deze waren reeds op woensdagmorgen bekend bij de gemeente, terwijl bijvoorbeeld de GGD deze zeer relevante informatie pas rond 19.00 uur ter beschikking kreeg. Dit was cruciale informatie voor de GGD om een inschatting te kunnen maken van de gezondheidsrisico’s.

25/34

Volgens diverse bronnen is het gevolg hiervan dat de informatie die op deze avond aan de bewoners is verstrekt een nogal algemeen karakter kende en niet voldoende werd toegespitst op de situatie rond het Zichthof. Tekst en uitleg van de aannemer zelf hadden hierbij meer kleuring kunnen geven en wellicht vraagtekens kunnen wegnemen. Voor die optie is niet gekozen en deze lijkt ook niet te zijn overwogen. Daarnaast lijkt vooraf onvoldoende te zijn nagedacht over mogelijke scenario’s ten aanzien van het verloop van de avond en de wijze hoe daarop gereageerd kon worden. Zo is vooraf niet nagedacht over mogelijk ‘wisselgeld’ dat ingezet kon worden vanuit de gemeente (bijvoorbeeld een beperkte vergroting van het gebied) en de consequenties daarvan. Uiteindelijk wordt op de bewonersavond een belangrijke toezegging gedaan die vergaande consequenties heeft gehad voor het verdere proces. Het betreft de toezegging dat het schoon te maken gebied aanzienlijk zou worden uitgebreid. Als verklaring hiervoor wordt gegeven, dat deze toezegging is gedaan om de bewoners te laten zien dat serieus met de situatie wordt omgegaan. Het vergroten van het gebied heeft diverse consequenties. Zo brengt het vergroten van het gebied extra kosten met zich mee. Daarnaast duurt het veel langer, voordat de scholen weer open kunnen. Ook levert een dergelijke uitbreiding niet het gewenste resultaat, namelijk rust bij de bewoners. Nagenoeg alle respondenten - waaronder ook bewoners - geven aan dat de uiteindelijke uitbreiding bovenproportioneel is geweest. Bovendien heeft dit ertoe geleid dat mensen zich alsnog onveilig zijn gaan voelen, waar dit eerder niet het geval was. Het begint eigenlijk met het verversen van de zandbakken, wat volgens experts al niet nodig zou zijn geweest. Vervolgens leidt de uitbreiding van het terrein enerzijds tot tevredenheid dat er écht goed geïnspecteerd zal worden, maar anderzijds beseffen mensen ook dat zij gedurende de werkzaamheden gewoon op die plekken hebben gelopen. “Dan zal het destijds ook wel niet helemaal in orde zijn geweest?” is het gevoel dat dan ontstaat. Waar rook is, is vuur. En zo leidt iets dat alleen wordt gedaan om tegemoet te komen aan de emotie en gevoelens van onrust, mogelijk tot nog meer ophef. Het was beter geweest als aard en ernst van het incident eerst door deskundigen waren uitgezocht. Hiermee wordt een inhoudelijke basis gelegd om adequaat te kunnen reageren op de emoties. Nadrukkelijk gebruiken we het begrip ‘adequaat’ omdat het duidelijk is dat een zuiver rationele insteek zonder empathie over de onrust zeker óók averechts zou hebben gewerkt. Daarvoor was de emotie inmiddels te hoog opgelopen. Wij constateren, dat het tijdens de bewonersavond niet is gelukt om de situatie beheersbaar te houden, waar dit wel de insteek was. 3.4.5

Informatieverstrekking is essentieel, mits van betekenis en in perspectief Op dinsdag 6 september zijn diverse metingen uitgevoerd in de scholen en dit heeft geleid tot een positief resultaat van één kleefmonster (in een bureaula).

26/34

De gemeente heeft er vervolgens voor gekozen dit resultaat tijdens de bewonersavond te presenteren. De strategie in de communicatie was om alles wat de gemeente weet ook aan de betrokkenen te vertellen; volledige transparantie. Het blijkt niet altijd verstandig om alles waar je kennis van hebt direct op een bewonersavond te presenteren, zonder dat in de juiste context te kunnen uitleggen. Volledige transparantie kent zo haar grenzen. Er is gekozen om dit resultaat te presenteren, maar er is nagelaten om dit resultaat voldoende in perspectief te plaatsen. Het fenomeen van historisch asbest en het feit dat een vezel in een bureaula op geen enkele wijze is te relateren aan de werkzaamheden aan het dak, hadden beter geduid moeten worden. Daarnaast had aangegeven kunnen/moeten worden, dat waarschijnlijk in vele huizen en openbare gebouwen asbestvezels te vinden zijn. Alleen grote concentraties van dergelijke vezels kunnen leiden tot gezondheidsrisico’s. Eenzelfde situatie doet zich enkele dagen later voor bij ‘Pinkeltje’. Doordat eerder is besloten om het lokaal waar de vezel is gevonden schoon te maken, kan de gemeente ook in dit geval niet meer terug en moet het lokaal dan ook daadwerkelijk worden schoongemaakt. De gevonden stukken asbest rondom het gebouw zijn door de gemeente vrij gemakkelijk gekoppeld aan de werkzaamheden. Omwonenden vinden stukken materiaal en verbinden dit aan de werkzaamheden; het is vervolgens aan de gemeente om dit in perspectief te plaatsen. De scholen hadden al tientallen jaren asbestplaten op het dak liggen en deze platen zijn in de loop der jaren op verschillende momenten kapot gegaan en vervangen vanwege vernieling of weersomstandigheden. Uit het onderzoek blijkt in ieder geval nadrukkelijk dat er bij de schoonmaakwerkzaamheden niet nog eens ‘kilo’s asbest’ op het terrein zijn gevonden. 3.4.6

Continu toezicht tijdens de schoonmaakwerkzaamheden niet logisch Tijdens de schoonmaakwerkzaamheden is het toezicht vanuit de gemeente expliciet geïntensiveerd en herkenbaar gemaakt. Een volledige aanwezigheid van toezicht tijdens de uitvoering van de schoonmaakwerkzaamheden is te begrijpen vanuit de commotie en de als gevolg daarvan ontstane situatie. Logisch is het niet. Gezien de intensiteit van het reguliere toezicht op asbestsaneringen is de vraag van belang hoe de gemeente denkt hier in toekomstige gevallen mee om te gaan, aangezien deze vorm van toezicht niet in lijn is met het reguliere toezicht in de gemeente (zie 3.2.3).

3.4.7

Goede en frequente communicatie naar ouders en omwonenden De communicatie is in de responsfase goed te noemen. Er wordt veelvuldig, voldoende gedetailleerd en transparant gecommuniceerd door middel van brieven aan ouders en omwonenden en door middel van persberichten.

27/34

3.4.8

Verslaglegging bij de gemeente niet vanzelfsprekend Verslaglegging van belangrijke bijeenkomsten in de crisissituatie heeft niet op gestructureerde wijze plaatsgevonden. In perspectief tot de opdracht van de wethouder om alle handelingen gedetailleerd vast te leggen, is de verslaglegging onder de maat geweest wanneer het logboek van Stadsbeheer moet worden gezien als de invulling van deze opdracht voor wat betreft de handelingen van het crisisteam. In het logboek is veel informatie opgenomen, maar zijn niet of nauwelijks afwegingen of discussies weergegeven. Het blijft daarom gissen naar het hoe en waarom van sommige gemaakte keuzen, wat ook de reconstructie van de feiten voor dit onderzoek niet heeft vergemakkelijkt. Wat wel heeft bijgedragen, is dat een aanzienlijk aantal medewerkers van de gemeente waar een gesprek mee is gevoerd, hun verhaal voor zichzelf in detail hadden uitgewerkt en aan de onderzoekers hebben overhandigd. Eerder is al opgemerkt dat ook geen verslag beschikbaar is van de bewonersavond in P3. Hetzelfde geldt voor andere bijeenkomsten in het kader van de situatie, zoals de bijeenkomst in ‘Pinkeltje’ en de ouderavonden.

28/34

4

4.1

Conclusies en aanbevelingen

Inleiding In dit hoofdstuk trekken wij conclusies (4.2) op basis van het feitenrelaas (hoofdstuk 2) en de reflectie daarop (hoofdstuk 3). Hierbij wordt opnieuw een onderscheid gemaakt in saneringsfase (4.2.1), meldingsfase (4.2.2) en responsfase (4.2.3). Vervolgens worden de aanbevelingen aan de gemeente gepresenteerd (4.3).

4.2 4.2.1

Conclusies Saneringsfase In de saneringsfase is de aanbesteding goed verlopen. De (beperkt) beschikbare procedures zijn goed doorlopen, wat op goede wijze heeft geleid tot een juiste selectie van een gecertificeerde uitvoerder van de asbestsaneringswerkzaamheden in de beoogde vakantieperiode. De informatievoorziening aan bewoners is in deze fase tekort geschoten, ten eerste omdat er een omwonende voor nodig was om de gemeente erop te wijzen dat enige informatieverstrekking aan omwonenden tot dan toe ontbrak. Bewoners dienen tijdig op de hoogte te worden gesteld van dergelijke ‘gevoelige’ werkzaamheden. Ten tweede was de inhoud van de brief die vervolgens alsnog werd gestuurd op onderdelen niet volledig (zie ook 3.2.2). De informatiebrief lijkt te zijn opgesteld omdat dit nu eenmaal de standaardprocedure is bij werkzaamheden en niet vanuit de gedachte dat de gemeente door middel van deze communicatie ook een boodschap kan overbrengen of beleid kan uitdragen. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat de gemeente Purmerend niet beschikt over een eenduidig asbestbeleid. Dit treffen we in deze fase ook aan voor wat betreft het toezicht op de saneringswerkzaamheden. Waaruit dit toezicht precies zou moeten bestaan, is niet in heldere beleidslijnen/werkprocedures vervat. Hierdoor ontstaat veel beleidsruimte voor de toezichthouder, van met name VTH. Geredeneerd vanuit de norm van het ‘gemeentelijk beleid’ is het toezicht wel min of meer regulier verlopen. De vraag is of van een (middel)grote gemeente op het terrein van toezicht niet meer mag worden verwacht. Het niveau van toezicht voor dit type werkzaamheden is, net als het asbestbeleid zelf, niet helder en eenduidig vastgelegd en daarmee niet voldoende op orde. Ook ontbreekt het bij de gemeente zelf aan voldoende deskundige expertise om zelf op alle vlakken toezicht te kunnen houden op het asbestsaneringsproces.

29/34

4.2.2

Meldingsfase In de meldingsfase is aanvankelijk (zaterdagavond 3 september) goed gehandeld. Deze handeling berust op toeval, want had de wachtdienstcoördinator de projectleider Stadsbeheer eerder bereikt, dan waren er hoogstwaarschijnlijk zaterdagavond al geen hekken voor de ingangen van de scholen geplaatst. Ook hier komt het gebrek aan procedures en eenduidigheid rond asbest tot uitdrukking. Voor een wachtdienstcoördinator is onvoldoende duidelijk waar hij of zij in de gemeentelijke organisatie (24/7) een beroep kan doen op asbestexpertise. Vervolgens is onterecht gesteund op vrijgavebewijzen, afgegeven door een daartoe gecertificeerd bureau. Er was namelijk op de zaterdagavond een melding van asbestverdacht materiaal op het terrein. Naar aanleiding van deze melding had op z’n minst het terrein gecheckt moeten worden, voordat de hekken wederom werden weggehaald. Ook op de maandag ging de gemeente er vanuit dat het materiaal, dat rond het terrein werd gevonden, geen asbest kon zijn tot aan het moment dat het lab met de resultaten kwam. Er blijft, achteraf onterecht, vastgehouden worden aan een aanname die niet blijkt te kloppen. Deze aanname had gezien de signalen al eerder in twijfel getrokken moeten worden. De gemeente heeft hier onvoldoende ‘van buiten naar binnen’ geredeneerd en zich onvoldoende verplaatst in de onrustgevoelens van de ouders en omwonenden. Ten slotte blijken de procedures om de wachtdienst te bereiken niet eenduidig. Hierdoor is de wachtdienstcoördinator op de zondagavond niet bereikt en werd via een ander kanaal achteraf onjuiste informatie verschaft. Op basis van onvolledige en onjuiste informatie heeft de burgemeester vervolgens besloten geen verdere actie te ondernemen.

4.2.3

Responsfase In de responsfase kan het handelen van de gemeente worden getypeerd als actiegericht. Een vorm van handelen die in dergelijke situaties zeer goed van toepassing is. Het gevaar dat schuilt in dit handelen, is dat er te weinig reflectie plaatsvindt voorafgaand aan het handelen. Dit is op een aantal momenten het geval geweest, zoals bij het niet adequaat afhandelen van de contacten met de aannemer, bij het niet tijdig van informatie voorzien van een essentiële partner als de GGD, maar ook bij de voorbereiding van de bewonersavond. Op dit soort momenten lijkt het of koste wat het kost een zelf gecreëerde deadline moet worden gehaald. Het kan in situaties verstandig zijn de druk te weerstaan in plaats van - te snel - mee te bewegen. In zo’n geval kan beter gewacht worden op valide informatie, voordat vanuit een onvolledig overzicht allerlei toezeggingen worden gedaan. Procesmatig is het verstandig ruimte te creëren voor een meer passende oplossing.

30/34

Tegemoetkomen aan de emoties van in dit geval verontruste ouders en omwonenden is belangrijk voor de positie van de gemeente en haar bestuur (daadkracht, vertrouwen). Echter ingaan op de verwachtingen bij bewoners kan zowel inhoudelijk als procedureel. Als de inhoud onvolledig is, dan is het verstandig alleen procedurele afspraken te maken. Het gaat immers om de betrouwbaarheid en geloofwaardigheid van de overheid. Het risico bestaat dat er bij onvoldoende overzicht inhoudelijke toezeggingen worden gedaan die misschien niet nodig zijn, maar bovendien het gevoel van onveiligheid verder vergroten. De gemeente heeft in deze casus haar actiegerichte karakter laten zien. We constateren dat op onderdelen van de informatievoorziening, de vervangende huisvesting, maar ook het regelen van een aannemer voor de schoonmaakwerkzaamheden en het voorzien in versterkt toezicht. De responsfase kenmerkt zich dan ook vooral door actiegerichtheid, daadkracht en daarmee handelend optreden. Het element van een goede verslaglegging, om daarmee te kunnen terugvallen op de gemaakte afwegingen, een overzicht van de gang van zaken en de genomen besluiten, lijken tijdens de actiegerichte crisisinzet te zijn ondergesneeuwd. Dit element was onvoldoende tijdens de responsfase. 4.3

Aanbevelingen De aanbevelingen die op basis van de reflectie en de conclusies uit het onderzoek naar voren komen, gaan in op zes onderdelen, te weten: ! het ontwikkelen van asbestbeleid en -expertise ! de communicatie ! de crisiscommunicatie ! het inrichten van het projectsecretariaat ! het inbouwen van reflectie in crisissituaties ! het met elkaar in gesprek gaan over de uitkomsten van dit onderzoek.

4.3.1

Het ontwikkelen van asbestbeleid en -expertise in Purmerend Wij bevelen aan om een helder en eenduidig asbestbeleid te ontwikkelen voor de gemeente. De gemeente Purmerend kent nog veel gebouwen waarin asbest aanwezig is; vóór 1994 was asbest namelijk een veelgebruikt materiaal in de bouw (daarna werd het verboden). Dat betreft scholen, maar ook andere openbare gebouwen en woningen in particulier en woningbouwbezit. In de komende jaren en decennia zullen aan veel van deze gebouwen werkzaamheden plaatsvinden in het kader van verbouwing of sloop. Dat betekent in toenemende mate het een en ander voor de gemeente, soms als opdrachtgever, maar altijd als vergunningverlener, toezichthouder en handhaver. Daarnaast heeft de gemeente een taak op het gebied van informatieverstrekking naar bewoners en bedrijven.

31/34

Elementen die wij op basis van de onderzochte situatie rond het Zichthof in ieder geval in het beleid zouden aanbevelen, zijn: ! een eenduidig en bereikbaar meldpunt/heldere procedure voor incidenten ! het ontwikkelen van expertise op operationeel, tactisch en strategisch niveau. Op operationeel niveau kan dit bijvoorbeeld betekenen dat de gemeente zelf beschikt over een deskundig toezichthouder asbest om direct toezicht te kunnen houden op de asbestwerkzaamheden zelf. Daarmee kan worden gegarandeerd dat wordt gewerkt conform de normen en eisen die de gemeente zelf heeft vastgesteld. Op tactisch en strategisch niveau gaat het om het ontwikkelen van expertise op het gebied van asbest, zodat daarmee meer adequaat kan worden gereageerd op eventuele onregelmatigheden en de consequenties daarvan beter kunnen worden ingeschat ! het zelf selecteren van het vrijgavebureau indien de gemeente als opdrachtgever van een asbestsanering fungeert ! het bepalen van het toezichtregime (bijvoorbeeld ingericht naar risico) ! het bepalen communicatieregime (bijvoorbeeld ingericht naar type werkzaamheden zoals buiten of binnen saneren en de nabijheid van woningen en kwetsbare groepen) ! indien van toepassing het afstemmen tussen de gemeentelijke onderdelen onderling (geen dubbel toezicht uitvoeren en van elkaars werkzaamheden op de hoogte zijn). De gemeente Purmerend doet er verstandig aan - mede gezien de landelijke ontwikkelingen en genoemde versterkingstendens - goed te overwegen of zij deze maatregelen eigenstandig wil oppakken of in groter verband. Expertise op dit onderwerp lijkt ook een thema dat goed op regionaal niveau zou kunnen worden opgepakt. Ongeacht de keuze lokaal of regionaal is het van belang om in ieder geval scherp de eigen eisen en wensen van de gemeente helder te maken. 4.3.2

Communicatie Wij kunnen op basis van dit onderzoek niet inschatten of de miscommunicatie richting de bewoners voor aanvang van de werkzaamheden een uitzondering is of dat het vaker voorkomt dat dergelijke informatiebrieven niet of niet tijdig bij de bewoners terechtkomen. Dergelijke communicatie is echter een essentieel onderdeel, wanneer het gaat om het vertrouwen in de gemeente en de gemeentelijke organisatie. Daarom bevelen wij de gemeente aan om de procedure hiervoor en de driehoek vakafdeling - wijkmanager - communicatie tegen het licht te houden en te optimaliseren. Zowel qua proces van aanlevering en verzending als qua proces om de beste inhoud in de brief tot stand te laten komen.

32/34

4.3.3

Crisiscommunicatie De crisissituatie rond het Zichthof heeft aangetoond dat de bereikbaarheid van de wachtdienstcoördinator dient te worden verbeterd door de gemeentelijke organisatie zelf. Wij bevelen aan om de meldingsprocedure rond de semafoon beter te borgen om in de toekomst dit soort situaties, die tot een achterstand aan informatie leiden, uit te sluiten. Zeer concreet en praktisch zou het standaard automatisch doorverbinden van de telefoon van de wachtdienstcoördinator naar de semafoon van de wachtdienstcoördinator al een eerste oplossingsrichting kunnen zijn.

4.3.4

Inrichten projectsecretariaat Binnen een crisisteam worden in korte tijd vele afwegingen gemaakt, beslissingen genomen en afspraken gemaakt/acties uitgezet. Het is aan te bevelen om de discussies, besluiten en afspraken/acties die worden gemaakt, op een adequate wijze vast te leggen. Dit kan door direct bij de start van de crisis te zorgen voor een projectsecretariaat, dat verantwoordelijk is voor de vastlegging van alle belangrijke momenten. Deze adequate vastlegging kan ook betrekking hebben op bijvoorbeeld een bewonersavond, waarbij toezeggingen worden gedaan vanuit de gemeente. De adequate vastlegging dient meerdere doelen. Zo kan op basis van de verslaglegging bij een volgend overleg eenvoudig worden bezien welke acties er zijn uitgezet om de voortgang daarvan te bespreken. Tevens dwingt een goede verslaglegging om duidelijke besluiten te nemen, waarna deze besluiten door middel van het verslag eenduidig gecommuniceerd kunnen worden. Ten slotte is een goede verslaglegging cruciaal voor een goede reconstructie dan wel evaluatie van de situatie, wanneer de hectiek voorbij is en de organisatie wil leren van de situatie.

4.3.5

Inbouwen van reflectie in crisissituaties Crisissituaties kenmerken zich door haast en gejaagdheid. Er is geen tijd om alles rustig te overdenken, zoals in een ‘koude’ beleidssituatie. Desalniettemin is het verstandig om deze ruimte ook in crisistijd af en toe expliciet wel te pakken. Actie is goed, maar tegelijkertijd is enige afstand vereist door achterover te leunen en de situatie te overzien om zodoende meer strategisch naar de gebeurtenis te kijken. Dit lijkt op onderdelen te weinig gebeurd te zijn in de gemeente (het crisisteam). Door meer tijd in te bouwen tijdens de crisissituatie, kan ruimte worden gecreëerd om kritische vragen te stellen en bepaalde aannames ter discussie te stellen (bijvoorbeeld de aanname dat er geen asbest kan liggen rondom het Zichthof). Tevens kan de reflectietijd worden gebruikt om de emoties van bewoners en de reactie daarop, goed op consequenties te kunnen doordenken.

33/34

Daarmee kan worden voorkomen dat te veel op de emotie wordt gereageerd en er besluiten worden genomen, die uiteindelijk niet bijdragen aan het wegnemen van onrust. Ook kan de reflectietijd worden gebruikt om goed af te wegen in hoeverre volledige transparantie in alle gevallen wenselijk is. De hiervoor genoemde voorbeelden kennen een samenhang vanuit de ‘onderzoekende instelling’ en het ‘van buiten naar binnen’ redeneren, die op onderdelen werden gemist tijdens de crisissituatie. Wij adviseren om deze noties, samen met andere ervaringen die door het crisisteam zijn opgedaan met het beheersen van de crisis, voor deze casus inzichtelijk te maken en te vertalen in concrete afspraken. Deze afspraken kunnen vervolgens in de crisisorganisatie worden geborgd. Daarmee worden de ervaringen beschikbaar als zich weer een crisissituatie voordoet in de gemeente (ook al speelt deze op een totaal ander beleidsterrein). 4.3.6

Met elkaar in gesprek over de uitkomsten van dit onderzoek Bij de aanpak van crises gaan er in het algemeen heel veel dingen goed, maar worden er ook fouten gemaakt. Het blijft mensenwerk. Daarom is het van belang om met elkaar te leren van het verleden door terug te kijken; niet om een schuldige aan te wijzen, maar om met elkaar de stap voorwaarts te maken naar een betere (crisisbeheersings)organisatie. In dit onderzoek is dat terugkijken gedaan voor wat betreft de asbestsituatie rond het Zichthof. Het onderzoek zelf is alleen papier en papier is geduldig. Iedereen zal uit het rapport weer andere (leer)punten halen. Bepalend hierbij is de persoonlijke ervaring, de belangen of de positie die men inneemt. Wij stellen dan ook voor om het onderzoeksrapport per onderdeel van de gemeentelijke organisatie te behandelen, maar dit ook procesgericht te doen, waarbij de samenwerking tussen de verschillende afdelingen en personen kan worden uitgelicht. Door juist met elkaar te spreken over de waarnemingen die in dit rapport zijn weergegeven, kan binnen de gemeente het proces tot leren en verbeteren vormkrijgen.

34/34

Bijlagen

Bijlage 1. Geraadpleegde documentatie

Persberichten Persbericht ‘Asbest in bouwresten omgeving scholen Zichthof’

Gemeente Purmerend

5/09/2011

Persbericht ‘Opruimen asbest rond scholen Zichthof gaat zeker hele week duren; scholen hervatten woensdag lessen op alternatieve locatie’

Gemeente Purmerend

7/09/2011

Persbericht ‘Asbest scholen Zichthof, stand van zaken’

Gemeente Purmerend

7/09/2011

Persbericht ‘Asbest scholen Zichthof, stand van zaken’

Gemeente Purmerend

7/09/2011

Persbericht ‘Update 8 september 13.00 uur inzake asbest scholen Zichthof’

Gemeente Purmerend

8/09/2011

Persbericht ‘Update: onderzoeksresultaten peuterspeelzaal bekend’

Gemeente Purmerend

9/09/2011

Persbericht ‘Update: 16.00 uur schoonmaakwerkzaamheden in volle gang’

Gemeente Purmerend

12/09/2011

Persbericht ‘Gebouwen op z'n vroegst 26 september open’

Gemeente Purmerend

14/09/2011

Persbericht ‘Kinderen maandag weer veilig naar school’

Gemeente Purmerend

22/09/2011

Bijlage

blad 1

Informatiebrieven aan bewoners Bewonersbrief ‘verbouwing bibliotheek Zichthof’ Bewonersbrief ‘Asbest in bouwresten omgeving scholen Zichthof’ Bewonersbrief ‘Informatiebijeenkomst asbest rond scholen Zichthof’ Bewonersbrief ‘Asbest in bouwresten omgeving scholen Zichthof’ Bewonersbrief ‘terrein Zichthof op zijn vroegst 26 september open’ Bewonersbrief ‘Stel ons uw vragen’

19/06/2011

Bewonersbrief ‘scholen maandag weer open’

Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend

Bewonersbrief ‘verbouwing bibliotheek Zichthof’

Gemeente Purmerend

30/09/2011

Bewonersbrief ‘vervangen dakplaten scholen Zichthof’

Gemeente Purmerend

4/10/2011

College van B&W gemeente Purmerend College van B&W gemeente Purmerend College van B&W gemeente Purmerend College van B&W gemeente Purmerend College van B&W gemeente Purmerend College van B&W gemeente Purmerend

n.v.t.

5/09/2011 6/09/2011 8/09/2011 14/09/2011 20/09/2011 21/09/2011

College van B&W Overzicht besluiten B&W inzake asbestsituatie Brief aan gemeenteraad “Vragen over de asbestproblematiek” Brief aan gemeenteraad “Onderzoeksopzet asbest (nabij Zichthof)” Brief aan gemeenteraad “Onderzoek asbest nabij het Zichthof” Brief aan gemeenteraad “Aanvullende vragen over onderzoek asbest nabij het Zichthof” Brief aan gemeenteraad “Vragen n.a.v. raadsvergadering d.d. 29 september 2011 inzake Asbestsanering”

14/09/2011

20/09/2011

29/09/2011

05/10/2011

11/10/2011

Bijlage

blad 2

Werkzaamheden Zichthof Asbestinventarisatie Zichthof 9,10 en 11 Vergunningaanvraag Omgevingsvergunning Checklist sloopwerkzaamheden Logboek Stadsbeheer Logboek VTH Diverse persoonlijke logboeken van direct betrokken medewerkers Werkplan werkzaamheden Werkplan werkzaamheden Brief inzake asbest op schooldaken Afschrift Materiaalidentificatie Vrijgaven Risicobeoordeling de Ploegschaar Risicobeoordeling ‘Pinkeltje’ Risicobeoordeling de Boemerang Risicobeoordeling bibliotheek, berging, stadsverwarmingruimte en nuts ruimte Erratum risicobeoordelingen (via mail) Mail met KCC-protocol en analyse informatiesysteem op meldingen Overzicht meldingen KCC en opvolging daarvan

Stasco Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Medewerkers gemeente Purmerend Van Kralingen Hollenberg Arbeidsinspectie Search Sanitas Fibrecount Fibrecount Fibrecount Fibrecount

17/06/2011 20/06/2011

Fibrecount KCC

29/09/2011 8/09/2011

KCC

n.v.t.

Gemeente Purmerend Bewoner Ministerie van Infrastructuur en Milieu VROM-inspectie

Maart 2009

Diverse media

n.v.t.

30/06/2011 Niet gedateerd n.v.t. n.v.t. n.v.t.

01/08/2011 14/09/2011 22/09/2011 20/09/2011 diverse 8/09/2011 8/09/2011 8/09/2011 20/09/2011

Overige documenten Rampenplan Brief aan Kabinet der Koningin Brief aan Tweede Kamer inzake ‘Reactie advies Gezondheidsraad’ met kenmerk ‘RB/2011038256’ Quick scan uitvoering asbesttaken door gemeenten Diverse mediaberichten inzake asbestsituatie Zichthof

17/10/2011 15/02/2011

12/11/2010

Bijlage

blad 3

Bijlage 2. Geïnterviewde personen

Functionaris Burgemeester Wethouder Onderwijs/Purmer-Noord Directeur/voorzitter crisisteam Afdelingsmanager Stadsbeheer Teamleider Stadsbeheer Coördinator Stadsbeheer Projectleider Stadsbeheer Wachtdienstcoördinator Toezichthouder VTH Communicatieadviseur Wijkmanager Coördinator accommodatiebeleid Rechercheurs Milieuteam Medisch milieudeskundige Directies

Directeur en deskundig toezichthouder asbest Vertegenwoordiger directie

Organisatie Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Gemeente Purmerend Politie Zaanstreek-Waterland GGD Zaanstreek-Waterland Basisscholen ‘De Boemerang’, ‘de Ploegschaar’ en peuterspeelzaal ‘Pinkeltje’ Van Kralingen BV Arie Hollenberg Sloop- en milieuwerken BV

Voorzitter bewonersavond P3 Gesprekken diverse bewoners uit de wijk en vertegenwoordiging wijkkernteam

Bijlage

blad 4