FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM SELEKSI KELAS
EKSTENSI ( KEKS )
STIE TUNAS NUSANTARA
FORMULIR PENDAFTARAN INI BOLEH DIPERBANYAK/DI FOTOKOPI, SEHINGGA BERFUNGSI SAMA DENGAN ASLI DAN DAPAT DIPERGUNAKAN UNTUK
MENDAFTARKAN DIRI /home/Nusantara/Bidang II/.STIETN press/Form PSEXT.odt
Kepada Yth
:
Ketua STIE Tunas Nusantara JL. Budhi No.21 Dewi Sartika Jakarta Timur
Perihal Lampiran
: :
Lamaran menjadi Mahasiswa Baru STIETN 1 (satu) berkas
3x4
Dengan ini, saya, Nama
:
……………………………………………………………………….
Tempat/tgl. lahir
:
……………………………………………………………………….
Alamat Lengkap
:
……………………………………………………………………….
Jalan
:
……………………………………………………………….
Kelurahan
:
……………………………………………………………….
Kodya/Kota
:
……………………………………………………………….
Propinsi
:
……………………………………………………………….
Kode Pos
:
……………………………………………………………….
Nomor Telepon/HP
:
……………………………………………………………….
Asal SMA/SMK
:
……………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
Nomor Telephon
:
……………………………………………………………………….
Jurusan
:
……………………………………………………………………….
Kota
:
……………………………………………………………………….
Propinsi
:
……………………………………………………………………….
Mengajukan lamaran untuk menjadi calon Mahasiswa baru di STIE Tunas Nusantara Jakarta Program Studi : …………………………………………….......… melalui PROGRAM SELEKSI EKSTENSI (PSKEKS) STIE Tunas Nusantara. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan fotokopi rapor dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan. Demikian kami sampaikan, terima kasih atas perhatian yang diberikan. …..………, …...……………………*) Mengetahui, Orang Tua / Wali
Hormat kami, Materai Rp. 6.000,
Nama lengkap *) Tulis Kota dan Tanggal pembuatan Surat Lamaran KETERANGAN : Surat Lamaran ini dilampiri dengan : 1. Foto kopi Rapor Kelas II dan III yang telah dilegalisir 2. Formulir Pendaftaran yang telah didisi lengkap 3. 2 (dua) lembar pasfoto ukuran 3x4, satu lembar ditempelkan di formulir lamaran, sebelah kanan atas Edisi 03/07/07
Form 005 /home/Nusantara/Bidang II/.STIETN press/Form PSEXT.odt
FORMULIR PENDAFTARAN
1. N a m a
: …………………………………………………………………………...
2. Tempat/Tanggal Lahir
: …………………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………………...
4. A g a m a
: …………………………………………………………………………...
5. Riwayat Pendidikan
: SD ……………………………………….
Lulus Th……………….
: SLTP …………………………………….
Lulus Th……………….
: SLTA/SMK…………………………………. Lulus Th………………. 6. Lokasi SLTA
: Kab/ Kodya. …………………………………………………………
Jenis SLTA
: SMU SMK Lainlain (Sebutkan) ………..………….
Jurusan
: ………………………………………………………………………..
Lulusan Tahun
: ………………………………………
Status SLTA
: Negeri
Swasta Lainlain
7. Pekerjaan
: …………………………………………………………………………...
8. Alamat Rumah
: ……………………………………………………… No. : .…………… : RT..………. RW…………. Kel. . ………. ………………………….. : Kec. …….……………….
Kab/ Kodya. …………………………..
: Propinsi. ……….…….. ……………….
Kode Pos……………….
: Telepon ………………………………. 9. Alamat Kantor
: ……………………………………………………… No. : .…………… : RT..……… RW. ………. Kel. .……….…………………………… : Kec. …….……………….
Kab/ Kodya. ……...…………………...
: Propinsi. ……….…….. ……………….
Kode Pos……………….
: Telepon ………………………………. 10. Pilihan Jurusan/ PS : Manajemen (S1) Akuntansi (D3)
Akuntansi (D1)
11. Pilihan Waktu
: Pagi/Siang Sore/Malam Sabtu/Minggu
12. Biaya Studi
: Orang Tua/Wali
Ikatan Dinas Sendiri
Beasiswa
Tugas Belajar
Lainlain
/home/Nusantara/Bidang II/.STIETN press/Form PSEXT.odt
13. Apakah Kuliah Sambil Bekerja :
Ya
14. Apakah selama sekolah anda pernah dapat beasiswa ?
Tidak
Ya
Tidak
15. Penguasaan Bahasa Asing : a. Bahasa Inggris : Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif ) Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif ) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan………………………………………………….) b. Bahasa Lainnya : Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif )
Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif ) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan………………………………………………….)
16. Kegiatan Ekstra Kurukuler : a. OSIS
Pengurus , sebagai…………………… Anggota
b. Beladiri
Ya, sebutkan …………………………… Tidak
c. Pencita Alam
Ya, sebutkan …………………………… Tidak
d. Kesenian
Ya, sebutkan …………………………… Tidak
e. Olahraga
Ya, sebutkan …………………………… Tidak
f.
: …………………………………………………………………………
Lainlain
17. Apakah anda mempunyai prestasi di bidang kegiatan pada No. 16 di atas ? Tidak
Ya, sebutkan ………………………………………
18. Apakah orang tua anda mendukung keinginan anda untuk mengikuti seleksi ini ? Ya, mengapa ? ……………………………………………………………………… Tidak, mengapa ? …………………………………………………………………… 19. Apakah orang tua anda sudah mempunyai keinginan yang lain ? Ya,
Tidak
Bila Ya, sebutkan Jurusan apa ? …………………………………………………………………… Perguruan Tinggi mana ? ………………………………………………………………………….. 20. Apakah anda selama ini mengenal STIE Tunas Nusantara ? Jelaskan !
…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..
21. H o b i
:
a. Olah Raga
: Aktif
Cukup
Kurang
b. Kesenian
: Aktif
Cukup
Kurang
22. Tempat Tinggal Saat Ini
: Asrama Asrama Swasta Sendiri Kost/Sewa
23. Pernah Kuliah di Perguruan Tinggi Lain 24. Tahun Masuk Perguruan Tinggi
:
Asrama Daerah
Lainlain
Ya
Tidak
: ………………. Semester : Ganjil/ Genap
25. Status
: Belum Menikah
Menikah Janda Duda
26. Kewarganegaraan
: WNI
WNA
WNI Keturunan /home/Nusantara/Bidang II/.STIETN press/Form PSEXT.odt
27. Nama Orang Tua/ Wali
:
a. Nama Ayah
: …………………………………………………………………………..
b. Nama Ibu
: …………………………………………………………………………..
c. Alamat
: …………………………………………………….. No. .…………….. : RT….……. RW….……….. Kel. ……………………………….. : Kec. …….…………………... Kab/ Kodya. ……………………… : Propinsi. ……….…….. ……………………Kode Pos……………. : Telepon ………………………………..
d. Apakah Ayah Masih Hidup
:
Ya
Tidak
e. Apakah Ibu Masih Hidup
:
Ya
Tidak
f. Pekerjaan Ayah
:
PNS Peg. Swasta TNI Usaha Sendiri Pensiunan Tani
Tidak Bekerja Lainlain g. Pekerjaan Ibu
:
PNS Peg. Swasta TNI Usaha Sendiri Pensiunan Tani
Tidak Bekerja Lainlain h. Penghasilan Ayah Perbulan : s.d Rp.500.000,
Rp.1.000.000, – Rp.1.500.000, i.
Rp. 500.000, Rp.1.000.000, Diatas Rp.1.500.000,
Penghasilan Ibu Perbulan : s.d Rp.500.000,
Rp. 500.000, – Rp.1.000.000,
Rp.1.000.000, – Rp.1.500.000,
Diatas Rp.1.500.000,
j. Pendidikan Ayah
k. Pendidikan Ibu
: Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA
Tamat Diploma Tamat Diploma III
Sarjana
Magister
: Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTA Sarjana
Tamat SLTP
Tamat Diploma Tamat Diploma III Magister
/home/Nusantara/Bidang II/.STIETN press/Form PSEXT.odt
28. Orang yang dapat segera dan mudah untuk dihubungi/ “contact person” ( orang tua / saudara / tetangga dll ) : Nama
:
……………………………Hubungan ……………………………
Alamat lengkap
:
……………………………………………………………………. ……………………………… Kode Pos : ……………………….
Nomor Telephon
:
Rumah : …………… ….Fax : ………………HP : …………….. Kantor : ………………………………………………………….
Semua keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dapat dibuktikan kebenarannya. Jakarta, ………………………………………. Mengetahui : Orang tua / wali
Calon Mahasiswa,
Nama lengkap
Nama lengkap
Kelengkapan : Fotokopi STTB Dilegalisir 3 Lbr
Pas foto 2X3, 3X4 & 4X6 masingmasing 6 Lbr
Fotokopi NEM Dilegalisir 3 Lbr Surat Keterangan Berbadan Sehat
SKKB Salinan Bukti Pembayaran Kuliah
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda silang ( √ )
/home/Nusantara/Bidang II/.STIETN press/Form PSEXT.odt
SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI
TUNAS NUSANTARA Jl. Kampus: Jl. Budhi No.21 – Dewi Sartika – Cawang – Jakarta Timur 13630 Telp./Fax. 021.8088.3639
SURAT PERNYATAAN Nomor : ……./SP/M/STIETN/……/……
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara (STIETN) : N a m a
:
…………………………………………..
N P M
:
…………………………………………..
Alamat
:
………………………………………………………………… Rt. …… / …… No. …… Kel. ………………………………… Kec. ………………………. Kab/Kodya ……………………... Propinsi ………………………….. Kode Pos ………………… Telepon ( R ) …………………….. (HP) ………………………
Dengan ini menyatakan sanggup mentaati dan mematuhi peraturanperaturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara (STIETN), baik tertulis maupun tidak tertulis dan apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara (STIETN). Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat Walafi’at, baik jasmani maupun rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, …………………….. Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,
( ………..………………... )
/home/Nusantara/Bidang II/.STIETN press/Form PSEXT.odt
