Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB
FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
KELENGKAPAN PERSYARATAN LAMARAN CALON PESERTA
1. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai S1 dari berbagai disiplin ilmu yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi asal, masing-masing satu lembar. 2. Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dengan menyertakan pas foto berwarna 4 x 6 cm (2 lembar). 3. Surat rekomendasi dari atasan atau dosen S1. 4. Surat ijin / cuti belajar dari pimpinan instansi tempat calon peserta bekerja (bagi peserta kelas pagi yang sedang bekerja). 5. Mengikuti Tes Penerimaan (Tes Potensi Akademik, Tes Psikologi dan Tes Bahasa Inggris yang meliputi listening, vocabulary, reading ). 6. Mengikuti Tes Diagnostik yang dimaksudkan untuk menentukan mata kuliah yang harus diikuti oleh calon peserta pada periode matrikulasi. 7. Biaya pendaftaran sebesar Rp. 750.000,- ke Rekening Rektor IPB, C/q. Program Manajemen dan Bisnis (MB-IPB), Bank BNI Cabang Bogor, Nomor Rekening : 0003895351.
Formulir dan berkas pendaftaran dapat langsung dikirim atau diantar ke
Program Pascasarjana Manajemen dan Bisnis Institut Pertanian Bogor
Gedung MB-IPB, Jl. Raya Pajajaran - Bogor 16151 Telp.: (0251) 8313813, Fax.: (0251) 8318515, Hp.: 08111108358 Email :
[email protected] / Homepage : www.mb.ipb.ac.id
Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB
FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
Pas Foto 4 cm x 6 cm
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN Bisnis
Syariah
Lainnya _______________
Nomor Tes : ____________________________________ DATA PRIBADI Nama Lengkap : ___________________________________________________________________ (sesuai Ijazah S1)
Gelar Kesarjanaan : ___________________________________________________________________ Tempat/ Tanggal Lahir : ______________________ / ___________________________________________ Agama Status Pernikahan
: _______________________________________ Jenis Kelamin : Menikah
Pria Wanita
Belum Menikah
Nama Orang Tua : ___________________________________ Telp. : ( ______ ) _________________ Alamat Saat Ini (1) : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ kota
propinsi
kode pos
Telp. : ( __________ ) ____________________ Hp.: ________________________ Email : _______________________ @ ___________________________________ Alamat Permanen (2) : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ kota
Alamat Korespondensi :
propinsi
kode pos
Telp. : ( __________ ) _________________________________________________ (1)
(2)
Dalam keadaan darurat pihak yang dapat dihubungi : Nama : ___________________________________ Hubungan : ____________________ Alamat : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ kota
propinsi
kode pos
Telp. : ( __________ ) ____________________ Hp.: ________________________
Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB
Hal 1 dari 6 FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
LATAR BELAKANG PEKERJAAN Nama Perusahaan / Instansi / Lembaga : ________________________________________________________ Jabatan : ___________________________________________________________________ Alamat : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ kota
kode pos
propinsi
Telp. : ( __________ ) ____________________ Fax. : ______________________ Email : _______________________ @ ___________________________________
LATAR BELAKANG AKADEMIK Nama Perguruan Tinggi S1 : __________________________________________________________________ Fakultas / Jurusan
: __________________________________________________ IPK : __________
Penghargaan Akademik
: __________________________________________________________________
Pendidikan Lain
: __________________________________________________________________
KEMAMPUAN BAHASA ASING Membaca Sangat Baik
Baik
Berbicara
Cukup Kurang
Sangat Baik
Baik
Cukup Kurang
Menulis Sangat Baik
Baik
Cukup Kurang
Inggris
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
Mandarin
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
Arab
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
________________
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
Lainnya
TES YANG PERNAH DIIKUTI Tanggal
Nilai
TOEFL
__________________________________________
___________________
TPA
__________________________________________
___________________
GMAT
__________________________________________
___________________
________________
__________________________________________
___________________
Lainnya
Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB
Hal 2 dari 6 FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
PENGALAMAN KERJA
(Ditulis secara kronologis, bila diperlukan dapat menggunakan lembar tersendiri)
Nama Perusahaan / Instansi / Lembaga
Jabatan
Dari Tahun
Sampai Tahun
_______________________________ ________________________ _______________ _______________ _______________________________ ________________________ _______________ _______________ _______________________________ ________________________ _______________ _______________ _______________________________ ________________________ _______________ _______________ _______________________________ ________________________ _______________ _______________
MOTIVASI DAN HARAPAN 1. Motivasi Bapak/Ibu mengikuti Program Magister Manajemen _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2. Karir apa yang akan Bapak/Ibu kembangkan setelah menyelesaikan Program Magister Manajemen _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
REFERENSI Tuliskan nama atasan Bapak/Ibu (bagi yang sudah bekerja) atau dosen Bapak/Ibu yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung pendaftaran Bapak/Ibu. Untuk rekomendasi hendaknya dipergunakan formulir yang telah disediakan. Pemberi Rekomendasi Status
:
Atasan
Dosen
Nama : ___________________________________________________________________ Jabatan : ___________________________________________________________________ Alamat : ___________________________________________________________________ Telepon
: ( _______ ) _________________ Email : ________________ @ ______________
Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB
Hal 3 dari 6 FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
PERNYATAAN PELAMAR Dengan ini kami mendaftarkan diri pada:
Program Magister Manajemen Program Pascasarjana Manajemen dan Bisnis Institut Pertanian Bogor dan formulir ini telah kami isi dengan jujur, benar dan lengkap.
Nama
: ___________________________________
Tanggal
: ___________________________________
Tandatangan : ___________________________________
Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB
Hal 4 dari 6 FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
RAHASIA
SURAT REKOMENDASI
(Diperlukan untuk pendaftaran ke Program Magister Manajemen)
Pemberi Rekomendasi Nama
: ____________________________________________________________
Jabatan
: ____________________________________________________________
Nama Institusi
: ____________________________________________________________
Alamat Institusi
: ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telepon
: ( ______ ) ___________________________________________________
Email
: __________________________ @ _______________________________
Calon Peserta Nama
: ____________________________________________________________
1. Sudah berapa lama Bapak / Ibu mengenal calon peserta dan dalam hubungan apa?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Apakah menurut Bapak / Ibu calon peserta mempunyai kemampuan untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Manajemen?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Menurut pandangan Bapak / Ibu, dalam hal-hal apa calon peserta dianggap menonjol?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Dalam hal-hal apa Bapak/Ibu menganggap calon peserta memiliki kelemahan?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB
Hal 5 dari 6 FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
5. Gunakan pilihan berikut ini untuk menilai calon peserta (beri tanda silang pada peringkat yang saudara pilih)
Baik Sekali
Baik
Rata-Rata
Kurang
Tidak dapat menilai
Kemampuan analitik
__________ __________ __________ __________ __________
Kemampuan konseptual
__________ __________ __________ __________ __________
Komunikasi lisan
__________ __________ __________ __________ __________
Komunikasi tertulis
__________ __________ __________ __________ __________
Inisiatif
__________ __________ __________ __________ __________
Kesungguhan
__________ __________ __________ __________ __________
Kemandirian
__________ __________ __________ __________ __________
Kemampuan mengatur penggunaan waktu
__________ __________ __________ __________ __________
Peluang berhasil dalam studi
__________ __________ __________ __________ __________
Berdasarkan informasi di atas saya merekomendasikan / tidak merekomendasikan* calon yang bersangkutan. Keterangan * Coret yang tidak perlu. __________, _______________________ Pemberi Rekomendasi
( _____________________________ )
Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB
Hal 6 dari 6 FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
