Werkinstructie HIV-bepaling voorafgaande aan BCG-vaccinatie
Colofon
Dr. P. (Peter) M. Kouw, arts maatschappij en gezondheid, GGD Amsterdam i.s.m. met de ad-hoc werkgroep Werkinstructie HIV screening voor BCG
Vastgesteld op 27 juni 2014 door de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Revisie juni 2019
KNCV Tuberculosefonds Den Haag, juli 2014 © KNCV Tuberculosefonds Overname en/of openbaarmaking van gedeelten van deze uitgave is toegestaan, mits dat gebeurt met bronvermelding. KNCV TUBERCULOSEFONDS POSTBUS 146 2501 CC DEN HAAG TELEFOON 070 - 416 72 22 FAX 070 - 358 40 04 E-MAIL
[email protected] WWW.KNCVTBC.NL
1
Werkinstructie HIV-bepaling voorafgaande aan BCG-vaccinatie Algemeen BCG-vaccinatie wordt verricht bij kinderen van 6 maanden tot 12 jaar van wie één of beide ouders geboren zijn in een tbc-endemisch land (zie BCG-landenlijst). HIV-infectie is een absolute contraindicatie voor BCG-vaccinatie. De CPT-richtlijn TB-HIV (2013) beveelt aan de HIV-status van kinderen geboren in het buitenland voorafgaande aan de BCG-vaccinatie te bepalen. Moeders van in Nederland geboren kinderen zijn gedurende de zwangerschap op HIV getest. Omdat overdracht van HIV plaatsvindt van moeder op kind tijdens of rond zwangerschap en bevalling wordt aangenomen dat indien de moeder HIV-negatief is, het kind ook HIV-negatief zal zijn. Doel Het voorkómen van HIV-gerelateerde BCG-complicaties. Verantwoordelijkheden De MTM’ers zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van het oproepen en vaccineren van de kinderen die tot doelgroep van BCG-vaccinatie behoren. Voorafgaand aan vaccinatie vragen zij naar risicofactoren en contra-indicaties voor BCG-vaccinatie (zie Wijzer in de Tbc-bestrijding / RPT 50.310). Het verdient aanbeveling om hiervoor een schriftelijke gezondheidsvragenlijst te gebruiken (zie voor beeld Bijlage1). Meer voorbeelden van schriftelijke gezondheidsvragenlijsten zijn te vinden op de eportal van KNCV Tuberculosefonds onder ‘archief algemeen’ Achtergrond en rationale Sinds 2004 worden zwangeren in Nederland op HIV gescreend. Sindsdien zijn 6 in Nederland geboren kinderen met HIV gediagnosticeerd op een totaal van 1,8 miljoen geboorten. Dat is een kans van 1 op de 300.000 geboortes op een HIV-positief kind. TNO heeft door koppelen van burgerlijke stand gegevens aan zwangerschapsscreeningsgegevens onderzocht dat 97% van de autochtone en 93 % van de allochtone zwangeren in NL getest is1. Uitpluizen of er wel of niet in de zwangerschap getest is contraproductief en bovendien vaak onbekend bij ouders. In Amsterdam is 99 % van de 2000 BCG te vaccineren kinderen in NL geboren. Als niet van te voren op HIV wordt getest zal mogelijk ééns per 150 jaar een in Nederland geboren HIV-positief kind een BCG-vaccinatie krijgen, wanneer dit kind ogenschijnlijk gezond is. Bekend is dat de kans op letale BCG-complicatie bij een HIV kind 1% is, hetgeen betekent dat BCG vaccinatie bij deze kinderen ééns per 15.000 jaar tot een mogelijk dood kind zal leiden. Bij niet in NL geboren kinderen worden jaarlijks 5 kinderen met HIV gediagnosticeerd2. Dit zijn doorgaans kinderen die vanwege hun land van herkomst voor BCG in aanmerking komen, wanneer zij niet eerder gevaccineerd zijn. Naar schatting komen 10.000 immigranten- en asielzoekerskinderen jaarlijks naar Nederland3. Dat betekent dat er een risico van 1 op 2000 is dat een van deze kinderen HIV-positief is. In deze groep is screening op HIV-infectie voorafgaand aan de BCG-vaccinatie dus wel zinvol. Per kind uitzoeken of de moeder wel of niet tijdens zwangerschap op HIV-getest is, is tijdrovend en weinig betrouwbaar. Om deze reden is het beter de HIV-status van het kind zelf te bepalen. Uitvoering HIV-status bepaling Of vaststelling van de HIV-status noodzakelijk is kan met behulp van het stroomdiagram bepaald worden. Anti-HIV-bepaling kan gedaan worden uit bloed d.m.v. venapunctie of vingerprik (zie Bijlage 2). Afhankelijk van de lokale situatie dient het bepalen van de HIV-status van het kind te gebeuren op de GGD middels bloedafname bij het laboratorium, bij de kinderarts in het regionale ziekenhuis, of in een van de 4 gespecialiseerde kinder HIV-centra. Hierover dienen door de GGD vooraf heldere afspraken te worden gemaakt.
2
Posttest counseling dient altijd plaats te vinden door de arts tbc-bestrijding, liefst samen met de sociaalverpleegkundige (Bijlage 3). De huisarts dient op de hoogte gesteld te worden van het resultaat. Stroomdiagram Eén of beide ouders afkomstig uit tbcendemisch land (BCGlandenlijst)
nee
Geen BCGvaccinatie
ja
BCG-vaccinatie volgens protocol
ja
In Nederland geboren?
nee
BCG-litteken of bewijs van vaccinatie
ja
Geen BCGvaccinatie
nee
Tuberculinetest
positief
negatief
positief
Post test counseling en verwijzing naar hiv-kliniek
negatief
BCG-vaccinatie volgens protocol
Hiv-test
3
Bijlage 1
Voorbeeld Gezondheidsvragenlijst voorafgaande aan BCG-vaccinatie
Bron: GGD Amsterdam Juni 2014
1. Gebruikt uw kindje medicijnen? Zo ja, welke?
JA/NEE
2. Is uw kindje onder behandeling van een specialist? Zo ja, bij wie en in welk ziekenhuis?
JA/NEE
3. Heeft er de laatste maand een vaccinatie plaatsgevonden tegen BMR/Rota virus/gele koorts of tyfus? JA/NEE Zo ja, datum: Welke vaccinatie:
4. Is er in de komende 3 weken een operatie met narcose gepland?
JA/NEE
5. Heeft uw kindje op de dag van de afspraak koorts (>38,5 graden Celsius) neem dan contact met ons op.
6. Is uw kindje de afgelopen 2 maanden op vakantie geweest? Zo ja, wilt u dan a.u.b. contact met ons opnemen
JA/NEE
4
Bijlage 2
Informatie over HIV-testen bij kinderen
Sensitiviteit en specificiteit van de testen zijn gebaseerd op onderzoeken bij volwassenen. Validatiestudies specifiek bij kinderen zijn er niet. Voor serologische diagnostiek bij kinderen is sensitiviteit van ten minste 98% en specificiteit van ten minste 99% wenselijk .4 De WHO beveelt voor de screening en diagnostiek van hiv bij kinderen van 18 maanden of ouder aan dezelfde serologische testen op antilichamen en test-algoritmes te gebruiken als voor volwassenen5 5. Bij kinderen van HIV-positieve moeders kunnen tot een leeftijd van 18 maanden maternale HIVantilichamen serologisch aantoonbaar zijn, leidende tot fout-positieve HIV-testen6 6. Geschikte testen zijn: 1- de serologische testen op bloed 2-de sneltesten op bloed verkregen door vingerprik of venapunctie. Ad 1 Serologie De huidige derde en vierde generatie ELISA-testen hebben een hoge sensitiviteit (99.9-100%) en specificiteit (99.4-100%). Ad 2 Sneltesten; In de afgelopen jaren zijn verschillende HIV-sneltesten ontwikkeld welke antistoffen aantonen in urine, bloed en/of speeksel. Urine en speekseltesten zijn in Nederland niet bij laboratoria beschikbaar. De meeste sneltesten hebben een hoge sensitiviteit en specificiteit, waarbij de sensitiviteit het hoogst is in serum (96.4-100%), gevolgd door vingerprik bloed (94.5-99%).
5
Bijlage 3
Randvoorwaarden pre- en posttestcounseling:
Randvoorwaarden: • Ouders weten bij aanvang consult dat er mogelijk een Hiv-test/ immuniteits-test voorafgaande aan de BCG moet worden gedaan. Bijvoorbeeld door dit in de uitnodigingsbrief of de folder te noemen. • Voldoende hulpmiddelen en tijd beschikbaar (indien nodig tolk/tolkencentrum, folder) • De gezondheidswerkers die de test aanbieden moeten geschoold zijn in pre- en posttestcounselling. • Duidelijke routing: wie doet wat (MTM-er, SV, arts, HIV- centrum, kinderarts). • Afspraken met HIV poli/ kinderarts over doorverwijzing HIV positief geteste kinderen Pre-testcounseling: Wanneer een Hiv-test wordt aangeboden moeten een aantal items in het gesprek aan de orde komen, voordat de test daadwerkelijk kan worden uitgevoerd of kan worden doorverwezen voor de bloedafname voor de Hiv-test. Aan de ouders moet uitgelegd worden: • Reden voor Hiv-test • Hoe de test uitgevoerd wordt • Hoe en wanneer de ouders de uitslag ontvangen • De mogelijke consequenties van de uitslag van de test: o test is negatief: BCG kan gegeven worden, uitslag geldt alleen voor kind. o betekenis van positieve test: verwijzing naar gespecialiseerd HIV-centrum, indien nodig confirmatie van de test Een ondertekend informed consent is niet nodig; algemene toestemming voor medische zorg moet voldoende toereikend zijn om toestemming voor een HIV test te omvatten. Dus hierbij geldt het zogenaamde ‘opt-out’ principe. Post testcounseling: Bij Hiv-test negatief: • Uitleg over de betekenis van de uitslag • Nagaan of uitslag begrepen is • Ruimte voor vragen van de ouder • BCG kan gegeven worden • Informeren: huisarts/GCA krijgt brief met de uitslag. Bij Hiv-test positief: • Uitleg over de betekenis van de testuitslag (eventueel confirmatietest) • Ruimte voor vragen van de ouder • Zorgdragen voor follow-up: verwijzing naar HIV-kliniek (bij voorkeur op voorhand al een afspraak gemaakt, die zo kort mogelijk na dit consult plaats vindt).
6
Referenties 1
Dekkingsgraad van de prenatale screening op infectieziekten en erythrocytenimmunisatie. Bladzijde 13, tabel 3.2. TNO, 2009. 2 Monitoring Report 2013, blz. 133 en figuur 6.2, Stichting Hiv Monitoring. 3 Centraal Bureau Statistiek; statline.cbs.nl; bevolkingsontwikkeling 2012. 4 Recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children. WHO 2010. http://www.who.int/hiv/pub/paediatric/diagnosis/en/ 5 Screening and diagnostic testing for HIV infection. UpToDate. Last update May 9, 2014. Overige informatiebronnen 1) Guidance on provider-initiated HIV- testing and councelling in Health Facilities UNAIDS/WHO richtlijn (2007) 2) Pre- and post- HIV test counselling for children ( guidelines for councellors) - The Teddy Bear Clinic and the Centre for AIDS Development, Research and Evaluation (CADRE) for the Department of Health, South Africa (2003) 3) Legal, ethical and couselling issues related to HIV-testing of children (HIV testing of children: legal guidelines for implementers) - Human Sciences Research Council (HSRC), South Africa, (2012) 4) Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings - MMWR, September 22, 2006 / 55(RR14); 1-17 5. WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children (2010) 6
Gillespie SL. Diagnostic testing for HIV infection in infants and children younger than 18 months. UpToDate. Last update Mar 31, 2014
7
PA R K S T R A AT 1 7 2514 JD DEN HAAG
TELEFOON (070) 416 72 22 FA X ( 0 7 0 ) 3 5 8 4 0 0 4
POSTBUS 146
[email protected]
2501 CC DEN HAAG
W W W. K N C V T B C . N L
