VOORWOORD. Jos van de Sande, arts Maatschappij en Gezondheid Programmadirecteur Leefomgeving. GGD Surveillanceverslag Infectieziekten

VOORWOORD Met dit jaarverslag willen we u graag informeren over de bijzonderheden van de infectieziektebestrijding die in 2013 de revue passeerden. Welke infectieziekten werden gemeld? Hoeveel soa- consulten vonden plaats? Hoeveel vaccinaties gaven we aan reizigers? Hoeveel nieuwe gevallen van tuberculose waren er in onze regio?

Als we kijken naar de meldingen van infectieziekten in 2013, dan is de forse daling in het aantal aangiften van kinkhoest het meest opvallend. Van 1407 gevallen in 2012 tot “slechts” 331 in 2013. We zien dat overigens -zowel de flinke stijgingen als de forse dalingen- als een periodiek terugkerend verschijnsel.

Sinds de eerste tekenen van de Q-koorts epidemie in 2007, stond het aantal vragen over deze ziekte elk jaar op de eerste plaats. In 2012 kwam daar verandering in, we kregen toen de meeste vragen over kinkhoest. Q-koorts stond dat jaar op de tweede plaats. In 2013 kwam het aantal vragen over Mazelen (259) met stip op nummer één. Overigens werden in onze regio slechts 11 bevestigde gevallen van mazelen gemeld (van de landelijk ruim 2600). De hoge vaccinatiegraad tegen mazelen in onze regio (95%) speelt waarschijnlijk een duidelijk beschermende rol.

Reizigerszorg blijft een vak apart dat veel deskundigheid vraagt. De ene reiziger is beslist de andere niet. Dat heeft zowel met de manier van reizen als met de gezondheid van de reiziger te maken. Het gaat niet om “even een prikje halen voor de vakantie”, maar om compleet preventief voorbereid te zijn!

Het aantal soa-consulten nam met 5% toe tot 6929. Maar ook het vindpercentage van soa’s stijgt nog steeds. Bij 15,6% van de consulten werd daadwerkelijk een soa gevonden.

De populariteit van tatoeëren, piercen en permanente make-up neemt nog steeds toe. Dat betekent: risico’s voor ernstigere infecties als Hepatitis B en HIV. Alle reden dus om als GGD prioriteit te geven aan het toezicht op de hygiëne!

Het aantal nieuwe gevallen van actieve tuberculose in onze regio bedroeg 49. Onder deze patiënten zijn in totaal 13 verschillende nationaliteiten vertegenwoordigd: 19 Nederlanders en 13 mensen met de Somalische nationaliteit springen daaruit. Behalve deze patiënten hadden precies 100 mensen in onze regio een recente besmetting met tuberculose. Zij kregen dan ook preventief medicijnen om te voorkomen dat de ziekte daadwerkelijk uit zou breken.

Jos van de Sande, arts Maatschappij en Gezondheid Programmadirecteur Leefomgeving

GGD Surveillanceverslag Infectieziekten 2013

2

MELDINGSPLICHTIGE INFECTIEZIEKTEN Ruim 40 infectieziekten zijn meldingsplichtig. De ene komt

Aantal meldingsplichtige ziekten

vaak voor (bijvoorbeeld kinkhoest), een ander zelden tot

Ziekte

nooit (gele koorts). Iedere ziekte heeft zijn eigen reden

Bof Brucellose Creutzfeld Jakob Disease klassiek Hantavirus

om meldingsplichtig te zijn. Soms staat bronopsporing voorop: om de bron te kunnen uitschakelen en anderen die ermee in aanraking zijn geweest te waarschuwen (bijvoorbeeld legionellose). Bij andere infectieziekten willen we contacten opsporen om deze preventief te vaccineren of beschermen (zoals Hepatitis A). Maar ook bij niet-meldingsplichtige infectieziekten wordt de GGD betrokken. Bijvoorbeeld om brononderzoek uit te voeren, zoals u kunt lezen in een casusbeschrijving over tularemie op pagina vijf. De GGD geeft de meldingen anoniem door aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voor de landelijke surveillance.

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C, acuut Invasieve H influenzae type b-infectie Kinkhoest Legionellose Leptospirose Listeriose Malaria Mazelen Meningokokkose

Meldingen per infectieziekte In 2013 ontving de GGD 602 meldingen. Dat zijn er beduidend minder dan in 2012 en 2011 door een daling in kinkhoestmeldingen. Van kinkhoest is bekend dat eens in de twee-drie jaar een piek optreedt in het aantal ziektegevallen. Dit was het geval in de eerste helft van 2012. In 2013 werd slechts één persoon gemeld met acute Q-koorts. De GGD ontving daarnaast 48 laboratoriummeldingen Q-koorts: deze personen bleken een oude, chronische of atypische infectie te hebben.

Opvallend is het gestegen aantal meldingen van STEC

Paratyfus A Paratyfus B Pneumokokken invasief, kind Psittacose Q-koorts Shigellose STEC/Enterohaemorragische E. Coli-infectie Streptokokken groep A invasief Tetanus Tuberculose Voedselinfectie, cluster Totaal

2013

2012

2011

5 -

12 -

2

8

92 1 1

-

-

1

6 63

3 83

5 54

1 1

-

-

331 28

1407 20

715

2 5

2 7

8 11

10 -

4 -

5 1

-

1 4

6

4

1 24

9 40

34

19

28 27

19

15

9

49

39

1 553

4 1695

22 8 8 2 8 2 5 3 15

1 71 1 1178

(Shigatoxine producerende E. Coli). Voor 2010 ontving de GGD jaarlijks minder dan tien meldingen. Sinds in 2010

Mazelen in de Biblebelt

laboratoria over zijn gegaan op een gevoeligere

Vanaf mei 2013 tot maart 2014 heeft in Nederland een

diagnostische methode, is het aantal meldingen

mazelenepidemie geheerst in gemeenten met een lage

toegenomen. Als we daarbij kijken naar meldingen waar

vaccinatiegraad (onder 90 procent). Landelijk zijn ruim 2600

ook diagnostiek op de ‘oude’ manier werd gedaan, dan

patiënten met mazelen gemeld. Omdat niet iedereen die

daalt het aantal meldingen weer onder de tien. De

mazelen had naar de huisarts ging, zal het werkelijke aantal

betekenis van deze ontwikkelingen zijn nog onderwerp van

patiënten veel hoger zijn.

onderzoek en discussie onder deskundigen.


3

In het werkgebied van onze GGD is de vaccinatiegraad

Scabiës

tegen mazelen hoger dan 95%. We kregen 11 meldingen

Scabiës (schurft) in zorginstellingen kan zich relatief snel

van patiënten bij wie mazelen was vastgesteld, tien

verspreiden door de kwetsbaarheid van de bewoners, het

kinderen en jongeren die niet gevaccineerd waren en één

vaker voorkomen van de zeer besmettelijke vorm van

volwassene die slechts één vaccinatie had gehad in het

scabiës (scabiës crustosa) en lichamelijk contact door

verleden. We kregen veel telefonische vragen over

zorgafhankelijkheid. Om die redenen dienen

mazelen (259).

(zorg)instellingen scabiës aan de GGD te melden, zodat de GGD de instelling kan adviseren en begeleiden in de

Een aantal keer heeft de GGD onderzoek gedaan naar

aanpak. Buiten zorginstellingen behandelen de huisarts of

mazelen bij kinderen op een kinderdagverblijf. Het ging

dermatoloog scabiës bij een patiënt (en de gezinsleden),

om kinderen jonger dan één jaar met huiduitslag verdacht

met ondersteuning van de GGD als dat nodig is.

voor mazelen. Omdat mazelen zeer besmettelijk is en op een kinderdagverblijf veel kinderen komen die nog niet gevaccineerd zijn, is snelle diagnostiek belangrijk. Als het

Casus: een dermatoloog belt de GGD met het

inderdaad om mazelen blijkt te gaan, dan worden ouders

verzoek een 31-jarige vrouw te begeleiden in de

geïnformeerd en kan postexpositie vaccinatie aangeboden

behandeling van scabiës. De vrouw lijkt de uitleg

worden voor ongevaccineerde kinderen. Bij

van de dermatoloog niet te begrijpen. Haar

bovengenoemde kinderdagverblijven bleek het

huisgenoot heeft ook klachten, hij is nog niet gezien

mazelenvirus niet de oorzaak van de huiduitslag.

door de dermatoloog. Andere contacten zijn niet in beeld.

In het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) krijgen kinderen de eerste BMR-vaccinatie als ze 14 maanden zijn.

De sociaal-verpleegkundige van de GGD gaat de volgende

Kinderen jonger dan 14 maanden die een verhoogd risico

dag op huisbezoek. Ze geeft de vrouw en haar huisgenoot

hadden om met mazelen besmet te raken (bijvoorbeeld

voorlichting over scabiës en bespreekt de behandeling met

door verblijf in het epidemiegebied) kregen een aanbod

zalf en tabletten en de wasvoorschriften voor kleding en

voor een extra vaccinatie tegen mazelen (vanaf zes

beddengoed. Bij contactonderzoek komt onder andere een

maanden). 15 ouders hebben gebruik gemaakt van dit

theatergroep voor mensen met een verstandelijke

aanbod.

beperking naar voren waar de vrouw drie dagen per week naar dagbesteding gaat. Andere cliënten zouden ook jeukklachten hebben. De sociaal-verpleegkundige inventariseert met de leiding van de theatergroep welke cliënten klachten hebben en wat voor contact er tussen cliënten is. Is er knuffelcontact? Delen ze toneelkleren? Cliënten met klachten worden naar de dermatoloog verwezen. Bij alle leden van de theatergroep is nog gedurende zes weken goed in de gaten gehouden of ze geen klachten ontwikkelden. Uiteindelijk is bij niemand scabiës vastgesteld.


4

Re-emerging zoönoses: de dromedaris en de haas

Casus: Een arts-microbioloog meldde in september

Casus: Een 72-jarige man meldt zich op 31

2013 een tularemie-besmetting bij een 17-jarige

oktober op de spoedeisende hulp met koorts,

jongen. Hij kreeg enkele dagen na een bezoek aan

hoesten en algehele malaise sinds enkele dagen.

een natuurgebied hoge koorts en

Op de thoraxfoto is een longontsteking te zien.

lymfklierzwellingen in zijn lies, die in de loop van

De man is die ochtend teruggekomen van een reis

enkele weken overgingen in abcessen.

van vier weken naar Mekka, samen met zijn echtgenote.

Diagnostiek wees uit dat het ging om een infectie met de Francisella tularensis, een zoönose. De GGD is samen met

Hij wordt opgenomen in het ziekenhuis. Op 1 november

de jongen nagegaan waar hij de besmetting kan hebben

belt de arts-microbioloog de GGD. Reguliere

opgelopen. Vermoedelijk is de bacterie door een steek van

diagnostiek op verwekkers van een pneumonie is

een daas overgebracht. In het natuurgebied was kort

negatief en in verband met de reis naar Mekka wordt

daarvoor een besmette haas aangetroffen. Na behandeling

nu gedacht aan het MERS- Coronavirus. Hij is

met antibiotica is de jongen volledig hersteld.

overgeplaatst naar een eenpersoonskamer in strikte isolatie.

De kans op het oplopen van tularemie is in Nederland zeer klein. Vooral knaagdieren, hazen, konijnen en insecten kunnen een bron zijn. Na 1953 zijn in Nederland decennia lang geen besmettingen van tularemie meer gemeld. In 1999 werd de meldingsplicht opgeheven. Sinds 2011 worden in Nederland dode wilde hazen onderzocht op tularemie naar aanleiding van een toename van tularemie bij hazen in Duitsland en Frankrijk. Bij een melding van tularemie bij mensen voert de GGD brononderzoek uit.

MERS-CoV is een meldingsplichtige ziekte groep A. Dit betekent dat behandelaren in het ziekenhuis de GGD meteen op de hoogte moeten brengen bij een vermoeden van besmetting met MERS-CoV. Het RIVM voert diagnostiek op Mers-CoV uit. In afwachting van de uitslag neemt de GGD contact op met de familie om voorlichting te geven en eventuele klachten bij gezinsleden en medereizigers in kaart te brengen. Die avond bleek de uitslag negatief. Deze meneer had geen infectie met MERS-CoV. Het ‘Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus’ (MERS-CoV) is een vrij nieuw type coronavirus dat in september 2012 werd ontdekt. Het virus kan ernstige ziekteverschijnselen veroorzaken, vooral bij mensen met andere gezondheidsproblemen. Het virus veroorzaakt een uitbraak van ernstige luchtweginfecties in het Midden-Oosten. Het is nog niet duidelijk hoe mensen besmet raken, maar het vermoeden bestaat dat dromedarissen een rol spelen in de overdracht van het virus. In 2013 werden in Nederland geen patiënten gemeld met MERS-CoV.


5

Brononderzoek bij legionellose: een cluster gerelateerd aan een sportcentrum

In 2013 kregen we 28 legionellose meldingen bij 20 mannen en acht vrouwen met een mediane leeftijd van 61 jaar. Dertien personen (46%) hebben gereisd in het buitenland in de periode waarin zij de besmetting opliepen. Landelijk ligt dit percentage de laatste jaren rond de 40%. Accommodaties waar reizigers verbleven in het buitenland worden gemeld aan het ECDC (European Center for Disease Control). Zo kan bij een cluster van meldingen gelinkt aan een bepaalde locatie brononderzoek plaatsvinden en kunnen maatregelen worden genomen om groei van legionellabacteriën in waterleidingen te bestrijden. Ook in Nederland vindt brononderzoek plaats bij een cluster van patiënten rondom een mogelijke bron.

Casus: Een intensivist meldt in mei dat hij binnen één week twee patiënten heeft opgenomen met een legionella-pneumonie. Beiden blijken te sporten in hetzelfde sportcentrum en maken daar gebruik van de douches en het zwembad. De GGD informeert de manager van het sportcentrum over de twee patiënten en vraagt om mee te werken aan onderzoek van watermonsters. Samen met de Inspectie voor Leefomgeving & Transport (toezichthouder en handhaver Drinkwaterbesluit) en medewerkers van BEL (Bronopsporings Eenheid legionella-pneumonie/Streeklab Haarlem) brengt de GGD een bezoek aan het sportcentrum. Hier worden watermonsters afgenomen en het beheersplan en logboeken worden bekeken. Ook vraagt de GGD huisartsen en ziekenhuizen in de omgeving alert te zijn op nieuwe ziektegevallen en deze meteen bij de GGD te melden.

Na enkele dagen volgt de uitslag. In monsters van twee douches zijn legionellabacteriën aangetroffen. De douches worden gesloten. Het sportcentrum informeert bezoekers en neemt maatregelen om besmetting van de waterinstallatie op te heffen. Bij nacontrole zijn geen legionellabacteriën gevonden in de watermonsters.

Hoewel het waarschijnlijk is dat de twee patiënten besmet zijn geraakt in het sprotcentrum, kan door het ontbreken van sputumkweken geen volledige match worden aangetoond met de legionellabacteriën uit de douches. Wel ging het zowel bij de patiënten als bij de douches om Legionella-serotype 1.


6

1847 vragen over infectieziekten Vragen over mazelen hebben Q-koorts van een jarenlange eerste plaats uit de top 12 verdreven. Opvallend is dat het aantal telefonische vragen over rabiës de laatste jaren toeneemt (54 in 2013, 34, 31 en 23 in de drie voorgaande jaren). Dit geldt ook voor het aantal meldingen van een gelopen risico op rabiës waarbij de GGD de risico-inschatting uitvoerde en postexpositie profylaxe regelde (33 maal in 2013, 19 keer in 2012 en 13 keer in 2011).

In 2013 kreeg de GGD 600 vragen van particulieren over algemene infectieziekten. Huisartsen belden ruim 200 keer naar het algemene infectieziektenummer (073 – 640 40 74). En dan vooral met vragen over kinkhoest, mazelen en hepatitis B. Medewerkers van de

159 infectieziekte-uitbraken in instellingen

kinderopvang (216) stelden vragen over impetigo, hand-

Het grootste deel van de meldingen kwam van verpleeg-

voet- mondziekte en de vijfde ziekte; scholen (149) over

en verzorgingshuizen (63), kinderopvang (67) en

kinkhoest en impetigo, verpleeg- en verzorgingshuizen

basisscholen (23). De meest voorkomende uitbraak was

(171) over gastro-enteritis, MRSA/BRMO en influenza-

gastro-enteritis, vooral in de wintermaanden. Bij de helft

achtige klachten.

van de uitbraken van gastro-enteritis in de verpleeg- en verzorgingshuizen is daadwerkelijk het norovirus aangetoond. De GGD heeft de instellingen advies

Telefonische vragen top 12

gegeven over preventieve maatregelen om verdere

Onderwerp (plaats 2012) 1

Mazelen

259

2

Gastro-enteritis (3)

118

3

Hepatitis B (4)

109

4

Kinkhoest (1)

86

5

Impetigo (5)

76

6

MRSA/ BRMO (9)

64

7

Legionellose (11)

63

8

Rabiës

59

10

Bof (7)

55

11

Waterpokken

53

12

Besmettingsaccident/mensenbeet

52

verspreiding te voorkomen.


7

SOA-BESTRIJDING EN SENSE preventie en curatie van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en bevordering van de seksuele gezondheid bij jongeren onder de 25 jaar (Sense)

Cliënten kunnen bij ons terecht op de locaties in Tilburg, ’s-Hertogenbosch en Oss. Daarnaast vinden er op locatie spreekuren en preventieactiviteiten plaats, bijvoorbeeld op scholen en evenementen. Risicogroepen • • • •

•

mannen die seks hebben met mannen (MSM) jongeren tot 25 jaar prostituees en hun klanten personen afkomstig uit een soa-endemisch gebied of met een partner afkomstig uit een soaendemisch gebied personen met wisselende contacten (drie of meer seksuele partners in de afgelopen zes maanden)

Aantal consulten Het aantal soa-consulten steeg dit jaar opnieuw. In 2013 vonden in totaal 6929 consulten plaats. Dit is een stijging van 5,0% in vergelijking met 2012. Er werden iets meer mannen gezien dan vrouwen: 52,1% tegenover 47,9%.

Vindpercentage In 2013 is bij 1077 consulten minimaal één soa aangetoond uit de zogenaamde ‘big five’ (chlamydia, gonorroe, recent opgelopen syfilis (< 1 jaar geleden opgelopen), hepatitis B en hiv). Het vindpercentage is in 2013 gestegen naar 15,6%. In 2012 was dit 15,0%, in 2011 13,5% en in 2010 13,2%. Het vindpercentage laat dus een duidelijke stijgende lijn zien.


8

Risicogroepen Jongeren In 2013 ging het bij 3812 consulten om jongeren onder 25 jaar (55,1%). Dit is stabiel gebleven vergeleken met 2012. In deze leeftijdscategorie zien we ook dit jaar duidelijk meer vrouwen dan mannen: 59,9% ten opzichte van 40,1%. Het vindpercentage binnen deze groep stijgt. We troffen in 2013 in totaal 640 soa aan. Dat is een Consulten en vindpercentage naar seksuele

vindpercentage van 16,8%. In 2012 was het

voorkeur

vindpercentage 16,1%, in 2011 was dat 14,6%.

MSM

Prostituees

In 2013 ging het in 19,0% (n=1318) van de consulten om

In 2013 vonden 148 consulten plaats waarbij de cliënt

mannen die seks hebben met mannen (MSM). Dit aantal is

aangaf seks voor geld en/of goederen te hebben. Bij 140

gestegen ten opzichte van 2012, toen was dit percentage

consulten ging het om vrouwen en bij acht consulten om

15,9% (n=1050).

mannen. Dit aantal consulten blijft stabiel ten opzichte van 2012. Het vindpercentage was 8,1%. In 2012 was dit

Het vindpercentage onder MSM was in 2013 23,4%. In

6,5% en in 2011 9,6%. In dit percentage is geen

2012 was dit 19,6%, in 2011 21,1% en in 2010 22,0%. Na

duidelijke trend te herkennen maar blijft niet erg hoog

drie jaar lang een daling, zien we nu dus een behoorlijke

vergeleken bij andere risicogroepen.

stijging in het vindpercentage bij MSM. Prostituanten Heteroseksuelen

In 2013 gaven 236 bezoekers aan dat ze het half jaar

Bij 5374 consulten ging het om heteroseksuele mannen en

voorafgaande aan het consult één of meerdere prostituees

vrouwen. Het vindpercentage was in deze groep 13,9%. In

hebben bezocht. Het vindpercentage in deze groep was

2012 was dit 14,4%, in zowel 2011 als in 2010 12,2%.

8,9%. In 2012 was dit 10,7%, in 2011 8,8%. Dit percentage wisselt per jaar en is niet erg hoog in vergelijking met andere risicogroepen.

Swingers Dit zijn meestal man/vrouw-stellen die andere stellen ontmoeten voor seks of blijvende intieme vriendschappen, vaak met partnerruil. Het afgelopen jaar bezochten 471 swingers het spreekuur. Dit aantal wordt elk jaar meer (2012: 432, 2011: 414, 2010: 352). Het vindpercentage in deze groep was laag: 5,1% (2012: 8,8%, 2011: 7,7%, 2010: 8,0%).


9

Geboorteland

Aantal consulten

Vindpercentage

Nederland

5610

15,0%

Suriname

104

13,5%

Antillen/Aruba

130

21,5%

Turkije

89

14,6%

Marokko

104

24,0%

Voormalig Oostblok

55

32,7%

Etniciteit

Diagnosen

In 2013 vroegen we wederom aan cliënten waar zij en hun ouders geboren zijn. Wanneer de cliënt en/of minimaal één van beide ouders uit een soa-endemisch gebied komt, worden zij aangemerkt als risicogroep. Wat opvalt, is dat met name bij Antillianen, Arubanen en Marokkanen duidelijk meer soa voorkomen. Ook lijkt dit bij Polen en Roemenen het geval te zijn, maar hier zijn de aantallen te

Chlamydia Bij 869 consulten werd in 2013 chlamydia vastgesteld. Dit komt neer op een percentage positieve testen van 12,7%. Dit is een absolute stijging, maar een procentuele daling ten opzichte van 2012. Toen waren het 838 positieve diagnoses, wat neerkomt op 12,9%.

klein om harde conclusies te trekken. Opgesplitst naar seksuele voorkeur: Eerder doorgemaakte SOA Van de mensen die aangaven de afgelopen twee jaar chlamydia, gonorroe en/of syfilis te hebben gehad, bleek bij 22,0% bij het consult dat zij opnieuw een soa hadden. Dit percentage is, net als voorgaande jaren, duidelijk

•

MSM 10,8% (2012: 10,2%)

•

Heteroseksuele mannen: 13,7% (2012: 13,6%)

•

Vrouwen: 12,8% (2012: 13,3%)

We stelden bij tien consulten de diagnose lymfogranuloma venerum (LGV). In 2012 was dit vier maal.

hoger dan het vindpercentage gebaseerd op alle consulten.

Gonorroe In 2013 stelden we 227 maal de diagnose gonorroe. Dit

Seropositieve cliënten

komt neer op een percentage positieve testen van 4,3%.

In 2013 registreerde de GGD 159 consulten met bekende hiv-positieve cliënten. Dit aantal is behoorlijk gestegen in vergelijking met 2012, toen waren er 108 consulten. Het

Het aantal positieve diagnosen van gonorroe stijgt de afgelopen jaren. In 2012 was dit percentage 3,6%, in 2011 2,9%.

vindpercentage in deze groep is al jaren erg hoog, in 2013 44,7% (2012: 36,1%, 2011: 43,2%).


10

Casus: Een man van 52 jaar bezoekt het soa-

Opgesplitst naar seksuele voorkeur:

spreekuur omdat hij zich niet goed voelt. Hij heeft

•

MSM: 13,2% (2012: 10,7%)

sinds drie weken last van buikpijn, diarree en koorts.

•

Heteroseksuele mannen: 1,3% (2012: 1,6%)

•

Vrouwen: 1,5% (2012: 1,9%)

De afgelopen zes maanden had hij met vier mannen anaal passief en actief veilige seks, maar ook oraal onveilige

Syfilis

seks. Hij is gevaccineerd tegen hepatitis B. Zijn laatste hiv-

Het aantal vroege syfilisgevallen steeg ten opzichte van

test was zes jaar geleden en die was negatief.

2012 van 27 naar 30 gevallen in 2013. Het percentage positieve testen is 0,6% (2012: 0,5%). In 2011 waren er

Tijdens het spreekuur met de GGD-arts nemen we opnieuw

16 positieve diagnosen (0,3%). In 29 gevallen betrof het

bloed af voor onderzoek. Naast een recent opgelopen syfilis

MSM.

infectie wordt een hiv type 1 besmetting aangetoond. Tijdens het tweede bezoek geeft de sociaal verpleegkundige

HIV

de man voorlichting over hiv en syfilis. Ook veilig vrijen en

We stelden 17 nieuwe besmettingen met HIV vast (0,3%).

partnerwaarschuwing komen aan bod. We leggen uit dat

In 14 gevallen betrof het MSM. In 2012 werden tien

het verstandig is bij zijn recente sekspartners Post Expositie

nieuwe besmettingen (0,2%) vastgesteld. In 2011 waren

Profylaxe (PEP) te starten. We verwijzen de man naar de

er 15 nieuwe besmettingen (0,2%).

hiv-polikliniek. Voor zijn syfilis infectie krijgt hij penidural injecties. Na drie maanden komt hij terug voor controle.

Hepatitis B

Met instemming van de man lichten we ook zijn huisarts in.

In 2013 testten we 282 cliënten op hepatitis B. Geen van de cliënten bleek infectieuze hepatitis B te hebben. Bij 27 consulten was er sprake van een doorgemaakte hepatitis B infectie. Hepatitis B wordt alléén bepaald bij personen die mogelijk voor (gratis) vaccinatie in aanmerking komen, of die zelf of (één van de) ouder(s) uit een hepatitis B endemisch land komen.

De soa-bestrijding van de GGD verzorgt hepatitis B vaccinaties voor risicogroepen. In totaal gaven we 697 vaccinaties (319 eerste vaccinaties). De meeste vaccinaties geven we in de groep MSM. Voor deze groep, en ook voor prostituees, zijn de vaccinaties gratis. Andere risicogroepen, bijvoorbeeld swingers, kunnen de vaccinaties tegen betaling krijgen.


11

Sense

Tijdens de Sense-spreekuren kunnen jongeren tot 25 jaar, gratis en anoniem, terecht met allerlei vragen over seksualiteit, soa en anticonceptie. Als het nodig is verwijzen we door naar bijvoorbeeld een seksuoloog of schrijven we medicatie voor.

In 2013 bezochten 323 jongeren het Sense-spreekuur. In 2012 waren dit er 465. Het waren net als voorgaande jaren vooral meisjes (78%) die het spreekuur bezochten. Bij meisjes gingen de meeste vragen over anticonceptie (64%), bij jongens over seksualiteit (61%).

Casus: Een 16-jarig meisje komt op het Sense-

Conclusies en aanbevelingen Het aantal consulten blijft stijgen, al lijkt het plafond in zicht. Het is duidelijk dat de GGD met de soa- en Sensespreekuren in een belangrijke behoefte voorziet. Ook het vindpercentage stijgt in de loop van de jaren. Het is niet

spreekuur omdat ze onveilige seks met een jongen heeft gehad. Dit is haar eerste seksuele partner. Ze gebruikt geen anticonceptie en blijkt zwanger te zijn. Ze wil een abortus en advies over anticonceptie.

duidelijk of dit komt doordat er meer onveilige seks voorkomt, of juist door een betere focus van de GGD op risicogroepen. Het blijft noodzakelijk dat we ons richten op groepen die een groot risico op soa lopen. Daarbij is het belangrijk om veranderingen van risicogroepen op te merken en hierop in te spelen. Partnerwaarschuwing blijft een belangrijke taak van de GGD, net zoals de preventieve

In een gesprek met de sociaal verpleegkundige en de arts zetten ze samen de mogelijkheden op een rijtje om zo tot een weloverwogen keuze te komen. Er vindt een tweede gesprek plaats, waar ook de vriend van het meisje bij is. Uiteindelijk kiezen ze voor een abortus. Daarna wil het meisje graag een Mirena spiraaltje laten plaatsen. Ze wordt verwezen naar een abortuskliniek en krijgt een recept mee

activiteiten.

voor het spiraaltje. Wanneer zij dit spiraaltje meeneemt naar de abortuskliniek, kan dit meteen na de ingreep geplaatst

Veranderingen per 1 januari 2015 Vanwege kostenbesparing en een relatief laag risico op soa,

worden.

worden de groepen prostituanten en cliënten met drie of meer sekspartners in de afgelopen zes maanden per 2015 niet meer aangemerkt als risicogroepen. Deze cliënten worden doorverwezen naar de huisarts. Ook vinden in 2015 een aantal veranderingen plaats met betrekking tot het

Na drie maanden krijgt het meisje een uitnodiging voor een gesprek. Ze vertelt dat ze ondanks de zeer moeilijke en verdrietige beslissing nog steeds achter haar beslissing van toen staat. Ze is blij dat ze nu anticonceptie heeft.

testbeleid.


12

INFECTIEZIEKTEN EN HYGIËNE Tatoeëren en piercen heeft risico’s Ondernemers moeten een vergunning aanvragen bij de GGD voor tatoeëren, piercen en/of het aanbrengen van permanente make-up (PMU). De GGD gaat na of de ondernemer zich houdt aan hygiëneregels. Hygiëne is belangrijk om huidinfecties en ernstigere infecties als Hepatitis B en hiv te voorkomen. Juweliers die alleen gaatjes in de oorlellen prikken hoeven geen vergunning te hebben, maar moeten zich wel aan hygiëneregels houden. Een vergunning is drie jaar geldig.

In het werkgebied van de GGD zijn 153 shops die deze handelingen uitvoeren. In 2013 heeft de GGD 44 vergunningen verleend of verlengd. We kregen zeven meldingen over illegale tatoeëerders. Twee shops zijn getraceerd en gemeld bij de NVWA. De eigenaren hebben na het bezoek van de NVWA een inspectie aangevraagd bij de GGD. Van de andere vijf shops was geen adres bekend waardoor de NVWA bij deze shops geen actie kon ondernemen. Ook is er een klacht binnengekomen over een tatoeëerder die een tatoeage heeft gezet bij een jongere onder de 16 jaar zonder toestemming van de ouders.

Op de website www.veiligtatoeerenenpiercen.nl vindt u de shops met vergunning. Klachten over een shop of meldingen van illegale tatoeëerders kunt u, eventueel anoniem, aan de GGD of de NVWA doorgeven. De NVWA kan geen actie ondernemen als het adres van de illegale shop niet bekend is.

Soort shop Permanente make-up Tatoeages Piercings/tatoeage PMU/piercings/tatoeage Totaal

Totaal in regio 77 48 22 6 153

Controle in 2013 18 20 4 12 44


13

Regelmatig inspecties in de kinderopvang Een veilige en gezonde omgeving is voor kinderen erg belangrijk. De overheid heeft wetten en regels opgesteld, de GGD voert in opdracht van de gemeente inspecties uit bij kinderopvanglocaties. De gemeente is verantwoordelijk voor handhaving.

Vanaf 2012 inspecteert de GGD risicogestuurd bij de kinderdagverblijven en de buitenschoolse opvang locaties. Dit betekent: meer toezicht waar dat nodig is en minder toezicht waar dan kan. Van de kinderdagverblijven en buitenschoolse opvanglocaties inspecteerden we in totaal 631 locaties risicogestuurd. Hiervan inspecteerden we ruim 25% meerdere malen per jaar.

Daarnaast deden we 302 inspecties bij kinderdagverblijven en buitenschoolse opvang locaties. Dat betrof onderzoeken op alle voorwaarden, nadere onderzoeken naar aanleiding van handhavingsacties van de gemeente, nieuwe locaties en onderzoeken naar aanleiding van meldingen. Ook voerden we 879 inspecties uit bij gastouders, 51 bij gastouderbureaus en 191 bij peuterspeelzalen. Alle inspectierapporten zijn openbaar en gepubliceerd op de website: www.landelijkregisterkinderopvang.nl

Hygiënemaatregelen bij evenementen Voor het organiseren van een evenement is vaak een vergunning nodig van de gemeente. De gemeente kijkt onder andere naar risico’s voor veiligheid en gezondheid en overlegt hierover met de GHOR/GGD. Soms is extra inspectie van een hygiënist van de GGD noodzakelijk, bijvoorbeeld als sprake is van tijdelijke voorzieningen voor water, afval en catering bij grootschalige of meerdaagse evenementen.


14

In 2013 heeft een hygiënist van de GGD 17 evenementen bezocht. Dit waren onder andere meerdaagse festivals, kindervakantieweken, introductieweken voor studenten en een kermis. Voorafgaand aan de zomervakantie verzorgde de GGD in 2013 een cursus over hygiëne en infectiepreventie voor de organisatoren van kindervakantieweken.

Hygiënewerkzaamheden voor instellingen Deskundigen Infectiepreventie van de GGD zijn op contractbasis verbonden aan een aantal zorginstellingen.

Aan deze instellingen zijn verschillende bezoeken gebracht voor advies over algemene hygiëne, legionellabeheersing en keukenhygiëne. Daarnaast gaf de GGD cursussen over hygiëne aan hygiënecontactpersonen in zorginstellingen, over HACCP (voedselveiligheid) aan een zorginstelling en een cursus handhygiëne aan zorgondersteuners. We voerden hygiëneaudits uit in 44 keukens, 22 zorgcentra en in een privékliniek.


15

TUBERCULOSEBESTRIJDING In 2013 zijn in totaal 49 nieuwe gevallen van tuberculose in het werkgebied van onze GGD gemeld.

Verrichtingen 2013 Nieuwe patiënten met tuberculose

49

Nieuwe patiënten met recente besmetting

100

Zodra een tuberculosepatiënt bij de GGD is gemeld neemt

Preventie door BCG-vaccinaties

677

de sociaal verpleegkundige contact met hem of haar op.

Röntgenfoto’s

De patiënt wordt tijdens de behandeling intensief begeleid.

Risicogroepen

Een juiste wijze van de behandeling is noodzakelijk om

Immigranten

resistentie te voorkomen. De verpleegkundige voert bron-

Patiënten

156

en contactonderzoek uit. De arts behandelt de

Bron- en contactonderzoek

727

tuberculosepatiënten die gevonden worden tijdens een

reizigers

56

screening, contactonderzoek of na verwijzing vanwege

overig

85

klachten. Deze behandeling duurt minimaal zes maanden.

emigranten

28

Röntgenfoto’s totaal Patiënten met een positieve mantoux en/of een Quantiferon TB Gold test, die gevonden zijn bij keuringen en contactonderzoeken krijgen profylaxe. Reizigers naar tuberculoserisicolanden krijgen een individueel advies.

140 1233

2425

Mantoux Risicogroepen

122

Immigranten

184

Bron- en contactonderzoek

727

Reizigers

182

Overig

243

Mantoux Totaal Quantiferon-TB Gold Test

1458 301

Screening Eerste screening asielzoekers in eigen werkgebied

154

Vervolgscreening asielzoekers in eigen werkgebied

232

Screening gedetineerden totaal, waarvan

4402

screening gedetineerden in eigen werkgebied

762

screening gedetineerden Breda

449

screening Gelre Ijssel en Limburg Screening risicogroepen voor andere organisaties

3191 336

Consulten Artsen regulier

665

Verpleegkundige regulier

986

Verpleegkundige reizigers

458


16

Stijging van het aantal tuberculose patiënten

Herkomst /risicogroep

In 2013 zijn in totaal 49 nieuwe gevallen van tuberculose

aantal

%

Asielzoeker screening

1

2%

Immigrantenscreening < 2jaar

2

4%

Gedetineerden screening

0

0%

37

74%

Contactonderzoeken

6

12%

TNF α remmer gebruik

0

0%

Reiziger

1

2%

De diagnose tuberculose werd vier keer (8%) door de

Immunosuppressie

0

0%

GGD zelf gesteld, 33 keer door een longarts (68%) en

Overige/geen risico

3

6%

49

100%

gemeld, tegenover 39 in 2011 en 71 in 2012. Eén tbcgeval is overgenomen uit een andere regio. Bij één patiënt werd de registratie ingetrokken omdat er sprake was van atypische mycobacteriën. Bij één patiënt werd de diagnose in het buitenland tijdens vakantie gesteld. Deze werd hier niet meegeteld.

twaalf keer door een andere klinisch specialist (24%).

N.a.v. klachten

Totaal patiënten 2013

Tuberculose wordt het meest aangetroffen bij de bekende risicogroep van mensen die afkomstig zijn uit hoog prevalentie landen.

100 keer een latente Tuberculose-infectie In 2013 voerde de GGD 1458 Mantouxtesten uit. Hiervan hadden 100 mensen een uitslag die paste bij een recente

Bij de reguliere screening van asielzoekers en immigranten werden drie patiënten gevonden. Tuberculose bij immigranten die al langer in Nederland wonen en bij oudere Nederlanders wordt vooral door de klinisch longarts/specialist gediagnosticeerd. Het gaat dan vaak om extrapulmonale vormen van tuberculose. Er zijn zes tuberculose gevallen geconstateerd bij Nederlanders tijdens contactonderzoek.

infectie (een latente tuberculose infectie-LTBI). Ook werden 27 mensen door één van de medische specialisten gemeld met een positieve Quantiferontest of mantouxtest. Zij zijn profylactisch behandeld (39 met INH & Rifampicine gedurende 3 maanden, 17 met INH gedurende 6 maanden en 19 met andere alternatieve medicatie) of bleven onder controle vanwege bijwerkingen of contra-indicatie voor profylaxe (34 cliënten). De meesten van deze patiënten met LTBI, namelijk (61 %),

In 2013 is er zeven keer monoresistentie gevonden. Er zijn dit jaar geen Multi Drug Resistenties (MDR) gevonden, dat wil zeggen: resistent tegen INH en Rifampicine. Onder de 49 patiënten zijn in totaal 13 verschillende

werden gevonden bij contactonderzoek rondom besmettelijke patiënten. Daarnaast 14 (14%) bij keuring vanwege een indicatie TNF alfa blokkers, 22 (18%) bij overige screeningen of keuringen, en 3 (3 %) bij reizigers.

nationaliteiten vertegenwoordigd. De verdeling is als volgt: •

19 (39%) uit Nederland

•

13 (27%) uit Somalië

•

3 (6%) uit Polen

•

2 (4%) uit elk van de landen: Filipijnen, Marokko, Oekraïne en Suriname

•

1 (2%) uit elk van de landen: Algerije, Irak, Iran, Eritrea, Soedan, Guinee


17

Specificatie herkomst tuberculose-infectie 2013 Herkomst /risicogroep

aantal

%

Reizigers incl. militair

3

3%

Personeel ZKH

7

7%

14

14%

5

5%

Contactonderzoeken

61

61%

Overige / onbekend

10

10%

Totaal LTBI 2013

100

100%

Indicatie biologicals Keuring GGD

Leeftijd/nationaliteit Tuberculosepatiënten 2013


18

REIZIGERSZORG voorkomen gezondheidsproblemen voor, tijdens en na de reis Het reizigersspreekuur Tijdens het reizigersspreekuur geven we de benodigde vaccinaties, en bespreken we ook de gezondheidsrisico’s op reis. Iedereen krijgt een individueel reisadvies. Dat start altijd met een inventarisatie van alle factoren die het risico beïnvloeden. De risico’s van een rugzaktoerist die een paar maanden gaat rondtrekken, liggen overduidelijk anders dan die van een zakenreiziger die enkele dagen in een luxe hotel verblijft. Reisadvies is geen kwestie van even een landenlijst raadplegen. De manier waarop men reist, de duur van de reis, de bestemming, maar ook de leeftijd, gezondheidstoestand en de geplande activiteiten spelen een rol.

Gespecialiseerde en geregistreerde verpleegkundigen voeren het reizigersspreekuur uit volgens de Nederlandse reizigersprotocollen. Hierbij is altijd een inhoudelijk deskundig en geregistreerd reizigersgeneeskundig arts bereikbaar. Bij bepaalde ernstige aandoeningen overlegt onze arts met een van de internist-infectiologen van het UMC St. Radboud. Denk bijvoorbeeld aan klanten met ernstige afweerstoornissen die een risicovolle reis willen ondernemen. Of reizigers die mogelijk een tropische infectie opliepen en niet bij de huisarts terecht kunnen. Die verwijzen we voor diagnose en/of screening door naar het UMC St. Radboud. Dat doen we zoveel mogelijk in overleg met de huisarts, die bij verwijzing altijd een medisch verslag van het UMC ontvangt. Reizigers met een verhoogd risico op tuberculose verwijzen we naar onze afdeling tuberculose.

De GGD houdt reizigersspreekuren op vier locaties; ’sHertogenbosch, Tilburg, Oss en Uden. Afspraken kunnen telefonisch gemaakt worden met het afsprakenbureau of via de website GGD reisvaccinaties. Klanten kunnen meteen tegen marktconforme prijzen de beschermende producten kopen die we adviseren, zoals DEET, ORS en geïmpregneerde klamboes.


19

In 2013 vonden er 18.218 reizigersconsulten plaats,

Vragen voor, tijdens en na de reis

dienden we 27.841 vaccinaties toe en gaven we 5.205

Onze klanten kunnen voor, tijdens en na de reis

recepten mee. De top tien bestemmingen waren

telefonisch (tijdens kantooruren), via e-mail

Indonesië, Thailand, Turkije, Zuid Afrika, Vietnam, Egypte,

[email protected] of de website vragen stellen. Op

India, Gambia, China en Maleisië. Vergeleken met vorig

de website GGD reisvaccinaties vindt de klant algemene

jaar zakte Egypte een stuk en verdween Kenia uit de top

informatie over gezondheidsrisico’s op reis.

10, terwijl Gambia erbij kwam. In 2013 verwezen we 388 reizigers naar onze afdeling tuberculose voor voorlichting

Maar ook actuele informatie en de gevolgen voor het

en/of testen op tuberculose.

reisadvies. Denk aan nieuwe uitbraken, zoals de recente uitbraak van het Middle East Respiratory Syndrome-

Aantal vaccins aan reizigers in 2013

coronavirus, MERS-CoV in het Midden Oosten. Maar ook

Hepatitis A

8150

aan de gezondheidsrisico’s en adviezen bij bepaalde

Difterie-tetanus-polio (dTP)

6894

internationale evenementen, zoals het WK Voetbal in

Typus

3606

Brazilië. In 2013 stelden 917 klanten vragen via de

Hepatitis A en B

3137

Gele koorts

2417

Hepatitis B

1720

Rabiës intradermaal

1008

Meningitis ACWY

369

Rabiës intramusculair

292

Influenza

285

Bof-mazelen-rubella (BMR)

272

Teken encefalitis

70

Japanse encefalitis

54

DTP en kinkhoest

8

We voerden in samenwerking met het Instituut voor

Varicella

5

Tropische Geneeskunde in Antwerpen een onderzoek uit

Totaal reisvaccinaties

27.841

website.

Wetenschappelijk onderzoek

naar ernstige hoogteziekte. De resultaten zijn voorgesteld op het Congres van International Society of Travel Medicine, dat dit jaar in Maastricht plaatsvond. We zagen Recepten in 2013

dat ruim een derde van de reizigers naar hooggelegen

Malaria recepten

3982

Antibiotica recepten ernstige reizigersdiarree

754

Acetazolamide recepten hoogteziekte

281

Overige recepten

188

Totaal recepten

5205

gebieden symptomen van ernstige hoogteziekte had.


20

Verder werkt de GGD mee aan een multicenter studie die

Om inkomende studenten zo goed mogelijk te informeren

de antistofvorming bestudeert na verschillende schema’s

over de gezondheidszorg in Nederland en de rol van de

van hepatitis B-revaccinatie bij gezonde non-responders.

GGD, plaatsten wij ook Engelstalige informatie op de

Non-responders vormen na een serie hepatitis B-

website. Ook Nederlandse studenten die hun stages

vaccinaties onvoldoende antistoffen. Deze studie is een

doorbrengen in het buitenland vinden op de website

uniek samenwerkingsverband van drie Academische

specifieke informatie. Zij kunnen bij de GGD terecht voor

Werkplaatsen, vijftien GGD-locaties en andere vaccinatie-

individuele en/of groepsvoorlichting. In 2013 gaven we

instellingen.

groepsvoorlichting op de AVANS Hogeschool, het Mill Hill college, de HAS Hogeschool, Tilburg University en de Rooi

Speciale projecten en spreekuren

Pannen- Centrum voor Ondernemersonderwijs.

Vaccineren bij verminderde afweer

Vaccinatie van beroepsgroepen Reizigerszorg voert ook niet-reis-gebonden vaccinaties voor een aantal beroepsgroepen uit. We doen dit zowel op verzoek van individuen als van bedrijven. Meestal betreft dit vaccinatie tegen hepatitis B, maar we vaccineren op verzoek van bedrijven ook tegen andere risico’s zoals influenza, tetanus of hepatitis A. In 2013 dienden we 584 Hepatitis B, 28 Hepatitis A en B, 30 Tetanus en 12 Difterie-tetanus-polio vaccinaties toe aan beroepsgroepen.

Een afweerstoornis gaat samen met een verhoogde vatbaarheid voor bepaalde infecties. Extra vaccinaties kunnen aangewezen zijn, ook zonder te reizen. Sommige reisvaccins kunnen niet toegediend worden en anderen zijn minder effectief. Bovendien is er een verhoogde kans op tuberculose. Om personen met afweerstoornissen optimaal te beschermen zetten we samen met de reumatologen in de regio Tilburg een pilotproject op. Zij verwijzen patiënten door voor extra vaccinaties, zoals tegen pneumokokken. Tijdens dit consult bespreken we

Mekka-spreekuur

ook de reisvaccinaties en dienen we die indien nodig toe. We organiseerden in 2013 in ’s-Hertogenbosch een speciaal inloopspreekuur voor moslims, die op bedevaart

Op advies van de reumatoloog kan de klant aansluitend terecht voor tuberculose advies en testen.

naar Mekka gingen. De Hadj-gangers kunnen op het reguliere reizigersspreekuur terecht. Afhankelijk van de gezondheidstoestand en duur van verblijf, krijgen ze daar specifiek advies en een folder in het Nederlands en Arabisch of Turks.

Studenten uit of naar het buitenland De GGD biedt buitenlandse studenten informatie aan over de gezondheidszorg in Nederland, over soa en drugs en biedt een tbc-test aan.


21

Casus:

Ruben komt op spreekuur “Ruben is een 23 jarige student Bestuurskunde. Op het laatste nippertje bemachtigt hij een stageplaats van 4 maanden op een kantoor in Shanghai. Dat weekend gebruikt hij om dit te vieren en digitaal een afspraak te maken voor het reizigersspreekuur op dinsdag. Hij vertrekt dan precies 20 dagen later. Samen met zijn vriendin bezoekt Ruben nietsvermoedend het reizigersspreekuur. Op het intake formulier vult hij in dat hij is gevaccineerd tegen hepatitis B, vanwege een vakantiebaan in het ziekenhuis toen hij 19 was. Dat valt mee… Maar sinds 12 weken gebruikt hij ook een lage dosis azathioprine voor een inflammatoire darmziekte.

Zijn bezoekje wordt meer dan alleen ‘even een prikje halen’. Dat hadden Ruben en zijn vriendin niet verwacht. Ruben mag nu bijvoorbeeld geen levende vaccins krijgen. Gelukkig is vaccinatie tegen Gele koorts voor China niet nodig. En is Ruben als kind al tegen mazelen gevaccineerd. Toch heeft de inname van azathioprine nog andere gevolgen. Het antilichaamrespons op vaccins kan verminderd zijn. De GGDverpleegkundige legt het uit: Bij een vaccinatie vraag je het immuunsysteem om te reageren met antistoffen. De medicatie die Ruben gebruikt remt zijn immuunsysteem. Je weet dus niet wat de reactie van het lichaam zal zijn.

In overleg met de GGD-arts geeft de verpleegkundige hem de dTP- en buiktyfusvaccinatie en zijn eerste hepatitis A vaccinatie. Verder krijgt Ruben advies over voedselhygiëne, muggenwering, het rabiësrisico en het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen. Ook schrijft de arts een antibiotica recept uit voor noodbehandeling van ernstige diarree. Omdat er slechts beperkte tijd tussen het consult en de vertrekdatum zit, maakt de verpleegkundige een aangepast vaccinatieplan. De vervolgafspraak is op de dag vóór zijn vertrek. Ruben krijgt een brief met informatie over afweerstoornissen mee. En ook een brief voor zijn huisarts met de vraag om vanwege zijn afweerstoornis vaccinatie tegen influenza en pneumokokken te overwegen.

Op de vervolgafspraak prikt de GGD-verpleegkundige Rubens bloed om na te gaan of er antistoffen tegen hepatitis A gevormd zijn. Tegelijkertijd krijgt hij 2 ml immunoglobuline toegediend. De bloeduitslag is niet voor zijn vertrek bekend. Dus spreekt de verpleegkundige met hem af dat de uitslag van het bloedonderzoek via de mail naar hem toekomt. Als deze positief is, is hij voor zijn stageperiode beschermd. Als de uitslag negatief is, moet hij in China immunoglobuline toegediend krijgen. Daarvoor neemt hij dan contact op met zijn reisverzekering of met de GGD om te weten waar dat betrouwbaar kan.

Gelukkig blijkt de uitslag van het bloedonderzoek positief en gaat Ruben een onbezorgde stageperiode tegemoet.”


22

COLOFON GGD Hart voor Brabant Postbus 3024, 5003 DA Tilburg T 0900 463 64 43 I www.ggdhvb.nl E [email protected]

Uitgave: juli 2014

VOORWOORD. Jos van de Sande, arts Maatschappij en Gezondheid Programmadirecteur Leefomgeving. GGD Surveillanceverslag Infectieziekten

Recommend Documents