[Publicatie Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg 2007;39:6-9]
Negatieve ervaringen in de kindertijd Auteur: Drs P.J.(Els) Jonker, arts maatschappij en gezondheid, jeugdarts GGD Gelre-IJssel te Deventer Kinderen zijn niet veerkrachtig, kinderen zijn kneedbaar – Bruce Perry Inleiding Veel lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen in de volwassenheid vinden hun wortels in de kindertijd. Dat chronische ziekten, tekortschietende voeding en fysieke mishandeling in de kindertijd gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid op volwassen leeftijd, is verklaarbaar. Moeilijker is het voor te stellen waarom ongunstige psychosociale omstandigheden of negatieve ervaringen leiden tot lichamelijke en geestelijke problemen op de korte of langere termijn. De toenemende kennis over de neurobiologische en psychologische processen die optreden bij stress en trauma, biedt de mogelijkheid de relatie tussen negatieve ervaringen in de kindertijd en gezondheidsproblemen in de volwassenheid te verklaren. Deze verklaring maakt het wenselijk dat de jeugdgezondheidszorg de huidige wijze van vroegsignalering en interventie tegen het licht houdt. Dit artikel geeft een eerste aanzet voor die heroverweging. Negatieve ervaringen in de kindertijd en lichamelijke en geestelijke ongezondheid. Van kindermishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik is bekend dat ze leiden tot lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen in de kindertijd en volwassenheid1. Van recenter datum is de aandacht voor de gevolgen van het opgroeien met ouders met psychiatrische problematiek, met verslaafde of chronisch zieke ouders en voor de gevolgen van huiselijk geweld en echtscheiding2,3,4,5. In the Adverse Childhood Experience Study (ACE Study)6,7, een retrospectief cohortonderzoek onder ruim 17000 personen van middelbare leeftijd, onderzochten Felitti cs het vóórkomen van negatieve ervaringen in de kindertijd (ACE’s) en de relatie met psychische en lichamelijke problemen op volwassen leeftijd. Als negatieve ervaringen definieerden zij mishandeling (herhaalde lichamelijke mishandeling door een ouder; herhaalde ernstige emotionele mishandeling door een ouder; seksueel misbruik) en disfunctionerende gezinssituaties (gezinslid in gevangenschap; geweld ten opzichte van de
moeder; een alcoholverslaafde of drugsgebruiker in het gezin; een chronisch depressief, psychisch ziek of suïcidaal gezinslid of het verlies van tenminste één biologische ouder ongeacht de reden). De kans op onder meer hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, ernstig overgewicht, op riskant gezondheidsgedrag en op psychiatrische problematiek als angst- en stemmingsstoornissen en verslaving, was steeds weer lineair gecorreleerd aan het aantal negatieve ervaringen in de kindertijd (ACE-score). De voor leeftijd, sekse, ras en genoten opleiding gecorrigeerde odds ratio’s voor de relatie tussen het aantal ACE’s en de kans op psychische of lichamelijke problematiek varieerden van 1,4 (2 ACE)- 1,9 ( 4 ACE) voor ernstige obesitas tot 4,5 (2ACE)- 11,1 ( 4 ACE) voor intraveneus drugsgebruik. Ondanks dat de deelnemers aan de ACE-Study overwegend tot de sociale middenklasse behoorden en HBO- of universitair opgeleid waren, dus niet tot een risicopopulatie behoorden, was de prevalentie van negatieve ervaringen in de kindertijd aanzienlijk: bijna 40% van de deelnemers scoorde 2 of meer ACE’s, een op de acht zelfs 4 of meer ACE’s. De prevalenties zijn in werkelijkheid mogelijk nog hoger aangezien de kans op onderrapportage van kindermishandeling en andere schokkende gebeurtenissen in diverse onderzoeken groter is dan de kans op overrapportage8. In de ACE-Study bleken deelnemers meer moeite te hebben zich (perioden van) hun kindertijd te herinneren naar mate zij meer ACE’s in hun voorgeschiedenis hadden. Of deze en andere recall bias en selectiebias de odds ratio’s doen toenemen of afnemen, is niet duidelijk. Psychologie en neurobiologie,9,10,11,12,13 Het menselijk lichaam en de menselijke geest reageren volgens een aantal vaste patronen op dreiging en gevaar - ‘vechten of vluchten’ (arousal), of als de overmacht te groot is ‘overgave’(dissociatie). De reactie van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis, kortweg HPA-as) en het autonome zenuwstelsel maakt de neuroendocriene en cardiovasculaire aanpassingen mogelijk waardoor de kans op overleven vergroot wordt. Als het gevaar voorbij is, komen geest en lichaam langzaam terug op het pretraumatische niveau van denken, voelen en gedrag en normaliseren hartslag, bloeddruk en andere fysiologische adaptaties. Deze op zich fysiologische adaptatie aan dreiging en gevaar heeft in geval van chronische en/of ernstige stress bij het (jonge) kind ingrijpende gevolgen op de anatomische en functionele ontwikkeling van het brein: naast de veranderingen in de HPA-as, treden veranderingen op in de amygdala, hippocampus en prefrontale cortex, waardoor het brein ook in een ongevaarlijke omgeving blijft functioneren
alsof groot gevaar heerst. Het zijn deze veranderingen die de verklaring kunnen vormen voor de verhoogde kans op angst- en stemmingsstoornissen, verslaving, hart-en vaatziekten en risicovol gedrag, en die het individu kwetsbaar maken voor ingrijpende levenservaringen in het volwassen leven, voor Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) in geval van nieuw trauma en voor problematisch ouderschap. Oorzaak en gevolg Door de epidemiologische bevindingen te combineren met de neurobiologische en psychologische inzichten, wordt plausibel dat de lineaire relatie tussen de ACE-score en de kans op pathologie een mogelijke causale dosis-responsrelatie is. Aan de hand van de negen criteria van Sir Bradford Hill onderbouwen Anda cs14 deze relatie: •
Tussen het agens en het effect is een sterke associatie
•
Bevindingen van verschillende onderzoekers en onderzoeksmethoden zijn consistent
•
In eerste beschouwing lijkt geen sprake te zijn van specificiteit, tenzij men zich realiseert dat de ACE-score een gecombineerde score van cumulatieve stress vertegenwoordigt en de gevolgen niet anders dan divers kunnen zijn door de gevolgen voor een groot aantal hersenfuncties
•
De relatie vertoont een eenduidige volgorde in tijd
•
Een biologische gradiënt is aanwezig
•
Het is biologisch aannemelijk
•
Coherentie is aanwezig; de oorzaak-gevolg interpretatie conflicteert niet met wat bekend is over het natuurlijk beloop en de biologie van een aandoening als depressie of PTSS
•
Experimenteel bewijs is aanwezig. Gerandomiseerd onderzoek bij mensen is om ethische redenen niet mogelijk, bevindingen uit dierexperimenteel onderzoek bij knaagdieren en (mens)apen laten steeds weer neuro-anatomische en neurofysiologische veranderingen zien, die overeen komen met bevindingen uit epidemiologisch en patiëntenonderzoek.
•
Analoge bewijsvoering dat een blootstelling oorzaak kan zijn van een veelheid aan gevolgen, wordt gevonden in de relatie tussen roken en longkanker, hart-en vaatziekten en andere gezondheidsproblemen.
Negatieve ervaringen, het perspectief van het kind
In experimenteel onderzoek bij primaten blijkt gedurende de gehele jeugd een goede moederjongrelatie de HPA-as tegen stress te bufferen, daarbij gaat het bij rhesusapen om sensitiviteit, responsiviteit, actief toezicht, bescherming, beschikbaarheid en steun. Alleen de aanwezigheid van de moeder, blijkt niet voldoende15. Bij separatieproeven bleek de intensiteit van het moeder-jongcontact bij de hereniging maatgevend voor de buffering van de HPA-asreactie en voorspellend voor een betere uitkomst van de HPA-asfunctie. Individuele variabiliteit in de gevolgen van negatieve ervaringen werd mede bepaald door de duur van de stress, de mate waarin het jong de gebeurtenis als stressvol ervoer en de mate van buffering van de stressreactie door de moeder bij hereniging. Ook bij mensenkinderen blijkt steun van ouders een kind te beschermen tegen de negatieve effecten van stress en gevaar. De psychische gezondheid en het fysiek functioneren van een ouder in geval van ziekte blijkt voorspellend voor het functioneren van het kind2,5 en de reactie van ouders na bekend worden van seksueel misbruik, is van groot belang voor de gevolgen op langere termijn16. Fysiek geweld en fysieke verwaarlozing bedreigen letterlijk het leven van een kind. Maar omdat een kind ook voor zijn emotionele veiligheid, koestering en steun, voor bescherming tegen gevaar en voor buffering tegen stress afhankelijk is van zijn ouders, worden ook dreiging en verwaarlozing door of verlies van ouders als levensbedreigend ervaren12,15. Tot in de adolescentie blijft een kind zijn ouders nodig hebben om op terug te vallen voor emotionele steun in geval van gevaar, door het nog niet voltooide proces van myelinisatie blijft in die levensfase het brein kwetsbaar voor de invloeden van stress. Beschouwing De onderzoekers van de ACE-Study concluderen dat opgroeien met negatieve ervaringen het risico van lichamelijke en psychische problematiek bepaalt in de geboortecohorten in de twintigste eeuw. Zonder negatieve ervaringen in de voorgeschiedenis was de kans op stemmings- en angststoornissen bijna te verwaarlozen. De prevalentie van twee of meer negatieve ervaringen in de kindertijd van vijftigers uit de sociale middenklasse bleek aanzienlijk. Ook kinderen in Nederland hebben in aanzienlijke mate te maken met negatieve ervaringen tijdens hun opgroeien: Naar schatting worden jaarlijks 50.000-80.000 kinderen mishandeld (RAAK), 1 op de 6 kinderen onder de 21 jaar maakt de echtscheiding van zijn ouders mee, 2% van de 12-17 jarigen leeft in een eenoudergezin ten gevolge van het overlijden van een van zijn ouders (CBS) en 900.000 kinderen groeien op met een psychisch zieke of verslaafde
ouder (Trimbos). In Rotterdam blijkt een kwart van de jongeren een langdurig lichamelijk of psychisch zieke ouder en/of brusje te hebben, waarbij waarschijnlijk sprake is van forse onderrapportage van psychische ziekten17. Voor veel van deze kinderen blijft het niet bij één tegenslag, maar is sprake van een opeenstapeling en opeenvolging van stress. Negatieve ervaringen in de kindertijd zijn door hun hoge prevalentie en ingrijpende gevolgen op korte en lange termijn een ernstig maatschappelijk- en gezondheidsprobleem, van kindermishandeling alleen al wordt geschat dat de directe en indirecte kosten in de honderden miljoenen euro’s lopen18. Op dit ogenblik vindt geen systematische vroegsignalering van kindermishandeling, noch van andere negatieve ervaringen plaats. Een aantal van die negatieve ervaringen zouden redelijk eenvoudig door jeugdgezondheidszorg te signaleren zijn door hier bij ieder contactmoment naar te vragen. Daarmee zouden ook de duur en de veel voorkomende cumulatie en opeenvolging van negatieve ervaringen herkend kunnen worden. De huidige (preventieve) hulp is fragmentarisch in opzet, en beperkt in beschikbaarheid en bereik. Hoewel in geval van kindermishandeling en zeker in geval van seksueel misbruik geen twijfel bestaat dat therapie gerechtvaardigd is ook zonder dat een kind psychische- of gedragsproblematiek laat zien, is zelfs die hulp schaars en/of op projectbasis16. Bij sommige andere negatieve ervaringen bestaat secundaire preventie georganiseerd vanuit de problematiek van ouders (Kinderen van ouders met psychische problematiek, kinderen van verslaafde ouders), maar vaak wordt hulp pas noodzakelijk geacht als kinderen evidente psychische- of gedragsproblematiek vertonen. Jeugdgezondheidszorg streeft naar systematische en betrouwbare signalering van psychische problematiek door het gebruik van gevalideerde screeningsinstrumenten, vaak met afkapscores om te differentiëren tussen ernstige en minder ernstige problematiek. De ACEStudy geeft echter geen antwoord op de vraag of degenen bij wie gezondheidsbedreigende veranderingen van het stressregulatiesysteem optraden, in hun jeugd al zodanige psychische problemen ondervonden dat zij met deze screening gesignaleerd zouden zijn. Het opleidingsniveau en de huidige sociale status van de deelnemers aan de ACE-Study doet in ieder geval vermoeden dat velen het als kind voor de buitenwereld ‘goed deden’. Tot slot maakt jeugdgezondheidszorg voor het inschatten van de zorgbehoefte gebruik van het Balansmodel om de verhouding tussen draaglast en draagkracht te beoordelen19. De zorgbehoefte van het kind wordt echter niet bepaald door factoren als intelligentie, zelfbeeld
of gezinsinkomen, maar door de feitelijke stress waarmee hij geconfronteerd wordt en de emotionele steun die zijn ouders hem kunnen bieden. Onlangs deed een aantal mantelzorgorganisaties, de GGD Rotterdam e.o. en het Trimbosinstituut een appèl op onder andere de (jeugd)gezondheidszorg om te komen tot een samenhangend aanbod van preventie, opvang en ondersteuning ten behoeve van kinderen en jongeren die opgroeien met een ziek, verslaafd of gehandicapt gezinslid 20. Een dergelijke aanpak is mogelijk te verbreden naar andere negatieve ervaringen. Conclusie Negatieve ervaringen in de kindertijd als mishandeling en disfunctionerende gezinssituaties kunnen door het gevaar en de stress die ze voor een kind betekenen, op overeenkomstige neurobiologische en psychologische wijze leiden tot een breed scala aan lichamelijke en psychische problemen op korte en lange termijn. De hoge prevalentie en ernstige gevolgen rechtvaardigen de ontwikkeling van systematische signalering van negatieve ervaringen en van interventies gericht op zowel de elementaire behoeften van het kind en zijn perceptie van stress en trauma, als op de versterking van steun en buffering door de ouders. Bij ingrijpende negatieve ervaringen verdienen het kind en zijn ouders een pro-actieve benadering van de(jeugd)gezondheidszorg, onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van huidige psychische problematiek bij het kind. Aanbevelingen Om de aard en omvang van (cumulatieve) negatieve ervaringen in de kindertijd verder in kaart te brengen, dient de jeugdgezondheidszorg systematische signalering en registratie op kind- en populatieniveau te ontwikkelen. Daarnaast zou jeugdgezondheidszorg, door een preventief interventiebeleid te ontwikkelen voor negatieve ervaringen, de huidige versnippering en verkokering van hulp mogelijk kunnen beperken en eigen effectiviteit verhogen. Tot slot zou jeugdgezondheidszorg een belangrijke deelnemer aan en afnemer van het wetenschappelijk onderzoek naar de gevolgen van stress en trauma en de mogelijkheden die gevolgen te beperken, moeten willen zijn. Literatuur 1. Wolzak A, ten Berge I – Kindermishandeling, de aanpak in Nederland. NIZW Utrecht 2005
2. Visser A, Huizinga GA ea – Parental cancer: characteristics of parents as predictors for child functioning. Cancer 2006;5:1178-87 3. Baeten P, Geurts E – In de schaduw van het geweld. NIZW Utrecht 2002 4. Spruyt E, Kormos H ea – Het verdeelde kind. Ed Spruyt Utrecht 2002 5. Visser-Meily A, Post M ea – When a parent has a stroke. Clinical course and prediction of mood, behaviour problems, and health status of their young children.Stroke 2005;36:2436-2440 6. Felitti VJ, Anda RF ea The relationship of adult health status to childhood abuse and household dysfunction. Am J of Prev Med 1998;4:245-258. www.cdc.gov/NCCDPHP/ACE/ 7. Dube SR, Felitti VJ ea- The impact of adverse childhood experiences on health problems: evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Prev Med.2003; 37:268-77 8. Gezondheidsraad – Omstreden herinneringen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004;02:5164 9. van Voorhees AS, Scarpa A – The effects of childmaltreatment on the hypothalamicpituitary-adrenal axis. Trauma, Violence & Abuse 2004;5:333-352 10. Nemeroff CB – Neurobiological Consequences of Childhood Trauma . J Clin Psychiatry 2004;[suppl 1]:18-28 11. Perry BD – Effects of traumatic events on children, an introduction. The ChildTrauma Academy, 2003. www.childtrauma.org 12. Bosch I – De herontdekking van het ware zelf. L.J.Veen 2003 13. Bugental DB, Martorell GA ea – The hormonal costs of subtle forms of infant maltreatment. Hormones and Behavior 2003;43:237-244 14. Anda RF, Felitti VJ ea – The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256(3):174-86 15. Sanchez MM – The impact of early adverse care on HPA axis development: nonhuman primate models. Hormones and behaviour, epub aug 2006 16. Lamers-Winkelman F in Kindermishandeling: de politiek een zorg. SWP 2005:32-45 17. GGD Rotterdam en omstreken – Jongeren met een langdurig ziek familielid. Juli 2006, publicatie in voorbereiding 18. Meerding WJ in Kindermishandeling: de politiek een zorg. SWP 2005:46-64 19. Handboek Eenheid van Taal in de JGZ. Februari 2005, Platform Jeugdgezondheidszorg 20. Conferentie Max Laadvermogen 7 februari 2006 www.max.ginkgozorgprojecten.nl
Correspondentieadres: Groenling 13 7423 DG Deventer
[email protected] Trefwoorden preventie ; negatieve ervaringen in de kindertijd ; neurobiologie ; psychologie; elementaire behoeften
