Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

2013. XV. évfolyam 1. szám

Focus Medicinae

Tartalomjegyzék

FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós

Bevezetés /Introduction/ Dr. Hoffer Izabella

Fõszerkesztõ: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Prof. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar

2

Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások (módszerek, hibaforrások) /Laboratory blood groupings in hospitals (methods, failure-sources)/ Dr. Hoffer Izabella Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény /Clinical aspects of perinatal transfusions, rheological background-demand/ Prof. Machay Tamás Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága /Delivery, storage and use of blood products/ Dr. Baróti-Tóth Klára Hemolitikus transzfúziós szövõdmények a differenciál-diagnózistól a kezelésig /Haemolytic transfusions-consequences from the differential-diagnosis to the therapy/ Dr. Hoffer Izabella

3

9

14

21

Transzfúziós mellékhatások (hemolitikus szövõdmények nélkül) /Transfusion’s side effects (without haemolytic consequences)/ Dr. Tápai Katalin

27

Autoimmun hemolitikus anémiák /Autoimmune haemolytic anaemias/ Dr. Jakab Judit

33

Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt. Szerkesztõség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Elõfizetési díj: 2013. évre 2013,- Ft + 5% áfa 1

2013-1.p65

1

2013.04.29., 4:32


Focus Medicinae

FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat

Tisztelt Olvasók! A Szerkesztõség jóvoltából ez már a második szám, ahol bemutathatjuk a transzfuziológia interdiszciplináris voltát. A preparatív transzfuziológia a vér gyûjtésétõl a terápiás alkalmazásra kerülõ vérkészítmények elõállításáig minden folyamatot, vizsgálatot magában foglal. Az elsõ sikeres, emberbõl emberbe történõ transzfúziótól (1825, James Blundell) a vércsoportok felfedezésén (1901, Landsteiner), a vérkonzerválás bevezetésére való próbálkozásokon át (1914), a szervezett vérellátás létrejöttével (1948) hosszú út vezetett a biztonságosnak tekinthetõ teljes vér transzfúziójához. Az 1980-as években a plazmafrakcionálás ipari méretekben való alkalmazása nyomán, szükségszerûen terjedt el a vérkomponens-terápia. A vérkomponens-elõállítást az is segítette, hogy az üvegpalackba, majd egyrészes mûanyag zsákba való vérgyûjtést felváltotta a többrészes mûanyagzsákos vérvétel. A klinikai transzfuziológiai körébe tartozik a transzfúziós terápia minden lépése – az indikáció felállítása, a beteg transzfúzió elõtti kivizsgálása, az esetleges szövõdmények tisztázása, kezelése, továbbá az immunhematológiai terhes-gondozás, a hemofilia gondozás, az újszülöttkori hemolitikus betegség, az autoimmun-hemolitikus anémiák, alloimmun thrombocytopeniák kivizsgálása, õssejt- és szervtranszplantációval kapcsolatos HLA és immunhematológiai vizsgálatok. A hemovigilancia a transzfúzió biztonságát célzó minõségbiztosítási, minõségellenõrzési folyamat vénától vénáig. Amikor transzfuziológiáról beszélünk – tapasztalataim szerint – általában mindenki csak a transzfúzióra, mint kezelésre gondol. Ebben a számban (az elõzõvel együtt), – ugyan a teljesség igénye nélkül – mutathatjuk meg szakterületünk több aspektusát is. Köszönjük. Dr. Hoffer Izabella

ÚTMUTATÓ SZERZÕINKNEK: A folyóiratban eredeti és áttekintõ jellegû közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintõ /review/ jellegû közlemények) a következõk: A kézirat sorrendje: • magyar nyelvû cím, szerzõvel, intézettel együtt • magyar nyelvû absztrakt • magyar kulcsszavak • angol nyelvû absztrakt • angol kulcsszavak • szöveg (csak magyarul) • irodalomjegyzék (max. 30) • táblázat(ok) • ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzõk a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követõen. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmû legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemzõ kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: 27-30 sor – 1 sor: 70 leütés Betûtípus: Arial, normál 12-es méretû, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows XP vagy újabb változatban készüljön). Maximális oldalszám: 10 (esetenként ettõl eltérés lehet a szerkesztõbizottság döntése alapján), kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4).

Helyesírás: ahol lehet, magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk. Irodalomjegyzék: a hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at, a szövegben az adott bekezdés végén levõ, dõlt, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt, az irodalomjegyzék elsõ szerzõ szerinti ABC-rendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzõk megjelölése dõlt betûvel (elõl családnév, utána keresztnév elsõ betûje ponttal zárva). 3-nál több szerzõ esetén az elsõ három szerzõ után et al.: álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. N. Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), 278-281, 1986) Táblázat(ok): a táblázatok Windows XP vagy újabb verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal terjedelmet ne haladja meg, az elõbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzõket, hogy a cikkeket E-mail-en adják le szerkesztõségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába. Cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A E-mail: [email protected] vagy [email protected]

2

2013-1.p65

2

2013.04.29., 4:32


Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások ...

Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások (módszerek, hibaforrások) Dr. Hoffer Izabella Szent János Kórház és Egyesített Észak-budai Kórházak, Budapest Összefoglalás: A vércsoport-szerológiában használatos módszerek az utóbbi 10 évben lényegében nem változtak, de a mikro-módszerek minden területen elterjedtek, és egyre több automata rendszert fejlesztettek ki a pretranszfúziós vizsgálatokra. Az egyes vércsoport-szerológiai módszerek elõnyeinek, hátrányainak, hibalehetõségeinek ismerete a laboratóriumi munkát teszi biztonságosabbá. A betegek transzfúzió elõtti immunhematológiai, vércsoport-szerológiai kivizsgálásának célja az inkompatibilis transzfúzió elkerülése és az immunológiai okokra visszavezethetõ hemolitikus transzfúziós szövõdmény megelõzése. Az új minimumfeltételek meghatározását tartalmazó rendeletben elõírt követelmények betartása a szakmai feltételek megteremtését szolgálják.

Summary: The laboratory methods of the blood group serology have not changed in the last decade. The micro-methods are used widely. Many automated testing systems have been developed for pretransfusion testing. The laboratory testing will become safety by right knowledge of the different techniques, of their advantages, disadvantages or errors. The pretransfusion testing is performed to prevent incompatible red cell transfusion and the immune-mediated haemolytic transfusion reactions.

Kulcsszavak: laboratóriumi vércsoport meghatározás, ellenanyag-szûrés, laboratóriumi keresztpróba, hibaforrások, vércsoport-szerológiai módszerek.

Key-words: blood grouping testing, antibody screening, crossmatching test, errors, methods in blood group serology

Bevezetés

beteg-kezelõ programokhoz, ezáltal egyre biztonságosabbá válik a laboratóriumi munka. A minõségbiztosítás a vércsoport-szerológiában is alapkövetelmény, a napi, belsõ és külsõ kontrollok, körkontrollok alkalmazása elengedhetetlen. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrõl szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet módosítása az 1/2012 EMMI (V.31) rendelettel megtörtént (1). Ezzel a cikk részleteiben nem foglalkozik, de szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy a vércsoport vizsgálatot végzõ laboratóriumoknak bizonyos technikai, szakmai és személyi feltételeknek meg kell felelniük.

A transzfúzió elõtti és a terhes-gondozás során végzett vércsoport-szerológiai vizsgálatok célja az ABO, RhD vagy egyéb vércsoport ellenes antitestek által okozott hemolitikus transzfúziós szövõdmények kivédése, illetve a magzati károsodás megelõzése, kezelése (9). A transzfúziónak olyan ABO és RhD azonos vagy kompatibilis vörösvérsejt-készítménnyel kell történnie, amelynek antigénjei ellen nincs, illetve korábban sem volt a recipiensnek ellenanyaga. Vérátömlesztést csak két (klinikai és laboratóriumi) módszerrel meghatározott, egyezõ eredmény ismeretében lehet végezni. A laboratóriumi vércsoport-szerológiai vizsgálatok magukban foglalják az ABO, RhD meghatározást, ellenanyag-szûrést és a direkt-Coombs vizsgálatokat, választott vér biztosítása esetén a laboratóriumi keresztpróbát is (2,3,9). A rutin vércsoport-szerológiai módszerek és technikák nem változtak az utóbbi években, de a mikrotechnikák széles körben elterjedtek (mikroplate, gélkártya). Az automatizálásra való törekvés minden technikában megjelenik. A sejtvonalakon, egyes antigén epitópok ellen termeltetett monoklonális antitesteket tartalmazó reagensek egyre inkább kiszorítják a donor vérbõl elõállított poliklonálisakat. A minél biztonságosabb informatikai rendszerek alkalmazása a betegek nyilvántartására, adatkezelésére, a legtöbb laboratóriumban lehetõvé teszi a vércsoport-szerológiai automaták on line csatlakoztatását a

Laboratóriumi vércsoport-szerológiai módszerek A vércsoport-szerológiai módszerekkel szembeni elvárások a következõk: legyen biztonságos, agglutináción alapuljon, legyen érzékeny, mutassa ki a gyenge antigéneket, az alacsony titerû, klinikailag fontos antitesteket. Legyen reagens és vérminta takarékos, könnyen elsajátítható és kezelhetõ, gyorsan kivitelezhetõ, egyértelmûen, könnyen értékelhetõ, jól reprodukálható és dokumentálható. A mindennapi gyakorlatban alkalmazott rutin technikák: lemezes → sima, vájt (üveg, mûanyag, porcelán); csöves → egyenes, hajlított (üveg, mûanyag), kézi → automata; mikroplate → U fenekû, lépcsõs, kézi → automata; kártya → gél, üveggyöngy, oszlopkromatográfiás gél, kézi → automata. Mikroplate és kártya rendszerek kombinációját alkalmazó automaták egyre inkább terjednek. 3

2013-1.p65

3

2013.04.29., 4:32


Lemezes (folyékony fázisú) technika: egyszerû, az agglutináció jól értékelhetõ, jól látható a kevert mezõ, egyértelmû a hemolízis. Sürgõs esetben jól alkalmazható ABO és RhD meghatározáshoz. Szobahõmérsékleten, +4 és +37°C-on egyaránt használható. Enzimes közegre is alkalmazható. A reagensek szabadon megválaszthatóak hozzá. Korlátlan mennyiségû minta vizsgálható vele, az csak munkaerõ kérdése. Beszárított reagenses változata a BEDSIDE kártya. Hátrányaként kell megemlíteni, hogy csak szemmel olvasható le. A gyenge reakciók és az ún. „diszkrét” kevert mezõs reakciók értékeléséhez nagy gyakorlat kell. Nem automatizálható, az eredmények online nem továbbíthatók. A szimpexis zavaró hatása csak nehezen küszöbölhetõ ki. Nem használható ellenanyagvizsgálatra, így laboratóriumi keresztpróbára sem. Csöves (folyékony fázisú) technika használata során jól értékelhetõ az agglutináció, jól látható a kevert mezõ, egyértelmû a hemolízis (szabad szemmel értékelve), az értékelés elõtti centrifugálás erõsíti a gyenge reakciókat. Szobahõmérsékleten, +4 és +37°C-on egyaránt használható. Enzimes közegre és AHG tesztre is alkalmazható. A reagensek szabadon megválaszthatók hozzá. Automatizálható, és ebben az esetben jól értékelhetõ, dokumentálható, az eredmények online rögzíthetõk. A nem automatizált változatnál az értékelés során a kézzel való rázás eltérõ eredményeket adhat. A szemmel való értékelés személyfüggõ. Az AHG mosást igényel. Mindezekre vezethetõ vissza a csöves metodikára jellemzõnek tartott kisebb érzékenység és reprodukálhatóság. A reprodukálhatóság egyformán függ az alkalmazó gyakorlottságától, az alkalmazott eszközöktõl (pipetta, sejtmosó, stb.). Az automatizált változat a többi módszerhez hasonlítva az AHG mosási folyamatának, a fiziológiás só adagolásának kontrolljával biztonságossá tehetõ, ekkor az értékelés automatával történik, így az értékelõ személyébõl adódó eltérések kiküszöbölõdnek. Ebben az esetben az eredmények online továbbíthatók, rögzíthetõk. Microplate (folyékony, illetve solid phase) technikák alkalmazása során az agglutináció jól értékelhetõ (leolvasó tükör) mikro módszer (96 csövecske). Enzimes közegre és AHG tesztre (speciális körülmények között) is alkalmazható. A reagensek szabadon megválaszthatóak hozzá, de beszárított reagenssel is forgalmazzák. Automatizálható, csak a minta bemérésétõl a teljes automatáig több változat van használatban, a leolvasóval ellátott rendszerek esetében jól értékelhetõ, dokumentálható az eredmény és online rögzíthetõ. Egyes esetekben csíkokként is alkalmazzák. A direkt agglutinációs és AHG-s reakciók reakció képe eltérõ. Az AHG-t mosni kell (mikrocsõ), ennek hatékonysága jól kontrollálható, ha az automatizált folyamatban a kontrollt számítógép vezérli. A legelterjedtebb bemérõ automaták sok kézimunkát igényelnek (centrifugálás, rázás, leolvastatás), azonban egyre terjednek a teljes automaták. A plateken maradhatnak üresen, kihasználatlanul lyukak, ezért fontos a vizsgálati csomagok körültekintõ kiválasztása. Legszélesebb körben ABO, RhD meghatározásra, Rh fenotípus vizsgálatra terjedtek el.


Gélkártya (szilárd fázisú) technikák során az agglutináció jól értékelhetõ, jól látható a kevert mezõ, AHG módszer esetén nem szükséges a mosás, mikro-módszer. Látható, sejthetõ a hemolízis. Fénymásolással az eredmény megõrizhetõ. Enzimes és AHG módszerre is alkalmazható. A reagensek szabadon megválaszthatóak hozzá, de jórészt a rendszerhez gyártott reagenssel forgalmazzák. Automatizálható a teljes folyamat, vagy csak az egyes fázisok pl. leolvastatás, ebben az esetben az eredmények online rögzíthetõk. Hátrányukként említik, hogy egyes csak enzim reaktív, hideg típusú, illetve komplement kötõ antitestek elveszhetnek, ugyanakkor az ún. banális hideg típusú antitestek zavaró hatása kiküszöbölõdik. A tapasztalatok szerint viszonylag nagy a gyengén pozitív direktCoombs elõfordulása, amelyet ha mosott sejttel csõben megismételünk, általában negatív eredményt kapunk. Üveggyöngy kártya (folyékony-szilárd fázisú) technikák a gél kártyákkal azonos módon használhatók, ma Magyarországon nem alkalmazzák. Kromatográfiás gélkártya (fehérje elválasztási módszeren alapuló szilárd fázisú) technikák a gélkártyákkal azonos módon használhatók. A kártyák nem AHG-t, hanem gélmátrixba ágyazott, immobilizált protein-G-t, antiIgM-t és anti-komplementet alkalmaznak ezért az erõsebb, ún. enzimes antitesteket is kimutatja. Az enzimes változat a napi rutinban nem használandó, mivel a sós közegû szûréshez képest az enzimes módszer további releváns információt nem ad. Ezeket a kártyákat fõleg ellenanyagszûrésre, azonosításra, laboratóriumi keresztpróba és direkt-Coombs vizsgálatra alkalmazzák (5,7,11). A minden felsorolt technika megtalálható a magyar vércsoport-szerológiai vizsgálatot végzõ laboratóriumokban kézi, félautomata vagy teljes automata változatban és kombinációban is

Vizsgálati vérminta Lehet natív vér, automaták használata esetén alvadásban gátolt vérmintából származó, általában EDTA-s vér, amely a levételt követõ 48 órán belül vizsgálatra kerül (7). Minden technikánál a vizsgálat menete: a vérminták és anyagok elõkészítése során fontos odafigyelni, hogy minden reagens, plate, kártya szobahõmérsékletûre felmelegedjen (ún. banális hidegagglutininek zavaró hatásának kiküszöbölése érdekében). A vizsgálatok elkezdése elõtt készítsük elõ a vizsgálandó vérmintákat a munkaasztalon és helyezzük üzembe a szükséges eszközöket, automatákat.

Minták, reagensek bemérése A különbözõ vércsoport-szerológiai vizsgálatokra alkalmas rendszerekhez általában az ún. „saját” reagenseket, illetve vörösvérsejt szuszpenziókat ajánlják, mert azokat validálták rájuk, ezek használata kötelezõ, kivéve, ha más gyártmányú reagenst vagy tesztsejtet is validáltak ugyanarra a rendszerre. Nem validált reagensek használatakor adódó fals eredményekért a felhasználót terheli a felelõsség.

4

2013-1.p65

4

2013.04.29., 4:32


Míg a lemezes, csöves és mikroplate módszernél elõször a vizsgálandó savót vagy plazmát, utána a vörösvérsejt szuszpenziót, addig a szilárd fázisú kártyáknál elõször a vörösvérsejt szuszpenziót kell bemérni, csak utána a vizsgálandó savót vagy plazmát. A szilárd fázisú technikáknál a DAT /autokontroll vizsgálatához nem kell savót vagy plazmát bemérni (csak vörösvérsejt-szuszpenziót), így inkubációra sincs szükség. Kivéve, ha a kontroll inkubációs idõt igénylõ vizsgálatokhoz társított, ilyenkor a plazmát vagy kontrollhoz ajánlott oldatot is kell alkalmazni.


tartás. A második ABO vizsgálathoz új sejt szuszpenziót kell készíteni, kézi módszer esetén, ha a reagens használati utasítása megengedi, a második meghatározás a lesavózott natív vérbõl is lehetséges. Az ABO vércsoport meghatározásakor a vörösvérsejtek A és B antigén tulajdonságát, és a savó/plazma reguláris anti-A, anti-B tartalmát vizsgáljuk. Az ABO meghatározás értékelésénél a Landsteiner szabályt vesszük alapul, amely szerint a saját vörösvérsejt A és/ vagy B antigénjei ellen nincs az egyénnek antitestje, míg rendelkezik olyan ABO rendszerbeli antitesttel, amely antigént vörösvérsejtjei nem hordozzák (1.,2. táblázat).

Milyen technikát, módszert válasszunk? Vércsoport

A munkaerõ ellátottság, a betegforgalom, az ellátott betegek köre, az ún. problémás esetek száma, a sürgõs esetek aránya, a 24 órás szolgálat szükségessége, valamint az anyagi lehetõségek azok a tényezõk, amelyeket figyelembe kell venni egy-egy technika, illetve annak kézi vagy automata változatának kiválasztásánál. Míg az antigén vizsgálatok általában, minden erre a célra kifejlesztett technikával megbízható eredményt adnak, addig az ellenanyag vizsgálatra használt technikák egyike sem 100%-os. Ha egy technika mellett döntöttünk, akkor a használati utasítás szigorú betartása mellett, a minõségbiztosítási elõírások (kontrollok / belsõ, külsõ körkontrollok, összeolvasás, megfelelõ jelölés, informatika, a munkaerõképzés, továbbképzés stb.) lehetõ legprecízebb követése mellett, a kapott eredményt el kell fogadni. Problémás esetek tisztázására azonban nem elég csak egy módszert alkalmazni (5,7,8). Annak ellenére, hogy a lemezes metodika kivételével minden módszerre kidolgoztak teljes automatákat, lassú az átállás. Az automaták használata során tapasztalható hibák száma sokkal kisebb, mint a kézi módszereknél. A kézi módszerek sokkal több lépésbõl hajthatók végre, akár 22-39, míg ugyanez automatával 6-8 (AABB News 2012).

Laboratóriumi vércsoport meghatározás A Transzfúziós Szabályzat értelmében a transzfúziók elõtt és a terhes-gondozás során végzett vizsgálatok magukban foglalják az ABO és RhD meghatározást, az antitestszûrést enzimes és indirekt-Coombs (IAT) módszerrel és a direkt-Coombs (DAT) vizsgálatot (9). ABO és RhD meghatározás: a beteg vércsoportját laboratóriumi módszerrel az OVSZ keretein belül mûködõ vérellátókon kívül, a kórházi transzfuziológiai osztály vagy részleg, ahol ilyen nincs, a gyógyintézeti vagy magán laboratórium vércsoport-meghatározásban kellõen jártas dolgozója határozza meg, erre alkalmas módszerrel és reagensekkel, kizárólag a gyártó által mellékelt használati utasítás betartásával (2). „Szabályos” laboratóriumi vércsoport meghatározás: az ABO antigének és a plazmában/savóban levõ antitestek együttes (kétoldalas) meghatározását jelenti. A vizsgálatokat kétszer kell elvégezni, amennyiben új betegrõl van szó vagy nincs számítógépes betegnyilván-

A1

A2

A

anti-A anti-B anti-A,B +

-

+

-

-

+

B

-

O

B

-

+

+

+

+

-

-

O

-

-

-

+

+

+

-

AB

+

+

+

-

-

-

-

1. táblázat: Landsteiner szabály

Vércsoport vvt antigén plazmában levõ kompatibilis donor antitest A

A

anti-B

A vagy O

B

B

anti-A

B vagy O

O

nincs* (H)

anti-A és anti-B

O

AB

AB

nincs

minden (AB, A, B, O)

*nincs sem A, sem B antigén 2. táblázat: ABO vércsoport (Landsteiner szabály)

A Landsteiner szabálytól való eltéréseket a 3. táblázat foglalja össze. Az RhD vércsoport meghatározásakor azt vizsgáljuk, a vizsgált vörösvérsejtek hordozzák-e a D antigént. Az RhD meghatározást két különbözõ reagenssel kell elvégezni (kivéve, ha nem új betegrõl van szó, van számítógépes nyilvántartás, és ha az eredmény egyezik az elõzõvel), az egyik vizsgálat olyan IgM típusú reagenssel történjen, amely nem mutatja ki a leggyakrabban anti-D-t termelõ DVI parciális D variánst, a másik anti-D általában az elõzõ IgM és egy IgG típusú reagens keveréke. Az RhD maghatározás értékelését a 4. táblázat foglalja össze. Ismert beteg vérmintájának vizsgálatakor elfogadható az egyszeri ABO (kétoldalas) és RhD meghatározás, ha az elõzõ vizsgálat eredményét a számítógépes nyilvántartásban tárolták, és a beteg, a rögzített adatok alapján egyértelmûen azonosítható, valamint az aktuális vércsoport-meghatározás eredménye egyezik a tárolt, illetve a kérõlapon feltüntetett osztályos vércsoport eredménnyel. Amennyiben eltérést tapasztalunk, az eltérés okát tisztázni kell, a vizsgálatokat új vérmintából meg kell ismételni. Amennyiben a laboratóriumban akár az ABO, akár az RhD meghatározásnál tapasztalunk eltérést az elvárttól, és annak tisztázására a laboratóriumban nincs lehetõség, akkor magasabb szintû laboratóriumba kell küldeni a mintát kivizsgálásra. 5

2013-1.p65

5

2013.04.29., 4:32



Eltérések az ABO antigének vizsgálatánál (baloldal)

Reguláris ABO antitestek vizsgálatát zavaró körülmények (jobboldal)

Gyenge vagy hiányzó agglutináció

Gyengébb vagy hiányzó agglutináció

- öröklött alcsoport tulajdonság

- fiziológiás körülmények (életkor)

- gyengült antigén tulajdonság

- hypo- vagy agammaglobulinaemia

- nagy mennyiségû oldott csoportanyag a savóban

- ABO inkompatibilis transzfúzió!

- életkor (újszülött - 1 év alatt)

- ABO inkompatibilis õssejt/csontvelõ-transzplantáció

„Váratlan” pozitivitás

„Váratlan” pozitivitás

- poliagglutinábilitás (T aktiváció) - szepszis

- hideg típusú autoantitestek

- szerzett „B” („A”) antigén - gastrointestinalis fertõzések, kismedencei daganatok

- szobahõmérsékleten reagáló alloantitestek, fõleg IgM típusúak (anti-A1, anti-H, anti-Lea, anti-Leb, anti-P1, anti-M, stb.)

- kevertmezõs reakció (különbözõ ABO antigén tulajdonságú vörösvérsejtek a keringésben vagy antigén gyengülés).

- primer, szekunder, vagy hyperimmunizációból származó egyéb IgM típusú alloantitestek (anti-D, anti-E, stb.) - sympexis - paraproteinaemia, magas süllyedéssel járó betegségek stb. - õssejt-, szervtranszplantáció /PLS

TECHNIKAI HIBÁK!!! 3. táblázat: Az ABO meghatározás problémái / Landsteiner szabálytól való eltérés

Az ellenanyagszûrést minden betegnél és a terhesgondozás során el kell végezni kétféle módszerrel: enzimes és indirekt-Coombs módszerrel, valamint a direktCoombs vizsgálatot, hogy a transzfúziós szempontból fontos antitesteket kimutassuk (8,9,10). Miért írja elõ a kétféle ellenanyagszûrést a Transzfúziós szabályzat? Mivel a leggyakrabban elõforduló Rh rendszerbeli antitestek kimutatására az enzimes módszer bizonyult a legmegbízhatóbbnak. Így ezek az antitestek elõbb, már akkor kimutathatók enzimes módszerrel, amikor még transzfúziós szövõdményt nem okoznak. Az Rh rendszerbeli antitestek a leggyakoribb, transzfúziós szövõdményt okozó antitestek, de ha az enzimes közegben kimutatott antitest cél antigénjére nézve negatív vért kap a beteg, a transzfúziós szövõdmény megelõzhetõ. Jól reagálnak még ezzel a metodikával a Kidd és Lewis rendszerbeli antitestek, és a transzfúziós szövõdményt szinte soha nem okozó anti-P1, valamint a Tesztsavó/anti-D (IgM, IgM+IgG)

Auto-/reagens-kontroll Értékelés/RhD típus

pozitív **(++++)

negatív

RhD pozitív

negatív

negatív

RhD negatív

pozitív** (++++)

pozitív (++ - ++++)

?

negatív

pozitív (+-++)

?

pozitív ** negatív (±,+,++,+++)km*

Gyenge D variáns

u.az

negatív

Rh tévesztés

u.az

pozitív/ km*

Rh tévesztés +anti-D

A transzfúziós javaslat (milyen RhD típusú vért kapjon a beteg) felállítása transzfuziológus feladata. Általában a D variánssal rendelkezõ leánygyermeket, szülõképes korú nõt transzfúzió és immunizáció szempontjából RhD negatívnak tekintjük. *kevert mezõ (km) **a pozitivitás reakció erõsségének „+”-kben való kifejezése fontos az eredmény interpretálása szempontjából. 4. táblázat: RhD meghatározás (2x laboratóriumban+betegágy mellett)

legtöbb hidegantitest is. Létezik olyan technika (kromatográfiás gélkártya), amelynek használata esetén az egy közegben (sós) végzett antitestszûrés az enzimes közegben végzett szûrés nélkül is megfelelõ eredményt ad. Az indirekt-Coombs módszerrel pedig minden klinikailag fontos, IgG típusú antitest kimutatható. Az ellenanyag-szûrés eredménye lehet negatív, ami azt jelenti, hogy a betegnek a vizsgálat idõpontjában nincs kimutatható ellenanyaga, ilyenkor az akut transzfúziós szövõdmény az esetek többségében elkerülhetõ, de nem zárható ki. Lehet pozitív, ekkor el kell végezni az antitest azonosítást és tisztázni kell, hogy az antitest(ek) mutatnak-e vércsoport specificitást, illetve allovagy auto-irreguláris antitestrõl, esetleg mindkettõrõl van-e szó. Az azonosított antitest antigénjének hiányát is igazolni kell a beteg/terhes vörösvérsejtjein. Amennyiben az ellenanyag azonosítása a laboratóriumban nem lehetséges, akkor magasabb szintû laboratóriumba kell küldeni. Fontos megjegyezni, hogy az antitestek többsége elõbb-utóbb kimutathatatlanná válik, azonban az egyszer már kimutatott antitest alapján adott transzfúziós javaslatot a beteg élete végéig figyelembe kell venni (2,3,6,10). A Direkt-Coombs (DAT) vizsgálat arra szolgál, hogy a vörösvérsejtek antitesttel vagy komplementtel való fedettségét kimutassuk, anti-humán-globulin (AHG) segítségével. Általában a rutin használatban levõ AHG anti-IgG-t vagy az anti-IgG és anti-komplement kombinációját tartalmazza, ezekkel a ritkábban elõforduló IgM és IgA fedettségét nem lehet kimutatni. Pozitív DAT esetén további vizsgálatokra van szükség annak tisztázására, hogy mi okozza a vörösvérsejtek fedettségét, illetve mi a kiváltó tényezõ, van-e klinikai jelentõsége. Ha ez helyben nem oldható meg, további vizsgálatokat kell kérni magasabb szintû laboratóriumtól (10). Választott vérigény esetén az eddigiekben leírtak kiegészülnek a laboratóriumi keresztpróbával, ami tulajdonképpen egy speciális ellenanyagszûrés, indirektCoombs módszerrel, ahol a szûrõsejtként a beadásra

6

2013-1.p65

6

2013.04.29., 4:32


szánt donorvér szolgál (5). Negatív ellenanyag-szûrési eredmény esetén általában negatív lesz a laboratóriumi keresztpróba is, mintegy 1-2%-ra teszik a pozitivitás valószínûségét. Ennek magyarázata, hogy immunizált beteg esetében elõfordulhat, hogy olyan ritka antigén ellen irányuló antitestje van, amely cél antigénjével nem rendelkezik „kötelezõen” a szûrõsejt, vagy éppen a beadandó donor vér direkt-Coombs pozitív, amelynek vizsgálata, a donor kivizsgálásakor nem kötelezõ. A laboratóriumi keresztpróbát általában a kórházi körülmények között csak a transzfúziós osztályok és részlegek végzik, a laboratóriumok nem (2,3,6,8,10). A különbözõ technikákhoz monoklonális reagensek használatosak, amelyek akár szabadon megválasztott folyékony reagensként vagy a technika részeként beszárított, gélhez kevert formában állnak rendelkezésre. Elõnyük, hogy nem kell a donort immunizálni, nagyüzemi (biotechnológiai) módszerekkel nagy mennyiségben állíthatók elõ, ezáltal olcsóbbak. Általában nem mutatják ki az egyébként az értékelésnél olyan zavaró elváltozásokat, mint pl. a poliagglutinabilitást, a szerzett B-t, azonban ezekre vonatkozóan mindig a használati utasítás az irányadó. Hátrányuk, hogy epitóp specifikusak (ezt keverékekkel próbálják javítani), ezért fordulhat elõ, hogy bizonyos variánsok nem mindig mutathatók ki velük. A hibalehetõségek a vércsoport-szerológiai vizsgálatok során is visszavezethetõk adminisztratív, technikai vagy szakmai okokra (8,11). A nem megfelelõ korú, típusú vérminták használata, nem elõírásszerûen felcímkézett mintacsövek alkalmazása, az adminisztráció, nyilvántartás pontatlansága számtalan hibaforrást rejthet magában. A vizsgálatok során elõírt kontrollok (napi, tesztállvány, pozitív, negatív, belsõ, metodikai, mosási, külsõ körkontroll) elmulasztása nagy kockázattal jár. Ismerni kell a különbözõ, napi rutinban alkalmazott módszereink pontos menetét, hibaforrásait. Minden reagenst szigorúan a használati utasítás szerint kell alkalmazni és a kapott eredményt értékelni, ellenkezõ esetben a fals eredményért a gyártó nem vállal felelõsséget. Ha nincs lehetõség online eredmény bevitelre, akkor az összeolvasásra kell nagy hangsúlyt helyezni. Fontos, hogy az eredményeket csak hozzáértõ, megfelelõ gyakorlattal rendelkezõ szakember értékelje és validálja (1,2,8,11).


Meddig érvényesek a vércsoport-szerológiai vizsgálati eredmények? Az ABO és RhD vizsgálatok eredménye általában nem változik a következõ vizsgálatok alkalmával sem. Különbözõ betegségek, mint a vírus infekció, bakteriális fertõzések, tumorok, hematológiai betegségek azonban megváltoztathatják az ABO antigének kifejezõdését pozitív vagy negatív irányba, illetve meghatározási problémákat okozhatnak. Az RhD variánsok különbözõ reagensekkel való, különbözõ erõsségû reakciói, vagy autoimmun betegségek okozta antigén gyengülés, autokontroll pozitivitás közismert. A fentiek miatt a tervezett transzfúzió elõtt 2 héttel végzett ABO, RhD vizsgálat biztosan elfogadható, kicsi a valószínûsége a fenti elváltozások ilyen rövid idõn belüli hatásának. Mások 12 hónapot mondanak (2,6,8). Az ellenanyagszûrés érvényességét az 5. táblázat foglalja össze. Mivel az ellenanyag-vizsgálatot csak vércsoport vizsgálattal együtt végezzük, (és fordítva) hiszen a biztonság érdekében ezzel is azonosítjuk a vérmintát, így az ellenanyag vizsgálat érvényessége a mérvadó. A terhes-gondozás során végzett vércsoport szerológiai vizsgálatokat (ABO, RhD, antitestszûrés, direktCoombs) a következõ kontrollig tekintjük érvényesnek, amennyiben idõközben nem kap a kismama transzfúziót, illetve nem volt semmilyen rendkívüli esemény. Elõzõ transzfúzió idõpontja

A vérvétel idõpontja a transzfúzióhoz képest

3 hónapon belül (2 héten belül)

72 órával a transzfúzió elõtt (24 órával a transzfúzió elõtt)

3 hónapon túl

1 héttel a transzfúzió elõtt

Az ellenanyagszûrés érvényessége megegyezik a laboratóriumi keresztpróbáéval, hiszen mindegyik az ellenanyagok megjelenését kiváltó eseménytõl függ. Az ellenanyagszûrés nélküli vércsoport lelet nem használható transzfúziós célra és a terhes-gondozáshoz. 5. táblázat: Az ellenanyagszûrés érvényessége (1)

Ha a kismama transzfúzióra szorul a transzfúzió elõtt az ellenanyagszûrést (természetesen az ABO, RhD meghatározással együtt) aktuálisan meg kell ismételni, és utána kb. két héttel célszerû ismételt vizsgálatot végezni, hogy nem jelent-e meg antitest.

Összefoglalás Értékelés és interpretálás Az „elvárttól” eltérõ reakciókat, mint a hemolízist, a kevert mezõt, a „szabályostól” eltérõ plusz, illetve hiányzó reakciókat, pozitív autokontrollt észre kell venni, fel kell ismerni. A „normális”-tól, a várttól való eltérõ eredményeket – az anamnézis és a diagnozis ismeretében – körültekintõen kell értékelni, illetve továbbvizsgálni vagy vizsgáltatni. Az ezekbõl levonható következtetések alapján, (az esetleges korábbi leletek figyelembevételével) kerülhet sor az eredmények interpretálására, a transzfúziós javaslat elkészítésére.

A betegek, a várandós anyák, az újszülöttek, stb. bármilyen célú immunhematológiai, vércsoport szerológiai kivizsgálása, mindig a megfelelõ idõben és módszerrel, technikával történjék. A laboratóriumi ABO és RhD meghatározásról szóló lelet önmagában nem használható fel transzfúziós célra vagy a terhes-gondozás során. A laboratóriumi vércsoport meghatározásnak az ABO és RhD meghatározáson túl, része a két féle módszerrel végzett ellenanyagszûrés és a direkt-Coombs vizsgálat is. Meg kell jegyezni, hogy az ellenanyag vizsgálatokra (szûrés, azonosítás) nincs egyetlen 100%-osan biztonságos módszer sem, de el kell döntenünk, hogy mivel dolgozunk. 7

2013-1.p65

7

2013.04.29., 4:32



A pontos pretranszfúziós vizsgálatok elengedhetetlenül fontosak a transzfúzió biztonsága érdekében. Az emberi hiba transzfúziós szövõdményhez vezethet. Minden agglutináción alapuló technika a helyén használva megfelelhet az elvárásainknak. A lemez és a mikroplate (solid phase kivételével) a direkt agglutinációs vizsgálatokra a legjobb. A kézi csöves módszer kevésbé érzékeny voltát, a hiba lehetõségek zömét adó kézimunka nagymértékben befolyásolja. Minél kevesebb a kézi beavatkozás, annál precízebb a vizsgálati eredmény, (automata-bemérés, értékelés). A sürgõs vizsgálatok esetében azonban a kézi módszer dominál. Az egyforma fázisú technikák között is adódhatnak különbségek, ennek okai a különbözõ LIS oldatok, tesztsejtek, AHG reagens, stb. alkalmazása valamint a vérminta, mint biológiai anyag. A leletben közölt vizsgálati eredmények interpretálásának mélysége, a laboratórium technikai és szakmai adottságaitól függ. A recipiens csak olyan vörösvérsejt-készítményt kaphat, amelyik nem tartalmaz olyan antigént, mely ellen alloantitestje van vagy volt a betegnek, ennek érdekében mindent meg kell tenni, s ebben van döntõ szerepe és felelõssége a vércsoport-szerológiai vizsgálatokat végzõ laboratóriumoknak.

Irodalomjegyzék

1. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrõl szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet módosítása az 1/2012 EMMI (V.31). Magyar közlöny, 2012. évi 64. szám 2. Downes K.A., Shulman I.A.: Pretransfusion Testing. Technical Manual 17th ed. 437-462, 2011 3. Garratty G.: Screening for RBC antibodies – what shoud we expect from antibody detection RBCs. Immunohemat., 18, 71-77, 2002 4. Garratty G.: The Clinical Significance of a Positive Direct Antiglobulin Test. AABB 2000 5. Klein H.G., Anstee D.J.: Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine. Blood grouping techniques. 11th ed. 229-351, 2005 6. Pool J., Daniels G.: Blood Group Antibodies and Their Signifiance in Transfusion Medicine. Transf. Med. Rev., 21, 58-71, 2007 7. Raman L., Armstrong B., Smart E.: Principles of laboratory techniques. ISBT Science Series, 3, 33-60, 2008 8. Rudmann S.V.: Serologic Problem-Solving: A Systematic Approach for Improved Practice. AABB 2005. 9. Transzfúziós szabályzat. OVSZ 2. számú módszertani levél, 2008 10. Walker P.S.: Identification of Antibodies to Red Cell Antigens. Technical Manual 17th ed., 463-518, 2011 11. Wilkinson R.: Equipment and materials management. ISBT Science Series, 3, 248-253, 2008

Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadványt 2013. évre, ............ példányban. A folyóirat éves elõfizetési díja: 2013,- Ft + 5% áfa.

Megrendelõ neve: Címe:

Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni:

Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: (1) 262-8688 Mobil: (06-30) 223-0629 E-mail: [email protected]

8

2013-1.p65

8

2013.04.29., 4:32


Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény

Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény Prof. Machay Tamás Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekklinika, Budapest Összefoglalás: Az újszülöttek transzfúziójának indikációjánál az anémia okát, mértékét (Hb), az életkort és az újszülöttek respirációs helyzetét vegyük tekintetbe. A transzfúziók indikációjában jelenleg két irányzat létezik: a „liberális” és „visszafogott” szemlélet. A korai klinikai kimenetel a két gyakorlatban azonos, a késõi neurológiai károsodásra vonatkozó irodalmi adatok azonban bizonytalanok, egymásnak ellent mondanak. A neonatológusok a konzervatív gyakorlatot követik. Transzfúziók indikációjánál tekintetbe veszik a Hgb értéket, az újszülött életkorát és respirációs kezelés iránti igényét.

Summary: At the decision to transfuse a neonate we should take into consideration the cause of anaemia, the need and risk of transfusion, the haemoglobin concentration and the age and respiratory status of neonates. There are two arms of transfusion practice: the „liberal” and the „restrictive”. The primary clinical outcomes under the restrictive and liberal transfusion criteria are the same, but the effect of transfusion thresholds on late neurocognitive outcome is uncertain, the recent data about it are contraversial. Neonatologists are using Hgb levels as triggers for transfusions connected with the postnatal age and respiratory status.

Kulcsszavak: transzfúziós igény, újszülöttek, indikációk, indikációk okai és feltételei

Keywords: red cell transfusion, neonates, indications, triggers for indications

Bevezetés

mennyisége hetente 11-22 ml, és ez a keringõ vérmennyiség 15-30%-át teszi ki (19). Mérsékelhetjük-e a vérvesztést intenzív monitorizálással és mikro-módszerek bevezetésével? A hemolízis oka lehet immun-eredet (pl. Rh (izo)alloimmunizáció), az erythrocyták intrinsic rendellenessége (vörösvérsejt-membrán, pl. spherocytosis, enzimdefektus pl. G6PD hiány, ritkán a haemoglobinopathiák), vagy gyógyszer-toxin-hatás. A csökkent vörösvérsejt-képzés leggyakoribb oka intrauterin, vagy szerzett fertõzés (cytomegalovírus, parvo B19, szepszis). A diagnózis algoritmusa fontos segítséget nyújt az oki kezelésben. Fontos a családi és szülészeti anamnézis pontos felvétele, valamint a klinikai állapot felmérése. A laboratóriumi vizsgálatok a vérképre (Hb, Htk), vörösvérsejt jellemzõire (pl. MCV), reticulocyta-számra, antiglobulin-vizsgálatra, vörösvérsejt morfológiára esetleg csontvelõ-vizsgálatra terjednek ki. Fontos a fertõzések diagnózisa. Az újszülöttek anémiájának klinikai képe igen változatos. Súlyos, életet veszélyeztetõ formákat is találhatunk, de igen gyakran csak egy vizsgálat mellékleleteként derül rá fény, és semmiféle klinikai tünetet nem okoz. Ennek oka az újszülött korra jellemzõ ún. „fiziológiás anémia”, amely a vérképzés perinatalis adaptációjára vezethetõ vissza. Magzati életre relatív hypoxia jellemzõ, 45-50%-os oxigén-szaturációval. Ez fokozott erythropoetin termeléssel és vörösvérsejt-képzéssel jár, a reticulocyta-szám magas (60-80 ezrelék), a terminusra született újszülöttek hemoglobin értéke 140-220 g/liter. A magzati életre az F típusú hemoglobin a jellemzõ, amely az oxigént könnyen köti, de a szövetek felé nehezebben adja le. A megszületés pillanatában az oxigén-szaturáció 95% lesz, az újszülöttnél a továbbiakban nincs szöveti hypoxia. Azonnal csökken a vörösvérsejt-képzés, és az újszülött

A közlemény a neonatológiai irodalomban jelenleg is vitatott kérdést, az újszülöttek és koraszülöttek transzfúziós igényeit kívánja összefoglalni. Vörösvérsejt(massza) koncentrátum bevitelének indikációja általában az újszülöttek anémiája. Annak ellenére, hogy a transzfúziós gyakorlat igen régi múltra tekint vissza – Diffenbach (9) 1828-ban alkalmazta elõször újszülöttnél – jelenleg is csak kis számban állnak rendelkezésre olyan, bizonyítékok alapján végzett vizsgálatok, amelynek alapján a klinikus biztonsággal, a klinikai haszon reményében indikálhatja e terápiás módszert. Neonatológiában transzfúziót rendkívül gyakran alkalmaznak; 1500 g születési súly alatti koraszülöttek 80%-a igényel – gyakran többször is – vérkészítményt. A gyakori alkalmazás ellenére a klinikai indikációk eltérõek: érvényesül egy ún. „liberális” ajánlás; ezzel szemben a „visszafogott” szemlélet szigorú kritériumokat (2) ír elõ. Közleményünk az újszülöttek transzfúzióinak kérdéseivel és a lehetséges válaszokkal foglalkozik.

Az újszülöttek anémiájának oka Az újszülöttkori anémia alapvetõ oka lehet vérzés, egyéb vérvesztés (gyakori vérvételek), hemolízis, vagy csökkent vörösvérsejt-képzés a csontvelõben. Akut, szülés során fellépõ vérzést általában szülészeti komplikációk okozzák. Foetomaternalis transzfúzió, a köldökzsinór rupturája a leggyakoribb ok. A vérvesztések jelentõs része a gyakori, laboratóriumi vizsgálatok céljából elvégzett vérvételekbõl származik. A súlyosan beteg újszülötteket-koraszülötteket ez a „iatrogén” ártalom még fokozottabban érinti. Felmérések szerint a laboratóriumi vizsgálatokra levett vér

9

2013-1.p65

9

2013.04.29., 4:32


átáll az A típusú hemoglobin szintézisére. Ez a szövetek felé könnyen leadja az oxigént és hónapokig nem áll fenn szöveti hypoxia. A szöveti hypoxia hiányában csökken a vörösvérsejt-képzés, az újszülötteknél „fiziológiás anémia” alakul ki; a második élethónap végén a csecsemõk hemoglobin értéke 100-120 g/liter. Koraszülöttekben a „fiziológiás anémia” sokkal kifejezettebb, a hemoglobin érték 60-80 g/liter, és a vérképzés csökkenésének mélypontja is hamarabb, a 3-4. élethéten már kialakul. Az anémia e formáját „anaemia prematurorum” névvel illetjük; e forma normochrom, normocyter, alacsony reticulocyta-számmal és csökkent csontvelõi erythrocyta-termeléssel. Jellemzõ mellette az alacsony erythropoetin szint. Az anémia ezen formája gyakran igényel transzfúziót, különösen akkor, ha a koraszülött egyéb betegségben (fertõzés, légzészavar, táplálási nehezítettség) is szenved. E koraszülöttek anémiáját ilyenkor a gyakori vérvételek még kifejezettebbé teszik (20).

A transzfúziók elõnyös hatásai Az oxigénszállítás a hemoglobinhoz kötött, 1g hemoglobin 1,36 ml oxigént képes megkötni. A teljes oxigén szállítás az alábbi képlet alapján számítható: Oxigénszállítás (l/perc) = Perctérfogat (l) x Hb (g/l) x O2 Sat (%) x 1,36 A magasabb hemoglobin érték tehát egyértelmûen javítja a szöveti oxigenizációt: használatát tehát indokoltnak lehet tartani minden olyan esetben, ahol a szöveti oxigénellátás zavart szenved. Ez magyarázza, hogy az intenzív újszülött ellátás oly gyakran alkalmazza, fõleg koraszülötteknél (4). Számos vizsgálat bizonyította, hogy anémiás koraszülöttek perctérfogata emelkedik transzfúziók után, és ezzel együtt csökken az oxigén igény. A koraszülötteknél igen gyakran elõforduló ún. centrális apnoe gyakorisága szintén csökken (8). A gépi lélegeztetést igénylõ koraszülötteknek transzfúziót követõen emelkedik a vérnyomásuk és javul az oxigenizációjuk. Anaemia prematurorum esetén a súlygyarapodás megfelelõ kalória-bevitel esetén sem indul meg, ezt a transzfúzió rendezi (3). Sajnálatos azonban, hogy olyan tanulmány még nem készült, amely randomizált, prospektív, nagyszámú és homogén betegcsoporton és kontrolláltan (!) vizsgálta volna a transzfúziók tényleges elõnyeit, különös tekintettel a végsõ kimenetelre. Ezen ismeretek hiánya, valamint a transzfúziók esetleges nem kívánatos szövõdményei miatt a neonatológusok jelenleg a visszafogott, ún. „konzervatív” szemléletet részesítik elõnyben az indikáció felállítása során.

A transzfúziók indikációi A korrekt klinikai gyakorlat azt indokolná, hogy a transzfúziót csak akkor indikáljuk, amikor az anémia


ezt szükségessé teszi; ez azt jelenti, hogy ilyen esetekben a szöveti oxigenizáció már zavart szenved. Ennek megítélése azonban gyakran nem egyszerû. A szöveti oxigenizáció, valamint a teljes oxigén szállítás ágy melletti mérése bonyolult, komoly mûszerezettséget igényel és inkább csak a kutatásban alkalmazott módszernek tekinthetõ. Az indikációk felállítása tehát inkább a Hb/Htk értékek mérésén és a társuló klinikai tüneteken alapszik. Természetes azonban, hogy a szülés körül észlelt súlyos vérvesztéses anémia, valamint a hemolitikus betegség azonnali indikációt jelent. Az eddigi tanulmányok legnagyobb része koraszülöttek transzfúzióinak indikációival foglalkozik. E vizsgálatok a Hb/Htk értékeket, az életkort, az oxigén-és respirációs igényt, egyes esetekben az anémia tüneteit (apnoe, tachycardia) tekintették az indikáció okának, döntésüket e tényezõk befolyásolták. A transzfúziós igényt két kategóriába sorolták. A „liberális” csoportban magasabb Hb/Htk értéket tartottak kívánatosnak, a „konzervatív”, restriktív csoportban pedig alacsonyabbat. A két csoport összehasonlítása randomizált, prospektív módon történt, vizsgálva a korai és késõi klinikai kimenetelt. A tanulmányok rövid összefoglalása az 1. és 2. táblázatban található. Sajnálatos azonban, hogy a betegek születési súlya és gesztációs ideje különbözõ. A két táblázatból azonban levonható az a következtetés, hogy a „konzervatív”, ún. restriktív szemlélet indikációja esetén a korai klinikai kimenetel a két csoportban azonos. A respirációs kezelés ideje, az agykamrai vérzések gyakorisága, a periventricularis leucomalatia, a krónikus tüdõbetegségek (bronchopulmonalis dysplasia) és az idegrendszeri utóképek aránya, a kórházi kezelés ideje, valamint a laboratóriumi vizsgálatok eredményei a két csoportban nem különböztek. Nem rendelkezünk azonban elegendõ adattal a késõi kimenetel megítélésére. Bell tanulmányában (2) a „konzervatív” szemlélettel kezelt koraszülöttek utánvizsgálatainál jobb kimenetelt láttak a neurokognitív funkciókban, Kirpalani (14) ugyanezt a „liberális” szemlélettel kezelteknél tapasztalta. A transzfúziók késõi kimenetelt befolyásoló hatására tehát még nem rendelkezünk kellõ információkkal (11,15). Az újszülöttek transzfúzióinak száma azonban csökkenthetõ az indikációk helyes és következetes alTanulmány

Indikáció

10

Kimenetel

Konzervatív Liberális Ransome et al. (1989)

Hb < 70 g/l

Hb < 100 g/l < 34. g.h.

Brooks et al. (1990) (5)

Anaemia tünetei

Hb < 133 g/l Születési súly Azonos ROP < 1251 g – NEC gyakoriság

Azonos súlygyarapodás

Mukhopadhyay Hb < 100 g/l Hb < 133 g/l Születési súly Azonos IVH et al. (2004) (17) 1000 – 1800 g – ROP gyakoriság 1. táblázat: Régebbi tanulmányok a restriktív és liberális transzfúziós gyakorlat eredményének összehasonlítására

10

2013-1.p65

Betegek

2013.04.29., 4:32



Tanulmány

Betegek

Klinikai indikáció

Hb érték, g/l konzervatív / liberális

Kirpalani et al. (2006) (14)

< 1500 g koraszülött

Respirációs kezelés mellett: (SIMV, CPAP, O2) 1. élethét 2. élethét 3. élethét és utána

115 / 135 100 / 120 85 / 100

Respirációs kezelés nélkül: 1. élethét: 2. élethét: 3. élethét és utána

100 / 120 85 / 100 75 / 85

Kimenetel 1.) Azonos kimenetel: halálozás, BPD, ROP, IVH, PVL, idegrendszeri károsodás, stb.

2.) Késõi vizsgálat: tanulási képesség jobb a liberális csoportba soroltaknál

Bell et al. (2005) (2)

500 – 1300 g

Intubált betegek CPAP – O2 Respirációs kezelés nélkül

113 / 153 93 / 153 67 / 73

1.) Azonos klinikai kimenetel. 2.) IVH – PVL jobb a liberális csoportban. 3.) Agy fejlõdése és a kognitív képesség jobb a konzervatív csoportban.

Chen et al. (2009) (6)

< 1500 g koraszülött

Intubált betegek CPAP Respirációs kezelés nélkül

116 / 150 100 / 133 73 / 100

1.) Azonos klinikai kimenetel. 2.) Azonos laboratóriumi értékek.

2. táblázat: A klinikai állapotot messzemenõen figyelembe vevõ klinikai tanulmányok: A liberális és konzervatív transzfúziós elvek összehasonlítása

kalmazásával (1). Az eddig végzett randomizált, kontrollált tanulmányok alapján a transzfúziók indikációit a 3. táblázatban foglaljuk össze. Ennek eldöntésére a Hb érték, az életkor és a klinikai állapot szolgál. Ez utóbbi megítélésében a lélegeztetés ténye (intubált állapot), és az oxigén igény játszik döntõ szerepet. Elsõ életnap:

120 g/l Hb alatti érték

Lélegeztetett újszülött

< 1 hét: Hb < 120 g/l > 1 hét: Hb < 110 g/l

Oxigénkezelés/CPAP:

< 1 hét: Hb < 100 g/l > 1 hét: Hb < 90 g/l

Stabil klinikai állapot, oxigénigény nélkül,

> 1 hét: Hb < 75 g/l

3. táblázat: Gyakorlati javaslat vér transzfúziójához újszülötteknél (13,21)

Újszülöttkori transzfúziók gyakorlati kérdései Újszülötteknél is kívánatos, hogy a recipiens csoport-azonos (AB0-RhD) vért kapjon, annak ellenére, hogy az élet elsõ négy hónapjában allo-antitest termelõdés a vörösvérsejt(ekre) antigének ellen nincs. Fontos és kötelezõ azonban az anya vércsoportjának meghatározása és irreguláris ellenanyagokra történõ szûrése. Ez egy alkalommal történjen, az elsõ, újszülöttnek adott transzfúzió elõtt; a donor vérének az esetlegesen kimutatható anyai irreguláris ellenanyagokra nézve is kompatibilisnek kell lennie. A transzfúziók szövõdményei csökkenthetõk a donorok számának limitálásával. A levett vérmennyiség több, kisebb egységre történõ szeparálása esetén az újszülöttek azonos donortól kaphatják az esetlegesen ismételt transzfúziókat. A tárolt vörösvérsejtek hosszabb élettartama a klinikai kimenetelt egyáltalán nem befolyásolja, a „friss” vérnek klinikai elõnye nem mutatható ki (12).

Magyarországon nem megoldott a cytomegalovírusra szeronegatív donorok vérének újszülöttkori kizárólagos alkalmazása. A transzfúziókkal átvitt cytomegalovírus fertõzéseket azonban a vérkészítmények fehérvérsejt-mentesítése megszünteti. Az újszülöttek transzfúzióit ezért minden esetben szûrt vérrel végezzük. A szûrés 4-log-os szûrõvel történik, amely a (lymphocyták) leukocyták 99,99%-át eltávolítja. A besugárzott vérkészítmények indikációja a neonatalis ellátásban rendkívül limitált. Ilyen készítmények akkor alkalmazandók, ha a recipiensnek bizonyítottan vagy feltételezhetõen celluláris immundefektusa van, a másik indikáció pedig azon újszülött-csoport, akik intrauterin transzfúzióban és megszületést követõ vércserében egyaránt részesültek. A besugárzás e betegeknél csökkenti a transzfúzióhoz kapcsolt graft-versus-host szövõdmény rizikóját (21). Újszülötteknél a transzfundált vérmennyiség 10-20 ml/kg. E viszonylag kis mennyiséggel kívánjuk fenntartani!!! a 3. táblázatban megadott Hb értékeket. Az anémiát 15 ml/kg vér általában rendezi. Ez alól az akut vérvesztés természetesen kivétel. Néhány összehasonlító tanulmány vizsgálta 10 vagy 20 ml/kg vér esetleges mellékhatását; ezekben a klinikai kimenetel azonos volt. Mindössze egyetlen tanulmány vizsgálta a transzfúzió idejét: 3 és 12 órás idõ klinikai kimenetelét vizsgálták, ahol nem találtak különbséget a nosocomialis fertõzések és a necrotizáló enterocolitis gyakoriságában. A gyors transzfúziók során a szívkamrák ejectios frakciója azonban szignifikánsan emelkedett.

Az újszülöttek transzfúziójának veszélyei A transzfúziók esetleges szövõdményeit a központi transzfúziós intézetek világszerte regisztrálják; ezen adatok alapján megállapítható, hogy transzfúziós rizi11

2013-1.p65

11

2013.04.29., 4:32


kó gyermekeknél lényegesen ritkább, mint a felnõtteknél, és ez a tapasztalat újszülöttekre még kifejezettebben érvényes. A transzfúziós szövõdmények legnagyobb része tévesztések (nem csoport-azonos vér, lejárt készítmények), vagy hanyagság (paravasalis bevitel következményes necrosis-sal) miatt alakul ki. Ezen esetek azonban rendkívül ritkák. A vérkészítmények által átvitt fertõzések a jelen, minden kórokozóra kiterjedõ ellenõrzések mellett nem fordulnak elõ (22). Az 1980-as években merült fel annak lehetõsége, hogy a transzfúziók fokozzák a necrotizáló enterocolitis (NEC) kialakulásának veszélyét. E megbetegedés a koraszülöttek mintegy 10%-át érinti, magas, 20% körüli mortalitással. A betegség kialakulását számos tényezõ befolyásolja: az enterális táplálás mennyisége és minõsége (pl.anyatej/tápszer), a bélrendszer vérellátása, oxigenizációja, esetlegesen a gastrointestinalis rendszer bakteriális kolonizációja a fontosabb rizikó-tényezõk. A NEC és a transzfúziók között azonban kapcsolatot találtak: a transzfúziókat követõ rövid idõn belül gyakrabban alakul ki NEC és ezek mortalitása magasabb (7,10,16). Azon feltételezések, hogy a transzfúziók fokozzák az agykamrai vérzések gyakoriságát, nem bizonyíthatók. Irodalomjegyzék

1. Baer V.L., Henry E., Lambert D.K. et al.: Implementing a program to improve compliance with neonatal intensive care unit transfusion guidelines was accompanied by a reduction in transfusion rate:a pre-post analysis within a multihospital healthcare system. Transfusion, 51, 264-269, 2011 2. Bell E.F., Strauss R.G., Widnes, J.A. et al.: Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants. Pediatrics, 115, 1685-1691, 2005 3. Bifano E.M.: Effect of transfusion of apnea of prematurity: red cells or volume. Ped. Res., 23, 402A, 1988 4. Bifano E.M., Smith F., Borer J.: Relationship between determinants of oxygen delivery and respiratory abnormalities in preterm infants with anemia. J. Ped., 120, 292-96, 1992 5. Brooks S.E., Marcus D.M. Gillis D. et al.: The effect of blood transfusion protocol on retinopathy of prematurity: a prospective, randomized study. Pediatrics, 104, 514-518, 1999 6. Chen H..L., Tseng H.I., Lu C.C. et al: Effect of blood transfusions on the outcome of very low body weight preterm infants under two different transfusion criteria. Ped. Neonatol., 50, 110-116, 2009 7. Christensen R.D., Lambert D.K., Henry E. et al.: Is “transfusion associated necrotizing enterocolitis” an


authentic pathogenic entity? Transfusion, 50, 11061112, 2010 8. DeMaio J.G., Harris M.C., Deuber, C. et al.: Effect of blood transfusion on apnea frequency in growing premature infants. J. Pediatr., 114, 1039-1041, 1989 9. Diffenbach D.: Transfusion. Lancet, 11, 232, 1828 10. El-Dib M., Narang S., Lee E. et al.: Red blood cell transfusion, feeding and necrotizing enterocolitis in preterm infants. J. Perinatol., 31, 183-187, 2011 11. ETTNO Study Group: The ‘effects of transfusion thresholds on neurocognitive outcome of extremely low birth-weight infants (ettno)’study: background, aims, and study protocol. Neonatology, 101, 301-305, 2012 12. Fergusson D., Hutton B., Hogan D.L. et al.: The age of red blood cells in premature infants (ARIPI) randomized controlled trial: study design. Transf. Med. Rev., 23, 55-61, 2009 13. Gibson B.E.S., Todd A., Roberts I. et al.: Transfusion guidelines for neonates and older children. Br. J. Haematol., 124, 433-453, 2004 14. Kirpalani H., Whyte R.K., Andersen C. et al.: The premature infants in need of transfusion (pint) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J. Pediatr., 149, 301-307, 2006 15. McCoy T.E., Conrad A.L., Richman L.C. et al.: Neurocognitive profiles of preterm infants randomly assigned to lower or higher hematocrit thresholds for transfusion. Child Neuropsychol., 17, 347-367, 2011 16. Mohamed A., Shah P.S.: Transfusion associated necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of observational data. Pediatrics, 129, 529-540, 2012 17. Mukhopadhyay K., Ghosh P.S., Narang A. et al.: Cut off level for rbc transfusion in sick preterm neonats. Ped. Res.., 55, 288A, 2004 18. Nopoulos P.C., Conrad A.L., Bell E.F. et al.: Long-term outcome of brain structure in premature infants: effects of liberal vs restricted red blood cell transfusions. Arch. Ped. Adol. Med., 165, 443-450, 2011 19. Obladen M., Sachsenweger M., Stahnke M.: Blood sampling in very low birth weight infants receiving different levels of intensive care. Eur. J. Ped., 147, 399-404, 1988 20. Strauss R.G.: Anaemia of prematurity: pathophysiology and treatment. Blood Rev., 24, 221-225, 2010 21. Treleaven J., Gennery A., Marsh J. et al.: Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Br. J. Haemat., 152, 35-51, 2010 22. Venkatesh V., Khan R., Curley A. et al.: The safety and efficacy of red cell transfusions in neonates: a systematic review of randomized controlled trials. Br. J. Haemat., 158, 370-385, 2012

12

2013-1.p65

12

2013.04.29., 4:32

INNOVÁCIÓ A VÉRSZÁLLÍTÁS HŰTÉSTECHNIKÁJÁBAN Fresenius COMPOCOOL II rendszer

delta T szállítódobozok


Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága

Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága Dr. Baróti-Tóth Klára Országos Vérellátó Szolgálat, Minõségügyi Osztály, Budapest Összefoglalás: A biztonságos transzfúzió stratégiájának egyik kiemelt jelentõségû része a hûtési lánc kialakítása és megõrzése. A hûtési lánc egy olyan rendszer, amelyben a vérkészítményeket tároljuk, szállítjuk a megfelelõ hõmérsékleti tartományon belül és körülmények között a véradótól történõ vérgyûjtéstõl kezdve a beteg transzfúziójának megkezdéséig, a „Vénától vénáig” tartó teljes folyamat során. A nem megfelelõ hõmérséklet és körülmények súlyosan befolyásolják a vérkészítmények életképességét, klinikai hatásosságát, növekszik a kockázata annak, hogy a recipiensben kialakuljon valamilyen szövõdmény, amely akár halálos is lehet.

Summary: Implementation and maintanance of cold chain is one of the most important part of the strategy of safety blood transfusion. The blood cold chain is a system for storing and transporting blood products, within the correct temperature range and conditions, from the point of collection from blood donors to the point of transfusion to the patient, to cover the whole process „From vein to vein”. Deviations from specified temperature ranges and conditions during storage and transportation of blood and blood products can seriously affect the viability of the blood components, thus leading to reduced clinical benefits. It can also increase the risk to cause potentially lifethreatening transfusion reactions, such as even would be death.

Kulcsszavak: transzfúzió, hûtési lánc, vénától-vénáig, klinikai hatásosság, kockázat

Key words: transfusion, cooling chain, vein to vein, clinical efficacy, risk

Bevezetés

és vörösvérsejtet tartalmazó készítményeket szabad tárolni, mivel a thrombocyták sejtmembránjához kapcsolt funkcióik sérülnek a tárolás alatt az ilyen alapanyagú zsákokban, ezzel szemben az ún. poliolefin (lágyító nélküli), vagy TOTM (trimellitát) lágyított zsákok alkalmasak akár 7 napig is megõrizni a vérlemezkék funkcióit. Az egyéb lágyítók alkalmazási lehetõségeinek ismertetésével jelen cikk nem foglalkozik (3). Bizonyára az elõbbiekben leírtak szemléltetik, hogy a címben meghatározott fogalmak csak egy összetett rendszer kiragadott elemei, amelyek a mai ismereteink szerint jól meghatározhatóak az egyes vérkomponensekre vonatkozóan, azonban a hõmérsékleti viszonyokon kívül igen sok egyéb körülmény, tényezõ képes kihatni az optimális tárolhatóságra, hûtési láncra.

A vérrel történõ gyógyítás kezdetétõl fogva alapvetõ kérdésként merült fel a vér és késõbb a belõle származó vérkészítmények megfelelõ hõmérsékleten történõ elõállítása, tárolása és szállítása, miközben a lehetõ legjobban megõrizhetõ legyen a sejtek életképessége, a legkisebb mértékû károsodásuk, funkcióvesztésük elõidézése. Az erre irányuló törekvések idõben messze megelõzték azokat a tapasztalásokat, amelyek igazolták, hogy a transzfúzióval akár immunológiai vagy akár fertõzésátvitel kapcsán súlyos szövõdményeket lehet okozni a recipiensben. Gondoljunk a kezdetekre, az ezerkilencszázas évek elejére, amikor felfedezték, hogy a nátrium-citrát alkalmas a véralvadás felfüggesztésére és tapasztalati úton rájöttek, hogy néhány napig hûtve tárolható a vér (8). Még sokáig nem tudták megmagyarázni, hogy milyen biokémiai folyamatok zajlanak a teljes vér, vagy a belõle származó vérkomponensek tárolása alatt, hiszen oly sok tényezõ változott, hogy egyegy domináns hatását csak a diagnosztikai módszerek szélsebes fejlõdésének következtében, molekulárbiológiai szinten lehetett csak igazolni. A II. Világháborúban a sebesültek hatékony betegellátása olyan erõvel hatott a modern transzfuziológia alapköveinek lerakásához, amelyhez már akkor meg kellett állapítani azokat a hõmérsékleti tartományokat, amelyen a teljes vért, vagy a belõle elõállított folyékony plazmát elõ lehetett állítani és tárolni, szállítani, természetesen üvegpalackban. Az 1950-es években fejlesztették ki azokat az oldatokat, majd a 60-as években a PVC alapanyagú tárolótartályokat (elõször egyedi, késõbb összetett zsákrendszereket), amelyek továbbfejlesztett, módosított változatai a rutinban igazából a 90-es években terjedtek el világszerte (3). Ebben az idõben bizonyosodott be, hogy PVC alapú, DEHP-tal lágyított zsákokban csak plazma

Jogszabályi háttér Az Európai Unió 2002-ben jelentette meg a 2002/ 98/EK, ún. „anya direktívát”, amely pontosan meghatározta azokat a fogalmakat és tevékenységi köröket, amelyek befolyásolják a vérrel való gyógyítás elemeit. A 2004/33/EK, amely az ún. „anya direktíva” végrehajtási utasítása kifejti mindazokat „a feltételeket, elvárásokat, amely az emberi vér és vérkomponensek gyûjtésére, vizsgálatára, feldolgozására, tárolására és elosztására vonatkozó minõségi és biztonsági elõírásokat, valamint ezek technikai követelményeit”. A hazai szabályzásban a 3/2005. (II.10.) EüM rendeletben kerültek bevezetésre ezek az elõírások. A továbbiakban van még két direktíva a 2005/61/EK és 2005/62/EK, amelyek szintén az elõbb említett jogszabályban jelentek meg. Ma ez a hatályos jogszabály, ami elõírja, hogy a vérellátásban milyen legyen a kötelezõen kialakított minõségügyi rendszer, valamint az elõállításhoz, vérkészítményekhez, illetve a transzfúzióhoz kötõdõ súlyos szövõdmé-

14

2013-1.p65

14

2013.04.29., 4:32



1. ábra

nyek jelentési kötelezettségét, mind a hazai hatóság felé, másrészt az Európai Unió tagországaiban. A vérellátási tevékenységen kívül esõ feladatokat, amely a transzfúzióra vonatkozóan kötelezõek a kórházi felhasználás teljes idõtartama alatt, azt a Transzfúziós Szabályzat (9) ide vonatkozó részei határozzák meg. Már a kilencvenes évek közepén a plazmafrakcionálás (gyógyszergyártói tevékenység) hatására megjelent a vérellátók dokumentációs rendszerében és késõbb a mûködésében is a Helyes Gyógyszergyártás Gyakorlat (Good Manufacturing Practice = GMP), amelynek kibontása a kötelezõ jogszabályi megfelelésnek a 44/2005 (X.19.) EüM rendeletben valósult meg. A jelenlegi kompetens hatóság (GYEMSZ-OGYI) 2002. év óta végzett rendszeres ellenõrzéseinek köszönhetõen hatalmas fejlõdésen ment át az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSz) gyakorlata. Az elõbb felsorolt szabályzók valamennyi részletét meg kellett ismerni és be kellett építeni a Minõségügyi elõírásokba (vérellátás, kórház) és azokat rendre ellenõrizni és fejleszteni kell a minõségileg kedvezõbb, biztonságosabb transzfúziós ellátás érdekében, különös tekintettel pl. a hûtési láncra, amely egyik kritikus momentuma a transzfúziós kockázatnak. A hûtési lánc elemeit mutatja az 1. ábra.

Vérkészítmények tárolása

vat, és glukózt tartalmaznak a nátrium kloridon kívül a sejtek ion- és energia-háztartásának megõrzésére. Ma már szinte nulla az indikációja a teljes vérnek, így a 450 ml + 10% véregységbõl minden esetben további, a transzfuziológiai igényektõl függõen, szigorúan standardizált, validált módszerekkel és automatizált rendszerekkel, vérkomponenseket (vörösvérsejt, plazma, buffy coatból thrombocyta) állítanak elõ (2.a., 2.b. ábra). Magyar-

2.a. ábra: Vérkészítmény elõállítás

A tárolási hõmérsékletet és egyéb feltételeket úgy kell megválasztani, hogy a sejtek optimálisan megõrizhessék életképességüket, funkciójukat a tárolási idõ teljes idõtartamában. Másrészt mind a vérkészítmény elõállítás és tárolás zárt rendszerben történjen, hogy a mikrobiológiai kontamináció kockázatát minimalizálni lehessen.

Vörösvérsejt-készítmények tárolása A zárt rendszerû vérvételi zsákrendszerbe már gyárilag betöltik azokat az oldatokat, amelyek egyrészt biztosítják, hogy a vér ne alvadjon meg (alvadásgátló oldat), másrészt a vérkomponensek szétválasztásáig támogatják a vérsejteket (ún. additív-, vagy reszuszpendáló oldatok), s amelyek a vörösvérsejt-készítmények tárolására alkalmasak. Az alvadásgátló oldatok citrátot, citromsa-

2.b. ábra: Teljes vér fehérvérsejt-mentesítése (szûrés) után elõállított vérkészítmények

15

2013-1.p65

15

2013.04.29., 4:32



országon a thrombocyta ellátás az ún. poolozott buffy coat-os technikával elõállított thrombocyta készítményekkel történik nagy százalékban. Szükség van a plazma labilis alvadásfaktoraira is, ezért a teljes vér tárolása (+20) – (+24)ºC-on szükséges, amelyet egy speciálisan erre a célra kifejlesztett rendszerrel (3. ábra) (Compocool®, FreseniusKabi, Németország) lehet megvalósítani a komponensek szétválasztását megelõzõen, maximum a vérvételt követõ 24 órán át. (A keletkezõ vörösvérsejt komponensrõl eltávolítják hozzávetõleg a plazma 90%-át, ilyenkor a transzfundálhatóság (hematokrit beállítása), a sejtek életképességének, ami együtt jár az alakjuk, anyagcsere és oxido-reduktív folyamataik (pl. anaerob glikolízis, vagy hemoglobin denaturáció) megõrzése érdekében kell reszuszpendáló oldatot alkalmazni. Ennek összetétele a són, és a glukózon kívül lehet adenin (a sejt energiaháztartásba beépíti – ATP/ ADP/AMP egyensúly), a mannit az ozmotikus rezisztencia támogatásán keresztül visszaszorítja a sejtek in vitro hemolízisét, a dinátrium-foszfát a pufferkapacitás fenntartásában vesz részt. Nemzetközi konszenzus alapján csak az egyik oldat tartalmazhat adenint, azaz ha az alvadásgátló oldat nem tartalmaz, akkor a reszuszpendáló oldat tartalmazhat. Ellenõrzött körülmények között ezek a folyamatok (+2)–(+6)ºC-on végzett tárolással a készítmény lejárati idejéig (1. táblázat) támogatottak, a sejtek 24 órás túlélése > 75%, azaz a készítmény alkalmas transzfúzióra. A mai gyakorlat szerint az ún. fehérvérsejt-mentesített (szûrt) vörösvérsejt-koncentrátumot többnyire transzfúziós igényre készítik a vérellátóban, maximum a vérvételt követõ 48 órán belül. A készítmény megtart-

3. ábra: Compocool rendszer

ja az eredeti eltarthatósági idejét a zárt rendszer megõrzése mellett, tárolási hõmérséklet (+2)–(+6)ºC. Amennyiben a beteg anamnézisében szerepel plazmafehérje által kiváltott anaphylaxiás reakció, vagy érzékenység, ismert IgA hiány, vagy IgA ellenes antitest jelenléte, esetleg immunhematológiai indikáció (minor inkompatibilitás), akkor a reszuszpendált buffy coatmentesített vörösvérsejt-koncentrátumról el kell távolítani a maradék plazmát, 2 lépésben fiziológiás só oldattal végzett mosási eljárással (1). Miután a végterméket reszuszpendáló oldatban vesszük fel és a teljes eljárást zárt rendszerben, az aszepszis biztosításával kell vég-

Vérkészítmény

Elõállítás vérvételt követõen (V)

Lejárati idõ elõállítást követõen (E)/(M=mosás után)

Vörösvérsejt-koncentrátum (vvs konc.)

< 48 óra (V)

35 nap (V)

Vvs koncentrátum besugarazott

< 14 nap (V)

14 nap (E), de ? 28 nap (V)

Szûrt vvs koncentrátum

< 48 óra (V)

35 nap (V)

Szûrt vvs koncentrátum besugarazott

< 14 nap (V)

14 nap (E), de ? 28 nap (V)

Mosott vvs koncentrátum

< 33 nap (V)

48 óra (E), de ? 35 nap (V)

Mosott vvs koncentrátum besugarazott

< 14 nap (V)

48 óra (M), de ? 16 nap (V)

Szûrt-mosott vvs koncentrátum

< (48 óra), 33 nap (V)

48 óra (M), de ? 35 nap (V)

Szûrt-mosott vvs koncentrátum besugarazott

< 14 nap (V)

48 óra (M), de ? 16 nap (V)

Szûrt vvs koncentrátum osztott

< (48 óra), 14 nap (V)

16 nap (V)

Szûrt vvs koncentrátum osztott, besugarazott

< (48 óra), 14 nap (V)

48 óra (E), de ? 16 nap (V)

Szûrt-mosott vvs koncentrátum osztott

< 14 nap (V)

48 óra (M), de ? 16 nap (V)

Szûrt-mosott vvs koncentrátum osztott, besugarazott

< 14 nap (V)

48 óra (M), de ? 16 nap (V)

1 E thrombocyta-koncentrátum (thr konc.)

< 36 óra (V)

120 óra (V)

Poolozott thrombocyta-koncentrátum

< 36 óra (V)

120 óra (V)

Szûrt poolozott thrombocyta-koncentrátum

< 48 óra (V)

120 óra (V)

Közegcsere, osztás, és besugarazás nem változtatja sem az elõállíthatóságot (< 114 óra) V, sem a lejárati idõt (6 óra). A sugarazás nem rövidíti, a sózás lecsökkenti 6-órára Friss fagyasztott plazma (FFP)

< 24 óra (V)

24 hónap (V)

A sejtszegényítés, az osztás és a besugarazás nem változtat az elõállíthatóságon és a lejárati idõn. 1. táblázat

16

2013-1.p65

16

2013.04.29., 4:32


rehajtani, a tárolhatósági idõ 48 óra, a hõmérsékletet a fentiek szerint kell betartani. Az utóbbi két eljárást kombináltan is alkalmazhatjuk, ekkor kerül elõállításra a szûrt, mosott vörösvérsejt koncentrátum, aminek az eltarthatósági ideje a mosott készítményével azonos. Ha ionizáló sugárral kell kezelni a vörösvérsejt készítményt és felnõtt betegnek kívánják beadni, akkor az eljárást maximum 14 napos vörösvérsejt-koncentrátumnál szabad kivitelezni és ez a készítmény eltarthatóságát 14 napra lecsökkenti, azaz a legöregebb, 28 napos koncentrátum transzfundálható. Ha neonatológiai betegrõl van szó, akkor 5 napnál nem lehet korosabb a vörösvérsejt-készítmény és a besugarazást követõ 48 órán belül be kell adni, mivel a sejtek extracellularis terében felszaporodó K+ ionok koncentrációjának a mértéke kockázatot jelent a recipiensre nézve (2,4).

Neonatológiai betegek ellátásához használt egyéb készítmények Helyreállított teljes vér Cseretranszfúzióban alkalmazott készítmény, amelyet általában „O RhD negatív” szûrt vörösvérsejt-koncentrátumból és „AB RhD negatív” plazmából készül és az elõállítást követõ 24 órán belül transzfundálni kell, addig is a tárolási hõmérséklet (+2)–(+6)ºC között van. A cseretranszfúzión kívül a kis betegek súlya igen kicsi, ezért a reszuszpendált vörösvérsejt-koncentrátumot 4 egyenlõ részre tudjuk osztani, hiszen nincs szükség a vörösvérsejt-koncentrátum teljes térfogatára, azonban arra ügyelni kell, hogy az ún. osztott készítmény nem õrzi meg a készítmény eredeti lejárati idejét, hanem az osztástól maximum 14 napig tárolható. Az egy, vagy maximum 2 buffy coatból elõállított thrombocyta-koncentrátum is a lehetõ leghamarabb transzfundálandó, tilos tárolni. Viszont a friss fagyasztott plazma, amit szintén 4 egyenlõ részre tudunk osztani, megtartja az eredeti lejárati idejét, ha a szállítási és tárolási hõmérséklet elõírásszerû (ld. késõbb). Jelenleg hazánkban csak a fent leírt módon, folyékony állapotban történik vörösvérsejt-készítmény elõállítás és tárolás, ezért nem részletezem a fagyasztott készítményekre vonatkozó elvárásokat és kritikus pontokat.

Vörösvérsejt-készítmények szállítása A vörösvérsejtek szállítása (+2)-(+6)ºC-on kell, hogy történjen, ellenõrzött körülmények között. A validált rendszernek dokumentáltan biztosítania kell, hogy a szállítás teljes idõtartama, ami maximum 24 óra, a tárolási hõmérséklet nem volt alacsonyabb, mint (+1)ºC és nem lépte túl a hõmérséklet a (+10)ºC-ot sem. A validálási folyamat során ennek ellenõrzését a hûtõdobozokba helyezett loggerekkel (hitelesített hõmérõkkel) az alsó és felsõ szinten a készítmények közé történõ behelyezés kapcsán nyert mérési eredményekkel lehet iga-


zolni. Célszerû csak a vérkészítmények szállítására kifejlesztett dobozokat alkalmazni ilyen célra, hiszen már az eszközök tervezése, elõállítása során tekintettel vannak a speciális és optimális hõmérséklet fenntartására, készítmény típusonként, figyelembe véve az orvosszakmai elõírásokat, és a gyártásellenõrzést. Sajnos hazánkban ezek a feltételrendszerek széles körben még mindig nem valósultak meg, pedig az élelmiszerek szállítására használt eszközök nem minden esetben képesek a fent elõírtakat biztosítani.

Plazmakészítmények tárolása A sematikus ábrákon (2. ábrák) bemutatott vérkészítmény elõállítási technikák esetében a plazmát a vérvételt követõ 24 órán belül le kell fagyasztani az erre kifejlesztett sokkfagyasztóban, amely képes megvalósítani, hogy a plazma maghõmérséklete (-30)ºC-ot eléri a fagyasztási folyamat elindításától számított 1 órán belül. Ezen feltételek mellett a készítmény várt FVIII tartalma > 0,7 IU/ml, ekkor nevezzük a készítményt Friss Fagyasztott Plazmának, aminek a hazai elõírásnak megfelelõen az eltarthatósági ideje 24 hónap a vérvételtõl számítottan. A tárolási hõmérséklet < (-25)ºC. A magyar elõírás szigorúbb, mint néhány uniós tagországban, ahol a fenti gyakorlatot követve a lejárati idõ 36 hónap, ugyanakkor, ha a tárolási hõmérséklet (-18)ºC-(-25)ºC közötti, úgy csak 3 hónapig tárolható a plazma a transzfúziót megelõzõen. Amennyiben sejtszegény, azaz szûrt minõségû a plazma a sejtszennyezettséget tekintve, az eltarthatósági idõtartam nem változik. A plazmát (+37)ºC-ra történõ felolvasztását követõen azonnal fel kell használni, tilos visszafagyasztani, fokozott kockázatot jelent a recipiens számára, ha bizonytalan ideig és helyen tárolták a készítményt miután felolvasztották! Lehetõleg a felolvasztást erre a célra készített készülékben végezzék. Azonban, ha ez nem lehetséges, különösen ügyelni kell a megfelelõ, egyenletes hõmérsékletre, és arra, hogy a zsák ne érintkezzen közvetlenül a vízzel, fõleg azon része, ahova majd bevezetik a transzfúziós szereléket, a fokozott bakteriális kontamináció veszélye miatt, ami megelõzhetõ a rendszeres, és ellenõrzötten megfelelõ fertõtlenítéssel.

Plazmakészítmények szállítása A fenti tárolási hõmérsékleteket a szállítás során is biztosítani és rendszeresen, dokumentáltan ellenõrizni kell.

Thrombocyta-készítmények tárolása Thrombocyta koncentrátumot elõállíthatunk (7) ún. random vérvételbõl buffy coatos módszerrel (2a. ábra), vagy aferezises technikával, aminek elõnye, hogy egy donortól származik a készítmény, mindig fehérvérsejtmentes (szûrt minõségû). A készítmények tárolhatóságánál igen jelentõs hatással bír a zsák alapanyaga (ld. korábban), a thrombocyta-szám, valamint a fehérvérsejt szennyezettség mértéke. Mindhárom paraméter befo17

2013-1.p65

17

2013.04.29., 4:32



lyásolja az oxigén-széndioxid cserét a zsákban, aminek hatására az anyagcsere folyamat elmozdulhat az anaerob glikolízis irányába, ennek eredményeként növekszik a laktát-termelés, ami viszont csökkenti a készítmény pH-ját. Ez nem lehet alacsonyabb, mint pH=6,4, ugyanakkor a felsõ határt egy nemzetközi konszenzus eltörölte, mert azt tapasztalták, hogy az ún. additív oldatban (2009. évtõl Magyarországon is elterjedt) felvett készítmények pH-ja magasabb, mint a plazmás közegben a tárolási idõ végére, és ennek kedvezõtlen hatását nem tudták bizonyítani. A thrombocyták sérülése megelõzhetõ, ha szigorúan (+20) – (+24) ºC-on, igen gyenge mozgatás mellett, ún. „flatbed” rázógépen mozgatják (4. ábra). Ily módon megelõzhetõ a sejtek alakváltozása, a hideg hatására bekövetkezõ hipotóniás stressz, ami funkcióvesztést okoz. Ha minden feltétel biztosított, akkor a vérvételtõl számítottan 5 napig tárolható a készítmény a hazai gyakorlatban, azonban ez csak a vérellátóban megvalósítható. Amennyiben elszállították a kórházba, úgy a lehetõ legrövidebb idõn belül transzfundálni kell! Számos országban engedélyezték, hogy minden egyes készítményt monitoroznak bakteriális kontamináció szempontjából, és ha az a transzfúzió elõtt negatív, akkor akár 7 napig is tárolhatóak a készítmények in vitro (Németországban egyébként a kiemelkedõ kockázat miatt most csökkentik le 7 napról 4 napra). A poolozott buffy coatból elõállított thrombocyta készítmények hátránya, hogy fehérvérsejt szennyezettségük 107–108 nagyságrendû, tehát szükség esetén fehérvérsejt-mentesíteni kell, hogy szûrt minõségû legyen, ez az eljárás zárt rendszerben történik, így megõrizhetõ az eredeti lejárati ideje a készítménynek, a fenti körülmények biztosítása mellett. Szintén nem befolyásolja a készítmény eltarthatóságát, ha azt ionizáló sugárzással (átlagos sugárdózis 30 Gy vérbesugarazó készülék alkalmazásával) kezelik (9), amennyiben a lymphocyták proliferációjának a megakadályozása a cél, Graft Versus Host betegség (GVHD) megelõzésére. Neonatológiai betegek kezelésekor indokolt alacsony térfogatú thrombocyta készítményt alkalmazni, amelyet csak igényre, közvetlenül a transzfúzió elõtt készít (legkisebb térfogat 20 ml) az OVSz. Tárolni tilos, a lehetõ legrövidebb idõn belül be kell adni!

Fagyasztott – felolvasztott thrombocytakoncentrátum tárolása Csak aferezissel elõállított készítményt szabad lefagyasztani dimetil szulfoxiddal (DMSO) (krioprotektív anyag), aminek a végkoncentrációja 6 w/v%. A fagyasztási eljárás elõtt és felolvasztás után is kezelhetõ ionizáló sugárral. Fagyasztott állapotban a készítmény tárolhatósága 2 év az elõállítástól számítva. Felolvasztás és a DMSO (OVSz-ben) eltávolítása után saját plazmában, vagy additív oldatban lehet reszuszpendálni, és ezt követõen a lehetõ leggyorsabban kell transzfundálni, tilos tárolni!

4. ábra: „Flatbed” thrombocyta rázógép termosztátban

18

2013-1.p65

18

2013.04.29., 4:32


Thrombocyta-készítmény szállítása Olyan körülmények között szállítandó, hogy mind a sejtek életképessége, mind optimális hemosztatikus aktivitásuk megmaradjon.

Granulocyta-készítmény tárolása Neutrofil granulocyta-készítményt csak aferezises technikával állítunk elõ, ionizáló sugárral kell kezelni. Tárolhatósága 24 óra az elõállítástól számítottan (+20) – (+24) ºC-on, tilos mozgatni!

Granulocyta-készítmény szállítása A tárolási hõmérsékleten, a lehetõ leggyorsabban és legkörültekintõbben kell eljuttatni a beteghez.

Minõségbiztosítási feladatok Definiálni kell a minõségi követelményeket a hûtési lánc valamennyi folyamatára és eljárására, ahogyan dokumentáltan validálni kell az egyes rész és a teljes folyamatot. Fõbb elvárások és feladatok a következõk: • Nemzeti iránymutatások meghatározása a vérkészítmények tárolására, szállítására, amelyek érvényesek mind a vérellátóban, mind a kórházakban, • A felhasználók számára magyar nyelven elérhetõnek kell lennie a berendezések, eszközök kézikönyvének, hatósági engedélyekkel együtt, • Miután azonosításra kerültek a kritikus ellenõrzési pontok a hûtési láncban, Szabványos mûveleti utasításokat/ eljárásokat kell írni (hûtési lánc validációra, vérkészítmények tárolására, szállításra, eltarthatóságra), • Validálni kell a folyamatot a vérvételtõl a transzfúzióig, • Dokumentálni kell a készülékek kalibrációját, a karbantartás és a javítást követõen, valamint a folyamat validációját, az esetleges javításokat, ahogy a személyzet oktatását is. A felsorolt szempontok és tevékenységi pontok csak részben taglalják a minõségügyi feladatokat. A rendszeres auditok feltárhatják a hibákat, a dokumentumok és a mérési eredmények értékelése a kockázatelemzésekkel együtt hozzájárul a folyamatos hibamegelõzõ és folyamatfejlesztõ tevékenységhez, ami a biztonságos és hatékony transzfúziót támogatja.

Megbeszélés Amióta a vérrel, vérkészítménnyel való gyógyítás lehetõségeit, hatékonyságát vizsgálták a kutatók egyik elsõdleges vizsgálati tárgya volt a különbözõ típusú vérkészítmények tárolhatóságát befolyásoló hõmérséklet, hõmérsékletváltozás, akár csak rövid ideig is tartson az. Igen gyorsan megállapításra került, hogy a thrombocyták és a granulocyták rendkívül érzékenyek a külön-


bözõ tárolási hõmérsékletre és az igen enyhe fizikai erõre, valamint arra a zsákfelületre, amivel érintkezésbe lépnek. Ebbõl adódik, hogy a thrombocytákat csak poliolefin, vagy trimellitáttal lágyított zsákokban tárolhatunk, szigorúan (+20)–(+24)ºC-on, rázókészüléken. A vörösvérsejteket és a plazmát DEHP-tal lágyított zsákban kell eltartani, és szállítani (6). A hazai thrombocyta ellátás és a vírusinaktivált stabil plazmakészítmények frakcionálásához alapanyagként nyert plazma minõsége érdekében a teljes vért a vérvétel után csak szobahõmérsékletre hûtik, és azon kell tárolni a vérkomponensek szeparálásáig és a centrifugálás ideje alatt is. A vérkészítmények tárolására, szállítására vonatkozó elõírások igen jól definiáltak, ezeket a feltételeket a legmegbízhatóbban kimondottan az erre a célra kifejlesztett eszközökkel lehet biztosítani. Függetlenül attól, hogy a gyártók tanúsítványokkal igazolják, hogy megfelelnek az elõírásoknak, a felhasználónak mindig meg kell gyõzõdni errõl, és ezeket a rendszeres vizsgálatokat dokumentálni kell (a minõségügy szabályozza ezeket a mechanizmusokat). A hûtési lánc folytonosságát ún. loggerekkel és az ehhez kapcsolható, jelenleg a legmodernebb technikát jelentõ, RFID (Radio Frequency Identification) bevezetésével (4,5) lehet tökéletessé tenni. Sajnos ezeknek az eszközöknek az alkalmazása extraköltséggel jár, azonban nem elég tudni, hogy hogyan kell valamit csinálni, annak megfelelõségérõl mérésekkel, dokumentáltan kell meggyõzõdni. Irodalomjegyzék

1. Baróti-Tóth K., Kramer J., Pintér J. et al.: IgA content of washed red blood cell concentrates. Vox Sang.,74, 13-14, 1998 2. Baróti-Tóth K., Pintér J., Hollán Zs. et al.: Biochemical and rheological quality of irradiated red cells during storage. ; Vox Sang., 74, S1:1214, 1998 3. Cody T.G.: Innovating for health the story of Baxter international. Baxter International Inc. Deerfield, Illionis, 1994 4. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Recommendation No.R (95) 15., 16. kiadás, EDQM, Strasbourg, 2011 5. Guidelines for the use of RFID Technology in Transfusion Medicine. Vox Sang., 98, 1-24, 2010 6. Rácz Z., Baróti K.: Effect of DEHP plasticizer on stored platelets. Vox Sang., 68, 197-200, 1995 7. Rácz Z., Baróti K.: Storage of platelet concentrates from overnight-stored blood and overnight-stored buffy coat: in vitro studies. Vox Sang., 68, 160-163, 1995 8. Rous P., Turner J.R.: The preservation of living red blood cells in vitro. I. Methods of preservation. II. The transfusion of kept cells. J. Exp. Med., 23, 219, 1916 9. Transzfúziós Szabályzat. OVSZ Könyvtár, Budapest, 2008. 2. kiadás

19

2013-1.p65

19

2013.04.29., 4:32

Hűtők és fagyasztók a biztonságos vérellátáshoz


Hemolitikus transzfúziós szövõdmények a differenciál-diagnózistól a kezelésig

Hemolitikus transzfúziós szövõdmények a differenciáldiagnózistól a kezelésig Dr. Hoffer Izabella Szent János Kórház és Egyesített Észak-budai Kórházak, Budapest Összefoglalás: A hemolitikus transzfúziós szövõdmények általában a beteg és a donorvér közötti immunológiai inkompatibilitásra vezethetõk vissza, ha a betegnek eleve van vörösvérsejt-ellenes antitestje vagy immunizálódott. Az akut szövõdmény 24-48 órán belül, a késõi, a transzfúzió után napokkal, hetekkel késõbb is kialakulhat. Akut hemolitikus reakció jön létre, ha a beteg plazmájában antitest van jelen, amely a donor vörösvérsejtek ellen irányul (major inkompatibilitás). Leggyakrabban ABO tévesztés miatt következik be, vagy bármely vércsoport antigén ellen irányuló IgM, illetve IgG típusú antitest okoz intra vagy extravasalis hemolízist. A hemolízis jellegére a tünetekbõl lehet következtetni. Transzfúziós szövõdmény esetén vizsgálni kell, kialakult-e hemolízis, illetve mi váltotta ki azt, és valóban szövõdményrõl van-e szó. Fontos a hemolitikus szövõdmény felismerése, okainak tisztázása a megfelelõ kezelési elvek kialakítása érdekében.

Summary: Haemolytic transfusion reactions can occur because of immunologic incompatibility between the recipient and the blood donor, if the patient has naturally occurring RBC or other alloantibodies against the transfused red cell antigens. Acute reactions occur within 24-48 hours, delayed reactions can be some days or weeks later. Immune haemolysis caused by ABO incompatibility frequently or other IgM, IgG type alloantibodies. Haemolysis may be intravascular or extravascular with different clinical status and laboratory findings. It is most important to recognize the symptoms and the reasons of haemolytic transfusion reactions for correct therapy.

Kulcsszavak: direkt-Coombs (DAT), ellenanyagszûrés, intra-, extravasalis immunhemolízis, irreguláris antitestek, komplement, inkompatibilitás.

Key words: direct-Coombs (DAT), antibody screening, intravascular-, extravascular immunhaemolysis, irregular antibodies, complement, incompatibility

Bevezetés

Hemolitikus szövõdmény

Transzfúziós szövõdménynek kell tekinteni a transzfundált beteg állapotának minden olyan kóros változását, amely a transzfúzióval ok-okozati kapcsolatba hozható, társítható, függetlenül attól, hogy a kóros változást, a transzfúzió alatt vagy után észleljük, függetlenül az elváltozás súlyosságától. Az életet veszélyeztetõ szövõdmények nagy része immunológiai okokra vezethetõ vissza. Transzfúzióhoz társuló, nem kívánatos reakciók/ szövõdmények csoportosítása lehetséges etiológia alapján, amely szerint visszavezethetõ immunológiai és nem immunológiai okokra. A transzfúzió jellege alapján beszélhetünk a „hagyományos” transzfúziók, a masszív transzfúziók, valamint az ún. gyári készítmények (plazma derivátumok) adása kapcsán bekövetkezõ reakciókról, szövõdményekrõl. A jelentkezés ideje alapján lehetnek akut, azonnali transzfúziós szövõdmények (órákon belül), amelyek leggyakrabban immunológiai okok miatt jönnek létre mind a sejtes, mind a plazma transzfúziója kapcsán az antitestek passzív jelenléte, átvitele vagy immunizáció következtében. A késõi hemolitikus transzfúziós szövõdmények napok, hetek múlva jelentkezhetnek, szekunder immunizáció következményeként, a leggyakrabban 2 hét múlva, de a hemolízis 3 hónapon belül bármikor jelentkezhet. Ilyenkor általában negatív az ellenanyagszûrés eredménye a transzfúzió elõtt (4,8,9,11,12).

Létrejöhet mind a vérsejtek, mind a plazma transzfúziója kapcsán az antitestek passzív jelenléte, átvitele vagy alloimmunizáció kialakulása miatt (1,4,8).

Immunhemolízis fogalma Vörösvérsejt antigén és az ellene irányuló antitest kapcsolódása következtében, komplement aktivációval vagy anélkül, vörösvérsejt destrukció, hemolízis következik be. A hemolízis lehet intrvasalis vagy extravasalis.

Immunhemolízisek mechanizmusa Három fázisa van, elõször az antitest kötõdik a vörösvérsejt antigénekhez, komplement aktivációval, (az antigén-antitest reakciók a komplement kaszkádot a klasszikus úton aktiválják) vagy anélkül, létrejön a vörösvérsejtek opszonizációja kiváltva a fagocyták aktiválódását, amelynek hatására gyulladáskeltõ mediátorok termelõdnek, szabadulnak fel, jellegzetes tüneteket okozva (1,2,4). Intravasalis hemolízis: megtörténik a komplement aktiváció a C5 – C9-ig. A komplement kaszkád folyamán keletkezett C3a, C4a és C5a komplement fragmentumok hatására hisztamin és szerotonin szabadul fel, amely érdilatációt, permeabilitás fokozódást okoz, en-

21

2013-1.p65

21

2013.04.29., 4:32



nek következtében hypotensio és tachycardia, majd shock alakulhat ki. C3a-t (anaphylatoxin) teszik felelõssé a bronchospasmus, C5a-t (anaphylatoxin) pedig a ferhérvérsejt aktiválódásért (membran attack complex /MAC). Mindkettõ felelõs a láz (IL-1 és más gyulladást indukáló citokinek felszabadulása) kialakulásáért. A C9-es komplement felelõs a lízis létrejöttéért. A stroma eltömeszeli a vese tubulusokat, és szerepet játszhat az endogén alvadási kaszkád beindításában, amely mikrocirkulációs zavarral, fokozott fibrinolízissel DIChez vezethet. A sejtekbõl kiszabadult Hb haptoglobinhoz kötõdve kiválasztódik a vesén keresztül (ahol hozzákötõdik az NO nagy része), NO ↓ vasoconstrictiot okozva veseischaemiához, akut tubularis necrosishoz, vese leálláshoz vezet. Jellemzõ a több szervre kiterjedõ hypoxia (4,6,8). Intravasalis hemolízist okozó antitestek: anti-A, antiB, anti-Jka, anti-Jkb (Kidd), anti-PP1Pk (anti-Tja), anti-Lea (Lewis), anti-c (Rh). Extravasalis hemolízis során a komplement rendszer aktivációja a C3b-ig megy, és IgG + C3b-vel fedett vörösvérsejtek a májban, vagy ha az antitest nem aktivált komplementet, az IgG-vel fedett vörösvérsejtek a lépben pusztulnak el. A májban a kiszabadult Hb-ból indirekt bilirubin lesz. Extravasalis hemolízist okozó antitestek: Rh, Kell, Kidd, Duffy vércsoport-rendszer antitestjei. Biztosan okoznak transzfúziós szövõdményt ABO, Rh, Kell, Kidd, Duffy antitestek (4,8). Akut hemolitikus reakció következik be, ha a beteg plazmájában antitest van a donor vörösvérsejtjei ellen (major inkompatibilitás) ABO tévesztés, komplementkötõ IgM típusú antitest intravasalis hemolízissel (Hb-uria, Hb-aemia, pozitív DAT), vagy IgG típusú bármely vércsoport antigén ellen irányuló antitest (intra- vagy extravasalis hemolízissel) miatt. Az intra-, extravasalis okozta tüneteket, elváltozásokat az 1. táblázat tartalmazza. Destrukció helye:

Intravascularis:

Extravascularis:

Antitest típus

anti-A, anti-B

anti-Rh, stb.

Tünetek

mellkasi, deréktáji fájdalom, nyugtalanság

hányinger, borzongás

Akut jelek

vérnyomásesés, láz, kontrollálhatatlan vérzés

láz

Késõbb

hemoglobinuria, sárgaság, vesekárosodás

sárgaság

1. táblázat: Vvs destrukció alloantitestek miatt

Immunhemolízist okozó antitestek reguláris antitestek: anti-A, anti-B (major, minor irányú) anti-T (szepszis) stb., irreguláris antitestek: alloantitestek: transzfúziós szövõdmény, újszülöttkori hemolitikus betegség (ÚHB), csontvelõ-, õssejt-átültetés, szervátültetés (Passenger Lymphocyta Syndroma/PLS), autoantitestek: Autoimmun Hemolitikus Anémia (AIHA). Az immunhemolízis okait a 2. táblázat foglalja össze.

Autoimmun

Alloimmunizáció

Egyéb

Hideg típusú CAS, PNH, D-L

Inkompatibilis vvs transzfúzió (major)

Antitest passzív bevitele: minor inkompatibilitás, interdonor reakció iv. IgG adása, vakcináció után,

Meleg típusú

ÚHB (újszülöttkori hemolitikus betegség)

Infekció, szepszis miatti poliagglutináció (T aktiváció reguláris anti-T)

Gyógyszer, pollen, fertõzõ ágensek hatására megjelenõ keresztreagáló antitestek

PLS (passenger lymphocyta sy.) szerv, õssejt transzplantáció

Direkt-Coombs pozitív donorvér beadása után, komplement tartalmú készítmény beadása pl. AIHA

Kevert

2. táblázat: Immunmechanizmusra visszavezethetõ hemolízisek (DAT+)

Vörösvérsejt antigén-antitest reakció okozta transzfúziós szövõdmény Major inkompatibilitás: A recipiens plazmájában a donor vörösvérsejtjei ellen irányuló reguláris vagy irreguláris antitest van jelen, vagy jelenik meg. Minor inkompatibilitás: A donor plazmájában (FFP vagy thrombocyta készítmények saját plazmában) reguláris vagy irreguláris antitest van, mely a recipiens vörösvérsejtjei ellen irányul, nem kellõen tisztított plazma készítmények (immunglobulinok, faktor koncentrátumok), vörösvérsejt-koncentrátum adása esetén ritkán fordul elõ, mivel a reszuszpendáló oldat felhígítja az antitesteket vagy az anti-A vagy anti-B lekötõdik pl. az érfalhoz, illetve az oldott csoportanyaghoz. Inter-donor reakció: a különbözõ donoroktól származó vérkészítmények plazmájában egymás vörösvérsejtjei ellen irányuló ellenanyag van. Komplementet tartalmaz a beadott vérkészítmény (FFP, 3 napon belüli vörösvérsejt készítmény, thrombocyta saját plazmában), amely a recipiens autoimmun hemolitikus folyamatát segíti. A donor vörösvérsejtek direkt-Coombs pozitivitása: a donorvérek kivizsgálásakor nem kell direkt-Coombs vizsgálatot végezni, mivel egészséges véradóról van szó. Sajnos elõfordulhat, hogy korábbi gyógyszerszedés, vagy allergiás állapot miatt pl. akár hónapokig perzisztáló keresztreagáló antitestek fedik a vörösvérsejteket, amelyek transzfúziója esetén a betegbe kerülve komplementet köthetnek és szétesnek. A DAT pozitivitásra sokszor csak akkor derül fény, ha választott vérként, laboratóriumi keresztpróbát elvégzik vele. Hemolitikus szövõdmény tüneteit a 3. és 4. táblázat tartalmazza, amelyek egyébként más, nem hemolitikus transzfúziós reakciók tünetei is lehetnek. A tünetek az egyes betegeknél soha nem egyszerre, nem azonos sorrendben jelentkeznek.

22

2013-1.p65

22

2013.04.29., 4:32



Fájdalom

Bõrtünetek

Gyulladásos

Cardiovascularis

fejfájás

viszketés

láz

tachycardia

mellkasi fájdalom

urticaria

hidegrázás

bradycardia

hasi fájdalom

erythema

görcsök

hypotensio

hát, deréktáji fájdalom

kipirulás

hypertensio

végtag fájdalom

sápadtság

cardialis arrhytmia

szúrás helye

cianosis

shock

sárgaság

jugularis vénás distensio

A tünetek kombinációi nagy változatosságot mutatnak. 3. táblázat: Transzfúziós szövõdmények tünetei

Respiratoricus Gastroenteralis Renalis

Véralvadási zavarok

tachypnoe

hányinger

oliguria

purpura

dyspnoe

hányás

anuria

petechia

zihálás

hasmenés

vizelet színe

általános véralvadási zavarok

mellkasi szorítás

beteg, a vérminta és a vérkészítmény azonosító adatait, az adminisztratív tévedés kizárására (12). Laboratóriumi direkt vizsgálatok során az alvadásban gátolt vér lecentrifugálásával ellenõrizhetjük a plazma színét, ha piros az szabad Hb jelenlétére utal, a szín mélysége a szabad Hb mennyiségével változik, és jelzi az abban a pillanatban zajló hemolízist. A késõbbi sárgás-barnás szín methemalbumin, a sötét sárga az indirekt szérum bilirubin (sebi) (extravasalisnál) jelenlétére utal. Ugyanígy jelzi a színváltozás a vizeletben levõ szabad Hb-t, ha a vizeletet lecentrifugáljuk lakkszerû, piros szín esetén Hb-uriáról beszélünk, a vizelet üledékben fõként vörösvérsejt stroma található. Fontos elkülöníteni a haematuriától, amely általában nem hemolízis jele, és centrifugálás után a vizelet feltisztul, az üledékben fõként ép vörösvérsejtek vannak. Ha a vizelet színe sötét, barnás methaemalbuminuria jelenlétére következtethetünk (9). A laboratóriumi vizsgálatokat az 5. táblázat foglalja össze. Destrukció helye

Intravascularis

Extravascularis

Vérkép

vvs szám, Hb↓

vvs szám, Hb↓

Vér

Hb-aemia haptoglobin↓

DIC

LDH↑

LDH↑

tüdõ oedema

indirekt bilirubin↑

indirekt bilirubin↑

krepitáció

hyperkalaemia

rekedtség

acidosis

A tünetek kombinációi nagy változatosságot mutatnak az egyes betegeknél. Nem mindig mindegyik. A shock, DIC, veseelégtelenség halálos kimenetelû lehet. 4. táblázat: Transzfúziós szövõdmények tünetei

Teendõk transzfúziós szövõdmény esetén A vérellátó és a kórházi transzfúziós felelõs vagy szolgálat értesítése szóban, majd írásban, jegyzõkönyvben, amelynek tartalmaznia kell a beteg anamnézisére, beteg diagnózisára vonatkozó adatokat, a transzfúzió kivitelezését, választott vagy választatlan vért kapott-e a beteg, a beteg gyógykezelését, a transzfúziós reakció lefolyását és annak kezelését. Vérminták biztosítása: transzfúzió elõtti (10 ml natív), transzfúzió utáni (10 ml natív) és minden felhasznált zsák maradéka steril módon (12).

A hemolitikus szövõdmény diagnózisa Bármely szövõdmény idõben történõ felismerése a beteg transzfúzió utáni kötelezõ megfigyelésével biztosítható. A transzfúzió után, a beteget 2 órán keresztül fektetni kell, és ellenõrizni kell: hõmérsékletét, vérnyomását, pulzusát, elsõ spontán ürített vizelet mennyiségét, színét, amelyeket az észlelõ lapon rögzíteni kell. Ha a beteg bármilyen tünetet jelez, az nem kívánt transzfúziós reakcióra utalhat. Ilyenkor újra ellenõrizni kell a

reticulocytosis

reticulocytosis

Kenet

spherocytosis

microspherocytosis

Vizelet

Hb-uria UBG ↑

UBG ↑

Vesefunkciós vizsgálat szükséges Véralvadási vizsgálat szükséges 5. táblázat: Vvs destrukció okozta laborelváltozások összefoglalása

Immunhematológiai vizsgálatok és értékelésük, transzfúziós szövõdmény esetén: Az immunhematológiai (vércsoport-szerológiai) vizsgálatok megkezdése elõtt fontos az adminisztratív adatok ellenõrzése, hogy kizárjuk a tévedést, illetve másik beteg érintettségét. A zsákmaradékok leoltását még a megbontásuk elõtt kell elvégezni, meg kell vizsgálni makroszkóposan a donorvér maradékok felülúszóját, az esetleges hemolízis kizárása érdekében. ABO, RhD meghatározás, amely szükség szerint kiegészül az Rh fenotípus és Kell antigén meghatározással, mind a transzfúzió elõtti, mind a transzfúzió utáni mintából, valamint a donorvér maradékból (48 órán belül beadott). Laboratóriumi fõirányú keresztpróba: (gyanú esetén mellékirányú is) a transzfúzió elõtti mintából, és transzfúzió utáni mintából minden beadott donorvérrel. Direkt-Coombs: a transzfúzió elõtti, a transzfúzió utáni vérbõl és minden donorvér maradékából. 23

2013-1.p65

23

2013.04.29., 4:32



Irreguláris antitest vizsgálat transzfúzió elõtti és utáni mintából. Gyanú estén a megfelelõ antigén vizsgálat (minden esetben: Rh fenotípus, Kell antigén) minden vérmintából. Amennyiben a vizsgálatokat bármely okból nem végzik el közvetlenül a transzfúzió után levett vérbõl, célszerû egy újabb aktuális vérmintát levenni, mert esetleg a késõbbi vérmintában nagyobb esély van antitest kimutatására (3,4,7,8,10,11). Immunológiai vizsgálatok: nem a hemolízis bizonyítására, hanem a hidegrázás, az esetleges anafilaktoid reakció okának kiderítése végett, HLA ellenes antitest, thrombocyta ellenes antitest vagy immunglobulin meghatározást végezhetünk. A hemokultúra a betegtõl és a vérkészítmény maradékból az infekció átvitelt zárja ki, vagy erõsíti meg. A donor vizsgálata a vércsoport-szerológiain kívül, fertõzés irányába is szükséges lehet infekció átvitel kizárására. Ezt nevezzük „Look back” vizsgálatnak.

A hemolitikus transzfúziós szövõdmény okai Adminisztratív tévedés: nem megfelelõ nyilvántartás miatt a beteg nem beazonosítható, a vérminta összecserélése, nem az adott betegtõl származó vérminta, a beteg áthelyezésekor nem továbbítják a beteggel a megfelelõ leletet, a lelet összecserélése, a betegek összecserélése a transzfúzió beadásakor vagy a transzfundálandó vér felcserélése miatt. Vércsoport-szerológiai tévedés a betegágy mellett: (csak betegágy melletti vércsoport alapján történõ transzfúziókor) folyékony reagens alkalmazásakor felcserélik a reagenseket, ezért rosszul értékelik, bedside kártya használati utasítását nem tartják be vagy nem megfelelõen értékelik, nem alkalmaznak autokontrollt, így az autokontroll pozitivitás miatti eltérést nem ismerik fel, túl friss natív vér használata esetén a meginduló alvadás miatti kicsapódást agglutinációként értékelik, hidegantitest vagy más IgM típusú antitest, esetleg erõs szimpexis képzõdés miatti vércsoport-szerológiai problémát nem ismerik fel. Külön problémát jelent a betegágy mellett, hogy egyáltalán nem határozzák meg a vércsoportot, hanem elhiszik a korábbi betegdokumentumokban (kórlap, zárójelentés) rögzített, esetleg a beteg által bemondott vércsoportot. Nem egy fõcsoport tévesztéses transzfúziós szövõdmény volt visszavezethetõ ez utóbbi problémára. Vércsoport-szerológiai tévedés a laboratóriumban (csak laboratóriumi vércsoport meghatározás alapján történõ transzfúzió) akkor fordulhat elõ, ha keresztbe címkézett csõ vagy nem megfelelõen címkézett csõ érkezik vércsoport vizsgálatra, vagy a laboratóriumban a a vérmintákat összecserélik, keresztbe savózzák. A nem megfelelõ módszer (vércsoport, RhD vagy ellenanyagszûréshez) alkalmazásával általában nem kell számolni. A nem megfelelõ szûrõsejtek használata (homozigóta sejtek hiánya, bizonyos antigén tulajdonságok hiá-

nya) tapasztalataim szerint, gazdasági okok miatt, sajnos elõfordulhat. Ha egy laboratóriumban nem történik ellenanyagszûrés, akkor arra nyomatékosan fel kell hívni az ellátottak figyelmét, pl. a leleten külön közölni kell, hogy a vércsoport meghatározás ellenanyagszûrés nélkül készült és a lelet nem használható transzfúziós célra vagy a terhes-gondozás során. Ugyanígy kell eljárni akkor is, ha nem elegendõ vagy megfelelõ a vérminta az ellenanyagszûréshez, vagy pl. vércsoport diétához kérnek „csak” vércsoport meghatározást. A transzfundált vérkészítmény nem felel meg a kompatibilitási követelményeknek, ha nem érvényes az ellenanyagszûrés vagy a vérválasztás, nagyobb az esély idõközben megjelent alloantitest okozta hemolitikus szövõdmény kialakulásának (12). Ha nem vették figyelembe, vagy nem volt tudomásuk a korábbi vércsoport antigén negatív, választott vért elõíró transzfúziós javaslatról (korábbi lelet), az is lehet potenciálisan szövõdményt kiváltó ok. Speciális követelmények figyelmen kívül hagyása, amikor a transzfundált vérkészítmény nem felel meg a betegnek elõírt követelményeknek pl. mosott vagy felmelegített vérkészítményt kellett volna kapnia. Az újszülött, koraszülött, csecsemõ (4 hónapos korig) vérválasztása nem anyavérhez történt stb. (2,3,4,10). Transzfúziós, hemolitikus szövõdmény-differenciál diagnosztikáját a 6. táblázat foglalja össze. Immunmechanizmusra visszavezethetõ: ld. külön táblázat

Eleve hemolitikus vér beadása: hõhatás, lejárt, fertõzött

Intracorpuscularis okok miatt: membrán defektus, enzim defektus, hemoglobinopátiák, porfiriák, PNH

Transzfúzió alatt fellépõ hemolízis: hõhatás, rossz vérmelegítõ, illetve vérmelegítés

Mechanikus okok miatt: mûbillentyû, extracorporalis keringés, súlyos égés, Moschcowitz, HUS, Hellp sy. DIC, vasculitis, tumorok

Gyógyszer a vérrel egy idejû, egy vénába adásakor

Toxikus hatás miatt: akut pl. gomba, gyomirtó, permetezõszerek krónikus pl. fenacetin, Ribavirin, ólom

Cell salvage: Intra-, illetve postoperatív vérmentéssel összefüggésben

Infekciókra visszavezethetõ: mikroorganizmusok - bakteriális szepszis-endotoxin, - protozoonok – malária, babesiosis, bartonellosis

Egyéb: iv. IgG adása, vakcináció után, direktCoombs pozitív donorvér beadása után, masszív transzfúzió

6. táblázat: Hemolízisek differenciál-diagnózisa

Transzfúziós, hemolitikus szövõdmény kezelése Minden olyan esetben, amikor a transzfúziós reakció gyanúja felmerül, a transzfúziót le kell állítani, de a tût infúzióval a vénában kell hagyni. Mindenekelõtt ellenõrizni kell a beteg azonosságát és a vérkészítmény

24

2013-1.p65

24

2013.04.29., 4:32



megfelelõségét. A diagnózis felállítása után, a beteg intenzív ellátást igényelhet. Szoros monitorozásnak kell következnie, különös tekintettel a DIC kialakulására, vesemûködés változására, esetleges szeptikus tünetek megjelenésére. Fontos a bõséges folyadékbevitel. Szükség esetén lázcsillapítás, antihisztamin kezelés. A vérnyomás, pulzus ellenõrzés, a shockos állapot idõbeni felismerése, megfelelõ kezelése megmentheti a beteg életét. Szükség lehet vérnyomást emelõ szerekre (Dopamin). A vizelet színének változása már a zajló hemolízist jelezheti. A vizelet mennyiségének csökkenése miatt a diuresis forszírozása szükséges (>100 ml/óra) furosemid, mannitol és kálium mentes oldatok adásával. Nagy adag szteroid (500-1000 mg Medipred) adása a hemolízis csökkentésére szolgál. Az esetleges DIC kezelése fontos, a koaguláció fázisának megfelelõen. Plazmaferezissel az antitest eltávolítás hatékony lehet. Anuria esetén dialízisre is szükség lehet, de sohasem az elsõ lépés. A beteg kezelése mindig egyedi (4,8,9,10).

Hemolitikus transzfúziós reakció megelõzése Körültekintõ mintavétellel megelõzhetjük a vérminta cserébõl adódó, fõként fõcsoport-tévesztést. A vérminta csövet közvetlenül a vérvétel elõtt, a betegágy mellett kell felcímkézni, miután a beteg adatait ellenõrizték. Tilos elõre felcímkézett csõbe vért venni, illetve a címkézést a vérvétel után végezni. A vért vevõ személynek, a transzfúziós dokumentációban azonosíthatónak kell lennie. A csövön szerepelni kell a következõ adatoknak: beteg neve, születési dátum, TAJ szám, beküldõ intézmény, vérvétel dátuma. Fokozott adminisztratív ellenõrzés elengedhetetlen. Ugyanilyen fontos a beteg transzfúzió elõtti azonosítása, a transzfúziós és immunizációs anamnézisének, korábbi immunhematológiai/ vércsoport-szerológiai leleteinek, transzfúziós javaslatának ismerete (3,4,8,9,11,12). Körültekintõ pretranszfúziós vizsgálatok: a transzfúziós szövõdmény felismerését segíti, ha a pretranszfúziós vizsgálatok eredményét körültekintõen rögzítjük. A beteg fizikális állapotának (szívbeteg – keringés túlterhelés) ismerete megkönnyíti a tünetek felismerését. Ellenõrizni kell minden élettani paramétert, ami a transzfúzió kapcsán változhat: hõmérséklet, vérnyomás, pulzus szám, vizelet (mennyisége, színe), vérkép. Ha a transzfúzió után a vérkép nem mutat javulást és a vérzés kizárható, akkor hemolitikus transzfúziós szövõdményre kell gondolni. A vérkészítmények megfelelõ kiválasztása, elõírásszerû szállítása, tárolása elengedhetetlen a minél biztonságosabb transzfúziós terápia érdekében (2,5,12). Transzfúziós alapelvnek kell tekinteni a (homológ) vérfelhasználás minimalizálására való törekvést, ezáltal a transzfúzió kockázata is csökkenthetõ. A transzfúziós szükséglet csökkenthetõ a tervezett mûtétek esetében, ha a mûtétre akkor kerül sor, ha a betegnek jó a vérképe (erythropoetin, Fe stb.), ha a thrombocyta funkciót gátló szereket vagy a véralvadást gátló szerek adását idõ-

ben felfüggesztették. A mûtét közben sebészeti vérzéseket csökkentõ gyógyszerek, vérmentési eljárások alkalmazása, laboratóriumi vérvételek optimalizálása, Hb ellenõrzés a vörösvérsejt-készítmény adása elõtt, a transzfundálandó véregységek számának csökkentését vagy akár a transzfúzió szükségtelenné válását is eredményezheti. A betegek megfelelõ felvilágosítása, a transzfúzió alternatív eljárásainak propagálása (orvosok - betegek), a vért kiváltó gyógyszerek, faktor készítmények (Erythropoetin Thrombopoetin), növekedési faktorok (CSF), genomika eredményeinek felhasználása pl. rekombináns készítmények alkalmazásával a transzfúziók száma tovább csökkenthetõ. A plazma-pótszerek, faktor készítmények széles körû alkalmazása is ebbe az irányba mutat. Az autológ transzfúzió, preoperatív vérgyûjtés /aferezis, preoperatív hemodilúció és vérvétel, intraoperatív vérmentés, posztoperatív vérmentés szélesebb körû alkalmazásával a homológ vér felhasználását csökkenteni lehet. Az irányított donor szervezésével a családtagok bevonása a hozzátartozó számára leginkább hasonló antigén tulajdonságú vörösvérsejt-készítmény biztosítására az alloimmunizáció veszélyének csökkentése irányába hat (4,5,8).

Összefoglalás Alapelvként leszögezhetjük, hogy minden - a saját vért kivéve - transzfundált vér immunológiailag inkompatibilis a beteg számára. Az ABO, RhD vércsoport antigénekre vonatkozó kompatibilitási szabályok betartásával és az egyéb vörösvérsejt antigének ellenes antitestek szûrésével és vérválasztással, laboratóriumi keresztpróbával biztosított vörösvérsejt-készítmény beadása kapcsán is kialakulhat hemolitikus transzfúziós szövõdmény. A körültekintõ beteg, vérminta azonosítás, beteg kivizsgálás (fizikális, laboratóriumi, immunhematológiai), és a kritikus transzfúziós stratégia mellett nagymértékben csökkenthetõ a transzfúzió és a hemolitikus transzfúziós szövõdmény kockázata is. Az idegen vörösvérsejt kiváltotta alloimmunizáció lehetõsége a terhesség és transzfúzió során, az arra hajlamos betegeknél fennáll, sõt az antitestek nagy része elõbb-utóbb kimutathatatlanná válik. Negatív ellenanyag szûrési eredmény mellett, illetve in vitro kompatibilisnek minõsített vörösvérsejt-készítmény transzfúziója után is bekövetkezhet súlyos, akár halálos kimenetelû hemolitikus szövõdmény, amelynek idõbeni felismerése, megfelelõ kezelése a beteg életét mentheti meg. A Transzfúziós Szabályzat betartásával, betartatásával, a szakma szabályainak, a kritikus transzfúziós stratégia követésével a kockázatok nagymértékben csökkenthetõk, azonban az alloimmunizációval, annak transzfúziós következményeivel minden transzfúzió kapcsán számolni kell. Irodalomjegyzék

1. Amstrong B.: Antigen-antibody reactions. ISBT Science Series, 3, 21-32 2008 2. Amstrong B.: Benefits and risks of transfusion. ISBT Science Series, 3, 216-230, 2008 25

2013-1.p65

25

2013.04.29., 4:32



3. Amstrong B., Wilkinson R., Smart E.: Compatibility testing, ISBT Science Series, 3, 197-215, 2008 4. Davenport R.D.: Hemolitic transfusion reactions. Transzfusion Reactions 3rd ed. AABB, 1-55, 2007 5. Desborough M., Stanworth S.: Plasma transfusion for bedside, radiologically guided, and operating room invasive procedures. Transfusion, 52.Supplement, 20S-29S, 2012 6. Dzik W.: Three respiratory gases and red cell: oxygen, carbon dioxide and nitric oxide. ISBT Science Series, 5, 234-238, 2010 7. Garratty G.: The clinical significance of a positive Direct Antiglobulin Test. AABB, 2000

8. Klein H.G., Anstee D.J.: Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine. Haemolytic transfusion reactions. 11th ed. 455-495, 2005 9. Nance S.T.: Management of alloimmunized patients, ISBT Science Series, 5, 274-278, 2010 10. Powers A., Chandrashekar S., Mohammed M. et al.: Identification and evaluation of fals-negative antibody screens. Transfusion, 50, 610-621, 2010 11. Schonewill H., van de Watering L.M.G., Loomans B.: Red blood cell alloantibodies after transfusion factors influencing incidence and specificity. Transfusion, 46, 250-256, 2006 12. Transzfúziós Szabályzat. OVSZ 2. számú módszertani levél, 2008

Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadvány .............................................. számát, ............ példányban 650,- Ft + 5% áfa/pld. áron. Megrendelõ neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni:

Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: 262-8688 E-mail: [email protected]

Pályázati felhívás! A Focus Medicinae ismét meghirdeti a MEGYERI PÁL PÁLYÁZAT-ot. Az immunológia és határterületeirõl írt közleményeket a szerkesztõség címére 2013. augusztus 31-ig szíveskedjenek eljuttatni. A szerkesztõség által felkért bíráló bizottság értékelését a Focus Medicinae-ben közzétesszük és a legszínvonalasabb közleményeket megjelentetjük. Az elsõ helyezett megkapja a Megyeri Pál emlékplakettet és pénzjutalomban is részesül.

26

2013-1.p65

26

2013.04.29., 16:45


Transzfúziós mellékhatások (hemolitikus szövõdmények nélkül)

Transzfúziós mellékhatások (hemolitikus szövõdmények nélkül) Dr. Tápai Katalin Országos Vérellátó Szolgálat, Szegedi Regionális Vérellátó Központ, Szeged Összefoglalás: A transzfúzió kockázattal jár. A transzfúziós szövõdmények immunológiai (transzfúziós reakciók, immunmoduláció) és nem immunológiai (vérkomponensek fizikai behatása, transzfúzióval átvitt fertõzések) eredetûek, idõbeli lefolyásuk alapján akut és késõi reakciók lehetnek. Számos transzfúziós szövõdményt a vérkészítményt szennyezõ fehérvérsejtek okoznak. A szükségtelen transzfúziók elkerülése érdekében a bizonyítékokon alapuló transzfúziós ajánlások növelik a transzfúzió biztonságát, minimalizálva a nem megfelelõ transzfúziók számát.

Summary: Blood transfusion is not without risk. The complications of transfusion can be categorized as immunologic (transfusion reactions, immunomodulation) or non-immunologic (physical effects of the blood component or the transmission of disease) by temporal proceeding as acut or delayed. Many complication of transfusion are caused by leukocytes contained in the blood components. Evidence-based guidelines (avoidance of unnecessary transfusions) for blood transfusion will increase transfusion safety by minimizing inappropriate transfusion.

Kulcsszavak: transzfúziós szövõdmény, immunológiai, nem immunológiai, fertõzés-átvitel, fehérvérsejt-redukció, kockázat

Key words: complications of transfusion, immunologic, nonimmunologic, transmission of infection, leukoreduction, risk

Bevezetés

Ha a nem immuneredetû okok (gyógyszer pl. antibiotikum, fertõzés, láz, szepszis, splenomegalia, fokozott felhasználás /DIC/, dilúció) kizárhatóak, immunizációs eredetre kell gondolni. Immuneredetû thrombocyta destrukciót fõleg HLA (90%) és thrombocyta specifikus (10%) antigénekkel reagáló antitestek okoznak. A primer HLA-izoimmunizáció kiváltásához HLA-II. osztályú antigének (Blymphocyták, aktivált T-lymphocyták) jelenléte szükséges. A szekunder immunizáció kiváltásához a HLA-I. osztályú antigének (minden emberi sejten rajta vannak, így thrombocytán is, kivétel: vörösvérsejt) jelenléte elegendõ. Azaz, ha már a HLA-immunizáció bekövetkezett, a leukoredukált thrombocyta készítmény adása sem védi ki a további immunizációt, s a thrombocyta készítmény hatástalanságát (19). Vagyis ezen szövõdmény elkerülése érdekében a tartós thrombocyta-pótlásra szoruló, vagy a HLA-izoimmunizáció következményének kitett (csontvelõ, vese, szív, tüdõ, máj transzplantációra váró, vagy azon átesett) betegek esetében az elsõ transzfundált, bármilyen típusú vérkészítménynek is mindig leukoredukált minõségûnek kell lennie, s a profilaktikus thrombocyta transzfúziókat pedig célszerû elkerülni. Thrombocyta refrakter állapot bekövetkeztekor a betegnek HLA-kompatibilis, esetleg HLA-identikus (transzfúzió esélye kb. 1/20000-hez), thrombocyta-specifikus antitest jelenléte esetén a kérdéses thrombocytaantigénre negatív, lehetõleg aferezises, de mindenképpen szûrt minõségû thrombocyta adandó. Thrombocyta adása csakis vérzés esetén történhet.

Minden egészségügyi beavatkozásnak, így a transzfúziónak is van kockázata. A vérkészítmények elõállítása (donor szelekciótól a vérkiadásig) az utóbbi években egyre biztonságosabbá és standardizáltabbá vált, de a transzfúzió rizikója nem nulla. A komponensterápia alkalmazása ellenére minden vérkészítmény típus képes az alább tárgyalt reakciókat, szövõdményeket kiváltani, csak egy-egy szövõdménytípus más-más vérkészítményfajta adása esetén gyakrabban fordul elõ. A szövõdményeket kórok (immunológiai és nem immunológiai) és lefolyás (azonnali és késõi) alapján csoportosíthatjuk (2,4,11,23). Az azonnali reakciók a transzfúzió alatt vagy 1-2 órán belül következnek be, a késõi reakciók napok, hetek vagy akár évek múlva mutatkoznak. A transzfúziós nem kívánatos mellékhatások a Transzfúziós Szabályzatban levõ elvek alapján kerülnek bemutatásra. A Focus Medicinae ezen száma külön részben foglalkozik a hemolitikus transzfúziós szövõdményekkel, így ez a cikk sem az azonnali, sem a késõi immunológiai reakciók között nem szerepelteti e súlyos szövõdménytípust.

Immunológiai eredetû azonnali reakciók 1. Immunmediált thrombocyta-destrukció, thrombocyta-refrakter állapot kialakulása Thrombocyta-refrakter állapotról akkor beszélhetünk, ha a jó minõségû és megfelelõ thrombocyta tartalmú thrombocyta-készítmény adása ellenére a beteg thrombocyta száma nem emelkedik, a korrigált incrementje nem megfelelõ, a vérzési ideje nem javul, a vérzései nem csökkennek, vagyis hatástalan a thrombocyta transzfúzió. Kísérõ tünetek láz és hidegrázás is lehetnek (7,15,19,21,23).

2. Nem hemolitikus transzfúziós reakció (NHLTR) A transzfúziót követõ 8 órán belüli, legalább 1,5oCos testhõmérséklet emelkedést NHLTR-nek nevezzük (21). A transzfúziók 0,5-1%-át kíséri (7,12). A betegben 27

2013-1.p65

27

2013.04.29., 4:32


megjelenõ fehérvérsejtek elleni ellenanyagok, citokinek (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α), vagy a vérkészítményben visszamaradó fehérvérsejtek válthatják ki (10). Vörösvérsejt-készítmény transzfúziójakor endogén citokin, a thrombocyta-készítmény esetén (a tárolt készítményt szennyezõ fehérvérsejtek által képzett) exogén citokin hatás érvényesül (19). A láz oka: komplement aktiváció, aminek következménye a sejtszétesés, mely endogén pirogén felszabadulást eredményez, fokozva a prosztaglandin képzõdést, és a hypothalamusban a szerotonin felszabadulást (5,26). Az NHLTR tünetei: láz, hidegrázás, fejfájás, rossz közérzet, hányinger, hányás, mellkas-, hátfájás (7,11,12, 14,21). Megelõzését szolgálja a készítmények korai leukoredukciója (11,26). A késõi leukoredukció a citokin hatástól nem védi meg a beteget (11). A thrombocyta készítmények additív oldatban történõ tárolásakor ritkább a NHLTR elõfordulása (14). Az NHLTR kezelése lázcsillapítókkal történik, de a profilaktikus lázcsillapítás általános alkalmazása nem ajánlott, mert elfedheti az akut hemolitikus transzfúziós reakciót (11,26).

3. Allergiás reakció Plazmatartalmú készítmények (fõleg friss fagyasztott plazma /FFP/, illetve thrombocyta koncentrátum, még az additív oldatban tárolt is) válthatják ki a transzfúziók 1-2%-át kísérõ allergiás reakciókat (2,7,11,14,19, 20,21). Oka lehet a beteg érzékenysége a donor fehérjéivel szemben, de akár passzív antitest (IgE) bevitele is (14,26), vagy a tárolt készítményben a fehérvérsejtekbõl kiszabaduló hisztamin is okozhatja (11). Fehérvérsejt készítmények adásakor a segédanyag HES is kiválthatja az allergia tüneteit (23). Fokozottabb rizikót képvisel a nagyobb össz-IgE szinttel vagy aeroallergén specifikus IgE-vel rendelkezõ beteg (7). Az allergiás reakció vezetõ tünetei: bõrpír, bõrviszketés, urticaria, nyálkahártya-duzzanat, de kialakulhat angioödéma is (20,26). Antihisztamin kezelésre a tünetek csökkennek, elmúlnak, ekkor a transzfúzió 15-30 perc múlva, egy újabb készítménnyel folytatható (11). Megelõzése: mosott/közegcserélt készítmények adásával történhet. FFP adása kerülendõ. Kezelésére antihisztamin, szteroid adása javasolt (5,11,26).

4. Anafilaxiás reakció Az anafilaxiás reakció a donor plazmafehérjéivel szembeni, az életet veszélyeztetõ súlyos szövõdmény (7,12,19,21,23). Leggyakrabban az IgA-hiányos recipiens anti-IgA antitestje okozza, mely reagál a donor – antigénnek számító – IgA-jával (5,26). De kiválthatja haptoglobin-, komplement C4-antitest is vagy a recipiens valamilyen fehérje vagy gyógyszer iránti érzékenysége, mely a donor plazmájában megtalálható (7,11,12).


Sõt metilénkékkel kezelt plazma adásakor is észleltek anafilaxiás reakciót (14). Tünetei: légzés-elégtelenség, angioödéma, kipirulás, hypotonia, urtikária, shock (7,12). Megelõzése mosott (plazmafehérje-mentes), illetve IgA-hiányos donoroktól származó (5,11,14,26) vagy akár autológ vérkészítmény biztosításával történhet (26). Kezelése: a transzfúzió leállítását követõen iv. epinephrin, béta-mimetikumok, conicotomia, H1-H2-antagonisták, iv. szteroid alkalmazásával lehetséges. A keringõ térfogat fenntartására elektrolit oldat, a hypoxia kezelésére oxigén adása szükséges (26).

5. Transzfúzióhoz társuló akut tüdõelégtelenség (TRALI) A TRALI a transzfúziót követõ 1-6 órán belül kialakuló, súlyos gázcserezavarral, cianózissal, tachycardiával, hypotoniával járó tüdõkárosodás, melynek röntgen képe bal szívfél elégtelenség nélküli bilaterális tüdõinfiltrációt mutat (5,7,11,12,19,21,23,26). A tüdõödéma permeabilitás fokozódás következménye (14). Valamennyi plazmatartalmú készítmény, így aferezises thrombocyta (10-20 ml-nyi plazma-mennyiség) is kiválthatja. Következménye 5-25%-ban fatális (14,24). A TRALI oka lehet a készítményt szennyezõ donor típusú fehérvérsejt-ellenes antitestek (gyakran HLAII. és/vagy granulocyta HNA-3a) jelenléte (11,14,22,24). Ezek az antitestek a recipiens fehérvérsejtjeivel immunkomplexet képezve a tüdõ endotheliumhoz tapadnak, és az ennek hatására felszabaduló proteolitikus enzimek, gyulladásos mediátorok, toxikus oxigéngyökök tüdõkárosodáshoz vezetnek (11,14). A tárolt vérkészítményben megjelenõ biológiailag aktív lipidek (lysophosphatidylcholin, apoláris lipidek, CD40 ligand) és citokinek is kiválthatják (14), sõt a donorok közötti inkompatibilitás is szerepet játszhat a recipiens tüdõ-szövõdményében (10). Differenciál-diagnosztikailag a keringés-túlterhelés jöhet szóba, amit hypertonia kísér és telt nyaki vénák észlelhetõk. Diuretikumra gyors javulás tapasztalható. A TRALI akkor is létrejöhet, ha a betegnek van granulocyta, illetve HLA-ellenes antitestje, és viszonylag nagy fehérvérsejt-tartalmú vérkészítményt kap, mint pl. buffy coat mentes, de nem szûrt vörösvértest-koncentrátumot, ami jelenleg Magyarországon gyakorlat. Nem is olyan régen volt egy ilyen bizonyított eset (16). A TRALI megelõzése: mivel fehérvérsejt-ellenes antitestek elõzetes immunizáció (várandósság, transzfúzió) kapcsán képzõdnek, a nõi, illetve a transzfúziót kapott donorok plazmája terápiás FFP-ként nem kerül felhasználásra (gyógyszergyári készítményt állíthatnak elõ belõlük). Ezek az egyének nem lehetnek thrombocyta-donorok se. Néhány országban a férfi donorok mellett, olyan nõ donorok plazmáját is felhasználják terápiás célra, akik soha nem voltak várandósak (24), ezzel a TRALI kockázata 23%-kal csökkenthetõ (11,24). Magyarországon csakis a még transzfúziót sem kapott férfi donorok plazmája kerül terápiás felhasználásra, az összes többi plazmából gyári plazmakészítmény készül.

28

2013-1.p65

28

2013.04.29., 4:32


A TRALI kezelése intenzív osztályos ellátást (oxigénadás, intubáció, lélegeztetés, diuretikum) igényel (5,7,26).

6. Transzfúzióhoz társuló autoimmun neutropenia (TRAIN) A donor neutrofil-ellenes (HNA) antitestje nemcsak TRALI-t, hanem a ritkán elõforduló TRAIN-t is okozhatja (12,28), melynek következménye a recipiens szepszise lehet. Az ezen ellenanyaggal rendelkezõ donorokat célszerû a további véradásokból kizárni.

Immunológiai eredetû késõi reakciók 1. Alloimmunizáció A vérátömlesztés hatására valamennyi donor véralkotórész (vörös-, fehérvérsejt, thrombocyta, plazmafehérje) kiválthat immunizációt (5,7,14,19,21,26). Immunizáció tekintetében fokozott kockázatot az onkohematológiai és/vagy politranszfundált betegek jelentik, ezért ezen betegeknek célszerû mindig ún. laboratóriumi keresztpróbával megválasztott vörösvérsejt-koncentrátumot adni. Így a betegben megjelenõ antitestek a laboratóriumban felismerésre kerülnek, s a beteg a kérdéses antitestre nézve antigén-negatív vérkészítményt fog kapni. (A keresett vér adása azonban nem véd meg az újabb immunizációtól, csak a meglevõ antitest/ek elleni antigén/ek bevitelét, s így a hemolízist elõzi meg, azaz a már immunizálódott betegnek célszerû mindig választott vörösvérsejt-készítményt igényelni.) A megjelenõ antitestek 67%-a Rh-rendszerbeli antigén ellen irányul (11). Thrombocyta transzfúziókor leánygyermek és szülõképes korú nõbeteg esetén mindig figyelembe kell venni az RhD-tulajdonságot. Amennyiben RhD-negatív szülõképes korú nõ tévedésbõl, vagy kényszerûségbõl maximum 100 ml RhD-pozitív vörösvérsejt-koncentrátumot kap, 72 órán belül 15 ml-enként 300 μg anti-DIgG injekcióban kell, hogy részesüljön (23). Az anti-D IgG dózisa thrombocyta-készítményre vonatkoztatva: 10 E alatt 250 μg, 10 E fölött 500 μg (19). A fehérvérsejt-immunizációt a leukoredukció kivédi (11).

2. Posztranszfúziós thrombocytopeniás purpura (PTP) A transzfúziót követõ 7-10 nap múlva kialakuló súlyos thrombopenia, petechia, purpura PTP-re utal, melyet az elõzetesen immunizálódott (transzfúzió, várandósság) betegekben leggyakrabban HPA-1a vagy HPA-5a antitestek okoznak (1,15). A recipiensben thrombocytával reagáló antitestek képzését minden thrombocytát tartalmazó vérkészítmény (azaz nemcsak a thrombocyta-koncentrátum, hanem a szennyezõdésként thrombocytát is tartalmazó vörösvérsejt-készítmény és a friss fagyasztott plazma /FFP/ is, vagyis bármelyik készítmény) kiválthatja (5,7,11,19,21,23,26). A megjelenõ antitestek keresztreakciót okozva a saját thrombocytákat is pusztítják.


A PTP kezelése IVIG adásával, immunszuppresszióval történik. Thrombocyta transzfúzió esetén antigén-negatív aferezises készítményt kell alkalmazni (1,7,12,23).

3. Transzfúzióhoz társuló graft versus host betegség (TA-GVHD) A TA-GVHD az immunszupprimált betegek transzfúziójakor alakul ki a készítményt szennyezõ alloreaktív T-lymphocyták hatására, melyek a gazdaszervezet ellen fordulnak. Vérrokon donortól származó transzfúzió is kiválthatja, ha a donor a recipiens egyik HLA haplotípusára nézve homozigóta, mivel a recipiens nem ismeri fel idegennek a donorát, de a donor T-sejtek a recipienst igen (5,7,11,12,14,18,19,21,23,26). A betegség kialakulásához CD4+ sejtek jelenléte is szükséges (a CD8+ és NK-sejtek védenek ellene), ezért nem várható a TA-GVHD kialakulása az AIDS-es betegek transzfúziójakor. A TA-GVHD tünetei: láz, kiütések, bullák, gastrointestinalis tünetek, hasmenés, májenzim értékek növekedése, icterus, pancytopenia (11,26). A TA-GVHD nem kezelhetõ, akár 30 nap alatt halálhoz vezet. Ezért kell megelõzni a vérkészítmények γsugárforrással (30-45 Gy) történõ besugarazásával, mely a T-lymphocyták mitózisát gátolja meg. A készítmények besugarazása primer és szerzett immunhiányos betegségben és/vagy vérrokontól származó vérkészítmények esetén javasolt (7,19,23,26). Önmagában a leukoredukció nem elegendõ a TA-GVHD kivédésére!

4. Transzfúzióhoz társuló immunmoduláció (TRIM) Egyes irodalmi adatok szerint a vérkészítményekben levõ fehérvérsejtek immunmodulációs hatása révén fertõzések, esetleges tumor metasztázis képzõdés is kialakulhat, bár ezek bizonyítására nincsenek nagyszámú, randomizált vizsgálatok (5,11,12,19,21,23,25,26). TRIM hatásnak tekinthetõ a transzfúzió hatására a recipiens szervezetében bekövetkezõ vírus-aktiváció (11). Elõnyös immunmodulációs hatás a vesetranszplantációra váró betegek transzfúziójakor (max. 10 E-ig) kialakuló Fc-receptor blokkoló anyagok megjelenése, melyek segítik a transzplantátum megtapadását (11,26). Ugyanakkor csontvelõ transzplantációra váró betegek esetében minden egyes transzfúzió (a kialakuló HLAizoimmunizáció miatt) ronthatja a transzplantátum megtapadásának esélyét (11). A TRIM megelõzése a vérkészítmények leukoredukciójával történik (11).

Nem immunológiai reakciók 1. Nem immunológiai hemolízis Oka lehet a vérkészítmények túlmelegítése, túlhûtése, lejárt és/vagy fertõzött készítmény transzfúziója, vörösvérsejt mechanikus károsodása (rázás, kíméletlen 29

2013-1.p65

29

2013.04.29., 4:32


szállítás, nagy nyomás, kiskaliberû eszközök), gyógyszer, vegyszer vagy infúziós oldat egyidejû, azonos szerelékben való használata, extracorporalis eszköz okozta mechanikus hatás (5,23,26). Hemolizált vér beadása a vese tubulusokban hemoglobin-cilinderek képzõdéséhez vezet. Ha shockkal, dehidrációval kombinálódik, súlyosabb a következmény, és DIC-be is átmehet. Megelõzése a vér szakszerû kezelésével történik. Terápiája: infúzió, diuretikum, alkalizálás (5,7,26).

2. Szepszis A vérkészítmény bakteriális (endotoxin, Grampozitív, -negatív) fertõzöttsége esetén 2oC-ot meghaladó testhõmérséklet-emelkedés, hidegrázás, hypotonia, hányinger, hányás, oliguria, shock, tüdõ tünetek, vérzés, DIC jönnek létre (11,21,23,26). A bakteriális fertõzöttség leginkább a thrombocyta-készítményeknél fordul elõ (11), a vörösvérsejt +4 oC-os tárolása a baktériumok növekedésének nem kedvez (kivétel: Yersinia enterocolitica). A vérkészítmény befertõzõdését okozhatja a nem kellõ hõmérsékleten vagy a megengedettnél hosszabb ideig történõ tárolása. A fertõzött vörösvérsejt-készítmény hemolizált, benne alvadék képzõdik, zavaros lesz, baktérium-, gombatelepek is megjelenhetnek (26). A vérek kontaminációját okozhatja többek között a vénapunkció helyének nem megfelelõ fertõtlenítése, környezeti szennyezõdés, a donor fogászati kezelése, esetleges gastrointestinalis tünetei (donort ki kell szûrni, anamnézis szerepe!), az FFP olvasztásához használt vízfürdõ (Pseudomonas spp., vízfürdõ tisztítási mód, steril víz használata, olvasztás utáni azonnali beadás jelentõsége!) is (4,11,14). A vérvételnél történõ befertõzõdés esélyét csökkenti a vérvételi zsákrendszer ún. „elterelõ” szatellit zsákja, mely alkalmazásával a bõrdarabok, mikroorganizmusok, a bõrflóra kórokozói nem kerülnek a teljes vérbe, így a vér baktérium kontaminációja legalább 1 loggal csökken. Ebbõl a szatellit zsákba került vérbõl végezhetõk a kötelezõ donor-szûrõvizsgálatok (3,11,27). A kockázat megelõzésére fontos a vérvételi és tárolási szabályok betartása. A tünetek jelentkezésekor azonnali, masszív folyadékbevitelre, akár vasopressor kezelésre és széles spektrumú antibiotikum adására van szükség. A hemokultúra eredményének birtokában el kell kezdeni a célzott antibiotikum kezelést (7,23).

3. Fertõzõ betegségek átvitele A transzfúzióval történõ fertõzés átvitele, a kimutathatósági korlátok miatt, a kötelezõen szûrendõ kórokozókra (HIV1/2, HBV, HCV, lues) nézve sem kizárható (13). A NAT-tesztek csak a HIV és HCV-fertõzés esetén csökkentik az ablakperiódus hosszát (7). A transzfúzióval fennáll a CMV-átvitel esélye is, hisz az életkor elõrehaladtával a lakosság 30-80%-a


CMV-fertõzötté válik (11). A CMV-átvitel elkerülése érdekében CMV-negatív donortól (de ablakperiódusban õ is fertõzhet) származó vagy leukoredukált vérkészítményt kell biztosítani a veszélyeztetett (primer vagy szekunder immunhiányos) betegeknek (26), bár már leírtak CMV-átvitelt leukoredukált készítmény alkalmazásával is (29). Mosott vörösvérsejt-koncentrátum a CMV-fertõzés átvitelét nem védi ki (11). A variáns Creutzfeldt-Jakob-betegség átvitele is lehetséges transzfúzióval (9), mely átviteli kockázat a leukoredukció alkalmazásával csökkenthetõ, igaz az exoszomákat a szûrõ átengedi! A solvens-detergenssel kezelt készítmények csökkentik a vCJD átviteli esélyét (14). A teljesség igénye nélkül további, transzfúzióval is terjedõ kórokozók (5,7,12,15,19,21,23,26): Vírusok: HAV, Hepatitis G vírus, HH8, EBV, TTV, SARS-vírus, XMRV (fertõzés tünete: krónikus fáradtság), Parvovírus spp. (B19 – aplasztikus anémiát okoz), Chikungunya-vírus (ízületi tünetekkel jár), West-Nile-Vírus (meningitist, encephalitist okozhat, Magyarországon is elõfordult! USA-ban 2003 óta bevezették a donorvérek NAT-szûrését (11), HTLV I-II (Európában Romániában a legnagyobb a prevalenciája, leukoredukció az átvitelét kivédi (8), USAban 1998 óta alkalmaznak szûrõtesztet (11), Paraziták, protozoonok: Babesia spp., Borrelia spp., Brucella spp., Leishmania spp., Toxoplasma spp., Rickettsiák, Plasmodiumok, Tripanosomák is terjedhetnek a transzfúzióval (26). A fertõzõ ágensek okozta kockázat csökkentése érdekében rendkívül fontos a donorok általi, a véradást megelõzõ kérdõív felelõsségteljes kitöltése, a donorok orvosi vizsgálata, kikérdezéses módszerrel alapos anamnézisfelvétel, s az érintett donorok ideiglenes vagy végleges kizárása a további véradásokból (11,18), donor-szûrõtesztek alkalmazása a fõbb kórokozókra, egyegy recipiens donorszámának csökkentése, autológ transzfúziók alkalmazása, irányított véradások elterjesztése, transzfúzió indikációinak csökkentése, patogén inaktiválási módszerek szélesebb körû bevezetése (11,14). A leukoredukált készítmények alkalmazása a vírusok átviteli kockázatát jelentõsen csökkentik (11,12,18,19).

4. Metabolitok okozta reakciók Hypocalcaemia tüneteivel (izomgörcs, tetania, bradycardia, aritmia, szívmegállás) járó citrátintoxikációt okozhat a rövid idõ alatt nagy mennyiségû plazmatartalmú készítmény (FFP, plazmában szuszpendált thrombocyta koncentrátum) adása (5,11,19,23,26). A ritmuszavarok elõbb okoznak tüneteket, így korai a citráthatás felismerése, és a kezelés is, azaz vérzékenység nem tud kialakulni (11). Különösen veszélyeztetettek a masszív transzfúziót kapó, illetve az újszülött betegek. Megelõzése 600 ml plazma-mennyiségenként adott 10%-os Ca-injekcióval történik (7,21).

30

2013-1.p65

30

2013.04.29., 4:32


Tárolt vérkészítményekben a kálium, az ammónia tartalom megemelkedik, a vérkészítmény pH-ja csökken, ezzel a szív- és vesebetegek transzfúziója esetén számolni kell. Masszív transzfúzió és újszülött transzfúziója esetén friss vörösvérsejt-készítményeket célszerû alkalmazni (11). Hyperkalaemiát okozhat a hemolitikus transzfúziós reakció, vagy a hosszan tárolt, hemolizált vörösvérsejt-koncentrátum adása. Az irradiált vörösvérsejtekben a tárolási idõ elõrehaladtával nõ a szabad K+ tartalom, ezért célszerû az irradiált vörösvérsejt-koncentrátumot a besugarazást követõen azonnal transzfundálni, s nem tárolni. A hyperkalaemia tünetei: csúcsos T-hullámok, kiszélesedett QRS, szívritmuszavar, szívmegállás. Kezelése hypertóniás Na-oldattal, kálciummal, Resonium porral történik (26). Megelõzésére fiatalabb (5 napon belüli) vörösvérsejt-koncentrátum adása javasolt.

5. Haemosiderosis


tüdõödéma hidrosztatikus (nem permeabilitás fokozódásos) eredetû, szemben a TRALI esetén észlelt tüdõelváltozással (11). A tünetek vízhajtóra, a beteg ülõhelyzetbe helyezésére, vénaszekcióra csökkennek, szükség esetén morfin, oxigén adására is sor kerülhet (5,26). A beadott vérkészítmények volumenének csökkentésével a keringés túlterhelése elkerülhetõ.

9. Hypothermia Nagyobb mennyiségû (masszív transzfúzió), hideg vér beadása hypothermiát, aritmiát, szívmegállást, coagulopathiát okozhat, különösen akkor, ha a vért a centrális katéteren át adják be (5,11,23,26). Megelõzése a vérkészítmények szobahõmérsékletûre, esetenként testhõmérsékletre (+37 oC) történõ melegítésével történik.

10. Véralvadási zavarok A transzfúzióval kapcsolatosan kialakulhat felhasználódásos vagy hígulásos, akár hypothermia okozta coagulopathia (l. elõbbiekben), sõt thromboembolia is (19,23,26).

Egy egység vörösvérsejt-transzfúziója 250 mg vassal terheli a beteget (11,19,21,23). Kb. 100 E vörösvérsejtkoncentrátum transzfúziója után alakul ki (5,26). Különösen politranszfundált betegeknél jelent kockázatot: A vas a bõrben, a májban, hasnyálmirigyben, szívizomzatban, agyi idegdúcokban lerakódik, s okoz szervi eltéréseket. Megelõzésére vaskelát-képzõ gyógyszereket kell alkalmazni.

11. Légembólia

6. Felnõttkori légzési distressz-szindróma (ARDS)

12. Egyéb hatások

Az ARDS fõleg a masszív transzfúzió (mikroaggregátumok, melyek a transzfúziós szereléken átjutnak) kockázata, mely a TRALI-tól nehezen különíthetõ el. Elkerülésére masszív transzfúzió esetén mikroaggregátum-szûrõvel ellátott transzfúziós szereléket, vagy az inkább elérhetõ, leukoredukált vörösvérsejt-koncentrátumot kell alkalmazni (11,19,21,23,26).

Ftalát-hatás: A vérvételi zsákrendszerek lágyítására ftalátokat (pl. DEHP) alkalmaznak, melyek a tárolási idõ elõrehaladtával beoldódnak a zsák beltartalma felé. Kedvezõ hatásuk, hogy a vörösvérsejt hemolízisét csökkentik a membrán Na+/K+ ATP-áz aktivitásának gátlásával. Káros hatásként allergiás tüdõbetegséget, tumorkockázat fokozódást (mitogénhatás), proinflammatorikus elváltozásokat (IL-6, IL-8 fokozása), cholestasist, bronchopulmonalis dysplasiát okozhatnak. Újszülött- és csecsemõ-ellátás kapcsán a ftalát bevitt dózisa a tolerálható felett lehet. Ezt is figyelembe kell venni a transzfúzió indikációjának felállításakor (6,7,17). Hypotensiv reakció: bedside filterrel szûrt vérkészítmény-transzfúziójakor az ACE-gátlót szedõ betegek esetén létrejövõ szövõdmény, melynek hátterében a kallikrein, bradikinin, kininogén rendszer aktiválódása áll. Megelõzése korai, laboratóriumi módszerrel leukoredukált készítmények alkalmazásával történik (11).

7. Hemodilúció Masszív, csak vörösvérsejt-koncentrátummal végzett transzfúzió esetén a véralvadási faktorok és thrombocyták hígulása következhet be, ezért nagy mennyiségû vérveszteség esetén a vörösvérsejtek mellett a thrombocyta és alvadási faktorok pótlása (FFP, gyári faktorkészítmények) is szükséges (11,21,23). Masszív transzfúzió folyamán a hemostasis rendezéséhez fontos, hogy mielõbb 1:1:1 arányban történõ vörösvérsejt-, plazma-, thrombocyta-pótlás történjen (11).

Légembólia a zsákos transzfúziós rendszerek használata óta csak az infúziós pumpa szabálytalan használata miatt jöhet létre (5,23,26).

Következtetések 8. Keringéstúlterhelés Rövid idõ alatt nagy mennyiségû vérkészítmény beadása a pangásos szívbetegségben szenvedõ betegeknél (idõs, de gyermekkorú is veszélyeztetett) tüdõödémát okozhat, melyet tachycardia, hypertonia, dyspnoe, pangásos szörtyzörejek kísérnek (5,11,14,19,21,23,26). A

Az ismertetett transzfúziós kockázatok is jelzik, hogy a vérátömlesztés kapcsán a legnagyobb gondosság elvének betartása ellenére sincs 100%-os biztonság. Ma is érvényes professzor Dr. Hollán Zsuzsanna akadémikus mondása: „A legbiztosabb, a legbiztonságosabb transzfúzió az, amit be sem adnak”. 31

2013-1.p65

31

2013.04.29., 4:32


A transzfúzió kapcsán kialakuló szövõdmény észlelését jegyzõkönyvben kell a vérellátó szolgálat felé jelenteni. A hemovigilancia (súlyos káros vagy váratlan események, súlyos szövõdmények szervezett követése) segíti a szövõdmények ismétlõdésének elkerülési és megelõzési lehetõségeit feltárni (2,14,18,23). A hazai hemovigilancia rendszer kialakítása hozzájárul, hogy megismerjük a hazánkban elõforduló szövõdmények reális számát, az okok feltárása a kockázatok csökkentéséhez vezethet. Vérátömlesztés indikációjának felállításakor a klinikusnak mindig mérlegelnie kell a transzfúzió elõnyét, hátrányát, s csak akkor szabad transzfundálnia, ha a transzfúzió elõnye nagyobb, mint a hátránya. A kockázatokat csökkenti a jó donor-kiválasztás (donáció csak önkéntes, térítésmentes lehet), a jó donoranamnézis-felvétel, az endémiás betegségekre szûrõtesztek alkalmazása, a vérellátós, a klinikus személyzet folyamatos képzése, együttmûködése. A leukoredukció, a patogéninaktiváció csak részleges megoldás a szövõdmények elõfordulásának elkerülésére. Mivel a transzfúzió kapcsán nem lehetséges a nulla rizikó, a szükségtelen transzfúziókat el kell kerülni (14). Irodalomjegyzék

1. Allen D.L., Samol J., Benjamin S. et al.: Survey of the use and clinical effectiveness of HPA-1a/5b-negative platelet concentrates in proven or suspected platelet alloimmunization. Transfus. Med., 14, 409-417, 2004 2. Cohen H and the Steering Group. Serious hazards of transmission annual report. UK National Health Service, 2009 3. de Korte D., Curvers J., de Kort W.L. et al.: Effects of skin disinfection method, deviation bag, and bacterial screening on clinical safety of platelet transfusions in Netherlands. Transfusion, 46, 476-485, 2006 4. Eder A.F., Chambers L.A.: Noninfectious complications of blood transfusion. Arch. Pathol. Lab. Med., 131, 708-718, 2007 5. Gál Gy., Szabó J.: Transzfúziós szövõdmények. Transzfúziós alapismeretek és Transzfuziológia szabályzat, 125-159, 1998 6. Inoue K., Kawaguchi M., Yamanaka R. et al.: Evaluation and analysis of exposure levels of di(2-ethylhexyl) phthalate from blood bags. Clin. Chim. Acta, 358(12),159-166, 2005 7. Klein H.G., Anstee D.J.: Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine. Some unfavourable effects of transfusion. Infectious agents transmitted by transfusion. 11th edition, 666-773, 2005 8. Laperche S., Worms B., Pillonel J. et al.: Blood safety strategies for human T-cell lymphotropic virus in Europe. Vox Sang., 96, 104-110, 2009 9. Llewelyn C.A., Hewitt P.A., Knight R.S. et al.: Possible transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion. Lancet, 363, 417-421, 2004


10. Lucas G., Rogers S., Evans R. et al.: Transfusion-related acute lung injury associated with interdonor incompatibility for the neutrophil-specific antigen HNA1a. Vox Sang., 79, 112-115, 2000 11. McCullough J.: Complications of transfusion, Transfusion- transmitted diseases. Transfusion Medicine 3th edition, 378-445, 2012 12. Murphy M.F.: Complications of transfusion. Practical transfusion medicine. 3th edition, 63-170, 2009 13. Orton S.L., Liu H. Dodd R.Y. et al.: Prevalence of circulating Treponema pallidum DNA and RNA in blood donors with confirmed-positive syphilis test. Transfusion, 42, 94-99, 2002 14. Pandey S., Vyas G.N.: Adverse effects of plasma transfusion. Transfusion (Supplement), 52, 65S-79S, 2012 15. Petz L.D., Scott N.: Clinical practice of transfusion medicine 3th edition Churchill Livingstone Inc. 1996 16. Popovsky M.A.: Transfusion reactions 3. kiadás, 2007 17. Rael L.T., Bar-Or R., Ambruso D.R. et al.: Phthalate esters used as plasticizers in packed red blood cell storage bags may lead to progressive toxin exposure and the release of pro-inflammatory cytokines. Oxid. Med. Cell. Longev, 2(3),166-171, 2009 18. Standards for Blood Banks and Tranfusion Services 27th edition 2011 19. Tápai K.: Vérkészítmények. Preparatív és klinikai transzfuziológia. 2. kiadás. 72-86, 2005 20. Tápai K., Lázár M.: Transzfúziót követõ urticaria-esetek Szegeden. Transzfúzió, 31, 61-64, 1998 21. Technical Manual (edit: Roback J.D.)17th edition. Infectious disease screening. Noninfectious complications of blood transfusion. 239-270, 727-762, 2011 22. Toy P., Hollis-Perry K.M., Jun J. et al.: Recipients of blood from a donor with multiple HLA antibodies a lookback study of transfusion-releted acut lung injury. Transfusion, 44, 1683-1688, 2004 23. Transzfúziós Szabályzat. OVSz Módszertani levele 2. kiadás, Budapest, 2008 24. Triulzi D.J.: AABB contributions to plasma safety. Transfusion (Supplement), 52, 5S-8S, 2012 25. Vamvakas E.C., Blajchman M.A.: Transfusion-releted immunomodulation (TRIM): an update. Blood Rev., 21, 327-348, 2007 26. Vezendi K., Gál Gy.: Transzfúziós reakciók, szövõdmények. Preparatív és klinikai transzfuziológia. 2. kiadás. 125-144, 2005 27. Wagner S.J., Robinette D., Friedman L. et al.: Diversion of initial blood flow to prevent whole-blood contamination by skin surface bacteria: an in vitro model. Transfusion, 40, 335-338, 2000 28. Wallis J.P., Haynes S., Stark G. et al.: Transfusionrelated alloimmune neutropenia: an undescribed complication of blood transfusion. Lancet, 360(9339), 1073-1074, 2002 29. Wu Y., Zou S., Cable R. et al.: Direct assessment of cytomegalovirus transfusion-transmitted risks after universal leukoreduction. Transfusion, 50, 776-786, 2009

32

2013-1.p65

32

2013.04.29., 4:32


Autoimmun hemolitikus anémiák (AIHA)

Autoimmun hemolitikus anémiák (AIHA) Dr. Jakab Judit Országos Vérellátó Szolgálat, Budai Regionális Vérellátó Központ, Szerológiai Osztály, Budapest Összefoglalás: A hemolitikus anémia felismerése, típusának meghatározása bonyolult diagnosztikai folyamat, amely a kórismén és több laboratóriumi és immunhematológia teszt eredményén alapul. Ahhoz, hogy meghatározzuk a megfelelõ terápiás stratégiát, fontos, hogy kiderítsük a vörösvérsejt-destrukció alap-okát. A hemolízis lehet immun (allovagy autoantitest-mediált), vagy nem-immun (öröklött, mechanikus vagy toxikus) eredetû. Ebben a cikkben az immunmechanizmus okozta hemolitikus anémiákkal foglalkozunk, különös tekintettel az autoimmun hemolitikus anémiákra.

Summary: Recognition of hemolytic anemia, determination of its type is a complicated diagnostic process based on the medical history, results of several laboratory and immunohaematological tests. In order to determine the adequate therapeutic strategy it is important to explore the root cause of red blood cell destruction. Hemolysis could be caused by either immune (allo- or autoantibody mediated) or non-immune (inherited, mechanic or toxic) origin. In this article hemolytic anemias caused by immune mechanisms are described with special emphasis on autoimmune hemolytic anemias.

Kulcsszavak: AIHA, MAIHA, HAIHA, PCH, HMAIHA, GYIHA

Key words: AIHA, MAIHA, HAIHA, PCH, HMAIHA, GYIHA

Bevezetés

tõen igazolni kell az anémiát okozó hemolízist, a hemolízist kiváltó okot, az immun hemolízis típusát, mert a prognózis és a helyes terápia csak ezek ismeretében határozható meg.

A hemolitikus anémia felismerése, típusának meghatározása összetett, az anamnézisre, a belgyógyászati, a laboratóriumi és az immunhematológiai (vércsoportszerológiai) vizsgálatokra épülõ diagnózis. A helyes kezelés érdekében fontos a vörösvérsejt pusztulás okának kiderítése. A vörösvérsejt szétesés lehet immun (allovagy autoantitest-mediálta) és nem immun (öröklött, mechanikus vagy toxikus) eredetû. Ebben a cikkben az immunmechanizmuson alapuló hemolitikus anémiák, különös tekintettel az autoimmun hemolitikus anémiák kerülnek ismertetésre.

Immun hemolitikus anémiák (IHA), kiváltó okok Az antitest-mediálta vörösvérsejt pusztulás oka az in vivo antigén-antitest reakció. Az antitest kötõdése a vörösvérsejt antigénekhez különbözõ immunmechanizmusokat indít be, melyek együttesen eredményezik a vörösvérsejtek pusztulását. A cél antigén a vörösvérsejt membrán része. Az antitest lehet alloantitest vagy autoantitest. A cél antigént hordozó vörösvérsejt lehet a transzfundált, azaz donor eredetû, vagy a recipiens sajátja. Az antitesteket (auto- vagy alloantitest) a legtöbb esetben a recipiens immunrendszere termeli alloimmunizáció vagy a saját antigének felismerési hibájából adódóan autoimmun betegség részeként. Okozhatja a recipiens vörösvérsejtjeinek a károsodását passzív antitest bevitel, mint például egy inkompatibilis plazmatartalmú vérkészítmény transzfúziója vagy intravénás immunglobulin adása is. Az anyai antitestek is átjutnak a placentán, és okozhatják a magzat vagy újszülött vörösvérsejtjeinek pusztulását, mely magzati vagy újszülöttkori hemolitikus betegséghez vezethet. Ez a néhány példa is szemlélteti, hogy az anémia felismerését köve-

Immun hemolitikus anémiák diagnózisa, osztályozása A klinikai képet az anémia és a vörösvérsejt szétesés tünetei uralják. Az anamnézis és a klinikai tünetek (anémia tünetei, sárgaság, lépmegnagyobbodás) alapján felvetõdik a hemolízis lehetõsége, de a tünetek nem mindig specifikusak. A beteg fokozódó transzfúziós igénye, – vérzésforrás nélkül – szintén hemolízisre utal. A legfontosabb laboratóriumi vizsgálatok: a vérkép, reticulocytaszám, vörösvérsejt morfológia, szérum bilirubin, LDH, szérum haptoglobin szint, (ez utóbbi kevés laboratóriumban elérhetõ vizsgálat), vizelet hemoglobin, urobilinogén mellett az antitestek kimutatására és a tulajdonságaik meghatározására szolgáló vércsoportszerológiai vizsgálatok. Az IHA-k osztályozásának egyik lehetséges formája a hemolízist kiváltó antitestek tulajdonságai szerinti csoportosítás (1. táblázat). Az immun hemolitikus anémia felismerése, okának kiderítése kihívás klinikusnak, transzfuziológusnak egyaránt. A cikk egy rövid összefoglalót nyújt az AIHA-król és a témával gyakran együtt emlegetett gyógyszer okozta IHA-król.

Autoimmun hemolitikus anémiák (AIHA) Az AIHA autoimmun betegség, oka a szervezetben termelõdõ autoantitest „támadása” a saját vörösvérsejt antigén ellen. Az AIHA diagnózisnak feltétele az autoantitest vércsoportszerológiai kimutatása és a hemolízis laboratóriumi (vagy klinikai) bizonyítása. A vércsoportszerológiai jellemzõi: az autokontroll pozitivitás, direkt antiglobulin teszt (DAT) pozitivitás vagy a 33

2013-1.p65

33

2013.04.29., 4:32

2013. XV. évfolyam 1. szám •Autoantitestek okozta hemolízisek, autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) o Meleg autoantitest okozta autoimmun hemolitikus anémia (MAIHA) – Primer, idiopátiás – Szekunder: - CLL, lymphomák, SLE, egyéb autoimmun és hematológiai betegségek, szolid tumorok o Hideg autoantitest okozta autoimmun hemolitikus anémiahideg agglutinin betegség (HAIHA v. HAB) – Primer, idiopátiás – Szekunder: - Nem malignus betegségekhez társuló, pl. infekciók: Mycoplasma pneumoniae, Mononucleosis infectiosa, egyéb vírusfertõzések (CMV, Listeria monocytogenes) – az antitest poliklonális, IgM - Malignus betegségekhez társuló, pl. lymphoproliferatív betegségek, Waldenström-macroglobulinaemia – az antitest monoklonális, IgM - Szolid tumorok o Paroxismalis hideg hemoglobinuria (PCH) – Primer, idiopátiás – Szekunder, pl. vírus betegségek, szifilisz, vakcináció o Hideg és meleg autoantitest okozta kevert AIHA (HMAIHA) o Atípusos AIHA – DAT negatív AIHA – IgM autoantitest okozta MAIHA •Alloantitestek okozta immun hemolízisek (pl. transzfúziós szövõdmények, transzplantációkat követõ speciális hemolízisek) •Gyógyszer okozta immun hemolitikus anémia (Gy-IHA) o Gyógyszer-dependens o Gyógyszer-independens 1. táblázat: Immun hemolitikus anémiák (IHA) osztályozása (12)

szabad autoantitest kimutatása a szérumban. Nem feltétele a diagnózisnak, hogy minden felsorolt jel egyszerre jelen legyen. A vércsoportszerológiai kivizsgálás, a vércsoportszerológiai eredmények helyes interpretálása a klinikus felé fontos szerepet tölt be az AIHA diagnosztizálásában. Az autoimmun hemolitikus anémiák osztályozása az autoantitest tulajdonságai (hõoptimum, immunglobulin osztály, esetleg specificitás, stb.) szerint történik (1. táblázat). Mindegyik AIHA-nak ismert primer és szekunder formája egyaránt. Az AIHA ritka betegség. Az incidenciájára hazai adat nincs, irodalmi adatok alapján 1-2:100 ezer lakos/ év. Leggyakoribb a MAIHA (70,3%), ezt követi a HAIHA (15,6%), legritkább a PCH (1,7%). Az AIHA-k differenciál diagnózisához szükséges ismerni az egyéb, immuneredetû hemolitikus anémiákat pl. a gyógyszer okozta IHA-k vagy az alloantitestek okozta hemolitikus transzfúziós szövõdményeket (HTSz) (12). Ez utóbbi (HTSz) most nem kerül ismertetésre (12).

Meleg típusú AIHA (MAIHA) Az AIHA-k leggyakoribb formája. Bármely életkorban elõfordulhat, de inkább az idõsebbek betegsége. Leggyakrabban 60-70 év között jelentkezik, ezt feltehetõen az alapbetegségek elõfordulása is befolyásolja.


Etiológia A primer MAIHA-ban szenvedõ betegek között 60% feletti a nõ, de a szekunder megbetegedésekben (CLL, lymphomák, SLE, egyéb autoimmun és hematológiai betegségek, szolid tumorok) már nem ennyire egyértelmû a különbség. A lymphoproliferatív megbetegedéseket kísérõ autoimmun hemolitikus anémiák pl. inkább a férfiak betegsége, vélhetõen az alapbetegség nem szerinti megoszlása miatt.

Patomechanizmus A betegséget okozó autoantitestek 37oC-on reaktívak, ezen a hõmérsékleten kötõdnek az emberi vörösvérsejtekhez, leggyakrabban IgG osztályba tartoznak. Komplementtel vagy anélkül a vörösvérsejtek extra-, ritkábban intravascularis hemolízisét okozzák. Az IgG-vel és komplementtel fedett vörösvérsejtek fõleg a májban, a csak IgGvel fedettek fõleg a lépben pusztulnak. Specificitás szerint a meleg autoantitestek leggyakrabban az Rh komplex és a glycophorin rendszer antigénjei ellen irányulnak.

Klinikai tünetek A betegség kezdete és lefolyása különösen nagy variációkat mutat. Számos esetben a lassú kialakulást, a hónapokig tartó enyhe tüneteket hirtelen súlyosbodó, életet veszélyeztetõ anémia követi. Más betegeknél a hirtelen kezdet jellemzõ. Gyermekeknél a kórkép akut, fulmináns kialakulása gyakoribb, mint a felnõtteknél. Árulkodó jel lehet a sötét vizelet, melyet okozhat hemoglobinuria, illetve az urobilinogén emelkedett mennyisége. A hemoglobinuria nagyon ritkán tapasztalható felnõtteknél, és súlyos állapotra utal. Megjelenése inkább a gyermekkori AIHA-ra jellemzõ. A kezdeti tünetek – figyelembe véve a betegségek széles skáláját, melyhez a meleg autoantitest okozta AIHA-k társulhatnak – igen általánosak. A leggyakoribb kezdeti tünetek az anémia és a következményei: fáradtság, gyengeség (87%), rossz közérzet, terhelésre jelentkezõ fulladás, valamint vörösvérsejt szétesés tünetei: láz, hasfájás, hátfájás, sárgaság (39%), lép- (57%), májmegnagyobbodás (30-60%), vénás thromboembolizáció (27%). Ezek a tünetek azonban számos egyéb betegség kezdeti jelei is lehetnek (12). Nem ritka jelenség, hogy a kivizsgálás során az immunhematológiai eredmények „mellékterméke” az autoantitest kimutatása, és ilyenkor a laboratórium hívja fel a figyelmet a MAIHA lehetõségére.

Hideg típusú autoimmun hemolitikus anémia, hideg agglutinin betegség (HAIHA) A hideg típusú autoimmun hemolitikus anémia (hideg agglutinin betegségnek is nevezik), a MAIHAhoz képest ritkábban alakul ki. Tipikusan középkorúak betegsége, de a szekunder formája az alapbetegségre jellemzõ korú betegcsoportnál jelentkezik. A felnõtteknél az anémia általában lassan alakul ki.

34

2013-1.p65

34

2013.04.29., 4:32


Etiológia Primer és szekunder formája ismert. A betegség szekunder formája felnõtteknél fõleg lymphoproliferatív betegségekhez (lymphoma, CLL), fertõzésekhez (Mycoplasma pneumonia, CMV, mononucleosis, stb.) társulhat. Gyermekeknél ritka, gyakran fertõzésekhez társultan jelentkezik.

Patomechanizmus A nagy koncentrációjú, fõleg IgM osztályba tartozó autoantitest a vörösvérsejtekhez alacsony hõmérsékleten, 28-31oC-on kötõdik. Klinikai jelentõségét két tulajdonság, a hõamplitúdó (az a hõmérséklet tartomány, amelyben a hideg autoantitestek jól reagálnak) és mennyiségük (titer) határozza meg. Az autoantitestek szinte mindenki keringésében kimutathatók, de igen kis mennyiségben. Ezekben az esetekben az antitestek hõamplitúdója nem kiszélesedett (csak +4oC körüli hõmérsékleten reagálnak, és a titerük is 1:64 alatti +4oC-on), a vörösvérsejteket nem károsítják. A HAIHA-ban az antitestek titere jelentõsen megnõ (+4oC-on 1000 feletti), hõamplitúdójuk kiszélesedik, nemcsak +4oC-on, hanem már 28-31oC-on is képesek a vörösvérsejteket in vivo károsítani. A hideg autoantitest hõamplitúdója jobban jelzi a klinikai jelentõségét, mint a titer. A keringõ vér hõmérséklete a bõr kapillárisaiban és a subcutan szövetekben akár 28oC-ra is lehûlhet, amennyiben a környezeti hõmérséklet alacsony. Az in vivo antigén-antitest kapcsolódás a komplement rendszer klasszikus útjának aktiválását okozza, kialakul a membrane attack complex (MAC), a vörösvérsejtek érpályán belül esnek szét (intravascularis hemolízis). A komplementrendszer elégtelen mûködése esetén MAC kialakulása hiányában a C3b és C3d depositumokkal fedett vörösvérsejtek a lépben, a májban extavaszkulárisan pusztulnak. Az antitestek legtöbbször az Ii, Pr rendszer antigénjei ellen termelõdnek (7,12).

Klinikai tünetek A tünetek súlyosságát általában az autoantitestek hõamplitúdója határozza meg, magasabb hõmérsékleten is reagáló antitestek súlyosabb klinikai tüneteket okoznak. Az anémia fõleg télen alakul ki, de a hideg víz bármikor provokálhat hemolitikus epizódokat. Az intravascularis hemolízist – ellentétben a MAIHA-val és a paroxismalis hideg hemoglobinuriával – ritkán követi láz, hidegrázás vagy akut veseelégtelenség (13). A hideg hatására jelentkezhet acrocianosis az ujjakon, az orr hegyén és a füleken, de melegítésre általában a tünetek megszûnnek. A szekunder forma legtöbbször laboratóriumi diagnózis. Az anémiát okozó autoantitest kimutatására a transzfúziós kezelést megelõzõ vércsoportszerológiai vizsgálatok alkalmával kerül sor.


Paroxismalis Hideg Hemoglobinuria (Paroxismal Cold Hemoglobinuria=PCH) Etiológia Ritka formája az AIHA-nak. A PCH lehet primer és szekunder. Régebben 3 formáját különböztették meg: krónikus szifiliszhez társulót, krónikus nem szifiliszhez társulót és az akut PCH-t. Szifilisszel az elmúlt idõszakban ritkán találkozunk, ezért a betegség krónikus változata alig, inkább az akut formája jelentkezik, fõleg gyermekeknél és infekciókhoz társultan. A kiváltó ok általában vírus infekció. Bármilyen vírus-, baktériumfertõzés (morbilli, mumps, felsõ légúti fertõzések, influenza-A, adenovírus, varicella, cytomegalovírus, EB-vírus, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, oltások) után jelentkezhet a tünetegyüttes.

Patomechanizmus A hemolízist a Donath-Landsteiner bifázisos hideg autoantitest okozza. A bifázisos antitest IgG osztályba tartozik, ellentétben az egyéb hideg autoantitestekkel, melyek IgM típusúak. Vércsoport-specificitása anti-P, mely a mikroorganizmusok hatására termelõdõ autoantitest, és kereszt-reagál a P antigénnel. A P antigént a populáció több mint 99%-a örökli, ezért specificitást szinte lehetetlen a mindennapi gyakorlatban meghatározni, ugyanis az antitest kimutatására szolgáló tesztsejtek között nem található P antigén negatív vörösvérsejt. A diagnózist az antitest bifázisos tulajdonságának a kimutatása igazolhatja, melyhez egy speciális, az alap rutin AIHA vizsgálathoz nem tartozó teszt szükséges. Az antitestet és a kimutatására szolgáló tesztet 1904-ben az antitestet leíró Julius Donathról és Karl Landsteinerrõl nevezték el Donath-Landsteiner (D-L) bifázisos antitestnek és tesztnek. A teszt lényege, hogy az autoantitestet elõbb +4oC-on, majd 37oC-ra melegítve vizsgálják, és komplement jelenlétében a melegítés után a vörösvérsejtek lizálódnak. Az antitest in vivo is hasonlóan viselkedik, a vörösvérsejtekhez ugyan alacsony hõmérsékleten kötõdik, de csupán 37oC-on, komplement jelenlétében okozza a vvs-ek szétesését (bifázisos tulajdonság). Csak hidegen vagy csak melegen vizsgálva a bifázisos antitestet nem lehet kimutatni, és a rutin hidegagglutinin tesztekkel sem reagál. A direkt antiglobulin teszt legtöbbször azonban pozitív, a vörösvérsejtek C3d, esetleg C3b-vel fedettek.

Klinikai tünetek A kórkép nevében is szerepel a vezetõ tünet, a hideg hatására jelentkezõ hemoglobinuria. A betegség lázzal, hát- és lábfájással, rossz közérzettel kezdõdik. A hideg hatás rövid idõn belül intravascularis hemolízishez, hemoglobinuriához vezet. A vizelet sötétvörös, esetleg feketés színû, azonban néhány órán belül feltisztulhat, és csak ritkán tart néhány napnál tovább. A tünetek között szerepelhet még hányinger, hányás, hasmenés, has és fejfájás. 35

2013-1.p65

35

2013.04.29., 4:32


Hideg és meleg autoantitest okozta kevert AIHA (HMAIHA) Az AIHA azon formája, melynél a hemolízist egyszerre okozza meleg és hideg típusú autoantitest. Kritérium, hogy a hideg autoantitest a HAIHA-nál ismertetett tulajdonságú legyen (30oC-on is reaktív és magas titerû). A MAIHA-k egy részében (35%) hideg autoantitest is kimutatható, mely 20oC-on is reaktív, de klinikailag nem jelentõs. A meleg autoantitestek mellett kimutatott hideg autoantitesteknek csupán az 5%-a klinikailag jelentõs és felel meg a HAIHA-nál leírt kritériumoknak (hõamplitúdó, mennyiség), ezért a vércsoportszerológiai eredmények interpretálása nagy körültekintést igényel a kevert típusú HMAIHA esetében (9).

Etiológia Megegyezik a MAIHA-knál ismertetettekkel.

Patomechanizmus Megegyezik a HAIHA- és a MAIHA-nál ismertetettekkel.

Klinikai tünetek MAIHA-nál súlyosabbak.

Atípusos AIHA-k DAT negatív AIHA Az elmúlt években megszaporodott az olyan közlemények száma, melyekben az autoimmun hemolitikus anémiáknál negatív DAT eredményt találtak. A DAT negatív AIHA pontos gyakorisága nem ismert, 2-7% közötti elõfordulást írnak le az irodalomban. Mivel az AIHA egyik legfontosabb jele a DAT pozitivitás, a negatív direkt eredmény téves diagnózishoz vezethet. Autoimmun hemolitikus anémiában a negatív DAT oka lehet a módszer nem megfelelõ érzékenysége, kevés immunglobulin a vörösvérsejtek felszínén, kis affinitású IgG antitest jelenléte vagy a vörösvérsejtek nem IgG-vel, hanem IgA, illetve IgM osztályú antitestekkel való fedettsége. A rutin DAT teszthez használt anti-humánglobulin anti-IgG-t, anti-C3-t tartalmaz, és nem tudja kimutatni az IgA, IgM fedettséget a vörösvérsejteken. Érzékenyebb tesztek, pl. oszlopagglutinációs módszer vagy az anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-C3d monospecifikus anti-humánglobulinok használata az esetek egy részében segít a vörösvérsejtek antitest fedettségét kimutatni. Negatív DAT eredményt az alábbi betegségekhez társuló AIHA-knál írtak le: autoimmun hepatitis, vese carcinoma, gyógyszerek (piperacillin, rituximab), Hepatitis B, Hepatitis C, vesetranszplantáció, MDS, gyermekek influenza elleni oltása, terhesség. A DAT negatívvá


válhat a hemolízis tünetei mellett CLL-s beteg kombinált fludarabine, cyclophosphamide, rituximab kezelését követõen is (5).

IgM autoantitest okozta meleg típusú AIHA Az AIHA-k egyik legnehezebben diagnosztizálható formája. Az IgM meleg autoantitest okozta AIHA igen ritka, de gyakran (22%) fatális kimenetelû intravascularis hemolízissel járó betegség. Diagnosztizálási nehézségeket az antitest vércsoportszerológiai sajátosságai okozzák. Az AIHA-k szokványos felosztása szerint a meleg AIHA-t IgG típusú, 37oC-n reaktív, míg a hideg AIHA-t IgM típusú, kiszélesedett hõamplitúdójú antitestek okozzák. A direkt agglutinációra képes, meleg, IgM típusú autoantitest felszínesen vizsgálva könnyen összetéveszthetõ a hideg típusú, ugyancsak IgM típusú és direkt agglutinációra képes, kiszélesedett hõamplitúdójú autoantitesttel, valamint a kevert hideg-meleg AIHA-val. G. Garratty és munkatársai 25 év alatt azonosított 49 IgM meleg autoantitest okozta meleg AIHA eseteinek feldolgozása alapján jellemezte a kórképet. Csupán az esetek felében érkezett a beteg vérminta célzott AIHA kivizsgálásra. Az esetek másik fele transzfúzió elõtti vércsoportszerológiai kivizsgálás „mellékterméke” volt. Ennek valószínû oka a betegségre jellemzõ hirtelen kezdet és a súlyos anémia, mely szinte azonnali transzfúziós igénnyel jelentkezhet. A klinikai tünetek általában súlyosabbak, mint az IgG okozta meleg AIHA-ban, és a hemolízis intravascularis.

Gyógyszer okozta immun hemolitikus anémiák GyIHA A gyógyszer okozta immun hemolitikus anémiák (GyIHA) gyakorisága 12,4%. Jelentõs részük nem minõsül AIHA-nak, azonban extravascularis és súlyos intravascularis hemolízissel járnak (12). Az elmúlt évtizedekben megváltoztak az alkalmazott gyógyszerek. Míg a hetvenes években fõleg a methyldopa és a penicillin terápia után írtak le hemolízist, addig az utóbbi idõben a cefotetan, ceftriaxone és a piperacillin okozta immun hemolízisek kerültek elõtérbe (2. táblázat). Napjainkig több mint 100 gyógyszerrõl ismertették, hogy GyIHA-t okoztak (42%-ban antimikrobiális, 15%-ban gyulladásgátlók, 13% antineoplasiás gyógyszerek, 6%-ban vízhajtók vagy antihipertenzív szerek és 24%-ban egyéb gyógyszerek) (4).

Etiológia A GyIHA-t gyógyszer-dependens vagy gyógyszerindependens antitestek okozhatják. A gyógyszer-dependens antitestek in vitro kimutatása csak a gyógyszer hozzáadásával lehetséges, ezek okozzák a legtöbb GyIHA-t. A gyógyszer-independens antitestekre (pl. methyldopa, procainamide és fludarabine) jellemzõ, hogy in

36

2013-1.p65

36

2013.04.29., 4:32

2013. XV. évfolyam 1. szám Gyógyszer*

San Francisco (Garratty és Petz)

Autoimmun hemolitikus anémiák (AIHA) Southern California (Garratty, Arndt és Leger)

1969–1978

1979– 1988

1989– 1998

1999– 2008

1999– 2008

Methyldopa

29 (67%)

0

0

0

0

Penicillin

10 (23%)

2 (15%)

0

0

2 (1,3%)

Cefotetan

0

0

36 (69%)

45 (53%)

81 (54%)

Ceftriaxone

0

1 (8%)

5 (10%)

14 (17%)

20 (13%)

Más cephalosporinok

0

2 (15%)

0

0

2 (1,3%)

β-lactamase inhibitorok

0

0

4 (8%)

6 (7%)

10 (7%)

Piperacillin

0

0

1 (2%)

12 (14%)

13 (9%)

Mások

4** (9,3%)

8 (62%)

Teljes

43

13

6*** 8§ (9%) 22 (12%) (9%) (15%) 52

85

150

*Az oszlopokban az egyes gyógyszerekhez köthetõ esetek száma és százalékos gyakorisága szerepel **Quinine, hydrochlorothiazide, rifampin Probenicid, chlorpropamide, phenacetin, nafcillin, rifampin, procainamide, erythromycin ***Fludarabine, probenecid, tolectin, mefloquine, ticarcillin §Oxaliplati, carboplatin, rifampin, diclofenac, cimetidine, trimethoprim, sulfamethoxazole 2. táblázat: Gyógyszer okozta IHA-k alakulása az elmúlt 40 évben (4)

vitro kimutatásukhoz nem szükséges a gyógyszer hozzáadása.

Patomechanizmus és klinikai tünetek A legtöbb GyIHA-t a gyógyszer-dependens antitestek okozzák. A gyógyszerek kis molekulasúlyú vegyületek, melyeknek fehérjéhez kell kötõdniük ahhoz, hogy immunválaszt váltsanak ki. A fehérje lehet szabad plazmafehérje vagy a sejtmembrán része (thrombocyta, vörösvérsejt) Néhány gyógyszer, mint például a penicillin, kovalensen kapcsolódnak a vörösvérsejt membránfehérjékhez. A kötõdés önmagában nem okozza a vörösvérsejtek pusztulását. A magas titerben termelõdõ gyógyszer ellenes (fõleg IgG osztályba tartozó) antitest azonban a gyógyszerrel fedett vörösvérsejtekhez kötõdik, DAT pozitivitást, és az esetek 3%-ában hemolitikus anémiát okoz. Az antitesttel fedett vörösvérsejteket a makrofágok eliminálják a keringésbõl (extravascularis hemolízis). Számos gyógyszer (pl. ceftriaxone) nem kovalensen kötõdik a vörösvérsejt membránhoz, mégis képes gyógyszerellenes antitesttermelést kiváltani, mely antitest a gyógyszer+vörösvérsejt membránfehérje ellen irá-

nyul. Az antitest fõleg IgM típusú (ritkán IgG-vel együtt) és aktiválja a komplement rendszert akut, intravascularis hemolízist okozva, melyet az esetek kb. felében veseelégtelenség kísér (ezt korábban immunkomplex csoportnak is nevezték). A GyIHA kialakulásának legújabb elképzelése a nem immunprotein adszorpció (non-immune protein adsorption–NIPA). Néhány gyógyszerrõl kiderült, hogy képes a vörösvérsejt membránt módosítani, ilyen pl. a cephalosporin (cephalotin). A módosított vörösvérsejt membránjához a plazmából nem immunológiai módon fehérjék: IgG, C3, albumin, fibrinogén, stb. tapadnak. Nem mutatható ki gyógyszerellenes antitest, a membránhoz tapadt immunglobulinokat, komplementet a Coombs teszt mégis kimutatja (DAT pozitív). Több hemolitikus anémiát okozó gyógyszernél igazolták a NIPA mechanizmust (3. táblázat). A módosított membránhoz kapcsolódó IgG-t, komplementet a makrofágok is felismerik, és eliminálják a fedett vörösvérsejteket a keringésbõl. A β-lactamase inhibitorok (clavulanate, sulbactam, tazobactam) és a platinum családba tartozó gyógyszerek szintén a NIPA mechanizmusával okoznak hemolízist. Cefotetan Cephalothin Cisplatin/oxaliplatin/carboplatin Diglycoaldehyde (INOX) Suramin Sulbactam (contained in Unasyn) Clavulanate (contained in Augmentin and Timentin) Tazobactam (contained in Zosyn) 3. táblázat: A vörösvérsejtekhez NIPA mechanizmussal kötõdõ gyógyszerek (6)

A mechanizmusok néha ellentmondásosak, de az egyértelmûen bizonyított, hogy egyes gyógyszerek képesek többféle módon is hemolízist okozni (1,4,14). Gyógyszer-independens formánál a gyógyszer direkt hat a beteg immunrendszerére, nem gyógyszerellenes antitest termelõdik, hanem igazi, vörösvérsejt autoantitest. (A gyógyszerek az immunrendszerre hatva igazi vörösvérsejt-ellenes autoantitestek termelõdését indítják be.) Az autoantitestek meleg típusú AIHA vércsoportszerológiai és klinikai képét mutatják, és ezeket több szerzõ az idiopátiás meleg AIHA-hoz is sorolja. A gyógyszer elhagyásával a hemolízis klinikai tünetei fokozatosan megszûnnek, bár az autoantitestek még hónapokig kimutathatók. A pontos mechanizmus nem ismert. A klasszikus gyógyszer a – ma fõleg csak terheseknél használt – methyldopa, de a procainamide és fludarabine is ezzel a mechanizmussal okoz vörösvérsejt-ellenes autoantitest termelõdést, és igazi AIHA-t. És a fludarabine-nel kezelt CLL-es betegek DAT pozitivitása számos okra vezethetõ vissza (alapbetegség, fertõzések, gyógyszer), AIHA szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegcsoport. Hamblin és munkatársai 2006-ban közölt eredményei alapján a betegeknél már a 37

2013-1.p65

37

2013.04.29., 4:32


kezelések megkezdése elõtt 14%-ban pozitív volt a DAT, de csak az esetek 28%-ában volt igazolt a hemolízis is. Fludarabine vagy chlorambucil alkalmazását követõen kétszer olyan gyakran alakult ki AIHA, mint a fludarabine és cyclophosphamide együttes alkalmazásakor. A szerzõk szerint a pozitív DAT figyelembevételével megválasztott terápiával a kezeléshez társuló AIHA elõfordulása jelentõsen csökkenthetõ (14). Borthakur és munkatársai 2007-ben a fludarabine, cyclophosphamide és rituximab kombinált kezelés mellett nem találtak szignifikánsan kevesebb AIHA-t ennél a betegcsoportnál, de a betegek DAT negatívvá váltak az esetek többségében, zajló hemolízisek mellett (3). A klinikai tünetek és vércsoportszerológiai jellemzõk megegyeznek az idiopátiás meleg AIHA-nál leírtakkal.

Általános terápiás elvek az AIHA-k kezelésében Minden AIHA tünetegyüttes kapcsán keresni kell a kiváltó tényezõt. A szekunder típusú AIHA-k esetében az alapbetegség adekvát kezelésére az AIHA tünetei is javulnak. Cél a kiváltó ok megszüntetése, illetve kezelése. A gyógyszer indukálta IHA-knál a gyógyszer elhagyása, más szerrel történõ helyettesítése önmagában is javulást idéz elõ. A terápiás lehetõségek felsorolása nem a cselekvés idõrendi sorrendjének tekintendõ. A különbözõ típusú AIHA-k terápiás elveit, prognózisát a 4. táblázat foglalja össze (12). AIHA típusa

Általános tünetek, prognózis, terápiás elvek

MAIHA Klinikai manifesztáció: változatos, általában az anémia tünetei, akut hemolíziseknél súlyos anémia Prognózis: jelentõs mortalitással jár A leghatásosabb terápia: szteroid, immunszuppresszív gyógyszerek, splenectomia HAIHA Klinikai manifesztáció: hideg hatásra kialakuló közepesen súlyos anémia tünetei Prognózis: jó, enyhe krónikus anémia A leghatásosabb terápia: az alapbetegség kezelése, hideg hatás kerülése, immunszuppresszív gyógyszerek PCH

Klinikai manifesztáció: akut hemolitikus anémia, gyakran hemoglobinuria, fõleg gyermekeknél jelentkezik, anamnézisben vírus infekció Prognózis: a kiváltó fertõzés megszûnését követõen jó A leghatásosabb terápia: az alapbetegség kezelésén kívül nem egyértelmûen definiált, szteroid, transzfúzió a kezdeti, hirtelen hemolízis okozta anémia kezelésére, hideg hatás kerülése

Gy-IHA Klinikai manifesztáció: változatos, általában subacut kezdet, de lehet akut hemolízis is. Az anémia tünetei, fõleg az akut hemolíziseknél Prognózis: a gyógyszer elhagyásával általában jó A leghatásosabb terápia: a kiváltó gyógyszer elhagyása, esetleg rövid ideig szteroid 4. táblázat: Általános tünetek, prognózis, terápiás elvek (12)


A meleg AIHA-k elsõ vonalbeli kezelésnél javasolják a glükokortikoid alkalmazását, mely 7 napon belül remissziót eredményez a betegek kb. felénél. A kezelt betegek egy részénél azonban relapsusra lehet számítani. A kezelésre nem reagáló betegeknél és relapsus esetén a második vonalbeli terápia a kisdózisú immunszuppresszív szerek (kis dózisban prednisolon, azathioprine, cyclophosphamid). A krónikus AIHA kialakulásakor (bizonyos esetekben már korábban is) splenectomia a lehetséges választás. A lép eltávolítása ugyan nem gyógyítja meg az AIHA-t, de csökkenti a hemolízis mértékét és ezáltal az anémiát. Az enyhülõ tünetek lehetõvé teszik az immunszuppresszív gyógyszerek dózisának csökkentését. Bár az AIHA-nak nincs bizonyítékokon alapuló terápiája, az utóbbi évek közleményeiben cyclosporine, mycophenolate mefetil, és különösen az anti-CD20 (rituximab) több esetben bizonyult sikeres kezelésnek. Számos közlemény említi refrakter állapotokban az intravénás immunglobulin sikeres alkalmazását is. A hideg AIHA kezelésénél a hideg hatás kerülése az elsõdleges. A gyógyszeres kezelésben a szteroid kevésbé, a splenectomia nem hatékony. Az alapbetegség kezelése, immunszuppresszív szerek és esetleg a súlyos, IgM típusú autoantitest okozta hemolíziseknél a plazmacsere is alkalmazható, bár a hideg antitest direktagglutináló tulajdonsága miatt speciális eljárást igényel. A PCH esetében az alapbetegség kezelésén kívül a hideg hatás kerülése, esetleg szteroid alkalmazható. A hirtelen kialakult anémia aktív szupportív kezelést és ezen belül azonnali transzfúziós terápiát igényelhet. A kiváltó ok megszûnésével a PCH gyógyul (1,4). A hideg-meleg AIHA-ban általában hatékony a szteroid és a rituximab kezelés (9). A DAT negatív AIHA-k általában jól reagálnak a steroid terápiára (8,15). Az IgM autoantitest okozta meleg AIHA-nak nincs speciális kezelése, általában a meleg AIHA-nál alkalmazott terápiával próbálkoznak, de az eredmények ellentmondásosak (2,12). A gyógyszer-okozta immunhemolíziseknél a gyógyszer elhagyása, esetleg szteroid, súlyos intravascularis hemolízisek esetében a plazmacsere jelenthet javulást, súlyos anémia esetében transzfúziós terápiát is kell alkalmazni. A súlyos, akut hemolízisek életet veszélyeztetõ állapotokat idézhetnek elõ, ilyenkor a vörösvérsejt-transzfúzió lehet az azonnali terápia része az AIHA többi formájában is. Az autoantitestek termelõdése azonban számos speciális immunhematológiai problémát okoz: jelenlétük zavarja a legtöbb rutin, transzfúzió elõtti vércsoportszerológiai vizsgálatot, és megnyújthatja az ellátási idõt. Minden hemolízisnél fontos a vese perfúzió javítása. A plazmacserének csak átmeneti hatása lehet, mivel az antitest utánpótlás folyamatos. Az intravénás immunglobulin, anti-CD20 (rituximab) monoklonális antitest terápiát is alkalmaznak (12).

38

2013-1.p65

38

2013.04.29., 4:32


Nehézségek AIHA-k diagnózisában, az immunhematológiai eredmények értékelésében Anémia okaként a hemolízis igazolása az elsõdleges. A vérzés kizárása, a hemolízis igazolása (pl. a vvs. szétesés laboratóriumi jelei) után törekedni kell a hemolízist kiváltó ok feltárására. A hemolízisrõl el kell dönteni, hogy öröklött vagy szerzett hemolitikus anémia következménye-e, továbbá ki kell zárni a nem immuneredetû etiológiát is. Az immuneredetû hemolízis az esetek többségében DAT pozitivitással jár, esetleg a keringõ szabad antitest is kimutatható. A DAT pozitivitást okozhatja alloés autoantitest jelenléte vagy az alkalmazott gyógyszeres kezelés. Az alloantitest okozta DAT pozitivitást transzfúziós szövõdmények, újszülöttkori hemolitikus betegségek, vagy transzplantációhoz társuló speciális hemolízisek is okozhatják. A differenciál-diagnózisban jelentõs szerepe van az immunhematológiai vizsgálatoknak, az anamnézisnek is. A transzfúziós hemolitikus szövõdményt nem könnyû, esetenként lehetetlen elkülöníteni az AIHA-tól, ráadásul az alloimmunizáció járhat autoantitest termelõdéssel is. Amennyiben az alloantitest-mediálta hemolíziseket is sikerül kizárni, a hemolízis oka valószínûleg AIHA vagy gyógyszer okozta IHA. A vércsoportszerológiai vizsgálatok az esetek jelentõs részében igazolják, hogy meleg vagy hideg típusú AIHA-ról van-e szó, de a gyógyszer-dependens IHA vércsoportszerológiai módszerekkel nem bizonyítható. Néhány AIHA klinikai tünetei, és az immunhematológiai eredményei nem tipikusak, könnyen összetéveszthetõk: pl. ilyenek az HMAIHA-k, az IgM meleg autoantitest okozta MAIHA-k vagy a PCH-k. Az MAIHA-ra általában jellemzõ a vörösvérsejtek IgG fedettsége C3-mal vagy anélkül és az esetek jelentõs részében a szabad autoantitest, mely in vitro reagálhat az enzimkezelt tesztsejtekkel (enzim-reaktív pánantitest) és/vagy anti-humán globulin teszttel (Coombsreaktív pánantitest). A DAT pozitivitás azonban az esetek 2-7%-ában a hemolízis tünetei ellenére hiányozhat. Ennek az ellenkezõje is elõfordulhat: egészséges donoroknál is találtak DAT pozitivitást a hemolízis jelei nélkül. A kevert, HMAIHA-ban a meleg autoantitest IgG osztályba tartozik, a hideg autoantitest IgM típusú, melynek a hõamplitúdója 30oC vagy magasabb. A vörösvérsejtek IgG-vel és C3-mal fedettek. A legtöbb MAIHA-ban azonban szintén kimutatható hideg autoantitest, melynek a mennyisége ugyanakkor kevés, és a hõamplitúdója alacsony, nem éri el a 30oC-t sem, így nem károsítja in vivo a vörösvérsejteket. Az eredmények helytelen interpretálása alapján ezt tévesen kevert típusú HMAIHA-nak is lehet minõsíteni. A PCH-ban a vörösvérsejtek C3-mal fedettek. Az autoantitest IgG (és nem a hideg autoantitestre jellemzõ, direkt agglutináló IgM) osztályba tartozik. Kimutatása csak a bitermikus, Donath-Landsteiner teszttel lehetséges. A PCH gyanújának jelzése nagyon fontos, mert a teszt nem tartozik a rutin AIHA kivizsgálásába, és a


teszt elvégzése nélkül akár negatív lehet a vércsoportszerológiai kivizsgálás eredménye. A hideg AIHA-ra tipikusan a vörösvérsejtek C3 fedettsége jellemzõ, és a szérumban kimutatható az IgM típusú, direkt agglutináló autoantitest, a hõamplitúdója 30oC vagy annál magasabb, ezért a kivizsgáláskor összetéveszthetõ az IgM osztályba tartozó meleg autoantitestekkel. Az IgM meleg autoantitest in vitro direkt agglutináló képessége hasonló a kiszélesedett hõamplitúdójú hideg AIHA-k IgM antitestjeihez: direkt agglutinációt okoz minden hõmérsékleten, ezért a vércsoportszerológiai kivizsgálás nehézséggel jár. Vércsoportszerológiai sajátosságait az 5. táblázat tartalmazza. Jellemzõ, hogy az antitest az enzimkezelt vörösvérsejteket in vitro hemolizálja, az antitest titer magasabb 37oC-on, mint 30oC-on vagy 4oC-on. A vörösvérsejtek C3-mal esetleg IgM-mel is fedettek (lehet IgG is mellette), és a vörösvérsejtekrõl sikeresen lehet leoldani (eluálni) az autoantitesteket (hideg autoantitest esetében nem). Az antitest titere 4oC-on alacsonyabb, mint 1:64, és az antitest in vitro hemolizáló képessége 37oC-on optimális. A vörösvérsejtek spontán agglutinálódása különösen szembeötlõ, és rendkívül zavaró az alvadásban gátolt vérmintáknál. Ez a jelenség a hideg autoantitesteknél meleg (37oC) hatására általában megszûnik, a meleg IgM autoantitesteknél nem. Az IgM autoantitestek egyharmada egyértelmû vércsoport specificitást mutat (2,11). 37oC-on reagáló autoantitest jelenléte a beteg szérumában A vörösvérsejtekrõl leoldható az antitest, az eluátum tartalmaz autoantitestet A szérumban lévõ antitest legjobban 37oC-on és /vagy 30 oC-on reagál, de +4 oC-on a titere <1:64 Az antitest in vitro is hemolizálja a vörösvérsejteket, de csak 37oC-on, és fõleg az enzimkezelt tesztsejteket (pánhemolizin) A DAT pozitivitást a vörösvérsejtek C3 és IgM fedettsége okozza, (ritkán IgG is kimutatható) A beteg vörösvérsejtjei a legtöbbször már a csõben spontán agglutinálódnak Az autoantitestek kb. egyharmada vércsoport specificitást mutat 5. táblázat: IgM meleg AIHA vércsoportszerológiai jellemzõi (2)

Laboratóriumi eredmények Az anémia és a vörösvérsejt szétesés jelei, abnormális vörösvérsejt morfológia (spherocytosis, anisocytosis, poikilocytosis), erythroid hyperplasia a csontvelõben, reticulocytosis, de reticulocytopenia is elõfordulhat. Az anémia laboratóriumi kivizsgálása: Hb, Htk, retikulocita szám, vörösvérsejt morfológia a perifériás kenetben. Intravascularis hemolízis jelei: hemoglobinemia, hemoglobinuria, alacsony haptoglobin szint, több napig tartó hemolízis esetén hemosiderinuria. Extravascularis hemolízis jelei: szérum bilirubin (indirekt) szint emelkedett, fokozott vizelet urobilinogen kiválasztás, fokozott stercobilinogen ürítés a székletben, LDH emelkedés (1-es izoenzim). Az LDH/GOT hányados nagy, 39

2013-1.p65

39

2013.04.29., 4:32


enyhe GOT emelkedés elõfordulhat, de GPT nem, mert az a vörösvérsejtekben nincs jelentõs mennyiségben.

AIHA okozta anémiák transzfúziós kezelése Az AIHA-s betegek transzfúziója többszörösen kockázatos. Az autoantitest jelenléte zavarja a transzfúzió elõtti kompatibilitási vizsgálatok értékelését. A betegek fokozottan hajlamosak alloimmunizációra, egyes szerzõk szerint akár 40%-ban található alloantitest az autoantitest mellett. A kockázatot tovább növeli, hogy az alloantitesteket a majd minden tesztsejttel reagáló autoantitest általában elfedi a rutin vizsgálatok alkalmával. Csak speciális és idõigényes (adszorpció, elúció), – az ellátási idõt jelentõsen megnövelõ – módszerekkel lehet az autoantitest „mögé” nézni, és az antitest jelenlétét kizárni vagy igazolni, a specificitást meghatározni. Az alloantitestek általában veszélyesebbek, mint az autoantitestek. Ezeknél a betegeknél azonban igen rövid idõn belül vár a kezelõ orvos eredményt és kompatibilis vérkészítményt. Hagyományos értelemben vett kompatibilitásra nem számíthatunk, ugyanis a laboratóriumi keresztpróba gyakran pozitív a Coombs-reaktív pánantitest miatt, és a transzfundált vörösvérsejtek a saját vörösvérsejtekhez hasonlóan esnek az autoantitesteknek áldozatául, ezért a betegeket csak vitális indikáció esetén szabad transzfundálni. A transzfúzió általában elkerülhetetlen, ha az anémia hirtelen alakul ki és a csontvelõ nem képes kompenzálni a hemolízis okozta súlyos anémiát pl. aplasia, tumoros infiltrátum, vagy olyan autoantitestek jelenléte miatt, melyek a magvas vörösvérsejteket is pusztítják (pl. auto-anti-Kell, auto-anti-U stb.). Ezekben az esetekben azonban a betegek sürgõs transzfúziós terápiát igényelnek mindaddig, amíg a gyógyszeres kezelés hatása nem jelentkezik. A kockázatot a pozitív laboratóriumi keresztpróba ellenére is vállalni kell. Az autoantitesteket a vérkészítmény kiválasztásánál általában nem tudjuk figyelembe venni. Az autoantitest által elfedett alloantitestek okozta kockázat csökkenthetõ, ha a leggyakrabban termelõdõ alloantitestek antigénjeire is egyeztetünk. Ezek általában az Rh rendszer (C, c, E, e) és a Kell antigén ellen termelõdõ ellenanyagok. AIHA esetében a beteg Rh fenotípusával és Kell antigén tulajdonságával kompatibilis vörösvérsejt készítményt választunk. A többi vércsoport antigén vizsgálata AIHA-ban nehézkes, a pozitív DAT eredmény a legtöbb antigén vizsgálatát lehetetlenné teszi. Amennyiben bármely más specificitású alloantitest mégis kimutatható, az antitest specificitásának megfelelõ cél antigén negatív donorvért kell választani a betegnek. A hideg típusú autoimmun hemolitikus anémiában a vérkészítményeket, infúziós oldatokat 37oC-ra melegítve szabad a beteg keringésébe juttatni. Melegíteni kell a beteget és a beteg környezetét is, hogy elkerüljük az újabb hemolízist. Az AIHA esetén különösen fontos a kommunikáció transzfuziológus és a klinikus között: a klinikusnak át kell


látnia a kompatibilitási vizsgálatok nehézségeit, a laboratóriumban dolgozóknak pedig kötelességük az eredmények helyes és érthetõ interpretálása a klinikus felé. Gyorsítható a kivizsgálás, ha az alloimmunizációs anamnézis felvétele alapos, negatív transzfúziós és terhességi anamnézis esetében esetleg felesleges az autoantitestek mögött alloantitesteket keresni bonyolult és idõigényes vizsgálatokkal (10,11,12). Irodalomjegyzék

1. Arndt P.A., Garratty G., Isaak E. et al.: Positive direct and indirect antiglobulin tests associated with oxaliplatin can be due to drug antibody and/or drug-induced nonimmunologic protein adsorption. Transfusion, 49, 711-718, 2009 2. Arndt P.A., Leger R.M., Garratty G.: Serologic findings in autoimmune hemolytic anemia associated with immunoglobulin M warm autoantibodies. Transfusion, 49(2), 235-242, 2009 3. Borthakur G., O’Brien S., Wierda W. et al.: Immune leukemias in patients with chronic lymphocytic leukaemia treated with fludarabine, cyclophosphamide and rituximab – incidence and predictors. Br. J. Haematol., 136, 800-805, 2007 4. Garratty G.: Drog-induced immune hemolytic anemia. Hematology, 1, 73-79, 2009 5. Hamblin T.J.: Autoimmune complications of chronic lymphocytic leukemia. Semin. Oncol., 33, 230-239, 2006 6. Harrison’s Hematology and Oncology, McGraw-Hill Professional, 2010 7. Klein H.G., Anstee D.J.: Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine, 11th ed., Wiley-Blackwell, 2008 8. Kondo H., Kajii E., Kasahara Y.: Direct antiglobulin test negative autoimmune hemolytic anemia associated with autoimmune hepatitis. Intern. J. Hemat., 68(4), 439-443, 1998 9. Morselli M. et al.: Mixed warm and cold autoimmune hemolytic anemia: Complete recovery after 2 courses of rituximab treatment. Blood, 99, 3478-3479, 2002 10. Petz L.D.: A physician’s guide to transfusion in autoimmune haemolytic anaemia. Br. J. Haemat., 124, 712-716, 2004 11. Petz L.D.: Diagnostic complexities in autoimmune hemolytic anemias. Transfusion, 49(2), 202-203, 2009 12. Petz L.D.: Immune hemolytic anemias. 2nd ed. Philadelphia (PA): Churchill Livingstone, 2004 13. Pirofsky B.: Autoimmunization and the Autoimmune Hemolytic Anemias. Baltimore: Williams and Wilkins Company, 1969 14. Spath P., Garratty G., Petz L.: Studies on the immune response to penicillin and cephalothin in humans. II. Immunohematologic reactions to cephalothin administration. J. Immunol., 107, 860-868, 1971 15. Tsuchiya H., Ishii T., Fujiwara H. et al.: A Case of Coombs-Negative Autoimmune Hemolytic Anemia, Possibly Caused by Influenza Vaccination, Ped. Intern., 28(1), 78-81, 1986

40

2013-1.p65

40

2013.04.29., 4:32

Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

Recommend Documents