TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS Riesz dr., Tamás

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS Riesz dr., Tamás Publication date 2000 Szerzői jog © 2000 Melania Kiadói Kft.


Tartalom 1. A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI ......................................................................... 1 1. A családorvoslás fogalma (sajátosságai alapján) .................................................................. 1 2. Az alapellátás köre, szereplői Magyarországon .................................................................... 1 3. Koszorúér betegségek (coronary heart disease, CHD) megelőzése ...................................... 1 3.1. A megelőzés tényezői ............................................................................................... 1 3.2. Ajánlott szűrővizsgálatok (teljes népesség) .............................................................. 1 3.3. Aktív megelőzési tevékenység elemei ...................................................................... 2 4. Daganatos betegségek ........................................................................................................... 2 5. Cerebrovascularis betegségek ............................................................................................... 3 6. Alkoholizmus és drog dependentiák ..................................................................................... 4 6.1. Kémiai dependentia .................................................................................................. 4 6.2. Praevalentia és incidencia ......................................................................................... 4 6.2.1. A praeventio lehetőségei .............................................................................. 4 7. Kémiai függőségek figyelmeztető jelei ................................................................................. 4 2. FÜL–ORR–GÉGÉSZET ................................................................................................................ 6 1. Idült fejfájások ...................................................................................................................... 6 2. Nyálmirigyduzzanat .............................................................................................................. 6 3. Ízérzés zavarai ....................................................................................................................... 7 4. Szaglászavar .......................................................................................................................... 7 5. Szédülés ................................................................................................................................ 8 6. Epistaxis ................................................................................................................................ 9 7. Nyaki terimék ........................................................................................................................ 9 8. Orrmelléküreg-gyulladások ................................................................................................. 10 9. Otitis media suppurativa acuta ............................................................................................ 11 10. Horkolás és alvási apnoe ................................................................................................... 12 3. PULMONOLOGIA ...................................................................................................................... 13 1. A rhinitis klinikai képe ........................................................................................................ 13 2. A rhinitis súlyossági fokozatai ............................................................................................ 13 3. A felnőttkori allergiás rhinitis kezelése ............................................................................... 13 4. A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve .............................................................................. 14 4.1. Szezonális allergiás rhinitis .................................................................................... 14 4.1.1. Az allergén és az irritáló anyagok ............................................................. 14 4.2. Enyhe rhinitis ......................................................................................................... 14 4.3. Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal ...................................................... 14 4.4. Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal .................................................. 14 4.5. Súlyos rhinitis ........................................................................................................ 14 4.6. Perennialis allergiás rhinitis .................................................................................... 14 4.7. Perennialis nem-allergiás rhinitis ........................................................................ 14 4.7.1. Az irritáló anyagok elkerülése. ............................................................... 14 5. >A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease COPD) súlyossági fokozatai ................................................................................................... 15 6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata ............................................................ 15 7. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata corticosteroiddal ..................................... 15 8. Hörgtágító kezelés COPD-ben ............................................................................................ 16 9. A chronicus bronchitis acut exacerbatiója antibiotikus kezelést indokol, ha:* ................... 16 9.1. Terápia: ................................................................................................................... 16 10. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak kezelésére ....................................... 16 11. Az asthma bronchiale súlyosság szerinti osztályozása (tünetek a kezelés megkezdése előtt*) 17 12. A felnőttkori asthma kezelésének lépcsőzetes felépülése* ............................................... 17 13. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében* ..... 19 14. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése* ................................................................. 19 14.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül ....... 19 14.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg 19 14.3. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia ............................................ 20

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 14.3.1. A kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai ................................. 20 15. Empericus antibiotikus kezelés otthon szerzett pneumoniában* ....................................... 20 15.1. Járóbetegellátás: .................................................................................................... 20 15.2. Kórházban kezelt betegek: .................................................................................... 21 4. CARDIOLOGIA .......................................................................................................................... 22 1. Magasvérnyomás betegség .................................................................................................. 22 1.1. A magasvérnyomás betegség kritériumai: .......................................................... 22 1.1.1. A 24 órás vérnyomás mérés alapján ........................................................... 22 2. A vérnyomás betegség osztályozása ................................................................................... 22 3. Az enyhe magasvérnyomás kezelési inditásának szabályai (Tünetek vagy véletlen felderítés alapján a betegség gyanúja) .................................................................................................... 23 3.1. Mikor indokolt 24 órás vérnyomás monitorozást csinálni? .................................... 23 4. Idős betegek kezelésének alapelvei (Isolált systolés hypertonia) ........................................ 23 5. Az antihypertensiv kezelés általános stratégiája ................................................................. 24 5.1. Rizikócsoport A ...................................................................................................... 24 5.2. Rizikócsoport B ...................................................................................................... 24 5.3. Rizikócsoport C ...................................................................................................... 24 5.4. Rizikófaktorok: ...................................................................................................... 24 5.5. Hypertoniás célszervkárosodás: .............................................................................. 24 6. A hypertonia betegség nem-gyógyszeres kezelése .............................................................. 24 6.1. A beteg felvilágosítása ............................................................................................ 24 6.2. Rizikófaktor elemzés .............................................................................................. 25 6.3. Étrend, életmód szabályozása ................................................................................. 25 7. Cardiovascularis rizikófaktor meghatározás ....................................................................... 25 8. Coronaria betegség rizikója ................................................................................................. 26 9. A hypertonia gyógyszeres kezelésének algoritmusa ........................................................... 26 9.1. Resistens hypertonia definíciója: ............................................................................ 27 9.2. Malignus hypertonia ............................................................................................... 27 9.3. Terhességben: ......................................................................................................... 27 10. Ischaemiás szívbetegség .................................................................................................... 28 11. Az ergometria indikációi ................................................................................................... 28 11.1. I. osztályú indikáció .............................................................................................. 28 11.2. II. osztályú indikáció ............................................................................................ 29 11.3. III. osztályú indikáció ........................................................................................... 29 12. Az ergometria kontraindikációi ......................................................................................... 29 13. Az ergometria megszakításának indikációi ....................................................................... 29 14. A néma ischaemia ............................................................................................................. 30 14.1. Megjelenési formái ............................................................................................... 30 15. Néma ischaemia igazolása ................................................................................................ 30 16. Mikor gondoljunk az ishaemiás szívbetegség súlyosabb formáira? .................................. 30 17. Ischaemiás szívbetegség és kamrafunkció ........................................................................ 30 18. Az angina pectoris menedzselése ...................................................................................... 30 19. Gyógyszeres kezelés AMI után ......................................................................................... 31 19.1. Hirtelen halál, reinfarctus ellen: ........................................................................... 31 19.2. Myocardialis remodelling ellen: ........................................................................... 31 19.3. Magas telődési nyomás ellen: ............................................................................... 31 19.4. Thromboembolia ellen: ......................................................................................... 31 19.5. Angina ellen: ........................................................................................................ 31 19.6. Antilipid kezelés (ha szükséges) ........................................................................... 32 19.7. Antiarrythmiás kezelés ......................................................................................... 32 20. Hypercholesterinaemia gyógyszeres kezelésének indikációja .......................................... 32 21. Hypertriglyceridaemia gyógyszeres kezelésének indikációja ........................................... 32 22. A leggyakrabban alkalmazott antilipidaemiás gyógyszerkombinációk ............................. 32 23. Endocarditis prophylaxis ................................................................................................... 33 23.1. Endocarditis prophylaxis az alábbi betegségeknél indokolt: ................................ 33 23.2. Nem szükséges prophylaxis: ................................................................................. 33 23.3. Milyen esetekben, milyen beavatkozás esetében indokolt antibiotikus prophylaxist alkalmazni? .................................................................................................................... 33 23.4. Mit indokolt adni? ................................................................................................ 34 23.4.1. Fogászati és felső légúti beavatkozások ................................................... 34 iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 23.4.2. Gastrointestinalis és urogenitalis beavatkozások ..................................... 34 23.4.3. Rheumás láz AB kezelése és prophylaxisa .............................................. 34 24. Cardiologiai algoritmusok (Szívelégtelenség) .................................................................. 34 24.1. Szívelégtelenség klinikai megjelenései ................................................................ 34 25. Szívelégtelenség menedzselése ......................................................................................... 35 26. A szívelégtelenség kezelésének célja ................................................................................ 35 26.1. Praeventio: ............................................................................................................ 35 26.2. Tünetek kezelése: ................................................................................................. 35 26.3. Mortalitás: ............................................................................................................. 35 27. A szívelégtelenség általános kezelési alapelvei ................................................................ 35 27.1. Általános tanácsok: ............................................................................................... 35 27.2. Javaslatok: ............................................................................................................ 35 28. A szívelégtelenség terápiás lehetőségei ............................................................................ 36 29. Chronicus szívelégtelenség kezelési menetrendjei ............................................................ 36 30. A szívritmuszavarok felismerésének egyszerű lehetőségei ............................................... 37 31. A QRS complexus elemzése ............................................................................................. 37 32. A P-hullám elemzése ......................................................................................................... 37 33. A P és QRS complexus viszonya I. ................................................................................... 38 34. A P és QRS complexus viszonya II. .................................................................................. 38 35. Kamrai ritmuszavarok ....................................................................................................... 38 35.1. A kamrai extrasystolék Mayerburg-féle beosztása ............................................... 39 35.2. A klasszikus parasystolia (nem modulált) EKG kritériumai ................................. 39 35.3. Széles QRS tachycardiák ...................................................................................... 39 35.3.1. Felosztás ................................................................................................... 39 35.4. Kamrai tachycardia felosztása alapbetegség és a szárblock morphologia/tengelyállás alapján ........................................................................................................................... 39 35.5. Kamrai tachycardia felosztása a QRS morphologia és a fennállási időtartam alapján 40 35.6. Széles QRS tachycardiák elkülönítése, a kamrai tachycardia felismerése ............ 40 35.7. Széles QRS tachycardia-algoritmus ...................................................................... 40 36. A ritmuszavar súlyosságának felmérése ............................................................................ 41 37. Supraventricularis tachyarrhythmiák ................................................................................ 41 38. Supraventricularis tachycardiák gyógyszeres kezelése ..................................................... 42 38.1. Kórházi kezelés után sikeres cardioversio után a sinus fenntartása érdekében ..... 43 39. AV junctionalis reentry tachycardia kezelése ................................................................... 43 40. WPW syndromához társult supraventricularis tachycardia kezelése ................................ 44 41. Kamrai ritmuszavar kezelése ............................................................................................ 44 5. GASTROENTEROLOGIA .......................................................................................................... 45 1. A nyelőcső organicus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika ................................. 45 1.1. Fertőző oesophagitisek ........................................................................................... 45 1.2. A nyelőcső kémiai és gyógyszeres károsodásai ...................................................... 45 1.3. Idegentestek ............................................................................................................ 45 1.4. Neuromuscularis motilitászavarok ......................................................................... 45 1.5. Reflux típusú funkcionális dyspepsia ..................................................................... 46 1.6. Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD, GORB) .......................................... 46 1.7. Jóindulatú daganatok .............................................................................................. 46 1.8. Rosszindulatú daganatok ........................................................................................ 46 2. A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés ................................................................... 46 3. A gastrointestinalis vérzés alapszintű differenciáldiagnosztikája ....................................... 48 4. A gastroduodenum organikus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika .................... 49 5. A gastroduodenum betegségei, tünettani megközelítés ....................................................... 49 6. A gastroduodenalis fekély típusai, gyakoriságuk, okuk és ellátásuk ................................... 50 7. A Helicobacter pylori infekció eradicatiós kezelése ........................................................... 51 8. A funkcionális dyspepsia kezelése ...................................................................................... 52 9. A vékonybél megbetegedései .............................................................................................. 53 10. A vastagbél és az anorectum megbetegedései ................................................................... 54 11. A bélbetegségek tünettani megközelítése .......................................................................... 56 12. Az epehólyag és az epeutak megbetegedései .................................................................... 58 13. A hasnyálmirigy megbetegedései ...................................................................................... 59 14. A sárgaság alapszintű differenciáldiagnosztikája .............................................................. 60 v Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 15. Gastrointestinalis károsodást, vagy tüneteket okozó gyógyszerek .................................... 60 6. HEPATOLOGIA .......................................................................................................................... 62 1. Icterusok differenciálása non-invasiv módszerekkel ........................................................... 62 2. A májműködés értékelése ................................................................................................... 62 3. Icterussal járó betegségek differenciáldiagnosztikája ......................................................... 64 4. Az acut alkohol hepatitis klinikuma .................................................................................... 65 5. Acut hepatitis ...................................................................................................................... 65 6. Cirrhosis hepatis .................................................................................................................. 66 7. Cirrhosis hepatis terápia ...................................................................................................... 68 7. DIABETOLOGIA ........................................................................................................................ 70 1. A diabetes mellitus syndroma felosztása a WHO 1985-ös korrekciója szerint (I ............... 70 1.1. Elsődleges diabetes mellitus ................................................................................... 70 2. Rizikó csoportok ................................................................................................................. 71 3. A diabetes mellitus és IGT diagnosztikus kritériumai ........................................................ 71 4. A diabetes mellitus terápiája ............................................................................................... 72 4.1. Életmód ................................................................................................................... 72 4.2. A diétás kezelés elvei ............................................................................................. 72 4.3. Oralis gyógyszeres terápia ...................................................................................... 72 4.3.1. Sulfanylureák (1) ........................................................................................ 73 4.3.2. Sulfanylureák (2) ........................................................................................ 73 4.3.3. Biguanidok ................................................................................................. 73 4.3.4. Alpha glucosidase-bénító vegyületek (Acarbose) ...................................... 74 4.4. Insulinkezelés ......................................................................................................... 74 4.4.1. Insulin + oralis kezelés kombinációja ........................................................ 74 4.4.2. Intenzív, konzervatív insulinkezelés (ICT) ................................................ 75 4.4.3. Napi 2-szeri fix keverék alkalmazása ......................................................... 75 4.4.4. Insulin analóg kezelés (b-láncon Lysin-Prolin aminosavak sorrendi cseréje) (B2930) ....................................................................................................................... 75 5. Diabetes mellitus: terápiás algoritmus ................................................................................ 75 6. Társult kóros állapotok, kísérőbetegségek kezelése ............................................................ 76 6.1. Dyslipidaemia ......................................................................................................... 76 6.2. Hypertonia .............................................................................................................. 76 7. Gondozás keretében megvalósítható feladatok ................................................................... 77 7.1. 2. típusú DM: évente min. egyszer ......................................................................... 77 8. Metabolikus „X‖ syndroma ................................................................................................. 77 9. A diabetes chronicus szövődményei (I) .............................................................................. 78 9.1. Kevésbé specifikus: ................................................................................................ 78 10. A diabetes chronicus szövődményei (II) ........................................................................... 79 10.1. A diabeteses láb kialakulása ................................................................................. 79 11. A diabetes chronicus szövődményei (III) .......................................................................... 79 11.1. Retinopathia .......................................................................................................... 79 11.2. Nephropathia ........................................................................................................ 79 11.3. Neuropathia .......................................................................................................... 79 11.3.1. 1. Somaticus: ............................................................................................ 79 11.3.2. 2. Autonom: ............................................................................................. 80 12. A chronicus szövődmények additív terápiája .................................................................... 81 13. A diabetes mellitus heveny szövődményei ....................................................................... 81 13.1. Ketoacidoticus, hyperglycaemiás coma – IDDM betegekben fordul elő .............. 81 13.2. Hyperosmolaris nem-ketoacidoticus coma – NIDDM betegekben fordul elő ...... 81 13.3. Lactacidoticus coma ............................................................................................. 81 14. A diabetes mellitus kezelésének acut szövődményei ........................................................ 82 14.1. Előfordulhat: ........................................................................................................ 82 14.2. Differenciáldiagnózis: .......................................................................................... 82 8. NEPHROLOGIA .......................................................................................................................... 83 1. Vesebetegségek általános jellemzői .................................................................................... 83 2. Anamnesis ........................................................................................................................... 83 3. Fizikális vizsgálat ................................................................................................................ 83 4. Vesetáji fájdalom jellemzői ................................................................................................. 84 5. Képalkotó eljárások ............................................................................................................. 84 6. Proteinuria ........................................................................................................................... 85 vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 7. Haematuria .......................................................................................................................... 85 8. Gyakoribb glomerulopathiák .............................................................................................. 85 9. Húgyúti fertőzések esetén leggyakrabban alkalmazott szerek ............................................ 86 10. A dialysis kezdetét meghatározó tényezők végállapotú veseelégtelenségben ................... 87 10.1. Uraemiás toxicosis klinikai képe .......................................................................... 87 11. Chronicus vesebetegségek laboratóriumi kontrollja ......................................................... 87 12. Chronicus veseelégtelen beteg kezelésének főbb szempontjai .......................................... 88 13. Vesepótló kezelések formái (*) ......................................................................................... 88 14. Egyes gyógyszerek adagjai beszűkült vesefunkció esetén ................................................ 89 15. Diuretikumok .................................................................................................................... 90 9. neurológia (Stroke) ....................................................................................................................... 91 1. A stroke kockázati tényezői ................................................................................................ 91 2. A TIA differenciáldiagnosztikája ........................................................................................ 91 2.1. Hirtelen kezdetű, átmeneti, de globális agyi ischaemiával járó állapot: ................. 91 2.2. Nem ér eredetű múló agyi góctünetek .................................................................... 92 2.3. Ér eredetű múló neurológiai góctünetek, melyek pathomechanismusa nem reversibilis ischaemia ....................................................................................................................... 92 2.4. Bizonyos tüneteiben TIA- ra (főleg vertebrobasilaris területi) emlékeztető psychiatriai betegségek. ................................................................................................................... 92 3. A vertigo okai ...................................................................................................................... 92 4. A centralis és peripheriás vertigo differenciáldiagnosztikája .............................................. 93 5. Stroke-syndromák klinikai képe .......................................................................................... 94 6. Vascularis dementiát okozó tényezők ................................................................................. 95 7. Az anticoagulálás indikációja stroke betegeknél ................................................................. 96 8. Érsebészeti beavatkozás indikációi ..................................................................................... 97 9. NIH (National Institute of Health) Stroke pontozóskála ..................................................... 97 9.1. Tudati szint ............................................................................................................. 97 9.2. Kérdésekre adott válaszok (dátumra és életkorra vonatkozó, csak az első választ értékeljük) ...................................................................................................................... 98 9.3. Utasítások végrehajtása .......................................................................................... 98 9.4. Izomerő (alsó végtag) ............................................................................................. 98 9.5. Végtag ataxia .......................................................................................................... 98 9.6. Érzőkör ................................................................................................................... 98 9.7. Szemmozgások: ...................................................................................................... 98 9.8. Látótér ..................................................................................................................... 98 9.9. Facialis paresis ........................................................................................................ 98 9.10. Izomerő (felső végtag) .......................................................................................... 99 9.11. Neglect syndroma ................................................................................................. 99 9.12. Dysarthria ............................................................................................................. 99 9.13. Aphasia ................................................................................................................. 99 10. Barthel skála: a beteg teljesítményének felmérése (max. 100 pont) ................................. 99 10. PSYCHIATRIA ........................................................................................................................ 102 1. Delirium – Acut zavartság ................................................................................................ 102 2. Psychosis ........................................................................................................................... 102 3. Depressio ........................................................................................................................... 103 4. Szorongás .......................................................................................................................... 104 5. Kényszergondolatok és -cselekvések ................................................................................ 105 6. Nem magyarázható somaticus panaszok ........................................................................... 106 7. Psychoactiv szerek kóros használata ................................................................................. 106 8. Szexualis zavarok .............................................................................................................. 108 9. Evészavarok ...................................................................................................................... 108 10. Dementiák ....................................................................................................................... 109 11. SEBÉSZET ............................................................................................................................... 111 1. Vizsgáló módszerek .......................................................................................................... 111 1.1. Röntgen vizsgálatok ............................................................................................. 111 1.2. Az endoscopia információs értéke ........................................................................ 111 1.3. Az endoscopia fajtái ............................................................................................. 112 1.4. UH, CT ................................................................................................................. 112 2. Nyelési zavar (Dysphagia) ................................................................................................ 113 3. Mediastinitis ...................................................................................................................... 113 vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 4. Pneumothorax ................................................................................................................... 114 5. Emlőrák: terápiás protokoll ............................................................................................... 114 6. Acut hasi fájdalom ............................................................................................................ 114 7. Appendicitis ...................................................................................................................... 115 8. Leggyakoribb acut hasi kórképek ..................................................................................... 115 9. Az emésztőszervek carcinomái ......................................................................................... 117 10. Acut gastrointestinalis vérzés .......................................................................................... 118 11. Heveny érsebészeti kórképek .......................................................................................... 119 12. Nőgyógyászat ........................................................................................................................... 121 1. Endometriosis .................................................................................................................... 121 1.1. Definíció, localisatio, felosztás, diagnózis ............................................................ 121 1.1.1. Definíció, jelentőség ................................................................................ 121 1.1.2. Etiopathogenesis ...................................................................................... 121 1.1.3. Localisatio ................................................................................................ 121 1.1.4. Felosztás ................................................................................................... 121 1.1.5. Diagnózis ................................................................................................. 121 1.1.6. Differenciáldiagnosztika: ......................................................................... 122 1.2. Az endometriosis terápiája ................................................................................... 122 1.2.1. Terápia ..................................................................................................... 122 1.3. Kezelési módszerek a betegség kiterjedése szerint ............................................... 123 2. Fogamzásgátlás ................................................................................................................. 124 2.1. A fogamzásgátlás alapelvei, hatásmechanizmusok .............................................. 124 2.1.1. Alapelvek ................................................................................................. 124 2.1.2. Fogamzásgátló módszerek hatásmechanizmusa ....................................... 124 2.2. A terhesség megelőzésének módszerei ................................................................. 125 2.2.1. Megelőzés módszerei ............................................................................... 125 2.3. A hormonalis fogamzásgátlás ............................................................................... 125 2.4. A hormonalis fogamzásgátlás ellenjavallatai és szövődményei ........................... 126 2.5. A hormonalis fogamzásgátlás kedvező hatásai* ................................................... 127 2.6. Méhen kívüli terhesség ......................................................................................... 128 2.6.1. Definíció, praevalentia ............................................................................. 128 2.6.2. Etiológia, hajlamosító faktorok, megelőzés ............................................. 128 2.7. A méhen kívüli terhesség diagnózisa és differenciáldiagnózisa ........................... 128 2.7.1. Diagnózis ................................................................................................. 128 2.8. A méhen kívüli terhesség kezelése ....................................................................... 129 2.8.1. Acut has esetén ......................................................................................... 129 2.8.2. Stabil paciens esetén ................................................................................ 130 13. RHEUMATOLOGIA ............................................................................................................... 131 1. Derékfájás ......................................................................................................................... 131 2. Radiculopathiák és ideggyulladások ................................................................................. 131 3. Arthrosis coxae (A csípőízület porcfelszíneinek degeneratiója) ....................................... 132 4. Arthrosis genus (A térdízület porcfelszíneinek degeneratiója) ......................................... 133 5. Osteoporosis ...................................................................................................................... 134 5.1. A Nemzeti Osteoporosis program nyomán mindenki tud róla, tehát nagy az elvárás 134 5.2. A már ismert osteoporosisos beteg vagy még nem vizsgált idősebb nő ............... 134 6. Lágyrészrheumatismus ...................................................................................................... 134 7. Rheumatoid arthritis .......................................................................................................... 135 8. Seronegativ spondarthritis (SNSA) ................................................................................... 136 9. Az infectiós problémák ellátása a rheumatológiában ........................................................ 137 10. Gyulladáscsökkentés ....................................................................................................... 138 14. Gyermekgyógyászat ................................................................................................................. 140 1. Védőoltások rendszere Magyarországon ........................................................................... 140 1.1. Javasolt fakultatív védőoltások: ............................................................................ 140 1.2. Egymást követő oltások szempontjai .................................................................... 140 1.3. Oltási kontraindikációk (WHO) ........................................................................... 141 2. A tej- és maradandó fogak előtörései és kihullási időpontja ............................................. 141 3. Újszülöttek, csecsemők, gyermekek prophylaxisa ............................................................ 141 4. Lázcsillapítás gyermekkorban és szövődményei ............................................................... 142 5. Lázas eclampsia (gyógyszeres) kezelése ........................................................................... 142 6. Kiütéssel járó betegségek differenciáldiagnózisa .............................................................. 143 viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 7. Exsiccatio mértéke és tünetei ............................................................................................ 143 8. A felsőlégúti bacterialis kórképek és a leggyakoribb kórokozók az Alexander-study alapján 143 9. Croup score ....................................................................................................................... 144 10. Csecsemő és gyermekkori pneumoniák leggyakoribb kórokozói a különböző életkorban 144 11. Asthma kezelés ............................................................................................................... 144 12. Congenitalis vitiumok mechanizmusa, gyakorisága, terápiája ........................................ 145 13. Az alapellátás diagnosztikus és terápiás tennivalói fertőző hasmenés esetén ................. 146 14. A tehéntej allergia klinikai manifestatiói ........................................................................ 146 15. Húgyúti infectiók differenciáldiagnosztikája .................................................................. 147 16. Gyermeksebészeti-, gégészeti-, urológiai- betegségek optimális műtéti időpontja ......... 147 17. A csecsemő- és gyermekgyógyászatban leggyakrabban használt tápszerek csoportosítása 148 15. OXYOLOGIA .......................................................................................................................... 149 1. Speciális szempontok sürgősségi ellátáskor ...................................................................... 149 2. A beteg állapotmegítélésének ajánlott sorrendű, gyors módszere ..................................... 150 3. Gyakori, heveny betegségek vezető tünetcsoportjai ......................................................... 151 4. Eszméletlenség (Kontaktus nem létesíthető, pillacsapási reflex kiesése, de légzés keringés rendben) ............................................................................................................................... 154 5. Fulladás ............................................................................................................................. 155 5.1. Okai: ..................................................................................................................... 155 6. Fájdalom syndroma ........................................................................................................... 156 7. Főfájás ............................................................................................................................... 156 7.1. Különös figyelmet igényel, ha .............................................................................. 156 7.2. Ilyenkor a mindennapi esetek mellett gondolatmenetünkben felvetődik a ........... 157 8. Mellkasi fájdalom ............................................................................................................. 157 8.1. Heveny ISZB-re mindig gondoljunk, ha ............................................................... 157 9. Heveny hasi fájdalmak ...................................................................................................... 158 10. Heveny végtagfájdalom .................................................................................................. 159 11. A heveny fájdalom csillapításának lehetőségei az alapellátásban ................................... 159 11.1. Az adagolás ....................................................................................................... 159 11.2. Dokumentálandó ................................................................................................ 159 11.3. Kábító fájdalomcsillapító .................................................................................... 160 12. Szédülés .......................................................................................................................... 160 12.1. „Liftérzés‖, „bizonytalanság érzés‖, „mozog a talaj‖ önmagában, neurológiai tünetek vagy collapsus nélkül általában ................................................................................... 160 12.2. Egyensúlyzavar ataxiával: ................................................................................. 161 12.3. Forgó jellegű szédülés nystagmussal ................................................................. 161 13. Palpitatio, szívritmuszavar .............................................................................................. 161 14. Heveny, rohamszerű tachycardiák .................................................................................. 161 15. Bradycardiák ................................................................................................................... 162 16. Eszméletvesztéssel járó ritmuszavarok ........................................................................... 162 16.1. Az alapellátásban működő orvos számára tájékoztató lehet ............................... 162 17. Sérülések ......................................................................................................................... 162 17.1. Az észlelt beteg aktuális állapota utal-e közvetlen életveszélyre, min ............... 162 17.2. Utal-e tartós következmény, rejtett sérülés lehetőségére .................................... 163 17.3. Nyílt sérülés ....................................................................................................... 163 17.4. Fedett ízületi sérülés .......................................................................................... 163 17.5. Csontsérülés ....................................................................................................... 164 18. Mérgezések ..................................................................................................................... 164 18.1. Behatolási kapuk ................................................................................................. 164 18.2. A méreghatás csökkenthető ................................................................................ 164 18.3. FONTOS ............................................................................................................. 164 19. Acut végtagi érelzáródás ................................................................................................. 165 20. Delirium tremens (Alkoholmegvonási syndroma) .......................................................... 166 21. Vízi baleset ...................................................................................................................... 166 22. Áramütés ......................................................................................................................... 167 23. Fagyás ............................................................................................................................. 167 24. Égés ................................................................................................................................. 167 25. Glaukomás roham ........................................................................................................... 168 26. Allergiás reakció ............................................................................................................. 168 27. Búvárbaleset .................................................................................................................... 169 ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 27.1. Definíció, tünetek ............................................................................................... 27.1.1. Barotrauma ............................................................................................. 27.1.2. Búvárbetegség = decompressiós syndroma = caisson betegség ............. 27.2. Teendő ................................................................................................................ 28. Terhességi oxyologia ...................................................................................................... 28.1. Helyszíni szülésvezetés esetén alapfilozófia: ..................................................... 28.2. A terhesség acutan jelentkező szövődményei: ................................................... 28.3. Fájástevékenység csökkentése ............................................................................ 28.4. Eclampsia (toxicosis) .......................................................................................... A. Rövidítések ................................................................................................................................

x Created by XMLmind XSL-FO Converter.

169 169 169 169 169 169 170 170 170 171

A táblázatok listája 2.1. ..................................................................................................................................................... 6 3.1. ................................................................................................................................................... 13 3.2. ................................................................................................................................................... 13 3.3. ................................................................................................................................................... 15 3.4. ................................................................................................................................................... 15 3.5. ................................................................................................................................................... 16 3.6. ................................................................................................................................................... 16 3.7. ................................................................................................................................................... 17 3.8. ................................................................................................................................................... 17 3.9. ................................................................................................................................................... 19 3.10. ................................................................................................................................................. 19 3.11. ................................................................................................................................................. 20 3.12. ................................................................................................................................................. 20 3.13. ................................................................................................................................................. 21 4.1. ................................................................................................................................................... 22 4.2. ................................................................................................................................................... 22 4.3. ................................................................................................................................................... 24 4.4. ................................................................................................................................................... 25 4.5. ................................................................................................................................................... 32 4.6. ................................................................................................................................................... 32 4.7. ................................................................................................................................................... 33 4.8. ................................................................................................................................................... 36 4.9. ................................................................................................................................................... 37 4.10. ................................................................................................................................................. 39 4.11. ................................................................................................................................................. 43 5.1. ................................................................................................................................................... 45 5.2. ................................................................................................................................................... 45 5.3. ................................................................................................................................................... 45 5.4. ................................................................................................................................................... 45 5.5. ................................................................................................................................................... 45 5.6. ................................................................................................................................................... 46 5.7. ................................................................................................................................................... 46 5.8. ................................................................................................................................................... 46 5.9. ................................................................................................................................................... 46 5.10. ................................................................................................................................................. 46 5.11. ................................................................................................................................................. 47 5.12. ................................................................................................................................................. 49 5.13. ................................................................................................................................................. 49 5.14. ................................................................................................................................................. 49 5.15. ................................................................................................................................................. 50 5.16. ................................................................................................................................................. 51 5.17. ................................................................................................................................................. 53 5.18. ................................................................................................................................................. 54 5.19. ................................................................................................................................................. 56 5.20. ................................................................................................................................................. 58 5.21. ................................................................................................................................................. 59 5.22. ................................................................................................................................................. 60 6.1. ................................................................................................................................................... 62 6.2. ................................................................................................................................................... 62 6.3. ................................................................................................................................................... 64 6.4. ................................................................................................................................................... 65 6.5. ................................................................................................................................................... 65 6.6. ................................................................................................................................................... 66 6.7. ................................................................................................................................................... 68 7.1. ................................................................................................................................................... 71 7.2. ................................................................................................................................................... 82

xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 8.1. ................................................................................................................................................... 83 8.2. ................................................................................................................................................... 83 8.3. ................................................................................................................................................... 84 8.4. ................................................................................................................................................... 85 8.5. ................................................................................................................................................... 85 8.6. ................................................................................................................................................... 85 8.7. ................................................................................................................................................... 85 8.8. ................................................................................................................................................... 86 8.9. ................................................................................................................................................... 87 8.10. ................................................................................................................................................. 88 8.11. ................................................................................................................................................. 88 8.12. ................................................................................................................................................. 89 8.13. ................................................................................................................................................. 90 9.1. ................................................................................................................................................... 91 9.2. ................................................................................................................................................... 92 9.3. ................................................................................................................................................... 93 9.4. ................................................................................................................................................... 94 9.5. ................................................................................................................................................... 95 9.6. ................................................................................................................................................... 96 9.7. ................................................................................................................................................... 97 9.8. ................................................................................................................................................... 99 10.1. ............................................................................................................................................... 102 10.2. ............................................................................................................................................... 103 10.3. ............................................................................................................................................... 103 10.4. ............................................................................................................................................... 104 10.5. ............................................................................................................................................... 105 10.6. ............................................................................................................................................... 106 10.7. ............................................................................................................................................... 107 10.8. ............................................................................................................................................... 108 10.9. ............................................................................................................................................... 108 10.10. ............................................................................................................................................. 109 11.1. ............................................................................................................................................... 111 11.2. ............................................................................................................................................... 111 11.3. ............................................................................................................................................... 112 11.4. ............................................................................................................................................... 112 11.5. ............................................................................................................................................... 113 11.6. ............................................................................................................................................... 113 11.7. ............................................................................................................................................... 114 11.8. ............................................................................................................................................... 114 11.9. ............................................................................................................................................... 114 11.10. ............................................................................................................................................. 115 11.11. ............................................................................................................................................. 115 11.12. ............................................................................................................................................. 117 11.13. ............................................................................................................................................. 118 11.14. ............................................................................................................................................. 119 12.1. ............................................................................................................................................... 123 12.2. ............................................................................................................................................... 125 12.3. ............................................................................................................................................... 127 12.4. ............................................................................................................................................... 127 13.1. ............................................................................................................................................... 131 13.2. ............................................................................................................................................... 131 13.3. ............................................................................................................................................... 132 13.4. ............................................................................................................................................... 133 13.5. ............................................................................................................................................... 134 13.6. ............................................................................................................................................... 135 13.7. ............................................................................................................................................... 136 13.8. ............................................................................................................................................... 137 13.9. ............................................................................................................................................... 138 14.1. ............................................................................................................................................... 140 14.2. ............................................................................................................................................... 141 xii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 14.3. ............................................................................................................................................... 14.4. ............................................................................................................................................... 14.5. ............................................................................................................................................... 14.6. ............................................................................................................................................... 14.7. ............................................................................................................................................... 14.8. ............................................................................................................................................... 14.9. ............................................................................................................................................... 14.10. ............................................................................................................................................. 15.1. ............................................................................................................................................... 15.2. ............................................................................................................................................... 15.3. ............................................................................................................................................... 15.4. ............................................................................................................................................... 15.5. ............................................................................................................................................... 15.6. ............................................................................................................................................... 15.7. ............................................................................................................................................... 15.8. ............................................................................................................................................... 15.9. ............................................................................................................................................... 15.10. ............................................................................................................................................. 15.11. ............................................................................................................................................. 15.12. ............................................................................................................................................. 15.13. ............................................................................................................................................. 15.14. ............................................................................................................................................. A.1. ................................................................................................................................................

xiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

141 142 144 144 144 145 147 148 149 149 149 150 152 153 154 166 166 167 167 167 168 168 171

1. fejezet - A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 1. A családorvoslás fogalma (sajátosságai alapján)1 Az általános orvosi ellátás sajátos formája és munkamódszere Felelősséget vállal az egészséges állapot megőrzéséért és A megromlott egészségi állapot javításáért A beteg ember gyógyításáért A beteg első kapcsolatfelvételének színhelye az egészségüggyel Személyre szóló ellátás, mely Egyedi, interaktív kapcsolattartásra alapul beteg és orvos között Hatáskörébe tartozik a paciens bármilyen egészségi problémája A biológiai, psychés és szociális szférában egyaránt Mindenkor biztosítja (megszervezi) a paciens számára a Szükségletnek megfelelő konzultációs lehetőséget Szavatolja a rendelkezésre álló források (köztük anyagi) célszerű felhasználását.

2. Az alapellátás köre, szereplői Magyarországon Családorvosi praxisok Gyermek háziorvosi praxisok Anya-, csecsemő- és gyermekvédelem alapintézményei Foglalkozás-egészségügyi szolgálat Fogászati ellátás Elsődlegesen hozzáférhető sürgősségi ellátások Házi ápolás, otthoni szakápolás Alapszintű (lakossági) gyógyszerellátás

3. Koszorúér betegségek (coronary heart disease, CHD) megelőzése 3.1. A megelőzés tényezői Az alábbi rizikófaktorok csökkentése: Cholesterin szint, Emelkedett (138/83 Hgmm fölötti) tensio, Dohányzás mérséklése, Szénhidrát anyagcsere zavar felismerése és kezelése, Egészséges életmód tanácsadás.

3.2. Ajánlott szűrővizsgálatok (teljes népesség) Teljes cholesterin szint mérés 20–30. életévtől 5-évente, Vérnyomásmérés minden vizitnél, Családi anamnesis rendszeres, de legalább 5-évenkénti korrekciója, Dohányzási anamnesis minden vizitnél, Vércukor mérés 5-évente, Min. 3x30 perc/hét mérsékelt és dinamikus testgyakorlás ajánlása, Testsúlymérés minden vizitnél ha az láthatóan 20%-kal az ideális fölött van, (Amerikai Családorvosi Akadémiák Szövetsége 1990.: módosítva). Általános célkitűzése: a lakosság közelébe vinni a társadalmilag szervezett, megfelelő színvonalú egészségügyet. 1

1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI Stress-szituációk felmérése (lehetőleg) évente.

3.3. Aktív megelőzési tevékenység elemei • Egészséges „szív‖-étrend ajánlása és megtanítása, elsősorban gyerekeknek. • Tensio-mérés és kezelés: >140 syst. és >85 Hgmm diast. • Gyógyszermentes lehetőségek kihasználása: • Sóbevitel és • Testsúly csökkentése, • Dinamikus testmozgás, • Psychorelaxáció ajánlása (esetleg tanítása). • Leszoktatás a dohányzásról: • Felismertetni ártalmasságát, • Erőteljes ellenpropaganda, • Hosszú távú és állandó ráhatás, • Más orvos, nővér, rokon bevonása, • Bátorítani az elhatározást, • Határidőket kitűzni, • „Praktikák‖: rágógumi, akupunktúra stb., • Hypnosis, psycho-, csoport- és családterápia.

4. Daganatos betegségek


A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI

5. Cerebrovascularis betegségek


A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI

6. Alkoholizmus és drog dependentiák 6.1. Kémiai dependentia • Folyamatos és szokásossá vált drog használat • Annak ellenére, hogy az illető egyéni életére negatív hatással van.

6.2. Praevalentia és incidencia Nehéz pontosan meghatározni, bizonytalan a kritikus pont. Alkoholizmus praevalentia: lakosság 5–10%-a, Alkohollal összefüggő mortalitas: össz. 7–12%-a. Gyógyulás alkoholizmusból: • Spontán 4–26%. • Kezeléssel 70%-ig mehet. • Súlyos kábítószer függőségből rosszabb az arány.

6.2.1. A praeventio lehetőségei • Részben nem egészségügyiek, • Általános, folyamatos és összehangolt ellenpropaganda, • Törvényes következmények szigorítása, • Forgalmazás tiltása vagy • Italok (drogok) beszerzésének nehezítése, ill. • Árának emelése, • Együttműködés vallási (egyéb) közösségekkel, • Elvonó kezelések menedzselése/végzése, • Kémiai szenvedélybeteg nők terhességének megelőzése, ill. • Terhességük esetén praenatalis diagnosztika, • Aktív gondozás és • Esetleges beavatkozások menedzselése. Megjegyzés: Örökletes hajlamra utal, hogy az alkoholisták gyermekeinek 3x nagyobb a hajlama drogfüggőségekre!

7. Kémiai függőségek figyelmeztető jelei „Problémás gyerek‖ a családban, Különélések, válások, Állásváltoztatások: Egyre kisebb igényű és rangú állások, 4 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI Depressio, szorongás jelentkezése, Balesetekben részvétel, Ittas vezetésen kapás, Felső gastrointestinalis panaszok, Májenzim eltérések, (Esszenciális) hypertensio, Macrocytosis.


2. fejezet - FÜL–ORR–GÉGÉSZET 1. Idült fejfájások Alapdiagnosztika: Anamnesis, fájdalom anamnesis, laboratórium: CRP, vérsejt süllyedési reakció. Orrmelléküreg rtg, kopogtatás: Homlok- és arcüreg, tapintás: idegkilépési pontok, állkapocs ízület, nyaki gerinc, a. temporalis. Fül–orr–gégészeti status: Endoscopia, orr, orrgarat.

2.1. táblázat Fül–orr–gégészeti lelet pathologiás

Fül–orr–gégészeti lelet nem pathologiás

Arteriitis temporalis

Immunsuppressiv terápia, Arteria resectiója

Gátolt orrlégzés

Fül–orr–gégészeti ellátás

Chronicus középfülgyulladás

Műtét

Tumor

Onkológiai ellátás

CT, MR, Melléküreg, koponya

Tumor

Onkológiai ellátás

Nem tumor

Ophtalmologia, Neurológia

Állkapocs ízület funkciózavara, Dentogen ok

Orthopaedia, Fogorvos, Szájsebész

Nyaki gerinc funkciózavara

Atlasz diagnosztika, Manuálterápia

2. Nyálmirigyduzzanat


Orthopaedia, Rheumatologia

FÜL–ORR–GÉGÉSZET

3. Ízérzés zavarai

4. Szaglászavar



5. Szédülés



6. Epistaxis

7. Nyaki terimék



8. Orrmelléküreg-gyulladások



9. Otitis media suppurativa acuta



10. Horkolás és alvási apnoe


3. fejezet - PULMONOLOGIA 1. A rhinitis klinikai képe

2. A rhinitis súlyossági fokozatai 3.1. táblázat Enyhe

Naponta 1–2 óránál rövidebb ideig tartó tünetek, dominálóan tüsszögéssel, orrfolyással.

Közepes

Naponta 2 óránál tovább fennálló tünetek – dominálóan gátolt orrlégzéssel –, amelyek a napi tevékenységet és az alvást nem zavarják jelentős mértékben.

Súlyos

Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást jelentős mértékben zavarják.

3. A felnőttkori allergiás rhinitis kezelése 3.2. táblázat Orrviszketés, tüsszögés

Orrfolyás

Orrdugulás

Csökkent szaglás

DNCGa

+

+

+/–

–

Antihistaminok

+++

++

+/–

–

Ipratropium bromid

–

+++

–

–

Helyi érszűkítők

–

–

+++

–


PULMONOLOGIA

Lokális corticosteroidok a

Orrviszketés, tüsszögés

Orrfolyás

Orrdugulás

Csökkent szaglás

+++

+++

++

+

DNCG = Dinatriumcromoglycat.

DNCG = Dinatriumsromoglycat.

4. A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve 1 4.1. Szezonális allergiás rhinitis 4.1.1. Az allergén és az irritáló anyagok – elsősorban az aktív és passzív dohányzás elkerülése.

4.2. Enyhe rhinitis Oralis, nem -sedativ H1-antihistamin a tünetek felléptekor vagy helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba, szembe vagy mindkettőbe.

4.3. Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal Helyileg steroid az orrba, naponta és helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil a szembe.

4.4. Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal Oralis, nem sedativ H1-antihistamin rendszeresen, vagy helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba, és steroid vagy chromoglycat vagy nedocromil helyileg a szembe.

4.5. Súlyos rhinitis Steroid helyileg az orrba és nem sedativ H1-antihistamin oralisan vagy oralis steroid rövid ideig (gyermekeknek nem adható). Szezon után az immunterápia mérlegelendő. Szezonális rhinitis esetén a szezonban tanácsos korán megkezdeni a kezelést.

4.6. Perennialis allergiás rhinitis Az allergén vagy irritáló anyagok elkerülése. Helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba (gyermekkor, intermittáló betegség) vagy oralis, nem -sedativ H1-antihistamin (gyermekkor, intermittáló betegség) vagy helyileg steroid az orrba felnőttnek (gyermeknek csak akkor, ha a fentiek elégtelen hatásúak).

4.7. Perennialis nem-allergiás rhinitis 4.7.1. Az irritáló anyagok elkerülése. Kifejezett vizes orrfolyással

Fül–orr–gégészeti és Pulmonológiai Szakmai Kollégium: Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. (1997) 1


PULMONOLOGIA

Helyileg anticholinerg szer (ipratropium bromid) az orrba. Döntően orrdugulással Helyileg steroid az orrba.

5. >A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) súlyossági fokozatai 3.3. táblázat Súlyosság

FEV1 (a ában)

Enyhe

60–80%

Reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak.

Mérsékelt

40–59%

Mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sípoló-ziháló légzés.

Súlyos

⟨ 40%

Nehézlégzés min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hyperinflatiója, sípoló légzési hang, köhögés, cyanosis, oedemák, gyakran polycythaemia.

referencia-érték

%- Tünetek

6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata A tüdőfunkciós méréseket klinikai remissióban kell elvégezni.

3.4. táblázat Diagnosztikus cél

Az asthmás betegek elkülönítése.

Prognosztikus cél

Az ún. post-bronchodilator FEV1 megállapítása.

Az ajánlott hörgtágító adagok

2,5–5,0 mg salbutamol, 5–10 mg terbutalin inhalatióban, majd 15’ múlva mérés vagy 0,5 mg ipratropium bromid inhalatiója után 30’-el mérés.

A kiindulási FEV1 értéket 15%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1 növekedés értékelhető reversibilitásként.

7. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata corticosteroiddal2 A spirometriás értékeket két hetes oralis prednisolon kúra (30 mg/nap) előtt és utánkell meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagy dózisú corticosteroiddal is. Pozitív reversibilitasi próba esetén, inhalatiós steroid kúraszerű alkalmazása indokolt. 2

British Thoracic Society 1997.


PULMONOLOGIA

8. Hörgtágító kezelés COPD-ben 3.5. táblázat Enyhe

Panaszmentes betegnél terápia nem szükséges. Tünetek jelenkezésekor inhalált beta-agonista (salbutamol, terbutalin, fenoterol) vagy anticholinerg aerosollal (ipratropium bromid) próba (ezek hatástalansága esetén, alkalmazásukat be kell fejezni).

Mérsékelten súlyos

Tünetek általában enyhülnek hörgtágító aerosolok hatására. A betegek többsége egyetlen gyógyszerrel kezelhető, kombinációra nincs szükség (a rövid hatású betasympathicomimeticumok hatástalansága és különösen a légzési panaszok éjszakai jelentkezése esetén hosszú hatású – 12 órán át ható – salmeterol aerosol ajánlott).

Súlyos betegség Beta-2 agonista + anticholinerg aerosol. Theophyllin adása megkísérelhető, de a mellékhatások gondos ellenőrzése szükséges. Az exacerbatiók antibiotikum.

idején

oralis

corticosteroid

+

9. A chronicus bronchitis acut exacerbatiója antibiotikus kezelést indokol, ha:*3 • Fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül. • A légzésfunkció romlik, a légzési panaszok súlyosbodnak. • A beteg lázas. • A leukocytosiskifejezett.

9.1. Terápia: Jó Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7–10 napon át (beta-lactamase gátlóval kombinált aminopenicillinek, oralis cephalosporinok, fluoroquinolonok, sulphamethoxazol/trimethoprim).

10. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak kezelésére 3.6. táblázat Kritériumok/kockázat 1. Acut tracheobronchitis

Nincs

Pathogenek

tüdőparenchyma- Általában vírusok

Kezelés Nem szükséges (tetracyclin

*Felnőttkori légúti infekciók kezelése (Módszertani levél) 1998. A Magyar Infektológiai, Belgyógyászati és Pulmonológiai Szakmai Kollégiumok diagnosztikus és kezelési irányelvei. 3


PULMONOLOGIA

károsodás

2. Egyszerű bronchitis

chronicus

vagy macrolid adása mérlegelendő – M. pneumoniae, C. pneumoniae?) H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae (vs. beta-lactam köhögés resistentia)

Aminopenicillin, betalactamase gátlóval kombinált aminopenicillinek, oralis cephalosporinok, fluoroquinolonok, sulphamethoxazol/trimeth oprim

H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae (a beta-lactam resistentia Purulens köpetürítés, idős általános) kor, évente legalább 4 exacerbatio, társbetegségek

Quinolon, penicillin + beta lactamase inhibitor, II. vagy III. generációs cephalosporin, II. generációs macrolid

FEV1 > 50% Produktív (purulens köpet)

3. Szövődményes FEV1 ⟨ 50% chronicus bronchitis

4. Chronicus bronchialis 3. + folyamatos purulens Lásd fent infekció köpetürítés egész éven át Enterobacteriumok, Aeruginosa

+ Ciprofloxacin (kúra) Ps.

11. Az asthma bronchiale súlyosság szerinti osztályozása (tünetek a kezelés megkezdése előtt*)4 3.7. táblázat Tünetek

Éjszakai paroxysmusok

⟨ 2/hónap

1. Lépcső

⟨ 1/hét

Intermittáló

A rohamok tünetmentesség

2. Lépcső Enyhe persistáló 3. Lépcső Középsúlyos persistáló 4. Lépcső Súlyos persistáló

Csúcsáramlás (PEF) > 80%

> 1/hét, de ⟨ 1/nap

⟨ 20% variabilitás

között

⟩ 2/hónap

⟩ 80%

20–30% variabilitás Beta-agonisták használata naponta, a panaszok idején > 1/hét csökkent terhelhetőség > 30% variabilitás

60–80%

Folyamatosan fennálló légzési panaszok, csökkent Gyakoriak fizikai terhelhetőség > 30% variabilitás

⟨ 60%

12. A felnőttkori asthma kezelésének lépcsőzetes felépülése*5 3.8. táblázat 4 5

*A fenti jellemzők közül egy is elég a besoroláshoz Pulmonológiai Szakmai Kollégium: Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. (1998)


PULMONOLOGIA

Folyamatos praeventiv kezelés 1. Lépcső

Nem szükséges

Tüneti kezelés Rövid hatású inhalált beta-2-agonista szükség esetén

Intermittáló

Heti 2 vagy több fulladásos epizód praeventiv kezelés bevezetését indokolja

Enyhe

Fizikai terhelés és allergén expositio előtt inhalált beta-2-agonista 2. Lépcső

Napi gyógyszerelés:

Enyhe persistáló

Gyulladáscsökkentő: vagy inhalatiós steroid 200–500 microgramm vagy cromolyn vagy nedocromil

Rövid hatású inhalált beta-2-agonista szükség esetén (nem többször, mint napi 3–4x)

Ha szükséges a steroid adag emelhető 500–800 mg-ig vagy hosszú hatású hörgtágító adandó (különösen éjszakai tünetek esetén): hosszú hatású inhalált beta-2agonista, vagy retard theophyllin, vagy hosszú hatású oralis beta-2agonista Leukotrien antagonista mérlegelhető (a terápiában betöltött szerepük további vizsgálatokat igényel) 3. Lépcső


Rövid hatású inhalált beta-2-agonista

Középsúlyos persistáló

Gyulladáscsökkentő: inhalatiós Szükség esetén (nem többször mint steroid 800–1600 microgramm naponta 3–4x) és hosszú hatású hörgtágító: vagy nyújtott hatású inhalált beta-2agonista (különösen éjszakai tünetek esetén), retard theophyllin, vagy hosszú hatású p.o. beta-2agonista

4. Lépcső


Rövid hatású inhalált beta-2-agonista szükség szerint

Súlyos persistáló

Gyulladáscsökkentő: Inhalatiós steroid 800–2000 microgramm A növekvő beta-2-agonista igény azt jelzi hogy a praeventiv napi és/vagy gyógyszerelésen változtatni kell nyújtott hatású inhalált beta-2agonista, retard theophyllin, vagy hosszú hatású p.o. beta-2-agonista és oralis

steroid

szükség

szerint,


PULMONOLOGIA

lehetőleg kúraszerűen.

13. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében*6 Az esetek döntő többségében a kezelés empiricus, ezért az antibiotikumválasztással azt a kórokozó-kört kell lefedni, amelynek szerepe leginkább valószínű. A Streptococcus pneumoniae kórokozó szerepét ritkán lehet kizárni, ezért a választott antibiotikumnak, ill. antibiotikum-kombinációnak Streptococcus pneumoniae-elleni hatással kell rendelkeznie. A bacterialis pneumoniák kezelésére elsősorban alkalmazott beta-lactamok (penicillinek, cephalosporinok) és aminoglycosidok hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben. Az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae ellen a macrolidek és a doxycyclin mellett a ciprofloxacin, valamint ofloxacin is jó hatásúak. A Streptococcus pneumoniae penicillinnel szembeni fokozódó resistentiája együtt jár a macrolidek és tetracyclin hatásvesztésével. A ciprofloxacin és ofloxacin Streptococcus pneumoniae ellen mutatott aktivitása gyenge, szemben az újabb fluoroquinolonok (pl. levofloxacin) hatásával. Az egyes macrolid származékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb készítmények (clarithromycin, azithromycin) hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbi macrolidek. Az antibiotikum kúra időtartama 7–10 nap (Legionellosis esetén 3 hét).

14. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése* 7 14.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül 3.9. táblázat Kórokozók

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, vírusok, H. influenzae (Legionella spp., S. aureus, aerob Gram-negatív kórokozók, M. tuberculosis) az atípusos kórokozók aránya itt elérheti a 40–50%-ot.

Javasolt kezelés

Amoxicillin vagy beta-lactamase gátló aminopenicillinek vagy II. generációs cephalosporinok vagy/és macrolid származékok atípusos kórokozó esetén önmagukban is elegendőek).

14.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg (Chronicus obstructiv légúti betegség, diabetes mellitus, chronicus vese- és szívelégtelenség, májbetegségek, rosszindulatú daganatok, corticosteroid-dependentia)

3.10. táblázat Kórokozók

S. pneumoniae, vírusok, H. influenzae, aerob Gramnegatív pálcák, S. aureus, C. pneumoniae (M. catarrhalis, Legionella spp., M. tuberculosis).

Javasolt kezelés

Beta-lactamase-zal szemben ellenálló aminopenicillin vagy II.-III. generációs cephalosporinok + atípusos

A felnőttkori légúti infectiók kezelése (Módszertani levél) 1998. A Magyar Infektológiai, Belgyógyászati és Pulmonológiai Szakmai Kollégiumok diagnosztikus és kezelési irányelvei 7 *(Guidelines of the Infectious Diseases of America 1998.) 6


PULMONOLOGIA

kórokozó gyanúja esetén macrolid antibiotikum

14.3. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia 14.3.1. A kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai 3.11. táblázat Életkor és szociális tényezők

60 évesnél idősebb beteg Elégtelen otthoni ellátás A beteg bizonytalan együttműködése compliance, a mentalis funkciók zavara)

Társbetegségek

(rossz

Chronicus obstructiv légúti betegségek, chronicus szívés veseelégtelenség, diabetes mellitus, májbetegségek, aspiratio gyanúja, alkoholizmus, leromlott testi állapot, kóros immunstátusz (splenectomia, HIV-pozitivitás)

Fenyegető tünetek

Percenként 30-nál magasabb légzésszám A systolés vérnyomás 90 Hgmm-nél és/vagy a diastolés vérnyomás 60 Hgmm-nél alacsonyabb 38,3 celsiusnál magasabb testhőmérséklet Extrapulmonalis infektiós góc Hypoxia

15. Empericus antibiotikus kezelés otthon szerzett pneumoniában*8 15.1. Járóbetegellátás: 3.12. táblázat Általánosan ajánlott Macrolideka Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin Fluoroquinolonokb Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniaeval szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon Doxycyclin Módosító körülmények

Penicillin-resistens Streptococcus pneumoniae fertőzés gyanúja: fluoroquinolonok Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniaeval szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon

8

*(Guidelines of the Infectious Diseases Society of America 1998)


PULMONOLOGIA

Feltételezett aspiratio: amoxicillin/clavulansav Fiatal felnőtt (>17–40 év): doxycyclin a

Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon

b

9

15.2. Kórházban kezelt betegek: 3.13. táblázat Általános belosztály

Általánosan ajánlott: beta-lactama macroliddel b együtt vagy anélkül vagy fluoroquinolonc (egyedül). Alternatíva: cefuroxim macroliddel vagy anélkül vagy azithromycin (egyedül)

Intenzív osztály

Általánosan ajánlott: erythromycin, azithromycin vagy egy fluoroquinolon Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon + cefotaxim, ceftriaxon vagy egy betalactam + beta-lactamase inhibitor d

Cefotaxim, ceftriaxon vagy egy beta-lactam + beta-lactamase inhibitor Azithromycin, clarithromycin vagy erythromycin c Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon d Ampicillin/sulbactam vagy ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin/tazobactam (a tüdő-parenchyma ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin) a

b

chronicus

betegségeiben

3 Cefotaxim, ceftriaxon vagy egy beta-lactam + beta-lactamase inhibitor 4 Azithromycin, clarithromycin vagy erythromycin 5 Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 6 Ampicillin/sulbactam vagy ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin/tazobactam (a tüdőparenchyma chronicus betegségeiben ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin)

1 Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin 2 Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 9


4. fejezet - CARDIOLOGIA 1. Magasvérnyomás betegség 1.1. A magasvérnyomás betegség kritériumai: Orvosi rendelőben: Magasvérnyomás betegségről beszélünk, ha a vérnyomás nyugalomban 3 különböző (legalább egyhetes időközzel mért) értéke ≥ 140 Hgmm systolés és/vagy ≥ 90 Hgmm diastolés érték. 1

1.1.1. A 24 órás vérnyomás mérés alapján 4.1. táblázat Normális vérnyomás

Magas vérnyomás

Nappali átlag érték

⟨ 135/85 Hgmm

⟩ =140/90 Hgmm

Éjjeli átlag érték

⟨ 120/70 Hgmm

⟩ =125/75 Hgmm

24 órás átlag érték

⟨ 130/80 Hgmm

⟩ =135/85 Hgmm

2. A vérnyomás betegség osztályozása 4.2. táblázat Kategóriák

Systolés vérnyomás

Optimális

120 Hgmm

Diastolés vérnyomás és

⟨ 80 Hgmm a Vastag felkar obesitásnál (mandzsetta méret) A nyomás felpumpálása

hirtelen

A testhelyzet figyelembevétele, valamint 2 perces várakozás fontos Fehér köpeny reakció (rendelőben magasabb érték– nem teljesen közömbös jelenség, mert ezek rendszerint hyperreaktor egyének) Normális

⟨ 130 Hgmm

és

⟨ 85 Hgmm

Magas normális

130–139 Hgmm

vagy

85–89 Hgmm

1. enyhe

140–159 Hgmm

vagy

90–99 Hgmm

2. közepes

160–179 Hgmm

vagy

100–109 Hgmm

3. súlyos

⟩ =180 Hgmm

vagy

⟩ =110 Hgmm

Isolált systolés

⟩ =140 Hgmm

és

⟨ =90 Hgmm

Hypertonia

A HOT vizsgálat alapján az optimális célvérnyomás 83 Hgmm A vérnyomás mérés problémái: Hitelesített higanyos vérnyomásmérőt használjunk! Más típust higanyos vérnyomásmérővel kell validálni! a

1

A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei. Hypertonia és nephrologia 1998;S2(2) 25-48.


CARDIOLOGIA

3. Az enyhe magasvérnyomás kezelési inditásának szabályai (Tünetek vagy véletlen felderítés alapján a betegség gyanúja)

3.1. Mikor indokolt 24 órás vérnyomás monitorozást csinálni? • Újonnan felfedezett hypertonia esetén. • Nem sikerül a gyógyszeres kezeléssel eredményt elérni. • A fehérköpeny hypertonia, határérték hypertonia gyanújakor. • Az eredményes kezelés bizonyítására, az alkalmazott gyógyszer maradék és csúcshatásának értékelésére. • A napi vérnyomás profil megismerése (bioritmus) céljából. • A nem-dipper típusú vérnyomás profilok megismerése érdekében. (Ha az éjjeli értékek megközelítik, vagy egyforma értékűek a nappaliakkal, akkor szervi manifestatio, vagy erős sympathicus aktivitás jogos gyanúja áll fenn). • Kezeléssel összefüggő tünetek (symptomás hypotensio, ill. nocturnalis angina, dyspnoe) okának tisztázására.

4. Idős betegek kezelésének alapelvei (Isolált systolés hypertonia) A kezelés célja ugyanaz, mint fiatalokon, azzal a kiegészítéssel, hogy jelentős systolés hypertonia esetén átmeneti cél lehet a syst. RR: 160 Hgmm alá történő csökkentése


CARDIOLOGIA

Idős korban a systolés vérnyomás emelkedése jobb praedictora a szövődményeknek (stroke, szívelégtelenség, stb.).

5. Az antihypertensiv kezelés általános stratégiája 4.3. táblázat Stádiumok

Rizikócsoport A

Rizikócsoport B

Rizikócsoport C

Magas–normális

Életmód változtatás


Gyógyszeres kezelés szívelégtelenség, veseelégtelenség vagy diabetes mellitus esetén

1. Stádium


Életmód változtatás 2 Gyógyszeres kezelés rizikó esetén gyógyszeres kezelés

Gyógyszeres kezelés


I. Enyhe 2. és 3. Stádium


II.-III. Közepes-Súlyos

5.1. Rizikócsoport A Hypertoniás célszerv károsodás nincs. Rizikófaktor nincs.

5.2. Rizikócsoport B Hypertoniás célszerv károsodás nincs. 1 vagy több rizikófaktor (de nincs DM vagy chronicus parenchymás vesebetegség, mert akkor „C‖).

5.3. Rizikócsoport C Hypertoniás célszervkárosodás.

5.4. Rizikófaktorok: Pozitív családi anamnesis, DM, fizikai inaktivitás, obesitás, alkoholfogyasztás, dohányzás, polycythaemia, NSAID-szedés, alvási apnoe, hyperuricaemia, hyperlipidaemia, stress.

5.5. Hypertoniás célszervkárosodás: Szív Agy Vese Szem Peripheriás erek

6. A hypertonia betegség nem-gyógyszeres kezelése 6.1. A beteg felvilágosítása 24 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

Betegség magyarázat Kezelési alapelvek Ha essentialis, élete végéig gondozás szükséges

6.2. Rizikófaktor elemzés Szűrések elvégzése Dinamikus vizsgálat (ismételt felmérés kötelező)

6.3. Étrend, életmód szabályozása Testsúlycsökkentés Napi sóbevitel szabályozása (max. 2 g/nap) Alkoholfogyasztás csökkentése (kávé , zsír , stb.)

7. Cardiovascularis rizikófaktor meghatározás 4.4. táblázat 0

1

2

3 pont

Diastolés vérnyomás

90 alatt

90–99

100–119

120 felett

Dohányzás

Nem

⟨ 5 cig. ⟨ 1–2 szivar 6–19 cig. pipa napi 1–2

Body Mass index 25-ig (kg/m2) Fizikai terhelés

25,1–30

Fizikai munka Sport Aktív torna (aerobic) Szellemi munka

20 felett

3–5 szivar

6 felett

3–5 pipa

6 felett

30,1–40

40,1 felett

Rendszeres kirándulás

séta, Otthon ülés, kevés mozgás

Házi munka Kerti munka Rendszeres Testmozgás Össz. cholesterin

⟨ 5,2 mmol/l

5,3–6,5

6,6–7,8

7,8 felett

Ffi: 0–9 NE

20–19 NE

19–35 NE

36 NE felett

Nő: 0–4 NE

5–9 NE

10–19 NE

20 NE felett

Nincs

Van

Halmozott

Kóros

Cukorbeteg

Kezelt cukorbeteg

Időnként normális

Diéta v. tabletta

Nincs

Van

Alkohol

Családi anamnesis Nincs (agyvérzés, infarctus, hypertonia, érszűkület) Cukor tolerantia

Normális

Bal kamra Nincs hypertrophia (echo


Van

inzulin

CARDIOLOGIA

vagy EKG jel) Stress

Nyugodt típus

Nyugtalan érzékeny

Feszült

Feszült és stress

Nyugodt, de stress szituáció A pontrendszer minden más computer program nélkül is könnyen hasznosítható. A 0 érték a normális statust jelzi, minél magasabb az aktuális rizikófaktor súly (prognosztikus) értéke. Ha a fő 5 rizikófaktor közül (vérnyomás, diabetes, dohányzás, cholesterin, testsúly) 2 vagy 3 eléri a 3 pontértéket, az ischaemiás szívbetegség rizikója ugrásszerűen növekszik.

8. Coronaria betegség rizikója

9. A hypertonia gyógyszeres kezelésének algoritmusa


CARDIOLOGIA

9.1. Resistens hypertonia definíciója: Akkor beszélünk resistens hypertoniáról, ha a diastolés nyomást nem sikerül 90 Hgmm alá csökkenteni három gyógyszer kombinációja, ill. két gyógyszer maximális adagja mellett sem. Legfontosabb a secundaer formák jelenlétének kizárása (hasi UH, CT, endocrin vizsgálat, cardiologiai szűrés, vesescintigraphia). Rossz beteg compliance. Pseudoresistentia: fehérköpeny hypertonia, időskori pseudohypertonia Gyógyszerelési hibák (túl alacsony adag, inadequat kombináció, hatástartam elégtelenség, felszívódási zavar, gyógyszerinterakció, rebound, hypokalaemia, folyadéktúlterhelés vagy túlzott veszteség). Társbetegségek (alvási apnoe, hízás, dohányzás, alkohol, hyperinsulinaemia). Ha kórosat nem találunk, akkor hypertonia centrum konzílium és 3-4 szer kombinációja (ACE-gátló + CAantagonista + β-blockoló + diuretikum +/– Minoxidil).

9.2. Malignus hypertonia Szemfenék III-IV. stádium.

9.3. Terhességben: Tilos ACE inhibitor vagy ang. II. rec. blockoló (diuretikum csak relatív ellenjavallat)! • Chronicus hypertonia • Anamnesisben hypertonia, 20. terhességi hét előtt 140/90 • Teendő: még a terhesség előtt gyógyszerváltás 27 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

• Methyldopa • Nifedipin • Labetalo • Ha már a terhesség előtt is kapott vízhajtót, azt nem kell elhagyni, DE: praeeclampsiában tilos! • Gestatiós hypertonia • Addig egészséges, 20. terhességi hét után alakul ki • Praeeclampsia • Hypertonia + oedema + proteinuria 20. terh. hét után: • Hydralazin • Labetalol v. Nifedipin

10. Ischaemiás szívbetegség

11. Az ergometria indikációi • Koszorúér-elégtelenség kizárása, vagy igazolása. • Terhelési tolerantia meghatározása. • Gyógyszeres kezelés, vagy interventio eredményességének felmérése. Az American College of Cardiology és az American Heart Association három csoportot állított fel annak eldöntésére, hogy mikor végezzünk ergometriát. Az I. osztályú indikáció, amikor az orvosok döntő többsége egyetért abban, hogy a vizsgálatot el kell végezni. II. osztályú az indikáció, ha a terhelés szükségességéről vita folyik, és III. osztályú, amikor a terhelés valószínűleg nem indokolt.

11.1. I. osztályú indikáció Bizonyított, vagy gyanított coronaria betegség • Diagnózis: Terhelésre jelentkező palpitatio, szédülés, vagy syncope miatt. • Diagnózis: Férfiak atípusos tünetekkel. • Prognózis: A funkcionális kapacitás értékelése stabil effort anginában és szívinfarctus után. 28 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

• Visszatérő, terhelésre jelentkező arrhythmia. • Revascularisatio eredményességének felmérése.

11.2. II. osztályú indikáció • Nők típusos, vagy atípusos angina pectorissal. • Funkcionális kapacitás meghatározása a gyógyszeres kezelésben részesülő coronaria betegeknél, vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. • Betegek vizsgálata variáns angina pectorisban. • Ismert koszorúér-betegek utánkövetése. • 40 évesnél idősebb tünetmentes férfiak bizonyos foglalkozásokban (pilóta, tűzoltó, rendőr, buszsofőr, mozdonyvezető, manager), akiknek kettő vagy több coronaria rizikófaktoruk van.

11.3. III. osztályú indikáció • Extrasystolés betegek ismert coronaria betegség nélkül. • Sorozatos tesztek a rehabilitatiós program keretében. • Coronaria betegség diagnózisa céljából azokban a betegekben, ahol ismert praeexcitatiós syndroma, bal Tawara szárblock van, vagy digitalis kezelésben részesülnek. • Fiatal, vagy középkorú betegek rizikófaktor nélkül, nem típusos cardialis tünetekkel.

12. Az ergometria kontraindikációi Szignifikáns ischaemiás nyugalmi EKG, ami acut coronaria eseményt, vagy szívinfarctust valószínűsít. Acut szívizom infarctus. Instabil angina pectoris. Nem kontrollált kamrai arrhythmia. Nem kontrollált pitvari arrhythmia a szív teljesítményének jelentős csökkenésével. III. fokú pitvar-kamrai block. Acut pangásos szívelégtelenség. Súlyos aorta stenosis. Aorta dissectio és aneurysma. Myocarditis. Thrombophlebitis, vagy intracardialis thrombus. Friss systemás, vagy tüdőembolia. Acut infectio. Psychosis. 230/130 Hgmm fölötti vérnyomás. Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia.

13. Az ergometria megszakításának indikációi A célfrekvencia elérése. Súlyos kimerültség, vagy dyspnoe. Ataxia. 3,0 mm-t meghaladó ST depressio. 1 mm-t meghaladó ST elevatio. Kamrai tachycardia. Ectopiás supraventricularis tachycardia. Progressiv systolés vérnyomás csökkenés. Szívfrekvencia csökkenés.


CARDIOLOGIA

250/130 Hgmm fölötti vérnyomás. Bal szívfél elégtelenség. A beteg kívánságára.

14. A néma ischaemia 14.1. Megjelenési formái Nincs fájdalom syndroma, mégis vannak ischaemiás attackok (kettő vagy több rizikófaktor esetén érdemes Holter-monitorozást kérni). Fájdalommal járó epizódok (anginák) mellett is vannak néma ischaemiás epizódok (ST depressio fájdalom nélkül). A néma / fájdalmas ischaemia aránya Effort anginában: 4 : 1, Instabil anginában: 9 : 1 Szívinfarctus után fellépő néma ischaemiás epizódok (maradék, vagy új stenosis?).

15. Néma ischaemia igazolása Terheléses ekg-vizsgálatnál ST depressio jelenik meg, de nem alakul ki angina Holter-monitorozás során számos ST depressióval járó epizód igazolható, mikor a beteg nem jelez fájdalmat. Ha a 24 órás Holter-monitorozás alatt az ST depressiós periódusok időtartama meghaladja a 60 percet, rosszak az életkilátások.

16. Mikor gondoljunk az ishaemiás szívbetegség súlyosabb formáira?

17. Ischaemiás szívbetegség és kamrafunkció Chronicus angina esetén: chronicus ischaemia (EKG jelek) + pangás elsősorban kiterjedt coronaria betegségben (hibernált állapot). Ha ischaemia és decomp. együttesen lép fel kivizsgálás Terhelésnél, PTCA, thrombolysis után a reperfusiós fázisban decomp. tünetek (kábult myocardium). Igazolt ischaemia mellett váratlan pangás konzílium

18. Az angina pectoris menedzselése


CARDIOLOGIA

19. Gyógyszeres kezelés AMI után 19.1. Hirtelen halál, reinfarctus ellen: Beta-blockolók Metoprolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Minden esetben 1-2 évig, ha nincs kontraindikáció, ezt követően a kezelés fenntartása mindenképpen előnyös az erősen veszélyeztetett betegeknél vagy ha a gyógyszer alkalmazását más betegség indokolja.

19.2. Myocardialis remodelling ellen: ACE inhibitorok Mellsőfali, kiterjedt necrosisban mindenképpen 1-2 évig. Kontraindikáció hiányában az acut szakban kisdózissal megkezdett, majd céldózisig feltitrált adagot! Jó bal kamra functió esetén 6 hétig, ellenkező esetben tartósan kell adni.

19.3. Magas telődési nyomás ellen: Nitrátok

19.4. Thromboembolia ellen: Anticoagulans szövődménymentes 3 hónapig, embolia, thrombusnál tartósan Antithrombocyta salicylsav, vagy ticlopidin élethosszig

19.5. Angina ellen: Nitrát és beta-blockoló, Ca-antag.


CARDIOLOGIA

19.6. Antilipid kezelés (ha szükséges) 19.7. Antiarrythmiás kezelés

20. Hypercholesterinaemia gyógyszeres kezelésének indikációja 4.5. táblázat Kategória

Diéta mellett, ha...

Terápiás cél LDLcholesterin mmol/l

cholesterin mmol/l

LDL-cholesterin mmol/l

5,2 ⟨

3,5 ⟨

2,6–3,4

Min. 2 rizikófaktor vagy 6,5 ⟨ familiaris ⟨ =45 ffi, ⟨ =55 7,8 ⟨ nő, abd. Obesitas

5,0 ⟨

3,4–4,1

6,0 ⟨

3,4–4,1

7,8 ⟨

6,0 ⟨

3,4–4,1

Manifest tünetek

tünetmentes férfi tünetmentes, menopausás nő Gyógyszeres kezelés:

Anioncserélő gyanták: cholesthyramin, colestipol HMG-CoA reductase inhibitorok: statinok: simvastatin (Zocor), fluvastatin (Lescol), lovastatin (Mevacor), atorvastatin (Sortis) Probucol

21. Hypertriglyceridaemia gyógyszeres kezelésének indikációja 4.6. táblázat Prioritás

Kategória

Kezelendő, mmol/l-ben

Secundaer praeventio

Klinikai tünet

1,7 ⟨

Diéta és gyógyszer

2 vagy több RF pozitív

2,3 ⟨

Kiemelten diabetesben

Primaer praeventio

ha

Isolált tünetmentes, 4,5 ⟨ rizikófaktor negatív 11,0 ⟨ Tünetmentes, igen magas

TG Kezelés

Pancreatitis veszély

Gyógyszeres kezelés: Fibrátok: bezafibrat (Bezalip); gemfibrozil (Gevilon, Innogem, Minilip); fenofibrat (Lipanthyl, Lipidil, Nofibal); ciprofibrat (Lipanor). Nicotinsav.

22. A leggyakrabban alkalmazott antilipidaemiás gyógyszerkombinációk 32 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

4.7. táblázat Hyperlipoproteinaemia típusa

Gyógyszerek

Hypercholesterinaemia:

Statin + ioncserélő gyanta Statin + probucol Ioncserélő gyanta + probucol

Kombinált hyperlipoproteinaemia:

Fibrát + statina Fibrát + nicotinsav Nicotinsav + statin Fibrát + probucol

Hypertriglyceridaemia:

Fibrát + nicotinsav n-3 zsírsavak + fibrát

a

Fokozott ellenőrzés szükséges a myopathia potenciális veszélye miatt.

23. Endocarditis prophylaxis 23.1. Endocarditis prophylaxis az alábbi betegségeknél indokolt: Magas kockázatú betegek Beültetett szívbillentyű Lezajlott endocarditis Veleszületett szívhibák Complex cyanoticus szívbetegség Aorto-pulmonalis shunt utáni állapot Közepes kockázatú betegek Valvularis rheumás vagy más eredetű károsodások Mitralis prolapsus syndroma mitralis regurgitatióval és/vagy megvastagodott billentyűvel Egyéb congenitalis szívbetegség HCM (hypertrophiás cardiomyopathia)

23.2. Nem szükséges prophylaxis: Isolált sec. típusú pitvari septum defectusban Operált D. Botalli, pitvari, vagy kamrai septum defectus (műtét után 6 hónappal, ha nincs residuum) Előzetesen végzett coronaria bypass műtét, vagy stent beültetése Mitralis prolapsus regurgitatio nélkül Lezajlott rheumás láz maradandó billentyűhiba nélkül Pacemakerek, vagy implantált defibrillátorok

23.3. Milyen esetekben, milyen beavatkozás esetében indokolt antibiotikus prophylaxist alkalmazni? Fogászati beavatkozás, melynél vérzésre, gingivitisre lehet számítani (fogszuvasodás, periodontalis beavatkozás [depurálás], gyökércsatorna beavatkozás, intraligamentaris helyi érzéstelenítés). Tonsillectomia, vagy adenoidectomia. Sebészeti beavatkozások, melyek sértik az intestinalis, vagy respiratoricus mucosát. 33 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

Merev bronchoscoppal végzett bronchoscopia. Oesophagus dilatatio, endoscopia. Epehólyagműtét. Cystoscopia. Urethra tágítás. Urethra katéterezés. Prostata műtét. Infectiosus szövet incisiója. Vaginalis hysterectomia (magas kockázatú betegnél).

23.4. Mit indokolt adni? 23.4.1. Fogászati és felső légúti beavatkozások 23.4.1.1. Oralis Amoxicillin: 3 g a beavatkozás előtt és 1,5 g 6 órával utána. Penicillin-érzékenység Erythromycin: 1 g a beavatkozás előtt 2 órával és 0,5 g 6 órával utána vagy Clindamycin: 300 mg a beavatkozás előtt 1 órával és 150 mg 6 órával utána. 23.4.1.2. Parenteralis Ampicillin: 2 mg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt. Vancomycin: 1 g iv. lassú infusióban (1 óra alatt) 1 órával a beavatkozás előtt kezdve vagy Clindamycin: 200 mg iv. 30 perccel a beavatkozás előtt és egy 150 mg-os adag (intravenásan vagy szájon át) 6 órával utána.

23.4.2. Gastrointestinalis és urogenitalis beavatkozások 23.4.2.1. Oralis Amoxicillin: 3 g a beavatkozás előtt 1 órával és 1,5 g 6 órával utána. 23.4.2.2. Parenteralis Ampicillin: 2 g im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt. 23.4.2.2.1. Penicillin-érzékenység Vancomycin: 1 g iv. lassú infusióban (1 óra alatt) 1 órával a beavatkozás előtt kezdve plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt.

23.4.3. Rheumás láz AB kezelése és prophylaxisa Acut rheumás láz, rheumás carditis esetében 1,2 millió penicillin im./hó 5 évig 5 év után tünetmentes esetekben 2 x 250 mg oralis penicillin készítmény.

24. Cardiologiai algoritmusok (Szívelégtelenség) 24.1. Szívelégtelenség klinikai megjelenései Kamrai dysfunctio = manifest szívelégtelenségi tünetek nincsenek, de kóros vizsgálati paraméterekkel (ejectiós fractio) a funkciózavar igazolható. 34 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

Systolés funkciózavar = a szív kilökő erejével (contractio) összefüggő működési zavar, mely az egyes szervek perfusiozavarát okozhatja. Diastolés funkciózavar = a szív relaxációjának zavara, mely elsősorban a kamra telődését gátolja. Emiatt hátrafelé torlódás, kamrai végdiastolés illetve pitvari nyomásemelkedés alakul ki. Pangásos szívelégtelenség = a bal vagy jobb kamra systolés, ill. diastolés dysfunctiójának következtében pulmonalis pangás, illetve systemás pangás alakul ki.

25. Szívelégtelenség menedzselése • A szívelégtelenség kritériumainak értékelése a betegnél. • Az aktuális tünetek megállapítása (fáradékonyság, oedema, pulmonalis pan gás, pulmonalis oedema). • A szívelégtelenség etiológiájának meghatározása. • Társbetegségek jelenléte, melyek összefügghetnek a szívelégtelenséggel. • A tünetek súlyosságának megállapítása (NYHA stádium). • A prognózis becslése. • A komplikációk kivédésének terve. • Konzultáció a beteggel és hozzátartozóival.

26. A szívelégtelenség kezelésének célja 26.1. Praeventio: Az alapbetegség kezelése a kamrai dysfunctio megelőzése érdekében Ha kamrai dysfunctio fennáll, a manifest szívelégtelenség kialakulásának megakadályozása.

26.2. Tünetek kezelése: Az életminőség fenntartása, vagy javítása a tünetek befolyásolása révén.

26.3. Mortalitás: Az élettartam megnövelése, a prognózis javítása.

27. A szívelégtelenség általános kezelési alapelvei 27.1. Általános tanácsok: Tanács a tünetek kezelése vonatkozásában Testsúly ellenőrzés Munkatevékenység Utazás Védőoltások Anticoncipiens kezelés

27.2. Javaslatok: Diétás utasítások (sóbevitel, folyadékbevitel, testsúly) Dohányzás elhagyása Alkohol fogyasztás csökkentése, ill. abstinentia


CARDIOLOGIA

Fizikai training lehetőségei Ágynyugalom szabályozása (a legsúlyos esetekben)

28. A szívelégtelenség terápiás lehetőségei • Gyógyszeres terápia: • ACE inhibitor (angiotensin II receptor blockolók) • Diuretikum • Digitalis • Vasodilatatorok • Beta-adrenerg blockoló szerek • Dopaminerg szerek • Egyéb pozitív inotrop szerek • Anticoagulansok • Antiarrhythmiás szerek • Oxygen • Eszközös és sebészi terápia: • Revascularisatiós procedurák • Pacemaker/Implantálható defibrillátor • Ultrafiltratio, haemodialysis • Szívtransplantatio, stb.

29. Chronicus szívelégtelenség kezelési menetrendjei 4.8. táblázat Szituáció Systolés dysfunctio

Egyéb

ACEI

Diuretikum

Digitalis

Beta-blockoló

Igen

Nem

Ha pitvarfibrillatio

Post-AMI

Ha pitvarfibrillatio

Igen

Indikált

3-as kombináció K-spóroló után igen (hypokalaemia) alacsony dózisban

Tünet nincs Igen NYHA II+III

Nem

Tünet oedema

Igen

van

Igen Súlyos szívelégtelenség

Kombinált diuretikus

Ha ACEI hatás nem


K-spóroló diuretikum (hypokalaemia)

CARDIOLOGIA

Ang-II receptor bl., vagy nitrát + hydralazin Diastolés dysfunctio (hypertrophia, hypertonia, ischaemia, constrictio) Igen

Óvatosan

Kontraindikált

Adható

Verapamil? Nitrát (óvatosan)

30. A szívritmuszavarok felismerésének egyszerű lehetőségei Az elemzés menetrendje az EKG-n • Mi a pitvari ritmus? P-hullám elemzés. • Mi a kamrai ritmus? QRS elemzés. • P-hullám és QRS kapcsolata. • Veszélyesnek tartható egy QRS vagy egy ritmus?

31. A QRS complexus elemzése 4.9. táblázat QRS keskeny (⟨ 100 msec) QRS kiszélesedett (100–120 msec)

QRS széles (>= 120 msec)

Supraventricularis (extrasystole, tachycardia)

eredet

Incomplett szárblock

Normális P – QRS viszony

Fascicularis block

Normális P – QRS viszony

Praeexcitatio

Rövid PQ távolság

Szárblock Kamrai eredet tachycardia)

(extrasystole,

Aberrans vezetésű supraventricularis ütés, ritmus QRS igen széles, bizarr (130–160 Veszélyes extrasystole, msec) kaotikus kamrai tachycardia

vagy

32. A P-hullám elemzése


CARDIOLOGIA

33. A P és QRS complexus viszonya I.

34. A P és QRS complexus viszonya II.

35. Kamrai ritmuszavarok • Extrasystolék • Parasystolék • Tachyarrhythmiák


CARDIOLOGIA

35.1. A kamrai extrasystolék Mayerburg-féle beosztása 4.10. táblázat Gyakoriság

Forma

0

Nincs KES

A

Monomorph KES-k

1

KES ⟨ 1/óra

B

Polymorph KES-k

2

KES 1-9/óra

C

Repetitív formák

3

KES 10-30/óra

D

Non-sustained KT

4

KES >30/óra

E

Sustained KT

35.2. A klasszikus parasystolia (nem modulált) EKG kritériumai • Az ectopiás ütések kapcsolási ideje változó, nem fix. Ennek az oka az, hogy az ectopiás góc tevékenysége asynchron és független a sinus ütéstől. A kapcsolási idők között több mint 60 msec különbségnek kell lenni. • Fuziós ütések jelentkezése. A két pacemaker vetélkedik egymással, ezért vannak olyan ütések, amikor szimultán kerül a kamra ingerületbe és átmeneti ütések jelentkeznek a tiszta sinus és a tiszta kamrai ectopiás ütések között. • Az interectopiás távolságok a legrövidebb interectopiás távolság egész számú többszörösei. Az ectopiás pacemaker regularisan kisül, függetlenül attól, hogy a kamrát aktiválni tudja-e vagy nem. Az egészen pontos kisülési frekvencia ritka, ezért a legrövidebb interectopiás intervallum 40-120 msec. változást mutathat.

35.3. Széles QRS tachycardiák 35.3.1. Felosztás • Supraventricularis tachycardia • Szárblock – funkcionális, fix, frekvencia függő • Nem-specifikus intraventricularis vezetési késés: diffúz myocardialis betegség, I vagy III-s típusú antiarrhythmiás szer, electrolytzavar, myocardialis ischaemia • Praeexcitatio – antidrom AV reentry, vagy más PSVT járulékos köteggel • Kamrai tachycardia • intramyocardialis eredet • reentry a His-Purkinje rendszerben (szárreentry, interfascicularis reentry) • Pacemaker okozta tachycardia

35.4. Kamrai tachycardia felosztása alapbetegség és a szárblock morphologia/tengelyállás alapján • Ischaemiás szívbetegséghez társuló • Egyéb szívbetegséghez társuló Idiopathiás dilatativ CMP – szárreentry (BSZB/bal tengelyállás) Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia (BSZB/változó tengelyállás) Chagas-betegség (JSZB/jobb vagy bal tengelyállás) Fallot tetralogia korrekciója után Mitralis prolapsus (JSZB/bal tengelyállás) Hypertrophiás CMP 39 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

• Structuralis szívbetegség nélküli Bal kamra septalis kiindulás (bal posterior fasciculus) JSZB/bal tengelyállás – verapamil sensitiv Jobb kamra kiáramlási pályából induló – BSZB/jobb tengelyállás – repetitív vagy sustained – adenosin sensitiv • Digitalis indukálta fascicularis tachycardia (JSZB/alternáló tengelyállás – bidirectionalis)

35.5. Kamrai tachycardia felosztása a QRS morphologia és a fennállási időtartam alapján • Monomorph • Polymorph • Hosszú QT-val – torsades de pointes (TDP) • Hosszú QT nélkül • Pleiomorph – a betegnek nem egyidőben többféle morphologiájú tachycardiája van • Sustained – a tachycardia 30 sec-nál tovább tart, vagy azonnali eszméletvesztéssel jár • Nonsustained – a tachycardia 30 sec-on belül spontán szűnik • Permanens – a nap 24 órájából legalább 12 órán keresztül fennáll • Incessant – tartós, azaz napokon, heteken keresztül fennáll, ezek általában a lassú formák • Repetitív – a rövid tachycardiás periódusokat sinus ütemek szakítják meg

35.6. Széles QRS tachycardiák elkülönítése, a kamrai tachycardia felismerése • Alapbetegség – tachycardia fennállási ideje • AV dissociatio • QRS szélesség, regularitás • QRS tengelyállás, illetve változás • Isolált kamrai extrasystole morphologiája • QRS morphologia – BSZB, JSZB V1 és V6 – BSZB/jobb tengelyállás = kamrai tachycardia, JSZB/normális tengelyállás = supraventricularis tachycardia • QRS concordantia (V és végtagi elvezetések) • RS complexusok a mellkasi elvezetésekben • Contralateralis szárblock normális sinus ritmusban és kamrai tachycardia alatt • A tachycardia indulása és megszűnésének módja Részletesen lásd: Tények és Adatok könyvsorozat: Zámolyi Károly: Ritmuszavarok, Melania Kiadó, 1998.

35.7. Széles QRS tachycardia-algoritmus


CARDIOLOGIA

36. A ritmuszavar súlyosságának felmérése A ritmuszavar lehet: életveszélyes, potenciálisan életveszélyes és benignus • Significans arrhythmia – életveszélyes • Kamrafibrillatio • Sustained kamrai tachycardia • Prognosztikusan jelentős arrhythmia: • Gyakori kamrai extrasystole • Non-sustained kamrai tachycardia és bal kamra dysfunctio • Ismeretlen jelentőségű arrhythmia: • Gyakori kamrai extrasystole • Non-sustained kamrai tachycardia nincs MI vagy bal kamra dysfunctio • Nem jelentős, benignus arrhythmia: Nincs structuralis betegség Az életveszélyes kamrai ritmuszavarok részletesebb csoportosítása: • Azonnali beavatkozást igénylő • Kamrafibrillatio, gyors sustained monomorph kamrai tachycardia, torsades de pointes • Chronicus életveszélyes – praeventio a lényeg • Nonsustained kamrai tachycardia: • Rossz bal kamra funkció + arrhythmia substratum jele (későpotenciál) • Potenciálisan életveszélyes, ha nincs későpotenciál

37. Supraventricularis tachyarrhythmiák 41 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

• Pitvarban keletkező tachyarrhythmiák: • Sinus tachycardia – indokolt, indokolatlan • Sinuscsomó reentry tachycardia • Igazi pitvari tachycardia: Ectopiás Intraatrialis reentry Pitvari tachycardia AV-blockkal Többgócú • Pitvari flattern • Pitvarfibrillatio • AV junctióval összefüggő tachyarrhythmiák: • Junctionalis ectopiás tachycardia (JET) • Non-paroxysmalis AV junctionalis tachycardia • AV nodalis (junctionalis) reentry tachycardia (AVNRT) • AV reentry tachycardia (AVRT) járulékos köteget involvál

38. Supraventricularis tachycardiák gyógyszeres kezelése (Non-pharmacologiai kezelés is elérhető cardiologiai centrumokban, pl. albatio, cardioversio)


CARDIOLOGIA

38.1. Kórházi kezelés után sikeres cardioversio után a sinus fenntartása érdekében 4.11. táblázat Elsőként jelentkező Nincs structuralis Ischaemiás PF szívbetegség szívbetegség

Bal kamra Súlyos bal kamra hypertrophia dysfunctio

Nincs kezelés

1. szer

1. szer

1. szer

1. szer

Propafenon

Sotalol

Propafenon

Amiodaron

2. szer

2. szer

2. szer

2. szer

Chinidin

Amiodaron

Chinidin

Sotalol

Sotalol Amiodaron

39. AV junctionalis reentry tachycardia kezelése 43 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CARDIOLOGIA

Leggyakoribb supraventricularis tachycardia (keskeny QRS) • Vagus manőverek Valsalva Hideg víz (gyereknél) Carotis masszázs • Adenosin iv. (gyorsan beadva, első választandó szer, kb. 90%-ban hatásos 15-30 sec. alatt, felezési ideje extrém rövid) vagy verapamil iv. • Beta-blockoló (propranolol, esmolol, metoprolol) iv. • Digitalis (hatása későn alakul ki!).

40. WPW syndromához társult supraventricularis tachycardia kezelése

41. Kamrai ritmuszavar kezelése Első teendők a beteg ellátásakor: A beteg haemodynamicai állapotának az észlelése – eszméletlen állapot vagy nem, keringés megtartott vagy nem Ritmuszavar megállapítása – stabil kamrai tachycardia (KT), torsades de pointes (TDP), instabil pulsus nélküli kamrai tachycardia, kamrafibrillatio (KF)


5. fejezet - GASTROENTEROLOGIA 1. A nyelőcső organicus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika 5.1. táblázat Kórképek

Etiológia és pathogenesis Előfordulási gyakoriság

Diagnosztika: az alkalmazás ajánlható sorrendjében

1.1. Fertőző oesophagitisek 5.2. táblázat Vírus

Herpes simplex cytomegalovirus

Gombás

Candidiasis

Ritka (tbc, actinomycosis) Másodlagos

1., Immunsupprimált betegben gyakor

Anamnesis, endoscopia

Immundeficiens, idős Endoscopia, tenyésztés, betegek, diabetes, cirrhosis kenet, biopszia Igen ritka

Endoscopia, biopszia

1.2. A nyelőcső kémiai és gyógyszeres károsodásai 5.3. táblázat Corrosiv sérülések

Lúg: szappanszerű Véletlen, Suicidium Régi Acutan: azonnal intézetbe, necrosis Sav: inkább az folyamat endoscopia Idült: jó antrum-pylorusban anamnesis, endoscopia, tágítás

Solitaer nyelőcsőfekély

Doxycyclin, kálium, vas, Gyakori, nem megfelelő Biztos esetben csak terápia NSAID bevétel

1.3. Idegentestek 5.4. táblázat Ismert, vagy figyelmeztető Gyermekek, psychiatriai Lehetséges anatómiai okok okok, szövődmény, endoscopia „fogda-kórkép‖

identificatio,

1.4. Neuromuscularis motilitászavarok 5.5. táblázat Oropharyngealis dysphagia

A felső oesophagus Gyakori időskorban, Nyelési próba, neurológia, sphincter (UES) neurológiai kórképekben sohasem endoscopos motilitászavara diagnózis

Achalasia

Az alsó oesophagus- Ritka, legtöbbször már Nyelőcső scintigraphia, sphincter (LES) előrehaladott stádiumban nyelési rtg. endoscopia, motilitászavara kórismézzük manometria

Diffúz nyelőcsőspasmus

A nyelőcső Igen ritka, EKG - negatív Nyelőcső testizomzatának mellkasi fájdalomban scintigraphia,manometria,


GASTROENTEROLOGIA

Scleroderma

inkoordinált motilitászavara

gondoljunk rá

endoscopia, röntgen

Másodlagos

Ritka, ismert alap dg.

Bőrgyógyászat, endoscopia, biopszia

1.5. Reflux típusú funkcionális dyspepsia 5.6. táblázat Funkcionális - perceptiós Gyakori, fiatal, stressnek zavar, sav-hatás, sokszor kitett betegekben, a praxis szövődik más FD 15-20%-a lehet altípusokkal

Empiricus terápia (prokinetikum, secretiogátló) – persistálás esetén a GERD – nek megfelelően

1.6. Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD, GORB) 5.7. táblázat Funkcionális →organicus: LES motilitászavara, rossz clearance, savhatás → oesophagitis →Barrett, strictura, fekély, vérzés, adenocc.

Igen gyakori – különböző szakaszok – férfi-nő arány azonos - gondos kezelést, követést és ellenőrzést igényel

Korrekt anamnesis→ endoscopia → negativitás esetén pH-metria → terápiás tesztek →sz.sz. Manometria

1.7. Jóindulatú daganatok 5.8. táblázat Laphámsejtes papilloma Nem (leiomyoma)

Ismeretlen eredetű, nem Igen ritka praecancerosis

hámeredetű

Endoscopia, polypectomia Endoscopia, sebészet

Ritka

1.8. Rosszindulatú daganatok 5.9. táblázat Laphámcarcinoma

Alkohol, dohányzás, 2–6/100000, hiánybetegségek, lúgos trend strictura

Adenocarcinoma

Barrett – nyelőcső

emelkedő Endoscopia, rtg., PET

Követés PET

Barrett-ben gyakori

→endoscopia,

2. A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés 2. szakasz - A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés [47]

5.10. táblázat Vezető tünet, vagy Valószínűsíthető tünetcsoport kórképek

„Alarm tünet”, Családorvosi vagy fokozott diagnosztikus kockázati csoport eszköz Empiricus

Retrosternalis égés, Reflux-típusú 46


Teendő

terápiás 45 év alatt empiricus

GASTROENTEROLOGIA

„gyomorégés”, pyrosis

functionális dyspepsia

teszt

kezelés (secretiogátlás, prokinetikum), efelett endoscopia, hasi UH

Gastrooesophagealis reflux betegség Vérzés, anaemisálódás (GERD)

Típusos anamnesis

Endoscopia, sz.e. pH monitorozás az alapállapot és a stádium meghatározására

Dysphagia Barrett nyelőcső (adenocc.) A gyomorkimenet Profúz hányás szűkülete

Coronaria történések EKG

Angina pectoris

Savas regur gitatio, Gastrooesophagealis lásd mint fent reflux betegség savhányás Pepticus fekély

Nem-savas regurgitatio, emésztetlen hányása

Fekélyes anamnesis, Alarm-tünetek esetén fogyás intézeti kezelés Anamnesis ismerete, Alarm-tünetek esetén fekélybetegek intézeti kezelés gondozása Anamnesis

Lásd a betegségnél

fekély

Achalasia

Carcinoma kockázat Anamnesis (lassan Gastroenterologus alakul ki, progressiv, konzultáció fogyás)

Gyomorfekély

Carcinoma kockázat Anamnesis

étel

Endoscopia, biopszia (lásd fekélybetegségnél)

5.11. táblázat Dysphagia Ideggyógyászati, Oropharyngealis (a gégészeti szájüregben akad el) betegségek

Anamnesis, lokális Szakorvosi vizsgálat konzultáció primaer endoscopia!)

Oesophagealis (sternum mögött akad el)

(nem

Csak szilárd étel Típusos előzmény

Achalasia Lugmérgezés strictura GERD – stenosis Folyadék is

Endoscopia, tágítás

utáni Carcinoma kockázat Távoli kórelőzmény Endoscopia

pepticus Carcinoma kockázat Biztosan kezelt beteg Endoscopia

Nyelőcsőrák

Endoscopia

scleroderma, diffúz nyelőcső spasmus, progr.achalasia

Konzultáció, scintigraphia, nyelésröntgen, endoscopia, manometria

Mellkasi fájdalom, Coronariabetegségek Infarctus-veszély idült visszatérő

EKG


GASTROENTEROLOGIA

légúti panaszok

Odynophagia

Vérhányás

GERD atípusos Lásd fent tünete lehet, hiatus hernia

Fájdalom jellege: Konzultáció, nyeléssel endoscopia, pH összefüggő, nem monitor, manometria terhelésre, EKG

Maróanyag mérgezés Perforatio, mediastinitis

Localis ellátás

Azonnal intézetbe

Solitaer nyelőcsőfekély

Anamnesisben gyógyszer: Doxycyclin, Kálium, Non-steroidok

Meggyógyul, otthon kezelhető (sucralfat, bevonó-szerek), tbl. bevétele vízzel

Vírusos, gombás oesophagitis

Általános tünetek

Endoscopia

Nyelőcső varicositas, Alarm tünetek Mallory-Weiss-sy., reflux oesophagitis

3. A gastrointestinalis vérzés alapszintű differenciáldiagnosztikája


Azonnal intézetbe

GASTROENTEROLOGIA

4. A gastroduodenum organikus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika 5.12. táblázat Kórképek

Etiológia és pathogenesis Előfordulási gyakoriság

Diagnosztika: az alkalmazás ajánlható sorrendjében

2. szakasz - A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés [47]

5.13. táblázat Solitaer

Legtöbbször hyperplasiás

GI polyposis részjelensége Genetikus malformatio

Idült gastritisben gyakori

Endoscopia, polypectomia

Ritka

Familiaris endoscopia

anamnesis,

Rosszindulatú daganatok gastritis Magyaro: a gyomorrákok 10%-a

felfedezett Endoscopia →, maximum tünetmentes esetek, véletlenszerű felfedezés

Korai cc.

Helicobacter talaján?

Előrehaladott cc.

Ua., ill. környezeti, Csökkenő, de még mindig Endoscopia genetikai hatások gyakori, 35–40/100000 feletti betegekben

Lymphoma MALT: Helicobacter?

Ritka, nehéz diagnózis

Előrehaladott:

Ritka, rejtett kórkép

Endoscopia kimutatás

→ 45 év dyspepsiás

–

H.p.

Endoscopia

5. A gastroduodenum betegségei, tünettani megközelítés 5.14. táblázat Vezető tünet, vagy Valószínűsíthető tünetcsoport kórképek

„Alarm tünet”, Családorvosi Teendő vagy fokozott szinten elérhető kockázati csoport diagnosztikus eszköz

Epigastrialis fájdalom Éles éhség-fájdalom, Duodenalis fekély étkezés szünteti, majd újrakezdődik

Anamnesis, ismert Konzílium, kóroktan kockázati faktorok, tisztázása, megfelelő első kórismézésnél kezelés endoscopia

Vérzés, anaemisálódás Profus hányás Hirtelen fájdalom

Tompa, nyomó, étkezés utáni, hányás Gyomorfekély szünteti Gyomordaganat

éles

Defense Malignus fekély

Endoscopos konzílium gyógyulásig

NSAID? Hp?? a

Intézeti ellátás Követés


a

GASTROENTEROLOGIA

gyógyulásig, gondozás Dyscomfort, korai Funkcionális jóllakottság, dyspepsia 45 év Tünetszegény gyomordaganat distensio, hányinger felett: cc. Veszély lehetősége

45 év alatt empiricus th., fölötte Alarm-tünetek esetén intézeti kezelés endoscopia

Hányás - hányinger Savas, reggeli

ismétlődő, Ulcus duodeni

Lásd fent

Lásd mint fent

lásd fent

Gyomorfekély, gyomorrák

Lásd fent

Lásd fent

Lásd fent

Lásd fent

Lásd mint fent

Lásd fent

Ételhányás

Csak hányinger, Funkcionális émelygés dyspepsia Vérhányás Evésre fájdalom

Fekély, NSAID, Alarm tünet gastroduodenopathia

Azonnali elhelyezés

ulcus, Vérzés, perforatio, Anamnesis, szűnő Duodenalis ulcer-like dyspepsia 45 év felett: cc. empiricus kezelés kockázat

Vérzés

Pepticus fekély, Alarm-tünet NSAID, gastropathia

intézeti

Helicobacter meghatározás, elbírálás szerinti kezelés

Anamnesis, vérzés Azonnali eredetének, elhelyezés súlyosságának körülhatárolása

intézeti

6. A gastroduodenalis fekély típusai, gyakoriságuk, okuk és ellátásuk 5.15. táblázat Gastroduodenalis fekély típusa Helicobacter pylori fertőzéshez kapcsolódó fekélybetegség („Klasszikus pepticus fekély‖)

Kóreredet

Valószínűsíthető hazai gyakoriság kb. 60–75%

Helicobacter pylori egyes virulens törzseivel való fertőzés: • Cytotoxinok (vacA, cagA) • Sav-secretio fokozása

Családorvosi kórismézés

Ajánlott kezelés és megelőzés

• Endoscopia adequat kimutatás

+ Megbízhatóan magas Hp. eredményességű H.p.-eradicatiós terápia. • Az ismert fekélybetegek klinikai A posteradicatiós követése visszatérő tünetek tartós H2blockerkezelése

• Gastricus metaplasia NSAID-indukált fekélyek

kb. 20–25% A prostaglandin synthesis gátlása lokális-systemás hatás Epidemiológiai ok: • NSAID abusus • Nem megfelelő, és

• A NSAID-szedés • NSAID kezelés regisztrálása megfelelő indikációja és a • Fokozott figyelem szer a kezelés megválasztása elsőhárom hónapjában • Praeventiv védelem a • Rizikó-csoportok rizikócsoportokba ismerete,


GASTROENTEROLOGIA

gyakran steroiddal, vagy más NSAID kombinációval

gastroenterologus n konzultáció: • Kialakult endoscopia+ adequat H.p. károsodás esetén effectivsavkimutatás secretiogátlás

„Idiopathiás” H.p. Nem H.p.-hez kötött, kb. 4–8% fokozott savsecretio negatív fekélyek

⟨ 0,5%

Ritka – Hp. negatív Gastrin-termelő - fekélyes kórképek tumor Zollinger–Ellisonsyndroma Crohn-betegség Stress-fekély Virus-infekciók Chemotherapia utáni ulcus Malignus folyamatok fekélyes áttétei

Kiújuló fekélyek, hasmenés

⟨ 0,1% Duodenalis vagy gyomor lokalizáció ⟨ 0,5% Polytrauma, shock Herpes CMV

Ritkán kórismézzük

⟨ 0,1%

GE konzultáció Intézeti kezelés

családorvosi Secretiogátlás Secretiogátlás

Csak alarm esetén

Cytotoxicus hatás, barrier-károsítás

savsecretio-

atípusos Tartós, nagy dózisú vizes PPI kezelés, műtét

Alapbetegség ismerete Nem dg.

simplex, ⟨ 0,1%

+ Tartós H.p. gátlás

Endoscopia adequat kimutatás

tünet

Tüneti kezelés

Kezelés ismerete, gondoljunk rá

Infiltratio,haematoge n

Alapbetegség ismerete

7. A Helicobacter pylori infekció eradicatiós kezelése 5.16. táblázat Inicialis diagnosztika

Eradicatiós terápia

Megbízható ellenőrzés

1. Endoscopia

1. Egy hetes kezelés

•

+

• PPIa

• Szövettan

+ CLAb

• és/vagy

+AMO (METc

• Rapid urease teszt (RUT)

resistentia)

C vagy 14C - urea-breath test (UBT): 6 héttel az eradicatio befejezése után 13

• Ennek hozzáférhetetlensége esetén endoscopia+RUT, vagy szövettan

• Gyermekgyógyászati esetekben • PPI + AMOd 13C-UBT teszt endoscopia nélkül + MET/TINe is (CLA resistentia) • PP + CLA + MET/TIN • RBCf + CLA + AMO • Négyes terápia PPI+CLA+AMO+MET


GASTROENTEROLOGIA

RBC+CLA+AMO+MET 2. Két hetes kezelés • RBC + CLA Sikertelen első eradicatuio esetén (kb. 15-20%) Az ellenőrzés alapján, endoscopia gyomorfekély esetén AMO bennmarad (resisztencia nem Mindenképpen ismert) ha az első kezelés: mindenképpen indokolt • 13C - urea- breath test (UBT): 6–8 • CLA-AMO →MET/TIN héttel az eradicatio befejezése után • CLA-MET/TIN → RBC alapú hármas →vagy PPI alapú négyes (PPI-CLA-AMO + BIZg) • PPI alapú → RBC alapú hármas • RBC alapú → PPI alapú négyes Ha a második eradicatio is sikertelen (kb. 25-30%) Mikrobiológus konzultáció:

Eredmény szerint

•

13

C - urea- breath test (UBT):

• Tenyésztés • Antibiotikum-resistentia meghatározás PPI: proton-pumpa inhibitorok CLA: clarithromycin c MET: metronidazol d AMO: amoxycillin e TIN: tinidazol f RBC: ranitidin-bismuth-citrat g BIZ: bismuth a

b

PPI: proton-pumpa inhibitorok; CLA: clarithromycin; MET: metronidazol; TIN: tinidazol; AMO: amoxycillin; RBC: ranitidin-bismuth-citrat; BIZ: bismuth.

8. A funkcionális dyspepsia kezelése


GASTROENTEROLOGIA

9. A vékonybél megbetegedései 5.17. táblázat Kórkép Malabsorptiós syndromák 1. Primaer Coeliakia, gluten-enteropathia Ritka felszívódási zavarok Lactoseintolerantia 2. Secundaer Resectio után Immunhiányos és bőrbetegséggel Fehérjevesztés

Etiológia

Vezető tünetek

Gluten (gabonafehérje: búza, árpa, zab, rozs, komló) érzékenység, boholyatrophia

Híg, világos igen Coeliaciás crisis – Teljes és egy életen bűzösszéklet, steroid, substitutio, át tartó hasmenés, fogyás, glutenmegvonás, Lymphoma gyengeség, gondozás, biopsziák hiánytünetek Veszélytelen Substitutio (vitamin) Hasmenés, hasi Elhanyagolt GE specialistát fájdalmak, hiánytünetek igényel hiánytünetek

Hereditaer, enzimhiány Genetikai, hiány

lactaseTej-intolerantia

Szövődmények, alarm-tünetek

Elhanyagolt hiánytünetek

Az absorptiós felület Hasmenés, fogyás, csökkenése hiánytünetek 53 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Családorvosi teendők

Lactose-mentes diéta A lehetőség ismerete, substitutio

GASTROENTEROLOGIA

Dermatitis herpetiformis, mastocytosis

Hasmenés, fogyás, hiánytünetek

A lehetőségismerete, substitutio

Hypoproteinaemia

GE konzultáció

Ismeretlen eredet Gyulladásos betegségek M. Crohn

Multifactorialis (genetika, bakteriológia, immunológia)

Tuberculosis

Főleg másodlagos

Hasmenés, fájdalom, láz, perianalis laesiók, függ a stádiumtól, kezeléstől Általánosbéltünetek

Baktériumok, vírusok, paraziták

Fertőzések Acut infekció

enteralis

Vérzés, ileus

és

GE konzílium, beállított betegben korrekt substitutio, gondozás alarm tünetek ismerete Tbc-s gondozása

11. szakasz - A Csecsemő, öreg, bélbetegségek immunsupprimált tünettani beteg megközelítéseLásd bélbetegségek tünettani megközelítése

Antibacterialis kezelés csak az esetek 5–10%-ában szükséges !!!!

Általános tünetek, Ileus, profúz vérzés, Általában mellékfájdalom, vérzés, perforatio vagy véletlen lelet Polyposis syndromák bélelzáródás ismerete! Sprue: lymphoma A kockázat ismerete

Jóindulatú Rosszindulatú Funkcionális kórképek Contaminatio sy. Irritabilis bél-sy. Diabeteses enteropathia Ritka betegségek

Bact. Felülfertőződés Hasmenés, dyspepsia Intestinalis pseudoobstructio Motilitászavar Étkezés utáni diarrhoea Autonom neuropathia: hypo- Hypo: obstipatiós hyper-motilitás Hyper: hasmenéses

Tropheryma Whippelii

Whipple-kór érintő

A beteg ismerete GE konzílium Ismert adequat kezelés

Kórkép ismerete

Sokszor tünetmentes

Familiaris syndromák gondozása

Genetikai érintettség

7. szakasz - A Helicobacter pylori infekció eradicatiós kezelése

5.18. táblázat Vezető tünetek

Etiológia

esetben tüneti

Láz, ízület, hasmenés Malignitás veszélye

10. A vastagbél és az anorectum megbetegedései

Kórkép

beteg

Ritka

Daganatok

Vékonybélt generalizált syndromák

Fistulák, megacolon systemás: malabsorptio, máj, szemészet, vese


Epidemiológia Gyulladásos bélbetegségek (IBD) 54 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


örökölt

GASTROENTEROLOGIA

Colitis ulcerosa M. Crohn Colitis pseudomembranosa

3,6/100000, Véres hasmenés, láz, ismeretlen, extraintestinalis multifactorialisetioló tünetek gia A hasmenés nem Vékonybél, csak mindig véres, colon-érintettség 15– fájdalom dominál 25% Antibiotikum után 6 hét, láz, (véres) Antibiotikum: clindamycin, hasmenés, változó ampicillin, intenzitás cephalosporinok (C.diff., St.au.)

Máj, haematologia, szem, ízületek toxikus megacolon, carcinoma-veszély

GE konzílium által megszabott alapkezelés betartatása, substitutio, gondos Fistulák, perforatio, ellenőrzés daganat-veszély GE konzílium által Ismételt visszaesés megszabott perforatio alapkezelés betartatása, substitutio, gondos ellenőrzés Endoscopia antibiot. elhagyása metronidazol, vancomycin (per os, utóbbi Mao.-n nem elérhető) Imodium ellenjavallt

Destructiv colonbetegség Diverticulosis

Gyakori, táplálkozási Melléklelet, szokásokkal hasmenés, fájdalom összefügg

Diverticulitis, tályog, Igazolt esetben: sipoly, peritonitis rostdús étrend, colloid hydrophil Diff. dg.: carcinoma! hashajtók Alarm tünetek: láz, diffúz hasi érzékenység, véres hasmenés

Fertőzések Acut Chronicus

Shigella, Salmonella, 11. szakasz - A E.coli, HIV, CMV bélbetegségek tünettani Amoebiasis megközelítéseLásd bélbetegségek tünettani megközelítése Tünetmentes fatálisig

Csecsemő, öreg, Ne kezeljük - fertőző immunsupprimált konzílium beteg Ritka – gondolni kell rá Tályogok

–

Daganatok Tünetmentes, vérzés Adenoma → cc Vérzés = endoscopia sequentia Polyposisok Familiaris, összetett Öröklés ismerete Örökletes kórképek Malignitas Colorect. Carcinoma Alattomos, Korai dg., halmozott családok Hazánkban igen tünetszegény vérzés Gyors metastasis gyakori környezeti szűrővizsgálata faktorok, genetika Colorect. Adenoma

Civilizációs betegség(?)

Funkcionális kórképek Irritabilis bél-sy.

Perceptiós zavar?

lásd

tünettan

(9. Cc.


kockázat A beteg ismerete

GASTROENTEROLOGIA

Székrekedés, hasmenés

Polyetiológia, funkcionális eredet

tábla)

elhanyagolása

8. szakasz - A funkcionális dyspepsia kezelésetünettan (9. tábla)

GE konzílium Ismert adequat kezelés

esetben tüneti

Ritka kórképek Endometrium méhen Menstruatio előtti és Sterilitas kívül alatti fájdalom, Életminőség romlása vérzés Collagen colitis, mikroszkópos colitis Tartós, ismeretlen eredetű hasmenés

Endometriosis Indeterminált colitisek

A kórkép ismerete Tartós hasmemenés – eredménytelen tüneti kezelés – endoscopos biopszia

Anorectalis betegségek fissura, Akadályozott venás visszafolyás, szövődmények, Incontinentia, recidiva prolapsus ani pruritus ani, anus cc. Főleg háttérbetegség laphámrák Nodus, fistula

Protrusio, fájdalom, Kizáródás, acut vérzés, hegesedés, crisis, vérzés, strictura abscessus, Crohn, carcinoma Végbélviszketés, megtévesztő tünettan Intradermalis cc., rossz terápiás reakció

A panaszok komolyan vétele: az anus megtekintése, tapintása. 35 év felett biztos nodalis vérzésben is endoscopia

11. A bélbetegségek tünettani megközelítése 5.19. táblázat Vezető tünet

Valószínűsíthető kórkép

Családorvosi teendő, diagnosztika

Hasi fájdalom Ileocoecalis intermittáló, szerű

regio, Crohn-betegség colicaIleus

Görcsös fájdalmak, Appendicitis há nyás, fémes Diverticulosis, -itis bélhangok

GE konzultáció Sebészet Sebészet GE-konzultáció sebészet

–

Organicus vastagbél betegség Széklet vér →rectalis digitalis vizsgálat → „Baloldali Irritabilis-bél colonoscopia appendicitis‖ syndroma (IBS) Széklet vér → Alhasi, görcsös, rectalis digitalis székelésre vizsgálat → 40 év megkönnyebbül felett colonoscopia, → alatt empiricus Hasi, görcsös, székelés nem kezelés kielégítő, a széklet állaga megváltozik, nem véres, a beteg nem fogy McBurney pont


GASTROENTEROLOGIA

Hasmenés (diarrhoea) Infekciók, baktérium Éhezésre gyakran vagy vegyi toxinok, megszűnik, széklettenyésztés, heveny, gyakori, diétás hiba fertőző cons.pontos vizes, kínzó Laxativumok, anamnesis, széklet tenesmus enzim mikroszkópos Idült, híg, kevésbé coeliakia, hiányok, parasitosis vizsgálat, konzílium fájdalmas

Osmoticus

Endotoxinok, Éhezésre nem endocrin tumorok, szűnik, profúz, tartós villosus adenoma esetben GE nagymennyiségű, konzílium vizes, nem véres IBS, diabetes, Parkinson-kór, Pontos anamnesis, Motilitászavar bacterialis diabetes jó beállítása, igazolt IBS – kezelés hirtelen, nagy túlnövekedés bélmozgással Gyulladásos Vérkimutatás (occult bélbetegségek (IBD), is!), digitalis Exsudativ irradiatio után, tumor vizsgálat – colonoscopia nyálkás, gyakran 5. fejezet véres, fájdalommal GASTROENTEROL 5. fejezet OGIALásd ott GASTROENTEROL Malabsorptiv OGIALásd ott Secretoros

Székrekedés (obstipatio) Friss Organicus betegség keletű, székelési szokások változása Hirschprung Születéstől Évek óta (megacolon) fennáll Habitualis, IBS

Vérszékelés (melaena, haematochesia)

Többnyire tractusból

a

Vérkimutatás (occult is!), digitalis vizsgálat – colonoscopia GE konzultáció diétás tanácsok, tüneti kezelés, a tünetek megváltozása – GE konz.

felső Intézeti elhelyezés

Tumor veszélye

Digitalis vizsg., colonoscopia

Szurokszéklet Occult vérzés

Nodusok, fistula

fissura, Digitalis rectoscopia

Haematochesia (friss Infekció, IBD, piros vér) analis irradiatio, vascularis tünetekkel, vagy más betegség, tumor tünet nélkül

vizsg.,

Digitalis vizsgálat, colonoscopia, profúz vérzésnél intézetbe utalás

• más tünetekkel Felszívódási zavar Pancreas-betegség, Gastroenterologus sprue, postresectio, konzultáció (malabsorptio) Whipple-kór Nagytömegű, zsíros


GASTROENTEROLOGIA

fényű, habos bűzös széklet

12. Az epehólyag és az epeutak megbetegedései 5.20. táblázat Kórkép

Etiológia

Epekő-betegség

Epe összetétele, Gyakran pangás, nucleatiós tünetmentes, folyamat. epecolica (70-80%), láz, hányás, Gyakori, főleg dyspepsia nőkben, 75%-ban cholesterin – kövek. Típusos: étkezés után, j.o. hátba Megtartott epehólyag sugárzó mellett az epevezetékbe jutott Hasonló fájdalom, kő (kövek) ritkán tünetmentes, tág epeutak, magasabb AlP, GPT, gammaGT

• Epehólyagkövesség • Epeúti kövesség

Cholecystitis • Acut calculosus acalculosus

Vezető tünetek

Kőbetegséggel társul ritka, súlyos betegség (éhezés, parenteralis t.) epekövességhez társul


Típusos tüne tek → UH → tág epeutak, magas AlP, GPT, gGT → GE cons. (ERC-EST) → cholecystectomia (LC prim.) GE icterus, konzílium

Cholecystitis, pancreatitis, icterus, empyema, perforatio (ileus), késői: epehólyag cc.veszélye (?)

Obstructiós spontán fistulaképződés, Alarm tünetek esetén cholangitis, biliaris intézeti elhelyezés pancreatitis

Lázas állapot, j . Gangraena, bordaív alatti perforatio fájdalom, hydrops Acut cholecystitis, Kőtünetek, dyspepsia perforatio

• Retineált kő • Recidiv kő

rövid Köves tünetek

Icterus, cholangitis

Köves tünetek

Icterus, cholangitis

Opus után, hosszabb idő

J. bordaív alatti, Az alapbetegségtől étkezésre fokozódó függően tompa fájdalom, • Vater papilla A cholecystectomia dyspepsia stenosis melléklelet miatt történt Az alapbetegség • Nem epeeredetű műtét után is maradó tünetei

Daganatok • Epehólyag

UH, labor → ERC (EST) UH, labor → ERC (EST)

Postcholecystectomi Oddi-sphincter organicus szűkülete ás syndromák

Primaer sclerotisáló Az gyulladása cholangitis (PSC) fibrosisa

Azonnali beavatkozás, antibiotikum, urgens cholecystectomia Cholecystectomia kezdeményezése

• Idült Postcholecystectomi Opus után, idővel ás syndromák


epeutak Bőrviszketés, láz, Secundaer és intermit táló sárgaság cirrhosis

UH, labor → ERC (EST) Adequat bajmeghatározás

biliaris IBD-ben rá!

gondolni

Májtransplantatio

Tartós epekőbetegség (?)

Tünetszegény Icterus

Sárgaság, tapintható Megelőzés rossz prognózis Nem alapell.


GASTROENTEROLOGIA

• Epeút

?????

• Extrinsic

Környező szervek daganat ráterjedése

Motilitás-zavarok

Az epehólyag nem Étkezés utáni j.o. ürül görcsös fájdalom, negatív UH Műtét után, a sphincter J.o. tompa fájdalom, inkoordinált negatív UH működése

• Epehólyag dyskinesis • Oddi-sphincter dyskinesis

Rossz prognózis

Icterus

Dg. onkológiai gondozás

Empiricus kezelés (görcsoldók, nitratok) → cholecystectomia nitratok, Cablockerek → ERC(EST)

13. A hasnyálmirigy megbetegedései 5.21. táblázat Kórkép

Etiológia

Acut pancreatitis

1. Alkohol

Idült pancreatitis

Vezető tünetek


Súlyos hasi fájdalom Alarm állapot (az esetek 95%-a) 2. Biliaris (kő) Fertőzés, tályog (70%) Hányinger, hányás, nem könnyebbül Folyadékgyülem, pseudocysták 3. Hyperlipidaemia, meg diabetes Láz, hypotensio, Fistula, ascites lép, colonsérülés 4. Iatrogen, fertőzés, hiányzóbélhangok gyógyszer Fájdalom, guggoló helyzetben enyhül, 2. Obstructiv (epe, maldigestio, pancreas kifolyási steatorrhoea, zavar) diabetes mellitus, icterus 3. Idiopathiás (20%) 1. Alkohol (70%)

Családorvosi teendők Intézeti elhelyezés Megelőzés, életvezetési tanácsok Lezajlott a.p. után fokozott figyelem

Pseudocysták ascites Megelőzés, életvezetési tanácsok Fistula, lithiasis, gondozás, korrekt lépvenathrombosis, enzimpótlás. acut pancreatitis Acut shubnál GE. Konzultáció

4. Veleszületett Daganatok • Pancreas-rák • Endocrin tumor 1. Gastrinoma Zollinger–Ellisonsy.

Ismeretlen, alkohol, Fogyás, fájdalom, Alarm állapot, 1 éves Gyanú esetén kávé, chr. gyulladás sárgaság, anorexia, túlélés 20% alatt, 5 azonnal vizsgálatok nem bizonyított gastroint. vérzés éves 3% alatt (UH, PET, CT) kezdeményezése Gastrin termelő tu. Multiplex fekélyek, Lehet malignus vagy G sejt hyperpl. hasmenés Gyanú esetén GE Neurol. Complicatio konzultáció Insulintermelő tu. hypoglycaemia Intézeti elhelyezés

2. Insulinoma ileus, Légúti fertőzések, Psychosocialis és Hereditaer betegség Genetikai defectus Meconium 1/4000 születés, felszívódási zavar jó recidiv pneumoniák somaticus gondozás • Cystás fibrosis iontransport zavara étvágy melletti obstr. tüdőkárosodás pancreas substitutio,


GASTROENTEROLOGIA

visszamaradt fejlődés

ileus

N-acetyl-cystein

14. A sárgaság alapszintű differenciáldiagnosztikája

15. Gastrointestinalis károsodást, vagy tüneteket okozó gyógyszerek 5.22. táblázat Szervrendszer, betegség, tünetcsoport

A pathogenesisben felelőssé tehető gyógyszerek

Nyelőcső • Reflux-típusú tünetek, oesophagitis • Solitaer nyelőcsőfekély (dysphagia, odynophagia)

• A LES nyomását csökkentő szerek: anticholinergicumok, theophyllin, benzodiazepin, Ca-csatorna blockolók, nitratok, opiátok. • Doxycyclin, kálium, vassulphat, NSAID – lokális hatás

• Candidiasis, herpes, cytomegalovirus

• Immunsuppressio, cytostaticumok Gastroduodenum • Erosiv gastroduodenopathia, pepticus fekély • A sósav-elválasztás lassítása Vékonybél

fokozása–

• NSAID-ok, lokális és systemás corticosteroidok, coffein, reserpin

hatású,

gyomorürülés • Effectiv spasmolyticumok, maior tranquillansok

• NSAID-ok


GASTROENTEROLOGIA

• Gyulladásos eltérések, occult vérzés

• Antibiotikum abusus

• Bacterialis túlnövekedés

• Szívglycosidok, oligomycin, epesavak, diphenyl hashajtók, biguanidok, prostaglandinok, prokinetikumok

• Malabsorptio 1. Primaer malabsorptio, nincs nyálkahártya laesio

• Cytostaticumok, folsavantagonisták, sugárkezelés

2. Secundaer malabsorptio, nyálkahártya laesio

• Neomycin, PAS, cholestyramin, antacidák

3. Nem osztályozható Vastagbél és anorectum • Pseudomembranosus colitis • Ischaemiás jellegű, Crohn-ra emlékeztető colitisek • Motilitászavar, obstipatio • Nehezen definiálható hasmenések

• Antibiotikumok: elsősorban cephalosporinok, clindamycin, erythromycin, neomycin

ampicillin, lincomycin,

• Régebbi oralis fogamzásgátlók, NSAID • Maior tranquillansok, anxiolyticumok • Cytotoxicus szerek, arany, laxativ abusus

Máj- és epeutak • Acut károsodások • Granulomás hepatitis • Cholestasis

• Halothan, isonicid, phenacetin, furosemid, paracetamol, cytostaticumok, phenylbutazon, antidepressansok, PAS, erythromycin, oralis antidiabetikumok • Diltiazem, chinidin, nitrofurantoin, amoxycillin, sulfonamidok, oxacillin, cephalexin

• Daganat (focalis nodularis hyperplasia, adenoma, carcinoma) • Chlorpromazin, imipramin, nemi hormonok, tolbutamid, haloperidol, piroxycam • Oddi-sphincter spasmus • Oralis fogamzásgátlók, anabolikus és fogamzásgátló • Epekőképződés steroidok • Codein, morphinszármazékok • Oralis contraceptivumok, táplálás Hasnyálmirigy gyulladás

clofibrat, parenteralis

• Biztos

• Imuran, Hypothiazid, tetracyclin

• Valószínű

• Corticosteroidok, ethacrynsav, procainamid

• Lehetséges

• INH, indometacin, salicylatok, morphin, cimetidin

>


oestrogenek,

furosemid,

6. fejezet - HEPATOLOGIA 1. Icterusok differenciálása non-invasiv módszerekkel 6.1. táblázat Megfigyelhető jellegzetesség

Haemolysis

Májparenchymakárosodás

A sárgaság mértéke

Enyhe,esetleg közepes

Változó, lehet

A sárgaság jellege

Flavin

Rubin, ha hepatitis Verdin vagy melas Nem jellemző okozza lehet

Májtáji epegörcs

fájdalom, Nincsen

Extrahepaticus elzáródás

Intrahepaticus cholostasis

nagyfokú Nagyfokú, ha teljes Változó, az obstructio lehet

Májtáji gyakori

fájdalom Epegörcs, okozza

ha

nagyfokú

kő Májtáji fájdalom lehetséges

Fizikális eltérés

Splenomegalia gyakori

Kísérő tünetek

Derékfájás (masszív A kiváltó tényező Bőrviszketés, haemolysis) szerint arthralgia vakarási nyomok (virushepatitis), ascites (cirrhosis) stb.

Bőrviszketés gyakori

Széklet

Normál sötétebb

vagy Hypocholiás lehet

Acholiás

Hypocholiás, esetleg acholiás

Vizelet

Rózsaszín lakkszerűen lehet

vagy Sötétbarna lehet piros

Sötétbarna

Sötétbarna

Abdominalis ultrahang

Az epeutak tágak

nem Az epeutak tágabbak

nem Tágult epeutak

Hepatomegalia, gyakori splenomegalia lehetséges

Courvoisier-jel, pancreasfej okozza

ha Hepatomegalia cc.

Az epeutak tágak

Haemolysist jelző Pozitívak próbák (LDH, reticulocyta)

Negatívak

Negatívak

Negatívak

Parenchyma lesiót Negatívak jelző májpróbák

Pozitívak

Negatívak (kezdetben)

Pozitívak

Epepangást próbák

Negatívak

Pozitívak

Pozitívak

jező Negatívak

nem

2. A májműködés értékelése 6.2. táblázat I. Laboratóriumi Normál érték értékelés

Változás

Jelentőség

1,00-46,00

⟩ 500 IU/l

1,00-49,00

⟩ 250 IU/l

• Acut károsodás (vírus, gyógyszer, ischeamia)

A. Enzimek változása 1. AST (GOT) ALT (GPT)

• Chronicus (vírus,


károsodás gyógyszer,

HEPATOLOGIA

pangás, infiltratio) 2. AP, 5’-nucleotidase

↑↑

3. Gamma GT

5,00-32,00

↑↑

• Cholestasis (kő, tumor infiltratio, szűkület, stb.) • Cholestasis, gyógyszerek

alkohol,

B. Excretio vizsgálata 1. se Bilirubin:

0,00-20,50

↑↑

↑↑ 2. se Epesavak

↑↑ 3. se Ammonia

C. tevékenység

• A haem bomlásterméke (2. szakasz - A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés [47]lásd sárgaságnál részletesen) májműködési zavarokban • Enterohepaticus körforgás májműködési zavarokban • Májműködési zavarokban

Syntetisáló

1. se Albumin

35,00-50,00

↓↓

2. Alvadási faktorok: II, VII, IX, X.

3. Protrombin

↓↓

70,00-120,00

↓↓

3,10-6,50

↓↓

4. Cholesterin

• Chronicus májbetegségben • Chronicus májbetegségben (a májban sythetisálódnak, kivéve a VIII. faktort) • Acut, Chron. májbetegségben + cholesterin eredetű hormonok (pl. testosteron) májműködési zavar esetén

II. Radiológiai értékelés 1. UH

• Epeúti kövesség, dilatátio parenchymásmájbetegség gócos májbetegség

2. Doppler UH

• Áramlás vizsgálatára, milyen az áramlás iránya • Portalis hypertonia, vena thrombosis

3.

CT

• Epeúti

(i.v. 63 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

dilatatio

HEPATOLOGIA

parenchymásmájbetegségek abcessus, cysta tumor

kontrasztanyaggal)

4. MRI (kontrasztanyag nem kell)

• U.a. mint CT-nél

5. Scintigraphia (máj, lép)

• Szerv nagysága • Gócos betegségek • Embolia • Thrombosis

6. ERCP, PTC epeutak elváltozásait mutatja

Kontrasztanyag segítségével az epeutak elváltozásait mutatja

3. Icterussal járó betegségek differenciáldiagnosztikája 6.3. táblázat Praehepaticus

Intrahepaticus

Posthepaticus

↑↑

–(↑)

–

–

↑ (↑)

↑(↑)

(↑)

↑↑↑

↑/↑↑

–

↑↑↑

↑/↑↑

–

(↑)/↑↑

↑↑↑

–

(↑)/↑↑

↑/↑↑↑

–

↑/↑↑

↑↑/↑↑↑

↑↑/↑↑↑

↑/↑↑

↑

Serum Bilirubin conjugálatlan Bilirubin conjugált GOT GPT AP LAP Gamma-GT LDH ↑↑/↑↑↑ Reticulocyta Vizelet Bilirubin

–

↑

↑

Urobilinogen

↑

↑/↓

↓/–

Színe

Világos

Sötét

Sötét

Széklet színe

Sötét

Világos

Világos

Viszketés

-

(+)

+


HEPATOLOGIA

4. Az acut alkohol hepatitis klinikuma 6.4. táblázat Tünetek

Labor diagnosztika

Émelygés, hányás, Anaemia (rendszerint macrocytaer) étvágytalanság, icterus, érzékeny, Leukocytosis (balratolt vérképpel) nagyobb máj, láz Súlyosabb anasarca

esetben:

Prognózis Reversibilis, de nagy mortalitás

ascites, AST ↑↑ (de ⟨ 300 IU/l)

Hepaticus encephalopathia, vérzés

ALT ↑ (⟨ GOT) Gamma-GT ↑↑↑ Se Bilirubin ↑ MCV ↑ Se Albumin ↓ ALP ↑↑

5. Acut hepatitis 6.5. táblázat Okozhatja

• A,B, C,D, E, (G) hepatitis vírus • Epstein-Barr vírus • Cytomegalo-virus • HIV-virus • Coxsackie-virus • Alkohol • Drogok • Hypotensio és ischaemia • Epeúti betegségek • Mérgezések (gyilkos galóca, széntetraclorid)

Status

• Hepatomegalia • Ízületi fájdalom • Hőemelkedés vagy láz • Gastroenteritis • Bőrexanthema • Sárgaság


HEPATOLOGIA

Laboreltérések

• Se bi • ALT, AST, ↑↑↑>500 • AP gamma GT ↑→ • Se cholest →↓ • Se albumin →↓ • Prothrombin →↓ • Vércukor → ↓

Diagnózis

• Anti HAV IgM • HBsAg • HBV-DNS-PCR • HBeAg • Anti Hbc IgM • Anti HCV • HCV RNS PCR • Anti HEV • Paul-Bunnel ill. EBV, CMV, HIV serologia • Anamnesis • UH

Terápia

Általános: • Ágynyugalom • Roboráló táplálkozás, több szénhidrát, kevesebb fehérje • Multivitamin Etiológiától függően

6. Cirrhosis hepatis A máj lobularis és vascularis szerkezete átalakul, fibrosis lesz, állebeny-képződés, bridging necrosis, peace-meal necrosis.

6.6. táblázat Okok: • Alkohol • Vírus hepatitis B, C, D


HEPATOLOGIA

• Primaer v. sec. biliaris cirrhosis • Haemochromatosis, Wilson-kór • 1 AT hiány • Chronicus aktív hepatitis • Budd–Chiari-syndroma • Cardialis cirrhosis • Gyógyszerek, toxinok • Schistosomiasis Tünetek: • Anorexia • Nausea • Hányás • Hasmenés • Fáradtság • Gyengeség • Láz • Sárgaság • Amenorrhea • Impotencia • Infertilitas • Kéz és láb zsibbadás Fizikális eltérések • Meglassult psychomotorium • Capilláris értágulat az arcon • Csillagnaevus • Gynaecomastia • Kitágult hasfali venák • Göbös, kemény vagy nem tapintható vénák • Splenomegalia • Ascites • Csapkodó tremor


HEPATOLOGIA

• Erythema palmare • Izomsorvadás • Megritkult szőrzet • Heresorvadás • Nodus haemorrhoidales Labor eltérések: • Anaemia (microcytás vérvesztés) (macrocytás folsavhiány) • Pancytopenia (hypersplenia) • Prothrombin idő megnyúlt • Ritkán DIC • Hyponatraemia • Hypokalaemiás alkalosis • Hypalbuminaemia • Szénhidrátanyagcsere zavarai • Hypergammaglobulinaemia • Vesefunkció beszűkülése • NH3↑↑ Szövődmények: • Vérzés • Hepaticus encephalopathia, coma • Hepatorenalis syndroma • Ascites anasarca • Spontán bacterialis peritonitis

7. Cirrhosis hepatis terápia 6.7. táblázat A. Parenchymás dekompenzáció esetén

B. Vascularis dekompenzáció esetén

• Lactulose 4x30 ml/nap per os. vagy beöntésben

• Sóbevitel megszorítása, napi bevitel max. 1000 mg Na

• Neomycin 4x1 g per os. vagy szondán át

• Folyadékbevitel megszorítása - 1500 ml/nap

• Fehérjementes vagy max. 30 g/nap fehérje per os. • Arginint, ornitint, maleinsavat tartalmazó aminosav koncentrátumok per os, iv.

• Ágynyugalom • Diuretikumok


HEPATOLOGIA

• Silymarin iv./per os.?

• Spironolacton 2x25 mg-tól 2x150 mg/nap • Furosemid 20 mg-tól 100 mg/nap • Etachrinsav 50–100 mg/nap • Ascites lebocsájtás • K-vitamin 5–10 mg /nap • Portalis hypertensio csökkentésére beta-blockoló vagy nitrat per os. Oesophageus sclerotizáció • Le Veen, Denver, Warren shunt


7. fejezet - DIABETOLOGIA 1. A diabetes mellitus syndroma felosztása a WHO 1985-ös korrekciója szerint (I 1.1. Elsődleges diabetes mellitus I. 1. Típusú (insulin dependens diabetes mellitus = IDDM) 1. „Klasszikus‖ 1. típusú 2. „Autoimmun‖ diabetes mellitus. Kizárólag még menstruáló nőkön írták le. Egyéb endocrin és nem endocrin szervek elleni antitestek mutathatók ki (pajzsmirigy, mellékvesék, gyomor fali sejtek, stb.). 3. Fokozatosan kialakuló 1. típusú diabetes (latent-onset diabetes in adults = LADA). Normális súlyú, mindkét nembeli egyéneken észlelhető, életkor kb. 30–45 év között. A kórkép gyakran tünetmentes, véletlenül kerül felismerésre. Autoimmun markerek gyakran pozitívak, elsősorban antiGAD titer! 4. Nem lehet autoimmun paramétereket detektálni, de a kép abszolút inzulin hiányra utal. Kezelés: (bizonytalan esetekben is!) azonnali insulinterápia! II. Nem insulin-dependens diabetes mellitus – 2. típusú diabetes mellitus, 1. ―Klaszikus‖ 2. típusú diabetes (elhízáshoz társuló kórforma, életkor: 40–45 év után. A kórisme időpontjában a diabetes átlagosan 5–7 éve már jelen van. Gyakoriak az egyéb anyagcserezavarok és keringési betegségek. A diagnózis időpontjában rendszerint hyperinsulinaemia mutatható ki (a Metabolicus „X‖ Syndroma kiteljesedett állapota). 2. Zárt etnikai csoportok diabetese. Hazánkban ez a forma ismeretlen (pl. pima-indiánok között). 3. Ifjúkori, nem-insulin-dependens diabetes (maturity-onset type diabetes in the young = MODY). Familiarisanhalmozódó, genetikai okokra visszavezethető kórforma. Több alcsoportja van (M1–M4-ig) a genetikai hiba lokalizációja szerint (pl. glycogen-synthase, illetve glycokinase enzim zavart működése, stb.). A klinikai kép az egyes alcsoportokban más és más (enyhe vs. súlyos). A sporadikusforma: noninsulin-dependent diabetes in the young = NIDDY. A metabolikus „X‖ syndroma koncepciója a klinikai gyakorlatban a „holisztikus” betegvezetést eredményezi. Az orvos a teljes beteg embertkezeli, vagyis nem csak a vércukorszintre figyel, hanem a testsúlyt, vérnyomást, vérzsírokat,egyes alvadási faktorokat is kezelni kényszerül! III.

Egyébb diabetes formák

1. Hiánytáplálkozáshoztársuló diabetes (malnutrition-related diabetes mellitus = MRDM). 2. Veleszületett anyagcserezavarok:(pl. Gierke-kór, Refsum-kór, Friedreich-féle betegség, DeToni–Debré– Fanconi- syndroma, stb.). Mintegy 50 veleszületett anyagcserezavar ismeretes, melyeknek egyik komponense a hyperglycaemia 3. Egyes gyógyszerek, mérgekokozta „diabetes‖. Legfontosabb: thiazidok, steroidok. 4. Bizonyosendocrinkórképek okozta hyperglycaemia, pl. Cushing-kór, stb. 5. Pancreatitis következtében kialakult (pancreatogen). 6. Insulinreceptor abnormalitások. IV.

Gestatiósdiabetes mellitus (GDM).


DIABETOLOGIA

2. Rizikó csoportok PREVAGT– previous abnormality of glucose tolerance = a cukoranyagcsere megelőzőabnormalitása. Pl. gestatiós diabeteses anya szénhidrátanyagcseréje szülés után rendeződik, de az anya veszélyeztetett,vagyis „PREVAGT‖ egyén marad. POTAGT– potential abnormality of glucose intolerance = diabeteshez vezető lehetséges állapot. Pl. 4000 g feletti születési súly esetén az anyaveszélyeztetett,később kialakuló 2. típusú diabetesre. Kóros glucose-tolerantia = impaired glucose tolerance = IGT A normális anyagcsere állapot és a diabetes mellitus között elhelyezkedő állapot. Az élet során: 1/3 részük anyagcseréje normalizálódik 1/3 részük IGT állapotban marad 1/3 részük átmegy 2. típusú diabetesbe Jelentősége: Rizikótényező a cardiovascularis betegségek irányába!

3. A diabetes mellitus és IGT diagnosztikus kritériumai 7.1. táblázat ADA 1998-as javaslatai (Amerikai Diabetes Társaság)

WHO 1985 Diabetes mellitus · Klasszikus tünetek + – Éhomi vércukorérték ⟩ =7,8 mmol/l vagy – OGTT* során vagy – Bármely időpontban mért ⟩ =11,1 mmol/l vércukorérték · Klasszikus tünet nincs – Éhomi vércukorérték vagy ⟩ =11,1 mmol/l – OGTT során ⟩ =7,8 mmol/l ismételten ⟩ =11,1 mmol/l

⟩ =7,3 mmol/l ⟩ =10,0 mmol/l ⟩ =10,0 mmol/l ⟩ =7,3 mmol/l ismételten ⟩ =10,0 mmol/l

Kóros glucose-tolerantia (IGT) – ⟩ =6,3–7,3 mmol/l Éhomi vércukorérték vagy – OGTT ⟩ =6,7–7,3 mmol/l során 7,8–11,0 mmol/l között 2 órán belül 6,3–10,0 mmol/l között! Új fogalom: 1 érték eléri a 11,0 mmol/l-t kóros éhomi vércukorérték = impaired fasting glucose = IFG • A diagnosztikus kritériumok alacsonyabb értékekre fognak kerülni, epidemiológiai megfigyelések alapján, az ADA ajánlása szerint. • Vércukor meghatározás indokolt: Klasszikus tünetek esetén. Veszélyeztetett csoportoknál. Klasszikus tünetek: fogyás, polyuria, polydipsia, lethargia, pruritus Veszélyeztetett csoportok: >45 év, pozitív családi anamnesis, elhízott, hyperlipidaemiás, hypertoniás, nagy magzatot szülő nő, gestatiós diabetes az anamnesisben. • Vizeletcukor meghatározás a diagnózis felállítására alkalmatlan, de szűrésre és követésre alkalmas.


DIABETOLOGIA

* OGTT: oralis glucose-tolerantia teszt: 75 g cukorral végzett oralis terhelés után 2 órával mért vércukorérték Reggel, éhomi, 10 órás koplalás után. Előtte 3 napig minimum 150 g CH-t tartalmazó étrend fogyasztása (nem diéta). Előtte átlagos fiz. tevékenység. Nyugalom, fizikai aktivitás Ø, dohányzás Ø. Infectio Ø, gyógyhatást figyelembe venni (steroid, thiazid). 75 g cukor 250–300 ml vízben → 5 p alatt. 2 vérvétel: 0 perc és 120 percnél. Kontraindikáció: DM, vc nem ismert (de glucosuria) acut lázas betegség, súlyos betegség kapcsán

4. A diabetes mellitus terápiája 4.1. Életmód A rendszeres intenzív testmozgás – általában – csökkenti a vércukrot! Kivétel: Hyperglycaemia – ketoacidoticus – állapotban, IDDM-ben paradox módon növelheti a vércukor szintet. Ilyenkor először rendezni kell a vércukor szintet!

4.2. A diétás kezelés elvei Az energia a beteg testsúlyához és fizikai igénybevételéhez alkalmazkodjék. Könnyű munkát végző, normális testsúlyú férfiak energiabevitele: kb. 1800– 2000 Kcal/nap. Nők energiabevitele: kb. 1400–1700 Kcal/nap. Fogyókúrázó nők energiabevitele: 800–1000 Kcal/nap. Fogyókúrázó férfiak energiabevitele: 1000–1200 Kcal/nap. Fejlődésben lévő gyermekek energiabevitele kb. 4–5 Kcal/ttkg/nap. A testsúly mérése monitorozza az energiabevitelt. Étrend összetétele: Szénhidrát minimum 50% (25–30 g élelmi rost). Fehérje: 15–20%. Zsír: 30% (80%-ban növényi eredet). Nem teljesen felszívódó (hüvelyesek, zöldségek, barna kenyér) élelmiszerek arányát növelni. Alkoholfogyasztás csökkentése, kerülése. Vesekárosodás esetén: fehérje redukció! (0,5 g/ttkg/nap fehérje). Egy-egy étkezéskor a szénhidrát mennyisége ne haladja meg az 50–60 g-ot! Fontos ismerni: az egyes tápanyagok glycaemiás index-ét! (= az egyes szénhidráttartalmú élelmiszerek vércukoremelő képessége %-ban kifejezve. Pl. szőlőcukor 100%, szárazbab kevesebb 30%)

4.3. Oralis gyógyszeres terápia


DIABETOLOGIA

4.3.1. Sulfanylureák (1)

A mikronizált forma egyenletesebb felszívódást biztosít! Leghosszabb hatóidejű: 12–24 óra. Maximális hatóerősség: 12–18 óra között. Maximális napi adag: 15 mg, kivételesen 20 mg. Javasolt séma: Reggeli előtt 30 perccel 1–2 tabletta, esetleg este 1 tabletta, ha éjszakai hypoglycaemia kizárható. Metabolitok nagy része is hypoglycaemizál!

4.3.2. Sulfanylureák (2) Glicalizid = Diaprel. Metabolitjai nem vércukorcsökkentő hatásúak. 1 tbl. 80 mg. Maximális napi adag: 320 mg. Normalizálja az insulinsecretio 1. fázisát! Glipizid = Minidiab. Metabolitjai nem vércukorcsökkentő hatásúak. 1 tbl. 5 mg Maximális napi adag: 15 mg. Felezési ideje: 12 óra. Gliquinon = Glurenorm. Metabolitjai nem vércukorcsökkentő hatásúak. 1 tbl. 30 mg Maximális napi adag: 120 mg. 95%-ban az epével választódik ki, ezért fő indikációs területe a vesekárosodással járó diabetes. Glimepirid = Amaryl. 1-2-4 mg/dosim

4.3.3. Biguanidok • Gátolják a májban a glyconeogenesist. • Lassítják a cukor felszívódást a bélből. • Serkentik az anaerob glycolysist. 4.3.3.1. Feltételezett hatásmechanizmusok (Metformin alkalmazása során írták le!) 73 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

DIABETOLOGIA

• Mérséklik a zsíranyagcsere zavarait (triglycerid↓ HDL-cholesterin↑). • Mérséklik a hypercoagulatiós állapotot (fibrinolysis↑, szöveti plasminogen aktivátor↑, plasminogen aktivátor gátló↓, thrombocyta aggregatio↓). • Csökkenti a hypertensiót (?). • Megelőzik a cardiovascularis katasztrófa állapotokat (?). 4.3.3.2. Készítmények: Butyl-aethylbiguanidin = Adebit. 1 tbl. 50 mg. Dimetlylbiguanidin = Metformin = Merckformin. 1 tbl. 850 mg. Adimet 1 tbl. 500 mg ill. 850mg 4.3.3.3. Veszély: Tejsavacidosis! 4.3.3.4. Ellenjavallatok: Máj-, vesekárosodás, alkoholizmus, hypoxiás állapotok 4.3.3.5. Mellékhatások: Gyomor-, bélrendszeri panaszok, hasmenés, görcsök, hányinger, hányás.

4.3.4. Alpha glucosidase-bénító vegyületek (Acarbose) 4.3.4.1. Hatásmechanizmus: Az elfogyasztott szénhidrátok a bélfali enzimek működés gátlása miatt csak részben bomlanak le és szívódnak fel („malabsorptio‖). Csökken a postprandiális vércukorszint emelkedése és a reaktív hyperinsulinaemia! 4.3.4.2. Készítmény: Glucobay, 50–100 mg-os tbl. 4.3.4.3. Maximális napi adag: 3x200 mg. 4.3.4.4. Mellékhatások: Flatulentia, hasmenés. 4.3.4.5. Ellenjavallat: Súlyos bélgyulladás, colitis ulcerosa, súlyos májkárosodás, hernia. 4.3.4.6. Bevétel: Az étkezés első falatjaival együtt. Hypoglycaemiát önmagában sosem okoz 4.3.4.7. Kombináció: Elsősorban sulfanylureákkal, esetleg metforminnal. Miglitol, Vogliboze (nálunk nincsenek forgalomban).

4.4. Insulinkezelés 4.4.1. Insulin + oralis kezelés kombinációja 74 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

DIABETOLOGIA

Indikáció: Olyan 2. típusú cukorbetegek esetében, ahol a kombinált oralis kezelés már nem képes normoglycaemiát biztosítani. Kezelési séma: Este, lefekvéskor kis adagú elhúzódó hatású insulin (pl. Insulatard vagy Humulin N) + reggel, esetleg délben oralis antidiabetikumok. Kezdő insulin dózis: 6–10 E, melyet 2 E-gel fokozatosan növelhetünk, maximum 20–22 E-ig. Figyelni kell az esetleges éjjeli hypoglycaemiára!

4.4.2. Intenzív, konzervatív insulinkezelés (ICT) IDDM betegek terápiás gyakorlata, de NIDDM betegek részére is javasolható! Séma: A 3 fő étkezés előtt 30 perccel gyorshatású insulin (Actrapid HM, vagy Humulin R), lefekvéskor elhúzódó hatású insulin (Insulatard vagy Humulin N, kivételesen Ultratard HM, Humulin U, esetleg Semilente MC). Az esetek kisebb részében 2-szeri bázis is indokolt lehet, így reggel és este. Gyorshatású insulint – ha szükséges – 3-nál többször is lehet adni, étkezések előtt vagy magas vércukorszint esetén, étkezés nélkül is!

4.4.3. Napi 2-szeri fix keverék alkalmazása Séma: Reggel és este gyors és elhúzódó hatású insulin fix keveréke étkezés előtt. Leggyakrabban használt keverék a 30% gyors, 70% elhúzódó hatású, de létezik 10:90, 20:80, 40:60, 50:50 arányú keverék is (Mixtard, illetve Humulin M sorozatok). Javallat: Insulinkezelésre szoruló 2. típusú betegek, kivételesen – átmenetileg – frissen felfedezett 1. típusú gyermekek.

4.4.4. Insulin analóg kezelés (b-láncon Lysin-Prolin aminosavak sorrendi cseréje) (B29-30) Előny: A beadás után 5 perc múlva már hatásos! Rövidebb ideig hat (1,5–2 óráig), ezért a hypoglycaemia ritkább. Túlsúlyos betegek a „közti‖ étkezéseket elhagyhatják. Fontos: Legalább 2, ritkán 3, kivételesen 4 alkalommal bázis insulint kell adni. Készítmény: Humalog (LysPro) insulin. Csak Humulin N-nel együtt kapható, részleges támogatással (Humalog-Combipack patron 1,5, ill. 3,0).

5. Diabetes mellitus: terápiás algoritmus


DIABETOLOGIA

6. Társult kóros állapotok, kísérőbetegségek kezelése 6.1. Dyslipidaemia Triglicerid ⟩ 2,3 mmol/l Cholesterin ⟩ 6,5 mmol/l HDL cholesterin ⟨ 0,9 mmol/l Fibratok (bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil, mikronizált fenofibrat) elsősorban a triglicerid szint emelkedése esetén. Statinok (simvastatin, lovastatin, fluvastatin, +kombináció) elsősorban a cholesterin szint emelkedése esetén.

6.2. Hypertonia Cél RR ⟨ 138 / 85 Hgmm (CAVE idősek esetében kompromisszum az agyi és veseperfusio csökkenése miatt). ACE-inhibitorok (benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, lizinopril, perindopril, ranipril, quinepril, trandolepril). Alpha-1-adrenoreceptor inhibitor: doxazosin, terasosin Ca-antagonista (2. generációs!) hosszú hatás. b-blockert lehetőleg mellőzni a negatív lipidhatás és a hypoglicaemia tüneteinek elfedése miatt (kivéve AMI secundaer praeventio). 76 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

DIABETOLOGIA

Esetleg: a-adrenerg-blockolók, centralis hatású szerek, diuretikumok microalbuminuria (30-300 mg/die fehérje ürítés) esetén már normotensiv betegen is ACE-inh. javasolt. >200 mmol/l creatininszint felett nefrol. gondozás.

7. Gondozás keretében megvalósítható feladatok 7.1. 2. típusú DM: évente min. egyszer Physicalis vizsgálat (háziorvos végzi) Testsúly (háziorvos végzi) RR (háziorvos végzi) Láb vizsgálata (háziorvos végzi) Arteriák tapintása (háziorvos végzi) Neuropathia – hangvilla (háziorvos végzi) EKG Szemfenéki vizsgálat Labor: vércukor, cholesterin, TG, HDL, creatinin, Na, K, T, vizelet, üledék, HBA1c Oktatás, diétás tanácsadás OAD szedésének betanítása Insulin beadás technikája Vizeletcukor önellenőrzés

8. Metabolikus „X” syndroma


DIABETOLOGIA

9. A diabetes chronicus szövődményei (I)

9.1. Kevésbé specifikus: Atheroscleroticus szövődmények (macrovascularis elváltozások) Szív-, és érrendszer („ischaemiás szívbetegség‖) Agyi erek („stroke‖) Peripheriás erek (alsó végtagi erek obstructív elváltozásai)


DIABETOLOGIA

10. A diabetes chronicus szövődményei (II) 10.1. A diabeteses láb kialakulása

11. A diabetes chronicus szövődményei (III) 11.1. Retinopathia Tünetek: Látásromlás. Teendő: Szemészeti vizsgálat: Diabetes centrum.

11.2. Nephropathia Tünetek: Oedema, hypertonia. Laboratóriumi lelet: Macroalbuminuria >300 mg/24 óra. Microalbuminuria 30–300 mg/24 óra között ACE-inh. Serum creatinin + serum carbamid N kóros növekedése. Teendő: Diabetes centrumba irányítani a beteget.

11.3. Neuropathia 11.3.1. 1. Somaticus: Motoros tünet: Paresis (ritka). Szenzoros tünet: • Fájdalom • Hőérzés zavara Kórisméhez szükséges:Neurológiai vizsgálat. Rendelőben elvégezhető: • Reflex vizsgálat • Izomerő vizsgálat


DIABETOLOGIA

• Érzőkör vizsgálat Műszeres vizsgálat:Kalibrált hangvilla: vibratiós érzés vizsgálata (esetleg neurimeter). Teendő:Diabetes centrum, neurológiai szakrendelő.

11.3.2. 2. Autonom: 11.3.2.1. 2/a: Cardiovascularis rendszer Tünetek:Nyugalmi tachycardia, orthostaticus collapsus. Vizsgálatok:Valsalva manővernél az R-R távolságok változatlanok, hirtelen felálláskor a systolés és a diastolés nyomás jelentősen (15–35 Hgm-el) csökken. Ökölbeszorításnál („hand grip‖) a tensio emelkedése (15–25 Hgm) elmarad. Teendő:Diabetes centrumba (cardiológiára) irányítani. 11.3.2.2. 2/b: Gastrointestinalis rendszer: Tünetek:Elhúzódó gyomorürülés, teltségérzés, hányinger, hányás. A szénhidrát egyensúly decompensálódik. Vizsgálatok: Gyomorröntgen Endoscopia Nyelőcső scintigraphia Teendő:Diabetes centrum, gyógyszeresen cisaprid, metoclopramid. 11.3.2.3. 2/c: Urogenitalis rendszer 11.3.2.3.1. 2/c/I: Hólyagatonia Tünetek: Vizelési nehézség. Vizsgálat: Urológiai vizsgálat, hasi ultrahang, hólyag manometria. Differenciáldiagnózis: Prostata hypertrophia. Teendő: Diabetes centrum/urológiai szakrendelés. 11.3.2.3.2. 2/c/II: Erectilis dysfunctio: Tünetek: Potencia zavarok (coeundi, generandi). Teendők: Diabetes centrum/andrológiai szakrendelés. 11.3.2.4. 2/d: Diabeteses láb Tünetek: Deformált láb, fokozott szaruképződés a talpon, seb, fekély, gangraena. Vizsgálatok: Angiológiai vizsgálatok (Doppler). Neurológiai vizsgálatok (kalibrált hangvilla, fájdalom, hőérzet vizsgálata). Röntgenfelvétel. Nyomáspontok computeres vizsgálata a talpon. Teendő: szakosított („diabeteses láb‖) rendelés, orthopaediai szakkonzílium.


DIABETOLOGIA

TH: területen sebellátás, sz.e. anaerob spektrummal is rendelkező AB (amoxicillin + clavulansav, clindamycin, ciprofloxacin).

12. A chronicus szövődmények additív terápiája Retinopathia Lézerkezelés Ca-dobesilat, anyagcsere rendezése. Nephropathia Fehérjeszegény étrend + bő folyadék. ACE-gátlók, a-receptor gátlók, Ca-csatorna gátlók második generációja (pl. Verapamil), diuretikumok, dialysis. Neuropathia Zsírban oldódó B-vitaminok, thioctsavak, tricyclicus antidepressansok, Aldose-reductase gátló szerek, carbamazepin. Macroangiopathia Értágítók, zsírcsökkentők, antihypertensiv szerek, véralvadást gátló készítmények. Mind a specifikus, mind a kevésbé specifikus szövődmények megelőzésére, késleltetésére, megállítására legfontosabb, mind IDDM, mind NIDDM-ben a tartós normoglycaemia biztosítása.

13. A diabetes mellitus heveny szövődményei 13.1. Ketoacidoticus, hyperglycaemiás coma – IDDM betegekben fordul elő Oka: Abszolút insulinhiány, vércukor >13,9 mmol/l, főleg idős betegnél, intercurrens infectio, hányás, hasmenés, biguanid kezelés kapcsán kell gondolni rá. Laboratóriumi leletek: Hyperglycaemia, acidosis, hyperviscositas jele Tünetek: Exsiccált állapot, filiformis, szapora pulsus, Kussmaul-légzés, álmosság, gyengeség, coma. Teendő: Hospitalizálás folyadék, electrolyt pótlás, fractionált, kisadagú intravenás insulin, szükség esetén bicarbonat, adjuvans terápia. (Néma infarctus lehetőségére gondolni kell!, pl. hirtelen tödőoedema lép fel!)

13.2. Hyperosmolaris nem-ketoacidoticus coma – NIDDM betegekben fordul elő Oka: Selectiv insulinhiány (periférián nincs insulin, a máj lipid synthesiséhez még van insulin). Tünetek: Exsiccosis, zavart állapot, coma. Laboratóriumi leletek:Hyperglycaemia, hypernatraemia, hyperviscositás jelei. Jelentős acidosis hiányzik! Teendő: Hospitalizálás folyadék, electrolyt pótlás, fractionált, kisadagú insulinkezelés, adjuvans terápia (szívszerek, antibiotikumok, stb.)

13.3. Lactacidoticus coma Nemspecifikus diabetesre! Cukorbetegekben biguanid kezelés kapcsán – nagyon ritkán – előfordul. Adebit, Metformin ritkábban okozza, mint a Phenformin. Oka:Mitochondrium dysfunctiót okozhat a szer. Tünetek:Acidosis, hyperglycaemia tünetei, rossz általános állapotú betegen. Teendő:Hospitalizálás dichloroacetat, esetleg dialysis kezelés 81 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

DIABETOLOGIA

Főleg idős betegeken, intercurrens infectio + biguanid kezelés kapcsán kell gondolni rá!. Hypoxia, májkárosodás, veseelégtelenség, alkohol abusus hajlamosítanak rá!

14. A diabetes mellitus kezelésének acut szövődményei 7.2. táblázat Hypoglycaemia

Neuroglycopenia

A vércukor csökkenése 3,5 mmol alá

Agyi cukorhiány = agyi hypoxia (nem feltétlenül párhuzamos a vércukor-szintekkel!).

Tünetek: remegés, verejtékezés, tachycardia, kínzó Tünetek: Nyugtalan állapot, diffúz neurológiai tünetek éhségérzet (bénulások, hyperaesthesia, érzészavarok, stb.), zavart viselkedés (részegséghez hasonló!), convulsiók, coma (beszédzavar, emékezet kiesés).

14.1. Előfordulhat: nsulinnal vagy sulfanylureával kezelt betegekben. Mindkét forma előfordulhat mindkét terápia során. Koponya trauma Hepaticus encephalopathia Uraemiás coma ritkán

14.2. Differenciáldiagnózis: Hyperglycaemiás coma (lassan alakul ki, dominálnak az exsiccosis jelei) Organicus idegrendszeri betegségek, stroke Morbus sacer Psychoticus állapotok, részegség (pathologiás is) Egyes kábítószerek Gyógyszeres intox. suicid céllal Koponyatrauma Hepaticus encephalopathia Uraemiás coma ritkán Teendő: Cukor adása (szőlőcukor, cukros tea, üdítő), nyelésképtelen betegnek 10–40 ml 40%-os glucose iv. (6– 16 g), biztosan insulin-okozta hypoglycaemiában 1 mg glucagon iv. vagy im. Sulfanylurea (különösen a glibenclamid!) okozta hypoglycaemia esetén elhúzódó, visszatérő hypoglycaemiák akár napokon keresztül is! → 40%-os glucose után → 5%-os glucose infusio, hospitalizáció szükséges.


8. fejezet - NEPHROLOGIA 1. Vesebetegségek általános jellemzői 8.1. táblázat Jellegzetességek Klinikai eltérések

Vizelet-eltérések

Vesefunkciós eltérések

Anyagcsere-eltérések

Megjegyzések Oedema

Nephrosis, veseelégtelenség

Uraemiás toxicosis

Hányinger, hányás, haematemesis, hasmenés, pericarditis, pruritus, stb.

Hypertonia

Vesebetegségek többségében

Oligoanuria

Praerenalis, renalis, postrenalis

Proteinuria, cylindruria

Nephritis, nephrosis syndroma, sclerosis, diab. mell., 6. szakasz Proteinuria [85]lásd még 6. Tábla

Haematuria

Kő, tumor, TBC, interstitialis (analgeticus) nephritis, vesecysta, vasculitis, glomerulonephritis

Pyuria, bacteriuria

Interstitialis (TBC is)

Hígítás, koncentrálás

Interstitialis veseelégtelenség

GFR

Glomerularis betegségek

Hypoalbuminaemia

Albuminuria mellett zavarra is gondolni

Cholesterin

LDL, Lp(a)-nephrosisban↑

Emelkedett retentiós szint

Creatinin ↑, BUN ↑

Electrolytzavar

Na (↑) ↓, K ↑ (↓), Ca ↓, P ↑

nephritis,

fertőzések betegségek,

felszívódási

Secundaer anaemia Erythropoetin Vérzés, vashiány, tumor hiány Hyperparathyreosis (secundaer) Egyéb

Hyperphosphataemia, hypocalcaemia

Vesék nagysága, alaki eltérése, UH, CT, MRI, vesescintigraphia funkcionális vizsgálat Kóros vese-histologiai lelet

Alapvető fontosságú a jó kezeléshez

2. Anamnesis • Acut betegségeknél jellemző tünetek vannak: Bacterialis gyulladás: láz, fájdalom, érzékenység Kő: deréktáji, combok közé sugárzó görcsös fájdalom, dysuria Vizeletelfolyási akadály: oligo-anuria, feszülő hólyag, oedema • Idült betegségek: legtöbbször semmi panasz nincs. • Veseelégtelenségben: gyengeség, sápadtság, viszketés, lábdagadás hányinger, hányás, hasmenés.

3. Fizikális vizsgálat 8.2. táblázat 83 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

NEPHROLOGIA

Legtöbbször

Jellegtelen

Idült progressiv vesebetegségek, veseelégtelenség

Oedema, folyadékretentio Vesetáj

Nephrosis veseelégtelenség

syndroma,

Nagyság

Polycystás vesék, tumor

Érzékenység

Pyelonephritis, nagy feszülő cysta, cysta-infectio, carbunculus, kő, köves lezárt vese, tumoros lezárt vese

Szín

Anaemiás küllem veseelégtelenségben

Szag

Veseelégtelenség

Gócok

Tonsilla, orrmelléküreg, fog, prostata, adnexum, TBC, tumor, stb., elsősorban glomerulonephritisek és veseelégtelenség esetén

Erek

Érszűkület a fokozott mértékű arteriosclerosis miatt, systolés zörej az art. renalis fölött, (renalis hypertonia)

Hypertonia

minden előfordulhat

végállapotú

vesebetegségben

Acut és chronicus veseelégtelenségben, SLE esetén

Polyserositisek

4. Vesetáji fájdalom jellemzői 8.3. táblázat Kő

Gyulladás

Egyéb

Klinikum

Köves anamnesis, combok közé sugárzó fájdalom

Láz, általános gyengeség

Cysta, betegség

UH

Kő van

Kő nincs

Norm. v. cysta, v. egyéb (tumor, TBC, egyéb)

Elfolyási akadály Hydronephrosis nincs

Nagy tágulat

pyelon- Kis pangás

egyéb

pyelon-

Vizelet

Haematuria

Haematuria, pyuria, vagy nincs eltérés a teljes elzáródás miatt

Leukocyturia, haematuria, bacteriuria

Normális kóros

vagy

Vér

Norm.

ESR ↑, WBC ↑ mindkét ureterstop esetén BUN, creat ↑

ESR ↑, WBC ↑

Normális kóros

vagy

Teendők

Urologia

Azonnali beutaló (urologia)

Antibiotikum, lázcsillapító

Konzílium

5. Képalkotó eljárások 84 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

NEPHROLOGIA

8.4. táblázat Vizsgálómódszerek

Indikációk

Ultrahang

Vesék száma, mérete, helyzete, pyelonok alakja, nagysága, kéregvastagság, kő, tumor, TBC, elfolyási akadály, cysta, a progressio követésének kimutatására

Iv. pyelographia

Elfolyás megítélése, kő, cysták, tumor, TBC

Color Doppler

Renovascularis hypertonia?

Izotóp renographia

A két oldal functionalis vizsgálata

CT, MRI

Tumor

Angiographia

Tumor, angioplastica

6. Proteinuria 8.5. táblázat Jellemzője

Tartományok

Neg: ⟨ 0,15 g/nap

Physiologiás Átmeneti

Teendő

Okai

Opal: 0,15–1,0 g/nap

Bármilyen vesebetegség

Pos+-++

Glom. nephritis, interst. Góctalanítás, konzílium nephritis, diab. biopszia, kezelés? nephropathia

Compensált 1,0–3,5 g/nap

Góckeresés konzílium

observatio,

Nephroticus

Túrós: > 3,5 g/nap

Nephritis syndr., nephrosis Góctalanítás, konzílium, syndr. biopszia, kezelés

Microalbuminuria

0,15–0,3 g/nap

Diab. mell.-ban mérik, láz, Követés, kezelés orthostaticus albuminuria, alapbetegség alapján szívelégtelenség

Szabad könnyűlánc

több g/die

Myeloma multiplex

az

Kezelés az alapbetegség alapján, nephrologiai kontroll

7. Haematuria 8.6. táblázat Típusai

Okok

Jellemzők

Glomerularis

Glomerulonephritisek, interstitialis Dysmorph vvt-k, nephritisek, vasculitisek proteinuria

vvt-cylinderek,

Extraglomerularis

Kő, tumor, cysták, anticoagulans, Isomorph vvt-k, trauma, pyelonephritis, analgeticus proteinuria hiánya nephropathia

véralvadékok,

Extrarenalis

Ureter, hólyag, prostata, urethra

Véralvadékok

8. Gyakoribb glomerulopathiák 8.7. táblázat Betegség

Klinikai jell.

Postinfectiosus GN

Felső légúti inf.-t követő Exsudatio,

Hist. jell.


Terápiaa/Prognózis • Antibiotikum

NEPHROLOGIA

nephritis, nephrosis

subendothelialis depositumok

• Jó, általában remissio

teljes

Főleg gyermekkori, korral Lábnyúlvány összetapadás • Steroid néhány hétig haladva ↓nephrosis-sy.

Minimal change

• Igen jó Korral szaporodik, Focalis nephrosis-sy. sclerosis Haematuriával

FSGS

Nephritis v. lassú remissio

Membranas nephropathia

glomerularis

• Steroid resistens • 1–3 év és CVE

nephrosis, Vastag basalis membran, • Steroid és cytost. immuncomplexek • 5–20 év– CVE alatt Epithelialis - képződés

félhold

Goodpasture-sy. vasculitis vérzéssel

Hetek veseelégtelenség intraalveolaris

IgA nephropathia

Haematuria v. haematuria- Mesangialis proliferatio • Bizonytalan proteinuria-sy. IgA, IgG complexekkel

• Steroid+cycloph. +plasmapheresis • Legrosszabb prognózis

• Évek alatt CVE Membran-proliferativ GN

Ált. nephritis-sy.

Proliferatio, vastag basalis • Fokozatos progressio membran • Bizonytalan

Vékony basalis membran Isolált proteinuria physiologiás

haematuria Basalis membran • Nem igényel mértéke vékonyabb mint 180 nm • Kitűnő

Terhességi toxicosis

Hypertonia, proteinuria

Fibrin lerakódás

Végállapot

Veseelégtelenség

Sclerosis

• Nem igényel • Kitűnő • Dialysis

Általános kezelésként góctalanítás, steroid: methylprednisolon 1 mg/ttkg, cytost.: cyclophosphamid: 1–3 mg/ttkg, nephrologus konzílium alapján. a

>

9. Húgyúti fertőzések esetén leggyakrabban alkalmazott szerek1 8.8. táblázat Gyógyszer

Oralis adag

Acidum nalidixicum Nevigramon a

1

Parent. adag

Adagolási intervallum

1000 mg

6h

Amoxicillin

Humamoxin

250–500 mg

8h

Amoxicillinclavulansava

Augmentin, Ospamox

Aktil, 375–625 mg

8h

Terhesség és penicillin érzékenység esetén adható antibiotikumok: macrolidok, spiramycin, cefuroxim axetil


NEPHROLOGIA

Ampicillina

Huma-ampicillin, Semicillin

Ampicillinsulbactam

Unasyn

Cefaclor

Ceclor

250–500 mg

8h

Cefalexim

Keflex, Ospexin

250–500 mg

6h

Cefetamet

Globocef

500 mg

Ceftriaxon

Rocephin

1g

12–24 h

Zinacef

500 mg

12 h

Cefuroxim Cefuroxim axetil

a

a

250–500 mg

0,5–1 g

6h

1,5 g

6h

12 h

Zinnat

125–500 mg

12 h

Ciprofloxacin

Ciprobay

250–500 mg

12 h

Norfloxacin

Nolicin

400 mg

12 h

Clindamycin

Dalacin C, Klinicyn

150–450 mg

6h

Nitrofurantoin

Nitrofurantoin

200 mg

6h

Ofloxacin

Tarivid

100–200 mg

12 h

Sulfamethoxazol/tri methoprim

Sumetrolim

800/160–400/80 mg

12 h

Tünetmentes bacteriuria kezelendő

1. Immunsupprimált állapotokban 2. Diabetes mellitus esetén 3. Terhesség esetén

10. A dialysis kezdetét meghatározó tényezők végállapotú veseelégtelenségben 10.1. Uraemiás toxicosis klinikai képe Serum creatinin: 700–1000 mmol/l Serum UN: 25–30 mmol/l Serum K: 6,5–7,0 mmol/l Furosemiddel nem befolyásolható oedema Tartós anaemia Súlyos hypertonia Pericarditis

11. Chronicus vesebetegségek laboratóriumi kontrollja 8.9. táblázat Vizsgálatok

Kórképek

Teljes remissio kontrollja

I. Teljes vizelet quantitativ vizelet Vizelet eltéréssel járó összfehérje vesebetegségek (glomerulonephritis, interstitialis nephritis)

Remissio, relapsus

II.= I.+ESR, C reactiv protein, Nephrosis syndroma chr. nephritis 87 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

NEPHROLOGIA

vérkép, BUN, clearance, syndroma összfehérje, albumin, cholesterin, triglycerid Ismert chronicus veseelégtelenség

progressiv III.= II.+ Na, K, Ca, P, Minden parathormon, ferritin, transferrin beteg

Húgyúti infectio

ESR, vérkép, vizelettenyésztés

teljes

gondozott

veseelégtelen

vizelet, Acut és chronicus pyelonephritis

12. Chronicus veseelégtelen beteg kezelésének főbb szempontjai 8.10. táblázat Tünetek

Teendő

Toxicosis

Dialysis (transplantatio)

Volumen (tüdő, szív, ECT)

Folyadékfelvétel megszorítása, diureticum

Hypertonia

Ca-antagonista, ACE-inhibitor, vasodilatator, betablockoló

Hyperkalaemia

Felvétel diétás megszorítása, Resonium A

Acidosis

Esetenként szódabicarbóna

Anaemia

Vas, folsav E-vitamin?, erythropoetin

Hyperphosphataemia

Felvétel megszorítása, CaCO2

Hypocalcaemia, renalis osteodystrophia

Calcium pezsgőtabletta, D-vitamin

Hyperuricaemia

Allopurinol

Hyperlipidaemia

Esetenként lipid csökkentők

Pericarditis, amyloidosis

GI-vérzés,

TIA

–

stroke,

beta2- Dialysis hatékonyságának (adagjának) növelése Konzílium

Nephrosis hypercoagulatio >

13. Vesepótló kezelések formái (*)2 8.11. táblázat -

Relatív indikáció

Haemodialysis

Folyamatos peritonealis (CAPD)

Fiatal felnőtt

Gyermekek, idős korúak, ⟨ 60 év, gyermekek, fiatal HD kezelőhelytől való felnőttek nagy távolság, NIDDM Hasi műtétek után hólyag Idős kor betegség

Kontraindikáció Előkészítés (kb. 2 hó)

ambulans Transplantatio dialysis

Cimino-fistula készítés

Katheter behelyezés, kezelés betanítása, oldat Kivizsgálás megszervezése Góctalanítás

(*) El kell érni, hogy a betegek előkészítetten kezdjék a vesepótló kezelést, mert így lényegesen kevesebb a szövődmény veszélye (elsősorban Staphylococcus aureus sepsis), rövidebb a hospitalisatiós igény, lénye- gesen jobb a beteg állapota (oedema, hypertonia, anaemia kezelése). HD: Haemodialysis, CAPD: Folyamatos ambulans peritonealis dialysis. TRANSPL: Transplantatio. 2


NEPHROLOGIA

Tipizálás

14. Egyes gyógyszerek adagjai beszűkült vesefunkció esetén 8.12. táblázat Gyógyszerek

10–50 GFR ⟨ 10ml/min

Módszer

GFR > 50 ml/min

GFR = ml/min

Da

Vb

50–75

50

Ic

24

24–36

48

I

8

8

8–12

D

V

50

25–50

I

6

6–12

12–16

I

6

6–12

12–16

I

12

12–18

18–24

D

V

75

25–50

I

12

18

24

I

6

8–12

12–24

I

8–12

18

24

I

8

12–24

48–72

D

V

v

V

D

V

V

V

I

12

24

48

I

12

24

48

I

24

48

96

Antimicrobás szerek Ciprofloxacin Ethambutol Isoniazid Ofloxacin Amoxicillin Ampicillin Doxycyclin Penicillin G Sulfamethaxazol Sulfisoxazol Trimethoprim Ízületekre szerek

ható

Allopurinol Diclofenac Indometacin Antihistaminok Famotidin Ranitidin Cardiovasc. szerek Atenolol 89 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

NEPHROLOGIA

D

V

75

50

D

V

V

50–75

I

24

36

48–96

D

V

75–100

50

D

V

50–75

25–50

I

6

9–18

12–24

Captopril Clonidin Digoxin Enalapril Lisinopril Methyldopa dóziscsökkenés: a teljes dózis százalékában megadva. Változatlan. c Adagolási intervallum megnyújtása (az egyszeri adag alkalmazásának intervalluma) a

b

15. Diuretikumok 8.13. táblázat Hatóanyagnév

Készítménynév (példa)

Hydrochlorothiazidum

Hypothiazid 25, 100 mg Salureticum (tbl.)

25–200 mg, max. 200 mg

Chlortalidonum

Hygroton 25, 50 mg tbl.

Salureticum

50–200 mg, max. 400 mg

Clopamidum

Brinaldix 10, 20 mg tbl.

Salureticum

20–80 mg, fennt: 10 mg

Acidum etachrynicum

Uregyt inj., tbl.

Kacsdiuretikum

0,5–1 mg/ttkg, 50–200 mg

Kacsdiuretikum

20–40 mg iv., 20–240 mg

Furosemidum

Hatás

Napi átlagdózisa

Furosemid inj. 20 mg Furosemid tbl. 40 mg Spironolacton

Verospiron 25 mg tbl.

Salureticum, megtakarító

K- 100–450 mg

Kalii cancrenoat

Aldactone 200 mg inj.


K- 200–400 mg iv. max.800 mg


K- 1–2 x 1 tbl., max. 4 tbl.

Hydrochlorothiazidum+ Amilorid comp. amiloridum Pharmavit tbl.

A vizelethajtók adagja általában annyi, amennyi elegendő ahhoz a diuresishez, amit el akarunk érni (2–3 liter naponta). Amennyiben a clearance több, mint a normális 30%-a, bármely diuretikum adható, erősen beszűkült vesefunctio esetén leginkább a furosemid hatásos, amelynek adagja tartósan akár 200–300-mg/nap is lehet. Hypertoniában elsősorban hosszú hatású salureticumok választandók. a


9. fejezet - neurológia (Stroke) 1. A stroke kockázati tényezői 9.1. táblázat Nem befolyásolható faktorok

• életkor • nem • előző stroke • TIA • myocardialis infarctus • stroke familiaris halmozódás • peripheriás érbetegség • bal kamra hypertrophia

Befolyásolható rizikó faktorok

• dohányzás • alkoholfogyasztás • elhízás • diéta • kábítószerek

Gyógyszerrel befolyásolható faktorok

• hypertonia • vérlipidek • diabetes mellitus • pitvarfibrillatio • anticoncipiens

Egyéb

• terhesség • epilepsia • horkolás • migrain • stress

2. A TIA differenciáldiagnosztikája 2.1. Hirtelen kezdetű, átmeneti, de globális agyi ischaemiával járó állapot: 91 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

neurológia (Stroke)

A szívműködés elégtelensége (AV- block, sinoatrialis block, atrialis és ventri- cularis tachycardia, pitvarfibrillatio, myocardialis infarctus) Légzési elégtelenségből adódó hypoxia Peripheriás keringési elégtelenség

2.2. Nem ér eredetű múló agyi góctünetek Focalis epilepsia Hypoglycaemia Agydaganatok Chronicus subduralis haematoma Vestibularis apparátus megbetegedései

2.3. Ér eredetű múló neurológiai góctünetek, melyek pathomechanismusa nem reversibilis ischaemia Intracranialis érmalformatiók (aneurysma, angina, arteriovenosus malfor- matiói) Szövődményes migrain Állományvérzés (pl. kis thalamusvérzés)

2.4. Bizonyos tüneteiben TIA- ra (főleg vertebrobasilaris területi) emlékeztető psychiatriai betegségek. Pl. pánik-syndroma

3. A vertigo okai 9.2. táblázat Degenerativ idegrendszeri betegségek:

• Kisagyi degenerativ betegségek • Syringobulbia • Arnold-Chiari malformatio • Platybasia

Fertőzéses vagy gyulladásos eredetű betegségek:

• Labyrinthitis • Otitis media • Virus fertőzések • Kisagyi tályog • Syphilis központi idegrendszeri manifestatiója • Arachnoiditis • Meningitis • Sclerosis multiplex

Toxicus hatás:

• Phenytoin • Aminoglycosidok • Alkohol 92 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• Kinin Anyagcsere betegségek:

• Beriberi • Pellagra • Hypothyreosis • Hypoglycaemia

Trauma:

• Sziklacsont törés • Agyrázkódás • Egyéb fejsérülés

Tumorok:

• Acusticus neurinoma és más kisagy- híd szögleti tumorok • Meningeoma • Cholesteatoma • Cerebellaris astrocytoma • Egyéb kisagyi tumorok • Glomus jugulare tumor

Vascularis folyamatok:

• Agytörzsi ischaemia • Kisagyi vérzés • Art.auditoria inferior elzáródás • Migrain

Egyéb:

• Meničre-betegség • Epilepsia

4. A centralis és peripheriás vertigo differenciáldiagnosztikája 9.3. táblázat Peripheriás

Centralis

Klinikai jellegzetesség:

Hirtelen

• Alattomos

Kezdet

Paroxysmalis

Jelleg Súlyosság Tinnitus Dőlés Rombergben

• Ritkán hirtelen

• Folyamatos Intenzív Gyakori • Ritkán paroxysmalis A laesio oldalától elfelé A nystagmus gyors komponensével • Enyhe ellentétes irányban



Nincs reakció

• Ritka

Kalorikus ingerlés

• A laesio oldala felé • A nystagmus komponensének irányába

gyors

• Normál reakció Nystagmus Spontán típus

• Lehetséges Lehetséges Horizontális vagy rotatoros Állandó minden irányú tekintéskor • Horizontális, verticalis

Gyors komponens iránya Nylen manőver Latencia Kifáradás Tekintés fixálása Nystagmus iránya Reprodukálhatóság Intenzitás

rotatoros

vagy

• Változik a tekintés irányával 3–45 sec Van Gátolja a vertigót Fixált Nem állandó Súlyos szédülés, nausea

• Nincs • Nincs • Nem változtat • Független • Állandó • Enyhe • Ritkán nausea

Nylen manőverAz ülő beteget hirtelen fekvő helyzetbe döntjük, és a fejét kb. 30 fokkal a horizontális sík alá hozzuk. A tesztet megismételjük a fej balra, jobbra fordított és egyenes helyzetébe és megfigyeljük a nystagmus irányát és az egyéb klinikai tüntetket.

5. Stroke-syndromák klinikai képe 9.4. táblázat I. Agythrombosis klinikai képe

• Lassan progrediál vagy lépcsőzetesen romlik • Gyakran éjszaka alvás közben alakul ki • Oka leggyakrabban az atherosclerosis talaján kialakult helyi thrombosis vagy a leszakadt thrombus arterio-arterialis embolisatiója • Általában a carotis ellátási területében alakul ki • Az esetek felében TIA előzi meg • Gyakori a carotis zörej, stenosis • A stroke-ok 30–40%-a ebbe a csoportba tartozik

II. Agyembolia klinikai képe

• Gyorsan kialakuló maximális tünetek fokozatosan enyhülnek • A góctünetek gyakran napi tevékenység, erőfeszítés közben jelennek meg 94 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• Gyakran kíséri pitvarfibrillatio

palpitatio

érzés,

arrhythmia,

• TIA az esetek 10%-ában fordul elő • CT-n gyakori a corticalis elváltozás • Stroke-ok 20–40%-a tartozik ebbe a csoportba III. Lacunaris stroke klinikai képe

• A jellegzetes tünetegyütteseket elsősorban penetráló kiserek elzáródása okozza

a

Leggyakoribb lacunaris syndromák: • Tiszta motoros hemiparesis • Tiszta sensoros hemisyndroma • Ügyetlen kéz dysarthriával • Ataxia hemiparesissel • A kórelőzményben hypertonia, hypertoniás kisérelváltozások • Az esetek 10%-ában TIA • Stroke-ok 20%-a tartozik e csoportba IV. Roncsoló agyvérzés klinikai képe

• – A góctünetek nem köthetők egy ér ellátási területéhez, corticalis és subcorticalis tünetek keverednek • Korai tudati alteratio (agyoedema) • A mentalis status fluctuál • Hypertonia és bradycardia gyakran együttesen észlelhető (Cushing reflex, fokozott intracranialis nyomás) • Kórokilag: • Hypertonia • Aneurysma ruptura • AV malformatio ruptura • Időseken congophil angiopathia • TIA kb. 5%-ban előzi meg • Stroke-ok 10–25%-a vérzéses

6. Vascularis dementiát okozó tényezők 9.5. táblázat -



Nagyerek atherosclerosisa

• Arteroarterialis embolisatio • Thrombosis (occlusio) az extra-, vagy intracranialis arteriákban

Kisér arteriopathiák

• Multiplex lacunaris stroke • Perivascularis tér tágulata • Diffúz ischaemiás fehérállomány (Binswanger-encephalopathia)

károsodás

• Granularis corticalis atrophia Egyéb mechanizmusok

• Cardialis eredetű embolisatio • Haemodynamicai változások – hypoperfusio • Vérzések: állomány és subarachnoidealis • Haematologiai • Haemostasis faktorok • Hereditaer megbetegedések • Isolált infarctusok (kétoldali thalamus kétoldali hippocampus, bifrontalis, kétoldali fornix, ill. gyrus cinguli infarctusok

7. Az anticoagulálás indikációja stroke betegeknél 9.6. táblázat Anticoagulálás javasolt

• Acut myocardialis infarctust követő stroke • Pitvarfibrillatiót követő TIA vagy stroke • Carotis, vertebralis dissectio • Antiphospholipid syndroma • Sinus, illetve venás thrombosis • AIOL (anterior ischaemiás opticus laesio) • Progressiv stroke (?)

Anticoagulálás mérlegelendő

• 95%-ot meghaladó carotis stenosis, műtét előtt • Többszörös, igazolt intracranialis főág szűkület

Anticoagulálás helyett inkább thrombocyta aggregatio • Alacsony stroke rizikójú cardialis syndromák: gátlás javasolt mitralis prolapsus, mitralis annulus calcificatio, foramen ovale apertum, pitvari septum aneurysma, aorta iv atherosclerosis • Súlyos carotis interna stenosis



• Intracranialis kisér betegség valószínűsége • Cholesterin embolia valószínűsége Az anticoagulálásnak kifejezetten nagy rizikója van

• Infectiv endocarditis • Főág elzáródás (malignus media occlusio kiterjedt középvonal áttolással) • Nagy haemorrhagiás transformatio • Elégtelen beteg együttműködés • Súlyos, nehezen beállítható hypertonia

8. Érsebészeti beavatkozás indikációi 9.7. táblázat Tünetmentes arteria carotis interna stenosis esetében

• Stenosis mértéke meghaladja a 90%-ot (70–90% közötti szűkületeknél még nincs kialakult állásfoglalás) • Beteg életkilátása jó, 5 évnél hosszabb, kevés műtéti kockázat • A stenosis mértéke az ismételt duplex vizsgálatok alapján bizonyítottan gyorsan nő • „Néma‖ agyi infarctus • A beteg nagy megterhelést jelentő műtét előtt áll

Tünetes carotis stenosis rekonstrukció indikációi

• TIA vagy minor stroke után, ha 70%-nál nagyobb a stenosis • Halmozott TIA, crescendo TIA rekonstrukciós műtétet tesz szükségessé!

sürgős

• Ismételt TIA-k a stenosis oldalán (ha a stenosis kisebb, mint 70%) (?) • Ismételt TIA-k az ulceratio és ún. kevert állományú plaque oldalán (?)

9. NIH (National Institute of Health) Stroke pontozóskála 9.1. Tudati szint Éber, élénken reagál 0 Aluszékony, minimális stimulatióval ébreszthető együttműködő, válaszol, reagál 1 Kellő számban ismétlődő stimulatióra felfigyel de lethargiás vagy kábult, kellően erős fájdalomingerre nem stereotyp mozgást végez 2 Csak reflexes motoros vagy autonom effectusokkal vagy egyáltalán nem válaszol, petyhüdt, nincsenek reflexek 3



9.2. Kérdésekre adott válaszok (dátumra és életkorra vonatkozó, csak az első választ értékeljük) Mindkét válasz helyes 0 Az egyik válasz helyes 1 Mindkét válasz helytelen 2

9.3. Utasítások végrehajtása (a beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki vagy csukja be a szemét, csak az első választ minősítjük. Pont adható ha egyértelmű kísérletet tesz, de ez nem teljes) Mindkét utasítást végrehajtja 0 Csak az egyik utasítást hajtja végre 1 Egyik utasítást sem hajtja végre 2

9.4. Izomerő (alsó végtag) (csak a gyengébb oldal) 30 fokos pozícióban 5 sec-ig megtartja 0 A végtag félmagasságban süllyed az 5 sec periódus végén 1 Az 5 sec periódus végére a lábat leejti az ágyba, de némi erőkifejtés érezhető a gravitációval szemben 2

9.5. Végtag ataxia Nincs 0 Ataxia egy végtagon 1 Ataxia két végtagon 2

9.6. Érzőkör (tűvel tesztelve) Nincs érzészavar 0 Enyhétől közepesig (kevésbé élesnek, vagy tompának érzi, de tudatában van a szúrásnak) 1 Kifejezettől a teljes érzésvesztésig, a beteg nincs tudatában a szúrásnak 2

9.7. Szemmozgások: Normális 0 Részleges tekintésbénulás, pont adható, ha tekintés abnormális egy vagy mindkét szemen, de kifejezett deviatio vagy teljes tekintésbénulás nincs 1 A kifejezett deviatio vagy teljes tekintésbénulás nem győzhető le oculocephalicus manőverrel 2

9.8. Látótér Nincs látótér kiesés 0 Partialis hemianopsia 1 Complett hemianopsia 2

9.9. Facialis paresis Nincsen 0 Részleges 1 Teljes 2



9.10. Izomerő (felső végtag) (csak a gyengébb oldal) Végtagot 90 fokos pozícióban 10 sec-ig megtartja 0 Végtagot 90 fokos pozícióban tartja, de 0 sec alatt süllyed 1 Végtagot nem tudja a 90 fokos pozícióban megtartani, de némi erőkifejtés érezhető a gravitációval szemben 2 A végtag leesik, nincs erőkifejtés gravitációval szemben 3 Nincs mozgás 4

9.11. Neglect syndroma Nincsen 0 Visualis, tactilis vagy auditoros féloldali figyelmetlenség 1 Kifejezett féloldali figyelmetlenség 2

9.12. Dysarthria Nincsen 0 Enyhétől a közepesig, a beteg hibásan ejt ki legalább néhány szót, de kis nehézséggel megérthető 1 A beteg beszéde érthetetlen 2

9.13. Aphasia Nincsen 0 Enyhétől a közepesig: megnevezési hibák, szótalálási nehézség, paraphasia és/vagy megértési zavar 1 Súlyos Broca vagy Wernicke (vagy varians)aphasia 2 Globalis aphasia vagy mutismus 3

10. Barthel skála: a beteg teljesítményének felmérése (max. 100 pont) 9.8. táblázat Tevékenység

Pont

Részletes leírás

10

Önállóan étkezik, a húst elvágja, kenyeret megvajazza, tud üvegből önteni. Az étkezést a szokásos idő alatt befejezi.

1. Étkezés 15 10

A fentiek elvégzéséhez segítségre szorul. Etetni kell. 2. Mosdás, tisztálkodás

Önállóan használja zuhanyozót.

5

a

kádat,

0 Segítségre szorul. 3. Testápolás

5

Arcot, fogat mos, borotválkozik, fésülködik. A borotvába pengét tud rakni, a villanyborotvát a hálózatba tudja csatlakoztatni. A nők ki tudják 99



festeni magukat. (Hajszárítás, frizura készítés nem tartozik bele.) 4. Öltözködés

Önállóan öltözik és vetkőzik. (A háton kapcsolódó ruhadarabokat ne vegyük figyelembe.)

10 5

Segítségre szorul, de a mozdulatok felét önállóan végzi.

0

Teljesen függő helyzet. 5. Végbélkontroll

Nem a WC-használatra vonatkozik. A beteg megfelelően kontrollálja végbélműködését.

10 5

Időnként (max. hetente egyszer) székletét maga alá engedi.

0

Incontinentia alvi. 6. Hólyagkontroll

A beteg megfelelően kontrollálja hólyag-működését.

10 5

Időnként (max. hetente háromszor) vizeletét maga alá engedi.

0

Incontinentia urinae. 7. WC-használat

A WC-t vagy ágytálat önállóan használja. Ki- és begombolja a megfelelő ruhadarabokat, nem piszkitja be a ruháját. WC-papírt használ.

10 5 0

Fali kapaszkodót használhat. A beteg segítségre szorul az öltözésnél, a WC-papír használatnál a mozgás bizonytalansága miatt. Teljesen függő. 8. Tolókocsi közlekedés

és

ágy

közötti

Feláll a székből, az ágyhoz megy, ismét kiül az ágy szélére. Ha tolószékhez kötött, annak segítségével megy az ágyhoz, lefékezi a kocsit, ha kell, lefordítja a lábtartókat, átül az ágyra, lefekszik, majd felül.

15 10 5 0

A fentiek elvégzéséhez részben segítségre szorul, egyes mozdulatsorokat azonban önállóan is végrehajt. Egyedül felül az ágyban,de egyéb mozdulatsor végrehajtásához segítségre van szüksége.



Ágyban fekvő. 9. Mozgás-képesség

Önállóan, felügyelet nélkül, esetleg segédeszközzel (művégtag, bot, mankó, járókeret) 50 lépést megtesz.

15 10

Guruló játékkerettel vagy valakire támaszkodva 50 lépést megtesz.

5 0

Tolókocsival mozgásképes, előrehalad, megfordul, stb. A tolókocsit önállóan nem tudja használni. 10. Lépcsőn járás

Egy több lépcsőfokból álló lépcsőn önállóan, felügyelet nélkül, esetleg segédeszközzel (bot, mankó) tud felés lemenni.

10 5 0

A lépcsőzéshez segítségre, legalábbis felügyeletre szorul. Lépcsőn nem tud járni.


de

10. fejezet - PSYCHIATRIA 1. Delirium – Acut zavartság 10.1. táblázat Figyelmeztető jelek Fontos tünetek

Zavartság, nyugtalanság – először a család veszi észre Zavaros gondolkodás Ködös tudatállapot Figyelemzavar Észrevevészavar A gondolkodás téveszme)

összefüggéstelensége

(esetleg

Az emlékezés valamennyi szakaszának zavara Psychomotoros nyugtalanság Az alvás-ébrenlét cyclus zavara Érzelmi zavarok Olykor vegetativ zavarok Kóroki differenciáldiagnosztika Szervi idegrendszeri zavar Alkoholmérgezés, drog-intoxicatio Schizophrenia Mania-depressio (főleg időskorban) Anyagcserezavar Fertőzés Fájdalom Háziorvosi feladatok

A nyugtalanság megfékezésére antipsyhoticum javasolt (delirium tremens esetén chlordiazepoxid adása szükséges). A sedativumok és altatók kerülése Szakorvosi konzílium szükséges

Tanácsok a család számára

A páciens megvédése saját magától Állandó együttlét a családdal Időre, dátumra és helyre való gyakori emlékeztetés

2. Psychosis 102 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PSYCHIATRIA

10.2. táblázat Figyelmeztető jelek

Zavartság, a gondolkodás összefüggéstelensége Visszavonultság Emotionalis zaklatottság Bizarrériák

Fontos tünetek

Hallucinatiók Téveszmék Gondolkodászavar Autismus, katatonia Ambivalencia Fellazult asszociációk Szociális visszahúzódás Közömbösség Érzelmi elsivárosodás

Kóroki differenciáldiagnosztika

Szervi megbetegedés (epilepsia, alkohol- vagy drogintoxicatio) Delirium Mania Depressio

Háziorvosi feladatok

Minden esetben szakorvosi konzílium Súlyos tüneteknél azonnali kórházba utalás Típusos gyorshatású antipsychoticum adása, szorongás csökkentésére pedig anxiolyticum


Szavatolni kell a páciens és a róla gondoskodók biztonságát Kerülni kell az izgalmakat és a konfrontációt Ne vitassák a psychoticus gondolatokat

3. Depressio 10.3. táblázat Figyelmeztető jelek

a

Testi panaszok (fáradtság, álmatlanság) Hajnali szorongás


PSYCHIATRIA

Meglassúbbodás Fontos tünetek

Alvás-, libido-, étvágy- és súlycsökkenés Az érdeklődés és az örömre való képesség csökkenése Negatív gondolkodás, monoideisticus beszűkülés Gátoltság Rossz hangulat, rossz közérzet Koncentrációs nehézség Öngyilkossági gondolatok vagy kísérletek Súlyosabb esetben psychoticus tünetek

Kóroki differenciáldiagnosztika Schizophrenia Psychoactiv szer fogyasztás Systemás megbetegedések, mint anaemia, diabetes, pajzsmirigyműködés-zavar, bizonyos gyógyszerek hatása Háziorvosi feladatok

Szorongás vagy alvászavar esetén anxiolyticum, antidepressivum Cognitiv alapon álló psychoterápiás vezetés Szakorvosi konzílium öngyilkossági szándék, súlyos tünetek kezelési sikertelensége esetén


Az öngyilkosságra rá lehet és kell kérdezni Nem lehet lebeszélni a beteget tüneteiről Nem lehet vele viccelni, bagatellizálni (ne használják a „szedd össze magad‖ kifejezést) Segíteni az lehetőségeket

önbizalmat

és

az

örömszerzési

4. Szorongás 10.4. táblázat Figyelmeztető jelek Fontos tünetek

Feszültséghez társuló testi tünetek (fejfájás, erős szívdobogás, rosszullétek) Lelki feszültség (aggódás, idegesség, koncentrálási nehézség) Testi tünet képtelenség)

(feszültség,

nyugtalanság,

ellazulási

Vegetativ tünetek (verítékezés, erős szívdobogás, szájszárazság, hasi fájdalom) 104 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PSYCHIATRIA

Indokolatlanul erős félelem meghatározott helyzetektől, eseményektől, stb. (phobia) Megmagyarázhatatlan rohamok (pánik)

szorongásos

vagy

félelmi

Kóroki differenciáldiagnosztika Depressio Psychoactiv szerek fogyasztása vagy elvonása Háziorvosi feladatok

Anxiolyticum adása (lehetőleg rövid ideig, mivel hozzászokás lehetséges), súlyosabb esetekben nagypotenciálú anxiolyticum szükséges (alprazolam, clonazepam) Antidepressivum adása (főleg pánik esetén) Kerülni a szükségtelen orvosi vizsgálatokat és terápiát

Tanácsok a páciens és a család számára

Rövid távú aktivitások szervezése, amelyek relaxációt vagy kikapcsolódást biztosítanak, növelik az önértékelést, elterelik a gondolatokat Az aggódás és a negatív gondolatok esetén beszélgetés más témákról A rendszeres testedzés jó hatékonyságú lehet

5. Kényszergondolatok és -cselekvések 10.5. táblázat Figyelmeztető jelek

Ismételten a tudatba törő kellemetlen gondolatok, bizonyos tevékenységek ismétlése

Fontos tünetek

Kényszergondolatok (obsessiók): akarattól függetlenül jelentkezik, visszatérő, szorongást kelt, énidegen, a beteg tisztában van az irracionalitásával Kényszercselekvések (compulsiók): ismétlődő, túlzott mértékű vagy értelmetlen cselekvéssorozat, célja a szorongás csökkentése

Kóroki differenciáldiagnosztika Depressio Téveszmék Kifejezetten örömet okozó ismétlődő cselekvések, mint szerencsejáték, ivás, dohányzás Háziorvosi feladatok

Első esetben szakorvosi konzílium a gyógyszeres, viselkedés- vagy családterápia megszervezésére Gyógyszeres kezelés, emelt adagú antidepressiv szerek adása


Bevonásuk a viselkedésterápiába


PSYCHIATRIA

A lebeszélés vagy a cselekedetek akadályozása nem használ Közös aktivitás (szórakozás) megszervezése

6. Nem magyarázható somaticus panaszok 10.6. táblázat Figyelmeztető jelek

Gyakran panaszkodik egy vagy több testi tünetre, emiatt állandóan orvoshoz jár

Fontos tünetek

Számtalan testi panasz, melyeket szervi ok nem magyaráz A beteg panaszait körülményesen, érzelmileg túlfűtötten adja elő

pontatlanul,

Szorongás és depressio tünetei együtt járnak A gyakori orvosi vizsgálatok negatív eredménnyel járnak A vizsgáló orvos számára a páciens manipulatívnak, egocentrikusnak tűnik Kóroki differenciáldiagnosztika Depressio Acut psychoticus zavar Pánik, vagy generalizált szorongás Schizophrenia Háziorvosi feladatok

Kerülje a felesleges diagnosztikus vizsgálatokat, vagy minden új tünet esetén egy-egy új gyógyszer felírását Egyes esetekben egy gyógyszerelés rövid ideig

tünetre

adott

célzott

Kerülje a szakorvosi konzultációt, mert ezek a páciensek legeredményesebben a családorvosnál kezelhetők Tanácsok a páciens és a család számára

Azt, hogy a páciens érzi a tüneteket, el lehet ismerni, és nem kell tagadni Beszélhessen a páciens az érzelmi feszültségéről, vagy hogy mit gondol tünetei eredetéről Relaxációs módszerek, sport és örömteli aktivitások szervezése javasolt Pontos heti időbeosztás szervezésével és előzetesen kijelölt kontroll-vizsgálatokkal megelőzhetők a gyakori sürgős orvoslátogatások

7. Psychoactiv szerek kóros használata 106 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PSYCHIATRIA

10.7. táblázat Figyelmeztető jelek

Nyomott hangulat, idegesség, alvászavar, szövődmények, szociális problémák Megvonási tünetek (verítékezés, gyengeségérzés, hallucinatiók)

Fontos tünetek

testi

remegés,

Túlzott alkoholfogyasztás jelei (ataxia, elkent beszéd, potenciazavar, gyomor-bél panaszok, erőnlét csökkenés, feledékenység) Dependencia (ellenállhatatlan alkoholfogyasztásra)

vágy

pl.

az

Személyiségváltozás Cognitiv zavarok Féltékenység Paranoiditás Megvonási tünetek – étvágytalanság, hányinger, hasmenés, tachycardia, remegés, hyperhydrosis, szorongás, depressio Drog esetében hasonló problémák, valamint tolerancia (nagymennyiségű drog használata intoxicatio tünetei nélkül) Szociális körülmények romlása (állásvesztés) Kóroki differenciáldiagnosztika

Szorongás, depressio, chronicus psychoticus állapotok


Szorongáscsökkentők adása (nem anxiolyticum adása szerencsés, ezért chlordiazepoxid adása javasolt)

minden leginkább

Antipsychoticum adása nem szerencsés, kivéve a tiapridot, melynek megfelelő sedativ és antipsychoticus és a vegetativ tünetekre megfelelő hatása van Drog esetében az opiátoknál methadon adása, de csak kijelölt helyeken Súlyosabb esetben hospitalizálás indokolt Tanácsok a páciens és a család számára

szakorvosi

kezelés

vagy

Pontos megbeszélés a pácienssel azonnali leszokásról vagy fokozatos csökkentésről – a pontos terv kidolgozása Veszélyes helyzetek (társasági összejövetelek, stresskeltő események) elkerülése Azokat, akik nem akarnak leszokni, nem hibáztatni, vagy elutasítani őket, rávilágítani, hogy ez orvosi és szociális probléma; külső segítség kérése


PSYCHIATRIA

Az önsegítő szervezetek sokat segítenek

8. Szexualis zavarok 10.8. táblázat Figyelmeztető jelek

Testi tünetek, depressio vagy a házassági problémák gyakori emlegetése

Fontos tünetek

Megfelelő kikérdezéssel a panaszok pontosítása Az erectiozavar – a merevedés hiánya, vagy korai megszűnése Az ejaculatio zavara – korai vagy késleltetett kielégülés Női anorgazmia – nem jut el a csúcspontig Vaginizmus – a behatolás nehézsége, fájdalmassága súlyos esetben lehetetlensége Dyspareunia – a coitus alatti fájdalom Élményháttér zavara – csökkent, vagy hiányzó sexualis vágy, sexualis aversio

Kóroki differenciáldiagnosztika

Organicus okok – diabetes, vascularis betegségek, Parkinson-betegség, túlzott psychoactiv szer fogyasztás Psychés okok – depressio, szorongás, párkapcsolati okok, házassági konfliktus


A szexualitással kapcsolatos gondolatok tisztázása

hiedelmek,

téves

A szexualitásról szóló könyvek olvasásának javaslata Speciális módszerek (pl. korai magömlés esetén elszorítás, vagy start-stop technika, esetleg alacsony dózisú szorongáscsökkentő adása) A probléma három hónapnál tovább tartó jelenléténél szakorvosi konzílium Tanácsok a páciens és a család számára

A közösülés egy-két hétig tartó kerülése, kellemes időtöltés kialakítása ez idő alatt Fokozatos visszatérés a teljes közösülésig (minden nap egy kis lépéssel közelebb kerülve a teljes testi együttlétig)

9. Evészavarok 10.9. táblázat -


PSYCHIATRIA

Figyelmeztető jelek

Súlyvesztés, evésmegtagadás, gyakori hányások, a menstruatio kimaradása, fogzománc károsodás

Fontos tünetek

Indokolatlan félelem a kövérségtől vagy az elhízástól Kifejezett kísérlet a súlyvesztésre A testsúly vagy evési szokások problémájának tagadása Anorexia nervosa esetén alacsony testsúly ellenére szigorú diéta Bulimia nervosa esetén falási rohamok, purgálás, önhánytatás

Kóroki differenciáldiagnosztika Depressio Schizophrenia (étellel kapcsolatos téveszmék) Addison-kór Malignus tumor, neurológiai megbetegedések Háziorvosi feladatok

Somaticus megbetegedések kizárása Antidepressivum falási rohamok kontrollálásában Psychotherapiás tanácsadás A javulás elmaradása esetén szakkonzílium, sürgősségi esetben kórházba utalás


A testsúllyal, testformával és evéssel kapcsolatos irracionális elképzelések megbeszélése család számára · Étlap készítése szükséges kalóriáról és tápanyagokról Közös étkezés Bulimia esetén a falási rohamokat előidéző helyzetek elkerülésére speciális terv készítése

10. Dementiák 10.10. táblázat Figyelmeztető jelek

Feledékenység Emlékezetzavar, később elkóborlás Személyes higiénia elhanyagolása

Fontos tünetek

A korábbi ismeretek, emlékek, gondolkodás és ítélőképesség csökkenése A tájékozódás és a szociális alkalmazkodás zavara Közönyösség, apathia


PSYCHIATRIA

Az emotionalis kontroll elvesztése – könnyen lesz indulatos, elérzékenyül A nyelvi kifejezés zavara A vitalitás csökkenése A motoros cselekvés zavara (apraxia) Kóroki differenciáldiagnosztika

Betegségek: hypothyreosis, B12-vitamin-hiány, HIVfertőzés, stb. Bizonyos gyógyszerek és alkohol fogyasztása Delirium, depressio


Agitáltság esetén szükség lehet antipsychoticumok kis dózisú adására Anxiolyticumok és altatók kerülése Organicus okok (pl. agytumor) kizárása Nem kontrollálható agitatio kórházi vagy védett otthoni elhelyezést tehet szükségessé


A páciens mindennapi feladatokat ellátó képességének felismerése Gyakori emlékeztetés az időre, dátumra és helyre Ismeretlen hely fokozhatja a zavartságot Szükség esetén állandó másik személy jelenléte


11. fejezet - SEBÉSZET 1. Vizsgáló módszerek 1.1. Röntgen vizsgálatok 11.1. táblázat Vizsgálat

Vizsgált szerv

Várt információ

Natív felvétel

Mellkas

Tumor, pneumonia, pleuritis, mellkasi folyadék, atelectasia, PTX, szív configuratio, mediastinum (középárnyék), metastasis (tüdő, mediastinum), trachea légsáv (dyslocatio), csont elváltozások

Üres has

Szabad levegő (perforatio), szabad hasűri folyadék (ascites, peritonitis, tályog), gáz a belekben, folyadéknívó a belekben, „Kloiber‖-harang (ileus) idegentest, rtg árnyékot adó kövek, meszesedések

Nyelőcső

Szűkület (tumor, achalasia, corrosiv sérülés), tágulat, passage-viszonyok, elzáródás, diverticulum, tumor, perforatio (iatrogen, spontán – Boerhaave ruptura), compressio, dyslocatio (tumor, substernalis golyva), tracheo-oesophagealis sipoly

Gyomor

Fekély, tumor kimutatása, elkülönítése, szűkület (tumor, fekély okozta heg), dilatatio, ürülés, motilitás (falmozgás, falmerevség)

Vékonybél

Szűkület (tumor, MC), elzáródás (adhaesio, strangulatio, tumor, MC), motilitás, passage, tumor kimutatás, sipoly (MC)

Vastagbél

Szűkület, elzáródás (tumor, IBD, diverticulum), tumor, CU jelei, diverticulum, diverticulosis, diverticulitis

Rectum

Szűkület, sipoly, dilatatio, incontinentia ani, tumor, IBD jelei

Kontraszt-anyagos feltöltés

1.2. Az endoscopia információs értéke 11.2. táblázat Feladata

Nem informál

Az üreges szervek nyálkahártya borítását vizualizálja

Az üreges szerv falának motilitásáról

Biopsziavétel révén histologiai diagnózishoz juttat

Ürülési viszonyairól

Terápiás eljárás: polypectomia, vérzéscsillapítás (sclerotisatio), nyelőcső endoprothesis, epeúti stent A kóros folyamat mélységi invasiójáról


SEBÉSZET

behelyezés, endoscopos kő-extractio az epeutakból, A szomszédos szervek érintettségéről ES, stb. Regionalis, valamint érintettségéről A postoperativ ellenőrzés fontos módszere.

távoli

nyirokcsomók

Távoli metastasisról (máj, tüdő, mediastinum)

Megjegyzés: Az emésztőcsatorna tumorainak diagnosztikájában megbízhatósága 95%. Az extrahepaticus epeutak kövességének kezelésében a hatásossága 90%-os.

1.3. Az endoscopia fajtái 11.3. táblázat A vizsgálat fajtája

Várt információ

Terápia

Bronchoscopia

Tumor, atelectasia, bronchiectasia, Vérzéscsillapítás, idegentest sipoly, vérzésforrás, biopszia eltávolítás, váladék leszívás

Oesophagoscopia

Diverticulum, gyulladás, GERD, Vérzéscsillapítás, polypectomia, stenosis, achalasia, dilatatio, tumor, endoprothesis behelyezése vérzés, varix, biopszia

Gastro-duodenoscopia

Pepticus fekély és szövődményei, Vérzéskontroll, polypectomia gyomor-, periampullaris-tumor, vérzésforrás, polypusok, erosiók, stress-ulcus, gastritisek, biopszia

Colonoscopia

IBD diagnosztika (CU versus MC), Polypectomia tumor bizonyítás, polypdiagnosztika, vérzésforrás, postoperativ ellenőrzés, faecateszt pozitivitás esetén szűrés, biopsziavétel

Procto-rectoscopia

Periproctalis-tályog, -sipoly; Polypectomia, aranyérkezelés aranyér, fissura, cloacogen tumor, condyloma, MC, CU, vérzésforrás

ERCP

Papilla-sclerosis, -tumor, epeút- ES, epeútkő-extractio, epeút stent kövesség, -tumor, pancreato- behelyezés ductographia révén pancreastumor/gyulladás/kő diagnosztika

1.4. UH, CT 11.4. táblázat UH

CT

Solid és folyadék tartalmú képletek elkülönítése Daganatok stádium besorolása („staging‖), (méret, (cysták, tályogok versus gyulladás, tumor) mélységi terjedés, fali infiltratio, szomszédos szerv érintettsége, a környezethez való viszony) Metastasisok, primaer tumorok szervekben (2 cm átmérő felett)

parenchymás Parenchymás szervek 1 cm átmérőnél nagyobb tumorának kimutatása (máj, pancreas, tüdő, vese, lép)

Szabad testűri folyadék (ascites, peritonitis) Üreges szervek lumen- és meghatározása, pl.: cholecysta, Wirsungianus stb., vesemedence Kövek kimutatása pl. epekő, vesekő

Regionalis nyirokcsomók vizsgálata (áttét)

falvastagságának A mediastinum, retroperitoneum, paraaorticus regio choledochus, d. tumorainak és metastasisainak kimutatása A szív, tüdőhilus és elváltozásainak vizsgálata 112 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

az

aorta

(aneurysmák)

SEBÉSZET

Endoluminalis UH: Nyelőcső, rectum elváltozások Nincs, vagy alig van szerepe az emésztő-csatorna mélységi terjedésének vizsgálata nyálkahártyájából kiinduló daganatok felismerésében Intraoperativ UH: Feltárt has mellett nem hozzáférhető Az UH és CT lehetővé teszi a mélyebben fekvő területek vizsgálata, pl.: intrahepaticus, szervek irányított – UH, CT vezérelt – punctióját, és intrapancreaticus, retropancreaticus terek ennek révén a biopsziavételt, folyadékgyülemek lebocsájtását, rejtett tályogok (máj, has-, mellüreg) non-invasiv drainage Endoscopos UH: Laparoscopos technikával a hasba juttatott UH detektor révén történik

2. Nyelési zavar (Dysphagia) 11.5. táblázat Ok

Tünetek

Nyelőcsőrák

A falat elakadásának Endoscopia, biopszia, Sebészi érzése, táplálkozási nyelési röntgen, képtelenség, intraluminalis UH, CT testsúlyvesztés, haematemesis, melaena, fájdalom, köhögés, rekedtség

Diagnosztika

Terápia

Diverticulum (Zenker, Testhelyzettel változó Endoscopia, tractiós, epiphrenalis) nyelési zavar, emésztetlen nyelési röntgen ételmaradék hányása, aspiratiós pneumonia

biopszia, Sebészi

Achalasia

Gombóc érzés nyeléskor, a Endoscopia, falat elakadása, nyelési röntgen emésztetlen étel maradék hányása, aspiratiós pneumonia

biopszia, Sebészi

Hiatus hernia, GERD

Égő retrosternalis Ph-metria, manometria, Konzervatív fájdalom, savas, maró endoscopia, biopszia, sikertelenség (ritkán epés) felböfögés, nyelőcső-röntgen antireflux műtét aspiratiós pneumonia

terápia, esetén

3. Mediastinitis 11.6. táblázat Ok

Tünetek

Diagnosztika

Nyelőcső: iatrogen Heves fájdalom, subcutan Mellkasröntgen, perforatio (Esc., intubatio, emphysema, sepsis, röntgen szondatágítás) cardioresp. insuff., dyspnoe, ARDS

Terápia nyelési Azonnali műtét: 1. 24 órán belül, zárás, drain

Spontán (emetogen) Folyadék, majd empyema Bronchosc., CT, esetleg 2. 24 óra után: gastrostoma ruptura – Boerhaave-sy. a bal thoraxban, UH, pneumonia és a fenti tünetek Op. szövődmény (varrat- Postoperativ sepsis és a Thoracocentesis insuff.) fenti tünetek Trachea, iatrogen

bronchusok Tünetek mint fent, a perforatiója, mediastinalis és a subcutan


3. Nyelőcső kiirtás, nyaki stoma, halasztott reconstructio 4. Tüdősebészeti ellátás

SEBÉSZET

sérülése, műtéti elégtelensége

varrat emphysema kifejezettebb

4. Pneumothorax 11.7. táblázat Tünetek

Ok Traumás, (emphysemás ruptura)

Terápia

Diagnosztika

spontán Fájdalom, heves köhögési bulla inger, dyspnoe (triász), Fizikálisan: Nincs légzési feszülő légmell esetén hang, légzési mozgás, van cyanosis, fulladás, dobozos kopogtatási hang cardialis insuff. Rtg.: hiányzó parenchyma rajzolat, összeesett tüdő, pleuralis folyadék, mediastinum áttolás

Punctio, leszívás, majd drain és tartós mellkasi szívás, eredménytelenség esetén op.

Iatrogen (centralis vena szúrás, mellkas punctio, ggl. stellatum blockad, tűbiopszia, Esc., op. szövődmény)

5. Emlőrák: terápiás protokoll 11.8. táblázat St. I.

St. II.

QUART műtét

QUART műtét vagy Radiotherapia ablatio + axillaris nyirokcsomó blockdissectio.

vagy ablatio nyirokcsomó blockdissectio

St. III.

axillaris Adj. Radiotherapia

Medialis és centralis N+ esetben lokalizáció esetén adj. chemotherapia radiotherapia

St. IV. Systemás chemotherapia hormonterápia

kezelés, és/vagy

Kellő effectus után műtéti Receptor terápia (ablatio axillaris hormonterápia nyirokcsomó blockdissectio)

pos.:

Adj. Kellő effectus chemotherapia

Histologiai grading Hormonterápia a receptor Regressio alapján chemotherapia status alapján staging‖) szükséges lehet terápia

után

híján Receptor chemotherapia

(„down- Regressio esetén műtéti („downstaging‖) palliativ emlő ablatio

6. Acut hasi fájdalom 11.9. táblázat Eredete

Jellege

Punctum maximuma

Kisugárzása

Gyomor-duodenum

Égő, néha görcsös

Epigastrium

Sternum felé

Vékonybél

Görcsös, periódikus

Köldöktáj, majd vándorló Diffúz

Féregnyúlvány

Görcsös, állandó

Köldöktáj, majd a jobb Nincs alhas

Vastagbél, végbél

Tompa, nyomó

Alhas, sacrumtáj


neg.:

Sacrumtáj, gát

SEBÉSZET

Epehólyag, epeutak

Égő, görcsös szúró

rohamok, Jobb hypochondrium

Hasnyálmirigy

Heves, állandó

Vesék, uretherek

Periódikus görcsök

Lumbalis táj

Női belső genitáliák

Görcsös, periódikus

Alhas suprapubicusan és Lumbosacralis táj két oldalon

Hasi aorta aneurysma

Heves, szaggató

Köldöktáj

Hát

Lép

Tompa, állandó

Bal hypochondrium

Bal váll, lapockatáj

Terápia

Szövődmények

megsemmisítő, Epigastrium

Jobb váll és lapockatáj Hát Comb, szeméremtáj

7. Appendicitis 11.10. táblázat Tünetek

Diagnosztika

Köldöktáji görcsös fájdalom, ami 2-3 óra alatt a jobb alhasba vándorol, majd konstans fájdalom és nyomásérzékenység a MacBurney ponton, pozitív indirect tünetek (Blumberg, Rovsing, Hedri), hányinger, hányás, rectalis hőmérséklet magasabb, mint az axillaris, leukocytosis, hasmenés, hőemelkedés, láz Appendicitis esetén regressio nem fordul elő!

Fizikális vizsgálat, UH (köves megbetegedéseket kizárja, periapendicularis tályogot igazolja), vérkép (leukocytosis!), vizelet vizsg. (húgyúti gyulladást kizárja), nőgyógyászati vizsgálat (adnexitist, intrauterin graviditást kizárja), CT (periappendicularis infiltratum!) Diagnosztikus problémát jelent: graviditas, csecsemőkor és időskor.

Appendicitis acuta, 1. Peritonitis diffusa: catarrhalis/phlegmonosa: Azonnali műtét, hasi sürgős appendectomia, öblítés, drain, intenzív prophylacticus terápia. antibiotikum. 2. Periappendicularis Appendicitis abscessus: Sürgős gangraenosa/perforativa feltárás, drain, öblítő („destructiv‖ appendicitis): kezelés, antibiotikum azonnali műtét, széles terápia. feltárás, drainage, 3. Periappendicularis antibiotikum terápia. infiltratum: Konzervatív terápia, observatio kórházban (antibiotikum) és halasztott appendectomia.

>

8. Leggyakoribb acut hasi kórképek 11.11. táblázat Kórkép

Tünetek

Leletek

Cholecystitis

Fájdalom, nyomásérzékenység, hányinger, hányás, láz

Leukocytosis, igazolt epekő

Terápia

Gastroduod. fekély perf.

Hirtelen késszúrás-szerű Szabad levegő a rekesz Azonnali műtét fájdalom, hányás, alatt (rtg.), folyadék a öklendezés, diffúz efense hasban (UH), eltűnt májtompulat

Vékonybél ileus

Gyakran metszés a hason, heves görcsök, heves hányás, fokozott bélhangok, defense, szél, széklet-leállás, üres ampulla recti

UH-val 48 órán cholecystectomia

Folyadéknívók a hasban Azonnali műtét (röntgen), folyadék, electrolyt-veszteség, exsiccatio, esetleg miserere (obs.: sérvkizáródás)


belül

SEBÉSZET

Vastagbél ileus

Székelési habitus változás, majd fokozatos puffadás, meteorizmus, később hányás, görcsök szél-, széklet-leállás, üres ampulla recti

Folyadéknívók, Folyadék-terápia irrigoscopiával igazolt sürgős műtét obstructio, feszülő, gázzal telt coecum, folyadék, electrolyt-zavar (obs.: tumor)

Bélperforatio

Diffúz hasi defense, bélhangok, progrediáló állapot, shock

Anamnesisben Azonnali műtét sérvkizáródás, idegentestnyelés, diverticulosis, szabad hasi folyadék (UH), szabad levegő a rekesz alatt (rtg.), septicus állapot laboratóriumi jelei

Pancreatitis acuta

Zsíros étel, alkoholfogyasztás után hirtelen heves, megsemmisítő fájdalom, hányinger, hányás, haspuffadás, majd defense, bélhűdés

fájdalom, hiányzó hányás, septicus

után

Anamnesisben Intenzív terápia epekövesség, alkoholizmus, hasűri szabad folyadék (UH), bal Műtét: oldali pleuralis folyadék (rtg.), extrém leukocytosis, 1. Infectált necrosis Se. amylase emelkedett 2. Tályog 3. Diffúz peritonitis 4. Progrediáló esetén

sepsis

Mesenterialis thrombosis

Dobszerű, feszesen puffadt has, bélhűdés, heves diffúz fájdalom, hányás, collapsus, shock, véres hasmenés

Extrauterin graviditás

Hirtelen fellépő anaemia, Azonnali műtét, transfusio collapsus,vérzéses shock, Hasi UH szabad folyadék menstruáció kimaradás, Szabad hasi alhasi fájdalom majd Rtg.: folyadék, paralyticus belek diffúz hasi fájdalom, szabad folyadék a hasban Laboratórium: súlyos anaemia, pozitív terhességi próba

Abdominalis aneurysma ruptura

Lépruptura

Belekben folyadéknívók Azonnali műtét (mortalitás (rtg.), szabad hasi 80%) folyadék (UH), keringésösszeomlás

aorta Anamnesisben Acut arteriosclerosis, computertomographia, hypertonia, acut hasi UH haemorrhagiás shock, deréktáji fájdalom, feszes, fájdalmas has, fokozódó hasi feszülés Acutan jelentkező fájdalom a bal hypochondriumban, mely a bal vállba sugárzik, vérzéses shock tünetei

Hasi UH vizsgálat

Nyitott: vérzéses shock Kétszakaszos: anamnesisben trauma a bal


Azonnali érsebészeti mellett

műtét, felkészültség

Azonnali műtét, splenectomia, transfusio (Pneumovac adása!)

SEBÉSZET

felső has-félen, a tünetek jelentkezése után intervallum, majd acut intraabd. vérzés tünetei

9. Az emésztőszervek carcinomái 11.12. táblázat Kórkép

Tünetek

Terápia

PT

Nyelőcsőrák

Dysphagia, fogyás, Esc.+biopszia, rtg. + haematemesis, nyelési próba, UH, köhögés, rekedtség CT, PET, endoluminalis UH, bronchoscopia

OP: Nyelőcső resectio/-ectomia, pótlás gyomorral, vékonyés/vagy vastagbéllel

Esc. prothesis behelyezés, gastrostomia, RT, ChT adj. kezelésként

Gyomorrák

Fájdalom, húsundor, hányás, melaena, fogyás, anaemia, tapintható nyaki nycs. („Wirchow‖ csomó), tapintható tumor, máj met., ascites, anaciditás

OP: Antralis GEA intestinalis típ. tu. – distalis resectio, kp., felső harmadi és/vagy diffúz típ. tu. – total gastrectomia

Vékonybélrák

Occult GI vérzés, Rtg., angiographia, OP: Resectio melaena, izotóp vizsgálat vékonybélileus, esetleg „carcinoid‖ syndroma

Vastagbélrák

Véres széklet, melaena, meteorismus, szél-, székletürítés változása, ileus

Dg

Esc.+biopszia, rtg., secretum analysis, mellkasröntgen, CT, UH

Intestinalis bypass

Colonoscopia, rtg. Palliativ resectio, (kettős kontraszt OP: Coecum, colon palliativ bypass flexura műtét, colostoma irrigoscopia) UH, ascendens, hepatica, colon CT, PET transversum jobb fele: jobb oldali haemicolectomia és ileotransversostomia. Colon transversum: segmentalis colon resectio vagy kiterjesztett jobb oldali haemicolectomia. Flexura lienalis, colon descendens, sigma: Bal oldali haemicolectomia esetleg segmentalis resectio. Rectum felső-középső harmad: resectio anterior. Rectum alsó harmad: elülső rectum resectio (anastomosis és sphincter megtartás vagy abdominoperinealis rectum 117


SEBÉSZET

exstirpatio (anus praeternaturalis), Adj. ChT, végbélráknál RT+ChT Végbélrák

Véres széklet (friss vér), széklet habitus változás (obstipatio/diarrhoea, tenesmus), fájdalom, tapintható inguinalis nycs. met.

Rectalis digitalis vizsgálat!!! Anoscopia, rectoscopia,rtg., UH, CT, PET

Pancreasrák

Fogyás, fádalom, görcs nélküli sárgaság, fájdalmatlan, feszesen telt, megnagyobbodott cholecysta Courvoisier-jel, zsírszéklet, gyengeség, viszketés, ascites, gyomorürülés zavara, diabetes

Labor. jelek OP: Pancreato- OP: bilio-digestiv (enzimek, vércukor), duodenectomia anastomosis, szükség tumor-markerek esetén GEA (CA-19-9, Ca-50), rtg., ERCP, UH, CT, PET

Májrák

Fájdalom, sárgaság, fogyás, hányás, hepatomegalia, ascites

Labor. jelek, rtg. OP: Májresectio + Regionalis indirect jelek, UH, adj. ChT (szervperfusiós) ChT CT, angiographia, percutan májbiopszia

Epehólyagrák

Anamnesisben UH, CT, ERCP epekövesség (köves, nem operált epehólyag malignus elfajulás: 3%, 3 cmnél nagyobb kő esetén 25%!!!), fájdalom, görcsök, fogyás, tapintható tumor, sárgaság, ascites

Epeútrák

Icterus, fájdalom, UH, CT, ERCP, PTC OP: Epeútresectio és Palliativ biliogörcs nem jellemző, hepaticojejunostomia digestiv anastomosis, Courvoisier epeúti stent epehólyag, fáradtság, gyengeség, fogyás, hányinger

OP: Megelőzés: Cholecystectomia + tünetmentes májresectio epekövesség esetén is cholecystectomia!!

10. Acut gastrointestinalis vérzés 11.13. táblázat A vérzés oka

Tünetek

Dg.

Oesophagus varix Hirtelen nagy volumenű Oesophagoscopia ruptura: legtöbbször vérhányás alkoholos cirrhosis talaján kialakult portalis hypertonia következménye, 118 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Terápia Azonnali intézeti elhelyezés, Sengstaken– Blackmore-szonda, endoscopos vérzéscsillapítás.

SEBÉSZET

mortalitása magas Gastroduodenalis fekély

Melaena, haematemesis, Gastroscopia masszív vérzés, ulcusos anamnesis és panaszok

Azonnali kórházba szállítás, endoscopos vérzéscsillapítás, ha ez eredményes akkor konzervatív kezelés. Masszív vérzés (shock) esetén azonnali, ismétlődő vérzésnél sürgős műtét.

Colorectalis vérzések: Véres széklet (friss, nem Rectalis digitalis vizsgálat, Hospitalisatio, aranyér (80 %), emésztett vér), anaemia anoscopia, colonoscopia ellátás. diverticulosis, CU, carcinoma, polypok

sebészeti

11. Heveny érsebészeti kórképek 11.14. táblázat Kórkép

Tünetek

Dg.

Phlebitis Fájdalmas, kötegszerű Fizikális vizsgálat (thrombophlebitis): képlet, lokális gyulladásos Thrombosis és gyulladás a tünetek felszínes venákban vagy varixokban (pl. v. saphena magna)

Terápia Gyulladáscsökkentők, korai mobilisálás. Hospitalisatio, fektetés, antibiotikum, anticoagulans kezelés nem szükséges! Tüdőemboliát nem okoz!

Phlebothrombosis: Thrombosis (esetleg gyulladás) a mély venákban (pl. v. femoralis, v. iliaca), veszélye a pulmonalis embolia

Fájdalmas, feszes oedema a végtagon a thrombosis szintjének megfelelően (pl. combtőig vagy az alhasra terjedő oedema – medencei vena elzáródás, mk. alsó végtagi oedema – v. cava inf. thrombosis), progressio esetén lividitás, majd ischaemia (phlegmasia coerulea dolens)

Fizikális vizsgálat: speciális jelek (Louvel, Homans, Bisgaard), lábikra fájdalom, Doppler UH keringés vizsgálat, phlebographia

Arteriás embolia: Anamnesticusan érbetegség nem szerepel, de szívbetegség, arrhythmia igen, 90%-ban bal pitvari thrombusról leszakadt és tovasodródó vérrög okozta heveny elzáródás, 65%-ban az alsó végtagi, 25%-ban a nyaki és 5-10%-ban a felső végtagi és zsigeri ütőereken.

Hirtelen fellépő erős fájdalom, súlyos ischaemia, érzés-, mozgáskiesés, sápadt bőr, pulsushiány

Fizikális jelek Elsősegély: 2 ml Heparin (pulsushiány, iv., azonnali kórházba porcelánfehér bőr, szállítás és OP paresis), angiographia (éles szélű elzáródás, ép kontúrú ér, collateralis erek hiánya), Doppler UH áramlásmérés

Acut arteriás thrombosis: arterioscleroticus érbetegség következtében (anamnesisben dysbasia) fellépő ütőér-elzáródás

Fokozatos előzmények nyomán hevenyen kialakult elzáródás, mérsékelt fájdalom, mérsékelt ischaemia, pulsus hiányzik (ellen

Fizikális vizsgálat (az érrendszer több pontján érbetegség jelei), angiographia (egyenetlen kontúrú erek, collateralis hálózat), Doppler UH


Kórházi ellátást igényel! Anticoagulans terápia: 710 napig Heparin 40.000 IE i.v. majd Syncumar 612 hónapig. Terápiás alternatívát jelent a fibrinolysis és a sebészi kezelés

Érsebészeti osztályra irányítandó OP: választott időpontban, kivizsgálás után, mérsékelt sürgősséggel

SEBÉSZET

oldalon is!), acrocyanosis

keringés vizsgálat


12. fejezet - Nőgyógyászat 1. Endometriosis 1.1. Definíció, localisatio, felosztás, diagnózis 1.1.1. Definíció, jelentőség Petefészek hormonok hatására funkcionáló méhnyálkahártya (endometrium) szö- vetek a physiologiás localisatiótól (méh belfelülete) eltérő helyeken. Különösen a mélyre terjedő formákban az állandó bevérzések miatt súlyos má- sodlagos gyulladásos reakciók, fibrosis és összenövések alakulhatnak ki. A reproduktív korban lévő nők 5-8%-át érinti. A chronicus kismedencei fájdalom (chronic pelvic pain) és a meddőség egyik fő oka.

1.1.2. Etiopathogenesis Legvalószínűbb a transplantatiós elmélet: menstruatio alatti, kürtökön keresztül a hasüregbe történő retrograd endometrium transport és implantatio.

1.1.3. Localisatio (20-50%): Sacrouterin szalagok, ovariumok, Douglas-peritoneum, lig. latum, mesosalpinx, hólyag serosa, kürt, méhfal (adenomyosis). (5-15%): Hüvely, cervix, vulva, episiotomia-, és laparotomia hege. (⟨ 5%): Appendix, köldök, bélfal, hólyag, máj, tüdő, egyéb.

1.1.4. Felosztás A betegség localisatiója és súlyossága szerint több felosztás ismert: • I. localisatio szerint: • Genitalis Endometriosis interna (adenomyosis) Endometriosis externa • Endometriosis externa • II. localisatio szerint (Kistner): • Peritonealis (90%) • Extraperitonealis (10%) • III. súlyossági fok szerint (Amerikai Fertilitas Társaság): • Az endometrioticus gócok nagysága, peritonealis és mélységi kiterjedése, ill. a következményes összenövések szerint: I-IV. stádium (minimális, enyhe, mérsékelt, súlyos).

1.1.5. Diagnózis 1.1.5.1. Anamnesis, tünetek Dysmenorrhoea (80%) Meddőség (70%) Kismedencei fájdalom (60%) Dyspareunia (30%) 121 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Nőgyógyászat

Vérzési zavarok (30%) Dyschezia (fájdalmas székelés, 10%) Dysuria (10%) Egyéb (melaena, haematuria, stb., ⟨ 5%) Jellegzetes: A tünetek, főként kezdetben ciklikusak, a menses előtt vagy alatt jelentkeznek vagy fokozódnak. A panaszok és az endometriosis súlyossági foka között nincs szoros össze- függés. A betegek 30% tünetmentes. 1.1.5.2. Fizikális, nőgyógyászati vizsgálat Retroflectált, kezdetben mozgatásra érzékeny, később fixált méh. Douglasban, sacrouterin szalagokon, cervix hátsó felszínén érzékeny csomók. Egy-, vagy kétoldali, fixált adnextumor. A betegek 50%-ában nincs tapintható elváltozás. 1.1.5.3. Eszközös vizsgálatok Ultrahang: hüvelyi vizsgálat során már a 0,5-1 cm-es elváltozások is többnyire felismerhetők. A persistáló folliculus suspect jel. Laparoscopia: korszerű „minimal surgery‖ eljárás, negatív fizikális vizsgálat esetén is megbízható diagnózishoz, szövettani mintavételhez segíthet. Az endometriosissal gyakran társuló meddőségi diagnosztikában is hasznos eljárás, kürtvizsgálattal kombinálható. Egyéb Hasűri (peritonealis) folyadékvizsgálat, hormonvizsgálatok, CA-125 vizsgálat.

1.1.6. Differenciáldiagnosztika: Elsősorban gyulladás, primaer dysmenorrhoea, méhen kívüli terhesség, ovari- umtumor, irritabilis colon.

1.2. Az endometriosis terápiája 1.2.1. Terápia Fontosabb szempontjai: Individualizált kezelés ajánlott a beteg kora, gyermek utáni vágya, a tünetek súlyossága és a folyamat kiterjedése (stádiuma) alapján. A normál endometrium műtéti eltávolítás (pl. abrasio) vagy hormonalis sup- pressio után megfelelő indukcióra a subendometrialis szövetekből rege- nerálódik. Az ectopiás endometriumszövet eredményes műtéti vagy hormoneltávolítás után nem regenerálódik. A műtétes kezelést célszerű az eredményességet javító hormonkezeléssel kombinálni. Intenzív hormonkezelés megkezdése előtt a szövettani diagnózis (laparoscopia) mindenképpen indokolt. A kezdeti forma ritkábban társul meddőséggel és más panaszokkal. Az endometriosis kezelésére alkalmazott hormonkészítményeknek nem ritkán kedvezőtlen mellékhatásai lehetnek, ezért alkalmazásuk előtt és közben gondos ellenőrzés szükséges, a folyamatos nőgyógyászati kontroll indokolt. 1.2.1.1. A hormonkezelések mellékhatásai lehetnek: • Általánosak (központi emelkedés).

idegrendszer,

gyomor-béltractus,

izomgörcsök,

bőr-

kiütés,

májenzim

• Hypophysis-gonad gátlásból eredőek (emlőváltozás, hőhullám, izzadás, libido csökkenés, atrophiás colpitis).


Nőgyógyászat

• Androgen hatást reprezentálók (acne, hirsutismus, oedema, súlygyara- podás, hangváltozás, bőr és haj zsírosodás). A gyógyszerkezelések várható eredményessége 75-95%. A hormonkezeléseket a megfelelő eredmény elérése céljából többnyire hosszú ideig (3-6 hónap) szükséges alkalmazni. A betegség a régi, visszamaradt szövetekből recidiválhat, de új helyen új betegség is kialakulhat. A kezelés ilyen esetekben is individualizált. A betegség enyhe formája stagnálhat és spontán regrediálhat.

1.3. Kezelési módszerek a betegség kiterjedése szerint 12.1. táblázat A betegség kiterjedése

Kezelési módszerek

Enyhe

• Fájdalomcsillapítók

A Douglast is érintő folyamat, az ovariumok épek. • Observatio Spontán regrediálhat. • Pseudomenstruatiós sémák: kombinált fogamzásgátló tabletták anovulatio és endometrium regressio kiváltására. Középsúlyos

Pseudo-menopausát kiváltó eljárások:

Az ovariumokat is érintő összenövésekkel társult betegség, spontán regressio nem várható. A kezelés megválasztásában a gyermek iránti igény maximálisan figyelembe veendő. A hosszú távú hormonkezeléseknek jelentős mellékhatásai lehetnek. A GnRh analógok a legeredményesebbek és legkevesebb a mellékhatás, időnként azonban párhuzamosan oestrogen (progesteron) pótlás szükséges.

„Hypogonadotrop-hypogonadismus‖ állapot létrehozása a gonadotrop és gonad hormonok supprimálására, ezáltal az endometrium (endometriosis) elsorvasztására: • Danazol 300-600 mg/nap, per os, hónapokig • Gestrinon 2,5-5,0 mg, i.m., hetente 2x, hónapokig • GnRh agonisták • Leuprolid (Decapeptyl) 3,75 mg depot inj., havonta • Goserelin (Zoladex) 3,6 mg depot inj., havonta • Buserelin (Sulprecur) orr-spray, naponta 3x300 mg. • Nafarelin (Synarel) orr-spray, naponta 2x200 mg • • Pseudo-gestatiót kiváltó módszerek: kombinált oestrogen és progesteron adagolás a fogamzásgátlásra alkalmazottnál 2x-5x nagyobb dózisban. Az antigonadotrop és endometrium regressiót kiváltó hatás megfelelő, a mellékhatások gyakoriak (100%) és súlyosak. • Mifepriston (progesteron antagonista): 50 mg/nap per os (hazai klinikai bevezetése folyamatban).


Nőgyógyászat

• Konzervatív sebészeti módszerek: összenövések oldása, az endometrioticus gócok eltávolítása, petefészek megőrző technikák (resectio, laser ablatio) alkalmazása. A sebészi megoldás lehet: • Laparoscopos eljárások • Laparotomia • A prae- és postoperativ időszakban ajánlott gyógyszerkezelések regressiót eredményezhetnek, ezáltal optimális műtéti körülményeket teremthetnek, a műtétek után pedig a visszamaradt (mikroszkópi-kus) gócok eliminálását segíthetik. • Konzervatív sebészi megoldások, gyógyszeres kezelésekkel kombinálva (elsősorban gyermek iránti Mélyen a szövetekbe terjedő, kifejezett igény esetén). öszzenövésekkel járó endometriosis, esetenként igen kifejezett fájdalmakkal, vizelési és székletürítési • Radikális sebészi módszerek, uterus és petefészek zavarokkal (haematuria, melaena, ileus). eltávolítás, összenövések oldása, időnként bélresectio. Súlyos

2. Fogamzásgátlás 2.1. A fogamzásgátlás alapelvei, hatásmechanizmusok 2.1.1. Alapelvek • Cél: a nem kívánt terhesség megelőzése. • Individuális módszerek alkalmazása javasolt, egyénenként figyelembe veendő: A paciens életkora (tini, fiatal vagy középkorú) – Életmódja (tápláltság, dohányzás, ülő foglalkozás, stb.) Szexuális élet (rendszeres, ritka, esetenkénti) Egészségi állapota (anamnesis is) A tervezett módszer hatásmechanizmusa, eredményessége, kontraindiká- ciója, pozitív és negatív hatásai, anyagi konzekvenciái. • Szakorvosi vizit: a hormonalis fogamzásgátlás alkalmazása, az ellenjavallatok, mellékhatások és szövődmények mérlegelése, a módszer azonnali vagy átmeneti felfüggesztése, esetenkénti megváltoztatása időnként fokozott körültekintést, tapasztalatot igényel. Az első tablettaszedés megkezdése előtt mindenképpen ajánlott a nőgyógyász szakorvosi vizsgálat (onkológiai szűrés, laboratórium, stb.).

2.1.2. Fogamzásgátló módszerek hatásmechanizmusa Ivarsejtek találkozásának megakadályozása: természetes módszerek, barrier technikák (kondom, cervixsapka, hüvelyi diaphragma, műtétes eljárások). Spermium inaktiválás (spermicid anyagok). Fenti kettő kombinációja. Intrauterin eszköz (spirál) – IUD: implantatio, kürt motilitas gátlás (ovarium és cervix hatás?). Hormonalis módszerek: elsősorban ovulatio gátlás, de több készítmény eseté- ben sperma transzport-, kürt motilitas és endometrium gátlás is.


Nőgyógyászat

2.2. A terhesség megelőzésének módszerei 2.2.1. Megelőzés módszerei • I. Természetes: • Megszakított közösülés (coitus interruptus, hiba 10-25%). • Naptár (Ogino-Knaus) módszer: a közösülés elkerülése a fogamzásra fogé- kony (ciklus 12-17. napja) időszakban (hiba 5-15%). • II. Mesterséges: • Kondom (sokan nem szeretik, de eredményessége elfogadható és véd a szexuálisan átvitt megbetegedésektől. Sok változatban kapható, hiba 2-10%). • Méhszájsapka (kevesen használják, kényelmetlen, hiba 5-10%). • Hüvelyi pessarium – diaphragma (könnyen felhelyezhető, hiba 5-15%). • Spermicid zselék, tamponok (hiba 15-25%). • Méhen belüli spirál – IUD (elég népszerű, megfelelő eredményesség, hiba 5-6%. Kontraindikált: Kismedencei gyulladás, szívbillentyű-betegség és coagulatiós zavarokban. Használata fokozza a kismedencei gyulladások, méhen kívüli terhességek gyakoriságát, a menstruációs vérveszteséget). Újabban progestagen tartalmú IUD (Mirena) is kapható, amely csökkentheti, megszüntetheti a vérveszteséget. • Műtétek: végleges meddőséget biztosítanak, hiba 0,1-2%. • Férfiakon: Ondóvezeték lekötés • Nőkön: Sterilizáció: méhkürt lekötése vagy eltávolítása, esetleg clip. Laparoscopos megoldás: korszerű, eredményes „minimal invasiv surgery‖ módszer, a legújabb rendelkezések szerint 3 vérszerinti gyermek vagy 35 év felett minden nő kérheti. Orvosi indikáció kivételével az OEP nem támogatja. Laparotomiás megoldás (pl. császármetszéssel egyidejűleg). Méheltávolítás (hasi vagy hüvelyi úton): nagyobb beavatkozással járó, de biztos fogamzásgátlást eredményező eljárás, elvégzése után a méhnyak és méhtest carcinoma veszélye megszűnik. • Hormonalis fogamzásgátlás: Közel 100%-os biztonságú (hiba: 0,2-3%). Közel négy évtizede mind szélesebb körben alkalmazott, oestrogent és progesteront vagy mindkettőt tartalmazó készítmények. Folyamatos, elsősorban a mellékhatásokat és szövődményeket csökkentő, paciens compliance-t fokozó gyógyszerfejlesztés. A legújabbak 40 év felett is alkalmazhatóak. A hormonbevitel módja: • Kombinált tabletták (oestradiol és syntheticus progestagen tartalmúak: 21 napos szedés, 7 nap szünet). • Progestagenek: folyamatos alkalmazás – tabletták, injekciós, implantatiós és orrspray készítmények. • Postcoitalis: havonta egyszer alkalmazhatók.

2.3. A hormonalis fogamzásgátlás 12.2. táblázat Módszerek

Készítmények (nem teljes lista!)


Nőgyógyászat

Kombinált tabletták

Ovidon

Aethynil-oestradiol és syntheticus progestagen Rigevidon tartalmúak, a korszerű készítmények 35 microg-nál kevesebb oestradiolt és harmadik generációs Tri-Regol (triphasisos) progestogent tartalmaznak. Alkalmazás: 21 nap szedés, Novinette 7 nap szünet. Harmadik generációs progestagen tar talmúak: • Minulet • Femoden • Marvelon • Cilest Fentiek per os alkalmazandó készítmények, újabban elérhető fogamzásgátló hüvely gyűrű is (21 nap folyamatos felhelyezés, 7 napra eltávolítás, majd újabb felhelyezés). Continuin tabletta

Progestagenek

Javallatuk: elsősorban oestrogen tartalmú kombinált Depo-medroxyprogesteron-acetat (150 mg, im. 3 tabletták kontraindikációja, valamint szoptató havonta). anyák, diabetes, hypertonia esetén. Depo-Provera (200 mg, im. 3 havonta). Tabletta és hosszú hatású injekciók, implantatumok formájában alkalmazhatók. Utóbbiak is igen Norplant (subcutan szilikon implantatumokban 36 mg eredményesek, gyakoribb azonban a szabálytalan levonorgestrel, csere 5 évenként). vérzés. Hüvely gyűrű (3 hónapra felhelyezhető). Progestagen évenként).

impregnált

IUD

(Mirena,

csere

5

Postcoitalis fogamzásgátlás

Postinor tabletta (csak progesteron).

„Sürgősségi‖ módszer, a fogamzásra veszélyes időszakban történt védekezés nélküli közösülés („esemény‖) vagy hibás módszer (pl. kondom szakadás) után 72 órán belül alkalmazható eljárások. Bevételük után, amennyiben eredményesek, 10-14 napon belül vérzés. Egy hónapban csak egyszer alkalmazhatók.

Kombinált tabletták: az összes tabletta jó, két tabletta az eseményt kö-vető 72 órán belül, majd 12 óra múl-va megismételni. (Speciális tabletta erre a célra: Fertilan) Mifepriston, 600 mg per os 72 órán belül 1x.

A közelmúltban éjjel-nappal felhívható-felkereshető „sürgősségi fogamzásgátló ambulanciák” alakultak. Új módszer: a progestagen antagonista Mifepriston. Napi 1 mg gátolja az ovulatiót, ezért anticoncipiens tablettaként alkalmazható. Más dózisokban postcoitalis fogamzágát-lásra és korai abortus indukcióra is eredményesen alkalmazható.

2.4. A hormonalis fogamzásgátlás ellenjavallatai és szövődményei


Nőgyógyászat

12.3. táblázat Ellenjavallatok

Mellékhatások, szövődmények

Abszolút

Kifejezetten súlyos

• Coronaria betegség

(A gyógyszer azonnali elhagyása szükséges)

• Cerebrovascularis betegség

• Thromboembolia

• Thromboemboliás megbetegedés

• Szívinfarctus

• Emlő és genitalis carcinoma

• Cerebralis attack

• Congenitalis hyperlipidaemia

• Hepatocellularis adenoma

• Abnormális májfunkció

Súlyos

• Nem tisztázott genitalis vérzés

(A gyógyszerszedés felfüggesztése indokolt)

• Terhesség

• Hypertonia

Relatív

• Epehólyag megbetegedés

• Hypertonia

• Zsíranyagcsere károsodás

• Diabetes

• Cukoranyagcsere károsodás

• Epehólyag betegség

• Szemészeti megbetegedés

• Migraines fejfájás

• Szív- és veseműködési zavarok

• Nicotin abusus, különösen 35 év felett

Enyhe

• Szív- és vesedysfunctio

(Observatio, esetenként gyógyszercsere javasolt)

• Nagyobb sérülések, immobilisatio

• Hányinger, hányás

•

• Fejfájás, depressio

• Varicositas

• Hirsutismus, acne

• Myoma

• Hajhullás

• Lactatio

• Bőrelváltozások

• Suspect emlő (mammographia, UH, aspiratiós • Libidocsökkenés cytologia – ha szükséges) • Áttöréses vérzés, amenorrhoea • 40 év feletti életkor • Súlygyarapodás • Myoma növekedése • Emlőfeszülés

2.5. A hormonalis fogamzásgátlás kedvező hatásai*1 12.4. táblázat -

1

*Ezen kedvező hatások miatt a hormonalis fogamzásgátlókat széles körben alkalmazzák a nőgyógyászati terápiában is.


Nőgyógyászat

Kedvező, mert redukálja

Kedvező, mert fokozza

Dysfunctionalis vérzési rendellenességek

Emlőméret

Menstruatiós vérveszteség

Libido

Dysmenorrhoea Functionalis ovarium cysták Praemenstruatiós syndroma Endometrium carcinoma Ovarium carcinoma

2.6. Méhen kívüli terhesség 2.6.1. Definíció, praevalentia A physiologiás helyen (uterus cavuma) kívül localizálódó, potenciálisan életveszélyes állapot. Az ectopiás terhesség dominansan a kürtben (98%) helyezkedik el, de ritkábban a petefészekben, hasüregben is megtapadhat. Alhasi fájdalom vagy hüvelyi vérzés előfordulásakor minden fogamzóképes nő esetében méhen kívüli terhességre is gondolni kell. Számuk világszerte emelkedik, Magyarországon évente 1300–1500 esettel számolhatunk.

2.6.2. Etiológia, hajlamosító faktorok, megelőzés Kialakulásában elsősorban a kürt anatómiáját és motilitását megváltoztató kismedencei gyulladások, műtétek (kürt, appendix, ovarium, uterus), endometriosis, multiplex terhesség, IUD játszanak szerepet. Az ectopiás terhességek redukálása céljából fontos a gyulladások megelőzése, megfelelő kezelése, kíméletes műtéti technikák alkalmazása.

2.7. A méhen kívüli terhesség diagnózisa és differenciáldiagnózisa 2.7.1. Diagnózis 2.7.1.1. Anamnesis, tünetek (Többnyire korrelálnak a gestatiós idővel): Gyengébb-erősebb szokatlan kismedencei fájdalom (95%) Megszokottól eltérő vérzés (80%) Várt menstruatio elmaradása (65%) Ritkábban (⟨ 50%): korai terhességi tünetek (hányinger, emlőfeszülés), hőemel- kedés. Súlyos esetben hasűri vérzés (shock) tünetei dominálhatnak. 2.7.1.2. Nőgyógyászati-fizikális vizsgálat: Intakt, korai ( 6. gestatiós hét előtti) ectopiás terhesség esetén negatív lehet. 6. gestatiós hét után nagyobb, puhább méh, fájdalmas adnexum, Douglas kisebb-nagyobb bedomborodása (enyhe hasűri vérzés) tapintható. Később (többnyire 8. gestatiós hét után) súlyos tünetekkel (shock) jelentkezhet a beteg. Vitalis jelek (tensio, pulsus, haematocrit) ellenőrzése mindig indokolt. Tudni kell azonban, hogy egészséges fiatal asszonyok gyakran 500-1000 ml hasűri vérzést is csekély tünetekkel tolerálnak. 2.7.1.3. Eszközös vizsgálatok:


Nőgyógyászat

• Ultrahang • Abdominalis UH-vizsgálattal az intrauterin terhesség az utolsó vérzéstől számított 6. hét végéig biztonsággal diagnosztizálható. • Hüvelyi UH-vizsgálattal a diagnózis már egy héttel korábban lehetséges. Ha előbbiekkel intrauterin petezsák nem látható és a terhességi teszt 3000-6000 mIU/ml titerben pozitív, nagy valószínűséggel ectopiás ter- hesség áll fenn (az ectopiás terhesség indirect diagnózisa). Ha intrauterin petezsák látható, a méhen kívüli terhesség gyakorlatilag ki- zárható (szimultán intra- és extrauterin graviditas igen ritkán fordul elő). Ectopiás terhesség esetén UH-vizsgálattal többnyire már a 6.-7. gesta- tiós héten unilateralis adnextumor (főként „tubaris gyűrű‖), mérsékel- ten nagyobb petezsák nélküli uterus, szabálytalan rajzolatú endometrium látható. A Douglasban gyakran folyadék (vér) észlelhető. Amennyiben szükséges és a beteg állapota megengedi, az UH-vizs- gálat a diagnózis tisztázásáig ismételhető. Érdemes megjegyezni, hogy a terhesség egészen korai időszakában a hCG már pozitív lehet (kémiai terhesség), amikor UH vizsgálattal még sem az intrauterin, sem az ectopiás terhességet nem lehet felismerni. • Douglas punctio: Friss vagy alvadékos vér hasűri vérzést jelez (pozitív teszt). • Laparoscopia: Pozitív hCG teszt, erősen suspect fizikális és UH-vizsgálati lelet esetén laparoscopiával megerősíthetjük a diagnózist – és el- végezhetjük a műtétet. 2.7.1.4. Laboratóriumi vizsgálatok: • Vizelet hCG meghatározás: az újabb tesztek a terhességet már korán (7-10. nappal a várt menses után) kimutatják. • Se-hCG vizsgálat: a hCG-beta-subunit radioimmunoassay (RIA) még érzé- kenyebb (5-10 mIU/ml) és a terhességet még korábban igazolja. Az 5. ges- tatiós héten egészséges terhesség esetén a hCG-ß-RIA 5-6000 mIU/ml. • hCG titer ismételt meghatározás: szükség esetén, ha a paciens állapota megengedi. • Se-progesteron szint: egészséges méhen belüli terhesség első 10 hetében közel állandó (15-25 mg/ml). Alacsonyabb értékek kóros terhességre (spon- tán abortus, méhen kívüli terhesség) utalnak. 2.7.1.5. Differenciáldiagnózis: Intrauterin terhesség (normál vagy kóros), kismedencei gyulladás, appendicitis, endometriosis, corpus luteum haemorrhagicum. A hCG-teszt – a terhesség kivételével – negatív.

2.8. A méhen kívüli terhesség kezelése Kezelés: gyanú esetén azonnal kórházba!

2.8.1. Acut has esetén • Állapotstabilizálás: Plasmaexpanderek, transfusio előkészítés • Ha lehetséges, gyors, érzékeny vizelet terhességi teszt • Azonnali Douglas-punctio. Ha a terhességi teszt pozitív, a hasűri vérzést demonstráló Douglas punctio 99%ban ectopiás terhességet jelez. • Műtéti megoldások: Laparotomia Laparoscopos eljárások (ha megfelelő tapasztalat és felszereltség áll ren- delkezésre, súlyosabb esetekben is 129 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Nőgyógyászat

szóba jöhet). A prehospitalis szak kizárólag a shocktalanításra irányul. Időfaktor!

2.8.2. Stabil paciens esetén Amennyiben a vizsgálatok, szükség esetén sorozatvizsgálatok (fizikális, hCG, UH) intakt méhen kívüli terhességet igazolnak, korszerű, gyermek utáni igény esetén konzervatív, fertilitást (átjárható kürt) megőrző eljárásokra kell törekedni (a beteggel történő konzultáció fontos): • Localis MTX*2 kezelés: 5-20 mg MTX a petezsákba, UH vezérlés mellett. Általában egy kezelés elegendő: Systemás MTX: MTX i.m. vagy per os. (intézetenként különböző sémák) Fenti két módszer kombinálása Laparoscopos salpingostomia A konzervatív eljárások, műtétek után a kürtök 80-90%-ban nyitottak maradhatnak. Ritkán az ectopiás terhesség persistálása (visszamaradása) előfordulhat, ezért a beteg ellenőrzése (hCG-beta-RIA, UH) nélkülözhetetlen. Radikális műtéti megoldások – elsősorban salpingectomia. Idősebb korban vagy ha a beteg nem kíván gyermeket, ill. a további terhességek kontra- indikáltak.

2

*MTX = methotrexat


13. fejezet - RHEUMATOLOGIA 1. Derékfájás 13.1. táblázat Heveny tünetek (rövidebb mint 2 hete fennálló)

A.Természetesen el kell dönteni, hogy egyáltalán mozgásszervi eredetű-e a derékfájás. Lehet urológiai, nőgyógyászati, stb. oka is, pl. herpes zooster, még a bőrjelenség megjelenése előtt. B. Túlnyomó többségben mozgásszervi eredetűek a lumbagók · Volt-e túlterhelés (házimunka, kertimunka, sport) vagy rossz mozdulat? · Nyomásérzékeny paralumbalis izomzat · Antalgiás tartás · Köhögésre, tüsszentésre fájdalomfokozódás A fiatalabb korosztálynál a vertebralis ok discopathia, idősebbeknél a már jelentős elváltozások (spondylosis, spondylarthrosis, olisthesis, torsiós scoliosis) mellett osteoporosis és malignus eredetű csontfolyamat is lehet a háttérben.

Teendő

• Pihentetés, lehetőleg ágynyugalom néhány napra • Kellő mennyiségű fájdalomcsillapító (minor vagy kombinált Fo.No. készítmény, opiát) • Derékra kenőcsös-pakolásos kötés Ha befolyásolhatatlan erősségű a fájdalom és/vagy otthoni körülmények a pihentetésre nem megfelelőek → kórházi elhelyezés Cauda tünetek (vizelés, székelés nem indul, lovaglónadrág anaesthesia, azonnali végtagizombénulás) esetén közvetlenül idegsebészet! CT vagy MRI vizsgálat indikálása szakorvosi feladat!

Idült

• Számtalan ok miatt állhat fenn • Mindennapi élet igazítása az állapothoz • Lehetőleg nem állandó gyógyszerelés • Járóbetegként ismételt physiotherapia, de még inkább szanatórium jellegű kezelés • Esetleg stabilizáló fűző • Romló állapot esetén újabb szakorvosi konzílium, képalkotó eljárások

2. Radiculopathiák és ideggyulladások 13.2. táblázat Teendő

Hely


RHEUMATOLOGIA

(Háttérben discus hernia, a foramen szűkülete degenerativ elváltozások • Súlyosság megítélése Cervicobrachialgia összetett, tüneti miatt, metastaticus folyamat – vagy • Pihentetés, Schanz gallér a törzskimenetnél nyomatás) fogalom

Felső végtagon

• Fájdalomcsillapítás • Nem javuló esetben szakorvos (műtét céljából kivizsgálás, localis injekciók) Alsó végtagon Ischias

A test legvastagabb idegszála!

• Nyugalomba helyezés

Nyomatása a lefutás mentén bárhol • Fájdalomcsillapítás, a panasz lehetséges! mértéke szerint akár opiátok is Oka legtöbbször discus elmozdulás, • foramen szűkület. • • A fájdalom a láb hátsó és oldalsó felszínén fut le. • Ha izomgyengeséget is okoz L5 compressio esetén lábfejextensio, S1 gyök esetében lábfejflexio gyengül vagy esik ki

A tendencia megfigyelése Kórházi (reumatológiai) osztálytól a garantált ágynyugalom, infúziós fájdalomés gyulladáscsökkentés, helyi injekció (Lange, n. femoralis kilépési helye, transsacralis, epiduralis), várható és a súlyos esetek irányítása CT alapján műtétre

• Achilles reflex csökkenése vagy kiesése Femoralis neuritis vagy neuralgia

• Sokkal inkább betegsége

idősebbek

• Alattomos, fokozatos kezdet • Comb elülső oldalán és a tibia elülső élébe hatoló fájdalom • Patella reflex gyengülés vagy kiesés • Négyfejű izom gyengülése és sorvadása

3. Arthrosis coxae (A csípőízület porcfelszíneinek degeneratiója) Pathologiai alap: Lásd arthrosis genus Figyelembe veendő: Veleszületett csípőficam, dysplasia coxae

13.3. táblázat Klinikai panasz

Indítási fájdalom, többnyire egyoldali mozgatási nehézség (cipőfelvétel!) Sántítás Segédeszköz (bot) szükségessége


RHEUMATOLOGIA

„Alap‖ röntgen felvétel(!)

(Nem láthatjuk az anatómiai helyzetet, mint a térdnél) későbbi viszonyítás = progressio megítélése céljából

Kezelés Kezdetben 1. Szükség szerinti fájdalomcsillapítás 2. Folyamat megértetése 3. Mozgásterápia beállítása (=torna megtanulása) Később Fájdalomcsillapítás, izomlazítás Célzott physiotherapia Standard gyógyszerelés (NSAID) Röntgenbesugárzás Műtétek: osteotomia, TEPa DD: Combfejnecrosis (Fiatalabb kor, gyakran alkohol-abusus, hirtelen kezdet, gyors progressio) Coxitis (Fiatalabb kor, UHb-gal látható folyadékgyülem) Beékelt combnyaktörés (lehet pathologiás) (Hirtelen kezdet, azonnali járásképtelenség) Malignus csontfolyamat csípőlapát

(főleg

metastaticus)

=

Szeméremcsontok elváltozása csípőfájdalom képében a

totálendoprothesis ultrahangvizsgálat, helyesebben sonographia

b

4. Arthrosis genus (A térdízület porcfelszíneinek degeneratiója) 13.4. táblázat Pathologiai alap

• Üvegporc kopása • Genetikai, endocrinologiai hatások (elsődleges) • Tengelyeltérés, elhízás, előnytelen használat, stb. okozza (másodlagos)

A panaszokat kiváltó tényező Klinikai panasz

Mindig túlerőltetés – lágyrészirritatio A. Hirtelen: éles fájdalom (többnyire térd belső oldalán) a legkisebb mozgásra leginkább lépcsőn lefelé, még éjszaka is B. B. Fokozatosan, lassan: hosszabb ülés után,


RHEUMATOLOGIA

„berozsdásodott‖ érzés, hosszabb terhelés után fájdalom Ellátás

A. Azonnali nyugalom, hideg alkalmazása, erőteljes gyulladáscsökkentés, esetleg helyi injekció B. Meleg alkalmazása, röntgenbesugárzás

Megelőzés és újabb relapsusok elkerülése Műtét

sz.e.

gyógyszerelés,

Testsúlycsökkentés, helyes terhelés, úszás, gyógyfürdő, kimozgató- és izomerősítő torna Csak jelentős radio-morphologiai elváltozás és az egyensúly eléréséhez elégtelen konzervatív kezelés esetén Osteomia – felszínpótló prothesis – totál prothesis

5. Osteoporosis 5.1. A Nemzeti Osteoporosis program nyomán mindenki tud róla, tehát nagy az elvárás Megmagyarázandó Csontvesztés mindenkinél kb. 35 éves kor után Mozgás és elégséges calcium-bevitel mindenképpen szükséges A rizikóegyéneken (nők menopausa kezdetekor, családi terheltség, dohányzás, vékonycsontúság, máj- és endocrin betegségek) műszeres mérés A gyorsabb csontvesztők csak ismételten elvégzett csontsűrűség méréssel (ODM) határozhatók meg D-vitamint háziorvos is rendelhet A hatékony antiporotikus gyógyszereket, az ODM ered- mények és más vizsgálatok birtokában, jelentős biztosítói támogatással az Osteoporosis Centrumokban rendelhetik

5.2. A már ismert osteoporosisos beteg vagy még nem vizsgált idősebb nő (Csukló és combnyaktöréssel rögtön traumatológiára kerül) Hirtelen derék- hátfájdalom Alig tud ágyból kitápászkodni FEKTETÉS, FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS (Individualisan, de elegendő – nem NSAID!) Kórházban tulajdonképpen az otthon nem biztosítható ágy- nyugalom, ápolás történhet

6. Lágyrészrheumatismus 13.5. táblázat Localisatio

Bőr alatti kötő- és zsírszövet Ínhüvely Íntapadás Ín Izom


RHEUMATOLOGIA

Nyálkatömlő Bőnye Ízület körüli szövetek Megnyilvánulási forma Tendovaginitis Enthesitis Tendinitis (Tendo)myositis Bursitis Fasciitis Periarthritis • A panasz után anatómiai localisatio határozandó meg • Ok általában túlerőltetés, de lehet infectio, rendszerbetegség része, psychés Teendő

• Heveny esetben: nyugalom, hűtés, NSAID • Súlyos esetben reumatológushoz → megítélés, célzott steroid injekció miatt • Idült esetben kímélet, tanács, otthoni physiotherapia, intézeti physiotherapia

Fibromyalgia primaria

• 90%-ban 20-40 éves közti nők betegsége • Polyetiológia de közös pathomechanismus, az izomzat diffúz fájdalmát és merevségét az afferentatiók központi idegrendszeri zavara tartja fenn • Otthoni kezelése a jó szakorvosi javaslat alapján lehetséges

7. Rheumatoid arthritis 13.6. táblázat Előfordulás

Felnőtt lakosság 1%-a! Nő – férfi arány 3:1. Főleg 3050 év

Jelentőség

Idült és progressiv betegség, gondozást igényel

Ok

Immungenetikai terhelő faktorok + kiváltó tényezők (pl. átfázás, fizikai-, lelki túlerőltetés)

Kezdeti tünetek

• Általános: Fáradtság, testsúlycsökkenés

hőemelkedés,

• Ízületi: Kézujjak meredtsége, félórán túli reggeli 135 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

RHEUMATOLOGIA

merevség, enyhe PIP duzzanat Minden ízület lehet érintett Nagyízületi oligoarthritis-szel is kezdődhet! • Laboratóriumi: ESR 30-50 mm/h, CRP emelkedés, leukocytosis Tennivaló

Már egyértelműen beindult folyamat

MEGFIGYELÉS-be vétel; NSAID munkaképesség és éjszakai nyugalom biztosítására; gócvizsgálatok, gyógytornász által ízületvédelem, izomerősítés • Komoly synovitis mozgáskorlátozottság

több

ízületben,

• Röntgenképen subchondralis csonterosiók Tennivaló

Szakorvosi megítélés alapján SAARDakezelés biztosítása; intenzív physiotherapia a szöveti károsodások ellensúlyozására. Esetenként glycocorticoid lökéskezelésben, intraarticularisan

„Kihűlt‖ folyamat

Nagy funkciókiesések, rehabilitáció tág tere. Sokszor glycocorticoid tartós szedése

DD Kezdetben postinfectiosus polyarthritis Algodystrophia Arthropathia climacterica Systhemás autoimmun betegségek a

Slow acting antirheumatic drug: a betegség lefolyását módosító gyógyszer

8. Seronegativ spondarthritis (SNSA) 13.7. táblázat Ide tartoznak

• Spondylitis ankylopoetica (SPA) • Reiter-syndroma • Arthritis psoriatica (AP) • Colitis ulcerosához és Crohn-betegséghez társult tünetek • Reaktív arthritisek

Közös jellemzőik

• Fiatal kor • SPA és Reiter esetek férfiakban gyakoribbak • Ha ízületi érintettség, aszimmetrikus oligoarthritis • Keresztcsonttáji fájdalom, főleg pihenéskor, később teljes gerinc • Családi halmozódás (a társbetegségekből is) • HLA B 27 asszociáció 136 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

RHEUMATOLOGIA

SPA

• 20-30 év közötti férfiaknál gondolni rá! • Vérsejtsüllyedés csak kb. harmadukban bizonyítja a gyulladásosságot • Iritis bizonyító erejű • Teendő: • Feltétlenül szakorvosi konzílium • Ha bizonytalan is a kórisme →gerinctorna előírása • Éjszakai nyugalom biztosítása fájdalomcsillapítóval vagy NSAID-dal (kúpok!) • Kb. 1 év után ismét szakorvosi vizsgálat, röntgenfelvétel, csontizotóp ismétlésével

Többi

Nem az SPA-tól való elkülönítésük a fontos! Megközelítőleg azonos kezelés, torna mindig

9. Az infectiós problémák ellátása a rheumatológiában 13.8. táblázat • Igen veszélyes és súlyos következményekkel jár az • Postinfectiosus polyarthritis – többnyire ismeretlen ízületek fertőzése! eredetű (vírus?), fertőzés, hónapokig eltartó, de végezetül nyom nélkül gyógyuló folyamat Ok: • Reaktív arthritisek • Iatrogen, csapolás (leggyakrabban térd), intraarticularis injekció • Bél (Shigella, Salmonella, Yersinia) • Közvetlen ráterjedés közeli gócból

• Húgyúti (Chlamydia)

• Arra érzékenyek esetében (RA, diabetes, idősek, Fertőzések után közvetlenül alsóvégtagi oligoarthritis TEP) távoli gócból véráram útján (esetleg hőemelkedés, bőrjelenségek) • Septicus arthritis

Felismerés: a klinikai kép alapján

• Lyme-kór

Teendő:

Felismerés:

Ha még friss: antibiotikum, konzílium, de a legfontosabb: nyugalombahelyezés, hűtés

• Hirtelen kezdet, hidegrázás, láz, bőrpír, melegség, erős fájdalom Kimenet: Ellátás:

• Gyógyulás

• Sürgősségi esetként felfogni, azonnal szakorvoshoz, • Visszaesések igen súlyos esetben sebészi ellátásra utalni! (nyugalomba helyezés, hűtés, fájdalomcsillapítás) • Átmenet SPA-ba • Lassabban alakulhat ki a gerinc-érintettség Iatrogenia → helyi műtét, lumbalpunctio 137 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

RHEUMATOLOGIA

Felismerés: A tipikus discopathiás fájdalmaktól elüt, terhelést nehezen bírja, instabilitás, általános és radiológiai tünetek Ellátás – Konzílium alapján sebészi (feltárás) vagy konzervatív (hónapokon át fektetés, antibiotikum – majd röntgen ellenőrzés).

10. Gyulladáscsökkentés 13.9. táblázat Gyulladás

Általános (pl. RAa) Localis (pl. epicondylitis lat.hum.)

Gyulladás

Heveny (pl. köszvény) Idült (pl. több évtizede RA, SPAb) Gyulladáscsökkentők Glycocorticoidok

NSAID-ok (Nem tiszta fájdalomcsillapító)

(!) Indokoltan Ritkán Röviden — Systemás

P.o. Rövid idejű, hosszan tartó

P.o.

Im. Alkalmakra

(!) Túl sok Magyarországon

Iv. Magas elváltozások, pulsusterápia Ellenőrzés: hetei:

Lokális

láz, parenhcymás • Egyéni megítélés egyik forma: • (!) GI rizikó betegek meddig szedni? – tüneti hatékonyság hosszantartó szedés • (!) GI károsodásra figyelni supp.

GI vérzés Cukorháztartás Ionháztartás RR OPc

Im. Átmenetileg napokra selectiv COX2 gátlók, meloxicam, nimesulid

• Nem ízületbe

Hatás ↓

• Ízületbe

Veszélytelen

(!) Asepsis

OTC

Éjszakai fájdalom! Egyéni hatékonyság

(!) 3-4 alkalomnál nem többször Otthoni kezelés egy ízületbe Rheumatoid arthritis Spondylarthritis ankylopoetica c Osteoporosis a

b


RHEUMATOLOGIA

RA = Rheumatoid arthritis SPA = Spondylarthritis ankylopoetica OP = Osteoporosis


14. fejezet - Gyermekgyógyászat 1. Védőoltások rendszere Magyarországon 14.1. táblázat Oltás

Időpont

Reakció – Szövődmény

Tilos

Folyamatos oltások BCG

Újszülöttkor (⟩ 2500 g) 0– HIV+, T-sejt def. Fekély ⟨ 0,6 cm, babnyi 6 héta nyirokcsomó Fekély ⟩ 0,6 cm, suppur. nyirokcsomó

HIB

2 hó 3 hó 4 hó 5 hó

DPT I/a+IPV (Tetracocq) DPT I/b+OPV DPT I/c+OPV

DPT: Mérs. nincs duzzanat+fájd. lokálisan, 72 órán belül láz, levertség Immunkárosodottak és a környezetükben élők (ezek Tályog, exanthema, livid IPV), de HIV+ szabad elszín., hypotoniáshyporesponsiv állapot, eclampsia, cephalicus sírás OPV: Oltási polyomyelitis 3–30 napon

15 hó MMR+OPV (morbilli+mumps+rubeola )

Tojás és neomycin érz. 5-12 nap: Láz, kiütés, immunkárosodottak, de: parotis duzzanat HIV+ szabad ízületi thrombopenia, meningitis

HIB

15 hób

DPT II+OPV

3 év

gyulladás, serosus

Láz

Kampányoltások DPT III+OPV

6 évc

Dt

Láz

11 év

d

Láz

MMR újraoltás

11 év

e

Láz

Hepatitis B

14 év

f

Az esetek döntő többségében szülészeti intézményben b Emlékeztető, az ismétlések száma függ az életkortól és az adott készítménytől c Október hónapban az általános iskolák I. osztályában d Szeptember hónapban az általános iskolák VI. osztályában e Október hónapban az általános iskolák VI. osztályában f Október hónapban az általános iskolák VIII. osztályában, 6 hónap múlva emlékeztető a

1.1. Javasolt fakultatív védőoltások: Kullancs encephalitis elleni oltás Influenza elleni oltás

1.2. Egymást követő oltások szempontjai 140 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Gyermekgyógyászat

Elölt oltóanyag után 2 hét Élő oltóanyag után 4 hét Ha nem egyszerre kerülnek beadásra közöttük az időt ki kell várni Immunglobulin, vér, plasma után élő 3 hónapig nem (kivétel sárgaláz) Élő vaccina után 3 hétig passzív immunizálás v. immunglob. beadása nem végezhető vagy ha igen, újra kell oltani.

1.3. Oltási kontraindikációk (WHO) Acut lázas megbetegedés Élő vaccina tilos: prednisolon, minimum 2 mg/ttkg legalább 1 hétig adva (vagy más steroid készítmény), befejezés után 3 hónapig; immunkárosodott, kivéve HIV; terhesség Adott vaccinával előzőekben súlyos szövődmény Oltóanyag bármely komponensével szemben allergia Súlyos progrediáló idegrendszeri betegségben pertussis, morbilli tilos (pl. epilepsia)

2. A tej- és maradandó fogak előtörései és kihullási időpontja 14.2. táblázat Az időpontja

A időpontja

eruptio

kihullás

Tejfogak

Maxillaris

Mandibularis

Maxillaris

Mandibularis

Középső metsző

6-8. hónap

5-7. hónap

7-8. év

6-7. év

Szélső metsző

8-11. hónap

7-10. hónap

8-9. év

7-8. év

Szemfogak

16-20. hónap

16-20. hónap

11-12. év

9-11. év

Első molarisok

10-16. hónap

10-16. hónap

10-11. év

10-12. év

Második molarisok

20-30. hónap

20-30. hónap

10-12. év

11-13. év

Középső metsző

7-8. év

6-7. év

Szélső metsző

8-9. év

7-8. év

Szemfogak

11-12. év

9-11. év

Első praemolarisok

10-11. év

10-12. év

Második praemolarisok

10-12. év

11-13. év

Első molarisok

6-7. év

6-7. év

Második molarisok

12-13. év

12-13. év

Harmadik molarisok 17-22. év

17-22. év

Maradandó fogak

3. Újszülöttek, csecsemők, gyermekek prophylaxisa 14.3. táblázat Mit?

Mikor?

Mennyit?

1. K-vitamin prophylaxis

Anyatejes csecsemőknek

2 mg/hét Konakion

2. D3-vitamin prophylaxis

Mindenkinek 2 hét → 1 évig

~ 600 NE ~ 1csepp Viganto

2 éves korig

1 tabl. Dentocar/napa

3. Fluor prophylaxis


Gyermekgyógyászat

2–4 éves korig

2 tabl. Dentocar/nap

4–6 éves korig

3 tabl Dentocar/nap

6–10 éves korig

1 tabl.Dentocar forte/nap

4. Fertőző betegségek prophylaxisa (Negatív vagy hyperergiás Mantoux esetén) a. TBC-s contact (Csak tumoros betegek, b. Skarlát immunsupprimáltak esetén) szoros contactok részére c. Varicella szoros contactok részére d. Meningococcus meningitis

INH 20 mg/ttkg 3 napos p.o.penicillin V-vel VZIG im. (varicella-zooster immunglobulin) rifampin 10 mg/ttkg/dosi 12 óránként összesen 4szer rifampin 10 mg/ttkg/dosi 24 óránként összesen 4-szerb

e. Haemophilus infl. B (invasiv) Függ az adott vidék ivóvizének fluortartalmától. b A prophylaxisban részesítendők körét lásd a gyermekgyógyászat tankönyvek idevonatkozó fejezeteiben. a

4. Lázcsillapítás gyermekkorban és szövődményei 14.4. táblázat • Keringés megterhelése

I. Fizikai hűtés a. Teljes testfelszín borogatás b. Hűtő fürdő

• Hepaticus károsodás

II. Gyógyszeres lázcsillapítás

a. Paracetamol (acetaminophen) dózis: 10–15 mg/ttkg • Gyomor-bél vérzés, Reye-sy. (főként varicella, 4 óránként influenza esetén) b. Salicylsav és származékaiadózis: 10 mg/ttkg 4 • Agranulocytosis óránként c. Pyrazolon származék (aminophenazon) dózis: 10 mg/ttkg 4 óránként d. egyéb nem-steroid gyulladásgátlók e. Kinin a

Gyermekkorban csak kivételes esetben használandó a Reye-syndroma veszélye miatt

5. Lázas eclampsia (gyógyszeres) kezelése Tennivalók A görcsölő gyermeket a jobb oldalára fektetjük és leszívjuk (aspiratio veszély) Diazepam adás – Diazepam Desitin vagy Stesolid rectalisan Lázcsillapítás 4. szakasz - Lázcsillapítás gyermekkorban és szövődményei(lásd 4. tábla) Friss levegő, oxygen adás A görcsroham részletes dokumentálása Első vagy komplikált lázas eclampsia esetén hospitalizálás


Gyermekgyógyászat

6. Kiütéssel járó betegségek differenciáldiagnózisa

7. Exsiccatio mértéke és tünetei

8. A felsőlégúti bacterialis kórképek és a leggyakoribb kórokozók az Alexander-study alapján 143 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Gyermekgyógyászat

9. Croup score 14.5. táblázat Életkori sajátosságok

Kórokozók

Újszülöttkor:

B csoportú Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Listeria, Staphylococcus aureus és Coagulase negatív Staphylococcusok

4 hónapos kor alatt:

Chlamydia trachomatis

5 éves kor alatt vírus:

Vírus pneumoniák: RS Bronchopneumonia parainfluenzae, influenza adenovirus

5 éves kor alatt bacterialis:

Streptococcus pneumoniae, Segment- és lobaris pneumonia Staphylococcus aureus

5 éves kor alatt:

H.influenzae + vírus pneum.

5 éves kor felett:

Mycoplasma pneumoniae

Immundeficiens (koraszülött, cytostaticumok):

Pneumoniák

Bronchopneumonia

állapotok Pneumocystis carinii AIDS,

10. Csecsemő és gyermekkori pneumoniák leggyakoribb kórokozói a különböző életkorban 14.6. táblázat Tünet

Pontszám 0

Inspiriumban hang

hallható Norm.

1

2

Érdes

Gyengült

Stridor

Nincs

Inspiriumban

Ín- és exspiriumban

Köhögés

Nincs

Rekedt sírás

Ugató köhögés

Suprasternalis

Suprasternalis intercostalis

Szabadlevegőn javul

40% oxygen mellett is észlelhető

Légzéssel behúzódás

kapcsolatos Nincs

Cyanosis

Nincs

>

11. Asthma kezelés 14.7. táblázat 144 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

és

Gyermekgyógyászat

Stádium I.

Roham jellemzői

Terápia

1–2 roham/hét

• Localis hetente

1–2 éjjeli roham/hó Egyéb időszakokban panaszmentes II.

tünet-

és

⟨ 2 roham/hét

⟨

beta2-izgatók

3x

• Chromoglycat v. localis beta2izgató terhelés, ill. allergén expositio előtt • Localis beta2-izgató 3x4x naponta

⟩ 2 éjjeli roham/hó chronicus • Localis steroid alacsony dózisban tünetek localis beta2-izgatók adása • Chromoglycat mellett • Éjjeli panasz esetén lásd III. Stádium U.a mint a II. stádium, de a tünetek, • Localis beta2-izgató 3x4x/naponta panaszok kifejezettebbek

III.

• Localis steroid dózisban

teljes

terápiás

• Tartós hatású theophyllin Gyakori nappali és éjjeli rohamok, állandó tünetek, csökkenő fizikai • Localis steroid ⟩ 1000 µg/nap aktivitás • Localis beta2-izgató 3x4x naponta

IV.

• Localis anticholinerg • Tartós hatású steroid • P.o. steroid sz.e.

12. Congenitalis vitiumok mechanizmusa, gyakorisága, terápiája 14.8. táblázat Név

Shunt

Gyakoriság

Terápia

VSD

Bal–jobb

25–30%

Digitalis, diureticum, opus

ASD

Bal–jobb

10–15%

Digitalis, diureticum (gyógyszeres kezelés ritkán szükséges), opus

6–8%

Digitalis, diureticum, katheteres zárás vagy opus

PDA (Persistáló arteriosus)

ductus Bal–jobb

Coarctatio aortae

Nincs

5–7%

Katheteres tágítás, opus

Fallot tetralogia

Jobb–bal

5–7%

Beta-receptor opus

Pulmonalis stenosis

Nincs

5–7%


Aorta stenosis

Nincs

4–6%


Nagyér transpositio

(Ritkán) nincs vagy több 3–4% helyen lehet, iránya bidirectionalis


blockolók,

Pitvari septostomia, opus

Gyermekgyógyászat

>

13. Az alapellátás diagnosztikus és terápiás tennivalói fertőző hasmenés esetén

14. A tehéntej allergia klinikai manifestatiói Respiratoricus manifestatiók: Bronchitis obstructiva Stridoros köhögés Rhinitis Bőr manifestatiók: Ekzema, Urticaria, oedema Gastrointestinalis manifestatiók: Hasi colica Hasmenés, hányás Vérzés a gyomor-bél tractusból anaemia Malabsorptio somatomentalis retardatio


Gyermekgyógyászat

15. Húgyúti infectiók differenciáldiagnosztikája

16. Gyermeksebészeti-, gégészeti-, urológiaibetegségek optimális műtéti időpontja 14.9. táblázat Betegség

Műtéti időpont

Ajakhasadék

3–4 hónapos korban

Dongaláb

Születés után gipsz, később műtét

Elálló fül

5–6 éves korban

Epeút-atresia (veleszületett)

6 hetes kor után

Fitymaletapadás (adhaesio)

1–2 éves korban (lysis)

Hernia diaphragmat. (veleszületett)

48 órán belül

Haemangioma

Várakozás 6–7 éves korig

Hernia umbilicalis

2 éves kor felett

Hernia inguinalis

A diagnózis felállításakor (ált.4–6 hetes kor)

Hirschsprung-betegség

48 órán belül

Hydrocele

2 éves korban

Hypospadiasis

3-4 éves korban

Köldöksipoly

Az első élethetekben

Köldökzsinórsérv – körülírt hasfalhiány

48 órán belül

Meconium ileus

48 órán belül

Nyaki sipoly és cysta

2–3 éves korban

Oesophagus atresia

48 órán belül

Pectus excavatus

4–8 éves korban

Phimosis

A heges szűkület észlelésekor

Polydactylia

2 hónapos kortól

Pylorus stenosis

A diagnózis felállításakor (ált. 4–6 hetes kor)

Retentio testis

2 éves kor után

Spina bifida

24 órán belül 147 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Gyermekgyógyászat

Syndactylia

Kézen 3–4 éves korban

Szájpadhasadék


Torticollis

Tornáztatás után 2–3 év felett

Vesicoureteralis reflux (VUR)


Végbél-atresia

48 órán belül

Végbél-előesés

Eredménytelen kezelés esetén

Vékonybél atresiák

A diagnózis felállításakor (48 órán belül)

17. A csecsemő- és gyermekgyógyászatban leggyakrabban használt tápszerek csoportosítása 14.10. táblázat Tápszer csoportok

Tápszerek

Koraszülöttek tápszerei anyatej pótlók

Adilact, alprem, BEBA koraszülötteknek, Morinaga BF-P, Nenatal 95, Prematil milupannal, Robolact, S 26 lbw

Anyatej dúsítók

Breast milk fortifier, FM-85, Milupa Eoprotin, S26/SMA HMF

Táplálékfehérje iránti érzékenység gyógytápszerei Alfaré, Alimentum, Milupa Aptamil H.A. T, Morinaga fehérje hydrolysatumok terápiás célra MA-1, Nutri-Junior, Nutrilion pepti, Nutrilion pepti plusz, Pepti-junior, Pregomin Fehérje hydrolysatumok megelőzésre

Breast milk fort, FM-85, HIPP H.A., Milupa Aptamil HA Prev, BEBA Koraszülötteknek, BEBA H.A., BEBA H.A. Start, BEBA Diéta, BEBA H.A. 2, Milupa H.A. pép, Milupa H.A. pép vaniliával, Nestlé H.A. pép, Nestlé H.A. pép vaniliával, Nutrilion pepti, Nutrilion pepti plusz

Szója alapúak 4 hónapos kor felett

Alsoy, Humana SL, Isomil, Milupa SOM gyümölcsös szójapép, Milupa SOM szójaalapú tápszer, Nestlé szója-rizs pép, Nursoy, Nutricare soyl, Nutrilon soya, Nutrilon soya plus, Ostersoy

Egyéb

Sinlac

A lactose intolerancia tápszerei

Al 110, Bebelac FL, Nutrilon low lactose, Morinaga NL-33

A heveny gastrointestinalis betegségek gyógytápszerei Al 110, BEBA Diéta, Bebelac EC, Bebelac FL, Caril, HIPP ERS 200, HN 25, HN low lactose, Morinaga NL-33, Nutrilon low lactose, Oriza, RES 55 Karottával Magasabb viscositású antireflux tápszerek

Nestargel, Nutriton, Aptamil AR, Nutrilon A.R.

Egészségesek anyatej pótló tápszere

Aptamil 1, Aptamil-pre, Beba 1, Bebelac 1, HIPP 1, Hero Baby 1, Mildibé (1), Milumil 1, Morinaga BF, NAN (PRE BEBA), Nutricare special, Nutrilon premium (1), Oster Milk, Oster Milk Two, Pre-HIPP, Robébi A, S-26, Sanilac 1, Similac, Similac Advance 1, Similac vassal, SMA, Tutteli, Vivena

Egészségesek elválasztási tápszere

Aptamil 2, Beba 2, Beba 2+ plus, Bebelac 2, Eulac, Eulac 2, Hero Baby 2, HIPP 2, Mildibé 2, Milumil 2, Milumil karottával, Morinaga Chil-Mil, Nutrilon plus (2), Promil, Robébi B, Sanilac 2, Similac Advance 2, Similac Gain


15. fejezet - OXYOLOGIA 1. Speciális szempontok sürgősségi ellátáskor 15.1. táblázat A házi orvos oxyologiai ténykedése

• Diagnosztika (vezető tünetcsoport csoportdiagnózis megállapítása)

alapján

• Szükség esetén a megfelelő szükségesre korlátozott beavatkozás (a módszer, eszköz gyakran fontosabb, mint a gyógyszer) • Fontosságában ezekkel egyenrangú a tartalmas és továbbított dokumentáció és a beteg további sorsának szervezése; esetenként a segítségkérés lehetőségeinek naprakész ismerete Az oxyologiai esetek jellemzője a

• Szenzációszerű kialakulás • A kórkép gyors dinamikája • A sürgős beavatkozás igénye

15.2. táblázat A helyszíni ellátás sajátosságai a

• Publikus környezet (zaklatott észlelők, tanácsadók; a vizsgálat és ellátás nyilvánossága, ellentétes heteroanamnesticus adatok, esetenként ellenséges magatartás a vélelmezett késés, mulasztás miatt, stb.) • Az orvos számára az individuális döntés lehetősége és kényszere • A vizsgálat ás beavatkozás korlátozott lehetőségei

Az elsődleges vizsgálat célja haladéktalanul dönteni

• Élet–halál kérdésében • Az eszméletviszonyokról (eszméletlen betegnél halaszthatatlan az átjárható légutak biztosítása!) továbbá arról, hogy • Van-e közvetlen életveszély • Van-e egyéb olyan folyamat, mely helyszíni ellátást igényel (pl. heves fájdalom, agresszív tudatzavar, egyéb progressiv állapot)

A vizsgálat technikája gyakran párhuzamos tevékenységeket igényel, mint a kórelőzmény reális mértékű feltárása, és a tájékozódó vizsgálat egyes elemei. Utóbbiak közül a beteg külleme, tudat-eszmélet viszonyai, légzése nagy artériák tapintásával illetve vérnyomásméréssel és tüdőhallgatással megítélhető keringési paraméterek elsődegesek.

15.3. táblázat -


OXYOLOGIA

Az észlelő orvos számára beavatkozási kényszert • Közvetlen életveszély jelent állapota már a helyszínen a • A progressiv állapot, (akkor is, ha a progressio manifest következményei sokkal később jelentkeznek) • Ha a beavatkozás elmulasztása maradandó egészség-károsodást okoz vagy a beteg pillanatnyi a környezetre acut veszélyt jelent • Heves fájdalom Az egyes beteg kezelése során az acut kórkép ellátása alkalmával számos szempontot kell értékelni, mielőtt a beavatkozás megtörténik. Ilyenek: (a teljesség igénye nélkül) Van-e javallat a beavatkozás elvégzésére? Van-e ellenjavallat valamely gyógyszerkészítmény vagy eljárás alkalmazására? Az adott kórkép esetén várható-e definitív vagy tartós terápiás eredmény, netán tudottan egyéb megoldás végrehajtásáig átmeneti, de szükséges beavatkozás történik? Az ellátási lánc kiindulási pontján vagy „átszálló helyein‖ alkalmazott eljárás befolyásolja-e (és milyen értelemben) a definitív diagnosztikai és terápiás tevékenységet? Az – igen gyakran előzetesen ismeretlen beteg– egyéb betegségei, ezekre alkalmazott gyógyszerek, eljárások jelentenek-e interactiós veszélyeztetést? A tervezett készítmények allergiát okozó, légzési, keringési paramétereket befolyásoló tulajdonságai elhanyagolhatók-e a várható előnyökkel szemben? Az alkalmazás „kényelmessége‖ mely gyógyszerek esetében jelent előnyt hasonló készítményekhez viszonyítottan? Mit ismer az orvos? Netán létezik-e olyan eljárás, melynek ellenőrzött és protokollszerű alkalmazása erre megfelelően kiképzett és kontrollált paramedicalis személyzet kezébe adható? Esetleg a beteg a szakellátás megérkezte előtt önmaga is választhatja? Van-e olyan készítmény, mely hatásmechanizmusának esetleges sokoldalúságát kihasználva speciális körülmények között egyéb javallat esetén is alkalmazható? Mibe kerül?

2. A beteg állapotmegítélésének ajánlott sorrendű, gyors módszere 15.4. táblázat Paraméter

Tolerabilis

Intolerabilis

Küllem

Sápadt? verítékes? cyanoticus?

Sápadt és gyöngyöző verítékes és cyanoticus Capillaris újratelődés ⟩

Kp. i.r.: tudat

Incooperabilis, térben, időben, Agresszivitással járó tudatzavar személyiségét tekintve desorientált; amnesiás

Kp. i.r.: eszmélet

Somnolens, soporosus, időtartamú eszméletvesztés

Pupilla

Kórosan szűk, -tág; anisocoria

Légzés

⟨ 16, ⟩ 24 (felnőtt); kóros légzés ⟨ 10, ⟩ 40 (felnőtt), Cheynetípusok Stokes-légzés, Kussmaul-légzés, eszméletlen beteg

Szív fr.

40–60; 100- ~ 150

rövid Észlelt convulsio (carotis pulsus?!) kiesett pillacsapási reflex (légutak átjárhatósága!)


Mko. maximálisan tág, fénymerev; deformált

⟨ 40, ⟩ 150 (és peripheriás perfusiozavar jelei)

OXYOLOGIA

Tensio

Sy:60–90, 145–220, Di: 90–110

(klinikai tünetek mellett) Sy. ⟩ 220, ⟨ 60 Sy-Di ampl: ⟨ 15

Bal kamra elégtelenség?

Pangás, dyspnoe, cyanosis

Progressiv dyspnoe és cyanosis és pangás

3. Gyakori, heveny betegségek vezető tünetcsoportjai Hirtelen, váratlan halál (Hirtelen = előzmény nélkül, váratlan = kezelt esetnél). (évente 30.000 embert érint; kb. 20% kedvezően befolyásolható lenne megfelelő ellátás esetén) Klinikai halál diagnózisa Kórelőzmény? Helyzet, körülmények! Küllem? Tudat/eszmélet? Tudat/eszmélet? Légutak átjárhatók? Légzés? Nagyérlüktetés? Fontos: a halálfolyamat felismerése: (sorrendben következő jelenségek) Elrévedés Bőrszínváltozás Légzéstípusváltozás (horkant, hörög, nagy légzés) Conjugált tekintésdeviatio Végtagtónusváltozás (adversiv tónuseloszlás) Convulsio Légutak átjárhatósága: Kórelőzmény Előzetes tünetek Megtekintés Feltárás laryngoscoppal

Állcsúcs előemelése, szájüreg kitörlése Idegen test eltávolítása: teendő • Laryngoscopos feltárás, eltávolítás Magill- fogóval • Heimlich-féle műfogás


OXYOLOGIA

• Scapulák közé erőteljes ütések • 1., 2., 3. kombinálva • Conicotomia, tracheapunctio Leszorítás megszüntetése Légzés

15.5. táblázat Nincs várható eredmény

Mérlegelést igényel

• Halál biztos jelei (pl. deformált pupilla, de a • Az agy definitív károsodásának idején (4–6 perc) süllyedéses hullafoltok nem) túli perfusiohiány • Senyvesztő betegség okozta agónia

• Hypothermia (hosszabbítja a latencia időt)

• Élettel összeegyeztethetetlen állapot

• Környezet lélektani helyzetei

• Tömeges baleset Complex tevékenység (a protokoll sorrendjétől eltérni csak különösen indokolt esetben érdemes) Egy személy Két személy Több személy Szakszemélyzet


OXYOLOGIA

15.6. táblázat Hirtelen

Hirtelen, convulsióval

Eszméletlenül talált

Stroke Góctünetek: agykárosodás

Lezajlott convulsio jelei: tudatzavar, enuresis, sérülés, nyelvharapás Előttünk zajló Ismeretlen eredetű keringésleállás (lásd előbb: + Morgagni-Adam-Stokes-sy., kamrai tachycardia indulása) agykárosodás (átmeneti agyi keringésromlás collapsusnál is) hypoglycaemia mérgezés (ok tisztázása, ha lehet oki kezelés az időfaktortól függően)

Primaer endogen agykárosodás, leggyakrabban perfusiós zavar (féloldali góctünetek). Subarachnoidealis vérzés (az idegrendszeri tünetek nem vezethetők egy gócra, gyakran kétoldaliak esetleg hiányoznak; kórelőzményben főfájás) Sérülés (nem biztos, hogy friss; külső sérülés esetleg rejtett nyoma) Mérgezés (környezet) Anyagcserezavar (leggyakoribb a diabetes szövődménye) Keringési elégtelenség (egy órán belüli, tüdőpangás hallható) Légzési elégtelenség (pl. status asthmaticus egyes eseteiben) Hypothermia (halál-megállapítás nehézségei, bőséges oxygen, volumenpótlás, fokozottan kíméletes mozgatás, lassú melegítés, OMSZ) A hörgés a légutakban lévő folyadékra utal, egyébként nem diagnosztikus jel. Teendő: átjárható légutak, venabiztosítás, keringés stabilizálása (ritkán oki terápia pl. hypoglycaemia esetén), sürgős hospitalisatio!

1. 1. átjárható légutak (stabil oldalfektetés, endotrachealis intubatio, stb.) 2. 2. intolerabilis magas vérnyomás lassú csökkentése Urapidil iv. (Ebrantil) 3. 3. egy órán belül CT: Vérzés? Embolia? Collapsus (vérzés, láz, gyógyszerhatás, fájdalom, éhség, fizikai v. psychés terhelés, mérgezés, stb.) Fektetés (hypotensio: Trendelenburg helyzet) Okok felderítése Spontán rendeződik!!!

Ismert eredetű pl. „epilepsiás‖ betegnél teendők: aspiratio és sérülés lehetséges megelőzése, roham után keresése (pl. csigolyatörés), observatio tiszta tudatig. Gyógyszeres beavatkozás csak ismételt rohamok esetén, ha két Ismétlődések esetén vérzést kell roham között nem tisztul fel (status keresni! epilepticus). Anamnesticus collapsus lehetőségét objektiválja sérülés, tudatzavar, enuresis Nagy energiájú külső behatást követő eszméletlenség gyakori oka a


OXYOLOGIA

• Mediastinalis leszakadása

nagyerek

• Agysérülés, ha a mechanizmus erre utal

baleseti

• Rövid távú, majd jellegzetes tudatzavarral rendeződő az agyrázkódás, melynek hátterében mindig feltételezendő a komolyabb agykárosodás hospitalisatio! Több személy, szakszemélyzet, eszközök: munkamegosztási lehetőség, további beavatkozások • Ruben ballon/maszk • Venabiztosítás • Endotrachealis intubatio • Gyógyszerelés: Epinephrin, Atropin, Lidocain • Intravenás • Intratrachealis (legalább 10 ml fiz. sóban hígítva!) • Defibrillatio • EKG-n várható eredmény: • Kamrafibrillatio • Asystolia • EMD (elektromechanikus dissociatio)

4. Eszméletlenség (Kontaktus nem létesíthető, pillacsapási reflex kiesése, de légzés keringés rendben) 15.7. táblázat Hirtelen

Hirtelen, convulsióval

Eszméletlenül talált

Primaer endogen agykárosodás, leggyakrabban perfusiós zavar (féloldali góctünetek). Subarachnoidealis vérzés (az idegrendszeri tünetek nem vezethetők egy gócra, gyakran kétoldaliak esetleg hiányoznak; kórelőzményben főfájás) Sérülés (nem biztos, hogy friss; külső sérülés esetleg rejtett nyoma) Mérgezés (környezet) keringésromlás collapsusnál is) 3. 3. egy órán belül CT: Vérzés? Anyagcserezavar (leggyakoribb a hypoglycaemia Embolia? mérgezés (ok tisztázása, ha lehet diabetes szövődménye) Lezajlott convulsio jelei: tudatzavar, enuresis, sérülés, nyelvharapás 1. 1. átjárható légutak (stabil Előttünk zajló oldalfektetés, endotrachealis Ismeretlen eredetű keringésleállás intubatio, stb.) (lásd előbb: + Morgagni-Adam-Stokes-sy., 2. 2. intolerabilis magas kamrai tachycardia indulása) vérnyomás lassú csökkentése Urapidil iv. (Ebrantil) agykárosodás (átmeneti agyi Stroke Góctünetek: agykárosodás


OXYOLOGIA

időfaktortól Keringési elégtelenség (egy órán belüli, tüdőpangás hallható) Légzési elégtelenség (pl. status Ismert eredetű pl. „epilepsiás‖ asthmaticus egyes eseteiben) betegnél teendők: aspiratio és Hypothermia (halál-megállapítás bőséges oxygen, sérülés lehetséges megelőzése, nehézségei, roham után keresése (pl. volumenpótlás, fokozottan kíméletes csigolyatörés), observatio tiszta mozgatás, lassú melegítés, OMSZ) A hörgés a légutakban lévő tudatig. Gyógyszeres beavatkozás csak folyadékra utal, egyébként nem Ismétlődések esetén vérzést kell ismételt rohamok esetén, ha két diagnosztikus jel. átjárható légutak, roham között nem tisztul fel (status Teendő: keresni! venabiztosítás, keringés Anamnesticus collapsus epilepticus). stabilizálása (ritkán oki terápia pl. lehetőségét objektiválja sérülés, hypoglycaemia esetén), sürgős tudatzavar, enuresis hospitalisatio! Nagy energiájú külső behatást követő eszméletlenség gyakori oka a Collapsus (vérzés, láz, gyógyszerhatás, fájdalom, éhség, fizikai v. psychés terhelés, mérgezés, stb.) Fektetés (hypotensio: Trendelenburg helyzet) Okok felderítése Spontán rendeződik!!!

• Mediastinalis leszakadása • Agysérülés, ha a mechanizmus erre utal

oki kezelés függően)

az

nagyerek baleseti

• Rövid távú, majd jellegzetes tudatzavarral rendeződő az agyrázkódás, melynek hátterében mindig feltételezendő a komolyabb agykárosodás hospitalisatio!

5. Fulladás Légzési elégtelenség: Szöveti oxygenisatio rendellenessége. Vezető tünete általában a hypoxia syndroma: jellegzetes küllem (szürkés sápadt, cyanoticus, később: perfusiozavar jelei, mint acrocyanosis, megnyúlt capillaris újratelődés, tudat-, majd eszméletzavar, tachycardia, vérnyomás esés. Idős emberek éjszakai zavartsága agyi hypoxia jele! Cave altató! Légszomj: A beteg subjectiv fulladásérzete, egyedüli jelenségként ritkán utal organikus eltérésre. (Csomó érzés a torokban, kényszerítő hyperventilatio, szájkörüli és szimetrikus végtagi zsibbadás, pseudotetania: pl. hysteria; nyugtatót, esetleg autogen carboxy reinhalatiót [nylon zacskó az arcra] igényel.) Hyperventilatio: Fokozott légzőtevékenység hypoxia, ill. orthopnoe nélkül (pl. Kussmaul légzés diabeteses acidosis esetében, lázas beteg). Dyspnoe: Halálfélelemmel járó fulladásérzés, hypoxia physicalis jelei és orthopnoes fokozott légzőtevékenység együttes észlelése.

5.1. Okai: • Bal kamraelégtelenség (ISZB!) asthma cardiale Þ tüdőoedema Teendő: • Félülő vagy ülő testhelyzet • Oxygen inhalatio ha lehetséges


OXYOLOGIA

• Sublingualis nitroglycerin spray sz.e. többször • Venabiztosítás: peripheria vena jugularis externa (ilyenkor elődomborodó) • 5-10 mg nitroglycerin infusióban (1-2 ampulla, lassú cseppszámmal) • 40-60 mg furosemid intravenásan (2-3 ampulla) sz.e. ismételhető • Opiát intravenásan (pl. pethidin, morphin) hígítva, frakcionáltan • Gyógyszer resistens esetben lélegeztetés maszk/Ruben ballon/intubatio, aszisztált/kontrollált/PEEP Cave: Digitalis és theophyllin!!! • Pulmonalis embolia tüdőpangás nincs! Az elsődleges ellátás érdemben nem különbözik fentiektől. Embolia forrás? • Bronchospasmus Teendő: b2-agonista inhalatio (p ⟨ 120), Theophyllin intravenásan, 1 perc/ml sebességgel!!, 25–50 mg Prednisolon (iv.). „Néma hát‖ után a sípolás/búgás megjelenése javulást jelent. • Légúti szűkület/elzáródás (idegen test, glottis oedema, stb. lásd előbb) • Pneumonia CAVE: A hörgés önmagában nem tüdőoedemát okozó balkamra elégtelenség jele! gyakran aspirált folyadék okozza a hangjelenséget. Bal szívfél elégtelenségnél mindig hallható nedves szörtyzörej a basisokon. Aspirált folyadék leszívása után a hörgés megszűnik.

6. Fájdalom syndroma Vezető tünetcsoportként fontos indikátor. A korai és hatásos fájdalomcsillapítás alapvető orvosi kötelesség; ennek módszere azonban nem befolyásolhatja a későbbi diagnosztikus és terápiás lehetőségeket. A diagnosztikus eszközrendszer jelentős fejlődése lehetővé tette, hogy ma már hatásos fájdalomcsillapító módszerek alkalmazhatók az alapellátásban régebben fenntartással kezelt esetekben is, ez azonban az orvos részéről körültekintést, a mellékhatások és azok leküzdésének ismeretét, s ezzel egyenrangú tevékenységként pontos és alapos, továbbított dokumentációt igényel. (kórtani helyzet, beadott gyógyszer pontos mennyisége, az adagolás módja, időpontja). Heveny betegség fájdalomcsillapításánál – néhány ritka kivételtől eltekintve – előnyben kell részesíteni az injectios alkalmazást (elsősorban venás), frakcionáltan a szükséges mennyiséget. A fájdalom localisatiója fontos indikátor; gyakran azonban megtévesztő lehet (epigastrialis fájdalmat pl. okozhat acut ischaemiás szívbetegség; bordaív alatti fájdalommal, mellkasfali kisugárzással láttunk extrauterin graviditast).

7. Főfájás 7.1. Különös figyelmet igényel, ha Szokásos fájdalomtól eltérő, erősebb Emiatt a beteg rendkívüli időben keresi orvosát Rohamszerűen jelentkezik Tartós, megszokott terápiára nem reagál Esetleg egyéb kísérőtünetek színezik


OXYOLOGIA

7.2. Ilyenkor a mindennapi esetek mellett gondolatmenetünkben felvetődik a Subarachnoidealis vérzés: Ütésszerű, hirtelen kezdet (friss folyamatnál nincs mindig neurológiai tünet: Ha van, azok nem egy gócra utalnak – két oldali Babinsky, stb. – a meningealis tünetek csak később jelentkeznek, de gyakori a borzongás láz nélkül). Acut CT-vizsgálatot és néhány órán belüli operativ megoldást igényel! Ez esetben maradéktalan gyógyulás várható. Késedelmes kórisme a beteg halálát okozhatja Agyi embolisatio: Hirtelen kezdet, ismert embolia forrás, gyakran diszkrét neurológiai tünetek. Nem jellemző a hypertensio! Koponyaűri térszűkítő folyamat: (progressiv, időnként diszkrét góctünetek, látászavar) Glaucoma: Látászavarral, szem körüli, féloldali főfájással jellemezhető; a szemnyomás növekedése ujjal jól érezhető. Pupilla szűkítés és urgens szakintézeti kezelés szükséges. Hypoglycaemia: A háziorvos által ismert betegnél automatikusan eszünkbe juthat Szénmonoxid mérgezés: Körültekintő környezeti vizsgálatnál is nehézséget okozhat a felderítés Neuroinfectio: Láz! meningealis jelek! tudatzavar! eszméletzavar!

8. Mellkasi fájdalom Kitüntetett helyzetét a vezető halálokként nyilvántartott heveny ischaemiás szívbetegségek magyarázzák. A háziorvos helyzetét azonban a klinikum ellentmondásos jellege nehezíti, mert A mellkasi fájdalmak legfeljebb ötödét okozza valóban heveny ISZB A heveny ISZB gyakran nem mellkasi panaszokkal manifestálódik A vizsgálat időpontjában a panasz elmosott, de a folyamat zajlik A tájékozódó vizsgálat nélkülözhetetlen feltétele a helyszínen készített 12 elvezetéses EKG (az acut ischaemias történések 10-15%-ban negatív!) elnézhető egyéb sürgős ellátást igénylő kórtani helyzet. A differenciálásban segít, hogy a mellkasi fájdalom lehet Localisatióját tekintve: valamely oldali (általában sceletalis), vagy a „nyakkendő vetületében” (mely utóbbi a retrosternalis jellegen kívül a nyakat és az epigastriumot is jelentheti), esetleg bordaívnek megfelelően segmentalis (pl. neuritis, herpes zooster) Kisugárzási területe irányulhat a végtagok felé (ISZB és degenerativ csigolyabetegségeknél egyaránt), sagittalisan a hátba (vagy a csigolyából előre?), nyakba, fogakba (ISZB-n kívül hiatus hernia, gastrooesophagealis reflux, egyéb mediastinalis folyamatok), vállba (pl. rekeszkörnyéki folyamatok), a has distalis tájaira (pl. aorta aneurysma dissectio). Fokozódhat terhelésre (ISZB), testhelyzet változásra (sceletalis, gastrooesophagealis reflux, hiatus hernia), légzésre (pleuralis érintettség, sceletomuscularis folyamat). Kísérhetik vegetativ tünetek (elsősorban ISZB), köhögés (légúti betegségek mellett heveny bal kamra elégtelenség, pulmonalis embolia, mediastinalis folyamatok). Száraz köhögéssel kísért mellkasi fájdalom esetén különös gonddal keressük az idegentest aspiratio lehetőségét. Neurológiai tünetekkel kísért mellkasi fájdalom aorta aneurysma dissectio jele lehet. Amennyiben az acut fájdalom hátterében feltételezhető heveny ISZB, annak kizárása nem alapellátási competentia! A gyanú az alapellátás működési körében csak akkor vethető el, ha két órán belül ellenőrzötten, teljes bizonyossággal igazolható egyéb folyamat! A háziorvos diagnosztikus nehézségeit könnyítik a folyamatos megfigyelést biztosító nem hospitalisatiót jelentő egységek működése; a beteg néhány órán keresztül folyamatos szakszerű observatiót igényel, mert a fatalis, másrészt viszonylag kedvezően befolyásolható ritmuszavarok 80%-a erre az időre esik. Az acut ISZB ellátás elvei hangsúlyozottan vonatkoznak az instabil angina, a crescendo angina, a variant angina eseteire, különös tekintettel arra, hogy megfelelő szervezettség mellett ezek szakszerű kezelésével megelőzhető a szívizom elhalás.

8.1. Heveny ISZB-re mindig gondoljunk, ha Heveny fájdalom a nyakkendő vetületében jelentkezik Az ismert angina típusa változik Előzmény nélküli fájdalom valamely kisugárzási területen isoláltan jelentkezik


OXYOLOGIA

A beteg egyébbel nehezen magyarázható fáradtságot panaszol EKG az előzőhöz képest, ill. a két órán belül végzett felvételen változást jelez Minden acut ISZB helyszíni ellátásában a folyamatos megfigyelésen kívül alap- szempont Minél nagyobb szívizomtömeg megmentése A szövődmények leküzdése Ezek érdekében: • Nem alkalmazható olyan beavatkozás, mely gátolja a későbbi fibrinolysist (pl. centralis venapunctiós kísérlet, izomba adott injectio) • Lehetőség szerint pontosítani szükséges a fájdalom kezdetét • Tartós peripheriás venát kell biztosítani lehetőség szerint nem könyökhajlatban • Megszervezendő az urgens hospitalisatio • Helyszíni ellátás során: Oxygen inhalatio P.os, ill., parenteralis nitrat adagolás (ha nincs ellenjavallat) P.os salicylat (ha nincs ellenjavallat) Adequat fájdalomcsillapítás Ellenjavallat hiányában beta-blockoló alkalmazása A panaszok kezdetétől 3–4 órán belül végrehajtható PTCA kezdeményezé- se, ennek hiányában A szakmai szabályokban lefektetett indicatiós körben fibrinolysis előkészítése, ill. személyi és tárgyi feltételek birtokában kontraindikáció kizárhatósága esetén megkezdése. Tudni kell, hogy a fibrinolysis hatásos eszköz a szívizom mentésében, a halálozás jelentős csökkentésében, de a szervezet haemostasisát felfüggesztő, differens beavatkozás, melynek szövődménye esetén nincs antidotum és érdemi beavatkozási lehetőség. Emiatt különös alapossággal szükséges feltárni az ellenjavallatokra utaló kórelőzményi adatokat. A praeventiv antidysrhythmiás terápia csak akkor indokolt, ha nincs elérhetően működőképes defibrillátor. Az aorta dissectiót kivéve egyéb etiológiájú mellkasi fájdalmak esetében általában kevésbé magas az időfaktor, és ismertek a megfelelő beavatkozási lehetőségek.

9. Heveny hasi fájdalmak A medicina nehéz kérdései közé tartozik a heveny hasi panaszok alapellátási megítélése, helyszíni ellátási lehetőségei. Nehéz, mert Ritka az egyértelmű kép Nehézkes az állapotváltozás folyamatos követése (este 11-kor kezdődő panasz a tanyán...) Jelenleg oldódik az ellentmondás a helyszíni fájdalomcsillapítás módsze-rének igénye és lehetősége között Az alapellátás működési körében elvárható megítélés mértéke heveny hasi panaszok esetén: Igényel-e (akár néhány órán belül potenciálisan) operativ beavatkozást? Igényel-e urgens, az alapellátás eszközrendszerét meghaladó differenciál- diagnosztikai tevékenységet, ellátást? Vállalható-e a definitív helyszíni ellátás? Acut operativ beavatkozást igényel: Üreges szerv perforatiója Peritonitis Heveny passage zavar mesenterialis ér elzáródása parenchymás szerv vérzése (a kétszakaszos ruptura hetekkel a gyakran jelentéktelen sérülés után manifestálódik!, orthostaticus collapsus!)


OXYOLOGIA

Tünetek: Peritonealis izgalmi tünetek; progressiv fájdalom, hányás, száraz nyelv, tachycardia, izomvédekezés (defense) vérnyomás esés, verejtékezés, májtompulat eltűnése Teendők a helyszínen: Fektetés felhúzott lábakkal vagy Trendelenburg-helyzetben (shock) Oxygen adása Venabiztosítás Volumenpótlás (bőséges) Fájdalomcsillapítás: spasmolyticumok-analgeticumok, ezek hatástalansága esetén adható pethidin (Dolargan) csak intravenásan, legfeljebb 1 mg/ttkg, (általában max. 50 mg) dokumentáltan a beadás időpontját és az észlelt állapotot. A korrekt helyszíni diagnosztika nélkülözhetetlen feltétele a gyakorlott, precíz physicalis vizsgálati technika. Intézeti urgens definitív diagnosztikát igényel (peritonealis izgalmi tünetek nélkül is) az első heveny hasi panasz, az átlagosnál tartósabb, tendenciájában progressiv gastritis (pancreatitis!), bármilyen tisztázatlan heveny hasi folyamat vizsgálati lehetőségek és folyamatos observatio hiányában. Definitív helyszíni ellátás vállalható, ha lehetséges az óránként ellenőrzés, továbbá: Ismert betegség szokott fellángolása jelentkezik Banális betegség javuló tendenciája tapasztalható. Ne feledjük, hogy definitív helyszíni ellátás körében rendezhető gastroenteritis kitüntetett eleme a folyadékbevitel; a crystalloid infusio gyakran jelentős mértékben gyorsítja a gyógyulást.

10. Heveny végtagfájdalom Leggyakoribb oka sérülés. Amennyiben kizárható, és orthopaediai eltérés sem valószínű a bőr gyulladása, peripheriás ér, ill. idegkárosodás, az alkaron/csuklóban ínhüvelygyulladás merül fel. Minden acut végtagfájdalom esetén megtekintendő a panaszolt regio alakja, színe, aktív és passzív mozgathatósága, a tapintott bőr hőmérséklete; a peripheriás erek pulsálása; vizsgálandó a végtag érzékenysége.Magas láz mellett orbánc valószínűsíthető, pillanatos fájdalom elsősorban embolisatio jele. (Idős embereknél különös figyelmet kell fordítani a csípőízület functionalis vizsgálatára, a nem mozgatott végtag helyzetére, esetenként pareticusként kezelik a combnyaktörést.) Gyakori diagnosztikus hiba a compartemant syndroma elnézése; ártalmatlan lágyrészsérülést követő fascialis bevérzés, mely comprimálja a csatornában futó ereket, idegeket. Elnézése végtagelhalást okozhat. Jellegzetes tünete a reakciómentes, fájdalmas duzzanat. (Differenciálandó a venás thrombosis.)

11. A heveny fájdalom csillapításának lehetőségei az alapellátásban A medicina alapelvei szerint elvileg kikerülhetetlen, de módszerekben esetenként vitatott eljárás. Az orvos lehetősége és felelőssége az aktuális módszer választása, az alábbi irányelvek figyelembevétele azonban célszerű:

11.1. Az adagolás • néhány ritka kivételtől eltekintve – mindig parenteralis, azaz vénába történjék. (Kivételek: p. lingu: Nitrat acut ISZB esetén, loco: nyálkahártya [pl. szem]; vezetéses: bordasérülés.)

11.2. Dokumentálandó • Beavatkozást szükségessé tevő, az orvos által észlelt status, esetleges változásokkal


OXYOLOGIA

• Az alkalmazott adagok mennyisége mg.-nyi pontossággal • A beadott injectio időpontja(i).

11.3. Kábító fájdalomcsillapító (Pethidin ((Dolargan – DO)), Morphin – MO) alkalmazásánál figyelembeveendő, hogy: • Beadás előtt min. 10 ml-re kell hígítani • A kezdő adag általában 30-50 mg DO, ill. 3–5 mg MO, ill. max 1 mg/ttg DO, ill. 0,1 mg/ttkg MO; hatástalanság esetén a kezdő adag fele 5 perc múltán ismételhető. Általában percenként 1 mg lebontásával számolhatunk. • Nem mulasztható el a mellékhatásokra felkészülni: lélegeztető eszközök, (Naloxonium chloratum = Narcanti) készenléte indokolt; volumenhiányos esetekben keringésösszeomlás (vérnyomászuhanás) is történhet. • Indokolt alkalmazni: Gyors hatású nitratra nem reagáló, valószínűsíthetően ISZB okozta, vegetativ jelekkel kísért fájdalom; Valószínűsíthetően műtéti megoldást igénylő, peritonealis izgalmi tüneteket produkáló, súlyos hasi fájdalom; nyílt hasi sérülések, egyébre nem reagáló renalis colica; Heveny ischaemiás végtagfájdalom; Proximalis végtagcsontok törései; 20%-ot meghaladó, nagyobb részében másodfokú termikus trauma; Volumenstabilisatiót követően polytraumatisalt (életveszélyes végtag és üregi sérülés) sérültnél; Egyéb hiányában glaucomás roham esetén. Láz- és fájdalomcsillapító (noramidazophen = Algopyrin) és spasmolyticum (drotaverin hydroclorid = NoSPa) kombinációja: heveny hasi görcsök elsődleges ellátása (A NoSpa 80 mg-ja két óránként ismételhető; egy adagban ennél többet nem érdemes adni, Algopyrin max. 3 g/24 h.) Láz- és fájdalomcsillapító (rezisztens esetekben, ill. amidazophen allergia esetén tramadol = Contramal, Paracetamol) sceletalis eredetű fájdalmak traumáknál, mikor nem éri el a fenti mértéket egyéb, korábban nem említett, vegetativ tünetekkel nem kísért fájdalmak eseteiben. Láz- és fájdalomcsillapító (rezisztens esetekben, ill. amidazophen allergia esetén tramadol = Contramal, Paracetamol) sceletalis eredetű fájdalmak traumáknál, mikor nem éri el a fenti mértéket egyéb, korábban nem említett, vegetativ tünetekkel nem kísért fájdalmak eseteiben.

12. Szédülés A beteg subjectiv érzete, mely a környezethez képest érzékelt instabilitást fejezi ki. Fontos tisztázni a jellegét; igyekezetünket könnyíti, ha megkérjük panaszai ismertetésénél a „szédülés‖ szót ne használja. Nem mulasztható el a nystagmus keresése!

12.1. „Liftérzés”, „bizonytalanság érzés”, „mozog a talaj” önmagában, neurológiai tünetek vagy collapsus nélkül általában Vegetativ dystoniára vezethető vissza Vérnyomás ingadozás és/vagy perctérfogat csökkenés tünete lehet


OXYOLOGIA

Lehet vertebralis keringési zavar TIA értékű megjelenése Gyógyszer(túl)hatás Anyagcserezavar (hypoglycaemia, diabeteses acidosis kezdete) Anaemia

12.2. Egyensúlyzavar ataxiával: (Nystagmus előfordulhat; ha tekintésirányú, mérgezésre kell gondolni) Mérgezés (alkoholhatás) Octavus vagy hátsó scala folyamat

12.3. Forgó jellegű szédülés nystagmussal (Mindig hospitalizálandó) Octavus crisis (Menière-syndroma);... (térszűkítő folyamat, SAV kizárandó)

13. Palpitatio, szívritmuszavar A szív ütemzavarainak veszélye a Kamrafibrillatio okozta keringésleállás (hirtelen klinikai halál) Peripheriás perfusiós zavar (jellegzetes küllem: szürkés, sápadt, acrocyanosis, tudat-, majd eszméletzavar, megnyúlt capillaris újratelődés, hypotensio) Fogalmak: Dysrhythmia: A szív vezérlésének élettani ritmusának zavara (lehet ritmusos is, de kóros frequentiával) Arrhythmia: A dysrhythmia egyenetlen ütemű formája Megjelenési formák, elsődleges teendők a prehospitalis szakban Extrasystole, kezelendő, és intenzív megfigyelést igényel ha: „R a T-n‖ jelenséget tapasztalunk, heterotop, kamrai, ill. rövid kapcsolási idejű, kapcsolt ES, ischaemiás szívbetegség heveny fázisában jelentkezik.

14. Heveny, rohamszerű tachycardiák Salve sorozat: legfeljebb öt egymást követő heterotop actio Non-sustained (nem tartós) tachycardia, ha a heterotop actiosorozat legfeljebb 30 másodpercig tart (ismétlődése kamrafibrillatiós veszély!) Elsőként választandó szer: Lidocain (100 mg Bolus, kötelezően fenntartó infusio 2–4 mg/perc) Sinus tachycardia jól elkülöníthető carotis sinus pressio és EKG együttes alkalmazásával (alapbetegség!!: láz, kivérzés, hyperthyreosis, myocarditis, stb.) SVPT (supraventricularis paroxysmalis tachycardia) hirtelen kezdet mellett EKG-n általában 160/perc frequentia feletti, ritmusos, keskeny kamraakciók tapasztalhatók, ezek előtt, után, ill. beépülten a szokottól eltérő P-hullám is előfordulhat. Elsőként választandó: Vagus ingerlés, Valsalva manőverek majd Adenosin, Verpamil Pitvar fibrillatio: „remegő‖ alapvonal, arrhythmiás szívműködés (ha remegő alapvonal mellett ritmusosnak tűnik a szívműködés, mindig ellenőrizzük a technikai körülményeket, mint remegő beteg, száraz elektróda, földelési hiba, stb.). Pitvar lebegés: (egyértelmű „F‖ hullámsorozat, változó átvezetést követő kamraakciókkal) Pitvari tachycardia blockkal: A normál kamrafrequentiát többszörösen meghaladó „p‖ szaporaság, carotis sinus pressio és EKG alkalmazása esetén sinus tachycardiától jól elkülöníthető. Kritérium: a P-hullámok között minden elvezetésben található pár mm isoelectromos szakasz A frissen észlelt tachyarrhythmia kezelése mindig kórházi feladat az emboliaveszély és az alkalmazott készítmények proarrhythmiás hatása miatt! Kamrai tachycardia: EKG-n igazoltan széles, deformált, P-hullámmal nem összefüggő kamra complexusok szapora sorozattal, gyakran a beteg kritikus állapotával kísérten Elsőként választandó módszer: electroshock 161 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OXYOLOGIA

(synchronisált cardioversio), Propafenon (1 mg/ttkg iv.)

15. Bradycardiák Sinus csomó betegség, sinus auricularis vezetési zavar: Általában tolerabilis bradycardiával jár, perfusiós zavar nélkül. Gyakran tachyarrhythmia absoluta, máskor a relatív hypoperfusio okozta visceralis elváltozások hívják fel a figyelmet (fáradékonyság, terhelésre hiányzó tachycardia, tudat, esetleg eszméletzavar, különösen lázas állapotban, stb.). Mérlegelést követően intézményi körülmények között pacemaker beültetés indokolt. Pitvar kamrai block megjelenhet keskeny vagy széles kamrai akciókkal, az acut ellátást a perfusiós zavar észlelése vagy hiánya határozza meg. Kritikus állapot és bradycardia együttes fellépése esetén (ha a Bezold Yarish reflex kizárható) sürgős, akár helyszíni pacemaker terápia, ennek elérhetőségéig Isuprel tünetorientált adagolású infusiója szükséges. Atropintól kedvező hatás nem várható. Isuprel crystalloid infusióban alkalmazandó úgy, hogy 2,0 mg-t (10 ampulla) higítunk 500 ml-ben, s frequentia ellenőrzés mellett állítható be a cseppszám.

16. Eszméletvesztéssel járó ritmuszavarok MAS (Morgagni–Adams–Stokes–syndroma) eszméletvesztés, általában convulsióval. Spontán rendeződik, jellemzője, hogy a beteg a convulsio után prompt tiszta tudatú (primaer corticalis eredetű convulsio után alvást, rendezett homályállapotot követi a tudati feltisztulás. A hypo-/hyperdynam jelleget Holter monitor, intézeti megfigyelés, provocativ vizsgálatok dönthetik el, ez határozza meg a megoldás jellegét is pacemaker vagy AICD*1) Paroxysmalis ritmuszavar kezdete, ill. spontán megszűnése (utóbbi ritkábban) okozhat collapsust Kamrafibrillatio, ill. egyéb ineffectiv kamraritmus: Klinikai halál formájában észlelhető, újraélesztés, ill. korai defibrillatio szükséges.

16.1. Az alapellátásban működő orvos számára tájékoztató lehet • A centralis és peripheriás pulsatio szinkron észlelése: Ha a carotis felett ritmusos, peripherián arrhythmiás: valószínű a kamrai heterotopia Ha a ritmicitás nem különbözik, valószínű a supraventricularis eredet. Általában utóbbi esetben a beteg általános állapota nem riasztó Carotis felett arrhythmiás, tachycardia periph. arrhythmiás, de lassabb: pitvarfibrillatio pulzusdeficittel • Carotis sinus pressiójára történt válasz Ha a tachycardia sinus eredetű, vagy pitvari lebegés/remegés: átmeneti lassulást követően visszatér az eredeti frequentia, Supraventricularis tachycardia metronómszerűen ütemes, carotis sinus pressiót követően megszűnhet vagy nem reagál Kamrai tachycardia természetesen nem reagál

17. Sérülések Sérültek prehospitalis ellátásával kapcsolatos tennivalók során figyelembeveendő: Lehetséges sérült szám (5 vagy több sérült/beteg azonos noxa miatt tömeges baleset) Eltelt idő Baleseti mechanizmus Feltételezhető sérülések

17.1. Az észlelt beteg aktuális állapota utal-e közvetlen életveszélyre, min

1

AICD*: beépített defibrillator


OXYOLOGIA

• Eszméletlenség? Teendő: Légútbiztosítás (stabil oldalfekvés, Mayo pipa, endotrachealis intubatio) • Progressiv légzészavar? • Jelentős külső vérzés (ruházat alatt is lehet!)? Þ Vérzéscsillapítás (általában nyomókötés) • Jelentős belső vérzés (sápadt, progressiv hypotensio, tachycardia, eszmélet, tudatzavar, fokozott légzés, kiürült jugularis externa) tompa mellkasi trauma - nagyerek sérülése hasi, bordaívtáji trauma - visceralis szervsérülés gyanúja medence, csípőtáj, ill. combcsont sérülése - végtagi nagyérsérülés • Ventil pneumothorax = feszülő PTX (tompa mellkasi trauma, gyorsan fokozódó légszomj, cyanosis, nyugtalanság, száraz köhögés, progressiv peripheriás keringésromlás, tág jugularis venák, aszimmetrikus physicalis vizsgálati eredmény a mellkas felett, lélegeztetés során a befúvási nyomás emelkedik) Azonnali teendő: Fektetés megemelt felsőtesttel, az érintett oldal punctioja nagylumenű kanüllel (G14, med.clav. vonal 2.-3. bordaköz), fémtű ki, kanül marad, szabad füllel hallható levegőkiáramlás, levágott végű gumiujj kanülre erősítése • Shock folyamat (jelentős sérülés – vagy egyéb volumenvesztés –, tartós sympathicotonia, stabil systolés, emelkedő diastolés tensio, megtartott vérnyomás mellett romló peripheriás perfusio (capillaris újratelődés megnyúlt), tudat, eszméletzavar, fokozott légzés, majd később a volumenvesztés dinamikájától a szervezet reactiokészségétől függő pillanatos keringésösszeomlás) • Azonnali teendő: Noxa lehetséges kikapcsolása, Trendelenburg helyzet, oxygen inhalatio, volumenpótlás, (1–2,5 liter crystalloid és colloid infusio) CAVE: A peripheriás perfusiozavar jelei, megtartott keringési paraméterek mellett, irreversibilis parenchymakárosodást jelez!! Þ intenzív volumenpótlás!!

17.2. Utal-e tartós következmény, rejtett sérülés lehetőségére (has, mellkas, központi idegrendszer), szakellátási igényre? Þ baleseti mechanizmus elemzése, finom jelek keresése (friss vérzés fülből, orrból, pupillák ismételt vizsgálata, tudat-, eszméletviszonyok változása, később megjelenő fájdalom; végtagsérüléseknél ujjmozgások, ujjhegy érzékenysége, esetleg zsibbadás, peripheriás pulsatio értékelése; jelentős tompa traumáknál, verticalis nagy energiájú sérüléseknél, ostorcsapás sérüléseknél csak intézetben zárható ki a csigolya (gerincvelő) sérülés lehetősége; ilyen körülmények között a beteget a kimentéstől, első mozdítás előtti fázistól gerincsérültként kell kezelni. Nyaki gerincsérülésének gyanúja esetén Schanz-gallér felhelyezése Alsóbb gerincszakasz sérülésének gyanúja esetén a beteget eredeti helyzetben kell hagyni vagy hanyattfekve Amennyiben hyporeflexia, tónuszavar, vagy zsibbadás társul feltehető vagy bizonyított csigolyasérüléshez, megadosis steroid (Methylprednisolon 30 mg/ttkg 15 percen belül, majd 45 perc múlva 5,4 mg/kg/h infusióban) szükséges.

17.3. Nyílt sérülés esetében sebellátás (fertőtlenítés, kötés, tetanus elleni vaccinatio, ill. emlékeztető) szükséges; a primaer varrat csak megfelelő személyi és tárgyi feltételek birtokában ajánlott A háziorvos különös felelősséget vállal a „kisebb‖ sebzések primaer zárása esetén. Mindig vizsgálandó a peripheriás keringés, a sérüléstől distalisan működő inak, idegek állapota; ezek sérüléseinek késett kezelése maradandó rokkantságot okozhat!

17.4. Fedett ízületi sérülés


OXYOLOGIA

mindig traumatológiai, orthopaediai szakvizsgálatot igényel; a distorsiók jelentős része szalagszakadással jár, melynek korrekt kezelése az acut műtét.

17.5. Csontsérülés (gyanúja) rögzítést követően feltétlen hospitalisatiót igényel. Elnézhető a medencecsont törése, egyes csövescsontok nem dislocált sérülése. Mindig segít a szomszédos ízületekre, a gyanús csont tengelyirányában gyakorolt ütögetés. Hibás diagnozis esetén maradandó károsodást eredményez a korai reconstructiós műtét elmaradása. Ún. „rándulásoknál‖ az esetek többségében szalagszakadás történik, amely ugyancsak 24 órán belüli műtéti megoldást igényel. Minden sérülés ellátásában elsőrendű az immobilisatio melynek mértéke a trauma nagyságától függ; nem mellőzhető a megfelelő fájdalomcsillapítás (lásd fent). Termikus traumáknál és nyitott sérüléseknél hangsúlyos figyelmet érdemel a további fertőzések megelőzése; nyílt sérülések steril fedése kitüntetett jelentőségű.

18. Mérgezések Mérgek a szervezetbe jutó idegen anyagok, melyek a bejutott mennyiségben veszélyeztetik a szervek/szervrendszerek harmonikus, folyamatos működését; gyakran halálhoz vezetnek.

18.1. Behatolási kapuk Kültakaró Tápcsatorna Légutak Érpálya (kábítószerek!)

18.2. A méreghatás csökkenthető Eltávolítás (decontaminálás, kiürítés) Közömbösítés Gyorsított kiürítés segítségével

18.3. FONTOS • A tápcsatornába jutott mérgek, melyek a peristalticát gátolják, jelentős részben napokig a gyomorban maradnak és csak kis részük szívódik fel. A megfelelő technikájú gyomormosás a megmozdítás előtt életmentő lehet; a beteg óvatlan mozdítása rövid időn belül halált okozhat. • P.os bejutott mérgek jelentős része tiszta tudatú betegnél hánytatással eltávolítható; a személyi és tárgyi feltételek birtokában azonban a korai gyomormosás ajánlott. Hánytatás kontraindikációi: marószer, szerves oldószer, habképző anyag, alkilfoszfát, arzén, paraquat, cián, kénhidrogén mérgezés! • Eszméletlen beteg gyomormosása csak endotrachealis intubatio védelmében valósíthat ó meg; számos mérgezésnél azonban az eljárás nem mellőzhető a helyszínen. Beta-blockoló, kinin, koffein, nicotin, strychnin, digitalis, INH. • Légutakba jutott irritáló mérgek glottis oedemát és toxikus tüdőoedemát okoznak; mindkét esetben Steroid indokolt a kábító fájdalomcsillapító mellett. • Mezőgazdasági területen (és kert tulajdonos városlakóknál) permetezési időszakban jelentkező gastrointestinalis panaszok és nyálfolyás együttes előfordulása esetén gondoljunk bőrön keresztül bejutott permetszer-mérgezésre. (Alkilfoszfát tartalmú szerek: Bi 58, Unifosz 50 EC, Ditrifon, Flibol E, Phosdrin, Dimecron 20). • Teendők: • A beteggel való közvetlen kontaktust el kell kerülni. Védőruha, kesztyű, ballonos lélegeztetés!!! 164 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OXYOLOGIA

• Szenyezett ruházat eltávolítása, a bőr lemosása bő szappanos vízzel • Vitalis paraméterek biztosítása, • Gyomormosás • Atropin: indulás 2-5 mg-mal iv. majd a muscarin szerű tünetek eltűnéséig 2-3 percenként, akár 200 mg-ot is • Toxogonin 250 mg iv. (az első atropin után rögtön) • Endemiás területen hirtelen cyanoticussá vált beteg (elsősorban gyermek) nagy valószínűséggel methaemoglobinaemiás • Injekciós formában alkalmazható antidotum csak kevés van (pl. atropin, Nalorphinium, methylenkék, physostigmin, gyógyszerantagonisták • Drog mérgezés: Hallucinogének (LSD, hasis, marihuana) Amphetamin származékok (Speed, Centedrin, Desopimon, Dexedrin) Tünetek: Psychés tünetek, conjunctivitis, mydriasis, fényérzékenység, könnyezés, szemhéjremegés, izomrángás, tachycardia, hypertonia, hasi görcsök, epileptiform görcsök, eszméletlenség. Teendők: A beteg megnyugtatása, további károsodásoktól védése, az alapvető életműködések biztosítása és kontrollálása, Diazepam, Verapamil, Propranolol • Opiatok (heroin) Tünetek: Euphoria, bradycardia, vérnyomáscsökkenés, eszméletzavar, eszméletlenség, coma, miosis, légzésdepressio, görcsök, tüdőoedema. Teendők: Vitalis paraméterek biztosítása Naloxon, Narcanti: fractionáltan (heveny megvonási tünetek fellépésével kell számolni, ezek mindenesetre diazepammal uralhatók.) Diuretikum Corticosteroid • Széndioxid mérgezés Szerves bomlási folyamatok (erjedés, rothadás) zajlanak (pl. silókban, borospincékben, barlangokban). Tünetek: Fejfájás, fülzúgás, szédülés, vérnyomás-emelkedés, dyspnoe, cyanosis, eszméletzavar, görcsök, keringés-, légzésleállás. Teendők: Kimentés (műszaki mentés), életfunkciók biztosítása. • Szénmonoxid mérgezés kipufogógázok, füstgázok Tünetek: Látászavarok, fejfájás, szédülés, zavartság, palpitatio, hányás, eszméletlenség, kóma, görcsök Teendők: Kimentés (saját biztonságunkra ügyelni!), oxygen adása, a beteget a lehűléstől óvjuk sze. Diazepam, Natrium-bicarbonat Kétségek esetén toxikológiai központ működik; de az OMSZ szolgálatvezetése is segíthet információval. Részletes oxyologiai (incl. toxikológiai) ismeretekkel szolgál az Oxyologia könyv.

19. Acut végtagi érelzáródás


OXYOLOGIA

20. Delirium tremens (Alkoholmegvonási syndroma) 15.8. táblázat Ok

Alkoholmegvonás

Tünet Tremor Hallucinatio, nyugtalanság, zavartság Verejtékezés Tachycardia Hypertonia Hőemelkedés Teendő

Sedálás (Seduxen, Haloperidol, Heminevrin) Infusio Hospitalisatio

21. Vízi baleset

15.9. táblázat Tünetek

Erőltetett, majd ritkuló légzés Eszméletlenség, apnoe, cyanosis Tüdőoedema, keringés leállás, görcsök (hypothermia)

Teendők

Fektetés az állapottól függően stabil oldalfekvés vagy hanyatt, légútbiztosítás, oxygen adás, venabiztosítás, további lehűlés megakadályozása, gyomorszonda, sz.e. újraélesztés, hospitalisatio azonnal!


OXYOLOGIA

22. Áramütés 15.10. táblázat Tünetek

Áramjegy Izomgörcs (nem tudja elengedni a feszültség alatt lévő tárgyat) Esetleg eszméletlenség Ritmuszavarok, kamrafibrillatio, asystolia Légzésleállás Égés

Teendő

Saját biztonságunk! Feszültség alatt lévő tárgyakkal nem szabad érintkezni! Feszültséget kikapcsolni (műszaki mentés, tűzoltóság) Állapottól függő ellátás (égési sérülés, ritmuszavar ellátása) Mentő, tűzoltóság azonnal

23. Fagyás 15.11. táblázat Súlyossági fok

I° erythema, duzzanat, égő fájdalom II° u.a. mint I° + bulla III° necrosis IV° teljes elhalás

Teendő

Lassú! melegítés Laza, steril kötés Sze.: nyugtatás, fájdalomcsillapítás (opioid)

24. Égés 15.12. táblázat Súlyossági fok

I° erythema, fájdalom

duzzanat,

égő Heg nélkül gyógyul Heg nélkül gyógyul

II/a° u.a. mint I° + bulla

Hegképződés II/b° u.a. mint II/a°, de anaemiás Spontán gyógyulás bőr 167 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

nincs,

OXYOLOGIA

III° necrosis, fájdalom nincs Teendő

hegképződés

Hőhatás megszűntetése Hűtés lehetőség szerint Vitalis paraméterek biztosítása Volumenpótlás!!! Nyugtatás, (opiát)

fájdalomcsillapítás

Steril fedőkötés Égés Forrázás

Száraz hőhatás, beégett ruhadarab eltávolítása tilos! Nedves hőhatás, beégett ruhadarab eltávolítható!

25. Glaukomás roham 15.13. táblázat Tünetek

Erős fájdalom Hányinger, hányás, fejfájás, szikralátás A szem gyulladt, vörös Pupilla egyenetlenül tág, fényreakció renyhe Kőkemény bulbus

Teendő

Megemelt felső testfél, nyugtatás Fájdalomcsillapítás + pupillaszűkítés: OPIAT Pupillaszűkítés PILOCARPIN: 10 percenként 1-2 csepp Esetleg alkohol per os (szembelnyomást csökkenti)

26. Allergiás reakció 15.14. táblázat Okok Stádium tünetek

Számtalan: gyógyszer, élelmiszer, stb.

vegyszer,

növény,

állat,

I. Bőrtünetek, pl. erythema, flush, viszketés, szédülés, fejfájás, tremor, oedema II. Előzőeken kívül: hányinger, vérnyomásesés, tachycardia, légszomj


hányás,

OXYOLOGIA

III. Előzőeken kívül: broncospasmus, oedema gyorsan, shock görcsroham IV.

glottis

Keringésleállás (anaphylaxia)

Teendő

Vitalis paraméterek biztosítása

Állapot súlyos-ságától függően

• Venabiztosítás, volumensubstitutio, nagy mennyiségű crystalloid (a colloid oldatok is allergizálhatnak ha mégis adunk → HAES) • Légút biztosítás minden eszközzel • Tonogén iv. • Steroid iv.: Megadosis (Methylprednisolon)

30

mg/kg

27. Búvárbaleset 27.1. Definíció, tünetek 27.1.1. Barotrauma A környezet és légtartalmú testüregek közötti nyomáskülönbség okozta belső sérülések: dobhártyaszakadás, orrmelléküreg sérülés, Ptx.

27.1.2. Búvárbetegség = decompressiós syndroma = caisson betegség Légzőkészülékkel történő alámerüléskor a szövetek a fennálló nyomásnak megfelelően telítődnek gázzal. Ha a nyomás túl gyorsan csökken (gyors feljövetel), a gáz (nitrogén) buborék formájában kiválik: izom-ízületicsontfájdalom, viszkető erythemák a bőrön, paresthesia, izomgyengeség, bénulások, egyensúlyzavar, hallászavar, tüdőembolia.

27.2. Teendő Barotrauma Bekövetkező sérülések lehetőség szerinti ellátása Ptx ellátása 17. szakasz - Sérülések(lásd 17. tábla) Búvárbetegség Bal oldalra fektetés (tüdőembolia elkerülésére) Trendelenburg fektetés (agyembolia elkerülésére) Oxygen adás, intubatio, lélegeztetés (Peep) Venabizosítás Sedálás, fájdalomcsillapítás

28. Terhességi oxyologia 28.1. Helyszíni szülésvezetés esetén alapfilozófia: • Asepsis gondos betartása • A folyamat ésszerű aszisztálása • Szabályos újszülöttellátás (thermostabilitás!) 169 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OXYOLOGIA

28.2. A terhesség acutan jelentkező szövődményei: • Vérzés (volumenpótlás, extrém esetben keringéstámogatás) • Korai burokrepedés (szigorú fekvés!) • Fekvési, tartási rendellenesség • Toxicosis

28.3. Fájástevékenység csökkentése Fenoterol (Berotec spray, Partusisten iv.)

28.4. Eclampsia (toxicosis) Tünetek Tónusos-clonusos görcsroham Cyanosis Eszméletvesztés Tensiókiugrás Teendő Diazepam Urapidil (Ebrantil), dihydralazin (Nepresol) Magnesium sulphat Furosemid Sze. thiopental


A. függelék - Rövidítések A.1. táblázat /

per

⟨

kisebb

⟨ ⟨

jelentős mértékben kisebb

⟩

nagyobb

⟩ ⟩

jelentős mértékben nagzobb

+

hatás

++

jelentős hatás

+++

igen erős hatás

±

bizonytalan, vagy változó hatás

0

hatástalanság, hatás hiánya

–

negatív hatás

––

jelentős negatív hatás

–––

igen erős negatív hatás

↑

növekedés

↑↑

jelentős mértékű növekedés

↓

csökkenés

↓↓

jelentős mértékű csökkenés

=

változatlan érték

→vagy←

hatás, folyamat irányultsága

?

hatás nem ismeretes

≈

kb., megközelítő érték

(!)

vigyázat, veszély

ACE

angitoensin convertáló emzim

ACTH

adrenocorticotrop hormon

ADH

antidiuretikus hormon

AIDS

szerzett immunhiányos syndroma

ALT

alanin aminotransferase (korábban SGPT)

amp.

ampulla

AST

aspartat aminotransferase (korábban SGOT)

ATP

adenosin triphosphat

AV

atrioventricularis

BPH

benignus prostata hyperplasia

BSA

testfelület (body surface area)

BUN

carbamid nitrogen

C

complement

CAH

chronicus aktív hepatitis

caps.

kapszula

CBC

teljes vérkép

CK

creatin kinase

CNS

központi idegrendszer


Rövidítések

CPR

cardiopulmonalis resustitatio

CSF

cerebrospinalis folyadék

Csv.

csontvelő

CT

computertomographia

DD

differenciáldiagnózis

drg.

drazsé

ECF

extracellularis folyadék

EEG

electro encephalogramm

EKG

electrocardiogramm

ESR

vvt. süllyedés

FDA

USA: Food and Drug Administration

FUO

ismeretlen eredetű láz

GEA

gastro-entero anastomosis

GFR

glomerulus filtratiós ráta

GI

gastrointestinalis

G6PD

glucose-6-phosphat dehydrogenase

Hb.

haemoglobin

HDL

magas denzitású lipoprotein

HI

haemagglutinatio gátlás

HIV

human immundeficientia virus

HLA

human leukocyta A-csoport

Hz

hertz

ICF

intracellularis folyadék

IDDM

insulin dependens diabetes mellitus

IgA stb.

immunoglobulin A…stb.

i.m.

intramuscularis

IU

nemzetközi egység

i.v.

intravenás

Kcal

kilokalória

LDH

lactat dehydrogenase

LDL

alacsony denzitású lipoprotein

mEq

milliequivalens (maeq)

MI

myocardialis infarctus

MIC

minimális gátló koncentráció

mol

molsúly, mol

mOsm

milliosmol

MR

mágneses magrezonancia vizsgálat

Na

nátrium

ng

nanogramm

NIDDM

nem-insulin dependens diabetes mellitus

nm

nanométer/millimikron

NSAID

nem-steroid gyulladásgátló

Obs.

observálandó

OTC

vény nélkül kapható gyógyszer


Rövidítések

PO2

oxygennyomás

PAO2

alveolaris oxygennyomás (stb.)

pg

pikogramm

pH

hydrogenionkonc. Exponense

PMN

granulocyta

p.o.

per os

PPD

tisztított tubercullin

ppm

részecske/millió

PTF

perctérfogat

q4h

négy óránként…

RBC

vörösvértest

RF

rheumás láz, rheuma faktor

RNS

ribonucleinsav

RR

vérnyomás

SaO2

oxygentelítettség

SBE

subacut bacterialis endocarditis

s.c.

subcutan

Se

serum-…érték

SLE

systemás lupus erythematosus

supp.

kúp

sz.e.

szükség esetén

TB

tuberculosis

tbl.

tabletta

TPR

teljes peripheriás resistentia

UH

ultrahang

VLDL

igen alacsony denzitású lipoprotein

WBC

fehérvérsejt


TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS

Recommend Documents