Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

2012. XIV. évfolyam 4. szám

Focus Medicinae

Tartalomjegyzék

FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós

Bevezetés /Introduction/ Dr. M. Tóth Antal

Fõszerkesztõ: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Prof. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar

2

A klinikai transzfuziológia hazai és nemzetközi jogi szabályozása, minõségbiztosítási és bioetikai szempontjai /The inland and international legal regulation, quality assurance and bioethical aspects of clinical transfusiology/ Dr. M. Tóth Antal, Dr. Lakatos István Sürgõsségi vérbiztosítás és masszív transzfúzió a traumatológiában /Urgency blood ensurance and massive transfusion in traumatology/ Dr. Retteghy Tibor Labilis és stabil vérkészítmények indikációi és alkalmazása az intenzív osztályon /Indications and application of labile and stabile blood products in the intensive care unit/ Prof. Pénzes István, Dr. Orosz Gábor

3

18

25

Onkohematológiai betegek transzfúziója /Transfusion of oncohaematologic patients/ Dr. Szegedi István, Prof. Kiss Csongor

34

Transzfúziós szövõdmények más aspektusból /Transfusion-consequences from other aspects/ Dr. Vörös Katalin

40

Transzfúzió indukálta immunmoduláció /Transfusion induced immunmodulation/ Dr. Borka Péter

47

IgA-hiány és a transzfúzió /IgA deficiency and transfusion/ Dr. Brúgós Boglárka, Prof. Zeher Margit

52

Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt. Szerkesztõség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Elõfizetési díj: 2013. évre 2013,- Ft + 5% áfa 1

2012-4.p65

1

2012.11.30., 5:54


Focus Medicinae

FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat

Tisztelt Olvasók! A klinikai transzfuziológia, az egyéb betegellátó területekhez hasonlóan, olyan orvosi szakma (hazánkban 1978 óta alap szakképesítés), amely mûvelõinek fõ feladata a korszerû nemzeti betegellátó rendszerekkel kompatibilis hazai hagyományok, valamint az eddigieknél hatékonyabb és biztonságosabb ellátást lehetõvé tevõ újabb szakmai elvek ötvözése és gyakorlati megvalósítása. Gondoljunk Széchenyi István Hitelének bölcs, ma is aktuális üzenetére: „Szükséges helyzetünk és körülményeink tökéletes ismerete, tudomány mind hazánkrul, mind külföldrül, s végre a józan összehasonlításbul szerkesztett systemák életbe hozása”. Mindezek a transzfuziológiában egyrészt a korszerû vérkészítmények rendelkezésre bocsátását jelentik, másrészt a betegellátó intézetekben történõ alkalmazáshoz szükséges újabb elméleti és gyakorlati ismeretek terjesztését, szakmai irányelvek kidolgozását. Az egykori Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet (OHVI) megszüntetésével az 1990-es években új helyzet jött létre. Az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSZ) létrejöttével és mûködésével a korszerû vérellátás alapfeltételei megfelelõ színvonalon biztosítva látszanak. A klinikai transzfuziológia azonban az évek során mind inkább gazdátlanná, szakmai kompetenciája bizonytalanná vált. Megszûnt a Transzfúzió címû folyóirat. Megszüntették az egykori HIETE keretében létrejött elsõ hazai egyetemi transzfuziológiai tanszéket (ma a szakma reménysége a feladatát mind jobban betöltõ szegedi transzfuziológiai egyetemi tanszék). A klinikai transzfuziológiai továbbképzések a rezidensek transzfúziós alaptanfolyamára redukálódtak, a tudomány mindenkori állását tükrözõ és bizonyítékokon alapuló transzfuziológiai szakmai irányelvek nem kerültek kidolgozásra. A transzfuziológiai szolgáltatások minõségét, minõségfejlesztését biztosító belsõ és külsõ minõségügyi rendszerek (a gyógyintézeti transzfúziós bizottságok illetve a szolgáltatások szakhatósági felügyeletére kijelölt szervek) hatáskör és feltételek hiányában elégtelenül tudják feladatukat ellátni. Szakmai és jogalkotási feladat tehát bõven van. Jókor jött a Focus Medicinae szerkesztõségének megtisztelõ javaslata, hogy szülessék egy szakmajogi, minõségbiztosítási, valamint betegágy melletti kérdésekkel egyaránt foglalkozó klinikai transzfuziológiai továbbképzõ szám. Köszönet érte. Dr. M. Tóth Antal

ÚTMUTATÓ SZERZÕINKNEK: A folyóiratban eredeti és áttekintõ jellegû közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintõ /review/ jellegû közlemények) a következõk: A kézirat sorrendje: • magyar nyelvû cím, szerzõvel, intézettel együtt • magyar nyelvû absztrakt • magyar kulcsszavak • angol nyelvû absztrakt • angol kulcsszavak • szöveg (csak magyarul) • irodalomjegyzék (max. 30) • táblázat(ok) • ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzõk a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követõen. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmû legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemzõ kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: 27-30 sor – 1 sor: 70 leütés Betûtípus: Arial, normál 12-es méretû, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows XP vagy újabb változatban készüljön). Maximális oldalszám: 10 (esetenként ettõl eltérés lehet a szerkesztõbizottság döntése alapján), kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4).

Helyesírás: ahol lehet, magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk. Irodalomjegyzék: a hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at, a szövegben az adott bekezdés végén levõ, dõlt, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt, az irodalomjegyzék elsõ szerzõ szerinti ABC-rendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzõk megjelölése dõlt betûvel (elõl családnév, utána keresztnév elsõ betûje ponttal zárva). 3-nál több szerzõ esetén az elsõ három szerzõ után et al.: álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. N. Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), 278-281, 1986) Táblázat(ok): a táblázatok Windows XP vagy újabb verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal terjedelmet ne haladja meg, az elõbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzõket, hogy a cikkeket E-mail-en adják le szerkesztõségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába. Cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A E-mail: [email protected] vagy [email protected]

2

2012-4.p65

2

2012.11.30., 5:54


A klinikai transzfuziológia hazai és nemzetközi jogi szabályozása ...

A klinikai transzfuziológia hazai és nemzetközi jogi szabályozása, minõségbiztosítási és bioetikai szempontjai Dr. M. Tóth Antal*, Dr. Lakatos István** *ny. tanszékvezetõ egyetemi docens, országos transzfuziológus szakfõorvos, **ügyvédi iroda Készült: Budapesten, a SOTE I. Belklinikáján, 2012. március 10-én rendezett „Transzfúzió pro és kontra” interdiszciplináris továbbképzõ konferencián Hollán Zsuzsa és István Lajos emlékére tartott elõadás alapján

Összefoglalás: A klinikai transzfuziológia a hematológiával és az immunológiával szoros kapcsolatban levõ önálló szakma, amely kompetenciáját írott és kogens szabályok, szakmai irányelvek, minõségbiztosítási elõírások és bioetikai alapelvek határozzák meg. A klinikai transzfuziológia emberjogi, személyiségjogi és betegjogi szabályokkal regulált egészségügyi szolgáltatás, amely végzése a gyógyító betegellátó intézetek (kórházak, klinikák) feladata. A klinikai transzfuziológiai szolgáltatások végzésének jogi keretét törvények (kiemelten az Alaptörvény, a Polgári Törvénykönyv, a Büntetõ Törvénykönyv, az Egészségügyi Törvény és a Fogyasztóvédelmi Törvény), kormányrendeletek (köztük az Országos Vérellátó Szolgálatról és a nemzeti vérkészlet gazdálkodásról szóló kormányrendeletek) határozzák meg. A transzfuziológia hazai alap jogszabálya a 3/2005. (II.10.) EüM rendelet, amely biztosítja a vérátömlesztéssel kapcsolatos uniós szakmai irányelvek hazai megfelelõségét. A transzfuziológiai szolgáltatások végzése során az Egészségügyi Törvényben szabályozott betegjogok közül kiemelt jelentõsége van a tájékoztatáshoz, az önrendelkezéshez és az ellátás visszautasításához való jognak. A vérkészítmények felhasználására vonatkozó jogszabályi elõírások, szakmai szabályok, valamint a minõségbiztosítási követelmények kórházi szintû betartatása a kórházakban, klinikákon létrehozott gyógyintézeti transzfúziós bizottság elsõdleges feladata, amely szakmai ellenõrzõ és tanácsadó testület. A klinikai transzfuziológia jogi, minõségbiztosítási és bioetikai szabályozásának alapelveirõl szóló dolgozatunk külön foglalkozik a hemoterápia büntetõjogi, valamint a károkozással, a kártérítéssel kapcsolatos kérdéseivel és a transzfuziológiai szakhatósági felügyelet sajátosságaival. Kulcsszavak: klinikai transzfuziológia, hemovigilancia, gyógyintézeti transzfúziós bizottság, egészségügyi szolgáltatás, emberjogi, személyiségjogi és betegjogi szabályozás, minõségbiztosítás, fogyasztóvédelmi szemlélet, kártérítési felelõsség, önrendelkezési jog, szakhatósági felügyelet

Bevezetés A jelen cikk fõ témája az orvosi jog. Olyan jogi komplexrõl, viszonylagosan önálló jogterületrõl van szó, amelynek a fõ feladata, hogy koordinációs jogként a magyar jogrendszeren belül a különbözõ jogágakban és jogterületeken létezõ szabályokat a megfelelõ cél (jelen esetben a klinikai transzfuziológia) felé irányítsa. Olyan törvények, rendeletek, szakmai irányelvek, módszertani levelek tárgyalására kerül sor, amelyek a transzfúzió

Summary: The clinical transfusiology is an autonomous profession, which is in tight contact with haematology and immunology, and whose competency are determined by written and cogent rules, professional directives, quality specifications and bioethical principles. The clinical transfusiology is a health service regulated by human- personal and patientright rules, and is the task of therapeutical institutions (hospitals, clinics). The legal performance of clinical transfusiological services is determined by laws (mainly the constitution, the civil code, the penal code, the health care law and the customer protection law), govermental decrees (incl. governmental decrees regarding HNBTS and national blood assortment management). The national basic measure of transfusiology is the 3/2005. (II.10.) EüMR, which ensures the local conformity of transfusiology with the professional directives of the Union. During performing of transfusiological services – regarding patient rights regulated in the Health care law – the right for guidance, self-determination and refusal of attendance have emphasized importance. The hospital-level maintenance (let to maintain) of legal specifications, professional rules regarding the use of blood products is the prior task of the transfusiological comittee of the health institutions – which is a professional controlling and advisory board – established in hospitals and clinics. Our publication about the legal, quality assurance and bioethical regulation principles of clinical transfusiology, focuses separately onto the penal law, tort and compensation of haemotherapy and the specialities of transfusiological authority-supervision.

Key words: clinical, transfusiology, haemovigilance, transfusions comittee of the hospital, healt care service, personal right-, individual right-, patient right regulation, quality assurance, consumer-protection approach, compensations liability, self determinations right, supervisioring of the special authority végzését közvetlenül szabályozzák, illetve amelyek a transzfúzió végezhetõségét – általános jogi, bioetikai elvek rögzítésével, vagy szabályszegés esetén kilátásba helyezett szankcionálással – befolyásolják. Az orvosi létnek lényegéhez tartozik megtalálni a „járható utat” a Törvény és a Szabadság, a szigorú, vagy kevésbé szigorú (változó vagy kevésbé változó) szabályok és a gyógyítás szabadsága, a hagyományokhoz való merev ragaszkodás és az újítás (továbblépés, esetleg „kísérletezés”) joga és lehetõségei között. Az Egészség3

2012-4.p65

3

2012.11.30., 5:54



ügyi Törvény (1997. évi CLIV. törvény) jelenleg (2012. novemberben) hatályos szövegverziója is hangsúlyozza, hogy „a kezelõorvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül – a hatályos jogszabályok keretei között – szabadon válassza meg az adott esetben alkalmazandó … eljárást” (129. § (1) bekezdés). Az orvosi tevékenység tárgya azonban kiemelten fontos, védendõ érték, vagyis az emberi élet, a testi épség és az egészség. A fokozottan veszélyes tevékenység fokozott felelõsséggel kell, hogy együtt járjon, és az államnak olyan szabályrendszert kell kiépíteni, amely biztosítja az élet, a testi épség és az egészség megfelelõ szintû védelmét. Bizonyos beavatkozások esetén (a transzfúzió alkalmazása is ilyen) a tevékenység veszélyességét a gyógyítással együtt járó kockázatok széles köre jelenti, amely abból ered, hogy adott beavatkozásra az emberi szervezet reakciói nem minden esetben számíthatók ki. Az orvosi munka megtervezésének fontos eleme ezért a „nil nocere” elv figyelembe vételével végzett kockázat analízis, vagyis az adott szakmai szabályok keretén belül a várt „haszon” és az ismert „veszély” közti, sokszor nagyon szûk mezsgye megtalálása. Az orvosi – ezen belül a szigorú szabályokkal, elõírásokkal – regulált transzfuziológiai beavatkozás jogi megítélésekor (különösen akkor, ha káros, nem várt, esetleg súlyos esemény következik be) központi kérdéssé válik, hogy a „szövõdmény” elõre nem látható kiszámíthatatlanságra vezethetõ-e vissza, illetve szándékos szakmai szabályszegés, nem kellõ odafigyelés, vagy gondatlan magatartás eredménye. Jelen tanulmány célja annak a szabályozási környezetnek az ismertetése, amely segítheti ezen a sajátos gyógyítási területen (a klinikai transzfuziológián) belül az orvos gyógyítói szabadságának az érvényesülését.

I. A klinikai transzfuziológia szakmai tartalma, kompetenciája Az Egészségügyi Törvény (1997. évi CLIV. törvény VI. fejezete (Az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei) jelenlegi szövegverziója gyakran hivatkozik a „szakmai kompetenciára”. Pl. a 126. § (2) bekezdés szerint „az orvos – feltéve, ha szakmai kompetenciája és felkészültsége alapján erre jogosult – a hozzá forduló beteget megvizsgálja, a vizsgálat megállapításaitól függõen ellátja”. Nem nélkülözhetõ tehát témánk tárgyalása szempontjából annak rögzítése: mire jogosult a transzfuziológiai szakvizsgával rendelkezõ szakorvos, vagyis mi a transzfuziológia szakmai kompetenciája. A klinikai transzfuziológia helyét az orvosi szakmák között Hollán Zsuzsa 1991-ben így határozta meg: „A hematológia, immunológia és a transzfuziológia olyan szoros kapcsolatban vannak egymással, hogy senki sem képes mûvelni az utóbbit, ha nincsenek megfelelõ ismeretei a másik két szakma elméleti alapjairól, valamint klinikai és laboratóriumi gyakorlatáról. Ugyanakkor azt is hangsúlyozni kell, hogy a transzfuziológia nem tekinthetõ a hematológia vagy az immunológia szubspecialitásának. Ez egy önálló szakma.” A Lancet 2003. januári száma ugyancsak a transzfuzio-

lógia helyét vizsgálta. Megállapítása pontosan jelezte a változás, fejlõdés fõ irányát: „a transzfuziológia a vér immunhematológiai jellegzetességeire fókuszált, túlnyomórészt laboratórium központú szolgáltatásból mindinkább klinikai irányultságú szakmává fejlõdik”. A hazai transzfuziológia emblematikus alakja, István Lajos híressé vált mondása ugyanezt fejezte ki: „a transzfuziológus egyik lába a laboratóriumban, a másik a betegágy mellett kell, hogy legyen”. Magyarországon a transzfuziológia mûvelésének igen mély gyökerei vannak. 1925-ben jelent meg Kubányi dolgozata 1923. áprilisától szerzett hazai kórházi vértranszfúziós tapasztalatairól. 1943-ban jelent meg Rex-Kiss máig korszerû „A vércsoportok” címû könyve. 1948-ban, Torinóban rendezett, immár harmadik nemzetközi vértranszfúziós kongresszus célul tûzte ki, hogy „minden országban meg kell szervezni a vértranszfúzió és a vele kapcsolatos kérdések elméleti és gyakorlati oktatását.” Ez után került sor 1951-ben az elsõ magyar transzfuziológiai kongresszus megrendezésére, amely teljes anyagát az Orvosi Hetilap is megjelentette. Az 1960-as évek elejétõl a transzfuziológia hazai kutatásának színvonala rohamosan nõtt, és nemzetközi szinten elismertté vált. Az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet (OHVI) kutatási és gyakorlati (ezen belül diagnosztikus) szinten egyaránt mûvelte megszüntetéséig a transzfuziológiát, hematológiát és immunológiát. Évtizedek során tanáraink, mestereink megteremtették azt a tudásanyagot, amelyen felnevelõdött egy korszerû ismeretekkel rendelkezõ hazai transzfuziológus szakorvos és szakasszisztens nemzedék. Transzfuziológiából 1978 óta lehet Magyarországon (egyik elsõ országként Európában) orvosi szakképesítést szerezni. A hazai szakorvosképzés tematikája a nemzetközi szintû ajánlásoknak mindenben megfelelõen folyamatosan bõvült, különösen 1975 után, amikor az Európai Közösségen belül megfogalmazódott az orvosi diplomák és szakorvos képesítések kölcsönös elismerésének az igénye, és kidolgozták a transzfuziológus szakorvosképzés minimum követelményrendszerét. Hosszas elõkészítés után 1985-ben fogadta el az Európa Tanács Miniszterek Tanácsa az 5/1985. számú ajánlását „a vértranszfúziós szakorvosok képzésének modell tantervérõl”, amely a késõbbiekben a transzfuziológiai oktatás nemzetközi (így a magyar transzfuziológiai szakorvosképzés) alapdokumentumává vált. 1993-94ben kezdett dolgozni több neves hazai szakember aktív részvételével az European School of Transfusion Medicine (ESTM). 1994-ben készült el az Európa Tanács által kezdeményezett részletes európai transzfuziológiai oktatási anyag („Transfusion Medicine. European course on blood transfusion”). Az ezek után megjelent tankönyvek, kézikönyvek, egyetemi jegyzetek, kongresszusi tematikák ennek szakmai logikáját követik. A klinikai transzfuziológia szakmai tartalmának pontosítása szempontjából fontos iránymutató nemzetközi állásfoglalás volt az Európa Tanács Miniszterek Tanácsa által elfogadott 11/2002. számú ajánlás a „Kórházak és klinikák szerepe az optimális vér és vérkészítmény felhasználásban” címmel. Mindezek részletes ismertetése meghaladja a je-

4

2012-4.p65

4

2012.11.30., 5:54



len cikk kereteit. (Utalunk e témával foglalkozó 2003. évi tanulmányunkra.) A transzfuziológia szakmai tartalma alakulásának vázlatos ismertetésére azért volt szükség, hogy hangsúlyozzuk: a transzfuziológiát, mint orvosi szakmát nem kell kitalálni (divatos szóval: „újrafogalmazni”), az hazai és nemzetközi szinten pontosan meghatározott. E szempontból a jogszabályi megítélés alap dokumentumának tekinthetõ a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar (SOTE–ÁOK) 2001. évi „transzfuziológiai szakképesítés alapképzési tematikája”, amely szerint történik a mai napig a transzfuziológus szakorvosok mentori felkészítése és szakvizsgáztatása. Magyarországon a rendszerváltás után a hazai transzfuziológia életében két fontos (egy pozitív és egy negatív irányú) változás történt: 1. Létrejött a hazai vérellátás országosan egységes rendszere, az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSZ), amely a vérgyûjtést valamint a hatékony és biztonságos vérkészítmények elõállítását szigorú gyógyszergyártási szabályok szerint végzi. Megvalósult az országos szintû vérgazdálkodás, vele a rendelkezésre álló „nemzeti vérkészlet” célszerûbb felhasználása és a megteremtett személyi és tárgyi eszközrendszer gazdaságosabb kihasználása. 2. Negatív fejleménynek tekinthetõ, hogy a klinikai transzfuziológia mind inkább gazdátlanná vált, az orvosi szakmák perifériájára került, szakmai „karbantartása”, a folyamatos továbbképzési lehetõségek biztosítása elmaradt. A „transzfuziológiai” szakmai kollégium, a Magyar Orvosi Kamara, illetve a MOTESZ (Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége) csak részben dolgozta ki azokat a szakmai irányelveket (national guidelines, Richtilinien), amelyek a klinikai transzfuziológia szakmai szabályainak volnának tekinthetõk. Az OVSZ által kiadott, többszörösen javítgatott Transzfúziós Szabályzat ezt tartalmi és formai hiányosságai miatt csak részben pótolhatja. Az OHVI felszámolásával megszûnt az országos irányító intézmény, és korábban a kórházak keretében mûködõ transzfuziológiai szolgálatok (osztályok, részlegek) szakmai jogállása is tisztázatlanná vált. Eszközök, hatáskörök és pénzügyi források hiányában mind kevésbé tudtak megmaradni a klinikai transzfuziológia betegellátó intézményi szintû szakmai bázisának. Magyarország uniós csatlakozásakor a 3/2005. (II. 10.) EüM rendelet, kötelezõen elõírta az ún. „gyógyintézeti transzfúziós bizottság” létrehozását. Feladatait a jogalkotó azonban csak általánosságban definiálta, mûködtetésének feltételei meghatározatlanok maradtak. Ezért a kórházak, klinikák jelentõs része ilyen transzfuziológiai szakmai koordináló szervet nem vagy csak formálisan mûködtet. Az OVSZ Központja nem tud mindenben megfelelni a 26/1998. (VI. 17.) NM rendeletben, majd a 323/2006. (XII.23.) kormányrendeletben feladatául elõírtnak, miszerint „irányítja és ellenõrzi a preparatív és klinikai transzfuziológiai tevékenységet, országos intézeti feladatokat lát el, továbbá ellenõrzi a minõségügyi elõírások betartá-

sát, ellátja a vérellátással kapcsolatos stratégiai tervezést, transzfuziológiai kutatás-fejlesztést végez” (5. § (2) bekezdés a–c pont). Ehhez elegendõ hatáskörre, finanszírozásra, a szakma korszerû mûveléséhez szükséges kutatóbázisra, referencia laboratóriumokra és klinikai transzfuziológiai téren is kellõ tapasztalattal, tudással rendelkezõ szakembergárdára volna szüksége.

II. A klinikai transzfuziológia hazai és nemzetközi jogi, minõségbiztosítási, bioetikai szabályozása Minden egészségügyi szolgáltatás jogi szabályozását résztvevõinek joga, kötelessége és feladata (szakmai kompetenciája) határozza meg. Általánosságban az egészségügyi szolgáltatás rendszerének 4 fõszereplõje van: 1. a fogyasztó, aki a szolgáltatást igényli, illetve igénybe veszi, 2. a szolgáltató, aki/amely a szolgáltatást nyújtja, 3. a finanszírozó, amely a szolgáltatás költségeit a szolgáltatónak megtéríti és 4. a szakmai fõhatóság, amely (a) a szolgáltatás szakmai szabályait elõírja, illetve amely (b) a szolgáltató tevékenységét folyamatosan ellenõrzi, azt a szolgáltatás nyújtására alkalmasnak ítéli (akkreditálja), és a szolgáltatás nyújtására vonatkozó mûködési engedélyt kiadja, vagy alkalmatlanság esetén a mûködési engedélyt visszavonja. Ad 1.: Az egészségügyi szolgáltatás fogyasztója az állampolgár, akinek a legfontosabb jogait és kötelességeit az Alaptörvény, az Egészségügyi Törvény (1997. évi CLIV. törvény) a Polgári Törvénykönyv (1959. évi IV. törvény) és a Fogyasztóvédelmi Törvény (1997. évi CLV. törvény) határozza meg. Ad 2.: A szolgáltató piacgazdasági rendszerben multiszektoriális, vagyis állami, önkormányzati, hazai, külföldi, nemzetközi vállalkozói jellegû egyaránt lehet. A gazdasági szektorokhoz való tartozás nem érintheti a szakmai tartalmat. Ennek meghatározása a fejlett egészségügyi szolgálatoknál a nemzeti orvosi kamara és/vagy a nemzeti egészségügyi fõhatóság feladata. Ad 3.: Az egészségügyi szolgáltatás költséges tevékenység. Azért, hogy ezt a szolgáltató tartósan, az elvárásoknak megfelelõen, a tudomány és a technika fejlettsége szerint bõvülõ mértékben nyújtani tudja, a költségeket számára valakinek meg kell térítenie. Ez elvileg lehet a fogyasztó, aki a szolgáltatást megrendelte és elfogyasztotta (primer költségviselõ), vagy az, aki helyette a költségek megtérítését biztosítási jogviszony alapján átvállalta (Országos Egészségbiztosítási Pénztár – OEP). Az Egészségügyi Törvény e tekintetben egyértelmûen fogalmaz: „A beteg számára az egészségügyi állapota által szakmailag indokolt minõségû és mennyiségû vérkészítményt biztosítani kell. A magyar állampolgárok számára az ellátás térítésmentes.” (227. § (1–2) bekezdés) Ad 4. Az illetékes szakhatóság (competent authority) feladataival, az ellátó rendszerben elfoglalt helyével a 13. fejezetben foglalkozunk. 5

2012-4.p65

5

2012.11.30., 5:54



A továbbiakban a klinikai transzfuziológia hazai és nemzetközi jogi szabályozását az alábbiak szerint tárgyaljuk: 1. A transzfuziológia jogi szabályozásának sajátosságai 2. A hemovigilancia 3. A transzfúzióval kapcsolatos legfontosabb hazai jogszabályok 4. A transzfúzió jogi szabályozásának területei 5. A transzfúzió emberjogi, személyiségjogi és betegjogi vonatkozásai 6. A transzfúzió és az önrendelkezési jog 7. A transzfúzió visszautasíthatósága 8. A transzfúzió fogyasztóvédelmi szempontjai 9. Kár, károkozási felelõsség, kártérítési kötelezettség és a transzfúzió 10. Büntetõjogi felelõsség és a transzfúzió 11. Gyógyintézeti transzfúziós bizottság 12. Szakmai szolgáltatások reguláltsága 13. A transzfúzió szakhatósági felügyelete 1. A transzfuziológia jogi szabályozásának sajátosságai A transzfuziológiának két fõ területe van: • A preparatív transzfuziológia (vérellátás, blood supply, Blutspendewesen) kiterjed a vérgyûjtésre és a szigorított feltételrendszerû gyártási tevékenységre. Ennek mûködését a gyógyszertörvény (2005. évi XCV. törvény) és ennek végrehajtását biztosító kormány és ágazati szintû rendeletek, eljárás- és ügyrendek, módszertani, mûveleti utasítások szabályozzák. Magyarországon feladatgazdának az OVSZ és a gyári plazmafrakcionálók tekinthetõk. (E szakmai területtel jelen munkánkban csak érintõlegesen foglalkozunk.) • A klinikai transzfuziológia (hemoterápia, clinical transfusiology, klinische Transfusiologie) egészségügyi, vagyis pretranszfúziós laboratóriumi, illetve betegágy melletti szolgáltatás, amelyet az 1997. évi CLIV. törvény (Egészségügyi Törvény) és az ennek végrehajtását biztosító kormány és ágazati szintû rendeletek, szakmai szabályok regulálnak. Feladatgazda a transzfúziót végzõ betegellátó intézmény (kórház, klinika). Cikkünk elsõsorban a transzfuziológiának ezzel a területével kíván foglalkozni. Ha tehát a továbbiakban „transzfúzió”, „transzfuziológia” kifejezéseket használunk, azok a jelen cikk vonatkozásában túlnyomórészt a klinikai transzfuziológiára vonatkoznak. Az orvosi foglalkozás szabályai általánosságban formailag írottak vagy íratlanok, tartalmilag kogensek (vagyis követelmények illetve tiltások) vagy diszpozitívek (vagyis ajánlások és dinamikusan változó szakmai állásfoglalások). A transzfuziológia az egészségügy olyan területének tekinthetõ, amelyet írott és kogens szabályok regulálnak. Az elsõ transzfúzióval kapcsolatos nemzetközi szintû megállapodás a 78/29. számú közösségi állásfoglalás volt, amely valamennyi emberi eredetû gyógyászati anyag (tehát szervek, szövetek, csontvelõ, perifériás/ köldökvér hemopoetikus õssejt, vér, stb.) elõállításának (részben alkalmazásának) alapelveit rögzítette. Ezek

• az információn alapuló beleegyezõ nyilatkozat nélkülözhetetlensége, • az anonimitás elvének tiszteletben tartása, • az önkéntesség elvének szigorú betartása, • a gyûjtést/vételt végzõ/felügyelõ orvos jogainak és felelõsségének meghatározása, • a térítésmentesség elve, a költségtérítés lehetõségeinek és határainak rögzítésével, • az eltávolítás (gyûjtés/vétel) személyi és tárgyi feltételeinek definiálása, • az állami szakfelügyelet szerepének tisztázása, ehhez megfelelõ hatás- és jogkör biztosítása, • az azonosítás és a követhetõség feltételrendszerének megteremtése, az anonimitás elvének sérelme nélkül. A sejtek, szövetek, szervek átültetésével kapcsolatos szakmajogi és bioetikai alapelvek hasonlóságára utal a Transzfúziós Szabályzat is, amikor a „transzfúziós alapelvek” fejezetben hangsúlyozza, hogy „vörösvérsejtek, thrombocyták, fehérvérsejtek és plazma transzfúziója (átömlesztése) szövetátültetés” (5.1.1.1.). A hemoterápia stratégiáját az Unió Rec(2002)11 javaslata fogalmazza meg, amely tárgya a kórházak és klinikák szerepe a vér és komponenseinek optimális felhasználásában. E szerint „úgy kell alkalmazni a vérbõl elõállított termékeket, hogy a hatékonyság optimalizálásával maximálisan kihasználjuk elõnyeit, és a betegek kockáztatási lehetõségének redukálásával a lehetséges minimumra csökkentsük annak veszélyeit”. 2. A hemovigilancia A transzfúzióra kerülõ vér nyomon követhetõsége, az ellátó lánc valamennyi lépésérõl teljes körû informálódás (korábban looking back, majd traceability) évtizedek óta a vérellátás egyik alapkövetelménye. A hemovigilancia új fogalom, amely a hatályos Transzfúziós Szabályzat szerint „olyan követési, nyilvántartási rendszer, amely felöleli a teljes transzfúziós folyamatot a vérgyûjtéstõl a vérkészítmény elõállításon át a betegig (vénától vénáig), beleértve a súlyos káros vagy váratlan eseményeket, a súlyos szövõdményeket, mind a recipiens, mind a donor vonatkozásában, valamint a donorok epidemiológiai követését”. A fogalom a transzfúziós részfolyamatok felügyeletét (surveillance) jelenti, és a transzfuziológia két fõ területét egységes egésszé fogja össze. A transzfúziós lánc elején és végén ember áll: az adományozó véradó (a donor), illetve a vérkészítményre igényt tartó beteg (a recipiens). A folyamat középsõ szakasza (a hatékony és biztonságos vérkészítmények elõállítása) technológiailag szabályozott gyártó rendszer. Az egyes fázisok felelõsség tekintetében megoszlanak az adott szakmai feladatot végzõk között: 1. A vérellátást végzõ intézményrendszer (Magyarországon az OVSZ) felelõsségéhez tartoznak az alábbi munkaelemek (a Magyar Vöröskereszt jogi és szakmai helyét a hazai vérellátásban az 1992. évi CLIV. törvény határozza meg): • a szakmai és társadalmi elõkészítés és a vérgyûjtés (promotion, donation),

6

2012-4.p65

6

2012.11.30., 5:54



• a feldolgozás elõtti kivizsgálás (testing), • a vérkészítmény elõállítása (fractionation), annak valamennyi részfolyamatával, a vérkészítmények felszabadításával (release), szükség esetén a karantenizálással együtt, • a tárolás és a kiadás (storage, distribution). 2. Amennyiben a vérkészítményeknek a felhasználóhoz történõ szállítását szerzõdött és ellenõrzött külsõ szolgáltató végzi, a szállítás és továbbítás (delivery of blood components) szakmai szabályainak a betartása az õ felelõsségét jelenti. 3. A transzfúziót végzõ kórházak/klinikák felelõssége a vérkészítmény megérkezésétõl (vagyis a „kórházkaputól”) kezdõdik. A felelõsség elsõ területe a bevételezett vérkészítmény további kezelésével (tárolásával, az osztályoknak, részlegeknek történõ kiadásával, vagyis, az intézményen belüli forgalommal és a fel nem használt vérkészítmények megsemmisítésével) kapcsolatos. A transzfundálandó betegre (recipiensre) vonatkozó adatgyûjtés (data recording) a racionális hemoterápia alapja. A betegellátó intézmény viseli a felelõsséget a transzfúzió elõtti kivizsgálásért (pretransfusion testing) és természetesen az elvégzett transzfúziós beavatkozásért (transfusion), annak valamennyi szakmai, dokumentációs és a jelentési rendszerrel kapcsolatos részfeladatait, a nem várt mellékhatások („szövõdmények”) észlelését, kivizsgálását és a szükséges intézkedések megtételét is beleértve. 3. A transzfúzióval kapcsolatos legfontosabb hazai jogszabályok Az egészségügyi tevékenységre (ezen belül a transzfúzióra is) vonatkozó legfontosabb törvényi szintû hazai jogforrások: • a közelmúltig a többször módosított 1949. évi XX. törvény, majd Magyarország 2012. január 1-jén hatályba lépett Alaptörvénye, • a Polgári Törvénykönyv (PTK), vagyis a többször módosított 1959. évi IV. törvény, • a Büntetõ Törvénykönyvrõl szóló 1978. évi IV. törvény (BTK), • az Egészségügyi Törvény (1997. évi CLIV. törvény), • a Fogyasztóvédelmi Törvény (1997. évi CLV. törvény), • a termékfelelõsségrõl szóló 1993. évi X. törvény (ez utóbbi inkább a preparatív transzfuziológia terén meghatározó), mivel hazánkban vértermék elõállítás betegellátó intézményekben nem történhet, • az emberi felhasználásra kerülõ gyógyszerekrõl szóló, a 2005. évi CXV. törvénnyel módosított 1998. évi XXV. törvény (gyógyszertörvény), amely fõ érvényességi területe, az elõbbihez hasonlóan szintén a preparatív transzfuziológia. Legfontosabb kormányrendeletek: • az Országos Vérellátó Szolgálatról szóló 323/2006. (XII.23.) Korm.rendelet, amely a korábbi, 44/1999. (IX.30.) EüM rendelet szinte változatlan, immár kormány szintû megjelentetése,

• az emberi felhasználásra kerülõ gyógyszerek gyártásának személyi és tárgyi feltételeirõl szóló 37/2000. (III.23.) Korm.rendelet, amelyet a 86/2004. (IV.20.) Korm.rendelettel módosítottak (ez a jogszabály is inkább a preparatív transzfuziológia tevékenységét regulálja), • a nemzeti vérkészlettel való gazdálkodás szabályairól szóló 114/2000. (VI.29.) Korm.rendelet. Az uniós csatlakozás utáni jogharmonizáció során az uniós tanácsi és parlamenti valamint bizottsági direktívák (lásd alább) hazai megfelelõségének biztosítására ágazati szintû jogszabályok jelentek meg: a 3/2005. (II.10.) és a 2/2007. (I. 24.) EüM rendelet. A késõbbiek során ez utóbbi hatálytalanításra került, és szakmai tartalma beépült az „új” 3/2005. EüM rendeletbe, amely jelenleg a hazai transzfuziológia alap jogszabályának tekintendõ. Magyarország Alaptörvényének transzfuziológiára vonatkoztatható megállapításai Magyarország új Alaptörvényét az Országgyûlés 2011. április 18-i ülésnapján fogadta el. Az esemény történelmi jelentõségének értékelése nem lehet jelen tanulmány tárgya. Azzal sem foglalkozhatunk részletesen, hogy melyek azok az egészségügyi ellátással (ezen belül a transzfuziológiai szolgáltatásokkal) kapcsolatos joghelyek, amelyekrõl a rendszerváltás óta eltelt több mint 20 év során a legmagasabb szintû jogszabályunk határozott. Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy az Alaptörvény több, korábban inkább csak a szakirodalomban vagy etikai alapelvek között szereplõ normát változtatott jogi követelménnyé, sõt alkotmányos alapjoggá. Ilyenek pl. az ember méltósága, a magzat élete, orvosi kísérletek és kutatások, a fajnemesítés, az egyedmásolás, az emberi test és testrészek haszonszerzési célú felhasználásának tilalma, stb.). Mindezek részletes tárgyalását azért is mellõzzük, mert a hazai jogi környezet ma még folyamatosan változik, alakul, és az alaptörvényi szándék megvalósulását biztosító alsóbb szintû jogszabályok megjelenése több esetben még a jövõ feladata. Utalunk azonban (jogszabályi hely megjelölése és a teljesség igénye nélkül) az Alapszabály néhány fontos, a transzfuziológiai gyakorlatra is vonatkoztatható megállapítására: • elfogadja a nemzetközi jog általánosan elismert szabályait, és biztosítja a vállalt nemzetközi jogi kötelezettségek, valamint a belsõ jog összhangjának megteremtését (jogharmonizáció), • elismeri mindenki jogát az egészséges környezethez, valamint az épített és természetes környezet védelmével megvalósított lehetõleg legmagasabb szintû testi és lelki egészséghez, • az élethez és az emberi méltósághoz való jogát mindenki veleszületett jogaként határozza meg, • senkit sem lehet megalázó elbánásnak alávetni, és különösen tilos emberen hozzájárulása nélkül orvosi vagy tudományos kísérletet végezni, • mindenkit megillet a magántitok és a személyes adatok védelméhez való jog. 7

2012-4.p65

7

2012.11.30., 5:54



A Polgári Törvénykönyv transzfuziológiára vonatkoztatható megállapításai A Polgári Törvénykönyv többek között foglalkozik • a jogképesség (I. fejezet), • a cselekvõképesség (II. fejezet) szabályaival, • a személyhez fûzõdõ jogokkal (VII. fejezet), • a szerzõdés általános (XVII. fejezet) és teljesítésének (XXIV. fejezet) szabályaival, • a kártérítés (XXIX. fejezet), • a biztosítás (XLV. fejezet), • az ajándékozás (XLVII. fejezet) szabályaival, stb. Mindezeknek számos kapcsolata van/lehet a transzfúzió végzésével. A transzfúziós gyakorlat kártérítési kérdésének néhány pontjával külön fejezetben foglalkozunk (lásd alább). A Büntetõ Törvénykönyv transzfuziológiára vonatkoztatható megállapításai A Büntetõ Törvénykönyv egy sor rendelkezése az orvosi jog számára is forrásnak minõsül, így a transzfuziológiai szolgáltatásokra is vonatkoztatható (a kérdéssel alább foglalkozunk). Ilyenek pl. • az öngyilkosságban közremûködés bûntette, • a testi sértés, • a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés, • a segítségnyújtás elmulasztása, • az emberen végezhetõ kutatás szabályai megszegése, • az emberi génállományba történt beavatkozás tilalma, • az egészségügyi önrendelkezési jog megsértésének bûntette, • az emberi test tiltott felhasználását szabályozó rendelkezések, • a magántitok megsértésének vétsége, • különleges személyi adatokkal visszaélésre vonatkozó büntetõjogi rendelkezések, stb. Ezeknek a büntetõjogi tényállásoknak bármelyike megvalósulhat az orvosi tevékenység (ezen belül a transzfúziós beavatkozások, vagy azok indokolatlan elmaradása) során is. Ezekkel szemben büntetés kiszabásának kilátásba helyezésével kívánja a törvény védeni az embereket. Az Egészségügyi Törvény transzfuziológiára vonatkoztatható megállapításai Az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény számos helyen nevesítve foglalkozik a vérellátás és a transzfuziológia jogi szabályozásával. Egy sor definíciója értelemszerûen alkalmazható a transzfúziós szolgáltatásokra. Külön cím „az egészségügyi szolgáltatások minõségének biztosítása”, amely olyan szigorúan regulált gyógyító szakterületen, mint a klinikai transzfuziológia részletes (hazánkban máig csak részben megvalósult) szabályozást igényel. Az Egészségügyi Törvény az egészségügyi szolgáltatások minõségének biztosítását jelöli a minõségügyi rendszer céljául. Ez magában foglalja • a minõségügyi követelmények meghatározását,

• ezek teljesítésének nyomon követését, ellenõrzését, akkreditálását, tanúsítását és • a folyamatos minõségfejlesztést. Az egészségügyi szolgáltatások megfelelõ minõségének alapvetõ feltétele, hogy • azt kizárólag jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezõ szolgáltató nyújtsa, • az ellátás során érvényesüljenek a jogszabályban foglalt vagy egyéb szakmai szabályok, így különösen a tudomány mindenkori állását tükrözõ és bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek, ezek hiányában a megalapozott, széles körben elfogadott szakirodalmi közlésekre, vagy szakmai konszenzusra támaszkodó szakmai ajánlások, • az egyén számára, egészségi állapotában az elérhetõ legnagyobb tényleges állapotjavulást eredményezze, és lehetõvé tegye a betegjogok érvényesülését, • a rendelkezésre álló erõforrások optimális felhasználásával szakmailag hatásosan nyújtható legyen, • biztonságos legyen mind a betegek, mind az ellátásban közremûködõk részére. Az egészségügyi szolgáltatások minõségét és minõségfejlesztését biztosíthatja • a belsõ minõségügyi rendszer (az egészségügyi szolgáltató minõségfejlesztési és ellenõrzési rendszere), amelynek szakmánkkal kapcsolatos mûködési alapelveit a „gyógyintézeti transzfúziós bizottság” fejezetben foglaljuk össze, valamint • külsõ minõségügyi rendszer, vagyis a hatósági szakfelügyeletet ellátó, a szakmai munka minõségértékelését, az egészségügyi szolgáltatások akkreditációját és a megfelelõség tanúsítását végzõ szerv (competent authority), amely a „transzfúzió szakhatósági felügyelete” címû fejezetünk tárgya. A törvény hatályba lépésének fontos eredménye, hogy 1998. július 1-jén de jure és 2000. január 1-jén de facto létrejött az OVSZ, vagyis a központilag ellenõrzött, egységes technológiai elõírásokkal mûködõ korszerû preparatív transzfuziológiai szolgálat. Ezzel egyértelmûvé vált a transzfúziós lánc egyes résztvevõinek a joga, felelõssége és kötelessége. Ezek a szereplõk: • az adományozók, vagyis a véradók (donorok), • az alapanyag elõállítók (a levett vér felhasználásától függetlenül a vérgyûjtõ helyek), • a labilis és stabil vértermékeket elõállítók (OVSZ, egyéb gyártók) és forgalmazók, • a felhasználók, transzfuziológiai szolgáltatók (kórházak, klinikák), • a transzfúziót végzõ orvosok és • a végfogyasztók (a recipiensek, vagyis a transzfúziós kezelésben részesülõ betegek). Bevezetésében az Egészségügyi Törvény meghatározza a fogalmakat a jogszabály alkalmazása vonatkozásában. Ezek közül témánk szempontjából a legfontosabbak: • „A beteg az egészségügyi ellátást igénybe vevõ, abban részesülõ személy”, akire a jogszabály által tételesen meg-

8

2012-4.p65

8

2012.11.30., 5:54


•

•

•

•

•


határozott betegjogok és kötelezettségek érvényesek. A vérgyûjtési szolgáltatás „fogyasztója”, a donor e szerint szintén „az egészségügyi ellátást igénybe vevõ személy” („páciens”), ily módon rá is érvényesek a felsorolt betegjogok és kötelezettségek donorjogokként és donorkötelezettségekként. „Az egészségügyi ellátás az adott egészségügyi állapothoz kapcsolódó egészségügyi tevékenységek összessége”. Az allogén (homológ) és heterológ véradás/vérgyûjtés (szerv, szövet, sejtkivétel) tehát egészségügyi ellátásnak tekintendõ, vagyis olyan szolgáltatásnak, amely „fogyasztója” a donor. „Az egészségügyi szolgáltató minden egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy személyiség nélküli szervezet.” A vérgyûjtõ (szerv, szövet, sejtkivételt végzõ) hely valamint a hatékony és biztonságos készítményeket felhasználó (a szervet beültetõ) intézmény (kórház, klinika) egyaránt egészségügyi szolgáltató. „Invazív beavatkozás a beteg testébe bõrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztül behatoló fizikai beavatkozás.” Tehát a vérnek vérkészítmények elõállítása céljából történõ levétele (általánosságban minden gyógyítási célú emberi eredetû anyag le(ki)vétele), valamint a vérkészítmények beadása (szerv beültetése) egyaránt invazív beavatkozás. „Sürgõs szükség az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.” „Életmentõ beavatkozás sürgõs szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi tevékenység.”

A 3/2005. (II.10.) EüM rendelet által hivatkozott uniós jogszabályok Az emberi vér és vérkomponensek gyûjtésére, vizsgálatára, feldolgozására, tárolására és elosztására vonatkozó minõségi és biztonsági elõírásokról, valamint ezek egyes technikai követelményeirõl szóló, a 2/2007. (I.24.) EüM rendelettel kiegészült „új” 3/2005. (II.10.) EüM rendelet célja és feladata az volt, hogy biztosítsa a legfontosabb uniós jogszabályok megjelentetését a hazai jogi környezetben. Ez utóbbi jogszabályok részletes ismertetésére jelen esetben nem kerülhet sor. Az európai parlamenti és tanácsi, illetve bizottsági transzfuziológiai irányelvek címének felsorolása jól érzékelteti azokat a szakmajogi részterületeket, amelyek eurokonform szabályozását a rendeletnek kellett biztosítani. Ezek: • A 2002/98/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv az emberi vér és vérkomponensek gyûjtésére, kivizsgálására, feldolgozására, készletezésére, és forgalmazására vonatkozó minõségi és biztonsági standardok bevezetésérõl. • A 2004/33/EK bizottsági irányelv a 2002/98/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvnek az emberi vérre és vérkomponensekre vonatkozó egyes technikai követelmények tekintetében történõ végrehajtásáról.

• A 2005/61/EK bizottsági irányelv a 2002/98/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvnek a nyomon követhetõségi követelmények, illetve a súlyos szövõdmények és súlyos káros események bejelentése tekintetében történõ végrehajtásáról. • A 2005/62/EK bizottsági irányelv a 2002/98/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvnek a vérellátó intézmények minõségbiztosítási rendszerére vonatkozó közösségi szabványok és elõírások tekintetében történõ végrehajtásáról. A címek magukban jelzik, hogy az uniós jogalkotók elsõsorban a preparatív transzfuziológia terén kívánták biztosítani a Közösségen belül az egységes gyakorlatot: „elengedhetetlen, hogy közösségi rendelkezések biztosítsák a vér és komponensei minõségének és biztonságának összehasonlíthatóságát a transzfúziós folyamat valamennyi pontján minden tagállamban, szem elõtt tartva a személyek szabad mozgását a Közösség területén”. A klinikai transzfuziológiában nem nélkülözhetõk az ágazati (esetleg kormány) rendeletek, kamarai, szakmai kollégiumi, szakhatósági szakmai elõírások, szabályok, protokollok. Az OVSZ Központ által kiadott Transzfúziós Szabályzat nevû módszertani levél (különösen annak javított formanyomtatványokkal megjelentetett 2010. évi 2. kiadása) részben pótolja a hazai klinikai transzfuziológiai irányelvek, szakmai kollégiumi állásfoglalások hiányát, hiszen indikációs kérdésekkel, a transzfúzió elõtti, alatti és utáni teendõk szabályozásával, az adminisztrálással, a transzfúzió különleges formáival, a transzfúzióhoz társuló nemkívánatos reakciókkal egyaránt foglalkozik. 4. A transzfúzió jogi szabályozásának területei Fent már említettük, hogy a transzfúziós lánc két eleme, vagyis a véralapanyag gyûjtése és a vérkészítmény beadása egészségügyi szolgáltatás. Ezeket olyan jogszabályoknak kell regulálni, amelyek figyelembe veszik az esemény „ember – ember” kapcsolatát, „szolgáltató – fogyasztó” jellegét, a beavatkozás invazív voltát, valamint azt, hogy az esemény mindkét szereplõjének (a közvetlen szolgáltatónak, tehát a beavatkozást végzõ orvosnak, valamint a fogyasztónak, tehát a donornak illetve a recipiensnek) jogszabályban rögzített jogai és kötelességei vannak. Ezek a jogszabályok mindezeknek megfelelõen fogyasztóvédelmi szemléletûek, személyiségjogi, emberjogi, betegjogi, adatvédelmi és szakmai jellegûek. A gyártási tevékenység, vagyis a hatékony és biztonságos vérkészítmények elõállítása és a beültetésre alkalmas szerv prezentálása szakmajogi szabályozására más jellegû jogszabályokra van szükség. Ezek inkább a gyógyszergyártással, a termékfelelõsséggel, a minõségbiztosítással, a megfelelõség tanúsítással kapcsolatos, technológiai elõírásokra vonatkozó rendeletek, irányelvek, szabvány mûveleti utasítások. Visszatérõ, máig nem lezárt kérdés, hogy gyógyszernek tekinthetõk-e a vérkészítmények, illetve gyógyszergyártási tevékenység-e a vérkészítmény elõállítás. Hogyan alakult a „vér-gyógyszer” fogalmának szakma9

2012-4.p65

9

2012.11.30., 5:54



jogi megítélése itthon és az Európai Unióban? A vita lezárására nem vállalkozhatunk. Hangsúlyozni kívánjuk ugyanakkor, hogy a Legfelsõbb Bíróság (BH 2000/100) álláspontja szerint „a vérkészítmény gyógyszerrel esik egy elbírálás alá”, amely során a szolgáltatónak és a gyártónak (forgalmazónak) kötelessége és felelõssége van. 5. A transzfúzió emberjogi, személyiségjogi és betegjogi vonatkozásai Jogi szempontból minden invazív orvosi beavatkozás, amely során egy másik ember testébe bõrén, nyálkahártyáján vagy testnyílásán keresztül fizikailag behatolunk (ilyen a vérvétel, a sejt, szövet, szerveltávolítás, a transzfúzió és a transzplantáció), a testi integritás megsértésének, tényállásszerûen szándékos testi sértésnek tekinthetõ. Ezzel, az elsõ pillanatban talán szokatlannak tûnõ állítással azt kívánjuk hangsúlyozni, hogy pácienstõl (donortól, betegtõl) független beavatkozási (kezelési) jog nem létezik, illetve csak szûk körre korlátozódik. Ez utóbbira példa a közvetlen életveszély elhárításának a beteg és/vagy helyette cselekvõképtelenség esetén nyilatkozók akaratától független kötelezettsége. Minden esetben figyelembe kell venni az adott személy emberi méltósághoz való jogát, önrendelkezési jogát és testi integritásának védelmét. Ennek megfelelõen minden orvosi beavatkozás (a vérvétel, a sejt, szövet, szerv eltávolítás, a transzfúzió és a transzplantáció) elvégezhetõségének a feltétele • a beavatkozás személyi és tárgyi feltételeinek megléte, • a hatóság érvényes mûködési engedélyének megléte, • a megfelelõ szakmai indokoltság (indikáció) és • a páciens felvilágosításon alapuló beleegyezõ nyilatkozata. Bármelyik feltétel hiánya az orvosinak hitt beavatkozás minõsítését negatívan befolyásolhatja. Pl. ha az orvos nem rendelkezik a beavatkozás biztonságos végzéséhez szükséges feltételekkel, hatósági mûködési engedéllyel, a beavatkozásnak nincs szakmailag elfogadható szakmai indikációja, vagy hiányzik a beteg, vagy nyilatkozattételre jogszabály szerint jogosult hozzátartozójának belegyezõ nyilatkozata. Az Egészségügyi Törvény a betegjogokat 9 pontban foglalja össze. Ezek az alábbiak: • Jog az egészségügyi ellátáshoz (6–9. §) • Jog az emberi méltósághoz (10. §) • Jog a kapcsolattartáshoz (11. §) • Jog az intézmény elhagyásához (12. §) • Jog a tájékoztatáshoz (13–14. §) • Jog az önrendelkezéshez (15–19. §) • Jog az ellátás visszautasításához (20–23. §) • Jog az egészségügyi dokumentáció megismeréséhez (24. §) • Jog az orvosi titoktartáshoz (25. §) Valamennyi jog a transzfúzióval kapcsolatban is értelmezhetõ, beleértve a donorok jogait is. Az Egészségügyi Törvény külön foglalkozik a betegek (transzfúzió esetén a recipiensek) kötelezettségeivel, amelyek közül a legfontosabbak

• a szolgáltatás szabályainak, a szolgáltató mûködési rendjének a tiszteletben tartása (ez a szolgáltatás igénybevételének a feltétele), • együttmûködés az ellátásban résztvevõ egészségügyi dolgozókkal („a beteg jogainak gyakorlása nem sértheti az egészségügyi dolgozóknak törvényben foglalt jogait”), • tájékoztatási kötelezettség, amely különösen kiterjed az alkalmasság megítéléséhez szükséges információkra (korábbi betegségek, allergia, gyógykezelések, gyógyszerszedés, egészségkárosító tényezõk, terhességek, transzfúziók, szerv, szövet, sejtátületetések stb.), • a személyes adatok hiteles igazolása, • a transzfúzió folyamatával kapcsolatos rendelkezések betartása, • más betegek jogainak tiszteletben tartása. A klinikai transzfuziológiai beavatkozásoknál az emberi jogi és bioetikai jogszabályoknak kiemelt fontossága van. A véradás és a transzfúzió etikai kódexét 1980-ban fogadta el a Nemzetközi Vértranszfúziós Társaság. A donorokra, a recipiensekre és az ellenõrzésre vonatkozó alapelveket tartalmazza, amelyek a késõbbiekben alapját jelentették a transzfúzióval kapcsolatos nemzeti szintû (így a hazai) törvénykezésnek. A másik, nemzetközi bioetikai alapszabály az Európa Tanácsnak az emberi lény emberi jogainak és méltóságának a biológia és az orvostudomány alkalmazására tekintettel történõ védelmérõl szóló, Oviedóban, 1997. április 4-én kelt Egyezménye, amelyet a magyar Parlament a 2002. évi VI. törvénnyel hirdetett ki. Ez a nemzetközi jogszabály az 1990-es évek végétõl alapvetõen meghatározta az egészségüggyel (ezen belül a transzfuziológiával) kapcsolatos hazai törvénykezést, és befolyásolta ezekben a kérdésekben a hazai közvéleményt is. Ferencz Antal „A bioetika alapjai” címû könyvében olvashatjuk, hogy „korunk legégetõbb orvosetikai és bioetikai problémái nem csupán a szakma néhány bennfentese számára jelentõsek, hanem e problémák iránt igen nagy mind a közvélemény, mind a médiák érdeklõdése, és ezek a kérdések jelentõs hatással vannak a törvényhozásra, az egészségügyi ellátórendszerre és az egészségügyi és szociális ellátás finanszírozási kérdéseire is”. 6. A transzfúzió és az önrendelkezési jog A betegjogok közül transzfúziónál kiemelt jelentõsége van az önrendelkezési jognak, amely szerint adott személy (a beteg) szabadon döntheti el, hogy kívánja-e az egészségügyi szolgáltatást igénybe venni. Az önrendelkezési jog kiemelt területe az ellátás visszautasításának a joga, amely a cselekvõképes személyt illeti meg. Létezik késõbbi esetleges cselekvõképtelenség esetére érvényes, elõre rögzített jognyilatkozat („living will”), amely a cselekvõképes állapotban történt akarat kinyilvánításának felel meg. A transzfúzió lehetséges visszautasíthatóságát meghatározza a vérátömlesztés indikációja, vagyis az, hogy a beavatkozás elvégzése a beteg gyógyulása és életben maradása szempontjából mennyire indokolt, illetve annak elmaradása esetén milyen fokú veszélyeztetettség várható. E szerint a transzfúzió adása felmerülhet azért, mert

10

2012-4.p65

10

2012.11.30., 5:54



1. a beteg kezelését eredményesebbé, gyorsabbá kívánjuk tenni (relatív indikáció), 2. sürgõs szükség áll fenn, tehát azért kívánunk transzfúziót alkalmazni, hogy a súlyos és/vagy maradandó egészségkárosodást megelõzzük (abszolút indikáció), 3. a beteg életét veszélyeztetõ helyzet alakult ki, a beteg közvetlen életveszélyben van és a transzfúzió alkalmas lehet a közvetlen életveszély elhárítására, vagy mérséklésére (életmentõ indikáció: a transzfúzió „a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi tevékenységnek” minõsül). 7. A transzfúzió visszautasíthatósága Relatív transzfúziós indikáció esetén • cselekvõképes beteg a transzfúziót visszautasíthatja, és kérheti vér adását kiváltó, egyéb (pl. gyógyszeres) kezelési eljárások alkalmazását, • nem cselekvõképes beteg a transzfúziót korábbi living will nyilatkozatával ugyancsak visszautasíthatja, ilyenkor is kötelessége az orvosnak az egyéb kezelési eljárás alkalmazása, • living will nyilatkozattal nem rendelkezõ nem cselekvõképes beteg esetén a nyilatkozattételre jogosultak a transzfúziót szintén visszautasíthatják, ez esetben a Törvény azonban tartalmaz egy korlátozó kitételt: „a nyilatkozattételre jogosult személy nyilatkozata nem érintheti hátrányosan a beteg egészségi állapotát, így különösen nem vezethet súlyos vagy maradandó egészségkárosodáshoz” (Egészségügyi Törvény 16. § (4) bekezdés). Abszolút (sürgõs) transzfúziós indikáció esetén • cselekvõképes beteg a transzfúziót saját maga vonatkozásában visszautasíthatja, megfelelõ alaki elõírások betartásával: nyilatkoznia kell arról, hogy (1) a tervezett és szükséges beavatkozás elmaradása miatt várható káros következményekrõl megfelelõ tájékoztatást kapott, (2) ezt megértette, ennek ellenére (3) a transzfúziós kezelésbe nem egyezik bele (a továbbiakban a Törvény lehetõvé teszi, hogy a beteg transzfúziót visszautasító nyilatkozatát bármikor, minden alaki elõírás, megkötés nélkül visszavonhatja), • nem cselekvõképes betegnél a korábbi living will nyilatkozatot ilyenkor is figyelembe kell venni, bár annak megítélése, hogy ebben az esetben a tervezett transzfúzió „csak” sürgõs, és nem életmentõ (amikor a transzfúzió elmaradására nem kerülhet sor), komoly szakmai felkészültséget igényel, célszerû ezért e kérdésben szakmai konzíliumot igénybe venni, • cselekvõképtelen betegnél a nyilatkozattételre jogosultak sürgõs indikáció esetében a transzfúziót nem utasíthatják vissza, a tervezett beavatkozást a szakma szabályai szerint el kell végezni, és a belegyezõ nyilatkozatot (miután a transzfúzióra sor került) bírósági úton kell pótolni. Megjegyzendõ, hogy a sürgõs transzfúzió cselekvõképes beteg nyilatkozatával sem utasítható vissza, ha

az eljárás elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyeztetné. Pl. terhes nõ esetében kivérzettség vagy egyéb okok miatti szöveti hipoxiás állapot magánál a terhesnél, várhatóan nem okoz maradandó károsodást, ugyanaz az oxigénhiány azonban a magzatot megölheti. Ez esetben a transzfúziót el kell végezni. Életmentõ transzfúziós indikáció esetén a transzfúziót a beteg és/vagy a nyilatkozattételre jogosultak sem utasíthatják vissza. A beavatkozást el kell végezni. (Korábbi transzfúziót visszautasító living will nyilatkozat ebben az esetben nem jelenthet okot a beavatkozás mellõzésére.) Általánosságban úgy nyilatkozik a Törvény, hogy nincs szükség a beteg, vagy a nyilatkozattételre jogosult beleegyezésére – azt vélelmezni kell – akkor, ha „közvetlen életveszély áll fenn, és a tervezett beavatkozás alkalmas az életveszély csökkentésére és elhárítására” (Egészségügyi Törvény 17. § (1) bekezdés) Összefoglalva a transzfúzióval kapcsolatos legfontosabb deklarációk az alábbiak: 1. Minden betegnek joga van az egészségügyi állapota által indokolt és szükséges egészségügyi ellátáshoz, beleértve a transzfúziót is. Ugyanakkor az Egészségügyi Törvény biztosítja a „józan szakmaiság” érvényesülését is, és mindezeket „Az ellátás megtagadásának joga” címû fejezetben (131–133. §) részletesen szabályozza, külön kitérve arra a lehetõségre, ha „a javasolt vagy a beteg által kért kezelés szakmailag nem indokolt” (131. § (3) bekezdés b) pont). 2. Kellõen informált cselekvõképes beteget az életmentõ beavatkozás kivételével megilleti az ellátás (a transzfúzió) visszautasításának a joga. 3. Cselekvõképes beteg olyan beavatkozást (pl. a transzfúziót), amely elmaradása egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodást okozhat, csak meghatározott alaki feltételekkel utasíthat vissza. 4. Olyan transzfúzió nem utasítható vissza, amely elmaradása más életét, épségét vagy egészségét veszélyeztetheti. 5. Cselekvõképtelen beteg esetén a nyilatkozattételre jogosult személy nem utasíthat vissza olyan transzfúziót, amely elmaradása a betegnél várhatóan tartós és maradandó károsodást vagy életveszélyes állapot kialakulását eredményezheti. 6. A nyilatkozattételre jogosult(ak)nak sokkal szûkebb a mozgástere, jogi kompetenciája, mint adott esetben a betegnek volna. 7. Közvetlen életveszélyben a szükséges (életmentõ) transzfúzió nem utasítható vissza. Jogilag tehát nem vitatható, hogy a beteg nyilatkozatával vagy hozzájárulása megtagadásával az orvos gyógyítási szabadságát kötelezõ jelleggel korlátozhatja, bár ennek (mint említettük) közvetlen életveszély esetén megvannak a józan és életszerû jogi korlátai. Nem orvosi feladat az adott hitbéli irányzathoz tartozó embereket vallási meggyõzõdésüktõl eltántorítani. Tudni kell azonban az orvosnak, hogy adott helyzetben miként kell döntenie. Általában megtalálható az az út, amely az orvos és a beteg számára egyaránt járható. 11

2012-4.p65

11

2012.11.30., 5:54



8. A transzfúzió fogyasztóvédelmi szempontjai A fogyasztóvédelmi jogok az alapvetõ emberi jogok közé tartoznak. Jogszabályokkal kell biztosítani a fogyasztók jogait az információhoz (the right to know), a biztonsághoz (the right to be safe), a választáshoz (the right to chose) és a meghallgatáshoz/jogorvoslathoz (the right to be heard). Ennek megfelelõen a fogyasztói jogok kiterjednek a megfelelõ tájékoztatásra és oktatásra, a szabadon választható biztonságos árura és szolgáltatásra, valamint a hatékony jogorvoslatra. A fogyasztóvédelmi törvényt (1997. évi CLV. törvény) a Parlament 1997. december 28-i ülésszakán az egészségügyi törvénnyel (1997. évi CLIV. törvény) egy napon fogadta el. A két jogszabály elõkészítése, parlamenti vitája egy idõben történt. Ezzel is magyarázható, hogy a magyar egészségügyi törvényt fogyasztóvédelmi szemlélet hatja át. A fogyasztóvédelmi elvek megjelentek az egészségügyi törvényben, és – tekintettel a transzfúzió szigorú írott és kogens szabályozottságára – a vérátömlesztés szakmajogi szabályait is befolyásolták. Eszerint a gyártó/szolgáltató fogyasztóját köteles tájékoztatni arról, hogy termékei alkalmazása/szolgáltatása igénybevétele milyen veszélyekkel és mellékhatásokkal járhat. Ennek az a célja, hogy a fogyasztó „felmérhesse az árú rendeltetésszerû vagy ésszerû használatával járó kockázatot” (4. § (3) bekezdés). A megtévesztéstõl, fenyegetéstõl és kényszertõl mentes, a fogyasztó iskolázottságát és felkészültségét is figyelembe vevõ tájékoztatás kiterjed (1) a termék/szolgáltatás alapvetõ tulajdonságaira, jellegzetességeire, (2) a használatra vonatkozó utasításokra, (3) a használattal járó veszélyekre, továbbá (4) a betegjogok érvényesítéséhez szükséges alapvetõ ismeretekre. A hatékony és biztonságos vérkészítmények elõállítását üzletszerûen végzõ OVSZ felelõsségét is meghatározza a fogyasztóvédelmi törvény 2. § k) pontja, illetve a 3. § (1-2) bekezdése: „Forgalomba csak biztonságos áru (termék) hozható, … a gyártó köteles gondoskodni az áru biztonságosságáról.” „A gyártó az árut üzletszerûen elõállító vagy termelõ, illetve az, aki az árun elhelyezett nevével, védjegyével vagy egyéb megkülönböztetõ jelzés alkalmazásával önmagát az áru gyártójának tünteti fel.” A 4. § (1) bekezdés szerint általánosságban a termékek „akkor minõsülnek biztonságosnak, ha a fogyasztó életét, egészségét, testi épségét a rendeltetésszerû használat idõtartama alatt nem, vagy csak a rendeltetésszerû használattal járó legkisebb mértékben veszélyeztetik”. Alapvetõ gyártói kötelesség a termék megfelelõségének a tanúsítása, amely a vérellátás terén is két részfeladatot jelent: 1. a vérkészítmények elnevezését és jogszabályban meghatározott adatait (gyógyszer esetén a törzskönyvezést), 2. a meghatározott minõségi normák meglétének az igazolását. A megfelelõség érvényesüléséhez szükséges jogi garanciák közül legfontosabbak

• a szavatosság, amely a kötelezett helytállását jelenti, hogy a termék/szolgáltatás megfelel az objektív minõségi követelményeknek, • az alkalmasság, amely azt jelenti, hogy a termék/szolgáltatás alkalmas a rendeltetésszerû használatra, és • az elvárási relevancia, amely azt jelenti, hogy a termék/szolgáltatás megfelel a fogyasztási szerzõdésben rögzített elvárásoknak. 9. Kár, károkozási felelõsség, kártérítési kötelezettség és a transzfúzió A szolgáltatói és gyártói felelõsség, valamint kár esetén az ebbõl adódó kártérítési kötelezettségnél az a döntõ, hogy jogilag ki a „feladatgazda”(a Polgári Törvénykönyv szóhasználatával a „kötelezett”), aki (amely) • rendelkezik a szükséges személyi, tárgyi és kapcsolati feltételekkel, • rendelkezik a hatóság által kiadott mûködési engedéllyel, • a tevékenységet üzletszerûen végzi, • tevékenységét az „illetékes hatóság” (competent authority) ellenõrzi és • a terméket és szolgáltatást forgalomba hozza. Az Egészségügyi Törvény jelenlegi szövegverziója alapszabályként kimondja, hogy általánosságban „az egészségügyi szolgáltatásokkal összefüggésben keletkezett kárigények tekintetében a szerzõdésszegéssel okozott károkért való felelõsség polgári jogi szabályait kell megfelelõen alkalmazni” (244. §). Megjegyzendõ, hogy a korábbi megfogalmazás szövege ettõl eltérõ volt: „… a Magyar Köztársaság Polgári Törvénykönyvérõl szóló 1959. évi IV. törvény szabályait kell megfelelõen alkalmazni”. A különbség nem lényegtelen. Természetesen nem foglalkozhatunk a szerzõdésszegéssel kapcsolatos és a szerzõdésen kívül okozott károkért való felelõsségre irányuló jogfilozófiai normák közti különbséggel. Mégis meg kell jegyeznünk, hogy a jogi környezetnek az elmúlt idõszakban bekövetkezett, meglehetõsen mozgékony, a kontraktuális (szerzõdéses jogviszonyon alapuló) vagy deliktuális (a károkozás általános tilalmán és a károkozásért való felelõsség elvén alapuló) megítélésével kapcsolatos jogalkotói és bírói gyakorlat az elõbbi irányába mozdult el: az egészségügyi szolgáltatást (így a transzfúzió alkalmazását is) szerzõdéses jogviszonyként értelmezik, ennek valamennyi jogi (polgári és büntetõ törvénykönyvi) konzekvenciáival együtt. Az egészségügyi kártérítési eljárások önmagukban is speciálisak. A kiindulási ponttól függetlenül egy pont azonban közös: annak megítélése, hogy az egészségügyi szolgáltató (esetünkben a transzfúzió alkalmazója) úgy járt-e el, ahogy az egészségügyi ellátásban résztvevõktõl elvárható. Az Egészségügyi Törvény a transzfúzióval kapcsolatosan külön is rendelkezik: „amennyiben a szakmai szabályoknak megfelelõen végzett transzfúzió következtében a beteg kárt szenved, vagy meghal, õt, illetve az általa eltartott hozzátartozóját az állam kártalanítja” (227. § (4) bekezdés). Ennek a cikkelynek két fontos konzekvenciája van:

12

2012-4.p65

12

2012.11.30., 5:54



1. A jogalkotó tudomásul veszi, hogy a szakma szabályai szerint végzett transzfúziónak is lehet nem várt súlyos, sõt halálos következménye (pl. veleszületett IgA-hiányos beteg ismételt transzfúziójakor bekövetkezhet súlyos anafilaxiás sokk, amely kártérítési következményeit az állam nem kívánja az egyébként szabályszerûen eljáró orvosra hárítani). 2. A szakmai szabályok sérülése vagy az orvosi beavatkozások fent említett feltételeinek a hiánya (személyi, tárgyi feltételek, hatósági engedély, szakmai indikáció, beleegyezõ nyilatkozat) illetve elégtelen szakmai dokumentáció esetén azonban az állam a kártérítési kötelezettséget elhárítja magától, és az a Polgári Törvénykönyv állásfoglalásának megfelelõn a károkozóra hárul: „Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni” (339. § (1) bekezdés). 10. Büntetõjogi felelõsség és a transzfúzió A Büntetõ Törvénykönyv (1978. évi IV. törvény) szerint a szakmai szabályszegés lehet szándékos vagy gondatlan. „Szándékosan követi el a bûncselekményt, aki magatartásának következményeit kívánja, vagy a következményekbe belenyugszik” (13. §). „Gondatlanságból követi el a bûncselekményt, aki elõre látja magatartásának lehetséges következményeit, de könnyelmûen bízik azok elmaradásában (luxuria), úgyszintén az is, aki a következmények lehetõségét azért nem látja elõre, mert a tõle elvárható figyelmet vagy körültekintést elmulasztja (negligencia)” (14. §). „Aki rossz minõségû terméket jó minõségû termékként értékesít, használatba ad, illetve forgalomba hoz, vagy ezek iránt intézkedik, bûntettet követ el, és három évig terjedõ szabadságvesztéssel büntethetõ” (292. § (1) bekezdés). „Aki a bûncselekményt gondatlanságból követi el, vétség miatt egy évig terjedõ szabadságvesztéssel, közérdekû munkával vagy pénzbüntetéssel büntethetõ” (292. § (2) bekezdés). Mindezek hangsúlyozása a transzfúzió vonatkozásában különös fontosságú. A büntetõjogi felelõsségre vonás alapja minden esetben a szakmai szabályszegés. Ebben az esetben – amint azt fent említettük – nemcsak a kártérítési kötelezettséget hárítja el magától az állam, és az a károkozóra hárul, de egyúttal felmerül a szakmai szabályt megszegõ büntetõjogi felelõssége is. Sor kerül a tevékenység minõsítésére (szándékos, gondatlan), és elindul a büntetõjogi eljárás. A szakmai szabályok betartása és azt igazoló megfelelõ szakmai dokumentáció esetén büntetõjogi felelõsség nem merülhet fel. 11. Gyógyintézeti transzfúziós bizottság Szívesen emlegetett hasonlat a transzfuziológia folyamatának ún. „homokóra” modellje. Eszerint az elsõ fázis, vagyis a vértermékek alapanyagául szolgáló vér gyûjtése decentralizált munkafázisa. Az összegyûjtött véralapanyag kivizsgálása és feldolgozása ugyanakkor (a rendkívül költséges mûszerpark gazdaságos mûködtetése és a megteremtett kapacitás optimális kihasználása érdekében) csak centralizált módon történhet. Végül a harmadik munkafázis, vagyis a hatékony és biz-

tonságos vérkészítmények felhasználása (a klinikai transzfuziológiai beavatkozás) szintén csak decentralizáltan végezhetõ. A korszerû hemoterápia személyi és tárgyi feltételrendszerét, a szükséges jog- és hatásköröket tehát oda kell telepíteni, a finanszírozást ott kell biztosítani, ahol a labilis vértermékekkel és gyári úton elõállított stabil plazma derivátumokkal a gyógyítást ténylegesen végzik. Vagyis a betegellátó intézményekben. Az Unió idézett Rec(2002)11. számú irányelve ezért deklarálta, hogy „a blood service may be set up as a separate unit in all major hospitals, with its own specialized staff, management and funding”. A saját személyzettel, vezetéssel és költségvetéssel rendelkezõ, önálló egységként minden nagyobb kórházban létrehozandó „vérszolgálatot” (blood service) a 3/2005. (II.10.) EüM rendelet a gyógyintézeti transzfúziós bizottság formájában kívánta kötelezõ szinten bevezetni (19. §). A bizottság „szakmai ellenõrzõ és tanácsadó testület”, amely „elsõdleges feladata a vérkészítmények felhasználására vonatkozó jogszabályi elõírások, szakmai szabályok, valamint a minõségbiztosítási követelmények betartatása”. A gyógyintézeti transzfúziós bizottságok mûködésével szerzett kevés hazai tapasztalat miatt ezek feladataival, jog- és hatáskörével kapcsolatban az Európai Parlament és Tanács, valamint Bizottság direktíváit, valamint azoknak az államoknak (elsõsorban Németország, Egyesült Királyság) a jogalkotási gyakorlatát vettük alapul, amelyek a Közösség szakmai állásfoglalásait, ajánlásait jobban be tudták építeni saját gyakorlatukba. A német transzfúzió jogi szabályozásának csúcsán az 1998. július 1-jei Vérátömlesztési Törvény áll, amelynek két cikkelye (15. § „Minõségbiztosítás” és 18. § „Az orvostudomány és a technika állása a vértermékek alkalmazásának vonatkozásában”) kiemelten foglalkozik a klinikai transzfuziológiai feladatokkal, ezen belül a transzfúziós bizottságokkal. „A betegellátás vértermékeket alkalmazó intézményeinek az orvostudomány és technika mindenkori állása szerinti minõségbiztosítási rendszert kell felállítaniuk a vértermékek alkalmazását illetõen. Ki kell nevezniük egy erre az orvosi gyakorlatra alkalmas személyt, aki a vérátömlesztés orvosi feladatai vonatkozásában felelõs, és rendelkezik az ahhoz szükséges hatáskörrel (intézményi transzfúziós felelõs). Ezen kívül minden olyan betegellátó egységben, ahol vértermékek kerülnek alkalmazásra, ki kell nevezni egy erre az orvosi gyakorlatra jogosult olyan személyt, aki a betegellátásban tevékenykedik és rendelkezik a vérátömlesztés orvosi alapismereteivel és tapasztalataival (osztályos transzfúziós megbízott). Amennyiben a betegellátó intézménynek van vérellátó osztálya, vagy klinikai transzfuziológiai egysége, vagy akut betegek ellátásával foglalkozik, kiegészítõleg fel kell állítani egy bizottságot a transzfúziós orvosi ügyek intézésére (transzfúziós bizottság) (15. § (1)). A kulcsszó tehát a „minõségbiztosítás”, amely a gyógyintézeti transzfúziós bizottság tevékenységének lényegét és fõ feladatát jelenti: az adott, vértermékeket alkalmazó betegellátó intézménynek rendelkeznie kell a végzett transzfúziós tevékenységnek megfelelõ terjedelmû és jellegû, mûködõ minõségbiztosítási rendszerrel, annak érdekében, hogy a hemoterápiás gyakorlata 13

2012-4.p65

13

2012.11.30., 5:54



a lehetõ legbiztonságosabb és hatékonyabb legyen. A minõségbiztosítási rendszer az intézmény minõségirányítási rendszerének részét képezi. Meghatározza az illetékességeket és a felelõsségeket, tartalmilag definiálja a feladatokat, valamint kiadja a megvalósításhoz és a vizsgálatokhoz alkalmas intézkedéseket. A feltételeket a fenntartónak kell biztosítani. Példaként említjük a Német Transzfúziós Törvényt, amely alapján a német Szövetségi Orvosi Kamara (Bundesärztekammer) 2005. június 10-én fogadta el a vértermékek alkalmazásával kapcsolatos részletes szakmai ajánlását „Richtlinien zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)” (Irányelvek a vértermékek, a hemoterápia alkalmazásához) címmel, amelyet a Szövetségi Egészségügyi Fõhatóság (Paul Ehrlich Intézet, PEI) is jóváhagyott. A szakmai ajánlás egyebek mellett a gyógyintézeti transzfúziós bizottság feladataival is részletesen foglalkozik. Meghatározza pl., hogy „a transzfúziós bizottság tagjai kell legyenek a kórházi transzfúziós felelõs, az osztályos transzfúziós megbízottak, a helyi adottságok figyelembe vételével a kórházi vértranszfúziós osztály orvos vezetõje, a kórházi gyógyszerész, a kórházi ápolási vezetõ, a kórház vezetésének képviselõje és az orvostechnikai szolgálat vezetõje” (1.4.3.4. pont). A gyógyintézeti transzfúziós bizottság helye, szerepe és felelõssége tehát csak egy többszereplõs intézményi klinikai transzfúziós minõségbiztosítási rendszeren belül, annak fontos, meghatározó részeként értelmezhetõ. Fõ feladata általánosságban az Egészségügyi Törvény 4. címén belül („Az egészségügyi szolgáltatások minõségének biztosítása”, 119–124/A §) a belsõ minõségügyi rendszerre (121 §) vonatkoztatva pontosított, esetünkben a klinikai transzfuziológiai alapelvek érvényesülését szolgáló gyakorlat megvalósítása. Legfontosabb feladatai • az intézeti transzfúziós irányelvek (szabvány mûveleti utasítások – SZMU) elkészítése és karbantartása, • az intézeti transzfúziós gyakorlat rendszeres kiértékelése, • a vérfelhasználás nyomon követése, • a transzfúziós alternatív lehetõségek bevezetésének elõsegítése, • a transzfúziós „trigger” állapotok megelõzése stratégiájának kidolgozása, • a nem kívánatos reakciók, szövõdmények kivizsgálása és elemzése, • a hemovigilancia irányítása, • a transzfúziós jelentési rendszer intézeti szintû irányítása, • folyamatos továbbképzés a vér klinikai alkalmazásáról. A rendeltetésszerûen mûködõ gyógyintézeti transzfúziós bizottság nagyban segítheti, hogy különösen a nagy vérigényû betegellátó intézményekben javuljon a rendelkezésre álló vér felhasználása, bevezetésre kerüljenek nemzetközileg ajánlott logisztikai algoritmusok (pl. MSBOS), ezzel csökkenjen a vérpazarlás, és megvalósuljon az intézményi szintû vérgazdálkodás.

A hazai Transzfúziós Szabályzat legújabb szövegverziója külön fejezetben foglalkozik a transzfúzióval kapcsolatos betegellátó intézményi felelõsségi körökkel. Meghatározza a gyógyintézet-vezetõ (4.1.), a gyógyintézeti transzfúziós felelõs orvos (4.2.), a betegellátó osztály vezetõje (4.3.), az osztályos transzfúziós felelõs orvos (4.4.), a transzfúzió indikációját felállító orvos (4.5.), a transzfúziót végzõ személy (4.6.), az egyéb kisegítõ tevékenységeket végzõk (4.7.) és a gyógyintézeti transzfúziós bizottság (4.8.) feladatait és felelõsségét. 12. Szakmai szolgáltatások fajtái a reguláltság szerint Az Egészségügyi Törvény a szakmai szabályozottság szempontjából kétféle egészségügyi szolgáltatást ismer: 1. A szakmai szabályokkal regulált szolgáltatás alapfeltétele a szakmai szabályok, technológiai elõírások léte. Ezek adott intézményben akkor és csakis akkor végezhetõk, ha a végzésének feltételei adottak, ha az intézmény rendelkezik a hatóság mûködési engedélyével, ha a beavatkozásnak van szakmai indikációja, és ha a beavatkozáshoz a beteg beleegyezését adta. A mindennapi transzfúziós gyakorlat többnyire szakmai szabályokkal jól szabályozott beavatkozások végzésén alapul. Ezekben az esetekben a szabályokat (köztük a Transzfúziós Szabályzatot) kell betartani. 2. A szakmai szabályokkal (még) nem regulált szolgáltatások (köztük több transzfuziológiai eljárás) esetében olyan beavatkozásokra is sor kerülhet, amelyek „eltérnek a megszokott egészségügyi ellátás során alkalmazottaktól”, illetõleg „amelynek során még nem teljesen ismert és kivizsgált hatású tényezõket (hatóanyagok, anyagok, eszközök, eljárások, módszerek, körülmények, feltételek) alkalmaznak” (157. §). Az Egészségügyi Törvény ezekre az esetekre használja az „emberen végzett orvostudományi kutatás” kifejezést. Megfelelõ engedély birtokában ezek végzésének sincs akadálya. A beavatkozás hasonlóan az elõbbihez betegellátó szolgáltatásnak minõsül, végezhetõsége engedélyezéséhez azonban a Törvény speciális eljárásrendet ír elõ. Ennek a betegellátási területnek és annak szabályozottságának a fontosságát egyebek mellett az is mutatja, hogy az Egészségügyi Törvény jelenlegi szövegverziója az új, még nem kellõen szabályozott eljárások végezhetõségét a korábbiaknál bõvebben (több mint háromszoros terjedelemben) regulálja törvényi szinten (157–164/C §). Ez esetben az engedély szerinti szempontok tekintendõk „szabálynak”, amely betartása nem lehet vita tárgya. Az engedély nélkül végzett ilyen szolgáltatás szankciójával a Btk. külön foglalkozik: „Aki emberen orvostudományi kutatást engedély nélkül, vagy az engedélytõl eltérõen végez, bûntettet követ el, és öt évig terjedõ szabadságvesztéssel büntetendõ” (Btk 173/D ). 13. A transzfúzió szakhatósági felügyelete Piacgazdaságban – hasonlóan valamennyi egészségügyi tevékenységhez – a klinikai transzfuziológiai szolgáltatás is multiszektoriális. A beteg számára a meg-

14

2012-4.p65

14

2012.11.30., 5:54



felelõ, korszerû, hatékony és biztonságos hemoterápiás ellátást az állam garantálja (Egészségügyi Törvény, VII. fejezet, 1. cím: „Az állam felelõssége a lakosság egészségügyi állapotáért, 141–142. §). Alapfeladatot jelent az egészségügyi (ezen belül a preparatív és klinikai transzfuziológiai) szolgáltatók szektorsemleges szakhatósági felügyelete is. A klinikai transzfuziológia terén a szakhatóság feladata és kötelessége a szolgáltatások biztonságos nyújtásához szükséges követelményeknek, az egyes szolgáltatások szakmai tartalmának, a szolgáltatások értékelési szempontjainak, valamint az alkalmazott eljárások dokumentációs rendszerének és az adatszolgáltatás minõségi követelményeinek a meghatározása. Pontosabban • a mûködés személyi és tárgyi feltételeinek pontosítása, • az alkalmasság (felkészültség) ellenõrzése, igazolása és a mûködési engedély kiadása (alkalmatlanság esetén annak bevonása), • a minõségügyi rendszer megfelelõségének tanúsítása, minõségügyi surveillance biztosítása (Egészségügyi Törvény, 124. §), továbbá • a szakmai tevékenység folyamatos külsõ felügyelete: „Az egészségügyi szolgáltatók és az egészségügyi szolgáltatások tekintetében az arra kijelölt egészségügyi államigazgatási szerv hatósági szakmai felügyeletet gyakorol, szakmai minõségértékelést végez.” (123. § (1) bekezdés) „A hatósági szakfelügyelet keretében az egészségügyi államigazgatási szerv feladata az egészségügyi ágazati jogszabályok érvényesülésének ellenõrzése” (123.§ (2) bekezdés). „A szakmai minõségértékelés keretében az egészségügyi államigazgatási szerv feladata a betegellátás szabályokkal, érvényben levõ szakmai irányelvekkel, eljárásrendekkel, ajánlásokkal, nemzetközi legjobb gyakorlattal való összevetése, értékelése és javaslattétel a minõségfejlesztés irányára” (123. § (3) bekezdés). Az Egészségügyi Törvény jelenleg (2012. november) hatályos szövegverziója 247. § (2) bekezdése ga) alpontjának felhatalmazása szerint („felhatalmazást kap az egészségügyi miniszter, hogy az egészségügyi szolgáltatás megkezdésére és gyakorlására, a gyakorlás képesítési feltételeire, az egészségügyi szolgáltatók szakmai felügyeletére vonatkozó részletes szakmai szabályokat, továbbá az egészségügyi szolgáltatás folytatásához szükséges tárgyi feltételeket” meghatározza. Ez alapján jelent meg az egészségügyi szolgáltatók szakmai felügyeletérõl szóló 15/2005. (V.2.) EüM rendelet. A transzfuziológiai szakfelügyeleti vizsgálat (audit) mindezek alapján kiterjed • a körülményekre (személyi, tárgyi, kapcsolati feltételekre), • a folyamatok szabályozottságára (intézményi szabályzatok, ügyrendek, hatásköri, felelõsségi listák, stb. meglétére és alkalmasságára), • a szakmai tevékenységre, vagyis a mindennapi klinikai transzfuziológiai gyakorlatra, a javallatokra, szövõdmények, mellékhatások felismerésére, kivizsgálására és kezelésére),

• a szakmai tevékenység eredményeinek helyességére (pl. körkontrollok eredményére), • a szakmai dokumentációra, a transzfúziós jelentési rendszer mûködésére, • a minõségbiztosítással, a termékfelelõsséggel és a fogyasztóvédelemmel kapcsolatos elõírások betartására. A betegellátó intézmények transzfuziológiai szervezetének ellenõrzése, az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ (OSZMK) szakfõorvosainak helyszíni szemléje (auditálás) során történik, az ún. PDCAciklus (iterációs korrekció) szellemében született egységes szempontrendszer alapján: p = plan (tervezd meg), d = do (valósítsd meg), c = check (ellenõrizd az eredményt) és a = act (intézkedj az eredmények alapján a hiba kijavításáról). A legfontosabb kérdések az alábbiak: 1. Léteznek-e intézményi szinten mûködõ, megfelelõ transzfuziológiai kvalifikációval és definiált hatáskörrel rendelkezõ szakemberek: • intézményi transzfúziós felelõs, • osztályos transzfúziós megbízott(ak), • immunhematológiai laboratórium és/vagy vérdepó vezetõje? 2. Létezik-e jóváhagyott ügyrenddel rendelkezõ intézeti transzfúziós bizottság? 3. Van-e jóváhagyott ügyrend és írásos munkaköri leírás a vérkészítmények elcserélésének és téves transzfúziójának megelõzésére? 4. Van-e a vércsoport szerológiai laboratóriumban és/ vagy a vérdepóban karbantartott írásos munkaköri leírás és folyamatszabályozás? 5. Kidolgozták-e a labilis vérkészítményekkel és a stabil plazmaderivátumokkal végzett hemoterápia intézeti szakmai irányelveit? 6. Folyamatosan vezetik-e a labilis vérkészítmények és stabil plazmaderivátumok felhasználásának intézeti statisztikáját? 7. Van-e a standard mûtétek/standard beavatkozások vonatkozásában intézeti vérigény (vérszükséglet) lista? 8. Végzik-e a labilis vérkészítmények és stabil plazmaderivátomok felhasználásának hatályos jogszabályok szerinti jelentését? 9. Kidolgozták-e a transzfúzióval kapcsolatos súlyos káros események, szövõdmények (transzfúziós szövõdmények, mellékhatások) megelõzését, felismerését, kivizsgálását és kezelését szolgáló intézeti ügyrendet, a felelõsség és a hatáskörök meghatározásával? 10. Milyen felismert és kivizsgált transzfúziós szövõdmények, mellékhatások fordultak elõ évente az intézményben? 11. Folyik-e a transzfúzióban résztvevõ új munkatársak intézeti szintû betanítása? 12. A jogi elõírások és szakmai szabályok szerint végzik-e a transzfúziós dokumentációt (a beteg dokumentumokban, az intézeti transzfúziós naplóban és a jelentõlapokon)? 13. Integrált része-e az intézeti transzfúziós szabályzat az intézmény saját minõségirányítási rendszerének? 15

2012-4.p65

15

2012.11.30., 5:54



14. Biztosított-e az intézményen belül a transzfuzióval kapcsolatos alapfogalmak egységes, a hatályos hazai jogszabályoknak megfelelõ értelmezése? ***

Dolgozatunk az emberi vér felhasználásával kapcsolatos hazai és nemzetközi jogszabályokat tekintette át. Ezek határozzák meg a klinikai transzfuziológiai beavatkozások szereplõinek, a vérátömlesztést végzõ gyógyító betegellátó intézménynek, az orvosnak, a vérkészítményre szoruló betegnek, a tevékenységet finanszírozó szervezetnek, és a szakmai szabályokat meghatározó, a szolgáltatókat ellenõrzõ szakmai hatóságnak a jogát, feladatait és kötelességét. Irodalomjegyzék

1. A hatályos hazai jogszabályok (Alaptörvény, Büntetõ Törvénykönyv, Polgári Törvénykönyv, Egészségügyi Törvény, Fogyasztóvédelmi Törvény, Gyógyszertörvény, Termékfelelõsségi Törvény, Vöröskeresztes Törvény), a tárgyalt téma szempontjából legfontosabb kormányrendeletek (323/2006., 37/ 2000., 114/2000.) és ágazati rendeletek (3/2005. EüM) esetében a Complex Hatályos Jogszabályok Gyûjteményének a 2012. november 1-jén hatályos szövegverzióját vettük alapul. 2. A nemzetközi és uniós egyezmények, irányelvek, ajánlások számuk alapján megtalálhatók a hivatalos rendeletkiadványokban. 3. A Transzfúziós Szabályzat (módszertani levél) javított formanyomtatványokkal megjelentetett 2. kiadása (OVSZ, Budapest, 2010) hatályos A szerzõknek a témával kapcsolatos publikációi:

1. Drávucz S., Szögi A., M. Tóth A.: A HM Állami Egészségügyi Központ transzfúziós politikája (az MSBOS bevezetésével szerzett tapasztalatok). Focus Med., XII/2, 43-48, 2010 2. M. Tóth A.: A beteg véleménye figyelembe vételének határai transzfúzió alkalmazásánál az Egészségügyi Törvény alapján. Transzfúzió, 32, 25-32, 1999 3. M. Tóth A.: A hemoterápia biztonsága jogi (igazságügyi-orvostani) szempontból. Transzfúzió, 33/2, 8192, 2000, illetve Kórház, VII/6-7., 32-37, 2000 4. M. Tóth A.: A klinikai transzfuziológia hazai és nemzetközi jogi szabályozása, minõségbiztosítási és bioetikai szempontja (akkreditált továbbképzõ elõadás). SOTE I. Belklinika, Budapest, március 10., 2012 5. M. Tóth A.: A perinatális transzfuziológia alapjai. In: Rákóczi I. (szerk.): Vérzékenység és thromboembolia a szülészeti és nõgyógyászati gyakorlatban. Oriold, Budapest, 379-425, 2010 6. M. Tóth A.: A transzfuziológia európai és hazai ismeretanyagának változása az elmúlt 70 évben. Transzfúzió, 36/1, 27-42, 2003

7. M. Tóth A.: A transzfuziológiai szolgálat szervezésérõl és feladatairól. Kórház, VI/3, 21-24, 1999 8. M. Tóth A.: A véradók jogai és kötelezettségei (donorjogok, donor-kötelezettségek). Hematológia– Transzfuziológia, 37/4, 289-301, 2004, illetve In: Vezendi Klára (szerk): Preparatív és klinikai transzfuziológia. C&T Hungary, Szeged Kft., Szeged, 243-261, 2005 9. M. Tóth A.: Az optimális kapacitás kihasználás, mint a hatékony vérellátás alapja (kandidátusi disszertáció) Veszprém, 1994 Rövidítve megjelent: Kórház III/ 3, 35-39, 1996, illetve III/4, 37-40, 1996 10. M. Tóth A.: Egy korszerû transzfuziológiai intézményhálózat hazai megvalósításának orvosszakmai, jogi és közgazdasági koncepciója. Fraternité, Budapest, 1993 11. M. Tóth A.: Kártérítés az egészségügyben (Adalék egy kongresszusi vitához). Transzfúzió, 35, 45-47, 2002 12. M. Tóth A.: Véradás – vérellátás – vérgazdálkodás. Orvostov. Szle., VIII/3, 13-16, 2001 13. M. Tóth A.: Vérkészítmények elõállítása, mint gyógyszergyártási tevékenység (a szakmajogi megítélés alakulása az Európai Unióban. Transzfúzió, 36, 120139., 2003, illetve Focus Med., VII/3, 3-14, 2005, illetve In: Vezendi Klára (szerk): Preparatív és klinikai transzfuziológia. C&T Hungary, Szeged Kft., Szeged, 229-242, 2005 14. M. Tóth A. (szerk.): Vöröskeresztes szervezõk kézikönyve. Magyar Vöröskereszt, Budapest, 2005 15. M. Tóth A., Lakatos I.: Termékfelelõsség a preparatív transzfuziológiában. Focus Med., IX/3, 3032, 2007 16. M. Tóth A., Lakatos I.: Hozzászólás Gál György „A poszt-transzfúziós hepatitis címû cikkéhez. Transzfúzió, 35, 239-243, 2002 17. M. Tóth A., Lakatos I., Márkus A.: A gyógyítási célú emberi eredetû anyagok rendelkezésre bocsátásával kapcsolatos bioetikai és szakmajogi szempontok. Focus Med., XII/2, 3-15, 2010 18. M. Tóth A., Lakatos I., Veress G-né.: Hozzászólás a Jehova Tanúi transzfúzió visszautasításának jogairól szóló folyóirat referátumhoz. Transzfúzió, 36/2, 6165, 2003 19. M. Tóth A., Márkus A.: A véradás pszichológiai, szociálpszichológiai megközelítése. Transzfúzió, 36/4, 32-38, 2003 20. M. Tóth A., Szögi A.: A kórházak szerepe az optimális vérfelhasználásban (elõadás) Tudományos Értekezlet, ÁEK, Budapest, november 23-24, 2007 21. M. Tóth A., Veressné F.É., Veress G.: Gyógyszernek tekinthetõk-e a vérkészítmények? (A vérellátás jogi szabályozásának kérdései.) Transzfúzió, 32/4, 179194, 1999 22. M. Tóth A. (szerk.): Westphal, R.G..: Handbuch of Transfusion Medicine, Third Edition, American Red Cross, Washington, 1996 Magyar fordítása kiegészítésekkel: Klinikai transzfuziológia gyakorló orvosoknak és orvostanhallgatóknak. OVSZK, Budapest, 2000

16

2012-4.p65

16

2012.11.30., 5:54



7. Ferencz A.: A bioetika alapjai. Szent István Társulat, Budapest, 2001 8. Gödény S. (szerk.): A klinikai hatékonyság fejlesztése az egészségügyben. Pro Die, Budapest, 2007 9. Hollán S.R.: Training and Education in Transfusion Medicine in Hungary. In: Rossi U., Cash J.D. (Eds.): Teaching of Transfusion Medicine … SIITS – AICT, Milano 81-82, 1991 10. Hollán S.R., Wagstaff W., Leikola J. et al.: Management of blood transfusion services. WHO, Geneva, 1990 11. McClelland D.B.L.(Ed.): Handbook of Transfusion Medicine. TSO, London, 2007 12. Mueller-Eckhardt C.: Transfusionsmedizin. Springer, Berlin, 1996 13. Sándor J.: Bioetika az alaptörvényben. Társadalom, 2011 14. Sótonyi P. (szerk.): Jogi, etikai ismeretek. SE Képzéskutató, Oktatástechnológiai és Dokumentációs Központ, Budapest, 2000 15. Tarr Gy.: Élet és egészség, orvos és beteg, jog és erkölcs, az emberi méltóság fogalom szférájában. Püski, Budapest, 2003 16. Van Aken W., Genetet B. (Eds.): Transfusion Medicine. An european course on blood transfusion. CNED, 1994 17. Vezendi K. (szerk.): Preparatív és klinikai transzfuziológia. C&T Hungary Kft., Szeged, 2005 18. Zákány J.: Az orvosi tevékenység büntetõjogi szabályozásának vázlata különös tekintettel a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés tényállására. Debreceni Jogi Mûhely IX, 2/2012

23. Veress G., M. Tóth A.: Gondolatok a gyógyítási célú emberi eredetû anyagokkal történõ ellátás minõségérõl (és etikájáról). Focus Med., XII/2, 16-24, 2010 További felhasznált irodalom:

1. A code of ethics for blood donation and transfusion, 1980. In: Van Aken W. és Genetet B.: Transfusion Medicine. An European course on blood transfusion. CNED, Paris, 1994 2. Az egészségügyben dolgozók chartája. Az Egészségügy Pápai Tanács dokumentuma. Római dokumentumok IX. Szent István Társulat, Budapest, 1998 3. Bekanntmachung der Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) gemäss 12 und 18 des Transfusionsgesettzes (TFG), vom 19. September 2005. Bundesanzeiger, 57, 1-36, 2005 4. Gesetz zur Regelung des Transfusionswesen (Transfusionsgesetz) vom 1. Juli 1998. (BGBI. I, S.) Gesetzestext und Begründung des Bundesregierung vom 13.01.1998. Fordítás (M. Tóth A.): Törvény a vérátömlesztés szabályozásáról (az 1998. július 1-i Vérátömlesztési Törvény). 1752 Szövetségi Törvénytár 1998. 42. I. rész (Bonn, 1998. július 6.) (Kézirat) 5. Guidelines for quality assurance programs for blood transfusion services. World Health Organization, Geneva, 1993 6. Transzfuziológiai szakképesítés alapképzési tematikája. SE Transzfuziológiai Tanszék (M. Tóth A.) 1-7, 2001

17

2012-4.p65

17

2012.11.30., 5:54


Sürgõsségi vérbiztosítás és masszív transzfúzió a traumatológiában

Sürgõsségi vérbiztosítás és masszív transzfúzió a traumatológiában Dr. Retteghy Tibor Fõvárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház, Rendelõintézet és Baleseti Központ, Budapest Összefoglalás: Dolgozatunkban áttekintjük a sürgõsségi és masszív transzfúzió, a sebészeti és súlyos trauma okozta vérzések ellátásának aktuális gyakorlatát. A vörösvértestkoncentrátumok sürgõsségi transzfúziója a kiterjedt sérülést szenvedett, nagy mûtéten átesõ betegek, gastrointestinalis vagy szülészeti eredetû súlyos vérzés eseteiben válhat szükségessé. Az életet veszélyeztetõ anémia gyors korrekciójának elõnye egyértelmûen meghaladja a sürgõsségi, a teljes szerológiai kivizsgálás nélkül végzett vércsoportazonos transzfúzió kockázatát. Ezen esetekben a nem AB0 alloantitest okozta hemolitikus transzfúziós reakció kialakulásának esélye elfogadhatóan alacsony. Szerencsére, a heveny hemolitikus reakciók aránya sürgõsségi transzfúzió során lényegesen kisebb, mint az várható lenne, vélhetõleg az irreguláris antitestek hígulása, a hemorrhagiás sokk okozta immunszupresszió és catecholaminaemia miatt. A nem kontrollálható vérzések eseteiben masszív transzfúzió alkalmazása szükséges, mely számos, bár részben elkerülhetõ kockázattal, így dilúciós, hypothermia okozta, illetve felhasználódásos coagulopathiával járhat. A kármentõ sebészet az életet veszélyeztetõ vérzések és a nagy ortopédiai sérülések mûtéti ellátásának gyors befejezését jelenti, melyet a hypothermia, coagulopathia és acidózis gyors korrekciója, végül a definitív mûtéti ellátás követhet. A traumához társuló coagulopathia a vörösvértest-koncentrátum mellett nagyobb arányú friss fagyasztott plazmával történõ korai és agresszív kezelése a túlélést segítheti, de a vörösvértestkoncentrátumok és FFP optimális aránya, vagy az utóbbi alternatívájaként alkalmazott alvadási faktorkoncentrátumok tényleges elõnye még nem kellõen ismert. Súlyos vérzéseknél és masszív transzfúzió során a konvencionális, ún. globális koagulációs vizsgálatok információs értéke, így klinikai haszna korlátozott. A viszkoelasztikus vizsgálatok gyorsan képesek jelezni az in vivo koaguláció és a fibrinolízis változásait, így a coagulopathia optimális kezelését segíthetik.

Summary: This review explores current practice in emergency and massive transfusion, management of major haemorrhage in surgery and severe trauma. Urgent transfusion of red blood cells may become necessary for patients with severe hemorrhage in the setting of major trauma, surgical interventions, gastrointestinal or obstetrical bleeding. The risk of type specific packed red blood cells transfusion without completion of full serological testing are squarely outweighed by the benefits of rapid restoration of life-threatening anemia. In these cases the transfusion carries an acceptable risk of non-ABO alloantibody-mediated hemolytic transfusion reactions. Fortunately the rate of acute hemolytic reactions in emergency transfusion is much lower than expected, perhaps due to dilution of irregular antibodies in the serum, immune suppression and catecholaminemia associated with hemorrhagic shock. Massive transfusion is a necessary treatment of severe uncontrollable hemorrhage but can be associated with many, but partly avoidable complications including dilutional, hypothermic and consumptive coagulopathy. Damage control is defined as rapid termination of operation after control of lifethreatening bleeding and stabilizes of major orthopaedic injuries followed by correction of hypothermia, coagulopathy and acidosis and finally definitive surgical management. Early and aggressive treatment of traumatic coagulopathy with higher ratios of plasma to red blood cells is associated with improved survival, but the optimal ratio of FFP to red blood cells or alternatively using of clotting factor concentrates remains to be established. The conventional, so-called global clotting screening assays have significant limitations restricting their utility in severe hemorrhage and massive transfusion. The viscoelastic coagulation tests rapidly detects the systemic changes of in vivo coagulation and fibrinolysis and it would be helpful in guiding of optimal management of coagulopathy.

Kulcsszavak: sürgõsségi transzfúzió, szerológiai kompatibilitás, dilúciós coagulopathia, traumához társuló coagulopathia, masszív transzfúzió

Key words: emergency transfusion, serological compatibility, dilutional coagulopathy, trauma-related coagulopathy, massive transfusion, blood component replacement

Vérbiztosítás sürgõsségi mûtétekhez

Sürgõsségi esetekben a beteg vércsoportjának meghatározását és a vércsoport-szerológiai (kompatibilitási) vizsgálatok kezdeményezését követõen vércsoportazonos, de legalább is ABO Rh(D) kompatibilis vörösvértest készítmények kerülhetnek beadásra. A csoportazonos vörösvértest-koncentrátummal végzett transzfúzió viszonylag biztonságos, az in vivo kompatibilitás elvben 99% feletti, míg antitestszûrés és a Coombs-teszt elvégzésének lehetõsége esetén magasabb. A laboratóriumi keresztpróba e biztonságot valamelyest tovább növeli, mivel a negatív ellenanyagszûrés

Vércsoport-szerológiai megfontolások Az Országos Vérellátó Szolgálat által kiadott Transzfúziós Szabályzat szerint a transzfúziót megelõzõ kétoldalas vércsoport-meghatározás, ellenanyagszûrés, direkt anti-humán globulin (Coombs) vizsgálat, majd az esetlegesen ezt követõ ellenanyag-azonosítás és keresztpróba elvégzése idõigényes, mely eredménye bizonyos esetben nem várható meg. 18

2012-4.p65

18

2012.11.30., 5:54



esetén a keresztpróba ~0,03%-ban pozitív lehet. Ez azzal is magyarázható, hogy a ritka antigének ellen termelõdõ antitesteket nem vizsgáljuk az ellenanyagszûrés során, másrészt nem is minden antitest mutatható ki. A vércsoport-meghatározást követõen azonnal megkezdett csoportazonos vér transzfúziója tehát némi kockázattal jár, mivel excesszív vérvesztés és kivérzés veszélyével járó helyzetekben elõfordulhat, hogy a csoportazonos készítmény szerológiailag nem kompatibilis. A probléma feloldása messze nem mindig lehetséges. A vértranszfúzióhoz szükséges vérminta levétele, a beteg rigorózus azonosítása, majd közvetlenül ezt követõen, a vérvételi csõ beteg mellett történõ felcímkézése biztosíthatja a vércsoport-meghatározás validitását. A fellépõ, életet veszélyeztetõ azonnali típusú hemolitikus reakciók döntõ többsége az ellátó személyzet mulasztására vezethetõ vissza. A sürgõsségi esetekre vonatkozó szabályzat szerint amennyiben a kétoldalas vércsoport-meghatározásra sincs idõ, az ún. ágymelletti vércsoport-meghatározást két személynek, két vérvételi csõbõl kell elvégezni. Ha ezt az alapszabályt betartjuk, a hemolitikus reakció kockázatát elfogadható mértékben csökkenthetjük.

Nem csoportazonos, 0 vércsoportú vörösvértestkoncentrátum alkalmazása Az oxigénkínálat radikális csökkenésével járó súlyos vérzés esetén, amennyiben a beteg vércsoportja rövid idõ belül nem ismerhetõ meg, vagy vércsoportazonos készítmény nem áll rendelkezésre, elsõ lépésben ABO O, szülõképes lány- és nõbetegeknél mindig Rh negatív vörösvérsejt koncentrátum adása lehetséges, mely retrospektív vizsgálatok szerint biztonságos gyakorlatnak tekinthetõ (8). A kritikus állapotban lévõ betegek traumatológiai ellátására esetenként jellemzõ kaotikus helyzetekben a vércsoporttévesztés lehetõsége számottevõen nõ. A már a sürgõsségi osztályon szükségessé váló transzfúzió esetén a mortalitás a 45%-ot is elérheti, az azonnal, a folyadékpótlással egyidejûleg megkezdett transzfúzió gyakran életmentõ lehet (1). A O vércsoport használatával a vércsoporttévesztés fatális következményei elkerülhetõk. Ugyanakkor ez a gyakorlat a vérgazdálkodásban kétségtelenül nagy aránytalanságot, nem megoldható logisztikai problémát okozhat. A hatályos hazai (bár kissé rigidnek tûnõ) rendelkezés szerint e kivételes helyzetekben csak kisebb mennyiség, maximum 2 egység O-s, szülõképes nõbetegeknél csak Rh negatív vörösvértest-koncentrátum használata megengedett. Egy, az Egyesült Államokban végzett nagy retrospektív vizsgálat során elemezték a korábban jelentõs számúnak hitt szerokonverzió arányát. A súlyos traumatológiai esetek 1/3-ában O-s vércsoportú vörösvértestkészítményt, a szülõképes nõbetegeknél azonban mindig O Rh(D) negatív vörösvértest- koncentrátumot alkalmaztak. 10 Rh(D) negatív férfibeteg részesült Rh

pozitív vér transzfúziójában, s csupán egynél alakult ki (0.6 %) Rh antigén elleni antitest, hemolitikus reakció egy alkalommal sem fordult elõ (8).

Amikor a szerológiai kompatibilitás nem biztosítható A kórházi felvételt követõen – populációtól függõen – átlagosan a betegek ~1-4%-ában mutatható ki irreguláris antitest, mely politranszfundáltaknál, kongenitális vagy szerzett hematológiai betegségekben, valamint többszöri terhességen átesett egyedekben lényegesen magasabb lehet, fiataloknál azonban 1% alatti. Az antitesttel nagyobb eséllyel, vagy ténylegesen rendelkezõ betegek sürgõsségi transzfúziójára megnyugtató megoldás nem létezik. A vértranszfúziót elrendelõ klinikus feladata a transzfúzió halasztásával, illetve az esetleges inkompatibilitással járó szövõdmények kockázatának mérlegelése, melyben nagy szerepe van a transzfuziológussal, illetve szerológussal történõ konzultációnak. Az irreguláris antitestek akkor minõsülnek klinikailag szignifikánsnak, tehát hemolitikus reakció jelentõs kockázatával járónak, ha azok testhõmérsékleten – 37oC-on – és anti-humán globulinnal képesek reagálni. A hemolitikus szövõdmény szempontjából nagyobb veszélyt elsõsorban az Rh, a Kidd, a Kell, a Duffy, ritkábban az MNS (anti-S, -s, -U), s a P (nagyon ritka, de erõsen hemolizáló az anti-PP1Pk) vércsoportrendszer antigénjei ellen termelõdõ antitestek jelentenek. Természetesen ez nem jelenti azt, hogy a kevésbé immunogén vagy ritka antitestek eseteiben a transzfúzió kockázatmentes. Tény, hogy az irreguláris antitestek által kiváltott akut vagy késõi hemolitikus reakció jórészt extravasalis, s bár a tünetek az utóbbinál az intravasalis hemolízishez hasonlóak, de annál jórészt jobb indulatúak, veseszövõdménnyel, disszeminált intravascularis koagulációval (DIC) jóval kevésbé kell számolni (22). Amennyiben a transzfúzió a szerológiai státusz alapján a hemolitikus szövõdmény nagy(obb) kockázatával jár, a kompatibilis készítmények biztosításáig a mûtét átmeneti felfüggesztése, a vérzések tamponálással, vagy egyéb eljárásokkal történõ csillapítása lehet indokolt. Némely esetekben, így a közvetlen kivérzés elhárításának parancsoló szüksége esetén az egyetlen választás csak az esetenként ismeretlen antigénstátuszú vörösvértest-koncentrátummal történõ transzfúzió lehet (a vörösvértest-koncentrátum antigénstátusza a készítmény címkéjén csak az esetek egy részében van feltüntetve). Így az is lehetséges, hogy kompatibilis, de természetesen az is, hogy nem kompatibilis készítmény kerül ekkor beadásra. A hemolitikus reakció megelõzésére a csekély számú esetközlésekben említett, a transzfúziót megelõzõen alkalmazandó nagy dózisú intravénás immunglobulin és szteroid klinikai haszna sürgõsségi esetekben egyáltalán nem ismert (36). Korai hemolitikus reakció azonban meglehetõsen ritkán lép fel masszív transzfúzió során, melynek pontos 19

2012-4.p65

19

2012.11.30., 5:54



oka nem ismert (11), mely vélhetõleg az antitestek eltérõ specificitásával, illetve nagyfokú hígulásával, immundepresszióval, a véráram magas katecholamin koncentrációjával is magyarázható. A jelentõs genetikai polimorfizmust mutató, így némileg eltérõ hemoglobinkötõ potenciállal rendelkezõ haptoglobinnak és a hemoglobinból felszabaduló toxikus hem molekula megkötését végzõ hemopexinnek, mint akut fázis fehérjéknek szérumkoncentráció emelkedése talán szintén szerepet játszhat a hemolízis okozta keringési és veseszövõdmények mérséklésében. A baleseti sérültek populációjában esetlegesen fellépõ korai, de fõleg késõi hemolitikus reakció valós incidenciája azonban a közölt vizsgálati eredményeknél vélhetõleg nagyobb lehet, mivel e súlyos állapotú, magasabb halálozású betegeknél a szövõdmény felismerését számos tényezõ zavarhatja (11). Masszív transzfúzió során, tehát az elsõ 10 egység vörösvértest-koncentrátum beadását követõen, a keringésben lévõ antitest-titer nagymértékben csökken, így az antigén-pozitív vérkészítmény némileg biztonságosabban transzfundálható. Fontos azonban, hogy a mûtéti beavatkozás, így a transzfúzió végén már ismét antigén-negatív, szerológiailag kompatibilis vörösvértestkoncentrátum kerüljön transzfúzióra. A májtranszplantáció kezdeti idõszakában szerzett tapasztalatok szerint a vérzés, illetve a mûtét lehetõség szerint elsõ, majd végsõ szakában már biztosan kompatibilis készítmény kell, hogy kerüljön beadásra, mivel tartósan – remélhetõleg – már nagyrészt csak ezek a készítmények maradnak a keringésbe. A köztes idõszakban, általában az elsõ 10 egység beadását követõen, az antitest-titer a hígulás és vérvesztés miatt lényegesen alacsonyabb, így jelentõsebb hemolízisre ekkor kevésbé, de a beadott vörösvértestek rövidebb féléletidejével – késõi hemolitikus reakcióval – lehet, illetve kell számolni (16).

Súlyos anémia kezelése transzfúzió hiányában Egyes kitüntetett helyzetekben a kivérzés okozta extrém fokú anémia túlélésének még vörösvértest transzfúziója nélkül is van némi esélye. A nemrég megjelent esetismertetés egy axillaris artéria sérült, 2,2%-os hematokrit értéket túlélõ beteg sikeres kezelésérõl számolt be (7). A hagyományos felfogás szerint a plazmában oldott oxigéntartalomnak csekély a klinikai relevanciája. A 100%-os oxigénkoncentrációval történõ, ún. hyperoxiás lélegeztetés hatására ép pulmonalis funkció esetén létrejövõ magas oxigén parciális nyomás (PaO2) azonban számottevõen javíthatja az oxigénkínálatot, mely becslések alapján akár 2-3 g/dl hemoglobin koncentráció-emelkedéssel is egyenértékû lehet (34). A normovolaemiás hemodilúció perctérfogat emelkedéssel, következményes oxigénkínálat növekedéssel jár. A hypothermia, izomrelaxánsok és anaesthetikumok alkalmazása során a metabolizmus jelentõs fokban csökken, másrészrõl az extrém hemodilúció okozta szöveti hypercapniás acidózis az oxigénleadást segíti.

A vérzések korszerû ellátása Felismerve a nagy mennyiségû vértranszfúzió alkalmazásának veszélyeit, az aktív vérzések ellátásának taktikája az elmúlt években nagyot változott. Jelentõsebb vérzés esetén a vérzés ellátásának a szabad légutak, megfelelõ oxigenizáció biztosítását követõen abszolút prioritása van. A felületi vérzések korszerû, hemosztázist elõsegítõ lokális vérzéscsillapító eszközökkel, illetve módszerekkel láthatók el a baleseti helyszínen, vagy a sürgõsségi osztályon.

Folyadékkezelés A vérzéses sokk valóban korai, gyors ellátásának lehetõsége esetén alkalmazható permisszív hypotensio (más elnevezésekkel kontrollált, vagy hypotensiv reszuszcitáció) során a folyadékpótlás kezdetben csak mérsékelt ütemû, melynél az általában javasolt agresszív folyadékés vérpótlás csak a vérzés ellátását követõen kezdõdik. A mérsékelt hypotensio (szisztolés artériás nyomás 8090 Hgmm, vagy tapintható perifériás pulzus) a vérzés intenzitását csökkentheti, a folyadékmegszorítás egyben a dilúciós coagulopathia megelõzését is szolgálhatja. A több experimentális, de viszonylag kevés klinikai vizsgálattal alátámasztott elv alkalmazhatósága csak az áthatoló traumáknál, s a hypotensiot jobban toleráló fiatalabb, központi idegrendszeri sérülést nem szenvedett betegeknél tûnik megalapozottabbnak (17).

A sürgõsségi vérzésellátás – kármentõ sebészet a traumatológiában (damage control) A súlyos, nem jól kontrollálható vérzések miatt alkalmazott masszív transzfúzió, következményes lehûlés, a tartós szöveti hypoperfusio miatt fellépõ acidózis közvetlen életveszélyes állapot. Ez az ún. fatális triász (lethal triad), a hypothermia + coagulopathia + acidosis együttes fennállásának elkerülése, illetve kezelése a sebészi és intenzív ellátás taktikájának megváltoztatásával döntõen meghatározhatja a betegek további sorsát (27). A traumatológiai-orthopédiai esetekben a gyors vérzéscsillapítás érdekében a medencetörések, nagy csövescsontok ideiglenes ellátása külsõ stabilizációval, rögzítõkkel (29), a törzstáji sérülések hemodinamikai instabilitást okozó perzisztáló vérzéseinek ellátása sok esetben csak pre-vagy retroperitonealis tamponálással, és/vagy intervenciós radiológia alkalmazásával – embolizációval – lehetséges (26). A sebészileg nem ellátható diffúz microvascularis hasi vérzések tamponálását (béltraktus sérülése esetén a további kontamináció elkerülésére a bélszakasz ideiglenes lefogását) követõen a mûtéti ellátás átmeneti felfüggesztése, a mûtéti terület ideiglenes zárása válhat szükségessé. A beteg ellátása ekkor átmenetileg az intenzív osztályon folytatható, ahol a lehûlés, szöveti perfúziós zavarok, coagulopathia megszûntetése lehetõséget teremthet a mûtét késõbbi sikeres befejezésére. A kármentõ sebészet elvének alkalmazása egyes kitünte-

20

2012-4.p65

20

2012.11.30., 5:54



tett helyzetekben (így az itt nem részleztezett mellkasi és gerincsérüléseknél is) egy igazi paradigmaváltást jelentett, mely jelenleg már a korszerû baleseti sebészeti ellátás standard gyakorlatát lépezi.

Masszív transzfúzió A masszív transzfúziót (MT), a legelterjedtebben használt definíció szerint a keringõ vértérfogat 24 órán belüli elvesztését és annak pótlását igénylõ beavatkozások csak állandó laboratóriumi háttérrel és eszközös felkészültséggel, az illetékes területi vérellátóval szoros kooperációban végezhetõk. A megfelelõ mennyiségû vörösvértest- és thrombocyta koncentrátum, illetve friss fagyasztott plazma (FFP) és a szerológiai vizsgálatok gyors elérhetõsége, tehát a vérellátás biztonsága alapvetõ követelmény. A MT szükségességét a vérellátó állomásnak telefonon és a vércsoport szerológiai kérõlapon egyaránt azonnal jelezni kell. A nagy baleseti sérülteket ellátó központokban a fagyasztott, majd felolvasztott és 1-6°C-on maximum 5 napig tárolt friss fagyasztott plazma használata egyes nagy traumatológiai központokban elterjedt gyakorlattá vált a közelmúltban, mely – a jelen megítélés szerint – a gyors felhasználást nagyban segíti, de az FFP minõségét lényegesen nem befolyásolja. Ugyanakkor egy újabb, in vitro körülmények között, thrombelasztográfiával végzett vizsgálat szerint a felolvasztott FFP hosszabb idejû, 5 napos tárolása a hemosztatikus potenciáljának részbeni elvesztését eredményezheti (19). A masszív transzfúziós protokoll (MTP) használata a fejlett egészségüggyel rendelkezõ országokban elterjedõben lévõ gyakorlat. A súlyos vérzéssel járó beavatkozásoknál a rendszeres revízióra kerülõ eljárásrend használatát a szakmai szempontokon túl logisztikai megfontolások is indokolttá teszik. E protokollok a beteg felvételi, vagy aktuális állapotának – a nem kontrollálható vérzés esélyének – függvényében a szükséges vizsgálatokat, az alkalmazandó vérkészítmények mennyiségét és az ellátás logisztikai feltételeinek minden fontosabb mozzanatát is tartalmazzák. A protokoll szerinti kezeléshez a nem kontrollálhatónak definiálható, így masszív transzfúziót igénylõ traumatológiai eredetû vérzés diagnózisához szükséges állapotfelmérés a sérülés típusán és súlyosságán, a beteg fiziológiai, hemodinamikai, laboratóriumi eredményein alapul (18). A vonatkozó irodalmi adatok szerint az MTP használata a felesleges transzfúzió esélyét és a mortalitást csökkentheti (24). A vérkészítmények transzfúziója ezen speciális esetekben – a vérvesztés mértékétõl függõen – ún. „csomagokban” történik, melyek elõre meghatározott mennyiségû vörösvértest-koncentrátumot és FFP-t, illetve thrombocyta és fibrinogén koncentrátumot tartalmaznak. MT szükségessége esetén a krisztalloid és kolloid oldatok használatának erõteljes visszafogása a dilúciós coagulopathia, a nagy mennyiségû folyadékbevitel káros pulmonalis és intraabdominalis következményeinek megelõzését szolgálja.

Az FFP-ben a vörösvértest-koncentrátumnál összehasonlíthatatlanul nagyobb mennyiségû alvadásgátló nátrium-citrát az ionizált kálcium mellett a magnéziumot is megköti, így a magnéziumhiány a masszív transzfúzió során az egyik leggyakoribb elektrolitzavar (20). A szoros, részben invazív betegmonitorozás mellett a szükséges laboratóriumi vizsgálatok – vérkép, globális koagulációs vizsgálatok (aktivált parciális thromboplastin idõ (aPTT), protrombinidõ (PT), a protrombin nemzetközileg normalizált értéke (INR), fibrinogén), thrombocytaszám, vérgáz, szérumlaktát, szérumelektrolitok, ionizált kálciumszint – gyors elvégzésének lehetõsége biztosított kell, hogy legyen. A gyors és megfelelõ hõfokú vénás bevitelt csak a rövid, de nagy kaliberû vénakanülök (pl. hemodializáló kanül), az infúziók és vérkészítmények gyors és kellõ hõfokú bevitelére alkalmas speciális eszközök használata garantálhatja.

Vérzés-alvadási zavarok masszív transzfúzió szükségessége esetén Dilúciós eredetû coagulopathia A koagulációs faktorok hígulása következtében fellépõ dilúciós coagulopathia (DC) általában a keringõ vértérfogat háromnegyedének/egyszeresének elvesztését meghaladó, és annak krisztalloid és kolloid oldatokkal, illetve vörösvérsejt koncentrátummal történõ szubsztitúciójakor léphet fel. Konvencionálisan a jelentõsebb mértékû vérvesztés elsõ lépésben krisztalloid és szintetikus kolloid oldatok infúziójával, a keringõ vértérfogat >25-30%-ának elvesztését követõen vörösvértest-koncentrátummal kezelendõ. A további vérvesztés során a coagulopathiára utaló microvascularis vérzés és laboratóriumi eredmények – a normálérték másfélszeresét meghaladó PT/ aPTT, illetve a lényegesen késõbb jelentkezõ 50 × 109/l alatti thrombocytaszám – FFP, illetve thrombocytapótlás indikációját jelenti. Egyes esetekben, így thrombocytafunkció-zavar, maradandó szervkárosodás veszélyével járó (pl. központi idegrendszeri), illetve excesszív, nem kontrollálható vérzések esetén ≥1009/l thrombocytaszám elérésére kell törekedni. A vérzékenységet a mûtéti területen végzett gondos vérzéscsillapítás ellenére fellépõ szivárgó, vagy növekvõ, ún. microvascularis vérzés, és a véralvadék hiánya jelezheti. A szubjektív megítélés ellenére a kialakuló DC diagnózisában – a normálistól eltérõ koagulációs vizsgálati eredmények mellett – ez tekinthetõ a legfontosabb tényezõnek. A koagulációs zavarok közül a „tisztán” hígulásos – hypothermiával, tartós szöveti hypoperfusióval, consumptioval nem járó DC a veleszületett vagy szerzett vérzés-alvadási zavarban nem szenvedõ betegeknél kezdetben jobb indulatúnak tekinthetõ. A DC gyakran elsõ figyelmeztetõ jele a prothrombin idõ jelentõsebb megnyúlása lehet. Amennyiben a macrovascularis eredetû vérzés várhatóan az említett határérték elérését megelõzõen nagy valószínûséggel megszûntethetõ, az FFP transzfúziója általában felesleges. Amennyiben ez 21

2012-4.p65

21

2012.11.30., 5:54


nem lehetséges, a PT (vagy INR) érték emelkedése még a microvascularis vérzés megjelenése elõtt jelezheti a veszélyesebb mértékû, faktorpótlást igénylõ dilúció kialakulásának idejét. Korábbról ismert tétel szerint a koagulációs faktorok 30% feletti aktivitása még általában kielégítõ hemosztázissal jár. In vitro modellezés szerint az aPTI nem, de a prothrombin indexált, vagy százalékban kifejezett értéke (PTi % = normál prothrombin idõ/ beteg prothrombinidõ) az egyidejûleg alkalmazott kolloid vagy krisztalloid oldatoktól függetlenül, meglehetõsen jól korrelált a prothrombintól függõ koagulációs faktorok aktivitásával (35). Egy korábbi vizsgálat szerint amennyiben a PT és aPTT arány (a mért és a kontroll érték átlagának hányadosa) ≥ 1,8, a microvascularis vérzés esélye 80% feletti (4). A DC kezelése elsõ lépésben tehát FFP adásával, s a késõbb fellépõ thrombocytopenia, hypofibrinogenaemia szubsztitúciós kezelésével lehetséges. Ugyanakkor a thrombocytaszám késõbbi csökkenését a thrombocyták lépbõl való szekvesztrációja magyarázza (14). A súlyos fokú hemodilúció során fellépõ fibrinogénhiány mellett az endogén antifibrinolyticus proteinek depléciója fokozott fibrinolysishez, a fibrinogén koncentráció további csökkenéséhez vezethet (2). Egyes adatok szerint a relatíve korán bevezetett fibrinogén szubsztitúció a vérzést csökkentheti (10).

Más tényezõkre vezethetõ coagulopathia A nem kellõen temperált infúziók és vérkészítmények jelentõs testhõmérséklet csökkenést okozhatnak. 1 liter 22°C-os krisztalloid infúzió a beteg hõmérsékletét közel 0,5°C-szal, 1 egység 4°C-os vörösvértestkoncentrátum 0,25°C-szal csökkenti (23). A koagulációs kaszkád enzimatikus reakciói a hõmérséklet csökkenéssel arányosan meglassulnak, mely 33°C alatt a faktoraktivitás csökkenéséhez, a thrombocytafunkció reverzíbilis károsodásához vezet (33). Az acidózis okozta – a lehûléshez hasonlóan reverzíbilis – coagulopathia szinergista módon a haemostasist tovább ronthatja (5). Megjegyzendõ, hogy hypothermia okozta vérzésalvadási zavar a mindennapi gyakorlatban 37°C-on végzett ún. globális koagulációs vizsgálatokkal nem mutatható ki, így a diagnózis felállításában csak a klinikumra és a testhõmérséklet mérésére hagyatkozhatunk.

Traumához társuló coagulopathia (TraumaInduced Coagulopathy – TIC) A súlyos traumatizációt követõen kialakuló vérzésalvadási zavar patofiziológiája és kezelése az elmúlt évtizedben intenzív kutatás tárgya, mértékadó szerzõk szerint a disszeminált intravascularis koagulációtól (DIC) – a microvascularis trombózisképzõdés hiánya miatt – elkülönítendõ entitás (13). A TIC gyakran, a súlyos sérültek ~15-30%-ánál már a beteg kórházi felvételekor is észlelhetõ, mely a jelen megítélés szerint multifaktoriális eredetû, s dinamiku-


san változó lefolyású kórkép. A kiterjedt traumatizáció, szöveti hypoperfusio, a gyulladásos válaszreakció, a sympatho-adrenalis rendszer, az endothelium és fedõrétege, a glycocalyx aktivációja és károsodása kezdetben a protein C rendszer aktívációjához, szöveti plazminogén aktivátor (tPA) felszabadulásához, az esetek egy részében elsõdleges fibrinolysishez, a felszabaduló szöveti faktor okozta felhasználódásos coagulopathiához vezethet (15). A fellépõ vérzékenységet kezdetben a koagulációs faktorok vérzés miatti (s nem felhasználódás okozta) elvesztése okozza, melyet késõbb a dilúció, hypothermia és acidózis tovább fokozhat. A hypocoagulabilitást késõbb hypercoagulatio, tehát fokozott trombóziskészség váltja fel. A korai szakban thrombelastometriával igazolható hyperfibrinolysis rendkívül magas mortalitású (30), így a fibrinolysis gátlása – legalábbis ezen esetekben – egyértelmûen megalapozott lehet. Az erre vonatkozó nagy multicentrikus vizsgálat szerint a tranexámsav a súlyos traumát követõ 1, maximum 3 órán belül alkalmazva a halálozás kockázatát szignifikánsan csökkentette (6). A masszív transzfúzió szükségességével járó sérülések esetén a koagulációs faktorpótlás ún. proaktív transzfúziója (hemosztatikus reszuszcitáció) a sérülés által kiváltott coagulopathia korai, agresszív kezelését, részben a hígulásos coagulopathia megelõzését szolgálhatja. Az FFP és vörösvértest-koncentrátum korai, > 1:2 arányú, thrombocyta koncentrátummal kiegészülõ alkalmazása elterjedõben lévõ gyakorlat, mely a mortalitást csökkentheti (3,9,32). A szerzõk a vérkészítmények ezen arányban javasolt alkalmazását azonban csak a traumatológiai betegek ellátására vonatkoztathatták, mivel más betegcsoportokban és mûtétek során eltérõ hemosztatikus eltérésekre lehet számítani. Ugyanakkor más vizsgálatok ezt a feltevést nem tudták megerõsíteni (21,28). Az újabb, európai, egyesült államokbeli, és kanadai ajánlások ezen gyakorlatot a megfelelõ randomizált, kontrollált vizsgálatok hiányában némi fenntartással, s az egyes vérkészítmények arányának pontosabb megjelölése nélkül ajánlják (9,25,26). A súlyos fokú dilúció, felhasználódásos coagulopathia, TIC esetén a korábbi megítélés szerint elérendõ fibrinogén koncentráció 1 g/l. Ugyanakkor az általánosan Clauss metodikával végzett fibrinogén meghatározás keményítõ oldat infúzióját követõen a ténylegesnél lényegesen magasabb értéket jelezhet, ezért, s nem utolsó sorban a véralvadék maximális szilárdságának, stabilitásának érdekében újabban a 1,5 - 2,0 g/l érték elérése javasolt, melynél a fibrinogén koncentrátum ajánlott kezdõ dózisa 50 mg/ttkg (26). A protrombin komplex koncentrátum (PCC) alkalmazására vonatkozóan – megfelelõ vizsgálatok hiányában – csak a K-vitamin antagonista orális antikoagulánsok hatásának gyors felfüggesztésére tehetõ egyértelmû ajánlás. A más kezelésre nem reagáló súlyos kivérzés eseteiben, a kurabilitás figyelembe vételével – hasonlóan a korábban ígéretesnek tartott rekombináns VII fak-

22

2012-4.p65

22

2012.11.30., 5:54



torhoz – mint az utolsó lehetõségek egyike, merülhet fel alkalmazása (26). Szerkesztõségi megjegyzés: a rekombináns aktivált VIIes faktorról kiderült, hogy a nem hemofiliás betegek vérzésében hatékonysága nem bizonyított, sõt, éppen káros, mivel thromboembolias szövõdményeket okozhat (May 27.2012 online edition of Transfusion Medicine). Az aktívan vérzõ betegeknél elérendõ hemoglobinérték a jelen megítélés szerint 7-9 g/dl, (26) de laktátacidózis, erõsen vélelmezhetõ, illetve igazolható elégtelen oxigénkínálat, vagy az oxigénfelhasználás zavara esetén az említett határértéknél magasabb, 10 g/dl hemoglobin koncentráció válhat szükségessé. Az optimális thrombocyta mûködéshez azonban teoretikusan magasabb, 30-35%-os hematokrit lenne megfelelõ, mivel a keringõ vörösvértestek aktívan részt vesznek a hemosztázisban: segítik a véráramban a thrombocyták marginalizációját, ezáltal az érfalhoz való tapadását, aktíválják a thrombocyták ciklooxigenáz enzimét, s közvetve segíthetik a thrombinkiáramlást (12). Ezen magasabb hematokrit érték elérésének klinikai relevanciája MT során nem ismert, bár az urémiás eredetû vérzékenységnél ismerten hasznosnak bizonyult. Európai szerzõk szerint a hemosztatikus reszuszcitáció alternatív útját a korai, faktorkoncentrátumokkal végzett kezelés jelentheti a jövõben. Az ismételten végzett ún. viszkoelasztikus vizsgálatok (thrombelastografia, thrombelastometria) eredményétõl függõen fibrinogén és thrombocyta koncentrátum, PCC, illetve bizonyos esetekben VII és XIII faktor koncentrátum alkalmazását szorgalmazzák (31). Az elterjedõben lévõ, a tradicionális koagulációs vizsgálatoknál kétségtelenül lényegesen több információt adó viszkoelasztikus vizsgálatok révén a kezelés sokkal pontosabb és hatékonyabb lehet. E vizsgálatok kiterjedt alkalmazása, s az azon alapuló kezelés klinikai haszna – már csak tetemes költségvonzata miatt is – további kutatások és elemzések tárgyát fogják képezni a jövõben. A már publikált klinikai adatok csak a kezdetét jelentik a meglehetõsen bonyolult, még messze nem kellõen ismert patofiziológiai folyamatok célirányos kezelésének megismerésére irányuló törekvéseknek.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Irodalomjegyzék

15. 1. Ball C.G., Salomone J.P., Shaz B. et al.: Uncrossmatched blood transfusions for trauma patients in the emergency department: incidence, outcomes and recommendations. Can. J. Surg., 54(2), 111-115, 2011 2. Bolliger D., Görlinger K., Tanaka K.A.: Pathophysiology and treatment of coagulopathy in massive hemorrhage and hemodilution. Anesthesiology, 113(5), 1205-1219, 2010 3. Borgman M.A., Spinella P.C., Holcomb J.B. et al.: The effect of FFP:RBC ratio on morbidity and mortality in trauma patients based on transfusion prediction score. Vox Sang., 101(1), 44-54, 2011 4. Ciavarella D., Reed R.L., Counts R.B. et al.: Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular

16.

17.

18.

bleeding in the massively transfused patient. Br. J. Haematol., 67, 365-368, 1987 Cosgriff N., Moore E.E., Sauaia A. et al.: Predicting lifethreatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: Hypothermia and acidoses revisited. J. Trauma, 42, 857- 861, 1997 CRASH-2 trial collaborators, Shakur H., Roberts I., Bautista R. et al.: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 376, 23-32, 2010 Dai J.Q., Tu W.F., Yang Z. et al.: Intraoperative management of extreme hemodilution in a patient with a severed axillary artery. Anesth. Analg., 111, 1204-1206, 2010 Dutton R.P., Shih D., Edelman B.B. et al.: Safety of uncrossmatched type-O red cells for resuscitation from hemorrhagic shock. J. Trauma, 59, 1445–1449, 2005 Dzik W.H., Blajchman M.A., Fergusson D. et al.: Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products-Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Crit. Care, 15(6), 242, 2011 Fenger-Eriksen C., Lindberg-Larsen M., Christensen A.Q. et al.: Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations. Br. J. Anaesth., 101, 769-773, 2008 Goodell P.P., Uhl L., Mohammed M. et al.: Risk of hemolytic transfusion reactions following emergency-release RBC transfusion. Am. J. Clin. Pathol., 134(2), 202-206, 2010 Hardy J.F., De Moerloose P., Samama M.: Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can. J. Anaesth., 51, 293-310, 2004 Hess J.R., Brohi K., Dutton R.P. et al.: The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J. Trauma, 65, 748-754, 2008 Hirshberg A., Dugas M., Banez E.I. et al.: Minimizing dilutional coagulopathy in exsanguinating hemorrhage: a computer simulation. J. Trauma, 54(3), 454463, 2003. Johansson P.I., Sørensen A.M., Perner A. et al.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study, Crit. Care, 15(6), R272, 2011 Kakaiya R.: Emergency transfusion: uncrossmatched or incompatible blood. Transf. Med. Update. Issue #1 2006, http://www.itxm.org/tmu/tmu2006/ ISSUE1RK06.pdf (letöltve: 2012.07.26.) Kortbeek J.B., Al Turki S.A., Ali J. et al.: Advanced Trauma Life Support, 8th edition, the evidence for change. J. Trauma, 64, 1638-1650, 2008 Maegele M., Brockamp T., Nienaber U. et al.: Predictive models and algorithms for the need of transfusion including massive transfusion in severely injured patients. Transfus. Med. Hemother., 39(2), 85-97, 2012 23

2012-4.p65

23

2012.11.30., 5:54



19. Matijevic N., Kostousov V., Wang Y.W. et al.: Multiple levels of degradation diminish hemostatic potential of thawed plasma. J. Trauma, 70(1), 71-79, 2011 20. McLellan B.A., Reid S.R., Lane P.L.: Massive blood transfusion causing hypomagnesemia. Crit. Care Med., 12, 146-147, 1984 21. Murad M.H., Stubbs J.R., Gandhi M.J. et al.: The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality: a systematic review and meta-analysis. Transfusion, 50, 1370-1383, 2010 22. Poole J., Daniels G.: Blood group antibodies and their significance in transfusion medicine. Transfus. Med. Rev., 21(1), 58-71, 2007 23. Rajek A., Greif R., Sessler D.I. et al.: Core cooling by central-venous infusion of 4°C and 20°C fluid: isolation of core and peripheral thermal compartments. Anesthesiology, 93, 629–637, 2000 24. Riskin D.J., Tsai T.C., Riskin L. et al.: Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J. Am. Coll. Surg., 209(2), 198-205, 2009 25. Roback J.D., Caldwell S., Carson J. et al.: Evidencebased practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion, 50, 1227-1239, 2010 26. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V. et al.: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit. Care, 14, R52, 2010 27. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M.D. et al.: “Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J. Trauma, 35, 375-382, 1993

28. Scalea T.M., Bochicchio K.M., Lumpkins K. et al.: Early aggressive use of fresh frozen plasma does not improve outcome in critically injured trauma patients. Ann. Surg., 248, 578-584, 2008 29. Scalea T.M., Boswell S.A., et al.: External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics. J. Trauma, 48, 613-621, 2000 30. Schöchl H., Frietsch T., Pavelka M. et al.: Hyperfibrinolysis after major trauma: differential diagnosis of lysis patterns and prognostic value of thrombelastometry. J. Trauma, 67, 125-131, 2009 31. Sorensen B., Fries D.: Emerging treatment strategies for trauma-induced coagulopathy. Br. J. Surg., 99(Suppl 1), 40-50, 2012 32. Sperry J.L., Ochoa J.B., Gunn S.R. et al.: An FFP: PRBC transfusion ratio ≥ 1:1.5 is associated with lower risk of mortality after MT. J. Trauma, 65, 986-993, 2008 33. Watts D.D., Trask A., Soeken K. et al.: Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J. Trauma, 44, 846-854, 1998 34. Weiskopf R.B., Feiner J., Hopf H.W. et al.: Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate induced by acute severe isovolemic anemia. Anesthesiology, 96, 871-877, 2002 35. Weiss G., Lison S., Spannagl M. et al.: Expressiveness of global coagulation parameters in dilutional coagulopathy. Br. J. Anaesth., 105(4), 429-436, 2010 36. Woodcock B.E., Walker S., Adams K.: Haemolytic transfusion reaction – successful attenuation with methylprednisolone and high dose immunoglobulin. Clin. Lab. Haematol., 15(1), 59-61, 1993

24

2012-4.p65

24

2012.11.30., 5:54


Labilis és stabil vérkészítmények indikációi és alkalmazása ...

Labilis és stabil vérkészítmények indikációi és alkalmazása az intenzív osztályon Prof. Pénzes István, Dr. Orosz Gábor Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest Összefoglalás: A különbözõ vérkészítmények használata az intenzív terápiás orvosok mindennapjainak szerves része. Számos európai és tengerentúli multicentrikus vizsgálat adatai alapján az intenzív osztályon kezelt betegek körülbelül 95%-a lesz anémiás kezelése elsõ három napjában, a hemoszubsztitúciós terápia pedig a betegek mintegy harmadában válik szükségessé (3,4,22,25). A kritikus állapotok mellett kialakult különbözõ hemosztázis zavarok kezelése szintén a mindennapi gyakorlat problematikája. Tekintettel arra, hogy az egyes vérkomponensek adása a „vérszövet” transzplantációjának minõsül, valamint arra a tényre, hogy a vérkészítmények több, mint felét anaesthesiologiai-intenzív terápiás környezetben transzfundálják, az itt dolgozó orvosoknak fokozott figyelemmel kell kísérniük a hemoterápia tudományának változásait. Per definitionem a labilis vérkészítmények vérbõl vagy vérkomponensbõl, preparatív transzfúziós tevékenységre jogosult OVSZ intézményben, elõírt technológiával elõállított, egyedi azonosítóval ellátott, rövid lejáratú termékek. Ezzel szemben az ún. stabil vérkészítmények közé az ipari körülmények között elõállított, vérkomponens alapú, vírusmentesített gyógyszereket soroljuk. A következõkben a transzfúziós orvostudomány fontosabb intenzív terápiás vonatkozásait, a rendelkezésre álló labilis és stabil vérkészítmények indikációit és a kezelések fõbb veszélyforrásait vesszük számba.

Summary: Transfusion of different blood components is routinely a part of the daily work at ICU. Multicentric studies from Europe and the United States show that during the first three days of the ICU stay approximately 95 percent of the patinets suffer from anemia, and hemosubstitution therapy is indicated one-third of these patients during the whole ICU stay (3,4,22,25). Hemostasis disorders in the critically ill is also an emerging problem. Putting in mind that giving blood is a kind of “transplantation” and the fact that approximately half of the blood products is transfused by intesivists, its obligatory for us to follow the changes of the so called transfusion medicine. Per definitionem non-stable blood products are preparated in the institutes of National Blood Transfusion Service, these components are provided with individual ID, and has a short expiration period. On the other hand so called stable blood derivates are prepared in factories from blood, and disinfected. In the following we summarize the intensivistaspect of transfusion medicine, the non-stable and stable blood products, indications and hazard of transfusion.

Kulcsszavak: vérkészítmények, intenzív osztályos anémia, anémia tolerancia, transzfúziós triggerek, transzfúzió veszélyei

Key words: blood products, anemia of the critically ill, tolerance of anemia, transfusion triggers, hazards of transfusion

Glosszárium:

IL: interleukin IRP 1/2: iron responsible element binding protein 1/2 ITP: idiopathiás thrombocytopeniás purpura NISHOT: nem fertõzéses súlyos transzfúziós szövõdmény PCC: protrombin komplex SaO2: artériás oxigén szaturáció SvO2: vénás oxigén szaturáció TNF: tumor necrosis faktor TRICC study: „Transfusion Requirements In Critical Care Investigators” vizsgálat TTP: thromboticus trombocytopeniás purpura VO2: oxigénfelhasználás

ABC study: „Anemia and Blood transfusion in Critically ill” vizsgálat aPTI: aktivált parciális thromboplastin idõ BFUe: burst-forming unit erythrocyta CFUe: colony-forming unit erythrocyta CMV: cytomegalo vírus CO: cardiac output CRIT study: „Anemia and blood transfusion in the critically ill – current clinical practice in the United States” DDVAP: dezmopresszin DO2: oxigénszállítás EPO: erythropoetin ER: extrakciós ráta FFP: friss fagyasztott plazma GATA-2: proteint kódoló humán gén GpIb: glikoprotein Ib HELLP: haemolysis-elevated liver enzymes-low platelet HIF-1: hypoxia-induced factor 1 HUS: hemolitikus urémiás szindróma IFN: interferon

Labilis vérkészítmények Vörösvértest transzfúzió Az anémia epidemiológiája az intenzív osztályon Walsh és munkatársai által Skóciában végzett multicentrikus vizsgálat alapján az intenzív osztályra felvett betegek 25%-ában már felvételkor anémia ész-

25

2012-4.p65

25

2012.11.30., 5:54



lelhetõ (26). Hasonló következtetésre jutottak Vincent és munkatársai, akik az „ABC” tanulmányban a felvételkor 29%-os anémia elõfordulást találtak (22). Az intenzív osztályos kezelés során pedig a hemoglobinszint tovább csökken, köszönhetõen több, a késõbbiekben részletezett mechanizmusnak (19). Egy 2003-as vizsgálatban Nguyen munkacsoportja kimutatta, hogy még aktív vérzésforrás vagy hemolízis hiányában is a nem szeptikus intenzív osztályos betegek a kezelésük elsõ három napján napi 0,5 g/dl-es anémizálódást szenvednek el, mely a kezelés további napjaiban stagnál; a szeptikus betegeknél azonban az elsõ három napban 0,8 g/dl az anémizálódás üteme, mely a késõbbiekben napi 0,3 g/dl-es csökkenéssel fokozódik (17). Az anémizálódás természetes okain túl (aktív vérzésforrás, trauma, sebészi beavatkozások, hemolízis) az intenzív osztályon kezeltek számos más ok miatt is veszítenek hemoglobin tartalékaikból. Az intenzív osztályos anémia patogenezise, specifikus szempontjai A fõbb okok között találjuk az erythropoetin (EPO) szintézis eltéréseit, a vasanyagcsere zavarait, nutrícionális problémákat, a vörösvértestek csökkent érési és fokozott pusztulási hajlamát valamint a iatrogén ártalmakat (19). Fiziológiásan az EPO, egy 34,4kDA-os glikoprotein hormon, az erythropoesis legfõbb regulátora, mely hipoxiás környezetben vagy a csökkent oxigénszállítókapacitás kapcsán kerül elválasztásra a vese peritubularis állományában valamint a máj parenchymájában. Kritikus állapotú betegek esetében azonban, az élettani körülmények között létrejövõ EPO-válasz, anémia kapcsán jelentõsen csökkent lesz. Ennek legfõbb oka valószínûleg a gyulladásos állapotban termelõdött proinflammatoricus citokinek (IL-1β, TNF-α, interferonok) génszuppressziós hatása, melyek feltehetõleg két transzkripciós faktor, a HIF-1 (hypoxia-indukálta faktor-1), illetve GATA-2 expreszsziójának változtatásán keresztül hatnak. Különbözõ „pluripotens” citokinek, mint a TNF-α, TGF-α, IL6 az erythroid progenitorok szintjén is gátolják meg a vörösvértestek fiziológiás képzõdését, míg az IFN-γ a BFUe-CFUe differenciációját gátolja, ezáltal fokozva az anémiát (1. ábra). Második okként a megváltozott vasanyagcserét találhatjuk. A gyulladásos válaszreakció során termelõdõ citokinek (IL-1β, TNF-α, IL-6) ugyancsak hatással vannak a vasanyagcsere fõbb pontjaira: közvetlenül indukálják a legfõbb vastárolásért felelõs fehérje, a ferritin transzkripcióját és transzlációját; a citoplazma „iron regulatory protein” (IRP-1 és -2) kötõdési aktivitását a vasfelvételért felelõs, ún. „iron-responsible element”ekhez melynek modulálásán keresztül funkcionális vashiány lép fel a kritikus állapotú betegekben. Ezen állapotokban tehát hypoferraemia és hyperferritinaemia lesz jelen. Egyéb, anti-inflammatoricus citokinek (IL-4, -10 és -13) pedig a makrofág rendszer vasfelvételének, valamint a hem degradálásának fokozásán keresztül játszanak szerepet a vasanyagcsere megváltoztatásában.

1. ábra: Az citokinek hatása a vörösvértestek képzõdésére, EPO-szintézisre és a vasanyagcserére (EMP: erythrocyta-megakariocyta prekurzor; BFUe: burst-forming unit erythrocyta; CFU: colony-forming unit erythrocyta; EPO: erythropoetin; RBC: vörösvértest)

A táplálási problémákkal kapcsolatban elsõsorban a B12-vitamin, folsav és vas alacsony szérumkoncentráció játszanak szerepet. A képzõdött erythrocyták a normálisan körülbelül 120 napos élettartamot általában nem élik meg az intenzív betegpopulációban. Az életben lévõ vörösvértesteket pedig a csökkent deformabilitás, hemoglobin koncentráció és antioxidáns aktivitás jellemzi, míg membránjukban nagyobb számban fordulnak elõ oxidált lipidek és fehérjék. Természetesen az intenzív kezelés maga számos módon lehet további destruktív hatással ezekre a sejtekre: az esetenként alkalmazott intraaortikus ballonpumpa, mûbillentyûk, extracorporalis keringés szintén fokozott pusztuláshoz vezetnek. Iatrogén ártalomnak minõsül a gyakori vérvétel, legyen az laboratóriumi vagy mikrobiológiai célzatú. Ez akár 40 ml/nap „mesterséges” anémizálódást is jelenthet. Statisztikák alapján ez a típusú vérvesztés mintegy 20%-át is kiteheti az intenzív osztályos anémiának (összehasonlításképp az akut vérzés mintegy 30-35%-ot tesz ki). Az instabil hemodinamikai állapotok kezelésére alkalmazott rutinszerû folyadék-reszuszcitáció és a következményes dilúciós vérszegénység szintén ebbe a csoportba sorolható.

26

2012-4.p65

26

2012.11.30., 5:54


Anémia tolerancia és a vörösvértest transzfúzió célja Az anémia kialakulásának üteme, a beteg aktuális folyadékstátusza valamint rezerv kapacitása mind fontos összetevõi annak, hogy az egyes betegek hogyan tolerálják a kialakult anémiát. Kompenzatórikus mechanizmusok, mint a tachycardia, emelkedett perctérfogat, fokozott kontraktilitás, keringés redisztribúció normovolaemia esetén még súlyosabb anémia elviselését is lehetõvé teszik az egészséges szervezet számára (23). Ezzel szemben a kritikus állapotú betegek számára az oxigénszállító-kapacitás csökkenése könnyen fatális következményekkel is járhat (14). A transzfúzió célja a hiányzó kapacitás helyreállítása, a megfelelõ szöveti oxigén-ellátás biztosítása, valamint súlyos akut vérvesztés esetén a normovolaemia fenntartása. Az intravascularis folyadéktérfogat, a szöveti perfúzió és a perctérfogatot befolyásoló preload (jobb szívfél elõterhelése) ideig-óráig volumen terápiával, nevezetesen krisztalloid vagy kolloid infúzió adásával is biztosítható, azonban ezen oldatok oxigénszállító kapacitással nem rendelkeznek. Jelentõs vérzés esetén még 80% vörösvértest-vesztés is túlélhetõ, ha krisztalloid/kolloid infúziókkal normovolaemiát tudunk fenntartani. Az anémia funkcionálisan olyan vörösvértesthiány, amely mellett a megfelelõ szöveti oxigenizáció csak kompenzációs mechanizmusok • emelkedett perctérfogat (CO), • fokozott oxigén extrakciós ráta (ER), • keringés redisztribúció és • hemoglobin-oxigén disszociációs görbe jobbra tolódása igénybevételével biztosítható. Az oxigénszállítás (DO2) = 0,134*CO*Hgba*SaO2; értéke: 950-1300 ml/min. Az oxigén felhasználás (VO2) = 0,134*CO*(Hgba*SaO2-Hgbv*SvO2); értéke: 180-320 ml. A képletek alapján érthetõ, hogy a perctérfogat optimalizálásával (megfelelõ preload biztosítása infúziós terápiával), a szaturáció fenntartásával (oxigénterápia, szükség szerint gépi lélegeztetés) a hemoglobin szint csökkenése bizonyos ideig még kompenzálható. Az oxigén extrakciós arány (ER) = 1 – (SaO2-SvO2)/SaO2; értéke: általában 0,25-0,30, azonban kritikus helyzetben egyes szervek (pl. szív) az oxigénextrakció mértékét jelentõs mértékben növelni képesek. Az anémia tehát nem egy abszolút szám (20,27). Az aktuális oxigénfogyasztás mértéke, a kísérõbetegségek (pl. tüdõbetegség, érszûkület, ischaemiás szívbetegség), és környezeti tényezõk (pl. magasság) befolyásolják azt a kritikus hemoglobin szintet, melynél transzfúzió adása már szükséges, azaz a transzfúziós trigger értékét (2. ábra). Ugyanakkor mérlegelendõ, hogy a transzfúzió szövet transzplantációként kezelendõ, komoly mellékhatásokkal járhat (fertõzések átvitele, NISHOT (1,11,13), így csak indokolt esetben javasolt adása.


2. ábra: A korszerû transzfúziós trigger szemlélet

Vörösvértest-koncentrátum transzfúziójának indikációjakor tehát egyetemes trigger hemoglobin értéket NE használjunk. Hisztorikusan, az 1980-as éveket megelõzõen a klinikumban az ún. „10/30”-as szabályt követték, mely rengeteg ellentmondásos megfigyelés ellenére sokáig a köztudatban maradt. Ez a korábbi „szabály” mai ismereteink alapján már elavultnak mondható, alkalmazása nem korszerû és nem is javasolt. A jelenlegi ajánlások (5,6,9) alapját az ún. „TRICC” tanulmány adja (10), mely alapján a transzfúzió ritkán indokolt, ha a hemoglobin szint > 10 g/dl (kivéve respirátor függõség, amikor 12 g/dl körüli, szeptikus sokk, amikor 10 g/dl körüli); gyakorlatilag mindig indokolt, ha < 7g/dl. Hemoglobin: 7-10 g/dl között, a szervezet kompenzációs képességének felmérésével, az inadekvát oxigenizáció következtében fellépõ szövõdmények lehetõsége alapján mérlegelendõ (6). Így például, ischaemiás szívbetegség, akut coronaria szindróma, generalizált érbetegség, krónikus obstruktív tüdõbetegség esetén magasabb trigger érték választása javasolt (6,8,24). Ugyanakkor, egészséges fiatal szervezet traumás sérülés, szülés kapcsán kialakuló akut vérvesztése, vagy anémiához szokott, krónikus veseelégtelen beteg esetén alacsonyabb transzfúziós trigger érték is megengedhetõ. Az indikáció felállításakor fontos kitétel, hogy más, egyenértékû terápiás módszer nem áll rendelkezésre a beteg kezeléséhez (pl. vérvesztést csökkentõ stratégiák, antifibrinolítikus szerek alkalmazása, EPO adása (2,21). Biztonságossági szempontok Kritikus állapotú betegek vizsgálata során jelentõs tanulmányok – többek között az „ABC” (22) és a „CRIT” (3) studyk – mutattak rá arra, hogy a vörösvértest transzfúzió statisztikailag szignifikáns összefüggést mutat a halálozással. Másrészrõl azonban a „SOAP” vizsgálat analízise (25) ezzel szemben nem talált ilyen összefüggést, sõt a transzfúzióban részesült betegek nagyobb túlélési rátáját mutatta. Mindezek fényében mindenképp komoly klinikai megfontolás kell, hogy megelõzze a transzfúzió indikációjának felállítását, valamint az egyes 27

2012-4.p65

27

2012.11.30., 5:54



tanulmányok eredményeit kellõ józansággal kell kezelnünk. Az elmúlt évtizedekben a vérkészítményekkel kapcsolatosan leginkább az átvihetõ fertõzésektõl való félelem állt az elsõ helyen, mely mára inkább az ún. „nem fertõzéses súlyos transzfúziós szövõdmények” (angol betûszóval: NISHOT) heterogén csoportja felé tolódott el (1,11,13) (1. táblázat). Egy másik releváns és egyre jelentõsebb kérdéskör a transzfundált vérkészítmények „életkorával” foglalkozik: a tárolás során olyan biológiai, biokémiai és morfológiai változások jönnek létre a készítményekben, melyek hátrányosan befolyásolhatják a transzfúzió sikerességét, a pontos klinikai konzekvenciák azonban még ismeretlenek, az adatok itt is ellentmondásosak (6,15) (2. táblázat). Saját Szövõdmény

Várható elõfordulás

Megjegyzés

fertõzések átvitele HIV

1:2,3x106

HBV

1:350000

HCV

1:1,8x106

HTLV1/2

1:2x106

bakteriális kontamináció

1:14000-28000

GNB vagy Y. enterocolitica

1:1000-50000

fõleg IgM, néha IgG mediált

NISHOT immunmediált akut hemolitikus reakció

lázas nem-hemolitikus 1:500 reakció

leukodeplécióval csökkenthetõ

anafilaxia

1:20000-50000

IgA hiánnyal összefügg

TRALI

1:29000-173000

poszttranszfúziós purpura

1:143000

5-10 nappal a transzfúzió után

TA-GVHD

ritka

fõleg immunkompromittáltakban

nem-immunmediált hibás transzfúzió

9,7:100000 egység

TACO

1:100

transzfúzióhoz kötött halálozások leggyakoribb oka

hyperkalaemia hypocalcaemiahypothermia

fõként masszív transzfúzió után

dilúciós coagulopathia

fõként masszív transzfúzió után

1. táblázat: A vörösvértest transzfúzióhoz köthetõ fertõzéses és nem fertõzéses szövõdmények (HIV: humán immundeficiencia vírus; HBV: hepatitis B vírus; HCV: hepatitis C vírus; HTLV 1/2: humán T-sejt leukocyta vírus; GNB: gram-negatív baktérium; NISHOT: nem fertõzéses súlyos transzfúziós szövõdmények; TRALI: transzfúzióhoz köthetõ akut tüdõkárosodás; TA-GVHD: transzfúzióhoz köthetõ graft-versushost betegség; TACO: transzfúzióhoz köthetõ keringés túlterhelés) [Vincent J.L. ábrájának átdolgozása]

vörösvértestekben 2,3 DPG-szint csökkenése

pH csökkenése

ATP-szint csökkenése

Káliumszint emelkedése

Sejtmembrán lipidperoxidációja Szabad Hb-szint emelkedése Sejtmembrán mikrovezikularizációja

Citokinek szintjének emelkedése

Csökkenõ deformabilitás

Bioaktív anyagok szintjének emelkedése

S-nitroso-Hb-szint csökkenése VVT indukálta vazodilatáció mértékének csökkenése 2. táblázat: A tárolás során a vörösvértest készítményekben létrejövõ változások összefoglalása

tapasztalataink alapján a krónikus tüdõbeteg, lélegeztetett betegek esetében a fenti táblázatban leírtak alapján a „frissebb” vörösvértest-koncentrátumokat preferáljuk. Magyarországon elérhetõ vörösvértest készítmények (18) • Határréteg-szegény, saját plazmában reszuszpendált koncentrátum • Határréteg-szegény, additív oldatban reszuszpendált koncentrátum • Szûrt (leukocyta-mentesített) koncentrátum • Mosott (fehérje-mentesített) koncentrátum • Mélyfagyasztott (kryokonzervált) koncentrátum • Irradiált koncentrátum

Friss fagyasztott plazma (FFP) A friss fagyasztott plazma klinikai elõnye, hogy a véralvadási faktorokat illetve a proteináz inhibitorokat egyaránt tartalmazza. Alkalmazása akkor indikált, ha dokumentált, komplex hemosztázis zavar, vesztéses vagy dilúciós coagulopathia, esetleg TTP áll fenn és vírusmentesített, stabil gyári faktorkészítmény nem áll a rendelkezésünkre (18). Az FFP adásának indikációs köre az elmúlt évtizedekben folyamatosan szûkült, azonban a statisztikák szerint még így is gyakrabban transzfundáljuk, mint indikált lenne (7,12,16). Jelenleg a következõ állapotok képezik adásának fõ javallatait: • orális K-vitamin antagonista hatásának sürgõs felfüggesztésére (K-vitamin pótlása mellett), amennyiben prothrombin komplex készítmény nem elérhetõ • K-vitamin abszorpciójának zavaraival járó állapotok (pl. biliaris obstructio) • vérzés és ismert faktorhiány esetén faktorpótlásra, amennyiben az érintett faktor nem elérhetõ • emelkedett prothrombin idõ (a normál>1,5-szöröse) vagy aktivált parciális thromboplastin idõ (aPTI) mellett jelentkezõ microvascularis vérzés uralására • microvascularis vérzés esetén, ha a beteg több mint 1 egység vörösvértest-koncentrátumot kapott és faktorhiány feltételezhetõ, valamint a prothrombin és az aPTI mérésére nincs lehetõség

28

2012-4.p65

28

plazmában

2012.11.30., 5:54


Egyéb indikációk, melyek általánosan elfogadottak: • ismert AT-III hiány • ritka alvadási faktor hiánya (C1-észteráz inhibitor, protein S, protein C), ha vírusmentesített készítmény nem elérhetõ • immundeficienciák (komplement faktorok hiánya) • TTP kezelése plazmacserével (bizonyos esetekben a krioprecipitátum hatásosabb) • igen súlyos, sokkoló vérzés esetében már a vörösvértest transzfúzióval egy idõben megkezdhetõ az FFP adása is FFP adása ellenjavalt: • K-vitaminnal korrigálható, jelentõsebb vérzéssel nem járó coagulopathia esetén • volumenpótlás céljából • immunglobulin-terápia helyett • fehérjepótlásként Az FFP-t olyan dózisban kell alkalmazni, hogy a plazma alvadási faktorok szintjét az aktuális szint fölé legalább 10%-kal korrigáljuk. A gyakorlatban ez a dózis általában 10-15 ml/ttkg FFP-t jelent (3-4 egység). A 3. ábra az FFP plazma faktorszint emelõ hatásának kiszámítását mutatja be. Megjegyzendõ, hogy a plazmakészítmények faktortartalma donorfüggõ, készítményenként eltérõ lehet, így a számítás csak hozzávetõleges. 1E FFP kb. 200-250 ml 1 ml FFP 1E plazma alvadási faktort tartalmaz 1E FFP így kb. 220E plazma alvadási faktort tartalmaz az FFP transzfúziójával a plazma alvadási faktorhatás kb. 40%-a érhetõ el 1E FFP így kb. 80E alvadási faktorthatást biztosít egy átlagosan 70 kg-os emberben 3,5 l vérplazma kering (35 dl) 80E/35 dl = 2,3E/dl ≅ 2,5%-kal emeli meg a plazma faktorszintjét azaz kb. 4E FFP szükséges ahhoz, hogy a kívánt 10%-os emelkedést elérjük 3. ábra: A friss fagyasztott plazma (FFP) plazma faktorszint emelõ hatékonyságának számítása

Thrombocyta készítmények A thrombocyta koncentrátum transzfúziójának célja a csökkent vérlemezkeszám vagy -funkció (thrombocytopenia vagy -pathia) miatti microvascularis vérzések megelõzése és/vagy megállítása (18). A thrombocyta koncentrátum általában több donorból származó („poolozott”) vérlemezkéket tartalmaz, speciális esetben származhat egy donortól is (egyedi aferezis). Adásának indikációs körét alapvetõen meghatározza, hogy profilaxis céljából vagy terápiás céllal, már kialakult aktív vérzés megállítására alkalmazzuk-e a készítményt (7,12,16). Thrombocyta koncentrátum adása javasolt profilaxis céljából amennyiben • a THR < 10 x 109/l • mûtéthez, ha THR < 50 x 109/l


• thrombocyta diszfunkció és microvascularis vérzés jelenléte esetén Vérlemezke koncentrátum adása nem javasolt profilaxis céljából amennyiben a thrombocytopeniát fokozott pusztulás okozza (pl. ITP), ez esetben a transzfúzió ugyanis ineffektív lesz. Thrombocyta koncentrátum adása profilaxis céljából mérlegelendõ, amennyiben • a THR: 50-100 x 109/l, ez esetben a transzfúzió a vérzés veszélyének függvénye • hüvelyi úton történõ szülések vagy általában jelentéktelen vérveszteséggel járó mûtétek 50 x 109/l-nél alacsonyabb thrombocyta koncentrációjú betegekben is végezhetõk Thrombocyta koncentrátum adása javasolt terápiás céllal, amennyiben • a vérzés hátterében thrombocytopenia lehet • THR < 50 x 109/l : vérzés vagy masszív transzfúzió esetén • THR <100 x 109/l : diffúz mikrovascularis vérzés esetén. Thrombocyta koncentrátum adása terápiás céllal nem feltétlen indokolt, sõt fokozott rizikóval járhat thromboticus mikroangiopathiák (TTP, HUS, HELLP) esetén, ekkor ugyanis a beadott készítmény a mikrothrombusok további képzõdését segítheti elõ. A négy egység teljes vérbõl ún. „poolozási” technikával elõállított thrombocyta koncentrátum egy 70 kgos felnõtt beteg terápiás dózisának megfelelõ mennyiségû, átlagosan 2,4x1011 thrombocytát tartalmaz. A transzfúziót követõen a thrombocytaszám várható emelkedése 20-40 G/l. A pontos dozírozást a klinikum alapján döntjük el (vérzés megszûnése), valamint laboratóriumi mérések alapján követjük a vérlemezkeszámot. A thrombocyta készítmény a vérdepóból történõ kiadás után azonnal felhasználható, melegítést nem igényel. A kontrollált tárolási körülmények megszûnése után a thrombocyta készítmény beadását lehetõség szerint 1 órán belül meg kell kezdeni, és legfeljebb 6 óra elteltével be kell fejezni.

Krioprecipitátum Transzfúziójának célja a súlyos faktorhiányos állapotok kezelése, fõként a csökkent fibrinogénszint, illetve XIII-as faktor hiány miatti vérzések megállítása (7,12, 18,16). A krioprecipitátumot vérplazmából állítják elõ és magas koncentrációban tartalmaz • VIII-as faktort (80-100 egység) • XIII-as faktort • fibronektint (50-60 mg) • von Willebrand-faktort (normális szint 40-70%-a) • fibrinogént (100-250 mg). Viszonylag szûk indikációs körrel rendelkezik manapság, mivel az egyes faktorhiányos állapotok kezelésére elsõsorban az adott faktor pótlását javasolják. 29

2012-4.p65

29

2012.11.30., 5:54


Jelenleg javallataként szerepel: • hipo-/disz-/afibrinogenaemiák (szerzett vagy veleszületett) • von Willebrand betegség, ha DDVAP nem elérhetõ vagy kiegészítõ kezelésként • fibrinragasztóként mûtét alatti lokális, sebészi vérzéscsillapításra • urémia okozta vérzésben a thrombocytopathia kezelésére, ha DDVAP nem elérhetõ vagy kiegészítõ kezelésként. Dózisa egyénenként rendkívül változó lehet, átlagos termetû felnõtt ember számára 2-5 egység/10 kg javasolt. Nem vírusmentesített készítmény, emiatt jelentõsége napjainkban csökkenõben van. A gyakorlatban 10 egység adását követõen a kialakult hatást figyelembe véve titrálják.

Granulocyta koncentrátum Egyetlen donortól származó, sejtszeparátorral nyert készítmény, mely egységenként legalább 10x109 neutrofil granulocytát tartalmaz. Immunszupprimált recipiens esetében a donor CMV-re negatív kell, hogy legyen. A készítményeket irradiálják (18). Jelenleg indikációs területe az elérhetõ kolónia-stimuláló faktor készítmények használata mellett jelentõsen beszûkült: súlyos neutropenia melletti fulmináns miko-, vagy antibiotikus terápiára nem reagáló bakteriális szepszis esetén használható.

Stabil vérkészítmények VIII-as faktor és von Willebrand faktor koncentrátum Ezen készítményeket gyári úton, krioprecipitátumból állítják elõ, vírus-mentesített készítmények. A VIII-as faktor az aktivált IX-es faktor kofaktora, a thrombin és a protein C inaktiválja. A von Willebrand faktor a vérlemezkék GpIb receptorához kötõdve elõsegíti az adhéziót a subendotheliumhoz, ezenkívül szerepet játszik a trombociták aggregációjában is; a VIII-as faktor hordozó-fehérjéjeként pedig védi azt a proteolítikus degradációtól. A gyakorlatban hemofília A-ban szenvedõ betegek faktorpótlására valamint a von Willebrand betegség egyes típusainak (2-es és 3-as) kezelésére alkalmazzák. A pótlásnál azt kell figyelembe venni, hogy 1 E/ttkg faktor a plazma mindenkori faktorszintjét 1-2%-kal emeli meg.

IX-es faktor koncentrátum Gyári úton, a krioprecipitátum felülúszójából elõállított, vírusmentesített készítmény. A IX-es faktor az ún. PCC (prothrombin komplex: II, VII, IX, X faktor, protein C) faktorok közé tartozik, a májban termelõdik, melyhez K-vitamin jelenléte szükséges. Aktivált formá-


jában a VIII-as kofaktor jelenlétében a X-es faktort aktiválja. A gyakorlatban hemofília B-ben szenvedõ betegek faktorpótlására alkalmazható (profilaxis és terápiás szubsztitúció).

VII-es faktor készítmény Rekombináns DNS-technológiával elõállított, vírusmentes készítmény. Aktivált formában tartalmazza a VII-es véralvadási faktort, mely a szöveti faktorhoz kötõdve aktiválja a IX-es és X-es faktorokat, végsõ soron pedig a thrombin kialakulásához vezet. Így kerülnek aktiválásra a vérzés helyén lévõ vérlemezkék, az Vös és VIII-as faktor, és kialakul a fibrinháló. Farmakológiai dózisban a X-es faktort a szöveti faktortól függetlenül aktiválja. Végsõ soron a VII-es faktor koncentrátum adása a Xa faktor, thrombin és fibrin fokozott helyi képzõdését váltja ki. A gyakorlatban azon öröklött hemofíliás betegeknek adható, akiknek magas inhibitor szintjük van a VIIIas és IX-es faktorokkal szemben; veleszületett VII-es faktorhiányos állapotokban; vérlemezke transzfúzióra korábban refrakter betegekben vérzés esetén alkalmazzák.

Antitrombin-III koncentrátum Plazma poolokból, gyárilag elõállított, vírusmentesített készítmény. A májban termelõdõ szerinproteázinhibitor, mely – a nevébõl adódóan – a plazma thrombin valamint a Xa faktor gátlója. Kismértékben gátolja a IXa, XIa, XIIa faktorokat, a kallikreint, plazmint valamint a C1-észteráz-inhibitort is. A gyakorlatban az elégtelen szintézis, veleszületett hiány vagy fokozott felhasználás miatti állapotokban, a thromboemboliák megelõzésére alkalmazzák.

Fibrinogén koncentrátum Humán plazmából gyári úton elõállított, vírusmentesített készítmény. A fibrinogén a véralvadási kaszkád egyéb faktoraival (trombin, aktivált XIII-as faktor, calcium) rugalmas fibrinhálót képez, ami a vérzéscsillapítást biztosítja. Gyakorlatban hypo-/disz-/afibrinogenaemiában, fokozott fibrinogén vesztéses állapotokban vagy csökkent termelés esetén alkalmazzák (pl.: szülészeti komplikációk, májelégtelenség, akut leukémia, sebészeti beavatkozások).

Prothrombin komplex koncentrátum A K-vitaminfüggõ faktorok (II, VII, IX, X) illetve protein C és S kofaktorok vírusmentesített koncentrátuma, melyet a IX-es faktorra standardizálnak. Mivel aktív faktorokat tartalmaz, thrombogén hatású lehet. A gyakorlatban az orális K-vitamin antagonisták hatásának gyors felfüggesztésére, a K-vitamin hiányállapot okozta súlyos vérzékenység kezelésére, valamint

30

2012-4.p65

30

2012.11.30., 5:54



faktorhiányok esetén profilaxis és terápia céljából adhatók, ha a specifikus faktorkészítmény nem elérhetõ.

Intramuscularis/intravénás immunglobulin koncentrátum Humán plazmából vagy szérumból, alkoholos frakcionálással elõállított készítmény, mely az IgG mellett más Ig-oszályba tartozó fehérjéket is tartalmaz. Normál és specifikus valamint muscularisan, subcutan vagy intravénásan alkalmazható formában gyártják. A normál készítményeket több tízezer donoros poolokból állítják elõ, ezért sok kórokozó antigénjei és toxinjai elleni antitesteket tartalmaznak. A specifikus készítményeket immunizált, adott antitestre magas titerrel rendelkezõ donorok plazmájából állítják elõ (pl. CMV, VZV, Hepatitis B, hyperimmunglobulinok). Gyakorlatban primer és szekunder immunhiány-állapotokban, autoimmun betegségekben és transzplantációk kapcsán alkalmazzák. Adásuknál speciális mellékhatásokra is számítani kell mint például a korai és késõi anafilaxia, vaso-vagalis mellékhatások, immunhemolízis. Szerkesztõségi megjegyzés: a szepszis mortalitása csak az IgM-mel dúsított készítmény alkalmazásával csökkenthetõ szignifikáns mértékben (Kreymann, Crit. Care Med., 35, 2677, 2007).

Albumin koncentrátum Poolozott humán plazmából, frakcionálással állítják elõ, vírusmentesített készítmények. Mentesek az izoagglutininektõl és a vércsoportanyagoktól, így a recipiens vércsoportjától függetlenül adhatóak. Terápiás alkalmazásának alapja a volumen- és kolloid-ozmotikus hatása valamint a transzport-funkciója.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Irodalomjegyzék:

1. Benson A.B., Moss M., Silliman C.C.: Transfusionrelated acute lung injury (TRALI): a clinical review with emphasis on the critically ill. Br. J. Haematol., 147, 431-443, 2009 2. Corwin H.L., Gettinger A., Fabian T.C. et al.: Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N. Engl. J. Med., 357, 965-976, 2007 3. Corwin H.L., Gettinger A., Pearl R.G. et al.: The CRIT Study: anemia and blood transfusion in the critically ill–Current clinical practice in the United States. Crit. Care Med., 32, 32-52, 2004 4. Corwin H.L., Surgenor S.D., Gettinger A.: Transfusion practice in the critically ill. Crit. Care Med., 31, S668671, 2003 5. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al.: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care Med., 36, 296-327, 2008 6. Executive Committee of the German Medical Association on the recommendation of the Scientific Advisory Board:

16.

17.

18.

19. 20.

21.

Cross sectional guidelines for therapy with blood components and plasma derivates, 4th revised edition, 2009 (http://www.baek.de/downloads/ Querschnittsleitlinie_Gesamtdokument-englisch_ 07032011.pdf) Gernsheimer T.: Transfusion therapy: blood components and transfusion complications. In.: Richard S. Irwin, James M. Rippe: Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1402-1408, 2008 Hebert P.C., Fergusson D.A., Stather D. et al.: Revisiting transfusion practices in critically ill patients. Crit. Care Med., 33, 7-12, 2005 Hebert P.C., Tinmouth A., Corwin H.L.: Controversies in RBC transfusion in the critically ill. Chest, 131, 1583-1590, 2007 Hebert P.C., Wells G., Blajchman M.A. et al.: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N. Engl. J. Med., 340, 409-417, 1999 Hendrickson J.E., Hillyer C.D.: Noninfectious serious hazards of transfusion. Anesth. Analg., 108, 759-769, 2009 Isbister J.P.: Blood transfusion. In: Andrew D. Bernstein, Neil Soni: Oh’s Intensive Care Manual 6th edition. Butterworth Heinemann Elsevier, 995-1010, 2009 Knowles S., Cohen H. on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group: The 2010 Annual SHOT Report.[http://www.shotuk.org/wpcontent/uploads/2011/07/SHOT-2010-Report.pdf]. Kocsi S., Demeter G., Fogas J. et al.: Central venous saturation is a good indicator of altered oxygen balance in isovolemic anemia. Acta Anaesthesiol. Scand., 56, 291-297, 2012 Lelubre C., Piagnerelli M., Vincent J.L.: Association between duration of storage of transfused red blood cells and morbidity and mortality in adult patients: myth or reality? Transfusion, 49, 1384-1394, 2009 Miller R.D.: Transfusion therapy. In: Ronald D. Miller: Miller ’s Anesthesia 7th edition. Churchill ivingstone Elsevier, 2010 Nguyen B.V., Bota D.P., Melot C. et al.: Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit. Care Med., 31, 406-410, 2003 Országos Vérellátó Szolgálat módszertani levele Transzfúziós Szabályzat kiadásáról (hatályos 2009.03.31-tõl). OVSZ, Budapest, 2009 Scharte M., Fink M.P.: Red blood cell physiology in critical illness. Crit. Care Med., 31, S651-657, 2003 Sigurdsson G.H., Rasmussen L.S.: Indications for blood transfusion. Are we using the right transfusion trigger? Acta Anaesthesiol. Scand., 56, 267-269, 2012 Tinmouth A.T., McIntyre L.A., Fowler R.A.: Blood conservation strategies to reduce the need for red blood cell transfusion in critically ill patients. CMAJ, 178, 49-57, 2008. 31

2012-4.p65

31

2012.11.30., 5:54



22. Vincent J.L., Baron J.F., Reinhart K. et al.: Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA, 288, 1499-1507, 2002 23. Vincent J.L., Lelubre C.: Red blood cell transfusion in the critically ill patient. Ann. Int. Care, 1, 43, 2011 24. Vincent J.L, Piagnerelli M.: Transfusion in the intensive care unit. Crit. Care Med., 34, S96-101, 2006 25. Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C. et al.: Are blood transfusions associated with greater mortality rates?

Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients study. Anesthesiology 108, 31-39, 2008 26. Walsh T.S., Lee R.J., Maciver C.R. et al.: Anemia during and at discharge from intensive care: the impact of restrictive blood transfusion practice. Int. Care Med., 32, 100-109, 2006 27. Wang J.K., Klein H.G.: Red blood cell transfusion in the treatment and management of anemia: the search for the elusive transfusion trigger. Vox Sang., 98, 2-11, 2010

Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadvány .............................................. számát, ............ példányban 650,- Ft + 5% áfa/pld. áron. Megrendelõ neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni:

Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: 262-8688 E-mail: [email protected]

32

2012-4.p65

32

2012.11.30., 5:54


Intratect hirdetés ff

33

2012-4.p65

33

2012.11.30., 5:54


Onkohematológiai betegek transzfúziója

Onkohematológiai betegek transzfúziója Dr. Szegedi István, Prof. Kiss Csongor Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum, Gyermekgyógyászati Intézet, Hematológia-Onkológia Tanszék, Debrecen Összefoglalás: Magyarországon évente mintegy 70 ezer malignus betegségben szenvedõ beteg kerül kórismézésre. Ezen malignus-hematológiai, illetõleg onkológiai betegcsoportban az esetek többségében egyrészt az alapbetegséggel, másrészt annak kezelésével összefüggésben anémia, thrombocytopenia alakul ki. Az esetek több mint felében megjelenõ anémia és thrombopenia kialakulása összefüggést mutat az életkorral, a malignus megbetedés típusával, az alkalmazott kezelés jellegével, agresszivitásával. Azon túl, hogy az anémia, illetõleg a vele összefüggõ tünetek jelentõsen csökkenthetik a betegek életminõségét, jelentõs kihatással lehetnek a gyógyulási eredményekre. Az anémia rendezésre a klinikumban egyre nagyobb teret nyertek az utóbbi idõben a rekombináns növekedési fatorok, melyek mellett jelentõs tényezõ maradt a szupportív kezelés fontos részét képezõ transzfúzió. A thrombocytopenia és következményes súlyos vérzés szintén a malignus betegségek egyik fontos és gyakori szövõdménye. A malignus betegségek egyéb szövõdményei nem ritkán szükségessé tehetik plazmakészítmények alkalmazását. A betegek vörösvértest-, thrombocyta- és plazmakészítményekkel történõ transzfúzióját törvényileg szabályozza a transzfúziós szabályzat.

Summary: In Hungary each year about 70 thousand patients with malignant diseases are diagnosed. In haematological malignancies, or oncology patients most cases are presented with anemia and thrombocytopenia because of the underlying disease or in connection with the management. The developing anemia and thrombocytopenia is in good correlation with age, the type of malignant diseases and agressiveness of the treatment. Anemia can significantly affect quality of life and cure rate as well. Recently, in the treatment of anemia is gaining ground recombinant growth factor applying beside the transfusions as a major supportive care. Severe bleeding caused by thrombocytopenia is also one of the most common complication of malignant diseases. Some of complications of malignant diseases often require to use of plasma products. The red cell, platelet and plasma products transfusions are under law contol.

Kulcsszavak: anémia, thrombocytopenia, transzfúzió, hemopoeticus növekedési faktor, plazmakészítmény, malignus megbetegedés

Keywords: anemia, thrombocytopenia, blood transfusions, haematopoietic growth factors, plasma products, malignancy

Bevezetés

Az anémia kialakulásának okai onkológiai betegekben

Magyarországon évente mintegy 70 ezer új beteg kerül diagnosztizálásra malignus hematológiai-onkológiai betegséggel, közel 300 ezer fõ áll kezelés alatt ezen kórképpel, és évente több mint 30 ezer halálesetért felelõs a malignitás (7). A rosszindulatú kórképek több mint felében a betegség alaptermészetébõl adódóan, illetõleg a kemoterápiás, valamint radioterápiás beavatkozások miatt vérszegénység alakul ki (4). Anémiáról definició szerint a vörösvértest tömeg, vagy a vér hemoglobin koncentrációjának csökkenésekor beszélünk, amit a gyakorlatban a hematokrit (Htc), illetõleg a hemoglobin (Hgb) szintek mérésével követünk. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO; World Health Organization) és a NCI (National Cancer Institute) szerint 12-16 g/dl nõkben, 14-18 g/dl férfiakban a normál Hgb tartomány (18). Gyermekkora vonatkozóan életkortól függõ normál értékeket alkalmazunk (25) Felnõttekben az anémia mértéke a következõképpen definiált (28): Enyhe: Hgb 10 g/dl és a normál alsó határ közötti szint Mérsékelt: Hgb 8-9,9 g/dl Súlyos: Hgb 6,5-7,9 g/dl Életveszélyes: Hgb < 6,5 g/dl

Az anémia lehet a daganatos megbetegedés prezentációs tünete, de gyakrabban az alapbetegség progressziója, illetõleg az antineoplasztikus kezelés következményeként fordul elõ. Az általánosan alkalmazott etiológiai felosztás szerint vérvesztés, fokozott pusztulás vagy csökkent vérképzés állhat a háttérben (6): Vérvesztés a szervezetbõl, vagy éppen egy tumorba történõ bevérzés (májruptúra) kialakulhat a tumor sérülése, nekrózisa, kifekélyesedése miatt, megjelenhet thrombocytopeniával (kezelés okozta csontvelõ depléció, paraneoplasias immunthrombopenia), vagy coagulopathiával összefüggésben (meglévõ koagulációs zavar, szerzett antitest okozta koagulációs zavarok, DIC, antikoagulációs kezelés) (9). Fokozott pusztulást eredményezhet hematológiai malignitásokban a hypersplenia, a fõként leukémia, vagy lymphoma kapcsán megjelenõ hemophagocytosis (10), a malignitás (26), vagy kezelése (pl. fludarabin; (13)) révén kialakuló autoimmun hemolyticus mechanizmus, valamint a microangiopathiás károsodás (DIC/TTP/ HUS; (19)), melyekhez hozzájárulhat a neutropenia talaján kialakuló súlyos fertõzés okozta anémia.

34

2012-4.p65

34

2012.11.30., 5:54


A csökkent vörösvértest képzéshez hozzájárul az étvágytalanság, a táplálkozási nehezítettség, a csökkent felszívódás miatt kialakuló hiányanémia (vas, fólsavhiány), a csontvelõ alapbetegség okozta infiltrációja, a kóros humoralis szabályozás (EPO, IL-1, IL-6, TNF, hepcidin), a fokozott makrofág aktiváció/vasfelhalmozódás okozta csökkent vasfelhasználás. A fokozott pusztulást a csontvelõ nem képes kompenzálni, a proinflammatoricus citokinek blokkolják a vese EPO termelését, illetve csökkent az EPO-ra adott válaszreakció is. Az alapbetegségre alkalmazott citosztatikus kezelés direkt myeloszuppresszív hatása mellett a vese-toxikus hatás, másodlagos EPO termelés csökkenés is érvényesül. Különösen kifejezett ezen mellékhatás az ovárium, tüdõ, fej-nyaki tumorok, gyermekkori-tumorok kezelésben alkalmazott platina származékok esetén. A sugárkezelés myeloszuppresszív hatása kevésbé prominens. Kizárólag az erythrocyta vonalat érintõ aplázia (PRCA) számos tumorban elõfordulhat, csakúgy, mint rituximabbal kezelt immunszupprimált betegek parvovírus B19 fertõzése kapcsán (15,21). Malignus betegségekre specifikus anémiát kiváltó oknak tekinthetõ a daganat direkt, vagy egy termékének hatása, illetõleg a daganatellenes kezelés hatása. Kezelés nélküli esetekben enyhe formában, kombinált (kemo-radioterápia) kezelések kapcsán súlyos formában fordul elõ. Megjelenése tipikus, krónikus betegséghez társuló anémia, normochrom normocyter jelleggel, mely hosszabb lefolyás esetén a komplikáló tényezõk hatására mikrocyter lehet, alacsony vasszinttel és vaskötõ kapacitással, emelkedett ferritin szinttel.

Az anémia klinikai tünetei, következménye A lassan, fokozatosan kialakuló anémia kevés tünettel jár. A legjellemzõbb eltérés az inaktivitás, gyengeség, fáradékonyság, mely a betegek életminõségét (QoL), mindennapi funkcionális életvitelét leginkább rontja (8). Sápadtság, szédülés, légzési nehézség, palpitáció érzés, fejfájás, depressziós tünetek, gyorsan kialakuló anémia esetén sokk tünetei jelennek meg. A kellemetlen tünetek megjelenése mellett az anémia csökkenti a jó szöveti oxigenizáción alapuló radiációs és citosztatikus antitumor-terápia hatékonyságát. Az anémia szintje, mint független prognosztikai faktor számos malignitásban összefüggést mutat a túléléssel (5). Ezek miatt a szupportív terápia egyik alapvetõ célja az anémia agresszív rendezése, melyre a vörösvértest transzfúzió mellett az erythropoesis stimuláló ágensek (ESA) biztosíthanak lehetõséget. Alátámasztják ezt a megközelítést a 12 g/dl felé emelt Hgb esetén észlelt jobb túlélési eredmények tüdõ és fej-nyaki tumorok esetén (20). A szöveti oxigén ellátás egyrészt az artériás oxigén tartalommal, másrészt a cardialis teljesítménnyel (pulzusszám, pulzusvolumen) mutat szoros összefüggést. Egészségesekben a cardialis teljesítmény fokozódása egészen 10%-os Htc értékig képesek kompenzálni


a szöveti oxigén ellátást. Súlyos állapotú betegekben, kemoterápia kapcsán, infekció esetén természetesen ezen rezerv-kapacitás jelentõsen csökken. A gyakorlatban az anémiával összefüggõ gyengeség, tachycardia, dyspnoe megjelenése sarkall a transzfúzió elindítására. Ezen tünetek mellett jelezheti az szöveti oxigénhiányt az artériás laktát szint emelkedése, valamint a szöveti oxigenizáció (arteriás oxigén tartalom x cardiac output) 10-12 ml/kg alá csökkenése (14).

Az anémia kezelési lehetõségei A definitív kezelés egyértelmûen a kóroki szerepet játszó daganat eradikálása (sebészeti, radioterápiás, kemoterápiás kezelés), mely azonban az esetek többségében nem lehetséges. Erythropoetin készítmények (ESA) Az erythropoetinek glikoprotein típusú, a vörösvértest-prekurzor sejtek érését elõsegítõ készítmények, melyeket elõször veseelégtelen, dializált betegekben alkalmaztak sikerrel. Az ezt követõ tanulmányok az anémiás daganatos betegek kezelésében is hatékonynak találták, csökkentve a transzfúziós igényt, a fáradtságérzését (20), nem javítva azonban a túlélést és a QoL-t. Klinikai tanulmányok alapján a Hgb szintemelés, a transzfúziós igény csökkenés tekintetében az epoetin és a darbepoetin hatékony és biztonságos, ugyanakkor egyenértékû (17,20). Ellentmondó adatok láttak napvilágot a thromboembóliás szövõdmények, az alacsonyabb túlélési eredmények (fõleg kemoterápiával nem összefüggõ anémiás esetekben), valamint a tumor progresszióig eltelt idõ tekintetében (11). Az ESA-k alkalmazása növelte a vénás thromboemboliák (VT) elõfordulását (7,5% vs. 4,9%), fõképpen 12 g/dl cél hemoglobin érték kitûzése esetén (2). Egy tanulmány meta-analízise szerint a mortalitás a tanulmány ideje (on-study) alatt 17%al, a teljes mortalitás 6%-al nõtt, míg a kemoterápiát kapó betegekre korlátozva a tanulmányt, már nem volt szignifkáns különbség (10% vs. 4%) (20). Kemoterápiát nem kapó betegekben off label ESA tanulmányok nem mutattak elõnyt, ugyanakkor felhívják a figyelmet, hogy ezen csoportban az ESA alkalmazása akár hátrányos is lehet. Nem-myeloid malignitásban alkalmazva a darbepoetint, szignifikáns emelkedés volt a mortalitásban (medián idõ a halálozásig 37 vs. 47 hét), illetve a thromboemboliás és cardiovascularis esemény is több volt (20). Ezen adatok alapján elfogadott, hogy ESA nem indikált kemoterápiát nem kapó anémiás malignus betegekben, kivéve az alacsony rizikójú MDS és veseelégtelenséggel szövõdõ eseteket. Jelenleg elfogadott álláspont továbbá, hogy ESA nem indikált kuratív céllal alkalmazott kemoterápia esetén, mivel EPO receptorok lehetnek a tumorsejtek felszínén, mely gyorsíthatja a tumorprogressziót, segíti az angiogenezist, a tumor sejt túlélést, a kezelési rezisztenciát, s magyarázhatja a rosszabb túlélési eredményeket (29). 35

2012-4.p65

35

2012.11.30., 5:54


Az ESA alkalmazását megelõzõen az anémia egyéb okait (vashiány, folsavhiány) rendezni szükséges. A Hgb szint 10 g/dl alatt kell legyen, kizárólag kemoterápia okozta anémia kezelésére alkalmazzuk, míg sugárterápia, vagy maga a daganat okozta anémia kezelésére nincsenek törzskönyvezve. ESA versus transzfúzió Kemoterápia indukálta szimptómás anémia kezelésére ESA vagy transzfúzió is alkalmazható (elõbbi nem kuratív célú esetben), a választást számos tényezõ befolyásolhatja: – A transzfúzió hatása, klinikai eredménye azonnali, míg az ESA válasz hetek-hónapok alatt jelenik meg, fokozatos Hgb és klinikai javulással. A gyors tüneti kezelés (transzfúzió) fõleg elõrehaladott betegség, rövid túlélési idõ esetén fontos – Thromboticus események, csökkent túlélés ESA alkalmazás során (thromboticus anamnesztikus adat) – A vérkészítmények infekciós veszélye (CMV, HBV, HCV, HIV) a donorszûrés révén jelentõsen csökkent az utóbbi idõben, de nem elhanyagolható tényezõ – A transzfúzió egységenként 250 mg vasterheléssel jár, mely mintegy 25 egység vér adását követõen vastúlterhelést, parenchymás szervi (vese, máj, szív) szövõdményeket eredményezhet – A transzfúzió hátránya a transzfúziós reakciók (pl. GVHD) megjelenése – A transzfúzió keringési túlterhelést okozhat, mely körültekintõ alkalmazással elkerülhetõ – Transzfúzió kapcsán allo-antitestképzõdés fordulhat elõ – A vérkészítmények hozzáférése korlátozott lehet – Néhány beteg nem egyezik bele a transzfúzióba Ezen fõképpen klinikai alapú tényezõk mellett számos tanulmány vizsgálta a két terápiás lehetõség relatív költség-hatékonyságát, mely szintén döntést befolyásoló tényezõ lehet (20). A klinikai tanulmányok elõzetes eredményei alapján az European Medicines Agency (EMA) a kemoterápia indukálta anémia kezelésére, a várhatóan gyógyítható betegekben a transzfúziót ajánlja szemben a ESA alkalmazással. Hasonló ajánlással bír az FDA (Food and Drug Administration, US) és az NCCN (National Comprehensive Cancer Network) is, azonban az ASH/ ASCO (American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology) állásfoglalás nem differenciál a kezelés tekintetében a kuratív/nem kuratív cél alapján (17,20). A vizsgálati eredmények nem egybehangzóak, így egy 2009-ben megjelent meta-analysis nem detektált darbepoetin alkalmazással összefüggésben progressziót, vagy halálozás növekedést (3). Cél-hemoglobin szint A legtöbb ESA tanulmányban a cél Hgb szint 1315 g/dl, ugyanakkor a magasabb értékek fokozott thromboticus, vascularis kockázattal járnak (20). Az ESA kezelés egyértelmûen fokozza a thromboemboliás események gyakoriságát, mely összefüggés nem volt meg-


figyelhetõ, ha 11 g/dl-nél indult a kezelés, melyet hosszú távú után-követéses vizsgálatok is alátámasztottak. A jelenleg rendelkezésre álló irodalmi adatok nem elégségesek egyértelmû célérték kijelölésére, de úgy tûnik, 10 g/dl alatt kell elindítani az ESA kezelést, s bár nincs egyértelmû adat a 10-12 g/dl célértékre vonatkozóan sem, cél azon minimális Hgb érték elérése, hogy ne kelljen transzfundálni a beteget (1,20). Kinél alkalmazzunk transzfúziót? Egy ausztrál felmérésben az összes transzfúzió mintegy 34%-a történt hemato-onkológiai betegekben, ezen belül 35%-ban õssejt-transzplantációhoz csatlakozva, 29%-ban nem-hematológiai malignitás miatt, míg a fennmaradó eseteket nem malignus hematológiai kórképek jelentették. Mindössze a transzfúziók 1,5%-a volt sürgõsségi (1órán belül), 54%-ban 24 órán belüli, ezek fõképpen onkológiai indikációval (22). Ezen malignus, a vérszegénység klinikai tüneteivel bíró betegcsoportban a nem kemoterápiával összefüggõ anémia kezelésére, illetõleg a kemoterápiával összefüggõ, kuratív céllal kezelt betegek anémiájának rendezésére alkalmazzuk a transzfúziót, szemben az ESA-kal, fõleg ha cél a gyors javulás. Szükséges kivizsgálni és párhuzamosan kezelni az anémia egyéb okait (vas, folsavhiány). Nem minden anémiás beteg igényel transzfúziót. Az indikáció függ a kialakulás gyorsaságától, a klinikai tünetek intenzitásától, a jelenlévõ kísérõ betegségtõl (szív, tüdõbetegség, társuló infekció). A vörösvértest készítmények (vvt) alkalmazásának indikációját a transzfúziós szabályzat szabályozza (27). E szerint akut vérvesztés esetén, a teljes vértérfogat 30%ának elvesztése relatív indikáció. 40% elvesztésekor vvt mellett krisztalloid és kolloid adása is szükséges. Általában 6,0 g/dl alatt szinte mindig, 10 g/dl felett pedig ritkán indikált transzfúzió. Krónikus vérvesztés estén általában 7,0 g/dl mellett jelentkeznek tünetek, kísérõ betegség esetén ez a szint magasabb lehet (8,0 g/dl) (27). Rendszerint 1 egység vvt koncentrátum a felnõtt beteg Hgb szintjét 1 g/dl-el emeli. A javasolt transzfúziós idõtartam 2-3 óra, igen alacsony Hgb szint esetén ajánlatos hosszabb idõn át beadni, esetleg vízhajtó (furosemid) kezeléssel kiegészítve a potenciális cardialis elégtelenség megelõzésére. Daganatos betegekben ritkán, nem választott vvt készítmény jön szóba sürgõsségi esetben, ha a beteg ellenanyagszûrése és direkt-Coombs tesztje negatív, és nem volt 3 hónapon belül immunizáló esemény. Választott készítmény adandó allo- vagy auto-antitest pozitivitás, direkt-Coombs pozitivitás esetén, amennyiben a betegnél immunizáló esemény volt 3 hónapon belül (transzplantáció, korábbi transzfúzió), illetõleg csecsemõkorban mindig, valamint fokozott immunizálódás fennállása (thalassemia, hemolyticus anémia, MDS) esetén. Fehérvérsejt-mentesített készítmény (<1x106 fehérvérsejt/készítmény „szennyezés”) alkalmazandó a betegnél megelõzõen észlelt nem-hemolitikus lázas reakció esetén, minden transzplantációra váró és már transz-

36

2012-4.p65

36

2012.11.30., 5:54


plantált betegnél, tartós thrombocyta pótlást igénylõ, vagy fehérvérsejt/HLA ellenes antitesttel rendelkezõ betegnél. Ilyen készítmény indokolt CMV negatív betegekben a CMV infekció megelõzésére hemopoeticus õssejt-transzplantációra váró, vagy transzplantáción már átesett betegekben, valamint splenectomia, sérült immunitású betegek esetén. A fvs-mentesített készítmény nem elegendõ a transzfúzióhoz kapcsolódó GVHD kivédésére (TAGVHD), így besugarazott készítmény (25-50 Gy) javasolt hemopoeticus õssejt transzplantáció elõtt egy héttel és utána 6 hónapon át. Gyermekkorban minden hematoonkológiai betegnek besugarazott készítmény alkalmazását javasolják a transzfúzió mediált GVHD megelõzésére. A donor vérrel bejutó lymphocyták immunkompromittált betegben, 4-30 napos latencia idõvel idézik elõ, azt a majdnem mindig fatális szövõdményt, melynek fõ célpontja, szemben a transzplantáció utáni GVHD-val, a csontvelõ. A bél, a bõr, a máj érintettség mellett a csontvelõi aplasia az elsõdleges halálok, s optimális kezelés hiányában különösen fontos hangsúlyt kap a kórkép megelõzése (24). Mosott illetõleg melegített készítmény javasolt súlyos alergiás rekaciók megelõzésére valamint a malignitáshoz kapcsolódó hideg típusú hemolitikus anémiában, cryopathiákban (27).

Egyéb vérkészítmények alkalmazása Thrombocyta pótlás A thrombocyta pótlás mintegy 40%-a történik a hemato-onkológia keretein belül. Az erythroid és myeloid növekedési faktorok kiterjedt alkalmazása mellett a thrombocyta növekedési faktorok nem terjedtek el. A Thrombopoetin (TPO) 1994-es felfedezését követõen a rekombináns technikával elõállított, valamint a pegylált változat sem váltotta be a hozzáfûzött reményt, elsõsorban a mintegy 10% körüli frekvenciával megjelenõ autoantiest képzõdés miatt. Az immun-thrombocytopenia kezelésére törzskönyvezett thrombopoetin receptor (TPO) mimetikumok, peptid (romiplostim) és nem-peptid (elthrombopag) típusai nem váltanak ki ellenanyag képzõdést, s potenciálisan bevethetõek lesznek a jövõben HSCT-t követõ thrombocyta-megtapadás elõsegítésére, a kemoterápia okozta thrombocytopeniára. A thrombocyta pótlás vérzés esetén terápiás, nem vérzõ beteg esetén preventív jellegû lehet. A thrombocyta pótlás abszolút indikációja a vérzés és annak közvetlen veszélye a kemoterápiát követõ csontvelõi depléció idején. Szükséges masszív transzfúzió mellett kialakuló dilúciós thrombocytopenia, illetõleg intervenciós beavatkozásokhoz, mûtétekhez a szükséges thromboyta szint biztosítására. Relatív indikációval, preventív jellegû thrombocyta pótlás szükséges általában 10 g/l alatt, illetve ha a következõ kontrollig várhatóan 10 g/l alá csökken; 20 g/l alatti thrombocyta szám esetén, amennyiben a betegnek vérzéses tünetei, különösen nyálkahártya vérzései vannak, kísérõ mucositise van,


lokális tumorinvázióval rendelkezik, illetõleg lázas, szeptikus, splenomegaliás. Mûtétekhez, gerincvíz-vételhez kisebb vérzés veszély esetén 50 g/l feletti, nagyobb, pl. idegrendszeri, szemészeti mûtétekhez 100 g/l feletti thrombocyta szám szükséges. Adása nem javasolt nem vérzõ, illetõleg thrombocyta refrakter állapotban. 4 egység vérbõl készített ún. „poolozott” készítmény 20-40 g/l-rel emeli a thrombocytaszámot. Gyermeknek 10 kg-ra 1 E-et számoljunk, amely mintegy 50 g/l-rel emeli a szintet. Az egy donortól, aferezissel készült, fehérvérsejt-mentesített, 6-18 E thrombocyta készítmény alacsonyabb alloimmunizációt eredményez. Azon betegeknek adjuk, akik várhatóan több alkalommal fognak thrombocyta-transzfúzióban részesülni (tervezett HSCT). Közegcserélt, fehérvérsejt-mentesített, csökkentett térfogatú, besugarazott formában alkalmazhatjuk. A tartósan thormbocyta pótlásra szoruló betegek felekétharmada HLA antigénekkel szemben immunizálódik. Thrombocyta refrakter esetben ABO kompatibilis, friss, HLA és thrombocyta specifkus antitestre szûrt készítmény választható, esetleg IVIG védelemben adható. Ezen állapot hátterében nagyrészt HLA-antitestek, kisebb részben thrombocyta-ellenes vagy ABO-antitestek mutathatók ki (16,27,30). Friss fagyasztott plazma (FFP) A plazmakészítmények alkalmazásának indikációja kevésbé kidolgozott, mint a vörösvértest készítményeké. Általánosságban olyan hemosztázis zavar esetén indikált amikor a plazma alkalmazás elõnye nagyobb, mint az alkalmazás lehetséges szövõdménye. A malignus betegekben az FFP alkalmazása feltételezi, hogy a beteg vérzik, vérzése coagulopathiás eredetû, nem lokális ellátást igénylõ, nem thrombocyta eredetû, és nem áll rendelkezésre célzott véralvadási-faktor készítmény. Az egyik legveszélyesebb vérkészítmény, tekintve hogy nem vírusmentesített. Alkalmazását megelõzõen véralvadási-vizsgálatok szükségesek, s a pontos kórok tisztázandó. Indikációja nem-izolált alvadásifaktor hiány, komplex hemosztaziszavar, DIC, ritka alvadási-faktor hiány, (C1-észteráz inhibitor, protein S, protein C, AT-III), plazmacsere, TTP esetén, orális antikoaguláns túladagolása miatti vérzés (K-vitamin antagonista), masszív transzfúzió okozta dilúciós coagulopathia (thrombocyta szuszpenzióval együtt), súlyos májbetegség. Eszközös, invazív beavatkozásokat megelõzõen preventív jelleggel is szükséges lehet alkalmazásuk. Izolált faktorhiány, elsõsorban FV és FXI-hiány esetén akkor alkalmazzuk, ha nem áll rendelkezésre a gyári koncentrátum. Sejtszegény, besugarazott formában is alkalmazhatjuk megfelelõ indikációval. Ne alkalmazzuk fehérjepótlásra, volumenpótlásra, malnutríció kezelésére, immunglobulin helyett, alvadási faktorinhibitorok jelenlétében, illetve INR korrigálásra nem vérzõ betegnél. Cél a koagulációs faktorok 25-30%-os szintjének elérése. Ezért 40 ml/kg plazma volument feltételezve dózisa 10-15 ml/kg, gyermekekben 15-20 ml/ kg. Hatékonyságának monitorozása az APTI mérésével történhet. Ha a vérzés okának megfelelõ gyári, vírus37

2012-4.p65

37

2012.11.30., 5:54


mentesített készítmény elérhetõ, akkor az egyértelmûen elõnyben részesítendõ (23,27).

Plazma derivátumok, rekombináns koagulációs faktorok A stabil vérkészítmények plazmából elõállított vírusinaktivált készítmények, amelyek az albumin, a IVIG készítmények, és a véralvadási faktorkészítmények (VIII, IX, XI, XIII-faktorkészítmények, aktivált VII-es faktor, AT-III, von Willebrand-faktor tartalmú, fibrinogén és aktivált PCC készítmények). Albumin: Plazmából elõállított, vírusinaktivált készítmény. Elsõsorban nagy vízkötõ kapacitása miatt, mint volumenexpander hatékony. Diuretikummal párhuzamosan máj vagy vese eredetû ödémában, tüdõ és agyödéma kezelésében, jelentõs volumenvesztéssel járó vérzés esetén a transzfúzióval, krisztalloid pótlással párhuzamosan, terápiás aferezisekben alkalmazható. Immunglobulinok (IVIG): több ezer donor plazmájából elõállított, vírusinaktivált készítmények. Polivalens formái daganatos betegségekben a kemoterápiával összefüggésben kialakuló szekunder antitest-hiányos állapotokban, transzplantációt követõen, lényegében, mint passzív immunizáció alkalmazandók. Szeptikus állapotban az anitbiotikus és G-CSF kezelés mellett, autoimmun paraneoplasiás jelenségekben (pl. PRCA, ITP, demyelinizációs gyulladás) alkalmazhatók. Lassú, fokozatosan emelkedõ ütemû adagolás mellett (1-3 ml/ perc) a mellékhatások jelentõsen csökkenthetõk. A hyperimmun készítmények (HBV, VZV, CMV) az adott vírussal történt kontamináció esetén jönnek szóba, általában 72 órán belül szükséges alkalmazni. Véralvadási faktor koncentrátumok: Plazmából elõállított, illetõleg rekombináns technikával elõállított vírusmentes készítmények. Friss fagyasztott plazma helyett vérzészavar esetén ezek választandók a pontosan kivizsgált véralvadási zavarnak megfelelõ indikációval. Oka lehet szerzett faktorellenes-autoantitest, illetõleg dysproteinemia (myeloma) (23,27).

Granulocyta transzfúzió Az aferezissel készülõ granulocyta-transzfúzió alkalmazása a granulocyta kolónia stimuláló faktor (GCSF) alkalmazásának térnyerésével jelentõsen beszûkült. Alkalmazásának gátat szab a granulocyták körülményes begyûjtése, a magas, mintegy 25-50% ban megjelenõ mellékhatás fõképpen hidegrázás, láz, de akár pulmonalis tünetek, alloimmunizáció, TA-GVHD, CMV infekció is kísérheti. Indikációja potenciálisan reverzíbilis, G-CSF-re nem reagáló, neutropeniás (<0,5 g/l), bizonyított bakteriális vagy fungalis fertõzéses, szeptikus állapot, mely antibiotikus, antifungalis kezelésre 48 óra alatt nem reagál, illetve a granulocyta funkció súlyos zavara. Messze leggyakoribb indikáció a kemoterápiával összefüggõ neutropenia, ahol gyenge lehet a csontvelõ G-CSF válasz. A Cochrane adatbázis szerint nincs elegendõ bizonyíték az alkalmazás mellett vagy ellene.


A TA-GVHD megelõzésére szükséges a készítményt besugarazni. Lassú cseppszámmal 1-2x1010 /m2 dózisban adandó 3-4 napon át. Gyermekekben 1x109 neutrofil/kg, maximum 3x1010. Igazi értékét megítélendõ kontrollált, randomizált tanulmány neutropeniás bakteriális vagy fungalis infekcióban szenvedõ betegekben folyamatban van (12,27).

Összegzés A malignus betegségek az egészségügyi ellátásra mind az óriási betegszám, mind a betegség ellátásának, kezelésének jellegzetességei miatt óriási terhet rónak. A betegség alaptermészete, illetõleg a kezelési szövõdmények sokasága és súlyossága miatt ezen betegcsoport széleskörû szupportív kezelést igényel, melynek alappillére a transzfúziós ellátás. Összefoglalónkban áttekintettük, elsõsorban a vörösvértest transzfúzióra koncentrálva a transzfúziók alkalmazásának lehetõségeit, indikációit. Ezen indikációk betartatásával nemcsak a betegek jobb életminõségét, a kezelési vagy betegség okozta szövõdmények gyógyítását érhetjük el, hanem az indokolatlan transzfúziók nem kívánatos komplikációit is elkerülhetjük, nem emelve az ellátás felesleges költségeit. Irodalomjegyzék

1. Aapro M., Scherhag A., Burger H.U.: Effect of treatment with epoetin-beta on survival, tumor progression and thromboembolic events in patients with cancer: an updated meta-analysis of 12 randomised controlled studies including 2301 patients. Br. J. Cancer, 99, 14, 2008 2. Benett C.L., Silver S.M., Djulbegovic B. et al.: Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and dabepoetin administration for the treatment of cancer associated anemia. JAMA, 299, 914, 2008 3. Bohilus J., Schmidlin K., Brillant C. et al.: Recombinant human erythropoesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta analysis of randomised trials. Lancet, 373, 1532, 2009 4. Borbényi Z.: A daganatos betegségekhez társuló anémiák okai és kezelési lehetõségei. Magy. Onkol., 45, 437-441, 2001 5. Caro J.J., Salas M., Ward A. et al.: Anemia is an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systemic, quantitative review. Cancer, 91, 2214, 2001 6. Drews R.E.: Hematologic consequences of malignancy: Anemia and bleeding. UpToDate Online 2012 Jul; www.uptodate.com. 7. Egészségügyi Szakképzõ és Továbbképzõ Intézet: Nemzeti Rákellenes Program, 2006 8. Escalante C.P.: Cancer-related fatigue: Treatment. UpToDate Online 2012 Jul; www.uptodate.com. 9. Escobar M.A.: Bleeding in patient with a malignancy: is it an acquired factor VIII inhibitor? Cancer, 118, 312, 2012

38

2012-4.p65

38

2012.11.30., 5:54



20. Schrier S.L., Steensma D.P., Loprinzi C.L. et al.: Role of erythropoesis-stimulating agents in the treatment of anemia in patients with cancer. UpToDate Online 2012 Jul, www.uptodate.com. 21. Sharma V.R., Fleming D.R., Slone S.P.: Pure red cell aplasia due to parvovirusB19 in a patient treated with rituximab. Blood, 96, 1184, 2000 22. Shrott J., Waters N., Comande M. et al.: Red cell transfusion support for hematology and oncology patients is both substantial and often required urgently. Results from the bloodhound stugy: a comprehensive, prospective Australian study of red cell use. 50th ASH Meeting, 2008, poster 3047 23. Silvergleid A.J.: Clinical use of plasma components. UpToDate Online 2012 Jul, www.uptodate.com. 24. Silvergleid A.J.: Transfusion-associated graft-versushost disease. UpToDate Online 2012 Jul, www.uptodate.com. 25. Soldin S.J., Wong E.C., Brugnara C. et al.: Pediatric reference intervals, 7th edition, Wasington, DC: AACC Press, 2011 26. Spira M.A., Lynch E.C.: Autoimmune hemolytic anemia and carcinoma: an unusual association. Am. J. Med., 67, 753, 1979 27. Transzfúziós szabályzat. Országos Vérellátó Szolgálat Módszertani Levele Budapest, 2008, 2. kiadás 28. United States FDA toxicity criteria, search under „hemoglobin” at: www.fda.gov/cder/cancer/ toxicityframe.htm 29. Yasuda Y., Fujita Y., Matuso T. et al.: Erythropeietin regulates tumour growth of human malignancies. Carcinogenesis, 24, 1021, 2003 30. Yuan S., Goldfinger D.: Clinical and laboratory aspects of platelet transfusion therapy. UpToDate Online 2012 Jul, www.uptodate.com.

10. Gaffey M.J., Frierson H.F. Jr., Mediros L.J. et al.: The relationship of Epstein-Barr virus to infection-related (sporadic) and familial hemophagocytic syndrome and secondary (lymphoma-related) hemophagocytosis: an in situ hybridization study. Hum. Pathol., 24, 657, 1993 11. Glaspy J.: Update on safety of ESAs in cancer-induced anemia. J. Natl. Canc. Netw., 10, 659, 2012 12. Goldfinger D., Lu Q.: Granulocyte transfusions. UpToDate Online 2012 Jul, www.uptodate.com. 13. Gonzales H., Leblond V., Azar N. et al.: Severe autoimmune hemolytic anemia in eight patients treated with fludarabine. Hematol. Cell. Ther., 40, 113, 1998 14. Kleinman S., Carson J.: Indications for red cell transfusion in the adult. UpToDate Online 2012 Jul, www.uptodate.com. 15. Krantz S.B.: Acquired pure red cell aplasia. In: Hematology: Basic Principles and Practice, 2nd ed, Hoffman R., Benz E.J., Shattil S.J. et al. (Eds), Churchill Livingstone, New York, 350, 1995 16. Kuter D.J.: Clinical application of thrombopoetic growth factors. UpToDate Online 2012 Jul, www.uptodate.com. 17. Rizzo J.D., Brouwers M., Hurley P. et al.: American Socitey of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical prectice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. J. Clin. Oncol , 28, 4996, 2010 18. Rodgers G.M. 3rd, Becker P.S., Benett C.L. et al.: Cancerand chemotherapy-induced anemia. J. Natl. Compr. Canc. Netw., 6, 536, 2008 19. Rytting M., Worth L., Jaffe N.: Hemolytic disorders associated with Cancer. Hematol. Oncol. Clin. North AM, 10, 365, 1996

39

2012-4.p65

39

2012.11.30., 5:54


Transzfúziós szövõdmények más aspektusból

Transzfúziós szövõdmények más aspektusból Dr. Vörös Katalin Országos Vérellátó Szolgálat, Regionális Vérellátó Központ, Gyõr Összefoglalás: A közlemény nem a transzfúziós szövõdmények jól ismert csoportosítását (etiológia és idõbeli lefolyás), tünettanát és kezelési lehetõségeit tárgyalja, hanem megpróbálja összegyûjteni azokat az okokat, tényezõket és körülményeket, amelyek transzfúziós szövõdmény kialakulásához vezethetnek. A jelenlegi szakmai-jogi környezetbe helyezve elemzi ezeket az indikáció és a minõségbiztosítás szemszögébõl. A minõségügyi rendszerek klinikumba történõ bevezetése és alkalmazása, a hemovigilancia új megvilágításba helyezte a nemkívánatos transzfúziós reakciók analízisét és ehhez jöttek még azok a már több országban fellelhetõ adatszolgáltató rendszerek (Franciaországban a TIR, Angliában a SHOT), amelyek az emberi tényezõkre irányították a figyelmet a nemkívánt események vizsgálata során. A szerzõ ezeket próbálja összefoglalni és formabontóan ebbõl kiindulva igyekszik elemezni a nemkívánt események elõfordulását, elkerülhetõségük lehetõségeit, a beteg (recipiens), a transzfundáló orvos és az intézmény felelõsségét a transzfúziós tevékenység minden elemére vonatkoztatva. Kiemeli az indikáció valamint a vérellátó és a klinikum közötti kommunikáció meghatározó szerepét, a transzfuziológiai indikátorok jelentõségét és a nemzeti transzfuziológiai standardok, nemzeti vérpolitika kidolgozásának szükségességét.

Summary: The target of this publication is not the well known etiology, symptoms and treatment of the transfusion adverse effects, but the causes, the factors and the circumstances that can lead to the development of a transfusion reaction. We discuss these from the aspect of indication and quality assurance. The publication analyse the incidents from the root cause which includes any problems in the whole transfusion chain. We emphasize, that the safety of blood transfusion is dependig on many factors, from the patient and individual (staff) factors, guidelines, protocols, communication factors to the education factors, equipment, working conditions and organisational factors. Finally we reveal the importance of adequate indications, the consultation with other disciplines and the necessity of transfusion guidelines/recommendations, quality indicators and national blood policy.

Kulcsszavak: nemkívánt események, minõségbiztosítás, hemovigilancia, transzfúziós lánc, minõségi indikátorok, gyógyintézeti transzfúziós bizottság, Transzfúziós Szabályzat, 3/2005. EüM. rendelet, Nemzeti Vérpolitika

Keywords: transfusion reactions, incidents, quality assurance, blood transfusion chain, quality indicators, hospital transfusion comittee, transfusion guideline, national blood policy

Bevezetés

ben, valamint a transzfuziológusok és a klinikusok folyamatos együttmûködése (konzílium). A vérveszteség és a vér hiányzó alkotóelemeinek pótlása, azaz a vér élettani funkciójának helyreállítása ma már szinte rutin feladat. A vérátömlesztés legtöbb ismert szövõdménye az elõírások pontos betartásával megelõzhetõ, de minden elõzetes kivizsgálás és körültekintés ellenére a vérkészítmények immunizáló tényezõnek, potenciálisan kórokozót átvivõ forrásnak tekintendõk. A legtöbb transzfúziós szövõdmény hátterében mégsem ezek az okok állnak, hanem az emberi tévedés és mulasztás. A mindenütt és mindenkor jelenlévõ emberi tényezõk mára a leggyakoribb kockázati tényezõvé léptek elõ. A nemkívánt események elkerülésére több lehetõség is kínálkozik: Ezek egy része technológiai fejlesztés: komputer-kontrollált vérhûtés és vérmelegítés, vonalkódos beteg karszalag, közös betegadatbázis, a vérkészítmény felhasználás és nyomonkövetés, valamint a dokumentáció informatikai támogatása (eProgesa, Trace Line), másik része minõségbiztosítási, szakmai-szervezeti kérdés: transzfúziós bizottságok létrehozása és mûködtetése, standardok, protokollok alkalmazása a

A transzfúzió vér vagy vérkészítmény bevitele a recipiens érrendszerébe gyógyító-megelõzõ céllal, melynél a sterilitásra, a biológiai ártalmatlanságra, a biológiai hatékonyság megõrzésére és az esetleges szövõdmények kivédésére egyaránt tekintettel kell lennünk. Az allogén vér genetikailag inkompatibilis, potenciálisan fertõzõ, ezért a transzfúziók során a lehetõ legnagyobb biztonságra kell törekednünk (15). A biztonságos transzfúzióra való törekvés mára soha nem látott mértékûvé vált. Ezt szolgálja a megfelelõ donorkiválasztás, az önkéntes-térítésmentes véradás, szenzitív és specifikus szûrõvizsgálatok bevezetése, a fejlett technológiával történõ vérkészítmény elõállítás, szabályozott tárolás és szállítás, az objektív paraméterekre épített, szigorú transzfúziós indikáció, a recipiensek transzfúzió elõtti célzott kivizsgálása, a transzfúziós technika változása, a szervezett minõségellenõrzés (QC, QA), a minõségirányítási rendszerek bevezetése, minõségfejlesztési módszerek alkalmazása, egységes informatikai rendszer létrehozása az OVSz intézményei40

2012-4.p65

40

2012.11.30., 5:54


klinikai transzfuziológiában, de ezek egyike sem tudja maradéktalanul kiküszöbölni az emberi tényezõket. A transzfúzió indikációja az elmúlt évtizedekben nem változott, mindig szubsztitúcióról van szó, azaz a hiányzó vérkomponenseket kell pótolni. Nincs egyetemes trigger. A vörösvértest (vvt.) transzfúzió célja a perfúzió biztosítása, az ischaemia megszüntetése, a thrombocyta pótlás célja a vérzés megakadályozása illetve elkerülése a thrombocyta szám és/vagy a thrombocyta funkció helyreállításával. A friss fagyasztott plazma (FFP) pótlás célja, hogy vérzés esetén vagy a különbözõ haemostasis zavarokban, kontrollált adásával helyreállítsuk a haemostasis egyensúlyát. Transzfúziót azért alkalmazunk, hogy a terápiát eredményesebbé tegyük, megelõzzük a gyógyulási folyamatot lassító vagy hátráltató következményeket (mindkettõ un. relatív indikáció), megelõzzük a súlyos vagy maradandó egészségkárosodást, elhárítsuk az életveszélyt okozó helyzet kialakulását (utóbbi kettõ ún. abszolút indikációt jelent), és elhárítsuk a közvetlen életveszélyt. Az indikáció a célzott pótlásra, objektív, mérhetõ paraméterekre és az ezeknek megfelelõ objektív változásokra épül, ezáltal csökkenthetõk a transzfúziós utóhatások, jobbak a gyógyítási eredmények és gazdaságilag hatékonyabb a labilis vérkészítmények felhasználása (10,11,12).

Szõvõdmények A transzfúzió több szempontból is kockázatos beavatkozás – akkor is vannak elkerülhetetlen szövõdmények, ha szabályszerûen járunk el, ám ezek elõfordulása ritka és számuk csekély –, ezért is fontos az elõnyök és hátrányok mérlegelése. Van-e indoka (haszna) a


transzfúziónak, kell-e adni, ha igen mikor és mennyit, származik-e hátránya a betegnek, ha kap, vagy ha nem kap? Adott klinikai körülmények között a vérkészítmények megfelelõ alkalmazását a relatív kockázat és a várható eredmény ismerete dönti el. A transzfúzió az általános veszélyein túl (inkompatibilitás, GvHD, fertõzött vér transzfúziója, allergia passzív átvitele, poszt-transzfúziós szindróma, vírusfertõzések, anyagcserezavarok, vérzés, keringés túlterhelés, exogén haemochromatosis) –a többi egészségügyi tevékenységhez hasonlóan – jelentõs betegbiztonsági kockázatokat is hordoz, de ezek elsõsorban nem immunológiai jellegûek és nem a vérkészítmény elõállításhoz kapcsolódnak. A transzfuziológiában a vér útján átvihetõ fertõzések – elsõsorban vírusok – kockázata miatt a figyelem éveken keresztül a szigorú indikációs fegyelem betartására, a technológiai fejlesztésekre irányult, ma már azonban egyértelmûen látszik, hogy ez nem elég. A különbözõ elemzések azt mutatják, hogy megkülönböztetett figyelmet kell fordítani a vérellátóban és a klinikumban egyaránt a személyzet által végzett manuális tevékenységekben rejlõ hibák-hibaforrások felismerésére és minimalizálására. Ismert tény, hogy az iatrogén ártalmak jelentõs részét az egészségügyi személyzet tévedései okozzák, ezért az elmúlt években a biztonságos betegellátás érdekében az emberi hibák és tévedések elemzése került elõtérbe a transzfuziológiában is. Európa több országában mûködik ún. transzfúziós szövõdmény jelentõ rendszer, közülük talán a legjelentõsebb az angol SHOT (Serious Hazards of Transfusion) és a Francia TIR (Transfusion Incident Report). Az Egyesült Királyságban 1996 óta mûködik ez a jelentési rendszer a nemkívánt események monitorozására (1., 2., 3. ábra).

1. ábra: SHOT 2011: 1996-2011 között jelentett esetek (n: 9925)

41

2012-4.p65

41

2012.11.30., 5:54



2. ábra: SHOT 2011: Analizált esetek (n: 1815)

A jelentési fegyelemnek köszönhetõen („mindenkinek, aki bármilyen feladatot végez a transzfúziós tevékenység során, tudnia kell, hogy kötelessége a mellékhatások jelentése”) 2010 és 2011 között 23%-kal nõtt az analizálható jelentések száma. Az elmúlt két évben nem volt transzfúzióval átvitt fertõzés, aggodalomra ad viszont okot, hogy a jelentett események fele az alapvetõ transzfúziós szabályok megszegésébõl adódott, azaz megelõzhetõ lett volna. A 2011-es jelentés alapüzenete: „vissza az alapokhoz” azaz a transzfúzió folyamatának minden egyes lépését újra át kell gondolni, elemezni és a szabályokat felülvizsgálni. A 2011-es adatok feldolgozása világossá tette, hogy a betegazonosítás kulcsfontosságú a transzfúziós tevékenység során, az emberi hibák elõtérbe kerülése pedig aláhúzza az oktatás fontosságát és a kompetenciák újragondolását. 2010-rõl 2011-re 35%-kal nõtt a nem megfelelõ transzfúziók (IBCT) száma, melyek hátterében leggyakrabban emberi tényezõ áll. A jelentés kiemeli még az információ átadás (klinikus-vérellátó, klinikus-klinikus) fontosságát az anamnézis, a diagnózis és a vérkészítmény terápia terén egyaránt (1). HSE ANTI-D ATR

A SHOT jelentések hívták fel a figyelmet arra, hogy ma egyre nagyobb veszélyt jelentenek az emberi munkavégzés során elõforduló hibák. Ezek egy része indikációs hiba, elenyészõ része tárolási-szállítási hiba valamint laboratóriumi hiba. Leggyakoribbak a betegágy melletti hibák: hibás vércsoport meghatározás, mintavételi hiba, csõcsere vagy betegtévesztés a pozitív betegazonosítás elmaradása miatt, a transzfúziós módszer helytelen megválasztása, a technikai és szakmai elõírások megszegése, a transzfúzió hibás kivitelezése, a beteg megfigyelésének elmulasztása, a szövõdmények nem adekvát észlelése valamint a téves dokumentáció. Az említett hibák szempontjából legkockázatosabb a sürgõsségi ellátás (SBO) és a traumatológiai ügyelet (egyáltalán a sürgõsség és az éjszakai ügyelet vagy mûszak). A SHOT és ennek kapcsán alkalmazott kiváltó ok analízis (RCA) hasznos eszköz a menedzsment kezében a transzfúziós gyakorlat fejlesztésére. A kiváltó ok analízis, olyan rendezett vizsgálat, ami arra irányul, hogy azonosítsa a probléma igazi okát és azokat a tevékenységeket, amelyek szükségesek a hiba kiküszöböléséhez (mi történt, hogyan történt, miért történt). Az RCA során levont tanulságok felhasználhatók a betegbiztonság növelésére (hibaazonosítás, a tennivalók meghatározása, ajánlásokat tartalmazó jelentés). Segítségével megelõzhetõk a kiváltó okok és minimalizálható az esemény megismétlõdése (7,9). Tekintettel arra, hogy leggyakrabban a kórházi folyamatokban történnek a hibák, a kórházi minõségirányítási rendszerek egyre nagyobb figyelmet fordítanak ezek feltárására és minimalizálására. A minõségbiztosítási rendszer meghatározza azokat a minõségi jellemzõket, amelyek a hatékony és biztonságos hemoterápia monitorozását teszik lehetõvé, valamint meghatározza a felelõs személyek hatás és jogkörét, feladatait is. A mindenkor érvényben levõ Transzfúziós Szabályzat, mint Módszertani Levél, az adott intézmény minõségbiztosítási rendszerének adaptált, szerves része. MinPTP

PUCT

TAGvHD

TTI

CS

0

0

1

0

0

0

24

3

1

1

0

0

0

3

45

32

1

0

0

0

42

12

71

35

2

2

0

0

42

Total

IBCT

I&U

HTR TRALI TACO TAD

Halál, amelyben a transzfúziós reakció ok volt vagy közrejátszott

8

0

2

0

0

2

0

1

2

Jelentõs károsodás, amely valószínûleg vagy biztosan transzfúziós reakcióhoz kapcsolódik

117

2

5

0

9

53

11

8

Enyhe szövõdmény transzfúziós reakció következtében

1 690

245

142

325

240

532

83

TOTAL

1 815

247

149

325

249

587

94

3. ábra: SHOT 2011: Mortalitási/Morbiditási adatok Rövidítések: CS: Vérmentés és autotranszfúzió, TTI: Transzfúzióval átvitt fertõzés, PTP: Poszt-transzfúziós purpura, PUCT: Korábban nem kategorizált transzfúziós komplikáció, ATR: Akut transzfúziós reakció, TAD: Transzfúzióhoz társult dyspnoe, HTR: Hemolitikus transzfúziós reakció, TA-GvHD: Transzfúzió okozta Graft versus Host betegség, TRALI: Transzfúzióhoz társult akut tüdõkárosodás, TACO: Transzfúzió okozta keringés túlterhelés, Anti-D: Anti-D adásához köthetõ hibák, HSE: Kezelési és tárolási hiba, I&U: Indikációs hiba, IBCT: Nem megfelelõ vérkészítmény transzfúziója

42

2012-4.p65

42

2012.11.30., 5:54


den fekvõbeteg intézményben, ahol transzfúziós terápiát alkalmaznak elvárható a szakmai és jogi megfelelõsség érdekében kialakított szakmai irányelvek (protokoll, munkautasítás, intézményi eljárásrend, aktuális módszertani levelek) alkalmazása. A tevékenység írásban történõ szabályozása minden érintett számára világossá teszi szerepét és meghatározza a felelõsségi szinteket is. A szabályok betartása a transzfúzió sikerét szolgálja, melyek alkalmazásával a legtöbb ismert szövõdmény megelõzhetõ. Ebbõl következik, hogy a protokollok célja a biztonságos transzfúzió feltételeinek megteremtése, a vérkészítmények biztonságos alkalmazása és a szövõdmények kivédése, illetve kialakulásuk esetén az életveszély azonnali elhárítása, hatékony kezelése, a maradandó károsodások megelõzése.

Vérbiztonság A vérbiztonság egyet jelent az ellátás biztonságával, a készítmények biztonságával és a nemkívánatos események elkerülésével. A helyes transzfúziós gyakorlat (GTP) egyet jelent azzal, hogy a megfelelõ beteg az elérhetõ legjobb készítményt kapja a kellõ idõben és a bizonyítékokon alapuló (EBM) irányelvek szerint. A beteg számára akkor biztonságos a transzfúzió, ha az számára nem okoz szövõdményt és helyreállítja a fiziológiáshoz hasonló állapotot (16). Az emberi vér gyógyászati célokra történõ széleskörû felhasználása megköveteli, hogy a teljesvér és komponenseinek minõsége, biztonsága biztosítható legyen. A transzfuziológiában olyan írott és eltérést nem engedõ, feltétlenül érvényesülõ (ún. kogens) jogszabályokkal rendelkezünk, amelyek eurokonform módon lefedik az ún. transzfúziós lánc teljes folyamatát, ezáltal segítik vagy szükség esetén korlátozzák tevékenységünket. Az orvos számára a beteg érdeke a legfõbb törvény, emellett etikai kötelességünk is, hogy ne ártsunk, hanem keressük a legjobb megoldást a beteg számára úgy, hogy tiszteletben tartjuk önállóságát, nézeteit, döntéseit. A betegek edukációja (autotranszfúzió, pozitív betegazonosítás) pedig segíti az orvost a nemkívánt események elkerülésében.

Felügyelet A transzfuziológia szakhatósági felügyeletét a kijelölt állami szervek látják el, az õ feladatuk annak vizsgálata, hogy a tudomány és technika által definiált preparatív és az EBM-nek megfelelõ klinikai transzfuziológiai szakmai szabályokat az adott intézményben ismerik-e, betartják-e ill. szükség van-e a hatóság eszközeinek igénybevételére. A szakhatósági felügyelet kiterjed a körülményekre, a folyamatok szabályozottságára, a szakmai tevékenységre és a dokumentációs elõírásokra egyaránt (13). Intézményi szinten a transzfúziós gyakorlat legfõbb koordinátora a gyógyintézeti transzfúziós bizottság, melynek elsõdleges feladata a biztonságos transzfúzió feltételeinek megteremtése, a vérkészítmények


felhasználására vonatkozó jogszabályi elõírások, szakmai szabályok, valamint a minõségbiztosítási követelmények betartatása minden olyan egységben, ahol transzfúziós terápiát alkalmaznak. Feladatai közé tartozik az intézet transzfúziós tevékenységének rendszeres elemzése és kiértékelése beleértve a nem kívánt mellékhatások kivizsgálását is. Kidolgoz olyan mutatókat és transzfúziós indikátorokat, amelyek alkalmasak a gazdasági és minõségi elemzésre pl.: transzfundált labilis vérkészítmények mennyisége kórházi ágyra, elbocsátott betegre vetítve, a transzfundált vvt. konc és FFP – thrombocyta aránya az adott intézményben, a vvt., thrombocyta és FFP transzfúziók indikációjának elemzése laboratóriumi paraméterek tükrében, transzfúziók száma vérválasztással vagy anélkül, választott véregységek mennyisége a felhasználás arányában, sürgõsséggel kért vérkészítmények és felhasználásuk, a vérkészítmények idõbeli hozzáférhetõsége, jelentett transzfúziós szövõdmények száma és aránya, a transzfúziós tevékenység során elõforduló hibák és csoportosításuk, az elektív mûtétek vérbiztosítása (MSBOS), vérgazdálkodási mutatók. Az intézmény vezetésével egyetértésben megteremti az indikátorrendszer alkalmazásának feltételeit (informatika, adatszolgáltatási rend), továbbá gondoskodik a dolgozók képzésérõl és folyamatos továbbképzésérõl (5,18). A vérellátók és a felhasználó intézetek transzfúziós gyakorlata alapvetõen megváltozott a 3/2005. EüM. rendelet megjelenésével, majd a 2/2007. EüM. rendelettel történt kiegészítésével. Az egységes szerkezetbe foglalt két rendelet a 2002/98/EK irányelv értelmében megköveteli a nyomonkövethetõségre, továbbá a súlyos szövõdmények és súlyos káros események bejelentésére vonatkozó technikai követelmények és eljárásrendek kidolgozását, bejelentési formanyomtatvány létrehozását. Tekintettel arra, hogy az illetékes hatóságokat értesíteni kell a gyanított súlyos szövõdményekrõl és a gyanított súlyos káros eseményekrõl, tartalmazza mindazokat a formanyomtatványokat, amelyek a nemkívánt káros események jelentéséhez szükségesek (gyanított súlyos szövõdmények és súlyos káros események bejelentése, megerõsítése, éves jelentéshez alkalmazandó formanyomtatványok). Ezek a legfontosabb magyar jogszabályok az európai parlament és tanács irányelveivel együtt meghatározzák és szabályozzák mindennapi tevékenységünket (2,8,17,18). Magas szintû minõségi és biztonsági elõírásokat határoznak meg az emberi vér és vérkomponensek tekintetében a transzfúziós folyamat egészére nézve (donortoborzás, donorkivizsgálás, vérgyûjtés, vérminta kivizsgálás, teljes vér feldolgozás, készítménytárolás és elosztás, felhasználás). Eurokonform módon ezek a rendeletek írták le elõször jogi keretbe foglalva azokat a fogalmakat, mint hemovigilancia, súlyos káros esemény, súlyos szövõdmény, nyomonkövethetõség, visszakeresés, helyes gyakorlat. Ezen definíciók közül a jó transzfuziológiai gyakorlat szempontjából legnagyobb jelentõsége talán a hemovigilanciának van. A hemovigilancia a folyamat felügyeletét jelenti, amely kiterjed a teljes transzfúziós láncra (vénától vénáig), azaz 43

2012-4.p65

43

2012.11.30., 5:54


a vérgyûjtéstõl az elõállított készítményeken át a betegig, a donorok és a recipiensek követéséig. Szervezett megfigyelési és követési eljárás, amely a súlyos, káros vagy váratlan eseményekkel, illetve a donoroknál vagy recipienseknél fellépõ súlyos szövõdményekkel foglalkozik, beleértve a donorok epidemiológiai követését is. Célja, hogy rendelkezésünkre álljon minden információ a véradás és a labilis vérkészítmények transzfúziójának teljes folyamatáról, a nem várt vagy nem kívánt transzfúziós mellékhatásokról, azok megelõzésérõl az ismételt elõfordulás elkerülése érdekében mind a véradó, mind a recipiens vonatkozásában (3,6). Mindezek érdekében az OVSz szabályozottan és rendeletileg kötelezve egységes minõségirányítási rendszert mûködtet. A minõségügyi rendszer magába foglalja a minõségirányítást, a minõségbiztosítást, a minõségellenõrzési eljárásokat, indikátorok alkalmazását, a folyamatos minõségjavítást, a személyi és tárgyi feltételek meglétét, azok dokumentációját, a donorkivizsgálás, vérgyûjtés, elõállítás és tárolás, kiadás minden elemének ellenõrzését, a vérkészítmények visszahívását, a külsõ és belsõ auditokban, körkontrollokban való részvételt, a hibajelentések kezelését, a hibajavító intézkedések rendjét, az önellenõrzést és a szövõdmények jelentési kötelezettségét. Biztosítja, hogy minden kritikus folyamatot az adott rendeletben meghatározott szabványokkal és elõírásokkal összhangban, megfelelõ útmutatásokkal határozzanak meg és végezzenek el. A vezetõségnek rendszeres idõközönként felül kell vizsgálnia a rendszer hatékony mûködését, és szükség esetén intézkednie kell a megfelelõ mûködtetés érdekében.

Összegzés A vérátömlesztés életmentõ jelentõsége vitathatatlan, de következményeinek teljes megértése még várat magára. „A beteg számára legbiztonságosabb vér az, amit soha nem kap meg”, „A legjobb transzfúzió a be nem adott transzfúzió”, – nem véletlenek ezek a szakma jeles képviselõitõl származó szállóigék. A transzfúziós tevékenység során elkövetett hiba a beteg állapotának romlásához, akár halálához is vezethet. A vérátömlesztés alatt vagy közvetlen utána fellépõ nemkívánt események gyakorisága 1-3%, az antigén-antitest reakció okozta szövõdmények elõfordulási gyakorisága 1% alatt van. A késõi szövõdmények megítélése nehéz, de valószínüleg a transzfúziók 20%-ában van valamilyen mellékhatás és ezek 0,5%-a súlyos, mégsem ezek jelentik ma a legfõbb veszélyforrást. Mára egyértelmûvé vált, hogy hibák elsõsorban a kórházi folyamatban történnek, a nemkívánatos események hátterében megfelelõ elemzéssel az okok általában azonosíthatók, a helyes transzfúziós gyakorlat betartásával elõfordulásuk pedig legalább felére csökkenthetõ (1). Az emberi tényezõk (tévedések) részei életünknek, így a transzfuziológiai tevékenységnek is és még a legjobban szabályozott minõségirányítási rendszerben is elõfordulnak. Ahhoz, hogy csökkentsük az emberi tévedések következményeit, elemeznünk kell a hibák okait


a transzfúziós lánc minden láncszemében a donortól a recipiensig. A valódi okok az eljárások és folyamatok elemzésével tárhatók fel és akkor lehetünk sikeresek, ha ezek a hibamegelõzést szolgáló, szükséges változtatások beépülnek a felhasználók (klinikusok) minõségirányítási rendszerébe (4). A transzfuziológia interdiszciplináris tevékenység, ezért a változások megvalósulásának nyomonkövetésére kiemelt jelentõségû, az ún. minõségirányítási hálózat kialakítása, a klinikusokkal kiépített partnerkapcsolat, kölcsönös együttmûködés pedig segíti a vérellátó eredményes és hatékony mûködését („Minél többet találkozunk elõtte, annál kevesebbet utána”– Prof. István Lajos). A transzfúziós tevékenység minden folyamata megfelelõen szabályozott, „csak” be kell tartani és tartatni. Hiába léteznek írott szabályok, ha a klinikus nem tartja be azokat! (14) Az informatikai támogatás lehetõség a potenciális nemkívánt események csökkentésére, a transzfúziós tevékenységet végzõ egészségügyi személyzet (orvosok, szakdolgozók) képzésével, továbbképzésével pedig biztosítható az ismeretek szintentartása és fejlesztése. A transzfuziológia, mint interdiszciplináris tudomány el kell, hogy foglalja méltó helyét a klinikumban. Feladatunk olyan transzfúziós gyakorlat kialakítása, amely a különbözõ szakmák együttmûködésén alapszik, konzultatív szemléletet és gyakorlatot valósít meg és tekintettel van a transzfúzió eddig nem ismert kockázataira is. Ennek eléréséhez szükség van nemzeti transzfuziológiai standardok kidolgozására, a hemoterápia költséghatékonysági elemzésére és alternatív transzfúziós módszerek fejlesztésére, alkalmazására. Nem véletlen, hogy a betegellátás biztonságát és színvonalát, valamint a költségeket szem elõtt tartva egyre többen élnek az alternatív transzfúziós terápia lehetõségével, a „vértelen sebészet” pedig ma már nem csupán lehetõség, hanem egyenesen követelmény! A vérkészítmények biztonságos, klinikailag eredményes és hatékony felhasználásának elengedhetetlen feltétele az interdiszciplináris, konszenzusokon és bizonyítékokon alapuló, az egészségpolitika által is támogatott Nemzeti Vérpolitika kidolgozása és deklarálása. Irodalomjegyzék

1. Annual SHOT Report and Summary. 2011 2. Az Európai Közösségek Bizottságának 2005/61/EK Irányelve 3. Baróti-Tóth K: Hemovigilancia rendszer és a labilis vérkészítmények. Focus Med., XII. évfolyam 2. szám, 2010 4. Bohaty I.: A transzfúzió kockázata. Kórház, 2006/1 5. Drávucz S., Szögi A., M. Tóth A.: A HM Állami Egészségügyi Központ transzfúziós politikája (az MSBOS bevezetésével szerzett tapasztalatok). Focus Med., XII. évfolyam 2. szám, 2010 6. Flanagan P.: Haemovigilance and Transfusion Safety. NZBLOOD Service, 2008 7. Gerard R., Tony Davies: Root Cause Analysis Toolkit for Transfusion Practitioners. NHSBT, 2009

44

2012-4.p65

44

2012.11.30., 5:54



14. Nyulasi T.: Vérbiztonság a klinikumban. Betegbiztonsági fórum, EMK-NEVES, 2011 15. Transzfúziós Szabályzat. Az OVSz módszertani levele, 2. kiadás. Budapest, 2008 16. Vagner M.: Betegbiztonság a transzfúziós terápiában. Betegbiztonsági fórum, EMK-NEVES, 2011 17. 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyrõl. Hatályos jogszabályok Hivatalos Gyûjteménye. Magyar Hivatalos Közlönykiadó 18. 3/2005. (II.10.) EüM. rendelet az emberi vér és vérkomponensek gyûjtésére, vizsgálatára, feldolgozására, tárolására és elosztására vonatkozó minõségi és biztonsági elõírásokról, valamint ezek egyes technikai követelményeirõl. CompLex Hatályos Jogszabályok Gyûjteménye

8. Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components (16th Edition). Council of Europe, 2011 9. Haggas R., Thompson C.: The Leeds Teaching Hospitals: Root Cause Analysis of Transfusion Incidents. The Leeds Experience, 2008 10. Mc Clelland D.B.L.: Handbook of Transfusion Medicine (4th Edition). United Kingdom Blood Services, London, 2007 11. Medgyessy I.: A transzfúzió kockázatai, a klinikus teendõi az irodalom tükrében. Focus Med., I. évfolyam 1. szám, 1999 12. Mintz D. et. al.: Clinical Principles and Practice (3th Edition). Bethesda, 2011 13. M.Tóth A.: Elõadás István Lajos emlékére. Szombathely, 2008

Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadványt 2013. évre, ............ példányban. A folyóirat éves elõfizetési díja: 2013,- Ft + 5% áfa.

Megrendelõ neve: Címe:

Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni:

Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: (1) 262-8688 Mobil: (06-30) 223-0629 E-mail: [email protected]

45

2012-4.p65

45

2012.11.30., 5:54


Serafol hirdrtés ff

46

2012-4.p65

46

2012.11.30., 5:54


Transzfúzió indukálta immunmoduláció

Transzfúzió indukálta immunmoduláció Dr. Borka Péter Quintiles Magyarország Kft., Budapest Összefoglalás: Közismert, hogy a vérkészítmények transzfúziója során bevitt számtalan antigén immunválaszt vált, vagy válthat ki, de ezen kívül egyéb immunmodulációs hatásokat is megfigyeltek. Ezen immunmodulációs megfigyelések különbözõ klinikai területekrõl származnak, mint pl. a szervátültetések, daganat rekurrencia, fertõzésekkel szembeni fokozott fogékonyság vagy vírus reaktiváció. Olyan proinflammatorikus mechanizmusok is aktiválódnak, melyek többszervelégtelenséghez, ezen keresztül pedig emelkedett mortalitáshoz vezetnek. A transzfúzió indukálta immunmoduláció (TRIM) klinikai jelentõségét nehéz meghatározni, számszerûsíteni. A jelenség maga minden bizonnyal – ha nem is kizárólag – az átvitt allogén leukocitákkal hozható összefüggésbe, ezért megelõzhetõ vagy megszüntethetõ, de mindenképpen csökkenthetõ leukocitamentesített vagy autológ vérkészítmények használatával. Ezzel együtt a TRIM és klinikai következményei egyelõre nem ismertek eléggé ahhoz, hogy figyelembevételükkel választhassuk meg az alkalmazott vérkészítmények típusát és a tágabb értelemben vett transzfúziós terápiát.

Summary: In addition to providing antigens to stimulate alloimmune response, blood transfusion has other immunomodulating effects. These immunomodulatory effects may involve transplantation, cancer recurrence, susceptibility to infection, or virus activation but also initiate proinflammatory mechanisms leading to multiorgan failure or increased mortality. The clinical impact of transfusion-related immunomodulation (TRIM) is difficult to define or quantify. The effect is probably due to allogeneic leukocytes and thus might be abrogated, or at least reduced by the use of leukocyte-reduced or autologous blood. However, understanding of TRIM and its clinical consequences are not sufficiently well known to warrant recommendations to alter blood component composition or transfusion therapy.

Kulcsszavak: transzfúzió, immunmoduláció

Key words: transfusion, immunomodulation

Bevezetés

A transzfúziós tevékenységet kísérõ súlyos nemkívánatos hatások szervezett gyûjtése az Egyesült Királyságban 1996-ban kezdõdött (szerkesztõségi megjegyzés: itt utalunk az elõzõ cikk elsõ ábrájára), a legfrissebb, immáron 15. éves jelentés 2012. júniusa óta érhetõ el az alábbi linken: http://www.shotuk.org/wp-content/uploads/2012/ 07/SHOT-Summary_FinalWebVersion 2012_06_261.pdf A rendszeresen gyûjtött adatok, az azokra alapozott intézkedési tervek, illetve ezek széles körû publikálása, majd gyakorlati alkalmazása alapvetõ fontosságú volt ahhoz, hogy a kezdetben leggyakoribb, az adminisztratív és/vagy emberi hibára visszavezethetõ „IBCT” (nem megfelelõ vérkészítmény transzfúziója) esetek aránya 2011-re 13,6%-ra esett vissza (1. ábra). A SHOT jelentésben szereplõ kategóriákon kívül a vérkészítmények transzfúzióját követõen egy sor olyan jellegzetes laboratóriumi eltérést írtak le a szakirodalomban és számtalan klinikai megfigyelés gyûlt össze a világban, melyeket összefoglalóan a “transzfúzió indukálta immunmoduláció” (TRIM) fogalmával szokás illetni. A TRIM megjelenési formáinak sokfélesége, a transzfúziókkal való összefüggésének közvetettebb volta miatt az immunmodulációs hatásokról nem rendelkezünk olyan pontos számadatokkal, mint a SHOT adatbázisában szereplõ szövõdmények esetében. A TRIM különféle klinikai helyzetekben mutatkozhat meg, az esetek egy részében ez a hatás a beteg számára káros („nemkívánatos hatás”), de bizonyos helyzetekben elõnyös is lehet („kívánatos hatás”!?). A legkoráb-

Gyógyszerkészítmények alkalmazása során bekövetkezõ kedvezõtlen és nem kívánt fizikális és/vagy pszichés tüneteket, laboratóriumi eltéréseket „nemkívánatos hatás”-nak vagy reakciónak (mellékhatásnak) hívjuk, amennyiben az adott gyógyszerrel bizonyítottan összefüggésbe hozhatóak. Ha az összefüggés nem bizonyított, „nemkívánatos esemény”-rõl kell beszélnünk. Egyaránt lehetnek a nemkívánatos események és a reakciók is súlyosak, ha az alkalmazott készítmény bármilyen adagjának beadását a beteg halála, életveszélybe kerülése, kórházi kezelése, folyamatban lévõ kórházi kezelésének meghosszabbodása, maradandó vagy nagymérvû egészségkárosodása, illetve fogyatékossága követi, vagy veleszületett rendellenesség, születési hiba alakul ki. A vérkészítmények alkalmazása kapcsán is megfigyelhetõk súlyos nemkívánatos hatások és események, melyek gyakoriságuk tekintetében jelentõs különbségeket mutatnak, ennél fogva jelentõségük is eltérõ. Ennek megfelelõen a kivédésükre, megelõzésükre fordított erõfeszítéseknek is tükröznie kell ezt a változatosságot. A transzfúziós szövõdmények egyik legátfogóbb és legszemléletesebb áttekintését két, egymással párhuzamos, de egymással együttmûködõ nagy-britanniai kezdeményezés honlapja nyújtja: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA): Serious Adverse Blood Reactions & Events (SABRE), illetve a Serious Hazards of Transfusion (SHOT).

47

2012-4.p65

47

2012.11.30., 5:54



1. ábra: 2011-ben analizált esetek száma összesen 3038 jelentés (3054 eset) volt. A grafikon ebbõl csak 1815 esetet mutat.

ban leírt és máig a legismertebb TRIM jelenség is elõnyös: a veseátültetést követõen a graft túlélésre jótékony hatású, ha a recipienst a szervátültetést megelõzõen transzfundálták (13).

A graft túlélés befolyásolása A vérkészítmények transzfúziója ellentétes hatással befolyásolja az átültetett graftok túlélését attól függõen, hogy milyen allograftról van szó. 1973-ban Opelz és munkatársai (9) figyelték meg és közölték azt a késõbb mások által is megerõsített összefüggést, mely szerint jelentõsen jobb graft vese túlélésre számíthatnak azok a recipiensek, akik a transzplantációt megelõzõen vörösvértest transzfúziót kaptak a nem transzfundált társaikhoz képest. A donor és recipiens közötti HLA-A, -B és -DR antigén eltérés mértékétõl független a jelenség. Ezt a kedvezõ hatást élõ rokon donortól származó vesék átültetését követõen is megfigyelték. Ez volt az elsõ dokumentált esete a transzfúzió indukálta immunmodulációnak, amelyet azután több más klinikai helyzetben is megfigyeltek, bár többnyire a transzfundált beteg szempontjából káros hatásokra derült fény. A beültetett vesékre gyakorolt kedvezõ immunológiai hatás napjainkban, az azóta sokkal korszerûbb immunszuppresszív szerek alkalmazása mellett is érvényesül, ha nem is akkora mértékben, mint a hetvenes években, a ciklosporin elterjedése elõtt. Állatkísérletek tanúsága szerint a jelenség hátterében klonális deléció, aktív immunszuppresszió és a gazda szervezet anergiája egyaránt szerepet játszik. Leukocytamentesített vérkészítmények adását követõen nem alakul ki hasonló jótékony immunmoduláció, ami a transzfúzióval átkerülõ életképes fehérvérsejtek kulcsszerepére utal. A szervátültetésekkel ellentétben a csontvelõtranszplantáció területén az elõzetes transzfúziók alkalmazásával az átültetés kimenetelére vonatkozó káros hatást figyeltek meg. A transzfúziók következtében egyes betegeknél megjelenõ HLA antitestek a csontvelõ graft

gyakoribb rejekciójával mutattak összefüggést, végsõ soron rosszabb beteg és graft túlélést eredményezve. Azoknak a veseátültetésre váró betegeknek is, akik a transzfúziók kapcsán HLA antitest-termeléssel reagáltak, a gyakoribb pozitív keresztpróba miatt hosszabb várakozási idõre kell számítaniuk. A várólistán töltött idõ önmagában is a rövidebb graft túlélés egyik ismert kockázati tényezõje, hasonlóan a magasabb HLA antitest titerhez.

A Crohn betegség rekurrenciájának csökkenése Több megfigyeléses vizsgálatot is végeztek annak eldöntésére, hogy a Crohn betegség miatt mûtéti beavatkozáson átesett betegek körében a perioperatív allogén transzfúziók csökkenthetik-e a betegség kiújulását. Ha ezeknek a vizsgálatoknak az eredményeit összesítjük, akkor nem találunk a transzfundált és a nem transzfundált csoport között szignifikáns különbséget: 37,5% vs. 40,5%. Ugyanakkor ezek nem randomizált, kontrollált, hanem megfigyeléses vizsgálatok voltak, és a betegek követési idejében is eltértek egymástól. Ha azt is figyelembe vesszük, hogy a Crohn betegség kiújulásában milyen sok tényezõ játszhat szerepet, a transzfúziók jelentõségének eldöntéséhez mindenképpen csak egy nagy, prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat nyújthat biztos támpontot.

A Rekurrens Spontán Abortuszok (RSA) kockázatának csökkentése Allogén fehérvérsejtek transzfúzióját több centrumban is javasolják a RSA-ok kockázatának csökkentésére (6,8). Ebben a megközelítésben a magzatot, mint haploidentikus allograftot foghatjuk fel az anyai immunrendszer szempontjából, és a terhesség fennmaradása az anyai immunrendszer és a magzat közötti immunológiai egyensúly függvénye. Ha a szülõk között részleges HLA rendszerbeli (más szerzõk szerint egyéb anti-

48

2012-4.p65

48

2012.11.30., 5:54


gén-rendszerbeli) egyezés van, a terhesség fenntartásához szükséges blokkoló antitestek vagy más immunológiai mechanizmusok nem tudnak kialakulni, vagy nem elég erõsek, és ennek következtében szakadnak meg ismételten a korai terhességek. Az egyes centrumokban más-más transzfúziós protokollokat követnek az RSA csökkentésére. A transzfundált fehérvérsejtek származhatnak a biológiai apától, de harmadik személytõl is. A transzfundált vérkészítmény lehet poolozott buffy-coat, egy donortól származó buffycoat vagy fehérvérsejtektõl nem megtisztított vörösvértest készítmény is. Az American Society for Reproductive Immunology (ASRI) által világszerte végzett meta-analízis az allogén fehérvérsejtekkel való immunterápia hatékonyságát állapította meg az RSA terápiájában (5). A hatás nem volt nagy, az érintett nõk 8-10%-a tudott utódnak életet adni. Kisebb vizsgálatok között azonban olyanokat is találunk, amelyek egyáltalán nem tudták alátámasztani ezt a kedvezõ TRIM hatást, így ezen a téren is egy prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat lenne szükséges a felmerült kételyek megnyugtató tisztázására.

Malignus betegségek gyakoribb vagy koraibb rekurrenciája Egerekben tumor sejtek infúzióját megelõzõen adott allogén vér transzfúziója meggyorsítja a tumor növekedését és elõsegíti a metasztázisok keletkezését. Leukocita mentesített vérkészítmény adásakor ez a hatás kisebb, de csak úgy küszöbölhetõ ki teljesen, ha a vérkészítményt már a tárolás elõtt, és nemcsak a beadást megelõzõen mentesítik a fehérvérsejtektõl. Ez a megfigyelés azt támasztja alá, hogy a fehérvérsejtekbõl a tárolás során felszabaduló szolubilis faktorok (citokinek) is szerepet játszhatnak a csökkent tumor ellenes immunitás kialakításában. Blajchman (2) mutatott rá, hogy 150 feletti azoknak a vizsgálatoknak a száma, melyek a transzfúziók és a malignus betegségek rekurrenciája, illetve a posztoperatív infekciók nagyobb gyakorisága közötti összefüggés igazolására irányultak, és hoztak számtalan ellentmondó eredményt. Az összegyûjtött adatok nagy száma ellenére a következtetések nem egyértelmûek. Vamvakas (11) 60 különbözõ klinikai vizsgálatot elemzett, melyek a transzfúziók és a malignus betegségek rekurrenciája közötti összefüggést vizsgálják. Ezek közül 28 egyértelmû összefüggést igazolt a transzfúziók és a malignus betegség rekurrenciájának nagyobb valószínûsége között. A megfigyelés – egy kivételével – minden vizsgált malignus betegségre vonatkozott. Egyedül a méhnyakrákban szenvedõknél nem volt igazolható hasonló kapcsolat, aminek a magyarázata esetleg ez utóbbi vírusos etiológiájával állhat összefüggésben. Három vizsgálat azonban azzal a következtetéssel zárult, hogy nincs statisztikailag igazolható különbség a transzfundált és nem transzfundált betegcsoportok tumor rekurrenciájában. Az ellentmondó megfigyelések ellenére nem lehet kontrollált randomizált klinikai vizs-


gálatot tervezni és végigvinni, mely megnyugtatóan tisztázhatná a vitát. Blumberg és Heal (3) arra a következtetésre jutott, hogy a legerõsebb tudományos érv az emberi malignus betegségek rekurrenciája és a transzfúziók okozta immunmoduláció között az állatkísérletekben látott káros immunmodulációs hatás, mely a daganatok növekedése és a metasztázisok keletkezése terén a transzfúziók hatására megfigyelhetõ. Ha pedig a transzfúzióknak ez a hatása tényleg létezik, akkor a klinikai jelentõsége sem kérdõjelezhetõ meg. Blumberg becslése szerint az Egyesült Államokban évente egymillió egység transzfundált vérkészítményre 16.000, a transzfúziós immunmoduláció miatti tumoros haláleset jut. Ha ez a hatás a vérkészítmények fehérvérsejt-mentesítésével kivédhetõ, akkor egy nagy jelentõségû transzfúziós szövõdmény megelõzése valósulna meg.

Infekciókkal szembeni fogékonyság növekedése A poszttranszfúziós immunmodulációs hatás az infekciókkal szembeni nagyobb fogékonyság formájában is leírásra került. Azonban ez az összefüggés sem teljesen egyértelmû, egyes vizsgálatok megerõsítik ezt a feltételezést, míg mások nem látják igazolhatónak a mûtét utáni fertõzések nagyobb száma és az alkalmazott vérkészítmények közötti ok-okozati kapcsolatot. Colorectalis rák miatt sebészeti osztályon kezelt betegeknél Vamvakas (12) 14%-kal magasabbnak találta a posztoperatív fertõzések elõfordulását a transzfundált betegcsoportban, ha a más vizsgálatokban használt szempontok szerint végezte az elemzést, ugyanakkor további kockázati tényezõkkel kiegészítve az analízist a transzfúziónak tulajdonítható magasabb infekciós kockázat eltûnt. Carson (4) retrospektív vizsgálata során 9.000 combnyaktörés miatt végzett mûtéti beavatkozás után elemezte a transzfúziók és az infekciók gyakorisága közötti kapcsolatot, és egyértelmûen magasabbnak találta a súlyos bakteriális fertõzéses szövõdmények kockázatát a transzfundált betegcsoportban a nem transzfundáltakhoz képest. A malignus betegségek és a transzfúziók összefüggéséhez hasonlóan a posztoperatív infekciók és transzfúziók kapcsolata is ellentmondásos a klinikai vizsgálatok eredményei alapján, ugyanakkor az állatkísérletekbõl származó megfigyelések itt is világosan igazolják, hogy a transzfúziók a kórokozókkal szembeni védekezést gyengítik. Randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat ennek a vitának az eldöntésére is nehezen képzelhetõ el. Blumberg következtetése a transzfúziók és a tumor rekurrencia összefüggésérõl, miszerint ha ez a hatás tényleg létezik, akkor a klinikai jelentõsége sem kérdõjelezhetõ meg, érvényes az infekciókra vonatkozó megfigyelésekre is. Blumberg becslése szerint a 15%-os gyakoriságú posztoperatív fertõzéses szövõdmények fele írható a transzfúziók immunmodulációs hatásának rovására. 0,5%-os mortalitással és betegenként átlagosan három 49

2012-4.p65

49

2012.11.30., 5:54


egység vérkészítmény beadásával számolva 125 haláleset jut évente az Egyesült Államokban egymillió egység transzfundált vérkészítményre. Ha ez a hatás is megelõzhetõ a vérkészítmények fehérvérsejt-mentesítésével, akkor ezzel a lépéssel nagyban növelhetõ a transzfúziós tevékenység biztonságossága.

A transzfúziók és a mortalitás kapcsolata Nagyszámú kontrollált, randomizált klinikai vizsgálat utal a TRIM szívmûtéten átesett betegek mortalitására gyakorolt káros hatására is. Van de Watering randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatban keresett összefüggést a posztoperatív infekciók és a nem fehérvérsejt-mentesített transzfúziók között (14). A keresett összefüggés helyett azt találta, hogy az alkalmazott transzfúziók a három hónapon belüli mortalitással mutattak kapcsolatot. A transzfundált betegcsoportban a többszerv-elégtelenség (MOF) volt gyakoribb, és ez közvetve eredményezte ennek a csoportnak a nagyobb mortalitását. Más klinikai vizsgálatok is hoztak hasonló eredményeket, és a fehérvérsejt-mentesítés alkalmazásával ezt a mortalitással kapcsolatos hatást tovább finomították azzal a megfigyeléssel, hogy a véradást követõ azonnali (azaz tárolás elõtti) fehérvérsejt- mentesítés hatékonyabb, mint a transzfúziót megelõzõen végzett (azaz tárolás utáni) szûrés, ami itt is a tárolás során a fehérvérsejtekbõl felszabaduló szolubilis faktorok szerepére utal.

Microchimerismus Transzfúziót követõen az átvitt, életképes donor fehérvérsejtek a recipiens keringésében napokig kimutathatóak, sõt proliferációjuk is bizonyított, és eltûnésük 7-10 nappal a transzfúziót követõen a legjellemzõbb, bár itt is jelentõs egyéni különbségek mutatkoznak. Ezt a jelenséget transzfúzióhoz asszociált microchimerismusnak (TAMC) hívjuk. Ma már 60 évvel a transzfúziós eseményt követõen kimutatott TAMC-ra is ismerünk példát. A transzfundált egyének 9,8%-ban alakul ki TAMC. Kevés ismerettel rendelkezünk ugyanakkor arról, hogy mitõl függ a TAMC kialakulása. A vérkészítmény típusa, életkora, a transzfundált egységek száma, fehérvérsejt kontaminációja vagy a recipiens tulajdonságai játszanak-e nagyobb szerepet? Kinél kell, lehet, vagy éppen nem kell számítani a TAMC kialakulására? Van-e közvetlen összefüggés a TAMC és az egyes immunmodulációs jelenségek között?

Immunológiai mechanizmusok a TRIM hátterében Olyan transzfúziót követõen, ahol legalább egy HLA-DR antigén egyezés volt a véradó donor és a készítményt megkapó recipiens között, nagyobb gyakorisággal figyelték meg tolerancia kialakulását, míg a teljes HLA-DR eltéréssel végzett transzfúziókat jellemzõen alloimmunizáció követte (10).


A TRIM-mel összefüggésben az egyes kutató csoportok más-más laboratóriumi megfigyeléseket írtak le: • Csökkent T-helper (CD4) sejtszám • Csökkent helper/szuppresszor (CD4/CD8) T-lymphocyta arány • Csökkent lymphocyta válasz mitogénekre • Csökkent natural killer (NK) sejt funkció • Csökkent citokin (interleukin-2, interferon-γ) termelés • Csökkent monocyta/macrophag fagocyta funkció • Gyengült késõi típusú hyperszenzitivitás • A lymphocyta blastogenesis szuppressziója • B-sejt aktiváció • T- sejt aktiváció • Hypergammaglobulinaemia • Fokozott anti-idiotípus antitesttermelés Rukhsana Aslam (1) fehérvérsejt-mentesített thrombocytákkal ért el TRIM hatást egereknél. A kontroll (nem transzfundált) egerekhez képest a fehérvérsejt-mentesített thrombocytákkal elõkezelt egerek az átültetett bõr graftot 49 nappal az átültetés után sem lökték ki, míg a másik csoportnál a kilökõdés átlagosan 14 napon belül bekövetkezett. A különbség annak fényében igazán meglepõ, hogy donorellenes IgG antitest mindkét csoportban magas titerben termelõdött, a transzfundált csoportban már a bõrtranszplantációt megelõzõen a thrombocyták hatására is. A TRIM hatás nem alakult ki (és IgG termelõdés sem indult meg), ha a thrombocyta készítményt nem azonnal, hanem bizonyos idejû tárolást követõen adták csak be az állatoknak. Ezt a kutatók az I. osztályú HLA antigének thrombocyták felszínérõl a tárolás során való leválásával magyarázták, egyben azt is bizonyítva, hogy ezek az antigének szolubilis formában már nem tudják ugyanazt az immunmodulációt kiváltani.

A káros TRIM hatások elleni küzdelem költségei Lannan és munkatársai egy megjelenés alatt álló cikkben (7) a káros immunmodulációs hatások csökkentésének lehetõségét és jelentõségét vizsgálják. Egyértelmûen az azonnali fehérvérsejt-mentesítést, a készítmények tárolási idejének csökkentését, valamint válogatott esetekben a mosott készítmények alkalmazását javasolják erre a célra. Három ország, Anglia, Kanada és Franciaország példáján, ahol a teljes körû fehérvérsejt-mentesítést már 12-13 évvel korábban bevezették, ugyanezt sürgetik az Egyesült Államokban is. A fehérvérsejt-mentesített készítményekkel megelõzhetõ posztoperatív infekciók, az ehhez kapcsolódó hosszabb kórházi ápolás és mortalitás, valamint a daganatkiújulások egy részének elkerülése együttesen jóval nagyobb megtakarítást eredményeznek bármely ország egészségügyi rendszerének, mint amennyibe az eljárás bevezetése kerül.

Összefoglalás A vérkészítmények alkalmazása kapcsán megfigyelt szövõdmények nagy része pontosan definiált, gyakorisága is ismert, és megelõzésükre, kivédésükre ma már

50

2012-4.p65

50

2012.11.30., 5:54



eredménnyel tehetünk erõfeszítéseket. A transzfúziók immunmodulációs hatásai körül a mai napig nem csituló viták zajlanak. A jótékony hatások kihasználását a szervátültetések, autoimmun betegségek vagy a spontán abortuszok megelõzése terén jelentõsen korlátozza az, hogy nem ismerünk olyan vizsgálómódszert, mellyel megjósolható lenne, hogy kik azok a betegek, akiknél a jótékony hatás kialakulása nagyobb eséllyel várható. A káros immunmodulációs hatással kapcsolatos megfigyelések statisztikai elemzések eredményeként születtek, az elemzés mélységétõl, fajtájától függõ, sokszor egymással ellentmondó eredményt hozva. A betegágy mellett, egy adott betegre vonatkozó döntés meghozatalában ezek az ismeretek nehezen hasznosíthatóak. A káros immunmodulációs hatás kialakulását meghatározó egyéni különbségek vizsgálatára vonatkozó módszerekkel sem rendelkezünk, mint ahogy azt sem tudjuk, kik azok a betegek, akik HLA antitest vagy irreguláris antitest-termeléssel válaszolnak akár egyetlen egység vörösvértest koncentrátum transzfúziójára. Az állatkísérletek nyújtotta bizonyítékok és a fehérvérsejt-mentesített vérkészítményeket alkalmazó országok tapasztalataiból levonható tanulságok együttesen azt az üzenetet közvetítik, hogy az immunmodulációs hatás lehetõségét se hagyjuk figyelmen kívül akkor, mikor a betegágy mellett egy adott beteg számára valamely vérkészítmény transzfúziójának szükségességérõl, illetve annak fajtájáról a döntést meghozzuk.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Irodalomjegyzék:

1. Aslam R., Speck E.R., Kim M. et al.: Transfusion-related immunomodulation by platelets is dependent on their expression of MHC Class I molecules and is independent of white cells. Transfusion, 48, 1778-1786, 2008 2. Blajchman M.A.: Transfusion-associated immunomodulation and universal white cell reduction: are we putting the cart before the horse? Transfusion, 39, 665-671, 1999 3. Blumberg N., Heal J.M.: Immunomodulation by blood transfusion: an evolving scientific and clinical challenge. Am. J. Med., 101, 299-308, 1996 4. Carson J.L., Altman D.G., Duff A. et al.: Risk of bacterial infection associated with allogeneic blood trans-

12.

13.

14.

fusion among patients undergoing hip fracture repair. Transfusion, 39, 694-700, 1999 Coulam C.B., Clark D.A., Collins J. et al.: Worldwide collaborative observational study and meta-analysis on allogeneic leukocyte immunotherapy for recurrent spontaneous abortion. Am. J. Reprod. Immunol., 32, 55-72, 1994 Gatenby P.A., Cameron K., Simes R.J. et al.: Treatment of recurrent spontaneous abortions by immunization with paternal lymphocytes: Results of a controlled trial. Am. J. Reprod. Immunol., 29, 8894, 1993 Lannan K.L., Sahler J., Spinelli S.L. et al.: Transfusion immunomodulation – the case for leukoreduced and (perhaps) washed transfusions. Blood Cells Mol. Dis. (2012 in press), http://dx.doi.org/10.1016/ j.bcmd.2012.08.009 Mowbray J.F., Gibbings C., Liddell H. et al.: Controlled trial of treatment of recurrent spontaneous abortion by immunization with paternal cells. Lancet, i:941943, 1985 Opelz G., Sengar D.P., Mickey M.R. et al.: Effect of blood transfusions on subsequent kidney transplants. Transplant. Proc, 5, 253-259, 1973 Roelen D.L., van Rood J.J., Brand A. et al.: Immunomodulation by blood transfusions. Vox Sang., 78, 273275, 2000 Vamvakas E.C.: Perioperative blood transfusion and cancer recurrence: meta-analysis for explanation. Transfusion, 34, 760-768, 1995 Vamvakas EC.: Transfusion-associated cancer recurrence and postoperative infection: meta-analysis of randomized, controlled clinical trials. Transfusion, 36, 175-186, 1996 Vamvakas E.C., Blajchman M.A.: Transfusion-related immunomodulation (TRIM): An update. Blood Reviews, 21, 327-348, 2007 van de Watering L.M.G., Hermans J., Houbiers J.G.A. et al.: Beneficial effect of leukocyte depletion of transfused blood on post-operative complications in patients undergoing cardiac surgery: A randomized clinical trial. Circulation, 97, 562-568, 1998

51

2012-4.p65

51

2012.11.30., 5:54


IgA-hiány és a transzfúzió

IgA-hiány és a transzfúzió Dr. Brúgós Boglárka, Prof. Zeher Margit DEOEC Belgyógyászati Intézet, Klinikai Immunológiai Tanszék, Debrecen Összefoglalás: A szelektív immunglobulin A (IgA)-hiány a leggyakoribb primer immundefektus, amely csökkent IgAszinttel, de normál tartományban lévõ egyéb immunglobulin koncentrációval jellemezhetõ veleszületett immunhiány, incidenciája a kaukázusiak körében 1:600-hoz. A legtöbb beteg aszimptomatikus, néhány esetben rekurrens infekciók, allergia, krónikus hasmenés, limfoid daganatok alakulhatnak ki. Az autoimmun jelenségek elõfordulása 28%-os, autoantitestek is gyakrabban fordulnak elõ a normál populációhoz viszonyítva. A betegek 40%-ában IgA-ellenes autoantitestek képzõdnek, amelyek jelenléte növeli az életveszélyes transzfúziós szövõdmények kialakulását standard vérkészítmények, vagy immunglobulinok adása esetén. A szelektív IgA-hiányos betegek transzfundálása mosott, fehérvérsejt-mentesített vérkészítményekkel vagy IgA-hiányos donoroktól származó készítményekkel indokolt.

Summary: Selective immunoglobulin A deficiency is the most common primary immunodeficiency with a frequency of 1:600 in Caucasians. These patients are unable to produce IgA, but the other immunoglobulin levels usually are normal. Most patients are asymptomatic, but some patients develop recurrent respiratory tract infections, allergies, chronic diarrhea, and lymphoid malignancies. Autoimmunity is also common, with a frequency of 28%, autoantibodies are also more frequent. Up to 40% of patients develop autoantibodies to IgA, which increases the possibility of severe anaphylactic reactions when transfused with standard blood products or intravenous immunoglobulin. If a transfusion is needed in these patients, blood from IgA-deficient donors is recommended. In urgent cases controlled transfusion of standard components, or washed red blood cells or platelet components could be used.

Kulcsszavak: primer immunhiány, szelektív IgA-hiány, autoimmunitás, IgA-ellenes autoantitest, anaphylaxia, mosott vérkészítmény

Keywords: primary immunodeficiency, selective IgA-deficiency, autoimmunity, IgA-antibodies, anaphylaxis, washed blood components

Bevezetés

következõen (a nehéz és könnyû láncok nem-kovalens kötésekkel kapcsolódnak) ellenállóbb a légutakban és a gastrointestinalis traktusban jelen lévõ bakteriális proteázokkal szemben (28), így érthetõ dominanciája a szekrétumokban. A keringésben jelen lévõ monomer IgA molekula nem aktiválja a komplement rendszert, és a fagocitózist is csak kismértékben serkenti az FcRα-receptorokhoz kötõdve (27). A szekretoros dimer IgA molekula, két monomer IgA Fc régiójának kovalens összekapcsolódása a J-lánc (kapocs régió) segítségével. Az IgA dimer tartalmaz egy szekretoros komponenst is, amely a nyálkahártyákat bélelõ epithelialis sejt polimer immunglobulin receptorának terméke, és akkor kapcsolódik a dimer IgA molekulához, amikor az a nyálkahártyák felszínére jut (13). A szekretoros IgA 95%-a lokálisan képzõdik (28). A lokálisan képzõdõ IgA szintet nem tudjuk meghatározni, csak a keringõ IgA szint mérése lehetséges, így elképzelhetõ, hogy a tünetmentes IgA-deficiens betegek lokális IgA termelése elégséges a helyi védekezõ folyamatokhoz. A gyakori tünetmentességhez az is hozzájárul, hogy egyes betegekben a hasonló szerkezetû és funkciójú IgM szint kompenzatorikusan nõ (28).

A szelektív immunglobulin A (IgA)-hiány a leggyakoribb primer immundefektus, amely csökkent IgAszinttel jellemezhetõ veleszületett immunhiány, a többi immunglobulin koncentrációja rendszerint normál tartományban van. A legtöbb beteg tünetmentes, egyes betegekben viszont gyakoribbak a visszatérõ felsõ légúti infekciók, gyomor-bélrendszeri megbetegedések és az autoimmun manifesztációk. Az IgA-molekula a vér immunglobulinjainak 1520%-át képezi, a második legnagyobb koncentrációban jelen lévõ immunglobulin a vérben az IgG-t követõen, bár döntõen mégsem a keringésben van kiemelt szerepe, hanem a nyálkahártyák felszínére szecernálódik, ahol a helyi patogénekkel szembeni immunvédelmet biztosítja a légzõrendszer, gyomor-bél rendszer és a nemi utak területén. Az IgA molekula monomer és dimer formában is jelen van. A keringõ IgA jelentõs része monomer, míg a szekretoros forma csak dimer szerkezetû (10,27,28). A monomer forma két nehézláncból (egy variábilis és három konstans régiót tartalmaz) és két könnyûláncból áll (egy variábilis és egy konstans régióból épül fel). Az IgA molekulának két alosztálya van: az IgA1 (90%) és IgA2 (10%), amelyek a konstans régió szerkezetében térnek el egymástól. Az IgA2 molekulának két allotípusa is létezik (IgA2 m /1/ és IgA2 /2/). Az IgA1 a többi immunglobulinhoz hasonló, míg az IgA2 felépítésébõl

A szelektív IgA-hiány jellemzõi A szelektív IgA-hiány a leggyakoribb felnõttkorban manifesztálódó veleszületett immundefektus, amelynek elõfordulása az USA-ban a rendszeres vér-

52

2012-4.p65

52

2012.11.30., 5:54


adók között 1:333-1:3000-hez (6,28), alacsonyabb egyes ázsiai országokban, például 1:5.300-hoz Kínában és nagyon ritka, 1:18.500-hoz Japánban (5,28). A kaukázusi népcsoportban gyakorisága 1:600-ra tehetõ (16). A jelentõs különbségek hátterében részben definícióbeli eltérések, másrészt a rutin meghatározás hiánya áll. Jelenleg az Európai Immundeficiencia Társaság definíciója alapján szelektív IgA-hiány diagnózisa akkor állítható fel, ha szérum IgA szintje <0,07 g/l normál IgG és IgM szintek mellett és a beteg 4 évnél idõsebb (15). Bár a tünetek rendszerint a felnõttkorban manifesztálódnak a szelektív IgA-hiány oka a B-sejtek terminális differenciációjának, érésének a zavara (6), amelynek hátterében intrinsic B-sejt defektus áll. A B-sejtek nem differenciálódnak IgA-termelõ plazmasejtekké, de ezzel egy idõben a T-sejtek funkciója is károsodik. Ezen kívül a citokin hálózat defektusát, egyes citokinek hiányát is leírták (IL4-, IL-6-, IL-7-, IL-10-, TGF-β-, IL-21-hiány) (28). Több genetikai abnormalitás került felismerésre mind az IgAhiány, mind a közönséges variábilis immundeficiencia (CVID – common variable immunodeficiency) patomechanizmusában. Többek között a transzmembrán aktivátor és kálcium-modulátor cyclophilin ligand interactor (TACI) mutációját írták le IgA-hiányban és CVIDben egyaránt (4). Ez alátámasztja azt a megfigyelést is, hogy az IgA-hiány progrediálhat a súlyosabb CVID-be (2).

A szelektív IgA-hiány klinikai tünetei A betegek 85-90%-a tünetmentes, a fennmaradó hányad azonban hajlamos rekurrens infekciók kialakulására, allergiás és autoimmun betegségekre. Leggyakrabban visszatérõ légúti infekciók, elsõsorban Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae okozta fertõzések fordulnak elõ, ritkák a késõi szövõdmények, mint a bronchiectasia kialakulása. IgG2alosztály deficiencia társulása esetén kell súlyosabb komplikációkra számítani. A gastrointestinalis tünetek közül gyakoribb a malabsorptio, giardiasis, laktóz intolerancia, coeliakia, colitis ulcerosa, nodularis lymphoid hyperplasia, malignitás elõfordulása. A mucosalis clearance károsodása következtében különféle antigének ellen nagyobb valószínûséggel képzõdnek ellenanyagok, valamint étel intolerancia alakulhat ki. Az IgA hiányos betegek nem tudnak IgA típusú gliadin-, transzglutamináz-, endomysium-ellenes antitestet képezni. Ezen betegekben IgG típusú antitestek azonban megjelenhetnek (6). Az allergiás reakciók gyakoriak IgA-hiányos betegekben. Egy a közelmúltban megjelent cikk szerint az IgA-hiányos betegek 84%-ában fordult elõ allergiás manifesztáció (atopiás dermatitis, asthma, rhinitis allergica, urticaria, gyógyszer- és étel allergia) (1), illetve a szelektív IgA-hiányos betegek 25%-ában alakulnak ki allergiás reakciók (6). Hasonlóan gyakori, 28%-os az autoimmunitás elõfordulása fõként a felnõttek és a nõk körében. A leggyakrabban az idiopathiás thrombocytopeniás purpura,


rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus, hemolyticus anaemia alakulhat ki (28). Autoantitestek közül elsõsorban Jo-1, cardiolipin, kollagén ellen termelõdnek ellenanyagok anélkül, hogy klinikailag autoimmun betegség alakulna ki (3).

Anti-IgA ellenanyagok elõfordulása szelektív IgA-hiányban Az IgA-hiányos betegek egy részében az IgA szint mérhetetlenül alacsony. Ezen betegek különösen hajlamosak anti-IgA ellenanyagok képzésére. Az IgA ellenes antitestek képzõdésének prevalenciája 30-40%-os a szelektív IgA-hiányos betegek körében, IgG2-deficiencia társulása esetén ez az arány 50-60%-ra nõ (7,25). Az IgA-ellenes antitestek többsége IgG típusú, kevésbé gyakran IgM és ritkán IgE antitest. A legtöbb IgAellenes antitestet kimutató assay az IgG és IgM típusú ellenanyagokat képes kimutatni, viszont az akut anaphylaxiás reakciókban résztvevõ IgE típusú ellenanyagok kimutatására nem alkalmas (20,28). Az IgA-elleni antitestek kimutatására használt tesztek nem tesznek különbséget az allo- vagy autoantitestek között (14). Több vizsgálati eredmény alapján valószínûsíthetõ, hogy az IgA-ellenes antitestek tulajdonképpen autoantitestek, mivel kimutatták, hogy az IgA expresszálódik az IgA-deficiens betegek B-sejtjein (12,14,20), illetve gyakoribb azokban a betegekben akikben egyéb autoantitest is elõfordul. Az autoantitestek jelenlétét támogatja az a megfigyelés is, hogy nem minden betegnél igazolható elõzetes immunizáció, mint például terhesség vagy transzfúzió; továbbá normál szérum IgA koncentráció mellett is kimutathatóak autoantitestek (20). Az anti-IgA antitesteknek több típusát különböztetjük meg. Vannak alosztály specifikus antitestek (anti-IgA1 és anti-IgA2) és a kevésbé specifikus allotípus ellenes antitestek (anti-IgA2m /1/ és anti-IgA2m /2/) (14). Az anti-IgA antitestek frekvenciája magasabb azokban az IgA-deficiens betegekben, akikben társuló autoimmun betegségek fordulnak elõ (81%-os), szemben az autoimmunitás nélküli IgA-deficiens betegekkel (22%) (9,20,24).

Transzfúziós reakciók a szelektív IgA hiányos betegekben Az elsõ anaphylaxiás transzfúziós reakciót IgAhiányos betegekben Vyas írta le 1968-ban (26). Az abszolút IgA-hiányos betegekben képzõdnek a már említett specifikus alloanti-IgA antitestek, IgG vagy IgE típusúak, amelyek fokozzák az anti-IgA-mediált transzfúziós szövõdmények kialakulását (IgA-hoz kapcsolt anaphylaxia). Anaphylaxiás reakció az elsõ vér transzfúzióját-, vagy immunglobulin adását követõen alakul ki (18). A normál vagy csökkent IgA koncentrációjú személyekben ritkán alosztály-specifikus anti-IgA1 vagy IgA2 antitestek közvetítette adverz transzfúziós reakciók is kialakulhatnak (18). 53

2012-4.p65

53

2012.11.30., 5:54


Az IgA-deficiens betegekben kialakuló anaphylaxiás reakció tünetei jellegzetesek. Kezdetben urticariform bõrkiütések, bõrviszketés, majd angioedema alakulhat ki, a késõbbiekben légúti tünetek jelennek meg, mint dyspnoe, stridor, gége- és tüdõoedema. Kardiovaszkuláris tünetek közül a tachycardia, syncope, ritmuszavarok jellemzõek, súlyos esetben sokk is kialakulhat. Gasztrointesztinális tünetek a diarrhoea, hányás, hasi fájdalom. Ezek a tünetek hasonlóak az egyéb allergének pl. rovarcsípés vagy ételallergén kiváltotta IgE-mediált I. típusú hiperszenzitivitási reakcióhoz (8,18). Az akut transzfúziós anaphylaxia hátterében feltételeznek egy másik mechanizmus is azokban a betegekben, akikben nagy titerû IgG típusú anti-IgA antitestek vannak jelen. Ezen betegekben az IgA-t tartalmazó plazma, vérkészítmény vagy immunglobulin adásakor komplement aktiváció és endogén anaphylatoxinok közvetítette akut reakció alakul ki (8,22). A vérkészítmények anaphylaxiát kiváltó hatása a fentieken túl nemcsak az anti-IgA antitest jelenlétével függ össze, hanem a készítményekben jelen lévõ preformált exogén anaphylatoxinokkal, mint az antihisztamin, C3a és C5a komplement komponensek (8). Továbbá az IgA-elleni antitesteken túl az anti-haptoglobin antitesteket (haptoglobin hiányos betegekben) is összefüggésbe hozták a súlyos szövõdményekkel (8). Súlyos reakciók azokban is kialakulhatnak, akik szérumában leukocyta vagy thrombocyta ellenes antitestek vannak jelen, ezek ugyanis reakcióba lépve az antigénnel, nehézlégzéssel járó akut tüdõkárosodást okozhatnak (TRALI-transfusion-related acute lung injury) (17). A fenti antitestek vérkészítményekkel történõ passzív átvitele szintén okozhat súlyos szövõdményeket. Allergiás transzfúziós reakciók gyakoriak 1-3/100 esetben fordulnak elõ, ugyanakkor a transzfúzió okozta anaphylaxia ritka, incidenciája 1,7-4,3/100.000 vörösvértest-, 62,6/100.000 thrombocyta transzfúziójakor (21), a fatális reakciók nagyon ritkák. Az anti-IgA mediálta anaphylaxia elõfordulása igen ritka, valós incidenciája nem ismert, egyes leírások szerint 1,3/1.000.000 egység vérkészítményre vonatkoztatva (11). Az utóbbi években körülbelül 40 esetismertetés foglalkozott IgA-hiánnyal összefüggõ anaphylaxiás vagy anaphylactoid reakcióval, amelyek mindegyike passzív, nem specifikus hemagglutinációs tesztet használt az anti-IgA antitestek meghatározására. Az Amerikai Vöröskereszt Nemzeti Referencia Laboratórium által hasonló laboratóriumi teszttel analizált 32.376 egészséges személy szérumából 27 minta (1/1200) volt teljesen IgA-deficiens (<0,05 g/l) és tartalmazott hemagglutináló anti-IgA-t. Ha ezek a tesztek prediktív értékûek lettek volna IgA anaphylaxiás reakciókra, akkor majdnem 60 hasonló esetre számíthattunk volna az USA-ban a naponta adott közel 65.000 transzfúzióból (19). Ezzel szemben Sandler és mtsai véleménye szerint a legtöbb IgA-hiánnyal összefüggésben jelentésre kerülõ anaphylaxia valójában nem függött össze az IgA-ellenes antitestek jelenlétével (20). Egy másik vizsgálat alapján a 359 jelentésre került IgA-hiányhoz társuló anaphylaxiás


beteg széruma 18,1%-ban bizonyult IgA-hiányosnak és tartalmazott anti-IgA antitesteket (19). Mindezek alapján az anti-IgA mediált anaphylaxia becsült valószínûsége 1:20.000-1:47.000-hez (20). Látható, hogy a klinikai diagnózis nem könnyû, differenciál-diagnosztikai szempontból több egyéb allergén is szóba jön, továbbá az anti IgA-antitestek kimutatására használt laboratóriumi tesztek a rutin gyakorlatban nem mindenhol érhetõek el, és nem specifikusak, amely gyakrabban vezet téves diagnózishoz.

IgA-hiányhoz társuló anaphylaxia megelõzése Azon betegek esetében, akik anamnézisében már szerepel egy súlyos, a közelmúltban bekövetkezett anaphylaxiás transzfúziós reakció, fontos lenne az ismételt transzfúzió adása elõtt szérum IgA és anti-IgA szint meghatározása is. A legtöbb kórház laboratóriumában a szérum IgA koncentráció nephelometriával 45 percen belül meghatározható és ezzel a súlyos IgA-deficiencia, következményesen az anti-IgA mediálta anaphylaxia is kizárható. Ha az IgA-szint 0,05 g/l alatti, IgA-deficiencia igazolható, és ezekben az esetben szükség lenne az IgAelleni antitestek meghatározására. Ha ellenanyag nem mutatható ki, és sürgõs a transzfúzió beadása, akkor standard vérkészítmények adhatóak. Amennyiben anti-IgA antitest kimutatható, standard készítmények adása helyett inkább fehérvérsejt-mentesített készítmény adása jön szóba, különösen az IgA-deficiens anti-IgA2 pozitív betegeknek (18,23). Az anti-IgA-mediálta anaphylaxia rizikójakor mosott vörösvérsejt massza és thrombocyta készítmény alkalmazása indokolt, amelyekben a tisztítási eljárásoknak köszönhetõen az albumin és immunglobulinok koncentrációja 5% alá csökkenthetõ. A korábbi laboratóriumi módszerekkel is igazolt súlyos IgA hiányhoz társuló anaphylaxiás reakció esetén, ha a transzfúzió beadása nem sürgõs, akkor IgAdeficiens donoroktól származó vérkészítmény vagy IgAdepletált immungloblin készítmény alkalmazása indokolt (18,23). Amennyiben a transzfúzió adása sürgõs és nincs IgA-deficiens donortól származó vér, akkor premedikáció indokolt (antihisztamin és kortikoszteroid adása) a standard transzfúzió elõtt (23).

Összefoglalás A transzfúzió indukálta anaphylaxiás reakciók ritkák, de potenciálisan életveszélyesek. A szelektív IgAhiány az egyik leggyakoribb felnõttkorban elõforduló veleszületett immundeficiencia, a nagyon alacsony, sokszor mérhetetlen IgA szint mellett, a betegek szérumában IgA-ellenes antitestek képzõdnek, amelyek jelenléte esetén IgA-t tartalmazó vérkészítmények adása életveszélyes szövõdményeket válthat ki. A fentiek miatt fontos az IgA-deficiens betegek anti-IgA szintjének meghatározása, a tervezett vérkészítmény vagy immunglobulin adása elõtt a lehetséges szövõdmények kivédése

54

2012-4.p65

54

2012.11.30., 5:54


céljából. Korábbi tanulmányokban random véradók körében 1:1.200 gyakoriságúnak találták az IgAdeficiencia és anti-IgA ellenanyagok elõfordulását (15). Az anti-IgA ellenanyagok jelenléte nem jelzi elõre egyértelmûen egy késõbbi anaphylaxiás reakció kialakulását. Amennyiben IgA-ellenes antitestek kimutathatóak, akkor IgA-deficiens donortól származó vérkészítmény adása indokolt. Sürgõs transzfúzió szükségessége esetén, ha az IgA-mentesített vagy mosott vérkészítmények nem érhetõk el, akkor premedikációt kell alkalmazni. A jövõben egy specifikusabb marker meghatározása lenne célszerû az anaphylaxia szempontjából nagyobb rizikójú betegek kiszûrésére. Irodalomjegyzék

1. Aghamohammadi A., Cheraghi T., Gharagozlou M. et al.: IgA deficiency: correlation between clinical and immunological phenotypes. J. Clin. Immunol., 29, 130-136, 2009 2. Aghamohammadi A., Mohammadi J., Parvaneh N. et al.: Progression of selective IgA deficiency to common variable immunodeficiency. Int. Arch. Allergy Immunol., 147, 87-92, 2008 3. Barka N., Shen G.Q., Shoenfeld Y. et al.: Multireactive pattern of serum autoantibodies in asymptomatic individuals with immunoglobulin A deficiency. Clin. Diagn. Lab. Immunol., 2, 469-472, 1995 4. Castigli E., Wilson S.A., Garibyan L. et al.: TACI is mutant in common variable immunodeficiency and IgA deficiency. Nat. Genet., 39, 829-834, 2005 5. Chandran S., Khetan D., Chaudhary R. et al.: Low prevalence of IgA deficiency in north Indian population. Indian J. Med. Res., 123, 653-656, 2006 6. Cunningham-Rundles C.: Physiology of IgA and IgA deficiency. J. Clin. Immunol., 21, 303-9, 2001 7. Edwards E., Razvi S., Cunningham-Rundles C.: IgA deficiency: clinical correlates and responses to pneumococcal vaccine. Clin. Immunol., 111, 93-97, 2004 8. Gilstad W.C.: Anaphylactic transfusion reactions. Curr. Opin. Hematol., 10, 419-423, 2003 9. Jimenez A., Alvarez-Doforno R., Rodriguez M.C.G. et al.: Autoantibodies in patients with IgA and IgG2 deficiencies. APMIS, 99, 327-332, 1991 10. Kerr M.A.: The structure and function of human IgA. Biochem. J., 271, 285-296, 1990 11. Laschinger C., Shepherd F.A., Naylor D.H.: Anti-IgAmediated transfusion reactions in Canada. Can. Med. Assoc. J., 130, 141-144, 1984


12. Liblau R.S., Bach J.F.: Selective IgA deficiency and autoimmunity. Int. Arch. Allergy Immunol., 99, 16-27, 1992 13. Macpherson A.J., McCoy K.D., Johansen F.E. et al.: The immune geography of IgA induction and function. Mucosal Immunol., 1, 11-22, 2008 14. Marwaha N.: IgA deficiency: Implications for transfusion. Indian J. Med. Res., 123, 591-592, 2006 15. Notarangelo L.D. et al.: Primary immunodeficiencies: 2009 update. J. Allergy Clin. Immunol., 124, 11611178, 2009 16. Pan-Hammarström Q., Hammarström L.: Antibody deficiency diseases. Eur. J. Immunol., 38, 327-323, 2008 17. Popobsky M.A., Moore S.B.: Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion, 25, 573-577, 1985 18. Sandler S.G.: How I manage patients suspected of having had an IgA anaphylactic transfusion reaction. Transfusion, 46, 10-13, 2006 19. Sandler S.G., Eckrich R., Malamut D. et al.: Hemagglutination assays for the diagnosis and prevention of IgA anaphylactic transfusion reactions. Blood, 84, 2031-2035, 1994 20. Sandler S.G., Mallory D., Malamut D. et al.: IgA anaphylactic transfusion reactions. Transf. Med. Rev., IX, 1-8, 1995 21. Sandler S.G., Vassallo R.R.: Anaphylactic transfusion reactions. Transfusion, 51, 2265-2266, 2011 22. Schmidt A.P., Taswell H.F., Gleich G.J.: Anaphylactic transfusion reactions associated with anti-IgA antibody. N. Engl. J. Med., 280, 188-193, 1969 23. Steel C., Vaida S., Mets B.: Massive blood transfusion in a patient with immunglobulin A deficiency undergoing cesarean delivery. Anest. Analg., 110, 10881090, 2010 24. Strober W., Sneller M.C.: IgA deficiency. Ann. Allergy, 66, 363-375, 1991 25. Sundin U., Nava S., Hammarström L.: Induction of unresponsiveness againts IgA in IgA-deficient patients on subcutaneous immunoglobulin infusion therapy. Clin. Exp. Immunol., 112, 341-346, 1998 26. Vyas G.N., Perkins H.A., Fudenberg H.H.: Anaphylactoid transfusion reactions associated with anti-IgA. Lancet, 2, 312-315, 1968 27. Woof J.M., Kerr M.A.: The function of immunglobulin A in immunity. J. Pathol., 208, 270-282, 2006 28. Yel L.: Selective IgA Deficiency. J. Clin. Immunol., 30, 10-16, 2010

55

2012-4.p65

55

2012.11.30., 5:54


Focus Medicinae

★

★

Békés, boldog

★

★

★

Karácsonyi Ünnepeket

★

és sikeres Új Esztendõt kíván a Szerkesztõség és a Kiadó ★

★

★

★

★

56

2012-4.p65

56

★

2012.11.30., 5:54

Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

Recommend Documents