Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE. Tisztelt Olvasó!

2009. XI. évfolyam 4. szám

Focus Medicinae

Tartalomjegyzék

FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós Fõszerkesztõ: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Dr. Futó Judit Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Dr. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt. Szerkesztõség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Elõfizetési díj: 2010. évre 2010,- Ft + 5% áfa

Bevezetés /Introduction/ Dr. Kriván Gergely

1

Az áramlási citometria klinikai alkalmazása /Clinical use of of flow cytometry/ Dr. Karászi Éva, Dr. Kriván Gergely, Dr. Gopcsa László, Dr. Bátai Árpád, Dr. Masszi Tamás

2

Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában /Importance of cytogenetic analysis in the oncohaematology/ Dr. Lueff Sándor

8

Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása /Primer therapy of critically ill immunocompromised children/ Dr. Kállay Krisztián

12

Újabb lehetõségek a frissen diagnosztizált myeloma multiplex kezelésében 18 /Newer possibilities in the treatment of acutely diagnostized myeloma multiplex/ Dr. Mikala Gábor Aferezisek gyermekkorban /Apheresis in childhood/ Dr. Goda Vera, Dr. Réti Marienn

23

A köldökvér õssejtek klinikai alkalmazása /Clinical use of umbilical cord blood cells/ Dr. Kriván Gergely

28

Tisztelt Olvasó! A FOCUS MEDICINAE jelen számát a hematológia tárgykörének szenteltük. Az utóbbi évtizedben a hematológiai betegségek diagnosztikája, kezelése, nyomon követése nagy fejlõdésen ment keresztül. Számos korábban gyógyíthatatlan betegségben a palliációt felválthatta a teljes gyógyulás lehetõsége. Felkért szerzõink a diagnosztika, a legújabb kezelési lehetõségek és a szupportív terápia kérdéskörét járják körül. Az áramlási citometria a 6-8 színjelzésû mérések segítségével nemcsak a daganatsejtek pontosabb leírását teszi lehetõvé, de a maradékbetegség nyomon követésében is nagy szerepe van. A citogenetikai és molekuláris genetikai leletekkel együtt értékelve, az egyes betegek egyedi prognosztikai jellemzõinek meghatározásával az egyénre szabott kezelés is megvalósíthatóvá válik. Az agresszív kezelés során súlyosan immunkompromittált betegek túlélési esélyeit a megfelelõen vezetett szupportív terápia és ápolás javíthatja, amely magában foglalja a gondos betegmegfigyelést, és a kritikus állapot idejekorán történõ észlelését. Az egyes hematológiai malignitások kezelésében megjelenõ új, innovatív szerek szerepét jól demonstrálja a multiplex myeloma terápiájában elért hatalmas elõrelépés és paradigmaváltás, amely a korábban mindössze palliációban részesülõ betegeket a teljes gyógyulás lehetõségével kecsegteti. Az aferezis indikációs köre is bõvült, az extracorporalis fotoferezis standard terápiás eljárássá vált az akut és krónikus graft versus host kezelésében, az immunadszorbens technikák pedig a jövõben felválthatják a hagyományos afereziseket. Végül a vérképzõ õssejt-transzplantáció területén a köldökvér õssejt-transzplantációk során nyert hazai és nemzetközi tapasztalatok lehetõvé tették az eljárás elterjedését, így lehetõvé válik az allogén vérképzõ õssejt-átültetés olyan betegek számára is, akik nem rendelkeznek alkalmas családi- vagy idegen donorral. Dr. Kriván Gergely 1

2009-4.p65

1

2010.03.08., 9:51


Az áramlási citometria klinikai alkalmazása

Az áramlási citometria klinikai alkalmazása Dr. Karászi Éva, Dr. Kriván Gergely, Dr. Gopcsa László, Dr. Bátai Árpád, Dr. Masszi Tamás Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet, Hematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Gyermekhematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: Az áramlási citometria a hematológiai és immunológiai betegségek esetében egy speciális diagnosztikai lehetõséget kínál, mely a sejtek vizsgálatának gyors, objektív és kvantitatív módja. A leukémia/limfóma diagnosztika mellett az immundefektusok kimutatása és az õssejt transzplantáción átesett betegek immunrekonstitúciójának monitorozása jelentik a leggyakoribb alkalmazásokat. Ma már a hat, illetve nyolc szín egyidejû detektálására is alkalmas készülékek a leukémiás sejtek egyre pontosabb karakterizálását teszik lehetõvé, mely a kezelés utáni követésben, az ún. minimális reziduális betegség kimutatásában döntõ jelentõségû. A fehérvérsejt populáció vizsgálata mellett a módszer alkalmas a vörösvértestek és thrombocyták analízisére, illetve a sejtek DNS tartalmának meghatározására is. A metodika a vérellátásban is használható különbözõ alloantitestek kimutatására és a vérkészítmények fehérvérsejt kontaminációjának ellenõrzésére.

Summary: Flow cytometry is a rapid, objective and quantitative diagnostic tool which has been increasingly used for cell analysis in the diagnostic work-up of hematology and immunology disorders. Intstruments are mostly operated by specialized laboratories and major applications are immunophenotyping for leukemia/lymphoma diagnostics, identification of immunodeficiency syndromes and monitoring immunoreconstitution after stem cell transplantation. New instruments suitable for six and eight-colour analysis make possible the precise and extensive characterisation of leukemic cells which is necessary for minimal residual disease detection during followup. Besides the white blood cell population red blood cells, platelets as well as cell DNA content can be analysed with appropriate instrument settings. In blood bank services flow cytometry is used to detect alloantibodies to RBCs or platelets and to check white blood cell contamination in the blood products.

Kulcsszavak: áramlási citometria, immunfenotípus vizsgálatok, transzplantációs immunológia, vörösvértest és thrombocyta analízis, DNS analízis

Key words: flow cytometry, immunophenotyping, transplantation immunology, red blood cell and platelet analysis, DNS analysis

Bevezetés

thrombocyta, DNS tartalom) is jól vizsgálhatók. A sejtek lézer fényforrás(ok) elõtt elhaladva fizikai tulajdonságaiktól függõen (méret, granularitás) fényszóródást okoznak, ezen paraméterek alapján elkülönülnek a fõ fehérvérsejt szubpopulációk. A sejteket fluoreszcens festékkel konjugált monoklonális antitestekkel jelölve a sejtfelszíni, illetve intracellularis antigének vizsgálhatók. Az adott antigén expresszióját ún. felhõképeken jeleníti meg a készülék, mely kvantitatív eredményt ad a százalékos pozitivitásról és a fluoreszcencia intenzitásról, utóbbi az antigén expressziós szintjével mutat korrelációt (17). A rutin diagnosztikában ma már a négyszínû analízist tekinthetjük alapkövetelménynek, de hat, illetve nyolc antitest egyidejû alkalmazásával még komplexebb képet kaphatunk egy-egy sejtrõl (multiparametrikus analízis), mely segíti a leukémiás sejtek pontos karakterizálását és a kezelés utáni követését.

Az áramlási citometria (flow cytometria) a nyolcvanas években vonult be a klinikai laboratóriumokba, mint új diagnosztikai módszer. A készülék sejtek, illetve egyéb partikulumok (kromoszómák, baktériumok, sejtfragmentumok) gyors analízisére alkalmas, néhány perc alatt több tíz- vagy százezer sejt elemzésére képes. A klinikai alkalmazás kezdetét a leukémiák/limfómák diagnosztikája, az immunfenotípus vizsgálatok jelentették. Késõbbiekben ez a diagnosztikai paletta bõvült az immunológiai tesztekkel (immundeficienciák kivizsgálása, transzplantációs immunológia), és a vörösvértestek, illetve thrombocyták vizsgálatával (3). Az utóbbi években szolubilis anyagok (pl. citokinek) áramlási citometriás mérése is lehetõvé vált fluoreszcens gyöngyökhöz kötött monoklonális antitestek segítségével (bead array technológia). Az összefoglaló célja a jelenlegi alkalmazások bemutatása, mely a gyakorlatban eligazíthatja a klinikusokat a rendelkezésre álló lehetõségek között. Az egyes fejezetekben a diagnosztikai értékelés rövid leírására is sor kerül.

A módszer elve A készüléket leggyakrabban a fehérvérsejtek analízisére használjuk, azonban megfelelõ beállítások mellett a vér egyéb elemei (vörösvértest, reticulocyta,

Alkalmazási területek Immunfenotípus vizsgálatok A leukémiák/limfómák áramlási citometriai diagnosztikájának alapját az képezi, hogy a különbözõ sejtvonalakra, illetve adott sejtérési fázisokra meghatározott antigén kombinációk jellemzõk (5,11,21). A leggyakrabban vizsgált felszíni antigének az ún. CD markerek (CD: cluster of differentiation), ezek expressziója az érés során többféle mintázatot mutathat: egyes antigének expresszió-

2

2009-4.p65

2

2010.03.08., 9:51

Antigen Density



103

102

101

Neutrophil Maturation 1. ábra: A myeloid sejtérés során megjelenõ markerek és expressziós szintjük

ja fokozódik a differenciálódás során, mások differenciálatlan sejteken expresszálódnak, majd az érés során eltûnnek, illetve más antigének a sejtérés során viszonylag konstans mennyiségben mutathatók ki (1. ábra). A markerek többsége sejtvonal-specifikus, így a sejtvonal megállapítása az esetek többségében lehetséges a sejtfelszíni antigének vizsgálatával. Éretlen sejteken (leukémiás blastokon) a sejtvonal (lineage) megbízható azonosítására gyakran intracellularis fehérjék kimutatása is szükséges lineage specifikus sejtfelszíni fehérjék hiányában, illetve bizonyos esetekben több sejtvonalra jellemzõ antigének együttes jelenléte (ko-expressziója) miatt. Akut leukémiák esetében a blastokat általában CD45dim jelölõdésük alapján azonosíthatjuk, granuláltságtól függõen SSC low/med jellemzõkkel, ezt a populációt jelleA. M1/M2

M3

M4/M5

M6

M7

CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD34+, CD117+, ic. MPO+

HLA-DR-, CD34-, CD33+,CD13+, CD15+/-, CD117+/-, (CD2, CD56)

CD13+, CD33brigt HLA-DR+ CD14+ CD117+/-

CD45GPA+ CD71+

CD42a/ 42b+ CD41/61+

B. Pro-B ALL

CommonALL

Pre-B ALL

Érett B ALL (Burkitt)

TdT+/CD10CD34+ CD19+/CD22+

TdT+/CD10bright CD34+/CD19+/CD22+

TdT+/CD10+ CD34+/CD19+/CD22+ cyIgM

TdTCD10+/CD34CD19+/CD22+ CD20+/sIg+

Pro-T ALL

Pre-T ALL

Thymus T ALL Érett T ALL

TdT+ Ic CD3+ CD7+ CD2/CD5CD8-

TdT+ Ic CD3+ CD7+/CD2/CD5+ CD8+

TdT+ Ic CD3+ CD7+/CD2/CD5+ CD8+/CD1a+

C. TdT+/Ic CD3+ CD7+/CD2/CD5+ CD8+/sCD3+

A. AML-es blastok markerképe FAB típus szerint, B. B-ALL, C. T-ALL 1. táblázat: Akut leukémiák immunfenotípusa

mezzük az antigén pozitivitás szempontjából (1. táblázat). AML: A különbözõ FAB típusokban eltérõ marker kombinációk jellemzik a blastokat, ezek közül a leggyakrabban használtakat mutatja be az 1A. táblázat. (12) B-sejtes ALL-ek immunfenotípus szerinti osztályozása a sejtek különbözõ érési stádiuma alapján történik, CD10 negatív pro-B ALL, CD10+ pre-B és common ALL és a felszíni Ig pozitivitást mutató érett B-ALL a legfontosabb betegségtípusok. T-sejtes ALL-ek esetében a TdT pozitivitás mellett a felszíni CD3 jelölõdés hiánya, a CD4/CD8 dupla pozitivitás vagy dupla negativitás utalhat differenciálatlan T-sejtek jelenlétére. A CD1a marker jelenléte prognosztikus jelentõségû: thymus eredetû T-sejtes leukémiákban expresszálódik és jó prognózist jelent. Bifenotípusos leukémiák: amennyiben két sejtvonal markereit egyidejûleg expresszálja a leukémiás sejt, és ez több markert is érint, megfelelõ score értékelés után kimondható a bifenotípusos leukémia diagnózisa. Ha csak egy vagy két felszíni marker ún. cross-lineage expressziója igazolható, Ly+ AML-rõl, illetve My+ ALL-rõl beszélünk. B-sejtes limfoproliferatív betegségek (B-CLPD, B-NHL) esetében a kóros sejtek fenotípusa hasonló a nyirokrendszerben fiziológiásan jelenlevõ normál sejtekéhez, melyek a malignus proliferáció kiindulási sejtjeinek tekinthetõk. Ezek a sejtek anatómiailag és funkcionálisan jól azonosíthatóak a nyirokcsomón, illetve a lépen belül. Az áramlási citometriás diagnosztika ezt a komplex betegségcsoportot felszíni markerképük alapján 4 kategóriába osztja, ezek közül a leggyakoribbakat soroljuk fel (5,23). CD5+/CD10–: krónikus limfoid leukémia, mantle cell limfóma, (prolymphocytás leukémia) CD5–/CD10+: folliculáris limfóma, diffúz nagy B-sejtes limfóma CD5–/CD10–: marginális zóna limfóma, diffúz nagy B-sejtes limfóma, hajas sejtes leukémia CD5+/CD10+: gyakorlatban igen ritkán látható eltérés Myeloma multiplex: a kóros plazmasejtek kimutatása a CD45dim/-/CD38bright/CD138+ fenotípuson alapszik, a sejtek jellegzetes fényszórási karakterrel rendelkeznek és patológiás plazmasejtek esetén CD56+/CD19fenotípust látunk. A klonális restrikció intracellularis kappa/lambda jelöléssel igazolható. Fontos tudni, hogy a minta elõkészítés során fellépõ sejtvesztés miatt a plazmasejtek arányát ez a metodika általában aláméri. T-NHL-ek esetében a betegségek diagnózisa gyakrabban hagyatkozik a szövettani vizsgálatra, mert a morfológiai kép pontosabb meghatározást tesz lehetõvé, mint a fenotípus (több betegséget jellemezhet ugyanaz a fenotípus kép) (5). CD4+/CD8–: T-PLL, ATLL, Sezary szindróma, anaplasticus nagy sejtes limfóma, angioimmunoblastos T-sejtes limfóma CD4–/CD8+: LGL leukémia, hepatosplenicus limfóma CD4+/CD8+: T-PLL, ATLL, perifériás T-sejtes limfóma CD4–/CD8–: hepatosplenicus limfóma, enteropathia asszociált limfóma 3

2009-4.p65

3

2010.03.08., 9:51


Minimális reziduális betegség (MRD): a diagnózis felállítása során a leukémiás sejtek minél pontosabb és sokrétûbb karakterizálása teszi lehetõvé a kezelést követõen a patológiás sejtek megbízhatóbb kimutatását. Minél kiterjedtebb panelekkel dolgozik egy laboratórium, annál nagyobb valószínûséggel azonosíthatók az aberráns marker expressziók, az ún. leukémia asszociált immunfenotípus (LAIP), mely a maradék reziduális sejtek kimutatásának alapja. Kellõen extenzív panelekkel az ALL-ek 95%-ában és az AML-ek 80%-ában mutathatók ki kóros marker kombinációk, melyek segítik a kezelést követõen a malignus sejtek és a regenerálódó csontvelõ sejtjeinek elkülönítését (4,25). Az áramlási citometria 10-4 érzékenységgel képes kimutatni kóros sejteket, azaz 1 leukémiás detektál sejtet 10 000 normál sejt között. Annak érdekében, hogy megfelelõen értékelhetõ populációt lássunk, 300 000 sejt analízise szükséges, így 0,01%-ban jelenlevõ kóros sejtpopuláció biztonsággal kimutatható (30 esemény). A LAIP leggyakoribb típusai: Több sejtvonal markereinek expressziója (crosslineage expresszió) Különbözõ érési fázisokra jellemzõ markerek együttes megjelenése (aszinkron expresszió) Marker expresszió intenzitásában mutatkozó eltérések (dim/bright) Markerek hiánya Amennyiben ilyen leukémia assszociált kóros fenotípus nem mutatható ki, a normál érési mintázatok ismerete alapján templátok készíthetõk és az ún. üres helyeken megjelenõ sejtek detektálása alkalmazható a kóros sejtek azonosítására. Az MRD kimutatása kapcsán mindig gondolni kell a lehetséges fenotípus váltásra is, mely nehezíti a kóros sejtek követését (2. ábra). Prognosztikus markerek, terápiás targetek: a mindennapi gyakorlatban leginkább a CLL-es betegek esetében mért CD38 markernek, illetve Zap-70 fehérjének van jelentõsége, melyeket a prognózis megítéléséhez a citogenetikai eredményekkel és az IgH gén mutációs állapotával együtt kell értékelni. A leukémiák/limfómák kezelésében több mint 10 éve elérhetõ a monoklonális antitest terápia, a kezelést megelõzõen célszerû a target antigén (CD20, CD52, CD33) jelenlétének igazolása.


2. ábra: A különbözõ módszerek érzékenysége a reziduális sejtek kimutatásában és reziduális leukémiás sejtek azonosítása templátok segítségével

Immundeficienciák kivizsgálása Az immundeficienciák diagnózisára az esetek többségében gyermekkorban derül fény. Az alappanel a lymphocyta szubpopulációk (T-, B- és NK-sejtek) arányának vizsgálatát jelenti a CD4/CD8 arány meghatározásával és az aktivált T-sejtek arányának mérésével. Az eredmények értékelésénél kulcsfontosságú a korfüggõ referencia tartományok ismerete, illetve az abszolút sejtszámok meghatározása. Újszülött kortól felnõtt korig jelentõs változások vannak a lymphocyta szubpopulációk arányában, melynek iránya a B-sejtek arányának csökkenése a T-sejtarány kisfokú és az NK-sejtarány jelentõsebb emelkedésével. Az abszolút sejtszámok azonban az immunrendszer involúciója miatt mindhárom sejtvonalban csökkenõ értéket mutatnak (6,20)(3. ábra).

3. ábra: A T-, B- és NK-sejtek abszolút számának (oszlopdiagram) és arányának (folyamatos vonal) korfüggõ változása

4

2009-4.p65

4

2010.03.08., 9:51



B-sejt defektusok

T-sejt defektusok (kombinált defektusok)

Fagocita funkció zavarai

1. X-hez kötött agammaglobulinemia: csontvelõben érési blokk (CD10+ pre-B sejtek akkumulációja, CD20+ B- sejtek hiánya) 2. CVID: CD27+ memória B-sejtek hiánya, csökkent CD4/CD8 arány 3. hyperIgM szindróma: CD40L ligand csökkent expressziója aktivált T-sejteken

1. X-hez kötött SCID: T-/NK-/B+ 2. T-/NK+/-/B+: CD3/Zap-70/ Jak3 deficiencia 3. T-/NK+/B-: Omenn: fokozott, HLA-DR expresszió RAG1/RAG2 hiány 4. ADA/PNP hiány 5. MHC deficiencia (CD4/HLA-DR hiány) 6. Wiskott-Aldrich sy: WASP hiány 7. DiGeorge sy: TCR hiány 8. LAIP: CD95 hiány, CD4/CD8 dupla negatív T-sejtarány emelkedett 9. IFN-γ receptor hiány 10. IL-12 receptor hiány

1. LAD: CD11/CD18 hiánya 2. CGD: oxidatív burst hiánya

2. táblázat: A leggyakoribb immundefektusok és azok lehetséges diagnosztikája flow cytometriával

B-sejt defektusok: az alacsony immunglobulin szintek, a specifikus Ig-ok hiánya, illetve az immunizációra adott válasz elmaradása esetén felmerül B-sejt hiány, ennek megállapítása áramlási citometriával egyszerûen és gyorsan elvégezhetõ. X-hez kötött agammaglobulinaemia esetén a csontvelõben a normál B-sejt kiérés hiánya (érési blokk) detektálható. CVID-ben a CD27+ memória B-sejtek hiányának van diagnosztikus értéke, míg hyper IgM szindrómában a CD40L hiánya jellemzi az aktivált T-sejteket. T-sejt defektusok (kombinált defektusok): ebben a csoportban általában több sejtvonal érintett. Szerteágazó kórképekrõl van szó, melyek elkülönítése gyakran csak molekuláris genetikai vizsgálattal lehetséges. X-hez kötött SCID (T-/NK-/B+) esetében a T- és NK-sejtek hiánya igazolható. A T-/NK+/B- típusú SCID-ekben a B-sejtvonal is hiányzik, ide tartozik az Omenn szindróma, melyet a Tsejtek fokozott HLA-DR expressziója jellemez. A kombinált immundefektusok egyéb típusait a 2. táblázat foglalja össze. Ezek közül a Wiskott-Aldrich szindrómát emeljük ki, ahol a WASP protein hiánya diagnosztikus értékû. Fagocyta funkció zavarai: Leukocyta adhéziós deficienciában (LAD) a CD11/CD18 komplex (LFA-1 és

Mac-1 proteinek) hiánya áramlási citometriával megbízhatóan kimutatható. CGD-ben a granulocytákban a csökkent oxidatív burst áramlási citometriával fluoreszcens szubsztrát segítségével szintén vizsgálható (9,24). A komplement rendszer defektusainak kimutatásában az áramlási citometriának nincs diagnosztikus jelentõsége.

Transzplantációs immunológia Keresztpróba: Szervtranszplantáció esetén elõzetes szenzitizálódást követõen (terhesség, transzfúzió) HLA antigének elleni antitestek lehetnek jelen a keringésben, melyek a graft hasonló HLA antigénjeit felismerve kilökõdést okozhatnak. Transzplantációt megelõzõen az esetleges donor specifikus allo-antitestek szûrése ún. PRA (panel reactive antibody) teszttel történik, azonban az áramlási citometriás keresztpróbát (crossmatch) specifikusabbnak és szenzitívebbnek tekinthetjük. A teszt lényege, hogy a donor lymphocytáit a recipiens szérumával inkubálva az esetleges allo-antitestek a HLA antigénekhez kötõdnek, a sejthez kötött allo-antitesteket pedig fluoreszcensen jelölt anti-human-globulinnal mutathatjuk ki. A vizsgálatot külön értékeljük T- és Bsejteken. A teszt pozitivitása összefüggést mutat az akut rejekció valószínûségével (4.A ábra).

4. ábra: A. Az áramlási citometriás keresztpróba elve (anti-HLA alloantitestek kimutatása) B. Az immunrendszer rekonstitúciója allogén õssejt-transzplantációt követõen

5

2009-4.p65

5

2010.03.08., 9:51


Immunrekonstitúció: Õssejt-transzplantációt követõen a donor eredetû vérképzés kialakulása kapcsán az immunrendszer is újra felépül, ennek során elõször az NK- és B-sejtek megjelenése látható, majd a CD8+ T-sejtek, végül a CD4+ T-sejtek rekonstitúciója történik meg. Ennek megfelelõen a CD4/CD8 arány transzplantációt követõen még évekig megfordult (<1) lehet (4.B ábra). A különbözõ immunszuppresszív kezelések, a GvHD profilaxisban alkalmazott szerek ezt a mintázatot befolyásolhatják. Az immunstátusz követése az infekciók rizikóját jelezheti elõre.

CD4+ T sejt szám monitorozás AIDS betegekben A betegség, illetve a kezelés monitorozása 3-4 havonta szükséges a HIV pozitív betegekben a CD4+ Tsejtek arányának és abszolút számának meghatározásával, a CD4/CD8 arány számításával. Ez négyszínû jelöléssel egyetlen csõ vizsgálatával megtehetõ, a CD4/ CD8/CD3/CD45 marker kombináció segítségével. Amennyiben „bead” technológiát alkalmazunk, egy lépésben az abszolút számot is kalkulálhatjuk. A 200 sejt/ μl alatti értékek a megfelelõ antibakteriális/antifungális kezelés elindítását teszik szükségessé. Ezekhez a mérésekhez hordozható kisméretû készülékeket is kifejlesztettek, melyek ágymelletti (point of care) tesztek formájában gyors és viszonylag olcsó meghatározást tesznek lehetõvé (2,18).

CD34+ õssejtszám meghatározás Bár a hemopoetikus õssejtek jellemzésére számos markert leírtak, melyek a sejtek azonosítására alkalmasak és a kolóniaképzõ tulajdonsággal korrelációt mutatnak, a klinikai gyakorlatban jelenleg a felszíni CD34 markert használjuk az õssejtek identifikálására. Perifériás õssejt, illetve csontvelõ transzplantáció esetén az õssejtgyûjtés (aferezis) optimális idejének meghatározása a CD34+ mérésen alapszik, és ugyanezt a paramétert használjuk a megtapadás szempontjából optimális graftmennyiség meghatározásához (5x106 CD34+ sejt/ttkg). A CD34+ õssejtszám meghatározása kétféle módon történhet: egy- vagy két-platformos technikával (13,22). A single platform technikáknál (pl. ProCount, CD34Count) az abszolút szám meghatározás, ismert koncentrációjú fluoreszcens gyöngy segítségével egy lépésben zajlik: a mûszer a beadek számához viszonyítva kalkulálja a CD34+ sejtszámot. Dual platform technikák (ISHAGE protokoll) esetén a fehérvérsejtszám elõzetes meghatározása szükséges hematológiai automatán, majd a CD34+ sejtek százalékos arányát mérjük, és az abszolút számot a két értékbõl számoljuk ki. Természetesen az egy lépésben történõ mérés a preferált teszt, hiszen itt kisebb a hibalehetõség, és a minta elõkészítés is rövidebb (ún. lyseno-wash technika). Egyéb funkcionális tesztek is alkalmasak a hemopoetikus õssejtek kimutatására (pl. ALDECount, Hoechst 33342), ezek azonban inkább a


kutatásban használatosak, és a rutin diagnosztikai laboratóriumokban nem terjedtek el.

Vörösvértestek vizsgálata PNH: A vvt-k felszínén található antigének szintén detektálhatók áramlási citometriával Ennek paroxismalis nocturnalis hemoglobinuria (PNH) esetén van diagnosztikus jelentõsége, ahol két ún. GPI-n horgonyzott protein deficienciáját lehet kimutatni: a CD55 és CD59 markerek teljes vagy részleges hiánya PNH-s klón jelenlétére utal, mely nemcsak a vvt-ken, hanem a granulocytákon is megfigyelhetõ, utóbbiakon a CD16 deficiencia is kórjelzõ. Ezekhez az eltérésekhez a monocyták CD14 expressziójának hiánya is társul (10). Reticulocyta: a keringésben található vvt elõalakok (reticulocyták) RNS tartalmuk festése révén detektálhatók, ehhez általában akridin-orange festéket alkalmazunk. A sejtek nagyobb méretük és fluoreszcenciájuk alapján azonosíthatók. Ma már azonban a hematológiai analizátorok manuális festés nélkül a vérképpel együtt gyors és megbízható reticulocyta eredményt adnak, így az áramlási citometria ezen a területen nem az elsõdlegesen választandó metodika (7).

Thrombocyták vizsgálata Megfelelõ beállítás (logaritmikus FSC/SSC erõsítés) mellett a készülék a vérlemezkék analízisére is alkalmas. A különbözõ glikoproteinek hiánya, mely a thrombocyta adhézió/aggregáció zavarával jár, ugyan ritka betegség, de a diagnózis megerõsítéséhez szükséges az áramlási citometriás vizsgálat. Glanzmann thrombastheniaban a GPIIb/IIIa hiánya a CD41/CD61 markerek hiányával detektálható, míg Bernard-Soulier szindrómában a hiányzó GP Ib/IX/V komplex a CD42a/CD42b markerekkel mutatható ki. A módszer alkalmas a kóros thrombocyta aktiváció kimutatására coronaria betegekben és cerebrovascularis betegségekben (P-selectin vizsgálata) (19,14).

DNS tartalom detektálása Ploiditás vizsgálat: A DNS kimutatást a diagnosztikában a sejtek ploiditásának megítélésére használjuk: ilyenkor a leukémiás (daganatos) sejtek DNS tartalmát normál sejtek DNS tartalmához hasonlítjuk. A kapott DNS index euploid sejtek esetében 1 körüli. Ha az index > 1.15, hyperdiploid sejtekrõl beszélünk, mely gyermekkori ALL-ekben jó prognózist jelent, szemben a hypodiploid esetek (DNS index < 0.95) rosszabb kimenetelével (8,16). Sejtciklus analízis: a teszt sejtciklus analízisre is alkalmas, melyben megítélhetõ az ún. proliferációs frakció mennyisége (S+G2/M fázisban levõ sejtek aránya), melynek szolid tumorokban van prognosztikus jelentõsége. Ezekben a tesztekben a sejteket permeabilizálást követõen propidium-jodiddal jelöljük, mely a DNS kettõs szál közé interkalálódik, és az FL2 csatornán mért fluoreszcens jel intenzitása a sejt DNS tartalmával arányos.

6

2009-4.p65

6

2010.03.08., 9:51


Vérellátókban végzett vizsgálatok A vérkészítmények (vvt koncentrátum, thrombocyta készítmények) esetében a fehérvérsejt kontamináció lázas szövõdményekhez, vírusok átviteléhez, ritkán transzfúzió asszociált GvHD-hoz vezethet, ezért a fehérvérsejt tartalmat minimalizáni kell (szûrt készítmények). A készítmények minõségi ellenõrzésének része a fehérvérsejt tartalom kimutatása, mely propidium jodid magfestéssel történhet (pl. BD Leucocount) (1, 15). Alloantitestek jelenléte a politranszfundált betegekben szintén kimutatható áramlási citometriával: a beteg szérumát ismert típusú vvt-vel/thrombocytával inkubálva a keringõ antitestek a sejtekhez köthetõk, majd fluoreszcensen jelölt anti-human IgG-vel megfesthetõk. A teszt alkalmas lehet neonatalis alloimmun thrombocytopenia (NAIT) kimutatására is. Irodalomjegyzék

1. Barclay R., Walker B., Allan R. et al.: Flow cytometric determination of residual leucocytes in filter-depleted blood products: an evaluation of BectonDickinson’s LeucoCOUNT system. Transfus. Sci., 19(4), 399-403, 1998 2. Bergeron M., Faucher S., Ding T. et al.: Evaluation of a universal template for single-platform absolute Tlymphocyte subset enumeration. Cytometry, 50(2), 62-68, 2002 3. Brown M., Wittwer C.: Flow cytometry: principles and clinical applications in hematology. Clin. Chem., 46(8 Pt 2), 1221-1229, 2000 4. Campana D., Coustan-Smith E.: Minimal residual disease studies by flow cytometry in acute leukemia. Acta Haematol., 112(1-2), 8-15, 2004 5. Craig F.E., Foon K.A.: Flow cytometric immunophenotyping for hematologic neoplasms. Blood, 111(8), 3941-3967, 2008 6. Comans-Bitter W.M., de Groot R., van den Beemd R. et al.: Immunophenotyping of blood lymphocytes in childhood. Reference values for lymphocyte subpopulations. Pediatr., 130(3), 388-393, 1997 7. Davis B.H., Bigelow N.C.: Clinical flow cytometric reticulocyte analysis. Pathobiology, 58(2), 99-106, 1990 8. Duque R.E., Andreeff M., Braylan R.C. et al.: Consensus review of the clinical utility of DNA flow cytometry in neoplastic hematopathology. Cytometry, 14(5), 492-496, 1993 9. van Eeden S.F., Klut M.E., Walker B.A. et al : The use of flow cytometry tomeasure neutrophil function. J. Immunol. Methods, 17, 232(1-2), 23-43, 1999 10. Hernández-Campo P.M., Almeida J., Acevedo M.J. et al.: Detailed immunophenotypic characterization of different major and minor subsets of peripheral blood cells in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Transfusion, 48(7), 1403-1414, 2008


11. Jennings C.D., Foon K.A.: Recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood, 90(8), 2863-2892, 1997 12. Khalidi H.S., Medeiros L.J., Chang K.L. et al.: The immunophenotype of adult acute myeloid leukemia: high frequency of lymphoid antigen expression and comparison of immunophenotype, French-American-British classification, and karyotypic abnormalities. Am. J. Clin. Pathol., 109(2), 211-220, 1998 13. Levering W.H., Preijers F.W., van Wieringen W.N. et al.: Flow cytometric CD34+ stem cell enumeration: lessons from nine years’ external quality assessment within the Benelux countries. Cytom. B. Clin. Cytom., 72(3), 178-188, 2007 14. Linden M.D., Frelinger A.L., Barnard M.R. et al.: Application of flow cytometry to platelet disorders. Semin. Thromb. Hemost., 30(5), 501-511, 2004 15. Lombardo J.F., Cusack N.A., Rajagopalan C. et al.: Flow cytometric analysis of residual white blood cell concentration and platelet activation antigens in double filtered platelet concentrates. J. Lab. Clin. Med., 122(5), 557-566, 1993 16. Look A.T., Roberson P.K., Williams D.L. et al.: Prognostic importance of blast cell DNA content in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood, 65(5), 10791086, 1985 17. Mandy F.F., Bergeron M., Minkus T.: Principles of flow cytometry. Transfus. Sci.,16(4), 303-314, 1995 18. Mandy F., Janossy G., Bergeron M. et al.: Affordable CD4 T-cell enumeration for resource-limited regions: a status report for 2008. Cytom. B. Clin. Cytom., 74 Suppl 1, S27-39, 2008 19. Miller J.L.: Glycoprotein analysis for the diagnostic evaluation of platelet disorders. Semin. Thromb. Hemost., 35(2), 224-232, 2009 20. O’gorman M.R.: Role of flow cytometry in the diagnosis and monitoring of primary immunodeficiency disease. Clin. Lab. Med., 27(3), 591-626, 2007 21. Orfao A., Schmitz G., Brando B. et al.: Clinically useful information provided by the flow cytometric immunophenotyping of hematological malignancies: current status and future directions. Clin. Chem., 45(10), 1708-1717, 1999 22. Sutherland D.R., Keeney M., Gratama J.W.: Enumeration of CD34+ hematopoietic stem and progenitor cells. Curr. Protoc. Cytom., Chapter 6, Unit 6.4, 2003 23. Tbakhi A., Edinger M., Myles J.: Flow cytometric immunophenotyping of non-Hodgkin’s lymphomas and related disorders. Cytometry, 25(2), 113-124, 1996 24. Todd R.F., Freyer D.R.: The CD11/CD18 leukocyte glycoprotein deficiency. Hematol. Oncol. Clin. North Am., 2(1), 13-31, 1988 25. Vidriales M.B., San-Miguel J.F., Orfao A. et al.: Minimal residual disease monitoring by flow cytometry. Best Pract. Res. Clin. Haematol., 16(4), 599-612, 2003

7

2009-4.p65

7

2010.03.08., 9:51


Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában

Citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában Dr. Lueff Sándor Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet, Gyermekhematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: A citogenetikai vizsgálatok jelentõsége az onkohematológiában az elmúlt 20 évben megnövekedett. A korábbiakban lényegében csak a CML diagnózisának megerõsítésére és a heveny leukémiák prognosztikájára használatos diagnosztikus eljárás ma a hematológiai daganatos betegségek mindegyikében szerepel a kötelezõ vizsgálatok palettáján. Prognosztikai és terápiás jelentõséggel bír a CML, AML, ALL, CLL, MDS, MM esetében. A cikk a leggyakoribb citogenetikai eltérésekkel foglalkozik.

Summary: Cytogenetics in oncohaematology has increasing diagnostic and prognostic significance in last twenty years. Previously it had been used exclusively as a confirmation tool in CML diagnostic panel. Recently the karyotyping and FISH analysis is „must to do“ in CML, AML, ALL, CLL, MDS and MM. The article lists the most frequent abnormalities and their significance.

Kulcsszavak: citogenetika, leukémia, myeloma multiplex, myelodysplasia

Key words: cytogenetics, leukaemia, myeloma multiplex, myelodysplasia

Bevezetés

Jelen dolgozat a metafázis citogenetika és in situ hibridizációs módszerek jelentõségét tárgyalja krónikus és heveny leukémiák, myelodysplasiák, myeloma multiplex és limfómák esetében.

A genetikai vizsgálatok a Philadelphia kromoszóma felfedezésével (1960) léptek be a hematológiai diagnosztikába. Az elmúlt 40 esztendõben az onkohematológiai betegségek szinte mindegyikében felfedeztek citogenetikai eltéréseket és általánosan elfogadottá vált a citogenetikai eltérések kóroki szerepe a daganatok keletkezésében. Ma a diagnosztika, a prognózis, a kezelés megtervezése és a kezelés eredményességének követése sem nélkülözheti a különbözõ genetikai vizsgálatokat. Az egyes eltéréseket jelenleg különbözõ vizsgálati eljárásokkal azonosíthatjuk. Az osztódó sejtek metafázisaiból preparált kromoszómák sávozása és mikroszkópos analízise a teljes genetikai struktúra áttekintõ vizsgálatát teszi lehetõvé, de csak viszonylag nagy, kb. 400 kD nagyságrendû eltérések azonosítására alkalmas. A fluorescens in situ hibridizáció (FISH) speciális szondákkal már ismert genetikai eltérések jelenlétét képes kimutatni. A polimeráz láncreakcióval a vizsgált anyagban jelenlévõ rendkívül csekély mennyiségû DNS jelenléte is azonosítható – szintén csak speciális DNS szakaszokra készített – szondákkal. A szekvenálás alkalmas meghatározott DNS szakaszok teljes nukleotid-sorendjének vizsgálatára. A microarray vizsgálat nagy számú RNS szakasz hibridizációs szondáját tartalmazza és több száz gén egyidejû RNS expressziós vizsgálatára alkalmas. A fenti módszerek a diagnosztikában egymást kiegészítõ, illetve egymásra épülõ eljárások. Metodikai okokból a legtöbb intézetben fizikailag elkülönült laboratóriumokban, különbözõ diagnosztikus munkacsoportok végzik õket. Az eredmények szintézise a diagnózis egészéért felelõs hematológus feladata.

Krónikus myeloid leukémia (CML) A CML a genetikai diagnosztika iskolapéldája. A CML esetében sikerült elsõ ízben azonosítani egy humán kromoszóma-eltérés és egy daganatos betegség állandó együttes elõfordulását, illetve a genetikai eltérés oki szerepét. A késõbbiekben felismerték a kromoszóma rendellenesség mibenlétét, pontosan azonosították az érintett kromoszómákat és az érintett kromoszómaszakaszokat. A kromoszóma szakaszokon azonosították a génszakaszokat és azok normális funkcióját. A Philadelphia kromoszómát feltérképezték, azonosították a betegségben elõforduló molekuláris altípusokat. A részletes molekuláris térkép lehetõvé tette specifikus primerek ipari mennyiségû elõállítását és standard diagnosztikus alkalmazását PCR reakciókban. Ezek jelenleg 10-5 nagyságrendben képesek daganatos sejtek kimutatására, vagyis 105 egészséges sejt között képes azonosítani egy beteg, Philadelphia pozitív sejtet. Ennek különös jelentõségét az adja, hogy a genetikai eltérés – a BCR-ABL kóros tirozin-kináz – funkcionális kutatása lehetõvé tette kis molekulájú, szájon át adagolva is aktív tirozin-kináz gátló gyógyszerek kifejlesztését. Ezek alkalmasak a beteg sejtcsoport jelentõs mértékû visszaszorítására. Ennek nagyságrendje olyan mértékû, hogy a konvencionális citogenetika a kezelés során korán negatívvá válik. Ezt követõen a maradék betegség követése és detektálása csak a fenti molekuláris reakcióval lehetséges. Mindezen fejlõdés mellett fontos megemlítenünk, hogy keveset tudunk a kromoszóma eltérések keletke-

8

2009-4.p65

8

2010.03.08., 9:51



zésének mechanizmusáról. A kromoszómák dinamikus egyensúlyt mutatnak a tartós stabilitás és a változásokra hajlamosító törékenység között. Feltérképeztek régiókat, amik az osztódások során gyakran törnek, a törött végek pedig újbóli összetapadásra hajlamosak. Számos adat mutat arra, hogy kromoszóma törések és következményes átrendezõdések folyamatosan keletkeznek egészséges emberekben is. A betegségek kialakulása nem köthetõ egyetlen kromoszóma átrendezõdéshez, minden esetben megfelelõ prediszponáló állapot vagy egyetlen sejtben bekövetkezõ többszörös elváltozás szükséges a beteg sejt kialakulásához, ennek klonogenitása pedig továbbra is kérdéses. Az egyszerû mechanikai transzlokáció kialakulását szemlélteti az 1. ábra.

9

22

t(9,22)

1. ábra

A Philadelphia transzlokáció arra is példa, hogy az általában kiegyensúlyozottnak (a genetikai anyag változatlan mennyiségével jellemezhetõnek) tartott transzlokációk esetében is gyakori kisebb nagyobb mennyiségú DNS elvesztése. Egyes betegek a Philadelphia kromoszóma képzõdése során a 9-es kromoszóma centromer felé esõ részének kis mértékû delécióját szenvedik el. Ezek az esetek egyes vizsgálatok szerint rosszabb prognózissal bírnak. Jelenleg a WHO klasszifikációja a CML diagnózisának elengedhetetlen feltételéül szabja a Philadelphia kromoszóma jelenlétének kimutatását. A kezelés során a monitorozás, a kezelés esetleges sikertelenségének észlelése jelenleg a genetikai és molekuláris genetikai vizsgálatokon alapszik. Ennek módszereire az European Leukemia Net ajánlást dolgozott ki és azt rendszeresen frissíti. A genetikai diagnózis mellett kiemelkedõ terápiás haladás is bekövetkezett a CML területén. A betegség medián túlélése a 90-es években 3,5 esztendõ volt. Jelenleg az Imatinib kezelés mellett 7 esztendõ alatt 14% az összes halálozás és csupán 6% a CML-el kapcsolatos halálozás (4).

Heveny myeloid leukémia (AML) A CML patogenezisében a Philadelphia kromoszóma kialakulása oki szerepet játszik. Jelenléte szükséges a leukémiás fenotípus kialakulásához. Az 1980-as évektõl a heveny leukémiák citogenetikai vizsgálata is megindult és gyorsan növekvõ számú ismételten észlelt citogenetikai eltérés felismeréséhez vezetett. Jelen módszereinkkel a friss AML-es minták kb. 60%-ában észle-

lünk kariogram rendellenességet. A növekvõ számú eltérések gyorsan nyilvánvalóvá tették, hogy az AML genetikai tekintetben nem egységes betegség. Ugyanakkor bizonyos eltérések sajátos prognosztikus jelentõséggel bírnak. Annak ellenére, hogy nem egyértelmû melyik eltérések elsõdlegesek a heveny leukémiák keletkezése során és melyek alakulnak ki a betegség evolúciója következtében másodlagosan, mely eltérések játszanak érdemi szerepet a betegség fenntartásában vagy létrejöttében és melyek egyszerû társuló jelenségek, az egyes kromoszóma eltérések prognosztikai jelentõsége mára egyértelmû. Ugyanakkor, valószínûleg a nem egységes keletkezési mechanizmusnak is köszönhetõen nem alakult ki teljes egyetértés bizonyos eltérések prognosztikai jelentõségét tekintve. Az egyes munkacsoportok bizonyos eltérések jelentõségét eltérõen ítélik meg. Ugyanakkor az eltérések nagyobb hányada egyértelmûen meghatározza a betegek prognózisát, kemoterápiával szembeni válaszkészségét, várható túlélését. Jelenleg az AMLben, több esetben azonosított citogenetikai eltérések nagyságrendje 1000 körüli. A kedvezõ, intermedier és kedvezõtlen prognózist jelentõ eltéréseket az 1. táblázat tartalmazza. Kedvezõ

Intermedier

Kedvezõtlen

t(8;21), t(15;17), inv(16)

normál kariogram

komplex eltérések- 3 vagy több kromoszómát érintõek, 5 vagy 5q, 7 vagy 7q, 17p vesztés, 11q és 21q vesztés

1. táblázat: Leggyakoribb citogenetikai eltérések prognosztikai jelentõsége AML-ben (3)

Külön kell kezelnünk a t(15;17) kiegyensúlyozott tanszlokációval járó eseteket. A promyelocyta túlsúllyal járó heveny leukémia a RARá és a PML gén fúziójának eredményeképpen alakul ki. A hibás All trans retinsav receptor súlyos érési és differenciálódási gátat okoz. A hypergranulált, általában Auer pálcákkal zsúfolt leukémiás blast sejtek spontán disszeminált intravascularis coagulopathiát indukálnak. Az alvadási zavar citosztatikus terápia mellett fokozódik, és nagy gyakorisággal okoz életveszélyes vérzéseket. Ugyanakkor az All trans retinsav képes a fenti differenciálódási gátat áttörni és már a kemoterápiát megelõzõen csillapítani a koagulációs eltéréseket. A fenti leukémia típus, ha a korai indukció nagy vérzésrizikóval járó szakaszát átvészelték a betegek, a legjobb prognózissal jár hagyományos kemoterápiával is. Ugyanakkor az All trans retinsav még a kedvezõ prognózisú esetek esélyeit is tovább javítja (közel 90%-ig) a tartós betegségmentes túlélésre. Ismételten hangsúlyozni kell a heveny myeloid leukémia citogenetikai eltéréseinek dinamikus mivoltát és a rendelkezésre álló adatok feldolgozásának statisztikai nehézségeit. Ennek tudható be, hogy a mindennapi klinikai tapasztalat szerint rosszabb prognózisú eltérések (MLL gént érintõ t(v;11q) átrendezõdések különbözõ partnerekkel, inv(3), t(1;3), t(3;3), t(6;9),+8 stb.) prognosztikai jelentõségét a különbõ nagy esetszámú metaanalízisek és multicentrikus vizsgálatok nem igazolták minden esetben. Emellett a kedvezõ prognózisú citogenetikai 9

2009-4.p65

9

2010.03.08., 9:51


eltérések elõnyös kimenetelét is befolyásolhatják egyéb tényezõk, pl. a CBFβ-t érintõ esetekben a c-KIT mutáció megléte rontja a kimenetelt. Jelen írás célja a bevezetõben említettek szerint a konvencionális citogenetikai eltérések ismertetése, a heveny leukémia esetében azonban nem kerülhetõk meg a normális kariogrammal járó (CN-AML) esetek gyakori mutációi: az FLT3, a Nucleophosmin, (NPM), a Wilms Tumor gén (WT1), a CEBPA, az NRAS eltérések. Ezek önállóan, illetve egymással kombináltan fontos prognosztikai jelentõséggel bírnak.

A citogenetikai prognózis szerepe az AML kezelésében Az AML esetében az indukciós kezelés során nem rendelkezünk bizonyítottan hatékony, kockázathoz igazított eszközökkel – a kombinált kemoterápia azonos a kedvezõ és kedvezõtlen prognózisú esetekben is (1). A különbség az allogén õssejtátültetés idõzítésében és az elfogadható donor minõségében van. A kedvezõ citogenetikájú esetekben, ha egyéb kedvezõtlen prognosztikai tényezõ nem áll fenn (extramedullaris manifesztáció, nagyon nagy kezdeti tumortömeg), akkor a remissziót követõen postremissziós kemoterápia is elegendõ lehet a gyógyuláshoz, még fiatal betegek HLA azonos testvérdonorával végzett csontvelõátültetés toxicitása is meghaladja a visszaesés kockázatát. Intermedier prognózisú esetekben, 60 éves kor alatt a HLA azonos testvérdonorral végzett átültetés kockázata az elsõ komplett remisszióban jelentõsen alacsonyabb mint a betegség visszatéréséé. Kedvezõtlen citogenetikai prognózisú 50-55 évesnél fiatalabb betegek esetében még a megfelelõ HLA-jú idegen donoros átültetés kockázata is racionális választás a relapsus szinte bizonyos (>90%) bekövetkeztének megelõzésére.

Myelodysplasiás szindróma (MDS) Az elnevezés heterogén betegség-csoportot ölel fel. A közös bennük a csontvelõi elõalakok fokozott apoptosis hajlama, a következményes cytopeniák és a klonális evolúcióra való hajlam, melynek végpontja a heveny leukémiás transzformáció lehet. A betegség diagnózisa a cytopenián, a perifériás és csontvelõi citomorfológián, valamint a csontvelõ hisztológiai vizsgálatán alapszik. A citogenetikai vizsgálat bizonytalan morfológiájú esetekben segítséget nyújthat a klonalitás igazolásával, azonban, tekintettel arra, hogy genetikai eltérések a hypercellularis csontvelõvel és magasabb csontvelõi blastaránnyal járó esetekben is csak kb. 50%-ban igazolhatók, ez csak ritkán fordul elõ. Hypocellularis esetekben, illetve az 5% alatti blastarány esetében a konvencionális vizsgálat csak kb. 10%-ban igazol eltérést. A több mint két alkalommal megtalált citogenetikai eltérések száma az MDS esetében is jóval meghaladja az 1000-et, ezek legtöbbje csak ritkán fordul elõ, részletes jellemzésük még nem történt meg. A citogenetikai eltérések jelenléte segítséget nyújt a prognosztikai besorolásban is. A jelenleg elterjedten használt International Prognostic Score System (IPSS) az alábbi


citogenetikai besorolást alkalmazza: 0 rizikó pont a jó prognózisú citogenetika esetén: normál kariogram, –Y, del(5q), del(20q), 1 rizikó pont az intermedier esetekre: komplex eltérések (>3 kromoszómát érintõk), és a 7-es kromoszómát érintõ eltérések, 0,5 rizikó pont az összes egyéb eltérés esetében (intermedier csoport). Az IPSS tartalmazza még a csontvelõi blast-arányt és a cytopeniák mértékét is. Az IPSS pontok alapján alacsony, intermedier 1, intermedier 2 és nagy rizikójú csoportokat különböztethetünk meg. Emellett természetesen döntõ a prognózisban a betegek életkora is. Külön csoportot képez a Juvenilis 7-es monoszómia szindróma – kedvezõtlen prognózissal, gyors AML-es transzformációs hajlammal, és az 5q-szindróma általában izolált vérszegénységel és rendkívül alacsony leukémiás transzformációs hajlammal, valamint hosszú várható túléléssel. Utóbbi különös jelentõsége, hogy a transzfúzióra szoruló esetekben a Lenalidomide tartós komplett hematológiai és citogenetikai remissziót képes elõidézni. Az Egyesült Államokban a fenti szituációban a gyógyszer alkalmazása hatóság által engedélyezett.

Heveny limfoid leukémia (ALL) Az heveny limfoid leukémia prognózisában is kiemelkedõ jelentõsége van a citogenetikai eltéréseknek mind gyermek, mind felnõtt korban. A legjelentõsebb marker a CML-hez hasonlatos Philadelphia kromoszóma jelenléte. A CML-tõl eltérõen az ALL-es esetek 95%ban ún. minor töréspont alakul ki, a géntermék nem 210, hanem 190 kD nagyságú. Elõfordulása az életkorral nõ, a gyermekkori ALL-ben csak 10% gyakoriságú, míg 65 év felett 40-50% is lehet. Jelenléte rendkívül rossz kimenetelt jelez, a tartós komplett remisszió 10% alatti gyakoriságú, gyógyulást csak a megfelelõ idõpontban elvégzett õssejtátültetés jelent. A CML-ben rendkívül hatékony tirozin-kináz gátlók a kombinált citosztatikus terápiával együtt növelik a komplett remisszió arányát és valamelyest megnyújtják az idõtartamát is, azonban ez továbbra is csak 10-13 hónap. Ezen idõ alatt kell, amennyiben a beteg állapota lehetõvé teszi, az allogén õssejtátültetést kivitelezni. A Philadelphia kromoszóma jelenléte mellett a hypodiploiditás (<44 kromoszóma) és az MLL-AF4 fúziót eredményezõ t(4;11) transzlokáció jelenléte is kedvezõtlen prognózist jelent. A hyperdiploiditás (>50 kromoszóma) és a TEL-AML1 fúziós gén jelenléte (utóbbi konvencionális citogenetikai vizsgálattal nem mutatható ki) kedvezõ prognózist jelez elõre. Az ALL esetében a prognosztikai besorolás az AML-nél is nagyobb jelentõséggel bír. Mind a gyermek, mind a felnõttkori esetekben a kombinált kemoterápia intenzitását a prognózishoz igazítjuk. A kedvezõ prognózisú esetekben a citosztatikus terápia megválasztásakor jelentõs szempont a késõi toxicitás csökkentése, kedvezõtlen prognózis esetében pedig a dózis intenzitás növelése javítja a várható hosszú távú túlélés esélyeit. A kedvezõtlen esetekben az AML-hez hasonlóan csak a HLA egyezõ testvér vagy idegen donortól származó õssejtátültetés jelenti a gyógyulás esélyét.

10

2009-4.p65

10

2010.03.08., 9:51


Myeloma multiplex (MM) A myeloma multiplex citogenetikai vizsgálata a myeloid és a heveny limfoid leukémiákénál rövidebb múltra tekint vissza. Ennek daganatbiológiai oka a myelomás sejtek lassan osztódó természetében rejlik. A hagyományos csontvelõi metafázisokon alapuló citogenetikai vizsgálatok 24 - 48 órás tápfolyadékos inkubáción alapulnak. A CML, AML és ALL-bõl származó sejtek ennyi idõ alatt nagy valószínûséggel osztódnak, az inkubációs idõ lejártával az osztódások megállíthatók és az osztódó sejtalakok összegyûjthetõk a további feldolgozásra. A myeloma multiplex esetében az osztódások lassabban és ritkábban történnek, 7-10 napos inkubáció szükséges és a kicsi az esélye a hosszabb inkubáció után is a szinkronban osztódó sejtek összegyûjtésének. Ezen speciális, citokineket (IL-1, IL-6...) és vagy B-sejt mitogéneket tartalmazó inkubáló tápfolyadék alkalmazása segíthet. Számos közlemény fogalmaz meg egymásnak ellentmondó ajánlásokat. Egységes, a laboratóriumok többségében reprodukálható módszer nem áll rendelkezésünkre. A vizsgálatok ugyanakkor igazolták, hogy myeloma multiplex esetében is számos, gyakran elõforduló citogenetikai eltérés mutatható ki. Ezek rutin vizsgálatára a legtöbb diagnosztikus laboratórium Fluorescens In Situ Hibridizációt használ (FISH). A myelomás klón evolúciója során új citogenetikai eltérések alakulnak ki, a betegség lefolyása is követhetõ az eltérések halmozódásával. A diagnóziskor kb. a betegek 50%-ában van jelen kimutatható citogenetikai eltérés. Gyakoriak a numerikus eltérések (hypo és hyperdiploiditás), a 14q32 Ig régiót érintõ transzlokációk, 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 és 21-es kromoszómák triszómiája. Jó prognózissal társulnak a hyperdiploiditás és a t(11;14). A t(4;14), t(14;16), a 13-as kromoszóma vagy a 13q elvesztése és a 17p delécióval járó esetek rosszabb prognózissal járnak. Kezdeti, vagy gyorsan kialakuló kemoterápia-rezisztencia, gyors progresszió és rövidebb túlélés jellemzi õket. Ezt a nagy dózisú kemoterápia és az újabb kemoterápiás lehetõségek csak részben képesek ellensúlyozni.

Krónikus limfoid leukémia (CLL) A MM esetében leírt technikai nehézségek minden eltérés nélkül igazak a CLL-re is. A konvencionális analízishez szükséges metafázisok csak speciális B-sejt mitogénekkel hozzáférhetõk. Rutin diagnosztikára berendezkedett laboratóriumokban nem kivitelezhetõek. A diagnosztikus és terápiás ajánlások FISH vizsgálatot javasolnak. A prognosztikus szempontból releváns eltérések az alábbiak: kifejezetten kedvezõ a 13q deléciója, ha magában áll. Hasonlóan kedvezõ a 12-es kromoszóma triszómiája. A 6q deléció intermedier prognózist jósol, rossz prognózisú a 11q és a 17p deléció (2). Utóbbiak elõre jelzik az egyes terápiás próbálkozások lehetséges kudarcát is. Mindkét eltérés az alkiláló szerekkel szembeni, különbözõ mértékû rezisztenciát okoz. A del(11q)-val járó esetek jól reagálnak Fludarabine-Cyclophosphamid és


Rituximab kombinációjára, a del(17p)-vel járó esetekben csak Dexamethason és MabCampath alkalmazása eredményez jelentõs tumormassza csökkenést, ezen terápiák sikere is korlátozott. Kérdéses a fenti genetikai eltérések szerepe a betegségek progressziójában. Egyes megfigyelések szerint a betegek egy része a genetikai eltéréstõl függetlenül, kezelés nélkül is tartósan stabil állapotú. Fontos faktor lehet az érintett szubklónok aránya, a del(17p) eltérés esetében például az alacsony arányban érintett betegek nem feltétlenül progrediálnak korán. Differenciál-diagnosztikai jelentõsége van a t(11;14) vizsgálatának. A CCND1/IGH fúziós géntermék és az azt eredményezõ transzlokáció a mantle cell limfóma sajátossága. Ennek leukémiás formája, amennyiben nem végzünk nyirokcsomó- vagy csontvelõ szövettani vizsgálatot a CLL-el könnyen összetéveszthetõ, az immunfenotípus gyakran mutat valamelyest átfedõ képet. A t(11;14) jelenléte ilyenkor perdöntõ. A terápia és a prognózis is alapvetõen különbözik. A CLL természetes lefolyása általában indolens. Az idõsebb korban diagnosztizált esetekben kérdéses a FISH vizsgálat szerepe a betegség felismerésének idején. Általánosan elfogadott, hogy a terápia megkezdése elõtt mindenképpen történjék citogenetikai vizsgálat, a kezdeti tünetmentes, Rai 0 vagy Binet 0 stádiumú betegek vizsgálatának célja nem egyértelmû.

Jövõ Az elkövetkezõ idõszak legfontosabb kérdései: az új vizsgálóeljárások helyének és szerepének megállapítása, ezzel összhangban a dráguló eljárások finanszírozhatóságának fenntartása. A hagyományos módszerek újakkal történõ helyettesítése, és a vizsgáló eljárások szintézise, ami egyre nagyobb kihívást jelent a beteg kezelését irányító klinikusok számára. Irodalomjegyzék

1. Döhner H., Estey H., Armadori S. et al.: Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood, 115(3), 453-474, 2010 2. Döhner H., Stilgenbauer S., Benner A. et al.: Genomic aberrations and survival in chronic lymphoc leukemia. N. Engl. J. Med., 343, 1910-1916, 2000 3. Grimwade D.: Impact of cytogenetics on clinical outcome in AML. In: Karp J.E., ed. Acute Myelogenous Leukemia. Totowa, New Jersey: Humana Press, 177192, 2007 4. O’Brien S., Guilhot F, Goldman J. et al.: International Randomized Study of Interferon versus STI571 (IRIS) 7-year follow-up: sustained survival, low rate of transformation and increased rate of major molecular response (MMR) in patients (pts) with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with imatinib (IM) [abstract]. Blood, 112, 76, 2008 11

2009-4.p65

11

2010.03.08., 9:51


Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása

Kritikus állapotú immunkompromittált gyermekek primer ellátása Dr. Kállay Krisztián Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet, Gyermekhematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: Az immunkompromittált gyermekeknél fellépõ kritikus állapotok hátterében leggyakrabban a fertõzések állnak. A hirtelen állapotromlások primer ellátása gyakran nem a gondozó intézményben történik, ezért az alábbi összefoglaló célja, hogy vezérfonalat nyújtson az általános gyermekosztályok számára. Az immunkompromittált gyermek elsõ észlelése ugyanis kulcsfontosságú a késõbbi prognózis szempontjából, hiszen a betegek sorsa az elsõ órában dõlhet el. A gondos anamnézis-felvétellel és fizikális vizsgálattal meg kell ítélnünk, hogy kritikus állapotú gyermekkel van-e dolgunk. A tudat, a légzés és a keringés célzott vizsgálata segít ebben. A kritikus állapotú gyermek ellátásában a vénabiztosítás sürgõs, ezért sikertelen perifériás vénaszúrás esetén intraosseális kanülálást javasolunk. Az elsõ vérvétel során törekedjünk a szérum laktát-szint meghatározására, valamint hemokultúra vételére. A primer ellátás elsõ lépése a folyadékbólus adása, mely szükség esetén ismételhetõ. A korai és széles spektrumú antibiotikum terápia bizonyítottan javítja a túlélést, ezért azt az észlelés elsõ órájában javasoljuk megkezdeni. Az immunkompromittált gyermekek kórházi osztályos megfigyelésére kétlépcsõs rendszert javasolunk, melynek célja a kritikus állapot kiszûrése, amelyet az adekvát ellátás monitorizálása, szükség esetén korai intenzív konzílium és gyermekintenzív osztályos elhelyezés követ. Végül ismertetjük saját eredményeinket, ahol a fenti szemlélet bevezetése óta nem veszítettünk el beteget kritikus szövõdményben.

Summary: Infections are the most common causes of critical conditions in immunocompromised children. Primary interventions of these complications are often occured in general or emergency pediatric units, our intent is to give some guide to the general pediatrician. The fate of the critically ill child will be determined by the interventions of the first hours. The careful evaluation of history and physical state of the child is mandatory to decide whether we face a critically ill patient or not. Thorough examination of mental state, respiration and circulation is helpful. The establishment of venous access is urgent; if a peripheral venous access is impossible, an intraosseous cannulation is preferable without any delay. As a part of the first blood sampling it is important to draw blood for serum lactate measurement and for blood cultures. As a first step of primary intervention, fluid boluses should be given, and repeated several times. Early administration of broadspectrum antibiotics is life-saving so we recommend beginning it within the first hour. We recommend a two-step observation protocol in the inpatient care of these children. This system helps to identify critically ill children in time, to monitor the treatment and to decide necessity and optimal time for transporting the patient to the intensive care unit. Finally we demonstrate our survival rates before and after the introduction of this critical care management system.

Kulcsszavak: kritikus, gyermek, neutropenia, immundeficiencia, immunszuppresszió, transzplantáció, szepszis, megfigyelés, laktát

Key words: critical, children, neutropenic, immunodeficiency, immunosuppression, transplantation, sepsis, observation, lactate

Bevezetés

tegség nem feltétlenül a gondozó intézményben kezdõdik. A beteg ellátását gyakran a családorvos vagy az általános gyermekosztály munkatársai kezdik el, adott esetben több száz kilométerre a centrumtól. Jelen írás célja kézzelfogható támpontokat adni az immunkompromittált gyermekek primer gyermek-belgyógyászati ellátásához. A gyermekintenzív osztályokon történõ emelt szintû kezelés nem kerül ismertetésre.

Az immunkompromittált gyermekek különösen fogékonyak a fertõzésekre, e betegségek okozzák a legnagyobb morbititást és letalitást ebben a betegpopulációban. A háttérben az immunrendszer különbözõ alkotóelemeinek öröklött vagy szerzett mûködészavara áll. A fertõzések etiológiájában szerepet játszanak a szokásos, közösségben szerzett betegségek és az opportunista kórokozók is. Az átvészelt súlyos betegségek, az alkalmazott kemoterápiás vagy immunszuppresszív gyógyszerek és a gyakori szövõdmények jelentõs szervi toxicitásokat okoznak. Mindezek következtében az immunkompromittált gyermekek szignifikánsan nagyobb számban kerülnek súlyos, életet veszélyeztetõ állapotba, mint egészséges immunrendszerû társaik. Ezért e gyermekek speciális, személyre szabott ellátást igényelnek az elsõ orvoshoz fordulástól a gyermekintenzív osztályos kezelésig. A kritikus állapotot okozó be-

Elsõ észlelés Anamnézis. A beteggel való elsõ találkozás, mint minden esetben, anamnézis-felvétellel kezdõdik. A régi betegségeket, vagy aktuális gyógyszerszedést firtató kötelezõ kérdés során jó szülõi compliance esetén fény derül az immunológiai vagy hematológiai alapbetegségre. Ennek megkérdezése még súlyos állapotú gyermek esetén is kulcsfontosságú, mert az elsõ egy óra beavatkozásait is alapjaiban befolyásolhatja. Amennyiben a

12

2009-4.p65

12

2010.03.08., 9:51

2009. XI. évfolyam 4. szám Súlyos primer immundefektus (pl. SCID) Aplasztikus anémia (szerzett vagy öröklött) Neutropenia (pl. Kostmann-szindróma) Tartós nagy adagú szteroid kezelés Szolid tumor Hematológiai malignitás T-sejt szuppresszor szerek tartós szedése Szervtranszplantáció Autológ vérképzõ õssejt-transzplantáció Allogén vérképzõ õssejt-transzplantáció 1. táblázat: Immunkompromittált állapotot elõidézõ betegségek gyermekkorban (a teljesség igénye nélkül)


Tudatállapot vizsgálata. Az elsõ és legfontosabb, kézenfekvõ és egyszerûen elvégezhetõ vizsgálat a tudatállapot megítélése. Pár egyszerû kérdéssel megítélhetõ, hogy a gyermek éber és tudatánál van, térben-idõben orientált-e. Csecsemõnél és kisdednél is ismertek az adekvát viselkedés formái, illetve az ezektõl való eltérés (szemkontaktus, adekvát sírás, mozgásluxus, stb.). A tudatállapot zavarának jele, ha a gyermek csak hangra, csak fájdalomra vagy arra sem reagál. A tudatállapot romlása súlyos jel, az agyi perfúzió zavarát jelzi, mindig kritikus állapotot jelent (2. táblázat). TUDAT

Éber Hangra reagál Fájdalomra reagál

kórelõzményben primer immundeficiencia, immunszuppresszív szer szedése, szerv- vagy õssejt-transzplantáció szerepel, a gyermeket tekintsük magas rizikójú betegnek, megfigyelését és ellátását haladéktalanul kezdjük meg (1. táblázat). Fizikális vizsgálat. A betegvizsgálat általános szabályaira nem térünk ki, az immunkompromittált gyermekek vizsgálatát alaposan és minden részletre kiterjedõen végezzük el. Az immunrendszer gyengesége miatt nem alakulnak ki a fertõzésekre egyébként jellemzõ szöveti infiltrátumok, ezért az infekciók klasszikus belgyógyászati tüneteit gyakran hiába keressük. Például tüdõgyulladás esetén hiányzik a gyanút keltõ hallgatózási eltérés, vagy középfülgyulladásnál hiába várunk gennyürülést. A szegényes tünetek gyakran atípusos módon és helyen jelentkeznek, gyakran egyáltalán nem találjuk meg az infekció kiinduló pontját. Ezért nagyon fontos, hogy amíg egy normál immunitású gyermeknél a negatív fizikális vizsgálat nagy valószínûséggel kizárja a súlyos betegséget, addig immunkompromittált gyermeknél a negatív lelet nem altathatja el az éberségünket. Kritikus állapot megítélése. Az elsõ fizikális vizsgálat során el kell döntenünk, hogy a gyermek állapota stabil vagy kritikus. A kritikus állapotú gyermek ellátását ugyanis késlekedés nélkül meg kell kezdenünk. Az 1. táblázatban felsorolt betegségeket és beavatkozásokat kísérõ gyakori szövõdmények és infekciók elõrehaladott állapotban végsõ közös útként keringési vagy légzési elégtelenséget okozhatnak. A gyermekek az elégtelen szervfunkciókat tartósan kompenzálni képesek, ezért gyakran szembesülünk azzal, hogy a látszólag jó általános állapotú gyermek hirtelen összeomlik; az újraélesztés ilyen esetekben sajnos rossz eredménnyel jár. Az újraélesztett gyermekek túlélése alig haladja meg a 20%ot, míg az idõben és adekvátan ellátott szeptikus shock túlélése 90% felett is lehet! Az összeomlást megelõzõ idõszakban kompenzált keringési vagy légzési elégtelenségrõl beszélünk, melynek felismerése kulcsfontosságú, hiszen az idõben indított adekvát oki és szupportív terápia az esetek túlnyomó részében megfordítja a folyamatot. A szeptikus shock halálozása gyermekkorban az 1960-as években regisztrált 97%-ról napjainkban a korán indított és hatékony oki és szupportív terápiának köszönhetõen 9%-ra csökkent (2).

Eszméletlen, nem reagál LÉGÚT

Biztonságos Veszélyben Elzáródott

LÉGZÉS

Légzésszám Légzési térfogat (mellkasi kitérés) Légzési munka (dyspnoe, grunting) Oxigenizáció (szaturáció)

KERINGÉS

Pulzusszám Pulzusamplitúdó (perifériás és centrális pulzus különbsége) Perifériás újratelõdés (kapilláris telõdés, 2 másodperc) Preload (máj, szörtyzörejek, juguláris vénák teltsége) Vérnyomás

2. táblázat: Vezérfonal a kritikus állapot fizikális megítéléséhez (5)

Légzés vizsgálata. A kritikus állapot megítélésében ugyanúgy ABC szerint haladhatunk, mint újjáélesztés esetében. A légutak átjárhatóságáról meg kell bizonyosodnunk, azok veszélyeztetettsége vagy elzáródása sürgõs intézkedést igényel (helyzettõl függõen mentõt hívni, intenzív osztályra helyezni, leszívni, stb.). Átjárható légutak esetén vizsgálhatjuk a légzést. A légzésszám (emelkedése kompenzáció), a légzési térfogat (mellkasi kitérések szimmetrikusak-e, felületesek-e), a légzési munka (nyögés, stridor, zihálás) fizikális vizsgálat során mind megítélhetõ. Fontos eleme a légzés felmérésének az oxigenizáció megítélése, amely megtekintéssel csak igen súlyos esetben látható (cyanosis). Finomabb eltérések észrevételére alkalmas egy pulzoximéter, melynek használatát minden kritikus állapotú gyermekkel találkozó intézmény részére ajánljuk. A fenti négy paraméter jelentõs eltérése az életkori normálértéktõl (akár hallgatózási vagy képalkotó eltérés nélkül is!) patológiás tüdõfolyamatot jelöl, és kompenzált légzési elégtelenségnek felel meg, amely azonnali kezelést igényel (pl. oxigén, hörgtágító, szteroid) (5) (3. táblázat). Keringés megítélése. Ha a légzéssel mindent rendben találtunk, vagy megfelelõ beavatkozással javítottunk rajta, akkor (és csak akkor!) továbbléphetünk a keringés vizs13

2009-4.p65

13

2010.03.08., 9:51



ÉLETKOR (ÉV)

LÉGZÉSSZÁM (/PERC)

<1

30-40

2-5

24-30

5-12

20-24

>12

12-20

3. táblázat: Légzésszám életkori normálértékei (5)

gálatára. A pulzus megszámolása a legegyszerûbb, de sokszor elhanyagolt feladat, pedig diagnosztikus értéke felbecsülhetetlen (4. táblázat). A tachycardia a legkorábbi kompenzációs jel gyermekkorban, a fenyegetõ légzési és ÉLETKOR

TARTOMÁNY

Újszülött

120-180

< 1év

120-180

< 2 év

120-160

< 7 év

100-140

< 15 év

90-140

Kritikus állapot okai Infekciók. A legsürgõsebb teendõk elvégzése közben gondolnunk kell a kiváltó okra is. Az immunkompromittált gyermekek leggyakrabban fertõzések miatt kerülnek súlyos állapotba. A systemic inflammatory response syndrome (SIRS) diagnózisa a fenti vizsgálati sorral felállítható. (6. táblázat). Szepszisrõl akkor beszélINFEKCIÓ, és

Bizonyított, vagy Gyanított

SZISZTÉMÁS GYULLADÁSOS REAKCIÓ, és

Hyperthermia (>38,5ºC rektális) vagy hypothermia (<35ºC rektális), és

CSÖKKENT SZERVPERFÚZIÓ

Tudatállapot-változás (irritábilis, szülõvel nem kommunikál, ébreszthetetlen), vagy

Tachycardia (életkor szerint, 4. táblázat)

Hypoxia, vagy Emelkedett szérum-laktát, vagy Megnyúlt kapilláris telõdési idõ, vagy

4. táblázat: Pulzusszám életkori normálértékei (2)

keringési elégtelenséget egyaránt jelzi. Megítélésénél figyelembe kell vennünk, hogy igen aspecifikus tünet, a gyermek szinte minden noxára és külsõ ingerre tachycardiával válaszol (fájdalom, félelem, sírás, láz, stb.). Egyszerû és bátorítandó vizsgálat a perifériás keringés vizsgálatára a kapilláris telõdési idõ (capillary refill time, CRT). A körömágyra gyakorolt 5 másodperces nyomás után mérjük azt az idõt, ami után az elfehéredett terület ismét rózsaszín lesz. Két másodperc alatt normális a perifériás újratelõdés, azonban e felett már kóros perfúzióra számíthatunk más perifériás keringésû szervek esetében is. Ilyenkor beavatkozás nélkül nemsokára bekövetkezik a centrális keringészavar is. A pulzusamplitúdóról tájékoztat pl. a radiális és axilláris pulzus különbsége, a perifériásabb pulzus elmaradása is keringési zavart jelez. A preload megítélése az aggresszív folyadékterápia monitorozása szempontjából fontos: nagyobb máj, tüdõödéma hallgatózási jelei vagy telt juguláris vénák lelete esetén óvatosan kell folyadékot pótolni. A vérnyomás esése, szemben a felnõttkorral, gyermekkorban az utolsó jel, ilyenkor percekre lehetünk a teljes keringésösszeomlástól! A gyermek az utolsó pillanatig kompenzál, tacycardiával és tachypnoéval, egészséges és rugalmas ereinek autoregulációja még jelentõs intravasalis hypovolaemia esetén is képes a normális vérnyomás fenntartására. Ezért a vérnyomás életkori normálértékek ismerete minden gyakorló gyermekorvos számára nélkülözhetetlen, mert a kritikus állapotú gyermek akut vérnyomásesése orvosi vészhelyzet (5. táblázat). ÉLETKOR

NORMÁLIS

ALSÓ HATÁR

0-1 hónap

>60

50-60

1-12 hónap

80

70

Peckelõ pulzus (pulzusamplitúdó csökkent), vagy Csökkent diurézis (<1ml/ttkg/óra) vagy Hypotensio (nem kritérium, de alátámasztja) 6. táblázat: Gyermekkori szepszis kritériumai (1,6)

hetünk, ha a SIRS hátterében dokumentált vagy gyanított infekció áll (ezt lázas immunkompromittált gyermek esetén mindig gyanítanunk kell). Súlyos a szepszis, ha szervperfúziós zavart észlelünk (tudatromlás, megnyúlt kapilláris telõdési idõ, a diurézis kevesebb, mint 1 ml/ttkg/óra, magas szérum laktát-szint), ezt gyermekkorban tekinthetjük kompenzált szeptikus shocknak, hiszen ha már nincs ereje a szervezetnek a szervek oxigénellátását kompenzálni, nincs messze a teljes keringésösszeomlás. Ezért a szeptikus shock definíciójához gyermekkorban nem tartozik hozzá a hypotensio, bár jelenléte alátámasztja azt. Az alacsony vérnyomással járó szepszist dekompenzált szeptikus shocknak nevezzük. Egyéb okok. Az immunkompromittált gyermekek otthoni vagy intézeti ellátása során figyelembe kell venHYPOVOLAEMIA

Hányások, pl. kemoterápia miatt Hasmenés (infekció) Fokozott perspiráció (láz) Elégtelen folyadékterápia

HYPERVOLAEMIA Iatrogén (túltöltés) Toxikus szívkárosodás (kemoterápia) Endocarditis, myocarditis SZEPSZIS

Bakteriális (Gram neg. vagy poz.) Gomba (sarjadzó, pl. Candida)

EGYÉB

Anaphylaxia

1-10 év

90 + 2 x életkor (év)

70 + 2 x életkor (év)

Toxikus shock

>10 év

120

90

„Capillary leak”

5. táblázat: Normális és határérték szisztolés vérnyomásértékek életkor szerint (5)

7. táblázat: Keringési elégtelenség leggyakoribb okai immunkompromittált gyermekekben

14

2009-4.p65

14

2010.03.08., 9:51

2009. XI. évfolyam 4. szám INFEKCIÓK

Bakteriális (típusos, atípusos) Interstitialis (pl. CMV, Pneumocystis) Gomba (pl. Aspergillus) Mycobacteriosis

IMMUNOLÓGIAI OK

Graft versus host betegség Idiopathiás pneumonitis szindróma TRALI (transzfúzió asszociált akut tüdõkárosodás)

TUDATZAVAR

Neuroinfekciók (bakt, vírus, gomba) PRES (poszterior reverzíbilis encephalopathia szindróma) Urémiás encephalopathia Agyi toxoplasmosis Gyógyszertoxicitás

8. táblázat: Légzési elégtelenség leggyakoribb okai immunkompromittált gyermekekben

nünk, hogy más állapotok is okozhatnak keringési és légzési elégtelenséget (7., 8. táblázat). E problémák egy részének kezelése a primer ellátás részét képezi (hypovolaemia, anaphylaxia, stb.), mások diagnosztizálása és kezelése azonban nem a primer ellátás feladata.

Kritikus állapot kezelése Vénabiztosítás. A súlyos állapotú gyermek kezeléséhez vénabiztosítás szükséges. A primer ellátás során a meglévõ centrális vénát használjuk vagy perifériás vénát kanülálunk. A krónikusan beteg gyermekek gyakran vénagondokkal küszködnek, a gyakori vérvételek és kezelések, a regenerációt akadályozó gyógyszerek miatt sokszor nem könnyen kanülálhatók. Súlyos állapotú gyermek esetén, több sikertelen perifériás kísérlet után, a további próbálgatás helyett, megfelelõ érzéstelenítés után intraosseális kanülálás javasolt. Az így nyert vénás kapcsolat teljes értékû, mintavételre és folyadékok, gyógyszerek beadására egyaránt alkalmas. Laktát. Az elsõ mintavétel terjedjen ki a vérkép, ionok és koagulogram mérésén kívül a szérum laktát-szint meghatározására is. A szérum laktát szint szoros összefüggésben van a keringési elégtelenség kapcsán hypoperfundált szövetek anyagcseréjével, ezért alkalmas a szöveti hypoxia detektálására és a kezelés monitorizálására is. Nemzetközi irányelvek szerint a 4 mmol/l-nél magasabb szérum laktát szint önmagában is súlyos szervperfúziós zavart jelez, és azonnali aggresszív terápiát igényel. A laktát mérést biztosítani kell minden súlyos beteget fogadó intézményben, sürgõsségi centrumban. A vizsgálatot perceken belül el kell végezni, hiszen csak így biztosítható a terápia megfelelõ monitorozása. Hemokultúra. Az elsõ vénás kapcsolat létrejöttekor vért kell venni tenyésztésre is. Ez az eljárás nem késlelteti szignifikánsan az ellátást, ugyanakkor fontos, hogy az elsõ antibiotikum-beadás elõtt legyen vérmintánk tenyésztésre is. Ha van a gyermeknek centrális kanülje, annak minden szárából kell hemokultúrát venni, valamint legalább egy alkalommal perifériás


szúrt helyrõl is (csontvelõbõl is jó, ha csak intraosseális kapcsolatunk van). Folyadékbólus. Több tanulmány egybehangzó eredményeire alapozott, elfogadott tény, hogy az aggresszív folyadék reszuszcitáció alapvetõ fontosságú a gyermekkori szeptikus shock túlélésében (1,6). Természetesen a hypovalaemiás shock kezelésében is nélkülözhetetlen. A folyadékpótlás izotóniás krisztalloid oldattal vagy kolloid oldattal történhet. A kolloid-krisztalloid vita évtizedek óta zajlik, vizsgálatok nem találtak szignifikáns különbséget, mindkét regimen alkalmazható (4). A folyadékbólus adagja 20 ml/ttkg, melyet 5-10 perc alatt kell beadni. A beadás után újra fel kell mérni a gyermek állapotát, és fennálló kóros leletek esetén a folyadékbólus ismételhetõ. Általában 2-3 bólusra van szükség egy szeptikus shock kezdeti ellátásában, de nem ritkán akár 200 ml/ttkg folyadékot is igényelhet egy súlyos beteg alig pár óra alatt. A folyadékbólusok között a gyermek állapotfelmérésénél különös figyelmet kell fordítani a preload változására (juguláris vénák, májnagyobbodás, szörtyzörejek). Ha nem találunk szívterhelésre utaló aggasztó jelet, az aggresszív folyadékterápia bátran folytatható. Az ismételt bólusterápia egyetlen kontraindikációja, ha a károsodott szív nem képes továbbítani a hirtelen hiánypótlásra bevitt jelentõs mennyiségû folyadékot, ilyenkor keringéstámogatásra van szükség. Elõfordul, hogy három folyadékbólus beadása után sincs érdemi javulás, ilyenkor folyadékrezisztens shockról beszélünk. A következõ lépés a vazopresszor szerek adása, ez azonban már legtöbbször az intenzív osztályon történik (3). Antibiotikum. A lázas immunkompromittált gyermeknek nagy valószínûséggel infekciója van, amennyiben az állapota kritikus, mindenképp szepszisre kell gondolnunk. Az idõben indított adekvát széles spektrumú antibiotikum kezelés szignifikánsan javítja a túlélést, minden óra késlekedés túlélési esélyben mérhetõ különbséggel jár (7). Ezért az antibiotikum adását az elsõ órán belül, a vénabiztosítás, a mintavételek és a folyadékreszusztitáció után meg kell kezdeni. Az immunszuppresszióra, korábbi szövõdményekre, tartós kórházi kezelésre, centrális katéterre való tekintettel széles spektrumú, Pseudomonas ellen is hatékony vénás gyógyszer adása (pl. cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem) ajánlott. Stabil állapotú lázas immunkompromittált gyermek esetén Gram pozitív irányú spektrum-bõvítés a terjedõ rezisztencia miatt nem javasolt, azonban kritikus állapotú betegnél, szeptikus shockban vancomycin empírikus adása is ajánlott. Antifungális szer adásának a primer empírikus ellátásban nincs szerepe. Az antibiotikum választásánál figyelembe kell venni a beteg korábbi kórtörténetét, esetleges korábbi pozitív izolátumainak rezisztencia-viszonyait. Az antibiotikumkezelés elkezdésével nem szabad megvárni az akut fázis paraméterek meghatározását, mert ezek emelkedése órák alatt történik meg. A kezdeti alacsony C-reaktív protein vagy procalcitonin érték megtévesztõ lehet, a leggyorsabban emelkedõ és süllyedõ interleukin-6 meghatározása ma még nem érhetõ el széles körben. 15

2009-4.p65

15

2010.03.08., 9:51



Gyermekintenzív osztály. A kritikus állapotú gyermek ellátásában javasoljuk a korai gyermekintenzív konzíliumot. A betegek egy része adekvát ellátás, antibiotikum és folyadékbólus után stabilan a gondozó osztályon marad, azonban jelentõs részük (10-30%) intenzív ellátást is igényel. A korai párbeszéd, és állapotromlás esetén az áthelyezés életmentõ lehet. Az idõben elkezdett intenzív terápiás eljárások sikeresebben alkalmazhatók, ugyanakkor rossz esélyekkel kecsegtetnek, ha egy összeomlott gyermeknél kezdjük el õket.

Megfigyelés kórházi osztályon Alap obszerváció. Az immunkompromittált gyermekek osztályos ellátásában kétlépcsõs megfigyelési rendszert javasolunk. A napi egyszeri orvosi fizikális vizsgálaton kívül a stabil, láztalan, jó állapotú betegeknél is szükséges a gondos ápolói megfigyelés, a vitális paraméterek rögzítése. Saját gyakorlatunkban e betegeknél 12 óránként történik a folyadékegyenleg meghatározása és súlymérés, 6 óránként pedig a láz, pulzus, vérnyomás ellenõrzése. Az alapobszerváció célja, hogy a kritikus állapotot idõben felismerjük. A vitális paraméterek romlása, új láz vagy légúti tünet jelentkezése, állapotromlás esetén szoros obszervációs protokollra váltunk (9. táblázat). VITÁLIS ÉRTÉK

ALAP

SZOROS

Láz

6

2

Pulzus

6

2

Vérnyomás

6

2

Légzésszám

–

2

Szaturáció

–

2

Folyadékegyenleg

12

6

Testsúly

12

12

Centrális vénás nyomás

–

12

Kislabor (vérgáz,laktát)

–

12

kompenzációs szakaszban indított agresszív szupportív terápia monitorizálását. Ide tartozik a folyadékbólusok vagy éppen a vizelethajtás hatékonyságának felmérése, az elektrolit és sav-bázis státusz menedzselése, valamint a belosztályokon alkalmazható légzéstámogatás értékelése (pl. oxigén adása). A megfigyelés lehetõvé teszi a közeledõ katasztrófa észlelését, korai gyermekintenzív osztályos konzílium kérését és szükség esetén az idõben történõ áthelyezést. A szoros obszerváció kitûnõ, de nem nélkülözhetetlen eszköze a betegõrzõ monitor, ami a vitális paraméterek folyamatos mérése és rögzítése által sok terhet vehet le az osztályos ápoló válláról. Hangsúlyozzuk azonban, hogy a fenti vitális paraméterek többségének észleléséhez semmiféle mûszerre nincs szükség, az egyszerû fizikális vizsgálat is tökéletesen alkalmas a kritikus állapotú gyermek kiszûrésére.

Saját eredmények A fent ismertetett szemléletet 2007. január 1-jén vezettük be osztályunkon. Az ezt megelõzõ idõszakban (1992-2006) összesen 204 transzplantációt végeztünk, ebbõl 16 esetben veszítettünk el beteget olyan kritikus állapotot okozó betegségben (Gram-negatív szepszis, nem-identifikált szepszis, Candida-infekció, ARDS), melyek ellátásában a korai adekvát szupportív terápiának óriási jelentõsége van. Az ezt követõ idõben (20072008) 71 transzplantációt végeztünk, ekkor 32 betegnek volt 56 epizódban kritikus állapotot okozó szövõdménye. Egyetlen egy beteget sem veszítettünk el a kritikus állapotot okozó szövõdményben, és ez alatt az idõ alatt osztályunkon nem történt reanimáció sem. A kritikus állapotú gyermekek az adekvát szupportív ellátás mellett vagy stabillá váltak és osztályunkon tovább ápoltuk, vagy idõben a gyermekintenzív osztályunkra kerültek. Az intenzív ápolást igénylõ betegek esetében a korai áthelyezés lehetõvé tette a kritikus szövõdmény elhárítását (1. ábra).

9. táblázat: Obszervációs rutinok összehasonlítása (észlelés gyakorisága, óra)

Hazard Function Idõszak Jelenleg Korábban Jelenleg-cenzorált Korábban-cenzorált

Cum Hazard

Szoros obszerváció. Kritikus állapotú gyermeknél a kibõvített vitális paramétereket (láz, pulzus, vérnyomás, légzésszám, szaturáció) 2 óránként ellenõrizzük, 6 óránként folyadékegyenleget vonunk, és 12 óránként súlyt mérünk, meghatározzuk a centrális vénás nyomást (CVP), valamint az osztályon lévõ kislabor-automatával vérgáz-, ion-, vércukor-, és laktátszinteket mérünk (9. táblázat). Ebben az állapotban napjában többszöri orvosi fizikális vizsgálat is szükséges, ennek gyakorisága a kórkép súlyosságától függ. Elõfordulhat, hogy egy órában akár többször is tájékozódni kell a csak fizikálisan megítélhetõ vitális paraméterekrõl (légzési munka, tudat, preload, kapilláris telõdési idõ, stb.). A szoros obszerváció célja a kritikus állapot nyomon követése, információszolgáltatás a döntéshozó klinikus részére. Segítségével lehetõvé válik az összeomlás megakadályozása, illetve az elkerülhetetlen állapotromlás idõben megjósolható. A szigorú megfigyelés lehetõvé teszi a

Követelés 1. ábra: Kumulatív rizikó kritikus állapot halálozására a két idõszakban (p=0,03)

16

2009-4.p65

16

2010.03.08., 9:51



Irodalomjegyzék

4. Dung N.M., Day N.P., Tam D.T. et al.: Fluid replacement in dengue shock syndrome: A randomized, doublemind comparison of four intravenous fluid regimens. Clin. Infect. Dis., 29, 787-794, 1999 5. European Resuscitaion Council: European Pediatric Life Support Course Manual, 3rd Edition, 2006 6. Han Y.Y., Carcillo J.A., Dragotta M.A. et al.: Early reversal of pediatric neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics, 112, 793-799, 2003 7. Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al.: Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit. Care Med., 34, 1589-1596, 2006

1. Carcillo J.A., Davis A.L., Zaritsky A.: Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA, 266, 1242-1245, 1991 2. Carcillo J.A., Fields I.: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit. Care Med., 30, 1365-1378, 2002 3. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M.: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 36(1), 296-327, 2008

Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadványt 2010. évre, ............ példányban. A folyóirat éves elõfizetési díja: 2010,- Ft + 5% áfa.

Megrendelõ neve: Címe:

Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: (1) 262-8688 Mobil: (06-30) 223-0629 E-mail: [email protected]

17

2009-4.p65

17

2010.03.08., 9:51


Újabb lehetõségek a frissen diagnosztizált myeloma ...

Újabb lehetõségek a frissen diagnosztizált myeloma multiplex kezelésében Dr. Mikala Gábor Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet Hematológiai és Õssejt-Transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: Az elmúlt öt évben az új gyógyszerek (thalidomid, bortezomib, lenalidomid) és terápiás protokollok bevezetésével, valamint a régebbi kezelésekkel való összehasonlításuk révén a myeloma multiplex elsõ vonalbeli terápiájáról szerzett tudásunk megsokszorozódott. Eredményeink javulásával rövid távú terápiás célunk a tüneti palliációról a teljes remisszió elérésére változott, ez együtt járt a betegek teljes túlélésének növekedésével is. Terápiás megközelítésünkben élesen elválik a nagydózisú kemoterápiára és autológ õssejt-átültetésre alkalmas és az arra alkalmatlan betegek kezelése. Az elõbbi csoportban a tumortömeg csökkentését nem myelotoxikus kombinációkkal végezzük, majd az elért választ autológ transzplantációval konszolidáljuk. Idõsebb betegeknél az egyik új vegyület, szteroid és alkilezõszer hármas kombinációja váltak a javasolt kezelési móddá, 9-12 hónapon keresztül.

Summary: In the past five years, our knowledge concerning the first-line treatment of multiple myeloma has multiplied. This is due to arrival of new agents (thalidomide, bortezomib and lenalidomide), new therapeutic protocols as well as to their comparison to older therapeutic regimes. Through improvement of our results, our short-term goal changed from symptomatic palliation to achievement of complete remisssion, this also resulted in improved overall survival of our patients. In the therapeutic approach, there is a clear distinction of patients eligible for high-dose therapy followed by autologous stem cell transplantation and those who are not. In the previous cohort, tumor cell mass reduction is achieved with nonmyelotoxic drug-combinations, and the response thus achieved is consolidated with the autologous stem cell transplant. In elderly patients, new triple combinations including a novel agent, a corticosteroid and an alkylating agent became the treatment of choice with 9-12 month treatment duration.

Kulcsszavak: myeloma multiplex, új szerek, thalidomid, lenalidomid, bortezomib, indukciós kezelés, teljes remisszió

Key words: multiple myeloma, novel agents, thalidomide, lenalidomide, bortezomib, induction treatment, complete remission

Bevezetés

kaszban reagál legjobban a terápiára, és legnagyobb arányban ekkor érhetõ el teljes remisszió, azaz a betegség minden jelének eltüntetése a beteg ember szervezetébõl. Bár a teljes remisszió a gyógyulás elõszobája, azonban a gyógyulás az esetek messze többségében mégsem jöhet létre. Ugyanakkor a teljes remisszió után késõbb jön a visszaesés és az újabb kezelést is késõbb kell alkalmazni, mint remisszió nélkül (11). Összefoglalónk célja, hogy bepillantást nyújtsunk az így kiemelt fontosságú elsõ vonalbeli kezelések „dzsungelébe”, és tájékoztassuk az olvasót az orvostudomány állása szerinti választásokról, azok betegségellenes aktivitásáról.

A myeloma multiplex a terminálisan differenciált plazmasejtek rosszindulatú daganata, a non-Hodgkin limfómákat követõ második leggyakoribb hematológiai malignoma. A kórkép gyakorisága Magyarországon az összes daganatos betegség 1%-a, azaz évente megközelítõleg 400 új beteg diagnosztizálására számíthatunk. A betegség két évtizede viszonylag gyorsan, 2-3 éves szenvedés után elkerülhetetlenül halállal végzõdött. Az orvostudomány fejlõdésével a betegséget ma már sokkal jobban ismerjük, továbbá terápiás fegyvertárunk is új eljárásokkal és gyógyszerekkel bõvült. Különösen az elmúlt évtized hozott forradalmi változásokat a betegség kezelésében. A mintegy féltucatnyi új gyógyszer és alig áttekinthetõ számú kezelési protokoll bevezetésének eredményeként ma már a legnagyobb külföldi centrumokban gondozott standard prognózisú myelomás beteg várható túlélése évtizednyi, és a betegek néhány százaléka akár a betegségébõl is gyógyultnak tekinthetõ (1,2,11). Hazai eredményeink is drámai javulást mutatnak, még ha a nyugat-európai és amerikai eredményektõl el is maradnak. Noha a legnagyobb fejlõdés a visszaesõ betegség kezelésében tapasztalható, és itt bõvült a terápiás palettánk legnagyobb mértékben, a betegség lefolyását talán leginkább a frissen felfedezett beteg elsõ terápiás választása, az úgynevezett indukciós kezelés határozza meg. Ennek oka, hogy a naív, kezeletlen betegség e sza-

Kit kell kezelnünk a myelomás betegek közül? A myeloma multiplex számos esetben lassan elõrehaladó betegség. A diagnosztikus kritériumok (1. táblázat) fennállása még nem jelenti automatikusan a kezelés megkezdésének szükségességét. Ennek oka, hogy nagy vizsgálatokban nem sikerült a korai kezelés túlélési elõnyét igazolni, míg a korai kezelés biztosan növeli a kezelés mellékhatásait és a költségeket (16,26). A szakmai irányelvek így egyöntetûen (22,23) amellett szólnak, hogy a myelomás beteg kezelése mindaddig halasztható, amíg a betegség nem okozza egyértelmûen a szervezet károsodását. Számos esetben látjuk, hogy az ún. parázsló (smouldering) myelomás beteg 1-2 évet is jó egészségben élhet – ilyenkor szervezetének véde-

18

2009-4.p65

18

2010.03.08., 9:51

2009. XI. évfolyam 4. szám • Major kritériumok • M-protein a szérumban és/vagy vizeletben (nagy mennyiségû) (IgG>35 g/l, IgA>20 g/l, >1g napi könnyûlánc-ürítés a vizeletben) • Csontvelõi plasmocytosis 30% felett • Szövettanilag igazolt plasmocytoma • Minor kritériumok • M -protein a szérumban vagy vizeletben (akármennyi) • Csontvelõi plasmocytosis 10% felett • Szekunder antitesthiányos szindróma • Osteolyticus laesio(k) Myeloma multiplex diagnosztikus kritériumrendszere (myeloma multiplex diagnózisa fennáll, ha legalább egy major kritérium mellett legalább egy minor kritérium igazolható, vagy pedig legalább 3 minor kritérium egyidejûleg teljesül) 1. táblázat

kezõ mechanizmusai a daganatsejt-proliferációt kontrollálni képesek. Rendszerint azonban ez a harc általában idõvel a daganat javára dõl el és a szaporodó plazmasejtek – közvetlenül vagy általuk termelt anyagok révén közvetve – szöveti-szervi károsodást hoznak létre. Az ún. CRAB-kritériumrendszer (2. táblázat) segíthet azonosítani azokat a szervi károsodásokat, amelyek a myelomasejtek aktivitásával magyarázhatóak és ezzel a terápia megkezdését indikálhatják. • Myelomával magyarázható hypercalcaemia (más ok nem valószínû, Ca>2.65 mmol/l) • Myelomával magyarázható veselézió (más ok nem valószínû, kreatinin> 177 μmol/l)) • Myelomával magyarázható jelentõsebb anémia (más ok nem valószínû, hgb< 100 g/l vagy >20 g/l csökkenés) • Típusos éles szélû (osteolyticus) csontlézió(k), csontfájdalom, tünetes osteoporosis (pl. csigolyakompresszió) • Hyperviscositas szindróma kialakulása • Antitesthiánnyal magyarázható visszatérõ infekciók 2. táblázat

Minden myelomás beteget egyformán kell kezelnünk? A kezelést igénylõ myelomás beteg azonosításakor döntést kell hoznunk a kezelés típusáról. Ebben a döntésben számos szempontot figyelembe kell/lehet vennünk, melyek alapvetõen befolyásolják a terápiás választást. A legfontosabb szempontok közé sorolható a beteg életkora, általános állapota, kísérõbetegségei, de ide tartozik az egyes terápiák hozzáférhetõsége, illetve finanszírozottsága. Ma még csak utoljára vehetjük figyelembe a betegség daganatbiológiai jellemzõit: az egyénre és betegségre szabott terápiás választás általánossá válásához már sok ismerettel rendelkezünk, azonban a terápiás irányelvek új (frissen felfedezett) betegségben ma még nem javasolják általánosan követendõnek e megközelítést (22,23). A beteg életkora, általános állapota, kísérõbetegségei alapvetõen azért határozzák meg a kezelési modalitást, mert már a terápia megkezdésekor döntenünk kell arról, hogy tervezünk-e nagydózisú kemoterápiát követõ autológ


õssejtátültetést. E döntésnek daganatbiológiai és orvosszakmai okai is vannak. A daganatbiológiai oka az, hogy a myeloma betegség daganatsejtjei nem egységes biológiai jellegûek: a sejtek nagy tömege terminálisan differenciált plazmasejt, jellemzõ sejtképpel, kóros fehérjetermékek termelésével, de korlátozott osztódási képességgel. Ezzel egyidejûleg létezik egy döntõen nyugvó, kóros anyagokat nem termelõ, õssejt-tulajdonságokat is mutató „nonszekretor kompartment”, melyet az elõbbi plazmasejtekétõl eltérõ érzékenységû daganatsejtek alkotnak. Az eredményes daganatkontrollhoz mindkét sejtpopuláció elérése kívánatos. Orvosszakmai szempontból pedig azt kell eldöntenünk, hogy az õssejt-mérget, jelesül a melphalant a kemoterápia részeként, hosszabb idõ alatt adjuk be (idõsebb betegnél), vagy pedig nagydózisú melphalan terápiát követõen autológ õssejtátültetést kívánunk végezni (arra alkalmas fiatal betegnél). Az egyes terápiák hozzáférhetõsége és finanszírozottsága is meghatározó terápiaválasztási szempont. A helyzet hazai, specifikus pikantériája kettõs: léteznek nemzetközileg elfogadott és évtizedes tapasztalatot felhalmozó gyógyszerek, így például a melphalan (Alkeran®), melynek hazai törzskönyvét annak lejárásakor a gyártó nem újította meg, és ezzel a hazai törzskönyvbõl törölve az alapkezelés ún. „off-label” indikációvá, jogilag kísérletes kezeléssé változott. Az érem másik oldalát a nemrég bevezetett új gyógyszerek alkotják. E készítmények ára változó mértékben, de igen magas, ezért elsõ vonalbeli finanszírozottságuk nem megoldott (bortezomib, lenalidomid) vagy hazai törzskönyvezése és/vagy befogadása nem történt meg (thalidomid). Hasonló, de kisebb jelentõségû probléma, hogy dexamethason hatóanyagú tabletta Magyarországon nincsen forgalomban, így a myelomás betegek (orvosilag szükségtelenül) ezt a gyógyszert csak infúzióban kaphatják meg, elveszítve így a per os kezelés elõnyeit (pl. vidéki betegek utazási problémái). Az összefoglaló további részében a fenti problémákat figyelmen kívül hagyva, az elsõ vonalbeli kezeléseket és az elérhetõ terápiás eredményeket csak az orvosszakmai szempontok figyelembe vételével ismertetjük.

Autológ õssejtátültetésre nem alkalmas betegek elsõ vonalbeli kezelése Újonnan felfedezett myelomás betegeink többsége ebbe a csoportba tartozik – a myeloma multiplex döntõen a nyugdíjas korú populáció betegsége. 70 év felett, vagy súlyos kísérõbetegségek esetén a standard (200 mg/m2 melphalan) nagydózisú kemoterápiát követõ õssejtátültetés toxicitása elfogadhatatlan, vagy a csökkentett dózisú (100 mg/m2 melphalan) kemoterápia után alkalmazott autotranszplantáció daganatellenes hatásossága marad el (8,22) a hagyományos kúrákétól. Ebben a betegcsoportban a kezelés gerince a melphalan és a kortikoszteroid kúraszerû alkalmazása (a terápia hossza kb. 1 év), kiegészítve az új szerek (thalidomid, bortezomib vagy lenalidomid) egyikével (17,21,23). Standard választásnak tekinthetõ az MPT (melphalan-prednisolon-thalidomid) és az MPV (melphalan-prednisolon-bortezomib) kezelés. E kúrák 19

2009-4.p65

19

2010.03.08., 9:51


toxicitása ebben a betegpopulációban elfogadható, hatékonyságuk pedig meghaladja a korábban alkalmazott melphalan-prednisolon kezelését. Szakmai szempontból választást jelenthet a beteg kívánsága: míg az MPT tisztán orális kombináció (8,21), viszont a nagy trombózis rizikó miatt antikoaguláns LMWH kezelés szükséges, és jelentõs lehet az álmosság és a székrekedés is. Hyperdiploid genetikai eltérések esetén (ez a betegek mintegy felében észlehetõ) kiemelkedõen hatásos lehet ez a kezelési forma. Az MPV kezelés ugyanakkor a bortezomib intravénás adása miatt a beteg heti kétszeri megjelenését teszi szükségessé, a mellékhatások közül a hasmenés lehet zavaró fokú. Kedvezõtlen prognózisú genetikai eltérések esetén (ez a betegek mintegy negyedében észlelhetõ) ez a kezelési forma igen eredményes lehet (27). Alternatív kezelési megközelítést jelenthet a lenalidomid és a csökkentett dózisú (havi 160 mg összdózisú) dexamethason kombinációja (7,25). Ez a kezelési forma is tisztán orális, elõnye a rendkívül jó tolerálhatóság és a legkisebb egy éven belüli mortalitás – a jobb hosszú távú eredmények mit sem érnek annak a betegnek, akit a kezelés során elveszítünk szövõdmények miatt. Hátránya a rendkívül magas ára. Az autológ õssejtátültetésre alkalmas (fiatal) betegek elsõ vonalbeli kezelésének egyik alapkomponense a nagydózisú dexamethason. Felmerül, hogy idõsebb betegeket lehet-e hasonlóképpen kezelni. Két klinikai vizsgálat eredményei (15,25) szerint is a teljes nagydózisú (480 mg havi összdózisú) dexamethason-terápia az idõs betegpopulációban is jó daganatellenes hatású kezelés. A problémát a nagyfokú toxicitás jelenti, mind az infekciós, mind a cardiovascularis szövõdmények aránya elfogadhatatlan e betegcsoportban. Így sem a teljes dózisú thalidomid-dexamethason, sem pedig a lenalidomid-dexamethason kombináció nem javasolt idõs betegek elsõ vonalbeli kezelésére (15,25). A 65-75 éves betegek körében jól bevált kezelések, a 80 év feletti betegpopulációban már erõsen korlátozottan alkalmazhatók. Ezek a betegek jellemzõen sok kísérõbetegséggel érkeznek a hematológushoz, ezért a fenti kezelések csak elvétve adhatók eredeti dózisban. Ilyen esetekben hasznosak lehetnek a dózisredukált terápiák, vagy szóba jön a melphalan-prednisolon klasszikus kombinációja, harmadik szer nélkül, a melphalan dózisredukciójával. Az aggastyánkorú (>85-90 év) betegeket sem kell kezelés nélkül hagynunk. A tünetek enyhítésére, az életminõség jelentõs javítására a biszfoszfonátok adása mellett nagyon alkalmas a kisdózisú szteroidok, és a melphalannál kevésbé csontvelõtoxikus cyclophosphamid alkalmazása.

Autológ õssejtátültetésre alkalmas betegek elsõ vonalbeli kezelése A 65-70 évnél fiatalabb, jó általános állapotú, frissen felfedezett kezelendõ myelomás betegek javasolt elsõ vonalbeli kezelése indukciós terápiát követõen autológ õssejtek mobilizálása, gyûjtése, majd nagydózisú melphalan (140-200 mg/m2) adását követõen autológ õssejtátültetéssel végzett konszolidáló kezelés. Ezt kiegé-


szítheti még 6-9 hónap további konszolidáció thalidomid monoterápiával vagy más gyógyszerkombinációval. A „fiatal és fitt” myelomás betegek indukciós kezelésének klasszikus protokollja a VAD (vincristin-doxorubicindexamethason) kombináció volt. A „kanonikus” VAD protokoll adása centrális kanülben 96 órás folyamatos infúzióban történt, ez a betegek számára eléggé megterhelõ volt. A 90-es években ezzel kapcsolatban két fontos megfigyelés történt. Egyrészt a „rapid” VAD protokollok hatása összehasonlító vizsgálatokban nem bizonyult szignifikánsan rosszabbnak a hagyományos kezelésnél, ezáltal a kanülálás szövõdményei elkerülhetõvé váltak, másrészt a vincristin protokollbeli hatása nem igazolódott, sõt a protokoll hatásának nagy részéért a dexamethason-komponens felelõssége megállapítást nyert. Ennek megfelelõen az ezredfordulón számos intézményben a dexamethason monoterápia vált a standard indukciós kezeléssé: kényelmes, olcsó és közepesen hatékony kúráról van szó. Bizonyos terápiás helyzetekben ez a kezelési forma a mai napig sem veszítette el teljesen létjogosultságát. Az új szerek megjelenése valóban forradalmasította a terápiás lehetõségeket, és jelentõs mértékben javította a terápiás eredményeket ebben a betegcsoportban (3. táblázat). A thalidomiddexamethason kombináció randomizált vizsgálatokban, (jelentõsen jobb válaszaránya révén) hatékonyabbnak bizonyult a dexamethason monoterápiánál (24), majd a VAD kezelésnél (3) is. Ennek eredményeként ez a kombináció standard kezeléssé vált, törzskönyvezett indikációként és a VAD kezelés végleges „nyugdíjazásra” kerülhetett. Az egyre jobb kezelési eredmények természetesen megnövelték az e területen dolgozók „étvágyát”. Egyre gyakoribbá Kezelés >PR

Indukciós válasz >VGPR CR

20

ASCT CR

Dex

41%

VAD

52%

13-16%

1%

32-50%

5-11%

C-VAD

75%

27%

9%

43%

40%

63-76%

35%

6%

44-58%

23-34%

TAD

72%

32%

49%

16%

CTD

87%

39%

67%

51%

VD

66%

39%

6%

57%

18%

VTD

77%

62%

21-33%

64-76%

43-50%

BIRD

90%

71%

46%

PAD

91%

42%

80%

23-27%

TD

19%

Myeloma multiplex indukciós kezelésére adott válaszarány a különféle protokollok alkalmazása esetén az indukciós terápia végén és az autológ átültetést követõen (PR: részleges válasz, VGPR: igen jó minõségû részleges válasz, CR: komplett válasz, ASCT: nagydózisú kemoterápiát követõ autológ õssejtátültetés, Dex: nagydózisú dexamethason monoterápia, VAD: vincristin-doxorubicin-dexamethason, C-VAD: cyclophosphamid-vincristin-doxorubicin-dexamethason, TD: thalidomid-dexamethason, TAD: thalidomid-doxorubicin-dexamethason, CTD: cyclophosphamid-thalidomid-dexamethason, VD: bortezomib-dexamethason, VTD: bortezomib-thalidomiddexamethason, BIRD: clarithromycin-lenalidomid-dexamethason, PAD: bortezomib-doxorubicin-dexamethason) 3. táblázat: Kezelésre szoruló myeloma ún. CRAB kritériumrendszere

20

2009-4.p65

Post >VGPR

2010.03.08., 9:51


vált a nagyon jó minõségû parciális remisszió és a teljes remisszió elérése. Továbbá egyértelmûen igazolódott, hogy az autológ átültetést követõen elért magas fokú válasz a teljes túlélés jelentõs növekedésével jár, így céllá vált a transzplantáció utáni minél magasabb komplett remissziós ráta. A thalidomid-dexamethason kezelés nem volt képes a transzplantációt követõen értékelt komplett válasz arányát statisztikailag szignifikáns módon növelni. A thalidomid-analóg lenalidomid, dexamethasonnal kombinálva az elõbbinél is magasabb válaszaránnyal pusztította el a betegek szervezetében a plazmasejteket, és 20-50%ban eredményezett komplett remissziót (25) (a magasabb szám nagy ciklusszámnál, halasztott transzplantáció mellett került elérésre). A bortezomib, dexamethasonnal kombinálva – indukciós kezelésként alkalmazva – nemcsak a válaszoló betegek arányát növelte meg, hanem a nagyon jó minõségû részleges és komplett válasznak a transzplantáció elõtti és utáni hányadát is (10,12). E vizsgálattal egyidejûleg számos hármas kombinációt is vizsgáltak: az eddig közölt eredmények szerint a hármas kombinációk minden esetben hatékonyabbnak bizonyultak, mint a kettõs kombinációk (4,5,6,19). A számos jól vizsgázott kombinációs kezelés eredményeként ma a legtöbb nemzetközi irányelv nem tudja megjelölni a legkedvezõbb indukciós terápiát. Többnyire hármas kombináció alkalmazását javasolják, esetleg rizikoadaptált módon (kis rizikó esetén az igen kis toxicitású csökkentett dózisú dexamethasonnal kombinált lenalidomid-kezelés is elégséges lehet) (7). A bortezomib-bázisú hármas kombinációk (VTD, PAD, VCD) mellett kiváló eredményeket adott az MRC IX nagy randomizált vizsgálatban a CTD (cyclophosphamidthalidomid-dexamethason) protokoll alkalmazása is (20). A lenalidomid-bázisú hármas kombinációk eredményének értékelése ez év végén várható, az elõzetes eredmények igen ígéretesek (16,17,18,22). Az indukciós prokollokból 3-4 ciklus alkalmazása javasolt, intenzív monitorozással, mind a hatás mind a mellékhatások tekintetében. Hármas kombinációk alkalmazásával ez a terápiás ciklusszám még jól tolerálható a betegek többsége számára, továbbá a betegek mintegy negyede komplett remisszióba, több mint 80%-a parciális remisszióba tud kerülni, már õssejtgyûjtés idején. A perifériás õssejtgyûjtés javasolt módja ebben a betegkörben a nagydózisú cyclophosphamid (2-4 g/m2), majd a G-CSF adása. E kezeléssel még transzplantáció elõtt további néhány százalékos válaszarány-javulást lehet elérni. Õssejteket gyengén mobilizáló betegek a myelomás betegpopulációban szerencsére nem gyakran fordulnak elõ, ilyenkor a plerixafor (Mozobil®) alkalmazása új terápiás fegyverünk lehet (9,13). Az indukciós kezeléssel elért jó válasz konszolidálása, valamint a válaszarány és a minõség további javításának módja a nagydózisú melphalan-kezelést követõ autológ õssejtátültetés. A ma rendelkezésünkre álló indukciós terápiát követõ autológ átültetéssel történõ konszolidáció a betegek mintegy felében komplett válasz kialakulását eredményezheti. Ebben a körben további teendõnk mindössze a gondos monitorozás, a további kon-


szolidáció jelentõsége bizonytalan. Amennyiben lehetõségünk van (pl. vizsgálat keretében) molekuláris válasz követésére, molekuláris komplett válasz kialakulásáig további konszolidáció lehetséges (14). Azon betegeinknél, akik válaszoltak a kezelésre, de nem jött létre legalább nagyon jó minõségû parciális remisszió, az autológ átültetés megismétlése hasznos lehet. Ha létrejött ez a válasz, de nincs komplett válasz, akkor a konszolidáció folytatása 6-9 hónap thalidomid monoterápiával hasznos lehet, a betegek egy részénél létrejön így a teljes remisszió.

Záró gondolatok Myelomás betegeink elsõvonalbeli kezelési paradigmája az elmúlt évtizedben nagyot változott: a tüneti palliáció helyett reális terápiás céllá vált a teljes vagy komplett remisszió elérése, a daganatsejtek számának kimutathatósági szint alá csökkentése. Ezt a célt betegeink mind nagyobb hányada képes elérni. Természetesen ez együtt jár a betegség tüneti enyhülésével is, de az igazi kemény végpont a teljes túlélés, minél jobb minõségû életben. Mai modern kezelési eljárásaink még nem állták ki az idõ próbáját, egyértelmûen a XXI. század vívmányának tekintendõek. Ennek megfelelõen csak nagyon kisszámú beteg kapta e protokollokat elég régen ahhoz, hogy a medián túlélést tanulmányozni és ne csak becsülni tudjuk, ám az a tény is megnyugtató, hogy legtöbb esetben még ezt a pontot nem értük el. További biztatást jelent, hogy 4-5 további szer áll törzskönyvezési vizsgálat alatt, ami megnöveli a visszaesõ betegeink számára választható terápiás alternatíváinkat. Nagy populációs szintû vizsgálatokból ugyanis az derült ki, hogy az elsõ vonalbeli terápia befejezésekor elért komplett (és nagyon jó részleges) válaszarány mellett a betegek számára elérhetõ, eltérõ alternatív hatásmódú mentõkezelések száma határozza meg teljes várható túlélésüket – azaz a betegség újbóli jelentkezésekor tudunk-e a daganatsejteknek olyan gyógyszert mutatni, amivel szemben még nincsen tapasztalata. Csak bízni tudunk abban, hogy az ország gazdasági teherbíró képességének javulásával mind több myeloma-ellenes gyógyszer és -kombináció válik betegeink számára elérhetõvé. Hosszú távú célunk változatlanul a myelomás betegeink minél nagyobb arányú meggyógyítása, mely a rendelkezésünkre álló terápiákkal még nem reálisan elérhetõ, de talán a következõ évtizedben már azzá válik. Irodalomjegyzék

1. Barlogie B., Anaissie E., Haessler J. et al.: Complete remission sustained 3 years from treatment initiation is a powerful surrogate for extended survival in multiple myeloma. Cancer, 113, 355-359, 2008 2. Barlogie B., van Rhee F., Shaughnessy J.D. et al.: Making progress in treating multiple myeloma with total therapies: issue of complete remission and more. Leukemia, 22, 1633-1636, 2008 3. Cavo M., Zamagni E., Tosi P. et al.: Superiority of thalidomide and dexamethasone over vincristine-

21

2009-4.p65

21

2010.03.08., 9:51


4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

doxorubicine-dexamethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple myeloma. Blood, 106, 35-39, 2005 Cavo M., Patriarca F., Tacchetti P. et al.: Bortezomibthalidomide-dexamethasone (VTD) vs thalidomidedexamethasone (TD) in preparation for autologous stem cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma. Blood, 110, 73a, 2007 Cavo M., Zambrello R., Nozzoli C. et al.: Superiority of VTD over TD incorporated into ASCT for newly diagnosed MM. Clin. Lymph. Myeloma, 9, S73, 2009 Davies F.E., Wu P., Jenner M. et al.: The combination of cyclophosphamide, velcade and dexamethasone (CVD) induces high response rates with comparable toxicity to velcade alone (V) and velcade plus dexamethasone (VD). Haematologica, 92, 1149-1150, 2007 Dispenzieri A., Rajkumar S.V., Gertz M.A. et al.: Treatment of newly diagnosed multiple myeloma based on the Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART): Consensus statement. Mayo Clin. Proc., 82, 323-341, 2007 Facon T., Mary J.Y., Hulin C. et al.: Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomized trial. Lancet, 370, 1209-1218, 2007 Giralt S., Stadtmauer E.A., Harousseau J.L. et al.: International myeloma working group (IMWG) consensus statement and guidelines regarding the current status of stem cell collection and high-dose therapy for multiple myeloma and the role of plerixafor (AMD 3100). Leukemia, 2009, Epub ahead of print Harousseau J.L., Attal M., Leleu X. et al.: Bortezomib plus dexamethasone as induction treatment prior to autologous stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma: results of an IFM phase II study. Haematologica, 91, 1498-1505, 2006 Hoering A., Crowley J., Shaughnessy J.D. et al.: Complete remission in multiple myeloma examined as time-dependent variable in terms of both onset and duration in Total Therapy protocols. Blood, 114, 1299-1305, 2009 Jagannath S., Durie B.G., Wolf J.L. et al.: Extended follow-up of a phase 2 trial of bortezomib alone and in combination with dexamethasone for the frontline treatment of multiple myeloma. Br. J. Haematol., 146, 619-626, 2009 Kumar S., Giralt S., Stadtmauer E.A. et al.: Mobilization in myeloma revisited: IMWG consensus perspectives on stem cell collection following initial therapy with thalidomide-, lenalidomide-, or bortezomibcontaining regimens. Blood, 114, 1729-1735, 2009 Ladetto M., Pagliano G., Avonto I. et al.: Consolidation with bortezomib, thalidomide and dexamethasone induces molecular remissions in autografted multiple myeloma patients. Blood, 110, 530a, 2007 Ludwig H., Hajek R., Tothova E. et al.: Thalidomidedexamethasone compared to melphalan-predniso-


16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

lone in elderly patients with multiple myeloma. Blood, 113, 3435-3442, 2008 Mark T.M., Coleman M., Jayabalan D. et al.: Extended follow-up results of BIRD therapy: prolonged responses achieved. Clin. Lymph. Myeloma, 9, S89, 2009 Musto P., D’Auria F., Pietrantuono G. et al.: First-line Treatment of Multiple Myeloma in Elderly Patients: The Gimema (Gruppo Italiano Malattie EMatologiche dell’Adulto) Multiple Myeloma Working Party Perspective. Curr. Drug Targets, 2009, Epub ahead of print Niesvizky R., Jayabalan D.S., Christos P.J. et al.: BiRD (Biaxin [clarithromycin]/Revlimid [lenalidomide]/ dexamethasone) combination therapy results in high complete- and overall-response rates in treatmentnaive symptomatic multiple myeloma. Blood, 111, 1101-1109, 2008 Oakervee H.E., Popat R., Curry N. et al.: PAD combination therapy (PS-341/bortezomib, adriamycinand dexamethasone) for previously untreated symptomatic multiple myeloma. Br. J. Haematol., 129, 776-783, 2005 Owen R.G., Child J.A., Jackson G.H. et al.: MRC Myeloma IX: Preliminary results from the intensive pathway study. Clin. Lymph. Myeloma, 9, S84, 2009 Palumbo A., Bringhen S., Caravita T. et al.: Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomized controlled trial. Lancet, 367, 825-831, 2006 Palumbo A., Sezer O., Kyle R. et al.: International Myeloma Working Group guidelines for the management of multiple myeloma patients ineligible for standard high-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation. Leukaemia, advance online publication, 4 June 2009 Patriarca F., Petrucci M.T., Bringhen S. et al.: Considerations in the treatment of multiple myeloma: a consensus statement from italian experts. Europ. J. Haemat., 82, 93-105, 2008 Rajkumar S.V., Blood E., Vesole D. et al.: Phase III clinical trial of thalidomide plus dexamethasone compared with dexamethasone alone in newly diagnosed multiple myeloma: a clinical trial coordinated by the ECOG. J. Clin. Oncol., 24, 431-436, 2006 Rajkumar S.V., Jacobus S., Callander N. et al.: Randomized trial of lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone in newly diagnosed myeloma (E4A03), a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group: analysis of response, survival, and outcome. J. Clin. Oncol., 26, abstract, 8504, 2008 Rajkumar V.S., San Miguel J., Harousseau J.L.: Guidelines for the uniform reporting of clinical trials: Report of the 2008 International Myeloma Workshop Consensus Panel I. http://www.mw-delhi09.com/ spargoDocs/Consensus panelone.pdf San Miguel J.F., Schlag R., Khuageva N.K. et al.: Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N. Engl. J. Med. 359, 906-917, 2008

22

2009-4.p65

22

2010.03.08., 9:51


Aferezisek gyermekkorban

Aferezisek gyermekkorban Dr. Goda Vera, Dr. Réti Marienn Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet, Budapest Összefoglalás: Az aferezis kezelések során az elmúlt évtizedben számos új technika került bevezetésre, folyamatosan bõvül a beavatkozások indikációs köre is. Magyarországon is végezhetõ extracorporalis fotoferezis, az õssejt-átültetéshez szükséges perifériás gyûjtések is jelentõs számban történnek, míg a hagyományos plazmacsere jelentõsége több országban visszaszorulóban van a szelektív adszorpciós módszerek térhódítása miatt. A gyermekkorban gyakoribb beavatkozások rövid áttekintésére vállalkozunk az egyes betegségekben várható eredményekkel és mellékhatásokkal. Az útmutatók ellenére a ferezis szükségességének kimondása mindig az adott szakterületen jártas szakember és a kezelõorvos közös feladata marad a standard és a ritka indikációk terén is.

Summary: Recent advances in therapeutic apheresis in the last decade include technical improvements as well as new indications for the procedures. Extracorporeal photopheresis, arising number of peripheral stem cell collections are performed done in Hungary, adsorptive selection of components from the plasma is used worldwide while the role of classical plasma exchange is now going to be more limited to certain conditions. The more frequent pediatric indications are discussed with their proposed results and adverse events. In spite of any guidelines to indicate an apheresis remains the role of the treating physician and a specialist on the field of medicine in frequent and rare diseases as well.

Kulcsszavak: aferezis, PBSC, ECP, GvHD, szelektív adszorpció, mellékhatások

Key words: apheresis, PBSC, ECP, GvHD, selective adsorption, side effects

Rövidítések:

bil betegek számára. Az aferezis centrumokban végzett beavatkozások a folyamatos üzemmódú nagy szeparátorok miatt nagyobb vérfeldolgozást és ezzel jobb hatékonyságot eredményezhetnek az adott betegnél, aki hemodinamikailag általában jobban is viseli ezt a kezelést. Bizonyos speciális módszerekre (pl. fotoferezis) csak centrumban van lehetõség.

PBSC ECP GvHD GBS TTP MG PM SLE RA HES

– perifériás vér õssejt – extracorporalis fotoferezis – graft versus host reakció – Guillain-Barré szindróma – thromboticus thrombocytopeniás purpura – myasthenia gravis – polymyositis – szisztémás lupus erythematosus – rheumatoid arthritis – hidroxi-etil keményítõ

Bevezetés, az aferezisrõl általában A görög „apheresis” szó kivonást jelent, terápiás aferezis alatt a vér bizonyos komponenseinek a szervezetbõl való eltávolítását, és annak plazmával vagy plazmapótszerrel történõ pótlását értjük. A beavatkozás általában additív hatású, a beteget egy kritikus idõszakon segíti át, és csak kevés betegségben jelent elsõ vonalbeli kezelést. Magyarországon a standard terápiás aferezisek indikációs körét a Terápiás Aferezis Bizottság határozza meg, ettõl eltérõ esetekben egyedi engedéllyel is kérhetünk kezelést a betegnek, amennyiben más alternatív kezelés nem jön szóba, és a ferezistõl további javulás várható. Az országban végzett terápiás ferezisek száma 2008-ban 3600 felett volt, ennek több mint egyharmada a Szent László Kórház Aferezis Részlegén történt. Itt a közös behívásos ügyeleti rendszer az OVSZ Terápiás Aferezis Részlegével a nap minden órájában lehetõvé teszi a sürgõs kezelések elvégzését is. A helyszínre hívható mobil aferezisnek vitathatatlan elõnye van intenzív osztályos kezelést igénylõ, vagy insta-

Az aferezis jelentõsége, célja A ferezisek célja, hogy bizonyos anyagokat eltávolítsunk és/vagy hiányzó plazmafaktorokat pótoljunk a vérbõl. A teljes plazmatérfogat hozzávetõleg 40 ml/ttkg, melynek egyszeri eltávolítása során az intravascularis anyagok 50-65%-a távolítható el. Az eltávolítás hatásfoka kismértékben fokozható a feldolgozott vértérfogat növelésével is, de az intra- és extravasalis térben elhelyezkedõ anyagok keringésbe történõ folyamatos beáramlása miatt elsõsorban a ferezisek idõszakos ismétlése a célravezetõ. A fibrinogén, C3 és a keringõ immunkomplexek eltávolítása az elõbbi átlagnál kifejezettebb, az elektrolitok, húgysav, és bizonyos fehérjék (pl. VIII. faktor) lényegesen rosszabbul távolítódnak el. A vörösvértest veszteség egy kezelés során általában 30 ml alatt van, a thrombocytaszám csökkenése is mérsékelt, és egykét nap alatt visszatér eredeti szintjére. Az alvadási faktorok néhány órán belül normalizálódnak a fibrinogén kivételével, amely 3-4 nap alatt éri el a normál tartományt. A szérum IgG szint két nap alatt éri el a kiindulási szint 40%-át, két hét után annak 80%-át: adszorpciós technikával az IgG eltávolítás elsõ alkalommal akár 90% feletti is lehet. A plazmacsere során alkalmazott szubsztitúciós folyadék fiziológiás sóoldat, 5%-os human albumin, 6-10%-os HES oldat, ritkán friss fa23

2009-4.p65

23

2010.03.08., 9:51



gyasztott plazma megfelelõ arányú keveréke. Ez a beteg kolloid ozmotikus nyomásának fenntartását biztosítja (1,17). A betegségek csoportosítása célszerû annak megfelelõen, hogy az adott betegségben, a ferezis és annak módja mennyire bizonyul hatékonynak. Gyermekkorban a ferezist igénylõ betegségek közül kevéssel találkozhatunk, adolescens korban történõ elõfordulásuk miatt azonban a felnõttkori indikációk ismerete is fontos.

Aferezis indikációs kategóriák I.

Standard, elsõ vonalbeli terápiaként alkalmazható (pl. GBS, TTP, MG krízis) II. Konvencionális terápiára refrakter betegségben javasolt (pl. GvHD) III. Nem kellõen vizsgált, esetenként hatásos (pl. PM, SLE) IV. Kontrollált vizsgálatnál nem, esetenként hatásos (pl. RA) A különbözõ kórképekben rövid és hosszú távú kezelési sémák alakultak ki, elõbbire a Guillain-Barré szindrómában (GBS) végzett 4 plazmacsere példa, utóbbira az akár éveken át folytatott fotoferezis az õssejt transzplantációt követõen kialakuló krónikus graft versus host betegségben (GvHD).

Szeparációs elvek A partikulum elválasztása centrifugális vagy membrán-filtrációs úton, adszorpciós és precipitációs elvek segítségével is történhet (1. táblázat). Magyarországon elsõsorban a centrifugális elven mûködõ módszerek terjedtek el. Ennél egy vételi és egy visszaadó vénán keresztül folyamatos áramlással vagy egy vénán keresztül vételi és visszaadási szakaszokkal ciklusokban mûködik a sejtszeparátor. Alvadásgátláshoz többnyire citrát (ACD-A) és/vagy heparin használható. Citaferezisek Polimorfo-, mononukleáris sejt, lymphocyta Thrombocyta, vörösvértest Citaferezis és in vitro kezelés Extracorporalis fotoferezis Limfoplazmaferezis Plazmaferezisek – Teljes plazmacsere – Szelektív technikák Precipitáció: HELP cryoprecipitáció Filtráció: cascade/double Adszorpció: Liposorber Selesorb Phe/Try Adacolumn

digoxin). A pótlandó anyag lehet valamely plazmafaktor vagy enzim (pl. alvadási faktorok, pszeudokolinészteráz, ADDAMTS13).

Az aferezis mellékhatásai Az aferezis jól tolerálható, bár számos mellékhatása van, ezek többsége átmeneti, halálozása alacsony. A mellékhatások elõfordulása 4,3 - 28% között mozog felnõtt populációban, 55% körüli érték gyermek betegeknél. A modern sejtszeparátorokkal képzett személyzet közremûködésével a technikai hibák gyakorlatilag nem fordulnak elõ (13). A reakciók nagy része enyhe és reverzíbilis, a súlyosabb mellékhatásoknak nagyobb, akár 30% feletti esélye van, ha a gyermekeknél a számított extracorporalis volumen a teljes vértérfogat 10%-ánál nagyobb, vagy 10 kg alatti testsúlyú betegrõl van szó. Aktív vérzés, anémia, súlyos bronchospasmus, instabil vitális paraméterek vagy intenzív osztályon történõ kezelés, friss fagyasztott plazma használata szubsztitúciós oldatként nagymértékben hozzájárulnak a komolyabb mellékhatások kialakulásához. Következésképp nagy rizikójú betegeknél a kockázatokat alaposan meg kell fontolni, továbbá a kezelés elõtt és közben is meg kell tennünk minden szükségesnek látszó intézkedést, hogy a mellékhatások számát csökkentsük (sz. e. ionpótlás, transzfúzió, oxigén biztosítása, szoros megfigyelés) (13) (2. táblázat). Mellékhatás közvetlen oka

Észlelt klinikai, laboratóriumi eltérések

kezeléssel kapcsolatos citrát toxicitás vérkészítmény adás gyógyszerszint változások plazmafaktor/inhibitorszint ↓ komplement aktiváció

zsibbadás, vérnyomásesés, elektrolit eltérések allergiás reakciók, hepatitis alapbetegségek akut állapotromlása vérzés, trombózis C3/terminális komplement komplex szintje ↑(6)

a vételi véna kanülálása centrális vénás kanül fistula, perifériás véna

trombózis, embólia, vérzés, infekció, lokális fájdalom, heg

technikai hiba

légembólia, aggregátum-képzõdés, mechanikus hemolízis

2. táblázat: Az aferezisek lehetséges mellékhatásai

LDL-C cryoproteinek IgM, CIC, LDL LDL aDNA, adsDNA, aPL, CIC aACh-R, aDNA, aPL, RF gr/monocyta

1. táblázat: Az aferezis lehetséges módjai

Az eltávolítandó anyag lehet sejt (pl. mononukleáris sejt), keringõ antitest (pl. anti-GBM), keringõ immunkomplex vagy antigén (pl. gyógyszer indukálta SLE), a plazmában kórosan vagy nagy mennyiségben jelenlévõ anyag (pl. fitánsav, pajzsmirigyhormon), albuminhoz kötõdõ toxin vagy gyógyszer (pl. α-amanitin, parathion,

A hagyományos plazmacsere (PEX), az extracorporalis fotoferezis (ECP) és a perifériás õssejt gyûjtés (PBSC) szakterületenkénti, gyermekkorban is elõforduló, hazánkban finanszírozott kórképeit a 3. táblázat alapján az alábbiakban részletezzük.

Hematológiai kórképek Leukaferezis leukosztázissal járó hiperleukocitózisban, extrém fehérvérsejtszámnál (a gyermekkorban gyakori akut limfoid leukémiában 500 G/l felett), vagy magas fehérvérsejtszámot kísérõ kompressziós tüneteket mutató organomegalia, akut citolízist okozó kemoterápia esetén indokolt. A kezelés döntõen a rövid távú túlélést javítja, ezért annak szükségessége mindig megfontolandó a beteg általános állapotát, szállíthatóságát is figyelembe véve. Gyermekkorban az atípusos vagy terápia rezisztens hemolitikus urémiás szindrómában

24

2009-4.p65

24

2010.03.08., 9:51



engedély mellett. Goodpasture szindróma ritka gyermekkori megjelenésénél a típusos klinikai kép alapján is megkezdhetõ az aferezis.

Neurológiai kórképek

(HUS) és TTP-ben indokolt a plazmacsere, mely a hematológiai remisszió elérésekor hagyható abba, függetlenül a vese aktuális állapotától. Allogén õssejtátültetést követõ krónikus extenzív GvHD-ban bõr-nyálkahártya érintettségnél „A” szintû evidencia van az extracorporalis fotoferezis hatásosságára (ld. késõbb a speciális eljárásoknál), de a konkomittáló bél- és máj GvHD tüneteire is hatással van, csak kisebb mértékben. Akut II-III fokú GvHD eseteiben intenzívebb kezelési sémát alkalmazunk, így az immunszuppresszió csökkenthetõ, és rövidebb idõn belül akár a fotoferezis is elhagyható. Allogén és autológ perifériás õssejt gyûjtést csak arra akkreditált centrumban, az adott, õssejt mobilizálásra alkalmas kemoterápiás protokoll beadása után végzünk, amikor a perifériás abszolút CD34+ sejtszám a 20 /μl-es értéket meghaladja. A gyûjtések száma általában 1-3, maximálisan 5 allogén és 4 autológ gyûjtés esetén.

Guillain-Barré szindróma (GBS) I stádiumában kettõ, II-III-as stádiumában négy aferezis javasolt, a kezelések számának további növelésébõl azonban a beteg nem profitál. A gyermekkori formában újabban a Campylobacter jejuni fertõzésnek a GBS patomechanizmusban játszott szerepét hangsúlyozzák, ahol az antigangliozid antitest képzõdése a myelin károsodását idézi elõ. Többek között ennek eltávolítására hivatott a plazmacsere. Az IVIG (intravénás immunglobulin) és a plazmacsere hatékonysága egyformának tûnik, a jó prognózisú gyermekbetegek gyógyulása 85%-os eséllyel következik be az elõbbi kezelések egyikére. Központi idegrendszeri demyelinizációban adott min. 5 napos 7 mg/ttkg metilprednisolon (MP) kezelésre a 21. napon sem javuló tünetek alapján egyedi engedélyt kérhetünk. Akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM) nagydózisú metilprednisolonra és IVIG-re nem reagáló eseteiben 5 PEX kezelést követõen egyértelmû javulás mutatkozott gyermekeknél is. (9). Myastheniás krízisben és annak megelõzésére vagy thymectomia elõtt, ha a gyógyszeres kezelés elégtelen, szintén indokolt lehet hagyományos PEX. A Refsum betegség jelenleg nem szerepel a magyarországi indikációk között, az anyagcserebetegség fõ tünetei a krónikus polyneuropathia retinitis pigmentosával és icthyosissal, melyet a fitánsav felszaporodása okoz. Ennek eltávolítása plazmacserével a diétára nem reagáló esetekben lehet szükséges.

Immunológiai betegségek

Endokrinológiai kórképek

Az autoimmun kórképek közül rheumatoid arthritisben végezhetünk ferezist, ha szteroid és citosztatikus kezelés mellett is romló vasculitis vagy cryoglobulinaemia jelentkezik. A biológiai terápiák térhódítása óta azonban e kórképben egyre ritkábban van szükség hagyományos plazmacserére (ld. még SPA). A pemphigus csoport krízisállapotaiban, standard kezelésre nem reagáló formáiban indokolt lehet plazmacsere. SLE és panarteriitis nodosa magas dózisú szteroidra és/vagy cyclophosphamidra nem reagáló rapidan progrediáló glomerulonephritissel (RPGN) járó eseteiben indokolt aferezist végezni. SLE-ben terápia-rezisztens agyi vasculitisben, kezelésre nem reagáló, vérzéssel, vagy agyi trombózissal járó antifoszfolipid szindrómában a hagyományos PEX kezelésnek ma is fontos szerepe van. Katasztrofális antifoszfolipid szindrómában szintén megkísérelhetõ plazmacsere az életkilátások javítására.

Thyreotoxikus krízisben agyi tünetek jelentkezésekor, ha az oki és additív kezelés nem használ, aferezis végezhetõ.

3. táblázat: A magyarországi terápiás aferezis indikációk áttekintése az egyes szakterületek szerint

Nefrológiai kórképek RPGN és fokális szegmentális glomerulosclerosis (FSGS) azon formáiban, ahol kombinált szteroid és cyclophosphamid kezelés mellett is progrediáló veseelégtelenség alakul ki, ferezis szükséges, utóbbiban egyedi

Gasztroenterológiai kórképek Az akut májelégtelenség egyéves túlélése lényegesen javul, ha a transzplantációig naponta végzett plazmacserével javítjuk a koagulációs eltéréseket, csökkentjük a vérzéses szövõdmények számát, a kissúlyú gyermekekben különösen fontos euvolemia fenntartása mellett. A Transzplantációs Klinika írásos javaslata alapján vírus vagy toxin okozta fulmináns májelégtelenségben indítható a kezelés. A sikeres ABO inkompatibilis gyermekkori májátültetésnél is sokan szükségesnek tartják a posztoperatív plazmacserét a graft túlélése érdekében. A MARS (molecular adsorbent recirculation system) kezeléseket hepatológus és intenzív terapeuta közremûködésével végzik. Az eredmények az etiológiától és az encephalopathia fokától függõen eltérõek (8,14). Hypertriglyceridaemiaban, gyermeknél 25 mmol/l feletti szérum triglicerid szint mellett jelentkezõ klinikai tünet, vagy ennek szövõdményeként jelentkezõ recidív pancreatitis képezik a ferezis indikációját. 25

2009-4.p65

25

2010.03.08., 9:51


Intenzív osztályon végezhetõ kezelések Szepszisben, akut nekrotizáló pancreatitisben (MOD stádium) szigorú kritériumrendszerhez, elõbbinél egyedi engedélyhez kötött a beavatkozás. Intoxikációk esetén fontos a gyors döntés, a hosszú felezési idejû gyógyszereknél a felezési idõn belül végzett kezelés lehet eredményes, gyilkos galóca mérgezésben 4-6 órán belül, paraquat intoxikációban 4 órán belül van értelme a plazmával történõ eltávolításnak. A toxin vagy gyógyszer magas albuminhoz kötõdése, kis disztribúciós volumene szükséges az eredményességéhez. Már kétéves gyermek súlyos amitriptilin mérgezésének sikeres kezelésérõl is jelent meg esetismertetés (11). Egyes intenzív osztályos kezelést is igénylõ kórképekben, mint toxikus epidermalis nekrolízisben, esetenként a hagyományos plazmacserének is meglepõen jó hatását írják le (10).

Speciális eljárások, melyek áttörést hoztak bizonyos betegcsoportok kezelésében. Extracorporalis fotoferezis (ECP) A Szent László Kórházban 2004 óta elérhetõ ez a fotokemoterápiás eljárás. A kezelés során az eltávolított, és 8-metoxi-pszoralennel érzékenyített fehérvérsejt-réteget a gép UV-A sugárral besugarazza, majd a kezelt fehérvérsejteket visszajuttatja a betegbe. A visszaadott, apoptosisnak induló lymphocyták a kezelés 2.-3. hónapjában már érzékelhetõ immuntoleranciát indukálnak, ennek következtében a betegnél alkalmazott immunszuppresszió foka csökkenthetõ. A fotoferezisnek kevés és enyhe mellékhatása van, ezért egyes szteroid dependens esetekben a kezelés egyedülálló elõnyt jelenthet. Használatának terjedését igen magas ára korlátozza, emiatt hazánkban gyermekkorban az õssejt-transzplantációt követõ GvHD-ban, akut szervtranszplantációt követõ rejekció és progresszív szisztémás szklerózis válogatott eseteiben lehet csak alkalmazni. Akut vesetranszplantációt követõ humorális rejekcióban a hagyományos plazmacseréhez képest jóval hatékonyabb lenne a szelektív immunadszorpciós technika, mely hazánkban még nem elérhetõ (12).

Staphylococcus Protein-A adszorpció (SPA) A szelektív adszorpciós technikák közül kiemelendõ, amikor az eljárás során IgG (fõleg IgG 1,2,4) típusú antitestet kötünk egy szilikonhoz kötött Staphylcoccus A fehérjét tartalmazó oszlophoz. A kezelés báziskezelésre és biológiai terápiára sem reagáló, több éve tartó rheumatoid arthritisben és idiopathiás thrombopeniás purpura azon eseteiben igazolt hatékonyságú, ahol legalább két elsõ vonalbeli gyógyszerre a beteg nem reagált. Katasztrofális antifoszfolipid szindróma eseteiben is jó eredményeket értek el. Enyhe és közepes fokú allergiás reakciók a betegek közel harmadában jelentkeztek, akut glomerulonephritis és leukocytoclasticus vasculitis több esetét is leírták, ezek kivétel nélkül jól rea-


gáltak az alkalmazott immunszuppresszív kezelésre. A kezelések során az oszlop újrahasználható az adott betegnél, elõtte azt thiomersal 1%-os oldatával töltik fel, majd foszfát pufferrel átmossák. Az oszlopon maradó higany szennyezõdés miatt a betegek szérumában magasabb higanyszintet lehetett mérni, esetenként a megengedettnél lényegesen nagyobb mértékben (7,15). Ezen mellékhatások kiküszöböléséig e technikák gyermekkori rutin alkalmazásáig még várnunk kell.

Granulocyta-monocyta immunadszorpció (GMA) Ez a módszer is oszloptechnika, ennek során cellulóz acetát gyöngyökhöz kötõdnek az eltávolítandó sejtek. Gyulladásos bélbetegségekben, elsõsorban colitis ulcerosában játszott szerepe jelentõsen növekedett, nagy számban végeznek ilyen beavatkozást az Egyesült Államokban és Japánban, gyermekkori alkalmazásáról is igen kedvezõ adatok vannak. Az elsõ próbálkozások kezdetben csak súlyos, szteroid dependens és refrakter esetek voltak, ahol a ferezisciklust követõen a szteroidadás a betegek 85%-ában felfüggeszthetõ volt, és a terápiás válasz tartósnak bizonyult. A relapszus veszélynek leginkább kitett betegeknél profilaktikus GMA kezeléseket is végeztek, szteroid naiv betegekben ennél is jobb klinikai effektivitásról számoltak be. A kezelés kapcsán a reguláló T-sejtek számának emelkedése tapasztalható a klinikai javulás hátterében (3,5,16).

Az alacsony denzitású lipoprotein (LDL-C) szintjének csökkentése Többféle módszert is kifejlesztettek, ilyenek a heparin indukálta extracorporalis alacsony denzitású lipoprotein precipitációs módszer (HELP, HELP-Futura). Egy másik membrán plazmaszeparátor technikánál az LDL dextrán-szulfát cellulózhoz kötõdik (Liposorber DL75). Gyermekkorban jelenleg a legbiztonságosabbnak tûnõ LDL eltávolításra alkalmas módszer a direkt adszorpció (DALI, felnõttekben továbbfejlesztett változata a high-flow DALI). Familiáris hypercholesterinaemia gyermekkori homozigóta, egyéb kezelésre nem reagáló eseteiben az LDL szintet 18-52%-kal tartósan csökkenteni lehetett DALI-val. Allergiás mellékhatások gyakrabban jelentkeztek a kezelés megkezdését követõen, esetenként rhabdomyolisist, myopathiát is leírnak. A betegeknél többnyire adverz reakciót figyeltek meg a sztatinokra is (2,4).

Egyéb extracorporalis módszerek Számos új technika létezik, melyek a ferezis és a dialízis határterületét képezik, de részletezésük meghaladja e cikk kereteit. Ilyenek a sejtmentes (pl. Continuous Veno-venosus Hemodyalsis, MARS) és ún. bioartificial májpótló kezelések is, amelyek közül az elõbbieket már gyermekeken is sikerrel alkalmazták. Ezek akut májelégtelenségben a hagyományos plazmacserénél hatékonyabb, de igen költséges alternatívái lehetnek a jövõben.

26

2009-4.p65

26

2010.03.08., 9:51



A ferezis jelentõsége

bent recirculating system. World J. Gastroenterol., 28, 15(24), 3015-3024, 2009 Khurana D.S., Melvin J., Kothare S. et al.: Acute disseminated Encephalomyelitis in children: discordant Neurologic and Neuroimaging Abnormalities and Respone to Plasmapheresis. Pediatrics, 116, 431436, 2005 Koh M.J., Tay Y.K.: Update on Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. Curr. Opin. Pediatr., 21(4), 505-510, 2009 Kolsal E., Tekin I., Piskin E. et al.: Treatment of severe amitriptyline intoxication with plasmapheresis. J. Clin. Apher., 24(1), 21-24, 2009 McKenna K.E., Whittaker S., Rhodes L. et al.: Evidencebased practice of photopheresis 1987-2001: report of a workshop of the British Photodermatology Group and the U.K. Skin Lymphoma Group. Br. J. Dermatol., 154, 7-20, 2006 Michol B., Moghrabi A., Winikof R.: Complicationts of apheresis in children. Transfusion, 47, 1837-1842, 2007 Singer A.L., Olthoff K., Kim H. et al.: Role of Plasmapheresis in the Management of Acute Hepatic Failure in Children. Ann. Surg., 234(3), 418-424, 2008 Synder H.W. et al.: Experience With Protein-AImmunoadsorption in Treatment-Resistant Adult Immune Thromobcytopenia. Blood, 79, 9, 2237-2245, 1992 Tanaka T., Okanubu H., Yoshimi S. et al.: In patients with UC, adsorptive depletion of granulocytes and monocytes impacts mucosal level of neutrophils and clinically is most effective in steroid naive patients. Dig. Liver Dis., 40(9), 731-736, 2008 Urbaniak S.J., Robinson E.: Therapeutic Apheresis. BMJ, Vol. 300, 10, 1990

A kezelés számos kritikus állapotú betegnél sorsdöntõ fontosságú lehet, azonban a gyermekkorban sokszor nehezen kivitelezhetõ beavatkozást mindig csak a kockázat-nyereség gondos mérlegelése alapján indokolt elvégezni.

9.

10.

Irodalomjegyzék

1. Angela E., Robinson E.: Potential for plasma exchange in children. Arch. Dis. Child., 57, 301-308, 1982 2. Coker M., Ucar S., Simsek D. et al.: Low density lipoprotein apheresis in pediatric patients with homozygous familial hypercholesterolaemia. Ther. Apher. Dial., 13(2), 121-128, 2009 3. Cuadrado E., Alonso M., de Juan M. et al.: Reg T cells in patients with inflammatory bowel diseases treated with adacolumn granulocytapheresis. World J. Gastroenterol., 14, 14(10), 1521-1527, 2008 4. Durst R., Rund D., Schurr D. et al.: One Year Experience With a Low Density Lipoprotein Apheresis System. IMAJ, 4, 677-680, 2002 5. Hanai H.: Position of selective leukocytapheresis in the medical therapy of ulcerative colitis. World J. Gastroenterol., 21, 12(47), 7568-7577, 2006 6. Hetland G., Mollnes T., Garred P.: Activation of complement during apheresis. Clin. Exp. Immunol. 84, 535-538, 1991 7. Iglesias J., D’Agati V.D., Levine J.S.: Acute glomerulonephritis ooccuring during immunoadsorption with staphylococcal protein A column (Prosorba). Nephrol. Dial. Transplant., 19, 3155-3159, 2004 8. Kantola T., Koivusalo A., Parmanen S. et al.: Survival predictors in patients treated with a molecular adsor-

11.

12.

13. 14.

15.

16.

17.

27

2009-4.p65

27

2010.03.08., 9:51


A köldökvér õssejtek klinikai alkalmazása

A köldökvér õssejtek klinikai alkalmazása Dr. Kriván Gergely Fõvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelõintézet, Gyermekhematológiai és Õssejt-transzplantációs Osztály, Budapest Összefoglalás: A köldökvér õssejt-transzplantációnak köszönhetõen az allogén vérképzõ õssejt-transzplantáció olyan betegek számára is elérhetõvé vált, akik nem rendelkeznek humán leukocyta antigén (HLA) identikus csontvelõ vagy perifériás õssejt donorral. Az éretlen köldökvér õssejtek a más forrásokból származó vérképzõ õssejtekkel összehasonlítva számos elõnnyel rendelkeznek. Több vizsgálatban is igazolták, hogy a megtapadást legnagyobb mértékben a köldökvér õssejt graft sejtszáma befolyásolja, ugyanakkor a donor és a recipiens között bizonyos fokú HLA különbség tolerálható. Ugyanakkor az elõnyök ellenére a köldökvér õssejt-transzplantációt követõ korai infekciós kockázat igen nagy, amelyet az elhúzódó neutrofil megtapadás és a kórokozó-specifikus donor eredetû memória T-sejtek hiánya magyaráz. E hátrányok kiküszöbölésére számos módszert dolgoztak ki, így a kettõs köldökvér õssejt graftok alkalmazásával, a progenitor sejtek ex vivo felszaporításával és az õssejtek csontvelõi infúziójával javítható a megtapadás és csökkenthetõ az infekciós kockázat. A csökkentett intenzitású kondicionáló kezelésekkel szélesíthetõ a köldökvér õssejt-átültetésre alkalmas betegek spektruma, hiszen idõsebb és a társbetegségekben szenvedõ, rossz állapotú betegeknél is elvégezhetõ a beavatkozás. A köldökvér más õssejtek forrásául is szolgálhat, a mesenchymalis stroma sejtek elõsegítik a megtapadást és immunmoduláló hatásuk révén csökkentik az alloreaktív immunológiai reakciókat.

Summary: Umbilical cord blood transplantation (UCBT) has extended the availability of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) to patients who would not otherwise be eligible for this curative treatment approach because lack of human leucocyte antigen (HLA) matched bone marrow or peripheral blood stem cell (PBSC) donor. Compared to other sources of haematopoietic stem cells UCB has many advantages, due to the immaturity of newborn cells. Several studies have shown that the number of cells in UCB graft is the most important factor for engraftment although some degree of HLA mismatches is acceptable. Despite this advantages UCBT patients may be exposed to an increased risk of early fatal complications, due to the lower engraftment rate of donor haematopoiesis, delayed kinetics of neutrophil recovery and lack of adoptive transfer of pathogen-specific memory T-cells. To overcome these difficulties new strategies have been developed including double UCB transplantation, the use of ex vivo expanded UCB progenitor cells and intraosseal infusion of cord blood cells. Encouraging results of reduced intensity (RIC) UCBT have widened the spectrum of potential use of umbilical cord blood cells in patients with comorbidities or in elderly patients who otherwise would not receive this treatment. Umbilical cord blood could be serve as source of other types of stem cells like mesenchymal stromal cells with engraftment facilitating and immunregulatory capabilities, as well.

Kulcsszavak: köldökvér õssejt-transzplantáció, megtapadás, csökkentett intenzitású kondicionálás, kettõs köldökvér õssejtgraft, ex vivo tenyésztés, mesenchymalis stroma sejt

Key words: umbilical cord blood (UCB) transplantation, engraftment, reduced intensity conditioning regimen, double UCB graft, ex vivo expansion, mesenchymal stromal cells

Rövidítések:

ben, illetve veleszületett immunhiányos és tárolási betegségekben. A transzplantációra szoruló betegeknek azonban mindössze 25-30%-a rendelkezik humán leukocyta antigén (HLA) identikus családi donorral. A betegek további egyharmadának találnak megfelelõ idegen donort a világszerte regisztrált 13 millió donor közül. Ugyanakkor az alkalmas idegen donor megtalálásának esélye az etnikai tényezõktõl függõen országonként változik. Magyarországon az idegen donoros transzplantációk aránya gyermekkorban 2004-ben 56%, 2008-ban már 71% volt, de a gyermekek mintegy 20%-ában nem sikerült alkalmas donort találni. Különösen nehéz helyzetben vannak a ritka HLA típussal rendelkezõ személyek, vagy a donor regiszterekben alulreprezentált, etnikai kisebbségekhez, rasszokhoz tartozó betegek. Az idegen donorkeresés még kedvezõ HLA típus esetén is idõigényes, általában 3-4 hónapig tartó folyamat, amelyet a transzplantációra váró betegek jelentõs része nem tud megvárni (például agresszíven zajló malignus betegségek vagy súlyos veleszületett immundefektusok). E betegek számára alternatív megoldást jelenthet a köldökvér õssejt-transzplantáció.

SCID: súlyos kombinált immundefektus; WAS: Wiscott-Aldrich szindróma, WHIM: Warts, Hypogammaglobulinaemia, Infections, Myelocathexis szindróma; ALL: akut limfoid leukémia; AML: akut myeloid leukémia; NHL: non-Hodgkin limfóma; CML: krónikus myeloid leukémia; SAA: súlyos aplasztikus anémia; CDA: congenitalis dyseryrthropoieticus anémia; JRA: juvenilis rheumatoid arthritis; BCG: Bacillus Calmette-Guérin; CMV: cytomegalovírus

Bevezetés Az allogén vérképzõ õssejtátültetés az elmúlt évtizedekben rutinszerûen alkalmazott terápiás eljárássá vált számos malignus és nem malignus hematológiai kórkép28

2009-4.p65

28

2010.03.08., 9:51


Köldökvér õssejt (umbilical cord blood – UCB) transzplantáció története A magzati életben az õs- és progenitor sejtek nagyszámban találhatók meg a keringésben és csak születés után horgonyoznak le a csontvelõben. Így közvetlenül a születés után a köldökzsinórból és a placentából legyûjtött köldökvér elegendõ õssejtet tartalmazhat az allogén transzplantáció számára. E megfontolásokra alapozva, évekig tartó multicentrikus kutató- és elõkészítõ munka után Párizsban E. Gluckman és munkacsoportja 1988-ban egy 5 éves Fanconi anémiás gyermeknél elvégezte az elsõ köldökvér õssejtátültetést, a donor a beteg HLA identikus testvére volt (10). A gyermek meggyógyult, és a módszer gyorsan terjedt: a 90-es évek közepén két munkacsoport már nagyobb számú, idegen köldökvér õssejt donoros átültetésrõl számolt be (23,24). A köldökvér õssejtátültetések elterjedését nagymértékben segítette a közösségi köldökvérbankok elterjedése; jelenleg több mint 50 bankban kereshetünk megfelelõ mintát a betegeink számára. Másrészt az átültetésekkel kapcsolatos tapasztalatokat összegzõ széles adatbázis, az EBMT (European Blood and Marrow Transplantation) részeként mûködõ Eurocord létesítése jelentett nagy elõrelépést. Az Eurocord adatbázisában jelenleg 47 európai és nem európai ország 437 transzplantációs központja által jelentett családi és idegen donoros köldökvér õssejt-transzplantációk eredményét és adatait dolgozzák fel, és teszik közzé. A köldökvér õssejtátültetésnek számos elõnye van (1. táblázat), és viszonylag kevés tényezõ korlátozza a 1. Egyszerû és kockázatmentes levétel A köldökvér õssejteket a szülést követõen, a köldökzsinór punkciójával gyûjtik le, ezért a donor (és édesanyja) számára semmiféle veszéllyel nem jár. 2. Gyors hozzáférés A sejteket lefagyasztva tárolják, a HLA tipizálás és a vírusmarkerek vizsgálata a levételt követõen megtörténik, ezért a minta szükség esetén azonnal rendelkezésre áll. Míg az önkéntes idegen donoroknál a donáció egészségi okokból vagy visszalépés miatt meghiúsulhat, ez a köldökvér betétek esetében nem fordul elõ. 3. Kis toxicitás A köldökvér õssejteket kis volumenben tárolják, ezért a felolvasztást követõen csekély toxikus (DMSO) kockázatot jelentenek a recipiens számára. 4. Alacsony fertõzésveszély Az újszülött in utero kis valószínûséggel fertõzõdött vírusokkal, ezért a transzplantáció szempontjából fontos vírusok átvitelének kockázata minimális. 5. Kevesebb graft-versus-host betegség A köldökvér graft alloreaktivitása kisebb, mint a felnõtt donorokból származó graftoké, ezért még HLA eltérés esetén is alacsonyabb az akut és a krónikus graft-versus-host (GvH) betegség kockázata. 6. A köldökvérben nagy számban találhatók primitív, nagy repopuláló képességgel, illetve in vitro proliferatív potenciállal rendelkezõ progenitor sejtek. 1. táblázat: A köldökvér õssejtátültetés elõnyei

A köldökvér õssejtek klinikai alkalmazása 1. Korlátozott õssejt tartalom, lassabb megtapadás A beadott õssejtszám alapvetõen befolyásolja a megtapadást, a fehérvérsejt- és thrombocytaszám emelkedés gyorsaságát. A szülést követõen levett köldökvér õssejt minta sejtszáma korlátozott, általában 1x109 magvas sejt tartalommal, amely rendszerint 40 kg-os testtömeg alatti (általában gyermekkorú) recipiens transzplantációjához elegendõ. Az õssejtek in vitro szaporítását célzó próbálkozások mindeddig nem jártak átütõ sikerrel. 2. Viszonylag kevés a klinikai tapasztalat A több tízezer idegen donoros csontvelõ- és perifériás õssejtátültetéssel szemben napjainkig mintegy 6000 köldökvér õssejt átültetést végeztek. 3. Donor lymphocyta infúziók (DLI) adása nem lehetséges A donor lymphocyta infúziók alkalmazásával egyes kórképekben (például CML) a relapszus megakadályozható, és a megtapadás elõsegíthetõ. A gyermekkorú köldökvér donortól lymphocyta sejtek nem kérhetõk. 4. Viszonylag szûk közösségi köldökvér õssejt hozzáférési lehetõség A világszerte regisztrált mintegy 14 millió idegen donorral szemben a jó minõségû, nagyszámú sejtet tartalmazó köldökvér betétek száma viszonylag csekély (mindössze 400 ezer). 2. táblázat: A köldökvér õssejtátültetés korlátai

beavatkozást (2. táblázat). A fagyasztva tárolt minták azonnal rendelkezésre állnak, így a transzplantáció szükség esetén néhány héten belül elvégezhetõ. További komoly elõny, hogy a köldökvér graft kisebb alloreaktivitása miatt a graft versus host betegség kockázata kisebb, ezért az eredmények egy antigén különbség és teljes HLA egyezés mellett azonosak. Ugyanakkor a szülést követõen levett minta õssejt tartalma limitált, amely rendszerint 40 kg-os testtömeg alatti recipiens transzplantációjához elegendõ. Mindezek figyelembevételével a köldökvér õssejtátültetést kezdetben elsõsorban gyermekeknél alkalmazták, így a beavatkozással kapcsolatos tapasztalatok túlnyomórészt e korcsoportra vonatkoznak.

Kezdeti klinikai tapasztalatok A megtapadást (engraftment) több tényezõ is befolyásolja. Tapasztalati megfigyelések alapján az 1,7x105/recipiens testtömegkg alatti CD34+ sejttartalom esetén a megtapadás nagymértékben késleltetett, vagy nem következik be. Jelentõsen befolyásolja a megtapadást a HLA egyezés mértéke és az alapbetegség is. Míg 6/6 HLA egyezés esetén a köldökvér graft csaknem 100%-os valószínûséggel megtapad, addig 1-3 antigén különbség esetén az engraftment mindössze 70-80%-os. Következésképp, a jelenlegi ajánlás szerint célszerû ≤ 2 HLA antigén eltérésre és ≥ 3x107 magvas sejt/ttkg vagy ≥ 2x105 CD34+ sejt/ttkg graft méretre törekedni. Nem malignus betegségekben a graft rejekció veszélye nagyobb, ezért kerülendõ a 3,5x107 magvas sejt/ttkg alatti, valamint a két vagy több antigénben eltérõ graftok alkalmazása (8). A megtapadás a malignus betegségekben végzett transzplantációknál kedvezõbb, mint nem malignus betegségekben. A megtapadás elõsegítésére, 29

2009-4.p65

29

2010.03.08., 9:51


a beadott sejtszám növelésére, és közvetve a köldökvér õssejtátültetés felnõttekben történõ alkalmazásának elõsegítésére számos próbálkozás történt. Az egyik lehetõség a köldökvér õssejtek ex vivo expanziója, tenyésztése. A különbözõ citokin „koktélokkal” végzett kezdeti kísérletek során azonban elsõsorban az elkötelezett progenitor sejtek populációja növekedett meg, amely az akut és krónikus graft versus host betegség kockázatát növelte, ugyanakkor a vérképzés kialakításáért felelõs éretlen progenitorok száma nem változott érdemlegesen. E problémát a differenciálódást gátló rézkelátor tetraetilénpentamin (TEPA), illetve FLT3 és thrombopoetin tartalmú médium hozzáadásával lehetett áthidalni (19,20). E megközelítés felhasználásával két kisebb vizsgálatot végeztek, amelyek igazolták, hogy a köldökvér õssejtek tenyésztésével nagyszámú hemopoetikus progenitor sejt nyerhetõ, és az ex vivo expandált köldökvér õssejtek alkalmazása biztonságos (7,14). Az õssejtszám (igaz a költség is) növelhetõ 2 vagy több köldökvér egyidejû beadásával. A dupla UCB transzplantáció szignifikánsan növelte a megtapadási arányt, mind myeloablatív, mind csökkentett intenzitású kondicionáló kezelés után (2,3). A kettõs UCB transzplantációk többségében a graftok csak részleges HLA egyezést mutattak a recipienssel és egymással. A megtapadást követõen rendszerint az egyik graft dominál, és a transzplantációt követõ 100. nap után az esetek többségében csak egyetlen donorból származó vérképzés igazolható. E módszerrel eddig több mint 450 átültetést végeztek felnõtteknél, és az eredmények csaknem megegyeznek a gyermekkori köldökvér õssejtátültetésekével. Továbbá, a beadott graftok és a recipiens közötti HLA különbségek miatt szignifikánsan csökkent a relapszusok aránya is, amely jó graft versus leukémia (GvL) hatást igazolt. A kettõs UCB átültetésekkel kapcsolatos halálozás (TRM – transplant related mortality) szignifikánsan alacsonyabb volt, mint egyetlen UCB egység esetén (17). A megtapadást elõsegítõ próbálkozások közé sorolható a köldökvér õssejtek és a részlegesen HLA egyezõ, T-sejt mentesített perifériás õssejtek egyidejû alkalmazása, az intraossealis köldökvér õssejt transzplantáció, vagy az úgynevezett engraftment facilitáló sejtek (reguláló T-sejtek és mesenchymalis õssejtek) infúziója. A köldökvérben a vérképzõ õssejtek mellett önmegújításra és több irányú differenciálódásra képes ún. mesenchymalis stromasejtek (MSC) is találhatók. Az MSC-k a vérképzést elõsegítõ citokineket szecernálnak, és állatkísérletes modellekben elõsegítették a vérképzõ õssejtek megtapadását (1,13). Ugyancsak az állatkísérletekbõl származnak azok a megfigyelések, melyek szerint a mesenchymalis stromasejtek jelentõs – elsõsorban az effektor mûködések gátlásán alapuló – immunmoduláló hatással is rendelkeznek, amely ígéretes lehetõséget jelenthet az allogén õssejt-transzplantációt követõ súlyos graft versus host betegség (GvHD) kezelésében. Az EBMT keretein belül végzett I/II fázisú pilot vizsgálatban a haploidentikus, harmadik személytõl


származó csontvelõi eredetû, ex vivo expandált MSC-k beadása a kontroll személyekkel összehasonlítva kedvezõen befolyásolta a köldökvér õssejt graftok megtapadását gyermekbetegeknél. A kezelt csoport transzplantációs halálozása kedvezõbben alakult, mint a kezeletlen kontroll csoporté (4). Az õssejtek homingjának elõsegítésére alkalmazták a köldökvér graftok intraossealis infúzióját. Korábbi adatok szerint az intravénásan beadott õssejtek mindössze 10-15%-a jut el a csontvelõbe, a sejtek túlnyomó része más szövetekben (például a tüdõben és a lépben) csapdába esik. A közvetlenül a csontvelõbe adott sejt szuszpenzióval az alacsony magvas sejt tartalom ellenére is jó megtapadást, és alacsonyabb graft versus host betegség incidenciát tapasztaltak. Ez utóbbi magyarázatául az szolgálhat, hogy a bejuttatott, nem HLA identikus UCB lymphocyták közvetlen kapcsolatba kerülnek az immunszuppresszív hatású csontvelõi MSC és osteoblast sejtekkel (9). A köldökvér õssejt-transzplantációk nehézségét jelenti, hogy a graft nem tartalmaz immunológiailag kompetens, antigén-specifikus T-sejteket. Következésképp a kórokozókkal szembeni védekezés helyreállása, az immunrekonstitúció hosszabb ideig tart, amely fokozott fertõzéses kockázatot jelent a recipiens számára. E kockázat csökkentésére bíztató eredmények születtek az in vitro expandált UCB eredetû vírus specifikus cytotoxikus T-sejtek alkalmazásával (18,12) Noha a köldökvér õssejtekkel végzett transzplantációs eredmények nagyon biztatóak, a transzplantáció1982-1989: Az UCB jellemzése, a felhasználási lehetõségek és alkalmazási feltételek kidolgozása (5). 1988: Az elsõ sikeres UCBT elvégzése egy Fanconi anémiás gyermeknél (10). 1989-1992: Elsõ klinikai megfigyelések szerint az inkompatibiltás ellenére kevesebb graft versus host betegség (GvHD). 1992-93: Az elsõ köldökvér õssejt-bankok létesítése (New York, Párizs, Düsseldorf, Milánó) 1993-96: HLA inkompatibilis idegen donoros UCBT 25 gyermeknél (16). 1995: Az Eurocord program elindulása 1997-98: Magvas sejt tartalom: a legfontosabb tényezõ a megtapadás és a túlélés szempontjából; a HLA szerepe a megtapadásban (Eurocord Group vizsgálat, New York Placental Blood program) (11,23). 1998: A Netcord megalakulása 2000-04: HLA identikus testvér és idegen donoros CBT – kevesebb akut és krónikus GvH, késleltetett neutrofil engraftment, de hasonló túlélés, mint HLA identikus és idegen donoros csontvelõ-átültetés esetén, gyermekeknél és felnõtteknél (21,22). 2002-07: ígéretes UCBT eredmények felnõtteknél a kettõs köldökvér graftok és a nem myeloablatív kondicionáló kezelések alkalmazásával (2,3). 2004- : nem hemopoetikus õssejtek izolálása a köldökvérbõl, lehetõségek a regeneratív medicina területén (15). 3. táblázat: Mérföldkövek a köldökvér õssejt-transzplantáció történetében

30

2009-4.p65

30

2010.03.08., 9:51


val összefüggõ halálozás (TRM) még mindig jelentõs, gyermekeknél 13-50%, felnõtteknél 40-70%. A legjelentõsebb betegcsoportban, az akut leukémiákban végzett átültetéseknél a 2-3 éves betegségmentes túlélés gyermekkorban 31-61% (átlagosan 50%), felnõttkorban 1338% (átlagosan 30%). A jövõben a felnõttkori köldökvér õssejtátültetések növekedése várható, amelyet idõsebb és társbetegségekben szenvedõ betegeknél a kevésbé toxikus, nem myeloablatív kondicionáló kezelések alkalmazása is megkönnyít. A csökkentett intenzitású kondicionáló kezelések nem a nagydózisú kemoterápiás kezelés tumor ellenes hatásán, hanem a graft immunkompetens sejtjei által kiváltott graft versus tumor reakción alapulnak, amellyel lehetõvé válik idõsebb vagy társbetegségben szenvedõ, rosszabb állapotú betegek transzplantációja is. E megközelítést nagyszámú UCBT kapcsán is alkalmazták; az eredmények igen biztatóak, hiszen viszonylag alacsony (23%-os) transzplantációs halálozás árán 45%-os összesített és 38%-os eseménymentes 3 éves túlélést sikerült biztosítani malignus hematológiai betegségben szenvedõ felnõtt populációban (6). A vizsgálatban az akut grade III-IV és a krónikus GvHD incidenciája 22, illetve 23% volt. A fenti eredmények és biztató tapasztalatok alapján nem meglepõ, hogy az utóbbi években a felnõttkori köldökvér õssejt-transzplantációk száma meghaladta a gyermekeknél végzett átültetésekét. Ugyanakkor a beavatkozás elterjedésének feltétele a megfelelõ mintaszámot tároló közösségi õssejtbankok létesítése, amelyet nemcsak a magas költségek nehezítenek, hanem a saját célra eltett minták egyre növekvõ száma is korlátoz. A Szent László Kórházban 2001 óta 15 esetben végeztünk köldökvér õssejt-transzplantációt gyermekeknél. A köldökvér õssejtátültetéssel kezelt gyermekek közül medián 1,63 év nyomon követési idõvel 11 beteg betegségmentesen életben van (4. táblázat). Betegek: 15 gyermek (8 fiú, 7 lány) Átlagéletkor: 2,79 év (0,48 - 11 év) Indikáció: – Primer immundefektus (SCID, WAS, WHIM): 5 – Malignus hematológiai betegség (ALL, AML, NHL, CML): 6 – Nem malignus hematológiai betegség (SAA, CDA): 2 – Autoimmun betegség (JRA): 1 – Anyagcsere betegség (Lesch-Nyhan sy): 1 Donor: 3 HLA identikus testvér, 12 idegen donor Kondicionálás: 13 igen, 2 nem Graft méret: – magvas sejt: 8,4x107 magvas sejt/ttkg (2,2 – 23,6) – CD34+: 1,7x105/ttkg (1,3 – 6,5) Megtapadás: 12 igen, 3 nem – (ANC ≥ 500/μl): medián 30 nap Akut GvH (II-IV): 7/15 Krónikus GvH: 0/10 Kimenetel: 11/15 él, medián: 1,63 év (0,1-5,35 év) 4 beteg meghalt (SCID: BCG szepszis, non take CML és SAA: CMV fertõzés, ALL: relapszus) Összesített túlélés: 71,4% (medián 1,63 év nyomon követési idõ) 4. táblázat: Köldökvér õssejtátültetés gyermekeknél a Szent László Kórházban (2001-2009)

A köldökvér õssejtek klinikai alkalmazása Irodalomjegyzék

1. Almeida-Porada G., Flake A., Glimp H. et al.: Cotransplantation of stroma results in enhancement of engraftment and early expression of donor hematopoietic stem cells in utero. Exp. Hematol., 27(10), 1569-1575, 1999 2. Ballen K., Spitzer T., Yeap B. et al.: Double unrelated reduced-intensity umbilical cord blood transplantation in adults. Biol. Blood Mar. Transplant., 13(7), 838-843, 2007 3. Barker J., Weisdorf D., DeFor T. et al.: Rapid and complete donor chimerism in adult recipients of unrelated donor umbilical cord blood transplantation after reduced-intensity conditioning. Blood, 102(5), 19151919, 2003 4. Bernardo M., Ball L., Comata A. et al.: Co transplantation of parental mesenchymal stem cells to improve outcome of cord blood transplantation in children. Bone Mar. Transplant., 37, S1, 2006 5. Broxmeyer H., Gordon G., Hangoc G. et al.: Human umbilical cord blood as a potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells. Proc Natl. Acad. Sci. USA, 86, 3828-3832, 1989 6. Brunstein C., Barker J., Weisdorf D. et al.: Umbilical cord blood transplantation after nonmyeloablative conditioning: impact on transplantation outcomes in 110 adults with hematologic disease. Blood, 110(8), 3064-3070, 2007 7. de Lima M., McMannis J., Gee A. et al.: Transplantation of ex vivo expanded cord blood cells using the copper chelator tetraethylenepentamine: a phase I/II clinical trial. Bone Mar. Transplant., 41(9), 771-778, 2008 8. Eapen M., Rubinstein P., Zhang M. et al.: Outcomes of transplantation of unrelated donor umbilical cord blood and bone marrow in children with acute leukaemia: a comparison study. Lancet, 369(9577), 1947-1954, 2007 9. Frassoni F., Gualandi F., Podestà M. et al.: Direct intrabone transplant of unrelated cord-blood cells in acute leukaemia: a phase I/II study. Lancet Oncol., 9(9), 831-839, 2008 10. Gluckman E., Broxmeyer H., Auerbach H. et al.: Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi’s anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N. Engl. J. Med., 321(17), 11741178, 1989 11. Gluckman E., Rocha V., Boyer Chammard A. et al.: Outcome of cord-blood transplantation from related and unrelated donors. Eurocord Transplant Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group. N. Engl. J. Med., 337(6), 373-381, 1997 12. Hanley P., Cruz C., Savoldo B. et al.: Functionally active virus-specific T cells that target CMV, adenovirus, and EBV can be expanded from naive T-cell populations in cord blood and will target a range of viral epitopes. Blood, 114(9), 1958-1967, 2009

31

2009-4.p65

31

2010.03.08., 9:51



19. Peled T., Landau E., Prus E. et al.: Cellular copper content modulates differentiation and self-renewal in cultures of cord blood-derived CD34+ cells. Br. J. Haematol., 116(3), 655-661, 2002 20. Piacibello W., Sanavio F., Severino A. et al.: Engraftment in nonobese diabetic severe combined immunodeficient mice of human CD34(+) cord blood cells after ex vivo expansion: evidence for the amplification and self-renewal of repopulating stem cells. Blood, 93(11), 3736-3749, 1999 21. Rocha V., Cornish J., Sievers E. et al.: Comparison of outcomes of unrelated bone marrow and umbilical cord blood transplants in children with acute leukemia. Blood, 97(10), 2962-2971, 2001 22. Rocha V., Labopin M., Sanz G. et al.: Transplants of umbilical-cord blood or bone marrow from unrelated donors in adults with acute leukemia. N. Engl. J. Med., 351(22), 2276-2285, 2004 23. Rubinstein P., Carrier C., Scaradavou A. et al.: Outcomes among 562 recipients of placental-blood transplants from unrelated donors. N. Engl. J. Med., 339(22), 1565-1577, 1998 24. Wagner J., Rosenthal J., Sweetman R. et al.: Successful transplantation of HLA-matched and HLA-mismatched umbilical cord blood from unrelated donors: analysis of engraftment and acute graft-versushost disease. Blood, 88, 795-802, 1996

13. In’t Anker P., Noort W., Kruisselbrink A. et al.: Nonexpanded primary lung and bone marrow-derived mesenchymal cells promote the engraftment of umbilical cord blood-derived CD34(+) cells in NOD/SCID mice. Exp. Hematol., 31(10), 881-889, 2003 14. Jaroscak J., Goltry K., Smith A. et al.: Augmentation of umbilical cord blood (UCB) transplantation with ex vivo-expanded UCB cells: results of a phase 1 trial using the Aastrom Replicell System. Blood, 101(12), 5061-5067, 2003 15. Kögler G., Sensken S., Airey J. et al.: A new human somatic stem cell from placental cord blood with intrinsic pluripotent differentiation potential. J. Exp. Med., 200(2), 123-135, 2004 16. Kurtzberg J., Laughlin M., Graham M. et al.: Placental blood as a source of hematopoietic stem cells for transplantation into unrelated recipients. N. Engl. J. Med., 335, 167-171, 1996 17. MacMillan M., Weisdorf D., Brunstein C. et al.: Acute graft-versus-host disease after unrelated donor umbilical cord blood transplantation: analysis of risk factors. Blood, 113(11), 2410-2415, 2009 18. Park K., Marti L., Kurtzberg J. et al.: In vitro priming and expansion of cytomegalovirus-specific Th1 and Tc1 T cells from naive cord blood lymphocytes. Blood, 108(5), 1770-1773, 2006

Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadvány .............................................. számát, ............ példányban 650,- Ft + 5% áfa/pld. áron. Megrendelõ neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni:

Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: 262-8688 E-mail: [email protected]

32

2009-4.p65

32

2010.03.08., 9:51

Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE. Tisztelt Olvasó!

Recommend Documents