Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

2009. XI. évfolyam 2–3. szám

Focus Medicinae

Tartalomjegyzék

FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós

Bevezetés /Introduction/ Dr. Hoffer Izabella

Fõszerkesztõ: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Dr. Futó Judit Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Dr. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt.

2

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése /Immune response given to the red cell antigen, characteristics of the appearing antibody/ Dr. Toldi József

3

D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések) /D-variants, serological and molecular genetic approaches/ Dr. Friss Ágnes

10

Terhesség és autoantitestek /Gravidity and autoantibodies/ Dr. Õrs Judit

14

Differenciál-abszorpciós vizsgálatok meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiás betegeknél /Differential-absorptions analysis at patients with warm type autoimmune haemolytic anaemia/ Dr. Gróf Laura, Dr. Szabó Zsuzsanna, Dr. Gancsev Mária A thrombocyta szerológia klinikai jelentõsége. Thrombocyta transzfúzió: az alloimmunizáció kialakulása, refrakter hatása és diagnosztikája /Clinical importance of thrombocyte serology. Thrombocyte transfusion: developing of autoimmunisation, it’s refracter effect and diagnostics/ Dr. Csernus Zita, Dr. Siba Krisztina A korai diagnózis és terápia jelentõsége fötális / neonatális alloimmun thrombocytopeniában (F/NAITP) /Importance of early diagnosis and therapy in fetal / neonatal alloimmune thrombocytopenia (F/NAITP)/ Dr. Sáfrány Beatrix, Dr. Faust Zsuzsanna Passanger lymphocyta szindróma, speciális immunhemolízisek transzplantáció után /Passanger lymphocyte syndrome, special immunhaemolyses after transplantation/ Dr. Jakab Judit

17

25

33

40

Allogén csontvelõ transzplantált gyermekek transzfuziológiai ellátása és követése a Miskolci Területi Vérellátóban 1997-2009 között 46 /Transfusiological care and monitoring of allogeneic bone marrow transplanted children in the Miskolc Territorial Blood Bank between 1997-2009/ Petró Ágnes, Dr. Egervári Erzsébet, Dr. Simon Réka, Lõrincz Adrienn, Dr. Sallai Imre

Szerkesztõség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Elõfizetési díj: 2010. évre 2010,- Ft + 5% áfa

1

2009-2.p65

1

2009.12.19., 11:03


Focus Medicinae

FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat

Tisztelt Olvasó! A FOCUS szerkesztõi ezt a dupla számot a klinikai transzfuziológiának szentelték. A szerzõk a klinikai transzfuziológia egy-egy területét mutatják be (közel sem mindet), a terhesgondozástól a szerv- és õssejt/csontvelõ átültetésen, a thrombocyta-szerológián át, az autoimmun-hemolitikus anémiákig. Az immunhematológiai (vércsoport-szerológiai) vizsgálatok során tapasztalt problémák megoldása sok esetben klinikai, transzfúziós és egyéb kezelési, követési konzekvenciákkal járnak. A cikkek témáit a szerzõk választották, felhasználva személyes tapasztalatukat és széleskörû irodalmi ismereteiket. A cikkekbõl láthatjuk, hogy csupán a laboratóriumi vércsoport vizsgálat (ABO, RhD, ellenanyagszûrés) vagy a thrombocyta szerológiai kivizsgálás során tapasztalt eltérések tisztázása a különbözõ betegcsoportokban mennyire más és más problémát vetnek fel a transzfúzió indikációját, a kompatibilitási elveket vagy az esetleges szövõdményeket illetõen. Ajánlom ezt a transzfuziológiai/immunhematológiai számot mindenki figyelmébe, aki kíváncsi arra, hogy a vértranszfúziós intézetek, osztályok milyen vizsgálatokat végeznek a biztonságos transzfúziók és az ép és egészséges újszülöttek érdekében, és hogyan segítik a klinikusok munkáját. dr. Hoffer Izabella transzfuziológus

ÚTMUTATÓ SZERZÕINKNEK: A folyóiratban eredeti és áttekintõ jellegû közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintõ /review/ jellegû közlemények) a következõk: A kézirat sorrendje: • magyar nyelvû cím, szerzõvel, intézettel együtt • magyar nyelvû absztrakt • magyar kulcsszavak • angol nyelvû absztrakt • angol kulcsszavak • szöveg (csak magyarul) • irodalomjegyzék (max. 30) • táblázat(ok) • ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzõk a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követõen. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmû legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemzõ kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: 27-30 sor – 1 sor: 70 leütés Betûtípus: H-Arial, normál 12-es méretû, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows 98 vagy Windows XP változatban készüljön) Maximális oldalszám: 10 (esetenként ettõl eltérés lehet a szerkesztõbizottság döntése alapján), kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4)

Helyesírás: ahol lehet, magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk Irodalomjegyzék: A hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at. A szövegben az adott bekezdés végén levõ, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt. Az irodalomjegyzék elsõ szerzõ szerinti ABCrendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzõk megjelölése dõlt betûvel (elõl családnév, utána keresztnév elsõ betûje ponttal zárva. 3-nál több szerzõ esetén az elsõ három szerzõ után et al.: álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. N. Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), 278-281, 1986) Táblázat(ok): A táblázatok Windows 98 vagy Windows XP verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): Színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal terjedelmet ne haladja meg, az elõbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzõket, hogy a cikkeket floppy-n vagy E-mail-en adják le szerkesztõségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába. Cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A E-mail: [email protected] vagy [email protected]

2

2009-2.p65

2

2009.12.19., 11:03


Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése Dr. Toldi József Országos Vérellátó Szolgálat, Szegedi Regionális Vérellátó Központ, Szeged Összefoglalás: A szerzõ munkájában saját vizsgálatai és irodalmi adatok alapján a vörösvérsejt antigénre adott immunválasz olyan kérdéseire kereste a választ, mint a képzõdõ antitest gyakorisága, specificitása, antigén ingertõl számított idõbeli megjelenése, keringésbõl való eltûnése és várható élettani hatásainak szerológiai tulajdonságai alapján történõ megítélése.

Summary: In this work, based on the author’s own investigations and literature data, the questions of immune response to red blood cells antigen were examined, such as the frequency of the formed antibody, its specificity, appearance from the antigen stimulus, disappearance from the circulation and assessment of the expected physiological effects on the basis of serological properties.

Kulcsszavak: antigén inger, vörösvérsejt antitest

Keywords: antigen exposure, RBC antibody

Bevezetés

rendszer, ~600 antigén tulajdonság) az antitest utáni vizsgálódás különösen pozitív transzfúziós anamnézis esetén fontos (terhesség, transzfúziók), vagyis az olyan betegeknél, akik immunrendszerét már antigéninger érte. Azt, hogy az immunválasz a savóban is kimutatható antitestet eredményez-e, három tényezõ, az antigéninger, a recipiens immunrendszere és a környezeti tényezõk együttese határozza meg. Munkánkban e három tényezõnek a vörösvérsejt antitest megjelenésének gyakoriságára, gyorsaságára, specificitására, keringésbõl való eltûnésére, valamint szerológiai, biológiai tulajdonságaira gyakorolt hatását vizsgáltuk irodalmi adatok és saját vizsgálatainkkal alátámasztott tapasztalataink alapján.

A transzfúzió gyógyító hatása különösen vörösvérsejt transzfúzió esetén nem választható el a recipiens és a donor eltérõ genetikai állománya következtében fellépõ immunológiai kölcsönhatásoktól, amelyek elsõsorban a recipiens immunizációjában nyilvánulnak meg a számára idegen antigénstruktúrákkal szemben. Az immunológiai összeférhetetlenség „megsejtése” vezetett elõbb a fajspecifikus (2) majd az ABO antigének felfedezéséhez és általában a vércsoport antigének, antitestek transzfúziós jelentõségének felismeréséhez (4,5). Az immunválaszban megjelenõ antitestek a kiváltásukért felelõs donor-vörösvérsejtek gyors, illetve elhúzódó szétesését okozzák, esetenként súlyos transzfúziós szövõdmény kíséretében. A transzfúzió akkor biztonságos, ha nem okoz szövõdményt és a donor-vörösvérsejtek túlélése a recipiensben hasonló, mint a donorban. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a beteg csak olyan tulajdonságú vért kaphat, amely vörösvérsejtjein nem hordozza azt a tulajdonságot, amelyre a beteg savója már antitestet tartalmaz. Az antitestek donor-vörösvérsejteket károsító hatását elsõként Ottenberg vizsgálta. Az általa „cross teszt”-nek nevezett „próbával” azt találta, hogy szövõdménymentes transzfúziók esetén a beteg savója nem agglutinálja a donor-vörösvérsejteket és az ABO vércsoport tekintetében kompatibilis a beteggel. A hemoglobinuriát kiváltó transzfúziók esetében a próba eredménye pozitív volt, a beteg és a donor vércsoportjai pedig egymással ABO inkompatibilisak. Vizsgálatai egyértelmûen igazolták a vércsoport antigének, az antigéninger hatására képzõdõ antitestek és a szövõdmény közötti etiológiai kapcsolatot (7). A „cross teszt” a késõbbi technikai fejlesztéseknek köszönhetõen alkalmassá vált a transzfúziók, terhesség hatására képzõdõ immunantitestek kimutatására is. Napjainkra az antitestszûrés mind a vércsoport, mind a kompatibilitási vizsgálatok szerves részévé vált. Tekintettel a humán populációban elõforduló, a vörösvérsejteken is kifejezõdõ nagyszámú polimorf tulajdonságra (29 vércsoport-

Transzfúziót követõ vörösvérsejt antitestek gyakorisága A transzfúziók hatására a recipiens immunrendszerében beállt változásról a gyakorlatban, a savóban megjelenõ antitestek alapján szerzünk tudomást. Arra nézve, hogy az idegen vörösvérsejt antigének milyen gyakorisággal vezetnek a recipiens immunrendszerének aktiválásához és az immunválasz minden esetben szerológiai módszerekkel kimutatható antitestet eredményez-e, legalább két okból is csak hozzávetõleges adatokkal rendelkezünk. Egyrészt, mert a kimutatott antitest nem minden esetben vörösvérsejt antigéninger következménye. Negatív transzfúziós anamnézis mellett is elõfordulhat, hogy a savó agglutinálja a szûrõsejteket és az azt követõ antitest azonosítás specificitást igazol. Az ún. természetes antitestek közül legismertebbek az anti-A, -B antitestek, amelyek az ABO vércsoporttól függõen kötelezõen megjelennek a savóban. Az egyéb vércsoport rendszerek esetében a természetes antitestek elõfordulása ritka. Specificitásukra nézve leggyakrabban az anti-P1, -Lewis, -E (~0,1%), -Cw, -Wra (~1%) antitestekkel találkozunk. Nagyon ritkán természetes antitestként elõfordulhat még az anti-M, -S, -N, vagy esetleg az anti-K an3

2009-2.p65

3

2009.12.19., 11:03



ti módszer is befolyásolja. Politranszfundált betegeknél magasabb, hematológiai betegeknél akár a 20%-ot is meghaladhatja. Saját, 1997-ben végzett vizsgálatainkban a vércsoport meghatározásra küldött minták 1,04%-a, míg a vérválasztásra küldöttek 3,38%-a antitestet tartalmazott. 2006-ban megismételt felmérésünk eredményei szerint ez az arány 0,91%, illetve 3,8% volt (1. táblázat). Az általunk talált antitest gyakoriság némileg magasabb az irodalomban található értékeknél, ami a vizsgálatban esetenként többször is elõfordult betegekkel magyarázható. A betegekben kimutatott érték az általunk vizsgált donorok, illetve terhesek antitest gyakoriságához viszonyítva is jelentõsen magasabb volt. Ez fokozottan érvényes volt a vérválasztásra küldött minták betegeire. Esetükben a magas százalékot a csoportban elõforduló politranszfundált betegek halmozott megjelenése okozta. A már említett 2006. decemberi felmérésünkben a transzfúziók megoszlását a transzfúziós események alapján csoportosított beteg-kategóriák szerint vizsgáltuk meg. Azt tapasztaltuk, hogy a vérválasztást az esetek jelentõs hányadában politranszfundált beteg számára kérték (195/299). A kis esetszám (N=299) ellenére is úgy véljük, hogy ez az arány (~35%) Intézetünk teljes vérválasztási gyakorlatára nézve is helytálló lehet. E két csoportra (3 és 3a) az antitestek halmozott megjelenése mellett a pozitív autokontroll, valamint az enzimtesztben elõforduló fals pozitív reakció gyakori elõfordulása is jellemzõ volt (1. ábra). Ezért az e csoportokba tartozó betegek szerológiai vizsgálata, valamint transzfúziója fokozott figyelmet igényel.

titest. Szerológiai jellemzõiket vizsgálva megállapítható, hogy általában IgM immunglobulin osztályba tartozó szobahõmérsékleten reagáló antitestekrõl van szó, de esetenként IgG komponenst is tartalmaznak és 37ºC-on is reagálnak. Eredetükre nézve többségük specificitása a környezetben gyakran elõforduló és a vörösvérsejtek falában is megtalálható struktúrák ellen irányul. Keresztreagáló természetüket az is igazolja, hogy savóban való megjelenésüket esetenként súlyos, általában bakteriális fertõzés elõzi meg. Fertõzésen átesett újszülötteknél pl. az anti-M antitest halmozott elõfordulását tapasztalták. Más esetekben eredetük bizonytalan, egyes vélemények szerint a savóban megjelenõ autoantitestekrõl van szó. Másrészt vélhetõ, hogy a transzfúziók az immunrendszer számára gyakrabban jelentenek antigéningert, mint az a megjelenõ antitestek alapján megállapítható. Irodalmi adatok (8) és saját vizsgálataink szerint is (15) a transzfúziókat gyakrabban követi a vörösvérsejt antitesttel való fedettség jelének tekinthetõ „átmeneti” direkt Coombs pozitivitás, mint ahogy az a késõbbiekben megjelenõ antitestekkel igazolható. Az általunk vizsgált 9070 beteg közül a transzfúziót követõen 28-nál tapasztaltunk átmeneti – más okkal nem magyarázható – direkt Coombs pozitivitást, ez 1:324 gyakoriságot jelent. A 28 beteg közül 3 savója már azt az antitestet is tartalmazta, amelyet adataink szerint bizonyítottan az elõzõ transzfúzió eredményezett. Ez 1:3000 arányt jelent. A betegek transzfúziós eseményeinek függvényében azonban ez az arány tapasztalataink szerint politranszfundált betegek esetében jelentõs emelkedést mutat. 2006. decemberében végzett felmérésünk szerint a laboratóriumunkba vérválasztásra érkezett 299 minta közül 195 olyan beteghez tartozott, aki 6 hónapon belül, illetve azt meghaladóan folyamatosan transzfúziókra szorult. Közülük három betegnél fordult elõ mással nem magyarázható autokontroll pozitív eredmény, ami már 1,5% értéket jelent (3/195). Eltekintve a politranszfundált betegektõl feltételezhetõ, hogy a transzfúziók többsége nem, vagy csak ritkán vált ki immunválaszt, esetleg az immunválasz nem vezet szerológiai módszerekkel is érzékelhetõ és biológiai tulajdonságaira nézve hemolizáló antitest megjelenéséhez. A transzfúziók hatására képzõdõ és szerológiai módszerekkel kimutatható antitestekkel kapcsolatosan elsõsorban azok gyakoriságáról és specificitásáról rendelkezünk kimerítõ ismeretekkel (6,11,12). Irodalmi adatok szerint a transzfúziókat általánosságban 0,4-2,6%-ban követi antitest megjelenése. A gyakoriság elsõsorban a vizsgált betegcsoport transzfúziós eseményeinek függvényében változhat, de némileg az alkalmazott vizsgáladonorok

sp+ pl+ ak+ Neg

30 25 20 15 10 5 0 1

1a

2

3

3a

4

5

1. ábra: Transzfúziók megoszlása az elõzetes transzfúziós események alapján kialakított betegcsoportokban (N=299) Jelmagyarázat: 1 = az aktuális transzfúziót megelõzõen nem volt transzfúzió, 1a = 1 hónapon belül több transzfúzió, azt megelõzõen nem volt transzfúzió, 2 = az aktuális transzfúziót több évvel – évtizeddel megelõzõ egy transzfúziós esemény, 3 = politranszfundált (6 hónapot meghaladó idõszakban), 3a = politranszfundált (6 hónapon belüli idõszakban), 4 = masszív transzfúzió, 5=újszülött transzfúzió (vércsere), sp+ = antitest specifitást mutató minta, pl+ = enzimtesztben pozitív minta, ak+ = autokontroll pozitív minta, neg = negatív minta

terhesek

betegek – vércsoport vizsgálat

betegek – vérválasztás

vizsgálat éve

1997

2006

1997

1997

2006

1997

2006

minták száma

21259

85675

10436

17183

24604

5915

9421

MT enzimteszt

MT enzimteszt

ACT

MT

MT

ACT

oszlopaggl

0,12

0,29

0,27

1,04

0,91

3,38

3,8

vizsgálati technika antitest gyakoriság (%)

MT= mikroplate technika – enzimteszt; ACT= IDAT (indirekt Coombs) és enzimteszt (direkt, indirekt leolvasás); oszlopaggl. = oszlopagglutinációs technika (IDAT, enzimteszt) 1. táblázat: Antitestek gyakorisága a SZRVK anyagában

4

2009-2.p65

4

2009.12.19., 11:03



Figyelembe véve az egyes vércsoport antigének immunogenitását, a különbözõ specificitást mutató antitestek gyakorisága is eltérõ. RhD tévesztést követõ transzfúzió esetén a leginkább immungénnek számító RhD antigénre képzõdõ anti-D elõfordulását 1974-ben 0,52%-nak találták (Giblett, 60000 beteg), míg 1982-87 között már csak 0,27%-nak, ami nagy valószínûséggel a ritkábban elõforduló tévesztésekkel magyarázható és nem az antigén immunogenitásával (Walker, 100000 beteg). Az egyéb – nem anti-D specificitású antitestek gyakoriságát Giblett 1977-ben 1,12%-nak, míg Walker 1989-ben 0,6%-nak határozta meg. Saját, 1997-ben végzett vizsgálatainkban az anti-D gyakoriságát a betegcsoportban 0,23%-nak, míg a donoroknál 0,04%-nak, terheseknél 0,17%-nak találtuk. Ugyanakkor a nem antiD antitestek betegekben 0,75%, donoroknál 0,08% és terheseknél 0,1% gyakorisággal fordultak elõ.

Amíg az antitestek megjelenése bizonyítottan a transzfúziók gyakoriságával mutat szoros összefüggést és tág határok között változhat, addig az antitest specificitását elsõsorban az egyes antigének immunogenitása határozza meg. Irodalmi adatok szerint, nem számolva az anti-D antitestekkel, az immunválaszban képzõdõ antitestek 50%-a a tisztán polipeptid struktúspecificitás

specificitások megoszlása antitestkategóriák szerint izolált vércsoporton antitest belül több keverékl specificitás

04

02

összesen N

%

C

21

16

15

52

4,2

E

369

10

32

411

33,0

c

95

18

19

132

10,6

e

4

3

0

7

0,6

Cw

95

4

7

106

8,5

M

35

0

1

36

2,9

S

12

0

1

13

1,0

03

P1

7

0

0

7

0,6

05

Lua

2

0

0

2

0,2

06

K

287

3

9

299

24,0

07 08 09 10 összesen

k2

1

0

0

1

0,1

Kpa

4

0

0

4

0,3

Lea

82

1

4

87

7,0

Leb

23

0

0

23

1,8

Fya

44

0

4

48

3,9

Fyb

2

0

0

2

0,2

Jka

11

0

0

11

0,9

Jkb

3

0

0

3

0,2

Dia

specificitás

specificitások megoszlása antitestkategóriák szerint izolált vércsoporton antitest belül több keverék specificitás

04

összesen N

%

RhC,E,c, e,Cw

584

51

73

708

56,9

06

Kell

292

3

9

304

24,4

08

Duffy

46

0

4

50

4,0

09

Kidd

14

0

0

14

1,1

02

MNSs

47

0

2

49

3,9

07

Lewis

105

1

4

110

8,8

10

0,8

1245

100,0

egyéb összesen (N/%)

10

0

0

1098

55

92

88,2

4,4

7,4

3. táblázat: Specificitások megoszlása 1245 antitest vizsgálata alapján – vércsoport rendszerek szerint (anti-D nélkül)

Vörösvérsejt antitestek specificitása

ISBT

ISBT

1

0

0

1

0,1

1098

55

92

1245

100,0

2. táblázat: Specificitások megoszlása 1245 antitest vizsgálata alapján – részletes táblázat (anti-D nélkül)

rából felépülõ Rh rendszer antigénjei ellen irányul. Az Rh antitesteket további immunogén vércsoport rendszerek, mint a Kell (~30%), majd a Duffy (~10%), és a Kidd (~5%) antitestjei követik. Az egyéb vércsoport rendszerek antigénjei ellen irányuló antitestek a gyakorlatban kimutatott antitestek kevesebb mint 5%-át adják (6). Winters 1975 és 1995 között 1345 antitest megoszlását vizsgálva 33 különbözõ vörösvérsejt antigén ellen irányuló specificitást mutatott ki. Vizsgálataiban leggyakrabban az anti-E (20,8%), anti-Lea (18,6%), anti-K (14,7%), anti-D (12,9%) antitest fordult elõ. Ugyanakkor tapasztalatai szerint immunogenitás tekintetében a Wra, Cw, Lea, E antigén vált ki leggyakrabban immunválaszt (17). Saját vizsgálatainkban, az adatbázisunkban nyilvántartott, 1993-2006 között azonosított 1245 antitest specificitásának megoszlását elemeztük. Az azonosítás alkalmával a savó antitest tartalmát ACT-24 szemi-mikro módszer és/vagy oszlopagglutinációs technika segítségével minden esetben IDAT és enzimtesztben is megvizsgáltuk. Eredményeinket az 2. és 3. táblázatban mutatjuk be. Anyagunkban az anti-D-t is beszámítva összesen 20 különbözõ specificitású antitest fordult elõ. Gyakoriságukat tekintve leggyakrabban az anti-E (33,0%), anti-K (24,0%), anti-c (10,6%), anti-Cw (8,5%), anti-Lea (7,0%) specificitás fordult elõ. A vércsoport rendszerek szerinti antitest specificitás megoszlás gyakorlatilag megegyezik az irodalmi adatokkal. A betegek több mint felében az Rh rendszer, további ¼-ében a Kell rendszer antigénjei ellen képzõdtek antitestek. Az irodalmi adatoknál alacsonyabb százalékban a Duffy és Kidd antitestek következtek, míg az egyéb vércsoport rendszerek antitestjei közül a Lewis és az MNS rendszer fordult elõ számottevõen. Antitest kategóriák szerint vizsgálva döntõen az egyedi specificitást mutató antitestek jelentek meg a keringésben (88,2%). Kevesebb, mint 4,4%-ban találtunk vércsoporton belül több antigén ellen irányuló specificitást. Feltételezhetõen az ilyen antitestek specificitása a két antigén struktúra valamely közös epitópja ellen 5

2009-2.p65

5

2009.12.19., 11:03



nõ Rh és Kell rendszerbeli egyedi specificitást mutató antitest vizsgálatával azt tapasztaltuk, hogy az antitestek közel azonos arányban (33,3%, 33,3%, 25%) nemtõl és kortól függetlenül a transzfúziót követõ 1, 2, illetve 3. hónapon belül jelennek meg a keringésben. A leggyorsabban megjelenõ antitestet az antigéningertõl számított 5 napra észleltük, míg a 90 napot meghaladó megjelenés az esetek már csak kevesebb, mint 10%-ában fordult elõ. Az antigéninger gyakorisága és mennyisége egyaránt pozitívan befolyásolta az antitest megjelenésének gyorsaságát. Az Rh, de a Kell antitestek többségének megjelenéséhez is már egy antigéninger is elegendõ volt. Vizsgálatainkban az antitest megjelenésének gyorsasága nemcsak az antitest specificitásával, de annak reakciókészségével is szoros összefüggést mutatott. A „korai antitestek” (1-30 nap) 75%-a Rh rendszerbeli, enzimtechnikában is reagáló, míg a „késõi antitestek” (60-120 nap) döntõen (87,5%) indirekt Coombs technikában reagáló anti-K antitesteknek bizonyultak. Eredményeink alapján feltételezzük, hogy a transzfúziót követõ 3 hónapon túl a negatív antitestszûrés eredmény az elmaradt immunválaszra utal, míg 3 hónapon belül csak arra, hogy az antitestszûrés pillanatában a savó még nem tartalmaz szerológiai módszerekkel is kimutatható antitestet (16)(2. ábra).

irányul, ritkábban különbözõ epitóp specificitásról van szó. A két kategória adszorpciós vizsgálattal különíthetõ el egymástól. Amíg a közös epitóp ellen irányuló specificitás esetén az antitest bármelyik antigén tulajdonságot hordozó vörösvérsejttel kimeríthetõ a savóból, addig külön epitóp ellen irányuló antitest esetén az egyik specificitás visszamarad a savóban. Az esetek 7,4%-ában a savóból kimutatott antitest specificitása eltérõ vércsoportrendszerek antigénjei ellen irányult (antitestek keveréke). Az antitestek keveréke döntõen politranszfundált betegekre volt jellemzõ. Esetükben az egyes antitest specificitások általában nem azonos idõben jelentek meg.

Antitestek antigéningertõl számított megjelenése Az antitestek gyakorisága és specificitása mellett különösen folyamatosan transzfúzióra szoruló betegek esetében fontos, hogy az antigéningertõl számítva mikor várható az antitestnek a keringésben való megjelenése. Irodalmi adatok szerint gyors immunválasz esetén az antitest megjelenése legkorábban az antigéningertõl számított 5-10 napra várható. De Palma (3) és Albiero (1) esetleírásaiban az antitest (anti-E, illetve anti-Jka) a transzfúziót követõ 11. napon jelent meg. Albiero általánosságban az antitestek keringésben való megjelenését a transzfúziót követõ 18. és 78. nap között várja. Schonewille szerint is az új antitestek kevesebb, mint 20%-a jelenik meg az antigéningertõl számított 14 napon belül, míg többségük csak ezt követõen (11). Saját vizsgálatainkban 24 elõzetesen negatív transzfúziós anamnézissel és negatív antitestszûréssel rendelkezõ betegben az aktuális transzfúzió hatására megjele-

Antitestek eltûnése – változás a savó antitest tartalmában Az immunválaszban képzõdõ antitestek az antigéningertõl számított bizonyos idõ elteltével újabb antigéninger hiányában eltûnhetnek a keringésbõl, a memóriasejtekben azonban egy életre megõrzõdik az immunológiai esemény. Akár évtizedekkel késõbb be-

150

120

90

60

30

06K1 728

06K1 720

06K1 658

06K1 637

06K1 520

06K1 486

06K1 367

06K1 347

06K1 310

06K1 298

06K1 271

04E1 781

04E1 731

04E1 730

04E1 693

04E1 660

04E1 523

04E1 403

04E1 382

04E1 360

04D1 294

04D7 47

04c1 761

04C1 594

0

2. ábra: Antitestek antigéningertõl számított megjelenése (nap) N=24 Megjegyzés: A grafikonban szereplõ antitestek jelölésében az elsõ két szám az ISBT vércsoportrendszer számát, a betû az antitest specificitását, a betût követõ szám egyedi azonosítót jelent. Az egyes oszlopok az antitest megjelenéséig eltelt napokat, ezen belül az oszlop szürke színezése az antigéninger és az utolsó negatív antitestszûrés közötti eltelt idõt jelöli.

6

2009-2.p65

6

2009.12.19., 11:03



titest mutatható ki. Mindhárom szerzõ szerint a kimutatott antitestek arányát pozitívan befolyásolja az antitest reakciójának erõssége és az antitestszûrésben alkalmazott technika. Ramsay vizsgálataiban a gyengén reagáló antitestek 48,8%-a, míg az erõs reakciót mutatók mindössze 5,6%-a tûnt el a keringésbõl. A technika hatását Schonewille az 1978-1990 és az 1991-1997 között elvégzett antitestszûrések eredményeinek összehasonlításával szemléltette. Amíg az elsõ peridusban az antitestek 23%-a tûnt el a keringésbõl, addig a második periódusban már 35%-a. Véleménye szerint az érzékenyebb technika, mint pl. az oszlopagglutináció, ugyan több antitest kimutatására képes, de ezek jelentõs hányada szemben az IDAT technikában kimutatott antitestekkel csak rövid ideig észlelhetõ a keringésben. Vizsgálataik alapján mindhárom szerzõ egyetért abban is, hogy az egy alkalommal ki nem mutatott antitest nem jelenti az antitest végleges eltûnését a keringésbõl. Saját vizsgálatainkban, az adatbázisunkban nyilvántartott 148 olyan beteg eseményeit elemeztük, akik részletes transzfúziós anamnézissel rendelkeztek, 1993 és 2006 között legalább két alkalommal antitestszûrés és azonosítás történt náluk és az elsõ vizsgálat jól azonosítható antitestet tartalmazott. Az elsõ és utolsó vizsgálat közt eltelt idõ alapján a betegeket 5 csoportba soroltuk. Eredményeinket a 4. és 5. táblázatban foglaltuk össze. A 148 beteg savója az elsõ vizsgálat alkalmával 172 antitestet tartalmazott. Eredményeink szerint az utolsó antitestszûrés – azonosítás alkalmával a betegek 25,0%-ában (37/148) nem sikerült az elõzetesen észlelt antitestet kimutatni. A 172 antitestbõl 39 eltûnt a keringésbõl (22,6%), ugyanakkor idõközben az újabb transzfúziók hatására a kimutatottak mellett 14 betegben (9,5%) 16 újabb antitest jelent meg. Betegcsoportokra lebontva az 1 éves követési periódusban az átlagot jóval meghaladó (60,0%), a 3 és 5 éves túlélési csoportban az átlag szintjén (22,4%; 20,8%), míg a 10 és 15 éves csoportban az átlag alatti arányban (11,8%; 7,1%) tûntek el az antitestek a keringésbõl. Feltételezéseink szerint a frissen kimutatott antitestek egy jelentõs hányada ismeretlen okokból csak nagyon rövid ideig észlelhetõ a ke-

következõ transzfúzió hatására a memóriasejteknek köszönhetõen gyors és hathatós szekunder jellegû immunválasz jön létre, ami a bevitt célvörösvérsejtek pusztulását okozhatja. Ezért az egyszer kimutatott antitestekre akkor is figyelemmel kell lenni, ha azok az aktuális savóból nem mutathatók ki. Az eltûnt antitestekrõl általában csak a transzfúziós anamnézis, illetve a laboratóriumokban vezetett adatbázisok segítségével nyerhetünk információt. Ezért a transzfúziós események pontos ismerete kulcsfontosságú a szövõdmény megelõzésében. Több retrospektív tanulmány is vizsgálta az antitestek túlélését a keringésben. Ezek eredményei szerint a keringésbõl eltûnõ antitestek aránya akár a 25%-ot is meghaladhatja. Ramsay 1988-ban végzett vizsgálataiban az idõ folyamán a keringésbõl eltûnõ antitestek arányát 37%-nak találta. Ezen belül a klinikailag fontos antitestekét 29%-nak, míg a klinikailag kevésbé jelentõsekét 72%-nak (9). Schonewille 2000-ben megjelent tanulmányában csak a klinikailag jelentõs antitestek eltûnését vizsgálta és azt 26%-nak találta (13). Reverberi 2008-ban közölt munkájában a 37ºC-on reagáló antitesteket vizsgálva (nem számolva az ABO és D antitestekkel) az eltûnt antitestek arányát 37%-nak találta (10). Mindhárom szerzõ megállapítja, hogy az antitestek eltûnésére nem volt hatással a beteg neme, életkora, a keringésben megjelenõ antitestek száma. Ramsay szerint ugyan 20 éves kor alatt a megjelenõ antitestek gyorsabban eltûnhetnek a keringésbõl, de ezt a kis esetszám miatt nem tartja szignifikánsnak. Mindhárman hangsúlyozzák, hogy az idõs kor nem vezetett az antitestek fokozottabb eltûnéséhez, azaz az idõskori immunrendszer megõrzi képességét az immunválaszra. Az eltûnt és túlélõ antitestek specificitását vizsgálva Ramsay azt találta, hogy a 21 Kidd antitestbõl 11 (52,4%), ugyanakkor az 58 Rh antitestbõl mindössze 27 (27,5%) tûnt el a keringésbõl. Schonewille szerint az antitestek specificitása nincs hatással az antitestek túlélésére. A Kidd antitestek rövid túlélését az antitest kimutatásának ismert nehézségeivel magyarázza. Reverberi szerint a keringésben leghosszabb ideig az anti-D, legrövidebb ideig a Kidd an-

Antitest kategóriák az utolsó vizsgálat alkalmával Betegkategóriák az antitestek túlélése szerint

átlag túlélés egyedi vér antitestek (években) specificitás csoporton keveréke belüli specificitás

Változás az elsõ lelethez viszonyítva*

össz eset (antitest)

az elsõ vizsgálattal azonos eredmény

az antitest eltûnt

a kimutatott mellett új antitest jelent meg

15 évet meghaladó túlélés

20,2

5

3

1

9 (14)

7(13)

1(1)

1(1)


11,9

13

2

0

15 (17)

11(15)

2(2)

2(2)


6,7

61

4

3

68 (71)

43(61)

15(16)

10(10)


3,9

41

3

5

41 (41)

28(38)

10(11)

3(3)


1,6

15

0

0

15 (6)

6(6)

9(9)

0

N

135

12

9

148 (149)

95(133)

37(39)

16(16)

%

91,2

8,1

6,1

64,2(77,3)

25,0 (22,6)

9,5(9,5)

Összesen

Megjegyzés: N = betegek száma, zárójelben az antitestek száma; % = betegekre vonatkozó arány, zárójelben az antitestre vonatkozó arány 4. táblázat: Antitestek túlélése csoportok és antitest kategóriák szerint (N=148)

7

2009-2.p65

7

2009.12.19., 11:03



Csoport

Túlélõ antitestek

Eltûnt antitestek

111 (133)

37 (39)

Betegek (antitestek) száma Antitest specificitások

D

C,c,E,e,Cw

K

Fy

Jk

MNS, P1 Lewis

D

C,c,E,e,Cw

K

Fy

Jk

MNS, P1 Lewis

N

52

46

27

6

0

2

3

19

7

1

1

8

%

39,1

34,6

20,3

4,5

0,0

1,5

7,7

48,7

17,9

2,6

2,6

20,5

Reakcióközeg

IDAT*

pl*

IDAT+pl*

IDAT**

pl**

IDAT+pl**

N (%)

17 (12,8)

18 (13,5)

98 (73,7)

9 (23,1)

26 (66,7)

4 (10,2)

Megjegyzés: N = betegek száma, % = százalékos arány, IDAT = indirekt Coombs technika, pl = enzimteszt, * = reakcióközeg az utolsó vizsgálat alkalmával, ** = reakcióközeg a kimutatás alkalmával 5. táblázat: Túlélõ és eltûnt antitestek specificitás és reakciókészség szerinti megoszlása (N=148)

ringésben és amennyiben az „antitest nem stabilizálódik”, ezt a rövid periódust kivéve a vörösvérsejt antigéningerre adott immunválasz észrevétlen marad. Azon antitestek, amelyek „túlélik” ezt a fázist, várhatóan több éven át biztonságosan kimutathatók azzal, hogy ekkor már számítani lehet az antitestek bizonyos hányadának eltûnésére. A 10, de különösen a 15 évet túlélõ antitestek esetén várható, hogy többségük tartósan visszamarad a keringésben és akár az antigéningertõl számított több évtizedre is kimutatható. Vizsgálataink szerint különösen érvényes ez a terhességgel kiváltott alloimmunizáció eseteire. A túlélõ és eltûnt antitestek specificitását vizsgálva a fent idézett szerzõkhöz hasonlóan azt találtuk, hogy az anti-D antitestek túlélése a keringésben a leghosszabb, míg az MNS, P, Lewis antitesteké a legrövidebb. Reakciókészség tekintetében az IDAT technikában kimutatott antitestek túlélése jelentõsebben hosszabb volt a csak enzimtesztben reagáló antitestekhez képest.

Az antitestek élettani hatásainak megítélése Az immunválaszban megjelenõ antitest biológiai funkciója az immunológiai homeosztázis helyreállítása, azaz a recipiens immunrendszere számára idegen struktúra szervezetbõl való eltávolítása. A transzfúziók többségében azonban az antigéninger ellenére sem képzõdik potenciálisan veszélyes antitest, sõt maga az immunválasz is gyakran elmarad. Amíg az immunreakciót az immunrendszer és a beteg általános állapota, az antigén tulajdonságai, addig az antitestek hemolizáló képességét az antitest reakciókészsége, specificitása, az antitest-molekulák immunglobulin osztálya, alosztálya határozza meg. A primer immunválaszban a gyorsan megjelenõ – rövid ideig perzisztáló, jellemzõen IgM típusú antitest-molekulák a kiváltó antigénnel csak gyenge reakcióra képesek, ezért esetükben a vörösvérsejtek pusztulása is gyakran elmarad. Szekunder immunválaszban az immunológiai érésnek köszönhetõen már a hemolízis szempontjából potenciálisan veszélyes IgG antitestek képzõdnek. A vörösvérsejtek túlélésére különösen az IgG1 alosztályba tartozók veszélyesek. Az antitest hemolizáló képessége szempontjából az egyik meghatározó tényezõ az antitest hõoptimuma. Míg a múltban a savó kivizsgálása a teljesség igényével történt és magában foglalta a hideg és szobahõmérsék-

leten reagáló antitestek kimutatását is, addig napjainkban az antitestszûrés célja már csak a hemolízist okozó, 37ºC-on reagáló antitestek kimutatása. Azonban még az így kimutatott antitestek mindegyike sem képes szövõdményt okozni. További hemolízist befolyásoló tulajdonság az antitest specificitása. A fehérjeszerkezetû antigének nemcsak gyakrabban vezetnek immunválaszhoz, de az ellenük képzõdõ antitestek szinte kivétel nélkül 37ºCon IDAT technikában is reagáló IgG molekulák, szemben a cukormolekula típusú antigének ellen képzõdõ, jellemzõen szobahõmérsékleten reagáló IgM típusú antitestekkel. Ezért a gyakorlatban a transzfúziók, terhesség hatására az immunogén vércsoportrendszerek antigénjei ellen képzõdõ antitesteket soroljuk a potenciálisan késõi immunológiai szövõdményt okozó kategóriába. Az egyéb vércsoportrendszerek antitestjei az immunológiai szövõdmények kevesebb, mint 5%-áért felelõsek. A BBTS súlyos transzfúziós szövõdmények 2007es jelentése (SHOT) 20 késõi hemolitikus transzfúziós szövõdményrõl számolt be (3,6%). A kiváltó antitestek minden esetben immunogén vércsoportrendszerek antigénjei ellen irányultak (14). Az antitest specificitása a kompatibilis készítmény megválasztásánál is fontos szempont. Az óvatosabb szemlélet szerint az egyszer kimutatott 37ºC-on reagáló antitestet, függetlenül a specificitásától, minden esetben figyelembe kell venni a vérválasztásnál (antigén negatív vérválasztás). Más vélemények szerint a specificitást csak immunogén vércsoport rendszerek ellen irányuló antitestek esetén (Rh, Kell, Duffy, Kidd…) kell figyelembe venni. Az egyéb vércsoport antitestek tekintetében, mint pl. az anti-A1, -N, -P1, -Cw,-Lua, -Kpa, -Lea, b, -Wra, Xga, -Doa, b, -Cob csak akkor, ha a keresztpróba vizsgálat eredménye pozitív. Negatív keresztpróba esetén a specificitás figyelmen kívül hagyható és elengedhetõ a választott készítmény antigén-tulajdonságának meghatározása (keresztpróba negatív vérválasztás). Végezetül az antitest biológiai tulajdonságainak megítélése mellett gondolni kell a transzfúziót megelõzõ immunizációs események lehetõségére és a keringésbõl idõközben eltûnt antitestekre is. A beteg biztonsága – a késõi immunológiai szövõdmény kivédésének sikere – a laboratóriumi vizsgálatok figyelmes elvégzése mellett nem kis mértékben a transzfúziós anamnézis ismeretén múlik.

8

2009-2.p65

8

2009.12.19., 11:03



Irodalomjegyzék

1. Albiero A.L., Novarett M.C.Z., Llacer P.E.D et al.: Early primary immune response against erythrocytes: a case report. Transf. Med., 13, 93-98, 2003 2. Blundell J.: A successful case of transfusion. Lancet, 1, 431, 1829 3. DePalma L., Criss V.R., Roseff S.D. et al.: Presence of the red cell alloantibody anti-E in an 11-week old infant. Transfusion, 32(2), 177-179, 1992 4. Landsteiner K.: Zur Kenntnis der antifermentativen, lytischen und agglutinierenden Wirkungen des Blutserums und der Lymphe. Zbl. Bakt., 27, 357, 1900 5. Levine P., Katzin E.M., Burnham L.: Isoimmunization in pregnancy, its possible bearing on the ethiology of erythroblastosis fetalis. J. Am. Me. Ass., 116, 825-827, 1941 6. Mollison P.L., Engelfriet C.P., Contreras M.: Blood Transfusion in Clinical Medicine. 9th ed. Oxford: Blackwell, 1992 7. Ottenberg R.: Transfusion and arterial anastomosis. Some experimentes in arterial anastomosis and study of transfusion with presentation of two clinical cases. Ann. Surg., 47. 486, 1908 8. Perkins J.T., Arruza M., Fong K. et al.: The relative utility of the autologous control and the antiglobulin test phase of crossmatch. Transfusion, 30(6), 503-507, 1990

9. Ramsay G., Larson P.: Loss of red cell alloantibodies over time. Transfusion, 2, 162-165, 1988 10. Reverberi R.: The persistence of red cell alloantibodies. Blood Transfusion, 6(4), 225-234, 2008 11. Schonewille H., van de Watering L.M., Loomans D.S. et al.: Red blood cell alloantibodies after transfusion: factors influencing incidence and specificity. Transfusion, 2, 250-256, 2006 12. Schonewille H., Haak H.L., van Zijl A.M.: Alloimmunization after blood transfusion in patients with hematologic and oncologic diseases. Transfusion, 7, 763-771, 1999 13. Schonewille H., Haak H.L., van Zijl A.M.: RBC antibody persistence. Transfusion, 40, 1127-1131, 2000 14. SHOT Annual report, 2007 15. Toldi J.: Transzfúziót követõ autokontroll-pozitivitás gyakorisága kompatibilitási vizsgálatokban. Hemat. Transzf., 39, 110-115, 2006 16. Toldi J.: Transzfúziót követõ vörösvérsejt alloantitestek megjelenése a recipiens keringésében Hemat. Transzf., 42, 35-41, 2009 17. Winters J.L., Pineda A.A., Gorden L.D. et al.: RBC alloantibody specificity and antigen potency in Olmsted County, Minesota. Transfusion, 11, 14131420, 2001

Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadványt 2010. évre, ............ példányban. A folyóirat éves elõfizetési díja: 2010,- Ft + 5% áfa.

Megrendelõ neve: Címe:

Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: (1) 262-8688 Mobil: (06-30) 223-0629 E-mail: [email protected]

9

2009-2.p65

9

2009.12.19., 11:03


D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések

D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések Dr. Friss Ágnes Budapest Összefoglalás: A szerzõ röviden felvázolja a D antigén és a rendellenesen reagáló D antigének felismerésének történetét. Bemutatja, hogy a monoklonális antitestek megjelenése és a molekuláris genetika hogyan járultak hozzá a huszadik század nagyobbik részében vércsoport-szerológiai módszerekkel kapott kép kiteljesedéséhez. Bemutatja, hogy az RHD gén, valamint a D antigén szerkezetének megismerése hogyan adott új értelmet a „Du” jelenségnek.

Summary: A short history of discovery of D antigen and abnormal D antigens is given. The paper deals with the contribution of the appearance of monoclonal antibodies and of molecular genetics to the twentieth century blood group serology. It shows how the recognition of the structure of gene RHD and antigen D elucidated the „Du” phenomenon.

Kulcsszavak: RHD gén, RhD antigén, D variáns, gyenge D, epitóphiányos D, monoklonális anti-D, molekuláris genetika, PCR, microchip

Keywords: RHD gene, RhD antigen, D variant, weak D, missing epitope, monoclonal anti-D, molecular genetics, PCR, microchip

Bevezetés

kimutatható. Az antitestek nem autoantitestek voltak. Minden személy vörösvérsejtjeit reagáltatta a többiek anti-D-jével. Tippett 6 csoportot (római számokkal jelzett ún. „kategóriát”) tudott elkülöníteni; egy csoportba kerültek azok, akiknek az anti-D-je reagált bizonyos többi csoportbeliek sejtjeivel, ellenben a saját vörösvérsejtekkel, illetve a csoport tagjaiéival nem. A késõbbiekben további minták segítségével az egyes kategóriákat alkategóriákra osztották, de a tudományos közvélemény megtartotta a „kategóriák” elnevezést.

Az Rh rendszer elsõ antigénjét, a D-t, illetve ennek antitestjét, az anti-D-t 1939-41-ben fedezték fel. Az antiD két csoportra osztja a népességet: akiknek a vörösvérsejtjei reagálnak vele, azok az RhD pozitívak, akiknek a vörösvérsejtjei nem reagálnak vele, azok az RhD negatívak. A kaukazoid népességben az RhD pozitívak aránya 83-85%, az RhD negatívaké 15-17% (4,10,). Az anti-D antitest súlyos transzfúziós szövõdményt valamint magzati és újszülöttkori hemolítikus betegséget képes okozni. Az Rh rendszert transzfúziós jelentõségben csak az ABO rendszer elõzi meg. 1946-ban írták le az elsõ „Du”-t, így jelölték azokat az RhD pozitív személyeket, akiknek a vörösvérsejtjei reagálnak az anti-D reagenssel, de a reakció erõssége gyengébb, mint a normális RhD pozitív vörösvérsejtek által adott reakció. A Du -sok gyakoriságát 1% körülire teszik a mienkéhez hasonló népességekben (14). A Du -ról hamarosan kiderült, hogy több különbözõ jelenség búvik meg a közös név alatt. A Du -sok egy részénél, mint kiderült, ún. pozíciós hatás érvényesül, az egyik kromoszómán lévõ normális D kifejezõdését gátolja a másik kromoszómán elhelyezkedõ (transzhelyzetû) C gén (7). A rendellenes viselkedésû D antigének nagyobb része nem magyarázható ilyen egyszerûen. Egyes Dusok terhesként és recipiensként immunizálódhatnak az RhD pozitív magzat, illetve donor által, viszont magzatként és donorként immunizálhatják RhD negatív anyjukat, illetve recipiensüket. Ezért alakult ki a gyakorlat, amely szerint a Du -s személyeket recipiensként és anyaként RhD negatívként, donorként, továbbá apaként és újszülöttként – az anyához viszonyítva – RhD pozitívként kezeltük. 1962-ben Tippett olyan RhD pozitív személyek vérmintáit vizsgálta, akiknek a savójában anti-D volt

A dolgok jelenlegi állása (6,7,10) Az RHD gén az 1. kromoszóma rövid karján helyezkedik el. RhD pozitív minden személy, akinek két kromoszómája legalább egyikén jelen van a gén. Az RHD gén az õsi RHCE gén megduplázódásával jött létre, a két gén alig különbözik egymástól. Az RHD gén a vércsoport-gének közül a legmutabilisebb gén. A mutációk többségének eredményeképpen a vörösvérsejt felszínén megváltozott D antigénfehérje jön létre. A gén úgy mutálódhat, hogy egy nukleotid kicserélõdik egy másikra vagy kiesik, esetleg beiktatódik, ezek következtében egy-egy aminosav kicserélõdhet, ez pedig megváltoztatja a fehérjét, annak primer, szekunder és/vagy tercier szerkezetét. Megváltozhat a gén és ennek következtében az antigén akkor is, ha a szomszédos RHCE gén egyes exonjai kicserélõdnek az RHD gén megfelelõ exonjaival; végül a legnagyobb változás, ami az RHD génnel történhet, a gén teljes kiesése. Akinél ez a génkiesés homozigóta formában fordul elõ, annak a vörösvérsejtjein nem jön létre D antigén, ez a személy RhD negatív. A 417 aminosavból álló RhD antigén egy olyan fehérje, amelynek mind az N-, mind a C-terminálisa a citoplazmában van. A fehérjelánc 12-szer hatol át a sejtmembránon, a sejt külsõ felületén 6, a belsõn 5 hurkot képezve.

10

2009-2.p65

10

2009.12.19., 11:03


Az RhD antigén a legösszetettebb vércsoport-antigén: több, mint 30 rész-antigénbõl (epitópból) áll. Ezek az epitópok mind a sejtfelszíni 6 hurkon helyezkednek el. Ha a változás a sejtfelszíni hurkok valamelyikében következik be, ez epitópkieséssel jár. Ezek a részleges (epitóphiányos, parciális, kategóriás) D variánsok. Akinek epitópja hiányzik, az – elvileg, és gyakran valóságosan is – termelhet a hiányzó epitóppal szemben antitestet, amely reagál az epitópot hordozó RhD pozitív vörösvérsejtekkel, anti-D-ként viselkedik. Azok a mutációk, amelyek a membránban lévõ szakaszokat, vagy a citoplazmatikus részeket érintik, szintén megváltoztatják a fehérje térbeli szerkezetét. Ezeknek gyakran megvan az összes epitópjuk, általában nem képesek anti-D-t termelni. Ezeket hívjuk gyenge D variánsoknak. 2008. végén az ulmi egyetem által mûködtetett RhesusBase 226 mutációt ismert. Külön tüntetik fel az eredeti Tippett-féle „kategóriába” tartozó, illetve ezek további finomítása révén kapott típusokat és külön a többi részleges (epitóphiányos, parciális) D antigént. 72 olyan epitóphiányos variánst írtak le, amelyeknél ismert, milyen változások történtek a génben és ezek az antigénnek milyen változásait idézték elõ. További 11-rõl még nem teljesek az információk, feltehetõleg ezek is a részleges RhD-k csoportjába tartoznak. 70-rõl ismert, hogy a fehérje-módosulás nem a külsõ hurkokon történt, tehát 70-féle gyenge D-t azonosítottak eddig. Mai ismereteink szerint az ún. gyenge Dsek egy kis része is képes anti-D-t termelni (1. táblázat). Szám Antigén a vörösvérsejten 7

RhD pozitív szerológiailag

50

RhD negatív szerológiailag

36

„Kategória”

46

Egyéb részleges D

70

Gyenge D

11 6 226


A D antigének vizsgálatát nagyban elõsegítette a monoklonális antitestek megjelenése. A monoklonális antiD-t úgy állítják elõ, hogy immunizált emberek B- lymphocytáit korlátlanul tenyészthetõ myeloma tumorsejtekkel fuzionáltatják. A fuzionált (hybridoma) sejtek gyorsan szaporodnak és nagy mennyiségben termelik az eredeti B- sejt antitestjét. A megfelelõ hybridomát kiválasztják és tovább tenyésztik – klónozzák. A monoklonális anti-D reagensek a több, mint 30 epitópból álló összetett D fehérjének csak egy-egy epitópjával reagálnak. Így a monoklonális antitestekkel tipizálni lehet a mutáns D antigéneket (12,15). Egy-egy epitóphiányos D antigén jellemzõ reakciósémát ad a különbözõ monoklonális anti-D reagensekkel. Ezek a sémák roppant hasznosak lehetnek a vizsgálandó személy RhD variáns típusának meghatározására. Több cég hoz forgalomba monoklonális kiteket, amelyek segítségével a gyakorlatban talált rendellenes D-ket osztályozni lehet. A jó kittel azonosítani lehet a leggyakoribb gyenge, illetve epitóphiányos D-ket. A cél az, hogy elkülönítsék azokat a recipienseket, akik kaphatnak RhD pozitív transzfúziót, azoktól, akik csak RhD negatív vért kaphatnak, illetve elkülönítsék azokat a terheseket, akik immunizálódhatnak a D antigénnel szemben – és így magzatukat hemolítikus betegség fenyegetheti – azoktól, akik nem termelnek anti-D-t. A nálunk forgalomban lévõ kitek mindegyike kimutatja a DVI -ot, azt az epitóphiányos D antigént, amelynek a hordozói leginkább hajlamosak a náluk hiányzó rész-antigénekkel szemben immunizálódni, akiket transzfúziós szempontból RhD negatívként kell kezelni. Ami a részleges D-ket illeti, kérdés, mekkora segítség egy olyan séma, amelyben, mint pl. a DIII-nál, minden monoklonális antitest pozitív reakciót ad. Kit segítségével azt tudjuk megállapítani, hogy a vizsgálandó minta antigénfehérjéje megegyezik-e valamelyik ismert D variáns fehérjéjével.

A molekuláris genetika hozzájárulása

Gyengén kifejezõdõ D antigén, valószínûleg részleges Még nem besorolt Összesen

1. táblázat: A 2008 végéig ismert D variánsok

Monoklonális és poliklonális reagensek Ha valaki az RHD gén valamilyen mutációját örökölte, amely változott fehérje-sorrendû D polipeptidet kódol, annak a D antigénjét, az RhD-vércsoport-meghatározáskor az esetek többségében a normálistól eltérõnek találjuk. Antitest-termeléskor az immunizálódó személy több B-lymphocytája vesz részt az immunválaszban, minden lymphocyta egyetlen epitóppal szemben termel ellenanyagot, a lymphocyták utódai (klónjai) az anyasejtre jellemzõ antitestet termelik, a savó ezek keverékét tartalmazza. Ezekbõl a poliklonális antitestekbõl készítik a poliklonális reagenseket.

A vércsoport-antigének öröklõdõ tulajdonságok, túlnyomó többségük génjeit lokalizálták, azonosították. A huszadik században a szerológiai módszerekkel jelentõs genetikai felismeréseket tettek. A huszonegyedikben a molekuláris genetika sokban járul hozzá a szerológiai módszerekkel szerzett ismeretek jobb megértéséhez, ezáltal pedig a transzfuziológia biztonságához (9). A vércsoport-szerológia a vizsgálandó személyek vörösvérsejtjeit és savóját/plazmáját vizsgálja. Alapvetõ módszerei a direkt és indirekt agglutináció (antiglobulin teszt), abszorpció és elúció. A molekuláris genetika magvas sejtek sejtmagjából kivont DNS-t vizsgál, ennek módszereit itt nem tárgyaljuk, csak utalunk a legfontosabbakra (11). A molekuláris eljárások segítségével lehetõvé válik a személyek genotípusának meghatározása, eldönthetõ például, hogy egy anti-D-t termelõ anya magzatának apja homo- vagy heterozigóta a D génre, lehet-e RhD negatív gyermeke. Megállapítható, hogy a magzat RhD pozitív vagy RhD negatív (9). 11

2009-2.p65

11

2009.12.19., 11:03


Politranszfundáltak esetében kideríthetõ, mely antigének a recipiens sajátjai és melyek származnak a beadott donorvérekbõl. Autoimmun betegek vércsoportgénjeinek vizsgálatával megállapítható, mely antigénekkel rendelkezik a páciens, elkülöníthetõk az auto-, illetve alloantitestek (9). Újabban az anyai plazmából tudnak magzati DNS-t izolálni és felsokszorozni, így feleslegessé válnak a magzatra nézve nem teljesen veszélytelen köldökzsinórból vagy chorionboholyból való mintavételek is (1,2,3,13). Lehetõvé válik a donorok szûrése különbözõ, klinikai szempontból jelentõs vércsoport-antigénekre, amelyek szerológiai módszerekkel nem, vagy csak nagyon drágán, és/vagy nagy munkaigényû módon történhetnének. A legfontosabb, többféle vizsgálatban többféle variációban alkalmazott molekuláris genetikai módszer a polimeráz láncreakció (polymerase chain reaction = PCR). Újabb módszer a microchip eljárás (9).

PCR A legalapvetõbb molekuláris genetikai módszer a gének szerkezetének megismerésére a PCR, amelynek több, különbözõ eljárását alkalmazzák. A PCR a DNS egy szakaszának megsokszorozása, amelynek során egy vagy néhány – magvas sejtekbõl izolált – DNS szakaszt (cél vagy target) többmilliószoros példányban reprodukálnak, ezt a mennyiséget már könnyebb elemezni. Az eljáráshoz ún. primereket használnak, ezek rövid DNS szakaszok, amelyek a kiszemelt gén egy darabkájának kiegészítõ szakaszai, ezek találják meg egy-egy hosszabb génrészletben azt a szakaszt, amelynek komplementerei, vele kialakítják a kettõs spirált. A megsokszorozás során többször fölmelegítik a DNS-szakaszt, ekkor a kettõs spirál felbomlik, majd lehûtésre mindkét láncról újabb másolatok készülnek, ezt a ciklust többször ismétlik. A sokszorozás akkor mûködik, ha a folyamat során jelen van egy DNS polimeráz enzim és a DNS építõelemei, a nukleotidok (11). A PCR is alkalmazható kit rendszerben, amikor ismert mutációkat kimutató primereket használnak; és úgy is, hogy a DNS-t „szekvenálják”, azaz megállapítják a nukleotid-sorrendet. A kitekkel ugyanazt a problémát látom, mint a monoklonális antitest-kitekkel: csak ismert alakokhoz hasonlítva lehet besorolni az ismeretlent. Ha a vizsgálandó minta nem tartozik az egyik ismert mutáns típushoz sem, hanem egy eddig nem besorolt típusba tartozik, az azonosítás nem vezet értékelhetõ eredményhez.

Microarray, chip A microarray (microchip) szilárd felszínhez (üveg, mûanyag, szilikon) kovalens kötésekkel kötött, térbelileg elosztott mikroszkópikus DNS szakaszokból áll. Minden DNS-t jellegzetes festékkel jelölnek, hogy a leolvasáskor azonosítani lehessen, hol, melyik szakaszhoz történt kötõdés. A chipre rácsöppentik a vizsgálandó min-


ta egy cseppjét. Ha a minta tartalmazza a chipen rögzített jellegzetes DNS szakasznak megfelelõ kiegészítõ láncot, az hozzákötõdik komplementeréhez. A megtörtént kötés elõhívás után a megfelelõ ponton, az elvárt színreakcióként jelentkezik, ezt fotométerrel rögzítik (12). A vizsgálat alkalmas arra, hogy egy személy több tulajdonságát mutassa ki egy menetben, a vércsoportokon kívül örökletes betegségek, egyéb öröklött tulajdonságok kimutatására is szolgálhat, illetve arra is, hogy több személyt leszûrhessenek egy bizonyos tulajdonságra.

Megbeszélés A D antigén klinikai jelentõségét különleges immunogenitása adja. Az RhD negatív személyek és az epitóphiányos D-vel rendelkezõk egy része igen nagy valószínûséggel immunizálódik RhD pozitív stimulus (transzfúzió, terhesség) hatására. A reagensek helyes megválasztásával a DVI -osokat és azokat a részleges D-t hordozó személyeket, akiknél komoly az esély az immunizálódásra, RhD negatívakként tudjuk kezelni. De például az egyik részleges D variánssal, a DNBvel rendelkezõ recipienseknek <1%-a immunizálódik D pozitív transzfúzió hatására. Ez kevesebb, mint a K-lel és c-vel szembeni immunizálódás; nagyjából a Fya-val és Jka-val egyezik. A D variánsokra nézve még sehol nincsenek megbízható elõfordulási és gyakorisági adatok. A DNB immunizálódóképessége valószínûleg hasonlít sok más részleges D ilyen tulajdonságához, szemben pl. a DVI -osok közismert érzékenységével (17,18). A D-vel szembeni immunizálódás kockázatát az egyéb, klinikai szempontból fontos antigénekével, pl. a K és c antigénekével kell perspektívába helyezni. A mi népességünkben a K-negatív recipiensek kb. 10%-a van kitéve a K antigénnek, a c-negatívaknak pedig kb. 80%-a. Ennek ellenére nem egyeztetünk minden esetben K-re és/vagy c-re, holott a K-negatívak 5, a c-negatívak 2,5%-a immunizálódik, ez több, mint ahány részleges D anti-D-t fog termelni (17). A terhes nõkre vonatkoztatva: a hazai évi nagyjából 100.000 szülésbõl itt nem részletezendõ számítások szerint legalább 2, legfeljebb 20 súlyos anti-K okozta úhbben (újszülöttkori hemolitikus betegség) szenvedõ gyermek jön világra, anti-K profilaxis pedig nincs. Amit mi tehetünk, az a terhesek antitest-szûrése, az antitestek megtalálása, azonosítása, és felkészülés a szülésre és a gyermek kezelésére, ha az szükségessé válik. Ez így igaz a gyenge D tulajdonságú anyák esetében is (16). Végül egy javaslatot szeretnék tenni Anstee és munkatársai nyomán: mivel a gyenge D tulajdonságú személyek D antigénje is aberráns fehérje, és az, hogy a rendellenes D-vel rendelkezõ személyek közül ki képes anti-D termelésére és ki nem, az általában a gyakorlatban derül ki, ne ragaszkodjunk a «gyenge» és «részleges» D elkülönítéséhez. Használjuk a semleges «D variáns» kifejezést és, ha lehet, molekuláris genetikai módszerekkel próbáljuk meg a valószínûleg immunizálódható és a minden valószínûség szerint nem immunizálódó «Du -sokat» megkülönböztetni (5).

12

2009-2.p65

12

2009.12.19., 11:03



Valószínûleg belátható távolságban van annak/ azoknak a módszereknek a kifejlesztése, amely az immunizálódó-képességet fogja vizsgálni, és nem a vörösvérsejt antigénjébõl, vagy az azt kódoló génszakaszból próbál majd arra következtetni, hogy a vizsgálandó személy a nála hiányzó antigénnel szemben képes-e antitestet termelni (8).

10. 11.

12. Irodalomjegyzék

1. Allen R. W. , Ward S., Harris R.: Prenatal Genotyping for the RhD Blood Group Antigen: Considerations in Developing an Accurate Test. Gen. Test., 4, 377381, 2000 2. Bischoff F. Z., Nguyen D.D., Marquéz-Do D. et al.: Noninvasive Determination of Fetal RhD Status Using Fetal DNA in Maternal Serum. J. Soc. Gynecol. Invest., 6, 64-69, 1999 3. Brossard Y., Sender A., Cartron J.P. et al.: Value of RHD fetal genotyping in the prevention of anti-D immunization. Bull. Acad. Natl. Med., 185, 329-336, 2001 4. Daniels G.: Human blood groups. Blackwell, Oxford, 1995 5. Daniels G., Poole G., Poole J.: Partial D and weak D: can they be distinguished? Transf. Med. 17, 145-146, 2007 6. Flegel W.A., Wagner F.F.: Molecular biology of partial and weak D: implications for blood bank practice. Clin. Lab., 48, 53-59, 2002 7. Flegel W.A.: The genetics of the Rhesus blood group system. Dtsch. Arztebl., 104, 651-657, 2007 8. Garratty G.: Do we need to be more concerned about weak D antigens? Transfusion, 45, 1547-1551, 2005 9. Hillyer C.D., Shaz B.H., Winkler A.M. et al.: Integrating molecular technologies for red blood cell typing and

13.

14. 15.

16.

17. 18.

compatibility testing into blood centers and transfusion services. Transfus. Med. Rev., 22, 117-132, 2008 Issitt P.D., Anstee J.: Applied blood group serology. Montgomery, Durham, North Carolina, 1999 Petri I.: Molekuláris biológiai vizsgálatok a vércsoport-szerológiában, hazai lehetõségek. Hemat. Transzf., 42, 42-47, 2009 Reid M. E., G.R. Halverson, F. Roubinet et al.: Use of LOR-15C9 monoclonal anti-D to differentiate erythrocytes with the partial DVI antigen from those with other partial D antigens or weak D antigens. Immunohematol., 14, 89-93, 1998 Shields J.A.: Prenatal typing of fetal DNA in cases of potential alloimmune haemolytic disease of the newborn: clinical benefit outweighs disadvantage. Br. J. Biomed. Sci., 56, 49-55, 1999 Stratton F.: A new Rh allelomorph. Nature, 158, 25, 1946 Thorpe S. J., Fox B., Heath A.B. et al.: An International Standard for specifying the minimum potency of anti-D blood-grouping reagents: evaluation of a candidate preparation in an international collaborative study. Vox Sang., 90, 131-140, 2006 Vaughan J.I., Manning M., Warwick R.M. et al.: Inhibition of erythroid progenitor cells by anti-Kell antibodies in fetal alloimmune anemia. N. Engl. J. Med., 338, 798-803, 1998 Westhoff C.M.: Molecular genotyping for RHD: What (not) to do? Transfusion, 47, 1337-1339, 2007 Wagner F. F., Kasulke D., Kerowganb M. Et al.: Frequencies of the Blood Groups ABO, Rhesus, D Category VI, Kell, and of Clinically Relevant HighFrequency Antigens in South-Western Germany. Infusionsther. Transfusionsmed., 22, 285-290, 1995

13

2009-2.p65

13

2009.12.19., 11:03


Terhesség és autoantitestek

Terhesség és autoantitestek Dr. Õrs Judit Országos Vérellátó Szolgálat, Soproni Területi Vérellátó, Sopron Összefoglalás: Az autoimmun kórképek leggyakrabban fiatal nõkben jelentkeznek, a betegséget sok esetben fellobbanthatja a terhesség, vagy az indíthatja el. Terheseknél – autoimmun betegség nélkül is – gyakoribb az antitestek elõfordulása, mint az azonos korú, nem terhes nõknél. Az észlelt autoantitestek veszélyesek lehetnek az anyára és a magzatra egyaránt, ilyen esetben a terhesgondozás interdiszciplináris feladat. Az autoantitestek elfedhetnek alloantitesteket, melyek kimutatásáért mindent el kell követnünk az anya és a magzat egészsége érdekében.

Summary: Autoimmun diseases frequently occur in young women, the disease is often recrudesced or initiated by pregnancy. The occurence of antibodies – even without autoimmun disease – is more frequent in a pregnant than in a nonpregnant women of the same age. Detected antibodies can be equally dangerous for mother and fetus, prenatal care is an interdisciplinar task in such cases. Autoantibodies can mask alloantibodies, so we have to make our best to identify them on behalf of the health of the mother and child.

Kulcsszavak: autoantitest, terhesség, alloantitest, autoimmun hemolitikus anémia (AIHA), magzat, újszülöttkori hemolitikus betegség (ÚHB)

Keywords: autoantibody, pregnancy, alloantibody, autoimmune hemolytic anemia (AIHA), fetus, hemolytic disease of the newborn (HDN)

Bevezetés

ló alloantitestet fedhet el, melynek azonosítása összetett, de elengedhetetlen feladat.

A terhesség különleges kihívást jelent az immunrendszer számára. A spermiumok inváziójától kezdve a gyermek megszületéséig az anyai immunrendszer nagy mennyiségû apai eredetû, így számára idegen antigénnel találkozik. Más körülmények között a védekezõ rendszer azonnali akut kilökõdési reakcióval válaszol az idegen antigének bekerülésére. Ezzel ellentétben az egészséges lefolyású terhesség, két genetikailag különálló szervezet toleranciájának és együttmûködésének különös és bonyolult rendszere. Jelentõsen megváltozik a helyzet, ha az anya immunrendszere nem mûködik hibátlanul. A szisztémás autoimmun betegségek leggyakrabban fertilis korú nõkben kezdõdnek. Ismert, remisszióban lévõ folyamat a terhesség illetve a szülés kapcsán sok esetben kiújul. A magzati és az anyai komplikációk gyakoriak, nehézkesebb a diagnosztika, a kezelés során figyelembe kell venni a fötotoxikus mellékhatásokat. Az immunhematológiai terhesgondozás során rutinszerûen elvégzett ellenanyagszûrés vörösvérsejt-antigének elleni antitestek kimutatását szolgálja. Ezek lehetnek alloantitestek, keletkezésükért az anyának adott transzfúzió(k), egy korábbi, vagy a jelenlegi terhesség tehetõk felelõssé. Jelen cikkben az ellenanyagok másik fajtájával, az autoantitestekkel foglalkozom. Egyik csoportjuk az autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) kórjele. Jelenlétükben az anyánál és a magzatnál is elõfordulhatnak súlyos szövõdmények, melyek elkerülésében az interdiszciplináris (transzfuziológus, szülész-nõgyógyász, belgyógyász, hematológus) együttmûködésnek komoly szerepe van. Máskor a kimutatott autoantitest mellé nem társulnak autoimmun betegségre utaló tünetek, vagy laboratóriumi eltérések, ilyenkor a legfõbb problémát az okozza, hogy az autoantitest a magzat sorsát befolyáso-

Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) Autoimmun hemolitikus anémia esetén, a saját vörösvérsejteken lévõ antigénekkel reagáló ellenanyagok állnak a kórfolyamatok középpontjában. Elõfordulhat primer formában, önálló betegségként, vagy szekunder módon, más betegséghez (egyes rosszindulatú daganatok, hematológiai kórképek, virális, illetve bakteriális fertõzések, stb.) társulva, illetve bizonyos gyógyszerek mellékhatásaként. Az autoantitestek egy része valamely jól definiálható vörösvérsejt antigén ellen irányul, legtöbbjük azonban a vörösvérsejt membránnak olyan általánosan elõforduló alkotórészével kapcsolódik össze, melyet a rendelkezésünkre álló módszerekkel nem tudunk azonosítani. A kórfolyamatban részt vevõ ellenanyag reakciómódja alapján a hideg és a meleg típusú AIHA-t különböztetjük meg, illetve a kettõ sajátos kombinációjaként megjelenõ kevert típusú AIHA-t. Egy ritka kórforma a paroxizmális hemoglobinuria, ahol az antitest hideg hatására kötõdik a vörösvérsejtekre, majd 37 °C-ra melegedve okoz hemolízist. Hideg típusú AIHA-ban a tipikusan IgM osztálybeli ellenanyag +4 °C-on adja a legerõsebb reakciót, de erõteljesen reagál szobahõmérsékleten is. 37 °C-on, illetve Coombs tesztben (indirekt antiglobulinteszt: IAT) reakciója igen gyenge, vagy hiányzik. Meleg típusú AIHA-ban az ellenanyag rendszerint IgG osztályú, 37 °C-on, Coombs tesztben reagál legerõsebben, a direkt Coombs teszt (direkt antiglobulinteszt: DAT) jellemzõen pozitív. Autoimmun hemolitikus anémiával szövõdött terhesség során gyakran tapasztaljuk, hogy a direkt antiglobulinteszt negatív, illetve csak utolsó hetekben válik pozitívvá. AIHA-ban szenvedõ terhes esetén nem szabad elfeledkeznünk arról, hogy a kimutatott autoantitest el-

14

2009-2.p65

14

2009.12.19., 11:03


fedhet alloantitesteket, melyek az anyára (transzfúzió esetén), valamint a magzatra további veszélyt jelenthetnek. Kimutatásukról a késõbbiekben lesz szó. Az esetek egy részében az AIHA már a terhességet megelõzõen is ismert. Más autoimmun kórképekhez hasonlóan, a terhesség rendszerint fellobbantja a remisszióban lévõ folyamatot, mely a magzat korának elõrehaladtával egyre kifejezettebb tüneteket okozhat. Az anyánál a fiziológiásnál nagyobb mértékû anemizálódás és esetleg a hemolízis klinikai és laboratóriumi jelei észlelhetõk. Amennyiben az anya anémiája súlyossá válik, az a magzat egészséges fejlõdését veszélyezteti akkor is, ha a maternális ellenanyagok nem jutnak át a placentán. Ennek kialakulását minden eszközzel (kortikoszteroidok adása, intravénás immunglobulin, szükség esetén plazmaferezis, végsõ esetben transzfúzió és további immunszuppresszív szerek) gátolni kell. Az anyai vérszegénység önmagában is magzati hipoxiát okozhat, emellett az IgG osztályú antitestek átjutva a placentán a magzati vörösvérsejtekre kötõdhetnek, azok élettartamát lerövidíthetik. A tapasztalatok szerint az anyai autoantitestek magzatba jutása azonban igazán súlyos következményekkel (hydrops foetus universalis) nem jár. Fontos meghatározni az ellenanyag immunglobulin osztályát, ugyanis a placentán csak a kis molekulájú IgG antitestek jutnak át, az IgM osztályba tartozó óriásmolekulák nem. Az IgG osztályon belül további jelentõsége van az alosztálynak is: a magzatra való ártalmasság az IgG1 és az IgG3 típushoz kötõdik. A prognózisban jelentõs szerepe lehet az anyai antitest osztálya, alosztálya mellett a keringésben lévõ mennyiségének is, bár a tapasztalatok szerint az antitest mennyisége és a magzatra való ártalmasság között nem mutatható ki egyértelmû összefüggés. Az anya kezelése mellett a magzat állapotának monitorozása elengedhetetlen: ultrahang vizsgálat, szükség esetén amniocentézis révén a magzatvíz, illetve a magzati vérminta vizsgálata ad útbaigazítást az anémia fokáról. Kritikus értékek esetén intrauterin vörösvérsejt transzfúzió adása válhat szükségessé, mellyel a magzati fejlõdést veszélyeztetõ anémia rendezhetõ. Az anya és a magzat állapota, valamint a magzat érettségi foka alapján mérlegelni kell a terhesség 40. hete elõtti szülésindítás lehetõségét. Az anya szempontjából sok esetben a születéssel szinte azonnal visszatér minden a korábbi kerékvágásba, máskor néhány hónap elteltével kerül csak újra remisszióba a beteg. Az újszülött veszélyeztetettségének megítélésére vérmintáját elemezzük. Savójában szabad anyai antitesteket keresünk, direkt antiglobulintesztet végzünk a lekötött antitestek kimutatására, vércsoport-specifikus antitest esetén a gyermek vörösvérsejtjein a célantigént próbáljuk kimutatni, emellett szérumbilirubin, vérkép, vérgáz, és egyéb laboratóriumi vizsgálatok történnek. Irodalmi adatok szerint az anyánál súlyos formában zajló AIHA esetén is legfeljebb mérsékelt anemizálódás, illetve enyhe lefolyású újszülöttkori hemolitikus betegség (ÚHB) fordul elõ az újszülöttnél, vércserére nem, transzfúzióra ritkán kerül sor (1,2,6,9,10).


Autoantitestek AIHA nélkül A kimutatott autoantitest ellenére nem minden esetben találunk az anyai vörösvérsejtek fokozott pusztulására utaló leleteket. Tapasztalati tény, melyet irodalmi adatok is alátámasztanak, hogy a terhesek vörösvérsejt antitest termelésének gyakorisága többszöröse a hasonló korú, nem terhes nõkének. Hoppe és munkatársai szerint ez az arány legalább négyszeres. Igaz ez az autoantitestek jelenlétére is (4,5). Az autoantitesteknek csupán a kisebb hányada mutat specificitást valamely jól meghatározható antigénnel szemben, ezek leggyakrabban Rh-rendszerbeli autoantitestek. Az esetek többségében az ellenanyag valamely, a vörösvérsejteken általánosan jelenlévõ struktúra, vagy egy nagy gyakoriságú antigén ellen irányul, ennek megfelelõen az ellenanyagszûrésre és az irreguláris ellenanyagok azonosítására szolgáló panel minden tagjával, valamint a saját vörösvérsejtekkel (autokontroll) azonos erõsségû, pozitív reakciót kapunk, ami további problémákat vet fel. Viszonylag könnyebb helyzetben vagyunk, ha az ellenanyag csak az enzimkezelt szûrõ- és panelsejtekkel, valamint a szintén enzimkezelt saját sejtekkel reagál. Az enzimkezelt sejtekkel az immunizációs folyamat korai szakaszában észlelhetnénk Rh-rendszerbeli és antiKell alloantitesteket, de ezt megakadályozza a jelen lévõ, minden sejttel reagáló autoantitest. Szerencsére, az ilyen „csak enzimes” esetekben az alloantitest nagy valószínûséggel IgM osztályú, így a placentán nem tud átjutni, a magzatra nem veszélyes. Csak enzimkezelt sejtekkel reagáló autoantitest jelenlétében jó eséllyel tudjuk azonosítani a beteg/terhes transzfúzió szempontjából legfontosabb vörösvérsejt antigénjeit. Az anyai antigének ismerete komoly segítséget nyújthat, amikor egy váratlan szülészeti esemény vagy egy császármetszés, vagy akár a szüléssel olykor együtt járó kivérzés kapcsán transzfúzióra lesz szükség. Klinikai tapasztalatok feldolgozásán alapuló irodalmi adatok szerint az ilyen „csak enzimes” autoantitestek nemcsak a magzatra nem veszélyesek, hanem az anyára sem, transzfúziós szempontból is kétséges a jelentõségük. Az indirekt antiglobulin teszt negativitása azonban nem jelenti azt, hogy a terhesnek nem lehet transzfúziós szövõdménye, vagy, hogy a magzat védett lenne vörösvérsejtjei fokozott pusztulásának lehetõségétõl. Az esetleges veszélyt az autoantitest mögött megbúvó alloantitest adja. Ezért gyakorta (általában kéthetente) ismételt ellenanyagszûréssel kell a folyamatot nyomon követni, hogy mielõbb felfedezzük, ha az alloantitesttermelés IgM-rõl a magzatra is veszélyes IgG-re vált. Az immár Coombsban reagáló ellenanyag azonosítását követõen megtehetjük a szükséges lépéseket (3,7). Tovább bonyolódik a helyzet, ha az autoantitest antiglobulintesztben (is) reagál. Az ilyen ellenanyagok ugyanis általában IgG osztályúak, így a magzatra veszélyesek lehetnek. Azonban ha az anyánál klinikailag, illetve laboratóriumi leletek alapján semmi nem utal 15

2009-2.p65

15

2009.12.19., 11:03



val állunk szemben, vagy sem. Minden esetben keresni kell az autoantitest által elfedett alloantitesteket, és mérlegelni kell azok jelentõségét mind transzfúziós, mind magzati ártalom szempontjából. AIHA esetén a placentán átjutó antitesteken túl az anyai szervezet hipoxiájával is számolni kell, mint a magzati ártalom lehetséges forrásával, gondos nyomon követése és kezelése elengedhetetlen. A csak enzimkezelt sejtekkel reagáló autoantitestek klinikai jelentõsége mind az anyára mind a magzatra nézve csekély.

aktív hemolízisre, jó okunk van feltételezni, hogy az újszülött vörösvérsejtjei sem fognak károsodni. Az igazi problémát az jelenti, hogy ez a leggyakrabban minden panelsejttel erõsen reagáló autoantitest teljességgel elfedhet olyan alloantitesteket, melyek komoly veszélyt jelenthetnek a magzatra, illetve komplikációt okozhatnak az anya transzfúziója alkalmával. Maley és munkatársainak vizsgálata szerint a meleg autoantitestek által elfedett alloantitestek elõfordulási gyakorisága 30-40%. Ráadásul ezek az ellenanyagok nem csak Rh- vagy Kellrendszerbeliek voltak, hanem 11%-uk más vércsoport rendszerbeli antigén ellen irányult, így az anya transzfúziója esetén a csupán Rh- és Kell-antigénekre egyeztetett vörösvérsejtek beadása nem nyújthat kellõ biztonságot a hemolitikus transzfúziós szövõdmény kivédésében (8). A rejtett antitestek felfedéséhez adszorpciós módszerek segítségére van szükség. Két lehetõség kínálkozik: az autoadszorpció és az alloadszorpció (más néven differenciál adszorpció). Autoadszorpció esetén a beteg/terhes saját vörösvérsejtjeit inkubáljuk saját plazmájával az autoantitestek eltávolítása céljából, hogy az így kezelt plazmában csak az elfedett alloantitestek maradjanak. A módszerrel biztosan nem távolítunk el alloantitestet, ami így az adszorbeált plazmából azonosíthatóvá válik. Ha a terhes három hónapon belül transzfúziót kapott, az eljárás nem alkalmazható. A módszer korlátja, hogy a terhes sejtjeibõl csak korlátozott mennyiség áll rendelkezésre, ráadásul, ha ezek eleve erõsen fedettek az autoantitesttel (direkt antiglobulinteszt 3-4 kereszt pozitív), nehezen vesznek fel további ellenanyagot. Valójában csak hideg antitest esetén érdemes ezt a módszert alkalmazni. Az alloadszorpciót legalább kétféle, a klinikailag legfontosabb antigénekre egymással ellentétes pozitivitással illetve negativitással bíró donorsejttel kell végezni. Így remélhetjük, hogy a két különbözõ adszorbeált plazma egyikében megtaláljuk az elfedett alloantitest(ek)et. Persze egyes nagy gyakoriságú antigének elleni antitestek észrevétlenek maradhatnak ezzel a módszerrel, de ezzel együtt is jelentõsen növekedik a biztonság ahhoz képest, mintha nem adszorbeálnánk egyáltalán. Az adszorbeált plazmában maradt ellenanyagok azonosítása a szokásos módon történik, és a további teendõk is azonosak az autoantitest nélküli esetekkel.

Irodalomjegyzék

1. Baumann R., Rubin H.: Autoimmune hemolytic anemia during pregnancy with hemolytic disease in the newborn. Blood, 41, 293-297, 1973 2. Chaplin H., Cohen R., Bloomberg G., et al.: Pregnancy and idiopathic autoimmune haemolytic anaemia: a prospective study during 6 months gestation and 3 months postpartum. Br. J. Haematol., 24, 219-229, 1973 3. Clark D., Greiss MA., Urbaniak S.J.: A prospective study of routine antenatal enzyme antibody screening demonstrates lack of clinical value in predicting haemolytic disease of the newborn. Br. J. Haematol., 106, 824-826, 1999 4. Heddle N.M., Klama L., Frassetto R., et al.: A retrospective study to determine the risk of red cell alloimmunization and transfusion during pregnancy. Transfusion, 33, 217-220, 1993 5. Hoppe B., Stibbe W., Bielefeld A., et al.: Increased RBC autoantibody production in pregnancy. Transfusion, 41, 1559-1561, 2001 6. Issaragrisil S., Kruatrachue M.: An association of pregnancy and autoimmune haemolytic anaemia. Scand. J. Haematol., 31, 63-68, 1983 7. Issitt P.D., Combs M.R., Bredehoeft S.J. et al.: Lack of clinical significance of “enzyme-only” red cell alloantibodies. Transfusion, 33, 284-293, 1993 8. Maley M., Bruce D.G., Babb R.G., et al.: The incidence of red cell alloantibodies underlying panreactive warm autoantibodies. Immunohematol., 21(3), 122125, 2005 9. Sokol R.J., Hewitt S., Stamps B.K.: Erythrocyte autoantibodies, autoimmune haemolysis and pregnancy. Vox Sang., 43, 169-176, 1983 10. Teng C., Hwang G., Lee B., et al.: Pregnancy-induced Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Combined with Autoimmune Hemolytic Anemia. J. Clin. Med. Assoc., 72(3), 156-159, 2009

Összefoglalás Terhesség során észlelt autoantitestek esetén mielõbb tisztázni kell a klinikai illetve laboratóriumi leleteket, hogy eldöntsük, autoimmun hemolitikus anémiá-

16

2009-2.p65

16

2009.12.19., 11:03


Differenciál-abszorpciós vizsgálatok ...

Differenciál-abszorpciós vizsgálatok meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiás betegeknél Dr. Gróf Laura, Dr. Szabó Zsuzsanna, Dr. Gancsev Mária Országos Vérellátó Szolgálat, Veszprémi Regionális Vérellátó Központ, Veszprém Összefoglalás: Az autoimmun hemolitikus anémiában (AIHA) szenvedõ betegek immunhematológiai kivizsgálása nagy kihívást jelenthet a transzfuziológus számára. Ezek a betegek autoantitesteket termelnek a saját vörösvérsejt felszíni antigének ellen. Az AIHA legáltalánosabb formája a melegen (37°C) reagáló antitestekkel kapcsolatos. A meleg autoantitestek jellemzõen IgG típusúak és általában nem mutatnak vércsoport specificitást. Minden vizsgált vörösvérsejttel reagálnak a rutin antitest kimutatási vizsgálatokban és a laboratóriumi keresztpróba során. Az autoantitest elfedhet hemolitikus transzfúziós reakció létrehozására képes alloantitesteket. Az AIHA-s betegeknél ezért magas a transzfúziós reakciók kialakulásának kockázata. Alapvetõ a megfelelõ donorvérek kiválasztása. A cél, hogy azonosítsuk a klinikailag szignifikáns alloantitesteket, hogy antigén negatív, kompatibilis vörösvérsejt készítményeket biztosíthassunk. Ezeknél a betegeknél a vércsoport szerológiai vizsgálatok összetettek, miközben klinikailag sürgõs vérigény állhat fenn. Ahhoz, hogy meghatározzuk, hogy alloantitest jelen van-e, elõször el kell távolítani az autoantitestet a savóból. A differenciál-abszorpciós technikát általában három különbözõ allogén vörösvérsejt minta felhasználásával végezzük. Miután a beteg savóját az allogén vörösvérsejtekkel inkubáltuk, az abszorbeált savót újra megvizsgáljuk a panelsejtekkel (antitest azonosítás), hogy meghatározzuk, vannak-e jelen elfedett alloantitestek. Három meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiás beteget mutatunk be. Mindhárom beteg vérmintája vércsoport specificitással nem rendelkezõ autoantitestet tartalmazott. Differenciál-abszorpciós technikát alkalmaztunk és alloantitesteket, valamint vércsoport specifikus autoantitesteket mutattunk ki.

Summary: Immunhematological investigation of patients with autoimmune hemolytic anemia (AIHA) can provide a great challenge for the transfusiologist. These patients have developed autoantibodies against their own red cell surface antigens. The most common type of AIHA is associated with warm-reactive (37°C) antibodies. Warm autoantibodies are typically IgG and usually do not have blood group specificity. They react against all red blood cells tested in routin antibody detection tests and crossmatching. The autoantibody may mask the presence of a red cell alloantibody capable of causing a hemolytic transfusion reaction. Patients with AIHA are at high risk for transfusion reactions. Selection of appropriate donor blood is essential. The goal is to identify clinically significant alloantibodies in order to provide antigen negative, compatible red blood cell products. In case of these patients serologic tests are complex while clinical needs for blood may be acute. To determine if an alloantibody is present, the autoantibody must first be removed from the serum. Differential adsorption procedure is usually carried out using three different allogenic red cell samples. After incubation of the patient’s serum with the allogenic red cells, the adsorbed serum is retested against panel cells (antibody identification test) to determine whether underlying alloantibodies exist. We describe three patients with warm autoimmune hemolytic anemia. The blood sample of all three patients contained an autoantibody without blood group specificity. We performed differential adsorption technique and detected alloantibodies and blood group specific autoantibodies.

Kulcsszavak: autoimmun hemolitikus anémia (AIHA), meleg autoantitest, differenciál-abszorpció, alloantitest, antitest azonosítás, transzfúzió

Key words: autoimmune hemolytic anemia (AIHA), warm autoantibody, differential adsorption, alloantibody, antibody identification, transfusion

Bevezetés

Meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiák

Az autoimmun hemolitikus anémiák (AIHA) lényege a saját vörösvérsejt antigének ellen irányuló autoantitestek jelenléte, amelyek immunhemolízis létrehozásával a vörösvérsejtek túlélését megrövidíthetik (10). A hemolitikus anémia diagnózisának felállításában a klinikai kép és a laboratóriumi leletek (hemoglobin, hematokrit, vörösvérsejt morfológia, reticulocyta szám, bilirubin, LDH, haptoglobin szint) játszanak döntõ szerepet. A vércsoport szerológiai vizsgálatok eredményei arról tájékoztatnak, hogy a hemolízisnek van-e immunológiai oka, és ha igen, milyen típusú autoimmun hemolitikus anémiáról van szó (2,5). Az autoimmun hemolitikus anémiák felosztását az 1. táblázat tartalmazza.

A leggyakrabban elõforduló AIHA a meleg típusú (37°C-on reagáló) antitestekkel kapcsolatos (5). A kórkép bármely életkorban jelentkezhet, de jellemzõen inkább a középkorúak és idõskorúak betegsége. Gyermekeknél az elsõ 4 életévben jelenik meg legtöbbször (5,10). Elõfordulásában nõi dominancia figyelhetõ meg. Megjelenhet önmagában vagy más betegségek kísérõjeként, illetve különbözõ gyógyszerek szedésével kapcsolatban (2. táblázat) (2,8). Gyermekkorban leggyakrabban bakteriális vagy virális infekciót követõen alakul ki (10). A meleg autoantitestek fõként IgG típusúak, melyek önmagukban vagy a komplement kaszkád aktivációja révén általában extravasalis hemolízist okoznak (10). 17

2009-2.p65

17

2009.12.19., 11:03



Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA)

Előfordulási gyakoriság

Meleg AIHA

Anti- AntiIgG C3

48-70%

Hideg agglutinin szindróma

•

67%

+

0

•

20%

+

+

•

13%

0

+

16-32%

0

+

Kevert típusú AIHA

7-8%

+

+

Paroxizmális hideg hemoglobinuria

2-5%

0

+

+

0/+

0/+

+

• Membrán modifikáció

+

+

• Valódi autoimmunitás

+

0

Gyógyszer indukálta AIHA

12-18%

• Gyógyszer abszorpció Immunkomplex • abszorpció

1. táblázat: Az autoimmun hemolitikus anémiák felosztása és a monospecifikus DAT vizsgálat eredményei (2)

A legtöbb esetben a direkt antiglobulin teszt (DAT) pozitív, a vörösvérsejteket 67%-ban IgG, 20%-ban IgG és C3 komplement komponens, 13%-ban csak C3 fedi (1. táblázat) (8). •

Primer (idiopátiás)

•

Szekunder

•

Lymphoproliferativ betegségek (lymhomák, CLL)

•

Myelodysplasiás syndroma

•

SLE, egyéb autoimmun betegségek

•

Tumorok

•

Gyógyszerek

•

Infekciók

2. táblázat: A meleg típusú autoimmun hemolitikus anémia elõfordulása

Amikor a vörösvérsejtek antigén determinánsai foglaltak és több antitest már nem tud hozzájuk kötõdni, az autoantitestek a beteg savójában is megjelennek és az antitestszûrési, illetve azonosítási vizsgálatokban indirekt antiglobulin teszttel vagy enzim technikával kimutathatók (5). Különbözõ elúciós eljárásokkal az antitesteket le lehet választani a vörösvérsejtekrõl, és az így nyert eluátum vizsgálatával is bizonyíthatjuk az IgG autoantitestek jelenlétét. Ha csak komplement fedi a vörösvérsejteket, az eluátumnak nincs szerológiai aktivitása (2,5). Az autoantitestek legtöbbször nem mutatnak vércsoport specificitást, ún. pánantitestek, azaz minden antitest azonosításhoz használt panel vörösvérsejttel, illetve minden donorvérrel reagálnak (5,6,7). A meleg AIHA-s betegek 32%-ának savójában jelen lehetnek vörösvérsejt ellenes alloantitestek is, amelyeket a pánantitestek elfednek (3,4,7). Az autoantitestek ritkábban vércsoport specificitást is mutathatnak, leginkább az Rh rendszer antigénjei ellen irányulnak (pl. SLE, limfoproliferativ kórképek, metildopa kezelés kísérõjeként), de találkozhatunk a Kidd, Kell, MNSs stb. rendszer antigénjei ellen irányuló autoantitestekkel is (6).

Az egészséges csontvelõ a fokozott vörösvérsejt pusztulást kompenzálhatja, így anémia nem minden esetben alakul ki. Az alapbetegség kezelése, a kiváltó ok megszüntetése (pl. gyógyszer elhagyása) nagymértékben csökkentheti a transzfúziós igényt (5,6). Súlyos hemolízis, vagy csontvelõi aplasia, infiltratio, myelodysplasia esetén viszont az ineffectiv erythropoesis miatt súlyos anémia is keletkezhet és a transzfúzió elkerülhetetlenné válhat. Mivel gyakorlatilag szerológiailag kompatibilis donorvér nem áll rendelkezésre (a laboratóriumi keresztpróbák pozitívak), a transzfundált vörösvérsejteket a pánantitestek in vivo is lefedhetik és élettartamukat megrövidítik. Ugyanakkor fokozottan fennáll a hemolitikus transzfúziós szövõdmény kialakulásának kockázata, mivel a pánantitest elfedheti az egyidejûleg jelenlévõ alloantitesteket (7). A transzfúzió csak vitális indikáció esetén javasolt, azonban indokolt esetben a transzfúziót nem szabad az inkompatibilitás miatt megtagadni. A döntés a beteg klinikai állapotának ismeretében mindig a klinikus kezében van (3,7). Ha a transzfúzió szükséges, nagyon fontos a megfelelõ donorvérek kiválasztása. Az alloimmunizáció, illetve a szövõdmény kialakulásának csökkentése érdekében a beteg Rh fenotípusával és Kell antigénjével kompatibilis, választott vér adása javasolt (3). Azonosítani kell a klinikailag szignifikáns alloantitesteket és ezekre nézve is antigén negatív vért kell választani (3). A vércsoport specifikus autoantitesteket csak akkor tudjuk a transzfúziónál figyelembe venni, ha célantigénjük szempontjából a beteg heterozigóta (6).

Abszorpció A pánantitest által elfedett alloantitestek kimutatása abszorpciós eljárással lehetséges, melynek során autológ vagy allogén vörösvérsejtekkel az autoantitestet eltávolítjuk a beteg savójából, majd az abszorbeált savókat antitest azonosítási módszerrel vizsgáljuk irreguláris antitestek jelenlétére (4,7). Ha a beteget nem transzfundálták 3 hónapon belül és megfelelõ mennyiségû saját vörösvérsejt áll rendelkezésre, az abszorpció az autológ sejtekkel elvégezhetõ (autológ abszorpció) (3,5,7). Ahhoz hogy az in vitro antitest abszorpció megtörténhessék, elõször szabaddá kell tenni az antigén helyeket, eluálni kell az autoantitestet a vörösvérsejtekrõl (2,8). Ha a beteget a közelmúltban transzfundálták, vagy súlyos anémia miatt nincs az abszorpcióhoz elegendõ autológ sejt, differenciál-abszorpciós technikát kell alkalmazni. Az eljárás során különbözõ, ismert antigén tulajdonságú allogén vörösvérsejtekkel távolítjuk el a pánantitestet a beteg savójából. Általában három különbözõ Rh fenotípusú, „O” vércsoportú sejtet használunk (R1R1, R2R2 és rr fenotípusúakat), amelyek között az egyéb antigénpárok (Kidd, Duffy, MNSs rendszer) tekintetében is vannak ellentétesen homozigóták (3,7). A vörösvérsejtek enzimes elõkezelése növelheti az antitest felvételt, viszont bizonyos antigéneket denaturálhat (pl. Duffy, MNS antigének), így a nekik megfelelõ antitestek nem

18

2009-2.p65

18

2009.12.19., 11:03



abszorbeálhatók. A beteg savóját a kiválasztott allogén vörösvérsejtekkel több lépésben inkubáljuk, hogy az autoantitestet teljesen eltávolítsuk a savóból. Ezután az abszorbeált savókat antitest azonosítási eljárással vizsgáljuk a bennük maradt alloantitestek jelenlétére (1). Az Országos Vérellátó Szolgálat Veszprémi Regionális Vérellátó Központjában (OVSZ VRVK) az elmúlt két és fél évben 9 alkalommal végeztünk differenciál-abszorpciós vizsgálatot meleg típusú autoantitestek jelenléte miatt. 7 esetben mutattunk ki a pánantitest fedésében egyéb ellenanyagokat. A vizsgálatok eredményeit, és az antitestek megoszlását a 3. és 4. táblázat tartalmazza. Év

Beteg 71 éves nő

2007.

72 éves férfi

15 éves fiú 2008.

60 éves férfi

2009. első félév

9,81 G/l

Hemoglobin

103 g/l, másnap: 92 g/l

Thrombocyta

359 G/l

Reticulocyta

0,041

Totál bilirubin

142,1 μmol/l

Direkt bilirubin

11,7 μmol/l

LDH

957 U/l

Haptoglobin

< 0,13

GOT

36 U/l

GPT

12 U/l

GGT

16 U/l

Auto-anti-e

SALP

989 U/l

Serum vas

55,8 μmol/l

Auto-anti-C

TVKK

57,4 μmol/l

Auto-anti-e

Vizelet UBG

Erősen fokozott

Anti-N Auto-anti-C Auto-anti-C Auto-anti-e Anti-E Auto-anti-c Anti-Cw Anti-E Anti-c

49 éves nő

37 mm/h

Fehérvérsejt

Auto-anti-D

69 éves nő

63 éves nő

Eredmény

Vérsejtsüllyedés

Kimutatott antitest

54 éves férfi

81 éves férfi

Laboratóriumi paraméterek

5. táblázat: 1. beteg – Laboratóriumi eredmények

vizsgálatai hemolízisre utaltak (5. táblázat). Fokozódó anémiája miatt választott vörösvérsejt koncentrátumot igényeltek. A vércsoport meghatározás során eltérést tapasztaltunk a Landsteiner-szabálytól: a savóban levõ ABO antitestek vizsgálatakor (jobb oldal) nem várt pozitív reakciókat kaptunk (6. táblázat). anti-A anti-B antiA B AB

antiD(1.)

anti- auto- A1 A2 D(2.) kontr.

++++

++++

++++

B

O

++++

++++

Auto-anti-E

3. táblázat: Differenciál-abszorpciós vizsgálatok eredményei az OVSZ Veszprémi RVK-ban

–

++++

–

– ++++

6. táblázat: 1. beteg – ABO, Rh(D) meghatározás (mikroplate) Kimutatott antitest

Esetszám

Anti-c

1

Anti-Cw

1

Alloantitestek

Vércsoport specifikus autoantitestek

Anti-E

2

Anti-N

1

Auto-anti-c

1

Auto-anti-C

3

Auto-anti-D

1

Auto-anti-e

3

Auto-anti-E

1

4. táblázat: Pánantitestek által elfedett antitestek elõfordulása az OVSZ Veszprémi RVK-ban (2007-2009 elsõ félév)

Az alábbiakban három meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiás beteg esetét, vércsoport szerológiai kivizsgálását mutatjuk be.

Esetismertetések 1. BETEG – 15 éves fiú A 15 éves fiú hospitalizációjára fokozódó icterus, sötét vizelet, gyengeség, bágyadtság miatt került sor. Megelõzõen infekciója, láza, hasmenése nem volt, védõoltást nem kapott (9,10). Hasi ultrahang vizsgálat során hepatosplenomegaliát találtak (5). Laboratóriumi

Rh fenotípusa: CcEe Kell antigénje: negatív Ellenanyagszûrése papainos közegben és alacsony ionerõsségû oldatban (low ionic strenght solution, LISS) antiglobulin teszttel (AGT) is mindhárom szûrõsejttel pozitív volt. Direkt antiglobulin tesztje (DAT) is pozitív (2+) eredményt adott, hátterében a vörösvérsejtek IgG fedettsége állt. Az antitest azonosítás eredménye a 7. táblázatban látható. A savóból egy vércsoport specificitást nem adó autoantitest (pánantitest) mutatható ki. A fenti eredmények megfelelnek meleg típusú hemolitikus anémia szerológiai képének. LISS és LISS-AGT közegben az erõsebb reakciók mintázata alapján a pánantitest mellett anti-N jelenléte is valószínû. AGT közegben elvégeztük az ellenanyag azonosítást másik panelsejt sorral is, valamint csöves technikával hideg antitest azonosítást is végeztünk (8. táblázat). Megvizsgáltuk az ABO antitestek kimutatásához alkalmazott tesztsejteket (vércsoport meghatározás jobb oldal), illetve a beteg vörösvérsejtjeit N antigénre (9. táblázat). A fenti vizsgálatok megerõsítették az anti-N alloantitest jelenlétét, továbbá megmagyarázták a vércsoport meghatározásnál észlelt nem várt reakciókat, a Landsteiner-szabálytól való eltérést. 19

2009-2.p65

19

2009.12.19., 11:03



Rh-hr

Kell

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + + 0 0 0 0 + 0 0 0

+ + 0 + 0 0 0 0 0 0 0

0 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0

0 0 + + + + + + + + +

+ + 0 + + + + + + + +

w

+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a

b

K k Kp 0 + 0 0 0 + 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

Duffy

0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0

a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ 0 0 + 0 + 0 0 + 0 +

0 + + + + 0 + 0 0 + 0

0 + 0 + + 0 + + + 0 0

+ 0 + 0 0 + 0 0 0 + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 + +

0 + + + + + 0 + + 0 0

MNS

Luth. a

b

P1 M N S s Lu + + + 0 + 0 + + 0 + +

0 + + + 0 0 + 0 + + 0

+ 0 + + + + 0 + + 0 +

0 + + 0 0 0 + 0 + + 0

+ + 0 + + + + + + 0 +

Xg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+

4+ 2+ 4+ 4+ 4+ 4+ 2+ 4+ 4+ 2+ 4+

LISSAGT 4+ ± 3+ 4+ 4+ 4+ ± 4+ 4+ 1+ 4+

AK

4+

1+

2+

a

Lu

Xg

+ + + + + + + + + + +

0 + + + + + 0 0 + + 0

0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0

Eredmény papain LISS

7. táblázat: 1. beteg – Ellenanyag azonosítás (oszlopagglutináció) Rh-hr

Kell

Duffy

Kidd

Lewis

P

MNS

Luth.

Di

Eredmény cső, fiz. só 20°C 37°C AGT 4°C ’30 ’30 1 4+ 3+ 3+ 3+ 2 2+ 2+ 1+ 0 3 4+ 2+ 3+ 3+ 4 4+ 2+ 2+ 2+ 5 4+ 2+ 2+ 2+ 6 2+ 2+ 2+ 0 7 4+ 3+ 3+ 4+ 8 4+ 2+ 3+ 4+ 9 2+ 2+ 1+ 0 10 4+ 3+ 3+ 3+ 11 4+ 2+ 3+ 4+ AK 2+ 1+ ± 0 i 2+ 1+ ± A1 2+ 0 0 A2 3+ 2+ 1+ gél

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + 0 0 0 + + 0 + + 0

+ 0 + 0 0 0 + 0 + + +

0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 0

0 + + + + + + + + 0 0

+ 0 + + + + + + + + +

w

0 0 + 0 0 0 + 0 0 0 0

a

K k Kp + 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

0 0 + 0 0 0 0 + 0 0 0

b

a

b

a

b

a

b

a

b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ + + 0 0 + + + 0 + 0

0 0 + + + 0 + 0 + + +

+ 0 + 0 + 0 + + + + 0

0 + + + 0 + + + 0 + +

0 0 0 0 + + 0 0 0 0 0

+ 0 + + 0 0 + + + + +

a

P1 M N S s Lu + + 0 0 0 + + + + + 0

+ + + + + + 0 0 + + 0

+ 0 + + + 0 + + 0 + +

+ + 0 0 0 + 0 0 + + +

+ 0 + + + + + + 0 + +

b

a

Lu

Di

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0

0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8. táblázat: 1. beteg – Ellenanyag azonosítás másik panelsorral (oszlopagglutináció) és hideg antitest azonosítás (csöves módszer) Vörösvérsejt

N antigén

A1-es tesztsejt

Negatív

A2-es tesztsejt

Pozitív (++)

O-s tesztsejt

Pozitív (++++)

Beteg vörösvérsejt

Negatív

nézve negatív, választott vörösvérsejt készítménnyel, fokozott odafigyelés mellett transzfundálható. Transzfúzióra nem került sor, a beteg 2g/tskg iv. immunglobulin kezelésben részesült, vérképe tovább nem romlott, icterusa mérséklõdött, jó általános állapotban otthonába bocsátották, intézetünk hematológiai szakrendelésére gondozásba adták. 3 hét múlva: Vérképe nem javult (Hgb: 93 g/l, Htk: 0,17), icterusa, hemolízise fennállt (bilirubin: 79,1 μmol/l, LDH: 2292 U/l). Direkt antiglobulin teszt: pozitív (2+), a pánantitest kimutatható. Szteroid terápiát kezdtünk (5). 6 hét múlva: Vérképe rendezõdött (Hgb: 128 g/l, Htk: 0,35), hemolízis paraméterei már csak kis emelkedést mutattak (bilirubin: 37,3 μmol/l, LDH: 550 U/l). Direkt antiglobulin teszt: pozitív (+), antitest azonosításkor már csak az anti-N volt kimutatható (12. táblázat).

9. táblázat: 1. beteg – N antigén meghatározás

Differenciál-abszorpciós vizsgálatot végeztünk annak eldöntésére, hogy a pánantitest nem fed-e el egyéb antitesteket (10. és 11. táblázat). Az abszorpciós vizsgálat segítségével az allo-anti-N ellenanyag mellett auto-antiC antitestet is sikerült kimutatnunk. Transzfúziós javaslatban elõírtuk, hogy a beteg csak vitális indikáció esetén, C, Kell és N antigénekre Rh-hr 1 4 5 11

Kell w

D

C

E

c

e

C

+ 0 0 +

+ 0 0 0

0 + 0 +

0 + + +

+ + + 0

0 0 0 0

a

Duffy b

a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

a

Di b

a

Kp

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

P1

M

N

S

s

Lu

Lu

Di

0 0 + 0

+ + + +

0 0 0 0

+ + + +

0 0 0 0

+ + + +

+ + + 0

+ + 0 +

+ + 0 +

0 + + 0

+ 0 0 0

0 0 + 0

+ + + +

+ 0 + +

0 + + +

0 0 + 0

+ + 0 +

0 0 + 0

+ + + +

0 0 0 0

20

20

Luth.

k

10. táblázat: 1. beteg – Az abszorbeáló vörösvérsejtek antigénszerkezete

2009-2.p65

MNS

K

2009.12.19., 11:03

1 4 5 11



Rh-hr

Kell

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + + 0 0 0 0 + 0 0 0

+ + 0 + 0 0 0 0 0 0 0

0 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0

0 0 + + + + + + + + +

+ + 0 + + + + + + + +

w

a

K k Kp

+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 + 0 0 0 + 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

Duffy

b

a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ 0 0 + 0 + 0 0 + 0 +

0 + + + + 0 + 0 0 + 0

0 + 0 + + 0 + + + 0 0

+ 0 + 0 0 + 0 0 0 + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 + +

0 + + + + + 0 + + 0 0

0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0

MNS

Luth. a

P1 M N S s Lu + + + 0 + 0 + + 0 + +

0 + + + 0 0 + 0 + + 0

+ 0 + + + + 0 + + 0 +

0 + + 0 0 0 + 0 + + 0

+ + 0 + + + + + + 0 +

Xg b

a

Lu

Xg

+ + + + + + + + + + +

0 + + + + + 0 0 + + 0

0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Eredmény papain LISS-AGT 4 5 11 1 4 5 11 0 ± + + 0 0 0 ± ± + 0 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 0 ± 0 + ± 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0

AK + + + +

+ + + +

11. táblázat: 1. beteg – Antitest azonosítás az abszorbeált savókból (oszlopagglutináció) Rh-hr

Kell

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + + 0 0 0 0 + 0 0 0

+ + 0 + 0 0 0 0 0 0 0

0 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0

0 0 + + + + + + + + +

+ + 0 + + + + + + + +

w

+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a

K k Kp 0 + 0 0 0 + 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

b

Duffy a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ 0 + + + + 0 0 + 0 +

0 + + 0 + 0 + 0 0 + 0

+ 0 + + 0 + 0 + 0 + +

0 + 0 0 + + + 0 + 0 0

+ 0 + 0 0 0 + + 0 0 0

0 + 0 0 0 + 0 0 + + +

MNS

Luth. a

P1 M N S s Lu 0 + + 0 + + 0 + 0 0 +

0 + + + 0 + + + 0 + +

+ + + + + + 0 + + 0 0

0 0 + + + + + 0 0 + 0

+ + 0 + + 0 0 + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0

Xg b

a

Lu

Xg

+ + + + + + + + + + +

0 + + 0 + + 0 + + + +

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Eredmény LISSpapain AGT 0 2+ 0 1+ 0 1+ 0 2+ 0 1+ 0 1+ 0 0 0 1+ 0 1+ 0 0 0 0

AK

0

±

12. táblázat: 1. beteg – Ellenanyag azonosítás 6 hét múlva (oszlopagglutináció)

3 hónap múlva: Szteroidot ekkor már 3 hete nem kapott, icterusa megszûnt, hemolízise nincs (bilirubin: 18,4 μmol/l), vérképe jó (Hgb: 145 g/l, Htk: 0,43). Direkt antiglobulin teszt: negatív, ellenanyagszûrés negatív.

2. BETEG – 72 éves férfi Anamnézisében emphysema pulmonis, encephalopathia vascularis, hypertonia szerepel. Krónikus vesekövesség, pyelonephritisek miatt 10 éve urológiai gondozás alatt állt. 3 hónapja pyelonephritis chronica, urosepsis diagnózisokkal kezelték, 2 hónapja tubulointerstitialis nephritis talaján kialakult végstádiumú veseelégtelenség miatt hemodialízist vezettek be. Jelen kórházi felvételére erythropoetin kezelés mellett is fennálló anémia miatt került sor. Felvételekor észlelt tünetek, panaszok: gyengeség, szédülés, nehézlégzés, sápadt bõr, alsó végtagi ödéma. Hasi ultrahang vizsgálattal cholelithiasist, hepatosplenomegaliát, (5) ascitest és belgyógyászati vesebetegséget írtak le. A laboratóriumi eredmények a 13. táblázatban láthatók. Anémiája miatt választott vörösvérsejt koncentrátumot igényeltek. Vércsoportja: „A” Rh(D) pozitív Rh fenotípusa: Ccee Kell antigénje: negatív

Ellenanyagszûrése papainos és LISS-AGT közegben egyaránt pozitív volt. Direkt antiglobulin tesztjében pozitivitást (+++) észleltünk, melynek hátterében a vörösvérsejtek IgG és C3d fedettsége állt. Antitest azonosításkor egy vércsoport specificitással nem rendelkezõ autoantitestet (pánantitestet) találtunk, Laboratóriumi paraméterek

Eredmény

Vérsejtsüllyedés

77 mm/h

Fehérvérsejt

4,74 G/l

Vörösvérsejt

2,26 T/l

Hemoglobin

75 g/l

Hematokrit

0,25

Thrombocyta

141 G/l

Reticulocyta

0,050

Totál bilirubin

16 μmol/l

LDH

659 U/l

GOT

20 U/l

GPT

11 U/l

GGT

46 U/l

SALP

218 U/l

Karbamid

6,8 mmol/l

Kreatinin

249 μmol/l

Összfehérje

51 g/l

Vizelet UBG

normál

Vizelet

gennysejtek, baktériumok


21

2009-2.p65

21

2009.12.19., 11:03



Rh-hr

2 5 6 7

Kell w

D

C

E

c

e

C

+ 0 + +

0 0 0 +

+ 0 0 0

+ + + 0

0 + + +

0 0 0 +

a

Duffy b

a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

MNS

Luth. a

Di b

a

K

k

Kp

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

P1

M

N

S

s

Lu

Lu

Di

0 + 0 0

+ + + +

0 0 0 0

+ + + +

0 0 0 0

+ + + +

0 + + +

+ + 0 +

0 + 0 +

+ 0 + +

0 0 0 0

0 + + 0

+ + + +

+ + 0 +

+ 0 + 0

+ + 0 0

+ 0 + +

0 0 0 0

+ + + +

0 0 0 0

2 5 6 7

14. táblázat: 2. beteg – Az abszorbeáló vörösvérsejtek antigénszerkezete Rh-hr

Kell

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + + 0 0 0 0 + 0 0 0

+ + 0 + 0 0 0 0 0 0 0

0 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0

0 0 + + + + + + + + +

+ + 0 + + + + + + + +

w

+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a

K k Kp 0 + 0 0 0 + 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0

b

Duffy a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ 0 0 0 + 0 0 0 0 + +

0 + + + 0 + + 0 + 0 0

+ 0 + + 0 + 0 + + 0 +

0 + 0 0 + 0 + + 0 + +

0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0

+ 0 + + + + + + 0 0 +

MNS

Luth. a

P1 M N S s Lu 0 + + + + 0 + + 0 + +

0 + + 0 0 + + 0 0 + +

+ + 0 + + 0 0 + + + 0

0 0 + 0 0 0 + + + 0 +

+ + 0 + + + 0 + 0 + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

Xg b

a

Lu

Xg

+ + + + + + + + + + +

+ + + + + + ? 0 + 0 +

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Eredmény papain LISS-AGT 2 5 7 2 5 6 4+ 4+ 0 2+ 2+ 1+ 4+ 4+ 0 2+ 2+ 1+ 0 4+ 0 0 2+ 0 4+ 2+ 0 2+ 2+ 1+ 4+ 0 0 1+ 0 0 4+ 0 0 2+ 0 0 4+ 0 0 2+ 0 0 4+ 4+ 0 2+ 2+ 0 4+ 0 0 2+ 0 0 4+ 0 0 2+ 0 0 4+ 0 0 2+ 0 0

AK 4+ 4+ 4+ 3+ 3+ 3+

15. táblázat: 2. beteg – Antitest azonosítás az abszorbeált savókból (oszlopagglutináció)

amely papainos közegben minden panelsejttel és a saját sejtekkel is 4+ erõsségben, LISS-AGT közegben pedig 2+ erõsségben reagált oszlopagglutinációs módszerrel. A betegnél az anémia kialakulásában korábbi szeptikus állapota, krónikus vesebetegsége és autoimmun hemolízise is szerepet játszhatott. Differenciál-abszorpciós eljárást végeztünk annak eldöntésére, hogy a pánantitest mellett a savó tartalmaz-e egyéb antitesteket is. A vizsgálathoz használt vörösvérsejtek antigéntulajdonságai a 14. táblázatban, az eredmény pedig a 15. táblázatban látható. Az abszorpció segítségével auto-anti-D, auto-anti-C és auto-anti-e ellenanyagokat tudtunk kimutatni a beteg savójából, melyeket eddig a pánantitest elfedett. Transzfúziós javaslatban elõírtuk, hogy a beteg csak vitális indikáció esetén, Rh(D) negatív, C és E antigénekre nézve negatív, választott vörösvérsejt készítménnyel, fokozott megfigyelés mellett transzfundálható. Szövõdménymentesen 2 egység választott vörösvérsejt koncentrátumot kapott. Cyclophosphamid és szteroid terápia (5) mellett vérképe kisfokú javulást mutatott. Otthonába bocsátották, hematológiai szakrendelésre irányították.

3. BETEG – 81 éves férfi Anamnézisében ISZB, hypertonia, mitralis és aorta insuffitientia, diabetes mellitus, arteriosclerosis obliterans extremitatis inferioris l.u., emphysema pulmonis szerepeltek. 4 hónapja pancytopenia, myelodysplasiás szindróma diagnózisokkal is kezelték, ekkor 3 egység vörösvérsejt transzfúziót kapott. Jelenlegi kórházi felvételére is progrediáló anémiája miatt került sor.

Felvételekor észlelt tünetek, panaszok: sápadt bõr és nyálkahártyák, dyspnoe, gyengeség. EKG-n a mellkasi elvezetésekben ischaemiás jelek (ST depresszió) láthatók. Hasi ultrahang vizsgálata negatív. Laboratóriumi eredményeiben pancytopenia, macrocytaer anémia látható, hemolízisre utaló eltérés nem volt (16. táblázat). Anémiája rendezésére választott vörösvérsejt készítményt igényeltek. Laboratóriumi paraméterek

Eredmény

Vérsejtsüllyedés

33 mm/h

Fehérvérsejt

3,1 G/l

Vörösvérsejt

2,21 T/l

Hemoglobin

82 g/l

Hematokrit

0,25

MCV

111 fl

B12 vitamin

246 pmol/l

Thrombocyta

116 G/l

Reticulocyta

0,011

LDH

465 U/l

Total bilirubin

16,2 μmol/l

GOT

18 U/l

GPT

7 U/l

GGT

19 U/l

SALP

109 U/l

Vizelet UBG

normál


Vércsoportja: „A” Rh(D) pozitív Rh fenotípusa: Ccee Kell antigénje: negatív Ellenanyagszûrése papainos és LISS-AGT közegben is mindhárom szûrõsejttel pozitív volt.

22

2009-2.p65

22

2009.12.19., 11:03



Rh-hr

Kell

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + + 0 0 0 0 + 0 0 0

+ + 0 + 0 0 0 0 0 0 0

0 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0

0 0 + + + + + + + + +

+ + 0 + + + + + + + +

w

a

b

K k Kp

+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 + 0 0 0 + 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

Duffy a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ 0 + 0 + + + 0 0 0 +

0 + 0 + 0 0 0 0 + + 0

+ 0 0 0 + 0 0 + + 0 +

0 + + + 0 + + 0 0 + +

0 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0

+ + + 0 + + + 0 + 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0

MNS

Luth. a

P1 M N S s Lu 0 + + + + 0 0 + + 0 +

+ 0 + + + + 0 + + + +

+ + + 0 0 0 + + 0 0 +

0 + 0 + + 0 0 0 + + +

+ + + + 0 + + + 0 0 0

Xg b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+

LISSAGT 2+ 1+ 3+ 1+ 3+ 1+ 2+ 1+ 1+ 2+ 4+

AK

4+

2+

a

Lu

Xg

+ + + + + + + + + + +

+ + + 0 + + + 0 0 0 +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

Eredmény papain

17. táblázat: 3. beteg – Ellenanyag azonosítás (oszlopagglutináció)

Rh-hr

Kell

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + 0 0 0 + + 0 + + +

+ 0 + 0 0 0 + 0 + + +

0 + 0 + 0 0 0 0 + 0 0

0 + + + + + 0 + + 0 0

+ 0 + + + + + + + + +

w

a

K k Kp

0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0

+ 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

Duffy

b

a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + 0 +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ 0 0 0 + + + + + 0 0

+ + + + 0 0 + 0 0 + +

+ 0 + + + + + + 0 0 +

0 + 0 + + 0 + 0 + + +

+ 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0

0 0 + + + + + 0 + 0 +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0

MNS

Luth. a

P1 M N S s Lu + + + 0 + 0 0 + + + +

+ + + 0 0 + + 0 + +

0 + + + + + 0 + 0 + +

0 + 0 0 0 + 0 0 + + +

+ + + + + + + + 0 + +

Di b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

LISSAGT ± 2+ ± 2+ ± /1 + ± ± ± 2+ ± ±/1+

AK

2+

a

Lu

Di

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 +

Eredmény

18. táblázat: 3. beteg – Ellenanyag azonosítás másik panelsorral (oszlopagglutináció)

Direkt antiglobulin tesztje is pozitív (2+) eredményt adott, amelyet a vörösvérsejtek IgG fedettsége okozott. Az antitest azonosítás eredménye a 17. táblázatban látható. A savóból egy pánantitest mutatható ki. A betegnél jelenleg az antitest kimutatható hemolízist nem okozott, anémiája hátterében alapbetegsége, a myelodysplasiás szindróma állhatott. LISS-AGT közegben az erõsebb reakciók mintázata alapján a pánantitest mellett anti-E és anti-Lua jelenléte is felmerült. AGT közegben elvégeztük az ellenanyag azonosítást másik panelsejt sorral is. Ennek eredményét a 18. táblázat mutatja. A vizsgálat megerõsítette az anti-E jelenlétét, és továbbra sem volt kizárható az anti-Lua lehetõsége. Differenciál-abszorpciót végeztünk az esetleges egyéb antitestek kimutatására, amelyeket a pánantitest Rh-hr 1 2 5 6 8

Kell w

D

C

E

c

e

C

+ + 0 + 0

+ 0 0 0 0

0 + 0 0 0

0 + + + +

+ 0 + + +

0 0 0 0 0

a

elfedhet. Az abszorbeáló vörösvérsejtek antigén tulajdonságait a 19. táblázat tartalmazza, az abszorbeált savókból elvégzett ellenanyag azonosítások eredményeit pedig a 20. táblázat mutatja be. Az 1-es sejttel abszorbeált savóból papainos közegben másik panelsejt sorral is elvégeztük az antitest azonosítást, amely a 21. táblázatban látható. A differenciál-abszorpciós vizsgálattal a pánantitest mellett allo-anti-E és auto-anti-c ellenanyagokat sikerült kimutatnunk a beteg savójából. Transzfúziós javaslatban elõírtuk, hogy a beteg csak vitális indikáció esetén, fokozott óvatossággal, c, E és Kell antigénekre nézve negatív, választott vörösvérsejt készítménnyel transzfundálható. Szövõdménymentesen 2 egység választott vörösvérsejt koncentrátumot kapott, vérképe javult, panaszai mérséklõdtek.

Duffy b

a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

MNS

Luth. a

Di b

a

K

k

Kp

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

P1

M

N

S

s

Lu

Lu

Di

+ 0 + 0 0

+ + + + +

0 0 0 0 0

+ + + + +

0 ? ? ? 0

+ + + + +

+ + 0 + +

0 0 + + 0

+ + + + 0

0 + 0 + +

0 + 0 0 0

+ 0 + + +

0 0 + + +

+ + 0 + +

+ + + 0 +

0 + 0 + +

+ + + 0 +

0 0 0 0 0

+ + + + +

0 0 0 0 0

1 2 5 6 8

19. táblázat: 3. beteg – Az abszorbeáló vörösvérsejtek antigénszerkezete

23

2009-2.p65

23

2009.12.19., 11:03



Rh-hr

Kell

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + + 0 0 0 0 + 0 0 0

+ + 0 + 0 0 0 0 0 0 0

0 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0

0 0 + + + + + + + + +

+ + 0 + + + + + + + +

w

a

K k Kp

+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 + 0 0 0 + 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

b

Duffy a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ 0 + 0 + + + 0 0 0 +

0 + 0 + 0 0 0 0 + + 0

+ 0 0 0 + 0 0 + + 0 +

0 + + + 0 + + 0 0 + +

0 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0

+ + + 0 + + + 0 + 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0

MNS

Luth. a

P1 M N S s Lu 0 + + + + 0 0 + + 0 +

+ 0 + + + + 0 + + + +

+ + + 0 0 0 + + 0 0 +

0 + 0 + + 0 0 0 + + +

+ + + + 0 + + + 0 0 0

Xg b

Lu

Xg

+ + + + + + + + + + +

+ + + 0 + + + 0 0 0 +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

Eredmény papain LISS-AGT 1 2 8 2 5 6 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4+ 0 4+ 0 4+ 4+ 4+ ± 0 0 0 0 0 0 4+ 0 4+ 0 4+ 4+ 4+ ± 0 0 0 0 0 0 2+ 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 2+ 0 0 0 0 0 0 2+ 0 0 0 0 0 0 2+ 0 0 0 0 0 0

a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

AK 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+

20. táblázat: 3. beteg – Antitest azonosítás az abszorbeált savókból Rh-hr

Kell

D C E c e C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

+ + 0 0 0 + + 0 + + +

+ 0 + 0 0 0 + 0 + + +

0 + 0 + 0 0 0 0 + 0 0

0 + + + + + 0 + + 0 0

+ 0 + + + + + + + + +

w

0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0

a

K k Kp + 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0

b

Duffy a

b

a

Kidd b

a

Lewis b

a

P b

Kp

Js

Js

Fy

Fy

Jk

Jk

Le

Le

+ + + + + + + + + 0 +

? 0 0 0 0 0 0 ? 0 0 0

+ + + + + + + + + + +

+ 0 0 0 + + + + + 0 0

+ + + + 0 0 + 0 0 + +

+ 0 + + + + + + 0 0 +

0 + 0 + + 0 + 0 + + +

+ 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0

0 0 + + + + + 0 + 0 +

MNS

Luth. a

P1 M N S s Lu + + + 0 + 0 0 + + + +

+ + + 0 0 + + 0 + + 0

0 + + + + + 0 + 0 + +

0 + 0 0 0 + 0 0 + + +

+ + + + + + + + 0 + +

0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 +

Di b

Eredmény

a

Lu

Di

+ + + + + + + + + + +

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

papain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0 4+ 1+ 4+ 2+ 2+ 0 2+ 4+ 0 0

AK

2+

21. táblázat: 3. beteg – Antitest azonosítás az 1-es sejttel abszorbeált savóból másik panelsorral (oszlopagglutináció)

Összegzés A meleg autoantitestekkel rendelkezõ betegeknél a kórkép kimenetelét számos tényezõ befolyásolhatja. A hemolízis mértéke és a csontvelõ kompenzációs képessége egyaránt meghatározó abban, hogy létrejön-e anémia, illetve, ha igen, az milyen súlyosságú. Elõfordulhat az is, hogy az autoantitestek nem hoznak létre kimutatható vörösvérsejt pusztulást. Az ilyen betegeknél is kialakulhat azonban transzfúziót igénylõ anémia az alapbetegség következtében. A pánantitestek jelenléte miatt a számukra történõ vérbiztosítás ugyanúgy nehézségekbe ütközik. A differenciál-abszorpciós vizsgálattal az autoantitesteket eltávolítjuk a savóból, így azonosítani tudjuk a fedésben lévõ alloantitesteket, illetve vércsoport specifikus autoantitesteket. Az eljárásnak alapvetõ jelentõsége van abban, hogy a pánantitesttel rendelkezõ betegek is a számukra legmegfelelõbb antigén összetételû vörösvérsejt transzfúzióban részesülhessenek, s ezzel nagymértékben lecsökkenthetõ a hemolitikus transzfúziós szövõdmények kialakulásának kockázata. Irodalomjegyzék

1. Blaney K.D., Howard P.R.: Basic & Applied Concepts of Immunhematology, 2nd ed., 2009 2. Brecher M.E. et al.: AABB Technical Manual, 14th ed., AABB Press, Bethesda, Maryland, 2003

3. Engelfriet C.P, Reesink H.W., Garratty G.: The Detection of Alloantibodies against Red Cells in Patients with Warm-Type Autoimmune Haemolytic Anaemia. Vox Sang., 78(3), 200-2007, 2000 4. Garratty G., Petz L.D.: Approaches to selecting blood for transfusion to patients with autoimmune hemolytic anemia. Transfusion, 42(11), 1390-1392, 2000 5. Gehrs B.C., Friedberg R.C.: Autoimmune Hemolytic Anemia. Am. J. Hemat., 69(4), 258-271, 2002 6. Hoffer I.: Az autoimmun haemolyticus anaemiák (AIHA) immunhematológiai (vércsoport-szerológiai) sajátosságai. Transzfuziol. Hematol., 40. évfolyam 1. Supplementum, 17-19, 2007 7. Petz L.D.: A physician’s guide to transfusion in autoimmune haemolytic anaemia. Br. J. Haemat., 124(6), 712-716, 2004 8. Rudmann S.V. et al.: Serologic Problem-Solving: A Systematic Approach for Improved Practise. AABB Press, Bethesda, Maryland, 2005 9. Seltsam A., Shukry-Schulz S., Salama A.: Vaccinationassociated immune hemolytic anemia in two children. Transfusion, 40(8), 907-909, 2000 10. Vaglio. S. et al.: Autoimmune hemolytic anemia in childhood: serologic features in 100 cases. Transfusion, 47(1), 50-54, 2007

24

2009-2.p65

24

2009.12.19., 11:03


A thrombocyta szerológia kliniai jelentõsége ...

A thrombocyta szerológia kliniai jelentõsége. Thrombocyta transzfúzió: az alloimmunizáció kialakulása, refrakter hatása és diagnosztikája Dr. Csernus Zita, Dr. Siba Krisztina Országos Vérellátó Szolgálat, Pécsi Regionális Vérellátó Központ, Pécs Összefoglalás: A thrombocyta készítmények jobb elérhetõsége és minõsége jelentõsen lecsökkentette az intenzív citosztatikus terápiában részesülõ betegek morbiditását és mortalitását az elmúlt évtizedekben. A thrombocytákon levõ HLA és HPA antigének elleni alloimmunizáció és refrakter állapot azonban továbbra is súlyos klinikai probléma, bár az egyre szélesebb körben alkalmazott fehérvérsejt-mentesített vérkészítmények alkalmazásának eredményeként kialakulásuk csökkent. A nem megfelelõ thrombocyta increment alloimmunizációs eredetét a limfocitotoxikus HLA vagy thrombocyta ellenes antitest kimutatásával lehet igazolni. A politranszfúzióban részesülõ betegek sikertelen thrombocyta transzfúzióinak hátterében álló immunológiai okok tisztázása szükséges a megfelelõ, kompatibilis készítmény biztosításához. Az idõben elvégzett szerológiai vizsgálatok alapján történõ thrombocyta szubsztitúció hatásos, csökkenti a készítményigényt és a további immunizáció kialakulását. A hatékony betegellátás érdekében egy kidolgozott stratégia alapján szoros együttmûködés és kommunikáció szükséges a klinikusok és a vérellátók között.

Summary: The better avalibility and quality of platelet products has significantly reduced the mortality and morbidity of patients, recieving intensive cytostatic therapy in the recent decades. The alloimmunisation against HLA and HPA antigens on platelets and refracter state however remains a significant clinical problem, although their formation has reduced due to the wide use of filtered blood products. Alloimmunisation can be distinguished from other causes of incorrect platelet increment with the detection of lymphocytotoxic, or anti platelet antibody. It is necessary to unravel the immunological reasons behind the unsuccesful platelet transfusion of patients, receiving polytransfusion, to assure a compatible blood product. Platelet substitution according to serological examinations made in time is effective it reduces blood product needed and the formation of further immunization. In behalf of effective medical attendance, close co-operation and communication between clinicians and blood banks according to a wrought strategy is necessary.

Kulcsszavak: thrombocyta, immunizáció, refrakter, aferezis, kompatibilis

Keywords: platelet, immunisation, refracter, apheresis, compatible

Rövidítések:

Bevezetés

CCI CELIA DIC E

A csontvelõ depressziót okozó kemoterápia legsúlyosabb szövõdménye az infekciók mellett a thrombocytopeniás vérzés, mely az ötvenes években még 67%-ban volt a leukémiás betegek halálának oka. A thrombocyta koncentrátum alkalmazásának bevezetésével a hatvanas évek közepére már 37%-ra csökkent a hemorrhagia miatti mortalitás e betecsoportban. (NCI 1964, Hersh 1965). A leukémia kezelés javulásában jelentõs szerepet játszott a thrombocyta koncentrátum hatékony elõállítását és tárolhatóságát lehetõvé tevõ új eljárások kifejlesztése. Megfelelõ thrombocyta pótlás mellett a betegek a kemoterápiás kezelést életveszélyes vérzés veszélye nélkül jól tûrik, remisszió érhetõ el, illetve szükség esetén csontvelõ transzplantáció is elvégezhetõ náluk. Mivel a készítmény drága és transzfúziója szövõdményekkel jár, megfontoltan, mindig a várt hatás ellenõrzése mellett szabad csak alkalmazni (Tullis 1956, Weiss 1958).

– korrigált thrombocytaszám emelkedés – competitive ensime-linked immunassay – disszeminált intravascularis koaguláció – egység (egy donortól vett 450 ml teljes vérbõl elõállított vérkészítmények) GTI Pak – szolid fázisú ELISA teszt HLA – hisztokompatibilitási locus antigén HPA – human platelet antigen (1990 ISBT nomenklatura) von dem Borne és Decary HUS – hemolitikus urémiás szindróma KIR – központi idegrendszer MAIPA – Monoclonal Antibody Immobilisation Platelet Antigen – thrombocyta glikoprotein specifikus teszt NAITP – neonatális alloimmun thrombocytopenia NCI – National Cancer Institute PIFT – platelet immunfluorescence test PSIFT – platelet suspension immunofluorescence test PTP – posztranszfúziós thrombocytopéniás purpura TCT – thrombocyta (vérlemezke) TTP – thromboticus thrombocytopeniás purpura

Thrombocyta transzfúzió indikációja M. Schultze (1865) és G. Bizzozero (1882) a XIX. század második felében mikroszkópos kísérletekkel fedezték fel a thrombocyták jelenlétét a vérben, és kitapa25

2009-2.p65

25

2009.12.19., 11:03



lett (Slichter 1978, Beutler 1993, Heckman 1997, Norfolk 1997, Contrereas 1998), aminek feltétele a korrekt és pontos thrombocytaszámolás. Ezzel szemben vérzõ betegeknél akár >20 000/μl, thrombocyta funkció zavarok esetén pedig normál érték felett is szükség lehet pótlásra. Dózisra vonatkozó egységes konszenzus a kezelt egyén immunológiai státusza, alapbetegsége, klinikai állapota okozta eltérõ válasz miatt nincs. Randomizált kontroll vizsgálatok igazolják, hogy a kis dózisban adott (4E poolozott) thrombocyta koncentrátum klinikai hatékonysága bizonyos esetekben elegendõ, és hatása megegyezik az egy ferezis alkalmával nyert készítményével, ha megfelelõ a thrombocyta túlélése a beteg szervezetében. A készítmény minõsége is befolyásoló tényezõ, ezért szigorúan be kell tartani a szállításra és tárolásra vonatkozó elõírásokat. A tárolás alatt inaktív thrombocytáknak a keringésbe jutva 4 órára van szükségük, hogy teljesen aktívvá váljanak. Autoimmun, illetve immunkomplex képzõdéssel járó betegségekben csak életveszélyes vérzés esetén adható thrombocyta, mert a heves antigén-antitest reakciók a saját thrombocyták pusztulását is okozzák, súlyosbítva a beteg tüneteit, akár halálos vérzést is okozva (1. táblázat, 2. táblázat), (6,11,12,31,32,33).

dási képességüket a sérült érfalhoz. 1910-ben W.W. Duke közölt cikket elõször a hemosztázisban töltött élettani szerepükrõl. Megfigyelései alapján vált érthetõvé a thrombocyta betegségek patofiziológiája, diagnózisa és kezelése (teljes vér transzfúzió). Annak technikai lehetõsége, hogy súlyos thrombocytopeniás leukémiás és daganatos betegek számára célzottan pótolni is tudják a thrombocytákat, csak az ötvenes években vált lehetõvé (Freeman, Minor, Klein, Gardner). 1962-ben Gaydos és munkatársai ismerték fel elõször a thrombocytaszám és a hemorrhagia elõfordulása közötti összefüggést leukémiás betegekben. A hatásossághoz a megfelelõ szám (140 – 450 x 109/l) mellett a vérlemezkék normál funkciója is szükséges, melyet veleszületett és szerzett tényezõk befolyásolnak (9,24) A legsúlyosabb szövõdmény a KIR vérzés rizikója leukémiás betegeknél 10 000/μl alatti thrombocytaszámnál jelentõsen megnõ, melynek elsõdleges oka az alacsony thrombocytaszám, de kialakulásában 30%-ban a KIR leukémiás infiltrációja is szerepet játszik. Spontán vérzés 6-15%-ban fordul elõ e betegcsoportban. A thrombocyta transzfúziós terápia célja a beteg thrombocytaszámának megemelése és megtartása egy adott szinten a vérzés miatti komplikációk megelõzésére. Indikációját a kockázat és haszon mérlegelésével legalább olyan körültekintéssel kell elbírálni, mint a vörösvérsejtekét. Protokollok írják elõ a pótlandó mennyiséget ill. a kívánt értékhatárokat profilaktikus, terápiás kezelésekhez, illetve invazív beavatkozásokhoz és mûtétekhez. A thrombocyta készítmények indikációjáról szóló OVSZ Módszertani Levél 2000-ben került kiadásra. A profilaktikus thrombocyta adás kritikus értéke a korábbi 20 000/μl helyett (Gaydos 1962) 5-10 000/μl

A thrombocyta transzfúzió hatékonyságának ellenõrzése Minden thrombocyta transzfúziót megelõzõen és követõen ellenõrizni kell a beteg thrombocytaszámát, mely a korrekt indikáció felállításához, illetve a thrombocyta pótlás hatékonyságának nyomonkövetéséhez szükséges. A készítmény kora, minõsége és makrosz-

A thrombocyta transzfúzió indikációja:

A thrombocyta transzfúzió kontraindikációja:

• • • • • • • • • •

• • • • • • • • •

thrombocyopeniás vérzés kemoterápiás kezelés csontvelõ károsodás masszív transzfúzió máj/veseinszufficiencia aktív vérzés (DIC, cardiopulmonaris bypass) súlyos thrombocytopeniában profilaktikusan thrombocyta funkció zavar újszülöttkori alloimmun thrombocytopenia nagy vérzéssel járó imunthrombocytopeniák

ITP (idiopathiás thrombocytopeniás purpura) PTP (post-transzfúziós purpura) TTP (thromboticus thrombocytopeniás purpura) HUS (hemolitikus urémiás szindróma) HELLP (hemolízis, emelkedett májenzimek, thrombocytopenia) HIT (heparin indukálta thrombocytopenia) > 50.000 /ul thrombocytaszám < 2 x normal vérzési idõ random thrombocyta transzfúzió thrombocyta refrakter állapotban

1. táblázat: Thrombocyta transzfúziós terápia

TCT készítmény típus

Mennyiség

Hatás

Random donor 4E-bõl poolozott (Optipress Baxter) thrombocyta koncentrátum. Lejárat: 5 nap

5-8 x 1010/E 40-60 ml

1 órával a transzfúzió után: 20-40 x 109/l (20.000-40.000/μl)

Aferézis egy donortól nyert thrombocyta koncentrátum (ComTec Fresenius). Lejárat: 5 nap

20-40 x 1010/E 180-400 ml

24 órával a transzfúzió után: 9 x 109/l (9.000/μl)

Fagyasztott thrombocyta koncentrátum poolozott, vagy ferezis készítménybõl. Tárolhatóság ≥ 2 év

~ 7-20 x 1010/E 1 órával a transzfúzió után: Mosás utáni veszteség kb. 10x1010 ~ 20 x 109/l (20.000/μl) 24 órával a transzfúzió után: 5-7 x 109/l (5.000-7.000/μl)

Egy felnõtt beteg terápiás thrombocyta szükséglete: 2,5x1011 A thrombocyták túlélése a keringésben 5-7 nap, ha nincs gátló hatás 2. táblázat: Thrombocyta készítmények és hatásuk

26

2009-2.p65

26

2009.12.19., 11:03



kópos vizsgálata (swirling) is fontos támpont a hatékonyság becsléséhez. Többen ajánlják a thrombocyta szám kontrollját a készítmény beadása után már 15 perccel is, mert ennek alacsony értéke HLA antitest jelenlétére utal. A megfelelõ 15 perces érték, és rossz 24 órás érték viszont nem immunizációs okra mutat (láz, szepszis, gyógyszer stb.) (8,18). 1. Thrombocyta számolás • manuálisan – fáziskontraszt mikroszkóppal Buerkerkamrában elõny: különbözõ méretû thrombocyták számolhatók, alacsony thrombocyta-számnál is használható, egyszerû és olcsó, referencia értékû volt sokáig hátrány: 10 – 25% tévesztés, szubjektív • automatával – impedancia analízis, fényszórás-, fluoreszcencia vizsgálat elõny: tévesztés 3% – lényegesen több thrombocytát számol, derivált értékek, a kétdimenziós automaták megbízhatósága jó hátrány: méret szerint számol, a sejtfragmentumokat, immunkomplexeket nem különíti el, a nagy thrombocytákat viszont kizárja A különbözõ automaták eltérõ eredményt adnak. • fluoreszcens vizsgálattal, flow citometriával elõny: specifikus thrombocyta antitesteket (anti-CD41, anti-CD42, vagy anti-CD61) alkalmaz, pontos, referenciának ajánlott hátrány: drága 2. Túlélés becslés perifériás vérbõl • 1 órás increment – thrombocytaszám emelkedés /μl a transzfúziót követõ 1 óra múlva normál érték: < 5.000–10.000 /μl

• Thrombocyta túlélési vizsgálat – izotóppal jelzett thrombocyta kinetika 3. Vérzési idõ vizsgálata a klinikai tünetek kontrollja mellett. 4. Thrombocyta funkció vizsgálatok: annak ellenõrzésére, hogy mûködõképesek-e a beadott thrombocyták.

Nem megfelelõ hatékonyság okai Ismételt thrombocyta transzfúziók hatására többszörös immunizáció eredményeként refrakter állapot alakulhat ki, mely a beteg további kezelését akár lehetetlenné is teheti. Az immunizáció kialakulásában a készítmények fehérvérsejt tartalmának jelentõsebb a szerepe, mint a donorok számának. Klinikai kísérletek igazolták, hogy az immunizációt a készítmények fehérvérsejt-mentesítésével jelentõsen csökkenteni lehet. 530 randomizált beteg thrombocyta transzfúziójának elemzésekor nem találtak különbséget az egyedi ferezis és a random szûrt poolozott készítmény adásakor. Alacsony thrombocyta számú betegek gyógyszeres kezelésénél a thrombocytafunkciót gátló szereket kerülni kell. Bizonyos gyógyszerek hapténként a thrombocytákon jelenlévõ antigénekhez hasonlóan alloimmunizációt válthatnak ki. Thrombocyta transzfúziók után a nem megfelelõ thrombocytaszám emelkedésnek több oka lehet (3. táblázat). Megfelelõ increment mellett jelentkezõ klinikai tünetek hátterében thrombocyta funkció zavar állhat. Szekunder thrombocyta funkció zavart okozhat több, mint 100 féle gyógyszer, bizonyos élelmiszerek, fûszerek, vitaminok és társulhat bizonyos betegségekhez, mint urémia, májbetegség, cardialis bypass, szepszis/infekció, leukémia és DIC (10,20,37).

Nem immunológiai okok:

Immunológiai okok:

• • • • • •

Splenomegalia Consumptio (láz, szepszis, DIC, TTP, HUS) Nem életképes thrombocyták (tárolási hiba, lejárat) Masszív vérzés Dialízis Dilúció (masszív-, cseretranszfúzió, extracorporalis keringés, cellsaver) • Allotranszplantáció • Antibiotikus-, antimikotikus gyógyszerek, kémiai anyagok hatása

• Thrombocyta ellenes alloantitestek HLA immunizáció (gyakori) HLA A és HLA B antigének ellen HPA immunizáció (ritka) Alloimmunizáció alakulhat ki transzfúziót, terhességet, szervtranszplantációt követõen • Thrombocyta ellenes autoantitestek • Gyógyszer okozta immunthrombocytopeniák: (amphotericin B, ciprofloxacin cephalosporinok stb.) Antitestek típusa: auto-, allo-, GPIIb/IIIa-, Heparin indukált (HIT), gyógyszer indukált TTP • ABO antitestek (ABO inkompatibilis thrombocyta transzfúzió) • Immunkomplexek

A 24 órás increment csökkenése jellemzõ

Az 1 órás increment csökkent

3. táblázat: Alacsony, vagy hiányzó increment okai

• CCI (Corrected Count Increment) – thrombocytaszám emelkedés 1 m2 testfelszínre számítva számítás: (thrombocytaszám emelkedés x testfelület m2) /thrombocytadózis x1011) megfelelõ: >7.500/μl 10-60 perc múlva, vagy > 4.500/μl 18-24 óra múlva Testfelszín= √ ([magasság (cm) x testsúly (kg)] / 3600) Testfelszín = (Testsúly0.425 x Testmagasság 0.725) x 0.007184

Thrombocyta refrakter állapot A transzfundált betegek kb. 85%-ában megfelelõ a thrombocyta increment, a fennmaradó esetekben (5-15%) viszont elmarad. Random thrombocyta készítmények néhány hét alatt akár 30-70%-ban hatástalanná válhatnak a betegek számára. A thrombocyta refrakter állapot klasszikus definíciója szerint két vagy több egymást követõ thrombo27

2009-2.p65

27

2009.12.19., 11:03


cyta transzfúzió után nincs meg az elvárt thrombocytaszám emelkedés, melynek oka bizonyos klinikai vagy immunológiai állapot lehet. Az esetek kb. 80%-ában az ok nem immunológiai (Novotny 1999), míg a betegek egy harmadában immunológiai faktor felelõs a refrakter állapot kialakulásáért. Leggyakoribb a HLA I -A és -B alloimmunizáció, a gyógyszerek okozta antitestek, a thrombocyta ellenes autoantitestek és a thrombocyta speifikus HPA antigének elleni ellenanyagok kialakulása (4. táblázat). Más sejteken is elõforduló antigének • Vércsoport antigének: ABO, (GP-Ib-IX-V Kernicki 2000), Le, P, I • HLA antigének: HLA-I -A, -B, (-C) Csak a thrombocytákra jellemzõ polimorf struktúrák: • HPA antigének – a legfontosabbak a GP IIb/IIIa glikoproteinen vannak Gyógyszer haptének, gyógyszer-TCT fehérje komplexek 4. táblázat: Thrombocyta antigének típusa

Ha immunológiai ok miatt alakul ki a refrakter állapot, nehéz, vagy akár nem is lehet visszafordítani. Többszörös, vagy gyakori antigén elleni immunizáció esetén elõfordul, hogy nincs megfelelõ donor a beteg számára, ezért mindig a megelõzésre kell törekedni a thrombocyta terápia tervezésekor. Refrakter állapot esetén az 1 órás thrombocytaszám < 2.000/μl /E, a CCI < 4.500–5.000/μl, illetve 24 óra múlva < 2.500/μl (2,5,25). A thrombocyta specifikus antigének ma használt nomenklatúrája 1990-ben került bevezetésre, majd az újabb antigének felfedezése miatt 2003-ban revizionálták. Az elsõ thrombocyta antigén elleni antitestet (antiZwa = anti-PLA1= anti-HPA-1a) 1959-ben van Loghem írta le. Jelenleg 24 thrombocyta specifikus alloantigén ismert, melyet HPA 1–17 rendszerbe sorolnak. Közülük 12 antigén 6 biallél rendszerbe sorolható (HPA-1, -2, -3, -4, -5, -15), míg a többi 12 antigénnek még nem találtak antitetikus párt. Ma már a legtöbb HPA antigén molekuláris szerkezete ismert. Klinikailag legfontosabb közülük a HPA-1a és -1b antigén, mely a thrombocyta membrán GP IIIa glikoproteinen van. Az I. típusú Glanzmann trombaszténiás betegeknek hiányzik ez a glikoprotein, és így nem expresszálják a HPA-1 antigéneket. A HPA 1a negatív fenotípus elõfordulási gyakorisága csupán 2,5% körüli, és ha ezek az egyének immunizálódnak az antigénnel szemben (NAITP, PTP) nehéz számukra megfelelõ ABO kompatibilis donort találni. A világon sok helyen van HLA tipizált donor regiszter, de a donoroknak nincs meghatározva a HPA antigénjük. Ez azért lenne fontos a donorkeresésnél, mert az anti-HLA- antitesttel rendelkezõk 25%-ánál anti-HPA antitest is jelen van (21,27,35).

Az alloimmunizáció kialakulása Thrombocyta transzfúzió alkalmával a készítmény fehérvérsejtjein lévõ HLA II, HLA I és a thrombocytákon lévõ HLA I és specifikus thrombocyta antigéneknek van elsõdleges szerepe. A HLA antigénekkel szembeni im-


munizáció terhesség, vörösvérsejt transzfúziók vagy transzplantáció kapcsán is kialakulhat, illetve gyakoribb azoknál a politranszfundált betegeknél, akik nem szûrt (fehérvérsejt-mentesített) vérkészítményt kapnak. A készítményekkel beadott 107-nél több fehérvérsejt primer HLA immunizációt válthat ki (>10%), a szekunder immunizációhoz viszont 102 mennyiségû sejt is elegendõ. Az immunizált betegeknél nincs szükség a HLA II antigének jelenlétére, a HLA I antigént hordozó thrombocyták is provokálhatnak antitesttermelést. Fehérvérsejtmentesítéssel csak a primer immunizáció védhetõ ki, mert kb. 106 a maradék fehérvérsejt 1E szûrt vérkészítményben. Thrombocyta transzfúziók után az immunizáció átlag 4 hét alatt (3-26 hét) alakul ki, melyet 8-20%-ban fehérvérsejtmentesített készítmények alkalmazásánál is tapasztaltak. A lényegesen gyakoribb HLA antigénnel szembeni immunizáció (85-90%) mellett csak kis százalékban mutattak ki a betegeknél thrombocyta specifikus antitesteket (10-20%). A HPA antigénekkel szemben allo-, auto-, vagy gyógyszer dependens antitestek kelekezhetnek többféle kórképet okozva (5. táblázat). A HLA-val szemben a HPA antitestek gyakran okoznak refrakter állapotot, leggyakrabban az anti-HPA 5b, majd -1b, -5a, -2b és -1a sorrendben. neonatalis alloimmun thrombocytopenia – NAITP (14) a fetus/újszülött thrombocytopeniája az anya fötális thrombocyta antigénekkel szembeni immunizációja miatt poszttranszfúziós purpura – PTP (38) thrombocyta tartalmú vérkészítmények /vörösvérsejt-, thrombocyta-, granulocyta koncentrátum/ transzfúziója után kialakuló thrombocytopenia, thrombocyta specifikus antitest(ek) jelenlétekor refrakter állapot thrombocyta készítmény hatástalansága (<30% a vártnál 10-60 perccel, vagy <20% 18-24 óra múlva) passzív alloimmun thrombocytopenia (19) recipiens thrombocytopeniája a nõi donor plazmával bevitt thrombocyta specifikus antitest miatt (azonnal fellépõ, egy hét alatt javuló thrombocytopenia, szemben a PTP-vel) (profilaxis céljából nõi plazma nem kerül terápiás felhasználásra) transzplantációt követõ thrombocytopenia (23) reziduális gazda lymphocyták a graft thrombocytái ellen termelnek thrombocyta specifikus antitestet 5. táblázat: Thrombocyta specifikus antigénekhez kapcsolódó immunizációs állapotok

A HLA antitestek elõfordulási gyakorisága hematológiai betegeknél 50-60% körüli. Eltérõ eredményeket találtak akut leukémiásoknál és aplasztikus anémiásoknál – utóbbiak 30%-a vált refrakterré thrombocyta készítményekkel szemben. A refrakter betegeknek általában többféle HLA antigénnel szemben van antitestjük. A nem refrakterek antitestjére jellemzõ, hogy gyenge vagy csak átmeneti, a thrombocytákon gyenge expressziójú HLA antigén ellen termelõdnek, vagy olyan HLA antigén ellen, mely nincs jelen a thrombocytán. Leggyakrabban a HLA I A és I B antigénekkel szemben alakulnak ki antitestek, de a HLA C antigén elleni antitestek szerepét is leírták már thrombocyta refrakter állapotban.

28

2009-2.p65

28

2009.12.19., 11:03


A keringésben lévõ ellenanyagok a thrombocytákhoz kötõdve azok pusztulását okozzák, sokszor perctöredékre rövidítve élettartamukat (15,26).

Alloimmunizáció diagnózisa A 60-as években a thrombocyta ellenes antitestek kimutatására az idõigényes és nehézkes komplementfixációs, antitest-konszumpciós, és kevert sejt agglutinációs teszteket alkalmazták. Von dem Borne és mtsai 1980– ban kidolgozott immunfluoreszcens vizsgálatával IgM típusú antitestet tudtak detektálni. Keifel és mtsai 1987-ben közölték le a ma is használatos monoklonális antitest specifikus immobilizációs thrombocyta antigén (MAIPA) tesztet, és tovább fejlesztett változatát (CELIA), mellyel el tudták különíteni a HLA és HPA antitesteket, továbbá el tudták végezni poli- és monoklonális antitestekkel a thrombocytához kötött immunglobulinok és komplement mennyiségi meghatározását is. 1988-ban Kickler és mtsai dolgozták ki a szolid fázisú immunoszorptív tesztet. A HLA I A és B osztályú antitestek kimutatása mikrolimfocitotoxicitási tesztet (LCT) használnak rutinszerûen, mely a lymphocytákat elpusztító komplement kötõ antitesteket mutatja ki (Terasaki 1964). A thrombocyta ellenes alloantitestek igazolására immunfluoreszcens módszert, vagy szolid fázis antitest teszteket (pl: CaptureP, GTI PAK, MAIPA) alkalmaznak. Egyes tesztek nagy elõnye, hogy egy vizsgálattal lehet a HLA és legfontosabb HPA antitesteket is kimutatni. A folyamatos thrombocyta transzfúzióban részesülõ betegek HLA és HPA antitest státuszát ajánlott heti gyakorisággal kontrollálni, az esetleges újabb antitestek tisztázására. A betegek HLA I A és B antigén tipizálását kompatibilis donorkereséshez a kemoterápia megkezdése elõtt javasolt elvégezni, míg kellõ számú lymphocytával rendelkeznek. A DNS alapú antigén vizsgálatok széles körû elterjedése növeli az antigén meghatározások biztonságát (4,17,29).

Thrombocyta refrakter állapot kezelése Thrombocyta refrakter állapot esetén elõször ki kell zárni, és ha van, kezelni a klinikai okokat. Amennyiben az ABO kompatibilis thrombocyta készítmény hatástalanságának nincs klinikai oka, a beteg thrombocyta ellenes antitestszûrését (anti-HLA és -HPA) kell elvégezni. Negatív eredménynél vizsgálni kell, hogy van-e a beteg szérumában gyógyszer ellenes-antitest, vagy TCTautoantitest. TCT alloantitest(ek) igazolódásakor a donor thrombocyta és a beteg savó keresztpróbáját kell elvégezni a megfelelõ készítmény kiválasztásához. A vizsgálathoz alkalmazható módszer az egyszerû szolid fázis adherencia teszt (IgG anti humán globulinnal fedett vv.sejteket használnak az antitest kötõdés kimutatására az immobilizált TCT-khoz) Capture P, továbbá a GTI tesztek, a flow cytometria, MAIPA, PSIFT. A refrakter betegek számára keresztpróba negatív, és ha van rá mód az antitesteknek megfelelõ antigén negatív, donor regiszterbõl választott HLA, illetve HPA kompatibilis, vagy azonos donortól thrombocyta transzfúzió


adása szükséges, mely az esetek kétharmadában megfelelõ thrombocyta pótlást nyújt. HLA kompatibilis donortól nyert TCT sikeres transzfúzióhoz általában két HLA antigén egyezés is elegendõ, amelyhez is 1000-3000 donor szûrése szükséges. A thrombocyta transzfúzió hatásossága függ a beadott thrombocyták minõségétõl, számától és a készítmény HLA antigéneket hordozó fehérvérsejt szennyezettségétõl is. Ezeknek a betegeknek ezért ABO kompatibilis, lehetõleg friss (<72 óra) fehérvérsejt-mentesített thrombocyta adása szükséges. Az immunizációk csökkentésére egyedi aferezis készítményt alkalmaznak általában, mely szûrt minõségû. A HLA antitesttel rendelkezõ betegek kb. 40-50%-ban a HLA kompatibilis thrombocyta sem bizonyul hatásosnak. Ennek oka általában nem immunológiai természetû, de lehet keresztreagáló-, vagy HPA antitest is. Ilyenkor keresztpróba negatív készítmények adása szükséges. A TCT keresztpróba vizsgálatok néhány óra alatt elkészülnek, viszonylag egyszerûek és olcsók, szemben a több napig is tartó HLA antigén azonos donor megtalálásáig. Amennyiben nincs a beteg számára keresztpróba negatív donor, át kell térni a random poolozott nagy dózisú, fehérvérsejtmentesített készítmény transzfúziójára, mellyel esély van arra, hogy túlélõ thrombocytát kapjon a beteg (7,16). Az alloimmunizáció megelõzésére profilaktikusan fehérvérsejt-mentesített készítmények adása célszerû következetesen. A beteg idõben történõ HLA tipizálása növeli az esélyét annak, hogy HLA kompatibilis donort találjanak számára (34,36).

Aferezis technikával elõállított thrombocyta készítménnyel transzfundált hematológiai betegekkel kapott eredményeink 2003-2008 között a PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Hematológiai osztályáról 215 malignus hematológiai beteg részére intézményünkbe érkezõ 9310 E szûrt minõségû aferezis thrombocyta készítmény (Fresenius ComTec) igény adatait elemeztük. A készítményeket autológ csontvelõi-, illetve periferiás õssejt transzplantációban részesült betegek, valamint thrombocyta refrakter leukémiások részére kérték terápiás célból. 168 beteg [non Hodgkin lymphoma (n=68), Hodgkin lymphoma (n= 33), myeloma multiplex (n= 67)] autológ transzplantációt követõen 5250E (átlag 31E) készítményt kapott. A betegek thrombocyta igénye jelentõs eltérést mutatott attól függõen, hogy milyen volt a graft típusa, õssejtszáma és a beteg diagnózisa (6. táblázat). Mindhárom esetben a különbség statisztikailag (Tpróba) szignifikánsnak bizonyult (p<0.0001). Lényegesen kevesebb thrombocyta készítményre volt szükség, ha perfiériás õssejttel történt az autológ transzplantáció és 5x106/kg-nál nagyobb volt a graft õssejtszáma. Hasonlóan kevesebb TCT transzfúziót igényeltek a myeloma multiplexes betegek szemben a limfómásokkal. Ezen adatok ismerete segítséget adhat a betegek thrombocyta terápiás protokolljának kidolgozásához és a TCT készítmény igény megfelelõ koordinálásához. 29

2009-2.p65

29

2009.12.19., 11:03



Thrombocyta igényt befolyásoló tényezõ

Átlagos TCT Betegkészítmény szám igény (E) (n)

1. Beteg szérumából antitest szûrés (CAPTURE P – poolozott (8)TCT-val)

(2 óra)

Eredmény:

1. A graft típusa: • csontvelõi õssejt • perifériás õssejt

112 28

6 162

2. A graft õssejtszáma: • >5x106/kg CD34+ • <5x106/kg CD34+

• negatív → egyéb okok keresése – bárkitõl kaphat készítményt a beteg (kérésre keresztpróba) • pozitív →

24 41

91 77

2. Keresztpróba végzése donor thrombocytákkal (CAPURE P)

3. Alapbetegség: • myeloma multiplex (kondicionáló kezelés: nagy dózisú melphalan) • lymphoma (M.Hodgkin, NHL) (kondicionáló kezelés: BEAM terápia)

19

101

39

67

6. táblázat: Transzplantált betegek thrombocyta igénye

A vizsgált idõszakban 4060E aferezis thrombocyta készítményt 47 TCT refrakter akut leukémiás beteg (átlag 86E) részére adtunk ki. A betegek átlag 120E random poolozott szûrt thrombocyta koncentrátum (Optipress Baxter automata, 3 és 4 részes zsákrendszer, buffy coat módszer) transzfúziója után váltak refrakterré, melyet követõen kapták az aferezis készítményt. 29 (62%) esetben a nem megfelelõ válasz hátterében immunológiai okot feltételeztek, részükre a szerológiai vizsgálatokat (7. táblázat) az alábbi algoritmus szerint végeztük el (8. táblázat) a gyártók utasítása szerint. (CAPTURE P, GTI Pack 12, MLCT). Antitest vizsgálatok

Teszt

Módszer

TCT ellenes antitestek szûrése CAPTURE P hemagglutináció (HLA és HPA) HLA és HPA antitestek differenciálása és HPA antitestek azonosítására

GTI Pack 12

ELISA

HLA antitestek azonosítása

MLCT Terasaki szerint

Mikrolimfocitotoxicitás

Keresztpróbák

Teszt

Módszer

TCT keresztpróba

CAPTURE P hemagglutináció

HLA keresztpróba

MLCT Terasaki szerint

Mikrolimfocitotoxicitás

(2,5 óra)

Eredmény: • van negatív keresztpróba – nem vizsgáljuk tovább – keresztpróba negatív donortól készítmény • minden donorral pozitív a keresztpróba → 3. HLA antitest kimutatás /HPA antitest azonosítás (GTI Pack 12)

(3,5 óra)

Eredmény: • (negatív – egyéb okok keresése) • HPA antitest pozitív (azonosított antitest) → célzott donorkeresés (aferezis készítmény) → folyamatos monitorozáshoz keresztpróba ism. • HLA antitest pozitív → 4. HLA antitest azonosítás (több hét is lehet) MLCT (donor pool) – HLA antitest erõsség (%) és HLA antitest azonosítás Eredmény: • HLA antitest pozitív (azonosított antitest) → célzott donorkeresés (aferezis készítmény) → folyamatos monitorozáshoz keresztpróba ism. • nincs kompatibilis donor → random poolozott TCT 5. Monitorozás Ismételt kompatibilis thrombocyta transzfúzió után → 1. a beteg szérumából antitestszûrés ism. A vizsgálatokhoz (nem géles!) natív vérminta szükséges 8. táblázat: Thrombocyta szerológiai vizsgálatok algoritmusa (OVSZ Pécsi RVK)

(3 beteg HLA tipizált, 2 beteg HLA és HPA tipizált donortól). 1 betegnek nem sikerült kompatibilis donort találnunk, az õ kezelését szûrt, poolozott TCT-val voltunk kénytelenek folytatni (1,13,28).

7. táblázat: TCT ellenes antitestek szûrése és azonosítása

Összefoglalás

GTI tesztet csak akkor végeztünk, ha nem találtunk keresztpróba negatív donort a beteg számára és így nem tudtunk kompatibilis thrombocyta-készítményt biztosítani. 15 esetben volt pozitív (52%) a refrakter betegek thrombocyta ellenes antitestszûrése. TCT keresztpróba negativitás alapján 9 betegnek (60%) tudtunk kompatibilis TCT készítményt biztosítani. A keresztpróbákkal pozitív 6 beteg (40%) szérumát tovább vizsgáltuk GTIPack 12 teszttel, 4 mintánál HLA ellenes antitestet, 2 mintánál HLA- és HPA antitest együttes jelenlétét igazoltuk. A HLA antitesteket 50 donoros panellel azonosítottuk MLCT módszerrel. Az azonosított HPA elleni antitestek HPA-1b és HPA-5b specificitásúak voltak. 5 beteg az antitestek ismeretében választott, kompatibilis donortól aferezissel elõállított készítményt kapott.

A hosszan tartó profilaktikus thrombocyta pótlás fõ problémája a HLA és HPA alloimmunizáció miatt magas százalékban kialakuló TCT refrakter állapot. Elkerülésének eszközei a felismerés és a megelõzés. Utóbbit a leggyakoribb HLA immunizáció kivédésével, a tartósan transzfundált betegek fehérvérsejt-mentesített készítményekkel történõ kezelésével érhetjük el. Az increment ismételten alacsony mértékét, vagy elmaradását körültekintõen kell kivizsgálni. Elõször ki kell zárni a refrakter állapot nem immunológiai okait, hogy elkerüljük a felesleges szerológiai vizsgálatokat. HLAés/vagy HPA antitesttel rendelkezõ betegek részére a további immunizáció megelõzése céljából választott, aferezissel elõállított TCT készítményt kell adni adott antigénre negatív donortól. Ha nem mutatható ki a TCT ellenes antitest, de a refrakter állapot fennáll, gondolni

30

2009-2.p65

30

2009.12.19., 11:03


kell gyógyszerek indukálta antitestek jelenlétére is. Jelenlétük esetén a gyógyszerek elhagyásával rendezõdhet a beteg állapota. Elõfordulhat, hogy az alkalmazott teszt szenzitivitása nem megfelelõ, vagy a meglévõ antitestek kiabszorbeálódása miatt kapunk álnegatív eredményt. Folyamatos transzfúzió esetén újabb antitestek igazolására akár hetente is célszerû megismételni a thrombocyta szerológiai vizsgálatokat, de legalább havonta. Abban az esetben, ha ritka HLA típusú a beteg, vagy többszörösen immunizált elõfordulhat, hogy egy thrombocyta készítményre sem reagál. A HLA kompatibilis készítményre sem reagáló betegeknél 25%-ban HPA ellenanyagok vannak jelen. A HLA kompatibilitás mértékének szerepe is nyilvánvaló a készítmény hatásosságában (22). A vörösvérsejtek és thrombocyták közös antigénjei ellen termelõdött hideg típusú (IgM) antitestek kizárására célszerû vörösvérsejt antitestszûréssel kiegészíteni a TCT szerológiai vizsgálatokat refrakter betegeknél, mert hasonlóan a HLA és HPA antitestekhez csökkenthetik a thrombocyták túlélését a keringésben. Teljesen refrakter betegek vérzése kezelhetõ α-aminocapronsav, vagy tranexamsav adással, életveszélyes vérzés esetén rekombináns VII. faktor is használható, illetve sikeres lehet a folyamatos thrombocyta infúzió (30) („platelet drip” – 6 óránként egy aferezis készítmény, illetve óránként egy TCT koncentrátum) is. Artériás vérzés esetén angiográfiával adott sikeres thrombocyta pótlást is leírtak. Õssejt transzplantáció esetén a graft minõség és az alapbetegség figyelembevételével a TCT igény tervezhetõ, melyet alkalmazva könnyebbé válik a donorszervezés. Így nagyobb esélyük lenne a TCT ellenes antitesttel rendelkezõ betegeknek arra, hogy minél elõbb kapjanak biztonságos TCT készítményt. A szerológiai vizsgálatokkal idõben igazolt immunizáció lehetõvé teszi a korai, kompatibilis készítményekkel történõ hatékony transzfúziót, mely a készítményigény csökkenését valamint rövidebb ápolási idõt eredményez, ezzel biztosítva a költséghatékony betegellátást. Irodalomjegyzék

1. Arber C., Bertrand G., Halter J., et al.: Platelet refractoriness due to anti-HLA and anti-HPA-5a alloantibodies: clinical management during allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, J. Thromb. Haemost., 5 Suppl 2: P-W-311, 2007 2. Bishop J.F., McGrath K., Wolf M.M. et al.: Clinical factors influencing the efficacy of pooled platelet transfusions. Blood, 71, 383-387, 1988 3. Boehlen F., Bulla O., Michel M. et al.: HPA-genotyping and antiplatelet antibodies in female blood donors. Hemat. J., 4, 441–444, EHA, 2003 4. Boehlen F., Bulla O., de Moerloose P.: Evaluation of a new antigen capture ELISA for detection and characterization of platelet alloantibodies. Thromb. Res., 92, 27–32, 1998 5. Brand A.: Alloimmune platelet refractoriness: incidence declines, unsolved problems persist. Transfusion, 41, 724-726, 2001


6. Brown C.: Guidelines for the Management of Platelet Transfusion Refractoriness INF/MED/MA/005/02, 2008 7. Dan M.E., Schiffer C.A.: Strategies for managing refractoriness to platelet transfusions. Curr. Hematol. Rep., 2, 158-164, 2003 8. Davis K.B., Slichter S.J., Corash L.: Corrected count increment and percent platelet recovery as measures of posttransfusion platelet response: problems and a solution. Transfusion, 39, 1999 9. Brewer D.B.: Max Schultze (1865), G. Bizzozero (1882) and the discovery of the platelet. Br. J. Haemat., 133, 251-258, 2006 10. Doughty H.A., Murphy M.F., Metcalfe P. et al.: Relative importance of immune and non-immune causes of platelet refractoriness. Vox Sang., 66, 200-205, 1994 11. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components 14.th edition. Strassbourg 2008 12. Heckman K.D. et al.: Randomized study of prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukemia: 10,000 /uL Vs 20,000/uL. J. Clin. Onc., 15, 1143-1149, 1997 13. Ishida A., Handa M., Wakui M. et al.: Clinical factors influencing posttransfusion platelet increment in patients undergoing hematopoietic progenitor cell transplantation - a prospective analysis. Transfusion, 38(9), 839-847, 1998 14. Kaplan C.: Alloimmune thrombocytopenia of the fetus and the newborn. Blood Rev., 16(1), 69-72, 2002 15. Kiefel V., König C., Kroll H. et al.: Platelet alloantibodies in transfused patients. Transfusion; 41, 766-770, 2001 16. Kohler M., Dittmann J., Legler T.J. et al.: Flow cytometric detection of platelet-reactive antibodies and application in platelet crossmatching. Transfusion, 36, 3, 250-255, 1996 17. Lucas G.F., Rogers S.E.: Evaluation of an enzyme-linked immunosorbent assay kit (GTI PakPlus) for the detection of antibodies against human platelet antigens. Transf. Med., 9, 63–67, 1999 18. Michelson A.D.: Platelets sec. ed. 2007 ISBN 10: 0-12369367- 5 p. 475-483 19. Morishita K., Wakamoto S., Miyazaki T.et al.: Lifethreatening adverse reaction followed by thrombocytopenia after passive transfusion of fresh frozen plasma containing anti-CD36 (Naka) isoantibody. Transfusion, 45(5), 803–806, 2005 20. Novotny V.M.J., van Doorn R., Witvliet M.D. et al.: Occurrence of allogeneic HLA and non-HLA antibodies after transfusion of prestorage filtered platelets and red blood cells: A prospective study. Blood, 85, 1736-1741, 1995 21. Novotny V.M.J.: Prevention and Management of Platelet Transfusion Refractoriness. Vox Sang., 76, 1-13, 1999 22. Pamphilon D.H.: Modern Transfusion Medicine ISBN 0-8493-8922-4 130-133, 1995 23. Panzer S., Kiefel V., Bartram C.R. et al.: Immune thrombocytopenia more than year after allogeneic marrow transplantation due to antibodies against 31

2009-2.p65

31

2009.12.19., 11:03


24. 25.

26.

27.

28.

29.

30.


31. Tinmouth A., Tannock I.F., Crump M.: Low-dose prophylactic platelet transfusions in recipients of an autologous peripheral blood progenitor cell transplant and patients with acute leukemia: a randomized controlled trial with a sequential Bayesian design. Transfusion, 44(12), 1711-1719, 2004 32. Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium: A thrombocyta transzfúzió módszertana (2000) 33. Transzfúziós szabályzat 2. kiadás (2008) Szerk: Hoffer I. 34. Trial to Reduce Alloimmunisation to Platelets (TRAP) Study Group (1997). Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. NEJM, 337, 1861-1869, 1997 35. Veldhuisen, B, van der Schoot C.E., de Haas M.: Blood group genotyping: from patient to high-throughput donor screening .Vox Sang., 97, 3,198-206(9), 2009 36. Williamson L.M.: Leucocyte depletion of the blood supply - how will patients benefit? Br. J. Haemat., 110, 256-270, 2000 37. Williamson L.M., Wimperis J.Z., Williamson P. et al.: Bedside filtration of blood products in the prevention of HLA-alloimmunization: a prospective randomized study. Alloimmunisation Study Group. Blood, 83, 3028-3035, 1994 38. Woelke C., Eichler P., Washington G. et al.: Posttransfusion purpura in a patient with HPA-1a and GPIa/IIa antibodies Transf. Med., 16(1), 69–72, 2005

donor platelets with anti-PlA1 specificity: evidence for a host-derived immune reaction. Br. J. Haematol., 71, 259-264, 1989 Quinn M., Fitzgerald D:, Platelet function: assessment, diagnosis, and treatment 2005 ISBN 1-59259-917-6 Rebulla P.: Formulae for the definition of refractoriness to platelet transfusion Transf. Med., 3(1), 91-92, 1993 Saito S., Ota S., Seshimo H. et al.: Platelet transfusion refractoriness caused by a mismatch in HLA-C antigens Transfusion, 42, 302, 2002 Siba K., Szendrei T., Csernus Z. et al.:. Hematológiai betegek aferézissel elõállított trombocita transzfúziós igénye és indikációja, MHTT XXII. Kongresszus Szeged. Hemat. Transzfuziol., 42. évf. különszám 2009 Skogen B. Hansen B.R,. Husebekk A. et al.: Minimal expression of blood group A antigen on thrombocytes from A2 individuals. Transfusion, 28, 5, 456459, 1988 Stenszky V.: Thrombocyta alloantitestek kimutatásának jelentõsége a szubsztitúciós terápiában. Focus Med., 1(1), 39, 1999 Talbert G., Zbylut C., Chelf K. et al.: Continuous platelet drip: a unique approach in the treatment of severe/ refractory thrombocytopenia in the pediatric stem cell transplant population. Biol. Blood Mar. Transpl., 10; Supp1, 101-102, 2004

32

2009-2.p65

32

2009.12.19., 11:03


A korai diagnózis és terápia jelentõsége ...

A korai diagnózis és terápia jelentõsége fötális / neonatális alloimmun thrombocytopeniában (F/NAITP) Dr. Sáfrány Beatrix, Dr. Faust Zsuzsanna Országos Vérellátó Szolgálat, Pécsi Regionális Vérellátó Központ, Pécs Összefoglalás: A fötalis/neonatális alloimmun thrombocytopeniát (F/NAITP) a magzat thrombocytáival reagáló anyai alloantitestek okozzák. Elõfordulását a kaukázusi populációban 1:1200-ra becsülik, de a kórkép jelenleg is aluldiagnosztizált. Irodalmi adatok szerint a kezeletlen F/NAITP-ban szenvedõ fõtuszok/újszülöttek 30-35%-ánál agyvérzés alakul ki – mely az esetek felében már méhen belül bekövetkezik - maradandó agyi károsodást vagy halált okozva. A thrombocyta ellenes alloantitestek korai kimutatása nemcsak diagnosztikus jelentõségû, hanem lehetõséget ad a korai, adekvát terápiára, így a súlyos szövõdmények megelõzésére is. Laboratóriumunkban Magyarországon elõször sikerült a F/NAITP-t koraterhességben (a 10. terhességi héten) diagnosztizálni és a kezelést preventív módon elkezdeni. Az újszülött részére thrombocyta készítmény csak az anya thrombocyta aferezisével volt biztosítható a három - gyakori thrombocyta antigén ellen irányuló - anyai alloantitest kombináció miatt. A terhesség korai szakaszában felállított diagnózison alapuló intravénás immunglobulin és szteroid terápia mellett a gyermek egészségesen jött a világra. Cikkünk a kórképet okozó alloantitest kimutatására alkalmazható módszerekbe, a terápiás lehetõségekbe, a vérellátók ezzel kapcsolatos feladataiba, a thrombocyta antigénre tipizált speciális véradók szûrési lehetõségeibe nyújt betekintést.

Summary: Fetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia (F/ NAITP) is caused by movement of maternal alloantibodies directed against fetal platelet antigens across the placenta. The incidence has been estimated to be 1:1200 live births in a Caucasian population. NAITP is currently underdiagnosed. These alloantibodies cause thrombocytopenia, which may result in intracranial haemorrhage in approximately 30-35% of the cases, leaving severe neurological damage. In half of those cases intracranial haemorrhage occurs in utero. The early detection of antibodies against platelet antigens allows an early therapy essential to reduce the chances of death and disability caused by haemorrhaging. Our cause has been the first in Hungary with NAITP diagnosed as early as the 10th gestational week. This presentation will focus on the methods used to detect the antibodies, the appearance of two new antibodies during the pregnancy and the preventive treatment of the pregnant woman. For lack of a compatible donor it was only possible to provide the thrombocyte concentrate necessary to the delivery by the apheresis of the pregnant woman. The applied intravenous immunoglobulin and steroid therapy yielded a successful outcome: a healthy baby was born. Our report will allow you an insight into the methods for detecting the disease causing alloantigens, into the possible way of treatment and into the responsibilities of transfusion centres to achieve the succesful screening of blood donors for platelet antigens.

Kulcsszavak: fötális/neonatalis alloimmun thrombocytopenia, human leukocyta antigén, thrombocyta specifikus antigén, alloantitest, intracranialis vérzés

Key words: fetal neonatal alloimmune thrombocytopenia, human leukocyta antigen, human platelet antigen, alloantibody, intracranial haemorrhage

Bevezetés

cytopenia enyhe vagy mérsékelt, spontán gyógyul, szubsztitúciós terápiát nem igényel. Ezzel ellentétben, a késõi – 72 órát követõen kialakuló – thrombocytopenia majdnem mindig szepszishez vagy nekrotizáló enterocolitishez kapcsolódik. A thrombocytopenia elhúzódó, súlyos mértékû, ezért gyakran van szükség thrombocyta pótlásra (12). Az újszülöttkori thrombocytaszám csökkenéshez vezetõ fent említett okok mellett sajnos nem mindig merül fel a ritkábban elõforduló alloimmun eredetû thrombocytopenia lehetõsége. A fötális/neonatális alloimmun thrombocytopenia (F/NAITP) az újszülöttkori hemolítikus betegséghez (ÚHB) és az újszülöttkori neutropeniához hasonló patomechanizmusú kórkép. Mindhárom betegséget a placentán átjutó anyai eredetû IgG alloantitestek okozzák, melyek a magzat keringésébe jutva a célsejt antigénekhez kötõdnek és meggyorsítják annak eltávolítását a keringésbõl (14). A F/NAITP-t elõször Moulinier írta le 1957-ben, aki felismerte, hogy egyes újszülötteknél a fokozott thrombocyta pusztulást olyan anyai IgG

A thrombocytopenia a leggyakoribb hematológiai eltérés a neonatális intenzív osztályokon. Az egészséges fõtusz (a 10. gesztációs héttõl) és újszülött thrombocytaszáma hasonló a felnõttéhez, azaz 140-400x109/L. Beteg újszülöttek 25%-ában alakul ki thrombocytopenia. Bár a súlyos mértékû, 50x109 /L alatti thrombocytaszám csökkenés csak a betegek 20%-ára jellemzõ, már a mérsékeltebb thrombocytopenia is patológiai folyamat fennállására hívja fel a figyelmet. Az újszülöttkori thrombocytopenia kialakulásában a csökkent képzés, fokozott pusztulás, lép megnagyobbodás, illetve ezek kombinációja egyaránt szerepet játszhat. A leggyakrabban elõforduló ok, a fokozott thrombocyta destrukció számos kórállapot következménye lehet. A születést követõ korai – 72 órán belül megjelenõ – forma leggyakrabban placenta-elégtelenség és fötális hipoxiával szövõdött fötomaternális állapotok (anyai preeclampsia, fötális intrauterin növekedési elmaradás) miatt jön létre. A következményes újszülöttkori thrombo-

33

2009-2.p65

33

2009.12.19., 11:03


alloantitestek okozzák, melyek az anyai immunrendszer számára idegen apai thrombocyta antigének ellen termelõdnek. Az érintett anyák thrombocytaszáma normál, kórelõzményükben thrombocytopeniás eredetû vérzés nem szerepel, de elõzõ újszülött gyermekük thrombocytopeniás lehetett. A thrombocytopenia általában csak a születés után kerül észlelésre, a lehetséges alloimmunizációs háttér felderítése, az ezt okozó antitest azonosítása azonban gyakran elmarad. A korrekt diagnózis felállítása egyrészt a következõ születendõ gyermek prevenciós kezelése, a megfelelõ szülésvezetés, másrészt az anya esetleges késõbbi szövõdménymentes transzfúziója miatt életmentõ fontosságú.

A F/NAITP-t okozó alloantitestek A thrombocyta felszínén expresszálódnak – egyéb antigének mellett – az ABO vércsoportrendszer antigénjei, a HLA I. osztályú és a thrombocyta specifikus /HPA/ antigének (16). Az ellenük termelõdött alloantitestek változó gyakoriságú és súlyosságú thrombocytopeniát okozhatnak a magzatban, újszülöttben. Az ABO és a HLA alloantitestek okozta újszülöttkori thrombocytopeniát ritkábban észleljük és kevésbé súlyos tünetekkel jelentkezik. Ezek az alloantitestek ugyanis a magzati keringésbe jutva nemcsak a thrombocytákkal, hanem a magzati magvas sejtekkel is reagálnak, mert antigénjeik a thrombocytákon kívül ezeken a fötális sejteken is kifejezõdnek (14). Ezzel szemben a HPA antigén rendszer ellen termelõdött alloantitestek súlyos mértékû, életveszélyes F/NAITP-t okozhatnak, mert csak a thrombocyták felszínén kifejezõdõ thrombocyta specifikus antigénekhez tudnak kötõdni. Az esetek többségében (>75%) az antitest a HPA1a antigén ellen irányul, mely antigénre nézve a lakosság csupán 2,5%-a negatív (20). A második leggyakrabban termelõdõ antitest a HPA-5b (5). A többi HPA antigén ellen ritkábban képzõdik alloantitest, az anti-HPA3a antitest például csak 2%-ban fordul elõ, de súlyos kórképet okoz (7). A nem kaukázusi populációban a HPA4b elleni antitest alakul ki leggyakrabban (1). A leggyakoribb és legsúlyosabb F/NAITP-t okozó HPA-1a antigén csupán egy aminosavban különbözik a HPA-1b-tõl. Elõbbinél leucin, utóbbinál prolin helyezkedik el a thrombocyta integrin molekula αIIbβ3 láncának (GPI-IIaβ3) 33-as pozíciójában.

Az alloimmunizációt befolyásoló tényezõk A terhesség alatt a HPA-1a antigénre negatív nõk 10%-ánál alakul ki F/NAITP (19). Miért nem alakul ki minden HPA-1a negatív terhesben ez az alloantitest? A HPA-1a antigén elleni alloimmunizációra való képesség szorosan asszociált az anyai HLA-DR52a szöveti antigénnel, a responderek 95%-a hordozza is ezt az antigént, melyet a DRB3*0101 allél kódol (3). Mivel a HPA-1a antigén egy nagyon erõs primer stimulust je-


lent a HLA-DR52a-t hordozó anyáknak, 30%-uk alloantitestet termel akár már az elsõ terhességben is, míg a DR52a-ra negatív nõknél nagyon kicsi a rizikó az immunizálódásra. A DR52a affinitása a HPA-1 antigén polipeptidhez ugyanis sokkal nagyobb, ha leucin van jelen (HPA-1a-ban) a molekulában, mint amikor prolin van ugyanabban a pozicióban (HPA-1b-ben) (20). Így a HLA-DR52a egyénekben erõsebb az antigén prezentációja a helper T-sejtek felé (1992 Knijpers). A HLA-DR52a és a HLA-DR3 között kapcsoltsági egyensúly (linkage disequilibrium) van, a HLA-DR3 az érintett nõkben 70-95%-ban megtalálható, náluk 10-30xos a rizikó az HPA-1a alloantitest képzésre. Az alábbiakban ismertetett második esetünkben is hordozta a terhes nõ a HLA-DR3 antigént. Erõs asszociációt figyeltek meg a HPA-5b és a DR6 vonatkozásában is. Egy érintett anya több terhessége esetén is eltérõ lehet az újszülötteken kialakuló tünetek súlyossága, mely feltehetõen függ az anyai alloantitest immunglobulin osztályától, alosztályától, a neonatális Fc receptorok genotípusától (15).

Klinikai megjelenés HPA antigének ellen termelõdött anyai IgG alloantitestek a placentán átjutva magzati thrombocytopeniát már az elsõ terhesség során is okozhatnak. Fötális thrombocytopenia a terhesség korai idõszakában is kialakulhat. Az irodalom szerint a legkorábbi eset a 13. terhességi héten fordult elõ. A legsúlyosabb következmény, az intracranialis vérzés 80%-ban in utero következik be, 40%-ban már a 30. terhességi hét elõtt. Ezért fontos az antenatális diagnosztika, és a preventív terápia mielõbbi elkezdése (14,15). A tünetek az érintett újszülötteknél a thrombocytopenia súlyosságától, és az alloantitest típusától függenek. Percekkel, órákkal a születés után petechiák, súlyosabb esetben haematoma, nyálkahártyavérzések jelentkeznek. Retrospektív tanulmányokon alapuló irodalmi adatok szerint a kezeletlen F/NAITP-ban szenvedõ újszülöttek 30-35%-ánál alakul(t) ki intracranialis vérzés (ICH), amely 10%-ban halált, 25%-ban maradandó neurológiai károsodást okozott (hidrocefalus, porencefal ciszta, epilepszia vagy egyéb neurológiai megbetegedés) (10,11,12). Súlyos, 50 x 109/L alatti, intracranialis vérzést leginkább okozó thrombocytopeniát az anti-HPA-1a és antiHPA-3a alloantitest okoz, míg a HPA-5b antitest rendszerint mérsékeltebb és késleltetett thrombocytopeniával jelentkezik (7). A F/NAITP-s újszülött vérzéses tüneteiben nemcsak a súlyos mértékû thrombocytaszám csökkenés, hanem az alloantitest okozta thrombocyta funkciózavar is szerepet játszik, melyet az alloantitest GPIIb/IIIa-hoz való kötõdése következtében kialakuló thrombocyta aggregáció zavar okoz. A thrombocytopenia mértéke a születés utáni elsõ 48 órában még tovább fokozódhat az újszülött monocyta-makrofág rendszerének rapid érése következtében (17).

34

2009-2.p65

34

2009.12.19., 11:03



Mivel az antitest nem újszülött eredetû, a thrombocytopenia csak addig marad fenn, amíg az anyai antitest az újszülött keringésében jelen van. Bár az IgG antitest felezési ideje 21 nap, az alloantitest thrombocytákhoz való kötõdése és szekvesztrációja következtében a betegséget okozó antitest 1-2 hét alatt eltûnik a keringésbõl. Tehát az újszülöttben a thrombocytopeniás állapot viszonylag rövid ideig tart, mégis nagy a súlyos vérzés kockázata. A kórkép mielõbbi adekvát kezelése miatt nagyon fontos a gyors diagnózis, és a F/NAITP és az ITP korrekt differenciál-diagnózisa.

specifikus antitestek azonosítását végezzük. A tesztben használt cél antigének tisztított HLA és thrombocyta specifikus antigének. A HLA ellenes antitestek szûrésére és azonosítására mikro-limfocitotoxicitási módszert (MLCT) alkalmazunk. HLA antitest kimutatása esetén ezzel a módszerrel végezzük el az anya savója és az apa lymphocytái közötti keresztpróbát is. A HPA és HLA antigéneket kódoló locusokat PCR-SSP módszerrel vizsgáljuk.

Diagnosztikai lehetõségek

Prenatalisan, a terhesgondozás során legfontosabb feladat a fõtusz monitorizálása, az intracranialis vérzés veszélyének felmérése. A 20. hét elõtt általában nincs súlyos mértékû thrombocytopenia. Néhány centrumban a 20. hét után cordocentesissel vett magzati vérmintából meghatározzák a thrombocytaszámot, és szükség esetén a magzatnak thrombocyta transzfúziót adnak. Mind a magzat intrauterin, mind az újszülött kompatibilis thrombocyta transzfúziója fehérvérsejt mentesített, besugarazott thrombocyta koncentrátummal végzendõ. Ha az anya a donor, az említetteken kívül az anyai alloantitestek eltávolítása céljából még a közegcserélt thrombocyta készítmény is követelmény. Amint a magzat életkilátásai jók, elektív császármetszéssel lehet megelõzni az alloantitestek további átjutását a magzatba. Az intravénás immunglobulin (IVIG) infúzióval történõ kezeléssel kapcsolatban (1g/kg/hét) jó eredményekrõl számolnak be az irodalomban. Az IVIG szerepe többek között az, hogy gátolja az anti-HPA-1a transzferjét a magzatba. Az IVIG terápiát szteroid adásával kombinálják. Preventív kezelést általában csak akkor tudnak alkalmazni a terhes anyánál, ha anamnézise, vagy egyéb okból történt vizsgálata alapján F/NAITP kialakulására lehet számítani. A kezelés postnatalisan szintén kompatibilis thrombocyta transzfúzió, valamint IVIG, és szteroid kombinációja. Váratlan, csak születés után diagnosztizált NAITP esetén akár random, nem tipizált thrombocyta készítmény adására is kényszerülhetünk.

A F/NAITP elõfordulását 1:1200-ra becsülik a kaukázusi populációban. A felismert esetek száma ennél jóval kevesebb, a kórkép irodalmi adatok szerint is aluldiagnosztizált (2). Ha az anamnézis, klinikai tünetek, thrombocytaszám alapján felmerül a F/NAITP gyanúja, a thrombocyta szerológiai vizsgálatok segítenek a diagnózis felállításában. Az anya savójából végezzük el a thrombocyta ellenes antitestszûrést, pozitívitás esetén pedig az ellenanyag azonosítást. Az újszülött savójában az alloantitest keringõ formában általában nem, vagy nehezebben mutatható ki, mert az már lekötõdött a saját thrombocytákhoz, a thrombocytához kötött antitestek kimutatása pedig az alacsony thrombocytaszám miatt sajnos – bár döntõ lenne – nehezen kivitelezhetõ. Az antitestnek megfelelõ thrombocyta antigén pozitivitást igazoljuk az apánál, annak hiányát pedig az anyánál. Ha az apa az adott antigénre homozigóta, a magzat biztos, hogy örökli ezt a gént és a következõ terhességnél is F/NAITP kialakulására kell számítani. Ha az apa heterozigóta, 50% az esély arra, hogy bekövetkezik a betegség. Ha az anya és az apa ABO kompatibilitása megengedi, anyai savóval és apai thrombocytával keresztpróbát végzünk, melynek pozitívitása akkor is alátámasztja a diagnózist, ha a fenti módszerekkel negatív eredményt kaptunk. Ennek oka lehet egy ritka, a gyári tesztben nem szereplõ antigén elleni antitest jelenléte.

A F/NAITP kezelési lehetõségei

Módszerek A thrombocyta ellenes antitestek szûrõvizsgálatát és az anyai savó és apai thrombocyta közötti keresztpróbát két módszerrel – Capture P és flow citometriás vizsgálattal – végezzük. Szûrõvizsgálat során cél antigénként random, „O” vércsoportú véradók poolozott thrombocytáit, keresztpróbánál pedig az apa thrombocyta szuszpenzióját használjuk. Mindkét módszer az IgG osztályú thrombocyta ellenes antitesteket mutatja ki antihuman-IgG szekunder antitest segítségével. A reakciót a Capture P tesztben az anti-human-IgG molekulához kötött indikátor vörösvérsejtek segítségével tesszük láthatóvá, a flowcitometriás vizsgálat során pedig az antihuman-IgG molekulához kötött FITC molekulák lézersugár hatására emittált fényét detektáljuk. A GTI PAK12 ELISA teszttel a HLA és a thrombocyta specifikus antitestek elkülönítését és a thrombocyta

Beteganyag 2005 óta F/NAITP gyanúja miatt történt kivizsgálás során 6 esetben igazoltuk thrombocyta ellenes alloantitest jelenlétét (1. táblázat). Bg alloantitest okozta F/NAITP-re akkor kell gondolnunk, ha a thrombocytopeniát anémia is kíséri. A HLA I. osztályú antigének közül néhány – bár csak töredéknyi mennyiségben – az érett vörösvérsejtek felszíAntitest típusa

N

HLA antitest

3

HLA + HPA-1a antitest

1

HPA-1a + HPA-3a + HLA-A2 antitest

1

HLA-A2 és HLA-B7 ( Bennet-Goodspeed-/Bga/ antitest )

1

1. táblázat: F/NAITP-t igazoló alloantitestek megoszlása

35

2009-2.p65

35

2009.12.19., 11:03



nén is kifejezõdik, nemcsak a thrombocytákon. Ezen HLA antigéneket a vörösvérsejteken Bga (HLA-B7), Bgb (HLA-B17) és Bgc (HLA-A28) antigéneknek nevezzük. Ezért a Bg antigének ellen termelõdött antitestek thrombocytopenia mellett anémiát is okozhatnak. Egyik esetünkben szintén thrombocytopenia miatt NAITP irányában végeztünk kivizsgálást, és az anya vérmintájában HLA antitestet mutattunk ki. Közben tudomásunkra jutott, hogy az újszülöttnek súlyos anémiája is van, ezért – Bg antitestre gondolva – beazonosítottuk az anya HLA alloantitestjé(i)t, mely anti-HLA-B7nek (Bga) és HLA-A2-nek bizonyult. Az apa hordozta a vörösvérsejteken is kifejezõdõ HLA-B7 antigént, a Bga t. (2. táblázat)

antitest azonosítás nem történt. 2005-ben újabb gyermeket vállalt. Terhességének 10. hetében küldték hozzánk, a Pécsi Regionális Vérellátó Központ HLA laboratóriumába thrombocyta szerológiai vizsgálatra. Thrombocyta ellenes antitest szûrõvizsgálatot végeztünk Capture P és flowcitometriás módszerrel és mindkettõvel pozitív eredményt kaptunk. A fenti módszerekkel, az anya savójával és a férj thrombocytáival elvégzett keresztpróba is erõsen pozitív reakciót adott. Az antitest specificitását GTI PAK12 teszttel anti-HPA1a-nak határoztuk meg. Az anya széruma HLA ellenes antitestet a vizsgálat idõpontjában nem tartalmazott. Az anya HPA-1 genotípusa HPA-1b/1b, az apáé HPA-1a/ 1a volt, így a magzat biztosan örökölte a HPA-1a antigént. A terhesség során számítani kellett a F/NAITP kialakulására (3. táblázat).

Anyai vérminta vizsgálata

Módszer

Eredmény

Thrombocyta ellenes antitest szûrés

Capture P

pozitív Vizsgálat

Módszer

Thrombocyta ellenes antitest azonosítása

GTI PAK12 anti-HLA antitest

Thrombocyta ellenes antitest szûrés

Capture P pozitív Flow citometria pozitív

HLA antitest szûrés

MLCT

pozitív

anti-HPA-1a

MLCT

pozitív

Thrombocyta ellenes antitest azonosítása

GTI PAK12

Keresztpróba a férj lymphocytáival

HLA antitestszûrés

MLCT

negatív

HLA antitest azonosítása

MLCT

anti-HLA-A2 anti-HLA-B7 (Bga)

Keresztpróba a férj thrombocytáival

MLCT

pozitív

HLA-A2, HLA-B7, 62

HPA-1 genotípus meghatározás

Apai vérminta vizsgálata HLA I. osztály meghatározása PCR-SSP

Eredmény

anya: HPA-1b/1b apa: HPA-1a/1a

2. táblázat: Bga alloantitest igazolása

3. táblázat: A 10. terhességi héten elvégzett vizsgálatok

Az azonosított anyai HLA antitestek nemcsak a NAITP diagnózisát támasztották alá, hanem az igazolt HLA-B7 (Bga) antitest az újszülött anémiájának okára is magyarázatot adott. Az újszülött állapota a 4. napon kapott 80 ml fehérvérsejt-mentesített, irradiált vörösvérsejt koncentrátummal rendezõdött, thrombocyta készítményre nem volt szüksége. Mivel az apa HLA-A2 homozigóta, az anya újabb terhességénél NAITP-re nagy valószínûséggel lehet számítani, anémiás újszülött születésének pedig 50% az esélye, mert az apa a HLA-B7 antigénre heterozigóta. Az anya immunizált állapotának komoly további transzfuziológiai következményei vannak, melyrõl fel kell õt világosítani: 1. Tervezett vörösvérsejt és thrombocyta transzfúzió esetén az anya ne kapjon HLA-A2 és HLA-B7 antigénnel rendelkezõ donortól vért – tehát a férjtõl és a gyermektõl sem – mert nem hemolitikus lázas reakció alakulhat ki nála (HLA-B7 antigénnel rendelkezõ donor esetén esetleg hemolízis is). A kaukázusi populációban ezek a HLA antigének viszonylag gyakoriak. 2. Az anya ne legyen véradó, mert súlyos transzfúzió okozta tüdõszövõdményt (TRALI-t) okozhat a betegnek.

A kezelés célja a legveszélyesebb intrauterin szövõdmény, az intracranialis vérzés kivédése volt. Preventív terápiás megoldás az anyának az intravénás immunglobulin (IVIG) és szteroid kezelés volt, a magzat részére pedig intrauterin thrombocyta transzfúzió adása merült fel, ezért thrombocyta aferezisre alkalmas HPA1a negatív donor keresését indítottuk el. Minden alkalmasnak tûnõ „O” vércsoportú aferezises donor, csontvelõdonor és véradó thrombocytáival elvégeztük a kompatibilitási vizsgálatokat flowcitometriás módszerrel. 143 véradó közül csak egy kompatibilis donort találtunk, de az anya késõbbi, 24. terhességi héten vett vérmintájával ezen egyetlen – korábban kompatibilis – donorral megismételve a keresztpróbát, pozitív reakciót kaptunk. Ez az eredmény egy idõközben újonnan kialakult antitest(ek) megjelenésének lehetõségét vetette fel (4. táblázat). Ezen vérmintából elvégzett antitest azonosítás antiHLA-A2 antitest jelenlétét mutatta ki. A férj lymphocytáin igazoltuk a HLA-A2 antigént. Ennek ismeretében újabb keresztpróbát végeztünk újabb két, HPA-1a, HLAA2 negatív donorral, de ennek eredménye is pozitív lett. Egy újabb HPA antitest, az anti- HPA-3a antitest megjelenése merült fel. A HPA azonosításra alkalmazott GTI tesztben az anti-HPA-3a antitestet elfedi az anti-HPA1a antitest, de indirekt módon, a reakció erõsödésébõl, és a már két kimutatott antitestre negatív egyénekkel történt pozitív keresztpróbákból, valamint az anya HPA genotípusából valószínûsíthetõ volt, hogy csak a HPA-

Esetismertetés P-né V. J. elsõ gyermeke 1996-ban súlyos, életveszélyes állapotban, 30 G/l alatti thrombocytopeniával született. Diagnózisként F/NAITP merült fel, az anya savójában thrombocyta ellenes antitestet mutattak ki, de 36

2009-2.p65

36

2009.12.19., 11:03

2009. XI. évfolyam 2–3. szám Thrombocyta keresztpróbák eredményei

A korai diagnózis és terápia jelentõsége ... 10. terhességi 24. terhességi héten levett héten levett vérmintából vérmintából

142 véradóval: 1 véradóval:

pozitív negatív

pozitív

HPA-1a és HLA-A2 negatív véradóval: HPA-1bb, 2aa, 3aa, 4aa, 5aa, 15ab HLA- A 26, 32 HLA-B 8, 35

negatív

pozitív

4. táblázat: Thrombocyta keresztpróba vizsgálatok donorkeresés céljából (10-24. terhességi hét között)

3a antitestrõl lehet szó. Megerõsítette az anti-HPA-3a antitest jelenlétét, hogy az anya HPA-3b génre is homozigóta (5. táblázat). Vizsgálat

Módszer

Eredmény

Thrombocyta ellenes GTI PAK12 anti-HPA-1a antitest azonosítása anti-HPA-3a HLA elleni antitest HLA ellenes antitest MLCT azonosítása

anti-HLA-A2

HLA antigének meghatározása

MLCT

Anya: HLA-A1 B8, 57 DR 3,7 Apa: HLA-A1,2 B8, 62

HPA gének meghatározása

PCR-SSP

Anya: HPA1bb,2aa,3bb,4aa,5aa,15aa

5. táblázat: Újabb antitestek azonosítása a 24. terhességi héten

A 24. hetes terhes nõ vérmintájával az összes vizsgált véradó közül már egy sem volt kompatibilis. Az újabban megjelenõ antitestek még tovább, 2,5%-ról 0,27%-ra csökkentették annak esélyét, hogy kompatibilis donort találjunk, ezért a donorkeresést tovább nem folytattuk. Más lehetõség nem volt, minthogy a terhes anya aferezisével biztosítsuk a már három antigénre nézve negatív, ritka kompatibilis thrombocyta készítményt. Ilyen elõzmények után P-né V.J. terhességének 28. hetében felvételre került a PTE ÁOK Szülészeti és Nõgyógyászati Klinikára. Mivel Magyarországon még nem fordult elõ hasonló eset, az irodalomban ajánlott nagy dózisú (50g 1000 ml-es infúzióban/hét) intravénás immunglobulin kezelést kezdték meg a 28. terhességi héten. A kezelést napi 4 mg Dexamethason adásával egészítették ki. A magzat méhen belüli fejlõdését, a lepényi keringést, valamint az agyi struktúrákat, veséket, mellékveséket folyamatosan ultrahang vizsgálattal ellenõrizték. A megkezdett kezelés hatásának ellenõrzésére a 32. héten cordocentesist terveztek, melyhez szükség lett volna a magzatnak beadható thrombocyta koncentrátumra az esetleges thrombocytopenia okozta fokozott vérzésveszély miatt. Mivel megfelelõ donor nem állt rendelkezésre, az anyától aferezissel nyert thrombocyta készítménnyel tervezték a felkészülést a beavatkozásra. A laboratóriumi vizsgálatok azonban az anyánál infekcióra utaltak (emelkedett CRP, procalcitonin és We értékek), így a ferezis nem volt vállalható, és a cordocentesistõl is el kellett tekinteni. Az anya a kezelés folytatá-

sa mellett antibiotikus (amoxicillin, klavulánsav) kezelésben részesült. Miután a 35. héten az anya laboratóriumi paraméterei normalizálódtak, és úgy ítélték meg, hogy a magzat életkilátásai jók, szülésindukció mellett döntöttek, hogy megelõzzék az anyai antitestek esetleges további átjutását a magzatba. A beavatkozás idõpontjára az újszülöttnek és az anyának az anya aferezisével biztosítottunk kompatibilis thrombocyta készítményt. Az aferezis elõtti kivizsgálás során a folyamatosan szedett Dexamethason miatt a fehérvérsejtszám ellenõrzése nem volt alkalmas paraméter az infekció kizárására, ezért a CRP és a procalcitonin eredményét vettük figyelembe az alkalmasság megítélésénél. A 35 hetes terhes nõ az aferezist végig jól tolerálta, szövõdmény nem lépett fel. Számítanunk kellett arra, hogy amennyiben a szülés esetleges szövõdménye miatt az anya is vérkészítményre szorul, õ sem kaphat HPA-1a inkompatibilis vérkészítményt a poszttranszfúziós purpura (PTP) kialakulásának veszélye miatt! Ezért az aferezis során annyi thrombocytát gyûjtöttünk, hogy az szükség esetén mindkettõjük számára elegendõ legyen. Következõ nap, a szülésindukció megkezdése elõtt, az újszülött számára közegcserélt, irradiált készítményt állítottunk elõ a szûrt minõségû aferetizált anyai thrombocyta készítménybõl. A thrombocytaszámot az újszülött várható thrombocytaszáma és vértérfogata alapján állítottuk be. Szülésindukciót követõen a kíméletes szülésvezetés érdekében magzati indok alapján császármetszéssel fejezték be a szülést. Az újszülött leány 2580 g-mal, 910-es Apgar értékkel született. A Szülészeti Klinika Perinatalis Intenzív Centrumában elvégzett vizsgálatok szerint a laboratóriumi eredmények (hematokrit, hemoglobin, fehérvérsejtszám, thrombocytaszám, vércukor, elektrolitok, CRP) a normál határon belül voltak. Mivel sem a thrombocytaszám, sem a klinikai kép (vérzés, petechiák hiánya) nem indokolta a transzfúziót, a thrombocyta készítmény nem került beadásra. Az újszülött postnatalis adaptációja eseménytelen volt, a 7. postnatalis napon hazabocsátották. A születés után elvégzett agyi ultrahang a subependimalis régióban szolid cisztát mutatott, mely intrauterin vérzés lehetõségét vetette fel. Az egy hónap múlva elvégzett kontroll vizsgálat során a ciszta változatlan nagyságúnak látszott, kamratágulat nem volt látható. A gyermek fejlõdése a korának megfelelõ volt, neurológiai eltérés azóta sem jelentkezett.

Összefoglalás Esetünkben az immunizált állapot korai felismerése döntõ jelentõségû volt, mivel a terhes a két legveszélyesebb HPA antitestet, az anti-HPA-1a-t és anti-HPA3a-t termelte. Az irodalmi adatoknak megfelelõen a HLA-DR3 antigént hordozta, vagyis abba a potenciálisan responder csoportba tartozott, akiknél a HPA-1a alloantigén nagyon erõs primer stimulust jelent. A korai diagnózis lehetõvé tette az anya antenatalis, adek37

2009-2.p65

37

2009.12.19., 11:03


vát IVIG + szteroid kezelését, a tervezett császármetszéssel a szülési trauma minimalizálását, és fel lehetett készülni az anya és az újszülött esetleges transzfúziójára megfelelõ speciális vérkészítmények elõállításával. A F/NAITP jelenleg aluldiagnosztizált kórkép. A terhes nõket rutinszerûen nem vizsgálják thrombocyta alloimmunizáció irányába, ezért a F/NAITP általában az elsõ érintett gyermek születésekor derül ki. Mivel a háttérben zajló immunmechanizmus felderítése, az antitest azonosítása gyakran elmarad, a további gyermekvállaláshoz és az anya esetleges késõbbi transzfúziójához nélkülözhetetlen anamnesztikus információ vész el. F/NAITP irányában mindenképpen ki kell vizsgálni a terhest, ha elõzõ gyermeke F/NAITP-vel vagy ismeretlen eredetû thrombocytopeniával (anémiával vagy anélkül) született, vagy intrauterin agyvérzés miatti neurológiai károsodása, hydrocephalusa volt (4). Ismétlõdõ, egyéb okkal nem magyarázható vetélések hátterében is állhat HPA alloimmunizáció. Tanulságos lenne retrospektív vizsgálatokkal felmérni, hogy a fent említetett kórállapotok kialakulásában intracranialis vérzést okozó HPA alloimmunizáció szerepet játszott-e. A diagnosztikus módszerek a jól felszerelt thrombocyta szerológiai és HLA laboratóriumokban adottak; az anya thrombocyta ellenes antitest vizsgálata, a HLA és HPA antitestek elkülönítése, a thrombocyta keresztpróba az anya és apa között (ha ABO vércsoportban kompatibilisek egymással), és a szülõk, valamint a gyermek HPA tipizálása. A HPA-1a negatív terheseknél a DR3 antigén meghatározása segíthet az alloimmunizáció kockázatának megítélésében. Ha a thrombocytopeniát anémia is kíséri, gondolni kell a ritkább, Bg antigénekkel szembeni HLA antitestek lehetõségére, mert sok felesleges vizsgálattól kímélhetjük meg az újszülöttet. A postnatalis 1-2 hét után a megfelelõen kezelt újszülött állapota rendezõdik, az antitest eltûnik a keringésébõl. Az anya immunizáltsági állapota azonban megmarad, mely egyrészt a következõ terhességekben a fõtusznak/újszülöttnek jelenthet problémát, másrészt õ maga is komolyan veszélyeztetett transzfúziós szövõdmény szempontjából. További terhesség vállalása esetén az anyai HPA, HLA antitestek és az apa HPA, HLA genotípusának ismeretében meghatározható a F/NAITP ismétlõdés valószínûsége. Nagyon fontos feladat felhívni a figyelmet arra, hogy az anya esetleges késõbbi transzfúziója során csak a kimutatott HPA antitestekre negatív vérkészítményeket kaphat! Emiatt az anyát az immunizáltsági állapotáról és következményeirõl fel kell világosítani és transzfúziós javaslatot tartalmazó igazolással ellátni. A leggyakrabban elõforduló HPA-1a alloantitest a felelõs ugyanis a poszttranszfúziós purpuráért (PTP), mely a transzfúzió után 7-10 nappal jelentkezik generalizált purpura formájában és az esetek 10%-ában letális a kimenetele. A súlyos formában ugyanis nemcsak a transzfundált, hanem a saját thrombocyták gyors pusztulása is bekövetkezik, melynek hátterében „innocent bystander” mechanizmust, illetve a HPA antigének ún. „vedlését” tételezik fel. A PTP komoly rizikót jelent az anyának nemcsak thrombocyta készítmény adása, hanem a maradék


thrombocyta tartalom miatt vörösvérsejt koncentrátum és friss fagyasztott plazma transzfúziója esetén is. A fent ismertetett terhes esetében csak az anya aferezisével tudtunk felkészülni a várhatóan thrombocytopeniás újszülött fogadására, ezért a hasonló F/ NAITP-s és a PTP-s betegeink terápiájának biztosítására célul tûztük ki, hogy HPA-1a negatív véradókból álló donor regisztert hozunk létre. Mivel a HPA-1a negatív donorok száma kevés (a kaukázusi népcsoportban 2,5%), a gyári tesztek pedig költségesek, ezért olcsó, de megbízható módszert kerestünk a donorok HPA-1a szûrésére. 2004-ben Killie és munkatársai egy gyors és egyszerû flow citometriás tesztet dolgoztak ki a HPA-1a antigén kimutatására, melynek alkalmazásával régiónkban 1400 donor szûrõvizsgálata eredményeként 24 bizonyult HPA-1a antigénre nézve negatívnak. A szûrõteszttel negatívnak talált HPA-1a negatív státuszt igazoltuk PCR módszerrel, s egyben elvégeztük a többi klinikailag fontos HPA gén tipizálását is. Mivel a szûrõteszt jól mûködik és annyira költséghatékony, hogy 1 üveg (2ml) tesztsavó 6 000 donor vizsgálatára elegendõ mennyiség, a módszer segítségével további közös cél lehetne egy országos, minden régióra kiterjedõ HPA-1a negatív donor regiszter megvalósítása. Irodalomjegyzék

1. Blanchette V.S., Johnson J., Rand M.: The management of alloimmune neonatal thrombocytopenia. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Haematol., 13(3), 365-390, 2000 Sep Review 2. Davoren A., McParland P., Barnes C. at al: Neonatal alloimmune thrombocytopenia in the Irish population: a discrepancy between observed and expected cases. J. Clin. Pathol., 55(4), 289-292, 2002 Apr 3. Decary F., L’Abbe D., Tremblay L. et al.: The immune response to the HPA-1a antigen: association with HLA-DRw52a. Transfus. Med., 1(1), 55-62, 1991 Mar 4. Kaplan C.: Alloimmune thrombocytopenia of the fetus and the newborn. Blood Rev., Volume 16, Issue 1, March 2002, 69-72 5. Kiefel V, König C, Kroll H, at al.: Platelet alloantibodies in transfused patients. Transfusion, 41(6), 766-770, 2001 Jun 6. Klein H., Anstee D.: Mollison’s blood transfusion in clinical medicine. 11th ed. Transf. Med. Rev., Vol. 21(2), 170-171, 2007 7. Matteocci, Valentini T., De Marchis C. et al.: Case of Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia caused by antibodies against HPA-3a. Vox. Sang., Vol. 96. 2009 8. McFarland J.G.: Prenatal and perinatal menagement of alloimmune cytopenias in alloimmunity: 1993 and beyond Nance S.J. ed. American Association of Blood Banks Bethesda, MD 1993, 165 9. McFarland J.G., Aster R.H., Bussel J.B. et al.: Prenatal diagnosis of neonatal alloimmune thrombocytopenia using allele- specific oligonucleotide probes. Blood, 78, 2276-2282, 1991 10. McIntosh S., O’Brien R., Schwartz A.: Neonatal isoimmune purpura. Response to platelet infusions. J. Pediatr., 82, 1020, 1973

38

2009-2.p65

38

2009.12.19., 11:03



11. Mueller-Eckhardt C., Kiefel V., Gruber A. et al. 348 cases of suspected neonatal alloimmune thrombocytopenia. Lancet, 1, 363-366, 1989 12. Murray N.A.: Evaluation and treatment of thrombocytopenia in the neonatal intensive care unit. Acta Paediatr. Suppl., 91(438), 74-81, 2002 13. Naidu S.: Central nervous system lesions in neonatal isoimmune thrombocytopenia. Arch. Neurol., 40, 552-554, 1983 14. Rayment R., Birchall J., Yarranton H. et al.: Neonatal alloimmune thrombocytopenia. BMJ, 9, 327(7410), 331-332, 2003 Aug 15. Sachs U.J., Socher I., Braeunlich C.G.: A variable number of tandem repeats polymorphism influences the transcriptional activity of the neonatal Fc receptor alpha-chain promoter. Immunology. 119(1), 8389. Epub 2006 Jun 23, 2006 Sep 16. Santoso S., Kalb R., Kiefel V. at al.: The presence of messenger RNA for HLA class I in human platelets and its capability for protein biosynthesis. Br. J. Haematol., 84(3), 451-456, 1993

17. Schulman N.R., Marder V.J., Hiller M.C.: Platelet and leucocyte isoantigens and their antibodies: serologic, physiologic and clinical studies. Progr. Hematol., 4, 222, 1964 18. Urbaniak S.J.: Alloimmunization to the platelet antigen human platelet antigen-1a and characterization of the helper T-cell responses in fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Vox Sang., Vol. 4, 107109, 2009 19. Waters A.W., Murphy M. Hambley H. at al.: Management of alloimmune thrombocytopenia in the fetus and neonate. In: Nance SJ, ED. Clinical and basic science aspects of immunohematology. Arlington, VA: American Association of Blood Banks, 155-177, 1991 20. Williamson L.M., Hackett G., Rennie J. et al.: The natural history of fetomaternal alloimmunization to the platelet-specific antigen HPA-1a (PLA1, Zwa) as determined by antenatal screening. Blood, 92, 2280– 2287, 1998

Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadvány .............................................. számát, ............ példányban 650,- Ft + 5% áfa/pld. áron. Megrendelõ neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni:

Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: 262-8688 E-mail: [email protected]

39

2009-2.p65

39

2009.12.19., 11:03


Passenger lymphocyta szindróma ...

Passenger lymphocyta szindróma, speciális immunhemolízisek transzplantáció után Dr. Jakab Judit Országos vérellátó Szolgálat Budai Regionális Vérellátó Központ, Diagnosztikai Osztály, Budapest Összefoglalás: A transzplantációk nem ritka szövõdménye az immunhemolízis. Ennek egyik speciális típusa az ún. passenger lymphocyta szindróma (PLS), amely egyaránt kialakulhat szervtranszplantációt (szerv Tx) és hemopoetikus õssejt transzplantációt (hematopoietic stem cell transplantation - HSCT) követõen. A hemolízis gyakran enyhébb lefolyású, de lehet súlyos vagy életet veszélyeztetõ szövõdmény is. A PLS kiváltói a transzplantátummal „utazó” donor eredetû B-lymphocyták, melyek a recipiens vörösvérsejtjein felismerve a számukra idegen vörösvérsejt antigént, plazmasejtté alakulnak és a termelõdõ donor eredetû antitestek a gazdaszervezet vörösvérsejtjenek pusztulását okozzák. A PLS kialakulásának leggyakoribb elõidézõje a recipiens és donora között fennálló ABO minor inkompatibilitás. A grafttal a recipiens szervezetébe kerülõ lymphocyták egyéb vércsoport-specifitású anti-recipiens antitesteket is képesek termelni. A PLS kialakulásának pontos mechanizmusa nem ismert, ugyanis nem minden ABO minor inkompatibilis transzplantációt követõen alakul ki. A recipiens és donora közötti vércsoport különbségek következményeit, hatását a graft és a beteg túlélésére, az egyéb transzplantációt kísérõ szövõdményekre a kórkép felismerése óta kutatják, de a kérdés napjainkig egyike a legrejtélyesebb immunhematológiai problémáknak. A transzplantált beteg szervezetében többféle eredetû (saját, transzfundált, graft-tal átkerülõ) vérsejt és ellenanyag található, melynek következtében a transzplantációkat számos mechanizmusra visszavezethetõ és eltérõ lefolyású immun-mediált hemolízis követheti. Ezért fontos a recipiens és a donor transzplantáció elõtti vércsoport-szerológiai kivizsgálása, valamint a hemolízis jeleit észlelve, az azonnali vércsoportszerológiai okok keresése, és a kapott eredmények helyes interpretálása.

Summary: Immunhemolysis is not a rare complication of transplantations. A special form of post transplant immunhemolysis is called ‘passenger lymphocyte syndrome’ (PLS) that can occur either after solid organ transplantation (organ Tx) or hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). This kind of hemolysis is usually moderate but it can be serious or even life threatening complication. The PLS is caused by B lymphocytes of donor origin, the so-called passenger lymphocytes of the graft that recognize the foreign red blood cell (RBC) antigens on the membrane of the recipient’s RBCs and differentiate into plasma cells, and the produced antibodies of donor origin will lyse the RBCs of the recipient. The most frequent cause of PLS is the ABO minor incompatibility between donor and recipient. The lymphocytes arriving by the graft to the recipients circulation can produce antibodies against other type of RBC antigens as well. The exact mechanism of the PLS is not known as it occurs not after all ABO minor incompatible transplantations. Consequencies of blood group discrepancies between donor and recipient, its effect on graft and patient survival and other transplant related complications are extensively investigated since the discovery of PLS, but it remained one of the most misterious immunhematological problems. In the organism of the transplant recipient several blood cells and antibodies of different origin (self, transfused, graft-origin) can be detected, that is why transplantations can be followed by immun-mediated hemolysis of several mechanisms and different outcome. This underlines the importance of the detailed pretransplant immunhematological investigations of the recipients and donors and the need to look for the immunhematological explanation and correct interpretation immediately after the signs of hemolysis have been detected.

Kulcsszavak: passenger lymphocyta szindróma, PLS, immunhemolízis, transzplantáció, ABO

Key words: passenger lymphocyte syndrome, PLS, immunhemolysis, transplantation, ABO

Bevezetés

tei. A vörösvérsejt pusztulás klinikai és laboratóriumi jelei különbözõ mértékben mutatkoznak. A lefolyásuk súlyossága, a hemolízis idõtartama, a kezelés és a transzfúziós terápia a kiváltó októl függõen eltérõ lehet (13,14,19). Az immunhemolízisek oka az in vivo antigén-antitest reakció. A célantigént hordozó vvs. és a pusztulását okozó vércsoport-specifikus antitest eredete azonban különbözõ a transzplantáció után. A recipiens keringésében egyaránt elõfordulhatnak saját és donor eredetû (transzfúzió, graft) vörösvérsejtek, antitestek és immunkompetens sejtek. Ennek következtében a hemolízis a transzplantáció után azonnal, vagy késõbb is jelentkezhet, attól függõen, hogy a különbözõ helyrõl származó antitestek mikor jelennek meg a recipiens ke-

A transzplantációk immunhematológiai alapú szövõdményei a recipiens és a donor között fennálló vércsoport különbségekre vezethetõk vissza. Az ABO inkompatibilis HSCT pl. jelentõs mértékben növeli az akut és a késõi típusú immunhemolízisek, a késõi vörösvérsejt engraftment vagy a „pure red cell aplasia” elõfordulásának kockázatát (14). Az immunmediált hemolízisek kialakulásában különbözõ mechanizmusok játszanak szerepet. Sokféleségük a recipiens és donora közötti ABO és az egyéb vércsoport különbség alapján osztályozható. A tünetek legtöbbször azonosak: a vörösvérsejt (vvs) élettartama megrövidül, vérzés nélkül észlelhetõk az anémia tüne40

2009-2.p65

40

2009.12.19., 11:03


ringésében, és milyen vörösvérsejteken találnak a specifitásuknak megfelelõ célantigént (13,14). A transzplantációt követõ immunhemolízisek egyik érdekes típusa a passenger lymphocyta szindróma, melyet a transzplantátummal a recipiensbe jutó donor eredetû, immunkompetens B-lymphocyták idéznek elõ. A recipiens vörösvérsejtjein felismerve az idegen vörösvérsejt antigént, plazmasejtté alakulnak, és a termelõdõ donor eredetû antitestek a gazdaszervezet vörösvérsejtjének pusztulását okozzák. A jelenség leggyakrabban a recipiens és donora között fennálló ABO minor inkompatibilitás esetén várható (13,14,16,19,23). A graft-tal a recipiens szervezetébe kerülõ Blymphocyták azonban egyéb vércsoport-specifitású (Rh, Jk, Fy, Kell, stb.) anti-recipiens antitestet is képesek termelni. A hemolízis típusát, várható idejét, lefolyását, hatását az egyéb transzplantációs szövõdmények kialakulására, a beteg és a szerv túlélésre számos tényezõ befolyásolja. Az immuneredetû hemolízis okának felderítése elsõdleges fontosságú, a kivizsgálás során kapott eredmények értelmezése csak a recipiens és a donor ABO és egyéb vércsoport tulajdonságainak ismeretében lehetséges. Nem könnyû eldönteni, pl. hogy a kimutatott antitest autoantitest vagy alloantitest-e. PLS esetében az anti-recipiens antitest autoantitestnek is tûnhet, elsõ leírói annak is tartották. A PLS-t el kell különíteni a recipiens szervezetébe passzívan bevitt antitest (pl. ABO inkompatibilis plazma készítmény) okozta hemolízistõl (4,7,12,15,18,21).


antigének a legtöbb sejten, pl. az endothel sejteken is erõteljesen mutatkoznak. ABO tulajdonságok figyelmen kívül hagyása súlyos következménnyel jár: a beültetett szerv azonnali kilökõdését okozza. A szerv Tx és a vörösvérsejt transzfúzió kompatibilitási szabályai megegyeznek. A szervtranszplantáció a HSCT 4 csoportjával szemben 2 csoportba osztható: 1. Kompatibilis az a donor, akinek az A,B antigénje ellen a recipiens nem termel ABO antitestet. ABO kompatibilisnak tekinthetõ tehát az ABO azonos és az ABO minor inkompatibilis donortól származó szervátültetés. 2. Inkompatibilis a donor, ha a recipiens a donor antigénje ellen irányuló anti-A-t és/vagy anti-B-t termel, ez az ABO major inkompatibilitás. A transzplantációk vércsoport szerinti felosztását az 1. táblázat foglalja össze.

A transzplantációk kompatibilitási szabályai A legfontosabb szerepet még napjainkban is az ABO vércsoport rendszer tölti be. Jelentõségét antigénjeinek széleskörû elõfordulása (szinte minden sejten, plazmában, testnedvekben is jelen vannak), és az öröklött vércsoporthoz tartozó, természetes anti-A/B antitestek reguláris jelenléte adja meg. Az ABO vércsoport rendszer fontossága azonban eltérõ a szerv és a hemopoetikus õssejt transzplantációnál. A hemopoetikus õssejten az A, B antigének még nem kerülnek kifejezõdésre, ezért az ABO tulajdonság a donor kiválasztásánál HSCT esetében nem szelekciós szempont. A transzplantációt követõ immun-mediált hemolízisek és egyéb vércsoport különbség következtében kialakuló szövõdmények feltárása és osztályozása miatt azonban elengedhetetlen a donor és a recipiens vércsoport-antigénjeinek elõzetes vizsgálata. A recipiens és a donor ABO vércsoport tulajdonsága alapján a HSCT 4 csoportba sorolható: 1. ABO azonos 2. ABO minor inkompatibilis (a donor antitest a recipiens vörösvérsejtjei ellen irányul) 3. ABO major inkompatibilis (a recipiens antitest irányul a donor vörösvérsejtjei ellen) 4. ABO minor-major imkompatibilis transzplantáció (2.-3. eset kombinációja) Szervtranszplantációnál azonban továbbra is meghatározó az ABO vércsoport tulajdonság, ugyanis az

1. táblázat: Kompatibilitási szabályok az ABO tulajdonság szerint

Anti-A/B okozta passenger lymphocyta szindróma HSCT után A PLS jól ismert szövõdménye a hemopoetikus õssejt transzplantációnak. Elsõ nevét, a humorális graft versus host betegséget (GVHD) késõbb a kórképet elõidézõ „utazó” lymphocytáról nevezték el passenger lymphocyta szindrómának. A donor eredetû, anti-recipiens antitesteket korábban autoantitesteknek tételezték fel, mivel azok a recipiens saját vércsoportja ellen irányultak. Donor-eredetüket csak jóval késõbb, Gm-antigén vizsgálatokkal sikerült igazolni. A Gm-antigének az IgGγláncának allovariánsai, melyek genetikailag meghatározott, de funkcionálisan egyenértékû allotípusok (1,22). A passenger B-lymphocyták a recipiens sejtjein felismert antigénre anamnesztikus immunválasszal reagálnak. Az antigén ingert követõ szekunder immunválasz jelei ABO minor inkompatibilis HSCT-t követõen viszonylag korán jelentkeznek. A PLS lefolyása változó, egyaránt lehet enyhe hemolízis, vagy súlyos, életet ve-

41

2009-2.p65

41

2009.12.19., 11:03


szélyeztetõ, veseelégtelenséggel járó, esetleg több szervet is érintõ szövõdmény. A súlyos PLS hirtelen, általában a transzplantációt követõ az 5-10. napok között kezdõdik, kísérõ tünetei a nagy mértékû hemoglobin szint csökkenés, és az intravasalis hemolízis laboratóriumi jelei (hemoglobinuria, hemoglobinaemia). A kevésbé súlyos eseteket elhúzódó kezdet, lassú hemoglobin szint csökkenés és inkább a szérum bilirubin valamint az LDH szint emelkedése jellemzi. Az anémia általában a transzplantációt követõ 10-16. nap között a legsúlyosabb. A hemolízis klinikai és laboratóriumi jelei gyakran megelõzik az antitest kimutathatóságát vagy a direkt antiglobulin teszt (DAT) pozitivitást (2,6,8,13). A szövõdmény lefolyásában a megjelenõ donor eredetû antitesteké a fõ szerep: amennyiben nagy mennyiségû ellenanyag termelõdik, a recipiens eredetû cél-antigén pozitív vörösvérsejteket akár néhány nap alatt eliminálja a keringésbõl. A beteg transzfúziós igénye ilyenkor jelentõsen megnõ, mivel a beteg csontvelõmûködése nem képes – a szervtranszplantációnál gyakran tapasztalt módon –, fokozott vörösvérsejtképzéssel kompenzálni a hemolízis okozta anémiát (2. táblázat). A donor típusú vörösvérsejtek ugyan kompatibilisek lennének a recipiens szervezetében keringõ antitestek szempontjából, de képzésük még ebben a korai poszt-transzplantációs idõszakban nem elegendõ, így csak a transzfundált, a donor és a recipiens keringõ antitestjeivel is kompatibilis – általában O vércsoportú – vörösvérsejteknek van esélyük a túlélésre. ABO,RhD

Hemolízis és transzfúziós igény Transzfúziós igény Lefolyás Max. D R (hemolízis) hemolí Mikor? Transzfund zis ált E 1 O+ ASúlyos, +15. +10. és 9E intravasalis nap +15.nap 2 O+ B+ Közepes +16. +16 nap és 6E nap 22.nap 3 O+ B+ Súlyos, +10. +10 nap és 14E intravasalis nap 19.nap 4 O+ A+ Közepes +10. +9 nap és 7E nap 18.nap 5 B+ AB Közepes +12. +11 nap és 6E + nap 14.nap 6 AA+ Közepes +13. +9 nap és 5E nap 16.nap Forrás: LD. Petz (13)

2. táblázat: Transzfúziós igény alakulása HSCT után (PLS)

Az immun-mediált hemolízis végét jelenti, ha a hemolízist kiváltó antigén-antitest reakció egyik „komponense elfogy”. Az ABO minor inkompatibilis HSCT-t követõ PLS-nél a folyamatot a recipiens eredetû inkompatibilis vörösvérsejtek teljes pusztulása állítja le. Ez a termelõdött antitest mennyiségétõl függõen általában a transzplantációt követõ 5-22. napon következik be. A csontvelõbõl kikerülõ donor eredetû vörösvérsejtek a donor eredetû antitestekkel kompatibilisek, így a túlélésük normális. Néhány esetben elõfordul, hogy a folytatódó hemolízist a vércsoportszerológiai vizsgálatok nem indokolják. Ezekben az esetekben a PLS-t követi egy újabb, az úgynevezett ”bystander” immun hemolízis, mely során a „csendesen szemlélõdõ” transzfundált O-s do-


nor vörösvérsejtek is célsejtté válnak anélkül, hogy a felszínükön kifejezõdne a célantigén.(13) A jelenség jól ismert a transzfúziós gyakorlatból: thrombocyta alloimmunizációt követõ post-transzfúziós purpura (PTP) során is bystander mechanizmus okozza a recipiens célantigén negatív thrombocytáinak a pusztulását.

Egyéb vércsoport-specifikus antitestek okozta PLS HSCT után Hows és munkatársai 1986-ban 7 csontvelõ-transzplantált beteg esetet ismertettek. A recipiensek RhD pozitívak, a donoraik RhD negatívak voltak. Három beteg savójában megjelent a PLS-re jellemzõ donor eredetû anti-D, (egyikében az anti-E és az anti-C specifitású antitest is). Hemolízis azonban csak egy betegnél követte az antitest termelõdést. Az antitestet, a transzplantációt követõ 13. napon mutatták ki, de a beteg már 9. napon transzfúzióra szorult, és a 9. és 16. nap között összesen 5E vörösvérsejt készítményt kapott. A hemolízis nem volt súlyos, de a magas antitest titert (1:256) még a 70. poszt-transzplantációs napon is észlelték. A transzplantáció elõtt csak egy donor savójában volt kimutatható anti-D, a másik donor immunizálódhatott, mert kétszer szült RhD pozitív leánygyermeket, de az ellenanyagszûrése nem vált pozitívvá. A harmadik donor egy 15 éves fiú volt, akinek az anamnézisében primer alloimmunizációt okozó eseményt nem találtak (8). Számos esetismertetés számol be az egyéb vércsoport antigén (Jk, Kell, Fy, s, Lewis, stb.) különbségeken alapuló donor eredetû antitestek megjelenésérõl HSCT után. A hemolízis (PLS), – amennyiben kialakul – különbözõ súlyosságú intra- és extravasalis vörösvérsejt pusztulással, járhat, de nem feltétlenül követi az antitest termelõdést (12,26). Az ABO, Rh vércsoporton kívüli antitestek kimutatásakor nem könnyû eldönteni, hogy recipiens eredetû allo-, autoantitest vagy esetleg donor eredetû ellenanyag került azonosításra. A recipiens és a donor ABO, Rh, Kell vércsoport-rendszeren kívüli antigén vizsgálata napjainkban nem történik rutinszerûen.

HSCT-PLS gyakorisága, kialakulását befolyásoló tényezõk A HSCT-k kb. 30%-a ABO minor inkompatibilis, de csak 15%-ban követi PLS. A hemolízis kockázata nõ, amennyiben immunizált a donor (korábbi terhességek, transzfúziók) vagy a recipiens „nonmyeloablatív” transzplantációs elõkészítésben részesült (25). Perifériás vérbõl származó õssejt transzplantáció után (magasabb a graft lymphocyta tartalma) is gyakoribb a hemolízis kockázata, mint csontvelõ-transzplantációt követõen. Gyakrabban jelentkezik a PLS azokban az esetekben is, amikor GVHD megelõzésére használt Cyclosporin A-t (CyA) egyéb antiproliferatív szer (pl. metothrexat – MTX) nélkül alkalmazzák. A T sejt funkcióját jelentõsen gátló CyA megakadályozza, hogy a recipiens eredetû maradék T-lympho-

42

2009-2.p65

42

2009.12.19., 11:03



cyták eliminálják a donor eredetû B-sejteket. A CyA nem gátolja az anamnesztikus immunválaszt, és a helper T-sejtek szelektív szuppressziójával teret enged a B-lymphocyták proliferációjának. Ezzel ellentétben MTX, – mely együttes alkalmazása a CyA-al gyakori a GVHD megelõzésére –, toxikus a B-lymphocytákra. Ez lehet a magyarázata annak a megfigyelésnek, hogy a CyA és a MTX együttes használatakor a PLS elõfordulása ritkább (5).

Anti-A/B okozta PLS szervtranszplantáció után A szervtranszplantációt követõ PLS klinikai és laboratóriumi tünetei szinte azonosak a HSCT után kialakuló szövõdménynél észleltekkel. Megjelenésére minden szerv (vese, máj szív, tüdõ, hasnyálmirigy, szív-tüdõ, vese-hasnyálmirigy) transzplantációt követõen lehet számítani. Elõfordulása szervenként különbözik, melynek oka a graft-tal átkerülõ eltérõ mennyiségû limfoid szövet. Az antitest termelõdést nem minden esetben kíséri hemolízis. Az elsõ összefoglaló tanulmányt 1991ben Ramsey jelentette meg. Több közlemény adatait és a saját eredményeit összesítve tárta a világ elé a szervtranszplantációt követõ humorális GVHD sajátosságait, melyet a késõbbiekben passenger lymphocyta szindrómának neveztek el. Nem találtak szignifikáns összefüggést a PLS kialakulása és a donor, illetve a recipiens kora, neme, szekretor státusza, ABO alcsoport tulajdonságai között. Nem volt különbség az élõ és a cadaver donortól származó szerveket kapók csoportjában sem (16,17). A 3. táblázat az alkalmazott immunszuppresszív terápia, a transzplantált graft, a donor-recipiens vércsoport-tulajdonság és a PLS kapcsolatát mutatja. p

p

g pj Antitest termelődés 30% 17% 17% 40% 70%

CyA Azathioprine Vese Tx Máj Tx Szív-tüdő Tx O/A donor- recipiens O-B donor- recipiens Nem AB donor/ AB recipiens Forrás: G. Ramsey 1991, Transfusion (16)

Hemolízis (PLS) 17% 3% 9% 29% 70% 61% 22% 17%

3. táblázat: PLS kialakulása az alkalmazott gyógyszer, transzplantált szerv és a donor-recipiens vércsoport különbség alapján

A szervtranszplantáció után használt cyclosporine, tacrolimus és mycophenolate mofetil egyike sem képes a B-lymphocyták aktivitását és proliferációjukat gátolni, nem tudják az antitest termelõdését blokkolni. A vesetranszplantációt követõ PLS gyakoriságát saját beteganyagunkban is vizsgáltuk. Az eredményeink megegyeztek az irodalmi adatokkal, 237 ABO minor inkompatibilis transzplantációt követõen 22 esetben (9%) alakult ki PLS. A hazai elsõ passenger lymphocyta szindrómát 1995-ben egy fiatal férfi beteg élõdonoros vesetranszplantációját követõen észleltük. A recipiens B, a donora O vércsoportú volt. A PLS a transzplantációt követõ 7. napon jelentkezett súlyos intravasalis hemolízissel, mely azonban nem okozott tartós szerv-elégtelenséget (3,9).

Szervtranszplantációt követõen egyéb vércsoport antigének elleni (Rh, Kell, k, Jk, Fy, stb.) donor eredetû antitestek termelõdésérõl szóló eseteket is leírták (7,10, 15,17,18,20,21) Többségében immunizált donortól származó szerv transzplantációja után alakult ki a hemolízis. Seltsam és munkatársai egyetlen immunizált donor szerveivel transzplantált 4 beteg sorsát követték, és vizsgálták a donor eredetû anti-recipiens antitestek megjelenését, eredetét. A donor jelentõs mennyiségû vvs. készítményt kapott, mely következtében anti-Kell és anti-Fya irreguláris antitesteket termelt. A szerveit (máj, hasnyálmirigy-vese, szív és vese) négy beteg kapta meg, de csak kettõ keringésében (máj Tx, hasnyálmirigy-vese Tx) jelent meg a donor eredetû antitest. Az anti-Fya csak a hasnyálmirigy-vese Tx-en átesett betegnél okozott hemolízist, a májtranszplantáltnál nem. A jelenségre nem találtak magyarázatot, mint ahogy arra sem, hogy miért jelent meg a donor eredetû anti-Kell antitest a májtranszplantált beteg keringésében. A beteg a vörösvérsejtjeirõl ugyanis hiányzott a Kell antigén (4. táblázat)(21). Kor

Nem

g Vvs antigén tulajdonság Graf ABO RhD Kell Fya t RhD

Donor 58 N

O

+

-

-

-

1. beteg 2. beteg

O

+

-

+

*M

62 N

Antitestek Immunszuppresszív kezelés

Tx előtt

Tx után

a-K, a-Fya Neg

-

prednisolon, a-K, tacrolimus a-Fya** Neg. a-Fya** 43 N O + + *H+ prednisolon, V tacrolimus, mycophenolate mofetil Neg Neg. 3. 61 N A + *Sz prednisolon, beteg azathioprine, cyclosporine Neg Neg. 4. 32 N B + + *V prednisolon, beteg cyclosporine, mycophenolate mofetil *M: máj, *H+V: hasnyálmirigy+vese, *Sz:szív, *V:vese. ** Csak az eluátumból volt kimutatható. Forrás: Seltsam A., Hell A.,et al (21)

4. táblázat: A betegek és a donor fontosabb adatai

A szerzõk megemlítik, hogy a beteg több egység vérkészítményt kapott, de nem derül ki, hogy pl. a thrombocyta készítmények között volt-e Kell antigén pozitív donortól származó. A thrombocyta készítményben lehet annyi vörösvérsejt szennyezõdés, mely a szekunder immunizációhoz elegendõ. A graft eredetû B memória sejteknek a szekunder antigén ingert egy harmadik személytõl, a véradótól származó vörösvérsejt antigén is jelenthette, és ez is kiválthatta az anti-Kell termelõdését a transzplantált betegben. A négy eset egyedül a graft-tal transzplantált limfoid szövet mennyiségének szerepét igazolja a PLS kialakulásában (a vesével és a szívvel kerül át a legkevesebb immunkompetens sejt a beteg szervezetébe). Donor eredetû passenger B-lymphocyták thrombocyta ellenes anti-recipiens antitest képzésére is képesek (17,24). A szerv TX után jelentkezõ ABO-PLS kezdete 5-14. nap között várható, azonban az egyéb specificitású antitestek hetekkel a transzplantáció után is megjelenhet43

2009-2.p65

43

2009.12.19., 11:03


nek a beteg szervezetében. Az elsõ felismert tünet az anémia, mely hátterében nincs vérzés vagy csökkent csontvelõmûködés. A PLS gyakran kerül laboratóriumban felismerésre a beteg fokozott transzfúziós igénye miatt végzett kompatibilitási vizsgálatok alkalmával. A hemolízis mértéke változó, igen enyhe esetek és ritkán halállal végzõdõ szövõdmények is elõfordulnak. A PLS a szervtúlélést az esetek túlnyomó többségében nem befolyásolja. Nehezíti a felismerését, hogy kezdeti tünetek alapján gyakran gondolnak akut rejekcióra, mivel a hemolízisek általános következménye a szervérintettség, a vesefunkció romlása (3,9,17,23). A transzplantációt követõ hemolízis során a beteg fokozott csontvelõmûködéssel (kivéve HSCT és vese Tx) olyan mértékben képes kompenzálni a hemolízis okozta anémiát, hogy az több napig sem tûnik jelentõsnek a rutin vérkép vizsgálatoknál. A DAT pozitivitás (IgG, komplement fedettség) már a hemolízis kezdetekor jelentkezhet. A donor eredetû antitest kimutatható a savóban, valamint eluálható a vörösvérsejtek felszínérõl is. Fontos kizárni a hemolitikus transzfúziós szövõdmény lehetõségét, a passzív antitest bevitelt (inkompatibilis plazma, intravénás immunglobulin) és az egyéb, DAT pozitivitást okozó körülményt. Az antitestek kimutatása általában akkor lehetséges, ha célzottan és a megfelelõ idõközönként ismételjük a vizsgálatokat. PLSben a donor eredetû anti-A,B fõleg IgG típusú, így a legtöbbször nem ismerhetõ fel pl. az ABO antitestek kimutatására szolgáló rutin teszteknél, melyek a direkt agglutináló IgM típusú természetes antitestek kimutatására alkalmasak. A vizsgálatok megtervezése és helyes értelmezése azonban segítheti a korai felismerést. A gyors beavatkozás, a helyes transzfúziós stratégia csökkentheti a hemolízis mértékét (4. táblázat). A szervtranszplantációt követõ PLS lefolyása nem teljesen azonos a HSCT-hez társulókkal. A HSCT után a szövõdmény viszonylag rövid idõn belül lezajlik, mivel az elpusztult inkompatibilis recipiens típusú vörösvérsejtek helyett már donor típusú és kompatibilis vörösvérsejtek termelõdnek. Bár a donor típusú vérképzés csak fokozatosan képes kompenzálni az antitestmediálta vvs. pusztulást, az anémia jól kezelhetõ a transzfundált, donor eredetû antitestekkel is kompatibilis vörösvérsejtekkel. Szerv Tx során a beteg csontvelõmûködése általában ép, és a hemolízis okozta anémiát a szervezet fokozott csontvelõ-mûködéssel próbálja kompenzálni. Ez azonban egy folyamatos inkompatibilis, recipiens típusú vvs. „utánpótlást” jelent, mely tovább fokozza a hemolízist. Ilyenkor kizárólag a transzfundált, donor eredetû antitesttel is kompatibilis vörösvérsejtek túlélése a megfelelõ. Tapasztalatok szerint a hemolízis idõvel gyengül annak ellenére, hogy az antitest több hétig is kimutatható, és a DAT is pozitív. Az IgG antitestek fél-életideje 3 hét, a PLS után hónapokig kimutatható antitestek is arra utalnak, hogy a donor eredetû B-lymphocyták hosszú életûek, és képesek proliferálódni a beteg keringésében (17).


Terápiás lehetõségek. PLS transzfúziós kezelése A kezelés általában tüneti. Mint minden hemolízisnél, a PLS esetében is fontos a vese perfúzió javítása. A plazma-cserének csak átmeneti hatása lehet, mivel az antitest utánpótlás folyamatos. Vércsere csak súlyos hemolízis (Hemoglobinuria, a transzfúziós igény ≥2Evvs/ 24 óra vagy a szérum hemoglobin csökkenés ≥2g/dl/24 óra), a hemodialízis akut vese elégtelenség esetén ajánlott, sz. e. intravénás immunglobulin, anti-CD20 monoklonális antitest terápia is alkalmazható (11,13). A PLS egyike azoknak a ritka, speciális immunhematológiai állapotoknak, melyben a beteg számára éppen a saját, öröklött vércsoport tulajdonságával azonos vörösvérsejt és thrombocyta készítmény inkompatibilis a szervezetében fellelhetõ donor eredetû antitestek miatt. A beteg számára olyan vérkészítményt kell választani, mely a saját és a donor eredetû antitestekkel egyaránt kompatibilis. A további szövõdmények elkerülése érdekében a vérkészítményeket fehérvérsejt-mentesíteni, mosni (anti-A/B eltávolítása) és irradiálni (a maradék lymphocyták szaporodásának gátlása) is szükséges (5. táblázat). PLS-t Kompatibilis vérkészítmény okozó Vvs* Thrombocyta* FFP donor antitest A (a-B) O (a-A,B) a-A O O A, AB B (a-A) O (a-A,B) a-B O O B, AB AB (-) A (a-B) a-B A, O A, O AB AB (-) B (a-A) a-A B, O B, O AB AB (-) O(a-A,B) a-AB O O AB *Plazma-mentesített (mosott) Minden készítmény szűrt, irradiált. Egyéb, nem ABO specitású anti-recipiens antitest esetében az antitestnek megfelelő antigén negatív R-vcs

D-vcs

5. táblázat: ABO PLS transzfúziós kezelése. Transzfúziós javaslat

Összegzés Az ismertetett tünetegyüttes jelentõsége a hazai szervátültetések és HSCT-k számának emelkedésével együtt nõ. A transzplantációk után számos immun és nem immuneredetû oka lehet a vvs. pusztulásnak. A pontos diagnózishoz fontos az immunhematológiai vizsgálatok megfelelõ idõben történõ kivitelezése és helyes értelmezése, melyhez elengedhetetlen a recipiens és a donor részletes kivizsgálása transzplantáció elõtt. A sikeres kezelés elõfeltétele a hemolízis okának felderítése, a korai diagnózis, melyhez a klinikus és transzfuziológus szoros együttmûködése szükséges. Irodalomjegyzék

1. Ahmed KY., Nunn G. et al.: Hemolytic anemia resulting from autoantibodies produced by the donor’s lymphocytes after renal transplantation. Transplantation, 43 163–164, 1987 2. Bolan C.D., Childs R.W. et al.: Massive immune haemolysis after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation with minor ABO incompatibility. Br. J. Haematol., 112(3), 787-95, 2001

44

2009-2.p65

44

2009.12.19., 11:03



3. Borka P., Jakab J. et al.: Temporary donor-derived Blymphocyte microchimerism leading to hemolysis in minor AB0-incompatible renal transplantation. Transpl. Proc., 33(3), 2287-2289, 2001 4. Franchini M., Gandini G. et al.: Non-ABO red blood cell alloantibodies following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Mar. Transplant., 33(12),1169-1172, 2004 5. Gajewski J.L., Petz L.D. et al.: Hemolysis of transfused group O red blood cells in minor ABO-incompatible unrelated-donor bone marrow transplants in patients receiving cyclosporine without posttransplant methotrexate. Blood, 79, 3076-3085, 1992 6. Greeno E.W., Perry E.H. et al.: Exchange transfusion the hard way: massive hemolysis following transplantation of bone marrow with minor ABO incompatibility. Hematol. Cell. Ther., 39, 159-162, 1997 7. Hjelle B., Donegan E. et al.: Antibody to c antigen consequent to renal transplantation. Transfusion, 28, 496-498, 1988 8. Hows J., Beddow K. et al.: Donor-derived red blood cell antibodies and immune hemolysis after allogeneic bone marrow transplantation. Blood, 67, 177-181, 1986 9. Jakab J., Borka P. et al.: Possible role of post renal transplant graft-versus-host antibodies in preventing acute graft rejection. Transpl. Proc., 30(8), 3981-3983, 1998 10. Lee J.H., Mintz P.: Graft versus host anti-Rho(D) following minor Rh-incompatible orthotopic liver transplantation. Am. J. Hematol., (44)168-171, 1993 11. Lee, H.J. et al.: Rituximab for passenger lymphocyte syndrome associated with allogeneic SCT. Bone Mar. Transpl., 42(1) 67–69, 2008 12. Leo A., Mytilineos J. et al.: Passenger lymphocyte syndrome with severe hemolytic anemia due to an anti-Jk a after allogeneic PBPC transplantation. Transfusion, 40, 632-636, 2000 13. Petz L.D.: Immune hemolysis associated with transplantation. Semin. Hemat., 42(3),145-155, 2005 14. Petz L.D.: Immunohematologic problems associated with bone marrow transplantation.Transf. Med. Rev., 1(2), 85, 1987 15. Ramsey G., Israel L. et al. : Anti-Rho(D) in two Rhpositive patients receiving kidney grafts from an Rh immunized donor. Transplantation, (41) 67-69, 1986

16. Ramsey G.: Red cell antibodies arising from solid organ transplants. Transfusion, 31(1), 76-86, 1991. 17. Seltsam A., Hell A. et al.: Donor-derived alloantibodies and passenger lymphocyte syndrome in two of four patients who received different organs from the same donor. Transfusion, 41(3), 365-370, 2001 18. Shortt J., Westall G.P. et al.: A ‘dangerous’ group O donor: severe hemolysis in all recipients of organs from a donor with multiple red cell alloantibodies. Am. J. Transpl., Vol. 8(3), pp. 711–714, 2008 19. Sokol R.J., Stamps R. et al.:Posttransplant immunemediated hemolysis, Transfusion, 42, (2),198-204, 2002 20. Solheim B.G., Albrechtsen D.A. et al.: Hemolytic anemia in cyclosporine-treated recipients of kidney or heart grafts from donors with minor incompatibility for ABO antigens. Transplant. Proc., 19, 42364238, 1987 21. Swanson J., Sastamoinen R. et al.: Rh and Kell alloantibodies of probable donor origin produced aftersolid organ transplantation (abstract). Transfusion, (25) 467, 1985 22. Swanson J., Sebring E. at al.: Gm allotyping to determine the origin of the anti-D causing hemolytic anemia in a kidney transplant recipient. Vox Sang., 52, 228-230, 1987 23. Triulzi D.J., Shirey R.S. et al.: Immunohematologic complications of ABO-unmatched liver transplants. Transfusion, 32(9), 829–833, 1992 24. Wernet D. et al.: Reactivation of antibodies of donor and recipient origin to platelet antigens early after allogeneic bone marrow transplantation: a case report. Br. J. Haemat., 88(3), 615-617, 2008 25. Worel N.H.T., Greinix H.T. et al.: Severe immunehemolysis after minor ABO-mismatched allogeneic peripheral blood progenitor cell transplantation occurs more frequently after nonmyeloablative than myeloablative conditioning, Transfusion, 42(10) 1293–1301, 2002 26. Young P.P., Goodnough L.T. et al.: Immune hemolysis involving non-ABO/RhD alloantibodies following hematopoietic stem cell transplantation. Bone Mar. Transpl,. 27(12), 1305-1310, 2001

45

2009-2.p65

45

2009.12.19., 11:03


Allogén csontvelõ transzplantált gyermekek transzfuziológiai ...

Allogén csontvelõ transzplantált gyermekek transzfuziológiai ellátása és követése a Miskolci Területi Vérellátóban 1997-2009 között Petró Ágnes*, Dr. Egervári Erzsébet*, Dr. Simon Réka**, Lõrincz Adrienn*, Dr. Sallai Imre* * Országos Vérellátó Szolgálat, Miskolci Területi Vérellátó Intézet, Miskolc ** Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház Gyermekegészségügyi Központ Gyermekhematológiai osztály (vezetõ fõorvos Dr. Nagy Kálmán MD PhD), Miskolc Összefoglalás: A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekegészségügyi Központ I. Gyermekosztály regionális és országos csontvelõ transzplantációs központként mûködõ részlegében 1997-2009 között 117 allogén csontvelõ transzplantációt végeztek. A nem ABO azonos, HLA identikus donorokkal végzett transzplantáció nagy szakmai kihívást jelent a klinikai kezelésen kívül a transzfuziológusok számára is, mind a preparatív, mind a klinikai transzfuziológia területen. A szerzõk áttekintik a csontvelõ transzplantált gyermek transzplantáció elõtti kivizsgálásának, illetve a transzplantáció (Tx) utáni vércsoport szerológiai követésének módszereit, ismertetik az újonnan bevezetett vizsgálatokat, kiemelve azok klinikai jelentõségét. Szerzõk utalnak a vércsoport szerológiai vizsgálatok, illetve a transzfúziós szempontok (elvek) egységesítésének szükségességére.

Summary: In the division of Borsod County Teaching Hospital Child Welfare Center Department of Hematology that works as a regional and national bone marrow transplantation center 109 allogeneic bone marrow transplantations were carried out between 1997-2009.Transplantations of the ABO incompatible, HLA identical donors mean a great professional challange for the transfusiologists not just in the area of the preparative but also the clinical transfusiology. The Authors review the methods of the bone marrow transplanted child’s examination before the transplantation as well as the serological following of the blood-type after the transplantation; they also outline the latest examinations emphasizing their clinical importance. Authors indicate the necessity of the integration of the serological examinations of blood-groups and the transfusion principles.

Kulcsszavak: allogén csontvelõ-transzplantáció, vércsoport szerológia, ABO inkompatibilis transzplantáció, transzfuziológia

Key words: allogen bone marrow transplantation, blood group serology, ABO incompatible transplantation, transfusiology

Bevezetés

azonosítása is. A kidolgozott „házi eljárásrend” alapján egységesítettük a vércsoport szerológiai kivizsgálás és követés elveit, az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSZ) szakmai eljárási utasításainak megfelelõen. A 2007-ben az OVSZ-ben bevezetett országos számítógépes rendszer lehetõséget nyújt a Tx elõtt, az ország bármely OVSZ Intézetében rögzített eredmények, megjegyzések, illetve a transzfúziók adatainak visszakeresésére. Rögzítésre kerül a beteg vizsgálatait végzõ, és a validáló, a vérkészítmények kivizsgálását, elõállítását, kiadását végzõ neve, maradéktalanul megvalósul a hemovigilancia elve. A minõségirányítási rendszerünk célja a folyamatos ellenõrzésen túl a minõségi követelmények folyamatos javítása a felhasználói igényeknek megfelelõen. A korábban alkalmazott készítményekkel szemben óriási elõnyt jelentett, hogy 2005-tõl lehetõség van a vérkészítmények non stop, helyben történõ besugarazására. A célzottan, rendszeresen elvégzett vizsgálatokat a munka-, és eredménylistákon, a számítógépes adatbázisban, illetve a „Transzplantáltak vizsgálatai” mappában, betegenként is dokumentáltuk, így jól követhetõvé vált a transzfúziós anamnézis, javaslatok és a vizsgálati eredmények alakulása. Tanulmányunkban 117 recipiens eredményeit és transzfúziós anamnézisét tekintettük át, mely a vörösvérsejt transzfúziókon kívül a thrombocyta, illetve plazmatranszfúziókra is kiterjedt. Irodalmi adatokkal összevetve elemezzük (4,9) a transzfúziológus lehetõségeit, mellyel segítheti a klini-

A Miskolci Területi Vérellátóban 1997-2009 között 117 donor recipiens pár Tx elõtti kivizsgálását és Tx utáni vércsoport szerológiai követését végeztük el. Kezdetben ezek a vizsgálatok a következõk voltak: az ABO, RhD meghatározás, ABO antitest titer, Rh fenotípus, irrreguláris antitestszûrés (azonosítás), direkt Coombs (DAT) vizsgálat, egyéb rendszerbeli antigén vizsgálat, laboratóriumi, indirekt Coombs (IAT) módszerrel végzett transzfúzió elõtti keresztpróba, ABO kompatibilitás esetén a csontvelõ/õssejt donor és recipiens között elvégzett laboratóriumi keresztpróba. A vizsgálatok nagy része csöves, illetve lemezes technikával készült, melyek a ma használatos módszereknél kevésbé voltak érzékenyek, nagy részük nem volt dokumentálható, a szubjektív megítélés nagymértékben befolyásolta az értékelést. A vizsgáló módszerek, a géppark fejlesztésével érzékenyebbé és jól dokumentálhatóvá váltak az eredmények. A géloszlop technika (5) és egyéb mikrotechnikai vércsoport szerológiai eljárások bevezetése, az automaták, readerek alkalmazása nagyságrendekkel növelte a vizsgálatok érzékenységét, és egyben biztosította azok reprodukálhatóságát, jó dokumentálását. A thrombocyta keresztpróba vizsgálaton kívül lehetõvé vált mind a thrombocyta saját antigénjével szemben, mind a HLA I. osztályú antigének ellen termelõdött antitestek szûrõvizsgálata, regionális együttmûködés keretében annak 46

2009-2.p65

46

2009.12.19., 11:03


kai kezelést. Következtetéseinkben felhívjuk a figyelmet az egységes vizsgálati protokollok bevezetésére, a transzfuziológusok regionális és országos együttmûködésére, valamint a klinikussal történõ állandó konzultáció fontosságára.

Anyag és módszer A HLA identikus donor-recipiens pár esetében ABO inkompatibilitás nem jelent kontraindikációt az allogén hemopoetikus õssejt transzplantációban, de számos immunhematológiai komplikációval kell számolnia mind a klinikusnak, mind a transzfuziológusnak (12). Az ilyen ABO konstelláció esetében a saját illetve a donor eredetû sejtek életideje lerövidül, gyakoribb a transzfúziós igény (6). A recipiens és donor ABO antigénjeinek és antitestjeinek kölcsönhatását figyelembe véve az alábbiak szerint osztályozható: minor, major, minor-major. Minor inkompatibilitás: Pl. O vércsoportú donor A/B recipiens pár esetében: Donor eredetû antitestek képzõdnek a recipiens vvt-i ellen. Anti-A/B-t képeznek a gyorsan proliferáló lymphocyták, melyek a donor eredetû csontvelõvel jutnak a recipiens szervezetébe. A transzplantáció utáni saját adataink szerint 7-10, más, irodalmi adatok szerint 18-20 napon hemolízis következhet be, melyet a laboratóriumi vizsgálatok (LDH, Sebi, Hb), a DAT pozitivitás, valamint a donor típusú antitestek megjelenése jelez. (810 nap). A donor eredetû antitestek ezután részben az oldott ABO vércsoport anyagokhoz (szekretor státusz esetén), illetve a szomatikus sejtekhez kötõdhetnek. A vércsoport fokozatosan donor típusúvá válik, de a recipiens eredeti vércsoportja ellen irányuló antitestek az immuntolerancia kialakulása miatt nem termelõdnek, így az ABO vércsoport eltér a Landsteiner szabálytól. A transzfúziós javaslat ilyen esetben O vércsoportú, szûrt, mosott, irradiált vvs, közegcserélt thrombocyta (lehetõleg gépi aferezisbõl és kétszer centrifugált (sejtszegény) irradiált FFP adását írja elõ (2). Minor/major inkompatibilitás: (pl. A/B vércsoportú donor B/A vércsoportú recipiens) A donor ABO antitestjei a recipiens vvt-i ellen irányulnak, a recipiens ABO antitestjei pedig a donor ellen irányulnak. A transzplantáció szerológiai vonatkozásai a major inkompatibilitáshoz hasonlóak. Major inkompatibilitás: (pld. A/B vércsoportú donor O vércsoportú recipiens) A recipiens keringésében ABO rendszerbeli antitestek vannak, melyek a donor vvt-i ellen irányulnak. Az antitestek változó ideig még jelen vannak a recipiens keringésében, illetve vannak olyan B-lymphocytái, melyek a kezeléseket túlélve még képesek antitesttermelésre. Ebben az esetben elhúzódó hemolízis következik be. Különösen abban az esetben, amikor a recipiens anti-A/ B titere magas. (1:32 vagy magasabb). A hemolízis a Tx


után 35-105 nap közötti idõszakban kezdõdik és 10-100 napig tart. Amint az anti-A/B titer csökken, megindul az erythropoesis de a jelenlévõ antitestek hemolizálják a termelõdõ vvs-t. A hemolízis monitorozására a laboratóriumi paraméterek (Hb, Sebi, LDH) mérése, a vércsoport szerológiai laboratóriumban a DAT és az antitest titer változásának követése alkalmazható. A hemolízis csökkenthetõ a beteg anti-A /B antitestjeinek eltávolításával. Több eljárás található az irodalomban az ellenanyag mennyiségének csökkentésére: (nagy volumenû plazmaferezis a Tx elõtt és után (3), donor típusú vvs transzfúziója, hypertranszfúzió (>150 g/l Hgb), mely a graft erythropoesis visszaszorításával történõ próbálkozás hemolízis csökkentésére, erythropoetin adása, vvs képzõdés növelése, immunszuppresszió glucocorticoidokkal, vagy antithymocyta globulinnal (1,12). Nagyon biztató eredményeket érnek el anti-A és anti-B immunoadszorpciójával, kötött vércsoport antigének segítségével. A kezelést sepharose-t tartalmazó oszlopon, az ahhoz kötött poliklonális, birka AHG segítségével végzik. Átlag 17 kezeléssel, 1 adszorbciós ciklusban 4-500 ml plazma immunoadszorpciójával eltávolítható az antitest, transzfúzió-mentessé tehetõ a beteg (8).

Allogén csontvelõ transzplantációk számának alakulása Miskolcon (1. ábra) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1997 1998 1999 2000 2001

2002

2003

2004 2005 2006 2007 2008 2009

1. ábra

Beteganyagunkban 63 ABO vércsoport azonos, és 54 ABO inkompatibilis Tx transzfúziós és vércsoport szerológiai vonatkozásait mutatjuk be (2. ábra).

Vizsgáló módszerek A vércsoport szerológiai laboratóriumok vizsgáló módszereinek követniük kell a klinikai igényeket: minél gyorsabb, érzékenyebb, jól dokumentálható, reprodukálható eredményt kell biztosítani. A laboratóriumi munka szervezése pedig egyre inkább megköveteli az automatizálást, a mikrotechnikai eljárások alkalmazását. A szabad szemmel történõ értékelés mellett egyre szélesebb körben alkalmaznak különféle readereket. Nem nélkülözhetõ azonban a jól képzett, klinikai szemlélettel is rendelkezõ vércsoport szerológus állandó ellenõrzõ tevékenysége sem. Az 1996-2004 közötti idõ47

2009-2.p65

47

2009.12.19., 11:03

2009. XI. évfolyam 2–3. szám év


Kivizsgált allogén Tx donor/recipiens pár száma

ABO azonos Minor inkompatibilitás donor/recipiens donor/recipiens között

Major inkompatibilitás és Major minor inkompatibilitás donor/recipiens között

1997-2004 *

54

38

9

7

2005

13

4

5

4

2006

10

6

2

2

2007

12

4

3

5

2008

14

8

4

2

2009. 10.10-ig

14

3

5

6

összesen Megoszlás (%)

117

63

28

26

100%

53,8%

23,9%

22,2%

* Az adatok kivizsgált donor/recipiens párra vonatkoznak, a ténylegesen transzplantáltak száma ettõl eltér 2. ábra: A transzplantált betegek számának alakulása évenként, az inkompatibilitás típusa szerint

szakban kezdõdött meg a korszerû, vércsoport szerológiai vizsgáló módszerek bevezetése Intézetünkben. Kialakult a potenciális csontvelõ donor/recipiens párok kivizsgálásának és követésének módja, a nyilvántartás rendszere. A vizsgáló módszerek nagyrészt lemezes, illetve csöves technikával történtek (ACT 24 agglutinációs analizátor készülékkel). A kivizsgálás módjára azonban nem volt egységes irányelv, a transzplantáció utáni követésnek nem volt egységes koncepciója. Gyakran kizárólag a vizsgálatot felügyelõ diplomás, vagy a klinikus megítélése szerint történtek a vizsgálatok, és kerültek kiadásra a készítmények. Egyre inkább felmerült az igény egy „házi protokoll” elkészítésének, mely tartalmazta a transzplantáció elõtti és utáni vizsgálatokat, milyen vizsgálatot, mikor és miért végezzünk. A feleslegesen elvégzett vizsgálatok helyett célzott, a klinikus számára informatívak kerültek az ajánlásba. A vizsgáló módszerek a géloszlopos mikrotechnika bevezetésével még érzékenyebbé, gyorsabbá, dokumentálhatóvá váltak (5).

Házi eljárásrendünk RECIPIENS/DONOR PÁR KIVIZSGÁLÁSA Tx ELÕTT ANTIGÉNEK ABO, RhD meghatározás (microplate/lemez/ gélkártya) ABO alcsoport, D variáns (parciális D) meghatározása Rh fenotípus és egyéb rendszerbeli antigének meghatározása (transzfúziós anamnézis függvényében) Monitorozásra alkalmas donor típusú antigén kiválasztása ANTITESTEK ABO antitest meghatározás (enzimes/Coombs/ microplate/lemez/gélkártya), titervizsgálat Irreguláris antitestszûrés, azonosítás Hidegagglutinin szûrõvizsgálat DAT vizsgálat (monospecifikus savókkal) Recipiensnél thrombocyta ellenes antitestek szûrõvizsgálata Donor/recipiens keresztpróba (ABO kompatibilitás esetén) Maradék savó tárolása

ADATRÖGZÍTÉS Eredmények, megjegyzések számítógépes rögzítése Tx idõpontjának, tényének rögzítése Tx-k helyi regiszterébe leletmásolat Utasítás a labor személyzetnek transzfúziós esemény, Tx esetére Minden transzfúziós esemény elõtt a korábbi eredmények, megjegyzések visszakeresése LELETEZÉS Transzfúziós javaslat, vörösvérsejt, thrombocyta FFP transzfúziójához, a kompatibilitás elvének figyelembe vételével Javasolt vérkészítmények típusának pontos meghatározása Észrevétel, javaslat, megjegyzés a klinikus felé RECIPIENS VIZSGÁLATA Tx UTÁN Napi rutin vizsgálatoktól elkülönítve kezelni! ANTIGÉNEK ABO, RhD meghatározás (microplate/lemez/ gélkártya) Kevert mezõs reakció esetén gélkártyán/ lemezen/ enzimes/ Coombs módszerrel is Rh fenotípus és egyéb rendszerbeli antigének meghatározása Monitorozásra alkalmas donor típusú antigén vizsgálata ANTITESTEK ABO antitest meghatározás, (enzimes/Coombs/ microplate/lemez/gélkártya), titervizsgálat a korábban lefagyasztott savómintával párhuzamosan Irreguláris antitestszûrés, azonosítás (antitest típusának megfelelõen) Maradék savó tárolása DAT vizsgálata monospecifikus savókkal (hemolízis esetén, ha DAT negatív, elúció a donor eredetû sejtekrõl) ADATRÖGZÍTÉS Eredmények, megjegyzések számítógépes rögzítése Tx idõpontjának rögzítése Tx-k helyi regiszterébe leletmásolat

48

2009-2.p65

48

2009.12.19., 11:03



1200 200

250

200

800 800 150 600 600 100

Hgb szint (g/l)

Antitest titer (1:1-1:1024)

1000 000

400 400 50

200 200

00 20 06 20 .12 07 .2 7 2 0 .0 1 07 .02 20 .01 07 .08 20 .01 07 .0 9 20 .01 07 .11 . 20 01 07 .1 3 20 .01 07 .15 20 .01 07 .17 20 .01 07 .1 9 20 .01 07 .20 . 20 01 07 .23 20 .01 07 .24 20 .01 07 .26 20 .01 07 .3 1 20 .02 07 .08 . 20 02 07 .12 20 .02 07 .13 20 .02 07 .16 20 .02 07 .20 2 0 .0 2 07 .2 3 20 .02 07 .25 . 20 02 07 .26 20 .02 07 .2 8 20 .03 07 .02 20 .03 07 .0 6 20 .03 07 .08 . 20 03 07 .09 2 0 .0 3 07 .1 5 20 .03 07 .20 20 .03 07 .2 4 20 .03 07 .2 6 . 20 03 07 .28 20 .04 07 .0 .0 2 4. 13

0

Hgb (g/l) Hgb (g/l)

Anti-B titer Anti-B titer

2 EEVVS transzfúziója 2 VVS transzfúziója

Anti-A titer Anti-A titer

3. ábra: P.B. Peritranszplantációs idõszak

Utasítás a labor személyzetnek transzfúzió esetére Minden transzfúziós esemény elõtt a korábbi eredmények, megjegyzések, transzfúziós javaslat visszakeresése LELETEZÉS Transzfúziós javaslat vörösvérsejt, thrombocyta, FFP transzfúziójához, a kompatibilitás elvének, a saját, donor típusú és transzfundált vérkészítmények antigénjeinek, antitestjeinek figyelembe vételével Javasolt vérkészítmények vércsoportjának és típusának pontos meghatározása Észrevétel, javaslat, megjegyzés a klinikus felé

Esetbemutatás P. B. 11 éves fiúgyermeknél aplaszikus anémia miatt került sor idegen donortól származó õssejtek átülte-

tésére. A major inkompatibilis transzplantáció során az 1:1024 anti-A titerû O Rh(D) pozitív vércsoportú recipiens A Rh(D) pozitív donortól származó õssejteket kapott. A transzplantáció idõpontja 2007.01.18 volt, a genetikai vizsgálatok már 2007. 02. 13-án donor típusú vérképzést igazoltak. Donor típusú vörösvérsejteket azonban érzékenyített vércsoport szerológiai vizsgálatokkal sem tudtunk kimutatni, a beteg klinikailag is folyamatosan vörösvérsejt transzfúzióra szorult, folyamatosan magas anti-A titer mellett. A klinikus és transzfuziológus konzultációja alapján a klinikai kezelés kiegészítéseként 2 alkalommal 1 E helyreállított vérkészítmény (O VVS/AB FFP) transzfúziójára került sor. A készítmény beadása után az AB-s FFP oldott vércsoportanyagai által a magas titerû anti-A antitest abszorpcióját vártuk. Ezt követõen a komplex kezelés hatására az anti-A titer 1:2-re csökkent, majd a vércsoportváltás szerológiailag is alátámasztható volt. Információnk szerint a gyermek ma is tünet és panaszmentes (3. ábra).

4. ábra: B.Zs. antigén és antitest vizsgálatai gélkártyán

49

2009-2.p65

49

2009.12.19., 11:04



B. ZS. 17 éves thalassaemia minorban szenvedõ politranszfundált beteg transzplantáció elõtti kivizsgálásakor O Rh(D) pozitív, Rh fenotípusa CCDee, Kell antigén negatív, savójában anti-E, anti-c, anti-Kell antitestek mutathatók ki (Anti-A titer 1:4,anti-B 1:4). Donora A Rh(D) pozitív, CcDee Rh fenotípusú, Kell antigén negatív. A beteg peri- és poszttranszplantációs idõszakban 57E választott vörösvérsejt készítményt kapott. A transzplantáció után 1 hónappal korábbi antitestjeire nézve kompatibilis vérekkel pozitív keresztpróba eredményt kaptunk, mely további antitest jelenlétére utalt. Az azonosítás során elvégzett differenciál abszorpció eredménye anti-Kpa antitest jelenlétét bizonyította. A transzplantáció elõtti kivizsgálás után nem csak a klinikus kérésére rutinszerûen elvégzett kompatibiltási vizsgálatok elvégzése szükséges, hanem a beteg immunhematológiai státuszának minden paraméterét követni kell (4. ábra). 1 beteg átlagos transzfúziós igényének összehasonlítása minor, major, minor-major inkompatibilitás esetén illetve vércsoport azonos transzplantációk esetében, az összes beteg transzfúziós igényét figyelembe véve (5. ábra). A transzplantáció ABO konstellációja

1997-2004

2005-2009

Minor /átlag/

30 E

21 E (min2-max75)

Major /átlag/

32 E

22 E (min5-max60)

Minor-major

45 E

20 E (min5-max31)

ABO azonos

22 E

19 E (min.5-max81)

5. ábra: Transzfúziós igények 1997-2004 és 2005-2009

Míg a korábbi években a transzfúziók mennyisége nagyobb volt, a típusonkénti átlag megfelelt az irodalmi adatoknak (9,11). Az utóbbi 5 évben minden típus esetében átlagosan kevesebb transzfúziót végeztek. Egyénenként nagy eltérések tapasztalhatók a transzfúziós igényekben, minden transzplantáció típusban, melynek legtöbbször nem vércsoport szerológiai oka volt. Természetesen, az alacsony esetszám miatt sem lehet messzemenõ következtetéseket levonni. Az átlagos idõszak, mely alatt a betegnek folyamatos transzfúziós igénye van, az utóbbi években átlagosan 18 hét (min: 1 – max: 76 hét volt 2005-2009 között). A betegek különbözõ kezelõ intézményekbõl érkeznek, a transzplantáció után ott folytatódik transzfúziós kezelésük is. Az OVSZ intézetei közötti számítógépes kapcsolat már lehetõvé teszi ezek követését is.

Következtetések A Miskolci Területi Vérellátóban közel 12 év folyamán kivizsgált és transzfúziós kezelésben részesült, allogén csontvelõ transzplantált gyermek transzfúziós eseményeinek feldolgozásával szerzett tapasztalataink, illetve jövõre vonatkozó terveink a következõk: Mivel az ország több kórházából érkeznek a Transzplantációs központba betegek, egységesíteni kell a transzplantáció elõtti vércsoport szerológiai kivizsgá-

lás, transzfúziós kezelés elveit. Nagyon fontos ezen elvek összevetése az irodalmi adatokkal, lehetõségeink által megszabott korlátaink között figyelembe venni azokat. Számos tanulmány számol be arról, hogy még egy országon belül sem azonosak az elvek és lehetõségek (9,11). Fontosnak tartjuk a transzfúziós kezelés megkezdése elõtt az ABO, Rh D antigén meghatározáson kívül az Rh rendszerbeli egyéb antigének, a Kell antigén meghatározását, az antitest szûrés és DAT pozitív eredménye esetén annak részletes kivizsgálását. A, B, és O vércsoport esetén az ABO antitest titerét, melynek alakulása a Tx szempontjából jelentõs lehet (6). Amennyiben a donor ismertté válik, esetében is szükségesnek tartjuk az említett vizsgálatok elvégzését, illetve a monitorozásra alkalmas, a recipienstõl eltérõ antigének meghatározását. A transzfúzióra kerülõ vörösvérsejt kiválasztása során, ha csak lehetséges, ragaszkodunk a donor és a recipiens Rh fenotípus és K antigén konstelláció figyelembe vételével, laboratóriumi keresztpróbával kiválasztott fehérvérsejt szegény, (szûrt) irradiált vérhez. A Tx után a transzfúziós javaslat változhat. Elengedhetetlenül fontos a transzplantáció idõpontjának pontos közlése, és rögzítése a beteg laboratóriumi dokumentációjában is. A beteg és a donor antigénjeinek és antitestjeinek jelenléte és mennyisége határozza meg a készítmény vércsoportját. A vércsoport szerológiai vizsgálatok mellett a klinikusokkal történõ konzultáció alapján a klinikai állapot és az aktuális immunhematológiai státusz dönti el, mikor adunk a recipiens saját vércsoportjával és a donorral is kompatibilis, és mikor donor típusú vért. Milyen vizsgálatok alapján és mikor mondhatjuk ki, hogy megtörtént a vércsoportváltás? Számos kérdés merül fel a transzfuziológusban, fõleg minor-major inkompatibilitás esetén (11). Ebben az esetben két, sõt a transzfundált „O” sejtekkel együtt három sejtpopuláció is meghatározható egymás mellett a keringésben, melyet tovább bonyolít az esetlegesen kimutatható saját és donor eredetû antitestek jelenléte is. Míg a klinikus a betegágy melletti vizsgáló módszereivel többnyire csak kevert mezõs reakciót érzékel (ha érzékel), a laboratóriumban érzékenyített, különféle mikrotechnikai eljárásokkal, enzimkezeléssel, AHG módszerrel kombinált vizsgálatok széles skálája alkalmazható vizsgáló módszerként. A transzplantáció során, illetve a készítményekkel passzívan ellenanyag termelõ B-lymphocyták kerülhetnek a beteg szervezetébe, melyek proliferációja kimutatható változást okoz az ABO antitest mennyiségében (7). Az ABO inkompatibilis transzfúziók egyes típusaiban adott transzfúziók abszolút száma helyett informatívabb a testfelületre (m2-re) vetített adatok említése, mint azt az irodalomban alkalmazzák (9,12). Összehasonlító elemzés átlagértékei mellett indokolt a szélsõ értékeket is megadni, mert egyénenként, a klinikai állapot függvényében, és nem is mindig az immunológiai/ vércsoport szerológiai háttér következtében változik a transzfúzió mennyisége. Tanulmányunkban csak a

50

2009-2.p65

50

2009.12.19., 11:04



4. Jakab J., Barta A., Pálóczi K. et al.: Pure red cell aplasia (PRCA) ABO major inkompatibilis trasnzplantáció után – az ABO-inkompatibilitás okozta szövõdmények MHTT XIX. Kongresszusa 2003. Debrecen Magyar Belorvosi Archivum LVI. évfolyam 1/2003 5. Lapierre Y., Rigal D., Adam D. et al.: The gel test: a new way to detect red cell antigen-antibody reactions. Transfusion, 30 109-113, 1990 6. Lee J.H., Choi S.J. et al.: Changes of isoagglutinin titres after ABO- incompatible allogenic stem cell transplantation. Br. J. Hematol., 120, 702-710, 2003 7. Mielcarek M., Leisenring W., Torok-Storb B.et al.: Graftversus- host disease and donor directed hemagglutinin titers after ABO mismatched related and unrelated marrow allografts: evidence for a graft-versusplasma cell effect. Blood, 96 1150-1156, 2000 8. Rabitsch W., Knöbl P., Prinz E. et al.: Prolonged red cell aplasia after major ABO-incompatible allogenic hematopoetic stem cell transplantation: removal of persisting isohemagglutinins with Ig-Therasorb® immunoadsorption. Bone Mar. Transplantation, 32, 1015-1019, 2003 9. Raimondi R., Soli M., Lamparelli T.et al.: ABO incompatible bone marrow transplantation: a GITMO survey of current practice in Italy and comparison with the literature. Bone Mar. Transpl., 34, 321-329, 2004 10. Rowley S.D., Liang P.S., Ulz L.: Transplantation of ABO-incompatible bone marrow and peripherial blood stem cell components. Bone Mar. Transpl., 26, 749-757, 2000 11. Stussi G., Muntwyler J., Passweg J.R. et al.: Consequences of ABO incompatibility in allogenic stem cell transplantation . Bone Mar. Transpl., 30, 87-93, 2002 12. Tasaki T., Satoh S., Gotoh K.et al.: Transfusion related problems following major ABO-incompatible bone marrow transplantation. Transf. Apher. Sci., 28, 155161, 2003

transzplantáció körüli idõintervallum eseményeire voltunk tekintettel, mivel a betegek nagy részét csak ekkor kezelték a GYEK-ben, így ebben az idõszakban volt lehetõségünk a vércsoport szerológiai és transzfúziós követésre. A transzplantáció elõtti és utáni vizsgálatok, transzfúziók már a lakóhely szerinti intézet végezte. Az OVSZ-ben bevezetett új számítógépes rendszer már lehetõvé teszi a beteg követését az elsõ transzfúziós eseménytõl kezdve. Pontosan visszakövethetõk a változások az immunhematológiai státuszban, pl. a vércsoportváltás, ABO és egyéb rendszerbeli antitestek jelenléte, titere, a kapott transzfúziók vércsoportja, mennyisége, minõsége, típusa, az esetleges retranszplantációk más központban. Minden vizsgálati eredmény azonban csak a klinikai kép és a klinikai laboratóriumi paraméterekkel összefüggésben adnak informatív eredményeket. Mindez nem nélkülözheti a klinikus és a transzfuziológus állandó, napi konzultációját, a különbözõ szakterületek egyenrangú, partneri viszonyát. Irodalomjegyzék

1. Bolan C.D.., Leitman S.F.., Griffith L.M. et al.: Delayed donor red cell chimerism and pure red cell aplasia following major ABO incompatible nonmyeloablative hematopoetic stem cell transplantation. Blood, 98, 1687-1694, 2001 2. Borka P., Jakab J., Hidvégi M. et al.: A minor ABO-inkompatibilitás klinikai jelentõsége vesetranszplantált betegeknél. MHTT XIX. Kongresszusa 2003. Debrecen Magyar Belorvosi Archivum LVI. évfolyam 1/2003 3. Bussel A., Reviron J., Schenmetzler C. et al.: Use of hemapheresis techniques int he management of major ABO incompatible bone marrow transplantation. Prog. Clin. Biol. Res., 337, 107-113, 1990

51

2009-2.p65

51

2009.12.19., 11:04


★

★

Békés, boldog

★

★

★

Karácsonyi Ünnepeket

★

és sikeres Új Esztendõt kíván a Szerkesztõség és a Kiadó ★

★

★

★

★

Tisztelt Olvasóink! A Focus Medicinae 2009/4. számát 2010 februárjáig pótoljuk.

52

2009-2.p65

52

★

2009.12.19., 11:04

Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

Recommend Documents