Schouderletsels (Dr. W.J. Willems, Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam) Schouderklachten vormen een steeds groter aandeel van de klachten van het bewegingsapparaat. Deels wordt dit veroorzaakt door steeds meer eenzijdige belasting van de schouder bij het werk of de hobby, een andere oorzaak is de toenemende belangstelling voor schouderbelastende sporten. Bij ongeveer 10% van alle sportblessures is de schouder betrokken. Het betreft enerzijds direct inwerkende traumata met luxaties (het uit de kom schieten van een gewricht) of botbreuken als gevolg, anderzijds chronische overbelasting, waardoor kleine letsels van kapsel, spieren of pezen optreden. De pezen van de rotator-cuff-spieren, dat zijn de 4 spieren direct rondom de schouderkop en van de lange biceps (figuur 2, figuur 3) hebben het meest te lijden van overbelasting, evenals het kapsel van het glenohumerale gewricht (gewricht tussen de kop van de bovenarm en de kom in het schouderblad) en in mindere mate dat van het acromioclaviculaire gewricht (gewricht tussen sleutelbeen en schouderblad).
Anatomie De kop en kom van de schouder dragen door hun vorm weinig bij aan de stabiliteit van het glenohumerale gewricht (tussen kop en kom), hetgeen verklaart waarom dit gewricht het minst stabiele gewricht in het lichaam is. In wisselende mate zijn de volgende structuren belangrijk voor de stabiliteit van het glenohumerale gewricht: Het labrum, dat is de bindweefselrand rondom het kommetje (glenoid, figuur 1), waardoor het glenoid iets dieper wordt. Het kapsel met aan de voorzijde een aantal ligamenten (zie figuur 1) die bijdragen aan de stabiliteit. Vooral het lig. glenohumerale inferior speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van de instabiliteit aan de voorkant (anterieure instabiliteit) tijdens abductie (heffen van de arm ) en exorotatie (naar buiten draaien van de arm) (de 'cocking'-fase van het werpen). De pezen van de rotator-cuff-spieren (rotatorenmanchet, zie figuur 2): - musculus supraspinatus - musculus infraspinatus - musculus subscapularis - musculus teres minor Deze spieren hebben naast hun stabiliserende functie ook een primair sturende rol van de kop ten opzichte van de kom ('prime movers'). Bij allerlei repeterende en belastende bewegingen kunnen deze spieren/pezen overbelast raken. Het schouderblad (de scapula), de stand van het schouderblad bepaalt de positie van het gewrichtsvlak tussen kop en kom in de ruimte. Bij aandoeningen van het schouderblad kan er een verkeerd bewegingspatroon van het schouderblad ontstaan met daaraan gerelateerde klachten.
Het acromioclaviculaire gewricht is het enige gewricht tussen sleutelbeen (clavicula) en het schouderblad (scapula). Het kapsel tussen sleutelbeen en schouderblad zorgt vooral voor voor/achterwaartse stabiliteit van dit gewricht, terwijl de banden tussen tussen de processus coracoideus (uitsteeksel aan de voorzijde van het schouderblad) en het sleutelbeen vooral verplaatsing van het sleutelbeen naar boven voorkomen. Het sleutelbeen beweegt bij heffen van de arm mee en draait daarbij ook in geringe mate (20 graden).
Instabiliteit Glenohumerale Gewricht (tussen kop en kom) Klachten en ongevalmechanisme Er moet onderscheid worden gemaakt tussen de begrippen laxiteit en instabiliteit. Van laxiteit spreken we als er een ruime beweeglijkheid van het schoudergewricht wordt gevonden zonder symptomen; meestal is dit dubbelzijdig. Van instabiliteit spreken we als er een ruime of abnormale (wat is normaal?) beweeglijkheid in het schoudergewricht is met daarbij' symptomen van pijn of onzekerheid. Meestal is dit enkelzijdig.
Instabiliteit naar voren (anterieureinstabiliteit) Bij een direct inwerkend trauma met als gevolg het uit de kom schieten van de kop naar voren (een ventrale luxatie van het glenohumerale gewricht), bv. een val op een uitgestrekte arm ,of een geforceerde beweging met de arm 90° geheven (elleboog op schouderhoogte) en maximaal naar buiten gedraaid kunnen meerdere structuren beschadigd raken: meestal scheurt de bindweefsel rand (labrum) los van de voorzijde van het kommetje (glenoid), soms ontstaat er ook een scheur of overrekking van het kapsel aan de voorzijde van het gewricht. Verreweg de meeste luxaties komen aan de voorkant van het gewricht voor (85%). Naast luxaties treden ook subluxaties (geringe verschuiving van twee gewrichtsoppervlakken t.o.v. elkaar, of een niet volledig uit de kom schieten van het gewricht) op, welke omschreven kunnen worden als abnormale verplaatsingen van de kop ten opzichte van de kom zonder dat de kop volledig buiten de rand van het glenoid terechtkomt. Bij een luxatie is vaak een repositie (terugzetten van de kop in de kom) met hulp van een ander persoon nodig, bij een subluxatie schiet de kop van de bovenarm vanzelf terug in de kom. Deze subluxaties ontstaan nogal eens als gevolg van eenzijdige overbelasting bij een normaal functionerend gewricht. Door bijvoorbeeld frequent repeterende extreme abductie- en exorotatiebewegingen (maximaal heffen en naar buiten draaien), zoals bij het serveren bij tennis, het werpen bij basketbal, enzovoorts, ontstaat er geleidelijke rek van het kapsel aan de voorzijde, waardoor de kop meer neiging vertoont om naar voren te schuiven (translatie). Door dit "overrijden" van de kop over de komrand kunnen op den duur ook letsels aan het labrum ontstaan, met uiteindelijk een echte subluxatie als gevolg. Overigens treedt dit fenomeen frequenter op bij schouders met een te ruim bandapparaat (hyperlaxititeit). Een ander letsel is de SLAP (superior labrum anterior and posterior) laesie. Dit is een afscheuring van het labrum (bindweefsel rand) aan de bovenkant van de kom (glenoid), daar waar de pees van de biceps spier, die onder andere de onderarm buigt, begint. Het labrum kan ter plaatse van de kom afscheuren al of niet in combinatie met een afscheuring van de aanhechting van de bicepspees. Dit letsel komt soms voor in combinatie met een arm die aan de voorkant uit de kom schiet, soms ontstaat een SLAP -laesie na een val op de uitgestrekte arm, waarbij de kop van de bovenarm met kracht tegen de pees van de biceps aankomt, waardoor deze pees met het bovenste deel van het labrum afscheurt.
Instabiliteit naar achteren (Posterieure instabiliteit) Ook aan de achterzijde komen de bovengenoemde fenomenen voor. Door chronische overbelasting van het kapsel aan de achterzijde, zoals dat wordt gezien bij de laatste fase ('follow-through') van het werpen treedt er rek op van het kapsel met als mogelijk gevolg een subluxatie naar achteren. Een val op de uitgestrekte arm, waarbij de kracht naar achteren is gericht, kan een achterste (sub)luxatie veroorzaken. De symptomen zijn soms moeilijk te duiden en lijken vaak op inklemmings-verschijnselen.
Diagnostiek Instabiliteit De anamnese (voorgeschiedenis van een ongeval) is erg belangrijk: de aard van het ongeval of chronische overbelasting kan iets zeggen over de locatie van het probleem. Daarnaast is fysisch-diagnostisch onderzoek van groot belang. De houding wordt eerst bekeken: Is er een lax bandapparaat dat zich uit in bijvoorbeeld een ingezakte houding, overstrekbare gewrichten (elleboog, duim, knie)? Hoe is de stand van het schouderblad (scapula)? Is de omvang van spieren rondom de schouder afgenomen (atrofie), vooral van de infraspinatus spier of de deltoideus spier? Palpatie (betasten) van het schoudergewricht levert soms pijn op over de voorzijde bij (recente) voorste instabiliteit en over de achterzijde (achterste instabiliteit). Van groter belang is het stabiliteitsonderzoek. Bij voorkeur vindt dit plaats in zittende houding. Hoeveel is de versterkte beweging (translatie) van de schouder naar voren en naar achteren? (dit vooral vergeleken met de andere zijde). Het is handig daarbij te meten hoever de kop uit de kom is te verplaatsen en dat uit te drukken in percentages: 25%, 50%, 75% en 100% (volledig te luxeren). Hoever is de schouder naar beneden te verplaatsen (sulcus sign). Dit fenomeen (sulcus sign) komt vaak voor bij laxe schouders. Als de schouder zowel naar voren als naar achteren en naar beneden ruim is te verplaatsen, spreken we van een multidirectionele laxiteit (laxiteit in meerdere richtingen).
Vervolgens worden de typische instabiliteitstesten gedaan. Bij een voorste instabiliteit is het voorste 'apprehensionfenomeen' opwekbaar: bij 90° zijwaartse geheven arm, die maximaal naar buiten is gedraaid geeft de patiënt aan dit een onprettig gevoel te vinden alsof de schouder uit de kom gaat; hij toont een afwerend gebaar. Alleen pijn bij deze test is niet bewijzend voor instabiliteit, omdat bij aandoeningen van de rotator cuff deze test ook pijnlijk kan zijn. Een extra test bij voorste instabiliteit is de relocatie test. Deze wordt bij voorkeur liggend uitgevoerd. Wederom wordt de arm 90° zijwaarts geheven en maximaal naar buiten gedraaid, waarbij de onderzoeker met de andere arm de bovenarm van de patiënt naar achteren drukt. Door dit naar achteren drukken van de bovenarm kan de kop ondanks het maximaal naar buiten draaien van de arm niet uit de kom worden verplaatst: het 'apprehension'-fenomeen is verdwenen. Voor de achterste instabiliteit zijn er twee testen 1.
2.
De 'jerk'-test. Met de arm 90° voorwaarts geheven en de onderarm horizontaal wordt de arm naar de romp bewogen. Daarbij subluxeert de schouder naar achteren. Door vervolgens de arm van de romp af te bewegen, schiet de arm terug in de kom. De achterste stresstest. De arm wordt weer 90° voorwaarts geheven met de onderarm horizontaal. Dan wordt op de elleboog druk uitgeoefend naar achteren. Bij een achterste instabiliteit wordt dan het hierboven beschreven apprehension-fenomeen door de patiënt gevoeld (gevoel alsof de arm uit de kom gaat).
Er is bij de schouder meestal sprake van een unidirectionele (één richting) instabiliteit, soms op basis van een multidirectionele (meerdere richtingen) laxiteit; zelden is er sprake van een multidirectionele instabiliteit.
Aanvullende diagnostiek Standaard röntgenfoto's hebben alleen zin om mogelijke afwijkingen m.b.t. het bot (benig) aan de kop en kom aan te tonen na een doorgemaakte luxatie. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de de Hill-Sachslaesie, dit is een indeuking van de kop of bij een benige Bankart laesie, als een stukje bot van de voorrrand van de kom is afgebroken na een luxatie. Afwijkingen aan kapsel of labrum kunnen beter met een computer scan met contrast in het gewricht of een MRI (magneetvelden scan) met contrast worden aangetoond. Bij twijfel over eventuele afwijkingen kan het nodig zijn om een artroscopie (kijkoperatie) uit te voeren om te zien of er afwijking zijn in het gewricht voordat eventueel een operatie wordt uitgevoerd. Dit onderzoek is zeer betrouwbaar, omdat zowel het gewricht als de ruimte buiten het gewricht rondom de cuff spieren volledig kan worden bekeken.
Therapie Na zich herhalende voorste luxaties of subluxaties heeft fysiotherapie in het algemeen weinig zin en komt de patiënt in aanmerking voor een operatie om de stabiliteit te herstellen. Bij geringe instabiliteit op basis van hyperlaxiteit of chronische overbelasting is conservatieve behandeling als eerste behandeling aangewezen. Trainen van de spieren rondom de schouder en ook de spieren rondom het schouderblad zijn, naast eventueel houdingsoefeningen, de belangrijkste en meest voor de hand liggende oefenprogramma's. Als deze oefenprogramma's geen effect hebben, dan is verder onderzoek nodig om te zien of er toch afwijkingen in het gewricht bestaan. Bij achterste (sub)luxaties is conservatieve behandeling ook de eerste keus. Bij falen van deze behandeling kan ook een operatie noodzakelijk zijn.
Inklemming van de rotator cuff Klachten en ongevalsmechanisme In het gebied tussen het acromion (dak van het schouderblad) en de kop van de bovenarm functioneren de rotator-cuffspieren met hun pezen (figuur 1, figuur 3). Deze kunnen door inklemming tussen beide genoemde benige structuren geïrriteerd raken met als gevolg een ontstekingsreactie van de pezen (de zogenaamde tendinitis). De oorzaak van de ontsteking ligt buiten de pezen. De pezen kunnen ook door overbelasting geïrriteerd raken (te vergelijken met bijvoorbeeld de achillespeesontsteking na overbelasting); in dit geval ligt de oorzaak in de pees zelf. In beide gevallen kunnen ook ontstekingsreacties ontstaan in de slijmbeurs (bursa) tussen acromion en kop van de bovenarm (slijmbeurs ontsteking, de zogenaamde bursitis); soms ontstaat er door de ontsteking in de pezen kalkvorming, we spreken dan van tendinitis calcarea; het kalk zit altijd in de pezen; de pees wordt daardoor ook dikker en geeft ook om die reden nog extra inklemming. Soms barst zo'n kalk ophoping open en het kalk komt dan in de slijmbeurs, wat een vrij acute hevige pijn kan veroorzaken. De pees van de supraspinatus spier (figuur 2) is meestal als eerste en enige aangedaan, omdat deze bij de meeste bewegingen ingeklemd kan raken tussen acromion en schouderkop. In sommige gevallen, vooral bij ouderen, kan er bij een langdurige ontsteking een scheur in de pezen ontstaan, de rotator-cuff-ruptuur. In alle gevallen waarbij we spreken van inklemming van een pees wordt ook wel de engelse term impingement gebruikt. Er kan sprake zijn van een primair of secundair impingement.
Primaire impingement (inklemming) Primaire impingement betekent dat er een directe, meestal benige oorzaak is van de inklemming van de pezen. Er ontstaat door bijvoorbeeld een vormafwijking van het acromion een relatief nauwe ruimte tussen acromion en humeruskop; vooral tijdens het heffen van de arm tussen 70° en 120° treedt er vernauwing op en als gevolg daarvan inklemming van de supraspinatuspees. Hoewel deze anatomische variant met relatief weinig ruimte tussen acromion en kop van de bovenarm (humeruskop) al op jongere leeftijd kan bestaan, treedt deze vorm van inklemming meestal pas op na het 35e-40e levensjaar, zelden op jongere leeftijd.
Secundaire impingement Deze vorm komt veel vaker voor bij de jongere patient met name bij degene die veel aan schoudersporten doet. Er zijn verschillende oorzaken voor deze inklemming mogelijk, welke alle het fenomeen veroorzaken dat de kop relatief naar voren en boven verplaatst wordt ten opzichte van de kom. Daardoor schuift tijdens het heffen van de arm de schouderkop voor het grootste deel onder het ligamentum coraco-acromiale, het bandje tussen acromion en coracoid (figuur 1). Aangezien de ruimte hier kleiner is, ontstaan klachten van inklemming. De volgende aandoeningen kunnen deze klachten veroorzaken: Bij een geringe instabiliteit, of door een overmatige rek van het kapsel aan de voorkant bij overbelasting of door een afscheuring van het labrum van de rand van de kom(glenoid) kan de kop naar voren verschuiven (transleren). Deze versterkte translatie zal nog eerder ontstaan bij een hyperlaxiteit (te ruim kapsel) van de schouder. Bij eenzijdige overbelasting van de cuff kan er eveneens een relatief te sterke verplaatsing van de kop naar voren ontstaan. Bij werpen of vergelijkbare sporten worden de spieren die de arm naar binnen draaien (endorotatoren) sterker dan de spieren die de arm naar buiten draaien (exorotatoren). Vaak ontstaat er als gevolg hiervan een te strak kapsel aan de achterkant van het gewricht, zich uitend in een beperking van het naar binnen draaien (endorotatiebeperking). Deze aandoening geeft eveneens aanleiding tot verplaatsing van de kop naar voren, waardoor tijdens het heffen van de arm inklemming ontstaat. Tenslotte kunnen standsafwijkingen van het schouderblad eveneens inklemmingsklachten veroorzaken. Bij bijvoorbeeld een versterkte kromming van de wervelkolom op borstniveau naar achteren toe (thoracale kyfose) door de ziekte van Scheuermann of een insufficiënte houding op basis van hyperlaxiteit zal het schouderblad nogal naar voren gericht staan. Als de arm in deze stand geheven wordt, treedt er eveneens een secundaire inklemming van de cuff op.
Bicepspeestendinitis Bicepspeestendinitis treedt meestal op in combinatie met een irritatie van de rotator cuff. Zelden komt deze aandoening geïsoleerd voor, dit is dan na overbelasting van de biceps spier, bij bijvoorbeeld werpsporten. In extreme gevallen leidt de overbelasting tot een afscheuring van de lange bicepspees.
Diagnostiek De klachten ontstaan vaak geleidelijk, meestal toenemend bij schouderbewegingen boven het hoofd. Er is al vrij snel nachtelijke pijn bij het slapen op de aangedane zijde. Bij klachten van inklemming, primair of secundair wordt vage pijn aangegeven onder het acromion, vaak uitstralend naar de bovenarm. De actieve beweeglijkheid is vaak wat beperkt; heel typisch voor de supraspinatus (figuur 2) irritatie is de pijnlijke boog, dat wil zeggen, bij het heffen van de arm wordt vanaf ong. 70° tot 120° pijn aangegeven. Bij een langer bestaande inklemming door een irritatie van de supraspinatus kan er atrofie (dunner worden) van de supraspinatus en soms infraspinatus ontstaan. De atrofie van deze spieren is zichtbaar op het schouderblad, dat daardoor wat vlakker wordt. Als na een chronische irritatie de pees van de schouderkop afscheurt (een cuffruptuur) is de kracht van de spier die bij die pees hoort (meestal de supraspinatus) minder, waardoor soms zelfs de arm niet geheven kan worden. Als de scheur langer bestaat nemen vaak andere spieren in de omgeving de functie over, alleen blijft de kracht dan minder. Dit maakt de beslissing om direct een afgescheurde pees terug te hechten wel moeilijker. Meestal wordt er bij diegenen, die de schouder kracht erg nodig hebben voor beroep of sport (dat kan een jonge bouwvakker maar ook een oudere golfer zijn) zo snel mogelijk geopereerd. In de andere gevallen wordt afgewacht wat er uiteindelijk, na fysiotherapie, aan functie overblijft, voordat tot operatie wordt besloten. Bij de secundaire inklemming is een hulpmiddel om een eenzijdige overbelasting van de spieren die direct rondom de schouder liggen (de rotator cuff spieren) te onderzoeken een z.g. isokinetische meting van de kracht van de endorotatoren (spieren die de arm naar binnen draaien) en de exorotatoren (spieren die de arm naar buiten draaien) en dan vooral van de verhouding tussen deze twee spiergroepen, en die te vergelijken met de andere, gezonde, schouder.
Aanvullende diagnostiek Een gewone röntgenfoto kan zinvol zijn om te zien of er zich bij een chronische irritatie kalk gevormd heeft in de pezen van de rotator cuff. Bij verdenking op een irritatie van de cuffpezen kan een echogram (onderzoek met behulp van geluidsgolven) zinvol zijn: dit kan vocht in de pezen aantonen. Bij een gedeeltelijke of volledige scheur van de cuff (meestal de supraspinatus spier) kan een echogram deze scheur aantonen. Een artrogram (contrastfoto) kan een volledige scheur aantonen evenals een gedeeltelijke scheur aan de onderzijde van de cuff. De mooiste methode om de kwaliteit van de rotator cuff spieren alswel de scheuren in de pezen, die bij deze spieren horen te beoordelen is de MRI (magneetvelden scan) met contrast in het gewricht. Met behulp van de artroscoop (kijkoperatie) kan het meest betrouwbaar een gedeeltelijke (partiële) scheur aan zowel boven- als onderzijde worden aangetoond. Tevens kan met de artroscoop de uitbreiding van een volledige scheur het beste worden aangetoond. Bij pijn door een inklemming is het zinvol om eerst pijnstillers te geven; daarnaast is oefenen belangrijk; meestal gebeurt dit onder leiding van de fysiotherapeut, maar de meeste oefeningen kan de patiënt zelf doen: het gaat dan om passieve oefeningen: de arm moet worden bewogen zonder dat de cuff spieren zelf actief aangespannen worden. De meest zinvolle oefening is een stok of bezemsteel in beide handen nemen; de gezonde arm beweegt de stok voor het lichaam heen en weer, terwijl de arm met de aangedane schouder alleen maar de stok vast houdt, waardoor de schouder aan die kant passief wordt bewogen. Een andere oefening is een touw over een deur heen slaan; de gezonde en zieke hand houden beide einden van het touw vast. De gezonde hand trekt het ene eind van het touw naar beneden terwijl de zieke kant het touw vasthoudt en daardoor passief naar boven wordt bewogen; vervolgens laat de patiënt de zieke arm zakken en vervolgens trekt de gezonde arm het touw weer naar beneden Als pijnstillers en passieve oefeningen niet meer helpen kan het zinvol zijn, bij hevige pijn om een injectie in de slijmbeurs te geven. Deze injectie bevat meestal een pijnstiller en een ontstekingsremmer (corticosteroid). Deze injecties kunnen tot maximaal drie keer gegeven worden; meer injecties met corticosteroiden kunnen een slecht effect op de pezen hebben, waardoor deze eerder scheuren. Als deze injecties ook niet helpen, dan is het zinvol om te onderzoeken of misschien niet toch de pezen zijn gescheurd. Verder onderzoek met een echo of MRI is dan zinvol; als de pezen intact zijn en de pijn blijft bestaan, dan heft het soms zin om meer ruimte te maken voor de pezen door een stukje van de onderkant van het acromion af te halen, de zgn. acromion resectie of acromion plastiek. Als de pezen zijn gescheurd wordt in het algemeen besloten deze te hechten; Als de patiënt een goede schouderfunctie heeft en hij/zij de kracht van de schouder niet nodig heeft, dan wordt afgezien van het hechten van de pezen.
Het acromiolaviculaire (ac) gewricht Klachten en ongevalmechanisme Het betreft het gewricht tussen het sleutelbeen en schouderblad, boven op de schouder. Dit gewricht is nogal eens onderhevig aan ongevallen: door een val kan dit gewricht uit zijn (kleine) kom schieten, waardoor een luxatie ontstaat. Dat is te zien door een hoogstand van het sleutelbeen. Bij geringe instabiliteit wordt gekozen voor een afwachtende houding; bij een forse instabiliteit wordt soms gekozen voor een operatieve behandeling, vooral als dit gewricht belangrijke is voor beroep of hobby. Door chronische overbelasting kunnen ook letsels aan dit gewricht ontstaan en dan vooral aan de discus (kraakbeen schijfje) tussen clavicula en acromion met secundair een slijtage van dit gewricht. Deze artrose kan veel pijn geven vooral bij heffen van de arm. Vooral gewichtheffers en zwemmers hebben last van deze blessure.
Diagnostiek Bij de acute AC-luxatie moet op abnormale beweeglijkheid van dit gewricht worden gelet. Bij een chronische overbelasting met beginnende artrose kan de gewone röntgenfoto normaal zijn en is de nucleaire scan (met behulp van technetium) soms een hulpmiddel om vroegtijdig een goede diagnose te stellen. Bij uitgesproken artrose is de gewone röntgenfoto voldoende.
Therapie Bij chronische overbelasting is rust en een aangepast oefenprogramma aangewezen. Het heeft zin om volledig heffen van de arm te voorkomen. Injecties (in eerste instantie alleen met een lokaal verdovend middel, bij een goed effect daarvan een combinatie van lokale verdoving en een corticosteroïd) zijn soms zinvol, echter meestal maar met tijdelijk effect. Bij artrose van het A-C gewricht kan het verwijderen van een klein deel van het sleutelbeen bij het gewricht (een laterale clavicularesectie) zijn aangewezen; een volledige belasting van dit gewricht is na een dergelijke ingreep echter zelden mogelijk.
