Onze Lieve Wetenschap is het wetenschapsblad van het onze lieve vrouwe gasthuis te amsterdam jaargang 8 nummer 1 maart 2015

Onze lieve

Wetenschap O n z e L i e v e W e t e n s c h a p i s h e t w e t e n s c h a p s b l a d va n h e t o n z e l i e v e v r o u w e g a s t h u i s t e a m s t e r d a m | j a a r g a n g 8 | n u m m e r 1 | m a a r t 2 0 1 5

Intensivist Peter van der Voort Benoemd tot hoogleraar Healthcare

Epidemiologica

Het belang van privacy in onderzoek

Abstract

Wat is het effect van bariatrische chirurgie op knieklachten bij overgewicht?

Petrus Camper

Veelzijdig wetenschapper: beroemd, verguisd en vooral verkeerd begrepen

Onze lieve wetenschap, maart 2015 | 1

inhoud

4

9

Genees- en natuurkundige met een brede interesse. Beroemd, verguisd en vooral verkeerd begrepen is zijn onderzoek naar de gelaatshoek, waarmee hij verschillen aantoonde tussen verschillende typen mensen. Zelf zag hij deze verschillen als onbetekenende variaties. Voor anderen vormden ze echter, ver na zijn dood, de basis voor theorieën rond de superioriteit van de blanke Europeaan.

In 2014 verdedigden weer heel wat medewerkers van ons ziekenhuis hun proefschrift. In dit kwartet komen vier van hen aan het woord; twee onderzoekers die vanuit het OLVG promoveerden en twee vanuit het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis.

Petrus Camper 1722–1789

Kwartet onderzoekers

Een man van 32 jaar meldt zich op de Spoedeisende Hulp. Hij heeft net een lange vliegreis achter de rug en sindsdien pijn op de borst. De man heeft geen cardiale voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie. Pols en bloeddruk zijn normaal en het ECG vertoont geen afwijkingen. Wegens verdenking op een longembolie krijgt hij met spoed een CT-thorax. Daarop wordt een verdikte slokdarm gezien zonder aanwijzingen voor longembolieën. Er wordt besloten een gastroscopie te doen wat dit beeld oplevert. Wat is hier aan de hand?

Te zien is een luchtbel in de slokdarm veroorzaakt door een fistel vanuit de slokdarm naar het mediastinum. Bij aanvullend onderzoek wordt geen verbinding met de trachea of de luchtwegen gevonden. De patiënt krijgt een cocktail van antibiotica, maagzuurremmers en een maagsonde. Door middel van biopten van de slokdarm vinden we de onderliggende oorzaak: een eosinofiele oesophagitis. De oorzaak van deze aandoening is eigenlijk niet goed bekend. De klachten kunnen variëren van pijn achter het borstbeen, zuurbranden, passageklachten en een (spontane) slokdarmperforatie. Dat laatste is zeldzaam, maar dat had deze patiënt dus.

ANTWOORD

Cover: Petrus Camper door Josef de Groot (1850), Universiteitsmuseum Groningen

fotovr aag

2 | Onze lieve wetenschap, maart 2015

r edact ioneel Wat is wijsheid?

14

Critically Appraised Topic Kunnen vrouwen met cosmetische siliconen borstprothesen in de normale populatie gescreend worden, of is er een indicatie voor screening buiten het reguliere bevolkingsonderzoek borstkanker? Dit zocht radioloog in opleiding Maud Hegeman op systematische wijze uit.

En ver der 6 Intensivist Peter van der Voort benoemd tot hoogleraar Healthcare 8 Abstract: Het effect van bariatrische chirurgie op knieklachten 16 Een kijkje in de agenda van de wetenschapscommissie 18 Epidemiologica: Bescherming van persoonsgegevens in onderzoek, hoe belangrijk is dat? 20 OLVG doet mee aan eerste flashmob-onderzoek op Nederlandse bodem 21 Abstract: Is het gebruik van HES tijdens hartchirurgie veilig of niet? 22 Perifeer pieken: MDL-arts Jeroen Jansen over een nieuwe database voor colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn 23 Statistieken 24 Korte berichten

Je kent het wel, je hebt een feestje waarvoor je ‘iets’ moet maken: een wijnetiket, een A4’tje. En dat je dan denkt: “Help!”. Dat dacht ik laatst ook toen mij werd gevraagd een wijze spreuk op een tegeltje te schrijven. Dan blijkt opeens dat je eigenlijk helemaal niet zo wijs bent. Maar gelukkig is er Google en stuitte ik op deze spreuk van niemand minder dan Albert Einstein: ‘De meest fundamentele ideeën van de wetenschap zijn in wezen eenvoudig en kunnen in de regel worden uitgedrukt in een taal die voor iedereen begrijpelijk is’. Voor het tegeltje waren deze wijze woorden niet geschikt, maar als eindredacteur van dit blad maakte mijn hart een sprongetje. Voor mij is dit namelijk precies waar het in Onze Lieve Wetenschap om draait: de wetenschappelijke prestaties van onze medewerkers toegankelijk maken voor een breed publiek door het op een relatief eenvoudige wijze te presenteren. Volgens mij opent begrijpelijke taal deuren voor ideeën en bevordert het de samenwerking, waardoor je met z’n allen verder komt. In deze editie komt het onderwerp samenwerking op verschillende plekken terug. Neem bijvoorbeeld de database die de afdeling MDL met zes andere ziekenhuizen aan het bouwen is voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. En het flashmob-onderzoek waarbij 38 ziekenhuizen tegelijk op één dag data verzamelden. Of OLVG-intensivist Peter van der Voort die een kruisbestuiving tussen academie en praktijk nastreeft met zijn benoeming tot hoogleraar Healthcare. En natuurlijk de samenwerking tussen het OLVG en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis die tot uitdrukking komt in het kwartet onderzoekers en het gezamenlijk beleidsplan wetenschap dat in de Wetenschapscommissie hoog op de agenda staat. Vooruitgang = ideeën x samenwerking2. Of draaf ik nu een beetje door in mijn enthousiasme? Judith Vocking Eindredacteur

Onze lieve wetenschap, maart 2015 | 3

Petr us Camper 1722–1789

Petrus Cam maar verk C

Petrus Camper, Johann Friedrich August Tischbein, 1788, Universiteitsmuseum Groningen

Het OLVG grenst aan een buurt met straten die namen dragen van beroemde geneeskundigen en natuurkundigen van weleer. Petrus Camper is één van hen. Zijn reputatie heeft opmerkelijk tegenstrijdige kanten: volgens sommigen onderbouwde zijn onderzoek het raciale denken, anderen zien in hem juist een vroege pleitbezorger voor de afschaffing van de slavernij. Bert Berenschot


ampers vader was predikant en verbleef voor Petrus’ geboorte in Nederlands-Indië. Terug in Nederland ging hij in Leiden wonen. Zijn welgesteldheid en netwerk in wetenschappelijke kringen maakten het mogelijk dat zijn zoon talenten en interesses ruim kon ontwikkelen. De jonge Petrus was breed georiënteerd met interesse voor architectuur, tekenen, meubelmaken en wiskunde, toen hij medicijnen ging studeren bij Boerhaave. Hij studeerde daarnaast natuurkunde bij ‘s Gravesande en verdiepte zich ook in botanie, theologie en filosofie. Goethe roemde hem als ‘ein Meteor von Geist, Wissenschaft, Talent und Tätigkeit’. In 1746 promoveerde hij tweemaal, zowel in de natuurkunde als in de geneeskunde. Korte tijd was hij als arts werkzaam in Leiden, maar de dood van zijn ouders in 1748 maakte voor hem de band met Leiden losser, en hij ging lange tijd op reis door Europa. Tijdens deze reis ontmoette hij veel andere wetenschappers. Zijn tekentalent kon hij kwijt in het illustreren van een bekend Engels handboek van William Smellie voor vroedvrouwen. Onderweg van Parijs naar Genève vernam hij dat hem een leerstoel filosofie werd aangeboden aan de universiteit van Franeker, en even later ook een leerstoel anatomie en heelkunde. In 1755 werd hij hoogleraar anatomie en heelkunde in Amsterdam aan de Athenaeum Illustre in de Agnietenkapel aan de Oudezijds Voorburgwal. Camper betrok een pand aan de Warmoesstaat. Tegelijk werkte hij als praktiserend arts en hielp de armere inwoners gratis. In Amsterdam ontleedde hij in openbare anatomische lessen zo’n vijftig lichamen, die hij van het Binnengasthuis betrok, waaronder een zwarte jongen van 12 jaar. In latere geschriften zou dit nog een belangrijke rol spelen.

Terug naar het noorden Campers vrouw had heimwee naar Friesland. Daarom vestigden ze zich opnieuw in Franeker. In 1763 werd hij in Groningen benoemd tot professor Medicinae Theoreticae, Anatomiae, Chirurgiae et Botanicae. In verband met het botanische aspect was een inaugurele rede over de analogie tussen

mper: veelzijdig keerd begrepen dieren en planten niet zo vreemd. Camper opende de eerste chirurgische polikliniek, deed onderzoek naar pokkenvaccinaties en de bestrijding van runderpest, en hield zich met forensische geneeskunde bezig. In dit verband hield hij enkele befaamde verhandelingen over kindermoord. In 1773 stopt Camper met zijn werk als hoogleraar in Groningen en stortte zich thuis op zijn favoriete onderwerp: de vergelijkende anatomie. Hij richtte zich op skeletten van gewervelden, van mensen en dieren, en zocht naar overeenkomsten. Dieren waar hij beschikking over had waren onder andere vogels, een olifant, een orang-oetan en een neushoorn uit een nabije dierentuin. Daarnaast hield Camper zich in deze periode met de lokale en Friese politiek bezig, was een poosje burgemeester van Workum en Fries afgevaardigde bij de Staten-Generaal in Den Haag. Het overlijden van zijn vrouw maakte dat hij zijn bezigheden onderbrak en een rouwverlichtende reis naar Duitsland en België ondernam.

Gelaatshoek In deze periode schreef hij diverse verhandelingen, gebaseerd op het uitgebreide anatomische onderzoek dat hij deed bij mens en dier. Beroemd, verguisd en vooral verkeerd begrepen is zijn onderzoek naar de gelaatshoek: de hoek die ontstaat als je in het zijaanzicht van de schedel, enerzijds de neuswortel en gehoorgang en anderzijds de voorste snijtanden in de bovenkaak en het meest vooruit gestoken deel van het voorhoofd door denkbeeldige lijnen verbindt. Bij mensen bleek de gelaatshoek 70-80 graden, bij dieren veel kleiner, zoals bijvoorbeeld 58 graden bij de orang-oetan. Camper stelde ook vast dat er verschil was tussen diverse typen mensen. Voor Camper was er van oorsprong een artistieke interesse, hij was immers ook een tekenaar en wilde weten hoe je natuurgetrouw dieren en mensen uit diverse windstreken kon tekenen.

Slavernij De betekenis van de gelaatshoek begon onbedoeld een eigen leven te leiden. Latere onderzoekers,

vooral in de 19e eeuw als de evolutietheorie opgang doet, zagen de gelaatshoekverschillen als overgangen tussen levensvormen, ook tussen dier en mens. De verschillen die tussen Europeanen en mensen van elders waren aangetoond, vormden de basis van theorieën rond hersenvolumes, mate van dierlijkheid en suprematie van de blanke Europeaan. Lange tijd werd dit ook Camper aangerekend door velen die zijn geschriften niet kenden. Daarin klonk namelijk een heel ander geluid. Anatomische verschillen hadden voor hem weinig betekenis, aspecten als huidskleur of gelaatshoek zag hij als onbetekenende variaties. In 1764, na zijn Amsterdamse anatomische lessen, had hij al een publicatie geschreven met de titel ‘Redevoering over den oorsprong en kleur der zwarten’. Daarin schreef hij: “Wij zijn witte Moren, of beter gezegd: wij zijn mensen in ieder opzicht gelijk aan de zwarten, behalve dat onze middelste huidlaag minder gekleurd is”. Variaties waren te verklaren uit leefomstandigheden zoals klimaat en eetgewoonten. Camper verzette zich al vroeg tegen de dehumanisering van de zwarte bevolking die de slavernij legitimeerde. Het zou echter nog een eeuw duren voor Campers bevindingen resulteerden in de afschaffing van de slavernij in 1863.

De ontsnapte apen, August Allebé, 1873. Twee orangoetans bekijken een boek met tekeningen van de gelaatshoek

Bert Berenschot

Onze lieve wetenschap, maart 2015| 5

Intensivist Peter van der Voort Op 12 december sprak OLVG-intensivist Peter van der Voort zijn inaugurele rede uit: Vertrouwen in de zorg. Sinds juni is hij hoogleraar Healthcare aan TIAS School for Business and Society. Daar is hij als academic director verantwoordelijk voor de inhoud en vorm van de masteropleiding Executive Master of Health Administration (MHA) in Utrecht. Daarnaast blijft hij in het OLVG werkzaam als intensivist en opleider. Hij vertelt hoe het zo ver is gekomen en wat hem motiveert. Judith Vocking Wat houdt de opleiding MHA in? “Het is een opleiding voor leidinggevenden en bestuurders in de zorg die een mastertitel willen behalen en hun kennis op een academisch niveau willen brengen. Het programma richt zich op organisatiebeleid en kwaliteitsverbetering. De mensen die de opleiding doen, hebben al een aantal jaren ervaring als leidinggevende in de zorg en doen de opleiding naast hun werk. Ze komen gedurende 16 maanden twee keer per maand bij elkaar, volgen colleges en schrijven wetenschappelijke papers en een afsluitende masterthesis.” In welke zorgsectoren zijn de studenten werkzaam? “In diverse sectoren, zoals: ouderenzorg, thuiszorg, ziekenhuizen en bij zorgverzekeraars. Die diversiteit voegt echt iets toe. Ze horen elkaars verhalen en leren zo van elkaar. Kruisbestuiving is heel belangrijk en is ook waar TIAS naar streeft. TIAS wil bestuurders en leidinggevenden opleiden binnen een maatschappelijke context. Dat kan niet vanuit een puur academische setting. Daar heb je mensen uit de praktijk voor nodig. Dat was voor hen ook de reden om een hoogleraar te zoeken die grotendeels in de praktijk werkt.”


Wat is precies jouw rol in de opleiding? “Ik zorg dat het programma goed in elkaar zit; dat er goede docenten voor de collegezaal staan en dat de stof op niveau is. Zelf geef ik ook een aantal colleges. Daarnaast beoordeel ik de wetenschappelijke papers en ben betrokken bij de masterthesis. Dus eigenlijk begeleid ik de studenten gedurende het hele proces. Ook ben ik betrokken bij HealthLAB, een instantie binnen TIAS waar alle zorggerelateerde activiteiten in zijn ondergebracht. Mijn rol hierbinnen is het opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek.” Welk onderzoek? “Dat zijn we nog vorm aan het geven. Het onderzoek zal zich gaan richten op kwaliteitsverbetering van acute zorg en de effecten van organisatieveranderingen op lokaal, regionaal en nationaal niveau. Verder gaan we kijken naar de samenwerking tussen acute zorgafdelingen. Onder acute zorg verstaan we het traject huisarts, ambulance, spoedeisende hulp en intensive care. Voor de patiënt is het belangrijk dat die zorg continu is; dat ze niet van het ene naar het andere hokje worden geschoven. Daarin valt nog heel wat te verbeteren. Ik denk dat de verbetering van de zorg op dit moment sowieso veel meer moet komen van organisatieveranderingen dan van een nieuw medicijn. Bestuurders en leidinggevenden hebben een belangrijke rol in het organiseren en dus ook in het veranderen van de zorg. Veranderingen die de kwaliteit van zorg verhogen en voor de patiënt direct merkbaar zijn. Dat probeer ik de studenten mee te geven.” Hoe ben je in deze hoogleraarsfunctie terechtgekomen? “Dat is stapje-voor-stapje zo gelopen. Als intensivist ben ik altijd geïnteresseerd geweest in organisatie- en kwaliteitsbeleid en heb verschillende projecten in die richting gedaan. Onder andere vanuit de landelijke vereniging van intensivisten. Dat is opgepakt door de mensen van Tilburg University, waar TIAS aan verbonden is.” Hoe verhouden de werkzaamheden voor OLVG en TIAS zich tot elkaar? “Fysiek ben ik meer in het OLVG, maar eerlijk gezegd beschouw ik het niet als twee losse functies. Ik zie het als twee taakomschrijvingen die ik beide goed wil en moet uitvoeren en die elkaar inspireren.”

hoogleraar Healthcare

Peter van der Voort

Dat klinkt druk. “Dat klopt, maar het geeft ook veel energie. Wat je merkt, is dat de puur academische en theoretische achtergrond bij TIAS de praktijk in het OLVG heel mooi versterkt. Ze vullen elkaar aan en dat stimuleert mij enorm. En dan is drukte een relatief begrip. Als je iets leuk vindt, voelt het niet als een belasting.” Wat levert je hoogleraarschap het OLVG op? “Doordat ik mijn netwerk vergroot, krijgt het OLVG meer bekendheid binnen het veld. Daarnaast zal mijn wetenschappelijke output toenemen. Natuurlijk zal een deel daarvan vanuit TIAS komen, maar het OLVG komt er altijd bij te staan als affiliatie. Bovendien neem ik kennis en ervaring mee naar het OLVG vanuit al die studenten die ik begeleid. En ook de theoretische kennis die ik gaandeweg opdoe, kan ik integreren in de dagelijkse ziekenhuispraktijk. Tot slot streeft het OLVG naar meer hoogleraren binnen de staf, dus wat dat betreft valt mijn benoeming binnen de doelstelling van het ziekenhuis.” En wat maakt de combinatie voor jou persoonlijk zo mooi? “Als persoon vergroot ik mijn kennis en verdiep

ik mijn inzichten. Vanuit de academische setting krijg ik meer zicht op hoe de zorg en zorgorganisaties werken en hoe er invloed uit te oefenen is op structuren en leidinggeven. Daardoor kan ik meer diepgang en inhoud geven aan wat ik doe. Verder ben ik verrast door de overeenkomsten die ik zie tussen het opleiden in het OLVG en aan TIAS in Utrecht. Zowel de arts-assistenten op de IC als de studenten in Utrecht zijn grofweg tussen de 30 en 40 jaar oud. Ze worden allemaal geconfronteerd met zichzelf en kampen met dezelfde problemen. Hoe deel ik mijn tijd in, hoe pas ik de opleiding in in mijn sociale leven met gezin en vrienden? Ik zie ze gedurende de opleiding groeien. Het geeft enorm veel voldoening dat ik daar een bijdrage aan kan leveren.”

‘De verbetering van de zorg moet op dit moment veel meer komen van organisatieveranderingen dan van een nieuw medicijn’ Onze lieve wetenschap, maart 2015| 7

abstr act

Het effect van bariatrische chirurgie op knieklachten bij overgewicht V. Groen1,2, V. van de Graaf1,3, V. Scholtes1, S. Sprague4, B. van Wagensveld3, R. Poolman1

Vincent Groen, arts-onderzoeker OLVG tisch doorzocht op relevante publicaties. Er werd gezocht naar studies waarin de effecten van bariatrische chirurgie, met uitzondering van liposuctie, op knieklachten werden beschreven. Er was geen beperking in studietype.

Resultaten

Vincent Groen

Achtergrond Ernstig overgewicht komt steeds vaker voor; in 30 jaar tijd is de prevalentie meer dan verdubbeld. Als je ernstig overgewicht (obesitas: BMI ≥30kg/m2) hebt, loop je een groter risico op het ontwikkelen van gewrichtsklachten, waaronder slijtage van de knieën. Indien dit leidt tot (invaliderende) pijnklachten en beperkingen, is de geïndiceerde behandeling hiervoor het operatief plaatsen van een totale knieprothese (TKP). Dit is een risicovolle operatie bij deze patiënten, omdat deze vaak gepaard gaat met ernstige complicaties. Indien afvallen niet natuurlijk lukt, kan bariatrische chirurgie (operatie om het gewicht te verminderen, bijvoorbeeld maagband of -verkleining) mogelijk de gewrichtsklachten verminderen, waardoor orthopedisch ingrijpen niet nodig is. Doel van deze studie was om op basis van systematisch literatuuronderzoek te onderzoeken wat de effecten zijn van bariatrische chirurgie op knieklachten bij volwassen met ernstig overgewicht.

Methode

Met een vooraf opgestelde zoekstrategie werden verschillende elektronische databases systema-


In totaal werden 13 studies geïncludeerd, met een totaal aantal van 3.387 patiënten. In alle studies nam het gewicht na de bariatrische chirugie af. Alle studies die de intensiteit van kniepijn, het functioneren van de knie en de mate van knie stijfheid hebben gemeten, vonden hierop een significante verbetering na bariatrische chirurgie. In 73% van de studies verbeterde kniepijn na ba riatrische chirurgie significant (gemeten met verschillende meetinstrumenten). De methodologische kwaliteit van studies was echter matig tot erg laag. Geen van deze studies betrof een gerandomiseerde studie.

Conclusie

Het is aannemelijk dat door bariatrische chirurgie de mate van kniepijn, het functioneren van de knie en de mate van kniestijfheid verbetert. Er is echter behoefte aan studies met een hogere methodologische kwaliteit. Of de permanente gewichtsreductie door deze behandeling de noodzaak voor een TKP kan voorkomen, kan met dit review niet worden beantwoord. Het uitvoeren van een gerandomiseerde studie waarbij bariatrische chirurgie wordt vergeleken met een orthopedische knie-operatie (prothese) zal hier uitspraak over kunnen doen. V.A. Groen et al. Effects of bariatric surgery for knee complaints in (morbidly) obese adult patients: a systematic review. Obes Rev. 2014 Dec 8.

1 Afdeling Orthopedie, Joint Research, OLVG 2 Afdeling Orthopedie, Tergooiziekenhuizen 3 Afdeling Heelkunde, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis 4 Afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, McMaster University (Canada)

Kwartet onderzoekers

In 2014 verdedigden weer heel wat medewerkers van ons ziekenhuis hun proefschrift. In dit kwartet komen vier van hen aan het woord; twee onderzoekers die vanuit het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis promoveerden en twee vanuit het OLVG. Judith Vocking


k war tet onder zoekers benutten. Daarom ben ik op zoek gegaan naar een strategische invulling van het model die toekomstbestendig en maatschappelijk verantwoord is.”

Nadine van der Lee (rechts)

Wat verwacht de samenleving van een specialist; nu en in toekomst? Naam: Nadine van der Lee Functie: Gynaecoloog in opleiding Promotieonderzoek: Tailoring CanMEDS for training in Obstetrics and Gynaecology in the Netherlands Promotoren: prof. dr. F. Scheele, prof. dr. C.P.M. van der Vleuten Copromotor: dr. E.W. Driessen Datum promotie: 3 november 2014 Waarom dit onderzoek? “In Nederland gebruiken we het Canadese CanMEDS-competentiemodel in de medische vervolgopleidingen. In dit model wordt een arts niet alleen opgeleid tot medisch expert, maar is er ook aandacht voor andere competenties, zoals de arts als wetenschapper, communicator, samenwerker, organisator en professional. Iedere beroepsvereniging heeft zijn eigen slag gemaakt met het inpassen van het CanMEDS-model in de opleiding, maar geen van de verenigingen heeft gekeken naar wat de maatschappij verwacht van een specialist en wat de toekomst vereist. De Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) had het idee dat we meer kanten van CanMEDS konden

‘Je wilt voorkomen dat je mensen opleidt voor iets wat ze in de toekomst niet zullen doen’ 10 | Onze lieve wetenschap, maart 2015

Hoe heb je dat aangepakt? “Onder gynaecologen heb ik geïnventariseerd hoe zij hun vak anno 2025 zien en hoe we daar nu al in het onderwijs op kunnen anticiperen. Dit is belangrijk, want de opleiding duurt zes jaar en je wilt natuurlijk voorkomen dat je mensen opleidt voor iets wat ze in de toekomst niet meer zullen doen. Daarnaast heb ik maatschappelijke stakeholders, zoals patiënten, verpleegkundigen en huisartsen, gevraagd wat zij verwachten van een gynaecoloog. Ook heb ik gekeken naar een probleem in de huidige praktijkvoering en of je met onderwijs kan helpen dit probleem op te lossen. Hiervoor heb ik me gefocust op het aspect samenwerking, ook één van de CanMEDS-competenties. En dan specifiek de samenwerking tussen gynaecologen en verloskundigen.” Wat zijn je belangrijkste bevindingen? “Het CanMEDS-model sluit niet volledig aan op wat in Nederland van een gynaecoloog wordt verwacht. Er is veel aandacht voor medische expertise en ook de gesprekstechnieken hebben een plek binnen de opleiding. Maar bij de invulling van de competenties moet de nuance net iets anders liggen om tegemoet te komen aan toekomstige veranderingen en maatschappelijke behoeften. Ook hoe je goed samenwerkt, komt nog onvoldoende aan bod. Als je bijvoorbeeld kijkt naar de samenwerking tussen gynaecologen en verloskundigen, dan kan je je afvragen waarom er geen gemeenschappelijk onderwijs is ontwikkeld. Daarnaast denken we in Nederland nog te weinig na over medisch onderwijs als strategisch middel. Er wordt meer reactief dan proactief gehandeld. Dat is een gemiste kans. Met onderwijs maak je de volgende generatie dokters. Dan is het heel gek dat je ze opleidt met leerdoelen die geënt zijn op hoe het vroeger was of nu is. Je moet juist anticiperen op veranderingen als vergrijzing, transparantie en subspecialisatie. Dan draagt het medisch onderwijs bij aan het waarborgen en het verbeteren van de kwaliteit van de gynaecologische zorg.” En hoe nu verder? “Zover de regelgeving het toeliet, hebben we de invulling van het opleidingsplan tot gynaecoloog aangepast. Vanaf januari 2013 is het vernieuwde plan landelijk geïmplementeerd en worden gynaecologen volgens dit plan opgeleid. Het grappige is dat ik er nu zelf middenin zit. Ik ben namelijk sinds 1 april 2014 in opleiding tot gynaecoloog in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis.”

k war tet onder zoekers Nieuwe richtlijn voor behandeling en follow up acute diverticulitis Naam: Ça˘gdas˛ Ünlü Functie: Vaatchirurg Promotieonderzoek: Outcome and treatment of acute diverticulitis Promotor: prof. dr. M.A. Boermeester Co-promotor: dr. B.C. Vrouenraets Datum promotie: 24 oktober 2014 Waarom dit promotieonderzoek? “Acute diverticulitis komt steeds meer voor in westerse landen. In Nederland is het afgelopen decennium het aantal opnames gestegen van 10 duizend naar 15 duizend per jaar. Daarmee stijgen de kosten van de gezondheidszorg. Diverticulitis heeft meestal een mild verloop en wordt over het algemeen conservatief behandeld, soms met gebruik van antibiotica. Er bestaan echter grote verschillen in de klinische praktijk tussen landen en medische disciplines. Op Nederland en de Scandinavische landen na, is het gebruik van antibiotica bij acute diverticulitis gemeengoed. In Nederland schrijven chirurgen meestal geen antibiotica voor en internisten vaak wel. Deze verschillen worden ook in stand gehouden door de diverse internationale richtlijnen die vaak gebaseerd zijn op expert opinion. In mijn eerste opleidingsjaar in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis was het al dan niet gebruiken van antibiotica een maandelijks terugkerend discussiepunt. Zo ontstond het idee om een studie op te zetten om wetenschappelijk bewijs te verzamelen voor de behandeling van patiënten met acute diverticulitis.” Wat waren je belangrijkste resultaten? “Vanuit het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis hebben we samen met het AMC de landelijke Diabolo trial opgezet. In deze studie hebben we kunnen aantonen dat het gebruik van antibiotica bij de behandeling van acute, ongecompliceerde diverticulitis niet nodig is. Dit is een belangrijke bevinding, omdat antibioticagebruik resistentie in de hand werkt, waardoor je het bijvoorbeeld later niet meer kunt geven als er een ontsteking optreedt waar een patiënt wel echt ziek van is. Ten tweede hebben we kunnen aantonen dat de coloscopie, die patiënten standaard kregen zes weken nadat ze klachtenvrij waren, geen toegevoegde waarde heeft als de diagnose diverticulitis met behulp van een CT-scan is gesteld. We deden die scopie om darmtumoren uit te sluiten, maar die zijn ook waarneembaar op de CT-scan. De coloscopie

Ça˘gdas˛ Ünlü (midden)

geeft dan dus geen extra informatie. Het schrappen van de coloscopie bespaart geld, maar het bespaart de patiënt ook een belastend onderzoek. Tot slot hebben we met het OLVG een studie gedaan om de noodzaak voor opname bij acute diverticulitis te onderzoeken. Normaal werden patiënten opgenomen, kregen een infuus al dan niet met antibiotica, en werden twee à drie dagen geobserveerd. Uit de studie bleek dat je een groot deel van deze mensen poliklinisch kunt behandelen. Dat scheelt opnamecapaciteit en veel geld. Deze drie resultaten hebben geleid tot een aanpassing van de richtlijn diverticulitis. In Nederland gaat dit zorgen voor een andere en meer eenduidige behandelwijze van deze aandoening. Het buitenland hopen we ook te overtuigen met de resultaten van de trial. Er is in ieder geval veel internationale aandacht geweest voor onze resultaten.” Krijgt je onderzoek nog een vervolg? “Er zijn nog heel veel ideeën voor vervolgonderzoek. Ik blijf daar misschien wel zijdelings bij betrokken, maar ik ga ze niet zelf oppakken. Ik ben namelijk vaatchirurg geworden. Dat klinkt misschien merkwaardig, maar de ziektebeelden en operatietechnieken in dat vakgebied spraken me meer aan. Ik werk nu in het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en heb daar inmiddels een aantal studies opgezet. Ik ga dus gewoon verder met onderzoek, maar dan in een andere richting.”

‘Het schrappen van de coloscopie bespaart geld, maar het bespaart de patiënt ook een belastend onderzoek’ Onze lieve wetenschap, maart 2015| 11

k war tet onder zoekers Hoe beweeglijk is de schouder bij een omgekeerde schouderprothese? Naam: Tjarco Alta Functie: Orthopedisch chirurg Promotieonderzoek: Reverse shoulder arthroplasty, does it work? Kinematical analyses, clinical evaluation and new developments Promotor: prof. dr. H.E.J. Veeger, prof. dr. T.W.J. Janssen Co-promotor: dr. W.J. Willems Datum promotie: 27 juni 2014

Waarom dit promotieonderzoek? “Het schoudergewricht is van zichzelf niet stabiel en heeft de zogenaamde rotatorcuffspieren nodig om de arm in de kom te houden. Als deze spieren door overbelasting scheuren en niet meer hersteld kunnen worden, kan artrose ontstaan; een pijnlijke en sterk invaliderende aandoening. De gevolgen van een gescheurde rotatorcuff kunnen op termijn zo extreem zijn, dat de enige overblijvende ingreep een vervanging van het schoudergewricht is. Tot twintig jaar geleden konden mensen met dit probleem niet goed worden geholpen, maar tegenwoordig is er een oplossing: de omgekeerde schouderprothese. Hierbij wordt er op de plaats van de normale schouderkom een halve bol geplaatst en op de plaats van de normale kop een kommetje. Het voordeel van dit ontwerp is, dat het gewricht ook zonder rotatorcuffspieren stabiel is, met een sterke pijnvermindering. In 2000 is orthopedisch chirurg Jaap Willems de omgekeerde schouderprothese gaan gebruiken in het OLVG. Er was echter nog weinig inzicht in de biomechanische werking van de prothese. Dat zijn we gaan uitzoeken. Hierbij hebben we samengewerkt met de faculteit bewegingswetenschappen van de VU, waar ze een apparaat hebben waarmee de twee componenten waaruit de schouderbeweeglijkheid bestaat, vrij exact gemeten kunnen worden.” Wat waren de belangrijkste resultaten? “We hebben de beweeglijkheid van de schouder vergeleken van mensen met een omgekeerde schou derprothese met die van mensen met een totale schouderprothese. Een totale schouderprothese wordt gebruikt als de rotatorcuffspieren nog wel intact zijn. Het bleek dat mensen met een omgekeerde schouderprothese een minder goede actieve beweeglijkheid hebben en dat dit verschil vooral


Tjarco Alta (midden)

plaatsvindt in de beweeglijkheid van de kop ten opzichte van de kom. De passieve beweeglijkheid, dus als iemand anders de arm beweegt, was voor beide groepen wel gelijk. Omdat mensen met een omgekeerde schouderprothese de potentiële beweeglijkheid dus kennelijk niet optimaal kunnen benutten, hebben we ook krachtmetingen gedaan om te kijken of daar een mogelijke oorzaak ligt. Hieruit bleek dat mensen met de omgekeerde prothese minder kracht konden genereren. We hebben echter niet een rechtlijnig verband kunnen aantonen dat dát de oorzaak is van de slechtere beweeglijkheid. Blijkbaar zijn hierop meerdere factoren van invloed. Omdat de functie van de schouder na een totale schouderprothese beter is, pleiten we ervoor om, als het enigszins kan, voor deze operatietechniek te kiezen. Ook omdat, mochten de rotatorcuffspieren in een later stadium alsnog scheuren, het dan nog mogelijk is om in tweede instantie de omgekeerde schouderprothese te plaatsen.” Wat zijn je toekomstplannen op wetenschappelijk gebied? “Ik werk sinds een jaar in de orthopedische kliniek Orthopedium, waar ik voornamelijk schouders opereer. Een voordeel van het werken in zo’n kliniek is dat we een hoog volume patiënten zien en dat alles netjes, consistent en toegankelijk geregistreerd wordt. Dat geeft een prachtige bron aan informatie voor onderzoek. Daarnaast heb ik nog wat studies lopen waar ik mee begonnen ben tijdens mijn fellowships in Nice en Australië. Volgende week ga ik bijvoorbeeld terug naar Frankrijk om een studie af te ronden.”

‘Als het kan, is het beter om voor een totale schouderprothese te kiezen’

k war tet onder zoekers

Lea Dijksman (midden)

Kostenevaluatie meerwaarde bij gerandomiseerde studies Naam: Lea Dijksman Functie: Wetenschapscoördinator Promotieonderzoek: Cost-effectiveness analyses: applications in surgery and cardiology Promotor: prof. dr. J.G.P. Tijssen Co-promotoren: dr. M.G.W. Dijkgraaf en dr. A.C. Vahl Datum promotie: 8 oktober 2014

Waarom heb je dit onderwerp gekozen? “Ik heb destijds gesolliciteerd bij de interventiecardiologie in het AMC op een promotieplek op dit onderzoek. Het onderwerp sprak mij aan en door erop te promoveren zou ik gelijk epidemioloog B worden. Aanvankelijk zou ik het kostenaspect bekijken voor drie grote cardiologische studies. Eén van die studies liep op niets uit, omdat de praktijk het idee inhaalde. Toen mijn tijd in het AMC op was, was het promotieonderzoek nog niet klaar. Ik ben toen als wetenschapscoördinator in het OLVG begonnen en heb het promotieonderzoek daar weer opgepakt. Er is een gastro-intestinaal deel bijgekomen en een vaatchirurgisch deel. Voor de diverse studies heb ik de statistiek verzorgd, ondersteuning geboden bij het opschrijven van de resultaten en natuurlijk het kostendeel voor mijn rekening genomen.”

Wat waren de belangrijkste resultaten? “Het is moeilijk om dat kort weer te geven. Mijn proefschrift is daarvoor te veelomvattend. Misschien is het goed om het gastro-intestinale deel eruit te pakken. Dit deel beschrijft de studie naar het resultaat van het gebruik van selectieve darmdecontaminatie (SDD) bij patiënten die electieve gastro-enterologische chirurgie ondergingen. SDD is het oraal ‘spoelen’ van de darmen met antibiotica voorafgaand aan een operatie. We hebben eerst retrospectief een significant verband gevonden tussen deze manier van werken en het minder voorkomen van infecties en naadlekkage. Vervolgens zijn we dit in een gerandomiseerd onderzoek opnieuw gaan bekijken, waarbij we een SDD-groep vergeleken hebben met een placebogroep. Ook daar vonden we hetzelfde resultaat. Uit de economische evaluatie bleek dat SDD niet alleen effectiever was, maar ook goedkoper. Elke extra patiënt zonder infectieuze complicatie leverde een kostenbesparing op van ruim 23.000 euro. Tot slot hebben we nog een aantal vergelijkbare, gerandomiseerde studies bekeken in een systematische review, waarmee onze bevindingen nogmaals werden bevestigd.” Hoe gaat het nu verder na je promotie? “Kostenevaluaties blijven mijn aandacht houden. Eigenlijk wil ik dat alle gerandomiseerde studies een kostenevaluatie bevatten. Ook omdat het de laatste jaren steeds meer een hot topic is geworden, met alle bezuinigingen in de zorg. Het is misschien irritant, maar als mensen bij me aankloppen voor statistische ondersteuning bij het opzetten van een studie, breng ik altijd het kostenaspect naar voren. Ik denk graag mee over wat ze moeten verzamelen om de kosten goed in kaart te brengen. Kosten berekenen lijkt simpel: je hebt de aantallen, je hebt de DBC’s en klaar. Maar in de praktijk werkt het niet zo. Ten eerste kloppen de aantallen niet altijd, omdat ze niet goed zijn bijgehouden. Het is belangrijk dat je een kostenstudie van het begin af aan plant, zodat je in je case report form alle aantallen die je nodig hebt nauwkeurig noteert. Ten tweede blijken soms de details waaruit een DBC is opgebouwd, niet overeen te komen met wat je hebt geteld in je studie. Dan moet je die DBC uit elkaar gaan trekken. Dit alles maakt het veel meer dan een simpel vermenigvuldigsommetje achteraf.”

‘Eigenlijk wil ik dat alle gerandomiseerde studies een kostenevaluatie bevatten’ Onze lieve wetenschap, maart 2015| 13

CRITIC ALLY Appraised APPRAISED TOPIC Critically Topic

Maud Hegeman

Normale screening bij vrouwen met siliconen borstprothesen? Kunnen vrouwen met cosmetische siliconen borstprothesen in de normale populatie gescreend worden, of is er een indicatie voor screening buiten het bevolkingsonderzoek borstkanker (BOB)? Maud Hegeman, AIOS Radiologie OLVG


Achtergrond Mammacarcinoom is in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Jaarlijks wordt bij ongeveer 14.000 vrouwen (en 100 mannen) de diagnose invasief mammacarcinoom vastgesteld. Mammografie wordt beschouwd als de standaardmethode voor screening. Hiermee wordt jaarlijks circa 40% van het totaal aantal mammacarcinomen vastgesteld. Uit onderzoek is gebleken dat deze screening en adjuvante behandeling de prognose verbeteren. Jaarlijks worden in Nederland bij ongeveer 3.0006.000 vrouwen cosmetische siliconen prothesen

geplaatst. Harde cijfers ontbreken, maar wel is duidelijk dat er een toename is in de afgelopen tien jaar. De positie van de prothese (voor of achter de borstspier), kapselvorming rondom de prothese en het volume van de borst ten opzichte van de prothese beïnvloeden de beoordeling van een mammogram. Extra borstfoto’s in verschillende richtingen of aanvullende echografie zijn (soms) geïndiceerd. Dit kan echter niet binnen het BOB. Kunnen vrouwen met cosmetische siliconen prothesen daarom wel gescreend worden binnen het BOB of is er een indicatie tot screening buiten het bevolkingsonderzoek? Dit leverde de volgende PICO op: P: Vrouwen met cosmetische siliconen prothesen en blanco voorgeschiedenis I: Screenen buiten BOB C: Screenen in BOB O: Survival

Zoekstrategie en uitkomst In september 2014 is gezocht naar Systematic Reviews en/of Meta-Analyses van Randomised Controlled Trials (RCT’s) in PUBMED. De volgende zoekstrategie werd gebruikt: (“Breast Implants”[MeSH] OR breast implants OR breast prosthesis OR mama prosthesis) AND (detect* OR screening OR diagnosis OR diagnostic) AND (“Breast Neoplasms”[MeSH] OR “Neoplasms”[MeSH] OR neoplasm* OR cancer OR tumor OR tumors OR tumour* OR malignan*). Dit leverde 62 hits op, waarvan één relevante meta-analyse.

Conclusie In de meta-analyse werden data gebruikt uit artikelen waarin niet werd beschreven met welke screeningsmethode het mammacarcinoom werd ontdekt. Daarom is het niet mogelijk met de beschikbare literatuur een conclusie te trekken over een indicatie tot screening buiten het BOB bij vrouwen met siliconen prothesen. In het artikel werden de gevonden resultaten (12 artikelen) gesplitst, waarbij slechts 5 studies ke-

ken naar de overall survival bij vrouwen met siliconen prothesen. Hiervan werd bij 3 studies niet gecorrigeerd voor de leeftijd bij diagnose en keek 1 studie naar de overall mortaliteit in plaats van de borstkankergerelateerde mortaliteit. Er zijn daarom ook onvoldoende data beschikbaar om te kijken naar verschil in outcome van de PICO (survival).

Klinische Relevantie In een retrospectieve studie2 is aangetoond dat de incidentie van mammacarcinoom in aanwezigheid van prothesen niet hoger en de survival niet slechter is dan verwacht. In enkele cohortstudies werd zelfs aangetoond dat borstkanker minder vaak voorkwam dan verwacht ten opzichte van de normale populatie3,4. Met de toename van het aantal vrouwen met siliconen prothesen in Nederland, lijkt aanvullend onderzoek naar de (mogelijk beperkte) waarde van mammografie en screening bij deze vrouwen echter wel geïndiceerd. Vooralsnog worden vrouwen met siliconen prothesen in Nederland in het bevolkingsonderzoek gescreend. Er volgt binnenkort wel een beleidsverandering binnen het BOB, waarbij er op het mammogram gekeken wordt naar het volume van de prothesen ten opzichte van het borstvolume. Is dit disproportioneel, dan volgt verwijzing naar het ziekenhuis voor screening. Referenties 1 Lavigne E. et al. Breast cancer detection and survival among women with cosmetic breast implants: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2013;346:f2399 2 Deapen DM, Hirsch EM, Brody GS. Cancer risk among Los Angeles women with cosmetic breast implants. Plast Reconstr Surg 2007;119:1987-92. 3 Pukkala E, Boice,JD Jr, Hovi SL, Hemminki E, Asko-Seljavaara S, Keskimäki I, et al. Incidence of breast cancer and other cancers among Finnish women with cosmetic breast implants, 1970-1999. J Long Term Eff Med Implants 2002;12:251-3. 4 Friis S, Holmich LR, Mclaughlin JK, Kjøller K, Fryzek JP, Henriksen TF, et al. Cancer risk among Danish women with cosmetic breast implants. Int J Cancer 2006;118:998-1003.

Auteur & datum

Type Studie

Level

Patiëntgroep

Refentiegroep

Uitkomstmaat

Resultaat

Zwakheden studie

Lavigne E. 2013

Metaanalyse

B

N=621 Vrouwen met implantaten en borstkanker

Vrouwen met implantaten zonder borstkanker of algemene populatie

Survival (gem. follow-up 6,2-10,5 jaar)

Odds ratio vrouwen zonder en met prothesen met mamma carcinoom 1.38 (1.08-1.75)

Aantal studies te klein voor betrouwbare uitspraak. Geen correctie voor de leeftijd bij diagnose. Studies gebruikt met overlap in data. Ook slechte studies gebruikt in analyses. Gekeken naar overall mortaliteit niet naar borstkankerspecifieke survival


Een kijkje in de agenda van de wetenschapscommissie

Waarom is er een Commissie Wetenschappelijk Onderzoek OLVG (CWOO)? Wat wordt er in de achterkamertjes bekokstoofd over het lot van de wetenschappers in ons ziekenhuis? En kan ik ook inspraak hebben? Misschien stel je jezelf deze vragen als je hoort van het bestaan van de wetenschapscommissie. Aangezien de CWOO graag helder en transparant wil zijn, geven we letterlijk een kijkje in onze agenda. Lea Dijksman, wetenschapscoördinator OLVG en secretaris CWOO 16 | Onze lieve wetenschap, maart 2015

Ingezonden brieven Elke vergadering begint met het accorderen van de notulen van de vorige vergadering, waarna we de ingezonden brieven bespreken. Deze gaan over de meest uiteenlopende onderwerpen. Het kunnen stukken uit het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis zijn, of brieven van de Raad van Bestuur in antwoord op onze vragen. Iedereen kan een brief sturen naar de CWOO en zo een punt op het gebied van wetenschappelijk onderzoek op de agenda te zetten. Onderzoeksprotocollen Daarna bespreken we welke onderzoeksprotocollen er die maand binnengekomen zijn bij de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC). Een van de taken van de wetenschapscommissie is ervoor te zorgen dat de ingediende protocollen in orde zijn. Twee leden van de commissie kijken een ingekomen protocol na en geven de onderzoeker advies. Wetenschappelijk beleid Ook staat altijd het wetenschappelijk beleid op de agenda. Momenteel houden wij ons bezig met het elektronisch patiëntendossier EPIC en hoe dit ingezet kan worden voor wetenschappelijk onder zoek. Dankzij de inspanningen van de CWOO is er

nu een kernteam research binnen EPOS (de werkgroep EPIC in het OLVG en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis). Nieuws van Bureau Wetenschap Voor het vaste agendapunt ‘Nieuws van Bureau Wetenschap’ vertellen de wetenschapscoördinatoren wat er speelt binnen de Stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ), Santeon en het OLVG. Je kunt dan denken aan masterclasses epidemiologie, trainingen en het gezamenlijk maken van Standard Operating Procedures (SOPs) voor wetenschappelijk onderzoek binnen STZ, de Santeon wetenschapsdag en gezamenlijk onderzoek en wetenschapsbeleid van de zes Santeon-ziekenhuizen. Uitgelicht: beleidsplan wetenschap Op dit moment ligt het beleidsplan wetenschap 2015- 2017 OLVG/Sint Lucas Andreas Ziekenhuis ter goedkeuring bij de Raad van Bestuur. Dit d ocument is een herziene versie van het beleidsplan 2011-2013. Voor het opstellen van dit beleidsplan hebben we in de wetenschapscommissies van het OLVG en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis besproken hoe we er voorstaan met de te behalen resultaten. Voor het OLVG betekende dit: wat hebben we al behaald en waar moeten we nog aan werken? En voor het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis: waar kunnen wij aansluiten en wat zijn onze sterke en zwakke punten? Uiteindelijk is een nieuw, gezamenlijk beleidsplan geformuleerd met de volgende leidende principes: • Onderzoek doen en publiceren is een kwaliteitskenmerk van een topklinisch ziekenhuis; • wetenschappelijk onderzoek maakt structureel deel uit van de begroting; • Evidence Based Medicine is de basis voor patiëntenzorg in het OLVG/Sint Lucas Andreas Ziekenhuis; • paramedisch en verpleegkundig onderzoek is

Op de agenda in 2015: • Stand van zaken wetenschap in EPIC: hoe kunnen we data op een makkelijke, gevalideerde manier uit het systeem halen? • Beleidsplan wetenschap: na goedkeuring Raad van Bestuur, monitoring van de te behalen resultaten. • Monitoring van eigen onderzoek. • Fusie van de leerhuizen en de wetenschapsbureaus van OLVG en Sint Lucas Adreas Ziekenhuis. Wil je zelf punten op de agenda zetten? Mail de secretaris van de commissie: [email protected].

voor de paramedische en verpleegkundige zorg net zo belangrijk als medisch wetenschappelijk onderzoek voor de medische zorg; • al het onderzoek in het OLVG/Sint Lucas Andreas Ziekenhuis is aangemeld; • ondersteuning van onderzoek is voor iedereen in de organisatie altijd beschikbaar; • alle onderzoekers uit OLVG/Sint Lucas Andreas Ziekenhuis voldoen aan de (wettelijke) eisen die worden gesteld aan onderzoekers; • elke afdeling neemt een paragraaf op in haar beleidsplan en jaarverslag over wetenschappelijk onderzoek; • OLVG en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis zorgen voor structurele interne en externe PR van de wetenschappelijke output; • hoogleraren horen bij een topklinisch ziekenhuis. Veel van deze punten stonden al in de oude versie, maar hebben nu nieuw te behalen resultaten.

Hoe werkt de wetenschapschapscommissie? De CWOO bestaat sinds 2006 en heeft tot doel het wetenschappelijk onderzoek in ons ziekenhuis in brede zin te stimuleren en de kwaliteit ervan te verbeteren. We komen iedere maand bijeen en bespreken dan zowel het wetenschappelijk beleid als meer praktische zaken. Twee keer per jaar schuiven vertegenwoordigers van alle afdelingen aan bij de vergadering. Omdat we het belangrijk vinden om van elkaar te leren, vragen we iedere keer een afdeling om de opzet van hun wetenschappelijk onderzoek te presenteren. Sinds 2014 nodigen we ook de wetenschapscoördinator, de epidemioloog en de voorzitter van de wetenschapscommissie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis uit voor de vergadering.

Lea Dijksman


EPIDEMIOLOGIC A

Bescherming persoons gegevens in onderzoek; hoe belangrijk is dat?

Vanessa Scholtes

Stel je neemt dossiers, A4’tjes of databestanden met herleidbare patiëntgegevens uit het ziekenhuis mee naar huis. Mag dat? Hopelijk beantwoord je deze vraag met ‘nee’. Want doe je dit wel en verlies je de spullen onderweg, dan liggen namen, medische gegevens en behandelinformatie letterlijk op straat. Ook gegevens van patiënten die meedoen aan wetenschappelijk onderzoek moeten binnen de muren van het ziekenhuis blijven. Hoe zorg je er nou precies voor dat de privacy van de patiënt niet in het geding komt? Vanessa Scholtes, onderzoekscoördinator Orthopedie Wanneer je onderzoek gaat doen met (gegevens van) patiënten, heb je altijd te maken met bepaalde weten regelgeving. Welke weten regelgeving precies voor jouw onderzoek geldt, hangt ervan af of je onderzoek WMO-plichtig is of niet.

Informatieve websites • Meer informatie over de WMO: www.vcmo.nl of www.vumc.nl/afdelingen/METc • Meer informatie over de WBP: www.overheid.nl • Meer informatie over de Code Goed Gedrag: www.federa.org/code-goed-gedrag


In het algemeen is onderzoek WMO-plichtig als patiënten iets extra’s moeten doen, bijvoorbeeld vaker op controle komen of extra bloed af laten nemen, en/of patiënten iets anders moeten doen of ondergaan dan normaal, bijvoorbeeld andere medicijnen nemen of een loting laten bepalen welke behandeling ze krijgen.

Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen WMO staat voor ‘Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen’. In de WMO staan wetten en regels waaraan onderzoekers zich moeten houden om de veiligheid en het welzijn van de deelnemende patiënten te beschermen. En ze moeten ervoor zorgen dat de uitkomsten van het onderzoek betrouwbaar zijn. Hoe je WMO-plichtig onderzoek moet opzetten, uitvoeren, vastleggen en rapporteren is vastgesteld binnen de regels van Good Clinical Practice (GCP). Van alle hoofdonderzoekers wordt verwacht dat zij deze regels kennen en ernaar handelen. Het volgen van een cursus GCP is dan ook voor hen verplicht. Teaching Hospital OLVG en de Onderwijsunie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis bieden deze cursus daarom twee keer per jaar aan.

Bescherming identiteit patiënt Een van de regels waar je je als onderzoeker aan moet houden, is dat je de identiteit van patiënten beschermt en er dus voor zorgt dat die niet voor derden zichtbaar is. Ook moet je de toegang tot deze gegevens beveiligen. Hoe je dat als onderzoeker doet, vanaf het moment van screening en inclusie tot aan dataverzameling, analyse en rapportage, moet goed beschreven worden in je onderzoeksprotocol. Daarnaast kun je een schriftelijke werkinstructie opstellen. Een veelgebruikte term hiervoor is Standard Operating Procedure (SOP). De vereniging Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ) heeft verschillende SOPs geschreven waarin alle GCP-regels al zijn verwerkt. Je vindt deze op intranet via ‘Protocollen en meldformulieren’ van Teaching Hospital, of vraag ernaar bij je wetenschapsbureau.

‘Het is jouw taak als onderzoeker om de privacygevoelige gegevens van de patiënt te beschermen’ Wet Bescherming Persoonsgegevens en Code Goed Gedrag Maar niet al het onderzoek is WMO-plichtig. Ga je bijvoorbeeld alleen patiënten observeren, dan is het onderzoek vaak niet-WMO-plichtig. Dit geldt meestal voor retro- of prospectief statusonderzoek. Bij statusonderzoek hoeven pa tiënten niets speciaals te doen of te ondergaan. De gegevens die je voor het onderzoek gebruikt, kun je immers uit de dossiers halen die horen bij hun medische behandeling of verzorging. De WMO is hier dus niet van toepassing. Toch heb je als onderzoeker wel te maken met de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) en de Code Goed Gedrag, waarmee met name de privacy van de pa tiënt gewaarborgd wordt.

Kortom Zowel bij WMO-plichtig als bij niet-WMO-plichtig onderzoek moet je zorgvuldig omgaan met priva-

cygevoelige gegevens. Dit zijn persoonsgegevens die direct (naam, BSN-nummer, patiëntnummer) of indirect (geboortedatum, postcode) naar de patiënt herleidbaar zijn. Het is jouw taak als onderzoeker om deze gegevens te beschermen, waarbij je wordt geacht de WMO en/of de WBP/ Code Goed Gedrag te volgen. Dit heeft betrekking op zowel de verzameling, verwerking als beveiliging en vraagt om een paar noodzakelijke, maar simpele, administratieve handelingen. De belangrijkste staan in het kader beschreven. Van de onlangs door STZ ontwikkelde SOPs voor wetenschappelijk onderzoek, zijn vooral de STZ-SOP U3 ‘Identificatiecode proefpersoon’ en STZ-SOP U4 ‘Registratie/randomisatieprocedure’ nuttig. Wil je zeker weten of je de privacy van de patiënt goed gewaarborgd hebt, of heb je hierover nog vragen? Vraag dan gerust je eigen wetenschapsbureau om meer informatie.

Tips om de privacy van de patiënt te waarborgen • Zorg dat je onderzoeksdatabase geen herleidbare persoonsgegevens bevat. • Ken aan elke aan het onderzoek deelnemende patiënt een unieke identificatiecode toe. Deze codes beschermen hun identiteit . • Sla de identificatiecodes samen met naam, adres, woonplaats (de NAW) of identificatiegegevens (ZIS, BSN) apart op van de onderzoeksdatabase. • Bewaar de privacygevoelige informatie alleen op een beveiligde computer van het ziekenhuis en beveilig dit bestand met een wachtwoord. • Privacygevoelige informatie mag het ziekenhuis nooit verlaten, ook niet per e-mail. • Zorg dat alleen noodzakelijke personen toegang hebben tot privacygevoelige informatie. • Deel of bespreek privacygevoelige gegevens niet met derden.


olv g doet mee aan flashmob-onder zoek

Dataverzameling op één dag Op 29 oktober werden in 38 ziekenhuizen door 458 onderzoekers metingen gedaan bij 1.734 patiënten om de capillairy refill time (CRT) te evalueren. Kortom: het eerste flashmob-onderzoek op Nederlandse bodem. Internist acute geneeskunde Ineke Schouten was vanaf het eerste moment betrokken bij deze nieuwe, snelle manier van dataverzameling. Judith Vocking

Ineke Schouten (rechts) verricht een CRT-meting op de SEH

F

lashmob-onderzoek klinkt misschien als een grap, maar dat was het 29 oktober zeker niet. Op SEH’s, ICU’s en verpleegafdelingen over heel het land werden volwassen patiënten geïncludeerd om de betrouwbaarheid van de veelgebruikte CRT te meten. CRT is de tijd dat een distaal capillair netwerk, zoals de vingertop, weer kleur krijgt nadat er druk op is uitgeoefend. Het zegt iets over de kwaliteit van de bloedsomloop. Voor dit onderzoek zijn twee meetmethoden vergeleken: perifeer, via de vingertop, en centraal, via het borstbeen. Per methode werd er 5 en 15 seconden druk uitgeoefend en dat door twee onderzoekers binnen 5 minuten na elkaar.

Zwaan-kleef-aan Het idee van de flashmob komt uit het Erasmus MC en is vervolgens verder vormgegeven binnen

‘Elke beknopte vraagstelling kan op deze manier worden uitgezocht’


de harde kern van artsen binnen de acute interne geneeskunde, waar Schouten deel van uitmaakt. “Vanaf het moment dat het fundament was gelegd, was het zwaan-kleef-aan en waren er uiteindelijk 38 participerende ziekenhuizen. De media-aandacht vooraf zal hier ook een rol in hebben gespeeld. Het Erasmus MC heeft dat goed aangepakt.”

Succes De definitieve resultaten van de flashmob zijn op het moment van schrijven nog niet bekend. Wel kan geconcludeerd worden dat de flashmobmethode voor dit soort onderzoek werkt. Schouten: “We doen de CRT standaard bij de opvang van acuut zieke patiënten, maar op de test alleen stemmen we ons beleid niet af. Het belang om dit uitgezocht te hebben is naar mijn idee dan ook ondergeschikt aan het testen van de leuke, snelle methode van onderzoek doen. Wellicht raken mensen door dit succes geïnspireerd om een soortgelijke studie op te zetten. Feitelijk kan elke beknopte vraagstelling op deze manier worden uitgezocht. De data kunnen op één dag verzameld worden, maar ook binnen een tijdsbestek van twee weken. Als je dan hetzelfde netwerk gebruikt als we nu hebben gedaan, kan je in korte tijd veel mensen voor een studie includeren.”

abstr act

Hydroxyethylstarch 130/0,4 (HES) tijdens hartchirurgie; veilig of niet? Een retrospectieve cohortstudie uitgevoerd in het kader van de master thesis Evidence Based Practice B.Thiel1, E.W. Deben2, B.M.P. Rademaker3, R. de Vos4

Bram Thiel, klinisch epidemioloog, physician assistant

Introductie Het gebruik van hydroxyethylstarch 130/0,4 (HES) is dagelijkse praktijk tijdens cardiothoracale chirurgie. HES kan in korte tijd het intravasculaire volume vergroten en het wordt gebruikt om de hart-longmachine mee te vullen (primen). Recent onderzoek bij ernstig zieke Intensive Care-patiënten beschrijft echter bijwerkingen van HES op de nierfunctie. Men denkt dat de relatief grote HES-moleculen neerslaan in de reticulo-endotheliale weefsels van de nieren en nierinsufficiëntie veroorzaken. Voor cardio-thoracale chirurgie is de relatie tussen HES en nierinsufficiëntie nog onvoldoende onderzocht. Acute nierinsufficiëntie na cardiothoracale chirurgie is een groot probleem en is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Onze onderzoekshypothese luidt dat er een mogelijke relatie zou kunnen zijn tussen de hoeveelheid peroperatief toegediend HES en de incidentie van acute nierinsufficiëntie bij patiënten die hartchirurgie hebben ondergaan.

Methoden Met patiëntgegevens uit de database van de anesthesie OLVG (Metavision) is een retrospectief databaseonderzoek uitgevoerd. De primaire uitkomst, acute nierinsufficiëntie, werd gedefinieerd als een stijging van 1,5 keer de perioperatieve serum creatininewaarden gemeten tot zeven dagen postoperatief. De ernst van de acute nierinsufficiëntie werd ingedeeld in drie stadia; mild, matig en ernstig. We includeerden patiënten ouder dan 18 jaar die tussen april 2008 en december 2013 een coronaire arteriële bypass ondergingen en/of een operatie aan de hartklep(pen). De patiënten w erden ingedeeld in drie groepen. Groep 1 kreeg één unit HES, groep 2 twee units en groep 3 meer dan twee units. We vergeleken de incidentie van acute nierinsufficiëntie door absolute en relatieve risico’s tussen de verschillende groepen met elkaar te vergelijken.

Resultaten Van de 3.746 geïncludeerde patiënten ontwik-

Bram Thiel kelden er 396 (10,6%) acute nierinsufficiëntie. In groep 1 waren dat 176 (10,2%) van de 1.719 patiënten. In groep 2 123 (10,1%) van de 1.217. En in groep 3 97 (12,0%) van de 810. De verschillen in absolute en relatieve risico’s in de incidentie van acute nierinsufficiëntie tussen de drie groepen waren niet statistisch significant. Wel werd er een statistisch significant verschil gevonden in de incidentie van ernstige acute nier insufficiëntie (stadium 3) tussen de p atiënten die één unit HES kregen en patiënten die meer dan twee units HES kregen met een absoluut risicoverschil van 1,73% (95% CI 0,36 tot 3,39) en een relatief risico van 1,83 (95% CI 1,14 tot 2,93).

Conclusie Het lijkt verstandig om voorzichtig te zijn met het toedienen van HES aan patiënten die cardiothoracale chirurgie ondergaan en niet meer dan twee units HES te geven.

1 Klinisch epidemioloog, physician assistant, OLVG 2 AIOS anesthesiologie, AMC 3 Anesthesioloog, OLVG 4 Klinisch epidemioloog, AMC


Wetenschap bedr ijven in een per ifeer ziekenhuis: kansen en hindernissen

Perifeer pieken Hoewel de academie bekendstaat om haar hoge productie wetenschappelijke publicaties, kan de periferie er inmiddels ook wat van. In deze nieuwe rubriek belichten we initiatieven en prestaties in ons ziekenhuis die de wetenschap ten goede komen. Dit keer vertelt MDL-arts Jeroen Jansen over de database die zijn afdeling momenteel met vier andere ziekenhuizen bouwt voor de ziektebeelden colitis ulcerosa en ziekte van Crohn. Judith Vocking “Super handig”, zegt Jansen over de database die de afdeling MDL sinds 2010 heeft waar alle OLVGpatiënten in staan met colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, de twee belangrijkste chronische aandoeningen die vallen onder inflammatory bowel disease (IBD). “Hierdoor hebben we inzicht in de patiëntenpopulaties qua opbouw, medicijngebruik, ziekteverloop et cetera. Zo kunnen we onze patiëntenzorg afstemmen, prognoses maken en bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek. Met één druk op de knop zijn groepen of personen uit het bestand te filteren.” Een minpunt is echter dat het een statische database is en de data achteraf handmatig ingevoerd moeten worden. Daarom is het initiatief genomen voor een nieuwe database: IBDream.

Van elkaar leren IBDream borduurt voort op een reumadatabase die ReumaCentrum Twente al twee jaar naar tevredenheid gebruikt. Initiatiefnemers zijn OLVG, Sint Franciscus Gasthuis, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente en RadboudUMC, die ook de pilot gaan draaien. Vier van de vijf zijn perifere ziekenhuizen. Jansen: “De kracht van de periferie is dat we geen probleem hebben om informatie te delen en elkaar iets te gunnen. Dat komt ook doordat we minder last hebben van de publicatiedwang die wel heerst in de academische centra. Ook daar zijn databases, maar die draaien allemaal op hun eigen ICT, waardoor ze niet of nauwelijks te koppelen zijn.”

Levende database “Omdat we in alle vijf de ziekenhuizen op dezelfde


Jeroen Jansen

wijze registeren, heb je mooi te vergelijken data”, legt Jansen uit. “En de database leeft. Bij elk patiën tencontact wordt alles automatisch bijgewerkt dus het bestand is altijd up-to-date.” Maar de database is niet alleen een prachtige bron voor wetenschappelijk onderzoek, het maakt ook het zorgproces efficiënter. Patiënten kunnen vanuit huis op hun eigen pagina inloggen en vinden daar informatie over hun ziekte. Hebben ze een afspraak op de poli, dan vullen ze vooraf een lijstje met standaardvragen in. De arts kan zich dan tijdens het polibezoek richten op de punten waarop de patiënt slecht scoort. En na het consult wordt er automatisch een huisartsenbrief gemaakt en vindt koppeling plaats met het elektronisch patiëntendossier.

Toestemming Patiënten geven tijdens het eerste consult toestemming om hun gegevens te laten opnemen in de data base. Ze kunnen dan ook aangeven aan welk type onderzoek ze eventueel mee willen doen. De vijf ziekenhuizen hebben slechts toegang tot hun eigen deel van de database. De koppeling vindt alleen plaats voor wetenschappelijke doeleinden. Jansen: “Mensen die data willen gebruiken, kunnen een onderzoeksvoorstel indienen bij de wetenschapscommissie van de stichting IBDream. Drie keer per jaar komen we bijeen om deze voorstellen te beoordelen en te kijken aan wie we data verstrekken. We zijn daarin selectief, want ook het koppelen kost geld.”

S tatistieken

OLVG Publicaties

Het aantal publicaties van één of meer OLVG-medewerkers van 2012 tot en met 2014, opgesplitst naar afdeling. Sommige publicaties hebben auteurs van meer dan één afdeling. Totalen voor het OLVG per jaar zijn: 243 (2012), 261 (2013), 264 (2014). 2012 50

2013 2014

40

30

20

10

gy

na e

co

lo

en e ge m al

de

ch iru rm rgie gi a in e/v tolo te er l gie r Ke ne g osku el e - n ne nde eu esk Ki s- O und nd e o er rzie ge k t n ma e L e ag ong esk n - d ge un n d ar m ees e -L k ev und er zie e ne kten u Oo rol ps gh og yc ee ie hi lku at rie n p O en last rth de op me isc e di di he an e sc es he chir th u ps es r g yc io i ho e lo gi lo e g i & Op uro e l er at ogi e ie ka me ap rs in ot te he ns ie ek me ve di g sc en hKc he ee L mi sku cr ob nde io lo pa gie th ol ra ogie di o r sp eum log ie oe a t de o ise log nd ie e mo h hu ulp nd Ca Te zie i s rd ac ar kt io -th hing tse en n ,K or H os ac aa pi al kta e Ch l en iru aa rg ng ca ez rdi ie ich ol ts ogi ch e iru rg ie

0

Scan deze QR-code voor een overzicht van alle publicaties van het OLVG.

colofon Onze Lieve Wetenschap (speciale editie van het OLVG Magazine) is een onafhankelijk, wetenschappelijke uitgave van Teaching Hospital van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Met deze uitgave wil het OLVG wetenschappelijk onderzoek stimuleren en praktisch ondersteunen. De uitgave verschijnt twee keer per jaar en wordt in de eigen organisatie en onder Santeon- en STZ-ziekenhuizen in Nederland verspreid. Redactie Dr. L.C. Baak, maag- darm- leverarts; drs. A. Berenschot, informatiespecialist ziekenhuisbibliotheek; dr. P.S. van Dam, internist, voorzitter CWOO; dr. L.M. Dijksman, onderzoekscoördinator; drs. M.G. van Pampus, gynaecoloog; dr. M. van Schilfgaarde, onderzoeker HKCL; dr. V.A.B. Scholtes, onderzoekscoördinator orthopedie,

drs. J.A.M. Vocking, communicatiemedewerker; dr. B.C. Vrouenraets, chirurg; dr. J. van der Zee, longarts, directeur Teaching Hospital. Redactie- en administratieadres Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Wetenschapsblad t.a.v. L.M. Dijksman Postbus 95500 1090 HM Amsterdam Telefoon: (020) 599 40 17 Fax: (020) 599 28 82 E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Lea Dijksman Eindredactie: Judith Vocking, Ronald Zeijpveld Bladcoördinatie: Judith Vocking Cartoon: Jaap Stiemer, www.jaapstiemer.nl

Vormgeving: Ruparo (Ivo Sikkema en Joyce Limburg) www.ruparo.nl Foto’s en illustraties: Manja Herrebrugh en Joep Maeijer, Audiovisuele Zaken OLVG Druk: Grafisch servicebureau: Ruparo, www.ruparo.nl Oplage: 750 stuks Oproep Wilt u ook onderzoeksresultaten publiceren? Heeft u een interessant artikel dat u wilt delen? Of wilt u reageren op het magazine? Neem dan contact op met onze redactie.  [email protected] Jaargang 8 nummer 1, maart 2015


kor te ber ichten

10 juni 2015: wetenschapsdag Dit jaar hebben OLVG en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis voor het eerst een gezamenlijke wetenschapsdag. Stuur je beste poster of abstract in. Kom je ook kijken wie de wetenschapsprijs wint? Kijk op intranet voor actuele informatie.

Cursusaanbod 2015 • Opfriscursus Good Clinical Practice: Voor mensen die al meer dan vier jaar geleden de cursus ‘Good Clinical Practice’ hebben gedaan. Meer informatie: http://tinyurl.com/GCPregister • Kostenanalyses: Economische analyses bij wetenschappelijk onderzoek. • E-learning statistiek: Alle basistechnieken, van beschrijvende statistiek tot lineaire regressie en de toepassing hiervan in SPSS. • Scientific writing in English: Wetenschappelijke teksten goed en helder leren schrijven. Op het leerportaal (https://mijnleerportaal.olvg.nl) vind je het gehele cursusaanbod 2015. Mis je een cursus, of wil je graag een cursus Evidence Based Medicine op je afdeling? Mail dan Bureau Wetenschap: [email protected].

Promoties in 2014 7 februari, Ernst Smits, Chirurgie 12 februari, David Boerwinkel, Interne Geneeskunde 5 juni, Diederik van Wijk, Cardiologie 27 juni, Tjarco Alta, Orthopedie 4 september, Rik Westland, Kindergeneeskunde 8 oktober, Lea Dijksman, Teaching Hospital 9 december, Rogier Jansen, Medische Microbiologie 10 december, Viola Verhoef, Gynaecologie 19 december, Jiska de Haan-Jebbink, Gynaecologie

Ineke Overtoom neemt afscheid Eind september is Ineke Overtoom, hoofd ziekenhuisbibliotheek, met pensioen gegaan. Vanaf het prille begin was ze bij Onze Lieve Wetenschap betrokken als eindredacteur en tekstschrijver. We zullen haar vlotte pen en kritische blik missen en wensen haar veel geluk!


Werk je in het OLVG of Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en ga je binnenkort promoveren (of ben je net gepromoveerd)? Geef dit dan door aan Bureau Wetenschap via wetenschap@ olvg.nl. Alle promoties komen op de website.

Onze Lieve Wetenschap is het wetenschapsblad van het onze lieve vrouwe gasthuis te amsterdam jaargang 8 nummer 1 maart 2015

Recommend Documents