PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG maart Cardiologie Paard SPONSOREN: Uniek in generiek

PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG mAART 2011-01

Cardiologie Paard SPONSOREN:

eriek Uniek in gen

Periodiek tijdschrift Periodiek tijdschrift vijfenvijftigste jaargang acht en vijftigste jaargang no. 12 -- 2011 2008 no.

Foto’s en afbeeldingen: Omslagbeeld: Cover: L’jesprit, Arabisch renpaard, De foto op de omslag laat een volbloed oude manier van desvader Nike.zien. Het betreft een spiritusbrander, infecteren Fotograaf: Reindert Jansen, met dank aan gebruikt metArabians. formaline, om in Nederland de TBC Christoffel te bestrijden ‘50 en ‘60). Veel steden hadden Fig. 39: Afd.(jaren Pathologie, dept. Pathobiologie, hun “eigen” desinfectieunit, deze Faculteit Diergeneeskunde, UU is afkomstig uit Apeldoorn. Fig. 40: Drs. Edwin. J.B. Veldhuis Kroeze De inzet is een foto van een krachtige warmteverOverige afbeeldingen: Auteurs, Faculteit Diergeneeskunde, UU 2008 nog steeds wordt nevelaar, zoals anno

gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8.

eriek Uniek in gen

EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:

ISSN ISSN 0417 0417--4631 4631

De DeStichting StichtingDiergeneeskundig DiergeneeskundigMemorandum, Memorandum, opgericht een zich onafhankelijke stichting opgerichtinin1953, 1953,isstelt ten doel aan dierenzonder winstoogmerk en stelt zich ten doel aan artsen in binnen- en buitenland voorlichting te geven dierenartsen in binnen- en voorlichting van wetenschappelijke enbuitenland commerciële aard op teveterinair geven van wetenschappelijke en commerciële gebied. aard op veterinair Ter uitvoering vangebied. haar doelstelling is zij uitgeefster Ter van “Diergeneeskundig haar doelstelling is Memorandum”. zij uitgeefster vanuitvoering het tijdschrift van het tijdschrift ,, Diergeneeskundig Memorandum” De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel De exploitatie van dit mogelijk gemaakt in tijdschrift Nederlandwordt, door: naast de abonnementen, financieel mogelijk B.V. gemaakt door : Alfasan Diergeneesmiddelen te Woerden. Alfasan Diergeneesmiddelen te Woerden en Intervet Nederland B.V. teB.V. Boxmeer Dechra Veterinary Products B.V. te Breda Janssen Animal wordt Healthgratis Benelux te Beerse gesteld aan Het Tijdschrift beschikbaar VetZ B.V. te Sliedrecht de praktiserende dierenartsen in Nederland, Postdoctorale veterinaire studenten in Utrecht kunDe Beneluxverkrijgen wordt bij nenabonnementsbijdrage het tegen een kleine voor vergoeding jaarlijks geïnd via eenVoor automatische incasso.de mogehet Reductiebureau. anderen bestaat Voor het zich buitenland wordt een lijkheid te abonneren; de factuur kosten verzonden. van een abonDe abonnementstarieven zijn : nement bedragen: Benelux : exper BTW 6%BTW incl. BTW Voor Nederland € 28,00 jaargang. Automatische incasso€ 39,50 € 28,30 € 1,70 € 30,Voor het buitenland per jaargang. Factuur € 33,02 € 1,98 € 35,Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen Buitenland : € 2,24 à €€ 11,50 39,50 worden besteld d.m.v. €een37,26 overschrijving Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen worden per exemplaar voor Nederland of € 14,00 voor het besteld d.m.v. à rekeningen. € 15,- op onze rekening buitenland opeen eenbetaling van onze onder vermelding van het gewenste nummer. Redactiecommissie Redactiecommissie : J. Goudswaard, voorzitter J.J.Goudswaard, voorzitter Schrooyen, secretaris J.Mw. Schrooyen, secretaris A. Tolkamp (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) Mw. A. Tolkamp (Alfasan Diergeneesmiddelen) J. Vernooij (Intervet Nederland) Mw. C. de Mûelenaere (Janssen Animal Health Benelux) Redactie- en Administratieadres: J.R. van Dongen11,(VetZ) Halderheiweg 5282 SN Boxtel J.tel.: Hulsen (Vetvice) 0411-676822 fax: 0411-671595 Redactieen Administratieadres: e-m: [email protected] Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel website: de-em.nl tel.: 0411-676822 Rabobank Boxtel 1688.49.674 fax: BIC0411-671595 RABO NL2U IBAN NL50 RABO 0168 8496 74 e-m: [email protected] website: de-em.nl Verklaring: Rabobank Boxtel 1688.49.674 De Redactie en uitgeefster aanvaarden geen aanspraBIC RABOvoor NL2U IBANwelkeNL50direct RABO 8496het 74 kelijkheid schade, of 0168 indirectgevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de Verklaring: inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. De Redactie uitgeefster geen aanspraNiets uit dit en tijdschrift magaanvaarden worden verveelvoudigd kelijkheid voor schade, direct indirecten/of openbaar worden welkegemaakt doorofmiddel vanhet gevolg mocht zijnofvan gebleken onjuistheden druk, microfilm op welke andere wijze ook,in de inhoud de in dit toestemming tijdschrift opgenomen artikelen. zonder van schriftelijke van de Redactie. Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van Opmaak en druk: Bloembergen Santee bv Nijmegen druk, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Leonard Nijmegen bv

Cardiologie Paard

Door: Inge D. Wijnberg, Maarten G. van Emst en Stefanie Veraa. met een bijdrage van Ben Gorissen

D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 1

Van de Redactie

U zult het, als lezer, al wel onmiddellijk hebben gezien: dit nummer is – wat volume betreft – een uitzondering; het moest zelfs op een andere wijze worden ”gebonden” aan de rugzijde om te voorkomen, dat het uiteen zou vallen met de nietjes, die normaal gebruikt worden. Het is echter niet alleen het volume, dat opvalt, maar ook de inhoud, die alleszins de moeite waard is om door te nemen, ook voor collegae, die geen specialist in “Inwendige ziekten van het paard” zijn. Juist de collegae, die minder met paarden in hun praktijk te maken hebben, zullen verbaasd zijn over de grote hoeveelheid kennis, die inmiddels is verkregen over dit onderwerp bij het paard. De redactieleden zijn beslist geen specialist op dit gebied en waren derhalve extra onder de indruk van datgene, wat door collega Inge Wijnberg en haar mede-auteurs in dit DM wordt gepresenteerd. Wij denken dat deze uitgave een zeer waardevolle informatiebron voor de praktiserende paardendierenarts is en daar streven we naar als redactie van het DM. Bepaalde hoofdstukken overtreffen vergelijkbare gedeelten uit de humane sportgeneeskunde. Datzelfde geldt overigens ook voor de prestaties van bijvoorbeeld renpaarden ten opzichte van humane atleten! Zeer schematisch worden ECG interpretaties weergegeven. Van groot belang is ook, dat duidelijk wordt gemaakt, dat er veel fysiologische bijgeluiden kunnen zijn bij auscultatie en dat er geen directe associatie kan worden gelegd tussen souffles, insufficiëntie en prestaties: daar is veel meer patiëntonderzoek voor nodig. Zo hoeven souffles op de rechter atrioventriculaire klep (die veel voorkomen) nog niet in te houden, dat een dier niet meer geschikt zou zijn voor de sport. Dit kan van groot belang zijn voor collegae, van wie een mening wordt gevraagd t.a.v. de geschiktheid van paarden voor een bepaalde sport. Het overzicht van alle medicaties op dit vakgebied is zeer uitgebreid; voorts bevat dit

DM een duidelijk overzicht van alle medicijnen, die een bijwerking kunnen hebben op de hartfunctie: alleen al hierom zal dit DM zich een vaste plaats verwerven in de bibliotheek van iedere praktijk, waarin paarden al of niet regelmatig worden behandeld. De redactie van het Diergeneeskundig Memorandum streeft er naar om een zo groot mogelijke diversificatie in de te behandelen onderwerpen te bereiken. Wel is zij gebonden aan een maximum van drie onderwerpen per jaar. Recente publicaties waren daarom of diersoort gericht (egel, duif, sier- dan wel productievissen, etc.) of orgaansysteem gericht (huidaandoeningen bij hond en kat, diarree bij genoemde diersoorten, tandheelkunde, cardiovasculaire aandoeningen bij de hond, chirurgie bij ooglidafwijkingen) dan wel toegespitst op meer algemene onderwerpen als haematopoietische tumoren, klinische immunologie, reiniging en desinfectie, dierfysiotherapie, toxicologie, etc.. In de diersoort gerichte publicaties wordt veelal niet alleen ingegaan op diagnostiek en therapie, maar ook op pathologie/fysiologie en bijvoorbeeld ook op het hanteren van een bepaalde diersoort; gedacht kan hierbij worden aan onze uitgaven over reptielen, kangoeroes, kalkoenen, hangbuikzwijnen en zelfs de teddybeer (nr 6, jaargang 20, 1973…, helaas uitverkocht!). Omdat in de diergeneeskunde de specialisatie binnen iedere diersoort in de laatste jaren sterk is toegenomen, heeft de redactie geconstateerd, dat overzichtsartikelen over orgaansystemen van bepaalde diersoorten sterk in de belangstelling staan van de praktiserende collegae. Een aantal van de hiervoor genoemde DM publicaties getuigen hiervan, doch vaak betreffen deze de gezelschapsdieren. Om de vijf jaar – als we het nummer over de ezel even buiten beschouwing laten – staat het paard centraal in een DM uitgave. Dat wil overigens niet zeggen, dat in andere numD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 3

mers niet ook aandacht aan diagnostiek en therapie van ziekten bij het paard is gegeven; denk hierbij bijvoorbeeld aan de DM uitgaven over klinische immunologie en laboratorium diagnostiek. Tien jaar geleden verscheen een DM over aandoeningen van het respiratieapparaat bij het paard van collega Roel van Nieuwstadt en vijf jaar geleden publiceerden wij het nummer over de endocrinologie van het paard, geschreven door de collegae Pieter Brama, Han van der Kolk en T.A Stout. Reeds toen al werden de eerste kontakten gelegd met collega Inge Wijnberg over een volgende DM uitgave. In 2003 verscheen een DM over cardiovasculaire aandoeningen bij de hond door onze Vlaamse collega Guy Gadeyne; een DM uitgave over hartaandoeningen bij het paard was dus een logische keus met Inge Wijnberg als hoofd-auteur.


De redactie is de collegae Inge Wijnberg – als hoofd-auteur – en haar mede-auteurs Maarten van Emst, Stefanie Verda en Ben Gorissen bijzonder dankbaar voor het samenstellen van dit uitgebreide naslagwerk. Ten slotte: de fraaie omslagfoto heeft – terecht – mogelijk al uw aandacht gevraagd. In dat geval heeft U gemist, dat het aantal bedrijven, dat de DM uitgaven sponsort, met 1 bedrijf is toegenomen. Dechra Veterinary Products BV uit Breda (o.a. leverancier van SPECIFIC dieet-en onderhoudsvoeding alsmede van verschillende farmaceutische specialites) heeft toegezegd om medesponsor van het DM te worden. Voor de Vlaamse collegae: voor het eind van dit jaar zal Dechra ook actief zijn in België. Redactie

Inhoudsopgave I Embryologie en anatomie Ia Embryonale ontwikkeling van het hart Ib Anatomie hart II Fysiologie IIa Hart, vaten en bloeddruk IIb Mechanische hartactie IIc Electrofysiologie van het hart IId Fysiologische (bij)geluiden IIe Fysiologische ritmestoornissen. III Klinisch onderzoek IIIa Lichamelijk onderzoek IIIb Aanvullende Diagnostiek IIIc Echocardiografie IIId Cardiac output (CO)metingen IIIe Hartkatheterisatie IIIf Cardiale markers IV Pathofysiologie IVa Hypertrofie myocard/congestief hartfalen IVb Congestief hartfalen en behandeling IVc Behandeling van congestief hartfalen IVd Pathologische bijgeluiden IVd1 Systolische bijgeluiden hoorbaar op de linker thoraxwand IVd2 Diastolische bijgeluiden hoorbaar op de linker thoraxwand IVd3 Systolische bijgeluiden hoorbaar op de rechter thoraxwand IVd4 Diastolische bijgeluiden op de rechter thoraxwand IVe Pathofysiologie ritmestoornissen IVe1 Verstoorde Geleiding IVe2 Verstoorde Prikkelvorming IVe3 Voorbeelden van storingen in de prikkelvorming IVe4 Pathologische storingen in de prikkelgeleiding IVe5 Voorbeelden van Re-entry aritmiën IVe6 Conductie blokkade IVf Het gebruik van pacemakers bij het paard. IVg Medicamenteuze behandeling van atrium fibrillatie IVg1 Medicamenteuze behandeling van atrium fibrillatie IVg2 Elektroconversie als behandeling van atrium fibrillatie . IVh Hartmedicatie V Congenitale afwijkingen Va Inleiding Vb Voorbeelden van congenitale aandoeningen bij het paard VI Verkregen hartafwijkingen VIa Endocard afwijkingen VIa1Endocardiose VIa2 Endocarditis VIa3 Endocardiale fibro-elastosis VIb Verkregen myocard afwijkingen VIb1 Myocarditis VIb2 Idiopathische Dilatatieve Cardiomyopathie (DCM) VIb3 Restrictieve cardiomyopathie; cardiale amyloidose VIc Verkregen Pericard afwijkingen

12 12 13 17 17 18 19 21 23 28 28 31 34 47 49 50 53 53 54 55 58 59 62 64 65 65 65 66 67 72 73 79 82 82 82 83 84 87 87 88 95 95 95 100 101 101 101 103 103 105


105 VIc1 (Idiopathische)Pericarditis 107 VIc2 African horse sickness (AHS), cardiale vorm 108 VII Vaatwand afwijkingen 108 VIIa Aneurysma’s 109 VIIb Trombo-embolische processen. 111 VIIc Vasculitis en arteritis 113 VIII Medicijnen met bijwerkingen op de hartfunctie 117 IX Trainingsgerelateerde aanpassingen van het circulatie apparaat 118 IXa Oorzaken voor verminderd presteren IXb H et voorspellen van prestatie vermogen aan de hand van ECG of 118 echografische metingen 119 IXc Morfologische aanpassingen aan training 120 IXd Training en klepregurgitatie 124 IXe Verminderd presteren in relatie tot klepregurgitaties 125 IXg Longbloeden in relatie tot klepinsufficiënties 125 IXh Aftrainen en het effect op cardiale dimensies 125 IXi Hartfrequentie monitoring tijdens of rondom arbeid 126 X Selectief fokbeleid op performance en hartafwijkingen 127 XI Aanbevolen literatuur (volledige literatuurlijst opvraagbaar bij eerste auteur)


De Auteur Inge D.Wijnberg, studeerde in 1990 “met genoegen” af als dierenarts aan de Universiteit Utrecht en begon in 1995, na een aantal praktijkjaren en een uitstapje naar de afdeling Immunobiologie van het RIVM in 1993, als Specialist in Opleiding in de Inwendige Ziekten Paard op de afdeling Inwendige Ziekte en Voeding der Grote Huisdieren aan de UU. Kort na haar aanstelling vertrok ze voor een 3-tal maanden naar Professor Reef (Universiteit Pennsylvania, USA) om de echografie, echocardiografie en een update in cardiologie te leren en erna toe te passen in de dagelijkse routine aan de Universiteitskliniek Utrecht. In 2000 werd ze KNMvD Specialist Inwendige Ziekten Paard. In 2002 promoveerde ze met als onderwerp de Diagnostische mogelijkheden van EMG- naaldonderzoek bij het paard; in 2003 kreeg ze een vaste aanstelling als Universitair Docent en in 2004 werd ze definitief geregistreerd als Europees Specialist Inwendige Ziekten Paard. Haar aandachtsgebieden in de kliniek zijn cardiologie, neuro-musculaire aandoeningen en neonatologie. De onderwijstaken zijn het begeleiden van studenten en Specialisten in Opleiding en het maken, coördineren en verzorgen van klinisch en preklinisch onderwijs op meerdere gebieden. Sinds 2006 is ze eindverantwoordelijk voor de ontwikkeling en inhoud van het Bachelor programma “Circulatie” van de faculteit Diergeneeskunde dat ze samen met een aantal spildocenten ontwikkeld heeft. Daarnaast is ze sinds 2003 mede verantwoordelijk en sinds 2008 eindverantwoordelijk, voor het vak Klinisch Redeneren. Als (co-) auteur verschenen meer dan 45 publicaties in wetenschappelijke vakbladen.

De Co-auteurs Maarten van Emst studeerde biologie in Utrecht en sloot de studie in 1992 af met hoofdstages in de richtingen neurofarmacologie en zintuigfysiologie. Zijn promotieonderzoek voerde hij uit bij de divisie KNO in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en betrof de pathofysiologie van binnenoorstoornissen en het ontwikkelen van mathematische modellen. Na zijn promotie en postdoctorale werk kwam hij in 1998 in dienst bij de divisie Veterinaire Anatomie en Fysiologie van de faculteit (der) Diergeneeskunde (tegenwoordig onderdeel van het departement Pathobiologie). Als universitair docent is hij deels verantwoordelijk geweest voor de invoering van curriculum 2001 en de Bachelor-Master. Zijn onderwijstaken bestaan uit het begeleiden van studenten en junior docenten en het coördineren en verzorgen van fysiologie onderwijs. Het betreft onderwijs aan de faculteiten Diergeneeskunde ((mede)coördinator blokken circulatie, homeostase, nieren & urinewegen en neurologie) en Biomedische Wetenschappen. Daarnaast coördineert hij de fysiologie cursussen aan het University College Utrecht. Tot dusver verschenen 15 publicaties van zijn hand in de wetenschappelijke vakbladen.


Stephanie Veraa studeerde in 2005 “cum laude” af in de studierichting Paard aan de Universiteit te Gent met als thesis CT bij hoofdaandoeningen van het paard. Voorafgaande hieraan behaalde ze een propedeuse in bos en natuurbeheer aan de Universiteit van Wageningen. Tijdens haar studie maakte didactiek onderdeel uit van haar programma. Na haar afstuderen was ze werkzaam als ”Intern Paard” in het Veterinair Centrum Someren. Vanaf 2006 is ze werkzaam bij de afdeling Diagnostische Beeldvorming aan de Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht. In oktober 2010 werd ze geregistreerd als Europees Specialist Diagnostische Beeldvorming. In korte tijd zijn diverse publicaties van haar hand op het gebied van diagnostische beeldvorming verschenen.

Ben Gorissen startte in 2001 met de studie Diergeneeskunde te Utrecht en volgde het monotraject paard, waarna hij in 2008 “cum laude” afstudeerde. Zijn onderzoeksstage betrof het verband tussen ongelijke hoeven en sportprestatie bij het KWPN, waarvan de resultaten gepubliceerd zijn in het Equine Veterinary Journal en gepresenteerd op de Voorjaarsdagen. Na eerst werkzaam te zijn geweest als eerste lijns paardendierenarts kwam hij in december 2009 in dienst bij het departement Pathobiologie van de faculteit Diergeneeskunde te Utrecht als junior docent Veterinaire Anatomie en Fysiologie. Zijn belangrijkste taak is het verzorgen van onderwijs in Veterinaire Embryologie, Anatomie en Fysiologie aan studenten Diergeneeskunde en Biomedische Wetenschappen.


Lijst gebruikte afkortingen α-HBDH: α-hydroxybutyrate dehydrogenase (lactate dehydrogenase-1-isoenzym) ANP: atrial natriuride peptide. AO: aorta ACE: angiotensin converting enzyme ADH: antidiuretisch hormoon Pa: arteriële bloeddruk AF: atrium fibrillatie AV: atrioventriculair BPN: B-type natriuride peptide CICR: calcium geïnduceerde calcium afgifte CI: cardiac index CO: cardiac output cTnI: cardiac troponine I CVD: centraal veneuze druk CHF: congestief hartfalen CW: continous wave CRP: C- reactief proteine dd: de die (per dag) DADs: delayed after depolarizations DCM: dilatatieve cardiomyopathie ECG: electrocardiogram EADs: early after depolarizations EPSS: E-point to septal separation FS: fractional shortening HRV: heart rate variability HS: hart score HF: hartfrequentie ICR: intercostale ruimte IVS: interventriculaire septum im: intramusculair iv: intraveneus LG: lichaamsgewicht LA: linker atrium LAV: linker atrioventriculaire (mitraal, bicuspidaal) Pla: linker atriumdruk LVD: linker ventrikel diameter LVIDd: linker ventrikel internal diameter in diastole LVPW: linker ventrikel achterwand LVMM: linker ventrikel myocard massa Min: minuut Mm: millimeter mV: millivolt ng: nanogram NCX: 3Na+/1Ca exchanger NTS: nucleus tractus solitarius PDA: persisterende ductus arteriosus PGI2: prostacycline PA: pulmonaal arterie PW: pulse wave D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 9

p max: punctum maximum RAV: rechter atrioventriculair (tricuspidaal) RWT: relative wall thickness RVD: rechter ventrikel diameter RAAS: renine angiontensine aldosteron systeem SNR: signaal ten opzichte van ruis SA: sinoauriculair SV: slagvolume NO: stikstofoxide SVES: supraventriculaire extrasystolen TGC: time gain compensation TDI: tissue doppler imaging THI: tissue harmonic imaging . Tr: truncus 2DE: twee dimensionaal echocardiografisch onderzoek UKP: universiteits kliniek paard VES: ventriculaire extrasystolen VSD: ventrikel septum defect vs: versus Vv: Venae


SPECIFIC® CKD Heart & Kidney Support Dé optimale combinatie Eén dieet voor de behandeling van hart- en nierfalen. Uniek hoge gehalten omega-3 vetzuren en uitgekiende ingrediënten remmen de progressie van orgaanfalen en verminderen klinische symptomen D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 11

I Embryologie en anatomie Ia Embryonale ontwikkeling van het hart Hart en bloedvaten ontwikkelen zich als eerste functionele orgaansysteem, omdat diffusie al gauw tekort schiet als voedingsweg voor het groter wordende embryo. Het prille begin van het hart vinden we terug aan de craniale zijde van het embryo, waarna, door kromming, de eerste hartaanleg naar caudoventraal verplaatst. Door deze verplaatsing krijgt de eraan verbonden ventrale Aorta, die contact gaat maken met de dorsale Aorta via de kieuwboogarteriën, ook een definitieve locatie. De craniale zijde van de hartbuis wordt zo de uitstroomopening; de caudale zijde gaat fuseren met het zich ontwikkelende veneuze systeem. De hartbuis neemt verder in diameter toe en gaat bloed rondpompen; bij het paardenembryo is vanaf dag 24 van de ontwikkeling een gecoördineerde hartslag zichtbaar. Niet alle delen van de hartbuis ontwikkelen zich op het zelfde moment en met dezelfde snelheid, met als gevolg dat er vergrotingen en insnoeringen van de hartbuis zichtbaar zijn, die we kunnen herkennen als sinus venosus, atrium, ventrikel, bulbus cordis en truncus arteriosus. Vanwege ruimtegebrek in de pericardiale holte wordt de hartbuis in een U-vorm gevouwen. Wat later in de ontwikkeling worden ook de Sinus venosus en het atrium opgenomen in het pericardium waardoor de hartbuis meer een S-vorm krijgt en het enkele atrium dorsaal van het enkele ventrikel komt te liggen. Om het hart de voor zoogdieren bekende bouw te geven en een gescheiden grote en kleine circulatie te waarborgen, wordt de hartbuis door septa in compartimenten verdeeld. Het rechter gedeelte van de Sinus Venosus wordt het gladwandige deel van het rechter atrium; het oorspronkelijk atrium wordt het gespierde hartoortje. Het linker gedeelte van de Sinus Venosus is later terug te vinden als de coronair sinus, die uitmondt in het rechter atrium. Terwijl de Sinus Venosus opgenomen wordt in het rechter gedeelte van het atrium, D.M. 57e jaargang - No. 3 blz. 12

monden in het linker deel van het atrium de Vv. pulmonales uit. Ter hoogte van de atrioventriculaire overgang ontwikkelen zich endocardiale kussens, die naar elkaar toe groeien en fuseren, zodat er een linker en rechter atrioventriculair kanaal ontstaat. Tegelijkertijd ontstaat er vanaf de dorsale zijde van het atrium een plooi, het zogenaamde septum primum, die niet compleet is. Naar het ventrikel toe breidt dit septum zich tot de endocardiale kussens uit en draagt bij aan de scheiding tussen atrium en ventrikel. Door deze verdere uitgroei van het septum dreigt de open verbinding tussen de beide atria opgeheven te worden, maar dit wordt voorkomen door de vorming van een tweede gat, het ostium secundum, dorsaal in het septum. Bij het paard gebeurt dit tussen dag 30 en 32 van de dracht. Daarna ontstaat rechts van het eerste septum een tweede septum, waarin ook een opening aanwezig blijft, het zogenaamde Foramen ovale, zodat er tijdens de gehele intra-uteriene periode relatief zuurstofrijk bloed vanuit de placenta rechtstreeks van het rechter naar het linker atrium kan stromen. Het ventrikelseptum, dat zowel een spier- als een bindweefselcomponent heeft, sluit tussen dag 33 en 36 van de dracht. Belangrijk om te realiseren is dat het ventrikelseptum op een dusdanige manier wordt aangelegd dat zowel het ventrikel (latere linker ventrikel) als een deel van de bulbus cordis (latere rechter ventrikel) bloed wegpompen richting de truncus arteriosus. Om na de geboorte te beschikken over een kleine en grote circulatie moet er tot slot nog een links-rechts scheiding aangebracht worden in de truncus arteriosus. Dit wordt bereikt door de aanleg en uitgroei van een spiraalvormig verlopend septum, het aorticopulmonaire septum In het hart worden kleppen aangelegd om de correcte uitstroomrichting te waarborgen en vulling van de ruimtes mogelijk te maken. De atrioventriculaire (AV) kleppen ontstaan tussen atrium en ventrikel uit de wand van het atrioventriculaire kanaal. Links ontstaat een tweeslippige (bicuspidalis/mitralis),

rechts ontstaat een drieslippige (tricuspidalis) klep. De spiervezels, die de kleppen met de ventrikelwand verbinden, verbindweefselen deels en vormen zo de chordae tendinae. Het spierweefsel dat overblijft, vormt de papillairspiertjes. De semilunaire kleppen in Aorta en A. pulmonalis ontstaan tijdens de vorming van het septum in de Truncus arteriosus. Delen van de zwellingen, die het septum in de truncus arteriosus vormen, vormen primitieve kleppen. De foetale circulatie Tijdens de intra-uteriene ontwikkeling vindt er gaswisseling en uitwisseling van voedingsstoffen en metabolieten plaats in de placenta. Het zuurstofrijke bloed bereikt het veulen via de in de navelstreng gepaarde Venae umbilicales, waarvan uiteindelijk alleen de linker functioneel blijft. Vanuit de navel wordt het bloed via de ductus venosus in de lever direct overgebracht naar de vena cava caudalis en vandaar uit naar het rechter atrium. Door de hoge vaatweerstand vanwege de nog niet functionele longcirculatie, is de druk in het rechter atrium hoger dan in het linker atrium, zodat een groot gedeelte van het bloed via het foramen ovale naar het linker atrium stroomt. Via het linker ventrikel en de Aorta wordt de rest van het lichaam van bloed voorzien. Een gedeelte van het bloed in het rechter atrium stroomt, samen met zuurstofarm bloed uit de kop, door naar het rechterventrikel. Bloed afkomstig uit het rechterventrikel zal vanwege de hoge druk in de longcirculatie via de ductus arteriosus, een verbinding tussen truncus pulmonalis en Aorta, naar de Aorta geshunt worden. De grote arteriën naar het hoofd hebben zich dan al van de Aorta afgesplitst zodat het hoofd relatief zuurstofrijk bloed ontvangt. Het zuurstofarme bloed van het embryo stroomt via de A. umbilicalis naar de placenta terug. Tijdens de partus komt er een einde aan de gasuitwisseling via de placenta, waardoor de CO2 concentratie in het bloed van het veulen zal toenemen. Toename van de CO2 concentratie stimuleert het ademhalingscentrum in de Medulla oblongata. Bij de eerste ademteugen zullen de longen ontplooien, waardoor

de weerstand in de longcirculatie zal afnemen en er meer bloed naar toestroomt. De Venae pulmonales zorgen voor meer bloed en dus een hogere druk in het linker atrium, waardoor het foramen ovale functioneel afgesloten wordt (door tegen elkaar aanklappen van de twee oorspronkelijk gevormde septa). Na 2 tot 9 weken is het foramen ovale definitief gesloten. De ductus arteriosus contraheert reflexmatig, zodat deze niet meer functioneel is en blijft zichtbaar als ligamentum arteriosum. De reflex wordt getriggerd door de hoge zuurstofspanning in het bloed dat via de ductus van Aorta naar Tr. pulmonalis stroomt. Een andere belangrijke factor is de daling van de prostaglandine (PGE2) concentratie in het bloed vlak na de geboorte. Dit zorgt voor contractie van het gladde spierweefsel in de wand van de ductus. Ook de navelvaten en de ductus venosus sluiten tijdens de partus en gaan in regressie, maar de resten blijven herkenbaar in het volwassen dier. Ib Anatomie hart Het hart bevindt zich in het mediastinum, ter hoogte van de 3e tot 5e intercostaalruimte (ICR) en wordt omgeven door het pericardium. Het hart ligt niet precies in het midden; ongeveer 3/5 deel van het hart ligt links van de mediaanlijn, 2/5 deel rechts. Het hart zelf is iets gedraaid, waardoor het rechter ventrikel wat meer naar craniaal en het linker ventrikel wat meer naar caudaal ligt (fig. 1). Percussie van het hart wordt bemoeilijkt door de aanhechting van het voorbeen, waardoor alleen grote afwijkingen met behulp van percussie opgespoord kunnen worden. Als referentiewaarde wordt aangehouden dat de hartdemping links ter hoogte van de (3e) 4e5e ICR en bij zeer goed getrainde racepaarden zelfs tot in de 6e ICR waargenomen kan worden. Rechts is het hart tussen de 3e-4e ICR te percuteren. Zowel in de linker als in de rechterlong is een incisura cardiaca aanwezig, waardoor het pericardium tegen de thoraxwand ligt. Aan de linker zijde is deze incisura wat groter en is tussen de derde en zesde rib te vinden. Aan de rechterzijde loopt de incisura van de derde rib tot en met de vierde intercostaalruimte. Doordat het pericardium bij de incisurae direct tegen de thoraxwand ligt, is het hart op deze plekken goed echografisch te onderD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 13

[Figuur 1a.] Het paardenhart, linkerzijde (A) en rechterzijde (B) Legenda: 1: Rechter ventrikel; 2:Linker ventrikel; 3: Linker aurikel;4: Ramus interventricularis; paraconalis;5:Truncus pulmonalis;6: Rechter aurikel;7: Aorta;8: Ligamentum arteriosum; 9: Vena cava cranialis;10:Linker arteriae pulmonales;10’: Rechter arteriae pulmonales;11: Linker venae pulmonales;11’: Rechter venae pulmonales;12: Rechter vena azygos;13: Vena cava caudalis;14: Rechter a. coronaria;14’: Ramus interventricularis subsinosus zoeken, zonder artefacten veroorzaakt door het luchthoudende longweefsel. Via de Vv. cava cranialis en caudalis ontvangt het rechter atrium het veneuze bloed. In de vena cava is een wrong aanwezig, het tuberculum intervenosum, die helpt om het veneuze bloed het atrium in te leiden, zonder dat er al te veel turbulenties ontstaan. Het Tuberculum intervenosum zet zich bij de instroomopening van het rechter atrium voort als crista terminalis, de oorsprong van de Mm. pectinati. Deze spiertjes vormen in het rechter harteoor een vlechtwerk van spierweefsel, waardoor de wand daar wat onregelmatig is, de rest van de atriumwand is glad. Het linker atrium is qua bouw sterk vergelijkbaar met het rechter atrium, evenals het harteoor. Het linker atrium ontvangt het zuurstofrijke bloed uit de longcirculatie via vijf tot acht Vv. pulmonales. Het bloed verlaat het rechter atrium via het ostium atrioventriculare dextrum. Deze opening is door de aanwezigheid van een bindweefselring, een Annulus fibrosus verstevigd. De rechter AV kleppen (tricusD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 14

[Figuur 1b.] Ligging hart in de thorax Legenda: LiAV: projectie linker atrioventriculaire klep; Ao: projectie aorta klep;Ap : projectie pulmonaal arterie; ReAv: projectie rechter atrioventriculaire klep. Uit: Het klinisch onderzoek van paard en landbouwhuisdieren, eds. R. Kuiper en R.A. van Nieuwstadt 2008. pidaalkleppen) zorgen ervoor dat het bloed tijdens de systole niet terug kan stromen richting het rechter atrium. De meer distale gelegen ventrikelwand is onregelmatig van vorm door de vele spierbalkjes, de trabeculae carneae, die turbulenties van bloed in de ventrikel voorkomen. Het bloed verlaat het ventrikel tijdens de systole via een trechtervorming conus arteriosus richting de Truncus pulmonalis. In de truncus pulmonalis zijn drie halve maanvormige (semilunair kleppen) aanwezig die het terugstromen van bloed naar de rechter ventrikel in de diastole verhinderen. Ook hier is ter versteviging een anulus fibrosus aanwezig. In het lumen van het rechterventrikel is een streng tussen het ventrikelseptum en de wand aanwezig, de trabecula septomarginalis dextra, waarin zenuwvezels lopen waardoor wand en septum gecoördineerd kunnen depolariseren en dus contraheren. Het zuurstofrijke bloed bereikt het linker ventrikel vanuit het linker atrium via het Ostium atrioventriculare sinistrum. Tijdens de systole wordt deze opening door de twee slippige linker AV (=mitralis/bicuspidalis) klep afgesloten. Tijdens de systole wordt het bloed via de Bulbus aortae de Aorta ingeperst. Tijdens de diastole wordt deze opening door drie semilunaire Aortakleppen afgesloten. Met name bij oudere dieren kunnen er meer-

dere bindweefselwoekeringetjes aanwezig zijn op de klepranden. Ook komen er degeneratieve fenestreringen van de Aortakleppen voor. Functioneel gezien zijn de gevolgen van deze klepaantastingen meestal beperkt. Vanwege de forse drukken waaraan de uitstroomopening van de Aorta wordt blootgesteld, is deze verstevigd door kraakbeen, het zogenaamde Cartilago cordis septalis sinistra en het bij niet alle paarden aanwezige Cartilago cordis accessoria, welke bij een post mortaal onderzoek palpeerbaar zijn. Dit kraakbeen kan, naar mate het paard ouder wordt, gaan verkalken en bijdragen aan het stugger worden van de Aorta, waardoor de kans op een ruptuur toeneemt. De coronair arteriën ontspringen dorsaal van de Aortakleppen direct uit de Sinus aortae. De coronair circulatie bij het paard is symmetrisch, dat wil zeggen dat zowel de rechter als de linker A. coronaria een tak afgeven richting de apex van het hart. Uit beide A. coronaria ontspringt een dwarsverlopende tak, de Ramus circumflexus. De naar distaal verlopende tak van de rechter coronairarterie is de Ramus interventricularis subsinuosus welke loopt door de Sulcus (groeve) interventricularis subsinuosus. De naar distaal verlopende tak van de linker coronair arterie loopt door de Sulcus interventricularis paraconalis en wordt de Ramus interventricularis paraconalis ge-

noemd. Belangrijk om te realiseren is dat de coronair arteriën vullen tijdens de diastole met bloed dat “terugloopt” richting de Aortaklep. Tijdens de diastole is de wand van het hart namelijk ontspannen en vullen de coronairarteriën makkelijker. Het hart wordt door een aantal vliezen omgeven die gedeeltelijk met elkaar vergroeid zijn. Van buiten naar binnen zijn dit: - Pleura mediastinalis (is geen onderdeel van het pericardium) - Lamina fibrosa, stevige laag met veel collageen elastische vezels, zet zich als Tunica externa voort langs de vaten. Deze laag is middels het Ligamentum sternopericariacum stevig verbonden met het sternum - Lamina parietalis van het pericardium - Lamina visceralis van het pericardium (epicard) De pericardiale holte is de ruimte tussen de lamina parietalis en de lamina visceralis van het pericardium. Normaal gesproken produceert de lamina parietalis een geringe hoeveelheid vocht die wrijving tussen de beide lagen vermindert. In geval van een pericarditis kan de hoeveel vocht fors toenemen. Ook kan de pericardiale holte gevuld raken met bloed, een zeer gevreesde oorzaak hiervan is een intra-pericardiale ruptuur van de Aorta, omdat dit zelfs kan leiden tot een cardiaal arrest.



II Fysiologie IIa Hart, vaten en bloeddruk De belangrijkste taak van het hart is het genereren van voldoende cardiac output om alle organen van zuurstof en nutriënten te voorzien, en dat onder de meest uiteenlopende omstandigheden. De cardiac output wordt als zodanig niet door het lichaam gemeten, maar wel de arteriële bloeddruk (Pa). Deze bloeddruk wordt bepaald door enerzijds de CO en anderzijds de vaatweerstand (R); Pa = CO × R. Een toename van metabole activiteit in weefsel zorgt voor een daling van de systemische vaatweerstand. Het constant houden van de arteriële bloeddruk geeft de garantie dat het aanbod van bloed vanuit het hart is afgestemd op de wisselende behoefte aan bloed in het lichaam. De regulatie van de bloeddruk is in handen van baroreceptoren, de hersenstam en het autonome zenuwstelsel. Baroreceptoren liggen o.a. in de wand van de Aortaboog en Sinus carotis waar de bloeddruk hoog is (Ps/Pd = 120/80 mmHg), maar ook in de wanden van de atria waar de druk niet hoger dan 5 mmHg is. Afferente informatie (opstijgend) wordt doorgegeven via de N. glossopharyngeus (IX) en de N.vagus (X) om te eindigen in de nucleus tractus solitarius (NTS) van de hersenstam, dat in contact staat met bijvoorbeeld de hypothalamus en de cerebrale cortex. De NTS stuurt efferente informatie naar o.a. de motorkern van de N.vagus in de hersenstam (onderdeel van het zogeheten cardio-inhibitie gebied). De pre-ganglionaire parasympathische vezels lopen vanuit de motorkern via de N.vagus (in de truncus vagosympaticus) naar het hart. De post-ganglionaire cholinerge parasympathische vezels liggen in de wand van het hart en lopen vooral naar de SA- en AV-knoop en hebben een negatief chronotroop effect. De NTS stuurt ook efferente informatie naar het cardio-activatie gebied in de medulla oblongata. Van hieruit worden pre-ganglionaire sympathische neuronen in de medulla spinalis aangestuurd. De axonen van de pre-ganglionaire sympathische vezels verlaten de medulla spinalis en schakelen nog voor het

hart in het ganglion cervicothoracicum over op de postganglionaire adrenerge sympathische vezels. Deze vezels lopen in tegenstelling tot de parasympathische vezels niet alleen naar de SA en AV-knoop, maar innerveren het hele myocard. Ze beïnvloeden zowel hartfrequentie (HF) (positief chronotroop) als contractiekracht (positief inotroop). Tot slot stuurt de NTS ook efferente informatie naar het vasomotorcentrum in de medulla oblongata. Van hieruit worden pre-ganglionaire sympathische neuronen in de medulla spinalis aangestuurd. Het vasomotorcentrum produceert een tonische output die vaso- en venoconstrictie bevordert. Een daling van de arteriële bloeddruk zorgt voor extra activatie van het vasomotorcentrum en het cardioactivatie gebied. De bloeddruk wordt dus gehandhaafd door aanpassingen van de CO en de R; Pa = CO × R. Vasoconstrictie ontstaat door (nor)adrenerge activatie van de α-1 receptoren, terwijl activatie van de ß-2 receptoren kan zorgen voor dilatatie. Het L-type Ca-kanaal in de membraan van de vasculaire gladde spiercellen staat o.i.v. beide receptoren. Beide receptoren behoren tot de groep van de G-eiwit gekoppelde receptoren. Veel weefsels bevatten beide typen receptoren en de reactie zal afhangen van de verdeling van beide typen receptoren in het weefsel en de relatieve concentraties van noradrenaline en adrenaline (bijniermerg). De gladde spiercellen in de wand van arteriolen en precapillaire sfincters staan ook o.i.v. lokaal geproduceerde metabolieten/stoffen zoals K+, PCO2, lactaat en waterstofionen, ATP, ADP, adenosine, histamine, stikstofoxide (NO), endotheline en prostacycline (PGI2). Ook (neuro)endocriene signaalstoffen zoals vasopressine, angiotensine II, atriaal natriuretisch peptide en bradykinine spelen een belangrijke rol bij de regulatie van de vaatweerstand en de systemische bloeddruk. De lange termijn regulatie van de bloeddruk is in handen van de nieren. De nieren bevatten hun eigen baroreceptoren in de afD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 17

ferente arteriolen van de glomerulus en staan daarnaast onder directe invloed van het sympathische zenuwstelsel. Activatie van ß-1 receptoren in de granulaire cellen van de afferente arteriolen leidt tot afgifte van renine. De daarop volgende activatie van renine-angiotensine - en aldosteron systeem (RAAS) zorgt voor vasoconstrictie (via AT1 receptor) en retentie van zout en water in de nier. De hoeveelheid extracellulaire vloeistof in het lichaam neemt hierdoor toe en daarmee de vulling van het veneuze vaatbed. Dankzij het Frank-Starling mechanisme van het hart (zie hieronder) neemt de cardiac output toe. IIb Mechanische hartactie De hoeveelheid bloed die per contractie het hart verlaat is het slagvolume (SV). De CO is het product van het SV en de hartfrequentie (f) en beide staan o.i.v. het autonome zenuwstelsel; CO = SV x f. De regulatie van de hartslagfrequentie komt later aan bod bij de behandeling van de elektrofysiologie van het hart. Het slagvolume is in eerste instantie afhankelijk van de kracht van de pomp (de contractiliteit), maar ook van de heersende toestand in het vaatbed waarop de pomp is aangesloten (preload en afterload). Tijdens inspanning kan het slagvolume bij het paard fors toenemen, ondanks de sterke reductie in vullingstijd. Er zijn metingen bekend die laten zien dat het SV kan toenemen van 800 ml in rust tot bijna 1500 ml bij submaximale inspanning (75% VO2-max). Contractiliteit De contractiliteit (inotropie) wordt vooral bepaald door het aantal gezonde hartspiervezels en de hoeveelheid calcium die in iedere hartspiervezel vrijkomt tijdens de plateaufase van de actiepotentiaal. (Nor) adrenaline activeert de adrenerge ß-1 receptoren op de hartspiervezels en versterkt het proces van calcium-geïnduceerde calcium afgifte (CICR) uit het sarcoplasmatisch reticulum. CICR duidt op de interactie tussen de dihydropyridine receptor in de T-tubuli (= L-type Ca kanaal) en de ryanodine receptor (Ca afgifte kanaal) in het sarcoplasmatisch reticulum. De versnelde en versterkte afgifte van Ca o.i.v. adrenaline verhoogt de contractiliteit. Hierdoor wordt het eindsystolisch volume kleiner. Het SV stijgt. Blokkeren van D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 18

L-type Ca kanalen in het sarcolemma van de cardiomyocyten zorgt voor een afname van CICR en dus van de contractiliteit (negatief inotroop). Preload (voorbelasting) Uiteraard is de output van een pomp ook afhankelijk van de mate van vulling tijdens de diastole (preload). De vulling is sterk afhankelijk van de beschikbare vullingstijd en dus kunnen extrasystolen en tachy-aritmieën de CO verlagen. Daarnaast spelen het drukverschil over de ventrikelwand en het gemak waarmee de ventrikelwand zich ontspant (lusinotropie) een grote rol. De druk aan de buitenkant van het hart staat o.a. onder invloed van de ademhaling. Tijdens inspiratie daalt de intrathoracale druk en wordt de hartwand naar buiten gezogen. Een pericarditis bijvoorbeeld kan juist zorgen voor een toename van de druk aan de buitenkant van het hart en een mindere vulling. De vullingsdruk is de druk die van binnen uit op de ventrikelwand inwerkt (voorbelasting/preload). Deze vullingsdruk is min of meer gelijk aan de centraal veneuze druk (CVD). De CVD, die vrijwel gelijk is aan de rechter atriumdruk en de einddiastolische ventriculaire druk, is niet alleen een maat voor de voorbelasting van het rechter hart, maar bij het gezonde hart ook een maat voor de ‘preload’ van het linker ventrikel. Bij het niet goed functionerende hart is de linker atriumdruk of ‘wiggedruk’ een betere maat voor de voorbelasting van de linker ventrikel. De vullingsdruk is afhankelijk van vele factoren zoals het bloedvolume, de tonus van de perifere venen (adrenerge α-1 venoconstrictie), de respiratie (afplatten diafragma), de skeletspierpomp en de CO. Dit laatste lijkt misschien wat vreemd, maar bedenk dat een toename van de CO zorgt voor het overhevelen van bloed van het veneuze naar het arteriële stelsel en dus een daling van de CVD veroorzaakt. Een afname van de CO zorgt automatisch voor een stijging van de vullingsdruk en een licht herstel van de CO. De positieve relatie tussen vullingsdruk en cardiac output staat bekend als het FrankStarling mechanisme van het hart. Een toename van de vullingsdruk zorg ervoor dat de hartspiervezels tijdens de vullingsfase verder worden uitgerekt (toename van de preload en

het einddiastolich volume). De sarcomeren worden hierdoor gevoeliger voor calcium en kunnen tijdens de systole een groter slagvolume slaan. Het eindsystolisch volume blijft gelijk en dus is het SV toegenomen. Uiteraard zit daar een grens aan; bij een bepaalde mate van vulling zal het slagvolume niet verder toenemen. De vulling van het hart wordt ondersteund door neurohumorale regelmechanismen zoals (nor)adrenaline (adrenerge α-1 venoconstrictie) en het RAAS (toename veneus bloedvolume). Afterload (nabelasting) De prestatie van de pomp hangt ook af van een aantal parameters aan de uitgang van de pomp, zoals vaatweerstand en bloeddruk. Wanneer de uitstroomopening vernauwd is, zal de pomp meer weerstand ondervinden en dus extra arbeid moeten verrichten om de CO te handhaven. Een andere belangrijke parameter is de arteriële bloeddruk tijdens systole (de afterload). Een toename van de bloeddruk zorgt ervoor dat het ventrikel meer wandspanning moet opbouwen voordat de semilunair kleppen openen. De toename in wandspanning tijdens systole zorgt voor een afname van de verkorting van de sarcomeren tijdens de ejectiefase en dus een toename van het eindsystolisch volume. De CO daalt. Activatie van bloeddrukregulerende hormonen zoals RAAS, catecholamines en vasopressine/antidiuretisch hormoon kan bijdragen aan het herstel van de arteriële bloeddruk door zowel de preload als de contractiliteit te verhogen. Maar, deze hormonen zorgen tegelijkertijd voor vasoconstrictie en verhoging van de afterload. IIc Electrofysiologie van het hart De mechanische hartcyclus wordt aangestuurd door de elektrische hartcyclus. De sinusknoop (SA) bepaalt het ritme. De atrioventriculaire knoop (AV) vertraagt de voortgeleiding van de actiepotentiaal van atria naar ventrikels (P-Q interval). De bundeltakken en Purkinje vezels verspreiden de depolarisatiegolf naar de apex van het hart en de papillairspieren en zorgen voor het begin van de ventriculaire systole (fig. 2). Gedurende een periode van ongeveer 200 ms zijn alle hartspiervezels gedepolariseerd (= plateau fase) en stroomt extracellulair calcium de cel

in. Het proces van CICR zorgt voor de start van de contractie. Het Purkinje netwerk bij hoefdieren penetreert veel dieper in het myocard en de depolarisatie verloopt dan ook van epicard naar endocard (en van apex naar basis). Deze omgekeerde depolarisatierichting, vergeleken met de mens en kleine gezelschapsdieren, zorgt voor een elektrische vector van sternum naar ruggengraat en een grote positieve uitslag in de thoracale afleiding V10. De afleidingen in het dorsale vlak (= driehoek van nobelprijswinnaar Willem Einthoven (1924)) laten een veel grotere spreiding in elektrische hartas zien; de grootste uitslag in aVF of lead I kan zowel negatief als positief zijn (cranio-caudaal vs. rechts-links). De vraag is dan ook of het wel zinvol is om van een elektrische hartas te spreken. Het is in ieder geval duidelijk dat de resultaten van vectoranalyse niet gebruikt kunnen worden om uitspraken te doen over linker dan wel rechterventrikel hypertrofie/dilatatie. Vandaar dat echocardiografie veel belangrijker is om een indruk te krijgen over de grootte van het hart. Het einde van de ventriculaire systole wordt ingeluid door het einde van de plateaufase en de repolarisatie van de hartspiervezels. De repolarisatie is verantwoordelijk voor de T-top in het ECG. De T-top kan in één lead gedurende één opname omslaan van positief naar negatief en vice versa, hetgeen duidt op een zeer variabele repolarisatievolgorde van de hartspiervezels. Het S-T segment komt globaal overeen met ventriculaire systole en de absoluut refractaire periode (fig. 2,3). Actiepotentialen Grofweg kunnen 2 verschillende typen actiepotentialen onderscheiden worden. Eén met plateaufase en een stabiele rustpotentiaal en één zonder plateaufase en een onstabiele rustpotentiaal, respectievelijk de “ fast en slow-response action potential” genaamd. De verschillen zijn te danken aan de expressie van verschillende typen spanningsgevoelige ionkanalen. Spanningsgevoelige ionkanalen reageren met een zekere tijdsafhankelijkheid op veranderingen in membraanpotentiaal door te openen, te sluiten of te inactiveren. Ongeacht de verschillen kan gesteld worden dat kalium kanalen zorgen voor de repolarisatiefase van de actiepotentiaal en een D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 19

[Figuur 2.] Geleidingsweefsel hart in relatie tot ECG: Legenda: SA: sinoatriaal, AV: atrioventriculaire; ECG:electrocardiogram; mV:millivolt; ms milliseconde. Gebaseerd op: Duke’s physiology of domestic animals 9th’s edition 2003 p.208. stabiele rustpotentiaal en dat calcium en/of natrium kanalen zorgen voor de aanwezigheid van een drempelwaarde en de depolarisatiefase van de actiepotentiaal (incl. plateaufase). Langzame-respons actiepotentiaal De pacemakeractiviteit van de SA- en AVknoop is te danken aan de onstabiele rustpotentiaal. De aanwezigheid van zogeheten “ funny channels” (kanalen met ongewone eigenschappen) zorgt voor een instroom van kationen direct na afloop van de repolarisatiefase. Dit zorgt voor een geleidelijke depolarisatie richting de drempelwaarde tijdens de diastole. Zodra de drempelwaarde wordt bereikt sluiten de funny channels en nemen de calcium kanalen het over. De instroom van calcium zorgt voor de depolarisatiefase van de actiepotentiaal. Deze depolarisatie verloopt minder snel/steil dan wanneer de depolarisatie door natrium instroom zou ontstaan. Na de relatief trage depolarisatie raken de calcium kanalen geïnactiveerd en openen de traag-reagerende kalium kanalen. De uitstroom van kalium zorgt voor de repolarisatiefase van de actiepotentiaal. De aktiepotentiaal heeft een afgeronde vorm en een plateaufase ontbreekt. Alhoewel de Purkinje vezels ook funny channels tot expressie brengen vertonen zij normaal gesproken het andere type actiepotentiaal met snelle depolarisatie (en dus voortgeleiding) en een plateaufase. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 20

[Figuur 3a.] Schematische weergave P-QRS-T complex. Legenda: NB bij het paard is de R-top naar beneden gericht zoals te zien in figuur 3b.

[Figuur 3b.] ECG registratie met “ base apex” afleiding van een gezond paard. Legenda: De gebruikelijke instelling is 5 mm/ mV en een papiersnelheid van 25 mm/seconde. De P-top is bifasisch hetgeen gebruikelijk is, maar niet obligaat, bij het paard. Bij het paard ligt de slagfrequentie van het hart ver onder de intrinsieke hartfrequentie. In getrainde paarden kunnen rustfrequenties van rond de 28 slagen per minuut gevonden worden. Tijdens maximale inspanning kan de frequentie oplopen tot 250 slagen per minuut. De lage rustfrequentie is te danken aan een zeer hoge vagotonus richting de SA en AV-knoop. Activatie van de cholinerge muscarine M2 receptoren in de SA-knoop zorgt o.a. voor een afname van de calciumstroom en dus een verhoging van de drempelwaarde en daarna een minder steile en hoge depolarisatie. De verhoging van de drempelwaarde zorgt voor een verlaging van de hartslagfrequentie. Hoewel de effecten van de n.vagus op de AV-knoop identiek zijn aan die op SA-knoop, uit dit zich niet in een chronotroop effect omdat de SA-knoop het ritme dicteert. Wel ontstaat een extra vertraging van de geleiding van de depolarisatiegolf van atria naar ventrikels (= negatief

dromotroop). De stijging van de drempelwaarde en de minder steile depolarisatie fase vertragen de voortgeleiding van de actiepotentiaal van cel naar cel in de AV-knoop. De onderdrukking van de AV-knoop kan zelfs resulteren in een geleidingsblok en dus een 2de graads AV-blok (zie fysiologische aritmieën). Snelle-repons actiepotentiaal De actiepotentialen in de bundeltakken, Purkinje vezels en de daarop aangesloten hartspiervezels worden gekenmerkt door een snelle depolarisatiefase en daaropvolgend een plateaufase. De snelle depolarisatie is te danken aan een instroom van natrium door spanningsgevoelige natrium kanalen. De steilheid van deze depolarisatiefase is van grote invloed op de snelheid waarmee de actiepotentiaal zich van cel naar cel kan verspreiden. Dit wordt geïllustreerd door het effect van hyperkalaemie op het hart. De hyperkalaemie zorgt voor depolarisatie van het hart in rust. Deze aanhoudende depolarisatie zorgt voor inactivatie van een deel van de natrium kanalen; deze kanalen worden buiten spel gezet. Deze inactivatie treedt normaal gesproken ook op, maar dan alleen direct na afloop van de snelle depolarisatiefase van de actiepotentiaal. Wanneer dit in rust optreedt, zal een verhoging van de drempelwaarde ontstaan en de snelle depolarisatiefase zal minder snel/steil worden. De depolarisatiegolf zal zich langzamer over het myocard verspreiden en het ECG beeld laat een sterke verbreding van het QRS complex zien, vergelijkbaar met het ECG beeld bij een ventriculaire extrasystole. Na de steile depolarisatiefase nemen de Ltype calcium kanalen (Large conductance, Long lasting) het over en is een influx van calcium verantwoordelijk voor een plateaufase in de actiepotentiaal. Deze instroom van calcium is van groot belang voor de contractie van het hart. Adrenerge activatie van β-1 receptoren zorgt via cAMP en protein kinase A voor fosforilatie van dit type calcium kanaal. Dit verklaart een deel van het positief inotrope effect van catecholamines. Uiteindelijk raken de calcium kanalen ook geïnactiveerd en openen de langzaam-reagerende kalium kanalen. De hartspiervezel repolariseert en de actiepotentiaal is voorbij.

Tijdens de actiepotentiaal en nog kort daarna is een hartspiervezel niet ontvankelijk voor een nieuwe prikkel en verkeerd in de zogeheten refractaire periode. Nog voordat de refractaire periode voorbij is, is het calcium verwijderd uit het cytosol door Ca-ATPases in het SR en het sarcolemma en de Na+/Ca-exchanger in het sarcolemma. Dit biedt de garantie dat systole en diastole elkaar altijd afwisselen. IId Fysiologische (bij)geluiden Fysiologische geluiden, de hartetonen; Vibraties die samenhangen met de hartacties, die het voortstuwen van bloed als doel hebben, leiden tot het voorbrengen van geluid en dus van waarneembare hartacties bij auscultatie van het hart. Contractie van het normale hart leidt dus tot hoorbare vibraties op een bepaald gebied van de thorax mits de frequentie van het geluid en de intensiteit voldoende is. Middels hart auscultatie met een phonendoscoop op bepaalde thoraxgebieden verkrijgen we daardoor inzicht over de hartactie. Men is gewend om geluiden in te delen in normaal of abnormaal, echter elk geluid moet beoordeeld worden in de context van de omstandigheden; daar waar een derde hartetoon bij de hond wellicht kan duiden op hartafwijkingen, is een hoorbare derde hartetoon bij het paard normaal. De eerste hartetoon (S1) hangt samen met de sluiting en het aanspannen van de AV kleppen tesamen met de snelle afname van de stroomsnelheid van het bloed dat tegen de kleppen wordt geperst. De S1 wordt gevormd door 4 componenten die bijdragen aan de vibraties en deze 4 componenten bestaan ook weer uit diverse onderdelen die bijdragen aan de geluidsvorming (fig. 4). Dit is niet alleen van belang bij de interpretatie van de informatie, gegenereerd door hartauscultatie, maar ook bij de interpretatie van echografisch onderzoek. Zo vormt een geringe AV insufficiëntie bij het begin van de ventriculaire systole een onderdeel van de eerste component van de eerste harttoon. Deze geringe regurgitatie is dan ook fysiologisch. Ook als bij echocardiografisch kleurendoppler metingen regurgitatie van bloed een heel kort moment net na sluiten van de kleppen wordt waargenomen, kan D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 21

dit beschouwd worden als niet relevant. Dit fenomeen is het gevolg van een artefact geïnduceerd door klepsluiting of gewoonweg werveling van bloed voor de zich sluitende kleppen. De eerste fase van de S1 wordt gevormd door de contractie van het ventriculaire myocard, de geringe AV regurgitatie aan het begin van de ventriculaire systole en het samenkomen van de componenten van de AV kleppen voordat die compleet sluiten. Splijting van de eerste hartetoon wordt veroorzaakt door de tweede en derde component van de eerste hartetoon. Het net na elkaar sluiten van de LAV en RAV kleppen is bij veel dieren te horen. Het kan echter versterkt worden bij afwijkingen, zoals verlate contractie van de rechter ventrikel door extrasystolen uitgaande vanuit het linker ventrikel. De vierde component van de eerste hartetoon wordt veroorzaakt door het vibreren van de wand van de grote vaten tijdens de uitwerpfase. In het geval van een toegenomen intensiteit van deze ejectie souffle ter hoogte van de pulmonaal arterie (PA), zou dit kunnen duiden op een pulmonalis hypertensie of absolute of relatieve pulmonaal stenose en klinkt als een extreem gespleten eerste hartetoon. In tegenstelling tot bij de hond, klinkt bij het paard de S2 meestal luider dan de S1 in rust. Ook een wisselende intensiteit tussen opeenvolgende S1 is niet ongebruikelijk bij het paard. Bij opwinding of net na arbeid is de S1 meestal luider dan S2. Dit is het gevolg van een krachtiger sluiting en aanspannen van de AV kleppen onder invloed van de toegenomen sympatische activiteit. De tweede hartetoon S2 hangt samen met de sluiting van de semilunair kleppen en de snelle vertraging van de bloedstroom in retrograde richting naar het hart toe en is dus hoorbaar aan het einde van de systole van de ventrikel, net na de T-top in het ECG. In het algemeen is de S2 wat korter van duur en wat hoogtoniger dan de S1 terwijl de intensiteit positief gecorreleerd is met de arteriële bloeddruk. Splijting van de S2 treedt op als de sluiting van de semilunair kleppen van AO en PA niet geheel synchroon gaat en is bij normale paarden vaak het D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 22

[Figuur 4.] Hartetonen in relatie tot het ECG Legenda: A: electrocardiogram; B: fonocardiogram; S1: eerste hartetoon(gespleten) , S2: tweede hartetoon, S3 derde hartetoon en S4 vierde hartetoon. Uit: Het klinisch onderzoek van paard en landbouwhuisdieren, eds. R. Kuiper en R.A. van Nieuwstadt 2008. geval. Dit is bij het paard zonder klinische betekenis. De derde hartetoon S3 treedt op in de vroege diastole en hangt samen met het aanspannen van de chordae tendinae, decelleratie van de bloedstroom aan het einde van de vullingsfase en vibraties van de ventrikelwand. Ook hier weer, is deze toon vaak te horen bij gezonde paarden. De vierde hartetoon S4 gaat direct vooraf aan de eerste hartetoon en is geassocieerd met de atrium contractie en volgt net na de P-top in het ECG. Het geluid wordt gevormd door de atrium contractie, de accerelatie van bloed de ventrikels in en het aanspannen van de AV kleppen. Ook deze toon is vaak hoorbaar bij het gezonde paard. Indien er sprake is van een AV blok is de S4 te horen zonder gevolgd te worden door een S1. Bij het paard is het niet ongewoon dat de AV geleidingstijd varieert per slag, waardoor ook het interval tussen S4 en S1 iets varieert. Naast deze 4 harttonen die bij het gezonde paard zijn waar te nemen, kan na de eerste harttoon nog een extra klik te horen zijn als gevolg van het uitwerpen van bloed in de grote vaten met als gevolg het in trilling brengen van de wand. Dit ejectie geluid klinkt soms als een gespleten S1. Dit is te horen bij gezonde paarden (fig. 4).

Fysiologische bijgeluiden (“flowmurmers”) Naast deze hoorbare hartetonen of ejectie geluiden zijn zachte systolische bijgeluiden als gevolg van turbulentie door toegenomen stroomsnelheid van het bloed niet ongebruikelijk om te horen. Een andere oorzaak voor een zacht systolische bijgeluid is een afgenomen viscositeit van het bloed, als gevolg van anaemie. Een bekend verschijnsel is het plotseling optreden van vooral systolische bijgeluiden met het punctum maximum op de Aorta bij paarden met koliek. De oorzaak hiervan is niet geheel bewezen maar de hypothese is, dat het bijgeluid een gevolg is van een toegenomen sympaticotonie, met als gevolg een hogere bloeddruk en of tachycardie. Het gevolg is dat meer werveling van het bloed in de vaten plaatsvindt en dus vooral daar, waar de uitwerpsnelheid hoog is, zoals in de Aorta. Het paard is een diersoort waarbij de zogenaamde functionele bijgeluiden veel voorkomend zijn. Deze ejectie geluiden worden gegenereerd door de bloedstroom door de grote vaten (Aorta of Pulmonaal arterie) tijdens de systole. Omdat de diameter van deze vaten bij het paard groot is, is de kans op een niet laminaire flow groter met als gevolg wervelingen welke als bijgeluid gehoord worden. Een grotere stroomsnelheid en verminderde viscositeit leiden ook tot een grotere kans op wervelingen. De fysiologische flow murmers worden dan ook beïnvloed door een toegenomen slagvolume en zijn vaak meer intens na arbeid, hoewel bij het paard een flow murmer juist ook weer afwezig kan zijn na arbeid. Ernstige anaemie of koorts kan een flow murmer tot gevolg hebben. De hoge sympaticotonie ten tijde van koliek kan ook leiden tot een tijdelijke souffle. Systolische flow murmers zijn meestal vroeg- mid- of holosystolisch, crescendo-decrescendo, maximaal 3/6 qua intensiteit en hebben het punctum maximum op de AO of PA. Ook in de diastole zijn op of rondom de Aorta klep bijgeluiden te horen die zonder klinische relevantie zijn, vooral bij paarden onder de 5 jaar. Vaak zijn deze vroeg diastolisch, een enkele keer laat diastolisch. De intensiteit is maximaal 3/6 en het punctum maximum is vaak gelokaliseerd op de linker of rechter ventriculaire instroom openingen. Vroeg diastolische flow murmers komen relatief vaker voor bij jonge sportpaarden. Voor de opkomst

van de echocardiografie werd dit geluid geweten aan schade aan de Aorta wand en/of kleppen als gevolg van migrerende parasieten zoals Strongylus vulgaris larven, echter deze hypothese is door recent onderzoek niet te bewijzen. De oorzaak van dit wat hoogtonige kortdurende bijgeluid is niet bekend. Fysiologische bijgeluiden als gevolg van flow komen dus vaak voor bij het paard. Daarentegen komen ook veel klepregurgitaties voor bij gezonde, normale paarden zonder klinische betekenis. Het kan dus lastig zijn de klinische relevantie van de bijgeluiden in te schatten als er geen klinische klachten zijn of als deze aspecifiek zijn. Met behulp van echografisch onderzoek worden gegevens verzameld die objectief de status van de hartfunctie moet weergeven. Het is veelal de bedoeling aan de hand van echocardiografische bevindingen een prognose te geven over de duur en niveau van arbeid dat verwacht kan worden. Door niet alleen de regurgiterende klep in beeld te brengen, maar tevens klepafwijkingen, de mate van atrium- of ventrikel overload (overbelasting), de ernst van de volumeoverload, grootte van de regurgiterende jet in relatie tot morphologie van het deel van het hart waarnaar terug gelekt wordt, kan een idee gevormd worden over de verwachtingen ten aanzien van de bruikbaarheid van het paard. Kennis over het natuurlijk verloop van veel voorkomende cardiologische aandoeningen van het paard, samen met echocardiografische waarnemingen, anamnese en ziektegeschiedenis en verwachtingen van trainer of eigenaar, kunnen bij elkaar helpen in een nauwkeurige en correcte inschatting van de prognose voor een paard met bijgeluiden op het hart. IIe Fysiologische ritmestoornissen Inleiding De sinus knoop en atrioventriculaire knoop worden geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel. De atria worden in tegenstelling tot de ventrikels rijkelijk geïnnerveerd door sympatische en parasympatische vezels. Alleen de cellen van de bundel van His kennen een dergelijke innervatie (fig. 2). De vagus heeft een negatief inotroop en chronotroop effect op het hart en leidt tot electrische inhomogeniteit van het atrium weefsel terwijl de D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 23

ß-1-adrenerge receptoren verantwoordelijk zijn voor positief inotrope en chronotrope responsen. Ritmestoornissen kunnen worden onderverdeeld in fysiologische en pathologische stoornissen. Daarnaast bestaat de indeling in afwijkende impulsvorming of afwijkende impulsvoortgeleiding. Een derde indeling die gehanteerd kan worden is die in brady-aritmiën en tachy–aritmiën. Een vierde indeling is die, op basis van herkomst, zoals supra-of ventriculaire aritmie. Bij het paard kennen we meerdere fysiologische ritmestoornissen vallend in de categorie brady-aritmie zoals sinoauriculair- of sinus blok, de eerste en tweede graads AV blokken. Deze blokken vallen in de categorie van afwijkende prikkelgeleiding. De sinusaritmie is bij het paard meestal niet gekoppeld aan de ademhaling. De oorzaak van het veelvuldig voorkomen is dat de vagotonie erg hoog is met nauwelijks enige sympatische activiteit in rust vergeleken met andere diersoorten. De vagale invloed wordt weggenomen door bijvoorbeeld gepaste voldoende lange arbeid of farmacologisch door toediening van een parasympaticolyticum zoals Buscopan® of eventueel een sympaticomometicum zoals glycopyrrolaat of atropine. Een heel enkele keer blijven de genoemde aritmiën bestaan bij arbeid en in dat geval zal er pathologie aan ten grondslag liggen en dus vallen ze in dat geval in de categorie pathologische aritmie. Na het stoppen van arbeid kan de aritmie erg snel terugkeren. In de enkele minuten (2-3) na arbeid die nodig zijn de balans in het sympatische en parasympatische evenwicht te hervinden, is het niet ongebruikelijk dat er in deze korte periode een sinusaritmie (fig. 5), SA-, AV-blokken, of zelfs enkele solitaire enkelvoudige supraventriculaire (SVES) en ventriculaire extrasystolen (VES) optreden. Hartritme direct na arbeid Naast boven beschreven fysiologische aritmiën welke in de categorie brady-aritmie vallen, is het voorkomen van een enkele op zichzelf staande atriale (supraventriculaire) extrasystole (SVES) direct na arbeid, in de fase dat deze vertraagt om terug te keren tot de rust frequentie, klinisch niet D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 24

relevant. Voorwaarde is wel dat deze niet mogen optreden gedurende (maximale) arbeid. Hetzelfde geldt voor een enkele ventriculaire extrasystole (VES). Een heel enkele keer komen enkelvoudige SVES ook voor, direct voor of bij aanvang van arbeid, bij dieren die niet op hun gemak zijn. Bij complete rust en maximale arbeid zijn deze SVES dan niet aanwezig op een continue 24-uurs registratie. De meest gangbare hypothese is een verstoring in parasympatische-sympatische balans die hieraan ten grondslag zou liggen. Het kan lastig zijn dit fenomeen te onderscheiden van pathologie. Het normale automatisme van de sinusknoop wordt beïnvloed door de input vanuit perifeer gelegen receptoren zoals arteriële chemoreceptoren en baroreceptoren, intracardiale reflexen en pulmonale rekreceptoren en daarnaast door input vanuit het centraalzenuwstelsel. De modulatie van de vagotonie die hier het gevolg van is heeft zijn weerslag op de automaticiteit van de SA-knoop met als gevolg bij slapen een bradycardie en bij inspanning een tachycardie. Een belangrijk klinisch kenmerk van al deze fysiologische ritmestoornissen is dat deze gepaard gaan met een normale polsfrequentie en polskwaliteit en geen verdere circulatoire afwijkingen. Omdat aan de basis van de fysiologische aritmiën een hoge vagotonie staat, verdwijnen deze ritmestoornissen, zodra er een sympatische stimulatie bestaat welke de parasympatische dominantie doet verdwijnen, zoals bij arbeid, injectie van een sympaticomimeticum zoals atropine of glycopyrrolaat of toedienen van een parasympaticolyticum zoals Buscopan®. IIe2 Fysiologische afwijkingen in de impuls vorming Sinusaritmie Met een sinusaritmie wordt het versnellen en vertragen van het hartritme aangegeven, dat al dan niet samenhangt met veranderingen in intrathoracale druk gebaseerd op de ademhaling. Bij inademing neemt de sympaticotonie af en bij uitademing toe. Echter bij het paard bestaat deze sinusaritmie vaker zonder koppeling met veranderingen in intrathoracale druk

[Figuur 5a.] Sinusaritmie in rust Legenda: De afstanden tussen de R toppen zijn onregelmatig onregelmatig waarbij de pauzes zowel langer als korter zijn dan normaal. NB de schaal is in deze afleiding 2 keer groter dan gebruikelijk( 10 ipv 5 mm / mV) waardoor het QRS-T complex haast afwijkend groot lijkt, maar het niet is. in tegenstelling tot de sitiuatie bij de hond en de mens (fig. 5). “Wandering” (dwalende) pacemaker In het geval van een “wandering” (letterlijk dwalende) atriale pacemaker treedt een van de latente pacemakers van het atrium op als pacemaker in plaats van de SA-knoop. Diagnostiek Dit fenomeen is klinisch niet waarneembaar en is een zogenaamde ECG diagnose. Het wordt gekarakteriseerd door wisselende morfologie van de P-top bij een verder normaal sinusritme. IIe3 Fysiologische afwijkingen in impulsgeleiding De geordende hartactie is het gevolg van het mechanisme dat elke cel in de rustfase is op het moment dat de cel geactiveerd wordt. Indien een cel zich niet in de rustfase bevindt kan deze niet reageren op de input die het krijgt. Voortgeleiding van de actiepotentiaal is daardoor niet mogelijk in de refractaire periode en dus is er sprake van een conductie-blok. Als cellen een normale rustpotentiaal hebben, wordt de duur van de re-

fractaire periode bepaald door de duur van de actiepotentiaal. Als echter cellen worden gedepolariseerd, als gevolg van een pathologisch proces, kan de refractaire periode langer duren dan dat de repolarisatie periode duurt, waardoor deze refractair blijft voor de prikkel. Het op deze manier blokkeren van impulsen is in principe een pathologisch proces. Bij het paard bestaan diverse blokken die een beschermende functie hebben en dus functioneel dan wel fysiologisch zijn. Eerste graads AV blok Een eerste graads AV blok is feitelijk geen echt blok maar slechts een fysiologische tragere geleiding tussen de SA en AV-knoop dan normaal met als gevolg een langer dan gemiddelde P-Q tijd (> 0.47 seconde). Diagnostiek Klinisch is dit fenomeen niet waarneembaar. Een ECG is nodig om dit vast te kunnen stellen. Tweede graads AV blok Een tweede graads AV blok wordt beschouwd als de meest voorkomende fysiologische ritmestoornis bij het paard. Bij een tweede graads AV blok worden de signalen intermit-

[Figuur 5b.] Sinusaritmie na 20 minuten arbeid, 2 minuten direct na halthouden. Legenda: De afstanden tussen de R toppen zijn in de tweede helft van de registratie onregelmatig onregelmatig waarbij de pauzes zowel langer als korter zijn dan normaal. De oorzaak is waarschijnlijk het omschakelen van sympatische naar parasympatische dominantie waarbij direct na arbeid gedurende een hele korte periode (max. 2-3 minuten) een sinusaritmie het gevolg is. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 25

terend volledig geblokkeerd op het niveau van de AV-knoop met als gevolg een P-top zonder erna volgend QRS-T complex. Het tweede graads AV blok wordt beschouwd als een normaal mechanisme om de bloeddruk te reguleren (fig. 6). De bloeddruk loopt namelijk langzaam op tot het moment dat er een slag uitvalt. Meestal betreft het een Moblitz type I (= Wenkebach blok) waarbij op het ECG een geleidelijk verlengen van de P-Q tijd voorafgaat aan het uitvallen van het QRS-T complex. Indien een vierde hartetoon gehoord kan worden is dit te herkennen bij auscultatie als een langer wordend interval tussen de S4 en S1. Een Moblitz type II AV blok wordt gekenmerkt door een vast PQ interval. Meestal valt één ventrikelcontractie uit maar soms gebeurt dit twee keer achter elkaar. Vaak is er een vast patroon in de uitval, bijvoorbeeld 1 op de 3 slagen die uitvalt of anderszins. Een hooggradig AV blok valt onder de pathologische blokken en zal daar aan de orde komen. Diagnostiek Bij auscultatie valt een regelmatige onregelmatigheid op. De hartetonen volgen elkaar regelmatig op tot het moment dat er een slag uitvalt. Het uitvallen van de ventrikelcontractie wordt dus herkend, terwijl in de pauze die volgt de atriumcontractie wel wordt waargenomen als een vierde harte-

toon. Tijdens het AV blok toont het ECG een normale atriumcontratie in de vorm van een normale P-top waarbij er geen bijbehorend QRS complex volgt als gevolg van conductie blokkade ter hoogte van de AV-knoop. Het verschil tussen een Moblitz type I en II blok is klinisch meestal niet waarneembaar. Een fysiologisch AV blok wordt dus opgeheven door arbeid of farmacologisch opheffen van de vagotonie. SA blok, sinus arrest. Bij het paard echter is een SA blok één van de veel voorkomende fysiologische ritmestoornissen. Hierbij treedt een onderbreking van het normale regelmatige hartritme op door het uitvallen van een geheel P-QRS complex. Dit is het gevolg van het blokkeren van de prikkelvorming in de sinusknoop (fig. 7). Diagnostiek Bij auscultatie valt een regelmatige onregelmatigheid op met regelmatige onderbreking van het sinusritme door uitval van een ventrikelcontractie. Omdat nu een gehele hartactie uitvalt (P-QRS-T) is er niets te horen in de pauze die volgt. De diastolische pauze is hierbij gelijk of iets minder dan twee P-P intervallen. Indien dit interval langer is wordt het een sinusarrest genoemd. Bij een sinusarrest kunnen venticulaire escape beats de verlengde pauze doorbreken.

[Figuur 6.] Tweede graads atrioventriculair blok type I Legenda: Na de derde P-top volgt geen QRS-T complex. De pauze tussen de tweede en derde R is gelijk aan 2 keer het normale R-R interval.

[Figuur 7.] Sino-auriculair blok/ sinusarrest Legenda: Na het eerste normale complex volgt gedurende een interval dat gelijk is aan ruim 3 R-R intervallen pas het volgende P-QRST-complex. Dus eigenlijk heet dit een “ sinus arrest”. Nb de R-R intervallen zijn niet identiek in dit stukje ECG, dus strict genomen is er tevens even sprake van een sinusaritmie. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 26


III Klinisch onderzoek IIIa Lichamelijk onderzoek Arterieel systeem. De perifere pols geeft informatie over het arteriële systeem. De frequentie, regelmaat en kwaliteit dient te worden beoordeeld en wordt bij het paard beoordeeld onder de kaaktakken aan de A. femoralis. Alternatieve locaties zijn op de zijkant van het hoofd naast de crista facialis, onder het oog of aan de laterale kant van het achterbeen aan de A. metatarsalia. De normale hartfrequentie van een volwassen paard is 28-44 slagen per minuut en voor een veulen tot 80 slagen per minuut. Een neonataal veulen heeft een hartfrequentie van 70-120 slagen per minuut. De pols kan regelmatig of onregelmatig zijn. Bij een onregelmatigheid wordt onderscheid gemaakt tussen een regelmatige en onregelmatige onregelmatigheid. Voorbeelden van fysiologische onregelmatigheden zijn bijvoorbeeld regelmatige onregelmatigheden zoals het tweede graads atrioventriculair (AV) blok type I en II en een sinoauriculair (SA) blok. In rust heeft 15-18% van de normale paarden een tweede graads AV blok en op een 24 uurs ECG loopt dit op tot 44%. Voorbeelden van een onregelmatige onregelmatigheid die fysiologisch is, is de sinusaritmie. De polskwaliteit wordt beschouwd als krachtig, regelmatig en equaal indien er geen afwijkingen aanwezig zijn. Voorbeelden van afwijkende kwaliteit zijn een zwakke pols, een inequale pols of een steile pols. Zwak en inequaal kunnen naast elkaar voorkomen. Bij een inequale pols is niet elke opeenvolgende slag gelijk van kracht. Leeftijd pony

1 dag

7 dagen

14 dagen

106 sd 17

111 sd 18 100 sd 11

paard

91 sd 15

88 sd 27

83 sd 19

Een steile pols is het gevolg van een groot drukverval gedurende de systole zoals voorkomt bij klinisch relevante en dus grotere Aorta insufficiëntie. De regurgiterende jet veroorzaakt als het ware een groter drukverval. De polsfrequentie bij het paard wordt nogal sterk beïnvloed door omgevingsstimuli in combinatie met temperament van het paard en moet dus geïnterpreteerd worden met dit in het achterhoofd. Maximale hartfrequentie is afhankelijk van fitheid, leeftijd, ras en geslacht. Veneus systeem Vooral de Venae jugulares zijn geschikt voor het evalueren van de venetensie. Een verhoogde venetensie maakt dat de venae jugulares spontaan te zien zijn zonder dat er gestuwd wordt. Ook als ze zeer snel oplopen na stuwen kan er sprake zijn van een hypertensie. Andersom, als er lang gestuwd moet worden voordat ze voelbaar of zichtbaar zijn, is er sprake van een hypotensie. Ook als de perifere vaattekening zichtbaar is in rust (over hoofd, benen of gehele lichaam) en gevuld alsof het paard net grote inspanning heeft geleverd, kan dit een teken zijn van hypertensie. Een tweede parameter, die gebruikt wordt om de veneuze tensie te beoordelen, is de venepols. De venepols is bij het normale paard meestal slechts zichtbaar in de borstingang en mag maximaal 1 handbreedte boven de borstingang zijn bij een paard met opgeheven hoofd in rust. Bij hypertensie loopt deze hoger op dan normaal. Echter, ook bij aanwezigheid van vocht in de thorax of een proces in de borstkas dat de veneuze return naar de 21 dagen

4 weken

8 weken

12 weken

110 sd 10

103 sd 14

77 sd 9

67 sd 9

-

77 sd 12

70 sd 13

69 sd 13

Tabel 1. Gemiddelde hartfrequentie van veulens in slagen per minuut. sd: standaard deviatie, ras onbekend. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 28

Vena cava cranialis belemmert of benadeelt, kan een verhoogde venepols zichtbaar zijn. Hart Palpatie en percussie: Het kan zinvol zijn specifiek te palperen naar de ictus cordis. Indien deze verder naar caudaal dan normaal te voelen is kan het wijzen op cardiomegalie. Normaliter strekt deze zich uit tot in de 4e of 5e intercostaal ruimte (ICR). Trillingen van wervelingen in de bloedstroom kunnen worden waargenomen op de thoraxwand op het projectiegebied van de kleppen als een fremitus. Bij souffles met een intensiteit van 4/6 of hoger wordt een fremitus waargenomen. Ook de grootte van het gebied dat de hartdemping weergeeft bij percussie kan de grootte van het hart weergeven. Als de (relatieve) hartdemping over een groter gebied dan normaal te percuteren is kan dit een indicatie zijn voor (ernstige) cardiomegalie. Ausculatie Goed klinisch onderzoek en een gedetailleerde auscultatie maken het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose mogelijk als je goed getraind bent in het karakteriseren van de gehoorde geluiden en daarna het interpreteren hiervan. Inspectie van het hart is niet zinvol gezien de locatie ervan; palpatie leert wanneer de ictus cordis optreedt, oftewel de hartpuntstoot die samengaat met de systole. Naast informatie over de timing van de hartcyclus kan er verder al dan niet een fremitus worden waargenomen. Dit is de sensatie van een op de thoraxwand waarneembare meer of minder lichte trilling die het gevolg is van bovenmatige werveling van bloed tijdens de hartactie. Meestal gaat deze fremitus dan ook gepaard met een luide souffle die het gevolg is van een forse kleplekkage of juist een minder groot ventrikel septum defect (VSD), beide veroorzakers van zoveel werveling dat die kan worden waargenomen op de thoraxwand. Bij auscultatie worden drie parameters beoordeeld, namelijk: • de intensiteit van de harttonen, • de regelmaat (frequentie weten we al door het onderzoek van de polsfrequentie aan de kaak), • bijgeluiden.

De intensiteit is bij het normale paard gesteld op 8:4 (om aan te geven dat, vergeleken bij het rund, waarbij de intensiteit als 10:5 wordt uitgedrukt, de harttonen iets zachter klinken); de eerste harttonen moeten telkens gelijk aan elkaar zijn evenals de opeenvolgende tweede harttonen (1=1, 2=2). Bijgeluiden zijn onder te verdelen als extracardiale (ademhalingsgeluiden, borborygmie) en cardiale geluiden (b.v. souffles). Alleen het vaststellen van een souffle is onvoldoende tijdens een volledig cardiologisch onderzoek. De intensiteit (op een schaal van 1-6; ook wordt een 1-5 schaal gevonden in de literatuur), timing (systolisch of diastolisch), duur (vroeg-, mid-, eind-, holo-, pansystolisch of diastolisch), aard van het geluid (bandvormig, crescendo, decrescendo) en karakter (blazend, rauw, toeterend, schurend, muzikaal) van het geluid moeten beschreven worden. Ook het localiseren van het punctum maximum (pmax) is essentieel. Dit is nuttig omdat de verschillende oorzaken van een souffle zoals diverse soorten klepinsufficiënties, oorzaken ervan of congenitale afwijkingen eigen karakteristieken hebben. Klinisch onderzoek kan daarom leiden tot een waarschijnlijkheidsdiagnose. Na een gedegen klinisch onderzoek is nader onderzoek naar de achtergrond en betekenis van de souffle dan ook niet altijd nodig, afhankelijk van het totaal aan klinische bevindingen, het gebruiksdoeldoel van het paard of de vraag van de eigenaar. Goed ausculteren is alleen te leren als er telkens feedback ontvangen wordt over de werkelijke oorsprong van de geluiden en hun betekenis. Een duidelijke en eenduidige beschrijving van, en gebruik van deze beschrijving is hierbij noodzakelijk. Van de souffle willen we weten op welke klepgebieden deze te horen is (bijvoorbeeld op alle klepgebieden) en op welk klepgebied de maximale intensiteit te horen is. Daarnaast, in welke fase van de hartactie het optreedt (bijvoorbeeld holosystolisch), wat de intensiteit van de souffle is (bv. 3/5), welk karakter het geluid heeft (bv. blazend) en of het toe-of afneemt in intensiteit of gelijk blijft (bv. bandvormig in plaats van crescendo of decrescendo). Een voorbeeld van een beschrijving van een LAV insufficiëntie zou kunnen zijn: een holosystolische 3/5 bandvormige blazende souffle hoorbaar D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 29

op alle kleppen met punctum maximum op de linker atrioventriculaire klep) Uit onderzoek is gebleken dat ervaren internisten een beperkt aantal termen consistent gebruiken. Als een ieder eenzelfde kretologie aan zou houden dan wordt het ook gemakkelijker om onderling helder te communiceren. Te uniformeren beschrijvingen zijn bijvoorbeeld: 1. Blazend ( als bandvormig en dus zonder piek intensiteit bedoeld wordt). 2. Zoemend (lagere piek frequentie ) 3. Toeterend (lagere piekfrequentie die korter duurt) 4. Muzikaal (hogere piek frequentie) In Nederland zijn we meer gewend aan indelingen als bandvorming, crescendo of decrescendo. Als beschrijving van het geluid aan “kreten” als rauw, blazend, toeterend, schurend of muzikaal. De toonhoogte wordt aangegeven als hoog of laagtonig. De indeling in intensiteit is meer algemeen geaccepteerd: • Een graad 1: souffle is gedefinieerd als een zeer locaal aanwezige zachte souffle die alleen te horen is onder optimal omstandigheden. • Een graad 2: een zachte souffle die toch wel duidelijk te horen is na enkele seconden ausculteren. • Een graad 3: een matig luide souffle die over een groter gebied te horen is zonder fremitus. • Een graad 4: een luide souffle die direct te horen is over een groter gebied met een lichte fremitus. • Een graad 5: een zeer luide souffle met een fremitus. • Een graad 6: een souffle die ook nog te horen is als er geen direct contact met de thorax meer gemaakt wordt en een fremitus heeft.


A

B

C

[Figuur 8.] Positie electrodes voor maken van een zgn. “Base –Apex “afleiding in rust. a. ECG apparaat zoals te gebruiken bij het paard Legenda: Een zgn. “base apex“ afleiding wordt getoond b. Elektrode positie op de linker thorax Legenda: De linker arm (LA) elektrode wordt op de projectie plek van het hart geplaatst aan de linker kant van de thorax net boven het olecranon. De andere (zwarte) electrode fungeert als aard- electrode. c. Elektode positie op de rechter schouder en hals Legenda: De rechter arm (RA elektrode wordt op de top van de rechter spina scapula geplaatst en de rechter been electode (RL) rechter kant van de hals geplaatst op 1/3 van de totale hals lengte (ongeveer waar een rund intramusculair geinjecteert zou worden)

IIIb Aanvullende Diagnostiek: Electrocardiografish (ECG) onderzoek Inleiding ECG onderzoek bij het paard is vooral geïndiceerd bij ritmestoornissen. De waarde om morfologische hartafwijkingen vast te stellen is veel beperkter dan bij de hond of mens. Dit is het gevolg van de verspreiding van de Purkinje vezels door het ventrikel myocard, in plaats van verpreiding via een linker en rechter bundeltak. De echocardiografie neemt hierdoor een veel belangrijker plaats in voor het vaststellen van morfologische veranderingen of haemodynamische aanpassingen. Hoewel persisterende ritmestoornissen vastgesteld kunnen worden met behulp van klinisch onderzoek en hartauscultatie, is voor een zekere diagnose en behandeling een langdurige ECG registratie noodzakelijk. Het is niet alleen van belang om een diagnose te stellen, maar ook om een inschatting te maken van de korte en lange termijn prognose. Feitelijk is het ECG een registratie van elektrische potentiaal verschillen van het hart afgezet tegen de tijd. Deze veranderingen in potentiaal verschillen zijn het gevolg van depolarisaties en repolarisaties van het myocard die, doordat het lichaam fungeert als een geleidend systeem, geregistreerd kunnen worden aan de oppervlakte van het lichaam met drie electrodes (fig. 8a). Techniek Hoewel er vele afleidingen gebruikt worden bij het paard, is de “Base Apex” afleiding het meest gangbaar en meest gepubliceerd (fig. 8b,c). Deze afleiding leidt tot registratie van een voldoende grote amplitude van de registraties en is het minst gevoelig voor bewegingsartefacten.

De linker arm (LA) elektrode wordt op de projectie plek van het hart geplaatst aan de linker kant van de thorax net boven het olecranon. De rechter arm (RA elektrode wordt op de top van de rechter spina scapula geplaatst en de rechter been electode (RL) rechter kant van de hals geplaatst op 1/3 van de totale hals lengte (ongeveer waar een rund intramusculair geïnjecteerd zou worden). Voorwaarde is wel een goed contact van de elektrode door alcohol of elektrode gel te gebruiken. Lead 1 van het ECG apparaat wordt gebruikt voor deze registratie. Een papier snelheid van 25 mm/seconde en een calibratie van 1 cm/mV is gebruikelijk. Bij deze instelling komt elk verticaal vakje overeen met 0.1 millivolt en elk horizontaal vakje met 0.04 seconde. Analyse De P-top vertegenwoordigt de atrium contractie, het QRS-complex de ventrikel depolarisatie - en de T-top de repolarisatie fase. De P-top bij het paard is nogal eens bifasisch als gevolg van het grote atrium van een paard, waarbij de beide toppen of allebei positief zijn of een negatief-positieve richting hebben (fig. 3). De frequentie kan worden geteld met behulp van het ECG, zolang gerealiseerd wordt dat de registratie enkele seconden lang is. Zeker in het geval van aritmiën of bradycardie hoeft de zo gemeten hartfrequentie niet noodzakerlijkerwijs een representatie te zijn van de werkelijk gemiddelde hartfrequenties. Allereerst kan gekeken worden of er sprake is van een regelmatig normaal ventrikel ritme door het QRS-complex te bestuderen in de vorm van de regelmaat van de R-R intervallen. Vervolgens wordt bekeken of bij elk QRS-complex een bijbehorende P-top gevonden kan worden met een vast P-Q interval. Hierbij horen ook de P-P intervallen gelijk te

[Figuur 9.] Atriumfibrillatie Legenda: De P toppen ontbreken en zijn vervangen door bijna onzichtbare fibrillatie golven (F waves). De T-toppen worden minimaal vervormd door overprojectie van de F waves. Het QRS complex is onregelmatig door de willekeurige prikkeling van de AV knoop. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 31

[Figuur 10.] Enkelvoudige supraventriculaire extrasystole Legenda: De P-top van het tweede en derde QRS-complex is opgenomen in de T-top van voorafgaande QRS-complex . Het vierde getoonde P-QRS-T-complex is weer normaal van morphologie. Het vierde toont wederom een P top op de T top en het ontbreken van een bijbehorende QRS-T complex omdat deze nog in de refractaire periode zit. Structurele aanpak ECG interpretatie • Stap 1. Zijn alle onderdelen er? Identificeer P-QRS-T • Stap 2. Bepaal regelmaat aan de hand van R-top • Stap 3. Bepaal P-Q interval • Stap 4. Bepaal of alle P’s identiek zijn • Stap 5. Bepaal of alle T’s identiek zijn • Stap 6. Bepaal of QRS-complexen gelijk zijn • Stap 7. Bepaal evt de grootte v.d. diverse onderdelen. Referentie waarden ECG base apex afleiding: P-top: 0.15 Volt, duur 0.12-0.14 seconden P-R interval: 0.36-0.56 seconden QRS interval: 0.1-0.12 seconden Q-T interval: < 0.6 seconden

[Figuur 11.] Ventriculaire extrasystole Legenda: De ventriculaire extrasystole heeft geen bijbehorende P-top, is groot, breed en de richting van de R is altijd tegenovergesteld aan die van de T-top. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 32

zijn. Hierna wordt bekeken of de morfologie van elk QRS-complex en elke P-top identiek is. Hetzelfde wordt gedaan voor de T-toppen. Niet identieke T-toppen op een ECG zijn meestal het gevolg van overprojectie van een ander complex over de afwijkende T-top zoals gezien wordt bij atrium fibrillatie (AF) (fig. 9) of bijvoorbeeld supraventriculaire extrasystolen (fig. 10). Als laatste kan het R-P en Q-T interval gecontroleerd worden. 24 uurs ECG onderzoek Omdat ritmestoornissen intermitterend kunnen voorkomen is in principe bij elke verdenking op hartlijden een 24 uurs registratie geïndiceerd (ook wel Holter registratie genoemd). Het is hierbij wel belangrijk om een staldagboek bij te houden om een interpretatie te kunnen maken. Door sympathische stimulatie zal een tachycardie kunnen optreden zonder dat dit iets betekent. ECG onderzoek tijdens arbeid Omdat sympathische stimulatie op zich ook een aritmie kan induceren, is het wenselijk tijdens arbeid een continue registratie te maken waarbij het ook van belang is de herstelfase na arbeid te evalueren gezien het frequent voorkomen van (fysiologische) ritmestoornissen bij herstel na arbeid. Dit treedt op in de eerste paar minuten halthouden na arbeid. Om aritmiën, die gehoord zijn na arbeid, te kunnen interpreteren is het van belang dit fenomeen te identificeren. Ook om de relevantie van klepregurgitaties in te kunnen schatten is het maken van een ECG tijdens arbeid van groot belang. In draf is de HF 70-120 slagen per minuut, 120-150 / min in galop, en op maximale snelheid 220-240 / min. Techniek De standaard base apex registratie kan iets worden aangepast door de hart en thorax elektrode links onder de single te plaatsen voor extra stabiliteit en de rechter hals of scapula elektrode ook links op of net voor de scapula te plaatsen in plaats van rechts, hoewel dit laatste niet altijd nodig is. In principe kies je de elektrode plaatsing zodanig dat de base apex afleiding benaderd wordt en de elektrodes zo min mogelijk interfereren met het gebruik (lees: tuig of benen ruiter).

[Figuur 12.] Enkelvoudige ventriculaire extrasystole tijdens arbeid. Legenda: Het derde complex is een ventrikulaire extrasystole. De polsfrequentie was 80 slagen per minuut. Analyse Bij zware arbeid zal een sinustachycardie optreden. Het is dan lastig of niet meer goed mogelijk de P-top goed te onderscheiden van de T-top omdat die nagenoeg ondergebracht gaat worden in de voorafgaande T-top. Het vaststellen van een regelmatig R-R interval is van belang evenals een uniforme morfologie van het QRS-complex. Bij een onregelmatig R-R interval met normale en uniforme morfologie van het QRS-T-complex kan er sprake zijn van wisselende hartfrequenties in sinusritme als gevolg van inconsistente arbeid, maar ook van het optreden van (supraventriculaire) extrasystolen (fig. 10,11). Als er een onregelmatig R-R interval is opgetreden met een niet uniforme of zelfs bizarre morfologie en wijde, hoog amplitude QRS-T complexen, is er sprake van ventriculaire extrasystolie (fig. 12). Het is wel van belang bewegingsartefacten uit te sluiten. T-top veranderingen kunnen het gevolg zijn van training en als er geen andere afwijkingen gevonden worden is het van geen betekenis voor prestatie Bij het geven van referentie waarden voor hartfrequenties tijdens arbeid moet rekening gehouden worden met diverse factoren: de mate van training, het doel van de training, dan wel of er respiratoire afwijkingen zijn zoals aanwijzingen voor cornage (hoogtonig inspiratoir bijgeluid), of er aanwijzingen zijn dat het paard locomotie problemen heeft en of er wellicht sprake kan zijn van beiderzijdse voorbeen problemen. Alle niet cardiale afwijkingen, die gepaard gaan met hypoxie, zullen ook kunnen leiden tot tachycardie. Daarnaast kunnen alle afwijkingen die gepaard gaan met pijn ook een tachycardie tot gevolg hebben; om maar niet te spreken over stressvolle

arbeid (onrustige of vreemde omgeving of niet gepaste arbeid (zoals een jong paard of draver die het niet gewend is aan longeren). Bij hartfrequenties onder de 120 slagen per minuut, spelen psychogene factoren een rol. Ook een warme of vochtige omgeving zal invloed kunnen hebben. Een ongetraind paard zal gemiddeld een 1021 slagen/min lagere maximale HF hebben dan een getraind dier; merries hebben een 4 slagen per minuut lagere HF dan een ruin en oudere paarden hebben een lagere maximale hartsnelheid dan jongere: bijvoorbeeld een 22 jarige paard heeft een 17 slagen/min. hogere maximale HF dan een 2-jarig paard. Om bovengenoemde redenen is het van belang het paard gepaste en representatieve arbeid te laten verrichten. Een cardiologisch onderzoek doen van een draver aan de longe of in een manege zal niet de vraag kunnen beantwoorden waarom hij onder koersomstandigheden verminderd presteert. Hetzelfde geldt voor een samengesteld wedstrijd paard waarvan de prestatie in de cross tegenvalt. In die gevallen moet de maximale arbeid worden nagebootst op een lopende band of gesimuleerd worden onder veld omstandigheden. Na een opwarming van 3 minuten zal de hartsnelheid na 1 minuut verzwaarde arbeid stabiliseren. Onder gestandaardiseerde omstandigheden zien we in Utrecht aan de longe of onder de man in de manege in stap hartfrequenties tot 60 slagen per minuut, in draf 80-100 slagen per minuut, in een handgalopje tot 120 en in midden- tot uitgestrekte galop 130-150 slagen per minuut. Maximale galop van een losgelaten paard in de manege leidt meestal tot frequenties van 180-200 slagen per minuut. Op maximale snelheid uitgereden D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 33

dravers of bij renpaarden op de lopende band met een snelheid van 14 m/s op maximaal 4% helling, leidt tot hartfrequenties (HF) van 220-240 slagen per minuut. Een getraind paard moet binnen 4 minuten na arbeid een hartfrequentie hebben van 100 slagen per minuut. Bij kortdurende longeer arbeid zien we de frequentie meestal binnen 1 tot 2 minuten dalen tot 80-60 slagen per minuut. Endurance paarden die na 30 minuten rust een HF van 65-70 slagen per minuut hebben, lopen een verhoogd risico op uitdroging als er doorgereden wordt. Direct na arbeid zien we bij halthouden of stappen, soms in de 1-2 minuten na arbeid, gedurende een korte periode van 30 seconden tot 1 minuut, dat diverse aritmiën optreden zoals sinusartimie, SA blok, tweede graads AV blok en zelfs soms een enkele solitaire (supra) ventriculaire extrasystole. Dit komt bij veel paarden voor (tot 33% is gerapporteerd). Het is een gevolg van de fluctuerende autonome tonus en daarmee in sympathisch- parasympathische balans. Dit hoeft geen klinische betekenis te hebben zolang bij maximale belasting en in echte rust een normaal sinusritme of een fysiologische aritmie aanwezig is. Ook een enkele solitaire extrasystole tijdens arbeid hoeft geen betekenis te hebben. Als de frequentie van optreden echter toeneemt tijdens maximale arbeid kan dit een verklaring zijn voor verminderd presteren. Het kan ook voorkomen dat deze juist verdwijnen bij maximale belasting en de conclusie kan in die gevallen zijn, dat ze veroorzaakt worden door autonome imbalans zolang zwaardere of maximale arbeid niet gevraagd wordt. Heart Rate Variability (HRV) Deze term verwijst naar de variaties die van hartslag tot hartslag kunnen optreden onder normale fysiologische omstandigheden. De variabiliteit wordt bepaald door de neurohormonale controle zoals uitgeoefend door het sympatisch- parasympatisch zenuwstelsel en het RAAS systeem welke een functie hebben in de korte en lange termijn bloeddrukregulatie. Een respiratoire aritmie bijvoorbeeld weerspiegelt een reflexmatige vagale vertraging van de SA-knoop. Een lage zgn “laag frequentie variabiliteit” reflecteert bijvoorbeeld een sympatische en vagale abnormaliD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 34

teit en barometer dysfunctie. Bij congestief hartfalen treden veranderingen op van het functioneren van het autonome zenuwstelsel dat gedetecteerd kan worden middels analyse van de HRV. Om de HRV vast te stellen is een goede kwaliteit ECG nodig, geregistreerd gedurende minimaal 1 uur. Omdat het paard, zeker bij HF onder de 120 slagen per minuut, zo onder invloed staat van externe stimuli is de interpretatie ervan niet gemakkelijk. Boven de 120 slagen per minuut spelen andere factoren een rol bij het handhaven van de circulatie en dus polsfrequentie, waardoor ook dan de interpretatie gecompliceerd is. Bij de mens is (computer) analyse van de HRV een hulpmiddel bij de diagnostiek van diverse ziekten als infarcten, syncopes en om aerobe fitness vast te stellen Bij het paard zijn er data beschikbaar zoals vastgesteld bij o.a.een endocarditis, LAV regurgitatie met CHF en AF. IIIc Echocardiografie Inleiding Het echocardiografisch onderzoek is niet meer weg te denken uit het routine cardiologisch onderzoek. Aansluitend aan het lichamelijk onderzoek en elektrocardiogram, geeft het een totaalbeeld van de eventuele hartpathologie en pathofysiologie. Naarmate er meer en meer gebruik gemaakt wordt van echografie is de behoefte om basiskennis van echocardiografisch onderzoek te hebben, toegenomen. Of het nu is om het onderzoek zelf uit te voeren of naar de klant toe te kunnen vertalen wat er bij een echocardiografisch onderzoek van een paard gevonden is. Echocardiografisch onderzoek is een routine diagnostische onderzoek geworden om hartafwijkingen te evalueren of diagnosticeren. Bij het echocardiografisch onderzoek wordt er gebruik gemaakt van B-mode, M-mode, kleurendoppler en spectraaldoppler. Twee dimensionaal echocardiografisch onderzoek (2DE) wordt toegepast om anatomische relaties weer te geven, M-mode echografisch onderzoek wordt voornamelijk gebruikt om cardiale dimensies kwantitatief weer te geven. Op 2 DE beelden wordt veelal een semikwantitatieve inschatting gemaakt van afmetingen door de onderzoeker, die de echo uitvoert waardoor het een interpretatie

componenten op bepaalde tijdstippen tijdens de hartcyclus uit te voeren. Een synchroon lopend ECG is hierbij van aanvullende waarde.

[Figuur 13.] M-Mode beeld ter hoogte van het linker ventrikel. Legenda: Standaard metingen worden verricht tijdens diastole en systole aan de hand van het begeleidende ECG (groen). Hierbij wordt de dikte van het interventriculaire septum (IVS) en de linker ventrikelachterwand (LVPW) en de diameter van het linker ventrikel (LVD) gemeten.

Regressie analyses van M-mode dimensies met bodymass hebben een onacceptabel groot confidence interval, waardoor op het oog abnormale metingen binnen de referentie van normaal kunnen vallen. Door de parameters uit te drukken in een index, door een ratio uit te rekenen op basis van de AO basis afmeting, waarbij de AO de gemeten AO basis is, zou een en ander meer onafhankelijk worden van variatie in lichaamsvorm, volume of grootte (fig. 14).

wordt, waarbij 2DE waarnemingen gecombineerd worden met de ervaring en kennis over cardiale pathofysiologie. Registraties B-mode staat voor brightness mode en het 2-D beeld, waar we ook bij peesecho of buikecho gebruik van maken. Elke echogolf, die terugkomt op de transducer, wordt omgezet in het 2-D beeld naar een wit puntje waarvan de helderheid (brightness) in relatie staat tot de energie van de golf. Wordt de gehele golf teruggekaatst, dan is er dus een echorijke structuur zichtbaar in beeld (denk aan bot of lucht) in tegenstelling tot een totale absorptie van de golf, waardoor een anechogene structuur zichtbaar wordt (denk aan water). M-mode staat voor motion mode en dit is een 1-D beeld waarbij de beweging van de verschillende hartcomponenten (y-as) tegen de tijd (x-as) uitgezet wordt. In vrijwel alle echoapparaten is tegenwoordig de mogelijkheid dit te coördineren aan de hand van een B-mode beeld, waarin een cursorlijn op de juiste positie geplaatst kan worden. Alle componenten op deze lijn worden vervolgens uitgezet in het M-mode beeld (fig. 13). De Mmode geeft een hoge resolutie van de bewegingen van verschillende hartcomponenten, wordt niet gehinderd door een lage frame rate (aantal beelden/seconde) en wordt daarom meestal gebruikt om metingen van de hart-

[Figuur 14.] Bepaling ratio aorta / pulmonaal arterie Legenda: Korte as doorsnede thv de aorta (AO) en truncus pulmonalis (PA). Kleurendoppler wordt gebruikt om stroming of beweging van bijvoorbeeld bloed te detecteren. De richting en een grove inschatting van de snelheid van de bloedstroom kan bepaald worden met behulp van de kleurendoppler. Dit alles gebeurt aan de hand van het doppler principe. Een voorbeeld: een ziekenwagen komt aangereden (hogere geluidsfrequentie ), is recht voor je (echte geluidshoogte) en rijdt verder (lagere geluidsfrequentie). Door het verschil in frequentie te berekenen en hier een kleur aan te koppelen, kan de snelheid en de richting (positief of negatief frequentieverschil) weergegeven worden. Meestal is de kleurlegende zo ingesteld op het echoapparaat dat rood naar de transducer toe en blauw van de transducer af voorstelt (Blue Away Red Toward = BART). Wel moet bedacht worden dat onder een hoek van 0 graden D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 35

(de ziekenwagen bevindt zich recht voor je) er dus geen frequentieverschil is en dus ook geen doppler signaal. Een gemakkelijke manier om dit te illustreren is de richting van de transducer op een grote halsslagader te variëren door eerste de transducer naar het hoofd te richten (blauwe stroom), dan loodrecht (geen signaal) en dan naar de thoraxingang te richten (rood signaal). Spectraaldoppler (fig. 15) wordt gebruikt om een precieze pieksnelheid of snelheidsprofiel (spectrum) te bepalen. Aan de hand van deze snelheden kunnen de drukgradiënten tussen verschillende compartimenten bepaald worden door het gebruik van de aangepaste formule van Bernouille, namelijk Δp= 4v2. Hierin is Δp het drukverschil en v de gemeten pieksnelheid. Er zijn een tweetal mogelijkheden binnen de spectraaldoppler, namelijk Pulsed Wave (PW) of Continuous Wave (CW). Bij beiden is het belangrijk om de cursorlijn zo parallel mogelijk in het bloedvat te kunnen plaatsen, daar vanaf een hoek van 60 graden of hoger de metingen niet meer betrouwbaar zijn. Het belangrijkste voordeel van de PW doppler ten opzichte van CW doppler is de mogelijkheid om een snelheidsspectrum op een bepaalde locatie in het 2-D beeld te bepalen (fig. 16). Dit is mogelijk doordat de PW doppler met een “gate” werkt. Deze gate is een plaats waar de verschillende echogolven met bijbehorende frequenties gemeten worden. Daarbuiten worden geen doppler frequenties bepaald. De gate is zichtbaar op het 2-D beeld als twee parallelle lijntjes, die op een bepaalde afstand van elkaar staan, wat de breedte van de gate voorstelt en daarmee het gebied waartussen deze doppler frequenties gemeten worden. Nadeel is dat alle zeer snelle bloedstromen buiten het meetbereik liggen (ze gaan sneller dan de meetfrequentie). Dit is niet het geval bij de CW doppler (fig. 16) waar geen gate aanwezig is en alle snelheden binnen de cursorlijn gemeten worden. Nadeel is dat je niet zeker weet of de pieksnelheid die je meet ook daadwerkelijk de snelheid is die je wilt weten zoals de pieksnelheid van de Aorta. Artefacten Zowel bij het gebruik van de B-mode als bij het gebruik van de kleurendoppler en spectraaldoppler kunnen artefacten ontstaan, die D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 36

[Figuur 15.] Spectraal doppler linker ventrikel uitstroom opening bij een patiënt met een ventrikel septum defect. Legenda: De continuous wave spectraal doppler (CW) laat een turbulente flow door het VSD zien richting het rechter ventrikel met een pieksnelheid van 6,19 m/s.

[Figuur 16.] Kleurendoppler opname van VSD Legenda: Kleurendoppler ter hoogte van het ventrikelseptumdefect (VSD) laat een turbulente flow zien, gekenmerkt door rood (naar de transducer toe) in de periferie en oranje tot blauw in het centrum van de jet. het beeld, maar ook eventuele bevindingen, beïnvloeden. Enkele belangrijke artefacten worden hier besproken. Door de lage hartfrequentie en eigenschappen van de samenstelling van het bloed (erytrocyten en plasma eiwitten) is er in het paardenhart vrij vaak spontane “smoke”oftewel echorijk bloed zichtbaar en wel voornamelijk in de rechter hartcompartimenten. Verder zijn er vrij veel artefacten vanuit de thoraxwand en periferie aanwezig, die voornamelijk veroorzaakt worden door het longweefsel maar ook door de samenstelling van de thoraxwand. Zo kan het echografisch onderzoek sterk be-

moeilijkt worden door een dikke thoraxwand. Veel echogolven worden geabsorbeerd, maar tevens verstrooid in de thoraxwand en dragen bij aan een slecht beeld en veel ruis (signaal ten opzichte van ruis= SNR). De longdelen ter hoogte van het hart zorgen, behalve voor reverbratie en/of resonantie van de echogolven, ook voor een beperkte ruimte waar het hart bekeken kan worden. Af en toe vindt er ook een mirror artefact plaats. Dit is een weerspiegeling van het hart tegen het onderliggende longoppervlak dat werkt als spiegel en de echogolven terugkaatst naar de transducer. Een “tweede hart” onder het originele hart is zichtbaar. Bij het gebruik van doppler zijn er ook artefacten aanwezig die meer van functionele aard zijn. Het belangrijkste artefact bij het gebruik van doppler is aliasing. Een voorbeeld uit de praktijk, dat waarschijnlijk iedereen herkent, is het ogenschijnlijk terugdraaien van autowielen op de televisie. Dit heeft alles te maken met het aantal beelden/seconden (frame rate) dat opgenomen wordt. De wielen draaien sneller dan beeldopnamen en we missen dus delen van de beweging. Aangezien doppler gebruikt maakt van een bepaalde range aan snelheden (en dus ook een range aantal doppler metingen) die weergegeven wordt, zullen alle snelheden die hierbuiten vallen anders weergegeven worden. Op kleurendoppler zal bloedstroom naar je toe (eigenlijk rood) blauw worden en andersom. Op spectraaldoppler zal de piek naar de andere kant van de basislijn verplaatst worden. Aliasing is een veel voorkomend fenomeen, denk maar aan turbulentie bij een regurgitatie. In dit geval zijn vele zeer hoge snelheden aanwezig die daardoor een andere kleur krijgen dan de stroomrichting. Apparatuur Welke apparatuur moet beschikbaar zijn om een basis echocardiografisch onderzoek uit te kunnen voeren en aan welke vereisten moet deze apparatuur minstens voldoen? Hieronder zullen deze verschillende componenten kort toegelicht worden. Allereerst is natuurlijk een echoapparaat noodzakelijk. Alle echoapparaten beschikken tegenwoordig over B-mode, oftewel het 2-D beeld. In de B-mode is het belangrijk welke

instellingen gebruikt kunnen worden om een zo volledig mogelijk en representatief beeld te krijgen. Een beperking kan bijvoorbeeld het diepte bereik zijn. Elk echoapparaat in combinatie met een bepaalde transducer beschikt over een bepaald diepte bereik en voor een echocardiografie zou deze in de range van 28 tot 32 cm voor een volwassen paard moeten liggen. Voor veulens of pony’s voldoet al vaak een diepte van 18 tot 24 cm. Artefacten zoals ruis kunnen ondervangen worden door het gebruik van tissue harmonic imaging (THI). Dit is een functie die zowel door het echoapparaat als de transducer ondersteund moet worden en optioneel aangeboden wordt bij de nieuwere apparatuur. Het vermindert de signaalvervuiling door de signaal-tot-ruis-ratio en de resolutie te verbeteren. M-mode en kleurendoppler zijn vaak optioneel evenals spectraaldoppler. Om een volledig hartonderzoek uit te kunnen voeren, zijn ze allemaal gewenst maar zijn voornamelijk de M-mode en kleurendoppler een minimale vereiste. Spectraal doppler (PW en CW) is een aanvulling op het basis echocardiografisch onderzoek. Een verdere doppler optie is deze van tissue doppler imaging (TDI). Hiermee kan de beweging van weefsel, bijvoorbeeld het interventriculaire septum (IVS) bepaald worden. Naast het echoapparaat is de juiste transducer een zeer belangrijk element in de voorbereiding op het echocardiografisch onderzoek. Er zijn verschillende types transducers in omloop maar de belangrijkste hieruit zijn de “(curvi-) linear array” transducer of de “phased array”. Voor het echocardiografisch onderzoek wordt bij het volwassen paard meestal een phased array transducer met een lagere frequentie (1-5 MHz) gebruikt. Het voordeel van een phased array transducer is de manier waarop het beeld gevormd wordt. Er is een klein puntvormig contact oppervlak waarna het beeld als een taartpunt uitwaaiert. De ribben vormen hierdoor een minder groot obstakel dan bij een curvi-linear array waar het gehele oppervlak van de transducer ook daadwerkelijk het beginpunt van het beeld vormt. Bij veulens en pony’s is een transducer met een hogere frequentie raadzaam gezien de betere resolutie. Bij het gebruik van de lagere frequenties biedt een eventuele THI optie uitkomst, gezien de betere resolutie en sterke ruisreductie die behaald wordt met deze techniek. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 37

[Figuur 17.] E-point to septal separation (EPSS) meting in linker ventrikel. Legenda: De afstand tussen het interventriculaire septum en de E-piek van de mitralisklep beweging wordt gemeten. Behalve het echoapparaat en de transducer, zijn de juiste apparaat instellingen een essentieel begin van het onderzoek. Een applicatiespecialist van de apparatuur biedt hierin uitkomst als basis. Toch blijft het belangrijk om zich, ook tijdens het onderzoek, voldoende bewust te zijn van instellingsmogelijkheden op het bedieningspaneel van het echoapparaat. Denk hierbij aan instellingen zoals “gain” (elektronische versterking van het signaal), “time gain compensation” oftewel TGC (elektronische versterking van het signaal op verschillende hoogtes van het beeld), diepte en focus, operationele frequentie van de transducer. Bij de Doppler instellingen moet aandacht besteedt worden aan de grootte van het geselecteerde veld en de snelheidsinstellingen zoals baseline en schaalgrootte. Techniek Een echocardiografisch onderzoek bestaat uit een aantal basisstappen welke tot een basiskennis van de hartconditie leiden. Het echocardiografisch onderzoek begint aan de rechter zijde van het paard. Een longitudinaal beeld van alle compartimenten is een vrij eenvoudig en overzichtelijk begin en kan verkregen worden net achter of onder het olecranon. Er kan direct een inschatting gedaan worden naar de verhoudingen tussen linker en rechter zijde (re ≤1/3 li) en de verhoudingen van de atria ten opzichte van de ventrikels. Tevens kunnen de verschillende structuren beoordeeld worden op eventuele afwijkende morfologie, echogeniteit of funcD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 38

tionaliteit. Kleurendoppler en dus screening op eventuele regurgitaties van de mitraliskleppen, Aorta, tricuspidaliskleppen wordt in deze lengte-as doorsnede uitgevoerd. Vervolgens wordt de transducer een kwartslag naar craniaal gedraaid waardoor een transversaal beeld door het hart ontstaat. Hierbij is het essentieel om die hoogte posities te vinden waar M-mode metingen gedaan kunnen worden. Om te beginnen worden de diastolische en systolische metingen van interventriculair septum (IVS), linker ventrikel diameter (LVD) en linker ventrikel achterwand (LVPW) en eventueel rechter ventrikel diameter (RVD) net ventraal van de mitraliskleppen uitgevoerd. (De FS, fractional shortening, wordt meestal automatisch berekend door de apparatuur aan de hand van deze metingen van het LVD in diastole en systole.) Het is hierbij essentieel dat de M-mode cursorlijn zo loodrecht mogelijk op het septum en achterwand komt en precies tussen de beide papillairspieren heengaat. Daarna wordt de transducer gering naar dorsaal gekanteld waardoor de mitraliskleppen in beeld komen als een vismond die open en dicht gaat. De M-mode meting die hier gedaan kan worden is de “E-point to septal separation”(EPSS). Hiermee wordt bedoeld dat de afstand van de E-golf (1e van 2 klepbewegingen) van de mitraliskleppen naar het interventriculair septum wordt gemeten (fig. 17). Er kan voor gekozen worden om de verhoudingen tussen AO en linker atrium te meten waardoor een linker atrium-AO ratio ontstaat. Een ratio zou minder afhankelijk zijn van lichaamsafmetingen. Nadeel hierbij is dat het linker atrium niet altijd volledig in beeld gebracht kan worden. Een verhouding tussen AO en Pulmonair arterie wordt tevens op deze hoogte verkregen (fig. 14). Om het linker atrium volledig in beeld te krijgen is het vaak nodig om naar de linker zijde van het paard te gaan. Hier kan dan op een lengte-as doorsnede de grootte van het linker atrium gemeten worden van het coronaire bloedvat, dat als echoarm rondje zichtbaar is aan de basis van de niet septale mitralisklep, tot aan het interatriaal septum. De regurgitaties van de mitraliskleppen en eventuele klepafwijkingen zijn meestal beter in beeld te brengen vanaf links. Kleurendop-

pler onderzoek om deze regurgitaties te beoordelen wordt dan ook meestal vanuit deze kant uitgevoerd. Eventuele snelheidsmetingen van de AO zelf of AO regurgitaties worden ook aan deze zijde uitgevoerd aangezien de hoek die deze met de thoraxwand maakt aan de linker zijde groter is (en dus de cursorlijn meer parallel met de stroomrichting mee geplaatst kan worden) en daardoor de metingen nauwkeuriger zijn. De Linker ventrikel pre-ejectie tijd (LVPEP) wordt gemeten als tijdinterval van de piek van de R wave (op ECG) tot de opening van de AO klep, en de LV ejectie tijd (LVET) als het tijdinterval van opening tot sluiting van de AO klep gemeten in de 2-D opname van de linker ventrikulaire uitstroomopening in het rechter parasternale “window”. Recent onderzochte parameters betreffende hartfunctie LA area metingen verdisconteren asymmetrie in LA en LV afmetingen en asymmetrische mechanische functie en zijn daarom een welkome aanvulling op conventionele metingen. Bij volwassen paarden met een gemiddeld gewicht van 548 ± 32 kg LG is de gemiddelde maximale linker atrium area, gemeten in de rechter parasternale 4 kamer opname, 91 ± 12 cm2; de maximale LA area, op korte as gemeten, gemiddeld 114 ± 19 cm 2. Bij paarden met een gemiddeld gewicht van 529 ± 48 kg LG, is de LV interne area einddiastolisch (LVIAd) 102 ± 18 cm 2 en in piek systole (LVIAs) 33 ± 11 cm 2 ; gemeten in de rechter parasternale “window”korte as opname. Een methode om LV functie te evalueren is 2 D speckle tracking welke gebaseerd is op conventionele 2D opnames. Hierbij worden het grijs gespikkelde weefsel van de LV wand geanalyseerd gedurende contractie en relaxatie waardoor de beweging kan worden gevolgd gedurende de gehele hartcyclus. De systolische radiale beweging van de LV kan vooralsnog betrouwbaar worden gemeten in de standaard 2D rechter parastenale korte as opname en geldt als maat voor LV systolische prestatie en synchroniteit. Anatomische M-mode metingen die gemeten worden in routine M mode opnames van het LV met behulp van speciale software zijn een alternatief gebleken voor conventionele

LV dimensie metingen met als voordeel een kortere onderzoekstijd omdat off line analyse mogelijk is met een vrije orientatie van de cursor lijn. Verschil tussen fysiologische terugstroom en klepinsufficienties. Omdat bij het paard veel fysiologische terugstroom en wervelingen ter hoogte van de diverse kleppen valt waar te nemen bij kleurendoppler echocardiografie, is het van belang de omvang en duur van de jet (turbulente bloedstroom) nauwkeurig te beoordelen om onderscheid te kunnen maken tussen deze fysiologische terugstroom en klep insufficiëntie die geassocieerd worden met bijgeluiden. Zo worden er vaak zeer kleine kortstondige AO of Pulmonalis insufficiëntie waargenomen bij het sluiten van de kleppen. Tevens is er vaak een imposante werveling van bloed waarneembaar in de atria bij het sluiten van de kleppen die soms moeilijk is te onderscheiden van een daadwerkelijke regurgitatie. De kwaliteit van de apparatuur is in de loop van de jaren sterk toegenomen waardoor de kwaliteit van het echocardiografisch onderzoek ook is toegenomen en meer regurgitaties of wervelingen worden waargenomen. Ook bij paarden, die beschouwd worden als normaal, worden regurgiterende jets waargenomen met kleurendoppler, blijkt uit onderzoek. Het verschil zit in de duur van de jet in verhouding tot de duur van de systole. Bij paarden met een bijgeluid, passend bij een LAV klep insufficiëntie, was de duur van het regurgiterende signaal meer dan 5 keer langer dan die gemeten bij normale paarden. Op de rechter AV klep was deze duur 6-8 keer langer bij paarden met een bijgeluid passend bij een RAV insufficiëntie dan regurgiterende jets gemeten bij paarden zonder bijgeluiden. Indien er sprake was van een souffle dan werd er geen significant verschil in duur van de jet in verhouding tot de systole gemeten. Wel was het jet oppervlak en de lengte ervan groter bij luidere souffles maar niet in breedte. Alleen de paarden met de luidste souffles waren significant ouder dan paarden met zachtere souffles. De hoge snelheidssignalen die gemeten werden ten tijde van sluiting van de AO kleppen waren bij paarden met een bijgeluid, passend bij een AO insufficiëntie, niet D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 39

Eenvoudig, betrouwbaar en stabiel – Software voor efficiënt praktijkbeheer

easyVET is de software voor eenvoudig en efficiënte informatiebewerking in de diergeneeskunde. Praktijkmanagement, zoals u het altijd al had willen hebben. Alle functies op de juiste plekken, intuïtief en eenvoudig te bedienen. Arbeidsstappen, processen en taken sluiten perfect op elkaar aan. All-inclusive-systeemkaarten maken de gehele behandelingsregistratie op een centrale plek mogelijk. Optimale workflow en de grootst mogelijke flexibiliteit staan voor een zeer efficiënte behandeling in alle bereiken: bij kleine dieren, grote dieren en paarden, in kleine praktijken en grote praktijken, stationair en onderweg.


VetZ BV • Middeldiepstraat 58 • 3361 VT Sliedrecht • Telefoon: +31 (0)184 820201 • [email protected] • www.myvetz.nl

breder. De jet lengte en het jet oppervlakte was wel groter dan bij de dieren zonder bijgeluiden, dus bij de normale dieren. Geconcludeerd kan worden dat een jet als gevolg van een mitralis insufficiëntie zich onderscheidt van fysiologische terugstroom of flow door de timing van de jet ten opzichte van de systole. In het geval van tricuspicaal klep insufficiëntie hebben dieren met een bijpassende souffle een langdurige regurgitatie. In het geval van AO regurgitatie, blijken souffles met een intensiteit van 3-5/6, jets te hebben met een grotere duur dan de normale controle dieren. Het is belangrijk zich te realiseren dat normale paarden grote regurgiterende jets kunnen hebben ter hoogte van de LAV kleppen en dus is het niet altijd eenvoudig normale dieren te onderscheiden van dieren met kleplekkages, laat staan de klinische betekenis ervan in te schatten. Een grondige evaluatie van de overige hartcompartimenten op eventuele compensatoire veranderingen is hierbij vaak doorslaggevend. Daarnaast is aangetoond dat tricuspidaal insufficiëntie, een hogere LV massa, en linker ventrikel internal diameter in diastole (LVIDd) een aanpassing is aan een combinatie van aerobe en anaerobe training. Cardiale adaptaties inclusief linker ventrikel adaptaties hangen af van type training, duur en intensiteit. Kwantificatie van klepregurgitatie. De luidheid van de souffle correleert (meestal, maar niet altijd) goed met de ernst van de insufficiëntie, hetgeen betekent dat graad 1-2/6 souffle als richtlijn niet ernstig zullen zijn terwijl souffles met een intensiteit van 4-6/6 eerder van betekenis zullen zijn. Een jet veroorzaakt door AV insufficiënties die minder dan 10 % het atrium vult, wordt beschouwd als minimaal. Een souffle met een intensiteit van 3/6 kan dus vallen in beide categorieën. Tevens is het mogelijk dat luide souffles (4/6) niet gepaard gaan met relevante regurgitaties en ook komen situaties voor waarbij paarden een milde (2/6) souffle hebben terwijl er sprake is van aanwijzingen voor congestief hartfalen. Daarnaast zijn er diverse studies gepubliceerd die geen directe associatie aantonen tussen souffles, insufficiëntie en prestatie.

Over het algemeen wordt de mate van regurgitatie gekwantificeerd door het meten van de jet area, breedte, lengte en duur van de regurgiterende jet met kleuren Doppler. Daarnaast kan spectraal Doppler een aanvullende waarde hebben. Echter, veel factoren hebben invloed op de metingen zoals verschillen in haemodynamische toestand van het paard, settings van de machine, zoals gain, transducer frequentie, sector hoek, frame rate en puls repetition setting. Bijvoorbeeld, een lage gain setting kan leiden tot een afname van de gemeten regurgitatie. Een hogere hartfrequentie gaat o.a. samen met een verhoogde bloedstroom door het hart en veranderde contractiliteit en vele andere veranderingen waardoor er beïnvloeding optreedt van de te meten jet. De kans op het missen van een regurgitatie hierdoor zou groter zijn bij hogere hartfrequenties. Aan de andere kant kan echografisch onderzoek, uitgevoerd direct na arbeid, (opgevoerd tot uitputting of tot hartafwijkingen optreden) subklinische hartafwijkingen helpen detecteren. Of, en in hoeverre klepinsufficiënties zullen leiden tot klachten zoals verminderd presteren hangt af van welke klep lekt, of en wat voor klepafwijkingen aanwezig zijn, de grootte van de regurgiterende jet, de mate van adaptatie en van volume overload van het hart als gevolg van de lekkage. Indicaties voor het uitvoeren van een echocardiografisch onderzoek Omdat in wel 58% van de paarden functionele systolische bijgeluiden hoorbaar zijn volgens onderzoek uit 2000, is het soms lastig voor de practicus uit te maken wat de betekenis voor de (toekomstige) prestatie voor het paard is. Daarnaast worden bij normale paarden, waar bij auscultatie geen souffle te horen is, regelmatig regurgitaties van kleppen met kleuren Doppler waargenomen. In principe is een echocardiografisch onderzoek geïndiceerd in alle gevallen waarbij er klachten zijn die betrekking kunnen hebben op afwijkingen van het circulatie apparaat en er een souffle gehoord wordt met een intensiteit van 3/6 of luider. Indien er duidelijk circulatoire klachten zijn en de intensiteit van de souffle is toch niet luid, is ook voor deze paarden een echo geïndiceerd. Verder, als er sprake is van pathologische ritmestoornissen en er klachten D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 41

zijn van verminderd presteren zonder dat er souffles of aritmiën gehoord worden. Ook verminderd presteren kan een indicatie zijn voor een echocardiografisch onderzoek zonder dat er sprake is van pathologische aritmiën, souffles of een hoge hartfrequentie in rust. Linker ventrikel dysfunctie kan aanwezig zijn zonder klinisch waarneembare afwijkingen aan het circulatie apparaat in rust terwijl er op de echo dan wel aanwijzingen zijn voor dysfunctie van het myocard zoals een lage “Fractional Shortening” (FS; fractionele verkorting, een maat voor contractie kracht van het hart), systolische ventrikelwand verdikking of een binnenwaartse ventrikel wand beweging. Primaire myocard afwijkingen kunnen hieraan ten grondslag liggen. Echter, een normaal beeld in rust sluit afwijkingen, die alleen optreden tijdens arbeid, niet uit. Soms is dit te diagnosticeren door middel van het uitvoeren van een echocardiografisch onderzoek, onmiddellijk na arbeid, waarbij dan een verminderde FS of verdikte ventrikelwand of afwijkende ventrikelwand bewegingen gezien worden in vergelijking met de rustbeelden of referentie waarden van post arbeids-echocardiogrammen. Hierbij moet in het achterhoofd gehouden worden dat de FS een matig betrouwbare meting is die erg onderhevig is aan allerlei factoren en daardoor inconsistent is.

Afmetingen van het hart in relatie tot het lichaamsgewicht Er bestaan diverse tabellen met referentie waarden voor wat betreft de diverse te meten echocardiografische parameters.Veelal worden Engelse volbloeden en dravers onderscheiden van Warmbloed paarden en pony’s. Opvallend is dat metingen aan het hart van trekpaarden, ondanks hun grote gewicht en stokmaat, niet veel buiten de referentiewaarden van Warmbloeden vallen. Zoals te verwachten is, nemen echocardiografische dimensies toe naarmate het lichaamsgewicht (lees: stokmaat) toeneemt. Echter, er is geen lineaire correlatie tussen het lichaamsgewicht en de dimensies van diverse gemeten dimensies, noch bij paarden, noch bij grote of kleine pony’s. Omdat er ook een relatie bestaat tussen het niveau van training en de diverse cardiologische dimensies moet bij de interpretatie van echografische waarnemingen rekening gehouden worden met het trainingsniveau naast het ras en de stokmaat en het lichaamsgewicht. Quarter horses, Morgans en Arabieren hebben kleinere cardiale dimensies dan de dravers, terwijl warmbloeden en Engelse volbloeden de grootste dimensies hebben. Koudbloeden hebben relatief de kleinste hartdimensies in relatie tot het lichaamsgewicht, waardoor hun referentiewaarden redelijk vergelijkbaar zijn met die van de Warmbloeden of Engelse volbloeden. Duits onderzoek naar

Leeftijd (LG) kg

24 uur oud 47 sd 9

4 dagen 51 sd

7 dagen 57 sd 13

14 dagen 65 sd 13

4 weken 81 sd 14

8 weken 97 sd 13

12 weken 112 sd 17

HF (min)

91 sd 15

84 sd 18

88 sd 27

83 sd 19

77 sd 12

70 sd 13

69 sd 13

LVIDs

4.7 sd 0.6

5.4 sd 0.8 5.5 sd 0.4

6.0 sd 0.1

6.5 sd 0.1 6.9 sd 0.2

6.9 sd 0.9

LVIDd

5.8 sd 0.5

6.2 sd 0.7 6.5 sd 0.5

6.9 sd 0.5

7.4 sd 0.7

7.5 sd 0.7

7.8 sd 0.7

IVS

1.3 sd 0.3

1.3 sd 0.2 1.4 sd 0.2

1.3 sd 0.2

1.4 sd 0.2 1.4 sd 0.3

1.5 sd 0.1

LVPW

0.55 sd 0.04 0.6 sd 0.0 0.7 sd 0.1

0.8 sd 0.1

1.3 sd 0.1

LAD

3.0 sd 0.7

3.3 sd 0.8

3.5 sd 0.9 3.5 sd 0.8

3.8 sd 0.6

3.6 sd 0.3 3.8 sd 0.3

4.2 sd 0.2 4.0 sd 0.2

4.3 sd 0.3

AO basis 3.7 sd 0.3

3.0 sd 0.7 3.2 sd 0.5 3.6 sd 0.3

1.5 sd 0.2 1.6 sd 0.2

Tabel 2. Voorbeelden van gepubliceerde gemiddelde waarden van echocardiografische parameters bij veulens. Legenda: LG: lichaamsgewicht; sd: standaard deviatie; HF: hartfrequentie; LVID: linker ventrikel inwendige diameter;s: systole; d: diastole; IVS: interventriculair septum; LVPW linker ventrikel achterwand; LAD: linker atrium diameter; AO: Aorta D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 42

verschillen tussen dressuur en springpaarden in getrainde en ongetrainde toestand toonde bij dressuurpaarden een significant dikker interventriculair septum aan vergeleken met springpaarden en ongetrainde paarden. Bij springpaarden was de eind diastolische diameter van de linker ventrikel significant groter dan bij dressuur-of ongetrainde paarden. Vergeleken met ongetrainde paarden hadden de springpaarden een significant grotere eindsystolische linker ventriculaire wanddikte ter hoogte van de papillair spier. Deze verschillen werden toegedicht aan de training. Echografische parameters in relatie tot ras verschillen In de jaren ‘70 kwamen de eerste publicaties uit op het gebied van de echocardiografie. De M-mode techniek en metingen werd als eerste beschreven en rapporteerde normaalwaarden bij niet alleen volwassen paarden, maar ook Range LG

Paard 454-620

Pony 274-469

Pony 125-306

LVIDs

7.3 sd 0.8 7.3 sd 0.8

7.0 sd 0.6 7.5 sd 0.7

5.9 sd 0.9

3.8 sd 0.4

LVIDd

11.2 sd 0.8 11.2 sd 0.8 11.5

10.7 sd0.7

11.9 sd 0.6

8.9 sd 1.4

6.1 sd 1.0

IVSs

4.6 sd 0.5

4.6 sd 0.5

3.5

4.6 sd 0.3 4.1 sd 0.3

3.8 sd 0.5

2.3 sd 0.4

IVSd

2.8 sd 0.2

2.8 sd 0.2

2.6

3.2 sd 0.2 2.7 sd 0.2

2.4 sd 0.2

1.7 sd 0.3

LVPWs

3.8 sd 0.3

3.8 sd 0.3

3.5

3.9 sd 0.4 4.0 sd0.4

2.7 sd 0.8

2.2 sd 0.4

LVPWd 2.5 sd 0.3

2.5 sd 0.3

2.4

2.7 sd0.2

2.5 sd0.3

2.2 sd 0.5

1.6 sd 0.4

35.1 sd 4.1

36.5 sd 6.2

35.1 sd 4.6

35.1sd 4.6

11.3 sd 0.1

12.9 sd 0.8

7.2 sd 0.5

8.7 sd 0.5

5.9 sd 1.0

3.9 sd 0.5

FS %

Paard 540-620

bij veulens, pony’s en diverse rassen. Daarnaast werden echografische waarden bij hartziekten beschreven. Twee dimensionale echografie bij het paard stamt uit de jaren ‘80 en onderzoek naar echobeelden bij diverse hartziektes ontwikkelde zich verder met als meest prominente onderzoekster Virginia B. Reef. In 1992 werden richtlijnen voor standaardisatie van de beeldvormende techniek voor het paard ingevoerd en zo ook voor echocardiografie bij het paard. Echografische metingen verschilden over het algemeen niet tussen rassen en zelfs bij verschil in gemiddeld gewicht tussen verschillende rassen (Engelse volbloeden en dravers, Warmbloeden) werden geen significante verschillen gevonden in de diverse (af) metingen. Slechts in 1 studie werd bij dravers een grotere inwendige diameter in systole en diastole van linker ventrikel gevonden, vergeleken met andere studies uitgevoerd bij andere rassen. Er bestaan daar-

Draver Draver 477-540 427 sd 33 7.7

35.1 sd 4.6

LADd AODd

7.5 sd 0.6

PA LVPEP

7.8 sd 0.6

6.8

Engels volbloed 420-617

5.5 37-61

50-110

52-104

388-532

386-547

458-538

Tabel 3.Gepubliceerde gemiddelde waarden van echocardiografische parameters bij normale paarden. Legenda: LG lichaamsgewicht; sd standaard deviatie; LVIDs,d : linker ventrikel inwendige diameter in cm in systole,diastole; LVPWs,d,: linker ventrikel achterwand in cm sytole, diastole. FS: fractional shortening; IVSs,d: Interventrikulaire septum in cm in systole, diastole; LADd: linker atrium diameter in diastole; AODd: Aorta diameter in cm in einddiastole (M- mode); PA: pulmonaal arterie. LVPEP: linker ventrikel pre-ejectie periode in ms; LVET: linker ventrikel ejectie tijd in ms. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 43

naast studies waarbij de dravers lagere waarden voor LVDd,s., LVWd,s en LVSd,s hebben dan paarden met een hoger lichaamsgewicht, echter hierbij werd niet aangegeven of de verschillen significant waren (zie ook trainingsaanpassingen). Echografische parameters en variatie in metingen Echocardiografie is een belangrijke rol gaan spelen in de evaluatie van hart morfologie en functie. Twee dimensionale (2-D) en M-mode echografie wordt gebruikt om de afmetingen van diverse structuren te meten naast het meten van functionele parameters. De functie van de hartkleppen wordt over het algemeen beoordeeld middels color flow doppler in combinatie met de 2–D echocardiografie. Stroomsnelheden zoals in AO en PA worden geëvalueerd door spectraal wave Doppler. Naast diagnosticeren van hartafwijkingen kan het worden ingezet om effecten van training te meten. Omdat het een veel gebruikte techniek is, is het interessant informatie te hebben over de zogenaamde inter- (verschil tussen verschillende metingen uitgevoerd door dezelfde onderzoeker) en intraobserver (verschil in metingen tussen onderzoekers) repeatability. Daarnaast bestaat er ook een intercardiale cyclus variatie (verschil tussen diverse metingen op verschillende momenten op dezelfde dag gemeten bij hetzelfde paard) en dag tot dag variatie (verschil in metingen op verschillende dagen bij hetzelfde paard). Interobserver variabiliteit is afhankelijk van ervaring. Er bestaat een aanzienlijke variatie van de diverse echocardiografische metingen tussen paarden, van dag tot dag binnen een paard en binnen een intercardiale cyclus. De Doppler metingen hebben de hoogste mate van variatie. Dit heeft als gevolg dat vooral de kleuren en pulse wave doppler een relatief groot verschil (11-22%) moet meten om significante veranderingen te kunnen vaststellen, terwijl dit voor de 2 D en M-mode metingen kleiner is (4-14%). Voor AV insufficiënties, gevonden in paarden zonder hoorbare souffles, was de dag tot dag herhaalbaarheid binnen een paard laag, omdat slechts 60 % van de jets gedurende 5 opeenvolgende dagen aangetoond konden worden. De oorzaak is waarschijnlijk wisselende hartfrequentie en wisselende belasting van de circulatie. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 44

AO regurgitatie toonde een consistenter beeld met 85% van de jets die gedurende de 5 opeenvolgende dagen te meten waren. Een studie met een hoge herhaalbaarheidsfactor zal een intraclass correlation coefficïent hebben die dicht bij 1 komt. Voor de AO, IVSd,s, LVIDd,s, LVPW, Relative Wall thickness (RWT) en AO jet was de herhaalbaarheids factor redelijk hoog met gemiddeld 0.60. Voor de AO diameter was de herhaalbaarheids factor van 0.95 hoog; voor LV massa, LVPWd en PW Doppler metingen was dit met 0.2-0.5 laag te noemen. De RWT, een maat voor trainings gerelateerde cardiale adaptatie was vrij herhaalbaar en slechts 8.2% relatef verschil is nodig om van betekenis te zijn terwijl dit voor LV massa bijvoorbeeld 14% is. De herhaalbaarheid van de PW Doppler is laag (ICC<0.5) omdat het bij het paard lastig is om de echo golven parallel met de stroomrichting van de jet te positioneren waardoor de stroomsnelheid steeds onderschat wordt. Concluderend is het belangrijk te realiseren dat tussen 2 metingen de verschillen 4.2 tot 22% moeten zijn om werkelijke veranderingen ten opzichte van een voorgaande meting waar te nemen met de beste resultaten voor 2-D en M-mode metingen. Zodra er meerdere onderzoekers de metingen uitvoeren zal een nog groter verschil gemeten moeten worden om van enige betekenis te zijn. Formules gebruikt in de echocardiografie. Om een indruk te krijgen over het functioneren van het hart bestaan er diverse formules om een en ander uit te drukken. De meeste worden berekend door het echoapparaat maar enkele hiervan vragen wat rekenwerk. Voor de LV ejectie fractie (EF), gemiddelde linker ventrikel spier massa in diastole (MWT), Fractional shortening (FS)(maat voor contractie kracht van het linker ventrikel) en LVmass (linker ventrikel spiermassa) bestaan de bovenstaande formules. Stress echocardiografie Echocardiografie is in de afgelopen decennia een routine diagnostisch hulpmiddel geworden en heeft een belangrijke rol gespeeld in de vooruitgang in evalueren van hartfunctie en morfologie van het hart. Echter, het is niet

FS (fractional shortening): (LVIDdLVIDs)x100/ LVIDd EF (Ejection Fraction): LVIDd3-LVIDs3/ LVIDd3 MWT (Mean LV wall thickness): LVPWd+IVSd/2 LVmass (estimate of calcutated LV muscle massa): 1.04x [LVIDd+LVPWd+IVSd)3-LVIDd3]-13.6. LVmass (estimate of calcutated LV muscle massa): 1.5x (LVIVSd + LVWd + LVIDd)3 -(LVIDd)3 Schatting CO (cardiac output): (LVDd3 – LVDs3) * HF . RWT = (IVSd+LVPWd) / LVIDd (RWT= relative wall thickness, een maat voor training gerelateerde aanpassingen) in staat veranderingen als gevolg van arbeid te monitoren. Normaliter zijn metingen van de LV diameter in diastole, interventriculair septum in systole en LV vrije wand dikte in systole voor en na arbeid gelijk. Paarden met een normale of met geringe afwijkende myocard functie kunnen in rust echografisch normaal zijn terwijl bij en net na arbeid wel degelijk sprake is van ventriculaire dysfunctie. Bij deze groep is een stress echo geïndiceerd. Dit onderzoek uitgevoerd in het kader van oorzaken van slecht presteren toonde bij 5.5% van de 348 onderzochte paarden een slechte cardiale contractiekracht aan direct na arbeid. Zijn er in rust afwijkingen passsend bij ventriculaire dysfunctie dan is een stress echo juist gecontraïndiceerd. Om de hartfunctie tijdens arbeid goed te kunnen evalueren, is (bijna) maximale arbeid nodig op het moment van testen en dit is bij het paard technisch niet eenvoudig uitvoerbaar. Als alternatief is het gebruikelijk een echo te maken direct aansluitend na maximale arbeid op de tredmolen waarbij het paard wordt stopgezet na het lopen van een (standaard) maximale arbeidstest en binnen 30 seconden na halthouden de metingen verricht worden. Ook

deze methode is niet ideaal omdat bij het paard in principe de hartsnelheid erg snel daalt na arbeid. Echocardiografie bij endurance paarden, uitgevoerd 1 uur na finish en op een HF van 54 slagen per minuut, resulteerde in een significant lagere FS en minder systolische wand verdikking dan voor arbeid. Kortom, het is niet eenvoudig om een reële afspiegeling te krijgen van de hartfunctie bij hoge hartfrequentie als gevolg van arbeid. Om deze reden, is men overgegaan op het ontwikkelen van protocollen om bij hoge hartfrequenties die medicinaal geïnduceerd zijn de hartfunctie te evalueren. De kanttekening hierbij is weer dat nu wel een constant hogere hartfrequentie over een langere periode gemeten kan worden maar dit niet een afspiegeling is van de aanpassing gedurende arbeid. De polsfrequentie bij maximale arbeid is bijvoorbeeld 240 slagen per minuut terwijl de farmacologisch geïnduceerde tachycardie in de orde van maximaal 140 slagen per minuut ligt. Het blijft de vraag in hoeverre een medicinaal geïnduceerde tachycardie een circulatoire belasting bij arbeid weerspiegelt. De normale adaptatie van het myocard aan hoge intensiteit arbeid is een verdikking van de LV wand en septum in systole in de postarbeid periode die kort is en bestaat zolang de hart frequentie meer dan 100 slagen per minuut is. Deze verdikking treedt uniform op in het septum en de vrije wand. De diameter van de linker ventriculaire uitstroom opening in systole is ook lager als gevolg van de verhoogde CO. De verhoogde FS is passend hierbij en alle variabelen keren snel terug naar de uitgangswaarden. Sterk toegenomen hartfrequenties als gevolg van stress kunnen arbeid stress imiteren dus een uitgangs-echo dient dan ook echt in rust te worden uitgevoerd. Hypo-dys- of zelfs akinese van het gehele myocard of locale gebieden ervan gedurende stress echocardiografie getuigen van arbeidsgeïnduceerde myocard dysfunctie. Geen of amper verhoging van de FS na zware arbeid getuigt van hypo-of akinese. Er is sprake van dyskinese als asynchrone of niet uniforme wand bewegingen gezien worden. Oorzaken hiervan kunnen bijvoorbeeld arbeids-geïnduceerde myocard ischaemie of myocard hypoxie of pre-ëxistente subklinische myocarditis zijn. De oorsprong zou een eerder door arbeid D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 45

geïnduceerde perfusie stoornis van het myocard kunnen zijn dan een geïnduceerde hypoxaemie door bijvoorbeeld voorste luchtweg abnormaliteiten. Ook geen, of minder systolische verdikking van de ventriculaire achterwand of het septum dan verwacht na zware arbeid op een HF van 100 slagen per minuut is afwijkend. Dit zou voorkomen bij 8% van de paarden die aangeboden worden voor slecht presteren zoals blijkt uit onderzoek van de groep van V.B. Reef in 2000 zonder dat er sprake was van (ventriculaire) aritmiën. Opgemerkt dient te worden dat geringe hoeveelheden spontaan contrast in het RV soms opgemerkt worden bij paarden zonder problemen. Het wordt geweten aan trombocyten aggregatie of rouleaux vorming van erythrocyten en lage stroomsnelheden. Veel spontaan contrast kan vooral gezien worden bij paarden die tevens longbloeders zijn. De correlatie hiertussen en de betekenis is onduidelijk. Aanvullend kan de activiteit van de cardiale isoenzymen zoals bijvoorbeeld cTnI en CK-MB in het bloed voor en na arbeid gemeten worden. Verhoging van deze fracties na arbeid suggereert beschadiging van de cardiomyocyten als gevolg van arbeid. Linker ventrikel dyskinese werd aangetoond middels stress echocardiografie direct na arbeid bij rijpaarden met hartdilatatie door kleplekkage (LA > 13.5 cm, LVDd > 13.5 cm). De mate van kleplekkage hield matig verband met de mate van LV dyskinese en deze dysfunctie was alleen zichtbaar na arbeid. Medicinaal geïnduceerde stress echocardiografie vergeleken met de stress testen na arbeid Het voordeel van de farmacologische stress test is dat echocardiografisch onderzoek bij een paard, staande in rust, makkelijker uit te voeren is dan bij een paard dat net zwaar gewerkt heeft, ivm de fysieke onrust. Een ander voordeel is dat over een langere periode de hoge hartfrequenties aanwezig zijn en er dus meer meettijd is. Verschillende farmacologisch geïndiceerde stress protocollen zijn onderzocht. Dobutamine is een potente ß-1 -agonist met als gevolge een sterke positief inotrope en chronotrope werking. Ook het paardenhart bevat overwegend ß-1-receptoren en is derhalve gevoelig voor deze stof. Echter, een hogere dosering blijkt nodig te zijn om D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 46

dit effect te geven bij het paard en niet alle dieren reageren erop met een tachycardie; waarschijnlijk als gevolg van het aanwezig zijn van een parasympatisch gemedieerde baroreceptor reflex op een hoge (bloed)druk. Als deze reflex wordt onderdrukt door stoffen als atropine leidt dit tot expressie van het chronotroop effect van dobutamine, ook bij lage doseringen (0.5 microgram/kg LG/min) van laatstgenoemde stof. Hoewel bijvoorbeeld met 50 microgram/kg LG/ min dobutamine, vergelijkbare metingen van de linker ventrikelfunctie als arbeid geïnduceerde tachycardie opleverde bij gezonde dieren, wordt deze methode afgeraden door de onderzoeksgroep van Frye (2003) wegens de cardiotoxiciteit. Het risico is niet alleen het optreden van ventriculaire aritmiën dat bij bijna alle dieren gezien werd, maar er waren ook aanwijzingen voor cardiomyotoxiciteit op basis van histopathologische gevonden afwijkingen. Vergeleken met arbeid leidde dit protocol tot een grotere interventriculaire septum verdikking in systole en een grotere LV diameter in diastole. Een alternatief protocol is het gebruik van de combinatie van 2-6 microgram/kg LG/min dobutamine waarbij de dobutamine langzaam verhoogd wordt na toediening van atropine (25 microgram/kg LG). Dit protocol geeft minder risico op aritmiën, rusteloosheid of excitatie. Dit levert een hartfrequentie op in de range van 120 slagen per min op 2 microg/ kg LG/min dobutamine en rond de 170 slagen per minuut op 5 microgram/kg LG/min. De metingen van de arbeid geïnduceerde tachycardie moeten bij voorkeur binnen de 120 seconden na arbeid gedaan worden. Veranderingen ten opzichte van de uitgangswaarden werden op een lagere hartfrequentie (vanaf 80/min) waargenomen dan in het geval van metingen na een arbeidtest (vooral vanaf 100 slagen per min). De wanddiktes namen toe bij hogere HF en de diameter van de linker ventrikel nam zowel in systole als diastole af bij hoge HF. Als aanpassing aan arbeid is een verhoging van de pre- en verlaging van de afterload te verwachten om aan de toegenomen vraag naar CO te voldoen. Contractiekracht moet dan toenemen, wat kan lukken door toegenomen wanddikte volgens het FS principe; evenals een toegenomen preload. Deze toena-

me bij arbeid wordt vooral gegenereerd door de pompwerking van actieve spieren die een actieve bijdrage levert voor de toegenomen veneuze return. In de periode direct na arbeid, valt deze pompfunctie weg waardoor er een korte periode van verminderde veneuze return en dus verminderde LVIDd bestaat, om snel terug te keren tot de uitgangswaarde. Bij de farmacologische stress test is er geen bijdrage van de spierpomp aan de veneuze return waardoor er gedurende de gehele periode van HF van 110-140 een verminderde preload te meten is door de afgenomen diameter van het linker ventrikel. Dit zal tijdens arbeid niet gebeuren. Hoewel de farmacologische stress test een goed reproduceerbare methode is en het protocol, waarbij voorbehandeling met atropine wordt gecombineerd met een in dosering toenemend dobutamine infuus, redelijk veilig is bij het gezonde dier, is de circulatoire belasting dus niet fysiologisch en hoeft dus niet representatief te zijn voor adaptaties aan arbeid. Daarbij is het de vraag of, en in hoeverre, het veilig is om toe te passen bij patiënten verdacht van hartlijden.

IIId Cardiac output (CO) metingen

Rechter ventrikel druk metingen tijdens arbeid in relatie tot stress echocardiografie Door middel van rechter hartkatheterisatie via de Vena jugularis, met een cathetertip micromanometer geplaatst in de rechter ventrikel, kan de maximale snelheid van opbouwen van ventriculaire druk gemeten worden; evenals de maximale snelheid van ventrikel relaxatie. Deze waarden waren het hoogst bij maximale arbeid. 30 seconden na arbeid waren ze al flink gedaald, om 120 seconden na arbeid op het uitgangspunt terug te zijn. De conclusie van onderzoek op dit gebied was dan ook dat al 30 seconden na arbeid geen representatieve weergave van arbeid meer optreedt. Humaan houdt men een periode aan van 60-120 seconden na arbeid om het echocardiografisch onderzoek uit te voeren en myocard ischaemie te detecteren. LV druk metingen toonden vergelijkbare resultaten aan. Hoewel met name de LV functie van belang is voor de hartfunctie, is het belang van de RV functie in het vaststellen van “normaal” en “abnormaal”, ondertussen onderkent. Omdat de drukmetingen wel gedurende arbeid gedaan kunnen worden zou dit een haalbare alternatieve methode zijn om hartfunctie daadwerkelijk tijdens arbeid te evalueren.

CO Schatting Klinisch kan de CO worden geschat door herhaald klinisch onderzoek te doen waarbij de hartfrequentie, pols kwaliteit, kleur en vochtigheid van de slijmvliezen, capillaire refill- tijd en perifere temperatuur van de extremiteiten bepaald worden. Bloedonderzoek, zoals analyse van bloedgas waarden en lactaat, helpt een inschatting te maken van de situatie. Pulse oxymetrie, dat hemoglobine saturatie aan de tong meet, kan verder toegepast worden net als indirecte bloeddrukmetingen aan de coccygeale arterie of metatarsale arterie bij veulens. Alles bij elkaar geeft dit een indruk over de status van de cardiac output. Werkelijke cardiac output metingen zijn zinvol om een betere inschatting te kunnen maken van het cardiovasculaire systeem en om een gerichter therapie te kunnen geven bij ernstig zieke dieren. Daarnaast kan er meer detail informatie verkregen worden over de haemodynamische impact van primaire cardiovasculaire aandoeningen.

Inleiding De CO van het paard bedraagt in een paard van 500 kg in rust 40 liter per minuut en is in staat zich 8-voudig te vergroten vanuit de rust situatie naar intensieve arbeid. Omdat het een functie is van de grootte van het lichaam, is de CO gedeeld door het lichaamsgewicht in kg (de Cardiac Index (CI) genoemd) een accurate manier om individuen te vergelijken met elkaar. Humaan wordt lichaamsoppervlakte gebruikt als maat voor lichaams grootte, maar bij het paard is er geen formule voorhanden om deze te berekenen. De CI voor het volwassen paard in rust is 72-88 ml/kg/minuut. De mogelijkheid om zich aan te passen aan situaties met een veranderde zuurstof behoefte is hierdoor enorm groot. Ook onder pathologische omstandigheden is dit aanpassingsvermogen nuttig. Echter, juist door haemodynamische abnormaliteiten kan dit aanpassingmechanisme soms niet tegemoet komen aan een veranderde behoefte aan cardiac output.

Basis principe van CO metingen, het Fick principe De basis voor CO metingen berust op het D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 47

zogenaamde Fick principe en is gelegd door de onderzoeker A. Fick, die de methode in 1870 ontwikkelde. Het principe is gebaseerd op twee fundamentele principes: 1) dat alle zuurstof, die het bloed opneemt uit de inademinglucht, de longen passeert 2) dat de enige bron voor arterieel zuurstof, die uit de inademinglucht en het zuurstof in het veneuze bloed, dat terugkeert naar de longen, is. De O2 uptake in de longen kan berekend worden uit de minuutventilatie en het verschil in O2 concentratie tussen in en uitademinglucht, welke beiden berekend kunnen worden. Omdat al het bloed van het rechter hart door de longen gaat, is de bloedstroom door de longen een equivalent voor de CO. Hierdoor kan de CO berekend worden door de O2 uptake door de longen en de arteriële en gemengde veneuze O2 concentratie te meten. De gebruikte formule is: CO = O2 opname door de longen (VO2) / arteriële O2 concentratie (CaO2)-gemengd veneuze (CvO2) concentratie De O2 concentratie in het arteriële bloed is vergelijkbaar met die in de pulmonaal vene. Omdat een arterieel bloedmonster makkelijker is af te nemen, wordt deze bemonsterd in plaats van de pulmonaal vene. Het bloed in de pulmonaal arterie (PA) wordt beschouwd als gemengd veneus en wordt verkregen door de pulmonaal arterie te benaderen via hartkatheterisatie. Via de vene jugularis wordt door het rechter hart de PA bereikt. De correcte locatie wordt gecontroleerd door de drukgolf te bekijken, door radiologische of echografische controle of door fluoroscopie. CO metingen, gebaseerd op de Fick principes, worden beschouwd als de Gouden Standaard. De O2 opname is echter moeilijk te meten, bijvoorbeeld met behulp van een speciaal precies passend gezichtsmasker. Het ademminuut volume is te meten met een spirometer die aan het masker is verbonden. O2 concentraties in in-en expiratie lucht zijn te meten maar het systeem vraagt een lange calibratie tijd, waardoor de Fick techniek onpraktisch is omdat het bij het wakkere dier niet echt uitvoerbaar is. Daarnaast maakt de eis, dat het masker strak moet passen en het feit dat er veel weerstand is in luchtstroom van het syD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 48

steem, dat het niet toepasbaar is bij arbeid. Er zijn systemen ontwikkeld die uitgaan van een open flow masker om dit probleem op te lossen. Deze systemen maken gebruik van aangepaste berekeningen om het deels inademen van omgevingslucht te verdisconteren. Om het grote ademminuut volume van het paard te kunnen verwerken, passeert ook niet alle uitademinglucht de O2 analyzer, wat ook in de formules verwerkt is. CO metingen door middel van de Thermodilutie methode Bij deze methode wordt een indicator, in dit geval een volume tot 4 graden gekoelde oplossing 5% dextrose of fysiologisch zout, als een snelle bolus in een vene ingespoten en in de PA gemeten. De indicator wordt verdund door het bloed dat het hart passeert. Omdat een bekende hoeveelheid en concentratie indicator ingebracht is kan het bloedvolume (lees:CO) worden berekend door de concentratie indicator te meten na verdunning. De area onder de tijdsconcentratie curve van de indicator, gemeten uit de arterie, is een maat voor de CO. Hierbij geldt dat hoe groter de verdunning is, des te groter de CO is. De formule die hierbij hoort is: CO = hoeveelheid indicator (mg) / {(concentratie (mg/ml) x tijd (min)}. Deze methode is bij het paard, zowel in rust als tijdens lopende band arbeid, met succes toegepast maar een groot nadeel van zowel de Fick’s methode als de thermodilution methode is de noodzaak tot hartkatheterisatie, iets dat niet zonder risico is. Een publicatie uit 1994 meldde rechter atrium, rechter ventrikel en pulmonale fibrineuze endotheel laesies in diverse paarden waarbij thermodilutie CO metingen waren verricht over een periode van 6 uur. Daarnaast kwam trombus formatie voor in de PA en levensbedreigende ventriculaire aritmiën met name in geanestheseerde paarden. Humaan worden complicaties van pulmonaal arterie katheters gezien zoals vegetatieve pulmonaal klep laesies, in 4/19, cardiale aritmiën in 90/116, septicaemie in 2/92 patiënten naast het optreden van een pulmonaal infarct, in de knoop raken van de katheter en PA ruptuur.

CO metingen door middel van de Lithium dilution methode ( Lidco of PiCCo monitor) Deze methode is nog niet zolang geleden op de markt gebracht met als doel de rechter hartkatheterisatie te vermijden. Een kleine bolus lithium chloride wordt geïnjecteerd in een perifere vene, terwijl op een contante snelheid uit een perifere arterie bloed afgenomen wordt door een lithium specifieke elektrode. Een lithium concentratie curve tegen de tijd wordt automatisch gegenereerd en de CO wordt berekend uit het oppervlak onder de curve. Hierbij wordt er gecorrigeerd voor het packed cell volume van rode bloedcellen omdat lithium zich verspreid in het plasma, terwijl de CO de hoeveelheid bloed dat rondgepompt weergeeft en niet alleen plasma. De Lithium dilution methode blijkt behoorlijk accuraat te zijn en met de minder invasieve “Lidco methode” is een praktischer CO meting methodiek ter beschikking gekomen. Nadelen zijn het verlies van bloedvolume, het risico op lithium accumulatie bij herhaalde dagelijkse metingen en de inaccuraatheid bij de aanwezigheid van cardiale shunts. CO metingen door middel van Doppler echocardiografie Door middel van doppler echocardiografie kan zowel de richting als de snelheid van de bloedstroom worden vastgesteld. 2D - en kleurendoppler schept de mogelijkheid om de beste plek en de beste positie te bepalen om het gebied met de hoogste stroomsnelheid te meten. Van het gebied van interesse wordt vervolgens een snelheidscurve berekend. De oppervlakte onder de snelheidcurve weerspiegelt de hoeveelheid bloed die door het gebied van interesse stroomt, gedurende 1 hartcyclus en dit is op zijn beurt weer gerelateerd aan het slagvolume. Vervolgens wordt de CO berekend uit het oppervlakte onder de snelheids curve, de oppervlakte van de dwarsdoorsnede van de AO in systole, en de hartfrequentie door de volgende formule: CO = Oppervlakte onder de snelheidscurve x oppervlakte dwarsdoorsnede AOSys x Hartfrequentie. Zowel trans-thoracale als transoesophageale Doppler zijn toegepast bij het paard. Transoesophageale metingen benaderen de ther-

modilutie methode, die als Gouden Standaard geldt, beter door de meer optimale positionering in verhouding tot de bloedstroom, die transoesophageaal mogelijk is. Het Doppler signaal is namelijk het meest accuraat als de ultrasound beam zo optimaal mogelijk parallel kan komen aan de te meten bloedstroom. Om een meting als enigszins bruikbaar te beschouwen mag de hoek met de te meten stroom minder dan 20 graden zijn en dit is niet altijd eenvoudig te verkrijgen. Is deze hoek groter dan wordt de stroomsnelheid behoorlijk onderschat. De transoesophageale techniek is echter niet gangbaar bij het wakkere dier omdat veel dieren het passeren van de probe niet toelaten. Het voordeel van de doppler metingen is dat de techniek niet invasief is. Het nadeel is dat het lastig is de juiste hoek te verkrijgen met de stroom voor een correcte meting. Ook de beweging van de Aortabasis richting transducer gedurende de systole leidt tot een onderschatting van de stroom snelheid. Verder is er een vrij grote mate van variabiliteit van meting tot meting en risico op minder accurate metingen. Het is een lastige techniek om te leren en in feite blijft het een semikwantitatieve inschatting van de CO (CO gemeten als (LVDD3 – LVDS3 ) * HF )). IIIe Hartkatheterisatie Ook bij het paard kan hartkatheterisatie details over milde myocard dysfunctie inventariseren door ventrikel drukmetingen uit te voeren om zo een indruk te krijgen over de ventrikel functie. Bij het paard is de invasieve hartkatheterisatie niet zo ingeburgerd geraakt, zeker omdat de echocardiografie een acceptabele inschatting mogelijk heeft gemaakt van de hartfunctie. Catheterisatie van de rechter ventrikel is relatief eenvoudig via de jugulair vene. De juiste positie van de katheter is te zien aan de hand van de vorm van de drukmetingen. Het linker ventrikel is te benaderen via de arteria carotis maar wordt gemiddeld genomen niet gebruikt voor routine procedures in de kliniek. Hoewel complicaties niet veel optreden, is het niet uitzonderlijk dat er aritmiën optreden door irritatie van het myocard. Andere vervelende complicaties, die kunnen optreden zijn: tromboflebitis, beschadiging van de kleppen door het passeren van de katheter en beschaD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 49

digingen van het myocard. Hartkatheterisatie van linker en rechter ventrikel tijdens arbeid zou niet leiden tot een verhoging van de cardiale isoenzymen hoewel er wel meer aritmiën werden vastgesteld in vergelijking met de controle groep. Haemodynamische details van ritmestoornissen en milde myocard afwijkingen kunnen met de techniek in beeld gebracht worden. Onder klinische omstandigheden wegen de voordelen van deze techniek boven echocardiografisch onderzoek niet altijd op tegen de risico’s bij een individueel dier, hetgeen investering in de techniek remt. Vanzelfsprekend wordt in onderzoeksinstituten, die zich richten op de cardiologie en of anesthesiologie, deze techniek wel ingezet om details te verkrijgen over hartfunctie, cardiac output en werking van medicijnen of anaesthetica. IIIf Cardiale markers Atrial Natriuride Peptide (ANP)wordt uitgescheiden door het myocard na rek van het myocard als gevolg van volume of druk overload. Het heeft een natriuretisch, diuretisch en vasodilatatief effect en beoogt de bloeddruk en plasma volume omlaag te brengen. Bij de mens bestaat een positieve correlatie met gemiddelde PA druk en pulmonale capillaire “wedge pressure”. Het is 100% homoloog aan het humane peptide en kan dus gemeten worden met een humane radioimmuno-essay. Controle paarden hadden een plasma ANP concentratie van 20 ± 6 pg/ml die niet significant verschilde met de 28 ± 17 pg/ml van paarden met een LA dilatatie (range 13.6-16.4 cm) en LV dilatatie (13.6-15.6 cm). Er is bij het paard dan ook nog geen correlatie met klepregurgitatie, LA of LV diameter of opgetreden atrium fibrillatie aangetoond. B type Natriuride Peptide (BPN) is een regulerend eiwit hormoon dat voornamelijk gemaakt wordt door het myocard van het ventrikel. Hoewel de bloedconcentratie ervan van vele factoren afhankelijk is, waaronder geslacht en leeftijd, en bij diverse aandoeningen gaat verhogen in het bloed, is het humaan een zeer accurate prognostische parameter gebleken bij myocardschade. Als het ventrikel dilateert en er druk overload optreedt wordt BNP uitgescheiden. Daarom is het een indicator voor ventriculaire wand stress en weefsel hypoxie en niet zozeer een D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 50

indicator voor celschade. Humaan is het een veel gebruikte marker voor linker ventrikel dysfunctie en hartfalen. Het bleek van groot nut om cardiale van respiratoire dyspneu te onderscheiden en is daarmee zeker bij de kat interessant. Het geeft meer korte en lange termijn prognostische informatie dan de linker ventrikel ejectie fractie metingen bij mensen met acute coronaire problemen en myocardiale infarcten. Diverse vormen en precursors bestaan. De immunologische gemeten N- terminal fragment pro-BNP (precuror moleculen) essay, die gebruikt wordt bij gezelschapsdieren, is nog niet ideaal maar toch lijkt BNP als biomarker ook voor deze diersoorten geschikt. Misschien dat de ratio BNP/pro-BNP geschikter zal blijken als indicator van hartfalen. De diagnostische waarde ervan bij het paard is nog niet duidelijk. C reactief proteine (CRP) is een acute fase eiwit dat geproduceerd wordt in respons op acute schade, infectie of andere inflammatoire stimuli. Verhoogde concentraties treden humaan op bij acute coronaire problemen en zouden een voorspellende waarde hebben over mortaliteit hoewel BNP humaan een betere voorspellende waarde heeft. Cardiac troponine I (cTnI) is een zeer specifieke en gevoelige marker voor myocardschade in zoogdieren. Het is een myocardiaal polypeptide dat na myocard necrose leidt tot een verhoogde concentratie in het perifere bloed. Normaliter is het eiwit betrokken bij de actine–troponine interactie tijdens contractie. Het bereikt een plateau in het bloed na 12 uur, met een snelle initiële stijging die 5-7 uur duurt. Aangezien de halfwaarde tijd van CK –MB en LDH 1-2 korter is (24-36 uur aanwezig in circulatie versus 4-14 dagen voor cTnI) en kruisreactiviteit heeft met skeletspieren en de isoform cTnI niet of niet substantieel voorkomt in gladde spieren of dwars gestreepte spieren, is het cTnI een bruikbaardere indicator voor myocardschade gebleken. Humane immuno-essays zijn bruikbaar gebleken voor de bepaling ervan in paarden plasma door de diersoort overschrijdende structuur. Serum cTnI concentraties van oudere (5-12 jaar) paarden in rust (weidegang) waren gelijk aan die van jongere

paarden (2-3 jaar) in racetraining. De gemiddelde cTnI concentratie voor Engelse volbloeden is 0.047 ± 0.087 ng/ml met een mediaan van 0 en een 90% percentile van 0.11 indien deze bepaald zijn middels een “Dimension®colorimetric” immuno-essay. De gerapporteerde normaal waarde voor cTnI bij het volwassen rijpaard is <0.04 ng/ ml. Deze waarden zijn vergelijkbaar met die zoals gevonden bij mens, kat en hond. Bij de mens werden alleen ten gevolge van marathon en “ Iron man” triatlon trainingen of wedstrijden stijgingen in cTnI gezien als gevolg van langdurige intensieve inspanning. Als gevolg van myocarditis veroorzaakt door streptococcen infectie of rode esdoorn vergiftiging zijn waarden van meer dan 100 ng/ml gevonden. Bij het veulen is een mediane waarde van 0.14 ng/ml gevonden die niet veel anders werd bij septicaemie. Cardiac troponine T (cTnT) is naast cTnI van diagnostische waarde bij de hond en kat in geval van CHF of cardiomyopathiën. Bij het veulen is er geen relatie met survival gevonden. Mediane waarden van veulens zijn bekend, namelijk 0.009 ng/ml met een maximum van 0.041 ng/ml. Bij septische veulens was dit niet veel anders. CK-MB, een cardiaal isoenzym, activiteit zal stijgen bij een myocarditis, bijvoorbeeld als gevolg van monensin intoxicatie of ruptuur van de AO. Bij de mens is het van diagnostische waarde bij ischaemische

of septische myocarditis. Echter, monsters afgenomen later dan 48 uur na het insult zijn van geringere diagnostische waarde door de renale excretie. Bij het veulen is een mediane waarde van 2.3 ng/ml bekend, terwijl dit bij septische veulens veel hoger kan zijn met een mediane waarde van 4.4 ng/ml. HBDH is het isoenzym van lactaat dehydrogenase (zie IVb) en kan verhoogd zijn bij pathologiën. Aldosteron toename kan bij de mens en gezelschapsdieren het gevolg zijn van hartafwijkingen, terwijl de hoogte ervan correleert met de ernst van de hartaandoening. Controle paarden hebben een plasma aldosteron van 23.95 pg/ml terwijl bij paarden met klepinsufficienties zonder morfologische echografisch zichtbare aanpassingen dit 45.5 pg/ml was. Bij paarden met een LA dilatatie van rond de 15 cm was dit 96 pg/ ml. Paarden met een LV van rond de 14 cm hadden een concentratie van 115 pg/ml. In de groep met een LV dilatatie vertoonde de plasma aldosteron concentratie een significante en hoge correlatie met de dilatatie (R=0.9). Alleen bij de groep paarden met een dilatatie van zowel LA (rond de 15 cm ) als LV (rond de 14.5 cm) was de mediane aldosteron concentratie van 161 ng/ml significant verschillend met de controle groep. Met andere woorden, ook bij het paard correleert de aldosteron concentratie met de ernst van de hartafwijking.



IV Pathofysiologie IVa Hypertrofie myocard/congestief hartfalen Het hart is een dienstverlenend orgaan en zal altijd proberen de organen van voldoende bloed te voorzien. Het wordt daarbij ondersteund door bijv. catecholamines en het RAAS. Congenitale hartafwijkingen en verkregen afwijkingen aan de hartkleppen (stenoses en insufficiënties) verhogen de belasting (pre/afterload) van het hart. Het hart zal meer arbeid gaan/moeten verrichten en dus extra energie verbruiken om het effectief circulerend volume te kunnen handhaven. Net zoals iedere andere dwarsgestreepte spier die langdurig extra arbeid moet verrichten zal ook de hartspier in gewicht toenemen (hypertrofiëren). Volume overload (extra stress tijdens diastole t.g.v. chronisch verhoogde veneuze vullingsdruk) kan leiden tot excentrische hypertrofie/dilatatie, terwijl pressure overload (extra stress tijdens systole t.g.v. verhoogde bloeddruk/vaatweerstand) kan leiden tot concentrische hypertrofie. De hypertrofie zorgt ervoor dat het hart zijn pompvermogen verhoogt en er een nieuwe status quo zou kunnen ontstaan. De excentrische of concentrische hypertrofie van het hart zorgt er ook voor dat de mechanische stress in de wand van het hart tijdens resp. diastole of systole wederom normale waarden aanneemt. In dit opzicht is hypertrofie van het hart een normaal adaptatie proces. Echter, tijdens het proces van hypertrofie kunnen nadelige bijwerkingen een steeds belangrijkere rol gaan spelen en uiteindelijk leiden tot decompensatio cordis en openlijk hartfalen. Eén welbekend nadelig effect van excentrische hypertrofie is de toename in mechanische stress tijdens systole en dientengevolge een ongewilde afname van het slagvolume. Om dit inzichtelijk te maken volgt nu een korte uitleg over de wet van LaPlace. Wet van LaPlace; P = (2T)/r De hartspiervezels volgen de curvatuur van de hartwand en wanneer ze contraheren wordt een wandspanning T opgebouwd rondom de ventrikelinhoud (fig. 18, pijltjes

met onderbroken lijn). Slechts een fractie van die wandspanning wordt overgedragen op de inhoud van het ventrikel en zorgt voor drukopbouw (pijltjes met doorgetrokken lijn). Om een hogere druk P op te bouwen is uiteraard meer wandspanning nodig. Dus, P en T zijn recht evenredig. Het is eenvoudig in te zien dat als de curvatuur van de wand afneemt, ofwel een grotere straal r, de actief opgebouwde wandspanning minder effectief wordt overgedragen op de

[Figuur 18.] Krachten verantwoordelijk voor de drukopbouw in het ventrikel en de relatie met de wandspanning (T) Legenda: Deze figuur toont schematisch één grote en één kleine ventrikel op dwarsdoorsnede. De gestreepte pijlen in de wand geven in dit geval de wandspanning T weer die wordt opgebouwd door de cardiomyocyten tijdens systole. De doorgetrokken pijlen richting het lumen zijn de krachten die verantwoordelijk zijn voor drukopbouw in het lumen. Een andere veelgebruikte term in deze context is stress. De stress in de wand is uiteraard gerelateerd aan de wandspanning, maar niet identiek. De stress heeft te maken met de krachten in de membraan van de individuele cardiomyocyten. Stress kan gemeten worden door cardiomyocyten en via de zogeheten mitogen-activated protein kinases (MAPK) worden transcriptiefactoren geactiveerd en ontstaat hypertrofie. Bijvoorbeeld, concentrische hypertrofie (niet deze figuur) tijdens pressure overload zorgt voor normalisatie van de systolische stress terwijl de systolische wandspanning onverminderd hoog blijft. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 53

[Figuur 19.] De gevolgen van excentrische hypertrofie voor de ventrikel, Legenda: Deze figuur toont de nadelige gevolgen van excentrische hypertrofie. Een congenitale afwijking zoals persisterende ductus arteriosus (PDA) of ventriculair septum defect (VSD) verlagen de effectieve CO. De toename in preload voor het linker ventrikel wordt versterkt door de actie van neurohumorale reactiemechanismen. De toename in preload zorgt via het mechanisme van Frank-Starling voor enig herstel van de CO. De chronische verhoging van de preload leidt tot excentrische hypertrofie en normalisatie van de stress tijdens diastole. Echter, de wet van Laplace voorspelt een ongewilde toename in systolische wandspanning/stress en daardoor een toename van het eindsystolisch volume. Deze extra afname van het slagvolume zorgt voor het ontstaan van een neerwaartse spiraal. inhoud. Dus, P en r zijn omgekeerd evenredig, waardoor excentrische hypertrofie/dilatatie ertoe leidt dat met eenzelfde systolische wandspanning/stress veel minder druk ontstaat. Anders gezegd, er is veel meer wandspanning/stress nodig om eenzelfde druk op te bouwen (fig. 18, vergelijk wandspanning in normale en gedilateerde ventrikel). Deze toename in wandspanning tijdens systole zorgt voor een afname van de verkorting van de sarcomeren tijdens de ejectiefase en dus een toename van het eind systolische volume (ESV). Figuur 19 laat zien hoe een negatieve spiraal kan ontstaan t.g.v. excentrische hypertrofie. IVb Congestief hartfalen en behandeling Congestief hartfalen (CHF) beschrijft een klinisch syndroom waarbij als gevolg van D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 54

een verminderde prestatie van het circulatie apparaat complexe positieve maar ook negatieve neuroendocriene compensatiemechanismen in werking treden. Voorbeelden hiervan zijn veranderde baroreceptor reactiviteit, toegenomen sympathische en afgenomen parasympathische activiteit, activatie van het renine en angiotensine -aldosteron (RAAS) systeem, toegenomen productie van het antidiuretisch hormoon, Atrial Natriuride Peptide (ANP) en B-type Natriuride Peptide (BNP). Het proces, in gang gezet bij CHF, is niet alleen een gevolg van volume adaptatie. Overexpressie van biologisch actieve moleculen, die toxisch zijn voor het myocard, leidt tot schade aan de cardiomyocyten. Zo is bijvoorbeeld Angiotensine II direct cardiotoxisch in vitro, wat de basis vormt voor het gebruik van ACE inhibitors. Het speelt een rol bij de ventriculaire remodellering en fibrosering. Andere mediatoren, zoals endotheline en tumor necrose factor, zijn veroorzakers van myocard schade. In de meeste gevallen is congestief hartfalen bij het paard het gevolg van een chronische kleplekkage. Een ernstige kleplekkage leidt tot volume overload en uiteindelijk tot dilatatie van de ventrikels. Als dan ook nog de contractiliteit van het hart achteruit gaat, is congestief hartfalen het gevolg. Primaire myocardiale ziekten komen ook voor, zoals in het geval van vitamine E en selenium tekort, ionoforen intoxicatie, virale of bacteriële infecties of in het kader van rhabdomyolyse. Zolang de compensatoire mechanismen van het circulatie systeem functioneel zijn, zal de bloeddruk en cardiac output (CO) in stand gehouden kunnen worden. De initiële daling van bloeddruk en CO zal een toename van sympathische activiteit tot gevolg hebben. Omdat het sympathische systeem het hart rechtstreeks innerveert, zal een onmiddellijke toename in contractiliteit, hartfrequentie en cardiac output het gevolg zijn. Sympathische activatie van arteriën en arteriolen resulteert in vasoconstrictie en een toename in bloeddruk. Tevens leidt het tot activatie van de renineangiotensine cascade. Angiotensine II heeft een sterk vasocontrictieve werking door release van aldosteron uit de adrenerge cortex te initiëren. Dit leidt tot een toename van

water en natrium absorptie door de nier. Het gevolg is dan een toename van bloedvolume, afname van veneuze weerstand en toename in preload. Hierdoor neemt het einddiastolisch volume toe waardoor middels het Frank Starling mechanisme (o.a. meer vulling of meer wandspanning leidt tot meer contractie van het myocard) de ventriculaire functie- en dus- CO vergroot wordt. Bij hartfalen echter, schiet de myocardiale contractie tekort en neemt de CO niet toe als de vullingsdruk toeneemt. Doordat de toenemende druk retrograad wordt doorgegeven aan het systemische en pulmonale vaatbed, ontstaat er oedeem. Om de bloeddruk te handhaven treedt er vasoconstrictie op met als gevolg een toename van de afterload waardoor juist een vermindering van CO het gevolg is. De tachycardie die het gevolg is van de sympathische overprikkeling, leidt tot een verminderde diastolische coronaire doorbloeding en verminderde myocardiale perfusie. De myocardiale hypoxie, samen met de excessieve ventriculaire wandstress als gevolg van de toegenomen vullingsdruk, dragen verder bij aan de afname van het slagvolume. De inotrope en chronotrope reacties, als gevolg van de sympathische adrenerge stimulatie, samen met de toegenomen arbeid die nodig is om te pompen tegen een verhoogde weerstand in (afterload), leiden tot een toename van myocardiaal energie verbruik en versnelde celdood. Ook myocardiaal oedeem als gevolg van vloeistof-retentie, draagt bij aan slechte myocardiale functionaliteit en benadeelt de oxygenatie, die ook nog eens verminderd is als gevolg van pulmonaal oedeem. Hartfalen als gevolg van ernstige LAV insufficiëntie of eventueel AO regurgitatie gaat initiëel gepaard met klachten, zoals verminderd presteren, tachycardie, hoesten of verhoogde ademhalingssnelheid. Tijdens geforceerd ademen of geïnduceerde tachypnoe, kunnen eventueel vochtige ronchi gehoord worden. Schuimige neusuitvloeiing komt voor bij acuut optreden van pulmonaal oedeem. Een deel van de paarden ontwikkelt symptomen van rechter hartfalen zoals perifeer oedeem, hypertensie, een pathologische venepols, ascites en pleurale effusie. Vaak gaan de symptomen van congestief hartfalen

samen met verhoogde creatine en lever enzymconcentraties in het bloed. Dit als gevolg van slechte renale perfusie en lever stuwing. De myocardiale enzym fractie van het creatine kinase zoals de CK-MB fractie en het myocardiaal isoenzym van lactaat dehydrogenase HBDH zijn verhoogd in 47% en 65% van de paarden met ernstige mitralis insufficiëntie. Ook het cardiale troponine I kan verhoogd zijn. IVc Behandeling van congestief hartfalen Vaak worden paarden niet behandeld voor CHF omdat simpelweg de kosten vaak niet opwegen tegen de lange termijn baten. Hoewel regelmatig kortstondig CHF medicamenteus opgevangen wordt in het kader van met name ventriculaire tachyaritmiën, die de CO benadelen, is lange termijn therapie minder vaak aan de orde maar zeer wel mogelijk. Dit geeft de gelegenheid om een diagnose te stellen en daarmee de prognose scherp te stellen en/of de eigenaar de tijd te geven te wennen aan de ernstige situatie. Een enkele keer worden paarden gedurende langere tijd op deze manier symptomatisch behandeld om het myocard tijd te geven voor herstel. Dit is succesvol gebleken na bijvoorbeeld een aneurysma van de sinus valsalva, welke richting septum was gescheurd of na een myocarditis of myocard infarct. Er zijn enkele gevallen bekend waar volledig herstel is opgetreden. De behandeling is gericht op het doorbreken van de vicieuze cirkel en heeft daarom als doel vloeistof retentie te verminderen (preload verlagen), de vaatweerstand te verminderen (de afterload te verlagen), de myocardiale contractiliteit te verhogen en de hartfrequentie te verlagen. Drie groepen medicijnen worden hiertoe gebruikt: 1) de cardiale glycosiden (zoals digoxine, 2) diuretica (zoals furosemide) en 3) vasodilatoren (zoals ACE inhibitors zoals enalapril). Digoxine Bij acuut hartfalen is vooral digoxine bekend om zijn werking als positief inotroop middel en het beïnvloeden van het autonome zenuwstelsel, waardoor de cardiac output verhoogd wordt en de hartfrequentie gereduceerd wordt. Hierbij speelt ook de werking ervan op de arteriële baroreceptoren een rol in het verkrijgen van een gunstiger balans van het D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 55

autonome systeem. Het is een potente en selective inhibitor van Na+, K-ATPase en cellullaire Na+ pomp waardoor natrium en kalium actief transport over de celmembraan geremd wordt. Het gevolg is meer beschikbaar calcium 2+ in de cytosol gedurende systole dat een interactie aangaat met de sarcomeren hetgeen leidt tot snellere en versterkte sarcomeer contractie. Tevens bestaat een direct effect op de gevoeligheid van de carotis baroreflex op veranderingen in de sinus carotis druk. Digoxine vermindert de automaticiteit en verhoogt de maximale diastolische membraan rustpotentiaal in atrium en atrioventriculair weefsel door afname van de sympaticotonie en toename van vagale tonus. Het is het meest gebruikte glycoside bij het paard omdat het goedkoop is, eenvoudig is toe te dienen en de farmacokinetiek goed bekend is. De intraveneuze dosering is 0.0022 mg/kg LG elke 12 uur, met een orale dosering van 0.011 mg/kg LG elke 12 uur. Een eenmalige intraveneuze dosering leidt snel tot een therapeutische dosering. De therapeutische bloedplasma concentratie is 0.5-2.0 ng/ml. Het heeft een nauwe therapeutische breedte en er bestaan vele medicijn interacties met digoxine waardoor overdosering gemakkelijk optreedt. Symptomen van toxiciteit zijn anorexie, koliek en diarree als gevolg van de veranderde parasympaticotonie. Ook cardiale aritmiën zijn niet zeldzaam en kunnen levensbedreigend zijn. Vandaar dat een zorgvuldige klinische- en plasmaconcentratie monitoring nodig zijn. Het kan voorkomen dat bijwerkingen optreden op een therapeutische dosering en bij plasmaconcentraties onder de 2.0 ng/ml. Controle na 3-7 dagen is geïndiceerd, omdat er sprake is van een individuele reactie op een gegeven dosering waardoor individuele aanpassingen gedaan kunnen worden. Bloedconcentraties worden idealiter bepaald 2 en 12 uur na toediening om piek en dal waarden te bepalen. Voorbeelden van medicijnen, die kunnen leiden tot verhoogde bloedconcentraties digoxine, zijn omeprazole, tetracyclines, verapamil, kinidine, erythromycine, phenylbutazone en propafenone. Ook verlaging van de serumconcentratie kan optreden zoals in het geval van H2 blokkers. Hypokalaemie, hypomagnesiaemie en hypocalcaemie maken de patiënt gevoeliger voor toxische bijwerkingen. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 56

Furosemide Diuretica hebben een rol in de behandeling van CHF door de water en natrium retentie tegen te gaan, dat in werking was gesteld door het compensatie mechanisme van hartfalen. Ze reduceren het intravasculaire volume, de ventriculaire vullingsdruk (preload) en de wandstress. Normaliter leidt het gebruik niet tot een sterke vergroting van de CO maar verminderen de symptomen van congestief hartfalen en remt het de progressie van dilatatie van de ventrikels en vermindert de ventriculaire druk. Wel moeten de diuretica intermitterend gebruikt worden in verband met het verstoren van de elektrolyten balans en evt. het zuur-base evenwicht. Van furosemide is bekend dat het een verminderd plasmavolume, verlaagde rechter atrium druk, lager slagvolume en lagere cardiac output geeft bij het gezonde paard, naast een verhoogde weerstand in het systemisch vaatbed. Chronisch gebruik induceert echter een hypokalaemie, hypochloraemische alkalose, hyponatraemie en hypomagnaesemie, hetgeen risicoverhogend is op bijwerkingen indien ook digoxine wordt gebruikt. Monitoring van elektrolyten is daarom geïndiceerd in deze gevallen. Een gebruikelijke dosering is 1 mg/kg LG intramusculair (im) of intraveneus (iv) iv of im 2 dd. Furosemide is vooral bedoeld om de negatieve spiraal van volume overload te reduceren. ACE- inhibitoren Als de ineffectieve myocardiale contractiliteit tot een verminderde CO heeft geleid, zal door activatie van het RAAS en een verhoogde sympaticotonie, veneuze en arteriële vasoconstrictie optreden. Deze excessieve toename van pre-en afterload zal leiden tot een verhoogd energie verbruik van de toch al falende circulatoire arbeid. Venodilatatoren induceren een toename in veneuze capaciteit en verminderde ventriculaire vullingsdruk, wandstress en preload, terwijl arteriële vasodilatatoren een verminderde afterload en verhoging van het slagvolume induceren. De meeste vasodilatatoren hebben effect op zowel het arteriële als veneuze vaatbed, hoewel er vaattype specifieken bestaan. Alle ACEinhibitoren sorteren effect door middel van het remmen van de conversie van angiotensine I naar II. Hierdoor ontstaat vasodilatatie

door het beschikbare angiotensine II te verminderen maar ook door het verhogen van beschikbaar bradykinine. Door het inhiberen van release van aldosteron van de adrenerge cortex verminderen ze de natrium en water resorptie door de nier en potentieëren ze het effect van diuretica. Ze verminderen hiernaast het sympaticus gestimuleerde hartslag verhogende effect, waardoor de HF en vasocontrictie tevens verminderd worden. ACE- inhibitors behoren tot de klasse van mixed vasodilators die de preload en afterload verminderen, door neurohormonale vasoconstrictieve mechanismen die geïnduceerd worden door het RAAS systeem te blokkeren. Daarbij verminderen ze tevens de plasma aldosteron concentratie. Door de verminderde natrium en water resorptie, die hierdoor volgt, wordt de ventriculaire hypertrofie tegengegaan met als beoogd gevolg een verbetering van klinische toestand en verlengde levensduur. Daar angiotensine II tevens een direct toxisch effect zou hebben op cardiomyocyten is ook via deze weg een gunstig effect te verwachten. Het middel is door deze eigenschappen in het bijzonder geïndiceerd voor chronische behandeling van hartfalen en veel minder voor behandeling voor acuut hartfalen. Diverse soorten (captopril, enalapril, quiapril, benazepril, ramipril) zijn voor mens en ook gezelschapsdieren op de markt en enkele zijn in meer of mindere mate toegepast bij het paard. Enalapril is een ouder product en wellicht is hier de meeste ervaring mee bij het paard. De dosering van enalapril bij het paard, welke onderzocht is, is 0.5 mg/ kg LG, 1 of 2 keer daags. Hierbij werd bij één paard een complete onderdrukking van aldosteron gemeten op de 1 maal daags dosering. Gebruikers menen een gunstig effect ervan waargenomen te hebben bij de behandelde paarden. Er is geen precieze farmacokinetiek van bekend maar wel dat de spermakwaliteit niet werd aangetast tijdens een studie bij 12 gezonde hengsten. Helaas is van enalapril tijdens een grote placebo gecontroleerde studie bij honden met gecompenseerde mitralis insufficiëntie het effect niet aangetoond. Ook het gebruik van ramipril bij CHF bij het paard is beschreven in combinatie met 2 maal daags 0.5 mg/kg LG furosemide i.m., in een

dosering 50 μg/kg LG, 1 maal daags oraal ingegeven per sonde. Anderen bediscussiëren echter dat een dosering van 2 maal daags of een hogere dosering (125 μg/kg/LG) wellicht een beter effect zou hebben omdat het effect van de 1 maal daags dosering geen 24 uur duurt. Bij de beschreven patiënt waren alle kleppen insufficiënt als gevolg van CHF, veroorzaakt door LAV en AO insufficiëntie, met als gevolg PA dilatatie. De bloeddruk in het rechter atrium was geregistreerd gedurende 5 dagen van behandeling door cannulatie van de A.facialis. Er werd een reductie van bloeddruk gemeten van 4.7-15% vergeleken met de waarden voor behandeling. Na 2 maanden behandeling met alleen ramipril waren de linker ventrikel diameter in diastole en AO dilatatie en FS significant verminderd. Het paard was 3 maanden stabiel te houden op deze dosering maar overleed na 8 maanden aan CHF. Ramipril zou een betere werking hebben op weefselniveau, omdat het lipofieler is, hoewel dat bij de hond nog niet onomstotelijk is vastgesteld. Ramipril gebruik in een groep mensen die asymptomatisch waren na een hartinfarct, had een positief effect op het voorkomen van symptomen. Geconcludeerd kan worden dat de indicatie voor preventief gebruik bij paarden met risico op hartfalen niet onderbouwd is op dit moment maar er zijn ook geen negatieve effecten te verwachten. Bij hartfalen zou het potentieel effect kunnen hebben. Ook Quinalpril is gebruikt bij het paard in een orale dosering van 120 mg/kg LG paard per dag. Hoewel echocardiografisch geen veranderingen konden worden vastgesteld bij paarden met een LAV insufficiëntie, die gedurende 8 weken behandeld waren, was onder andere het SV en de CO verbeterd. Hydralazine Hydralazine vermindert de afterload door de systemische en pulmonaire vaatweerstand te verminderen, hetgeen resulteert in een verhoogd slagvolume en vermindering van ventriculaire wandstress. Het heeft rechtstreeks een positief inotroop effect op de cardiomyocyten en heeft weinig effect op de veneuze weerstand. Hoewel het werkingsmechanisme niet precies is opgehelderd, is het een veel gebruikt middel bij congestief hartfalen bij het paard in een dosering van 0.5-1.5 mg/ D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 57

kg LG elke 12 uur per os. Incidenteel wordt beschreven, dat een enkel paard gedurende maanden is behandeld met hydralazine, maar vaker wordt een combinatie van furosemide, digoxine en eventueel een ACE inhibitor ingezet voor de acute opvang.

vertraging van de AV-knoop geleiding. Over propranolol met het paard als doeldier is niet veel literatuur beschikbaar, maar anekdotische ervaring is er wel mee in een dosering van 0.4-0.8 mg/kg LG per os 3 dd of 0.03-0.2 mg/kg LG i.v.2 dd.

Verapamil Verapamil kan in principe een rol spelen maar veel informatie over het gebruik bij het paard is niet beschikbaar. Het middel behoort tot de calciumblokkers. Het verlaagt de bloeddruk, vermindert de zuurstofbehoefte van het hart en beïnvloedt de hartslag. Calcium speelt een rol bij het verlagen van de tonus van de spieren rond de bloedvaten en daardoor verlaagt het middel de bloeddruk. De afterload neemt hierdoor af. Het nadeel is echter dat er tevens een negatief inotrope werking vanuit gaat. Een dosering van 0.035-0.05 mg/kg LG i.v. elke 30 minuten tot maximaal 0.2 mg/kg LG totaal is gebruikt bij het paard, echter niet in het kader van CHF maar behandeling van (supraventriculaire) aritmiën.

IVd Pathologische bijgeluiden

Propranolol Ook propranolol afkomstig uit de groep van bètablokkers kan deel uit maken van de therapie. Het blokkeert de werking van endogene catecholamines zoals (nor)adrenaline op de ß-1-adrenerge receptoren van het hart. Stimulatie van deze receptoren leidt tot toegenomen inotropie en chronotropie en toegenomen automaticiteit en geleidings- snelheid van de cardiomyocyten. Stimulatie van de ß-1 receptoren, die aanwezig zijn in de nieren, leidt tot vrijkomen van renine. Door deze sympathisch gestimuleerde cascade te onderbreken, heeft het niet alleen een antihypertensief effect tot gevolg maar leidt het daarnaast tot een vermindering van de cardiale zuurstofbehoefte door de reductie van contractiekracht en frequentie. De remming van afgifte van renine leidt via vermindering van aldosteron productie, middels het RAAS, tot verminderde preload door verminderde natrium en water retentie. Het anti-aritmisch effect, dat propranolol op zowel supra- als ventriculaire ritmestoornissen heeft, wordt toegeschreven aan blokkade van het sympatische zenuwstelsel. Het induceert namelijk remming van de sinusknoop prikkeling, verlenging van de atriale refractaire periode en D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 58

Inleiding Bijgeluiden worden gekarakteriseerd door middel van een nauwkeurige beschrijving van de timing, duur, intensiteit, het punctum maximum, toonhoogte, vorm, aard van het geluid en uitbreiding van het geluid. Door deze kenmerken in detail in kaart te brengen kan de oorsprong en betekenis van het geluid geïnterpreteerd worden. Tevens kan op basis hiervan besloten worden of een echocardiografisch onderzoek geïndiceerd is of niet (zie ook klinische diagnostiek). Met de timing wordt bedoeld op welk moment van de hartcyclus het geluid optreedt: systolisch, diastolisch of continu. De duur is de periode gedurende welke het geluid nog hoorbaar is in die fase van de hartactie, bijvoorbeeld vroeg-, midden-, laat-, holo- of pansystolisch of -diastolisch. Met pansystolisch wordt bedoeld dat de harttonen niet meer afzonderlijk van het bijgeluid gehoord worden; het bijgeluid omvat als het ware dan de harttoon. De intensiteit wordt uitgedrukt op een schaal die loopt van 1-5 of 1-6. Het is gebaseerd op de hoeveelheid bloed en de stroomsnelheid van de oorsprong van het geluid, de afstand tot de stethoscoop en de akoestische kwaliteiten van het tussenliggend weefsel. De uitstraling van het geluid is meestal vanaf de bron van het geluid in de richting van de abnormale stroom. Het wordt mede bepaald door de intensiteit van het bijgeluid en de fysische eigenschappen van de thorax. De vorm van het geluid wordt uitgedrukt als crescendo, decrescendo of bandvormig en is gebaseerd op de vorm zoals die kan worden waargenomen op het phonocardiogram. Het karakter van het geluid kan rauw, blazend, schrapend, muzikaal, toeterend, ratelend of schurend zijn. Daarnaast kan het hoogtonig, medium of laagtonig zijn. Muzikale of toeterende souffles zijn meestal een gevolg van vibraties die in werking worden

gesteld door intracardiale structuren, zoals chordae tendinae of kleppen. Pathologische bijgeluiden bij het paard zijn voornamelijk een indicatie voor een RAV, LAV of AO insufficiëntie en daarnaast congenitale defecten waarvan het VSD het meeste voorkomt. Rapportages van incidentie van souffles variëren aanzienlijk, namelijk van bijvoorbeeld 21 tot 51 of zelfs 81%, maar hangt sterk af van type paard, trainingstatus en leeftijd waarbij met name de renpaarden en dravers vaak souffles ten gevolge van trainings gerelateerde RAV insufficiëntie of functionele bijgeluiden hebben. AO en LAV insufficiënties zouden een prevalentie van respectievelijk 3.5 en 2.2 hebben in een groep van gemengde leeftijd paarden en in oudere paarden zou dit wat hoger liggen, namelijk tot aan 6.1-4.6 procent, respectievelijk. Echter deze aantallen kunnen veel hoger liggen afhankelijk van de onderzochte populatie en diagnostische methodiek (auscultatie versus kleurendoppler echo) (zie ook training adapatie). Daarnaast bepaalt ook de ervaring en training van de onderzoeker een rol. IVd1 Systolische bijgeluiden hoorbaar op de linker thoraxwand Linker AV (LAV) klep insufficiëntie (Mitralis insufficiëntie) Insufficientie van de mitraal klep leidt tot een systolisch bijgeluid, hoorbaar op de projectieplek van de linker AV klep op de linker thoraxwand. Van alle souffles wordt bij paarden deze het meeste geassocieerd met onderliggende hartafwijkingen of klinische symptomen echter klachten ten gevolge van een LAV insufficientie komen desondanks niet vaak voor. Het bijpassend geluid is een holosytolisch, soms pansystolisch bijgeluid, bandvorming van vorm, meestal 3/6 of luider en rauw of toeterend van karakter. Het geluid waaiert naar dorsocaudaal uit. Als de insufficiëntie het gevolg is van een klep prolaps, is het geluid meestal midden- tot laat-systolisch en meer crescendo van vorm. Gevolgen Indien er geen klepafwijkingen worden gezien of er geen sprake is van klep prolabering, is de insufficiëntie meestal klinisch irrele-

vant of is er sprake van een geringe lekkage. Meestal blijven deze onveranderd of wordt het zeer geleidelijk erger over een langere tijd. In het geval van degeneratieve veranderingen aan de kleppen varieert de lekkage van irrelevant tot ernstig. De lekkage kan langzaam verergeren over meerdere jaren. In het geval van kleppen of geruptureerde chordae tendinae is er meestal sprake van ernstiger lekkage met snelle verslechtering. Slechts zelden gaat een geruptureerde chorda gepaard met geringe lekkage en langzame progressie hoewel dit wel kan voorkomen. Klepveranderingen in het kader van bacteriële endocarditis hebben een slechte prognose en kunnen ook leiden tot een gescheurde chorda. Niet alleen de actieve vegetatieve laesies leiden tot dysfunctie van de klep, maar ook als de initiële infectie bedwongen is kunnen door littekenweefsel de kleppen misvormd blijven met blijvende kleplekkage als gevolg. Echter, ook hier zijn incidentele overlevenden bekend die maar geringe lekkage over hebben gehouden van de aangetaste klep. Ernstige lekkage veroorzaakt in principe een verhoogde linker atrium en pulmonaal hypertensie. Uiteindelijk kan dit leiden tot verminderd presteren zoals hoge ademfrequentie en abdominaal ademen, verlengde hersteltijd na arbeid, hoesten, arbeidsintolerantie en atrium fibrillatie. Acute ernstige mitraal klep insufficiëntie, zoals gezien wordt bij een chorda tendinae ruptuur, kan leiden tot longoedeem met als gevolg witte schuimende neusuitvloeiing, hoesten en acute dood. Omdat de linker harthelft met een hogere druk rondpompt en het regurgiterende bloed ophoopt in de longen, leidt een significante LAV insufficiëntie sneller tot klinische klachten dan andere klepinsufficiënties. Omdat chronische ernstige mitraalklep insufficiëntie leidt tot een volume en drukoverload die doorgegeven wordt via de longen naar de rechter harthelft, presenteert de linker AV insufficiëntie zich nogal eens met klachten, passend bij rechter congestief hartfalen. Het normale linker atrium moet iets groter lijken dan het rechter atrium in de zogenaamde 4 chamber view. De diameter van het linker aurikel in systole gemeten in de M-mode op Aortabasis positie, moet kleiner zijn dan de diameter van de Aorta basis. Zo niet, dan duidt dit op verwijding van het linker atrium. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 59

TM

®

TM

Voor paarden die gek worden van zomerjeuk Wordt u ook gek van die zomerjeuk bij uw paard?

Waar kan ik Cavalesse® kopen?

Huidirritatie bij paarden is altijd erger wanneer de paarden of pony’s in de lente en de zomer buiten grazen.

Cavalesse® is verkrijgbaar bij uw dierenarts in de vorm van een combinatiepakket, dat zowel de orale oplossing als de topische gel bevat. De orale oplossing moet eenmaal daags worden toegediend, bij voorkeur in de vroege avond. De gel wordt aangebracht op de reeds geïrriteerde huid. Uw dierenarts zal u adviseren hoe u het product het best gebruikt.

In sommige gevallen kan uw paard er zo erg aan toe zijn dat u het in de stal moet houden of dat het de hele dag een volledig paardendeken moet dragen. Wat nieuws? Cavalesse® is een nieuw, vrij verkrijgbaar product, dat u kunt kopen bij uw dierenarts. Het bevordert een gezonde huid bij paarden die gevoelig zijn voor jeuk wanneer ze in de lente en de zomer buiten grazen.

Hoe werkt het? Cavalesse® bevat speciaal geformuleerd nicotinamide; het ondersteunt het afweersysteem van de huid van uw paard.

Wacht niet langer – praat met uw dierenarts VOORDAT uw paard huidproblemen ontwikkelt. De huid gezond houden is beter dan ze te moeten genezen!

Wanneer het paard wordt blootgesteld aan een allergeen, bijvoorbeeld stuifmeelkorrels of een muggenbeet, lokt het immuunsysteem in de huid een overdreven reactie uit. Dit veroorzaakt de allergische symptomen bij uw paard. Als u Cavalesse® vroeg in het seizoen toedient, zal het de overdreven reactie van het immuunsysteem helpen verminderen en de huid gezond houden.

Cavalesse® is een voedingssupplement dat de huid van paarden en pony’s, die gevoelig zijn voor jeuk als ze in de warme maanden buiten grazen, gezond helpt houden. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Janssen Animal Health, een divisie van Janssen-Cilag BV, postbus 90240, 5000 LT Tilburg.


www.

.com

© Janssen Animal Health mrt 2010/CAVA/CA/INS/2010/N/003

Cavalesse® is verkrijgbaar als een orale oplossing die u eenmaal daags aanbrengt op een handvol voedsel of een paardenkoekje. Het product is ook beschikbaar in de vorm van een gel voor lokaal gebruik.

Bij echocardiografisch onderzoek hebben normale paarden een linker atrium diameter van tot ongeveer 13.5 cm (fig. 20) gemeten vanaf de linker thoraxwand. Klinisch kan linker hartfalen zich herkenbaar maken middels de makkelijk herkenbare symptomen van rechter hartfalen zoals bijvoorbeeld hypertensie, ventraal oedeem, hydrothorax en eventueel ascites. Bij volwassen paarden met congestief hartfalen is de diameter veelal toegenomen tot 16-23 cm afhankelijk van de duur of ernst van het hartfalen. Echter, dilatatie van het linker atrium is geen aanwijzing voor klinisch hartfalen als er een normaal hartritme en frequentie bestaat. Dan wordt gesproken van een gecompenseerde situatie. Vaak oogt een vergroot atrium ook boller en meer afgerond. Een kenmerk van risico op hartfalen op basis van een LAV insufficiëntie is een PA diameter die groter is dan die van de Aorta en wijst op pulmonale hypertensie. Het kan een voorbode zijn voor een pulmonalis ruptuur en is prognostisch ongunstig. Het zal duidelijk zijn dat deze dieren als onveilig worden beschouwd om te gebruiken. LV overload, veroorzaakt door matige tot ernstige LAV insufficiëntie kan worden herkend door een verdunning van de linker ventriculaire vrije wand en interventriculair septum. De normale LV diameter in einddiastole kan variëren van 8 tot 13 cm, gemeten via de rechter bortskaswand. Vergroting tot 16-20 cm is een aanwijzing voor ernstig volume overload. Het linker ventrikel is dan vaak hyperkinetisch en heeft een hoge FS als het myocard nog normaal kan functioneren. Indien een groot ventrikel gezien wordt in combinatie met een normale of verlaagde FS is er sprake van myocardafwijkingen omdat volgens het Frank Starling mechanisme dit niet te verwachten is. Met PW en kleurendoppler kan een indruk verkregen worden van de grootte van de regurgiterende jet. Indien de jet meer dan 2/3 van het atrium bezet met een omgekeerde flow in de pulmonaal venen op pulse wave Doppler, kan deze als ernstig worden beschouwd. De breedte van de basis van de jet en de jet oppervlakte zijn echter ook relevant bij deze inschatting (fig. 21). Een snelle daling van de snelheid van de jet, gemeten met pulse

[Figuur 20.] Linker atrium (LA) diameter meting. Legenda: Linker atrium(LA) diameter wordt gemeten wanneer de mitraliskleppen gesloten zijn en vanuit de coronair arterie naar het atriumseptum. LV; linker ventrikel. Normaal is een afmeting van rond de 13.5 cm bij een volwassen paard.

[Figuur 21.] Kleurendoppler van mitralisinsufficiëntie Legenda: Kleurendoppler van een mitralisinsufficiëntie waarbij opvalt dat deze turbulent is (kleurenpallet) en voornamelijk rood doordat de maximum snelheid van -52cm/s (zie kleurenbalk rechtsboven in beeld) wordt overschreden en er alliasing optreedt. LA: linker atrium; LV: linker ventrikel. wave Doppler, komt overeen met een snelle stijging van de intra-atriale druk gedurende de systole en dus een ernstige insufficiëntie. Een probleem bij de Doppler snelheidsmetingen bij het paard en zeker ter hoogte van de mitraalklep is dat de ultrasound beam paralD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 61

[Figuur 22.] Minimale aorta (AO) insufficiëntie Legenda: Op de afbeeldig is een heel kleine regurgiterende jet te zien, die net achter de kleppen het linker ventrikel in stroomt. LA: linker atrium; LV linker ventrikel; RV rechter ventrikel lel met de jet moet komen om een juiste meting uit te voeren. Het is dus erg lastig een correcte meting uit te voeren. Niet alleen bij pulse wave Doppler maar ook bij kleurendoppler kan het lastig zijn de regurgiterende flow goed in beeld te krijgen. Het risico van echografisch onderschatten van de jet grootte of missen ervan is dan ook reëel. Ook als de flow langs de wand van het atrium op loopt in plaats van het atrium zelf in te schieten, kan de jet kleiner lijken dan hij in werkelijkheid is. De mate van lekkage, de LA afmeting en de mate van LV volume overload vormen de basis waarop een beslissing omtrent risico’s op klinische problemen getracht wordt te formuleren. Men moet er op bedacht zijn dat, indien er een matige tot ernstige regurgitatie gezien wordt, met een normale morphologie van het hart en omvang, er heel goed sprake kan zijn van een acute lekkage waarop het hart zich nog niet heeft aangepast. In het geval van matige ventrikeldilatatie en volume overload gaat de situatie meestal over meerdere jaren langzaam achteruit, tenzij er sprake is van acute ernstige lekkage, bijkomende myocard afwijkingen, gescheurde chordae tendinae of fladderende kleppen. Stenose van AO of PA De meeste systolische bijgeluiden op het klepgebied van AO of PA worden veroorzaakt door fysiologische flow als gevolg van hoorbare turbulentie op plekken met een hoge uitwerpsnelheid. Aorta stenose bij het D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 62

paard, net als pulmonaal stenose, is een zeer zeldzaam congenitaal defect dat voorkomt in combinatie met complexe congenitale afwijkingen. Soms komt het voor als gevolg van vegetatieve kleplaesies door bacteriële endocarditis. Vaker komt een relatieve pulmonaal stenose voor, namelijk in het kader van VSD, door de relatief toegenomen bloedaanvoer in de pulmonale arterie als gevolg van de links-rechts shunt. Indien een holo-of pansystolische bandvormige crescendo souffle met punctum maximum op de PA in combinatie met een rauwe bandvormige pansystolische souffle met maximale intensiteit op de rechter AV klep wordt geausculteerd bestaat er een sterke klinische verdenking op een VSD IVd2 Diastolische bijgeluiden hoorbaar op de linker thoraxwand Aorta insufficiëntie Het geluid van een AO insufficiëntie kan variëren in intensiteit van 1-6/6. Meestal is het een decrescendo geluid dat muzikaal klinkt. De oorzaak zijn degeneratieve veranderingen aan de kleppen die gaan optreden bij wat oudere paarden vanaf een leeftijd van een jaar of 10. Echter, bij jonge paarden wordt toch regelmatig een AO insufficiëntie gevonden. AO regurgitatie verslechtert meestal erg langzaam en slechts zelden is het een oorzaak voor congestief hartfalen of erger. AO klep prolaps of fenestraties zijn andere oorzaken van klepinsufficiëntie en verslechteren niet of langzaam. Omdat de jet het sterke ventrikel in lekt, kan het hart het over het algemeen vrij goed opvangen. Indien de regurgiterende jet deze opvang capaciteit te boven gaat, zal myocard falen optreden terwijl de toename van ventrikel omvang en uitrekken van de mitralis annulus zal leiden tot LAV kleplekkage. Dit wordt nogal eens gezien als de oorzaak van de AO insufficiëntie fladderende kleppen zijn. Ook als bacteriële endocarditis de oorzaak is, treedt bovenstaande situatie vaker op. De polskwaliteit is een goede indicator voor de mate van lekkage omdat een steile pols forse lekkage en linker ventrikel overload impliceert. Omdat in de diastole de coronair vaten gevuld worden zal bij een relevante AO insufficiëntie de perfusie van het hart benadeeld kunnen worden. Dit kan

[Figuur 23.] Mitraal klep fladderen als gevolg van een aorta insufficiëntie Legenda. LV: linker ventrikel. De regurgiterende jet vanuit de aorta botst tegen de septale mitraalklep waardoor deze in trilling wordt gebracht. Bij een grote jet kan dit uiteindelijk leiden tot beschadiging van de klep en secundaire lekkage van de mitraalkleppen. leiden tot inductie van extrasystolen door hypoxie van de hartspierwand. Bij arbeid neemt de zuurstofbehoefte van het hart toe met als gevolg meer risico op ritmestoornissen die de prestatie doen verminderen of zelfs tot levensbedreigende aritmie. In het geval van langdurige matig tot ernstige AO regurgitatie (fig. 22) zal de AO basis gaan dilateren als reactie op het toegenomen bloedvolume dat de Aorta uitstroomt. In dit geval zal dit niet predisponeren tot AO ruptuur, in tegenstelling tot Aortabasis dilatatie als gevolg van een Aorta aneurysma. Daarnaast zal een matige AO insufficiëntie leiden tot linker ventrikel volume overload, een dunnere vrije ventrikel wand en interventriculair septum. Een toegenomen afstand van de zogenaamde mitralis klep “septal to E point” (normaal 1 cm) is een maat voor dilatatie van de linker outflow tract en neemt toe bij een matige tot ernstige Aorta insufficiëntie. De linker ventrikelwand en met name de inter-ventriculaire septum bewegingen kunnen hyperdynamisch worden als gevolg van de volume overload bij een normaal myocard. De fractional shortening neemt toe als gevolg van de linker ventrikel overload zolang het myocard goed kan functioneren. Ook ernstige overload kan het linker ventrikel goed opvangen zolang de LAV klep nog goed kan blijven functioneren. Zelfs paarden met een linker ventrikeldiameter van 18 cm,

in plaats van de 13 cm, kunnen nog jaren (tot 3 jaar is beschreven) functioneel blijven. Zodra de LAV klep erbij gaat lekken, al dan niet als gevolg van de geruptureerde chorda tendinae, verslechtert de situatie over het algemeen snel. Het meten van de regurgiterende jet kan via de linker of rechter parasternale window, echter vanaf links kan de ultrasound beam beter parallel met de jet geplaatst worden en is de afstand tot de thoraxwand wat kleiner waardoor een beter kleurendoppler signaal verkregen kan worden. Een jet, die meer dan 2/3 van de linker ventrikel uitstroom opening bezet, een omgekeerde diastolische flow in de AO veroorzaakt, en een jet die doorloopt tot voorbij de septale mitraalklep, kan als ernstig beschouwd worden. Soms brengt de regurgiterende jet de mitraal kleppen in trilling, iets dat een verhoogd risico geeft op secundair lekkage van de mitraal klep (fig. 23). Ook een snelle afname van stroomsnelheid, gemeten met PW doppler, wijst op een snelle toename in de linker ventriculaire diastolische druk en daarmee op een ernstige AO insufficiëntie. Echocardiografisch is de herhaalbaarheid van het vaststellen van een AO insufficiëntie matig, gezien het feit dat 15 % van de AO insufficienties op opeenvolgende dagen niet terug te vinden is. Pulmonaal klep insufficiëntie Zelden worden souffles gehoord behorende bij een primaire pulmonalis insufficiëntie. Er worden vaak klinisch irrelevante regurgiterende jets waargenomen met Doppler echografie. Klinisch relevante pulmonalis insufficiënties komen een heel enkele keer voor bij bijvoorbeeld een fladderende klep. De intensiteit kan variëren van 1-6/6 maar de meeste zullen 1-3/6 zijn. Het wordt zelden vastgesteld als solitaire aandoening, vaker in het kader van complexe congenitale aandoeningen of bij congestief hartfalen, meestal in het kader van linker AV insufficiëntie. Het gevolg is een rechter ventrikel volume overload en pulmonaal arterie dilatatie. De rechter ventrikel overload zal leiden tot een toegenomen rechter ventrikel volume met paradoxale inter-ventriculair septum bewegingen. De grootte van de regurgiterende jet kan zowel vanuit het linker als rechter parasternale window gemeten worden. Vanaf rechts D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 63

komt de ultrasound beam het meest parallel, hoewel de jet dan wel meer dan 15 cm diep in de thorax ligt. Vanaf links is het dichter bij, maar kan de ultrasound beam minder goed of niet parallel komen, waardoor de metingen benadeeld worden. Indien de jet meer dan 2/3 van de rechter uitstroom opening bezet met een omgekeerde diastolische flow in de pulmonaal arterie kan de lekkage als ernstig beschouwd worden. Indien een pulmonalis insufficiëntie groot is, is dit meestal het gevolg van congestief hartfalen in het kader van primaire mitraal insufficiëntie en de prognose is dan ook slecht.

[Figuur 24.] Tricuspidaalklep insufficiëntie het rechter atrium in. Legenda: Kleurendoppler van de tricuspidaal insufficiëntie die turbulent (kleurenpallet) is. RV: Rechter ventrikel; RA: rechter atrium LAV klep (mitraal klep) stenose In principe kan dit tot een holodiastolische souffle leiden op de linker thorax wand, maar het is dermate zeldzaam dat hier niet nader op in zal worden gegaan. IVd3 Systolische bijgeluiden hoorbaar op de rechter thoraxwand Rechter atrioventriculaire klep (RAV=tricuspidaalklep) insufficiëntie Souffles op de RAV klep komen veel voor. Tricuspidaal klep insufficiënties worden dan ook zeer frequent waargenomen bij het paard maar zijn zelden de veroorzaker van klinische afwijkingen. Meestal betreffen het holosystolische of pansystolische souffles, bandvormig van vorm, een intensiteit van 2/6 of luider en rauw of blazend van karakter. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 64

Het punctum maximum ligt dan in de vierde intercostaalruimte, een handbreedte boven het olecranon, onder de M. triceps. Als een klepprolaps eraan ten grondslag ligt is het geluid eerder midden- tot eind-systolisch en crescendo, 2/6 of luider en blazend of rauw van karakter. Meestal is de insufficiëntie gering tot matig en vertonen de paarden geen klinische afwijkingen. Ernstige tricuspidaal klep insufficiëntie kan leiden tot verminderd presteren in takken van sport, die veel van het uithoudingsvermogen vragen zoals renen drafsport of hoger niveau samengestelde wedstrijden. Het is niet uitzonderlijk dat voor recreatie, spring-of dressuursport de paarden nog functioneel zijn. Slechts zelden is het een primaire oorzaak voor congestief hartfalen of dood. Veel vaker komt ernstige RAV insufficiëntie en bijkomende klinische afwijkingen voor in het kader van ernstige LAV insufficiëntie dat geleid heeft tot chronische pulmonaal hypertensie, myocarditis of andere oorzaken die tot algeheel hartfalen hebben geleid. Klinisch is rechter hartfalen gemakkelijk herkenbaar door de veneuze hypertensie en veneuze overvulling, verhoogde venepols, perifere oedemen, pleurale effusie, congestie van de lever en het splanchnisch vaatbed met als gevolg icterus, (milde) koliek en wat dunnere mestconsistentie naast ascites. Vaak worden geen klepafwijkingen gevonden bij echocardiografisch onderzoek (fig. 24). Zelden worden verdikte kleppen, klepprolaps of geruptureerde chordae tendinae of slechts een enkele keer fladderende kleppen waargenomen, zeker in vergelijking met de LAV klep. Ook endocarditis laesies worden veel vaker op de LAV en AO klep aangetroffen tenzij het een endocarditis als gevolg van een tromboflebitis betreft. Om een indruk te krijgen van de ernst van de insufficiëntie kan de maat van het rechter atrium dienen. Echter hiervan is slechts een indruk te krijgen door linker en rechter atrium met elkaar te vergelijken in de zgn. rechter parasternale 4 chamber view. Vanuit deze positie moet het rechter atrium dan iets kleiner tonen dan het linker atrium. Echter, de atria als geheel zijn in deze positie niet in beeld te brengen waardoor niet meer dan een indruk kan worden verkregen (fig. 25). Normaliter toont de rechter ventrikel zich als 1/3

regurgitatie het gevolg is van, of samengaat met, ernstige mitralis insufficiëntie en congestief hartfalen, is de prognose ongunstig.

[Figuur 25.] Echografisch onderzoek paard Legenda: Stephanie Veraa voert een echocardiografisch onderzoek uit op de afdeling Diagnostische Beeldvorming aan de faculteit Diergeneeskunde. van de grootte van het linker ventrikel. Zo niet, dan is er sprake van rechter ventrikel volume overload. Ook paradoxale septum bewegingen, waarbij het inter-ventriculaire septum richting de rechter ventrikel beweegt in plaats van richting de linker ventrikel, geeft een indruk over RV volume overload. Daarnaast kan in de rechter parasternale view van de linker ventriculaire en AO uitstroom opening, de diameter in eind diastole gemeten worden om een maat te krijgen van de rechter ventrikel en daarmee een indruk over de mate van circulatoire (over-) belasting. Met pulse wave Doppler of kleurendoppler kan in de rechter cardiale window de maat genomen worden van het jet oppervlakte. Omdat via dit window, en bij deze regurgitatie, de ultrasound beam beter parallel gepositioneerd kan worden dan indien er sprake is van linker AV klep lekkage, kan een reëler beeld verkregen worden over de werkelijke omvang van de regurgiterende jet. Indien deze voor meer dan 2/3 het atrium bezet, kan het beschouwd worden als ernstige lekkage. Zoals gezegd is de prognose gunstig voor de sport tenzij er sprake is van ernstige lekkage. De andere vormen blijven over het algemeen stabiel in de tijd of verergeren slechts langzaam. Indien de ernstige tricuspidaal klep

Ventrikel septum defect (VSD) Indien een (luide) souffle gehoord wordt met het punctum maximum op de rechter AV klep of in die buurt, moet altijd rekening gehouden worden met het bestaan van een VSD (fig. 15). Meestal betreft een VSD bij het paard namelijk een defect in de rechter ventriculaire inlet van het interventriculaire septum. De souffle is meestal pansystolisch, luid, bandvormig en rauw klinkend. Daarnaast wordt een zachter systolisch bijgeluid gehoord ter hoogte van de PA als gevolg van het grotere aanbod in de pulmonalis door de links rechts shunting. Afhankelijk van de precieze locatie van het defect is het mogelijk dat de souffle het luidst klinkt ter hoogte van de PA klep. Dit kan ook het geval zijn als het VSD voorkomt in het kader van een tetralogie van Fallot (zie ook congenitale hartaandoeningen). IVd4 Diastolische bijgeluiden op de rechter thoraxwand Aorta klep insufficiëntie Het is niet ongebruikelijk dat op de rechter thorax wand een Aorta klep insufficiëntie wordt waargenomen als een holodiastolische 1-3/6, crescendo souffle die luider rechts dan links op de thorax te horen is. Dit heeft te maken met de manier waarop het hart gepositioneerd is in de thorax van het paard, door de rotatie iets naar rechts. Een niet veel voorkomende alternatieve oorzaak zou een lekkende RAV klep kunnen zijn in het kader van een endocarditis. IVe Pathofysiologie ritmestoornissen Ritmestoornissen zijn in bijna alle gevallen te danken aan een geleidingstoornis, een stoornis in de prikkelvorming of een combinatie van beide. IVe1 Verstoorde Geleiding Geleidingstoornissen kunnen veel oorzaken hebben. Eén belangrijke oorzaak is depolarisatie t.g.v. verstoring in de elektrolytbalans, bijv. na overmatige rek of lokale anoxie. De depolarisatie zorgt voor inactivatie van een deel van de spanningsgevoelige Na+- en Ca2+ D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 65

kanalen. Het verlies van functionele ionkanalen vermindert de prikkelbaarheid van het weefsel en vertraagt de geleiding van de actiepotentiaal. Dit kan leiden tot een gedeeltelijk of volledig geleidingblok. Depolarisatie van myocardweefsel kan ook een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van zogenaamde re-entry aritmieën, waarbij t.g.v. een geleidingstoornis een onafhankelijk focus van pacemakeractiviteit ontstaat. Reentry kan optreden als aan de volgende drie voorwaarden voldaan is: 1) In één tak van het netwerk van het geleidingsysteem of in één van de bundels van vertakkend myocardweefsel is een uni-directionele blokkade aanwezig. Bijv. door lokale depolarisatie of pathologische veranderingen. Een asymmetrische laesie kan ervoor zorgen dat aan de ene kant van de laesie meer functionerende cellen aanwezig zijn dan aan de andere zijde. Geleiding vanaf de zijde met de meeste functionerende cellen is gegarandeerd omdat de stroomkringen sterk genoeg zijn om het geringere aantal cellen aan de andere zijde te exciteren. Echter, de geleiding in omgekeerde richting zal niet plaatsvinden, ofwel een uni-directionele blokkade. 2) De aanwezigheid van een geleidinglus. Een bekend voorbeeld is dat van een Purkinje vezel die zich in 2 takken opsplitst voordat het signaal wordt overgedragen op de gewone myocardvezels. In één van beide takken is een uni-directionele blokkade aanwezig en de geleiding langs deze tak stopt. Echter, de actiepotentiaal vervolgt zijn weg langs de andere tak en daarna langs andere delen van het hart om alsnog via deze omweg bij de blokkade uit te komen, maar dan wel vanaf de andere zijde. De lus kan gevormd worden rondom een anatomisch obstakel, zoals bijv. een gebied met niet-geleidend bindweefsel t.g.v. necrose. 3) De actiepotentiaal mag pas bij de distale zijde van het gebied met blokkade aankomen nadat het gebied proximaal van de blokkade is hersteld van de refractaire periode. Als dit het geval is dan kan de impuls retrograad door het gebied van de blokkade worden geleid en aan een tweede ronde beginnen. Wanneer het hierbij blijft is er sprake van een premature exD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 66

trasystole. Echter, er kan ook een zichzelf onderhoudend excitatie circuit ontstaan. Deze re-enty circuits genereren golven van elektrische activiteit die in competitie gaan met de golven activiteit die de SAknoop genereert om het ventrikel aan te zetten tot contractie. De minimaal vereiste lengte van de geleidinglus zal afhangen van de snelheid waarmee de actiepotentiaal zich verspreidt en de duur van de refractaire periode. Bij een refractaire periode van 0.4 s en een geleidingsnelheid van 0.5 m/s is de minimale lengte van het re-entry circuit 20 cm. Dit geeft aan dat het paardenhart groot genoeg is om één of meerdere circuits te onderhouden. De lengte van het circuit kan verder afnemen als de snelheid van geleiding daalt door bijvoorbeeld verschuivingen in expressie van “gap-junction” isovormen of inactivatie van spanningsgevoelige Na+ kanalen. Re-entry circuits kunnen theoretisch op meerdere manieren worden doorbroken. Bijv. door versnelling van de geleiding of verlenging van de refractaire periode zodat de actiepotentiaal op een dood spoor eindigt. IVe2 Verstoorde Prikkelvorming Het vermogen om autonoom nieuwe prikkels te vormen kan voor ieder deel van het hart veranderen. Pacemakercellen kunnen hun pacemakeractiviteit verliezen terwijl gewone myocardcellen kunnen gaan fungeren als ectopische pacemakers. Gewone myocardcellen kunnen zogeheten nadepolarisaties vertonen tijdens de repolarisatiefase van de actiepotentiaal (early afterdepolarizations) of kort nadat de cel is gerepolariseerd (delayed afterdepolariza-

[Figuur 26.] Schematische weergave van vroege en vertraagde after depolarisaties van de actie potentiaal (AP). Legenda: Early afterdepolarizations (EAD) en delayed afterdepolarizations (DADs). Action Potential (AP)

tions) (fig. 26). Wanneer de nadepolarisatie groot genoeg is kan dit de trigger zijn voor een extrasystole of zelfs een reeks van extrasystolen Early afterdepolarizations (EADs) Deze kunnen optreden tijdens het laatste deel van de plateaufase/begin van de repolarisatiefase van de actiepotentiaal, vooral wanneer de actiepotentiaal verlengd is door veranderingen in natrium of kalium stromen. Bradycardie verhoogt de kans op EADs. EADs zijn het gevolg van hernieuwde activatie van de L-type Ca2+ kanalen tijdens de actiepotentiaal. Kennelijk duurt de actiepotentiaal lang genoeg voor een deel van de Ca2+ kanalen om te herstellen van inactivatie en opnieuw te openen. Dit mechanisme kan mogelijk verklaren waarom klasse 3 antiaritmica (bijv. D-sotalol) de kans op EADs verhogen. Klasse 3 anti-aritmica zorgen voor inhibitie van de “delayed rectifier K+ current (IKr)” en een substantiële verlenging van de actiepotentiaal en refractaire periode. Hierdoor kunnen ze gebruikt worden om re-entry circuits te doorbreken. EADs zijn met name bekend uit de humane geneeskunde omdat patiënten met het “longQT syndrome“ risico lopen op het ontwikkelen van Torsades de Pointes aritmieën en ventriculaire fibrillatie. Het long QT-syndrome kan zowel aangeboren als verkregen zijn. Vele geneesmiddelen, waaronder anti-histaminica en antibiotica hebben als bijwerking dat ze het IKr kanaal kunnen blokkeren en zorgen voor verlenging van de actiepotentiaal (=long QT). Torsades de Pointes kan bij het paard worden geïnduceerd door kinidine, vooral als het dier hypokalemisch is. Delayed afterdepolarizations (DADs) DADs vinden plaats kort nadat de cel is gerepolariseerd en kunnen optreden wanneer het sarcoplamastich reticum (SR) spontaan Ca2+ begint af te geven. Het Ca2+-afgifte kanaal in het SR is namelijk gevoelig voor de concentratie Ca2+ in het SR. Wanneer de Ca2+ concentratie in het SR gestegen is, neemt de kans toe dat de Ca2+-afgifte kanalen (= ryanodine receptoren) open staan. Bij spontane opening van de Ca2+-afgifte kanalen kan het vrijgekomen Ca2+ zorgen voor calcium-geïnduceerde-calcium-afgifte uit het SR, waarbij

de trigger dus niet extracellulair Ca2+ maar intracellulair Ca2+ is. Welke situaties verhogen de kans op DADs? In feite iedere situatie die het Ca2+ gehalte van het SR verhoogt zoals weefselbeschadiging, anoxie en een verhoogde sympathicotonus. Anoxie kan o.a. leiden tot remming van de 3Na+/2K+-ATPase en dus een stijging van het intracellulaire Na+ gehalte. Deze stijging verlaagt de drijvende kracht voor de 3Na+/1Ca2+ exchanger (NCX) in het sarcolemma met als gevolg dat minder calcium naar extracellulair gepompt wordt en meer calcium in het SR opgeslagen wordt. Eenzelfde mechanisme verklaart het positief inotrope effect van digoxine (hartglycoside afkomstig uit vingerhoedskruid). Overdosering van digoxine kan o.a. leiden tot DADgeïnduceerde aritmieën. Een verhoogde sympathicotonus en een verhoogde hartfrequentie zijn belangrijke factoren bij de ontwikkeling van DADs. Activatie van de adrenerge β-1 receptoren zorgt voor een toename van de Ca2+ instroom door Ltype Ca2+ kanalen in het sarcolemma en toename van de Ca2+-ATPase pompactiviteit in het SR. De Ca2+-inhoud van het SR neemt toe. Een verhoging van de hartfrequentie zorgt op eigen wijze voor een toename van de SR Ca2+-inhoud. Wat is de relatie tussen spontane Ca2+ afgifte uit het SR en de vertraagde nadepolarisatie? De spontane afgifte van Ca2+ zorgt voor een stijging van de [Ca2+] vlak onder het sarcolemma. Deze stijging activeert de NCX in het sarcolemma. Na activatie zorgt deze electrogene pomp voor een netto instroom van positieve lading. Dit verklaart de membraandepolarisatie. Wanneer de depolarisatie groot genoeg is kan één enkel of soms zelfs een hele reeks van actiepotentialen opgewekt worden die zich over het myocard verspreiden (fig. 26). IVe3 Voorbeelden van storingen in de prikkelvorming Voor het geval de normale SA pacemaker niet in staat zou zijn het omliggende atrium weefsel te activeren, kunnen latente pacemakers in het atrium, de AV-knoop, Purkinje vezels of latente pacemakers in het ventrikel het hartritme gaan reguleren. De functie van dit beveiligingssysteem is simpelweg een D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 67

ventrikelfunctie garanderen die minimaal noodzakelijk is om te overleven. Verhogen van deze automaticiteit kan leiden tot een frequentie welke de normale benadert. Echter, onder invloed van een veranderde autonoom zenuwstelsel tonus, hartziektes of medicijnen kan deze toegenomen automaticiteit van dit soort pacemakers leiden tot een onregelmatig en/of een versneld hartritme. Supraventriculaire extrasystolen (SVES = atriale premature contracties) Supraventriculaire extrasystolen (SVES) zijn het gevolg van activatie van latente pacemakers in het atrium, die de SA-knoop gaan overheersen en dus hartritme gaan bepalen. De morfologie van de P-top zal anders zijn dan de normale P-top omdat deze vanuit een andere locatie komt dan de SA-knoop. Omdat er met de geleiding over de AV-knoop niets veranderd is, zal de extrasystole in principe gevolgd worden door een normaal QRS-T complex. Indien de extrasystole zodanig getimed is dat het ventrikel nog in de refractaire periode zit, kan de supraventriculaire extrasystole niet leiden tot een ventrikel contractie en volgt een pauze. Ook kan het zijn dat de SVES vroeger optreedt dan het normale T-P interval waardoor de T-P tijd verkort wordt of de P zelfs over geprojecteerd wordt op de T-top met als gevolg een afwijkende T-top morfologie met een slecht herkenbare P-top (fig. 10). Ook bij 24 uurs ECG ’s bij normale paarden wordt het optreden van een incidentele SVES waargenomen (27% toont een enkele (= minder dan 1/24 uur) /24uur). Nog frequenter is dit het geval bij paarden met hartafwijkingen of digestiestoornissen. Bij 30 % van de paarden met een Aorta insufficiëntie zouden SVES voorkomen tijdens arbeid. Op zijn beurt is het frequent voorkomen van SVES predisponerend voor het induceren van atrium fibrillatie. Diagnostiek: Het regelmatige hartritme wordt onderbroken door extrasystolen, die leiden tot het waarnemen van een hartslag die eerder komt dan de oorspronkelijke opvolgende hartslag. Hierdoor wordt het hartritme onregelmatig in de periode dat extrasystolen optreden en wel onregelmatig onregelmatig omdat er D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 68

meestal geen vast patroon zit in de frequentie van voorkomen van de extrasystolen. De polskwaliteit is meestal equaal maar kan ook inequaal zijn. Het ECG laat een normaal QRS-complex zien, dat eerder dan verwacht optreedt en de bijbehorende P-top heeft een abnormale morfologie (fig. 10). Als de SVES zoveel eerder optreedt dat deze overprojecteert op de T-top van het voorgaande QRS-T complex, leidt dit tot het niet herkennen van een P-top en een misvormde T-top. Het kan ook zijn dat een SVES valt binnen de refractaire periode van de ventrikel, waardoor de atriumcontractie niet gevolgd kan worden door een ventrikelcontractie met als gevolg een langere pauze (fig. 27). Bloedonderzoek kan eventueel elektrolyt (vooral hypokalae-

[Figuur 27.] Supraventriculaire extrasystole welke valt binnen de refractaire periode. Legenda: de P top die op de T valt valt binnen de refractaire periode, zodat er geen ventrikel contractie kan plaatsvinden en het QRS-T complex ontbreekt. mie) verstoringen of myocard schade aan het licht brengen. Afhankelijk van de frequentie van voorkomen kan de hartfrequentie ook sneller dan de referentiewaarden worden Supraventriculaire tachyaritmie Indien door het aantal SVES de hartfrequentie boven de referentie waarden is gekomen wordt de ritmestoornis ook wel een supraventriculaire tachyaritmie of tachydysritmie genoemd. Dit kan voorkomen zoals hierboven beschreven en, in het kader van congestief hartfalen samen met AF. Oorzaken Bij normale paarden worden regelmatig

SVES geïdentificeerd op 24 uurs ECG’s in rust en zelfs soms bij lichte arbeid. Net als bij een enkele SVES in de korte periode direct na arbeid in de herstelfase, wordt dit geweten aan een autonome dysbalans. Hypokalaemie, of in het algemeen elektrolyt verstoringen, zijn een oorzaak voor het optreden van SVES. Daarnaast wordt de hoge prevalentie bij paarden met relevante AO insufficiënties geweten aan verminderde myocard doorbloeding en dientengevolge hypoxie, doordat regurgiterende jet interfereert met de doorbloeding van de cononair vaten in de diastole. Myocarditis is daarnaast een oorzaak voor SVES en SV- tachydysritmie. Dit kan samen gaan met CHF en AF.

de zin van breder, groter en hoger terwijl de T-top altijd omgekeerd staat ten opzichte van de R (bij het normale QRS-T-complex hoeft dit niet zo te zijn) (fig. 11,12). Daarnaast zal er bij de VES geen bijbehorende P-top zijn omdat deze onafhankelijk en dus niet gekoppeld aan de impulsformatie van de SA-knoop kan optreden. Als de extrasystolen frequent vuren kan het soms zijn dat de P- toppen niet te herkennen zijn. Bij 14% van de normale paarden in rust is een enkele (=<1/24 uur) VES te zien/24 uur. Afhankelijk van de frequentie van voorkomen, kan de hartfrequentie ook sneller dan de referentiewaarden worden en wordt het een ventriculaire tachy-aritmie genoemd.

Prognose: Als er geen hartlijden wordt vastgesteld is het succespercentage 85%. De behandeling kan bestaan uit een periode van 4 weken boxrust al dan niet in combinatie met een 2 weekse behandeling met dexadreson. Bij polsfrequenties van boven de 100 slagen per minuut, zonder dat er aanwijzingen zijn voor hartlijden, zou kinidine sulfaat of gluconaat eventueel een behandeloptie zijn. Vaak kan men hartlijden niet geheel uitsluiten en dan kan de supraventriculaire tachyaritmie soms verbeteren door een antiaritmische therapie met propranolol, verapamil of diltiazem. Digoxine wordt gebruikt als het doel is het ventrikel ritme te controleren. Het vertraagt de geleiding door de AV-knoop door een direct effect op de Na+/K+ pomp en door centrale vagomimetische effecten. Daarnaast heeft digoxine een positief inotrope werking, een complexe werking op perifere vaattonus en invloed op de respons van baroreceptoren.

Ventriculaire tachy-aritmie/-dysritmie Indien door het aantal VES de hartfrequentie boven de referentie waarden is gekomen wordt de ritmestoornis ook wel een ventriculaire tachy-aritmie of tachy-dysritmie genoemd (fig. 28).

Ventriculaire extrasystolen (= ventriculaire premature contracties) VES zijn het gevolg van activatie van latente pacemakers in het ventrikel die de impulsformatie vanuit de AV-knoop gaan overheersen. De impulsen die vanuit het ventriculaire focus eerder ontstaan dan de prikkels vanuit de AV-knoop, zullen leiden tot een onregelmatig hartritme. Afhankelijk van de mate van voorkomen leidt het tevens tot een versnelde hartfrequentie. Omdat de ventrikelcontractie nu vanuit een andere locatie gevormd wordt zal het QRS-T complex er anders uit zien in

[Figuur 28.] Ventriculaire tachy-aritmie bestaande uit meer dan 4 ventriculaire extrasystolen op een rij en verhoogde polsfrequentie. Legenda: de P-toppen vervormen de complexen bij het zesde QRST complex het ST segment doordat het de SA-knoop regelmatig blijft ontladen. Bij de extrasystolen staat de R tegenovergesteld aan de T en is het complex groter, breder en afwijkender van vorm terwijl de bijbehorende P-top ontbreekt. Diagnostiek: Paarden met incidenteel een enkele VES in rust, die tijdens gepaste arbeid verdwijnt, zonder dat er een cardiale oorzaak gevonden kan worden, zullen geen problemen ondervinden. Echter, ventriculaire tachy-aritmie is een oorzaak van collaps of arbeidsintolerantie bij het paard. Bij klinisch onderzoek wordt gezien dat het regelmatige hartritme wordt onderbroken door ventriculaire extrasystolen die vroeger D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 69

XDR2 - De familie is compleet!

(1.280 x 1.024) • volwaardig toetsenbord met touch- of balpad • trolley handvat en draagband • geïntegreerd PACS en Image Processing Software • leverbaar in alle kleuren met individueel praktijklogo

Detector: 25 cm x 30 cm actief bereik • 2.040 x 2.520 pixel (5.14 megapixel) • 0,127 mm pixelgrootte 3,9 lijnparen per mm • Casium-Jodide (CsI:TI) scintillator • minder geruis • hogere kwantum effectiviteit • hogere gevoeligheid • revolutionaire Image Processing D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 70


Gestaltung: RpunktDESIGN Werbeagentur GmbH

XDR2-K: 45 cm x 50 cm x 26 cm (B x H x D) • 18 kg totaalgewicht • 19” capatief touchscreen

optreden dan de normale ventrikel contractie. Hierdoor wordt het hartritme onregelmatig in de periode dat extrasystolen optreden en wel onregelmatig onregelmatig omdat er meestal geen vast patroon zit in de frequentie van voorkomen van de extrasystolen. De polskwaliteit is meestal tevens inequaal. De intensiteit van de harttonen is wisselend en de extrasystolen kunnen erg luid klinken alsof er tegen de stethoscoop getikt wordt. Op het ECG valt een groot, breed en wijd QRS-complex op, dat eerder dan verwacht optreedt en geen bijbehorende P-top. De richting van de T-top, behorende bij de extrasystole, is altijd tegenovergesteld van richting dan de R van de extrasystole. Als de VES zoveel eerder optreedt, dat hij overprojecteert op de T-top van het voorgaande QRS-T-complex, leidt dit tot het niet herkennen van een P-top en een misvormde T-top. Bloedonderzoek kan eventueel elektrolyt (vooral hypokalaemie) verstoringen of myocard schade aan het licht brengen. De activiteit van de cardiale isoenzymen zoals LDH1 fractie (de alpha- HBDH fractie) en CK-MB fractie kan verhoogd zijn als 36 uur na het insult bloed wordt afgenomen. Het cTnI blijft langer verhoogd in het serum aantoonbaar (3-13 dagen) dan de activiteit van de isoenzymen en is daardoor een geschikte parameter om te inventariseren of er sprake is van myocard schade. Echocardiografisch onderzoek is nodig om vast te stellen of er aanwijzingen zijn voor locale gebieden met myocard schade. Tevens, om een prognose vast te stellen omdat in het geval van cardiomegalie in het kader van congestief hartfalen, de prognose voor volledig herstel ongunstiger is dan indien dit afwezig is. Naast een uitgebreid klinisch-, bloed- en echocardiografisch onderzoek zullen andere oorzaken voor hypoxie zoals bovenste luchtweg obstructie, moeten worden uitgesloten omdat hypoxie een van de oorzaken is voor het optreden van VES. Oorzaken: Net als bij de SVES worden incidentele solitaire VES bij normale paarden waargenomen bij 24 uurs ECG’s zonder dat er klinische betekenis aan toegekend kan worden. Daarnaast kunnen ook aan VES digestie stoornissen, elektrolyt imbalans (met name hypokalaemie en hypomagnesaemie), hypoxie of myocar-

ditis ten grondslag liggen. Deze myocarditis kan een (zie verkregen aandoeningen) virale-, bacteriële-, parasitaire-, auto-immune-, metabole-, (endo) toxische- of hypoxische oorspong hebben. Myocarditis als gevolg van een influenza infectie wordt niet altijd gediagnosticeerd maar wel regelmatig vermoed. Een metastatische bacteriële myocarditis is voorts een bekende complicatie van een bacteriële endocarditis, niet alleen bij het rund, maar ook bij het paard. Digitalis intoxicatie door Vingerhoed kruid ingestie of iatrogeen door behandeling met digoxine is tevens een mogelijke oorzaak. Hypoxie van de hartspier, door welke reden dan ook, kan VES veroorzaken. Neoplastische metastases in het hart bij het paard komen voor en kunnen hierdoor leiden tot ventriculaire aritmiën. Naast haemangiosarcomen, kunnen lymfosarcomen, melanomen, plaveisel cel carcinomen en mesotheliomen metastases in het hart veroorzaken. Ook van tumorvormen zoals testikulair embryonaal sarcoom, rhabdomyosarcoom en haemangio-endothelioom zijn metastasen in het hart beschreven. Prognose: Zoals hierboven vermeld kan een enkele VES bij gezonde paarden optreden zonder klinische betekenis. Bij pathologische ectopische prikkelvorming zal de behandeling gericht zijn op de primaire oorzaak. Niet altijd is anti-aritmische therapie nodig, zeker niet als de frequentie van VES zodanig laag is dat het de gemiddelde hartfrequentie niet of nauwelijks verhoogd is. De haemodynamische consequenties zullen dan beperkt zijn. Een myocarditis, die een lage FS en daardoor CHF veroorzaakt, die aan de VES ten grondslag ligt zal dat wel doen. Zeker als er sprake is van ventriculaire tachy-aritmie en de hartfrequentie boven de 80 slagen per minuut komt, zal een anti-aritmische therapie geïndiceerd zijn (zie verder) wegens de haemodynamische consequenties. Een polsfrequentie van 100 slagen per minuut is een spoedgeval en een indicatie voor onmiddellijk ingrijpen met anti-aritmica om persisterende ventriculaire tachycardie, ventrikel fibrilleren en acute dood te voorkomen. In het algemeen zal de therapie tevens bestaan uit correctie van eventueel aanwezige elektrolyt verstoringen, reductie van ontsteking door D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 71

corticosteroïden zoals dexadreson en, indien er sprake is van infectie en of endotoxinaemie, antibacteriële therapie in combinatie met behandeling van eventuele toxinaemie. Strikte (box)rust en minimaliseren van stress is noodzakelijk. Indien het lukt de primaire oorzaak aan te pakken en de aritmie al dan niet gericht te controleren met behulp van antiaritmica, is de prognose niet ongunstig. In de Universiteits Kliniek Paard (UKP) lukt het in de merendeel van de gevallen niet alleen de VES te beteugelen en een sinusritme te verkrijgen maar ook volledige terugkeer in de sport te bewerkstellingen door middel van een combinatie van symptomatische en antiartimische therapie. Als de VES een gevolg is van ernstige AO insufficiëntie is een therapie vaak niet zinvol omdat de primaire oorzaak niet te verhelpen is. IVe4 Pathologische storingen in de prikkelgeleiding Inleiding Er zijn 2 soorten storingen in de prikkelgeleiding te onderscheiden, conductie blokkade en de zogenaamde re-entry storingen. De geordende hartactie is het gevolg van het mechanisme dat elke cel in de rustfase is op het moment dat de cel geactiveerd wordt. Indien een cel zich niet in de rustfase bevindt, kan deze niet reageren op de input die het krijgt. Voortgeleiding van de actiepotentiaal is daardoor niet mogelijk in de refractaire periode en dus is er sprake van een conductieblok. Als cellen een normale rustpotentiaal hebben wordt de duur van de refractaire periode bepaald door de duur van de actiepotentiaal. Als echter cellen worden gedepolariseerd als gevolg van een pathologisch proces, kan de refractaire periode langer duren dan de repolarisatie periode waardoor deze refractair blijft voor de prikkel. Het op deze manier blokkeren van impulsen is in principe een pathologisch proces, hoewel er bij het paard diverse blokken bestaan, die een protectieve functie hebben en dus functioneel dan wel fysiologisch zijn. Voorbeelden van pathologische conductie blokkade zijn hooggradig tweede graads AV blok en derde graads AV blok. Zogenaamde re-entry aritmiën veroorzaken vele levensbedreigende tachyaritmiën. VoorD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 72

beelden van pathologische re-entry aritmiën zijn atrium fibrillatie, atrium flutter, ventriculaire tachycardie en ventrikel fibrilleren. Drie eigenschappen van het myocard weefsel tezamen maken dat re-entry kan optreden: 1) in één tak van het netwerk van het geleidingssysteem treedt een blokkade in één richting op door pathologie in het betreffende weefsel; 2) rondom een anatomisch obstakel (zoals bijvoorbeeld necrotisch weefsel) is er langzame conductie, bijvoorbeeld door het deel waar de schade de natrium kanalen heeft geïnactiveerd door gedeeltelijke depolarisatie; 3) re-excitatie treedt op in de regio van het weefsel, dat net nog geblokkeerd was doordat de tijd die nodig is het obstakel via de omweg te passeren, de refractaire periode van de net nog geblokkeerde regio al weer voorbij is als de impuls alsnog aankomt. Het gevolg is dat de impuls dan retrograad weer doorgegeven kan worden en er een zichzelf onderhoudend excitatie circuit is ontstaan. Deze re-entry circuits generen golven van elektrische activiteit, die in competitie gaan met de golven activiteit die de SA-knoop genereert om het ventrikel aan te zetten tot contractie. Dit veroorzaakt een onregelmatig en eventueel versneld hartritme dat de diastolische vullingstijd kan reduceren en de normale geordende en synchrone activatie van de ventrikel verstoort, met als gevolg benadeling van de cardiac output (zie ook pathofysiologie ritmestoornissen). In het normale hart komen onvoldoende anatomische blokkades voor en is alleen in de AVknoop de geleiding langzaam, waardoor reentry normaliter niet optreedt. Het atrium is rijk voorzien van vagale innervatie en de hoge vagotonus leidt tot vertraging van de prikkelvorming vanuit de SA-knoop, vertraging of blokkade van de AV conductie, vermindering van atriale contractiliteit, verlaging van de HF maar daarnaast ook tot verkorting van de actiepotentiaal en refractaire periode van de atriale myocard cellen. Dit alles bij elkaar leidt tot verhoogde kans op elektrische inhomogeniteit in de atria van het paard die van nature een hoge vagotonie heeft, wat de gevoeligheid voor re-entry aritmiën zoals AF verklaart.

IVe5 Voorbeelden van re-entry aritmiën Atrium fibrillatie (AF) AF is de meest voorkomende pathologische ritmestoornis bij het paard met een prevalentie van 0.3-5.3%. AF is een zichzelf in stand houdende zogenaamde re-entry aritmie waarbij depolarisatiegolven zonder uitdoven over het atrium kunnen voortgeleid worden. De P-toppen zijn hierdoor vervangen door fibrillatie golven (f-waves, fig. 29) De grote atriummassa van het paard in combinatie met de hoge vagonotonie in deze species is verantwoordelijk voor de relatief hoge prevalentie (bij verder gezonde dieren). Heterogeniteit van de refractaire periode van de atriale myocyt is hiertoe een voorwaarde. Indien dit proces eenmaal op gang is gebracht, is een voorwaarde voor het in stand houden: voldoende grote atrium massa. Bij grote (trekpaard) rassen zou AF dan ook relatief meer voorkomen zonder verdere cardiale afwijkingen net zoals die voorkomt als de zogenaamde “lone”fibrillatie bij de grote hondenrassen als gevolg van de absolute grote atriummassa. Bij het paard komt AF voor door verschillende pathofysiologische oorzaken: AF bij het paard kan optreden zonder dat er een pathologische conditie van het hart aan ten grondslag ligt. Studies toonden aan dat ongeveer 57% van de onderzochte AF paarden helemaal geen onderliggende hartafwijkingen hadden. Humaan is het de ritmestoornis die het meest frequent behandeling behoeft en een prevalentie kent van 0.5 % bij jonge mensen oplopend tot 10% bij ouderen. Ook hier komt”lone”fibrillatie voor. Het paardenhart staat onder invloed van een hoge vagotonie, iets dat aanleiding kan geven tot elektrische inhomogeniteit van de refractaire periode van myocard cellen in het atriumweefsel. Tegelijkertijd heeft het paard een grote atriummassa waardoor het mogelijk is voor de depolarisatiegolf telkens weer een stukje weefsel tegen te komen dat alweer gerepolariseerd is, in plaats van uitgedoofd te worden door tegelijkertijd gedepolariseerd weefsel. Een bepaalde kritische hoeveelheid afwijkende signalen is nodig om AF te induceren. Het aantal hiervan hangt weer af van atriummassa: hoe groter de atria, hoe meer van dit soort signalen deze kunnen bevatten

[Figuur 29.] Atrium fibrillatie Legenda: Het R-R interval is onregelmatig onregelmatig en de P toppen zijn vervangen door fibrillatie golven en hoe gevoeliger het dier is voor AF. Er is dus een komen en gaan van depolarisatie golven, simpelweg omdat het paard een voldoende grote atriummassa heeft om een elektrisch signaal in “rond te kunnen laten zingen”, samen met de van nature hoge vagotonie bij het paard, die voor een toegenomen elektrische inhomogeniteit van het atriumweefsel zorgt. Hierdoor kan er een re-entry aritmie in de vorm van AF ontstaan en voortduren, nadat het op gang is gebracht. Als de AF langere tijd aanwezig is geweest, treedt elektrische remodellatie op, waardoor het lastiger is om de AF te reguleren tot een sinusritme. AF zonder enige vorm van andere hartafwijkingen is met name bij renpaarden en dravers bekend. De op zich al hoge frequentie van depolariseren van het atrium weefsel tijdens een koers, kan een oorzaak zijn voor AF tijdens een race of wedstrijd van sportpaarden. In de gevallen, waarbij de AF zich binnen 48 uur spontaan corrigeert, wordt het paroxysmale AF genoemd. Net als bij het rund, komt in het kader van digestie afwijkingen deze paroxysmale AF ook voor. Naast de hoge vagotonie van het paard in combinatie met een grote atriummassa, is een andere predisponerende factor het bestaan van een hypokalaemie. Dit veroorzaakt een verhoging van de prikkelbaarheid van myocardcellen. Ook het optreden van veel supraventriculaire extrasystolen maakt het atrium elektrisch instabiel. Zware sportieve belasting kan leiden tot hypoxie van het myocard met extrasystolen tot gevolg dat op zijn beurt dus predisponerend kan zijn. Bijkomstige hypokalaemie door overmatig verlies door zweten kan aanleiding zijn tot verhoogd risico op AF. Een andere, veel voorkomende predispositie, die we regelmatig bij Warmbloed paarden zien, is een AV klep insufficiëntie die voorD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 73

alsnog niet tot klachten leidt maar wel tot een atriumdilatatie heeft geleid. De toch al grote atriummassa van het paard is hierdoor nog groter geworden, hetgeen in nog grotere mate leidt tot een bepaalde kritische atriummassa waarin “rondzingen” van een afwijkend elektrisch signaal kan optreden zonder uit te doven, omdat er altijd wel ergens een stukje reeds gerepolariseerd weefsel te vinden is dat weer gedepolariseerd kan worden. Hierdoor zal het afwijkende signaal niet uitdoven. AF zelf leidt tot verkorting van de atriale effectieve refractaire periode, dus tot zogenaamde elektrische remodellering, dat op zichzelf weer leidt tot voortduren van AF. Ten derde kan AF optreden als gevolg van pathologische afwijkingen aan het hartspier- weefsel zelf, dus in het kader van een primaire hartspierziekte. Als gevolg van bijvoorbeeld een myocarditis kan het atriumweefsel elektrisch instabiel worden, met als gevolg een re-entry tachy-aritmie; al dan niet na het optreden van SVES. Ook in het kader van congestief hartfalen komt AF bij het paard voor. Bij histopathologisch onderzoek van paarden met AF werden in een bepaalde studie bij 80% van de paarden myocardafwijkingen gevonden, echter deze werden ook veelvuldig gevonden bij gezonde paarden; dus de betekenis ervan was onbekend. Weer een andere studie toonde geen cardiale afwijkingen aan bij 57% van de paarden met AF. AF is de belangrijkste pathologische ritmestoornis bij het paard die kan leiden tot verminderd presteren van het dier, afhankelijk van de tak van sport die het bedrijft. Vooral bij dravers en renpaarden en in mindere mate military paarden, is het van belang op tijd de verstoring te onderkennen omdat deze dieren de maximale hartcapaciteit nodig hebben om te kunnen winnen. Het is dus essentieel dat in deze sporten de atriumcontractie optimaal bijdraagt aan de ventrikelvulling om maximale cardiac output te kunnen verzorgen. Bij het paard draagt de atriumcontractie in rust slechts voor 10% bij aan de ventrikelvulling; bij honden is dit veel meer (zo’n 30%). Dit is ook de reden dat bij de overige sporten slechts ongeveer 50 % van de sportpaarden prestatievermindering ondervindt van deze ritmestoornis. Bij het paard draagt de atriumcontractie minder bij tot de ventrikelvulling bij dan D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 74

[Figuur 30.] Arbeids ECG van een paard met atrium fibrillatie (AF) Legenda: Dit paard was arbeids intolerant en liep in galop met een hartfrequentie van 270 slagen per minuut. Het R-R interval blijft onregelmatig ondanks de hoge frequentie als gevolg van de AF. bijvoorbeeld de hond (10% vs 30%) hetgeen verklaart waarom paarden lang niet altijd klachten ondervinden van AF en honden juist wel. Bij de mens kent het een zeer grote variatie in klinische presentatie en een grote range van bijbehorende polsfrequenties. Voor sommige mensen geeft het vooral een erg onrustig gevoel. Het paard heeft in rust dan ook een onregelmatig onregelmatig hartritme maar in een normale gemiddelde frequentie. Honden zullen altijd een tachycardie vertonen in rust. Een deel van de paarden zal bij arbeid met hogere hartfrequenties lopen dan normaal het geval zal zijn en dit is vaak de groep die arbeidsintolerant is. Hartfrequenties van meer dan 300 per minuut zijn hierbij geen uitzondering (fig. 30). Bij sporten, waarbij cardiovasculair minder gevraagd wordt (bijvoorbeeld dressuur en springen), presteren vele dieren nog goed op internationaal niveau; ook op topniveau. In tegenstelling tot bij de mens en kat bestaat er geen verhoogd risico op trombose vorming als gevolg van AF en, als AF de enige afwijking is, is de prognose gunstig ook al wordt er niet gereguleerd of lukt regulatie niet. Voor renpaarden en dravers is echter de maximale cardiac output nodig om een kans te maken om te winnen. Dus renpaarden, die tijdens de ren AF krijgen, lopen de race vaak wel uit maar winnen niet meer. Paarden die samengestelde wedstrijden lopen en AF hebben, presteren vaak beneden de maat, zeker als ze op hoger niveau ingezet worden. Diagnostiek: Onder Nederlandse omstandigheden wordt AF vaak als toevalsbevinding vastgesteld. Een deel van de sportpaarden vertoont wel

[Figuur 31.] Conversie naar sinus ritme tijden een kinidine behandeling. Legenda: Atrium flutter voorafgaande aan conversie naar sinusritme ( laatste complex) arbeidsintolerantie zowel bij cardiovasculair minder belastende takken van sport zoals in de dressuur of springsport als bij military paarden, waar meer gevraagd wordt van cardiac output tijdens de cross. Een aantal dieren vertoont acuut verminderd presteren tijdens het werk, sommigen vertonen longbloeden bij arbeid op het moment dat ze in de aritmie geraken. Andere klachten waarmee dieren worden aangeboden, kunnen milde koliek, ataxie of collaps tijdens het werk zijn. De pathofysiologische verklaring voor het optreden van longbloeden zou zijn, dat de linker atriumdruk toeneemt door de onvolledige lediging van het atrium,waardoor de pulmonale druk toeneemt en de kleinere haarvaten knappen. Het klinisch onderzoek toont een onregelmatige onregelmatigheid van het hartritme bij een normale gemiddelde frequentie, een inequale pols en soms een wisselend verhoogde venepols met een bi- in plaats van trifasische golfvorm. De verhoogde venepols is het gevolg van een atriumcontractie terwijl de AV kleppen dicht zijn. Omdat het hartritme erg onregelmatig is, zal de frequentie liggen tussen de 28 en 50 slagen per minuut. Het is daarom realistischer een range aan te geven en de frequentie over een langere periode te tellen. De intensiteit van de harttonen is meestal wisselend. Dit in tegenstelling tot een fysiologische sinusaritmie, die als enig afwijking van het circulatie onderzoek een onregelmatige onregelmatig ritme kent. De diagnose kan bevestigd worden middels een ECG waarbij de P toppen vervangen zijn door fibrillatie golven (f-waves) die in een frequentie van rond de 300/ min fibrilleren (fig. 9). Het R-R interval is wisselend van lengte en onregelmatig onregelmatig omdat het depolariseren van de AV-knoop nu willekeurig optreedt, afhankelijk van wanneer de atri-

umgolf in staat is de AV-knoop te activeren. Als de atriumfibrillatie gepaard gaat met een gemiddelde hartfrequentie van meer dan 60 slagen/minuut moet hartfalen worden uitgesloten. Indien de gemiddelde frequentie onder de 20 slagen per minuut is moet een bijkomende conductieverstoring uitgesloten worden. Indien de AF een consequentie is van een vergroot atrium door AV insufficiëntie zal een bijhorende luide holosystolische souffle te horen zijn. In het geval van CHF in combinatie met AF zullen klinische afwijkingen passend bij linker en of rechter hartfalen waarneembaar zijn. Controle van serum elektrolyten, cardiale isoenzym activiteit, cTN1 en echocardiografisch onderzoek en eventueel een 24 uurs ECG en ECG tijdens arbeid zijn nodig om een eventuele oorzaak te achterhalen en te behandelen. Omdat de atriumcontractie niet volledig en geordend bijdraagt aan de ventrikel vulling is de FS meestal lager dan normaal. Echografisch onderzoek is daarom altijd geïndiceerd, zeker als behandeling overwogen wordt, gezien eventuele bijwerkingen van de anti-aritmica op inotropie. Daarnaast is het van belang de morfologie van het hart te evalueren gezien de etiologie van AF (zie hierboven). Prognose: Paarden zonder klinische klachten hoeven niet perse behandeld te worden. AF zelf zal niet leiden tot hartfalen. Ook onder algehele anesthesie blijft de cardiovasculaire functie op peil. Als elektrolyt imbalans de oorzaak is van de AF is correctie hiervan voldoende als het paroxysmale AF betreft. In ieder geval kan 48 uur worden afgewacht of spontane conversie optreedt, ook in het geval van AF secundair aan door digestie afwijkingen geïnduceerde elektrolyt afwijkingen. Voor paarden die klinische klachten ondervinden, geldt dat de prognose voor conversie naar een sinusritme zeer gunstig is met een succes percentage van boven de 90% voor de medicamenteuze behandeling (kinidine sulfaat per os eventueel aangevuld met digoxine per os). Voorwaarde voor dit hoge succespercentage is evenwel het afwezig zijn van klinisch relevante cardiale afwijkingen en het bestaan van de AF korter dan 4 maanden (dit in verband met de elektrische remodellatie als gevolg van de AF zelf). De kans op recidief ligt D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 75

onder deze voorwaarden lager dan 15 %. Indien de AF langer bestaat dan 4 maanden is de kans op conversie (fig. 31) nog steeds groot maar de behandeling is vaker langduriger en heeft daarom een hoger risico op ongewenste bijwerkingen en de kans op recidief ligt bij deze groep op 60%. In Duits onderzoek bij rijpaarden waarbij de duur van de AF vaak niet bekend was, was het percentage recidieve 10 %, inclusief paarden met enige mate van atriumdilatatie. Bij rijpaarden is de duur van de AF vaak niet bekend waardoor de prognose voor succesvolle regulatie onzekerder is. Ook worden bij deze groep vaker klep lekkages en atriumdilatatie gevonden, vaak als medeveroorzaker van de AF, waardoor de prognose afhankelijk van de grootte ook minder gunstig wordt voor regulatie of het paard niet in aanmerking komt voor regulatie. Paarden waarbij een LAV insufficiëntie geleid heeft tot een atriumdilatatie van > 14.5 cm hebben namelijk een slechtere prognose voor conversie. Daarnaast is het risico op recidief veel hoger bij paarden met een atriumdilatatie als gevolg van de AV insufficiëntie. Bij 7% van de paarden met AF wordt het voorkomen van VES waargenomen. Deze dieren moeten goed onderzocht worden op het voorkomen van een myocarditis maar er is gebleken dat het de prognose voor succesvolle conversie veelal niet benadeelt. Omdat het atrium niet bijdraagt aan de ventrikel vulling is bij de meeste dieren de FS lager dan normaal en de ejectietijd vertraagd. Deze bevindingen normaliseren meestal na regulatie. Na conversie in sinusritme wordt meestal een reductie in HF gezien, een toename in slagvolume door het verbeteren van de atrium contractie die nu weer bijdraagt aan ventrikelvulling. De FS zal dus ook weer stijgen. Na regulatie vindt elektrische en contractiele remodellering plaats; bij paarden die 7 dagen AF hadden, trad dit volledig herstel op binnen 48 uur. Aan de UKP zijn vele paarden met een matige AV insufficiëntie medicinaal succesvol gereguleerd; inderdaad zijn paarden met een aperte atriumdilatatie, die op dringend verzoek van de eigenaar toch gereguleerd zijn, wel eens gerecidiveerd. V.B. Reef geeft aan in haar studies, dat de kans op succesvol reD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 76

[Figuur 32.] Bewaking middels continu ECG tijdens kinidine behandeling. Legenda: Een behandel protocol ligt klaar om complicaties tijdens de behandeling op te vangen. Alle medicijnen daartoe staan binnen handbereik (fig. 32.a). Tijdens de behandeling tonen de meeste paarden enige mate van depressie( fig. 32b) guleren bij deze categorie rond de 60% ligt met een kans op recidief in dezelfde orde van grootte. Een andere voorwaarde voor succesvol reguleren is een goede en intensieve monitoring en hartbewaking onder continue telemetrische controle in verband met de toxiciteit van de medicijnen (fig. 32). In het geval van AF in combinatie met CHF

(fig. 33a) makkelijker te reguleren is (met minder kinidine doseringen) dan AF in de groep dieren aangeboden aan de UKP Utrecht. [Figuur 33a.] Atrium flutter, de F waves zijn grover dan in het geval van atrium fibrillatie en tevens is de frequentie ervan lager. Legenda: Vaak verandert het ritme tijdens de behandeling met kinidine eerst naar atrium flutter voordat er conversie naar een sinusritme optreedt.

[Figuur 33b.] Atriale tachycardie Legenda: De P toppen zijn aanwezig in een frequentie van 140 slagen per minuut bij een ventrikel contractie van 70 slagen per minuut. Tijdens galop, waarbij de ventrikelcontractie ook een frequentie heeft van 140 slagen of meer, volgt het ventrikel de P top bij elke contractie. is een behandeling met kinidine gecontraïndiceerd wegens de negatief inotrope, positief chonotrope en hypotensieve effecten ervan. Trekpaarden, die arbeidsintolerant zijn door de AF en shows moeten lopen, kunnen behandeld worden met digoxine rondom de shows met als doel de frequentie te reguleren en contractie kracht te verhogen, ervan uitgaande dat bij deze dieren geen doping controle zal plaatsvinden. Dit kan ook toegepast worden bij dekhengsten die niet doordekken als gevolg van verminderde CO bij hoge hartfrequenties. Atrium Flutter Het verschil tussen AF en atrium flutter zit in de frequentie van de fibrillaties die bij atrium flutter lager ligt dan bij AF. Bij AF is de frequentie van de f-waves die de P-toppen vervangen rond de 300/minuut, bij atrium flutter ligt dit rond de 150-180/minuut. Het komt minder vaak voor dan de AF. Etiologie en behandeling zijn vergelijkbaar met AF terwijl de suggestie bestaat dat atrium flutter

Atriale tachycardie Bij deze zeldzame ritme stoornis is er geen sprake van vervanging van de P-toppen door f-waves die de fibrillatiegolven over het atrium weergeven en ook niet van atriumflutter waarbij grovere f-waves in een lagere frequentie dan bij AF de P-toppen vervangen hebben. Bij atriale tachycardie is er een duidelijk herkenbare P-top, die in een hogere frequentie vuurt dan de ventrikel, bijvoorbeeld in een frequentie van 150 keer per minuut (fig. 33b). Net als bij AF en atrium flutter is echter het ventrikelritme onregelmatig omdat ook nu het willekeurig is wanneer een atriumgolf leidt tot activatie van de AV-knoop. Het R-R interval is ook hier onregelmatig, met een normale configuratie van het QRS complex omdat er met de AV-knoop zelf niets mis is. Bij hogere frequenties, zoals tijdens arbeid, gaat het ventrikel de atriumcontractie volgen in de hogere frequentie zoals het atrium dat heeft. Hierdoor is de ventikel frequentie weer gelijk aan de atrium frequentie (namelijk gekoppeld; deze is dan weer gekoppeld aan de atriumcontractie). Praktisch betekent dit dat bijvoorbeeld in galop het ventrikel ritme regelmatig is. Diagnostiek: Bij lage hartfrequenties lijkt het klinisch beeld op dat van AF en atrium flutter. De pols is onregelmatig onregelmatig bij lage frequenties en inequaal. Echter, bij hogere frequenties zal de pols regelmatig zijn en equaal en is het paard dan ook meestal niet arbeidsintolerant. In de literatuur wordt deze storing niet veel beschreven maar ook hier kunnen elektrolyt verstoringen of myocarditis de onderliggende oorzaak zijn.

[Figuur 34.] Supraventriculaire tachycardie. Legenda: De P-toppen vallen samen met de Ttoppen bij elke contractie D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 77

Prognose: Omdat bij hogere frequenties de hartactie gecoördineerd en weer normaal verloopt, hoeft het paard van de ritmestoornis zelf geen klachten te ondervinden. De behandeling is vergelijkbaar met die van AF en dus zal de prognose ook niet ongunstig zijn. Daarnaast is atenolol of propranolol geindiceerd bij (supra) ventriculaire tachycardie. Anekdotisch is bekend dat na behandeling van de primaire oorzaak (in dit geval de myocarditis) na maanden spontaan weer een sinusritme optrad. Het ECG toont het beeld als hierboven beschreven Supraventriculaire tachycardie. Hierbij zijn er meer alleen maar SVES te zien, waarbij de P en de T samenvallen en tevens dit een tachycardie induceert (fig. 34). De oorzaak, gevolg en behandeling zijn als bij enkelvoudige SVES.

[Figuur 35.] Multifocale ventriculaire extrasystolen (VES) Legenda. Het ECG toont 2 soorten VES, nummers 1 en 2. Nummer 2 maakt het grootste deel van het ECG uit. Ventriculaire tachycardie Van ventriculaire tachycardie is sprake als er meer dan 4 opeenvolgende VES aanwezig zijn. De VES kunnen unifocaal (fig. 11,12) zijn of multifocaal (fig. 35); proximaal of persisterend. De vele VES hebben op termijn haemodynamische consequenties en leiden dan tot een lichte mate van congestief hartfalen door de verminderde cardiac output. Indicaties voor onmiddellijke anti-aritmische

A

B

C

D

[Figuur 36.] Legenda: A. Ventriculaire tachycardie Ventriculaire tachycardie bij een paard, binnengebracht wegens trillen en koliek. De polsfrequentie normale complexen ontbreken; er is een aaneenschakeling aanwezig van ventrikulaire complexen in een frequentie van rond de 120 slagen per minuut en wisselde. De pols was zwak en regelmatig tijdens episodes van de ventriculaire tachycardie, maar wel equaal ; er was geen wisselende intensiteit van de harttonen. Er was in dit geval geen sprake van een pulsus deficit, iets dat meestal wel aanwezig is bij een ventriculaire tachycardie. Hij wisselde een sinusritme af met ventriculaire tachy-dysritmie en ventriculaire tachycardie. Tijdens de periodes van tachydysritmie was de pols onregelmatig onregelmatig. B. Ventriculaire tachy-dysritmie De ventrikulaire tachycardie wordt afgewisselend met stukken waarbij het sinusritme (eerste 3 complexen en nr. 6 en 9) wordt onderbroken door enkele achtereenvolgende ventrikulaire extrasystolen (complex 4 en 5, en 7,8). De polsfrequentie was rond de 68 slagen per minuut. C. Twee uur na toediening phenytoine per os. Na toediening van 20 mg/ kg LG phenytoine per os bij ventriculaire tachycardie treedt wel eens, alvorens helemaal terug te keren naar een sinusritme, een regelmatige onregelmatigheid op doordat een normaal complex gevolgd wordt door een ventriculaire extrasystole. D. Vier uur na toediening phenytoine per os. Terugkeer van sinusritme met frequentie van 44 slagen per minuut en krachtige equale pols. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 78

behandeling zijn een polsfrequentie van meer dan 80-100 slagen per minuut, multifocale ventriculaire complexen en een morfologie van de VES complexen waarbij de R en de T samen gaan vallen. Torsade de pointes is een gevaarlijke en zeldzame vorm van ventriculaire tachycardie waarbij de QRS complexen wijd zijn en om de base lijn roteren; het QT interval is lang. Het kan optreden na kinidine toediening bijvoorbeeld in het kader van regulatie van AF. Magnesium sulfaat is dan de eerste keus behandeling naast stopzetting van de kinidine therapie. Diagnostiek: Klinisch kan ventriculaire tachycardie zich vrij aspecifiek manifesteren als sloomheid, anorexie, milde koliek, slappe mest, slapte of collaps. De hartfrequentie is regelmatig hoewel de intensiteit van de harttonen zeer wisselend kan zijn. De pols daarentegen kan onregelmatig onregelmatig zijn door de pulsus defecit die kan optreden als er een premature contractie van het ventrikel plaatsvindt, terwijl er nog geen (volledige) diastolische vulling heeft kunnen plaatsvinden. Vaak is er sprake van een hypotensie, hoewel soms een intermitterend hoog oplopende venepols gezien wordt op het moment dat de atria contraheren terwijl de AV kleppen gesloten zijn. Oorzaken: Deze zijn vergelijkbaar met die zoals beschreven onder ventriculaire extrasystolie. Prognose: Hoewel de prognose afhankelijk is van de oorzaak en de ernst van eventueel bijkomende of veroorzakende pathologie van het hart, lukt het meestal met een combinatie van symptomatische, anti-inflammatoire en anti-aritmische therapie (zie verkregen aandoeningen) een sinusritme te bewerkstelligen. Indien dit lukt, is volledig herstel goed mogelijk (fig. 36). Ventrikel fibrillatie Ventrikelfibrillatie is een vaak terminale aritmie omdat er zelden tijd is om een adequate behandeling in te stellen. Op het ECG zijn ongeorganiseerde undulaties te zien zonder herkenbare P-QRS-T complexen.

Diagnostiek: Naast de cardiovasculaire collaps kenmerkt het zich door geen waarneembare perifere pols, hypotensie en een aberrante hartauscultatie. Oorzaken: Meestal betreft het een extreme vorm van reentry tachyaritmie volgend op ventriculaire extrasystolen en/of ventriculaire tachycardie. Oorzaken hiervan zijn eerder beschreven. Het kan tevens optreden tijdens behandeling met kinidine. Prognose: Elektrische defibrillatie is alleen een eventuele optie bij jonge veulens en praktisch meestal alleen mogelijk als de ritmestoornis optreedt tijdens algehele anesthesie. Het is succesvol toegepast bij paarden tot 350 kgLG. Externe hartmassage en algemene reanimatie maatregelen zijn ook alleen een optie bij jonge veulens om de circulatie op gang te houden in afwachting van conversie. Intraveneuze of intratracheale lidocaine kan levensreddend zijn. IVe6 Conductie blokkade Hooggradig tweede graads AV blok Een hooggradig pathologisch tweede graads AV-blok komt zelden voor bij het paard.Het kan een bijkomstig verschijnsel zijn bij een myocarditis. Een enkele keer wordt het gezien bij paarden onder algehele narcose zonder myocard lijden. Het kenmerkt zich als een regelmatige onregelmatigheid, het optreden van drie of meer opeenvolgende P toppen die niet gevolgd worden door een QRS complex waardoor een pauze in ventrikel contracties ontstaat die meer dan 6 seconden kan bedragen. Dit brengt een risico op een collaps met zich mee. De verlengde pauzes kunnen onderbroken worden door ventriculaire escape beats met een regelmatig ventrikel ritme van 10-20 slagen per minuut. De latente pacemakers van de ventrikel gaan bij de extreem lange pauzes over tot vuren in een basaal ritme om het paard van een minimale cardiac output te voorzien. Er zal dan sprake van een bradycardie zijn. Echter, het blok verdwijnt niet bij arbeid en kan ook voorkomen bij hartfrequenties boven de 50 slagen per minuut. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 79

[Figuur 37.] Derde graads atrioventriculair blok met multifocale ventriculaire extrasystolen Legenda: Na het tweede QRS-T complex volgt direct de eerste ventriculaire extrasytole. Hierna volgt een QRST complex zonder bijbehorende P en gevolgd door 2 ventriculaire extrasystolen die er anders uit zien dan de eerste omdat deze vanuit een ander focus komen. Diagnostiek: Het paard zal arbeidsintolerant zijn of collapsen vertonen. Een hypotensie is niet ongebruikelijk. De regelmaat van het hartritme wordt onderbroken door episodes waarbij in een bepaald patroon de atriumcontractie niet wordt gevolgd door een ventrikelcontractie. Indien dit een aantal keer achter elkaar gebeurt, kan het leiden tot een pauze in ventrikelcontractie van meer dan 6 seconden, een bradycardie en collaps. Eventueel kan een ventriculair ritme de overhand gaan nemen in deze periode, oftewel de ventriculaire “escape beats” zorgen dan voor een minimaal laag frequent ventriculair (regelmatig) ritme. In tegenstelling tot een tweede graads AV blok type 1 of 2, verdwijnt een hooggradig tweede graads AV blok niet tijdens arbeid. Ook bij een hartfrequentie hoger dan 50 slagen per minuut kan een hooggradig tweede graads AV blok bestaan. Het ECG toont Ptoppen die niet altijd gevolgd worden door een ventrikelcontractie; het QRS-complex is normaal van configuratie. Een laagfrequent ventriculair (escape) ritme als gevolg van activatie van latente ventriculaire pacemakers kan deze pauze(s) onderbreken. Deze escape beats hebben een abnormale configuratie. De oorzaak kan een hyperkalemie zijn, zoals voor kan komen bij ernstige spierschade of een blaasruptuur; dus is het zinvol om elektrolyten te controleren middels bloedonderzoek. In het geval van acute myocarditis kunnen de cardiale isoenzym activiteit en serum troponines verhoogd zijn. Indien 3 of meer atriumcontracties worden geblokkeerd, kan collaps het gevolg zijn. In tegenstelling tot een tweede graads AV blok type 1 of 2, verdwijnt D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 80

[Figuur 38.] Ventriculaire escape ritme tijdens arbeid met ventriculaire extrasystole door hypoxie. Legenda: het sinusritme is regelmatig met een hoge regelmatige P top frequentie van 160 slagen per minuut met en een regelmatig ventriculair ritme van 40 slagen per minuut. Het laatste complex is een VES, welke optreedt door de hypoxie die geïnduceerd was door arbeid verrichten met een polsfrequentie van 40 slagen per minuut. een hooggradig tweede graads AV blok niet tijdens arbeid. Sterker nog, het kan, zoals gezegd, bij hogere frequenties voorkomen. Derde graads AV blok Bij een derde graads AV blok is er een complete dissociatie opgetreden tussen P top en het QRS complex oftewel tussen atriumcontractie en ventrikelcontractie omdat de geleiding door de AV-knoop volledig geblokkeerd is. De frequentie van atrium- en ventrikel ritme verschilt waarbij de ventrikel frequentie meestal lager ligt dan de atrium frequentie en beide zijn dus volledig losgekoppeld (fig. 37). Het ventrikel vuurt in een minimale frequentie doordat de Purkinje cellen over gaan tot functioneren als een pacemaker. Dit langzame, regelmatige “nood” ritme wordt een ventriculair escape of idioventriculair ritme genoemd. De frequentie hiervan is 10-20 slagen per minuut in een regelmatig ritme. Bij arbeid gaat de ventrikelfrequentie nauwelijks omhoog, hetgeen de prestatie van het paard natuurlijk belemmert. Het ventrikel- en atriumritme zijn meestal regelmatig. Indien het ventrikel ritme onregelmatig is getuigt dit van pathologie in het ventriculaire geleidingsweefsel. Omdat het ventrikel losgekoppeld functioneert van het atrium vallen P-top en QRScomplex soms op elkaar waardoor de P- en ook T-toppen gedeformeerd eruit komen te zien (fig. 38). Diagnostiek: Klinisch zal het paard een bradycardie ver-

tonen. Meestal zullen het atriale en ventriculaire ritme regelmatig zijn, tenzij ook het ventriculaire geleidingsweefsel aangetast is. Het paard zal arbeidsintolerant zijn of collapsen vertonen. Een hypotensie is niet ongebruikelijk. De AV kleppen kunnen gesloten zijn op het moment dat een atrium contractie plaats vindt waardoor er intermitterend een verhoogde jugulaire pols te zien valt. De oorzaak kan een hyperkalaemie zijn, zoals voor kan komen bij ernstige spierschade of een blaasruptuur. Bloedonderzoek kan elektrolyten imbalans aantonen en in het geval van acute myocarditis kunnen de cardiale isoenzym activiteit en serum troponines verhoogd zijn. Het ECG toont normale P-toppen, met een regelmatig P-P interval, vaak in een iets hoger dan normale frequentie. De R-R intervallen zijn regelmatig maar veel langzamer dan normaal (10-20 keer per minuut). Door de dissociatie met de AVknoop is er geen relatie met de P-toppen en dus is het P-Q interval wisselend. De morfologie van het QRS-complex is groot, wijd en grillig gevormd, terwijl de T-top altijd in omgekeerde richting van de R-top staat. De P-toppen kunnen vallen binnen de timing van het QRS complex waardoor ze niet altijd herkend worden of de morfologie van het QRS-T complex vervormen. Prognose: Het toedienen van een sympaticomimeticum, bijvoorbeeld atropine, heeft meestal geen therapeutisch effect maar dopamine kan succesvoller zijn in het corrigeren van dit blok indien het optreedt als gevolg van en tijdens algehele anesthesie. Als de oorzaak een hyperkalaemie is, is deze te behandelen door correctie van de onderliggende oorzaak, in combinatie met glucose infusen met insuline met als doel de kalium concentratie zo snel mogelijk omlaag te brengen. Gedoseerde en gecontroleerde calcium toediening kan een positief effect hebben terwijl hypocalcaemie de aritmische potentie van een hyperkalaemie versterkt. Toediening van natrium bicarbonaat kan bijdragen in het verlagen van de kalium concentratie in het bloed door de uitwisseling van H+ ionen naar extracellulair en kalium ionen naar intracellulair om de pH in het bloed constant

te houden. In het geval van een myocarditis kan een therapie met corticosteroïden als dexadreson potentiëel verbetering brengen. Er zijn gevallen bekend die uiteindelijk zonder anti-aritmische therapie hersteld zijn. Lang niet altijd is herstel van een sinusritme mogelijk en in die gevallen is de prognose slecht. Tot op heden zijn vooral in de Verenigde Staten pacemakers succesvol geïmplanteerd bij paarden als permanente oplossing. Er zijn gevallen bekend van paarden die met een humane pacemaker succesvol op M niveau springen. Asystole: Voorafgaand aan de asystolie is er vaak sprake van ventrikelfibrillatie. Epinephrine toediening iv, intratracheaal of intracardiaal is geïndiceerd. Junctionele aritmiën Als een ritmestoornis zijn oorsprong vindt in het AV geleidingsweefsel, bijvoorbeeld in de ventriculaire geleidingsvezels; wordt het wel junctionele aritmie genoemd. Er is geen bijbehorende P-top en het leidt tot dissociatie van de SA-knoop activiteit (P-top) en die van de AV-knoop (QRS-T- complex) met AV dissociatie als gevolg. Het is te herkennen doordat het QRS complex veel lijkt op het orginele maar smaller is omdat het zijn oorsprong vindt boven het ventriculaire myocard in tegenstelling tot een ventriculair complex dat wijd, grillig en groot van vorm is met een omgekeerde T-Wave ten opzichte van de R. Als junctionele slagen eerder dan normaal optreden wordt het een premature junctioneel complex genoemd. Soms zorgt catecholamine release voor een geaccelereerd idioventriculair ritme. Vooral anaesthesie middelen of sedativa kunnen dit induceren. Indien deze ritme stoornis persiteert of vaak terug komt kan het een indicatie zijn van hartziekte maar ook van systemische ziektes en is dus niet specifiek voor een aandoening. Escape ritme Een zogenaamd “escape” ritme is een ritme dat gegenereerd wordt door latent geleidingsweefsel in AV-knoop of ventriculair geleidingsweefsel dat in actie komt in een periode van sinus bradycardie of AV blokD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 81

kade (bijvoorbeeld een derde graads AV blok). Vaak betreft het een regelmatig maar langzaam ritme van 15-25 slagen/ minuut en dient als beveiliging om te zorgen voor een minimale cardiac output (fig. 38).

het paard een elektro- therapeutisch mogelijkheid is voor brady-aritmiën.

IVf Het gebruik van pacemakers bij het paard Pacemakers worden humaan en bij gezelschapsdieren in toenemende mate ingezet om pathologische brady-aritmiën, zoals derde graads AV blok, geavanceerde tweede graads AV blok (Moblitz type II), Sick Sinus syndroom en Atrial Standstill te reguleren. Het is een apparaatje dat elektrische stimuli via elektrodes naar het myocard brengt met als doel artificieel een getriggerde depolarisatie van de atria, het ventrikel of beiden te induceren, al naar gelang de aandoening. De elektrodes kunnen zowel op het endocard bevestigd worden via transveneuze insertie of op het epicard middels thoracotomie. Het apparaatje werkt op batterijen en kan subcutaan aangebracht worden. Pacing kan plaatsvinden met behulp van 1 of 2 leads om 1 of 2 kamers te kunnen “pacen”. De zogenaamde duo chamber pacing bootst een meer natuurlijke situatie na met behoud van de natuurlijke synchronisatie van atrium met ventrikel. Prof. Reef implanteerde via de Vena jugularis op het endocard reeds in 1986 met succes een dual chamber pacemaker in een paard, dat niet alleen 3 jaar overleefde maar ook op M niveau springen presteerde. In 1993 werd een AV pacemaker geïmplanteerd bij een ezel op het epicard. Onder experimentele omstandigheden implanteerde Prof. van Loon bij 6 gezonde paarden met succes een dual pacemaker op het endocard via de V. cephalica, waarbij bij 2 dieren de elektrode in het atrium losliet; bij de één 1 dag na het plaatsen en bij de ander na een maand. De levensduur van de pacemakers werd hierbij niet genoemd. Complicaties bij het plaatsen zouden het optreden van fatale ritmestoornissen zijn, zoals beschreven bij gezelschapsdieren en abusievelijk stimulatie van het diafragma als gevolg van stimulatie van het laterodorsale deel van het rechter atrium, daar waar de rechter N. diafragmatica loopt. Repositie loste dit probleem op. Het is dus mogelijk pacemakers op diverse manieren te plaatsen waarmee er ook voor

IVg1 Medicamenteuze behandeling van atrium fibrillatie Medicamenteuze beïnvloeding is vaak geïndiceerd bij paarden met klachten omdat er een hoog succes percentage te verwachten is van medicamenteuze regulatie, namelijk zo’n 92%, mits de aritmie zo spoedig mogelijk en uiterlijk binnen 4 maanden behandeld wordt en er geen klinisch relevante morfologische hartafwijkingen aanwezig zijn. Bij de selectie van patiënten voor behandeling is het relevant vast te stellen of de klachten echt wel veroorzaakt worden door de AF en niet door afwijkingen aan de luchtwegen of het locomotie apparaat. Paarden, die werkelijk arbeidsintolerant zijn door AF, hebben bij telemetrisch ECG onderzoek tijdens arbeid vaak een hartslag die 60-80 slagen hoger dan normaal is. Echter, (beiderzijdse) kreupelheden die met pijn gepaard gaan of luchtwegproblemen die de oxygenatie nadelig beïnvloeden (bv. cornage), kunnen de hartfrequentie ook beïnvloeden. Een gedegen uitgebreid klinisch onderzoek aangevuld met echo-cardiografisch onderzoek is dan ook essentieel voor de juiste patiënt selectie. Dit percentage wordt gehaald bij protocollaire orale behandeling met kinidine waarbij, als na 24 uur geen conversie is opgetreden, op dag 2 digoxine per os aan de behandeling wordt toegevoegd. Beide medicijnen zijn potentiëel toxisch en kennen nogal wat bijwerkingen, zeker in combinatie, waardoor de behandeling niet zonder gevaar is en onder strenge bewaking en controle van bloedconcentraties moet plaatsvinden. Neveneffecten, die vrijwel altijd optreden gedurende de behandeling kunnen zowel extracardiaal als cardiaal zijn (als gevolg van het vagolytisch effect), zoals depressie, anorexie, slappe mest, snuiven, milde koliek, supraventriculaire tachycardie, verlenging van de actiepotentiaal met verbreding van het QRS complex, vasodilatatie en hypotensie. Bijwerkingen van de therapie zijn bijvoorbeeld acute dood, ventrikelfibrillatie, paraphimo-


IVg De behandeling van atrium fibrillatie

sis, ataxie, koliek, lamititis en colitis, maar deze zijn gelukkig zeldzaam. Intraveneuze behandeling met kinidine gluconaat is geïndiceerd bij dieren waarbij de AF maximaal een week bestaat. Bij experimenteel geïnduceerde en kortdurende spontane (< 12 dagen, n=1) AF is flecainamide iv gegeven succesvol gebleken om conversie naar sinusritme te verkrijgen met minimale bijwerkingen. Helaas is bij behandeling van chronische AF bij patiënten het middel niet succesvol gebleken. De dosering beschreven bij het paard is 2 mg/kg LG toegediend in een snelheid van 0.2 mg/kg LG/min, eventueel hierna gevolgd in een dosering van 0.050.10 mg/ kg LG/min tot een totaal van 3 mg/ kg LG. Bijwerkingen die optraden waren tachycardie (> 100 slagen/min) en bij 2 van 11 patiënten levensgevaarlijke dysritmiën in de eerste 15 minuten van de infusie. De oorzaak van het pro-aritmisch effect van flecainamide wordt toegeschreven aan het veroorzaken van heterogeniciteit in geleiding over de Purkinje vezels met als gevolg ventriculaire tachycardie. Orale kinidine behandeling, die erna volgde, was in 9 van de 10 paarden wel succesvol. Derhalve wordt flecainamide niet geadviseerd in de behandeling van chronische AF. Propafenon in een dosering van 2 mg/kg LG i.v. gegeven over 15 minuten, eventueel gevolgd door een continu infuus van 7 microgram/kg LG/min. gedurende 2 uur leidde niet tot succesvolle regulatie, terwijl kinidine per os dit wel deed. Potentieel therapeutische bloedconcentraties werden wel bereikt en bijwerkingen traden nauwelijks op. Amiodarone kan gebruikt worden voor behandeling van AF in een dosering van 5 mg/kg LG/uur gedurenden een uur, gevolgd door 0.83 mg/kg LG/uur gedurende 23 uur en daarna in 1.9 mg/kg LG/uur gedurende 30 uur. Echter, hoewel 67% converteerden, werden veel paarden slap in de achterhand en onrustig. Tevens steeg het totaal bilirubine concentratie tijdelijk in 50% van de paarden. AF wordt soms gezien in samenhang met congestief hartfalen. Het is belangrijk zich te realiseren dat AF niet een oorzaak is van CHF. Wel is het zo dat de cardiomegalie en vooral atriumdilatatie, die samenhangt met

CHF, de meest voor de hand liggende oorzaak, is van de AF. Het doel van eventuele symptomatische behandeling van het hartfalen zal zijn de cardiac output verhogen door verbetering van contractiekracht, vermindering van afterload en verbeteren van diastolische vulling en verminderen van overmatige preload. Als gekozen wordt voor behandelen, is een combinatie van digoxine, furosemide eventueel aangevuld met verapamil (een calcium blokker), propranolol (bètablokker) of bijvoorbeeld enalapril (ACE inhibitor) (zie ook congestief hartfalen) vaak nodig om de hartfunctie te verbeteren. Regulatie is in deze gevallen gecontraindiceerd of niet zinvol. VIg2 Elektroconversie als behandeling van atrium fibrillatie Elektroconversie voor behandeling van AF is geïntroduceerd door een Canadese onderzoeksgroep. Drie speciale katheters worden via de rechter jugulair groeve aangebracht onder echogeleide in de rechter ventrikel, het rechter atrium en de PA. Een ervan is een pacing elektrode, de andere 2 zijn defibrillatie catheters. Onder algehele anesthesie worden mono- of bifasische stroomstoten in oplopende sterkte tussen de defibrillatie katheters gegeven. De gemiddelde stroomsterkte ligt ongeveer rondom de 165- 300 J. De bedoeling is de stroomstoot te synchroniseren met de R top van het QRS-complex om te voorkomen dat gedurende de repolarisatie fase de stroomstoot gegeven wordt. In dat geval zou de stroom kunnen leiden tot ventrikel fibrilleren.Voor het geval dat een derde graads AV blok optreedt, dient de pacing catheter voor het op gang houden van de hartslag. Er kan gekozen worden voor medicinale ondersteuning van dit protocol, waarbij een combinatie gekozen wordt van een anti-aritmicum zoals amiodarone en pacing. cTnI concentratie stijgingen van 0.045 ng/ml naar 0.11 ng/ ml (max 3.73 ng/ml) werden gemeten na elektroconversie. De klinische betekenis hiervan is niet echt duidelijk maar is ook bij de mens bekend en geldt als risico. Mogelijk gaat het wel gepaard met voortduren van atriale dysfunctie waardoor een langere herstelperiode wellicht geïndiceerd is na elektroconversie. Het is niet ongebruikelijk dat 1.1 mg/kg LG flunixine meglumine iv voor de behandeling D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 83

gegeven wordt. Het succespercentage varieert wat per studie maar ligt meestal hoog bij geselecteerde paarden (tot 98-99%). VIh Hart medicatie Behandeling van aritmiën of congestief hartfalen geschiedt relatief weinig bij het paard gezien de lage frequentie van voorkomen. Het is daarom niet te verwachten dat in de algemene praktijk voldoende ervaring is om de juiste indicatie te stellen. Veelal is 24 uurs ECG bewaking in de eerste periode nodig bij regulatie van aritmiën en is controle

van bloedconcentraties van de medicijnen nodig. Onderstaande tabel is dan ook eerder bedoeld ter illustratie om aan te geven dat er ook bij het paard reële behandelingsmogelijkheden zijn voor ook ernstiger cardiale afwijkingen. Niet van alle genoemde stoffen zijn de doseringen en indicaties even goed onderzocht en het betreft “off label use”. Vele stoffen hebben naast cardiale ook (ernstige) extracardiale bijwerkingen waar hier niet op in wordt gegaan. Behandeling van ritmestoornissen en CHF door een specialist op dit gebied verdient daarom de voorkeur.

Tabel 3. Cardiale medicatie Legenda: LG: lichaamsgewicht;V: ventriculair; ACE; angiotensine converting enzyme; CHF congestief hartfalen; AF Atrium fibrillatie; (S)VES: (supra)ventriculaire extrasystolen;iv intraveneus;im intramusculair. Naam

Type

Dosering

indicatie

Cardiale bijwerking

Lidocaine

Klasse Ia anti-aritmicum

0.5 mg/kg LG iv bolus max 4 mg/kg 20-50 µg/kg/ min

VES

Ataxie, slapte tremoren bij hoge dosering Acute dood

Phenytoine

Klasse Ia

5-10 mg/kg LG iv 20 mg/kg 2 dd max 4 x p.o. erna 10-15 mg/ kg 1- 2dd po

VES, Vtach Sedatie, slapte collaps bij overdosering

Procainamide

Klassa Ia

1 mg/kg LG/ min.iv. max 20 mg/kg totaal 25-35 mg/kg 3 dd po

VES, Vtach Ritmestoornissen, neg inotroop, acute dood

Propafenone Klasse Ic

0.5-1 mg/kg LG iv in 5 min verdunt in dextrose oplossing 2 mg/kg po 3dd

VES

Aritmien, CHF, neg inotroop

Amiodarone Klasse III K+ kanaal blokker

3.7-6.5 mg/kg LG/uur ged 60 min; 0.83-1.9 mg/kg/uur ged. 23 -30 uur

AF VES

Bradycardie, hypotensie humaan long en schildklier afwijkingen


Flecainamide

Klasse Ic Na+ kanaal blokker

0.05-2 mg/kg Acute AF LG/min tot max 3 mg/kg LG

Niet bij anatomische hartafwijkingen VES, V. tachycardie

Propanolol

Betablokker

0.03-0.2 mg/kg (S)VES LG langz. iv. Vtach 2dd AF 0.38-0.78 mg/kg LG po 3 dd

Bradycardie, AV blok, neg. inotroop hypotensief

Atenolol

Betablokker

0.6 mg/kg LG 1- 2 dd po

(S)VES AF

Isoproterenol

Non selectieve Beta adrenerge agonist

0.05-0.2μg/kg LG/min

Derde gr AV blok Torsade de Pointes

bloeddrukdaling, tachycardie, aritmien, myocard necrose bij hoge dosering

Kinidine sulfaat

Klasse Ia

22 mg/kg LG elke 2-6 uur per sonde

AF

Torsade de pointes e.a. aritmien, neg inotroop, pos chronotroop, acute dood

Kinidine gluconaat

Klassa Ia

0.5-2.2 mg/kg Acute AF LG/bolus /q 5-10 min, max 12 mg/kg LG iv.

Magnesium sulfaat

4 mg/kg LG iv in 30 min. in 1 liter 0.9 % NaCl max 50 mg/kg LG totaal

Torsade de pointes

Digoxine

0.011 mg/kg LG 2 dd po 0.0022 mg/kg LG 2 dd iv

CHF AF

aritmien, neg inotroop, pos chronotroop, acute dood

Ritmestoornissen, GI afwijkingen

Verapamil

Klasse IV Ca kanaal blokker Conductie vertraging AVknoop

0.025-0.05 mg/ SVES kg LG iv elke AF 30 min, max 0.2 mg/kg LG

Aritmie, hypotensie, asystole

Diltiazem

Klasse IV Ca kanaal blokker A Conductie vertraging AVknoop afterload

0.125-1.125 mg/ kg LG iv in 2 min. 1-2 mg/kg LG iv in 5 min.

AF SVtachycardie hypertensie

Vermindering LV functie Verlaging bloeddruk SA en AV blok

Ramipril

ACE inhibitor

50-125 µg/kg LG 1-2 dd per sonde

Verlaging bloeddruk


Quinapril

ACE inhibitor

120 mg/500kg LG 1dd po

CHF LAV insufficiëntie

Enalapril

ACE inhibitor

0.25-0.5 mg/kg LG po 1-2dd

Afterload reductie

0.5-1.5 mg/kg LG po 2 dd

Afterload reductie

0.5-2 mg/kg LG im/iv 2dd

Preload verlagen

Epinephrine

1-3 µg/kg LG

asystolie

Atropine

0.005-0.01 mg/ kg LG iv/sc

Bradycardie. asystolie

Glycopyrrolaat

0.005 mg/kg LG iv

bradycardie

Hydralazine Furosemide

diureticum

Tachycardie, zweten Toepassing ook premedicatie voor kinidine regulatie

Electrolyt imbalans bij chronisch gebruik Tachycardie, ritmestoornissen, ileus, asystolie Tachycardie, ritmestoornissen, ileus

Tabel 4. Therapeutische plasma concentraties van enkele therapeutica Stof

Plasma concentratie in

opmerking

Digoxine

1-2 ng/ml evt 0.9-3 ng/ml

1-2 uur na orale toediening

Diltiazem

390-910 ng/ml

Kinidine

2-5 µg/ml

Lidocaine

1.5-5 µg/ml

Phenytoine

5-10 µg/ml

Procainamide

4-10 µg/ml

Propranolol

20-80 ng/ml


1 uur na toediening 2 uur na orale toediening

V Congenitale afwijkingen Va Inleiding Falen van de normale foetale ontwikkeling kan resulteren in congenitale malformatie van het hart, de grote vaten of venen. De oorzaak is meestal onbekend maar mogelijke oorzaken kunnen genetische predispositie, foetale infectie, medicijn gebruik bij de merrie of intra-uteriene blootstelling aan toxines van de foetus zijn. De prevalentie van congenitale hartafwijkingen bij het paard is in de literatuur terug te vinden als een frequentie van voorkomen van 0.2-0.5%. Ter vergelijking: bij de mens is het percentage 0.550.86%, terwijl bij nageslacht van vrouwen met een congenitale hartafwijking dit 2.2% is; bij nageslacht van mannen met een congenitale afwijking 6.5%. Bij honden, die afkomstig waren uit kruising is dit 0.26% terwijl in rashonden een frequentie van 8.86% wordt gerapporteerd. Diverse hartaandoeningen bij verschillende hondenrassen zoals sub-Aorta stenose, pulmonaal klep stenose en persisterende rechter Aorta boog zijn terug te voeren geweest op een laesie-specifiek genetisch defect. Er wordt dan ook gesteld dat inteelt van aangedane dieren resulteert in een aanzienlijke toename van frequentie van voorkomen. Een ventrikel septum defect is bij mens, kat, rund en paard de meest voorkomende congenitale afwijking. Daarnaast zou bij veulens tot een jaar oud een tetralogie van Fallot, een tricuspidaal klep atresie en gemeenschappelijke truncus arteriosus relatief vaak voor komen in vergelijking met de mens en andere diersoorten (volgens Michaellson, Professor in pediatrie te Uppsala, Zweden en Yen Ho, patholoog in Londen, UK). In de literatuur wordt veelal het meest prominente defect genoemd, terwijl er vaak ook bijkomende defecten gezien worden die minder relevant gevonden worden, waardoor een incompleet beeld lijkt te worden gecreëerd. Een voorbeeld hiervan is, dat weliswaar een tetralogie van Fallot bestaat uit 4 afwijkingen namelijk 1) een pulmonaal stenose, 2) een VSD met een 3) rechts verplaatsing van de AO die in meer of mindere mate aanwezig kan zijn en als gevolg daarvan een 4) ventrikel hyper-

trofie. Echter, dat deze aandoening ook vaak gepaard gaat met andere malformaties zoals een atrium septum defect, het aanwezig zijn van een rechter Aorta boog en een onderontwikkelde pulmonaal klep is minder bekend. Bij het paard wordt een pentalogie (tetralogie in combinatie met een ASD) wel eens gezien. Volgens de literatuur zouden 158 equine defecten beschreven zijn in de laatste 130 jaar. Hierbij werden 26 Arabieren of kruising Arabier achterhaald, 23 Engelse volbloeden, 16 dravers, 10 Quarterhorses en 11 pony’s van onbekend ras. Opvallend was dat niet alleen een VSD vaak beschreven werd maar vooral ook VSD’s in combinatie met bijvoorbeeld een Aorta prolaps, pulmonalis atresie, dubbele uitstroom opening van de rechter ventrikel, pulmonaal klep stenosis en rechts verplaatsing van de AO. Gebaseerd op gegevens uit de totale literatuur, verwerkt tot en met 2000, zouden congenitale hartaandoeningen bij het paard een prevalentie van 0.03% hebben. De top drie aandoeningen waren VSD, al dan niet in combinatie met de andere aandoeningen zoals boven beschreven, tricuspidaal atresie en gemeenschappelijke truncus arteriosus. In de volgende subhoofstukken zal op diverse congenitale aandoeningen, die meer dan eens beschreven zijn, worden ingegaan. Omdat vooral letale aandoeningen beschreven zijn, is dit niet per se een ware afspiegeling van voorkomen. Daarnaast zijn veel voorkomende rassen in Nederland zoals Warmbloeden, Friezen en diverse pony rassen niet genoemd in diverse literatuur bronnen waardoor er slechts een indruk verkregen kan worden over prevalentie aan de hand van de literatuur. Verschillende congenitale afwijkingen zijn eenmalig beschreven bij het paard maar daar zal hier niet op in worden gegaan. Aandoeningen die wel beschreven worden bij andere zoogdieren maar niet bij het paard zijn bijvoorbeeld valvulaire en supravalvulaire Aorta stenose, hypertrofische cardiomyopathie, een dubbele Aortaboog en een opgedeeld atrium. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 87

Vb Voorbeelden van congenitale aandoeningen bij het paard. Ventriculair septum defect (VSD) Bij het paard betreft een VSD meestal een defect, aansluitend aan het membraneuze septum en slechts een enkele keer van het trabeculaire septum, het atrioventriculaire of uitstroom septum. Daarnaast komt het voor in samenhang met andere afwijkingen zoals tetralogie van Fallot, pentalogie van Fallot, persisterende truncus arteriosus, pulmonaal - en tricuspidaal atresie. Een VSD gaat nogal eens gepaard met een prolaps van de rechter AO semilunair klep waardoor het defect deels of geheel wordt afgedekt. AO klep regurgitatie van deze prolaberende klep is vaak een bijkomstige bevinding en wordt vaker bij het paard gemeld dan bij andere zoogdieren, inclusief de mens. Een VSD, al dan niet in combinatie met andere afwijkingen, is de meest voorkomende congenitale afwijking bij het paard, die vooral veel beschreven is bij Arabieren, maar ook regelmatig gezien wordt bij dravers en Quarter horses (fig. 15). De meeste defecten bevinden zich hoog in het septum onder de rechter of non-coronaire cusp van de AO klep aan de linkerkant. Soms is de AO basis verplaatst, zoals bij een tetralogie van Fallot maar ook bij grote septum defecten kan dit aanwezig zijn zonder dat er sprake is van een tetralogie. Vaak is dan een AO klep prolaps aanwezig, waarbij de rechter of non coronaire Aortaklep prolabeert in het defect met als bijkomend gevolg een Aorta insufficiëntie. Ook een VSD, dat direct onder de AO zit, staat vaak in verbinding met het uitstroom deel van het ventriculaire septum direct onder de PA en leidt vaak tot AO klep prolaps en regurgitatie van die klep. Het prolaberen is het gevolg van het ontbreken van voldoende ondersteuning van de AO basis door het hoog geplaatste defect zeker als het defect net onder het uitstroom deel zit van het interventriculaire septum net onder de Aortabasis. Hoewel een dergelijke AO klep prolaps soms het defect vrij efficiënt minimaliseert door het afdekken van het defect door de prolaberende klep, leidt het op termijn tot een chronische AO insufficiëntie met alle gevolgen van dien. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 88

Het bloed dat door het ventrikel via de shunt wordt weggepompt, komt vrijwel direct in de rechter PA terecht. Hierdoor neemt de pulmonaal flow toe, met als gevolg een toegenomen veneuze return naar het LA en LV. Dit leidt tot een LV dilatatie en hypertrofie, door de toegenomen volume belasting van het LV. In geval van AO prolaps (zie boven) is de linksbelasting nog erger, net als in het geval dat de LV hypertrofie heeft geleid tot een mitralis insufficiëntie. Uiteindelijk kan dit atrium fibrillatie en/of CHF tot gevolg hebben. Een grote links rechts shunt kan resulteren in mediale hypertrofie en verdikking van de intima van de pulmonaal arteriën als aanpassing aan chronische links rechts shunting naast linker en rechter ventrikel volume belasting. Hierdoor neemt de links-rechts shunting af. Als de pulmonale arteriele weerstand toeneemt door de toegenomen volume belasting of als het defect groot is waardoor er een gelijke druk in beide ventrikels optreedt, zal een RV hypertrofie het resultaat zijn. Slechts zelden keert bij het paard de shunt om. Veel vaker is er bij een groot defect sprake van ernstige LV en RV volume overload en pulmonaal hypertensie. Indien de pulmonale hypertensie, die hierdoor het gevolg is, ernstig is, kan de shunt omkeren (dit wordt ook wel de Eisenmengers fysiologie genoemd). Het resultaat is dan hypoxie resulterend in cyanose, arbeidsintolerantie en polycytaemie. Congestief hartfalen is hierbij zeldzaam en indien acute dood optreedt, is dit vaak een gevolg van een fatale hartritme stoornis. Diagnostiek: Gewoonlijk zijn de auscultatie bevindingen vrij herkenbaar door een luide (3-4/6) rauwe holo- of pansystolische souffle met het pmax net onder de RAV klep eventueel met een palpabele fremitus in de 3e tot 4e intercostaal ruimte. Links is meestal tevens een iets zachter holosystolisch crescendo-decrescendo ejectie geluid hoorbaar (3-4/6) met het pmax op de pulmonaal klep in de derde intercostaal ruimte door de relatieve pulmonaal stenose, veroorzaakt door de toegenomen flow door dit vat. De souffle op de RAV is meestal 1 graad luider dan de souffle als gevolg van de relatieve PA stenose. Daarnaast kan een diastolische souffle hoorbaar zijn met het pmax

op de AO als gevolg van de bijkomende AO insufficiëntie. Een forse Aorta insufficiëntie door de AO klep prolaps zal aanleiding geven tot een diastolische souffle en steile pols zodra het lek van betekenis wordt. Vaak is het hoorbaar als een 3-4/6 holodiastolische decrescendo souffle. Bij palpatie is meestal op de rechter thorax wand een fremitus te voelen, zelden ook links. Als het defect subarteriëel is (net onder de AO/pulmonaal klep), is de souffle links het luidst door de hoge stroomsnelheid van de jet die net onder de PA binnenkomt. Indien secundair ventrikeldilatatie optreedt, zal het geluid van een mitraal klep insufficiëntie erbij komen. Het is niet uitzonderlijk dat juist een klein defect gepaard gaat met een luide souffle met pmax rechts terwijl een groot defect juist leidt tot een luide souffle met p max links passend bij een (relatieve) pulmonaal stenose. Als er een behoorlijke cardiomegalie is opgetreden, compliceren ritmestoornissen zoals ventriculaire of supraventriculaire extrasystolen of atriumfibrillatie de zaak. Als de systolische souffle in de linker derde intercostaal ruimte luider is dan die in de rechter derde-vierde intercostale ruimte, dan kan het niet anders zijn dan dat er sprake is van een VSD in het uitstroom deel van het interventriculaire septum, een tetralogie van Fallot, of een VSD met (al dan niet functionele) pulmonaal stenose. Echocardiografisch onderzoek moet dan aantonen van welke van deze drie aandoeningen er sprake is (fig. 15,25). Aanvullend onderzoek: Aanvullend onderzoek is met name relevant om de diagnose te bevestigen, de grootte van het defect vast te stellen en de haemodynamische consequenties in kaart te brengen. Hoewel thoraxfoto’s relevant kunnen zijn om cardiomegalie, de long vasculatuur, longen en pleurale holtes te evalueren, is echocardiografie geïndiceerd om de belasting op de circulatie vast te stellen. De lengte doorsnede van de linker ventriculaire outflow tract en AO zijn van belang. Daarnaast korte as beelden van de linker ventriculaire outflow tract, juist onder de AO kleppen. De meeste defecten kunnen worden waargenomen in de lange of korte as doorsneden. Een para-membraneus defect zit net onder de AO klep naast de septale klep van de RAV.

De relatief grote rechter coronair arterie moet niet verward worden met een subarterieel defect. Om een defect waar te nemen dat ventraal van de septale RAV klep zit, zijn vaak schuine doorsneden nodig. Niet alle defecten (zoals musculeuze, apicale en kleine subarteriële defecten) zijn eenvoudig te herkennen. Het is van belang de breedste diameter in beeld te brengen ivm de prognose stelling. Een defect groter dan 2.5 cm in doorsnede of met een ratio VSD/AO basis > 0.4 is vaker gerelateerd aan klinische klachten dan kleinere defecten. Indien er sprake is van een linker hart dilatatie, pulmonaal dilatatie of rechter ventrikel dilatatie suggereert dit een VSD dat van invloed is op de haemodynamica en dat is waarschijnlijk van invloed op het uithoudingsvermogen. Kleurendoppler studies helpen om bijkomende AO insufficiëntie waar te nemen, terwijl CW Doppler helpend is bij het bepalen van prognose. Een VSD met een flowsnelheid van meer dan 4-4.5 m/s suggereert een klein en klinisch minder relevante shunt (mits de ultrasound beam correct wordt geplaatst in de stroomrichting) en gaat samen met een relatief normale RV druk. Indien deze snelheid lager is dan 4 m/s is er vaak sprake van een groot defect en hogere RV druk. Symptomen en prognose: De klinische symptomen variëren afhankelijk van de grootte van het defect. Veulens kunnen aangeboden worden met longoedeem of beiderzijds hartfalen. Volwassen dieren kunnen aangeboden worden voor verminderd presteren. Maar het kan ook worden gevonden als een toevalsbevinding zonder enige symptomen. Bij alleen een VSD kunnen diverse scenario’s voorkomen: 1. Geen aanpassingen of klinische symptomen 2. Gedeeltelijke of gehele sluiting van het defect door een bijkomende AO klep prolaps, verkleven met de septale tricuspidaal klep, rechter ventrikel hypertrofie of fibrotisch weefsel. 3. Progressieve AO klep regurgitatie 4. AF 5. Pulmonale hypertensie 6. Linker of totaal hartfalen 7. Omkering van de shunt door de pulmonale hypertensie met als gevolg arteriële D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 89

hypoxaemie en cyanose (zgn. Eisenmenger’s fysiologie). Zelfs bij uitsluitend een geringe cardiomegalie maar verder geen bijkomende hartafwijkingen anders dan een klein defect, kunnen de meeste paarden goed presteren als sportpaard, zelfs als renpaard of in de endurance. Een defect kleiner dan 2.5 cm in doorsnede, met een flowsnelheid van de shunt van meer dan 4 m/s, geen of weinig AO prolaps in het VSD en geen of weinig AO insufficiëntie heeft een goede prognose voor de sport en een normale levensverwachting. Echter, is er sprake van een groter defect (> dan 3.5 cm doorsnede en flow snelheid door het defect heen van minder dan 4m/s) dan is het risico op ernstige cardiomegalie, AO basis prolaps, RV hypertrofie of pulmonale hypertensie hoger en is de prognose voor sportpaard of überhaupt overleven ongunstig. Paarden met een defect van 2.5-3.5 cm diameter kunnen nog wel voldoen als recreatie paard of laag niveau sportpaard, maar hebben wel een beperkte maximale arbeids prestatie. Ook in geval van bijkomstige AO klep prolaps of AO klep insufficiëntie is de prognose ongunstiger omdat de LV volume overload verder toeneemt. Hoewel er geen erfelijke basis is vastgesteld raden sommige auteurs het fokken met paarden met een VSD af, zeker als het een Arabier betreft, gezien de hogere incidentie die aanwezig zou zijn in dit ras. Indien er sprake is van secundair AF en of CHF is symptomatische therapie met furosemide, digoxine en een ACE inhibitor geïndiceerd als men het paard wil proberen te behouden. Paarden met complexe congenitale aandoeningen, waarbij het VSD er onderdeel van uitmaakt, presteren over het algemeen slecht en/of hebben een ongunstige levensverwachting. Tetralogie/Pentalogie van Fallot In de tetralogie, zoals hiervoor vermeld, is er sprake van 4 kenmerken die bepalend zijn: namelijk een VSD, in meer of mindere mate dextro positie van de Aorta, pulmonaal stenose en rechter ventrikel hypertrofie. Indien de subvalvulaire stenose van de rechter uitstroomopening niet aanwezig is of beschreven wordt is er eigenlijk geen sprake van een echte tetralogie. Een pentalogie met daarbij ook nog een atrium septum defect is ook beD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 90

kend bij het paard. De weerstand in de PA kan hoger zijn dan de weerstand van de systemische circulatie waardoor een aanzienlijke hoeveelheid bloed vanuit de rechter ventrikel door het VSD de AO instroomt. De voornaamste shunt richting is dan van rechts naar links omdat gedurende de systole het bloed de verplaatste AO binnenkomt van zowel linker als rechter ventrikel. Als de pulmonaal stenose echter gering is, valt de rechts links shunt mee. De prognose is afhankelijk van de mate van PA stenose en grootte van het VSD. Klinische diagnose: Vaak is er een luide 5-6/6 pansystolische souffle hoorbaar met het punctum maximum op de PA. Arbeidsgerelateerde cyanose komt voor als er een forse rechts links shunting optreedt, maar in rust komt het zelden voor. Arteriële hypoxie en in zeldzame gevallen polycytaemie als gevolg hiervan komen voor in ernstige gevallen. De meeste paarden met een tetralogie halen de 5 jaar niet hoewel er twee gevallen bekend zijn die pas op 7 en 8 jarige leeftijd dood gingen met cyanose en congestief linker hartfalen. Atrium septum defect Atrium septum defecten zijn zeldzaam bij het paard. Het kan, maar hoeft niet per se zijn oorspong te hebben in een niet gesloten Foramen ovale. Vaak bestaat het in combinatie met complexe congenitale afwijkingen zoals een tricuspidaal-of pulmonaal atresie maar het kan als enkelvoudige afwijking voorkomen. In het laatste geval kan het geen klinische betekenis hebben en ook niet tot bijgeluiden leiden omdat er bijna geen flow tussen linker en rechter atrium bestaat als gevolg van de geringe drukverschillen tussen beiden. Het is echter niet onmogelijk, dat bij een groot defect er zoveel flow van links naar rechts gaat, dat het gevolg een RA en RV volume overload wordt met een overbelasting van pulmonale circulatie. In dat geval kan atrium fibrillatie als complicatie optreden. Tricuspidaal klep atresie De atresie is vooral beschreven bij Arabieren en Engelse volbloed veulens. Het is een complexe congenitale aandoening waarbij de rechter AV klep orifice ontbreekt. Daarbij hoort dan ook het bestaan van een patente

intra-atriale verbinding (zoals een patent foramen ovale), hypoplasie van de rechter ventrikel en een communicatie van de systemische met pulmonale circulatie. Al het rechter atrium bloed moet via het linker atrium naar de ventrikels stromen. Een bloedstroom van het rechter atrium de rechter ventrikel in ontbreekt door het afwezig zijn van de AV klep. Het gevolg is een complete rechts links shunt en ernstige arteriële hypoxaemie. Bij het paard gaat het vrijwel altijd gepaard met een VSD dat in verbinding staat met een veel kleiner dan normaal rechter ventrikel. Klinische diagnose: De veulens zijn achterblijvers met een sterk verminderd uithoudingsvermogen op zeer jonge leeftijd. Cyanose van de slijmvliezen, hoge ademhalingsfrequentie met abdominaal ademen en een zwakke pols valt op. Een luide 5-6/6 bandvormige pansystolische souffle met het pmax ter hoogte van de linker hartbasis is aanwezig. Rechts wordt dezelfde soort souffle of 1 graad zachter in de 4e ICR gehoord. Er is een verhoogde centraal veneuze druk aanwezig. Echografisch is op de plek van de RAV een musculeuze band, een klein rechter ventrikel, een VSD en een patent foramen ovale te zien, tezamen met aanwijzingen voor volume overload van het linker hart (LA dilatatie, LAV regurgitatie en vergroot linker ventrikel). Radiologisch onderzoek toont meestal geen afwijkingen. Contrast en Doppler echografie of angiografie kan de rechts links shunt in beeld brengen terwijl hartkatheterisatie een lage PaO2 en geen verschil in PO2 in linker en rechter harthelft kan aantonen. De druk in rechter atrium en de centraal veneuze druk is meestal verhoogd. Pulmonaal klep atresie en persisterende truncus arteriosus Beide afwijkingen komen zelden voor en zijn het meest beschreven bij de Arabier. De gevolgen van beide zijn vergelijkbaar. Het is eigenlijk te beschouwen als een ernstige vorm van een tetralogie van Fallot. De rechter uitstroom opening is vernauwd, de rechter ventrikel gehypertrofieerd en een groot VSD is meestal aanwezig. De foetale truncus arteriosus is ongelijk gesplitst waardoor de

AO sterk verwijd is en de truncus pulmonalis hypoplastisch of atretisch is. Pulmonale doorbloeding kan alleen plaatsvinden via een PDA of systemische collaterale via de bronchiale arteriën. Bij een ware persisterende truncus arteriosus is deze niet gespleten terwijl de beide ventrikels doorontwikkeld zijn met als gevolg dat beide ventrikels met de truncus in verbinding staan middels een VSD. De pulmonale bloedstroom wordt voorzien door een pulmonaal arterie die afkomstig is van de truncus arteriosus. De grote rechts-links shunt is verantwoordelijk voor de ernstige hypoxie maar als er een grote pulmonale flow bestaat kan een veulen opgroeien. Deze hypoxie kan doen denken aan een tricuspidaal atresie. Contrast en doppler echografie kan de diagnose helpen stellen en het verschil tussen beiden wordt vaak op sectie pas gezien. Patente ductus arteriosus (PDA) Bij een PDA bestaat de verbinding tussen de Aorta descendens en de PA nog. Normaliter wordt hierdoor de pulmonale circulatie in de foetus omzeild. Door de toegenomen zuurstof spanning en de inhibitie van prostaglandine sluit deze na de geboorte. Het is vrij normaal dat een 4-6/6 continu systolisch en diastolisch geluid met punctum maximum in de linker vierde ICR nog gehoord wordt op 96 uur na de geboorte van een veulen. Functioneel is de ductus in de meeste gevallen na 72 uur gesloten. Normaliter sluit de ductus binnen een week (op 4-7 dagen) en het wordt als afwijkend beschouwd als de ductus na 7 dagen nog open is. Deze afwijking komt zeer zelden voor bij het paard en dan nog vaak in combinatie met een ander defect bijvoorbeeld pulmonaal atresie of andere complex congenitale hartafwijkingen. Bij premature veulens of veulens die een persisterende pulmonale hypertensie hebben waarbij de stijging van de post partum zuurstof spanning verstoord is, of bij veulens van merries die prostaglandine inhibitors hebben gekregen, is de predispositie wel toegenomen. Het gevolg van een PDA is dat er een linksrechts shunt optreedt, leidend tot pulmonale hypertensie en longoedeem, LA en LV volume overload en linker hartfalen. Indien de pulmonale hypertensie toeneemt, zal de diastolische shunting verminderen waardoor de D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 91

diastolische souffle vermindert of verdwijnt. De arteriële pols zal steil zijn als gevolg van een groter verschil in piek systolische en einddiastolische druk. Secundair aan de hypertensie in de PA kan ruptuur van deze arterie en dus acute dood optreden. Indien het linker atrium dilateert kan AF als complicatie optreden. Nadere complicaties zijn linker en rechter AV regurgitatie als gevolg van cardiomegalie in het kader van hartfalen. Meestal worden de dieren in hun eerste jaar aangeboden wegens achterblijven in groei, verhoogde ademhalingsfrequentie, hoesten en “het slecht doen”. Als toevalsbevinding is ooit een PDA beschreven bij een sectie van een ouder paard in de oudere literatuur. Klinisch wordt de diagnose gesteld op basis van de boven beschreven auscultatie bevindingen al dan niet in combinatie met de steile pols of ritmestoornissen. De PDA zelf is vaak lastig te zien met behulp van echocardiografie omdat het gebied van de ductus meestal door de overliggende long bedekt wordt. Het beste is het te proberen in de derde of vierde intercostaal ruimte. Met kleurendoppler echo wordt een turbulente retrograde flow in de hoofd PA gezien met een continue flow in de ductus en linker en rechter pulmonaal arteriën. M-mode echocardiografie zal behulpzaam zijn in het vaststellen van de mate van linker ventrikel overload en pulmonale hypertensie met PA dilatatie. Radiologisch zal een thoraxfoto longoedeem, de overbelaste PA circulatie en eventueel LA dilatatie in beeld kunnen brengen. Met behulp van hartkatheterisatie zal een verhoogde PA en capillaire wedge pressure gediagnosticeerd kunnen worden. Fenestraties van de AO kleppen Een enkele keer worden fenestraties van de AO kleppen waargenomen. Hoewel er sprake is van een diastolische souffle met pmax op de AO, zijn de kleppen gesloten terwijl er parallel aan elkaar enkele kleine regurgiterende jets te zien zijn bij echocardiografisch onderzoek. Aneurysma van de Aortabasis of sinus Valsalva Een aneurysma van de Aorta kan zowel congenitaal zijn als verkregen. Een duidelijke D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 92

[Figuur 39.] Aneurysma dissecans. Legenda: Transmurale ruptuur van de aorta (asterisk) van een Friese merrie van 2 jaar. Alle lagen van aorta zijn over een lengte van 2 cm verscheurd (pijl). Lokaal bevinden zich aan de luminale zijde van de aorta enkele smalle streepvormige intimale verdikkingen (pijlpunt). oorzaak is niet aangetoond. Een aneurysma van de Sinus Valsalva, waarbij er sprake is van het congenitaal ontbreken van de media in de (rechter) AO sinus valt onder congenitale afwijking. Humaan zijn Aortafistels zeldzame aangeboren afwijkingen die tezamen met andere congenitale anomalieën gezien worden (bv sub-pulmonaire ventrikelseptum defecten) en meer bij mannen dan vrouwen voorkomen. Het betreft een defect in de tunica media van de annulus fibrosis van de AO klep, waardoor de Sinus Valsalva (AO sinus) ruptureert. Thoracale of abdominale AO rupturen zijn beschreven in individuele gevallen. Met de AO sinus wordt een van de anatomische dilataties juist boven de semilunair kleppen van de ascenderende Aorta bedoeld. Aan twee ervan ontspringen de coronair arteriën (linker AO sinus de linker coronair arterie, aan de rechter Aorta sinus de rechter conorair arterie). De derde wordt dan ook geduid als non-coronaire sinus. Naast AO sinus wordt de naam “sinus Valsalva” gebruikt. Een ruptuur van de AO basis bij het paard wordt vaak een aneurysma van de AO sinus ruptuur of sinus Valsalva genoemd (fig. 39). Meestal scheurt de rechter AO sinus (Valsalva). De rechter coronair sinus aneurysma is beschreven bij dekhengsten van middelbare leeftijd of erboven. De hypertensie als gevolg

van het dekken zou een rol spelen bij dit soort scheuren. Dystrofische veranderingen aan de AO zijn beschreven. Volgens sommige auteurs is de AO dunner op de plek,waar de ruptuur optreedt en het zwakke punt zou het chondroïde fibreuze weefsel zijn dat naast de rand van de kraakbeen plaat van de annulus fibrosus zit. Een andere mogelijke zwakke plek, waar verscheuring optreedt, is bij het arteriële ligament, resulterend in een fistel naar de Truncus pulmonalis zoals beschreven door v.d. Linde-Sipman bij 4 Friese paarden die van dezelfde hengst afstamden. Soms ligt aan het scheuren van de AO basis een aneurysma van de sinus Valsalva ten grondslag maar niet altijd kon dit bewezen worden. De aandoening is bij diverse paardenrassen bekend zoals Engels volbloed, KWPN, Holsteiners en in Nederland vooral, maar niet uitsluitend, bij de Fries. Klinisch worden meestal pas symptomen gezien als het aneurysma gaat scheuren. De richting van de scheur is vaak naar het rechter atrium, rechter ventrikel of interventriculair septum. Afhankelijk van de richting van de scheur en de grootte worden acuut rechter hartfalen, ventriculaire ritme stoornissen en acute dood gezien. Het ventriculaire geleidingsweefsel kan primair verstoord zijn

door schade aan het ventriculaire geleidingssysteem. Echografisch valt rechts-overbelasting vaak op. De verscheuring naar rechter atrium, rechter ventrikel of interventriculair septum kan vaak in beeld worden gebracht en soms de herkomst van de scheur. Een continue souffle kan hoorbaar zijn als gevolg van de flow door de fistel. Soms is helemaal geen souffle hoorbaar. De therapie is symptomatische behandeling van het congestief hartfalen inclusief behandeling van eventuele ritmestoornissen en stricte rust en voorkomen van stress. Er zijn paarden bekend die het doorscheuren van het aneurysma naar het ventrikelseptum overleefd hebben. In het algemeen is de prognose ongunstig. Diversen Er zijn meerdere aangeboren afwijkingen incidenteel bij het paard. Voorbeelden hiervan zijn een combinatie van een atrium septum defect met persisterende ductus botalli en ventrikel septum defect en LV hypertrofie. Een persisterende trucus arteriosus waarbij de beide ventrikels ontwikkeld werden die communiceerden met 1 vat via een VSD is beschreven bij een veulen dat 6 dagen oud werd. Ook een op zich zelfstaande pulmonaal stenose bij een 9 jaar oude Arabier is beschreven.


Uw nieuwe aanspreekpartner voor diergeneeskundige informatietechnologie in Nederland Geïntegreerd praktijkmanagement, digitale beeldverwerking en digitale röntgen: advies, installatie en service – alles onder een noemer.

Vanaf nu hebben Nederlandse dierenartspraktijken en dierenklinieken een nieuwe aanspreekpartner wat betreft oplossingen aangaande IT-problemen: VetZ BV. De nieuw opgerichte dochteronderneming van de Duitse VetZ GmbH in Sliedrecht begeleidt dierenartsen en managers betrouwbaar en competent wat betreft praktijkmanagement, digitale beeldverwerking en digitale röntgen. Van concept tot toepassing. Al meer dan 15 jaar behoort VetZ tot de leidende aanbieders van informatietechnologieën in de diergeneeskunde. Wat in 1990 als idee begon, is vandaag de dag een van de succesvolste en meest toonaangevende concepten in de diergeneeskunde: efficiënt praktijkmanagement, digitale beeldverwerking, digitale röntgen, innovatieve webtoepassingen en vakkundig advies. Alles in een. Perfect met elkaar verbonden. VetZ begeleidt dierenartspraktijken, dierenklinieken en hoge scholen in heel Europa. Met Johan Richard van Dongen, directeur van de nieuwe VetZ BV, nu ook in Nederland. Als zoon van een dierenarts en praktijkmanager kent hij de behoeften van de Nederlandse dierenartsen uit eigen ervaring en hij weet precies waar het om draait: „Wat mij het meeste aanspreekt in VetZ is het professionele niveau en de uiterste precisie waarmee gewerkt wordt. De hoge mate van toewijding van het team achter VetZ aan het bedrijf en haar producten, vormt elke dag weer een inspiratiebron.


De naadloze integratie van al de diagnostische apparatuur in de dierenkliniek, van digitale röntgensystemen tot bloedcomputers en van echo tot endoscoop, is zeer indrukwekkend en geeft een unieke ervaring. Niet tevreden zijn met ‘goed genoeg’, maar verder ontwikkelen tot een perfect product en de bijbehorende perfecte service naar de klant, is het hoofduitgangspunt waarmee gewerkt wordt binnen VetZ.” Kom meer te weten over VetZ BV! Bel ons op wanneer u vragen heeft over onze producten of diensten of meer over geïntegreerd praktijkmanagement en geoptimaliseerde processen wilt weten! Wij verheugen ons op uw telefoontje!


VI Verkregen hartafwijkingen VIa Verkregen endocard afwijkingen VIa1 Endocardiose Over het algemeen leidt elke verandering aan structuur van de klep of het steunapparaat van de klep tot regurgitatie. Degeneratieve laesies, die leiden tot regurgiteren van de AV kleppen en semilunair kleppen, zijn de meest voorkomende oorzaak van klepafwijkingen bij het oudere paard. De oorsprong van deze zgn “endocardiose”of “degenerative valve disease” is onbekend. Het collageen van de lamina fibrosa van de klep is gedegenereerd met daarbij proliferatie van het losmazig fibro-elastische weefsel in de lamina spongiosa van de klep. In de oppervlakkige lagen van het endocard zijn infiltraten te zien van histiocyten, lymphocyten en fibroblasten. De laesies kunnen gegeneraliseerde of meer omschreven fibreuze verdikkingen en afrondingen zijn van de vrije rand van de kleppen, die soms zelfs als nodules te zien zijn. De mitraal en Aorta kleppen zijn over het algemeen vaker betrokken bij dit proces dan de tricuspidaal of pulmonaal kleppen. De hogere druk en grotere krachten, die spelen in het linker hart, predisponeren de AO en LAV kleppen voor laesies. De verdikkingen op de kleppen interfereren met het sluiten waardoor regurgiteren optreedt. Eventueel kunnen de chordae tendinae ruptureren secundair aan endocardiose hoewel dit ook spontaan kan gebeuren. Endocard afwijkimngen met linker atrioventriculaire klep (LAV= mitralis) insufficiëntie als gevolg Door de hoge druk in het linker ventrikel vergeleken met rechts, wordt van alle klepafwijkingen de LAV insufficiëntie het meest geassocieerd met klinische symptomen als gevolg van de lekkage. Bijpassende souffles zijn meestal holosystolisch of pansystolisch, bandvorming, caudo dorsaal uitwaaierend, graad III/VI of meer (zelden I of II) en rauw of toeterend van aard. Het pmax is op de linker AV klep in de vijfde intercostaal ruimte, eventueel waaiert het geluid tevens uit richting de projectie van de AO klep, dus meer naar craniodorsaal.

Het tempo waarmee er klachten ontstaan, is afhankelijk van oorzaak en uitgebreidheid van de LAV insufficiëntie. Bij langzame achteruitgang zal de eerste klacht verminderd uithoudingsvermogen zijn en slecht herstel na arbeid. De presenterende klachten zijn dan veelal buitengewone hoge ademfrequentie (en hartfrequentie) na arbeid, excessief zweten, verminderd presteren vergeleken met voorheen of hoesten. Ernstige LAV insufficiëntie zal leiden tot verhoogde LA druk en pulmonaire hypertensie. Dit kan weer leiden tot longoedeem terwijl er nog geen afwijkingen als gevolg van rechter hartfalen te zien is waardoor het subtiele klinische symptomen geeft. Veelal worden de symptomen aangezien voor tekenen van chronische bronchitis in al zijn verschijningsvormen. Daarom moet een uitgebreid respiratie onderzoek deel uitmaken van het cardiologisch onderzoek. Alleen in zeer ernstige gevallen of bij ruptuur van de chordae tendinae, worden paarden aangeboden met schuimige neusuitvloeïng en hoesten; de meesten tonen dit soort neusuitvloeiing echter nooit. De verhoogde LA druk wordt door de longen voortgeleid naar de PA en daarmee naar de RV, waardoor een ernstige LAV insufficiëntie aanleiding geeft tot symptomen van rechter hartfalen. De verhoogde veneuze tensie, verhoogde venepols en perifeer oedeem zijn, naast tachycardie, opvallende klinische symptomen. Er wordt dan ook wel gesteld dat linker hartfalen soms pas gediagnosticeerd wordt als het rechter hart reeds mee doet. De verhoogde LA druk leidt op zijn beurt ook tot een dilatatie van het atrium met daarmee een verhoogd risico op het ontstaan van atriumfibrillatie. Zolang de lekkage langzaam progressief verloopt en het linker atrium door rekken zich kan aanpassen aan het toegenomen volume en de druk, zal de druk in het LA niet erg toenemen. Als de verslechtering erger wordt en acuut, zal dit snel leiden tot een verhoogde LAV druk en in de longvaten met als gevolg longoedeem en uiteindelijk ook rechter hartfalen. De prevalentie, weergegeven in de literatuur is erg wisselend, en er moet onderscheid worD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 95

den gemaakt tussen regurgitatie zonder klep en morfologie afwijkingen en die met anatomische veranderingen. In Duits onderzoek bij rijpaarden, aangeboden met hartafwijkingen, werd 24% LAV insufficienties vastgesteld. 7 % had alleen een AO insufficiëntie en 5% alleen een RAV insufficiëntie. Veelal hadden paarden lekkages op meerdere kleppen. ECG onderzoek: Een ECG is niet behulpzaam bij het vaststellen van hartvergroting omdat bij het paard de depolarisatie van het linker ventrikel explosief gebeurt door de wijde verspreiding van de Purkinje vezels door het myocard. De veranderingen moeten hierdoor behoorlijk groot zijn voordat het ECG dit detecteert. Wel kunnen ventriculaire extrasystolen of ventriculaire tachycardie (in episodes of persisterent) bijkomende myocard pathologie aangeven. Tevens kan een S-T segment depressie waargenomen worden bij paarden als teken van myocard ischaemie, bijvoorbeeld in het geval van een bijkomende chordae tendinae ruptuur. Echocardiografisch onderzoek: Echografisch onderzoek wordt gebruikt om de waarschijnlijkheidsdiagnose te bevestigen maar vooral om semikwantitatief de grootte van de lekkage vast te stellen, de morfologische adaptaties aan de lekkage en om een prognose te formuleren. Spectraal en kleurendoppler worden toegepast om de grootte en lokalisatie van de regurgiterende jet in kaart te brengen. Een kleine kortdurende jet die slechts tot kort achter de kleppen waarneembaar is, is een fysiologische bevinding en geen teken van subklinische klepafwijkingen. De regurgiterende jet ten gevolge van mitralis insufficiëntie is vergelijkbaar in lengte, breedte, oppervlak en timing, maar duurt langer. Jets zonder klinische betekenis kunnen alleen net achter de klep waargenomen worden. Als minder dan 1/3 van de jet het atrium instroomt wordt de regurgitatie geklassificeerd als mild, als het tot 1/3 het atrium vult, als matig, en ernstig als de terugstroom meer dan de helft van het atrium vult. Bij betekenisvolle regurgitatie is tevens het LA (>13.5 cm) en LV (einddiastolische linker ventrikel diameter (>12.5 cm)) verwijd. De EPSS is tevens toegenomen door de LV verD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 96

wijding. De mate van vergroting hangt wel af van de hoeveelheid lekkage en duur van het teruglekken. Het afronden van de linker ventrikel apex is suggestief voor linker ventrikel overload. Verhoogde intra-atriale druk toont zich echografisch als een afgerond voorkomen van het atrium en het uitpuilen van het inter-atriale septum naar rechts. Een teken van pulmonale hypertensie is dilateren van de PA waarbij deze groter in diameter is geworden dan de diameter van de AO met als klinisch risico plotseling ruptureren en acute dood. Een AO diameter, die kleiner dan normaal is, wordt geassocieerd met een verminderde ventriculaire output en linker hartfalen. Indien een vergroot LV volume samengaat met een normaal of lage FS is dit een teken van slechte myocard contractiliteit omdat op basis van het bekende Frank Starling mechanisme de FS juist omhoog moet gaan bij matige of ernstige ventrikel overvulling. Dit als gevolg van matige of ernstige kleplekkage door het vergrote ventriculaire volume en verminderde afterload. Prognose: Onderzoek naar mortaliteit en oorzaak van sterfte bij meer dan 1100 paarden en pony’s van middelbare leeftijd en oudere dieren toonde aan dat er 4 jaar later geen verschil in mortaliteit was tussen dieren met en zonder LAV insufficiëntie. Wel hadden kleinere paarden (Engelse volbloeden, Arabieren, Hackneys) een hoger risico op LAV insufficiëntie dan kleine ponies (shetlanders, welsh pony’s) (OR van 2.33) en oudere dieren iets meer kans dan jongere (OR 1.07). Meerdere onderzoeken bij rijpaarden naar voortgang, 2 tot 11 jaar na initiëel onderzoek, liet zien dat bij geringe tot matige afwijkingen hooguit een slechts geringe verslechtering gezien werd. Daarnaast was de conclusie dat zelden klinische verslechtering gezien werd in deze periode. Tevens was dit, indien het optrad, onafhankelijk van de duur van de aandoening. De echografische veranderingen (dilatatie LV en of LA) over deze lange periode bleken klinisch niet relevant. In deze studie had de progressie van kleplekkage geen enkele correlatie met leeftijd en prestatie, hetgeen overeenkomt met de studies bij dravers en renpaarden naar de relatie kleplekkage en prestatie waarbij ook geen correlatie bleek te

bestaan. Belangrijk is zich te realiseren dat bij een combinatie van aerobe en anaerobe training LAV (en RAV) lekkage in het kader van (eccentrische) hypertrofie voorkomt en het lijkt een fysiologische adaptatie aan training te zijn. Al met al is de prognose afhankelijk van de oorzaak, de ernst van de kleplekkage, de mate van verwijding van de ventrikel en de myocard contractiliteit. Zolang de mate van lekkage niet meer dan matig is en de afmeting van het atrium en de ventrikel normaal of gering verwijd is, zal verslechtering zeer langzaam gaan en jaren gaan duren; zeker als er geen klepafwijkingen zijn. Degeneratieve kleplaesies zullen samen gaan met onbetekenende tot ernstige lekkage die langzaam erger wordt over enkele tot meerdere jaren. Flapperende kleppen of chordae tendinae rupturen, die aan de lekkage ten grondslag liggen, gaan vaak gepaard met degeneratieve klepafwijkingen. Als de chordae afkomstig zijn van de septale of vrije wand klep, dan zal vaak acute ernstige mitralis insufficiëntie en congestief hartfalen het gevolg zijn, door de acute volume overload van LA en LV. Een ruptuur van de chordae van een accessoire klep leidt eerder tot een milde tot matige klepinsufficiëntie, die langzaam erger wordt over een paar jaar.

astolische souffle waargenomen worden. De linker ventrikel overload geeft aanleiding tot een verhoogde systolische bloeddruk, terwijl het snelle drukverval van bloed in de AO gedurende de diastole een lage diastolische bloeddruk geeft met als gevolg een klinisch waarneembare steile pols. Het gevolg is een verhoogde hoeveelheid bloed dat het linker ventrikel moet wegpompen. Dit toegenomen bloedvolume in de linker ventrikel leidt tot een verhoogde contractiliteit volgens het Frank Starling principe. Dus bij een AO insufficiëntie met een normale ventrikel functie verwacht je een hoger dan normale FS. Echter, als de verwijding te extreem is, vermindert de contractiliteit (FS) waardoor de FS normaliseert (30-40%). Hoewel de waarde dan binnen de referentiewaarde valt is dit in deze situatie toch een pathologische toestand. Daarbij kan de volume overload leiden tot dilatatie van de annulus van de LAV klep met als gevolg secundair mitralis insufficiëntie. Deze dilatatie kan op zijn beurt weer leiden tot scheuren van de chordae tendinae waardoor er verdere verslechtering optreedt. Indien de AO insufficiëntie samen gaat met een mitralis insufficiëntie is de prognose meestal ongunstig, omdat deze laatste meestal progressief verloopt met als gevolg linker hartfalen.

Endocard afwijkingen met aorta klep insufficiëntie als gevolg Een lekkende AO klep komt veel voor bij paarden ouder dan 10 jaar en is meestal het gevolg van endocardiose. Het bijgeluid is 1-4/6 holodiastolisch decrescendo met het punctum maximum in de vierde linker intercostaalruimte of eventueel ter hoogte van de rechter hartebasis. Vaak is het karakter van het geluid muzikaal of toeterend als gevolg van het vibreren van de kleppen door de terugstroom. Vaak waaiert het geluid uit richting de apex. Een enkele keer is de diastolische souffle rechts in de vierde intercostaal ruimte haast beter te horen dan links. Sommige paarden kunnen ook grote lekkages goed aan en tonen geen klinische afwijkingen. Een bonzende steile pols en linker ventrikel overload zijn tekenen van een ernstige AO insufficiëntie. Door de polskwaliteit te beoordelen simultaan met het optreden van de souffle kan klinisch vrij makkelijk een di-

Echocardiografisch onderzoek: Degeneratieve laesies van de AO kleppen zijn zichtbaar als verdikte plekken met een toegenomen echodensiteit maar niet altijd worden klepafwijkingen gezien. Matige tot ernstige AO lekkage leidt tot een linker ventrikel volume overload. Echografisch is dit waarneembaar als een toegenomen eind diastolische linker ventrikel diameter (> 12.5 cm). Een dilatatie van de linker uitstroom opening verklikt zich middels een toegenomen septal to E-point afstand (EPSS) van meer dan 1.0 cm. Deze meting geeft een indruk van de kleppositie in geopende toestand ten opzichte van de ventrikelwand en is daarmee tevens een maat voor verwijding van de ventrikel. Als er tevens een linker ventrikel dilatatie plaatsvindt, wordt het interventriculaire septum en de linker ventriculaire vrije wand dunner. Een verhoogde FS is initieel het gevolg tenzij er, net zoals bij de LAV insufficiëntie, een myocardiale dysfunctie optreedt. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 97

Door de toegenomen bloedstroom in de AO kan de Aortabasis verbreed worden bij matige tot ernstige AO insufficiëntie. Als de regurgiterende jet groot is, kan premature sluiting van de mitraal kleppen hier het gevolg van zijn en tevens kan de jet de septale klep van de mitralis klep in trilling brengen gedurende de diastole (dit is duidelijk te zien op de M-mode (fig. 23)). De jet richting is meestal richting de apex of lateraal richting de ventriculaire vrije wand. De ernst van de regurgitatie wordt bepaald door hoe ver de jet de linker ventriculaire uitstroom opening instroomt samen met de breedte van de basis van de jet. Indien de jet zich uitstrekt verder dan 2/3 van de linker uitstroom opening achter de septale klep van de mitraal klep wordt die als ernstig geclassificeerd. Tevens duidt een snelle daling van het signaal van het CW Doppler onderzoek op een snelle toename in de linker ventriculaire diastolische druk en dit is suggestief voor een ernstige AO regurgitatie. Prognose: Over het algemeen verloopt een AO insufficiëntie langzaam, terwijl de frequentie van voorkomen de middelbare leeftijd (>10 jaar) is. Het linker ventrikel kan door zijn bouw enige mate van regurgitatie wel opvangen. Daarom is het zelden aanleiding tot congestief hartfalen. Indien het samengaat met ernstige mitraal klep insufficiëntie, veroorzaakt door LV volume overload en annulus dilatatie, is de prognose slecht. Meestal is de mitraal klep insufficiëntie progressief, waardoor linker hartfalen kan optreden of zelfs acute dood door scheuren van de pulmonaal arterie als gevolg van pulmonaire hypertensie. Klinisch is een steile pols dus een teken van significante AO lekkage terwijl bij lekkage van betekenis de diastolische vulling van de coronair vaten benadeeld kan worden. Dit kan, zeker bij arbeid, aanleiding geven tot hartritmestoornissen door gebrek aan perfusie en dus metabole verstoringen in het myocard. Paarden met tevens bijkomende VES, een steile pols en luide souffles (4-6/6) hadden meer risico op progressief verloop gedurende een periode van 2 jaar. Een volledige cardiologische controle houdt dan ook, zeker bij een AO insufficiëntie van betekenis, een ECG onderzoek gedurende representatieve arbeid in. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 98

Klinische waarneembare variabelen die een prognostische waarde voor progressie van de hartafwijking bleken te hebben zijn een combinatie van een luide diastolische souffle (3/6), een palpeerbare hyperkinetische pols (steile pols) en het frequent optreden van VES. Indien VES optreedt, is er 11.5 x (odds ratio 11.5) meer kans op progressie. Het is slecht te voorspellen wanneer en in welke mate een AO insufficiëntie progressief in ernst wordt en het is daarom aan te bevelen het paard regelmatig te vervolgen. Endocard afwijkingen met rechter AV insufficiëntie (RAV= tricuspidalis) als gevolg Paarden met een tricuspidalis insufficiëntie tonen zelden klinische afwijkingen. Zeer frequent kan een systolische souffle op de rechter AV klep worden waargenomen maar zelden is dit van klinische betekenis. De bijbehorende souffle is een holo-of pansystolische souffle, bandvorming minimaal 2/6 rauw blazend met een punctum maximum in de rechter vierde intercostale ruimte waarbij het geluid naar dorsaal uitwaaiert. Ook al is de insufficiëntie mild tot matig dan nog tonen de meeste paarden geen arbeidsintolerantie. Zelfs bij ernstige tricuspidalis insufficiëntie (4-6/6) kunnen de paarden nog bruikbaar blijven als recreatie paard of voor de dressuur of als springpaard; voor maximale arbeid zijn ze dan ongeschikt. Indien tricuspidalis insufficiëntie wel doorzet in hartfalen, is dat meestal in samenhang met linker hartfalen en pulmonale hypertensie. Rechter hartfalen is klinisch goed waarneembaar door de veneuze congestie, verhoogde jugulaire pols, perifeer oedeem, ascites en pleurale effusie, naast leverstuwing. Vooral bij dravers, renpaarden en jachtpaarden is een geringe tot matige RAV insufficiëntie vrij frequent voorkomend (16-28%). Bij renpaarden verdubbelde de incidentie van 13% voor training naar 26% na training. Echocardiografisch onderzoek: Veelal zijn er geen echocardiografisch waarneembare klepafwijkingen. Een survey toonde bij slechts 3% van de paarden degeneratieve klepveranderingen. Bij normale paarden wordt veelal een regurgitatie in systole in het atrium gezien. Echter, bij lekkage als gevolg van tricuspidaal insufficiëntie met bijbehorende souffle duurt de regurgiterende jet 5-8

maal langer en is deze groter dan de “fysiologische” jet. Aan RAV insufficiëntie kunnen ook op deze locatie geruptureerde chordae tendinae en flapperende kleppen ten grondslag liggen hoewel veel minder vaak dan op de mitralis klep. Een enkele keer zijn vegetatieve massa’s aan de kleppen, als gevolg van bacteriële endocarditis, de oorzaak van de kleplekkage. Vele paarden vertonen een geringe lekkage met normale hartafmetingen. Indien de jet voor meer dan 2/3 het atrium vult, wordt die beschouwd als ernstig. Als de insufficiëntie groot is, zal een rechter atrium vergroting zichtbaar worden. Normaliter moet het deel dat rechts zichtbaar is van het atrium, kleiner tonen dan het linker atrium. De rechter ventrikel volume overload zal leiden tot vergroting en eventueel dilatatie van het rechter ventrikel. Normaliter is het rechter ventrikel ongeveer een derde van het linker ventrikel, bekeken via de rechter parasternale window van de linker uitstroom opening en Aorta. Bij ernstige tricuspidalis insufficiëntie, leidende tot RV volume overload, zullen paradoxale septale bewegingen zichtbaar worden. Vanuit de positie van de linker ventriculaire uitstroom opening is de jet, die meestal richting AO basis gaat, het beste in beeld te brengen met de kleuren doppler. Een jetsnelheid gemeten met pulse wave doppler met minder dan 2.5 m/s representeert een vrijwel normale pulmonaal arterie druk. Prognose: Geringe tot matige RAV insufficiënties komen veelvuldig voor bij jonge renpaarden als gevolg van adapatie aan training. Bij warmbloedpaarden lijkt deze incidentie lager te liggen. Zolang de insufficiëntie gering tot matig is, zijn er meestal geen klinische verschijnselen behalve de souffle en kunnen ze maximaal presteren. Zowel LAV als RAV insufficienties zonder tekenen van decompensatie, leken bij dravers en Warmbloeden geen relatie te hebben met (verminderd) presteren. Een grote RAV insufficiëntie gaat nogal eens samen met matig tot ernstige mitralis insufficiëntie. Indien de tricuspidaal insufficiëntie het gevolg is van pulmonale hypertensie of linker hartfalen kent het meestal een progressief verloop. Als er een ernstige insufficiëntie is kunnen ze meestal geen maximale arbeid

meer verrichten maar nog wel geschikt zijn als dressuur-of springpaard of voor de recreatie. Indien de RAV insufficiëntie wel het gevolg is van congestief hartfalen en pulmonaire hypertensie, is het verloop meestal progressief met rechter hartfalen als eindpunt. Pulmonaal klep insufficiëntie Deze insufficiëntie wordt zelden waargenomen als op zichzelf staande klep afwijking, maar indien het voorkomt is het meestal een gevolg van linker hartfalen, pulmonaire hypertensie en dilatatie van de PA. Zelfs als er klep afwijkingen bestaan, wordt niet altijd een souffle waargenomen, waarschijnlijk omdat de drukverschillen ter plekke (rechts) onvoldoende hoog zijn om hiertoe aanleiding te geven. Indien er wel een souffle gehoord wordt, is het meestal een holodiastolisch decrescendo 1-3/6 geluid met het pmax ver naar voren, nl in de derde intercostaal ruimte. De intensiteit is zelden meer dan 3/6. Echocardiografisch onderzoek: In het geval van ernstige pulmonaal insufficiëntie, is er sprake van dilatatie van de RV. PA insufficientie kan leiden tot paradoxale septale bewegingen die indicatief zijn voor rechter ventrikel volume overload. Soms kan tijdens de diastole waargenomen worden dat de rechter AV klep als gevolg van de regurgitatie in trilling wordt gebracht. De meeste paarden, waarbij een regurgiterende jet gezien wordt op kleurendoppler hebben geen hoorbare souffles. Bij ernstige regurgitatie beslaat de jet meer dan twee derde van de uitstroom opening van de rechter ventrikel en is de basis van de jet breed. Ook CW Doppler kan behulpzaam zijn bij het inschatten van de grootte van de lekkage. Prognose: Over het algemeen zijn de geringe PA insufficienties, die gezien worden op echo, klinisch niet hoorbaar en niet relevant. Als er sprake is van geringe tot matige regurgitatie en er geen aanwijzingen zijn voor volume overload van de rechter ventrikel, is de prognose goed. Als de lekkage echter het gevolg is van linker hartfalen met cardiomegalie is de prognose slecht. Prolabering van de linker AV klep Een van de oorzaken van een lekkende AV D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 99

klep is de klep prolaps, waarbij de AV klep iets prolabeert in het atrium gedurende de systole,waardoor er regurgitatie in de LAV klep optreedt. Indien dit gezien wordt, is het risico op een progressieve lekkage wat hoger dan wanneer uitsluitend lekkage zonder andere abnormaliteiten gezien wordt. Humaan zijn er aanwijzingen dat er bij idiopathische mitralis klepprolaps een autosomaal dominante erfelijke factor mee speelt, dat een sexe en leeftijd afhankelijk penetrantie met variabele expressie en genetische heterogeniteit kent. Echter, hiernaast kent men deze afwijking in het kader van een latent magnesium tekort, welke vorm niet te onderscheiden is van de erfelijke vorm. Magnesium tekort kan bij mensen leiden tot abnormale fibrosering en afwijkende collageen synthese in het myocard naast LAV klep dyskinesie; dit naast andere uitingen van magnesium tekort zoals veranderingen aan het immuun systeem, aan het autonome zenuwstelsel, het optreden van trombo-embolie en cardiale aritmiën. Klinische verbetering op een orale dosering Mg van 5 mg/kg LG per os per dag zou bewijzend zijn voor dit syndroom. Ook magnesium analogen zoals bètablokkers, verapamil of phenytoine zouden soms verbetering kunnen geven. Of deze pathofysiologie bij het paard een rol speelt is onbekend. VIa2 Endocarditis Endocarditis komt niet heel veel voor bij het paard. Veelal betreft het jongere paarden of jonge veulens die een septicaemie hebben doorgemaakt. Primaire pyogene infecties inclusief tromboflebitiden zijn een risico. Haematogene infectie van het valvulaire of murale endocardium door Streptococcus spp, Pasteurella of Actinobacillus equuli is de meest voorkomende oorzaak. Daarnaast wordt infectie met onder andere E coli, Pseudomonas aeruginosa en Rhodococcus equi genoemd. Indien er sprake is van endocardiale beschadigingen door jet lesions via klepinsufficienties, wordt infectie van een trombus op een klep vergemakkelijkt. Zodra een klep is gekoloniseerd, is dit het begin van het ontstaan van een vegetatieve laesie die is opgebouwd uit bacteriën, trombocyten en fibrine. Predilectie plekken van het paard zijn de AO en LAV klep omdat de stroomsnelheid van het bloed hier hoog is en (micro) jetlesions D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 100

kan veroorzaken. Eventueel kan de atriumwand erin betrokken worden. Van de paarden met 3 weken of langer koorts van onbekende oorsprong, had 5 % een endocarditis. De klinische symptomen zijn weinig specifiek: sloomheid, anorexie, gewichtsverlies en arbeids intolerantie en intermitterende koorts. De circulatie afwijkingen hangen af van welke kleppen aangetast zijn en de mate waarin. Zowel klep stenose als insufficiëntie kan het gevolg zijn. Endocarditis zonder hoorbare souffles komt voor. De diagnose wordt gesteld door een kombinatie van klinisch onderzoek, bloedkweek en echocardiografisch onderzoek. Zowel aerobe als anaerobe kweken moeten worden ingezet maar niet altijd verloopt BO van het bloed positief. De meeste trefkans zou zijn als het bloed afgenomen wordt voordat de koortspiek optreedt. Als dit niet lukt is drie keer bloedafname met 2 uur tussentijd een alternatief. Routine bloedonderzoek kan leucocytose, anemie, hyperproteinaemie en hyperfibrinogemie aantonen. Echocardiografisch onderzoek : Echocardiografisch onderzoek zal vegetatieve massa’s op de aangetaste kleppen aantonen met als gevolg insufficiëntie en/of stenose ervan. Secundaire veranderingen aan het circulatie apparaat en functioneren en morfologie van het hart is afhankelijk van de locatie(s). Prognose: Breedspectrum antibiotica zoals de combinatie penicilline/gentamycine in afwachting van de resultaten van de bloedkweek zijn geïndiceerd naast NSAID en ondersteuning van de circulatie, afhankelijk van de mate van bijkomend CHF. Desondanks is de prognose ongunstig. Als het al lukt de infectie te couperen door zeer langdurig antibiotica beleid, is vaak blijvende schade aan de klep de oorzaak van permanente klepafwijkingen die op korte of lange termijn de prestatie beïnvloeden. Daarnaast kunnen complicaties als embolische pneumonie, nierinfarcten en metastatische myocarditis met ritmestoornissen optreden. Succesvolle afloop is echter mogelijk mits de kleppen nog niet of minimaal aangetast zijn en er een snelle respons op de therapie optreedt. Endocarditis van de tricuspidaal klep heeft een betere prognose dan die van de AO of LAV.

VIa3 Endocardiale fibro-elastosis Primaire en secundaire endocardiale fibroelastosis bestaat waarbij de eerste gediagnosticeerd wordt als er verder geen anatomische cardiale of vasculaire afwijkingen, myocardiale necrose of myocardiose gevonden wordt. Het kenmerkt zich door een diffuse proliferatie van collagene en elastische componenten van het endocardium; vaak is vooral het linker ventrikel erbij betrokken en is LAV insufficiëntie het gevolg. “Entrapment” van de purkinje vezels door fibroblasten in de diepere delen van het endocardium kan leiden tot degeneratie met acute dood als gevolg. Het is beschreven bij Engelse volbloeden die op jonge leeftijd plotseling aan hartfalen dood gingen. De primaire vorm is humaan en bij de kat is het bekend als een familiaire aandoening, mogelijk met een genetische transmissie. Deze patiënten sterven vaak in het eerste levensjaar. Bij het paard lijkt er sprake te zijn van de primaire vorm. De secundaire vorm bij andere species is geassocieerd met andere cardiovasculaire afwijkingen zoals virus geïnduceerde myocarditis, carnitine deficiëntie of glycogeen storage disease. Diagnostiek: De klinische symptomen passend bij CHF zijn aspecifiek. Echocardiografische bevindingen, als verwijding van het ventrikel en atrium, klep lekkage en verdikking van de structuren is niet specifiek. Rimtestoornissen kunnen optreden maar zijn ook niet specifiek. Postmortaal histopathologische onderzoek is diagnostisch. Prognose: De prognose is ongunstig gezien het feit dat het aanleiding geeft tot acuut CHF en bij het paard alleen ongunstige afloop gerapporteerd is in analogie van de primaire vorm bij de mens. VIb Verkregen myocard afwijkingen Inleiding Hoewel hartfalen in verhouding regelmatig wordt waargenomen bij het paard als gevolg van congenitale hartafwijkingen, insufficiëntie van hartkleppen, en eventueel pericarditis, komt hartfalen ten gevolge van een primaire myocard afwijking waarschijnlijk vaker voor dan het wordt herkend. Een van de

redenen is dat de “cardiac markers” niet zolang in verhoogde concentraties in het bloed aantoonbaar zijn. Niet alleen myocarditis en cardiomyopathie maar in minder mate ook infarcten en neoplasiën zijn bekend bij het paard. De oorzaak van myocarditis kan infectieus zijn zoals bacteriële-, virale-, parasitaire-, protozoaire- en zelfs schimmel infecties. Daarnaast kan het nutritioneel of toxisch van oorsprong zijn. Ook secundair aan een endocarditis, pericarditis, immuun gemedieerd of secundair door toediening van farmaca kan het optreden. VIb1 Myocarditis Infectieuze myocarditis De meest voorkomende oorzaak van een bacteriële myocarditis is waarschijnlijk een streptoccocen infectie. Het M- proteïne van de Streptococcus species zijn bekende allergenen op basis waarvan een immuun gemedieerde myocarditis kan ontstaan. Ook Stafylococcus, Salmonella en Clostridium chauvoei en Mycobacetrium spp, zijn beschreven veroorzakers van een myocarditis. Influenza, Equine Virus Arteritis, en Afrikaanse paardenpest kunnen een myocarditis veroorzaken. Parasitair zijn het vooral de Strongylus vulgaris infecties en eventueel Oncocerca infecties die geassocieerd worden met myocarditis. Ook Borrelia burgdorferi wordt als oorzaak vermeld. Nutritionele myocarditis Vooral vitamine E en selenium deficiënties veroorzaken myocard necrose en is beter bekend als white muscle disease. Ook hypomagnesaemie zou kunnen leiden tot myocard necrose en ventriculaire aritmiën hoewel het de vraag is of dit altijd wel een nutritioneel probleem is. Ook kopergebrek kan een rol spelen bij myocarditis. Toxische myocarditis Naast endogene intoxicaties zoals endotoxinaemie als gevolg van een gram negatieve sepsis, komen exogene intoxicaties toch regelmatig voor. Het bekendste voorbeeld is ionofoor intoxicatie als gevolg van contaminatie van het krachtvoer of abusievelijke ingestie van runder of kippen krachtvoer met ionofore antibiotica zoals monensin, salinomycine en lasalocide dat tot hoge lethaliteit in een kopD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 101

2 SOORTEN DERMATITIS ONTELBARE HONDENRASSEN

1 OpLOSSINg!

Antibacterieel en antifungaal Chloorhexidine + Miconazol o Ter behandeling en controle van seborroeïsche dermatitis bij de hond o o

(geassocieerd met Malassezia pachydermatis en Staphylococcus intermedius)

o

Als hulpmiddel bij de behandeling van Microsporum Canis infecties bij de kat Malaseb®shampoo: UDA REG.NL. 101936. Werkzame bestanddelen: chloorhexidine 2% w/v, miconazol 2% w/v.

Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. - [email protected] - tel +31 (0) 76 - 531 79 77


pel paarden kan leiden. Bij grote hoeveelheid treedt acute dood op binnen enkele uren. Bij lage doseringen over een langere tijd worden klinische symptomen op 1-7 dagen na ingestie waargenomen. De symptomen zijn rusteloosheid, anorexie, profuus zweten, ataxie, spiertrillingen en koorts. Veel plassen valt op, gevolgd door oligurie. Ook diarree, koliek en ileus kunnen optreden naast de symptomen van hartfalen en aritmiën. Hypokalaemie en hypocalcaemie zijn van voorbijgaande aard. Niet altijd is de cardiale isoenzym activiteit verhoogd. Vitamine E en selenium supplementeren zou een beschermend effect kunnen hebben. Het gebruik van digoxine is gecontraindiceerd omdat de combinatie leidt tot een massale calcium influx in de myocardcellen met als gevolg celdood en necrose. Planten intoxicaties zoals taxus, wilde jasmijn, oleander of vingerhoedskruid zijn slechts enkele voorbeelden van vele planten die cardiotoxisch zijn. Ook zware metalen kunnen cardiotoxisch zijn. Chronisch gebruik van anabole steroïden is een oorzaak voor (constrictieve hypertrofische) myocarditis. Infarcering/ hypoxie Infarcering van een stukje myocard kan voorkomen als complicatie van een parasitaire infectie door bijvoorbeeld Strongylus vulgaris of metastatische endocarditis. Myocard ischaemie kan bijvoorbeeld ook voorkomen in het geval van LAV insufficiëntie door een bijkomende chordae tendinae ruptuur. Neoplasie Zie ventriculaire aritmiën. VIb2 Idiopathische Dilatatieve Cardiomyopathie (DCM) DCM bij het paard wordt beschreven als een acute of subacute chronische aandoening van het ventriculaire myocard, zonder dat er klepafwijkingen, congenitale malformaties van het circulatie systeem of long-aandoeningen aan ten grondslag liggen. Een myocarditis zou eraan ten grondslag liggen maar vaak is de oorzaak onduidelijk en dan wordt het “idiopathische dilatatieve cardiomyopathie” genoemd, maar het kan ook secundair optreden aan een myocarditis, ionofoor intoxicatie, vitamine E- selenium deficiënties of aanhoudende tachycardie.

VIb3 Restrictieve cardiomyopathie; cardiale amyloidose Humaan is een infiltratieve myocarditis bijvoorbeeld door amyloidosis, de bekendste vorm van restrictieve cardiomyopathie, waarbij de ventriculaire vulling belemmerd wordt. Een casus beschrijving uit 2003 beschrijft restrictieve cardiomyopathie op basis van amyloidose bij een 16-jarig Engels volbloed. Naast biventriculair hartfalen, atrium fibrillatie en concentrische hypertrofische infiltratieve cardiomyopathie met dilatatie van het linker atrium, verdikking van ventrikel wand en septum en pulmonale dilatatie, was het myocard meer echodens dan normaal. De FS was verlaagd naar 22%. Het cTnI in het plasma was gering verhoogd (0.17 ng/ml). De pulmonaire hypertensie was secundair aan het linker hartfalen. Postmortaal onderzoek toonde aan dat het amyloid in de hyaline afzetting rondom myocyten en capillair wanden bestond uit lichte keten immuno-globulines. Amyloidose wordt gekarakteriseerd door extracellulaire depositie van amyloid in weefsels, waarbij de afzetting van de homogene hyaline eiwit infiltraten verstoring van de normale weefselarchitectuur induceren en hierdoor orgaanfalen. Systemische amyloidose is nogal eens afkomstig van het Serum Amyloid A proteïne (een acute fase eiwit), maar ook amyloid afzetting op basis van monoclonale lichte keten immunoglobulines kan voorkomen, vooral bij locale amyloidose. Diagnostiek myocarditis/ cardiomyopathie: De klinische symptomen waarmee het paard wordt aangeboden, zijn niet uniform. Het kan zijn dat arbeidsintolerantie de presenterende klacht is, maar ook vage klachten als milde koliek, anorexie, sloom of “liggerig” kunnen de klacht zijn. Hoe het paard wordt aangeboden hangt af van de toestand van het myocard. Het kan zijn dat een meer of minder ernstige ventriculaire ritmestoornis aanwezig is zonder hartfalen, of dat er reeds sprake is van congestief hartfalen of een combinatie van beiden. Ernstig aangedane paarden vertonen vrijwel altijd een tachycardie, tachypnoe en soms koorts. In het geval van acuut congestief hartfalen predomineren symptomen van linker hartfalen zoals aritmiën, pulsus deficit, tachypnoea en tachycardie. Soms hoesten de paarden. Souffles zijn dan in principe afweD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 103

zig. De eerste harttoon is hoorbaar en wordt niet (altijd) gevolgd door een tweede harttoon. Bij voortschrijden van de situatie ontstaan symptomen van rechter hartfalen door de lage CO als gevolg van het linker hartfalen, zoals hypertensie, verhoogde venepols, ventraal oedeem, hydrothorax en eventueel pericard overvulling. Naast ventrikulaire aritmiën, zoals uni of multifocale VES of ventriculaire tachycardie kan ook AF voorkomen. Ook souffles kunnen voorkomen als gevolg van lekkage van de AV kleppen door dilatatie van de annulus fibrosus door het CHF. Een luide derde harttoon kan een indicatie zijn van ernstig volume overload. Indien bloed wordt afgenomen binnen 3 dagen na een insult kunnen de CK-MB en LDH-1 fractie verhoogd zijn. Leucocytose, verhoging van de ontstekingseiwitten en fibrinogeen en creatinine en uraemie kunnen optreden. Echocardiografisch kenmerkt dilatative cardiomyopathie zich door een linker ventrikeldilatatie met een verlaagde FS. De ventrikeldilatatie is in systole en diastole. Tevens bestaat een gedilateerd LA, verdunde wanddikte van het LV in combinatie met een verminderde FS. Tevens wordt een dys- of akinese van het myocard gezien. “Septum tot E point”(EPSS) is vergroot door de dilatatie en de verminderde CO. De AO diameter kan verkleind zijn door de verminderde CO en de PA kan vergroot zijn door pulmonale hypertensie. Echter, dit is niet specifiek. Vaak is een ventriculaire en atriale volume overload te zien als gevolg van lekkage van beide AV kleppen en PA. Daarnaast is vaak sprake van een slecht of afwijkend contraherend linker ventrikel, een kleiner dan normale AO, afwijkende beweging van de AO basis en een gedilateerde PA. Abnormale rechter ventrikel wand en interventriculaire septum bewegingen kunnen gezien worden als er rechter ventrikel myocarditis aanwezig is. Een ECG is niet behulpzaam bij het vaststellen van hartvergroting omdat bij het paard de depolarisatie van het linker ventrikel explosief gebeurt door de wijde verspreiding van de Purkinje vezels door het myocard. Wel kunnen ventriculaire extrasystolen of ventriculaire tachycardie ( in episodes of persisterend) myocard pathologie aangeven. Tevens D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 104

kan S-T segment depressie waargenomen worden bij paarden als teken van myocard ischaemie. Telemetrisch ECG tijdens arbeid kan ventriculaire dysfunctie aantonen die in rust niet te detecteren valt. Dit geldt ook voor echocardiografisch onderzoek, direct aansluitend aan arbeid. Hartkatheterisatie kan een verhoogde rechter atrium-, rechter ventrikel-, PA-, pulmonale capillaire wedge- en LV einddiastolische druk aan het licht brengen. Prognose: De prognose is afhankelijk van de primaire oorzaak en de staat waarin het paard wordt aangeboden. Daarnaast ook van het gebruiksdoel van het dier. Allereerst moet het lukken een levensbedreigende aritmie te corrigeren en het ventrikel ritme te beteugelen. Daarnaast hangt het ervan af of de symptomen van CHF kunnen worden opgevangen en verbeterd. Als er al sprake is van dilatatieve cardiomyopathie met CHF is de prognose niet gunstig. Indien de FS minder dan 20% is en blijft, is de prognose ook ongunstig. Langdurige en stressloze (box) rust is dan geïndiceerd. Vanzelfsprekend kunnen paarden met pathologische aritmiën, CHF of alleen pulmonale hypertensie niet gebruikt worden. Monensin intoxicatie kan weken later nog aanleiding geven tot aritmiën als gevolg van fibrosering van het weefsel. Daarom is regelmatige hercontrole, het eerste jaar na de intoxicatie, geïndiceerd. Behandeling: Vaak kan een anti-inflammatoire/anti-infectieuze therapie in combinatie met symptomatische therapie met diuretica, zuurstof therapie, anti-aritmica positief inotrope en vasodilatatoire medicatie de levensduur in ieder geval tijdelijk verlengen. Afhankelijk van de primaire oorzaak, wens van de eigenaar en toekomstig doel van het paard kan besloten worden de therapie voort te zetten. Als anti-inflammatoire therapie is dagelijks dexamethason geïndiceerd in een dosering van 20 mg voor een 450 kg paard. Indien er sprake is van een infectieuze oorzaak moeten de nadelen ervan op het afweerapparaat afgewogen worden tegen de voordelen van de sterke ontstekingsremmende werking. Afhankelijk van de respons kan de dosering na enkele dagen gehalveerd worden en daarna

worden teruggebracht naar een om de dag schema voordat gestopt wordt. Op deze manier kan beoordeeld worden of er recidief optreedt bij het geleidelijk afbouwen. Digoxine in een dosering van 0.011 mg/ kg LG per os helpt tachycardie opvangen door vertraging van de AV-knoop. Therapeutische bloedconcentraties zijn 1-2 nanogram/ml 6-8 uur na toediening met een piek concentratie van 2.5 ng/ml 1 uur na toediening. Furosemide 1-2 mg/kg LG im of iv is nodig om de preload te verlagen en oedemen te verminderen. Een ACE-inhibitor zoals enalapril 0.5 mg/kg 2 dd, of hydralazine 0.5-1.5 mg/kg LG helpen de afterload te reduceren. Zie voor het gebruik van anti-aritmica het betreffende hoofdstuk. Indien geen grote myocard schade kan worden vastgesteld en er nog geen sprake is van uitgebreide dilatatieve cardiomyopathie lukt het vaak de eventueel aanwezige ventriculaire aritmiën te converteren naar een sinusritme. In die gevallen zijn de symptomen van CHF vaak omkeerbaar en is restloos herstel mogelijk. Ook in het geval van ernstig CHF met ventriculaire tachycardie als gevolgd van constrictieve hypertrofische cardiomyopathy door chronisch anabole steroïden gebruik is het in de UKP gelukt het paard als gezelschapsdier te behouden, net als een paard met een Aortabasis ruptuur die tot in het interventrikulaire septum scheurde. Acute cardiovasculaire collaps, volgend op extreme inspanning, is beschreven. Deze dieren lieten een sinustachycardie zien met longoedeem. Echografisch onderzoek liet een lage FS, en dyskinese van de linker ventrikel of het septum zien. Symptomatische therapie met diuretica in combinatie met digoxine en rust leverde volledig herstel op. Ondanks de vele succes verhalen die bekend en beschreven staan, is de prognose van een myocarditis slecht als er geen snelle positieve reactie op therapie optreedt. VIc Verkregen Pericard afwijkingen Inleiding Pericard afwijkingen komen niet veel voor bij het paard maar vooral bij jonge veulens kan een pericardovervulling in het kader van polyserositis optreden. Daarnaast is de idiopathische pericarditis bij het paard wel bekend.

Pericard overvulling in het kader van congestief hartfalen komt voor; incidenteel worden pericard afwijkingen gezien in het kader van virale pericarditis, neoplasie zoals een mesothelioom, pericardiale hernia, vreemde voorwerpen zoals een afgebroken jugulair catheter leidende tot een hemopericard. Mesotheliomen kunnen epicardiaal en pericardiaal voorkomen en zodoende aanleiding geven tot pericardiale effusie. Traumatische pericarditis bij het paard is echter zeldzaam vergeleken bij het rund. VIc1 (Idiopathische)Pericarditis Pericarditis bij het volwassen paard kan voortkomen vanuit een pleuritis/ pleuropneumonie, vandaar dat de paarden soms een ziektegeschiedenis hebben van respiratoire afwijkingen met koorts. De presenterende klacht kan koliek, koorts van onbekende oorsprong of respiratoire afwijkingen zijn. Chronische fibrineuze pericarditis kan leiden tot een constrictieve pericarditis door het organiseren van fibrine tot bindweefsel maar dit komt niet vaak voor bij het paard (fig. 40). Veroorzakers van septische pericarditis zijn meestal Streptococcen, soms Actinobacillus equuli en zelden een metastatische pericarditis in het verloop van een Clostridium myonecrose infectie. Gram negative bacteriële infecties kunnen voorkomen en influenza en equine virus arteritis zijn ook bekend als verwekkers.

[Figuur 40.] Serofibrineuze pericarditis bij een veulen in situ tijdens sectie Legenda: middels een verticale incisie in het verdikte en hyperaemische pericard is een uitgebreid gelig vlokkerig fibrineus beslag zichtbaar op zowel het viscerale als parietale blad van het hartezakje. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 105

Harttamponade Een situatie die harttamponade wordt genoemd, treedt op als er een snelle vulling van het pericard optreedt. Hierbij leidt de overvulling van het pericard tot collaberen van het atrium in de systole en diastolisch samendrukken van het rechter ventrikel. De pericardiale druk is dan hoger dan de rechter ventriculaire vullingsdruk. Het vocht in het pericard leidt tot een beoogde einddiastolische druk in het ventrikel wat leidt tot een verminderde diastolische vulling. De benadeelde diastolische vulling van het hart resulteert tot een verminderde CO. De druk in rechter atrium, rechter ventrikel en soms PA is verhoogd waardoor de veneuze return verminderd wordt. De myocard perfusie neemt af. Of, en in welke mate dit gebeurt, hangt af van de snelheid van vloeistof accumulatie, de mate van rekken van het pericard dat mogelijk is en de hoeveelheid vloeistof. Klinisch heeft het onder andere een verminderde arteriële bloeddruk, zwakke perifere pols, tachycardie en verhoogde veneuze tensie en symptomen van rechter hartfalen tot gevolg. Om deze situatie op te heffen is pericard drainage nodig, Diagnostiek: Klinisch onderzoek levert een sloom anorectisch paard op met gewichtsverlies, tachypnoe, tachycardie met zwakke pols, koorts, hypertensie, hoog oplopende venepols en ventraal oedeem. Soms treedt ascites op. Bij hartauscultatie valt de verminderde intensiteit van de harttonen op met eventueel krakende of schurende geluiden van pericard bladen. De centraal veneuze druk is verhoogd (43 cm H2O in plaats van normaal 10-15 cm H2O). “Brui de glou-glou” als gevolg van gasvormende bacteriën worden zelden gehoord bij het paard. Aritmiën kunnen voorkomen maar meestal zijn ze afwezig. Het ECG laat een lage amplitude zien van de complexen als gevolg van de isolerende werking van het pericardiale vocht. Dit kan echter ook te zien zijn bij erg dikke dieren. Tevens zijn de uitslagen cyclisch wisselend in amplitude door het heen en weer zwaaien van het hart tijdens de hartactie in het met vocht gevulde pericard (elektrische alternans genoemd). Als er aritmiën optreden is dit het gevolg van een myocarditis van de opperD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 106

vlakte van het myocard en zijn ze vaak van supraventriculaire oorsprong. Indien er echocardiografisch vocht tussen het linker atrium en de descenderende thoracale AO, zit duidt dit op een pericard vol met vocht (een dunne echoloze streep tussen pericard en epicard). Normaal gesproken sluit het pericard dicht aan op het linker atrium. Afhankelijk van de aard van de overvulling kan er fibrine afzetting te zien zijn op het epicard dat zich daardoor onregelmatig aftekent. Indien er veel vocht in het craniale mediastinum aanwezig is kan het hart naar caudaal verplaatst zijn. Het vocht kan helder zijn maar ook troebel in geval van septische pericarditis of vol wervelingen als het een hemopericard betreft. De rechter ventrikel afmeting zal bij een pericard overvulling extra toenemen bij inspiratie, terwijl het linker ventrikel in tegenstelling tot normaal in grootte afneemt bij inspiratie (normaal heeft de ademhaling geen invloed op de linker ventrikelafmeting). Tevens zal er een overmatig grote beweging van de rechter ventriculaire vrije wand te zien zijn. Het rechter atrium collabeert tijdens de systole waardoor de ventriculaire vulling afneemt. Zeker in het geval de pericarditis samen gaat met een pleuritis treden respiratoire afwijkingen en benauwdheid op. Bloedonderzoek toont aspecifieke ontstekingskenmerken en secundaire afwijkingen afhankelijk van de klinische toestand. Cytologisch onderzoek levert bij idiopathische pericardovervulling een aspecifiek beeld op met histiocyten, eosinofielen of neutrofiele granulocyten. In het geval van mesotheliomen zijn de specifieke tumorcellen te herkennen. Therapie: In principe is pericardioscentesis onder echo en ECG begeleiding, gevolgd door drainage eventueel lavage met 1-2 liter fysiologisch zout geïndiceerd. Het aanprikken is het eenvoudigst in de 5-de intercostaal ruimte links, boven de Vena thoracica, op het niveau van de linker ventrikel om het risico van complicaties te beperken. Vaak treden ventriculaire ritmestoornissen op die onmiddellijke antiaritmische therapie vereisen. Afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose over de oorsprong van de pericardovervulling is antimicrobiële en anti-inflammatoire therapie

geïndiceerd in afwachting van cytologie en kweekresultaten van het afgenomen vocht. Sommige auteurs adviseren de laatste liter flush aan te vullen met antibiotica (bv 10x106 waterige penicilline per liter met 1 gram/l gentamycine) en dat 12 uur te laten zitten. Hoewel systemische toediening van antibiotica een therapeutische concentratie op moeten kunnen leveren in het pericard, leidt locale applicatie van antibiotica in de lavage vloeistof tot een drievoudige concentratie in het pericard. Dit is voordelig in een milieu met veel fibrine dat antimicrobiële middelen inactiveren kan. In het geval van idiopatische pericardovervulling is drainage, eventueel lavage en dexadreson therapie vaak afdoende. Het geven van furosemide is gecontraindiceerd omdat het de CO verder reduceert door vermindering van de preload. Nadat alle behandelingen gestopt zijn, moet herevaluatie plaatsvinden na 2-4 weken alvorens het werk hervat wordt. Prognose: De prognose van idiopathische pericardovervulling is redelijk gunstig als de drainage lukt. De prognose van septische pericarditis hangt af van het feit of organisatie van fibrine heeft geleid tot constrictieve pericarditis. In principe kan volledig herstel optreden. Het optreden van recidives van een pericarditis is ongebruikelijk. VIc2 African horse sickness (AHS), cardiale vorm AHS is een infectie ziekte van het paard en kent een hoge mortaliteit (tot 95%). Het wordt veroorzaakt door een Orbivirus (uit familie van Reoviridae, vergelijk Blue Tongue virus). Het wordt door muggen van de Culicoides spp overgebracht en kent een seizoens gebonden verloop. De viraemie is laag en overdracht kan middels een intraveneuze route plaatsvinden. Saudi Arabië, Yemen en de Kaapverdische eilanden kenden in 1997 of 1999 nog uitbraken. Multiplicatie vindt plaats in de regionale lymfknopen gevolgd door een viraemie rond dag 2 welke 4-8, maximaal 21 dagen aanhoudt. De incubatie periode is meestal 5-7 dagen met een range van 2-10 dagen. Oedeem, effusie in lichaamsholten, serosa en viscerale bloedingen zijn het gevolg. De cardiale

afwijkingen, veroorzaakt door serotype 9, zijn degeneratie en necrose van myocyten en hydropericard. Oedeem langs het ligamentum nuchae valt op en kan doorlopen naar thorax en schouders. Een hydropericard is vrijwel altijd aanwezig. Diagnose: De incubatie periode van de cardiale vorm is 5-7 dagen gevolgd door hoge koorts gedurende 3-4 dagen. Supraorbitaal vetweefsel kan oedemateus worden waardoor dit holtes op gaat vullen. Uitbreiding van oedeem naar conjunctiva, lippen en wangen, de tong en larynx doorlopend naar de hals en nek leidt tot cyanose, dyspnoea en dysfagie door oesophagus dysfunctie. Opvallend is het ontbreken van ventraal oedeem of oedeem aan ledematen. Kort voor het sterven treden petechien op, vooral van conjunctiva en tong. Virusisolatie uit bloed, afgenomen in de koorts fase, of lymfknopen, virus neutralisatie test, PCR en antigeen onderzoek zijn mogelijk. Antistoffen blijven jaren hoog na infectie. Prognose: De ziekte verloopt (per)acuut en kent een mortaliteit van 70-95%, bij het muildier 50-70%). Een muildier is minder gevoelig en bij de ezel verloopt een infectie nogal eens subklinisch (mortaliteit 3-10%). De cardiologische vorm kent een iets gunstiger en langzamer verloop: een mortaliteit van 50% bij het paard op dag 4-8. Een polyvalent vaccin (9 serotypes zijn bekend) is beschikbaar. Quarantaine maatregelen bij in-en export samen met testen zijn belangrijk geworden door de toenemende angst voor import van de ziekte. Passieve immuniteit van veulens door colostrum van immune merries is tot 4-6 maanden post partum aanwezig maar is niet altijd volledig beschermend. De meest voorkomende gemengde vorm (pulmonaal en cardiaal) wordt klinisch vaak gemist maar is het meest voorkomend bij postmortaal onderzoek. Ter preventie wordt opstallen, in de schemer tot na zonsopkomst, geadviseerd, naast het aanbrengen van insecten repellents en enten van alle gevoelige dieren.


VII Vaatwand afwijkingen VIIa Aneurysma’s Aneurisma van de Aorta (Ruptuur van de sinus Valsalva (Aortabasis ruptuur) ) Een aneurysma van de AO sinus (sinus Valsalva) of AO basis wordt in de Engelstalige literatuur beschreven als “Aortic root disease”. Meestal scheurt de basis van de AO of de sinus naar de rechter ventrikel uit. Minder vaak scheurt het naar het rechter atrium of interventriculair septum. Intacte aneurysma’s zijn ook beschreven bij het paard. Het komt voor dat de AO ter plekke van de rechter AO sinus ruptureert met fistelvorming als gevolg. Deze fistel kan direct het rechter atrium of rechter ventrikel in scheuren maar het komt ook voor dat het via het ventrikelseptum of de AO ring inscheurt naar het linker of rechter ventrikel of rechter atrium. Het scheuren kan leiden tot een fistel tussen de AO en de rechterkant van het hart, een enkele keer doorlopend in het interventriculaire septum. Een predisponerende factor voor AO basis ruptuur kan een gedilateerde AO ten gevolge van chronische AO insufficiëntie zijn. Bij dekhengsten zou het de chronische stress op de intima door de hypertensie bij het dekken zijn. Meestal overkomt dit hengsten ouder dan 5 jaar. Ook humaan wordt het beschreven als gevolg van een verkregen verscheuring van de sinus door een eerder opgetreden aneurysma. De myocard schade is het gevolg van dissectie ten gevolge van de bloeding en of secundaire ontstekingsreactie als gevolg hiervan. De predilectieplaats van de AO op de plek van de sinus zou een deficiëntie zijn in de tunica media van de AO op die plek met als gevolg locale zwakte en hierdoor een progressieve ontwikkeling van een aneurysma. Voorlopig wordt aangenomen dat bij het paard er aanwijzingen zijn dat er congenitale en verkregen aneurysma’s bestaan, mede omdat niet geruptureerde AO aneurysma’s beschreven zijn bij 3 jaar oude paarden. Internationaal gezien betreft het bij het paard meestal een verkregen ruptuur in plaats van een congenitaal gebrek. Hoewel in de literatuur er geen raspredispositie beschreven wordt en het ook in Nederland is aangetrofD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 108

fen bij diverse paardenrassen zoals Holsteiner, KWPN en andere, bestaat er de indruk dat in Nederland dit overmatig veel Friezen overkomt, hetgeen een congenitale predispositie doet vermoeden in analogie met de mens (zie congenitale afwijkingen) (fig. 39). Diagnostiek: De patiënt wordt meestal aangeboden als spoedpatiënt met vaak lichte koliek verschijnselen.Klinisch valt acuut fysiek ongemak op, uitingen van pijn, ventriculaire tachycardie en/of-aritmiën óf valt het paard acuut dood. Vaak leidt het tot ventriculaire ritmestoornissenen. Een groot aantal paarden (85%) heeft een ventriculaire tachycardie met een regelmatig hartritme (met wisselende intensiteit), een inequale en vaak onregelmatige pols, verhoogde jugulaire pols en een continue souffle met punctum maximum aan de rechter kant. De ventriculaire tachycardie is het gevolg van het beschadigen van het geleidingsweefsel in het septum door de disruptie ten gevolge van het fistel. De steile pols is het gevolg van het snelle wegvallen van de AO druk. De souffle op de locatie van de RAV klep, indien aanwezig, wordt in verband gebracht met obstructie van de rechter ventriculaire uitstroom opening, door het aneurysma (bijvoorbeeld door een interventriculair hematoom) of is het gevolg van Aorta-insufficiëntie als gevolg van het ontwrichten van het steunapparaat van de AO kleppen. Als er een links naar rechts shunt is opgetreden door het AO fistel is het pmax van de souffle meestal rechts en wordt een steile, bonzende pols waargenomen. Echter, het soort souffle is afhankelijk van waar het defect precies zit en is dus niet uniform. De CK-MB fractie van spierenzymen of cTnI concentratie kan verhoogd zijn in het bloed als indicatie van myocardcel schade, maar wordt niet altijd gevonden. Echografisch kan soms het defect in de wand van de AO of de fistel worden waargenomen. Vaker ligt de locatie van het aneurysma zelf buiten bereik van de echo en zijn er indirecte aanwijzingen die op deze aandoening wijzen. De continue stroom bloed door het defect in het linker-,

en rechter ventrikel of atrium kan worden gezien met de kleurendoppler. Vaak ziet men de rechter volume overload. Afhankelijk van duur en grootte van het fistel kunnen er aanwijzingen zijn voor myocard falen. Prognose: Aorta rupturen worden in de literatuur met name beschreven bij dekhengsten, tijdens of korte tijd na het dekken en als zeldzame oorzaak voor acute dood bij renpaarden (0.3%). Bij de dekhengsten varieerden de symptomen van geen, tot congestief hartfalen na dekken tot acute dood. Paarden kunnen de verscheuring overleven en niet altijd hoeft de ventriculaire aritmie fataal te zijn. Stabilisatie van de situatie wordt beschreven tot 4 jaar na de diagnose, evenals een patiënte die succesvol bleef als fokmerrie. Vaak echter leidt volume overload van rechter en linker ventrikel tot hartfalen en het risico op acute dood blijft. Deze literatuurgegevens komen overeen met de ervaringen in de UKP. Pulmonaal arterie verscheuring Verscheuring van de PA kan het gevolg zijn van chronische pulmonale hypertensie en pulmonaal arterie dilatatie. Meestal zal dit een gevolg zijn van ernstige (chronische) LAV insufficiëntie maar elke andere oorzaak van pulmonale hypertensie kan dit ook tot gevolg hebben. Indien met behulp van echografisch onderzoek een dilatatie van de PA wordt waargenomen, dient gebruik van het paard voor de sport te worden afgeraden in verband met het gevaar op acute dood. Verscheuring van de linker PA bij een paard met een persisterende ductus arteriosus is ook beschreven. Dit trad echter op na hartkatheterisatie, waarna een iatrogene ruptuur niet was uitgesloten. Overige arteriële rupturen en aneurysma’s Ruptuur van de arteria uterinae, utero-ovariele arterie en of arteria iliaca externa komt regelmatig voor na dan wel tijdens de partus. De etiologie zou zijn degeneratieve veranderingen aan de vaatwand in combinatie met de stress op de vaten als gevolg van de partus. Ruptuur van de A. carotis interna is meestal het gevolg van mycose in de luchtzakken, en een enkele keer door een bacteriële infectie in de luchtzakken. Stress op de kleine pul-

monale arteriolen leiden bij (zware) arbeid tot EIPH. Ook het acuut optreden van AF en soms ventriculaire tachycardie kan dit fenomeen van longbloeden veroorzaken. Een aneurysma van de A mesenterica cranialis komt voor in het verloop van een infectie van Strongylus vulgaris als gevolg van de migrerende L4 larven in de arterie wand. Acetyl salicylzuur kan een anticoagulerende werking hebben door irreversibele remming van de trombocyten aggregatie. Dit treedt reeds op bij zodanig lage doseringen dat die nog geen anti-inflammatoire werking hebben. Daarom wordt deze stof soms toegevoegd aan een behandeling met NSAID’s. VIIb Trombo-embolische processen Inleiding De algemene etiologie is een systemische infectie zoals in het kader van septicaemie, endotoxinaemie, vasculitis en endocarditis. Symptomen hangen af van welk vat aangedaan is en de klachten kunnen vrij aspecifiek zijn. Schade aan het endotheel van de AO en A. mesenterica in het kader van Strongylus vulgaris migratie van de L4 larven kan leiden tot een verminderde doorbloeding van dit vat met als gevolg digestie stoornissen zoals vertraagde motiliteit met als gevolg obstipatie en meteorismus. Daarnaast kan infarcering van zowel dikke als dunne darmwand optreden door loslaten van trombi die het gevolg zijn van endotheel schade dat leidt tot trombocyten aggregatie met trombi vorming als gevolg. Microtrombi zouden aanleiding kunnen zijn tot krampkoliek. De klinische afwijkingen en de ernst ervan hangt af van de mate van verstoring van de doorbloeding. De klachten variëren dan ook van een milde tijdelijke koliek tot zeer heftige persisterende koliek, afhankelijk van de locatie en consequenties van de embolie. Zoals hierna beschreven treedt trombo-embolie ook op trombophlebitis. Endocarditits van de RAV klep vormt een risico op pulmonale emboli; LAV endocarditis op nierinfarcten door het vastlopen van trombi. Pulmonale embolie leidt tot tachypnoe, dyspnoe, slecht uithoudingsvermogen en symptomen passend bij het primaire proces. Tromboflebitis van de vena jugularis Een tromboflebitis van de Vena jugularis is D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 109

een veel voorkomende aandoening bij het paard. Hierbij is er sprake van een ontsteking van de vaatwand. Vaak is er tevens sprake van een trombus die de vene passage deels of geheel oblitereert. Het is meestal een complicatie van een venepunctie of vene catheterisatie. Predisponerende factoren zijn een hypercoagulabele status zoals dat voorkomt in het kader van septicaemie of gram- negatieve infecties. Het traumatiseren van de vene is tevens predisponerend. Niet alleen het aanprikken van de venen kan de vaatwand beschadigen, ook de mate van irriterend zijn voor de vaatwand van de injectiestoffen kan bijdragen aan de phlebitis. Ook geïnfecteerd raken van de vene speelt een rol, het doorbreken van aseptiek bij gebruik van een venekatheter en het materiaal van de katheter dat meer of minder inert kan zijn. Instabiele venen katheters kunnen met de tip van de katheter het endotheel beschadigen. Complicaties als metastaserende trombo-embolie is een reeël risico. Diagnostiek: Locaal is er sprake van zwelling, locaal verhoogde huid temperatuur, pijnlijkheid. De Vena jugularis kan zonder te stuwen reeds te zien zijn. In het geval van gehele occlusie kunnen de vaten van het hoofd gestuwd zijn. Als beide vaten geoccludeerd zijn kan oedeem aan het hoofd optreden. Bij chronische gevallen zal de stuwing van de vaten aan het hoofd minder zijn door overname van de bloedstroom door collaterale venen en is de zwelling en pijnlijkheid veel minder. Bij gasvormende bacteriën kan een flegmoon gepalpeerd worden waarbij een holle toon bij percussie van de zwelling opvalt. Echografisch onderzoek kan de mate van obliteratie van het vat in meer detail in beeld brengen. Afzetting van fibrine is in beeld te brengen. Echorijke foci in de trombus duiden op infectie met gasvormende bacteriën. Onder echobegeleiding kan een aspiratie van een vloeistof gevulde holte in de trombus genomen worden voor bacteriologisch onderzoek. Bij kathetergebruik en het vermoeden van septische flebitis is het aan te bevelen om van de verwijderde katheter het uiteinde steriel af te knippen en in vloeibaar kweekmedium in te sturen voor bacteriologisch onderzoek. BO moet zowel aerobe als anaeD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 110

robe bacteriën omvatten. Veel voorkomende verwekkkers zijn: Streptococcen en Staphylococcen, daarnaast Pasteurella, Actinobaccilus, Enterobacteriaceae en soms Clostridiae spp. Complicaties kunnen een bacteriële endocarditis zijn als gevolg van migratie van septische trombi, daarnaast pulmonale trombo-embolie, nierinfarcten en een ascenderend trombosering van de arteriën tot in de grote hersenen is voorgekomen. Therapie: Naast verwijderen van de bron van infectie en behandelen van de primaire aandoening in het geval van een hypercoagulabele status is de behandeling gericht op anti-inflammatoire en anti- infectieuze therapie. Septische trombophlebitis moet behandeld worden met breed spectrum antibiotica tot de kweekresultaten bekend zijn. Vaak wordt penicilline in kombinatie met gentamycine toegepast. Bij aanwezigheid van gasecho’s kan alvast metronidazole toegevoegd worden. Als iv therapie niet meer mogelijk of wenselijk is, dient bedacht te worden dat bijvoorbeeld een staphylococcen infectie niet goed gevoelig is voor alle cefalosporines zoals cefquinome, hoewel dat wel goed im gegeven kan worden. Oraal trimetoprim sulfa heeft in die gevallen als nadeel dat het niet goed doordringt in purulente processen. Daarnaast moet het paard in ieder geval voldoende ruwvoer willen opnemen om het risico op een dysbacteriose te verkleinen. Pivampicilline zou bij slecht eten nog een alternatief zijn tot de kweekresultaten bekend zijn. Behandeling met anticoagulantia of trombolytica worden met wisselend succes toegepast. Voor veneuze trombi is heparinisatie de eerste keuze, terwijl voor arteriële trombi acetylsalicylzuur de eerste keuze is. Humaan wordt iv streptokinase toegepast, zo kort mogelijk na onstaan van een trombus. Aorta-iliale trombose De A. ileaca interna of externa is bij het paard soms betrokken in trombo-embolische processen. De etiologie is een systemische infectie zoals in het kader van septicaemie, endotoxinaemie, vasculitis en endocarditis. Infectie met Strongylus vulgaris kan leiden tot trombose middels aberrante migratie door deze arterie of door loslaten van trombo-emboli vanuit de aangetaste Arteria mesenterica

cranialis. Ook coagulopathiën zijn genoemd als oorzaak. Echter wat de oorzaak precies is, is nooit bewezen. Diagnostiek: De klachten van het paard kunnen ataxie, collaps, pijnuitingen, één of beiderzijdse kreupelheid of parese zijn. De vena saphena is slecht te stuwen en er is een zwakke pols te voelen aan de dorsale A. metatarsalis als de afsluiting groot genoeg is. De temperatuur van het aangedane been kan normaal of kouder zijn. Bij ernstige gevallen is het been oedemateus en pijnlijk bij aanraking, zweet het paard en zijn de ademhaling en pols verhoogd. Sloomheid, tachypnoea en profuus zweten bij geringe inspanning kan voorkomen terwijl het aangedane been dan koud blijft en niet zweet. Rectaal onderzoek toont verwijding van het vat met aneurysma, een fremitus en afwezigheid van een voelbare pols. Echo onderzoek kan de diagnose bevestigen. Prognose: Soms vormt zich een collaterale circulatie; de kans daarop is groter als het paard zo mogelijk in beweging kan worden gehouden. Medicinale therapie met NSAID’s en behandeling met ivermectine is succesvol gebleken. Aspirine heeft toegevoegde waarde door de remming van tromboxane waardoor trombus aangroeiing beperkt wordt en locale vasoconstrictie geremd wordt. Chirurgische verwijdering van de trombus in het aangedane vat is ook een optie. VIIc Vasculitis en arteritis Inleiding Vasculitis bij het paard komt secundair vaker voor dan als primaire ziekte. Het betreft een ontstekingsproces van de wand van de vaten zelf waarbij meestal de postcapillaire vaten aangedaan zijn, hoewel dit niet altijd zo hoeft te zijn. Het pathologische beeld is dat van een overgevoeligheidsreactie dat geleid heeft tot verhoogde permeabiliteit van de vaatwand. Vasculaire occlusie leidt tot weefsel necrose door ischaemie. Purpura haemorragica in het kader van streptococcen infectie is een bekend voorbeeld van een secundaire vasculitis. Daarnaast komt een vasculitis voor in het kader van equine influenza, herpes, infecti-

euze anaemie en ehrlichiose. Circulerende immuuncomplexen, blootstelling aan (endo) toxinen, parasitaire infectie met Strongylus vulgaris L4 larven of neoplasiën kunnen tevens vasculitis met verhoogde vaatwand permeabiliteit veroorzaken. Bacteriële aortitis met abces vorming van de AO basis zonder betrokken heid van de kleppen is beschreven bij het paard. Waarbij het dier klinische symptomen vergelijkbaar met een endocarditis vertoonde inclusief souffles. Equine virus arteritis is een voorbeeld van een primaire ontsteking van de arteriolen. Equine virus arteritis Het virus stamt uit de Toga virus familie maar lijkt tevens verwant te zijn aan de Corona virus familie. Infectie vindt plaats via aerosol of venerisch contact. Replicatie vindt plaats in de intima en media van de arteriën met als gevolg ontsteking. Initiële replicatie treedt op in bronchiale macrophagen. Trombose kan optreden in de vaten van longen of maagdarm kanaal. Diagnose: Klinische symptomen zijn koorts, conjunctivitis, rhinitis, focale dermatitis, stijve gang en ventraal oedeem en treden vooral op bij jonge, oude of immuun incompetente individuen. Abortus treedt op gedurende of kort na infectie door myometrium necrose en oedeem dat leidt tot placenta dysfunctie en foetale sterfte, maar abortus treedt niet altijd op. Virus titer stijging tot minstens een 4-voudige stijging is bewijzend. Virus isolatie uit buffy coat of neusswab materiaal is mogelijk. De titer blijft lang hoog na infectie en herstelde merries zouden immuun blijven voor infectie. Bij de asymptomatische hengsten is virus isolatie uit semen bewijzend. Na abortus kan het virus geïsoleerd worden uit placenta of foetus. Een PCR kan worden uitgevoerd op sperma. Acuut geïnfecteerde dieren moeten geisoleerd worden gedurende 21 dagen. Een enting is beschikbaar. Prognose: Hengsten kunnen symptoomloze dragers zijn met de accessoire geslachtsklieren als reservoir. Geïnfecteerde merries kunnen het virus volledig elimineren en restloos genezen. Meestal is geen specifieke therapie nodig. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 111

Vasculitis door fotosensibiliteit De laesies beperken zich tot niet gepigmenteerde huiddelen. Ledematen zijn oedemateus en pijnlijk, met erytheeem, doorlekken van vocht en soms korstvorming. De vasculitis lijkt veelal immuungemedieerd maar een aspecifieke reactie van porfyrines kan ook de oorzaak zijn. Therapie van vasculitis: Belangrijk is de primaire oorzaak weg te nemen of te behandelen, indien mogelijk, omdat het vaak een secundiare reactie is op een antigene stimulus. Immuun suppressieve therapie is geïnduceerd afhankelijk van de oorzaak en mogelijk gecontraïndiceerd bij virus infecties omdat virale replicatie daardoor opnieuw kan optreden en de vasculitis


het gevolg is van directe virale schade. Antiinflammatoire therapie en symptomatische behandeling maken onderdeel uit van de therapie. De meeste gevallen van purpura haemorragica zijn veroorzaakt door een Streptococcen infectie; dus penicilline is geïndiceerd gedurende minimaal 2 weken tenzij er een contra-indicatie voor is. Ehrlichiose moet behandeld worden met oxytetracyline. Bij fotosensibiliteit moeten dieren in het donker gehouden worden en zijn corticosteroïden geïndiceerd. Topicale behandeling met anti-biotica houdende of onstekingsremmende zalven is niet aan te raden. Hydrotherapie, bandageren en wandelen helpt om het oedeem te verminderen. In ernstige gevallen zou furosemide geïndiceerd zijn of een tracheotomie nodig zijn bij een sterk gezwollen hoofd.

VIII Medicijnen met bijwerkingen op de hartfunctie; enkele (veel)gebruikte voorbeelden Detomidine In het algemeen is bekend dat detomidine een effect heeft op de systolische dimensies van het hart. Er treedt een verhoogde einddiastolische vullingsdruk op van LV. De CO en SV worden lager als gevolg van negatief inotrope werking. Andere effecten zijn het optreden van een bradycardie, SA Block, AV blok en initiële hypertensie gevolgd door hypotensie. Een dosering van 0.01 mg/kg LG detomidine, toegediend aan paarden zonder cardiale afwijkingen, resulteerde in een afname van de hart frequentie gedurende 25 minuten na toediening tot waarden van 1632 slagen per minuut. Echocardiografisch namen linker ventrikel diameter in diastole en in systole significant toe in grootte. Een afname werd aangetoond in interventriculaire septum in systole, LV vrije wand dikte in systole, amplitude van LV wall motion en de fractional shortening (FS). De FS daalde gemiddeld van 33 naar 27%. De incidentie van pulmonaal klep lekkage nam toe. SA en tweede graads AV blokken traden op, 5-15 minuten na toediening, om meestal na 35 minuten verdwenen te zijn. Een dosering van 0.02 mg/kg LG leidde tot een grotere einddiastolische LA diameter, AO diameter en einddiastolische dikte van papillair spieren en toename in presystolische klepsluiting op de LAV klep. Doppler onderzoek toonde een afname in stroomsnelheid van linker en rechter uitstroomopening. Vooral op de mitraalklep waren signalen van regurgiterende jets toegenomen in intensiteit. Hierdoor kunnen onder detomidine sedatie insufficienties op gaan treden of reeds aanwezige verergeren. Het is niet uit te sluiten dat het toedienen van detomidine of andere α-2 agonisten aan paarden met decompensatie verschijnselen de circulatie zal benadelen. Romifidine Romifidine toediening aan gezonde paarden in een dosering van 0.04 mg/kg LG liet ook een daling in HF zien in de eerste 25 minuten tot waarden van 16-40 slagen per minuut

en een significate toename in LV diameter in systole, interventriculaire septrum in systole en de FS. De FS daalde gemiddeld van 33 naar 28%. SA en tweede graads AV blokken traden op die tot 35 minuten na toediening duurden. Acepromazine In het algemeen geeft acepromazine een toeof afname van CO. Het effect op de HF is ook variabel. Veelal induceert het een hypotensie. Toediening van 0.1 mg/kg LG acepromazine had geen significant effect op hartfrequentie of echocardiografisch gemeten cardiale dimensies, FS of sluiting van de kleppen. Aritmiën traden niet op. Om deze reden is het aan te raden bij paarden met hartafwijkingen die persé gesedeerd moeten worden, b.v. voor echocardiografisch onderzoek, aan acepromazine de voorkeur te geven. Clenbuterol Het is bekend dat langdurige toediening van therapeutische doseringen met ß-2 agonisten een toxisch effect op het hart kunnen hebben. Naast de bekende therapeutische werking bij luchtwegproblemen en op de uterus tonus, is het middel bij atleten in zwang wegens de sterke anabole werking op skeletspieren en het lipolytische effect. Echter, het effect ervan in combinatie met training krijgt weinig aandacht. Van isoprenaline is myocardnecrose beschreven, van salbutamol myocardhypertrofie en -necrose, terwijl salbutamol, fenoterol en isoprenaline tot multifocale necrose van het linker ventrikel hebben geleid in verschillende diersoorten. Chronisch gebruik van clenbuterol heeft geleid tot hypertrofie en verhoogde bloedserumconcentraties van het cardiale isoenzyme CK-MB en alpha HBDH, waarschijnlijk ten gevolge van myocardcelschade. Andere gevolgen, die beschreven zijn, zijn toegenomen vermoeidheid, verminderde zuurstoftoevoer naar weefsels en acute dood tgv hartfalen bij inspanning verrichtende ratten. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 113

Een studie is bij het paard uitgevoerd naar het effect van clenbuterol, toegediend in een therapeutische dosering van 2.4 microg/kg LG 2 maal daags 5 dagen per week gedurende 8 weken en 20 minuten arbeid, of alleen clenbuterol. Er werd aangetoond dat zowel clenbuterol alleen of in combinatie met arbeid, leidde tot een toegenomen LV dimensie in diastole en systole, interventrikulaire septum in systole en systolische dikte van LV achterwand. Deze bevindingen waren suggestief voor een adaptatie en remodelleren als gevolg van chronische afterload belasting of als direct gevolg van door clenbuterol gestimuleerde remodellering. In de clenbuterol groepen werd tevens een toegenomen dimensie van de AO basis waargenomen, hetgeen een toegenomen risico op AO ruptuur suggereert. Een toename in AO basis diameter kan secundair zijn aan een toegenomen afterload, al dan niet in combinatie met een verminderde arteriële compliantie. Dit hangt wellicht samen met de waargenomen acute dood bij inspanning verrichtende ratten die chronisch met clenbuterol behandeld waren. De toegenomen linker ventrikeldimensie met toename in hartmassa, die tot 20% opliep, leidde tot een toegenomen slagvolume en cardiac output, hetgeen een slechter herstel na arbeid door een toegenomen metabolische behoefte impliceerde. De verdikte linker ventrikeldimensie in diastole en interventriculaire septum zou indicatief zijn voor cardiale remodellering welke ongunstig zouden zijn. De myocardiale dehypertrofie en overmatig collageen infiltratie rondom bloedvaten en in de linker ventrikelwand, bij inspanning verrichtende ratten die met clenbuterol behandeld waren, zijn aanleiding tot verminderde LV compliatie en toegenomen vullingsdruk van het linker ventrikel door myocardiale stijfheid en toegenomen afterload en verminderde prestatie. Potentiëel kan het langdurig gebruik van clenbuterol negatief zijn voor de hartfunctie ondanks/dankzij toegenomen hartmassa, terwijl arbeid geen beschermende werking had tegen de waargenomen effecten. Een therapeutische dosering clenbuterol leidde in een groep dravers tot een verminderde CO2 max,verminderde rentijd tot uitputting, lager plasmavolume en hogere hartslag na recoD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 114

very. Daarnaast werd ook bij deze groep een remodellering en verslechterde hartfunctie gemeten, resulterend in verminderde aerobe capaciteit. Bij een groep Engelse volbloeden is het effect van clenbuterol op pulmonaire, arteriële, capillaire of veneuze hypertensie getest in 2000. Clenbuterol zou als ß-2 adrenerge receptor agonist niet alleen een bronchodilatatie geven maar ook potentieel een systemische en pulmonaire vasodilatatie. Het doel was de vaatdruk, die ten grondslag zou liggen aan longbloedingen, te verlagen. Rechter hart en pulmonaire vaatbeddrukken werden gemeten tijdens rust en tijdens submaximale arbeid en maximale inspanning (14.2 m/s met 3.5% helling). Clenbuterol toediening induceerde een tachycardie (door stimulatie van cardiale ß-1 adrenerge receptoren) maar een dosering van 0.8 microgram/kg LG had geen significant effect op bloeddruk in rechter atrium of pulmonaal vaten en dus trad er geen modulerend effect op van clenbuterol op arteriële, capillaire en veneuze bloeddruk in rust en tijdens arbeid bij gezonde paarden. Interessant genoeg doet clenbuterol in een dosering van 2.4 microgram/kg LG 2 dd 8 weken 5 dagen per week, zowel alleen als in combinatie met 3 dagen per week arbeid (3 dagen per week 15 minuten op 50% VO2 max) een verschuiving optreden van myosine heavy chain IIA vezel naar IIX welke een averechts effect zou hebben op aerobe prestatie. Bij aerobe training treedt normaliter juist een verschuiving van IIX naar IIa en I op. Anabole steroïden Anabole steroïden worden soms gebruikt bij het paard als ondersteuning van een revalidatie protocol bij afwijkingen van het bewegings apparaat. Incidenteel wordt gebruik als doping vermoed. Anabole steroïden kennen op verschillende gebieden bijwerkingen zowel bij kort als langdurig gebruik. Effecten op het gebied van stofwisseling en endocrinologie zijn veelal bekend. De vele bijwerkingen op het circulatie apparaat zijn minder algemeen bekend en beperken zich niet tot de morfologie van het hart. Het leidt tot een verhoging van de bloeddruk, perifere vaatweerstand, verhoogd risico op trombose en infarcering, cardiale autonome dysfunctie,

arteriële dysfunctie en schade en algehele cardiovasculaire dysfunctie. De vaatafwijkingen bestaan uit arterosclerose, tromboembolische afwijkingen, vaatspasmen en schade aan de vaatwanden. Het induceert afwijkingen in LV structuur, diastolische dysfunctie door verminderde diastolische relaxatie en kleiner LV lumen. Het vermindert het einddiastolische volume, verhoogt de wanddikte van het linker ventrikel en papillair spier, verhoogt LVMM, induceert dilatatieve cardiomyopathie en vermindert LV ejectie fractie. Ook op mitochondriaal en myofibrillair niveau treedt schade op vooral tijdens arbeid. Hierdoor komt de zuurstof voorziening in gevaar en vermindert de contractie kracht, niet in het minst door de ischemie/ reperfusie schade. De bijwerkingen duren voort nadat het gebruik gestopt is en humaan treden jaren na gebruik nog ernstige complicaties op zoals CHF of acute dood door ritmestoornissen. De morfologische veranderingen verslechteren niet alleen de dystolische en diastolische functie maar ook de verhouding tussen myocardmassa en de perfusie ervan. De capillaire groei kan de geïnduceerde hypertrofie kan niet bijbenen al het ware. Dit induceert een verhoogd risico op arbeids intolerantie, aritmien, AF, ventrikelfibrilleren en het optreden van een myocard infarct. Anekdotisch zijn bij een Quarter horse, die getraind was voor de Halter klasse in zijn jeugd, en waarbij het bekend was dat hij regelmatig behandeld was met anabolen, circulatoire afwijkingen gevonden zoals hierboven beschreven. Diagnostiek Bij gebruikers werd een ST segment depressie gezien op het ECG. Echocardiografische veranderingen staan humaan in het teken van de diastolische en systolische dysfunctie. De boven beschreven patient werd aangeboden met ventriculaire tachycardie en CHF. De bijpassende myocard afwijkingen en opvallende concentrische hypertrofie met diastolische en systolische dysfunctie werden waar-

genomen. Het bovengenoemde paard is met behulp van anti-aritmische en symptomatische therapie tegen CHF in leven gebleven. Nadat hij ook zonder medicijnen stabiel bleef, bleek hij in draf met hartfrequenties te lopen, alsof hij een race liep en het risico op (fatale) aritmien was dan ook minimaal verhoogd. Bloed, lever en haarmonsters zijn te analyseren op gebruik van anabole steroïden. Haarmonsters bij het paard kunnen, afhankelijk van de snelheid van haargroei, gedurende maanden na gebruik nog positief testen (overigens evenals clenbuterol). Het aantonen van de intacte ester kan het gebruikte steroid identificeren. In bovengenoemde patient was dit niet succesvol; de periode van gebruik, die vele jaren in het verleden plaats vond, was daar vermoedelijk de oorzaak van. Groeihormoon Volledigheidshalve wordt kort ingegaan op het effect van gebruik van groeihormoon op de circulatie. Korte termijn toediening bij de mens leidt bij gezonde individuen tot een cardiale remodellering met concentrische wand hypertrofie en een verhoogd cardiale index. Humane studies konden geen toename in kracht vaststellen, nog verbetering van aerobe prestaties. Erythropoetine (EPO) Van recombinant humaan erytropoetine (rhuEPO) is gebleken dat het in lage doseringen bij het paard de aerobe capaciteit en prestatie kan bevorderen. Tijdens arbeid testen werd bij paarden die 3 keer per week gedurende 3 weken rhuEPO toegediend kregen, een significante toename in VO2 max, lactaat piek en verminderde VO2 herstel tijd gemeten, vergeleken met onbehandelde paarden. Neveneffecten van EPO gebruik, die bekend zijn bij het paard, zijn een toegenomen mortaliteit en polycytaemie met daardoor een toegenomen viscositeit van het bloed. Daarnaast wordt een verhoogd risico op trombose, een hartaanval of herseninfarct genoemd als gevolg van deze bijwerkingen.


FELIMAZOLE ®, dé medicinale behandeling van hyperthyroïdie

Eenvoudige dosering, bewezen effectiviteit Felimazole ® biedt u de flexibiliteit om de behandeling van hyperthyroïdie bij katten te optimaliseren. De combinatie van 2,5 en 5 mg tabletjes geven negen doseringsmogelijkheden om de behandeling geheel af te stemmen op iedere individuele kat. met Felimazole ® wordt iedere kat weer helemaal de oude!

Felimazole®: UDA REG.NL.103369, REG.NL.10211. Werkzaam bestanddeel: Thiamazole 2,5 mg of 5 mg.

Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. - [email protected] - tel +31 (0) 76 - 531 79 77

IX Trainingsgerelateerde aanpassingen van het circulatie apparaat IXa Oorzaken voor verminderd presteren. De mogelijkheid om paarden tijdens werk te evalueren door middel van tredmolen werk, telemetrische ECG opnames, video-endoscopie en echocardiografie onmiddellijk na werken, heeft inzicht gegeven over de oorzaak van verminderd presteren voor die paarden waarbij de klachten niet gebaseerd waren op locomotie problemen. Helaas is de meerderheid van de studies over verminderd presteren gebaseerd op onderzoeken met dravers of Engelse volbloed paarden als lijdend voorwerp, terwijl in Nederland een keur van rassen gebruikt wordt voor dressuur, springen, mennen en samengestelde wedstrijden. De fysieke prestatie die geleverd wordt voor rennen, stelt veel grotere eisen aan respiratie- en circulatieapparaat dan die voor bijvoorbeeld springen en dressuur. Een voorbeeld van lopende band protocol, dat veel gebruikt wordt voor onderzoek, is het volgende: • 1600 meter 7 m/s warming up • Stopzetten van de band om de video-endoscoop te plaatsen Dravers: • 9 m/sec gedurende 400 meter, dan • 400 meter 10 m/s, en nog eens • 1600 meter op 11-14 m/s, hierna volgt • 10 m/s gedurende 400 meter waarna de sessie stopt. Engelse volbloeden (na het plaatsen van de endoscoop): • 9 m/s met 3 % helling, dan • 400 meter 11m/sec. gevolgd door • 400 meter 12m/s en erna, • 1600 meter op 12-14.5 m/s, hierna volgt • 400 meter op een snelheid van 12 m/sec. met 0 % helling Het zal duidelijk zijn dat een dergelijke inspanning niet vergelijkbaar is met hetgeen van het gemiddelde Nederlandse sportpaard gevraagd wordt. Slechts bij 16% van 348 paarden, op deze manier getest wegens verminderd presteren, waarvan 30 paarden

bedoeld waren voor springen, dressuur of samengestelde wedstrijden, werden cardiovasculaire afwijkingen gevonden. Hiervan had 1% ventriculaire tachycardie tijdens arbeid en 2% ventriculaire tachycardie direct na arbeid. 6 % van de paarden had een klinisch relevante ritmestoornis tijdens arbeid zoals meer dan 2 ventriculaire of supraventriculaire extrasystolen. Veel van deze dieren lieten tevens een vorm van dynamische obstructie van de voorste luchtwegen zien zoals bijvoorbeeld dynamisch collaps van de pharynx of verplaatsing van het zachte verhemelte. Arteriele hypoxaemie en eventueel veranderingen in myocardiale perfusie worden verondersteld de veroorzakers van deze ritme stoornissen te zijn. Bij 102 paarden werd een bijgeluid gehoord in rust. Geen van de gevonden kleplekkages werd geacht van invloed te zijn op prestatie en werd geclassificeerd als minimaal, gering of matig. Het merendeel (18% van het totaal van 348) had een lekkende LAV klep, 7 % een lekkende RAV klep en 9% een flowmurmer. Omdat ervan uit gegaan wordt dat het circulatiesysteem een geringe LAV insufficïentie goed aankan, werd geen klinisch relevante insufficiëntie bij de 102 paarden vastgesteld. Bij 5% van de paarden werd een arbeidsgeïnduceerde myocarddysfunctie vastgesteld middels een verlaagde FS direct na arbeid. Tien % van deze groep paarden liet een lage FS in rust zien. Geen van deze paarden had een voorste luchtweg probleem. IXb Het voorspellen van prestatie vermogen aan de hand van ECG of echografische metingen Het voorspellen van de potentie van prestatie is altijd al een geliefd onderwerp geweest voor onderzoek op het gebied van arbeidsfysiologie. Al decennia lang wordt gezocht naar een parameter of parameters die gebruikt kunnen worden voor selectie van potentieel goede atleten. De superioriteit van het hart van bijvoorbeeld het renpaard is gebaseerd op zijn proportioneel grotere hart D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 117

en milt per unit lichaamsmassa dan andere grote zoogdieren. Bovendien heeft het een enorme range en dus aanpassingsvermogen in hartfrequentie (20-240/min). De zuurstof transportcapaciteit is minstens 200 ml O2/min/kg LG. De reserve rode bloedcellen in de milt is in staat de Ht en het zuurstof transport te verdubbelen bij maximale arbeid. Deze aanpassingen zorgen voor een optimale zuurstof transportcapaciteit dat het product is van CO met arteriële zuurstof hoeveelheid. De hartfrequentie is limiterend in maximale CO maar slagvolume (SV) is gerelateerd aan vooral de hartgrootte en waarschijnlijk bepalend voor de aerobe prestatie voor een individu. Elite renpaarden hadden een hartgewicht van 6-10 kg en dit is meer dan 20 % groter dan het gemiddelde hartgewicht van een renpaard. De functie van het hart speelt een belangrijke rol in de aerobe prestatie capaciteit (V02 Max) en deze waarde is een hele goede indicator om cardiovasculaire fitheid te meten en correleert dan ook met race prestaties. Het is een maat voor de aerobe capaciteit en drukt de maximale O2 consumptie en opname uit gedurende maximale arbeid waardoor het een maat is voor fitheid. De VO2 max wordt uitgedrukt in ml/kg/min: VO2 max = Q (CaO2 –CvO2); Q = CO, Ca O2 = de arteriële zuurstof spanning en CvO2 de veneuze zuurstof spanning In 1963 werd al gezocht naar de relatie tussen ECG parameters (het gemiddelde QRS interval in ms) en het hartgewicht van een paard. Een relatie werd vastgesteld tussen deze parameter en het totaal gewonnen prijzengeld. Op basis van deze gegevens stelde hij een Hart Score (HS) concept op. Deze index zou een afspiegeling zijn van de hartgrootte. Het idee hierbij was dat een groot hart een bruikbaar kenmerk zou zijn dat bepalend zou zijn voor excellente prestaties. Hiermee werd dus gesuggereerd dat de HS, gebaseerd op lengte van het QRS-complex, een waardevolle indicator zou zijn voor prestatie. Echter, dit concept werd niet unaniem onderschreven. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 118

Helaas is er een vrij grote spreiding van breedte van QRS intervallen, namelijk een range van 0.08 en 0.17 ms wordt waargenomen met een gemiddelde van 0.125 ms, welke mede bepaalt dat de HS niet bruikbaar is voor het voorspellen van prestatievermogen. Echografische M-mode metingen van het hart worden ingezet om een idee te krijgen van potentiële aerobe capaciteit. Echter, er is veel discussie of een echografische meting in rust wel een goede afspiegeling is van de supramaximale prestatie welke een hart moet leveren gedurende de 2 minuten dat een race duurt. Een sterke correlatie zou bestaan tussen lichaamsgewicht, lichaamsoppervlak en linker ventrikel hartspier massa gemeten op M-Mode echocardiografie. Als de HS gerelateerd zou zijn aan hartgewicht en linker ventrikel myocard massa correleert sterk met het LG, dan zou het logisch zijn te veronderstellen dat het hartgewicht een maat is voor hartspier massa. De HS correleert met linker ventrikel myocard massa (LVMM) en lichaamsgewicht. Omdat de lengte van het QRS-interval de tijd voorstelt die nodig is voor de elektrische golf om zich te verspreiden en het ventrikel te laten depolariseren duurt deze langer naarmate de ventrikel massa groter is. LVMM kan worden berekend middels de volgende formule: 1.5 x diastolische dikte van het interventriculaire septum ( IVSd) + diastolische dikte van linker ventriculaire wand (LVW) + linker ventrikel diamater in diastole (LVIDd)3 -(LVIDd)3. Echter ook andere formules bestaan (zie onder). De HS wordt berekend met de gemiddelde duur van 10 QRS complexen, gemeten op een standaard bipolaire afleiding. In 2004 werd aangetoond dat er geen relevante correlatie bestond tussen de HS (dus duur van het gemiddelde QRS complex) en het lichaamsgewicht (R 0.13, P 0.55), echter ook niet tussen de LVMM en het lichaamsgewicht (R 0.07, P 0.074). Tevens correleerde de HS niet met de LVMM. Ook correleerde de HS niet met de VO2 max noch met maximale CO of maximaal SV. Dientengevolge kan er op basis van de grootte van het hart dus geen uitspraak gedaan worden over potentiële performance capaciteit.

Daar waar de maximale O2 consumptie een goede voorspeller is gebleken van aerobe atletische prestatie zoals endurance sporten, is dat voor wat betreft diverse metingen aan het hart in rust en na arbeid minder goed vastgesteld. Om deze reden is onderzoek uitgevoerd naar de relatie van VO2 max, CO en slagvolume met HS en echografische metingen tijdens een rust hartfrequentie en bij een pols van meer dan 100 slagen per minuut na arbeid. Het resultaat was dat er geen correlatie bestond tussen hartscore en VO2 max, cardiac output (CO) (CO gemeten als (LVDD3 – LVDS3) * HF) en maximaal gemeten slagvolume (SV) (SV gemeten als LVDD3 – LVDS3). Tevens bestond er geen significante correlatie tussen pre en post arbeid metingen van het linker ventrikel diameter, interventrikulair septum en vrije wand van linker ventrikel. Echter de echografische metingen in de geciteerde studie uit 1999 hadden zulke lage correlaties met VO2 max (R< 0.5), dat ook dit soort metingen niet afdoende lijken te zijn om prestatie in te schatten. Wellicht dat echografisch meten van de LVmassa in uitgegroeide, niet getrainde paarden, waardevoller kan zijn voor dit soort voorspellingen.Training en het type training beïnvloedt namelijk de hartgrootte en echocardiografie. Onderzoek, uitgevoerd aan Engelse volbloed renpaarden uitgebracht in flatraces of steeple-chase, toonde aan dat kleine verschillen in morfologie aanpassing aan het duursport aspect van het sportonderdeel leken te zijn. Tevens, dat de linker ventrikelmassa (berekend volgens onderstaande formule), gecombineerd met linker ventrikel ejectie fractie, positief correleert met succes, vooral bij korte afstand rennen van oudere flatrace paarden. De berekening van de LVMM includeert zowel de linker ventrikulaire wanddikte als de diastolische diameter van de ventrikel en hangt ook weer samen met de VO2 max: LV Massa = 1.04 x [(LVIDd+LVPWd+IVSd)3 – LVIDd3] -13.6 Rentraining induceert toename van gemiddelde linker ventrikel wand dikte, LV massa en LV interne diameter in diastole wat ook

gebeurt bij mensen die sporten uitoefenen waarbij uithoudings-vermogen en kracht gecombineerd wordt. De bevindingen uit deze studie onderbouwden daarom het idee dat onder andere een groter hart bijdraagt aan succes voor deze paarden hoewel de correlatie coefficient wel laag (<0.3) was en er dus een zwak verband bestond. Deze relatie is voornamelijk te vinden bij paarden die langere afstanden lopen en meer aerobe arbeid verrichten. IXc Morfologische aanpassingen aan training Bij de mens heeft training een fors effect op de afmetingen van het hart. Ook bij renpaarden in training met als doel de VO2 max. te verhogen, leidt dit tot aanpassingen aan de training. In de jaren ‘70 werd reeds vastgesteld dat het hartgewicht toenam door training. Door middel van het inmiddels gestandaardiseerde echografisch onderzoek van het hart bij het paard zijn dit soort adaptaties, net als bij de mens, te volgen. 18 Weken rentraining (6 dagen per week) bij 2 jaar oude Engelse volbloeds leidde tot een toename in linker ventrikel interne diameter in systole, linker ventrikelmassa (formule: 1.04 x (LVIDd + LVPWd + IVSd)3-LVIDd3) -13.6) toename in gemiddelde wand dikte (formule: (LVPWd+IVSd) / 2 ), en afname in FS. Daarbij veranderden de hartfrequentie en het lichaamsgewicht niet. Een studie met 2 jaar oude dravers die lage intensiteit aerobe en anaerobe rentraining volgden gedurende 6 maanden (2-4 dagen per week stap en draf opbouwend naar 5-10 km langzame draf, met 4-5 intervallen 700-1100 snelle draf) vergeleken met niet-trainende controle dieren, toonde veranderingen in LV massa, LVDd en wanddiktes aan die gelijk aan de controle dieren waren; met andere woorden: die het gevolg van groei waren. Training induceert 2 types adaptatie van het hart, namelijk: toename van myofibrillen die in serie geschakeld zijn, als reactie op toegenomen diastolische wandstress, door toegenomen preload waardoor het ventrikelvolume toeneemt. Daarnaast ontstaat een toename van parallel geschakelde myofibrillen in reactie op toename van afterload waardoor de wanddikte toeneemt. Toename van preload leidt tot een toegenomen diastolische D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 119

wandstress met als gevolg een groter diastolisch volume. Daarentegen leidt toegenomen systolische wandstress tot toename van parallel geschakelde spiervezels en dus een dikkere wand. Hiermee wordt verklaard dat endurance training, waarbij lange periodes training gevraagd worden met hoge CO in combinatie met minimale bloeddruk-verhoging (dus preload verhoging) leidt tot met name een toename in diastolische belasting en dus stimulatie tot een compensatoire verhoging van diastolisch volume. Endurance training wordt dan ook geassocieerd met toename in LV massa, en LVDd dus met hypertrofie en dilatatie. Dit wordt terug gezien bij marathon atleten en suggereert dat dit een endurance-achtige aanpassing vraagt van het hart. Endurance paarden trainen vooral aeroob en dit soort veranderingen zijn bij deze groep paarden aangetoond. Bij de mens leidt sprinttraining, squash of gewichtheffen tot een forse toename in bloeddruk (dus afterload verhoging) zonder direct de cardiac output te verhogen. Hiermee wordt een stimulus gegeven tot verhoogde systolische belasting en wordt een prikkel gegeven tot parallelle schakeling van hartspiervezels. Dit leidt tot toename in ventrikulaire wanddikte. Gemiddelde rentraining van 2-jarige Engelse volbloeden leidde tot een mengbeeld, namelijk zowel toename in wanddikte als ventrikel-diameter van zowel linker als rechter ventrikel hetgeen overeenkomt met dat wat gezien wordt bij de meerderheid van humane atleten. Bij deze populatie speelt, zoals gezegd, naast training, groei hierbij tevens een rol. Na rentraining wordt een ventrikulaire volume- toename gezien van 7-10%; in systole tot 17%. In hoeverre, of voor welk deel, de toename van hartmassa toegeschreven kan worden aan verdergaande groei en ontwikkeling in deze leeftijdsgroep blijft onduidelijk. Onderzoek bij elite renpaarden toont wel aan dat subtiele veranderingen in training en prestatie leidde tot morphologische adaptaties die geweten werden aan de uithoudings component van de arbeid. De LVMM, gecombineerd met de LV-ejectie fractie, was voor oudere paarden die op langere afstanden lopen positief geassocieerd met de kwaliteit van prestatie. Geadviseerd wordt om de LVMM als D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 120

middel om performance in te schatten alleen te gebruiken bij volgroeide en niet-getrainde dieren, iets dat bij renpaarden en dravers haast een “contradictio in terminis” is. Het feit dat toename van hartfrequentie afwezig is terwijl het slagvolume wel hoger wordt door training, wordt toegeschreven aan toename in parasympatische activiteit. Het percentage ejectiefractie en fractional shortening in rust hangt sterk af van de contractiliteit en hartfrequentie. De meeste soorten atletiek training leiden tot een verhoogde ejectiefractie en FS gedurende arbeid. Echter, wat er in rust gebeurt hangt af van sportspecifieke veranderingen in afterload (bloeddruk, vaatweerstand) en preload (bloedvolume). Verschillende studies, uitgevoerd bij het paard, rapporteren dan ook conflicterende resultaten, de ene een afname van beide parameters, de andere een toename. Gemiddelde draf-of rentraining resulteert bij het paard dan ook tot adaptaties die een mengbeeld laten zien, zoals dat waargenomen is bij mensen die een combinatie doen van kracht en endurance training zoals wielrenners. Duits onderzoek naar verschillen tussen dressuur en springpaarden in getrainde en ongetrainde toestand toonde bij dressuurpaarden een significant dikker interventrikuliar septum aan vergeleken met springpaarden en ongetrainde paarden. Bij springpaarden was de eind-diastolische diameter van de linker ventrikel significant groter dan bij dressuur of ongetrainde paarden. Vergeleken met ongetrainde paarden hadden de springpaarden een significant grotere eind systolische linker ventriculaire wanddikte ter hoogte van de papillair spier. Deze verschillen werden toegedicht aan de training. Met deze aanpassingen aan training moet men rekening houden bij het interpreteren van resultaten van echocardiografisch onderzoek. IXd Training en klepregurgitatie De prevalentie van hoorbare souffle, passend bij AV klep regurgitatie, varieert van 26-54 % op de RAV klep tot rond de 21% op de LAV klep bij volwassen steeple chase renpaarden, maar deze aantallen variëren nogal per studie. In alle studies was het percentage hoger na training dan voor training hetgeen het gevolg leek van excentrische hypertrofie

N IIE N U W E U N W I E Het enige sedatief in de vorm van een gel voor paarden U Het enige sedatief in de vorm van een gel N voorIpaarden EUW W Het enige sedatief in de vorm van een gel voor paarden Het enige sedatief in de vorm van een gel voor paarden

© Janssen © Janssen Animal © Janssen Animal Health, © Janssen Animal Health, maart Animal 2011/DOMO/CA/ADV/N/2011/020 Health, maart Health, 2011/DOMO/CA/ADV/N/2011/020 maart maart 2011/DOMO/CA/ADV/N/2011/020 2011/DOMO/CA/ADV/N/2011/020

• Praktische sublinguale • Praktische sublinguale • toedoening Praktische toedoeningsublinguale • Praktische sublinguale Makkelijk voor niet-invasieve • toedoening Makkelijk voor niet-invasieve toedoening • handelingen Makkelijk voor niet-invasieve handelingen Makkelijk voor • Doeltreffend enniet-invasieve • handelingen Doeltreffend en handelingen • betrouwbaar Doeltreffend betrouwbaar en • Doeltreffend betrouwbaar en betrouwbaar

www.janssenanimalhealth.com www.janssenanimalhealth.com Domosedan® en Domosedan Gel®,ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV in België en van Janssen Cilag BV in Nederland, onder licentie van Orion Corporation. Domosedan® en Domosedan Gel®,ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV in België en van Janssen Cilag BV in Nederland, onder licentie van Orion Corporation. Domosedan® en Domosedan Gel®,ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV in België en van Janssen Cilag BV in Nederland, onder licentie van Orion Corporation. Domosedan® en Domosedan Gel®,ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV in België en van Janssen Cilag BV in Nederland, onder licentie van Orion Corporation.

www.janssenanimalhealth.com www.janssenanimalhealth.com

Productinformatie voor België

n Benaming: DOMOSEDAN GEL® 7,6 mg/ml gel voor oromucosaal gebruik n Werkzaam bestanddeel: Detomidine 6,4 mg/ml (overeenkomend met detomidine hydrocholoride 7,6 mg/ml) n Doeldiersoorten: Paard n Indicaties: Sedatie om fixatie te vergemakkelijken bij niet-invasieve diergeneeskundige behandelingen (bv. inbrengen van een gastro-nasale sonde, röntgenonderzoek, gebit raspen) en bij kleine procedures op het gebied van dierhouderij (bv. scheren, hoefbehandeling). n Dosering en toedieningsweg: Het product wordt sublinguaal toegediend in een dosering van 40 mcg/kg. Met de doseringsspuit kan het product worden gedoseerd met dosisverhogingen van 0,25 ml. Onderstaande doseringstabel toont de met het lichaamsgewicht overeenkomende toe te dienen dosering, met dosisverhogingen van 0,25 ml. Instructies voor dosering: Draag ondoorlatende handschoenen en neem de spuit uit de buitenverpakking. Terwijl u de zuiger vasthoudt, draait u de ringstop op de zuiger totdat de ring vrij omhoog en omlaag kan worden bewogen op de zuiger. Plaats de ring zodanig dat de kant die het dichtst bij de spuit is de gewenste hoeveelheidsmarkering aangeeft. Draai de ring vast op de plaats. Zorg dat het paard geen voedsel in de mond heeft. Verwijder de dop van de punt van de spuit en bewaar deze zodat u deze later terug kunt plaatsen. Steek de spuit vanaf de zijkant in de mond van het paard, plaats de punt van de spuit onder de tong ter hoogte van de mondhoek. Druk de zuiger in totdat de ringstop in contact komt met het spuitlichaam, zodat het product onder de tong wordt toegediend. Haal de spuit uit de mond van het paard, plaats de dop terug op de spuit en doe deze terug in de buitenverpakking om weg te doen. Doe de handschoenen uit en gooi deze of weg of was ze met grote hoeveelheden stromend water. In geval van een aanmerkelijk foutieve dosering of als het product wordt Geschatte lichaamsgewicht (kg) 150 200 250 300 350 400 450 500 550

-

199 249 299 349 399 449 499 549 600

Dosering (ml) 1,00 1,25 1,50 1,75 2,00 2,25 2,50 2,75 3,00

ingeslikt (bv. meer dan een geschatte 25% van de toegediende dosering wordt door het paard uitgespuugd of doorgeslikt), dient u onmiddellijk te proberen om opnieuw de verloren portie als vervanging toe te dienen, maar zorg ervoor dat onvoorzien overdoseren vermeden wordt. Bij dieren die na toediening van de dosering onvoldoende lang verdoofd blijven om de bedoelde procedure uit te kunnen voeren, is het niet praktisch om tijdens de procedure het product nogmaals toe te dienen omdat de transmucosale absorptie te langzaam is om de sedatie aan te vullen. In dergelijke gevallen kan een praam om de bovenlip enige beheersing bieden. Als alternatief kan een dierenarts naar eigen klinische oordeel extra injecteerbare sedativa toedienen. n Contra-indicaties: Niet gebruiken bij ernstig zieke dieren met hartfalen of verminderde lever- of nierfunctie. Niet gebruiken in combinatie met intraveneuze gepotentieerde sulfonamides. Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of een van de hulpstoffen. n Bijwerkingen: Alle alfa-2 adrenoceptor agonisten, inclusief detomidine, kunnen een vertraagde hartslag, veranderingen in de geleiding van de hartspier (met verschijnen van partiële atrioventriculaire en sino-auriculaire blokken), wijzigingen in de ademhalingsfrequentie, incoördinatie/ataxie en zweten veroorzaken. Een diuretisch effect kan 2 tot 4 uur na behandeling worden waargenomen. Er bestaat een mogelijkheid dat zich op zichzelf staande gevallen van overgevoeligheid voordoen, inclusief een paradoxale reactie (excitatie). Omdat gedurende de sedatie het hoofd continu omlaag wordt gehouden, kunnen neusuitvloeiing en af en toe ook oedeem van het hoofd en gezicht worden waargenomen. Bij hengsten en ruinen kan een voorbijgaande gedeeltelijke penis prolaps worden waargenomen. In zeldzame gevallen kunnen paarden, als gevolg van de toediening van alfa-2 adrenoceptor agonisten, verschijnselen van milde koliek vertonen daar stoffen van deze klasse de intestinale motiliteit onderdrukken. Tijdens studies met het product zijn ook de volgende bijwerkingen waargenomen: voorbijgaand erytheem op de toedieningsplaats, pilo-erectie, oedeem van de tong, overvloedige speekselafscheiding, overmatig urineren, winderigheid, tranenvloed, allergisch oedeem, spiertrillingen en bleke slijmvliezen. n Wachttermijn: (Orgaan) vlees: nul dagen. Melk: nul uur. n Reg.: BE: BE-V361925 - Op diergeneeskundig voorschrift n Verantwoordelijke Onderneming: Orion Corporation, Orionintie 1, FIN-02200 Espoo, Finland. Verdere informatie is beschikbaar op aanvraag.

Domosedan Gel®,ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, wordt verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV, onder licentie van Orion Corporation.

Productinformatie voor Nederland

n Benaming: DOMOSEDAN GEL 7,6 mg/ml gel voor oromucosaal gebruik n Werkzaam bestanddeel: Detomidine 6,4 mg/ml (overeenkomend met detomidine hydrocholoride 7,6 mg/ml) n Doeldiersoorten: Paard n Indicaties: Sedatie om fixatie te vergemakkelijken bij niet-invasieve diergeneeskundige behandelingen (bv. inbrengen van een gastro-nasale sonde, röntgenonderzoek, gebit raspen) en bij kleine procedures op het gebied van dierhouderij (bv. scheren, hoefbehandeling). n Dosering: Het product wordt sublinguaal toegediend in een dosering van 40 mcg/kg. Met de doseringsspuit kan het product worden gedoseerd met dosisverhogingen van 0,25 ml. Onderstaande doseringstabel toont de met het lichaamsgewicht overeenkomende toe te dienen dosering, met dosisverhogingen van 0,25 ml. Instructies voor dosering: Draag ondoorlatende handschoenen en neem de spuit uit de buitenverpakking. Terwijl u de zuiger vasthoudt, draait u de ringstop op de zuiger totdat de ring vrij omhoog en omlaag kan worden bewogen op de zuiger. Plaats de ring zodanig dat de kant die het dichtst bij de spuit is de gewenste hoeveelheidsmarkering aangeeft. Draai de ring vast op de plaats. Zorg dat het paard geen voedsel in de mond heeft. Verwijder de dop van de punt van de spuit en bewaar deze zodat u deze later terug kunt plaatsen. Steek de spuit vanaf de zijkant in de mond van het paard, plaats de punt van de spuit onder de tong ter hoogte van de mondhoek. Druk de zuiger in totdat de ringstop in contact komt met het spuitlichaam, zodat het product onder de tong wordt toegediend. Haal de spuit uit de mond van het paard, plaats de dop terug op de spuit en doe deze terug in de buitenverpakking om weg te doen. Doe de handschoenen uit en gooi deze of weg of was ze met grote hoeveelheden stromend water. In geval van een aanmerkelijk foutieve dosering of als het product wordt ingeslikt (bv. meer dan een geschatte 25% van de toegediende dosering wordt door het paard uitgespuugd of doorgeslikt), dient u onmiddellijk te proberen om opnieuw de verloren portie als vervanging toe te dienen, maar zorg ervoor dat onvoorzien overdoseren vermeden wordt. Bij dieren die na toediening van de dosering onvoldoende lang verdoofd blijven om de bedoelde procedure uit te kunnen voeren, is het niet praktisch om tijdens de procedure het product nogmaals toe te dienen omdat de transmucosale absorptie te langzaam is om de sedatie aan te vullen. In dergelijke gevallen kan een praam om de bovenlip enige beheersing bieden. Als alternatief kan een dierenarts naar eigen klinische oordeel extra injecteerbare sedativa toedienen. n Contra-indicaties: Niet gebruiken bij ernstig zieke dieren met


hartfalen of verminderde lever- of nierfunctie. Niet gebruiken in combinatie met intraveneuze gepotentieerde sulfonamides. Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of een van de hulpstoffen. n Bijwerkingen: Alle alfa-2 adrenoceptor agonisten, inclusief detomidine, kunnen een vertraagde hartslag, veranderingen in de geleiding van de hartspier (met verschijnen van partiële atrioventriculaire en sino-auriculaire blokken), wijzigingen in de ademhalingsfrequentie, incoördinatie/ataxie en zweten veroorzaken. Een diuretisch effect kan 2 tot 4 uur na behandeling worden waargenomen. Er bestaat een mogelijkheid dat zich op zichzelf staande gevallen van overgevoeligheid voordoen, inclusief een paradoxale reactie (excitatie). Omdat gedurende de sedatie het hoofd continu omlaag wordt gehouden, kunnen neusuitvloeiing en af en toe ook oedeem van het hoofd en gezicht worden waargenomen. Bij hengsten en ruinen kan een voorbijgaande gedeeltelijke penis prolaps worden waargenomen. In zeldzame gevallen kunnen paarden, als gevolg van de toediening van alfa-2 adrenoceptor agonisten, verschijnselen van milde koliek vertonen daar stoffen van deze klasse de intestinale motiliteit onderdrukken. Tijdens studies met het product zijn ook de volgende bijwerkingen waargenomen: voorbijgaand erytheem op de toedieningsplaats, pilo-erectie, oedeem van de tong, overvloedige speekselafscheiding, overmatig urineren, winderigheid, tranenvloed, allergisch oedeem, spiertrillingen en bleke slijmvliezen. n Wachttermijn: (Orgaan)vlees: nul dagen. Melk: nul uur. n Reg.: REG NL 101439 - UDA Verantwoordelijke Onderneming: Orion Corporation, Orionintie 1, FIN-02200 Espoo, Finland. Verdere informatie is beschikbaar op aanvraag.

Domosedan® en Domosedan Gel®, ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen-Cilag BV in Nederland, onder licentie van Orion Corporation.

www.janssenanimalhealth.com

Dressuur

Springen

Ongetraind Endurance Draver warmbloed getraind getraind

LG kg SD range

602 38

587 40

549 44

LVIDs

8.2 sd 0.6

8.6 sd 0.8

8.2 sd 0.7

6.0 sd 0.2

7.0 sd 0.6

7.5 sd 0.7

LVIDd

11.6 sd 0.7

12.1 sd 0.1

11.5 sd 0.7

10.1 sd 0.2

10.7 sd0.7

11.9 sd 0.6

LVPWs

3.6 sd 0.5

3.2 sd 0.5

3.2 sd 0.6

3.6 sd 0.1

3.9 sd 0.4

4.0 sd0.4

LVPWd 3.0 sd 0.3

2.6 sd 0.4

2.7 sd 0.6

2.4 sd 0.1

2.7 sd0.2

2.5 sd0.3

FS %

29 sd 0.5

28 sd 0.5

42 sd 0.1

35.1 sd 4.1

36.5 sd 6.2

11.3 sd 0.1

12.9 sd 0.8

6.4 sd 0.1

7.2 sd 0.5

8.7 sd 0.5

1.5 sd 0.1

1.0 sd 0.1

29 sd 0.5

329-523

LADd AODd

7.8 sd 0.6

7.4 sd 0.9

7.5 sd 0.6

EPSS

427 33

Engels volbloed getraind 517 420-617

Tabel 6. Gepubliceerde gemiddelde waarden van M-Mode echocardiografische parameters bij paarden van verschillend disciplines. LG; lichaamsgewicht, sd; standaard deviatie, LVIDs ,d : linker ventrikel inwendige diameter in systole , diastole in cm; LVFWs,d,: Linker ventrikel achterwand in systole, diastole in cm. FS: fractional shortening in %. IVSs,d: Interventrikulaire septum in systole, diastole in cm, LADd: linker atrium diameter in diastole in cm, AODd: Aorta diameter in einddiastole (M- mode) in cm PA: pulmonaal arterie in cm. als adaptatie aan de training zoals dat ook bij humane atleten gevonden wordt op 1 of meerdere kleppen. Deze aanpassing wordt al gezien na 9 maanden rentraining. Bij jongere en grotere aantallen ongetrainde Engelse volbloeden werden prevalenties van souffles gevonden van 18% op de RAV, 8% op de linker AV en 0% op de AO. Als Doppler echo cardiografie gebruikt was als middel om regurgitatie vast te stellen, leidde dit tot het detecteren van een toename van regurgitatie van RAV, LAV en AO kleppen al na 8 weken rentraining. Dit was niet alleen het geval bij jonge dieren maar ook bij volwassen paarden die een toename van regurgitatie lieten zien nadat ze weer in training waren genomen na een tijdelijke seizoensgebonden onderbreking van de training. De prevalentie van souffles was bij jachtpaarden in training nog hoger, namelijk RAV 46%, LAV 21% en AO regurgitatie bij 5%. Indien dit geëvalueerd werd met Doppler onderzoek was de preventie zelfs 88% voor de RAV, 67% voor de LAV, en 65% voor de AO. De prevalentie van souffles, die mogelijk

klinische betekenis zouden kunnen hebben en dus een intensiteit van 3/6 hadden, varieerde afhankelijk van het type sport (rennen, steeple chase of jacht) van 12-17% op de RAV, 0.8-4% op de LAV en van 0.8-3% op de AO. Vergelijkbaar onderzoek, bij dravers met Doppler onderzoek in rust versus bij geconditioneerde dravers, toonde percentages van 83% op de RAV, 46% op de LAV, 37% op de PA, en 57% op de AO. Hetzelfde onderzoek, uitgevoerd direct na lichte arbeid (100 meter aan de hand draven, gedurende een HF 60 van slagen per minuut), toonde dat in 56% van de gevallen de insufficiëntie niet meer aanwezig was m.u.v. de regurgitatie op de RAV klep. Met als gevolg dat bij 21% een LAV insufficiëntie gezien werd, in 6 % een PA, en 6% een AO regurgitatie. Slechts bij 4 van de 46 paarden (8.7%) uit deze studie nam de insufficientie juist toe. Een onderzoek dat de prevalentie van souffles voor en na arbeid onderzocht bij Engels volbloeden, toonde juist aan dat na arbeid meer systolische souffles gehoord werden. Doppler onderzoek D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 123

vond helaas niet plaats om de betekenis ervan te achterhalen. Over het algemeen wordt bij uitvoeren van Doppler onderzoek in vele studies een hogere prevalentie van klep regurgitaties gevonden dan bij auscultatie alleen. Onderzoek bij meer dan 150 dravers die onderzocht werden voor verminderd presteren toonde een klepregurgitatie aan bij 95% van de paarden met een souffle. Van deze groep had slechts 0.6% een ernstige insufficiëntie op de LAV en PA en 4.3% een matige insufficiëntie op de RAV (0.6% een matige op LAV). De prevalentie van souffles bij klinisch onderzoek bij meer dan 700 dravers was 31%. Bij jonge Engelse volbloeden is dit percentage hoger gebleken, namelijk 80%. IXe Verminderd presteren in relatie tot klepregurgitaties Onder klachten van verminderd presteren, die mogelijk met het circulatie apparaat samenhangen, wordt bijvoorbeeld verstaan: acuut of langzaam terugvallen in tempo gedurende de inspanning, te zwaar of te lang te snel ademen na inspanning of een bloedneus tijdens arbeid. Klinisch onderzoek in rust moet gecombineerd worden met onderzoek tijdens of direct na (zware) arbeid, bij die paarden die in rust geen afwijkingen vertonen. Arteriele bloed gasanalyse, lactaat metingen, electrolyt veranderingen, ECG, en stress echocardiografie zijn geïndiceerd om subklinische afwijkingen te detecteren. Uit een uitgebreide studie naar renprestatie in correlatie met souffles en klepinsufficiëntie bestond er geen relatie tussen souffle en renprestatie noch tussen mate van insufficiëntie en renprestatie bij renpaarden in verschillende disciplines van de rensport. Een studie naar verminderd presteren bij dravers toonde aan dat, in 92.9% van de onderzochte paarden met een bijgeluid, dit niet gepaard ging met echocardiografische afwijkingen. Gecompenseerde AV regurgitatie zonder de aanwezigheid van morfologische klepveranderingen en zonder atriumdilatatie wordt over het algemeen ook goed getolereerd bij sportpaarden en lijkt hooguit slechts langzaam te veranderen. Indien er als gevolg van kleplekkage verminderd presteren optreedt, is dit meestal een LAV lekkage, eventueel met secundair atriumfibrillatie. Slechts zelD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 124

den leidt alleen een RAV insufficiëntie tot hartfalen en een relatie met prestatie is niet vastgesteld ondanks de hoge prevalentie bij sportpaarden. Of er sprake is van een gecompenseerde toestand bepaalt de hartfrequentie en het hartritme. Echocardiografie en arbeid ECG’s leveren belangrijke informatie op over eventuele remodellatie en het bestaan van arbeidsgeïnduceerde aritmiën die de prestatie wel negatief kunnen beïnvloeden. Relevante kleplekkages gaan nogal eens gepaard met een fremitus op de thoraxwand. AO insufficiënties komen het minste voor bij het sportpaard en worden vaker vastgesteld bij middelbare tot wat oudere paarden. Nogal eens zijn er onregelmatig verdikte klepveranderingen te zien. Vaak begint het vanaf 10 jaar met een 1-2/6 souffle om heel langzaam te verergeren. Of de lekkage de prestatie beïnvloedt, hangt natuurlijk af van de mate van lekkage en al dan niet aanwezigheid van morfologische (klep) afwijkingen. Daarnaast ook van de intensiteit van het werk dat het paard doet maar zelden is het zodanig ernstig dat het de prestatie beïnvloedt. Het uiteindelijk gevolg ervan bij progressie van de lekkage is ventrikeldilatatie en een volume overload. Omdat het gedilateerde ventrikel gepaard gaat met een verhoogde afterload neemt de zuurstof behoefte van het hart toe. Echter, omdat de coronaire perfusie als gevolg van de verminderde diastolische AOdruk verminderd is, kan dit leiden tot zuurstof tekort van de hartspier. Al met al veroorzaakt dit een verhoogd risico op ventriculaire ritmestoornissen tijdens (zware) arbeid. Omdat niet te voorspellen is bij welk dier en in welke mate de situatie zal verergeren is het nodig paarden met een AO insufficiëntie, waarbij tevens klepafwijkingen te zien zijn, goed te monitoren. Al met al is de overall conclusie dat weinig betekenisvolle kleplekkages veel voorkomen bij getrainde volbloeden als gevolg van cardiale adaptatie aan training. Bij warmbloeden is veel minder onderzoek gedaan op dit gebied, mede ook omdat de fysieke training op uithoudingsvermogen veel minder bepalend is voor de prestatie bij dressuur en springpaarden en daarom performance slechter objectief te scoren is met dit doel.

IXg Longbloeden in relatie tot klepinsufficiënties Bij getrainde volbloeden werd geen relatie aangetoond tussen EIPH en de leeftijd, het gewicht en aanwezigheid van RAV of LAV klep regurgitatie. Wel bleek de RV diameter groter te zijn bij paarden lijdende aan longbloedingen. Dit suggereert dan ook dat trainingsadaptaties leidende tot remodelleren van de RV samenhangt met factoren die EIPH tot gevolg hebben. Mogelijk dat de veronderstelde verhoogde volume belasting aan beide fenomenen ten grondslag ligt. IXh Aftrainen en het effect op cardiale dimensies Bij de mens leidt aftrainen tot verminderde linker ventrikelafmetingen, vermindering van linker ventrikelhypertrofie en vermindering in bloedvolume, dat al kan optreden binnen 3-8 weken na stoppen van training, ook al werd ervoor een jarenlange intensieve training beoefend. Langdurige matige zware arbeid kan een vermindering geven van linker ventrikel functioneren als gevolg van zogenaamde cardiale vermoeidheid. Dit effect, bij mens en paard bekent, kan 2-6 uur na belastende arbeid aanhouden. Het vermoeden bestaat dat verminderde coronair perfusie een factor is die eraan bij kan dragen, maar hoe dit dan tot stand komt, blijft onduidelijk. Bij de mens kan door de fysiologische toename van ventrikelmassa als aanpassing aan training, nieuwvorming van coronaire capillairen geinduceert worden. In hoeverre dit bij paarden gebeurt, is onbekend. Een ander idee is, dat een overmaat aan vrije radicaalvorming en vrije vetzuurproductie als gevolg van aerobe arbeid, leidt tot depressie van myocardfunctie. Dit weerspiegelt enigszins de resultaten van een studie naar aftrainen van een groep 3-4 jarige dravers die 34 weken hoge intensiteit lopende band training hadden gekregen. Aftrainen leidde tot een vermindering van cardiale dimensies over een langere tijd (tot 12 weken) terwijl indicatoren van hartfunctie toenamen of gelijk bleven. Na initiële verbetering van diverse parameters die hartspierfunctie beschrijven trad een vermindering op. Pre-ejectie periode en ejectietijd verminderden de eerste week van aftrainen

om erna vrij constant te blijven. Hiermee vertoonden ze dus dezelfde training gerelateerde trend als de cardiale afmetingen. Een andere conclusie was dat B-mode area metingen een wat reëlere afspiegeling zijn van ventriculaire functie dan M-mode metingen. HF veranderingen als gevolg van training of aftrainen worden bij het paard niet waargenomen, terwijl er geen aanwijzingen zijn dat afterload verandert door aftrainen. Net als bij de mens leidt aftrainen tot een vermindering van preload (lees bloedvolume). Er bestaat het vermoeden dat de initiële verbetering van hartfunctie parameters in de eerste week van aftrainen het resultaat zijn van de bij de mens bekende periode van cardiale vermoeidheid. Deze parameters worden beïnvloed door hartfrequentie, preload, afterload en myocardiale contractiliteit. Echter, het is niet mogelijk deze factoren los van elkaar te onderzoeken. Ook verminderde myocardiale contractiliteit wordt niet waargenomen bij het paard als gevolg van aftrainen. Het meest waarschijnlijk is dan ook dat veranderingen voor een belangrijk deel het gevolg zijn van afname in preload oftewel bloedvolume. In het algemeen kan geconcludeerd worden dat aftrainen over een periode van 12 weken leidt tot afname van cardiale afmetingen en indicatoren van hartfunctie. Deze afname trad veelal pas op na 4 weken aftrainen. IXi Hartfrequentie monitoring tijdens of rondom arbeid De hartfrequentie is afhankelijk van de leeftijd, het ras, het lichaamsgewicht en periode van de dracht. Omdat het paard een dier is dat erg gemakkelijk te exciteren is, is er eigenlijk niet sprake van 1 hartfrequentie maar zou het aangeven van een range de werkelijkheid meer weerspiegelen. De rustfrequentie kan zo laag zijn als 24 slagen per minuut en deze rustfrequentie zou vaker gevonden worden in getrainde paarden die fit zijn. Anticipatie van het paard op de arbeid die gaat komen kan leiden tot hartfrequenties in rust van 50 tot wel 195 slagen per minuut. Om deze reden is het ook alleen zinvol hartfrequenties tijdens arbeid te bepalen als een steady state per snelheid is opgetreden. Een renpaard is in staat binnen 22-60 seconden de maximum HF te bereiken. Aan het begin van de arbeid kan een D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 125

relatief overmatig hoge HF optreden als gevolg van de tijd die nodig is om het slagvolume te verhogen door bijvoorbeeld de rode bloedcelreserve uit de milt te mobiliseren en de spierpomp te optimaliseren, hetgeen tot 3 minuten kan duren. Hierna volgt even een daling of een plateau fase om vervolgens weer langzaam te stijgen. De hoogst genoteerde HF tijdens maximale arbeid ligt tussen de 240 en 250 slagen per minuut, terwijl tijdens steady state intensieve maximale arbeid een HF van 200-210 gebruikelijk is. Hoewel het herstel na arbeid tot normaal of voor HF voor arbeid in de endurance sport van belang wordt geacht bij de beoordeling van fitheid, is het bij paarden, die maximale arbeid verrichten minder bruikbaar als parameter van fitheid, omdat er zoveel externe factoren van invloed zijn zoals de omgeving en temperament naast

duur en intensiteit van de arbeid. Bij renpaarden is het niet ongewoon dat de polsfrequentie pas na een uur op 60-70 slagen per minuut terug is na renactiviteiten. Na werken op rond de 15 m/s gedurende 3008000 meter werd na een uur pas een HF waargenomen van rond de 44 slagen per minuut. Dravers toonden een normale hartfrequentie een uur na 1600 meter draven op 11.4 m/s. De richtlijn is dat bij submaximale steady state arbeid op snelheden van 5-8.5 m/s gedurende 3-5 minuten de HF in 20-30 minuten herstelt tot normale frequenties. Training zou geen effect hebben op herstelsnelheid. Er zijn echter wel publicaties dat endurance training wel zou kunnen leiden tot een significant kortere herstel tijd. De hartfrequentie meten na arbeid is erg afhankelijk van omgevings factoren en is als maat voor fitheid niet heel accuraat.

X Selectief fokbeleid op performance en hartafwijkingen Hoewel of misschien wel omdat er veel nadruk ligt op selecteren van fokdieren op prestatie, is het paard redelijk verschoond gebleven van aangeboren of verkregen degeneratieve hartafwijkingen. In de literatuur wordt een verhoogde incidentie aangegeven van het voorkomen van een VSD bij showarabieren en raden sommige auteurs af om te fokken met betrokken dieren. Bij de mens bestaat het aneurysma van de AO in verkregen en aangeboren vorm. Er wordt gezocht naar een erfelijke basis bij Friese paarden, maar ondanks eerdere zoektochten is dit nog niet bewezen. Toch is, in vergelijking met D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 126

gezelschapsdieren, de incidentie van aangeboren gebreken laag. Cardiomyopathiën, congenitale en verkregen myxomateuze en dysplastische klepabnormaliteiten, komen relatief vaak voor bij de mens, hond en kat maar niet bij het paard. Oftewel, zoals humorvol beschreven door onderzoekster en clinicus Lesley Young: “The yard cat, or the horse’s riders, are both much more likely to suffer premature-onset diastolic heart failure or sudden death due to inherited hypertrophic cardiomyopathy or coronary artery disease than the horse munching hay in his stable”.

XI Aanbevolen literatuur (volledige lijst met 181 titels opvraagbaar bij eerste auteur). Buhl, R., Erscbøl, A.K., Larsen, N.H., Eriksen, L. and Koch, J., 2007. The effects of detomidine, romifidine or acepromazine on echocardiographic measurements and cardiac function in normal horses. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 34(1), pp. 1-8. Gehlen, H., Marrnette, S., Rohn, K., Kreienbrock, L. and Stadler, P., 2005. Day to day variability of left ventricular echocardiographic parameters by repeated measurement at 3 days in trained and untrained warmblood horses. Deutsche tierarztliche Wochenschrift, 112(2), pp. 48-54. Marr, C.M. and Reef, V.B., 1995. Cardiac arrythmias. The Horse diseases and clinical management. Philadelphia: W.B. Saunders Compagny, pp. 137-156. Marr, C.M., Reef, V.B., Brazil, T.J., Thomas, W.P., Knottenbelt, D.C., Kelly, D.F., Baker,J.R., Reimer, J.M., Maxon, A.D. and Crowhurst, J.S., 1998. Aorto-cardiac fistulas in seven horses. Veterinary Radiology and Ultrasound, 39(1), pp. 22-31. Martin JR., B.B., Reef, V.B., Parente, E.J. and Sage, A.D., 2000. Causes of poor performance of horses during training, racing, or showing: 348 cases (1992-1996). Journal of the American Veterinary Medical Association, 216(4), pp. 554-558. Maxon, A.D. and Reef, V.B., 1997. Bacterial endocarditis in horses: Ten cases (1984-1995). Equine veterinary journal, 29(5), pp. 394-399. Reef, V.B., 1995. Heart murmurs in horses: determining their significance with echocardiography. Equine veterinary journal.Supplement, (19), pp. 71-80. Reef, V.B., Clark,E.S., Oliver, J.A. and Donawick, W.J., 1986. Implantation of a permanent transvenous pacing catheter in a horse with complete heart block and syncope. Journal of the American Veterinary Medical Association, 189(4), pp. 449-452. Reef, V.B. and Spencer P., 1987. Echocardiographic evaluation of equine aortic insufficiency. American Journal of Veterinary Research, 48(6), pp. 904-909. Reef, V.B. 1995. Heart murmurs in horses: determining their significance with echocardiography. Equine Veterinary Journal.Supplement. 71-80 Reef, V.B., Whittier, M. and Allam, L.G., 2005. Echocardiography. Clinical Techniques in Equine Practice, 3(3), pp. 274-283. Riedesel, D.H., 2004. The Heart: Gross Structure and Basic Properties. In: W. Reece O., ed, Duke’s physiology of domestic animals. 12th edn. Ithaca: Cornell University Press, pp. 192-204. Riedesel, D.H. and Knight, D.H., 2004. Mechanical Activity of the Heart. In: W. Reece O., ed, Duke’s physiology of domestic animals. 12th edn. Ithaca: Cornell University Press, pp. 192-204. Slater, J.D. and Herrtage, M.E., 1995. Echocardiographic measurements of cardiac dimensions in normal ponies and horses. Equine veterinary journal.Supplement, (19), pp. 28-32. Van Der Linde-Sipman, J.S., Kroneman J., Meulenaar, H. and Vos, J.H., 1985. Necrosis and rupture of the aorta and pulmonary trunk in four horses. Veterinary pathology, 22(1), pp. 51-53. Wijnberg, I.D., Van Der Kolk, J.H. and Hiddink, E.G., 1999. Use of phenytoin to treat digitalis-induced cardiac arrhythmias in a miniature Shetland pony. Veterinary Record, 144(10), pp. 259-261. Wijnberg, I.D. and Ververs, F.F.T., 2004. Phenytoin sodium as a treatment for ventricular dysrhythmia in horses. Journal of Veterinary Internal Medicine, 18(3), pp. 350-353. Young, L.E., 2003. Equine athletes, the equine athlete’s heart and racing success. Experimental physiology, 88(5), pp. 659-663. Young, L.E., Rogers, K. and Wood, J.L.N., 2008. Heart murmurs and valvular regurgitaD.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 127

tion in thoroughbred race-horses: Epidemiology and associations with athletic performance. Journal of Veterinary Internal Medicine, 22(2), pp. 418-426. Young, L.E. and Wood, J.L., 2000. Effect of age and training on murmurs of atrioventricular valvular regurgitation in young thoroughbreds. Equine veterinary journal, 32(3), pp. 195199. Zucca A,E., Ferucci, F., Stancari, G., Saporiti, T. and Ferro, E., 2010. The prevalence of cardiac murmurs among standardbred racehorses presented with poor performance. Journal of Veterinary Medical Science, 72(6), pp. 781-785.


SPONSOREN:

eriek Uniek in gen

PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG maart Cardiologie Paard SPONSOREN: Uniek in generiek

Recommend Documents