Masarykova univerzita Lékařská fakulta
Kardiovaskulární rehabilitace u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě: vliv na kardiorespirační zdatnost Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce:
Autorka diplomové práce:
as. MUDr. Hana Svačinová, Ph.D.
Bc. Zuzana Růžičková Studijní obor: fyzioterapie
Brno, duben 2014
Jméno a příjmení autorky: Bc. Zuzana Růžičková Název diplomové práce: Kardiovaskulární rehabilitace u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě: vliv na kardiorespirační zdatnost
Title of diploma thesis: Cardiovascular rehabilitation in women and men with metabolic syndrome after acute coronary event: effect on cardiorespiratory fitness Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty MU Brno Vedoucí diplomové práce: as. MUDr. Hana Svačinová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2014 Souhrn: Cílem práce bylo zhodnotit vliv dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě na kardiorespirační zdatnost a výkonnost (parametry Wpeak, Wpeak · kg-1, VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP, VO2ANP · kg-1, RPPpeak, METpeak), krevní tlak (STKvých, DTKvých) a antropometrické ukazatele (hmotnost, BMI, obvod pasu) a srovnat dosažené výsledky mezi muži a ženami. Bylo zjištěno statisticky významné zvýšení parametrů kardiorespirační zdatnosti jak u žen, tak u mužů, přitom u mužů bylo toto zlepšení výraznější. Hmotnost, BMI a obvod pasu se významně nezměnily jak u žen, tak u mužů, stejně jako hodnoty DTKvých, systolický TK se významně snížil pouze u mužů. Klíčová slova: kardiovaskulární rehabilitace, metabolický syndrom, akutní koronární příhoda, kardiorespirační zdatnost
Summary: The aim of the study was to evaluate the impact of twelve weeks of combined training in women and men with metabolic syndrome after acute coronary event on cardiorespiratory fitness (Wpeak, Wpeak · kg-1, VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2AT, VOAT · kg-1, RPPpeak, METpeak), blood pressure (SBPrest, DBPrest) and anthropometric indicators (body weight, BMI, waist circumference) and compare the results between women and men. Significant improvement of cardiorespiratory fitness parameters were found out both in man and women, nevertheless in men the improvement was more considerable than in women.
Body weight, BMI and waist circumference were not significantly changed in both groups as well as DBPrest, systolic BP decreased signficantly only in men.
Keywords: cardiovascular rehabilitation, metabolic syndrome, acute coronary event, cardiorespiratory fitness
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne …………………
………………………… Podpis autorky
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením as. MUDr. Hany Svačinové, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne …………………
………………………… Podpis autorky
Děkuji as. MUDr. Haně Svačinové, Ph.D. za odborné vedení práce, cenné rady a připomínky a hlavně za trpělivý a vstřícný přístup. Zároveň děkuji prof. MUDr. Jarmile Siegelové, DrSc. za odborný dohled.
OBSAH 1
ÚVOD .................................................................................................................... 11 1.1
Kardiovaskulární onemocnění ...................................................................................11
1.2
Ischemická choroba srdeční .......................................................................................11
1.2.1
1.2.1.1
Etiopatogeneze aterosklerózy ......................................................................12
1.2.1.2
Rizikové faktory aterosklerózy....................................................................13
1.2.2
1.3
Ateroskleróza ......................................................................................................12
Klasifikace a formy ICHS...................................................................................14
1.2.2.1
Akutní formy ICHS .....................................................................................14
1.2.2.2
Chronické formy ICHS................................................................................16
1.2.2.3
Léčba akutních forem ICHS ........................................................................17
Kardiovaskulární rehabilitace ....................................................................................17
1.3.1
Význam fyzické aktivity .....................................................................................17
1.3.2
Fáze kardiovaskulární rehabilitace .....................................................................18
1.3.2.1
I. fáze – nemocniční rehabilitace .................................................................18
1.3.2.2
II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace ...........................................19
1.3.2.3
III. fáze – období stabilizace .......................................................................22
1.3.2.4
IV. fáze – udržovací ....................................................................................22
1.4
Metabolický syndrom.................................................................................................23
1.5
Kardiorespirační zdatnost...........................................................................................26
1.5.1
Význam kardiorespirační zdatnosti v prevenci civilizačních chorob .................27
1.5.2
Parametry kardiorespirační zdatnosti..................................................................28
1.6
Přehled dosavadních poznatků ...................................................................................29
1.7
Cíle práce ...................................................................................................................37
2 SOUBORY PACIENTŮ A METODY ................................................................... 38 2.1 Soubory pacientů ............................................................................................................38 2.2 Metody ............................................................................................................................39 2.2.1 Spiroergometrie .......................................................................................................39 2.2.1.1 Průběh spiroergometrického vyšetření .............................................................40 2.2.1.2 Sledované parametry.........................................................................................40 2.2.2 Antropometrické parametry, krevní tlak ..................................................................41 2.2.3 Kombinovaný trénink ..............................................................................................42 2.2.4 Statistické hodnocení ...............................................................................................45
3 VÝSLEDKY .............................................................................................................. 46 3.2 Vliv dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě na antropometrické parametry.............................47 3.2.1 Antropometrické parametry u souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě .....................47 3.2.2 Antropometrické parametry u souboru žen s MS po akutní koronární příhodě.........................47 3.3 Vliv dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě na kardiorespirační zdatnost a výkonnost ...........48 3.3.1 Kardiorespirační zdatnost a výkonnost souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě .... 48 3.3.2 Parametry kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti u souboru žen s MS po akutní koronární příhodě ..............................................................................................................49 3.4 Vliv dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě na krevní tlak a RPPpeak .......................................50 3.4.1 Krevní tlak a RPPpeak souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě.............................50 3.4.2 Krevní tlak a RPPpeak souboru žen s MS po akutní koronární příhodě ....................51 3.5 Srovnání vlivu dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku na kardiorespirační zdatnost a výkonnost u souborů mužů a žen s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě ..................................................................................................................52 3.5.1 Srovnání výsledků kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti mezi muži a ženami s MS po akutní koronární příhodě ....................................................................................52 3.5.2 Srovnání výsledků krevního tlaku a RPPpeak u souborů mužů a žen s MS po akutní koronární příhodě ..............................................................................................................56 3.5.3 Srovnání antropometrických parametrů souborů mužů a žen s MS po akutní koronární příhodě ..............................................................................................................59
4 DISKUZE .................................................................................................................. 61 5 ZÁVĚRY ................................................................................................................... 69 6 SOUHRN ................................................................................................................... 70 7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .................................................................... 72
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY AHA
American Heart Association
ANP
anaerobní práh
AP
angina pectoris
ATP
adenosintrifosfát
ATP III
Adult Treatment Panel III
BMI
body mass index
CABG
akutní koronární bypass
CCS
Canadian Cardiovascular Society
CMP
cévní mozková příhoda
DM 2
diabetes mellitus 2. typu
DTKpeak
diastolický krevní tlak vrcholový
DTKvých
diastolický krevní tlak výchozí
EF
ejekční frakce
EGIR
the European Group for study of Insulin Resistance
HDL
high density lipoprotein
IDF
International Diabetes Federation
ICHS
ischemická choroba srdeční
IM
infarkt myokardu
LDL
low density lipoprotein
METpeak
vrcholový metabolický obrat
MS
metabolický syndrom
NCEP
National Cholesterol Education Program
NHLBI
National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement
NS
nesignifikantní rozdíl
PCI
perkutánní koronární (angl. coronary) intervence
RPPpeak
index srdeční práce při vrcholové zátěži
SD
směrodatná odchylka
SF
srdeční frekvence
STKpeak
systolický krevní tlak vrcholový
STKvých
systolický krevní tlak výchozí
TF
tepová frekvence
TTF
tréninková tepová frekvence
TG
triacylglyceroly
TK
tlak krve
ÚZIS
Ústav zdravotnických informací a statistiky
VO2
příjem kyslíku
VO2ANP
spotřeba kyslíku při anaerobním prahu
VO2ANP/kg
spotřeba kyslíku při anaerobním prahu na 1 kg tělesné hmotnosti
VO2peak
vrcholová spotřeba kyslíku
VO2peak/kg
vrcholová spotřeba kyslíku na 1 kg tělesné hmotnosti
vs.
versus
Wpeak
vrcholový dosažený výkon
Wpeak/kg
vrcholový dosažený výkon na 1 kg tělesné hmotnosti
WHO
World Health Organization
x
aritmetický průměr
1-RM
one repetition maximum
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky, všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1
ÚVOD
1.1
Kardiovaskulární onemocnění Pojem kardiovaskulární onemocnění (KVO) zahrnuje rozsáhlou skupinu diagnóz,
z nichž převážnou většinu tvoří onemocnění aterosklerotické etiologie. Klinicky se tato onemocnění manifestují jako ischemická choroba srdeční (ICHS), ischemické cévní mozkové příhody, ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) a jejich komplikace. Jejich výskyt dosáhl v rozvinutých zemích epidemických rozměrů a vévodí statistikám úmrtnosti (Cífková, 2008). V evropských zemích má úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění různé vývojové trendy – severní, západní a jižní Evropa zaznamenává pozvolný pokles, zatímco střední a východní Evropa hlásí za poslední roky citelný nárůst. Česká republika tvoří výjimku, od roku 1991 můžeme pozorovat postupný a trvalý pokles mortality z kardiovaskulárních příčin. Nemoci oběhové soustavy ale i tak zaujímají v České republice dlouhodobě přední místa tabulek. Dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) byla v roce 2012 kardiovaskulární onemocnění příčinou smrti celkem 53 046 osob, tzn. podíl zemřelých v jejich důsledku činil 49% za rok 2012 (Zdravotnická ročenka české republiky 2012). Pokles úmrtnosti lze přičítat zlepšující se úrovni medikamentózní a chirurgické léčby, působení řady sociálních, psychosociálních a ekonomických faktorů a zejména pozitivní změně životního stylu s omezením rizikových faktorů (Hromadová, 2004).
1.2
Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční (ICHS) je chronické onemocnění vznikající v důsledku
nepoměru mezi potřebou a dodávkou kyslíku prostřednictvím krevního průtoku srdečním svalem. Může vzniknout v klidu (koronární spazmus, koronární uzávěr) nebo během zátěže při poklesu přínosu živin a kyslíku pod 20% normální hodnoty (Špinar, 2003). Příčiny poklesu kvality perfúze myokardu mohou být organického nebo funkčního charakteru. Aterosklerotické postižení, trombus, embolie, arteritida, koronární píštěl a disekce se řadí mezi organické příčiny, zatímco koronární spazmus prezentuje poruchy funkční. V praxi pak samozřejmě dochází k nejrůznějším kombinacím patogenetických momentů (Klener a kol., 2001). 11
Jako reakce na ischemii pak nastávají různé projevy - biochemické, mechanické, elektrické a subjektivní. Po spotřebování zásob ATP a přechodu na neoxidační metabolismus s produkcí laktátu a s acidózou vznikají biochemické změny - zvýšení kardiospecifických enzymů
–
kreatinkinázy
(její
MB
frakce),
aspartátaminotransferázy
(AST),
laktátdehydrogenázy (LDH), myoglobinu a srdečních troponinů (Hromadová, 2004). Mechanickými projevy ischemického myokardu jsou pokles ejekční frakce, zmenšení tepového objemu a zvýšení nitrokomorového tlaku na konci diastoly. V důsledku změn polarizace buněčných membrán nastávají elektrické změny a subjektivním projevem ischemie je různě vnímaná a objevující se bolest, která však nemusí být vždy přítomna (Hlinomaz, 2003).
1.2.1 Ateroskleróza Ateroskleróza je dlouhodobě probíhající multifaktoriální onemocnění cévní stěny, které vzniká jako následek interakce metabolických a strukturálních vlastností endotelu, krevních komponent a hemodynamických sil. Bývá postižena vnitřní stěna tepny vlivy chemickými, fyzikálními či biochemickými. Fibroproliferativní zánět vede ke vzniku změn ve struktuře stěny cévní (Soška, 2003).
1.2.1.1
Etiopatogeneze aterosklerózy
Za stěžejní bod vzniku aterosklerózy se pokládá teorie lipidové infiltrace a endoteliální dysfunkce. Částice LDL, které se vyskytují ve vysokých plazmatických koncentracích, pronikají narušeným endotelem do intimy arteriální stěny. Zde se hromadí, reagují s proteoglykany cévní stěny a dochází k peroxidaci LDL částic reaktivními formami kyslíku uvolňovanými makrofágy, což vede ke vzniku ateromového plátu. Na poškozeném endotelu adherují destičky, které uvolňují růstové faktory, vedoucí k buněčné proliferaci. Tak vzniká fibroateromatózní plát, jehož součástí jsou především LDL částice přetvořené na pěnové buňky. Jejich dalším rozpadem vzniká kašovitá hmota, která je základem aterosklerotického plátu, kde se později ukládá vápník (Soška, 2003). V posledních letech je stále více jasné, že v patogenezi aterosklerózy hraje důležitou úlohu imunitně zprostředkovaný zánět cévní stěny. Tuto teorii podporuje přítomnost makrofágů, aktivovaných lymfocytů a dalších zánětlivých komponent v aterosklerotických plátech. Je známo, že zánětlivý proces, ať již infekčního, autoimunitního nebo jiného původu, 12
současně rozličnými mechanismy urychluje rozvoj AS. Důležitou úlohu hrají jak buněčné, tak humorální komponenty zánětlivého procesu. Svědčí o tom migrace a aktivace makrofágů a T-lymfocytů, které pak v místě AS plátů produkují zánětlivé cytokiny, jako je interleukin, tumor necrosis factor alpha (TNF-&) a další. Důležitou roli v patogenezi AS procesu hrají i endoteliální buňky, které mají za fyziologických okolností schopnost regulovat cévní tonus a interferovat se zánětlivými faktory a s koagulačním systémem. Vlivem spouštěcího faktoru (LDL cholesterol, infekční agens, toxiny, protilátky atd.) tyto buňky zvýšeně produkují adhezní molekuly, které pak urychlují adhezi a migraci monocytů. Další sekrece prozánětlivých cytokinů pak usnadňuje tvorbu pěnových buněk, které jsou na počátku tvorby aterosklerotického plátu (Shoenfeld et al., 2001). Pláty samotné jsou různě náchylné k ruptuře, mluvíme pak o stabilním a nestabilním plátu. Stabilita je značně závislá na obsahu lipidů v jádře plátu a na tloušťce fibrózního krytu. Stabilní plát má nízký obsah lipidů a lipoproteinů, na povrchu ho kryje silná vrstva buněk hladké svaloviny a extracelulární matrix. Jeho povrch je stabilní a nesmáčivý. Nestabilní plát obsahuje tedy naopak hodně tuků, leukocytů a jeho kryt je tenký, náchylný k mechanickému poškození, ke kterému nejčastěji dochází v místě spojení plátu s normální intimou. Při ruptuře vzniká bílý trombus – naruší se nesmáčenlivost endotelu, což vede k okamžité agregaci destiček. Přechod v červený trombus je způsoben dysbalancí lokálních koagulačních procesů. Trombóza zmenšuje, až uzavírá lumen postižené tepny a narůstá tak riziko akutního infarktu myokardu (Hromadová, 2004).
1.2.1.2
Rizikové faktory aterosklerózy
V souvislosti s aterosklerózou hovoříme o neovlivnitelných a ovlivnitelných rizikových faktorech. Neovlivnitelné faktory nepodléhají vlivům zevního prostředí. Je potvrzen zvýšený počet předčasných úmrtí na klinickou komplikaci aterosklerózy v rodinách s genetickou zátěží, u mužského pohlaví, u jedinců ve vyšším věku (nad 45 let u můžu, postmenopauzální věk u žen) a při osobní anamnéze ICHS nebo jiné manifestaci aterosklerózy (Hromadová, 2004). Ovlivnitelné faktory jsou preventabilní a řadíme mezi ně faktory životního stylu a chorobné stavy. Nutrice s vysokým obsahem nasycených tuků, cholesterolu a nadbytečným energetickým obsahem, kouření cigaret a tabáku, nadměrná spotřeba alkoholu a nízká tělesná aktivita prezentují životní styl. Chorobné stavy zastupuje hyperlipoproteinémie, diabetes 13
mellitus, hypertenze, obezita centrálního typu, dlouhodobý emocionální stres, anxiozita a deprese (Hromadová, 2004). Jejich intervence je zajišťována např. prostřednictvím prevence - v rámci dosud zdravé populace ji označujeme za prevenci primární, je-li v popředí zájmu populace již nemocná, u které onemocnění již propuklo, hovoříme o prevenci sekundární (Hromadová, 2004).
1.2.2 Klasifikace a formy ICHS Různé formy ICHS se mohou lišit etiologií, klinickým obrazem, strategií terapie a prognózou. Klasifikace rozděluje ICHS na formu nestabilní – akutní a na formu stabilní – chronickou (Špinar, 2003).
1.2.2.1
Akutní formy ICHS
Akutní koronární syndromy se vyskytují v rozsahu od přechodné ischemie až po ireverzibilní změny v myokardu ve smyslu nekrózy svalových buněk. Mají totožný patofyziologický podklad funkčního a morfologického postižení koronární tepny, aktivace koagulačních faktorů a systémových zánětlivých změn. Řadíme sem tedy všechny klinické projevy vznikající jako následek akutní ischemie myokardu, nejčastěji na podkladě aterotrombózy. Mezi akutní formy ICHS řadíme anginu pectoris, akutní infarkt myokardu a náhlou smrt (Špinar, 2003).
Angina pectoris (AP) Typická angina pectoris je provázena stenokardií, která má charakteristické znaky. Bolest – je viscerálního typu, tedy neostře ohraničená, tupá, svíravá nebo palčivá, často provázená úzkostným pocitem. Lokalizace – bolest se objevuje hlavně retrosternálně, ale může se vyskytnout i v oblasti krku, spodní čelisti, rameni nebo v zádech. Provokující faktory – vyvolávajícím momentem je námaha a pacient je tak nucen činnost přerušit. Bolest potom ustupuje. Typické jsou obtíže během psychického vypětí nebo na chladném vzduchu. Reakce na nitroglycerin – úleva se dostavuje do 5 minut od podání léku (Špác, 2003). Na podkladě Canadian Cardiovascular Society Classification (CCS) rozdělujeme anginu pectoris do čtyř tříd: 14
Třída I. běžná fyzická zátěž není provázena AP, AP se manifestuje při větší fyzické zátěži Třída II. mírné omezení běžné aktivity, AP se manifestuje při větší fyzické zátěži, při emočním stresu, chladu, po jídle apod. Třída III. výrazné omezení běžné fyzické aktivity, AP se objevuje již při běžné činnosti Třída IV. těžká omezení, AP se manifestuje i při minimálně náročné činnosti (Špác, 2003). Stabilní AP Je charakterizována přechodnými algickými projevy vznikajícími na podkladě dočasné ischemie myokardu a následujícího zvýšeného návratu žilního a zvětšeného objemu v dutině hrudní. Nestabilní AP a) Klidová AP: manifestuje se v klidu a obvykle trvá déle než 20 minut. Pokud se záchvaty opakují, může stav vyústit až v akutní infarkt myokardu. b) AP nově vzniklá, kdy k první manifestaci došlo v posledních 2 měsících a podle CCS je to minimálně AP III. třídy s výrazným omezením běžné fyzické aktivity. c) Zhoršená AP, která byla již dříve diagnostikována, ale má nově větší intenzitu a delší trvání s nižším prahem pro vznik bolesti. Podle CCS se jedná minimálně o AP III. třídy (Špác, 2003). Akutní infarkt myokardu (AIM) Při akutním infarktu myokardu dochází k nekróze či malacii myokardu způsobené nedostatečným či úplně přerušeným zásobením ohraničeného okrsku tkáně krví. Nekróza může postihovat srdeční sval v rozsahu jeho celého průřezu – transmurální léze, nebo je omezena na subendokardiální oblast – netransmurální léze. Jako akutní je označován infarkt do 6. týdne od jeho vzniku (Hlinomaz, 2003). Typickým, ne však vždy přítomným, klinickým projevem ischemie je anginózní bolest na hrudi. Bývá lokalizována retrosternálně, často s propagací do krku, do levého ramene a paže, do epigastria, mezi lopatky nebo i do pravého ramene a paže. Tento bolestivý stav může být doprovázen pocitem úzkosti a dušnosti (Hlinomaz, 2003). Základním diagnostickým vyšetřením je EKG, kde sledujeme deprese ST úseku, vzácně jeho elevace. Časté jsou nespecifické změny repolarizace. Nekróza myokardu se projeví patologickým kmitem Q nebo úbytkem kmitu R (Hromadová, 2004).
15
Biochemické vyšetření hledá zvýšení kardiospecifických enzymů – kreatinkinázy (její MB frakci), aspartátaminotransferázy (AST), laktátdehydrogenázy (LDH), myoglobinu a srdeční troponiny (Hromadová, 2004). Podle patologicko-anatomického dělení rozlišujeme AIM podle velikosti na mikroskopický, střední a velký, podle lokalizace na infarkt postihující přední, boční, spodní nebo zadní stěnu, infarkt septální nebo kombinace lokalizací. Podle stádia infarktu se rozlišuje infarkt akutní nebo rozvíjející se, hojící se a zhojený (Hlinomaz, 2003). Náhlá smrt Hromadová (2004) uvádí, že za náhlou smrt se považuje nenásilná smrt, která se objevuje nečekaně do 6 hodin od začátků symptomů u osob, jejichž stav byl stacionární. Podle Semráda (2003) je náhlá smrt úmrtí z kardiální příčiny s předcházející ztrátou vědomí, a to do jedné hodiny od rozvoje symptomů u osob s i bez dřívější diagnostiky onemocnění srdce. Náhlá smrt je vždy neočekávaný způsob úmrtí v neočekávané chvíli. Z 8090% se na těchto úmrtích podílí fibrilace komor, flutter komor a komorová tachykardie.
1.2.2.2
Chronické formy ICHS
Vznikají z dlouhodobé hypoxie myokardu, kdy dochází k patologii funkce myokardu a ke vzniku chronické ICHS. Řadíme sem:
stabilní námahovou AP – stenokardie, která trvá krátce, nanejvýš několik minut, obvykle příznivě reaguje na přerušení činnosti a podání nitroglycerinu;
variantní AP – samovolně vznikající klidová bolest na hrudníku a přechodné elevace ST úseku u jedinců bez anamnézy námahové AP;
němou ischemii myokardu - není doprovázena bolestí, projevuje se pouze změnami na EKG – depresemi ST úseků;
srdeční nedostatečnost – stav postižení srdce, u něhož i přes dostatečné plnění komor klesá minutový výdej a srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání;
ICHS manifestovanou arytmiemi – vzniká při poruše vedení vzruchu v určité části myokardu, kdy je vedení zablokováno a dochází k zpětnému šíření vzruchu (Hromadová, 2004).
16
1.2.2.3
Léčba akutních forem ICHS
Mezi základní léčebné postupy u akutních forem patří perkutánní koronární intervence (PCI), jejíž cílem je opravit stenózu či úplný uzávěr koronární tepny zásobující srdeční sval. Do postiženého místa se zavede balónkový katetr, který zúžené místo roztáhne. Po jeho vytažení se implantuje stent – kovová výstužka, která trvale zůstává (Groch, 2003). Druhým využívaným postupem je akutní koronární bypass (CABG). Jedná se o přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku tepny za účelem obnovení perfúze tkáně, která se nachází za zúžením. K přemostění se využívají žilní či tepenné štěpy nebo cévní protézy (Groch, 2003). Mezi látky využívané ve farmakoterapii patří především nitráty, blokátory vápníkových kanálů, beta – blokátory a inhibitory konvertujícího enzymu (Vítovec, Špinar a kol., 2003).
1.3
Kardiovaskulární rehabilitace Kardiovaskulární rehabilitace se nezaměřuje pouze na fyzickou aktivitu, ale jde o
komplexní přístup, pomocí kterého se u nemocných se srdečními chorobami snažíme navodit a udržovat optimální fyzický, psychický, sociální, pracovní a emoční stav. Nemělo by být opomíjeno dodržování zásad sekundární prevence a změny životního stylu. Odborně řízená rehabilitace a tělesná aktivita obecně by se měla stát součástí léčby všech pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (Karel a kol., 2008).
1.3.1 Význam fyzické aktivity Fyzická aktivita má na lidské tělo jednoznačně pozitivní vliv a přináší s sebou řadu změn odrážejících se kompletně na celém organismu. - změny kardiovaskulárního systému: snižuje se klidová a zátěžová srdeční frekvence, snižují se požadavky kyslíkové spotřeby myokardu při submaximálních hodnotách fyzické zátěže, klidové i zátěžové hodnoty TK, zvyšuje se plazmatický objem, tonus parasympatiku, kontraktilita myokardu, periferní žilní tonus, nastávají změny ve fibrinolytickém systému; - metabolické změny: redukuje se nadváha resp. množství tělesného tuku, zlepšuje se glukózová tolerance a lipidový profil; 17
- změny životního stylu: snížení pravděpodobnosti kouření, redukce stresu, krátkodobé snížení chuti k jídlu (Štejfa a kol., 2007). Tyto změny a významné zlepšení kondice lze vypozorovat při pravidelném fyzickém tréninku střední intenzity prováděném třikrát až pětkrát týdně již za 8 – 10 týdnů (Chaloupka a kol., 2003). Fyzická aktivita nemá vliv jen na kardiovaskulární systém, ale mnohé studie prokazují i preventivní složku zejména u některých nádorových onemocnění, především karcinomu prsu a tlustého střeva (Karel, Skalická, 2009; Pochmonová a kol., 2009).
1.3.2 Fáze kardiovaskulární rehabilitace Dle doporučení České kardiologické společnosti z roku 2006 se rehabilitace pacientů po akutním infarktu myokardu dělí na čtyři fáze (Chaloupka a kol., 2006).
1.3.2.1
I. fáze – nemocniční rehabilitace
Cílem této fáze je zabránit dekondici a trombembolickým komplikacím. U pacientů s nekomplikovaným průběhem IM je zpravidla nutný klid na lůžku pouze 12 – 24 hodin. Ošetřující lékař poté doporučí pacienta k aktivnímu cvičení - pohyby horními a dolními končetinami vleže v rámci lůžka. Rehabilitace pomáhá pacientovi překonat strach z fyzické aktivity a připravit ho k návratu k běžným denním aktivitám. Před zahájením rehabilitace je potřeba zvážit absolutní kontraindikace fyzického tréninku, mezi které řadíme: nestabilní anginu pectoris, manifestní srdeční selhání, dissekující aneuryzma aorty, komorovou tachykardii nebo jiné život ohrožující arytmie, sinusovou tachykardii > 120/min, těžkou aortální stenózu, podezření na plicní embolii, akutní infekční onemocnění, systolický TK > 200 mmHg a diastolický > 115 mmHg a symptomatická hypotenzi (Chaloupka a kol., 2006). Během rehabilitace sledujeme a hodnotíme reakci organismu na fyzickou zátěž měřením TF před, v průběhu a po skončení cvičební jednotky. Také se kontroluje hodnota TK v klidu, při změnách polohy a opět na konci cvičení. TF se může zvýšit o 20 – 30 tepů/min a TKs o 30mmHg. Pacient je tázán na subjektivní pocity vnímání námahy (Chaloupka a kol., 2006).
18
Asymptomatický pacient může od 3. dne chodit po pokoji, postupně se přidává chůze do schodů tak, aby při propuštění byl pacient schopen vyjít 1 – 2 poschodí. Doba hospitalizace se obvykle pohybuje kolem 5 – 7 dní. Před propuštěním by měl být pacient edukován o dodržování zásad sekundární prevence (dietní opatření, pohybový režim, nekouření, dodržení doporučené farmakoterapie), která vede k redukci rizikových faktorů (Chaloupka a kol., 2006).
1.3.2.2
II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace
Druhá fáze rehabilitace může být vedena jako ambulantní řízený trénink, individuální domácí trénink nebo lázeňská léčba a je považována za nejdůležitější částí rehabilitačního procesu a za rozhodující pro navození potřebných změn životního stylu a pro osvojení pravidel v rámci sekundární prevence. Individuální domácí trénink je doporučován většině propuštěných pacientů, z počátku hlavně formou chůze (popř. nordic walking), jelikož z pohledu muskuloskeletálního postižení i výskytu arytmií představuje nejbezpečnější fyzickou aktivitu. Její doporučované hodnoty se mohou po domluvě s ošetřujícím lékařem měnit (Tab. 1). Tab. 1. Orientační hodnoty pro chůzi (Chaloupka, 2001) Týden Vzdálenost Čas
Poznámka
1
400m
5 min (klidná chůze)
2x denně
2
800m
10 min (klidná chůze)
2x denně
3
1200m
20 min; 5 min přestávka, opakovat
1x denně
4
1500m
20 min
1x denně
5
2000m
30 min
2x denně
6
3000m
35 – 40 min
1x denně
Výsledky zátěžové elektrokardiografie, která se obvykle provádí ve 4. – 6. týdnu, určují další pohybová doporučení. Pacient se pak může mimo chůze věnovat i dalším aktivitám jako je běh, chůze/běh na lyžích, cyklistika či jízda na rotopedu nebo plavání. Upřednostňují se fyzické aktivity vytrvalostního charakteru. V průběhu činnosti by pacient neměl trpět stenokardií či větší dušností. Aktivita by měla být prováděna do pocitu příjemné únavy (Chaloupka, 2001).
19
Ambulantní řízený trénink by měl být zahájen co nejdříve po ukončení hospitalizace, s délkou trvání nejdéle 3 měsíce. Je zvykem mít cvičení 3x týdně s minimální dobou trvání 30 minut (Chaloupka a kol., 2006). Aby mohl být zajištěn individuální přístup k léčbě, dělíme pacienty do rizikových skupin podle klinického nálezu a zhodnocení funkce levé komory srdeční (Tab. 2). Tab. 2. Stanovení rizika u nemocných po IM (Chaloupka a kol., 2006) Stupeň rizika Klinický nález Nízké
EF ≥ 45%, bez klidové nebo zátěžové ischemie, bez arytmie
Střední
EF 31 – 44 %, při vyšším stupni zátěže (> 100 W) známky ischemie
EF ≤ 30%, komorové arytmie, pokles TK > 15 mm Hg při zátěži, IM komplikovaný srdečním selháním, výrazné projevy ischemie EF – ejekční frakce, TK – tlak krve, IM – infarkt myokardu Vysoké
Důležitým faktorem je stanovení intenzity zátěže pro dosažení optimálního tréninkového efektu. Zároveň musí být intenzita zátěže bezpečná, aby nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu pacienta. Jako bezpečná je v rámci kardiovaskulární rehabilitace považována intenzita zátěže na úrovni resp. těsně pod úrovní anaerobního prahu (ANP). Při jeho překročení dochází k aktivaci katecholaminů a narůstá riziko výskytu arytmií a jiných komplikací. Pro kontrolu intenzity zátěže používáme srdeční frekvenci a to určení tréninkové tepové frekvence (TTF), kterou lze stanovit několika způsoby: 1. z procenta tepové rezervy: používá se vzorec TTF = (TFmax – kTF) x (0,7 –0,8) + kTF; tento výpočet se používá v časných stádiích tréninku a u rizikovějších pacientů; 2. z procenta maximální TF: počítá se 70% a 80% z TFmax. používá se v pozdějších stádiích tréninku; 3. stanovení TTF na úrovni ANP při spiroergometrii Pro méně přesné stanovení tréninkové intenzity můžeme využít i hodnocení subjektivního vnímání intenzity zátěže podle stupnice dle Borga (Tab. 3). Tréninková intenzita odpovídá stupni pociťované námahy mezi stupni 11 - 14. Orientačně se dá využít také jednoduché metody „mluvit, zpívat, těžce dýchat“ – může-li pacient během cvičení
20
mluvit, je zátěž přiměřená. Je-li schopen zpívat, zátěž je podhodnocená. Je-li pacient dušný, pak je zátěž až příliš vysoká (Chaloupka a kol., 2006).
Tab. 3. Subjektivní vnímání námahy podle Borga 6
bez námahy
13
poněkud namáhavá
14 7-8
extrémně lehká
15
namáhavá
16 9
velmi lehká
10 11
17
velmi namáhavá
18 lehká
12
19
extrémně namáhavá
20
Součásti tréninkové jednotky (ambulantně řízený trénink) 1) Zahřívací a relaxační část Pro prevenci kardiovaskulárního a muskuloskeletálního poškození je důležitá zahřívací část (warm–up) v rozsahu 10 – 15 minut s menší intenzitou, která předchází vlastnímu aerobnímu tréninku. Usnadňuje přechod z klidu do plného zatížení, zlepšuje prokrvení a tonus kosterního svalstva, a zvyšuje metabolismus z klidových hodnot k potřebám nutným pro aerobní trénink. Je prováděna formou dynamické rozcvičky, strečinkových cviků nebo např. pomalejší chůze. Relaxace (cool–down) je řazena na závěr tréninku a má svůj účel v prevenci arytmií a hypotenze. Během relaxace dochází ke správnému oběhovému vyladění a návratu TF a TK ke klidovým hodnotám, zlepšuje žilní návrat a odvádění přebytečného tepla (Chaloupka a kol., 2006). 2) Aerobní trénink Představuje hlavní částí cvičební jednotky. Nejvhodnějším způsobem provedení je trénink na rotopedu nebo běhátku, což umožňuje přesně dávkovat a kontrolovat zátěž. Během tréninku sledujeme oběhové a klinické ukazatele (TK, TF). Může se využít forma kontinuálního nebo intervalového tréninku v rozsahu 20 – 30 minut. Vedle klasického vytrvalostního tréninku se doporučuje trénink cirkulující, kde je zahrnuto cvičení svalstva dolních i horních končetin a trupu. V průběhu takového tréninku střídá pacient po 10 – 15 21
minutách různé trenažéry – kolo, běhátko, vesla, stepper nebo kombinované trenažéry (Chaloupka a kol., 2006). 3) Silový trénink Silové cviky se většinou zařazují po 4 – 6 týdnech vytrvalostního tréninku a to alespoň 2x do týdne. Posilovací část je složena ze tří cviků: předkopávání, benchpress a stahování kladky. Než se zařadí silový trénink, je potřeba provést „handgrip test“, kterým se ověřuje reakce krevního tlaku na statickou zátěž. Je-li odpověď fyziologická, stanoví se pro jednotlivé cviky 1-RM (one repetition maximum), což je maximální zátěž, kterou je pacient schopen jedenkrát překonat bez cizí pomoci. Nemocný začíná cvičit na 50 % 1-RM po dobu 30 sekund, po kterých následuje 30 sekund odpočinek. V průběhu cvičení dolních končetin se na horní končetině měří hodnoty TK a TF. Pokud pacient nemá problém nastavenou zátěž zvládnout a jsou-li hodnoty TK pod 180/120 mm Hg, může se navýšit intenzita cvičení přidáním zátěže, prodloužením doby cvičení nebo opakováním cyklu. Celková doba cvičební jednotky je zhruba 60 – 90 minut. (Chaloupka a kol., 2006; Siegelová a kol., 2010).
1.3.2.3
III. fáze – období stabilizace
Cílem této fáze je upevnění rehabilitačního programu, kdy pacient postupně přechází k vlastní pohybové aktivitě. Délka této fáze je závislá na iniciativě a vlastní motivaci pacienta. V období stabilizace se trvá především na upevnění změn životního stylu a na pravidelný vytrvalostní trénink (Chaloupka a kol., 2006).
1.3.2.4
IV. fáze – udržovací
Jedná se o celoživotní postoj a přístup pacienta, který pokračuje v pravidelné fyzické aktivitě pouze s minimální odbornou kontrolou, navštěvuje spolky kardiaků nebo jiné programy a dodržuje zásady sekundární prevence (Chaloupka a kol., 2006).
22
1.4
Metabolický syndrom Metabolický syndrom (MS) představuje soubor symptomů a nemocí, který je tvořen
klinickými, biochemickými a humorálními odchylkami vznikajícími na základě poruchy účinku inzulinu v metabolismu glukózy (Svačina a kol., 2006). V 80. letech označil Kaplan komplex obezita – diabetes – dyslipidémie – hypertenze jako smrtící čtveřici (deadly quartet). V roce 1988 definoval Reaven MS jako inzulinovou rezistenci,
poruchu
glukózové
tolerance,
kompenzatorní
hyperinzulinémii,
zvýšené
lipoproteiny VLDL, snížený HDL-cholesterol v plazmě a esenciální hypertenzi (Svačina a kol., 2006). V roce 1999 Reaven svou definici obnovil a jako primární označil inzulinovou rezistenci, jako poměrně sdružené faktory hypertenzi, hypertriglyceridémii a diabetes, s volnou vazbou zařadil mikrovaskulární AP, poruchy koagulace a fibrinolýzy, a za ještě volnější faktory ICHS a androidní (abdominální) obezitu (Svačina a kol., 2006). Dále se v literatuře pro MS užívaly názvy: syndrom inzulinové rezistence, Kaplanův „smrtící
kvartet“,
metabolický
syndrom
X,
Reavenův
syndrom,
syndrom
5H,
plurimetabolický syndrom, syndrom Nového světa a další (Pelikánová, 2003). Nadlimitní objem viscerálního tuku v dutině břišní spolu se sedavým a inaktivním životním stylem vedou ke vzniku abdominální obezity, která předchází inzulinové rezistenci a sekundární hyperinzulinemii (Obr. 1). Inzulinová rezistence v kombinaci s genetickou zátěží a zevními vlivy jsou podkladem pro metabolické a kardiovaskulární abnormality, které pak dohromady tvoří komplex rizikových faktorů aterosklerózy označovaného jako MS (Svačinová a kol., 2011). MS dnes tedy reprezentuje hlavní rizikový faktor při vzniku KVO zejména aterosklerózy a ICHS, které v civilizovaných zemích představují hlavní příčinu morbidity a mortality (Svačinová, 2005).
23
Obr. 1. Projevy metabolického syndromu způsobené IR (Pelikánová, 2003)
Kritéria pro diagnózu MS Diagnostikovat MS je poměrně komplikované, jelikož se vyvíjí postupem času, je dlouho asymptomatický, pacienti nepociťují potíže, nemají bolesti a ani fyzická omezení. Navíc ze složité patogeneze MS vyplývají i různé definice MS (Svačina a kol., 2006). V roce 1999 přichází s definicí WHO a EGIR (the European Group for study of Insulin Resistence), avšak tato kritéria byla klinicky nepřesná a měla poměrně složité použití, proto se již dnes prakticky neuplatňuje (Svačina a kol., 2006). Pro současnou praxi jsou jednodušší a mnohem lépe použitelná kritéria stanovená v roce 2001 dle NCEP (National Cholesterol Education Program) a ATP III (Adult Treatment Panel III), kde musí pacient splňovat 3 a více faktorů z 5, aby mohla být vyslovena diagnóza MS (Svačina a kol., 2006).
24
Definice z roku 2005 podle IDF (International Diabetes Federation) zdůrazňuje přítomnost abdominální obezity a vyžaduje splnění 2 ze 4 dalších podmínek (Tab. 4) (Rosolová, 2007; Svačina a kol., 2006). Tab. 4. Diagnostická kritéria metabolického syndromu dle NCEP, ATP III a IDF Sledovaný parametr NCEP, ATP III IDF Abdominální obezita – obvod pasu v cm
muži
ženy
muži
ženy
> 102
> 88
≥ 94
≥ 80
≥ 1,7
> 1,7
(≥ 150 mg/dl)
nebo hypolipidemická léčba
Triacylglyceroly (mmol/l) HDL cholesterol (mmol/l)
< 1,04
< 1,30
(< 40 mg/dl)
(< 50 mg/dl)
Krevní tlak (mmHg) Glykemie nalačno (mmol/l)
≥ 130/85
< 0,9
< 1,1
nebo hypolipidemická léčba ≥ 130/85 nebo antihypertenzní léčba
≥6
≥ 5,6 nebo
(≥ 110 mg/dl)
diagnostikovaný DM 2. typu
V současné době je rovněž ke klasifikaci MS používána kombinace kritérií NCEP ATP III a IDF, která lépe vyhovuje klinické praxi a je doporučena i Českým institutem pro metabolický syndrom. Tato klasifikace vychází z doporučení AHA/NHLBI (American Heart Association a National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement) (Grundy et al. 2005). Podle této klasifikace svědčí pro MS přítomnost nejméně 3 abnormalit (Tab. 5). Tab. 5. Kritéria pro metabolický syndrom dle klasifikace AHA/NHLBI Obvod pasu muži, ženy ≥ 102 cm ≥ 88 cm Triacylglyceroly HDL cholesterol muži, ženy
≥ 1,7 mmol/l nebo specifická léčba
Krevní tlak Glykémie nalačno
≥ 130/85 mmHg nebo antihypertenzní léčba
< 1,0 mmol/l < 1,3 mmol/l nebo specifická léčba ≥ 5,6 mmol/l nebo diagnostikovaný DM 2. typu
Používání různých vymezení pro metabolický syndrom komplikuje srovnávání prevalence syndromu v jednotlivých zemích. Četnost syndromu podléhá věkovému průměru sledovaného vzorku a její celosvětový nárůst souvisí s rostoucím výskytem obezity a se 25
stárnutím populace. Odhaduje se, že metabolickým syndromem trpí 20 – 30% dospělé evropské populace (při použití NCEP kritérií kolem 15 – 25%, při použití přísnějších kritérií IDF 25 – 30%), ve vyšších věkových kategoriích toto číslo stoupá až k 40% (Bošanská, 2010; Cífková et al., 2010). Zahraniční studie hodnotící americkou populaci podle kritérií NCEP ATPIII udávají prevalenci MS až u poloviny obyvatel (Savage et al., 2005), japonská studie doložila výskyt MS u 37% tamní populace (Takeno et al., 2008). V České republice se udává výskyt metabolického syndromu ve věkové kategorii 24 – 65 let přibližně u 32% mužů a 24% žen (Bošanská, 2010; Cífková et al., 2010).
1.5
Kardiorespirační zdatnost Pravidelná fyzická aktivita je významným preventivním prvkem v široké škále
onemocnění a je spjata s jednotlivým komponentami MS. Původním cílem fyzické aktivity bylo zvýšit fyzickou zdatnost, ale v současnosti je důraz kladen hlavně na zlepšení zdravotní stránky jedince (Svačinová, 2005). Tělesnou zdatnost (physical fitness) můžeme definovat jako schopnost optimální reakce na spolupůsobící vlivy vnějšího prostředí. Úroveň fyzické zdatnosti je určena morfologickou, svalovou, metabolickou, kardiorespirační, psychickou a motorickou složkou. Pojem tělesné zdatnosti bývá v rámci studií sledujících vztah tělesné zdatnosti a zdraví ztotožňován s názvem kardiorespirační zdatnost (Svačinová, 2005). Kardiorespirační zdatnost zahrnuje schopnost jedince podat určitý tělesný výkon, který je závislý na kapacitě transportního systému. Transportní systém tvoří všechny orgánové systémy, které zajišťují transport kyslíku a potřebných živin do tkání, v případě tělesné zátěže především do pracujících svalů. Kapacita a kvalita transportního systému je tvořena dýchacím systémem, kardiovaskulárním systémem (srdce, velký a malý oběh) a stavem cév (hlavně kapilár a arteriol) v kosterním svalstvu. Kardiorespirační zdatnost nejlépe vyjadřuje hodnota VO2max (maximální spotřeba kyslíku, spotřeba kyslíku dosažená při maximální zátěži). VO2max vyjadřuje rovněž aerobní kapacitu - jde o nejvyšší množství kyslíku, které je transportní systém schopen dodat pracujícím svalům při tělesné zátěži, které však s dalším zvyšováním zátěže u vyšetřované osoby již významně neroste a zátěž je ukončena z důvodu vyčerpání. Tohoto stavu však
26
většina vyšetřovaných osob (pacientů) nedosáhne nebo se objeví symptomy onemocnění. Pak je výsledkem testu maximální zjištěná hodnota tzv. vrcholová spotřeba kyslíku (VO2peak).
1.5.1 Význam kardiorespirační zdatnosti v prevenci civilizačních chorob Řada epidemiologických studií poukazuje na nezanedbatelný a podstatný preventivní význam a vliv aktivního způsobu života zahrnujícího pravidelnou fyzickou aktivitu na mortalitu a morbiditu na kardiovaskulární onemocnění, riziko vzniku diabetes mellitus i některých typů nádorů. Pohybová léčba hraje významnou roli i v rámci prevence MS. Četné studie poukazují na fakt, že pacienti s MS mají často sníženou úroveň fyzické aktivity (vedou tzv. sedavý způsob života), která vede k nízké kardiorespirační zdatnost i výkonnosti (Svačinová, 2005). Pravidelná pohybová aktivita spouští řadu adaptačních mechanismů, ovlivňuje vnitřní prostředí, pohybový, transportní a neuroendokrinní systém. Zejména vytrvalostní typ pohybové aktivity aktivuje metabolismus se zvýšeným využitím tuků. Vliv této aktivity se projevuje ve zvýšení citlivosti svalů, jater a tukové tkáně na působení inzulinu a vede tak ke snížení inzulinové resistence přítomné u jedinců s metabolickým syndromem. Výsledným efektem je zlepšení využití glukózy z hlediska konečného zisku energie z jejího metabolismu a zlepšení glukózové tolerance. Snížení inzulinové rezistence u MS vlivem vytrvalostního tréninku snižuje i patologicky zvýšenou hladinu inzulinu (kompenzatorní hyperinzulinémie), která je zodpovědná za zvýšení sympatické aktivity u MS a rozvoj hypertenze. Projevem pravidelné fyzické zátěže je rovněž zlepšení lipidového metabolismu; je prokázán pokles hladiny triacylglycerolů a zvýšení hladiny HDL cholesterolu (Dobšák a kol., 2009; Svačinová, 2007). K příznivým adaptačním změnám dochází také na kardiovaskulární úrovni a to jak periferní, tak centrální. Na periferii nastává zvýšená kapilarizace svalů, zlepšuje se tak plocha pro transport kyslíku a energetických zdrojů a jejich utilizaci a zvyšuje se tak hodnota kardiorespirační zdatnosti reprezentovaná hodnotou VO2max. Ke zvýšení kardiorespirační zdatnosti vlivem vytrvalostního tréninku přispívají i adaptační změny ve funkci autonomního nervového systému (Dobšák a kol., 2009; Svačinová, 2007). Tím je pozitivně ovlivněna sympatovagální rovnováha ve prospěch vagové aktivity a naopak je potlačena zvýšená aktivita sympatiku. Dojde tedy k snížení klidové SF, TK a zlepšení dalších kardiovaskulárních parametrů (Dobšák a kol., 2009; Svačinová, 2007). 27
1.5.2 Parametry kardiorespirační zdatnosti Kardiorespirační zdatnost lze hodnotit prostřednictvím řady parametrů: Vrcholová spotřeba kyslíku VO2peak celková, nebo přepočtená na kg hmotnosti (VO2peak ∙ kg-1) vyjadřuje objem kyslíku dosažený při maximálním zatížení. VO2ANP (ml ∙ min-1) nebo přepočtená na kg hmotnosti (VO2ANP ∙ kg-1) vyjadřuje spotřebu kyslíku při anaerobním prahu. Anaerobní práh neboli stresový práh, metabolický přechod, je předělem mezi převážně oxidačním (aerobním) a oxidačně-neoxidačním (aerobněanaerobním) krytím energetických nároků. Vrcholový (METpeak) tzv. metabolický obrat (MET, multiple of resting metabolic rate) představuje spotřebu kyslíku vsedě v klidu v bdělém stavu a odpovídá asi 3,5 ml O 2 ∙ kg-1 ∙ min-1 = 75 J ∙ min-1 ∙ kg-1. Jeho násobky vyjadřují energetickou náročnost zátěže, poukazují na to, kolikrát je vyšetřovaná osoba schopna zvýšit spotřebu kyslíku v průběhu zátěže. K dalším parametrům, které se podílejí na úrovni kardiorespirační zdatnosti, patří klidová a vrcholová srdeční frekvence (SFvých, SFpeak). U zdravých jedinců má nárůst srdeční frekvence lineární charakter a stoupá až do submaximálních intenzit. Vrcholové srdeční frekvence bývá dosaženo po překonání 75 – 85% maxima. Během vyšetření se také sledují hodnoty krevního tlaku (mmHg, kPa). Krevní tlak je součinem minutového srdečního výdeje a periferního odporu. Umožňuje sledování odezvy cirkulace na tělesnou zátěž, včasné poznaní latentní hypertenze atd. Zaznamenávají se hodnoty výchozí a maximální – STKvých, STKpeak, DTKvých, DTKpeak. Vrcholový výkon (Wpeak, Wpeak ∙ kg-1) představuje maximální výkon dosažený při stupňovaném zatížení. Tyto hodnoty jsou určitými ukazateli obecné zdatnosti a výkonnosti. Hodnota RPP (rate-pressure product, produkt frekvence ∙ tlak) je nepřímým ukazatelem spotřeby kyslíku v myokardu u zdravých i nemocných. Při stejné intenzitě zátěže mají zdraví a zdatnější jedinci tyto hodnoty nižší ve srovnání s nemocnými a méně zdatnými. Minimální hodnota, které by měli dosáhnout i nemocní, je 200 (Placheta a kol., 2001).
28
1.6
Přehled dosavadních poznatků Metabolický syndrom zahrnuje řadu metabolických a oběhových abnormalit, které
jsou rizikovými faktory pro vznik ischemické choroby srdeční a dalších kardiovaskulárních onemocnění. Proto by měli být aktivně vyhledáváni pacienti, u nichž jsou přítomny součásti MS, zvláště jde o přítomnost abdominální obezity (Mayer, 2004). Pro vznik metabolického syndromu se za hlavní příčinu považuje inzulinová rezistence, jejíž součástí je dysfunkční autonomní nervový systém s převažující zvýšenou aktivitou sympatiku. Nadměrně zvýšená aktivita sympatiku představuje významný rizikový faktor v kardiovaskulární mortalitě a morbiditě (Julius, 2000). Hyperaktivní sympatický nervový systém (zvýšená klidová SF, zvýšený TK a snížená variabilita SF) u metabolického syndromu byl prokázán v mnoha studiích, avšak jejich přesná spojitost není zatím konkrétně vědecky popsána. Není tak zcela jasné, je-li hyperaktivita sympatiku primární příčinou nebo vzniká-li až jako následek metabolického syndromu (Tentolouris et al., 2008; Rogowski et al., 2009). Existuje několik studií zaměřujících se na vliv kardiovaskulární rehabilitace u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a metabolickým syndromem. Např. Lavie a Milani (2003) zkoumali výskyt metabolického syndromu u skupiny 235 pacientů po akutní koronární příhodě, kteří absolvovali následnou kardiovaskulární rehabilitaci. Z této skupiny 58% pacientů splňovalo kritéria pro metabolický syndrom podle NCEP ATPIII a výskyt MS byl nepřímo úměrný věku. Pacienti prošli intenzivní intervencí v rámci dietního režimu, docházeli po dobu 3 měsíců 3x týdně na skupinové cvičení v rámci kardiovaskulární rehabilitace a k tomu jim bylo doporučeno cvičit alespoň 1 – 2x týdně v domácím prostředí. Autoři prokázali statisticky signifikantní pokles hodnoty BMI po absolvování programu kardiovaskulární rehabilitace, také došlo ke snížení procenta obézních pacientů, zvýšila se hladina HDL cholesterolu a snížila hladina LDL cholesterolu. Hassinen et al. (2008) svou studií prokázali, že nízká kardiorespirační zdatnost je jedním z rizikových faktorů pro vznik metabolického syndromu. Lakka et al. (2003) hodnotí nízkou kardiorespirační zdatnost jako jeden z projevů metabolického syndromu. Zkoumanou skupinu tvořilo 1069 mužů středního věku bez diabetu 2. typu, bez kardiovaskulárního a onkologického onemocnění. Muži s pohybovou aktivitou ve střední intenzitě (MET ≥ 4,5) provozovanou méně než 1 hodinu týdně měli riziko vzniku metabolického syndromu o celých 60% vyšší než skupina mužů provozující pohybovou aktivitu více než 3 hodiny týdně. Lee et al. (1999) také poukázali na to, že nízká kardiorespirační zdatnost je výraznějším rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění než abdominální obezita. Zjistili, že muži, kteří mají nízkou kardiorespirační zdatnost, ale zároveň méně rizikový obvod pasu < 87 cm („unfit 29
– unfat“), mají větší riziko úmrtnosti než muži, kteří mají dobrou kardiorespirační zdatnost, ale vysoce rizikový obvod pasu > 99 cm („fit – fat“). Brien et al. (2007) poukázali na souvislosti mezi kardiorespirační zdatností a pohlavím. Zjistili, že s narůstající hodnotou kardiorespirační zdatností se výrazně snižoval výskyt metabolického syndromu a to významněji u mužů než u žen. Jejich studie obsahuje data od 692 mužů a 608 žen ve věkovém rozpětí 18 – 49 let. Klasifikace metabolického syndromu byla provedena podle kritérií NCEP ATPII a IDF. Průměrné hodnoty VO2max u mužů s nízkou kardiorespirační zdatností byly 39,9 ml·kg-1·min-1, se střední kardiorespirační zdatností dosahoval průměr hodnoty 43,7 ml·kg-1·min-1 a skupina s vysokou kardiorespirační zdatností měla 54,4 ml·kg-1·min-1. U žen to bylo 28,0; 35,1 a 45,2 ml·kg-1·min-1. Průměrné hodnoty VO2max byly statisticky významně vyšší u mužů než u žen. Rovněž výskyt metabolického syndromu byl častější u mužů (17,8% vs. 15,2%). Další studie (LaMonte et al., 2005) zdůraznila souvislosti mezi kardiorespirační zdatností a rizikovými faktory metabolického syndromu. Studie trvající 5,7 let se zúčastnilo 9007 mužů (průměrný věk 44 ± 9 let, BMI 25 ± 3 kg/m2) a 1491 žen (průměrný věk 44 ± 9, BMI 22 ± 2 kg/m2). K rozvoji MS během trvání studie došlo u 1346 mužů a 56 žen. Pacienti byli rozčleněni do tří skupin a to podle pohlaví, věku, váhy a úrovně kardiorespirační zdatnosti (nízká, střední a vysoká). Metabolický syndrom se rozvinul jak u jedinců s optimální hmotností, tak s nadváhou či obezitou. Souvislost mezi kardiorespirační zdatností a MS u jednotlivých váhových kategorií žen nebyla statisticky významná. Při porovnání počtu rizikových faktorů a míry výskytu metabolického syndromu zjistili, že 51% mužů a 43% žen, u kterých došlo k rozvoji MS, měli 2 základní rizikové faktory. MS vznikl také u 19% mužů a 7% žen, kteří neměli žádný rizikový faktor. Nízká kardiorespirační zdatnost a jednotlivé rizikové faktory MS měli statisticky významnou spojitost s rozvojem MS u mužů. Tato souvislost byla nalezena i u žen, ale nebyla tak statisticky signifikantní, jako u skupiny mužů. Na význam kardiorespirační zdatnosti (vyjádřené hodnotou VO2max) z hlediska rizika kardiovaskulární morbidity a mortality poukazuje řada autorů ve výsledcích svých studií. Například autoři Laukannen et al. (2001) zjistili, že mortalita i morbidita na kardiovaskulární choroby má signifikantní inverzní závislost na stupni kardiorespirační zdatnosti vyjádřenou hodnotou VO2peak. Podobně Helmrich et al. (1991) prokázali zvýšené riziko vzniku diabetu II. typu v závislosti na nízké fyzické aktivitě a fyzické zdatnosti. Spies et al. (2005) prokázali nepřímou závislost nízké kardiorespirační zdatnosti na rozvoji součástí metabolického syndromu. Tito autoři zkoumali 943 pacientů s ICHS, z toho 347 (40%) mělo MS (podle kritérií NCEP). U pacientů s MS byla častěji prokázána snížená kardiorespirační zdatnost než 30
u pacientů bez MS (18% pacientů s MS mělo METmax < 5,33). Současně také prokázali, že snížená kardiorespirační zdatnost častěji přispívá k rozvoji součástí MS. Metabolickým profilem ve vztahu k nadváze a obezitě u pacientů s ICHS se zabýval Shubair et al. (2004) v retrospektivní analýze. Výsledky jeho studie od 3542 pacientů ukázaly, že 81% těchto pacientů mělo BMI vyšší než 25 kg/m2 a že 35% pacientů bylo obézních (BMI ˃ 30 kg/m2). Metabolický profil se zásadně zlepšil po absolvování 24 týdenní kardiovaskulární rehabilitace, avšak u tělesné hmotnosti k výraznému snížení nedošlo. Ke stejnému závěru, co se úbytku na hmotnosti týká, došli ve své studii i Savage et al. (2005). Proto byl dále proveden výzkum rozšířen o intenzivnější nutriční intervenci, ve kterém byl snížen kalorický příjem a navýšen energetický výdej. Tento postup se ukázal jako efektivnější při snaze snížit hmotnost pacientů absolvujících kardiovaskulární trénink. Řada autorů se se shoduje, že cvičením lze redukovat některé příznaky metabolického syndromu, ale o intenzitě cvičení, která směřuje k prokazatelným příznivým adaptačním změnám, se zatím pořád vedou spory. Ve studii Tjønna et al. (2008) byla porovnána mírná a vysoká intenzita cvičení - pacienti absolvovali buď kontinuální cvičení mírné intenzity anebo aerobní intervalový trénink. Závěry této studie ukazují, že aerobní intervalový trénink odstranil větší množství rizikových faktorů pro MS a také se výrazněji zvýšila hodnota VO2max, na rozdíl od kontinuálního cvičení mírné intenzity. Významem pohybové aktivity v léčbě metabolického syndromu se zabývají také Eriksson et al. (1997). Došli k závěru, že je důležitá vyvážená kombinace frekvence, intenzity a trvání pohybové aktivity, čímž se ovlivňuje její výsledný efekt. Ačkoliv je známé adekvátní dávkování cvičení potřebné k dosažení různých zdravotních výhod, zjistili, že minimální nebo optimální dávky jsou pro mnoho konkrétních onemocnění stále neznámé. Také zdůrazňují fakt, že pouze malé procento lidí má adekvátní pohybovou aktivitu a že déletrvající účast v různých programech pro pohybovou aktivitu je obvykle nízká a vydrží v nich pouze polovina populace. Vlivem kardiovaskulární rehabilitace na změny metabolických parametrů u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a metabolickým syndromem se zabývali Gayda et al. (2008). Srovnali efekt rehabilitace této skupiny se skupinou bez ICHS s metabolickým syndromem. Hodnocení bylo provedeno po více jak 12 měsících; u obou souborů bylo dosaženo výrazného snížení hmotnosti, BMI, krevních lipidů, triacylglycerolů a zvýšení tolerance zátěže během cvičení. Po ukončení ročního programu nevykazovalo 31% pacientů s ICHS a 20% bez ICHS již diagnostická kritéria pro MS dle kritérií NCEP a ATP III. Výsledky této studie dokumentují a potvrzují důležité zjištění, že dlouhodobá kardiovaskulární rehabilitace snižuje
31
výskyt MS u pacientů jak u vysoce rizikových pacientů s metabolickým syndromem ICHS, tak s MS bez ICHS. Nízký výskyt kardiovaskulárních onemocnění i kardiovaskulární mortality u žen v období premenopauzy je zajištěn hladinou estrogenů – konkrétně estradiolem. Estradiol má příznivý vliv na elasticitu tepenných stěn (estradiol navyšuje produkci oxidu dusnatého prostřednictvím stimulace genu pro syntázu oxidu dusnatého). Hodnoty estradiolu se v období menopauzy snižují na 1/10 z původního množství, vytrácí se tak jeho obecný ochranný účinek protizánětlivý a antioxidační (Aschermann et al., 2008; Tomášek, 2010). Také bylo potvrzeno, že nízká hladina estradiolu u mladých žen prezentuje významný rizikový faktor pro budoucí rozvoj aterosklerózy - 7krát vyšší je riziko v porovnání s ženami, u kterých je hladina estrogenů v normě. Hormonální změny podporují zhoršení funkční kapacity, zvýšení krevního tlaku a dochází k nárůstu tělesné hmotnosti (zvyšuje se abdominální tuk, včetně tuku viscerálního) rezistenci na inzulín, popř. manifestaci DM (Aschermann et al., 2007; Aschermann et al., 2008). Hladina LDL-cholesterolu je v období premenopauzy u žen nižší než u mužů, avšak postmenopauzálně se zvyšuje. Zároveň dochází ke zmenšení velikosti LDL částic, což vede ke zvýšení jejich aterogenního účinku (Tomášek, 2010). HDL-cholesterol je u mladších věkových kategorií v opačném vztahu k ICHS jak u mužů, tak u žen. Ve stáří tento vztah přetrvává pouze u žen, jelikož jejich hustota velkých HDL částic je v porovnání s muži 2krát vyšší (Aschermann et al., 2008). O hladině triacylglycerolů bylo zjištěno, že nárůst jejich koncentrace o 1 mmol/l, zvyšuje riziko KVO o 30% u mužů a o 76% u žen (Hokanson, Austin, 1996). Další rizikový faktor, hypertenze, má vyšší výskyt u mužů. Více mužů také kouří. Je ale prokázán alarmující nárůst počtu žen kuřaček v mladším věku (European heart network, 2008). Více vnímavý vůči účinkům kouření je kardiovaskulární systém žen - riziko vzniku infarktu myokardu je o 50% vyšší u žen kuřaček než u mužů kuřáků (Prescott et al., 1998). U žen mohou estrogeny před menopauzou ovlivnit přesnost diagnostiky – mají vliv na klidovou EKG křivku, může vyjít falešně pozitivní elektrokardiogram. V případě ischemie a anginy pectoris může dojít v průběhu menstruačního cyklu ke kolísání hladiny estrogenů. V tzv. luteální fázi cyklu se drží hladina estradiolu v nízkých hodnotách, snižuje se práh pro manifestaci ischemie, a výskyt ischemie je tak v tomto období vyšší. V období menopauzy se přesnost diagnostiky ischemie u žen zlepšuje. V tomto období obecně dochází k vyššímu výskytu stenózující koronární aterosklerózy (Aschermann et al., 2008).
32
Rozdíl mezi muži a ženami nacházíme také při hodnocení funkční kapacity. Rozdíly jsou dány sníženou schopností žen dosáhnout prahu ischemie během zátěže. Ženám se častěji v rámci zátěžového testu nedostatečné zrychluje TF a nedosahují předpokládané výše metabolických ekvivalentů. Nacházíme specifikum také při hodnocení klidového EKG. U žen se častokrát objevují změny na vlně T a úseku ST a nízká voltáž QRS komplexu. Tyto změny snižují spolehlivost výsledných hodnot zátěžového EKG (Aschermann et al., 2008). Pro odhad rizika ICHS u žen je výhodnější hodnotit perfúzi myokardu. Během zátěže se postupně rozvíjí ischemická kaskáda - nedostatečná perfúze myokardu se objevuje dříve než manifestace změn na EKG. V zahraničí se pro diagnostiku poruch perfúze myokardu nejvíce využívá metoda SPECT (single-photon emission computed tomography). Avšak u žen s malou výkonností je přesnost SPECT metody nižší, vhodnější je pak využít farmakologickou zátěž. Další nevýhodou metody SPECT je stoupající počet falešně pozitivních nálezů u obézních žen. V budoucnu se očekává větší využití PET (pozitronová emisní tomografie) a MR (magnetická rezonance) v oblasti diagnostiky (Aschermann et al., 2008). Anand et al. (2005) ve své studii shledali, že ženy s akutním koronárním syndromem jsou posílány na koronarografii méně často než muži. Nižší je i počet následných revaskularizačních procedur u žen (Aschermann et al., 2008). Tento fakt je vysvětlován současným klinickým stavem žen, přítomností doprovodných závažných komorbidit limitujících využití katetrizace, koronární anatomií (tepny žen jsou gracilnější - stenting je nemožný či rizikovější) a koronárním postižením menšího rozsahu s převahou na periferii. Omezené možnosti u žen nacházíme i v rámci chirurgických revaskularizačních metod, např. menší počet možných anastomóz, menší využití arteriálních graftů, vyšší mortalita během operačních výkonů. V případě provedení PCI je přínos jak u mužů, tak u žen stejný (Tomášek a kol., 2008). Nacházíme rozdíly v rozsahu a přínosu medikace podávané v rámci sekundární prevence. Ženám je obecně farmakologická léčba poskytována s menším úsilím než mužům. Jedním z důvodů může být nižší schopnost tolerance léčby či větší množství nežádoucích účinků vlivem nadměrného nadužívání léku u žen, zejména ve starším věku, nebo vysazení medikamentů pacientkou samotnou (Tomášek a kol., 2008). Infarkt myokardu u žen provází vyšší výskyt závažných komplikací než u mužů. Jde např. o srdeční či respirační selhání, krvácivé stavy, vyšší frekvence recidivy infarktu myokardu či anginy pectoris pro neúplnou revaskularizaci. U chronické námahové anginy pectoris je šance přežití žen lepší než u mužů, naopak u akutních forem ICHS je prognóza u 33
žen horší kvůli doprovodným komorbiditám (Aschermann et al., 2008; Tomášek a kol., 2008). Otázkou odlišností mezi muži a ženami v rámci kardiovaskulární rehabilitace se zabývali Bjarnason-Wehrens et al. (2007) a Kavanagh et al. (2003). Zjistili, že pravidelná fyzická aktivita snižuje riziko výskytu kardiovaskulárních onemocnění, současně také prokázali, že prognóza mužů i žen s ICHS úzce souvisí se zátěžovou kapacitou resp. kardiorespirační zdatností vyjádřenou VO2peak. Zvýšení hodnoty VO2peak u žen o ≥ 13ml/kg/min (~ 4 METs) představuje snížení rizika kardiovaskulární mortality zhruba o 50%. Zvýšení hodnoty VO2peak u mužů o ≥ 15ml/kg/min (~ 4,3 METs) pak zmenšuje riziko o 38%. Každé zvýšení VO2peak o 1ml/kg/min znamená snížení rizika mortality na kardiovaskulární onemocnění u žen o 10% a u mužů o 9%. Podle Bjarnason-Wehrense et al. (2007) jsou muži více doporučováni do II. fáze kardiovaskulární rehabilitace, počty žen zapojených do kardiovaskulárního programu jsou tak menší v porovnání s muži. Zároveň autoři zjistili, že ženy častěji z programu dříve odstoupí, avšak pokud rehabilitační program dokončí, dosahují obdobných příznivých výsledků jako muži. Do 90. let byla v některých zemích účast na rehabilitaci pro pacienty určena věkovou hranicí do 65. - 70. roku života, čímž prakticky došlo k vyloučení možnosti žen zapojit se do rehabilitačního programu. Další studie potvrdily fakt, že mezi pohlavími nejsou, co se přínosu v rámci tolerance zátěže a eliminace rizikových faktorů týče, žádné významné rozdíly (Ades et al., 1992; Lavie, Milani, 1995; O’Farrel et al., 2000; Morasco et al., 2005). Tito autoři potvrdili, že při zahájení rehabilitačního programu jsou v průměru ženy starší než muži a vykazují horší tělesné i psychosociální zdraví než muži. U žen byla především zaznamenána vyšší frekvence dalších závažných komorbidit jako diabetes mellitus a hypertenze. Současně byl u žen zaznamenán vyšší výskyt depresí. Výsledky těchto studií potvrzují u žen nižší toleranci zátěže (kardiorespirační zdatnost) než u mužů. Gupta et al. (2007) ve své studii prokázali, že i dlouhodobý přínos kardiovaskulární rehabilitace je mezi oběma pohlavími srovnatelný. Jeden rok po ukončení programu byl výraznější rozdíl pouze v tom, že ženy i nadále důsledněji dodržovaly dietní doporučení, to znamená, že vyšší věk žen po první akutní koronární příhodě (jsou v průměru o 10 - 15 let starší) není zásadním důvodem k jejich vyloučení z programu kardiovaskulární rehabilitace. Mělo by se pouze zvážit, zdali tradiční náplň a pojetí rehabilitace splňuje požadavky a nároky obou pohlaví.
34
Studie autorů
Sarrafzadegan et al. (2008) potvrzuje fakt, že ženy vstupující do
kardiorehabilitačního programu jsou ve srovnání s muži starší, obéznější, s větší tendencí k úzkosti, mají vyšší hladinu celkového i LDL-cholesterolu, hladinu glykémie, hodnoty systolického i diastolického TK. Zjistili zároveň nižší hodnotu zátěžové kapacity u žen než u mužů (METs 6,9 vs. 9,7). V souboru celkem 1220 pacientů bylo 27% žen, výskyt hypertenze a diabetu byl u žen dvojnásobný proti mužům (51% vs. 25%; 38% vs. 19%). Rehabilitační program probíhal 8 týdnů (3x týdně tréninková jednotka), současně byly účastníkům k dispozici psychologické a nutriční konzultace. Nicméně celý tréninkový program ukončilo pouze 45% pacientů. Bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení biochemických i antropometrických parametrů po rehabilitaci jak u žen, tak u mužů srovnatelně. Z hlediska změn parametrů po rehabilitaci nebyly u jejich většiny zjištěny signifikantní rozdíly mezi muži a ženami - kromě funkční kapacity (METs) - nárůst byl vyšší u mužů a BMI – pokles byl výraznější u žen. Autoři rovněž zjistili, že hodnoty BMI, obvodu pasu, STK a přítomnost diabetu před zahájením rehabilitace jsou nejdůležitějšími prediktory změn většiny parametrů hodnocených při kardiorehabilitaci. Po dokončení rehabilitačního programu a dalších 3 měsících pokračuje ve cvičení pouze 48 % žen. Důvody mohou být různé – časové vytížení, rodinné a sociální povinnosti, nedostatek sociální podpory a integrace, nedostačující podpora ze strany rodiny a přátel, vysoké náklady, doprava i přítomnost četných komorbidit. Navíc ženy jsou náchylnější k úzkosti, depresi, nízké sebedůvěře, nízké spokojenosti sama se sebou, což je také spojeno s fyzickou inaktivitou. Ženy vyžadují intenzivnější motivaci a program, který bude modifikován podle jejich potřeb a zároveň bude brát zřetel na výše uvedené parametry (Bjarnson-Wehrens et al., 2007). Totéž potvrdila studie Price et al. (2005) - kardiovaskulární rehabilitační program specializovaný na ženy má pozitivní vliv na jejich úroveň tolerance zátěže, pokles tělesné hmotnosti, kvalitu života a vyhovuje více požadavkům a potřebám pacientek. I další studie od Garavalia et al. (2007) a Savage et al. (2005) poukazují na vyšší věk žen vstupujících do rehabilitace, vyšší výskyt diabetu, hypertenze, srdečního selhávání, chronických plicních onemocnění a celkově horší kvality života ve srovnání s muži. Nicméně autoři zjistili, že 30 dní po infarktu myokardu byla fyzická úroveň a kvalita života žen ve srovnání s muži již stejná či o něco málo horší. Z uvedeného přehledu vyplývá, že pacienti s metabolickým syndromem tvoří asi třetinu pacientů vstupujících do programu kardiovaskulární rehabilitace a představují současně vysoce rizikovou skupinu pacientů s řadou přidružených – rizikových onemocnění 35
(diabetes mellitus, abdominální obezita, hypertenzi, hyperlipoproteinémii). Navíc současně výsledky řady studií dokládají, že další rizikovou skupinou v rámci pacientů po akutní koronární příhodě jsou ženy Hlavním cílem této diplomové práce je zjistit, jaký přínos má program kardiovaskulární rehabilitace pro pacienty s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě a zda se tento ev. přínos liší mezi muži a ženami. Jsou posuzovány parametry kardiorespirační zdatnosti, která je považována za významný kardiovaskulární rizikový faktor, krevní tlak a antropometrické parametry.
36
1.7
Cíle práce
1. Hodnocení vlivu dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě na kardiorespirační zdatnost (Wpeak, Wpeak · kg-1, VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP, VO2ANP · kg-1 RPPpeak, METpeak), antropometrické parametry (hmotnost, BMI, obvod pasu) a krevní tlak (STKvých, DTKvých). 2. Hodnocení vlivu dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku žen s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě, na kardiorespirační zdatnost (Wpeak, Wpeak · kg-1, VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP, VO2ANP · kg-1 RPPpeak, METpeak), antropometrické parametry (hmotnost, BMI, obvod pasu) a krevní tlak (STKvých, DTKvých). 3. Srovnat získané výsledky mezi soubory žen a mužů a posoudit tak efekt kombinovaného tréninku na sledované parametry s ohledem na pohlaví pacientů s MS po akutní koronární příhodě.
37
2 SOUBORY PACIENTŮ A METODY 2.1 Soubory pacientů Do studie bylo celkem zařazeno 60 pacientů po perkutánní koronární intervenci (PCI) pro akutní koronární syndrom (infarkt myokardu nebo nestabilní anginu pectoris), z toho 37 mužů a 23 žen. Všichni pacienti splňovali kritéria pro metabolický syndrom. Klasifikace pro zařazení do hodnocených skupin pacientů byla provedena podle kritérií AHA/NHLBI (Grundy et al., 2005), kdy pro metabolický syndrom svědčí přítomnost nejméně tří z uvedených kritérií. Pacienti
podstoupili
perkutánní
koronární
intervenci
(PCI)
na
I.
interní
kardioangiologické klinice FN u sv. Anny v Brně. Po ukončení hospitalizace absolvovali 12 týdenní řízený ambulantní rehabilitační program v rámci časné fáze kardiovaskulární rehabilitace na Klinice tělovýchovného lékařství a rehabilitace téže nemocnice. Kritéria pro zařazení do tréninkového programu a jeho hodnocení zahrnovala zahájení rehabilitačního programu do 4 týdnů po propuštění z nemocnice, vyloučení obecných kontraindikací tréninku včetně tréninku posilovacího a absolvování celých 12 týdnů programu. Nebyli hodnoceni pacienti s těžkou poruchou systolické funkce levé komory (snížení ejekční frakce LK pod 30%),
s nekontrolovanou
hypertenzí
a
nedostatečně
kompenzovaným
diabetem.
Farmakoterapie v rámci sekundární prevence nebyla během rehabilitačního programu měněna. Pacienti byli o průběhu rehabilitace podrobně informováni a s účastí v programu poskytli informovaný souhlas. Protokol studie byl schválen etickou komisí FN u sv. Anny v Brně. Skupinu tvořilo celkem 60 pacientů, z toho 23 žen – jejich průměrný věk byl 62,8 ± 7,9 roků, průměrná ejekční frakce LK byla 46,6 ± 10,9% a průměrný BMI byl 30,6 ± 4,3. Infarkt myokardu prodělalo 13 pacientek (56,5%), nestabilní anginu pectoris mělo 10 žen (43,5%), pro diabetes mellitus 2. typu se léčilo 10 žen (43,5%) a pro hypertenzi 20 žen (87%). Počet mužů byl 37, s průměrným věkem 62,5 ± 10,1 roků, průměrná ejekční frakce LK byla 48,8 ± 11,3% a průměrný BMI byl 30,2 ± 4,7. Infarkt myokardu prodělalo 20 pacientů (54%), nestabilní anginu pectoris mělo 17 mužů (47,1%), pro diabetes mellitus 2. typu se léčilo 16 mužů (43,2%) a pro hypertenzi 26 pacientů (70,1%). Vstupní charakteristiky jsou shrnuty v tabulce 6.
38
Tab. 6. Charakteristika souborů Parametr Soubor žen s MS n = 23
Soubor mužů s MS n= 37
Statistická významnost
Věk (roky)
62,8 ± 7,9
62,5 ± 10,1
NS
EF LK (%)
46,6 ± 10,9
48,8 ± 11,3
NS
BMI
30,6 ± 4,3
30,2 ± 4,7
NS
Infarkt myokardu (n)
13 (56,5%)
20 (54 %)
NS
Nestabilní AP (n)
10 (43,5%)
17 ( 47,1%)
NS
Diabetes mellitus (n)
10 (43,5%)
16 (43,2%)
NS
Hypertenze (n)
20 (87%)
26 (70,1%)
NS
MS – metabolický syndrom; NS – statisticky nesignifikantní rozdíl (p > 0,05); EF LK – ejekční frakce levé komory; AP – angina pectoris Z charakteristiky souboru (Tab. 5) vyplývá, že mezi muži a ženami s metabolickým syndromem nebyl statisticky významný rozdíl v průměrném věku, velikosti ejekční frakce levé komory a BMI. Signifikantní rozdíly mezi soubory mužů a žen rovněž nejsou v četnosti diagnózy infarktu myokardu a nestabilní AP, hypertenze a diabetu 2. typu.
2.2 Metody 2.2.1 Spiroergometrie Spiroergometrie je vyšetřovací metoda, která poskytuje řadu informací o reakcích kardiovaskulárního i metabolického systému na dynamickou tělesnou zátěž. Výsledky tohoto zátěžového vyšetření umožňují objektivní posouzení úrovně tělesné zdatnosti (včetně aerobní kapacity) a tělesné výkonnosti Bicyklová spiroergometrie a stanovení parametrů aerobní kapacity (vrcholová spotřeba kyslíku VO2peak, VO2peak · kg-1) a výkonnosti (vrcholový výkon Wpeak, Wpeak · kg-1) byly u všech pacientů provedeny před a po 12 týdnech kardiovaskulární rehabilitace. Ventilačně-respirační parametry (spotřeba vO2 a výdej vCO2) byly stanoveny analýzou vydechovaného vzduchu (Pulmonary Function Systém 1070 – MedGraphics, USA). Z dynamiky změn vCO2/vO2 byl stanoven ventilační (anaerobní) práh. Jeho vyjádření v hodnotě výkonu (Watt) a srdeční frekvence poskytlo určení intenzity aerobního tréninku (Placheta a kol., 2001; Svačinová a kol., 2011). 39
2.2.1.1 Průběh spiroergometrického vyšetření Před zahájením testu byli všichni pacienti informováni o významu vyšetření a byli teoreticky seznámeni se samotným jeho průběhem. Pacienti byli též edukováni, aby 12hodin před testem nekouřili a nepili alkohol, aby 2 – 3 hodiny před vyšetřením nejedli a nepili kávu. Též jim bylo doporučeno vyhnout se den před testováním výrazné fyzické zátěži. Pro vyloučení kontraindikací spiroergometrie (např. akutní onemocnění, příznaky srdeční a dechové nedostatečnosti, těžká hypertenze, závažné onemocnění jater, ledvin, aortální stenóza) podstoupili pacienti základní fyzikální vyšetření (klidový TK, SF, klidové EKG – v lehu a sedu). Pro ustálení měřených parametrů se vyšetřovaný nejprve adaptoval alespoň 2 minuty v klidu vsedě na bicyklu. Test byl zahájen s počáteční zátěží 20W, pacient se snažil udržovat tempo kolem 50 otáček/min a každé dvě minuty se zátěž navýšila o dalších 20W až do symptomy limitovaného maxima. S navýšením zátěže byla současně odečtena hodnota SF, pomocí auskultační metody se stanovil TK a pacienti subjektivně zhodnotili vnímání zátěže a obtíží pomocí Borgovy škály. Zátěž byla ukončena při dosažení symptomy limitovaného maxima, tzn. přítomnost stenokardií, dušnosti, změnách EKG, významných změnách TK či svalové únavě dolních končetin. Celková doba zátěže se pohybovala 12 - 15 minut. Po ukončení zátěže ve fázi restituce byl pacient dále monitorován, probíhalo měření TK i záznam EKG, dokud nedošlo k návratu ke klidovým hodnotám. V průměru trvala restituce 10 – 15 minut. Celkový stav pacienta se dále sledoval minimálně dalších 30 minut po ukončení testu (Placheta a kol., 2001).
2.2.1.2 Sledované parametry V průběhu spiroergometrie byly měřeny a dále hodnoceny tyto parametry: · Wpeak - vrcholová hodnota zátěže · Wpeak · kg-1 - vrcholová hodnota zátěže přepočítaná na 1 kg tělesné hmotnosti · VO2peak – vrcholový příjem kyslíku celkový (příjem O2 z vdechovaného plynu za časovou jednotku (1 minuta) změřený při vrcholové zátěži · VO2peak · kg-1 – vrcholový příjem kyslíku přepočítaný na 1 kg tělesné hmotnosti · VO2ANP - spotřeba kyslíku na úrovni anaerobního prahu · VO2ANP · kg-1 – spotřeba kyslíku na úrovni anaerobního prahu přepočtená na 1 kg tělesné hmotnosti 40
· RPPpeak - index srdeční práce při vrcholové zátěži (produkt SF · TK = SF · STK · 100-1); (Placheta a kol., 2001).
2.2.2 Antropometrické parametry, krevní tlak Antropometrické parametry – hmotnost, výška a obvod pasu – byly stanoveny obvyklými metodami. Obvod pasu jako vhodný ukazatel metabolických a kardiovaskulárních rizik byl změřen v horizontální rovině uprostřed vzdálenosti mezi hřebenem kosti kyčelní a spodním okrajem posledního žebra. Hmotnost byla zvážena lékařskou váhou a výška výškoměrem. Z naměřených hodnot hmotnosti a výšky byl stanoven body mass index (BMI) - index tělesné hmotnosti, jenž určuje stupeň obezity a s ní související zdravotní riziko (Tab. 7) Pro výpočet BMI byl použit vzorec BMI = kg/m2. (Hainer a kol., 2004).
Tab. 7. Kategorie BMI a zdravotní rizika (Hainer a kol., 2004) Kategorie podle Zdravotní rizika BMI WHO Normální rozmezí Minimální 18 – 24,9 25 – 29,9
Nadváha
Nízká - lehce zvýšená
30 – 34,9
Obezita I. stupně
Vysoká
35 – 39,9
Obezita II. stupně
Vysoká
nad 40
Obezita III. stupně
Velmi vysoká
Hodnoty krevního tlaku byly získány měřením rtuťovým manometrem před spiroergometrií, po 10 minutách adaptace v klidu před vyšetřením a při maximálním zatížení. · STKvých - klidová hodnota systolického krevního tlaku · DTKvých - klidová hodnota diastolického krevního tlaku · STKpeak – maximální hodnota systolického tlaku · DTKpeak – maximální hodnota diastolického tlaku
41
2.2.3 Kombinovaný trénink Všichni pacienti docházeli třikrát týdně po dobu 12 týdnů k pravidelnému cvičení na pracoviště kardiovaskulární rehabilitace Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace do Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Celkově proběhlo 36 cvičebních jednotek pod vedením erudovaného fyzioterapeuta. Součástí každé tréninkové jednotky trvající 60 min je fáze zahřívací, aerobní trénink, silový trénink a fáze relaxační. 1) Zahřívací část Pro prevenci kardiovaskulárního a muskuloskeletálního poškození je důležitá zahřívací část (warm–up) v rozsahu 10 – 15 minut s menší intenzitou, která předchází vlastnímu aerobnímu tréninku. Usnadňuje přechod z klidu do plného zatížení, zlepšuje prokrvení a tonus kosterního svalstva, a zvyšuje metabolismus z klidových hodnot k potřebám nutným pro aerobní trénink. Tato fáze byla prováděna formou dynamické rozcvičky, strečinkových cviků nebo např. pomalejšího běhu (Chaloupka a kol., 2006).
2) Aerobní trénink Představuje hlavní částí cvičební jednotky (20 – 30 minut). Trénink v této fázi probíhal na rotopedu a různých trenažérech v rámci cirkulujícího tréninku, kde je zahrnuto cvičení svalstva dolních i horních končetin a trupu. V průběhu takového tréninku střídali pacienti po 10 – 15 minutách různé trenažéry – kolo, běhátko, vesla, stepper nebo kombinované trenažéry, konkrétně se jednalo o systém Ergoline REHA E900, řízený počítačovým systémem Ergosoft plus pro Windows. Během tréninku sledujeme oběhové a klinické ukazatele (TK, SF) – srdeční frekvence se kontroluje pomocí Polar Accurex Plus Testeru, který má snímač v podobě hrudního pásu a náramkové hodinky jako výstupní zařízení. Krevní tlak byl průběžně měřen auskultační metodou pomocí rtuťového tonometru. Podle rizika u jednotlivých pacientů byla zvolena forma kontinuálního (zátěž a SF jsou konstantní v průběhu celého cvičení) nebo intervalového tréninku (jedná se o vícevrcholovou cvičební jednotku, zátěž kolísá mezi minimem a maximální stanovenou hodnotou) (Chaloupka a kol., 2006).
42
3) Silový trénink Silové cviky byly většinou zařazeny po 2 - 3 týdnech vytrvalostního tréninku a to alespoň 2x do týdne. Silový trénink probíhal na multifunkčních posilovacích strojích TK-HC COMPACT. Posilovací cvičení bylo zařazeno pouze tehdy, když pacient dobře toleroval aerobní fázi. Tato cvičební část obsahovala tři cviky: předkopávání pro aktivaci m. quadriceps femoris, benchpress pro aktivaci prsních svalů a stahování kladky pro aktivaci svalů zad. Před zařazením silového tréninku, bylo potřeba provést „handgrip test“, kterým se ověřila reakce krevního tlaku na statickou zátěž. Test byl proveden přístrojem DHG-SY3, Recens. Nejprve se začalo změřením klidové hodnoty TK na kontralaterální paži a změřením SF. Na dominantní ruce se zaznamenala maximální hodnota stisku, ze které se vypočítalo 30%. Tuto vypočítanou intenzitu tiskl pacient po dobu 2 minut anebo do fáze únavy, kdy už nebyl schopen pokračovat. Před uvolněním stisku byla opětovně změřena hodnota TK a SF. Je-li odpověď fyziologická – hodnoty do 185/125 mmHg - stanoví se pro jednotlivé cviky 1-RM (one repetition maximum), což je maximální zátěž, kterou je pacient schopen jedenkrát překonat bez cizí pomoci. Nemocný pak začíná cvičit na 30% 1-RM ve třech sériích po deseti opakováních, po kterých následuje 30 sekund odpočinek. Každý týden se v případě dobré tolerance cvičení zvyšuje intenzita zátěže o 10% až do konečné výše 60% 1-RM (Tab. 8). Důraz byl kladen na správné zapojení dechu s vyloučením Valsalvova manévru (Mífková a kol., 2005).
43
Tab. 8. Stanovení intenzity zátěže a průběh posilovacího tréninku (Chaloupka a kol., 2006) Týden % 1RM Cviky Série x opakování Aerobní trénink
1. – 2.
3.
30%
4.
40%
5.
50%
6.
60%
7. – 12.
60%
benchpress
3 x 10
4 x 10
5 x 10
stahování kladky
3 x 10
4 x 10
5 x 10
předkopávání
3x8
4x8
5x8
sed – leh
3 x 10
4 x 10
5 x 10
benchpress
3 x 10
4 x 10
5 x 10
stahování kladky
3 x 10
4 x 10
5 x 10
předkopávání
3x8
4x8
5x8
sed – leh
3 x 10
4 x 10
5 x 10
benchpress
3 x 10
4 x 10
5 x 10
stahování kladky
3 x 10
4 x 10
5 x 10
předkopávání
3x8
4x8
5x8
sed – leh
3 x 10
4 x 10
5 x 10
benchpress
3 x 10
4 x 10
5 x 10
stahování kladky
3 x 10
4 x 10
5 x 10
předkopávání
3x8
4x8
5x8
sed – leh
3 x 10
4 x 10
5 x 10
benchpress
3 x 10
4 x 10
5 x 10
stahování kladky
3 x 10
4 x 10
5 x 10
předkopávání
3x8
4x8
5x8
sed – leh
3 x 10
4 x 10
5 x 10
4) Relaxační část Relaxace (cool–down) byla zařazena na závěr tréninku. Svůj účel má v prevenci arytmií a hypotenze. Během relaxace dochází ke správnému oběhovému vyladění a návratu TF a TK ke klidovým hodnotám, zlepšuje žilní návrat a odvádění přebytečného tepla. Z relaxačních technik se využívá např. Schultzův autogenní trénink nebo Jacobsonova svalová relaxace za doprovodu relaxační hudby k umocnění celkového zklidňujícího účinku Schultzův autogenní trénink se opírá o poznatky o autohypnóze a autosugesci. Pozornost pacienta je zaměřována na konkrétní pocity, jako jsou tíha (pro uvolnění 44
kosterního svalstva), teplo (pro uvolnění periferních cév), tep (zpomalení SF), dech (zklidnění a zpomalení dechové frekvence), aj. Jacobsonova svalová relaxace je založena na střídání kontrakce a relaxace jednotlivých skupin kosterního svalstva, tím dochází k rozvoji schopnosti uvědomovat si a rozlišovat jemné rozdíly v napětí svalů (Chaloupka a kol., 2006; Mífková a kol., 2005).
2.2.4 Statistické hodnocení Hodnoty jsou uvedeny jako průměr (x) a směrodatná odchylka (SD). Po zjištění normality rozložení dat (test Kolmogorov – Smirnov & Liliers) byl ke srovnání výsledků použit párový t-test (v rámci obou souborů), resp. t-test pro závislé proměnné pro srovnání dat mezi soubory. Rozdíl mezi výsledky je považován za statisticky významný při p < 0,05. Pro srovnání četností byl použit x2 test. Statistické hodnocení bylo provedeno v programu STATISTICA Cz 10 (StatSoft, Inc.).
45
3 VÝSLEDKY 3.1 Srovnání parametrů metabolického syndromu mezi muži a ženami před zahájením rehabilitačního programu Tabulka 9 ukazuje, že průměrný počet rizikových faktorů metabolického syndromu u žen je signifikantně vyšší než u mužů (3,8 ± 0,7 vs. 3,5 ± 0,6; p < 0,05). Zatímco průměrné hodnoty glykémie (6,4 ± 1,4 vs. 6,4 ± 1,1) a triacylglycerolů (1,9 ± 1,1 vs. 2,1 ± 1) se mezi muži a ženami neliší, HDL cholesterol je signifikantně vyšší u žen (1,2 ± 0,2 vs. 0,98 ± 0,2; p < 0,001). Není významný rozdíl mezi muži a ženami v průměrných hodnotách krevního tlaku, zatímco vyšší obvod pasu u mužů než u žen má trend ke statistické významnosti (p = 0,06). Tab. 9 Srovnání parametrů MS mezi muži a ženami před zahájením rehabilitačního programu Muži s MS Parametr Ženy s MS Statistická n= 37 n = 23 významnost Počet RF MS
3,8 ± 0,7
3,5 ± 0,6
p < 0,05
Glykémie (mmol/l)
6,4 ± 1,4
6,4 ± 1,1
NS
HDL cholesterol (mmol/l)
1,2 ± 0,2
0,98 ± 0,2
p < 0,001
TG (mmol/l)
1,9 ± 1,1
2,1 ± 1
NS
STK (mmHg)
145,0 ± 18,9
138,4 ± 18,2
NS
DTK (mmHg)
85,4 ± 11,4
87,3 ± 10,4
NS
Obvod pasu (cm)
98,1 ± 14,3
104,8 ± 13,2
p = 0,06
Vysvětlivky: TG – triacylglyceroly; RF MS – rizikové faktory MS
46
3.2 Vliv dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě na antropometrické parametry 3.2.1 Antropometrické parametry u souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě Srovnání antropometrických parametrů (hmotnost, BMI a obvod pasu) před a po dvanáctitýdenní kardiovaskulární rehabilitaci jsou uvedeny v tabulce 10. Tab. 10. Antropometrické parametry před a po rehabilitaci u souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě Parametr Před RHB Po RHB Statistická x ± SD x ± SD významnost n = 37 n = 37 90,6 ± 13,2 90,2 ± 12,1 NS Hmotnost (kg) BMI (kg∙m-2) Obvod pasu (cm)
30,2 ± 4,7
30,1 ± 4,4
NS
104,8 ± 13,2
104,4 ± 13,0
NS
Vysvětlivky: BMI – Body Mass Index; x – průměr; SD – směrodatná odchylka; NS – rozdíl není statisticky významný (p > 0,05) U všech sledovaných hodnot – hmotnost (90,6 ± 13,2 vs. 90,2 ± 12,1), BMI (30,2 ± 4,7 vs. 30,1 ± 4,4), obvod pasu (104,8 ± 13,2 vs. 104,4 ± 13,0) - nedošlo ke staticky významným změnám.
3.2.2 Antropometrické parametry u souboru žen s MS po akutní koronární příhodě Tabulka 11 zaznamenává hodnoty antropometrických parametrů před a po dvanáctitýdenní kardiovaskulární rehabilitaci. Tab. 11. Antropometrické parametry před a po rehabilitaci u souboru žen s MS po akutní koronární příhodě Parametr Před RHB Po RHB Statistická x ± SD x ± SD významnost n = 37 n = 37 81,3 ± 12,6 81,3 ± 12,0 NS Hmotnost (kg) BMI (kg∙m-2)
30,6 ± 4,3
30,6 ± 4,0
NS
Obvod pasu (cm)
98,1 ± 14,3
97,6 ± 14,1
NS
Vysvětlivky: BMI – Body Mass Index; x – průměr; SD – směrodatná odchylka; NS – rozdíl není statisticky významný (p > 0,05) 47
Z tabulky 11 je patrné, že u žen se hodnoty hmotnosti a BMI po rehabilitačním programu nezměnily (81,3 ± 12,6 vs. 81,3 ± 12,0), BMI (30,6 ± 4,3 vs. 30,6 ± 4,0). Zmenšení obvodu pasu je bez statistické významnosti (98,1 ± 14,3 vs. 97,6 ± 14,1).
3.3 Vliv dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě na kardiorespirační zdatnost a výkonnost 3.3.1 Kardiorespirační zdatnost a výkonnost souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě Hodnoty parametrů kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti před a po rehabilitačním programu jsou uvedeny v tabulce 12. Tab. 12. Parametry kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti před a po rehabilitaci u souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě Parametr Před Po Statistická významnost x ± SD x ± SD 1552,5 ± 346,1
1811,0 ± 515,8
p < 0,001
VO2peak/kg (ml·min-1·kg-1)
17,4 ± 4,1
20,3 ± 5,9
p < 0,001
Wpeak (W)
92,4 ± 25,9
115,4 ± 34,3
p < 0,0001
Wpeak/kg (W·kg-1)
1,0 ± 0,3
1,3 ± 0,4
p < 0,0001
VO2ANP (ml·min-1)
869,0 ± 259,7
1021,8 ± 340,9
p < 0,001
VO2ANP/kg (ml·min-1·kg-1)
9,8 ± 3,2
11,3 ± 3,8
p < 0,01
METpeak
5,0 ± 1,2
5,8 ± 1,7
p < 0,001
VO2peak (ml·min-1)
Vysvětlivky: x – průměr; SD – směrodatná odchylka; NS – rozdíl není statisticky významný (p > 0,05); p < 0,05 – rozdíl je statisticky významný K signifikantnímu zvýšení (p < 0,05) průměrných hodnot sledovaných parametrů došlo u VO2peak (1552,5 ± 346,1 vs. 1811,0 ± 515,8; p < 0,001), VO2peak/kg (17,4 ± 4,1 vs. 20,3 ± 5,9; p < 0,001), Wpeak (92,4 ± 25,9 vs. 115,4 ± 34,3; p < 0,0001), Wpeak/kg (1,0 ± 0,3 vs. 1,3 ± 0,4; p < 0,0001), VO2ANP (869,0 ± 259,7 vs. 1021,8 ± 340,9; p < 0,001), VO2ANP/kg (9,8 ± 3,2 vs. 11,3 ± 3,8; p < 0,01) a METpeak (5,0 ± 1,2 vs. 5,8 ± 1,7; p < 0,001).
48
3.3.2 Parametry kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti u souboru žen s MS po akutní koronární příhodě Srovnání parametrů kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti před a po dvanáctitýdenní rehabilitaci jsou zaznamenány v tabulce 13. Tab. 13. Parametry kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti před a po rehabilitaci u souboru žen MS po akutní koronární příhodě Parametr Před Po Statistická významnost x ± SD x ± SD 1169,7 ± 251,2
1316,4 ± 186,7
p < 0,01
VO2peak/kg (ml·min-1·kg-1)
14,5 ± 3,0
16,4 ± 2,6
p < 0,01
Wpeak (W)
71,4 ± 16,5
81,4 ± 14,9
p < 0,01
Wpeak/kg (W·kg-1)
0,9 ± 0,2
1,0 ± 0,2
p < 0,05
VO2ANP (ml·min-1)
663,5 ± 168,7
771,6 ± 147,1
p < 0,001
VO2ANP/kg (ml·min-1·kg-1)
8,3 ± 2,3
9,6 ± 2,1
p < 0,01
METpeak
4,2 ± 0,9
4,7 ± 0,8
p < 0,01
VO2peak (ml·min-1)
Vysvětlivky: x – průměr; SD – směrodatná odchylka; NS – rozdíl není statisticky významný (p > 0,05); p < 0,05 – rozdíl je statisticky významný Statisticky signifikantní zvýšení (p < 0,05) bylo zaznamenáno u hodnot parametrů VO2peak (1169,7 ± 251,2 vs. 1316,4 ± 186,7), VO2peak/kg (14,5 ± 3,0 vs. 16,4 ± 2,6), Wpeak (71,4 ± 16,5 vs. 81,4 ± 14,9), Wpeak/kg (0,9 ± 0,2 vs. 1,0 ± 0,2), VO2ANP (663,5 ± 168,7 vs. 771,6 ± 147,1), VO2ANP/kg (8,3 ± 2,3 vs. 9,6 ± 2,1) a METpeak (4,2 ± 0,9 vs. 4,7 ± 0,8).
49
3.4 Vliv dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u žen a mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě na krevní tlak a RPPpeak 3.4.1 Krevní tlak a RPPpeak souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě Hodnoty krevního tlaku a RPP před a po rehabilitačním programu jsou uvedeny v tabulce 14. Tab. 14. Krevní tlak a RPPpeak před a po rehabilitaci u souboru mužů s MS po akutní koronární příhodě Parametr Před Po Statistická významnost x ± SD x ± SD STKvých (mmHg)
138,4 ± 18,2
132,2 ± 14,4
p < 0,05
STKpeak (mmHg)
201,6 ± 28,7
204,2 ± 30,4
NS
DTKvých (mmHg)
87,3 ± 10,4
86,6 ± 10,6
NS
DTKpeak (mmHg)
101,2 ± 12,7
100,0 ± 14,2
NS
RPPpeak
232,3 ± 62,2
244,2 ± 70,2
NS
Vysvětlivky: x – průměr; SD – směrodatná odchylka; NS – rozdíl není statisticky významný (p > 0,05); p < 0,05 – rozdíl je statisticky významný Po rehabilitaci se signifikantně se snížila hodnota STKvých (138,4 ± 18,2 vs. 132,2 ± 14,4; p < 0,05). Zvýšení RPPpeak (232,3 ± 62,2 vs. 244,2 ± 70,2) a STKpeak (201,6 ± 28,7 vs. 204,2 ± 30,4) není signifikantní, stejně jako snížení DTKvých (87,3 ± 10,4 vs. 86,6 ± 10,6) a DTKpeak (101,2 ± 12,7 vs. 100,0 ± 14,2).
50
3.4.2 Krevní tlak a RPPpeak souboru žen s MS po akutní koronární příhodě Hodnoty krevního tlaku a RPPpeak před a po rehabilitačním programu jsou uvedeny v tabulce 15. Tab. 15. Krevní tlak a RPPpeak před a po rehabilitaci u souboru žen s MS po akutní koronární příhodě Parametr Před Po Statistická významnost x ± SD x ± SD STKvých (mmHg)
145,0 ± 18,9
140,4 ± 12,2
NS
STKpeak (mmHg)
199,6 ± 26,5
207,4 ± 24,4
NS
DTKvých (mmHg)
85,4 ± 11,4
82,8 ± 8,6
NS
DTKpeak (mmHg)
101,3 ± 11,5
98,5 ± 14,0
NS
RPPpeak
229,7 ± 55,3
243,3 ± 58,5
NS
Vysvětlivky: x – průměr; SD – směrodatná odchylka; NS – rozdíl není statisticky významný (p > 0,05) Zvýšení průměrných hodnot RPPpeak (229,7 ± 55,3 vs. 243,3 ± 58,5) a STKpeak (199,6 ± 26,5 vs. 207,4 ± 24,4) není statisticky významné, stejně jako pokles hodnot STKvých (145,0 ± 18,9 vs. 140,4 ± 12,2), DTKvých (85,4 ± 11,4 vs. 82,8 ± 8,6) a DTKpeak (101,3 ± 11,5 vs. 98,5 ± 14,0).
51
3.5 Srovnání vlivu dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku na kardiorespirační zdatnost a výkonnost u souborů mužů a žen s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě 3.5.1 Srovnání výsledků kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti mezi muži a ženami s MS po akutní koronární příhodě Srovnání výsledných průměrných hodnot VO2peak/kg mezi muži a ženami před a po dvanáctitýdenním rehabilitačním programu je znázorněno na obr. 2.
Obr. 2. Srovnání VO2peak/kg mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Vysvětlivky: * - p < 0,01; ** - p < 0,001 Z grafu vyplývá, že jak u mužů, tak u žen došlo k statisticky významnému zvýšení měřených hodnot VO2peak/kg. Toto zvýšení bylo výraznější u mužů.
52
Srovnání výsledných hodnot VO2ANP/kg mezi soubory mužů a žen před a po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku je zobrazeno na obr. 3.
Obr. 3. Srovnání VO2ANP/kg mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Vysvětlivky: * - p < 0,01 Z grafického zpracování výsledků je patrné, že jak u mužů, tak u žen se po tréninku hodnoty VO2ANP/kg statisticky významně zvýšily. Toto zvýšení je u obou souborů srovnatelné.
53
Výsledky dosažených hodnot Wpeak/kg srovnávaných souborů mužů a žen před a po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku jsou zobrazeny na obr. 4.
Obr. 4. Srovnání Wpeak/kg mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Vysvětlivky: * - p < 0,01; ** - p < 0,001 Z grafického srovnání je zřejmé, že u žen i u mužů došlo ke statisticky významnému zvýšení hodnot Wpeak/kg po tréninkovém programu. Nárůst byl výraznější v souboru mužů než žen.
54
Srovnání výsledků průměrných hodnot METpeak před a po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku u souborů mužů a žen je uvedeno na obr. 5.
Obr. 5. Srovnání METpeak mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Vysvětlivky: * - p < 0,01; ** - p < 0,001 Jak u mužů, tak u žen došlo po tréninkovém programu k statisticky významnému zvýšení průměrných hodnot METpeak, ve skupině mužů bylo toto zvýšení výraznější.
55
3.5.2 Srovnání výsledků krevního tlaku a RPPpeak u souborů mužů a žen s MS po akutní koronární příhodě Srovnání průměrných hodnot STKvých souborů mužů a žen po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku je graficky znázorněno na obr. 6.
Obr. 6. Srovnání STKvých mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Vysvětlivky: * - p < 0,05 U obou srovnávaných souborů mužů a žen došlo po rehabilitačním programu k poklesu STKvých. U mužů je tento pokles výraznější, signifikantní (p < 0,05), na rozdíl od žen, kde je pokles bez statistické významnosti.
56
Změny průměrných hodnot DTKvých u souborů mužů a žen před a po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku jsou uvedeny na obr. 7.
Obr. 7. Srovnání DTKvých mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Z obr. 7 je zřejmé, že pokles DTKvých po rehabilitačním programu jak u mužů, tak u žen není statisticky významný.
57
Srovnání průměrných hodnot RPPpeak mezi muži a ženami po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku je graficky znázorněno v obr. 8.
Obr. 8. Srovnání RPPpeak mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Obr. 8 ukazuje, že zvýšení indexu RPPpeak po rehabilitačním programu není jak u mužů, tak u žen statisticky významné.
58
3.5.3 Srovnání antropometrických parametrů souborů mužů a žen s MS po akutní koronární příhodě Průměrné hodnoty BMI souborů mužů a žen před a po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku jsou srovnány pomocí grafického znázornění na obr. 9.
Obr. 9. Srovnání BMI mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Z grafu na obr. 9 je zřejmé, že jak u mužů, tak u žen nedošlo po rehabilitaci k významným změnám BMI.
59
Srovnání změn hodnot obvodu pasu u souborů mužů a žen před a po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku jsou uvedeny v grafu na obr. 10.
Obr. 10. Srovnání obvodu pasu mezi muži a ženami před a po rehabilitaci Z tohoto grafu vyplývá, že u mužů se obvod pasu prakticky nezměnil, zatímco u žen je patrný nesignifikantní pokles této hodnoty.
60
4 DISKUZE Současný sedavý a inaktivní způsob života podporuje vznik abdominální obezity, která předchází inzulinové rezistenci a sekundární hyperinzulinémii. Narušený metabolismus inzulinu je pak podkladem pro řadu metabolických a kardiovaskulárních abnormalit, které společně tvoří skupinu rizikových faktorů aterosklerózy, která je označována jako metabolický syndrom (Svačinová a kol., 2011). Konkrétní příčina vzniku metabolického syndromu není ani dnes zcela přesně objasněna. Někteří experti považují za primární již zmíněnou inzulinovou rezistenci, jiní se domnívají, že primárním patofyziologickým faktorem je zvýšená aktivita sympatického nervového systému. V některých studiích je převažující aktivita sympatiku považována za součást inzulinové rezistence (Rosolová, 2006). Postreceptorová inzulinová rezistence způsobuje, že reakce a citlivost tkání na inzulin jsou snížené a zakládá tak vznik jednotlivých složek metabolického syndromu (Pelikánová, 2003). Hyperaktivní sympatický nervový systém se projevuje zvýšenou klidovou SF, zvýšeným TK a sníženou variabilitou SF, a byl u metabolického syndromu prokázán v mnoha studiích (Tentolouris et al., 2008; Rogowski et al., 2009; Svačinová a kol., 2011). Současná kritéria pro klasifikaci metabolického syndromu zahrnují velikost obvodu pasu, hladinu triacylglycerolů a HDL cholesterolu, hodnoty krevního tlaku a glykémie (nalačno). Přítomnost minimálně 3 abnormálních hodnot u výše vyjmenovaných svědčí pro přítomnost metabolického syndromu (Grundy et al., 2005; Svačina a kol., 2006). Používání různých vymezení pro metabolický syndrom komplikuje srovnávání prevalence syndromu v jednotlivých zemích. Četnost syndromu podléhá věkovému průměru sledovaného vzorku a její celosvětový nárůst souvisí s rostoucím výskytem obezity a se stárnutím populace. Odhaduje se, že metabolickým syndromem trpí 20 – 30% dospělé evropské populace (při použití NCEP kritérií kolem 15 – 25%, při použití přísnějších kritérií IDF 25 – 30%), ve vyšších věkových kategoriích toto číslo stoupá až k 40% (Bošanská, 2010; Cífková et al., 2010). Zahraniční studie hodnotící americkou populaci podle kritérií NCEP ATPIII udávají prevalenci MS až u poloviny obyvatel (Savage et al., 2005), japonská studie doložila výskyt MS u 37% tamní populace (Takeno et al., 2008). V České republice se udává výskyt metabolického syndromu ve věkové kategorii 24 – 65 let přibližně u 32% mužů a 24% žen (Bošanská, 2010; Cífková et al., 2010). Z výsledků studií zabývajících se metabolickým syndromem je zřejmé, že v programu prevence i léčby metabolického syndromu hrají významnou roli úprava dietního režimu a 61
pohybová aktivita. Někteří autoři kladou hlavní důraz na pohybovou aktivitu a s ní související kardiorespirační (tělesnou) zdatnost a zdůrazňují fakt, že pacienti s MS mají často sníženou úroveň fyzické aktivity, která vede k nízké kardiorespirační zdatnost i výkonnosti (Svačinová, 2005). Pravidelná pohybová aktivita spouští řadu adaptačních mechanismů, ovlivňuje vnitřní prostředí, pohybový, transportní a neuroendokrinní systém. Vliv této aktivity se projevuje ve zvýšení citlivosti svalů, jater a tukové tkáně na působení inzulinu a vede tak ke snížení inzulinové resistence přítomné u jedinců s metabolickým syndromem. Výsledným efektem je zlepšení využití glukózy a snížení inzulinové rezistence, která je zodpovědná za zvýšení sympatické aktivity u MS a rozvoj hypertenze. Projevem pravidelné fyzické zátěže je rovněž zlepšení lipidového metabolismu; je prokázán pokles hladiny triacylglycerolů a zvýšení hladiny HDL cholesterolu. Pozitivně je ovlivněna i sympatovagální rovnováha ve prospěch vagové aktivity a naopak je potlačena zvýšená aktivita sympatiku. Dojde tedy k snížení klidové SF, TK a zlepšení dalších kardiovaskulárních parametrů. Adaptační změny na kardiovaskulární úrovni jsou jak periferní, tak centrální. Na periferii nastává zvýšená kapilarizace svalů, zlepšuje se tak plocha pro transport kyslíku a energetických zdrojů, jejich utilizaci a zvyšuje se tak hodnota kardiorespirační zdatnosti reprezentovaná hodnotou VO2max (Dobšák a kol., 2009; Svačinová, 2007). Metabolický syndrom představuje komplexní problém, proto by neměla být opomíjena obezita a náležitá dietní opatření. K redukci hmotnosti je potřeba upravit dietní návyky, zvolit správnou formu a intenzitu fyzické aktivity, psychoterapie a vhodná farmakoterapie obezity a přidružených nemocí. Realistické a z pohledu dlouhodobé udržitelnosti je prospěšné snížení tělesné hmotnosti o 5 – 15% v průběhu 6 měsíců. V rámci dietních opatření se doporučuje redukce denního energetického příjmu o zhruba 15 – 30%, přesněji řečeno o 500 – 1000kcal denně s cílem snížení hmotnosti o 0,5 – 1kg týdně (Tsigos et al., 2009). Metaanalýza 39 studií ukazuje na efektivitu různých diet a kombinací dietních terapií s kognitivně-behaviorální terapií anebo fyzickou aktivitou (Brown et al., 2009). Tato diplomová práce zjišťovala jaký přínos má program kardiovaskulární rehabilitace pro pacienty s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě a zda se tento ev. přínos liší mezi muži a ženami. Byly posuzovány parametry kardiorespirační zdatnosti (považována za významný kardiovaskulární rizikový faktor), krevní tlak a antropometrické parametry.
62
Srovnání charakteristik (věk, ejekční frakce LK, BMI, četnost IM, nestabilní AP, DM 2. typu a hypertenze) a vstupních parametrů MS (počet rizikových faktorů MS, obvod pasu, glykémie nalačno, HDL cholesterol, triacylglyceroly a krevní tlak) ukazuje, že oba soubory (muži i ženy) byly v základních vstupních ukazatelích srovnatelné. Neprokázaly se signifikantní rozdíly ve věku, EF LK, BMI, četnosti IM, nestabilní AP, DM 2. typu a hypertenze. Statisticky významné nebylo ani srovnání glykémie, triacylgylcerolů a hodnot krevního tlaku. Průměrné hodnoty obvodu pasu, triacylglycerolů, HDL cholesterolu a glykémie nalačno poukazují podle diagnostických kritérií NCEP ATPIII na vysoké riziko metabolických a kardiovaskulárních komplikací u žen i u mužů. Populační studie rizikových kardiovaskulárních faktorů Czech MONICA a studie Czech post-MONICA, obsahující data z let 1985 – 2007/08 (Cífková et al., 2010) vypozorovaly nárůst BMI u mužů (obezita s BMI ˃ 30 kg/m2 v roce 1985 u 19,7% mužů, v letech 2007 - 2008 u 33,6%), zatímco u žen se BMI významně nezměnil. Průměrné hodnoty BMI námi sledovaných souborů mužů a žen odpovídají dle kategorií WHO obezitě 1. stupně, avšak hodnoty obou skupin jsou lehce nad spodní hranicí této kategorie. Lze tedy předpokládat, že vhodnou úpravou diety je možné redukovat hodnotu BMI do kategorie hodnocené jako nadváha a tím snížit i zdravotní riziko z vysokého na nízké – střední. Dále srovnání vstupních parametrů MS prokázalo signifikantně vyšší průměrný počet rizikových faktorů MS (p < 0,05) u žen. K rozdílným závěrům došla studie od BjarnasonWehrens et al. (2007), která tvrdí, že mezi pohlavími nejsou rozdíly, co se počtu rizikových faktorů týče. Statisticky vyšší počet RF MS a vyšší hladinu HDL-cholesterolu (p < 0,001) u žen než u mužů potvrzuje jiná zahraniční studie vedená Sarrafzadegan et al. (2008), kde je popsáno, že ženy vstupující do rehabilitačního programu mají obecně ve srovnání s muži vyšší hladinu LDL-cholesterolu i HDL-cholesterolu a hodnotu systolického TK a jsou starší, obéznější, s větší tendencí k úzkosti a depresi. K podobným závěrům došly výzkumy dle Ades et al. (1992), Lavie a Milani (1995), O’Farrel et al. (2000) a Morasco et al. (2005), ve kterých se potvrdilo, že ženy jsou oproti mužům na počátku rehabilitace starší a vykazují horší tělesné i psychosociální zdraví. Především zaznamenali vyšší frekvenci komorbidit (např. DM, hypertenze), depresí a nižší toleranci zátěže. Eriksson et al. (1997) a Gayda et al. (2008) potvrdili, že ženy po menopauze jsou více rizikové než muži. Tyto výsledky mohou zdůvodnit studie od autorů Aschermann et al. (2008) a Tomáška (2010), ve kterých se autoři zabývali souvislostmi mezi poklesem hladiny estradiolu v období menopauzy a navazujícím nárůstem RF MS u žen. U estradiolu jsou popisovány ochranné účinky antioxidační a protizánětlivé. Hodnota estradiolu se v období menopauzy 63
snižuje na 1/10 z původního množství a mizí tak jeho protektivní účinek. Nízká hladina estradiolu zvláště u mladých žen prezentuje významný rizikový faktor pro budoucí rozvoj aterosklerózy - riziko je 7krát vyšší v porovnání s ženami, u kterých je hladina estrogenů v normě. Hormonální změny podporují zhoršení funkční kapacity, zvýšení krevního tlaku a dochází k nárůstu tělesné hmotnosti (zvyšuje se abdominální tuk, včetně tuku viscerálního) a inzulínové rezistenci, popř. manifestaci DM (Aschermann et al., 2007; Aschermann et al., 2008). Na problematiku žen vstupujících do rehabilitačního programu upozorňují i další studie. Podle Bjarnason-Wehrense et al. (2007) jsou muži více doporučováni do II. fáze kardiovaskulární rehabilitace, počty žen zapojených do kardiovaskulárního programu jsou tak menší v porovnání s muži. Zároveň autoři zjistili, že ženy častěji z programu dříve odstoupí, avšak pokud rehabilitační program dokončí, dosahují obdobných příznivých výsledků jako muži. Další studie potvrdily fakt, že mezi pohlavími nejsou, co se přínosu v rámci tolerance zátěže a rizikových faktorů týče, žádné významné rozdíly (Ades et al., 1992; Lavie, Milani, 1995; O’Farrel et al., 2000; Morasco et al., 2005). Rovněž Gupta et al. (2007) ve své studii prokázali, že i dlouhodobý přínos kardiovaskulární rehabilitace je mezi muži a ženami srovnatelný. Jeden rok po ukončení programu byl výraznější rozdíl pouze v tom, že ženy i nadále důsledněji dodržovaly dietní doporučení, to znamená, že vyšší věk žen po první akutní koronární příhodě (jsou v průměru o 10 - 15 let starší) není důvodem k vyloučení z kardiovaskulární rehabilitace. Mělo by se pouze zvážit, zdali tradiční program splňuje požadavky a nároky obou pohlaví. Ženy vyžadují spíše intenzívni motivaci a program, který bude přizpůsoben jejich potřebám a zároveň bude brát ohled na výše zmíněné parametry (Bjarnson-Wehrens et al., 2007). Totéž potvrdila studie Price et al. (2005) - kardiovaskulární rehabilitační program zaměřený na ženy pozitivně ovlivňuje jejich toleranci zátěže, pokles tělesné hmotnosti, kvalitu života a vyhovuje více potřebám pacientek. I další studie od Garavalia et al. (2007) a Savage et al. (2005) poukazují na vyšší věk žen vstupujících do rehabilitace, vyšší výskyt diabetu, hypertenze, srdečního selhávání, chronických plicních onemocnění a celkově horší kvality života ve srovnání s muži. Nicméně autoři zjistili, že 30 dní po infarktu myokardu byla fyzická úroveň a kvalita života žen ve srovnání s muži již stejná či o něco málo horší.
64
Srovnání antropometrických parametrů (hmotnost, BMI a obvod pasu) mezi oběma soubory (muži a ženy) nevykazuje významné rozdíly. Pouze vyšší obvod pasu u mužů než u žen má trend ke statistické významnosti (p = 0,06). Jak u skupiny žen, tak u skupiny mužů nedošlo po absolvování rehabilitačního programu k statisticky významnému snížení tělesné váhy, BMI a ani obvodu pasu. Nevýznamný pokles BMI u obou souborů lze částečně vysvětlit výší jeho vstupních hodnot, které jsou jak u mužů, tak u žen v pásmu obezity 1. stupně a v této věkové kategorii nelze očekávat výraznější pokles v průběhu pouze 12 týdenního programu. Převážná většina studií hodnotících antropometrické parametry po kardiovaskulární rehabilitaci neprokázala jejich signifikantní zlepšení, zvláště BMI (Savage et al., 2005; Shubair et al., 2004). Studie týmu Gayda et al. (2008) zaznamenala výrazné snížení hmotnosti a BMI u pacientů s ICHS a MS, ale zde byly výsledky vyhodnoceny až po dvanácti měsících tréninku s frekvencí 2x týdně. Z toho lze vyvodit, že výraznější zlepšení antropometrických parametrů (zejména hmotnosti a BMI) nastává až po delší době než dvanáct týdnů. Dalším důvodem minimálního poklesu hodnot antropometrických parametrů může být nedostatečně intenzivní intervence v rámci dietního režimu a příliš obecné informace ohledně této problematiky. Přínosem by jistě bylo zavedení cílenějšího a koordinovanějšího nutričního poradenství, které by vedlo k lepšímu pochopení významu změny stravovacích návyků a zlepšení motivace jejich dodržování. Savage et al. (2005) pro část pacientů zařadili do tréninkového programu koordinovanou behaviorální a nutriční intervenci. U této skupiny pacientů vedené nutričními specialisty byla redukce hmotnosti významně vyšší než u jedinců bez této komplexní intervence. Nelze opomenout, že za dobu rehabilitačního programu mohl u obou souborů případný větší pokles BMI překrýt nárůst svalové hmoty v důsledku tělesného tréninku. Z řady studií je zřejmé, že nízká úroveň fyzické aktivity a kardiorespirační zdatnosti jsou sdruženy s častějším výskytem jednotlivých komponent MS i s MS jako celku. Řada průřezových studií (Hassinen et al., 2008; Lakka et al., 2003) potvrdila silnou inverzní závislost mezi
VO2max a pravděpodobností výskytu MS i počtem jeho součástí. Dokonce považují nízkou kardiorespirační zdatnost za jeden z projevů metabolického syndromu. Jak zjistili Lee et al. (1999), může být tělesná inaktivita a nízká tělesná zdatnost pro vznik MS dokonce větším rizikem než obezita. Zjistili, že muži, kteří mají nízkou kardiorespirační zdatnost, ale zároveň méně rizikový obvod pasu < 87 cm („unfit – unfat“ nebo také „lazylean“), mají větší riziko úmrtnosti než muži, kteří mají dobrou kardiorespirační zdatnost, ale vysoce rizikový obvod pasu > 99 cm („fit – fat“). 65
Účinky pohybové aktivity na parametry metabolického syndromu zkoumali Eriksson et al. (1997) a Gayda et al. (2008). Potvrdili, že pravidelnou, adekvátní a pravidelnou tělesnou zátěží lze pozitivně ovlivnit metabolické parametry pacientů a zvýšit toleranci zátěže a kardiorespirační zdatnost. U obou souborů (mužů i žen) došlo ke statisticky významnému zvýšení hodnot kardiorespirační zdatnosti (Wpeak, Wpeak · kg-1, VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP , VO2ANP · kg-1 a METpeak). Méně výrazné změny parametrů kardiorespirační zdatnosti po absolvování kardiovaskulární rehabilitace u žen v porovnání s muži mohou mít základ v jejich rozdílné anatomii a složení těla. Tyto anatomické rozdíly (ženy oproti mužům mají menší objem krve, menší srdce, méně červených krvinek a hemoglobinu, menší hrudník a méně plicní tkáně) negativně ovlivňují transportní kapacitu pro O2, tepový objem, tepový kyslík a aerobní kapacitu (VO2peak) a zvyšují SF. Důsledkem je nižší vitální a celková plicní kapacita, nižší reziduální objem a nižší minutová ventilace žen oproti mužům. Tudíž u žen nemohly nastat srovnatelné změny aerobní kapacity (VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP , VO2ANP · kg-1 a METpeak) jako u mužů. Avšak v naší studii byl nárůst průměrné hodnoty VO2ANP · kg-1 u obou souborů statisticky srovnatelný (muži před 9,8 ± 3,2; muži po 11,3 ± 3,8; p < 0,01 vs. ženy před 8,3 ± 2,3; ženy po 9,6 ± 2,1; p < 0,01). I pohybový systém žen se od mužů liší (obsahuje méně svalové hmoty a svalových vláken, která jsou i menší) a tím je síla horní poloviny těla žen o 40-60 % nižší než u mužů a síla dolní poloviny těla je nižší o 25%, proto u žen nemohlo dojít k tak výraznému zvýšení hodnot tělesné výkonnosti (Wpeak, Wpeak · kg-1) jako u mužů (Dobšák a kol., 2009). V této studií byl signifikantně vyšší nárůst průměrných hodnot tělesné zdatnosti u mužů (Wpeak muži před 92,4 ± 25,9; muži po 115,4 ± 34,3; p < 0,0001 vs. ženy před 71,4 ± 16,5; ženy po 81,4 ± 14,9; p < 0,01; Wpeak · kg-1 muži před 1,0 ± 0,3; muži po 1,3 ± 0,4; p < 0,0001 vs. ženy před 0,9 ± 0,2; ženy po 1,0 ± 0,2; p < 0,05). Srovnání dosažených hodnot těchto parametrů v procentech ukazuje, že nárůst VO2peak · kg-1 je u mužů nepatrně vyšší než u žen (muži o 16,7% vs. ženy o 13%) a zvýšení průměrné hodnoty Wpeak · kg-1 je zřetelně vyšší u souborů mužů oproti ženám (muži o 30% vs. ženy o 11,1%). Řada studií zkoumající rozdíly v přínosu kardiovaskulární rehabilitace mezi muži a ženami se přiklánějí spíše k závěru, že ženy dosahují srovnatelného zvýšení tolerance zátěže jako muži. Ades et al. (1992) zaznamenali výrazné zlepšení tolerance zátěže po absolvování dvanáctitýdenního rehabilitačního programu jak u žen (o 17%), tak u mužů (o 19%). Studie Lavie a Milani (1995) dospěli k závěru, že ženy dosáhly po absolvování dvanáctitýdenní kardiovaskulární rehabilitace významného zlepšení tolerance zátěže (o 33%), podobně jako muži (o 40%). I studie pod vedením O´Farrell et al. (2000) zaznamenala, že po 66
3 měsících kardiovaskulární rehabilitace se zvýšení tolerance zátěže mezi ženami a muži významně nelišilo (muži o 56% vs. ženy o 50%). Přítomnost diabetu mellitu 2. typu jako součásti MS u pacientů s akutními koronárními syndromy reprezentuje významné přidružené riziko v době bezprostředně po akutní koronární příhodě, tak v průběhu dalšího období a má nezanedbatelný vliv na prognózu z dlouhodobého hlediska. Kavanagh et al., (2003) opakovaně prokázali, že aerobní kapacita reprezentovaná hodnotou VO2peak (respektive VO2peak · kg–1) je významným nezávislým prediktorem kardiovaskulární a celkové mortality, přičemž tento vztah je inverzní. Důležitost stanovení aerobní kapacity VO2peak · kg–1 u pacientů s ICHS potvrzuje fakt, že zvýšení VO2peak · kg–1 u žen o ≥ 13ml/kg/min představuje snížení rizika kardiovaskulární mortality zhruba o 50%. Zvýšení hodnoty VO2peak u mužů o ≥ 15ml/kg/min pak zmenšuje riziko o 38%. Každé zvýšení VO2peak o 1ml/kg/min znamená snížení rizika mortality na kardiovaskulární onemocnění u žen o 10% a u mužů o 9%. V naší studii se průměrná hodnota VO2peak · kg–1 u mužů zvýšila o 2,9 ml/kg/min, riziko mortality by se tak podle Kavanahh et al. (2003) snížilo o 26,1%. U žen se průměrná hodnota VO2peak · kg–1 zvýšila o 1,9 ml/kg/min a riziko mortality na kardiovaskulární onemocnění se tak snížilo o 19%. Hassinen et al. (2008) svou studií prokázali, že nízká kardiorespirační zdatnost je jedním z rizikových faktorů pro vznik metabolického syndromu. Lakka et al. (2003) hodnotí nízkou kardiorespirační zdatnost jako jeden z projevů metabolického syndromu. Zkoumanou skupinu tvořilo 1069 mužů středního věku bez diabetu 2. typu, bez kardiovaskulárního a onkologického onemocnění. Muži s pohybovou aktivitou ve střední intenzitě (MET ≥ 4,5) provozovanou méně než 1 hodinu týdně měli riziko vzniku metabolického syndromu o celých 60% vyšší než skupina mužů provozující pohybovou aktivitu více než 3 hodiny týdně. Podobně Helmrich et al. (1991) prokázali zvýšené riziko vzniku diabetu II. typu v závislosti na nízké fyzické aktivitě a fyzické zdatnosti. Spies et al. (2005) prokázali nepřímou závislost nízké kardiorespirační zdatnosti na rozvoji součástí metabolického syndromu. Tito autoři zkoumali 943 pacientů s ICHS, z toho 347 (40%) mělo MS (podle kritérií NCEP). U pacientů s MS byla častěji prokázána snížená kardiorespirační zdatnost než u pacientů bez MS (18% pacientů s MS mělo METmax < 5,33). Současně také prokázali, že snížená kardiorespirační zdatnost častěji přispívá k rozvoji součástí MS. S těmito výsledky souhlasí naše studie, ve které oba soubory (muži i ženy) měli metabolický syndrom a zároveň nízkou kardiorespirační zdatnost. Jejich konkrétní hodnoty se pohybovaly pod hranicí METmax < 5,33 (METpeak muži před 5,0 ± 1,2; muži po 5,8 ± 1,7; ženy před 4,2 ± 0,9; ženy po 4,7 ± 0,8).
67
Srovnání hodnot krevního tlaku (STKvých, STKpeak, DTKvých a DTKpeak) a RPPpeak neprokázalo výrazné snížení, které by bylo statisticky významné, kromě hodnoty STKvých u mužů (před 138,4 ± 18,2; po 132,2 ± 14,4; p < 0,05). Průměrné vstupní hodnoty (STKvých, DTKvých) byly u obou souborů v uspokojivých hodnotách (muži: STKvých 138,4 ± 18,2 a DTKvých 87,3 ± 10,4; ženy: STKvých 145,0 ± 18,9; DTKvých 85,4 ± 11,4), proto patrně nebyl již z fyziologických důvodů další větší prostor k jejich snížení. Příznivé hodnoty TK u mužů i žen mohou reflektovat dobrou farmakologickou kontrolu TK. Tento fakt potvrzují populační studie rizikových kardiovaskulárních faktorů Czech MONICA a studie Czech post-MONICA, obsahující data z let 1985 – 2007/08 (Cífková et al., 2010). Tyto studie zaznamenaly jak pokles kardiovaskulární mortality, tak i snížení průměrných hodnot krevního tlaku (STK z 133 ± 20,2 mmHg na 129,5 ± 18,5 mmHg; DTK z 84,1 ± 11,3 mmHg na 82,5 ± 10 mmHg). Hodnoty STKpeak se jak u souboru mužů, tak u souboru žen po rehabilitačním programu mírně zvýšily, ale toto zvýšení nedosáhlo statistické významnosti. Hodnoty DTKpeak se jak u souboru mužů, tak u souboru žen po rehabilitačním programu mírně snížily, ale toto snížení nebylo signifikantní. Dosažené hodnoty STKpeak (muži před 201,6 ± 28,7; muži po 204,2 ± 30,4; ženy před 199,6 ± 26,5; ženy po 207,4 ± 24,4) i hodnoty DTKpeak (muži před 101,2 ± 12,7; muži po 100,0 ± 14,2; ženy před 101,3 ± 11,5; ženy po 98,5 ±14,0) jsou v rámci normotonické reakce na zátěž a jejich další zvýšení (podstatně nad 200/100 mmHg) by bylo nepříznivým výsledkem. Po dvanáctitýdenním rehabilitačním programu se hodnoty RPPpeak u obou souborů nesignifikantně zvýšily. Je možné, že tento statisticky nevýznamný nárůst RPPpeak ve vztahu k signifikantnímu zvýšení Wpeak, Wpeak . kg-1 lze interpretovat jako příznivou reakci STK a SF na zátěž (signifikantní zvýšení Wmax je doprovázeno optimálním zvýšením STKmax a SFmax). K této problematice (hodnoty RPPpeak) nebyly nalezeny studie a zahraniční zdroje, se kterými by se naše výsledky daly srovnat a dále interpretovat.
68
5 ZÁVĚRY 1.
Po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku mužů s metabolickým syndromem po
akutní koronární příhodě došlo ke statisticky významnému zvýšení hodnot parametrů Wpeak, Wpeak · kg-1, VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP , VO2ANP · kg-1 a METpeak. Hodnota STKvých se statisticky významně snížila. U parametrů RPPpeak, STKpeak, DTKvých a DTKpeak nedošlo ke statisticky významným změnám, stejně jako u hodnot obvodu pasu, BMI a tělesná hmotnosti. Z výsledků vyplývá, že dvanáctitýdenní kombinovaný trénink přispěl u mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě
k výraznému zlepšení
kardiorespirační zdatnosti a fyzické výkonnosti. U antropometrických parametrů a krevního tlaku nedošlo k signifikantním změnám. 2. Po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku žen s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě bylo prokázáno statisticky významné zvýšení hodnot parametrů Wpeak, Wpeak · kg-1, VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP , VO2ANP · kg-1 a METpeak. Signifikantní zlepšení nebylo zaznamenáno u parametrů RPPpeak, STKvých, STKpeak, DTKvých a DTKpeak, stejně jako u antropometrických parametrů obvod pasu, BMI a tělesná hmotnost. Z výsledků
vyplývá, že dvanáctitýdenní kombinovaný trénink vedl u žen
s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě ke zlepšení kardiorespirační zdatnosti a fyzické výkonnosti. U antropometrických parametrů a krevního tlaku nebyly změny statisticky významné.
3.
Srovnání výsledků obou souborů mužů a žen po dvanáctitýdenním kombinovaném
tréninku prokazuje, že zlepšení kardiorespirační zdatnosti a výkonnosti jsou u mužů i žen srovnatelné, nicméně u mužů je toto zlepšení výraznější než u žen. Zlepšení hodnot RPPpeak a krevního tlaku není signifikantní jak u mužů, tak u žen, stejně jako změny v antropometrických parametrech mužů i žen.
69
6 SOUHRN Pojem kardiovaskulární onemocnění zahrnuje rozsáhlou skupinu diagnóz, z nichž převážnou většinu tvoří onemocnění aterosklerotické etiologie. Klinicky se tato onemocnění manifestují jako ischemická choroba srdeční (ICHS), ischemické cévní mozkové příhody, ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) a jejich komplikace. Jejich výskyt dosáhl v rozvinutých zemích epidemických rozměrů a vévodí statistikám úmrtnosti. Na vzniku aterosklerózy se podílí řada známých rizikových faktorů, mezi ty klasické patří kouření, nízká tělesná aktivita, určité osobní charakteristiky a dyslipidémie. V posledních asi 25 letech jsou identifikovány další rizikové faktory (abdominální obezita, hypertenze, diabetes mellitus, zvláště DM 2. typu, inzulinová rezistence), jejichž komplex je označován jako metabolický syndrom. Pacienti s metabolickým syndromem a ICHS (zvl. po akutní koronární příhodě) představují vysoce rizikovou skupinu, v jejichž léčbě a sekundární prevenci hraje důležitou roli pohybová aktivita. Z hlediska rizikovosti pak dalším faktorem, který může zhoršovat prognózu těchto pacientů, je ženské pohlaví, respektive jsou rizikovější ženy po menopauze a nízká kardiorespirační zdatnost. Cílem práce je proto zhodnotit výsledky 12 týdenního řízeného ambulantního rehabilitačního programu v rámci časné fáze kardiovaskulární rehabilitace u pacientů s metabolickám syndromem po akutní koronární příhodě. Byly hodnoceny výsledky kardiorespirační zdatnosti (Wpeak, Wpeak · kg-1, VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP, VO2ANP · kg-1, METpeak), antropometrických hodnot (obvod pasu, BMI a tělesná hmotnost) a krevního tlaku STKvých, STKpeak, DTKvých, DTKpeak, RPPpeak). Hodnocení bylo provedeno se zřetelem na dosažené výsledky zvlášť u žen a u mužů. Kombinovaný trénink pacienti absolvovali třikrát týdně 1 hodinu, celkově proběhlo 36 cvičebních jednotek. Hodnocené skupiny tvořilo 23 žen a 37 mužů (průměrný věk 62,8 ± 7,9 roků; 62,5 ± 10,1 roků), kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI), která byla provedena pro akutní koronární syndrom (infarkt myokardu nebo nestabilní anginu pectoris) a splňovali kritéria pro stanovení metabolického syndromu dle AHA/NHLBI. Po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě došlo ke statisticky významnému zvýšení hodnot parametrů Wpeak, Wpeak · kg-1 (p < 0,0001), VO2peak, VO2peak · kg-1, VO2ANP (p < 0,001), VO2ANP · kg-1 (p < 0,01) a METpeak (p < 0,001). Hodnota STKvých se statisticky významně snížila (p < 0,05). Změny parametrů RPPpeak, STKpeak, DTKvých a DTKpeak nebyly statisticky významné.
70
Antropometrické parametry obvod pasu, BMI a tělesná hmotnost byly před a po dvanáctitýdenní rehabilitaci prakticky shodné. Po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku žen s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě bylo prokázáno statisticky významné zvýšení hodnot parametrů Wpeak (p < 0,01), Wpeak · kg-1 (p < 0,05), VO2peak, VO2peak · kg-1 (p < 0,01), VO2ANP (p < 0,001), VO2ANP · kg-1 a METpeak (p < 0,01). Změny hodnot RPPpeak, STKvých, STKpeak, DTKvých a DTKpeak nebyly statisticky významné stejně jako antropometrické parametry obvod pasu, BMI a tělesná hmotnost. Z výsledků
vyplývá, že dvanáctitýdenní kombinovaný trénink vedl u žen
s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě ke zlepšení kardiorespirační zdatnosti a fyzické výkonnosti. U antropometrických parametrů a krevního tlaku nedošlo k statisticky významným změnám. Srovnání dosažených výsledků mužů a žen s MS po akutní koronární příhodě po dvanáctitýdenním kombinovaném tréninku ukazuje na signifikantní příznivý efekt u obou souborů na kardiorespirační zdatnost, který je výraznější u mužů. Srovnatelné výsledky u žen a mužů byly zjištěny u hodnot RPPpeak a krevního tlaku, kde příznivé změny nedosáhly statistické významnosti stejně jako u antropometrických parametrů (obvod pasu, BMI a tělesná hmotnost).
71
7
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ADES, P. A. – WALDMANN, M. L. – POLK, D. M. et al. Referral patterns and exercise response in the rehabilitation of female coronary patients agend greater than or equal to 62 years. Am J Cardiol, 1992, roč. 69, č. 17, s. 1422 - 1425. ANAND, S. S. – XIE, CH. CH. – MEHTA, S. et al. Differences in the Management and Prognosis of Women and Men Who Suffer From Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol, 2005, roč. 46, č. 10, s. 1845 - 1851. ASCHERMANN, O. – LINHART, A. – ASCHERMANN, M. Ateroskleróza a ischemická choroba srdeční – rozdíly mezi ženami a muži. [online] 2007. [cit. 1. listopad 2013] Dostupné na World Wide Web: http:// www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/ateroskleroza-aischemicka-choroba-srdecni-rozdily-mezi-zenami-a-300323. ASCHERMANN, M. – LINHART, A. – ASCHERMANN, O. Ischemická choroba srdeční – jsou rozdíly mezi muži a ženami? [online] 2008. [cit. 1. listopad 2013] Dostupné na World WideWeb:http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/ischemicka-chorobasrdecni-jsou-rozdily-mezi-muzi-a-zenami-360486. BJARNASON-WEHRENS, B. – GRANDE, G. – LOEWEL, H. et al. Gender-specific issues in cardiac rehabilitation: do women with ischaemic heart disease need specially tailored programmes? European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2007, roč. 14, č. 2, s. 163 - 171. BOŠANSKÁ, L. Metabolický syndrom včera, dnes a zítra. Postgraduální medicína. [online] 2010.
[cit.
18.
února
2014
]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/metabolicky-syndrom-vcera-dnesa-zitra-454142. BRIEN, S. E. – JANSSEN, I. – KATZMARZYK, P. T. Cardiorespiratory fitness and metabolic syndrome: US National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002. Appl.Physiol.Nutr.Metab., 2007, roč. 32, s. 143 - 147. 72
BROWN, T. - AVENELL, A. - EDMUNDS, L. D. et al. Systematic review of long-term lifestyle interventions to prevent weight gain and morbidity in adults. Obes Rev, 2009, 10, p. 627–638. CÍFKOVÁ, R. Epidemiologie kardiovaskulárních chorob. Kardiologie v primární péči, 2008, č. 2, s. 42 - 48. ISSN 1802-1379. CÍFKOVÁ, R. - ŠKODOVÁ, Z. - BRUTHANS, J. et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA
and
Czech
post-MONICA.
Atherosclerosis,
2010,
doi:10.1016/j.atherosclerosis.2010.04.007. DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. - SVAČINOVÁ, H. a kol. Klinická fyziologie tělesné zátěže: Vybrané kapitoly pro bakalářské studium fyzioterapie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2009, 98 s. ISBN 978-80-210-4965-9. ERIKSSON, J. – TAIMELA, S. – KOIVISTO, V. A. Exercise and the metabolic syndrome. Diabetologia, 1997, roč. 40, s. 125 - 135.
EUROPEAN HEART NETWORK. European cardiovascular disease statistic. [online] 2008. [cit. 1. listopad 2013] Dostupné na World Wide Web: http://www.ehnheart.org/cvdstatistics. html. GARAVALIA, S. L. – DECKER, C. – REID, J. K. et al. Does health status differ between men and women in early recovery after myocardial infarction? Journal of women’s health, 2007, 16 (1), s. 93. GAYDA, M. – BRUN, C. – JUNEAU, M. et al. Long-term cardiac rehabilitation and exercise training programs improve metabolic parameters in metabolic syndrome patiens with and without coronary heart disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis., 2008, 18(2), s. 142 – 151. GROCH, L. Katetrizace u ischemické choroby srdeční. In Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003. s 118 - 135. ISBN 80-247-0500-1.
73
GRUNDY, S. M. - CLEEMAN, J. I. – DANIELS, S. R. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association /National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; s. 2735 - 2752
GUPTA, R. - SANDERSON, B. K. – BITTNER, V. Outcomes at one-year follow-up of women and men with coronary artery disease discharged from cardiac rehabilitation: what benefits are maintained? Cardiopulm Rehabil Prev, 2007, roč. 27, č. 1, s. 21 - 23. HAINER, V. a kol. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-247-0233-9. HASSINEN, M. – LAKKA, T. A. – SAVONEN, K. et al. Cardiorespiratory fitness as a feature of metabolic syndrome in older men and women: the Dose-Responses to Exercise Training study. Diabetes Care, 2008, roč. 31, č. 6. HELMRICH, S. P. – RAGLAND, D. R. – LEUNG, R. W. et al. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1991, č. 3, s. 147 - 155.
HLINOMAZ, O. Akutní koronární syndromy. In Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003. 163 s. ISBN 80-247-0500-1. HOKANSON, J. E. – AUSTIN, M. A. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a metaanalysis of population-based prospective studies. Cardiovascular Risk, 1996, roč. 3, č. 2, s. 213 - 219.
HROMADOVÁ, D. Kardiovaskulární onemocnění. Brno: Neptun, 2004. 190 s. ISBN 80902896-8-1. CHALOUPKA, V. Nemocný po infarktu myokardu. Doporučené postupy pro praktické lékaře. [online] 2001. [cit. 25. září 2013 ] Dostupné na World Wide Web: http://www.cls.cz/dokumenty2/os/r056.rtf.
74
CHALOUPKA, V. - ELBL, L. - NEHYBA, S. a kol. Pohybová aktivita u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Kardiologická revue, 2003, č. 1, s. 16-19. CHALOUPKA, V. a kol. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor et Vasa, 2006, č. 7-8, s. K127-K145. ISSN 0010-8650. JULIUS, S. – MAJAHALME, S. The changing face of sympathetic overactivity in hypertension, Ann Med, 2000. č. 6, s. 365-370. KAREL, I. a kol. Význam ambulantní kardiorehabilitace. Medical Tribune, 2008, č. 7, s. A5. ISSN 1214-8911. KAREL, I. – SKALICKÁ, H. Kardiovaskulární rehabilitace v současnosti. Vnitřní lékařství, 2009, roč. 55, č. 1, s. 22 – 26. KAVANAGH, T. – MERTENS, D. J. – HAMM, L. F. et al. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation. Am Coll Cardiol, 2003, roč. 42, č. 12, s. 2139 - 2143. KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. 2. doplněné vyd. Praha: Galén, 2001. s. 949. ISBN 807262-101-7. LAKKA, T. A. – LAAKSONEN, D. E. – LAKKA, H. M. Sedentary lifestyle, poor cardiorespiratory fitness, and the metabolic syndrome. Med Sci Sports Exer, 2003, roč. 35, č. 8, s. 1279 - 1286. LaMONTE, M. J. – BARLOW, C. E. – JURCA, R. et al. Cardiorespiratory Fitness Is Inversely Associated With the Incidence of Metabolic Syndrome: A prospective Study of Men and Women, Circulation. 2005, č. 4, s. 505 - 512. LAUKKANEN, J. A. – LAKKA, T. A. - RAURAMA P. et al. Cardiovascular fitness as a predictor of mortality in men. Arch Intern Med, 2001, č. 6, 825 - 831.
75
LAVIE, C. J. – MILANI, R. V. Effects of Cardiac Rehabilitation and Exercise Training on Exercise Capacity, Coronary Risk Factors, Behavioral Characteristics, and Quality of Life in Women. Am J Cardiol, 1995, roč. 75, č. 5, s. 340 - 343.
LAVIE, C. J. – MILANI, R. V. Prevalence and Profile of Metabolic Syndrome in Patiens Following Acute Coronary Events and Effects of Therapeutic Lifestyle Change With Cardiac Rehabilitation. The American Journal of Cardiology, 2003, 92, s. 50 - 54. LEE, C. D. – BLAIR, S. N. – JACKSON, A. S. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr, 1999, č. 69, s. 373 - 380. MAYER, O. Kardiovaskulární riziko metabolického syndromu a možnosti jeho léčebného ovlivnění. Interní medicína pro praxi, 2004, č. 2, s. 64 - 69. MÍFKOVÁ, L. – KOŽANTOVÁ, L. – SIEGELOVÁ, J. Kombinovaný trénink u pacientů po infarktu myokardu. Med Sport Boh Slov, 2005, roč. 14, č. 3, s. 115-123. MORASCO, B. J. – SEIP, R. L. – TAKILLAPATI, R. et al. Similar Response to Phase II Cardiac Rehabilitation in Women and Men. Circulation, 2005, roč. 111, č. 4, s. E-66. O´FARRELL, P. – MURRAY, J. – HUSTON, P. et al. Sex differences in cardiac rehabilitation. Can J Cardiol, 2000, roč. 16, č. 3, s. 319 - 325. PELIKÁNOVÁ, T. Inzulinová rezistence a metabolický syndrom. Interní medicína pro praxi, 2003, č. 10, s. 490 - 495. PLACHETA, Z. – SIEGELOVÁ, J. – SVAČINOVÁ, H. a kol. Zátěžové vyšetření a pohybová léčba ve vnitřním lékařství. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Brno, 2001, 179 s. ISBN 80-210-2614-6.
76
POCHMONOVÁ, J. – MÍFKOVÁ, L. – SVAČINOVÁ, H. a kol. Dvanáctidenní kombinovaný trénink u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. Supplementum Cor et Vasa. Abstrakta XVII. výročního sjezdu ČKS Brno, Česká republika: Česká kardiologická společnost, 2009, od s. 157. ISSN 0010-8650. PRESCOTT, E. – HIPPE, M. - SCHNOHR, T. et al. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ, 1998, roč. 316, č. 7137, s. 1043 - 1047. PRICE, J. A. – LANDRY, M. – DELOS-REYES, F. et al. Clinical Effectiveness of a Cardiac Rehabilitation and Primary Prevention Program Designed for Women. Circulation, 2005, roč. 111, č. 4, s. E-66. RIVELLESE, A. A. – RICCARDI, G. – VACCARO, O. Cardiovascular risk in women with diabetes. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases, 2010, roč. 20, č. 6, s. 474 - 480. ROGOWSKI, O. – STEINVIL, A. – BERLINER, S. et al. Elevated resting heart rate is associated with the metabolic syndrome. Cardiovascular Diabetology, 2009, roč. 8, č. 55. ROSOLOVÁ, H. Metabolický syndrom a sympatický nervový systém. Postgraduální medicína, 2007, č. 8, s. 6 - 14. ISSN 1212-4184. SARRAFZADEGAN, N. – RABIEI, K. – KABIR, A. et al. Gender differences in risk factors and outcomes after cardiac rehabilitation. Acta Cardiol. 2008, 63 (6), s. 763 - 770. SAVAGE, P. D. – BANZER, J. A. – BALADY, G. J. et al. Prevalence of metabolic syndrome in cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. Am Heart J. 2005, 149 (4), s. 627 631. SEMRÁD, B. Náhlá smrt srdeční. In Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003. 225 s. ISBN 80-247-0500-1.
SHOENFELD, Y. - SHERER, Y. - HARATZ, D. Atherosclerosis as an infectious, inflammatory and autoimmune disease. Trends Immunol, 2001, 22, s. 293 - 295. 77
SHUBAIR, M. M. – KODIS, J. – MCKELVIE, R. S. et al. Metabolic profile and exercise capacity outcomes: their relationship to overweight and obesity in a Canadian cardiac rehabilitation setting. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, 2004, 24 (6), s. 405 - 413. SIEGELOVÁ, J. – POCHMONOVÁ, J. – MÍFKOVÁ, L. a kol. Aerobic training combined with resistance exercise in ischemic heart disease. Fundamental & Clinical Pharmacology, 2010, UK: Blackwell Publishing, 24 suppl.1, 1 s. ISSN 1744-3377. SOŠKA, V. Ateroskleróza. In Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003. s 19 - 35. ISBN 80-247-0500-1. SPIES, CH. – OTTE, CH. – KANAYA, A. et al. Association of Metabolic Syndrome With Exercise Capacity and Heart rate recovery in Patients With Coronary Heart Disease in the Heart and Soul Study. The American Journal Cardiology, 2005, roč. 95, č. 10, s. 1175 - 1179. SVAČINA, S. a kol. Metabolický syndrom. Praha: Triton, 2006, 282 s. ISBN 80-7254-782-8. SVAČINOVÁ, H. Role pohybové léčby a tělesné zdatnosti v prevenci a léčbě metabolického syndromu. Vnitřní lékařství, 2005, 51 (1), s. 87 - 92. SVAČINOVÁ, H. – NEČASOVÁ, J. – TARASOVÁ, M. et al. Autonomic nervous system and non-pharmacologic treatment in patiens with obesity. Journal of Hypertension, 2006, 24, Suppl. 4, od s. 199, ISSN 09521178. SVAČINOVÁ, H. – MRKVICOVÁ, V. – POCHMONOVÁ, J. a kol. Kombinovaný trénink u mužů s metabolickým syndromem po akutní koronární příhodě. Vnitřní lékařství, 2011, 57 (9), s. 764 – 771. SVAČINOVÁ, H. Pohybová léčba u pacientů s metabolickým syndromem. Vnitřní lékařství, 2007, 53 (5), s. 540 – 544. ISSN 0042-773X. ŠPÁC, J. Angina pectoris a němá ischemie. In Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003. s 139 - 150. ISBN 80-247-0500-1.
78
ŠPINAR, J. Ischemická choroba srdeční – definice a dělení. In Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003. 46 s. ISBN 80-247-0500-1. ŠPINAR, J. – VÍTOVEC, J. a kol. Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003. 364 s. ISBN 80-247-0500-1. ŠTEJFA, M. a kol. Patogeneze ischemické choroby srdeční. Kardiologie. Praha: Grada, 2007. s. 471 – 528. ISBN 978-80-247-1385-4. TAKENO, M. – YASUDA, S. – OTSUKA, Y. et al. Impact of metabolic syndrome on the long-term survival of patients with acute myocardial infarction: potential association with Creactive protein. Circulation, 2008, 72(3), s. 415 – 419. TENTOLOURIS, N. – ARGYRAKOPOULOU, G. – KATSILAMBROS, N. Perturbed Autonomic Nervous System Function in Metabolic Syndrome. Neuromol Med, 2008, roč. 10, s. 169 - 178.
TJØNNA, A. E. – LEE, S. J. – ROGNMO, Ø. et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise as a treatment for the metabolic syndrome: a pilot study. Circulation, 2008, 118(4), s. 321 - 322. TOMÁŠEK, A. Vliv pohlaví na průběh, léčbu a prognózu akutního infarktu myokardu. Disertační práce. Brno, Masarykova univerzita 2010. 115 s. TOMÁŠEK, A. – JANOUŠEK, S. – ADÁMKOVÁ, R. a kol. Srovnávání rozdílů mezi muži a ženami u akutního infarktu myokardu. Kardiol Rev, 2008, roč. 10, č. 3, s. 96-101.
TSIGOS, C. - HAINER, V. - BASDEVANT, A. et al. Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. Obes Facts, 2008, 1, p. 106–116. ZDRAVOTNICKÁ ROČENKA ČESKÉ REPUBLIKY 2012. Praha: ÚZIS ČR, 2013. 161 s. ISBN: 978-80-7472-043-7.
79
