Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TRAUMATECH NA DOLNÍCH KONČETINÁCH
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Petra Horáčková
Miriam Malínková Obor fyzioterapie
Brno, březen 2010
Jméno a příjmení autora: Miriam Malínková
Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po traumatech na dolních končetinách. Title of bachelor´s work: Medical - rehabilitation program and process after injuries of lower extremities
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Horáčková Rok obhajoby bakalářské práce: 2010
Souhrn: Tato práce se zabývá problematikou úrazů v oblasti pánve a kyčelního kloubu. Skládá se z teoretické části, kde jsou zmíněny i metodické postupy léčebné rehabilitace a fyzioterapie. Praktická část popisuje ambulantní rehabilitaci pacienta po zlomeninách pánve a centrální luxaci kyčelního kloubu. Summary: This thesis deals with the issue of injuries in area of pelvis and hip. It contains teoretical part, which includes also methodical progresses in medical rehabilitation and physioterapy. The practical part describes ambulatory rehabilitation of patient after fractures of the pelvis and central dislocation of the hip.
Klíčová slova: rehabilitace, poranění pánve a kyčelního kloubu, hojení kostí, typy chůze, balanční plochy Key words: Rehabilitation, injurie of pelvis and hip, bone healing, type sof gait, balance board
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Horáčkové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje.
V Brně dne……………….
…………………………
Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Petře Horáčkové za odborné vedení, cenné rady a věcné poznámky k formálnímu zpracování předkládané práce. Mé poděkování rovněţ patří slečně D. Ţ., která souhlasila, ţe bude pacientkou pro moji bakalářskou práci.
OBSAH
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ......................................... - 13 1.1 Obecná část ........................................................................................... - 13 1.1.1 Anatomie dolní končetiny ............................................................... - 13 1.1.1.1 Kostní struktury........................................................................ - 13 1.1.1.1.1 Pletenec dolní končetiny .................................................... - 13 1.1.1.1.2 Kosti volné končetiny ......................................................... - 13 1.1.1.2 Kloubní a ligamentózní aparát ................................................. - 14 1.1.1.2.1 Kloubní a ligamentózní aparát pletence dolní končetiny ... - 14 1.1.1.2.2 Kloubní a ligamentózní aparát volné dolní končetiny ....... - 14 1.1.1.3 Svaly......................................................................................... - 18 1.1.1.3.1 Svaly kyčelního kloubu ...................................................... - 18 1.1.1.3.2 Svaly vnitřní strany stehna ................................................. - 21 1.1.1.3.3 Svaly kolenního kloubu ...................................................... - 22 1.1.1.3.4 Svaly kloubů nohy .............................................................. - 24 1.1.1.3.5 Svaly prstů nohy ................................................................. - 26 1.1.1.3.6 Svaly palce.......................................................................... - 27 1.1.1.3.7 Svaly malíku ....................................................................... - 28 1.1.1.4 Biomechanika chůze ................................................................ - 29 1.1.2 Traumatologie ................................................................................. - 30 -
1.1.2.1 Polytrauma ............................................................................... - 30 1.1.2.2 Úraz .......................................................................................... - 30 1.1.2.3 Zlomeniny kostí ....................................................................... - 31 1.1.2.4 Poranění svalů .......................................................................... - 32 1.1.2.5 Poranění šlach a šlachových pochev ........................................ - 33 1.1.2.6 Poranění kloubů ....................................................................... - 34 1.1.3 Diagnóza onemocnění..................................................................... - 35 1.1.4 Zlomeniny pánve ............................................................................ - 35 1.1.4.1 Diagnostika pánevních poranění .............................................. - 37 1.1.4.2 Terapie ..................................................................................... - 37 1.1.5 Komplexní poranění pánve ............................................................. - 39 1.1.6 Zlomeniny acetabula ....................................................................... - 39 1.1.6.1 Diagnostika acetabulárních zlomenin ...................................... - 40 1.1.6.2 Terapie ..................................................................................... - 40 1.1.7 Komplikace a prognóza zlomenin pánve a acetabula ..................... - 41 1.1.8 Poranění dolní končetiny – luxace kyčelního kloubu ..................... - 42 1.1.8.1 Diagnostika při luxaci kyčelního kloubu ................................. - 42 1.1.8.2 Terapie při luxacích kyčelního kloubu .................................... - 42 1.1.8.3 Prognóza při luxacích kyčelních kloubů .................................. - 43 1.1.9 Stručný přehled dalších poranění na dolních končetinách ............. - 43 1.1.10 Patologická anatomie a fyziologie ................................................ - 45 -
1.1.10.1 Hojení kostí ............................................................................ - 45 1.1.10.2 Hojení šlach a vazů ................................................................ - 46 1.1.11 Terapeutické postupy farmakologické .......................................... - 46 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST ............................................................................... - 48 1.2.1 Rehabilitace..................................................................................... - 48 1.2.2 Léčebná tělesná výchova ................................................................ - 49 1.2.3 Obecné zásady léčebné tělesné výchovy v traumatologii .............. - 50 1.2.4 LTV u fraktur pánve ....................................................................... - 51 1.2.4.1 LTV během imobilizace (Oblast pánevního pletence) ............ - 52 1.2.4.2 LTV po imobilizaci (Oblast pánevního pletence) ................... - 54 1.2.5 Měkké a mobilizační techniky ........................................................ - 55 1.2.6 Nácvik chůze o berlích ................................................................... - 57 1.2.7 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) ........................ - 59 1.2.8 Koncept vzpěrných cvičení dle Brunkow ....................................... - 60 1.2.9 S - E - T koncept: Sling exercise Therapy ...................................... - 60 1.2.10 Halwick metoda: McMillan .......................................................... - 61 1.2.11 Cvičení s vyuţitím míčů ............................................................... - 62 1.2.12 Cvičení s vyuţitím pruţných tahů ................................................ - 63 1.2.13 Brügger koncept ............................................................................ - 64 1.2.14 Senzomotorická stimulace ............................................................ - 64 1.2.15 Relaxace ........................................................................................ - 65 -
1.2.16 Fyzikální léčba .............................................................................. - 67 1.2.17 Ergoterapie .................................................................................... - 70 1.2.18 Psychologická a sociální problematika onemocnění .................... - 71 1.2.19 Plán ucelené léčebné rehabilitace ................................................. - 73 2 KAZUISTIKA ............................................................................................. - 75 2.1 Údaje základní....................................................................................... - 75 2.2 Anamnéza.............................................................................................. - 75 2.3 Diagnóza při přijetí ............................................................................... - 78 2.4 Lékařská vyšetření a léčba nemocného ................................................ - 78 2.5 Vstupní kineziologický rozbor .............................................................. - 84 2.6 Krátkodobý rehabilitační plán............................................................... - 93 2.7 Průběh rehabilitace ................................................................................ - 94 2.8 Výstupní kineziologický rozbor .......................................................... - 101 2.9 Dlouhodobý rehabilitační plán ............................................................ - 110 2.10 Závěr ................................................................................................. - 111 3 LITERATURA .......................................................................................... - 113 4 PŘÍLOHY.................................................................................................. - 117 -
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ABR
- acidobazická rovnováha
ADL
- activities of days of living
AGR
- antigravitační relaxace
ant.
- anterior
AP
- anterioposteriorní
art.
- articulatio
ATB
- atibiotika
ATP
- adenosintrifosfát
CA
- celková anestezie
CG
- cévní gymnastika
CNS
- centrální nervová soustava
CT
- computed tomography
ČR
- Česká republika
DG
- dechová gymnastika
DK
- dolní končetina
DKK
- dolní končetiny
DNA
- deoxyribonukleonová kyselina
FH
- francouzská hůl
FN
- fakultní nemocnice
fr.
- fraktura
FT
- fyzikální terapie
HAK
- hormonální antikoncepce
HK
- horní končetina
HKK
- horní končetiny
HSS
- hluboký stabilizační systém
IHOK
- Interní hematoonkologická klinika
KARIM
- Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
KÚCH
- Klinika úrazové chirurgie
LDK
- levá dolní končetina
LHK
- levá horné končetina
lig.
- ligamentum
ligg.
- ligamenta
LS
- lumbosakrální
LTV
- léčebná tělesná výchova
MDCT
- Multi-Detector computed tomography
m.
- musculus
mm.
- musculi
MR
- Magnetic resonance
n.
- nervus
ORIM
- Úsek resuscitační a intenzivní péče
ORTK
- ortopedická klinika
OS
- osteosyntéza
PDK
- pravá dolní končetina
PHK
- pravá horní končetina
PNF
- proprioceptivní neuromuskulární facilitace
prox.
- proximální
PIR
- postizometrická relaxace
RHB
- rehabilitace
RTG
- rentgen
SI
- sakroiliakální
sy
- syndrom
UZ
- ultrasonografie
VKR
- vstupní kineziologický rozbor
VR
- vnitřní rotace
ZR
- zevní rotace
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané pouze ojediněle s vysvětlením v textu.
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 Obecná část
1.1.1 Anatomie dolní končetiny „Dolní končetina (memrum inferius) je orgánem opory a lokomoce vzpřímeného těla po dvou končetinách. To znamená, ţe ve srovnání s horní končetinou má dolní končetina sice stejné základní články, ale robustnější kostru, mohutnější svalové skupiny a omezenou pohyblivost jednotlivých kloubů, která je daní za větší stabilitu. Dominantní funkcí dolních končetin je lokomoce vzpřímeného těla“ (Dylevský, 2009).
1.1.1.1 Kostní struktury
1.1.1.1.1 Pletenec dolní končetiny Os coxae jako jediná vytváří pletenec dolní končetiny. Vznikla splynutím tří kostí: os ilium, os ischii a os pubis. Všechny tyto kosti se společně stýkají v acetabulu (Číhák, 2001; Dokládal, Páč, 1998).
1.1.1.1.2 Kosti volné končetiny Volnou část dolní končetiny tvoří: femur, patella, ossa cruris, ossa tarzi, ossa metatarsi, ossa digitorum pedis a ossa sesamoidea. Ossa cruris jsou tvořeny tibii a fibulou. Ossa tarsi utváří sedm zánártních kostí. Jedná se konkrétně o talus, calcaneus, os naviculare, os cuboideum a tři ossa cuneiformia, které společně vytváří tzv. zánártí. Ossa metatarsi jsou tvořeny pěti kostmi nártními, které tvoří - 13 -
část nohy nazývanou nárt. Ossa digitorum pedis tvoří čtrnáct phalanges, kdy největší palec má dva články a zbývající prsty jsou po článcích třech. Ossa sesamoidea pedis jsou přítomné většinou ve dvojici a to u metatarsofalangového kloubu palce (Číhák, 2001; Dokládal, Páč, 1998).
1.1.1.2 Kloubní a ligamentózní aparát
1.1.1.2.1 Kloubní a ligamentózní aparát pletence dolní končetiny Articulatio sacroiliaca Je tuhým a krátkým kloubem spojující amphiartrosou os sacrum a os ilium. Kloubní pouzdro je zesíleno vazy: lig. sacroiliacum anterius, lig. sacroiliacum posterius a lig. sacroiliacum interosseum. K tomuto kloubu bývají dále přičleňována další ligamenta: lig. iliolumbale, lig. sacrospinale a lig. sacrotuberale (Číhák, 2001; Dokládal, Páč, 1998). Symphysis pubica Je nepárová synchondróza
připojující facies symphysiales obou stran
předních kostí stydkých doplněna o vloţený discus interpubicus. Spojení je zesíleno dvěma vazivovými pruhy: lig. pubicum superius a lig. pubicum inferius (lig. arcuatum pubis) (Číhák, 2001; Dokládal, Páč, 1998).
1.1.1.2.2 Kloubní a ligamentózní aparát volné dolní končetiny Articulatio coxae Je kloubem kulovým, enarthrosis spojující femur s os coxae. Lig. transversum acetabuli přemosťuje incisuru acetabuli z níţ vychází lig. capitis - 14 -
femoris. Zesílení kloubního pouzdra je dosaţeno několika vazy: lig. iliofemorale, které je zároveň nejsilnějším vazem v lidském těle, lig. pubofemorale a lig. ischiofemorale, kdy pokračováním posledních dvou zmíněných vazů je zóna orbicularis (Číhák, 2001; Dokládal, Páč, 1998). Articulacio genus Je kloubem sloţeným, kladkovým, tj. jednoosým. Jde o nejsloţitější a největší kloub v lidském těle, kde se kloubí femur, tibie a patella, která je kostí sezamskou, jenţ je zavzata do šlachy m. quadriceps femoris. Inkongruenci styčných ploch femuru a tibie vyrovnávají vloţené chrupavčité menisky: větší, poloměsíčitý meniscus medialis a skoro kruhový meniscus lateralis. Kolenní kloub je zesílen vazivovým aparátem, který je jednak tvořen ligamenty kloubního pouzdra a také nitrokloubními vazy. Mezi ligamenta kloubního pouzdra vpředu patří lig. patellae, které je přímým pokračováním šlachy m. quadriceps femoris a retinacula patellae odstupujícího od šlach m. vastus medialis a m. vastus lateralis k náleţitému okraji patelly jako retinaculum patellae medialis et lateralis, kdy je rozlišujeme na blíţe uloţená k povrchu retinacula longitudinalia a hlubší retinacula transversa. Po stranách kloubního pouzdra nacházíme lig. collaterale tibiale et fibulare známé jako postranní vazy. Vzadu je kloubní pouzdro zesíleno o lig. popliteum arcuatum a lig. popliteum obliquum, které je součástí úponové šlachy mu. semimembranosus. Ligg. cruciata genus jsou nitrokloubnímy vazy, které spojují femur s tibií. Řadíme k nim lig. cruciatum anterius a lig. cruciatum posterius. K nitrokloubním vazům dále přiřazujeme lig. transversum genus a lig. meniscofemorale posterius známé téţ v klinice jako lig. Weitbrechti, Wrisbergi či Roberti a lig. meniscofemorale anterius klinicky nazývané jako lig. Humphrey (Číhák, 2001; Dokládal, Páč, 1998).
- 15 -
Articulatio tibiofibularis Je kloubním spojením capitis fibulae s tibií, které je zesíleno o lig. capitis fibulae anterius a lig. capitis fibulae posterius a doplněno o membrana interossea cruris. Lig. tibiofibulare anterius et posterius pak zpevňují spojení syndesmosis tibiofibularis (Číhák, 2001; Dokládal, Páč, 1998). Articulationes pedis Tyto klouby zahrnují tzv. horní kloub zánártní a dolní kloub zánártní, který má další dvě části. Horním kloubem zánártním je artculatio talocruralis, jeţ je kloubem sloţeným, v němţ se kloubí tibie a fibula s talem. Po stranách je kloubní pouzdro zesíleno o lig. collaterale mediale a lig. collaterale fibulare, které je zastoupeno třemi vazy: lig. talofibulare anterior , lig. calcaneofibulare a lig. tibiofibulare posterior. K první části dolního kloubu zánártního patří articulatio subtalaris (articulatio talocalcanea), jeţ je kloubem válcovým tvořícím zadní oddíl spojující talus a calcaneus. Zesilujícími vazy jsou zde: lig. talocalcaneare posterius, lig. talocalcaneare mediale, lig. talocalcaneare laterale a lig. talocalcaneare interosseum spojující talus a calcaneus v nitru sinus tarsi. Articulatio talocalcaneonavicularis je kloubem sferoidního tvaru tvořící přední oddíl, dále k této skupině řadíme i articulatio calcaneocuboidea, které kloubí kost patní s kostí krychlovou, articulatio cuneonavicularis představující systém spojující os naviculare s ossa cuneiformia zesílený o ligg. cuneonavicularia dorsalia, plantaria et interossea, ligg. intercuneiformia, dorsalia, plantaria a inetrossea a lig. cuneocuboideum, dorsale, plantare et interosseum. Tento kloub je společně spojený s articulatio cuneocuboidea. Articulationes tarsometatarsales spojují zánártní kosti s kostmi nártními; zpevňujícími vazy jsou zde ligg. tarsometatarsalia, dorsalia, plantaria a interossea. Articulationes intermetatarsales zajišťují spojení bazí sousedních nártních - 16 -
kostí. Articulationes metatarsophalangeae kloubí hlavice nártních kostí spolu s proximálními články prstů a kloubní pouzdra jsou zesílena ligg. collateralia, ligg. plantaria a lig. metatarsale transversum profundum. Articulationes interphalangeae pedis, kladkové klouby, zahrnující klouby, které pojí články prstů zesílené o ligg. plantaria a ligg. collateralia. V oblasti nohy se také setkáváme s označením kloub Chopartův (articulatio tarsi transversa). Jde o kloubní štěrbinu, která je vytvořena mezi caput tali a os naviculare a dále mezi calcaneem a os cuboideum. Na zpevnění tohoto kloubu se podílejí: lig. talonaviculare a lig. bifurcatum, známé v chirurgii jako „klíč“ Chopartova kloubu (clavis articulationis Choparti), jehoţ protnutím je umoţněno široké rozevření kloubu. Rozděluje se na dvě části: lig. calcaneonaviculare a lig. calcaneocuboideum. Povrch kloubu je pokryt lig. plantare longum a díky lig. cuboideonaviculare dorsale et plantare je kříţem spojena mediální a laterální část Chopartova kloubu. Další funkční jednotkou v oblasti nohy je kloub Lisfrankův, kloub sloţený, pojící os cuneiforme mediale s bazí I. metatarsu, zajišťující spojení mezi os cuneiforme intermedium a laterale a os metatarsale II. a III. a kloubící os cuboideum a os metatarsale IV. a V. Kloubní pouzdra jsou zesílena pomocí ligg. tarsometatarsalia, dorsalia, plantaria a interossea a ligg. metatarsalia, dorsalia, plantaria a interossea (Číhák, 2001; Dokládal, Páč, 1998).
- 17 -
1.1.1.3 Svaly
1.1.1.3.1 Svaly kyčelního kloubu A. Vnitřní kyčelní svaly m. iliopsoas Funkční celek mající spojitost s pánví a bederní páteří. Při oboustranné kontrakci svalů balancují trup při sezení i při stoji. - m. psoas major Inervace: plexus lumbalis Funkce: flexe bederní páteře, podílí se na flexi, zevní rotaci a addukci v kyčelním kloubu; při jednostranné kontrakci dělá rotaci trupu na stranu opačnou - m. liliacus Inervace: plexus lumbalis Funkce: předklon pánve, flexe a addukce kyčelního kloubu, při jednostranné kontrakci vyvolává rotaci pánve na stranu opačnou m. psoas minor Inervace: plexus lumbalis Funkce: pomocný flexor bederní páteře
- 18 -
B. Zevní kyčelní svaly m. glutaei - m. glutaeus maximus Inervace: n. glutaeus inferior Funkce: extenze v kyčelním kloubu, vzpřímené postavení trupu a udrţení záklonu pánve při fixované končetině, addukce a zevní rotace dolní končetiny; sval chůze do schodů, do kopce a v terénu - m. glutaeus medius Inervace: n. glutaeus superior Funkce: abdukce v kyčelním kloubu, stabilizace pánve a její naklánění na stejnou stranu; ventrální část: flexe a vnitřní rotace v kloubu kyčelním; dorzální část: extenze a zevní rotace v kloubu kyčelním; sval chůze po rovině - m. glutaeus minimus Inervace: n. glutaeus superior Funkce: stejné jako u m. glutaeus medius, ale provádí je menší silou m. tensor fasciae latae Inervace: n. glutaeus superior Funkce: extenze kolenního kloubu při vzpřímeném stoji, podílí se na flexi, abdukci a slabé vnitřní rotaci v kloubu kyčelním
- 19 -
m. piriformis Inervace: plexus sacralis Funkce: zevní rotace v kyčelním kloubu, abdukce flektovaného kyčelního kloubu proti odporu m .obturatorius internus Inervace: plexus sacralis Funkce: stejná jako u m. piriformis m. gemellus superior Inervace: plexus sacralis Funkce: stejná jako u m. piriformis m. gemellus inferior Inervace: plexus sacralis Funkce: stejná jako u m. piriformis m. quadratus femoris Inervace: plexus sacralis Funkce: zevní rotace v kyčelním kloubu
- 20 -
1.1.1.3.2 Svaly vnitřní strany stehna A. Povrchová vrstva m. pectineus Inervace: n.obturatorius a n. femoralis Funkce: addukce, flexe a zevní rotace v kyčelním kloubu m. adductor longus Inervace: n. obturatorius Funkce: addukce, flexe a zevní rotace v kyčelním kloubu m. gracilis Inervace: n. obturatorius Funkce: addukce stehna, flexe kolenního kloubu a jeho vnitřní rotace
B. Střední vrstva m. adduktor brevis Inervace: n. obturatorius Funkce: addukce, flexe a zevní rotace v kyčelním kloubu
- 21 -
C. Hluboká vrstva m. adduktor magnus Inervace: n. obturatorius a n. ischiadicus Funkce: addukce při flexi v kloubu kyčelním m. obturatorius externus Inervace: n. obturatorius Funkce: zevní rotace, addukce a flexe kyčelním kloubu
1.1.1.3.3 Svaly kolenního kloubu A. Svaly přední strany stehna m. sartorius Inervace: n. femoralis Funkce: flexe, addukce a zevní rotace v kloubu kyčelním; flexe a následná rotace v kloubu kolenním m. quadriceps femoris - m. rectus femoris Funkce: flexe v kloubu kyčelním, synchronizovaná flexe v kyčli a extenze v kloubu kolenním - m. vastus lateralis - m. vastus medialis
- 22 -
- m. vastus intermedius Funkce mm. vasti: stabilizace kolenního kloubu Inervace: n. femoralis Funkce svalu jako celku: extenze v kolenním kloubu; sval důleţitý pro chůzi
B. Svaly zadní skupiny m. biceps femoris - caput longum Inervace: n. tibialis Funkce: extenze a addukce v kyčelním kloubu - caput breve Inervace: n. peroneus communis Funkce obou hlav: flexe v kolenním kloubu a jeho následná zevní rotace m. semitendinosus Inervace: n. ischiadicus Funkce: extenze a addukce v kyčelním kloubu, flexe v kloubu kolenním a jeho následná vnitřní rotace
- 23 -
m. semimembranosus Inervace: n. ischiadicus Funkce: flexe v kolenním kloubu M. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus jsou známé jako tzv. „hamstrings“, flexory kolena, kdy jejich flekční schopnost je odvislá na postavení pánve. m. popliteus Inervace: n. tibialis Funkce: flexe v kolenním kloubu a jeho následná vnitřní rotace; uvolnění kolenního zámku; ochrana zadního zkříţeného vazu
1.1.1.3.4 Svaly kloubů nohy A. Svaly ventrální strany bérce m. tibialis anterior Inervace: n. peronaeus profundus Funkce: dorzální flexe a inverze nohy; stabilizace podélné klenby
B. Svaly dorzální strany bérce m. triceps surae - m. gastrocnemius caput mediale caput laterale - 24 -
Funkce: dynamická - chůze - m. soleus Funkce: statická - stoj; kompenzace retroverze holenní kosti Inervace celého: n. tibialis Funkce celého svalu: flexe nohy m. plantaris Inervace: n. tibialis Funkce: stejná jako u m. gastrocnemius m. tibialis posterior Inervace: n. tibialis Funkce: slabá plantární flexe a silná addukce s inverzí (supinace +
addukce) nohy; stabilizace podélné klenby
C. Svaly laterální strany bérce m.peronaeus longus Inervace: n. peronaeus Funkce: plantární flexe a everze (pronace + abdukce) nohy; zabezpečuje podélnou a příčnou klenbu nohy m. peronaeus brevis Inervace: n. peronaeus Funkce: flexe a everze nohy
- 25 -
1.1.1.3.5 Svaly prstů nohy A. Dlouhé svaly prstů m. extensor digitorum longus Inervace: n. peronaeus profundus Funkce: extenze prstů a dorzální flexe a everze nohy m. flexor digitorum longus Inervace: n. tibialis Funkce: flexe tříčlánkových prstů a plantární flexe a inverze (supinace + addukce) nohy m. quadratus plantae Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: synergista m. flexor digitorum profundus
B. Krátké svaly prstů m. extensor digitorum brevis Inervace: n. peronaeus Funkce: extenze 2. – 5. prstu mm. lumbricales I. - IV. Inervace: I. - II. z nervus plantaris medialis, III. - IV. z n. plantaris lateralis Funkce: flexe proximálních a extenze distálních článků prstů
- 26 -
mm. interossei dorsales I. - IV. Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: flexe metatarzofalangových a extenze interfalangových kloubů; abdukce prstů mm. interossei plantares I. - III Inervace: n. plantaris medialis et lateralis Funkce: plantární mezikostní svaly addukují 3. - 5. prst ke 2. prstu; flexe proximálních a extenze distálních článků těchto prstů m. flexor digitorum brevis Inervace: n. plantaris medialis Funkce: flexe 2. - 5. prstu, kromě článku distálního
1.1.1.3.6 Svaly palce
A. Dlouhé svaly palce m. extensor hallucis longus Inervace: n. tibialis Funkce: extenze palce a dorzální flexe s neúplnou inverzí nohy m. flexor hallucis longus Inervace: n. tibialis Funkce: flexe palce + flexe 2. a 3. prstu; plantární flexe a inverze nohy; hlavní odrazový sval při chůzi, skoku či běhu - 27 -
B. Krátké svaly palce m. extensor hallucis brevis Inervace: n. peronaeus profundus Funkce: extenze palce m. abduktor hallucis Inervace: n. plantaris medialis Funkce: abdukce a flexe proximálního článku palce m. flexor hallucis brevis Inervace: n. plantaris medialis et lateralis Funkce: flexe proximálního článku palce m. adduktor hallucis - caput obliquum - caput transversum Inervace celého svalu: n. plantaris lateralis Funkce: addukce a flexe palce
1.1.1.3.7 Svaly malíku m. abduktor digiti minimi Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: abdukce a flexe malíku
- 28 -
m. flexor digiti minimi brevis Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: flexe proximálního článku malíku Někdy dochází k vytvoření tzv. m. oponens digiti minimi na 5. metatarsu, kde se fixují snopce svalu m. flexor digiti minimi brevis (Dylevský, 2009).
1.1.1.4 Biomechanika chůze Lidská chůze je způsob lokomoce slouţící k přesunu z jednoho místa na druhé. Pro kaţdého člověka je typická určitá chůze, která je velmi specifická. Při iniciálním kontaktu nohy s podloţkou se pánev i DK nachází ve VR, čímţ dojde k everzi sub talo, k uvolnění Chopartova kloubu a k oploštění podélné klenby. Hlezno se dostává z dorziflexe do plantiflexe a ve fázi plného došlapu se max. zátěţ přesunuje k hlavici I. metatarzu a v kloubu hlezenním nastává dorziflexe. Pata se začne odvíjet a švihová noha mine stojnou, kdy pánev a DK rotují zevně, kdy vlivem ZR dochází k inverzi paty v subtalárním kloubu, ke zvýšení podélné klenby a prsty jsou tlačeny do dorziflexe. V poslední statické fázi kroku dojde ke zvýšenému zatíţení předonoţí se ZR tibie a stabilizací nohy. Švihová noha se dotkne podloţky, kdy postupně dochází k odlehčení stojné nohy a během švihové fáze přejde DK s pánví do VR, hlezenní kloub do dorziflexe, pata se bude stavět do everze a noha bude pomalu došlapovat, kdy klenba se bude sniţovat. Vnitřní stabilita nohy bude sníţena (Dungl, 2005).
- 29 -
1.1.2 Traumatologie Traumatologie neboli úrazová chirurgie je lékařský obor, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčením poranění vzniklých úrazovým mechanismem, zejména pohybového ústrojí. Součástí je i léčba komplikací, která je zpravidla mezioborová, stanovení prognózy, posudková činnost, ohodnocení funkčního postiţení a změněné pracovní schopnosti (Dungl, 2005). Traumacentra jsou specializovaná pracoviště s nejmodernější diagnostickou a léčebnou technikou, zajišťující kvalitní první pomoc a vzdušný transport (Müller, Müllerová, 1992). Status traumacentra v ČR mají: FN Brno - Bohunice, FN Motol v Praze, FN Vinohrady v Praze, Ústřední vojenská nemocnice v Praze (slouţící jako záloţní středisko v případě katastrof), FN v Plzni, Nemocnice České Budějovice, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, FN Hradec Králové, FN Ostrava, FN Olomouc a Krajská nemocnice Liberec.
1.1.2.1 Polytrauma „Polytrauma je současné poranění více tělesných regionů nebo systému, přičemţ nejméně jedno z nich bezprostředně ohroţuje ţivot poraněného“ (Pokorný, 2002). Závaţnost poranění se posuzuje dle tzv. ISS (Injury Severity Score) často pouţívaného
v kombinaci
s PTS
(Polytrauma
Schüssel
-
Hannover)
(Pokorný, 2002).
1.1.2.2 Úraz „Úraz je tělesné poškození, které vzniká nezávisle na vůli postiţeného náhlým a násilným působením zevních sil“ (Pokorný, 2002). - 30 -
1.1.2.3 Zlomeniny kostí Zlomenina znamená poruchu kontinuity kosti. Můţe být úplná nebo neúplná, kdy neúplnou zlomeninou je infrakce nebo subperiostální fraktura. Zlomeniny dělíme na: 1. Patologické - vznikají
vlivem chorobného
procesu, kdy je
kost
oslabena
(záněty, nádory, kostní cysty) 2. Únavové - vznikají vlivem dlouhodobé repetitivní zátěţe bez dostatečné adaptace organismu na danou zátěţ 3. Úrazové - jsou
zapříčiněny
jednorázovým
úrazovým
násilím
(torzní,
ohybové, kompresní, avulzní, střiţné nebo kombinované), ke kterému dochází mechanismem přímým nebo nepřímým
Úrazové zlomeniny dělíme: Dle porušení struktury kostí - fissury, abrupce, fraktury Dle linie lomu - příčné, šikmé, spirální, vertikální tangenciální a avulzní Dle počtu úlomků - dvouúlomkové, tříúlomkové, čtyřúlomkové a tříštivé
- 31 -
Dle dislokace - ad latus, ad longitudinem cum distractione, ad longitudinem cum contractione, ad axim, ad periferiam (moţnost kombinací posunů úlomků) Dle výsledku repozice - reponibilní a stabilní, reponibilní a nestabilní, reponibilní Dle moţné komunikace s vnějším prostředím ránou - zavřené, otevřené zlomeniny (klasifikace otevřených zlomenin dle AO; Gustuliho - Andersenova klasifikace a nejvíce uţívaná klasifikace otevřených zlomenin dle traumatologa Tscherneho z Hannoveru) (Pokorný, 2002; Koudela, 2002; Moster - Mosterová, 2007)
1.1.2.4 Poranění svalů Poranění svalů vzniká účinkem přímého tupého poranění, nebo je nepřímo zapříčiněno dysbalancí svalových skupin či náhlým nekoordinovaným pohybem, přičemţ sval není na zátěţ dostatečně adaptován (Dungl, 2005).
Svalová poranění můţeme dělit na: Poranění svalstva bez poruchy integrity svalových snopců - vzniká nepřímo metabolickým postiţením nebo přímým kontaktem (tupý náraz) Poranění svalstva s poruchou integrity svalových snopců - parciální a totální svalové ruptury, abrupce i s částí kosti
- 32 -
Mikrotraumata - přestavba svalových vláken vazivem (jizvou), vlivem drobných defektů ve svalu či šlaše, zapříčiněných repetitivními drobnými úrazy Kompartment syndrom - syndrom lóţe - vlivem překrvení a působením mediátorů zánětů dojde k otoku svalových skupin, nejčastěji na DKK na přední straně bérce, vzniklého náhle po déletrvající zátěţi zejména u „netrénovaných“ jedinců - nebezpečí nekrózy cév a nervů vlivem edému - vlivem krvácení při zloměnině - vlivem přetrhnutím svalu tlakem hematomu - vlivem těsného fixačního sádrového či plastového obvazu nebo ortézy - riziko Volkmannovi ischemické kontraktury
(Moster - Mosterová, 2007)
1.1.2.5 Poranění šlach a šlachových pochev Poranění šlach a šlachových pochev vzniká nejčastěji v důsledku neadekvátní zátěţe a mechanického přetíţení.
Poranění šlach dělíme na: Akutní šlachová poranění - př. poranění Achillovi šlachy přímým kontaktem, mikrotraumat; přetrţení dlouhé hlavy m. biceps brachii a další Chronické poškození šlach a úponů - entezopatie
- 33 -
Onemocnění šlachových pochev - tenosynovitis, tendovaginitis (Moster - Mosterová, 2007)
1.1.2.6 Poranění kloubů K poranění kloubů a jeho nitrokloubních struktur dochází vlivem přímým (pády) nebo nepřímým (neadekvátní a nefyziologický pohyb nebo tlak z okolí).
Poranění kloubů dělíme na: Poranění kloubního pouzdra a vazů - nejčastěji zapříčiněno nepřiměřeným pohybem mimo osu kloubu za vzniku moţné distenze kloubního pouzdra, postranních vazů. Při větším nebo pokračujícím nefyziologickém násilí dochází k rupturám pouzdra a často i vazů, za přítomnosti nitrokloubního výpotku a haemarthros. A při ještě větším násilí dochází k subluxacím či aţ k luxacím Poranění disků a menisků - disky a menisky jsou vazivově chrupavčité nitrokloubní struktury vyrovnávající inkongruenci kloubních ploch, sniţující kontaktní tlak kloubních ploch, produkující nitrokloubní mok a zajištující dynamiku kloubního pohybu, bývají nejčastěji porušeny při současném poranění kloubních stabilizátorů, při pohybu kloubu mimo fyziologickou osu pohybu
- 34 -
Poranění chrupavky - akutní poranění vzniká v důsledku přímého či nepřímého mechanizmu, nejčastěji nepřímo např. při kloubní luxaci nebo mechanizmem přímým nárazem na koleno. Dochází ke vzniku subchondrálního hematomu, fissur, impresních zlomenin, osteochondrálních zlomenin. Můţe dojít i k odloučení poraněné chrupavky - osteochondrosis dissecans, která se v kloubu volně pohybuje a vzniká tzv. kloubní myška - mus intraarticulare zapříčiňující kloubní blokády a způsobující dráţdivost Poranění tíhových váčků - k jejich poškození dochází vlivem pádů či úderů za vzniku haemoburz (Moster - Mosterová, 2007)
1.1.3 Diagnóza onemocnění V oblasti celé DKK můţeme nacházet řadu traumat a jejich vzájemné kombinace. Vzhledem k omezení délky bakalářské práce jsou v této práci podrobně probrána pouze poranění pánve a poranění v oblasti kyčelního kloubu, dle diagnózy pacientky D. Ţ. . U ostatních poranění je pouze zmíněna základní klasifikace.
1.1.4 Zlomeniny pánve Hlavní příčinou těchto úrazů jsou vysokoenergetické mechanismy, zejména vznikající při autonehodách, pádech z výšek či zavalením. Tato poranění jsou ve většině
případů
součástí
polytraumatu.
Z epidemiologického
hlediska
představují zlomeniny pánve 3-8% všech zlomenin s letalitou 5-20% (Mašek, 2009). Klasifikační systém pánevních zlomenin dle Pennela a Tileho, známého - 35 -
z roku 1980, bere v úvahu převaţující směr násilí při vznikajícím úrazu. Jedná se o předozadní kompresi, při které dochází k zevně rotační dislokaci typu otevřené knihy nebo o laterální kompresi, při níţ dochází k vnitřní rotaci jedné poloviny pánve, či o translační neboli střiţnou sílu, kdy dochází k dislokaci rotační a vertikální (Pokorný, 2002). Z tohoto klasifikačního sytému vychází AO klasifikace (1991), která hodnotí pánevní zlomeniny na: Typ A - zahrnující stabilní zlomeniny, kdy zadní segment je intaktní a rozlišuje následující podkategorie: • „ A1 - avulzní okrajové zlomeniny“ (Pokorný, 2002) • „ A2 - zlomeniny lopaty kosti kyčelní bez porušení pánevního kruhu včetně izolovaných zlomenin ramének kosti stydké“ (Pokorný, 2002) • „ A3 - příčné zlomeniny kosti kříţové a kostrče“ (Pokorný, 2002) Typ B - zahrnující rotačně nestabilní zlomeniny, kdy zadní pánevní segment je částečně tangován a rozlišuje následující podkategorie: • „ B1 - zevně rotační zlomeniny s rozestupem symfýzy přes 3 cm nebo se zlomeninami ramének - tzv. motýlová zlomenina. Roztrţen jen přední sakroiliakální vaz. Unilaterální open book “ (Pokorný, 2002) • „ B2 - laterálně kompresní poranění s vnitřní rotací - roztrţen jen přední SI vaz. Raménka stydké kosti jsou přes sebe přesunutá. Zadní komplex komprimován B2.1 ipsilaterální typ („bucket handle“) B2.2 kontralaterální typ“ (Pokorný, 2002) • „ B3 - zevně rotační zlomenina s oboustranným poraněním SI vazů bilaterální open book“ (Pokorný, 2002) Typ C - zahrnující rotačně a vertikálně nestabilní zlomeniny, kdy zadní pánevní segment je tangován totálně a rozlišuje následující podkategorie: • „ C1 - kompletní unilaterální poranění“ (Pokorný, 2002) - 36 -
• „ C2 - kompletní postiţení unilaterální a nekompletní kontralaterálně“ (Pokorný, 2002) • „ C3 - kompletní postiţení bilaterální“ (Pokorný, 2002)
1.1.4.1 Diagnostika pánevních poranění Diagnostika je zaloţena na anamnéze, klinickém vyšetření, při kterém si všímáme asymetrií pánve, posuzujeme bolest, hematom, palpačně posuzujeme stabilitu pánve a případnou laxicitu symfýzy a lopaty kosti kyčelní. Vţdy je důleţité myslet na moţnost komplexního poranění pánve s moţným krvácením či poraněním močového měchýře nebo uretry. Dále se diagnostika opírá o RTG vyšetření (AP projekce - obligátní při polytraumatu, vchodová a východová projekce, šikmé projekce dle Judeta), CT vyšetření (posoudí i poranění měkkých tkání, zejména SI vazů s moţností vyuţití 3D CT), dále UZ, angiografie, cystogram a MR. Vţdy však musíme mít na mysli, ţe podrobné vyšetření je odloţitelné a absolutní přednost mají výkony zachraňující ţivot. Nezbytností je zavedení močového katetru, vyšetření moči na makroskopickou hematurii a vyšetření per rectum (Mašek, 2009; Pokorný 2002).
1.1.4.2 Terapie Konzervativní - zlomeniny typu A se ve většině případech řeší konzervativně, zlomeniny typu B3 mohou být řešeny Böhlerovým pánevním závěsem s 6 - 8 týdenním klidem na lůţku, zlomeniny typu C pak Böhlerovým pánevním závěsem se skeletární trakcí s 8-12 týdenním klidem na lůţku, ale ve většině případů se zlomeniny typu B a C léčí operačně a konzervativně jen při kontraindikovaném operačním řešení. Při zlomeninách
pánevního
kruhu - 37 -
se
vyuţívá
zevních
fixatérů
miniinvazivními vstupy Schanzovými šrouby za jejich současné stabilizace rámovými konstrukcemi či teleskopy, kdy je při tomto řešení lepší moţnost pacienta mobilizovat na lůţku neţ při léčení Böhlerovým pánevním závěsem (Pokorný, 2002).
Operační (vnitřní osteosyntéza) - prováděné 2. - 7. den, pokud se nejedná o vitální indikaci při komplexních poraněních. Důleţité je přihlédnutí k celkovému stavu a k přidruţeným zraněním u polytraumat. Operačně se řeší: • Nestabilní zlomeniny typu A: avulzní zlomeniny u sportovců a dislokované zlomeniny lopaty kosti kyčelní • Přední
komplex
pánevního
kruhu:
při
transsymfyzální
nestabilitě se vyuţívá stabilizace dlahou (čtyřděrová dlaha, DC dlaha, okrouhlé acetabulární dlahy), kortikálními šrouby. Transpubická nestabilita se řeší operačně, pokud je zároveň přítomna nestabilita zadního plexu a to pomocí rekonstrukční dlahy, kortikálního šroubu nebo pomocí zevního fixátoru. • Zadní
komplex
pánevního
kruhu:
transsakrální
-
trasforaminální instabilita se řeší při jednostranném poranění stabilizací dlahou, při oboustranném poranění svorkovým systémem. Při poranění LS skloubení se vyuţívá páteřního fixatéru zakotveného traspedikulárně na L5 a na ala ossis sacri. Při transiliosakrální nestabilitě se vyuţívá stabilizace pomocí dvou sakrálních dlaţek nebo tříděrových krátkých dlaţek, které společně svírají úhel 70-80% a jsou zavedeny na masivu ilické kosti a dorzálních hřebenech lopaty kyčelní anterolaterálním přístupem. Moţnost vyuţít i stabilizace pomocí spongiózních transiliakálních šroubů pod C - ramenem či navigovaně pomocí CT.
Transiliakální
instabilita - 38 -
je
řešena
kortikálními
šrouby, úzkými dlaţkami nebo dlahami rekonstrukčními (Pokorný, 2002).
1.1.5 Komplexní poranění pánve Komplexní poranění pánví, které jsou charakterizované zlomeninami pánevního kruhu s místním poraněním cév, nervů, pánevních orgánů nebo měkkých tkání, kdy dochází k hemodynamické nerovnováze pacienta. Představují 10% všech zlomenin pánví, ale s letalitou 25%.(Pokorný, 2002). Je nutný správný algoritmus v ošetření, kdy nesmí dojít k přehlédnutí arteriálního
a
venózního
urologických, k přehlednutí
krvácení,
k přehlédnutí
poranění
poranění rekta či sakrálního plexu nebo
kompartment syndromu retroperitoneálního a gluteálního. Dochází k velkým krevním ztrátám, které musí být ihned nahrazovány zpět. Při takovém zranění je nutné včasné ošetření pánevní svorkou nebo zevním fixatérem pánve. Pokud po tomto opatření nedojde ke stabilizaci krevního oběhu, tak je nutné provést vnitřní tamponádu, ale za vyloučení, ţe pacient nekrvácí do dutiny břišní. Pokud ani po tomto zákroku nedojde k hemodynamické stabilizaci, tak se provádí selektivní angiografie a embolizace nebo se přímo podváţe arteria iliaca interna. V nevyhnutelných
situacích,
při
těţkých
poraněních
se
provádí
tzv.
hemipelvectomie, k záchraně lidského ţivota (Mašek, 2007; www.prolekare.cz).
1.1.6 Zlomeniny acetabula Zlomeniny acetabula, které je součástí pánve, jsou klasifikovány dle Judeta Letournela. Dle AO klasifikace dělíme zlomeniny acetabula na: Typ A - zahrnující postiţení jednoho pilíře, kdy se jedná o částečně inraartikulární zlomeninu - 39 -
• „ A1 - zlomeniny zadní hrany acetabula (stabilní - nestabilní)“ (Pokorný, 2002) • „ A2 - zlomenina zadního pilíře“ (Pokorný, 2002) • „ A3 - zlomenina předního pilíře“ (Pokorný, 2002) Typ B - zahrnující příčně orientovanou zlomeninu, kdy se jedná o částečně intrraartikulární zlomeninu • „ B1 - transverzální lom“ (Pokorný, 2002) • „ B2 - T - lom“ (Pokorný, 2002) • „ B3 - přední/zadní pilíř horizontálně orientován“ (Pokorný, 2002) Typ C - jde o kompletně intraartikulární zlomeninu, kdy jsou oba pilíře oddělené od os ilium • „ C1 vertikální lom os ilium se separací obou pilířů“ (Pokorný, 2002) • „ C2 separace spíše horizontální“ (Pokorný, 2002) • „ C3 smíšená forma s postiţením SI skloubení“ (Pokorný, 2002)
1.1.6.1 Diagnostika acetabulárních zlomenin Diagnostika acetabulárních zlomenin je zaloţena na RTG vyšetření v AP projekci, na předozadních snímcích s odklonem pánve o 30º a na CT vyšetření, nejlépe v 3D zobrazení (Pokorný, 2002).
1.1.6.2 Terapie Konzervativní - řešená pomocí 3 aţ 4 týdenní skeletární trakce dnes vyuţívané zřídka, jen u jednoduchých nedislokovaných zlomenin, které neohroţují stabilitu kyčelního kloubu a u stavů, kde je operační řešení z nějakého důvodu kontraindikováno (Pokorný, 2002). - 40 -
Operační - dnes
vyuţíváno
nejčastěji
z důvodů
dokonalé
repozice
úlomků, obnovení kongruence kloubní plochy a stability kloubu. Pouţívají se kortikální šrouby, spongiózní šrouby všech délek a neutralizační, rekonstrukční nebo pánevní dlahy. K dobré repozici se vyuţívá speciálních repozičních kleští nebo Schanzových šroubů. - rozlišujeme několik operačních přístupů. Dorzolaterální ( dle Kocher Langenbecka), ilioinquinální (dle Judet - Letournella) a iliofemorální (Pokorný, 2002).
1.1.7 Komplikace a prognóza zlomenin pánve a acetabula Mezi komplikace patří neurologické poruchy (truncus
lumbalis L4-L5,
plexus lumbosacralis, konus sy, kauda sy). U ţen jsou to případné porodní komplikace s indikací císařského řezu či poruchy fertility. Dále komplikace urologické a sexuologické. U komplexních poranění pánve bývá závaţnými komplikacemi, mimo jiţ uţ zmíněné, krvácení do retroperitonea s velkými ztrátami krve vedoucí k těţkým šokovým stavům a pánevní kompartment syndrom. Dále se jedná u konzervativní terapie o komplikace z dlouhodobé imobilizace a infekce v místě skeletární trakce. Při operačním řešení jsou to poruchy hojení operační rány či nutnost provedení reoperace. Nastat mohou i pozdní komplikace, kam řadíme asymetrii pánve (neúplná repozice), způsobující bolest v LS přechodu a v SI skloubením či nestejná délka DKK při rozdílné výšce kyčelních kloubů a v důsledku toho dochází k vychýlení bederní páteře. Po frakturách acetabula hrozí riziko vzniku poúrazové artrózy (Mašek, 2007; Pokorný, 2002).
- 41 -
1.1.8 Poranění dolní končetiny – luxace kyčelního kloubu K luxacím kyčelního kloubu dochází nepřímým násilím, např. při autonehodách či pádech z výšek. Častý je tzv. „ dash board injury“, kdy se jedná o přenesený mechanizmus nárazu flektovaného kolena na přístrojovou desku v automobilu (Pokorný, 2002). Luxace dělíme na: ilické (zadní horní), ischiadické (zadní dolní), pubické( přední horní) či obturatorní (přední dolní). Rozlišujeme luxace izolované nebo spojené se zlomeninami, kdy nejčastěji se jedná o zlomeninu zadní hrany acetabula, zlomeninu hlavice femuru nebo o zlomeninu dna acetabula, kdy tento stav je popisován jako tzv. centrální luxace kyčelního kloubu (Pokorný, 2002).
1.1.8.1 Diagnostika při luxaci kyčelního kloubu Diagnostika je zaloţena na klinickém vyšetření, kdy pro luxace zadních typů je typické určité postavení v kyčelním kloubu: semiflexe, addukce, VR, dále zkrácení DK. U předních typů je typické postavení DK v ZR. Vyšetřujeme senzitivitu a motoriku periferie, protoţe zde hrozí riziko poškození n. ischiadicus, u předních luxací je ohroţen n. femoralis.
Dále
se
diagnostika
opírá o RTG vyšetření šikmou projekcí s odklonem pánve o 30º na nepostiţenou stranu (Pokorný, 2002).
1.1.8.2 Terapie při luxacích kyčelního kloubu Vţdy je nutná urgentní repozice prováděná v CA pod kontrolou správného zakloubení RTG snímkem, kdy zadní luxace se reponují vleţe na zádech na nízkém lehátku, flexí kolenního kloubu a převedením kyčelního kloubu do flexe tahem za bérec za pevné fixace pánve k podloţce, poté tah ve vertikále do abdukce a ZR. Přední luxace se reponují na extenčním stole tahem v ose DK a uvedením DK do abdukce, VR s protitahem přes perineální kolík. Četnost - 42 -
vzniku předních a zadních luxací se vyskytuje v poměru asi 1: 9 (Pokorný, 2002; Ţvák, 2006). Konzervativní - léčba izolovaných luxací, které byly stabilně zakloubeny spočívá v klidovém reţimu na lůţku, na Braunově dlaze, po dobu 14 dnů, s postupnu zátěţí po 6 týdnech. Při luxacích s frakturou zadní hrany spočívá léčba ve 2 - 3 tydenní skeletární extenzi s postupnou zátěţí po 8 - 12 týdnech (Pokorný, 2002). Operační - přiklání se k tomuto postupu při nestabilních a irreponibilních zlomeninách zadním přístupem, s postupnou zátěţí po 6 týdnech (Pokorný, 2002).
1.1.8.3 Prognóza při luxacích kyčelních kloubů Hrozí riziko poškození vitality kloubní hlavice femuru, poúrazová artróza, omezená pohyblivost v kyčelním kloubu vlivem paraartikulární kalcifikace či osifikace a moţnost postiţení n. ischiadicu (Pokorný, 2002).
1.1.9 Stručný přehled dalších poranění na dolních končetinách
PROXIMÁLNÍ FEMUR • Zlomeniny hlavice femuru - Pipkinovy zlomeniny I – IV • Zlomeniny proximálního femuru - klasifikace dle lokalizace lomné linie; Pauwelsova klasifikace I, II, III, Gardenova klasifikace
- 43 -
• Pertrochanterické
a
intertrochanterické
zlomeniny
femuru
(extrakapsulární) - klasifikace dle AO na skupiny A1, A2, A3 • Subtrochanterické zlomeniny - klasifikace dle AO na skupiny A, B, C DIAFÝZA FEMURU • Zlomeniny dialýzy femuru - klasifikace dle AO na skupiny A, B, C KOLENNÍ KLOUB • Zlomeniny distálního femuru - klasifikace dle AO na skupiny A, B, C • Zlomeniny čéšky - klasifikované na příčné, avulzní, vertikální a kominutivní • Luxace kolenního kloubu • Zlomeniny proximální tibie - klasifikace dle AO na skupiny A, B, C DIAFÝZA TIBIE • Zlomeniny dialýzy tibie - klasifikace dle AO na skupiny A, B, C
DISTÁLNÍ TIBIE A HLEZENNÍ KLOUB • Zlomeniny pilonu tibie - klasifikace dle Rüedi a Algöwer na nedislokované, dislokované a dislokované s kompresí nebo ztrátou kostní hmoty v metafýze • Zlomeniny hlezenního kloubu - klasifikace dle Webera podle výše zlomeniny fibuly a klasifikace dle Laugeho - Hansena podle mechanizmu úrazu
NOHA • Zlomeniny talu - klasifikace dle Szyszkowitze na typy I, II, III a IV • Zlomeniny patní kosti - klasifikace dle AO na skupiny A, B, C a klasifikace nitrokloubních zlomenin dle Sanderse na typy I, II, III a IV - 44 -
• Poranění přednoţí, středonoţí
a prstců - neexistuje jednotná
klasifikace Zlomenina báze pátého metatarzu Tarzometatarzální luxace (luxace v Lisfrankově kloubu) (Ţvák, 2006)
1.1.10 Patologická anatomie a fyziologie
1.1.10.1 Hojení kostí Kostní tkáň je charakterizovaná vysokou regenerační schopností, kdy k formování nové kostní tkáně dochází jiţ v okamţiku poranění (Siegelová, 2007). Pro správné hojení zlomenin je nutná přítomnost ţijících pluripotentních buněk v místě poranění a zachovaný cévní svazek. Hojení zlomenin můţe být přímé nebo nepřímé (Koudela, 2002).
Nepřímé hojení zlomenin svalkem probíhající endostálně a periostálně má 5 stupňů: • 1. stádium hematomu - do hematomu kolem fraktury pronikají cévy vytvářející tzv. granulační calus (svalek) • 2. stádium fibrózního svalku - fibroblasty prostupující do granulační tkáně zpevňují svalek na svalek vazivový • 3. stadium chrupavčitého svalku - chondroblasty pronikají do vazivového svalku a vyplňují ho chrupavkou • 4. stádium kostního svalku - osteogenní buňky také pronikají do svalku v době, co pronikaly i chondroblasty a dochází k vytvoření nepravidelné pletivové kosti s fixovanými úlomky kosti
- 45 -
• 5. stádium remodelace - toto stádium je nejdelším obdobím hojení zlomenin. Nadbytečný periostální a endostální svalek se resorbuje a opět dochází k tvorbě dřeňové dutiny a ke korekci úchylek (Koudela, 2002)
Přímé hojení zlomenin probíhá bez stádia svalku přímým prorůstáním cév osteony přemosťujícími linii lomu po provedené stabilní kompresivní osteosyntéze (Koudela, 2002).
1.1.10.2 Hojení šlach a vazů Při opětovném spojení obou konců přišitím, začnou fibroblasty produkovat kolagen a dojde v místě mezi poškozenou tkání k vytvoření svazků, ale při trţném a nepravidelném poranění či při zničení šlachy dochází k tvorbě nepravidelné jizvy s deformací (Siegelová, 2007).
1.1.11 Terapeutické postupy farmakologické Zlomeniny pánve bývají sdruţeny často s jinými poraněními a velmi často jsou součástí polytraumat. Následkem prodělaného těţkého traumatu dochází často k rozvoji hypovolemického
šoku,
při
němţ
je
z farmakologických
postupů
duleţitá: analgosedace, podání kyslíku, hrazení krevních ztrát podáním krystaloidů, náhradních roztoků, ery - masy či plné krve. Po invazivním zákroku nebo při otevřeném poranění je to dvojkombinace ATB, warfarin nebo nízkomolekulární heparin jako prevence TEN. Pacient je často tlumen a jsou mu podávána sedativa, analgetika, bronchodilatancia a mukolytika, katecholaminy, osmo - onkoterapie, antipyretika, prokinetika, diuretika či gastroprotektiva. Později po tzv. weaningu se většinou pokračuje v podávání analgetik (je narušen - 46 -
spánek vlivem bolesti), antiflogistika a systémová enzymoterapie jako antiedematózní léčba či aplikace např. masti Heparoid na oblast jizev a ke sníţení otoků. Dle potřeby se pokračuje v podávání dálších léků, jimiţ mohou být např. i psychofarmaka podávaná po těţkých úrazech a další (Mašek, 2009; Pokorný 2002).
- 47 -
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1 Rehabilitace Rehabilitace je chápána jako celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví s konečným cílem opětovného zapojení člověka do aktivního ţivota s vyuţitím všech dostupných prostředků. Aktivní ţivot je chápán jako schopnost udělat člověka na několik hodin samostatným, soběstačným a nezávislým na druhé osobě. Cílem rehabilitace je socializace, popř. resocializace. Rehabilitace je nejkomplexnější a nejdokonalejší péčí o člověka jako taková uţ od dob historických (Svobodová, 2007). Jednotlivé sloţky rehabilitace: Léčebná rehabilitace Zahrnuje soustavu medicínsky diagnostických a terapeutických metod a postupů s cílem zlepšení pohybových schopností, psychomotorických funkcí, znovuzískání výkonnosti a zlepšení celkového zdravotního stavu, je prováděna fyzioterapeuty a ergoterapeuty. • Kinezioterapie (LTV) • Fyzikální terapie • Ergoterapie • Balneologie • Jiné mezioborové metody (např. farmakoterapie, ortotika, psychoterapie a další)
Sociální rehabilitace Zahrnuje soustavu opatření společnosti k získání důstojného a maximálně plnohodnotného ţivota člověka. - 48 -
Pracovní rehabilitace Zahrnuje péči směřující k tomu, aby občané se změněnou pracovní schopností mohli vykonávat dosavadní práci, popřípadě jiné vhodné zaměstnání. Pedagogická rehabilitace Zahrnuje soustavu doporučení k vhodnému vzdělávání a k získání maximálně moţné kvalifikace. Psychologická rehabilitace Je prováděna psychology a psychiatry se snahou o psychickou konsolidaci postiţeného.(Dvořák, 2007; Svobodová 2007).
1.2.2 Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova je proces, ve kterém se u osob se změněným zdravotním stavem vyuţívá pohybová aktivita upravená metodicky i pedagogicky. Léčebná tělesná výchova je ordinována lékařem za dodrţení určitých zásad při volbě optimálního druhu pohybové aktivity. Je nezbytné přihlíţet intenzitu,
k její frekvenci,
fyziologické dobu
účinnosti,
trvání
zatíţení,
doporučit znát
její
správnou energetickou
náročnost, účinnost na jednotlivé orgány a systémy a jejich funkce. Prováděna je fyzioterapeutem. Dle počtu cvičenců LTV dělíme na: •
individuální
•
skupinovou
Dle zatíţení LTV dělíme na: •
pohyb pasivní
•
pohyb aktivní v odlehčené poloze - 49 -
•
pohyb aktivní s dopomocí
•
pohyb aktivní
•
cvičení proti odporu
•
redresní cvičení
•
kondiční cvičení
•
relaxační cvičení
•
dechová gymnastika
Dle skladby pohybu dělíme LTV na: •
cvičení analytické
•
cvičení syntetické
Dle pouţitých metod můţeme LTV dělit např. na: •
Metoda cvičení dle svalového testu
•
Postizometrická relaxace
•
Metoda sestry Kenny
•
Vojtova metoda
•
PNF technika
•
Bobatova metoda
•
McKenziho metoda
•
Metoda Mojţíšové
•
Metoda měkkých a mobilizačních technik a další
1.2.3 Obecné zásady léčebné tělesné výchovy v traumatologii Traumatologie je lékařský obor zabývající se diagnostikou, léčením a následným doléčováním úrazů, jejich prevencí a první pomocí. Při zevním úrazovém násilí dochází k celkovým reakcím těla (např. k rozvoji úrazového šoku, k poruchám látkové výměny, ke změnám ABR, ke změnám krevního sráţení a dalším). Mimo jiné dochází ke vzniku místních reakcí jako jsou - 50 -
zhmoţděniny, výrony, krvácení, ztráty tkání apod. . Úrazy jsou většinou doprovázené komplikacemi (poruchy dýchání a srdeční akce, selhání jater a ledvin, plicní a tukové embolie, infekce a další). „Základními prostředky LTV v traumatologii jsou: a) dechová cvičení (včetně odkašlávání, přefukovací pomůcky, cviky se souhybem končetin, kyslík přes nebulizátor) b) polohování (elevace, podkládání polštáři a klíny, otáčení, boj proti kontrakturám, trakce, uţití motorových dlah a závěsů - systém Stryker) c) aktivní pohyb (isometrické cviky, kondiční cvičení, posilování pletenců paţních před nácvikem chůze o berlích, vertikalizace a nácvik chůze) d) jiné formy pohybu (reedukační a facilitační metody LTV) e) redresní cviky f) reflexní úkony (reflexní masáţ, periostální masáţ, obstřiky, akupunktura atd.)“ (Müller, Müllerová, 1992). Vţdy je nutné myslet na to, ţe nejdříve musíme protáhnout zkrácené svalové skupiny a aţ poté posilovat svalové skupiny oslabené (Drápelová, 2008).
1.2.4 LTV u fraktur pánve Zlomeniny pánve nejčastěji vznikají účinkem značného násilí, obvykle při dopravních úrazech, při zasypání a pádech. Při těchto úrazech hrozí vysoké riziko poranění močových cest, střev a genitálií, krvácení do retroperitonea se ztrátami krve aţ několika litrů, které vedou k rozvoji těţkých forem úrazového šoku.
- 51 -
Typy poranění: Fraktury jednotlivých kostí (lopaty kyčelní, kosti sedací či stydké, fraktura acetabula – předního sloupce, fraktura retabula - zadního sloupce, centrální luxace kyčelního kloubu, které vyţadují operační repozici a fixaci dlahami a šrouby) Kombinovaná nestabilní zranění (typ otevřené knihy, střiţné zranění, typ bočního nárazu) Fraktury kříţové kosti a poruchy sakroilických spojů
Zásadní roli při těchto poraněních hraje první pomoc a transport na pevné podloţce.
Léčba: Konzervativní (závěsy) Operační (osteosyntézy po repozici, reposice se zavedeným zevním fixátorem do lopat pánevních (Müller, Müllerová, 1992)
1.2.4.1 LTV během imobilizace (Oblast pánevního pletence) LTV během imobilizace zahrnuje: polohování jako boj proti dekubitům, ţilním komplikacím a kontrakturám (améba, antidekubitární podloţky, Trendelenburgova poloha) bandáţování DKK jako prevenci proti ţilním komplikacím dechová gymnastika (břišní a hrudní v podobě statické i dynamické) jako prevence zápalu plic a k udrţení dobré plicní ventilace cévní gymnastika jako prevence proti ţilním komplikacím
- 52 -
kondiční cvičení nepostiţených částí těla jako prevence svalových atrofií a ztuhlosti volných kloubů, k udrţení látkové přeměny a prokrvení (HKK, šíjové svalstvo, hlezenní klouby a další; při zvedání DK je lépe druhou DK pokrčit, aby nevznikala hyperlordóza aţ lumbalgie) izometrická cvičení k udrţení svalové síly a jako prevence jejich atrofie (m. glutaeus maximus, m. quadriceps femoris, břišní svaly, zádové svaly) izometrická cvičení na adduktory a abduktory kyčelních kloubů jen při nebolestivosti udrţení kloubního rozsahu (po několika dnech šetrné pohyby v kyčelním kloubu) moţnost vyuţití speciálních technik (PNF, Brunkow) zaměření se na m. piriformis, který má tendenci k hypertonu cvičení v představě nácvik sebeobsluhy postupná vertikalizace dle určení lékaře nácvik správného modifikovaného stereotypu chůze v plném odlehčení s postupným zatěţováním, které je individuální (6 – 12 měsíců), nejprve v chodítku, o podpaţních berlích, později o 2FH (vhodný typ kompenzační pomůcky volíme dle dalších moţných přidruţených zranění) podpora eliminačních funkcí (stolice, močení) peristaltickou masáţí protiedémová terapie psychologická péče tlumení bolesti obecně boj proti komplikacím
- 53 -
1.2.4.2 LTV po imobilizaci (Oblast pánevního pletence) LTV po imobilizaci zahrnuje: polohování dle potřeby vyuţití prostředků ke sníţení bolesti (tlaková masáţ, kryoterapie, míčkování) péče o jizvu a její správná hygiena vyuţití měkkých a mobilizačních technik (uvolnění kůţe, podkoţí, fascií, svalů, mobilizace kloubů, PIR, AGR) koordinace pohybů reedukace postiţené funkce uvolnění omezených kloubních rozsahů aktivní pohyby ve všech kloubech v odlehčení/ s dopomocí, postupně aktivně proti odporu kondiční cvičení zádového svalstva, břišního svalstva a svalstva na HKK (cvičíme ve všech polohách, s náčiním, opravujeme špatné drţení těla) posílení oslabeného svalstva pokračujeme v izometrickém cvičení svalstva moţnost vyuţití speciálních technik (PNF, Brunkow, Brügger koncept) LTV na výcvik stability kyčelního kloubu uvolnění bederní páteře rytmická stabilizace svalstva trupu pro dobrou rovnováhu při nácviku chůze, výcvik posturálního svalstva výcvik senzomotoriky a propriocepce nácvik stoje na nestabilních plochách reedukace správného stereotypu sedu, stoje a chůze případná reedukace vadného drţení těla cvičení na velkém míči (gymballu) cvičení s vyuţitím Therabandu cvičení u ribstolu
- 54 -
aerobní trénink (rotoped, orbitrek) cvičení v bazénu (Hromádková, 1994; Müllerová, 2009)
1.2.5 Měkké a mobilizační techniky Diagnostické a terapeutické přístupy v manuální
medicíně vychází
z reflexních souvislostí, kdy pod pojem reflexní máme na mysli determinovaný vztah mezi receptorem a efektorem. Lokální poruchy způsobují centrální odpověď, coţ znamená, ţe kaţdá patologie na periferii má reflexní odpověď. V tomto kontextu vzniká soubor funkčních změn, které jsou jak diagnosticky identifikovatelné, tak léčebně ovlivnitelné. Nacházíme je ve svalu v podobě svalových spasmů, trigger pointů a svalových hypertonií, v kloubu jako kloubní blokádu nebo kloubní hypermobilitu, ve fasciích jako fasciální retrakce, v kůţi v podobě HAZ či zvýšeného dermografismu, v periostu v podobě bolestivých bodů nebo ve vnitřních orgánech, kde se projevují jako poruchy střevní pasáţe, gynekologické dysfunkce a další (Dobeš, Michková, 1997). Neoddělitelnou sloţkou reflexně terapeutických metod je palpace zajišťující interakci mezi terapeutem a pacientem, která není a nemůţe být ţádným přístrojem nahraditelná. Palpací posuzujeme teplotu, hladkost, pocení a napětí kůţe. Vnímáme kůţi, podkoţí, svalstvo, periost, bříško svalu i svalový úpon. Zjišťujeme vzájemnou posunlivost tkání proti sobě a můţeme objevit bariéry mezi jednotlivými vrstvami, kdy musíme umět rozlišit bariéru fyziologickou od bariéry patologické (Dobeš, Michková, 1997). Palpační vyšetření a ošetření koţních změn - zde diagnostikujeme tzv. Headovy zóny, coţ jsou místa, kde cítíme tuhý odpor proti pruţení. HAZ palpačně vyhledáváme pomocí tzv. Kiblerovy řasy nebo koţní vlnou Leubeové - Dickeové. Ošetření provádíme protaţením mezi špičkami prstů nebo mezi svými dlaněmi. - 55 -
Palpační vyšetření podkoţí - vyšetření provádíme koţní řasou, kdy mezi palce a ukazováky obou HKK uchopíme danou tkáň a protahujeme s minimálním vynaloţením síly aţ do bariéry. Můţeme vyuţít i Kiblerovy řasy. Palpační vyšetření fascií - při tomto vyšetření je našim cílem zjistit posunlivost kůţe a podkoţí, hlubokých tkání proti sobě a svalstva proti kosti. Palpační vyšetření svalů - hlubokou palpační citlivostí nacházíme tzv. spoušťové
body
v kosterním
svalstvu
známé
jako
tzv.
trigger
points, projevující se jako tuhý svalový snopec. V místě nálezu je viditelný záškub, pacient můţe i uhýbat pro bolest. K ošetření vyuţíváme tzv. ischemickou kompresi Palpační vyšetření změn nad okosticí - tyto změny nacházíme v místech úponů šlach a vazů. Vyšetření kloubů - vyšetřujeme aktivním pohybem a pohybem pasivním. Vyšetřujeme pasivní funkční pohyby, kdy při volnosti pasivního pohybu a omezení nebo bolestivosti pohybu aktivního půjde pravděpodobně o poruchu
extraartikulární
a
při
omezení
pohybu
pasivního
o
intraartikulární, kdy mluvíme o „capsula patern“. U kloubů vyšetřujeme také tzv. kloubní vůli „joint play“, kdy vyšetřujeme pohyb jedné kostěné části kloubu proti druhé, která je fixována. Ovlivnění
svalů
-
metodou
spray
and
stretch,
technikou
obstřiku, postizometrickou relaxací (PIR), antigravitační relaxací (AGR). stretching. Ovlivnění kloubu – technikami mobilizace s moţností vyuţít svalové facilitace a inhibice (dýchání, pohyby očí nebo jejich kombinace) a technikou manipulace (Dobeš, Michková, 1997)
- 56 -
1.2.6 Nácvik chůze o berlích Nácvik chůze o berlích nacvičujeme u pacientů po poraněních, operacích, onemocněních kostí, svalů a šlach a v dalších případech, kdy pacient nesmí nebo nemůţe plně či zcela zatěţovat dolní končetinu. Kompenzační pomůckou při chůzi nám slouţí tzv. berle. Podpaţní berle Francouzské berle - předloketní objímka je z umělé hmoty a je otevřená Kanadské berle - předloketní objímka je z kůţe a je uzavřená, kdy tvoří kruh U všech typů berlí je důleţité jejich správné nastavení k výšce pacienta, pacient by se měl na berlích vzpírat nikoliv viset, neměl by mít elevovaná ramena, francouzské berle by neměly v podpaţí tlačit. Důleţitá je při nácviku chůze o berlích i vhodná obuv, která musí být pohodlná a pevná s uzavřenou patou. Nejdříve nacvičujeme správný stoj o berlích s postupným přesouváním těţiště, poté přecházíme k nácviku samotné chůze.
Typy chůze: Chůze s plným odlehčením Chůze s částečným zatíţením Chůze s plným zatíţením Chůze s částečným odlehčením na obou DKK Chůze švihem či kmihem - při jednostranné amputaci bez protézy Chůze přísunem - u těţkých spastiků a nemocných s paraplegií DKK Chůze po schodech - při plném odlehčení vykračuje do schodů jako prví zdravá DK, pak se přisouvá nemocná DK a poslední jdou berle. Další variantou je, ţe současně s postiţenou DK jdou i berle. Chůze ze schodů - 57 -
má obrácený sled, nejdříve jdou berle, poté postiţená DK a nakonec zdravá DK (Haladová, 2007).
Dělení chůze: Čtyřdobá:
1. doba: levá berle 2. doba: pravá berle 3. doba: postiţená končetina mezi berle 4. doba: krok zdravou končetinou před berle
Třídobá:
1. doba: obě berle současně 2. doba: postiţená končetina mezi berle 3. doba: krok zdravou končetinou před berle
Dvoudobá:
1. doba: obě berle s postiţenou končetinou současně 2. doba: krok zdravou končetinou před berle
Chůze
s částečným
odlehčením
obou
končetin,
vyuţívaná
u
revmatologických onemocnění či po frakturách a po operacích na obou DKK: Čtyřdobá:
1. doba: levá berle 2. doba: pravá DK 3. doba: pravá berle 4. doba: levá DK
Dvoudobá:
1. doba: levá berle a PDK 2. doba: pravá berle a LDK
- 58 -
1.2.7 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Jedná se o jednu z nejkomplexnějších facilitačních metod vyţadující pohyb vedený v diagonálách se současnou rotací, při které se vyuţívá maximálního protáhnutí svalu a předpokládá se iradiace podráţdění ze silnějších synergistů na slabší. Pohyby této metody vychází z přirozených pohybů zdravého jedince.
Je vyuţíváno facilitačních metod: -
Protaţení svalu
-
Maximální odpor
-
Přesný úchop
-
Trakce nebo komprese kloubu
-
Povely
Základem této metody jsou diagonály, kdy platí dohoda o označení I. a II. diagonály. Pohybový vzorec prováděný v diagonále má horní a dolní postavení a kaţdé z nich můţe být flekční nebo extenční. Při vyuţívání této techniky se vyţaduje, aby provedení kaţdého vzorce začalo vţdy rotací a aby rotace byla ukončena dříve neţ flexe (extenze) a abdukce (addukce). Flexe (extenze) distálních
kloubů
nesmí
skončit
dřív,
neţ
začne
pohyb
v kloubu
proximálním, ale musí skončit v kloubu distálním dřív neţ v proximálním. Pohybový vzorec začínáme od akrální částí končetiny rotací proti maximálnímu odporu, který pacient je ještě schopen překonat, pohyb postupuje aţ k té sloţce, která vázne. Sloţkám proximálněji uloţeným klademe odpor tak velký, aby v nich nedošlo k pohybu (přítomná je izometrická kontrakce). Pohyb nepřipustíme, dokud nedojde k pohybu v sloţce oslabené. Pohyb můţe být aktivní, pasivní, aktivní proti odporu nebo pasivní s dopomocí. Zároveň klademe - 59 -
tlak do kloubů nebo vyvíjíme tah z kloubů. Odpor kladený pohybu řídí jeho směr a tím i výběr svalových skupin, které se mají vyprovokovat k činnosti (Gúth, 2005; Haladová, 2007).
1.2.8 Koncept vzpěrných cvičení dle Brunkow Tento koncept je zaloţen na pohybových vzorcích a cvičeních k záměrné aktivaci svalstva. Cíleně dochází k aktivaci diagonálních svalových řetězců. Tato aktivace vede k posílení oslabeného svalstva, slouţí jako stabilizační trénink pro páteř a končetiny bez neţádoucího zatíţení kloubů a vede k reedukaci správných pohybů bez neţádoucích sloţek. Základ této metody tvoří tzv. napínací resp. vzpěrná cvičení, kdy jejich podkladem je volní maximální dorzální flexe rukou a nohou, která je uskutečňována vzpíráním zápěstí a dlaně, resp. paty proti fiktivnímu odporu nebo proti podloţce. Tímto dochází k aktivaci svalového řetězce, jehoţ fixní bod náleţí proximálně a aktivace se šíří směrem disto - proximálním. Při izometrickém vzpírání však dochází k aktivaci svalových řetězců, které mají fixní body v distálních částech končetin a aktivace se šíří směrem proxo - distálním. Izometrická kontrakce agonistů a antagonistů se šíří i na svalstvo trupu. Tato
řetězová
reakce
je
spojována
se
subkortikálními
reflexními
mechanismy, které nejsou dosud zcela objasněné (Pavlů, 2003).
1.2.9 S - E - T koncept: Sling exercise Therapy Tento koncept vyuţívá závěsného zařízení TherapiMaster, který je tvořen dvěma lany, popruhy a mnoţstvím doplňků určených k terapii. Jeho nedílnou součástí je počítačový program stanovující a dle potřeby modifikující cvičební program pacienta. - 60 -
Koncept je zaloţen na vlastní diagnostice a na následném léčebném postupu. Diagnóza
zahrnuje
v otevřeném
a
testování
uzavřeném
svalové kinetickém
funkce řetězci
progresivním společně
zatíţením
s vyšetřeními
pouţívanými v diagnostice muskuloskeletálních poruch. Léčebná sloţka zahrnuje prvky relaxace, zvětšování rozsahu pohybu, trakce, trénink svalů ovlivňujících lokální stabilitu, senzomotorická cvičení, terapie a trénink v uzavřeném a otevřeném kinetickém řetězci, nácvik dynamické stability, vytrvalostní cvičení a zdravotní cvičení. Cílem je trvalé zlepšení funkce muskuloskeletálního systému, obnova sníţené senzomotorické funkce, svalové síly a vytrvalosti. (Pavlů, 2003; http://www.therapimaster.cz/index.php).
1.2.10 Halwick metoda: McMillan Princip této metody je zaloţen na osobních zkušenostech McMillana, na fyzikálních a mechanických pravidlech s vyuţitím Newtonova zákona akce a reakce. Tato metoda vyuţívá vztlaku vody k: -
Odlehčení kloubů, zejména po nedokonale stabilizovaných frakturách. Uplatňuje pravidlo, čím větší hloubka ponoření, tím menší zatíţení kloubů tělesnou hmotností
-
K uvolnění svalového napětí, jehoţ funkce z části odpadá při ponoření do vody
-
K mírnění bolestí, protoţe došlo k odlehčení kloubů
-
K mobilizaci kyčelních a kolenních kloubů, hrudní a bederní páteře za podmínky správné fixace terapeutem
-
Ke zlepšení koordinace a síly
-
K mobilizaci kloubů za správné fixace terapeutem - 61 -
-
Ke zlepšení svalové síly
-
Ke zlepšení kardiopulmonálních funkcí (Pavlů, 2003)
1.2.11 Cvičení s využitím míčů Podstatu tohoto cvičení tvoří tzv. velké míče, známé také pod názvy jako jsou: Gymball, Fitball, rehabilitační míč nebo gymnastický míč. Vyuţití velkých míčů je známé jiţ z konceptů manţelů Bobathových, či z konceptu P. Davies. Velká zásluha však patří Susane Klein - Vogelbach, která vyuţívala velkých míčů k ovlivnění hybných poruch, zejména funkčního charakteru. Při cvičení vyuţíváme vlastností míče, mezi něţ řadíme: -
Elasticitu míče
-
Kulovitý tvar
-
Dvě styčné plochy míče: labilní míč, stabilní podloţka
V léčebné
rehabilitaci
vyuţíváme
velkých
míčů
k polohování,
k
aktivnímu, asistovanému, pasivnímu či k odporovému cvičení. Cvičení můţeme kombinovat s dalšími rehabilitačními pomůckami, jako jsou např. Therabandy. Cvičením na velkém míči dosáhneme zlepšení svalové síly, rozsahů pohybů, koordinace, stability a senzomotoriky, funkční stabilizace páteře, mobilizace kloubní včetně páteře. Velké míče rovněţ vyuţíváme k reedukaci správného stereotypu drţení těla, ke cvičení hlubokého svalového systému nebo ke kondičnímu cvičení. Před samotným cvičením je důleţitá správná volba vhodného míče, která se určuje jednak dle výšky pacienta (k tělesné výšce cca 165 - 174 cm se doporučuje míč o průměru 65 - 70 cm, k výšce 175 cm míč o průměru 75 - 80 cm) a dle dalšího kritéria, kdy při sedu na míči musí být klouby kyčelní výše neţ - 62 -
klouby kolenní, kdy stehna směřují mírně šikmo dolů. Doporučuje se úhel 110 130 stupňů mezi trupem a stehny. V tomto postavení se má pánev tendenci klopit do anteverze a bederní páteř tak dosáhne správného zakřivení (Pavlů, 2003; Gúth, 2005).
1.2.12 Cvičení s využitím pružných tahů Jedná se o moderní cvičební pomůcku uplatňující se v řadě konceptů. Zásluhu za vypracování ucelené cvičební jednotky s Thera - Bandem si nese Alois Brügger. Jedná se o latexové cvičební pomůcky s vysokou elasticitou a schopností klást progresivní odpor. Nacházíme je ve formě gumových pruhů (šířka cca 15 cm v různých barvách značící velikost odporu) či gumových hadic (průměr do 1 cm taktéţ v různých barvách dle velikosti odporu). Cvičení je hlavně aktivní proti odporu, kdy máme moţnost během cvičení pracovat
s izometrickými,
koncentrickými
a
excentrickými
svalovými
kontrakcemi ve smyslu jak selektivní aktivace svalů, tak globálních postupů. Cílem cvičení je posílení svalstva, ovlivnění hypertonických a zkrácených svalů, ovlivnění kloubní pohyblivosti, cvičení koordinace, funkční stabilizace páteře a také aerobní trénink. Tyto pomůcky můţeme vyuţívat i ve vodním prostředí. Mezi tyto pomůcky patří tzv. Aquafin (Thera - Band) vyuţívaný k ovlivnění funkcí svalů ve vodním prostředí jak na HKK, kde se připevňuje v oblasti zápěstí, tak i na DKK v oblasti nad kotníky. Tato pomůcka má tvar ploutvičky a dle jejího nastavení ke směru, kterým je pohyb prováděn pohyb usnadňuje nebo klade proti prováděnému
pohybu
odpor
(Pavlů,
lékařství, 2008).
- 63 -
2003;
Rehabilitace
a
fyzikální
1.2.13 Brügger koncept Jedná se o známý koncept obsahující jak sloţku diagnostickou, tak i postup terapeutický, ze kterého vychází i tzv. škola zad. Tento koncept je tvořen tzv. Brüggerovým sedem, přirovnávaným k systému tří ozubených kol představující tři základní pohyby: klopení pánve vpřed, zvednutí hrudníku a protaţení šíje. Výchozím modelem je Brüggerův sed jenţ je ţádán jako pracovní poloha. Musí dojít k napřímení páteře a k vyuţití šikmé plochy pod hýţdě, aby došlo ke klopení pánve směrem dopředu. DKK jsou abdukované na šíři ramen, nohy opřené celou plochou chodidla o podloţku a úhel v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu je 90°. Při vzpřímení páteře a klopení pánve směrem dopředu dojde k prohnutí páteře v oblasti kříţové. Ramena jsou taţena směrem dozadu. Snahou je tuto polohu vyuţívat při cvičeních proti pruţnému odporu i v běţných pohybových činnostech (Pavlů, 2003; rehabilitace a fyzikální lékařství, 2007).
1.2.14 Senzomotorická stimulace Senzomotorika = „Příjem informací významných pro hybnost, jejich zpracování a integrace v CNS aţ po výstup projevující se svalovou činností“ (Trojan, 1996). Informace důleţité pro svalovou činnost přicházejí z proprioreceptorů, které nalezneme ve svalech, šlachách a kloubech a z exteroreceptorů nacházejících se v kůţi (Trojan, 1996). Senzomotorická stimulace je metodou postavenou na neurofyziologickém podkladě.
Tato
metoda
je
zaloţena
na
spouštěcích
mechanizmech
proprioreceptorů a mechanizmech podkorových, které se podílejí na řízení motoriky. Senzomotorická stimulace se vyvinula z koncepce o dvou stupních motorického učení. 1. stupeň je definován úsilím o zvládnutí nového pohybu a vybudovat si základní funkční spojení, kde má zásluhu zejména mozková kůra. - 64 -
Snahou CNS je přesun na niţší pohybová podkorová centra. 2. Stupeň motorického řízení má výhodu oproti 1. stupni, je rychlejší i méně náročnější, ale jeho nevýhoda spočívá v těţkém zvratu špatně zafixovaného stereotypu. Před samotným cvičením senzomotorické stimulace je nejdříve nutné odstranit všechny patologie, mezi něţ patří omezená kloubní vůle, zkrácené a oslabené svaly a další. Při cvičení vyuţíváme řadu pomůcek: balanční sandály, kulové a válcové úseče, točnu, fitter, mini trampolínu nebo balanční míč. Začínáme od distálních částí směrem proximálním a to od nohy, přes koleno, pánev, hrudník aţ po ramena. Cvičíme tzv. „malou nohu“, cviky na úsečích (nejdříve na válcových, později na kruhových) - při zvládnutí těchto cviků přidáváme postrky, nacvičujeme půlkroky ne pevné podloţce - později na úsečích,
nacvičujeme
výpady
a
výskoky,
zařazujeme
cvičení
na
trampolíně, točně, fitteru či balančních míčích (Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2008; Pavlů, 2003). V rámci senzomotorické stimulace se vyuţívá moderní rehabilitační pomůcky, tzv. balancestepu. Jde o dvě polokoule zhotovené z pruţné gumy, kdy se pásky a suchými zipy připínají pod chodidla DKK. Zahrnutí balancestepu do skupiny senzomotorické stimulace vycházející z teorie o senzomotorické stimulaci zdůvodňuje Kadlec: „ Do stejné skupiny patří i uţívání balancestepu, kde zvýšením těţiště a zúţením opěrné plochy pod chodidlem stimulujeme - dráţdíme prostřednictvím rovnováţných reakcí centrální nervový systém ke zvýšené aktivitě svalů trupu, pánve a dolních končetin, a tím ovlivňujeme aktivní podporu vzpřímeného postoje i běţných pohybů“. (Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2008).
1.2.15 Relaxace Hlavním cílem relaxace je, aby došlo k tělesnému a duševnímu uvolnění, které povede k odstranění neţádoucího napětí svalů. - 65 -
Celková relaxace - v LTV méně často vyuţívaná
Místní
Relaxační účinky mají obecně i teplo, masáţ, kmity, kyvy a pomalé pasivní pohyby. V praxi se vyuţívají dvě techniky celkové relaxace:
Jacobsonova metoda
Schultzův autogenní trénink
Jacobsonova metoda Tato metoda je zaloţena na pochopení rozdílu mezi svalovou kontrakcí a svalovou relaxací. Nejdříve se nacvičuje svalová kontrakce, kterou posléze střídá svalová relaxace. Po zvládnutí rozpoznání svalové kontrakce a relaxace se začínají přidávat dechové pohyby, kdy během výdechu dochází k prohloubení relaxace. Začínáme od malých svalových skupin, postupně přecházíme ke svalovým skupinám větším. Postupujeme od prstů HKK, přes lokty na celou HK. Obdobně provádíme na DKK. Poté přecházíme k relaxaci svalstva trupu, krku a končíme na obličeji.
Schultzův autogenní trénink Psychoterapeutická
metoda
prováděná
zkušeným
psychoterapeutem
z důvodu, ţe se jedná o autosugestivní trénink vyţadující výbornou spolupráci pacienta. Pacient je v základní poloze vleţe na zádech s HKK podél těla a zavřenýma očima. Polohlasem se vyzve pacient k tomu, aby relaxoval svalstvo, počínaje na HKK. Kontrolu o relaxaci provádíme pohmatem nebo vyuţíváme pokusu tíţe - 66 -
dle Grotzmanna. K místní relaxaci vyuţíváme nejvíce techniku PIR. Stále musíme mít ale na vědomí, ţe se nejedená o stretching, ale o relaxaci, a proto neklademe příliš velký odpor a nepouţíváme příliš velkou sílu. Často uţíváme pohybů očí a dýchání k umocnění účinků v jednotlivých fázích (Chaloupka, Roubalová, 2001; Haladová 2007).
1.2.16 Fyzikální léčba Moţnosti vyuţití fyzikální terapie po osteosynthesis pelvis triplex: Mechanoterapie • Techniky měkkých tkání • Ultrazvuk Účinky: - Myorelaxanční - Antiedematózní přímý (přeměna fibrinogenu na fibrin) - Trofotropní nepřímý - Zvýšení permeability buněčných membrán - Analgetický jen při neurální aplikaci Termoterapie • Negativní termoterapie - organizmus se zbavuje z povrchu těla tepla s léčebným efektem Částečná,
lokální,
metodou
obklad, kryosáčky
- 67 -
kondukce:
studený
či
ledový
Aplikujeme na stavy ve fázi aktivní hyperémie, kdy nejprve dochází k vazokonstrikci v důsledku zpomalení metabolismu v oblasti ochlazované tkáně. Poté dochází na krátkou dobu k vystřídání vazokonstrikce za vazodilataci, kdy se otevírají prekapilární svěrače, kdy má organizmus snahu se prohřát. Vazodilatace je zpětně vystřídána vazokonstrikcí. Mimo jiné dochází ke sníţení lokálního dráţdění a zánětlivých mediátorů v oblasti sníţené perfuze. Účinky: - Analgetický účinek: je vysvětlován vylučováním endorfinů jako obranné reakce organizmu. V oběhovém systému dojde k tachykardii a ke zvýšení krevního tlaku - Sníţení permeability buněčné imunity - Zhoršení svalových spazmů
Bezkontaktní elektroterapie • Bezkontaktní nízkofrekvenční elektroterapie Magnetoterapie Účinky: - Vazodilatační - Analgetický - Disperzní - Myorelaxanční a myotonizační - Antiedematózní - Zrychlení hojení - Trofotropní účinky
Fototerapie 1.) Účinky fyziologické: - 68 -
- Aktivace produkce ATP - Podpora multiplikace kolagenových vláken - Stimulace lymfatického systému - Stimulace zvýšené syntézy DNA a proteinové syntézy na buněčné úrovni - Stimulace rozvoje nových krevních cest - Stimulace produkce specifických enzymů podílejících se na buněčné regeneraci
2.) Účinky specifické: - Analgetický - Produkce beta – endorfinů - Protizánětlivý - Sníţená tvorba prostaglandinů v tkáních - Biostimulační - Stimulace mitochondriálních systémů - Stimulace T-lymfocytů • Fototerapie v oblasti viditelného záření Laser Biolampa – levnější, ale méně účinnější neţ laser
Hydrokinezioterapie - vyuţíváme zde zejména odlehčující efekt vztlaku vody, pacient nesmí být inkontinentní (Poděbradský, 2009; Kaprál 2007)
- 69 -
Balneoterapie - lázeňské lékařství jako jeden z nejstarších oborů medicíny je realizován zejména prostřednictvím zdravotních pojišťoven z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V roce 2006 bylo v ČR 35 lázeňských míst s 85 lázeňskými zařízeními, z toho 87% kapacit soukromých a 13 státních (Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2009). Mezi lázně v ČR patří: Bechyně, Bludov, Darkov - Karviná, Františkovi lázně, Hodonín, Jáchymov, Jánské lázně, Jeseník, Karlova Studánka, Karlovy Vary,
Klímkovice,
Konstantinovi
lázně,
Lázně
Bělohad,
Lázně
Bohdaneč, Lázně Kundratice, Lázně Kynţvart, Lázně Libverda, Lázně Toušeň, Lipová –Lázně, Luhačovice, Mariánské lázně, Mšené - lázně, Otroţská Nová Ves, Poděbrady, Teplice, Teplice nad Bečvou, Třeboň, Velichovky, Velké Losiny, Vráţ (http://www.lecebne-lazne.cz/cs/lazne-cr).
1.2.17 Ergoterapie „Ergoterapie je lékařem předepsaná léčebná činnost pro tělesně, smyslově nebo duševně nemocné osoby, kterou vede ergoterapeut. Jde o vyuţití práce nebo různých činností přiměřeným způsobem dle postiţení a schopnosti pacienta s cílem zachování si maximální soběstačnosti v běţných denních činnostech, v pracovních činnostech a aktivitách volného času“ (Bártlová, 2009). Ergoterapii (dále jen ET) dělíme na:
ET kondiční - zaměstnáváním (dílny, zahrada, hry, sport, ruční práce a další)
ET zaměřená na postiţenou oblast - funkční (jemná motorika, citlivost, rozsah a další)
ET zaměřená na soběstačnost pacienta - ADL
ET zaměřená na pracovní začlenění (Bártlová, 2009) - 70 -
Z ET bych volila:
Práci na tkalcovském stavu, které jsou přizpůsobené tak, aby pacient mohl pracovat se vzpaţenými HKK, kdy současně procvičuje i zádové svalstvo a šlapáním na pedále cvičí DKK. Přehazováním člunku procvičuje abdukci a addukci v ramenním kloubu, při navlékání osnovy procvičuje drobné svaly ruky a především úchop.
Práci na hrnčířském kruhu, kdy cvičíme koordinaci pohybů HKK a DKK. Mícháním hlíny zlepšujeme aferentaci z povrchu dlaně, zároveň pacient nacvičuje „špetku“ otevíráním a zavíráním dlaně při uštipování z hlíny (Gúth, 2005)
1.2.18 Psychologická a sociální problematika onemocnění Psychologickou problematikou se zabývá rehabilitace psychologická (viz. podkapitola 1.2.1). V rámci psychologické problematiky bude důleţité pacientku psychicky připravit na to, ţe se bude jednat o dlouhodobou léčbu a rehabilitaci jejich zranění, popř. na moţné následky úrazu. Zvaţovala bych zacvičení v relaxačních technikách jakými je autogenní trénink dle Shultze nebo Jacobsonovu metodu relaxace, jógu či biofeedback. Principem těchto relaxačních technik je navození svalového a psychického uvolnění, coţ vede k úpravě emotivní a vegetativní rovnováhy. Zařadila bych pravidelné tělesné cvičení a vhodné sportovní aktivity, které způsobují navození relativní
vagotonie
a
mají
pozitivní
psychologické
účinky
(zvýšení
sebedůvěry, ústup depresí a úzkosti). Pokud dojde ke zhoršení psychického stavu pacientky, doporučila bych individuální psychoterapii, ale dle mého názoru nebude třeba. Pacientka se zdá psychicky smířená se svými zraněními a moţnými následky úrazu. Sociální problematikou se zabývá sociální rehabilitace (viz. podkapitola - 71 -
1.2.1). Cílem bude posílit, obnovit a udrţet zájem pacientky o reálný společenský ţivot a reálné sociální vztahy. Z rozhovorů s pacientkou se domnívám, ţe je velmi společenská, nestraní se společnosti, vyhledává společnost, i kdyţ je dlouhou dobu v pracovní neschopnosti. Své kolegy ze zaměstnání pravidelně navštěvuje. Zajímá se celkově o společenské dění. V rámci sociální rehabilitace pacientka zvaţuje ţádost o dočasný invalidní důchod z důvodu její dlouhodobé pracovní neschopnosti a z její další dlouho trvající léčby. Pacientka má předepsanou balneoterapii, na kterou však můţe čekat aţ 3 měsíce, do té doby bude nejspíše nadále docházet ambulantně na rehabilitaci. Určitý předpoklad trvalých následků zde je, ale těţko dopředu usoudit v jakém rozsahu pacientku ovlivní v rámci sociální problematiky. Myslím si ale, ţe při vhodné rehabilitaci a dobré spolupráci pacientky by mohlo dojít k takovému vyzdravění, kdy nebude třeba vyuţít prostředků sociální rehabilitace. V rámci psycho - sociální rehabilitace je vhodné vyuţít „humor“, který je klíčovou copingovou metodou = strategie při překonávání či řešení krizí souvisejících s daným onemocněním. Humor musí být vkusný, přiměřený, vhodný a nenásilný. Humanizuje vztah mezi pacientem a terapeutem. Zlepšuje spolupráci
a
zvyšuje
motivaci
pacienta.
Zároveň
působí
proti
depresím, stresu, pomáhá snášet bolest i určitý handicap. Důleţitý je velmi citlivý přístup, protoţe nevhodným ţertováním můţeme důvěru pacienta ztratit.
Aplikace „humoru“ můţe být: Přímá - při interakci terapeut - pacient
- 72 -
Nepřímá - prostřednictvím knih, časopisů, audiokazet či plakátů (Gúth, 2005)
1.2.19 Plán ucelené léčebné rehabilitace Z funkčního hlediska vytváří pánev základnu pro drţení těla a spoj mezi páteří a DKK. Je důleţitým převodníkem sil v úzkém vztahu ke kyčelnímu kloubu. Pánevní dno nese hmotnost orgánů a mimo jiné má funkci posturální společně s bránicí, břišními svaly a hlubokými extenzory trupu. Nachází se ve funkčním zřetězení svalů břišních, trupových, pletenců pánevních, ramenních a ve funkčním zřetězení i ke končetinám. Tvoří základ HSS a má stabilizační funkci při chůzi a při běţných denních aktivitách. Z těchto a mnoha dalších důvodů je důleţité zvolit vhodný a správně načasovaný plán ucelené rehabilitace. Rehabilitace během imobilizace - polohování, bandáţování, DG, CG, kondiční LTV nepostiţených částí těla, pasivní pohyby, izometrická cvičení k udrţení svalové síly, měkké techniky a mobilizace k ovlivnění volných kloubů DKK, cvičení v představě, metodiky PNF a Brunkow, podpora eliminačních funkcí peristaltickou masáţí, nácvik sebeobsluhy a posazování, postupná vertikalizace dle určení lékaře a typu poranění, nácvik správného modifikováného stereotypu chůze v plném odlehčení s postupným zatěţováním, psychoterapie, z FT: pulzní UZ a magnetoterapie, bohatá nutriční výţiva mající vliv na správné zhojení tkáně, vitamíny A, B - komplex, C, E, Cu a Zn, systémová enzymoterapie (Phlogenzym, Wobenzym) s protizánětlivým účinkem omezující otok, tlumící bolest a zlepšující hybnost.
- 73 -
Rehabilitace po imobilizaci - péče o jizvu a její hygiena, vyuţití měkkých a mobilizačních technik (uvolnění kůţe, podkoţí, fascií, svalů, mobilizace kloubů, PIR, AGR), aktivní pohyby ve všech kloubech v odlehčení/ s dopomocí, postupně aktivně proti odporu, kondiční cvičení zádového svalstva, břišního svalstva a svalstva na HKK (cvičíme ve všech polohách, s náčiním, opravujeme špatné drţení těla), posílení oslabeného svalstva, pokračujeme v izometrickém cvičení svalstva, moţnost vyuţití závěsného zařízení TherapiMaster, moţnost vyuţití speciálních technik (PNF, Brunkow, Brügger koncept, Halwick metoda), LTV na výcvik stability kyčelního kloubu uvolnění bederní páteře - LTV dle Kalterborna, rytmická stabilizace svalstva trupu pro dobrou rovnováhu při nácviku chůze, výcvik posturálního svalstva, posílení HSS, LTV na posílení svalů dna pánevního, reedukace správného stereotypu sedu, stoje a chůze popř. vadného drţení těla a edukace o škole zad, LTV na velkém míči, LTV s vyuţitím pruţných tahů, LTV na senzomotoriku s vyuţitím nejrůznějších rehabilitačních pomůcek, LTV u ribstolu, aerobní trénink na ortopedu a orbitreku, LTV v bazénu, relaxace, dle potřeby nácvik správného stereotypu bráničního dýchání, pokračování ve FT, moţnost doléčení v rámci balneoterapie, doporučení kompenzačních pomůcek dle potřeby, doporučení a poradenství v rámci sociální, pracovní a psychologické rehabilitace dle potřeby. Hodnocení nejlepšího výsledku léčby cca několik měsíců aţ 1 rok po úraze na základě klinického vyšetření a RTG nálezu.
- 74 -
2 KAZUISTIKA
2.1 Údaje základní Pacient: D. Ţ Věk: 25 let Výška: 167 cm Tělesná hmotnost: 57 kg Pohlaví: ţena
Pacientka byla přijata, následně ošetřena a hospitalizována ve FN Brno - Bohunice pro stav polytrauma, odkud byla odeslána k rehabilitační péči.
2.2 Anamnéza Nynější onemocnění Pacientka dne 21. 9. 2009 havarovala jako řidička osobního automobilu při vysoké rychlosti, kdy došlo k převrácení auta na střechu. Na bliţší okolnosti si nepamatuje. Popisuje svá zranění jako polytrauma bez postiţení vnitřních orgánů, kdy došlo k otřesu mozku, zlomenině dvou ţeber a sterna, krčku humeru, zápěstí, ke zlomeninám obratlů Th
10, 11, 12,
L 2, 3, 4, k tříštivé zlomenině
pánve s rozjetím stydké spony i zlomenině levého SI kloubu, obou ramének stydké kosti a prolomení acetabula dovnitř s následkem zkrácení dolní končetiny o 10 cm. Ve FN Brno-Bohunice podstoupila několik operací a leţela zde řadu týdnů, kdy několik dní po autonehodě byla mimo vědomí. - 75 -
Osobní anamnéza Bezvýznamná. Pacientka uvádí, ţe kromě běţných dětských onemocnění nikdy ţádný úraz neměla a ani nebyla dlouhodobě či váţněji nemocná.
Rodinná anamnéza Pacientka uvádí, ţe matka byla operována pro nezhoubný nádor prsu a léčí se s lehkou cukrovkou. Otec je v invalidním důchodu pro polyartritidu. Bratr je zcela zdráv. Výskyt vysokého krevního tlaku v rodině z obou stran.
Pracovní anamnéza Pacientka je zaměstnána ve FN Brno - Bohunice jako radiologický asistent. V současné době je stále od 21. 09. 2009 v pracovní neschopnosti.
Sociální anamnéza Pacientka je svobodná, ale má dlouhodobého přítele. Bydlí s rodiči v rodinném domě ve Veverských Knínicích, Brno-venkov, bez většího počtu schodů. Počet schodů asi kolem deseti.
Sportovní anamnéza Pacientka je rekreační sportovkyní. Do doby neţ měla autonehodu pravidelně 2x týdně hrála squash, věnovala se plavání a kalanetice. V zimě lyţovala a jezdila na běţkách.
- 76 -
Rehabilitační anamnéza Pacientka do doby, neţ měla autonehodu, nikdy ţádnou rehabilitaci neabsolvovala. V období od propuštění z nemocnice do následné hospitalizace pro odstranění instrumentárií slouţících k osteosyntéze v oblasti LHK a PHK za pacientkou docházela soukromě fyzioterapeutka domů, pacientka uvádí asi 5 - 6 návštěv.
Gynekologická anamnéza Pacientka má pravidelný menstruační cyklus s nebolestivou menstruací. Menarche od 13 let. Gravidity, potraty a porody neguje. HAK neuţívá.
Alergie Pacientka si není vědoma ţádné alergie. V zápětí však uvádí, ţe měla reakci na Dolsin, ale myslí si, ţe o alergickou reakci nešlo.
Farmakologická anamnéza Pacientka prý nyní ţádné léky pravidelně neuţívá. Nedávno však ještě poslední dva měsíce uţívala pravidelně Wobenzym, Tralgit 50, občas Lexaurin a Amitriptyllin. Během docházení na rehabilitace ale několikrát zmínila, ţe začala uţívat občas Tramal.
Fyziologické funkce Pacientka má pravidelnou stolici a s vylučováním moči také nemá ţádný problém. Inkontinenci neguje, ale při 18. návštěvě na rehabilitaci se sama - 77 -
přiznává, ţe ji tento problém trápí. Stolice i moč jsou bez příměsi krve. Chuť k jídlu má. Váhový úbytek nepozoruje. Občas se budí ze spánku bolestí, kdyţ se otočí na operovanou stranu dolní končetiny. Nosí dioptrické brýle na dálku.
Abusus Pacientka je nekuřačka, alkohol konzumuje příleţitostně.
2.3 Diagnóza při přijetí Pacientka byla přijata pro stav polytrauma ze dne 21. 9. 2009 po OS fracturam radii l. dx. distalis et fracturam humeri l. sin. proximalis - 22. 1. 2010 extractio metalli, po frakturách Th obratlů a L páteře + OS na Lp, vícečetných frakturách pánve.
2.4 Lékařská vyšetření a léčba nemocného 21. 09. 2009 byla pacientka přivezena na urgentní příjem ve FN Brno - Bohunice a vyšetřena v algoritmu pro polytrauma. Ze zobrazovacích metod bylo provedeno CT, a to MDCT hlavy, C páteře, hrudníku, břicha a malé pánve. Mimo jiné i RTG - Skiagrafie pánve, levého ramene a hrudníku vleţe. Dominujícími poraněními byly: nestabilní fraktura L3 s posunem fragmentu dorzálně 8mm do páteřního kanálu, fraktura sterna, 4. a 8. ţebra vpravo, fraktura proxim. humeru v oblasti collum chirurgicum vlevo s rotací hlavice dorzálně a kontrakcí
fragmentů,
kdy
diafýza
byla
dislokovaná
kraniálně
a
ventrálně, fraktura obou ramének stydké kosti s dislokací o šíři kosti, vlevo s vylomením mediálního pylonu acetabula, centrální luxací kyčle do malé pánve, fraktura levostranné massa lateralis kříţové kosti a těla sterna s lomnými liniemi procházejícími neuroforaminy a dislokací fragmentu dorzálně 3cm. Dále - 78 -
stabilní fraktura obratlů Th10 a Th11, v oblasti C páteře dens axis uloţen více vpravo, v oblasti hrudníku přítomnost tekutiny v pohrudniční oblasti či perikardu, výskyt drobných bublinek vzduchu v oblasti jater a ţaludku značící moţné pneumoperitoneum. Výrazný hematom kolem levého zápěstí. Pacientka
byla
kontinuálně
analgosedována,
intubována
a
řízeně
ventilována. Byl nasazen krční límec, na pravé předloktí naloţena sádrová fixace, na levý femur naloţena transkondylicky extenze 5kg a celá LDK na Braunově dlaze v abdukci 45°. Okamţitý výkon nebyl traumatologem a ortopedem indikován. K další péči byla přijata na ORIM III. 22. 09. 2009 Pacientka operována. Operace: osteosynthesis pelvis triplex ( LCP dlaha a tahový šroub na luxaci kyčle l. sin., vpravo dlaha na pubickou kost a šroub zleva na SI skloubení) Operace: repozice aloštěpy do L2/L3 a transpedikulární šrouby v rozsahu L2 - L4. 23. 09. 2009 Pacientka stále zaintubována a tlumena, bez kontaktu zkontrolována na ORTK ambulanci s doporučením polohovat v ose, před vertikalizací kontrolní RTG Lp. U lůţka provedeno bedside echo. 24. 09. 2009 Pacientka operována. Operace: osteosyntéza fraktury levého humeru. Kultivační vyšetření: moč - bez nálezu, odsávací cévka - bez nálezu, výtěr z nosu - masivně nález Staphylococcus aureus, dutina ústní - masivně nález Candida albicans. Zahájeno odtlumování a weaning. 26. 09. 2009 Pacientka extubována, aktivně rehabilituje na lůţku. 27. 09. 2009 Kultivační vyšetření moče bez nálezu.
- 79 -
29. 09. 2009 Pacientka ve stabilizovaném stavu přeloţena na JIP KÚCH s doporučením
intenzivní
dechové
rehabilitace
a
polohováním
v ose.
Vyšetření: RTG-Skiagrafie RTG plic vleţe; levého ramene; L páteře; pánve a pravého zápěstí v sádrové fixaci. Dále laboratorní vyšetření. 02. 10. 2009 Klinicko-psychologické konzilium. Pacientka bez známek depresí či anxiety. Stěţuje si na obtíţe se spánkem, na kterých se podílí zdravotní stav, zejména bolesti a omezení hybnosti a s tím spojená jistá netrpělivost. Z potíţí uvádí nemoţnost takové samoobsluhy, jak by si sama pacientka přála a obtíţe s vyprazdňováním. Předepsán Lexaurin. 05. 10. 2009 Proveden UZ levého humeru-ramene. Z UZ vyšetření nález ruptury šlachy dlouhé hlavy bicepsu, dále patrné hematomy v podkoţních vrstvách. 06. 10. 2009 Vyšetření: RTG-Skiagrafie RTG levého ramene, pánve a pravého zápěstí v sádrové fixaci. Z RTG vyšetření levého zápěstí je patrná výrazná progrese dorzálního sklonu kloubní plochy radia, asi 27 stupňů, os lunatum tedy také v dorzálním postavení, kdy toto postavení je nevyhovující. Dále provedeno interní předoperační vyšetření. 07. 10. 2009 Provedena operace: Repositio cruenta, autocorticospongioplastika, OS-LCP 2.4 pro operační diagnózu: Fr. Radii l. dx. distalis comminutiva dislocata. 08. 10. 2009 Rehabilitační konzilium. Vertikalizace u pacientky moţná pouze do stoje a to na PDK a jen s Jewet ortézou, LDK nesmí zatíţit pro pooperační stav pánve a luxační frakturu acetabula. LHK nesmí také zatěţovat pro pooperační stav humeru a PHK taktéţ nesmí zatíţit, je první den po operaci. Dále fraktura ţeber a sterna.
- 80 -
Stanovení rehabilitace: Prakticky moţná pouze vleţe na lůţku. Dechová gymnastika, cévní gymnastika, posílení svalstva a stoj na PDK. 13. 10. 2009 Vyšetření RTG-Skiagrafie. RTG pravého zápěstí. Z RTG vyšetření: dorzální sklon kloubní plochy radia asi 8 stupňů, RU index + 3mm, úhel frontální inklinace asi 17 stupňů. 14. 10. 2009 Překlad pacientky na rehabilitační oddělení, kde byla pacientka celkově vyšetřena. 27. 10. 2009 Vyšetření RTG-Skiagrafie. RTG levého ramene, pravého zápěstí a pánve. 29. 10. 2009 Kontrola v ambulanci úrazové chirurgie KÚCH. Doporučení intenzivní RHB levého ramene a pravého zápěstí. Vertikalizovat s Jewet korzetem do chodítka se zátěţí LDK max. 30% váhy. 10. 11. 2009 RTG - Skiagrafie. RTG pánve. 12. 11. 2009 Kontrola v ambulanci úrazové chirurgie KÚCH. Nález v levé kubitě v podkoţí zatuhlý bolestivý pruh - trombosa v. cubitalis. Předepsán Heparoid. Doporučení nadále pouţívat Jewett korzet po dobu 3 měsíců po traumatu a došlap LDK do 50% váhy o 2 FH. 20. 11. 2009 Hospitalizace pacientky na IHKO, zde odebrána anamnéza od pacientky a celkově vyšetřena, orientačně i neurologicky. Zde nadále pokračovala v rehabilitaci. Na IHKO hospitalizována do 27. 11. 2009 odkud byla propuštěna do domácího léčení. 14. 12. 2009
Kontrola v ambulanci úrazové chirurgie KÚCH2 pro
diagnózu: poranění více částí těla. Pacientka nadále cvičí. RTG vyšetření levého humeru a páteře. Předpoklad impingement syndromu z útlaku dlahy. Pacientka objednána k extrakci dlahy z dx. dist. radia na 20. 1. 2010, kdy bude během - 81 -
hospitalizace zváţna i extakce dlahy Philos z levého prox. humeru, která působí impingement syndromom. 21. 12. 2009 Kontrola v ambulanci ortopedické kliniky pro diagnózu: stav po fraktuře L3 a stabilizaci L2-L4. Nález RTG L páteře: mírná sinistrokonvexita, 2 mm ventrální posun L2, prolomení horní ploténky- fraktura L2, sníţení meziobratlového prostotu L2-L4. Nález RTG Th páteře: mírné esovité prohnutí, prolomení krycí ploténky Th10-Th11. Doporučení odkládat postupně Jewet ortézu a nepřetěţovat páteř staticky ani d
ynamicky.
20. 01. 2010 Pacientka přijata ve FN Brno-Bohunice na KÚCH s ostesyntézou dist. radia vpravo / 1× LCP 2.4/ a levého prox. humeru / Philos/ k extrakci osteosyntetického materiálu. Vyšetření: RTG-Skiagrafie zápěstí. RTG levého ramene v AP a transtorak. projekci. 22. 01. 2010 Pacientka operována po stavu OS radii dist. l. dx. et humeri pox. l. sinister. Extractio metalli. Během operace provedena v oblasti levého ramene i plastika jizvy. 27. 01. 2010 Pacientka propuštěna do domácího léčení s doporučením intenzivní rehabilitace pravého zápěstí i levého ramene a posilováním svalů. 03. 02. 2010 Kontrola v ambulanci úrazové chirurgie
KÚCH. Levé
rameno: jizva klidná, zhojená, okraje pevně lnou. Vyšetření pohyblivosti: S 30-0-60, F 30-0-70, rotace v normě. Pravé zápěstí: jizva klidná, vázne pohyb do palmární flexe. Levá kyčel: Vyšetření pohyblivosti: S 0-0-90, bolestivé rotace. Provedeno vytaţení stehů a toaleta jizev. Doporučeno: LTV na levé rameno - dosáhnout maxima pohybů, péče o - 82 -
jizvu, měkké techniky, fyzikální terapie - laser; LTV na levou kyčel, fyzikální terapie - magnetoterapie /kov není feromagnetický/. Pacientka byla ambulantně vyšetřena na rehabilitačním oddělení a zařazena do ambulantní léčby, s tím, ţe pokud nebude RHB v rámci ambulantní péče dostačující bude vzata do záznamu k přijetí na RHB oddělení. 25. 2. 2010 Kontrola na rehabilitačním oddělení po ukončení série rehabilitačních procedur. Rehabilitační léčba prodlouţena o další sérii rehabilitačních a fyzikálních procedur s výjimkou magnetoterapie, která uţ nebude aplikována a aplikace povrchového Biobeamu bude nahrazena kloubním Biobeamem. Doporučení pokračovat v předešlé RHB s větším zaměřením na zvýšení svalové síly a postupném odkládání francouzské berle. Další kontrola po ukončení série rehabilitačních procedur. 04.
03.
2010
Kontrola
v ambulanci
úrazové
chirurgie
KÚCH
2.
Doporučení balneoterapie a po jejím ukončení kontrola v této ambulanci. Doporučeno postupně začít úplně odkládat berle, do té doby pouţívat jen jednu francouzskou berli. Vyšetřením zjištěn zkratek LDK 10 - 15 mm. 04. 03. 2010 Kontrola na rehabilitačním oddělení z výsledky vyšetření a doporučením balneoterapie z KÚCH. 29. 03. 2010 Kontrola na rehabilitačním oddělení. Rehabilitační léčba prodlouţena o další sérii rehabilitačních procedur nejspíše do data započetí balneoterapie.
Cíl rehabilitační léčby: Uvolnění jizev a okolních struktur spolu s měkkými tkáněmi, rozcvičení levého kyčelního kloubu, pravého ramenního kloubu a levého zápěstí, uvolnění pohybů, pokusit se získat co největší pohybové rozsahy, obnovit svalovou sílu, úprava stereotypu chůze o 2 FH s postupným zvyšováním zátěţe. - 83 -
2.5 Vstupní kineziologický rozbor Vstupní kineziologický rozbor se zaměřoval na vyšetření aspekcí zezadu, zepředu a zboku, vyšetření palpací, vyšetření statiky, vyšetření modifikovaného stoje, vyšetření modifikované chůze o 2 FH, dále na antropometrii, goniometrii, vyšetření zkrácených svalů a na vyšetření svalové síly určitých svalů podle svalového funkčního testu dle Jandy.
Aspekce (modifikované vyšetření stoje o 2 FH) Zezadu: - pravá pata mírně kvadratická - paty mírně valgózní - kotníky mírně vbočeny dovnitř - bilaterálně lýtkové svaly ochablé volně přecházející v Achillovu šlachu - podkolenní rýhy symetrické - strie v oblasti kolenních kloubů - vlevo výraznější konvexita stehna, značící nejspíše zkrácení ischiokrurálních svalů - gluteální rýhy nesymetrické: levá gluteální rýha výrazněji níţ, gluteální svalstvo výrazně oploštělé, značící hypotrofii gluteálních svalů, na levé straně výrazněji - intergluteální rýha bez deviací do stran, směřuje kolmo k zemi - nevýrazná lordóza bederní páteře - cca 20 cm dlouhá jizva v oblasti bederní páteře - zcela zhojená - levá horní spina a crista výše neţ pravá - Michaelisova routa nesymetrická z důvodu nestejné výšky zadních horních spin a nevýrazné bederní lordózy - nesymetrické thorakobrachiální trojúhelníky, pravý výrazněji větší - 84 -
- nesymetrické taile, na pravé straně výše - paravertebrální svalstvo výraznější v oblasti TH - L neţ v LS úseku, naznačující vadný stereotyp a nestabilní kříţ - hrudní kyfóza se zdá mírně zvětšená - páteř se zdá být přímá bez skolios - dolní úhel levé lopatky výše - dolní úhly lopatek v zevní rotaci, lopatky mírně odstáté (scapula allata), levá lopatka výrazněji, naznačující nejspíše oslabení mezilopatkových svalů - ramena nesymetrická, pravé rameno v depresi - tvar šíje v normě - výrazný přechod C - Th páteře, naznačující drţení hlavy v předsunu - tvar hlavy normální (mezocefalická) Při vyšetření aspekcí zezadu bylo patrné celkové vychýlení těla na pravou stranu a oblast pravé pánve viditelně zrotována směrem dopředu. Po korekci pacientky, je schopna si správné postavení udrţet, jen si na to musí myslet. Bude se nejspíše jednat o jistý špatně zafixovaný určitý stereotyp v drţení pánve a celého osového skeletu. Zboku: - podélné klenby v symetrii se správným klenutím - kolenní klouby v hyperextenzi (genua recurvata) - DKK jsou v zákrytu - břišní stěna klenutá dopředu, značící hypotrofii břišního svalstva - gluteální svaly oploštělé, značící hypotrofii, výrazněji z levého boku - zakřivení páteře plynulé s výraznou krční lordódou, zvýšenou hrudní kyfózou, sníţenou bederní lordózou a nevýraznou kříţovou kyfózou
- 85 -
- ramena v mírné protrakci naznačující moţné zkrácení pektorálních svalů - výrazné předsunuté drţení hlavy se současnou mírnou retroflexí značící moţné zkrácení m. sternocleidomastoideu - svírající úhel mezi bradou a krkem větší neţ 90° Zepředu: - prsty a prstce nohy bez deformit a bez osových výchylek - příčné klenby v symetrii se správným klenutím - linie lýtek souměrné - nesymetrická výška patell, levá patella výše - nesymetrické vnitřní strany stehen, vnitřní strana pravého stehna ve tvaru protáhlého S, vnitřní strana levého stehna s prominencí proximální části, značící nejspíše zkrácení adduktorů - prominence břišní stěny, značící nejspíše hypotrofii břišního svalstva - správné středové postavení umbilicu - hrudník bez deformit - claviculy symetrické - supraclaviculární jamky bez zvýraznění - předsunuté
drţení
hlavy
bez
lateroflexe
oboustranné zkrácení mm. sternocleidomastoideí - normální tvar lebky (mezocefalický) - obličej symetrický - výška uší a očí v symetrii
- 86 -
značící
nejspíše
Vyšetření pánve Zkoušky na vyšetření pánve (spine sign, fenomén předbíhání) nebylo vzhledem k zdravotnímu stavu pacientky moţné provést. Pánev byla vyšetřena pouze palpačně při modifikovaném stoji o 2 FH, kdy spina illiaca posterior superior, crista illiaca a spina illiaca anterior superior na levé straně byly níţe neţ na straně pravé. Tímto jsem došla ke zhodnocení, ţe se jedná o zešikmení pánve, která můţe být způsobena nestejnou délkou DKK. Pravá spina illiaca posterior superior, crista illiaca a spina illiaca anterior superior byly zrotovány směrem dopředu.
Vyšetření statiky Vyšetření statiky nám slouţí k hodnocení postavy a drţení těla. Vyšetření na dvou nášlapných vahách nebylo vzhledem k zdravotnímu stavu pacientky moţné provést. Provedla jsem měření pomocí olovnice v modifikovaném stoji o 2 FH, které mi slouţilo k zhodnocení osového postavení páteře, trupu a těla.
Zhodnocení osového postavení páteře (frontálního těţiště) - olovnice spuštěná ze záhlaví neprocházela intergluteální rýhou a nedopadala na střed
mezi
paty, odchylka činila 2 cm,
dekompenzace vlevo Zhodnocení osového postavení těla (sagitální těţiště) - olovnice spuštěná od zevního zvukovodu neprocházela středem ramenního ani kyčelního kloubu a nespadala před osu horního hlezenního kloubu tak jak by měla, olovnice dopadala 5 cm před standardní místo dopadu, tedy o 6 cm před os naviculare
- 87 -
Zhodnocení osového postavení trupu - olovnice
spuštěná
od
processus
xiphoideus
neprocházela
středem umbiliku , vychylovala se 2 cm směrem doprava
Změřila jsem si i hloubku zakřivení páteře, kdy hlouba krční lordózy byla 5 cm (dle Haladové norma nejvýše 2 - 2,5 cm), hloubka bederní lordózy byla 2 cm (dle Haladové norma 2,5 - 4 cm).
Vyšetření dynamické Vyšetření dynamické, které nám také slouţí k hodnocení postavy a drţení těla nebylo vzhledem k zdravotnímu stavu pacientky moţné provést (Thomayerova, Schoberova, Stiborova, Trendelenburgova, Ottova inklinační a reklinační zkouška, Čepojova vzdálenost).
Vyšetření chůze Vzhledem ke zdravotnímu stavu pacientky jsem vyšetřovala modifikovaný stereotyp chůze o 2 FH. Pacientka chodila dvoudobou chůzí s částečným zatíţením. Byl viditelný nepravidelný rytmus chůze a rozdílná délka kroku, pacientka dělala příliš dlouhý krok postiţenou DK a zdravou DK jen nepatrně kladla vpřed, spíše jí jen přisouvala. Chybné bylo i kladení chodidla postiţené DK, došlapovala celou plochou chodidla, chybělo kladení chodidla od paty a postupné odvíjení planty aţ ke špičce, výrazná byla i vnitřní rotace chodidla postiţené DK. Chyběla flexe v kloubu kyčelním i kolenním, kroková fáze postiţené DK byla prováděna za elevace pánve a velmi připomínala cirkumdukci. Pacientka rovněţ chodila se skloněnou hlavou směrem k zemi a dívala se pouze před své DKK, nikoliv před - 88 -
sebe. Při chůzi měla elevovaná ramena, coţ bylo ale způsobeno nesprávným nastavením výšky FH, které jsme ihned upravily.
Palpační vyšetření Palpačně jsem si zhodnotila bolestivost a přilnavost jednotlivých jizev. Jizva v oblasti levého ramenního kloubu byla bolestivá, zejména v horní polovině jizvy, v prostřední části jizvy posuvnost proti spodině velmi obtíţná, v ostatních částech jizvy posuvnost proti spodině dobrá. Přítomnost mírného otoku. Jizva v oblasti pravého předloktí byla také bolestivá, značně přilnutá ke spodině a obtíţně posunlivá. Oblast zápěstí mírně oteklá. Jizva v oblasti podbříšku palpačně nebolestivá a dobře posunlivá, jen uprostřed poněkud zbytnělá. Pacientka udává bolest pod oblastí levé části jizvy. Jizva v oblasti páteře byla palpačně nebolestivá, dobře posunlivá proti spodině, bez zarudnutí. Všechny jizvy, s výjimkou jizvy v oblasti páteře byly zarudlé a u jizvy v oblasti levého ramenního kloubu byly viditelné petechie. Zhodnotila jsem si tonus kůţe, povrchovou teplotu kůţe, její vlhkost a potivost. Vše bez abnormalit. Zhodnotila jsem tonus podkoţního vaziva a svalů s nálezem znatelných svalových atrofií v oblasti lýtkových svalů, stehenních svalů, břišních svalů, gluteálních svalů a paravertebrálního svalstva. Palpačně jsem objevila přítomnost trigger pointů v oblasti gluteálních a lýtkových svalů. Vyuţila jsem jak plošné palpace, tak palpace hmatem klešťovým. Palpačně byla pacientka velmi bolestivá v celé oblasti pánve, kosti kříţové i kostrče a v oblasti bederní páteře. Vyskytovala se i přítomnost bolestivé hlavičky fibuly na LDK s moţnou souvislostí zvýšeného napětí ve svalu m. biceps femoris. Pacientka byla celkově velmi bolestivá.
- 89 -
Antropometrie Délkové a obvodové rozměry dolních končetin při vstupním kineziologickém rozboru PDK (cm)
LDK (cm)
Rozdíl (cm)
Délka DK (funkční)
94
93
1
Délka DK (anatomická)
93
92
1
Délka DK od umbiliku
101
100
1
Délka stehna
48
47
1
Délka bérce
42
42
0
Délka nohy
24
24
0
Obvod stehna
41
39
2
Obvod kolena
36
37
1
Obvod přes tuberositas tibiae
33
33
0
Obvod lýtka
34
33
1
Obvod přes kotníky
24
24
0
Obvod přes nárt a patu
30
30
0
Obvod přes hlavičky metatarsů
21
21
0
4. 2. 2009
Tab. 1: Délkové a obvodové rozměry dolních končetin při vstupním kineziologickém rozboru
- 90 -
Goniometrie Goniometrie při vstupním kineziologickém rozboru
4. 2. 2009
S: 10 (p. 15) - 0 - 50 (p. 70) s extendovaným kolenem
Levý kyčelní kloub:
S: 10 (p. 15) - 0 - 88 (p. 96) s flektovaným kolenem
F: 15 (p. 30) - 0 - 0
R: 20 - 0 – 30
S: 40 (p. 45) - 0 - 120 se souhybem lopatky Levý ramenní kloub:
F: 125 (p. 130) - 0 - 45 se souhybem lopatky
R: 70 (p. 90) - 0 - 50 (p. 70) S: 55 - 0 - 60 Pravé zápěstí: F: 15 - 0 - 30
Tab. 2: Goniometrie při vstupním kineziologickém rozboru
- 91 -
Orientační svalový test Provedla jsem orientační svalový test dle Jandy. 4. 2. 2009
Svalový funkční test při vstupním kineziologickém rozborem
PÁNEV
P
L
Elevace
5
4
KYČELNÍ KLOUB
P
L
Flexe
4
3 OP
Extenze
3 OP
4
Abdukce
5
2
Addukce
4
Pro velkou bolest nebylo moţné pohyb provést
Zevní rotace
5
3 OP
Vnitřní rotace
5
3 OP
TEST zejména na m. gluteus maximus
4-
Stupeň 3 neprovede, polohu pro stupeň 2 jsme pro velkou bolestivost nedělaly, ale orientačně by to byl asi stupeň 2.
KOLENNÍ KLOUB
P
L
flexe
4
3
extenze
4
3-
Tab. 3: Svalový funkční test při vstupním kineziologickém rozboru
- 92 -
Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření zkrácených svalů jsem provedla dle Jandy. Pacientka měla zkrácené flexory kyčelních kloubů bilaterálně: vlevo (stupeň 2), vpravo (stupeň 1), flexory kolenních kloubů bilaterálně (stupeň 2), adduktory kyčelních kloubů bilaterálně: vlevo (stupeň 2), vpravo (stupeň 1), m. piriformis vlevo (stupeň
1),
m.
pectoralis
major
bilaterálně
(stupeň
1)
a
m.
sternocleidomastoideus bilaterálně.
2.6 Krátkodobý rehabilitační plán Zahrnuje konkrétní léčebně rehabilitační postupy a jejich uvedení do vzájemného
souladu
v časově
omezeném
období.
Určení
léčebně
rehabilitačních postupů je závislé na charakteru onemocnění, věku a na zdravotním stavu pacienta či progresi onemocnění, od čehoţ se odvíjí i délka trvání krátkodobého rehabilitačního programu. Zahrnuje dvě fáze. V první fázi je realizován v nemocnici, kde je pacient hospitalizován. Druhá fáze probíhá většinou ambulantně nebo ve specializovaných rehabilitačních ústavech či lázních. Cílem krátkodobého rehabilitačního plánu je maximálně moţné navrácení funkčních schopností postiţených částí těla a obnovení fyziologických rozsahů pohybů, zmenšení bolesti, nácvik sebeobsluhy a správného stereotypu lokomoce s moţností nácviku správného stereoypu chůze, pokud je to vzhledem k zdravotnímu stavu a charakteru prodělaných traumat pacienta moţné.
Předepsaná ambulantní rehabilitační léčba pro kyčelní kloub zahrnovala: Polohování Cévní gymnastika Měkké a mobilizační techniky - 93 -
Cvičení pasivní/ v odlehčení/aktivní s dopomocí/aktivní/ odporová Nácvik modifikovaného správného stereotypu stoje a chůze o 2 FH s postupným odkládáním Senzomotorika LTV ke zvýšení rozsahu pohybu v kyčelním kloubu LTV na posílení svalů pánevního dna LTV s vyuţitím pomůcek /Gymball, Overball, Theraband, činky, závaţí/ LTV na nestabilních plochách LTV kondiční /na zádové a břišní svaly, na svaly HKK/ LTV ve všech polohách Posílení HSS Protaţení zkrácených svalů a posílení oslabeného svalstva Aerobní cvičení na rotopedu a orbitreku Edukace domácího cvičení a motivace pacienta
2.7 Průběh rehabilitace Ambulantní rehabilitační léčba byla u pacientky D. Ţ. zahájena 19 týdnů od prodělaného traumatu a to dne 4. 2. 2010. Moje účast na léčbě byla ukončena 29. 3. 2010. V tento den jsem provedla výstupní kineziologický rozbor. Po návštěvě byla pacientka vyšetřena rehabilitační lékařkou a rehabilitace byla následně prodlouţena do doby, neţ pacientka pojede do lázní. Pacientka měla indikovanou fyzikální terapii - vţdy před rehabilitací. Na oblast kyčelního kloubu: magnetoterapie /apl. B01, program 33, magnituda 3 s postupným zvyšováním dle tolerance s délkou aplikace 30 minut. Samotná rehabilitace pacientky D. Ţ. trvala 1,5 hodiny. Rehabilitace byla kromě levého kyčelního kloubu zaměřená na levý kloub ramenní, pravé zápěstí, stabilizaci páteře a na posilnění svalového korzetu. Na LHK v oblasti jizev byl indikován koţní Biobeam a Rebox (30 míst - 94 -
pokud jej bude pacientka tolerovat). Mé téma bakalářské práce byly traumata na dolních končetinách, ale na pacientku jsem nahlíţela komplexně a zabývala jsem se jak rehabilitací DKK, tak i rehabilitací levého ramenního kloubu a pravého zápěstí.
Návštěva č. 1, dne 4. 2. 2010: Slečna D. Ţ. byla 19 týdnů od prodělaného traumatu a 14 dní po operaci, kdy ji byly vytaţeny kovy z oblasti pravého ramenního kloubu a levého zápěstí. Nejdříve jsem si provedla vstupní kineziologický rozbor, kdy vzhledem k zdravotnímu stavu pacientky nebyly moţné provést určité zkoušky. Pacientka chodila o 2 FH chůzi dvoudobou. Po vyšetření jsem přistoupila k ošetření s vyuţitím měkkých technik na jizvu, měkkých technik k ošetření kůţe, podkoţí, fascií, svalů a mobilizací kloubů na DKK. LDK byla bez otoku. Bylo provedeno protaţení zkrácených ischiokrurálních svalů, ošetření trigger pointů v oblasti glueálních a lýtkových svalů ischemickou kompresí, PIR na flexory kyčle a adduktory bilaterálně, PIR na m. piriformis (vlevo) a na m. biceps femoris (bolestivá hlavička fibuly vlevo). Poté jsme začaly s LTV. Pacientku jsem nechala nejdříve provést jednotlivé aktivní pohyby v kloubech, pokud to vůbec šlo, abych zjistila moţnosti pacientky. Bylo provedeno LTV na obě DKK ve všech polohách (viz. příloha), na LDK byla nutná dopomoc do flexe v kyčelním kloubu, při dotaţení pohybu pacientka udávala bolest. Při cvičení na boku pacientka udávala bolestivost. Tu jsem tolerovala. Dále uvádí, ţe poslední 2 měsíce nebyla flexe v kyčelním kloubu s flektovaným kolenem cvičena. Provedena úprava chybného modifikovaného stereotypu stoje a chůze o 2FH.
- 95 -
Návštěva č. 2, dne 8. 2. 2010: S pacientkou jsem provedla prakticky to stejné, co předchozí rehabilitaci s důrazem na uvolnění hybnosti DKK do všech směrů pomocí PIR. Přidala jsem jen posilovací izometrické cviky na m. quadriceps femoris a na gluteální svaly. Pacientka celkově velmi bolestivá.
Návštěva č. 3 + č. 4, dne 9. 2. a 11. 2. 2010: Rehabilitace dle předchozího dne, stále prováděno LTV na obě DKK s dopomocí na LDK, posilování DKK, přidáno LTV na posílení svalů dna pánevního (viz. příloha). Pacientka velmi bolestivá.
Návštěva č. 5, dne 15. 2. 2010: Vše proběhlo stejně dle doposud zavedé rehabilitace. Nácvik autoterapie pomocí AGR na adduktory kyčelních kloubů. Pacientka stále velmi bolestivá.
Návštěva č. 6, dne 17. 2. 2010: Dnes pacientka uváděla velkou bolestivost levého kolene, po dotazu uvádí, ţe kolenní kloub nebyl vyšetřen. Opět jsem ošetřila měkké tkáně v oblasti LDK (kůţi, podkoţí, fascie, svaly) a provedla mobilizaci hlavičky fibuly a patelly. Pacientka udávala výraznou bolestivost při palpaci na laterálním okraji patelly. Cvičily jsme všechny pohyby jako flexi, extenzi, abdukci, addukci a velmi opatrně ZR a VR. Dnes jsme se poprvé zaměřily i na posílení HSS, kdy jsme se učily volně zapojovat m. transversus abdominis v poloze vleţe na zádech.
- 96 -
Návštěva č. 7, dne 18. 2. 2010: Rehabilitace probíhala dle předchozí návštěvy. Dále provádíme rytmickou stabilizaci trupu vsedě pro dobrou rovnováhu při nácviku chůze.
Návštěva č. 8, dne 22. 2. 2010 Pacientka si stále stěţuje na velké bolesti v oblasti kolenního kloubu. Rovněţ uvádí, ţe byla na vyšetření UZ a RTG vyšetření, které byly bez nálezu. Bylo ji lékařem vysvětleno, ţe je zde souvislost s kyčelním kloubem, jehoţ problematika se promítá do oblasti kolenního kloubu. Pravděpodobně se bude jednat o funkční patologii. Dnes jsme provedly opět ošetření měkkých tkání a mobilizaci kloubů DKK. LTV na obě DKK, posilování na DKK izometricky, posilování s vyuţitím overballu a zapojení LDK do uzavřeného kinematického
řetězce
pro
optimalizaci
svalové
souhry
a
facilitaci
neuromuskulární kontroly. Se závaţím nebyla pacientka ještě schopna cvičit. Korekce modifikovaného stereotypu chůze o 2 FH. Pacientka byla celkově bolestivá.
Návštěva č. 9, 25. 2. 2010 : Dnes provedena pouze goniometrie, a to pohybů jak pasivních tak aktivních, kde bylo znát určité mírné zlepšení pohyblivosti.
S 10 (p. 15) - 0 - 55 (p. 70) s extendovaným kolenním kloubem S 10(p. 15) - 0 - 90 (p. 100) s flektovaným kolenním kloubem F 15(p. 30) - 0 - 20
- 97 -
R 20 - 0- 30 Poté se pacientka odebrala na kontrolu k lékařce na rehabilitačním oddělení. Rehabilitační léčba byla prodlouţena o další sérii.
Návštěva č. 10, 4. 3. 2010: Dle předpisu lékařky máme nadále pokračovat v uvolňování pohybů, v LTV dle tolerance, do bolesti. Posilovat oslabené svalové skupiny, ale vše bez přetěţování LDK. Při chůzi postupně odkládat berle a zaměřit se na správný stereotyp chůze. Nejdříve jsme ošetřily měkké tkáně pomocí měkkých technik, jizvu v oblasti podbříšku uţ neošetřujeme, jen kontrolujeme aspekcí a palpací, pacientka byla zainstruována uţ v době hospitalizace jak se o jizvu starat a měkké techniky na jizvu si provádí doma sama, jizva je klidná, zdá se být zhojena. Pokračovaly jsme v uvolňování hybnosti v kyčelním kloubu do všech směrů pohybů, vyuţily jsme PIR na adduktory a flexory kyčelních kloubů bilaterálně, LTV na DKK ve všech polohách, LTV na posílení pelvifemorálních svalů. Cvičení bylo aktivní, ale stále u flexe byla nutná značná dopomoc. V ostatních polohách jsme se snaţily klást odpor vlastní rukou.
Dnes poprvé jsme dělaly rytmickou
stabilizaci pánve vleţe na zádech s elevovanou pánví. LTV na posílení svalů dna pánevního. Posílení HSS. V sedu provedena rytmická stabilizace trupu. Pacientka dnes chodí uţ jen s 1 FH na straně zdravé končetiny. LDK stále plně nezatěţuje. Upravily jsme modifikovaný stereotyp chůze o 1 FH. Dnes jsme začaly poprvé s cvičením senzomotoriky. Začaly jsme nácvikem malé nohy, v tělocvičně bylo k dispozici zábradlí, ke kterému se pacientka postavila a slouţilo ji jako určitá opora. Nacvičovaly jsme korigované drţení těla s různými variantami obtíţnosti. Potom jsme vyuţily některých balančních pomůcek (válcové točny a Dynairu) a trénovaly jsme balanční cviky (postrky, podřepy, stoj na 1 DK, výpady a výpony) dle moţností pacientky. Cvičení na Fitteru a - 98 -
posturomedu jsme vzhledem k zdravotnímu stavu a moţnostem pacientky nevyuţily, nebylo by to ani bezpečné. Cvičily jsme na boso a při správném drţení těla. Vyuţily jsme i Disc´O´Situ, na který se pacientka posadila a tento sedací masáţní klín stimuloval její správné drţení těla. Vyuţívaly jsme ho i jako balanční plochy, která současně působila akupresurně.
Návštěva č. 11 + č. 12, dne 9. 3. a 11. 3. 2010: Pokračovaly jsme v zavedené rehabilitaci dle předešlých návštěv s větším důrazem na posílení DKK, zejména na m. quadriceps femoris a m. gluteus maximus. Vyuţily jsme manţet se závaţím (těch nejlehčích). Nácvik autoterapie pomocí AGR na m. piriformis.
Návštěva č. 13, dne 15. 3. 2010: Pokračovaly jsme v zavedené rehabilitaci. Dnes jsme poprvé vyuţily ke cvičení i Gymballu (cvičební jednotka viz. příloha). Zaměřily jsme se také na úpravu chybných stereotypů levého kyčelního kloubu, na stereotyp abdukce v kyčelním kloubu, kde byla jednoznačná převaha m. quadratus lumborum, kde jsme k úpravě změněného stereotypu vyuţily excentrické kontrakce. Dále na stereotyp extenze v levém kyčelním kloubu. M. gluteus maximus byl téměř vypadený z funkce, zapojoval se velmi pomalu a slabě, prvotně docházelo k aktivaci aţ v thorakolumbálním přechodu. Naučila jsem pacientku cvičení podle Kalternborna cílené na hrudní oblast a vyšší úseky, která ji bude slouţit jako automobilizace v určitých segmentech pohybů v páteři dle výchozí polohy. Provádět ji bude do anteflexe, retroflexe a lateroflexe. Zároveň jí poslouţí jako automobilizace ţeber. Cvičení senzomotoriky jsme dnes ztíţily a místo válcové úseče vyuţily kulové úseče.
- 99 -
Návštěva č. 14, dne 16. 3. 2010: Rehabilitace pokračovala dle předchozí návštěvy. Zvyšovaly jsme náročnost při cvičení na Gymballu a také jsme cvičily na míči před zrcadlem.
Návštěva č. 15, 16, 17, 18 a 19, dne 17., 18., 22., 24. a 26. 3. 2010: Rehabilitace v těchto dnech měla následující průběh: ošetření měkkých tkání, dle potřeby mobilizace kloubů DKK, protaţení ischiokrurálních svalů, PIR na adduktory kyčelních kloubů, flexory kyčelních kloubů a na m. piriformis. LTV na posílení DKK a LTV k uvolnění pohybu v kyčelním kloubu ve všech polohách. Izometrické posilování na m. gluteus maximus, a m. quadriceps femoris, celkové posilování DKK s overballem, therabandem a manţetou se závaţím, cvičení probíhalo ve všech polohách, většinou aktivně proti odporu, jen flexe v kyčelním kloubu stále s dopomocí a určitou bolestivostí. LTV na posílení svalů dna pánevního, posílení HSS, LTV na Gymballu s postupným zvyšováním náročnosti, snaha o úpravu stereotypu abdukce a extenze v kyčelním kloubu, cvičení dle Kalternborna, senzomotorika, cvičení u ribstolu (výpony na špičkách noh k posílení lýtkových svalů, protaţení adduktorů
DKK,
unoţování,
zanoţování,
výpady),
nácvik
správného
modifikovaného stereotypu chůze, ale i stoje a sedu. Zkoušely jsme na krátkou vzdálenost i chůzi bez FH, chůze byla kolébavá a působila pacientce bolest. Začaly jsme tedy trénovat chůzi bez FH jen na krátké vzdálenosti, kdy jsem oporou pacientky byla nejdříve já sama a později uţ pacientka zvládala sama, ale jen pár krůčků se správným drţením těla a jeho jednotlivých částí. Běţně ale ještě chodí o 1 FH, ale doma trénuje dle edukace bez FH. Aerobní trénink na rotopedu jsme neprováděly. Pacientka trénovala doma na rotopedu i na orbitreku. Pacientka se stále zlepšovala jak pohybově, tak výkonnostně.
- 100 -
Návštěva č. 20, dne 28. 3. 2010: Provedla jsem zopakování a kontrolu prováděných autoterapií, správnost prováděných cviků dle LTV. Edukovala pacientku jaké cviky má cvičit a proč. Poskytla ji jednotlivé cvičební jednotky v rámci LTV. Vzhledem k mé poslední návštěvě u pacientky jsem provedla výstupní kineziologický rozbor. Pacientka bude nadále pokračovat v ambulantní rehabilitaci v rámci krátkodobého rehabilitačního programu. Po skončení ambulantní léčby v rámci krátkodobého rehabilitačního programu podstoupí rehabilitační léčbu v lázních Karviná. Edukovala jsem pacientku a doporučila ji úpravu její obuvi z důvodu zkratku LDK o 1cm, kdy při zkrácení DK do 2 cm je zkratek řešen pomocí podpatěnky. Pacientka byla odkázána na protetická pracoviště.
2.8 Výstupní kineziologický rozbor Aspekce (modifikované vyšetření stoje o 1 FH) Zezadu: - pravá pata mírně kvadratická - kotníky mírně vbočeny dovnitř - bilaterálně
lýtkové
svaly
viditelně
posíleny
přecházející
v Achillovu šlachu - podkolenní rýhy symetrické - gluteální rýhy nesymetrické: levá gluteální rýha o něco níţ, gluteální svalstvo stále jeví známky značící hypotrofii gluteálních svalů, na levé straně výrazněji - intergluteální rýha bez deviací do stran, směřuje kolmo k zemi - lordóza bederní páteře viditelně výraznější ve srovnání se VKR - levá horní spina a crista výše neţ pravá
- 101 -
- Michaelisova routa nesymetrická z důvodu nestejné výšky zadních horních spin - nesymetrické thorakobrachiální trojúhelníky, pravý výrazněji větší - nesymetrické taile, na pravé straně výše - páteř se zdá být přímá bez skolios - dolní úhel levé lopatky o něco výše neţ pravý dolní úhel lopatky - lopatky jiţ neodstávají - levé rameno stále výše neţ pravé - reliéf šíje v normě - plynulý přechod C - Th páteře - tvar hlavy normální (mezocefalická)
Při vyšetření aspekcí zezadu je oblast pravé pánve stále mírně zrotována směrem dopředu, pacientka si je toho vědoma a snaţí se o autokorekci, která je pro ni nejlepší a nejjednodušší před zrcadlem. Zboku: - podélné klenby v symetrii se správným klenutím - DKK jsou v zákrytu - břišní stěna jeví známky posílení břišního svalstva - gluteální svaly stále jeví známky jisté hypotrofie, výrazněji z levého boku - zakřivení páteře plynulé, nejevící na první pohled ţádné výraznější patologie, kromě stále nevýrazné kříţové kyfózy - ramena v dobrém postavení - správné drţení hlavy - svírající úhel mezi bradou a krkem je 90°
- 102 -
Zepředu: - prsty a prstce nohy bez deformit a bez osových výchylek - příčné klenby v symetrii se správným klenutím - linie lýtek souměrné - stále nesymetrická výška patell, levá patella výše - nesymetrické vnitřní strany stehen, ale jen nepatrně - břišní stěna jeví známky posílení břišního svalstva - správné středové postavení umbilicu - hrudník bez deformit - claviculy symetrické - supraclaviculární jamky bez zvýraznění - správné drţení hlavy - normální tvar lebky (mezocefalický) - obličej symetrický - výška uší a očí v symetrii
Vyšetření pánve Zkoušky na vyšetření pánve (spine sign, fenomén předbíhání) nebylo stále vzhledem k zdravotnímu stavu pacientky moţné provést. Pánev byla vyšetřena pouze palpačně při modifikovaném stoji o 1 FH, kdy spina illiaca posterior superior, crista illiaca a spina illiaca anterior superior na levé straně byly opět níţe neţ na straně pravé, tak jak tomu bylo i při vstupním kineziologickém rozboru. Tímto jsem si opět potvrdila, ţe se jedná o zešikmení pánve, které bude způsobeno nestejnou délkou DKK. Pravá spina illiaca posterior superior, crista illiaca a spina illiaca anterior superior byly mírně zrotovány směrem dopředu.
- 103 -
Vyšetření statiky Vyšetření na dvou nášlapných vahách nebylo vzhledem k zdravotnímu stavu pacientky opět moţné provést. Provedla jsem měření pomocí olovnice v modifikovaném stoji o 1 FH, které mi slouţilo k zhodnocení osového postavení páteře, trupu a těla. Zhodnocení osového postavení páteře (frontálního těţiště) - olovnice spuštěná ze záhlaví neprocházela intergluteální rýhou a nedopadala na střed mezi paty, odchylka činila 1,5 cm, dekompenzace vlevo (při VKR odchylka 2cm) Zhodnocení osového postavení těla (sagitální těţiště) - olovnice spuštěná od zevního zvukovodu neprocházela středem ramenního ani kyčelního kloubu a nespadala před osu horního hlezenního kloubu tak jak by měla, olovnice dopadala 2 cm před standardní místo dopadu, tedy o 3 cm před os naviculare (při VKR odchylka 5 cm, dopadala tedy 6 cm před os naviculare) Zhodnocení osového postavení trupu - olovnice
spuštěná
od
processus
xiphoideus
neprocházela
středem umbilicu , vychylovala se 1,5 cm směrem doprava (při VKR odchylka 2cm)
Opět jsem si změřila i hloubku zakřivení páteře, kdy hloubka krční lordózy byla nyní 3 cm (při VKR 5 cm, dle Haladové norma nejvýše 2 - 2,5 cm), hloubka bederní lordózy byla 3,5cm (při VKR 2 cm, dle Haladové norma 2,5 - 4 cm).
- 104 -
Vyšetření dynamické Vyšetření dynamické opět nebylo vzhledem k zdravotnímu stavu pacientky moţné provést (Thomayerova, Schoberova, Stiborova, Trendelenburgova, Ottova inklinační a reklinační zkouška).
Vyšetření chůze Vzhledem ke zdravotnímu stavu pacientky jsem vyšetřovala modifikovaný stereotyp chůze o 1 FH a poté jsem vyšetřila i chůzi bez FH, ale jen na krátkou vzdálenost. Pacientka chodila s 1 FH na straně zdravé DK dvoudobou chůzí s částečným zatíţením, i kdyţ by uţ LDK měla plně zatěţovat, stále pro bolest zátěţ není dle mě plná. Rytmus chůze byl uţ ale pravidelný a délka kroků byla stejná. Kladení chodidla postiţené DK je téměř správné, došlapovala na patu chodidla a postupně odvíjela plantu aţ ke špičce, ale stále přetrvává určitá mírná vnitřní rotace chodidla postiţné DK, ale pacientka si je toho vědoma a při chůzi se sama dokáţe opravit. Dnes uţ flexe v kloubu kyčelním a kolenním nechybí, kroková fáze postiţené DK je prováděna bez elevace pánve a nepřipomíná uţ chůzi cirkumdukcí. Hlava je vzpřímená a pohled při chůzi směřuje před sebe. Ramena při chůzi jsou v dobrém postavení, lopatky staţeny k sobě. Chůze bez FH byla kolébavá. Pacientka viditelně uhýbala pohybu ve fázi došlapu. Dle jejího výrazu v obličeji ji chůze bez FH způsobovala bolest a najednou nebyla schopna udrţet správné postavení v ramenních kloubech, hlava nebyla ve vzpřímení a pohled směřoval k zemi a došlo zároveň ke zvýšení VR chodidla postiţené DK. Přičítám to bolesti, kterou způsobuje chůze bez FH, tehdy si pacientka není schopna hlídat ani udrţet správné postavení osového skeletu a jeho částí, i kdyţ by chtěla.
- 105 -
Palpační vyšetření Palpačně jiţ jizvy téměř nebolestivé, jejich posunlivost dobrá. Znatelné posílení lýtkových, stehenních, břišních a paravertebrálních svalů. Gluteální svaly také posíleny, ale levý se stále velmi málo zapojuje při pohybu do své funkce, i kdyţ zpočátku byl téměř úplně inaktivní, stále je dost slabý. Trigger pointy v oblasti gluteálních a lýtkových svalů jiţ nepřítomny. Hlavička fibuly na LDK nyní nebolestivá. Stále je však pacientka palpačně velmi bolestivá v oblasti, kde se nachází instrumentária, která byla pouţita k osteosyntéze (oblast pánve, kosti kříţové, bederní páteř).
- 106 -
Antropometrie Délkové a obvodové rozměry dolních končetin při výstupním kineziologickém rozboru PDK
LDK
PDK
LDK
(cm)
(cm)
(cm)
(cm)
Délkové rozdíly. Nárůst sval. hmoty
29. 3. 2010 4. 2.
4. 2.
29. 3.
29. 3.
2009
2009
2010
2010
Délka DK (funkční)
94
93
94
93
-1
Délka DK (anatomická)
93
92
93
92
-1
Délka DK od umbiculu
101
100
101
100
-1
Délka stehna
48
47
48
47
-1
Délka bérce
42
42
42
42
0
Délka nohy
24
24
24
24
0
Obvod stehna
41
39
45
44
+4; +5
Obvod kolena
36
37
36
36
-1
Obvod přes tuberositas tibiae
33
33
33
33
0
Obvod lýtka
34
33
36
35
+2; +2
Obvod přes kotníky
24
24
24
24
0
Obvod přes nárt a patu
30
30
30
30
0
Obvod přes hlavičky metatarsů
21
21
21
21
0
(cm)
Tab. 4: Délkové a obvodové rozměry dolních končetin při výstupním kineziologickém rozboru
- 107 -
Goniometrie Goniometrie při výstupním kineziologickém rozboru
29. 3. 2010
S: 15 - 0 - 58 (p. 72) s extendovaným kolenem
Levý kyčelní kloub:
S: 15 - 0 - 94 (p. 100) s flektovaným kolenem
F: 20 (p. 40) - 0 - 30
R: 30 - 0 - 30
S: 40 - 0 - 180 se souhybem lopatky Levý ramenní kloub: F: 180 - 0 - 45
R: 90 - 0 - 80 (p. 90)
S: 85 - 0 - 85 Pravé zápěstí: F: 20 - 0 - 45
Tab. 5: Goniometrie při výstupním kineziologickém rozboru
- 108 -
Orientační svalový test Provedla jsem orientační svalový test dle Jandy. 29. 3. 2010
Svalový funkční test při výstupním kineziologickém rozborem
PÁNEV
P
L
Elevace
5
4
KYČELNÍ KLOUB
P
L
Flexe
5 (+1)
4 (+1)
Extenze
5 (+1)
4 (+1)
Abdukce
5
3 (+2)
Addukce
5 (+1)
3
Zevní rotace
5
4 (+1)
Vnitřní rotace
5
4 (+1)
TEST zejména na m. gluteus maximus
4
3
KOLENNÍ KLOUB
P
L
flexe
5-
4
extenze
4
4
Tab. 6: Svalový funkční test při výstupním kineziologickém rozboru
Dle tabulky je vidět o kolik stupňů došlo ke zvětšení svalové síly určitých svalových skupin (viz. závorka za číslem).
- 109 -
Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření zkrácených svalů jsem opět provedla dle Jandy. Pacientka měla zkrácené flexory kyčelních kloubů vlevo (stupeň 1), flexory kolenních kloubů bilaterálně (stupeň 1), adduktory kyčelních vlevo (stupeň 1).
2.9 Dlouhodobý rehabilitační plán Zahrnuje stanovení dalších medicínských postupů a soubor opatření, které bude muset pacient uskutečnit k jeho opětovné a optimální resocializaci. Stanovení dlouhodobého rehabilitačního programu významně ovlivní další styl a způsob lidského ţivota. Jeho stanovení vychází z objektivního testování, z daného průběhu rehabilitační léčby a všech dalších závaţných podkladů k určení dlouhodobé prognózy. Zásadní podmínkou pro uskutečnění a prosperitu léčebné rehabilitace je aktivní kooperace pacienta. Pacientka nadále pokračuje v rehabilitační léčbě v rámci krátkodobého rehabilitačního programu (ambulantní RHB, následně balneoterapie). V rámci dlouhodobého rehabilitačního programu, co se týká pracovního zařazení, nyní těţko dopředu usuzovat, zda se bude moci zpět na plný úvazek vrátit ke svému původnímu zaměstnání jako radiologický asistent ve FN Brno - Bohunice. Ve sportovním zařazení bude určitým způsobem limitována. Vzhledem k dalším zraněním, které pacientka prodělala bych squash, který pacientka byla zvyklá 2×týdně hrát nedoporučovala, v ţádném případě ani aerobic, při kterém dochází k vysoké zátěţi nosných kloubů a obecně sporty, u kterých hrozí riziko pádu. Nyní bych se zaměřila na plavání, aerobní cvičení na rotopedu, orbitreku a později na lehkou turistiku popř. cykloturistiku, Nordic Walking, a pokud to moţnosti pacientky dovolí, tak v zimě běţkovaní s velkou opatrností za předpokladu dobré svalové síly, dobře vycvičeného HSS a plných kloubních rozsahů. - 110 -
Psychologická rehabilitace dle mého názoru nebude potřeba, během hospitalizace proběhlo psychologické konzilium se závěrem, ţe pacientka je se svým úrazem smířena, schopna o něm mluvit a zná všechny rizika a moţné následky svého úrazu a i během ambulantní rehabilitační léčby o svém úrazu bez problému mluvila a je si vědoma moţných následků svého úrazu. Sociální rehabilitace dle mého názoru nebude potřeba. Vyhlídkově do budoucna, co se týče zdravotního stavu, lze dle mého názoru předpokládat předčasnou artrózu kyčelního kloubu a pacientku můţeme povaţovat za adeptku na TEP kyčelního kloubu. Vzhledem k četnosti prodělaných traumat, jejich charakteru a provedených osteosyntéz předpokládám trvalý handicap jak v osobním, tak i v profesním ţivotě. Pacientka bude rovněţ handicapována i z hlediska kosmetického.
2.10 Závěr S pacientkou D. Ţ. byla velmi dobrá spolupráce. Vzhledem k jejímu prodělanému traumatu bylo pochopitelné, ţe ze začátku příliš nekomunikovala. Postupem času tuto určitou zdrţenlivost odbourala a stala se velmi komunikativní a aktivní s velkou snahou co nejdříve se uzdravit. Začala hovořit o svém úrazu, postupně o problémech co jí trápí v rámci rehabilitace. Zajímala se o vyuţívané rehabilitační postupy, metody a celkově o svou rehabilitaci. Rehabilitace probíhala ambulantně ve staré zástavbě FN - Brno Bohunice. Pracovala jsem ve velmi příjemném prostředí a kolektivu, kde mi byly poskytnuty všechny dostupné pomůcky a cenné rady v oblasti rehabilitace, které mi budou velkým přínosem pro mou budoucí fyzioterapeutickou praxi. Rovněţ za velký přínos povaţuji práci s D. Ţ. Uvědomila jsem si, ţe k pacientovi musíme přistupovat s jistým citem a ohledem, brát v úvahu jeho současný psychický stav a tolerovat jeho aktuální bolest. Kladla jsem důraz i na psychickou podporu pacienta, umět pacienta pochválit při správně provedeném - 111 -
pohybu či při jeho celkovém zlepšení pro důleţitost v jeho další motivaci. Na pacientku i na její rehabilitaci jsem nahlíţela komplexně, i kdyţ tématem mé bakalářské práce byly traumata na dolních končetinách, nezabývala jsem se jen touto problematikou, ale i rehabilitací levého pletence ramenního, rehabilitací pravého zápěstí a dalšími rehabilitačními postupy, které byly nutné vyuţít u pacientky k co největšímu zlepšení jejího zdravotního stavu. Vyuţila jsem široké škály metodik pouţívaných v rámci rehabilitace. Výsledek rehabilitace hodnotím jako dobrý. Pacientka má za sebou velký kus práce, ale bude muset ještě absolvovat dlouhou cestu, aby došlo k co největšímu zlepšení jejího zdravotního stavu či k jejímu úplnému vyzdravění. Pacientka bude nadále pokračovat v ambulantní rehabilitaci do doby započetí její balneoterapie, kterou má předepsanou lékařem. Podle toho, jak jsem měla moţnost pacientku poznat, seznámit se s charakterem jejího úrazu a jejími zraněními a účastněním se při její dosavadní rehabilitační léčbě, věřím, ţe dojde k dalšímu zlepšení jejího zdravotního stavu, jelikoţ tendence ke zlepšení zde je. Jen musí být trpělivá a stále tak vytrvalá jako doposud.
- 112 -
3 LITERATURA Bártlová, B. Přednášky Mgr. Bártlové, 2009. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5. CHALOUPKA, Richard, et al. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-341-4. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka 1. Pohybový systém Brno: Masarykova univerzita, 1991, 257 str., ISBN 80-210-0292-1 DOBEŠ, Miroslav; MICHKOVÁ, Marie. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997. 80 s. ISBN 80-902222-1-8. DUNGL, Pavel, et al. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005. 1273 s. ISBN 80-247-0550-8. DVOŘÁK, Radmil. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 544 s. ISBN 978-80-247-3240-4. GÚTH, Anton. Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh Gúth, 2005, 465 s. ISBN 80-88932-16-5. HALADOVÁ, Eva, et al. Léčebná tělesná výchova: cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. 134 s. ISBN 978-80-7013-460-3. HALADOVÁ, Eva; NECHVÁTALOVÁ, Ludmila. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7. - 113 -
http://books.google.cz/books?id=tlFptxTF3UkC&printsec=frontcover&source= gbs_v2_summary_r&cad=0#v=onepage&q=&f=false, [citace 3. 3. 2010]. http://protenis.cz/clanky/teniste-pouzivaji-balancestep, [citace 3. 3. 2010]. http://www.cvicime.cz, [citace 2. 1. 2010]. http://www.lecebne-lazne.cz/cs/lazne-cr, [citace 20. 3. 2010]. http://www.ortotika-protetika.cz/?page=katalog-produktu&sekce=trupoveortezy&kategorie=2, [citace 16. 2. 2010]. http://www.prolekare.cz, [citace 12. 12. 2009]. http://www.therapimaster.cz/index.php, [citace 3. 3. 2010]. http://www.weve-reha.cz/katalog.php?id_kategorie=5, [citace 3. 3. 2010]. http://www.weve-reha.cz/katalog.php?id_kategorie=36, [citace 3. 3. 2010]. HROMÁDKOVÁ, Jana, et al. Léčebná rehabilitace. 1. díl. Jinočany: H a H, 1994. 392 s. ISBN 80-85787-69-5. JANDA, Vladimír, et al. Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 325 s. ISBN 80-247-0722-5. KAPRÁL, V. Přednášky MUDr. Kaprála, 2007. KOLÁŘ, Pavel. Vertebrogenní potíţe a stabilizační funkce páteře - terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2007, 1, s. 3 - 17. KOLÁŘOVÁ, Jarmila; KOLÁŘOVÁ, I. Lázně ve světle 21. století. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2009, 2, s. 75 - 78. LEWIT, Karel. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha: Nakladatelství dopravy a spojů, 1990, 428 s. ISBN 80-7030-0965. MAŠEK, Michal. Přednášky doc. MUDr. Maška Csc., 2008
- 114 -
MÜLLER, Ivan; MÜLLEROVÁ, Bohuslava. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. 119 s. ISBN 80-7013-125-X.. MÜLLEROVÁ, B. Přednášky MUDr. MÜLLEROVÉ, 2009. MOSTER, René; MOSTEROVÁ, Zdeňka. Sportovní traumatologie. Brno: Masarykova univerzita, 2007. 105 s. ISBN 978-80-210-4312-1.¨ PAVLŮ, Dagmar. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody: Koncepty a metody spočívající převážně na neurologické bázi. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s.r.o., 2003. 239 s. ISBN 80-7204-312-9. PODĚBRADSKÝ, Jiří; PODĚBRADSKÁ, Radana. Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5. POKORNÝ, Vladimír, et al. Traumatologie. Praha: Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-X. SIEGELOVÁ, Jarmila, et al. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8. SIEGELOVÁ, Jarmila. Vybrané přednášky z Klinické fyziologie pro bakaláře, 2009. SVOBODOVÁ, J. Přednášky MUDr. Svobodové, 2007. TROJAN, Stanislav; DRUGA, Rastislav; PFEIFFER, Jan; VOTAVA, Jiří. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada Publishing, a.s., 1996. 175 s. ISBN 80-7169-257-3. VAJLENT, Zdeněk. Vyuţití moderní rehabilitační pomůcky - balancestepu. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2008, 3, s. 122 - 130.
- 115 -
ŢVÁK, Ivo; BROŢÍK, Jan; KOČÍ, Jaromír; FERKO, Alexander. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 208 s. ISBN80-247-1347-0.
- 116 -
4 PŘÍLOHY
Příloha 1: MDCT po autonehodě ze dne 21. 9. 2009 Příloha 2: RTG snímek pánve po autonehodě ze dne 21. 9. 2009 Příloha 3: RTG snímky po osteosyntéze pánve a zpevnění páteře Příloha 4: RTG snímky po osteosyntéze v oblasti ramenního kloubu Příloha 5: RTG snímky po osteosyntéze zápěstí Příloha 6: Jewet ortéza Příloha 7: Braunova dlaha Příloha 8: Balanční pomůcky Příloha 9: Posilovací pomůcky Příloha 10: Gymnastické míče Příloha 11: Balancestep Příloha 12:Cvičební jednotka zaměřená na oblast dolních končetin, zejména na oblasti pletence pánevního, kyčelního kloubu a kloubu kolenního Příloha 13: Cvičební jednotka na posílení svalů pánevního dna Příloha 14: Cvičební jednotka na míči
- 117 -
Příloha 1: MDCT po autonehodě ze dne 21. 9. 2009
Příloha 2: RTG snímek pánve po autonehodě ze dne 21. 9. 2009
Příloha 3: RTG snímky po osteosyntéze pánve a zpevnění páteře
Příloha 4: RTG snímky po osteosyntéze v oblasti ramenního kloubu
Příloha 5: RTG snímky po osteosyntéze zápěstí
Příloha 6: Jewet ortéza
(http://www.ortotika-protetika.cz/?page=katalog-produktu&sekce=trupoveortezy&kategorie=2)
Příloha 7: Braunova dlaha
(http://books.google.cz/books?id=tlFptxTF3UkC&printsec=frontcover&source= gbs_v2_summary_r&cad=0#v=onepage&q=&f=false)
Příloha 8: Balanční pomůcky
Over Ball
Soffball
Dynair Ballkissen Senso
Aktiva-Disc
Disc´O´Sit
Senso Balance Igel
Stability Trainer
Točna dřevěná
Houpací deska
Aero-Step
Senso Balance Bar
Posturomed
(http://www.weve-reha.cz/katalog.php?id_kategorie=37)
Příloha 9: Posilovací pomůcky
Činky
Thera-Band pás
Manţety se závaţím Thera-Band
Manţety se závaţím
Thera-Beans
Flexi Bler
Kuličky Thera-Band
Posilovač prstů, pěna
MedicineBall Thera-Band
Posilovač prstů, krouţek
Heavy Ball
Pytle s pískem, Skai
(http://www.weve-reha.cz/katalog.php?id_kategorie=5)
Příloha 10: Gymnastické míče
Physio Ball
Therasensory
Physio Roll
Senso´O´Roll
EGG Ball
Pendel Ball
(http://www.weve-reha.cz/katalog.php?id_kategorie=36)
Příloha 11: Balancestep
(http://protenis.cz/clanky/teniste-pouzivaji-balancestep)
Příloha 12: Cvičební jednotka zaměřená na oblast dolních končetin, zejména na oblasti pletence pánevního, kyčelního kloubu a kloubu kolenního
Poloha vleţe na zádech Izometricky zapnout gluteální svaly se současnou dorzální flexí v hlezenních kloubech, aby špičky DKK směřovaly směrem ke stropu a zatlačením kloubů kolenních do extenze. Obě DKK podloţeny v oblasti kolenních kloubů válcem, kterým nám můţe poslouţit např. srolovaný ručník, kolena tlačit do válce. Odporové cvičení v hlezenních kloubech do všech směrů pohybu. Flexe v kyčelním a kolenním kloubu sunutím chodidla po podloţce směrem kraniálním a zpět směrem kaudálním do nataţení DK. Obě DKK nataţené s dorzální flexí v hlezenních kloubech, aby špičky směřovaly směrem ke stropu. DK flektujeme v kloubu kyčelním s extendovaným kloubem kolenním za současné kontrakce gluteálních svalů. Viz. Předchozí cvik doplněný o prováděné krouţky vycházející z kloubu kyčelního v poloze DK ve flexi v kyčelním kloubu s extendovaným kolenním kloubem a dorzální flexí v kloubu hlezenním. Obě DKK nataţené s dorzální flexí v hlezenních kloubech, aby špičky směřovaly směrem ke stropu. DK flektujeme v kloubu kyčelním s extendovaným kloubem kolenním za současné kontrakce gluteálních svalů a špičky střídavě přitahovat k obličeji a propínat při dosáhnutí max. moţné flexe v kloubu kyčelním. Moţnost si dopomoci k dosáhnutí max. moţné polohy ručníkem. Obě DKK nataţené. DK suneme po podloţce směrem do abdukce a pak zpět do přinoţení. Totéţ druhou.
Obě DKK mírně v abdukci, dorzální flexe v hlezenních kloubech, aby špičky směřovaly směrem ke stropu. Špičky vytáčíme do ZR a následně do VR (od těla a k tělu). Flexe v kolenních kloubech s opřenými chodidly o podloţku s mírnou abdukcí obou DKK zhruba na šířku pánve. Střídat extenzi bérců v úrovni druhého kolenního kloubu za současné dorzální flexe v kloubu hlezenním. Přitáhnout koleno k břichu za pomocí HKK. Druhou DK tlačit do podloţky a patu do dálky. Střídat DKK. Uchopit DK svými HKK v podkolenní jamce a natahovat ji ke stropu a druhou DK tlačit do podloţky a patu do dálky. Střídat DKK. Obě DKK flektované v kyčelních a kolenních kloubech s chodidly opřenými o podloţku se současnou abdukcí v kyčelních kloubech asi na šířku pánve. Dlaně HKK poloţit zevnitř na kolenní klouby a kolena tlačit proti rukám k sobě. Můţeme vyuţít i overballu. Totéţ provádíme s rukama poloţenýma zvenku a kolena tlačíme proti rukám od sebe. Obě DKK flektované v kyčelních a kolenních kloubech s chodidly opřenými o podloţku se současnou abdukcí v kyčelních kloubech asi na šířku pánve. Obě dlaně poloţit na dorzální plochu stehen a tlačit proti rukám, které budou klást odpor. Simulovat jízdu na kole.
Poloha vleţe na boku (na zdravém boku) Cvičit abdukci v kyčelním kloubu s extendovaným kloubem kolenním a dorzální flexí v kloubu hlezenním (zvedáme nataţenou DK). Spodní DK je pokrčená. Spodní DK pokrčená, zvednout vrchní nataţenou DK a přednoţit, zanoţit a povolit.
Stejné výchozí postavení, opisovat nataţenou DK krouţky vpřed a vzad.
Poloha vleţe na břiše Izometricky kontrahovat gluteální svaly. Opřít obě DKK o přitaţené palce, izometricky kontrahovat gluteální svaly, přitisknout pánev k podloţce a zvednout kolenní klouby od podloţky směrem do extenze. Izometricky kontrahovat gluteální svaly, pánev tlačit do podloţky a extendovanou DK zvedat nad podloţku. Izometricky kontrahovat gluteální svaly, pánev tlačit do podloţky a flektovat DK v kloubu kolenním, jako bychom se chtěly přitáhnout paty k hýţdím. Provádět střídavě na obě DKK.
Poloha vsedě Cvičíme zejména m. quadriceps femoris proti odporu. V sedu s flektovanými kolenními klouby asi v 90° propínat kolena do extenze s dorzální flexí v hlezenním kloubu (přitahovat špičku k obličeji). Nejdříve bez zátěţe, později proti odporu, který budeme postupně zvětšovat. Moţnost kondičně zacvičit i na HKK a vyuţít rytmické stabilizace svalstva trupu jako předpokladu pro dobrou rovnováhu při nácviku stereotypu chůze a stoje.
Příloha 13: Cvičební jednotka na posílení svalů pánevního dna
Vleţe na zádech
HKK podél těla, DKK nataţené. Stisknout k sobě kolena, stehna a hýţdě, vtáhnou břicho, konečník, pochvu a močovou trubici. Výdţ a pak uvolnit.
HKK podél těla, DKK pokrčené s chodidly poloţenými na podloţce. Stisknout kolena, stehna a hýţdě, vtáhnout břicho, konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrţ a uvolnit.
HKK podél těla, DKK pokrčené s chodidly poloţenými na podloţce. Zvednout hýţdě směrem nahoru od podloţky, stisknout, vtáhnout břicho, konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrţ. Potom poloţit hýţdě a uvolnit.
HKK podél těla, DKK nataţené. Vtahovat konečník na tři doby s maximem vtáhnutí na třetí dobu a pak uvolnit.
HKK podél těla, DKK pokrčené s chodidly poloţenými na podloţce. Zvednout pánev, vtáhnout konečník, pochvu a močovou trubici. Pánev poloţit na podloţku, ale stále drţet vtaţený konečník a močovou trubici, opět zvednout a stále drţet. Poté poloţit pánev a povolit.
HKK podél těla, DKK nataţené a mírně abdukované. Vtáhnout konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrţ a pak uvolnit.
Vleţe na břiše
HKK sloţit pod čelo, DKK nataţené, palce DKK opřít o podloţku, propnout kolena, extendovat celé DKK, stáhnout hýţdě, vtáhnout konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrţ, poloţit kolena na podloţku a povolit.
V kleku
Klek na čtyřech končetinách, vyhrbit záda, vtáhnout břicho, anteflexe v krční páteři, stisknout k sobě hýţdě, vtáhnout konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrţ. Protáhnout záda, hlava do retroflexe (podívat se jakoby nahoru do stropu), hýţdě uvolnit.
(www.cvicime.cz)
Příloha 14: Cvičební jednotka na míči
V sedu Nácvik správného sedu a výběr vhodného míče Výběr míče dle výšky pacientky, k tělesné výšce 172 cm jsme zvolily míč o průměru 65 cm, aby při sedu byl v kolenních a kyčelních kloubech úhel větší neţ 90°, zhruba asi 110°. Kolenní klouby v mírné abdukci na šířku ramen, bérce směřují kolmo k zemi, plosky rovnoměrně opřené o zem, pánev ve středním postavením mezi anteverzí
a retroverzí, páteř vytaţena směrem vzhůru, hlava
v prodlouţení páteře, brada svírá pravý úhel s trupem, lopatky staţeny k sobě, ramena taţena směrem dolů a dozadu, paţe volně podél těla nebo poloţena na stehnech. Pohupovat na míči Plosky jsou pevně opřeny o zem, pohupujeme směrem nahoru a dolů. Potom provádět stejný cvik s jednou DK zvednutou nad zemí. Rytmicky pohybovat pánví vpřed a vzad s HKK v bok Provádět krouţky pánví na jednu i na druhou stranu s HKK v bok Podsazovat pánev Střídavě propínat kolena s doprovodným pohybem HKK vpřed a vzad jako při chůzi V základním postavení střídavě zvedat kolena, HKK v bok Předchozí cvik s DKK u sebe V základním postavení přednoţit DK, přitáhnout špičku a pohupovat směrem nahoru a dolů nebo provádět krouţky v kotníku, DKK střídáme
Předchozí cvik s DKK u sebe V základním
postavení
unoţovat
DK,
v unoţení
protáhnout
v kolenním kloubu (extenze) aţ se DK opírá svou mediální hranou chodidla o zem, vrátit zpět do základní polohy, totéţ druhou DK
V lehu na zádech
Míčem podloţit DKK, tak aby kyčelníbyly v 90º flexi, HKK podél těla, s nádechem přitáhnout špičky DKK a tlačit bérci do míče, s výdechem uvolnit Předchozí cvik, ale při nádechu přidat zpevnění gluteálních a břišních svalů a zvedat pánev směrem nahoru a postupně odvíjíme páteř od podloţky obratel po obratli, aţ tělo vytvoří přímku od hrudní páteře aţ po paty, kdy bérce se opírají o míč a tělo se opírá o lopatky a poloţené hřbety nataţených HKK, s výdechem se pomalu vracíme do výchozí polohy DKK volně poloţené na míči, pohyb v kolenních kloubech směrem dopředu a dozadu s cílem namasírování lýtek HKK podél těla, míč vloţit mezi kolenní klouby, s nádechem tlačit kolenní klouby proti sobě, směrem do míče, s výdechem uvolnit Předchozí cvik, ale míč vloţit mezi mediální kotníky DKK Předchozí cvik, ale míč vloţit mezi paty DKK Míčem podloţit paty DKK a s nádechem tlačit paty směrem dolů do míče, s výdechem uvolnit
V lehu na břiše
HKK sloţit pod čelo, míč vloţit mezi kotníky, s nádechem stlačovat míč, s výdechem uvolnit Předchozí cvik, ale při výdechu pomalu a tahem flektovat DKK v kolenních kloubech a následně extendovat Postavení ve vzporu klečmo s míčem pod břichem, nadechnout se do oblasti břicha proti míči (bederní oblast se bude vyklenovat při spávně prováděném nádechu do oblasti břicha) a výdech Předchozí postavení, s nádechem vzpaţit jednu HK, s výdechem výchozí postavení, provádět střídavě na obě HKK Předchozí cvik, ale přidávat ke vzpaţování HK zanoţení druhostranné DK (PHK+LDK, LHK+PDK) Ze sedu na patách do kleku, z kleku se pomalu navalovat na míč břichem, DKK extendovat, po HKK jít dopředu jak nejvíc to půjde, moţnost opření se o míč kolenními klouby, bérci nebo nárty, a zpět se valit do kleku a následně sednout hýţděmi aţ na paty, neprohýbat se v bederní páteři během pohybu a nezaklánět hlavu Vzpor leţmo na míči navalením se (viz. předchozí postup), míč v oblasti pánve, provádět kliky, s nádechem jít směrem nahoru, s výdechem dolů
