Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TRAUMATECH NA HORNÍCH KONČETINÁCH
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Petra Horáčková
Michaela Veselá obor fyzioterapie
Brno 2015
Jméno a příjmení autora:
Michaela Veselá
Název bakalářské práce:
Léčebně-rehabilitační plán a postup po traumatech na horních končetinách
Title of bachelorʼs thesis:
The therapeutic rehabilitation programme and process after upper extremities injuries
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Petra Horáčková
Rok obhajoby bakalářské práce:
2015
Souhrn:
Bakalářská práce se zabývá léčebnou rehabilitací u pacientů po úrazu horní končetiny. Teoretická část pojednává o anatomii horní končetiny, problematice úrazů se zaměřením na jejich vznik, diagnostiku a léčbu, a ve speciální části o rehabilitaci těchto úrazů. Teoretické poznatky jsou poté v praktické části aplikovány na konkrétního pacienta.
Summary:
This bachelor thesis deals with therapeutic rehabilitation of patients after upper extremities injuries. The theoretical part describes anatomy of upper extremity, issue of injuries focused on their cause, diagnosing and therapy and in the special part it deals with rehabilitation of these harms. In the practical part there are the teoretical findings applied on concrete patient.
Klíčová slova:
horní končetina, úraz, traumatologie, rehabilitace
Key words:
upper extremity, injury, traumatology, rehabilitation
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji,
že
jsem
bakalářskou
práci
vypracovala
samostatně
pod
vedením
Mgr. Petry Horáčkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ……………………………
……………………………………
Ráda bych touto cestou poděkovala paní magistře Petře Horáčkové za odborné vedení při psaní této bakalářské práce a za všechny cenné rady, které mi poskytla. Také děkuji všem, kteří jakkoliv umožnili vznik této práce, zejména pak pacientovi M. K. za ochotu a trpělivost.
Obsah 1 Obecná část ..............................................................................................................................9 1.1 Anatomie horní končetiny .................................................................................................9 1.1.1 Kostra horní končetiny ...............................................................................................9 1.1.1.1 Pletenec horní končetiny ......................................................................................9 1.1.1.2 Volná končetina ...................................................................................................9 1.1.2 Spoje horní končetiny ...............................................................................................10 1.1.3 Svaly horní končetiny ...............................................................................................11 1.1.4 Fascie horní končetiny..............................................................................................12 1.1.5 Nervy horní končetiny ..............................................................................................12 1.1.6 Cévy horní končetiny ...............................................................................................13 1.2 Kineziologie horní končetiny ..........................................................................................13 1.2.1 Oblast ramenního pletence .......................................................................................13 1.2.2 Oblast paže a předloktí .............................................................................................14 1.2.3 Oblast ruky a zápěstí ................................................................................................15 1.3 Traumatologie horní končetiny .......................................................................................17 1.3.1 Úvod do traumatologie .............................................................................................17 1.3.2 Poranění dle poraněné tkáně .....................................................................................17 1.3.2.1 Poranění kůže a podkoží ....................................................................................17 1.3.2.2 Poranění svalů a šlach ........................................................................................19 1.3.2.3 Poranění kostí ....................................................................................................19 1.3.2.4 Poranění kloubů .................................................................................................20 1.3.2.5 Poranění cév .......................................................................................................21 1.3.2.6 Poranění periferních nervů .................................................................................21 1.3.2.7 Amputační a dilacerační poranění .....................................................................22 1.3.3 Poranění dle poraněné oblasti ...................................................................................22 1.3.3.1 Poranění pletence horní končetiny .....................................................................22 1.3.3.2 Poranění v oblasti ramene a paže .......................................................................23 1.3.3.3 Poranění lokte a předloktí ..................................................................................25 1.3.3.4 Poranění zápěstí a ruky ......................................................................................26 1.3.4 Diagnostické postupy ...............................................................................................28 1.3.4.1 Anamnéza ..........................................................................................................28 1.3.4.2 Fyzikální vyšetření .............................................................................................29 1.3.4.3 Funkční vyšetření ...............................................................................................29
1.3.4.4 Zobrazovací metody ..........................................................................................29 1.3.5 Terapeutické postupy................................................................................................31 1.3.5.1 Terapie poranění kůže a podkoží .......................................................................31 1.3.5.2 Terapie poranění svalů a šlach ...........................................................................32 1.3.5.3 Terapie zlomenin ...............................................................................................32 1.3.5.4 Terapie poranění kloubů a vazů .........................................................................33 1.3.5.5 Terapie poranění cév ..........................................................................................34 1.3.5.6 Terapie poranění periferních nervů ....................................................................34 1.3.5.7 Terapie u traumatických amputací .....................................................................34 1.3.6 Hojení .......................................................................................................................35 1.3.6.1 Hojení rány ........................................................................................................35 1.3.6.2 Hojení zlomenin .................................................................................................36 1.3.6.3 Hojení šlach .......................................................................................................36 1.3.6.4 Hojení chrupavek ...............................................................................................37 1.3.6.5 Hojení nervové tkáně .........................................................................................37 1.3.6.6 Hojení svalové tkáně ..........................................................................................37 1.3.7 Komplikace...............................................................................................................37 1.3.7.1 Infekce ...............................................................................................................37 1.3.7.2 Poruchy hojení ...................................................................................................39 1.3.7.3 Embolie a trombóza ...........................................................................................39 1.3.7.4 Kompartment syndrom ......................................................................................40 1.3.7.5 Sudeckův syndrom (KRBS, algodystrofie) .......................................................41 1.3.7.6 Kontraktury ........................................................................................................41 2 Speciální část .........................................................................................................................42 2.1 Komprehenzivní rehabilitace ..........................................................................................42 2.2 Léčebná rehabilitace........................................................................................................43 2.2.1 Vyšetřovací metody ve fyzioterapii se zaměřením na horní končetinu ...................44 2.2.1.1 Somatometrie .....................................................................................................44 2.2.1.2 Goniometrie .......................................................................................................45 2.2.1.3 Vyšetření postury ...............................................................................................46 2.2.1.4 Vyšetření dýchání ..............................................................................................47 2.2.1.5 Vyšetření svalové síly ........................................................................................47 2.2.1.6 Vyšetření chůze ..................................................................................................48 2.2.1.7 Vyšetření svalového tonu...................................................................................49
2.2.1.8 Vyšetření reflexů................................................................................................50 2.2.1.9 Testování úchopu ...............................................................................................50 2.2.1.10 Vyšetření čití ....................................................................................................50 2.2.1.11 Vyšetření pohybových stereotypů ...................................................................51 2.2.2 Kinezioterapie...........................................................................................................52 2.2.2.1 Rozdělení kinezioterapie ....................................................................................53 2.2.2.2 Kinezioterapie během imobilizace.....................................................................56 2.2.2.3 Kinezioterapie po skončení imobilizace ............................................................57 2.2.2.4 Kinezioterapie po poranění svalů ......................................................................57 2.2.2.5 Kinezioterapie po poranění šlach .......................................................................57 2.2.2.6 Kinezioterapie při zlomeninách kostí ................................................................58 2.2.2.7 Kinezioterapie po poranění kloubů ....................................................................58 2.2.2.8 Kinezioterapie po poranění nervů ......................................................................59 2.2.2.9 Kinezioterapie zaměřená na zápěstí a ruku ........................................................59 2.2.3 Fyzikální terapie .......................................................................................................60 2.2.3.1 Volba fyzikální terapie dle požadovaného účinku .............................................61 2.2.3.2 Volba fyzikální terapie v traumatologii dle stadia poruchy ...............................62 2.2.4 Myoskeletální medicína............................................................................................64 2.2.4.1 Měkké a mobilizační techniky na předloktí a ruce ............................................64 2.2.5 Ergoterapie ...............................................................................................................67 2.2.5.1 Ergoterapie po traumatech na horní končetině ..................................................68 2.3 Bio-psycho-sociální problematika ..................................................................................69 2.4 Návrh plánu ucelené rehabilitace ....................................................................................70 3 Kazuistika ..............................................................................................................................71 3.1 Základní údaje .................................................................................................................71 3.2 Popis vyšetření autorem ..................................................................................................71 3.2.1 Anamnéza .................................................................................................................71 3.2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného ....................................................................72 3.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ............................................................73 3.3.1 Vstupní kineziologický rozbor .................................................................................73 3.3.1.1 Celkové vyšetření ..............................................................................................73 3.3.1.2 Lokální vyšetření ...............................................................................................75 3.3.1.3 Somatometrie .....................................................................................................76 3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán ..................................................................................78
3.3.3 Realizace léčebně-rehabilitačních postupů autorem ................................................78 3.3.4 Výstupní kineziologický rozbor ...............................................................................80 3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán ........................................................................................82 3.5 Závěr ...............................................................................................................................83 4 Použitá literatura ....................................................................................................................84 5 Seznam tabulek ......................................................................................................................88 6 Přílohy....................................................................................................................................89
Použité symboly a zkratky
a.
arteria
lig.
ligamentum
AC
akromioklavikulární
ligg.
ligamenta
ADL
activity of daily living
LTV
léčebná tělesná výchova
art.
articulatio
m.
musculus
artt.
articulationes
MCP
metakarpofalangeální
CMC
karpometakarpální
mm.
musculi
CNS
centrální nervová soustava
MPSV
CP
courant modulé en courtes périodes
Ministerstvo práce a sociálních věcí
n.
nervus
CT
výpočetní tomografie
NMR
DD
diadynamický
nukleární magnetická rezonance
DF
diphase fixe
PHK
pravá horní končetina
DIP
distální interfalangeální
PIP
proximální interfalangeální
DK
dolní končetina
PIR
postizometrická relaxace
DKK
dolní končetiny
PNF
periferní neuromuskulární facilitace
DNS
dynamická neuromuskulární stabilizace
PNS
periferní nervová soustava
FN
fakultní nemocnice
proc.
processus
HAZ
hyperalgetická zóna
rtg
rentgenový
HK
horní končetina
SC
sternoklavikulární
HKK
horní končetiny
ZP
zdravotně postižení
JIP
jednotka intenzivní péče
v.
vena
KPRCH
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie
WHO
World Health Organization
1 Obecná část 1.1 Anatomie horní končetiny Horní končetina (membrum superius) je párová část těla, na níž můžeme z hlediska anatomie popisovat kostru, spoje (klouby a vazy), svaly a fascie, dále pak nervy a cévy.
1.1.1 Kostra horní končetiny Kostra horní končetiny sestává z pletence (cingulum) a volné končetiny (extremitas libera). Pletenec tvoří lopatka (scapula) a klíční kost (clavicula). Volná končetina se skládá z kosti pažní (humerus), vřetenní (radius), loketní (ulna), osmi kůstek zápěstních (ossa carpi), pěti záprstních (ossa metacarpi) a kostí prstů ruky (ossa digitorum manus). 1.1.1.1 Pletenec horní končetiny Lopatka (scapula) je kost typu plochého, která má trojúhelníkový tvar. Na lopatce popisujeme dvě plochy, tři úhly a tři okraje. Na vnější ploše se nachází kostěná hrana, spina scapulae, která odděluje horní třetinu lopatky od jejího zbytku. Laterálně spina scapulae vybíhá v nadpažek, acromion. Z horního okraje lopatky směrem ventrálním vyčnívá zobcovitý výběžek, processus coracoideus. Laterální úhel lopatky je zesílen a nachází se zde kloubní jamka, cavitas glenoidalis, pro spojení s kostí pažní. Klíční kost (clavicula) je kost dlouhého typu. Mediální kloubní plocha tvoří spojení s hrudní kostí, laterální plocha se v akromionu spojuje s lopatkou. Připojují se na ni vazy a svaly. 1.1.1.2 Volná končetina Pažní kost (humerus) je dlouhá kost tvořící kostěný podklad paže. Rozlišujeme na ní hlavici (caput humeri) pro spojení s lopatkou, tělo (corpus humeri) a condylus humeri pro spojení s kostmi předloktí. Loketní kost (ulna) je dlouhá kost na malíkové straně předloktí. Na průřezu je trojboká. Proximální část kosti zaujímá incisura trochlearis, která se spojuje s kostí pažní, a kloubní plocha pro spojení s radiem. Dozadu odtud směřuje loketní výběžek, olecranon ulnae. Distální epifýza ulny se nazývá hlavička ulny, caput ulnae. Nachází se zde styčná plocha pro skloubení s radiem a bodcovitý výběžek, processus styloideus ulnae. Vřetenní kost (radius) je dlouhá kost na palcové straně předloktí. Proximální epifýzu tvoří hlavička radia (caput radii), skrze niž se spojuje s pažní a loketní kostí. Diafýza 9
je trojbokého tvaru. Na laterální straně distální epifýzy nacházíme processus styloideus radii a na distální ploše kloubní plochy pro kosti karpální a hlavičku loketní kosti. Zápěstní kosti (ossa carpi) jsou uloženy v proximální a distální řadě po čtyřech. Proximální řadu tvoří od palce k malíku os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum a os pisiforme. Distální řada je tvořena os trapezium, os trapezoideum, os capitatum a os hamatum. Proximální řada se svými kloubními ploškami připojuje k předloktí, distální k záprstním kůstkám. Kosti záprstí (ossa metacarpi) se v počtu pěti nachází mezi články prstů a distální řadou karpálních kostí. Mají bázi (basis), uloženou proximálně, tělo (corpus) a hlavici (caput), uloženou distálně. Označují se římskými číslicemi. Os metacarpi I je nejkratší a nejsilnější, os metacarpi II je nejdelší. Kosti prstů (ossa digitorum neboli phalangy) mají stejně jako záprstní kosti basis, corpus a caput. Palec má dva falangy, ostatní prsty tři (označují se phalanx distalis, media a proximalis) (Čihák 2001; Dokládal aj. 1997; Doubková aj. 2011; Grim aj. 2001).
1.1.2 Spoje horní končetiny Na horní končetině se nachází tyto spoje: • articulatio sternoclavicularis ‒ kloub kulový omezený, složený, který spojuje klíční a hrudní
kost
a
je
zesílen
vazy
(ligamentum
sternoclaviculare,
interclaviculare
a costoclaviculare), • art. acromioclavicularis ‒ tuhý složený kloub, spojující acromion lopatky s klíční kostí, a zpevněný pomocí ligamentum acromioclaviculare a coracoclaviculare, • art. humeri ‒ kulový volný kloub, který tvoří spojení mezi lopatkou a pažní kostí a zesiluje jej lig. coracohumerale a ligg. glenohumeralia; v okolí kloubu je mnoho synoviálních váčků (bursa subacromialis, subcoracoidea, subdeltoidea a další), • art. cubiti ‒ je kloub složený, ve kterém se spojuje kost pažní a loketní (art. humeroulnaris ‒ kladkový kloub), kost pažní a vřetenní (art. humeroradialis ‒ kulový kloub) a proximální konec loketní a vřetenní kosti (art. radioulnaris proximalis ‒ kolový kloub); kloub zpevňuje lig. collaterale radiale et ulnare a lig. anulare radii, • membrana interossea antebrachii ‒ vazivová membrána napjatá mezi ulnou a radiem, • art. radioulnaris distalis ‒ je válcový kloub spojující ulnu a radius, • art. radiocarpalis ‒ složený eliptický kloub mezi radiem a karpálními kostmi, • art. mediocarpalis ‒ tuhý kloub mezi distální a proximální řadou karpálních kostí, • articulationes intercarpales ‒ tuhé klouby mezi karpálními kůstkami, 10
• artt. carpometacarpales ‒ tuhé klouby (na palci sedlový kloub) mezi zápěstními a záprstními kostmi, • artt. metacarpophalangeae manus ‒ klouby mezi metakarpy a články prstů; jsou to klouby kulové; jsou zde ligg. collateralia, • artt. interphalangeae manus ‒ kladkové klouby mezi články prstů zesílené pomocí vazů (ligg. collateralia a palmaria) (Čihák 2001; Dokládal aj. 1997; Doubková aj. 2011; Grim aj. 2001).
1.1.3 Svaly horní končetiny Svaly ramenní (mm. humeri) • m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major, m. teres minor, m. subscapularis Svaly pažní (mm. brachii) • přední skupina: m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis • zadní skupina: m. triceps brachii, m. anconeus Svaly předloktí (mm. antebrachii) • přední skupina: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus, m. pronator quadratus • zadní skupina: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis proprius • laterální skupina: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. supinator
Svaly thenaru • m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis
Svaly hypothenaru • m. palmaris brevis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi 11
Prostřední skupina svalů ruky • mm. interossei dorsales I.‒IV., mm. interossei palmares I.‒III., mm. lumbricales I.‒IV. (Grim aj. 2001)
1.1.4 Fascie horní končetiny Mezi fascie horní končetiny patří fascia deltoidea, fascia supraspinata, fascia infraspinata, fascia subscapularis a fascia axillaris, kryjící stejnojmenné svaly. Pažní svaly obaluje fascia brachii, svaly předloktí fascia antebrachii, která je zesílená ve dva silné pruhy, retinaculum flexorum a retinaculum extensorum. Na povrchu dlaně nacházíme fascii palmaris superficialis, zesílenou uprostřed v aponeurosis palmaris, a v hloubce fascii palmaris interossea. Na dorzální straně se nachází fascia dorsalis manus superficialis a fascia dorsalis manus interossea (Čihák 2001; Grim aj. 2001).
1.1.5 Nervy horní končetiny Inervaci horní končetiny zajišťuje plexus brachialis, který vzniká spojením ventrálních větví nervů C5‒Th1. Nejdůležitějšími nervy horní končetiny jsou tyto: • nervus musculocutaneus (C5‒C7) ‒ motoricky inervuje flexory paže (m. biceps brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis) a na předloktí pokračuje jako n. cutaneus antebrachii lateralis a senzitivně inervuje kůži laterální poloviny předloktí, • nervus medianus (C5‒Th1) ‒ vydává motorická vlákna pro svaly přední skupiny předloktí, m. opponens pollicis, m. abductor pollicis a povrchovou hlavu m. flexor pollicis brevis a senzitivní vlákna pro palmární část thenaru a 1. až polovinu 4. prstu palmárně, • nervus ulnaris (C8‒Th1) ‒ motoricky inervuje m. flexor carpi ulnaris a část m. flexor digitorum profundus pro 4. a 5. prst, mm. interossei, svaly hypothenaru, m. adductor pollicis a m. flexor pollicis brevis a senzitivně inervuje palmárně hypothenar a polovinu 4. prstu a 5. prst a dorsálně polovinu 3. prstu, 4. a 5. prst, • nervus axillaris (C5‒C6) ‒ je zodpovědný za motorickou inervaci m. deltoideus a m. teres minor a jako n. cutaneus brachii lateralis senzitivně inervuje kůži v okolí deltového svalu a laterální části paže, • nervus radialis (C5‒C8) ‒ motoricky inervuje m. triceps brachii, svaly laterální a zadní skupiny předloktí a m. supinator, senzitivně inervuje dorzum zápěstí a ruky, a to 1., 2. a polovinu 3. prstu (Doubková aj. 2011; Čihák 2001).
12
1.1.6 Cévy horní končetiny Hlavními tepnami horní končetiny jsou arteria axillaris, která na úrovni collum chirurgicum humeri přechází v a. brachialis. Ta vydává řadu větví, z nichž dvě, a. radialis a a. ulnaris, pokračují na předloktí a do ruky, kde se větví a spojují. Soutokem žilních pletení a menších žil ruky a předloktí vzniká na paži vena cephalica a vena basilica. V. basilica se vlévá do v. brachialis, a ta odvádí krev z paže jako a. axillaris. V. cephalica se vlévá přímo do a. axillaris (Doubková aj. 2011; Páč 2007).
1.2 Kineziologie horní končetiny Horní končetina je důležitým orgánem, který má několik funkcí. Slouží ke komunikaci s okolním světem i naším vlastním tělem. Má manipulační funkci, která vyplývá z její schopnosti se teleskopicky zkracovat a prodlužovat a také z velké pohyblivosti ruky a opozice palce (úchopová funkce). Na horních končetinách se projevuje dominance, kdy jedna z nich je dominantní (častěji pravá) a druhá končetina plní spíše funkci podpůrnou. Na horní končetině nacházíme klouby nejrůznější velikosti i rozsahu pohybu a mohutné svaly, které zajišťují hrubou motoriku, i svaly drobné, které jsou zodpovědné za nejjemnější pohyby (Dylevský aj. 2000; Dylevský 2009; Velé 2006).
1.2.1 Oblast ramenního pletence Pletenec horní končetiny je tzv. kořenovým segmentem končetiny. Připojuje HK k osovému skeletu. Pasivní komponentu tvoří lopatka a klíční kost s jejich spoji a aktivní komponentu svaly ramenního pletence. Celý pletenec tvoří funkční jednotku, takže jakýkoliv pohyb lopatky vyvolává pohyb klíční kosti. Pohyblivost pletence je dána SC a AC kloubem klíční kosti a pohyby lopatky. Stabilita pletence je dána specifickým pohybem lopatky, funkcí klíční kosti jako vzpěry a tahem svalů, které se upínají na lopatku. Mobilitu pletence a celé horní končetiny limituje tuhost AC a SC skloubení a stabilizace lopatky jejími svaly. Z uvedeného vyplývá, že uzpůsobení klíční kosti i jejích kloubů umožňuje jak mobilitu, tak i stabilitu a limitaci pohybu. AC i SC skloubení umožňují jen minimální pohyby a tah ligament toto omezení dále zesiluje. Klíční kost provádí i rotační pohyby kolem své podélné osy. Při vzpažení dochází k rotaci dozadu, při zapažení rotuje dopředu. Lopatka provádí rotační a posuvné pohyby. Mezi posuvné pohyby řadíme elevaci (55 °), depresi (5 °), abdukci (10 °) a addukci (10 °). 13
Rotační pohyby ovlivňují sklon kloubní jamky a polohu dolního úhlu lopatky. Jedná se o anteverzi, kdy se dolní úhel oddaluje od páteře (30 °), a retroverzi, kdy se dolní úhel přibližuje k páteři (50 °). Elevaci lopatky provádí m. levator scapulae a horní část m. trapezius. Mezi pomocné svaly patří mm. rhomboidei a m. sternocleidomastoideus. Depresi lopatky provádí dolní část m. trapezius. Pomocným svalem je v tomto případě m. pectoralis minor. Abdukci lopatky i její anteverzi provádí m. serratus anterior. Pomocným svalem je horní a dolní část m. trapezius. Addukci lopatky provádí mm. rhomboidei a střední část m. trapezius. Horní a dolní část tohoto svalu má pomocnou úlohu (Dylevský aj. 2000; Dylevský 2009; Velé 2006).
1.2.2 Oblast paže a předloktí Paže a předloktí se vyznačují teleskopickou funkcí. To znamená, že umožňují zkracování a prodlužování vzdálenosti mezi rukou a zbytkem těla. Další důležitou funkcí paže a předloktí je schopnost pronace a supinace. Pro úchop je výhodné zejména pronační postavení horní končetiny. Osa paže a předloktí svírá tzv. extenční úhel, který u muže činí asi 175 °, u žen až 185 °. Zevně otevřený úhel, který svírají, se nazývá abdukční a činí asi 170 °. Pažní kost s pletencem horní končetiny spojuje ramenní kloub. Jedná se o volný kulový kloub. Jamka kloubu, kterou tvoří lopatka a která je plochá, je při okraji doplněna pomocí labrum glenoidale (chrupavčitý lem). Pouzdro kloubu je volné, kaudálně zřasené. Ramenní kloub je stabilizován zejména svaly, nejstabilnější je v abdukci. Ramenní kloub umožňuje ventrální flexi (předpažení), dorzální flexi (zapažení), abdukci (upažení), addukci (připažení), vnitřní a zevní rotaci a elevaci (vzpažení). Ventrální flexe je možná do 170 ° a provádí ji m. deltoideus, m. coracobrachialis a caput breve musculi bicipitis brachii. Pomocným svalem je m. pectoralis major. Dorzální flexe je možná v rozsahu asi 40 °. Jsou za ni odpovědné svaly m. latissimus dorsi, m. teres major a m. deltoideus. Pomocnými svaly jsou v tomto případě m. teres minor, m. subscapularis, caput longum musculi tricipitis brachii a m. pectoralis major. Abdukci umožňuje m. deltoideus, m. supraspinatus a m. serratus anterior. Pomocnými svaly jsou m. infraspinatus, m. pectoralis major a caput longum musculi bicipitis brachii. Abdukce má rozsah 90 °, jejím pokračováním nad tuto hranici je elevace. Abdukci realizuje zejména m. supraspinatus. Nad horizontálou přebírá aktivitu m. deltoideus. 14
Addukci provádí m. latissimus dorsi, m. teres major a m. pectoralis major. Mezi pomocné svaly patří m. teres minor, m. subscapularis a caput longum musculi tricipitis brachii. Rozsah addukce je okolo 30 °. Vnitřní a zevní rotace má rozsah asi 90 °. Vnitřní rotaci provádí m. latissimus dorsi, m. teres major a m. subscapularis. Mezi pomocné svaly řadíme m. pectoralis major, m. biceps brachii, m. deltoideus a m. coracobrachialis. Zevní rotace je uskutečňována pomocí m. infraspinatus a m. teres minor a pomocným svalem je m. deltoideus. Elevace je v podstatě pokračování abdukce nad horizontálu a je umožněna klouzavým pohybem lopatky po hrudní stěně. Dochází přitom k horizontalizaci kloubní jamky. Proti subluxaci je ramenní kloub chráněn tzv. rotátorovou manžetou. Jedná se o úponové části m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis, přičemž nejvíce zatíženým je úpon m. supraspinatus. Tyto svaly kloub centrují a stabilizují v kloubní jamce. Loketní kloub je složený kloub. Mezi pažní kostí a loketní kostí nacházíme kladkový kloub, mezi pažní a vřetenní kostí kulový kloub a mezi vřetenní a loketní kostí kolový kloub. V loketním kloubu je možná flexe a extenze a pronace a supinace. Flexe a extenze probíhá v rozsahu až 145 °. Na flexi se podílejí m. biceps brachii, m. brachialis a m. brachioradialis, extenzi realizují m. triceps brachii a m. anconeus. Pronace a supinace je možná v rozsahu přibližně 150 °. Mezi pronátory patří m. pronator teres a m. pronator quadratus, mezi supinátory řadíme m. supinator (Dylevský aj. 2000; Dylevský 2000; Velé 2006).
1.2.3 Oblast ruky a zápěstí Ruka se vyznačuje vysokou obratností pohybu a úchopovou funkcí. Ruka a zápěstí provádějí pohyby v určité synergii. Pohyb zajišťují svaly komplexně, nejedná se o izolované funkce jednotlivých svalů. Do oblasti ruky přecházejí šlachy svalů předloktí a dále se tu nacházejí drobné svaly ruky. V zápěstí je možná flexe (palmární flexe), extenze (dorzální flexe), radiální dukce a ulnární dukce. Flexe (palmární flexe) činí přibližně 80 °. Realizuje ji zejména radius, os lunatum a os capitatum. Dochází k rotaci os capitatum a rotaci a dorzálnímu posunu os lunatum. Z hlediska svalového pohyb provádí m. flexor digitorum superficialis, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor pollicis longus a m. flexor carpi radialis.
15
Extenze (dorzální flexe) je přibližně v rozsahu 80 °. Probíhá opačně než flexe. Tento pohyb zajišťuje m. extensor digitorum, m. extensor carpi radialis longus et brevis, a m. extensor indicis. Radiální dukce je přibližně 15 °. Proximální řada karpálních kostí se posouvá ulnárně, distální řada radiálně. Pohybu se účastní m. extensor carpi radialis longus et brevis a m. abductor pollicis longus. Ulnární dukce má rozsah asi 45 °. Probíhá opačně než radiální dukce a provádí ji m. extensor carpi ulnaris a m. flexor carpi ulnaris. V art. carpometacarpalis pollicis je možná flexe a extenze (do 70 °), abdukce (do 50 °), addukce (do 10 °), opozice a repozice (do 60 °). V metacarpophalangeálních kloubech je možná flexe (do 90 °), extenze (do 10 °), abdukce (do 30 °) a addukce (do 30 °). V proximálních interphalangeálních kloubech je možná flexe a extenze (do 90 °), v distálních interphalangeálních kloubech flexe a extenze (do 80 °). Flexi prstů provádí m. flexor digitorum superficialis a profundus, mm. lumbricales a mm. interossei dorsales a palmares. Extenzi zabezpečuje m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi a m. extensor indicis. Abdukci prstů zajišťují mm. interossei dorsales a m. abductor digiti minimi. Addukci prstů provádí mm. interossei palmares. Opozice palce je funkcí m. opponens pollicis, zatímco repozice palce je funkcí m. abductor pollicis brevis et longus. Na kombinací výše uvedených pohybů je založena úchopová funkce ruky. Kvalita úchopu je dána svalovou silou a hybností jednotlivých kloubů. Neméně důležitými faktory ovlivňujícími úchop jsou svalová koordinace a hluboké i povrchové čití. Správně provedený úchop není jen záležitostí prstů, ale také správného postavení ruky a celé horní končetiny. Mezi základní typy úchopu patří štipec (bříškový a nehtový), špetka, úchop laterální (klíčový), kulový, hákový, válcový, interdigitální (cigaretový) a tužkový (Dylevský aj. 2000; Dylevský 2009; Kolář aj. 2009; Velé 2006). Štipec je úchop provedený dvěma prsty (palcem a dalším prstem). Rozeznáváme štipec nehtový (prsty mají tvar písmene „O“) a bříškový (mezi bříšky prstů). Tento úchop umožňuje manipulaci s drobnými předměty. Špetka je úchop mezi třemi prsty, pomocí kterého je možná jemná manipulace. Laterální úchop (klíčový) je úchop mezi bříškem palce a radiální hranou ukazováku. Jedná se o silový úchop. Kulový úchop si můžeme představit jako uchopení kulového předmětu rukou. Hákový úchop je úchop všemi prsty kromě palce, které vytvoří háček. Je určen k nošení břemen. 16
Válcový úchop je typ úchopu, při kterém ruka svírá válcový předmět. Palec je přitom v opozici oproti ostatním prstům. Interdigitální úchop (cigaretový) se provádí mezi ulnární hranou jednoho prstu a radiální hranou druhého prstu. Tužkový úchop je úchop mezi palcem, ukazovákem a prostředníčkem (Haladová aj. 2005; Velé 2006).
1.3 Traumatologie horní končetiny 1.3.1 Úvod do traumatologie Traumatologie je medicínský obor zabývající se vznikem, diagnostikou a léčbou úrazu (traumatu). Úrazem rozumíme stav, kdy dojde k poškození organismu vlivem násilného působení vnější síly. Úrazovým dějem nazýváme konkrétní událost, při níž došlo ke vzniku daného úrazu. Traumata vznikají jako následek působení biologických, chemických, fyzikálních nebo mechanických vlivů, přičemž může dojít i ke kombinaci těchto vlivů. Vznik úrazu je také ovlivněn stavem organismu a prostředím, např. únavou, nemocí, vadou nástrojů, nedbalostí, vlivem alkoholu atd. Úrazy můžeme dělit podle okolností jejich vzniku na úrazy dopravní, pracovní, zemědělské a lesnické, domácí, sportovní a kriminální. Dále je dělíme dle lokalizace (traumata horních končetin, hlavy, hrudníku apod.) nebo dle druhu poraněné tkáně (poranění kůže, svalů, kostí atd.). V dětství a mladší dospělosti jsou traumata nejčastější příčinou úmrtí. Úrazy ohrožují zdraví a život člověka a mohou mít následky v různých oblastech života člověka, např. ekonomické nebo sociální, proto je důležitá prevence úrazů a jejich správná a včasná diagnostika a léčba (Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000).
1.3.2 Poranění dle poraněné tkáně 1.3.2.1 Poranění kůže a podkoží Poranění kůže a podkoží patří mezi velmi častá poranění, která dělíme na zavřená a otevřená. Zavřená poranění vznikají pohmožděním (kontuzí) tkáně, kdy na tkáň působí tupé násilí. Kůže přitom není porušena. Objevuje se krvácení formou drobných výronů až rozsáhlých hematomů a poranění je doprovázeno bolestí. 17
Otevřená poranění, kdy je porušena celistvost kůže, se nazývají rány. Rány dělíme podle několika hledisek. Podle hloubky poškození rozlišujeme exkoriaci (povrchové poškození kožního krytu zasahující pouze pokožku), povrchové poranění (zasahuje jen do podkoží) a hluboké poranění (zasahuje do hloubky tkání a může poškodit vnitřní struktury). Podle kontaminace rozeznáváme rány čisté, mechanicky znečištěné, aseptické (vzniká za aseptických podmínek) a infikované (kontaminované choroboplodnými zárodky). Podle mechanismu vzniku dělíme rány na řezné, sečné, bodné, střelné, kousnutím, tržné, zhmožděné a tržně-zhmožděné. Řezná rána (vulnus scissum) je způsobena tahem ostrého předmětu. Rána mívá ostré okraje a uprostřed je hlubší než na okrajích. Poškození cév a nervů se projevuje krvácením a bolestí. V závislosti na hloubce a lokalizaci rány můžou být poraněny také šlachy, kosti nebo kloubní chrupavka. Nedochází ke ztrátám tkáně. Sečná rána (vulnus sectum) vzniká dopadem ostrého předmětu na povrch těla. Rána má klínovitý tvar se zejícími okraji. Stejně jako u řezné rány může dojít k poškození různých struktur, ale poškození kosti může být větší než u řezné rány. Kost může být rozdrcena a při značné síle dopadu předmětu je možné i oddělení části těla (amputace). Bodná rána (vulnus punctum) je poranění způsobené úzkým předmětem, který proniká do těla různě hluboko. Místo, kde předmět vniká do těla, nazýváme vbod. Místo, kudy předmět prochází tělem, se nazývá průbod. Jestliže je rána dostatečně hluboká, nacházíme zde i výbod. Tvar pronikajícího předmětu určuje i tvar rány a ostrost předmětu určuje ostrost okrajů rány. Bodná rána může poškodit hluboké struktury jako kosti, šlachy nebo proniknout do vnitřních orgánů. Střelná rána (vulnus sclopetarium) vzniká průnikem projektilu nebo střepin do těla. Podobně jako u bodné rány popisujeme vstřel, střelný kanál a výstřel. Rozlišujeme postřel, zástřel a průstřel. U postřelů střelný kanál zeje navenek. Zástřel postrádá výstřel, takže projektil zůstává v těle. U průstřelu naopak projektil opouští tělo a nacházíme zde tedy výstřel. Průměr vstřelu odpovídá velikosti projektilu, okolní tkáň je zhmožděná, případně ožehnutá, výstřel je většího průměru. Tvar rány i míra poškození jsou dány druhem projektilu. Střelná poranění bývají mikrobiálně kontaminována a tkáň v okolí rány je nekrotizovaná. Rána kousnutím (vulnus morsum) je způsobena chrupem zvířete nebo člověka. Poranění má charakter zhmoždění a při dostatečné síle a ostrosti chrupu může mít zároveň charakter bodné rány. Rána má typický vzhled ve tvaru čelisti. Častou komplikací je špatné hojení a infekce.
18
Tržná rána (vulnus lacerum) vzniká působením tahu na kůži. Mívá nerovné okraje, příliš nekrvácí a bývá povrchová. Při skalpaci často část kůže chybí. Zhmožděná rána (vlnus contusum) se projevuje exkoriací a hematomem. Měkké tkáně jsou stlačeny proti sobě nebo proti kosti. Pokud je zhmoždění spojeno s lacerací, nazýváme ránu tržně-zhmožděnou (Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000). 1.3.2.2 Poranění svalů a šlach Poranění svalů i šlach patří mezi poměrně častá traumata, která jsou bolestivá a omezují funkci svalu. Rozeznáváme pohmoždění (kontuzi), natažení (distenzi), vymknutí šlachy (luxaci), natržení (částečnou rupturu), přetržení (úplnou rupturu) a přetnutí (transcizi). Pohmoždění (kontuze) vzniká nárazem tupého předmětu do svalu či šlachy. Objevuje se krevní výron, postižené místo je oteklé, palpačně bolestivé a poranění je doprovázeno poruchou funkce. Natažení (distenze) je způsobeno nadměrným prodloužením svalových vláken. Dochází k poruše funkce a omezení svalové síly. O vymknutí (luxaci) šlachy hovoříme při roztržení šlachové pochvy. Natržení (částečná ruptura) svalu nebo šlachy se projeví náhlou bolestí a palpační citlivostí. Je přitom porušena jejich integrita. U částečné ruptury se nemusí projevit porucha funkce a následné zatěžování může vést až k přetržení (úplná ruptura). Přetržení (úplná ruptura) nejčastěji postihuje úpon svalu nebo oblast přechodu bříška svalu ve šlachu. Vzniká u svalů a šlach degenerativně nebo zánětlivě změněných nebo tam, kde byly aplikovány do šlachové pochvy steroidy. Přetnutí (transcize) se vyskytuje u otevřených poranění, kdy jsou sval nebo šlacha zasaženy ostrým předmětem (Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000). 1.3.2.3 Poranění kostí Zlomenina (fraktura) je porušení integrity kosti, které může být způsobeno patofyziologickým procesem (spontánní zlomeniny) nebo mechanickým násilím (úrazové zlomeniny). Spontánní zlomeniny vznikají v důsledku únavy a přetěžování kosti nebo jako následek poškození kostní tkáně patologickým procesem. Tímto procesem může být nádor, metastázy, záněty a další.
19
Úrazové zlomeniny mají příčinu v působení mechanických sil na kost. Kostní tkáň vykazuje značnou pevnost a pružnost, avšak pokud zatížení překročí určitou mez, kost se zlomí. Síla působící na kost může být příčinou zlomeniny přímo v místě působení nebo v oblasti vzdálené od tohoto místa. Zlomeniny dělíme podle několika hledisek. Dle poškození kožního krytu máme zlomeniny otevřené (jsou poraněny měkké tkáně a kožní kryt) a zavřené (není porušen kožní kryt). Podle rozsahu poškození dělíme zlomeniny na úplné (kost je kompletně přerušena) neúplné (jedná se o nalomení neboli infrakci), podle lokalizace na diafyzární, epifyzární a metafyzární. Dále dělíme zlomeniny podle mechanismu vzniku na kompresivní (síla působí na kost podélným směrem), impresivní (malá část kosti je mechanicky vtlačována dovnitř), tahové (vznikají tahem šlach a svalů) a ohybové (na kost působí posunové síly) nebo podle počtu úlomků na dvouúlomkové, víceúlomkové a tříštivé (mají mnoho linií lomu). Zlomeniny mají také různý charakter lomu, jsou příčné, šikmé, víceúlomkové, spirální a tříštivé. Podle postavení úlomků rozlišujeme nedislokované (nedochází k posunu úlomků) a dislokované (dochází k posunu úlomků) zlomeniny. Může dojít k posunu úlomků do strany, do délky, z osy nebo rotačnímu posunu. Zlomeniny jsou doprovázeny bolestí, přítomností hematomu a otoku. Je omezena i funkce a daná část těla může být deformována. Současně se zlomeninou nalézáme v jejím okolí větší či menší poškození měkkých tkání, které vzniká primárně nebo sekundárně. Primárním poškozením se míní poranění měkkých tkání při zlomení kosti, sekundárním poranění kostními úlomky při nedokonalé imobilizaci zlomeniny. Jedná se o poranění svalů, cév, nervů a tělních orgánů formou komprese, zhmoždění, natržení nebo roztržení, která mohou mít závažné důsledky (Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000). 1.3.2.4 Poranění kloubů V rámci poranění kloubů rozlišujeme zhmoždění (kontuze), podvrtnutí (distorze), částečné vykloubení (subluxace) a vykloubení (luxace). Zhmoždění (kontuze) vzniká následkem působení přímé síly na daný kloub. Projevuje se bolestí, krvácením do různých částí kloubu a otokem. Krvácení a otok způsobí i poruchy funkce a může vést až ke změně konfigurace kloubu. Podvrtnutí (distorze) je poranění kloubu a jeho okolních struktur, které působí na kloub nepřímo. Bezprostředně po úrazu, který je bolestivý, dochází na kratší či delší dobu k úlevě a až později kloub postihuje otok, pocit pnutí, bolestivost a omezení hybnosti. Míra poranění může být různá, od natažení pouzdra nebo vazu, po trhliny nebo přetržení vazu. 20
Při natažení pouzdra nebo vazu je kloub stabilní, při jejich větším poškození dochází ke vzniku instability kloubu, velkého otoku a hematomu. Nestabilní kloub pak může vést k opakovaným distorzím. Částečné
vykloubení
(subluxace)
je
poranění
kloubu,
při
kterém
dojde
k nefyziologickému postavení kloubních ploch, které jsou však na rozdíl od úplného vykloubení v kontaktu. Úplné vykloubení (luxace) je stav, kdy po poranění kloubu ztratí kloubní plochy vzájemný kontakt. Nejčastěji vzniká pákovým mechanismem, méně často silou působící přímo na kloub. Jsou poškozeny vazy a kloubní pouzdro a kloub je instabilní. Vykloubení může stejně jako zlomenina vyvolat poškození okolních struktur, například utržení šlachy svalu, utržení vazů, poškození cév a nervů a u otevřených luxací i poranění kůže (Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014; Zeman aj. 2000). 1.3.2.5 Poranění cév Poranění cév je možno rozdělit na poranění otevřená a uzavřená. Při otevřených poraněních může být céva přerušena jen částečně nebo úplně. Takovéto poškození způsobuje krvácení z rány různého stupně. Při uzavřených poraněních je céva zhmožděna hematomem či úlomky kosti nebo dochází k deceleračnímu poranění. Pohmoždění má za následek poškození cévní stěny a vznik trombózy nebo aneuryzmatu. Trombóza je příčinou pozdější nedokrevnosti a komplikací aneuryzmatu je ruptura cévy a vnitřní krvácení. Decelerační poranění vznikají nejčastěji při dopravních nehodách. Prudkým zpomalením dochází k částečné až úplné ruptuře cév, nejčastěji hrudní aorty (Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2014; Zeman aj. 2000). 1.3.2.6 Poranění periferních nervů Periferní nervy mohou být traumaticky zhmožděny, přetnuty při řezných, sečných nebo střelných poraněních nebo poškozeny při frakturách a luxacích. Všechna tato traumata vedou k menší či větší poruše funkce nervu, a to po stránce senzitivní nebo motorické. Rozeznáváme několik stupňů poškození nervu. Neurapraxie je porucha funkce nervu, která je pouze dočasná. Axonotmesis je způsobena přerušením kontinuity některých vláken nervu a axonů, ale anatomicky je nerv celistvý. Dojde k poruše funkce, která může být i trvalá. Neurotmesis je úplné přerušení kontinuity nervu s úplnou poruchou funkce, která je trvalá, pokud se nerv nesešije. (Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000).
21
1.3.2.7 Amputační a dilacerační poranění Amputace je přerušení periferní části těla. Rozeznáváme totální amputaci, subtotální amputaci a semiamputaci. U totální amputace je oddělení periferní části těla úplné. Subtotální amputace znamená přerušení hlavních cév, přitom je však amputovaná část se zbytkem těla spojena kostí, šlachou, nervy nebo kůží. Při semiamputaci je částečně zachován krevní oběh, takže nedochází k ischemizaci. Dilacerační poranění jsou poranění postihující měkké tkáně i kosti. Tyto úrazy jsou často způsobeny stroji nebo vznikají při dopravních nehodách. Dochází k roztržení tkáně, případně i k její ztrátě, bývají poraněny tepny a žíly, což vede k ischémii a zhoršení žilního návratu. V důsledku přerušení nebo komprese nervu je porušena senzitivní a motorická inervace. Mohou být také přerušeny šlachy nebo kosti. Poranění může být spojeno i s termickým poškozením (Kolář aj. 2009; Sukop aj. 2013; Vokurka aj. 2009).
1.3.3 Poranění dle poraněné oblasti 1.3.3.1 Poranění pletence horní končetiny Zlomeniny klíční kosti jsou relativně časté zlomeniny, které nejčastěji vznikají nepřímým mechanismem, a to pádem na rameno nebo na nataženou ruku. Postižena je přitom častěji střední a zevní část klíčku. Může dojít k dislokaci úlomků (přispívá k tomu tah svalů) a přidruženému poranění a. subclavia a plexus brachialis. Zlomenina klíční kosti se projevuje bolestí v místě zlomeniny, bolestivostí při pohybu v ramenním kloubu, palpačně mohou být patrné nerovnosti a dislokace a také krepitace. Akromioklavikulární luxace je vymknutí kloubu spojujícího klíční kost a lopatku. Vzniká stejně jako zlomenina klíčku pádem na rameno nebo pákou přes pažní kost. Je častým sportovním úrazem. Při luxaci dochází k roztržení vazů, akromion se posouvá kaudálně a klíční kost kraniálně. Pohledem můžeme rozeznat vystouplý zevní konec klíční kosti a pohmatem zjišťujeme bolestivost v této oblasti a krepitace. Repozice se provádí snadno, ale kloub je nestabilní. Sternoklavikulární luxace vznikají působením přímého i přeneseného násilí. Klíční kost se přitom posune buď před sternum, za sternum, nebo kraniálně. Při nárazu na rameno se klíční kost posouvá kraniálně nebo dopředu, při nárazu na mediální konec klíčku dochází k luxaci směrem dozadu. Projevem této luxace je bolestivost a deformace v místě postižení a bolestivost při pohybu v ramenním kloubu. Stejně jako u akromioklavikulární luxace je repozice snadná, ale obtížně udržitelná.
22
Zlomeniny lopatky nejsou příliš častým typem zlomeniny, protože lopatka je poměrně dobře kryta svaly a její spojení s hrudníkem je pohyblivé. Vznikají nejčastěji působením přímého násilí na tuto kost zezadu. Mohou také vzniknout přeneseně nárazem na ramenní kloub. Rozeznáváme zlomeniny těla lopatky, krčku lopatky, zlomeniny akromionu a processus coracoideus. Zlomeniny těla lopatky vznikají v důsledku kontuze hrudníku. Projevují se bolestí, hematomem a omezením hybnosti v ramenním kloubu. Zlomeniny krčku bývají způsobeny pádem na nataženou ruku a dochází buď ke kraniální, nebo kaudální dislokaci. Zlomeniny akromionu jsou méně časté. Bývají způsobeny přímým nárazem. Vyznačují se bolestivostí v poraněném místě, krepitacemi a bolestivou abdukcí v ramenním kloubu. Zlomeniny processus coracoideus jsou způsobeny přímým nárazem nebo doprovázejí akromioklavikulární luxaci (Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014). 1.3.3.2 Poranění v oblasti ramene a paže Poranění rotátorové manžety se nejčastěji projevuje jako parciální nebo úplná ruptura úponu m. supraspinatus. Častější než akutní ruptura manžety po traumatu jsou ruptury a chronické obtíže jako následek impingement syndromu. Jedná se o útlak měkkých struktur nad ramenním kloubem během abdukce. Má mnoho příčin, mezi jinými strukturální změny akromia, prominence AC skloubení, předchozí mikrotraumatizace, protrakce ramen, insuficience m. supraspinatus a zánětlivé a degenerativní změny. Poranění rotátorové manžety se vyskytuje i jako komplikace glenohumerální luxace. Pro rupturu manžety je typická bolest v ramenním kloubu, klidová i při zátěži. Je omezen aktivní pohyb a objevuje se i hypotrofie svalů pletence ramenního. Abdukce není možná nad 60 °. Humeroskapulární luxace vzniká přímým nárazem na rameno, flektovaný loket nebo nataženou horní končetinu, která je zevně rotovaná a je v abdukci. Takto dochází k přední luxaci. Zadní luxace, která je vzácnější, vzniká, jestliže je horní končetina zároveň ve flexi, addukci a vnitřní rotaci. Může také dojít k luxaci axilární neboli spodní. Ramenní kloub je náchylný k vymknutí, protože má velký pohybový rozsah, malou kloubní jamku a volné kloubní pouzdro. Je patrná deformace kloubu, vystouplý akromion, dislokace hlavice humeru, pérový odpor při tlaku na paži a každý pokus o pohyb je bolestivý. Postižený drží horní končetinu v antalgické pozici ‒ addukci a vnitřní rotaci. Přidruženými poraněními jsou ulomení velkého hrbolu pažní kosti, ruptura šlachy m. supraspinatus, poranění n. axillaris a a. axillaris a luxační fraktura. Pokud není první luxace vhodně léčena nebo se správně nezhojí, může docházet k opakovaným luxacím. 23
Subluxace šlachy dlouhé hlavy bicepsu vzniká při násilné flexi v ramenním kloubu, když je elevována lopatka. Dojde přitom k ruptuře lig. transversum capitis humeri a šlacha dlouhé hlavy bicepsu se přitom přesune mediálně nad úpon m. subscapularis. Ruptura uvedeného ligamenta a subluxace šlachy bicepsu je provázena nejprve silnou bolestí a poté přetrvávající bolestivostí na přední straně ramene. Kontrakce m. biceps brachii je bolestivá a sval je oslaben. Ruptura šlachy bicepsu je provázena prasknutím a silnou bolestí. Vzniká následkem nadměrné svalové kontrakce na degenerativně změněném svalu. Tyto změny vznikají na základě opakovaných mikrotraumatizací nebo jsou dány věkem. Rozlišujeme proximální a distální rupturu. Proximální ruptura je častější. Na přední dolní části paže se objevuje zduření, dlouhá hlava bicepsu se přesune distálně. Na paži se také může objevit hematom. Pohyb v lokti je možný, zajišťuje jej krátká hlava bicepsu, avšak svalová síla je snížena. Při distální ruptuře se utrhne úpon bicepsu na tuberculum radii. Flexe v lokti je možná díky m. brachialis. Zlomeniny proximálního humeru patří mezi časté úrazy, které se vyskytují zejména u starších lidí. Vnikají nepřímým mechanismem nebo pádem na rameno. Rozeznáváme zlomeniny hlavice humeru, velkého hrbolu, malého hrbolu, anatomického krčku a chirurgického krčku. Při těchto zlomeninách je omezen pohyb v ramenním kloubu, postižený drží končetinu v antalgickém držení, při pasivním pohybu jsou patrny krepitace. Komplikací zlomenin proximálního humeru je poškození a. radialis a n. axillaris. Zlomeniny velkého hrbolu jsou poměrně časté a vznikají při pádech na paži. Zlomeniny krčku jsou způsobeny nárazem na loket nebo nataženou horní končetinu. Mohou být doprovázeny luxací, čímž se poranění velmi komplikuje. Pokud je natažená horní končetina zároveň abdukována, je ulomená hlavice vytlačena z kloubní jamky a dochází k poškození okolních struktur (cévy, n.axillaris). Zlomeniny diafýzy humeru vznikají jako následek pádu na loket nebo působením zevní síly na paži, často torzní síly, nebo páčením přes hranu. Nacházíme zde různé druhy lomu a dislokací a jsou přítomné klasické příznaky zlomeniny (krepitace, otok, hematom, bolest, deformita a porucha hybnosti). V těsné blízkosti humeru se nachází a. brachialis a n. radialis, kterým při zlomenině hrozí poškození. Zlomeniny distálního humeru můžeme rozlišit na zlomeniny mimokloubní a nitrokloubní. Podle postižené oblasti se jedná o zlomeniny suprakondylární (časté u dětí), interkondylární, zlomeniny ulnárního a radiálního kondylu a epikondylu a hlavičky kosti pažní. Vznikají zpravidla při pádu na flektovaný loket, přímým nárazem nebo působením 24
nepřímé síly. Zlomeniny distálního humeru se vyznačují rychlým vznikem edému a poruchou pohyblivosti lokte doprovázenou silnou bolestí. Pokud se jedná o zlomeninu s dislokací úlomků, bývá léčba obtížná (Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014). 1.3.3.3 Poranění lokte a předloktí Luxace lokte vzniká zpravidla pádem na nataženou horní končetinu. Rozeznáváme luxaci dorzální, dorzolaterální a ventrální. Při dorzální luxaci dochází k čisté luxaci bez poškození kolaterálních vazů pouze s poraněním předního kloubního pouzdra. Dorzolaterální luxace je vzácnější. V důsledku páčení dochází k poranění ulnárního kolaterálního vazu. Ventrální luxace je podmíněna současnou zlomeninou olekranonu. Luxace lokte se vyznačuje jeho deformitou a porušenou hybností, objevuje se edém a hematom. Může současně dojít k poškození n. medianus a n. radialis. Jestliže dojde k odlomení processus coronoideus, loket se stává nestabilním. Mezi zlomeniny proximálního předloktí zahrnujeme zlomeniny olekranonu ulny, zlomeniny processus coronoideus ulny a zlomeniny hlavičky radia. Zlomeniny olekranonu ulny bývají způsobeny nárazem na ohnutý loket. Úlomek bývá dislokován tahem m. triceps brachii proximálně. Místo lomu i dislokace jsou palpačně dobře zjistitelné a nad místem zlomeniny je patrný otok a hematom. Zlomeniny processus coronoideus jsou nejčastěji spojeny s vymknutím lokte, samostatně jsou vzácné. Odlomení tohoto výběžku ohrožuje stabilitu loketního kloubu. Zlomeniny hlavičky radia vznikají následkem pádů na nataženou horní končetinu, tedy přenesenou silou. Hlavička se zlomí nárazem na pažní kost. Takto může vzniknout vertikální, víceúlomková nebo subkapitální zlomenina. Zlomeniny se projevují bolestí, edémem a omezenou hybností, zvláště při pokusu o rotační pohyb. Monteggiova zlomenina je zlomenina proximální části ulny se současným vymknutím hlavičky radia. Je zrádná v tom, že je často objevena jen zlomenina ulny, zatímco vymknutí hlavičky radia je přehlédnuto. K tomu dochází z důvodu překrytí hlavičky radia otokem nebo nedostatečným rtg vyšetřením. Rozlišujeme flekční a extenční typ této fraktury. Flekční typ vzniká nárazem na ulnu při flektovaném předloktí a je méně častý. Radius je vymknut dorzálně. Extenční typ je mnohem častější a jeho vznik souvisí s pádem nebo nárazem v obraném postavení (když si člověk kryje předloktím obličej). Radius je přitom luxován volárně. Monteggiova zlomenina se projevuje otokem a omezením pohybu. Může být poškozen i n. radialis.
25
Galeazziho zlomenina je vlastně obrácená Monteggiova zlomenina. Je při ní zlomena kost vřetenní, zatímco distální část ulny je luxována. Dochází k ní nárazem nebo pádem. Zlomenina se vyskytuje na rozhraní prostřední a distální třetiny a objevují se typické známky zlomenin. Diafyzární zlomeniny předloktí jsou časté u dětí. Vyskytují se jako izolované zlomeniny jedné kosti nebo jako zlomeniny obou kostí předloketních. Izolované zlomeniny vznikají stejnými mechanismy, které byly uvedeny výše. Dislokované zlomeniny mají klasické projevy zlomenin, nedislokované však mohou vykazovat nenápadné příznaky. Bolestí může být v tomto případě doprovázena jen palpace v místě zlomeniny nebo tlak v ose předloktí. Otok i hematom mohou být malého rozsahu a pohyb v okolních kloubech nemusí být nijak omezen. Naproti tomu dislokované zlomeniny jsou dobře zjistitelné i pouhou palpací, a to zejména ulna. Zlomeniny distálního předloktí jsou dvojího druhu. Častější vzniká nárazem na ruku, která je dorzálně flektovaná. Tak vzniká zlomenina vřetenní kosti, tzv. Collesova zlomenina. Radius se přitom zlomí asi 2 až 3 cm proximálně od zápěstí a zmenší se sklon jeho kloubní plochy. Odlomená část radia je dislokována dorzálně a radiálně. Může dojít i k roztříštění ulomené části, roztržení postranního ulnárního vazu, až luxaci art. radioulnaris distalis, nebo odlomení processus styloideus ulnae. Collesova zlomenina se vyznačuje typickou deformací zápěstí ‒ vidličkovité při bočním pohledu, bajonetové při pohledu zepředu. Dalšími příznaky jsou bolest, omezená a bolestivá hybnost v zápěstí a edém. Jestliže je ruka při úrazovém ději flektovaná, vzniká tzv. Smithova zlomenina. Vřetenní kost se láme podobně jako u Collesovy zlomeniny, ale distální fragment (odlomená část radia) je dislokován směrem ventrálním (Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014). 1.3.3.4 Poranění zápěstí a ruky K luxaci zápěstí může dojít v kloubu radiokarpálním, interkarpálním nebo se mohou vykloubit jednotlivé kosti (např. poloměsíčitá kost). Izolované vymknutí radioulnárního kloubu je vzácné, většinou je spojeno se zlomeninou. Typickým poraněním je perilunární luxace zápěstí, kdy se os lunatum posouvá dorzálně nebo volárně. Pokud je toto vymknutí spojeno s frakturou os scaphoideum, jedná se o tzv. De Quervainovu frakturu. Luxace zápěstí se projevuje velkou bolestivostí, krevním výronem, deformací kloubu a omezenou hybností. Bývají poraněna ligamenta zápěstí.
26
Zlomeniny kosti člunkové patří mezi nejčastější zlomeniny zápěstí. Vzniká nárazem na ruku, která je dorzálně flektovaná a zároveň v radiální dukci. Kost člunková může být zlomena na několika místech. Ulomení distální části (tuberculum scaphoideum) je nejméně problematické a dobře se hojí. Zlomeniny proximální části vyžadují nejdelší dobu imobilizace a problematicky se hojí z důvodu horšího cévního zásobení této části. Může zde vzniknout pakloub nebo nekróza kosti. Zlomeniny ve střední části jsou nejčastější, a pokud nejsou přehlédnuty a jsou řádně léčeny, hojí se dobře. Bolestivost se projevuje zejména pohmatem ve foveola radialis, tlakem v dlouhé ose palce a také při pokusu o radiální dukci ruky. Zlomenina se obtížně diagnostikuje a může být snadno přehlédnuta. Luxace metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubů nacházíme často u sportovců. Vznikají vlivem nepřímé síly. Projevují se palpační bolestí i bolestivou hybností, která je porušena, a deformací postiženého kloubu. Zlomeniny metakarpů jsou způsobeny nárazy do ruky sevřené v pěst, působením přímého násilí na hřbet ruky nebo pádem na extendovanou ruku a prsty. Otevřené zlomeniny vznikají poraněním při práci se stroji. Podle lokalizace rozeznáváme zlomeniny hlavičky, subkapitální, diafyzární a zlomeniny baze. Subkapitální fraktury se nejčastěji vyskytují u boxerů, proto se označují jako tzv. boxerská zlomenina (nejčastěji pátý metakarp). Diafyzární fraktury jsou relativně časté. Někdy u nich nacházíme rotační odchylku. Fraktury baze dělíme na zlomeniny bez postižení kloubu, které jsou nejčastěji bez dislokace, a s postižením kloubu, mezi něž patří Bennettova zlomenina. Jedná se o frakturu baze prvního metakarpu s vymknutím v karpometakarpálním kloubu. U zlomenin metakarpů je patrný otok, místní bolestivost a postižený není schopen sevřít ruku v pěst. Ke zlomeninám článků prstů dochází přímým nárazem, páčením nebo jsou spojeny s otevřenými poraněními ruky. Poměrně často se jedná o nitrokloubní fraktury. Poranění šlach ruky jsou komplikovaná poranění, která doprovází otevřená poranění ruky. Dělíme je na poranění šlach flexorů a poranění šlach extenzorů. Poranění šlach flexorů má horší prognózu, přičemž nejproblematičtější oblastí je oblast karpálního kanálu a oblast kolem metakarpofalangeálních kloubů. Při vyšetřování poranění těchto šlach je třeba, aby byl vyšetřen pohyb v každém kloubu. Poranění šlach extenzorů se snadno diagnostikuje a má dobrou šanci na vyléčení. Problematická je ruptura dorzální aponeurózy v místě proximálních interfalangeálních kloubů. Dojde k nevyváženému působení flexorů a extenzorů na falangy a ke vzniku tzv. boutonnieré deformity (deformace typu „knoflíkové dírky“) ‒ DIP kloub je v hyperextenzi, zatímco PIP kloub je flektován. Kladívkový prst vzniká přerušením
27
extenzorové šlachy v úponovém místě (Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2014).
1.3.4 Diagnostické postupy 1.3.4.1 Anamnéza Anamnéza neboli předchorobí je součástí vyšetření pacienta. Rozhovorem s pacientem, případně jeho příbuznými, získáváme důležité informace pro správné určení diagnózy. Rozeznáváme anamnézu přímou, kdy získáváme informace přímo od nemocného, a anamnézu nepřímou, která je získána od příbuzných, lékaře zdravotnické záchranné služby apod. v situaci, kdy pacient není schopen odebrání anamnézy (těžká poranění). V některých případech může být vhodné doplnit přímou anamnézu anamnézou nepřímou. Kompletní anamnéza se skládá z osobní, rodinné, pracovní, sociální, alergologické, farmakologické a gynekologické anamnézy, zjištění abúzu a kvality fyziologických funkcí a rozboru nynějšího onemocnění. Osobní anamnéza podává obraz o prodělaných chorobách, úrazech nebo operacích a také o onemocněních, pro které je pacient v současnosti léčen. Rodinná anamnéza obnáší zjištění informací o chorobách, kterými trpí nebo trpěli rodiče a sourozenci. Zaměřuje se na dědičné choroby. Pracovní anamnéza poukazuje na aktivitu nemocného a vliv druhu zaměstnání a pracovního prostředí na vznik úrazu a je také důležitým faktorem ovlivňujícím volbu terapie. Sociální anamnéza udává, s kým pacient žije a kde žije, jestli má děti, nebo jaká je jeho finanční situace. Měla by také zahrnovat informace o volnočasových aktivitách pacienta se zaměřením na druh a intenzitu pohybové aktivity. Alergologická anamnéza zjišťuje, zda pacient trpí nějakou alergií a jak se tato alergie projevuje. Farmakologická anamnéza udává, jaké léky pacient pravidelně užívá, kým byly předepsány a za jakým účelem. Gynekologická anamnéza se týká informací o menses, potratech a porodech. Abúzus alkoholu nebo kouření je také důležitým anamnestickým údajem. Fyziologické funkce zahrnují chuť k jídlu, nauzeu, zvracení, sexuální funkce a informace o stolici a močení. Jejich porucha může poukazovat na poškození některých struktur.
28
Nynější
onemocnění
je
ústřední
částí
anamnézy.
Pacient
je
dotazován
na mechanizmus vzniku úrazu, charakter a vývoj obtíží, charakter bolesti a její případné vyzařování. Zjišťuje se, zda a co provokuje obtíže a bolest (Kolář aj. 2009; Rozkydal aj. 2012; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000). 1.3.4.2 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření umožňuje pomocí lidských smyslů zhodnotit stav organismu vyšetřovaného a fyziologické nebo patologické strukturální odchylky. Mezi fyzikální vyšetření řadíme vyšetření pohledem (aspekce), pohmatem (palpace), poslechem (auskultace) a poklepem (perkuse). V traumatologii horních končetin se uplatňuje aspekce, palpace a auskultace. Aspekcí zjišťujeme celkový stav pacienta, jeho chování a celkový vzhled. Sledujeme, jakou zaujímá polohu (držení těla) a jak se pohybuje. Lokálně zjišťujeme deformity, otok, rány, změny trofiky kůže atd. Palpací vyšetřujeme palpační citlivost, bolestivost, teplotu kůže, pulzaci tepen a přítomnost otoku. Auskultace umožňuje odhalit krepitace (křupání) při pohybu kloubů nebo u zlomenin (Kolář aj. 2009; Rozkydal aj. 2012; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000). 1.3.4.3 Funkční vyšetření Funkční vyšetření podává informaci o poruše hybnosti, rozsahu pohybu v kloubech (goniometrie), o strukturální stabilitě kloubů a integritě měkkých tkání, změnách citlivosti a podobně (Kolář aj. 2009). 1.3.4.4 Zobrazovací metody Mezi zobrazovací metody používané v traumatologii patří zejména skiagrafie, ultrasonografie, výpočetní tomografie, nukleární magnetická rezonance, artroskopie a angiografie. Skiagrafie (rentgenové vyšetření) je poměrně jednoduché a dostupné vyšetření, které má v traumatologii nezastupitelné místo. Je založena na principu průchodu rentgenového záření, které vzniká v rentgence, skrz vyšetřovanou část těla, které je v různých tkáních různě absorbováno a poté dopadá na kazetu s filmem. Tkáně s vyšší molekulární hmotností absorbují více záření a zobrazují se jako zastínění (jsou světlé), tkáně s nižší molekulární hmotností absorbují záření méně a zobrazují se jako projasnění (jsou tmavé). Skiagrafie dobře 29
zobrazuje kosti a klouby, hůře měkké tkáně. Na rentgenových snímcích můžeme pozorovat zlomeniny (lomnou linii, dislokace úlomků) i luxace a subluxace kloubů. Výhodou rentgenového vyšetření je již zmíněná jednoduchost a dostupnost, nevýhodou jsou škodlivé účinky rentgenového záření na lidský organismus a horší nebo nulové zobrazení měkkých tkání. Ultrasonografie (ultrazvuk) zobrazuje tkáně na základě jejich rozdílné akustické impedance a tím rozdílného odrazu mechanického vlnění. Čím je větší rozdíl v hustotách dvou prostředí, tím je větší odrazivost. Ultrasonografie se v traumatologii pohybového systému využívá k vyšetření měkkých částí kloubu, svalů a šlach. Tato metoda je dostupná a nezatěžuje pacienta, její nevýhodou je subjektivita hodnocení vyšetřujícího. Výpočetní tomografie (CT) využívá útlum rentgenového záření procházejícího skrz vyšetřované tkáně, které mají různou denzitu. Rtg záření je v nich odlišně absorbováno a záření, které tkání projde, dopadá na detektor, kde je převedeno na elektrický signál. Poté je zrekonstruován obraz v různých stupních šedi. CT se v traumatologii pohybového systému provádí zejména u polytraumat, poranění páteře, při poranění kloubů a také před rekonstrukcemi kostí a kloubů. Nukleární magnetická rezonance (NMR) na rozdíl od předchozích metod nezatěžuje pacienta ionizujícím zářením. Působením silného magnetického pole a radiofrekvenčního pulzu z cívky na jádra atomů s lichým počtem protonů (např. vodík) dochází ke změně jejich spinu a orientaci dle směru magnetického pole. Jakmile přestane radiofrekvenční impulz na atomy působit, atomy se vrací do původního stavu a vyzáří absorbovanou energii. Tato energie je měřena a převáděna do obrazové podoby. NMR dobře zobrazuje měkké tkáně, cévy a nervy a umožňuje zobrazení tkání v libovolné rovině. Jeho nevýhodou je menší dostupnost a vyšší cena. Artroskopie je endoskopické vyšetření, které nám dovoluje vyšetřit kloubní dutinu, odebrat vzorek tkáně nebo provést operační výkon. Angiografie je invazivní metoda sloužící k zobrazení cév. Do cévy je nástřikem vpravena kontrastní látka a céva je poté zobrazena pomocí scintigrafie, CT nebo NMR (Bartušek 2004; Kolář aj. 2009; Rozkydal aj. 2012; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Vomáčka aj. 2012; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014).
30
1.3.5 Terapeutické postupy 1.3.5.1 Terapie poranění kůže a podkoží Zhmoždění kůže a podkoží nevyžaduje zvláštní léčbu. Bolest mírní studené obklady a přiložení kompresivního obvazu. Rány je nutné ošetřovat za aseptických podmínek. Okolí rány se dezinfikuje dezinfekční prostředkem. U menších ran se ke znecitlivění užívá svodná nebo infiltrační anestezie, komplikovaná poranění vyžadují celkovou anestezii. Lékař provede důkladné vyšetření rány. Pátrá po rozsahu poranění a případných cizích tělesech v ráně. Nečistoty a cizí tělesa odstraňuje oplachem fyziologickým roztokem nebo pomocí pinzety nebo kartáčku. Dále provede excizi devitalizované tkáně (débridement) až na zdravou tkáň. Než je provedena sutura, u hlubších znečištěných ran se zavádí drén k odvodu hnisu a tekutin. Jestliže je rána příliš znečištěná nebo infikovaná, sutura se odkládá. Pokud není možné pouhé sešití okrajů rány k sobě z důvodu ztráty tkáně, používají se k překrytí defektů štěpy a lalokové plastiky. Mezi štěpy řadíme dermoepidermovou blánu, dermoepidermální štěp a kožní štěp. Dermoepidermovou blánu tvoří epidermis a povrchová vrstva koria, takže je velmi tenká. Dobře se hojí, avšak má tendenci ke svrašťování. Dermoepidermální štěp se taktéž dobře hojí a navíc se příliš nesvrašťuje. Je tvořen epidermis a silnější vrstvou koria. Kožní štěp obsahuje všechny vrstvy kůže, ze kterých je odstraněn podkožní tuk. Používá se ke krytí neinfikovaných ploch. Lalokové plastiky se vyznačují tím, že mají zachované přirozené cévní zásobení. Tkáň se v tomto případě nahrazuje posunutím, přetočením nebo přesunutím jiné tkáně, která je blízko defektu, nebo mohou být využity vzdálené laloky. Lalok je vyživován přes tzv. stopku. Rozlišujeme primární suturu (včasnou a odloženou) a sekundární suturu (včasnou a odloženou). Běžně se provádí včasná primární sutura. Jestliže není možná kvůli nekróze nebo hrozící infekci, odkládá se na dobu 3–7 dní. U infikovaných a znečištěných ran se provádí sutura včasná (za 10‒14 dní) nebo odložená (po 3 týdnech). Na sešitou ránu se přikládá suché krytí, na ránu s odloženou suturou vlhké krytí. Kožní stehy se odstraňují 7. den, nad klouby 10.‒12. den. Jako prevence infekce se používá antibiotická profylaxe a očkování proti tetanu. Součástí rehabilitace je péče o jizvu (Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000).
31
1.3.5.2 Terapie poranění svalů a šlach Drobnější poranění svalu jako zhmoždění nebo menší ruptury se léčí konzervativní cestou. Pro zmírnění bolesti se užívá chlazení postižené oblasti, znehybnění a klidový režim na 4‒5 týdnů. Rozsáhlejší ruptury vyžadují suturu a imobilizaci. Při vymknutí šlachy je nutná repozice a imobilizace na 4 týdny, při natržení se doba znehybnění prodlužuje až na 7 týdnů. Přetržení nebo přetětí šlachy se řeší suturou. Primární sutura může být odložena na dobu 2‒3 týdnů z důvodu infekce nebo pro polytrauma pacienta. Jestliže nelze jednoduše sešít oba konce šlachy, provádí se transplantace šlachy. Jako štěp se používá například část m. palmaris longus. Po úrazu mají šlachy tendenci vytvářet adheze (přirůstají a je znemožněn nebo omezen jejich klouzavý pohyb). Uvolnění šlachy, tzv. tenolýza, se provádí nejdříve za 6 týdnů po primární sutuře, po transplantaci šlachy za půl roku. V rámci rehabilitace se poranění svalů a šlach léčí fyzikální terapií, měkkými a mobilizačními technikami a pohybovou léčbou, jejíž intenzita se zvyšuje s postupným hojením poranění (Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pilný aj. 2011; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014). . 1.3.5.3 Terapie zlomenin Při terapii zlomenin se využívají 3 principy. Je to repozice, retence (imobilizace) a rehabilitace. Zlomeniny se léčí konzervativně nebo operativně. Konzervativní léčba má méně komplikací než operační. Jestliže je nutná repozice, provádí se uzavřenou cestou. Ta navrací kosti na původní místo pomocí tahu a protitahu pod kontrolou rtg a za použití anestezie. Tolerují se některé odchylky od fyziologického postavení, a to kontakt alespoň 2/3 plochy kostí u příčných zlomenin, dislokace ad axim do 5 stupňů a ad longitudinem u HK (ne u DK). Imobilizace se dosahuje nejčastěji použitím sádrového obvazu. Přikládá se na 4‒6 týdnů a znehybňují se dva sousední klouby, které jsou nejlépe ve středním postavení. Aby se zabránilo otlakům, sádrový obvaz se vypodkládá. Je nutná kontrola oběhu a nervového zásobení. Další možností imobilizace jsou obvazy z tuhnoucích plastů, které jsou prodyšnější a lehčí než sádrový obvaz, ale jsou dražší. V některých případech může být dostačující použití ortézy. Operační léčba (osteosyntéza) je spojení kostí umožňující větší stabilitu úlomků. Používá se u otevřených zlomenin, u zlomenin s poškozením nervů a cév, nitrokloubních zlomenin s dislokací, nestabilních zlomenin, mnohočetných zlomenin, u starších osob kvůli možnosti časné mobilizace. Rozlišujeme osteosyntézu intraosální, extraosální a zevní fixaci. 32
Intraosální osteosyntéza spočívá v zavedení spojovacího materiálu do nitra kosti. Zavedení speciálního hřebu do dřeňové dutiny se nazývá Küntscherova osteosyntéza. Enderova osteosyntéza spočívá ve vložení kovových prutů do kosti, Hacketalova v zavedení svazku Kirchnerových drátů do kosti. Extraosální osteosyntéza může být dlahová, při níž je cílem repozice a komprese pomocí dlah připevněných vně kosti šrouby, osteosyntéza samostatnými šrouby a tahová cerkláž (fixace úlomků Kirchnerovými dráty). U zevní fixace je hlavní část fixačního aparátu mimo tělo pacienta. Nad a pod místo zlomeniny jsou zavedeny tzv. Schanzovy šrouby, které jsou mimo tělo spojeny tyčí. Schanzovy šrouby tvoří buď jednu řadu, dvě řady naproti sobě, nebo jsou uspořádány do kruhu. Tato metoda je šetrnější k měkkým tkáním i ke skeletu, ale je u ní vyšší riziko infekce. Je metodou volby u otevřených zlomenin, u zavřených zlomenin s poškozením měkkých tkání, polytraumat a infikovaných zlomenin. Kovový materiál se po zhojení kosti odstraňuje za několik týdnů (cerkláž) nebo až za 2 roky (dlahy). Doba odstranění je dána pevností srůstu kostí. Rehabilitace spočívá nejprve v udržení hybnosti v okolí zlomeniny, případně i v místě zlomeniny, podle toho, co dovoluje použitá operační technika a druh imobilizace. Po zhojení zlomeniny se obnovuje hybnost v postiženém segmentu a postupně se přidává zátěž na postiženou oblast. Nedílnou součástí je fyzikální terapie (Gallo aj. 2001; Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Müller aj. 2010; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014) 1.3.5.4 Terapie poranění kloubů a vazů Léčba kontuze kloubu je zaměřena na znehybnění a chlazení postiženého kloubu. Jestliže se vytvoří výpotek, odstraňuje se punkcí. Terapie distorze se liší podle tíže zranění. Při lehčím poranění se kloub imobilizuje na dobu 2‒3 týdnů. Při současném poranění vazů je nutná imobilizace až na 4‒5 týdnů, případně i rekonstrukce vazů. Subluxace kloubu se léčí konzervativně. Při nestabilitě kloubu se teprve přistupuje k operativnímu řešení. Luxace kloubu vyžaduje repozici, která se provádí jako zavřená nebo otevřená. Zavřená repozice se provádí u drobných kloubů v lokální anestezii, u větších v celkové anestezii. Na kloub se působí tahem a protitahem, tedy přesně opačným mechanismem než
33
vznikla luxace. Při neúspěchu tohoto postupu se luxace řeší operativně. Poté se kloub imobilizuje na 3‒6 týdnů. Natažení nebo trhlina vazu se řeší konzervativně znehybněním. Přetržení vazu se řeší suturou a znehybněním. K imobilizaci kloubů se využívají obvazy, ortézy, dlahy a sádrové obvazy. Při poranění kloubů v oblasti ramenního pletence se používá Desaultův obvaz nebo abdukční dlaha. Důležitou součástí léčby je rehabilitace, zejména kinezioterapie a fyzikální terapie (Gallo aj. 2001; Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Müller aj. 2010; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014). 1.3.5.5 Terapie poranění cév Při uzavřených poraněních, kdy je poškozena stěna tepny, se provádí resekce. Pokud je resekce nebo traumatická ztráta tepny 1‒2 cm, provádí se sutura end to end (sešití konců k sobě). Jestliže je ztráta větší, je chybějící úsek nahrazen žilním nebo umělým štěpem. Spíše výjimečně se provádí podvaz tepny, přičemž se musí dbát na dostatečnou výživu končetiny. Podvaz je na HK možný na a. profunda brachii nebo na jedné z tepen předloktí. U žil se podvaz provádí častěji (Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014). 1.3.5.6 Terapie poranění periferních nervů Neurapraxie se upravuje do 6 týdnů, axonotméza do 6 měsíců. Po přerušení kontinuity periferního nervu se přistupuje k přesné adaptaci konců nervu a epineurální sutuře. Tam, kde část nervu chybí, je možné chybějící úsek překlenout transplantátem. K tomu se používají některé senzitivní nervy, například n. suralis. U větších poškození se sutura odkládá na 6 týdnů až 6 měsíců. Jako prevence fibrotických změn a vzniku kontraktur se uplatňuje kinezioterapie, ergoterapie a fyzikální terapie (Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014). 1.3.5.7 Terapie u traumatických amputací Po traumatické amputaci, ať již totální nebo subtotální, je snaha o znovupřipojení amputátu k tělu, tzv. replantace. Jestliže jde o kombinované poranění s poškozením cév, užívá se pojem revaskularizace. Replantace se provádí tam, kde lze předpokládat návrat funkce postižené oblasti. Při posuzování, zda se bude amputát replantovat, hraje zásadní roli jeho stav 34
(míra devastace) a také polytraumatizace pacienta (polytrauma je kontraindikací replantace). Amputát musí být až do jeho znovupřipojení ve vlhku a chladu (4 °C). Replantace provádějí specializovaná replantační centra a skládá se z osteosyntézy kostí, sutury arterií, vén, šlach, svalů, nervů a nakonec kůže. Po operaci je důležitý monitoring replantované končetiny. Sleduje se prokrvení končetiny a případně přítomnost známek zánětu. Důležitou roli v návratu funkce postižené oblasti hraje rehabilitace. V případě, že nelze provést replantaci, přistupuje se k myoplastické úpravě pahýlu. Zda bude pacient vybaven protézou a jakou, rozhoduje tvar, délka a zhojení pahýlu, stav kardiovaskulárního systému a to, co pacient od protézy požaduje. Funkce protézy horní končetiny je kosmetická, sebeobslužná a komunikační. Protézy mohou být pasivní (s možností nastavení) nebo aktivní (mají funkční schopnost). Aktivní náhrady dělíme na tahové (pohyb je prováděn vlastní silou pacienta), myoelektrické a hybridní (např. při amputaci v paži, kde bývá periferie ovládána myoelektricky a loket tahem). Po operaci je důležitá péče o pahýl, jeho otužování střídavými koupelemi, kartáčováním a tvarování bandážováním. Po amputaci mají končetiny tendenci ke vzniku flekčních kontraktur, proto se nesmí opomenout správné polohování. Dále je v rámci rehabilitace nutná pohybová léčba, k níž řadíme posilování svalů, aktivní cvičení a cvičení amputované končetiny v představě (prevence tzv. fantomových bolestí, což jsou bolesti končetiny, která byla amputována), a také nácvik sebeobslužných činností a lokomoce s protézou i bez ní (Gallo aj. 2011; Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Müller aj. 2010; Pilný aj. 2011; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014).
1.3.6 Hojení 1.3.6.1 Hojení rány Hojení rány probíhá ve 4 fázích: fázi hemostázy, zánětlivé fázi (exsudativní), proliferační fázi (granulační) a fázi diferenciace a přestavby. Fáze hemostázy probíhá v prvních minutách po úrazu. Okraje rány se retrahují, kontrahují se cévy. V kapilárách dochází k agregaci trombocytů a spouští se hemostatická kaskáda. Kolagen začíná vyplňovat ránu. Kapiláry, které nebyly při úrazu poškozeny, se vlivem působení vasoaktivních aminů dilatují. V zánětlivé fázi, která se spouští současně s první fází, se zvýšená propustnost kapilár projeví exsudací plazmy do mezibuněčných prostor. Dochází k aktivaci komplementu a pod vlivem chemotaxe do rány putují granulocyty a lymfocyty, které fagocytují poškozené buňky a mikroby. Toto stadium trvá přibližně 3 dny. 35
Proliferační fáze nastupuje přibližně 4. den. Z monocytů diferencované makrofágy produkují růstové faktory a cytokiny. Probíhá novotvorba cév, které následně zásobují oblast rány kyslíkem a živinami potřebnými k hojení. Podstatnou úlohu hrají fibroblasty, které jsou důležité produkcí kolagenu a proteoglykanů (granulační tkáň). Fáze diferenciace a přestavby představuje období pro tvorbu jizvy. Působením kolagenních fibril a myofibroblastů, v něž se proměnily fibroblasty, se okraje rány kontrahují. Probíhá také epitelizace rány. Hojení může probíhat buď jako primární, nebo jako sekundární. K primárnímu hojení dochází, jestliže jsou okraje rány v kontaktu. Sekundární hojení vídáme u ran, u nichž se okraje nedotýkají. K vyplnění defektu je třeba hojná granulace, která může i přerůst okraje rány (Dylevský 2009; Kolář aj. 2009; Pokorný aj. 2002; Siegelová aj. 2005; Zeman aj. 2000). 1.3.6.2 Hojení zlomenin Rozlišujeme primární a sekundární hojení kosti. Při sekundárním hojení probíhá tvorba svalku ve 3 fázích: zánětlivé, reparační a remodelační. V první fázi se do místa hematomu dostávají makrofágy, které fagocytují nekrotickou tkáň. V reparační fázi se začíná tvořit svalek (specifická granulační tkáň). Ten obsahuje endotelové buňky, fibroblasty, chondroblasty a později osteoblasty. Vytváří se tzv. měkký svalek. V poslední fázi se svalek mineralizuje (tvoří se pevný svalek) a vytvořené kostní trámce začínají směřovat dle kostní architektoniky. Toto směřování podporuje přiměřené zatěžování kosti. Dle převahy cévního zásobení rozeznáváme svalek endostální a periostální. Sekundární hojení trvá asi 3 měsíce. Primární hojení spočívá v přímém prorůstání osteonů. Děje se tak u zlomených kostí, které mají osteosynteticky reponované a stabilizované úlomky. Primární hojení probíhá přibližně 6 týdnů. K úplné přestavbě kosti dochází do jednoho roku (Dylevský 2009; Kolář aj. 2009; Pokorný aj. 2002; Siegelová aj. 2005; Zeman aj. 2000). 1.3.6.3 Hojení šlach Aby mohlo dojít ke zhojení přerušené šlachy, musí být konce přiblíženy k sobě (sutura). Kolagen produkovaný fibroblasty postupně spojuje oba konce šlachy. Kolagenní vlákna nejprve probíhají neuspořádaně, až postupným zatěžováním se stává uspořádaným. Při větším poškození šlachy se vytváří nepravidelná jizva a deformace (Dylevský 2009; Kolář aj. 2009; Pokorný aj. 2002; Siegelová aj. 2005; Zeman aj. 2000).
36
1.3.6.4 Hojení chrupavek Poškozená chrupavka se hojí kolagenním vazivem, které je neplnohodnotnou náhradou. Má negativní vliv na funkci kloubu a může vyústit ve vznik artrózy kloubu (Dylevský 2009; Kolář aj. 2009; Pokorný aj. 2002; Siegelová aj. 2005; Zeman aj. 2000). 1.3.6.5 Hojení nervové tkáně Poškozené neurony se hojí tvorbou neuroglií. V případě, že dojde k přerušení axonu, ale neuron je zachován, může dojít k regeneraci. Při úplném přerušení nervu je ke zhojení nutná sutura. Jestliže jsou zachovány Schwannovy buňky, může dojít k samovolnému zhojení. Nervový výběžek začne pronikat nepřerušenou pochvou a poté se začne postupně myelinizovat. Toto prorůstání probíhá rychlostí 1 mm za den (Dylevský 2009; Kolář aj. 2009; Pokorný aj. 2002; Siegelová aj. 2005; Zeman aj. 2000). 1.3.6.6 Hojení svalové tkáně Hojení vlastní svalové tkáně je při poranění svalu minimální. Hojení vede ke vzniku vazivové tkáně, což má za následek ztrátu funkce a pokles kontraktility svalu. Sval však tyto ztráty buněk umí kompenzovat zvětšením neporušených buněk a zvýšením síly kontrakce svalu (Dylevský 2009; Kolář aj. 2009; Pokorný aj. 2002; Siegelová aj. 2005; Zeman aj. 2000).
1.3.7 Komplikace Traumata horních končetin a jejich léčba jsou zatíženy některými komplikacemi. Tyto komplikace jsou nejčastěji vyvolány chybami v ošetření rány, chybami v perioperační péči, nevhodně zvolenou léčbou nebo operační technikou nebo celkovým stavem nemocného (imunita, malnutrice, přidružené choroby apod.).
1.3.7.1 Infekce Každá rána je ohrožena infekcí a zejména pak ta, která je více znečištěná. Infekce může být pouze lokální, ale může se také šířit do vzdálenějších míst nebo způsobit celkovou sepsi. Proto je nutné provádět ošetřování rány asepticky a sledovat případné rozvíjející se známky zánětu. Lokální infekce rány se projevuje klasickými známkami zánětu (bolest, otok, zarudnutí, zvýšená lokální teplota a omezení funkce). Nebezpečí lokální infekce spočívá v možnosti vzniku abscesu (ohraničená dutina vyplněná hnisem) nebo sepse. Je nutná revize
37
rány, při které se provede excize hematomu, nekrotické tkáně, odstranění hnisu, cizích těles nebo nečistot. Cíleně se podávají antibiotika, je doporučen klid na lůžku a znehybnění. Otevřené zlomeniny nebo zlomeniny po osteosyntéze jsou náchylné k lokální infekci, která se projevuje otokem, nadměrnou bolestivostí, zarudnutím a hypertermií. Pokud jsou tyto příznaky patrné ještě 4. den po operaci, je nutná revize rány, při které se odstraní hematomy a nekrotická tkáň. Sutura se provádí až v granulační fázi hojení. Jestliže se infekce týká i kosti, kovové implantáty v kosti nebo přímo na kosti se nahrazují zevním fixatérem. Provádí se také proplach rány obsahující antibiotika. Sepse je stav, kdy se mikroby nebo jejich toxiny dostávají z místa infekce do krevního oběhu. Mezi příznaky rozvíjející se sepse patří celková slabost, bolest svalů a kloubů, tělesná teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C, tachykardie, tachypnoe a porucha funkce orgánů až selhání v důsledku poruchy prokrvení. Provádí se excize ložiska stejně jako u lokálního zánětu. Pacientovi jsou podávána antibiotika, nutností je klid na lůžku. Tetanus je infekční onemocnění způsobené anaerobní bakterií Clostridium tetani. Spory této bakterie, které snadno přežívají například v půdě, se dostávají do těla znečištěnou ránou. Endotoxin Clostridia vyvolává křeče žvýkacího a mimického svalstva (trismus), později tonicko-klonické křeče zádových svalů (opistotonus) a šíjových svalů. Křeče jsou nejprve provokovány pohybem, poté se objevují generalizované křeče a nakonec postihují i bránici a dýchací svaly. Jako prevence tetanu se využívá aktivní imunizace anatoxinem ve třech dávkách s obnovou po deseti až patnácti letech. Pasivní imunizace lidským antitetanickým imunoglobulinem se provádí u rizikových ran a tam, kde je sporné provedení posledního očkování proti tetanu. Léčba probíhající infekce spočívá v excizi rány, aplikaci penicilinu, tetanického anatoxinu, antitetanického imunoglobulinu a hospitalizaci na JIP, kde je pacient udržován v klidu a v případě potřeby je mu zajištěno dýchání. Vzteklina je virová infekce přenášená ze zvířete na člověka nejčastěji kousnutím. Prvními projevy jsou bolest hlavy, slinění a pohybové obtíže, posléze se toto onemocnění projevuje encefalitidou. Podněty různého charakteru vyvolávají křeče, později se rozvine paralýza. V naprosté většině případu je vzteklina smrtelná. Terapie spočívá v důkladném ošetření rány a jejím uzavřením suturou a vyšetření zvířete. Jestliže není možné zvíře vyšetřit nebo je infikováno, provádí se vakcinace. Pasivní imunizace imunoglobulinem se provádí u pokousání a poškrábání zvířetem. Aktivní imunizace se provádí jako profylaxe (u osob vystavených riziku nákazy v oblastech, kde je špatně dosažitelná pomoc) a jako terapie u pokousání zvířetem, u kterého byla zjištěna infekce vztekliny.
38
Plynatá sněť je klostridiová infekce vyskytující se zejména u značně zhmožděných a silně znečištěných ran. Mezi příznaky patří otok, bolest, sekrece hnisu z rány a třaskání podkoží v jejím okolí. Rána zapáchá a má nahnědlé okraje. V pozdější fázi má pacient zvýšenou tělesnou teplotu, tachykardii a anemii. Důležitým prostředkem léčby je revize rány s radikální excizí, nasazení širokospektrých antibiotik a podání antigangrenózního séra (Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014). 1.3.7.2 Poruchy hojení K poruchám hojení ran dochází vlivem infekce v ráně, přítomnosti cizího tělesa, celkových onemocnění pacienta, malnutrice, obezity atd. Může dojít ke zpomalení procesu hojení, dehiscenci rány, vzniku adhezí nebo hypertrofické jizvy. Dehiscence rány znamená její rozpad. Ránu je nutné znovu otevřít, vyčistit a provést suturu včasnou nebo odloženou. Keloidní jizva je hypertrofická jizva vyklenující se nad povrch kůže. Představuje kosmetickou vadu a nejdříve po roce je možno ji upravit plastickou operací. Poruchy hojení kosti spočívají v nedostatečné tvorbě svalku, prodlouženém hojení nebo v nadměrné tvorbě svalku. Nedostatečná tvorba svalku bývá zapříčiněna celkovými onemocněními (poruchy metabolismu, malnutrice, infekční choroby) nebo místními příčinami, mezi něž patří poruchy prokrvení kosti, poruchy měkkých tkání v okolí zlomeniny a hnisavé procesy. Prodloužené hojení se řeší delší dobou imobilizace. Pokud je ještě za 2‒6 měsíců viditelná linie lomu a úlomky jsou sklerotizovány, jedná se o pakloub neboli pseudoartrózu. Projevuje se bolestivostí při zatížení končetiny a patologickou hybností v postiženém místě. Pakloub se řeší chirurgicky osteosyntézou nebo její úpravou. Nadměrná tvorba svalku je problematická z důvodu útlaku okolních struktur (nervy, cévy, svaly), což má za následek poruchu hybnosti. Je spojena s nedostatečnou imobilizací zlomeniny a nedostatečnou repozicí. Na předloktí může dojít k tvorbě tzv. můstkového svalku, kdy jsou svalkem spojeny kosti předloktí a tím je omezena pronace a supinace (Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014). 1.3.7.3 Embolie a trombóza Hluboká žilní trombóza se vyskytuje při poškození žíly, při zpomalení proudu krve a zvýšení srážlivosti (například v důsledku traumatu nebo operačního zákroku) a u pooperační imobilizace. V žilách se v důsledku těchto faktorů sráží krev a vytváří trombus. 39
Tato trombóza postihuje zejména hluboké žíly dolních končetin. Mezi symptomy patří otok a cyanóza končetin a bolest. Poměrně často však bývá hluboká žilní trombóza asymptomatická. Toto onemocnění může v krajním případě vést až k nekróze a amputaci. Léčba spočívá v klidu na lůžku s elevací končetin a aplikaci heparinu a trombolytik. Prevencí je perioperačně aplikace bandáží nebo kompresních punčoch na DKK k podpoře žilního návratu, časná mobilizace pacienta a aktivní cvičení, dechová gymnastika a farmakologická léčba (heparin). Pokud dojde k utržení trombu, vniká embolie. Při embolii cestuje utržený trombus cévním řečištěm a způsobuje podle své velikosti jeho částečný nebo úplný uzávěr. Následky závisí na velikosti embolu. Malý embolus se nemusí projevovat téměř žádnými příznaky. Střední embolus způsobuje bolest na hrudi, hypotenzi, tachykardii, dyspnoe, kašel a cyanózu. Velký trombus zpravidla způsobuje smrt postiženého v důsledku ucpání plícnice. Léčba je stejná jako u hluboké žilní trombózy. Navíc je kladen důraz na podporu ventilace a srdeční činnosti a odstranění embolu (embolektomie) (Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014).
1.3.7.4 Kompartment syndrom Kompartment syndrom je stav, kdy je vlivem útlaku měkkých tkání porušena nebo zastavena mikrocirkulace v určité oblasti těla a vzniká lokální ischemie. Může mít různé příčiny, například těsnící obvaz, edém a hematom při zlomeninách, cirkulární popálenina končetiny, postischemický otok apod. Projevuje se bolestí, otokem, poruchou citlivosti a hybnosti. Jestliže je doba trvání ischémie více než 6 hodin, dochází k nekróze svalů a devitalizaci nervových vláken. Přitom se z poškozených svalů vyplavuje myoglobin, který má negativní účinky na ledviny a postupně vede k jejich úplnému selhání. Kompartment syndrom může mít za následek trvalé poškození funkce dané oblasti a může vést i k amputaci. Léčba musí být neodkladná a spočívá v odstranění tísnících obvazů, případně incizi kůže a fascie. Za předpokladu, že do 5 dnů ustoupí obtíže, defekt se uzavírá. Volkmannova kontraktura je druh kompartment syndromu v oblasti paže. Projevuje se drápovitou rukou, kdy je předloktí v pronaci, ruka a zápěstí ve flexi, MCP klouby v hyperextenzi a klouby prstů ve flexi. Rehabilitace spočívá v udržení hybnosti v kloubech, užívá se měkkých a mobilizačních technik (Dvořák 2003; Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014).
40
1.3.7.5 Sudeckův syndrom (KRBS, algodystrofie) Sudeckův syndrom je porucha cirkulace, která je způsobena poškozením inervace cév. Vyskytuje se hlavně při poraněních nervů, měkkých tkání a kostí, po operacích, přetížení svalů nebo u těsně přiložených sádrových obvazů. Poúrazový otok způsobí útlak sympatických vláken, což má negativní účinek na stěnu cév (ztluštění stěny, kontrakce) a dochází k poruchám cirkulace. Na HK se často vyskytuje na zápěstí a projevuje se v první fázi bolestí, otokem a zarudnutím. Druhá fáze je fází dystrofie. Končetina je oteklá, kůže je lesklá, mramorová a pro značnou bolestivost je omezena hybnost. Třetí fáze, atrofická, způsobuje ankylózu kloubů, atrofii svalstva a osteoporózu a je ireverzibilní. V rámci prevence je nutná šetrná repozice, správně provedená imobilizace a včasná rehabilitace. Nevhodné jsou masáže, aplikace horka a cvičení přes větší bolest. Léčba je farmakologická (protizánětlivé látky, tišení bolesti a podpora mikrocirkulace) a rehabilitační. Využívá se zejména fyzikální terapie (Dvořák 2003; Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014).
1.3.7.6 Kontraktury Jedná se o fixované svalové zkrácení, při němž dochází k fibrózní přestavbě svalu. Sval klade pružný odpor. Kontraktury vznikají při imobilizaci a jejich prevencí je polohování a rehabilitace (Dvořák 2003; Kolář aj. 2009; Maňák aj. 2005; Pokorný aj. 2002; Valenta aj. 2007; Vokurka aj. 2009; Zeman aj. 2000; Zeman aj. 2014).
41
2 Speciální část 2.1 Komprehenzivní rehabilitace Rehabilitace (z lat. rehabilis= znovuzpůsobilý) dle definice WHO (1981) zahrnuje všechny prostředky směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace. Můžeme tedy říci, že rehabilitace je proces, který usiluje o komplexní resocializaci pacienta, který je jakkoliv omezen v důsledku vrozené vady, onemocnění nebo úrazu. Komprehenzivní neboli ucelená rehabilitace představuje koordinovaný proces sloužící k minimalizaci dopadu zdravotního postižení a resocializaci pacienta, který má nejen složku léčebnou, ale také pracovní, sociální, pedagogickou a další. Léčebná rehabilitace je zajišťována zdravotníky (se zásadní rolí fyzioterapeutů) ve zdravotnických zařízeních a užívá prostředků diagnostických a terapeutických k odstranění následků úrazu nebo onemocnění a návratu porušené funkce. Pracovní rehabilitace zahrnuje přípravu a zařazení osob se zdravotním postižením do pracovního procesu. Je předmětem činnosti úřadů práce ve spolupráci s ošetřujícími lékaři. Osoby se zdravotním postižením jsou posuzovány a zařazovány do procesu dle jejich zdravotního stavu, vzdělání, schopností a dovedností, způsobilosti k práci a také dle podmínek na trhu práce. K posouzení schopností osob se ZP a jejich způsobilosti k práci se využívá předpracovní rehabilitace a jejího hodnocení. V rámci pracovní rehabilitace je osobám se ZP poskytována poradenská činnost, příprava pro zaměstnání, rekvalifikační kurzy a podpora v zaměstnání. Sociální rehabilitace je proces, který umožňuje osobě se ZP dosáhnout maximální možné soběstačnosti, aby došlo k co největší sociální integraci. Zajišťují ji zejména neziskové organizace, které jsou podporovány MPSV a krajskými úřady. Pedagogická rehabilitace se uplatňuje zejména u dětí a mládeže se ZP. Vzdělávání osob se ZP vyžaduje podporu nad rámec vzdělávání u osob bez ZP. Je kladen důraz na individuální potřeby žáků a studentů s ohledem na jejich postižení a podporu v dosažení co nejvyššího možného vzdělání. Za tímto účelem jsou pro studenty s těmito speciálními potřebami zřizovány školy. Důležitá je provázanost jednotlivých složek ucelené rehabilitace a spolupráce všech odborníků, kteří se na rehabilitaci podílejí (Dvořák 2003; Kolář aj. 2009; Votava aj. 2005).
42
2.2 Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace odstraňuje následky úrazu nebo nemoci za účelem zlepšení funkčního stavu a minimalizace trvalých následků úrazu nebo nemoci. Je zajišťována týmem odborníku (fyzioterapeuti, lékaři, zdravotní sestry atd.) lůžkové nebo ambulantní péče ve zdravotnických zařízeních, zejména pak na ambulancích rehabilitace, rehabilitačních lůžkových odděleních a v léčebných ústavech. Léčebná rehabilitace je součástí téměř každého léčebného procesu. U některých postižení není rehabilitační péče nutná, u jiných má zásadní význam. Léčebná rehabilitace se věnuje léčbě a prevenci sekundárních změn, které jsou spojeny se základním onemocněním (např. atrofie svalstva), výcviku kompenzačních mechanizmů k minimalizaci funkčních ztrát (např. výcvik užití protézy), výcviku substitučních mechanizmů k náhradě plně ztracené funkce (např. u paraplegiků výcvik horních končetin) nebo výcviku a udržení kondice ke zvládání každodenních činností. Rozlišujeme léčebnou rehabilitaci vertikální a horizontální. Vertikální rehabilitace je proces, během nějž se porucha funkce postupně zlepšuje, až se funkce zcela navrátí. Horizontální rehabilitace se uplatňuje u postižení s trvalým omezením funkce. Mezi
metody léčebné
rehabilitace
řadíme
kinezioterapii,
fyzikální
terapii,
myoskeletální medicínu a ergoterapii. Kinezioterapie, patřící mezi hlavní metody léčebné rehabilitace, využívá k terapii pohyb jako prostředek k udržení nebo obnově funkce pohybového systému. Může být zaměřena na různé složky pohybu, například na zvětšení rozsahu pohybu, svalové síly, rychlosti pohybu, zlepšení koordinace pohybu, relaxace nebo celkové zlepšení kondice. Fyzikální terapie využívá k léčbě různé fyzikální energie. Podle druhu aplikované energie řadíme k fyzikální terapii mechanoterapii, elektroterapii, termoterapii a hydroterapii a fototerapii. Mezi účinky, kterými tato metoda působí na lidský organismus, patří účinek analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní a odkladný. Myoskeletální medicína se zabývá diagnostikou a léčbou funkčních poruch pohybové soustavy. Zaměřuje se na vyšetření a terapii kůže, podkoží, fascií, svalů, periferních kloubů i kloubů osového skeletu. Ergoterapie využívá běžné denní činnosti, pracovní činnost a zájmovou činnost jako prostředek a zároveň i cíl léčby. Soustřeďuje se na zachování soběstačnosti pacienta při všech těchto činnostech. Zaměřuje se na například na nácvik jemné a hrubé motoriky, kognitivních a senzorických funkcí, nácvik užívání kompenzačních pomůcek nebo poradenství v oblasti prevence úrazů (Dobeš aj. 2011; Dvořák 2003; Kolář aj. 2009; Poděbradský aj. 2009). 43
2.2.1 Vyšetřovací metody ve fyzioterapii se zaměřením na horní končetinu 2.2.1.1 Somatometrie Tato metoda se užívá k měření těla nebo některých jeho částí. Měří se hmotnost těla, výška postavy, délkové a obvodové rozměry částí těla a také se stanovují některé indexy. Hmotnost těla souvisí se stavem výživy daného jedince. Udává se v kilogramech a měří se na pákových nebo nášlapných vahách. Mezi hlavní zásady správného měření hmotnosti patří vyvážení vah, pacient vysvlečený do spodního prádla a vážení bez obuvi. Při opakovaných měřeních užíváme stejných vah a provádíme jej vždy ve stejnou denní dobu. Tělesná výška je vzdálenost vrcholu hlavy (vertexu) a podložky, na které vyšetřovaný stojí. Udává se v centimetrech. Při měření tělesné výšky je třeba dodržet několik zásad. Vyšetřovaný stojí ve stoji spojném bez obuvi blízko stěny tak, že se jí dotýká záhlavím, hrudní páteří, hýžděmi a patami. Přitom se dívá do dálky. Tělesnou výšku lze měřit i vleže na tvrdé podložce nebo modifikovaně vsedě (výška sedu, vzdálenost vertex až podložka). Délkové rozměry částí těla udávají vzdálenosti některých bodů na kostře, které se promítají na povrch těla. Před měřením se pacient vysvleče do nejnutnějšího oblečení, terapeut vypalpuje body, od kterých bude měřit (je možno si je i označit), přesně na tyto body přiloží měřidlo (nejčastěji krejčovský metr) a odečte vzdálenost v centimetrech. Z důvodu přesnosti je vhodné provést měření dvakrát. Pro srovnání se měří pravá i levá strana. Obvodové míry udávají obvod, který se měří buď ve vztahu k bodům kostry, které se promítají na povrch těla, nebo přes největší objem svaloviny. Opět porovnáváme stranové rozdíly. Tab. č. 1: Délkové a obvodové míry měřené na HK míra délka paže a předloktí délka paže délka předloktí délka ruky obvod paže relaxované obvod paže kontrahované obvod loketního kloubu obvod předloktí obvod zápěstí obvod přes hlavičky metakarpů
místo měření acromion‒processus styloideus radii acromion‒laterální kondyl humeru olecranon‒processus styloideus ulnae spojnice proc. styloideus radii a ulnae‒daktylion (vrchol III. prstu) přes relaxované svalstvo paže přes kontrahované svalstvo paže, loketní kloub je ve flexi 90° v loketním ohbí, loketní kloub je ve flexi 30 ° v nejširším místě horní třetiny předloktí přes oba processi styloidei tzv. rukavičkářská míra
44
Dále můžeme stanovovat relativní míry, tzv. indexy. Mezi nejznámější indexy patří například BMI (body mass index neboli index tělesné hmotnosti). Ten poukazuje na stav výživy jedince a stanovuje se jako poměr tělesné hmotnosti v kilogramech ku druhé mocnině tělesné výšky v metrech. Po výpočtu získáváme bezrozměrné číslo. Přiměřený stav výživy nám udává BMI mezi 20‒25. BMI menší než 20 značí podváhu až podvýživu, BMI 25‒30 naopak udává mírnou nadváhu, 30‒40 poukazuje na obezitu a BMI nad 40 značí těžkou obezitu. Dalším indexem je například pružnost hrudníku (amplituda), která udává rozdíl mezi inspiračním obvodem hrudníku a exspiračním obvodem hrudníku (Haladová aj. 2005; Vokurka aj. 2009).
2.2.1.2 Goniometrie Goniometrie je metoda, která se užívá k měření rozsahu pohybu v kloubu v přesně určených polohách. Metoda SFTR je jednou z metod pro stanovení rozsahu kloubní pohyblivosti. Zkratka SFTR označuje roviny měření ‒ sagitální, frontální, transverzální a rotační. Měří se pomocí goniometru a udává se ve stupních. Zvlášť se určuje aktivní a pasivní pohyb v kloubu. Aktivní pohyb nám podává informaci o funkčnosti kloubu a stavu svalového aparátu. Rozsah pasivního pohybu udává, jaká je skutečná možnost pohybu v kloubu. Výchozí polohou pro goniometrická měření je neutrální postavení (označuje se 0). Jedná se o stoj spojný s připaženými horními končetinami s předloktím v supinaci. Zápis goniometrie metodou SFTR se skládá z určení roviny, ve které byl pohyb proveden (S, F, T nebo R) a ze tří čísel oddělených pomlčkou. Výchozí nulová poloha se uvádí uprostřed. Vlevo od nuly se uvádí extenze, dorzální flexe (vykonaná extenzory), abdukce, radiální dukce, zevní rotace, supinace a everze. Vpravo od nuly se uvádí flexe, volární flexe, addukce, ulnární dukce, vnitřní rotace, pronace a inverze. Zjednodušeně můžeme říci, že vlevo se uvádí extenze a pohyby vedené od těla a vpravo flexe a pohyby vedené k tělu. Například naměřenou vnitřní a zevní rotaci v ramenním kloubu zapíšeme: S 90-0-90. Jestliže jeden z pohybů chybí (není například možná flexe), napíše se místo rozsahu do flexe 0. Při ankylóze kloubu je zápis jen dvoumístný. Například při ankylóze v extenzi se na první místo napíše změřený úhel a na druhém místě je nula, u flexe by tomu bylo naopak (Haladová aj. 2005; Kolář aj. 2009; Krivošíková 2011).
45
Tab. č. 2: Přehled kloubních rozsahů na HK od loketního kloubu distálně kloub loketní kloub zápěstí MCP II.‒V. prstu PIP II.‒V. prstu DIP II.‒V. prstu CMC palce MCP palce IP palce
rozsah pohybu [°] S 0-0-140 R 90-0-90 S 60-0-80 F 15-0-45 S 10-0-90 F 30-0-30 S 0-0-90 S 0-0-70 F 40-0-15 S 40-0-0 F 0-0-60 F 0-0-65
2.2.1.3 Vyšetření postury Při vyšetřování postury užíváme aspekci, měření a palpaci v pozici pacienta zezadu, zboku nebo zepředu. Pohledem zezadu hodnotíme: • držení a osové postavení hlavy, • reliéf krku a ramen, • na horních končetinách reliéf, osu, konfiguraci a držení, • tvar a symetrii hrudníku, • výši a postavení lopatek, • zakřivení páteře ve smyslu skoliózy, • na pánvi výšku zadních spin, symetrii Michaelisovy routy, výšku gluteálních rýh, • na dolních končetinách reliéf, osu, konfiguraci a držení. Pohledem zepředu hodnotíme: • držení a osové postavení hlavy, symetrii obličeje, • reliéf krku a postavení klíčků, • výši ramen, • na horních končetinách reliéf, osu, konfiguraci a držení, • tvar a symetrii hrudníku, • souměrnost pánve, výšku předních spin, • na dolních končetinách reliéf, osu, konfiguraci, držení a nožní klenbu. Pohledem zboku hodnotíme: • držení a osové postavení hlavy, • na horních končetinách reliéf, osu, konfiguraci a držení, 46
• postavení a tvar hrudníku, • zakřivení páteře ve smyslu lordóz a kyfóz, • prominenci břicha, • sklon pánve, • na dolních končetinách reliéf, osu, konfiguraci, držení a nožní klenbu. K měření postury používáme olovnici. Je to 150‒180 cm dlouhý zatížený provázek. Při vyšetřování olovnicí zboku pacienta se olovnice spouští od zevního zvukovodu. Za fyziologického stavu prochází linie olovnice středem ramenního kloubu, kyčelního kloubu a dopadá asi 2 cm před zevní kotník. Olovnice spuštěná ze záhlaví prochází středem páteře, intergluteální rýhy a dopadá doprostřed mezi paty (Dobeš aj. 1997; Drápelová 2014; Haladová aj. 2005; Kolář aj. 2009). 2.2.1.4 Vyšetření dýchání Dýchání je nejen základním projevem života, ale jeho stereotyp ovlivňuje i hybný systém a naopak. Dýchací pohyby mají vliv na držení těla. Vyšetřujeme jednak postup dechové vlny, která postupuje při nádechu i výdechu distoproximálně, jednak převažující typ dýchání. Rozlišujeme brániční dýchání a kostální dýchání. Při bráničním dýchání dochází k rovnoměrnému rozšiřování břišní dutiny a distální části hrudníku. Hrudní kost se pohybuje ventrálně, hrudník se rozšiřuje laterálně a ventrodorzálně. Pomocné dýchací svaly jsou relaxované. Kostální dýchání se vyznačuje minimálními pohyby hrudníku, kraniokaudálními pohyby hrudní kosti a zapojením pomocných dýchacích svalů (Drápelová 2014; Haladová aj. 2005; Kolář aj. 2009). 2.2.1.5 Vyšetření svalové síly K hodnocení svalové síly je u nás nejvíce používaný funkční svalový test dle Jandy. Tento test je zaměřen na zjištění svalové síly svalových skupin, které zajišťují určitý pohyb. Vyjadřuje se šesti stupni: • stupeň 0 ‒ není patrný ani náznak svalového stahu, • stupeň 1 ‒ je patrný záškub svalu, ale nedochází k žádnému pohybu (zachováno asi 10 % síly svalu), • stupeň 2 ‒ pohyb probíhá v celém rozsahu, ale pouze za předpokladu vyloučení vlivu gravitace (zachováno asi 25 % síly svalu), • stupeň 3 ‒ pohyb probíhá v celém rozsahu s překonáním gravitace (zachováno asi 50 % síly svalu), 47
• stupeň 4 ‒ pohyb probíhá v celém rozsahu a pacient při něm překonává středně silný vnější odpor (zachováno asi 75 % svalové síly), • stupeň 5 ‒ pohyb probíhá v celém rozsahu a sval je schopný překonat značný vnější odpor (100 % svalové síly). Při vyšetření je důležité, aby pacient prováděl pohyb pomalu, provedl celý rozsah pohybu, kladený odpor byl konstantní a fixace nebránila kontrakci svalu (Haladová aj. 2005; Janda aj. 2004; Kolář aj. 2009; Krivošíková 2011). 2.2.1.6 Vyšetření chůze Chůze je základní pohybový stereotyp, který představuje střídavý pohyb dolních končetin, který je doprovázený souhyby celého těla. Chůze podává obraz o stavu pohybového aparátu i jeho řízení (nervová soustava). Je vysoce individuálním stereotypem, který je charakteristický pro daného jedince. Má dvě fáze: švihovou a stojnou. Švihová fáze se vyznačuje flekčním mechanismem, stojná extenčním. Chůzi hodnotíme aspekcí zepředu, zezadu a zboku. Přitom sledujeme: • způsob došlapu, • hlasitost došlapu, • šířku kroku a stabilitu (kroky o široké bázi mohou znamenat nejistotu nebo poruchu rovnováhy atd.), • délku kroku (nestejná může být u zkratků končetin, bolestivých stavů apod.), • rytmus chůze, • flexi a extenzi kyčle, • propínání kolene, • pokles pánve (do 5 °, více svědčí pro oslabení adduktorů), • postavení nohy a její odvíjení od podložky, • posuny těžiště (při švihové fázi se těžiště posunuje vpřed), • souhyby (horních končetin, trupu, mírná rotace trupu), • užívání kompenzačních pomůcek, • ušlou vzdálenost, • rychlost chůze. Některá onemocnění se vyznačují typickou chůzí, např. kolébavá chůze u myopatie, kohoutí chůze při poškození n. peroneus a další (Dobeš aj. 1997; Haladová aj. 2005; Kolář aj. 2009; Krivošíková 2011).
48
2.2.1.7 Vyšetření svalového tonu Svalový tonus je charakterizován jako míra odporu, který sval klade při pasivním protažení svalu. Vyšetřovaná část těla přitom musí být relaxovaná a kloub nesmí být nijak poškozen. Svalový tonus je udržován reflexně centrální a periferní nervovou soustavou. Poruchy svalového tonu vznikají při poruchách CNS a PNS a jednostranným přetěžováním svalů. Vyšetření spočívá v palpačním zjištění konzistence a vyšetření posturálních a lokomočních funkcí (poruchy svalového tonu souvisí s posturou a lokomocí) a také reflexů. Přitom posuzujeme stranové rozdíly. Rozlišujeme svalový hypertonus a hypotonus. Hypertonus je zvýšené svalové napětí. Může být strukturální a funkční. Strukturální hypertonus vzniká následkem postižení CNS a projevuje se jako spasticita a rigidita. Spasticita se vyskytuje u neurologických postižení. Projevuje se hyperreflexií, přítomností spastických jevů, abnormálním postavením končetiny, zmenšením svalové síly a poruchami cílené motoriky. Při napínání svalu se objevuje rezistence (odpor), která roste s rychlostí napínání. Neléčená spasticita vede ke vzniku kontraktur. Vyšetření spasticity se opírá o zkoušku napínání svalu a vyšetření reflexů. Rigidita se projevuje odporem, který sval klade v celém rozsahu pohybu. Tento odpor je přerušovaný (tzv. fenomén ozubeného kola) a na rozdíl od spasticity je zvýšený tonus agonistů i antagonistů. Vyskytuje se například u Parkinsonovy choroby. Funkční hypertonus souvisí s výskytem funkčních změn v pohybové soustavě. Řadíme k němu hypertonus vzniklý pod vlivem limbického systému (např. vlivem stresu), trigger pointy (spazmus snopce svalových vláken, který je palpačně bolestivý a při kolmém přebrnknutí vyvolá záškub; sval je oslaben), svalovou tuhost a zkrácení a další. Hypotonus je snížení svalového tonu. Sval má palpačně měkkou konzistenci a při protažení klade snížený odpor. Hypotonus vzniká při přerušení periferního nervu nebo lézích CNS. Některé svaly mají sklon k hypertonii a zkrácení a jiné k hypotonii a oslabení. Tyto poruchy mají na lidském těle charakteristické rozložení. Projevují se jako horní zkřížený syndrom, dolní zkřížený syndrom a vrstvový syndrom. U horního zkříženého syndromu je zkrácen m. trapezius, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus a m. pectoralis major. Oslabeny jsou hluboké flexory šíje a dolní fixátory lopatek. Posturálně se projevuje předsunutým držením hlavy a protrakcí ramen. U dolního zkříženého syndromu je zkrácen m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas a erektory páteře v lumbosakrální oblasti. Oslabeny jsou gluteální a břišní
49
svaly. Projevuje se zvýšenou lordózou LS přechodu a anteverzí pánve. Dochází k přetížení LS přechodu a kyčlí. Vrstvový syndrom je stav, kdy se na lidském těle střídají oblasti zkrácených a oslabených svalů (Dobeš aj. 1997; Haladová aj. 2005; Kolář aj. 2009; Krivošíková 2011). 2.2.1.8 Vyšetření reflexů Reflex je odpověď organismu na podráždění receptoru. Podává nám informací o stavu centrálního i periferního nervového systému a jeho základem je reflexní oblouk. Po podráždění receptoru se dostává informace o tomto podráždění přes dostředivé dráhy do CNS, kde je vyhodnocena, a vyvolává odpověď organismu prostřednictvím efektoru, k němuž se informace dostane odstředivou drahou. Ve fyzioterapii se vyšetřují proprioceptivní reflexy poklepem neurologického kladívka na šlachu svalu. Sval musí být přitom relaxován. Mezi proprioceptivní reflexy vyšetřované na předloktí a ruce patří reflex flexorů prstů a styloradiální reflex. Reflex flexorů prstů se vybavuje poklepem na šlachy flexorů. Dochází ke flexi prstů. Probíhá přes reflexní oblouk C8. Styloradiální reflex se vybavuje poklepem na processus styloideus radii. Loketní kloub je přitom v semiflexi. Odpovědí je flexe v lokti. Tento reflex probíhá přes reflexní oblouk C5‒C6 (Haladová aj. 2005; Kolář aj. 2009; Vokurka aj. 2009). 2.2.1.9 Testování úchopu Úchop je základní funkcí horní končetiny. Mezi základní druhy patří štipec, špetka, laterální, kulový, válcový, hákový, interdigitální a tužkový úchop. Při testování úchopu hodnotíme fáze úchopu. Úchop má tři fáze: fázi přípravnou (nastavení těla, zvolení nejvýhodnější pozice pro provedení úchopu), fázi úchopu (vlastní provedení úchopu) a fázi uvolnění (odložení uchopovaného předmětu a oddálení ruky). Dále hodnotíme provedení jednotlivých typů úchopů. Hodnocení můžeme popsat slovně nebo použít různých bodových nebo slovních škál. Vodítkem nám může být například funkční test ruky podle Mastného nebo test pohybových vzorců na horní končetině podle Copleye a Kiuperse (Haladová aj. 2005; Krivošíková 2011). 2.2.1.10 Vyšetření čití Čití dělíme na povrchové a hluboké. Pacient má při vyšetření zakryté oči a hodnotí čití z hlediska intenzity, kvality a lokalizace. Je důležité srovnávat pravou i levou stranu pacienta. 50
Povrchové čití vyšetřujeme jako taktilní (dotykem ruky nebo například smotkem vaty), algické (píchnutí špendlíkem), termické (přikládáním zkumavek s teplou a studenou vodou) a diskriminační (rozeznání dvou vzdálených bodů jako samostatných objektů). Hluboké čití vyšetřujeme jako polohocit (pacient nastavuje bez kontroly zrakem jednu končetinu do stejné polohy, do které mu byla druhá nastavena terapeutem), pohybocit (obdobné jako polohocit, pacient opakuje pohyby) a vibrační čití (přikládání rozechvělé ladičky na místa, kde kost prominuje na povrch těla) (Haladová aj. 2005; Kolář aj. 2009; Krivošíková 2011). 2.2.1.11 Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetřuje se 6 základních pohybových stereotypů: extenze v kyčelním kloubu, abdukce v kyčelním kloubu, flexe trupu, flexe šíje, abdukce v ramenním kloubu a klik-vzpor. Extenze v kyčelním kloubu se vyšetřuje tak, že se pacient položí na břicho na pevné lůžko jen v nejnutnějším oblečení, provede extenzi v kyčelním kloubu (zanoží) a terapeut přitom sleduje provedení pohybu a zapojení jednotlivých svalů a svalových skupin. Při správném provedení udělá pacient čistou extenzi a terapeut může sledovat aktivitu nejprve m. gluteus maximus, ischiokrurálních svalů, kontralaterálních paravertebrálních svalů v oblasti bederní páteře a nakonec i homolaterálních paravertebrálních svalů. Při špatném provedení nejčastěji dochází k pozdnímu nebo nevýraznému zapojení m. gluteus maximus, aktivitě
homolaterálních
paravertberálních
svalů
dříve
než
těch
kontralaterálních
(nedostatečná stabilizace křížové oblasti), k hyperaktivitě svalů pletence ramenního nebo k tomu, že pacient zároveň s extenzí dolní končetinu i abdukuje a zevně rotuje. Při vyšetřování abdukce v kyčelním kloubu leží pacient na boku s nevyšetřovanou DK flektovanou kvůli stabilitě a provede abdukci v kyčelním kloubu (unožení). Správné provedení spočívá v čisté abdukci a v zapojení m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae v poměru 1:1. Nesprávně pohyb začíná elevací pánve (převažuje m. quadratus lumborum, m. gluteus medius je utlumen) nebo má převahu m. tensor fascie latae a pacient v důsledku toho zároveň s abdukcí provede i zevní rotaci a flexi v kyčelním kloubu. Flexe trupu se vyšetřuje vleže na zádech s extendovanými dolními končetinami, případně s plantární flexí v hlezenním kloubu. Flexe má být obloukovitá a nohy by měly zůstat na podložce, popřípadě by měla být zachována plantární flexe. Správně provedená flexe trupu poukazuje na rovnováhu mezi m. iliopsoas a břišními svaly. Při převaze m. iliopsoas dochází právě k elevaci končetin.
51
Flexe šíje se vyšetřuje podobně jako flexe trupu vleže na zádech. Pacient při něm provádí pomalou obloukovitou flexi. Pohyb zajišťují hluboké flexory šíje, z nichž nejdůležitější jsou mm. scaleni. Převaha m. sternocleidomastoideus se projeví tak, že pohyb začíná předsunem hlavy. Jednostranná převaha tohoto svalu je spojena vedle předsunu hlavy i s její rotací. Abdukci v ramenním kloubu pacient provádí vsedě s DKK ve flexi přibližně 90 stupňů v kyčelních, kolenních a hlezenních kloubech a s ploskami dotýkajícími se podložky. Pacient pomalu upažuje horní končetinu, přičemž terapeut sleduje aktivitu svalů. Na abdukci v ramenním kloubu se podílí m. deltoideus, m. trapezius, dolní fixátory lopatky, mm. rhomboidei, m. serratus anterior, m. quadratus lumborum a další. Nadměrná aktivace m. levator scapulae a m. trapezius způsobí, že abdukci předchází elevace ramenního pletence. Nadměrná aktivace m. quadratus lumborum má naopak za následek úklon trupu. Klik-vzpor neboli zkouška kliku spočívá v tom, že pacient leží na břiše s rukama opřenýma pod rameny a provede vzpor a klik. Toto vyšetření nám pomáhá ozřejmit stav dolních fixátorů lopatky, zejména m. serratus anterior. Při jejich nedostatečnosti se během pohybu vytvoří scapula alata („odstávající lopatka“). Během vyšetřování pohybových stereotypů je důležité, aby byl pacient vysvlečen do nejnutnějšího oblečení, aby bylo možné sledovat aktivitu jednotlivých svalů účastnících se pohybu, a aby prováděl pohyb pomalu a bez korekce terapeutem (Dobeš aj. 1997; Haladová aj. 2005; Janda aj. 2004).
2.2.2 Kinezioterapie Kinezioterapie neboli léčebná tělesná výchova je hlavním terapeutickým prostředkem léčebné rehabilitace. Využívá aktivity pacienta a pohybu k optimalizaci funkcí organismu. Je indikována lékařem a prováděna fyzioterapeutem ihned, jakmile to zdravotní stav pacienta dovolí. Cílem kinezioterapie je zvětšení svalové síly, obnova fyziologické hybnosti, nácvik stoje a chůze, tvorba správných pohybových stereotypů, trénink nervosvalové spolupráce, zlepšení celkové kondice pacienta, prevence vzniku komplikací hypomobility a další. V kinezioterapii rozlišujeme dva druhy přístupů: analytický a syntetický. Analytický přístup spočívá v ovlivnění jednotlivých segmentů a nácvik jednotlivých pohybů. Pohybové stereotypy tak vznikají skládáním jednotlivých pohybů. Tento přístup se používá například po úrazech končetin v prvních dnech rehabilitace a řadíme k němu mezi jinými cvičení podle svalového testu. Syntetický přístup spočívá v nácviku pohybových stereotypů. Cvičí pohyb jako celek, ne jako funkci jednoho svalu, ale jako funkci mnoha svalů vykonávajících složitý 52
pohyb. Používá se například u poúrazových stavů, neurologických onemocnění a funkčních poruch a mezi metody můžeme zařadit PNF (Kabathova metoda) nebo DNS (dynamická neuromuskulární stabilizace). Terapeutické prostředky kinezioterapie jsou nespecifické a specifické. Mezi nespecifické prostředky řadíme kondiční cvičení, cvičení síly, koordinace, pohyblivosti nebo dechová cvičení. Specifické prostředky zahrnují uzavřené terapeutické systémy (koncepty), které jsou často pojmenovány podle autora. Je to např. PNF, Bobath koncept, metoda sestry Kenny apod (Dvořák 2003; Kolář aj. 2009; Votava aj. 2005). 2.2.2.1 Rozdělení kinezioterapie Kinezioterapii můžeme dělit z různých hledisek: • dle místa provádění ‒ na lůžku, v tělocvičně, v terénu, doma, v bazénu, na hřišti, • dle počtu pacientů ‒ individuální a skupinová, • dle zaměření na složku pohybu ‒ zlepšení celkové kondice (kondiční cvičení), zvětšení svalové síly, obnova fyziologické hybnosti, koordinace pohybu, tvorba správných pohybových stereotypů, schopnost relaxace, • dle cvičené částí těla (systému, funkce) ‒ cvičení postižené oblasti, cvičení kardiovaskulárního a respiračního systému, cvičení funkce (např. úchopu), • dle aktivity pacienta ‒ aktivní cvičení (pacient vykonává sám vlastní silou, i proti odporu), semiaktivní cvičení (v odlehčení, s asistencí), pasivní (pasivní pohyby, motodlaha, polohování, trakce). Kondiční cvičení má za cíl udržení kondice pacienta, udržení kloubní hybnosti, prevence hypotrofie až atrofie svalů, udržení svalové funkce, podporu správné funkce vnitřních orgánů, zabránění komplikací z imobilizace a zlepšení psychických funkcí. Provádí se jen vleže, vleže i vsedě nebo vleže, vsedě, vstoje a příp. i s chůzí podle toho, co umožňuje zdravotní stav pacienta. Cvičení síly rozvíjí nebo udržuje svalovou sílu. Svalová síla je schopnost svalu vykonat určitý pohyb určitou intenzitou. Cvičením síly vzniká svalová hypertrofie, jejímž základem je syntéza kontraktilních proteinů, zvýšení metabolizmu ve svalu, zvýšení množství myoglobinu a zmnožení pojivové tkáně svalu. Zlepšuje také koordinaci stahu svalových vláken. Rozeznáváme několik možností léčebného ovlivnění svalové síly: • cvičení dle svalového testu ‒ vychází z poloh a pohybů svalového testu; svaly o svalové síle stupně 0 se cvičí pasivními pohyby, stupně 1 pasivními pohyby, stupně 2 aktivními
53
pohyby s odlehčením nebo s dopomocí, stupně 3 aktivními pohyby a stupně 4 a 5 aktivními pohyby proti odporu, • cvičení s využitím pomůcek ‒ používá se u svalů se svalovou silou stupně 4 a 5; vychází ze cvičení dle svalového testu, ale směr pohybu vede posilovací zařízení, které zároveň dává i odpor; mezi pomůcky patří např. činky, therabandy nebo kladková zařízení, • izometrické cvičení dle Hettingera ‒ zatížení svalu na více než 50 % jeho maximální svalové síly; důležitá je pravidelnost cvičení; např. izometrické cviky na prsní svaly nebo stehenní sval, • progresivní odporové cvičení dle De Lorma ‒ izotonické koncentrické cvičení proti submaximálnímu až maximálnímu odporu; využívá se spíš ve sportu; v rehabilitaci se užívá u traumat se zatížením 1/3 maxima, • cvičení síly s využitím bio-feedbacku ‒ využívá zpětnou vazbu; může se jednat jednoduše o cvičení před zrcadlem nebo s instrukcemi fyzioterapeuta nebo o převedení aktivity svalu na akustický signál (pacient je informován o svalové kontrakci zvukem), • elektrostimulace během svalového stahu ‒ stimulace během izometrické kontrakce. Rozsah pohybu je dán tvrdými tkáněmi (skeletem) a měkkými tkáněmi (kůže, podkoží, fascie a svaly). Může být zvýšen nebo snížen ve srovnání s fyziologickým stavem. Zvětšení
rozsahu
pohybu
(hypermobilita)
vyžaduje
posílení
stabilizátorů
kloubu,
senzomotorická cvičení a reflexní přístup. Zmenšení rozsahu pohybu (hypomobilita) vzniká v důsledku poruch kůže, podkoží, svalů a fascií, vlivem poruch kloubního pouzdra nebo nerovností kloubních ploch. Existuje několik možností ovlivnění hypomobility: • pasivní pohyby, • postizometrická relaxace ‒ izometrický stah svalu proti minimálnímu odporu s následnou relaxací na dostatečně dlouhou dobu, • AGR ‒ antigravitační relaxace, která je modifikací PIR; odpor terapeuta je zde nahrazen gravitací (pacient nese hmotnost ošetřované části těla v takové poloze, aby byl zatěžován ošetřovaný sval), pacient může po zácviku provádět sám jako autoterapii, • spray and stretch ‒ na ošetřovanou oblast svalu se paralelně se svalovými vlákny nanese ethylchlorid nebo fluormethan (lokální ochlazení) a provede se šetrné pasivní protažení svalu, • mobilizace ‒ jestliže je omezena kloubní hra. Pasivní pohyby jsou metodou volby tam, kde chybí volní pohyb (sval není schopen kontrakce, pacient má poruchu vědomí). Využívá se také u pacientů v prvních dnech po operaci. U bolestivých stavů je prostředkem k pozvolnému zvykání si na zátěž. Slouží k udržení nebo zvětšení rozsahu pohybu v kloubu, udržení jeho výživy a zabránění retrakce 54
periartikulárních struktur, zabránění zkrácení svalu, vzniku kontraktur a zlepšení propriocepce. Procvičují se všechny pohyby v daném kloubu v maximálním rozsahu, avšak ne bolestivě. Polohování je součástí pasivních pohybů. Tělo je nastaveno do polohy, která je pro něj v dané situaci výhodná. Polohovaní má preventivní charakter (předchází vzniku komplikací z hypomobility), zlepšuje prokrvení částí těla, pomáhá ovlivňovat svalový tonus apod. Vždy musí být nebolestivé, pro pacienta pohodlné a je nutné jej měnit po 2‒3 hodinách (i v noci). Antalgické polohování se týká pacientů s bolestivými stavy. Pacient ho většinou zaujímá sám, aby ulevil bolestem. Tato poloha je dána poruchou. Polohování ve střední poloze je výhodné z hlediska malého napětí periartikulárních struktur. Preventivní polohování brání kloubní ztuhlosti, zkrácení svalů a vzniku kontraktur. U lokte, předloktí a ruky je loketní kloub polohován do semiflexe 45 ° a semipronace, zápěstí do dorzální flexe 10‒15 ° a ulnární dukce 5‒10 ° a prsty ruky v MCP i IP do flexe přibližně 15 °. Korekční polohování volíme u omezené hybnosti a deformit. K tomuto účelu se používají pružné tahy, dlahy apod. Aktivní pohyby s dopomocí realizuje pacient částečně vlastní silou, částečně mu v tom pomáhá zevní síla, která usměrňuje pohyb. Dopomoc při aktivním pohybu se provádí tam, kde pacient pohyb sám neprovede nebo má poruchu koordinace. Velikost dopomoci je dána stupněm aktivity pacienta. Aktivní pohyby s odlehčením usnadňují pohyb pacientovi, který má potíže s překonáním gravitace (hmotnosti vlastního těla). Odlehčení pohybu se uskutečňuje pomocí závěsů, vody nebo cvičením na hladké podložce. Aktivní pohyby provádí pacient vlastní vůlí. Rozeznáváme dva druhy svalových kontrakcí. Při izometrické kontrakci se nemění délka svalu, mění se pouze napětí. Při izotonické kontrakci se mění délka, ale nemění se napětí svalu. Pohyby proti odporu pacient překonává vnější sílu, kterou může být odpor terapeuta, závaží nebo jiné pomůcky nebo vodního prostředí (Dvořák 2003; Haladová aj. 2007; Hromádková aj. 1999; Kolář aj. 2009; Chaloupka aj. 2001; Votava aj. 2005). Tab. č. 3: Kinezioterapie podle stupňů svalové síly dle svalového testu stupeň 0 stupeň 1 stupeň 2 stupeň 3 stupeň 4 stupeň 5
polohování, pasivní pohyby k udržení hybnosti polohování, pasivní pohyby k udržení hybnosti, izometrická kontrakce aktivní cviky s vyloučením gravitace aktivní pohyby aktivní pohyby proti odporu aktivní pohyby proti odporu 55
2.2.2.2 Kinezioterapie během imobilizace Jedním z léčebných postupů v traumatologii je imobilizace. Rozeznáváme tři druhy imobilizace: celkovou, částečnou a místní. Během celkové imobilizace je pacient upoután na lůžko. Částečná imobilizace znamená podstatné omezení mobility pacienta. Při místní imobilizaci je znehybněna jen postižená část těla např. sádrovým obvazem nebo dlahou. Znehybnění má trvat pouze po nezbytně dlouhou dobu, protože protrahované s sebou přináší četné komplikace. Kinezioterapie má důležitý preventivní charakter. Pomáhá předcházet vzniku kardiovaskulárních obtíží (trombembolie, otoky DKK, poruchy hojení), plicních komplikací, kontraktur, svalové hypotrofie až atrofie, gastrointestinálních potíží (zácpa, poruchy trávení) nebo například vzniku dekubitů. Udržuje celkovou tělesnou kondici, svalovou sílu a kloubní pohyblivost, urychluje metabolismus. Má také psychologický vliv. Kinezioterapie při imobilizaci má tyto složky: • dechová gymnastika ‒ nácvik fyziologického dýchání (rytmus a hloubka dýchání, výdech delší než nádech), lokalizované dýchání (prodýchávání všech částí plic, facilitace rukou terapeuta), asistovaný výdech (tlak na hrudník pacienta při výdechu), rezistovaný výdech (výdech proti odporu, např. dýchání do balónku nebo vydechování slámkou do vody), nácvik kašle, polohová drenáž (nastavení pacienta do polohy, která umožní odtok sekretu z bronchů), • polohování ‒ prevence dekubitů (použití antidekubitárních podložek, hygiena, promazávání postižených částí, změna polohy po dvou hodinách), prevence kontraktur (polohování pomocí různých polštářků, vaků, bedniček, dlah apod., vhodná je střední poloha kloubu), prevence otoků (elevace končetin, bandážování, cévní gymnastika ‒ kontrakce lýtkového svalstva při plantární a dorzální flexi jako podpora žilního návratu), • péče o jizvu ‒ promazávání, tlaková masáž, • kondiční cvičení nepostižených částí těla ‒ prevence atrofie a hypotrofie (demineralizace skeletu, hypotrofie svalů), prevence ztuhlosti kloubů (retrakce periartikulárních struktur), prevence poruch kardiovaskulární, dýchací a gastrointestinální soustavy, zvýšení tonu parasympatiku, vliv na psychické funkce, délka cvičení okolo 20 minut, • cvičení postižených částí těla ‒ závisí na druhu poruchy, léčby apod., podpora trofiky, zlepšení svalové síly a kloubní pohyblivosti, • nácvik sebeobsluhy ‒ nácvik úchopu, mobility na lůžku, vertikalizace, chůze, užití kompenzačních pomůcek (Dvořák 2003; Haladová aj. 2007; Hromádková aj. 1999; Kolář aj. 2009; Chaloupka aj. 2001; Votava aj. 2005).
56
2.2.2.3 Kinezioterapie po skončení imobilizace Po skončení imobilizace se kinezioterapie zaměřuje na: • prevenci otoků ‒ cévní gymnastika, elevace končetin, • pasivní pohyby, • koordinaci základních pohybů ‒ pomalé aktivní cvičení v malém rozsahu, • PIR a mobilizaci periferních kloubů, • posílení oslabeného svalstva ‒ aktivní cvičení v odlehčení (u svalové síly stupně 2), aktivní pohyb (stupeň 3), cvičení proti odporu (stupeň 4-5), • reedukaci postižené funkce ‒ u horní končetiny se jedná o reedukaci úchopu (Dvořák 2003; Haladová aj. 2007; Hromádková aj. 1999; Kolář aj. 2009; Chaloupka aj. 2001; Votava aj. 2005). 2.2.2.4 Kinezioterapie po poranění svalů U natažení svalu jako léčba postačuje klidový režim a chlazení. Částečná ruptura svalu se také zpočátku léčí lokálně chlazením a krátkou imobilizací. Poté následuje cvičení rozsahu pohybu, protažení svalu do bolesti a cvičení síly, postupně plná zátěž. Po totálních rupturách se postižená oblast zafixuje na 3 týdny a poté se provádí postupná rehabilitace (Dvořák 2003; Haladová aj. 2007; Hromádková aj. 1999; Kolář aj. 2009; Chaloupka aj. 2001; Votava aj. 2005). 2.2.2.5 Kinezioterapie po poranění šlach Parciální ruptury se léčí zpočátku chlazením a ortézou. Jakmile ustanou bolesti, začíná se s pohybovou léčbou. Zhojení trvá přibližně 6 týdnů. Terapie úplných ruptur spočívá v časné rehabilitaci. Při ní je nutno dbát, aby byla sutura bez napětí. To umožňuje například Kleinertova metoda, kdy je horní končetina fixovaná v dlaze a pohyb prstů je omezen pružnými tahy. Při rupturách flexorů jsou prsty pomocí tahů vedeny do flexe a pacient provádí proti odporu jejich extenzi. U extenzorů je tomu naopak. Další kinezioterapie zahrnuje pasivní a aktivní pohyby (nejdříve ve směru funkce šlachy), polohování (dlahy), PNF, rytmická stabilizace a po 4‒6 týdnech, když je šlacha hojena, i PIR a odporová cvičení. Ruptura dorzální aponeurózy vyžaduje přiložení palmární dlahy, která udržuje DIP kloub v hyperextenzi. Nejprve se cvičí pohyb ve všech kloubech kromě DIP včetně úchopů. Po odstranění dlahy, když už článek neklesá do flexe, se nejprve provádí nácvik 57
extenze v DIP kloubu a až po úplném zhojení flexe v tomto kloubu (Dvořák 2003; Haladová aj. 2007; Hromádková aj. 1999; Kolář aj. 2009; Chaloupka aj. 2001; Votava aj. 2005). 2.2.2.6 Kinezioterapie při zlomeninách kostí Konzervativní léčba zlomenin umožňuje v době imobilizace izometrické kontrakce svalů fixované končetiny a udržování rozsahu pohybu v nefixovaných kloubech. Po odstranění fixace se obnovuje funkce končetiny cvičením rozsahu pohybu, síly a reflexní terapií. Provádí se také měkké a mobilizační techniky. U operační léčby závisí kinezioterapie na typu osteosyntézy a doporučení ošetřujícího lékaře. Některé osteosyntézy jsou stabilní na cvičení, ale nedají se zatížit hmotností těla, jiné jsou stabilní na cvičení i zatížení: • kompresní dlaha + šrouby ‒ je stabilní na cvičení, ale ne na zátěž; časná rehabilitace (rozcvičení plného rozsahu pohybu okolních kloubů); do zhojení nesmí pacient nosit těžší břemena a provádět odporová cvičení, • tahový šroub ‒ stejně jako kompresní dlaha + šrouby, • nitrodřeňový šroub ‒ stabilní na cvičení i zátěž; od počátku je možné provádět aktivní i pasivní cvičení okolních kloubů do plného rozsahu a odporová cvičení, nejdříve s částečným zatížením, později plným, • cerkláž ‒ stabilní na cvičení, • zevní fixace ‒ záleží na typu fixatéru; od začátku cvičení rozsahu pohybu okolních kloubů. Kinezioterapie nitrokloubních zlomenin se odvíjí od užité léčby. Stabilní osteosyntézy umožňují rozcvičení kloubního rozsahu a poté částečnou zátěž končetiny. Během kinezioterapie nesmí pacienta bolet místo osteosyntézy a nesmí vzniknout přetrvávající edém. Po zhojení zlomeniny se rehabilitace ubírá směrem postupného zatěžování, měkkých a mobilizačních technik, odporových cvičení, úpravy svalových dysbalancí a reflexní terapie. Terapeut může také využít cvičení v bazénu a doporučit pacientovi plavání (Dvořák 2003; Haladová aj. 2007; Hromádková aj. 1999; Kolář aj. 2009; Chaloupka aj. 2001; Votava aj. 2005). 2.2.2.7 Kinezioterapie po poranění kloubů Kontuze kloubu se léčí v několika fázích. V první fázi se postižený kloub chladí, obnovuje se kloubní hybnost. Pacient fixuje postižený kloub ortézou a k chůzi používá oporu. Ve druhé fázi se kinezioterapie zaměřuje na procvičení rozsahu pohybu, posílení svalstva 58
a proprioceptivní cvičení. Ve třetí fázi se pacient vrací k běžné zátěži, pokračuje se v posilování a proprioceptivních cvičeních, provádí se PIR. Distenze vyžaduje krátkou imobilizaci do odeznění bolesti. Poté se léčí jako kontuze. Částečná ruptura vazů se imobilizuje na 3 týdny, úplná ruptura se po sutuře znehybňuje na 6 týdnů. Subluxace se po 3‒6týdenním znehybnění léčí postupným rozcvičením rozsahu pohybu, PIR a cvičením síly. Luxované klouby se imobilizují na 6 týdnů. Další léčba je obdobná jako u předchozích (Dvořák 2003; Haladová aj. 2007; Hromádková aj. 1999; Kolář aj. 2009; Chaloupka aj. 2001; Votava aj. 2005). 2.2.2.8 Kinezioterapie po poranění nervů Kinezioterapie po poranění nervů je důležitá jako prevence atrofie a vzniku kontraktur. Provádí se polohování, masáže, pasivní pohyby, elektrostimulace a Vojtova metoda. Tam, kde je zachována volní hybnost se provádí analytické cvičení a PNF. Sutura periferních nervů se hojí za 3 týdny. Končetina se imobilizuje a elevuje jako prevence otoků. Možností léčby během imobilizace jsou pasivní pohyby kloubů, které nejsou znehybněny. Plný rozsah pohybu je možný za 3 týdny. Důležitou roli hraje i elektrostimulace. 2.2.2.9 Kinezioterapie zaměřená na zápěstí a ruku Poranění zápěstí a ruky se nejčastěji projevují bolestí, otokem, omezenou hybností, poruchami úchopových funkcí a omezenou supinací. Vlivem imobilizace mohou být tato poranění spojena s omezením pohybu v ramenním nebo loketním kloubu. Kinezioterapie se provádí vsedě u stolu, kdy je předloktí volně položeno na stole. Terapeut sedí naproti pacientovi. Postup kinezioterapie se volí podle individuálních potřeb pacienta. Během imobilizace se pečuje o ramenní, loketní kloub a případně o volné prsty. Jestliže má pacient po poranění jizvu, pečuje se o ni promazáváním, masáží a měkkými technikami. Měkké a mobilizační techniky odstraňují funkční změny měkkých tkání a kloubů a napomáhají zvětšení rozsahu pohybu stejně tak jako pasivní cvičení. Analytické aktivní cvičení napomáhá zvětšení síly, rozsahu pohybu a zlepšení koordinace pohybu. Pacient jej provádí buď sám, nebo s dopomocí, později proti odporu. Cvičí se dorzální a palmární flexe a ulnární a radiální dukce zápěstí, flexe a extenze MCP, vytvoření stříšky MCP klouby, addukce a abdukce prstů, flexe IP kloubů a samostatně palec, zejména jeho abdukce a opozice, které jsou podstatné 59
pro úchopovou funkci ruky. Dále se nacvičují úchopy, a to pomocí prostého nácviku nebo za použití pomůcek (Dvořák 2003; Haladová aj. 2007; Hromádková aj. 1999; Kolář aj. 2009; Chaloupka aj. 2001; Votava aj. 2005).
2.2.3 Fyzikální terapie Fyzikální terapie představuje léčebné působení různých druhů fyzikální energie na lidské tělo. Užívají se fyzikální podněty s rozličným účinkem. Základním principem působení fyzikální terapie je ovlivnění toku aferentních informací do CNS a tím stimulace autoreparačních mechanizmů. Tento druh terapie by jakožto pasivní metoda měl zaujímat 4‒5 % času z rehabilitačního plánu. Při správné indikaci a provedení je tato vždy přínosná. Dle formy energie, která působí na lidský organismus, rozeznáváme mechanoterapii, termoterapii, hydroterapii, fototerapii, elektroterapii a kombinovanou terapii. Následující tabulka uvádí přehled forem působící energie a jejich další rozdělení. Tab. č. 4: Rozdělení fyzikální terapie
mechanoterapie
termoterapie a hydroterapie
fototerapie
elektroterapie
trakce přístrojové kompresní terapie vakuová terapie vakuum-kompresní terapie ultrasonoterapie kombinovaná terapie terapie rázovou vlnou pozitivní částečná negativní kombinovaná pozitivní celková negativní kombinovaná UV záření nepolarizované záření světlo IR záření laser polarizované záření biolampa fotokolorterapie galvanoterapie nízkofrekvenční terapie kontaktní středofrekvenční terapie elektrodiagnostika a elektrostimulace vysokofrekvenční terapie bezkontaktní distanční elektroterapie magnetoterapie 60
2.2.3.1 Volba fyzikální terapie dle požadovaného účinku Různé druhy fyzikální terapie mají na lidské tělo různý účinek. Ten představuje hlavní hledisko výběru konkrétního druhu procedury pro danou diagnózu. Mezi hlavní účinky patří účinek analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní a antiedematózní. Analgetický účinek je využíván nejčastěji. Jeho podstata tkví ve snížení vnímání bolestivých podnětů bez ovlivnění příčiny bolesti. Analgetické procedury se aplikují lokálně, neurálně nebo celkově. Lokální aplikace může být povrchová (např. diadynamické proudy LP a DF, klasické nízkofrekvenční proudy, lokální termoterapie, IR-A záření atd.) nebo hluboká (středofrekvenční proudy s frekvencí okolo 100 Hz, diatermie, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie). Neurální aplikace se užívá tam, kde nelze přiložit elektrody místně. Metodou volby je TENS. Metodou celkové aplikace je celková termoterapie. Disperzní účinek souvisí s tixotropií tekutin, které jsou v klidovém stavu gelifikované (mají polotuhou konzistenci) a vlivem pohybu, vibrací nebo tepla se ztekucují. Disperzní účinek pozitivně ovlivňuje např. obnovení joint play v kloubech (ztekucení synovie) a podílí se na dalších účincích fyzikální terapie, jako je trofotropní, myorelaxační a anitedematózní. Disperzního účinku lze dosáhnout ultrasonoterapií, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapií, distanční elektroterapií, diatermií a také nízkofrekvenčními proudy, středofrekvenčními proudy a ultrasonoterapií v gangliotropní aplikaci. Myorelaxační účinek je cílen na hypertonická vlákna svalu a dělí se na centrální, reflexní, přímý, nepřímý, specifický a antispastický. Centrální myorelaxační účinek působí přímo na etáž kortiko-subkortikální a tím navozuje celkovou relaxaci. Řadíme sem například vodoléčbu nebo audiovizuální stimulaci. Reflexní myorelaxační účinek je realizován na úrovni míchy aktivací inhibičních synapsí. Děje se tak pomocí termoterapie. Přímý myorelaxační účinek se uplatňuje u hypertonu na úrovni svalově-fasciové nebo vazivověkloubní a využívá se ultrasonoterapie, distanční elektroterapie a pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie. Pro nepřímý myorelaxační účinek se využívá frekvenční modulace (střídání stahu a relaxace nejdráždivějších vláken má za následek uvolnění reflexních změn) a adaptace (zvýšení intenzity v průběhu aplikace vede k snížení dráždivosti nejdráždivějších vláken). K odstranění reflexních změn ve svalu se využívá myorelaxační účinek specifický neboli triggerlytický. K tomuto účelu je vhodná kombinovaná terapie. Myorelaxační účinek antispastický pomocí lokální kryoterapie a nízkofrekvenční terapie spřaženými impulzy působí na centrálně vzniklou spasticitu. Myostimulační účinek dělíme na přímý a nepřímý. Přímý myostimulační účinek se využívá při elektrostimulaci denervovaných vláken šikmými impulzy. Nepřímý 61
myostimulační účinek se naopak využívá u svalů pouze oslabených k nácviku správných pohybových stereotypů (elektrogymnastika). Trofotropní účinek zlepšuje prokrvení dané oblasti. Procedury fyzikální terapie toho dosahují pomocí hyperémie (ovlivnění tonu prekapilárních svěračů). Trofotropní účinek sympatikolytický se aplikuje gangliotropně a tím ovlivňuje příslušnou inervační oblast. Užívají se diadynamické proudy DF a středofrekvenční proudy. Nepřímý trofotropní účinek působí pomocí aktivace mikrosvalové pumpy. K tomu účelu se využívají diadynamické proudy CP a středofrekvenční proudy. Přímý trofotropní účinek je dán uvolněním prekapilárních
svěračů
(galvanizace),
přímým
dodáním
energie
(biolampa,
laser)
nebo zlepšením perfuze (vakuum-kompresivní terapie). Antiedematózního účinku přímého se dosahuje pomocí vakuum-kompresivní terapie, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie, distanční elektroterapie nebo je možno využít disperzního účinku ultrasonoterapie. Antiedematózní účinek nepřímý je dán aktivací mikrosvalové pumpy. Pomocí elektrické stimulace dochází ke svalovým stahům, které podporují žilní návrat. Mezi metody s tímto efektem řadíme diadynamické proudy CP a středofrekvenční proudy (Poděbradský aj. 1998; Poděbradský aj. 2009). 2.2.3.2 Volba fyzikální terapie v traumatologii dle stadia poruchy Rozlišujeme čtyři stadia poruchy, a to stadium aktivní hyperémie („perakutní“), pasivní hyperémie („akutní“), konsolidace („subchronické“) a fibroblastické přestavby („chronické“). Podle těchto stadií můžeme orientačně určit vhodnou proceduru fyzikální terapie, přičemž je nutno brát ohled na aktuální klinický nález. Stadium aktivní hyperémie se projevuje typickými známkami zánětu (bolest, otok, zarudnutí, lokálně zvýšená teplota a porucha funkce). Kontraindikována je aplikace tepla a mechanické dráždění. Vhodné jsou tyto procedury: • klidová příčná galvanizace ‒ nejlépe prvních 24 hodin po poškození; jedná se o aplikaci stejnosměrného proudu, který působí eutonizaci kapilárního řečiště, urychlení novotvorby kapilár a přeměny fibrinogenu na fibrin; při příčné aplikaci galvanizace se využívá snížení dráždivosti pod anodou, • pulzní ultrasonoterapie ‒ 24 až 36 hodin po poškození; má disperzní účinek; na rozdíl od kontinuálního ultrazvuku má atermický účinek, • laser ‒ využívá se účinku protizánětlivého, analgetického a biostimulačního (novotvorba kolagenu a cév, regenerace tkání), • biolampa ‒ využívá polarizovaného světla; podobně jako laser má biostimulační účinek, 62
• distanční elektroterapie ‒ zejména Bassetovy proudy, které mají analgetický účinek, zlepšují prokrvení a podporují hojení měkkých tkání i kostí, • kryoterapie ‒ působí vazokonstrikci a tlumí bolest. Ve stadiu pasivní hyperémie se oproti předchozímu stadiu příznaky zmírňují, postižená oblast bledne a lokální teplota se snižuje. Nevhodná je lokální negativní termoterapie. Naopak indikovány jsou tyto procedury: • diadynamické proudy CP ‒ mají antiedematózní účinek, působí vazodilataci a zvyšují venózní odtok, • distanční elektroterapie ‒ má analgetický a vazodilatační účinek, • ultrasonoterapie ‒ kontinuální i pulzní; má disperzní účinek, • kontrastní termoterapie ‒ střídavá aplikace tepla a chladu, v tomto případě v poměru 3:1. Stadium konsolidace se vyznačuje normalizací lokální teploty i barvy, přetrvává však bolest a otok, případně i porucha funkce. V tomto stadiu nejsou, co se týče fyzikální terapie, žádná omezení. Volba procedury se řídí dle hloubky tkáně a žádaného účinku, například DD proudy, středofrekvenční proudy, ultrazvuk, Priessnitzův obklad, parafin apod. Stadium fibroblastické přestavby bývá poměrně často bez příznaků. Může však přetrvávat bolest a porucha funkce. Kontraindikovány jsou trofotropní procedury. Mezi indikované procedury patří: • klidová galvanizace ‒ působí eutonizaci kapilár a tím zlepšuje prokrvení, • hyaluronidázová iontoforéza ‒ mění elasticitu fascií pomocí tixotropie a tím umožňuje jejich následnou lepší protažitelnost, • distanční elektroterapie ‒ má analgetický a vazodilatační účinek, • diatermie ‒ využívá vysokofrekvenčního elektromagnetického pole k prohřátí hluboko uložených tkání; užívají se střední dávky kontinuální diatermie nebo vyšší dávky pulzní diatermie; diatermie má účinek analgetický a protizánětlivý; ovlivňuje lokálně metabolismus tkáně, • IR-A záření ‒ záření s vlnovou délkou 760‒1400 nm; působí ohřev tkání; může proniknout až ke svalům a fasciím, • kontinuální ultrazvuk ‒ má termické účinky, • pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie ‒ principem procedury je působení magnetické složky elektromagnetického pole; má účinek analgetický, disperzní, antiedematózní a další, zabraňuje retrakci kloubního pouzdra, svalů a jizev během fixace (Poděbradský aj. 1998, Poděbradský aj. 2009).
63
2.2.4 Myoskeletální medicína Myoskeletální medicína (manuální terapie) se zabývá diagnostikou a léčbou funkčních poruch pohybové soustavy. Funkční porucha pohybové soustavy je na rozdíl od poruchy strukturální plně reverzibilní. Je nejčastější příčinou bolesti pohybového aparátu a projevuje se poruchou hybnosti. Může se týkat měkkých (kůže, podkoží, fascie a sval) nebo tvrdých (kloub) tkání. Přítomnost funkční poruchy pohybové soustavy se ozřejmuje pomocí palpace, a to bariérovou technikou. Bariéra nám ukazuje, zda tkáň reaguje patologicky nebo fyziologicky. Fyziologická (normální) bariéra je projevem zdravé tkáně. Je měkká a ustupuje a dává elastický odpor, který postupně roste až k anatomické bariéře. Patologická bariéra nepruží a dává tuhý a náhlý odpor, který neustupuje. U měkkých tkání vyšetřujeme jejich protažitelnost, posunlivost, změny tonu, teplotu a potivost. Ošetření (měkké techniky) se provádí ischemickou kompresí (bodový tlak), vytvořením řasy, distrakcí a postizometrickou relaxací (izometrický stah svalu proti minimálnímu odporu s následnou relaxací na dostatečně dlouho dobu). U kloubů vyšetřujeme pasivní a aktivní pohyb, pohyb proti odporu a zejména tzv. joint play neboli kloubní hru, což je pohyb v kloubu, který není běžně využíván, avšak je pro normální funkci kloubu nezbytný. Ošetření se provádí metodou mobilizace (mobilizační techniky). Při ošetřování postupujeme od povrchových tkání směrem k hlubokým (Dobeš aj. 2011; Drápelová 2014). 2.2.4.1 Měkké a mobilizační techniky na předloktí a ruce Na kůži hledáme a ošetřujeme tzv. hyperalgetické zóny (oblasti se zvýšenou citlivostí). Vyšetření HAZ se provádí metodou kožního tření, kdy se na kůži přiloží bříška prstů a plynulým tahem se přejíždí po povrchu kůže. Cílenější vyšetření se provádí přiloženými palci, které jsou ve vzdálenosti 2‒3 cm od sebe a odtahují kůži. Terapeut nejprve provede předpětí (odtažení do prvního odporu tkáně) a dopružení (další tah). Při přítomnosti patologické bariéry provede předpětí a setrvá v něm, než se objeví fenomén tání, při němž se bariéra postupně uvolní. Jestliže je ošetřovaná oblast větší než přibližně 3 cm, ošetřuje se pomocí překřížených rukou a tah se provádí dlaněmi mezi malíkovými hranami rukou. Podkoží se vyšetřuje pomocí kožní vlny dle Leubeové-Dickeové, při níž se zanoří prsty do kůže a posunem se zjišťují HAZ. Další možností vyšetření je použití Kiblerovy řasy. Jedná se o uchopení kůže a podkoží palci a ukazováky tak, že se mezi nimi vytvoří řasa. Tato řasa se poté sune vyšetřovanou oblastí. Přítomnost HAZ ztěžuje vytvoření řasy a její 64
posun. Ošetření spočívá ve vytvoření řasy mezi prsty a jejím ohnutí do tvaru písmene „C“ nebo mezi palci do tvaru „S“. Takto se provádí i ošetření jizev. Fascie horní končetiny se vyšetřuje a ošetřuje dvěma způsoby. První způsob spočívá v tom, že terapeut jednou rukou distálně fixuje měkké tkáně horní končetiny a proximálně jimi druhou rukou provádí posun okolo podélné osy končetiny. Druhou možností je provádění protisměrného pohybu rukou, tzv. ždímání. Při ošetření terapeut provede předpětí a dopružení. Pokud je přítomná patologická bariéra, čeká terapeut na fenomén tání. Měkké tkáně mezi metakarpy se vyšetřují a ošetřují přiložením palců a ukazováků na dva sousední metakarpy pacientovy ruky. Terapeut jeden metakarp fixuje a druhým provede pohyb palmárním nebo dorzálním směrem do předpětí a poté dopruží. Jestliže je přítomna patologická bariéra, terapeut čeká v předpětí na fenomén tání. Dalšími způsoby ošetření jsou dorzální vějíř a volární vějíř. Při provádění dorzálního vějíře přiloží terapeut na hřbet ruku palce a thenary obou rukou, svoje prsty vloží do dlaně ošetřovaného a přitom táhne palce a thenary od sebe a prsty vtlačuje do dlaně. Volární vějíř se provádí podobně, ale palce a thenary jsou přitom v dlani. PIR flexorů zápěstí a prstů se dělí podle toho, zda chceme ošetřovat flexory začínající na humeru nebo flexory začínající na předloktí. V prvním případě je pacientova horní končetina mírně flektovaná v ramenním kloubu, extendovaná v loketním kloubu a předloktí je v supinaci. Terapeut jednou rukou fixuje loket v extenzi a druhou rukou provede přiložením své dlaně na dlaň pacienta předpětí (dorzální flexe prstů a zápěstí). Pacient provede proti mírnému odporu terapeuta izometrický stah ve směru volární flexe (na 10 s) a poté tlak povolí (na dobu nutnou k relaxaci, nejméně 20 s). Terapeut dosahuje dalšího předpětí a celý cyklus opakuje 3‒5krát. Pacient si PIR může také provést sám (autoterapie). Opře přitom ošetřovanou HK, která je extendovaná v lokti s předloktím v maximální možné supinaci, dlaní o stůl. Poté na 10 s zatlačí zápěstím a prsty do flexe a povolí. Ve fázi relaxace, která trvá minimálně 20 s, zvětší dorzální flexi přenesením váhy těla na HK, a tím dosáhne dalšího předpětí. Terapie flexorů začínajících na předloktí probíhá tak, že pacient opře ošetřovanou HK loktem o stůl (ten je ve flexi přibližně 90 stupňů). Předloktí ošetřovaného je v pronaci, ruka je v extenzi. Terapeut položí svou ruku na ruku pacienta, dosáhne předpětí (zvětší extenzi) a vyzve ho, aby proti odporu lehce zatlačil do flexe. Během relaxace dosahuje nového předpětí. Cyklus se opakuje 3‒5krát. Totéž může pacient provést sám pomocí autoterapie. Pronátory předloktí mají odlišnou terapii podle toho, zda začínají od humeru nebo od předloktí. Při terapii pronátorů začínajících od humeru má pacient horní končetinu 65
podél těla a v zevní rotaci. Terapeut fixuje loketní kloub v extenzi a předloktí uvede do supinace (předpětí). Pacient provede izometrický stah proti mírnému odporu terapeuta ve smyslu pronace a poté uvolní. Terapeut dosahuje nového předpětí. Délka izometrie, relaxace a počet opakování je stejný jako u výše uvedených terapií. Pro svaly začínající na předloktí je loket ve flexi 90 stupňů s předloktím položeným na hrudníku. Terapeut provede supinaci pacientova předloktí. Podobně jako v předchozích terapiích pacient provede izometrii do pronace na 10 s, relaxaci na přibližně 20 s a poté terapeut dosahuje nového předpětí. Autoterapie má stejný postup jako terapie. PIR extenzorů zápěstí a prstů se provádí rozdílně u svalů, které začínají na humeru a u těch, které začínají na předloktí. Extenzory začínající na humeru se ošetřují jako flexory začínající tamtéž, ale s tím rozdílem, že předloktí je v pronaci a pacient provádí proti odporu terapeuta extenzi. Autoterapie se provádí tak, že ošetřovaná HK visí mezi DKK a leží dorzem ruky v druhé dlani. Dále se provádí jako terapie. Extenzory začínající na předloktí se také ošetřují stejně jako flexory, ale ošetřovaná horní končetina má předloktí v supinaci a zápěstí a prsty ve flexi. Při ošetření m. supinator je loket flektován do 90 stupňů a předloktí se opírá o hrudník. Terapeut jednou rukou fixuje pacientův loket a druhou uvede ošetřované předloktí do předpětí pronací. Proti lehkému odporu terapeuta zatlačí pacient do supinace, v relaxační fázi tlak uvolní a terapeut dosáhne nového předpětí. Interfalangeální klouby se vyšetřují a ošetřují dorzo-volárním posunem, lateromediálním posunem, zaúhlením a rotací. Při dorzo-volárním posunu terapeut uchopí mezi palec a ukazovák jedné ruky distální článek a mezi palec a ukazovák druhé ruky proximální článek. Za distální článek provede distrakci (odtažení) a posune jej dorzálně nebo volárně a zapruží. Pokud je kloubní hra omezena, obnoví ji terapeut opakovaným pružením. Lateromediální posun se provádí obdobně, avšak směr posunu je laterální nebo mediální. Při vyšetření a ošetření IP kloubů rotací je postup také podobný, ale po distrakci se provede rotace distálního článku. Při zaúhlení se využívá palec nebo ukazovák terapeutovy ruky jako hypomochlion, takže se pohyb provádí přes něj. Metakarpofalangeální klouby se vyšetřují a mobilizují dorzo-volárním posunem, latero-mediálním posunem a rotací. Postup je stejný jako u interfalangeálních kloubů. Karpometakarpový kloub palce se vyšetřuje a mobilizuje při supinovaném předloktí. Jedna ruka terapeuta fixuje os trapezium a druhá provede nejprve distrakci baze metakarpu a poté dorzální a volární posun nebo rotaci podobně jako u IP kloubů.
66
Zápěstí se vyšetřuje a mobilizuje dle toho, který pohyb v zápěstí je omezen. Při omezené volární flexi má pacient supinované předloktí a terapeut fixuje distální část předloktí u kloubní štěrbiny. Uchopí proximální řadu kůstek, provede distrakci a pruží dorzálním směrem. Při omezené dorzální flexi má pacient předloktí v pronaci a terapeut fixuje proximální řadu kůstek. Uchopí distální řadu kůstek a pruží směrem volárním. Při omezené ulnární dukci se mobilizuje směrem dorzálním se zaměřením na mediální část radiokarpálního kloubu. Při omezené radiální dukci se mobilizuje směrem volárním se zaměřením na laterální část interkarpálního kloubu. Při trakční mobilizaci os capitatum nejprve pacient provede volární flexi zápěstí a terapeut vypalpuje os capitatum (je na vrcholu klenby zápěstí), poté na ni přiloží oba palce a prsty vloží do dlaně. Poté, co pacient uvolní zápěstí, terapeut flektuje zápěstí dorzálně a po distrakci v ose předloktí protřepává celou HK a přitom vtlačuje os capitatum volárně. Radioulnární kloub distální se vyšetřuje a ošetřuje tak, že terapeut přiloží na supinované předloktí obě ruce. Jeden palec se nachází shora na radiu v oblasti distálního radioulnárního kloubu, druhý na ulně a ukazováky jsou ve stejné oblasti na dorzální straně předloktí. Jedna ruka je vždy fixující a druhá provádí pohyb volárním směrem. Pokud je omezena kloubní hra, obnovuje se pružením (Dobeš aj. 2011; Drápelová 2014).
2.2.5 Ergoterapie Ergoterapie je léčebný obor, který využívá smysluplnou činnost (všední denní činnost neboli ADL), práci a produktivní činnost a volnočasovou činnost u jedinců s postižením k zachování nebo obnově soběstačnosti. Ergoterapie zahrnuje: • hodnocení poruch, • učení nových nebo zapomenutých činností, • nácvik alternativního provádění činností (kompenzační a substituční mechanizmy), • rozvíjení funkcí a zabránění vzniku dysfunkcí (pohybové funkce, kognitivní funkce, smyslové funkce atd.), • nácvik všedních činností (hygiena, přesuny, oblékání apod.), • ergodiagnostiku (zhodnocení pracovního potenciálu pacienta a jeho pracovní uplatnění), • nácvik a podporu pracovních dovedností (úprava pracovního prostředí, nácvik pracovní činnosti, nalezení nového pracovního uplatnění atd.), • ergoterapii zaměstnáváním (psychologická ergoterapie), • doporučení a nácvik užívání technických a kompenzačních pomůcek,
67
• preventivní a konzultační činnost (zdravotní a sociální poradenství) a další (Klusoňová 2011; Krivošíková 2011). 2.2.5.1 Ergoterapie po traumatech na horní končetině Ergoterapie po traumatech na horní končetině se zaměřuje zejména na hodnocení senzomotorických funkcí a ADL, ergodiagnostiku, péči o jizvu, nácvik pohybových funkcí a běžných denních činností a užití kompenzačních pomůcek. V rámci testování senzomotorických funkcí se hodnotí rozsah pohybu, svalová síla, svalový tonus, jemná motorika a čití. Rozsah pohybu v kloubech se testuje vizuálně srovnáním s druhostranným zdravým kloubem nebo přesněji pomocí goniometru. Pro klouby je důležitý tzv. funkční rozsah kloubní pohyblivosti, což je pohyblivost potřebná k vykonávání běžných činností. Svalová síla se běžně stanovuje pomocí funkčního svalového testu dle Jandy. Svalový tonus je dán odporem, který sval klade při pasivním protažení. Ovlivňuje jej CNS a PNS a také mechanicko-elastické vlastnosti svalu. V traumatologii horní končetiny pozorujeme nejčastěji zvýšený nebo snížený svalový tonus. Jemná motorika vzniká jemnými pohyby ruky. Hodnotí se úchop a manipulační schopnost, kvalita jemné motoriky (koordinace a přesnost) a výkon (síla, rychlost a vytrvalost). Úroveň provedení úchopu se hodnotí slovně nebo za pomoci číselné škály. Jednotlivé typy úchopu a jejich popis jsou uvedeny v kapitole Kineziologie horní končetiny. Koordinace a přesnost pohybu je dána jemností pohybu, přiměřenou rychlostí a rytmem. Podstatná je koordinace agonistů a antagonistů. Síla úchopu je maximální izometrická kontrakce svalů ruky a předloktí. Měří se dynamometrem. Čití dělíme na povrchové a hluboké. Povrchové čití rozdělujeme a vyšetřujeme v příslušném dermatomu jako taktilní, algické, termické a diskriminační. Hluboké čití zahrnuje vyšetření pohybocitu, polohocitu a vibračního čití. Kromě senzomotorických funkcí se hodnotí také ADL (z angl. activities of daily living), které zahrnuje zvládání všedních denních činností a poukazuje na míru soběstačnosti pacienta. K základním ADL řadíme péči o sebe a základní mobilitu (hygiena, jídlo, přesuny atd.). K instrumentálním ADL patří zvládání dalších běžných činností (nákup, vaření atd.). ADL se ověřuje pomocí různých testů (Index Barthelové, Index ADL, Funkční míra nezávislosti atd.). Ergodiagnostika slouží ke stanovení pracovního potenciálu pacienta a jeho pracovního uplatnění. Hodnotí, zda pacient fyzicky zvládne námahu spojenou s výkonem 68
práce a zda je schopen danou činnost vykonávat i s případnými úpravami pracovního prostředí. V předpracovní rehabilitaci se poté provádí nácvik pracovních činností. Další složkou ergoterapie je péče o postiženou oblast ve smyslu tlakové masáže jako léčby otoku (provádí se po vytažení stehů, nejčastěji míčkem), péče o jizvu (uvolňování jizvy nejprve tlakem a poté posunem proti spodině), exteroceptivní stimulace, měkkých a mobilizačních technik, pasivních pohybů, aktivních pohybů
a nácviku úchopu
a manipulačních schopností horní končetiny. Dále se provádí výběr a nácvik správného použití kompenzačních a technických pomůcek. V traumatologii horní končetiny to může být například protiskluzové nádobí a upravené příbory (nácvik jídla), zapínače knoflíků a suché zipy (nácvik oblékání) a další. Amputace
horní
končetiny
nebo
jejích
části
vyžaduje
speciální
péči.
Před oprotézováním je kladen důraz na nácvik soběstačnosti a zapojení zachovalé části končetiny a zdravé končetiny do běžných činností. Samozřejmostí je péče o jizvu, otužování a bandážování pahýlu. Korekce držení těla reflektuje změny poměrů na těle pacienta, pro budoucí užívání myoelektrické protézy se nacvičují svalové kontrakce. Po oprotézování se terapie zaměřuje na nácvik nasazování a užívání protézy a její údržby. Pacient se učí protézu ovládat, provádět s ní pracovní činnosti, úchop a manipulaci s předměty (jestliže je toho protéza schopna) (Klusoňová 2011; Krivošíková 2011).
2.3 Bio-psycho-sociální problematika Problematika úrazů se netýká jen tělesné oblasti pacienta, ale představuje zásah také do oblasti psychologické a sociální. Můžeme říci, že každá porucha zdraví více či méně působí změny těchto tří oblastí. V biologické rovině jsou úrazy zásahem do tělesného schématu. Do určité míry (podle stupně postižení) mají vliv na funkci dané oblasti nebo organismu jako celku a v některých případech vyžadují vytvoření substitučních nebo kompenzačních mechanismů k zachování funkce. V psychologické rovině může trauma ovlivňovat sebepojetí a sebehodnocení pacienta. Může vyvolávat pocity bezmoci, strachu z budoucnosti nebo ze závislosti na druhých. Způsobuje i změny pacientova chování. V sociální rovině je úraz záležitostí nejen pacienta, ale i celé jeho rodiny a okolí. Dochází ke změnám rolí, pacient se stává do určité míry závislý na pomoci druhých. Úraz také může mít vliv na zvládání činnosti v zaměstnání, s čímž souvisí i ekonomické dopady a změny sociálního postavení pacienta. 69
Všechny tyto složky ovlivňují průběh poruchy v různé míře, která je závislá na tíži poruchy. Po některých úrazech se původní stav vrací velice rychle a pacient nemá žádné následky, některé úrazy vyžadují naopak dlouhodobé léčení a znamenají pro pacienta velký funkční deficit a zásah do života. Fyzioterapeut může léčbě pacienta pomoci nejen vhodně zvolenými a provedenými léčebně-rehabilitačními postupy, ale i psychologickou podporou (být oporou, hovořit o problémech, povzbuzovat k aktivitě) a poskytováním pomoci i poradenství v sociální oblasti. Komplexní péče o pacienta tak umožní dosažení co možná nejlepší kvality života (Kolář aj. 2009; Vymětal 2003; Zacharová aj. 2011).
2.4 Návrh plánu ucelené rehabilitace Průběh léčebné rehabilitace vychází z rehabilitačního plánu, který je sestaven na základě individuálních potřeb pacienta. Rozeznáváme krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Krátkodobý rehabilitační plán stanovuje lékař ve spolupráci s fyzioterapeutem na dobu zpravidla ne delší než 3 měsíce nebo trvající po dobu léčby v určitém zařízení. Délka závisí na zdravotním stavu pacienta. Zahrnuje konkrétní postup léčebné rehabilitace. Dlouhodobý rehabilitační plán představuje určení dalších léčebných postupů. Pomocí něj jsou vytvářeny podmínky pro další složky ucelené rehabilitace (sociální, pracovní atd.). Vychází z dosavadního průběhu léčby. Léčebné působení jednotlivých odborníků rehabilitačního týmu (lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, klinický psycholog, sociální pracovník, případně logoped) se musí doplňovat, stejně tak jako na sebe musí navazovat složky ucelené rehabilitace. Důležitým aspektem úspěšnosti stanoveného rehabilitačního plánu je také aktivní přístup pacienta (Kolář aj. 2009; Votava aj. 2005).
70
3 Kazuistika 3.1 Základní údaje Pacient:
M. K.
Věk:
39 let
Pohlaví:
muž
Tělesná výška:
180 cm
Tělesná hmotnost:
90 kg
Vědomí:
pacient je lucidní, orientovaný a spolupracuje
Pacient byl hospitalizován pro následky rozdrcení a traumatické amputace pravé horní končetiny na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie Fakultní nemocnice Brno a následně odeslán k rehabilitaci na Rehabilitační oddělení FN Brno.
3.2 Popis vyšetření autorem 3.2.1 Anamnéza Rodinná anamnéza:
žádné civilizační choroby ani závažná onemocnění se v rodině pacienta nevyskytují
Osobní anamnéza:
pacient neprodělal žádné závažné choroby, s ničím se dlouhodobě
neléčí
a
kromě
nynějšího
úrazu
v minulosti neutrpěl žádné vážnější úrazy ani nebyl operován Pracovní anamnéza:
pacient pracuje jako servisní technik kompresorů
Sociální anamnéza:
pacient žije v rodinném domě s manželkou a dětmi
Sportovní anamnéza:
pacient rekreačně sportuje, amatérsky hraje lední hokej
Fyziologické funkce:
jsou v normě, pacient je bez obtíží
Alergie:
pacient netrpí žádnými alergiemi
Abusus:
pacient je nekuřák, alkohol pije jen příležitostně
71
Farmakologická anamnéza:
pacient pravidelně neužívá žádné léky, ani nynější onemocnění nevyžaduje žádnou medikaci
Rehabilitační anamnéza:
pacient nebyl nikdy dříve na rehabilitaci léčen
Nynější onemocnění:
pacient dne 4. června 2014 večer opravoval kompresor, který mu zachytil ruku, a lopatka vrtule mu téměř amputovala ukazovák pravé ruky, poškodila hřbet ruky a III.
prst.
Základní
v nemocnici v Prostějově
ošetření a
po
pacient
dostal
zrentgenování
byl
pro komplikovanost úrazu odeslán do FN Brno, kde byla provedena revize a rekonstrukce.
3.2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného 4. ‒ 13. června 2014 Pacient byl po úrazu nejprve ošetřen v Nemocnici Prostějov. Po provedení rtg vyšetření byl pro komplikovanost úrazu odeslán na Kliniku popálenin a rekonstrukční chirurgie ve FN Brno. Byla zjištěna otevřená rána na dorzu pravé ruky a otevřená tříštivá zlomenina proximálního článku a metakarpu II. prstu PHK s dislokací. Byly přerušeny oba flexory i extenzor II. prstu PHK. Pacientovi byla ještě téhož dne provedena v lokální anestézii osteosyntéza fraktur Kirchnerovými dráty a sutura přerušeného extenzoru a flexorů a dne 11. června revize, debridement, rotační lalok a umělá kožní náhrada na dorzu ruky. Dne 13. června byl pacient propuštěn s PHK fixovanou na dlaze. Pacient byl bez potíží. Byl mu doporučen šetřící režim s elevací PHK a byl objednán na náhradu kožního krytu. 17. ‒ 19. června 2014 Pacient byl přijat na KPRCH pro náhradu kožního krytu. Byla mu provedena autotransplantace DE (dermoepidermálním) štěpem. Při propuštění nejevila rána známky infekce, pacient byl bez obtíží. Lékařem mu bylo doporučeno pokračovat v terapii ve smyslu klidového režimu a elevace postižené končetiny. Dne 23. června byl pacientovi proveden převaz a kontrola. 4. ‒ 6. září 2014 Pacient byl přijat na KPRCH pro deliberaci flexorů II. prstu PHK. Operace i pooperační průběh byly bez komplikací. Operace proběhla v lokální anestézii. Při propuštění 72
byla rána klidná, bez známek infekce. Pacientovi byl doporučen klidový režim a doma opatrná rehabilitace. 9. září 2014 Pacientovi byla převázána rána a provedeno rozcvičení, také bylo lékařem doporučeno intenzivní cvičení. 16. září 2014 Pacientovi byly odstraněny stehy, byl odeslán k rehabilitační léčbě a pozván ke kontrole na KPRCH v prosinci 2014. 23. září 2014 Pacient byl vyšetřen na Rehabilitační oddělení FN Brno a odeslán k ambulantní rehabilitační léčbě 3 ‒ 4krát týdně, zahrnující: • LTV ‒ aktivní a pasivní rozcvičení pohybu v PIP a DIP kloubu II. prstu pravé ruky a LTV k udržení hybnosti drobných kloubů pravé ruky, • měkké a mobilizační techniky, PIR svalů ruky a zápěstí, míčkování pravé ruky, • goniometrii vstupně a ke kontrole, • izotermní končetinovou vířivku, • měkké techniky na jizvy a poučení pacienta o péči o jizvy, • ergoterapii. 1. října 2014 V tento den byla zahájena rehabilitační léčba na ambulanci č.2 Rehabilitačního oddělení FN Brno.
3.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace 3.3.1 Vstupní kineziologický rozbor 3.3.1.1 Celkové vyšetření Aspekce zepředu
• hlava mezocefalická, volně pohyblivá, v osovém držení • obličej symetrický bez patologických změn • krk přiměřený tělesnému habitu • zvýrazněné kontury m. sternocleidomastoideus oboustranně • pravé rameno níž než levé 73
• hrudník plochý • břicho v niveau • pupek vtažený a bez deviace • pánev symetrická • končetiny bez osových deviací, volně pohyblivé
Aspekce zezadu
• hlava mezocefalická, volně pohyblivá, v osovém držení • krk přiměřený tělesnému habitu • zvýrazněný svalový reliéf horní části m. trapezius oboustranně • pravé rameno níž než levé • hrudní kyfóza zploštělá • pánev symetrická • končetiny bez osových deviací, volně pohyblivé
Aspekce zboku
• hlava a krk v předsunutém držení • ramena v mírné protrakci • hrudník plochý • hrudní kyfóza zploštělá • pánev bez deviace • končetiny bez osových deviací, volně pohyblivé
Vyšetření na dvou vahách • rozdíl mezi pravou a levou stranou činil přibližně 2 kg, což je v normě Vyšetření olovnicí
• olovnice spuštěná ze zevního zvukovodu dopadá 4 cm před zevní kotník
Vyšetření dynamických stereotypů Stereotyp extenze v kyčelním kloubu
• pacient provádí oboustranně pohyb správně • nejprve se aktivuje m. gluteus maximus, poté ischiokrurální svaly, následně kontralaterální paravertebrální svaly a nakonec homolaterální paravertebrální svaly
Stereotyp abdukce v kyčelním kloubu
• pacient provádí oboustranně pohyb správně 74
• m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae pracují v rovnováze Stereotyp flexe trupu
• pacient provádí pohyb plynule, obloukovitě
Stereotyp flexe šíje
• při provádění pohybu jsou zvýrazněny kontrury m. sternocleidomastoideus oboustranně, pohyb je však veden správně obloukovitě •
Stereotyp abdukce v rameni
pacient
tzv. trapézovým
provádí
oboustranně
mechanismem,
tzn.
pohyb že
se
nadměrně aktivují horní vlákna m. trapezius Stereotyp dýchání
• fyziologický • hrudník se při dýchání rovnoměrně rozvíjí • převažuje abdominální typ dýchání • dechová vlna se šíří distoproximálně
Vyšetření chůze
• chůze je stabilní s přiměřenými souhyby horních končetin • kroky jsou stejně dlouhé, chůze je plynulá • pacient při chůzi správně odvíjí chodidlo od paty ke špičce
3.3.1.2 Lokální vyšetření Aspekce
• dorsum pravé ruky pokrývá hypertrofická jizva • jizva je barvy kůže, bez sekrece a bez zarudnutí • II. prst je trvale ve flexi a ulnární deviaci a je viditelně zkrácen
Palpace
• jizva je na okrajích mírně pohyblivá proti spodině • střed jizvy, který má tvar trojúhelníku, je přirostlý ke spodině • ruka je bez otoku • jizva není palpačně bolestivá, lokální teplota není zvýšená • na několika místech jizvy pacient pociťuje palpačně hyperestezii
75
3.3.1.3 Somatometrie Délkové a obvodové míry horních končetin V následujících dvou tabulkách jsou uvedeny délkové a obvodové míry obou horních končetin. Z těchto měření vyplývá, že pravá ruka je o 1 cm zkrácena a je přes hlavičky metakarpů o 1,5 cm širší. Tab. č. 5: Délkové míry horních končetin ‒ vstupní vyšetření levá HK 79 cm 59 cm 32 cm 28 cm 19 cm
délky HK délka HK délka paže a předloktí délka paže délka předloktí délka ruky
pravá HK 78 cm 59 cm 32 cm 28 cm 18 cm
Tab. č. 6: Obvodové míry horních končetin ‒ vstupní vyšetření levá HK 31 cm 28 cm 29 cm 18,5 cm 21,5 cm
obvody HK obvod paže obvod loketního kloubu obvod předloktí obvod zápěstí obvod přes hlavičky metakarpů
pravá HK 31 cm 28 cm 29 cm 18,5 cm 23 cm
Goniometrie Měření rozsahu pohybu v kloubech bylo provedeno metodou SFTR. Ostatní klouby horní končetiny, které nejsou uvedeny v tabulce, měly fyziologický rozsah pohybu. Tab. č. 7: Goniometrie horních končetin ‒ vstupní vyšetření levá HK [°] SA+P 0-0-140 RA+P 90-0-90 SA+P 60-0-60 FA+P 28-0-52 SA+P 35-0-100 SA+P 0-0-100 SA+P 0-0-55 SA+P 35-0-100 SA+P 0-0-100 SA+P 0-0-55
kloub loketní kloub zápěstí II. prst MCP PIP DIP III. prst MCP PIP DIP 76
pravá HK [°] SA+P 0-0-140 RA+P 90-0-90 SA 52-0-60 / SP 56-0-60 FA+P 24-0-48 SA+P 0-5-65 SA 0-60-65 / SP 0-35-80 SA 0-5-0 / SP 0-0-55 SA+P 10-0-55 SA+P 0-0-100 SA+P 0-0-40
Orientační funkční svalový test dle Jandy V následující tabulce je uvedena svalová síla svalů horní končetiny, které byly nebo mohly být zasaženy úrazem. Svaly HK, které nejsou uvedeny v tabulce, měly svalovou sílu 5. Tab. č. 8: Orientační funkční svalový test horních končetin ‒ vstupní vyšetření levá HK 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
pohyb zápěstí flexe s addukcí flexe s abdukcí extenze s addukcí extenze s abdukcí opozice palec-malík II. prst flexe MCP extenze MCP addukce MCP abdukce MCP flexe PIP flexe DIP III. prst flexe MCP extenze MCP addukce MCP abdukce MCP flexe PIP flexe DIP
pravá HK 5 5 5 5 5 4 OP 1 1+ 1 4 OP 1+ 4+ OP 4‒ OP 5 5 4+ 4+ OP
Testování úchopových funkcí V následující tabulce jsou uvedeny typy úchopů a hodnocení jejich provedení. Tab. č. 9: Úchopy ‒ vstupní vyšetření levá ruka provede provede provede provede provede provede provede provede provede provede provede
typ úchopu štipec nehtový (palec + II. prst) štipec nehtový (palec + III. prst) štipec bříškový (palec + II. prst) štipec bříškový (palec + III. prst) špetka klíčový kulový válcový hákový cigaretový tužkový 77
pravá ruka neprovede provede částečně provede částečně provede provede částečně provede provede částečně provede částečně provede částečně provede částečně provede modifikovaně
3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Cílem krátkodobého rehabilitačního plánu je obnova funkce horní končetiny a návrat pacienta do aktivního života. V případě pacienta M. K. spočívá obnova funkce horní končetiny v obnově úchopových funkcí ruky. Tohoto cíle je možné dosáhnout pomocí měkkých technik zaměřených na ošetření jizvy a měkkých tkání v oblasti ruky (ošetření kůže a podkoží, fascií a PIR svalů ruky a předloktí) a mobilizačních technik k obnově kloubní hry v malých kloubech ruky a v zápěstí. Mezi další metody patří analytické pasivní pohyby, aktivní pohyby a případně aktivní pohyby s dopomocí (s ohledem na svalovou sílu) k obnově a udržení kloubní hybnosti, cvičení svalové síly, PNF a v neposlední řadě nácvik úchopů a trénink svalové koordinace v rámci jemné motoriky. Co se týká posturálních funkcí, je součástí krátkodobého rehabilitačního programu u pacienta M. K. i úprava postury. Dále je součástí toho programu nácvik cvičení, které může pacient provádět doma. Krátkodobý rehabilitační program je realizován ambulantní formou.
3.3.3 Realizace léčebně-rehabilitačních postupů autorem Rehabilitační léčba pana M. K. byla zahájena 1. října 2014. S pacientem jsem se poprvé setkala 14. října a docházela za ním do 11. prosince, kdy měl poslední rehabilitační sezení před kontrolním vyšetřením u lékaře. Celkem jsem absolvovala 10 návštěv. Během realizace rehabilitačního plánu jsem se řídila předpisem lékaře a vstupním kineziologickým rozborem, který jsem provedla při prvních návštěvách. Pacient docházel na rehabilitaci zpravidla 3krát týdně, přičemž nejdříve absolvoval izotermní končetinovou vířivku, poté rehabilitační léčbu a nakonec ergoterapeutickou léčbu. 1. návštěva Při první návštěvě jsem se seznámila s pacientem a požádala ho o spolupráci. Poté jsem odebrala anamnézu a obeznámila jsem se se zdravotnickou dokumentací a s dosavadní rehabilitační léčbou pacienta. 2. návštěva Během druhé návštěvy jsem provedla vstupní kineziologický rozbor, stanovila cíle krátkodobého rehabilitačního plánu a také si prohlédla RTG snímky pacientovy ruky. Poté jsem přistoupila k úpravě postury pacienta a instruovala ho ohledně správného stoje se zaměřením na korekci předsunu hlavy a protrakci ramen s použitím zrcadla. Provedli 78
jsme nácvik Brüggerova stoje (neutrální postavení pánve, napřímení hrudníku, protažení šíje) a sedu (plosky se dotýkají podložky, dolní končetiny v mírné abdukci, kyčelní klouby výš než kolenní, neutrální postavení pánve, napřímený hrudník, ramena volně, protažená šíje). Na postižené ruce jsem provedla péči o jizvu promazáním, tlakovou masáží a měkkými technikami. Poučila jsem pacienta o péči o jizvu v domácích podmínkách. Poté jsem vyšetřila a měkkými technikami ošetřila kůži, podkoží a fascie předloktí a ruky. Postizometrickou relaxací jsem ošetřila m. pronator teres, m. supinator, extenzory a flexory zápěstí a prstů a poučila jsem pacienta o autoterapii těchto svalů. Pomocí mobilizačních technik jsem obnovila kloubní hru kloubů ruky a zápěstí. Účastnila jsem se také ergoterapeutického ošetření, které zahrnovalo míčkování (koulení pěnového míčku po postižené oblasti nebo vytírání dané oblasti tímto míčkem), senzorickou stimulaci (pomocí senzorických míčků, tzv. ježků nebo pomocí luštěnin) a nácvik úchopových a manipulačních funkcí ruky. 3.‒4. návštěva Tato sezení jsem zahájila kontrolou a úpravou postury pacienta dle Brüggerova konceptu. Poté jsem ošetřila měkkými technikami kůži (včetně jizvy), podkoží a fascie ruky a předloktí a provedla jsem PIR m. supinator, m. pronator teres a extenzorů a flexorů zápěstí a prstů a zkontrolovala provádění autoterapie. Pomocí mobilizace jsem obnovila kloubní hru v zápěstí a u kloubů ruky. Po ošetření funkčních poruch jsem přistoupila k aktivnímu analytickému cvičení zápěstí a ruky případně aktivnímu cvičení s dopomocí. Nakonec jsem s pacientem nacvičovala aktivně nebo aktivně s dopomocí úchopy. Zúčastnila jsem se i ergoterapeutické léčby, kde jsem pacientovi míčkovala postiženou ruku, senzoricky ji stimulovala a nacvičovala s pacientem úchopové a manipulační funkce ruky. Manipulační funkce a jemnou motoriku nacvičoval pacient pomocí modelování z terapeutické hmoty, přebíráním a navlékáním korálek, mačkáním papíru, uzlováním na šňůrce a pomocí některých her. 5.‒9. návštěva Tyto návštěvy pacienta jsem zahájila korekcí postury dle Brüggera. Poté jsem ošetřila jizvu, kůži, podkoží, fascie a svaly předloktí a ruky pomocí měkkých technik a klouby zápěstí a ruky pomocí mobilizace. Po provedení měkkých a mobilizačních jsem s pacientem v rámci kinezioterapie procvičovala aktivní pohyby a aktivní pohyby s dopomocí v oblasti zápěstí a prstů. Dále následovalo cvičení na neurofyziologickém podkladě dle Kabatha (PNF) v I. i ve 79
II. diagonále pro horní končetinu a také rytmická stabilizace (pacient se snaží udržet polohu a terapeut se snaží jej vychýlit) a stabilizační zvrat (terapeut mění směr kladeného odporu). Další použitou metodou bylo cvičení s therabandy se zaměřením na ruku i celou HK. V rámci ergoterapie jsem míčkováním ošetřila postiženou ruku, senzoricky ji stimulovala, cvičila manipulační funkci ruky a jemnou motoriku a také přiložila kineziotape. 10. návštěva Při poslední návštěvě jsem provedla výstupní kineziologický rozbor. Zkontrolovala jsem pacientovu posturu a doplnila poučení o školu zad. Poučila jsem pacienta o důležitosti aktivního cvičení zápěstí a prstů a procvičování úchopů a jemné motoriky doma.
3.3.4 Výstupní kineziologický rozbor Celkové vyšetření ukázalo, že došlo ke zlepšení posturálních funkcí. Olovnice spuštěná ze zevního zvukovodu dopadala původně 4 cm před zevní kotník. Nyní dopadá 2,5 cm před zevní kotník. Lokální vyšetření palpací prokázalo zlepšení posunlivosti zjizvené tkáně na dorzu pravé ruky a také zmírnění hyperestézií v této oblasti. Délkové a obvodové míry horních končetin zůstaly ve srovnání se vstupním kineziologickým rozborem stejné. Pravá ruka je o 1 cm zkrácena a obvod přes hlavičky metakarpů je o 1,5 cm větší. Tab. č. 10: Délkové míry horních končetin ‒ výstupní vyšetření levá HK 79 cm 59 cm 32 cm 28 cm 19 cm
délky HK délka HK délka paže a předloktí délka paže délka předloktí délka ruky
pravá HK 78 cm 59 cm 32 cm 28 cm 18 cm
Tab. č. 11: Obvodové míry horních končetin ‒ výstupní vyšetření levá HK 31 cm 28 cm 29 cm 18,5 cm 21,5 cm
obvody HK obvod paže obvod loketního kloubu obvod předloktí obvod zápěstí obvod přes hlavičky metakarpů 80
pravá HK 31 cm 28 cm 29 cm 18,5 cm 23 cm
Goniometrie ukázala zvětšení rozsahu pohybu u radiální dukce zápěstí, flexe PIP kloubu II. prstu, flexe a extenze MCP kloubu III. prstu a flexe DIP kloubu III. prstu. Tab. č. 12: Goniometrie horních končetin ‒ výstupní vyšetření levá HK [°] SA+P 0-0-140 RA+P 90-0-90 SA+P 60-0-60 FA+P 28-0-52 SA+P 35-0-100 SA+P 0-0-100 SA+P 0-0-55 SA+P 35-0-100 SA+P 0-0-100 SA+P 0-0-55
kloub loketní kloub zápěstí II. prst MCP PIP DIP III. prst MCP PIP DIP
pravá HK [°] SA+P 0-0-140 RA+P 90-0-90 S A+P 58-0-60 FA+P 28-0-48 SA+P 0-5-65 SA 0-35-70 / SP 0-35-80 SA 0-5-0 / SP 0-0-55 SA+P 20-0-60 SA+P 0-0-100 SA+P 0-0-55
Orientační funkční svalový test dle Jandy podal informací o zvětšení svalové síly při flexi PIP II. prstu, flexi a extenzi MCP kloubu III. prstu a flexi PIP a DIP kloubu III. prstu. Tab. č. 13: Orientační funkční svalový test horních končetin ‒ výstupní vyšetření levá HK 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
pohyb zápěstí flexe s addukcí flexe s abdukcí extenze s addukcí extenze s abdukcí opozice palec-malík II. prst flexe MCP extenze MCP addukce MCP abdukce MCP flexe PIP flexe DIP III. prst flexe MCP extenze MCP addukce MCP abdukce MCP flexe PIP flexe DIP 81
pravá HK 5 5 5 5 5 4 OP 1 1+ 1 5 OP 1+ 5 OP 5 OP 5 5 5 5
Testování úchopových funkcí prokázalo zlepšení provedení tužkového a hákového úchopu a také obou druhů štipců mezi palcem a III. prstem. Pacient tyto úchopy při vstupním kineziologickém rozboru provedl částečně, nyní je provede plně. Tab. č. 14: Úchopy ‒ výstupní vyšetření levá ruka provede provede provede provede provede provede provede provede provede provede provede
typ úchopu štipec nehtový (palec + II. prst) štipec nehtový (palec + III. prst) štipec bříškový (palec + II. prst) štipec bříškový (palec + III. prst) špetka klíčový kulový válcový hákový cigaretový tužkový
pravá ruka provede částečně provede provede částečně provede provede částečně provede provede částečně provede částečně provede provede provede
3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán Pacient M. K. absolvoval rehabilitační léčbu v období od 1. října do 11. prosince 2014. Poté byl objednán na kontrolu k rehabilitačnímu lékaři ke zhodnocení stavu a dalších možností léčby. S lékařem KPRCH Nemocnice Bohunice, který panu M. K. prováděl po úrazu rekonstrukci ruky, konzultuje pacient možnost kloubní náhrady MCP kloubu II. prstu PHK, který byl úrazem nejvíce zasažen, a také možnost deliberace šlachy extenzoru II. prstu, který omezuje pohyb tohoto prstu. Hybnost a sílu pravé ruky se rehabilitační léčbou podařilo z větší části obnovit. Další zlepšení je limitováno strukturálně právě MCP kloubem II. prstu, srůsty šlachy extenzoru II. prstu s okolní tkání a sníženou elasticitou kůže a podkoží v oblasti dorza ruky vlivem přítomnosti zjizvené tkáně. V případě další operační léčby a následné rehabilitace by mohlo dojít k dalšímu zvětšení rozsahu pohybu a svalové síly. I když je pacient M. K. omezen, co do rozsahu pohybu a svalové síly, na II. a méně na III. prstu, může vykonávat běžné činnosti a pokračovat v dosavadním zaměstnání. Je také schopen sám nacházet substituční mechanizmy, aby mohl bez výrazného omezení provádět běžnou činnost. Musí však dbát na to, aby postiženou končetinu šetřil a nepřetěžoval ji. Je třeba, aby pacient pokračoval v domácím cvičení a péči (senzomotorická stimulace, péče o jizvu, PIR svalů předloktí a ruky, aktivní pohyby, aktivní pohyby s dopomocí, nácvik úchopů a jemné motoriky). Co se týká sportu, pan M. K. se k němu postupně vrací. Měl by se
82
však zpočátku vyvarovat nárazů do ruky a předcházet tak zhoršování stavu nebo dalšímu úrazu, což je případ například ledního hokeje, kterému se dříve rekreačně věnoval.
3.5 Závěr Tato bakalářská práce na téma: Léčebně-rehabilitační plán a postup po traumatech na horních končetinách se skládá ze 3 částí. První část (obecná část) pojednává o anatomii horní končetiny, její kineziologii a také o problematice traumatologie z obecného hlediska i se zaměřením na horní končetinu. Druhá část (speciální část) se zabývá léčebnou rehabilitací a jejími součástmi: vyšetřovacími metodami, kinezioterapií, fyzikální terapií, myoskeletální medicínou a ergoterapií. Tato část je zaměřena na úrazy zápěstí a ruky. Třetí část (kazuistika) se týká vyšetření a léčby pacienta M. K., který byl léčen na ambulanci rehabilitačního oddělení pro dilacerační poranění pravé ruky. Na rehabilitační léčbě pacienta jsem se podílela po dobu 8 týdnů. Pan M. K. přistupoval k léčbě aktivně, a to byl také jeden z důvodu, proč se podařilo zvětšit omezenou hybnost v kloubech ruky, svalovou sílu svalů ruky a celkově obnovit funkčnost PHK. Během rehabilitační léčby jsem mohla využít nabyté teoretické znalosti a tyto znalosti si prohloubit. Také jsem měla možnost pracovat déle s jedním pacientem a vidět vývoj a pokrok v jeho léčbě a naučit se individuálnímu přístupu k pacientovi.
83
4 Použitá literatura 1. BARTUŠEK, D. Diagnostické zobrazovací metody: pro bakalářské studium fyzioterapie a léčebné rehabilitace. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2004, 32 s. ISBN 80-210-3537-4. 2. ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2 upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2001, 497 s. ISBN 80-7169970-5. 3. DOBEŠ, M. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: učební text k základnímu kurzu. Havířov-Město: Domiga, 2011, 76 s. ISBN 978-809-0222-243. 4. DOBEŠ, M. ‒ MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). 1. vyd. Havířov-Město: Domiga, 1997, 72 s. ISBN 80-902222-1-8. 5. DOKLÁDAL, M. ‒ PÁČ, L. Anatomie člověka I. Pohybový systém. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1997, 257 s. ISBN 80-210-1633-7. 6. DOUBKOVÁ, A. ‒ LINC, R. Anatomie pro bakalářský studijní obor Fyzioterapie. I. díl. 2. nezměň. vyd. Praha: Karolinum, 2011, 249 s. ISBN 978-80-246-1992-7. 7. DRÁPELOVÁ, E. Přednášky ze základů diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy, 2014. 8. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 97880-247-1648-0. 9. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 532 s. ISBN 978-80247-3240-4. 10. DYLEVSKÝ, I. aj. Funkční anatomie člověka. 1. vyd. Praha: Grada, 2000, 664 s. ISBN 80-7169-681-1. 84
11. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 2. přeprac. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003, 104 s. ISBN 80-244-0609-8. 12. GALLO, J. a kol. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011, 211 s. ISBN 978-80-244-2486-6. 13. GRIM, M. ‒ DRUGA, R. Základy anatomie 1. Obecná anatomie a pohybový systém. 1. vyd. Praha: Galén, 2001, 159 s. ISBN 80-7262-112-2. 14. HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova: cvičení. 3. nezměň. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007, 134 s. ISBN 978-80-7013-460-3. 15. HALADOVÁ, E. ‒ NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. nezm. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, 135 s. ISBN 80-7013-393-7. 16. HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1. vyd. Jinočany: H&H, 1999. 426 s. ISBN 80-86022-45-5 . 17. JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 186 s. ISBN 80247-0722-5. 18. CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2001, 186 s. ISBN 80-701-3341-4. 19. KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8. 20. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-807-2626-571.
85
21. KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN 978-80-247-2699-1. 22. MAŇÁK, P. – WONDRÁK, E. Traumatologie: repetitorium pro studující lékařství. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, 96 s. ISBN 80-244-1009-5. 23. MÜLLER, I. ‒ HERLE, P. Ortopedie pro všeobecné praktické lékaře. 1. vyd. Praha: Raabe, 2010, 130 s. ISBN 978-80-86307-92-3. 24. PÁČ, L. Anatomie člověka II. Splanchnologie, kardiovaskulární systém, žlázy s vnitřní sekrecí. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007, 192 s. ISBN: 978-80-210-4291-9. 25. PILNÝ, J. ‒ SLODIČKA, R. a kol. Chirurgie ruky. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 395 s. ISBN 978-80-247-3295-4. 26. PODĚBRADSKÝ, J. – PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5. 27. PODĚBRADSKÝ, J. – VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vyd. Praha: Grada, 1998, 264 s. ISBN 80-716-9661-7. 28. POKORNÝ, V. a kol. Traumatologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2002. 307 s. ISBN 80725-4277-X. 29. ROZKYDAL, Z. ‒ CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita, 2012, 70 s. ISBN 978-80-210-5902-3. 30. SIEGELOVÁ, J. Vybrané přednášky z klinické fyziologie pro bakalářské studium. Brno: Masarykova univerzita, 2005. 31. SUKOP, A. a kol. Akutní poranění ruky. 1. vyd. Praha: Galén, 2013, 192 s. ISBN 97880-749-2080-6.
86
32. VALENTA, J. a kol. Základy chirurgie. 2. dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2007, 277 s. ISBN 978-80-7262-403-4. 33. VELÉ, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-7254-837-9. 34. VOKURKA, M. ‒ HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, 2009, 1160 s. ISBN 978-80-7345-202-5. 35. VOMÁČKA, J. aj. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012, 153 s. ISBN 978-80-244-3126-0. 36. VOTAVA, J. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005, 207 s. ISBN 80-246-0708-5. 37. VYMĚTAL, J. Lékařská psychologie. 3. aktualiz. vyd. Praha: Portál, 2003, 397 s. ISBN 80-7178-740-X. 38. ZACHAROVÁ, E. ‒ ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ, J. Základy psychologie pro zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 278 s. ISBN 978-80-247-4062-1. 39. ZEMAN, M. ‒ KRŠKA, Z. a kol. Speciální chirurgie. 3. dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2014, 511 s. ISBN 978-80-7492-128-5. 40. ZEMAN, M. a kol. Chirurgická propedeutika. 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2000, 516 s. ISBN 80-7169-705-2.
87
5 Seznam tabulek Tab. č. 1: Délkové a obvodové míry měřené na HK ................................................................44 Tab. č. 2: Přehled kloubních rozsahů na HK od loketního kloubu distálně .............................46 Tab. č. 3: Kinezioterapie podle stupňů svalové síly dle svalového testu .................................55 Tab. č. 4: Rozdělení fyzikální terapie ......................................................................................60 Tab. č. 5: Délkové míry horních končetin ‒ vstupní vyšetření ................................................76 Tab. č. 6: Obvodové míry horních končetin ‒ vstupní vyšetření .............................................76 Tab. č. 7: Goniometrie horních končetin ‒ vstupní vyšetření ..................................................76 Tab. č. 8: Orientační funkční svalový test horních končetin ‒ vstupní vyšetření.....................77 Tab. č. 9: Úchopy ‒ vstupní vyšetření .....................................................................................77 Tab. č. 10: Délkové míry horních končetin ‒ výstupní vyšetření ............................................80 Tab. č. 11: Obvodové míry horních končetin ‒ výstupní vyšetření .........................................80 Tab. č. 12: Goniometrie horních končetin ‒ výstupní vyšetření ..............................................81 Tab. č. 13: Orientační funkční svalový test horních končetin ‒ výstupní vyšetření ................81 Tab. č. 14: Úchopy ‒ výstupní vyšetření .................................................................................82
88
6 Přílohy Seznam příloh Příloha č. 1: Ramenní a pažní svaly .........................................................................................89 Příloha č. 2: Svaly předloktí .....................................................................................................90 Příloha č. 3: Ortéza pro dynamické dlahování po sutuře šlach flexorů ruky ...........................90 Příloha č. 4: Ortéza pro dynamické dlahování po sutuře šlach extenzorů ruky........................91 Příloha č. 5: Terapeutická hmota .............................................................................................91 Příloha č. 6: Kineziotape ruky ..................................................................................................92
Příloha č. 1: Ramenní a pažní svaly (zdroj: http://www.calabova.cz/images/obr14b.jpg)
89
Příloha č. 2: Svaly předloktí (zdroj: http://www.calabova.cz/images/obr13b.jpg)
Příloha č. 3: Ortéza pro dynamické dlahování po sutuře šlach flexorů ruky (zdroj: http://ortex.gthink.cz/_ortex/eshop/index.php?open=sortiment&sortiment=8&under_sortiment =&view=73)
90
Příloha č. 4: Ortéza pro dynamické dlahování po sutuře šlach extenzorů ruky (zdroj: http://sanus.cz/cs/plasticka-esteticka-chirurgie/pece-o-zdravi/chirurgie-ruky/rekonstrukcnioperace-slach/)
Příloha č. 5: Terapeutická hmota (zdroj: http://www.lerato.cz/eshop-p348-terapeutickahmota-450g-soft)
91
Příloha č. 6: Kineziotape ruky (zdroj: http://www.umeni-masaze.cz/kinesiotaping.html)
92
